Анатомія

Засіб для різних цілей (опис локалізації патологічного процесу, планування променевої терапії або хірургічного втручання) прийнято розділяти на верхній та нижній поверхи; передній, середній та задній відділи.

Верхнє та нижнє середостіння

До верхнього середостіннявідносяться всі анатомічні структури, що лежать вище за верхній край перикарда; межами верхнього середостіння є верхня апертура грудної клітки та лінія, проведена між кутом грудини та міжхребцевим диском Th4-Th5.

Нижнє середостінняобмежено верхнім краєм перикарду та діафрагмою, у свою чергу ділиться на передній, середній та задній відділи.

Переднє, середнє та заднє середостіння

Залежно від цілей, на переднє, середнє і заднє середостіння поділяють або лише нижній поверх, або весь середостіння цілком.

Переднє середостінняобмежується грудиною спереду, перикардом та плечеголовними судинами ззаду. У передньому середостінні розташовуються тимус, передні медіастинальні лімфатичні вузли та внутрішні. грудні артеріїта вени.

Середнє середостіннямістить серце, висхідний відділ аорти та дугу аорти, верхню та нижню порожнисті вени; плечеголовні судини; діафрагмальні нерви; трахею, головні бронхи та їх регіонарні лімфовузли; легеневі артерії та легеневі вени.

Переднім кордоном заднього середостіння є перикард та трахея, задньою – хребет. У задньому середостінні розташовані грудна частина низхідної аорти, стравохід, блукаючі нерви, грудний лімфатична протока, непарна та напівнепарна вени, задні медіастинальні лімфатичні вузли.

Зображення

Див. також

Wikimedia Foundation. 2010 .

Синоніми:

Дивитись що таке "Середостіння" в інших словниках:

Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (Ушаков) Словник синонімів

Сучасна енциклопедія

В анатомії частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (в них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною та ззаду. Великий Енциклопедичний словник

ЗАСІБ, середостіння, мн. ні, пор. 1. Простір між хребтом та грудиною, у якому розташовані серце, аорта, бронхи та інші органи (анат.). 2. перекл. Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (книж.). «…Скасувати… … Тлумачний словникУшакова

ЗАСІБ- ЗАСІБ, mediastinum (від лат. in me dio stans, що стоїть посередині), простір, що знаходиться між правою і лівою плевральними порожнинамита обмежене з боків pleura mediastinalis, дорсально грудним відділом хребетного стовпаішийками ребер. Велика медична енциклопедія

Середовище- (анатомічне), частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (у них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною, ззаду. Ілюстрований енциклопедичний словник

ЗАСІБ, я, порівн. (Спец.). Місце в середній частині грудної порожнини, де знаходяться серце, трахея, стравохід, нервові стволи. | дод. середостіння, ая, ое. Тлумачний словник Ожегова. С.І. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Тлумачний словник Ожегова

- (Mediastinum), середня частинагрудної порожнини ссавців, у яких знаходяться серце з великими судинами, трахея і стравохід. Обмежено спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, з боків плеврою, знизу діафрагмою; верх, кордоном вважають … Біологічний енциклопедичний словник

- (Mediastinum) частина плеври, що йде від передньої стінки грудної порожнини до задньої і прилегла до тієї сторони кожної легені, якою вони звернені один до одного. Простір, укладений між цими двома листками плеври, називається середостінним ... ... Енциклопедія Брокгауза та Єфрона

I Середовище (mediastinum) частина грудної порожнини, обмежена спереду грудиною, ззаду хребтом. Покрито всередині грудною фасцією, з боків медіастинальної плеври. Зверху кордоном С. є верхня апертура грудної клітки, знизу діафрагма. Медична енциклопедія

Книги

• Інша Звістка, Віталій Самойлов. Подолання, здавалося б, непереборної товщі гіпнотичного сну самодостатнім внутрішнім зусиллям, що розмикає тьмяне середостіння затьмареного бування в серці юдолії, що приготує вселенський... електронна книга

Великий центральний відділ грудної порожнини називається середостіння. Він відокремлює дві розташовані у поперечному напрямку плевральні порожнини і примикає з кожного боку середостінною плеврою. Це цілий комплекс, до складу якого входять численні структури, починаючи від серця і великих судин(аорта, верхня та нижня вени) до лімфатичних вузлів та нервів.

Що таке пухлини середостіння

Аномальне зростання нових тканин завжди призводить до створення новоутворень. Вони зустрічаються практично у будь-якій частині тіла. Новоутворення походять із зародкових клітин, а також розвиток їх можливий у нейрогенній (тимусній) та лімфатичній тканинах. У медицині їх називають пухлинами, часто пов'язані з раком.

Середовище знаходиться в центрі тіла людини, до нього входять такі органи, як серце, стравохід, трахея, аорта та тимус. Ця область оточена грудною кісткоюспереду, спиною ззаду та легкими з боків. Органи середостіння поділяють на два поверхи: верхній та нижній, у них є відділи: передній, середній та задній.

Склад переднього відділу:

• пухка сполучна тканина;
• жирова тканина;
• лімфатичні вузли;
• внутрішні грудні судини.

Середня частина є найширшою, розташованою безпосередньо в грудній порожнині. У ній містяться:

• перикард;
• серце;
• трахея;
• плечеголовні судини;
• глибока частина серцевого сплетення;
• трахеобронхіальні лімфатичні вузли

Задній відділ знаходиться позаду навколосерцевої сумки і попереду грудної клітки. У цій частині розташовані такі органи:

• стравохід;
• грудна лімфатична протока;
• блукаючі нерви;
• задні лімфатичні вузли.

Оскільки багато життєво важливих органів розташовуються в цій частині, то і вражаючі захворюваннянайчастіше виникають тут.

Рак середостіння може розвиватися у всіх трьох відділах. Розташування пухлини залежить від віку людини.

У дітей з великою ймовірністювони з'являються у задній частині. Дитячі пухлини майже завжди доброякісні.

У дорослих людей від 30 до 50 років більшість новоутворень з'являються у передній частині, вони бувають як доброякісні, так і злоякісні.

