Чучалин А.Г.

В съвременното общество (ХОББ), заедно с артериалната хипертония, исхемичната болест на сърцето и захарния диабет, те съставляват водещата група хронични заболявания: те представляват повече от 30% от всички други форми на човешката патология. Световната здравна организация (СЗО) класифицира ХОББ като група заболявания с високо ниво на социална тежест, тъй като е широко разпространена както в развитите, така и в развиващите се страни. Прогнозата, съставена от експерти на СЗО до 2020 г., показва, че ХОББ не само ще се превърне в една от най-честите форми на човешка патология, но ще се превърне в една от водещите причини за смърт, докато намаляването на смъртните случаи от инфаркт на миокарда, онкологични заболявания и др. .д.

Съвременната концепция за ХОББ, разработена от СЗО (GOLD, 2006), се основава на факта, че това заболяване е едно от онези заболявания, които могат да бъдат предотвратени и успешно лекувани; често тежестта на курса и прогнозата се определят от извънбелодробни прояви. Бих искал да подчертая, че ходът на заболяването, терапевтичните и превантивните програми до голяма степен зависят от съпътстващите заболявания, на фона на които възниква ХОББ. В клиничната практика е необходимо да се прави разлика между тези заболявания, които се проявяват в естествения ход на ХОББ. Тези заболявания включват група сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и др. Различен клиничен сценарий може да се развие при пациенти, страдащи от дълго време сърдечно-съдови заболявания, които са придружени от нарушение на вентилационната функция на белите дробове от обструктивен тип. Често появата на задух при тази категория пациенти е свързана не толкова с прояви на сърдечна недостатъчност, колкото с дихателна недостатъчност или с комбинирана проява на намалена функция както на белите дробове, така и на сърцето. Сред много разнообразната клинична картина на ХОББ и съпътстващи заболявания е необходимо да се отделят онези етапи на основното заболяване, при които се появяват признаци на системни ефекти на ХОББ. Анормален по природа възпалителният процес първоначално се локализира в дихателните пътища и белодробния паренхим, но в определени стадии на заболяването се проявяват неговите системни ефекти. Тютюнопушенето е рисков фактор за развитието и прогресията на ХОББ, но се свързва и с развитието на голяма група съпътстващи заболявания. Пушенето е свързано с появата на патологични процеси в белите дробове и развитието на системни възпалителни реакции; системен оксидативен стрес; съдова ендотелна дисфункция; повишена активност на прокоагулантни фактори; усилване на онкогени и други системни ефекти.

Най-честите съпътстващи заболявания при ХОББ са: кахексия, отпадналост и атрофия на скелетната мускулатура, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, васкулопатия на белодробното кръвообращение, инфекциозни заболявания на дихателните пътища и онкологични заболявания. Най-неблагоприятна е прогнозата, когато ХОББ се комбинира с група сърдечно-съдови заболявания.

Пациентите с тежки форми на ХОББ са изложени на висок риск от внезапна смърт. Една от причините, които могат да лежат в основата на развитието на внезапна смърт, е нарушение на ритъма на сърдечните контракции. Този клиничен проблем е такъв, който се нуждае от по-подробно проучване от представеното в момента.

Суправентрикуларните и камерните форми на сърдечна аритмия са доста често срещан клиничен проблем при пациенти с ХОББ. Въпреки това трябва да се подчертае, че има значителна вариация в данните, представени в литературата. Значимите флуктуации в данните за аритмии при пациенти с ХОББ се обясняват с различната популация пациенти, участващи в проучването; различни са фазите на заболяването и тежестта на клиничните прояви на ХОББ, както и методичните условия за записване и мониториране на ЕКГ. Несъмнено важна роля играят съпътстващата коронарна болест на сърцето и наличието на камерна недостатъчност. В случаите на ХОББ друга важна причина за епизоди на аритмия е свързана с приема на определени лекарства: теофилин, дигоксин, β-рецепторни агонисти. Целият спектър от изброените условия за възникване на аритмии при пациенти с ХОББ затруднява получаването на пълна картина на този клиничен проблем. През последните години обаче има известен напредък в изучаването му.

Епидемиологията на аритмиите при пациенти с ХОББ и връзката им със смъртните случаи е проучена в датското изследване на сърцето в Копенхаген. В това уникално епидемиологично проучване е доказано, че ХОББ е свързана с висока честота на сърдечни аритмии. Честотата на предсърдното мъждене зависи от показателите за нарушения на вентилационната функция на белите дробове. По този начин, при пациенти с ХОББ, които не са имали анамнеза за инфаркт на миокарда, предсърдното мъждене се появява два пъти по-често с FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Внезапната смърт при пациенти с ХОББ по време на екзацербация на заболяването е относително честа. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Прогнозиране на смъртността на пациенти за остро обострено хронично обструктивно белодробно заболяване. Am J Med 1995 март; 98( 3):272-7) изследва група от 590 пациенти по време на екзацербация на ХОББ, които са приети в университетска клиника. Резултатът от заболяването е оценен ретроспективно. Смъртността е над 14%; логистичен регресионен анализ установява четири независими фактора: възраст, алвеола - артериален градиент над 41 mm Hg, камерна тахикардия, предсърдно мъждене. Авторите заключават, че различни степени на миокардна дисфункция са водещата причина за възможен механизъм за развитие на внезапна смърт при пациенти с ХОББ по време на екзацербация.

През последните години проблемът с аритмиите при пациенти с ХОББ в различни стадии на заболяването и период на обостряне привлича все по-голямо внимание. И така, Kleiger, RE, RM, Senior (Дългосрочно електрокардиографско наблюдение на амбулаторни пациенти с ХОББ. Chest 1974; 65:483) установява, че аритмията се появява при 84% от наблюдаваните пациенти, сред които преобладават вентрикуларни нарушения (74%), суправентрикуларни тахикардия се наблюдава при 52%. Авторите също заключават, че намаляването на FEV1 е фактор, влияещ върху честотата на регистрираните аритмични епизоди.

В друго проучване на Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) е показано, че когато тежката хипоксемия в пациенти с ХОББ, суправентрикуларна тахикардия е регистрирана при повече от 69%, по-често е възможно да се открият вентрикуларни форми на сърдечни аритмии - 83%. При пациенти с периферен оток на краката, хиперкапния и други признаци на cor pulmonale, вентрикуларните форми на ритъмни нарушения са по-чести. Тези наблюдения позволяват на авторите да заключат, че с развитието на cor pulmonale при пациенти с ХОББ е възможно да се предвиди развитието на камерни форми на сърдечна аритмия, които могат да бъдат причина за внезапна смърт при тази категория пациенти.

Все пак трябва да се подчертае, че епидемиологичните проучвания по въпроса за аритмиите при пациенти с ХОББ са явно недостатъчни; има много нерешени въпроси, по-специално ролята на вторичната белодробна хипертония практически не е проучена. Същите слабо проучени въпроси включват ролята на лекарствата, предписвани на кардиологични пациенти за контрол на кръвното налягане, сърдечната честота и b-блокерите.

Патогенезата на аритмиите при пациенти с ХОББ е мултифакторна. Сред факторите, провокиращи развитието на аритмии, има лекарства, които се предписват на пациенти с ХОББ, дисфункция на автономната проводна система на сърцето, коронарна болест на сърцето, артериална хипертония, дисфункция на лявата и дясната камера, повишаване на нивото на на катехоламини в кръвта по време на развитието на хипоксемия. Сред другите аритмогенни фактори са посочени също хипокалиемия, хипомагнезиемия и респираторна ацидоза.

Сред значителното разнообразие от лекарства, които исторически са били използвани от пациенти с ХОББ, най-изследваните са аритмогенните ефекти на теофилин и неговите производни. Аритмии като синусова тахикардия, преждевременни предсърдни контракции, суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене, унифокална и мултифокална предсърдна тахикардия, вентрикуларни аритмии са свързани с назначаването на ксантинови производни. Появата както на предсърдни, така и на камерни аритмии зависи пряко от концентрацията на теофилин в кръвния серум. Терапевтичният прозорец на теофилин варира от 10-15 mq/L. Пушенето на тютюн, макролидите, антихистамините могат да допринесат за токсичните ефекти на теофилина. Възрастта, съпътстващите заболявания като коронарна болест на сърцето, чернодробно заболяване и някои други играят определена роля в развитието на аритмогенните ефекти на теофилина. В проучване, проведено от Bittar G., HS Friedman (Аритмогенността на теофилина. Многовариантен анализ на клиничните детерминанти. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), авторите върху кохорта от пациенти с ХОББ, които са били приети в клиниката в периода на обостряне на заболяването изследва връзката между концентрацията на теофилин в кръвния серум и развитието на епизоди на аритмии. Изследването е проведено върху група пациенти от 100 души. При появата на аритмии са взети предвид много фактори, като концентрацията на дигоксин, β-агонисти, концентрация на калий и редица други параметри. Авторите заключават, че аритмогенните ефекти се дължат основно на приема на теофилин. Сърдечни аритмии, някои от които са класифицирани като животозастрашаващи (например камерна тахикардия, политопна камерна екстрасистола и други форми), се развиват дори на фона на терапевтична концентрация на теофилин. Особено внимание трябва да се обърне на периода на обостряне на ХОББ, когато при тежки пациенти се развива дихателна недостатъчност, симптомите на хипоксемия се увеличават и лекарите включват интравенозно приложение на аминофилин в лечебните програми. През този период се създават условия за проява на аритмогенния ефект на аминофилин. Борбата с хипоксемията е важна част от програмата за лечение на пациенти с ХОББ, която позволява на пациента не само да излезе от обостряне, но и да предотврати нежелани странични реакции от значителна група лекарства (включително теофилин).

Следващата група лекарства, която се използва широко в лечебните програми на пациенти с ХОББ, са β-рецепторните агонисти. В ежедневната клинична практика най-широко използван е салбутамолът. Предписва се под формата на дозирани инхалации, разтвор на салбутамол в доза от 5 mg се вдишва през пулверизатор, може да се прилага интравенозно като разтвор. Малко се взема предвид фактът, че салбутамолът, прилаган чрез пулверизатор, се предписва в доста висока доза (от 2,5 до 5 mg), а в особено тежки случаи дозата му може да бъде по-висока. В тези дози се проявява ефектът му върху активността на синусовия възел: променя се съотношението между продължителността на активността на възела (времето се съкращава) и времето, необходимо за възстановяване на неговата активност. Салбутамолът увеличава времето за провеждане на импулса през атриовентрикуларния възел, намалявайки рефрактерното време на възбудимостта на възела, както и на миокарда. Всичко по-горе ни позволява да припишем салбутамол на лекарства с проаритмичен ефект. Въпреки това, в широката клинична практика, развитието на сериозни сърдечни аритмии не е свързано с назначаването на салбутамол. Както беше установено в мета-анализ на 33 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за назначаването на b-агонисти при хронична обструктивна белодробна болест, еднократната употреба на лекарството води до увеличаване на броя на сърдечните удари средно с 9 удара на минута. Други ефекти включват намаляване на концентрацията на калий средно с 0,36 mmol/L и на хлор с 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергичните агонисти са свързани с неблагоприятни ефекти върху сърцето, главно поради развитието на синусова тахикардия. Потенциално тази група лекарства трябва да се разглежда като лекарства, които имат следните нежелани ефекти: усилват синусовата тахикардия, миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии и могат да причинят внезапна смърт. Трябва специално да се подчертае, че горните странични ефекти на агонистите се проявяват особено при пациенти, при които ХОББ възниква на фона на съпътстващо сърдечно-съдово заболяване.

През последните години вниманието се фокусира върху страничните ефекти на дългодействащите b-агонисти. Дискусията възникна след обсъждане на случаи на внезапна смърт сред афро-американското население след прием на салметерол. Съвременната интерпретация на получените данни се основава на оценката на QT синдрома. Когато QT интервалът е удължен над 0,45 ms, може да възникне аритмогенният ефект на агонистите. Тези промени могат да бъдат вродени или придобити от човек в процеса на приемане на лекарството. Този клиничен опит формира основата на настоящите клинични насоки. При предписване на агонисти се препоръчва да се направи ЕКГ и да се измери продължителността на QT интервала; в случаите, когато продължителността на QT надвишава 0,45 ms, не се препоръчва да се предписват агонисти за дълго време. В случаите, когато пациентите започнаха редовно да използват тази група лекарства, се препоръчва след месец продължителността на QT интервала да се изследва с помощта на ЕКГ. Ако започне да надвишава физиологичните параметри, посочени по-горе, тогава по-нататъшното използване на β-агонисти трябва да бъде изоставено.

Автономната сърдечна дисфункция се проявява в удължаване на QT интервала. Синдромът на удължен QT интервал е както вроден, така и придобит.

Много фактори могат да повлияят на удължаването на QT интервала. Сред тях има пациенти с вродени нарушения в проводната система на автономната сърдечна дейност: синдроми на Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; изолирани идиопатични случаи на проводни нарушения. В случаите на придобит удължен QT интервал голямо значение се придава на метаболитни нарушения (хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалцемия, хипотиреоидизъм, анорексия). Приемът на определени лекарства може да повлияе на продължителността на QT интервала - хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, както и антимикробни лекарства - макролиди, пентамидин, флуорохинолони, антихистамини, лекарства с психотропен ефект.

Сравнително малко проучена е връзката между дихателната недостатъчност, която се развива при пациенти с ХОББ, от една страна, и, от друга страна, левокамерната дисфункция и появата на камерни аритмии. Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Сърдечни аритмии и левокамерна функция при респираторна недостатъчност от хронична ХОББ. Гръден кош 1990 май;97(5);1092-7) при пациенти с ХОББ изследва връзката между левокамерна функция и сърдечни аритмии. Вентрикуларната аритмия се наблюдава в продължение на 24 часа, изследването се повтаря, тъй като има подобрение на клиничните прояви на дихателна недостатъчност. Диастолната дисфункция на лявата камера е един от факторите, допринасящи за развитието на камерни аритмии. Авторите откриват пряка връзка между тежестта на проявите на дихателна недостатъчност и диастолната дисфункция на лявата камера, докато кръвно-газовите показатели, клиничната картина не корелират с аритмични епизоди. В клиничната практика се препоръчва да се извърши по-подробна диагностична оценка на епизоди на камерни аритмии, възникнали на фона на диастолна дисфункция на лявата камера, тъй като тези прояви могат да бъдат латентна миокардна исхемия, безболезнени форми на ангина пекторис и претоварване на дясна камера по време на образуването на cor pulmonale. Трябва да се подчертае, че с развитието на аритмия винаги има влошаване на клиничните прояви на дихателна недостатъчност. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Сърдечни аритмии по време на упражнения при тежка хронична обструктивна белодробна болест. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) установяват, че при пациенти с ХОББ не се появяват нови аритмични епизоди. За съжаление, през следващите години тази тема не беше разгледана от изследователите на сърдечните аритмии, които се появяват при пациенти с ХОББ.

Мултифокалната предсърдна тахикардия заема специално място в изследването на сърдечните аритмии при пациенти с ХОББ. Основните морфологични характеристики на тази форма на сърдечна аритмия са дискретността на вълната "Р", поне в три форми, която се записва по-добре в отвеждания I, II, III; броят на сърдечните удари е повече от 100 удара в минута, интервалите на P-P и P-R, R-R са различни.

Мултифокалната предсърдна тахикардия е свързана до голяма степен с развитието на дихателна недостатъчност, а функционалните промени във функционирането на сърдечния мускул са свързани с нейната поява. Прогнозата за хода на ХОББ с появата на този тип сърдечна аритмия се счита за неблагоприятна.

Програмите за лечение на сърдечни аритмии при пациенти с ХОББ имат редица характеристики. Важно място в лечебните програми се отделя на корекцията на киселинно-алкалния баланс, както и на хипокалиемията, хипомагнезиемията, кислородната терапия. Основно място заемат терапевтичните мерки, насочени към профилактика или лечение на миокардна исхемия. Необходимо е да се изключи назначаването на тези лекарства, които могат да повлияят на удължаването на QT интервала. Тези лекарства включват: макролиди, противогъбични средства, антихистамини. Обикновено се препоръчва да се откаже предписването на теофилин, ако ЕКГ показва удължаване на QT интервала.

Специфичната антиаритмична терапия варира значително в зависимост от тежестта на клиничните прояви на ХОББ, съпътстващите заболявания и редица индивидуални реакции на всеки пациент.

Пациенти, при които се регистрира асимптоматична камерна аритмия при вземане на ЕКГ, като правило не е необходимо да се предписват специални лекарства (най-малкото е необходимо да се придържате към сдържаща тактика при предписване на лечение). С развитието на клинични симптоми на хемодинамичен колапс, миокардна исхемия, остра левокамерна недостатъчност е показана кардиоверсия. Най-честите лекарства на избор са антиаритмичните лекарства от клас IA: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. През 2006 г. Американската и Европейската сърдечна асоциация разработиха съвместни насоки за лечение на предсърдно мъждене при пациенти с обструктивна белодробна болест. Тези препоръки подчертават голямото значение на борбата с хипоксемията, ацидемията; предпочитание се дава на назначаването на недихидропиридинова група блокери на калциевите канали (дилтиазем, верапамил). Препоръките показват, че теофилин, b-агонисти, b-блокери, аденозин трябва да се избягват.

