Передній відділ середостіння займає вилочкова залоза(Glandula Thymus). Вона функціонує та виражена у дітей молодшого віку. Складається з двох часток, прикриває собою спереду не лише великі судини середостіння, але поширюється вниз на серце, вгору - на шию та в сторони, наближаючись до коріння легень. З віком залізо атрофується. У дорослої людини вона представлена ​​платівкою сполучної тканини із жировими включеннями. Кровопостачається зобна залоза переважно від гілок внутрішньої грудної артерії.

Рис. 119. Топографія переднього середостіння після відшарування обох плевральних мішків. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 – ключиця; 4 – ребро; 5 – v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 – truncus pulmonalis (рельєф); 9 – лівий бронх; 10, 18 – n. phrenicus та a. pericardiacophrenica; 11 – ліве вушко серця (рельєф); 12-лівий плевральний мішок; 13 – перикард; 14 - передплевральна (параплевральна) клітковина; 15 - f. endothoracica; 16 - правий плевральний мішок; 17 - праве вушко серця (рельєф); 19 – v. cava superior; 20 – v. brachiocephalica dextra; 21 - зобна залоза; 22 - truncus brachiocephalicus.

Серцево-судинний комплекс практично займає решту переднього середостіння. Вгорі лежать великі судини, внизу – серце. Як серце, так і судини на деякий час оточені серцевою сорочкою.

Навколосерцева сумка(pericardium) є третім серозним мішком грудної порожнини. Вона складається з поверхневого листка (перикард) та глибокого – вісцерального (епікард). Перехід одного листка в інший відбувається протягом порожнистих ресниць, висхідної аорти, легеневої артерії, легеневих вен і на задній стінці лівого передсердя. Епікард міцно прирощений до серцевого м'яза та судин, які він полегшує. Порожнина серцевої сорочки містить невелику кількість рідини, має бухти чи пазухи. Поперечна пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) розташована позаду висхідної частини аорти та легеневої артерії. Вхід у неї праворуч відкривається при відведенні вправо і взад верхньої порожнистої вени і вліво і вперед аорти, а вхід зліва розташований зліва і ззаду легеневої артерії. Наявність пазухи дозволяє ззаду обійти аорту та легеневу артерію. Коса пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) розташована позаду лівого передсердя, з боків обмежена переходом перикарда в епікард на легеневих венах, вершиною доходить до правої гілки легеневої артерії. Вниз пазуха відкрита. Задньою стінкою косої пазухи є перикард, що належить до стравоходу та низхідній аорті. Ця пазуха може бути місцем скупчення гною, вона важка для дренування. Передньонижня пазуха (sinus anterior inferior pericardii) розташована на місці переходу передньої стінки перикарда в нижню. Цей синус є місцем, де збирається найбільша кількістьрідини при випітних перикардитах та крові – при пораненнях.

Кровопостачається серцева сумка від a. pericardiacophrenica, що відходить від внутрішньої грудної артерії на рівні першого міжребер'я, і ​​перикардіальних гілок аорти. Венозна кров через vv. pericardiacae відтікає в систему верхньої порожнистої вени. Інервується серцева сорочка гілками грудобрюшних, блукаючих і симпатичних нервів.

Серце(cor) - порожнистий м'язовий орган, що складається з правої, венозної, половини та лівої - артеріальної. Кожна половина складається з передсердя та шлуночка.

Кордони серця, що проектуються на передню стінку грудної клітки, наступні: верхня проходить на рівні хрящів III ребер, права межа слідує по кривій, що виступає вправо від грудини на 1,5-2,5 см і має протяг від верхнього краю хряща III ребра до нижнього краю хряща V ребра, ліва межа проходить також по кривій, що виходить значно лівіше від грудини і в місці верхівки серця не доходить лише на 1 см до серединно-ключичной лінії і йде від хряща III ребра до п'ятого міжребер'я, нижня межа проектується, слідуючи косо через основу мечоподібного відростка. Верхівковий поштовх серця визначається в п'ятому лівому міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичної лінії. На передню стінку грудної клітини проектується праве передсердя, правий шлуночок та лівий шлуночок у вигляді вузької смужки. До заднього середостіння звернені ліве передсердя, невелика частина лівого шлуночка та праве передсердя. До діафрагми належать лівий шлуночок, невелика частина правого шлуночка та праве передсердя.

Кровопостачається серце від двох артерій, що починаються у початковій частині аорти. Ліва серцева артерія (а. coronaria sinistra) по межі між лівими передсердям та шлуночком прямує на задню поверхню серця, там анастомозує з правою артерією серця. Ідучи під ліве вушко, вона віддає вниз передню міжшлуночкову артерію, розташовану відповідно до серцевої перегородки. Права артерія серця (a. coronaria dextra) повторює перебіг лівої артерії, але слідує у зворотному напрямку. Відня серця супроводжують артерії. Зливаючись, вони утворюють вінцевий синус, що впадає у праве передсердя.

Лімфатичні судини серця представлені трьома мережами, що належать до ендокарда, міокарда та перикарда. Лімфа від серця відтікає у вузли біфуркації трахеї та верхньої передньої ділянки середостіння.

Іннервація серця здійснюється гілками блукаючих та симпатичних нервів, меншою мірою - гілками діафрагмальних нервів. З гілок цих нервів формуються аортально-серцеве сплетення і в самому серці - екстракардіальні сплетення, та якщо з гілок утворюються интракардиальные сплетення.

У верхньому відділі переднього середостіння, позаду зобної залози, розташовані великі судини, що належать серцево-судинному комплексу.

Верхня порожня вена(v. cava superior) утворюється від злиття правої та лівої плечеголовних вен проти пригрудинної ділянки хряща I ребра праворуч і слід вниз уздовж грудини. На рівні хряща III ребра вена вливається у праве передсердя. Протягом порожнистої вени 4-5 см. Посудина праворуч і спереду вистелена плеврою середостіння. Нижній відділ його покритий епікардом і виявляється доступним із боку порожнини серцевої сорочки. По правій стінці вени рівня II ребра, поки вена не йде в порожнину перикарда, проходить правий діафрагмальний нерв. Поблизу передсердя на задній стінці верхньої порожнистої вени, на рівні IV грудного хребця, відкривається гирло непарної вени (v. azygos)

Плечоголовні вени(vv. brachiocephalicae) утворюються від злиття яремної та підключичної вен позаду грудинно-ключичного зчленування відповідної сторони. Звідси права вена коротким стволом майже вертикально опускається вниз. Ліва вена слід косо вниз і вправо, прикриваючи спереду судини, що відходять від дуги аорти. Вона розташована позаду рукоятки грудини та клітковини зобної залози, що перетинає середостіння. У плечеголовні вени впадають vv. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Висхідна аорта(aorta ascendens) виходить із лівого шлуночка на висоті третього міжреберного проміжку біля лівого краю грудини. Вона, згинаючи дугою вперед і праворуч, піднімається рівня прикріплення хряща II правого ребра, де перетворюється на дугу. Протягом висхідної аорти 5-6 см. У початковій частині вона має цибулинне розширення, звідки відходять артерії серця. Висхідна аорта праворуч, спереду та частково ззаду огорнута епікардом, прилягає до порожнини серцевої сорочки. Праворуч від аорти розташована верхня порожниста вена, відокремлена від неї щілиною в порожнині серцевої сорочки, що веде в поперечний синус. Спереду та зліва до аорти примикає легенева артерія. Позаду її знаходиться поперечний синус порожнини серцевої сорочки і вище права гілкалегеневої артерії та правий бронх.

Дуга аорти(arcus aortae) піднімається до рівня першого міжреберного проміжку і слідує через середостіння назад і вліво, прямуючи до лівої сторони IV грудного хребця, де переходить у низхідну аорту. Задня половина лівої поверхні аорти вистелена плеврою. У передніх відділах між судиною та плеврою вклинюється прошарок клітковини. Праворуч до дуги лежить верхня порожня вена. Позаду і праворуч від неї розташовані трахея та стравохід. Під дугою аорти знаходиться місце поділу легеневої артерії на гілки і кілька кзади - лівий бронх і артеріальна зв'язка (облітерована ботала протока). Зліва дугу аорти перетинають ліві діафрагмальний і блукаючий нерви.