Класифікація пухлин

Існують різні типипухлин середостіння. Причини, що викликають їх освіту, залежить від того, у якому органі серединної частини вони утворюються.

У передній частині утворюються нові тканини:

• лімфоми;
• тимоми, або пухлина вилочкової залози;
• тиреоїдна маса, яка найчастіше буває доброякісною, але в деяких випадках може бути злоякісною.

У середині середостіння поява пухлин може бути викликана наступними процесами та патологіями:

• бронхогенна кіста (частіше з доброякісними ознаками);
• кіста перикарда (нераковий вид тканини на підкладці серця);
• судинні ускладнення, такими як набряк аорти;
• доброякісні нарости у трахеї.

У задній частині середостіння виникають наступні видиновоутворень:

• нейрогенні утворення середостіння, 70% яких є нераковими;
• збільшені лімфатичні вузли, що вказують на те, що в організмі хворого розвивається або злоякісний, інфекційний або системний запальний процес;
• рідкісні види пухлин, що створюються з розширення кісткового мозкуі пов'язані з тяжкою анемією.

Рак середостіння класифікувати складно, тому що існує опис понад 100 різновидів первинних та вторинних новоутворень.

Симптоми пухлин

Більше 40% людей, які мають пухлину середостіння, симптомів, які вказують на їхнє виникнення, не мають. Більшість новоутворень виявляються при проходженні рентгену грудної клітки, який часто проводиться з інших причин.

Якщо симптоми з'являються, то це частіше відбувається внаслідок того, що тканина, що розрослася, тисне на прилеглі органи, такі як спинний мозок, серце, перикард.

Сигналами можуть бути такі ознаки:

• кашель;
• плутане дихання;
• грудний біль;
• лихоманка, озноб;
• рясне потовиділення у нічний час;
• кашель із кров'ю;
• незрозуміла втрата ваги;
• збільшення лімфатичних вузлів;
• захриплість голосу.

Пухлини середостіння майже завжди класифікуються як первинні пухлини. Іноді вони розвиваються через метастази, які поширюються з інших хворих органів. Такі утворення називаються вторинними пухлинами.

Причини виникнення вторинного видучасто невідомі. Іноді їх розвиток пов'язують з побічними захворюваннями, такими як міастенія, червоний вовчак, ревматоїдний артрит, тиреоїдит.

Діагностика пухлин

Найбільш затребуваними тестами для оцінки ризику захворювання середостіння є сучасні видидіагностування.

1. Комп'ютерна томографія грудної клітки.
2. КТ-асистована кор-біопсія (процедура отримання гістологічного матеріалуза допомогою тонкої голки під контролем комп'ютерної томографії).
3. МРТ грудної клітки.
4. Медіастиноскопія з біопсією.
5. Рентген грудної клітки.

При проведенні медіастиноскопії виробляють збір клітин середостіння під наркозом. Ця процедура дозволяє лікареві точно визначити тип новоутворення. Аналіз крові теж необхідний уточнення діагнозу.

Лікування пухлин

Як доброякісні, так і злоякісні новоутворені тканини потребують агресивної терапії. Лікування пухлини середостіння залежить від її розташування та визначається лікарем. Доброякісні можуть чинити тиск на прилеглі органи та порушувати їх функції. Ракові новоутворення можуть просуватися в інші області, давати метастази, що надалі призводить до різних ускладнень.

Найкращим лікуванням є операція з видалення освіти.

Тимоми та тимічні карциноми вимагають обов'язкового хірургічного втручання. Післяопераційне лікуваннявключає хіміотерапію. Види хірургії, що використовуються при лікуванні:

• тораскопія (мінімально інвазивний метод);
• медіастиноскопія (інвазивний метод);
• торакотомія (процедура проводиться через розріз у грудній клітці).

Нейрогенні утворення, виявлені у задній середостінні, обробляються хірургічним шляхом.

У порівнянні з традиційною хірургією, пацієнти, які зазнають мінімально інвазивної хірургії, мають деякі переваги. Післяопераційні болі у разі незначні, термін перебування у лікарні скорочується. Після таких операцій відбувається швидке відновленнята повернення на роботу. Інші можливі перевагивключають зниження ризику зараження та зменшення кровотечі.

21.02.2017

Середовище, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована вгорі верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду - хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.

Середовище, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована вгорі верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду - хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою. У середостінні розташовуються життєво важливі органи та нервово-судинні пучки. Органи середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, яка повідомляється з клітковиною шиї та заочеревинного простору, а через клітковину коренів - з проміжною тканиною легень. Середовище розмежовує праву і ліву плевральні порожнини. Топографічно середостіння - це єдиний простір, однак у практичних цілях його поділяють на два відділи: переднє та заднє середостіння, mediastinum anterius et posterius.

Кордон між ними відповідає площині, близької до фронтальної, і проходить на рівні задньої поверхні трахеї та коренів легень (рис. 229).

Рис. 229. Топографічні співвідношення в середостінні (вид ліворуч по В. Н. Шевкуненку)

1 – стравохід; 2- блукаючий нерв; 3 - грудна лімфатична протока; 4-дуга аорти; 5 - лівий поворотний нерв; е - ліва легенева артерія; 7 – лівий бронх; 8 – напівнепарна вена; 9- симпатичний стовбур; 10 – діафрагма; 11-перикард; 12 – грудна аорта; 13- легеневі вени; 14 - перикардо-діафрагмальні артерії та вена; I5 - врізбергів вузол; 16 – плевра; 17 – діафрагмальний нерв; 18- ліва загальна сонна артерія; 19 - ліва підключична артерія.

У передньому середостінні розміщені: серце і перикард, висхідна аорта та її дуга сітками, легеневий стовбур та його гілки, верхня порожниста та плечеголовні вени; бронхіальні артерії та вени, легеневі вени; трахея та бронхи; грудна частина блукаючих неро, що лежить вище рівня коріння; діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли; у дітей в ілочкова заліза, а у дорослих - жирова тканина, що заміщає її.

