Симптоми та ознаки геморою: біль у задньому проході, свербіж та зволоження шкіри в цій галузі, виділення з анального отвору крові та слизу. Часто вони виникають під час дефекації або відразу після неї, але можуть з'явитися раптово, іноді навіть уночі, бувають короткочасними, зникаючи спонтанно, але можуть стати тривалими та завзятими. Іноді простежується чіткий зв'язок між симптомами геморою та зловживанням гострою їжею чи спиртними напоями. Але вони можуть виникати і у вегетаріанців, які дотримуються дієти, що щадить, і зовсім не вживають спиртного. Якщо болі з'явилися після травми (особливо при падінні зі стільця), при завзятих запорах або при тривалих проносах, їх поява пояснюється цими причинами, але в багатьох випадках описані симптоми виникають, як кажуть лікарі, суїгенно, тобто безпричинно.

З почуття хибного сорому в таких випадках до лікарів зазвичай не звертаються, а вдаються до різноманітних способам лікування геморою в домашніх умовах- від прикладання льоду до сидіння над парою. І справді, є чимало способів, що допомагають позбутися подібних симптомів, але треба враховувати одну важливу обставину. Симптоми ці далеко не завжди невинні, вони можуть свідчити про серйозне захворювання. А будь-яка відстрочка у постановці діагнозу загрожує переходом гострого захворювання на хронічну стадію, справлятися з якою значно важче.

Геморой- Захворювання уражаються судини нижньої частини прямої кишки, через що в них застоюється кров. Формуються спочатку невеликі внутрішні, а потім більші виступаючі шишки, гемороїдальні вузли, які часто кровоточать і не дають повністю стулятися стінкам заднього проходу. В результаті з'являються біль та відчуття постійного дискомфорту.

Причини геморою: геморой, звичайно, пов'язаний із запорами, але нерідко буває важко визначити, що з цих двох хворобливих станів слідство, а що причина. Однак важливе інше. Хронічні запори найчастіше є самостійним захворюванням, а ознакою будь-якого іншого ураження травного тракту. Це може бути вроджений тип будови товстої кишки, або розширення ділянки прямої кишки (хвороба Гіршпрунга), що почалося в дитинстві, або дисбактеріоз (патологічні зміни складу кишкових бактерій), або поліпи, або пухлина та ін. Коли запори стають постійними, боротьба з ними необхідна такої боротьби багато. Але вдаватися до них можна лише після обстеження товстої кишки шляхом її прямого огляду спеціальним гнучким апаратом (колоноскопія) чи рентгенологічного дослідження. Це необхідно, щоб виключити можливе звуження просвіту товстої кишки пухлиною.

Онкологи та проктологи часто зустрічаються із занедбаними випадками пухлин товстої кишки. При першому ж опитуванні хворого з'ясовується, що він давно страждає на закрепи і приймає з цього приводу різні ліки. Зрозуміло, що в цьому випадку запор із самого початку був пов'язаний з механічною перешкодою у товстій кишці – з розростанням у ній пухлини. Спочатку такі пухлини майже завжди доброякісні. Це невеликі поліпи, видалення яких не становить жодних труднощів і є радикальним методом лікування. Лікування раку товстої кишки, що розвинувся з такого поліпа, — важче завдання. Тому ще раз попереджаю: лікування запорів треба розпочинати лише після дослідження усієї товстої кишки.

Діагностувати геморойпроктологу неважко: зовнішній огляд заднього проходу, пальцеве дослідження і ректоскопія (прямий огляд прямої кишки спеціальним приладом) відразу виявляють наповнені кров'ю, болючі, часто ущільнені і гемороїдальні вузли, що кровоточать. Дуже часто, особливо при давньому геморої, внутрішні стінки заднього проходу, де розташовуються три основні гемороїдальні вузли, розпушуються, роз'їдаються, а якщо геморой супроводжується запорами (що буває дуже часто), то може з'явитися тріщина заднього проходу. При цьому ускладненні якраз і виникають сильні, іноді просто нетерпимі болі під час і відразу після дефекації, а також невеликі кровотечі червоною кров'ю. Якщо швидко звернутися до лікаря, майже завжди удається залікувати тріщину без операції. Але якщо тягнути час, то тріщина ущільниться, перетвориться на болісний рубець, який спричинить спазм сфінктера, що не дає тріщині зажити. Тоді не обійтись без операції.

В інших випадках в оболонці нижнього відділу прямої кишки може розвинутись гострий парапроктит - гнійник, що часто проривається самостійно назовні, на шкіру навколо заднього проходу. Рана, що залишається після прориву (або оперативного розтину) такого гнійника, самостійно майже ніколи не гоїться або гоїться тимчасово, оскільки джерело нагноєння залишається в прямій кишці, і за несприятливих обставин (охолодження, травма, пронос, запор) гнійник з'являється знову. Такий рецидивуючий гнійник, як правило, не гоїться і потребує оперативного лікування.

Лікування геморою

Своєчасне лікування геморою - спочатку консервативне (свічки, мазі, профілактика запорів), а при наполегливій течії оперативне - в переважній більшості випадків призводить до одужання. Гемороїдальні кровотечі, як правило, не бувають занадто рясними і не призводять до недокрів'я (але за рівнем гемоглобіну все одно треба стежити, роблячи хоча б раз на півроку аналіз крові). З віком, після 50 років у жінок та після 60 років у чоловіків, гемороїдальні вузли часто ущільнюються, зморщуються та кровотечі припиняються. У разі операція потрібно лише тоді, коли великі зовнішні вузли випадають як при дефекації, а й за кашлі , чханні, підйомі невеликих тяжкостей. Сама операція щодо геморою досить проста, і боятися її не треба. Крім того, існують інші ефективні методи лікування геморою — введення всередину вузлів спеціальних склерозуючих розчинів та амбулаторні перев'язки вузлів еластичними латексними кільцями.

Є і ефективні народні засоби лікування геморою (послаблюючі та болезаспокійливі трави), і так звані альтернативні методи (наприклад, акупунктура), і гомеопатичні препарати. Всіми ними можна з успіхом користуватися, тільки спочатку треба переконатися, що йдеться саме про геморой, а не про інші ураження прямої кишки, схожі на геморой. Діагноз повинен поставити лише фахівець.

Пухлина прямої кишки

За клінічними проявами геморой може бути схожа пухлина прямої кишки. Симптоми захворювання такі: спочатку це ті ж невеликі і необов'язково пов'язані з дефекацією болю, ті ж не дуже рясні кровотечі. Справа погіршується тим, що пухлини прямої кишки здебільшого утворюються у людей похилого віку — у тому віці, коли яскраво виявляються ознаки геморою. Геморой у рак не переходить, це давно доведено, але часто він виникає паралельно із пухлиною прямої кишки, і тоді симптоми майже збігаються. І, вживаючи відомих консервативних заходів для лікування геморою (кровоспинні та болезаспокійливі свічки, послаблюючі трави, препарати заліза для боротьби з недокрів'ям тощо), можна упустити діагностику пухлини. Хворий тимчасово починає почуватися краще, у нього знижуються болі, припиняються кровотечі, пов'язані з гемороєм, а пухлина прямої кишки тим часом продовжує зростати.

На ранніх стадіях розвитку і зростання, коли такі пухлини зазвичай є доброякісні і відносно невеликі (до 1-2 см в діаметрі) поліпи, що мають виражену ніжку, ніякого болю зазвичай не виникає, що є однією з головних причин пізнього звернення до лікаря. Іноді ніжка такого поліпа буває дуже довгою, і він випадає з заднього проходу при дефекації — це змушує хворого звернутися до лікаря. Але частіше поліпи розташовуються вище за внутрішній край заднього проходу, не випадають, не кровоточать, не болять, але ростуть. Поступово їх форма змінюється, ніжка ущільнюється і згодом зникає (« сидячі поліпи»), а верхівка покривається виразками і починає кровоточити. З'являються болі, пов'язані з проростанням пухлини в нервові закінчення стінок заднього проходу, і описана картина, як говорилося, клінічно нагадує геморой (крім того, що пухлина може співіснувати з гемороєм). Це типова ситуація, яка викликає у хворих особливого хвилювання, оскільки вважають своє захворювання гемороєм. У запущених випадках буває потрібна операція, пов'язана з видаленням прямої кишки. Сучасні пристрої, що застосовуються в таких випадках, дають можливість багатьом хворим повноцінно жити і працювати багато років.

Але для того, щоб уникнути таких радикальних заходів, не варто чекати болю - це пізня ознака пухлини прямої кишки. Потрібно враховувати так звані мікро-ознаки, про які вже йшлося.

Пухлина прямої кишки можна здебільшого визначити при пальцевому обстеженні та у 100% випадків – при ректоскопії. Чому ж досі у багатьох хворих на рак прямої кишки виявляють у занедбаній стадії? Насамперед, як уже говорилося, через помилкове сорому, що заважає хворим при перших же підозрілих ознаках (болях, кровотечах) звернутися до лікаря. Обстеження та підготовка до них справді не надто приємні, але у досвідченого фахівця і ректоскопія, і колоноскопія проходять практично безболісно.

