При ультразвуковому дослідженні яєчників основним «скринінговим» завданням лікаря є виявлення об'ємних утворень придатків, оскільки вони досить часто зустрічаються і можуть мати злоякісний характер. Однак з урахуванням інтенсивного розвитку останніми роками репродуктивних технологій та гінекологічної ендокринології виникла потреба у скрупульозній оцінці будови та функції незбільшених яєчників. Тому при розширеному обстеженні при описі яєчників слід вказувати не тільки їх розміри, структуру, наявність або відсутність домінантного фолікула (жовтого тіла), а також необхідно оцінювати внутрішньояєчниковий кровообіг і кровотік у судинах фолікула (жовтого тіла) в режимах доплерографії колірної та імпульсної.

При виявленні утворення яєчника вказуються такі характеристики: розташування, співвідношення з суміжними органами, форма, розміри, краї, контури, ехоструктура, ехогенність, наявність внутрішніх і зовнішніх розростань пристінкових, а також при можливості характер і швидкісні характеристики кровотоку.

ВІДСУТНІСТЬ ЗОБРАЖЕННЯ ЯЄЧНИКІВ І АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ

Відсутність зображення одного з яєчників нерідко зустрічається у клінічній практиці та може бути пов'язана з широким спектром причин. Труднощі з візуалізацією яєчника можуть бути пов'язані з неадекватною підготовкою пацієнтки до обстеження, наявністю оперативних втручань в анамнезі, атиповим розташуванням органу, а також з нечастою пороком розвитку - однорогою маткою, коли не відбувається розвитку одного з парамезонефральних каналів, що формують яєчник і яєчник. Відсутність зображення яєчників може спостерігатися в періоді глибокої постменопаузи у зв'язку із значним зменшенням розмірів органу та його ізоехогенністю по відношенню до навколишніх тканин.

До аномалій розвитку яєчників відносяться: агенезія яєчників, дисгенезія гонад та вкрай рідко збільшення кількості

яєчників. Оскільки ехографічно неможливо довести повну відсутність тканини статевих залоз, підозра на агенезію яєчників може виникнути в тих випадках, коли при обстеженні малого тазу не вдається отримати зображення матки, проте пам'ятайте, що подібна картина має місце при деяких формах гермафродитизму і дисгенезії гонад.

Дисгенезія гонад є рідкісною генетично обумовленою пороком розвитку статевих залоз, при якому відсутня функціонально активна гормонопродукуюча тканина яєчника. У більшості випадків у хворих з дисгенезією гонад не вдається отримати звичайне ехографічне зображення яєчників, оскільки вони заміщені недиференційованими тяжами у вигляді фіброзних смужок довжиною 20-30 мм і шириною близько 5 мм. При обстеженні малого тазу можливі найрізноманітніші варіанти зображення матки - від різко вираженої гіпоплазії з ледь помітним ендометрієм до незначного зменшення розмірів та практично незміненої будови. При підозрі на дисгенезію гонад хвора має бути спрямована визначення каріотипу, а саме ультразвукове обстеження необхідно здійснювати з цілеспрямованим пошуком пухлин, оскільки за наявності Y-хромосоми злоякісні новоутворення виникають у 20-50% випадків.

НЕЗМІНЕНІ ЗА БУДОВАМ І РОЗМІРАМИ,

АЛЕ НЕПОВНОЦІНО ФУНКЦІОНУЮЧІ ЯЄЧНИКИ

Лютеїнізація фолікула, що неовулює, - стан, при якому відбуваються регулярні менструальні кровотечі на тлі циклічних гормональних змін, проте, у зв'язку з неповноцінністю цих змін не буває овуляція фолікула. З часом фолікул не розривається, а зменшується, лютеїнізується і до початку наступного циклу зникає. При цьому не відбувається зниження чисельних значень індексу резистентності (ІР) кровотоку в судинах яєчника - індекси судинного опору фолікула залишаються на досить високому рівні протягом всіх фаз циклу (0,54-0,55). Ендометрій по ехоструктурі та товщині відповідає фазі циклу (рис. 3.1). У ряді випадків фолікул, що неовулює, може визначатися протягом декількох менструальних циклів.

Недостатність лютеїнової фази циклу - це гіпофункція жовтого тіла яєчника, що ехографічно проявляється зниженням

ехогенності, зменшенням товщини стінки, гіповаскуляризацією стінки жовтого тіла (зниження інтенсивності кровотоку при оцінці в режимі ЦДК та підвищенням ІР), зменшенням товщини ендометрію (рис. 3.2).

ЗМІНІ ПО БУДОВАНІ, АЛЕ НЕЗНАЧНО ЗМІНЕНІ У РОЗМІРАХ ЯЄЧНИКИ

Відсутність зображення домінантного фолікула.

При візуалізації яєчників звичайних розмірів необхідно оцінювати їхню структуру та її відповідність фазі менструального циклу. Звертати увагу слід відсутність домінантного фолікула в периовуляторную фазу циклу. Ця ознака при нормальних розмірах яєчника може спостерігатися при наступних патологічних станах: синдромі резистентних яєчників, синдромі виснаження яєчників, післяпологовому гіпопітуїтаризмі, гіпертекозі. У разі синдрому резистентних яєчників приблизно у половини хворих на фоні аменореї при нормальному рівні гонадотропінів немає зображення фолікулярного апарату. У решти пацієнток визначаються фолікули невеликих розмірів, але не відбувається дозрівання домінантного фолікула. Матка може мати нормальні або трохи зменшені розміри.

У пацієнток молодше 40 років з аменореєю часто діагностується синдром виснаження яєчників. При цьому лабораторно визначається значне підвищення рівня гонадотропінів, а при ультразвуковому дослідженні розміри яєчників дещо зменшені, фолікулярний апарат практично відсутній (рис. 3.3), матка зменшена в розмірах, ендометрій тонший, внутрішньояєчниковий кровотік збіднений.

Післяпологовий гіпопітуїтаризм розвивається після масивної крововтрати або бактеріального шоку в післяпологовому періоді. Клінічно синдром проявляється олігоменореєю, ановуляцією, безплідністю. Ехографічно синдром характеризується нормальними або дещо зменшеними розмірами яєчників, зниженням кількості фолікулів до одиничних дрібних (до 5 мм), відсутністю візуалізації домінантного фолікула, стоншенням ендометрію.

Гіпертекоз – захворювання, що характеризується розростанням строми яєчників, що піддається процесам проліферації та лютеїнізації, а також гіперпродукцією андрогенів з клінічними проявами вірилізації. Ехографічні ознаки гіпертекозу - збільшені в розмірах за рахунок гіперплазії строми яєчники, зниження кількості фолікулів до поодиноких дрібних, відсутність візуалізації домінантного фолікула, потовщення білкової оболонки.

Відсутність зображення домінантного фолікула може спостерігатися у разі медикаментозного впливу, наприклад, прийому оральних контрацептивів. Як ускладнення після відміни тривалої гормональної контрацепції, іноді виникає

синдром гіпергальмування гонадотропної функції гіпофіза. Основною ехографічною ознакою цього патологічного стану, що клінічно проявляється аменореєю, є відсутність видимих ​​структур фолікулярного апарату у зменшених за величиною яєчниках. Стан може супроводжуватися зменшенням товщини ендометрію та розмірів матки.

І, нарешті, домінантний фолікул може не візуалізуватися і в нормі - природними є 2-3 ановуляторні цикли на рік, а у жінок старше 35 років їх може бути більше.

Мікропухлини яєчника: пухлини строми статевого тяжу, продукуючі гормони (текома, гранульозоклітинна пухлина, андробластома), - можуть мати невеликі розміри і практично не призводити до збільшення яєчника, але супроводжуються клінічною симптоматикою та зміною будови ураженого органу.

Необхідно також враховувати можливість існування метастатичних пухлин у яєчниках. Метастатичні пухлини характеризуються двостороннім ураженням яєчників та часто бувають невеликих розмірів. У початкових стадіях розвитку метастатичні пухлини мають овальну форму, що повторює контури яєчника, і імітують дещо збільшені яєчники. Ехоструктура ураженого яєчника практично однорідна, переважно низької та середньої ехогенності, характерною рисою є відсутність зображення фолікулярного апарату.

ЗМІНЕНІ З БУДОВА ТА ЗБІЛЬШЕНІ ЯЄЧНИКИ

Двостороннє збільшення та зміна будови має місце у пацієнток з мультифолікулярними яєчниками, з полікістозними яєчниками, при гіперстимуляції яєчників, ендометріозі, гострому оофориті, пухлинах Крукенберга. Одностороннє збільшення яєчників зустрічається при гострому оофориті, перекруті яєчника, яєчниковій вагітності, пухлиноподібних утвореннях та новоутвореннях яєчника, включаючи рак.

Термін «мультифолікулярні яєчники» слід використовувати для опису яєчників з множинними фолікулярними структурами, які виявляються у жінок, які не мають клінічних чи інших проявів полікістозу яєчників. Основними ехографічними характеристиками мультифолікулярних яєчників є помірне або незначне збільшення розмірів яєчників, візуалізація більше 10 дрібних фолікулів (5-10 мм)

в одному зрізі, незмінена ехогенність строми, дозрівання домінантного фолікула, овуляція та утворення жовтого тіла (рис. 3.4). У результаті динамічного ультразвукового обстеження може спостерігатися зникнення структурних змін яєчників. Минуща зміна структури яєчників у вигляді множинних анехогенних включень невеликих розмірів може відзначатися при ряді станів в пубертатному періоді, при психогенних дисменореях, при гормональній контрацепції, при хронічних запальних захворюваннях та інших процесах, що мають у більшості випадків зворотний розвиток.

Під терміном «полікістозні яєчники» розуміють виражену та стійку зміну структури та функції яєчників внаслідок нейрообмінних ендокринних порушень, що призводять до масової атрезії фолікулів та ановуляції. Частота цього патологічного стану у структурі гінекологічної захворюваності становить від 0,6 до 11 %. Найчастіше при ультразвуковому дослідженні виявляються збільшені яєчники обсяг яких перевищує 9-13 см 3 . У більшості випадків полікістозні яєчники набувають округлої форми. У той самий час нерідкою є довгаста форма з допомогою переважного збільшення довжини яєчника. Характерним для полікістозних яєчників є множинні анехогенні включення (більше 10 в одному зрізі при двовимірній ехографії та більше 20 - у всьому обсязі яєчника при скануванні в режимі об'ємної ехографії) невеликих розмірів (від 2 до 8 мм) (рис. 3.5). Найчастіше останні розташовуються по периферії яєчника (симптом «намиста», периферичний кістозний тип), рідше може бути розташовані дифузно, тобто. як по периферії, так і в центральній частині яєчника (генералізований кістозний тип).

Додатковою ознакою можна вважати потовщення та підвищення ехогенності строми яєчника. За рахунок цього збільшується площа гіперехогенної строми по відношенню до площі фолікулів (>0,34). Товщина білкової оболонки яєчників не є показовою ехографічною ознакою полікістозу. Провідним критерієм є те, що при динамічному ультразвуковому дослідженні протягом менструального циклу домінантний фолікул та жовте тіло не виявляються. Додатковою ознакою є невідповідність будови ендометрію фазі менструального циклу, нерідко спостерігаються гіперпластичні процеси. Доплерографічне дослідження дозволяє виявити підвищення васкуляризації строми, монотонний.

високорезистентний характер внутрішньояєчникового кровотоку протягом усього менструального циклу

Слід наголосити, що ультразвукові ознаки не є однозначною основою для встановлення діагнозу полікістозу яєчників. Цей діагноз є клінічним та може бути виставлений лише за наявності інших критеріїв цього захворювання.