У задньому середостінні розташовані: стравохід, низхідна аорта, нижня порожниста вена, непарна і напівнепарна вени, грудна лімфатична протока і лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче за коріння легень; прикордонний симпатичний стовбур разом із черевними нервами, нервові сплетення.

Лімфатичні вузли переднього та заднього середостіння анастомозують між собою та з лімфатичними вузлами шиї та заочеревинного простору.

Враховуючи особливості розташування окремих анатомічних утворень і патологічних процесів, зокрема лімфатичних вузлів, практичної роботи прийнято поділ переднього середостіння на да відділу: передній, власне ретростернальне простір, і задній, іменований середнім середостінням, яким розташовується трахея і навколишні її лім. Кордоном між переднім і середнім середостінням служить фронтальна площина, проведена по передній стінці трахеї. Крім того, умовно проведеною горизонтальною площиною, що проходить на рівні не роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє і нижнє.

Лімфатичні вузли. Згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою виділяють такі групи лімфатичних вузлів: трахеальні, верхні та нижні трахео-бронхіальні, бронхо-легеневі, легеневі, передні та задні середостінні, навкологрудинні, міжреберні та діафрагмальні. Однак у практичних цілях, враховуючи різну локалізацію окремих груплімфатичних вузлів відповідних відділах середостіння та особливості регіонарного лімфовідтоку, ми вважаємо за доцільне користуватися класифікацією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, запропонованою Rouviere та доповненою Д. А. Ждановим.

Відповідно до цієї класифікації виділяють пристінкові (парієтальні) та нутрощі (вісцеральні) лімфатичні вузли. Пристінкові розташовуються на внутрішній поверхні грудної стінки між внутрішньою грудною фасцією і пристінковою плеврою, нутросні - щільну прилежать до органів середостіння. Кожна з цих груп у свою чергу складається з окремих підгруп вузлів, назва та розташування яких представлені нижче.

Пристінні лімфатичні вузли. 1. Передні, навкологрудинні, лімфатичні вузли (4-5) розміщені по обидва боки грудини, вздовж внутрішніх грудних. кровоносних судин. Вони приймають лімфу від молочних залоз та передньої грудної стінки.

Задні, навколохребетні, лімфатичні вузли розташовуються під пристінковою плеврою вздовж бічної та передньої поверхні хребців, нижче за рівень VI грудного хребця.

Міжреберні лімфатичні вузли розміщені по ходу борозен II - X ребер, у кожній з них знаходиться від одного до шести вузлів.

Задні міжреберні вузли постійні, бічні менш постійні.

Окологрудинні, навколодзвінкові та міжреберні лімфатичні вузли приймають лімфу з грудної стінки та анастомозують з лімфатичними вузлами шиї та заочеревинного простору.

Внутрішньовенні лімфатичні вузли. У передньому середостінні розрізняють кілька груп лімфатичних вузлів.

Верхні преваскулярні лімфатичні вузли розташовуються в іде трьох ланцюгів:

а) превенозні - вздовж верхньої порожнистої вени та правої плечеголовної вени (2-5 вузлів);

б) преаортокаротідні (3-5 вузлів) починаються вузлом артеріальної зв'язки, перетинають дугу аорти і продовжуються до верху, пайової сонної артерії;

в) поперечний ланцюг (1-2 вузла) розташовується по ходу лівої плечеголовної вени.

Преаскулярні лімфатичні вузли приймають лімфу з шиї, частково з легень, мулкової залози
та серця.

Нижні діафрагмальні складаються з двох груп вузлів:

а) преперикардіальні (2-3 вузли) знаходяться позаду тіла грудини та мечоподібного відростка в місці прикріплення діафрагми до сьомого реберного хряща;

б) латероперикардіальні (1-3 вузли) з кожного боку групуються над діафрагмою, з бокових поверхонь перикарда; праві вузли більш постійні і розташовуються поруч нижньої порожнистої вени.

Нижні діафрагмальні вузли приймають лімфу від передніх відділів діафрагми та частково від печінки.

У середньому середостінні розташовані такі групи лімфатичних вузлів.

Перітрахеальні лімфатичні вузли (праві та ліві) лежать уздовж правої та лівої стінок трахеї, непостійні (задні) – ззаду від неї. Правий ланцюжок перітрахеальних лімфатичних вузлів знаходиться позаду верхньої порожнистої і плечеголовних вен (3-6 вузлів). Найнижчий вузол цього ланцюга розташований безпосередньо над злиттям непарної вениз верхньою порожниною і зветься вузла непарної вени. Ліворуч перитрахеальная група складається з 4-5 дрібних вузлів і близько прилягає до лівого в неприємному нерві. Лімфатичні вузли лівого та правого перитрахеального ланцюга анастомозують.

Т р а х о - бронхіальні (1-2 вузла) розміщені в зовнішніх кутах, утворених трахеєю і головними бронхами. Праві та ліві трахео-бронхіальні лімфатичні вузли належать в основному до передньобічних поверхонь трахеї та головних бронхів.

Біфуркаційні (3-5 вузлів) розташовані в проміжку між роздвоєнням трахеї та легеневими венами, переважно походу нижньої стінки правого головного бронха.

Бронхо - легеневі лежать у сфері коренів легень, у кутах розподілу головних, пайових і сегментарних бронхо. По відношенню до пайових бронхів розрізняють верхні, нижні, передні та задні бронхолегеневі вузли.

Вузли легеневих зв'язок непостійні, знаходяться між листками легеневої зв'язки.

Внутрішньолегеневі вузли розташовані по ходу сегментарних бронхів, артерій, у кутах розгалуження їх на субсегментарні гілки.

Лімфатичні вузли середнього середостіння приймають лімфу від легень, трахеї, гортані, горлянки, стравоходу, щитовидної залози, серця.

У задньому середостінні виділяють дві групи лімфатичних вузлів.

1.0 колосищеводні (2-5 вузлів) розміщені вздовж нижнього відділу стравоходу.

2. Межаортопищеводні (1-2 вузла) вздовж низхідної аорти на рівні нижніх легеневих вен.

Лімфатичні вузли заднього середостіння приймають лімфу від їжі ода та частково від органів черевної порожнини.

