З усіх пацієнтів, які скаржаться невропатологу на порушення рухливості чи чутливості верхньої кінцівкимайже 40% мають травму плечового сплетення. Ця патологія потребує швидкого лікарського втручання, оскільки пов'язана з нервовими структурами. А вони відновлюються не менше ніж за півроку з моменту старту реабілітації.

Тому варто відзначити не лише причини, через які відбувається травма, а й усілякі симптоми з методами лікування. Прогноз при патології буде сприятливим, варто підібрати особисту схему терапії захворювання.

Причини, що провокують фактори

Травма плечового сплетення називається плексопатією. Причини цього явища:

• вогнепальні пораненнянад- та підключичних областей;
• переломи ключиці, першого ребра, періостити першого ребра;
• травми через переростання сплетення (при швидкому та сильному відведенні руки назад);
• травматична дія, коли рука закладена за голову, а голова повернута в протилежну від кінцівки сторону.

Травма виникає через розтягнення нервових волокон, розриву або надриву стовбура плечового сплетення.

До такого явища можуть призводити постійні носінняважких вантажів на плечах, а також пухлини, абсцеси та гематоми над- та підключичної областей, аневризми підключичної артерії. Причиною стискання та травми підключичного сплетення стають додаткові шийні ребра – аномалія розвитку. Рідше провокуючими факторами порушення цілісності плечового сплетення є інфекційні процеси:

• ГРВІ, гострий тонзиліт;
• бруцельоз;
• туберкульоз;
• сифіліс.

Причини ушкодження у дітей

Причина ушкодження плечового сплетення в дітей віком – родова травма, і навіть відсутність додаткової мієлінової (зовнішньої) оболонки нервових волокон. Під час пологів після голівки дитини по родових шляхах проходять плічка. Цей момент може супроводжуватися неправильними діями акушера-гінеколога, що надалі стає причиною плексопатії та родового травматизму.

клінічна картина

Симптоматика патології залежить від місця надриву кількості уражених структур. клінічна картинапроявляється на основі класифікації ушкодження:

При порушенні плечового сплетення розвивається больовий синдром. Біль спостерігається в 70% випадків, а в 30% з них він набуває хронічного характеру, що призводить до інвалідизації, і вимагає хірургічного втручання.

Порушення чутливості виявляються як парестезій (відчуття повзання мурашок по руці), слабких відчуттів дотиків, перепадів температур. Хворого може турбувати відчуття печіння у руці.

Діагностика

Постановка діагнозу відбувається на основі клінічної картини патології, а також таких ознак як порушення рухової активності, глибоких рефлексівта чутливості по периферичному типу. Спостерігаються вегетативно-трофічні розлади.

Після фізикального обстеження лікар-невропатолог призначає такі інструментальні методи.:

• Електроміографія.Використовується для оцінки потенціалу дії та реакції м'язів на електричні імпульси.
• МРТ (магнітно-резонансна томографія).Дозволяє виявити коріння плечового сплетення, а також менінгоцеле (грижу спинного мозку) у місцях відриву корінців. За допомогою МРТ можна виявити ступінь атрофії ділянок спинного мозку у місцях відриву корінців, а також звернути увагу на структуру кістки та м'язів, які іннервують плечове сплетення. Вони можуть бути атрофовані.
• Контрастна мієлографія.Метод, який передбачає введення рентгеноконтрастної рідини в спинномозковий канал, оцінку місця відриву корінців плечового сплетення. Використовується рідше, ніж МРТ через алергогенність контрастної речовини.
• Гістамінова проба.Пацієнту в передпліччя на ураженій стороні вводиться 0,05 мл 0,1% розчину гістаміну. За відсутності травми плечового сплетення у пацієнта через хвилину з'являється червона папула діаметром до 1,5 сантиметрів. Якщо папула зовсім не з'являється, то у пацієнта пошкоджені коріння плечового сплетення. Якщо розмір папули перевищує 3 сантиметри, то, крім корінців плечового сплетення, пошкоджений спинальний ганглій або частина спинного мозку.

Усі методики дозволяють точно діагностувати травму плечового сплетення та вибрати оптимальний для пацієнта метод лікування.

Лікування

Лікування залежить від основної причини захворювання. Якщо плечове сплетення було травмовано зовнішнім механічним фактором, необхідно підібрати оперативне втручання при розривах волокон, або ортопедичне лікуванняпри надривах, розтягування структур. Рука потребує фіксованого положення за допомогою пов'язки-косинки або фіксаційного бандажу (без накладання гіпсових пов'язок).

Зовнішнє здавлювання плечового сплетення потребує етіологічного лікування.:

• оперативного втручання при аневризмі підключичної артерії;
• променевого лікування та хіміотерапії при раку Панкоста;
• резекції шийного ребра при аномалії розвитку;
• медикаментозної терапії при інфекційно-токсичних процесах

Тривалість лікування залежить від причини травмування. У середньому курс терапії та реабілітації займає до 6 місяців при надривах чи розтягуваннях плечового сплетення, до двох років при повному розриві волокон.

Медикаментозна терапія

Медикаментозна терапія застосовується тільки у випадках супутнього невриту, а також для усунення больового синдрому. У разі невриту плечового сплетення пацієнту призначають теплові процедури, а також кортикостероїди (Преднізолон) у дозуванні 1 міліграм на кілограм ваги. При больовому синдромі проводять новокаїнові блокади Вишневського в плечове сплетення 0,25% або 0,5% розчином. Для зняття болю додатково призначають нестероїдні протизапальні засоби (Диклофенак, Німесулід, Целекоксиб). Курс лікування та дозування підбираються лікарем.

Операція

Оптимальним періодом для хірургічного втручання є термін від 2 до 4 місяців після травми. До цього моменту можливо консервативне лікуваннята спонтанна регенерація пошкоджених структур плечового сплетення. Через 4 місяці після травми ефективність операції знижується через погане відновлення нежиттєздатних тканин.

Існують абсолютні свідченнядо оперативного втручання:

• менінгоцеле ( спинномозкова грижау місцях відриву корінців);
• синдром Горнера (звуження зіниці, опущення віку ока, випинання ока на пошкодженому боці);
• прогресуючий больовий синдром;
• вегетотрофічні порушення;
• відкриті травми, що зачіпають магістральні судини(Плечові артерії, підключичну артерію).

Доступ до ділянки плечового сплетення можна отримати через бічний трикутник шиї або через пахву. Потім відбувається процес невролізу чи декомпресії нервів плечового сплетення. Окремі ділянки нервів необхідно позбавити зайвого тиску м'язами, видозміненими кістами. Кісти і нарости на нервовому стовбурі січуться і ушиваються. Потім відірвані ділянки нервів слід зіставити за допомогою спеціального шва. Правильне зіставлення забезпечить швидку регенерацію тканини. Якщо великий розрив і зіставити кінці не вдається, дефект нервового волокна можна закрити за допомогою аутотрансплантата. Як замінний матеріал можна взяти медіальні підшкірні нерви передпліччя.