При суправентрикуларна тахикардия се препоръчва назначаването на блокери на калциевите канали, амиодарон, дигиталис, флекаинид. Най-голям антиаритмичен ефект се постига при интравенозно приложение на верапамил. При мултифокална предсърдна тахикардия се предпочита верапамил, препоръчва се и метопролол. От всички съществуващи b-блокери, метопрололът има най-малък ефект върху тонуса на бронхиалната гладка мускулатура. Когато се говори за антиаритмична терапия при пациенти с ХОББ, трябва да се подчертае ролята на верапамил, който най-често се предписва при тази категория пациенти. Важен момент от програмата е изпълнението на условията от протокола за назначаването му. Верапамил първоначално се прилага интравенозно в доза от 1 mg. Ефективността на антиаритмичното действие се оценява след 1-2 минути; ако е неефективно, дозата може да се увеличи до 4 mg, които се прилагат бавно в продължение на пет минути. Ако антиаритмичният ефект не е настъпил и няма нарушения в проводимостта по атриовентрикуларния възел, тогава може да се приложи допълнително доза от 5 mg. Интервалът между приложението на верапамил трябва да бъде 10 минути, като е необходимо ЕКГ мониториране. При постигане на антиаритмичен ефект терапията трябва да продължи с предписване на верапамил per os 80 mg. на всеки 6 часа. Противопоказание за назначаването на верапамил е AV блокадата, предишното назначаване на b-блокери и други лекарства, които блокират калциевите канали. Верапамил, особено когато се прилага интравенозно, може да причини хипотония. За да се избегне този нежелан ефект, се препоръчва да се комбинира с интравенозно приложение на калциев глюконат, което трябва да се приложи преди назначаването на верапамил.

От всички съществуващи b-блокери, както беше обсъдено по-горе, трябва да се даде предпочитание на метопролол, който се предписва в доза от 50-100 mg два пъти дневно. Натрупват се данни за безопасността на есмолол при пациенти с обструктивна респираторна дисфункция.

Комбинацията от артериална хипертония и хронична обструктивна белодробна болест е доста често срещана в клиничната практика. Често пациентите с тези форми на комбинирани заболявания представляват една и съща възрастова група. Трудностите при лечението на тази категория пациенти се дължат главно на факта, че някои антихипертензивни лекарства могат да имат ефект на бронхоконстрикция, като по този начин влошават хода на бронхиалната астма и ХОББ. Общите препоръки се основават на изключително предпазливото назначаване на b-блокери; в по-малка степен тези препоръки се отнасят за групата на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори). Необходимо е да се подчертае патогенетичната роля на хипоксемията в развитието на артериалната хипертония. В местната литература Н.М. Мухарлямов. При лечението на пациенти с ХОББ и признаци на дихателна недостатъчност, лечението на артериалната хипертония трябва да започне с инхалации на кислород и да се опита да подобри вентилационните параметри на функцията на външното дишане. Кислородната инхалация или по-активната респираторна подкрепа, която представлява неинвазивна вентилация на белите дробове, както и комбинираната инхалаторна терапия с β-агонисти и кортикостероиди, често носят положителни резултати при контролиране на хода на артериалната хипертония.

Понастоящем е натрупана обширна литература за ефикасността и безопасността на b-блокерите при лечението на пациенти с бронхиална астма и ХОББ. Ако пациентите имат признаци на обратима обструкция на дихателните пътища, тогава е много вероятно b-блокерите да проявят бронхоконстрикторни ефекти и освен това да допринесат за развитието на резистентност към действието на b-рецепторните агонисти. Тези свойства притежават b-блокери, които се предписват под формата на капки за очи при лечение на глаукома. Проучена е клиничната ефикасност на селективните b1-блокери. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Употреба на кардиоселективен бета-блокер при пациенти с обратимо заболяване на дихателните пътища. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2): CD002992) проведоха мета-анализ, който включва данни от рандомизирани, плацебо-контролирани, заслепени изпитания.. Анализирани са данни за еднократна употреба на кардиоселективни b-блокери, техния ефект върху форсирания жизнен капацитет за една секунда и оценка на ефективността на краткодействащите b-рецепторни агонисти. По този начин бяха анализирани 19 проучвания с еднократна доза блокери и 10 проучвания, когато тази група лекарства се използва дълго време. Беше отбелязано намаление на FEV1 със 7,9%, но имаше добър отговор на приема на бронходилататори - повече от 13%. Този мета-анализ заключава, че кардиоселективните β-блокери не водят до значително влошаване на вентилационната функция при бронхиален обструктивен синдром. Все пак трябва да се подчертае, че става дума за пациенти с лека и умерена тежест на обструкцията. Препоръчително е тази група лекарства да се запази при лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето, артериална хипертония. Дългосрочната употреба на b-блокери не е придружена от влошаване на дихателната функция при пациенти с ХОББ. Точният механизъм за развитие на бронхоконстрикция след назначаването на b-блокери остава слабо разбран. При развитието на бронхоспазъм се предполага участието на парасимпатиковия отдел на нервната система, поради което назначаването на окситропиев бромид е показано за профилактични цели.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) причиняват суха, непродуктивна кашлица в повече от 20% от случаите, а малка група пациенти може дори да развият типични астматични пристъпи. Тази група лекарства не може да се счита за първа линия терапия при лечение на артериална хипертония при пациенти с ХОББ.

Алтернативни лекарства са блокерите на ангиотензин рецепторите. Развитието на кашлица не е свързано с тази група лекарства и не са описани случаи на ятрогенна бронхиална астма. По своята ефективност и безопасност те могат да бъдат сравними с блокерите на калциевите канали.

Диуретиците са друга група лекарства, които се използват широко при лечението на артериална хипертония. Въпреки това, продължителната употреба може да доведе до такива нежелани прояви като хипокалиемия, хипомагнезиемия, които могат да се влошат от постоянната употреба на β-рецепторни агонисти и глюкокортикостероиди. Друг проблем, който може да се изостри от употребата на диуретици при пациенти с ХОББ, е техният отрицателен ефект върху метаболитната алкалоза. Декомпенсираните форми на метаболитна алкалоза могат да бъдат придружени от потискане на вентилационното чекмедже, което води до повишаване на степента на хипоксемия. От съществуващите различни групи лекарства с диуретичен ефект се препоръчва да се предписват умерени дози хидрохлоротиазид (до 25 mg). Ниските дози могат да бъдат по-ефективни от бързото, но по-опасно с нежеланите странични реакции действие на други групи лекарства с диуретичен ефект.

Водеща роля в лечението на артериалната хипертония при пациенти с ХОББ заемат блокерите на калциевите канали. Производни на дихидропиридин, като нифедипин, никардин, са намерили широко приложение. С назначаването на тази група лекарства, като правило, е възможно бързо да се установи контрол върху артериалната хипертония. Техните положителни ефекти върху регулацията на тонуса на бронхиалната гладка мускулатура, ефектът на инхибиране на дегранулацията на мастоцитите и потенцирането на дилатативния ефект на b-агонистите също трябва да бъдат подчертани. Клиничните препоръки за лечение на артериална хипертония включват назначаването на блокери на калциевите канали като монотерапия или в комбинация с ниски дози тиазидни производни.

Последната група лекарства, които трябва да бъдат обсъдени, се отнася до блокери със симпатикова активност: a2-рецепторните агонисти клонидин, метилдопа трябва да се предписват с повишено внимание при лечението на артериална хипертония при тази категория пациенти.

Исхемична болест на сърцето (ИБС) и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) често са съпътстващи заболявания. В клиничната практика понякога е трудно да се определи кое от заболяванията при даден пациент в дадена клинична ситуация е водещо. Това се потвърждава от проучването на Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Разпространение и прогноза на ХОББ сред 5839 последователни пациенти с остър миокарден инфаркт. Sprint Study Group Am J Med 1992 декември; 93(6):637-41). Основната цел на това проучване е да се диагностицира ХОББ при пациенти с миокарден инфаркт. Авторите установяват, че ХОББ се открива в повече от 7% от случаите и се наблюдава по-често при пациенти, които са пушачи. В същата група пациенти с коморбидност се наблюдава по-висока смъртност и по-висок процент пациенти с развитие на белодробно сърце. В Русия Л.И. Козлова проведе проучване върху група пациенти с коронарна артериална болест, които са получавали b-блокери за дълго време. Повече от 300 пациенти са проследени в продължение на 10 години, а някои са проследени до 15 години. През целия този период, в допълнение към кардиологичната програма, се провежда динамично изследване на параметрите на функцията на външното дишане. Авторът стига до извода, че с течение на времето повечето пациенти с коронарна артериална болест стават пациенти с обструктивни нарушения на функцията на външното дишане. Често провокиращият фактор за нарушения на функцията на външното дишане е толерирано остро вирусно респираторно заболяване. Основният извод, направен в докторската дисертация на L.I. Козлова, е, че дългосрочната употреба на b-блокери може да бъде рисков фактор за развитието на обструктивна респираторна дисфункция. Несъмнено остава открит въпросът дали тези промени във вентилационната функция на белите дробове възникват в резултат на вече съществуващи промени в дихателната система, когато b-блокерите действат като един от рисковите фактори или много причини са в основата на такова често развитие на обструкция на дихателната система при пациенти, първоначално пациенти с IBS. Въпреки това е необходимо да се посочи фактът, че най-често ХОББ се комбинира с коронарна артериална болест. N. Amposino посочва, че коронарната артериална болест с различна тежест се среща при почти всеки втори пациент с ХОББ. Тези данни трябва да се вземат предвид и в ситуации, при които пациенти с емфизем се подготвят за операция за намаляване на белодробната тъкан. Ако не се извърши оценка на коронарния резерв, тогава е малко вероятно да се постигнат желаните положителни резултати от хирургическа интервенция. Син Д.Д., С.Ф. Man (COPD като рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) заключава, че COPD увеличава рисковия фактор за смърт при пациенти с коронарна артериална болест с 50%. С добавянето на камерна аритмия рискът от внезапна смърт се увеличава още повече. Прави се общо заключение, че 10% намаление на FEV1 увеличава вероятността от смърт при пациент с коморбидност с 14%. В проучване, проведено от Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Симптоми на хроничен понхит и риск от коронарна болест. Lancet 1996, 31 август; 348 (9027): 567-72), 20 хиляди пациенти са анализирани, наблюдавани в продължение на 13 години. Основният извод от това проучване е, че хроничният бронхит е риск от развитие на коронарна болест.

Важна роля се отдава на развитието на хипоксемия, която значително влошава хода на коронарната артериална болест. Намаляването на насищането с кислород до 80% и продължителността на хипоксията за повече от 5 минути са особено вредни. Най-опасната група пациенти са тези, при които хипоксията е съчетана с хиперкапния. Програмите за лечение на тази категория пациенти задължително включват назначаването на кислород. Многократно е доказано, че дългосрочната кислородна терапия (времето на вдишване надвишава 15 часа на ден) значително увеличава процента на преживяемост на пациентите. Съвременни показания за назначаване на дълги сесии на кислородна терапия:

артериално кислородно напрежение (PaO2) по-малко от 55 mm Hg. или насищане с кислород (SaO2) по-малко от 89%. Клинични признаци: пулмонално сърце, дясна камерна декомпенсация, еритроцитоза (хематокрит > 56%);

PaO2 > 60 mm Hg, сатурация > 90% (но тези цифри са при пациенти с клинични прояви на коронарна артериална болест). Необходимо е да се подчертае необходимостта от предписване на вдишване на кислород, особено през нощта, когато има влошаване на дихателната функция и намаляване на коронарния резерв.

Медикаментозната терапия при комбинираното протичане на ИБС и ХОББ е една от най-актуалните задачи на вътрешната медицина. Към момента няма строги проучвания за адекватен избор на лекарства при тази категория пациенти. При ХОББ най-често се предписват салбутамол, салметерол, формотерол и техните комбинации с глюкокортикостероиди. Групата симпатикомиметици има значителен ефект върху миокардния метаболизъм: хипокалиемия, хипомагнезиемия, кислороден дълг. Развитието на аритмии е свързано с назначаването на тези лекарства, което може да възникне и с назначаването на теофилин, както вече беше споменато по-горе. Предпочитание се дава на комбинирани препарати, които включват малки дози b-агонисти и глюкокортикостероиди, като поради спаринг ефекта се постига максимален ефект върху тонуса на гладката мускулатура на дихателните пътища. От съществуващите бронходилататори кардиотоксичните свойства са най-слабо изразени при тиотропиев бромид.

Бета-блокерите, които се класифицират като основни лекарства при лечението на коронарна артериална болест, в този конкретен случай се предписват или с голямо внимание, или напълно се изоставят. Метопролол се счита за лекарство по избор, ако има спешна необходимост от назначаване на b-блокери. В клиничните указания се дава приоритет на назначаването на комбинирани b-блокери (лабеталол, карведилол).

Хроничната сърдечна недостатъчност е клиничен проблем, който показва лоша прогноза при пациенти с ХОББ. Според N. Amposino сърдечната недостатъчност се среща в повече от 20% от случаите и като правило се развива на фона на коронарна болест на сърцето, артериална хипертония, захарен диабет тип 2 и остеопороза. Диагнозата на сърдечната недостатъчност представлява определени трудности, тъй като тя до голяма степен е маскирана от прояви на остра или хронична дихателна недостатъчност. Проблемът с промените в централната хемодинамика, които възникват по време на екзацербация на ХОББ, вече беше обсъден по-горе; това състояние се характеризира с развитие на диастолна дисфункция на лявата камера. Очевидно проявите на сърдечна недостатъчност поради левокамерна дисфункция са по-чести, отколкото се откриват при пациент с ХОББ. Диагнозата се усложнява от факта, че при дихателна и сърдечна недостатъчност клиничните прояви могат да бъдат много сходни. И така, водещото място се заема от задух, чиято интензивност се увеличава с физическо натоварване. Опитът на лекар, който владее изкуството на снемане на анамнеза, може да му позволи, използвайки инструмента на езика на диспнеята, да отбележи някои особености в нейната клинична проява. Тези признаци включват ортопедична позиция, реакция на физическа активност, усещане за липса на въздух и някои други нюанси. Пациентите обаче се нуждаят от този клиничен проблем, за да получат ясна диагностична резолюция. Диагностичният алгоритъм включва изследване на кислородния импулс, рентгеново изследване на гръдните органи, ЕКГ и ехокардиография. Биохимични маркери за сърдечна недостатъчност е определянето на нивото на мозъчния натриев пептичен хормон, който е много специфичен за пациенти със сърдечна недостатъчност. Прилагането на тази диагностична програма не е академично. Определението за сърдечна недостатъчност и намаляването на фракцията на изтласкване може да се счита за важен прогностичен признак, който може да предскаже 5-годишната преживяемост. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Прогноза за сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване: a 5-годишно проспективно популационно базирано проучване Eur Heart J, 2007 декември) изследва дългосрочните резултати на пациенти, които са били приети в болница с ранни данни за сърдечна недостатъчност. Наблюдавайки 799 пациенти в продължение на пет години, авторите установяват, че смъртността при тази категория пациенти надхвърля 55%. Особено високи нива на смъртност са сред тези пациенти, които имат ниски стойности на фракцията на изтласкване. При комбинация от дихателна и сърдечна недостатъчност прогнозата за продължителността на живота на пациентите е неблагоприятна. Един от методите, разработени през последните години при лечението на тази категория пациенти, е използването на неинвазивна белодробна вентилация и продължителна кислородна инхалационна терапия. На този фон конвенционалната терапия, която се предписва при сърдечна недостатъчност, има значително по-добър ефект, поне непосредствената прогноза за възстановяване на пациента от екзацербация е по-благоприятна, ако не се извършва неинвазивна вентилация.

(1) Московски държавен университет по медицина и стоматология на името на A.I. Evdokimov
(2) Градска клинична болница № 52, Москва

Статията разглежда лечението на комбинирана патология на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и резултатите от нашето собствено проучване за употребата на еналаприл и небиволол при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (CHF) и съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест (COPD).
Ключови думи:кардиопулмонална патология, ХСН, ХОББ, небиволол, еналаприл.

Подобряване на лечението на CHF при пациенти със съпътстващи кардиопулмонални заболявания

В.В.Евдокимов (1), А.Г.Евдокимова (1), К.И.Теблоев (1), М.В.Ложкина (2), О.В.Золотова (2)

(1) Катедра по болнична вътрешна медицина, Московски държавен университет по медицина и стоматология, Москва
(2) Градска болница № 52, Москва

Статията разглежда лечението на комбинирана патология на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и резултатите от собствените изследвания на авторите за употребата на еналаприл и небиволол при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (CHF) и съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест (COPD) .
ключови думи:кардиопулмонални нарушения, ХСН, ХОББ, небиволол, еналаприл.

Разпространението на заболяванията на сърдечно-съдовата система сред населението е изключително високо. Последният етап на тези заболявания е развитието на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). Според изследването на Framingham честотата на CHF се удвоява на всяко десетилетие, а наличието му учетворява риска от смърт и варира от 15 до 50% годишно.

Неблагоприятната екологична обстановка, увеличаването на разпространението на тютюнопушенето, съчетано със застаряването на населението, води до увеличаване на заболеваемостта от коронарна болест на сърцето (ИБС) и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Според епидемиологични проучвания комбинацията от коронарна артериална болест и ХОББ в структурата на заболеваемостта в по-възрастните възрастови групи е до 62,5%, като броят на пациентите продължава да расте.

Според някои автори комбинацията от коронарна болест на сърцето и ХОББ води до синдром на взаимно обременяване и изисква специални подходи при лечението на тази кардиопулмонална патология, т.к. последният етап е развитието на CHF, което се среща при най-малко 5% от населението, а смъртността е повече от 50%.

