Одним з основних методів, що використовуються у повсякденній лікарській практиці, є аускультація серця. Метод дозволяє вислухати звуки, що формуються при скороченні міокарда спеціальним пристроєм – стето або фонендоскопом.

З його допомогою проводиться профогляди пацієнтів щодо виявлення захворювань серця і судин. Запідозрити щодо зміни аускультативної картини можна наступні захворювання:

• вади розвитку (вроджені/придбані);
• міокардити;
• перикардити;
• анемії;
• дилатація чи гіпертрофія шлуночків;
• ішемія (стенокардія, інфаркт).

Фонендоскоп реєструє звукові імпульси під час скорочень міокарда, які називаються тонами серця. Опис їхньої сили, динамічності, тривалості, ступеня звучання, місця формування є важливим аспектом, оскільки кожне захворювання має специфічну картину. Це допомагає лікареві припустити захворювання та направити хворого до спеціалізованого стаціонару.

Крапки для вислуховування клапанів серця

Поспіхом не можна проводити аускультацію серця. До неї приступають після розмови з хворим, огляду, вивчення його скарг та історії захворювання. За наявності симптомів ураження міокарда (болі за грудиною, задишка, здавлення грудної клітки, акроціаноз, пальці у вигляді «барабанних паличок») проводять ретельне обстеження серцевої ділянки. Грудну клітину вистукують для з'ясування меж серця. Пальпаторне дослідження дозволяє встановити наявність або відсутність тремтіння грудної клітки або серцевого горба.

Точки вислуховування при аускультації серця збігаються з анатомічною проекцією на грудну клітину клапанів. Існує певний алгоритм, як слухати серце. Він має таку черговість:

• лівий передсірчано-шлуночковий клапан (1);
• аортальний клапан (2);
• клапан легеневого стовбура (3);
• правий передсердно-шлуночковий клапан (4);
• додаткова точка для клапана аорти (5).

Є ще 5 додаткових точок аускультації. Прослуховування у тому проекціях вважається доцільним щодо патологічних звуків серця.

Аускультацію мітрального клапана проводять у ділянці верхівкового поштовху, який пальпується раніше. У нормі він розташовується в 5 міжребер'ї назовні від соскової лінії на 1,5 сантиметри. Тони клапана серця між лівим шлуночком і аортою вислуховуються у другому міжреберному проміжку правому краю грудини, а клапан легеневого стовбура – ​​у тому ж проекції, але зліва. Дослідження тристулкового клапана проводять у районі мечоподібного відростка грудини. Додаткова точка Боткіна-Ерба дозволяє в повному обсязі оцінити звучання клапана аорти. Для його вислуховування фонендоскоп ставиться у третьому міжреберному проміжку з лівого краю грудини.

Студенти медінститутів на циклі терапії вивчають методику аускультації серця в нормі та при патології. Спочатку навчання проводитися на манекені, а потім безпосередньо на пацієнтах.

Прийоми, які допомагають провести обстеження правильно

Вислуховування тонів серця потребує дотримання певних правил. Якщо загальне самопочуття людини задовільна, у момент обстеження вона стоїть. Щоб зменшити можливість пропуску патології, пацієнта просять після глибокого вдиху затримати дихання (на 4-5 сек). Повинна бути тиша під час проведення обстеження. При тяжкому ступені тяжкості захворювання аускультацію проводять сидячи або лежачи на лівому боці.

Не завжди можна почути тони серця. Тому лікарі використовують такі прийоми:

• За наявності рясного волосяного покриву - покрити кремом або водою, в окремих випадках, голити.

• При збільшеному підшкірно-жировому шарі – сильніше натискання на грудну клітину голівки фонендоскопа у місцях вислуховування клапанів серця.
• При підозрі мітрального стенозу – вислухати тони в положенні на боці за допомогою стетоскопа (прилад без мембрани).
• При підозрі на наявність патології клапана аорти – вислуховування хворого на видиху, стоячи з нахилом тулуба вперед.

За сумнівної аускультативної картини використовується проба з фізичним навантаженням. При цьому хворого просять пройтись протягом двох хвилин або 5 разів сісти. Потім приступають до вислуховування тонів. Посилення кровотоку рахунок збільшення навантаження міокарда відбивається на звучанні серця.

Трактування результатів

При аускультації визначаються нормальні чи патологічні серцеві тони та шуми. Їх наявність потребує подальшого вивчення за допомогою стандартних лабораторних та інструментальних методів дослідження (фонокардіограма, ЕКГ, Ехо-КГ).

Для людини фізіологічно поява двох основних тонів (1, 2) при аускультації. Існують також додаткові серцеві тони (3, 4), які можна вислухати за патології або в певних умовах.

За наявності патологічного звуку, терапевт пацієнт направляється до кардіолога. Він вивчає їх локалізацію, гучність, тембр, шум, динаміку та тривалість.

Перший тон виникає під час скорочення шлуночків і складається із чотирьох компонентів:

• клапанний - рух стулок передсердно-шлуночкових клапанів (мітральний, трикуспідальний);
• м'язовий – скорочення стінок шлуночків;
• судинний – коливальні рухи стінок легеневого стовбура та аорти;
• передсердний - скорочення передсердь.

Його краще чути на верхівці серця. Його тривалість дещо довша, ніж друга. Якщо виникає труднощі з його визначенням, необхідно намацати пульс на каротидних артеріях - 1 тон збігається з ним.

Характеристику другого тону проводять біля основи серця. Його формують 2 компоненти – судинний (коливання стінок магістральних судин) та клапанний (рух стулок клапанів аорти та легеневого стовбура) у момент розслаблення серцевого м'яза. Він має високий тембр порівняно з першим тоном.

Стрімке наповнення шлуночків кров'ю коливає їх стінки і створює звуковий ефект, званий третім тоном.

Часто він може вислуховуватись у молодому віці. Четвертий тон визначається після закінчення фази розслаблення серця і початку скорочення передсердь завдяки швидкому заповненню кров'ю порожнин шлуночків.

За певних умов люди змінюються характеристики тонів (посилення, роздвоєння, ослаблення, розщеплення). Приводом для посилення тонів може бути позасерцева патологія:

• захворювання дихальної системи із зміною розмірів легень;

• захворювання щитовидної залози (гіпертиреоз);
• міхур з газом великого розміру у шлунку;
• щільність скелета людини (діти та люди похилого віку).

Збільшення роботи серця при навантаженні або підвищенні температури тіла зумовлює посилення звучання за рахунок компенсаторного серцебиття. Ослаблення тонів вказує на позасерцеву патологію при великому жировому прошарку, збільшенні легкості тканини легень, наявності ексудативного плевриту.