Від дуги аорти праворуч наліво відходять плечеголовна, спільна сонна ліва та підключична ліва артерії. Плечоголовна артерія (truncus brachiocephalicus) починається зліва від середньої лініїтіла і тому, піднімаючись нагору, вона одночасно ухиляється і праворуч. Досягши рівня грудино-ключичного зчленування, судина ділиться на праві загальну сонну та підключичну артерії. Плечеголовная артерія проходить попереду трахеї, перетинаючи її косо. Праворуч до судини належить плевра середостіння, спереду його перетинає ліва плечеголовная вена і лівіше розташована ліва загальна сонна артерія. Ліва загальна сонна артерія піднімається нагору на шию і проходить ліворуч від трахеї. Від лівого плеврального мішка посудина відокремлена невеликим шаром клітковини. Ще ліворуч і ближче до хребта від аорти відходить ліва підключична артерія. Вона піднімається нагору і дугою перекидається через I ребро. Артерія проходить ліворуч від стравоходу і справа стикається з плеврою середостіння. Дуга її слідує попереду купола плеври.

Середовище- це комплекс органів, розташований між правою та лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – грудним відділом хребетного стовпа, з боків – правою та лівою медіастинальною плеврою. Вгорі середостіння тягнеться до верхньої апертури грудної клітки, внизу - до діафрагми.

У хірургії середостіння поділяють на переднє та заднє. Кордон між відділами - фронтальна площина, проведена через трахею та коріння легень. У передньому середостінні розташовуються серце з великими судинами, що входять і впадають у нього, перикард, дуга аорти, тимус, діафрагмальні нерви, діафрагмально-перикардіальні кровоносні судини, внутрішні грудні кровоносні судини, окологрудинние, середостінні і верхні діафрагми. У задньому середостінні знаходяться стравохід, грудна частина аорти, грудний лімфатична протока, непарна і напівнепарна вени, праві і ліві блукаючі та нутрісні нерви, симпатичні стовбури, задні середостінні та передхребцеві лімфатичні вузли.

За Міжнародною анатомічною номенклатурою середостіння ділять на верхнє та нижнє, межа між ними – горизонтальна площина, проведена через з'єднання рукоятки з тілом грудини спереду та міжхребцевий диск між IV та V грудними хребцями. У верхньому середостінні розташовуються тимус, права і ліва плечеголовные вени, верхня частина верхньої порожнистої вени, дуга аорти і судини, що відходять від неї (плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії), трахея, верхня частина стравоходу і відповідності протоки, правого і лівого симпатичних стовбурів, блукаючих та діафрагмальних нервів.

Нижнє середостіння, своєю чергою, підрозділяється на переднє, середнє, заднє. Переднє середостіння, що лежить між тілом грудини спереду та передньою стінкою перикарду ззаду, містить внутрішні грудні судини (артерії та вени), навкологрудинні, передні середостінні та передперикардіальні лімфатичні вузли. У середньому середостінні знаходяться перикард з розташованим у ньому серцем і внутрішньокардіальними відділами великих кровоносних судин, головні бронхи, легеневі артерії і вени, діафрагмальні нерви з діафрагмально-перикардіальними судинами, що супроводжують їх, нижні трахеобронхіальні і латеральні. Заднє середостіння обмежене стінкою перикарда спереду та хребетним стовпом ззаду. До органів заднього середостіння відносяться грудна частина низхідної аорти, непарна і напівнепарна вени, відповідні відділи лівого і правого симпатичних стовбурів, нутрощі нервів, блукаючих нервів, стравоходу, грудної лімфатичної протоки, задні середостінні і передхребцеві лімфатичні.

Клітковинні простори грудної порожнини

Клітковинні простори грудної порожнини поділяються на пристінкові (ззаду грудини, над діафрагмою, у хребта і бічних стінках грудкою клітини) і передні і задні медиастинальные.

Пристінкові клітковини простору

Пристіночну клітковинуназивають також екстраплевральною, підплевральною, позадиплевральною. Можна виділити чотири області пристінної клітковини.

Область верхніх ребер і бані плеври - відрізняється наявністю значного шару пухкої клітковини, що дозволяє вільно відшаровувати плевру.

Друга область розташовується на 5-6 см праворуч та ліворуч від хребта. Вона має добре виражений шар пухкої клітковини і без різких меж перетворюється на наступну область.

Третя область - донизу від IV ребра до діафрагми і до місця переходу ребер в реберні хрящі. Тут пухка клітковина слабо виражена, внаслідок чого парієтальна плевра важко відокремлюється від внутрішньогрудної фасції, що треба мати на увазі при операціях на грудній стінці.

Четверта область реберних хрящів, де тільки вгорі (до III ребра) є значний шар пухкої клітковини, а у напрямку донизу клітковина зникає, внаслідок чого парієтальна плевра тут міцно зрощена з волокнами поперечного м'яза грудної клітки, а справа - і з м'язово-судинним .

Ретростернальний клітинний простір- шар пухкої клітковини, відмежований спереду - fascia endothoracica, з боків - медіастинальними плеврами, ззаду - продовженням листка шийної фасції (fascia retrosternalis), підкріпленої з боків пучками, що йдуть від fascia endothoracica. Тут знаходяться однойменні парієтальні лімфатичні вузли, внутрішні грудні судини з передніми міжреберними гілками, що відходять від них, а також передні міжреберні лімфатичні вузли.

Клітковина ретростернального простору відокремлена від просторів клітковини шиї глибоким листком власної фасції шиї, що прикріплюється до внутрішньої поверхні грудини і хрящів I - II ребер. Донизу ретростернальна клітковина переходить у підплевральну клітковину, що заповнює щілину між діафрагмою та ребрами донизу від реберно-діафрагмального синуса плеври, так звані жирові складки Люшка, які залягають біля основи передньої стінки перикарда. З боків жирові складки Люшка мають вигляд гребеня заввишки до 3 см і поступово зменшуючись, доходять до передніх пахвових ліній. Великою сталістю відрізняється скупчення жирової клітковини на верхній поверхні грудинно-реберних трикутників діафрагми. Тут клітковина не зникає навіть у тому випадку, коли виражених трикутників немає. Ретростернальне простору клітковини обмежено і не повідомляється з клітинними просторами і щілинами переднього і заднього середостіння.

Передхребцевий клітковинний простіррозташовується між хребетним стовпом та внутрішньогрудною фасцією; воно заповнене невеликою кількістю волокнистої сполучної тканини. Передхребцева клітинна щілина не є продовженням однойменного простору клітковини шиї. Шийний відділ передхребцевого простору відмежований на рівні II – III грудних хребців прикріпленням довгих м'язів шиї та передхребцевої фасції шиї, яка утворює для них футляри.

Кпереду від внутрішньогрудної фасції розташовується пристінковий передхребцевий простір, що містить багато рихлої клітковини в області навколохребцевих борозен. Екстраплевральна клітковина з обох боків відокремлюється від заднього середостіння фасціальними пластинками, що йдуть від медіастинальної плеври до передньобічних поверхонь тіл грудних хребців, - плевро-вертебральними зв'язками.

Клітковинні простори переднього середостіння

Фасціальний футляр вилочкової залозиабо жирової тканини, що заміщає її (corpus adiposum retrosternale), розташовується в передньому середостінні найбільш поверхово. Футляр утворений тонкою фасцією, якою зазвичай просвічує речовина залози. Фасціальний футляр тонкими фасціальними відрогами пов'язаний з перикардом, медіастинальною плеврою та фасціальними піхвами великих судин. Верхні фасціальні відроги добре виражені та включають кровоносні судини залози. Фасціальний футляр вилочкової залози займає верхнє міжплевральне поле, величина і форма якого залежать від типу будови грудної клітки.