Международните препоръки за лечение на пациенти най-често са посветени на един проблем, т.к. те се основават на изследване на пациенти, подбрани на принципа на „липса на клинично значимо съпътстващо заболяване“. Ето защо лечението на пациенти с кардиопулмонална патология и CHF все още е предмет на дискусия. Причината за хоспитализация на такива пациенти често е обостряне на ХОББ. Лечението на пациенти с ХОББ включва 2 етапа:

Етап 1 - лечение на обостряне на ХОББ.
Етап 2 - лечение със стабилен курс на ХОББ.

Всички пациенти, приети в болницата с кардиопулмонална патология, усложнена от CHF и с ХОББ в остър стадий, причинена от бактериална инфекция, се предписват антибактериални лекарства. Изборът на антибиотици се извършва емпирично. Съгласно стандартите за лечение на пациенти с екзацербация на ХОББ са предписани широкоспектърни антибиотици: амоксицилин, вкл. с клавуланова киселина (аугментин, амоксиклав), макролиди (кларитромицин, азитромицин). При недостатъчна ефективност се предписват "респираторни" флуорохинолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) след 2-3 дни. При неуспех на емпиричната терапия антибиотиците се сменят след микробиологично изследване на храчки и определяне на чувствителността към антибиотици. Трябва да се отбележи, че през последните 5 години се формира известен интерес към респираторните флуорохинолони по време на обостряне на ХОББ, което се характеризира с остро епизодично засилване на диспнея, промяна в обема и естеството на храчките, увеличаване на тялото температура, възпалителни промени в клиничния кръвен тест (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, ускоряване на ESR).

При пациенти с кардиопулмонална патология по време на обостряне на ХОББ, левофлоксацин отговаря на критериите за "идеално" лекарство, когато се използва, състоянието на пациентите се стабилизира за 5-7 дни при доза от 500 mg / ден, което се потвърждава от резултатите от други изследвания. Въпреки това, в прогностичен план, съдбата на пациентите с тези взаимно влошаващи се заболявания се определя от скоростта на прогресиране на белодробната хипертония и сърдечната недостатъчност.

Отделното лечение на ИБС и ХОББ е разглеждано в международни клинични изпитвания и практикуващите имат доста ясно разбиране за принципите на терапията на тези състояния (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT- HF, COMET, SENIORS и др.). В допълнение, наличието на взаимно влошаващи се заболявания на коронарната артериална болест и ХОББ създава определени трудности, тъй като лекарствата, използвани за лечение на ХОББ, могат да причинят неблагоприятен ефект върху хода на коронарната артериална болест и обратно.

Известно е, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) и бета-блокерите (BABs) са основната терапия за ХСН (Доказателство А). Въпреки това, има мнение, че блокадата на разрушаването на брадикинина по време на употребата на АСЕ инхибитори и натрупването му в тъканите в някои случаи може да доведе до увеличаване на степента на бронхиална обструкция. Използването на БАБ при ХОББ също е ограничено поради възможността за развитие на бронхоспазъм.

Резултатите от няколко чуждестранни и местни изследвания са много противоречиви. Така че, според някои автори, използването на кардиоселективни BBs не влошава значително функцията на външното дишане и честотата на приемане на краткодействащи b2-агонисти при липса на бронхиална бронхореактивност. Според други автори употребата на тази група лекарства е небезопасна при пациенти с комбинирана сърдечно-съдова патология и ХОББ.

Появата в клиничната практика на небиволол, високо селективен β-блокер, одобрен за употреба при ХОББ, открива нови перспективи в лечението на пациенти с кардиопулмонална патология, усложнена от CHF. Лекарството е трето поколение BAB, състоящо се от рацемично съединение на d-/l-nebivolol енантиомери. Уникално високата кардиоселективност (b1/b2=1:258) е свързана с d-nebivolol енантиомера, което се проявява в липсата на негативен ефект върху бронхиалната проходимост. L-небиволол има способността да модулира синтеза на азотен оксид (NO) от съдовия ендотел, изравнява тежестта на ендотелната дисфункция и предизвиква физиологична вазодилатация.

В допълнение, лекарството има висока липофилност, липса на вътрешна симпатикомиметична активност и се характеризира с отлична поносимост в сравнение с други BAB. Според международното проучване SENIORS небиволол има кардиопротективен ефект и благоприятен ефект върху протичането и изхода на ХСН при пациенти с левокамерна (ЛК) дисфункция. Наличните литературни данни за употребата на еналаприл и небиволол в комплексната терапия на ХСН при пациенти с ИБС в комбинация с ХОББ са единични и ограничени до малък брой наблюдения.

Целта на това проучване е да се проучи изчерпателно клиничната ефикасност на еналаприл и небиволол като част от комбинираната терапия, за да се оцени тяхното въздействие върху качеството на живот, интракардиалната хемодинамика, дихателната функция и белодробната хипертония при пациенти с CHF II–III FC с коронарна артериална болест в комбинация с ХОББ.

Материали и методи

Проучването включва 80 пациенти (53 мъже и 27 жени) на възраст от 45 до 75 години, средна възраст - 65,1 ± 2,7, страдащи от CHF II–III FC (по NYHA) с исхемичен произход (постинфарктна кардиосклероза) и умерена ХОББ и тежко протичане (GOLD, 2006) с дихателна недостатъчност I–II степен. Белодробният процес беше извън обостряне. Фракцията на изтласкване (EF) на лявата камера според ехокардиографията при всички пациенти е по-малка от 45%.

На първия етап, който се проведе в болница, беше проведена терапия, насочена към спиране на пристъпите на сърдечна астма, намаляване на диспнеята и отока, постигане на положителна диуреза, стабилизиране на клиничното състояние и възможност за ефективна перорална терапия. След това, след подписване на информираното съгласие, пациентите бяха разделени на случаен принцип в две групи.

Всички пациенти са получавали диуретична терапия, нитрати (при наличие на ангина пекторис), антитромбоцитни средства и базисна терапия за ХОББ: тиотропиум бромид 18 mcg/ден през инхалатор Handihaler, инхалаторни глюкокортикоиди в стабилни ниски дози поне през последните три месеца.

Първата група се състои от 38 пациенти (25 мъже и 13 жени) на средна възраст 61,3±4,5 години, от които 30 (73%) пушачи. Пациентите в тази група са получавали enalapril (Berlipril, BerlinChemie AG/Menarini Group) в допълнение към горната терапия в средна доза от 8,4±2,1 mg на ден. Сърдечни гликозиди са приложени на 13 (34,2%) пациенти с тахисистолна форма на предсърдно мъждене. Ангина пекторис II–III FC е налице при 12 (31,6%) пациенти. Инхалаторни кортикостероиди са получили 8 (21%) пациенти с тежка ХОББ.

Втората група се състои от 42 пациенти (28 мъже и 14 жени) на средна възраст 61,6±4,7 години, от които 34 (82%) пушачи. Всички пациенти в тази група са получавали, в допълнение към продължаващата терапия, enalapril в средна доза от 7,4±1,3 mg/ден и nebivolol (Nebilet, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средна доза от 4,5±1,2 mg/ден. Сърдечни гликозиди са приложени на 17 (40%) пациенти с тахисистолна форма на предсърдно мъждене. Ангина пекторис II–IIIFC е налице при 15 (35,4%) пациенти. При 8 (19%) пациенти са използвани инхалаторни глюкокортикоиди. Основните клинични характеристики са представени в табл. 1. Първоначално групите за наблюдение не се различаваха по основните клинични характеристики, което ни позволи да ги сравним в бъдеще.

Изборът на дозата на лекарствата се извършва по метода на титруване. Началната доза на еналаприл е 2,5 mg, в случай на начална артериална хипотония - 1,25 mg / ден. Началната доза небиволол е 1,25 mg/ден. Етапите на титруване бяха с продължителност най-малко две седмици. В същото време клиничното състояние на пациента, тежестта на задуха, оток, слабост, умора, дневна диуреза, краткотрайността на приема на диуретик, телесното тегло на пациента, контролът на кръвното налягане и сърдечната честота и показателите на дихателната функция оценени. Целевата доза на enalapril е 10-20 mg/ден, а тази на nebivolol е 5 mg/ден. Периодът на проследяване на пациентите е 6 месеца.

Динамиката на CHF FC (според NYHA) се счита за интегрален показател за клиничната ефективност на различни режими на лечение. Различаването на диспнея беше оценено с помощта на скалата за задух на Съвета за медицински изследвания (MRC). Толерантността към физическо натоварване се оценява в 6-минутен тест за ходене, преди и в края на теста се оценява диспнея по скалата на Borg, сърдечна честота и дихателна честота. Качеството на живот на пациентите е анализирано с помощта на въпросника на Университета на Минесота (MLHFQ), скалата за оценка на клиничното състояние (SHOKS), модифицирана от В. Ю. Мареев, и скалата на St.

- "симптоми", отразяващи симптомите от страна на дихателната система, тяхната честота и тежест;
– „активност“, отнасяща се до физическа активност, която причинява или се ограничава до задух;
- "влияние", обхващащо широк кръг от въпроси, свързани със социални, функционални и психогенни разстройства, произтичащи от заболяването.

Изследването на параметрите на централната хемодинамика и ремоделирането на сърцето, налягането в белодробната артерия се извършва чрез ехокардиографски метод на апарата VOLUSON 730 Expert (САЩ) с помощта на двуфазен (B-mode), едномерен (M-mode) ) ехокардиография и доплерография. Оценката на функцията на външното дишане (PFR) се извършва на спирометър от отворен тип SpiroUSB, работещ с компютърната програма Spida5 по стандартния метод. Бронходилататорният тест се счита за обратим, ако увеличението на FEV1 е повече от 15% или повече от 200 ml.

За да се оценят епизодите на безболезнена миокардна исхемия (PAMI), беше извършено 24-часово ЕКГ мониториране с помощта на преносим ЕКГ и рекордер за кръвно налягане (чрез осцилометричен метод) CardioTens (Meditech, Унгария). Определят се броят и продължителността на епизодите на MIMS. Депресия или елевация на ST сегмента от исхемичен тип с 1 mm или повече 0,08 s след точката J за най-малко 1 min се използва като признак на MI. Статистическата обработка на данните беше извършена с помощта на софтуерния пакет Statistica 6.0 (StatSoft, САЩ).

Резултати и дискусия

Продължаващата терапия с еналаприл и небиволол се понася добре от пациентите, без да предизвиква нежелани реакции, няма откази от приема на лекарства по време на периода на наблюдение. И в двете групи до края на 6-месечното проследяване се наблюдава положителна тенденция в показателите на CHF FC, качеството на живот, повишена толерантност към физическо натоварване (Таблица 2).

И така, средната стойност на CHF FC в група 1 намалява от първоначалните 2,6±0,1 до 2,04±0,1, т.е. с 21,5% (стр<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

В резултат на проучванията, базирани на тест с 6-минутна разходка, получихме увеличение на толерантността към упражнения в първата група с 27,5% (p<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Субективно всички пациенти отбелязват подобрение в качеството на живот, което се отразява в динамиката на резултатите от въпросниците MLHFQ, SHOKS и SGRQ: за първата група намаленията са 28,9%, 40,3% и 11,2%, за втората - 38,9%, 47,1% и 8,5%. Естеството на промените в качеството на живот и в двете групи според MLHFQ и SHOKS е значимо (p<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

В началото всички пациенти са имали тежка LV систолна дисфункция, неадаптивно ремоделиране на двете камери и белодробна хипертония. До края на периода на наблюдение се наблюдава намаляване на размера на лявото предсърдие съответно с 4,8 и 6,1% в 1-ва и 2-ра група за наблюдение; размерите на лявата и дясната камера намаляват: ECDO и ECSO на лявата камера значително намаляват и в двете групи с 9,5% (p<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

По този начин LVEF, като интегрален показател за контрактилитета на миокарда, се увеличава с 14,1% в 1-ва група с 22,9% във 2-ра група. Междугруповите различия достигнаха нивото на статистическа значимост (стр<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

По този начин включването на еналаприл с небиволол в комплексната терапия води до значително намаляване на тежестта на систолната дисфункция на миокарда на LV, предотвратява прогресирането на процесите на ремоделиране както на лявата, така и на дясната камера (Таблица 3).

ХОББ се характеризира с нарушение на бронхиалната проводимост, промяна в дихателните обеми, поради което изследвахме динамиката на скоростта и обемните параметри на дихателната функция по време на терапията. Първоначално в изследваните групи пациенти рязко са намалени следните показатели на функцията на външното дишане: форсиран жизнен капацитет (FVC), форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV1), индекс на Gensler, максимални експираторни обемни скорости (MOS), в по-голяма степен на ниво малки бронхи, което обикновено показва обструкция както на централните, така и на периферните дихателни пътища. Намаляването на жизнеността на белите дробове (VC) очевидно се дължи на рестриктивни промени в белите дробове на фона на пневмосклероза и конгестия в белодробната циркулация.

Трябва да се отбележи, че на етапите на титруване на изследваните препарати се проследява дихателната функция. Според получените данни не е установено увеличаване на бронхиалната обструкция в нито един случай на наблюдение както в групата на еналаприл, така и при комбинирана терапия с еналаприл и небиволол. След 6-месечно лечение и в двете групи изследваните параметри на дихателната функция са еднопосочно положителни (Таблица 4).

Увеличението на FEV1 по време на терапията с еналаприл (група 1) е 12,3% (p<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

По този начин включването на еналаприл и небиволол в комплексната терапия на ХСН при пациенти с кардиопулмонална патология позволява патогенетично лечение без отрицателно въздействие върху степента на бронхиална обструкция при пациенти с ХОББ. Употребата на небиволол, който има допълнителен съдоразширяващ ефект, не само има благоприятен ефект върху състоянието на съдовото легло, но също така има положителен ефект върху състоянието на бронхопулмоналната система поради способността да активира синтеза на азотен оксид, който има директен ефект. бронходилатация и неутрализира бронхоконстрикцията на ацетилхолина.

находки

1. Включването на еналаприл и небиволол в комплексната терапия на CHF II-IIIFC на фона на ИБС и ХОББ стадий II-III повишава ефективността на лечението, подобрява клиничното състояние на пациентите, значително намалява FC на CHF и тежестта на диспнея, повишава толерантността към физическо натоварване, намалява броя на пристъпите на ангина пекторис и подобрява качеството на живот на пациентите.

2. Комбинираната употреба на еналаприл и небиволол при пациенти с кардиопулмонална патология и CHF като част от комплексната терапия намалява продължителността и честотата на безболезнените епизоди на миокардна исхемия.

3. Назначаването на еналаприл и небиволол при пациенти с ХСН с коронарна артериална болест в комбинация с ХОББ подобрява параметрите на централната хемодинамика, структурно-функционалното състояние на сърцето, намалява проявите на белодробна хипертония и на фона на основната терапия за ХОББ, повлияват положително състоянието на бронхопулмоналната система.

Литература

1. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сърце-бели дробове. Томск, 2004; 605.
2. Чучалин А.Г. Ръководство по респираторна медицина. М.: 2007: 2: 814.
3. Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловски А.К. Оценка на безопасността на използването на кардиоселективния β-блокер небиволол в комплексната терапия на пациенти с коронарна болест на сърцето със съпътстващ хроничен обструктивен бронхит. Бюлетин SO RAMS. 2003 г.; 3 (109).
4. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Употребата на суперселективния b-блокер небиволол при пациенти със сърдечно-съдова патология в комбинация с бронхообструктивен синдром. Руско списание по кардиология. 2006 г.; 2:78–82.
5. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Стратегия за лечение на сърдечно болен с ХОББ. Кардиопулмонална връзка. Сърце. 2007 г.; 6: 308-309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Сърдечносъдова заболеваемост и смъртност при ХОББ. Гръден кош. 2005 г.; 128 (4): 2640–2646.
7. Национални препоръки на VNOK и OSSN за диагностика и лечение на CHF (трета ревизия). Сърдечна недостатъчност. 2009 г.; 2:64.
8. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидност при пациенти с ХОББ: място на сърдечно-съдовата патология. Рационална фармакотерапия в кардиологията. 2009 г.; 4:4–16.
9. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зиков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение на пациенти с артериална хипертония и хронична обструктивна белодробна болест. (Препоръки на RMOAG и RRO). Системна хипертония. 2013; 10(1):5–35.
10. Федотов П.А., Ситникова М.Ю., Шапорова Н.Л. и др. Характеристики на хода на сърдечната недостатъчност в комбинация с ХОББ. Възможности за комбинирана терапия, включително кардиоселективния b-блокер небиволол. Кардиология на ОНД. 2006 г.; 4:62–67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. et al. Кардиоселективни бета-блокери за хронична обструктивна белодробна болест: метаанализ. Респираторна медицина. 2003 г.; 97 (10); 1094–1101.
12. Козлова Л.И., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Каква е опасността от продължителна употреба на b-блокери при пациенти с коронарна артериална болест със съпътстваща ХОББ. Терапевтичен архив. 2005 г.; 3:18–23.
13. van der Woude H.J., Johan Z., Postma D.S., Winter T.H., van Huirt M., Aalbers R. Вредни ефекти на b-блокерите при ХОББ: загриженост за неселективните b-блокери. Гръден кош. 2005 г.; 127: 818-824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. et al. b1-адренорецепторна селективност на небиволол и бисопролол. Европейски журнал по фармакология. 2003 г.; 460:19-26.
15. Гучев И.А., Мелехина Е.В. Левофлоксацин. Възможности и перспективи за приложение при придобити в обществото инфекции на долните дихателни пътища. Гастроентерология. М.: 2009 г.; 19 (356): 1277–1282.
16. Маклей Дж.С. и др. Клинична фармакология на небиволол. Лекарство Инвест. 2001 г.; Доп.1: 31–32.

