Първичният хиперпаратироидизъм (PHPT) е заболяване, чието развитие е свързано с прекомерна секреция на паратиреоиден хормон (PTH) и в резултат на това с повишаване на серумния калций. PHPT е една от причините за хиперкалциемия, метаболитно разстройство, проявяващо се с повишаване на нивото на калций в кръвния серум и придружено от различна степен на клинична изява. В допълнение към PHPT, хиперкалциемията се придружава от злокачествени новообразувания (остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите); псевдохиперпаратироидизъм; фамилен изолиран хиперпаратироидизъм; третичен хиперпаратироидизъм; тиреотоксикоза; хронична надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом; VIPoma; заболявания на кръвоносната система (левкемия, лимфома, миелом, лимфогрануломатоза); лекарствено индуцирана хиперкалцемия; костни фрактури; продължителна неподвижност; остра бъбречна недостатъчност и фамилна хипокалциурична хиперкалцемия.

Епидемиология на PHPT

PHPT е най-много обща каузахиперкалцемия. Честотата на PHPT е приблизително 25-28 случая на 100 000 души от населението. Разпространението на PHPT е 0,05-0,1%, докато при жените се среща 4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Приблизително половината от всички случаи на заболяването се срещат във възрастовата група от 40 до 60 години, пикът на заболеваемостта е след 60-70 години. По този начин в групата на жените на възраст над 50 години разпространението на хиперпаратироидизъм е 1-2%. През последните 50 години клиничната картина на това заболяване претърпя значителни промени. В страни Западна Европаи Северна Америкадо 1965 г. преобладават манифестните форми на PHPT: 60% - бъбречна патология, 25% - скелетна системаи само 2% имат асимптоматична форма на PHPT. До 1975 г. се установява, че около 50% са бъбречни, 15% костни и 20% асимптоматични или олигосимптомни; до 1990 г. бъбречната патология представлява 18%, костните прояви намаляват до 2%, а делът на асимптоматични и леки форми на PHPT се увеличава до 80%. В Русия до 2000 г. безсимптомните и леки форми на PHPT практически не са открити и лекувани, докато манифестните, често тежки форми на PHPT са диагностицирани в 85-90% от случаите. Според предварителните данни, получени в Катедрата по невроендокринология и остеопатии на Федералната държавна институция ERC Rosmedtekhnologii, сред 340 пациенти, наблюдавани за PHPT, делът на манифестните форми е сравним с дела на слабосимптомните. По този начин има тенденция към увеличаване на дела на леките и асимптоматични форми на PHPT в Русия.

Етиология и патогенеза на PHPT

PHPT се дължи на аденом или хиперплазия и по-рядко на карцином на паращитовидната жлеза (PTG). В повечето случаи се открива самотен паратироидизъм (80-89%), по-рядко - множество аденоми (2-3%), хиперплазия (2-6%) и рак на PTG (0,5-3%). Хиперпаратироидизмът, придружен от хиперплазия на PTG или множество аденоми, обикновено се свързва с наследствени синдроми: множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN-1), синдром на хиперпаратироидизъм с мандибуларен тумор, синдром на фамилен изолиран хиперпаратироидизъм и фамилна хиперкалциурия. По отношение на спорадичните форми, освен възрастта и пола, значителен рисков фактор е експозицията на шийната област с диагностична или терапевтична цел.

PTG аденомите обикновено са доброкачествени. В съответствие с настоящите данни, развитието на PTG аденом е свързано с два вида мутации: тип I - мутация в митотичния контрол и тип II - мутация в механизма на окончателния контрол на секрецията на ПТХ от калций. PTG моноклоналните тумори също включват аденоми, наблюдавани при MEN-1, спорадична (нефамилна) хиперплазия и вторична или третична PTG хиперплазия при хронична бъбречна недостатъчност(CKD) и уремия.

В други случаи, под влияние на различни фактори ( ниско нивокалций или калцитриол) възниква популация от бързо пролифериращи PTG клетки, които могат да причинят хиперплазия или хиперпластичен аденом. В такива случаи се развива поликлонален аденом.

Специфична роля в мутацията на гена, кодиращ ПТХ, принадлежи на специфичния PRAD1 ген, който принадлежи към протоонкогените и е локализиран на рамото на хромозома 11q13, върху която е локализиран и генът, кодиращ ПТХ, 11p15. Впоследствие беше доказано, че онкогенът PRAD1 принадлежи към циклините - регулатори на клетъчния цикъл. Циклин А участва в регулирането на S-фазата, а циклин В участва в регулирането на С2-М фазата на клетъчния цикъл. PRAD1 протеиновият ген или циклин D1 е свръхекспресиран в PTG аденоми.

AT последните годинибеше установено, че в допълнение към горните фактори за образуването на PTG тумори, микросателитната нестабилност допринася за това. Микросателитите са къси тандемни повторения в полиморфни ДНК региони (обикновено CA повторения). Вариациите в броя на тандемните повтарящи се нуклеотиди в тумори, но не и в нормална тъкан, се наричат ​​микросателитна нестабилност. Микросателитната нестабилност е идентифицирана от L. A. Loeb като маркер на мутагенния фенотип при рак. Тази концепция е подкрепена от проучване на M. Sarquis et al., което показва за първи път, че спорадичен голям PTG аденом, отстранен от момиче на възраст 8,5 години, съдържа нестабилност на 4 динуклеотидни маркера в три различни локуса 1-ви, 10-ти и 11-та хромозома.

Предполага се, че нарушението физиологично действиевитамин D е един от факторите, предразполагащи към развитието на аденом на PTG. Това предположение беше потвърдено от проучване на T. Carling et al., които смятат, че нивото на иРНК на рецептора на витамин D е значително намалено при PTG аденоми или хиперплазия (съответно 42 ± 2,8 и 44,0 ± 4,0%) в сравнение с неговите съдържание в нормален PTG. Намалената експресия на гена на рецептора на витамин D вероятно нарушава 1,25(OH)2D3-медиирания контрол на функциите на паращитовидните жлези и това е важно не само в патогенезата вторичен хиперпаратироидизъмс CKD, но и с PHPT.

Клинична картина на PHPT

Клинично PHPT може да се прояви като асимптомна форма, лека форма, клинично манифестна форма без усложнения и клинично манифестна форма с развитие на усложнения.

Развитието на клиничните прояви на PHPT се дължи на хиперкалцемия, която е следствие от хиперсекреция на ПТХ. При асимптоматична форма хиперкалцемията обикновено е лека и клинични проявлениянеспецифични.

Хиперкалциемията се проявява с множество симптоми и признаци на заболяването, които могат да бъдат представени от следните групи:

1) прояви от системен характер (обща слабост, дехидратация, калцификация на роговицата, меките и други тъкани);
2) нарушения на централната нервна система (намалена концентрация, депресия, психоза, промени в съзнанието - от здрачно съзнаниедо кома);
3) патология мускулно-скелетна система(остеопороза, хиперпаратироидна остеодистрофия, фрактури, проксимална миопатия);
4) нарушения на функцията на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, анорексия, запек, коремна болка при панкреатит и пептична язва);
5) нарушена бъбречна функция (полиурия, полидипсия, изостенурия, намалена гломерулна филтрация, нефролитиаза, нефрокалциноза);
6) дисфункция на сърдечно-съдовата система(хипертония, скъсяване на QT интервала, повишена чувствителност към дигиталисови препарати).

Има няколко клинични (манифестни) форми на PHPT:

• костно - остеопоротичен, фиброкистозен остеит, субетоид;
• висцеропатичен - с първично увреждане на бъбреците, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система;
• смесен.