Якщо при ректоскопії жодних патологічних змін у прямій кишці не виявляється, а болі в животі, розлади випорожнень та незвичайні виділення із заднього проходу продовжуються, то необхідна колоноскопія. Якщо з будь-якої причини зробити її до кінця не вдається (наприклад, через звуження просвіту товстої кишки або через вроджену особливу її будову), то застосовується рентгенологічне дослідження з контрастною рідиною. Насамперед при підозрі на захворювання товстої кишки починали саме з рентгенівського дослідження, але в наш час, коли в медичних центрах є ендоскопічне обладнання, слід починати саме з цих методів.

У колишньому СРСР було прийнято систему диспансеризації, призначену для масового профілактичного обстеження населення. Насправді вона найчастіше проводилася для галочки і була ефективною лише при обслуговуванні високих начальників та їх сімей. До набору обстежень входили аналізи крові та сечі, рентгенівське дослідження грудної клітки, гінекологічний огляд жінок та ректоскопія. Саме в такий спосіб вдавалося виявити злоякісні пухлини на доклінічній стадії, коли людина ще відчуває жодних хворобливих симптомів. Зараз, коли диспансеризація в жодному вигляді не проводиться, профілактичні обстеження — справа самих обстежуваних рук. Щоб не пропустити серйозні захворювання, доводиться звертатися до кваліфікованих платних клінік.

Я вже казав, що травми крижів та куприка, особливо падіння зі стільця на тверду підлогу, можуть призвести до проктологічних захворювань. Але і невеликі травми такого роду, що отримуються при щоденній їзді на машині (а ще частіше на велосипеді і на мотоциклі) нашими знаменитими дорогами, можуть стати причиною тривалих болів, що погано піддаються лікуванню, в області копчика (кокцигодинія). При цій хворобі допомагають зовсім різні, іноді прямо протилежні методи - тепло або холод, припікання або акупунктура, свічки або операція на куприку. Підбираються вони індивідуально. Видалення верхівки куприка може бути рекомендовано тільки в крайніх випадках, коли всі інші способи лікування випробувані і виявилися неефективними.

Найчастіше цим захворюванням (так само, як і гемороєм) страждають професійні шофери та власники машин, які не розлучаються з кермом. Постійна, нехай і незначна, травматизація області заднього проходу без сліду не проходить, і водіям, у яких з'являються перші ознаки геморою, слід користуватися спеціальним пристосуванням — еластичною коліною. Його підкладають під чохол сидіння, і тоді основне навантаження посідає сідниці, а область заднього проходу залишається на вазі. Таку підкладку можна зробити самостійно – з не до кінця здутої гумової камери від легкового автомобіля.

Інтелігентна людина повинна стежити за своїм здоров'ям постійно, не стаючи при цьому занадто недовірливим. Якщо ви допустили надмірності в їжі або питво, якщо з'їли щось недоброякісне, від чого захворіли відразу кілька ваших співтрапезників, то можна просто перейти на дієту, що щадить, і вжити відомі, у тому числі народні, засоби очищення шлунка і кишечника. Але якщо на фоні прийому звичайної їжі і води, при тих же кліматичних умовах, без будь-яких травм, без особливих фізичних навантажень і підйому непосильних тяжкостей з'являються і довго тримаються такі симптоми, як розлад стільця або, навпаки, запор, якщо раптово виникають болі в області заднього проходу і з'являється кров під час або, що ще підозріліше, поза дефекацією, треба йти до лікаря.

Рак прямої кишки. Виникненню раку прямої кишки нерідко передують хронічний виразковий коліт, поліпоз прямої кишки, хронічні нориці прямої кишки. Ці захворювання прямої кишки з певною правомірністю можна називати передраковими захворюваннями.

До передпухлинних захворювань також відносяться поліпозні розростання аденоматозного характеру: множинний поліпоз та поодинокі поліпи.

Рак прямої кишки становить 4-5% всіх ракових уражень та 80% уражень кишечника, зустрічається у різних віках: від 10 до 80 років, але найчастіше – у віці 40-60 років. Зазвичай у прямій кишці уражається ампула, рідше її верхній відділ і ще рідше область заднього проходу. Іноді новоутворення захоплює пряму кишку на всьому її протязі. У ампулі прямої кишки рак зустрічається у вигляді виразки з нерівним інфільтрованим дном і з щільними краями, що нерівномірно піднімаються. Іноді виразка охоплює все коло кишки. Рак заднього проходу проростає сфінктери, перетворюючи цей відділ на ригідну трубку, що не скорочується.

Симптоматика раку прямої кишки буває різною залежно від локалізації пухлини. У початковому періоді захворювання симптоми можуть бути відсутніми.

За даними Інституту онкології АМН СРСР (С. А. Холдін, 1962), на 675 хворих на рак прямої кишки безсимптомний перебіг зустрівся у 3,5%.

При раку заднього проходу з'являються кров в стільці, болі при дефекації, а потім і поза нею, а при втраті сфінктером скорочувальної здатності виникають звуження ануса, нетримання та утруднення виділення калу. При поширенні раку на суміжні області - промежину і сечівник - настає утруднення при сечовипусканні, сечові нориці.

При локалізації раку в ампулі або у верхньому відділі прямої кишки одним з ранніх симптомів служить домішка крові до випорожнень, а іноді і значні кровотечі при пухлинах, що швидко ростуть.

Болі, що з'являються в крижах, свідчать про перехід пухлини на крижове сплетення. При раку ампули та верхнього відділу прямої кишки у початковому періоді відбувається зміна проносів запорами та з'являються тенезми.

У випадках кільцеподібного раку верхнього відділу прямої кишки спостерігаються запори. Поступово розвиваються явища непрохідності спочатку калу, та був і газів. З розвитком виразки пухлини приєднуються лихоманка, озноби, схуднення та виснаження. У цій стадії раку прямої кишки можуть бути виявлені метастази у печінці, асцит.

Діагностика раку прямої кишки починається з її пальцевого дослідження. Останнє дозволяє встановити наявність виразки, поліпів чи пухлини у анальному каналі, а й у ампулі прямої кишки на висоті до 12 див від ануса. Якщо проводити пальцеве дослідження прямої кишки в положенні хворого навпочіпки, то можна промацати і розташовану трохи вище пухлину. Наступним прийомом для дослідження прямої кишки є ректоскопія, що дозволяє оглянути пухлину на висоті до 25-30 см від ануса.

Лікування – радикальна операція з метою отримати: 1) найбільший відсоток одужання, 2) найменший відсоток летальності та 3) відновлення замикаючої функції кишки.

При неможливості зберегти замикаючий апарат прямої кишки (при низькому розташуванні пухлини) проводиться ампутація прямої кишки разом із замикаючим апаратом, і тоді сигмовидна кишка виводиться в лівій здухвинній ділянці і створюється протиприродний задній прохід.

Саркома прямої кишкиє рідкісним захворюванням і трапляється у 0,5% всіх злоякісних пухлин прямої кишки. Середній вік хворих – 45 років.

Ці пухлини виходять із підслизового шару кишки, а іноді з м'язового та субсерозного шару і досягають іноді значних розмірів. Розташовуючись найчастіше в ампулярному відділі кишки, вони іноді витягують за собою довгу ніжку і при напруженні випадають із заднього проходу, легко вправляючись назад. Гістологічно вони відносяться до фібросарком, міосарком, лімфосарком, ангіоміосарком і неврогенних сарком.

Диференціальна діагностика сарком прямої кишки досить складна. Лікування - оперативне і полягає у ранній радикальної операції з видаленням ураженого відділу кишки.

До неепітеліальних злоякісних пухлин прямої кишки, що становлять до 1% усіх злоякісних новоутворень прямої кишки, відносять меланобластому. Неясність походження меланобластом та різноманіття структур породили ряд назв її, що завжди відповідають гістогенезу цих пухлин: меланокарцинома, меланосаркому (С. А. Холдін, 1962). Основною локалізацією меланобластом є аноректальна область. З аноректальної області меланобластоми досить швидко переходять як на промежину, так і на ампулу прямої кишки, розвиваються бугристі пухлини, що виступають з-під слизової оболонки анального каналу або з-під шкіри аноперинеальної області. Іноді пухлина набуває характеру грибоподібних, поліповидних утворень. На розрізі ці пухлини мають сірувато-чорний колір. Прискорення темпу зростання меланобластом в аноректальній ділянці сприяє їх постійна травматизація при проходженні калових мас.

Клінічні симптоми меланобластоми мало відрізняються від симптомів раку цієї галузі. Дисемінація пухлини відбувається по лімфатичних та кровоносних шляхах. Радикальне оперативне втручання меланобластом прямої кишки дає маловтішні результати внаслідок метастазів, що рано наступають.

Доброякісні пухлини прямої кишки. До них відносяться фіброми, міоми, ліпоми, ангіоми, бородавчасті розростання, дермоїдні кісти, поліпи та поліпоз. З перерахованих доброякісних пухлин прямої кишки далеко не всі мають практичного значення.