Лімфа з легенів і середостіння збирається судини, що виносять, які падають грудну лімфатичну протоку (ductus thoracicus), що вливається в ліву плечеголовную вену.

У нормі лімфатичні вузли невеликі (03-15 см). Біфуркаційні лімфатичні вузли досягають 15-2 см.

середостіння
Початок активності (дата): 21.02.2017 11:14:00
Ким створено (ID): 645
Ключові слова: середостіння, плевра, проміжна тканина.

Іноді біль у грудях сприймають як серцево-судинну проблему або асоціюють з іншою хворобою. Пухлини середостіння через свою локалізація не відразу помітні. Найчастіше збереження життя пацієнту залежить від раннього виявлення патології.

Визначення

Утворення, що виникають у зоні середостіння, становлять велику групупухлин. Вони зароджуються в різних видахклітин, що відрізняються в морфологічному плані.

Простір, званий середостінням, розташований між чотирма умовно позначеними межами:

• грудиною (з її внутрішньої сторони) - спереду,
• грудним відділом хребта з усіма конструктивними елементами (розглядається внутрішня сторона) – ззаду,
• плеврою, що вистилає прикордонний шар з боків;
• умовною площиною, що лежить горизонтально і проходить вище коріння легень – верхня межа;
• плеврою, що вистилається по діафрагмі – нижня межа.

Класифікація

Пухлини середостіння частіше мають доброякісну природу, онкологічні утворення різної морфології займають 20 ÷ 40 %. Пухлинні утворення розвиваються з клітин тканин:

• які виникли у середостінні внаслідок патологічного процесу, що трапився у перинатальному періоді;
• органів у сфері середостіння,
• що є між органами.

Нейрогенні утворення

Третина утворень у районі середостіння – нейрогенні пухлини. При патології нервових клітинвідбуваються:

• симпатогоніоми,
• парагангліоми,
• гангліоневроми.

Захворювання нервових оболонок може ініціювати вид утворень:

• неврогенні саркоми,

Мезенхімальні

Утворення займають четверту частину всіх пухлин середостіння. Тут об'єднані освіти, що виникають у м'яких тканинахз різною морфологією. Це:

• лейоміома.

Дизембріогенетичні

Патологія виникає з трьох елементівзародкового листка. Половина всіх випадків новоутворень має доброякісну природу.

До цього виду патології відносять:

• внутрішньогрудний зоб,
• хоріонепітеліома,

Новоутворення вилочкової залози

У загальному числіпатологій середостінні, пухлини, пов'язані з вилочковою залозою– явище щодо рідкісне. З них лише п'ять відсотків відносять до ракових утворень.

Діагностика може виявити:

• мукоепідермоїдний рак.

Лімфоїдні

Цей вид патології вражає безпосередньо лімфоїдна тканиначи лімфовузли. Розглядається як хвороба імунної системи.

• лімфосаркому,
• ретикулосаркому,

Псевдопухлини

До них відносять такий вид проблем, що нагадують пухлини, але ними не є:

• збільшені лімфовузли.

Справжні кисті

Це порожні освіти, можуть бути набутими чи вродженими. До них відносять:

• ехінококові кісти,
• целомічні кісти перикарду,
• бронхогенні кісти,
• ентерогенні кісти.

Розрізняють так само:

• первинні освіти– патології, що виникли у тканинах, що дислокуються у зоні середостіння;
• вторинні пухлини– з'явилися в результаті метастаз із органів, які поза середостінням.

Фактори ризику та локалізація

Причини пухлин верхнього та заднього середостіння виникають по наступних причин:

• , причому ступінь шкоди посилюється зі стажем та кількістю викурених сигарет на добу;
• з віком захисні функціїорганізму знижуються, важливо вести здоровий образжиття;
• існує безліч впливів зовнішнього середовища, здатних викликати мутацію клітин:
  • іонізуюче випромінювання,
  • контакт із шкідливими хімікатами,
  • дія радону в закритих приміщеннях,
  • побутовий пил або на виробництві,
  • несприятлива екологія у місці проживання,
• стресові ситуації,
• неправильне харчування.

Область середостіння умовно поділяють на поверхи:

• верхній,
• середній,
• нижній.

Також область середостіння розділяють умовно вертикальними площинами на відділи:

• передній,
• середній,
• задній.

Відповідно пухлини, що виникають у конкретних відділах, відповідають патології органів та тканин між ними, розташованих у цих зонах.

Передній частині

Пухлини переднього середостіння:

• тератоми,
• мезенхімальні пухлини,
• лімфоми,
• тимоми.

Верхній

Утворення верхньої частини середостіння:

• загрудинний зоб,
• лімфоми,
• тимоми.

Задня

Пухлини задньої частини середостіння, можуть бути:

• неврогенні пухлини,
• ентерогенні кісти.

Симптоми пухлин середостіння

Початок захворювання часто протікає, не подаючи відчутних сигналів. Оскільки патології середостіння мають різну природу, те й ознаки захворювання кожного виду відрізняються одна від одної.

Симптоми захворювання також залежать від того, в якій частині середостіння виникла патологія, її розміри. Зі збільшенням освіти також зростає ймовірність, що воно почне тиснути на сусідні органи та тканини та викликати проблеми.

Симптоми, які зустрічаються найчастіше:

• астенічний синдром проявляється через ознаки:
  • стомлюваність,
  • може підвищуватися температура,
  • загальне нездужання,
• при захворюванні нервів присутні больові відчуття,
• синдром міастенії викликає слабкість м'язів якоїсь групи; хворому важко, наприклад:
  • повернути голову,
  • підняти руку,
  • відкрити очі,
• якщо стискається верхня порожня вена:
  • головний біль,
  • розширені вени,
  • задишка,
  • набряклість шиї та особи,
  • ціаноз губ,
• якщо освіта викликає здавлювання органів, що знаходяться в зоні середостіння:
  • кашель,
  • задишка,
  • кровохаркання.

Способи діагностики

Під час огляду пацієнта фахівець із скарг може призначити інструментальне обстеження.