Зміни серцевих тонів за патології

Зміна звучання першого тону може виникати за таких захворювань:

• Посилення – стеноз обох передсердно-шлуночкових клапанів, тахікардія.
• Ослаблення – гіпертрофія лівого шлуночка, недостатньої серця, міокардити, кардіосклероз, недостатність передсердно-шлуночкових клапанів.
• Роздвоєння – порушення провідності (блокади), склеротична зміна стінок аорти.

Наступна патологія викликає варіацію звучання другого тону:

• Посилення праворуч у другому міжреберному проміжку – гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин.
• Посилення ліворуч у другому міжребер'ї – ураження легень (пневмосклероз, емфізема, пневмонії), вади лівого артіовентрикулярного клапана.
• Роздвоєння – стеноз лівого атріовентрикулярного клапана.
• Ослаблення на легеневій артерії – вади легеневого клапана.
• Ослаблення на аорті – аномалії клапана аорти.

Досить важко розрізнити роздвоєння/розщеплення основних тонів серця з появою додаткових. При пошкодженні міокарда може виникати ритм галопу. Він характеризується приєднанням до основних третього тону. Його поява зумовлена ​​розтягуванням стінок шлуночків, що надходить об'ємом крові з передсердь при ослабленні міокарда. Ритм може бути почутий безпосередньо вухом у хворого, що лежить на лівому боці.

«Ритм перепела» – патологічне звучання серця, що включає 1 тон, що плескає, 2 і додатковий тони. Ритм має велику площу вислуховування, він проводиться від верхівки серця до його основи та в район пахви.

Принципи аускультації серця у дітей

Точки вислуховування клапанів серця у дітей та порядок його проведення не відрізняються від дорослих. Але вік хворого має значення. Для дітей характерна наявність таких особливостей аускультативної картини:

• Присутність акценту 2 тони над легеневою артерією у молодшому шкільному віці;
• Наявність 3, 4 тони.

• Визначення «котячого муркотіння» в 12-15 років.
• Зміна меж серця (у центильних таблицях можна дізнатися норми для кожного віку та статі).

У новонароджених визначення шумів та неправильних тонів серця свідчить про вроджені вади розвитку. Їхнє раннє виявлення та надання допомоги збільшує прогноз виживання таких пацієнтів. Патологію серця визначають ще в період внутрішньоутробного розвитку плода за даними УЗД.

Переваги та недоліки методу

Основними методами обстеження хворих ще з часів Гіппократа вважаються перкусія, аускультація та пальпація. Завдяки їм можна припустити наявність будь-якої патології серця. Перевагою аускультації є її простота та висока специфічність.

Але тільки по почутій картині не можна дати точного висновку про діагноз. Головним недоліком методу є суб'єктивна оцінка лікарем тонового звуку. При цьому не можна прослухати, що почув лікар. У медицині з'явилися цифрові фонендоскопи, які здатні записувати аудіосигнали хорошої якості. Проте їхня вартість дуже висока, що не дозволяє їх впровадити у практику.

Лекція №4

1. Везикулярне дихання, механізм формування, клінічна характеристика.

2. Кількісні зміни везикулярного дихання в нормі та патології, діагностичне значення

3. Якісні зміни везикулярного дихання в патології, діагностичне значення.

4. Ларинго-трахеальне дихання, механізм формування, клінічна характеристика.

5. Бронхіальне дихання: причини та механізм формування, варіанти, клінічна характеристика.

6. Сухі хрипи: причини та механізм освіти, види, клінічна характеристика.

7. Вологі хрипи: причини та механізм освіти, види, клінічна характеристика.

8. Кpепітація: причини, механізм освіти, види, клінічна характеристика. Відмінності від хрипів і шуму тертя плеври.

9. Шум тертя плеври: причини і механізм освіти, клінічна характеристика, відмінності від крепітації.

Аускультація (у перекладі з латинського – вислуховування) – фізикальний метод дослідження, заснований на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при нормальній роботі чи патологічних рухах внутрішніх органів.

За технікою виділяють такі види аускультації:

Пряма (безпосередня) аускультація проводиться шляхом прикладання вуха лікаря до тіла людини. Переваги: ​​краще вислуховуються низькі тони серця, бронхіальне тихе дихання; звуки не спотворюються. Недоліки: цей спосіб неприйнятний для аускультації в надключичних ямках і пахвових западинах через нещільне притискання вушної раковини до поверхні тіла, і негігієнічний.

Непряма (опосередкована) аускультація проводиться за допомогою інструментів – стетоскоп або фонендоскоп. Переваги: ​​цей спосіб більш гігієнічний, звуки сприймаються чіткіше. Недоліки: відбувається спотворення звуків через наявність в інструменті мембрани та трубок.

Аускультація легень у нормі.

При аускультації легень насамперед звертають увагу до основні дихальні шуми, потім додаткові, чи побічні, дихальні шуми.

Основні дихальні шуми краще вислуховувати при диханні хворого через ніс із закритим ротом, а побічні – при глибокому диханні через відкритий рот.

У нормі основним дихальним шумом є везикулярне дихання.

Везикулярне дихання – це нормальний дихальний шум, що вислуховується над усією поверхнею легень. За місцем утворення везикулярне дихання є альвеолярним. Механізм виникнення везикулярного дихання обумовлений коливаннями напружених еластичних стінок альвеол на вдиху та на початку видиху. У першій третині видиху стінки альвеол ще напружені, тому їх коливання чути, останні дві третини видиху спадання альвеол відбувається безшумно.

Ознаки везикулярного дихання:

Вислуховується над усією поверхнею легень

М'який, ніжний безперервний шум, що дме, що нагадує звук «Ф»

Співвідношення вдиху та видиху 3:1

Ларинготрахеальне дихання - це дихальний шум, що виникає в гортані та трахеї в період проходження повітря через голосову щілину.

Механізм виникнення ларинготрахеального дихання пов'язаний з утворенням турбулентного потоку при проходженні повітря через вузьку голосову щілину в широкий простір гортані.

Ознаки ларинготрахеального дихання:

Вислуховується над гортанню та трахеєю: спереду від щитовидного хряща до переходу рукоятки в тіло грудини, ззаду від 7-го шийного хребця до 3-4 грудного.

Грубий гучний шум, схожий на звук "Х-Х",

Співвідношення вдиху та видиху 1:2, тобто ларинготрахеальне дихання чутно під час усього вдиху та всього видиху. Причому на видиху гучність ларинготрахеального дихання дещо більша, ніж на вдиху. Це пов'язано з тим, що під час видиху голосова щілина вже, ніж на вдиху, що посилює завихрення повітря, роблячи їх більш чутними протягом усього видиху.

Аускультація легень у патології.

