Персистиращата бронхиална астма е възпалително заболяване на дихателните пътища с хроничен ход, чиято единствена проява е обратимо стесняване на бронхиалния лумен. Бронхиалната хиперреактивност възниква на фона на хронично възпаление на лигавицата и се проявява чрез бронхоспазъм и хиперпродукция на гъста храчка. Всичко това води до появата на характерни симптоми.

Персистираща астма

причини

Групи фактори, които причиняват развитието на персистираща астма:

• вътрешни;
• външен;
• тригери (провокират обостряне на заболяването).

Вътрешните фактори определят развитието на болестта. Те включват:

генетично предразположение

• генетично предразположение (доказано е, че рискът от унаследяване на бронхиална астма е около 70%);
• атопия (повишен титър на IgE в отговор на контакт с алерген);
• висока активност на дихателните пътища (тежко стесняване на лумена на дихателните пътища в отговор на алерген или тригер);
• затлъстяване (засяга механизма на дихателния акт и допринася за развитието на възпалителна реакция).

Външни фактори провокират появата на симптоми на заболяването:

Фактори, които провокират обостряне на астма:

• бързо дишане;
• природни фактори (висока или ниска температура на въздуха, вятър);
• фармакологични препарати (НСПВС, бета-рецепторни антагонисти);
• миризмата на бояджийски материали;
• психо-емоционален стрес.

Прояви на заболяването

Обострянето на заболяването настъпва след навлизането на алергена в тялото и се проявява под формата на задух, пристъпи на непродуктивна кашлица, хрипове и задръствания в гърдите. Понякога екзацербацията може да бъде причинена от повишена физическа активност.

кашличен рефлекс

Механизъм на симптомите:

• дразненето на кашличните рецептори на бронхите води до появата на кашличен рефлекс;
• спазъм на гладката мускулатура на бронхите допринася за образуването на хрипове, поради турбулентния поток на въздуха през спазматични дихателни пътища;
• възниква недостиг на въздух поради увеличаване на работата на дихателната система.

Тежест

Според тежестта персистиращата астма се разделя на:

1. Лека персистираща астма. Симптомите на заболяването се появяват два или повече пъти седмично, но не всеки ден. Появата на гърчове, които нарушават качеството на съня, повече от 2 пъти месечно. Екзацербациите влияят негативно върху двигателната активност. FEV в първата секунда извън пристъпа е повече от 80% от нормалните стойности.
2. Персистираща БА с умерена тежест. Проявява се от ежедневни симптоми, нощните прояви се появяват повече от веднъж на всеки 7 дни, обострянията намаляват двигателната активност и влошават съня. Изисква ежедневен прием на бета-2-агонисти с кратко действие.
3. Тежка персистираща астма. Характеризира се с редовни прояви на симптоми, повече от веднъж на ден, чести екзацербации и нарушено качество на съня, значително ограничение на двигателната активност.

Диагностика

Етапи на диагностициране на астма:

Спирометрия

1. Събиране на оплаквания от пациенти и изясняване на анамнеза.
2. Методи за функционална диагностика (спирометрия, пикфлоуметрия).
3. Колекция от анамнеза за алергии.
4. Кожни алергични тестове.
5. Тест с алерген с цел провокация.
6. Лабораторни диагностични методи.

Когато анализирате оплакванията, обърнете внимание на:

• недостиг на въздух, който се появява при вдъхновение;
• пристъпи на непродуктивна кашлица;
• тежест и усещане за натиск в гърдите;
• хрипове хрипове.

Оценката на обратимостта на бронхиалната обструкция се извършва с помощта на спирометрия. За потвърждаване на диагнозата е важен показателят за форсиран експираторен обем през първата секунда. Първо, този показател се оценява без употребата на лекарства, след което на пациента се прилага бронходилататор. След 15-20 минути изследването се повтаря. Повишаване на FEV1 с повече от 12% е в полза на предложената диагноза.

Пикфлоуметрия

Измерването на пиковия поток се използва за определяне на пиковата скорост на въздуха. Този метод се използва, когато е невъзможно да се проведе спирометрия и да се наблюдава динамиката на хода на заболяването. Устройството е с малки размери, така че е удобно да се използва за идентифициране на влиянието на провокиращи фактори на работа и у дома.

При събиране на алергична анамнеза е необходимо да се установи наличието на алергични заболявания в семейството, да се установи връзката между появата на симптомите и действието на алергени (контакт с животни, студен сезон, проява на симптоми след престой в определени стаи).

За идентифициране на конкретен алерген се извършват кожни тестове с алергени. Пробите се вземат през късната есен или зимата, за да се изключи влиянието на растителния прашец върху резултатите от теста.

Към кой лекар да се обърна

Ако се появят симптоми на заболяването, е необходимо да се свържете с местния терапевт. След поставяне на предварителна диагноза местният лекар ще насочи пациента към високоспециализирани специалисти:

• пулмолог;
• алерголог;
• гастроентеролог.

Задължителни тестове

За да потвърдите заболяването, е необходимо да дарите кръв, за да определите общия и специфичния имуноглобулин Е. Също така трябва да дарите храчка или бронхоалвеоларна течност, за да анализирате съдържанието на еозинофили.

Изследване на храчки

Методи на лечение

Фармакотерапията на персистираща астма се разделя на 2 вида:

• текуща поддържаща терапия;
• лекарства, използвани при екзацербации.

Поддържащата (основна) терапия е насочена към намаляване на честотата на припадъците до пълното им отсъствие. За тази цел се предписват лекарства с противовъзпалително действие (инхалаторни и системни кортикостероиди), удължени бета-2 агонисти.

Салбутамол

В случай на обостряне се използват лекарства с най-бързо време за развитие на ефектите: салбутамол, фенотерол.

Прогноза

При правилна диагноза и назначаване на ефективна терапия е възможно да се постигне напълно контролиран ход на заболяването. Качеството на живот на такива пациенти почти не се различава от това на здравите хора.

Предпазни мерки

хранителни алергени

За да се предотврати обостряне на астмата, пациентите се съветват да изключат храни, които причиняват проява на алергична реакция. Пациентите със затлъстяване трябва да намалят телесното тегло, което ще подобри здравословното състояние и ще намали риска от обостряне. Освен това е необходимо да се изключи активното и пасивното пушене, за да се сведат до минимум вредните ефекти върху белите дробове. Умерените упражнения подобряват сърдечно-белодробната функция. На пациентите се препоръчва да плуват, за да тренират мускулите, участващи в акта на вдишване.

Възможни усложнения

Астматичното състояние е най-тежкото усложнение на персистиращата бронхиална астма. Представлява остра дихателна недостатъчност и резистентност към бронходилататори. Честите обостряния на заболяването могат да доведат до развитие на емфизем, поради преразтягане на белодробната тъкан поради невъзможност за издишване. Може би развитието на хипертрофия на дясната камера на сърцето, поради белодробна хипертония.

Астмата е опасно заболяване, с възможност за развитие на тежки усложнения. Но навременното диагностициране на заболяването и правилно подбраното лечение намаляват до минимум появата на екзацербации и предотвратяват възможни усложнения, като същевременно поддържат високо качество на живот на пациентите.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru

публикувано на http://www.allbest.ru

1. Паспортни данни

Възраст: 50 години (24.05.1966 г.).

Женски пол.

Образование: средно специално.

Място на работа: инвалид от II група.

Домашен адрес: Лъсвенски район, с. Айтково, ул. Шаквинская, 3.

Дата на постъпване в клиниката: 26.08.2016г

8. Диагноза на насочващото заведение: Бронхиална астма, смесена, тежко протичане, неконтролирана.

9. Предварителна диагноза (при постъпване): Бронхиална астма, смесена, тежка, неовладяна.

10. Окончателна диагноза:

2. Разпитване (анамнеза)

1. Основните оплаквания на пациента по време на лечението.

По време на лечението пациентът се оплаква от задух при физическо усилие, епизоди на задух през нощта, суха кашлица с трудноотделима стъклена или жълтеникава храчка без мирис, шум в главата, световъртеж, сънливост, обща слабост.

При постъпването пациентът се оплаква от задух при натоварване и в покой, епизоди на задух и астматични пристъпи предимно през нощта, световъртеж.

2. История на настоящото заболяване.

(Анамнеза на заболяването)

Пациентката се смята за болна от 2011 г., когато за първи път се появи задух в покой и усещане за липса на въздух предимно през нощта, световъртеж. Пациентът също отбеляза хрипове в белите дробове. Състои се от диспансерна регистрация при местния терапевт. В продължение на пет години се подлага на стационарно лечение веднъж годишно в отделението по пулмология и алергология. Влошаване от май 2013 г. след ARVI, което се проявява всеки ден с пристъпи на задушаване през деня и през нощта. Терапията е проведена по местоживеене: "будезонид" и "беродуал" чрез пулверизатор с слаб ефект. Постоянно приема "Серетид" 2 дози сутрин, с атака на задушаване - "Беротек", Преднизолон 5 мг сутрин. На 26 август 2016 г. е хоспитализирана в отделението по алергология на PCCH за облекчаване на обострянето и корекция на основната терапия.

По време на престоя си в болницата той отбелязва подобрение в състоянието си: задухът е намалял, нощните пристъпи на задушаване са изчезнали през нощта.

3. Обща анамнеза или разпит за функционалното състояние на различни органи и системи.

(Anamnesis communis; Статус функционалис).

Общо състояние на пациента.

По време на проследяването общото здравословно състояние на пациента е задоволително. Отбелязва обща слабост, замаяност, умора. Без изпотяване, без втрисане. Няма признаци на треска.

Състоянието на нервната система и сетивните органи.

Пациентът е общителен и спокоен. Сънят не е нарушен. Отбелязва умерено главоболие. Припадък отрича. Паметта и вниманието не са нарушени. Изтръпване на определени части на тялото, не наблюдава конвулсии. Няма оплаквания за промени в слуха, вкуса, обонянието.

Дихателната система.

Дишането през носа е свободно. Не е отбелязано кървене от носа. Усещането за сухота, дращене в гърлото, дрезгав глас, затруднение и болка при преглъщане отрича. Налице е суха кашлица със стъкловидни или жълтеникави храчки без миризма, които трудно се отделят. Болка, свързана с дишането, позицията на тялото не се наблюдава. Атаки на задушаване през деня.

Сърдечно-съдовата система.

По време на лечението на болката в областта на сърцето не забелязва задух. Няма задух. Няма отоци. Налице е суха кашлица със стъкловидни или жълтеникави храчки без миризма, които трудно се отделят.

Храносмилателната система.

Пациентът отбелязва намаляване на апетита. Сатурацията е нормална. Няма жажда. Диспептичните разстройства отрича. Няма болки в корема. Столът е редовен, самостоятелен. Няма запек или диария. Образуват се изпражнения, кафяви на цвят без примеси от слуз, гной, кръв, остатъци от несмляна храна. Отделянето на изпражнения и газове е свободно. Актът на дефекация е безболезнен.

пикочна система.

Болка в лумбалната област отрича. Отбелязва често уриниране до 20 пъти на ден през деня и нощта, болезнено. Забавянето и сложното освобождаване на урината отрича.

Мускулно-скелетна система.

Костите са развити пропорционално. Пациентът не изпитва болка при потупване по тръбните и плоските кости. Гръбначният стълб има само физиологични извивки.

Ставите са с нормална конфигурация, симетрични, движението в тях е напълно запазено, няма оток. Болка и хрускане по време на движение не се наблюдава. Липсват възли, температурата на кожата над ставите не се променя.

Ендокринна система.

Жажда, повишен апетит, сърбеж по кожата не се наблюдава. Не се наблюдава сухота на кожата, кожата е без изпотяване. Не са забелязани нарушения на линията на косата, не е наблюдавана алопеция.

История на живота (Anamnesis vitae).

Пациентът е роден в района на Перм. Растежът и развитието съответстват на възрастта, в пълно семейство. Условията на живот и храненето в детството са достатъчни. Във физическото и умственото развитие тя не изоставаше от връстниците си. Започва да учи на 7-годишна възраст, завършва 8 класа и получава средно специално образование.

Болести, пренесени в детството: ТОРС, варицела.

Операции: апендектомия през 1987 г. без усложнения (според пациента).

Трудова история. Започва работа на 16 години. Условията на работа са оптимални. От 20-годишна възраст се грижи за болно дете, от 2007 г. е регистрирана в центъра по заетостта. В момента инвалид от II група (от 2013 г.).

Гинекологична история: 3 бременности, 1 раждане. Менопауза на 45.

Лоши навици: отрича.

Прекарани заболявания. ТОРС, тонзилит, хроничен бронхит. Венерически заболявания, ХИВ, хепатит, туберкулоза отрича.

Наследственост: майка ми има обструктивен бронхит (тя почина преди 5 години).

Алергична история: сенсибилизация към косми от домашни любимци (котки и кучета) и домашен прах, което се проявява със сълзене, назална конгестия и хрема.

3. Обективно (физикално) изследване (status prajesens objectivus)

Външен преглед

Общ преглед на пациента. Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията на пациента е активна. Изражението на лицето е спокойно. Телосложението е правилно, нормостенично. Височина 152 см, телесно тегло 46 кг. Достатъчна храна, BMI - 20 kg/m2. През последните шест месеца тя отбеляза загуба на тегло с 3 кг. Стойката е запазена, походката е без особености.

Кожни покривки. Цветът на кожата и видимите лигавици с физиологичен цвят. Не се наблюдава патологична пигментация или депигментация на кожни участъци. Няма обриви, ерозии, пукнатини, трофични язви. Не се наблюдават кръвоизливи (петехии, екхимози и др.), палмарна еритема. Повишена влажност или сухота на кожата, лющене, дълбоко надраскване не притесняват. Не се наблюдават външни тумори, атероми, ангиоми, липоми, ксантоми. Еластичността, тургорът на кожата са запазени. Няма зони на хиперестезия или хипоестезия.

Линия на косата: развита на главата, в подмишницата, на пубиса. Не се забелязват крехкост, косопад, има побеляване на косата. Типът коса е женски. Формата на ноктите не се променя, не се забелязват чупливост, набраздяване на ноктите.

Видими лигавици с физиологичен цвят. Няма обриви по лигавиците.

Подкожна мастна тъкан: умерено развита, дебелината на кожната гънка над дясната ребрена дъга е 1,5 cm.

Оток или пастозност: не е отбелязано.

Лимфни възли: субмандибуларни, цервикални, тилни, супра- и субклавиални, аксиларни, ингвинални не се палпират.

Мускулна система: степента на мускулно развитие е достатъчна. Няма мускулна атрофия, мускулният тонус е запазен. Болезненост при палпация на мускулите, конвулсии, треперене не се отбелязват.

Костна система. Развитието на скелета е пропорционално; няма деформации, изкривяване на костите. Формата на главата, формата на носа без особености. Няма удебеляване на дисталните фаланги на пръстите на ръцете и краката; Удебеляване, неравности, омекване на костите по време на палпация не се определят. Формата на гръбначния стълб е физиологична комбинация от лордоза, кифоза.

Стави: Няма деформация на ставите. Оцветяването на кожата над тях е физиологично, обемът на активните и пасивните движения е запазен.

Дихателната система.

горните дихателни пътища. Дишането през носа е свободно. Няма секрет от носа. Крилата на носа не участват в акта на дишане. Перкусията в областта на челните и максиларните параназални синуси е безболезнена. Няма дрезгав глас.

Изследване на гръдния кош. Формата е нормостенична. Наличието на издатини, ретракции, деформации на гръдния кош не се отбелязват. Епигастралният ъгъл е прав. Супраклавикуларните и субклавиалните пространства са изразени еднакво от двете страни. Положението на лопатките е физиологично. Типът дишане е смесен; дишане с умерена дълбочина, дихателна честота 20 вдишвания за 1 минута, дишане ритмично. Няма задух в покой.

Палпация на гръдния кош. Болка при палпация не се наблюдава; в областта на трапецовидните мускули, ребрата, междуребрените мускули, на местата, където излизат междуребрените нерви, няма болка. Съпротивлението на гръдния кош е запазено.

Раздел. 1. Перкусия на белите дробове. Топографска перкусия

Раздел. 2. Долна граница на белите дробове

перистернален
средно-ключична
предна аксиларна
Средна аксиларна
Задна аксиларна
скапуларен
Паравертебрално до нивото на спинозния процес на прешлена		Спинозен процес на XI гръден прешлен

Раздел. 3. Подвижност на долния белодробен ръб

Сравнителна перкусия. По цялата повърхност на белите дробове има ясен белодробен звук, еднакъв от двете страни в симетрични области.

Аускултация на белите дробове. По цялата повърхност на белите дробове се чува везикуларно дишане. Тракане в долните части на белите дробове при издишване. Няма странични шумове. При бронхофонията звукът се провежда еднакво от двете страни.

Сърдечно-съдовата система.

Изследване на областта на сърцето и големите съдове. Няма изпъкналост на гръдния кош в областта на сърцето. Върховият удар е локализиран в 5-то междуребрие на 1,5 cm медиално от лявата средно-ключична линия. Няма ограничена изпъкналост на предната гръдна стена и пулсация на това място. Сърдечният ритъм не се вижда. Пулсацията на вените във II междуребрие вдясно, над дръжката на гръдната кост, в югуларната ямка, във II междуребрие вляво, по парастерналната линия в III-IV междуребрие вляво е не се наблюдава. Епигастралната пулсация е свързана с пулсацията на коремната аорта. Не се наблюдава подуване на вените на шията, пулсация на каротидните артерии, "танц на каротидата". Няма симптом на Алфред Мюсе. Няма симптом на "червей" в областта на темпоралните артерии.

Пулсът на радиалните артерии е симетричен, ритъмът е правилен, честотата е 78 удара в минута, пълно, задоволително напрежение, пулсът е среден, формата на пулса не е променена, няма пулсов дефицит.

Състоянието на съдовата стена извън пулсовата вълна е плътно.

Определяне на кръвното налягане по метода на Коротков върху брахиалните артерии на двете ръце: лява ръка 130/80 mm Hg, дясна ръка 125/75 mm Hg.

Палпация в областта на сърцето. Върховият удар е локализиран в 5-то междуребрие на 1,5 см медиално от лявата средноключична линия, ширина 1,5 см, умерена височина, умерена сила, устойчив. Няма усещане за треперене в областта на сърцето. Кожна хиперестезия в прекордиалната област, ретростернална пулсация на аортната дъга не се определят.

Перкусия на сърцето. UTS граници:

Вдясно - в IV междуребрие на десния ръб на гръдната кост.

Вляво - в V междуребрието на 1,5 cm навън от лявата средно-ключична линия.

Горно -III ребро по лявата парастернална линия.

Граници на абсолютна тъпота на сърцето:

Вдясно - в IV междуребрие на левия ръб на гръдната кост.

Вляво - в V междуребрието на 1 см медиално от лявата граница на относителната сърдечна тъпота ..

Горна - в IV междуребрие по лявата парастернална линия.

Границите на съдовия сноп:

Във II междуребрие вдясно по десния ръб на гръдната кост

Във II междуребрие вляво по левия ръб на гръдната кост.

Ширината на съдовия сноп е 6 cm.

Напречният размер на сърцето е 13 cm.

Раздел. 4. Граници на сърдечно-съдовия контур

Талията на сърцето в 3-то междуребрие по лява парастернална линия е запазена.

Конфигурацията на сърцето е нормална.

Аускултация на сърцето: Сърдечният ритъм е правилен. Чува се двучленен ритъм. Сърдечните звуци са чисти, звучни. Звучността на I тон на върха на сърцето и на основата на мечовидния израстък се запазва. Звучността на II тон на аортата и белодробната артерия е запазена. Тембърът е звучен. Няма разцепване или раздвоение на тоновете.

Няма сърдечни шумове. Наличието на екстракардиални шумове не се определя.

Храносмилателната система.

Изследване на устната кухина. Езикът не е уголемен, с физиологичен цвят, обложен с бял налеп, влажен, папиларният слой на лигавицата е запазен. На езика не се наблюдава наличие на пукнатини, рани, отпечатъци от зъби.

Зъби: Има кариозни зъби. Състоянието на дъвкателния апарат е задоволително. Няма гангренясни корени.

Венци с физиологичен цвят. Не се отбелязва наличието на гноен секрет, язви, кървене, некроза, разхлабване.

Лигавицата на мекото и твърдото небце с физиологичен цвят. Не се наблюдава наличие на кръвоизливи, набези, пигментация, язви, пукнатини.

Zev: физиологично оцветяване, без оток. Сливиците не са уголемени. Няма ронливост, плака, гнойни включвания, некроза.

Изследване на корема. Проверка: коремът в легнало и изправено положение има правилна симетрична форма. Предната коремна стена участва в акта на дишане. Липсва видима перисталтика на стомаха и червата. Няма белези, хернии по предната коремна стена.