Верхнє та нижнє міжплевральні поля мають вигляд трикутників, звернених один до одного вершинами. Нижнє міжплевральне поле, розташоване донизу від IV ребра, варіює у розмірах і частіше розташовується ліворуч від середньої лінії. Величина та форма його залежать від величини серця: при великому та поперечно розташованому серці нижнє міжплевральне поле відповідає всьому тілу грудини протягом IV, V та VI міжреберій; при вертикальному розташуванні невеликого серця воно займає невелику ділянку нижнього кінця грудини.

У межах цього поля передня стінка перикарда прилягає до рет-ростернальної фасції і між фіброзним шаром перикарда та цією фасцією утворюються фіброзні відроги, описані як зв'язки перикарда.

Поряд з типом будови грудної клітки для визначення форми та величини верхнього та нижнього міжплевральних просторів клітин має значення також загальний розвиток жирової клітковини у людини. Навіть на місці максимального зближення плевральних мішків на рівні III ребер міжплевральний проміжок досягає 2-2.5 см при товщині підшкірного жиру 1.5-2 см. При виснаженні людини плевральні мішки стикаються, а при різкому виснаженні заходять один на одного. Відповідно до зазначених фактів змінюються форма і величина міжплевральних полів, що має велике практичне значення при оперативний доступдо серця та великих судин переднього середостіння.

У верхній частині переднього середостіння навколо великих судин утворюються фасціальні футляри, що є продовженням фіброзного шару перикарда У такому ж фасціальному футлярі знаходиться позаперикардіальна частина артеріальної (боталової) протоки.

Назовні від фасціальних футлярів великих судин знаходиться жирова клітковинапереднього середостіння, що супроводжує ці судини і в корінь легені.

Клітковина переднього середостінняоточує трахею та бронхи, утворюючи навколотрахеальний простір. Нижню межу навколотрахеального простору клітин утворює фасціальний футляр дуги аорти і корінь легені. Приблизнотрахеальний клітинний простір замкнутий на рівні дуги аорти.

Донизу від обох бронхів є фасціально-клітинна щілина, заповнена жировою клітковиною і трахеобронхіальними лімфатичними вузлами.

У навколотрахеальному просторі, крім кровоносних судин, лімфатичних вузлів, гілок блукаючого і симпатичного нервів, знаходяться позаорганні нервові сплетення.

Фасціально-клітинний апарат кореня легеніпредставлений фасціальними футлярами легеневих судин та бронхів, оточених майже на всьому протязі листками вісцеральної плеври. Крім того, в плеврально-фасціальний футляр кореня легені включені передні та задні лімфатичні вузли та нервові сплетення.

З передньої та задньої поверхні кореня легені плевральні листки спускаються донизу і прикріплюються до діафрагмальної фасції на межі м'язової та сухожильної частини діафрагми. Сформовані таким чином легеневі зв'язки (lig. pulmonale) заповнюють весь щілинний простір від кореня легені до діафрагми і натягнуті між внутрішнім краєм нижньої частки легені та середостінням. У ряді випадків волокна легеневої зв'язки переходять в адвентицію нижньої порожнистої вени і фасціальний футляр стравоходу. У пухкій клітковині між листками легеневої зв'язки знаходяться нижня легенева вена, віддалена від інших компонентів кореня легені на 2-3 см (до 6), та нижні лімфатичні вузли.

Клітковина переднього середостіння не перетворюється на заднє середостіння, оскільки вони відокремлені друг від друга добре вираженими фасциальными утвореннями.

Клітковинні простори заднього середостіння

Окололопіщеводний клітинний простіробмежено спереду передстравохідною фасцією, ззаду – позадистравохідною та з боків – пристінковими (медіастинальними) фасціями. Від стравоходу до стін фасціального ложа йдуть фасціальні відроги, в яких проходять кровоносні судини. Колосищеводний простір є продовженням ретровісцеральної клітковини шиї і локалізується у верхньому відділі між хребетним стовпом і стравоходом, а нижче - між низхідною частиною дуги аорти та стравоходом. При цьому клітковина не спускається нижче IX-Х грудних хребців.

Простежені на голові та шиї бічні глотково-хребетні фасціальні відроги, що відокремлюють позадиглоточний простір від бічних, продовжуються і в грудну порожнину. Тут вони витончені і прикріплюються ліворуч до фасціального футляра аорти, а праворуч - до передхребцевої фасції. У пухкій клітковині навколостравохідного простору знаходиться, крім блукаючих нервів та їх сплетень, венозне околопищеводное сплетення.

Фасціальний футляр низхідної грудної аортиутворений ззаду позадіаортальною фасцією, спереду - позадистравохідною, а з боків - медіастинальними відрогами пристінкової фасції. Тут поміщаються грудна лімфатична протока та непарна вена, а ближче до діафрагми сюди ж входять напівнепарна вена та великі чревні нерви. Вище, тобто у верхніх відділах грудної клітки, всі ці утворення мають свої фасціальні футляри і оточені великою або меншою кількістю пухкої або жирової клітковини. Найбільша кількість клітковини зустрічається навколо лімфатичної протоки та непарної вени, найменша – навколо симпатичного стовбура та черевних нервів. Клітковина навколо грудної лімфатичної протоки та непарної вени пронизана фасціальними відрогами, що йдуть від адвентиції цих утворень до їх фасціальних футлярів. Особливо добре виражені відроги в навколоаортальній клітковині.

• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Злоякісні новоутворення переднього середостіння.

Що таке Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Злоякісні новоутворення переднього середостінняу структурі всіх онкологічних захворювань становлять 3-7%. Найчастіше злоякісні новоутворення переднього середостіння виявляються в осіб 20-40 років, т. е. найактивнішою у соціальному плані частини населення.

Середостіннямназивається частина грудної порожнини, обмежена спереду – грудиною, частково реберними хрящами та позадугрудинною фасцією, ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією, з боків – листками середостінної плеври. Знизу середостіння обмежено діафрагмою, а зверху - умовною горизонтальною площиною, проведеною через верхній край ручки грудини.

Найбільш зручна схема поділу середостіння, запропонована в 1938 Твайнінгом - двома горизонтальними (вище і нижче коренів легень) і двома вертикальними площинами(Спереду і ззаду коренів легень). У середостінні, таким чином, можна виділити три відділи (передній, середній та задній) та три поверхи (верхній, середній та нижній).

У передньому відділіверхнього середостіння знаходяться: вилочкова заліза, верхній відділ верхньої порожнистої вени, плечоголовні вени, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

У задньому відділі верхнього середостіння розташовані: стравохід, грудна лімфатична протока, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, нервові сплетення органів та судин грудної порожнини, фасції та клітинні простори.

У передньому середостінні розташовуються: клітковина, відроги внутрішньогрудної фасції, у листках якої укладені внутрішні грудні судини, лімфатичні загрудинні вузли, передні середостінні вузли.

У середньому відділі середостіння знаходяться: перикард із ув'язненим у ньому серцем і внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркація трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмальноперикардіальними судинами, фасциальноклітинні.

У задньому відділі середостіння розташовані: низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, стравохід, грудна лімфатична протока, лімфатичні вузли, клітковина з відрогами внутрішньогрудної фасції, що оточує органи середостіння.

Відповідно до відділів і поверхів середостіння можна відзначити певні переважні локалізації більшої частини його новоутворень. Так, помічено, наприклад, що внутрішньогрудний зоб частіше розташовується у верхньому поверсі середостіння, особливо у його передньому відділі. Тимоми виявляються, як правило, у середньому передньому середостінні, перикардіальні кісти та ліпоми – у нижньому передньому. Верхній поверх середнього відділу середостіння є найчастішою локалізацією тератодермоїдів. У середньому поверсі середнього відділу середостіння найчастіше виявляються бронхогенні кісти, тоді як гастроентерогенні кісти виявляються на нижньому поверсі середнього та заднього відділів. Найчастішими новоутвореннями заднього відділу середостіння на всьому його протязі є нейрогенні пухлини.

Патогенез (що відбувається?) під час Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння походять із різнорідних тканин і поєднуються лише одними анатомічними межами. До них відносяться не тільки справжні пухлини, а й різні за локалізації, походження та перебігу кісти та пухлиноподібні утворення. Всі новоутворення середостіння за джерелом їх походження можна поділити на такі групи:
1. Первинні злоякісні новоутворення середостіння.
2. Вторинні злоякісні пухлини середостіння (метастази злоякісних пухлин органів, розташованих поза середостінням, у лімфатичні вузли середостіння).
3. Злоякісні пухлини органів середостіння (стравохід, трахея, перикард, грудна лімфатична протока).
4. Злоякісні пухлини з тканин, що обмежують середостіння (плеври, грудини, діафрагми).