Зміни везикулярного дихання:

1. Кількісні (посилення, ослаблення)

2. Якісні (жорстке, саккадоване, з подовженим видихом)

До кількісних змін везикулярного дихання відносяться посилення та ослаблення. При кількісних змінах везикулярного дихання змінюється тільки гучність шуму, але зберігаються якісні характеристики везикулярного дихання: ніжний шум, що дме зі співвідношенням вдиху і видиху 3:1.

Гучність везикулярного дихання залежить від:

1. Товщини грудної стінки, стану плеври та плевральної порожнини.

2. Прохідності дихальних шляхів, обсягу і швидкості повітря, що надходить в альвеоли;

3. Еластичність легеневої тканини;

4. Кількості альвеол, що одночасно розкриваються.

Ослаблення везикулярного дихання у нормі спостерігається при:

Потовщення грудної стінки за рахунок надмірного розвитку м'язів або жирової тканини

Уві сні, коли зменшується швидкість повітря, що надходить в альвеоли.

Фізіологічне ослаблення везикулярного дихання завжди однаково у симетричних областях.

Ослаблення везикулярного дихання у патології виникає при:

1. Порушення прохідності дихальних шляхів, наприклад, пайового бронха з розвитком неповного обтураційного ателектазу (пухлина бронха, стороннє тіло, здавлення бронха ззовні). Ослаблення дихання буде в зоні, що вентилюється цим бронхом.

2. Зниження еластичності легеневої тканини при емфіземі, пневмосклерозі, першій та третій стадіях крупозної пневмонії, набряку легень.

3. Зниження кількості функціонуючих альвеол при осередковій пневмонії, осередковому туберкульозі, осередковому пневмосклерозі, порожнинах у легеневій тканині, що не сполучаються з бронхом (абсцес, кіста).

4. Потовщення листків плеври (сухий плеврит, плевральні спайки), скупчення рідини або повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс, гідроторакс або ексудативний плеврит)

Нелегеневі причини ослаблення везикулярного дихання:

· Порушення функції дихальної мускулатури (міастенія, міопатія, параліч м'язів діафрагми, діафрагміт)

· Обмеження глибини дихання при болях: травми грудної клітки, міозит, перелом ребер, міжреберна невралгія

· Високе стояння діафрагми при ожирінні, метеоризмі, асциті, великому кисті черевної порожнини

Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігається

В осіб з тонкою грудною стінкою, слабкому розвитку м'язів та підшкірного жирового шару, переважно у астеніків.

При тяжкій фізичній роботі.

Фізіологічне посилення везикулярного дихання однаково з обох боків.

Посилення везикулярного дихання у патології частіше носить вікарний (компенсаторний) характер, воно виявляється на здоровому боці, коли з іншого боку легеня функціонує недостатньо (широка пневмонія, пневмоцироз, обтураційний ателектаз, пневмоторакс, ексудативний плеврит). Локальне (обмежене) посилення везикулярного дихання нерідко відзначається по сусідству з осередками ущільнення легеневої тканини, що є компенсаторним явищем.

Позалегеневі причини:

· при глибокому диханні, зумовленому патологією ЦНС, подразненням дихального центру при кетоацилдотичній, уремічній комі.

До якісних змін везикулярного дихання відносяться жорстке, саккадоване та везикулярне дихання з подовженим видихом.

Жорстке дихання – це особливе везикулярне дихання, у якому змінюється тембр (немає м'якості) і порушується співвідношення вдиху до видиху убік 1:1. Найчастіше вислуховується над обома половинами грудної клітки, але може визначатися і на обмеженій ділянці.

Ознаки:

· грубе, нерівне

· Вдих = видих

Місце виникнення твердого дихання – бронхи. Причини виникнення пов'язані з нерівномірним звуженням просвіту бронхів: запальний або незапальний набряк слизової оболонки, скупчення в'язкого слизу, або розростання сполучної тканини в бронхах при хронічному запаленні. Механізм виникнення полягає в утворенні турбулентних повітряних потоків при проходженні через нерівномірно звужені бронхи, що надає везикулярному дихання таких рис як грубість, нерівність, шорсткість. При цьому за тривалістю вдиху та видиху стають рівними.

Жорстке дихання – типова аускультативна ознака гострого та хронічного бронхіту, незапального набряку стінки бронхів при лівосерцевій недостатності.

Варіантом якісної зміни везикулярного дихання є подих з подовженим видихом.

Діагностичне значення: виникає тоді, коли на видиху альвеоли довго залишаються напруженими і коливання стінок їх чути довше, ніж у нормі. Це зустрічається при утрудненні спорожнення альвеол від повітря через звуження термінальних бронхів, що спостерігається при:

· Бронхіоліт

· Бронхоспазму

Також везикулярне дихання з подовженим видихом може виникати при емфіземі легень. Видих – процес пасивний, він відбувається з допомогою еластичної тяги легких. При емфіземі тривалість видиху подовжується через зниження еластичності легеневої тканини.

Аускультативно - незалежно від тривалості вдиху, видих стає рівним йому або навіть довшим.

Третій різновид якісної зміни везикулярного дихання – саккадоване, або уривчасте дихання. При цьому зберігається співвідношення вдиху і видиху 3:1, але переривчастий вдих складається як би з декількох окремих коротких вдихів.

Саккадоване дихання над усією поверхнею легень може виникнути при захворюваннях дихальної мускулатури, що виявляються судомними скороченнями. Це відзначається при нервовому тремтіння у збудливих суб'єктів, при тремтіння, плачі, розмові у дітей.

Вислуховування саккадованого дихання на обмеженій ділянці грудної клітки найчастіше є ознакою осередкового запалення легень (вогнищева пневмонія, осередковий туберкульоз).

Бронхіальне дихання – це проведене по бронхах на периферію до грудної стінки ларинготрахеальне дихання. У нормі звук бронхіального дихання не вислуховується на поверхні грудної клітки, оскільки по-перше, він заглушується звуком везикулярного дихання, по-друге, повітря, що міститься в альвеолах, перешкоджає проведенню цього звуку на поверхню грудної клітки.

Умовами для вислуховування бронхіального дихання є:

1. відсутність повітря в легеневій тканині

2. відсутність везикулярного дихання

Цим умовам відповідають такі причини:

· Повний компресійний ателектаз.

При цих процесах легеня безповітряна, відповідно, везикулярного дихання немає.

3. Поява патологічної повітряної порожнини в легкому, сполученому з бронхом. Така порожнина називається резонуючою.

За наявності резонуючої порожнини можливі наступні варіанти бронхіального дихання: амфоричне та металеве дихання.