При хірургічному лікуванні больового синдрому використовується деструкція «вхідних воріт хворобливості», а саме ділянок нервів біля спинномозкових корінців. Робиться це за допомогою електричного чи ультразвукового впливу.

Лікувальна фізкультура

Комплекс вправ складається на довготривалий період- До двох років. Тренування мають бути щоденними, і починаються вони з пасивних рухів.

Основна мета – запобігання атрофії м'язів та контрактури суглобів.

Пацієнт виконує згинання, розгинання у ліктьовому суглобі. Додаткового відновлення може вимагати і плечовий суглоб, про вправ докладніше можна дізнатися. Для відновлення нервових волокон пацієнту необхідно подумки виконувати рухи у всіх суглобах, особливо в ранньому періоді після операційного втручання.

Потім акцент у ЛФК робиться на ізометричних скороченнях, тобто змінюється тонус м'язів без зміни довжини волокон (виконується напруга м'язів без їхнього переміщення у просторі). Вправи виконуються щонайменше 8 – 10 разів у день. Особлива увага приділяється згинальній та розгинальній діяльності пальців. Необхідно виконувати щоденні активні рухи кожним із них, якщо цього зробити не виходить, потрібно подумки згинати пальці, дивлячись на них.

Фізіотерапевтичні методи

Фізіотерапевтичні методи використовуються як самостійний спосіблікування травм плечового сплетення, а також у періоді відновлення після хірургічного втручання. До фізіотерапії також відносять акупунктуру або акупунктуру. Активно використовуються масаж, бальнеолікування, теплові процедури. До ряду теплових процедур при травмах плечового сплетення відносять солюкс, аплікації парафіном та озокеритом.

Для ефективності лікування необхідно проводити процедури курсами, мінімальний курс становить 15 днів. Основна мета, яку необхідно досягти за допомогою фізіотерапії – припинення появи контрактур у суглобах, а також вегетативно-трофічних порушень, атрофії м'язів та виразок на шкірі.

Наслідки травми

Наслідки травми плечового сплетення залежить від ступеня розриву, і навіть від місця надриву нервових волокон. Прогноз вважається сприятливим для пацієнтів із неповним розривом нервових волокон або відривом корінців від спинного мозку. Якщо вражена верхня частинаплечового сплетення, вона відновиться швидше, ніж нижня. Це пояснюється довжиною волокон, у верхній частині сплетення вони коротші.

Якщо є ураження корінця, а саме його відрив від нервового вузла (ганглія) чи спинного мозку, то у пацієнта спостерігається сенсорний чи чутливий дефіцит. Це явище, а також хронічна болючістьє менш сприятливими ознаками для повного одужання. Але хірургічне втручання дозволяє відновити функції кінцівки на 90%. Більш ніж у половини пацієнтів через два роки після травми спостерігатиметься стійка резидуальна м'язова слабкість.

Відсутність лікування патології призведе до атрофії м'язових волокон, а також до вегетативно-дистрофічним порушенням(появі виразок та пігментних плям на шкірі, обмеженості суглобів у рухах). Чим довше не лікувати патологію, тим менше шансів на відновлення функцій кінцівки та її працездатності.

Висновки

Травма плечового сплетення чи плексопатія – захворювання, яке за відсутності лікування призводить до інвалідності. Необхідно запам'ятати такі моменти, пов'язані з патологією:

1. Травми плечового сплетення бувають у новонароджених та у дорослих людей. У 90% випадків вони закриті.
2. При порушенні рухової та сенсорної функціїруки необхідно запідозрити плексопатію.
3. Болючі відчуття спостерігаються лише у 70% клінічних випадків.
4. Максимальний термін звернення до лікаря для повного лікуванняскладає 4 місяці. Потім відновити нервові структурицілком неможливо.
5. Процес відновлення після травми може тривати до двох років із резидуальними явищами (обмеження рухливості верхньої кінцівки).

Плечове сплетення формується передніми гілками спинномозкових нервів. У практиці досить часто зустрічаються хворі з компресійно-ішемічними синдромами ураження плечового сплетення та його гілок. Класичними є 3 варіанти ураження: синдром (параліч) Дюшена-Ерба, Аран-Дюшена та Дежеріна-Клюмпке.

Синдром ураження верхнього стовбура сплетення

З'єднання спинномозкових нервів CV і CVI (іноді частини CIV) утворює верхній первинний стовбур після прориву переднього сходового м'яза на рівні сонного горбка. У товщі переднього сходового м'яза або у фасціальних піхвах у надключичній зоні можуть розвиватися компресійно-ішемічні ураження всього верхнього первинного стовбура сплетення або окремих гілок. При великій варіабельності формування цих гілок як по локалізації, так і по їх волокнах спинномозкових нервів виникають і різні варіантиклінічної картини. Загалом при компресійно-ішемічному ураженні всього верхнього первинного стовбура сплетення вона представлена ​​периферичним парезом наступних м'язів: дельтовидного, двоголового плеча, переднього плечового, довгого супінатора, великої грудної, клювовидно-плечової, над- і підостової, підключичної, підлопаткової, ромбо . Параліч цих м'язів проксимальних відділів руки називається паралічем Дюшена-Ерба. , порушення чутливості при цьому локалізуються в надпліччя, шиї, над дельтоподібним м'язом, над лопаткою. Цей синдром часто розвивається у новонароджених внаслідок компресії та ішемії плечового сплетення при проходженні через родові шляхи та надання допомоги плоду при його витягуванні.

Одним із варіантів ішемічного ураження верхнього стовбура у дорослих є невралгічна аміотрофія м'язів плечового пояса – синдром Персонейджа-Тернера. У вітчизняній літературі цей синдром описаний 1963 р. (Скоромець А.А.) і надалі неодноразово підтверджувався.

Синдром ураження нижнього стовбура сплетення

З'єднання спинномозкових нервів утворює нижній первинний стовбур. Компресійно-ішемічне ураження нижнього стовбура характеризується парезом м'язів, що іннервуються серединним, ліктьовим нервами — м'язів кисті, крім тих, що постачаються променевим нервом. Такий варіант парезу дистальних відділів руки називається паралічем Аран-Дюшена. Якщо до нього приєднуються ознаки ураження волокон симпатичної іннервації ока — синдром Бернара-Горнера, параліч називається Дежеріна-Клюмпке. Чутливі порушення, парестезії та болі захоплюють переважно дистальні відділи руки.

Найчастіше компресійно-ішемічні синдроми ураження плечового сплетення розвиваються при шийному додатковому ребрі, аномаліях першого ребра, ключиці, при рефлекторному спазмі сходових м'язів, малого грудного м'яза.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

1. Плекситами називають запальні патологіїнервових сплетень. Зокрема, плексит плечового суглоба- це ураження пучка нервів,...
2. Ушкодження плечового сплетення спостерігається внаслідок вогнепальних або ножових пораненьу підключичній, надключичній областях, пошкоджень...

Існує ланцюжок корінця-сплетіння-нерви. Про симптоми поразки корінців було вже розказано. Цей розділ присвячений симптомам захворювань, які виникають при ураженні сплетень (плечового та попереково-крижового) та нервів, що входять до їх складу.