Увреждането на костите е едно от постоянни симптомихиперпаратироидизъм. Костната загуба в периферния скелет се открива първо в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе доминираща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. По-рано се смяташе, че една от най-честите лезии на скелетната система при хиперпаратироидизъм е генерализираният фиброкистозен остеит, който се наблюдава при повече от 50% от пациентите. През последните години, поради повече ранна диагностиказаболявания, тези лезии на костната тъкан се откриват по-рядко (10-15%). Кисти и гигантски клетъчни тумори се намират, като правило, в дълги тръбести кости и се откриват чрез радиография. Кисти се срещат и в костите на китката, ребрата и тазовите кости. Гигантските клетъчни тумори на рентгенови снимки имат мрежеста структура и характерен външен видпчелни пити. При хистологично изследванелезиите на костната тъкан разкриват намаляване на броя на трабекулите, увеличаване на многоядрените остеокласти и замяната на клетъчни и костно-мозъчни елементи с фиброваскуларна тъкан. Остеопоротичният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем по отношение на нормалнопри лица от съответния пол и възраст - нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури при минимална травма и дори без нея. При PHPT често се регистрира дифузно намаляване на костната минерална плътност (BMD), което може да бъде трудно да се разграничи от свързаната с възрастта или постменопаузалната остеопороза. Смята се, че по-честото откриване на остеопороза е свързано с по-ранна диагностика на хиперпаратироидизъм, когато процесите, характерни за фиброкистозния остеит, все още не са напълно оформени. Тези данни отразяват ефекта от ниските концентрации на ПТХ, причиняващи дифузна остеолиза, а не локализирана остеокластична пролиферация. Заедно с това при някои пациенти се открива характерна субпериостална резорбция на костната тъкан, най-често локализирана във фалангите на пръстите. В същото време резорбцията преобладава над остеогенезата, което се отразява в промените в нивата на маркерите за костна резорбция.

В повечето случаи пациентите с PHPT изпитват промени в костите на гръбначния стълб, характеризиращи се с различна степен на остеопороза, от лека деформация на прешлените до характерен "рибен прешлен", понякога с фрактури на телата на прешлените. В тези случаи пациентите показват намаляване на растежа по време на заболяването. Много пациенти се оплакват от болки в гърба, които се влошават след физическа дейност, с дълъг престой в едно положение (стоящ или седнал). Често при PHPT се наблюдава увреждане на ставите - хондрокалциноза (отлагане на кристали от калциев фосфат хидрат).

Висцералната форма с преобладаваща лезия на бъбреците се среща в повече от 60% от случаите на първичен манифестен хиперпаратироидизъм, понякога увреждането на бъбреците може да бъде единствената му проява и по-често се среща под формата уролитиаза. В 13-15% от случаите се откриват единични камъни, в 25-30% - множествени и в 30-32% от случаите - конкременти в двата бъбрека. В случаите на висцерални прояви на хиперпаратиреоидизъм, например под формата на уролитиаза, хирургичното отстраняване на камъка не води до възстановяване, камъни могат да се образуват и в друг бъбрек, а често и в оперирания. Въпреки това, прогнозата за уролитиаза след отстраняване на аденома на PTG е благоприятна, ако CRF не се е развила. Камъните в бъбреците при хиперпаратироидизъм са съставени от калциев оксалат или калциев фосфат.

При висцерална формас преобладаващо увреждане на сърдечно-съдовата система PHPT е придружено от хипертония, калцификация коронарни артериии сърдечни клапи, левокамерна хипертрофия и отлагане на калциеви соли в сърдечния мускул и др. Отлагането на калциеви соли в сърдечния мускул може да причини миокардна некроза с клиника остър инфарктмиокарда. В проспективно проучване на T. Stefenelli и сътр. установи, че PTH per se играе важна роляза поддържане на миокардна хипертрофия. След паратиреоидектомия и нормализиране на серумните нива на калций за 41 месеца, авторите наблюдават регресия на септалната хипертрофия, задна стенаи лявата камера с 6-21%.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептична язва на стомаха и/или дванадесетопръстникасе срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, по-рядко панкреатична калкулоза и панкреатична калциноза. Развитието на стомашна язва при хиперкалциемия е свързано с повишаване на секрецията на гастрин и солна киселина под влиянието на хиперпаратироидизъм, който се нормализира след отстраняване на аденома на PTG. Протичането на стомашна язва при PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина (чести екзацербации с тежки синдром на болка, възможни са перфорации), отколкото с пептична язвастомаха поради други фактори.

В допълнение към описаните по-горе симптоми се наблюдава PHPT, в редки случаи некроза на кожата поради отлагането на калциеви соли, калцификация на ушните миди, кератит на ръба (линейна кератопатия), който се развива поради отлагането на калциеви соли в роговицата капсула на окото.

Едно от сериозните усложнения на PHPT е хиперкалциемичната криза. Увеличаването на съдържанието на калций над 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) води до развитие на признаци на интоксикация, характерни за хиперкалцемия.

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване, прием на резорбируеми антиациди (калциев карбонат). Развива се внезапно, с гадене, неукротимо повръщане, жажда, остра коремна болка, болки в мускулите и ставите, висока температура, конвулсии, объркване, ступор, кома. Смъртността при хиперкалциемична криза достига 60%. На фона на анурията се появява сърдечно-съдова недостатъчност. Ако хиперкалциемията се повиши до 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), тогава активността на централната нервна система се инхибира с инхибиране на функцията на дихателните и вазомоторните центрове и се развива необратим шок.

Диагностика и диференциална PHPT

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се основава на анамнеза, оплаквания на пациенти, клинична картина(пептична язва на стомаха, уролитиаза, панкреатит, хондрокалциноза, костни изменения - остеопороза, костни кисти) и резултатите от лабораторните изследвания.

Лабораторни изследвания

По време на лабораторни изследванияОсновният признак на съмнение за PHPT е повишаване на нивото на ПТХ, което в повечето случаи е придружено от хиперкалцемия. Постоянна функцияхиперпаратироидизъм е хиперкалциемия; хипофосфатемията е по-малко постоянна от повишаването на серумния калций. Съдържание алкална фосфатазав кръвния серум се повишава. По-рядко срещана е хипомагнезиемията. Заедно с това, повишена екскреция на калций, фосфор в урината.

При някои пациенти с повишени нива на ПТХ концентрацията общ калцийсерумът е нормален. Това състояние обикновено се нарича нормокалцемичен вариант на PHPT.

Причини за нормокалцемичния вариант на PHPT:

• бъбречна недостатъчност (нарушена тубулна реабсорбция на калций);
• нарушена абсорбция на калций в червата;
• авитаминоза D.

За да се разграничи хиперпаратиреоидизъм с дефицит на витамин D и изолиран дефицит на витамин D, се провежда пробно лечение с витамин D. Хиперкалциемия възниква при пациенти с заместителна терапия с витамин D, а нормокалциемията се възстановява при пациенти с изолиран дефицит на витамин D. Преходна нормокалцемия може да възникне при ранни стадииразработка на PHPT. За потвърждаване на диагнозата хиперпаратироидизъм при пациенти с рецидивираща уролитиаза и нормокалциемия се провежда провокативен тест с тиазидни диуретици.

Костните и смесените форми на PHPT се характеризират със значително повишаване на костния метаболизъм с увеличаване на честотата на активиране и преобладаване на процесите на резорбция. При манифестната форма на PHPT средното ниво на остеокалцин надвишава нормативните стойности с 2,6-20 пъти и се установява значителна корелация между активността на алкалната фосфатаза и ПТХ (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной алкална фосфатазаи серумен остеокалцин. Освен това са установени отрицателни корелации във висока степен между дезоксипиридинолина в урината и костната минерална плътност както в гръбначния стълб, така и в радиуса.

Ефектът на ПТХ върху производството на остеопротогерин (OPG) и NF-kappaB рецепторен активатор лиганд (RANKL) при хора не е напълно установен. Доказано е, че PTH намалява производството на OPG и увеличава производството на RANKL. Преди хирургичното лечение на хиперпаратиреоидизъм беше отбелязано, че RANKL и остеопротогерин корелират със серумния остеокалцин. Съотношението RANKL/остеопротогерин намалява след хирургично лечение, което показва възможността за използването им като маркери за състоянието на костната тъкан при PHPT.

Говорейки за ролята на N-терминалния телопептид, трябва да се отбележи, че според изследователите високо нивотози маркер е фактор, показващ най-голямата ефективност на хирургичното лечение.

Диагнозата хиперпаратироидизъм се потвърждава чрез определяне на съдържанието на ПТХ в кръвния серум. Разработени чувствителни методи за определяне на ПТХ в кръвта: имунорадиометричен (IRMA) и имунохемилуминометричен (ICMA). По този начин основата за диагнозата PHPT е персистираща хиперкалциемия и повишаване на серумните нива на ПТХ.

Инструментални изследвания

За да се открият промени в костите, рентгенова снимка на тръбните кости, тазовите кости, гръдните и лумбаленгръбначен стълб, остеодензитометрия на лумбални прешлени, проксимална бедрена кост, радиус.

Изясняването на естеството на хиперкалциемията и установяването на диагноза хиперпаратиреоидизъм трябва да се извърши изчерпателно, включително изследвания за определяне на локализацията на аденом или хиперплазия на PTG: ултразвук (ултразвук), артериография, сцинтиграфия, селективна венозна катетеризация и определяне на съдържанието на PTH в кръвта, изтичаща от жлезата, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI) .