Симптоми Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння виявляються переважно в молодому та середньому віці (20 – 40 років), однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. У перебігу хвороби при злоякісних новоутвореннях середостіння можна назвати безсимптомний період і період виражених клінічних проявів. Тривалість безсимптомного періодузалежить від локалізації та розмірів злоякісного новоутворення, швидкості зростання, взаємовідносин з органами та утвореннями середостіння. Дуже часто новоутворення середостіння тривалий час протікають безсимптомно і їх випадково виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженнігрудної клітки.

Клінічні ознаки злоякісних новоутворень середостіння складаються з:
- симптомів здавлення або проростання пухлини до сусідніх органів та тканин;
- загальних проявів захворювання;
- специфічних симптомів, притаманних різних новоутворень;

Найбільш частими симптомами є болі, що виникають внаслідок здавлення або проростання пухлини нервові стволиабо нервові сплетення, що можливе як при доброякісних, так і при злоякісних новоутвореннях середостіння. Болі, як правило, неінтенсивні, що локалізуються на стороні поразки, і нерідко іррадіюють у плече, шию, міжлопаткову область. Болі з лівою локалізацією часто схожі на болі при стенокардії. У разі виникнення болю в кістках слід припускати наявність метастазів. Здавлення або проростання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура зумовлює виникнення синдрому, що характеризується опущенням верхньої повіки, розширенням зіниці та западінням очного яблукана боці поразки, порушення потовиділення, зміна місцевої температурита дермографізму. Поразка зворотного гортанного нерва проявляється осиплістю голосу, діафрагмального нерва - високим стоянням купола діафрагми. Здавлення спинного мозку веде до розладів функції спинного мозку.

Проявом компресійного синдрому є і здавлення великих венозних стволів і, в першу чергу, верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени). Він проявляється порушенням відтоку венозної крові від голови та верхньої половини тулуба: у хворих з'являються шум і тяжкість у голові, що посилюються у похилому положенні, біль у грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї та грудної клітки. Центральний венозний тиск підвищується до 300-400 мм вод. ст. При здавленні трахеї та великих бронхів виникає кашель та задишка. Здавлення стравоходу може спричинити дисфагію – порушення проходження їжі.

На пізніх стадіях розвитку новоутворень виникають: загальна слабкість, підвищення температури тіла, пітливість, схуднення, характерні для злоякісних пухлин. У деяких хворих спостерігаються прояви порушень, пов'язаних з інтоксикацією організму продуктами, що виділяються пухлинами, що ростуть. До них відноситься артралгічний синдром, що нагадує ревматоїдний поліартрит; болі та припухлість суглобів, набряки м'яких тканин кінцівок, наростання частоти серцевих скорочень, порушення серцевого ритму.

Деяким пухлинам середостіння притаманні специфічні симптоми. Так, шкірний свербіж, нічна пітливість характерна для злоякісних лімфом (лімфогранулематоз, лімфоретикулосаркома). Спонтанне зниження рівня цукру в крові розвивається при фібросаркомах середостіння. Симптоми тиреотоксикозу характерні для внутрішньогрудного тиреотоксичного зоба.

Таким чином, клінічні ознакиновоутворень, середостіння дуже різноманітні, проте вони проявляються в пізніх стадіях розвитку захворювання і не завжди дозволяють встановити точний етіологічний та топографоанатомічний діагноз. Важливими для діагностики є дані рентгенологічних та інструментальних методівособливо для розпізнавання ранніх стадій захворювання.

Неврогенні пухлини переднього середостінняє найчастішими і становлять близько 30% від усіх первинних новоутворень середостіння. Вони виникають з оболонок нервів (невриноми, неврофіброми, неврогенні саркоми), нервових клітин(симпатогоніоми, гангліоневроми, парагангліоми, хемодектоми). Найчастіше неврогенні пухлини розвиваються з елементів прикордонного стовбура та міжреберних нервів, рідко з блукаючого та діафрагмального нервів. Звичайною локалізацією цих пухлин є заднє середостіння. Значно рідше неврогенні пухлини розташовуються у передньому та середньому середостінні.

Ретикулосаркому, дифузну та нодулярну лімфосаркому(гігантофолікулярну лімфому) називають також "злоякісними лімфомами". Ці новоутворення є злоякісні пухлини з лімфоретикулярної тканини, вражають частіше осіб молодого та середнього віку Спочатку пухлина розвивається в одному або кількох лімфатичних вузлах з подальшим поширенням на сусідні вузли. Генералізація настає зарано. До метастатичного пухлинного процесу, крім лімфатичних вузлів, залучаються печінка, кістковий мозок, селезінка, шкіра, легені та інші органи. Повільніше протікає захворювання при медулярній формі лімфосаркоми (гігантофолікулярній лімфомі).

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)зазвичай має більш доброякісний перебіг, ніж злоякісні лімфоми. У 15-30% випадків у I стадії розвитку захворювання може спостерігатися первинне локальне ураження лімфатичних вузлів середостіння. Захворювання найчастіше зустрічається у віці 20-45 років. клінічна картинахарактеризується неправильним хвилеподібним перебігом. З'являється слабкість, пітливість, періодичні підйоми температури тіла, біль у грудній клітці. Але характерні для лімфогранулематозу свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки, зміни в крові і кістковому мозкуна цій стадії часто відсутні. Первинний лімфогранулематоз середостіння може тривалий час протікати безсимптомно, при цьому збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів. довгий часможе залишатися єдиним проявом процесу.

При медіастинальних лімфомахнайчастіше уражаються лімфатичні вузли переднього та переднього верхнього відділівсередостіння, коріння легень.

Диференціальна діагностика проводиться з первинним туберкульозом, саркоїдозом та вторинними злоякісними пухлинами середостіння. Підмогою в діагностиці може бути проведення пробного опромінення, оскільки злоякісні лімфоми в більшості випадків чутливі до променевої терапії(симптом "таючого снігу"). Остаточний діагноз встановлюється при морфологічному дослідженні матеріалу, одержаного при біопсії новоутворення.

Діагностика Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Основним методом діагностики злоякісних новоутворень середостіння є рентгенологічний. Застосування комплексного рентгенологічного дослідження дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію патологічної освіти - середостіння або сусідні органи та тканини (легкі, діафрагма, грудна стінка) та поширеність процесу.

До обов'язкових рентгенологічних методів обстеження хворого з новоутворенням середостіння належать: - рентгеноскопія, рентгенографія та томографія грудної клітки, контрастне дослідження стравоходу.

Рентгеноскопія дає можливість виявити "патологічну тінь", скласти уявлення про її локалізації, форму, розміри, рухливість, інтенсивність, контури, встановити відсутність або наявність пульсації її стінок. У ряді випадків можна будувати висновки про зв'язку виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, діафрагмою). Уточнення локалізації новоутворення значною мірою дозволяє визначити його характер.

Для уточнення одержаних при рентгеноскопії даних виробляють рентгенографію. При цьому уточнюють структуру затемнення, його контури, ставлення новоутворення до сусідніх органів та тканин. Контрастування стравоходу допомагає оцінити його стан, визначити ступінь усунення чи проростання новоутворенням середостіння.

У діагностиці новоутворень середостіння широко застосовуються ендоскопічні методидослідження. Бронхоскопія застосовується для виключення бронхогенної локалізації пухлини або кісти, а також для визначення проростання злоякісною пухлиною середостіння трахеї та великих бронхів. Під час цього дослідження можливе проведення трансбронхіальної чи транстрахеальної пункційної біопсіїутворень середостіння, що локалізуються в галузі біфуркації трахеї. Дуже інформативним у ряді випадків виявляється проведення медіастиноскопії та відеоторакоскопії, у яких біопсія здійснюється під контролем зору. Взяття матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідження можливе і при трансторакальній пункційній або аспіраційної біопсії, що проводиться під рентгенологічним контролем

За наявності збільшених лімфатичних вузлів надключичних областей проводять їхню біопсію, що дозволяє визначити їх метастатична поразкаабо встановити системне захворювання (саркоїдоз, лімфогранулематоз та ін.). При підозрі на медіастинальний зоб використовують сканування області шиї та грудної клітки після введення радіоактивного йоду. За наявності компресійного синдрому роблять вимірювання центрального венозного тиску.