За цитиране:Ахметзянова Е.Х., Гайнитдинова В.В., Шарафутдинова Л.А. Лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със запазена систолна функция на фона на тежка ХОББ в острата фаза // BC. 2014. № 2. С. 138

Понастоящем целите на лечението на сърдечна недостатъчност (СН), съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология (ESC, 2012) за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (СН), са намаляване на симптомите и проявите , предотвратяване на хоспитализация и подобряване на преживяемостта. Стратегията за лечение включва: лекарства, показани при потенциално всички пациенти със симптоматична (FC II-IV NYNA) СН (ACE инхибитори, β-блокери, APM), и лекарства с по-малка ефикасност при пациенти със симптоматична (FC II-IV NYNA) СН ( ARB, ивабрадин, дигоксин, изосорбид динитрат, омега-3-PUFA). Резултатите от проучването SHIFT, проведено през 2010 г., показаха, че повишената сърдечна честота е маркер за неблагоприятен изход от CHF и доказаха, че концепцията за неврохормонална блокада при CHF може да бъде допълнена от ефективно намаляване на сърдечната честота с блокера на β-каналите ивабрадин.

Интерес представлява нов терапевтичен подход при лечението на ХСН, който се основава на ефективния контрол на сърдечната честота чрез използването на инхибитор на if-каналите ивабрадин, наскоро включен в лечението на ХСН при пациенти със синусов ритъм, фракция на изтласкване. (EF) ≤35%, сърдечна честота ≥70 удара../мин., персистиращи симптоми (FC II-III NYNA) с непоносимост към β-блокери.

Проучването SHIFT също демонстрира относително намаляване на риска в първичния комбиниран резултат от сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност, подобрена LV функция и качество на живот с лечение с ивабрадин.

В Русия хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) като причина за CHF, според Обществото на специалистите по сърдечна недостатъчност (OSSN, 2010), се отбелязва в 13% от случаите. Диагнозата на сърдечна недостатъчност при ХОББ представлява определени трудности, тъй като до голяма степен е маскирана от прояви на остра и хронична дихателна недостатъчност. Лечението на ХОББ, съгласно глобалната инициатива GOLD 2011, 2013, включва назначаването на бронходилататори (късо- и дългодействащи β2-агонисти, кратко- и дългодействащи М-антихолинергици, метилксантини), инхалаторни глюкокортикостероиди (IGCS), комбинирани дългодействащи β2-агонисти + ICS, системни кортикостероиди (не се препоръчват за продължителна употреба), инхибитори на фосфодиестераза IV (за GOLD III, GOLD IV). При обостряне се предписват антибиотици, муколитици, кислородна терапия.

Според обсервационно проучване, пациентите със СН, получаващи инхалаторни β2-агонисти, имат повишен риск от смърт и хоспитализация, което вероятно показва необходимостта от по-внимателно проследяване на пациенти с тежка СН, получаващи инхалаторни β2-агонисти за ХОББ.

Блокерите на калциевите канали при тази категория пациенти могат да влошат застойната сърдечна недостатъчност и да доведат до появата на периферен оток.

Терапията със селективни β1-блокери има значително влияние върху преживяемостта на пациентите със СН, а наличието на ХОББ е най-важната причина, поради която тази категория пациенти не получават пълно лечение.

Лечението на пациенти с комбинирана патология винаги представлява определени трудности; По този начин опитите за активно лекарствено лечение на едно заболяване са свързани с реална заплаха от ятрогенно обостряне на съпътстваща патология.

Проведено е проучване на ефекта на инхибитора на If-канала ивабрадин върху клиничните симптоми на ХСН при пациенти с тежка ХОББ във фаза на обостряне.

Материали и методи

Проучването включва 120 пациенти със синдром на ХСН при тежка ХОББ в острата фаза. ХОББ е диагностицирана съгласно насоките на GOLD от 2010 г., синдромът на CHF е установен съгласно насоките на ESC за CHF (2012) въз основа на 4 критерия: типични симптоми, типични признаци, нормална LV EF и структурни и функционални промени в сърцето (разширение на LA, LV диастолна дисфункция).

Критерии за включване в изследването:

1. ХОББ (GOLD III, GOLD IV, 2010), фаза на обостряне.

2. Синусов ритъм (сърдечна честота над 70 bpm).

3. Белодробна хипертония (над 20 mm Hg в покой).

4. Хронично белодробно сърце.

6. Информирано съгласие на пациента за участие в изследването.

Критерии за изключване от проучването:

1. Остри форми на сърдечно-съдови заболявания (остър коронарен синдром, остър миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент).

1. Хронична форма на предсърдно мъждене.

2. Пароксизмални аритмии.

3. Диабет.

Всички пациенти първоначално, след 1 и 3 седмици. ЕКГ се извършва в покой, определя се сърдечната честота. Извършена е ехокардиография (на същите интервали от време) с помощта на апарата Fillips NNVVISERCHD - изследвани са стандартните хемодинамични параметри, размерът на лявата камера в диастола (VDRd LV), размерът на лявата камера в систола (VDRs LV), крайният диастоличен обем на лявата камера (EDV LV), крайният систоличен обем на лявата камера (LV систоличен обем), ударен обем (SV), фракция на изтласкване на лявата камера (LV EF), ляво предсърдие (LA), дясно предсърдие (RA), дебелина на стената на дясната камера (RV TS), краен диастоличен размер на дясната камера в диастола (KDRd RV), систолно налягане в белодробната артерия (Ppa), съотношението на скоростите E / A на LV и RV. За изследване на функцията на външното дишане (RF) е извършена компютърна спирометрия с помощта на Master Screen Body (Jaeger), показателите за форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1), форсиран витален капацитет (FVC) и съотношението FEV1 /FVC са изследвани. Ежедневният самоконтрол на кръвното налягане (SBP) се извършва с помощта на цифров автоматичен монитор за кръвно налягане M4 (Omron) с регистриране на сърдечната честота. Толерантността към физическо натоварване се оценява с помощта на 6-минутен стъпков тест, последван от оценка на тежестта на диспнеята според Borg, оценката на клиничното състояние при CHF се извършва първоначално по скалата SHOKS, след 1 и 3 седмици, насищане на кръвта с кислород (SaO2) се определя преди и след тренировка с помощта на пръстов пулсов оксиметър MD300C на същите интервали от време.

Статистическата обработка на данните беше извършена с помощта на софтуерния пакет STATISTICA V.6.0 (StatsoftInc, САЩ). Получават се средните статистики: средноаритметичната стойност с грешката на средната аритметична стойност. Използвани са ANOVA на Friedman, непараметричен Wilcoxon matchedpairs тест, непараметричен корелационен анализ на Spearman (r) и двуфакторен анализ на дисперсията. Нулевата хипотеза за липсата на групови различия беше отхвърлена на стр<0,05.

Резултати и дискусия

В проучването са включени пациенти, лекувани в реанимацията и пулмологията на Републиканската клинична болница. Г.Г. Куватов (Уфа) относно лечението на обостряне на ХОББ. Всички пациенти са имали анамнеза за ХОББ със средна продължителност на заболяването 12,84±0,53 години, като през последните 1-2 години има прогресия на влошаване на общото състояние, диспнея се увеличава, според медицинската документация, повтаря се (≥ 2) хоспитализациите са регистрирани през последната година. 12,5% от пациентите са лекувани в интензивно отделение (средно 4,5±1,21 дни). Сред съпътстващите заболявания 24,1% от пациентите са имали исхемична болест на сърцето, стабилна стенокардия на усилие от функционален клас II (ФК), инфаркт на миокарда (МИ), 17,5% са имали артериална хипертония (АХ) от I-II степен. Диагностично-санитарна фибробронхоскопия е извършена при 109 (72,67%) пациенти.

Тестът с физическа активност (6-минутен тест за ходене) се проведе на 1-2-ри ден. при постъпване в отделението по пулмология или след преместване от интензивно отделение. Клиничните характеристики на пациентите, включени в проучването, са представени в таблица 1.

При пациентите преобладават оплакванията от кашлица с отделяне на трудноотделима слузеста и слузно-гнойна храчка и задух в покой. При всички пациенти се наблюдава недостиг на въздух с различна тежест: в 75% от случаите се проявява като усещане за липса на въздух, в 12,5% - под формата на задушаване, в 95,8% - под формата на недостиг на въздух. дишане с малко физическо натоварване, при 26,6% - под формата на задух в покой. Около половината от пациентите (46,6%) се оплакват от болка и дискомфорт в областта на сърцето. Сърцебиене, прекъсвания в работата на сърцето са отбелязани от по-голямата част от пациентите - в 84,2% от случаите. Пациентите също се оплакват от обща слабост, повишена умора и оток на долните крайници (Таблица 2).

При обективен преглед акроцианозата се наблюдава при 56,6% от изследваните пациенти, при 25% от пациентите има явления на дифузна цианоза. При всички пациенти се чуват сухи хрипове. Средната честота на дихателните движения е 23,50±1,26 в минута, регистрирано е намаляване на насищането с кислород в кръвта (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тежестта на диспнея, оценена с помощта на въпросника mMRC, е средно 3,09±0,03 точки. При всички пациенти се наблюдава повишена сърдечна честота, средно 101,02±0,81 bpm. Акцентът на тон II върху белодробната артерия е открит по време на аускултация при пациенти в 75,8% от случаите. Средното систолично кръвно налягане (SBP) е 119,31 ± 1,41 mm Hg. Чл., диастолично кръвно налягане (DBP) - 68,34±0,77 mm Hg. Изкуство. При оценка на клиничното състояние по скалата SHOKS и разстоянието на 6-минутния тест за ходене, синдромът на CHF съответства на функционален клас III (Таблица 3).

При 25 (25,8%) пациенти се наблюдава увеличение на размера на черния дроб и наличие на периферен оток.

Ехокардиографските параметри на сърцето при изследваните пациенти се характеризират с повишаване на RV TPS, намаляване на съотношението E/A на дясната камера и повишаване на систолното налягане в белодробната артерия. Наред с промените в десните части на сърцето са отбелязани патологични структурни и функционални промени в левите части на сърцето. Налице е леко увеличение на средния размер на лявото предсърдие до 35,12±0,30 mm, което индиректно показва повишаване на налягането на пълнене и намаляване на функцията на лявата камера (ЛК). Нарушения на систолната функция на LV (намаляване на EF по-малко от 50%) не са открити в нито един от наблюдаваните случаи, средните стойности на LV EF се доближават до горната граница на нормата и достигат 64,28±0,43%. LV диастолна дисфункция е регистрирана при 87,33% от пациентите, проявяваща се с намаляване на съотношението E / A. Преобладаващият тип LV диастолна дисфункция е релаксация. При 5 (3,3%) пациенти с изключително тежко протичане се наблюдава псевдонормален тип пълнене на ЛК.

Всички пациенти с ХОББ са получили стандартна терапия (GOLD 2011, 2013): бронходилататори (tiotropium bromide или негова комбинация с дългодействащи β2-агонисти), инхалаторни (IGCS) и системни (SGCS) глюкокортикоиди, антибиотици, муколитици. CHF е лекувана с антагонисти на минералкортикоидния рецептор (ARM) - спиронолактон 50-75 mg/ден, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) - еналаприл в доза от 5-10 mg/ден или ангиотензин рецепторни блокери (ARB) валсартан при доза от 40 mg/ден. β-блокери не са предписвани поради изразения бронхообструктивен компонент при наблюдаваните пациенти, свързан с тежестта на заболяването и фазата на екзацербация.

Пациентите са разделени на две групи: сравнителна група от 60 души и проучвателна група от 60 души. Групите са формирани чрез произволна извадка, не се различават статистически значимо (p>0,05) по възраст, пол, клинични характеристики, изходна сърдечна честота, стандартна терапия и следователно се считат за идентични. Всяка група има еднакъв брой пациенти със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система. Групите са рандомизирани да получават ивабрадин (титриран до максимална доза от 7,5 mg 2 пъти на ден) или стандартно лечение на ХОББ в острата фаза (GOLD 2011, 2013). Проведено е динамично наблюдение в продължение на 18 дни.

При съпоставяне на изходните клинико-инструментални параметри в изследваните групи в нито един случай не се наблюдават статистически значими разлики (р>0,05). Повечето от пациентите са имали намалено ниво на оксигенация на кръвта. Дихателната честота при пациентите от двете групи е 22,40±1,08 и 23,62±1,14 bpm. съответно. Синусова тахикардия е регистрирана и в двете групи, сърдечната честота е 99,46±7,99 в групата за сравнение и 102,53±13,59 bpm. - в учебната група. При повечето пациенти, според резултатите от теста с 6-минутна разходка, се установява CHF FC III (по NYHA).

При изследването на хемодинамичните параметри в групата за сравнение и изследването, увеличаване на дебелината на стената на дясната камера съответно 6,0 ± 0,35 mm и 6,03 ± 0,35 mm, повишаване на нивото на средното налягане над белодробната артерия до 38,0 ± ± 2,8 mm се наблюдава при стайна температура. Изкуство. и 39,15±2,46 mm Hg. Art., намаляване на пиковите скорости E/A на лявата камера. Систолната функция на LV във всички групи е непокътната, средните стойности на LV EF се доближават до горната граница на нормата и възлизат съответно на 63,64±1,02% и 62,35±1,61%. Данните от нашата работа са в съответствие с резултатите от N.A. Кароли, Р. Йълмаз, М. Генчер, Е. Джейлан, Р.У. Демирбаг. Диастолната дисфункция на лявата камера се проявява като намаляване на съотношението на пиковете на LV E/A и се открива при 73,0% от всички изследвани пациенти. Преобладаващият тип LV диастолна дисфункция е релаксация.

Диаграмата на разпределението на сърдечната честота при изследваните пациенти (фиг. 1) ясно показва, че най-често сърдечната честота е регистрирана в диапазона от 90 до 100 bpm. Няма разлики в сърдечната честота при тежка и изключително тежка ХОББ (p>0.25).

При пациенти, лекувани с ивабрадин, лекарството се понася добре. През целия период на наблюдение в нито един случай не са регистрирани странични ефекти, нито един от пациентите не отбелязва засилване на кашлицата, задух или поява на респираторен дискомфорт.

Оценката на клиничното състояние при ХСН при пациенти с ХОББ и в двете групи се подобрява по време на лечението. Статистически значими разлики между групите са получени според резултатите от скалата SHOKS, на фона на стандартното лечение се наблюдава намаляване на SHOKS до 5,25±0,18 точки, на фона на ивабрадин - до 4,09±0,18 точки. Допълнителното назначаване на ивабрадин доведе до подобряване на клиничното състояние при пациенти със ЗСН по време на обостряне на тежка и изключително тежка ХОББ (p<0,05) (рис. 2).

Според записите в дневника, по-голямата част от пациентите в проучвателната група отбелязват субективно подобрение на състоянието и толерантността към упражненията. След 3 седмици лечение, пациентите показват повишаване на толерантността към упражнения, което се проявява в статистически значимо увеличение на изминатото разстояние и намаляване на диспнеята по скалата на Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На фона на стандартното лечение изминатото разстояние за 6 мин. се увеличава с 14,49% (от 237,05 на 277,23 m), на фона на назначаването на ивабрадин - с 22,58% (от 236,25 на 305,48 m) (p<0,05) (рис. 4).

При всички пациенти от групите за сравнение и изследваните групи по време на лечението (фиг. 5) е регистрирано статистически значимо понижение на сърдечната честота (p< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

За да се проучи зависимостта на ефективността на ивабрадин при пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ със синдром на CHF от началната сърдечна честота, беше извършен многовариантен дисперсионен анализ. Анализът включва два фактора: сърдечна честота (две категории - под 100 bpm, над 100 bpm) и лечение с ivabradine (две категории - преди и след лечението). За това проучвателната група, като се вземе предвид разпределението на началните стойности на сърдечната честота (фиг. 1), беше разделена на 2 подгрупи: със сърдечна честота<100 уд./мин. и ЧСС >100 удара в минута (фиг. 6, 7). Резултатите от анализа не показват зависимост на ефективността на лечението с ивабрадин от началната сърдечна честота при изследваните пациенти.

При анализиране на влиянието на факторите върху толерантността към физическо натоварване се отбелязва подобрение на показателя по време на лечение с ивабрадин, независимо от началната сърдечна честота (фиг. 6).

По този начин двупосочният анализ показва значимостта на ефекта на ивабрадин върху резултатите от 6-минутен стъпков тест.

Анализът на влиянието на два фактора (сърдечна честота и лечение с ивабрадин) върху оценката на клиничното състояние при CHF SHOKS при изследваните пациенти също показа, че положителният ефект на ивабрадин при синусова тахикардия не зависи от началната сърдечна честота (фиг. 7).

Анализът на влиянието на два фактора (сърдечна честота и лечение с ивабрадин) върху тежестта на диспнеята според въпросника на Borg при изследваните пациенти показва, че положителният ефект на ивабрадин зависи от началната сърдечна честота. При пациенти с изходна сърдечна честота >100 удара/мин. има по-голяма степен на намаляване на диспнеята, оценена от този въпросник (стр<0,05).

По този начин подобряването на оценката на клиничното състояние при CHF според скалата SHOKS и повишаването на толерантността към физическо натоварване при пациенти с CHF с тежка ХОББ във фазата на обостряне по време на лечение с ивабрадин не зависят от първоначалната сърдечна честота. Ефективността на лечението с ивабрадин е еднаква както при сърдечна честота от 70 до 100 удара в минута, така и при тежка тахикардия. Намаляването на диспнеята според въпросника на Borg по време на лечение с ивабрадин е по-изразено при пациенти със сърдечна честота >100 bpm.