Абдоминална перкусия: свободна течност в коремната кухина не се открива, няма симптом на флуктуация, "жабешки корем", изпъкналост на пъпа. Симптомът на локална перкуторна чувствителност в епигастриума е отрицателен.

Палпация на корема:

а) повърхностно: предната коремна стена е мека и безболезнена при палпация. Дивергенцията на мускулите на правия коремен мускул не се определя. Наличието на херниални издатини, туморни образувания не се определя.

б) дълбока палпация по Образцов - Стражеско:

В лявата илиачна област сигмоидното дебело черво се палпира под формата на цилиндър с диаметър 2,5-3 cm, плътно-еластична консистенция с гладка повърхност, безболезнена, лесно изместена, без бучене.

В дясната илиачна област цекума се палпира под формата на цилиндър с диаметър 4,5-5 cm, мека, гладка повърхност, безболезнена, определя се леко бучене, лесно се измества.

Напречното дебело черво не се палпира. Останалата част от дебелото черво не се палпира.

Палпация на черния дроб според Образцов: палпация на долния ръб на черния дроб излиза под ръба на ребрената дъга с 1 см, заострен, безболезнен, мек, равен. Повърхността на черния дроб е гладка.

Перкусия на черния дроб: ордината на Курлов: първа 11 см, втора 10 см, трета 8 см.

Палпация на жлъчния мехур: Симптомът на Courvoisier-Terrier е отрицателен, рефлексните симптоми на холецистит (Mackenzie, Boas, Aliev) - „симптоми на обостряне“ са отрицателни; иритативните симптоми на холецистит (Murphy, Kera, Gausmann, Lepene, Ortner) са отрицателни; десен реактивен вегетативен синдром (симптоми на Муси, Йонаш, Харитонов, Лапински и др.) са отрицателни.

Палпация на далака: според Сали слезката не се палпира, няма болка при палпация.

Палпация на панкреаса: Панкреасът не се палпира. Няма болка при палпация.

Аускултация на корема: чуват се перисталтични шумове по цялата повърхност на корема. Долната граница на стомаха се определя чрез аускултация на 2 см над нивото на пъпа.

пикочна система.

Проверка на лумбалната област: хиперемия или подуване не се наблюдава.

Палпация на бъбреците: в легнало положение бимануално и изправено, бъбреците не се палпират.

Перкусионният симптом на сътресение на лумбалната област е отрицателен от двете страни.

Пациентът отбелязва често уриниране през деня и през нощта до 20 пъти на ден, болезнено.

Палпация и перкусия на супрапубисната област: пикочният мехур не се палпира и не се перкутира.

Ендокринна система.

Инспекция и палпация на щитовидната жлеза: при изследване на областта на шията щитовидната жлеза не се открива. Палпацията на щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена, страничните части не се палпират, наличието на възли не се определя. Не се отбелязва наличието на екзофталм, очни симптоми (Mobius, Graefe, Shtelvag, Dalrymple), фин тремор на пръстите на протегнатите ръце, повишен блясък или тъпота на очните ябълки.

Няма нарушения на растежа, физиката, пропорционалността на отделните части на тялото. Вторичните полови белези съответстват на паспортния пол, физическото и психическото развитие съответства на възрастта. Еластичността и тургорът на кожата се запазват. Характеристики на отлагането на мазнини: равномерно разпределение на подкожната мазнина.

Нервна система.

Походка без особености, координацията на движенията не е нарушена. Сухожилните рефлекси са живи. Двигателната сфера не е нарушена, няма парези и парализи. Говорът не е нарушен. Чувствителността е запазена. Вегетативната нервна система не е нарушена.

Психическо състояние.

Запазва се ориентацията по място, време и конкретна ситуация. Пациентът е контактен. Речта и мисленето са последователни и логични. Паметта за текущи и минали събития не е нарушена. Настроението е стабилно, стабилно, равномерно. Вниманието е стабилно. Поведението е подходящо.

4. Предварителна диагноза

Основни: Бронхиална астма, смесена, тежка, неконтролирана. Хормонална зависимост.

Усложнения: Дихателна недостатъчност II степен.

Поставен на базата на:

5. План за по-нататъшно изследване

Пълна кръвна картина (еозинофилия - показва алергичен процес; левкоцитоза, повишаване на ESR - за възпаление).

Биохимичен кръвен тест (може да се повишат възпалителните фактори - CRP, сиалови киселини, серомукоид).

Анализ на урината (за идентифициране на съпътстващи заболявания на пикочната система).

Микрореакция на сифилис.

Електрокардиограма (за откриване на съпътстващи заболявания).

· Спирометрия с тест с β-адренергични агонисти (оценка на обструкция на дихателните пътища).

Рентгеново изследване на гръдния кош (за изключване на други заболявания на дихателната система).

Изследване на храчки (голям брой еозинофили, епител, спирали на Kurschmann, кристали на Charcot-Leiden).

· Бронхоскопия (за изключване на други причини за бронхиална обструкция).

Кожни провокативни тестове (за откриване на алергични реакции).

6. Клинична диагноза и обосновка

Основна диагноза: Бронхиална астма, смесена, тежка, неконтролирана. Хормонална зависимост.

Съпътстващи: Хроничен бронхит. Артериална хипертония 2 степен, 2 степен, риск 3.

Усложнения: Дихателна недостатъчност II степен.

Диагнозата е поставена въз основа на:

А) Оплаквания: задух при физическо усилие и в покой, епизоди на задух и астматични пристъпи предимно през нощта, които се появяват всеки ден, кашлица с трудноотделяща се храчка, световъртеж.

Б) Данни от анамнезата на заболяването: страда от бронхиална астма от 4 години, наличие на хроничен бронхит; многократно стационарно и извънболнично лечение за това заболяване, е на перорална хормонална терапия - преднизолон 5 mg сутрин.

В) Обективни данни: NPV - 20 за минута. При аускултация се чува везикуларно дишане, единични сухи свистящи хрипове при издишване.

Г) Лабораторни изследвания: в ОАК - левкоцитоза, ускорена СУЕ.

В анализа на храчките - левкоцити (до 30).

Д) Инструментални изследвания:

Спирометрия: 29.08.16г

Заключение: леки обструктивни нарушения на функцията на външното дишане.

Рентгенова снимка на гръдната кухина в директна проекция: 22.08.2014 г. Заключение: емфизем, пневмофиброза.

7. Диференциална диагноза

Тъй като се основава на бронхообструктивен синдром, е необходимо да се диференцира бронхиалната астма от хроничен бронхит, екзогенен алергичен алвеолит, емфизем. Бронхоспазъм може да бъде предизвикан и от стомашно-чревен рефлукс.

знаци	Бронхиална астма	Хроничен бронхит	Емфизем
Възраст на началото	Често по-млади от 40	Често над 40 години	Често над 40 години
История на пушенето	Не е задължително	Характерно	Характерно
Естеството на симптомите	епизодични или постоянни	епизоди на екзацербации, прогресиращи	прогресивен
Отделяне на храчки	Малко или умерено	постоянен	Малко или умерено
Наличие на атопия
Външни тригери
FEV, FEV/FVC	Нормално или намалено
Дифузен капацитет на белите дробове	Норма или леко повишена	Норма или леко повишена	Драматично намален
	Променлива
Еозинофилия на кръвта		Не е типично	Не е типично

При диференциална диагноза с екзогенен алергичен алвеолит е важна връзката на заболяването с експозицията на алерген, най-често това са професионални рискове. Но екзогенният алергичен алвеолит се проявява чрез повишаване на телесната температура, суха кашлица, задух със смесен характер, звучен крепитус в симетрични аксиларни области, изследване на вентилационната функция на белите дробове разкрива рестриктивни нарушения. Това не се вписва в клиничната картина на този пациент.

Целта на лечението е да се подобри качеството на живот чрез контролиране на симптомите на астма.

1. Хипоалергенна диета.

2. Контрол върху провокиращите фактори (алергени, лекарства, тютюнопушене, стрес, хипотермия и др.);

3. Медикаментозна терапия;

4. Мерки за предотвратяване на рецидиви;

5. Обучение на пациента в школата по бронхиална астма;

6. Оценка на тежестта на бронхиалната астма чрез пикфлоуметрия;

Медикаментозната терапия включва:

Основна терапия - противовъзпалителни средства. Използват се глюкокортикоиди, стабилизатори на мембраната на мастоцитите, антагонисти на левкотриенови рецептори. бронхиална астма перкусионен алвеолит

Бронходилататори: В2 - адреномиметици (кратко и продължително действие), М-холинергични блокери, ксантини.

Допълнителни средства - антиагреганти, антикоагуланти, плазмафереза ​​и др.

Лечение на този пациент:

Режим - отделение.

1) Преднизолон 7,5 mg веднъж дневно сутрин.

Преднизолон е перорален глюкокортикоид, който има противовъзпалителни, антиалергични, антишокови, имуносупресивни ефекти.

Реп.: табл. Преднизолони 5 мг №20

Д.С. 1,5 таблетки 1 път на ден сутрин.

2) Фамотидин 40 mg веднъж дневно.

Фамотидин е H2 антихистамин. Блокира хистаминовите Н2 рецептори, инхибира базалната и стимулираната секреция на солна киселина; инхибира активността на пепсина.

Реп.: табл. Фамотидини 40 mg #10

Д.С. 1 таблетка 1 път на ден.

Дексаметазон е глюкокортикостероид за парентерално приложение, който има противовъзпалителни, антиалергични, антишокови и имуносупресивни ефекти.

Rp.: Sol. Дексаметазон 4 мг.

D.t.d. № 10 в ампулис.

4) Eufillin 2,4% -5,0 IV капково веднъж дневно.

Eufillin е аденозинергично лекарство, има бронходилататорен, спазмолитичен, диуретичен, токолитичен ефект.

Rp.: Sol. Еуфилини 2,4% - 5,0

Д.т.д. № 10 в ampullis

S. Въведете интравенозно 1 път на ден.

5) Физиологичен разтвор (NaCl) 0,9% -250 ml 1 път на ден.

NaCl 0,9% е регулатор на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс, има плазмозаместващо, детоксикиращо, хидратиращо и нормализиращо киселинно-алкалното равновесие действие.

Rp.: Sol. Натриев хлорид 0,9% - 250 мл.

Д.С. Въведете интравенозно с дексаметазон и еуфилин 1 път на ден.

6) Nifecard 30 mg веднъж дневно.

Nifecard е блокер на "бавните" калциеви канали, има антиангинозни и хипотензивни ефекти.

Реп.: табл. Нифекард 30мг №10.

Д.С. 1 таблетка 1 път на ден перорално.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Оплакванията на пациента и историята на заболяването. Общото му състояние. Предварителна диагноза и нейната обосновка. План за допълнителни методи за изследване на пациента. Клинична диагноза и нейната обосновка. План за лечение на бронхиална астма и неговата обосновка.

история на заболяването, добавена на 03/10/2009


Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, характеризиращо се с обратима бронхиална обструкция. Рискови фактори за бронхиална астма. Фактори, провокиращи обостряне на бронхиална астма. Форми на бронхиална обструкция.

резюме, добавено на 21.12.2008 г


Появата на бронхиална астма при деца. Наследственост в произхода на бронхиалната астма. Клинична картина и схеми за оценка на състоянието на пациент с бронхиална астма. Анализ на честотата на бронхиална астма при деца MMU GP № 9 DPO-3 (раздел 23).

резюме, добавено на 15.07.2010 г


Концепцията, причините, признаците на бронхиална астма. Етиология, патогенеза, клинична картина на това заболяване. Преглед и характеристики на методите за нелекарствено лечение на бронхиална астма. Проучване на влиянието на здравословния начин на живот върху състоянието на пациента.

курсова работа, добавена на 19.12.2015 г


Бронхиалната астма е условно професионално заболяване, което се развива в резултат на контакт с промишлен алерген. Потенциално опасни производства и професии. Етиология на заболяването, диагноза, протичане и усложнения на бронхиалната астма.

резюме, добавено на 27.01.2010 г


Характеристики на диагнозата бронхиална астма. Основните оплаквания на пациента при приемане. Съпътстващи заболявания и усложнения. Анализ на общото състояние. План за изследване за изясняване на диагнозата. Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване.

история на заболяването, добавена на 15.09.2015 г


История на изследването на бронхиалната астма. Етиология на бронхиалната астма и нейната алергична природа. Патоморфологични промени при пациентите. Ролята на инфекцията в патогенезата на бронхиалната астма. Клинични наблюдения на психогенна бронхиална астма.

резюме, добавено на 15.04.2010 г


Оплакванията на пациента и неговата история на живота. Алергологична анамнеза и локален статус. Предварителна диагноза, нейната обосновка. Интерпретация на допълнителни изследователски методи. Диференциална и имунологична диагноза. Лечение на бронхиална астма.

история на заболяването, добавена на 03/10/2009


Описание на структурата на дихателната система на човека. Бронхиална астма: обща характеристика на заболяването, клинична картина, причини, етапи на развитие, диагностични методи. Медикаментозно лечение на бронхиална астма, диета, упражнения.

резюме, добавено на 06/11/2011


Оплакванията на пациента по време на приема. История на болестта и живота. Предварителна, клинична, диференциална и имунологична диагнози. Лечение на неалергична бронхиална астма. Имунопатогенеза, дневник за наблюдение и прогноза на заболяването.

Бронхиалната астма (БА) е хетерогенно заболяване, което обикновено се характеризира с хронично възпаление на дихателните пътища и наличие на симптоми като хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, с различна честота и интензитет, свързани с различна степен на експираторен поток смущение.въздух през дихателните пътища. Ограничаването на въздушния поток се причинява от: спазъм на гладката мускулатура и подуване на бронхиалната лигавица, образуване на лигавични запушалки, а с течение на времето и с преструктуриране на бронхиалната стена. Астмата по отношение на етиологията се разделя на алергична(най-често започва в детска възраст, често се свързва с други атопични заболявания, обикновено индуцирана еозинофилия в храчките и добър отговор на инхалаторни кортикостероиди) и неалергични(обикновено при възрастни, често по-лош отговор към инхалаторни кортикостероиди). Освен това се разграничават фенотипове на AD:

1) с късно начало;

2) с трайна бронхиална обструкция;

3) придружени от затлъстяване.

При алергична астма свързването на алерген със специфични IgE антитела на повърхността на мастоцитите освобождава медиатори (включително хистамин, протеолитични ензими, цистеинови левкотриени), които причиняват бронхиална обструкция. В някои случаи, 6-8 часа след ранната фаза на алергичната реакция, настъпва късната фаза, в която мастните клетки, базофилите и други клетки освобождават цитокини и хемокини, които умножават притока на възпалителни клетки, по-специално еозинофили, в бронхите. Патомеханизмът на неалергичната астма не е напълно изяснен, но хистопатологичната картина е подобна на тази при алергичната астма. Увреждането на епитела на бронхите стимулира процесите на възстановяване, което води до преструктуриране на бронхиалната стена, което води до факта, че в особено тежки случаи обструкцията става необратима.

Фактори, предизвикващи пристъпи и обостряния на БА или провокиращи тяхното персистиране:алергени, инфекции на дихателните пътища (предимно вирусни), замърсяване на въздуха (включително тютюнев дим, домашни аерозоли, изпарения от бои и др.), упражнения, силни емоции, промени във времето, лекарства (β-блокери, НСПВС), храни и хранителни добавки.

Фактори, които повишават риска от екзацербации на астма:

неконтролирани симптоми на астма (включително прекомерна консумация на краткодействащи β2-агонисти (месечно> 1 опаковка, съдържаща 200 дози), неправилна употреба на инхалаторни кортикостероиди (неспазване на предписаното лекарство, неправилна техника на инхалиране), нисък FEV1 (особено<60 % от должного), серьезные психологические или социально-экономические проблемы, подверженность воздействию табачного дыма или аллергенов (у сенсибилизированных), сопутствующие заболевания (ожирение, воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность, ≥1 тяжелого обострения БА в течение последних 12 месяцев, перенесенная интубация или лечение в ОИТ по поводу БА.

Рискови фактори за фиксиране на бронхиална обструкция:

неизползване на инхалаторни кортикостероиди, излагане на тютюнев дим или други вредни вещества (включително на работното място), нисък изходен FEV1, хронична ексцесивна секреция в дихателните пътища, еозинофилия в храчки или кръв КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНО ПРОТИЧАНЕ

1. Субективни симптоми: пароксизмална диспнея, главно експираторна (понякога се усеща като стягане в гърдите), която преминава спонтанно или под влияние на лечението; хрипове; суха, пароксизмална кашлица (придружаваща задух или като единствен симптом [така наречения кашличен вариант на астма]; изолираната кашлица при възрастни рядко е симптом на астма). Болните от алергична астма са придружени от симптоми на други алергични заболявания, най-често алергичен ринит. Субективните и обективните симптоми са променливи и може да не се появят, освен при епизоди на пристъпи и екзацербации на астма.

2. Обективни симптоми: дифузни, двустранни хрипове (главно експираторни) и сухи хрипове, удължено издишване (понякога симптоми, които се чуват само при принудително издишване); по време на екзацербации, работата на спомагателните мускули и тахикардия. При много тежко обостряне може да не се наблюдават аускултаторни симптоми (т.нар. "мълчалив бял дроб").

3. естествен поток: AD може да се появи на всяка възраст. Ако започне в зряла възраст, то по-често е неалергично и има по-тежко протичане. По време на астма настъпват екзацербации, които се развиват внезапно (в рамките на минути или часове) или постепенно (в рамките на часове или дни) и без лечение могат да доведат до смърт. Дългосрочната неконтролирана астма води до прогресивна, необратима обструкция на дихателните пътища.

Допълнителни методи за изследване

1. Спирометрия: при повечето пациенти резултатът основна спирометрияе в рамките на нормалното. AD се характеризира с обструкция, особено с променлив интензитет (значителни флуктуации между последователни изследвания или под влияние на лечението); при бронходилататорен тестЗначително подобрение на FEV1 и/или FVC (≥200 ml и ≥12% прогнозирани) и често дори премахване на обструкцията (при тежка астма или при астма с бронхиално ремоделиране, обструкцията може да е необратима), както и бронхиалната хиперреактивност при провокативен тестс метахолин или хистамин. В специални случаи диагнозата може да бъде потвърдена с помощта на специфични провокативни тестове с алерген, ацетилсалицилова киселина, фактори на работното място, физическа активност.

2. Пиков експираторен поток (PEV):характеристика е средната (по време на 2 седмици измервания) дневна вариабилност на PSV ([PSVmax - PSVmin] / PSVavg) > 10%; измерванията се използват за потвърждаване на диагнозата, проследяване на заболяването (трябва да се има предвид при пациенти с тежка астма или лошо възприятие на симптомите) и идентифициране на фактори, които предизвикват симптоми (напр. професионални фактори).

3. RG на гърдите:обикновено нормално, при екзацербация може да има признаци на хиперпневматизация на белите дробове (въздушни капани) и усложнения на екзацербация (напр. пневмоторакс).

4. Пулсоксиметрия и газометрия на артериална кръв:използвайте за оценка на тежестта и проследяване на хода на екзацербациите → вижте По-долу.

5. Определяне на изследването IgE -медиирана алергия:кожни тестове, концентрацията на общ и специфичен IgE - могат да определят сенсибилизиращия алерген при пациент с алергична астма.

6. Изследване на индуцирана храчка за еозинофилия:в центрове с опит, може да се използва за модифициране на лечението при пациенти с умерена или тежка астма.

7. Изследване на концентрацията на азотен оксид в издишания въздухвъздух (FE НЕ): като допълнително изследване при диференциална диагноза с ХОББ → . При нелекувани преди това пациенти повишената честота (>50 ppb) корелира с добър отговор на лечението с инхалаторни кортикостероиди.

Диагностични критерии

За постановка Диагноза БА (според GINA) изисква наличието на симптоми на заболяването, както и промяна в тежестта на бронхиалната обструкция при функционални изследвания → . Необходимо е да се оцени тежестта на заболяването.