Амфоричне дихання (амфора - глечик) – низьке бронхіальне дихання, що виникає за наявності порожнини розміром 5-6 см з ущільненими стінками, що сполучається з бронхом через вузьку щілину. Цей звук легко імітувати, подувши над шийкою порожнього графина чи пляшки. Перкуторно амфоричного дихання відповідає звук тріснувого горщика.

Металевий подих відрізняється більш високим тембром звучання. Виникає при відкритому пневмотораксі, коли плевральна порожнина повідомляється через отвір у вісцеральній плеврі з досить великим бронхом. Металевий подих завжди поєднується з металевим тимпанітом.

Стенотичне дихання – це варіант бронхіального дихання, яке вислуховується над ділянками звуження гортані, трахеї та великих бронхів.

Причини: пухлина, набряк, стороннє тіло гортані, трахеї та великих бронхів.

У дітей з більш тонкою стінкою грудної клітки та гарною еластичністю альвеол відзначається пуерильне (від лат puer – хлопчик) дихання. Це зміна везикулярного дихання як посилення і появи бронхіального відтінку, оскільки бронхи в дітей віком ширші, а товщина легеневої тканини менше, ніж в дорослих.

Додаткові дихальні шуми, причини,

механізм їхнього утворення, діагностичне значення.

Додаткові дихальні шуми утворюються в бронхах, патологічних порожнинах, в альвеолах та плевральній порожнині. У нормі вони не вислуховуються. До додаткових дихальних шумів відносяться:

· Кріпітація

· Шум тертя плеври

Хрипи – це додаткові дихальні шуми, які утворюються у бронхах чи патологічних порожнинах. Хрипи поділяються на сухі та вологі.

Сухі хрипи.

Механізм освіти пов'язаний з нерівномірним звуженням просвіту бронхів та появою турбулентних потоків повітря. Нерівномірне звуження може бути зумовлене запальним та незапальним набряком слизової бронхів, появою у просвіті бронхів в'язкого секрету, розростанням сполучної тканини або пухлини у стінці бронха, бронхоспазмом.

Сухі хрипи прийнято поділяти на:

· Високі - дискантові, свистячі

· Низькі - басові, гуді, дзижчать

Високі свистячі хрипи – утворюються у дрібних бронхах.

· Спазм або набряк дрібних бронхів та бронхіол при бронхіальній астмі та бронхіоліті.

Сухі свистячі хрипи краще чути на видиху, тому що просвіт бронхів на видиху більш звужений, ніж на вдиху. У положенні лежачи їх кількість зростає – через підвищення тонусу вагуса та посилення бронхоспазму. Після покашлювання практично не змінюються. Вислуховуються над усією поверхнею легень, нерідко чути на відстані

Низькі свистячі хрипи – утворюються в бронхах середнього, великого калібру і навіть у трахеї внаслідок накопичення в їхньому просвіті липкого, в'язкого секрету, який, налипаючи на стінки бронхів, звужує їхній просвіт. Нерівномірне звуження просвіту бронхів також може бути зумовлене запальним та незапальним набряком стінки бронхів, розростанням сполучної тканини або пухлини у стінці бронха. При проходженні повітря через нерівномірно звужені бронхи, з'являються турбулентні потоки, і виникають звуки, що нагадують гудіння чи дзижчання. Різновидом сухих хрипів є музичні, які утворюються при проходженні повітряного потоку, особливо на вдиху через перемички у вигляді струни, утворені в'язким секретом.

Низькі сухі хрипи краще чути на вдиху, так як на вдиху швидкість повітряного потоку більша, можуть дещо змінюватися після покашлювання через переміщення в'язкого мокротиння по бронхіальному дереву.

Діагностичне значення низьких сухих хрипів: гострий та хронічний бронхіт з ураженням бронхів середнього та великого калібру.

Вологі хрипи.

Місце їх виникнення – бронхи будь-якого калібру та патологічні порожнини, що містять рідкий секрет (ексудат, набряклу рідину, кров або рідкий гній). Повітря, проходячи через секрет, утворює бульбашки, які лопаються на поверхні рідини та створюють своєрідний звуковий феномен, званий вологими хрипами. Величина бульбашок залежить від діаметра бронха або порожнини, де вони виникли, тому розрізняють:

· Дрібнопухирчасті

· Середньопухирчасті

· Великопухирчасті вологі хрипи.

Великопухирчасті вологі хрипи вислуховуються над великими патологічними порожнинами з рідким вмістом (туберкульозна каверна, абсцес легені). Середньопухирчасті вологі хрипи утворюються у великих бронхах або дрібних патологічних порожнинах (бронхіт, стафілококова пневмонія). Дрібнопузирчасті вологі хрипи утворюються в дрібних бронхах і бронхіолах при накопиченні в них рідкого секрету (бронхіоліт, пневмонія, набряк легень).

Вологі хрипи поділяють на:

· Незвучні (неконсонуючі)

· Звукові (консонуючі)

Незвучні вологі хрипи чути як приглушеного звуку. Вони виникають у бронхах за умови збереження легкості легеневої тканини, що ускладнює проведення звуку поверхню грудної стінки.

Діагностичне значення незвучних вологих хрипів:

· Гострий або загострення хронічного бронхіту,

· Лівошлуночкова недостатність з набряком легень

Звучі вологі хрипи вислуховуються більш ясно, голосно, мов біля вуха. Вони утворюються тоді, коли навколо бронха є безповітряна, ущільнена легенева тканина, що створює умови для гарного проведення хрипів на поверхню грудної клітки.

Діагностичне значення звучних вологих хрипів:

· 2 стадія крупозної пневмонії,

· інфільтративний туберкульоз,

· Резонуюча порожнина в легенях, тобто порожнина, сполучена з бронхом (абсцес легені, туберкульозна каверна, пухлина, що розпадається).

Вологі хрипи вислуховуються в обидві фази дихання, при цьому на вдиху їхня кількість і звучність більша ніж на видиху, що обумовлено швидкістю повітряного потоку – на вдиху вона більша. Вологі хрипи відрізняються значною мінливістю, після форсованого дихання, після кількох глибоких вдихів вони можуть зникнути або змінитися або з'явитися знову.

Кріпітація.

Місце утворення крепітації – альвеоли. Механізм освіти пов'язаний з наявністю в порожнині альвеол невеликої кількості рідкого секрету, що спричиняє злипання стінок альвеол на видиху. На вдиху під впливом повітряного потоку альвеоли з тріском розлипаються, як і утворює крепитацию.

Аускультативно крепітація є тихим, ледь вловимим потріскуванням, яке нагадує звук, що отримується при розтиранні між пальцями біля вуха пучка волосся.

Кріпітація буває звучна та незвучна.

Звукова крепітація вислуховується при ущільненні легеневої тканини, що сприяє кращому проведенню звуку. Діагностичне значення звучної крепітації:

· 1 та 3 стадії крупозної пневмонії,

· інфільтративний туберкульоз легень,

· Інфаркт-пневмонія.

Незвучна крепітація виникає при застійних явищах у легенях при лівосерцевій недостатності, коли відсутня ущільнення легеневої тканини. При цьому крепітація вислуховується в задньо-нижніх відділах легень, тоді як звучна крепітація при пневмонії вислуховується лише над ділянкою запалення.

Кріпітацію можна вислухати у хворих з ексудативним плевритом у зоні компресійного ателектазу (трикутник Гарленда), а також при неповному обтураційному ателектазі.

Нерідко крепітацію важко від вологих мелкопузырчатых хрипів.

Крепітація вислуховується тільки на висоті вдиху (хрипи на вдиху та видиху), після покашлювання крепітація не змінюється і не зникає.

Шум тертя плеври.

виникає при:

· Появі нерівностей, шорсткостей на поверхні плевральних листків.

· Зникнення рідини в плевральних порожнинах.

Діагностичне значення шуму тертя плеври:

· сухий плеврит, при ексудативному плевриті може бути на самому початку захворювання (при появі випоту шум зникає, а при розсмоктуванні знову з'являється),

· туберкульоз плеври,

· Уремія при ГНН та ХНН, коли на плеврі відкладаються кристали сечовини.

· зневоднення (профузна блювота, пронос, крововтрата).

Шум тертя плеври може нагадувати шарудіння листа, шум шовку, але може бути і дуже грубим, гучним, що нагадує хрускіт снігу, скрип шкіряного ременя. Найчастіше вислуховується в нижньо-бічних відділах грудної клітини, пахвових областях, тобто місцях найбільшої рухливості легень та найчастішої локалізації запальних процесів плеври.

При диференціальній діагностиці шуму тертя плеври та інших побічних дихальних шумів слід враховувати таке:

· Шум тертя плеври вислуховується в обидві фази дихання (на відміну від крепітації);

· Шум тертя плеври після покашлювання не змінюється і не зникає (на відміну від хрипів);

· Посилюється при тиску фонендоскопом, при нахилі тулуба пацієнта у хвору сторону через зближення листків плеври;

· Шум тертя плеври вислуховується на обмеженій ділянці «під самим вухом»

· шум тертя плеври часто супроводжується больовими відчуттями в зоні локалізації;

· Для відмінності шуму тертя плеври від хрипів і крепітації можна використовувати прийом «уявного дихання»: пацієнтові пропонується на видиху щільно закрити рот і пальцями затиснути ніс, потім зробити кілька дихальних рухів животом – почергове випинання та втягування живота з одночасним вислуховуванням зони ; шум тертя плеври в цих умовах вислуховуватиметься через рух діафрагми та тертя листків плеври, в той час як крепітація, вологі та сухі хрипи прослуховуватись не будуть через відсутність вентиляції легень.

Аускультація серця вважається найточнішим із найінформативніших методів діагностики хвороб цього органу. Зауважимо, що лікар, який здійснює прослуховування, повинен мати чудовий слух, але важливіше – вміти слухати, тобто розпізнавати шуми за амплітудою та часом. Аускультація – найскладніший метод діагностування хвороб серцево-судинної системи.

Існують певні правила проведення дослідження. Дані відбираються у п'яти точках. Під час виконання діагностики використовують стетоскоп (фонендоскоп).

Винахід приладу та поява методу

Стетоскоп спочатку був жорсткою трубкою на одне вухо. Винаходом приладу та появою способу вислуховування серця історія медицини завдячує французькому доктору Рене Лаеннеку. У 1816 році він винайшов стетоскоп, а через рік описав свій досвід у праці «Опосередкована аускультація». Основні симптоми відкриті та систематизовані саме цим французом.

Моноауральні дерев'яні трубки повсюдно застосовувалися понад століття. У першій половині ХХ століття сільські лікарі та фельдшери продовжували користуватися такою моделлю.

Після випуску бінауральних інструментів медики зробили кілька спостережень. Наприклад, шуми мітрального стенозу (низькочастотні звуки) краще прослуховуються через дзвоноподібний стетоскоп. Тоді як аортальна недостатність (звук на високих частотах) чіткіше відрізняється за допомогою мембранного наконечника. У 1926 був випущений бінауральний фонендоскоп з комбінованою головкою.

Наступним кроком у вдосконаленні пристрою став винахід електронних аускультативних інструментів: стетоскопів з можливістю посилення звуку, фільтрації шумів, а також звукової «візуалізації» (фонокардіограф).

Дані, одержувані шляхом фізичного обстеження пацієнта, є ознаками захворювань, а й дають повніше уявлення про функціональність кровоносної системи людини:

• визначення тиску при заповненні камер;
• волемія;
• природа та ступінь патологій клапанів;
• локалізація поразок у системі тощо.

Не лише поліпшило можливість постановки діагнозу, а й сприяло призначенню більш адекватної терапії.

Цілі та завдання дослідження

Основним призначенням діагностики є розпізнавання у пацієнта тієї чи іншої захворювання серця через аналіз його ритму. Працюючи, орган перебуває у постійному напрузі, окремі його частини рухаються певної періодичності, сприяючи «перегону» кров'яної маси. Через це рух відбувається вібрація, що досягає поверхні грудей через прилеглі м'які тканини. Їх можна слухати. Застосовуючи методику аускультації серця, лікарі:

• дають оцінку природі звуків, що «виробляються» серцевим м'язом у процесі роботи;
• характеризують їх;
• виявляють причини їхнього виникнення.

Насамперед лікар із певною черговістю проводить перевірку серцевого ритму в стандартних точках. Якщо було виявлено зміни, і спостерігається ряд супутніх симптомів із зазначенням патології, проводяться додаткові вислуховування:

• вся область абсолютної серцевої тупості;
• ділянку над грудиною;
• ліва пахвова ямка;
• міжлопатковий простір;
• сонна та підключична артерії (на шиї).

Стандартне проведення процедури

Правила проведення дослідження досить прості. Підготовка потрібна в окремих випадках: якщо у пацієнта на грудях рясна волосяна рослинність, то перед аускультацією волосся змочується водою або змащується жиром. Іноді місця вислуховування необхідно поголити.

Перший етап процедури проводиться у положенні сидячи чи стоячи. Далі алгоритм повторюється коли пацієнт лежить. Від нього потрібно глибоко вдихнути, видихнути і на мить затримати подих. Іноді застосовуються спеціальні прийоми:

• кілька гімнастичних вправ;
• прослуховування в положенні лежачи на боці;
• прослуховування при вдиху, напруженні.

По черзі прослуховуються певні сегменти: стандартний алгоритм – п'ять точок, за додаткового призначення – інші області.

Аускультативні зони серця

Точки аускультації досліджуються у такій черговості:

1. Крапка верхівкового поштовху: область мітрального клапана та лівого атріовентрикулярного отвору;
2. Крапка другого міжребер'я – правий край грудини: область клапана та гирла аорти;
3. Крапка другого міжребер'я – лівий край грудини: область клапана легеневої артерії;
4. Крапка в нижній третині грудини біля основи мечоподібного відростка та місця прикріплення V-подібного ребра до правого краю: область тристулкового клапана та атріовентрикулярного отвору;
5. Крапка третього межреберья – лівий край грудини: область аортальних клапанів.

Точки аускультації серця

1-ша зона. Пальпація області розташування верхівкового поштовху. Якщо його неможливо промацати, ліва межа відносної тупості серця визначається методом перкусії. Установка фонондоскопа. Інструмент накладається на виявлену точку. Пацієнт робить глибокий вдих, видих і не дихає 3-5 секунд. Далі треба слухати звуки, визначати та оцінювати їх.

І тон з'являється після тривалої паузи, ІІ тон – внаслідок короткої. І тон, до того ж, співзвучний пульсуванню сонної артерії (проводиться пальпація). Нормі відповідає дворазова гучність I тону. Якщо вона вища, ніж удвічі – констатується посилення, слабше чи однаково – ослаблення. Іноді визначається ритміка у трьох тональностях.

Потрійна тональність здорового (у нормі) серця найчастіше спостерігається у пацієнтів-дітей. У дорослих лише в період 20-30-річного віку можна почути три тони. Зате вони з'являються інші шуми: ритм перепела, ритм галопу, роздвоєння I тону.

2-а зона. Пальпація зони другого міжребер'я праворуч, встановлення приладу. Пацієнт робить вдих-видих із затримкою дихання. І знову дослідник чує двотональне співзвуччя.

Оцінюється почуте за гучністю II тону:

• сильніше – стан у нормі;
• нижче чи прирівняний – ослаблення у цій точці;
• нечітка луна – розщеплення;
• чіткі два звуки в одному – роздвоєння.

3-я зона. Пальпація зони другого міжребер'я зліва, встановлення приладу. Пацієнт робить глибокий вдих, видихає та затримує на кілька секунд дихання. Тут, як і при дослідженні 2 точки, слухається по другому тону. У нормі II тон голосніше. Відхилення розглядаються за аналогією до попередньої зони. Далі проводиться повторна аускультація порівняння амплітуди звучання II тону. Якщо спостерігається сильне збільшення гучності цього тону, акцент переноситься на аорту чи легеневу артерію.

4-я зона. Проводиться пальпація у зазначеній точці, встановлюється фонендоскоп. Знову вдих-видих, затримка дихання. Показники тональності аналогічні до оцінювання звуків серця в першій точці, тобто у здорової людини тут I тон голосніше за II.

5-та зона. Дослідник повторює всі дії:

• пальпація у конкретній зоні для визначення точки встановлення фонендоскопа;
• команда пацієнтові зробити вдих-видих та затримати дихання;
• вслухання у звуки, визначення тонів та їх оцінка.

В області клапанів аорти сила звучання обох тональностей у здорової людини приблизно однакова. Відхилення у співвідношенні у цій точці немає конкретного значення при постановці діагнозу. Шуми між тонами визначають як:

• систолічний (в інтервалі між І та ІІ тонами);
• діастолічний (в інтервалі між II та I тонами).

Зміна звучності тонів

Послаблення чи посилення тону свідчить багато про що.Наприклад, зміна звучання I тону відбувається через:

• зниження легкості легеневих тканин;
• паралітичної або бочкоподібної, товстої грудної клітки;
• емфіземи грудної клітки;
• випоту в ділянці перикарда;
• ураження серцевого м'яза;
• міокардиту, кардіосклерозу;
• руйнування клапанів, зниження амплітуди руху стулок;
• мітральної та трикуспідальної недостатності;
• зниження швидкості підйому тиску у порожнинах шлуночків.

Посилення I тону спостерігається у мітральному стенозі тощо.

Зміна звучання II тону: короткочасний акцент підвищення спостерігається при емоційних сплесках, надмірної збудженості, і навіть як симптоматика гіпертензії. Зменшення сили звуку II тону – ознака недостатності клапанів аорти.

У 3-й точці підвищення гучності II тону завжди при мітральному стенозі та інших пороках серця будь-якої природи.

Крім тональності, аускультація дає можливість слухати патологічні звуки, наприклад, клацання. Їх характерне високе звучання, мінливість, невелика тривалість.

Виявлення шумів

Якщо проведена аускультація серця виявила шуми в основних зонах, їх аналізують так:

• фаза серцевого циклу вислуховування звуку, у якій частині прослуховується;
• тривалість;
• сила звуку загалом і звукова градація протягом фази;
• мінливість (сила, тембральність, тривалість у різних положеннях тіла, дихальних періодах та фізичній напрузі).

Діагностичний захід, що описується, дозволяє виявити неполадки зі здоров'ям. При недостатності також розглядається високочастотна та низькочастотна аускультативна симптоматика.

Остання частіше пов'язана із рухом кров'яної маси, тоді як перша – зі швидкістю потоків. Ці звукові коливання визначають як шуми, а й щодо тонів дана термінологія застосовна.

Як приклад, розглянемо мітральну недостатність. При такій дисфункції лівий шлуночок (ЛШ) направляє кров'яний потік в аорту і назад у ліве передсердя (ЛП), отже, тиск у ньому більший. А ось у ЛП – низька. Градієнт цього показника може становити до 65 мм ртутного стовпа. Отже, при мітральній недостатності швидкість потоку крові висока, а шуми визначаються як високочастотні.

Високочастотні звукові коливання спостерігаються при незначній мітральній регургітації (неспроможності клапана, що призводить до появи потоку ЛЖ в ЛП внаслідок скорочення).

Наявність низькочастотних шумів говорить про те, що регургітація виражена, тобто недостатність може мати важку форму з розривом сухожильних хорд клапана.

Аускультація (або метод фізичного вислуховування «музики» серця), виявлення змін у звучанні тонів та аналіз отриманих відомостей говорять про наступне:

• ослаблення I тону – недостатність мітрального та аортального клапанів;
• посилення I тону – стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору;
• ослаблення II тону – недостатність клапана аорти, гіпотонія;
• посилення II тону - гіпертонія, легенева гіпертензія;
• роздвоєння I тону – блокада ніжок пучка Гіса;
• роздвоєння II тону - стеноз аортального гирла, гіпертонія.