На фоні прийому препаратів, що індукують овуляцію, може виникнути синдром гіперстимуляції яєчників. При легкій формі синдрому у яєчниках визначається невелика кількість ехонегативних структур діаметром близько 20 мм. При середній та тяжкій формі розміри яєчників значно збільшуються за рахунок множини текалютеїнових кіст розмірами до 50-60 мм (рис. 3.6). При цьому в порожнині малого тазу, черевній та плевральній порожнинах може визначатися вільна рідина. У подібних випадках зображення яєчників, що виникає, практично не відрізняється від ехограм цистаденом. При допплерографії відзначається виражена васкуляризація перегородок, що також ускладнює диференціальну діагностику з багатокамерними новоутвореннями. Однак, на відміну від них при синдромі гіперстимуляції яєчників, всі зазначені зміни піддаються спонтанному регресу протягом 2-3 (максимально 6) місяців після припинення стимуляції або проведення лікарської корекції. Основою диференціальної діагностики є вказівка ​​прийом стимуляторів овуляції.

Рис. 3.6. Яєчник при синдромі гіпер- Мал. 3.7. Ендометріоз яєчника. ТБ стимуляції. сканування.

Ендометріоз займає одне з перших місць у структурі причин безпліддя. Однак ехографічне виявлення в яєчниках ендометріоїдних гетеротопій, що мають вигляд дрібновогнищевих або навіть точкових включень, є надзвичайно важким діагностичним завданням. Не менш складна і диференціація ендометріозу яєчників від інших, іноді ехографічно дуже схожих патологічних процесів. Серед небагатьох ультразвукових ознак можна відзначити незначне збільшення яєчників, нечіткість їх контурів, поява в них гіпоехогенних структур близько 2-3 мм у діаметрі під час менструації, наявність дрібних гіперехогенних включень по периферії, а також спайкового процесу, що призводить до фіксованого положення яєчників. (Рис. 3.7). Найбільші ендометріоїдні гетеротопії зазвичай називають ендометріомами яєчників. Вони являють собою округлі анешогенні з густою ехопозитивною суспензією включення з чіткими рівними контурами, мізерним периферичним кровотоком.

Запальні захворювання є найчастішою причиною збільшення яєчників. У початкових стадіях гострого оофориту відзначається збільшення яєчників, при цьому форма яєчника стає округлою, структура – ​​гіпоехогенною, контур – нечітким. Фолікулярний апарат може не відповідати фазі менструального циклу та чітко не візуалізуватися. Додатково можуть визначатись: рідина в малому тазі, зміни інших органів (сактосальпінкс). При доплерометрії відзначається посилення кровотоку зі збільшенням швидкості та зниженням резистентності. ТБ дослідження зазвичай болісне.

Надалі можуть визначатися дрібні гіперехогенні включення як на поверхні, так і в стромі яєчника.

Хронічний оофорит, на відміну гострого запального процесу, практично позбавлений специфічних ехографічних ознак.

Яєчникова вагітність зустрічається надзвичайно рідко – у середньому 1 випадок на 25000 – 40000 пологів. Придаткове утворення у поєднанні з відсутністю плодового яйця в порожнині матки та позитивним тестом на вагітність (ХГЛ) є важливою ехографічною ознакою, що найчастіше спостерігається при позаматковій вагітності. При ретельно проведеному ультразвуковому дослідженні у структурі збільшеного яєчника виявляється плодове яйце. При прогресуючій яєчниковій вагітності можлива візуалізація ембріона (рис. 3.8). У ході доплерографії може визначатися «судинне кільце» ектопічно розташованого трофобласту, якщо термін гестації перевищує 5 тижнів. Слід пам'ятати, що жовте тіло та тубооваріальні утворення можуть давати схожу з ектопічною вагітністю ехографічну та доплерографічну картину.

Рис. 3.8. Прогресуюча яєчникова вагітність: чітко видно ембріон.

ПУХОЛЕВИДНІ ОСВІТИ ЯЄЧНИКІВ

Серед різних патологічних станів, що викликають збільшення яєчників, найчастішими є кісти. Розрізняють

фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоїдні та текалютеїнові кісти яєчників. Параоваріальні кісти є варіантом аномалії розвитку і визначаються як утворення придаткової області. Основними клінічними симптомами у пацієнток із функціональними утвореннями яєчників є болі внизу живота та/або порушення менструального циклу.

Фолікулярні кісти утворюються за рахунок скупчення рідини осмотичним шляхом в фолікулі, що неовулює. Розміри фолікулярних кіст коливаються від 25 до 10 см, але рідко бувають більше 6-7 см в діаметрі. При ультразвуковому дослідженні ці кісти мають вигляд односторонніх тонкостінних однокамерних утворень округлої форми, що розташовуються зазвичай збоку або ззаду від матки, що легко зміщуються при дослідженні. Внутрішні контури завжди рівні, будова – повністю ехонегативна (рис. 3.9). Позаду кісти визначається виражений акустичний ефект дистального посилення (доріжка). При невеликих розмірах (30-50 мм) на периферії освіти нерідко візуалізується тканина яєчника. Для більшості фолікулярних кіст характерно спонтанне зникнення протягом 4-8 тижнів, максимум 12 тижнів. Одним із найчастіших ускладнень є перекрут живильної ніжки, який ехографічно проявляється фрагментарним потовщенням стінки кісти (аж до появи подвійного контуру) та зміною внутрішньої ехонегативної ехоструктури на неоднорідну ехопозитивну. При спонтанному розриві кісти жодних ехографічних ознак, крім наявності рідини у позадиматочному просторі, зазвичай не з'являється. При ЦДК виявляються поодинокі зони васкуляризації, розташовані на периферії кісти.

Зображення фолікулярної кісти може практично повністю збігатися із зображенням гладкостінної серозної цистаденоми, тому слід виявляти певну онкологічну настороженість, особливо у пацієнток у постменопаузі.

Кісти жовтого тіла утворюються за рахунок крововиливу і накопичення рідини в порожнині фолікула, що овулював. Кісти жовтого тіла можуть досягати 9-10 см у діаметрі, але в середньому становлять близько 5 см. У ряді випадків кісти жовтого тіла можуть мати вигляд повністю ехонегативних утворень і практично нічим не відрізнятиметься від фолікулярних та параоваріальних кіст (рис. 3.10). Однак найчастіше кісти жовтого тіла на ехограмах

Рис. 3.9. Фолікулярна кіста. Рис. 3.10. Кіста жовтого тіла.

представлені переважно правильної округлої форми ехонегативними утвореннями з ехопозитивними включеннями різної форми та розмірів, частіше у вигляді ніжних підвищеної ехогенності сітчастих структур. Стінки кіст, як правило, потовщені. Внутрішній контур – нечіткий. Слід підкреслити, що внутрішній вміст кіст жовтого тіла може бути надзвичайно поліморфним і нерідко створює ілюзію перегородок різної товщини і навіть солідних включень, особливо у разі масивного крововиливу всередину кісти (рис. 3.11).

Химерність внутрішньої будови може призвести до хибнопозитивних діагнозів пухлини яєчника або тубооваріальної запальної освіти. Однак при будь-яких варіантах складної будови завжди є виражений ефект дистального посилення. Клінічна симптоматика та дані лабораторного обстеження сприяє диференціації киси жовтого тіла від тубооваріального запального утворення. З метою диференціальної діагностики також слід використовувати режим ЦДК, який допомагає виключити наявність зон васкуляризації у внутрішніх структурах кіст жовтого тіла (характерних для кістозних пухлин яєчників). Необхідно додати, що інтенсивний кровотік периферією кіст жовтого тіла з низьким індексом резистентності в ряді випадків може імітувати злоякісну неоваскуляризацію. Для уточнення діагнозу проводиться динамічний ультразвуковий контроль стану яєчника, найближче дослідження здійснюється після чергової менструації. Кісти жовтого тіла, як правило, піддаються регресу після менструації, у рідкісних випадках протягом 8-12 тижнів.

Рис. 3.11. Кіста жовтого тіла з кро- Рис. 3.12. Текалютеїнові кісти лівовиливом (стрілки). ного яєчника.

Особливістю розвитку кіст жовтого тіла є схильність до спонтанних розривів, що призводять до виникнення апоплексії яєчника. Апоплексія частіше виникає на стадії розвитку жовтого тіла, тобто. на початку ІІ фази циклу. При цьому найчастіше відзначається розрив правого яєчника. Ехографічні ознаки при апоплексії, за винятком скупчення рідини (крові) у позадиматочному просторі не є демонстративними. Яєчник збільшується у розмірах, контури стають нечіткими, нерівними, підвищується ехогенність паренхіми. Структура - гетероехогенна з невеликими гіпо- та анехогенними включеннями. Необхідно диференціювати цей стан від позаматкової вагітності та апендициту. Для позаматкової вагітності характерними є затримка менструації та інші суб'єктивні та об'єктивні ознаки вагітності. Для апендициту не характерна кровотеча.

Текалютеїнові кісти виникають при дії на яєчник високих концентрацій хоріонічного гонадотропіну, наприклад, при трофобластичній хворобі, при гіперстимуляції овуляції, іноді при багатоплідній вагітності. Ці пухлиноподібні утворення мають особливість зникати після того, як припиняється дія джерела хоріонічного гонадотропіну (протягом 8-12 тижнів). Текалютеїнові кісти іноді досягають великих (до 20 см у діаметрі) розмірів і здебільшого виникають в обох яєчниках. Можуть визначатись множинні кісти, що створює враження багатокамерного новоутворення. Внутрішня будова кіст переважно ехонегативна, з численними лінійними ехопозитивними включеннями (рис. 3.12), що нерідко робить їх

Рис. 3.13. Ендометріоїдна кіста Мал. 3.14. Дві ендометріоїдні кісти правого яєчника. у правому яєчнику.

не відрізняються від епітеліальних цистаденом, цистаденокарцином, полікістозних яєчників, тазових запальних утворень. При середній та тяжкій формах синдрому гіперстимульованих яєчників може визначатися асцит та випіт у плевральній порожнині. У ході доплерометричного дослідження визначається інтенсивний характер кровотоку. Вирішальне значення для діагностики повинні мати дані анамнезу та визначення рівня хоріонічного гонадотропіну.

Ендометріоїдні,або «шоколадні» кісти, які отримали цю назву за рахунок старої крові, що міститься в них, є однією з форм зовнішнього генітального ендометріозу. Вони дуже різноманітні за розмірами – від 3 до 20 см у діаметрі. У третині випадків вони розвиваються в обох яєчниках. Для кіст досить характерна локалізація позаду матки. Виражений спайковий процес, що виникає за рахунок множинних мікроперфорацій, робить ендометріоїдні кісти нерухомими. Ендометріоїдні кісти частіше бувають однокамерними, проте можуть зустрітися кілька близько розташованих кіст, які створюють враження 2-3-камерної освіти. Ендометріоми можуть мати різні варіанти ультразвукового зображення (рис. 313, 314). Для найпоширенішого першого типу характерна наявність однорідного ехопозитивного (низької та середньої ехогенності) внутрішнього вмісту, що створює ефект «матового скла». Другий тип, що має неоднорідну, переважно ехопозитивну будову з одиничними або множинними включеннями різної форми та розмірів, маловідмінний від запальних

утворень та деяких видів цистаденом яєчників. Третій тип, що рідко зустрічається, з ехопозитивною (високою ехогенністю) однорідною будовою має певну акустичну подібність із солідними утвореннями яєчників, проте на відміну від останніх має помітний ефект дистального посилення ехосигналу. Стіни ендометріоїдних кіст зазвичай потовщені, часто візуалізується подвійний контур освіти. При ЦДК внутрішній вміст ендометріоїдних кіст завжди є аваскулярним, тоді як по периферії виявляються поодинокі ділянки васкуляризації. Ендометріоїдні кісти не тільки не зникають у ході динамічного спостереження, але можуть зростати.