Поразка плечового сплетення

Плечове сплетення формується з аксонів, що виходять з корінців С5-Th1 (іноді С4 і Th2), що призводить до змішаної іннервації м'язів плечового пояса і верхньої кінцівки, що ускладнює точну діагностику

Найчастіше пошкодження плечового сплетення виникає внаслідок травми плеча, до якої особливо схильні мотоциклісти. Небезпеку становлять багато інших видів спорту, наприклад сноубординг. Причиною ушкодження плечового сплетення нерідко є його раптове різке розтягування, іноді до розриву.

Різке витягування руки може призвести до пошкодження плечового сплетення.

Інші причини ушкодження плечового сплетення:

• родова травма
• у школярів ранцевий параліч – пошкодження верхньої частини плечового сплетення
• жінки під час гінекологічних операційлежать з піднятим тазом, спираючись на плечі
• дрібноклітинний рак легені на ранній стадії - ураження нижньої частини плечового сплетення
• після курсу променевої терапії приблизно у 15% хворих з'являється біль у плечовому сплетінні
• запально-алергічне ураження плеча після імунізації

Параліч Ерба - Дюшена. Поразка верхньої частини плечового сплетення - найчастіша форма ураження плечового сплетення. Спостерігаються слабкість м'язів, що відводять плече і повертають його назовні, а також згиначів передпліччя, іноді страждають на розгиначів кисті. Зрідка спостерігається зниження чутливості в області надпліччя по зовнішній поверхні плеча та передпліччя.

Параліч Дежерін - Клюмпке. При поразці нижньої частини плечового сплетення виявляється слабкість всіх дрібних м'язів кисті, іноді також довгого згинача пальців. Чутливість завжди порушена переважно по ліктьовому краю кисті та передпліччя.

Лікування травми плечового сплетення

на початковій стадіїмета полягає в запобіганні формуванню контрактури в плечовому суглобі(контроль за правильною позою руки, застосування шини, що відводить, пасивні вправи). Пізніше починають проводити активні вправи. У разі поранення сплетення з перервою його волокон показано оперативне втручання. Якщо повна денервація (перерва в нервовій іннервації) м'язів зберігалася більше 12-18 місяців після травми, будь-якого відновлення функції не слід очікувати.

Лікування компресійних уражень плечового сплетення

У більшості випадків достатньо лікувальної гімнастики для м'язів плечового пояса або уникнення зовнішніх факторів, що викликають компресію. Оперативне втручання показане лише за наявності об'єктивних ознак ураження сплетення

Поразка променевого нерва

Причинами є:

• травма: перелом шийки плеча.
• параліч від здавлення: здавлення в пахвової областіпри користуванні милицею, здавлення в середній частині плеча під час сну або в стані сп'яніння параліч від наручників викликається перетягуванням зап'ястя ремінцем від годинника або браслетом.

Симптоми. Клінічні проявизалежать від рівня ураження, найчастіше нерв уражається лише на рівні плеча. У цьому випадку розвивається «кисть, що звисає», при якій неможливо розгинання ні в променево-зап'ястковому, ні в п'ястково-фаланговому суглобах. Нерідко виникає набряклість тилу кисті як подушки. Чутливі порушення виявляються на невеликій ділянці шкіри області першого міжпальцевого проміжку.

Лікування. Призначають судинну терапію, антиоксиданти, дегідратацію, вітаміни групи В, антихолінестеразні препарати, міорелаксанти. Застосовують фізіобальнеотерапію, масаж, ЛФК, акупунктуру, стимуляцію нерва та м'язів. За відсутності ознак відновлення протягом 1-2 місяців показано операцію.

Поразка серединного нерва

Причинами є:

• травма: ураження плеча при переломі середньої частини плечовий кістки, ліктя; найчастіше долонної поверхні зап'ястя при будь-якій різаній рані, навіть поверхневій;
• здавлення: головою сплячого партнера – «параліч закоханих»; накладення джгута; після тривалої їзди на велосипеді – «параліч велосипедистів».

Симптоми. При спробі стискання пальців у кулак хворий може зігнути лише пальці ліктьового краю кисті, м'язи яких іннервуються ліктьовим нервом. При цьому формується так звана «благословляюча кисть», порушується відведення великого пальця, тобто при спробі взяти в руку широку склянку або пляшку пензель нещільно прилягає до предмета і між великим і вказівним пальцямиутворюється свого роду «плавальна перетинка» («симптом пляшки»). Характерна обмежена атрофія, що залучає лише зовнішню частину основи великого пальця.

Лікування. Те саме, що і при ураженні променевого нерва.

Синдром зап'ясткового каналу

При синдромі зап'ясткового каналу відбувається здавлення серединного нерва.

Причини:гіпотиреоз (зниження функції щитовидної залози), Амілоїдоз (порушення білкового обміну), подагра, цукровий діабет. Найчастіше страждають жінки під час вагітності та при клімаксі. Різке збільшення маси тіла може сприяти розвитку синдрому.

Симптоми. Людина прокидається вночі після нетривалого сну з відчуттям оніміння та набряклості одного або обох кистей. Рухи в пальцях уповільнені і незручні, а біль, що тягнеможе охоплювати всю кінцівку. Якщо струснути або помасажувати кисті, настає полегшення, але через невеликий проміжок часу біль відновлюється. Вранці перші рухи утруднені через незручність та оніміння пальців.

Лікування.За відсутності об'єктивних ознак ураження нерва достатня іммобілізація променево-зап'ясткового суглобапід час нічного сну із застосуванням спеціальної шини, що накладається на долонну поверхню. Якщо цей спосіб виявляється неефективним – оперативне лікування. Виражена атрофія м'язів зазвичай не відновлюється, проте порушення чутливості та болю зникають у більшості випадків досить швидко. У легших випадках рекомендовано місцеве введення 1 мл суспензії кортикостероїдів у зап'ястковий канал.

Поразка ліктьового нерва

Це найчастіша периферична нейропатія.

Вона може бути:

• травматичної: при тупому ударіабо різаній рані, іноді перелом в ділянці ліктя або вивих. Через роки після пошкодження ліктя може розвинутись відставлена ​​нейропатія ліктьового нерва;
• хронічне здавлення ліктьової борозни у людей, професійна діяльність яких пов'язана з тривалою опорою на лікоть: робота на телефоні, тонка обробка виробів;
• у пацієнтів, які тривалий час прикуті до ліжка;
• аномалія ліктьової борозни: дислокація ліктьового нерва, що повторюються рухи в ліктьовому суглобі, наприклад у робочих штампувальних або свердлильних машин;
• артрози;
• хронічне стискання на рівні зап'ястя при використанні різних робочих інструментів, таких як ніж, деревообробний верстат, кувалда, пневматичні пристрої.

Симптоми.Клінічна картина характеризується насамперед слабкістю міжкісткових м'язів, в результаті безіменний палець і мізинець перебувають у положенні перерозгинання в п'ястно-фалангових суглобах і неповного згинання в міжфалангових суглобах («кігтиста лапа»), коли два пальці від ліктьового краю кисті відведені. Відведення та приведення пальців неповне. Через слабкість м'яза, що призводить великий палецьПри спробі утримати плоский предмет між великим і вказівним пальцями хворий змушений сильно згинати великий палець у міжфаланговому суглобі. Кордон порушень чутливості завжди проходить посередині безіменного пальцяі буває чіткою. М'язова атрофія найбільше виражена у проміжку між великим та вказівним пальцями.

Лікування.Уникати пошкоджуючих факторів і рухів, що часто повторюються, при необхідності змінити роботу, носити м'яку прокладку з боку ліктя. При хронічному здавленні на рівні зап'ястя утримуватися від факторів, що посилюють стискання, при необхідності продовження професійної діяльностіносити тверді шини для долонної поверхні. Необхідність хірургічного лікуваннявиникає вкрай рідко.

Поразка стегнового нерва

Причини.Це може бути поперекова гематома або оперативне втручання, зрідка при раптовому перерозгинанні в тазостегновому суглобі, при геморагічних діатезах.

Симптоми.Розвивається слабкість розгиначів гомілки (хворий відчуває труднощі під час підйому сходами), слабшає колінний рефлекс. Порушення чутливості виявляється на передній поверхні стегна та передньовнутрішньої поверхні гомілки.

Лікування.У деяких випадках лікування не потрібне, і можна відновлюватись на свій розсуд. У цьому випадку будь-яке лікування, спрямоване на підвищення мобільності під час відновлення, буде позитивним. Підтримуюча терапія зазвичай застосовується, якщо симптоми з'являються раптово, якщо є незначні відчуття змін.

Поразка малогомілкового нерва

Причини.Це можуть бути травма (перелом головки малогомілкової кістки, вивих в колінному суглобі, при невдалому русі - підгортання стопи), параліч від стискання (здавлення головки малогомілкового нервапри сидінні нога на ногу, незручна поза в несвідомому стані, тиск гіпсової пов'язки, певні види діяльності, пов'язані з тривалим становищем навпочіпки і на колінах (група ризику - особи астенічної статури), ін'єкційний параліч (проведення ін'єкції в сідничний нервабо у безпосередній близькості від нього).

Симптоми.Характерним є порушення ходи - степпаж (півняча хода): слабкість розгиначів стопи і пальців формує стопу, що звисає, при кожному кроці пацієнт змушений високо піднімати ногу, щоб при подальшому викиданні її вперед носок стопи не волочився по землі.

При ін'єкційному паралічі клінічна картина розвивається наступним чином: приблизно у половині випадків виявляється парез (слабкість), що розвинувся відразу, і лише у чверті пацієнтів він супроводжується гострим болем.

Лікування.Термінова хірургічна ревізія для видалення залишків ін'єкційного розчину та звільнення нерва від будь-яких зрощень.

Поразка великогомілкового нерва

Причини.Ушкодження в підколінній ямці (при вогнепальному пораненні), вивих в колінному суглобі, перелом великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів, професія, при якій необхідно постійно натискати і відпускати педаль (гончар).

Симптоми.Слабкість усіх згиначів стопи та пальців, утруднення при ходьбі на носках, зниження ахіллового рефлексу, зниження чутливості на підошві.

Лікування.При виражених симптомах – оперативне вивільнення стовбура нерва, при легких випадках – носіння відповідного взуття, устілок-супінаторів, які підтримують склепіння стопи, розвантажувальна гімнастика.

При всіх видах компресійно-ішемічних уражень окремих нервів дуже важливою є діагностика та визначення причини хвороби, а після цього її лікування. Ефективним методомдіагностики є прикладна кінезіологія, а з найпрогресивніших методів лікування та профілактики немедикаментозне лікуванняза допомогою кінезітерапевтичного впливу на зону ураження.

Ураження плечового нервового сплетення, що виявляється больовим синдромому поєднанні з руховою, сенсорною та вегетативною дисфункцієюверхньої кінцівки та плечового пояса. Клінічна картина варіює залежно від рівня ураження сплетення та його генезу. Діагностика здійснюється неврологом спільно з іншими фахівцями, вона може вимагати проведення електроміо- або електронейрографії, УЗД, рентгенографії, КТ або МРТ плечового суглоба та області сплетення, дослідження біохімії крові, рівня С-реактивного білката РФ. Вилікувати плечовий плексіті повністю відновити функцію сплетення можливо лише протягом першого року, за умови усунення причин захворювання, проведення адекватної та комплексної терапії та реабілітації.

Загальні відомості

Плечове сплетення сформовано гілками нижніх шийних спинномозкових нервів С5-С8 та першого грудного корінця Th1. Нерви, що виходять із плечового сплетення, іннервують шкіру та м'язи плечового поясу та всієї верхньої кінцівки. Клінічна неврологія розрізняє тотальне поразка сплетення - параліч Керера, поразка лише верхньої частини (С5–С8) – проксимальний параліч Дюшена-Эрба і поразка лише нижньої частини (С8–Th1) – дистальний параліч Дежерін-Клюмпке.

Залежно від етіології плечовий плексит класифікується як посттравматичний, інфекційний, токсичний, компресійно-ішемічний, дисметаболічний, аутоімунний. Серед плекситів іншої локалізації (шийний плексит, попереково-крижовий плексит) плечовий плексит є найбільш поширеним. Широке поширення та поліетіологічність захворювання зумовлює його актуальність як для неврологів, так і для фахівців у галузі травматології-ортопедії, акушерства та гінекології, ревматології, токсикології.

Причини виникнення

Серед факторів, що зумовлюють плечовий плексит, найпоширенішими є травми. Ушкодження сплетення можливе при переломі ключиці, вивиху плеча (у т. ч. звичному вивиху), розтягуванні зв'язок або пошкодженні сухожиль плечового суглоба, ударі плеча, різаних, колотих або вогнепальних пораненнях області плечового сплетення. Найчастіше плечовий плексит виникає на тлі хронічної мікротравматизації сплетення, наприклад, при роботі з інструментом, що вібрує, використанні милиць. В акушерській практиці загальновідомий акушерський параліч Дюшена-Ерба, який є наслідком пологової травми.

Друге місце за поширеністю займає плечовий плексит компресійно-ішемічного генезу, що виникає при стисканні волокон сплетення. Подібне може статися при тривалому знаходженні руки в незручному положенні (під час міцного сну, у постільних хворих), при здавленні сплетення аневризмою підключичної артерії, пухлиною, посттравматичною гематомою, збільшеними лімфатичними вузлами, додатковим шийним рубом , при раку Панкоста .

Плечовий плексит інфекційної етіології можливий на тлі туберкульозу, бруцельозу, герпетичної інфекції, цитомегалії, сифілісу, після перенесеного грипу, ангіни. Дисметаболічний плечовий плексит може мати місце при цукровому діабеті, диспротеїнемії, подагрі тощо обмінних захворюваннях. Не виключено ятрогенне пошкодження плечового сплетення при різних оперативних втручаннях в області його розташування.

Симптоми

Плечовий плексит маніфестує больовим синдромом - плексалгією, що носить стріляючий, ниючий, свердлувальний характер. Біль локалізується в області ключиці, плеча та поширюється на всю верхню кінцівку. Посилення больових відчуттів спостерігається в нічний час, провокується рухами у плечовому суглобі та руці. Потім до плексалгії приєднується та прогресує м'язова слабкість у верхній кінцівці.

Для паралічу Дюшена-Ерба типові гіпотонія та зниження сили в м'язах проксимальних відділів руки, що призводять до утруднення рухів у плечовому суглобі, відведення та підняття руки (особливо за необхідності утримання в ній вантажу), згинання її у ліктьовому суглобі. Параліч Дежерін-Клюмпке, навпаки, супроводжується слабкістю м'язів дистальних відділів верхньої кінцівки, що клінічно проявляється утрудненням виконання рухів пензлем чи утримання у ній різних предметів. В результаті пацієнт не може утримувати чашку, повноцінно використовувати столові прилади, застебнути гудзики, відкрити ключем двері тощо.

Рухові розлади супроводжуються зниженням або випаданням ліктьового та карпорадіального рефлексів. Сенсорні порушення у вигляді гіпестезії зачіпають латеральний край плеча та передпліччя при проксимальному паралічі, внутрішню область плеча, передпліччя та кисть – при дистальному паралічі. При ураженні симпатичних волокон, що входять до нижньої частини плечового сплетення, одним із проявів паралічу Дежерін-Клюмпке може виступати симптом Горнера (птоз, розширення зіниці та енофтальм).

Крім рухових та сенсорних порушень, плечовий плексит супроводжується трофічними розладами, що розвиваються внаслідок дисфункції периферичних вегетативних волокон. Відзначається пастозність і мармуровість верхньої кінцівки, підвищена пітливість або ангідроз, надмірна витонченість і сухість шкіри, підвищена ламкість нігтів. Шкіра ураженої кінцівки легко травмується, рани довго не гояться.

Найчастіше спостерігається часткове ураження плечового сплетення з появою або проксимального паралічу Дюшена-Ерба, або дистального паралічу Дежерін-Клюмпке. Більш рідко відзначається тотальний плечовий плексит, що включає клініку обох перелічених паралічів. У виняткових випадках плексит має двосторонній характер, що більш типово для уражень інфекційного, дисметаболічного або токсичного генезу.

Діагностика

Встановити діагноз «плечовий плексит» невролог може за даними анамнезу, скаргами та результатами огляду, підтвердженими електронейрографічним дослідженням, а за його відсутності – електроміографією. Важливо відрізняти плексит від невралгії плечового сплетення. Остання, як правило, маніфестує після переохолодження, проявляється плексалгією та парестезіями, не супроводжується руховими порушеннями. Крім того, плечовий плексит слід диференціювати з поліневропатією, мононевропатією нервів руки (невропатією серединного нерва, невропатіей ліктьового нерва і невропатіей променевого нерва), патологією плечового суглоба (артритом, бурситом, артрозом), плечолопатковим периарт.

З метою диференціальної діагностикита встановлення етіології плекситу при необхідності проводиться консультація травматолога, ортопеда, ревматолога, онколога, інфекціоніста; УЗД плечового суглоба, рентгенографія або КТ плечового суглоба, МРТ області плечового сплетення, рентгенографія легень, дослідження рівня цукру крові, біохімічний аналіз крові, визначення РФ та С-реактивного білка, ін. обстеження.

Лікування

Диференційована терапія визначається генезом плекситу. За показаннями проводиться антибіотикотерапія, противірусне лікування, іммобілізація травмованого плечового суглоба, видалення гематоми або пухлини, дезінтоксикація, корекція порушень обміну В окремих випадках (частіше при акушерському паралічі) потрібне спільне з нейрохірургом вирішення питання про доцільність хірургічного втручання – пластики нервових стовбурів сплетення.

Загальним напрямом у лікуванні виступає вазоактивна та метаболічна терапія, що забезпечує покращене харчування, а значить і якнайшвидше відновлення нервових волокон. Пацієнти, що мають плечовий плексит, отримують пентоксифілін, комплексні препаративітамінів групи В, нікотинову кислоту, АТФ. На поліпшення трофіки ураженого сплетення спрямовані деякі фізіопроцедури - електрофорез , грязелікування , теплові процедури , масаж .

Важливе значення приділяється симптоматичній терапії, що включає усунення плексалгії. Пацієнтам призначають нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, метамізол натрію та ін.), лікувальні блокадиз новокаїном, ультрафонофорез гідрокортизону, УВЧ, рефлексотерапію. Для підтримки м'язів, поліпшення кровообігу та профілактики контрактур суглобів ураженої руки рекомендовано спеціальний комплекс ЛФК та ​​масаж верхньої кінцівки. У відновлювальний періодпроводяться повторні курси нейрометаболічної терапії та масажу, безперервно здійснюється ЛФК з поступовим нарощуванням навантаження.

Прогноз та профілактика

Своєчасний початок лікування, успішне усунення причинного тригера (гематоми, пухлини, травми, інфекції та ін.), адекватна відновлювальна терапіязазвичай сприяють повному відновленнюфункції нервів ураженого сплетення. При запізнілому початку терапії та неможливості повністю усунути вплив причинного фактора плечовий плексит має не дуже сприятливий у плані одужання прогноз. З часом у м'язах і тканинах відбуваються незворотні зміни, спричинені їхньою недостатньою іннервацією; формуються м'язові атрофії, контрактури суглобів. Оскільки найчастіше уражається провідна рука, пацієнт втрачає як свої професійні можливості, а й здібності до самообслуговування.

До заходів, що дозволяють запобігти плечовому плекситу, відносять профілактику травматизму, адекватний вибір способу розродження та професійне ведення пологів, дотримання операційних технік. своєчасне лікуваннятравм, інфекційних та аутоімунних захворювань, корекцію дисметаболічних порушень Підвищити стійкість нервових тканин до різних несприятливих впливів допомагає дотримання нормального режиму, оздоровлюючі фізичні навантаження, правильне харчування.

Плечове сплетення (plexusbrachialis)формується з передніх гілок C5 Th1 спинномозкових нервів (рис. 8.3).

Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення, залишають хребетний каналчерез відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між передніми і задніми міжпоперечними м'язами. Передні гілки спинномозкових нервів, з'єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбура (первинних пучка) плечового сплетення, що становлять його

Рис-8.3. Плечове сплетення. I - первинний верхній пучок; II – первинний середній пучок; III - первинний нижній пучок; Р - вторинний задній пучок; L - вторинний зовнішній пучок; М - вторинний внутрішній пучок; 1 - шкірно-м'язовий нерв; 2 - пахвовий нерв; 3 - променевий нерв; 4 - серединний нерв; 5 - ліктьовий нерв; 6 - внутрішній шкірний нерв; 7 - внутрішній шкірний нерв передпліччя.

надключичну частину,кожен з яких за допомогою білих сполучних гілок з'єднаний із середнім або нижнім шийними вегетативними вузлами.

1. Верхній стовбурвиникає в результаті з'єднання передніх гілок C5 та С6 спинномозкових нервів.

2. Середній стволє продовженням передньої гілки С7 спинномозкового нерва.

3. Нижній стволскладається з передніх гілок С8, Th1 і Th2 спинномозкових нервів.

Стовбури плечового сплетення спускаються між передньою і середньою сходовими м'язами вище і позаду підключичної артерії і переходять в підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні підключичної та пахвової ямок.

На підключичному рівні кожен із стовбурів (первинні пучки) плечового сплетення ділиться на передню та задню гілки, з яких утворюються 3 пучки (вторинні пучки), що становлять підключичну частину плечового сплетенняі отримали назви залежно від їх розташування щодо підм'язової артерії (a.axillaris),яку вони оточують.

1. Задній пучокутворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок стволів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий та променевий нерви.

2. Латеральний пучокскладають передні гілки верхнього і частково середнього стовбурів, що з'єдналися (C5 C6 I , C7). Від цього пучка беруть початок шкірно-м'язовий нерв та частина(зовнішня ніжка - C7) серединного нерва.

3. Медіальний пучокє продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча та передпліччя,а також частина серединного нерва(внутрішня ніжка - С8), яка з'єднується із зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони утворюють єдиний стовбур серединного нерва.

Формуються в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів шиї, плечового пояса та руки.

Нерви шиї.В іннервації шиї беруть участь короткі м'язові гілки (rr.musculares),іннервують глибокі м'язи: міжпоперечні м'язи (тт.intertrasversarif); довгий м'яз шиї (т.longuscolli),що нахиляє голову у свій бік, а при скороченні обох м'язів - нахиляє її вперед; передню, середню та задню сходові м'язи (Тт.scalenianterior,medius,posterior),які при фіксованій грудній клітці нахиляють у свою сторону шийний відділхребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то сходові м'язи, скорочуючись, піднімають І та ІІ ребра.

Нерви плечовий пояс. Нерви плечового пояса починаються від надключичної частини плечового сплетення і є функції переважно руховими.

1. Подключичний нерв (п. subclavius, С5-С6) інервує підключичний м'яз (Т.subclavius),яка при скороченні зміщує ключицю вниз і медіально.

2. Передні грудні нерви (пп. thoracales anteriores, C5- Th1) іннервують велику та малу грудні м'язи (Тт.pectoralesmajoretminor).Скорочення першої з них викликає приведення та обертання плеча всередину, скорочення другої – зміщення лопатки вперед та вниз.

3. Надлопатковий нерв (п. suprascapular, С5-С6) інервує надостний і підостний м'язи (Т.supraspinatuset т.infraspinatus);перша сприяє

відведення плеча, друга - обертає його назовні. Чутливі гілки цього нерва іннервують плечовий суглоб.

4. Підлопаткові нерви (пп. subscapulars, C5- C7) іннервують підлопатковий м'яз (Т.subscapularis),обертаюче плече всередину, і великий круг-м'яз (Т.teresmajor),яка обертає плече всередину (пронація), відводить його назад і призводить до тулуба.

5. Задні нерви грудної клітки (nn,toracaiesposteriores):тильний нерв ло-патки (П.dorsalisscapulae)і довгий нерв грудної клітки (П.thoracalislongus,C5-C7)іннервують м'язи, скорочення яких забезпечує рухливість лопатки (Т.levatorscapulae, тобто.rhomboideus,m.serratusanterior).Остання їх сприяє підняттю руки вище горизонтального рівня. Поразка задніх нервів грудної клітини веде до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобі характерна крилоподібність лопатки за ураження.

6. Грудоспинний нерв (п. thoracodorsal, С7-С8) інервує найширший м'яз спини (Т.latissimusdorsi),яка приводить плече до тулуба, тягне його назад, до середньої лініїта обертає всередину.

Нерви руки. Нерви руки формуються з вторинних пучків плечового сплетіння. Із заднього поздовжнього пучка формуються підкрильцевий та променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка — шкірно-м'язовий нерв і зовнішня ніжка серединного нерва; з вторинного внутрішнього пучка - ліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва та медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя.

1. Пахвовий нерв (п. axillaris, C5- C7) — змішаний; інервує де-льтоподібний м'яз (Т.deltoideus),яка при скороченні відводить плече до горизонтального рівня і відтягує його назад або вперед, а також малий круглий м'яз (Т.teresminor),обертаюче плече назовні.

Чутлива гілка підкрилкового нерва - верхній зовнішній шкірний нерв плеча (П.cutaneusbrachiilateralissuperior)— іннервує шкіру над дельтовидним м'язом, а також шкіру зовнішньої та почасти задньої поверхніверхню частину плеча (рис. 8.4).

При ураженні пахвового нерва рука висить, як батіг, відведення плеча убік уперед чи назад виявляється неможливим.

2. Променевий нерв (п. radialis, С7частково С6, С8, Th1) - Змішаний; але переважно руховий, іннервує головним чином м'язи-розгиначі передпліччя - триголовий м'яз плеча (Т.tricepsbrachii)і ліктьовий м'яз (Т.apponens),розгиначі пензля і пальців - довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя (Тт.extensorcarpiradialislongusetbrevis)та розгинач пальців (Т.extensordigitorum),супінатор передпліччя (Т.supinator),плечелучевий м'яз (Т.brachioradialis),що бере участь у згинанні та пронації передпліччя, а також м'язи, що огвідають великий палець кисті (Тт.abductorpollicislongusetbrevis),короткий і довгий розгинач великого пальця (Тт.extensorpollicisbrevisetlongus),розгинач вказівного пальця (Т.extensorindicis).

Чутливі волокна променевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (П.cutaneusbrachiiposteriores),що забезпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (П.cutaneusbrachiilateralisinferior),що іннервує шкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя (П.cutaneusantebrachiiposterior),визначальний чутливість задньої поверхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramussuperficialis),що бере участь в іннервації тильної поверхні кисті, а також задньої поверхні I, II та половини III пальців (рис. 8.4, рис. 8.5).

Рис. 8.4. Іннервація шкіри поверхні руки (а – дорсальної, б – вентральної). I - пахвовий нерв (його гілка - зовнішній шкірний нерв плеча); 2 - променевий нерв (задній шкірний нерв плеча і задній шкірний нерв передпліччя); 3 - шкірно-м'язовий нерв (зовнішній шкірний нерв передпліччя); 4 - внутрішній шкірний нерв передпліччя; 5 - внутрішній шкірний нерв плеча; 6 - надключичні нерви.

Рис. 8.5. Іннервація шкіри кисті.

1 - променевий нерв; 2 - серединний нерв; 3 - ліктьовий нерв; 4 - зовнішній нерв передпліччя (гілка шкірно-м'язового нерва); 5 - внутрішній шкірний нерв передпліччя.

Рис. 8.6. Звисаюча кисть при ураженні променевого нерва.

Рис. 8.7. Тест розведення долонь і пальців при ураженні правого променевого нерва. На стороні поразки зігнуті пальці «ковзають» по долоні здорової кисті.

