Психічні хвороби 

Заднє середостіння (mediastinum posterior).


Заднє середостіння включає органи, розташовані позаду дихальної трубки (рис. 120, 121). У ньому проходять стравохід, низхідна аорта, непарна та напівнепарна вени, нижня ділянка блукаючих нервіві грудну лімфатичну протоку.

Рис. 120. Топографія органів середостіння на горизонтальних розпилах.
1 - truncus sympathicus; 2 – плевральна щілина; 3 - грудна лімфатична протока; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – n. vagus; 6 – a. carotis communis sinistra; 7 – n. phrenicus; S – v. brachiocephalica sinistra; 9 – ключиця; 10 – грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 – v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея, - 14 - стравохід; 15 - дуга аорти; 16 – порожнина серцевої сорочки; 17 – v. cava superior; 18-v. azygos; 19 - низхідна аорта; 20 - аорта із її клапанами; 21 - правий шлуночок; 22 - праве передсердя; 23 - ліве передсердя з легеневою веною.


Рис. 121. Топографія органів заднього середостіння.
1 - a. carotis communis; 2 – стравохід; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорти; 7 - розвилка трахеї; 8 – грудна аорта; 9 - черевний відділстравоходу; 10 - a. coeliaca; 11 – діафрагма; 12 – лімфатичні вузли; 13 - I ребро; - трахея; 15 - горло; 16 – v. azygos; 17 - грудна лімфатична протока.

Харчівник(oesophagus) починається у VI шийного хребцята закінчується у XI-XII грудного хребця. До грудного відділу відноситься ділянка органу від I до XI грудного хребця, довжина грудного відділу 16-20 см. Стравохід утворює вигини. Верхній, або лівий, вигин слідує до III грудного хребця; на висоті IV хребця він займає серединне положення і далі ухиляється вправо, щоб на рівні X грудного хребця знову зміститися вліво. У грудній порожнині стравохід має два звуження: середнє (верхнє було на початку шийного відділу), або грудне, діаметром 14 мм, на висоті IV грудного хребця, що відповідає рівню дуги аорти, і нижнє, або діафрагмальне відповідно отвору в діафрагмі. (ХІ грудний хребець), діаметром 12 мм. Стравохід лежить на хребті за трахеєю, але лише на рівні IV грудного хребця, йдучи вниз, поступово ухиляється вперед, а діафрагми і трохи вліво. Внаслідок цього стравохід змінює положення стосовно низхідній аорті: спочатку лежить праворуч від неї, та був виявляється розташованим попереду. Нижче біфуркації трахеї спереду стравоходу виявляються задня стінкалівого передсердя і нижче перикарда, що обмежує косий синус порожнини серцевої сорочки. Зліва вище низхідної аорти до стравоходу прилягає її дуга та підключична артерія. Праворуч до нього примикає плевра середостіння. При цьому вона в ряді випадків може у вигляді кишень заходити на задню поверхню стравоходу як у його верхній ділянці, так і в нижній. За стравоходом розташовується грудна лімфатична протока, в середній ділянці середостіння праворуч за нього заходить непарна вена і в нижній ділянці зліва - аорта.

Грудний відділ стравоходу кровопостачається від гілочок низхідної аорти, бронхіальних та міжреберних артерій. Венозний відтік відбувається за щитовидними, непарними, напівнепарними венами у верхню порожнисту вену і за шлунковими венами в систему ворітної вени. Лімфатичні шляхи відводять лімфу у вузли: глибокі шийні, підключичні, трахеальні, біфуркації трахеї, заднього середостіння, вузли шлунка та черевної артерії. Іннервується стравохід гілками симпатичних нервіві блукаючих нервів.

Непарна та напівнепарна вени(vv. azygos et hemiazygos) є продовженням висхідних поперекових вен, що йдуть через діафрагму між внутрішніми та проміжними її ніжками.

Непарна вена слід справа від стравоходу (може заходити за нього на висоті VI-IX грудних хребців), на рівні IV грудного хребця перегинається через правий бронх і впадає у верхню порожню вену. Вона приймає 9 міжреберних вен, вени середостіння, бронхів та стравоходу. Напівнепарна вена проходить по передньолівій поверхні тіл хребців, на висоті VIII грудного хребця вона повертає праворуч і, пройшовши за стравоходом, вливається в непарну вену. Від верхніх відділів середостіння до напівнепарної вени впадає додаткова вена. У ці вени вливаються міжреберні вени відповідної сторони. Непарна вена є анастомозом між верхньою та нижньою порожнистою веною, що важливо при застійних явищахнижньої порожнистої вени. Непарна вена пов'язана і з системою ворітної вени через шлункові вени та вени стравоходу.

Грудна лімфатична протока(ductus thoracicus) починається на рівні I-IIпоперекових хребців, де в половині випадків є розширення (cisterna chyli), в яке вливаються два поперекові лімфатичні стовбури та судини від кишечника. У середостіння ствол проходить через аортальний отвір у діафрагмі і розташований тут ззаду і дещо праворуч від аорти, зрощений з правою ніжкою діафрагми; скорочення ніжки при рухах діафрагми сприяє просуванню лімфи протокою. У середостінні він йде між непарною веною і низхідною аортою, прикритий спереду стравоходом. На висоті V грудного хребця протока поступово ухиляється вліво від середньої лініїтіла і слід до місця злиття лівих яремної та підключичної вен. Він спочатку ближче прилягає до правої плеври, а верхніх відділах - до лівої плеври. Цим пояснюється утворення хілотораксу (вилив лімфи в порожнину плеври) на правій стороніпри пораненні грудної протоки в нижніх ділянках середостіння та на лівій стороні при пошкодженнях у верхніх відділах. У грудний відділ протоки вливаються міжреберні лімфатичні судини, бронхо-средостенный стовбур, що збирає лімфу від органів лівої половини грудної порожнини.

Грудний відділ низхідної аорти(aorta descendens) довжиною 16-20 см тягнеться від IV до XII грудного хребця, де, пронизуючи діафрагму, йде в черевну порожнину. Від її задньої поверхні відходить 9-10 пар міжреберних артерій (аа. intercostales), а від передньої поверхні - верхні діафрагмальні артерії (аа. phrenicae superiores), бронхіальні, стравохідні, артерії серцевої сорочки та середостіння. Східна аорта межує: у верхньому відділі спереду з лівим бронхом і серцевою сорочкою, праворуч з стравоходом і грудною протокою, зліва - з плеврою середостіння і ззаду - з напівнепарною веною і хребтом; у нижньому відділі спереду і з стравоходом, праворуч - з непарною веною та плеврою середостіння, зліва - з плеврою середостіння та ззаду - з грудною протокою та хребтом.

Блукаючі нерви(nn. vagi) правої та лівої сторін мають самостійну топографію. Правий нерв, пройшовши між подключічними судинами, входить у грудну порожнину. Пройшовши попереду підключичної артерії, він віддає під неї зворотну гілку, яка повертається на шию. Далі блукаючий нерв слідує за правий бронх, і підійшовши до стравоходу лише на рівні V грудного хребця, розташовується з його задньої поверхні. Лівий блукаючий нерв проходить з шиї в грудну порожнину між загальною сонною та подключичною артерією, потім спереду перетинає дугу аорти, заходить за лівий бронх і далі з рівня VIII грудного хребця слідує по передній поверхні стравоходу. Пройшовши дугу аорти, він віддає лівий поворотний нерв, який, обігнувши дугу знизу і ззаду, піднімається на шию по лівій трахеостравохідній борозенці. У межах середостіння від блукаючих нервів відходять такі гілки: передні та задні бронхіальні, стравохідні, серцевої сорочки.

Симпатичні стовбури(trunci sympatici) як продовження шийних стволів у грудній порожнині розташовані з боків тіл хребців, відповідно головкам ребер. У межах середостіння вони мають 10-11 вузлів. Від кожного вузла до міжреберних нервів йдуть гілки, що з'єднують симпатичну нервову систему з анімальною - rami communicantes. Від V-IX грудних вузлів формуються великі нутрощі нерви (n. splanchnici major), від X-XI грудних вузлів - малі нутрощі нерви (n. splanchnici minoris) і від XII грудних вузлів - непарні або треті, нутрощі нерви (n. splanchnici imus , S. Tertius). Всі ці нерви, пройшовши через отвори у діафрагмі, утворюють у порожнині живота нервові сплетення. Перші утворюють сонячні сплетення, другі – сонячні та ниркові сплетення та треті – ниркові сплетення. Крім того, від прикордонних стволів відходять дрібні гілки до нервових сплетень аорти, стравоходу, легень.

Хірургія середостіння одна з наймолодших галузей хірургії набула значного розвитку завдяки розвитку питань анестезіологічного забезпечення, техніки оперативних втручань, діагностики різних медіастинальних процесів та новоутворень. Нові діагностичні методидозволяють не тільки точно встановлювати локалізацію патологічної освіти, а й дають можливість оцінити структуру та будову патологічного вогнища, а також отримати матеріал для патоморфологічної діагностики. Останні роки характеризуються розширенням показань до оперативного лікування захворювань середостіння, розробкою нових високоефективних малотравматичних. лікувальних методик, використання яких покращило результати хірургічних втручань.