Ултразвук на щитовидна жлеза. Чувствителността на метода варира от 34% до 95%, специфичността достига до 99%. Резултатите от изследването зависят от опита на специалиста по ултразвукова диагностика, PTG маса (с маса на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфия. По правило се извършва с талий 201Tl, технециев пертехнат 99 mTc, които се натрупват в щитовидната жлеза и при повишен PTG. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), комплекс от технеций 99m и метоксиизобутилнитрил. В сравнение с 201Tl, сцинтиграфията с Technetril-99Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Трябва да се отбележи, че при наличие на гигантски клетъчни тумори в костите, които възникват по време на тежки форми PHPT и се откриват радиографски, натрупването на 99mTc в лезиите на тези кости може да даде фалшиво положителен резултат от локална диагноза, което трябва да се има предвид при оценката на данните от сцинтиграфията на PTG, които трябва да се сравнят с резултатите от рентгеново изследване изследване на съответната част от скелета.

CT позволява да се открият PTG аденоми с размери 0,2-0,3 см. Чувствителността на метода варира от 34% до 87%. Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение.

Някои автори смятат ЯМР за един от най ефективни методивизуализация на PTG, но поради високата цена и продължителността на времето, прекарано за получаване на изображение, не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да предположим, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните методи на изследване включват пункция на PTG под ултразвуков контрол, селективна артериография, венозна катетеризация и вземане на кръв, изтичаща от жлезата, за определяне на PTH в нея. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на PTG при запазване на признаци на PHPT.

Въпреки това, понякога, въпреки използването на всички методи на изследване, не е възможно да се потвърди наличието на аденом, а ходът на заболяването не позволява продължаване на консервативната терапия. В тези случаи се препоръчва операция, по време на която се извършва одит на всички PTG. По-често (60-75%) аденомът се намира в долния PTG и откриването на тумор в един от тях, като правило, изключва аденом в останалия PTG. Необходима е обаче ревизия на останалите жлези.

Лечение на първичен хиперпаратироидизъм. Избор на терапия

Изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на PTG аденом, от тежестта на хиперкалциемията и наличието на усложнения като нефрокалциноза, стомашна язва и др. При наличие на потвърден тумор, хиперкалцемия и усложнения се препоръчва операция. Според консенсуса за диагностика и лечение на пациенти с PHPT, хирургическа интервенция е показана в следните случаи:

1) концентрацията на общия калций в кръвния серум с 0,25 mmol / l (1 mg%) надвишава нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
2) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с повече от 30% в сравнение с нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
3) висцерални прояви на PHPT;
4) дневна екскреция на калций повече от 400 mg;
5) намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2,5 SD според Т-критерия;
6) възраст под 50 години.

Хирургични лечения

Като правило, по време на операции на PTG за PHPT, всичките четири PTG се преразглеждат, тъй като предоперативната локална диагноза не винаги разкрива множество аденоми и хиперплазия, аденоми на допълнителните жлези.

Според J. N. Attie, от 1196 пациенти, оперирани за хиперпаратиреоидизъм, при 1079 пациенти е открит самотен аденом по време на операция (включително един пациент със синдром на MEN-2); 41 пациенти са с два аденома; 4 — три аденома; 23 са имали първична хиперплазия; 30 имат вторична хиперплазия; в 6 - третична хиперплазия; 12 пациенти са имали рак на PTG и 1 пациент е имал рак на PTG при единия и аденом при втория. Интересен е фактът, че от 1158 пациенти, оперирани от посочения автор за PHPT, 274 (23,7%) са били едновременно диагностицирани с тиреоидни заболявания: при 236 пациенти промените в тъканите на щитовидната жлеза са доброкачествени, а при 38 пациенти папиларни или е открит фоликуларен рак на щитовидната жлеза. От 38 пациенти с злокачествени туморищитовидната жлеза при 26 тумора е палпирана преди операцията; при 2 пациенти са открити на ултразвук, а при 10 са открити случайно при операция за отстраняване на аденом на PTG.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Някои характеристики характеризират оперативната тактика по отношение на рак на PTG. Ракът на PTG обикновено расте бавно и рядко метастазира. При пълно отстраняване на жлезата без увреждане на капсулата прогнозата е благоприятна. В някои случаи ракът на PTG е по-агресивен и вече при първата операция се откриват метастази в белите дробове, черния дроб и костите. Не винаги е възможно веднага да се определи, че първичният тумор е рак; хистологично изследване на неинвазивен тумор може да открие увеличаване на броя на митотичните фигури и фиброза на стромата на жлезата. Ракът на PTG често се диагностицира ретроспективно. Хиперпаратироидизмът, дължащ се на рак на PTG, често е неразличим от други форми на PHPT. В същото време е известно, че ракът на PTG често е придружен от тежка хиперкалцемия. Следователно, когато нивото на калций в кръвта е над 3,5-3,7 mmol / l, хирургът трябва да бъде особено внимателен, за да не повреди капсулата при отстраняване на засегнатата жлеза.

Честотата на усложненията и смъртността при хирургичното лечение на PHPT не са високи, а възстановяването настъпва в повече от 90% от случаите. При успешна интервенция постоперативният период протича като правило без усложнения. Необходимо е да се определи съдържанието на калций в кръвта 2 пъти на ден; при бързото му намаляване се препоръчва добавяне на калций. Провеждайте постоянен мониторинг на ЕКГ.

Най-честите следоперативни усложнения включват: увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалциемия, много рядко хипомагнезиемия, при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалциемия преди операцията, може да се развие "синдром на гладни кости".

Лечение на следоперативна хипокалцемия („синдром на гладни кости“)

Мнозинство клинични симптоми PHPT след успешна хирургична интервенция са обект на обратно развитие. След хирургично лечение на PHPT, т.е. след елиминиране на хиперпродукцията на PTH, има доста бързо обратно развитие клинични симптомии биохимични параметри. След адекватно проведено хирургично лечение в някои случаи възниква хипокалциемия, налагаща прием на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. За премахване на синдрома на "гладни кости" при костна форма на хиперпаратироидизъм при постоперативен периодкалциевите препарати се предписват в доза от 1500-3000 mg (според калциевия елемент) в комбинация с алфакалцидол (Etalfa, Alpha D3-Teva) при 1,5-3,0 mcg на ден и / или дихидротахистерол (Dihydrotahisterol, A.T. 10 ) 20- 60 капки на ден. При персистираща нормокалциемия дозите постепенно се намаляват до поддържащи дози: 1000 mg калций и 1-1,5 μg алфакалцидол за 0,5-2 години. В нашата практика Калций-D3 Nycomed Forte (в 1 таблетка за дъвчене 500 mg калций и 400 IU витамин D3) често се предписва в комбинация с алфакалцидол. Тези лекарства се понасят добре, удобни са за употреба и са безопасни.

Лечение на пациенти с леки форми на PHPT

Пациенти над 50 с лека хиперкалцемия, нормална или леко намалена костна маса и нормална или леко увредена бъбречна функция могат да бъдат лекувани консервативно. В тези случаи се препоръчва:

• увеличаване на приема на течности;
• ограничаване на приема на натрий, протеини и калций;
• приемайте диуретици;
• приемайте лекарства, които намаляват скоростта на костна резорбция.

Въз основа на 10-годишно проспективно проучване на 120 пациенти с PHPT с или без операция, авторите заключават, че няма значителни разлики в биохимични показателии показатели за костна минерална плътност при неоперирани пациенти с асимптоматичен и безсимптомен хиперпаратироидизъм. Въпреки това бяха идентифицирани редица пациенти, които по време на наблюдението имаха показания за хирургично лечение(поява или прогресия на уролитиаза, отрицателна динамика на костната минерална плътност, ниско-травматични фрактури). В същото време, ако няма влошаване на признаците на заболяването при пациенти с PHPT, е възможно да се въздържат от хирургично лечение.

При леки форми на PHPT с умерено намаляване на BMD при жени по време на менопаузата се препоръчва назначаването на естрогенни или бифосфонатни препарати, за да се предотврати прогресията на остеопорозата. През последните години бифосфонатите се предписват по-често. Целта на предписването на бифосфонати за продължителна употребае корекция на остеопорозата, а не намаляване на нивата на ПТХ, но е възможно да се намали хиперкалцемията. Памидронова киселина (Pamidronate medac), ризедронат и алендронат се използват в бифосфонатната терапия. S.A. Reasner и др. използван за лечение на пациенти с остеопороза и PHPT ризедронат, който в рамките на 7 дни нормализира нивото на калций в кръвния серум, като същевременно намалява не само съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, но и екскрецията на хидроксипролин, както и повишаване при бъбречна тубулна реабсорбция на калций. Добри резултати са отбелязани и с алендронат.

Трябва да се подчертае, че ефективността на горните методи на лечение варира значително в зависимост от патогенетичната разновидност на хиперкалцемията и индивидуалната чувствителност на пациента към едно или друго лекарство. Тактиката на лечение трябва задължително да отчита динамиката лабораторни показателии възможността за намаляване на хиперкалциемията.

Заключение

По този начин този преглед на литературата за етиологията, патогенезата, диагностиката и лечението на PHPT показва както значителни постижения, така и редица нерешени проблеми в тази област. Поради трудностите при ранната диагностика на PHPT, нормокалциемични варианти на PHPT на фона на дефицит на витамин D, липсата на широко разпространено определяне на калций в кръвта и урината в рутинната клинична практика, пациенти с лека или безсимптомни форми. Продължава да се дискутира въпросът за индикациите за хирургично лечение и консервативно лечение на пациенти с лека ПХПТ. Всичко това налага по-нататъшно проучване на клиничните прояви на заболяването и усъвършенстване на методите за диференциална диагноза и оптимизиране на лечението на пациентите с ПХПТ.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Л. Я. Рожинская, лекар медицински науки
ENTS Rosmedtechnologii, Москва

Терминът "хиперпаратиреоидизъм" се отнася до комплекс от симптоми, който възниква в резултат на повишена активност на паращитовидните жлези - тяхната продукция излишъкпаратироиден хормон. Има 3 форми на тази патология, но всяка от тях засяга предимно жени (в съотношение 2-3: 1 спрямо мъжете) на зряла възраст - 25-50 години. Ще научите за видовете хиперпаратироидизъм, причините и механизма на неговото развитие, клиничните прояви, принципите на диагностика и тактиката на лечение на това състояние, като прочетете текста на нашата статия. Но преди всичко ще говорим за това какъв хормон е - паратироиден хормон и какви функции изпълнява в човешкото тяло.

Паратироиден хормон: основи на физиологията

Паратироидният хормон се произвежда от клетките на паращитовидните (в противен случай - паращитовидните) жлези с намаляване на нивото йонизиран калцийкръв отдолу нормални стойности. Тези клетки имат специални рецептори, които определят колко калций се съдържа в кръвта и въз основа на тези данни те произвеждат повече или по-малко паратироиден хормон.

Следователно основната функция на този хормон в човешкото тяло е да повишава концентрацията на йонизиран калций в кръвта. Тази цел се постига по три начина:

1. Печалба
   активиране в бъбреците на витамин D. Това стимулира образуването на специално вещество от витамина - калцитриол, което от своя страна ускорява абсорбцията на калций в червата, което означава голямо количествоот този макроелемент идва от храната в кръвта. Този път е възможен само ако съдържанието на витамин D в организма е в рамките на нормалното, а не намалено.
2. Активиране на процеса на реабсорбция (реабсорбция) на калций от урината в бъбречните тубули обратно в кръвния поток.
3. Стимулиране на клетъчната активност, чиято основна функция е разрушаването на костната тъкан. Те се наричат ​​остеокласти. Така че под въздействието на паратироидния хормон тези клетки разрушават костта и калцият, който се образува в този случай, се изпраща в кръвния поток. Резултатът от тези процеси са крехки, склонни към счупване кости и високи нива на калций в кръвта.

Трябва да се отбележи, че отрицателното въздействие на паратироидния хормон върху костната тъкан се проявява само при стабилно, продължително повишаване на концентрацията му в кръвта. Ако нивото на хормона надвишава нормата само периодично и за кратко време, то, напротив, стимулира активността на остеобластите - клетките, отговорни за образуването на костите, тоест укрепва костите. Има дори синтетичен аналогпаратироиден хормон - терипаратид, който се използва за лечение на остеопороза.

Видове, причини, механизъм на развитие на хиперпаратироидизъм

В зависимост от причината за този синдром се разграничават 3 от неговите форми. Нека разгледаме всеки от тях по-подробно.

1. Първичен хиперпаратироидизъм (синдром на Олбрайт, болест на Реклингхаузен, паратироидна остеодистрофия). Причината за него е, като правило, хиперплазия на паращитовидните жлези или туморна формация в областта на тези органи. Това могат да бъдат единични или множествени аденоми, карцином, синдроми на множествена ендокринна недостатъчност (една от техните прояви е хиперплазия паращитовидни жлези). При всяко от тези заболявания функцията на рецепторите, които са чувствителни към нивото на калций, е нарушена - прагът на тяхната чувствителност е значително намален или напълно отсъства. В резултат на това клетките на паращитовидните жлези произвеждат голямо количество паратиреоиден хормон - възниква хиперпаратироидизъм.
2. Вторичен хиперпаратироидизъм. Счита се за компенсаторна реакция на организма в отговор на намаляване на концентрацията на калций в кръвта. Среща се при следните патологии:

• заболяване храносмилателен тракт(чернодробна патология, синдром на малабсорбция и други), които са придружени от хиповитаминоза D и намаляване на абсорбцията на калций от червата в кръвта;
• (намаляването на нивото на калций в кръвта се развива поради намаляване на броя на функциониращите нефрони (структурна единица, бъбречна клетка) и намаляване на производството на калцитриол от бъбреците);
• хиповитаминоза D от всякакъв характер;
• заболявания на костната тъкан (по-специално остеомалация).

Всички горепосочени заболявания водят до (поради което броят на рецепторите на клетките на паращитовидната жлеза, които са чувствителни към калций, намалява и степента на чувствителност на оцелелите рецептори) намалява нивото на калцитриол (това също помага за намаляване на броя на чувствителните към калций рецептори), намаляване на абсорбцията на калций от храната в кръвта. Паращитовидните жлези реагират на това увеличено производствопаратироиден хормон, който предизвиква активиране на процесите на разрушаване на костите, за да се повиши концентрацията на калциеви йони в кръвта и ако такива нарушения продължават дълго време, тогава се развива хиперплазия на тези жлези.

3. Третичен хиперпаратироидизъм. Трансформира се от вторична, когато се развие аденом на фона на хиперпластични паращитовидни жлези. Това, разбира се, е придружено от повишено производство на паратироиден хормон.

Има и друга класификация на хиперпаратироидизма, основана на тежестта и естеството на симптомите на тази патология. Има такива форми:

• манифестни (висцерални, костни, смесени форми и хиперкалцемична криза); характеризира се с ярка клинична картина;
• асимптоматичен (липсват клинични прояви, случайно се открива повишаване на нивото на паратироидния хормон; последващо целенасочено изследване разкрива тумор или хиперплазия на паращитовидните жлези, както и леко намаляване на костната минерална плътност);
• асимптоматичен (представлява 30 до 40% от случаите на тази патология; симптомите са умерени, нивата на калций и паратиреоиден хормон са леко повишени, костната минерална плътност е умерено намалена, няма патологични фрактури, но има някои бавни нарушения на вътрешните органи ).

Симптоми

Клиничната картина на първичния хиперпаратироидизъм обикновено е ярка. Симптомите са особено изразени при тежкото му протичане, което се характеризира и с появата на редица признаци на хиперкалциемия. Основните прояви са нарушения на костите и бъбреците, но има и признаци на патология от други органи и системи.

1. Симптоми от опорно-двигателния апарат:

• костни деформации, болка в тях, чести фрактури, подагра и псевдоподагра;
• слабост в мускулите, тяхната атрофия;
• кисти в костите;
• при тежки форми - усещане за пълзене, парене, изтръпване на определени части на тялото (признаци на радикулопатия), парализа на тазовите мускули;
• ако се развие хиперпаратироидизъм в ранна възраст- кила гръден кош, къса дължина на тръбните кости, деформации на гръбначния стълб и ребрата, разклащане на зъбите.

2. От страна на бъбреците има нарушение на тяхната функция, повтаряща се нефролитиаза (), калцификация на нефрона.

3. От страна на храносмилателния тракт могат да възникнат такива нарушения:

• симптоми, чести рецидиви от тях;
• калцификация на клетките на панкреаса;
• образуването на камъни в каналите на панкреаса;
• симптоми на диспепсия (гадене, повръщане, намален апетит, нарушения на изпражненията (запек)), както и загуба на тегло.

4. Увреждане на кръвоносните съдове (калцификации в областта на клапите на сърцето, коронарните съдове, съдовете на очите и мозъка).

5. От страна на психиката: депресивни разстройства, раздразнителност, сънливост, нарушение на паметта.

6. Силна жажда, отделяне на голям обем урина, често нощно уриниране.

8. От страна на ставите - признаци, отлагане на калций в ставния хрущял.

Проявите на вторичен хиперпаратироидизъм варират в зависимост от това от какво заболяване са причинени. Третичният хиперпаратиреоидизъм съответства по отношение на клиничните прояви на вторичния хиперпаратиреоидизъм, който го предхожда - тежка форма на тази патология. Разликата е, че концентрацията на паратироидния хормон в кръвта в същото време далеч надхвърля нормалните стойности - надвишава ги 10 или дори 20 пъти.

Усложнения

Най-опасното усложнение на хиперпаратироидизма е хиперкалциемичната криза. Допринесете за неговото развитие за дълго време почивка на леглопациент, недостатъчен прием на калций-съдържащи лекарства, витамин D и тиазидни диуретици.

Кризата настъпва внезапно с повишаване на нивото на калций в кръвта до 3,5-5 mmol / l (нормата е 2,15-2,5 mmol / l). Проявите му са обостряне на всички симптоми на хиперпаратироидизъм, топлинатяло, остри болкив стомаха, сънливост, повръщане, нарушено съзнание до кома. Мускулите атрофират. Такива опасни състояниякато белодробен оток, кървене, тромбоза и перфорация на язви на храносмилателния тракт.

Диагностични принципи

Диагнозата се основава на откриване на повишено ниво на паратхормон в кръвта на пациента и допълнително изясняване на причините за това състояние.

Концентрацията на паратироидния хормон трябва да се определи в следните случаи:

• ако се открият нарушения на метаболитните процеси в костната тъкан;
• при откриване на увеличение или намаляване на фосфорните и натриевите йони в кръвния серум;
• ако пациентът отбелязва чести костни фрактури, които не са свързани с наранявания;
• ако пациентът страда от рецидивираща уролитиаза;
• ако пациентът страда от хронична бъбречна недостатъчност на всеки етап;
• ако има чести рецидиви на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника;
• ако пациентът страда от сърдечни аритмии, хронична диарияили дългосрочни невропсихиатрични разстройства.

Алгоритъм за диагностициране на хиперпаратироидизъм

Хиперпаратиреоидизъм може да се подозира на всеки етап от диагнозата. Нека разгледаме всеки по-подробно.

Събиране на анамнеза

Ако при снемане на анамнеза лекарят установи, че пациентът страда от уролитиаза, която често се повтаря, или хронична бъбречна недостатъчност, той трябва незабавно да мисли, че пациентът има и хиперпаратироидизъм. Същото важи и за ситуации, при които пациентът описва чести костни фрактури, които се появяват сами по себе си, които не са предшествани от травма.

Обективно изследване

Индивидите с хиперпаратироидизъм могат да имат:

• мускулна слабост;
• патешка разходка;
• деформации в областта на лицевия череп, тръбните кости и големите стави;
• летаргия;
• бледност, често сив оттенък на кожата (забелязано при хора с бъбречна недостатъчност);
• други признаци на заболявания, довели до хиперпаратироидизъм.

Лабораторна диагностика

Основният симптом на хиперпаратироидизма е повишена концентрацияпаратиреоиден хормон в кръвта.

За да се определи причината за това увеличение, се извършват следните изследвания:

• общ кръвен анализ;
• анализ на урината по Зимницки, определяне на диурезата;
• определяне на нивото на креатинин и урея в кръвта, както и скоростта на гломерулна филтрация;
• изследване на нивото на йонизиран калций и фосфор в кръвта и урината;
• изследване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвта;
• определяне на концентрацията в кръвта на хидроксипролин, остеокалцин.

Инструментална диагностика

На пациента може да бъде предписано:

• Ултразвук на паращитовидните жлези;
• собствен компютър или ядрено-магнитен резонанс;
• сцинтиграфия на тези органи с талий-технеций, октреотид или други вещества;
• рентгенова снимка на засегнатите кости;
• биопсия на костна тъкан с определяне на морфологичната структура на костта, оцветяване за алуминий и тетрациклинов тест;
• Ултразвук на бъбреците;
• гастроскопия и други изследвания.

Диференциална диагноза

Някои заболявания протичат подобно на хиперпаратироидизма, така че внимателната диференциална диагноза е много важна тук. Извършва се с:

• злокачествени тумори и техните метастази;
• Болест на Paget.

Принципи на лечение

Целите на лечението са:

• нормализира нивото на калций и в идеалния случай - паратиреоиден хормон в кръвта;
• премахване на симптомите на хиперпаратироидизъм;
• предотвратяване на по-нататъшно влошаване на нарушения на костите и други вътрешни органи.

При вторичния хиперпаратиреоидизъм една от целите на лечението е и елиминирането на хиперфосфатемията, с други думи, нормализирането на предишни повишени нива на фосфор в кръвта. За тази цел пациентите се съветват да спазват диета: ограничават употребата на храни, съдържащи фосфор (това са мляко и продукти от него, соя, бобови растения, яйца, черен дроб, сардини, сьомга, риба тон, храни, съдържащи много протеини, шоколад , кафе, бира, ядки и други).

Медикаментозно лечение на първичен хиперпаратироидизъм

Асимптомните и леките форми на патология при по-възрастни пациенти са обект на консервативна тактика на лечение. В рамките на 1-2 години пациентът е под наблюдение, периодично се подлага на преглед. Въз основа на резултатите от него лекарят определя дали процесът напредва, дали пациентът се нуждае от лечение.

Ако не можете без лекарства, на пациента се предписва:

• лекарства от групата (алендронова, ибандронова или памидронова киселина);
• калцитонин;
• естроген-гестагенни лекарства (при жени след менопауза);
• калцимиметици (цинакалцет).

Ако причината за хиперпаратироидизъм е рак, и хирургично лечениее невъзможно, на пациентите се предписват бифосфонати в комбинация с калцимиметици, организира се форсирана диуреза и се провежда химиотерапия.

Медикаментозно лечение на вторичен хиперпаратироидизъм

В зависимост от това каква патология е довела до хиперпаратироидизъм, на пациента могат да бъдат предписани следните лекарства:

• калциев карбонат (свързва фосфора, намалявайки нивото му в кръвта);
• севеламер (свързва фосфора в храносмилателния канал, нормализира липидния метаболизъм);
• метаболити на витамин D - калцитриол, парикалцитол или алфакалцидиол (допринасят за повишаване на концентрацията на калций в кръвта и следователно за намаляване на нивото на паратироидния хормон в него);
• калцимиметици (синакалцет); нормализира кръвните нива на паратиреоиден хормон и калций.

хирургия

Показан е за третичен хиперпаратироидизъм, който се развива на фона на терминална хронична бъбречна недостатъчност, с прогресиране на симптомите. Използва се и при първичен хиперпаратироидизъм, ако има признаци на увреждане на таргетните органи. Друга индикация: липсата на ефект от консервативното лечение на вторичната форма на патология.

Има 2 възможности за интервенция: хирургична и нехирургична паратироидектомия.

Същността на нехирургичното е въвеждането в областта на паращитовидните жлези чрез инжектиране на калцитриол или етилов алкохол. Процедурата се извършва под ехографски контрол. В резултат на това клетките на жлезата се склерозират и съответно се нарушава нейната функция. Тази техника се използва при рецидивиращ вторичен хиперпаратироидизъм като алтернатива на хирургическата интервенция, докато при първичната форма на патологията е неефективна.

Хирургичното лечение на вторичен хиперпаратироидизъм може да се извърши в различен обем:

• отстраняване на три жлези и почти пълно отстраняване на четвъртата жлеза, най-малката по размер (остават само около 50 mg от нейната тъкан);
• пълно отстраняване на паращитовидните жлези с трансплантация на една от тях (този, който е най-здрав) в предмишницата;
• пълно отстраняване на всички паращитовидни жлези.

В резултат на такова лечение основните клинични прояви на патологията, като правило, регресират. В бъдеще пациентът се регистрира в диспансера (периодично се подлага на преглед) и получава консервативно лечение(с хипокалцемия - препарати с калций и витамин D, както и калциев глюконат).