Параоваріальні кісти зустрічаються досить часто, становлячи близько 10% придаткових утворень. Вони можуть розвиватися з тазового мезотелію, з надяєчникового придатка або мають парамезонефральне походження. Типовим є розташування кіст у мезосальпінксі – частини широкої зв'язки між трубою та яєчником. Часто вони візуалізуються вище дна матки. Їхні розміри зазвичай не перевищують 5-6 см у діаметрі, хоча можуть досягати дуже великих розмірів. На ехограмах кісти мають вигляд односторонніх тонкостінних утворень округлої або овоїдної форми з повністю ехонегативним внутрішнім будовою. Проте лише візуалізація окремо розташованих обох яєчників дає можливість висловити припущення генезі освіти (рис. 3.15). Параоваріальні кісти не піддаються спонтанному регресу.

Перекрут яєчника, придатків – цей гострий стан виникає нечасто і, як правило, ні клінічно, ні ехографічно до операції точно не оцінюється. Специфічна ехографічна картина відсутня, оскільки залежить від ступеня перекруту та наявності або відсутності супутньої патології яєчника. На ехограмах насамперед визначається збільшення, іноді дуже значне, яєчника із вираженою зміною його внутрішньої будови (рис. 3.16). У ряді випадків яєчник перетворюється на переважно ехопозитивне утворення з одиничними або множинними включеннями різної форми та розмірів. На відміну від ектопічної вагітності контури освіти рівні та чіткі, внутрішній вміст аваскулярний, кровотік у стінках або представлений венозним повнокровністю, або відсутній. У деяких випадках може візуалізуватися симптом перекрученої судинної ніжки

Рис. 3.15. Параоваріальна кіста. Рис. 3.16. Перекрут яєчника.

у вигляді округлої гіперехогенної структури з множинними концентричними гіпоехогенними смугами, що надають схожість з мішенню, тоді при використанні ЦДК можна побачити симптом «вир» по перекручених судин ніжки. Більшість жінок процес зачіпає правий яєчник. Додатково може визначатися рідина у малому тазі. Приблизно в третині спостережень розвивається асцит.

Зміни яєчників, що виникають при запальних процесах, надзвичайно варіабельні - від утворень правильної форми з чіткими контурами до безформних конгломератів, що погано окреслюються, що зливаються з маткою. При гострому оофориті відзначається помітне, іноді значне збільшення яєчників. При цьому форма яєчника стає округлою, структура – ​​гіпоехогенною, контур – нечітким, підвищується звукопровідність. Фолікулярний апарат може не відповідати фазі менструального циклу та чітко не візуалізуватися. Додатково можуть визначатися рідина в малому тазі та сактосальпінкс. При доплерометрії відзначається посилення кровотоку зі збільшенням швидкості та зниженням резистентності. ТБ ультразвукове дослідження зазвичай болісне. Піовар – гнійне розплавлення яєчника. Яєчник набуває вигляду переважно ехопозитивної освіти з одиничними або множинними включеннями різної форми та розмірів. При залученні у запальний процес маткових труб відбувається формування тубооваріальних утворень чи комплексів. У цих випадках візуалізуються тісно прилеглі один до одного змінений яєчник і заповнена маткова труба (рис. 3.17). Вважається, що з гострих процесів характерніша наявність двосторонніх утворень, а хронічних - односторонніх.

При подальшому прогресуванні запалення може сформуватися тубооваріальний абсцес. Відмінною особливістю тубооваріальних абсцесів є надзвичайно поліморфне ехографічне зображення та стирання кордонів між органами, залученими до процесу. Внутрішня будова іноді змінюється настільки, що створюється враження пухлини. Однак захворювання має досить яскраву та специфічну клінічну картину. При ультразвуковому дослідженні тубооваріальний абсцес характеризується наявністю в області придатків (частіше прилеглої до задньобокової стінки матки) утворення складної ехоструктури з перевагою кістозного компонента. Кістозні порожнини можуть бути множинними, різними за величиною та формою. У структурі конгломерату можуть зустрічатися гіперехогенні включення з тінню – бульбашки газу, перегородки, завись. При ТА ехографії контури абсцесу можуть бути розмитими, здебільшого яєчник чітко не ідентифікується. У цих випадках ТВ ехографія має вирішальне значення у встановленні точного діагнозу. Іноді вдається візуалізувати контур освіти, знайти стінку та визначити у ній кровотік. У гострій фазі запалення відзначається інтенсивне кровопостачання із зниженням індексу резистентності (рис. 3.18). Надалі кровопостачання зменшується, індекс резистентності збільшується. Розміри одностороннього абсцесу в середньому становлять 50-70 мм, але можуть досягати 150 мм. При двосторонній локалізації тубооваріального абсцесу не завжди вдається встановити навіть умовні межі між органами малого тазу.

У цих спостереженнях запальні утворення візуалізуються у вигляді єдиного конгломерату неправильної форми, з потовщеною капсулою, множинними внутрішніми перегородками та неоднорідним вмістом. Інтерпретація ехограм у пацієнток з підозрою на тубооваріальний абсцес повинна проводитись відповідно до клінічної симптоматики захворювання.

Пухлини яєчників

Пухлини яєчників є гінекологічною патологією, що часто зустрічається, що займає друге місце серед пухлин жіночих статевих органів. За даними різних авторів, частота пухлин яєчників серед інших пухлин статевих органів зростає і за останні 10 років збільшилася з 6-11 до 19-25%.

На відміну від попередніх, сучасна класифікація ВООЗ не передбачає поділу пухлин яєчників на доброякісні та злоякісні. Вона виділяє серед різних гістотипів пухлин доброякісні, прикордонні та злоякісні варіанти. Прикордонний тип включає пухлини, які мають деякі, але не всі морфологічні ознаки злоякісності (наприклад, відсутнє інфільтративне зростання).

Основну частку пухлин яєчників (приблизно 70%) становлять епітеліальні пухлини. Серед них доброякісні та прикордонні варіанти становлять близько 80%, а злоякісні – приблизно 20%. Вони поділяються залежно від виду вмісту на серозні та муцинозні. За наявності або відсутності перегородок та розростань серозні цистаденоми поділяють на гладкостенні та папілярні.

Серозні гладкостенні цистаденоми у 75% випадків при ультразвуковому дослідженні характеризуються повністю ехонегативним вмістом із чіткими внутрішніми контурами. Форма утворень, як правило, округла чи овальна (рис. 3.19). Серозні цистаденоми можуть досягати більших розмірів, але зазвичай не перевищують 15 см у діаметрі. При доплерографічному дослідженні у стінках пухлини виявляються поодинокі судини з кровотоком середньої резистентності. Зазначені ознаки роблять цистаденоми схожими з фолікулярними кістами. Основним

діагностичною відмінністю від фолікулярних кіст є їх тривале існування (не зникають і не зменшуються при динамічному спостереженні за 8-12 тижнів). Приблизно у 10% хворих на пухлини можна виявити в обох яєчниках, іноді пухлини мають інтралігаментарне розташування. Асцит трапляється рідко. Доброякісні ехографічні характеристики не можуть виключити злоякісний характер новоутворення, тому слід виявляти певну онкологічну настороженість, особливо у пацієнток у постменопаузі.

Серозні папілярні цистаденомихарактеризуються багатокамерністю та наявністю сосочкових розростань у 60% спостережень усередині та у 40% зовні. Папілярні розростання на ехограмах мають вигляд пристінкових ехопозитивних структур різних розмірів та ехогенності. Перегородки, як правило, поодинокі, мають вигляд тонких ехогенних лінійних включень. Досить характерною для цього виду пухлин є наявність у папілярних структурах та перегородках зон неоваскуляризації із середнім рівнем резистентності кровотоку (рис. 3.20). Двостороннє ураження яєчників очікується приблизно 25% випадків. Рухливість утворень часто буває знижена. Нерідко відзначається асцит. Слід пам'ятати про те, що дані освіти належать до прикордонних пухлин і ризик малігнізації може становити 50%.

Поверхневі папіломина ехограмах можуть мати вигляд вегетацій на поверхні яєчника – неправильної форми маси

з нечіткими контурами, неоднорідною внутрішньою структурою (з множинними ділянками низької та високої ехогенності), що безпосередньо примикають до тканини практично нормального зображення яєчника.

Гладкостінні муцинозні цистаденомипри ультразвуковому дослідженні мають вигляд овальної форми утворень із чіткими внутрішніми контурами, переважно ехонегативною структурою з наявністю множинних лінійних ехогенних включень (суспензії). Характерна багатокамерність (рис. 3.21). Вміст деяких камер може бути гіпоехогенним. Двостороння поразка яєчників та міжзв'язкове розташування зустрічається досить рідко. Асцит зустрічається нечасто. Муцинозні пухлини мають тенденцію до швидкого зростання і можуть досягати великих розмірів. При ЦДК у перегородках та ехогенних включеннях можуть виявлятися зони неоваскуляризації. При розриві утворення, що найчастіше виникає внаслідок розриву капсули пухлини, наприклад під час оперативного втручання, виникає серйозне ускладнення – міксома очеревини, що майже завжди супроводжується асцитом. Міксома яєчника є різновидом муцинозного цистадену. На ехограмах міксома має схожі риси з материнською пухлиною (рис. 3.22). Майже завжди міксому яєчника супроводжує асцит.

Папілярні муцинозні цистаденоми. Особливістю папілярних муцинозних цистаденів є ехопозитивні

включення овальної чи неправильної форми (папілярні розростання) різної локалізації (рис. 3.23).

До рідкісних видів епітеліальних пухлин, що не мають достатньо специфічних ехографічних ознак, відносять ендометріоїдні цистаденоми, пухлини Бреннера, світлоклітинні та змішані епітеліальні пухлини.

Герміногенні пухлини- Група пухлин, що походять із зародкових клітин яєчника. До цієї групи належать тератоми та дисгерміноми. Ці новоутворення мають вікові особливості. У репродуктивному періоді вони становлять приблизно 15% всіх аваріальних пухлин, і лише 3-5% є злоякісними. У дитинстві та підлітковому віці герміногенні пухлини превалюють, причому злоякісні становлять 30%. Ця група новоутворень часто зустрічається у вагітних жінок.

Тератомив залежності від ступеня диференціації тканинних елементів поділяються на зрілі (доброякісні) та незрілі (злоякісні). Співвідношення зрілих та незрілих тератом становить приблизно 100:1. Зрілі тератоми становлять приблизно чверть доброякісних пухлин яєчників. Найчастішим варіантом зрілої тератоми є дермоїдні кісти. Здебільшого пухлини односторонні, рідше-двосторонні. Середній розмір тератом від 5 до 10-15 см. Пухлини рухливі, так як мають довгу ніжку. Виражений морфологічний поліморфізм веде до різноманітних варіантів ультразвукового зображення (рис. 3.24). У 60% спостережень тератома має типову гетероехогенну картину – переважно гіпоехогенне

ехопозитивне утворення з ехогенним включенням округлої форми. Цей компонент найчастіше характеризується досить рівними контурами. У третині спостережень за ним виникає акустична тінь, оскільки він зазвичай містить волосся, кісткові фрагменти, зуби та інші похідні дерми. У 20% хворих тератоми можуть мати повністю ехопозитивне (високу ехогенність) освіту. У деяких спостереженнях зустрічаються «пухлини-невидимки», що характеризуються структурою середньої ехогенності з практично розмитими контурами, що зливаються з тканинами, що оточують (рис. 3.25). При ЦДК у зрілих тератомах є поодинокі зони васкуляризації, а індекс резистентності перебуває у межах стандартних значень.

Незрілі тератоми, як і всі злоякісні новоутворення, мають неправильну форму, бугристу поверхню та характеризуються хаотичною внутрішньою будовою. На ехограмах пухлини виявляються як утворення змішаної будови з нерівними контурами. При доплерографії виявляються ділянки вираженої неоваскуляризації з низькими показниками індексу резистентності. Асцит мало зустрічається.

Дисгерміноми можуть бути доброякісними, але нерідко мають злоякісний характер, являючи собою найчастішу злоякісну пухлину, що виявляється при вагітності та дитячому віці. На ехограмах пухлина має переважно ехопозитивну будову та нерівні контури, типовою є «дольчаста» будова. Множинні ехонегативні та ехогенні включення є відображенням від часто виникаючих ділянок дегенеративних змін і петрифікатів. Форма пухлини зазвичай неправильна, горбиста. Двостороння поразка зустрічається у 10% випадків. Пухлина росте швидко, досягаючи чималих розмірів. Параметри, що визначаються при допплерометрії, зазвичай неспецифічні, проте цілком характерне визначення зон васкуляризації по перегородках. За наявності змішаної структури пухлини (з елементами хоріонкарциноми) може визначатись високий рівень ХГЛ.

Пухлини строми статевого тяжу виникають із клітин статевого тяжу ембріональних гонад і становлять приблизно 10% усіх яєчників пухлин. До них відносяться гормонально неактивні фіброми та гормонально активні тека-, гранульозо- та адреноклітинні пухлини.

Фібромипрактично завжди бувають односторонніми і при дворучному дослідженні характеризуються щільною, майже кам'янистою консистенцією. Пухлини частіше зустрічаються у постменопаузі. На ехограмах мають вигляд утворення округлої чи овальної форми з досить чіткими рівними контурами (рис. 3.26). Внутрішня будова ехопозитивна, середньої або зниженої ехогенності. У третині випадків виявляються множинні ехонегативні включення, що вказують на наявність дегенеративних некротичних змін. За пухлиною часто виникає досить виражений ефект поглинання ультразвукових хвиль. Фіброми можуть бути множинними. При ЦДК судини у фібромах, як правило, не виявляються, у поодиноких випадках визначаються поодинокі колірні локуси по периферії пухлини. Основний диференціальний діагноз слід проводити із субсерозними міоматозними вузлами, при яких можлива візуалізація інтактних яєчників. Незважаючи на доброякісний характер, фіброми у ряді випадків супроводжує синдром Мейгса, що характеризується асцитом, плевральним випотом та анемією. Після видалення пухлини вищезазначені ускладнення зникають. Гормональна активність фібром не властива.

Характерною особливістю гормонопродукуючих новоутворень є вираженість клінічної симптоматики за їх відносно невеликих розмірів.

Гранульозклітинні пухлини(Фолікуломи) частіше зустрічаються у віці від 40 до 60 років. На ехограмах зазвичай мають вигляд односторонніх утворень округлої форми з переважно ехопозитивною (солідною) внутрішньою будовою, іноді дольчастою, та ехонегативними, нерідко множинними, включеннями

(Дільницями геморагічних змін і некрозів). Пухлина може мати кістозні варіанти і практично не відрізнятиметься від цистадену яєчників. Розміри пухлини рідко перевищують 10 см у діаметрі. Характерним є візуалізація внутрішньопухлинного кровотоку мозаїчного типу (різнорідного за швидкістю та напрямом). Частота злоякісних варіантів гранульозоклітинних пухлин коливається від 4 до 66%. Нерідко самі пухлини мають доброякісний перебіг, проте гіперестрогенізація, що викликається ними, є фактором ризику розвитку гіперпластичних процесів ендометрію. Враховуючи більшу ймовірність розвитку патологічних процесів в ендометрії, рекомендується його ретельне дослідження. Додатково можуть визначатись ознаки синдрому Мейгса: асцит, плевральний випіт.

Текаклітинні пухлини (текоми) зазвичай односторонні і часто мають переважно солідну будову з можливими дистрофічними змінами, що нагадує фіброму. Ехографічно внутрішню будову текаклітинних пухлин також може мати схожість з фолікуломами яєчників. Розмір пухлин становить зазвичай менше 10 см. Текаклітинні пухлини зустрічаються втричі рідше, ніж гранульозоклітинні. Характерною є візуалізація центрального внутрішньопухлинного кровотоку мозаїчного типу. Додатково можуть визначатись ознаки синдрому Мейгса: асцит, плевральний випіт. У більшості випадків пухлини характеризуються виразною симптоматикою гіперестрогенізації, і тому обстеження матки допомагає виявити пухлину, оскільки надлишковий рівень естрогенів спричинює зміни в ендометрії.

Адреноклітинні пухлини (андробластоми) мають подібні ультразвукові ознаки з гранульозо- та текаклітинними пухлинами – переважно ехопозитивну будову з наявністю множинних гіперехогенних ділянок та гіпоехогенних включень. Також характерна візуалізація внутрішньопухлинного кровотоку. Пухлина характеризується повільним зростанням та переважно доброякісним перебігом. У більшості випадків величина пухлини не перевищує 15 см у діаметрі. Злоякісні варіанти мають місце приблизно у чверті хворих. Пухлина в більшості випадків має вірилізуючі властивості, що призводять до дефемінізації хворих. Середній вік хворих становить 25-35 років. Досить часто зустрічається двостороння поразка

яєчників. Андробластоми становлять близько 1,5-2% новоутворень яєчників.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

У структурі смертності жінок від злоякісних новоутворень внутрішніх геніталій рак яєчників займає приблизно 50%. Чутливість ТБ ехографії у діагностиці раку яєчників становить близько 85%, специфічність близько 70%, тобто. при ультразвуковому дослідженні малігнізація не виявляється приблизно в 15% злоякісних пухлин, а в 30% спостережень ставиться помилковий діагноз неіснуючого раку.

Серозні, муцинозні, ендометріоїдні цистаденокарциноми, злоякісні цистаденофіброми та інші злоякісні варіанти епітеліальних пухлин ехографічно дуже схожі один на одного і здебільшого мають вигляд утворень змішаної будови (рис. 3.27). Вміст ракових пухлин на ехограмах часто набуває химерного характеру, і чим химерніша будова освіти, тим більша ймовірність раку. Бугристі, нерівні та нечіткі контури також свідчать на користь злоякісного процесу. Присутність у переважно ехонегативних утвореннях ехогенних структур та включень (папілярних розростань) характерна для 80% злоякісних пухлин та лише для 15% доброякісних. Лінійні ехогенні включення (перегородки) не є диференційною діагностичною ознакою, проте якщо вони виявляються у значній кількості і при цьому мають фрагментарні потовщення з наявністю ознак васкуляризації, то висновок про можливість злоякісного процесу є досить обґрунтованим. Залучення сусідніх органів, поява вільної рідини в малому тазі та черевній порожнині є прогностично несприятливими ознаками. При ЦДК в абсолютній більшості випадків усередині злоякісних пухлин виявляються численні зони неоваскуляризації з хаотично розкиданими судинами (індекс резистентності< 0,4, максимальная систолическая скорость >15 см/с) (рис. 3.28).

Для раку яєчників характерна поява асциту. При цьому для ракового асциту досить специфічне зображення петель тонкого кишечника у вигляді нерухомого «атомного гриба», що виникає за рахунок ураження лимфовузлів брижових. При асциті,

що супроводжує доброякісні захворювання, петлі кишечника залишаються вільно плаваючими. При «злоякісних» асцитах на фоні вільної рідини можуть виявлятися розсіяні очеревиною метастатичні вузлики різних розмірів.

МЕТАСТАТИЧНІ ПУХЛИНИ

У яєчниках можуть метастазувати пухлини різних локалізацій та гістологічної структури – раки, саркоми, гіпернефроми, меланоми тощо. Перше місце займають метастази раку молочної залози (близько 50%), потім йдуть метастази зі шлунково-кишкового тракту (близько 30%) та геніталій (близько 20%). Метастатичні пухлини характеризуються двостороннім ураженням яєчників та часто бувають невеликих розмірів. У початкових стадіях розвитку метастатичні пухлини мають овальну форму, що повторює контури яєчника, і нагадують збільшені яєчники. При невеликих розмірах характерною особливістю внутрішньої будови пухлини, переважно ехопозитивної (низької та середньої ехогенності) є відсутність зображення фолікулярного апарату. Збільшуючись у розмірах, пухлини набувають нерівних, горбистих контурів, внутрішня будова стає неоднорідною - переважно ехопозитивною з численними ехонегативними включеннями. Метастатичні пухлини практично не змінюють розміри яєчника, але можуть досягати досить великих розмірів - 30-40 см в діаметрі. У 70% спостережень виявляється асцит.

39170 0

Функціональні кісти яєчників, такі, як фолікулярні та кісти жовтого тіла, у молодих жінок становлять 25-30% усіх доброякісних утворень.

Фолікулярна кіста

А. Фолікулярна кіста- Пухлинний процес, що формується внаслідок скупчення фолікулярної рідини в кістозному фолікулі і характеризується відсутністю істинного проліферативного росту.
Діаметр фолікулярних кіст коливається від 2 до 12 см. Форма в переважній більшості спостережень (94,1%) округла. Внутрішня структура кіст повністю однорідна, анехогенна, має високу звукопровідність. Стінка фолікулярних кіст рівна, гладка; її товщина становить середньому 1,0±0,3 мм.

Динамічне ехографічне спостереження показує, що протягом першого менструального циклу спонтанної регресії зазнають 25,9%, другого – 33,4%, третього – 40,7% фолікулярних кіст. При цьому відзначено взаємозв'язок між розміром кісти та терміном її зникнення. Так, утворення понад 6 см у діаметрі регресують протягом 3 менструальних циклів. Це, мабуть, пов'язано з тим, що стінка фолікулярної кісти позбавлена ​​васкуляризації, тому інволюція відбувається шляхом поступового пасивного спадання стінок порожнини та резорбції рідини, що міститься в кісті.

Ендоскопічна картина

Фолікулярні кісти зазвичай односторонні, їх діаметр 2-12 см, форма кругла, мають тонку гладку стінку, однокамерну будову та тугоеластичну консистенцію. Капсула гладка, білувата або блідо-рожева, вміст прозорий. Власна зв'язка яєчника не змінена. Хід судин мезооваріуму має звичайну спрямованість. При енуклеації кісти стінка важко відокремлюється від тканини яєчника, рветься.

Кіста жовтого тіла

Б. Кіста жовтого тілаутворюється на місці прогресуючого жовтого тіла, в центрі якого в результаті порушення кровообігу накопичується рідкий вміст.

Кіста має розміри від 2 до 8 см. Описано 4 ехографічні варіанти будови кісти жовтого тіла.

1. При 1-му варіанті найчастіше кіста має сітчасту будову середньої ехогенності. У більшості випадків сітчастий компонент виконує всю або більшу частину кісти.
2. При 2-му варіанті вміст кісти однорідний і анехогенний. У її порожнині визначаються множинні чи поодинокі, ніжні, повні чи неповні, неправильної форми перегородки.
3. При 3-му варіанті порожнини кісти визначаються щільні, високої ехогенності включення (згустки крові). Найчастіше вони мають невеликі розміри (1-1,7 см у діаметрі), поодинокі (1-3) і локалізуються пристінково. Ці освіти можуть мати як неправильну форму, і форму булави чи веретена.
4. При 4-му варіанті вміст кісти повністю однорідний і анехогенний. Її ехографічне зображення нагадує фолікулярну кісту.

Незважаючи на відмінності внутрішньої будови кіст жовтого тіла, їхня звукопровідність завжди висока. Товщина стін коливається від 2 до 4 мм, становлячи в середньому 2,8±0,4 мм.