Хворим із новоутвореннями середостіння виконують загальний та біохімічний аналіз крові, реакцію Вассермана (для виключення сифілітичної природи освіти), реакцію з туберкуліновим антигеном. При підозрі на ехінококоз показано визначення реакції латексаглютинації з ехінококовим антигеном. Зміни морфологічного складу периферичної крові виявляються головним чином при злоякісних пухлинах (анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищена ШОЕ), запальних та системних захворюваннях. При підозрі на системні захворювання(лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз та ін), а також на незрілі неврогенні пухлини виконують кістковомозкову пункцію з вивченням мієлограми.

Лікування Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Лікування злоякісних новоутворень середостіння- Оперативне. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, оскільки це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому. Винятком можуть бути лише невеликі ліпоми та целомічні кісти перикарда за відсутності клінічних проявів та тенденції до їх збільшення. Лікування злоякісних пухлин середостіння у кожному даному випадку потребує індивідуального підходу. Зазвичай, в основі його лежить оперативне втручання.

Застосування променевої та хіміотерапії показано при більшості злоякісних пухлин середостіння, але в кожному конкретному випадку їх характер та зміст визначаються біологічною та морфологічною особливостями пухлинного процесу, його поширеністю. Променева та хіміотерапія застосовуються як у комбінації з оперативним лікуванням, і самостійно. Як правило, консервативні методи становлять основу терапії при стадіях пухлинного процесу, що далеко зайшли, коли виконання радикальної операції неможливе, а також при лімфомах середостіння. Хірургічне лікуванняпри цих пухлинах може бути виправдано лише на ранніх стадіяхзахворювання, коли процес локально вражає певну групу лімфатичних вузлів, що у практиці зустрічається негаразд часто. В останні роки запропоновано та успішно використовується методика відеоторакоскопії. Цей метод дозволяє не лише візуалізувати та документувати новоутворення середостіння, але й видалити їх за допомогою торакоскопічних інструментів, завдаючи мінімальної операційної травми пацієнтам. Отримані результати свідчать про високої ефективностіцього методу лікування та можливості проведення втручання навіть у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями та низькими функціональними резервами.

Іноді болі у грудях сприймають як серцево-судинну проблемуабо асоціюють з іншою хворобою. Пухлини середостіння через свою локалізація не відразу помітні. Найчастіше збереження життя пацієнту залежить від раннього виявлення патології.

Визначення

Утворення, що виникають у зоні середостіння, становлять велику групу пухлин. Вони зароджуються у різних видах клітин, відрізняються у морфологічному плані.

Простір, званий середостінням, розташований між чотирма умовно позначеними межами:

• грудиною (з її внутрішньої сторони) - спереду,
• грудним відділом хребта з усіма конструктивними елементами (розглядається внутрішня сторона) - ззаду,
• плеврою, що вистилає прикордонний шар з боків;
• умовною площиною, що лежить горизонтально і проходить вище коріння легень – верхня межа;
• плеврою, що вистилається по діафрагмі – нижня межа.

Класифікація

Пухлини середостіння частіше мають доброякісну природу, онкологічні утворення різної морфології займають 20 ÷ 40 %. Пухлинні утворення розвиваються з клітин тканин:

• які виникли в середостінні в результаті патологічного процесу, що трапився в перинатальному періоді;
• органів у сфері середостіння,
• що є між органами.

Нейрогенні утворення

Третина утворень у районі середостіння – нейрогенні пухлини. При патології нервових клітин відбуваються:

• симпатогоніоми,
• парагангліоми,
• гангліоневроми.

Захворювання нервових оболонок може ініціювати вид утворень:

• неврогенні саркоми,

Мезенхімальні

Утворення займають четверту частину всіх пухлин середостіння. Тут об'єднані утворення, що виникають у м'яких тканинах із різною морфологією. Це:

• лейоміома.

Дизембріогенетичні

Патологія виникає з трьох елементівзародкового листка. Половина всіх випадків новоутворень має доброякісну природу.

До цього виду патології відносять:

• внутрішньогрудний зоб,
• хоріонепітеліома,

Новоутворення вилочкової залози

У загальному числіпатологій середостінні, пухлини, пов'язані з вилочковою залозою – явище відносно рідкісне. З них лише п'ять відсотків відносять до ракових утворень.

Діагностика може виявити:

• мукоепідермоїдний рак.

Лімфоїдні

Цей вид патології вражає безпосередньо лімфоїдна тканиначи лімфовузли. Розглядається як хвороба імунної системи.

• лімфосаркому,
• ретикулосаркому,

Псевдопухлини

До них відносять такий вид проблем, що нагадують пухлини, але ними не є:

• збільшені лімфовузли.

Справжні кисті

Це порожні освіти, можуть бути набутими чи вродженими. До них відносять:

• ехінококові кісти,
• целомічні кісти перикарду,
• бронхогенні кісти,
• ентерогенні кісти.

Розрізняють так само:

• первинні освіти– патології, що виникли у тканинах, що дислокуються у зоні середостіння;
• вторинні пухлини– з'явилися в результаті метастаз із органів, які поза середостінням.

Фактори ризику та локалізація

Причини пухлин верхнього та заднього середостіння виникають по наступних причин:

• , причому ступінь шкоди посилюється зі стажем та кількістю викурених сигарет на добу;
• з віком захисні функціїорганізму знижуються, важливо вести здоровий образжиття;
• існує безліч впливів зовнішнього середовища, здатних викликати мутацію клітин:
  • іонізуюче випромінювання,
  • контакт із шкідливими хімікатами,
  • дія радону в закритих приміщеннях,
  • побутовий пил або на виробництві,
  • несприятлива екологія у місці проживання,
• стресові ситуації,
• неправильне харчування.

Область середостіння умовно поділяють на поверхи:

• верхній,
• середній,
• нижній.

Також область середостіння розділяють умовно вертикальними площинами на відділи:

• передній,
• середній,
• задній.

Відповідно пухлини, що виникають у конкретних відділах, відповідають патології органів та тканин між ними, розташованих у цих зонах.

Передній частині

Пухлини переднього середостіння:

• тератоми,
• мезенхімальні пухлини,
• лімфоми,
• тимоми.

Верхній

Утворення верхньої частини середостіння:

• загрудинний зоб,
• лімфоми,
• тимоми.

Задня

Пухлини задньої частини середостіння, можуть бути:

• неврогенні пухлини,
• ентерогенні кісти.

Симптоми пухлин середостіння

Початок захворювання часто протікає, не подаючи відчутних сигналів. Оскільки патології середостіння мають різну природу, те й ознаки захворювання кожного виду відрізняються одна від одної.

Симптоми захворювання також залежать від того, в якій частині середостіння виникла патологія, її розміри. Зі збільшенням освіти також зростає ймовірність, що воно почне тиснути на сусідні органи та тканини та викликати проблеми.

Симптоми, які зустрічаються найчастіше:

• астенічний синдром проявляється через ознаки:
  • стомлюваність,
  • може підвищуватися температура,
  • загальне нездужання,
• при захворюванні нервів присутні больові відчуття,
• синдром міастенії викликає слабкість м'язів якоїсь групи; хворому важко, наприклад:
  • повернути голову,
  • підняти руку,
  • відкрити очі,
• якщо стискається верхня порожня вена:
  • головний біль,
  • розширені вени,
  • задишка,
  • набряклість шиї та особи,
  • ціаноз губ,
• якщо освіта викликає здавлювання органів, що знаходяться в зоні середостіння:
  • кашель,
  • задишка,
  • кровохаркання.