Таблица 3.9-1. Диагностични критерии за астма при възрастни, юноши и деца на възраст 6-11 години

Астмата е хетерогенно заболяване, което обикновено се характеризира с хронично възпаление на дихателните пътища. Астмата се характеризира със симптоми като хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица с различна честота и тежест, които са свързани с различна степен на запушване на потока на издишвания въздух в дихателните пътища.
диагностичен знак	Критерии за диагностициране на астма
1. Наличие на периодични респираторни симптоми
хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица; начинът, по който се описват тези симптоми, може да варира в зависимост от произхода и възрастта, например децата могат да опишат диспнея като "затруднено дишане"	– обикновено >1 тип респираторни симптоми (кашлицата като единствен симптом при възрастни рядко се дължи на астма) - наличието и тежестта на симптомите не са постоянни във времето - Често симптомите се влошават през нощта или след събуждане – често симптомите се причиняват от упражнения, смях, алергени, студен въздух – често симптомите се появяват или се влошават по време на вирусни инфекции
2. Потвърждение на различна степен на рестрикция на дихателния поток
потвърдена прекомерна вариабилност на белодробната функция (≥1 от проучванията, изброени по-долу) и потвърдена бронхиална обструкция	диагнозата е толкова по-точна, колкото по-голяма е флуктуацията и колкото по-често се наблюдава ≥1 път в хода на диагностицирането с понижение на ФЕО 1 необходимо е да се потвърди намаляването на ФЕО 1 / FVC (норма > 0,75–0,80 при възрастни и > 0,90 при деца)
положителен резултат при дилатация на теста (вероятността за положителен резултат се увеличава, ако пациентът спре бронходилататора преди теста: SABA ≥4 часа преди теста, LABA ≥15 часа преди теста)	възрастни: повишаване на ФЕО 1 с >12% и >200 ml от изходното ниво, 10-15 минути след инхалация на 200-400 mcg салбутамол (диагнозата е по-сигурна, ако има повишение на ФЕО 1 >15% и >400 ml) деца: повишаване на ФЕО 1 с >12% c. н.
прекомерна флуктуация на PSV по време на измерването, извършете 2 × s. в рамките на 2 седмици	възрастни: средна дневна флуктуация на PEF> 10%b деца: средна дневна флуктуация на PEF> 13%b
значително подобрение на белодробната функция след 4 седмици. противовъзпалително лечение	възрастни: повишаване на FEV1 с > 12% и > 200 ml в сравнение с изходното ниво (или PEF с > 20% b) след 4 седмици. лечение, няма инфекция на дихателните пътища през този период от време
положително предизвикателство предизвикателство testa	възрастни: намаление на FEV1 с >10% и >200 ml от изходното ниво деца: понижение на FEV1 с > 12% c. н. или PSV >15%
положителен резултат от провокативен инхалаторен тест (обикновено се прави само при възрастни)	намаление на FEV1 с ≥20% в сравнение с изходното ниво след инхалация на стандартна доза метахолин или хистамин, или с ≥15% със стандартен хипервентилационен тест, използвайки хипертоничен разтвор на NaCl или манитол
прекомерни колебания в белодробната функция по време на контролен преглед (диагнозата е по-малко сигурна)	възрастни: колебания във FEV1 >12% и >200 ml, измерени при последващи посещения, липса на инфекция на дихателните пътища през този период от време деца: флуктуации във FEV1 >12% или PEF >15%c при измерване при последващи посещения (също при скрининг по време на инфекция на дихателните пътища)
a Тези изследвания могат да се повторят по време на симптомите или рано сутрин. b Дневните колебания в PSV се изчисляват от измервания на PSV 2 × s. (разликата между най-високите и най-ниските стойности на ден, разделена на средната стойност на ден) и средната стойност на измерванията на ден е посочена. c Един и същ пиков дебитомер трябва да се използва за измерване на PSV, тъй като измерванията, направени с различни инструменти, могат да се различават с до 20%. Обратимостта на обструкцията (подобряване след инхалиране на бронходилататор) може да не е налице по време на тежки екзацербации на астма и при вирусни инфекции на дихателните пътища. Ако резултатът от теста за бронходилатация при първото посещение на пациента е отрицателен, тогава последващите тактики зависят от наличието на други изследвания и необходимостта от започване на лечение. Ако трябва спешно да започнете лечение, тогава можете да направите това и да планирате диагностични изследвания за следващите няколко седмици; помислете за други заболявания, които могат да наподобяват астма (вижте текста) и потвърдете диагнозата астма възможно най-скоро. FEV1 - форсиран експираторен обем през първата секунда, LABA - дългодействащ β2-миметик, PEF - пиков експираторен поток (най-високата стойност от 3 измервания), SABA - краткодействащ β2-миметик. Диагностика на астма при вече лекувани пациенти →текст. Преведено със съгласието: Глобална стратегия за управление и превенция на астма, © Глобална инициатива за астма (GINA) 2015. Всички права запазени. Наличен: http://www.ginasthma.org

Потвърждение на диагнозата при вече лекувани пациенти: 1) ако обективните симптоми и бронхиалната обструкция имат типична различна интензивност, диагнозата е правилна;

2) ако симптомите са преходни и няма вариабилност в обструкцията → повторете бронходилататорния тест след спиране на бронходилататора или по време на симптомите:

а) нормален резултат → обмислете алтернативни диагнози;

b) FEV1 >70% прогнозиран → направете провокационен тест и, ако е отрицателен, намалете дозата на инхалаторния кортикостероид с 25–50% или отменете LABA и преоценете след 2–4 седмици;

в) FEV1<70 % от должного → увеличьте интенсивность лечения (дозу контролирующего препарата - ) и повторите оценку через 3 мес.

Таблица 3.9-2. Инхалаторни лекарства, използвани за лечение на бронхиална астма при възрастни

LS	Форма (подготовка)	Дозировка
краткодействащи инхалаторни β2-агонисти (SABA)
фенотерол		спешност: 1–2 дози дългосрочно: 1–2 дози 4 × дневно
салбутамол	DPI 100 и 200 мкг разтвор за пулверизиране 1 и 2 mg/ml	спешност: 1–2 дози дългосрочно: 1–2 дози 3–4 пъти дневно 2,5–5,0 mg за 10 минути (до 40 mg/ден при тежка екзацербация)
дългодействащи инхалаторни β2-агонисти (LABA)
формотерол	MDI 12 ug; DPI 4, 5, 9 и 12 mcg	1–2 дози 2 × дневно (макс. 54 mcg/ден)
салметерол	MDI 25 ug; DPI 50 мкг	1–2 дози 2 пъти на ден (макс. 200 mcg/ден)
инхалаторни глюкокортикостероиди (GCS)
беклометазон	MDI 100 и 250 mcg	50-100 mcg 2 × дневно (ниска доза) 100-200 mcg 2 × дневно (средна доза) >200 mcg 2 × дневно (голяма доза)
будезонид	DPI 100, 200 и 400 mcg	100-200 mcg 2 × дневно (ниска доза) >200–400 mcg 2 × дневно (средна доза) >400 mcg 2 × дневно (голяма доза)
циклезонид	MDI 80 и 160 mcg	80-160 mcg веднъж дневно (малка доза) >160-320 mcg веднъж дневно (средна доза) >320 mcg 1 × дневно (голяма доза)
флутиказон (пропионат)	MDI 50, 125 и 250 мкг DPI 50, 100, 125, 250 и 500 mcg суспензия за пулверизиране 0,25 и 1 mg/ml	50–125 mcg 2 × дневно (ниска доза) 125–250 mcg 2 × дневно (средна доза) >250 mcg 2 × дневно (голяма доза)
мометазон		110-220 мкг/ден (ниска доза) >220-440 mcg/ден (средна доза) >440 mcg/ден (голяма доза)
комбинирани препарати LABA + кортикостероиди в един инхалатор
формотерол + будезонид	DPI 4.5mcg/80mcg, 4.5mcg/160mcg, 9mcg/320mcg	1-2 дози 2 пъти на ден
салметерол + флутиказон пропионат	MDI 25 mcg/50, 125 или 250 mcg DPI 50mcg/100, 250 или 500mcg	1-2 дози 2 пъти на ден
формотерол + беклометазон	MDI 6mcg/100mcg	1-2 дози 2 пъти на ден
вилантерол + флутиказон фуроат	DPI 25mcg/100mcg, 25mcg/200mcg	1 доза 1 × на ден
антихолинергични лекарства с кратко действие
ипратропиум	MDI 20 µg разтвор за пулверизиране (0,25 mg/ml)	по време на екзацербации → текст

3) ако симптомите са леки и белодробната функция е нормална → повторете бронходилататорния тест след спиране на бронходилататора или по време на симптомите

а) резултатът е правилен → обмислете алтернативни диагнози;

б) намаляване на дозата на контролното лекарство - при поява на симптоми и влошаване на белодробната функция → диагностициране на астма; ако не → диагностицира астма; ако не → обмислете прекъсване на контролното лекарство и внимателно проследяване на пациента за ≥12 месеца;

4) ако задухът и персистиращата бронхиална обструкция продължават → увеличете интензивността на лечението с 3 месеца. и преоценете. Ако няма подобрение, върнете се към предишното лечение и насочете пациента за допълнителна специализирана диагностика (преценете възможността за едновременно съществуване на астма и ХОББ).

Диференциална диагноза

Хронично лечение

Астмата не може да бъде излекувана, но правилното лечение обикновено може да контролира заболяването.

Цели на лечението:

1) постигане и поддържане на контрол върху симптомите и нормалните дейности (включително способността за понасяне на физическа активност);

2) минимизиране на риска от екзацербации, продължителна бронхиална обструкция и нежелани ефекти от терапията.

Оценката на заболяването, която е основа за вземане на решения, свързани с лечението, включва оценка на:

1) контрол на симптомите → въз основа на оценка на курса през последните 4 седмици. различавам:

а) добре контролирана астма- симптоми през деня ≤2 ×/седмица, без събуждания през нощта, причинени от симптоми на астма, необходимост от еднократна употреба на лекарства ≤2 ×/седмица. (с изключение на профилактичния прием на лекарства преди тренировка) и без ограничение на жизнената активност, причинено от БА;

б) частично контролирана астма- налице са 2 или 3 от горните критерии;

в) неконтролирана астма- Налице е ≤1 от горните критерии.

Въпросникът за контрол на астмата (ACQ) или тестът за контрол на астмата (AST) могат да се използват за оценка на симптомите. Тежестта на заболяванетоне трябва да се оценява въз основа на тежестта на симптомите преди започване на лечението, а само след дългосрочна терапия, продължаваща много месеци, когато ще се определи нивото на нейната интензивност (), необходимо за постигане и поддържане на контрол върху БА:

а) лека астма - контролирана с терапия от 1 или 2 етап;

б) умерено тежка астма - контролирана с 3 етап на терапия;

в) тежка астма - необходима е терапия в стадий 4 или 5 или въпреки това лечение астмата остава неконтролирана (→Специални форми на астма);

2) оценка на рисковите фактори за екзацербации и продължителна бронхиална обструкция → по-висока;

3) оценка на белодробната функция;

4) оценка на факторите, свързани с лечението (техника на инхалация, спазване на препоръките от пациента, нежелани ефекти от терапията);

5) оценка на представата на пациента за болестта и неговите очаквания;

6) оценка на наличието на съпътстващи заболявания (ринит, гастроезофагеален рефлукс, затлъстяване, сънна апнея, тревожни и депресивни разстройства).

Фигура 3.9-1.Лечение, което контролира хроничната астма при възрастни (въз основа на указанията на GINA 2017, модифицирани)

Повтаряйте тази оценка периодично и адаптирайте лечението към текущото състояние на пациента.

Настройката е от голямо значение партньорства с пациентитеда въвлича пациента в терапевтичния процес и да спазва препоръките, както и обучение на пациента, включително информация за диагнозата и естеството на заболяването, наличните терапевтични методи (включително разделянето на лекарствата на основни и за еднократна употреба), техники за използване на инхалаторни лекарства, възможни странични ефекти, методи за намаляване на въздействието на факторите, причиняващи астматични пристъпи , наблюдение на контрола на заболяването, тактики при влошаване на контрола на астмата и екзацербации на заболяването (включително информация кога да се потърси медицинска помощ). При първия преглед пациентът трябва да получи печатни материали с горната информация.

Всички пациенти с астма, особено тежка астма, трябва да получат (разработен в сътрудничество с пациентите) писмен план за действие, който включва принципи за дългосрочно лечение, както и действия в случай на екзацербация. Редовно проверявайте знанията на пациента по темата за астмата, техниката на вдишване на лекарства, спазването на препоръките, както и актуализирайте писмения план за действие. Вземете под внимание предпочитанията на пациента, когато си поставяте цели и избирате лечение.

1. Изграждане на партньорство с пациентада въвлича пациента в терапевтичния процес и да следва препоръките.

2. Обучение на пациентавключително, но не само, техниката на инхалиране на инхалаторни лекарства и писмен план за самостоятелни действия на пациента по отношение на контролното лечение и действията, които пациентът трябва да предприеме в случай на екзацербация.

3. Намаляване на въздействието на вредните фактори, които причиняват пристъпи и екзацербации на астма, както и рисковите фактори за продължителна бронхиална обструкция:напр. пациенти с алергична астма, алергия към полени, съветват да си стоят вкъщи и да избягват проветряване на помещенията в периоди, когато концентрацията на полени във въздуха е максимална.

Фармакологично лечение

1. Общи принципи за употреба на лекарства.Приложи:

1) Лекарства, които контролират хода на заболяването, приемани редовно(постоянно, ежедневно) - инхалаторни кортикостероиди, дългодействащи инхалаторни β2-агонисти (LABA), дългодействащи антихолинергици (tiotropium), антилевкотриенови лекарства, теофилин с продължително освобождаване, кромони;

2) спешно взети симптоматични лекарства- инхалаторни бързодействащи β2-агонисти, краткодействащи инхалаторни антихолинергични лекарства. Тази група включва също перорални кортикостероиди и други лекарства, приемани за кратко време с цел контролиране на екзацербацията на астма.

3) допълнителни терапии, използвани при пациенти с тежка астма- перорални кортикостероиди, моноклонални антитела към IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), бронхиална термопластика.

Повечето от основните препарати се инхалират с инхалатори - от ключово значение е обучението на пациента на правилната инхалаторна техника, както и проверката й при всяка възможност.

Изборът на лекарства зависи от степента на контрол на астмата и предишното лечение.→ . Лечение в етап 1 (използване само на спешно лекарство) е запазено за нелекувани преди това пациенти, които изпитват спорадични симптоми през целия ден (<2 × в мес.), ночных симптомов нет, нет факторов риска обострений (→см. выше) или перенесенных обострений, а функция легких в норме. У остальных пациентов лечение начинайте со ступени 2 (предпочитается применение ингаляционного ГКС), возможно со ступени 3, если симптомы присутствуют в течение большинства дней либо ночные симптомы возникают ≥1 × в нед. Большинство контролирующих препаратов вызывает улучшение клинического статуса в течение нескольких дней (1–2 нед. в случае ингаляционных ГКС) от начала лечения, а полный эффект - по истечении 3–4 мес. (позже - при тяжелой и недостаточно леченной в течение длительного времени БА). Контрольное посещение - обычно через 1–3 мес. от первого посещения, затем каждые 3 мес., в то же время при обострении - на протяжении 2 нед. Дозы ингаляционного ГКС увеличивайте, если в течение ≈3 мес. не достигнете контроля БА. Прекомерната употреба на спешно лекарство от пациент показва непълен контрол на астмата и необходимостта от интензифициране на контролиращо заболяването лечение.

Ако контролът на астмата се поддържа за ≥3 месеца → обмислете намаляване на интензивността на лечението, в зависимост от това кое лечение е осигурило контрол на заболяването. Препоръчителна тактика:

1) при пациенти, приемащи кортикостероиди самостоятелно или с LABA → намалете дозата на кортикостероидите с 50% или променете дозировката на кортикостероидите с 1 път на ден (при пациенти, приемащи ниска доза инхалаторни кортикостероиди [в монотерапия или с LABA]); при пациенти, приемащи GCS с LABA, премахването на LABA допринася за по-висок риск от екзацербации;

2) при пациенти, които приемат системно или еднократно комбиниран препарат от инхалаторни кортикостероиди и формотерол → сменете лекарството с такова, съдържащо 50% по-ниска доза инхалаторни кортикостероиди;

3) при пациенти, които трябва да приемат перорални кортикостероиди → постепенно намалете дозата на пероралните кортикостероиди, след което преминете към приемане на лекарства през ден.

Ако астмата не може да бъде контролирана въпреки лечението от стъпка 3 → преоценете пациента за други заболявания или причини за резистентна на лечение астма.2. Лекарства, които контролират хода на заболяването(приема се редовно):

1) инхалаторни кортикостероиди:най-ефективните и предпочитани лекарства, контролиращи протичането на астмата (лекарства и дозировка →). Локални странични ефекти: кандидоза на устата и гърлото, дрезгав глас, кашлица от дразнене; профилактика - изплакване на устата след вдишване на лекарството (ако използвате MDI, използвайте спейсер) или приемане на инхалаторни кортикостероиди под формата на пролекарство (циклезонид). В случай на увеличаване на симптомите на астма или намаляване на PEF, обучен пациент (с писмен план за действие) може самостоятелно да увеличи дозата на инхалаторния GCS 2-4 пъти за 7-14 дни. Дългосрочната употреба на високи дози може да причини системни странични ефекти → .

2) биологични препарати:

а) омализумаб - анти-IgE моноклонални антитела, използвани при тежка, неконтролирана алергична астма; 75-600 mg s / c (в зависимост от първоначалната концентрация на IgE в серума и телесното тегло), 1-4 инжекции на всеки 2-4 седмици; Оценете ефективността след 4-6 месеца;

б) моноклонални антитела към IL-5 - с неконтролирана астма, въпреки лечението в стадий 4 и с наличие на еозинофилия (резлизумаб или меполизумаб).

5. Специфична имунотерапия:Алерген-специфична сублингвална имунотерапия (SLIT) трябва да се обмисли при възрастни пациенти със сенсибилизация към домашен прах с коморбиден алергичен ринит, прогнозиран FEV1 >70% и екзацербации въпреки лечението с инхалаторни кортикостероиди. Подкожната имунотерапия може да намали симптомите на астма и нуждата от лекарства, но нейната употреба е свързана с риск от странични ефекти (включително анафилактичен шок), както и неудобства за пациента (по-продължителна продължителност на лечението, необходимост от наблюдение след получаване доза ваксина). Трябва да се използва ваксина, съдържаща единичен антиген, отговорен за симптомите на пациента.

Нефармакологични методи

1. Насърчавайте всички пациенти да правят упражнения систематично. Информирайте за риска от симптоми, предизвикани от упражнения и методи за превенция.

2. Пациентите, които пушат, трябва да бъдат съветвани да спрат да пушат при всяко посещение. Уверете се, че имат достъп до поддържащи програми или фармакотерапия. Пасивното пушене също трябва да се избягва.

3. За всички работещи пациенти да се снеме задълбочена анамнеза за експозиция на професионални фактори, както и влиянието им върху симптомите на заболяването.

4. Контролираните дихателни техники могат ефективно да допълнят фармакотерапията.

5. Насърчавайте пациентите да ядат диета, богата на зеленчуци и плодове, а при пациенти със затлъстяване използвайте методи за отслабване.

6.  При възрастни пациенти с алергична астма ефективността на методите за намаляване на експозицията на вътрешни алергени не е потвърдена. При пациенти с алергия към растителни полени може да се препоръча да останат вкъщи и да избягват проветряването на помещенията в периоди на максимална концентрация на полени в атмосферния въздух.

7.  Идентифицирайте пациенти, при които емоционалният стрес пречи на лечението на астмата, и им помогнете да изберат подходящата тактика на действие (техники за релаксация, техники за контролирано дишане, психологическа подкрепа). Насочете хората със симптоми на тревожност/депресия към психолог или психиатър.

8.  За пациенти с астма, особено умерена или тежка астма, препоръчвайте годишна ваксинация срещу грип.

Лечение на екзацербация 1. Алгоритъмът на действията зависи преди всичко от тежестта на обострянето (резултат →). Ако пациентът е в състояние самостоятелно да оцени тежестта на симптомите и да промени лечението (в съответствие с писмен алгоритъм на действие) и екзацербацията не е тежка, той трябва:

1) увеличаване на честотата на вдишване на лекарства, взети спешно;

2) засилване на контролното лечение:

а) ако приемате само инхалаторни кортикостероиди → увеличете дозата 2-4 пъти;

б) ако приемате инхалаторни кортикостероиди с формотерол като контрол и спешно лечение → не променяйте основната доза на лекарството и се ограничете до допълнителни спешни дози (максимална дневна доза формотерол - 72 mcg);

в) ако приемате ниска доза инхалаторен глюкокортикостероид с формотерол като контролно лечение и като спешно лекарство - SABA → увеличете дозата на контролното лекарство 4 пъти;

г) ако приемате ниски дози инхалаторни глюкокортикостероиди със салметерол като контролно лечение и като спешно SABA лекарство → използвайте инхалатор, съдържащ високи дози инхалаторни глюкокортикостероиди и салметерол, или вземете допълнителни дози инхалаторни глюкокортикостероиди от отделен инхалатор.

Ако няма подобрение в рамките на 48 часа от интензифицирането на лечението или ако екзацербацията е тежка (напр. PEF<60 % должного или максимального для пациента значения) - пациент должен начать принимать ГКС п/о (→см. ниже) и обратиться к врачу.

2. Цели на лечението - възможно най-скоро:

Фигура 3.9-2.Алгоритъм на действията в случай на обостряне на бронхиална астма в зависимост от тежестта (въз основа на препоръките на GINA 2017, модифицирани)

1) премахване на бронхиалната обструкция- чрез инхалация на бързодействащ β2-агонист;

2) премахване на хипоксемия- чрез кислородна терапия;

3) намаляване на възпалението и предотвратяване на повторна поява на екзацербации- с помощта на ранно използване на GCS системно.

3. Проследяване на лечението:оценявайте постоянно или с чести повторения:

1) тежест на симптомите и отговор на приложеното лечение;

2) белодробна функция (PSV или FEV1; ако е възможно, преди лечението, но без забавяне, след това повторете серийно);

3) дихателна честота;

5) SpO2 (пулсова оксиметрия); по време на животозастрашаваща атака или ако SpO2<90 % → газометрия.

Пациенти с висок риск от смърт от астма, т.е. тези, които:

1) е претърпял животозастрашаващо обостряне на астма и се е наложила механична вентилация;

2) са били хоспитализирани или са се нуждаели от спешна медицинска помощ за лечение на астма в рамките на една година;

3) използвате или наскоро сте спрели употребата на кортикостероиди p/o;

4) в момента не използват инхалаторни кортикостероиди;

5) изискват чести спешни инхалации на β2-агонисти;

6) имате анамнеза за психични заболявания или психосоциални проблеми или не следвате препоръките.

Фармакологично лечение

1. Вдишване на салбутамол(лекарства →).

1) от дозиран инхалатор под налягане (MDI)(най-добре със спейсер) - 2-4 дози (100 mcg) на всеки 20 минути при леки до умерени екзацербации, до 20 дози за 10-20 минути при тежки екзацербации; след това 2–4 дози на всеки 3 или 4 часа за леки екзацербации, 6–10 дози на всеки 1–2 часа за умерени екзацербации; понякога при тежки екзацербации са необходими повече дози;

2) от пулверизатор (кислородът е най-добрият) - може да бъде по-лесен за използване при тежки обостряния, особено в началото на лечението; 2,5-5,0 mg на всеки 15-20 минути, с тежки екзацербации, постоянна пулверизация 10 mg / h.

В изключителни случаи, ако не можете да използвате инхалация → интравенозно салбутамол; дозиране: 4 mcg/kg за 10 минути, а след това чрез продължителна инфузия на 0,1-0,2 mcg/kg/min, под контрол на сърдечната честота; или s / c 0,5 mg.

2. Кислород трябва да се дава възможно най-рано на всички пациенти с тежък астматичен пристъп с помощта на назален катетър или маска → за постигане на SpO2 ≥90% (PaO2 ≥60 mmHg).

3. Системните кортикостероиди трябва да се използват при лечението на всички екзацербации на астма (с изключение на най-леките)обикновено в рамките на 5-7 дни. Ако е възможно, лекарството трябва да се приложи в рамките на един час от диагностицирането на обостряне. След 4-6 часа се появяват клинични ефекти. Пероралното приложение е също толкова ефективно, колкото IV, при условие че пациентът може да поглъща таблетките и не повръща (ако това се случи, предписвайте еквивалентна доза GCS IV). Ако лечението с кортикостероиди p / o продължи<3 нед., не стоит постепенно уменьшать дозу, но следует раньше добавить ингаляционный ГКС. Дозирование: п/о 30–50 мг преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолондокато има значително подобрение; i/v метилпреднизолон, дозиране вижте по-горе, или хидрокортизон сукцинат(100-200 mg първоначална доза, след това 50-100 mg на всеки 6 часа).

4. Други лекарства

1) ипратропиев бромид(лекарства →) - трябва да се добави към SABA в амбулаторни условия за пациенти с тежки екзацербации на астма и в болница за всички пациенти с умерени или тежки екзацербации на астма. Дозировка:

а) от дозиран инхалатор под налягане - 4-8 дози (по 20 mcg всяка), повторете на всеки 15-20 минути, с тежко обостряне до 20 дози за 10-20 минути;

б) от пулверизатор - 0,25-0,5 mg, повторение на всеки 15-20 минути или постоянна пулверизация (заедно със салбутамол);

2) магнезиев сулфат IV- обмислете при тежко обостряне, когато горните лекарства не дават желания ефект. Дозировка: 1,0–2,0 g за 20 минути. Пулверизирането на салбутамол с изотоничен магнезиев сулфат е по-ефективно, отколкото с 0,9% NaCl.

3) антибиотици само при бактериална инфекция на дихателната система;

4) не използвайте производни на теофилин.

Лечение на дихателна недостатъчност →

Алгоритъм на действия след обостряне

Преди пациентът да бъде изписан у дома:

1) проверете за рискови фактори, които може да са причинили обострянето и, ако е необходимо, предприемете подходящи действия;

2) уверете се, че пациентът знае как да използва инхалатор и знае как да приема лекарства;

4) увеличаване на дозата на инхалаторния GCS (обикновено с 2-4 седмици, а при пациенти, които преди това не са били лекувани редовно, започнете да използвате инхалаторен GCS;

5) определя времето на последващия преглед (обикновено след 2–7 дни).

При всяко посещение повтаряйте оценката на заболяването (както преди започване на лечението → вижте по-горе) и оценката на ефективността на лечението му. Функционалното състояние на белите дробове (с помощта на спирометрия с бронходилатационен тест) се оценява преди започване на лечението, след 3-6 месеца. противовъзпалителна терапия, след това периодично (≥1 × 2 години, по-често при пациенти с повтарящи се екзацербации и рискови фактори за персистираща обструкция), а също и ако е необходимо. Обърнете внимание на страховете и съмненията на пациента. При пациенти с тежка астма или лошо възприятие на симптомите препоръчваме мониториране на PEF. Също така може да е полезно пациентът да води дневник (може да бъде под формата на програма в лично електронно устройство), за да записва появата и засилването на симптомите, необходимостта от употреба на лекарства, приемани „при поискване“. ”, както и потвърждаване на приема на лекарства, които пациентът получава системно.

Бременност

1. По време на бременност контролът на астмата може да се влоши или подобри. Лошо контролираната астма и феталната хипоксия представляват по-голяма заплаха от страничните ефекти на лекарствата. Обучението на пациентите е от голямо значение.

2. Принципите на контролиращо лечение и лечение на екзацербации са подобни на общоприетите принципи. Предпочитаните лекарства са инхалаторни кортикостероиди (най-много данни, потвърждаващи безопасността на лечението, се отнасят за будезонид), ако е необходимо и перорално, както и краткодействащи инхалаторни β2-агонисти (данните за безопасността на LABA са ограничени).

3. Ако в рамките на 48 часа преди раждането пациентът е приел голяма обща доза β2-миметик, е необходимо да се контролира гликемията при новороденото в рамките на 24 часа след раждането

4. Жени, които за >2 седмици. преди раждане трябва да се прилага преднизон >7,5 mg/ден, интрапартален хидрокортизон 100 mg на всеки 6 до 8 часа.

5. В периода на кърмене можете да приемате всички лекарства против астма.

Операции

1. Преди операция направете изследване на белодробната функция, за предпочитане предварително, за да се подобри лечението на астма, ако е необходимо (напр. краткосрочно лечение с кортикостероиди перорално).

2. Пациент, който е планиран за операция с висок оперативен стрес (не се отнася за леки интервенции и операции под локална анестезия), системно приемащ кортикостероиди в доза, еквивалентна на ≥20 mg/ден преднизон за около ≥3 седмици. през последните 6 месеца трябва да получават хидрокортизон 50–100 mg на всеки 8 часа IV (първа доза преди интервенцията) в периоперативния период (до 24 часа след операцията).

3. Имайте предвид възможността за алергия към анестетици.

Специални форми на астма

1. Тежка астма (устойчива на лечение).Диагностицирана, когато лечението с високи дози инхалаторни глюкокортикостероиди + LABA (вероятно антилевкотриен или теофилин) през последната година (или перорални глюкокортикостероиди за ≥50% от текущата година) е било необходимо за възстановяване на контрола на астмата, или ако, въпреки това лечение, Астмата остава „извън контрол“, т.е. налице е ≥1 от следните критерии:

1) Лош контрол на субективните симптоми - резултат от въпросника за контрол на астмата (ACQ) >1,5 или резултат от теста за контрол на астмата (ACT)<20, или «астма частично контролируемая» или «неконтролируемая» (согласно GINA 2015);

2) чести екзацербации (≥2 пъти лечение със системни кортикостероиди през годината, с продължителност >3 дни);

3) ≥1 хоспитализация поради екзацербация на астма през годината;

4) FEV1<80 % от должного + ОФВ1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) контролирана астма, която се влошава с намаляване на големи дози инхалаторни кортикостероиди или кортикостероиди, използвани системно.

Оценка: подробна анамнеза (симптоми, фактори, причиняващи симптоми, включително професионални фактори, други заболявания с подобни симптоми, съпътстващи заболявания) + спирометрия с бронходилататорен тест. Обмислете други прегледи (DLCO, провокационни тестове, HRCT), ако клиничното представяне е нетипично или клиничните находки са противоречиви.

Алгоритъм на действие:

1) уверете се, че диагнозата астма е точна (→Диференциална диагноза);

4) потърсете съпътстващи заболявания, които провокират астма (хронично възпаление на носната лигавица, гастроезофагеален рефлукс, затлъстяване, синдром на сънна апнея);

5) преоценете пациента за фактори, усложняващи контрола на астмата, и обсъдете с него съществуващите методи за намаляване на тяхното въздействие (→ вижте по-горе).

Ако въпреки това не е постигнат контрол на астмата → обмислете интензифициране на фармакологичното лечение (стъпка 5). Високите дози инхалаторни кортикостероиди са основното лечение (използвайте много високи дози [>2000 mcg беклометазон] в изключителни случаи). Ако няма подобрение, не използвайте високи дози инхалаторни кортикостероиди >6 месеца; не използвайте β2-агонисти в дози, по-високи от препоръчваните. При пациенти с алергична астма да се обмисли допълнителна употреба на omalizumab, а при пациенти с неконтролирана астма, въпреки приложението на инхалаторни кортикостероиди и LABA - tiotropium. Намалете интензивността на лечението бавно, в продължение на поне 3-6 месеца. Не използвайте пулверизатори през цялото време. Ако е необходимо, използвайте кортикостероиди p / o, но в най-ниските дози.

2. Аспиринова астма(настоящо име: респираторно заболяване, предизвикано от аспирин - AERD)е особен вид астма, която се среща при 5-10% от възрастните астматици. Започва с постоянна хрема, която води до възпаление на параназалните синуси, а след това и до астма. Често има назални полипи, еозинофилия. Характеризира се с поява на астматични пристъпи - често придружени от ринорея, дразнене на конюнктивата и зачервяване на кожата на лицето и шията - в рамките на минути до няколко часа след прием на ацетилсалицилова киселина (ASA) или друго НСПВС (пациентите могат да приемат парацетамол [еднократно доза<1 г], салициламид, целекоксиб). Несмотря на избегание АСК и других НПВП, астма персистирует, нередко имеет тяжелое течение. Единственным объективным методом диагностики является провокационный тест с АСК - только в специализированном центре, где также можно осуществить десенсибилизацию. Многомесячный постоянный прием АСК (после десенсибилизации) уменьшает симптомы со стороны носа и околоносовых пазух, а также улучшает контроль над астмой.

3. Професионална астмае астма, причинена или обострена от излагане на професионални фактори. Професионалната астма е заболяване, причинно свързано с фактори, специфични за работната среда; Астма, влошена от професионални фактори, се диагностицира при пациенти, при които професионалната астма е малко вероятна и факторите, присъстващи на работното място, причиняват влошаване на контрола върху заболяването или неговото обостряне. Описани са приблизително 400 рискови фактора за професионална астма. В зависимост от патомеханизма се разграничават два вида:

1) алергичен - съответства на класическата астма, причинява се от алергени (може да бъде IgE-независим), най-често се развива бавно, след латентен период с различна продължителност, като правило има комплекс от предишни симптоми (например кашлица, ринит или конюнктивит);

2) неалергична - астма, причинена от дразнещи фактори, с остър (т.нар. Синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища, симптоми<24 ч от воздействия) или подострым началом, возникает вследствие воздействия химических факторов раздражающего действия, присутствующих в очень высокой концентрации, без предшествующих симптомов, и характеризуется тяжелой, длительной, неспецифической бронхиальной гиперчувствительностью.

Лечение като при непрофесионална астма. Необходимо е да се спре професионалното въздействие на етиологичния фактор. При някои пациенти това води до намаляване на симптомите и дори до пълна ремисия.

4. Бронхоспазъм след тренировка(така наречената астма на физическо усилие). Спазъм на бронхите възниква поради тяхната повишена реактивност, обикновено в рамките на 5-10 минути след края на физическата активност и изчезва от само себе си в рамките на 30-45 минути (често при пациенти без добър контрол на астмата). Диагнозата се потвърждава от понижение на FEV1 ≥10% по време на тест с натоварване или заместващ тест (хипервентилационен тест, 4,5% NaCl провокация или манитол). Посъветвайте пациента да вземе бързодействащ инхалаторен β2-агонист (салбутамол или фенотерол) 15 минути преди тренировка. При лица, които въпреки това упражненията все още причиняват симптоми, и при тези, които трябва да приемат краткодействащ β2-агонист ежедневно → препоръчайте редовна употреба на инхалаторни кортикостероиди (евентуално + LABA) и/или антилевкотриен или антихистамин LS (при пациенти с алергии).

Честотата и интензивността на бронхоспазма след тренировка се намалява чрез тренировка и подходящо загряване. Хората, които тренират при ниски температури, могат да използват маски, за да затоплят въздуха, който дишат.

5. Комбинация от астма и ХОББ→ .

6. Астма при пациенти в напреднала възраст:в допълнение към по-тежкото увреждане на белодробната функция, тези пациенти имат по-лошо възприемане на симптомите. Основните принципи на тактиката на лечение на AD при възрастни хора се различават от тези, приети при по-млади пациенти. Обърни внимание на:

1) правилната техника за използване на инхалатори, включително, ако е необходимо, за наличие на нарушен капацитет и / или когнитивни функции, които усложняват използването на инхалатори;

2) икономически фактори или опасения за странични ефекти, които затрудняват купуването и приемането на лекарства от страна на пациента; влияят върху избора на тип инхалатор;

3) внимателен преглед на лекарствата, приемани от пациента, за да се потвърди, ако е необходимо, връзката с влошаването на контрола на астмата, както и да се оценят лекарствените взаимодействия;

4) използването на прости схеми на лечение; избягвайте използването на различни видове инхалатори;

5) борба с пристрастяването към тютюна.

е неинфекциозно заболяване на горните дихателни пътища, което има хроничен ход и проявява се под формата на атаки на задушаванеразвива се поради бронхоспазъм. Лечението на тази патология трябва да включва принципите на сложност и степенуване и зависи от честотата на развиващите се пристъпи.

За употреба се използват лекарства, които могат да бъдат разделени на две групи: спешни лекарства за спиране на получения бронхиален спазъм и лекарства, които ви позволяват да контролирате хода на заболяването и честотата на екзацербациите.

За облекчаване на гърчове

Бронходилататорната терапия по време на лечението е симптоматична и не повлиява хода на заболяването и броя на екзацербациите, но ефективно облекчава симптомите на задушаване.

Честотата на употреба на бронходилататори варира от 2-3 пъти на ден до 1 път на няколко седмици (при необходимост) в зависимост от тежестта на патологията и е показател за ефективността на основното лечение. За скоростта на настъпване на желания ефект тези лекарства се използват под формата на инхалации.

СПРАВКА!Когато избирате как и с какво е възможно да се лекува заболяване при възрастни, трябва да се има предвид, че някои лекарства имат свойства, които лекуват недостиг на въздух, който се влошава през нощта.

За облекчаване на бронхоспазъм се използват следните групи лекарства:

• Краткодействащи и дългодействащи бета-2 агонисти. Терапевтичният ефект на съединенията от тази група се дължи на взаимодействието на активното вещество с бета-2-адренергичните рецептори, разположени в стените на бронхиалното дърво, в резултат на което настъпва релаксация на гладките мускулни влакна, бронхиалният лумен се разширява. и въздухопроводимостта се подобрява. Също така леко увеличава жизнения капацитет на белите дробове.
• Теофилини. Бързодействащите теофилини се използват за облекчаване на астматичен пристъп. Благодарение на връзката с аденозиновите рецептори се постига релаксация на гладкомускулните влакна на стените на вътрешните органи, включително бронхите, повишаване на тонуса на дихателните мускули и разширяване на кръвоносните съдове в белите дробове, което повишава съдържанието на кислород в кръв. Теофилините също предотвратяват освобождаването на активни протеини от мастоцитите, което предотвратява по-нататъшно подуване и бронхоспазъм.
• Антихолинергици.Принципът на действие на тези лекарства се основава на връзката на активното вещество на лекарството с m-холинергичните рецептори, тяхната блокада и спирането на преминаването на нервните импулси, поради което тонусът на мускулния компонент на бронхиалната стена се понижава. намалява, той отпуска и потиска рефлекторната контракция. Антихолинергиците също имат положителен ефект върху мукоцилиарния клирънс, което улеснява отделянето на храчки след облекчаване на спазма.

Салбутамол

Той принадлежи към селективните агонисти на бета-2-адренергичните рецептори и засяга гладкомускулния компонент на бронхиалната стена, без да се свързва с рецепторите, разположени в миокарда.

Произвежда се под формата на инхалация и е ефективно средство за облекчаване на остър спазъм, тъй като терапевтичният отговор се развива 3-5 минути след употреба.

Продължителността на действие на Salbutamol е 4-6 часа (краткодействащ бронходилататор).

Използва се за облекчаване на астматичен пристъп, както и за предотвратяване на развитието му, свързано с контакт с алерген или повишена физическа активност.

ВАЖНО!Противопоказан в ранна детска възраст (под 2-годишна възраст) и при наличие на алергични реакции към всеки компонент, който е част от състава. Предписва се с повишено внимание на лица, страдащи от декомпенсирана сърдечна, чернодробна или бъбречна недостатъчност, сърдечни дефекти, феохромоцитом и тиреотоксикоза.

Справка!Употребата по време на бременност и кърмене е разрешена, ако ползата за майката надвишава възможния риск за детето.

Начин на приложение на лекарството при възрастни: 2 инхалационни дози (200 mcg) до 4 пъти на ден. За предотвратяване на развитието на бронхоспазъм, свързан с физическо натоварване: 1-2 инхалации 15-20 минути преди тренировка.

Беротек

Включен в списъка с лекарства, краткодействащ инхалаторен бета-2-агонист, произведен от немска фармацевтична компания. Ефектът се наблюдава 2-3 минути след вдишване и продължава до 6 часа.Използва се за симптоматично лечение на бронхиална астма и профилактика на развитието на астма, свързана с повишено физическо натоварване.

важно!Ако се превиши терапевтичната доза или се използва по-често от 4 пъти на ден, това засяга миокарда, забавяйки сърдечната честота.

Една инхалационна доза съдържа 100 микрограма от активната съставка фенотерол. За облекчаване на бронхоспазъм се използва 1 доза, с бавно развитие на ефекта, инхалацията може да се повтори след 5 минути.

ВАЖНО!Противопоказан при кардиомиопатии, заболявания, придружени от сърдечна аритмия, декомпенсиран захарен диабет, закритоъгълна глаукома, заплашващ аборт, първите седмици от бременността.

Атровент

Внесен агент, който е блокер на m-холинергичните рецептори. Елиминира причината за задушаване, предотвратява по-нататъшното влошаване на астматичния пристъпи намалява секрецията на жлезите на бронхиалната лигавица.

Забележим ефект настъпва 10-15 минути след употреба и продължава до 6 часа.

важно! Atrovent е противопоказан при деца под 6-годишна възраст, през първия триместър на бременността и при наличие на алергия към компонентите на лекарството.

Активната съставка е ипратропиев бромид, дозата за инхалация е 0,021 mg от съединението. Прилага се по 2 инхалации при необходимост до 6 пъти на ден.

Теотард

Той е производно на ксантина и принадлежи към групата на теофилините, предлага се под формата на капсули. Има удължено освобождаване следователно подходящ за предотвратяване на бронхоспазъм през нощта и сутрин.

ВАЖНО!Забранено е да се предписва по време на бременност и кърмене, при епилепсия, инфаркт на миокарда в острия период, язвени лезии на храносмилателния тракт и при деца под 3-годишна възраст.

Тъй като бронходилататорният ефект настъпва постепенно, достигайки максимум след 2-3 дни от началото на лечението, Teotard не се използва за облекчаване на остър бронхоспазъм.

Приема се през устата след хранене по 1 капсула (200 mg) на всеки 12 часа.

Тербуталин

Принадлежи към групата на бета-адренергичните агонисти, предлага се под формата на аерозол и под формата на таблетки. Подходящ е както за облекчаване на бронхоспазъм при напреднал пристъп и начален стадий на астматичен статус, така и за профилактика на тяхната поява. Желаният ефект настъпва 10 минути след инхалация, половин час след перорално приложение.

За облекчаване на симптомите на задушаване се използва 1 инхалационна доза, вдишването се повтаря след 3-5 минути. За профилактика се използва таблетна форма по 1-2 таблетки (2,5-5 mg) 3 пъти на ден.

ВАЖНО!Противопоказания за назначаването са: първият триместър на бременността, епилепсия, декомпенсирани сърдечни дефекти, тиреотоксикоза, преждевременно отлепване на плацентата.

За основна терапия

Основната терапия е комплекс от терапевтични мерки, насочени към спиране на по-нататъшното прогресиране на заболяването, предотвратявайки преминаването му в по-тежка форма и развитието на животозастрашаващи усложнения. Задачите на този вид фармакотерапия включват:

• контролират честотата и продължителността на симптомите на задушаване;
• предотвратяване развитието на астматичен статус и свързаните с него усложнения;
• избор на лекарства с минимални странични ефекти;

Целта и интензивността на основното лечение зависи пряко от честотата на развитие на пристъпи на бронхоспазъм и тяхната тежест. Започва от момента, в който епизодичната бронхиална астма преминава в лека персистираща (постоянна) и в зависимост от по-нататъшния ход на патологията може да се използва едновременно едно или няколко лекарства като основа.

ВАЖНО!Препаратите от основната терапия за правилен контрол на честотата на екзацербациите трябва да се приемат постоянно.

За контрол на заболяването се използват:

• Глюкокортикоидисе използват главно в аерозолни форми за инхалиране. Положителният ефект при лечението на астма се дължи на увеличаване на броя на бета-2-адренергичните рецептори на повърхността на бронхиалните стени, инхибиране на освобождаването на медиатори от мастоцитите и намаляване на алергичното възпаление. хормони, отокът на лигавицата намалява, секреторната й способност намалява, което улеснява преминаването на кислород към крайните отдели на бронхиалното дърво. При тежки случаи на заболяването или развитие на астматичен статус се използват интравенозни форми на лекарства в минимални терапевтични дози.
• Стабилизатори на мембраната на мастоцититепри продължителна употреба те намаляват алергичния отговор на респираторната лигавица към дразнещи фактори, които провокират астматичен пристъп, поради инхибиране на освобождаването на хистамин и алергични медиатори.
• Антагонисти на левкотриенови рецептори -нова класификация на лекарства, която помага за намаляване на необходимостта от симптоматична терапия чрез предотвратяване на спазъм на гладкомускулния компонент на бронхиалната стена чрез блокиране на специфични рецептори. Имат и противовъзпалителен ефект и намаляват реактивността на лигавицата, предотвратявайки нейното подуване и възпаление при контакт с алергени.

Зафирлукаст

Принадлежи към групата на блокерите на левкотриеновите рецептори, предлага се под формата на таблетки. Контролът върху заболяването се постига благодарение на свързването на активното вещество със специфични рецептори, в резултат на което се предотвратява свиването на гладката мускулатура на бронхиалната стена. Освен това намалява тежестта на възпалителните процеси и отока на лигавицата, подобрява вентилационния капацитет на белите дробове.

ВАЖНО!Противопоказания за употреба са: изразени циротични процеси в черния дроб с развитие на чернодробна недостатъчност, по-малки деца. По време на бременност се използва с повишено внимание.

Начин на приложение: 20 mg (1 таблетка) 2 пъти дневно. Ако е необходимо, дозата се увеличава до максимум 80 mg на ден.

Фликсотид

Това е вносен инхалаторен глюкокортикостероид, има силно противовъзпалително действие, използва се за намаляване на броя на пристъпите.

При постоянна употреба значително намалява тежестта на възпалителните процеси, намалява риска от развитие на оток на лигавицата на бронхиалното дърво при контакт с фактори, провокиращи задух.

важно!Не се предписва при остър пристъп на задушаване и астматичен статус в ранна детска възраст.

Използва се за контрол на хода на заболяването при умерена и тежка астма, терапевтичният ефект се развива след 5-7 дни от началото на лечението.

Начин на приложение: 1-2 инхалации (125-250 mgc) 2 пъти дневно, като при постигане на контрол върху честотата на бронхоспазма дозата се намалява до минимално ефективната.

Опашен

Инхалационен стабилизатор на мембраните на мастоцитите. Колкото по-често заболяването се лекува с това лекарство, алергичният отговор към стимули, които провокират бронхоспазъм, значително намалява поради инхибирането на освобождаването на възпалителни медиатори. Има противовъзпалителен ефект, облекчава признаците на оток на лигавицата, предотвратява развитието на обостряне през нощта и ранните сутрешни часове.

Дозировка: 2 инхалации 2 до 4 пъти на ден в зависимост от тежестта на заболяването.

ВАЖНО!Противопоказания за назначаването на това лекарство е първият триместър на бременността и алергичните реакции към компонентите, които съставляват лекарството.

Комбинирани средства

Симбикорт>

Това е комбинирано лекарство (глюкокортикоид + бета-2-агонист), с противовъзпалително и бронходилататорно действие. Произвежда се под формата на дозиран прах за инхалация, едно вдишване представлява 80/4,5 mcg или 160/4,5 mcg активни съединения.

Symbicort може да се предписва като основна терапия на умерена и тежка бронхиална астма, може да се използва както като постоянно поддържащо лечение, така и за спиране на задуха при поява на симптоми на задушаване.

ВАЖНО!Противопоказан в детска възраст (под 6 години), с активна туберкулоза, феохромоцитом, декомпенсирана ендокринна патология (захарен диабет, тиреотоксикоза), аневризма от всяка локализация.

При продължителна употреба честотата на бронхоспазъм значително намалява поради противовъзпалителния ефект и намаляването на реактивността на лигавицата на бронхиалното дърво, подобрява се проводимостта на въздуха към долните дихателни пътища и се повишава нивото на насищане на кръвта с кислород .

С повишено внимание се използва при исхемична болест на сърцето, сърдечни пороци и патологии, придружени от аритмии.

В началото на лечението Symbicort се използва 1-2 инхалации 2 пъти дневно, след постигане на контрол върху заболяването дозата се намалява до минималната ефективна доза (1 инхалационна доза веднъж дневно).

Серетид

Комбинирано лекарство, съдържащо противовъзпалителни (флутиказон) и бронходилататорни (салметерол) компоненти. При продължителна употреба честотата на астматичните пристъпи намалява, вентилационната функция на белите дробове се подобрява и възпалителната реакция в бронхиалните стени се отстранява. Лекарството се използва за поддържаща основна терапия, не се препоръчва за облекчаване на остър пристъп на задушаване поради продължителността на началото на желания ефект.

ВАЖНО!Не се предписва при активни форми на белодробна туберкулоза, бактериална и гъбична пневмония, камерно мъждене и в ранна детска възраст.

Начин на приложение: 2 инхалации 2 пъти дневно, като при постигане на контрол над заболяването дозата се намалява до минимално ефективната (1-2 инхалации 1 път дневно).

Полезно видео

Запознайте се нагледно с това кои лекарства за астма да изберете във видеото по-долу.

Съдържание

Бронхиалната астма се класифицира на видове, форми, фази по няколко критерия (причина, степен на контролируемост, степен на проява на бронхиална обструкция). Но една от най-важните класификации, които предопределят лечението на заболяването, е класификацията според тежестта на протичането. В съответствие с него се разграничават четири форми на бронхиална астма, най-опасната от които е тежката персистираща.

Класификация на заболяването според тежестта

Тежестта на хода на бронхиалната астма се определя от:

Броят на гърчовете на седмица през нощта; Броят на пристъпите на седмица през деня; Честота и продължителност на употребата на краткодействащи бета2-агонисти; Показатели за пикова скорост на издишване, нейните дневни промени;

Пациентът е диагностициран с:

1. Епизодична бронхиална астма или лека интермитентна астма;

Тази форма на заболяването се характеризира с епизодични кратки екзацербации (от няколко часа до няколко дни). Пристъпите на задушаване (задух или кашлица) през деня се появяват не повече от 1 път седмично, през нощта - 2 пъти месечно. Пиковата скорост на издишване е 80% от очакваната стойност, тя варира с не повече от 20% на ден.

В периода между екзацербациите леката бронхиална астма не показва никакви симптоми, белите дробове на човек функционират нормално.

За съжаление, не винаги е възможно да се идентифицира болестта в тази форма. Първо, влиянието му върху живота на човек е малко, той може просто да игнорира симптомите и да не отиде на лекар. Второ, признаците на епизодична астма са подобни на тези на други респираторни заболявания, като хроничен бронхит. Трето, най-често епизодичната астма е смесена, т.е. алергичните и инфекциозно-зависимите фактори играят същата роля при нейното възникване. Заболяването може да възникне при възрастни при контакт с алергени, при деца - по време на инфекциозни заболявания на долните дихателни пътища.

За потвърждаване на диагнозата пациентът се изследва:

Ще му вземат общи изследвания на кръвта и урината; Направете кожни алергични тестове; Извършете рентгеново изследване на гръдния кош; Изследвайте функцията на външното дишане с бета2-агонист.

Адекватното лечение, предприето дори когато болестта не е набрала скорост, ще помогне да се ограничи и да се постигне стабилна ремисия. Това включва приемане на краткодействащи бета2-агонисти и краткодействащи теофилини за спиране или предотвратяване на епизодични атаки (лекарства, приемани чрез инхалация или през устата преди тренировка, възможно излагане на алергени). Хората с лека интермитентна астма също трябва да се придържат към режима, установен за пациенти с астма. Обикновено не се изисква лечение с противовъзпалителни лекарства.

2. Бронхиална астма с персистиращ (постоянен) курс. От своя страна персистиращата астма може да бъде лека, умерена или тежка.

Ако заболяването протича в лека персистираща форма, пиковата скорост на издишване на пациента е 80% от очакваната скорост, през деня може да варира с 20-30%. Пристъпи на кашлица, задух, задушаване се появяват през деня от 1 път на ден до 1 път седмично. Атаките през нощта се повтарят по-често от 2 пъти месечно. Симптомите на заболяването по време на обостряне влияят върху качеството на живот на пациента, поради тях може да пострада неговата дневна активност или нощен сън.

Пациент с лека персистираща астма се нуждае от ежедневно лечение. За предотвратяване на гърчове той трябва да използва инхалаторни кортикостероиди, натриев кромогликат, недокромил и теофилини. Първоначално кортикостероидите се предписват в доза от 200-500 mcg на ден, но ако бронхиалната астма прогресира, е препоръчително да се увеличат до 750-800 mcg на ден. Преди лягане се препоръчва да използвате дългодействащ бронходилататор, като кленбутерол, салметерол или формотерол.

Устойчивата бронхиална астма с умерен курс се характеризира с честа проява на симптоми, които значително нарушават дневната активност на пациента и неговия нощен сън. През нощта пристъпи на кашлица, задушаване, задух се появяват веднъж седмично или по-често. Пиковият експираторен дебит варира между 60% и 80% от предвидения.

Ако човек е диагностициран с тази форма на астма, той се нуждае от ежедневен прием на бета2-агонисти и противовъзпалителни лекарства, само по този начин може да се контролира заболяването. Препоръчва се беклометазон дипропионат или аналогов инхалаторен кортикостероид в доза 800-2000 mcg. В допълнение към него е необходимо да се вземат дългодействащи бронходилататори и особено ако атаките често се появяват през нощта. Обикновено се използват теофилини, например Теофил.

Как да се лекува тежка бронхиална астма?

Постоянната тежка астма често е смесена. Честите екзацербации, повтарящи се ежедневни и почти нощни пристъпи се провокират от астматични тригери от алергичен и инфекциозен характер. Пиковият експираторен дебит на пациента е по-малък от 60% от прогнозираната стойност, като варира с 30% или повече. Поради тежкото си състояние той е принуден да ограничи собствената си физическа активност.

Упоритата бронхиална астма с тежък курс се контролира трудно или изобщо не се контролира. За да се оцени тежестта на състоянието на пациента, е необходим дневен пиков поток.

Лечението на тази форма на заболяването се провежда, за да се сведе до минимум проявата на симптомите.

На пациента се показват ежедневни високи дози кортикостероиди (поради което тежката персистираща астма понякога се нарича стероид-зависима). Той може да ги приема през инхалатор или спейсер.

Спейсерът е колба (резервоар), използвана в допълнение към аерозолния инхалатор, за да се подобри ефективността на неговото въздействие. Използвайки джобен спрей с дистанционер, пациентът, дори и при тежък пристъп на задушаване, ще може да си помогне. Той няма да има нужда да координира вдишването и натискането. По-добре е децата да използват дистанционер с маска.

На лице, което е диагностицирано с тежка персистираща бронхиална астма, се препоръчва:

Лечение с високи дози кортикостероиди.
В същото време най-малката е тази, която ви позволява да контролирате симптомите на заболяването. Веднага след като лечението има ефект, дозата може да бъде намалена. Системните глюкокортикостероиди, които могат да се използват за лечение на тежка астма, са Dexazon, Dexacort, Diprospan, Hydrocortisone, Budesonide, Prednisolone, Flixotide. Те могат да бъдат под формата на аерозоли за инхалация, таблетки, капкови разтвори. Лечение с бронходилататори.
Те включват метилксантини (Aminophylline, Eufillin, Teopec, Neoteopec, Teotard), бета2-агонисти (Serevent, Ventolin, Salbutomol, Berotek), антихолинергици (Atrovent, Berodual).
Лечение с нестероидни противовъзпалителни средства.
Ако бронхиалната астма е смесена, нейните атаки се провокират не само от алергени, но и от физическо усилие, вдишване на студен въздух, пациентите се препоръчват да се лекуват с лекарства на базата на натриев кромогликат или натриев недокромил. Най-често се предписва Intal или Tailed Mint.

Очевидно пациент с тежка персистираща астма е принуден да приема огромно количество лекарства, които контролират нейните симптоми. За съжаление, те не винаги са ефективни, но страничните ефекти от приема им се наблюдават доста често. Тежката смесена астма се лекува предимно в болница, така че лекарствената терапия се избира изключително от опитен лекар. Всяка инициатива в лечението е изключена, тъй като е изпълнена с влошаване на състоянието до смърт.

След като лечението е започнало и то дава резултат, при пациента се определя смесена клиника на заболяването, тъй като в отговор на терапията симптомите му се смазват. Но ще бъде възможно да се промени диагнозата от тежка персистираща астма до умерена само когато пациентът започне да получава лекарствена терапия, характерна за тази тежест.

Видео: Бронхиална астма при деца и възрастни. Кой е изложен на риск?

1. Влошаване.

2. Разлагащо се обостряне.

3. Ремисия.

1. Белодробни: емфизем, белодробна недостатъчност, ателектаза, пневмоторакс и др.

2. Извънбелодробни: миокардна дистрофия, cor pulmonale, сърдечна недостатъчност и др.

Понастоящем обаче бронхиалната астма трябва да се класифицира на първо място според тежестта, тъй като това определя тактиката за лечение на пациента. Тежестта се определя от следните показатели: 1. Брой нощни симптоми на седмица. 2. Брой дневни симптоми на ден и на седмица. 3. Многократност на приложение на краткодействащи b2-агонисти. 4. Тежестта на физическата активност и нарушенията на съня. 5. Стойности на PSV и неговия процент с правилната или най-добра стойност. 6. Ежедневни колебания в PSV. 7. Обемът на терапията. Има 5 степени на тежест на хода на бронхиалната астма: лека интермитентна, лека персистираща; умерено персистиращо, тежко персистиращо, тежко персистиращо стероид-зависимо. (виж таблицата). Бронхиална астма с интермитентно протичане.Симптоми на астма по-рядко от веднъж седмично; кратки екзацербации от няколко часа до няколко дни. Нощни симптоми 2 пъти месечно или по-рядко; без симптоми и нормална белодробна функция между екзацербациите. PSV> 80% от дължимото и колебания в PSV по-малко от 20%. Бронхиална астма с лек персистиращ курс.Симптоми 1 път седмично или по-често, но по-рядко от 1 път на ден. Екзацербациите на заболяването могат да попречат на активността и съня. Нощните симптоми се появяват по-често от 2 пъти месечно. PSV над 80% от дължимото; колебания в PSV 20-30% от дължимото. Бронхиална астма с умерена тежест.ежедневни симптоми. Екзацербациите нарушават активността и съня. Нощните симптоми се появяват повече от веднъж седмично. Ежедневен прием на b2-агонисти с кратко действие. PSV 60-80% от дължимото. Колебания в PSV повече от 30%. Бронхиална астма с тежко протичане.Постоянни симптоми, чести обостряния, чести нощни симптоми, физическа активност, ограничена до симптоми на астма; PSV под 60% от дължимия; колебания над 30%. Трябва да се отбележи, че определянето на тежестта на астмата по тези показатели е възможно само преди началото на лечението. Ако пациентът вече получава необходимата терапия, тогава трябва да се вземе предвид и нейният обем. По този начин, ако пациентът има лека персистираща астма според клиничната картина, но в същото време получава медицинско лечение, съответстващо на тежка персистираща астма, тогава този пациент се диагностицира с тежка бронхиална астма. Тежката бронхиална астма е стероид-зависима.Независимо от клиничната картина, пациентът, получаващ продължително лечение със системни кортикостероиди, трябва да се разглежда като страдащ от тежка бронхиална астма и да бъде причислен към 5-ти етап.

Критерии за диагностика на бронхиална астма 1. История и оценка на симптомитеНай-честите симптоми на заболяването са епизодични пристъпи на задух, задух, поява на хрипове, чувство на тежест в гърдите и кашлица. Важен клиничен белег на бронхиалната астма е изчезването на симптомите спонтанно или след употребата на бронходилататори и противовъзпалителни средства. При оценка и вземане на анамнеза трябва да се оценят факторите, провокиращи екзацербациите, както и да се отбележи сезонната променливост на симптомите и наличието на атопични заболявания при пациента или неговите близки. 2. Клиничен прегледПоради променливостта на обструкцията, характерните симптоми на заболяването не се откриват непременно при физикален преглед извън екзацербация на астма. При обостряне на заболяването пациентът има следните симптоми: експираторна диспнея, подуване на крилата на носа по време на вдишване, интермитентна реч, възбуда, активиране на спомагателните дихателни мускули, ортопнея, постоянна или периодична кашлица. По време на аускултация лекарят най-често слуша сухи хрипове. Трябва да се помни, че дори в периода на обостряне по време на аускултация, хрипове може да не се чуват, въпреки значителната бронхиална обструкция поради преобладаващото участие на малките дихателни пътища в процеса. 3. Изследване на функцията на външното дишанеИзследването на функцията на външното дишане значително улеснява диагнозата. Измерването на дихателната функция осигурява обективна оценка на бронхиалната обструкция, а измерването на нейните флуктуации осигурява индиректна оценка на хиперреактивността на дихателните пътища. Най-широко използвано е измерването на форсирания експираторен обем за 1 s (FEV1) и свързаното с него измерване на форсирания жизнен капацитет (FVC), както и измерването на форсирания (пиков) експираторен поток (PSV). Важен диагностичен критерий е значително повишаване на FEV1 (повече от 12%) и PSV (повече от 15%) след инхалация на краткодействащи b2-агонисти. На всеки пациент с бронхиална астма е показана ежедневна пикова флоуметрия. Мониторингът на астма с помощта на пиков флоуметър дава на лекаря следните възможности: да определи обратимостта на бронхиалната обструкция; оценка на тежестта на хода на заболяването; оценка на бронхиалната хиперреактивност; прогнозиране на екзацербации на астма; идентифициране на професионална астма, оценка на ефективността на лечението. четири. Оценка на алергологичния статусНай-често използваните са скарификационни, интрадермални и прик (прик тест) тестове. В някои случаи обаче кожните тестове водят до фалшиво отрицателни или фалшиво положителни резултати. Поради това често се провежда изследване на специфични IgE антитела в кръвния серум. Еозинофилията на кръвта и храчките също показва алергичен процес. По този начин диагнозата на астмата се основава на анализа на симптомите и анамнезата, както и на изследването на функцията на външното дишане и данните за алергичните тестове. Най-важните спирометрични функционални тестове са откриването на отговор към инхалаторни b2-агонисти, промени в вариабилността на бронхиалната проходимост чрез мониториране на PSV и провокация от упражнения при деца. Важен критерий при диагностицирането е определянето на алергологичния статус (въпреки че липсата на признаци на атопия при наличие на други симптоми не изключва диагнозата астма). 5. За целите на диференциалната диагноза те извършват:

рентгенография на белите дробове (за изключване на пневмоторакс, обемни процеси в белите дробове, плеврални лезии, булозни промени, интерстициална фиброза и др.);

ЕКГ (за изключване на увреждане на миокарда);

клиничен кръвен тест (за откриване на недиагностицирана анемия, откриване на груби аномалии);

общ анализ на храчки (MBT, гъбички, атипични клетки).