• Одним із головних способів діагностування хворого при підозрі на пухлину в зоні середостіння вважається рентгенологічне дослідження. До цього способу відносять:
  • флюорографію,
  • рентгеноскопію
  • та інші способи.

  За допомогою дослідження отримують інформацію про те, як розташована в просторі пухлина, її розміри та вплив на сусідні тканини.

• дозволяє оглянути деякі види утворень та взяти матеріал для .
• Магнітно-резонансна томографія дає саму детальну інформаціюпро м'які тканини. Метод надає можливість отримати всі необхідні для лікаря дані про патологію.
• Медіастиноскопія дозволяє побачити стан деяких лімфовузлів, при цьому можливий забір матеріалу для біопсії.

Лікування

Найсприятливішим видом лікування при пухлинах середостіння це – вчасно виявити патологію та видалити. Це стосується прикладів, коли природа освіти є злоякісною і у разі доброякісної пухлини. Методи лікування пухлин середостіння у дітей та дорослих пацієнтів не відрізняються.

Операція

Неракова пухлина може з часом озлокачуватися, тому раннє оперативне втручання може запобігти негативному варіанту розвитку.

Онкологічна освіта схильна швидко збільшуватися та згодом давати метастази. І тут тим більше показана операція.

Застосовують:

• Закритий спосіб – торакоскопічний.Цей метод належать до розряду ендоскопічних втручань. Він безпечний та малотравматичний, передбачено відеоспостереження. Торакоскопічним способом можна проводити видалення деяких видів пухлин.
• Відкритий спосіб:
  метод застосовують у складних випадках, коли немає можливості зробити закриту операцію.

Хіміотерапія

При злоякісній природі освіти обов'язково використовують. Підбирають препарати, здатні вбивати клітини тієї пухлини, що виявлена ​​при діагностиці.

Процедура за призначенням фахівця може проводитись:

• до операції, щоб зменшити освіту;
• після неї, щоб позбавити життєздатності клітин раку, які залишилися після операції;
• окремим методом, коли втручання неможливе.

Хіміотерапія, яка проводиться без операції, може підтримати стан хворого, але не повністю вилікувати.

Променева терапія

Застосовується так само як і попередній метод, будучи допоміжним засобому періодах до та після оперативного втручання. Він може бути самостійною процедурою, якщо операція за станом хворого або ступеня розвитку патології не показана.

Прогноз

Надія на сприятливий результатпухлин середостіння в різних випадкахнеоднозначна.

Залежить результат лікування:

• від розмірів освіти,
• локалізації,
• ступеня зрілості пухлини,
• почала вона своє поширення в тканині інших органів,
• чи з'явилися метастази,
• операбельний пацієнт чи ні.

Найкращий варіант – раннє виявлення пухлини та повне видаленняїї.

Відео про сучасні хірургічні технології в лікуванні злоякісних пухлин середостіння:

Середовище I Середостіння (mediastinum)

частина грудної порожнини, обмежена спереду грудиною, ззаду хребтом. Покрито внутрішньогрудною фасцією, з боків – медіастинальною плеврою. Зверху кордоном С. є верхня апертура грудної клітки, знизу - . У середостінні розташовуються і перикард, великі судини і, трахея і головні, стравохід, грудна протока ( Рис. 1, 2 ).

Середовище умовно поділяють (по площині, що проходить через трахею та головні бронхи) на переднє та заднє. У передньому знаходяться Вилочкова залоза, права і ліва плечеголовные і верхня порожниста вени, висхідна частина і (Аорта), її гілки, Серце і Перикард, в задньому - грудна частина аорти, стравохід, блукають нерви і симпатичні стовбури, їх гілки, непарна і напівпарна вени, Грудна протока . У передньому С. розрізняють верхній і нижній відділы (у нижньому знаходиться серце). Пухка , що оточує органи, повідомляється вгорі через переднє С. з превісцеральним простором клітковини шиї, через заднє - з ретровісцеральним клітинним простором шиї, внизу через отвори в діафрагмі (по парааортальної і околостравоводної клітковині) - з забрюшин. Між фасціальними піхвами органів і судин С. утворюються міжфасціальні щілини і простори, заповнені клітковиною, що формує клітковинні простори: претрахеальне - між трахеєю та дугою аорти, в якому знаходиться задній грудного аортального сплетення; ретротрахеальне - між трахеєю та стравоходом, де залягають навколостравохідне та задні середостінні; ліве трахеобронхіальне, де розташовуються дуга аорти, лівий блукаючий і ліві верхні лімфатичні трахеобронхіальні вузли; праве трахеобронхіальне, в якому знаходяться непарний, правий блукаючий нерв, праві верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Між правим і лівим головними бронхами визначається міжбронхіальний, або біфуркаційний, простір з нижніми трахеобронхіальними лімфатичними вузлами, що знаходяться в ньому.

Кровопостачання забезпечують гілки аорти (медіастинальні, бронхіальні, стравохідні, перикардіальні); відтік крові відбувається в непарну та напівнепарну вени. Лімфатичні судини проводять лімфу в трахеобронхіальні (верхні та нижні), навколотрахеальні, задні та передні середостінні, передперикардіальні, латеральні перикардіальні, передхребцеві, міжреберні, навкологрудні лімфатичні вузли. С. здійснюється грудним аортальним нервовим сплетенням.

Методи дослідження. Виявити патологію С. у більшості випадків можна на підставі результатів клінічного дослідження та стандартної флюорографії (Флюорографія), а також за допомогою рентгенографії (Рентгенографія) грудної клітки. При порушеннях ковтання доцільно наводити рентгеноконтрастне та ендоскопічне дослідженнястравоходу. Для візуалізації верхньої та нижньої порожнистих вен, аорти, легеневого стовбура іноді використовують ангіографію (ангіографія). Великими можливостями володіють комп'ютерна рентгенівська томографія та ядерно-магнітно-резонансна, які є найбільш інформативними методамидіагностики захворювань середостіння При підозрі на патологію щитовидної залози (загрудинний) показано радіонуклідне сканування. Для морфологічної верифікації діагнозу, головним чином при пухлинах С. застосовують ендоскопічні методи(бронхоскопію (бронхоскопію) з транстрахеальною або трансбронхіальною пункцією, торакоскопію, медіастиноскопію), трансторакальну пункцію, медіастинотомію. При медіастиноскопії оглядають переднє С. за допомогою медіастиноскопа, що вводиться після медіастинотомії. є хірургічною операцією, яка може застосовуватись у діагностичних цілях.

Пороки розвитку. Серед вад розвитку С. найчастіше зустрічаються кісти перикарда (целомічні), дермоїдні кісти бронхогенні та ентерогенні кісти. Кісти перикарда зазвичай бувають тонкостінними заповнені прозорою рідиною. Як правило, вони протікають безсимптомно і є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні. Бронхогенні кісти локалізуються поблизу трахеї та великих бронхів, можуть викликати дихальних шляхів, при цьому з'являються сухий, задишка, стридорозне. Ентерогенні кісти локалізуються поблизу стравоходу, можуть виразкуватися з подальшою перфорацією і формуванням свищів з стравоходом, трахеєю, бронхами. пороків розвитку С. оперативне. при своєчасному лікуванні сприятливий.

Пошкодження. Розрізняють закриті та відкриті ушкодження С. Закриті ушкодження С. виникають при забитих місцях і здавлення грудної клітки, переломах грудини або загальних контузіях і характеризуються утворенням гематоми в клітковині С. Клінічно вони проявляються помірним болем у грудях, задишкою легким ціанозом і незначним набуханням. з дрібних судинзупиняється мимоволі. Кровотеча з великих судин супроводжується утворенням великої гематоми і поширенням крові по клітковині С. При імбібіції кров'ю блукаючих нервів іноді виникає синдром, що характеризується вираженим порушеннямдихання розладом кровообігу, розвитком двосторонньої пневмонії. гематоми С. призводить до медіастініту або медіастинального абсцесу. Закриті ушкодження С. при травмі порожнистих органів часто ускладнюються Пневмотораксом і Гемотораксом. При пошкодженні трахеї або великих бронхів, рідше легень та стравоходу в С., проникає та розвивається медіастинальна або пневмомедіастикум. Невелика кількість повітря локалізується в межах С., а при надходженні його у значних кількостях повітря може поширюватися по просторах простору за межі С. При цьому розвивається велика підшкірна емфізема і можливий односторонній або двосторонній. Поширена медіастинальна емфізема супроводжується давящими болямиу грудях, задишкою та ціанозом. Різко погіршується загальний станпацієнта, що часто відзначаються в підшкірній клітковині обличчя, шиї та верхньої половини грудної клітки, зникнення серцевої тупості, ослаблення серцевих тонів. підтверджує скупчення газу в клітковині С. та шиї.

Відкриті ушкодження С. нерідко пов'язані з пораненням інших органів грудної клітки. Поранення грудного відділу трахеї та головних бронхів одночасно з магістральними судинами (дуга аорти, верхня порожниста вена та ін) зазвичай призводять до летального результатуна місці події. Якщо залишається живий, виникають розлади дихання, напади кашлю з виділенням пінистої крові, медіастинальна емфізема, пневмоторакс. Ознакою поранення трахеї та великих бронхів може бути виходження повітря через рану на видиху. Проникаюча грудна клітка спереду і зліва повинна викликати підозру на можливе серце(Серце). грудного відділу стравоходу рідко буває ізольованим, супроводжується медіастинальною емфіземою, швидко розвиваються гнійний медіастиніт і плеврит. грудної протоки (Грудна протока) частіше виявляються через кілька днів або навіть тижнів після і характеризуються наростаючим випітним плевритом. Плевральна рідина (хілус) за відсутності домішки крові нагадує за кольором молоко та при біохімічному дослідженні містить підвищена кількістьтригліцеридів.

Об'єм першої допомоги при пораненні органів С. зазвичай невеликий, накладення асептичної, туалет верхніх дихальних шляхів, за показаннями – введення знеболювальних засобів та кисню.

За виконання невідкладних лікарських заходів щодо відкритих пораненьорганів С. необхідно дотримуватися наступної послідовності: туалет дихальних шляхів, герметизація грудної порожнини та трахеї, плевральної порожнини, підключичної або яремної вени.

Герметизація грудної порожнини є обов'язковою у випадках відкритого пневмотораксу. Тимчасова герметизація досягається накладенням пов'язки зі стерильною ватно-марлевою подушечкою, що повністю закриває рановий отвір. Зверху накладають клейонку, целофан, поліетилен або іншу непроникну. Пов'язку фіксують далеко за краями черепицеподібним накладенням смужок лейкопластиру. Доцільно прибинтувати руку до ураженої сторони грудної клітки. При невеликих різаних ранахможна зіставити їх краї та фіксувати лейкопластирем.

При порушеннях дихання для штучної вентиляції легенів (Штучна легень) застосовують мішок типу «Амбу» або будь-які портативні дихальні апарати. Можна починати штучну вентиляціюлегень з дихання рота або з рота, а потім провести інтубацію трахеї (див. Інтубація).

Плевральна пункція необхідна за наявності ознак внутрішнього напруженого пневмотораксу. Її виробляють у другому міжребер'ї спереду товстою голкою з широким просвітом або троакаром, щоб забезпечити вільне повітря з плевральної порожнини. Голку або тимчасово з'єднують із пластиковою або гумовою трубкою із клапаном на кінці.

При стрімкому розвитку напруженої медіастинальної емфіземи, що рідко спостерігається, показана екстрена шийна - шкіри над яремною вирізкою зі створенням за грудинною ходою в клітковину С.

Усіх постраждалих та поранених у госпіталізують до спеціалізованих хірургічні відділення. Транспортування має здійснюватися спеціалізованою реанімаційною машиною. Транспортувати постраждалого переважно у напівсидячому положенні. У супровідному документі вказують обставини поранення клінічні симптомита перелік проведених лікувальних заходів.

У стаціонарі після огляду та необхідного обстеженнявирішується питання про подальшу лікувальної тактики. Якщо стан хворого з закритим ушкодженнямС. покращується, обмежуються спокоєм, симптоматичною терапією та призначенням антибіотиків для профілактики інфекційних ускладнень.

Об `єм хірургічних втручаньпри відкритих ушкодженнях С. досить широкий – обробки рани грудної клітки до складних операцій на органах грудної порожнини. Показаннями для термінової торакотомії є поранення серця та великих судин, трахеї, великих бронхів та легень із кровотечею, напруженим пневмотораксом, поранення стравоходу, діафрагми, прогресивне погіршення стану хворого у разі неясного діагнозу. При вирішенні питання про операцію необхідно враховувати пошкодження, ступінь функціональних порушеньта ефект консервативних заходів.

Захворювання. Запальні захворюванняС.-див. Медіастініт. Порівняно часто виявляється загрудинний зоб. Виділяють загрудинний зоб, що пірнає, більша частина якого розташовується в С., а менша - на шиї (виступає при ковтанні); власне загрудинний зоб, що локалізується повністю за грудиною (верхній його полюс промацується за вирізкою рукоятки грудини); внутрішньогрудний, розташований глибоко в С. і недоступний для пальпації. «Пірнаючий» зоб характеризується асфіксією, що періодично настає, а також симптомами здавлення стравоходу (). При загрудинному та внутрішньогрудному зобі відзначаються симптоми здавлення великих судин, особливо вен. У цих випадках виявляються набряклість обличчя та шиї, набухання вен, крововилив у склери, розширення вен шиї та грудної клітки. у цих хворих підвищено, спостерігаються головний біль, слабкість, задишка. Для підтвердження діагнозу використовують радіонуклідне з 131 I, але негативні результатицього дослідження виключають наявності так званого холодного колоїдного вузла. Загрудний та внутрішньогрудний зоб може малигнізуватися, тому обов'язково його раннє радикальне видалення.

ПухлиниС. спостерігаються однаково часто у чоловіків та жінок; зустрічаються переважно у молодому та зрілому віці. Більшість із них належить до вроджених новоутворень. Доброякісні пухлини С. значно переважають над злоякісними.

Клінічні симптоми доброякісних новоутвореньС. залежать від багатьох факторів - темпів росту та величини пухлини, її локалізації, ступеня здавлення сусідніх анатомічних утворень та ін. У перебігу новоутворень С. розрізняють два періоди - безсимптомний період з клінічними проявами. Доброякісні пухлини розвиваються безсимптомно тривалий час, іноді роки та навіть десятиліття.

Виділяють два основних синдроми при патології С. - компресійний та нейроендокринний. Компресійний синдром обумови значним зростанням патологічної освіти. Характеризується відчуттям повноти та тиску, тупими болямиза грудиною, задишкою, ціанозом обличчя, набряком шиї, обличчя, розширенням підшкірних вен. Потім з'являються ознаки порушення функції тих чи інших органів внаслідок їхньої компресії.

Виділяють три види компресійних симптомів: органні (і здавлення серця, трахеї, головних бронхів, стравоходу), судинні (здавлення плечоголовних та верхньої порожнистої вен, грудної протоки, зміщення аорти) та неврогенні (здавлення з порушенням провідності блукаючого, діафрагмального та діафрагмального) ствола).

Нейроендокринний синдром проявляється ураженням суглобів, що нагадує , а також великих і трубчастих кісток. Спостерігаються різні зміни серцевого ритму, стенокардії.

Неврогенні пухлини С. (невриноми, нейрофіброми, гангліоневроми) частіше розвиваються з симпатичного стовбура та міжреберних нервів і розташовуються в задньому С. При неврогенних пухлинах симптоми більш виражені, ніж при всіх інших доброякісних утворенняхС. Відзначаються біль за грудиною, у спині, головний біль, у ряді випадків - чутливі, секреторні, вазомоторні, пиломоторні та трофічні розлади на шкірі грудної клітки з боку розташування пухлини. Рідше спостерігаються синдром Бернара - Горнера, ознаки здавлення зворотного гортанного нерва та ін. Рентгенологічно неврогенні пухлини характеризуються гомогенною інтенсивною овальною або округлою тінню, що тісно примикає до хребта.

Гангліоневроми можуть мати форму пісочного годинника, якщо частина пухлини розташовується в спинномозковому каналі і з'єднується вузькою ніжкою з пухлиною в середостінні. У подібних випадках з медіастинальними симптомами поєднуються ознаки здавлення спинного мозку, аж до паралічів.

З пухлин мезенхімального походження найчастіше зустрічаються ліпоми, рідше фіброми, гемангіоми, лімфангіоми, ще рідше відзначаються хондроми, остеоми та гіберноми.

Метастатична поразка лімфатичних вузлів С. характерна для раку легеніта стравоходу, раку щитовидної та молочної залоз, семиноми та аденокарциноми.

З метою уточнення діагнозу застосовують весь необхідний комплекс діагностичних заходів, проте остаточне встановлення виду злоякісної пухлини можливе лише після біопсії периферичного лімфатичного вузла, дослідження плеврального ексудату, пунктату пухлини, отриманого при пункції через грудну стінку або стінку трахеї, бронха. , торакотомії як завершального етапу діагностики Радіонуклідне дослідження проводять для визначення форми розмірів, поширеності пухлинного процесу, а також диференціальної діагностикизлоякісних та доброякісних пухлин, кіст і запальних процесів.

При злоякісних пухлинах С. до операції визначаються багатьма факторами, і в першу чергу – поширеністю та морфологічними особливостямипроцесу. Навіть часткове видаленнязлоякісної пухлини С. покращує стан багатьох хворих. Крім того, зменшення маси пухлини створює сприятливі умовидля подальшої променевої та хіміотерапії.

Протипоказаннями до операції є тяжкий станхворого (крайнє, виражена печінкова, ниркова, легенево-серцева недостатність, що не піддаються терапевтичному впливу) або ознаки явної неоперабельності (наявність віддалених метастазів, злоякісної пухлини парієтальної плеври і т.п.).

Прогноз залежить від форми пухлини та своєчасності проведеного лікування.