Способи діагностики

Під час огляду пацієнта фахівець із скарг може призначити інструментальне обстеження.

• Одним із головних способів діагностування хворого при підозрі на пухлину в зоні середостіння вважається рентгенологічне дослідження. До цього способу відносять:
  • флюорографію,
  • рентгеноскопію
  • та інші способи.

  За допомогою дослідження отримують інформацію про те, як розташована в просторі пухлина, її розміри та вплив на сусідні тканини.

• дозволяє оглянути деякі види утворень та взяти матеріал для .
• Магнітно-резонансна томографія дає саму детальну інформаціюпро м'які тканини. Метод надає можливість отримати всі необхідні для лікаря дані про патологію.
• Медіастиноскопія дозволяє побачити стан деяких лімфовузлів, при цьому можливий забір матеріалу для біопсії.

Лікування

Найсприятливішим видом лікування при пухлинах середостіння це – вчасно виявити патологію та видалити. Це стосується прикладів, коли природа освіти є злоякісною і у разі доброякісної пухлини. Методи лікування пухлин середостіння у дітей та дорослих пацієнтів не відрізняються.

Операція

Неракова пухлина може з часом озлокачуватися, тому раннє оперативне втручання може запобігти негативному варіанту розвитку.

Онкологічна освіта схильна швидко збільшуватися та згодом давати метастази. І тут тим більше показана операція.

Застосовують:

• Закритий спосіб – торакоскопічний.Цей метод належать до розряду ендоскопічних втручань. Він безпечний та малотравматичний, передбачено відеоспостереження. Торакоскопічним способом можна проводити видалення деяких видів пухлин.
• Відкритий спосіб:
  метод застосовують у складних випадках, коли немає можливості зробити закриту операцію.

Хіміотерапія

При злоякісній природі освіти обов'язково використовують. Підбирають препарати, здатні вбивати клітини тієї пухлини, що виявлена ​​при діагностиці.

Процедура за призначенням фахівця може проводитись:

• до операції, щоб зменшити освіту;
• після неї, щоб позбавити життєздатності клітин раку, які залишилися після операції;
• окремим методом, коли втручання неможливе.

Хіміотерапія, яка проводиться без операції, може підтримати стан хворого, але не повністю вилікувати.

Променева терапія

Застосовується так само, як і попередній метод, будучи допоміжним засобом у періодах до і після оперативного втручання. Він може бути самостійною процедурою, якщо операція за станом хворого або ступеня розвитку патології не показана.

Прогноз

Надія на сприятливий результатпухлин середостіння в різних випадкахнеоднозначна.

Залежить результат лікування:

• від розмірів освіти,
• локалізації,
• ступеня зрілості пухлини,
• чи почала вона своє поширення в тканині інших органів,
• чи з'явилися метастази,
• операбельний пацієнт чи ні.

Найкращий варіант – раннє виявлення пухлини та повне видаленняїї.

Відео про сучасні хірургічні технології в лікуванні злоякісних пухлин середостіння:

Середовище I Середостіння (mediastinum)

частина грудної порожнини, обмежена спереду грудиною, ззаду хребтом. Покрито внутрішньогрудною фасцією, з боків – медіастинальною плеврою. Зверху кордоном С. є верхня апертура грудної клітки, знизу - . У середостінні розташовуються і перикард, великі судини і трахея і головні, стравохід, грудна протока ( Рис. 1, 2 ).

Середовище умовно поділяють (по площині, що проходить через трахею та головні бронхи) на переднє та заднє. У передньому знаходяться Вилочкова залоза, права і ліва плечеголовные і верхня порожниста вени, висхідна частина і (Аорта), її гілки, Серце і Перикард, в задньому - грудна частина аорти, стравохід, блукають нерви та симпатичні стовбури, їх гілки, непарна і напівпарна вени, Грудна протока . У передньому С. розрізняють верхній та нижній відділи (у нижньому знаходиться серце). Пухка , що оточує органи, повідомляється вгорі через переднє С. з превісцеральним простором клітковини шиї, через заднє - з ретровісцеральним клітинним простором шиї, внизу через отвори в діафрагмі (по парааортальної і околостравоводної клітковині) - з забрюшин. Між фасціальними піхвами органів і судин С. утворюються міжфасціальні щілини і простори, заповнені клітковиною, що формує клітковинні простори: претрахеальне - між трахеєю і дугою аорти, в якому знаходиться заднє грудне аортальне сплетення; ретротрахеальне - між трахеєю та стравоходом, де залягають навколостравохідне та задні середостінні; ліве трахеобронхіальне, де розташовуються дуга аорти, лівий блукаючий і ліві верхні лімфатичні трахеобронхіальні вузли; праве трахеобронхіальне, в якому знаходяться непарний, правий блукаючий нерв, праві верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Між правим і лівим головними бронхами визначається міжбронхіальний, або біфуркаційний, простір з нижніми трахеобронхіальними лімфатичними вузлами, що знаходяться в ньому.

Кровопостачання забезпечують гілки аорти (медіастинальні, бронхіальні, стравохідні, перикардіальні); відтік крові відбувається в непарну та напівнепарну вени. Лімфатичні судини проводять лімфу в трахеобронхіальні (верхні та нижні), навколотрахеальні, задні та передні середостінні, передперикардіальні, латеральні перикардіальні, передхребцеві, міжреберні, навкологрудні лімфатичні вузли. С. здійснюється грудним аортальним нервовим сплетенням.

Методи дослідження. Виявити патологію С. у більшості випадків можна на підставі результатів клінічного дослідження та стандартної флюорографії (Флюорографія), а також за допомогою рентгенографії (Рентгенографія) грудної клітки. При порушеннях ковтання доцільно наводити рентгеноконтрастне та ендоскопічне дослідження стравоходу. Для візуалізації верхньої та нижньої порожнистих вен, аорти, легеневого стовбура іноді використовують ангіографію (ангіографія). Великими можливостями володіють комп'ютерна рентгенівська Томографія та ядерно-магнітно-резонансна, які є найбільш інформативними методамидіагностики захворювань середостіння При підозрі на патологію щитовидної залози (загрудинний) показано радіонуклідне сканування. Для морфологічної верифікації діагнозу, головним чином при пухлинах С. застосовують ендоскопічні методи (бронхоскопію (бронхоскопію) з транстрахеальною або трансбронхіальною пункцією, торакоскопію, медіастиноскопію), трансторакальну пункцію, медіастинотомію. При медіастиноскопії оглядають переднє С. за допомогою медіастиноскопа, що вводиться після медіастинотомії. є хірургічною операцією, яка може застосовуватись у діагностичних цілях.

Пороки розвитку. Серед вад розвитку С. найчастіше зустрічаються кісти перикарда (целомічні), дермоїдні кісти бронхогенні та ентерогенні кісти. Кісти перикарда зазвичай бувають тонкостінними заповнені прозорою рідиною. Як правило, вони протікають безсимптомно та є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні. Бронхогенні кісти локалізуються поблизу трахеї та великих бронхів, можуть викликати дихальних шляхів, при цьому з'являються сухий, задишка, стридорозне. Ентерогенні кісти локалізуються поблизу стравоходу, можуть виразкуватися з подальшою перфорацією і формуванням свищів з стравоходом, трахеєю, бронхами. пороків розвитку С. оперативне. при своєчасному лікуванні сприятливий.

Пошкодження. Розрізняють закриті та відкриті ушкодження С. Закриті ушкодження С. виникають при забитих місцях і здавлення грудної клітки, переломах грудини або загальних контузіях і характеризуються утворенням гематоми в клітковині С. Клінічно вони проявляються помірним болем у грудях, задишкою легким ціанозом і незначним набуханням. з дрібних судинзупиняється мимоволі. Кровотеча з великих судин супроводжується утворенням великої гематоми і поширенням крові по клітковині С. При імбібіції кров'ю блукаючих нервів іноді виникає синдром, що характеризується вираженим порушеннямдихання розладом кровообігу, розвитком двосторонньої пневмонії. гематоми С. призводить до медіастініту або медіастинального абсцесу. Закриті ушкодження С. при травмі порожнистих органів часто ускладнюються Пневмотораксом і Гемотораксом. При пошкодженні трахеї або великих бронхів, рідше легень та стравоходу в С., проникає та розвивається медіастинальна або пневмомедіастикум. Невелика кількість повітря локалізується в межах С., а при надходженні його у значних кількостях повітря може поширюватися по просторах простору за межі С. При цьому розвивається велика підшкірна емфізема і можливий односторонній або двосторонній. Поширена медіастинальна емфізема супроводжується давящими болямиу грудях, задишкою та ціанозом. Різко погіршується загальний станпацієнта, що часто відзначаються в підшкірній клітковиніособи, шиї та верхньої половини грудної клітки, зникнення серцевої тупості, ослаблення серцевих тонів. підтверджує скупчення газу в клітковині С. та шиї.