У примий кишці, як і в товстій кишці, зустрічаються поліпи поодинокі та множинні. Прийнято вважати, що поліпи та поліпоз прямої кишки, як і товстої, розвиваються на ґрунті запальних процесів у слизовій оболонці при хронічній дизентерії, при хронічному виразковому проктосигмоїдиті. Однак зустрічаються хворі, у яких поліпи прямої кишки виникали без жодного зв'язку із запальними її ураженнями.

Спостерігається перетворення поліпа на рак. Звідси виникло обґрунтоване уявлення про те, що поліпи та поліпоз прямої та товстої кишок є передраковими захворюваннями. Поліпи на тонкій ніжці зазвичай вважаються доброякісними новоутвореннями; поліпи широкому підставі ставляться до предраку.

Клінічна симптоматика поліпів прямої кишки може бути дуже мізерною при поліпах невеликого розміру (до 1 см у діаметрі). Зі зростанням поліпів з'являються виділення слизу, крові, тенезми, запори. Поліпи на довгій ніжці за низького розташування в кишці можуть випадати при дефекації через анус.

Діагностика поліпів, як і раку прямої кишки, проходить усі стадії від пальцевого дослідження до ректоскопії та рентгеноконтрастного дослідження.

Лікування при поліпах на довгій ніжці полягає у відсіканні їх, а при поліпах на широкій основі - у висіченні їх. При поліпозі прямої кишки, що виник у результаті хронічних запальних процесів (неспецифічний виразковий коліт та ін.), методом вибору є вимкнення ураженої частини кишки шляхом накладання протиприродного заднього проходу. Потім приступають до місцевого лікування поліпів прямої кишки за допомогою електрокоагуляції. Якщо при терміновій біопсії посічений поліп виявляється злоякісним, тоді проводиться черевно-проміжна резекція прямої кишки зі збереженням замикаючого апарату.

Виявити наявність пухлинного росту дозволяє характерна симптоматика. Поставити точний діагноз можна за допомогою аналізів, ендоскопії з біопсією, рентгена та комп'ютерної томографії. Лікування патології залежить від стадії процесу і може бути медикаментозним чи оперативним. Крім цього, застосовується променева терапія.

Класифікація

Яка класифікація пухлини прямої кишки? Хворобу класифікують на доброякісну та злоякісну.

Доброякісні пухлини прямої кишки ділять на:

• епітеліальні;
• карциноїд;
• неепітеліальні.

У свою чергу епітеліальні новоутворення поділяються на:

• ворсинчаста пухлина прямої кишки. Вона виглядає як вузол на ніжці або неоплазовану ділянку. Гістологічний є розростання рекатального епітелію. Часто озлоякісні. Підлягає видаленню;
• сімейний дифузний поліпоз товстої кишки

Неепітеліальні пухлини зустрічаються рідко і поділяються на:

• лімфангіоми – з лімфоїдної тканини;
• ліпоми – з жирової тканини;
• міоми – з м'язової тканини;
• кавернозні ангіоми – із судин;
• нейрофіброми - з нервової та сполучної тканин.

Карциноїд – новоутворення, що продукує гормони. Від того, який гормон вироблятиме пухлина, залежить клініка патології.

Злоякісна пухлина прямої кишки може мати різне походження (епітеліальне або неепітеліальне). Епітеліальні пухлини поділяють на:

• меланобластому;
• плоскоклітинний рак;
• залізистий рак;
• аденокарцинома;
• солідний рак;
• скирр;
• змішаний рак;
• меланому;
• перснеподібно-клітинний рак.

Неепітеліальні пухлини бувають такими:

• некласифіковані пухлини;
• лейоміосаркому;
• лімфома;
• неврилеммома;
• ангіосаркому;
• рабдоміома.

Пухлинний процес ділиться і характером зростання. Виділяють екзофітну пухлину прямої кишки, ендофітну та дифузну.

Симптоми

Які ознаки пухлини? Прояви патології різняться залежно від доброякісності чи злоякісності патологічного процесу.

На початковому етапі доброякісна пухлина прямої кишки не має симптомів. У міру її розростання з'являються ознаки. Пізніше приєднується виділення крові з анального отвору. Однак загальний стан пацієнта не страждає.

Симптоми злоякісної пухлини прямої кишки такі:

• зміна смакових відчуттів;
• болючі позиви до акту дефекації;
• тривалий (понад тиждень);
• втрата апетиту, відраза до їжі;
• домішка гною, крові чи слизу у калі;
• зниження маси тіла;
• відчуття стороннього тіла в кишці;
• слабкість;
• кал набуває стрічковоподібної форми;
• болючість, що іррадіює в криж, промежину, поперекову область.

Внаслідок екзофітного росту пухлини можуть уражатися сечовий міхур, м'яз тазового дна, сечівник або м'язи ануса. При цьому з'являється виділення калу з піхви у жінок, нетримання сечі або випорожнень та газів.

Стадії

Вирізняють такі стадії розвитку патологічного процесу:

• нульова - новоутворення локалізовано усередині прямого кишечника;
• 1 стадія - виходить межі кишечника, займаючи 30% слизової оболонки;
• 2 стадія - пухлина розміром більше 5 см, яка не має метастазів у лімфовузли або новоутворення менше 5 см з метастазуванням у лімфатичні вузли;
• 3 стадія - пухлина проросла в пряму кишку наполовину або більше, уражені лімфатичні вузли;
• 4 стадія - присутні метастазування до інших органів.

Причини

Причини онкології прямої кишки такі:

• проктит або;
• зниження імунітету;
• робота з хімікатами, опроміненням, нітратами;
• неправильне харчування;
• запальні процеси у кишечнику;
• тривалі запори;
• поліпоз кишківника.

Який лікар лікує пухлини у прямій кишці?

У разі виникнення симптоматики даного захворювання необхідно відвідати лікаря-онколога. Він з'ясує характер процесу та призначить необхідне лікування. У разі потреби оперативного втручання знадобиться допомога хірурга чи проктолога.

Діагностика

Поставити діагноз можна на підставі скарг, збору анамнезу захворювання, спадкового анамнезу, ректального дослідження.

Пацієнту призначається загальний аналіз крові, де виявляється анемія. Також кров досліджують на наявність онкомаркерів. Крім того, необхідна здавання калу на приховану кров.

З інструментальних методів діагностики пацієнту можуть бути:

• іригоскопія - частіше застосовується у людей похилого віку;
• ректороманоскопія з біопсією;
• фіброколоноскопія – метод дозволяє візуалізувати пухлину, позбутися невеликих доброякісних новоутворень або взяти ділянку тканини на дослідження;
• УЗД – призначається при підозрі на проростання пухлини до сусідніх органів;
• КТ – дозволяє з'ясувати протяжність новоутворення, наявність метастазування;
• Лапароскопія.

Лікування

Як лікувати пухлину прямої кишки? Терапія даної патології залежить від характеру процесу та стадії захворювання. При доброякісній пухлині прямої кишки призначається операція.

При злоякісній пухлині прямої кишки операція – основний метод лікування. Обсяг втручання залежить від тяжкості хвороби. У деяких випадках оперативне лікування передбачає резекцію новоутворення та лімфовузлів, в інших застосовується комбіноване втручання. Останнє використовують при проростанні пухлини до сусідніх органів. Хірургія при злоякісному процесі має радикальний характер.

У хворих на рак прямої кишки застосовується променева терапія. Її призначають у разі наявності метастазів у лімфовузлах або проростанні пухлини у м'язи. Ця методика може бути використана у хворого безпосередньо перед оперативним лікуванням, щоб уникнути рецидиву хвороби.

Для медикаментозного лікування застосовуються препарати 5-фторурацил, оксаліплатин у комбінації з фолієвою кислотою. Хіміотерапію проводять одночасно з променевою терапією або після операції зниження ризику рецидивів. Ізольоване застосування хіміолікування перед операцією дозволяє зменшити розмір пухлини.

Дієта

У ході лікування патології необхідно обов'язково дотримуватися дієти.

Слід виключити з раціону такі продукти, як:

• алкоголь;
• газування;
• копчення;
• червоне м'ясо;
• цукор;
• гострі страви;
• соління, маринади, соуси;
• випічка;
• майонез, маргарин та олія;
• фаст-фуд;
• їжа із хімічними добавками;
• несвіжі продукти.

Дієта при пухлині прямої кишки у передопераційному періоді передбачає такі продукти:

• глід;
• бобові;
• печінка;
• горіхи;
• часник;
• рис, сочевиця;
• петрушка, пастернак;
• сухофрукти.

Їжа має готуватися на пару. Краще вживати легкозасвоювані, дрібно нарізані продукти. Їсти необхідно невеликими порціями. Не варто забувати і про рідину: випивайте щонайменше 2 л води на добу.

У післяопераційному періоді призначається. Обмежується споживання вуглеводів та жирів. Кількість білків у раціоні не обмежують.

Народна медицина

Лікування пухлини прямої кишки народними методами застосовується лише у комбінації з основним лікуванням.