Бронхообструктивен синдром (BOS) е симптомен комплекс, който се среща в клиничната картина на различни вродени и придобити, инфекциозни и неинфекциозни, алергични и неалергични заболявания в ранна детска възраст като една от проявите на дихателна недостатъчност (DN), което се причинява от запушване на малките бронхи и бронхиоли поради хиперсекреция, оток на лигавицата и/или бронхоспазъм.

За разлика от бронхиалната астма, хрониченобструктивен бронхит, обструктивният синдром продължава стабилно и не обръща развитието дори при лечение с хормонални лекарства и няма еозинофилия в храчките по време на анализа.

При левокамерна недостатъчност е възможно развитието на сърдечна астма, която се проявява с пристъп на задух през нощта; се развива усещане за липса на въздух и стягане в гърдите задушаване.

Комбинира се с аритмия и тахикардия (при бронхиална астма брадикардията е по-честа). За разлика от бронхиалната астма и двете фази на дишане са затруднени. Пристъпът на сърдечна астма може да бъде продължителен (до употребата на диуретици или невроглицерин).

Хистероидната астма има три форми. Първата форма е подобна на респираторен спазъм. Дъхът на "гоненото куче" - вдишването и издишването се засилват. Няма патологични признаци при физикален преглед.

Втората форма на задушаване се наблюдава при истерични хора и се причинява от нарушение на свиването на диафрагмата. По време на пристъп дишането е затруднено или невъзможно, в областта на слънчевия сплит - усещане за болка.

За да спре атаката, на пациента се предлага да вдишва гореща водна пара или да даде анестезия.

Обструктивната астма е комплекс от симптоми на задушаване, който се основава на нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища.

Причината за запушването може да бъде тумори, чуждо тяло, стеноза, аортна аневризма. Най-високата стойност в настройката диагнозапринадлежи към томографското изследване на гръдния кош и бронхоскопията.

Комбинацията от симптоми на задух и задушаване се среща и при други състояния (анемия, уремия, церебрална астма, нодозен периартрит, карциноиден синдром).

Полинозата или сенната хрема е независимо алергично заболяване, при което тялото е чувствително към цветен прашец.

Тези заболявания се характеризират с: бронхоспазъм, ринорея и конюнктивит. Болестта се характеризира със сезонност. Започва с периода на цъфтеж на растенията и намалява, когато приключи

Етапът на обостряне се характеризира с постоянен хрема, болка в очите и сълзене, кашлица преди развитието на атака. задушаване.

Възможна треска, артралгия. В общия кръвен тест - еозинофилия (до 20%). По време на периода на ремисия не се проявява клинично.

Бронхиална астма, съвременен поетапен подход в лечението. Провеждане на основна терапия на заболяването. Лечение на екзацербации на бронхиална астма. Показания за назначаване на инхалаторни и системни глюкокортикостероиди. Диспансерно наблюдение на пациенти с бронхиална астма, показания за хоспитализация на пациенти. Определение за временна и трайна нетрудоспособност. Показания за насочване към MSEC.

Лечение на бронхиална астмаЛечението на пациентите с бронхиална астма е комплексно, включва медикаментозно и нелекарствено лечение при спазване на антиалергичния режим. Всички лекарства за лекарствено лечение на заболяването са разделени на два вида: лекарства за употреба при необходимост и облекчаване на екзацербации и лекарства за основна (постоянна) терапия. Понастоящем, предвид персистиращия характер на възпалението при бронхиална астма, основата на лечението на това заболяване е назначаването на противовъзпалителна антиастматична терапия. Както нивото на обструкция, така и степента на нейната обратимост позволяват астмата да се раздели според тежестта на интермитентна, лека персистираща, умерена и тежка. в момента се използва за лечение на астма "стъпаловиден" подход, при които интензивността на терапията се увеличава с нарастване на тежестта на астмата. Препоръчва се поетапен подход към терапията на астмата, тъй като има големи различия в тежестта на астмата при различните индивиди и при един и същи пациент с течение на времето. Целта на този подход е да се постигне контрол на астмата с минимално количество лекарства. Броят и честотата на лекарствата се увеличават ( засилвам се), ако протичането на астмата се влоши, и намалете ( слизам), ако астмата е добре контролирана. Поетапният подход също предполага необходимостта да се избягват или контролират тригерите на всяка стъпка. Трябва да се вземе предвид дали пациентът приема правилно лекарствата на съответния етап и дали има контакт с алергени или други провокиращи фактори. Контролът се счита за незадоволителен, ако пациентът:

епизоди на кашлица, хрипове или затруднено дишане се появяват повече от 3 пъти седмично;

симптомите се появяват през нощта или в ранните сутрешни часове;

повишена нужда от употреба на краткодействащи бронходилататори;

разпространението на стойностите на PE се увеличава.

Слизам.Намаляване на поддържащата терапия е възможно, ако астмата остане под контрол поне 3 месеца. Това спомага за намаляване на риска от нежелани реакции и повишава податливостта на пациента към планираното лечение. Намаляването на терапията трябва да бъде "стъпало", като се намали или отмени последната доза или допълнителни лекарства. Необходимо е проследяване на симптомите, клиничните прояви и показателите на дихателната функция. Трябва да се има предвид, че най-малката тежест на хода на астмата е представена в етап 1, а най-голяма - в етап 5. Етап 1. Пациенти с лека интермитентна (епизодична) астма- това са атопици, при които симптомите на астма се появяват само при контакт с алергени (например полени или животински косми) или са причинени от физическа активност, както и деца, които имат хрипове при респираторна вирусна инфекция на долните дихателни пътища тракт. Трябва да се има предвид възможността от екзацербации. Тежестта на екзацербациите може да варира значително при различните пациенти по различно време. Понякога екзацербациите могат дори да бъдат животозастрашаващи, въпреки че това е изключително рядко при интермитентния ход на заболяването. Дългосрочната терапия с противовъзпалителни лекарства обикновено не е показана при тези пациенти. Лечението включва профилактично лечение преди тренировка, ако е необходимо (инхалаторни β2-агонисти или кромогикат или недокромил). Като алтернатива на краткодействащите инхалаторни β2-агонисти могат да се предложат антихолинергици, краткодействащи орални β2-агонисти или краткодействащи теофилини, въпреки че тези лекарства имат по-късно начало на действие и/или имат по-висок риск от странични ефекти. Етап 2. Пациенти с лека персистираща астмасе нуждаят от ежедневно дългосрочно превантивно лечение. Ежедневно:

или инхалаторни кортикостероиди 200-500 mcg, или натриев кромогликат, или недокромил.

Ако симптомите продължават въпреки първоначалната доза инхалаторни кортикостероиди и клиницистът е уверен, че пациентът използва лекарствата правилно, дозата на инхалаторните лекарства трябва да се увеличи от 400-500 до 750-800 микрограма на ден беклометазон дипропионат или еквивалент лекарство. Възможна алтернатива на увеличаване на дозата на инхалаторните хормони, особено за контролиране на нощните симптоми на астма, може да бъде добавянето (към доза от поне 500 микрограма инхалаторни кортикостероиди) на дългодействащи бронходилататори през нощта. Ако не може да се постигне контрол на астмата, както се вижда от по-чести симптоми, повишена нужда от краткодействащи бронходилататори или спад в стойностите на PEF, тогава трябва да се започне лечение от стъпка 3. Стъпка 3 Пациенти с умерена астмаизискват ежедневен прием на профилактични противовъзпалителни лекарства за установяване и поддържане на контрол на астмата. Дозата на инхалаторните кортикостероиди трябва да бъде на ниво от 800-2000 микрограма беклометазон дипропионат или негов еквивалент. Препоръчително е да използвате инхалатор със спейсер. Дългодействащите бронходилататори също могат да се прилагат в допълнение към инхалаторните кортикостероиди, особено за контролиране на нощните симптоми. Могат да се използват дългодействащи теофилини, перорални и инхалаторни дългодействащи b2-агонисти. Облекчете симптомите с краткодействащи b2-агонисти или алтернативни лекарства. При по-тежки екзацербации трябва да се приложи курс на перорални кортикостероиди. Ако не може да се постигне контрол на астмата, както се вижда от по-чести симптоми, повишена нужда от бронходилататори или спад на PEF, тогава трябва да се започне лечение от стъпка 4. Стъпка 4 Пациенти с тежка бронхиална астмаАстмата не може да бъде напълно контролирана. Целта на лечението е да се постигнат възможно най-добри резултати: минимален брой симптоми, минимална нужда от краткодействащи β2-агонисти, възможно най-добри стойности на PEF, минимални вариации в PEF и минимални странични ефекти от приема на лекарства. Лечението обикновено е с голям брой лекарства за контрол на астмата. Първичното лечение включва високи дози инхалаторни кортикостероиди (800 до 2000 микрограма на ден беклометазон дипропионат или еквивалент). В допълнение към инхалаторните кортикостероиди се препоръчват дългодействащи бронходилататори. Можете също така да използвате краткодействащи b2-агонисти веднъж дневно, за да постигнете ефект. Може да се опита антихолинергично лекарство (ипратропиум бромид), особено при пациенти, които съобщават за нежелани реакции при прием на b2-агонисти. Краткодействащите инхалаторни β2-агонисти могат да се използват при необходимост за облекчаване на симптомите, но честотата на употребата им не трябва да надвишава 3-4 пъти на ден. При по-тежко обостряне може да е необходим курс на перорални кортикостероиди. Стъпка 5 Пациенти с тежка бронхиална астма, получаващи продължителна терапия със системни стероиди, инхалаторната терапия трябва да се прилага, както в стъпка 4. Следователно, въпреки че астмата е нелечимо заболяване, разумно е да се очаква, че повечето пациенти могат и трябва да бъдат контролирани за хода на заболяването. Трябва още веднъж да припомним, че в момента едно от централните места в лечението на астмата заема образователната програма на пациентите и диспансерното наблюдение.

Нивото на контрол на БА се определя от следните параметри:

 минимална тежест на хроничните симптоми, включително нощни;

 минимални (редки) екзацербации;

 липса на нужда от спешна помощ;

 минимално (в идеалния случай никакво) използване на ß2-агонисти „при поискване”;

 липса на ограничения на активността, включително физическа;

 дневни колебания в PSV под 20%;

 нормални или близки до нормалните показатели на ПСВ;

 минимални прояви или липса на нежелани ефекти на лекарствата.

Лекарства за употреба при поискване и облекчаване на екзацербации:1. Краткодействащи бета-2 агонисти (салбутамол, фенотерол, тербуталин) предизвикват релаксация на гладката мускулатура на бронхите, повишен мукоцилиарен клирънс и намаляване на съдовата пропускливост. Предпочитаният начин на приложение на тези лекарства е чрез вдишване. За да направите това, b2-агонистите се предлагат под формата на дозирани аерозоли, сух прах и разтвори. Ако е необходимо продължително вдишване, разтворите на салбутамол се използват чрез пулверизатор. 2. Антихолинергични лекарства (ипратропиев бромид): по-малко мощни бронходилататори от b2 агонистите и обикновено отнема повече време, за да подействат. Трябва да се отбележи, че ипратропиум бромид засилва действието на b2-агонистите, когато се използват заедно. Методът на приложение е инхалационен (дозиран аерозол, разтвор за пулверизатор). 3. Беродуал - комбиниран препарат, съдържащ b2-агонист и антихолинергично лекарство. Методът на приложение е инхалационен (дозиран аерозол, разтвор за пулверизатор). 4. Системни глюкокортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон, триамциналон, дексаметазон, бетаметазон). Начинът на приложение е парентерален или перорален. Предпочитание се дава на оралната терапия. 5. Теофилини с кратко действие - бронходилататори, които обикновено са по-малко ефективни от инхалаторните b2-агонисти. Те имат значителни странични ефекти, които могат да бъдат избегнати чрез правилно дозиране на лекарството и наблюдение. Не използвайте без определяне на концентрацията на теофилин в кръвната плазма, ако пациентът получава лекарства с бавно освобождаване на теофилин.

Препарати за основна терапия

Основна терапия на БА при възрастни

Тежест	Ежедневно лекарство за контрол на болестта	Други възможности за лечение
Етап 1: Интермитентна астма	IGK не се показва постоянно	елиминационни дейности,
Етап 2: Лека персистираща астма	IGCS benacort 200-400 mcg в 2 дози, постоянно, дългодействащ перорален β2-агонист (saltos) ситуационно по време на екзацербация	елиминационни дейности,
Стъпка 3: Персистираща БА с умерена тежест	IGK benacort 400-1000 mcg в 2-3 приема,	елиминационни дейности,
Стъпка 4: Тежък персистиращ курс	IGK benacort 1000-2000 mcg в 3-4 приема, дългодействащ перорален β2-агонист (saltos) непрекъснато	Елиминационни събития

В основата на лечението на бронхиална астма са инхалаторните глюкокортикостероиди.1. Инхалаторни кортикостероиди (беклометазон дипропионат; будезонид; флунизолид; флутикозон пропионат) се използват дълго време като противовъзпалителни средства за контролиране на хода на бронхиалната астма. Дозите се определят от тежестта на бронхиалната астма. Лечението с високи дози аерозолни инхалаторни кортикостероиди се прилага чрез спейсър, който подобрява контрола на астмата и намалява някои странични ефекти, или се използва инхалатор с "леко дишане". При тежка бронхиална астма употребата на будезонид чрез пулверизатор може да бъде по-ефективна. Инхалаторни кортикостероидииграят важна роля в лечението на AD. Те имат следните предимства пред системните кортикостероиди:

 Висок афинитет към рецепторите;

 Изразена локална противовъзпалителна активност;

 По-ниски (около 100 пъти) терапевтични дози;

 Ниска бионаличност.

Инхалаторните кортикостероиди са лекарството на избор при пациенти с персистираща астма от всякаква тежест.

Нежеланите реакции на инхалаторните кортикостероиди включват: орофарингеална микоза, дисфония и понякога кашлица.

Рискът от неконтролирана астма значително надвишава риска от нежелани реакции на инхалаторните кортикостероиди.

2. Системни глюкокортикостероиди (метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон, бетаметазон) при тежка бронхиална астма трябва да се прилагат в най-ниската ефективна доза. При продължително лечение редуващият се режим и приемането сутрин причиняват най-малко странични ефекти. Трябва да се подчертае, че във всички случаи на назначаване на системни стероиди на пациента трябва да се предписват високи дози инхалаторни глюкокортикоиди. 3. Дългодействащи бета-2 агонисти (салметерол; формотерол; салбутамол хемисукцинат) се използват широко при лечението на тежка астма. Лекарствата се използват както орално, така и инхалационно, както и парентерално. В пулмологичната практика обаче най-честият и ефективен начин за доставяне на лекарства е инхалацията. Предимството на инхалаторните форми се дължи на скоростта на развитие на максималния ефект, локалния (локален) характер на действието, липсата на изразен ефект върху вътрешните органи, когато се използва в терапевтични дози. Лекарствата са ефективни и за предотвратяване на нощни астматични пристъпи. Използва се в комбинация с противовъзпалителни лекарства против астма. Понастоящем има две лекарства, принадлежащи към групата на дългодействащите b2-агонисти: формотерол фумарат и салметерол ксинафоат. Формотеролът е най-активният дългодействащ b2-агонист и се намира в две лекарствени форми: оксис и форадил. Salmeterol е представен от лекарства като serevent, salmeter. Лекарствата подобряват функцията на външното дишане, намаляват необходимостта от краткодействащи b2-агонисти и са ефективни за предотвратяване на бронхоспазъм, провокиран от алергени и физическа активност. Салметерол и салбутамол хемисукцинат се използват само като основна терапия.

Тези лекарства не се използват за лечение на остри симптоми или пристъпи.Формотерол фумарат е лекарство, което се характеризира с уникална комбинация от фармакологични свойства:

висока ефективност, съчетана с висока b2-селективност, което осигурява уникален профил на безопасност на лекарството;

бързо начало на действие (в рамките на 1-3 минути);

продължителност на ефекта в рамките на 12 часа;

липсата на антагонистично действие срещу краткодействащи b2-агонисти и значителен ефект върху техните ефекти, което е от голямо клинично значение в ситуации, включващи комбинирана употреба на дългосрочни и краткодействащи адреномиметици;

липса на кумулация в терапевтични дози.

Високите показатели за безопасност позволяват формотерол да се използва при необходимост, а бързото начало на действие му позволява да се използва като спасително лекарство. По този начин формотеролът може да бъде единственият бронходилататор, необходим на пациента във всяка ситуация. Особено трябва да се подчертае потенцирането на ефектите на глюкокортикостероидите от дългодействащите b2-агонисти, и по-специално формотерол и салметерол. При недостатъчен контрол на симптомите на астма е терапевтично по-полезно да се предпише комбинация от ниски дози инхалаторни глюкокортикоиди и удължени b2-агонисти, отколкото удвояване на дозата на стероиди.

Наличието на един от показателите за тежестта на курса позволява на пациента да бъде причислен към една от категориите. При определяне на тежестта на курса е необходимо да се вземе предвид обемът на терапията за контролиране на симптомите на астма.

Клинична картина преди лечението	Основна терапия
Стъпка 5: Редовна употреба на кортикостероидни таблетки
По правило съответства на стадий 4, но трябва да се има предвид, че независимо от клиниката, всеки пациент, получаващ редовна терапия със системни стероиди, трябва да се счита за сериозно болен и да се причисли към стадий 5	Основна терапия етап 4 + редовна употреба на системни стероиди за дълго време. b2-Краткодействащи агонисти при поискване
Етап 4. Тежко протичане
Постоянно наличие на симптоми. Чести екзацербации. Чести нощни симптоми. Ограничаване на физическата активност поради симптоми на астма. PEF или FEV1 по-малко от 60% прогнозирани	Основна терапия: високи дози инхалация глюкокортикоиди в комбинация с редовен прием дългодействащи бронходилататори Високи дози инхалаторни глюкокортикоиди плюс един или повече от следните: инхалаторни удължени b2-агонисти перорални дългодействащи теофилини инхалаторен ипратропиев бромид перорални дългодействащи b2-агонисти b2 -Краткодействащи агонисти при поискване
Етап 3. Умерен курс
ежедневни симптоми. Екзацербациите могат да доведат до нарушена физическа активност и сън. Нощни симптоми повече от веднъж седмично. Ежедневен прием на b2-агонисти с кратко действие. PEF или FEV1 60-80% от дължимото дневен спред на индикаторите над 30%	Основна терапия: високи дози инхалаторни глюкокортикоиди (800-2000 mcg) или стандартни дози в комбинация с удължени b2-агонисти. b2-Краткодействащи агонисти при поискване
Стъпка 2: Лек упорит курс
Симптоми от 1 път седмично до 1 път на ден. Екзацербациите могат да намалят физическата активност и да нарушат съня. Нощни симптоми повече от 2 пъти месечно. PEF или FEV1 не по-малко от 80% от дължимото разпространението на индикаторите е 20–30%.	Основна терапия: ежедневен прием на противовъзпалителни средства. Кромони или стандартни дози инхалаторни глюкокортикоиди (200–800 mcg), могат да се добавят дългодействащи b2-агонисти (особено за контролиране на нощните симптоми). b2-Краткодействащи агонисти при поискване.
Етап 1. Прекъснат поток
Краткосрочни симптоми по-малко от веднъж седмично. Кратки екзацербации (от няколко часа до няколко дни). Нощни симптоми по-малко от 2 пъти месечно. Без симптоми и нормална дихателна функция между обострянията. Џ PEF или FEV1 не по-малко от 80% от дължимите стойности по-малко от 20% спред	b2-Кратко действащи агонисти при необходимост (не повече от 1 път седмично). Профилактично използване на краткодействащи b2-агонисти или кромони преди физическо натоварване или излагане на алерген. Интензивността на лечението зависи от тежестта на екзацербацията: пероралните стероиди могат да бъдат предписани при тежко обостряне дори на този етап

4. Теофилини с удължено действие. Начин на приложение перорално: поради удълженото действие намаляват честотата на нощните пристъпи, забавят ранната и късната фаза на астматичния отговор към експозицията на алергена. Употребата на теофилини може да причини тежки странични ефекти: главоболие, тремор, гадене, повръщане, тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм, коремна болка, редки изпражнения. Необходимо е да се следи съдържанието на теофилини в плазмата. 5. Антагонисти на левкотриеновите рецептори (zafirlukast, montelukast) - нова група противовъзпалителни лекарства против астма. Начин на приложение Таблетиран. Лекарствата подобряват функцията на външното дишане, намаляват необходимостта от краткодействащи b2-агонисти и са ефективни за предотвратяване на бронхоспазъм, провокиран от алергени и физическа активност. При лечението на тежка бронхиална астма е особено показан за онези форми на бронхиална астма, чиято тежест е свързана с повишен метаболизъм на левкотриени (аспирин, синдром на бронхоспазъм след физическо натоварване, реакции към студен въздух и експозиция на алергени). 6. М-холинолитици - антихолинергични лекарства (ипратропиум бромид) - не са лекарства от първа линия при лечението на бронхиална астма, тъй като са по-ниски по ефективност от симпатикомиметиците. Въпреки това, в някои случаи тяхното използване в комбинация с b2-агонисти може да бъде ефективно при пациенти с рефрактерност към b2-агонисти. 7. Комбинирани лекарства . Понастоящем голямо значение се придава на комбинираните лекарства (комбинации от дългодействащи b2-агонисти и инхалаторни глюкокортикоиди). Има две лекарствени форми: Серетид (комбинация от салметерол и флутиказон пропионат) и Симбикорт (комбинация от формотерол и будезонид). Трябва да се отбележи, че тези лекарства потенцират действието един на друг и заедно имат изразен противовъзпалителен ефект. 8. Натриев кромогликат и недокромил: нестероидни противовъзпалителни средства за дълготраен контрол на бронхиална астма. Ефективен при предотвратяване на бронхоспазъм, предизвикан от алергени, упражнения и студен въздух.