Відкриті ушкодження С. нерідко пов'язані з пораненням інших органів грудної клітки. Поранення грудного відділу трахеї та головних бронхів одночасно з магістральними судинами(Дуга аорти, верхня порожниста вена та ін) зазвичай призводять до летального результату на місці події. Якщо залишається живий, виникають розлади дихання, напади кашлю з виділенням пінистої крові, медіастинальна емфізема, пневмоторакс. Ознакою поранення трахеї та великих бронхів може бути виходження повітря через рану на видиху. Проникаюча грудна клітка спереду і зліва повинна викликати підозру на можливе серце(Серце). грудного відділу стравоходу рідко буває ізольованим, супроводжується медіастинальною емфіземою, швидко розвиваються гнійний медіастініт і плеврит. грудної протоки (Грудна протока) частіше виявляються через кілька днів або навіть тижнів після і характеризуються наростаючим випітним плевритом. Плевральна рідина (хілус) за відсутності домішки крові нагадує за кольором молоко та при біохімічному дослідженні містить підвищену кількість тригліцеридів.

Об'єм першої допомоги при пораненні органів С. зазвичай невеликий, накладення асептичної, туалет верхніх дихальних шляхів, за показаннями – введення знеболювальних засобів та кисню.

При виконанні невідкладних лікарських заходів щодо відкритих поранень органів С. необхідно дотримуватися наступної послідовності: туалет дихальних шляхів, герметизація грудної порожнини та трахеї, плевральної порожнини, підключичної або яремної вени.

Герметизація грудної порожнини є обов'язковою у випадках відкритого пневмотораксу. Тимчасова герметизація досягається накладенням пов'язки зі стерильною ватно-марлевою подушечкою, що повністю закриває рановий отвір. Зверху накладають клейонку, целофан, поліетилен або іншу непроникну. Пов'язку фіксують далеко за краями черепицеподібним накладенням смужок лейкопластиру. Доцільно прибинтувати руку до ураженої сторони грудної клітки. При невеликих різаних ранахможна зіставити їх краї та фіксувати лейкопластирем.

При порушеннях дихання для штучної вентиляції легенів (Штучна легень) застосовують мішок типу «Амбу» або будь-які портативні дихальні апарати. Можна починати штучну вентиляціюлегень з дихання рота або з рота, а потім провести інтубацію трахеї (див. Інтубація).

Плевральна пункція необхідна за наявності ознак внутрішнього напруженого пневмотораксу. Її виробляють у другому міжребер'ї спереду товстою голкою з широким просвітом або троакаром, щоб забезпечити вільне повітря з плевральної порожнини. Голку або тимчасово з'єднують із пластиковою або гумовою трубкою із клапаном на кінці.

При стрімкому розвитку напруженої медіастинальної емфіземи, що рідко спостерігається, показана екстрена шийна - шкіри над яремною вирізкою зі створенням за грудинною ходою в клітковину С.

Усіх постраждалих та поранених у госпіталізують до спеціалізованих хірургічні відділення. Транспортування має здійснюватися спеціалізованою реанімаційною машиною. Транспортувати постраждалого переважно у напівсидячому положенні. У супровідному документі вказують обставини поранення, його клінічні симптоми та перелік проведених лікувальних заходів.

У стаціонарі після огляду та необхідного обстеженнявирішується питання про подальшу лікувальної тактики. Якщо стан хворого з закритим ушкодженнямС. покращується, обмежуються спокоєм, симптоматичною терапією та призначенням антибіотиків для профілактики інфекційних ускладнень.

Об `єм хірургічних втручаньпри відкритих ушкодженнях С. досить широкий – обробки рани грудної клітки до складних операцій на органах грудної порожнини. Показаннями для термінової торакотомії є поранення серця та великих судин, трахеї, великих бронхів та легень із кровотечею, напруженим пневмотораксом, поранення стравоходу, діафрагми, прогресивне погіршення стану хворого у разі неясного діагнозу. При вирішенні питання про операцію необхідно враховувати пошкодження, ступінь функціональних порушеньта ефект консервативних заходів.

Захворювання. Запальні захворювання С.-див. Медіастиніт. Порівняно часто виявляється загрудинний зоб. Виділяють загрудинний зоб, що пірнає, більша частина якого розташовується в С., а менша - на шиї (виступає при ковтанні); власне загрудинний зоб, що локалізується повністю за грудиною (верхній його полюс промацується за вирізкою рукоятки грудини); внутрішньогрудний, розташований глибоко в С. і недоступний для пальпації. «Пірнаючий» зоб характеризується асфіксією, що періодично настає, а також симптомами здавлення стравоходу (). При загрудинному та внутрішньогрудному зобі відзначаються симптоми здавлення великих судин, особливо вен. У цих випадках виявляються набряклість обличчя та шиї, набухання вен, крововилив у склери, розширення вен шиї та грудної клітки. у цих хворих підвищено, спостерігаються головний біль, слабкість, задишка. Для підтвердження діагнозу використовують радіонуклідне з 131 I, але негативні результатицього дослідження виключають наявності так званого холодного колоїдного вузла. Загрудний та внутрішньогрудний зоб може малигнізуватися, тому обов'язково його раннє радикальне видалення.

ПухлиниС. спостерігаються однаково часто у чоловіків та жінок; зустрічаються переважно в молодому та зрілому віці. Більшість із них належить до вроджених новоутворень. Доброякісні пухлини С. значно переважають над злоякісними.

Клінічні симптоми доброякісних новоутворень С. залежать від багатьох факторів – темпів росту та величини пухлини, її локалізації, ступеня здавлення сусідніх анатомічних утворень та ін. У перебігу новоутворень С. розрізняють два періоди – безсимптомний період з клінічними проявами. Доброякісні пухлини розвиваються безсимптомно тривалий час, іноді роки та навіть десятиліття.

Виділяють два основних синдроми при патології С. - компресійний та нейроендокринний. Компресійний синдром обумов значним зростанням патологічної освіти. Характеризується відчуттям повноти та тиску, тупими болями за грудиною, задишкою, ціанозом обличчя, набряком шиї, обличчя, розширенням підшкірних вен. Потім з'являються ознаки порушення функції тих чи інших органів внаслідок їхньої компресії.

Виділяють три види компресійних симптомів: органні (і здавлення серця, трахеї, головних бронхів, стравоходу), судинні (здавлення плечеголовних і верхньої порожнистої вен, грудної протоки, зміщення аорти) та неврогенні (здавлення з порушенням провідності блукаючого, діафрагмального та міжреберних нервів), симпатичного.

Нейроендокринний синдром проявляється ураженням суглобів, що нагадує, а також великих і трубчастих кісток. Спостерігаються різні зміни серцевого ритму, стенокардії.

Неврогенні пухлини С. (невриноми, нейрофіброми, гангліоневроми) частіше розвиваються з симпатичного стовбура та міжреберних нервів і розташовуються в задньому С. При неврогенних пухлинах симптоми більш виражені, ніж при всіх інших доброякісних утворенняхС. Відзначаються біль за грудиною, у спині, головний біль, у ряді випадків - чутливі, секреторні, вазомоторні, пиломоторні та трофічні розлади на шкірі грудної клітки з боку розташування пухлини. Рідше спостерігаються синдром Бернара - Горнера, ознаки здавлення зворотного гортанного нерва та ін. Рентгенологічно неврогенні пухлини характеризуються гомогенною інтенсивною овальною або округлою тінню, що тісно примикає до хребта.