Для терапії ворсистої пухлини прямої кишки та інших новоутворень даної локалізації можна застосовувати такі рецепти:

• 10 грам березового гриба, листя алое, кореня оману змішати і залити півлітрами червоного вина. Поставити у темне місце на тиждень. Часом помішувати. Пити по 50 мл 3 рази на день після їди;
• Чистотіл дрібно нарізати. 30 г його залити літром окропу. Наполягати до остигання води. Рідина процідити та застосовувати для клізм;
• 10 г соди змішати із половиною склянки гарячої води. Приймати тричі на день за годину до їди. Поступово кількість соди може бути збільшена;
• очистити часник від шкірки. Зубчики дрібно подрібнити. 1 частину часнику змішати з|із| 1 частиною меду. Помістити у банку, прибрати в холодильник. Вживати по 15 г перед їдою та після нього.

Прогноз

Скільки живуть із злоякісною пухлиною прямої кишки? Прогноз життя хворого визначається стадією розвитку патологічного процесу. На 1 стадії протягом п'яти років живе 95% хворих, на четвертій - 10%. Наявність віддалених метастазів зменшує життя до 10 місяців. Найкращий прогноз у хворих, у яких відсутні рецидиви протягом 4 років після оперативного видалення новоутворення. При доброякісних пухлинах та ворсинчастої пухлини прямої кишки прогноз сприятливий.

Профілактика

Профілактика патології полягає у відмові від шкідливих звичок. Необхідно включати в раціон овочі та фрукти. При високому ризик розвитку хвороби слід своєчасно відвідувати лікаря, проходити ендоскопічне дослідження кишечника з взяттям біопсії. Також необхідно регулярно здавати кал на приховану кров.

Пухлина прямої кишки потребує своєчасної діагностики та лікування. Будь-яке зволікання за доброякісного новоутворення загрожує озлокачествленням процесу. Прогноз при злоякісній пухлині тим сприятливіший, ніж раніше проведено лікування.

Корисне відео про рак прямої кишки

Пряма кишка - завершальна ланка травного тракту. В силу анатомічної будови на її поверхні часто з'являються доброякісні та злоякісні новоутворення. Останні становлять пряму загрозу життю, тому дуже важливо розпочати лікування на ранній стадії. Симптоми пухлини прямої кишки залежать від характеру новоутворення та часу його існування.

Кишечник

Пряма кишка - відрізок травного тракту, довжиною до 18 см. Її утворюють 2 різноспрямовані шари м'язової тканини, покритих гладкою слизовою оболонкою. У прямій кишці знаходяться скупчення кровоносних та лімфатичних судин. Основна функція цього відділу - формування та виведення калових мас.

Пухлина прямої кишки може утворитися у людей різного віку, але найчастіше їх діагностують у зрілому і літньому зрості. У дітей новоутворення трапляються рідше.

Пухлини прямої кишки диференціюють за кількома ознаками.

Класифікація за характером змін:

1. Доброякісні. Новоутворення, спричинені порушенням механізму поділу клітин, що не несуть загрози життю людини.
2. Злоякісні. Безконтрольний поділ клітин, викликаний мутаціями на генетичному рівні. Такі новоутворення швидко порушують нормальне функціонування організму.
   Більше половини пухлин прямої кишки мають злоякісний характер.

Доброякісні пухлини

Доброякісні пухлини можуть виникати у будь-якому шарі прямої кишки, їх диференціюють на епітеліальні, карциноїди та неепітеліальні.

Епітеліальні новоутворення:

• Поліпи - вирости на слизовій оболонці, що являє собою велике тіло на вузькій основі. Розрізняють залізисті, фіброзні, запальні та ювенальні новоутворення цього типу. Найчастіше зустрічаються фіброзні та залізисті поліпи, що утворюються при запаленні слизової оболонки та пошкодженні судин.
• Ворсинчасті пухлини. Новоутворення з високим ризиком переродження на злоякісну. Утворюються із клітин епітелію, має ворсинисту поверхню.
• Дифузний поліпоз - скупчення великої кількості поліпів на слизовій оболонці прямої кишки зі здатністю до малігнізації.
• Карциноїда – пухлина на слизовій оболонці ендокринного характеру, що синтезують гормони (гістамін, серотонін та інші).

Неепітеліальні пухлини утворюються в м'язових та сполучних тканинах прямої кишки, кровоносних судинах та лімфатичних вузлах. Трапляються вкрай рідко. Види неепітеліальних новоутворень:

• фіброми;
• ліпоми;
• аденоми;
• нейрофіброми;
• ангіоми.

Незважаючи на те, що доброякісні пухлини прямої кишки не є небезпечними для життя, їх обов'язково потрібно видаляти.

Злоякісні пухлини

Недоброякісні новоутворення прямої кишки становлять близько 5% від усіх онкологічних захворювань людини. Найчастіше їх виявляють у пацієнтів віком понад 50 років.

Прийнято таку класифікацію таких пухлин:

• епітеліальні – залізистий та плоскоклітинний рак, аденокарцинома, меланома;
• неепітеліальні - лімфома, рабдоміома, ангіосарком;
• некласифіковані та змішані пухлини.

Злоякісні новоутворення найчастіше з'являються у середній частині прямої кишки.

Причини появи новоутворень у прямій кишці

Незважаючи на велику поширеність пухлин прямої кишки, точної причини їх появи не встановлено. За даними статистики високий ризик такої патології у таких категорій:

• чоловіче населення віком від 50 років;
• люди з хронічними порушеннями роботи ШКТ;
• особи з ослабленим імунітетом;
• чоловіки та жінки з папіломавірусом та герпесом;
• родичі хворих на подібні захворювання.

На розвиток пухлин у прямій кишці впливають харчові звички:

• регулярне вживання білкової, жирної їжі, копчених продуктів викликає часті запори, які травмують слизову оболонку;
• любов до генномодифікованої їжі та фастфуду, які провокують зміни на клітинному рівні.
• Патологічні зміни викликає систематичне вживання спиртних напоїв, куріння, малорухливий спосіб життя.

Часті запори і взаємодія калу зі слизовою оболонкою призводить до інтоксикації продуктами розпаду їжі, через що поверхня кишечника покривається виразками і в кровоносну і лімфатичну систему проникає інфекція.

Новоутворення прямої кишки розвивається внаслідок деяких захворювань: геморою останньої стадії, анальної тріщини, хвороби Крона (хронічного запалення слизової оболонки). Пухлина може виникнути після механічної травми та частого анального сексу.

Чинник, що провокує появу пухлин різного характеру - тривалий стресовий стан

Симптоми пухлин

На ранніх стадіях, коли розмір пухлини не перевищує 5 мм, будь-які новоутворення у прямій кишці практично не виявляють себе. При травмуванні їх каловими масами можлива поява прихованої чи явної кровотечі. Якщо кількість крові незначна, людина може не звертати на неї уваги, особливо якщо є така патологія, як геморой.

Хронічна втрата навіть незначної кількості крові щодня провокує анемію, що супроводжує пухлину у прямій кишці, симптоми її розвиваються поступово.

• Загальна слабкість;
• сонливість;
• значне зменшення апетиту;
• повільна втрата ваги;
• статеве безсилля у чоловіків;
• менструальні збої у жінок;
• порушення сну;
• головні болі.

Зі зростанням пухлини збільшується і інтенсивність крововиливів, калові маси нерідко містять криваві прожилки та інші домішки.

Ознаки злоякісної пухлини

Першою ознакою недоброякісного новоутворення є виділення невеликої кількості крові. На відміну від анальної тріщини і гемороїдальних вузлів закінчення не пов'язані з актом дефекації чи передує йому. Ця ознака ускладнює діагностику, новоутворення прогресує та з'являються інші ознаки:

1. Біль. Інтенсивність її посилюється прямо пропорційно до стадії розвитку новоутворення. На ранній стадії вона виникає при механічному впливі на уражену зону і при сильній напрузі м'язів. На останніх етапах сильні хворобливі відчуття є навіть у стані спокою.
2. Порушення травлення. На початковому етапі запори змінюються діареєю, значно посилюється метеоризм. У занедбаному стані частішають випадки мимовільної дефекації.
3. Нехарактерні виділення. Пошкодження пухлини каловими масами призводить до їх інфікування, разом з калом виходить гній та велика кількість слизу невизначеного кольору.
4. Кишкова непрохідність. Виникає при досягненні злоякісної пухлини великого розміру.
5. Звуження анального отвору змінює форму калу, випорожнення стають стрічкоподібними.
6. Відчуття присутності стороннього предмета в анальному отворі та постійне бажання сходити до туалету.

На пізніх стадіях відбувається перфорація прямої кишки. У жінок вона торкається стінок матки, а у чоловіків сечового каналу. З'являється дуже неприємна ознака – виділення рідких калових мас із піхви та уретри.

Ознаки доброякісної пухлини

Як і злоякісна, доброякісна пухлина прямої кишки, симптоми на початковій стадії має не явні. Зі зростанням новоутворення вони диференціюються залежно від його виду:

1. Поліпи викликають тривалі проноси, виділення слизу та швидку втрату ваги, незначні кровотечі.
2. Ворсинчасті пухлини проявляються рідким випорожненням з домішками крові та слизу, біль у прямій кишці, періодично новоутворення випадає з анального отвору. Шкірні покриви бліднуть, розвивається анемія. У запущеній формі тканини новоутворення запалюються, починається їхній некроз.
3. Неепітеліальні пухлини провокують порушення випорожнень, запалення слизової та кровоточивість прямої кишки.
4. При дифузному поліпозі до основних симптомів додається підвищення температури тіла.