Бібліогр.:Блокін Н.М. та Переводчикова Н.І. пухлинних захворювань, М., 1984; Вагнер Є.А. ушкоджень грудей, М, 1981; Вагнер Е. А та ін. Бронхів, Перм, 1985; Вишневський А.А. та Адам'як А.А. Хірургія середостіння, М, 1977, бібліогр.; Єлизаровський С.І. та Кондратьєв Г.І. Хірургічна середостіння, М., 1961, бібліогр.; Ісаков Ю.Ф. та Степанов Е.А. та кісти грудної порожнини у дітей, М., 1975; Петровський Б.В., Перельман М.І. та Корольова Н.С. Трахеобронхіальна, М., 1978.

Рис. 1. Середовище (вид справа, медіастинальна плевра, частина реберної та діафрагмальної плеври видалені, частково видалені клітковина та лімфатичні вузли): 1 – стовбури плечового сплетення (відсічені); 2 - ліві підключичні артерія та вена (відсічені); 3 - верхня порожниста вена; 4 – II ребро; 5 - праві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія та вена; 6 - права легенева артерія (відсічена); 7 – перикард; 8 – діафрагма; 9 - реберна плевра (відсічена); 10 - великий нутрощовий нерв; 11 - праві легеневі вени (відсічені); 12 - задні міжреберні артерія та вена; 13-лімфатичний; 14 – правий бронх; 15 - непарна вена; 16 - стравохід; 17 - правий симпатичний стовбур; 18 - правий блукаючий нерв; 19 – трахея.

Рис. 2. Середовище (вид зліва, медіастинальна плевра, частина реберної та діафрагмальної плеври, а також клітковина видалені): 1 – ключиця; 2 – лівий симпатичний стовбур; 3 – стравохід; 4 - грудна протока; 5 - ліва підключична артерія; 6 - лівий блукаючий нерв; 7 – грудна частина аорти; 8 – лімфатичний вузол; 9 - великий нутрощовий нерв; 10 - напівнепарна вена; 11 – діафрагма; 12 - стравохід; 13 - ліві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія та вена; 14 - легеневі вени (відсічені); 15 - ліва легенева артерія (відсічена); 16 - ліва загальна сонна артерія; 17 - ліва плечеголовна вена.

II Середостіння (mediastinum, PNA, JNA; septum mediastinale, )

частина грудної порожнини, розташована між правим та лівим плевральними мішками, обмежена спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, знизу діафрагмою, зверху верхньою апертурою грудної клітки.

Середовище верхнє(m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - частина С., розташована вище коріння легень; містить вилочкову залозу або заміщає її жирову тканину, висхідну аорту і дугу аорти з її гілками, плечеголовні і верхню порожнисту вени, кінцеву ділянку непарної вени, лімфатичні судиниі вузли, трахею і початок головних бронхів, діафрагмальні та блукаючі нерви.

Середньостіння заднє -

1) (m. posterius, PNA) - частина нижнього С., розташована між задньою поверхнею перикарда та хребтом; містить нижній відділ стравоходу, низхідну аорту, непарну і напівнепарну вени, грудну протоку, лімфатичні вузли, нервові сплетення, блукаючі нерви та симпатичні стовбури;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - частина С., розташована ззаду від коренів легень; містить стравохід, аорту, непарну і напівнепарну вени, грудну протоку, лімфатичні вузли, нервові сплетення, блукають нерви та симпатичні стовбури.

Середньостіння нижнє(m. inferius, PNA) - частина С., розташована нижче за коріння легень; ділиться на переднє, середнє та заднє С.

Середньостіння переднє -

1) (m. anterius, PNA) - частина нижнього С., розташована між задньою поверхнею передньої грудної стінки та передньою поверхнею перикарда; містить внутрішні грудні артерії та вени, навкологрудинні лімфатичні вузли;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - частина С., розташована вперед від коренів легень; містить вилочкову залозу, серце з перикардом, дугу аорти та верхню порожню вену з їхніми гілками та притоками, трахею та бронхи, лімфатичні вузли, нервові сплетення, діафрагмальні нерви.

Середовищ середній(m. medium, PNA) - частина нижнього середостіння, що містить серце, перикард та діафрагмальні нерви.

1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр.. - перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (Ушаков) Словник синонімів

Сучасна енциклопедія

В анатомії частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (в них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною та ззаду. Великий Енциклопедичний словник

ЗАСІБ, середостіння, мн. ні, пор. 1. Простір між хребтом та грудиною, у якому розташовані серце, аорта, бронхи та інші органи (анат.). 2. перекл. Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (книж.). «…Скасувати… … Тлумачний словник Ушакова

ЗАСІБ- ЗАСІБ, mediastinum (від лат. in me dio stans, що стоїть посередині), простір, що знаходиться між правою і лівою плевральними порожнинами і обмежений з боків pleura mediastinalis, дорсально грудним відділом хребетного стовпа і шийками ребер. Велика медична енциклопедія

Середовище- (анатомічне), частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (у них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною, ззаду. Ілюстрований енциклопедичний словник

ЗАСІБ, я, порівн. (Спец.). Місце у середній частині грудної порожнини, де знаходяться серце, трахея, стравохід, нервові стовбури. | дод. середостіння, ая, ое. Тлумачний словник Ожегова. С.І. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Тлумачний словник Ожегова

- (mediastinum), середня частина грудної порожнини ссавців, в якій знаходяться серце з великими судинами, трахея і стравохід. Обмежено спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, з боків плеврою, знизу діафрагмою; верх, кордоном вважають … Біологічний енциклопедичний словник

- (Mediastinum) частина плеври, що йде від передньої стінки грудної порожнини до задньої і прилегла до тієї сторони кожної легені, якою вони звернені один до одного. Простір, укладений між цими двома листками плеври, називається середостінним ... ... Енциклопедія Брокгауза та Єфрона

Книги

• Інша Звістка, Віталій Самойлов. Подолання, здавалося б, непереборної товщі гіпнотичного сну самодостатнім внутрішнім зусиллям, що розмикає тьмяне середостіння затьмареного бування в серці юдолії, що приготує вселенський... електронна книга