За цитиране:Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Съвременни подходиза диагностика и лечение на първичен хиперпаратироидизъм // RMJ. 2014. № 13. С. 974

Въведение

Доскоро първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) се разглеждаше като ръб на редки ендокринни заболявания, придружени от нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм с развитието на уролитиаза (UAC), лезии на скелетната система с патологични (ниско травматични). ) счупвания.

Доскоро първичният хиперпаратироидизъм (PHPT) се обсъждаше като едно от редките ендокринни заболявания, което е придружено от нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм с развитието на уролитиаза (UAC), увреждане на скелетната система с патологични (ниско травматични) счупвания.

Промени в идеята за истинското разпространение на това заболяване настъпиха след широкото въвеждане в стандарта биохимични изследванияопределяне на общ и йонизиран калций в кръвта. Това направи възможно да се говори за PHPT като по-разпространен ендокринно заболяване. Според епидемиологични проучвания, разпространението на PHPT варира от 3,2 случая на 100 000 жители в Швейцария до 7,8 случая на 100 000 жители в Съединените щати. Разпространението на PHPT сред младите мъже и жени е почти еднакво, докато с възрастта при жените податливостта към това заболяване става 3 пъти по-висока в сравнение с мъжете. Според данните на Ендокринологичния диспансер (ED) на Московския департамент по здравеопазване, PHPT е често срещан във всички групи от населението, но преобладаването му се отбелязва при по-възрастното население. възрастова група. PHPT най-често се диагностицира при жени на възраст над 55 години. Сред 302 пациенти, които са кандидатствали за ЕД с новодиагностициран PHPT, има 290 жени и 12 мъже.

Диагностика на първичен хиперпаратироидизъм

Развитието на PHPT в 80-85% от случаите се дължи на аденом на една от четирите паращитовидни жлези (PTG), в 10-15% от случаите има хиперплазия на един или повече PTG или множество аденоми. Локалната диагностика на аденома на PTG се извършва с помощта на ултразвук(ултразвук). Информационното съдържание на този метод достига 95%, но при маса на жлезата под 0,5 g намалява до 30%. Като правило, аденомите на PTG се визуализират по време на сцинтиграфия с помощта на технетрил. Чувствителността на този метод за аденом на PTG достига 100%, а за хиперплазия на PTG - 75%. Ектопичният PTG аденом може да се наблюдава в 20% от случаите и не винаги се открива при сцинтиграфия. В този случай допълнително се извършва мултисрезова компютърна томография на органите на главата и шията за откриване на аденоми в предния медиастинум, перикарда и ретроезофагеалното пространство.

Лабораторните методи за диагностика на PHPT се основават на определяне на паратироиден хормон (PTH), свободен и йонизиран калций, фосфор, алкална фосфатаза, креатинин, витамин D в кръвта, калций и фосфор в дневната урина.

Патогенеза и клинични прояви на остеовисцералните усложнения на първичния хиперпаратироидизъм

Основните таргетни органи, които са засегнати при PHPT поради прекомерна секреция на ПТХ и хиперкалциемия, са мускулно-скелетната, пикочната система, стомашно-чревния тракт(GIT). Установена е пряка връзка между нивата на ПТХ и калций и повишаването на заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдова патология.

Увреждането на опорно-двигателния апарат при PHPT се проявява с намаляване на костната минерална плътност (КМП) и образуване на вторична остеопороза. Развитието на остеопорозата е пряко свързано с ефекта на ПТХ върху костната тъкан. ПТХ участва в диференциацията и пролиферацията на остеокластите. Под действието на лизозомни ензими и водородни йони, произведени от зрели остеокласти, костната матрица се разтваря и разгражда. В условията на PHPT процесите на костна резорбция преобладават над процесите на образуване на нова костна тъкан и са причина за развитието на нискотравматични фрактури.

Медиираният ефект на ПТХ върху костната тъкан е свързан с ефекта му върху бъбречните тубули. PTH, чрез намаляване на реабсорбцията на фосфат в бъбречните тубули, увеличава фосфатурията, което води до намаляване на нивото на фосфат в кръвната плазма и мобилизиране на калций от костите.

Остеопорозните промени в костите на гръбначния стълб варират от лека костна деформация до компресионни фрактури. Най-големи промени има в костите, които имат кортикална структура. Обикновено пациентите се оплакват от мускулна слабост, болки в костите, чести фрактури, намален растеж по време на заболяването. Рискът от фрактури при PHPT е 2 пъти по-висок в костите, които имат кортикална и трабекуларна структура.

За откриване на костни усложнения на PHPT се извършва рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия на дисталния радиус, лумбалния гръбнак и проксималните бедрени кости. Необходимостта от включване на дисталния радиус в изследването се дължи на най-значимото намаление на КМП в тази област при PHPT.

При тежък манифестен ход на PHPT рентгеновото изследване разкрива тежки костни нарушения: кистозна фиброзна остеодистрофия, субпериостална костна резорбция. Основната причина за развитието на висцерални нарушения на фона на PHPT е хиперкалциемията. Повишената екскреция на калций в урината води до намалена чувствителност бъбречни тубуликъм антидиуретичен хормон, което се проявява в намаляване на бъбречната реабсорбция на вода и концентрационната способност на бъбреците. Продължителната хиперкалциемия води до развитие на нефрокалциноза и в резултат на това до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Намаляването на GFR под 60 ml/min е индикация за хирургично лечение на PHPT. Повтарящи се KSD при пациенти с PHPT се срещат в повече от 60% от случаите. Откриването на нефролитиаза също е абсолютно четенедо хирургично отстраняване на PTG аденом. Въпреки радикалното лечение рискът от развитие на нефролитиаза се запазва през следващите 10 години.

Всички пациенти с PHPT се подлагат на ултразвук на бъбреците, определят скоростта на гломерулната филтрация (GFR) за откриване на висцерални нарушения.

Структурни промени коронарни съдовепри липса на симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система са налице при пациенти с лека форма на PHPT. Артериална хипертония(AH) се открива при PHPT в 15-50% от случаите. С повече тежко протичане PHPT увреждане на сърдечно-съдовата система е придружено от калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера. Заедно с хиперкалциемия, повишаване на вътреклетъчния калций, повишаване на активността на плазмения ренин, хипомагнезиемия и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с развитие на ХБН. Няколко популационни проучвания потвърдиха пряка връзка между повишената заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболяванияи нивото на ПТХ и калций в кръвта.

Стомашно-чревните заболявания също са пряко свързани с хиперкалциемията, която води до повишена секреция на гастрин и солна киселина. При 50% от пациентите с PHPT се наблюдава развитие на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Курсът на пептична язва при пациенти с PHPT е придружен от гадене, повръщане, анорексия, болка в епигастричния регион. За откриване на висцерални стомашно-чревни усложнения на PHPT се извършва езофагогастродуоденоскопия (EGDS).

Управление и лечение на пациенти с различни форми на първичен хиперпаратироидизъм

В зависимост от нивото на калция, наличието на костни, висцерални или костно-висцерални усложнения се разграничават манифестни и леки форми на ПХПТ. Леката форма на PHPT от своя страна се разделя на слабосимптомни и асимптоматични форми.

Леката форма на PHPT може да бъде диагностицирана:

• с нормокалцемия или серумни нива на калций, надвишаващи горната граница на нормата с не повече от 0,25 mmol / l;
• при липса на висцерални прояви на PHPT;
• според резултатите от денситометрията BMD се намалява според Т-критерия с не повече от 2,5 SD;
• в анамнезата няма данни за нискотравматични фрактури.

AT последно времечестотата на откриване на пациенти с лека форма на PHPT се увеличава до 80%.

При 40% от пациентите с нормокалциемична форма на PHPT по време на 3-годишния период на проследяване се открива тежка хиперкалциурия с развитието на нефролитиаза, отбелязва се намаляване на BMD с развитието на ниско-травматични фрактури. В същото време по-голямата част от пациентите, проследявани в продължение на 8 години, не са развили костни и висцерални усложнения на PHPT. Следователно решението за хирургично лечение на пациента трябва да се взема за всеки отделен случай. С прогресирането на KSD, намаляване на GFR под 60 ml / min, развитие на остеопороза или ниско-травматични фрактури, както и с отрицателна динамика на лабораторните параметри (повишени нива на калций и PTH в кръвния серум), хирургично лечение препоръчва се лечение.

Лечението на пациенти с лека, асимптоматична PHPT с остеопения без анамнеза за фрактури обикновено е консервативно. На всички пациенти се препоръчва диета с ограничаване на приема на калций до 800-1000 mg / ден и увеличаване на приема на течности до 1,5-2,0 литра. Ако в процеса на динамично наблюдение се наблюдава намаляване на BMD с развитието на остеопороза, на пациентите се предписват лекарства от групата на бифосфонатите. Бифосфонатите (BP) са аналози на неорганичните пирофосфати. Фосфатните групи на BP имат две основни функции: свързване с клетъчния минерал и клетъчно медиирана антирезорбтивна активност. Основната целева клетка за излагане на BP е остеокластите. Когато навлязат в остеокластите чрез ендоцитоза, BP засягат мевалонатния път - блокират ензима фарнезил пирофосфат синтаза, което води до инхибиране на модификацията на сигналните протеини, необходими за нормалната функция на остеокластите и намаляване на неговата резорбтивна активност. Тактиката на активно наблюдение на пациентите трябва задължително да включва наблюдение на такива показатели като ПТХ, общ и йонизиран калций, креатинин, дневна екскреция на калций в урината (1 път на 3 месеца, след това 1 път на 6 месеца). На всеки 12 месеца не забравяйте да проведете ултразвук на бъбреците, денситометрия.

Наскоро стана възможно лечението на вторична остеопороза при пациенти с PHPT с помощта на моноклонални човешки антитела срещу RANKL (денозумаб). За разлика от други антирезорбтивни лекарства (бифосфонати), денозумаб намалява образуването на остеокласти, без да нарушава функцията на зрелите клетки. Denosumab (60 mg x 1 път на 6 месеца) показа по-добър резултат по отношение на повишаване на минералната плътност на кортикалната и трабекуларната кост в сравнение с alendronate (70 mg x 1 път на седмица). Приложението на денозумаб след терапия с бифосфонати (алендронат) води до допълнително повишаване на КМП.

Манифестната форма на PHPT се диагностицира, ако:

• нивото на общия калций в кръвта е по-високо с повече от 0,25 mmol / l Горна границанорми;
• има костни, висцерални или костно-висцерални усложнения на PHPT.

При нива на калций над 3,0 mmol/l пациентите могат да развият психоза. Нивото на калций в диапазона 3,5-4,0 mmol/l може да предизвика развитие на хиперкалциемична криза, при която смъртността достига 50-60%.

Ако се открие манифестна форма на PHPT с уточнена локализация на аденом на PTG, се препоръчва хирургично лечение. При отрицателни резултатиЕхография и сцинтиграфия на ПТГ, МСКТ на медиастинума и шията при пациенти с високи нива на калций и ПТХ и при наличие на костни и висцерални усложнения е възможно хирургична интервенцияс ревизия на всички зони възможно местоположение PTG. Препоръчва се интраоперативно измерване на ПТХ, за да се потвърди успешното отстраняване на аденома на ПТГ.

Отстраняването на аденома на PTG е най-радикалното лечение на PHPT. Следоперативно усложнение PHPT е персистираща или преходна хипокалцемия. Поради тази причина пациентите дълго времетрябва да приемате активни метаболити на витамин D (алфакалцидол, калцитриол) и калциеви добавки. В следоперативния период средна дозаалфакалцидол може да бъде 1,75 mcg / ден, средната доза калций е до 2000 mg / ден. При персистираща нормокалцемия дозите на лекарствата постепенно се намаляват до поддържащи дози - 1,0-1,5 μg активни метаболити на витамин D и 1000 mg калций на ден. Хирургичното лечение и прилагането на активни метаболити на витамин D и калциеви препарати в следоперативния период водят до значително увеличение BMD в рамките на 12 месеца. Жените в менопауза със симптоми на тежка остеопороза след прием на калций и алфакалцидол в продължение на една година трябва да предписват лекарства от групата на бифосфонатите.

Провежда се консервативно лечение на пациенти с манифестна форма на PHPT:

• с повтарящ се курс на хиперпаратироидизъм;
• след нерадикална операция;
• ако има противопоказания за хирургично лечение (тежки придружаващи заболявания);
• с атипично разположен PTG аденом;
• ако е невъзможно да се визуализира аденомът на PTG сцинтиграфия, MSCT на медиастиналните и шийните органи.

Пациентите са под динамично наблюдение, образни изследвания на аденома се извършват веднъж на 12 месеца.

При манифестната форма на PHPT има високо ниво на калций в кръвта. В тази връзка на пациентите се предписва алостеричен модулатор на калциево-чувствителния рецептор (CaSR) - синакалцет. Началната доза на лекарството е 30 mg / ден, последвана от титриране на всеки 2-4 седмици. докато се достигнат целевите нива на калций. Максималната доза на лекарството е 90 mg х 4 рубли / ден. Лекарството се приема перорално по време на хранене или веднага след него. Дозата на лекарството се титрира под контрола на нивата на общия и йонизиран калций, екскрецията на калций и фосфор в урината.

На фона на 3-годишната употреба на синакалцет (30-90 mg / ден) при 65 пациенти с манифестна форма на PHPT се наблюдава не само намаляване на нивото на калций в кръвта през първите 2 месеца, но и запазване на получения резултат през целия период на наблюдение. Средно нивообщият калций в кръвта преди лечението е 2,91 mmol/l, след 3 години по време на лечението - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Антирезорбтивна терапия с лекарства от групата на бифосфонатите се предписва при пациенти с манифестна форма на PHPT с тежки костни усложнения, за да се предотврати по-нататъшна костна загуба и да се намали рискът от фрактури.

Първичен хиперпаратироидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия (MEN синдром)

Трябва да се има предвид, че хиперпаратироидизмът, причинен от аденом или хиперплазия на PTG, може да бъде част от синдрома на множествената ендокринна неоплазия (MEN синдром) в 1-2% от случаите.

Синдромът MEN тип 1 има автозомно-доминантен тип наследяване и е свързан с мутация в гена за потискане на туморния растеж в дългото рамо на 11-та хромозома. В 90% от случаите ПХПТ е първата проява на заболяването, което дълго време протича безсимптомно. Като правило, при тип 1 MEN синдром се открива ектопично местоположение на аденома на PTG или хиперплазия на всички жлези. При MEN синдром тип 1 PHPT се комбинира с множество образувания на други ендокринни жлези: в 70% - с тумори на предната хипофизна жлеза (пролактинома, соматостатинома, кортикотропинома), в 40% от случаите - с тумори на островните клетки (инсулином, глюкагонома). , гастрином).

Синдром MEN тип 2 е RET синдром, свързан с автозомно доминантна генна мутация. Заболяването се характеризира с хиперплазия на PTG, развитие на медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом. В 50% от случаите се предава по наследство.

Заключение

Следователно PHPT е тежко инвалидизиращо заболяване. Ранното откриване на PHPT и хирургичното отстраняване на аденома на PTG може да предотврати развитието на костно-висцерални усложнения. В същото време има група пациенти, които не могат да бъдат оперирани по ред причини. Консервативното лечение на тези пациенти включва терапия със синакалцет. При наличие на костни усложнения се предписват лекарства от групата на бифосфонатите за дълго време. Особено внимание трябва да се обърне на млади пациенти с новодиагностициран PHPT, тъй като той може да бъде част от синдрома на MEN тип 1 или тип 2. Алгоритмите за диференциална диагноза и лечение на пациенти с ПХПТ са представени в схеми 1 и 2.