Класифікація захворювання середостіння.

  • Ушкодження середостіння:

1. Закрита травма та поранення середостіння.

2. Пошкодження грудної лімфатичної протоки.

1. Туберкульозний аденіт середостіння.

2. Неспецифічний медіастініт:

А) передній медіастініт;

Б) задній медіастініт.

За клінічним перебігом:

А) гострий негнійний медіастініт;

Б) гострий гнійний медіастініт;

В) хронічний медіастініт.

  • Кісти середостіння.

1. Вроджені:

А) целомічні кісти перикарда;

Б) кістозні лімфангоїти;

В) бронхогенні кісти;

Г) тератоми

Д) з ембріонального зародка передньої кишки.

2. Придбані:

А) кісти після гематоми у перикарді;

Б) кісти, що утворилися внаслідок розпаду пухлини перикарда;

Г) кісти середостіння, що виходять із прикордонних областей.

  • Пухлини середостіння:

1. Пухлини, що виходять з органів середостіння (стравохода, трахеї, великих бронхів, серця, вилочкової залози та ін);

2. Пухлини, що виходять із стінок середостіння (пухлини грудної стінки, діафрагми, плеври);

3. Пухлини, що виходять з тканин середостіння і розташовані між органами (неорганні пухлини). Пухлини третьої групи є справжніми пухлинами середостіння. Вони діляться по гістогенезу на пухлини нервової тканини, сполучної тканини, судин, гладкої м'язової тканини, лімфоїдної тканини та мезенхіми.

А. Неврогенні пухлини (15% цієї локалізації).

I. Пухлини, що виходять із нервової тканини:

А) симпатоневрому;

Б) гангліоневрому;

В) феохромоцитома;

г) хемодектома.

ІІ. Пухлини, що виходять із оболонок нервів.

А) невринома;

Б) нейрофіброму;

В) неврогенна саркома.

г) шванноми.

Д) гангліоневроми

Е) неврилемоми

Б. Сполучнотканинні пухлини:

А) фіброму;

Б) хондрому;

В) остеохондрому середостіння;

Г) ліпома та ліпосаркома;

Д) пухлини, що виходять із судин (доброякісні та злоякісні);

Е) міксоми;

Ж) гіберноми;

Е) пухлини з м'язової тканини.

В. Пухлини зобної залози:

А) тимома;

Б) кісти вилочкової залози.

Г. Пухлини з ретикулярної тканини:

А) лімфогранулематоз;

Б) лімфосаркому та ретикулосаркому.

Е. Пухлини з ектопованих тканин.

А) загрудинний зоб;

Б) внутрішньогрудинний зоб;

В) аденома околощитовидної залози.

Середовище являє собою складне анатомічне утворення, розташоване в середині грудної порожнини, укладене між парієтальними листками, хребетним стовпом, грудиною та внизу діафрагмою, що містить клітковину та органи. Анатомічні взаємини органів у середостінні досить складні, але їхнє знання є обов'язковим і необхідним з позиції вимог до надання хірургічної допомоги цій групі хворих.

Середовище розділяється на переднє та заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена через коріння легень. У передньому середостінні розташовані: вилочкова залоза, частина дуги аорти з гілками, верхня порожниста вена з її витоками (плечоголовні вени), серце і перикард, грудна частина блукаючих нервів, діафрагмальні нерви, трахея та початкові відділи бронхів, нервові сплетення, . У задньому середостінні розташовані: низхідна частина аорти, непарна і напівнепарна вени, стравохід, грудна частина блукаючих нервів нижче коренів легень, грудна лімфатична протока (грудний відділ), прикордонний симпатичний стовбур з черевними нервами, нервові сплетення, лімфатичні вузли.

Для встановлення діагнозу захворювання, локалізації процесу, його ставлення до сусідніх органів у хворих з медіастинальною патологією насамперед необхідне проведення повного клінічного обстеження. Необхідно відзначити, що захворювання на початкових стадіях протікає безсимптомно, і патологічні утворенняє випадковою знахідкою при рентгеноскопії чи флюорографії.

Клінічна картина залежить від локалізації, розмірів та морфології патологічного процесу. Зазвичай хворі скаржаться на біль у грудях або ділянці серця, міжлопатковій ділянці. Часто больовим відчуттямпередує відчуття дискомфорту, що виражається у відчутті тяжкості чи сторонньої освіти у грудях. Нерідко спостерігається задишка, утруднене дихання. При здавленні верхньої порожнистої вени може спостерігатися ціаноз шкіри обличчя та верхньої половини тулуба, їхня набряклість.

При дослідженні органів середостіння необхідно провести ретельну перкусію та аускультацію, визначити функцію зовнішнього дихання. Важливими при обстеженні є електро- та фонокардіографічне дослідження, дані ЕКГ, рентгенологічного дослідження. Рентгенографія та рентгеноскопія проводяться у двох проекціях (прямий та бічний). При виявленні патологічного осередку виконується томографія. Дослідження за потреби доповнюється пневмомедіастинографією. При підозрі на наявність загрудинного зоба або аберантної щитовидної залози проводиться ультразвукове дослідження та сцинтиграфія з I-131 та Tc-99.

В останні роки при обстеженні хворих широко використовуються інструментальні методи дослідження: торакоскопія та медіастиноскопія з біопсією. Вони дозволяють провести візуальну оцінку медіастинальної плеври, частково органів середостіння та виконати забір матеріалу для морфологічного дослідження.

Нині основними методами діагностики захворювань середостіння поруч із рентгенографією є комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс.

Особливості перебігу окремих захворювань органів середостіння:

Ушкодження середостіння.

Частота – 0,5% всіх проникаючих поранень грудей. Ушкодження поділяються на відкриті та закриті. Особливості клінічного перебігуобумовлені кровотечею з утворенням гематоми та здавленням нею органів, судин та нервів.

Ознаки медіастинальної гематоми: невелика задишка, легкий ціаноз, набухання шийних вен. При рентгенографії - затемнення середостіння у сфері гематоми. Часто гематома розвивається і натомість підшкірної емфіземи.

При імбібіції кров'ю блукаючих нервів розвивається вагальний синдром: порушення дихання, брадикардія, погіршення кровообігу, пневмонія зливного характеру.

Лікування: адекватне знеболювання, підтримка серцевої діяльності, антибактеріальна та симптоматична терапія. При прогресуючій медіастинальній емфіземі показана пункція плеври та підшкірної клітковинигрудей та шиї короткими і товстими голками для видалення повітря.

При пораненні середостіння клінічна картина доповнюється розвитком гемотораксу та гемотораксу.

Активна хірургічна тактикапоказана при прогресуючому порушенні функції зовнішнього дихання і кровотечі, що триває.

Пошкодження грудної лімфатичної протоки можуть бути при:

  1. 1. закритій травмігрудей;
  2. 2. ножових та вогнепальних пораненнях;
  3. 3. під час внутрішньогрудних операцій.

Як правило, вони супроводжуються важким та небезпечним ускладненням хілотораксом. При безуспішній консервативної терапіїпротягом 10-25 днів необхідне оперативне лікування: перев'язка грудної лімфатичної протоки вище і нижче пошкодження, у поодиноких випадках пристінне ушивання рани протоки, імплантація в непарну вену.

Запальні захворювання.

Гострий неспецифічний медіастініт- Запалення клітковини середостіння, що викликається гнійною неспецифічною інфекцією.

Гострий медіастиніт можуть спричинити такі причини.

  1. Відкриті ушкодження середостіння.
    1. Ускладнення операцій на органах середостіння.
    2. Контактне поширення інфекції з прилеглих органів та порожнин.
    3. Метастатичний поширення інфекції (гематогенне, лімфогенне).
    4. Перфорація трахеї та бронхів.
    5. Перфорація стравоходу (травматичний та спонтанний розрив, інструментальне пошкодження, пошкодження сторонніми тілами, розпад пухлини).

Клінічна картина гострого медіастиніту складається з трьох основних симптомокомплексів, різна виразність яких призводить до різноманітності його клінічних проявів. Перший симптомокомплекс відбиває прояви тяжкої гострої гнійної інфекції. Другий пов'язаний із місцевим проявом гнійного вогнища. Третій симптомокомплекс характеризується клінічною картиною пошкодження або захворювання, що передували розвитку медіастиніту або були його причиною.

Загальні прояви медіастиніту: лихоманка, тахікардія (пульс – до 140 ударів за хвилину), озноби, зниження артеріального тиску, спрагу, сухість у роті, задишка до 30 – 40 за хвилину, акроціаноз, збудження, ейфорія з переходом в апатію.