Систематичний прояв таких симптомів та наростання їхньої інтенсивності є причиною термінового звернення до проктолога для уточнення діагнозу. На жаль, більшість людей соромляться звертатися до фахівців із подібними скаргами. Це призводить до стрімкого розвитку новоутворень.

Діагностика

Виявлення пухлин у прямій кишці частіше відбувається на пізніх стадіях розвитку, коли вони добре візуалізуються.

Фахівці використовують кілька методів діагностики:

• Вивчення історії хвороби та збір інформації про симптоми та перенесені захворювання.
• Аналіз крові. Він дозволяє виявити анемію, онкомаркери та запальний процес в організмі.
• Дослідження калу. Він необхідний визначення прихованої крові та інших домішок.
• Пальпування прямої кишки.
• Ректороманоскопії. Інструментальний метод дозволяє візуалізувати всі зміни слизової оболонки.
  При сильному запаленні анального отвору вдаються до ультразвукового та рентгенологічного дослідження. Обидва методи менш ефективні, як інструментальні.
• Гістологічне дослідження тканин пухлини проводиться визначення характеру пухлини при підозрі на її злоякісність.

При підтвердженні недоброякісного характеру проводяться дослідження ступеня та глибини ураження тканин.

Способи терапії

Після визначення виду, розмірів та локації новоутворення у прямій кишці лікар вибирає відповідну тактику терапії.

Доброякісні кісти видаляють хірургічно для запобігання розростанню новоутворення та закупорювання прямої кишки. У важких випадках лікар видаляє анальний сфінктер та формує його з тканин кишечника на животі.

При виявленні злоякісних клітин у задньому проході необхідно провести резекцію пухлини та розташованих поруч лімфовузлів. Якщо уражені тільки тканини прямої кишки, хірургічне втручання проводиться ректально під загальним наркозом. При торканні сусідніх органів вдаються до абдомінального (через черевну порожнину) втручання чи комбінують обидва способу.

У лікуванні злоякісних новоутворень важливе значення має променева та хіміотерапія. Зазвичай її проводять після операції для попередження малігнізації здорових тканин, рідше перед хірургічним втручанням.

Хворі, які перенесли операцію видалення ректальних новоутворень, повинні регулярно проходити профілактичні огляди для попередження рецидивів.

Доброякісна пухлина прямої кишки, симптоми та лікування якої ми розглянули, може з'явитися у людини будь-якого віку. Ігнорування її проявів може призвести до її переродження в злоякісну, тому при появі болю та нехарактерних виділень необхідно відвідати проктолога. При виявленні новоутворення на ранній стадії виживають понад 90% хворих, на останній стадії раку лише 10%.

9674 0

Як і в ободової кишці в прямій кишці можуть розвиватися різні доброякісні пухлини.

Принципово важливо розділити їх на новоутворення, що виходять з епітеліальної та неепітеліальної тканини.

Пухлини неепітеліального походження зустрічаються рідко і становлять від 1 до 4% серед усіх доброякісних новоутворень прямої кишки.

Як і в ободової кишці це ліпоми, лімфаденоми, лейоміоми, гемангіоми. У літературі є поодинокі повідомлення про ці пухлини.

З доброякісних неепітеліальних пухлин прямої кишки лише гемангіоми можуть давати досить рано клінічні прояви як кишкових кровотеч. Інші доброякісні пухлини зазвичай повільно зростають і тривалий час протікають безсимптомно. Першими їх проявами можуть бути інвагінація або здавлення просвіту кишки з явищами її непрохідності.

Найчастіше зустрічаються доброякісні пухлини епітеліального походження - поліпи, поліпози, пухлини ворсинчасті. Поодинокі та множинні поліпи прямої кишки у віці практично здорових осіб виявляються до середнього у 4% обстежених. За нашими даними у хворих, які звертаються за допомогою через скарги на дисфункцію прямої кишки та ректальні кровотечі цей показник дорівнює 10,8 %.

За даними S.Bergman, В.Engel (1973) на 27000 ректоскопій поліпи прямої кишки виявлено у 3,5% випадків. Поліпи прямої кишки найчастіше зустрічаються у віці 40-60 років, однаково часто у чоловіків та жінок.

На одиночних і групових (2-4) поліпів прямої кишки припадає 13% всіх поліпів шлунково-кишкового тракту.

Так само часто, як в ободової кишці, зустрічається дифузний поліпоз, що супроводжується цілим рядом синдромів, описаних у розділі про поліпи ободової кишки. У більшості випадків такий дифузний поліпоз передається у спадок за ознакою аутосомної домінанти, що носить сімейний характер.

Серед епітеліальних поліповидних утворень прямої кишки досить часто зустрічаються своєрідні пухлини, що мають дрібнодольчасту будову та ростуть у просвіт органу. Це ворсинчасті пухлини, названі так Rokitanski за характерний зовнішній вигляд. Ставлення до ворсинчастих пухлин різне. Одні онкологи вважають їх великими поліпами, інші вважають ворсинчасті пухлини раком з усіма наслідками, що звідси випливають.

На думку В.Л.Рівкіна (1979) ворсинчаста пухлина - самостійна нозологічна форма, що відрізняється своєрідністю зростання, клінічних проявах, особливою схильністю до малігнізації та пов'язаним з цим важким прогнозом.

У 35% хворих із поліпами прямої кишки зустрічаються фіброзні поліпи. Вони являють собою поліпоподібні розростання сполучної тканини, що розвиваються на ґрунті хронічних запальних захворювань та судинних розладів в анальному каналі. У прямій кишці рідко виявляються карциноїди, які маскуються клінічними проявами поліпів.

Ми спостерігали всього 341 хворого з пухлинами прямої кишки. У 221 із них були злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини мали місце у 120 хворих (35,2%): у 70 – одиночні та групові поліпи, у 33 – дифузний поліпоз, у 2 – тератоми, у 15 – ворсинчасті пухлини.

Патологічна анатомія доброякісних пухлин прямої кишки

Пухлини неепітеліального походження більшістю авторів відносяться до мезенхімальних або змішаних новоутворень. До мезенхімальних пухлин відносять лейоміоми, фіброми, ліпоми, лімфоми, гемангіоми, невриноми. До змішаних – тератоми.

Липома прямої кишки - м'яка на дотик пухлина, що часто має широку основу, розташовується в підслизовому шарі, ніколи не виразкує слизову оболонку. На розрізі ліпома складається із жирової тканини. Лімфому прямої кишки вперше у 1910 році описав P.Ball. Патологоанатомічні особливості цієї пухлини описані вище, як і неврином, лейоміом та ін.

Тератоми є справжніми пухлинами прямої кишки. Один з її варіантів - крижово-куприкова тератома, розташовуючись у промежині, часто залучає в патологічний процес пряму кишку. Це пухлина, що складається з тканин декількох типів, похідних одного, двох або трьох зародкових листків, присутність яких не властива тим органам та анатомічним областям організму, в яких розвивається пухлина. За гістологічною будовою розрізняють зрілу тератому, незрілу тератому та тератому із злоякісною трансформацією.

Зріла тератома складається з кількох добре диференційованих тканин. Вона може мати солідну та кістозну будову. Солідна тератома є пухлиною різних розмірів з гладкою горбистій поверхнею. На розрізі вона має вигляд нерівномірної, щільної, місцями важкої, білувато-сірої тканини, що містить вогнища хрящової та кісткової щільності, дрібні кісти, заповнені прозорою рідиною або слизом.

Зріла тератома кістозної будови - пухлина також великих розмірів з гладкою поверхнею. Вона утворена однією або декількома кістами, заповненими каламутною сіро-жовтою рідиною, слизом або кашкоподібним вмістом. У просвіті кіст можуть бути волосся, зуби, фрагменти хряща.

Мікроскопічно солідні та кістозні зрілі тератоми не відрізняються один від одного. Вони складаються з фіброзної сполучної тканини, в якій безладно розташовані ділянки зрілого багатошарового плоского епітелію, епітелію кишкового та респіраторного типу. Зустрічається тканина периферичних нервів, апокринові залози, кістки, хрящ, зуби, тканина мозку та мозочка, жирова клітковина, гладком'язові волокна.

Рідше можна виявити тканину підшлункової залози, слинної залози. Більшість тератом кістозного типу є дермоїдними кістами. Їх стінка вистелена зсередини багатошаровим плоским ороговіючим епітелієм, а в товщі стінки присутні придатки шкіри.

Зріла тератома є доброякісною пухлиною та метастазів не дає, хоча описані випадки імплантації пухлини по очеревині при розриві тератом яєчників.

Незріла тератома - пухлина, що складається з незрілих тканин, що нагадують тканини ембріона в період органогенезу. Вона буває солідної чи солідно-кістозної будови. Розміри варіюють у широких межах, консистенція пухлини тестувата, на розрізі – сірувато-білого кольору з дрібними кістами та ділянками ослизнення.