Більшість жінок кісти регресують мимовільно. Тривалість інволюції залежить від розмірів, а чи не від внутрішньої будови кісти. На відміну від фолікулярних кіст, кісти жовтого тіла у переважній більшості спостережень (86,2%) регресують протягом 1-2 менструальних циклів.

Ендоскопічна картина

Кісти жовтого тіла, як правило, односторонні, хоча не виключено наявність невеликої кісти (до 4 см у діаметрі) та в іншому яєчнику. Розміри кісти 2-8 см, форма округла або овальна, стінка кісти потовщена, відзначають складчастість внутрішньої поверхні, геморагічний вміст. Кіста має синюшно-червоний відтінок.

Власна зв'язка яєчника не змінена. Хід судин мезооваріуму має звичайну спрямованість. При енуклеації кісти стінка насилу відокремлюється від тканини яєчника, нерідко рветься.

Параоваріальна кіста

В. Параоваріальна кіста- Ретенційне утворення, розташоване між листками широкого зв'язування матки.

Розміри параоваріальних кіст коливаються від 3 до 15 см. Товщина стінки кісти варіює від 1 до 3 мм, становлячи в середньому 1,5±0,4 мм. Простежується чітка кореляція можливості ультразвукової діагностики параоваріальних кіст залежно від їх розмірів. Тільки при діаметрі кісти понад 5 см у всіх випадках при трансвагінальному УЗД визначається незмінений яєчник.

При великих розмірах параоваріальних кіст яєчник далеко не завжди візуалізується. У 88% пацієнток яєчник визначається у вигляді окремої анатомічної освіти, причому при збільшенні розміру кісти для ідентифікації яєчника необхідно ретельне сканування за допомогою трансабдомінального та трансвагінального датчиків. На відміну від фолікулярних кіст та кіст жовтого тіла параоваріальні кісти не регресують.

Ендоскопічна картина

Параоваріальні кісти, як правило, представляють односторонні утворення розміром до 10-15 см в діаметрі, форма округла або овальна, тугоеластична консистенція, капсула зазвичай тонка, але досить міцна, вміст прозорий. Залежно від величини кісти маткова труба розташовується по-різному, іноді вона розпластана на поверхні кісти. Параоваріальна кіста та яєчники визначаються як окремі анатомічні утворення.

Перитонеальні кістозні утворення

Г. Перитонеальні кістозні утворення. До досить важко діагностованих утворень малого тазу відносять і перитонеальні кістозні утворення (серозоцеле). Диференціальна діагностика серозоцеле, пухлиноподібних утворень та пухлин яєчників становить значні труднощі.

Анамнестичні дані

Анамнестичні дані мають деякі особливості: черевосічення виявляють у 80% випадків, гостре запалення придатків матки з пельвіоперитонітом - у 10-25%, поширені форми ендометріозу - у 5-15%. Тривалість існування серозоцеле становить від 3 місяців до 4,6 року (після раніше перенесених операцій), а серед жінок з гострим пельвіоперитонітом - від 2 до 5 місяців.

Критерії серозоцілі

1. Рідкісне утворення в області малого тазу, що виявляється після перенесених операцій або гострого запального процесу внутрішніх статевих органів.
2. Відсутність на ехограмі чітко візуалізованої стінки (капсули).
3. Неправильність контурів кістозної структури, що у малому тазу.
4. Зміна форми освіти при повторних УЗД.

Ендоскопічна картина

Перитонеальна освіта буває однокамерною або багатокамерною, стінки представлені спайками. Форма округла або овальна, розміри від 1 до 25 см, тугоеластичної консистенції, заповнена жовтуватою рідиною, що опалесціює. Спайковий процес у черевній порожнині та малому тазі викликає певні технічні труднощі під час проведення лапароскопії.

Зрілі тератоми

Д. Зрілі тератоми.Згідно з Міжнародною класифікацією ВООЗ (1977), тератоми яєчників відносять до групи герміногенних пухлин. Зрілі тератоми є доброякісні новоутворення, що містять тканинні елементи, що не відрізняються від аналогічних структур організму (найчастіше виявляють елементи шкіри, волосся, жир, гладком'язові волокна, хрящову та кісткову тканину, елементи нервової системи).

У 80% спостережень зрілі тератоми – односторонні утворення. Нерідко діагностують рецидив захворювання з виявленням тератоми в іншому яєчнику. Найчастіше (60-70% випадків) пухлина виходить із правого яєчника.

Одночасне проведення трансабдомінального та трансвагінального УЗД дозволяє підвищити точність діагностики та виявити 6 типів ехографічного зображення зрілих тератом.

1. При 1-му типі пухлина має повністю анехогенну внутрішню будову та високу звукопровідність. На внутрішній поверхні пухлини можна виявити середню або високу ехогенність круглої або овальної форми паренхіматозний горбок.
2. При 2-му типі пухлина має повністю щільну внутрішню будову, її структура гіперехогенна і переважно однорідна.
3. При 3-му типі тератоми характеризуються кістозно-сулідною будовою, щільний компонент зазвичай має однорідну структуру, високу ехогенність і займає від 1/3 до 3/4 об'єму пухлини, в кістозному компоненті визначають множинні гіперехогенні невеликі лінійно-штрихові.
4. 4-й тип відрізняється повністю сулідною будовою пухлини, що складається з двох компонентів – гіперехогенного та щільного, що дає акустичну тінь.
5. Тератоми 5-го типу мають найбільш складну внутрішню будову і характеризуються наявністю всіх перелічених вище компонентів (кістозного, щільного і гіперехогенного сулідного, що дає акустичну тінь), вони не перевищують 5 см в діаметрі.
6. Тератоми 6-го типу мають різноманітну внутрішню будову (рідинну з перегородками різної товщини, щільне включення губчастої структури, дрібно- та середньодисперсну гіперехогенну завись).

Найбільші труднощі виникають при диференціації кістозного терату (1-й тип) і серозного цистадену. При проведенні УЗД у таких випадках особливу увагу слід звертати на стан внутрішньої стінки освіти. Наявність рівної стінки зазвичай дозволяє припустити гладкостенную цистаденому.

Виявлення на внутрішній поверхні пухлини щільного компонента губчастої структури найчастіше свідчить про папілярну цистаденому. Якщо пристіночний компонент має однорідну структуру і містить щільні гіперехогенні включення, що особливо дають акустичну тінь, це з великою ймовірністю вказує на зрілу тератому.

Певні труднощі виникають при диференціальній діагностиці зрілих тератом (6-й тип) та фібром яєчника, що дають акустичну тінь. При проведенні УЗД слід мати на увазі, що при фібромах ділянка пухлини, розташована між її верхнім полюсом та акустичною тінню, в основному має низьку, а при тератомах - високу ехогенність.

Особливу цінність є виявлення зрілих тератом в товщі яєчника, коли розміри яєчника не збільшені, а поверхня не змінена. У цих клінічних спостереженнях діагностичні повноваження УЗД перевищують за значимістю такі лапароскопії.

Ендоскопічна картина

Макроскопічно стінка дермоїдної кісти складається із щільної, місцями гіалінізованої сполучної тканини. Форма округла або овальна, щільна консистенція. Розміри 1-16 см. Поверхня гладка або горбиста, в одних місцях еластична, в інших дуже щільна.

Певне диференціально-діагностичне значення має розташування кісти в передньому склепінні (на відміну від інших видів пухлин, що розташовуються зазвичай у матково-прямокишковому просторі).

При розрізі кісти виливається її густий, схожий на сало вміст, зрідка воно має вигляд кульок (дермоїд з кульками). Разом із салом у кісті виявляють пучки волосся. Внутрішня поверхня стінки кісти на значному протязі гладка, але в одній її ділянці зазвичай визначається виступ - так званий головний, або паренхіматозний горбок. У горбику часто знаходять зуби, кістки, частини органів.

Серозні, або циліоепітеліальні, пухлини

Е. Серозні, або ціліоепітеліальні, пухлиниділять на гладкостінні та папілярні, а папілярні у свою чергу - на інвертуючі (сосочки розташовані всередині капсули пухлини) та евертуючі (сосочки розташовані на зовнішній поверхні капсули). Існують також змішані пухлини, коли сосочки розташовані і на внутрішній, і на зовнішній поверхні капсули.

Серозна цистаденома

1. Серозна цистаденома- Найпростіша форма серозних пухлин, як правило, одностороння, однокамерна і гладкостенная. Епітелій, що вистилає стінку пухлини, однорядний кубічний, рідше циліндричний.

Ендоскопічна картина

Форма куляста або овальна, поверхня гладка, блискуча, білуватого кольору. Вміст кісти прозорий, з жовтуватим відтінком. Розміри можуть значно змінюватись. На вигляд серозні гладкостенні цистаденоми нагадують фолікулярні кісти, але на відміну від ретенційних утворень пухлина має різне забарвлення - від блакитнуватої до білувато-сірої, що обумовлено нерівномірною товщиною капсули.

Папілярна цистаденома

Ендоскопічна картина

Пухлина зазвичай видно у вигляді утворення з щільною, непрозорою білуватою капсулою. Найбільш характерна ознака – сосочкові розростання на зовнішній поверхні капсули пухлини.

При вираженій дисемінації капілярних розростань (вид цвітної капусти) форму пухлини, що евертує, можна прийняти за рак.

Папілярна цистаденома може бути двостороннім утворенням, у запущених випадках супроводжується асцитом, запальним процесом у малому тазі, можливе внутрішньозв'язкове розташування пухлини та розростання сосочків по очеревині.

Вміст цистаденом буває рідким, прозорим та має коричневий, червонуватий або брудно-жовтий колір. На відміну від муцинозних пухлин псевдомуцин немає.

Муцинозна цистаденома

Ендоскопічна картина

Поверхня пухлини переважно нерівна, з численними випинаннями через наявність камер. Розмір пухлини коливається у межах. Пухлина неправильної форми з щільною, товстою, непрозорою капсулою, колір від білуватого до синюшного. При бічному освітленні видно межу між камерами.

На розрізі пухлина рідко буває однокамерною, переважно вона багатокамерна з утворенням дочірніх і онукових порожнин. Між окремими порожнинами помітні залишки перегородок, зруйнованих внаслідок значного тиску пухлини. Внутрішня поверхня гладка.

Перекрут ніжки пухлини яєчника

Ж. Перекрут ніжки пухлини яєчникавиникає досить часто, особливо за сприятливих умов: великої рухливості пухлини, невеликих розмірах, значному розтягуванні передньої черевної стінки (відвислий живіт), вагітності, у післяпологовому періоді. Найчастіше перекрут відбувається на початок статевого життя.

Ендоскопічна картина

У разі перекруту ніжки пухлини яєчника візуалізують утворення синюшно-червоного кольору. Його зовнішній вигляд обумовлений ступенем перекруту ніжки пухлини на 180 ° і більше (частковий або повний перекрут) і часом, що пройшов з порушення кровообігу до ендоскопічної операції.

Апоплексія яєчника

Апоплексія яєчника— крововилив, що раптово настав, супроводжується порушенням цілісності тканини яєчника і кровотечею в черевну порожнину. Серед причин внутрішньочеревної кровотечі 05-25% випадків припадає на апоплексію яєчника.

Найчастішим джерелом кровотечі буває жовте тіло або його кіста. Чи не виключається можливість розриву жовтого тіла під час вагітності.

Ендоскопічна картина

Уражений яєчник звичайних чи збільшених розмірів рахунок попередньої гематоми, зазвичай, синюшного кольору. Навіть невеликий розрив (до 1 см) може призвести до рясної кровотечі. У малому тазі та черевній порожнині кров'яні згустки та вільна кров.