Характерною ознакою ураження променевого нерва є пензель, що звисає, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парез або параліч відповідних м'язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також супінація кисті при розігнутому передпліччі виявляються неможливі; карпорадіальний надкістковий рефлекс знижений або не викликається. У випадку високого ураження променевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового м'яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м'яза плеча.

Якщо прикласти долоні один до одного, а потім спробувати розвести їх, то на стороні ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи по долонній поверхні здорової кисті (рис. 8.7).

Променевий нерв дуже вразливий, за частотою травматичних уражень він займає перше місце серед усіх периферичних нервів. Особливо часто ушкодження променевого нерва відбувається при переломах плеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції чи інтоксикації, зокрема хронічна інтоксикаціяалкоголем.

3. М'язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus, С5-С6) - Змішаний; моторні волокна іннервують двоголовий м'яз плеча (Т.bicepsbrachii),згинаючу руку в ліктьовому суглобі та супінуючу зігнуте передпліччя, а також плечовий м'яз (Т.brachialis)yщо бере участь у згинанні передпліччя, і дзьобоплечовий м'яз (Т.coracobrachial^^сприяє підняттю плеча допереду.

Чутливі волокна м'язово-шкірного нерва формують його гілка - зовнішній шкірний нерв передпліччя (П.cutaneusantebrachiilateralis),що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвищення великого пальця.

При ураженні м'язово-шкірного нерва порушується згинання передпліччя. Це виявляється особливо чітко при супінованому передпліччі, так як згинання пронованого передпліччя можливе за рахунок плечового променевого м'яза, що іннервується променевим нервом. (Т.brachioradialis).Характерно також випадання

сухожильного рефлексу з двоголового м'яза плеча, підняття плеча вперед. Розлад чутливості може бути виявлено на зовнішній стороні передпліччя (рис. 8.4).

4. Серединний нерв (п. medianus ) - Змішаний; формується з частини воло-кон медіального та латерального пучка плечового сплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. М'язові гілки, що відходять від нього на передпліччя і кисті. (ramimusculares)іннервують круглий пронатор (Т.pronatorteres),пронирующий передпліччя і сприяє його згинання. Променевий згинач зап'ястя (Т.flexorcarpiradialis)поряд зі згинанням зап'ястя відводить кисть у променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. Довгий долонний м'яз (Т.palmarislongus)натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий згинач пальців (Т.digitorumsuperficialis)згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кис-ти. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (ramuspalmaris с.mediant).Вона проходить попереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця і ​​глибоким згиначем пальців і іннервує довгий згиначвеликого пальця (Т.flexorpollicislongus),що згинає нігтьову фалангу великого пальця; частина глибокого згинача пальців (Т.flexordigitorumprofundus),згинальну нігтьову та середні фаланги II-III пальців та кисть; квадратний пронатор (Т.pronatorquadratus),пронизуючий передпліччя і кисть.

На рівні зап'ястя серединний нерв ділиться на 3 загальні долонні пальцеві нерви. (Пп.digitakspalmarescommunes)і власні пальцеві нерви, що відходять від них. (Пп.digitakspalmaresproprii).Вони іннервують короткий м'яз, що відводить великий палець (Т.abductorpollicisbrevis),м'яз, що протиставляє великий палець пензля (Т.opponenspolicis),короткий згинач великого пальця (Т.flexorpollicisbrevis)і I-11 червоподібні мишці (mm.lumbricales).

Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба (передню його поверхню), підвищення великого пальця (тенара), I, І, III пальців і променевої сторони IV пальця, а також тильної поверхні середньої та дистальної фаланг II і III пальців ( 8.5).

Для поразки серединного нерва характерно порушення можливості протиставлення великого пальця іншим, у своїй м'язи піднесення великого пальця згодом атрофуються. Великий палець у таких випадках виявляється в одній площині з рештою. У результаті долоня набуває типової для поразки серединного нерва форму, відому як «мавпяча кисть» (рис. 8.8а). Якщо серединний нерв вражений лише на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, що від його стану.

Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак I, II і частково III пальці залишаються розігнутими (рис. 8.86); якщо долоня притиснута до столу, то подряпає рух нігтем вказівного пальця не вдається; в) для утримання смужки паперу між великим і вказівним пальцями через неможливість згинання великого пальця хворий наводить випрямлений великий палець до вказівного - тест великого пальця.

У зв'язку з тим, що у складі серединного нерва є велика кількістьвегетативних волокон, при його ураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при ураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що проявляється у формі різкого, пекучого, розлитого болю.

Рис. 8.8. Поразка серединного нерва.

а — «мавпяча кисть»; б - при стисканні кисті в кулак I і II пальці не згинаються.

5. Локтьовий нерв (п. ulnaris, C8- Th1) — змішаний; починається він у пахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно пахвової, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової кістки і на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового нерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язів: ліктьового згинача кисті (Т.flexorcarpiulnaris),згинальної та привідної кисті; медіальної частини глибокого згинача пальців (Т.flexordigitorumprofundus),згинає нігтьову фалангу IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка. (ramuscutaneuspalmaris),що іннервує шкіру медіальної сторони долоні в області піднесення мізинця (гіпотенар).

На межі між середнім і нижнім третім передпліччям від ліктьового нерва відокремлюються тильна гілка кисті. (ramusdorsalismanus)і долонна гілка пензля (ramusvolarismanus).Перша з цих гілок чутлива, вона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви пальців. (Пп.digitalesdorsales),які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців та ліктьової сторони III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової фаланги, а решта доходить лише до середніх фаланг. Друга гілка - змішана; Двигуна її частина прямує на долонну поверхню кисті і на рівні горохоподібної кістки ділиться на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує коротку долонний м'яз, яка підтягує шкіру до долонного апоневрозу, надалі вона ділиться на загальні та власні долонні пальцеві нерви. (Пп.digitalespa/marescommunisetproprii).Загальний пальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця та медіальну сторону його середньої та кінцевої фаланг, а також тильну сторону нігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка проникає в глиб долоні, прямує до променевої сторони кисті і іннервує наступні м'язи: м'яз, що приводить до великої палеї. (Т.adductorpolicis),що приводить V палець (Т.abductor

digitiminimf),згинальну основну фалангу V пальця, м'яз, що протиставляє V палець (Т.opponensdigitiminimi) -вона приводить мізинець до середньої лінії пензля і протиставляє його; глибоку голівку короткого згинача великого пальця (Т.flexorpollicisbrevis);червоподібні м'язи (Тт.lumbricales),м'язи, що згинають основні та розгинають середню та нігтьову фаланги II та IV пальців; долонні та тильні міжкісткові м'язи. (Тт.interosseipalmalesetdorsales),згинальні основні фаланги і одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього (III) пальця і ​​приводять II, IV і V пальці до середнього.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового краю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців та долонної поверхні V, IV і частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).

У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок атрофії міжкісткових м'язів, що розвивається, а також перерозгинання основних і згинання інших фаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (рис. 8.9а).

Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак V, IV і частково III пальці згинаються недостатньо (рис. 8.96); б) не вдаються дряпаючі руху нігтем мізинця при щільно притиснутою до столу долоні; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення та зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу між вказівним і випрямленим великим пальцями. Для утримання її хворому необхідно різко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).