находки

1. При пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ, продължителност на заболяването повече от 10 години, се регистрира CHF със запазена систолна функция на лявата камера.

2. Включването на ивабрадин в комплексното лечение на пациенти с ХСН по време на екзацербация на тежка ХОББ води до подобряване на клиничното състояние: намаляване на симптомите на ХСН, статистически значимо повишаване на толерантността към физическо натоварване, повишаване на функционалната способност и намаляване на тежестта на диспнея. Намаляването на диспнеята според въпросника на Borg по време на лечение с ивабрадин е по-изразено при пациенти с начална сърдечна честота >100 bpm.

3. Ивабрадин в доза от 15 mg/ден може да се препоръча за лечение на пациенти със ЗСН със запазена систолна функция при тежка ХОББ в острата фаза.

Национални препоръки на VNOK и OSSN за диагностика и лечение на CHF (трета ревизия, 2010 г.).

Стаценко М.Е., Деревянко М.В. Място на β-блокерите в лечението на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Кардиология. 2012. № 12. С. 57-63.

Глобална инициатива за хронични обструктивни белодробни заболявания (GOLD). Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. Доклад на семинара на NHLBI/СЗО. - Публ. № 2701, април 2001 г. - Актуализиран 2011 г.

Глобална инициатива за хронични обструктивни белодробни заболявания (GOLD). Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. Доклад на семинара на NHLBI/СЗО. - Публ. № 2701, април 2001 г. - Актуализиран 2013 г.

Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност, 2012 г.

Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Сърдечно-съдови ефекти на бета-агонисти при пациенти с астма и ХОББ: мета-анализ // Chest. 2004 том. 125, № 6. С. 21-23.

Хокинс Н.М., Макдоналд М.Р. и др. Бизопролол при пациенти със сърдечна недостатъчност и умерена до тежка хронична обструктивна белодробна болест: рандомизирано контролирано проучване // Eur. J. Heart Fail. 2009 том. 11. С. 684-690.

Уместност. Комбинацията от водещи причини за смърт от ХОББ и ХСН често се комбинират общи рискови фактори и патогенетични механизми, представляващи диагностични и терапевтични затруднения, всеки от тях е независим предиктор за заболеваемостта, смъртността, всеки допринася за намаляване на качеството на живот, високите разходи на здравната система N. M. Хокинс и др. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Дефиниции на ХСН ХОББ е нарушение на структурата или функцията на сърцето, в резултат на което сърцето не е в състояние да задоволи нуждите на тялото от кислород при нормално налягане на пълнене на сърцето и това е възможно само с цената на повишаване на налягането на пълнене на сърцето Първично хронично възпалително белодробно заболяване с първична лезия на дисталния респираторен тракт и паренхим, образуване на емфизем, нарушена бронхиална проходимост с развитие на необратима или необратима бронхиална обструкция FEV 1 / FVC

Със сърдечно-белодробен континуум ССЗ Смърт Рискови фактори Ендотелна дисфункция Тютюнопушене Физическо бездействие MS DM Тютюнопушене Физическо бездействие MS DM Хронично възпаление ХОББ DN Ukena C, et al.. Системното възпаление на кардиопулмонарния континуум като обща почва за сърдечни и белодробни заболявания. Int J Cardiol 2010; 145: 172–176.

Стареене Физическо бездействие Възпаление на белодробната тъкан Слабост на скелетните мускули, кахексия Сърдечно-съдови заболявания ИБС, ЗСН, АХ Метаболитни нарушения ЗД, МС, затлъстяване Костни нарушения: остеопороза Boschetto P, et al. Връзка между хронична обструктивна белодробна болест и коронарна артериална болест: значение за клиничната практика. Респирология 2012; 17: 422–431

Големи дихателни пътища: Възпаление Нарушен клирънс на МС Ремоделиране Промени в бронхиалната стена Активиране на FR Бронхиоли: Възпаление Спазъм на гладката мускулатура Свръхчувствителност Ремоделиране Перибронхиална фиброза Разкъсване на еластична тъкан Намаляване на площта на алвеолите при ХОББ Възпаление Макрофаги и моноцити Увреждане на стената Загуба на ацини Колапс на алвеоли Въздушни капани, bullae Намален газообмен CHF CHF: интерстициален оток Алвеоларен оток Хидроторакс Обструкция на бронхиолите Кардиомегалия (стегнатост на белите дробове) Алвеоли при CHF Недостатъчност на белодробните капиляри Прекъсване на алвеоларно-капилярната бариера Удебеляване на стените на капилярите и алвеолите Нарушаване на газообмена Намален дифузионен капацитет

LV систолна и диастолна дисфункция клапанни малформации белодробна съдова увреждане ендотелна дисфункция ацидоза Повишена белодробна съдова резистентност RV дилатация RV неуспех белодробна хипертония Хипоксизъм Вазоконстрикция възпаление Белодробна артерия Атеросклероза PA емболизъм повишен налягане на налягане la дилатация на пулодробна венозната атероскроза Pa емболизъм повишен налягане на налягане la дилатация на пулодробната венозната атероскроза Pa емболизъм повишен налягане на налягане la дилатация на пулодробната венозната атероскроза PA емболизъм повишава налягането la дилатация на пулодробната венозната хилядина. , et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Генетични фактори Идентифициране на генетично предразположение към ХОББ и ССЗ (хипертония, дислипидемия, коронарна артериална болест) Установена е функционална връзка между няколко рискови фактора (LDL рецептор) Идентифицирани са няколко гена, свързани с податливостта към ХОББ (CHRA3-5 или FAM13A9) няма потенциален кандидат за един ген и за двата фенотипа ХОББ и ССЗ и двете мултигенни заболявания, връзката не е установена Zeller T, et al. Геномни асоциативни проучвания при сърдечно-съдови заболявания – актуализация Clin Chem 2012; 58: 92–103. Todd JL, et al. Състоянието на проучванията за асоцииране в целия геном при белодробни заболявания: нова перспектива. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 873–880

Клинично проучване на комбинацията от ХОББ и CHF взаимодействие между съдова и белодробна недостатъчност е проучено въз основа на регистри, анализ на подгрупи няма проспективни проучвания, изследващи специфичната роля на белодробната коморбидност в лечението и резултата от сърдечно-съдови заболявания ретроспективен анализ на употребата на статини и / или блокери на RAAS - подобряване на курса и прогнозата при ХОББ, ползите от комбинираната терапия са необходими в големи рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с ХОББ - със и без изявено сърдечно-съдово заболяване

Разпространение, прогноза на CHF COPD 1-3% от общата популация годишна смъртност от 5-7% средна преживяемост след хоспитализация 2 години над стадий II на ХОББ 5-10% годишна смъртност от около 3% след хоспитализация - 25% прогноза - може да стане третата водеща причина за смърт в света до 2020 г. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Разпространението на комбинацията от ХОББ и ХСН варира в широки граници в зависимост от пробата, възрастта, диагностичните критерии 10-40% от пациентите със ХСН имат едновременно изследване на ХОББ със спирометрия - ХОББ е диагностицирана при 36% (532 хоспитализирани пациенти с ХСН) 30% - проспективно проучване със стабилна ХСН при ХОББ - честота на ХСН до 20,9% от пациентите в интензивни отделения 20,5 и 17% при стабилна ХОББ (ехокардиография при всички пациенти, систолна дисфункция и 13,8%) Заключения ХОББ е много по-честа от ХСН в общата популация, ХОББ, потенциално маскирана при значителна част от пациентите с ХСН Iversen KK, et al. Хронична обструктивна белодробна болест при пациенти, приети със сърдечна недостатъчност. J Intern Med 2008; 264: 361–369. Boschetto P, et al. Възникване и влияние на хроничната обструктивна белодробна болест при пациенти в старческа възраст със стабилна сърдечна недостатъчност. Респирология 2013; 18: 125–130 Macchia A, et al. Неразпозната камерна дисфункция при ХОББ. Eur Respir J 2012; 39: 51–58.

Прогнозата за ХОББ прогнозира смъртност при пациенти с ХОББ. Бронхообструкцията е свързана с по-лоша преживяемост Едно проучване изследва прогностичните последици от комбинацията от ХСН и ХОББ (ехокардиография и респираторна функция, 83 от 405 възрастни пациенти с ХОББ са диагностицирани с ХСН (20,5%). Пациенти с CHF имат двоен риск от смъртност в сравнение с липса на CHF по време на проследяването със средна продължителност от 4,2 години) Rusinaru D, et al. Влияние на хроничната обструктивна белодробна болест върху дългосрочния изход на пациенти, хоспитализирани за сърдечна недостатъчност. Am J Cardiol 2008; 101: 353–358.

Определение Диспнея е усещане за недостиг на въздух, обективно придружен от промени в неговата честота, дълбочина и ритъм. тя не беше)

„Език на недостиг на въздух“ 1. Честота 2. Издишване 3. Плитко дишане 4. Работа 5. Задушаване 6. Липса на въздух 7. Свиване 8. Тежест до края 3. Трудно ми е да вдишам, поемам дълбоко въздух , повърхностно дишане 4. Дишането ми изисква усилие 5. Имам чувството, че се задушавам, дишането ми спира 6. Не ми достига въздух 7. Гърдите ми са свити, свити 8. Дишането ми е тежко Simon P.M., et al., 1990

Оплаквания Анамнеза Изследване "Белодробен" "Сърце" Задушаване, "свирене", кашлица с храчки Болка, страх, слабост, суха кашлица, нощно тютюнопушене, алергологични, професионални, радиочестотна инфекция и клиника на атеросклероза Дифузна цианоза, признаци на емфизем, сухи хрипове, остеоартропатия Акроцианоза, кардиомегалия, необичайни звуци, шумове, влажни хрипове

Рентгенографско доказателство за белодробен оток Характеристика Кардиогенен оток Некардиогенен оток Размер на сърцето Нормално или увеличено Обикновено нормално Съдово засенчване Нормално или разширено Нормално Съдово разпределение Равномерно или обърнато Нормално разпределение на отока Равномерно Петнисто или периферно Плеврален излив Може не винаги Перибронхиален излив Наличен Не винаги Септални линии Присъства Не винаги Въздушна бронхограма » Не винаги Обикновено присъства

Изследване. Оценка на дихателната функция при CHF Признаци на ограничение - отличителен белег на CHF, отразяващи кардиомегалия, слабост на дихателните мускули, интерстициална фиброза Увеличаването на LA допринася за прекъсване на взаимодействието между структурата и функцията на капилярите Повишаване на налягането в белодробните капиляри допринася за активирането на растежни фактори, удебеляване на алвеоларно-капилярната бариера и моделиране на съдовата стена Дифузията намалява газовете през тази бариера Белодробна хипертония - допълнително допринася за RV тип HF Признаци на обструкция - може да са типични за белодробен оток поради бронхиална обструкция от едематозна интерстициална тъкан, повишена бронхиална реактивност FEV1 се подобрява по време на диуретична терапия до нормални стойности

Изследване. ECHO CS Може да има лош „US прозорец“ Идентифициране на етиологията на CHF Оценка на контрактилитета Преобладаване на промени в лявото сърце при наличие на PH Преобладаване на дилатация на десните части и PH при ХОББ Налягане в белодробната артерия по-високи стойности на налягането в комбинацията от ХОББ и ХСН (около 50 mm Hg. Art. .), отколкото при ХОББ (около 30 mm Hg)

Изследване. BNP Фалшиво положителен тест: Увеличава се при ПАХ панкреатична недостатъчност Белодробни заболявания Намалява специфичността за CHF Bozkanat E, et al. Значението на повишените нива на мозъчен натриуретичен пептид при хронична обструктивна белодробна болест. J Int Med Res 2005;33:537–544. Rutten FH, et al. Сравнение на B-тип натриуретични пептидни анализи за идентифициране на сърдечна недостатъчност при стабилни възрастни пациенти с клинична диагноза хронична обструктивна белодробна болест. Eur J Heart Fail 2007; 9: 651–659.

Пример. 62-годишен мъж Пушач от около 30 години, продължава да пуши по кутия на ден Преди 5 години страдаше от инфаркт на миокарда, взимаше лекарства само през първата година, след това нищо не го притесняваше, спря да приема всички лекарства Оплаквания от задух с предишни добре поносими натоварвания): дифузна цианоза, умерена акроцианоза, при перкусия боксов звук над белите дробове, кардиомегалия (изместване на границата на OCT наляво), при аускултация - отслабено дишане, единични сухи хрипове по време на форсирано издишване, 1-ви тон е равен на втория на върха

"Сърдечните лекарства" за ХОББ НЕ трябва да Влошават бронхиалната проходимост Причиняват хипокалиемия (нарушават функцията на дихателните мускули, прогресия на DN) Намаляват BCC Повишават агрегацията на тромбоцитите Провокират развитието на кашлица Отслабват ефектите на основната бронходилататорна терапия Повишават налягането в белодробната артерия Влошават ендотелна функция

Кандесартан (Атаканд) Показания за употреба: Артериална хипертония Хронична сърдечна недостатъчност Противопоказания за употреба: Свръхчувствителност към кандесартан цилексетил или други компоненти, които съставляват лекарството Бременност и кърмене Инструкции за употреба на лекарството Атаканд, Атаканд Плюс

Конкурентни и неконкурентни AT1 рецепторни антагонисти Според естеството на взаимодействието с рецептора на ангиотензин II се разграничават Конкурентни (лосартан, епросартан) Неконкурентни (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) осигуряват по-силно и по-продължително свързване с ангиотензин II рецептор

Път на екскреция Чернодробно елиминиране (%) Бъбречна екскреция (%) Лосартан Валсартан Ирбесартан Кандесартан цилекситил Телмисартан Епросартан Не е необходима корекция на дозата при пациенти с леко до умерено бъбречно и чернодробно увреждане

Кандесартан (Atacand): фармакокинетичен профил Полуживот (t 1/2) ~ 9 часа Не се натрупва при продължителна употреба Приемът на храна няма значим ефект Няма клинично значими фармакокинетични взаимодействия Няма нужда от коригиране на дозата при пациенти с лека до умерена нарушена бъбречна и чернодробна функция Инструкции за употреба на лекарството Atakand, Atakand Plus

Комбинация от бета-блокери и бета-агонисти Противоположни фармакологични ефекти Зависи от селективността Неселективните бета-блокери са антагонисти на бета-2 медиираната вазодилатация Отговорът към бета-агонистите зависи от бета-блокерите Нуждаете се от изследване за изследване на това клинично взаимодействие? Bristow MR, et al. Субпопулации на бета 1- и бета 2-адренергични рецептори в вентрикуларен миокард на човек без повреда и повреда: свързване на двата рецепторни подтипа с мускулна контракция и селективна понижаваща регулация на бета 1-рецептора при сърдечна недостатъчност. Circ Res 1986; 59: 297–309. Packer M. Патофизиологични механизми, лежащи в основата на ефектите на бета-адренергичните агонисти и антагонисти върху функционалния капацитет и преживяемостта при хронична сърдечна недостатъчност. Тираж 1990; 82: I77–188

Диуретици при CHF Показани при наличие на синдром на задържане на течности: Задух, умора, слабост, липса на апетит Оток, пулсация на югуларната вена, влажни хрипове, хепатомегалия, асцит, хиперволемия, кахексия до силна, от монотерапия към комбинация

Екзацербация на ХОББ и ХСН Клинични прояви на стагнация на течности и бронхиална обструкция Наличие на симптоми на обемно обременяване (оток, пулсация на югуларните вени, влажни хрипове, хепатомегалия, асцит, хиперволемия, кахексия) - предиктивна стойност в полза на ОСН - от 2 до 11 пъти предсказваща стойност в полза на AHF 5,8 пъти Висока предсказуема стойност на отрицателен BNP

Оценка на тежестта на стагнацията (в точки) Показател 0123 Orthopnoenet лек умерено тежък CVP (cm) По-малко от Повече от 16 хепатомегалия без граница Умерена пулсация Изразено увеличаване на отока /4+ BNP По-малко от Повече от 500 NT-proBNP По-малко от Повече от 3000 смяна Т 6 МХПовече от 400 m По-малко от 100

Диуретици за ОСН Фуроземид IV mg Доза, поне еквивалентна на оралната Високи дози (повече от 200 mg) Влошена бъбречна функция Не намалява риска от хоспитализация По-лоша смъртност

Скъпи колеги!
В сертификата на участника в семинара, който ще бъде генериран при успешно изпълнение на тестовата задача, ще бъде посочена календарната дата на вашето онлайн участие в семинара.

Семинар "Хронична обструктивна белодробна болест в комбинация с хронична сърдечна недостатъчност: сложни проблеми на диагностиката и лечението"

Провежда:Републикански медицински университет

Датата на:от 25.09.2014 до 25.09.2015г

Хроничната обструктивна болест (ХОББ) и хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) се характеризират с високо разпространение, заболеваемост (заболеваемостта е всяко отклонение, обективно или субективно, от състоянието на физиологично или психологическо благополучие) и смъртност и следователно представляват сериозна медицинска и социален проблем. През последните две-три десетилетия е постигнат значителен напредък в изучаването на тяхното разпространение, етиология, патогенеза и определяне на терапевтичните подходи.