Мікроскопічно в пухлини визначаються осередки поліферації незрілого кишкового, респіраторного, багатошарового плоского епітелію, поперечно-смугаста м'язова тканина, мезенхімальна тканина, ділянки нейро-ектодермального походження.

В даний час немає певних суджень про ступінь злоякісності незрілих тератом і немає доказів щодо можливості їх метастазування. Проте, загальноприйнято, що незріла тератома є потенційно злоякісною пухлиною.

Тератома із злоякісною трансформацією – надзвичайно рідкісна форма пухлини. Сутність її розвитку у тому, що у тератомі розвивається злоякісна пухлина дорослого типу: плоскоклітинний рак, аденокарцинома, меланома.

Поліп прямої кишки, так само як і поліп ободової кишки, - клініко-анатомічне поняття, що означає маленьку пухлину, що виходить із слизової оболонки і має виражену ніжку. Зазвичай при дослідженні пальцем або при ректоскопії він виглядає як гладке, рухоме утворення, яке не відрізняється за кольором та консистенцією від навколишньої слизової оболонки. Діаметр їх від кількох міліметрів до кількох сантиметрів.

Можливі поліпи на широкій основі, які при ректоскопії виглядають як напівкулясті утворення. В англо-американській літературі вони часто називаються sessil adenoma (сидяча аденома). Подібність їх із справжніми поліпами лише макроскопічне. Мікроскопічно є суттєві відмінності.

Мікроскопічно будова поліпа залежить від процесу, що лежить в його основі. Доцільніше замість терміна "поліп" вживати назву пухлин, які більш точно відбивають їхню природу. Таким чином, має сенс говорити про аденоми, аденофіброми, фіброми, фібропапіломи. Найчастіше при мікроскопії поліпа виявляють змішану його будову. Аденоми та аденопапіломи, мікроскопічно картина яких наведена вище при описі поліпів ободової кишки, становить 90% всіх поліпів прямої кишки.

Набагато рідше, переважно у дітей, зустрічаються ювенільні поліпи, що мають вигляд виноградного грона, що висить на спільній ніжці. Вони щільної консистенції, пофарбовані більш інтенсивно, ніж навколишня слизова оболонка. Мікроскопічно ці поліпи є залізисто-кістозними утвореннями, завжди абсолютно доброякісні.

Так само як і в ободової, в прямій кишці поліпи можуть бути доброякісними, з ознаками атипії та анаплазії, з "вогнищевим" неінвазивним раком і переходом в інвазивний рак. При кількості поліпів, що перевищують 20, йдеться про поліпоз прямої кишки. Як правило, він зустрічається при описаних вище синдромах Гарднера, Пейтц-Джегерс, Тюрко. Мікроскопічно при дифузному поліпозі можна виділити найчастіше аденопапіломи, міліарні чи ювенільні поліпи.

В окрему форму епітеліальних пухлин прямої кишки виділено ворсинчасті пухлини. Макроскопічно можливі два варіанти цих пухлин - вузловий і стелиться. Вузлова форма - це пухлина, що розростається на одній зі стінок у вигляді компактного вузла з широкою і короткою основою. Пухлина росте екзофітно.

Вона округлої форми, м'якої консистенції, рожево-червоного кольору, з сосочковою або бархатистою поверхнею через наявність безлічі дрібних ворсинок. При формі, що стелиться, пухлинні розростання розташовуються плоско по стінці кишки, займаючи певну ділянку, іноді циркулярно охоплюючи кишку. Ніжні та тонкі ворсинки легко травмуються та кровоточать.

Ворсинчасті пухлини мають змішану сосочково-залізисту будову, будучи аденопапіломами або папілярними аденомами. Сосочки вкриті багаторядним, слизоутворюючим епітелієм з витягнутими гіперхромними ядрами.

Клінічна картина доброякісних пухлин прямої кишки

Симптомів, патогномічних для одиночних та групових поліпів чи інших доброякісних пухлин прямої кишки немає. Більшість із них у початковому періоді не дає жодних симптомів і виявляється випадково при ендоскопічному дослідженні. Однак, існує ряд клінічних ознак, уважно ставлячись до яких, можна запідозрити наявність новоутворення у прямій кишці.

Характерна клінічна ситуація для дітей із ювенільними поліпами. Періодичні болі в животі, зниження апетиту, виділення крові при дефекації викликають у хворого наростаючу анемію, слабкість, нездужання. Дитина стає замкненою, млявою. Якщо він навчається у школі, знижується його успішність.

При посиленні болю та більш рясних виділень крові та слизу з прямої кишки нерідко також діти потрапляють до інфекційних відділень з діагнозом дизентерії. Негативні результати бактеріологічного дослідження повинні обов'язково змусити лікаря виконати ректоскопію, коли виявляється причина страждання - поліп.

У дорослих поодинокі та групові поліпи прямої кишки проявляються різними ознаками залежно від локалізації та розмірів пухлин, їх кількості. Серед виражених симптомів на першому місці знаходяться розлади дефекації та кров у калових масах.

Ці ознаки більш виражені при тривалому перебігу захворювання, оскільки призводить до розвитку анемії, загальної слабкості, зниження працездатності. Імовірність та темпи розвитку цих ознак збільшується при групових поліпах, хоча й поодинокі поліпи можуть супроводжуватися значною крововтратою.

При досягненні пухлини пряма кишка значних розмірів з'являються нові клінічні симптоми. Для великих поліпів і особливо ворсинчастих пухлин характерна поява проносів з великою кількістю слизу, що викликають електролітний дисбаланс. З появою малігнізації, за свідченнями багатьох авторів, кількість слизу зменшується, але більш частими і масивними стають кровотечі. Значні розміри пухлини призводять до появи болів у нижніх відділах живота, посилення дискомфорту, тенезмів.

При локалізації пухлини (поліп, ворсинчаста пухлина) у нижньоампулярному відділі та анальному каналі та наявності вираженої ніжки можливе її випадання через анальний отвір. Вид пухлини та її розміри дозволяють відрізнити поліп від ворсинчастої пухлини.

Діаметр останньої, як правило, не менше 1,5 см, а для поліпа такі розміри – рідкість. Ніжка випадаючого при дефекації поліпа або пухлини ворсинчастої натягується, здавлюється в анальному кільці. З'являється біль. Пухлина травмується, кровоточить. Внаслідок частих випадань може опускатися і випадати слизова оболонка прямої кишки.

Найбільш характерним є симптомокомплекс при дифузному поліпозі прямої кишки. Спадковий та сімейний характер захворювання, молодий вік хворих, проноси зі слизом та кров'ю, біль у животі, зниження маси тіла, анемія – ось класична картина цього ураження. Як уже говорилося, у цих хворих можуть діагностуватися доброякісні пухлини кісток, шкіри та м'яких тканин (синдром Гарднера), спостерігається осередковий меланоз шкіри та слизових оболонок (синдром Пейтца-Джигерса).

Клінічні прояви неепітеліальних доброякісних пухлин прямої кишки такі самі, як і поліпах.

Діагностика доброякісних пухлин прямої кишки

Поруч із описаними клінічними ознаками доброякісних пухлин прямої кишки найважливіше значення у тому діагностиці має пальцеве дослідження прямої кишки. Це можна здійснити при локалізації пухлини на відстані 20-25 см від анального отвору. Вважається, що досвідчений лікар, зазвичай, при пальцевому дослідженні виявляє поліпи у 60-70 % випадків.

Пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє встановити локалізацію поліпа, його консистенцію, рухливість, розміри. Поодинокі або множинні поліпи визначаються як утворення еластичної форми, з гладкою поверхнею. Завдяки наявності ніжки вони легко зміщуються у всіх напрямках по колу.

Ознаками, що змушують запідозрити малігнізацію поліпа є плоска консистенція, збільшення розмірів більше 0,5 см, горбиста або виразкова поверхня поліпа. Ворсинчаста пухлина, якщо вона доступна пальцевому дослідженню, як правило, м'якої консистенції, має дрібнодольчасту поверхню. Рухливість їх обмежена при вузловій формі, бо ніжка, як правило, якщо і виражена, дуже коротка. Розміри вузлової ворсинчастої пухлини щонайменше 1,5 див.

При ворсинчастої пухлини, що стелиться, розростання її визначаються як ділянка, дещо видатна над поверхнею стінки кишки, м'якої консистенції. Іноді ці маси як манжетки циркулярно охоплюють кишку. Після дослідження на рукавичці, як правило, залишаються сліди крові та слиз. Ознак малігнізації ворсинчастої пухлини при пальцевому дослідженні, як правило, встановити не вдається.

При дифузному поліпозі прямої кишки виникають труднощі інтерпретації результатів пальцевого дослідження. По-перше, важко оцінити кожну з виявлених пухлин. По-друге, множинний характер утворень змушує диференціювати їх з лімфоїдною гіперплазією, кишковою формою лімфогрануломатозу, гранулярним проктитом, псевдополіпозом та ін. Вирішальну роль у діагностиці доброякісних пухлин прямої кишки відіграє ендоскопічне дослідження.

Спроби візуального дослідження прямої кишки робилися ще давніми. У працях Гіппократа та Цельса є опис ректальних дзеркал, що дозволяють оглянути дистальні відділи прямої кишки. Про корисність цього дослідження писав Н.Л.Бідлоо у своєму "Настанові з хірургії".

Розширилися можливості огляду прямої кишки із застосуванням методу ректороманоскопії. Розвиток методу став можливим завдяки роботам французького хірурга A. J. Desormeaux, який у 1865 році сконструював перший ректоскоп, який був дуже примітивним. Але ідея набула розвитку на роботах J.Leiter (1879) і Н.А.Kelly (1895).

Заслуга створення першого Росії ректороманоскопа належить С.П.Федорову. У 1897 р. він на засіданні Хірургічного товариства Пирогова представив опис приладу, анатомічне обґрунтування його використання та перші результати клінічного застосування, того ж року опублікувавши за цими матеріалами статтю "Ректоскопія".

В даний час у розпорядженні лікарів є ціла низка моделей удосконалених жорстких і гнучких ректороманоскопів, що дозволяють не тільки ретельно оглянути всі відділи прямої кишки, а й виконати діагностичні та лікувальні операції, а також зробити фото- та відеозйомку. Різновидом ректоскопа є ректомікроскоп, що використовується для прижиттєвого дослідження прямої кишки контактним способом при великому збільшенні для діагностики ранніх форм захворювань.

Підозра на доброякісну пухлину прямої кишки є абсолютним свідченням до виконання ректороманоскопії. Успіх дослідження та достовірність конкретних результатів залежать від якості підготовки до нього хворого. Основним її завданням є ретельне звільнення та очищення кишки від вмісту.

З цією метою перед дослідженням призначають малошлакову дієту. Дослідження проводять натще. Напередодні увечері ставлять очисну клізму. Вранці на день дослідження клізму повторюють за 1,5-2 години до нього. Існують також експрес-методи підготовки прямої кишки за допомогою спеціальних мікро-клізм (мікролакс, мікроклист, аерозольні мікроклізми).

Ендоскопічні ознаки поліпів прямої кишки, як одиночних, так і множинних, не відрізняються від таких в кишці ободової. Велику роль діагностиці поліпів та інших доброякісних пухлин прямої кишки грає біопсія з наступним гістологічним аналізом.

Рентгенологічне дослідження в діагностиці доброякісних пухлин прямої кишки за можливості виконати ректороманоскопію має менше, але не зовсім загублене значення. Основне його завдання виявити стан проксимальних ділянок кишки, практично всієї ободової. Це особливо важливо для розпізнавання множинного поліпозу. Крім того, з урахуванням можливого оперативного втручання, рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити анатомічні особливості прямої кишки та вищерозташованих відділів кишечника у даного хворого.

p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні поліпи проявляються центральним правильної сферичної форми невеликим дефектом наповнення з рівними чіткими контурами. Особливо добре такі дефекти виявляються при дослідженні з використанням жорсткого випромінювання при напівтугого заповнення барієвою суспензією. Особливо добре видно вони під час використання подвійного контрастування. Додаткова тінь на фоні повітря має правильну округлу форму гладкою або трохи часточковою поверхнею.

Зі спеціальних методів дослідження при ворсинчастих пухлинах пропонується ангіографія, за допомогою якої визначають тип цієї освіти і навіть ознаки злоякісності: розширення артерій по колу пухлини без утворення додаткових судин.

Радіоізотопне дослідження прямої кишки ґрунтується на визначенні накопичення в ній та виведенні ізотопів. Отримані дані можуть бути використані для оцінки поширеності ураження слизової оболонки.

Лікування доброякісних пухлин прямої кишки

В даний час основним методом лікування доброякісних пухлин прямої кишки вважається хірургічний. Підхід до вибору та характер) оперативного втручання визначається видом та характером доброякісного новоутворення.

Лікування одиночних та групових поліпів прямої кишки

При одиночних та групових поліпах хірургічні методи стали широко застосовуватися після того, як у 1912 р. Albi довів можливість їх малігнізації. Низько розташовані одиночні та групові поліпи прямої кишки він видаляв трансанально, а більш розташовані через ректоскоп.

Низка авторів згодом захищали консервативну тактику при аденоматозних поліпах, вважаючи, що вони в рак не переходять (Fiegel В. et.al., 1962; Castleman N., Krikstein С., 1962). Однак сучасні уявлення онкологічної науки дозволяють вважати єдино надійним способом лікування поліпів прямої кишки, а, отже, і способом профілактики раку, хірургічне видалення поліпів.

Воно може бути здійснено декількома способами: шляхом трансанального висічення, методом електрокоагуляції через ректоскоп, а також за допомогою ширших операцій - задньої ректотомії, резекції або ампутації прямої кишки. У таблиці 22.1 представлені відомості про хірургічні операції при одиночних та групових поліпах прямої кишки.

Таблиця 22.1. Характер хірургічних втручань при одиночних та групових поліпах прямої кишки

Трансанальне висічення поліпів показано при локалізації пухлини з відривом трохи більше 8-10 див від ануса. Найбільш сприятливими є умови для такої операції при поліпах, розташованих на ділянці до 6 см від анального отвору.

Ця операція не повинна виконуватися, якщо є клінічні або, тим більше, гістологічні ознаки малігнізації. Крім того, не слід виконувати трансанальні висічення поліпів великих розмірів, що сидять на широкій основі, які локалізуються не вище 6 см від краю ануса.

Післяопераційна підготовка має передбачати:

1) призначення безшлакової дієти за 2-3 дні до операції;
2) напередодні операції увечері – очисна клізма (600-800 мл);
3) вранці на 1,5-2 години до операції - очисна клізма (600-800 мл) і після спорожнення кишки необхідно ввести до неї дренажну трубку для стікання залишків води та рідкого калу;
4) у хворих із запорами за 18 годин до операції слід призначити прийом касторової олії (30 г) 5) операцію слід виконувати під загальним знеболюванням або з використанням епідуральної анестезії.

У положенні хворого як для операції проміжного каїнесечення в пряму кишку вводиться ректальне дзеркало. Якщо поліп розташовується на анальному каналі, то він після накладання затиску Більрота на його ніжку відсікається. Гемостаз У випадку, якщо поліп на широкій підставі, проводиться овальний розріз навколо нього, що облямовує, і поліп січається. Рана слизової оболонки зашивається двома вузловими кетгутовими швами.

Якщо поліп розташований на відстані від 6 до 10 см від ануса, необхідно після перерозтягування анальних сфінктерів ввести гінекологічне дзеркало. За допомогою цього дзеркала приділяється стінка кишки, вільна від пухлини. Поліп захоплюється біля основи.

Поліп висікається в межах здорових тканин і в міру відсікання рана слизової оболонки зашивається кетгутовими швами, які можна використовувати як трималки, підтягуючи слизову оболонку. Після накладання швів слизова оболонка обробляється 1% розчином йоду або йодонатом. У пряму кишку вводиться газовідвідна трубка, обгорнута мазевими тампонами.

Групові та множинні поліпи видаляють по черзі. Слід пам'ятати, що між ранами, що залишилися після висічення декількох поліпів, повинна залишатися смужка здорової слизової оболонки, щоб уникнути рубцевих деформацій і стриктур.

Після трансанального посічення поліпів призначається спеціальна дієта, постільний режим на 4-5 днів. Для штучної затримки випорожнень дають усередину настоянку опію (6 крапель 3 рази на день - за 30 хвилин до їди). Перша перев'язка повинна бути здійснена на 3 добу після операції після попередньої теплої (35-36 ° C) сидячої ванни на 10-15 хвилин та знеболювання (1,0 мл 1% розчину промедолу).

Видаляється газовідвідна трубка з тампонами, рана промивається антисептиками і пряму кишку знову вводиться мазевий тампон. Друга перев'язка – через 2 доби. На 5-6 діб при позиках на стілець можна призначати масляну клізму (60-80 мл). Потім щоденні сидячі ванни та перев'язки.

Електрокоагуляція поліпів прямої кишки через ректоскоп вперше була запропонована в 1928 р. І.С.Фрідманом та П.І.Гельфером, які використовували струми високої частоти. Надалі метод було вдосконалено рядом авторів. Ця операція виконується при локалізації поліпа на відстані від 10 до 25 см від анального отвору. Цим способом можуть бути видалені невеликі розміри поліпи з чітко позначеною ніжкою, маленькі поліпи на широкій основі.

Підготовка хворих до цієї операції така сама, як до трансанального висічення поліпів. Положення на операційному столі колінно-плечове. Електрокоагуляція поліпів здійснюється спеціальними активними електродами у вигляді щипців або петель. Пасивний електрод зі свинцевої пластини фіксується в попереково-крижової області.

У пряму кишку вводиться ректоскоп із мубусом довжиною 20 або 25 см. Кінець його встановлюється на рівні поліпа. Вводиться активний електрод, який протягом 2-3 секунд подається потенціал. При цьому проводиться невелике підтягування електрода разом із поліпом.

Як правило, буває достатньо одного припікання. Якщо поліп при цьому не висікається, то припікання повторюють. Важливо, щоб електрокоагуляція проводилася, щоб уникнути рецидиву на рівні місця прикріплення ніжки до стінки кишки.

Поліпи на широкій основі іноді вдається висікти тільки частинами. Спочатку коагулюють більшу частину основи, а потім залишки поліпа.

У післяопераційному періоді призначається постільний режим на 6-7 днів, дієта, що легко засвоюється, засоби, спрямовані на затримку випорожнень, антибіотики. Слід зазначити, що після електрокоагуляції пухлин, локалізованих у ректосигмоїдному відділі можуть спостерігатися болі в нижніх відділах живота та симптоми подразнення очеревини.

У поодиноких випадках може настати перфорація стінки кишки. Ми спостерігали це ускладнення в одного хворого. Поліп розміром 2 см у діаметрі на тонкій ніжці знаходився на відстані 1,6 см від ануса. Через 1 добу після операції виникли сильні болі у животі, з'явилися ознаки перитоніту. При лапаротомії виявлено перфорацію стінки кишки.

Таким чином, до електрокоагуляції поліпів ректосигмоїдного відділу, особливо, на широкій основі, слід ставитись обережно. Можливо, потрібно дотримуватися рекомендацій проводити електрокоагуляцію таких поліпів частинами, у кілька сеансів.

Існує ще одна небезпека під час виконання цієї операції. Описані випадки вибуху у прямій та ободовій кишці під час електрокоагуляції. Це пов'язано з метаном, що знаходиться в кишці і збільшується при обвугуванні слизової оболонки.

Мікровибухи метану спостерігаються досить часто при електрокоагуляції, що проявляється характерними клацаннями. Загальноприйнятою рекомендацією для профілактики цього ускладнення є переривчастість електрокоагуляції та додаткова подача повітря у пряму кишку.

Для видалення поліпів великих розмірів на широкій основі, що знаходяться на відстані до 8 см від анального отвору, можна використовувати видалення з ширшого доступу. З цією метою виконують задню ректотомію.

Передопераційна підготовка до цієї операції така сама як при трансанальному висіченні поліпа. Знеболення загальне. Хворого укладають на операційному столі на животі таким чином, щоб таз хворого був найвищою точкою. Нижні кінцівки розводять якнайширше.

Кзади від анального отвору по середній лінії проводять розріз шкіри завдовжки 9-12 см. Виділяється куприк і під ним m. levator ani. Від куприка відсікаються волокна великого сідничного м'яза, після чого від вершини куприка до зовнішнього сфінктера по середній лінії розсікається m.levator ani. Після цього оголюється задня стінка ампули прямої кишки.

Пряму кишку тупим і гострим шляхом виділяють із навколишніх тканин і розкривають її просвіт. Таким чином, виникає широкий доступ до розташованої, як правило, на передній або бічних стінках пухлини.

Пухлину січуть не менше ніж на 1 см відступивши від неї в межах здорових тканин разом зі слизовою оболонкою, шкодуючи при цьому м'язову оболонку. Зупиняють кровотечі, а рухливу слизову оболонку зшивають кетгутовими швами. Ректотомічний отвір ретельно зашивають дворядними швами. Декількома швами зшивають розсічену частину м'яза, що піднімає задній прохід.

Через окремий розріз шкіри до ранової порожнини вводиться дренаж, а шкіра зашивається з використанням швів Донаті. Після операції необхідно здійснити devulcio ani і ввести в пряму кишки газовідвідну трубку, обгорнуту мазевими тампонами. Газовідвідна трубка витягується на 3 добу, дренаж – через 6-8 днів.

Якщо поліп ректосигмоїдного відділу досягає великих розмірів, має широку основу, а також при клінічних ознаках малігнізації доцільна передня резекція прямої кишки, опис якої нижче.

При хірургічному лікуванні одиночних та групових поліпів віддалені результати, як правило, задовільні, хоча описуються випадки рецидивів. У шістдесяті роки відсоток рецидивів за даними різних авторів становив від 10 до 24,5%, а нині спостерігається рідше. З наших 70 хворих з одиночними та груповими поліпами рецидивів відмічено у 5 хворих (7,1 %). У всіх них виконана електрокоагуляція поліпів надпопулярного і верхньоампулярного відділів.

Лікування ворсинчастих пухлин прямої кишки

Лікування ворсинчастих пухлин обов'язково хірургічне. Вибір оперативного втручання залежить насамперед, від цього є ознаки ракового переродження. При видимих ​​вже за клінічному обстеженні ознаках малигнізації показано радикальна операція як із раку прямої кишки.

Деякі автори вважають, що за наявного високого потенціалу до ракового переродження всі ворсинчасті пухлини повинні піддаватися радикальним операціям. Однак, з урахуванням відсутності ракових клітин при гістологічному дослідженні, все ж таки допускається при ворсинчастих пухлинах застосування щадних операцій.

При виявленні у віддаленій таким чином пухлини ознак раку ці автори вдаються до повторної радикальної операції або навіть обмежуються післяопераційною рентгенотерапією в тих випадках, коли рак ще не інфільтрує слизову оболонку в області ніжки пухлини.

Отже, рухливі, невеликих розмірів пухлини ворсинчасті на ніжці без клінічних і морфологічних ознак малигнізації можуть бути видалені за допомогою щадних операцій.

Якщо ворсинчаста пухлина розташована на відстані до 10 см від ануса, то можливе трансанальне висічення її. При локалізації в сегменті, віддаленому на 9-14 см, зазвичай проводиться висічення через задню ректотомію. Пухлини, розташовані в ректосигмоїдному відділі в 15-18 см від анусу, вимагають виконання передньої резекції прямої кишки.

При неможливості провести висічення пухлини великих розмірів, що стеляться, трансанально або при задній ректотомії, виконується черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням сигмовидної кишки і збереженням анальних сфінктерів.

Електрокоагуляція ворсинчастих пухлин застосовується як виняток у тих випадках, коли пухлина має добре виражену ніжку, розташовується на відстані 10-25 см від анального отвору, при доведеній відсутності гістологічно ракових клітин, а також якщо стан хворого не дозволяє виконати розширену операцію.

З 15 хворих з ворсинчастими пухлинами електрокоагуляція зроблена лише в 1 випадку. У двох хворих пухлина видалена через задню ректотомію, у трьох – трансанально. Інші 9 хворих піддалися радикальним операціям: передня резекція прямої кишки (4), черевно-анальна резекція зі зведенням сигмовидної кишки (5).

Такий радикальний вибір операцій у цих хворих був обумовлений тим, що при клінічному обстеженні виявлялися ділянки ущільнення або виразки. Навіть відсутність у цих випадках даних біопсії про малігнізації не дозволило виконати щадних операцій.

Тим більше, що є відомості про те, що передопераційна біопсія може не виявити ракові клітини, а після гістологічного дослідження всієї віддаленої пухлини в останній часто виявляється рак. З 15 хворих така ситуація мала місце у трьох. Усім їм виконано радикальні операції.

При рідкісних доброякісних пухлинах прямої кишки (лейоміома, фіброма, лімфома) навіть при невеликих розмірах рідко вдається видалити їх трансанально або за допомогою електрокоагуляції. Ці пухлини, на відміну від поліпів, малорухливі, не мають ніжки, погано зводяться в анальний отвір, знаходяться в підслизовому або м'язовому шарах.

Тому операцією вибору при пухлинах, розташованих на рівні 4-12 см від анального отвору є їх висічення через задню ректотомію, а при вищому розташуванні виконується колектомія або частіше резекція кишки.

Консервативне лікування дифузного поліпозу прямої кишки

Основні принципи хірургічного лікування дифузного поліпозу викладено вище.

Консервативне лікування можливе лише у невеликої групи хворих із дифузним поліпозом прямої кишки. Це – хворі з ураженням не тільки прямої кишки, але й всього шлунково-кишкового тракту; хворі похилого та старечого віку з невеликою кількістю доброякісних поліпів; хворі з ювенільними поліпами, не ускладненими рясними кровотечами.

Ці хворі становлять близько 10% всіх хворих з дифузним поліпозом ободової та прямої кишок. Крім того, консервативне лікування вимушено використовується у хворих, які відмовилися від операції.

А.М.Амінєвим широко пропагувався метод лікування поліпів прямої кишки за допомогою клізм із чистотілом. На його думку, цитолітичні властивості чистотілу проявляються у вигляді впливу на слизову оболонку порожнистих органів, що має патологічну потенцію поліпозних розростань. Крім прямого впливу на поліпи - перешнуровування ніжки і відторгнення поліпа - піддається оздоровлюючому впливу і навколишня слизова оболонка.

Досвід автора показав, що для клізми необхідний вміст зеленої маси чистотілу має бути 1 г на 1 кг хворого. На цю кількість маси додають кип'ячену воду з розрахунку 1:10 та ставлять лікувальну клізму. Підготовка до лікувальної клізми полягає в очисній клізмі за 2-3 години до лікувальної.

Показанням для лікування клізмами з чистотілом є справжні, доброякісні аденоматозні, поодинокі або множинні поліпи.

Яїцький Н.А., Сєдов В.М.