Аускультація дає уявлення про шуми:

• систолічний – стеноз гирла аорти або легеневого стовбура, недостатність мітрального та тристулкового клапанів;
• діастолічний – звуження лівого чи правого передсердно-шлуночкового отвору;
• тертя перикарда при перикардиті;
• плевроперикардіальне тертя - запалення прилеглої до серця плеври.

Серце – найважливіший орган. Для нашого здоров'я дуже важливо, щоби він функціонував без збою! Ці збої і допомагають виявити аускультація.

Оскільки тони виникають там, де є клапани серця, необхідно знати загальноприйняті точки аускультації кожного із клапанів серця. Ці точки не для всіх клапанів збігаються з місцями проекції клапанів на передню поверхню грудної клітки.(Грудну стінку).

Проекції клапанів на передню грудну стінку дуже близькі один до одного, тому при вислуховуванні серця тільки в області проекції клапанів буває важко дізнатися, до якого клапана (аортального, пульмонального, мітрального або тристулкового) відносяться звукові явища. Крім того, лівий шлуночок прикритий правим (що створює так звану абсолютну тупість серця).

І тому що всі клапани серця розташовані близько один від одного, для оцінки звукових явищ, пов'язаних з роботою кожного клапана, використовують більш віддалені точки, куди звук проводиться або з току крові, або з міокарду того відділу серця, де цей звук утворюється.

Проекції клапанів на передню грудну стінку такі:

1) Проекція мітрального клапана перебуває у IV межреберье біля лівого краю грудини – чи 0,5 див від грудини. У цій галузі мітральний клапан досить глибоко віддалений від грудної стінки.

2) Проекція тристулкового клапана знаходиться на грудині – на середині лінії,

________________________________________

* Однак, як буде показано нижче, при приєднанні до гіпертрофії міокарда серцевої недостатності III та IV тони серця можуть зливатися разом, утворюючи сумаційний (мезодіастолічний) галоп.

що з'єднує місця прикріплення до грудини III ребра (реберного хряща) зліва і V ребра (реберного хряща) праворуч (деякі вчені вказують, що тристулковий клапан проектується на праву половину грудини трохи вище за мечоподібний відросток).

3) Проекція клапана легеневої артерії - у II міжребер'ї біля лівого краю грудини.

4) Проекція аортального клапана – у III міжребер'ї біля лівого краю грудини (аортальний клапан розташований нижче та глибше за клапан легеневої артерії).

NB ! Проекції клапаніві місця їх вислуховування збігаються не всі.

Розрізняють 6 точок аускультації серця: 4-ті основні і 2 додаткові точки.

"Присвоєння" точкам аускультації номерів(1-а точка аускультації, 2-а точка аускультації і т.д.) та вислуховуванняклапанів серця саме в такій послідовності у звичайній клінічній практиці визначаються частотою їх ураження(тобто найбільш часто уражається мітральний клапан, а найрідше – тристулковий).

Перша точка аускультації – в області верхівкового поштовху(трохи всередині від

l. medio - clavicularis sinistrum). У цій точці добре вислуховується мітральний (2-х стулчастий) клапан .

Це пояснюється тим, що в області своєї проекції (IV міжребер'я біля лівого краю грудини) мітральний клапан досить глибоко відстоїть від грудної стінки (тобто звуки від нього чути не дуже добре), а на верхівку серця (яка утворена лівим шлуночком) звуки з мітрального клапана добре проводяться по щільному серцевому м'язі.

2. Друга точка аускультації – IIміжребер'я праворуч від грудини. Ця точка є місцем вислуховування аортального клапана .

Як було зазначено вище, аортальний клапан проектується в III межреберье зліва, проте аорту прийнято вислуховувати у II межреберье справа, т.к. аорта тут близько підходить до передньої грудної стінки і сюди добре проводяться звуки з аортального клапана по крові і по самій стінці аорти. Тому при вислуховуванні у II міжребер'ї праворуч можна бути впевненим, що тони та шуми відносяться саме до аортального клапана.

Так як аортальний клапану фізіологічних умовах закривається на 0,04-0,06” раніше пульмонального, то на ФКГ нормальнийIIтон кілька розщеплений.

Таким чином, дві перші точки аускультації знаходяться далеко від проекції клапанів, що вислуховуються.

3. Третя точка аускультації – IIміжребер'я зліва у грудини. Ця точка відповідає проекції клапана легеневої артерії. Тут вислуховується клапан легеневої артерії .

4. Четверта точка аускультації – знаходиться на грудині у мечоподібного відросткащо майже збігається з проекцією тристулкового клапана на грудну клітину.

IV точка аускультації розташовується дещо нижче за проекцію тристулкового клапана і знаходиться біля місця прикріплення до грудини processus xifoideus – у нижній частині грудини справа. IV точка – це точка аускультації 3-х стулчастого клапана .

5. П'ята точка аускультації – 2/3 площі стетоскопа повинні бути розташовані вIIIміжребер'я, а 1/3 - на грудині. Це так звана точка Боткіна - Ерба і розташовується вона в III міжребер'ї зліва у грудини. Тут вислуховується аортальний клапан .

Це додаткова точка аускультації аортального клапана. Ця точка відповідає проекції аортальних клапанів, і вона запропонована для діагностики аортальної недостатності, тому що при цьому ваді кров під час діастоли спрямовується назад через не повністю зімкнуті стулки напівмісячного клапана аорти в лівий шлуночок, і тому діастолічний шум регургітації добре (краще) вислуховується в місці проекції аортального клапана

6) Шоста точка аускультації – знаходиться вIVміжребер'я зліва у грудини і відповідаєпроекції мітрального клапана . Шоста точка – це додаткова

точка аускультації мітрального клапана . Іноді в цій області звуки з мітрального клапана чути краще, ніж в основній точці (наприклад, клацання відкриття мітрального клапана при мітральному стенозі).

Отже, перші чотири точки(1, 2, 3, 4) називаються основними, а 5 та 6 точки – додатковими точками аускультації серця.Слід також зазначити, що, крім перелічених вище точок, звуки серця слід вислуховувати і по всій передсерцевій ділянцідля встановлення максимуму звучання шумів серця необхідно провести пошук так званої точки максимального звучання. punctum maximum.

Якщо дозволяє стан хворого, серце вислуховують у різних положеннях – стоячи, лежачи, після фізичного навантаження.

Звукові явища, пов'язані з патологією мітрального клапана, краще виявляється у положенні на лівому боці, аортального клапана – у вертикальному положенні з нахилом тулуба вперед. Змінитристулкового кла паналегше виявити, вислуховуючи серце при затримці дихання у фазу глибокого вдиху , тоді якінші клапани краще вислуховувати при спокійному диханніі за його затримці у фазу глибокого видиху.