При обмежених абсцесах заднього середостіння найчастішим симптомом є дисфагія. Можливо сухий гавкаючий кашельаж до ядухи (залучення до процесу трахеї), осиплість голосу (залучення поворотного нерва), а також синдром Горнера - у разі поширення процесу на симпатичний нервовий стовбур. Становище хворого вимушене, напівсидяче. Може бути набряк шиї та верхнього відділу грудної клітки. При пальпації може бути крепітація за рахунок підшкірної емфіземи, як наслідок пошкодження стравоходу, бронха або трахеї.

Місцеві ознаки: біль у грудній клітці - найбільш рання та постійна ознака медіастиніту. Біль посилюється при ковтанні та закиданні голови назад (симптом Романова). Локалізація болю переважно відбиває локалізацію гнійника.

Місцева симптоматика залежить від локалізації процесу.

Передній медіастініт

Задній медіастініт

Біль за грудиною

Біль у грудній клітці з іррадіацією у міжлопатковий проміжок

Посилення болю при биття по грудині

Посилення болю при тиску на остисті відростки

Посилення болю при відкиданні голови - симптом Герке

Посилення болю при ковтанні

Пастозність у ділянці грудини

Пастозність у сфері грудних хребців

Симптоми здавлення верхньої порожнистої вени: головний біль, шум у вухах, ціаноз обличчя, здуття вен шиї

Симптоми здавлення парної та напівнепарної вен: розширення міжреберних вен, випіт у плеврі та перикарді

При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції переднього середостіння.

При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції заднього середостіння.

Рентгенологічно – тінь у передньому середостінні, наявність повітря

Рентгенологічно – тінь у задньому середостінні, наявність повітря

При лікуванні медіастинітів використовується активна хірургічна тактика з подальшою інтенсивною детоксикаційною, антибактеріальною та імунностімулюючою терапією. Хірургічне лікування полягає у здійсненні оптимального доступу, оголенні травмованої ділянки, ушиванні розриву, дренуванні середостіння та плевральної порожнини (при необхідності) та накладенні гастростоми. Летальність при гострому гнійному медіастиніті становить 20-40%. При дренуванні середостіння найкраще використовувати методику Н.Н.Каншина (1973): дренування середостіння трубчастими дренажами з подальшим промиванням фракційним розчинами антисептиків і активною аспірацією.

Хронічні медіастинітиподіляються на асептичні та мікробні. До асептичних відносяться ідеопатичні, постгеморагічні, коніозні, ревматичні, дисметаболічні. Мікробні поділяють на неспецифічні та специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотичні).

Спільним для хронічних медіастинітів є продуктивний запалення з розвитком склерозу клітковини середостіння.

Найбільше хірургічне значення має ідіопатичний медіастініт (фіброзний медіастиніт, медіастинальний фіброз). При локалізованій формі цей різновид медіастиніту нагадує пухлину або кісту середостіння. При генералізованій формі фіброз середостіння поєднується з ретроперитонеальним фіброзом, фіброзним тиреоїдитом та псевдопухлиною очниці.

Клініка обумовлена ​​ступенем здавлення органів середостіння. Виявляють такі синдроми здавлення:

  1. Синдром верхньої порожнистої вени
  2. Синдром здавлення легеневих вен
  3. Трахеобронхіальний синдром
  4. Стравохідний синдром
  5. Больовий синдром
  6. Синдром здавлення нервових стволів

Лікування хронічних медіастинітів в основному консервативне та симптоматичне. У разі з'ясування причин медіастиніту її усунення призводить до лікування.

Пухлини середостіння.Усі клінічні симптоми різних об'ємних утворень середостіння прийнято поділяти на три основні групи:

1. Симптоми з боку органів середостіння, що здавлюються пухлиною;

2. Судинні симптоми, що виникають внаслідок здавлення судин;

3. Неврогенні симптоми, що розвиваються у зв'язку зі стисканням або проростанням нервових стовбурів

Компресійний синдром проявляється здавленим органом середостіння. Насамперед здавлюються вени плечоголовні та верхня порожниста - синдром верхньої порожнистої вени. При подальшому розростанні відзначається здавлення трахеї та бронхів. Це проявляється кашлем та задишкою. При здавленні стравоходу порушується ковтання та проходження їжі. При здавленні пухлини зворотного нерва порушення фонації, параліч голосової зв'язки на відповідній стороні. При здавленні діафрагмального нерва – високе стояння паралізованої половини діафрагми.

При здавленні прикордонного симпатичного стовбура синдрому Горнера – опущення верхньої повікизвуження зіниці, западання очного яблука.

Нейроендокринні порушення проявляються у вигляді ураження суглобів, порушеннях серцевого ритму, порушення емоційно-вольової сфери

Симптоматика пухлин різноманітна. Провідна роль у постановці діагнозу, особливо на ранніх етапах до появи клінічних симптомів, належить комп'ютерній томографії та рентгенологічному методу.

Диференціальна діагностика власне пухлин середостіння.

Розташування

Вміст

Злоякісність

густина

Тератома

Найчастіша пухлина середостіння

Переднє середостіння

Значні

Слизове, сало, волосся, зачатки органів

Повільний

Еластична

Нейрогенні

Другі за частотою

Заднє середостіння

Значні

Гомогенні

Повільний

Нечіткі

Сполучнотканинні

Треті за частотою

Різна, частіше переднє середостіння

Різні

Гомогенні

Повільний

Ліпома, гібернома

Різна

Різні

Змішана будова

Повільний

Нечіткі

Гемангіома, лімфангіома

Різна

Нечіткі

Тимоми (пухлини вилочкової залози) не відносять до власне пухлин середостіння, хоч і розглядають разом з ними у зв'язку з особливостями локалізації. Вони можуть поводитися як доброякісні, і як злоякісні пухлини, даючи метастази. Розвиваються вони або з епітеліальної або лімфоїдної тканини залози. Нерідко супроводжуються розвитком міастенії (Miastenia gravis). Злоякісний варіант зустрічається в 2 рази частіше, протікає, як правило, дуже важко і швидко призводить до загибелі хворого.

Оперативне лікування показано:

  1. при встановленому діагнозіта підозрі на пухлину або кісту середостіння;
  2. при гострих гнійних медіастинітах, сторонніх тілах середостіння, що викликають болі, кровохаркання або нагноєння в капсулі.

Операція протипоказана при:

  1. встановлених віддалених метастазах в інші органи або шийні та пахвові лімфовузли;
  2. здавленні верхньої порожнистої вени з переходом на середостіння;
  3. стійких паралічах голосової зв'язки за наявності злоякісної пухлини, що виявилася осиплістю голосу;
  4. дисемінації злоякісної пухлини з виникненням геморагічного плевриту;
  5. загалом тяжкому станіхворого з явищами кахексії, печінково-ниркової недостатності, легеневої та серцевої недостатності.

Слід зазначити, що у виборі обсягу оперативного втручання в онкологічних хворих слід враховувати як характер зростання і поширеність пухлини, а й загальний станхворого, вік, стан життєво важливих органів.

Хірургічне лікування злоякісних пухлинсередостіння дає погані результати. Променевому лікуванню добре піддаються лімфогранулематоз та ретикулосаркома. При справжніх пухлинах середостіння (тератобластоми, невриноми, сполучнотканинні пухлини) променеве лікування неефективне. Хіміотерапевтичні методи лікування злоякісних істинних пухлин середостіння також є малоефективними.

Гнійний медіастиніт потребує екстреного оперативного втручання як єдиний спосіб порятунку хворого незалежно від тяжкості його стану.

Для оголення переднього та заднього середостіння та розташованих там органів застосовуються різні оперативні підходи: а) повне або часткове поздовжнє розтин грудини; б) поперечне розтин грудини, при цьому розкриваються обидві плевральні порожнини; в) як переднє, так заднє середостіння можуть бути розкриті через ліву та праву плевральну порожнину; г) діафрагмотомія з розкриттям і без розтину черевної порожнини; д) розтин середостіння через розріз на шиї; е) у заднє середостіння можна проникнути екстраплеврально ззаду по бічній поверхні хребта з резекцією головок кількох ребер; ж) в середостіння можна увійти екстраплеврально після резекції реберних хрящів у грудини, а іноді з частковою резекцією грудини.

Реабілітація. Експертиза працездатності.
Диспансеризація хворих

Для визначення працездатності хворих використовуються загальні клінічні дані з обов'язковим підходом до кожного обстежуваного. При первинному огляді необхідно враховувати клінічні дані, характер патологічного процесу – захворювання чи пухлину, вік, ускладнення від проведеного лікування, а за наявності пухлини – та можливе метастазування. Звичайний переведення на інвалідність до повернення до професійної праці. При доброякісних пухлинах після їхнього радикального лікування прогноз сприятливий. При злоякісних пухлинах прогноз поганий. Пухлини мезенхімального походження схильні до розвитку рецидивів з подальшим озлокачествуванням.