Операцію виконують максимально консервативно. Яєчник видаляють тільки при масивному крововиливі, що повністю вражає тканину яєчника. У разі розриву жовтого тіла вагітності його вшивають, не роблячи резекцію, інакше вагітність перерветься.

Нерідко апоплексія поєднується з позаматковою вагітністю та гострим апендицитом. Апоплекс може бути двосторонньою. У зв'язку з цим під час операції обов'язковим є огляд обох яєчників, маткових труб і апендикса.

Полікістозні яєчники

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 9-го перегляду ВООЗ 1993 р., «полікістозні яєчники» або синонім «синдром Стейна-Левенталя» кодують номером 256.4 у розділі № 3 «Хвороби ендокринної системи».

Частота полікістозних яєчників у структурі гінекологічних захворювань коливається у межах — від 0,6 до 11%.

Ендоскопічна картина

Характерні ознаки полікістозних яєчників: незначне двостороннє збільшення органів (до 4-5 см), гладка потовщена капсула з судинним малюнком різного ступеня вираженості, наявність підкапсулярних кіст, відсутність вільної перитонеальної рідини.

Частота пухлин (однорідних та неоднорідних утворень) у яєчнику становить від 19 до 25 відсотків від усіх новоутворень статевих органів у жінок. При діагностуванні справжньої пухлини у цій галузі виступає показанням до проведення термінового обстеження та направлення до стаціонару на можливе хірургічне лікування.

Найбільш поширеними кістами яєчників є фолікулярні утворення та кісти жовтого тіла. Розберемо їх докладніше.

1. Фолікулярна кіста є однокамерним рідинним утворенням, що розвивається через ановуляцію домінантної яйцеклітини.
2. Кіста жовтого тіла є скупченням серозної рідини в області фолікула, що овулює.

Діагностика кісти яєчників заснована на бімануальному обстеженні, ультразвуковому дослідженні з подальшим доплерографічним обстеженням струму крові в стінці та самої пухлини, магніторезонансна та комп'ютерна томографія, також проводиться лікувально-діагностична лапароскопія. Крім того, можливе виявлення у сироватці крові онкомаркерів СА19-9, СА-125.

Для диференціального діагностування рідинних новоутворень яєчників важливу роль відіграє ультразвукове дослідження. По периферії фолікулярні кісти яєчників завжди мають яєчникову тканину. Діаметр кіст знаходиться в межах від 30 до 100 мм. Фолікулярна кіста, як правило, є одиночним утворенням з тонкою капсулою, а також однорідним анахогенним вмістом. За кістою завжди є акустичний ефект посилення УЗ сигналу. Часто вони поєднуються із симптомами гіперплазії ендометрію.

У більшості випадків фолікулярні кісти мимоволі зникають протягом 2-3 місячних циклів, тому при їх діагностуванні у процесі УЗД слід динамічне спостереження з обов'язковим проведенням ехобіометрії кісти. Подібна тактика викликана необхідністю профілактики можливого перекруту яєчника.

Жовте тіло на початок наступних місячних регресує. На ехограмі кіста жовтого тіла розташовується збоку, ззаду або вище за матку. Розмір кіст коливається в межах 30-65 мм в діаметрі. Виділяються чотири типи внутрішньої структури цього виду кісти:

• Анехогенна однорідна освіта з численними або поодинокими неповними або повними перегородками, що мають неправильну форму;
• Анехогенне однорідне утворення з пристінковими сітчастими або помірною щільністю гладкими структурами, діаметр яких становить 10-15 міліметрів;
• неоднорідна освіта в яєчнику, у структурі якого виявляється зона середньо-і дрібносітчастої будови середньої ехогенності, розташована пристінково (кров'яні згустки).

На ехограмах ендометріоїдні кісти виявляються новоутворення помірно овальної або округлої форми розміром 8-12 мм в діаметрі, з гладкою внутрішньою поверхнею. Відмінні ехографічні ознаки ендометріоїдних кіст полягають у високому рівні ехопровідності, нерівномірно потовщених стінках кістозного новоутворення (від 3 до 6 міліметрів) з внутрішньою гіпоехогенною структурою, яка містить численні точкові компоненти - дрібнодисперсну завис. Розмір ендометріоїдної кісти збільшується на 5-15 міліметрів після місячних. Ендометріоїдна кіста дає ефект подвійного контуру, і навіть дистального посилення, тобто. посилення далекого контуру.

Слід зазначити, що патогномонічні особливості дермоїдної кісти полягає у неоднорідності її структури та відсутності динаміки ультразвукового зображення кісти. У порожнині такого неоднорідної освіти у яєчникунерідко візуалізуються структури, які характерні для скупчень жирової тканини, волосся (поперечна смугастість), а також елементів кісток. Типовим ехографічним показником дермоїдних кіст виступає наявність розташованого ексцентрично гіперехогенного округлого утворення в порожнині кісти.

Лікування

Великі ендометріоїдні та дермоїдні неоднорідні утворення яєчниківзазвичай підлягають оперативному лікуванню.

Лікувальна тактика при діагностуванні кіст жовтого тіла, а також невеликих (до 5 сантиметрів) фолікулярних кіст є вичікувальною, так як більшість таких утворень протягом декількох місячних циклів схильні до зворотного розвитку самостійно, або на тлі гормональної терапії. Освіта більше 5 сантиметрів у діаметрі зазвичай стають толерантними до гормональної терапії через наявність деструктивних змін у їх внутрішній будові, що виникла внаслідок підвищеного тиску в кісті.

Коли рідинне новоутворення зберігається незмінним або збільшується на тлі гормональної терапії, тоді показано проведення оперативного втручання – лапароскопічної цистектомії або резекції яєчника в межах здорових тканин.

Після операції всім пацієнткам показано використання комбінованих оральних контрацептивів протягом 6-9 місяців. З фізіотерапевтичних методик лікування використовують ультразвук, озокерит, бруду, сульфідні води. З трохи меншою ефективністю впливає електрофорез цинку, СМТ гальванічним або флюктуючим струмом. Бажано провести три курси електрофорезу та два курси впливу іншими факторами.

Більшість кіст у яєчниках доброякісні. При сімейних формах раку яєчників чи молочної залози ризик злоякісної патології підвищується. Позаматкову вагітність, гідросальпінкс, тубооваріальний абсцес можна помилково розцінити як кісту яєчника.

Функціональні кісти яєчників на УЗД

Якщо домінантний фолікул чи жовте тіло не регресують вчасно, утворюється функціональна кіста. Формальною ознакою переходу фолікула в кісту є розмір більше 30 мм. Такі кісти реагують на циклічні гормональні зміни та під час місячних самоліквідуються. При гормональній дисфункції кіста може зберігатися кілька циклів.

Натискайте на зображення, щоб збільшити.

Малюнок.На УЗД прості кісти яєчника (1, 2, 3): анехогенне утворення з тонкими, гладкими стінками, без внутрішніх включень, акустичне посилення ззаду, розмір понад 30 мм.

Фолікулярна кіста яєчника на УЗД

Фолікулярна кіста виникає при ановуляторному циклі. Фіброзна капсула кісти складається з текаткані фолікула, активний гранульозний епітелій усередині виробляє фолікулярну рідину. У тривало існуючих кістах гранульозна вистилка атрофується, тоді стінка складається тільки з сполучної тканини - ретенційна кіста без епітеліальної вистилання. Така кіста не змінюється під впливом гормонів і здатна самоліквідуватися.

На УЗД фолікулярні кісти частіше однокамерні, округлі або овальні, контур чіткий і рівний, стінка дуже тонка (1-2 мм), анехогенний вміст, акустичне посилення позаду; розмір трохи більше 10 див; на периферії можна побачити нормальну тканину яєчника.

Що робити з простими кістами яєчників

• Прості кісти до 3 см у репродуктивному віці є нормою → не вимагають спостереження;
• Прості кісти до 7 см у молодих жінок → УЗД-контроль після місячних;
• Прості кісти до 7 см у постменопаузі майже напевно доброякісні → УЗД-спостереження;
• Прості кісти більше 7 см важко оцінити повністю за допомогою УЗД → рекомендують МРТ.

Малюнок.Пацієнтка зі скаргами на біль, що тягне внизу живота. На УЗД праворуч і ліворуч від матки безсудинне анехогенне, тонкостінне утворення з акустичним посиленням позаду, розмір ≈30 мм; по периферії серповидної форми – нормальна тканина яєчника. Висновок:Фолікулярна кіста в обох яєчниках. Через 6 тижнів кісти самоліквідувалися.

Кіста жовтого тіла на УЗД

Кіста жовтого тіла відрізняється від нормального жовтого тіла великим розміром – до 4-5 см у діаметрі. У стінці кісти жовтого тіла текалютеїнові та лютеїнові клітини. Лютеїнові клітини проходять усі стадії розвитку жовтого тіла – проліферація, васкуляризація, розквіт та зворотний розвиток. Таким чином, кіста жовтого тіла є функціонуючим кістозним жовтим тілом.

Малюнок.На УЗД кіста жовтого тіла має характерні ознаки – товста стінка та «вогняне кільце» при ЦДК (1, 2). Зверніть увагу, на УЗД кіста жовтого тіла (2) та позаматкова вагітність (3) схожі.

Малюнок.На УЗД у матці плодове яйце (1). У лівому яєчнику анахогенне утворення округлої форми, з товстою стінкою (2). У правому яєчнику анехогенна, тонкостінна освіта, овальної форми, розмір ≈30 мм (3). Висновок:Вагітність. Кіста жовтого тіла у лівому яєчнику. Фолікулярна кіста у правому яєчнику.

Геморагічна кіста яєчника на УЗД

Геморагічна кіста яєчника утворюється при крововиливі у фолікулярну кісту або жовте тіло. Може бути гострий біль унизу живота або безсимптомний перебіг. Більшість геморагічних кіст мимоволі розсмоктуються перед або під час місячних.

Що робити з геморагічними кістами яєчників

• Безсимптомні геморагічні кісти менше 5 см у молодих жінок → не вимагають спостереження;
• Геморагічні кісти більше 5 см у молодих жінок → УЗД-контроль після місячних;
• Геморагічні кісти у ранній менопаузі та через 5 років від останньої менструації → рекомендують МРТ.

Малюнок.На УЗД геморагічні кісти яєчників: однокамерне утворення з гіперехогенними включеннями - дрібнодисперсна завись (1), сітка з ниток фібрину (2); тромб може імітувати пухлину (3). Кровоток у просвіті кісти завжди відсутня.

Малюнок.На УЗД геморагічні кісти яєчників: іноді можна бачити рівні (1) та ажурну сітку з ниток фібрину (2). Геморагічна кіста жовтого тіла має товсту стінку і може бути схожою на солідну пухлину, ЦДК покаже характерне «вогняне кільце» по периферії та відсутність кровотоку всередині (3).

Текалютеїнові кісти на УЗД

Під впливом великої кількості хоріонічного гонадотропіну (ХГ) нормальну паренхіму яєчників практично повністю заміняють кісти розміром 10-40 мм. При дослідженні під мікроскопом знаходять атрезовані фолікули серед текалютеїнових клітин.

Текалютеїнові кісти часто виявляють при багатоплідній вагітності, міхуровому заносі та хоріонепітеліомі. Лікування кломіфеном або гонадотропінами може провокувати розвиток текалютеїнових кіст. Текалютеїнові кісти зникають самостійно після нормалізації гормонального тла.

Малюнок.Пацієнтка отримує гонадотропін щодо безпліддя. УЗД на 15-й день менструального циклу: обидва яєчники збільшені до 7 см; множинні анешогенні утворення з товстими стінками, розмір 20-40 мм - текалютеїнові кісти. Висновок:Синдром гіперстимуляції яєчників. Жінки із синдромом полікістозних яєчників мають високий ризик гіперстимуляції яєчників при ЕКЗ.