Литература

1. Благоприятен Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Ендокринология. Санкт Петербург, 2007. 189 с.
2. Мокришева Н. Г. Първичен хиперпаратироидизъм. Епидемиология, клиника, съвременни принципи на диагностика и лечение: Резюме на дисертацията. дис. … док. пчелен мед. науки. М., 2011. 23 с.
3. Рожинская Л. Я., Мокришева Н. Г., Кузнецов Н. С. Алгоритми за изследване и лечение на пациенти в ендокринологията: методически препоръки на Федералната държавна институция ERC на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Част II, хиперпаратироидизъм. М., 2009.
4. Рожинская Л. Я. Съвременни идеи за етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на първичния хиперпаратироидизъм // Лекуващият лекар. 2009. - № 3. С. 22-27.
5. Изявление за позицията на AACE/AAES относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr. Практ. 2005 г. том 11. С. 49-54.
6. Силвърбърг С. Дж. et al. 10-годишно проспективно проучване на първичен хиперпаратироидизъм със или без операция на паращитовидната жлеза // N. Английски J. Med. 1999. Том 341. № 17. С. 1249.
7. Хан А.А. et al. Алендронат при първичен хиперпаратироидизъм: двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване// J. Clin. Ендокринол. Metab. 2004 том. 89 № 7. С. 3319-3325.
8. Мак Л.А. et al. Асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: хирургична перспектива// Surg. Clin. North Am. 2004 том. 84. № 3. С. 803-816.
9. Peacock M. и др. Синакалцет хидрохлорид поддържа дългосрочна нормокалцемия при пациенти с първичен хиперпаратироидизъм// J. Clin. Ендокринол. Metab. 2005 том. 90. № 1. С.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Последните постижения в разбирането на механизма на действие на действието на бифосфонатите // Current Options Pharmacol. 2006 том. 6. С.307-312.
11. Thompson K. и др. Цитозолното навлизане на бифосфонатни лекарства изисква подкисляване на везикулите след ендоцитоза на флуидна фаза // Mol. Pharmacol. 2006 том. 69. № 5. С. 148-152.
12. Дънфорд Дж.Е. et al. Инхибирането на протеиновото пренилиране от бифосфонати причинява продължително активиране на Rac, Cdc42 и Rho GTPases // J. Bone Mineral Research. 2006 том. 21. С. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Хипертония при първичен хиперпаратироидизъм: ролята на адренергичните и ренин-ангиотензин-алдостеронови системи // Минерален и електролитен метаболизъм.1995. Vol. 21. С. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Серумен калций и сърдечно-съдови рискови фактори и заболявания, проучването Tromso // Хипертония. 1999 том. 34. С. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Нормокалцемичен първичен хиперпаратироидизъм: по-нататъшно характеризиране на нов клиничен фенотип // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2007 том. 92. С. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм: медицинско погрешно наименование? // хирургия. 2005 том. 137. № 2. С.127-131.
17. Marcocci C. et al. Представен на: 10-ти Европейски конгрес по ендокринология. 3-7 май 2008 г. Берлин, Германия. Резюме 244 и плакат
18. Peacock и др. Представено на: 28-ма среща на Американското дружество за изследване на костите и минералите. 14-19 септември 2006 г.; Филаделфия, САЩ. Реферат 1137/М
19. Boonen S. и др. Първичен хиперпаратироидизъм: диагностика и лечение при по-възрастни индивиди// Eur. J. Endocrinol. 2004 том. 151. бр.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH и PTHrP: Подобни структури, но различни функции // NewsPhysiol. наука 1999. Том 14. С. 243-249.
21. Silverberg S. J. Диагнозата и управлението на асимптоматичен първичен хиперпаратироидизъм Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Практ. Ендокринол. Metab. 2006 том. 2. бр.9. С. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Начален "първичен хиперпаратиреоидизъм: форма на фруст" на старо заболяване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2003. Том 88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al. Обобщена декларация от семинар за асимптоматичен първичен хиперпаратироидизъм: перспектива за 21-ви век // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2002 том. 87. № 12. С. 5353-5361.
24. Shoback D.M. et al. Калцимиметикът синакалцет нормализира серумния калций при пациенти с първичен хиперпаратироидизъм// J. Clin. Ендокринол. Metab. 2003 том. 88. № 12. P. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Кохортно проучване на риска от фрактура преди и след операция за първичен хиперпаратироидизъм // BMJ. 2000 том. 321 (7261). С. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Ефект на паратироидектомията върху качеството на живот и невропсихологичните симптоми при първичен хиперпаратироидизъм // World J. Surg. 2007 том. 31. С. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Ефекти на денозумаб върху костната минерална плътност и костния обмен при жени в постменопауза, преминаващи от терапия с алендронат // JBMR. 2010 том. 25. С. 837-846.

Хиперпаратироидизмът е заболяване, причинено от ендокринологични нарушения, които провокират повишена секреция на паратироидни хормони. Характеризира се със значително нарушение на метаболитните процеси на калций и фосфор. В резултат на това нарушение костите стават крехки, рискът от тяхното увреждане и фрактури се увеличава.

Има първична, вторична и третична форма на заболяването. Хранителният хиперпаратироидизъм се среща само във ветеринарната практика.

Нека поговорим на www.site за това как се проявява хиперпаратиреоидизмът, какво е лечението, какви са причините за него, какви са препоръките на специалистите по болестта - днешният ни разговор ще бъде за всичко това:

Причини, симптоми на заболяването

Първичен хиперпаратироидизъм (болест на Реклингхаузен):

Причините

Най-честата причина за тази форма е наличието на единичен аденом на паращитовидната жлеза или с други думи паратироидизъм. По-рядко множествените аденоми се наричат ​​причина за първичната форма. Още по-рядко - рак на паращитовидната жлеза. Тази форма на заболяването е по-често диагностицирана при възрастни, но понякога може да се появи при деца и възрастни хора.

Трябва да се отбележи, че първичен хиперпаратиреоидизъм се наблюдава при синдроми на множество ендокринни неоплазии.

За това как се проявява първичният хиперпаратироидизъм (симптоми)

Заболяването може да не се прояви дълго време, тъй като се развива асимптоматично. Това е характерно за началния етап, когато нивото на калция е леко повишено. С развитието на заболяването се появяват характерни симптоми. Могат да се развият тежки усложнения, като хиперкалцемична криза.

Но най-често тази форма се проявява със следните симптоми:

Промени в костната тъкан: крехкостта на костите се увеличава, възникват чести фрактури. Понякога може да има намаляване на растежа на пациента;

Уролитиаза, камъни в бъбреците;

Повишени нива на йонизиран калций, тежка калциурия, прояви на тежка хиперкалцемия;

Висцерални усложнения на първичната форма на хиперпаратироидизъм: фиброзен периостит, нефрокалциноза;

Вторичен и третичен хиперпаратироидизъм

Вторичната хиперфункция и хиперплазия на паращитовидните жлези, възникващи на фона на продължителна хипокалцемия, хиперфосфатемия, се нарича вторичен хиперпаратироидизъм.

Третичният се характеризира с развитието на аденом на паращитовидните жлези, който възниква на фона на дългосрочен вторичен хиперпаратироидизъм.

Причини за вторичен хиперпаратироидизъм

Основните причини за вторичната форма на патология се наричат ​​хронична бъбречна недостатъчност, както и някои заболявания на храносмилателната система.

Как се проявяват третичният и вторичният хиперпаратироидизъм (симптоми)?

Клиничните признаци на вторичната и третичната форма са подобни на тези на основното заболяване. Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) е най-честата.

Специфичните характеристики включват:

болезненост на костите;

Мускулна слабост, артралгия;

Чести наранявания, фрактури, костни деформации;

Характерен симптом може да бъде и калцификация на артериите. Това състояние провокира исхемични промени. Проявява се с образуването на периартикуларни калцификати по ръцете и краката.

Възможно е и развитие на калцификация на конюнктивата. Когато тази патология се комбинира с рецидивиращ конюнктивит, възниква състояние, което експертите наричат ​​​​синдром на червените очи.

Как се коригира (лекува) третичен и вторичен хиперпаратироидизъм?

Терапията на вторичните и третичните форми на хиперпаратироидизъм е доста сложна. В тежки случаи се предписва хемодиализа, извършва се бъбречна трансплантация, което удължава живота на пациента с около 10-15 години.

При предписване на лекарствено лечение се използва лекарството Rocaltrol. В същото време се извършва внимателно наблюдение на калция, екскретиран в урината. Предписват се метаболити на витамин D, например калцитриол, използват се свързващи вещества на алуминиев фосфат.

При много високо ниво на калций, както и при наличие на тежки симптоми, пациентът трябва да бъде хоспитализиран, след което се лекува в болница. При наличие на висока крехкост на костната тъкан му е показан строг режим на легло, клинично хранене.

Ако нивото на калция е леко повишено, няма характерни симптоми или е слабо изразено, не е необходима спешна медицинска намеса. Пациентът може да води нормален живот без ограничения в работоспособността. По препоръка на лекар на пациента може да бъде показано терапевтично хранене. Неговите принципи винаги се разработват индивидуално.

За да се предотврати хиперпаратироидизъм, хроничните заболявания на бъбреците и храносмилателната система трябва да се лекуват навреме. Повече да се случи, спортувайте, практикувайте с помощта на слънчеви и въздушни бани. Много е важно да се избягват стресови ситуации. Бъдете здрави!

Светлана, www.site
Google

- Уважаеми наши читатели! Моля, маркирайте намерената правописна грешка и натиснете Ctrl+Enter. Уведомете ни какво не е наред.
- Моля, оставете вашия коментар по-долу! Питаме ви! Трябва да знаем вашето мнение! Благодаря ти! Благодаря ти!