Надалі має значення радикальність проведеного лікування, ускладнення після лікування. До таких ускладнень відносять лімфостази кінцівок, трофічні виразкипісля променевого лікування, порушення вентиляційної функції легень

Контрольні питання
  1. 1. Класифікація захворювань середостіння.
  2. 2. Клінічна симптоматика пухлин середостіння.
  3. 3. Методи діагностики новоутворень середостіння.
  4. 4. Показання та протипоказання до хірургічного лікуванняпухлин та кіст середостіння.
  5. 5. Оперативні доступив переднє та заднє середостіння.
  6. 6. Причини гнійного медіастиніту.
  7. 7. Клініка гнійного медіастиніту.
  8. 8. Методи розтину гнійників при медіастиніті.
  9. 9. Симптоми розриву стравоходу.

10. Принципи лікування розривів стравоходу.

11. Причини пошкодження грудної лімфатичної протоки.

12. Клініка хілотораксу.

13. Причини хронічних медіастинітів.

14. Класифікація пухлин середостіння.

Ситуаційні завдання

1. Хвора 24 років надійшла зі скаргами на дратівливість, пітливість, слабкість, серцебиття. Хвора 2 роки. Щитовидна залозане збільшено. Основний обмін 30%. При фізикальному обстеженні хворої жодної патології не виявлено. При рентгенологічному дослідженні в передньому середостінні на рівні II ребра праворуч визначається утворення округлої форми 5х5 см з чіткими межами, легенева тканинапрозора.

Які додаткові дослідженнянеобхідні для уточнення діагнозу? Ваша тактика у лікуванні хворого?

2. Хвора 32 років. Три роки тому раптово відчула біль у правій руці. Лікувалася фізіопроцедурами – біль зменшився, але повністю не пройшов. Надалі помітила на шиї праворуч у надключичній області щільну, бугристу освіту. Одночасно посилилися біль у правій половині обличчя та шиї. Тоді ж помітила звуження правої очної щілини та відсутність потовиділення на правій половині обличчя.

При огляді у правій ключичній ділянці виявлено щільну, бугристу, нерухому пухлину та розширення поверхневої венозної січі верхньої половини тулуба спереду. Невелика атрофія та зниження м'язової сили правого плечового пояса та верхньої кінцівки. Притуплення перкуторного звуку над верхівкою правого-легкого.

Про яку пухлину можна думати? Які додаткові дослідження потрібні? Ваша тактика?

3. Хвора 21 рік. Звернулася зі скаргами на почуття тиску у грудях. Рентгенологічно праворуч до верхнього відділу тіні середостіння спереду прилягає додаткова тінь. Зовнішній контур цієї тіні чіткий, внутрішній зливається з тінню середостіння.

Про яке захворювання можна думати? Ваша тактика у лікуванні хворої?

4. У хворого протягом останніх 4-х місяців з'явилися невизначені болі у правому підребер'ї, що супроводжуються наростаючими дисфагічними змінами. При рентгенологічному обстеженні праворуч виявлено тінь у правій легені, яка розташовується позаду серця, з чіткими контурами близько 10 см у діаметрі. Стравохід на цьому рівні здавлений, але слизова оболонка його не змінена. Вище здавлення спостерігається тривала затримкау стравоході.

Ваш ймовірний діагноз і тактика?

5. У хворої 72 років відразу після фіброгастроскопії з'явилися загрудинні болі та набряк у ділянці шиї праворуч.

Про яке ускладнення можна думати? Які додаткові дослідження зробите для уточнення діагнозу? Ваша тактика та лікування?

6. Хворий 60 років. Добу назад у лікарні вилучено риб'я кісткана рівні С 7. Після чого з'явився набряк у ділянці шиї, температура до 38°, рясна салівація, пальпаторно праворуч став визначатися інфільтрат 5х2 см, болісний. Рентгенологічні ознаки флегмони шиї та розширення тіла середостіння зверху.

Ваш діагноз та тактика?

1. Для уточнення діагнозу внутрішньогрудинного зоба необхідно провести такі додаткові методи обстеження: пневмомедіастінографія – з метою уточнення топічного розташування та розмірів пухлин. Контрастне дослідження стравоходу – з метою виявлення дислокації органів середостіння та усунення пухлин при ковтанні. Томографічне дослідження – з метою виявлення звуження або відтіснення вени новоутворенням; сканування та радіоізотопне дослідженняфункцій щитовидної залози з радіоактивним йодом Клінічні прояви тиреотоксикозу визначають показання до оперативного лікування. Видалення загрудинного зоба при даній локалізації менш травматично здійснити шийним доступом, виконуючи рекомендації В. Г. Ніколаєва перетинати грудинно-під'язикові, грудинно-щитовидні, грудинно-ключично-соскоподібні м'язи. При підозрі на наявність зрощення зоба з навколишніми тканинами можливий трансторакальний доступ.

2. Можна думати про неврогенну пухлину середостіння. Поряд з клінічним та неврологічним обстеженням необхідна рентгенографія у прямій та бічних проекціях, томографія, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, ангіокардіопульмографія. З метою виявлення порушень симпатичної нервової системи застосовується діагностична проба Лінара, заснована на використанні йоду та крохмалю. Проба позитивна, якщо при потовиділенні крохмаль та йод вступили в реакцію, приймаючи буре забарвлення.

Лікування пухлини, що викликає здавлення нервових закінчень, хірургічне.

3. Можна думати про неврогенну пухлину заднього середостіння. Головним у діагностиці пухлини є встановлення її точної локалізації. Лікування полягає у хірургічному видаленні пухлини.

4. У хворого пухлина заднього середостіння. Найбільш вірогідний неврогенний характер. Діагноз дозволяє уточнити багатопланове рентгенологічне обстеження. При цьому можна виявити зацікавленість сусідніх органів. Враховуючи локалізацію болю, найімовірніша причина - здавлення діафрагмального та блукаючого нервів. Лікування хірургічне, за відсутності протипоказань.

5. Можна думати про ятрогенний розрив стравоходу із формуванням шийного медіастиніту. Після рентгенологічного дослідження та рентгеноконтрастного дослідження стравоходу показано термінову операцію - розтин та дренування зони розриву з подальшою санацією рани.

6. У хворого перфорація стравоходу з подальшим утворенням флегмони шиї та гнійного медіастиніту. Лікування хірургічне розтин та дренування флегмони шиї, гнійна медіастинотомія з подальшою санацією рани.

Середовищеє комплексом органів, обмежений спереду рукояткою і тілом грудини, ззаду - тілами грудних хребців, з боків - медіастинальними плеврами, знизу - діафрагмою, вгорі - умовною площиною, що йде через верхню грудну апертуру. Практично верхня межавідсутня внаслідок проходження тут великих судин і нервів, стравоходу і трахеї, а також внаслідок безпосереднього сполучення ретровісцерального та претрахеального просторів клітковини шиї з клітковиною переднього і заднього середостіння.

Фронтальною площиною, що проходить через задню поверхню коренів легень, середостіння умовно поділяється на переднє та заднє.

Рис. 43. Вид середостіння з боку правої плевральної порожнини.
Видалено праву частину грудної клітки та праву легеню.

У передньому середостінні знаходяться: серце, оточене перикардом, а вище його (попереду назад) вилочкова залоза (або жирова клітковина, що заміщає її), плечоголовні і верхня порожниста вени, кінцевий відділ непарної вени, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли, висхідна аорта, ду артеріями, що відходять від неї, легеневі стовбур, артерії та вени, трахея і головні бронхи.

У задньому середостінні розташовані: грудна аорта, стравохід, непарна та напівнепарні вени, грудна протока, грудна частина симпатичного стовбура, лімфатичні вузли. Блукаючі нерви у верхніх відділах грудної порожнини розташовуються в передньому середостінні, звідки вони прямують вниз і назад до стравоходу і переходять у заднє середостіння.

У середостінні, крім перерахованих вище великих артерій, проходять численні дрібніші артерії до органів, судин, нервів та лімфатичних вузлів середостіння. Відтік венозної кровівід органів середостіння відбувається за однойменними з артеріями венами в плечоголовні, верхню порожнисту, непарну, напівнепарну і додаткову напівнепарну вени.

Відтік лімфи від органів середостіння та легень здійснюється в численні передні та задні медіастинальні вузли, легеневі вузли, розташовані біля трахеобронхіального дерева, – все це вузли вісцеральної групи. Останні пов'язані з пристінковими, або парієтальними, вузлами, розташованими спереду (nodi lymphatici parasternales) і ззаду (між-реберні та хребетні вузли).