Лечение на екзацербации на астма при възрастни

Екзацербациите на астмата са епизодично възникващи състояния, придружени от засилена кашлица, задух, поява на хрипове, задушаване и усещане за липса на въздух. Екзацербацията на астмата е придружена от спад на пиковата скорост на издишване и форсиран експираторен обем през първата секунда.

Има два варианта за развитие на тежко обостряне на БА:

 Тежка екзацербация на астма с бавен темп на развитие, когато се наблюдава засилване на респираторните синдроми в продължение на няколко дни, въпреки увеличаването на дозата на бронходилататорите;

 Тежко обостряне на астмата с внезапно начало е по-рядко, само 1-3 часа от началото на симптомите до спиране на дишането и смърт.

Рискови фактори за развитие на животозастрашаващо обостряне на астма

(астматичен статус):

 История на животозастрашаващо обостряне на астма.

 Екзацербация на БА на фона на продължителна употреба на системни кортикостероиди и / или тяхното скорошно отмяна.

 Хоспитализация за екзацербация на БА през последната година в интензивно отделение.

 Анамнеза за епизод на изкуствена белодробна вентилация поради екзацербация на БА.

 Психично заболяване или психосоциални проблеми.

 Неизпълнение от пациента на плана за лечение на астма.

 Наличието на персистиращи симптоми на астма за дълго време (повече от 3 часа) преди да се потърси медицинска помощ.

 Неблагоприятни домашни условия.

 Социално-икономически фактори (нисък доход, липса на достъп до лекарства).

Лечението на екзацербация включва изключване на контакт с причинно значими алергени, използване на краткодействащи инхалаторни бронходилататори (β2-агонисти или β2-агонисти + m-антихолинергици) за бързо облекчаване на бронхоспазма, инхалаторни и системни кортикостероиди, краткодействащи теофилини.

краткодействащи β2-агонистиса лекарства от първа линия при лечение на екзацербации на астма, поради бързото си действие и относително висок профил на безопасност.

Антихолинергични лекарствасе наричат ​​​​лекарства от втора линия при лечението на екзацербации на астма, тъй като те са по-ниски по ефективност от β2-агонистите, но практически не причиняват усложнения и в комбинация с β2-агонисти дават по-голям бронходилататорен ефект в сравнение с към монотерапия.

Ако пациентът има утежнен преморбиден фон под формата на коронарна болест на сърцето, сърдечни аритмии, ХОББ, тогава ролята на антихолинергичните лекарства в симптоматичното лечение на БА се увеличава значително, те стават бронходилататори от първа линия.

Теофилин с кратко действиесе класифицират като лекарства от втора линия за лечение на екзацербации на астма и се препоръчват за употреба не по-рано от 4 часа след β2-агонист. Сред бронходилататорите теофилинът е най-малко ефективното лекарство. , а терапевтичната му доза е почти равна на токсичната, освен това има най-много странични ефекти (гадене, главоболие, безсъние, електролитни нарушения, аритмии, гърчове).

Глюкокортикостероидни хормонитъй като най-мощните противовъзпалителни лекарства са задължителни за лечение на екзацербации на астма. Доказано е, че ефективността на оралните и парентералните форми на системните кортикостероиди при лечението на екзацербации на астма е почти еднаква. Инхалационният метод за въвеждане на небулизиран разтвор или суспензия на будезонид (Benacort, Pulmicort) осигурява по-бързо начало на противовъзпалително действие от системните кортикостероиди, като същевременно се отбелязва по-изразено подобрение на клиничните параметри.

Понастоящем инхалаторният начин на приложение на лекарства по време на обостряне на БА е основният на всеки етап от медицинската помощ (амбулаторно, от екипа на SP, в болницата). Скоростта на развитие на бронходилатация е сравнима с парентералното приложение на лекарството. Възможността за използване на по-ниска доза от лекарството и изключването на лекарството, навлизащо в общото кръвообращение с тази техника, намалява риска от развитие на странични ефекти на бронходилататори и кортикостероиди (таблица 8).

Таблица 8

Алгоритъм за лечение на екзацербации на астма

(Заповед № 300 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 09.10.98 г.)

неконтролирана астма	тежко обостряне	Животозастрашаващо обостряне
1. Оценка на тежестта на екзацербацията
Речта не е нарушена; NPV<25 дых/мин; PSV>50% от най-добрите; Пулс<110 уд/мин.	Недостиг на въздух при разговор; NPV>25 вдишвания/мин; PSV<50% от лучшего; Пулс >110 удара/мин.	„Тих бял дроб”; PSV<33% от лучшего; Брадикардия, нарушено съзнание
2. По-нататъшна тактика на лечение
Лечението у дома е възможно, но отговорът трябва да бъде получен преди лекарят да напусне пациента	Приемете сериозно хоспитализацията	Незабавен прием в болница
3. Лечение
5 mg салбутамол, 10 mg berotek чрез пулверизатор	5 mg салбутамол, 10 mg беротек, бенакорт, атровент през пулверизатор; преднизолон 30-60 mg перорално или IV	бенакорт, атровент, салбутамол, беротек през пулверизатор; преднизолон 30-60 mg peros или IV, кислородна терапия, Eufillin IV (2,4% 20-40 ml). Останете с пациента до пристигането на "SP"
4. Проследяване на състоянието 15-30 минути след небулизаторна терапия
Ако PEF е 50 до 70% от най-добрата небулизация на бенакорт или преднизолон 30-60 mg peros, „изкачете се“ една стъпка нагоре според стъпаловиден режим на лечение на астма	Ако симптомите продължават: хоспитализация. Докато чакате „SP“, повторете пулверизирането на β-агонисти заедно с атровент 500 mcg или IV аминофилин 250 mg (бавно). Ако отговорът е добър след първата небулизация (симптомите се подобряват, PEF >50%): отидете стъпка нагоре според поетапния подход.	NB: Ако не е наличен пулверизатор, дайте две впръсквания β-агонист, атровент, беродуал през малък дистанционер
Укрепване на текущата терапия; Наблюдение 48 часа.	Наблюдавайте симптомите и PEF; Укрепване на текущата терапия; Направете план за амбулаторно лечение съгласно указанията на AD; Наблюдение 24 часа.

Кислородна терапияпо време на обостряне на астма е от жизненоважно значение, тъй като непосредствената причина за смъртта в този случай е хипоксията. Кислородната терапия се провежда под формата на инхалации, кислородът се използва като газ-носител в пулверизаторите. При животозастрашаващи атаки изкуствената вентилация на белите дробове е ефективна. Неинвазивната вентилация на белите дробове се признава за оптимална, но опитът от нейното използване при тежки екзацербации на БА все още е недостатъчен.

 Антихистамини;

 Седативни лекарства;

 Фитопрепарати;

 Горчични пластири, банки;

 Калциеви препарати, магнезиев сулфат;

 Муколитици;

 Антибактериални средства (могат да бъдат показани само при наличие на пневмония или друга бактериална инфекция);

 Удължени β2-агонисти.

Тактика на лечение на пациенти с обостряне на БА при условия на СП

За да се помогне на пациент с обостряне на БА, полагането на SP екипа трябва да съдържа:

 Кислороден инхалатор, пикфлоуметър;

 Небулизаторна камера в комплект с компресор;

 Спринцовки за еднократна употреба;

 Комплект лекарства (Таблица 9);

 венозен турникет;

 Игли тип пеперуда и/или инфузионни канюли

Таблица 9

Лекарства от задължителен и допълнителен асортимент за лечение на екзацербации на астма

Лекарство	Тежест на екзацербацията на астмата			Животозастрашаващо обостряне на астма
Задължителен асортимент	Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти (Salgim, Berotek)	Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти (Salgim, Berotek)	Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти + ипратропиум бромид (беродуал) GCS (разтвор на бенакорт, преднизолон)	Кислород Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти + ипратропиум бромид (беродуал) GCS (разтвор на бенакорт, преднизолон)
Допълнителен асортимент		Ипратропиум бромид (атровент разтвор) Теофилин	Теофилин	Теофилин Неинвазивна вентилация

Показания за спешна хоспитализация:

 Незадоволителен отговор на лечението<50% от должного после применения бронходилятаторов);

 Симптомите на обостряне на БА се увеличават или няма ясна положителна динамика на симптомите в рамките на 3 часа от началото на спешните терапевтични мерки;

 Няма подобрение в рамките на 4-6 часа след началото на лечението със системни кортикостероиди.

След прехвърлянето на пациента от интензивното отделение в пулмологичното (терапевтично) отделение е необходимо:

 Провеждане на 7-10 дневен курс на лечение с кортикостероиди, при продължително лечение с бронходилататори;

 Започнете или продължете лечението с инхалаторни кортикостероиди в дневна доза, съответстваща на тежестта на астмата;

 Необходима е проверка на уменията за работа с инхалатор, пикфлоуметър за проследяване на състоянието.

Няма абсолютни критерии за изписване от болницата. Преди да бъде изписан, пациентът трябва да бъде на амбулаторен режим за 12-24 часа, за да се гарантира неговата ефективност.

Увеличаването на потреблението на лекарства, въвеждането на нови лекарства с висока биологична активност в медицинската практика, води до значително увеличаване на усложненията на фармакотерапията. Всяко лекарство, в допълнение към директния фармакологичен ефект, често има отрицателен ефект както върху засегнатите, така и върху непокътнатите органи и тъкани, което може да доведе до промяна в естеството на хода на основното заболяване, така че фармакотерапията на астмата трябва да бъде балансирана и оправдано.

Тъй като бронхиалната астма е хронично заболяване с периоди на обостряне и ремисия, пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение. Медикаментозното лечение също се нуждае от постоянна корекция в зависимост от тежестта на заболяването. При леко и средно тежко протичане е необходимо да се прегледа от пулмолог или терапевт 2-3 пъти годишно, а при тежки случаи - 1 път на 1-2 месеца. Алергичната реакция към инфекциозни и други агенти играе важна роля в развитието на бронхиална астма, поради което за такива пациенти са показани консултации с алерголог (веднъж годишно). При бронхиална астма се отбелязват нарушения на нервната система, така че е препоръчително да се подлагате на преглед от психотерапевт веднъж годишно. За да дезинфекцирате огнища на хронична инфекция, трябва редовно (поне веднъж годишно) да посещавате отоларинголог и зъболекар. Необходимо е 2-3 пъти годишно да се направи общ тест за кръв и храчки, за да се открие възпалителен процес в бронхопулмоналната тъкан. За да се определи функционалното състояние на дихателната система, 2 пъти годишно е необходимо да се извършва спирография.

Необходимостта от провеждане на трудов преглед и определяне на групата на увреждане при пациенти с бронхиална астма възниква при чести, повтарящи се или продължителни пристъпи на задушаване, клинично значима белодробна или белодробна сърдечна недостатъчност. И също така, когато ходът на основното заболяване се усложнява от хормонална зависимост, астматичен статус или бронхиална астма възниква на фона на хроничен рецидивиращ възпалителен процес в белите дробове.

Характерна особеност на бронхиалната астма е пълната или частична обратимост спонтанно или под влияние на лечението. Следователно бронхиалната астма първоначално не принадлежи към заболявания, които постоянно водят до трайно увреждане и увреждане. Комбинацията от съвременни методи на лечение и мерки за ограничаване на излагането на провокиращи фактори (предимно тютюнев дим и причинно значими алергени) позволява постигането на контрол на заболяването при повечето пациенти. Въпреки това, насочването към медико-социален преглед (МСЕ) за астма не е необичайно. На първо място, това се дължи на необходимостта от промяна на условията на труд: при наличие на противопоказания в условията и естеството на работа и невъзможността за намиране на работа в достъпна професия без намаляване на квалификацията или значително намаляване на обема на производствената дейност . При наличие на дългосрочно увреждане, дори и при добра прогноза, пациентът се насочва към MSEC за решаване на въпроса за последващи грижи или установяване на група инвалидност. Установяването на група инвалидност трябва да бъде придружено не само от издаване на удостоверение, но и от изготвяне на индивидуална програма за рехабилитация. Въпросът за установяване на група инвалидност възниква и при тежка астма, с хормонална зависимост (постоянен прием на хормони в таблетки), с тежки съпътстващи заболявания или усложнения, с образуване на необратима бронхиална обструкция (развиваща се с комбинация от астма и ХОББ или с дълъг неконтролиран ход на заболяването при липса на подходящо лечение). Списъкът на документите, които трябва да бъдат представени на MSEK за преглед за получаване на група с увреждания: формуляр № 88; КЕК удостоверение; амбулаторна карта от клиниката; удостоверение от мястото на работа; паспорта; протокол за злополука (ако има такъв); насочване към % инвалидност; военна книжка и военномедицински документи (ако има такива); ITU сертификат (по време на повторен преглед). Въпросът за предоставяне на група инвалидност винаги се решава индивидуално. Само по себе си наличието на диагноза бронхиална астма не е основание за определяне на група инвалидност.

Усложнения на бронхиална астма (астматичен статус). Клиника, диагностика. Спешно лечение на астматичен статус.

Усложнения

НО.Инфекции на дихателните пътищае често срещано усложнение на бронхиалната астма. Те могат да се появят както по време на обостряне, така и по време на ремисия на заболяването и често провокират пристъпи на бронхиална астма. Сухите хрипове, чути от разстояние по време на остро респираторно заболяване, могат да бъдат първата проява на бронхиална астма при деца. Бронхиалната астма трябва да се изключи при всички деца с чести бронхити и остри респираторни инфекции.

1. Остри респираторни заболяваниянай-често причиняват астматични пристъпи. Най-честите инфекции се причиняват от респираторно-синцитиален вирус, параинфлуенца и грипни вируси, рино- и аденовируси. Предполага се, че тези вируси действат директно върху бронхите, повишавайки тяхната реактивност. Възможно е появата на астматични пристъпи по време на остри респираторни инфекции да се дължи на IgE, специфичен за този вирус, или причинен от вируса, намаляване на чувствителността на бета-адренергичните рецептори и освобождаване на възпалителни медиатори.

2. Бактериални инфекциирядко провокират пристъпи на бронхиална астма. Изключение правят хроничният синузит и микоплазмената инфекция.

3. Пневмонияобикновено се развива втори път, след продължителни или чести пристъпи на бронхиална астма, когато голямо количество слуз се натрупва в бронхите. На възраст до 5 години по-често се среща вирусна пневмония, 5-30 години - микоплазмена, след 30 години - пневмококова и друга бактериална пневмония.

б.Ателектаза- лобарни, сегментни и субсегментни - могат да възникнат както по време на обостряне, така и по време на ремисия. Обикновено появата им е свързана със запушване на бронхите от лигавични тапи. Ателектазата се характеризира с повишена кашлица, постоянни хрипове, задух, треска, отслабено везикуларно дишане и тъпота на перкуторния звук в областта на ателектазата. Най-често се наблюдава ателектаза на средния лоб на десния бял дроб. Често те не се диагностицират. Ако се подозира ателектаза, е показано рентгеново изследване на гръдния кош. Ателектазата е характерна за малките деца, често рецидивира и обикновено се засягат едни и същи области на белия дроб.

AT.Пневмоторакс и пневмомедиастинум

1. Пневмотораксе рядко усложнение на бронхиалната астма. При рецидив на пневмоторакс се изключват киста, вроден лобарен емфизем и други белодробни заболявания. Пневмоторакс може да възникне при силна кашлица и по време на механична вентилация. Това усложнение трябва да се подозира с внезапна поява на болка в страната, усилваща се при дишане и придружена от задух, тахипнея и понякога кашлица. Диагнозата се потвърждава от рентгенография на гръдния кош. При малък пневмоторакс (по-малко от 25% от обема на плевралната кухина), при липса на тежък задух и болка, е показана почивка на легло и наблюдение. Въздухът в плевралната кухина се разтваря сам. В други случаи е необходим дренаж на плевралната кухина.

2. Пневмомедиастинум и подкожен емфиземпо-често от пневмоторакс. Пациентите по правило не се оплакват, така че тези усложнения се откриват случайно по време на рентгенография на гръдния кош, преглед и палпация на шията и гърдите. Понякога пневмомедиастинумът се проявява с болка зад гръдната кост, по-рядко със задух, тахипнея, тахикардия, артериална хипотония и цианоза на горната половина на тялото. Характерен признак на пневмомедиастинум е симптомът на Hamman (крепитатен шум по време на аускултация на сърцето). Пневмомедиастинумът и подкожният емфизем обикновено се появяват при тежка кашлица и механична вентилация. В повечето случаи не се изисква лечение, в тежки случаи се извършва дрениране на медиастинума.

Ж.бронхиектазиие рядко усложнение на бронхиалната астма. Обикновено се появяват, когато бронхиалната астма се комбинира с хроничен бронхит, продължителна ателектаза или алергична бронхопулмонална аспергилоза. При бронхиектазии се наблюдават продължителна кашлица, гнойни храчки, хемоптиза, симптом на тъпанчета. Трябва да се отбележи, че при неусложнена бронхиална астма последният признак отсъства. Понякога диагнозата може да се постави въз основа на рентгенова снимка на гръдния кош, но в повечето случаи се изисква рентгенова томография или КТ. В редки случаи се извършва бронхография.

Д.Алергична бронхопулмонална аспергилоза.Причинителят е Aspergillus fumigatus. В патогенезата на заболяването играят роля алергичните реакции, причинени от патогена. Наблюдава се предимно при възрастни пациенти с бронхиална астма.

д.Сърдечно-съдови усложненияпри бронхиалната астма най-често се проявяват с аритмии - от редки камерни екстрасистоли до камерно мъждене. Аритмиите са по-чести при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Тежестта на аритмиите се увеличава с хипоксемия и злоупотреба с бета-агонисти. По време на астматичен пристъп може да възникне претоварване на дясното сърце. Деснокамерна недостатъчност се развива много рядко - само в случай на продължителна тежка хипоксемия и обемно претоварване. По време на пристъп на бронхиална астма често се наблюдава белодробна хипертония, но cor pulmonale се появява само когато бронхиалната астма се комбинира с ХОББ. За да се намали хипоксемията, се предписват кислородни инхалации. Ограничете употребата на бета-агонисти (както инхалаторни, така и системни) и теофилин. При тежки аритмии и деснокамерна недостатъчност се предписват сърдечни гликозиди (ако аритмията не е причинена от тези лекарства) и други антиаритмични лекарства. В същото време е необходимо да се вземе предвид дали те причиняват бронхоспазъм.

И.Астматичен статус и дихателна недостатъчност .

Астматичният статус (AS) е синдром на остра респираторна недостатъчност, който се развива при пациенти с бронхиална астма поради обструкция на дихателните пътища, която е резистентна към терапия с аминофилин и симпатикомиметици, включително селективни Р2-стимуланти.

Симптоми на бронхиална астма

Пароксизмална суха кашлица, обикновено рано сутрин или през нощта, която може да бъде придружена от хрипове в гърдите. В края на пристъпа може да се отдели малко количество вискозна жълта храчка. Недостиг на въздух с преобладаващо затруднено издишване. Усещане за недостиг на въздух. Усещане за задръстване в гърдите. Свистене в гърдите. Пристъпи на задушаване.

Тези симптоми най-често се смущават през нощта, рано сутрин и при контакт с различни провокиращи фактори:

алергени: определени храни (например: цитрусови плодове, шоколад, мляко, ядки и др.), лекарства (например антибиотици), домашен и библиотечен прах, растителен прашец, животински косми; вдишване на студен въздух; контакт с домакински химикали (почистващи препарати, прахове, парфюми); физическа активност (например бягане); остри респираторни вирусни заболявания (настинки) и др. В момента на атака човек се опитва да заеме седнало положение с ръце, опрени на маса или седалка на стол (по-лесно се диша по този начин).

Форми

Форми на бронхиална астма:

предимно алергични- появата му е свързана с установен алерген, например определени храни (цитрусови плодове, шоколад, мляко, ядки и др.), домашен прах, библиотечен прах, растителен прашец, животински косми. Като част от алергичната форма, т.нар атопична бронхиална астма:като правило се появява от ранна детска възраст и има тенденция да бъде свръхчувствителен към ежедневни фактори (например почистващи продукти, прахове за пране и др.); неалергични- свързани с фактори от неалергичен характер (например с хормонални промени при жените по време на менструалния цикъл). Тази форма включва т.нар идиосинкратична (или аспиринова) астма, проявяваща се с непоносимост към аспирин, нестероидни противовъзпалителни лекарства и всички жълти лекарства, симптоми на бронхиална астма (пристъпи на задушаване, суха кашлица, задух със затруднено издишване) и образуване на полипи (доброкачествени израстъци на меките тъкани, изпъкнали над лигавицата) в носната кухина; смесен(съчетава характеристиките на горните две форми).

Отделно разпределете

кашлица вариант

бронхиална астма, която се проявява само с пристъпи на кашлица, без задух и задушаване.

Според тежестта на хода на заболяването се разграничават следните форми на заболяването.

Бронхиална астма с интермитентно (интермитентно) протичанелеки: редки астматични пристъпи (пристъпи на задух и кашлица) - по-малко от 1 път седмично; липса на астматични пристъпи през нощта; нормални показатели за функцията на външното дишане според спирометрия (метод за изследване на дихателната функция): FEV1 (форсиран експираторен обем през първата секунда) повече от 80%; нормални показатели на дихателната функция според пикова флоуметрия (метод за изследване на дихателната функция, използван от пациентите за самонаблюдение у дома с помощта на специално устройство - пиков флоуметър): разпространение на PSV (пикова скорост на издишване - параметър, който оценява състояние на дихателната функция) между сутрешните и вечерните показатели по-малко от 20%. Бронхиална астма персистираща (постоянна) лека: ​ астматични пристъпи най-малко 1 път седмично (но не повече от 1 път на ден); възможни астматични пристъпи през нощта; нормални показатели за функцията на външното дишане според спирометрия (метод за изследване на дихателната функция): FEV1 повече от 80%; леки нарушения на функцията на външното дишане според пиковата флоуметрия: разпространението на PSV между сутрешните и вечерните стойности е от 20% до 30%. Устойчива бронхиална астма с умерена тежест: ​ астматични пристъпи повече от веднъж седмично; обострянията на заболяването нарушават работоспособността (по-чести атаки през деня или през нощта); нощни астматични пристъпи повече от веднъж седмично; умерени нарушения на функцията на външното дишане според спирометрия (метод за изследване на дихателната функция): FEV1 60-80%; разликата между сутрешните и вечерните стойности на PSV е повече от 30%. Бронхиална астма, персистираща тежка форма: ​ постоянни атаки през деня; производителността е силно ограничена; чести пристъпи на астма през нощта; значителни нарушения на функцията на външното дишане според спирометрия (метод за изследване на дихателната функция): FEV1 по-малко от 60%; разликата между сутрешните и вечерните стойности на PSV е повече от 30%.

Според нивото на контрол върху заболяването (според тежестта на проявите на бронхиална астма) се разграничават следните форми.

Контролирани: ​ без дневни симптоми или по-малко от 2 на седмица; липса на нощни симптоми; без ограничение на физическата активност; няма нужда от бронходилататори (лекарства за бързо облекчаване на атака) или необходимостта да се използват по-малко от 2 пъти седмично; липса на екзацербации през годината; нормални показатели за функцията на външното дишане. частично контролирани(не се контролира напълно) - ако е налице някое от следните: дневни симптоми повече от 2 на седмица; има нощни симптоми; има ограничение на физическата активност; необходимостта от бронходилататори (лекарства за бързо облекчаване на атака) повече от 2 пъти седмично; има екзацербации през годината; намалени показатели на функцията на външното дишане. неконтролируема- проявява се при наличие на три или повече признака на частично контролирана бронхиална астма. Влошаване- рязко влошаване на хода на заболяването, увеличаване на всички симптоми.

Причините

Заболяването се основава на хиперреактивност (т.е. недостатъчно силна реакция, изразяваща се в стесняване на лумена, прекомерно производство на слуз и оток) на бронхите към действието на различни стимули.

Факторите, които имат значение за развитието на бронхиална астма, се разделят на следните групи.

Фактори, които определят развитието на заболяването (вътрешни фактори): наследствено предразположение - наличие сред най-близките роднини на пациенти с бронхиална астма или някаква форма на алергия; затлъстяване - предразполага към развитие на астма поради по-високо положение на диафрагмата и недостатъчна вентилация на белите дробове; пол - в детството заболяването често се развива при момчета, което може да се обясни с анатомичните особености на структурата на бронхиалното дърво (бронхиалният лумен е по-тесен), в зряла възраст е по-често при жените. Фактори, провокиращи симптоми (външни фактори): алергени - отключват алергична реакция на ниво бронхиално дърво: домашен и библиотечен прах; храна (най-често цитрусови плодове, ядки, шоколад, риба, мляко); животински косми, птичи пера; мухъл; прашец; лекарства (напр. аспирин, някои антибиотици). Често пациентите с астма са алергични към няколко различни алергена.
Тригери - фактори, които водят до бронхоспазъм: тютюнев дим; физическа активност (например бягане); контакт с домакински химикали (почистващи продукти, прахове, парфюми); излагане на фактори, които замърсяват околната среда (например изгорели газове в градовете); климатични фактори (сух климат, студен въздух); остри респираторни вирусни инфекции (ARVI).

LookMedBook ви напомня, че колкото по-рано потърсите помощ от специалист, толкова повече шансове имате да запазите здравето си и да намалите риска от усложнения:

Диагностика

Анализ на оплакванията и анамнезата на заболяването: наличието на пристъпи на задух (или задушаване), провокирани от контакт с алергени (хранителни и нехранителни). Атаките спират след употребата на бронходилататори; наличието на задух през нощта; честотата на дневните и нощните атаки (този фактор определя тежестта на заболяването и процеса на лечение); наличието на бронхиална астма при роднини; сезонност на заболяването (например през пролетно-летния период - времето на цъфтежа на растенията). Общ преглед: може да има алергични обриви по кожата (туберкули, зачервяване), което показва склонност към алергични реакции; аускултация на белите дробове (наличие на хрипове, трудно дишане; при напълно контролирана астма хрипове може да няма); по време на пристъп на бронхиална астма: силно, понякога звуково хрипове в бронхите без фонендоскоп, хрипове, издишване се удължава. Може би тревожност, чувство на страх, избледняване на лицето. Тестове за алергия: върху кожата се нанасят капки екстракти от различни алергени и се оценява реакцията на кожата към тях (наличието на зачервяване показва алергия). Кръвен тест: възможни признаци на алергични реакции (повишаване на броя на еозинофилите). Определяне на IgE имуноглобулини (антитела) в кръвта: обикновено се повишава нивото на антителата (специфични протеини на имунната система, чиято основна функция е да разпознават чужд агент и по-нататъшното му елиминиране) в кръвта. IgE са отговорни за осъществяването на алергичните реакции. Анализ на храчки: при пълен контрол на заболяването може да няма никакви промени, във фазата на обостряне в храчките се откриват специални елементи, които се виждат под микроскоп, състоящи се от слуз и продукти на разпадане на еозинофили (кръвни клетки, които причиняват алергични реакции); съдържанието на еозинофили в храчките се увеличава. Рентгенография на гръдния кош: обикновено нормална, използва се за изключване на други състояния (напр. туберкулоза (инфекциозно заболяване, което често възниква при имунокомпрометирани състояния и засяга белите дробове)). Пикова флоуметрия: методът оценява пиковата скорост на издишване (PSV) - скоростта на издишване през първата секунда (тя намалява при бронхиална астма). За да направите това, след дълбоко вдишване, на човек се предлага да издиша със сила в специална тръба на апарата (пиков разходомер), скоростта на издишване се изчислява автоматично. Методът е много подходящ за самонаблюдение от пациенти на състоянието на дихателната функция у дома. Спирометрия (спирография): метод за определяне на обема на белите дробове, както и скоростта на издишване. Същността на метода е принудителното издишване на въздух от белите дробове в специална тръба, която е част от апарата. При бронхиална астма, на първо място, скоростта на издишване намалява през първата секунда, което показва наличието на бронхиална обструкция (стесняване на лумена на бронхите). Това е основният метод за оценка на състоянието на функцията на външното дишане. Тест с бронходилататор - извършване на спирометрия преди и след инхалация на лекарство, което разширява бронхите. Използва се за оценка на обратимостта на бронхиалната констрикция. При бронхиална астма се подобрява бронхиалната проводимост и се увеличават показателите на спирометрията. Провокативен (бронхоконстрикторен) тест - използва се за провокиране на симптоми на астма, ако по време на изследването функцията на външното дишане не е нарушена. Състои се в извършване на спирометрия след вдишване на метахолин или хистамин (вещества, които стесняват бронха при наличие на неговата хиперреактивност) на 3, 6, 9 и 12 минути. При бронхиална астма показателите за функцията на външното дишане са намалени. Плетизмографията на тялото е метод за оценка на функцията на външното дишане, който ви позволява да определите всички обеми и капацитет на белите дробове, включително тези, които не се определят чрез спирография. Изследване на газовия състав на кръвта: при бронхиална астма, в зависимост от тежестта на заболяването, е възможно да се намали концентрацията на кислород в кръвта и да се увеличи концентрацията на въглероден диоксид. Определяне на азотен оксид в издишания въздух (методът е подходящ за първична диагноза на бронхиална астма, когато пациентът все още не е приемал лекарства). Възможна е и консултация с пулмолог.

Лечение на бронхиална астма

Нелекарствена терапия.
Елиминиране (изключване на контакт) на алергени: изключете от диетата храни, към които човек е алергичен (цитрусови плодове, шоколад, млечни продукти и др.), както и контакт с възможни нехранителни алергени (растителен прашец, лекарства, животинска коса). ). Не вземайте домашни любимци, ако човекът страда от множество алергии (например храна, лекарства). Ежедневно мокро почистване в жилищните помещения. Ако е възможно, сменете мястото на пребиваване (климата). Благоприятно влияние оказва морският климат с умерена влажност. Адекватна физическа активност: ходене с умерено темпо; плуване; дихателни упражнения (според различни методи: надуване на балони, издухване на въздух през сламка, диафрагмено дишане), което е насочено към трениране на дихателните мускули. Посещение на "Училища за астма", където лекарите в достъпна за пациента форма говорят за характеристиките на заболяването, дават препоръки относно режима, физическата активност, запознават с набора от лекарства и тънкостите на тяхното използване, преподават правилата за използване на инхалатори . Медицинска терапия -

Всички лекарства за лечение на бронхиална астма могат да бъдат разделени на 3 групи.

Лекарствата за линейка са лекарства, които бързо разширяват бронхите. Използва се за премахване на пристъп на бронхиална астма: краткодействащи бета-2 агонисти; М-антихолинергични с кратко действие; теофилини с кратко действие (имат слаб ефект и тежки странични реакции, така че сега се използват все по-малко); глюкокортикостероидни хормони интравенозно или перорално в таблетки (използвани за продължителна атака на бронхиална астма, която не се поддава на действието на горните лекарства). Основните лекарства за облекчаване на пристъп са краткодействащи бета-2 агонисти, краткодействащи М-антихолинергици и техните комбинации.

Предлагат се под формата на аерозолни инхалатори. Тези средства винаги трябва да са близо до човека с астма (на нощното шкафче, в чанта и т.н.). Лекарствата бързо облекчават пристъпа на бронхиална астма, като премахват спазма на бронхите и намаляват подуването му. Тези лекарства само облекчават симптомите, но не лекуват самото заболяване. Следователно те могат да се използват като единствено лекарство само при лека бронхиална астма. При по-тежко протичане те трябва да допълват основните противовъзпалителни лекарства и да се използват "при поискване", т.е. само за облекчаване на атака. Те могат да се използват не повече от 6-8 пъти на ден, в бъдеще чувствителността към тях намалява, което може да доведе до астматичен статус (усложнение на бронхиалната астма, което е тежка продължителна атака). Основните (противовъзпалителни) лекарства са основните лекарства за лечение на бронхиална астма.

Глюкокортикостероидни хормони в таблетки (при обостряне) и под формата на инхалация. Инхалаторните форми на глюкокортикоиди са основните лекарства за лечение на бронхиална астма, тъй като те са в състояние да потискат възпалението в бронхиалното дърво. Много пациенти се страхуват да приемат хормонални лекарства, тъй като има мнение за голям брой от техните странични ефекти. Сериозни нежелани реакции (захарен диабет, високо кръвно налягане, остеопороза (намаляване на костната маса и влошаване на костната структура, което води до повишена чупливост на костите и риск от фрактури)) могат да бъдат причинени от хормони, прилагани под формата на таблетки или инжекции. Инхалаторните форми на хормони в средни предписани дози са лишени от тези странични ефекти, тъй като те действат на мястото на приложение - в бронхиалното дърво. Тъй като възпалението при астма е хронично, тези лекарства изискват продължителна, продължителна употреба. Възможно е да се оцени пълният ефект на тези лекарства само след 3 месеца от употребата им. Отказът да ги приемете може да доведе до по-тежък курс на заболяването. Сред страничните ефекти на инхалаторните форми на хормоните са дрезгав глас и орална кандидоза (гъбично заболяване, характеризиращо се с появата на бяла плака върху езика, устната лигавица), които лесно се предотвратяват чрез изплакване на устата след всяко вдишване. Блокерите на левкотриеновата система (левкотриенови антагонисти) са един от видовете основни лекарства, които потискат възпалението в бронхиалното дърво. Като цяло обаче ефектът е много по-слаб от този на инхалаторните глюкокортикостероиди. Може да се използва като добавка към инхалаторни хормони. Имат добър ефект при приаспиринова бронхиална астма. Кромоните (стабилизатори на мембраната на мастоцитите) са един от видовете основни лекарства, които потискат възпалението в бронхиалното дърво. Като цяло обаче ефектът е много по-слаб от този на инхалаторните глюкокортикостероиди. Използват се предимно при лека бронхиална астма. Блокери (антитела срещу) IgE - се предписват само при обостряне на хора с алергична бронхиална астма и високи нива на IgE в кръвта при липса на ефект от хормоналната терапия. Контролни лекарства - ви позволяват да държите бронхите отворени за дълго време:
дългодействащите бета-2-агонисти (осигуряват ефект в рамките на 12 или 24 часа) са основните лекарства в тази група. Използва се като добавка към основни препарати; дългодействащи теофилини - възможно е да се добавят към дългодействащи бета-2-агонисти в случай, че е трудно да се справите с нощните симптоми. В момента те нямат самостоятелна употреба.

Характеристики на приема на инхалаторни лекарства:

правилно използване на инхалатори - често липсата на ефект от предписаните лекарства е свързана с неправилна техника на инхалиране. Помолете Вашия лекар да Ви обясни как правилно да използвате предписания Ви инхалатор. Лекарството трябва да влезе стриктно в бронхиалното дърво, в противен случай ефектът от терапията е значително намален до пълно отсъствие; Спейсерът може да помогне за улесняване на вдишването на лекарства - специална дюза на инхалатора, която допринася за отлагането на големи аерозолни частици (дразнещи лигавицата на фаринкса) и проникването на по-малки частици в бронхиалното дърво. Спейсерът допринася за по-пълното доставяне на дозата от лекарството в бронхите, предотвратявайки разпръскването в околния въздух; при обостряне е възможно най-доброто доставяне на лекарства в бронхиалното дърво с помощта на пулверизатор - апарат, който разгражда лекарствената молекула на най-малките частици, които проникват в най-малките бронхи; препаратите за основна терапия трябва да се използват 15 минути след вдишване на препарати за линейка, тъй като бронхът се разширява и позволява на хормоналните препарати да проникнат по-дълбоко в бронхиалното дърво. Допълнителни лечения:

алерген-специфична имунотерапия: във фазата на ремисия е възможна хипосенсибилизираща (намаляване на чувствителността към алергени) терапия: въвеждането на малки дози алергени допринася за „пристрастяването“ на тялото към тези вещества, което впоследствие намалява тежестта на алергичните реакции; спа лечение: морски климат, солни стаи. Първа помощ при пристъп на бронхиална астма:успокойте и настанете пациента; осигурете достъп до чист въздух: отворете прозорец, освободете врата си за свободно дишане; инхалирайте 1-2 дози от инхалатор с бронходилататор; ако няма ефект след 5-10 минути, повторете инхалацията на бронходилататора.

Усложнения и последствия

Дихателна недостатъчност: липса на кислород в тялото. Астматичният статус е най-страшното усложнение, проявяващо се с продължителна продължителна атака на бронхиална астма. Ако не се лекува, може да доведе до смърт. Пневмоторакс - натрупване на въздух в плевралната кухина (кухината, образувана от листовете на плеврата - външната обвивка на белите дробове) поради разкъсвания на белия дроб. Cor pulmonale: неспособността на дясната камера на сърцето да изпълнява своята функция. Придружен от тежък задух, подуване. Емфизем на белите дробове: разширяване на алвеолите (дихателни везикули, в които се извършва обмен на газ), разрушаване на преградите между тях с прекомерно задържане на въздух в белите дробове.По правило се развива при дългосрочно съществуване на заболяването и липсата на лечение.

Профилактика на бронхиална астма

Правилно хранене и здравословен начин на живот на жената по време на бременност: отказ от тютюнопушене и алкохол, ограничаване на лекарствата, ходене на чист въздух. Ако бъдещата майка има множество алергии (напр. храна, лекарства), по време на бременност трябва да се избягва контакт с всички алергени (както известни, така и потенциални: напр. цитрусови плодове, шоколад, мляко, ядки, животински пърхот, домашен прах). , растителен прашец). Ограничаване на алергенните храни в диетата: шоколад, цитрусови плодове, ядки и др. Хипоалергенен живот”: ограничаване на присъствието на алергени у дома: използване на възглавници със синтетичен пълнеж (не пух); изключване от къщата на основните предмети, върху които се натрупва прах (килими, вълнени, вълнени тъкани, пухени възглавници, плюшени животни); ограничаване на използването на козметика (например спирала, червило, сенки); използването на хигиенни продукти (сапун, шампоан и др.) без козметични аромати (без добавяне на аромати); затваряне на всички рафтове със стъклени врати (по книгите се натрупва прах); нямате домашни любимци (например: котки, кучета, хамстери, риби); ежедневно мокро почистване в помещенията (за предпочитане в мокра превръзка от марля); сменяйте спалното бельо веднъж седмично. Суши през зимата на студено, през лятото - на слънце; по време на цъфтежа на растенията при сухо ветровито време ограничете достъпа до улицата, тъй като по това време концентрацията на прах във въздуха е най-висока; ограничаване на пътуванията до природата; по време на цъфтежа на растенията след ходене, сменете дрехите, вземете душ, изплакнете гърлото си. Адекватна физическа активност (насочена към трениране на дихателните мускули): ходене с умерено темпо, плуване, дихателни упражнения (използвайки различни методи: надуване на балони, издухване на въздух през сламка, диафрагмено дишане). Винаги носете със себе си лекарство за облекчаване на пристъп на бронхиална астма. Невъзможно е самолечение както на бронхиална астма, така и на други съпътстващи заболявания, тъй като лекарствата могат да предизвикат алергична реакция (особено антибиотици), някои лекарства, използвани за намаляване на високото кръвно налягане, могат да провокират бронхоспазъм и да причинят астматичен пристъп. Постоянен прием на лекарства, предписани от лекар. Бронхиалната астма се характеризира с хроничен възпалителен процес, поради което не можете да се ограничите само до лекарства за разширяване на бронхите (с изключение на лекия курс на бронхиална астма), необходимо е постоянно да използвате противовъзпалителни лекарства. Правилно използване на инхалатори – често липсата на ефект от предписаните лекарства е свързана с неправилна техника на инхалиране. Помолете Вашия лекар да Ви обясни как правилно да използвате предписания Ви инхалатор. Лекарството трябва да влезе стриктно в бронхиалното дърво, в противен случай ефектът от терапията е значително намален до пълното му отсъствие. Самоконтрол на заболяването с помощта на пиков флоуметър (устройство, което позволява на пациента да следи състоянието на функцията на външното дишане у дома). След дълбоко вдишване е необходимо да издишате със сила в специална тръба на устройството, скоростта на издишване (PSV - пикова експираторна скорост) се изчислява автоматично. Обикновено разликата между сутрешния и вечерния PSV не трябва да надвишава 20%. Препоръчва се да се водят дневници на пиковия поток.