Гангліоневроми можуть мати форму пісочного годинника, якщо частина пухлини розташовується в спинномозковому каналі і з'єднується вузькою ніжкою з пухлиною в середостінні. У таких випадках з медіастинальними симптомами поєднуються ознаки здавлення спинного мозку, аж до паралічів.

З пухлин мезенхімального походження найчастіше зустрічаються ліпоми, рідше фіброми, гемангіоми, лімфангіоми, ще рідше відзначаються хондроми, остеоми та гіберноми.

Метастатична поразка лімфатичних вузлів С. характерна для раку легеніта стравоходу, раку щитовидної та молочної залоз, семиноми та аденокарциноми.

З метою уточнення діагнозу застосовують весь необхідний комплекс. діагностичних заходівОднак остаточне встановлення виду злоякісної пухлини можливе лише після біопсії периферичного лімфатичного вузла, дослідження плеврального ексудату, пунктату пухлини, отриманого при пункції через грудну стінку або стінку трахеї, бронха або бронхоскопії, медіастиноскопії або парастернальної. Радіонуклідне дослідження проводять для визначення форми розмірів, поширеності пухлинного процесу, а також диференціальної діагностики злоякісних та доброякісних пухлин, кіст і запальних процесів.

При злоякісних пухлинах С. до операції визначаються багатьма факторами, і в першу чергу – поширеністю та морфологічними особливостямипроцесу. Навіть часткове видаленнязлоякісної пухлини С. покращує стан багатьох хворих. Крім того, зменшення маси пухлини створює сприятливі умовидля подальшої променевої та хіміотерапії.

Протипоказаннями до операції є тяжкий станхворого (крайнє, виражена печінкова, ниркова, легенево-серцева недостатність, що не піддаються терапевтичному впливу) або ознаки явної неоперабельності (наявність віддалених метастазів, злоякісної пухлини парієтальної плеври і т.п.).

Прогноз залежить від форми пухлини та своєчасності проведеного лікування.

Бібліогр.:Блокін Н.М. та Переводчикова Н.І. пухлинних захворювань, М., 1984; Вагнер Є.А. ушкоджень грудей, М, 1981; Вагнер Е. А та ін. Бронхів, Перм, 1985; Вишневський А.А. та Адам'як А.А. Хірургія середостіння, М, 1977, бібліогр.; Єлизаровський С.І. та Кондратьєв Г.І. Хірургічна середостіння, М., 1961, бібліогр.; Ісаков Ю.Ф. та Степанов Е.А. та кісти грудної порожнини у дітей, М., 1975; Петровський Б.В., Перельман М.І. та Корольова Н.С. Трахеобронхіальна, М., 1978.

Рис. 1. Середовище (вид праворуч, медіастинальна плевра, частина реберної та діафрагмальної плеври видалені, частково видалені клітковина та лімфатичні вузли): 1 – стовбури плечового сплетення (відсічені); 2 - ліві підключичні артерія та вена (відсічені); 3 - верхня порожниста вена; 4 – II ребро; 5 - праві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія та вена; 6 - права легенева артерія (відсічена); 7 – перикард; 8 – діафрагма; 9 - реберна плевра (відсічена); 10 - великий нутрощовий нерв; 11 - праві легеневі вени (відсічені); 12 - задні міжреберні артерія та вена; 13-лімфатичний; 14 – правий бронх; 15 - непарна вена; 16 - стравохід; 17 - правий симпатичний стовбур; 18 - правий блукаючий нерв; 19 – трахея.

Рис. 2. Середовище (вид зліва, медіастинальна плевра, частина реберної та діафрагмальної плеври, а також клітковина видалені): 1 – ключиця; 2 – лівий симпатичний стовбур; 3 – стравохід; 4 - грудна протока; 5 - ліва підключична артерія; 6 - лівий блукаючий нерв; 7 – грудна частина аорти; 8 – лімфатичний вузол; 9 - великий нутрощовий нерв; 10 - напівнепарна вена; 11 – діафрагма; 12 - стравохід; 13 - ліві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія та вена; 14 - легеневі вени (відсічені); 15 - ліва легенева артерія (відсічена); 16 - ліва загальна сонна артерія; 17 - ліва плечеголовна вена.

II Середостіння (mediastinum, PNA, JNA; septum mediastinale, )

частина грудної порожнини, розташована між правим та лівим плевральними мішками, обмежена спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, знизу діафрагмою, зверху верхньою апертурою грудної клітки.

Середовище верхнє(m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - частина С., розташована вище коріння легень; містить вилочкову залозуабо заміщає її жирову тканину, висхідну аорту і дугу аорти з її гілками, плечеголовні і верхню порожнисту вени, кінцеву ділянку непарної вени, лімфатичні судини та вузли, трахею і початок головних бронхів, діафрагмальні та блукають нерви.

Середньостіння заднє -

1) (m. posterius, PNA) - частина нижнього С., розташована між задньою поверхнеюперикарда та хребтом; містить нижній відділ стравоходу, низхідну аорту, непарну і напівнепарну вени, грудну протоку, лімфатичні вузли, нервові сплетення, блукаючі нерви та симпатичні стовбури;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - частина С., розташована ззаду від коренів легень; містить стравохід, аорту, непарну і напівнепарну вени, грудну протоку, лімфатичні вузли, нервові сплетення, блукають нерви та симпатичні стовбури.

Середньостіння нижнє(m. inferius, PNA) - частина С., розташована нижче за коріння легень; ділиться на переднє, середнє та заднє С.

Середньостіння переднє -

1) (m. anterius, PNA) - частина нижнього С., розташована між задньою поверхнею передньої грудної стінки та передньою поверхнею перикарда; містить внутрішні грудні артерії та вени, навкологрудинні лімфатичні вузли;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - частина С., розташована вперед від коренів легень; містить вилочкову залозу, серце з перикардом, дугу аорти та верхню порожню вену з їхніми гілками та притоками, трахею та бронхи, лімфатичні вузли, нервові сплетення, діафрагмальні нерви.

Середовищ середній(m. medium, PNA) - частина нижнього середостіння, що містить серце, перикард та діафрагмальні нерви.

1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр.. - перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (Ушаков) Словник синонімів

Сучасна енциклопедія

В анатомії частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (в них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною та ззаду. Великий Енциклопедичний словник

ЗАСІБ, середостіння, мн. ні, пор. 1. Простір між хребтом та грудиною, у якому розташовані серце, аорта, бронхи та інші органи (анат.). 2. перекл. Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (книж.). «…Скасувати… … Тлумачний словник Ушакова

ЗАСІБ- ЗАСІБ, mediastinum (від лат. in me dio stans, що стоїть посередині), простір, що знаходиться між правою і лівою плевральними порожнинамита обмежене з боків pleura mediastinalis, дорсально грудним відділом хребетного стовпа ішийками ребер. Велика медична енциклопедія

Середовище- (анатомічне), частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (у них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною, ззаду. Ілюстрований енциклопедичний словник

ЗАСІБ, я, порівн. (Спец.). Місце у середній частині грудної порожнини, де знаходяться серце, трахея, стравохід, нервові стовбури. | дод. середостіння, ая, ое. Тлумачний словник Ожегова. С.І. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Тлумачний словник Ожегова

- (Mediastinum), середня частинагрудної порожнини ссавців, у яких знаходяться серце з великими судинами, трахея та стравохід. Обмежено спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, з боків плеврою, знизу діафрагмою; верх, кордоном вважають … Біологічний енциклопедичний словник

- (Mediastinum) частина плеври, що йде від передньої стінки грудної порожнини до задньої і прилегла до тієї сторони кожної легені, якою вони звернені один до одного. Простір, укладений між цими двома листками плеври, називається середостінним ... ... Енциклопедія Брокгауза та Єфрона

Книги

• Інша Звістка, Віталій Самойлов. Подолання, здавалося б, непереборної товщі гіпнотичного снусамодостатнім внутрішнім зусиллям, що розмикає тьмяне середостіння затьмареного бування в серці юдолії, що приготує вселенський… електронна книга