Передні медіастинальні вузли (nodi lymphatici mediastinales anteriores) у нижній частині середостіння представлені діафрагмальними вузлами (nodi lymphatici phrenici), серед яких розрізняють пре-перикардіальні вузли (по 2-3 вузли у мечоподібного відростка або біля його прикріплення диряфраг) і латероперикардіальні вузли (по 1-3 вузли біля місць проникнення nn. phrenici в діафрагму). У верхній частині середостіння передні медіастинальні вузли розташовані у вигляді правого і лівого вертикальних ланцюгів і сполучного поперечного ланцюга. Вузли поперечного ланцюга розташовуються вздовж верхнього та нижнього країв лівої плечеголовної вени. Права ланцюг складається з правої плечеголовной і верхньої порожнистої вен, що лежать на передній поверхні, 2-5 вузлів, вставлених на шляху струму лімфи від серця і правої легені. Ці вузли пов'язані з лівим вертикальним ланцюгом вузлів і з правими латеротрахеальними та нижніми глибокими шийними вузлами. Лімфа від правих передніх медіастинальних лімфатичних вузлів по одній або декільком судинах (правий передній медіастинальний) лімфатичний стовбур) відтікає у правий яремний або підключичний стовбур, рідше в один із нижніх глибоких шийних вузлів і дуже рідко безпосередньо у вену. Ліва ланцюг вузлів починається біля артеріальної зв'язки великим лімфатичним вузлом і, перетинаючи впоперек дугу аорти, вздовж блукаючого нерва, лягає по передньолатеральній поверхні загальної лівої сонної артерії. Від вузлів лімфа відтікає в шийну частину грудної протоки.

Рис. 44. Вид судин, нервів та органів середостіння з боку правої плевральної порожнини.

Те саме, що на рис. 43. Крім того, видалені медіастііальна та діафрагмальна плеври та частина медіастинальної клітковини.

Лімфатичні вузли, розташовані біля трахеобронхіального дерева, представлені кількома групами: усередині легень – nodi lymphatici pulmonales; у воротах легень – nodi lymphatici broncho-pulmonales; вздовж поверхні головних бронхів у легеневих коренях - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; під біфуркацією трахеї між початковими відділами головних бронхів - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (біфуркаційні вузли); вздовж трахеї - nodi lymphatici tracheales, що складаються з латеротрахеальних, паратрахеальних та ретротрахеальних вузлів.

Праві латеротрахеальні лімфатичні вузли, в числі 3-6, розташовуються праворуч від трахеї за верхньою порожнистою веною протягом від дуги непарної вени до підключичної артерії. Ліві латеротрахеальні вузли, серед 4-5, лежать уздовж лівого зворотного гортанного нерва. Непостійні ретротрахеальні вузли знаходяться на шляху лімфатичних судин, якими лімфа від нижніх трахеобронхіальних вузлів відтікає в праві латеротрахеальні вузли. У верхні праві латеротрахеальні вузли, косо перетинаючи трахею, прямує також більшість судин, що виносять від лівих латеротрахеальних вузлів, до яких направлений струм лімфи від лівої легені, трахеї і стравоходу. Менша частина судин, що виносять, цих вузлів вливається в шийну частину грудної протоки або підходить до нижніх глибоких шийних вузлів. Таким чином, праві латеротрахеальні вузли є головною станцією лімфи обох легень, трахеї та стравоходу. З них виникає одиночний або подвійний правий задній truncus bronchomediastinalis, що йде вгору і латерально позаду правих плечоголовної та внутрішньої яремної вен, а іноді і позаду плечеголовного стовбура, правої загальної сонної або підключичної артерій. Цей лімфатичний стовбур впадає в truncus jugularis або один з нижніх глибоких шийних вузлів, рідше - в truncus suhclavius ​​або у вену.

Задні медіастинальні лімфатичні вузли (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) складають навколостравохідні (2-5 вузлів), межаортопищеводні (1-2 вузли), що розташовуються на рівні нижніх легеневих вен, і непостійні вузли у діафрагми біля аорти та стравоходу. Наявність численних зв'язків між вузлами середостіння і можливість (за певних умов) струму лімфи в одних і тих же судинах у протилежних напрямках створюють великі колатеральні шляхи, що з'єднують через вузли середостіння початкові і кінцеві відрізки грудної протоки, грудної протоки і правої лім вузли грудної порожнини та вузли нижніх відділівшиї.

Нерви середостіння є складним єдиним комплексом, що складається з внутрішньоорганних і позаорганних. нервових утворень(нервові закінчення, вузли, сплетення, окремі нервита їхні гілки). В іннервації органів середостіння беруть участь діафрагмальні, блукаючі, симпатичні та спинномозкові нерви.

Діафрагмальні нерви (пп. phrenici) є гілками шийного сплетення і прямують до грудобрюшної перешкоди через переднє середостіння (рис. 44, 46).

Правий діафрагмальний нерв у верхньому відділі середостіння лежить між початком підключичних вен і артерії, розташовуючись латеральніше блукаючого нерва. Нижче на всьому протязі до діафрагми зовні нерв прилягає до медіастинальної плеври, всередині - до латеральної поверхні правої плечоголовної та верхньої
порожнистої вен, перикарду та латеральної поверхні нижньої порожнистої вени.

Лівий діафрагмальний нерв спочатку розташовується між лівими підключичними веноюта артерією. Нижче, аж до діафрагми, з латерального боку нерв прилягає до лівої медіастинальної плеври. З медіального боку від нерва розташовуються: загальна ліва сонна артерія, дуга аорти і ліва бічна поверхня перикарда. У верхівки серця нерв проникає у діафрагму. При перев'язці боталової протоки лівий діафрагмальний нерв є орієнтиром для розрізу медіастинальної плеври. Розріз проводиться на 1-1,5 см за нервом. Від діафрагмальних нервів у середостінні відходять чутливі гілки до плеври, вилочкової залози, до плечеголовних і верхньої порожнистої вен, внутрішньої грудної артерії, перикарду, легеневим венам, вісцеральній плеврі та плеврі кореня легені.

Правий блукаючий нерв проникає в грудну порожнину, розташовуючись по передній поверхні початкової частини правої підключичної артерії і за правою плечеголовной вени. Прямуючи вниз назад і медіально досередини від медіастинальної плеври, нерв косо зовні перетинає плечеголовний стовбур і трахею і лягає за коренем правої легені, де зближується з стравоходом і потім йде вздовж його задньої або задньолатеральної поверхні.

Лівий блукаючий нерв входить у грудну порожнину, розташовуючись латеральніше лівої загальної сонної артерії, вперед від лівої подключичной артерії, ззаду від лівої плечеголовной вени і всередину від медіастинальної плеври. Прямуючи вниз і назад, нерв перетинає дугу аорти і лягає позаду кореня лівої легені і вперед від низхідної аорти, потім ухиляється в медіальну сторону, зближується з стравоходом і лягає на його передню або ліву передньобокову поверхню.

Рис. 45. Вид середостіння з боку лівої плевральної порожнини. Видалено ліву частину грудної клітки та ліву легеню.

У верхньому відділі середостіння обидва блукаючі нерви являють собою поодинокі стовбури. На рівні коренів легень, а іноді вище або нижче за них, обидва нерви діляться на 2-3, а іноді і більше, гілки, які, з'єднуючись один з одним, утворюють навколо стравоходу сплетення plexus oesophageus. У нижній частині грудного відділу стравоходу гілки сплетення зливаються, утворюючи передню і задню хорди (truncus vagalis anterior і posterior), що проходять разом із стравоходом через hiatus oesophageus діафрагми. Стовбури ці найчастіше поодинокі, але можуть бути подвійними, потрійними або складатися з більшого (до 6) числа гілок.

У грудній порожнині від блукаючих нервів відходять численні гілки. Правий поворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens dexter) починається від блукаючого нерва у нижнього краю підключичної артерії і, обігнувши її знизу та ззаду, прямує на шию. Рівень відходження нерва з віком може опускатися в грудну порожнину, досягаючи деяких випадках нижнього краю плечоголовного стовбура.

Лівий зворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens sinister) відходить від n. vagus на рівні нижнього краю дуги аорти, латеральніше за артеріальну зв'язку. Обійшовши дугу аорти позаду артеріальної зв'язки в напрямку зовні всередину, нерв лягає в трахеостравохідну борозну і йде вгору.

Нижче відходження поворотних нервів від блукаючих нервів, частіше протягом 3-4 см, відходять гілки до стравоходу (2-6), трахеї, серця (р. cardiaci inferiores). Численні гілки до стравоходу, легким (від 5 до 20 праворуч і від 5 до 18 зліва), перикарду, аорті відходять від стравохідного сплетення і переважно до стравоходу - від передньої та задньої хорд у стравохідному отворі діафрагми.

Грудний відділ симпатичної нервової системи. Симпатичний стовбур складається найчастіше з 9-11 ganglia thoracica, з'єднаних rr. interganglionares. Кількість вузлів може зменшуватись до 5-6 (злиття вузлів) або збільшуватися до 12-13 (дисперсія). Верхній грудний вузол у 3/4 випадків зливається з нижнім шийним, утворюючи зірчастий вузол. Від вузлів та міжвузлових гілок до грудних нервів відходять rr. communicantes. Число сполучних гілок (до 6), їх товщина (від 0,1 до 2 мм) та довжина (до 6-8 см) дуже варіабельні. Вентрально від прикордонного стовбура відходять численні вісцеральні гілки, що входять до складу нервових сплетень переднього та заднього середостіння. Найбільшими вісцеральними гілками є черевні нерви.