При аускультації серця спочатку слід розмежуватиIіIIтони серця(В.Т.Івашкін, А.А.Шептулін, 2003).

________________________________

* С.П.Боткін(1832 – 1889) у 1867 році описав точкувислуховування аорти біля місця прикріпленняIIIлівого ребра до грудини або в 3-му міжребер'ї у грудиниде найкраще вислуховується шум початкової аортальної недостатності.

У деяких випадках недостатність аортального клапана діастолічний шум краще вислуховується кілька латеральніше від точки Боткіна – по лівій парастернальній лінії– у точціЕрба (Вільгельм Ерб, 1840-1921, німецький терапевт та невропатолог).

А.Л.М'ясников(1900-1965) місце у лівому 3-му міжребер'ї,що об'єднує обидві точки , назвавзоною Боткіна – Ербаяка майже відповідає проекції напівмісячних клапанів аорти на передню грудну стінку.

Аускультація - метод дослідження внутрішніх органів, заснований на вислуховуванні звукових явищ, пов'язаних із їхньою діяльністю.

Розрізняють 2 види аускультації: безпосередню (прикладання вуха до грудної клітини) та опосередковану (з використанням фонендоскопа та стетоскопа).

Інструменти для аускультації

Стетоскопи: жорсткі (з дерева, сталі, пластмаси) та гнучкі (бінауральні), що складаються зазвичай з пластмасової вирви та 2 гумових або каучукових трубок з оливами на кінцях, які
вставляються у вуха.
Фонендоскоп. На відміну від гнучких стетоскопів, має на кінці воронки мембрану, яка посилює коливання з поверхні тіла.
Стетофонендоскоп. Має 2 розтруби: стетоскопічний та фонендоскопічний (з мембраною).

Правила аускультації

1. У приміщенні, де проводиться дослідження, має бути тихо і тепло, тому що м'язова фібриляція при холоді спотворює
звук.
2. Грудна клітина хворого має бути оголена, оскільки рухи одягу викликають додаткові шуми.
3. Розструб стетоскопа повинен бути теплим (особливо якщо він металевий). Він повинен щільно прилягати до шкіри, оскільки незамкнута
система веде до спотворення звуку. Не можна чинити надмірний тиск на розтруб - це перешкоджає коливанням
тканин у зоні вислуховування.
4. Фіксувати стетофонендоскоп руками потрібно так, щоб не викликати додаткових звуків; руками торкаються розтруба, притискаючи його до шкіри. Трубки під час вислуховування не зачіпаються,
щоб не створювати додаткових шумів.
5. При сильно розвиненому волосяному покриві необхідно змочити його в тих місцях, де проводиться вислуховування.
Вислуховування доцільно проводити тим самим інструментом, тому що це сприяє більш точному сприйняттю і
оцінки звуків.
Завдання аускультації легень: визначення головних дихальних шумів, побічних дихальних шумів, дослідження брон-
хофонії.

Послідовність аускультації легень

1. Аускультація верхівок.
2. Аускультація передньої поверхні грудної клітки.
3. Аускультація бічних поверхонь.
4. Аускультація задньої поверхні.
Спершу звертають увагу на основні (головні) дихальні шуми. До них відносять:
везикулярне (альвеолярне) дихання;
бронхіальне (ларинготрахеальне) дихання;
змішане дихання.

Везикулярне дихання вислуховується над легень у нормі.
Бронхіальне дихання в нормі вислуховується тільки над трахеєю, її біфуркацією та гортанню, спереду – в області рукоятки грудини, ззаду – на рівні VII шийного хребця та II-IV грудних хребців. В іншому його поява свідчить про наявність патології у легенях.
У разі наявності патологічних процесів у легенях вислуховуються також побічні дихальні шуми. До них відносять хрипи, крепітацію, шум тертя плеври.

Головні дихальні шуми

Везикулярне дихання

Виникає в результаті коливання стінок альвеол при їхньому розправленні в момент входження в них повітря. Оскільки альвеоли розправляються не одномоментно, а послідовно, то утворюється тривалий, м'який, шум, що дме, поступово посилюється і займає всю фазу вдиху-. Він нагадує звук "Ф" у момент вдиху. Видих при везикулярному диханні чути
тільки в першій його третині, тому що напруга стінок альвеол швидко падає.

Таким чином, везикулярне дихання має дві основні особливості.
1. Вислуховується протягом усього вдиху та першої третини ниди, тобто вдих за тривалістю переважає над видихом.
2. Є м'яким, що дме, що нагадує звук "Ф", що вимовляється на вдиху.

Везикулярне дихання може змінюватися: 1) у фізіологічних умовах; 2) у патологічних умовах. Ці зміни можуть
бути кількісними (посилення, ослаблення) та якісними (жорстке, саккадоване).

Фізіологічне ослаблення везикулярного дихання визначається:
1) над верхівками легень; 2) над нижніми краями легень, де маса легеневої тканини менша; 3) при потовщенні грудної стінки за рахунок надмірного розвитку м'язів або надмірного відкладення
підшкірної жирової клітковини у гіперстеніків.
На відміну від патологічного ослаблення при фізіологічному спостерігається симетричність ослаблення дихання.
Патологічне ослаблення везикулярного дихання може бути рівномірним (при емфіземі) та локальним. При емфіземі внаслідок деструкції міжальвеолярних перегородок зменшується
число нормально функціонуючих альвеол, знижується тонус стінок. Отже, сила розправлення їх на вдиху знижена.

Бронхіальне дихання

Бронхіальне дихання різко відрізняється від везикулярного та має такі особливості.
1. Утворюється під час проходження повітря через голосову щілину. Голосова щілина на видиху стає вже, тому в даній
фазі бронхіальне дихання виражене сильніше, тобто сильніше на видиху.
2. При бронхіальному диханні видих триваліший від вдиху.
3. Бронхіальне дихання можна імітувати, вимовляючи звук “X” відкритим ротом.
4. У нормі воно не проводиться через легені і не вислуховується в їх проекції, тому що численні альвеоли є
своєрідними "глушниками" цього звуку. Виникаючи в області голосової щілини, бронхіальне дихання поширюється трахеєю.
і бронхам, але потім заглушується в ділянці альвеол.
Бронхіальне дихання в нормі вислуховується тільки над гортанню, трахеєю та її біфуркацією, тобто спереду в області рукоятки грудини, ззаду на рівні VIJ шийного хребця і на

Висновок аускультації легень історії хвороби

Аускультація:

Над усією поверхнею обох легенів дихання жорстке, у нижніх відділах зліва вислуховуються хрипи. Бронхофонія ослаблена з обох боків. Егофонія ослаблена з обох боків.