6. Шкірний внутрішній нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8- Th1 — чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки має зв'язки із зовнішніми шкірними гілками (rr.cutanilaterales) II та III грудних нервів (Пп.thoracales)і іннервує шкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового суглоба (рис. 8.4).

Рис. 8.9. Ознаки ураження ліктьового нерва: кігтеподібна кисть (а), при стисканні кисті в кулак V і IV пальці не згинаються (б).

РНР. 8.10. Тест великого пальця.

У правої кистіпритискання смужки паперу можливе тільки випрямленим великим пальцем за рахунок його м'яза, що приводить, інервується ліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притискання смужки паперу здійснюється за рахунок иннервируемой серединним нервом довгого м'яза, що згинає великий палець (признак ураження ліктьового нерва).

7. Шкірний внутрішній нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7 h2 ) - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці розташовується поруч з ліктьовим нервом, спускається по плечу в медіальній борозні його двоголового м'яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя (рис. 8.4).

Синдроми ураження плечового сплетення. Поряд з ізольованим ураженням окремих нервів, що виходять з плечового сплетення, можливе поразка самого сплетення. Поразка сплетення називається плексопатією.

Етіологічними факторами ураження плечового сплетення є вогнепальні поранення над- та підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, періостити I ребра, вивих плечової кістки. Іноді сплетіння уражається внаслідок його перерозтягнення, при швидкому та сильному відведенні руки назад. Пошкодження сплетення можливе також у положенні, коли голова повернена в протилежний біка рука закладена за голову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених через травматичне ураження під час ускладнених пологів. Ураження плечового сплетення може бути обумовлено і носінням тяжкостей на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації алкоголем, свинцем та ін.

Тотальна плечова плексопатіяведе до млявого паралічу всіх м'язів плечового пояса і руки, при цьому може зберігатися тільки здатність «піднімати надпліччя» за рахунок збереженої функції трапецієподібного м'яза, що іннервується додатковим. черепним нервомта задніми гілками шийних та грудних нервів.

Відповідно до анатомічною будовоюплечового сплетення розрізняються синдроми ураження його стовбурів (первинних пучків) і пучків (вторинних пучків).

Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового сплетення виникають при ураженні надключичної його частини, при цьому можна виділити синдроми ураження верхнього, середнього та нижнього стовбурів.

I. Синдром ураження верхнього стовбура плечового сплетення (так звана верхняплечова плексопатія Ерба-Дюшенна> виникає при ураженні (чаші травматичному) передніх гілок V і VI шийних спинномозкових нервів або частини сплетення, в якій ці нерви з'єднуються, утворюючи після проходження між сходовими м'язами верхній стовбур. Це місце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду грудино-ключично-соскоподібного м'яза і називається надключичною точкою Ерба.

Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується поєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх грудних нервів, підлопаткового нерва, тильного нерва лопатки, м'язово-шкірного та частини променевого нерва. Характерні параліч м'язів надпліччя та проксимальних відділів руки (дельтовидний, двоголовий, плечовий, плечопроменевий м'язів і супінатора), порушені відведення плеча, згинання та супінація передпліччя. В результаті рука звисає як батіг, наведена та пронорована, хворий не може підняти руку, піднести її кисть до рота. Якщо пасивно зупинити руку, вона відразу знову повернеться всередину. Не викликаються рефлекс з двоголового м'яза і променезап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає гіпалгезія по корінцевому типу на зовнішній стороні плеча та передпліччя в зоні дерматомів C v -C VI. При пальпації виявляється хворобливість в області надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після ураження сплетення з'являється наростаюча гіпотрофія паралізованих м'язів.

Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна чаші виникає при травмах, можлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком компресії сплетення при тривалому перебуванні з заведеними під голову руками. Іноді він у новонароджених при патологічних пологах.

2. Синдром ураження середнього стовбура плечового сплетення виникає при ураженні передньої гілки VII шийного спинномозкового нерва. У такому випадку характерні порушення розгинання плеча, кисті та пальців. Однак три-головий м'яз плеча, розгинач великого пальця і ​​довга відводить миш-ца великого пальця виявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в іннервації їх беруть участь і волокна, що прийшли в сплетіння по передніх гілках V і VI шийних спинномозкових нервів. Ця обставина є важливою ознакоюпри проведенні диференціальної діагностики синдрому ураження середнього стовбура плечового сплетення та вибіркового ураження променевого нерва. Не викликаються рефлекс із сухожилля триголового м'яза та променево-зап'ястковий (карпо-радіальний) рефлекс. Чутливі порушення обмежуються вузькою смугою гіпалгезії на тильній поверхні передпліччя і променевої частини тильної поверхні кисті.

3. Синдром ураження нижнього стовбура плечового сплетення (нижня плечова плексопатія Дежерін-Клюмпке) виникає при ураженні нервових волокон, що надходять у сплетіння по VIII шийному та I грудному спинномозковим нервам, при цьому характерні ознаки ураження ліктьового нерва та шкірних внутрішніх нервівплеча та передпліччя, а також частини серединного нерва (його внутрішньої ніжки). У зв'язку з цим при паралічі Дежерін-Клюмке виникає параліч або парез м'язів головним чином дистальної частини руки. Страждає переважно ульнарна частина передпліччя та кисті, де виявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. Неможливі або утруднені розгинання і відведення великого пальця внаслідок парезу ко-роткого розгинача великого пальця і ​​м'яза, що відводить великий палець, що іннервуються променевим нервом, так як імпульси, що йдуть до цих м'язів,

проходять через волокна, що входять до складу VIII шийного і I грудного спинномозкових нервів і нижнього стовбура плечового сплетення. Чутливість на руці порушується на медіальній стороні плеча, передпліччя та кисті. Якщо одночасно з ураженням плечового сплетення страждають і білі сполучні гілки, що йдуть до зірчастого вузла (ganglionstellatum),то можливі прояви синдрому Горнера(Звуження зіниці, очної щілини і легкий еноф-тальм. На відміну від комбінованого паралічу серединного і ліктьового нервів функція м'язів, що іннервуються зовнішньою ніжкою серединного нерва, при синдромі нижнього стовбура плечового сплетення збережена.

Параліч Дежерін-Клюмке частіше виникає внаслідок травматичного ураження плечового сплетення, але може бути і наслідком здавлювання його шийним рубом або пухлиною Панкоста.

Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового сплетення виникають при патологічних процесах і пораненнях в підключичній ділянці і в свою чергу поділяються на латеральний, медіальний і задній пучкові синдроми. Ці синдроми практично відповідають клініці поєднаного поразки периферичних нервів, що формуються з відповідних пучків плечового сплетення. Синдром латерального пучка проявляється порушенням функцій м'язово-шкірного нерва і верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка характерно порушення функцій підкрильцевого і променевого нерва, а синдром медіального пучка виражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної ніжки серединного нерва, шкірних нервівплеча та передпліччя. При ураженні двох або трьох (всіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна сумація клінічних ознак, характерних для синдромів, при яких постраждалими виявляються окремі його пучки.