Рис. 46. ​​Вид судин, нервів та органів середостіння з боку лівої плевральної порожнини. Те саме, що на рис. 45. Крім того, видалені медіастинальна та діафрагмальна плеври та частина медіастинальної клітковини.

Великий черевний нерв (n. splanchnicus major) утворюється 1-8 (частіше 2-4) вісцеральними гілками (корінцями), що відходять від V, VI-XI грудних вузлів та міжвузлових гілок. Правий черевний нерв утворюється частіше більшим числом корінців, ніж лівий. Найбільший основний корінець (зазвичай верхній) відходить від VI або VII вузла. Прямуючи вперед, вниз і медіально по бічній поверхні хребетного стовпа, коріння поступово з'єднуються між собою і утворюють великий черевний нерв, який через щілину в ніжці діафрагми проникає в заочеревинний простір і вступає в сонячне сплетіння. Малий черевний нерв (n. splanchnicus minor) формується 1-4 (частіше одним) корінцями від IX-XI грудних вузлів. Найнижчий черевний нерв (n. splanchnicus imus) зустрічається ліворуч частіше (у 72% випадків), ніж праворуч" (у 61,5% випадків). Він утворюється частіше одним корінцем, що відходить від X-XII грудних вузлів. І малий, і нижній черевні нерви розташовуються латеральніше великого черевного нерва і проникають через діафрагму в заочеревинний простір, де вступають у ниркове або черевне сплетення.Обидва симпатичні стовбури розташовуються на головках 6-7 верхніх ребер; стовпа Від плевральної порожнини стовбури відокремлені парієтальною плеврою, шаром клітковини і внутрішньогрудною фасцією.A. intercostalis suprema прилягає до стовбура з латерального боку. .

Рис. 47. Лімфатичні судинита вузли середостіння.

Великий черевний нерв праворуч перехрещує непарну вену і лягає спереду або медіальні її на передню поверхню хребетного стовпа, зліва - перехрещує додаткову непарну вену і йде вниз між нею і аортою. Через ніжку діафрагми симпатичний стовбур проходить латеральніше і кілька позаду черевних нервів.

Нервові сплетення середостіння1. Описані вище нерви та їх гілки, а також серцеві нерви симпатичних стовбурів та серцеві гілки блукаючих нервів, що проникають у середостіння з боку шиї, беруть участь в утворень нервових сплетень переднього та заднього середостінь. У передньому середостінні утворюється широке серцево-легеневе сплетення, розташоване навколо аорти і передніх поверхнях коренів легких. Поверхнева частина цього сплетення лежить на передній поверхні дуги аорти, її великих гілок та кореня лівої легені.

Сплетення утворюють: ліві nn. cardiaci cervicales superior, medius та inferior з відповідних шийних симпатичних вузлів, nn. cardiaci thoracici із грудних вузлів, rr. cardiaci superiores і inferiores від лівого блукаючого нерва та окремі непостійні гілки від правих верхніх серцевих нервів та гілок. Гілки сплетення іннервують перикард, ліву легеневу артерію, верхню ліву легеневу вену, стінку дуги аорти, частково вилочкову залозуі ліву плечоголовну вену.

Глибока частина серцево-легеневого сплетення, більш розвинена, ніж поверхнева, знаходиться між аортою і трахеєю і по передній поверхні кореня правої легені, розташовуючись переважно на правій легеневій артерії та правому головному бронсі. Сплетіння утворюють праві та ліві серцеві нерви шийних і грудних симпатичних вузлів, серцеві гілки блукаючих та поворотних гортанних нервів. Гілки сплетення направляються до перикарду, правої легеневої артерії та верхньої легеневої вені, стінки дуги аорти, правого головного та верхньодолевого бронхів, легеневої плеври. Непостійні гілки йдуть до правої плечоголовної та верхньої порожнистої вен і до лівого головного бронха.

До складу серцево-легеневого сплетення включено багато дрібних нервових гангліїв, найбільший з них – вузол Врізберга – лежить на передній поверхні дуги аорти. Інший вузлик розташовується в сполучній тканині між дугою аорти і легеневим стовбуром, біля його розподілу на праву і ліву легеневі артерії. До вузлика підходять гілки від блукаючого нерва і симпатичного ствола і виходять 3-7 гілочок до легеневого ствола.

Від поверхневої та глибокої частин серцево-легеневого сплетення беруть початок внутрішньоорганні сплетення серця (plexus cardiacus) та легень (plexus pulmonalis). Численними сполуками поверхневий та глибокий відділи сплетення пов'язані один з одним. У свою чергу сплетення загалом поєднується з нервовими сплетеннями заднього середостіння. Ці особливості іннервації органів грудної порожнини знаходять щоденне підтвердження в клініці - ушкодження чи травма будь-якої частини сплетення призводить до порушення функції не одного, а ряду органів, що іннервуються сплетеннями.

Сплетення заднього середостіння утворюють блукаючі нерви та гілки прикордонних симпатичних стволів. У задньому середостінні розрізняють нервові сплетення біля стравоходу та біля судин (непарна та напівнепарна вени, аорта, грудна протока), розташовані на передній та бічних поверхнях хребетного стовпа.

Стравохідне сплетення (plexus oesopha-geus), що утворюється гілками блукаючих нервів і симпатичних стовбурів, лежить у клітковині навколо стравоходу від рівня біфуркації трахеї до діафрагми. Гілки від грудних симпатичних вузлів та міжвузлових гілок до стравохідного сплетення відходять у межах від зірчастого до X грудного вузла; у сплетіння можуть також вступати гілки від великих чревних нервів. Від сплетення відходять гілки до стравоходу, легенів, аорті, перикарду та інших сплетень заднього середостіння.

Рис. 48. Вид областей грудей, спини та шиї на горизонтальному розпилі. Вид зверху
Розпил вироблений безпосередньо над грудино-ключичним зчленуванням.

Передхребетне сплетення утворюють вісцеральні гілки грудного відділу симпатичного стовбура, а також гілки, що відходять від великих чревних нервів. Верхні 5-6 грудних вузлів у порівнянні з нижніми віддають більше вісцеральних гілок. Прямуючи вперед, вниз і медіально, вісцеральні гілки з'єднуються ще до підходу до органів, а на грудній аорті, непарної та напівнепарної венах і грудному протоці утворюють сплетення, з яких найбільшим і добре вираженим є plexus aorticus thoracicus. У ньому з'єднуються гілки правого та лівого симпатичних стволів. Від сплетення відходять гілки до судин заднього середостіння, стравоходу, легень. До легкого прямують гілки від 2-5 верхніх грудних вузлів. Ці гілки об'єднані зазвичай в один стволик, який пов'язаний із стравохідним сплетенням і прямує вздовж бронхіальної артерії до задньої поверхні кореня легені. За наявності двох симпатичних гілок до кореня легені друга гілка походить або з грудних вузлів (до Д VI), або з грудного аортального сплетення.

Схожі матеріали:

Всі пухлини середостіння є актуальною проблемою для сучасної торакальної хірургії та пульмонології, тому що такі новоутворення різноманітні за своєю морфологічною будовою, можуть бути злоякісними або схильні до малігнізації. Крім цього, вони завжди несуть потенційний ризик щодо можливої ​​компресії або проростання в життєво важливі органи ( дихальні шляхи, судини, нервові стволиабо стравохід) та видалити їх хірургічно технічно складно. У цій статті ми ознайомимо вас із різновидами, симптомами, способами діагностики та лікування пухлин середостіння.

До пухлин середостіння відносять групу розташованих у медіастинальному просторі різних за морфологічною будовою новоутворень. Зазвичай вони утворюються з:

  • тканин органів, що знаходяться в межах середостіння;
  • тканин, розташованих між органами середостіння;
  • тканин, що виникають при порушеннях внутрішньоутробного розвитку плода.

За даними статистики новоутворення медіастинального простору виявляються у 3-7% випадків усіх пухлин. У цьому близько 60-80 % їх виявляються доброякісними, а 20-40 % – раковими. Такі новоутворення з однаковою часткою ймовірності можуть розвиватися як у чоловіків, так і у жінок. Зазвичай вони виявляються у людей 20-40 років.

Трохи анатомії

Трахея, головні бронхи, легені, діафрагма. Простір, обмежений ними, і є середостіння.

Середовище знаходиться в середній частині грудної клітки і обмежено:

  • грудиною, реберними хрящами та позадугрудинною фасцією – спереду;
  • передхребцевою фасцією, грудним відділомхребетного стовпа та шийками ребер – ззаду;
  • верхнім краєм рукоятки грудини – зверху;
  • листками медіальної плеври – з боків;
  • діафрагмою – знизу.