Полікистозні яєчники на УЗД

При поєднанні гіперандрогенії та хронічної ановуляції говорять про синдром полікістозних яєчників (СПКЯ). У пацієнтів із СПКЯ олігоменорея, безпліддя, гірсутизм та . Потрібно виключити інші причини – вроджена гіперплазія надниркових залоз, синдром Кушинга, андрогенсекреторна пухлина.

Гормональний профіль при СПКЯ: лютеїнізуючий гормон (ЛГ) - , фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) - норма або ↓; ЛГ/ФСГ > 2:1 або > 3:1 (норма пременопаузи 1:1); анти-мюллерівський гормон (AMH) -.

УЗД критерії полікістозних яєчників: процес завжди двосторонній; яєчники збільшені > 10 см³; у кожному яєчнику понад 25 (критерії Роттердама понад 12) фолікулів; Розмір фолікулів від 2 до 9 мм. Інші морфологічні особливості:

• зовнішні відділи кіркового шару склерозовані - гіперехогенна "шкаралупа";
• центральна зона розширена, гіперехогенна, дольчастого будови за рахунок фіброзно-склеротичних тяжів;
• між склерозованою капсулою та мозковою речовиною розташовуються невеликі фолікули, часто на кшталт «перлинного намисто»;
• зовнішній шар більшості фолікулів гіперплазований - фолікулярний гіпертекоз.

Під час овуляції домінантний фолікул повинен прорватися та звільнити яйцеклітину. При СПКЯ патологічна «шкаралупа» перешкоджає повноцінній овуляції та настанню вагітності. Передбачають можливість підкапсульної овуляції, коли фолікулярна рідина не залишає меж яєчника. Деякі автори вважають термін склерокістоз яєчників точнішим.

При функціональних полікістозних яєчниках фіброзна капсула відсутня, обсяг мозкової речовини не змінюється, ановуляція відбувається через гормональні порушення фолікулогенезу, а після гормональної корекції настає вагітність. При СПКЯ гормонотерапія неефективна, вагітність настає лише після каутеризації яєчників.

Малюнок.Пацієнтка зі скаргами на олігоменорею та нездатність до зачаття. На УЗД обидва яєчники збільшені, гіперехогенна капсула, мозкова зона розширена, гіперехогенна, по периферії анехогенні округлі утворення розміром 3-8 мм. Висновок:Відлуння може відповідати склерокістозу (синдром полікістозних яєчників).

Нефункціональні кісти яєчників на УЗД

Нефункціональні кісти не реагують на циклічні гормональні зміни. Такі кісти можуть походити з тканин яєчника, наприклад, ендометріома, або мають не яєчникове походження, наприклад, параоваріальні та перитонеальні кісти.

Серозоцеле яєчників на УЗД

Після перенесених операцій, ендометріозу чи інфекції можливий розвиток спайкового процесу. Якщо яєчники виявляються запаяними, то фолікулярна рідина, яка зазвичай утилізується очеревиною, накопичується між спайками.

На УЗД серозоцелі яєчника - це одно-або багатокамерне утворення неправильної форми, частіше анохогенне, але при крововиливах може з'явитися суспензія і нитки фібрину; яєчник укладений усередину або розташовуватися на периферії.

Малюнок.Кістозне утворення неправильної форми в нижній частині обмежене дном матки (1) та лівим яєчником (3, 4). У просвіті кісти кілька тонких рівних перегородок (4). Паренхіма обох яєчників не змінена (2, 3, 4). Висновок:Серозоцеле лівого яєчника.

Параоваріальна кіста на УЗД

Надяєчниковий придаток являє собою ембріональний залишок первинної нирки, що розташовується в широкій зв'язці маткової між трубою і яєчником. Епоофорон складається з 5-16 канальців, що зливаються в загальний канал, рудиментарний вольфовий хід.

Кіста надяєчникового придатка, або пароваріальна кіста, є продуктом затримки секрету в просвіті канальців надяєчникового придатка. Розміри подібної кісти коливаються від вкрай незначних до 15-20 см (діаметрі). Поверхня кісти гладка, форма овальна або округла, вміст прозорий, водянистий. Тонка стінка кісти складається з сполучної тканини з домішкою м'язових та еластичних волокон; внутрішня поверхня покрита циліндричним або плоским епітелієм.

Розвиток пароваріальної кісти зазвичай не супроводжується хворобливими симптомами. При великих розмірах кісти можуть виникнути болі, альгодисменорея, почастішання сечовипускання (внаслідок усунення та здавлення сусідніх органів). [Підручник гінекології В.І. Бодяжина, К.М. Жмакін, 1958]

Малюнок.Ембріональні залишки епоофрону у широкій зв'язці матки.

На УЗД параоваріальні кісти - це анешогенні тонкостінні утворення укладені між листками широкого зв'язування матки, розмір зазвичай менше 5 см; над кістою розташовується маточна труба, поруч нормальний яєчник. Щоб відрізнити параоваріальну кісту від фолікулярної, спробуйте датчиком відокремити кісту від яєчника.

Малюнок.Пацієнтка зі скаргами на біль унизу живота. На УЗД окремо від лівого яєчника визначається однокамерна тонкостінна аннехогенна порожнина з посиленням сигналу позаду, об'єм 22,7 см (1, 2, 3). Лівий яєчник не змінено (4). Висновок:Параоваріальна кіста зліва.

Запалення придатків на УЗД

Запалення маткових труб супроводжується ексудацією рідини у просвіт - гідросальпінкс. На УЗД між маткою і нормальним яєчником визначається витягнутої форми одно-або багатокамерне анахогенне утворення з тонкими стінками. При хронічному сальпінгіті стінка маткових труб потовщена, по периферії гіперехогенні дрібні (2-3 мм) структури на кшталт «бісеру»; у просвіті неоднорідна завись.

Малюнок.Жінка зі скаргами на болі, що тягли внизу живота, з'явилися кілька днів. Матку та правий яєчник видалено 4 роки тому. На УЗД лівий яєчник стикається з анехогенною трубчастою структурою з неповними перегородками. Висновок:Гідросальпінкс ліворуч.

Малюнок.На УЗД між маткою та яєчником визначається багатокамерна анахогенна структура, стінки товсті з дрібними гіперехогенними включеннями за типом «бісеру», у просвіті дрібнодисперсна суспензія та рівні. Висновок:Хронічний сальпінгіт.

Ендометріоїдна кіста яєчників на УЗД

Ендометріоз яєчника може являти собою поверхневі утворення у вигляді дрібних кіст або більшу (до 10-15 см в діаметрі) кісту з вмістом шоколадного кольору. На гладкій внутрішній поверхні стінки такої кісти знаходять ущільнення, які при мікроскопічному дослідженні виявляються ділянками тканини, подібної до ендометрію. [Підручник гінекології В.І. Бодяжина, К.М. Жмакін, 1958]

Ендометріоїдна кіста яєчника на УЗД - це округле гіпоехогенне утворення з подвійним контуром, товщина стінок 2-8 мм; внутрішня структура неоднорідна мелкоячеистая, комірки витягнуті або округлі, можуть займати лише частину порожнини; у просвіті немає щільних включень та кровотоку; капсула може містити гіперехогенні осередки. Ендометріоїдна кіста збільшується під час місячних за рахунок припливу свіжої крові, в менопаузу та при гормонотерапії піддається зворотному розвитку .

Малюнок.Пацієнтка тривалий час скаржиться на біль унизу живота, що посилюються під час місячних. На УЗД округлі гіпоехогенні утворення без внутрішнього кровотоку в правому (1) та лівому (2, 3) яєчниках, розмір 3,5 та 2,6 см. На стінці кісти лівого яєчника (2) чітко видно гіперехогенне включення – ектопічна тканина ендометрію. Діагноз:Ендометроїдні кісти яєчників.

Зріла тератома або дермоїдна кіста на УЗД

Найбільш прийнято назву зрілої тератоми - дермоїдна кіста (дермоїд). При мікроскопії виявляють виключно зрілі тканини, що свідчить про доброякісність. Небезпечний перекрут ніжки.

Зазвичай дермоїд буває одиночний, але у 15% виникає в обох яєчниках. Як казуїстичне спостереження в одному яєчнику описано 10, а в другому - 11 дермоїдних кіст. Зростання цих кіст повільне, в основному за рахунок секрету, що відокремлюється. Розміри їх коливаються від шпилькової головки до 15-20 см у діаметрі. Форма округла або овальна; поверхня гладка або горбиста; колір білий або злегка жовтуватий; консистенція часто нерівномірна; в одних місцях еластична, в інших – щільна до кам'янистості. При розрізі кісти витягується її густий, схожий на сало вміст; зрідка цей вміст подається у вигляді кульок (дермоїд з кульками). Разом із салом у кісті виявляють пучки волосся. Внутрішня стінка поверхні кісти на значній відстані гладка; в одній ділянці її зазвичай визначається виступ так званий головний, або паренхіматозний горбок. У горбику часто знаходять зуби (зрідка до 300), кістки, наприклад, верхню щелепу, частини органів (кишкової трубки), зачатки очей, вух, шитовидної залози.

Мікроскопічно стінка кісти складається із щільної, місцями гіалінізованої сполучної тканини. Внутрішня поверхня кісти позбавлена ​​епітеліального покриву або вистелена багатошаровим плоским епітелієм; в окремих ділянках циліндричним одношаровим миготливим або секреторним епітелієм. Головний горбок кісти покритий шкірою з волоссям та сальними залозами; під шкірою знаходиться шар жирової тканини та щільна сполучна тканина з різноманітними включеннями. Найчастіше це тканини та органи головного кінця зародка: елементи центральної нервової системи, вузли типу міжхребцевих або периферичних вегетативних, м'якотні та безм'якотні нерви, зачатки очей, органів дихання, травлення, сечовиділення, щитовидної залози, сполучна тканина, хрящ, кістка. Описаний (Рєпін, 1894) випадок, коли головний горбок мав ознаки потворного гомункулуса. Жодного разу в горбику не було виявлено зачатків статевих залоз та статевих клітин. [Підручник гінекології В.І. Бодяжина, К.М. Жмакін, 1958]

Малюнок.У головному горбку зрілої тератоми шкіра з волоссям, кістковий фрагмент щелепи з добре розвиненими зубами (2, 3).

Малюнок.На УЗД дермоїдна кіста яєчника: за головним горбком визначається акустична тінь, що вказує на наявність компонентів кісткової щільності.

Цистаденоми яєчників на УЗД

Цистаденома – це доброякісна пухлина з тіла яєчника. Такі кісти часто розташовуються над маткою, при довгій ніжці і відсутності спайок легко зміщуються, ростуть поступово і можуть досягати 30 кг. Цистаденоми яєчників розрізняють структурою стінки: серозна, муцинозна, папілярна.

Серозна цистаденомачастіше вражає лише один яєчник, зазвичай однокамерна, правильної форми, має щільну капсулу 1-4 мм, внутрішня та зовнішня поверхня гладка, вміст анехогенний. Внутрішня поверхня вистелена епітелієм яєчника або трубним епітелієм. Коли вистилка атрофується, кіста перестає рости – ретенційна кіста без епітелію. Серозна цистаденома не становить небезпеки в плані малігнізації, проте може здавлювати навколишні тканини.

Малюнок.Молода жінка зі скаргами на маткові кровотечі і почуття розпирання внизу живота. На УЗД аннехогенні багатокамерні утворення з тонкими і гладкими перегородками виходять із правого (1) та лівого (2) яєчників, розмір 10х7 та 7х6 см. Висновок:Серозна цистаденома.

Муцинозна цистаденомаяєчника багатокамерна, у просвіті великих кіст розташовуються дрібніші; контур хвилястий, місцями великогорбистий; стінки тонкі, гладкі; вміст анехогенний або гіпоехогенний. Внутрішня вистилка схожа на епітелій шийки матки та виробляє слиз. Ризик малігнізації муцинозної цистаденоми 15%.

Малюнок.На УЗД багатокамерна кістозна маса з хвилястим контуром, вміст гіпо-і анешогенний, стінки подекуди потовщені — солідні компоненти. Висновок:Муцинозна цистаденома.

Цистаденофібромуяєчника розвивається, коли в серозній чи муцинозній цистаденомі з'являються сосочкові розростання. Ризик малігнізації цистаденофіброми 50%, друга її назва - прикордонна цистаденома. Жінкам з цистаденофібромою призначають аналізи крові на онкомаркери (СА-125, HE4) та МРТ. Лікування лише хірургічне.

Малюнок.Пацієнтка зі скаргами на біль, що тягне внизу живота. На УЗД у позадиматочному просторі та над маткою багатокамерне анхогенне з гладкими стінками утворення, акустичне посилення позаду, розмір понад 10 см (1, 2). На КТ із правого яєчника виходить багатокамерна кістозна освіта (5). При контрастному дослідженні визначають солідні компоненти. Серозна цистаденофіброма.

Рак яєчників на УЗД

Прості кісти яєчників, навіть у жінок у менопаузі, майже завжди доброякісні. Складні кісти також найчастіше доброякісні, але мають бути настороженими, особливо щодо жінок після менопаузи. На основі кістом може розвиватися рак яєчників.

Ознаки злоякісної кісти на УЗД

• Розмір понад 7 см;
• Стінки кісти товсті та нерівні, з розвиненою судинною мережею (крім кісти жовтого тіла);
• Перегородки всередині кісти понад 3 мм завтовшки, з активним кровотоком;
• Усередині кісти визначаються солідні маси з кровотоком;
• Асцит, лімфаденопатія та метастази.

Малюнок.Жінка 50 років зі скаргами на маткові кровотечі. На УЗД у малому тазі багатокамерне кістозне утворення з товстими, нерівними перегородками, усередині солідні компоненти з активним кровотоком. CA125 підвищений до 125 Од/мл (норма до 35 Од/мл). Висновок за результатами гістології:Рак яєчників (серозна цистаденокарцинома).

Бережіть себе, Ваш Діагностер!

Переважно патологія вражає дітей, підлітків та молодих дорослих, значно частіше за жіночу стать. Майже 90% хворих на АКК молодше 20 років, проте новоутворення рідко зустрічається у дітей до 5 років.

Гістологія та патогенез аневризмальної кісти кістки

Аневризмальна кіста кістки є поразкою кістки, що складається з великих тонкостінних порожнин, заповнених кров'ю і сполучених між собою, що мають у стінках тканинні фрагменти, нагадує заповнену кров'ю губку. Розділяючі порожнини стінки складаються з фібробластів, гігантських остеокластоподібних клітин та грубоволокнистої кістки. Приблизно в 1/3 випадків у стінках кіст виявляються характерні сітчасто-мереживні хондроїдні структури.

Аневризмальна кіста кістки може розвинутися після травми, а в 1/3 випадків супроводжує доброякісні пухлини: найчастіше (19-30% випадків) ДКО, рідше - хондробластому, хондроміксоїдну фіброму, остеобластому, солітарну кісту, ФД, ЕГ, а також : остеосаркому, фібросаркому і навіть метастаз раку У таких випадках АКК називають вторинною, протиставляючи її первинній АКК, за якої не виявляється попередніх уражень кістки, хоча теоретично крововилив може повністю зруйнувати тканину такого ураження. На підставі цих даних склалося уявлення про те, що АКК виникає внаслідок внутрішньокісткових крововиливів, обумовлених травмою або судинними змінами попередньої пухлини. Це уявлення перегукується з роботам однієї з родоначальників вчення про АКК H.L. Jaffe (1958). С.Т. Зацепін (2001) фактично розглядає АКК як псевдоаневризму, виділяючи на її течії:

• гостру стадію з дуже швидким збільшенням розмірів внаслідок внутрішньокісткового крововиливу та з руйнуванням кісткової тканини;
• хронічну стадію, коли процес стабілізується та настають репаративні зміни.

За M.J. Kransdorf та співавт. (1995), розвиток АКК відображає лише неспецифічні патофізіологічні механізми, а основне завдання клініциста - розпізнавання передіснуючих поразок, коли це можливо. Якщо такі поразки не виявляються, АКК підлягає лікуванню кюретажем та трансплантацією кісток. При виявленні агресивніших уражень лікування має бути спрямоване на них. Інакше кажучи, при остеосаркомі з вторинною АКК потрібно лікувати остеосаркому, а при ДКО з вторинною АКК з більшою ймовірністю очікується локальних рецидивів.

Хоча АКК не вважається справжньою пухлиною і не метастазує, а в поодиноких випадках навіть піддається спонтанному регресу після біопсії, її швидке зростання, широка деструкція кістки та поширення в прилеглі м'які тканини потребують агресивної терапії. Не менш ніж у 10-20% випадків спостерігаються одноразові або повторні рецидиви після операції. Потрібно згадати також гарний ефект променевої терапії, після якої зростання АКК припиняється та розвиваються відновлювальні процеси.

Солідний варіант аневризмальної кісти кістки - це ураження, які містять сітчасто-мереживний хондроїдний матеріал, що спостерігається у звичайних АКК, але без типових кістозних порожнин. Цей варіант становить 5-7,5% випадків усіх АКК. Відзначено його подібність з гігантоклітинною репаративною гранулемою щелеп, а також гігантоклітинною гранулемою довгих кісток та дрібних кісток стоп та кистей. Усі вони розцінюються як реакція на внутрішньокістковий крововилив. Клінічні та візуалізаційні прояви класичної АКК та солідного варіанту не різняться.

Симптоми та променева діагностика аневризмальної кісти кістки

Клінічне обстеження

Переважає ураження довгих кісток: з них найчастіше АКК розташовується в великогомілкової, стегнової та плечової кістках. Часта локалізація – хребет (від 12 до 30% випадків) та тазові кістки. Ці три основні локалізації становлять щонайменше 3/4 випадків АКК. На частку кісток стоп та кистей припадає приблизно 10% випадків. Більшість пацієнтів звертається з болем і припухлістю, що відзначаються не довше 6 місяців.

У хребті частіше уражаються грудний та поперековий відділи. АКК зазвичай розташовується в задніх відділах хребця: у ніжці та пластині дуги, у поперечних та остистих відростках. Часто формується паравертебральний м'якотканий компонент, що може призводити до атрофії прилеглого хребця або ребра від тиску. Тіла хребців залучаються до процесу рідше, які ізольоване поразка зустрічається зовсім рідко.

Променева діагностика

Найчастіше вторинних АКК візуалізаційна картина типова для вихідного поразки. Первинна АКК проявляється дефектом кісткової тканини, часто ексцентрично розташованим, зі здутим «балонуючим» кортикальним шаром і нерідко з ніжним трабекулярним малюнком. Приблизно в 15% випадків на рентгенограмах виявляється пластівцеве ущільнення всередині ураження (мінералізований хондроїд у стінці кісти), і в деяких випадках воно може симулювати пухлинний хрящовий матрикс.

У довгих кістках переважає ураження метафізів, рідше спостерігається діафізарна локалізація і дуже рідко – епіфізарна. Найбільш типово ексцентричне або крайове (при вихідній інтракортикальній або субперіостальній локалізації АКК) положення деструктивного фокусу зі значним здуттям і різким витонченням кортикального шару.

При крайовому розташуванні аневризмальної кісти кістки на першому плані в рентгенологічній картині знаходиться м'якоткане утворення з пенетрацією кортикального шару, слідами періостальної шкаралупи та трикутником Кодмена, що нагадує злоякісну пухлину. Подібність можуть довершувати трабекули, що поширюються перпендикулярно до осі кістки в м'які тканини. Однак м'якотканий компонент відповідає за довжиною ураження кістки і покритий хоча б частково періостальною кістковою шкаралупою. Для початкового періоду характерна динамічність рентгенологічної картини з дуже швидким, як за жодної іншої кісткової пухлини, зростанням. У цій стадії внутрішній контур стає розмитим, пізніше може стати чітким, іноді облямований склеротичним обідком. У подібних випадках картина досить показова і часто дає змогу впевнено діагностувати аневризмальну кісту кістки.

При ураженні хребця на рентгенограмах виявляються кісткова деструкція та здуття. Іноді відзначаються ураження суміжних хребців, крижів та тазу.

Картина аневризмальної кісти кістки при остеосцинтиграфії неспецифічна та відповідає кістозному характеру ураження (накопичення РФП по периферії при слабкій активності в центрі ураження). КТ найбільш корисна для оцінки розмірів та локалізації внутрішньокісткового та позакісткового компонентів в анатомічно складних областях. При КТ і МРТ виявляються чітко окреслений фокус ураження (часто з дольчатыми обрисами), здуття кістки та септи, що відмежовують окремі порожнини кісти. При МРТ на Т2 зваженому зображенні виявляються також солітарний або множинні рівні між шарами рідини з різною щільністю або магнітно-резонансним сигналом, що обумовлено осіданням продуктів розпаду гемоглобіну. Хоча на Т1 зваженому зображенні такі рівні виявляються рідше, підвищений сигнал на Т1 зваженому зображенні як під рівнями, так і над ними підтверджує наявність метгемоглобіну в рідині. Горизонтальні рівні можуть спостерігатися і при вторинних аневризмальних кістках у різних пухлинах. Навколо ураження і по ходу внутрішніх септ часто виявляється тонка чітко окреслена облямівка зниженого сигналу, ймовірно, обумовлена ​​фіброзною тканиною. Після запровадження контрастного засобу спостерігається посилення сигналу внутрішніх септ.

При великих кістах та їх поверхневому розташуванні можливі ознаки набряку м'яких тканин, що оточують, за даними МРТ. Значення МРТ полягає в тому, що вона дозволяє:

• встановити діагноз у випадках з невизначеною чи підозрілою картиною на рентгенограмах (до 40% випадків);
• планувати біопсію солідного компонента, коли це втручання є вирішальним у диференціальній діагностиці;
• раніше виявляти післяопераційні рецидиви.

Диференційна діагностика

У кістках кистей і стоп АКК характеризується центральним розташуванням у кістки та симетричним здуттям, і її доводиться диференціювати з енхондромою та кістковою кістою, при яких зазвичай менше виражено здуття, а також з бурою пухлиною, що супроводжує гіперпаратиреоїдну остеодистрофію, та іншими ураженнями. При залученні епіфіза аневризмальної кісти кістки може нагадувати ДКО, відрізняючись від неї більшим ступенем здуття, а у дітей також періостальною реакцією у країв фокусу ураження. Тим не менш, точне розмежування АКК та ДКО може спричинити труднощі. При цьому потрібно враховувати, що АКК найчастіше зустрічається в скелі, що не дозрів, тоді як ДКО майже без винятків - після завершення зростання кісток.

При ураженні хребця характерна рентгенологічна картина АКК, коли пухлина обмежена лише поперечним або остистим відростком хребця, хоча подібні зміни можуть спричинити остеобластому та гемангіому. Найважче відрізнити від злоякісних пухлин інші локалізації аневризмальної кісти кістки, що супроводжуються вираженим м'якотканим компонентом, - у кістках таза, ребрах, лопатці та грудині.

При МРТ поряд з кістозним може виявлятись також солідний компонент, що не спростовує діагноз первинної АКК, але потребує диференціальної діагностики з телеангіектатичною остеосаркомою та вторинною АКК.