Много ограничен брой проучвания са посветени на изучаване на разпространението, характеристиките на курса и прогнозата, както и ефективността на различни схеми на лечение при пациенти с комбинация от ХОББ и ХСН. В тази връзка редица важни въпроси остават недостатъчно проучени, включително диагностиката на ХОББ при пациенти с ХСН и обратно; истинската честота на коморбидността на ХОББ и ХСН, влиянието на такава коморбидност върху прогнозата и избора на адекватни програми за лечение [1-6]. Трябва да се отбележи, че в Препоръките на Европейската кардиологична асоциация за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (2012 г.) и GOLD (Глобална инициатива за диагностика и лечение на ХОББ) преглед 2013 г. се обръща незаслужено малко внимание. към особеностите на диагнозата, лечението и съответно прогнозата при пациенти с ХСН и съпътстваща ХОББ и при пациенти с ХОББ при наличие на ХСН [ , ].

терминология, епидемиология, прогноза.

Може да се счита за подходящо да се дадат дефиниции на ХОББ и ХСН, представени в съвременни консенсусни документи. „ХОББ е често срещано заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на дихателните пътища (бронхиална струя), обикновено прогресиращо и свързано с възпаление на дихателните пътища в отговор на вредни частици или газове (главно поради тютюнопушене). Значителен принос за тежестта на протичането на заболяването имат обострянията и съпътстващите заболявания. CHF се определя като състояние, придружено от нарушение на структурата и функцията на сърцето, при което то не е в състояние да осигури освобождаването в кръвообращението на такова количество наситена с кислород кръв, което да задоволи нуждите на тъканите. От клинична гледна точка CHF е синдром, характеризиращ се с намалена толерантност към физическо натоварване, задържане на течности, прогресиращ характер и ограничена продължителност на живота.

Трудно е да се оцени истинското разпространение на комбинацията от ХСН и ХОББ в клиничната практика, което се обяснява с редица причини. Първо, кардиолозите, отговорни за диагностиката и лечението на ХСН, не обръщат достатъчно внимание на оценката на белодробната функция, поради което честотата на откриване на съпътстваща ХОББ остава ниска. Обратно, пулмолозите, които се занимават с диагностика и лечение на пациенти с ХОББ, подценяват вероятността от съпътстваща ХСН и не извършват подходящи диагностични мерки. Второ, както ХСН, така и ХОББ споделят значителна прилика на рискови фактори, симптоми и физикални находки. Трето, инструменталното потвърждение на диагнозата също може да бъде трудно, по-специално емфиземът и белодробната хиперинфлация често затрудняват провеждането на ехокардиографско (ЕхоКГ) изследване, а значителната конгестия в белодробната циркулация често е придружена от развитие на обструктивни промени в спирометрията . Не са провеждани широкомащабни епидемиологични проучвания, които да оценяват истинското разпространение на комбинацията от ХОББ и ХСН в общата популация. Традиционно разпространението на тези съпътстващи заболявания се оценява отделно: само в контингента от пациенти с ХСН или само при лица с ХОББ.

Според широкомащабен мета-анализ, който включва десетки обсервационни проучвания с обща популация от повече от 3 милиона души, разпространението на ХОББ в световен мащаб е около 7%. Годишната смъртност от ХОББ в общата популация е относително ниска (около 3%), но много висока след хоспитализация поради екзацербации (25%) [10-12]. Експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Световната банка в изследването на глобалното бреме на болестите прогнозират, че през 2030 г. ХОББ ще заеме 3-4 място в общата структура на смъртността в световен мащаб.

ХСН е по-рядко срещана в сравнение с ХОББ и се среща при 1-3% от хората в общата популация [14-17]. Въпреки това CHF се свързва с ясно изразен отрицателен прогностичен показател. Годишната смъртност в общата популация е приблизително 5-7%, средната продължителност на живота след хоспитализация за декомпенсация на заболяването е по-малко от 2 години [18-20].

Степента на откриване на ХОББ при пациенти, хоспитализирани за CHF варира от 9 до 51% в различни проучвания [,]. Заедно с това при амбулаторни пациенти със стабилна ХСН се открива с честота 7-13%. Тази разлика може да се обясни с факта, че "псевдообструктивните" спирометрични промени се развиват по време на декомпенсация на CHF, които преминават след адекватна терапия на CHF.

Напротив, характеризирайки разпространението на CHF сред пациентите с ХОББ, може да се отбележи, че за доста дълго време CHF е определено място главно като усложнение на тежка ХОББ под формата на развитие на дясна вентрикуларна CHF, т.е. белодробно сърце. Тези идеи се основават главно на резултатите от няколко малки проучвания, проведени през 70-те години на ХХ век при относително млади пациенти с тежка ХОББ без съпътстваща коронарна болест на сърцето и съответно левокамерна дисфункция. Едва наскоро бяха натрупани достатъчно данни, които убедително демонстрират високото разпространение на CHF при ХОББ (около 25%) [22-24]. В същото време доминиращо място в неговия произход се дава на дисфункцията на лявата камера (ЛК), докато ролята на белодробната хипертония и cor pulmonale в развитието на ХСН при ХОББ е важна, но не и първостепенна [25- 27].

Като цяло, обобщавайки данните за епидемиологията на комбинацията от ХСН и ХОББ, можем да формулираме нещо като „правило“: всеки пети пациент с ХОББ има съпътстваща ХОББ, а всеки четвърти пациент с ХОББ има ХСН.

Патогенетични механизми на взаимодействие между ХОББ и ХСН.

Връзката между ХОББ и сърдечно-съдовата система далеч не е напълно разбрана. Смята се, че общността на рисковите фактори (тютюнопушене, напреднала възраст), както и наличието на системно възпаление при двете заболявания, играе ключова роля в цялостната патофизиология на ХОББ и ХСН. По-специално, повечето пациенти с тежка ХОББ имат 2-3-кратно увеличение на нивата на циркулиращия С-реактивен протеин, който е един от най-важните маркери за системно възпаление [28-30]. Една хипотеза, която обяснява по-голямата честота на ЛК систолна дисфункция при пациенти с ХОББ е, че системното възпаление ускорява прогресията на коронарната атеросклероза и коронарната болест на сърцето. В допълнение, циркулиращите провъзпалителни медиатори могат да имат директен цитотоксичен ефект върху миокардиоцитите и по този начин да стимулират прогресията на миокардната дисфункция [31–33].

В допълнение към системните последици от тютюнопушенето и възпалението, ХОББ и ХСН имат други общи механизми, които причиняват взаимно прогресиране на заболяването. И двете заболявания са придружени от хиперактивиране на ренин-ангиотензиновата система (RAS). Ангиотензин II е мощен бронхоконстриктор, който може да активира белодробните фибробласти и да стимулира апоптозата на белодробните епителни клетки, както и да увеличи белодробната хипертония и да наруши газообмена през алвеоларно-капилярната мембрана [,]. ХОББ също е придружено от прекомерна активност на симпатиковата система, която играе изключително важна роля в прогресията на CHF [,]. И двете заболявания засягат еднакво клетъчния метаболизъм, стимулирайки замяната на глюкозо-зависимите енергийни процеси с липидозависими, което води до прогресивна мускулна дисфункция и загуба на мускулна маса с развитие на кахексия в крайната каскада на двете заболявания [ , ].

Вероятно най-важните белодробни ефекти на CHF са повишеното капилярно налягане при белодробна херния, белодробен застой и наличието на интерстициален и перибронхиоларен оток. Тези явления могат да доведат до намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове и да стимулират ремоделирането на белодробното съдово легло с развитието на хипертрофия на стените на белодробните артериоли [,]. Освен това може да се развие вторично повишаване на налягането в белодробната артерия поради дисфункция на LV. От друга страна, присъщата на ХОББ алвеоларна хипоксия и в резултат на това белодробна вазоконстрикция допълнително засилват ремоделирането на белодробното съдово легло поради: 1) преразпределение на кръвния поток от недостатъчно вентилирани области към по-добре вентилирани области на белите дробове; 2) допълнителна хипертрофия на стените на белодробните артерии; 3) пролиферация на васкуларни гладкомускулни клетки в тези съдове на белодробната циркулация, които обикновено не трябва да бъдат мускулни [ , ]. При съответно увреждане на значителна част от белите дробове се развива повишено белодробно съдово съпротивление и белодробна артериална хипертония, което води до увеличаване на натоварването на дясната камера и може да доведе до дилатация и хипертрофия на дясната камера и накрая, недостатъчност на дясното сърце (cor pulmonale) [ , 38-42].

Общ въпроси диагностика комбинации ХОББ и CHF.

Често правилната диагноза и диференциалната диагноза на ХОББ и ХСН са свързани с определени трудности и изискват различни лабораторни и инструментални изследвания. По-долу са обобщени основните диагностични и диференциално диагностични характеристики, които се използват при диагностицирането на ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН.

Клиничните прояви на ХОББ и ХСН са много сходни [ , , , ]. Диспнея при усилие е основното оплакване и при двете състояния. В повечето случаи и при двете заболявания се наблюдава смесена диспнея, при пациенти с ХСН, често с преобладаване на инспираторния компонент, а при ХОББ - експираторния компонент. Пациентите със ЗСН могат да получат ортопнея, която не е характерна за ХОББ. Важен симптом, характерен за CHF, е пароксизмалната нощна диспнея, която обикновено е ясно намалена в изправено положение, което може да служи като диференциален знак с астматични пристъпи, понякога наблюдавани при ХОББ. Повишената умора също е много характерна за двете заболявания. Кашлицата, както с отделяне на храчки, така и суха, се среща предимно при ХОББ, но не е необичайна при тежка ХСН. Епизодите на остра сърдечна декомпенсация могат да доведат до развитие на белодробна обструкция с хрипове и удължаване на издишването, които понякога са трудни за разграничаване от пристъпи на бронхоспазъм. Симптомите на депресия и тревожност са много чести както при пациенти с ХОББ, така и при пациенти със ЗСН.

Обективното изследване на сърцето и гърдите обикновено е трудно поради наличието на белодробна хиперинфлация и следователно няма нито достатъчна чувствителност, нито специфичност. При пациенти с тежка ХОББ гръдният кош придобива характерна емфизематозна („бъчвообразна“) форма и по време на перкусия се наблюдава боксов звук, който не е типичен за пациенти с ХСН. При CHF с намалена фракция на изтласкване на лявата камера, първият тон обикновено е значително отслабен, често се чува прото- и/или пресистоличен галопен ритъм и разпенващ пансистоличен шум, което не е характерно за повечето пациенти с ХОББ.

Обикновената рентгенография на гръдния кош не е чувствителен метод за диагностициране на комбинацията от ХОББ и ХСН. От една страна, емфиземът и/или хиперинфлацията на белите дробове могат да маскират и намалят сянката на сърцето, намалявайки стойността на кардиоторакалния индекс. В допълнение, специфичното за ХОББ белодробно съдово ремоделиране и областите на промени в плътността на белодробната тъкан могат както да маскират, така и да имитират явленията на конгестия и интерстициален белодробен оток. Въпреки това, обикновената рентгенография е важен и полезен метод за откриване на други важни патологии, локализирани в гръдната кухина. По-специално, той остава важен метод за скрининг, играещ спомагателна, но много важна роля в диагностиката на CHF.

Рентгеновите симптоми в полза на наличието на CHF се считат за повишаване на кардиоторакалния индекс> 0,50, признаци на преразпределение на кръвния поток в белите дробове (увеличен съдов модел и разширяване на калибъра на вените в горните лобове на белите дробове, вероятно леко разширение на корена и увеличаване на калибъра на ортогоналните съдови сенки в централните части на белите дробове), признаци на интерстициален оток (усилване на модела, полиморфен модел, клетъчна деформация на модела, замъглени кръвоносни съдове и бронхи, наличие на линии на Kerley, плеврални линии) и алвеоларен оток (множество сливащи се фокални сенки поради натрупване на трансудат в алвеолите). Доказано е, че внимателен анализ на обикновени рентгенографии на гръдния кош при пациенти с обостряне на ХОББ може не само значително да подобри диагнозата за наличие на съпътстваща ХСН, но и да установи група пациенти с отрицателна прогноза за преживяемост.

Диагностика ХОББ при наличие на коморбидна ХСН.

Подходите за диагностициране на ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН са като цяло същите, както при пациенти без коморбидност. Горната дефиниция на ХОББ идентифицира два основни аспекта, присъщи на ХОББ: първо, персистираща (т.е. постоянна и не напълно обратима) бронхиална обструкция и второ, връзка с патогенна експозиция при вдишване. Така тяхното присъствие е необходимо и задължително за правилна диагноза. Съгласно препоръките на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD 2014), диагнозата ХОББ трябва да се има предвид при всички пациенти над 40 години с характерни клинични прояви, изложени на рискови фактори. Отделно може да се отбележи, че при оценката на инхалаторните рискови фактори доминира тютюнопушенето (над 10 пакет-години, по-често 20-30 пакет-години), което е пряк етиологичен фактор за развитието на ХОББ при най-малко 75-годишна възраст. 80% от пациентите. При останалите 20-25% от пациентите с ХОББ основната причинна експозиция е битово и промишлено замърсяване (обикновено продукти от изгаряне на изкопаеми горива) и/или професионално замърсяване от вдишване. При пациенти на възраст над 40 години, които имат характерни оплаквания и са били изложени на инхалаторни рискови фактори, вероятността от необратима бронхиална обструкция е около 30-40%. Такива пациенти трябва задължително да извършат спирометрично изследване за потвърждаване на диагнозата.

Спирометрично изследванеФункцията на външното дишане е най-важният и задължителен етап в диагностиката на ХОББ. Задължителен диагностичен критерий, без който диагнозата ХОББ е невъзможна, е потвърждаването на наличието на непълно обратима бронхиална обструкция. Под ненапълно обратима бронхиална обструкция се разбира обструкция, която след употребата на висока доза бронходилататори (обикновено 400 микрограма салбутамол) не изчезва напълно, независимо от степента на повишаване на показателите за вентилационна функция. Обикновено спирометрията се използва за определяне на наличието на обратимост на обструкцията, при която се изчислява съотношението на форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV 1) към форсирания жизнен капацитет (FVC).

Критерият за ненапълно обратима обструкция е персистирането на съотношението FEV 1 / FVC след тест с бронходилататор под определена прагова стойност (диагностичен критерий) [ , ]. Но въпреки значителните усилия на международни и национални експертни групи и професионални асоциации, все още няма консенсус относно единен спирометричен критерий за бронхиална обструкция и съответно функционалната диагноза на ХОББ.

Най-често използваният спирометричен критерий за бронхиална обструкция, предложен в Насоките на GOLD, е съотношението FEV 1 / FVC<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Ориз. 1. Сравнение на фиксирания критерий FEV 1 / FVC<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Както можете да видите, FEV 1 / FVC<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Установено е, че за разлика от произволно избрания от експерти фиксиран критерий FEV 1 / FVC<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Изборът на оптимален диагностичен критерий е особено важен в контекста на ХОББ в комбинация с CHF, тъй като и двете заболявания са по-чести при възрастните хора. В допълнение, белодробна конгестия, кардиомегалия, плеврален излив и други явления, присъщи на CHF, могат допълнително да променят спирометричните параметри, усложнявайки диагнозата и оценката на тежестта на ХОББ. По-специално, по време на декомпенсацията на CHF, приблизително 20% от пациентите развиват "псевдообструктивни" спирометрични промени със значително намаляване на FEV 1 / FVC. След назначаването на диуретична терапия, тези явления се решават независимо без използването на бронходилататори. Вече са публикувани предварителни доказателства за ползата от използването на настройката FEV1/FVC

За разлика от действителната диагноза бронхиална обструкция, критериите за оценка на нейната тежест при пациенти с ХОББ са последователни и почти не се обсъждат. В предишни версии на указанията на GOLD (до 2011 г.) беше предложена и широко използвана градация въз основа на оценката на пост-бронходилатационния ФЕО 1: ФЕО 1 ≥ 80% - лека обструкция; при 50% ≤ FEV 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Въпреки широко разпространената употреба, подходът за оценка на тежестта на обструкцията въз основа на изчисляването на процента прогнозиран FEV1 потенциално има същите недостатъци като използването на фиксиран критерий за обструкция в сравнение с LLN. Първо, той се основава на фалшивата предпоставка, че даден процент от това, което трябва да бъде, е еквивалентен за всички индивиди, независимо от възрастта, височината, пола или етническата принадлежност. Несъответствието между тази предпоставка и истината може да се илюстрира с пример: LLN за FEV1 при мъж със среден ръст на възраст 30 години може да бъде 74% от дължимото, а на 70 години 63% от дължимото. . Второ, всички горепосочени гранични точки („гранични точки“) за разпределението на категориите на тежест са произволно избрани въз основа на експертно мнение. Резултатът от тези недостатъци на традиционния подход за оценка на тежестта на обструкцията може да бъде подценяване на тежестта на нарушената белодробна вентилация при млади хора и, което е особено важно за пациенти с ХОББ и CHF, надценяване при възрастните хора.

тест за бронходилатация.Според установената традиция повече от половин век един от основните признаци, които разграничават ХОББ от бронхиална астма (БА), се счита за обратимостта на бронхиалната обструкция под въздействието на бронходилататори. Понастоящем изследването на обратимостта на обструкцията с помощта на бронходилататорен тест (BDT) е твърдо установено в клиничната практика и се регулира от съвременни консенсусни документи при диагностицирането както на БА, така и на ХОББ [,]. Въпреки това, още през 80-те години на миналия век диференциално-диагностичната стойност на BDT беше подложена на разумна критика. Резултатите от теста са силно зависими от много неконтролируеми фактори (лекарство, доза, вариабилност на естествения отговор, различни стандарти и други). Това води до чести случаи на погрешна диагноза, което води до неадекватна терапия и неблагоприятни резултати за пациентите.

Много е трудно да се даде недвусмислено определение на термина "обратимост на бронхиалната обструкция". Първо, това се дължи на използването на различни критерии в различни клинични насоки, и второ, на трудностите при адаптирането на общоприетите английски термини. По-специално, аналогът на най-широко използваната концепция - "бронходилататорна обратимост" - е руският термин "обратимост на бронхиалната обструкция". Този термин носи известна двойственост. От една страна, те говорят за обратима обструкция с пълно разрешаване на обструктивните явления (ако след употребата на бронходилататор FEV 1 / FVC стане повече от 0,7 или LLN). От друга страна, концепцията за обратимост на обструкцията се използва и за описание на значително увеличение на спирометричните параметри след бронходилатация. В препоръките на GOLD 2014 повишението на FEV1 след бронходилатация с ≥ 12% и ≥ 200 ml се счита за значително. В препоръките на ATS / ERS 2005, в допълнение към FEV 1, обратимостта може да се оцени и чрез индикатора FVC (същите числа).

Като илюстрация на противоречивите прояви на същия термин може да се даде пример за лека обструкция, която е напълно отстранена след BDT, но увеличението на FEV1 е само 4% и 110 ml. В този случай критериите за "обратима" и "необратима" обструкция са изпълнени. За да се избегнат такива терминологични конфликти, в чуждестранната литература понятието „отзивчивост към бронходилататор” често се използва за описване на увеличаването на белодробните обеми и потоци, което може да се нарече „отговор към бронходилататор” [ , ]. По този начин резултатите от RDT ни позволяват да опишем два параметъра: обратимостта на бронхиалната обструкция (обратима / необратима) и реакцията към бронходилататор (изразена / неизразена).

Всички настоящи международни указания относно спирометрията гласят, че наличието на изразен отговор към бронходилататор не е достатъчен диагностичен критерий за диагностициране на астма, както се смяташе преди. Това се дължи на редица фактори.

Първо, често се наблюдава изразен отговор към бронходилататор при пациенти с "чиста" ХОББ, без съпътстваща астма. Показателни са резултатите от мащабно проучване UPLIFT, при което се наблюдава изразен отговор към бронходилататор при около 40% от пациентите с ХОББ.

Второ, "обратимостта" на бронхиалната обструкция е нестабилна характеристика, променлива във времето. В изследване на П.М. Calverley et al. (2003) състоянието на "обратимостта" на обструкцията многократно се променя при половината от пациентите с ХОББ по време на 3-месечно проследяване. Подобна многократна промяна в "обратимостта" е демонстрирана и при пациенти, които традиционно се считат за най-малко склонни към действието на бронходилататорите - при 13% от пациентите с емфизем.

По този начин, когато се оценява пациент със съмнение за ХОББ, основната диагностична стойност на използването на RDT е да се подобри качеството на диагнозата на ХОББ чрез изключване на случаи на напълно обратима обструкция (обикновено поради наличието на астма).

Диагностика на ХСН при наличие на коморбидна ХОББ.

Съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология (2102), диагнозата CHF се основава на оценка на наличието на субективни симптоми и обективни признаци на CHF и обективни доказателства за наличието на структурни и функционални лезии на сърцето (систолно и/или диастолна дисфункция, дилатация и/или хипертрофия на сърдечните камери), получени чрез инструментално изследване (на първо място - ехокардиография). Допълнителен критерий също е положителен клиничен отговор на лечението на CHF.

Има два основни варианта на CHF: с намалена LV систолна функция (фракция на изтласкване (EF) на LV<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40%). За установяване на първия вариант е необходимо да има: (1) характерни оплаквания (2) обективни данни, присъщи на CHF; (3) потвърдено понижение на LVEF. Инсталирането на втората опция изисква (1) оплаквания; (2) обективни данни, присъщи на CHF; (3) потвърдена запазена ЛК систолна функция при липса на ЛК дилатация; (4) наличие на LV хипертрофия/дилатация на лявото предсърдие и/или ехокардиографско доказателство за наличие на диастолна дисфункция (за предпочитане въз основа на тъканна доплерова сонография).

Трябва да се отбележи, че диагностичните критерии, представени в горните препоръки, не са дискретни, а вероятностни по природа (в категориите „намалява вероятността“ или „увеличава вероятността“ от диагноза) и в много случаи не осигуряват основа за недвусмислено тълкуване на съвкупността от клинични данни. При наличие на съпътстваща ХОББ точната диагноза на ХСН (особено варианта със запазена ЛК систолна функция) става особено трудна.

Ехокардиографията при пациенти с ХОББ може да бъде трудна поради наличието на лош акустичен прозорец поради наличието на хиперинфлация на белите дробове. Честотата на неадекватното изобразяване зависи от тежестта на ХОББ и според редица проучвания е 10%, 35% и повече от 50% при индивиди съответно с лека, тежка и изключително тежка ХОББ [ , , 57 -59]. Нормалната картина с ехокардиография ви позволява напълно да изключите наличието на CHF. Откриване на левокамерна фракция на изтласкване (LVEF)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40% и наличието на камерна дилатация и/или увеличаване на миокардната маса на LV и/или данни за LV диастолна дисфункция) е предизвикателство дори при липса на коморбидна ХОББ. А наличието на това съпътстващо заболяване може допълнително да усложни оценката както на симптомите, така и на данните от всички лабораторни и инструментални методи на изследване.

Изследването на нивата на BNP и NT-proBNP е полезно за изключване на CHF при лица с остра или влошаваща се диспнея. Критерият, който позволява 98% да се изключи наличието на CHF, са ниските нива на тези пептиди (NT-proBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 pg/ml при пациент със симптоми може да се счита за признак на остра сърдечна недостатъчност, което трябва да доведе до започване на подходящо лечение. Все пак трябва да се помни, че натриуретичните пептиди често са фалшиво положителни, т.е. имат ниска специфичност и положителна прогностична стойност и по този начин играят само спомагателна роля при потвърждаване на диагнозата CHF. Това наблюдение е особено важно при наличието на съпътстваща ХОББ, тъй като диагностичните свойства на натриуретичните пептиди са много ограничено проучени при такива пациенти.

Нарушаване на структурата и функцията на лявата камера при пациенти с ХОББ.До началото на 2000-те години симптомите на CHF при пациент с ХОББ традиционно се считат за признак на недостатъчност на дясното сърце (cor pulmonale). Този стереотип се основава на данни от редица малки проучвания на коморбидността на ХОББ и ХСН, публикувани през 70-те и 80-те години на миналия век, които включват сравнително млади пациенти (средна възраст 53-68 години) с тежка ХОББ и, което е важно, без съпътстваща коронарна болест на сърцето. Клинично значима ЛК дисфункция се наблюдава при 0-16%. Въз основа на това дълго време доминира идеята, че при пациенти с ХОББ с признаци на CHF левокамерната дисфункция не играе съществена роля, но през 2003 г. P.A. McCullough и др. и по-късно през 2005 г. F.H. Rutten и др. установиха, че всеки пети пациент с ХОББ има недиагностицирана левостранна ЗСН [,]. Впоследствие се натрупаха много доказателства, че в реалната клинична практика пациентите с ХОББ много често имат недиагностицирана ЛК хипертрофия (съответно при 43,2% от жените и 21,4% от мъжете), както и систолна и диастолна ЛК дисфункция (при 22% и 71% случаи, съответно) [ , , 63-71]. Постепенно академичната общност стигна до извода (и сега той доминира), че нарушената структура и функция на ЛК са ключовите фактори за развитието на симптомите на ХСН при огромното мнозинство от пациентите с ХОББ, включително защото придружаващите сърдечно-съдови заболявания са най-честата коморбидност на ХОББ (преди 70% от пациентите).

Горното, разбира се, не изключва ролята на структурните и функционални промени в панкреаса както за развитието на симптоми на претоварване на системното кръвообращение, така и за влошаване на функцията на LV чрез присъщите механизми на интервентрикуларно взаимодействие [ , , , ]. Освен това има редица фактори, които едновременно влияят негативно на работата както на лявото, така и на дясното сърце. Например белодробната хиперинфлация, особено по време на физическо натоварване, има ефект на компресия на двете вентрикули, което води до намаляване на диастолното пълнене, намаляване на ударния обем и сърдечния дебит [ , , , ]. От друга страна, по време на екзацербации на ХОББ често се наблюдава декомпенсация на дяснокамерна дисфункция, което води до развитие или засилване на системна конгестия и периферен оток. Трябва да се отбележи, че такива епизоди не винаги са придружени от повишаване на средното налягане в системата на белодробната артерия, което доказва ролята на други фактори в генезиса на намаляването на контрактилитета на RV. Освен това екзацербациите на ХОББ често са придружени от появата на периферен оток, дори без признаци на RV декомпенсация поради хиперкапния и респираторна ацидоза, които са придружени от задържане на натрий и течности.

Ролята на хроничното cor pulmonale и белодробната хипертония при оценката на пациент с ХОББ със симптоми на CHF.През 1963 г. експертите на СЗО дават следната дефиниция на хроничното белодробно сърце (CHP): „Белодробното сърце е хипертрофия на дясната камера, която се развива в резултат на заболявания, които нарушават функцията и/или структурата на белите дробове, с изключение на случаите. когато белодробните промени са резултат от първични лезии на лявото сърце или вродени сърдечни дефекти". Въпреки факта, че понятието "cor pulmonale" е много популярно в клиничната практика, даденото определение е по-скоро патоморфологично, отколкото клинично и не е подходящо за клинична употреба, което води до много широко и разнородно тълкуване на това понятие. Като се има предвид, че белодробната хипертония (ПХ) е ключов феномен в развитието на cor pulmonale и именно диагностицирането и лечението на различни видове ПХ (не само свързани с белодробни заболявания) се подчертава в повечето съвременни международни консенсусни документи, много експерти помислете за дефиницията на CHLS, дадена от E Weitzenblum (2003): „CHLS е последствията от PH, причинена от заболявания, засягащи структурата и/или функцията на белите дробове, под формата на хипертрофия и/или дилатация на дясната камера (RV) на сърцето със симптоми на десностранна сърдечна недостатъчност".

PH е често срещано усложнение на ХОББ, въпреки че повишаването на налягането в системата на белодробната артерия обикновено е леко до умерено. При пациенти с не-тежка обструкция повишаването на налягането в белодробната артерия е нетипично, а при ХОББ с FEV1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Трябва да се отбележи, че ако по-рано в развитието на CLS основната роля беше отредена на хроничната хипоксемия с развитие на PH, последващо претоварване на панкреаса и образуване на деснокамерна недостатъчност и стагнация в системното кръвообращение, то през последните години това концепцията е обект на все по-голям дебат. По-специално, доказано е, че значителен брой пациенти с ХОББ с клинично значима конгестия имат само незначителна ПХ с относително запазена структура и функция на панкреаса. В това отношение развитието на симптомите на CLS (особено едематозен синдром) се обяснява главно с хиперкапния, свързана системна вазодилатация, активиране на неврохуморалните системи и задържане на натрий и вода от бъбреците. Следователно, за диагностицирането на CLS, оценката на клиничните симптоми има ниска чувствителност и специфичност, а основата за потвърждаване на диагнозата е изследването на структурата и функцията на панкреаса и състоянието на белодробната циркулация.

Най-често използваният метод в рутинната практика за оценка на ПХ и структурни и функционални промени в панкреаса е ехокардиографията. По-специално, в общата популация е доказано, че оценените с Доплер нива на LH са силно свързани с инвазивните нива на налягане в белодробната артерия. Но, за съжаление, пациентите с ХОББ са изключение от това правило. Първо, хиперинфлацията на белите дробове, присъща на ХОББ, прави невъзможно адекватното визуализиране на сърцето при половината от пациентите с тежко заболяване, т.е. при тези, които имат по-често CLS. Второ, средната грешка при определяне на налягането в белодробната артерия с помощта на Доплер ултразвук в сравнение с инвазивния "златен стандарт" е около 10 mmHg. . В голямо проучване (n = 374) на кандидати за белодробна трансплантация (предимно поради ХОББ), систоличното налягане в белодробната артерия с помощта на доплер ултразвук може да бъде оценено само при 44% от пациентите, а от тях в 52% от случаите, оценките са значително неправилни в сравнение с инвазивната оценка (разлика > 10 mmHg). Освен това трябва да се добави, че във всички международни клинични ръководства за диагностика на ПХ се използват само показатели, получени при сърдечна катетеризация (средно налягане в белодробната артерия> 25 mm Hg).

Поради липсата на точност при оценката на налягането в белодробната артерия въз основа на ехокардиография, експертите от работната група на Европейското кардиологично дружество и Европейското респираторно дружество по диагностика и лечение на ПХ в общите си препоръки посочват, че диагнозата ПХ може да се определя само при ниво на систолното налягане в белодробната артерия > 50 mm Hg, т.е. поне два пъти над обичайния диагностичен праг. Традиционно се смята, че основното предимство на ехокардиографията при диагностицирането на PH е неговата висока отрицателна прогностична стойност, тоест позволява да се изключи наличието на PH с висока степен на сигурност при ниско налягане в белодробната артерия, но изисква допълнителна проверка от сърдечна катетеризация при високо налягане в белодробната артерия.белодробна артерия. Заслужава внимание също така, че високите нива на средно налягане в белодробната артерия (повече от 40 mm Hg по време на инвазивен преглед) са доста нетипични за ХОББ и винаги трябва да се търсят допълнителни причинни фактори (обструктивна сънна апнея, левокамерна дисфункция, белодробна емболия, и други). Много рядко (1-3%) се наблюдава значимо ПХ при пациенти с нетежка ХОББ, в такива случаи се нарича "диспропорционално" ПХ. Пациентите с този вариант на ПХ имат лека обструкция, значително намалена белодробна дифузия, тежка хипоксемия и хипокапния и се характеризират с изключително негативна прогноза.

Общи подходи за лечение на комбинирана ХСН и ХОББ.

Лечението на CHF при пациенти с ХОББ трябва да се извършва в съответствие със стандартните подходи. Повечето пациенти със ЗСН с намалена LV EF са показани за β-блокери. Използването на селективни β1-блокери (небиволол, бисопролол) се счита за доста безопасно дори при значителна бронхиална обструкция. Установено е, че употребата на β-блокери при пациенти с ХОББ може да доведе до известно намаляване на FEV1 (особено при използване на некардиоселективни средства), но това явление не е придружено от увеличаване на диспнея или влошаване на качеството от живота и вероятно няма значимо клинично значение [ , , ]. Освен това, обсервационните проучвания и техните мета-анализи многократно показват, че пациентите, които постоянно приемат β-блокери, имат по-ниска честота на екзацербации на ХОББ, независимо от степента на кардиоселективност на агентите [81-84]. Има само едно внимание при използване на β-блокери при лица с ХОББ. В наскоро публикувано голямо епидемиологично проучване при хора с изключително тежка кислородно-зависима ХОББ, употребата на β-блокери е свързана с неблагоприятен ефект върху прогнозата. Като цяло, за всички останали пациенти правилото е вярно: ползите от използването на селективни β 1-блокери при CHF значително надвишават всеки потенциален риск.

В редица малки проучвания, изискващи допълнително валидиране, е установено, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) и ангиотензин II рецепторните антагонисти (ARA II), които са задължителен компонент на лечението на CHF с намалена LVEF, имат редица на „белодробни“ ефекти, полезни при ХОББ. Те са в състояние да повлияят бронхиалната обструкция чрез намаляване на нивата на ангиотензин II, подобряване на алвеоларния газообмен, намаляване на белодробното възпаление и белодробната вазоконстрикция. Две наскоро публикувани обсервационни проучвания при пациенти с ХОББ показват благоприятен ефект на АСЕ инхибиторите и ARA II не само върху сърдечните крайни точки, но и върху редица важни белодробни крайни точки, като екзацербации на ХОББ, хоспитализации и респираторна смъртност [,].

Използването на статини е неразделна част от лечението на коронарната болест на сърцето, която е най-честата причина за CHF. Наличието на съпътстваща ХОББ не влияе върху избора на липидопонижаващо лекарство или неговата схема. В същото време, въз основа на резултатите от редица проучвания, е установено, че употребата на статини може да има благоприятен ефект върху хода на ХОББ, намалявайки честотата на екзацербациите, хоспитализациите, забавяйки прогресията на белодробната функция и намаляване на смъртността [88-90]. Въпреки това, тези резултати не са потвърдени в единственото досега рандомизирано проучване STATCOPE, при което терапията със симвастатин 40 mg не е свързана с намаляване на честотата на екзацербациите в сравнение с плацебо.

Лечението на ХОББ при пациенти с ХСН трябва да бъде стандартно в съответствие с международните препоръки, тъй като няма убедителни доказателства, че ХОББ при наличие на съпътстваща ХСН трябва да се лекува по различен начин. Не са провеждани специални рандомизирани проучвания за ефикасността и безопасността на инхалаторната терапия на ХОББ при пациенти със ЗСН. Ето защо тази експертна препоръка се основава главно на резултатите от обширни проучвания, при които дългосрочната употреба на дългодействащи бронходилататори при пациенти както без ХСН, така и с нейното наличие не само не повишава честотата на сърдечно-съдовите усложнения, но също така е придружена от намаляване на риска от инфаркт на миокарда и редица сърдечно-съдови събития (флутиказон салметерол в проучването TORCH, тиотропиум в проучването UPLIFT) [ , ].

Наред с това в момента активно се обсъжда профилът на сърдечно-съдовата безопасност на някои антихолинергични средства, особено в контекста на развитието и/или декомпенсацията на ХСН. Няколко мета-анализа показват, че краткодействащият антихолинергичен ипратропиум може да увеличи честотата и/или тежестта на ЗСН.

Според едно проучване, при пациенти със ЗСН, приемащи β2-агонисти, има повишение на риска от смъртност и честотата на хоспитализациите. Трябва да се отбележи, че наблюдателният характер на това изследване не позволява уверено заключение за наличието на съответни причинно-следствени връзки. Следователно не е необходимо да се въздържате от употребата на този клас бронходилататори при ХСН. Но може да си струва по-внимателно да се наблюдават пациенти с тежка ЗСН, получаващи инхалаторни β2-агонисти за ХОББ.

1. Рутен, Ф. Х., Диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност при ХОББ, в ХОББ и коморбидност. 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. стр. 50-63.

2. McMurray, J.J., et al., Насоки на ESC за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012: Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 на Европейското дружество по кардиология. Разработено в сътрудничество с Асоциацията за сърдечна недостатъчност (HFA) на ESC. Eur J Heart Fail, 2012 г. 14 (8 стр. 803-869.

3. Zeng, Q. и S. Jiang, Актуализация в диагностиката и терапията на съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест и хронична сърдечна недостатъчност. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): стр. 310-5.

4. Хокинс, Н.М., и др., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: диагностични капани и епидемиология. European Journal of Heart Failure, 2009 г. 11 (2): стр. 130-139.

5. Rutten, F.H., et al., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: пренебрегвана комбинация? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): стр. 706-11.

6. Вестбо, Дж., и др., Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, Резюме на GOLD. Am J Respir Crit Care Med, 2012 г.

7. Вестбо, Дж., и др., Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест: резюме на GOLD. 187 (4): стр. 347-65.

8. Дамарла, М. и др., Несъответствие в използването на потвърдителни тестове при пациенти, хоспитализирани с диагноза хронична обструктивна белодробна болест или застойна сърдечна недостатъчност.Респираторна грижа, 2006 г. 51 (10): стр. 1120-4.

9. Halbert, R.J., et al., Глобално бреме на ХОББ: систематичен преглед и мета-анализ. Eur Respir J, 2006. 28 (3): стр. 523-32.

10. Линдберг, А. и др., Актуална информация за смъртността при ХОББ – доклад от проучването OLIN COPD. 12 (1): стр. един.

11. Уанг, Х. и др., Специфична за възрастта и пола смъртност в 187 страни, 1970-2010 г.: систематичен анализ за изследването на глобалното бреме на болестта 2010 г. Lancet, 2013. 380 (9859): стр. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Епидемиология на хроничната обструктивна белодробна болест: преглед на литературата. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : стр. 457-94.

13. Mathers, C.D. и Д. Лончар, Прогнози за глобалната смъртност и тежестта на болестите от 2002 до 2030 г. PLOS Med, 2006. 3 (11): стр. e442.

14. Cook, C., et al., Годишното глобално икономическо бреме на сърдечната недостатъчност. Int J Cardiol, 2014 г. 171 (3): стр. 368-76.

15. Саяго-Силва, И., Ф. Гарсия-Лопес и Дж. Сеговия-Куберо, Епидемиология на сърдечната недостатъчност в Испания през последните 20 години. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013 г. 66 (8 стр. 649-56.

16. Саката, Й. и Х. Шимокава, Епидемиология на сърдечната недостатъчност в Азия. Circ J, 2013 г. 77 (9): стр. 2209-17.

17 Гуха, К. и Т. Макдона, Епидемиология на сърдечната недостатъчност: европейска перспектива. Curr Cardiol Rev, 2013 г. 9 (2): стр. 123-7.

18 Jhund, P.S., et al., Дългосрочни тенденции в първата хоспитализация за сърдечна недостатъчност и последващото оцеляване между 1986 и 2003 г.: популационно проучване на 5,1 милиона души.Тираж, 2009г. 119 (4): стр. 515-23.

19. Wensel, R. и D.P. Франсис, Прогноза при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност: важен е начинът, по който дишат.сърце, 2014 г. 100 (10): стр. 754-5.

20. Парен, П. и др., Тенденции в разпространението от 1990 г. до 2007 г. на пациенти, хоспитализирани със сърдечна недостатъчност в Швеция. Eur J Heart Fail, 2014 г. 16 (7): стр. 737-42.

21. Апостолович, С. и др., Честота и значение на неразпознатата хронична обструктивна белодробна болест при пациенти в старческа възраст със стабилна сърдечна недостатъчност. Aging Clean Exp Res, 2011. 23 (5-6): стр. 337-42.

22. Rutten, F.H., et al., Неразпозната сърдечна недостатъчност при пациенти в старческа възраст със стабилна хронична обструктивна белодробна болест. Eur Heart J, 2005 г. 26 (18): стр. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Ранни промени в сърдечната структура и функция при пациенти с ХОББ с лека хипоксемия.Ракла, 2005г. 127 (6): стр. 1898-903.

24. Yilmaz, R., et al., Влияние на хроничната обструктивна белодробна болест с белодробна хипертония върху левокамерната систолна и диастолна ефективност. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8 стр. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije и E. Weitzenblum, Белодробна хипертония при ХОББ. Eur Respir J, 2008 г. 32 (5): стр. 1371-85.

26 Macnee, W., Функция на дясно сърце при ХОББ. Semin Respir Crit Care Med, 2010 г. 31 (3): стр. 295-312.

27. Naeije, R. и B.G. Boerrigter, Белодробна хипертония при физическо натоварване при ХОББ: има ли значение?Европейски респираторен журнал, 2013 г. 41 (5): стр. 1002-1004.

28. Бургел, П.-Р. и Д. Манино, Системно възпаление при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012 г. 186 (10): стр. 936-937.

29 Lu, Y. и др., Системно възпаление, депресия и обструктивна белодробна функция: популационно проучване.Респираторни изследвания, 2013 г. 14 (1): стр. 53.

30. Милър, Дж., и др., Коморбидност, системно възпаление и резултати в групата на ECLIPSE.Респираторна медицина, 2013. 107 (9): стр. 1376-1384.

31. Сабит, Р. и др., Субклинична левокамерна и дяснокамерна дисфункция при пациенти с ХОББ. Respir Med, 2010. 104 (8 стр. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Съпътстващи заболявания при сърдечна недостатъчност. Heart Fail Rev, 2012 г.

33. Lam, C.S., et al., Сърдечна дисфункция и несърдечна дисфункция като предшественици на сърдечна недостатъчност с намалена и запазена фракция на изтласкване в общността.Тираж, 2011. 124 (1): стр. 24-30.

34. Андреас, С. и др., Неврохуморалната активация като връзка със системни прояви на хронично белодробно заболяване.Ракла, 2005г. 128 (5): стр. 3618-24.

35 Doehner, W. и др., Неврохормонална активация и възпаление при хронично кардиопулмонално заболяване: кратък систематичен преглед. Wien Klin Wochenschr, 2009 г. 121 (9-10): стр. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler и C.F. Кларенбах, Симпатикова свръхактивност и сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). DiscovMed, 2012. 14 (79): стр. 359-68.

37 Assayag, P., et al., Промяна на дифузионния капацитет на алвеоларно-капилярната мембрана при хронично ляво сърдечно заболяване. Am J Cardiol, 1998 г. 82 (4): стр. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro и J.A. барбера, Белодробно съдово засягане при ХОББ.Ракла, 2008 г. 134 (4): стр. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo и S. Mizuno, ХОББ/емфизем: съдовата история. Pulm Circ, 2011. 1 (3): стр. 320-6.

40. Вайценблум, Е. и А. Шауа, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009 г. 6 (3): стр. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa и J.D. къри, Белодробна хипертония, вторична на ХОББ. Pulm Med, 2012. 2012 : стр. 203952.

42. Вайценблум, Е., ХРОНИЧНО БЕЛОДРОБНО СЪСТОЯНИЕ.Сърце, 2003. 89 (2): стр. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik и M. Lainscak, Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест: Двама на чай или чай за двама? World J Cardiol, 2010 г. 2 (10): стр. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Стандартизираната оценка на белодробната конгестия по време на екзацербация на ХОББ идентифицира по-добре пациенти с риск от смъртМеждународен журнал за хронична обструктивна белодробна болест, 2013 г. 2013:8 стр. 621-629.

45. Miller, M.R., et al., Стандартизация на спирометрията. Eur Respir J, 2005. 26 (2): стр. 319-38.

46 Guder, G. и др., „ЗЛАТО или долна граница на нормална дефиниция? Сравнение с експертна диагноза на хронична обструктивна белодробна болест в проспективно кохортно проучване. Respir Res, 2012. 13 (1): стр. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Интерпретативни стратегии за тестове за белодробна функция.Европейски респираторен журнал, 2005 г. 26 (5): стр. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Субекти с дискордантна обструкция на дихателните пътища: Загубени между спирометричните дефиниции на ХОББ. Pulm Med, 2011. 2011 : стр. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Клинично значение на диагностицирането на ХОББ чрез фиксирано съотношение или долна граница на нормата: систематичен преглед.ХОББ, 2014 г. 11 (1): стр. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., ХОББ при хронична сърдечна недостатъчност: по-рядко, отколкото се смяташе досега?Сърце, бял дроб, 2013 г. 42 (5): стр. 365-71.

51. Бейтман, Е.Д., и др., Глобална стратегия за управление и превенция на астма: резюме на GINA. Eur Respir J, 2008 г. 31 (1): стр. 143-78.

52 Hanania, N.A., et al., Бронходилататорна обратимост при ХОББ.Ракла, 2011 г. 140 (4): стр. 1055-63.

53. Борос, P.W. и М.М. Мартусевич-Борос, Обратимостта на обструкцията на дихателните пътища срещу бронходилатацията: говорим ли на един и същи език?ХОББ, 2012 г. 9 (3): стр. 213-5.

54. Ташкин, Д.П., и др., Бронходилататорна реакция при пациенти с ХОББ. Eur Respir J, 2008 г. 31 (4): стр. 742-50.

55. Calverley, P.M., et al., Тестване за обратимост на бронходилататора при хронична обструктивна белодробна болест.Торакс, 2003. 58 (8 стр. 659-64.

56 Han, M.K., et al., Разпространение и клинични корелации на бронхореверсивността при тежък емфизем. Eur Respir J, 2010 г. 35 (5): стр. 1048-56.

57. Gupta, N.K., et al., Ехокардиографска оценка на сърцето при пациент с хронична обструктивна белодробна болест и нейната връзка с тежестта на заболяването.Бял дроб Индия, 2011 г. 28 (2): стр. 105-9.

58. Iversen, K.K., et al., Хронична обструктивна белодробна болест при пациенти, приети със сърдечна недостатъчност. J Intern Med, 2008. 264 (4): стр. 361-9.

59. Kelder, J.C., et al., Допълнителната диагностична стойност на физическия преглед и тестване при пациенти с първична медицинска помощ със съмнение за сърдечна недостатъчност.Тираж, 2011. 124 (25): стр. 2865-73.

60 Nagueh, S.F., et al., Препоръки за оценка на диастолната функция на лявата камера чрез ехокардиография. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): стр. 107-33.

61. Rutten, F.H. и А.В. мотики, Хронична обструктивна белодробна болест: бавно прогресиращо сърдечно-съдово заболяване, маскирано от неговите белодробни ефекти? Eur J Heart Fail, 2012 г. 14 (4): стр. 348-50.

62. McCullough, P.A., et al., Откриване на сърдечна недостатъчност при пациенти с анамнеза за белодробно заболяване: обосновка за ранното използване на B-тип натриуретичен пептид в спешното отделение. Acad Emerge Med, 2003 г. 10 (3): стр. 198-204.

63. Anderson, W.J., et al., Хипертрофия на лявата камера при хронична обструктивна белодробна болест без хипоксемия: Слонът в стаята?Ракла, 2012 г.

64. Anderson, W.J., et al., Хипертрофия на лявата камера при ХОББ без хипоксемия: слонът в стаята?Ракла, 2013 г. 143 (1): стр. 91-7.

65. Funk, G.C., et al., Левокамерна диастолна дисфункция при пациенти с ХОББ при наличие и липса на повишено белодробно артериално налягане.Ракла, 2008 г. 133 (6): стр. 1354-9.

66. Малерба, М. и др., Субклинична диастолна дисфункция на лявата камера в ранен стадий на хронична обструктивна белодробна болест. J Biol Regul Homeost агенти, 2011. 25 (3): стр. 443-51.

67 Flu, W.J., et al., Съвместно съществуване на ХОББ и левокамерна дисфункция при пациенти със съдова хирургия. Respir Med, 2010. 104 (5): стр. 690-6.

68 Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007 г. 117 (3): стр. 26-30.

69. Smith, B.M., et al., Нарушено пълнене на лявата камера при ХОББ и емфизем: Сърцето ли е или белите дробове?: Мултиетническото изследване на атеросклерозата ХОББ.Списание CHEST, 2013. 144 (4): стр. 1143-1151.

70. Barr, R.G., et al., Процентен емфизем, обструкция на въздушния поток и нарушено пълнене на лявата камера. N Engl J Med, 2010. 362 (3): стр. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Неразпозната камерна дисфункция при ХОББ.Европейски респираторен журнал, 2012 г. 39 (1): стр. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Сърдечно-съдова коморбидност при ХОББ: Систематичен преглед на литературата.Списание CHEST, 2013. 144 (4): стр. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., Ефектът на хипертрофията на дясната камера върху фракцията на изтласкване на лявата камера при белодробен емфизем.Ракла, 1997 г. 112 (3): стр. 640-5.

74. Acikel, M., et al., Ефектът на белодробната хипертония върху диастолната функция на лявата камера при хронична обструктивна белодробна болест: доплерово тъканно изобразяване и изследване на дясна сърдечна катетеризация. Clin Cardiol, 2010. 33 (8 стр. E13-8.

75. Gao, Y. и др., Оценка на функцията на дясната камера чрез 64-редова КТ при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012 г. 81 (2): стр. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Белодробна хиперинфлация и маса на лявата камера: Мултиетническото изследване на атеросклерозата, изследване на ХОББ.Тираж, 2013г. 127 (14): стр. 1503-11, 1511e1-6.

77. Трамарин, Р. и др., Доплерова ехокардиографска оценка на налягането в белодробната артерия при хронична обструктивна белодробна болест. Европейско многоцентрово проучване. Работна група за неинвазивна оценка на налягането в белодробната артерия. Европейски офис на Световната здравна организация, Копенхаген. Eur Heart J, 1991 г. 12 (2): стр. 103-11.

78 Arcasoy, S.M., et al., Ехокардиографска оценка на белодробна хипертония при пациенти с напреднало белодробно заболяване. Am J Respir Crit Care Med, 2003 г. 167 (5): стр. 735-40.

79. Galie, N., et al., Насоки за диагностика и лечение на белодробна хипертония: Работната група за диагностика и лечение на белодробна хипертония на Европейското дружество по кардиология (ESC) и Европейското респираторно дружество (ERS), одобрени от Международното дружество по сърдечна и белодробна трансплантация ( ISHLT). Eur Heart J, 2009 г. 30 (20): стр. 2493-537.

80. Hannink, J.D., et al., Сърдечна недостатъчност и ХОББ: партньори в престъплението?Респирология, 2010. 15 (6): стр. 895-901.

81. Farland, M.Z., et al., Употреба на бета-блокер и честота на обостряне на хронична обструктивна белодробна болест. Ann Pharmacother, 2013 г. 47 (5): стр. 651-6.

82. Short, P.M., et al., Ефект на β-блокери при лечение на хронична обструктивна белодробна болест: ретроспективно кохортно проучване. BMJ, 2011 г. 342 .

83. Менц, R.J., и др., Асоциация на употребата на бета-блокери и селективността с резултатите при пациенти със сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест (от OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012 г.

84. Etminan, M., et al., Употреба на бета-блокер и смъртност от ХОББ: систематичен преглед и мета-анализ. BMC белодробна медицина, 2012. 12 (1): стр. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermanson и K.E. Стром, Ефекти на сърдечно-съдовите лекарства върху смъртността при тежка хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med, 2013 г. 187 (7): стр. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Намаляване на заболеваемостта и смъртността от статини, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензин рецепторите при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): стр. 2554 - 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Влияние на статините и АСЕ инхибиторите върху смъртността след екзацербации на ХОББ. Respir Res, 2009. 10 : стр. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Употребата на статини намалява влошаването на белодробната функция: Нормативно изследване на стареенето на VA. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8 стр. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Уонг и Г.Б. марки, Асоциации между статини и ХОББ: систематичен преглед. BMC Pulm Med, 2009 г. 9 : стр. 32.

90 Janda, S., et al., Статини при ХОББ: систематичен преглед.Ракла, 2009 г. 136 (3): стр. 734-43.

91. Criner, G.J., et al., Симвастатин за профилактика на екзацербации при умерена до тежка ХОББ. N Engl J Med, 2014. 370 (23): стр. 2201-10.

92. Calverley, P.M., et al., Салметерол и флутиказон пропионат и преживяемост при хронична обструктивна белодробна болест. N Engl J Med, 2007. 356 (8 стр. 775-89.

93. Celli, B., et al., Смъртност в 4-годишното изпитване на тиотропиум (UPLIFT) при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med, 2009 г. 180 (10): стр. 948-55.

94 Сингх, С. и др., Проаритмични и происхемични ефекти на инхалаторни антихолинергични лекарства.Торакс, 2013 г. 68 (1): стр. 114-6.

95. Хокинс, Н.М., и др., Сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест Трудността на бета-блокерите и бета-агонистите.Вестник на Американския колеж по кардиология, 2011 г. 57 (21): стр. 2127-2138.