В області середостіння знаходяться:

  • вилочкова залоза;
  • стравохід;
  • дуга та гілки аорти;
  • верхні відділи верхньої порожнистої вени;
  • підключичні та сонні артерії;
  • лімфатичні вузли;
  • плечеголовний стовбур;
  • гілки блукаючого нерва;
  • симпатичні нерви;
  • грудна лімфатична протока;
  • біфуркація трахеї;
  • легеневі артерії та вени;
  • клітинні та фасціальні утворення;
  • перикард та ін.

У середостінні для позначення локалізації новоутворення фахівці виділяють:

  • поверхи – нижній, середній та верхній;
  • відділи – передній, середній та задній.

Класифікація

Усі пухлини середостіння поділяють на первинні, тобто утворюються в ньому спочатку, і вторинні – що виникає внаслідок метастазування ракових клітинз інших органів, що знаходяться поза медіастинальним простором.

Первинні новоутворення можуть формуватися із різних тканин. Залежно від цього факту виділяють такі типи пухлин:

  • лімфоїдні – лімфо- та ретикулосаркоми, лімфогранульоми;
  • тимоми – злоякісні чи доброякісні;
  • неврогенні - неврофіброми, парагангліоми, невриноми, гангліоневроми, злоякісні невриноми та ін;
  • мезенхімальні – лейоміоми, лімфангіоми, фібро-, ангіо-, ліпо- та лейоміосаркоми, ліпоми, фіброми;
  • дисембріогенетичні – семіноми, тератоми, хоріонепітеліоми, внутрішньогрудний зоб.

У деяких випадках у медіастинальному просторі можуть утворюватися псевдопухлини:

  • на великих кровоносних судинах;
  • збільшені конгломерати лімфатичних вузлів (при саркоїдозі Бека або );
  • істинні кісти (ехінококові, бронхогенні, ентерогенні кісти або целомічні кісти перикарду).

Як правило, у верхньому відділі середостіння зазвичай виявляються загрудинний зоб або тимоми, в середньому – перикардіальні або бронхогенні кісти, у передньому – тератоми, лімфоми, тимоми мезенхімальні новоутворення, у задньому – неврогенні пухлини або ентерогенні кісти.

Симптоми


Основний симптом пухлини середостіння – помірної інтенсивності біль у грудній клітці, що виникає через проростання пухлини у стовбури нервів.

Як правило, новоутворення середостіння виявляється у людей 20-40 років. У перебігу захворювання виділяють:

  • безсимптомний період – пухлина може виявлятися випадково під час проведення обстеження з приводу іншого захворювання або на знімках флюорографії, що виконуються під час профогляду;
  • період виражених симптомів – через зростання новоутворення спостерігається порушення у функціонуванні органів медіастинального простору.

Тривалість відсутності симптомів багато в чому залежить від розмірів і місця локалізації пухлинного процесу, різновиду новоутворення, характеру (доброякісного або злоякісного), швидкості росту та ставлення до органів, що знаходяться в середостінні. Період виражених симптомів при пухлинах супроводжується:

  • ознаками стискання чи інвазії органів медіастинального простору;
  • специфічними симптомами, характерними для того чи іншого новоутворення;
  • загальними симптомами.

Як правило, при будь-яких новоутвореннях першою ознакою захворювання стає біль, що виникає в ділянці грудної клітки. Вона провокується проростанням чи компресією нервів чи нервових стовбурів, є помірно-інтенсивною і може віддавати у шию, ділянку між лопатками чи надпліччя.

Якщо пухлина розташовується ліворуч, то вона викликає, а при компресії або проростанні прикордонного симпатичного стовбура нерідко проявляється синдромом Горнера, що супроводжується почервонінням і ангідрозом половини обличчя (з боку ураження), опущенням верхньої повіки, міозом і енофтальмом (западом очного яблука). У деяких випадках при метастазування новоутворення з'являються болі в кістках.

Іноді пухлина медіастинального простору може здавлювати стовбури вен і призводити до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени, що супроводжується порушенням відтоку крові від верхньої частини тулуба та голови. При такому варіанті з'являються такі симптоми:

  • відчуття шуму та тяжкості в голові;
  • біль у грудях;
  • задишка;
  • здуття вен у ділянці шиї;
  • підвищення центрального венозного тиску;
  • набряклість і синюшність в області обличчя та грудної клітки.

При компресії бронхів з'являються такі ознаки:

  • кашель;
  • утрудненість дихання;
  • стридорозне дихання (шумне та свистяче).

При здавленні стравоходу з'являється дисфагія, а при компресії гортанного нерва дисфонія.

Специфічні симптоми

При деяких новоутвореннях у хворого спостерігаються специфічні симптоми:

  • при злоякісних лімфомах відчувається свербіж шкіри і з'являється пітливість в нічний час;
  • при нейробластомах і гангліоневромах збільшується вироблення адреналіну та норадреналіну, що призводить до підвищення артеріального тиску, іноді пухлини продукують вазоінтестинальний поліпептид, що провокує діарею;
  • при фібросаркомах може спостерігатися спонтанна гіпоглікемія (зниження рівня цукру в крові);
  • при внутрішньогрудному зобі розвивається тиреотоксикоз;
  • при тимомі з'являються ознаки (у половини пацієнтів).

Загальні симптоми

Такі прояви захворювання більшою мірою притаманні злоякісних новоутворень. Вони виражаються у наступних симптомах:

  • часта слабкість;
  • гарячковий стан;
  • біль у суглобах;
  • порушення пульсу (браді-або тахікардія);
  • ознаки.

Діагностика

Запідозрити розвиток пухлини середостіння пульмонологи або торакальні хірурги можуть за наявності вищеописаних симптомів, але з точністю поставити такий діагноз лікар може лише на підставі результатів інструментальних методівобстеження. Для уточнення місця локалізації, форм та розмірів новоутворення можуть призначатися такі дослідження:

  • рентгенографія;
  • рентгеноскопія грудної клітки;
  • рентгенографія стравоходу;
  • поліпозиційна рентгенографія.

Більш точну картину захворювання та ступінь поширеності пухлинного процесу дозволяють отримати:

  • ПЕТ чи ПЕТ-КТ;
  • МСКТ легень.

При необхідності виявлення пухлин медіастинального простору можуть застосовуватися деякі ендоскопічні методики обстеження:

  • бронхоскопія;
  • відеоторакоскопія;
  • медіастіноскопія.

При бронхоскопії фахівці можуть виключити наявність пухлини у бронхах та проростання новоутворення у трахею та бронхи. Під час такого дослідження може виконуватися трансбронхіальна або транстрахеальна біопсія тканин для подальшого аналізу гістології.

При іншому місці локалізації пухлини для забору тканин на аналіз може виконуватися аспіраційна пункційна або трансторакальна біопсія, що проводиться під контролем рентгену або УЗД. Найкращим способом взяття тканин біоптату є діагностична торакоскопія або медіастиноскопія. Такі дослідження дозволяють здійснювати забір матеріалу для дослідження під контролем зору. Іноді для взяття біоптату виконується медіастинотомія. При такому дослідженні лікар може зробити не лише паркан тканин на аналіз, а й провести ревізію середостіння.

Якщо під час обстеження пацієнта виявляється збільшення надключичних лімфовузлів, йому призначається прескаленная біопсія. Ця процедура полягає у виконанні висічення лімфовузлів, що прощупуються, або ділянки жирової клітковини в зоні кута яремної і підключичної вен.

При ймовірності розвитку лімфоїдної пухлини пацієнту проводиться кістково-мозкова пункція з наступною мієлограмою. А за наявності синдрому верхньої порожнистої вени виконується вимір ЦВД.

Лікування


Основний метод лікування пухлини середостіння – видалення її хірургічним шляхом.

Як злоякісні, так і доброякісні пухлини середостіння повинні видалятися хірургічним шляхом у самі ранні терміни. Такий підхід до їхнього лікування пояснюється тим фактом, що всі вони несуть високий ризик розвитку компресії навколишніх органів і тканин та малігнізації. Хірургічна операція не призначається лише пацієнтам із злоякісними новоутвореннями на запущених стадіях.

Хірургічне лікування

Вибір способу хірургічного видалення пухлини залежить від її розмірів, типу, місця розташування, наявності інших новоутворень та стану хворого. У деяких випадках і при достатньому оснащенні клініки злоякісна або доброякісна пухлина може видалятися за допомогою лапароскопічних малоінвазивних або ендоскопічних методик. За неможливості їх застосування хворому проводиться класична хірургічна операція. У таких випадках для доступу до пухлини при односторонній локалізації виконується бічна або передньо-бічна торакотомія, а при загрудинному або двосторонньому розташуванні - поздовжня стернотомія.

Хворим на тяжкі соматичні захворювання для видалення новоутворень може рекомендуватися проведення трансторакальної ультразвукової аспірації пухлини. А за злоякісного процесу виконується розширене видалення новоутворення. При запущених стадіях раку проводиться паліативне висічення тканин пухлини для усунення здавлення органів медіастинального простору та полегшення стану пацієнта.


Променева терапія

Необхідність проведення променевої терапії визначається типом новоутворення. Опромінення при лікуванні пухлин середостіння може призначатися як до операції (для зменшення розмірів новоутворення), так і після неї (для знищення всіх ракових клітин, що залишилися після втручання, і профілактики рецидивів).

Іноді болі у грудях сприймають як серцево-судинну проблемуабо асоціюють з іншою хворобою. Пухлини середостіння через свою локалізація не відразу помітні. Найчастіше збереження життя пацієнту залежить від раннього виявлення патології.

Визначення

Утворення, що виникають у зоні середостіння, становлять велику групу пухлин. Вони зароджуються в різних видахклітин, що відрізняються в морфологічному плані.

Простір, званий середостінням, розташований між чотирма умовно позначеними межами:

  • грудиною (з її внутрішньої сторони) - спереду,
  • грудним відділом хребта з усіма конструктивними елементами (розглядається внутрішня сторона) - ззаду,
  • плеврою, що вистилає прикордонний шар з боків;
  • умовною площиною, що лежить горизонтально і проходить вище коріння легень – верхня межа;
  • плеврою, що вистилається по діафрагмі – нижня межа.

Класифікація

Пухлини середостіння частіше мають доброякісну природу, онкологічні утворення різної морфології займають 20 ÷ 40 %. Пухлинні утворення розвиваються з клітин тканин:

  • які виникли у середостінні внаслідок патологічного процесу, що трапився у перинатальному періоді;
  • органів у сфері середостіння,
  • що є між органами.

Нейрогенні утворення

Третина утворень у районі середостіння – нейрогенні пухлини. При патології нервових клітин відбуваються:

  • симпатогоніоми,
  • парагангліоми,
  • гангліоневроми.

Захворювання нервових оболонок може ініціювати вид утворень:

  • неврогенні саркоми,

Мезенхімальні

Утворення займають четверту частину всіх пухлин середостіння. Тут об'єднані освіти, що виникають у м'яких тканинахз різною морфологією. Це:

  • лейоміома.

Дизембріогенетичні

Патологія виникає із трьох елементів зародкового листка. Половина всіх випадків новоутворень має доброякісну природу.

До цього виду патології відносять:

  • внутрішньогрудний зоб,
  • хоріонепітеліома,

Новоутворення вилочкової залози

Загалом патологій середостінні, пухлини, пов'язані з вилочковою залозою – явище відносно рідкісне. З них лише п'ять відсотків відносять до ракових утворень.

Діагностика може виявити:

  • мукоепідермоїдний рак.

Лімфоїдні

Цей вид патології вражає безпосередньо лімфоїдна тканиначи лімфовузли. Розглядається як хвороба імунної системи.

  • лімфосаркому,
  • ретикулосаркому,

Псевдопухлини

До них відносять такий вид проблем, що нагадують пухлини, але ними не є:

  • збільшені лімфовузли.

Справжні кисті

Це порожні освіти, можуть бути набутими чи вродженими. До них відносять:

  • ехінококові кісти,
  • целомічні кісти перикарду,
  • бронхогенні кісти,
  • ентерогенні кісти.

Розрізняють так само:

  • первинні освіти– патології, що виникли у тканинах, що дислокуються у зоні середостіння;
  • вторинні пухлини– з'явилися в результаті метастаз із органів, які поза середостінням.

Фактори ризику та локалізація

Причини пухлин верхнього та заднього середостіння виникають по наступних причин:

  • , причому ступінь шкоди посилюється зі стажем та кількістю викурених сигарет на добу;
  • з віком захисні функціїорганізму знижуються, важливо вести здоровий образжиття;
  • існує безліч впливів зовнішнього середовища, здатних викликати мутацію клітин:
    • іонізуюче випромінювання,
    • контакт із шкідливими хімікатами,
    • дія радону в закритих приміщеннях,
    • побутовий пил або на виробництві,
    • несприятлива екологія у місці проживання,
  • стресові ситуації,
  • неправильне харчування.

Область середостіння умовно поділяють на поверхи:

  • верхній,
  • середній,
  • нижній.

Також область середостіння поділяють умовно вертикальними площинамина відділи:

  • передній,
  • середній,
  • задній.

Відповідно пухлини, що виникають у конкретних відділах, відповідають патології органів та тканин між ними, розташованих у цих зонах.

Передній частині

Пухлини переднього середостіння:

  • тератоми,
  • мезенхімальні пухлини,
  • лімфоми,
  • тимоми.

Верхній

Утворення верхньої частини середостіння:

  • загрудинний зоб,
  • лімфоми,
  • тимоми.

Задня

Пухлини задньої частини середостіння, можуть бути:

  • неврогенні пухлини,
  • ентерогенні кісти.

Симптоми пухлин середостіння

Початок захворювання часто протікає, не подаючи відчутних сигналів. Оскільки патології середостіння мають різну природу, то ознаки захворювання кожного виду відрізняються один від одного.

Симптоми захворювання також залежать від того, в якій частині середостіння виникла патологія, її розміри. Зі збільшенням освіти також зростає ймовірність, що воно почне тиснути на сусідні органи та тканини та викликати проблеми.

Симптоми, які зустрічаються найчастіше:

  • астенічний синдром проявляється через ознаки:
    • стомлюваність,
    • може підвищуватися температура,
    • загальне нездужання,
  • при захворюванні нервів присутні больові відчуття,
  • синдром міастенії викликає слабкість м'язів якоїсь групи; хворому важко, наприклад:
    • повернути голову,
    • підняти руку,
    • відкрити очі,
  • якщо стискається верхня порожня вена:
    • головний біль,
    • розширені вени,
    • задишка,
    • набряклість шиї та особи,
    • ціаноз губ,
  • якщо освіта викликає здавлювання органів, що знаходяться в зоні середостіння:
    • кашель,
    • задишка,
    • кровохаркання.

Способи діагностики

Під час огляду пацієнта фахівець із скарг може призначити інструментальне обстеження.

  • Одним із головних способів діагностування хворого при підозрі на пухлину в зоні середостіння вважається рентгенологічне дослідження. До цього способу відносять:
    • флюорографію,
    • рентгеноскопію
    • та інші способи.

    За допомогою дослідження отримують інформацію про те, як розташована в просторі пухлина, її розміри та вплив на сусідні тканини.

  • дозволяє оглянути деякі види утворень та взяти матеріал для .
  • Магнітно-резонансна томографія дає саму детальну інформаціюпро м'які тканини. Метод надає можливість отримати всі необхідні для лікаря дані про патологію.
  • Медіастиноскопія – дозволяє побачити стан деяких лімфовузлів, при цьому можливе забирання матеріалу для біопсії.

Лікування

Найсприятливішим видом лікування при пухлинах середостіння це – вчасно виявити патологію та видалити. Це стосується прикладів, коли природа освіти злоякісна і у разі доброякісної пухлини. Методи лікування пухлин середостіння у дітей та дорослих пацієнтів не відрізняються.

Операція

Неракова пухлина може з часом озлокачуватися, тому раннє оперативне втручання може запобігти негативному варіанту розвитку.

Онкологічна освіта схильна швидко збільшуватися та згодом давати метастази. І тут тим більше показана операція.

Застосовують:

  • Закритий спосіб – торакоскопічний.Цей метод належать до розряду ендоскопічних втручань. Він безпечний та малотравматичний, передбачено відеоспостереження. Торакоскопічним способом можна проводити видалення деяких видів пухлин.
  • Відкритий спосіб:
    метод застосовують у складних випадках, коли немає можливості зробити закриту операцію.

Хіміотерапія

При злоякісній природі освіти обов'язково використовують. Підбирають препарати, здатні вбивати клітини тієї пухлини, що виявлена ​​при діагностиці.

Процедура за призначенням фахівця може проводитись:

  • до операції, щоб зменшити освіту;
  • після неї, щоб позбавити життєздатності клітин раку, які залишилися після операції;
  • окремим методом, коли втручання неможливе.

Хіміотерапія, яка проводиться без операції, може підтримати стан хворого, але не повністю вилікувати.

Променева терапія

Застосовується так само як і попередній метод, будучи допоміжним засобому періодах до та після оперативного втручання. Він може бути самостійною процедурою, якщо операція за станом хворого або ступеня розвитку патології не показана.

Прогноз

Надія на сприятливий результат пухлин середостіння в різних випадкахнеоднозначна.

Залежить результат лікування:

  • від розмірів освіти,
  • локалізації,
  • ступеня зрілості пухлини,
  • почала вона своє поширення в тканині інших органів,
  • чи з'явилися метастази,
  • операбельний пацієнт чи ні.

Найкращий варіант – раннє виявлення пухлини та повне видаленняїї.

Відео про сучасні хірургічні технології в лікуванні злоякісних пухлин середостіння: