Catad_tema Wrzód trawienny - artykuły

Catad_tema Koagulopatie i krwawienia - artykuły

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Opublikowano w czasopiśmie:
„Doktor”, N2, 2002 Ovchinnikov A., doktor nauk medycznych, profesor MMA imienia. I.M.Sechenova

Krwawienie z przewodu pokarmowego (GI) jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w trybie pilnym w szpitalach chirurgicznych. Zadanie terapeutyczne krwawienia z przewodu pokarmowego (GIT) jest proste i logiczne: należy ustabilizować stan pacjenta, zatamować krwawienie i wdrożyć leczenie, którego celem jest zapobieganie kolejnym epizodom krwawień z przewodu pokarmowego. Aby to zrobić, konieczne jest ustalenie źródła krwawienia i jego lokalizacji. Do najpoważniejszych błędów, które mogą mieć bardzo poważne konsekwencje, należy niedoszacowanie ciężkości stanu pacjenta i rozpoczęcie zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych bez odpowiedniego przygotowania pacjenta. Aby prawidłowo ocenić objętość utraty krwi i stan pacjenta, konieczne jest jasne zrozumienie, jakie zmiany zachodzą w organizmie z tą patologią.

Zaburzenia patofizjologiczne

Ostrej utracie krwi podczas krwawienia z przewodu pokarmowego, jak w przypadku każdego dość masywnego krwawienia, towarzyszy powstanie rozbieżności pomiędzy zredukowaną masą krwi krążącej a objętością łożyska naczyniowego, co prowadzi do spadku całkowitego oporu obwodowego (TPR ), zmniejszenie objętości wyrzutowej serca (SV) i minimalnej objętości krwi krążącej (IOC), spadek ciśnienia krwi. W ten sposób powstają ośrodkowe zaburzenia hemodynamiczne. W wyniku spadku ciśnienia krwi, zmniejszenia prędkości przepływu krwi, wzrostu lepkości krwi i tworzenia się w niej agregatów czerwonych krwinek, dochodzi do zaburzenia mikrokrążenia i zmiany wymiany przezkapilarnej. Wpływa to przede wszystkim na funkcje białkowe i antytoksyczne wątroby, produkcja czynników hemostazy - fibrynogenu i protrombiny - zostaje zakłócona, a aktywność fibrynolityczna krwi wzrasta. Zaburzenia mikrokrążenia prowadzą do dysfunkcji nerek, płuc i mózgu.

Reakcje ochronne organizmu mają na celu przede wszystkim przywrócenie centralnej hemodynamiki. Nadnercza reagują na hipowolemię i niedokrwienie uwalniając katecholaminy, powodując uogólniony skurcz naczyń. Ta reakcja eliminuje niedobór wypełnienia łożyska naczyniowego i przywraca OPS i SVR, co przyczynia się do normalizacji ciśnienia krwi. Powstały tachykardia zwiększa IOC. Następnie rozwija się reakcja autohemodilucji, w wyniku której płyn przedostaje się do krwi z magazynów śródmiąższowych, co uzupełnia deficyt objętości krwi krążącej (CBV) i rozcieńcza zastój, zagęszczoną krew. Centralna hemodynamika zostaje ustabilizowana, przywrócone zostają właściwości reologiczne krwi, normalizuje się mikrokrążenie i wymiana przezkapilarna.

Określenie objętości utraty krwi i ciężkości stanu pacjenta

Ciężkość stanu pacjenta zależy od ilości utraconej krwi, jednak w przypadku krwawienia do światła żołądka lub jelit nie można ocenić prawdziwej ilości przelanej krwi. Dlatego ilość utraconej krwi określa się pośrednio, według stopnia napięcia reakcji kompensacyjno-ochronnych organizmu, za pomocą szeregu wskaźników. Najbardziej niezawodną i niezawodną z nich jest różnica w BCC przed i po krwotoku. Początkowy BCC oblicza się za pomocą nomogramu.

Hemoglobina pośrednio odzwierciedla ilość utraconej krwi, ale jest wartością raczej zmienną.

Hematokryt liczba ta odpowiada dość dokładnie utracie krwi, ale nie natychmiast, ponieważ w pierwszych godzinach po krwawieniu objętości zmniejszają się proporcjonalnie do elementy kształtowe i osocze krwi. I dopiero gdy płyn pozanaczyniowy zacznie przenikać do krwioobiegu, przywracając bcc, hematokryt spada.

Ciśnienie tętnicze. Utrata 10-15% masy krwi nie powoduje poważne naruszenia hemodynamikę, ponieważ można ją w pełni skompensować. Przy częściowej kompensacji obserwuje się niedociśnienie ortostatyczne. W tym przypadku ciśnienie utrzymuje się na poziomie zbliżonym do normalnego, gdy pacjent leży, ale może drastycznie spaść, gdy pacjent usiądzie. Przy bardziej masywnej utracie krwi, której towarzyszą ciężkie zaburzenia hipowolemiczne, mechanizmy adaptacyjne nie są w stanie zrekompensować zaburzeń hemodynamicznych. Niedociśnienie występuje w pozycji leżącej i rozwija się zapaść naczyniowa. Pacjent wpada w szok (bladość, zmiana koloru na szaro-szary, pot, zmęczenie).

Tętno. Tachykardia jest pierwszą reakcją na zmniejszenie SVR w celu utrzymania IOC, ale sama tachykardia nie jest kryterium ciężkości stanu pacjenta, ponieważ może być spowodowana wieloma innymi czynnikami, w tym psychogennymi.

Indeks szoku. W 1976 roku M. Algover i Burri zaproponowali wzór na obliczenie tzw. wskaźnika wstrząsu (indeks Algovera), który charakteryzuje stopień utraty krwi: stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. W przypadku braku deficytu BCC wskaźnik szoku wynosi 0,5. Zwiększenie go do 1,0 odpowiada deficytowi BCC na poziomie 30%, a do 1,5-50% odpowiada deficytowi BCC.

Podane wskaźniki należy oceniać w powiązaniu z klinicznymi objawami utraty krwi. Na podstawie oceny niektórych z powyższych wskaźników i stanu pacjentów V. Struchkov i in. (1977) opracowali klasyfikację, w której rozróżnia się 4 stopnie nasilenia utraty krwi:

I stopień- stan ogólny jest zadowalający; umiarkowany tachykardia; Ciśnienie krwi nie ulega zmianie; Hb powyżej 100 g/l; Deficyt BCC – nie więcej niż 5% kwoty należności;
II stopień: stan ogólny – umiarkowane nasilenie, letarg, zawroty głowy, omdlenia, bladość skóry, znaczny tachykardia, obniżone ciśnienie krwi do 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; Deficyt BCC – 15% wymaganej kwoty;
III stopień- stan ogólny jest poważny; blada skóra, zimny, lepki pot; pacjent ziewa, prosi o napój (pragnienie); puls jest częsty, nitkowaty; Ciśnienie krwi spada do 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; Deficyt BCC – 30% wymaganej kwoty;
Stopień IV- stan ogólny jest bardzo ciężki, graniczący z agonalnym; długotrwała utrata przytomności; puls i ciśnienie krwi nie są określone; Deficyt BCC wynosi ponad 30% wymaganej kwoty.

Wymagają pacjenci z II-IV stopniem ciężkości utraty krwi terapia infuzyjna przed rozpoczęciem zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych.

Terapia infuzyjna

Jeśli utrata krwi nie przekracza 10% objętości krwi, nie są wymagane transfuzje krwi ani substytuty krwi. Organizm jest w stanie sam w pełni zrekompensować taką ilość przelanej krwi. Należy jednak pamiętać o możliwości ponownego krwawienia, które może szybko zdestabilizować stan pacjenta na tle stresu kompensacyjnego.

Pacjenci ze znacznym ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego, zwłaszcza w stanie niestabilnym, powinni zostać umieszczeni na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii. Wymagany jest stały dostęp do żyły (pożądane jest cewnikowanie jednej z żył centralnych).Terapię infuzyjną należy prowadzić pod warunkiem stałego monitorowania czynności serca, ciśnienia krwi, czynności nerek (ilość moczu) i dodatkowego natlenienia.

Transfuzję stosuje się w celu przywrócenia centralnej hemodynamiki roztwór soli, rozwiązanie Ringera, rozwiązanie podstawowe. Jako koloidalny substytut krwi można stosować poliglucynę średniocząsteczkową. Przywrócenie mikrokrążenia przeprowadza się za pomocą niskocząsteczkowych roztworów koloidalnych (reopoliglucyna, hemodez, żelatynol). Krew jest przetaczana w celu poprawy utlenowania (czerwone krwinki) i krzepnięcia (osocze, płytki krwi). Ponieważ przy czynnym przewodzie pokarmowym konieczne jest jedno i drugie, zaleca się przetaczanie krwi pełnej. W przypadku zastoju przewodu pokarmowego, gdy deficyt BCC uzupełnia się roztworami soli fizjologicznej, wskazane jest przetaczanie krwinek czerwonych w celu przywrócenia pojemności tlenowej krwi i złagodzenia wysokiego stopnia hemodylucji. Bezpośrednie transfuzje krwi są ważne głównie dla hemostazy. W przypadku zaburzeń krzepnięcia, co ma miejsce u większości pacjentów z marskością wątroby, zaleca się przetaczanie świeżo mrożonego osocza i masy płytek krwi. Pacjent powinien otrzymywać resuscytację płynową do czasu ustabilizowania się jego stanu; w tym przypadku do zapewnienia prawidłowego natlenienia wymagana jest pewna liczba czerwonych krwinek. W przypadku utrzymującego się lub nawracającego krwawienia z przewodu pokarmowego leczenie infuzyjne kontynuuje się do całkowitego ustania krwawienia i ustabilizowania się parametrów hemodynamicznych.

Diagnostyka przyczyn krwawienia

Przede wszystkim należy ustalić, czy źródło krwawienia znajduje się w górnym czy dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Krwawe wymioty (hemotemeza) wskazują na lokalizację krwawienia w górnych odcinkach (powyżej więzadła trójdzielnego).

Wymioty mogą być świeżą, jaskrawoczerwoną krwią, ciemną krwią ze skrzepami lub tak zwaną „fusami od kawy”. Czerwona krew o różnych odcieniach z reguły wskazuje na masywne krwawienie w żołądku lub krwawienie z żył przełyku. Krwawienie z płuc należy odróżnić od krwawienia z żołądka. Krew z płuc jest bardziej szkarłatna, pienista, nie krzepnie i jest uwalniana podczas kaszlu. Jednakże pacjent może połknąć krew z płuc lub nosa. W takich przypadkach możliwe są typowe krwawe wymioty, a nawet wymioty typu „fusy od kawy”. Smolisty, lepki, cuchnący stolec (meleno), powstały w wyniku reakcji krwi z kwasem solnym, przejścia hemoglobiny do hematyny kwasu solnego i rozkładu krwi pod wpływem enzymy jelitowe, jest oznaką krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mogą jednak istnieć wyjątki. Krwawieniu z jelita cienkiego, a nawet okrężnicy może towarzyszyć również smolista stolca, ale jeśli spełnione są 3 warunki: 1) wystarczająca ilość zmienionej krwi, aby stolec stał się czarny; 2) niezbyt duże krwawienie; 3) spowolnienie perystaltyki jelit, aby zapewnić wystarczającą ilość czasu na utworzenie hematyny. Krwawe stolce (hematochezia) z reguły wskazują na lokalizację źródła krwawienia w dolnych częściach przewodu pokarmowego, chociaż przy masywnym krwawieniu z górnych części krew czasami nie ma czasu zamienić się w melenę i może zostać wydany w nieco zmienionej formie (tab. 1).

Tabela 1. Objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego

Charakter krwawienia	Możliwa przyczyna
Wymioty niezmienioną krwią ze skrzepami	Pęknięcie żylaków przełyku; masywne krwawienie z wrzodu żołądka; zespół Mallory’ego-Weissa
Wymioty „fusami od kawy”	Krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy; inne przyczyny krwawienia z żołądka
Smoliste stolce (melena)	Źródłem krwawienia jest najprawdopodobniej przełyk, żołądek lub dwunastnica; źródło krwawienia może znajdować się w jelicie cienkim
Ciemnoczerwona krew równomiernie zmieszana ze stolcem	Źródłem krwawienia jest najprawdopodobniej jelito ślepe lub okrężnica wstępująca
Smugi lub skrzepy szkarłatnej krwi w stolcu o normalnym kolorze	Źródłem krwawienia jest okrężnica zstępująca lub esicy
Szkarłatna krew w postaci kropli pod koniec wypróżnienia	Krwawienie hemoroidalne; krwawienie ze szczeliny odbytu

Gdy pojawia się pytanie o lokalizację przewodu pokarmowego, w pierwszej kolejności zaleca się wprowadzenie sondy do żołądka pacjenta. Krew aspirowana przez sondę potwierdza lokalizację źródła krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Jednak negatywny wynik aspiracji nie zawsze oznacza brak krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawieniu z bulwiastego wrzodu nie może towarzyszyć pojawienie się krwi w żołądku. W takich przypadkach wysoką lokalizację źródła można ocenić na podstawie innych objawów: obecności nadreaktywnych dźwięków jelit i wzrostu zawartości związków azotowych we krwi (głównie kreatyniny i mocznika). Niemniej jednak rozpoznanie choroby przewodu pokarmowego jest często bardzo trudne, zwłaszcza w pierwszych godzinach od wystąpienia choroby, kiedy stan pacjenta jest już poważny, ale nie występują krwawe wymioty i nie pojawiają się jeszcze smoliste stolce. Jeśli nie ma jasnego wyobrażenia o obecności i lokalizacji jego źródła, przeprowadź je badanie endoskopowe.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Stanowią one około 85% wszystkich usług mieszkaniowych i komunalnych. W Moskwie według A. Grinberga i in. (2000), krwawienie o etiologii wrzodziejącej w latach 1988-1992. zaobserwowano u 10 083 pacjentów oraz w latach 1993-1998. - o godzinie 14.700, tj. ich częstotliwość wzrosła 1,5 razy. Jednocześnie śmiertelność prądu w naszym kraju i za granicą praktycznie nie różni się od prądu 40 lat temu; od 10 do 14% pacjentów umiera pomimo leczenia (A. Grinberg i in., 1999; Yu. Pantsyrev i D. Fedorov, 1999). Powodem tego jest wzrost odsetka pacjentów starszych i starczych z 30 do 50%. Wśród nich większość stanowią pacjenci w podeszłym wieku przyjmujący niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) z powodu patologii stawów (E. Lutsevich i I. Belov, 1999). Śmiertelność wśród pacjentów po 60. roku życia jest kilkukrotnie wyższa niż u osób młodych. Jest najwyższy przy krwawieniach z żylaków przełyku – 60% (średnio – 40%).

Szczególnie wysoka śmiertelność osiąga podczas operacji ratunkowych w szczytowym momencie krwawienia – jest 3-krotnie wyższa niż obecnie podczas operacji wykonywanych po jego ustaniu. Dlatego pierwszym zadaniem leczenia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego jest zatamowanie krwawienia i uniknięcie pilnej operacji. Można go rozwiązać poprzez leczenie empiryczne, które nie wymaga trafna diagnoza, wymagające dość inwazyjnych manipulacji. Leczenie empiryczne rozpoczyna się natychmiast po przyjęciu pacjenta na oddział intensywnej terapii na tle terapii infuzyjnej. Staje się to szczególnie istotne, gdy z różnych powodów nie można w trybie pilnym wykonać badania endoskopowego.

Terapia empiryczna polega na płukaniu żołądka lodowatą wodą z lodówki i podawanie pozajelitowe leki zmniejszające kwasowość. Silnie schłodzony płyn zmniejsza przepływ krwi w ścianie żołądka, a u 90% pacjentów udaje się przynajmniej chwilowo zatrzymać krwawienie. Ponadto płukanie pomaga opróżnić żołądek ze skrzepów krwi, co znacznie ułatwia późniejszą gastroskopię. Pozajelitowe podawanie blokerów i inhibitorów receptorów histaminowych jest uzasadnione pompa protonowa, gdyż według statystyk wrzody trawienne są najczęstszą przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto pepsyna, która sprzyja dezagregacji płytek krwi, ulega inaktywacji przy wysokim pH w żołądku, co zwiększa krzepliwość krwi, jednocześnie zmniejszając kwasowość żołądka. Udany terapia empiryczna pozwala zyskać czas i odpowiednio przygotować pacjenta do badania endoskopowego i zabiegu operacyjnego.

Diagnostyka przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Dobrze zebrany wywiad może być kluczem do postawienia prawidłowej diagnozy jeszcze przed badaniem endoskopowym. Czy u pacjenta występowały w przeszłości epizody infekcji przewodu pokarmowego? Czy miał wcześniej zdiagnozowaną chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy? Czy ma jakieś dolegliwości związane z chorobą wrzodową żołądka? Czy był wcześniej operowany z powodu wrzodów trawiennych lub nadciśnienia wrotnego? Czy cierpi na inne choroby, które mogą prowadzić do krwawień, takie jak marskość wątroby lub koagulopatie? Czy pacjent nadużywa alkoholu lub regularnie zażywa aspirynę lub NLPZ? Czy ma krwawienia z nosa? Wskazane jest uzyskanie odpowiedzi na te pytania, jeśli pacjent jest przytomny i wystarczająco komunikatywny, np. nie jest pod wpływem alkoholu.

Badanie skóry i widocznych błon śluzowych pozwala na identyfikację znamion marskości wątroby, dziedzicznych anomalii naczyniowych, objawów kapilarotoksykozy i objawów paranowotworowych. Palpacja jamy brzusznej może ujawnić tkliwość (wrzód trawienny), powiększenie śledziony (marskość wątroby lub zakrzepicę żył śledzionowych) i obrzęk żołądka. Krwawienie dootrzewnowe (na przykład z zaburzoną ciążą pozamaciczną) czasami objawia się objawami ostrej niedokrwistości podobnej do krwawienia z przewodu pokarmowego. Obecność objawów podrażnienia otrzewnej, charakterystycznych dla krwawienia do jamy brzusznej, może pomóc w diagnostyce różnicowej tych schorzeń. Jeżeli osłuchiwanie jamy brzusznej wykazuje wzmożoną perystaltykę, można przypuszczać, że jest ona spowodowana przedostawaniem się krwi do jelita z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Najważniejszych informacji dostarcza badanie esophagogastroduodenoskopii (EGDS); pozwala nie tylko ustalić z dużą dokładnością lokalizację źródła krwawienia i jego charakter, ale także przeprowadzić zabiegi hemostatyczne, które w znacznej liczbie przypadków pozwalają na zatrzymanie krwawienia. Skanowanie radioizotopowe(oznaczona siarką koloidalną 99 Tc lub albuminą) i angiografia są bardzo ważne w niektórych sytuacjach, ale nie mają większego znaczenia praktycznego, ponieważ niezwykle rzadko można je wykonać ze wskazań nagłych.

Główne przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego i ich specyficzne leczenie

Pęknięcie żylaków przełyku (ESV)

Przyczyną PKB jest nadciśnienie wrotne powstałe w wyniku blokady wewnątrzwątrobowej (marskość, zapalenie wątroby) lub zewnątrzwątrobowej. Diagnozowanie PKB nie jest trudne; rozszerzone i kręte żyły o niebieskawym odcieniu z reguły są dość wyraźnie widoczne podczas esofagoskopii, którą w przypadku podejrzenia PKB należy wykonać bardzo ostrożnie, aby nie spowodować dodatkowego urazu przerzedzonych ścian żył. Leczenie chorych na VVP jest najważniejszym czynnikiem zmniejszającym śmiertelność z powodu chorób przewodu pokarmowego. Pierwsza pomoc polega na długotrwałej (1-2 dni) tamponadzie żył sondą balonową i dożylnym podaniu 1% roztworu nitrogliceryny (w celu zmniejszenia ciśnienia wrotnego) i wazopresyny (preparatu przysadkowego). Pozwala to na tymczasowe zatrzymanie krwawienia u około 60-80% pacjentów. Jeżeli zabieg ten jest nieskuteczny lub istnieje ryzyko nawrotu krwawienia, można podjąć próbę skleroterapii endoskopowej z dogłosowym lub okołonosowym (co jest bezpieczniejsze) podaniem sklerosantów – 2% roztwór trombovaru lub żylakocydu, 1-3% roztwór etoksysklerolu (polidokanol), cyjanoakrylany (historil, histoakryl, cyjanoakrylatekleber), fibrinkleber zmieszany z jodolipolem w stosunku 1:1. W przypadku ich braku należy zastosować 96% alkohol etylowy.

Endoskopowe leczenie EVP jest wskazane u pacjentów powyżej 60. roku życia, wcześniej wielokrotnie operowanych, ze współistniejącą ciężką patologią. Warunki stosunkowo bezpiecznej terapeutycznej esofagoskopii to stabilna hemodynamika i brak wyraźne naruszenia czynność wątroby. Powikłania skleroterapii w przypadku PKB nie są rzadkością. Należą do nich owrzodzenie błony śluzowej przełyku z krwawieniem, ropne zakrzepowe zapalenie żył, martwica błony śluzowej przełyku, perforacja przełyku. Śmiertelność po pilnej skleroterapii żył na tle trwającego krwawienia sięga 25%, po planowej skleroterapii jest znacznie niższa – 3,7%.

Obiecującą metodą leczenia krwawień z EVA jest wewnątrznaczyniowa embolizacja żył przełyku. W połączeniu ze stwardnieniem endoskopowym może zmniejszyć śmiertelność u osób chorych na stwardnienie rozsiane w razie wypadku do 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Operacje zastawek (portocaval, splenorenal mesocaval i inne zespolenia) wykonuje się w celu skierowania krwi z wysokociśnieniowych żył przełykowych do niskociśnieniowych żył systemowych. Jednak w szczytowym momencie krwawienia są one bardzo ryzykowne. Po operacjach bajpasów zmniejsza się częstotliwość krwawień do przełyku, ale śmiertelność pozostaje wysoka - pacjenci umierają nie z powodu krwawienia, ale z powodu niewydolność wątroby i encefalopatia spowodowana hiperamonemią. Zaleca się odbarczenie wyłącznie żył przełykowych i żołądkowych poprzez zastosowanie selektywnego przecieku dystalnego śledziony.

Pęknięcie błony śluzowej wpustu żołądka (zespół Mallory'ego-Weissa) obserwowano przy silnych wymiotach. Pojawienie się świeżej krwi podczas powtarzających się wymiotów sugeruje tę patologię. Diagnozę stawia się na podstawie endoskopii. Krwawienie może być dość intensywne, ale często ustępuje samoistnie po odpoczynku i leczeniu hemostatycznym. Jeżeli krwawienie utrzymuje się, uzasadniona jest próba elektrokoagulacji krwawiących naczyń podczas endoskopii. Niekiedy istnieją wskazania do zabiegu chirurgicznego (gastrotomia i zszycie naczyń krwionośnych w okolicy pęknięcia).

Erozyjne zapalenie przełyku występuje w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), który jest bardzo częsty. Często przyczyną choroby jest przepuklina rozworu przełykowego. Nadżerka w sercowej części przełyku może czasami powodować krwawienie do światła przełyku i żołądka i objawiać się, oprócz klasycznych objawów GERD (odbijanie, zgaga, ból w klatce piersiowej), wymiotami zmieszanymi z krwią.

Wrzody dwunastnicy, żołądka lub brzeżne (po resekcji żołądka). są przyczyną krwawień u 40-50% pacjentów. Szczególnie niebezpieczne są wrzody tylnej ściany opuszki dwunastnicy, które mogą powodować masywne krwawienia tętnicze na skutek uszkodzenia gałęzi dużej tętnicy żołądkowo-dwunastniczej przechodzącej w tym obszarze.

Zgodnie z powszechną endoskopową klasyfikacją krwawień wrzodziejących według Forresta wyróżnia się:
I. Ciągłe krwawienie: A) obfite (strumień); B) krwawienie.
II. Istniejące krwawienia: A) duże ryzyko nawrotu (widoczne jest zakrzepłe naczynie); B) niskie ryzyko nawrotu (obecność hematyny na ubytku).
III. Kliniczne objawy krwawienia (melena) przy braku endoskopowych objawów krwawienia z wykrytego źródła.

Ta klasyfikacja pozwala określić taktykę terapeutyczną krwawienia o etiologii wrzodziejącej. W przypadku obfitego krwawienia (IA) wskazana jest pilna operacja, ponieważ stosowanie metod zachowawczych prowadzi do straty czasu i pogarsza rokowanie. W przypadku wycieku krwi z owrzodzenia (IB), próby zatamowania krwawienia przez endoskop za pomocą elektrokoagulacji monoaktywnej lub bipolarnej prądem o wysokiej częstotliwości, fotokoagulacji laserem argonowym lub neodymowym YAG, koagulacji plazmą argonową zjonizowanym gazem lub odpryskiwania wrzód alkoholem etylowym jest uzasadniony.Dobre rezultaty daje przemywanie krwawiącego wrzodu przez cewnik roztworem kaproferu – kompleksu karbonylowego trichlorku żelaza i kwasu epsilon-aminokapronowego. Czasami na krwawiące naczynie zakłada się specjalne endoklipsy. Według Yu.Pancyreva i E. Fedorova (1999) przy zastosowaniu całego wymienionego zestawu technik endoskopowych stabilną hemostozę uzyskano u 187 (95%) z 206 pacjentów. U 9 ​​(4,6%) osób hemostaza była nieskuteczna, pacjenci byli pilnie operowani. Operacja awaryjna Wskazany jest także w przypadku nawracających krwawień, które pojawiają się w ciągu najbliższych godzin po wstępnej hemostazie.

W przypadku ustania krwawienia obarczonego dużym ryzykiem nawrotu (Forrest IIA) wskazana jest pilna operacja w ciągu najbliższych 24 godzin, zwykle rano następnego dnia. Najbardziej uzasadnione taktyka chirurgiczna w przypadku krwawiącego wrzodu żołądka - jego wycięcie lub szycie w połączeniu z plastyką odźwiernika i wagotomią (przy braku cech złośliwości wrzodu), a w przypadku wrzodu dwunastnicy - ekonomiczną resekcją żołądka (antrumektomią) lub (u pacjentów z wysokim stopniem chirurgicznym) ryzyko) - zszycie wrzodu za pomocą pyloroplastyki i selektywnej wagotomii (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev i E. Fedorov, 1999).

Nawracające wrzody trawienne po resekcji żołądka stosunkowo rzadko powodują zakażenia przewodu pokarmowego. Zlokalizowane są one zwykle w miejscu zespolenia żołądkowo-czołowego lub w jego pobliżu i powstają z reguły w wyniku nieprawidłowego wyboru metody chirurgicznej i błędów technicznych w jej wykonaniu (Yu. Pantsyrev, 1986). Krwawienie jest szczególnie trwałe i intensywne w przypadku nawracających owrzodzeń spowodowanych hipergastrynemią z zespołem Zollingera-Ellisona nierozpoznanym przed operacją, jeśli pozostawiono miejsce podczas resekcji antrumżołądek. Powtarzana operacja u pacjentów po resekcji żołądka jest bardzo złożony, dlatego preferuje się leczenie zachowawcze i endoskopowe metody hemostazy. Generalnie o wyborze taktyki leczenia decyduje intensywność krwawienia, a zasady leczenia nie odbiegają od zasad postępowania u pacjentów nieoperowanych.

Czasami w wyniku pojedynczych owrzodzeń opisanych przez Dieulafoya dochodzi do krwawień nadżerkowych i wrzodziejących. Są to małe powierzchowne owrzodzenia, na dnie których znajduje się dość duża tętnica. Arrozja tego ostatniego prowadzi do obfitego, czasami śmiertelnego krwawienia z żołądka. Podstawą choroby, jak uważa wielu autorów, są tętniaki małych tętnic warstwy podśluzówkowej żołądka. Możliwe, że choroba jest spowodowana wrodzoną wadą rozwojową naczyń krwionośnych. Nie ostatnią rolę w jego patogenezie odgrywa czynnik peptyczny, uszkodzenie mechaniczne błona śluzowa, pulsacja podstawowych tętnic, nadciśnienie i miażdżyca. Pojedyncze owrzodzenie Dieulafoya (SID) lokalizuje się zwykle na wpustu żołądka, równolegle do krzywizny mniejszej, cofając się o 3-4 cm.

Choroba objawia się zwykle nagłym, masywnym krwawieniem. Leczenie zachowawcze SID jest najczęściej nieskuteczne, prawie wszyscy pacjenci umierają z powodu utraty krwi (A. Ponomarev i A. Kurygin, 1987). Leczenie chirurgiczne polega na zszyciu ściany żołądka z warstwą mięśniową z podwiązaniem krwawiącej tętnicy lub wycięciu patologicznych odcinków ściany żołądka w obrębie zdrowych tkanek. Embolizacja naczyniowa może być skuteczna.

Ostre krwotoczne zapalenie żołądka zwykle związane z przyjmowaniem leków (aspiryna, NLPZ) i alkoholem. Krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka ma często charakter erozyjny i często rozwija się jako stan stresujący u pacjentów z posocznicą, oparzeniami, ciężkim współistniejącym urazem, zapaleniem otrzewnej, ostrą niewydolnością oddechową, zawałem mięśnia sercowego, a także po ciężkich interwencjach chirurgicznych we wczesnym okresie pooperacyjnym. Diagnostykę różnicową ostrych krwawiących wrzodów żołądka z krwotocznym zapaleniem błony śluzowej żołądka można przeprowadzić wyłącznie na podstawie badania endoskopowego. Zatrzymanie krwawienia w ostrym krwotocznym zapaleniu żołądka jest bardzo trudne, ponieważ z reguły duże obszary błony śluzowej żołądka intensywnie krwawią. Profilaktyczne i terapeutyczne pozajelitowe stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy i H-blokerów, płukanie żołądka lodowatymi roztworami, płukanie błony śluzowej roztworem kaproferu podczas endoskopii, dożylne podawanie środków hemostatycznych, inhibitorów fibrynolizy i wazopresyny, przetaczanie świeżej krwi i masy płytek krwi są ważne.

Przyczyną 3 do 20% wszystkich przewodów żołądkowo-jelitowych jest gnicie nowotwory żołądka. W większości przypadków takie krwawienie charakteryzuje się umiarkowaną utratą krwi, często ustępuje samoistnie, a następnie może wznowić się. Krwawe wymioty i klasyczne meleny nie są tak częste jak w przypadku krwawienia z wrzodów, ale stolec może stać się ciemny. Rozpoznanie ustala się lub określa na podstawie endoskopii. W przypadku zaawansowanych nowotworów możliwe są usunięte, nietypowe objawy. W diagnostyce przypadków skomplikowanych, obok badania endoskopowego, ważną rolę odgrywa radiografia jamy brzusznej.

Pomoc w nagłych przypadkach polega na endoskopowej elektro- lub fotokoagulacji za pomocą lasera, kauteryzacji stężonym roztworem kaproferu. Następnie, gdy terapia hemostatyczna jest nieskuteczna, wskazana jest interwencja chirurgiczna, której objętość zależy od lokalizacji guza i stopnia zaawansowania procesu nowotworowego.

Polipy żołądka rzadko powodują ostre krwawienie. Masywne krwawienia częściej występują w przypadku nowotworów łagodnych, takich jak mięśniak gładki, nerwiakowłókniak itp. Co więcej, mogą być ich pierwszą manifestacją (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilia, hematobilia- wydalanie krwi z dróg żółciowych. Przetoki tętniczo-żółciowe powstają w wyniku urazu, biopsji wątroby, ropni wątroby, raka, tętniaka tętnicy wątrobowej. Często występuje połączenie objawów krwawienia z przewodu pokarmowego z kolką wątrobową i żółtaczką. W endoskopii odnotowuje się obecność krwi w dwunastnicy i jej uwalnianie ze sutka Vatera. Jako środek terapeutyczny można zalecić selektywną embolizację tętnicy wątrobowej, a w przypadku nieskuteczności jej podwiązanie.

Endometrioza przewodu pokarmowego jest dość rzadkie. Diagnozę można postawić na podstawie powtarzających się GCC, które występują synchronicznie z miesiączką. Pojawienie się smolistych stolców lub ciemnych stolców lub krwiaków poprzedza ból brzucha. Badanie endoskopowe należy przeprowadzić w wysokości krwawienia, ale niezwykle rzadko wykrywa się obszar krwawienia błony śluzowej żołądka lub jelit podczas endoskopii lub kolonoskopii. Z wiekiem takie krwawienie zmniejsza się i ustaje w okresie menopauzy.

Tętniaki aorty i gałęzi tętnicy trzewnej W przypadku pęknięcia mogą powodować masywne, często śmiertelne krwawienie. Zwykle poprzedzają je niewielkie krwawienia prodromalne – „zwiastuny”. Krwawienie do dwunastnicy opisuje się jako następstwo wystąpienia przetoki aortalno-jelitowej w wyniku niepowodzenia zespolenia po wymianie aorty ze względu na zmiany miażdżycowe i zespół Leriche'a.

Krwawienie z dolne sekcje przewód pokarmowy

W 15% przypadków GIB występują poniżej więzadła trójdzielnego, w 1% przypadków – w jelicie cienkim, w 14% – w okrężnicy i odbytnicy.

Diagnostyka. Ważna informacja może zapewnić dokładne przesłuchanie pacjenta i zebranie dobrze zebranego wywiadu (Tabela 2). W przypadku obecności krwi w kale ważne jest, aby dowiedzieć się, czy krew ta jest zmieszana z kałem (źródło znajduje się wysoko), czy też jest wydalana w stosunkowo niezmienionej postaci pod koniec wypróżnienia, co jest bardziej typowe dla nisko położone krwawiące guzy i hemoroidy.

Tabela 2. Wartość diagnostyczna zespół bólowy podczas krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (A. Sheptulin, 2000)

Palpacja jamy brzusznej i badanie palców odbytu są wymagane u wszystkich pacjentów. Według statystyk badanie palpacyjne przez odbyt pozwala na wykrycie nawet 30% wszystkich nowotworów jelita grubego, także tych powikłanych krwawieniem. Kolejnym etapem diagnostyki jest anoskopia i rektosigmoidoskopia, których skuteczność w chorobach onkologicznych jelita grubego wynosi 60%. W przypadku smolistych stolców, które mogą być następstwem zarówno krwawienia z żołądka i dwunastnicy, jak i krwawienia z jelita krętego i prawej części jelita grubego, zaleca się aspirację nosowo-żołądkową przez sondę i endoskopię w celu wykluczenia patologii żołądka i dwunastnicy. Kolonoskopia jest najbardziej pouczającą metodą diagnozowania patologii okrężnicy, ale przy intensywnym krwawieniu jest dość trudna do wykonania. Jeśli krwawienie ustanie przynajmniej tymczasowo, za pomocą tej procedury można zdiagnozować wiele różnych patologii, w tym naczyniowych.

Arteriografia krezkowa podczas krwawienia jelitowego pozwala na identyfikację wynaczynienia kontrastu oraz określenie bocznej i przybliżonej lokalizacji źródła krwawienia. Angiografia jest jedyną metodą diagnostyki krwawienia w jelicie cienkim, umożliwia wstrzyknięcie wazopresyny bezpośrednio do krwawiącej tętnicy. Wynaczynienie określa się tylko przy wystarczająco masywnym krwawieniu, ale nawet przy braku jego objawów arteriogrofia może wykryć patologię naczyniową, która jest przyczyną krwawienia. Scyntygrafia erytrocytami znakowanymi 99 Tc lub płytkami krwi znakowanymi radioaktywnym In jest metodą bardziej czułą; źródło krwawienia wykrywa się już przy stosunkowo niewielkim nasileniu, jednak scyntygrafia jest czasochłonna i dlatego trudno ją uznać za doraźną metodę diagnostyczną. Metody badania rentgenowskiego kontrastowego (irygoskopia i irygografia) nie są w stanie zidentyfikować źródła krwawienia, ale mogą pomóc w diagnostyce nowotworów, uchyłkowatości, wgłobienia i innych chorób powikłanych krwawieniem.

Główne przyczyny krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ich specyficzne leczenie

Jedną z najczęstszych przyczyn hematochezji u pacjentów w podeszłym wieku jest uchyłkowatość okrężnicy. Częstotliwość tej patologii wzrasta wraz z wiekiem; po 70 latach uchyłki są wykrywane podczas kolonoskopii u co 10 pacjenta. Powstawaniu uchyłków sprzyja siedzący tryb życia, dysfunkcja jelita grubego (skłonność do zaparć), dysbioza jelitowa Krwawienie, często masywne, wikła przebieg uchyłka w 10-30% przypadków. Uważa się, że uchyłki najczęściej lokalizują się w okrężnicy zstępującej i esicy, ale spotyka się je także w okrężnicy poprzecznej i prawej połowie okrężnicy. Krwawienie przy uchyłku może być poprzedzone bólem brzucha, ale często pojawia się nagle i nie towarzyszy mu ból. Krwawienie może ustąpić samoistnie i powrócić po kilku godzinach lub dniach. W prawie połowie przypadków krwawienie występuje jednorazowo.

Leczenie zachowawcze (przetaczanie świeżej krwi, płytek krwi, podawanie kwasu α-aminokapronowego, decynonu, podawanie wazopresyny do tętnicy krezkowej podczas angiografii) jest skuteczne u większości chorych. W niektórych klinikach po angiografii stosuje się embolizację przezcewnikową (A. Sheptulin, 2000).W przypadku wykrycia źródła krwawienia podczas kolonoskopii, co jest dość rzadkie, można również liczyć na działanie miejscowych środków hemostatycznych (elektrokoagulacja, irygacja kaproferem ). W przypadku utrzymującego się lub nawracającego krwawienia konieczne jest skorzystanie z interwencji chirurgicznej (resekcja okrężnicy, której objętość jest mniejsza, im dokładniejsza jest diagnoza miejscowa).

Na polipy jelita grubego Krwawienie sporadycznie pojawia się w przypadku samoistnego oddzielenia się łodygi polipa lub znacznie częściej w przypadku stanu zapalnego i owrzodzenia jego powierzchni.

Masywne krwawienie z rozpadu guz złośliwy okrężnica jest bardzo rzadkie. Częściej obserwuje się przewlekłe przerywane krwawienie w postaci małego „plucia” krwi, czasem zmieszanej ze śluzem lub, jeśli guz jest umiejscowiony wysoko, ze zmianą koloru i konsystencji stolca.

Możliwe jest krwawienie o umiarkowanej lub małej intensywności niespecyficzne zapalenie jelita grubego(niespecyficzny wrzodziejące zapalenie okrężnicy i choroba Leśniowskiego-Crohna), gruźlicę jelit i ostre zakaźne zapalenie jelita grubego. Choroby te charakteryzują się bólem brzucha poprzedzającym pojawienie się krwi, która zwykle jest zmieszana ze śluzem. Kolonoskopia odgrywa ważną rolę w diagnostyce i diagnostyce różnicowej krwawień z jelita grubego, umożliwiając identyfikację różnic w obrazie endoskopowym poszczególnych chorób. Badanie morfologiczne próbek biopsyjnych ściany jelita pomaga wyjaśnić diagnozę.

Zator i zakrzepica naczyń krezkowych przy zmianach miażdżycowych u osób starszych, zapaleniu tętnic i układowym zapaleniu naczyń u młodszych pacjentów, przyczyną może być zatorowość z jam serca (przy zawale serca, wadach serca) lub z aorty (ze zmianami miażdżycowymi) ostre zaburzenia krążenie krezkowe, zmiany niedokrwienne i krwotoczny zawał jelit, objawiający się uwolnieniem dość duża ilość zmieniona krew. Takie krwawienie charakteryzuje się poprzedzającym je wyraźnym zespołem bólowym, nudnościami, wymiotami, a czasami stanem kolaptoidalnym, a wraz z postępem choroby nasileniem objawów zatrucia i zjawisk otrzewnowych.

W przypadku zawału krwotocznego jelita grubego, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, kolonoskopia ujawnia duże obszary obrzękniętej, siniczej lub przesiąkniętej krwią błony śluzowej ze zwiększonym krwawieniem i licznymi krwotokami podśluzówkowymi. Później pojawiają się powierzchowne krwawiące owrzodzenia, mogą pojawić się obszary martwicy, a następnie rozpad tkanki i perforacja. Przy wysokim okluzji tętnicy krezkowej górnej możliwy jest zawał i martwica całego jelita cienkiego i prawej połowy okrężnicy; w przypadku zakrzepicy tętnicy krezkowej dolnej, ze względu na obecność silnych zabezpieczeń naczyniowych, zawał zwykle ogranicza się do esicy.

W skomplikowanych sytuacjach diagnostycznych bardzo przydatna jest angiografia, dzięki której można dokładnie określić charakter zaburzenia przepływu krwi, lokalizację i stopień zwarcia oraz obecność zabezpieczeń. W przypadku podejrzenia zawału jelit laparoskopia dostarcza ważnych informacji diagnostycznych.

Leczenie pacjentów z krwawieniem jelitowym na tle ostrych zaburzeń krążenia krezkowego jest zwykle chirurgiczne. Ponieważ krew w świetle jelita pojawia się zwykle w fazie zawału jelita, co wskazuje na dekompensację krążenia krezkowego, wykonuje się resekcję nieodwracalnie zmienionych obszarów jelita, którą uzupełnia interwencja na naczynia krezkowe w celu przywrócenia krążenia krwi w pozostałych żywotnych sekcjach (V. Savelyev i I. Spiridonov, 1986).

Wystarczająco rzadki powód krwawienie z jelit - naczyniakowatość krwotoczna okrężnicy i jelita cienkiego, co objawia się angiodysplazją, tzw Choroba Rendu-Oslera-Webera (zespół). Diagnozę ułatwia nowoczesna kolonoskopia wideo wysoka rozdzielczość umożliwiając wykrycie nawet niewielkich zmian w układzie naczyniowym błony śluzowej.

Naczyniaki włośniczkowe i jamiste oraz angiodysplazja jelita cienkiego i grubego(malformacje tętniczo-żylne) według A. Sheptulina (2000) są w 30% przypadków przyczyną masywnych krwawień jelitowych. Klinicznie choroba objawia się głównie krwawieniem z odbytnicy podczas wypróżnień i niezależnie od tego. W przypadku naczyniaków jamistych możliwe jest masywne krwawienie, któremu towarzyszy zapaść. Czasami pojawia się ból w podbrzuszu, który nasila się przed krwawieniem. Naczyniaki odbytnicy charakteryzują się fałszywą potrzebą wypróżnienia, uczuciem niepełnego opróżnienia, a czasami występują zaparcia. Diagnostyka różnicowa z innymi przyczynami hematochezji, zwłaszcza krwawienia niespecyficzne zapalenie jelita grubego, gruźlica jelit, hemoroidy, to bardzo trudne.

Główną rolę w diagnostyce naczyniaków jelita grubego odgrywa rektosigmoidoskopia i kolonoskopia. W badaniu endoskopowym stwierdza się niebieskawo-fioletowe zabarwienie błony śluzowej jelit na ograniczonym obszarze, brak typowych fałdowanych, rozszerzonych, krętych, wybrzuszających się naczyń tworzących nieregularny kształt sploty, wyraźnie oddzielone od niezmienionych obszarów błony śluzowej. Biopsja takich formacji może prowadzić do masywnego krwawienia, które może być bardzo trudne do zatrzymania. Główną i najbardziej radykalną metodą leczenia naczyniaków jelitowych jest leczenie chirurgiczne, chociaż według V. Fedorowa taktyka leczenia wymaga zróżnicowanego podejścia. Wraz z rozwojem masywnego krwawienia z nisko położonych naczyniaków krwionośnych M. Anichkin i wsp. (1981) przeprowadzili embolizację i podwiązanie tętnicy odbytniczej górnej, co spowodowało, choć chwilowe, zatrzymanie krwawienia. W przypadku niewielkich i okresowo nawracających krwawień, które nie wpływają na ogólny stan pacjenta, dopuszczalne jest postępowanie wyczekujące. Po ustaniu krwawienia małe naczyniaki dystalnych odcinków jelita grubego można usunąć metodą elektrowycięcia lub poddać skleroterapii.

Najczęstszą przyczyną krwawienia z odbytu jest hemoroidy. Na hemoroidy cierpi ponad 10% dorosłej populacji, a jednym z głównych objawów jest wyciek świeżej krwi z odbytu. Szkarłatna krew z hemoroidami zwykle staje się zauważalna pod koniec wypróżnienia. Stołek zachowuje swój normalny kolor. Krwawieniu może towarzyszyć ból i pieczenie w odbycie, które nasila się w trakcie i po wypróżnieniu. Często hemoroidy wypadają podczas wysiłku. W przypadku masywnego krwawienia z hemoroidów konieczna jest aktywna terapia hemostatyczna. W przypadku nawracających krwawień zaleca się doustne stosowanie glivenolu (1 kapsułka 4 razy na dobę) oraz czopki z trombiną lub adrenaliną. Możliwe jest stosowanie zastrzyków leków obliterujących. Radykalna metoda leczenia to Różne rodzaje hemoroidektomia. Podano podobny obraz kliniczny szczelina odbytu. Do diagnostyki różnicowej z krwawieniem z hemoroidów wystarczające jest z reguły badanie per rectum i anoskopia.

Znaczące krwawienie dzieciństwo może być spowodowane owrzodzeniami błony śluzowej Uchyłek Meckela. Obraz kliniczny jest bardzo podobny do objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, rozpoznanie u większości pacjentów ustala się podczas wycięcia wyrostka robaczkowego. U dzieci w pierwszych 2 latach życia głównym objawem wgłobienia jelita grubego jest wydzielina z odbytu porcji krwi ze śluzem (wyglądającej jak galaretka malinowa) w połączeniu z niepokojem i krzykiem - ostra choroba, bardzo częste w tym wieku. Do diagnostyki, a czasami leczenia, wykorzystuje się irygoskopię powietrzną (dozowane wstrzykiwanie powietrza do jelita grubego pod kontrolą ekranu rentgenowskiego).

Kiedy pojawia się krwawienie z żołądka, objawy są dość łatwe do rozpoznania. Najważniejsze w tej sytuacji jest podjęcie odpowiednich decyzji i kompetentne udzielenie pierwszej pomocy, ponieważ przy dużej utracie krwi każda minuta jest cenna.

W takim przypadku nie należy bezczynnie czekać na przybycie lekarzy: należy spróbować zatrzymać lub przynajmniej zmniejszyć intensywność utraty krwi. Nawet jeśli krwawienie w żołądku nie jest poważne, należy również zapewnić takiej osobie minimalną pomoc i skonsultować się z lekarzem.

Stan ten występuje dość często, szczególnie u pacjentów z choroby przewlekłeżołądek i jelita. Według statystyk medycznych 8-9% pacjentów oddziałów chirurgicznych przyjmowanych karetką ma tę diagnozę.

Ponad połowa przypadków ma miejsce z powodu wewnętrznego krwawienia do żołądka, na drugim miejscu znajduje się dwunastnica. Około 10% przypadków jest spowodowanych krwawieniem z odbytnicy. W jelicie środkowym rzadko dochodzi do utraty krwi.

Jak i dlaczego dochodzi do krwawienia z przewodu pokarmowego?

Istnieją trzy główne mechanizmy rozwoju tego schorzenia:

1. Uszkodzenie naczyń krwionośnych w wyściółce żołądka lub jelit. Głównymi przyczynami są uszkodzenia mechaniczne lub chemiczne, stany zapalne, wrzód trawienny, nadmierne rozciąganie ścian żołądka.
2. Zmniejszone krzepnięcie krwi.
3. Wyciek krwi przez ściany naczyń krwionośnych.

Istnieje ponad dwieście przyczyn, które mogą powodować krwawienie z żołądka. I chociaż większość przypadków wiąże się z obecnością patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego, inne choroby mogą również prowadzić do tego stanu.

Grupa chorób	Choroby i stany, które mogą powodować krwawienie z żołądka i jelit
Zmiany wrzodziejące przewodu pokarmowego – stanowią największy odsetek krwawień z przewodu pokarmowego	Bezpośrednio wrzód trawienny przełyku, żołądka lub dwunastnicy, wywołany przez bakterię Helicobacter pylori lub powstający jako powikłanie zapalenia żołądka lub dwunastnicy. Wrzód wywołany chronicznym stresem. Zniszczenie błony śluzowej w wyniku przyjmowania niektórych leków (hormonów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, salicylanów itp.) Erozyjne zapalenie żołądka. Wywołane zaburzeniami w funkcjonowaniu układu hormonalnego.
Niewrzodowe choroby układu pokarmowego	Nowotwory (łagodne i złośliwe). Żylaki żołądka i jelit, które często występują w połączeniu z chorobami wątroby. Szczeliny odbytu. Hemoroidy. Zapalenie uchyłków. Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego.
Choroby krwi i układu krwiotwórczego	Do tej grupy zalicza się plamicę małopłytkową, hemofilię, białaczkę, niedokrwistość aplastyczną i szereg innych chorób.
Problemy z naczyniami krwionośnymi i sercem	Zablokowanie żył z powodu tworzenia się blizn. Miażdżyca. Toczeń rumieniowaty układowy. Niewydolność serca. Nadciśnienie tętnicze to ostry stan kryzysowy.

Gruźlica lub syfilityczne zmiany w żołądku, oparzenia, niedokrwienie błony śluzowej żołądka mogą również prowadzić do rozwoju takiej patologii - ale takie przypadki są rzadkie.
Wzmożona tendencja i większe ryzyko występuje u osób nadużywających alkoholu: ze względu na zmiany w naczyniach narządów trawiennych.

Czynniki ryzyka obejmują również:

1. Niedobory witamin, zwłaszcza witaminy K, mogą powodować łagodne krwawienie.
2. Stan szoku.
3. Zatrucie krwi.
4. Starość i obecność dużej liczby chorób przewlekłych.
5. Przepuklina przełyku.
6. Poważny uraz mózgu.
7. Niskie ciśnienie krwi w połączeniu z tachykardią.

Zazwyczaj krwawienie z żołądka i jelit występuje w obecności kilku czynników z listy podanej w tabeli.

Krwawienie dożołądkowe Może wystąpić raz i nie przeszkadzać danej osobie ponownie, lub może powtarzać się od czasu do czasu. W drugim przypadku możemy mówić o schorzeniu nawracającym. W takim przypadku pacjent potrzebuje dokładnego badania, które pomoże zidentyfikować cały szereg przyczyn, które za każdym razem prowadzą do utraty krwi.

Ostry rozwija się nagle i szybko, prowadząc do utraty dużych objętości krwi i gwałtownego pogorszenia ogólne warunki. Osoba wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej, ponieważ istnieje ryzyko utraty dużej ilości krwi. Objawy obejmują wymioty z czerwoną krwią, splątanie, osłabienie ciśnienie krwi(górny odczyt poniżej 100) i utrata przytomności.

Przewlekły może trwać kilka dni lub nawet tygodni. Pacjent często pozostaje niezauważony, ale z czasem rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza. Nie należy mieć nadziei, że po pewnym czasie ten stan sam zniknie: Aby ustabilizować stan, konieczne są badania i opieka lekarska.

W zależności od objętości utraty krwi może to być:

1. Światło - praktycznie się nie objawia. Osoba może zauważyć niewielką ilość krwi w stolcu lub wymiotach. Zwykle zajęte są małe naczynia, a utrata krwi jest znikoma.
2. Umiarkowane, łagodne zawroty głowy i niewielki spadek ciśnienia krwi.
3. Ciężki, w którym osoba może stracić przytomność i nie reagować na otoczenie.

Pacjentowi z krwawieniem jelitowym należy zapewnić odpoczynek i konsultację z lekarzem. Im cięższy stan, tym szybsza pomoc lekarska jest konieczna. Jeśli czujesz się zadowalająco, nadal musisz udać się do terapeuty lub gastroenterologa.

Jeśli zmiana nie jest duża, pacjent może nie zauważyć żadnych objawów.

W późniejszych etapach i poważna choroba może wystąpić:

1. Zawroty głowy.
2. Bladość.
3. Dreszcze, lepki pot.
4. Osłabienie, zmęczenie.
5. Ciemny kolor stolca jest prawie czarny. Krew w jelitach ma czas na częściowe strawienie, więc staje się czarna. Jeśli naczynia odbytnicy są uszkodzone, kał nie miesza się z krwią.
6. Mdłości.
7. Wymioty - szkarłatna krew z dużą i szybką utratą krwi lub uszkodzeniem przełyku. Kiedy wymioty są powolne, ale obfite, przypominają fusy z kawy - krew krzepnie pod wpływem soku żołądkowego.
8. Zmniejszone tętno.
9. Dzwonienie w uszach, ciemnienie oczu.

Ból niekoniecznie towarzyszy temu schorzeniu. Perforacji owrzodzenia zwykle towarzyszą ostre odczucia. Jeśli krwawienie nastąpi, gdy wrzód uszkodzi naczynie lub krwawi okresowo, nie przebijając ściany żołądka, ból wręcz ustępuje.

Przyczyna krwawienia z żołądka i jelit	Objawy, które pomogą określić lokalizację
Choroba wrzodowa – około połowa wszystkich krwotoków żołądkowych	W przypadku wrzodu żołądka wymioty zawierają domieszki niezmienionej krwi. Kiedy dwunastnica jest dotknięta, wymioty wyglądają ziarna kawy. W momencie rozpoczęcia krwawienia ból ustępuje. Czarne stolce powstają na skutek częściowo strawionej krwi.
Nowotwory nowotworowe żołądka, przełyku, dwunastnicy – ​​10% przypadków	Sam proces onkologiczny w górnych odcinkach przewodu pokarmowego często przebiega bezobjawowo, niemal aż do stadium terminalnego. Obecność krwi (głównie szkarłatnej) w wymiocinach w połączeniu ze spadkiem apetytu i masy ciała jest jednym z najbardziej wyraźne znaki ta patologia.
Zespół Mallory'ego Weissa	Podłużne pęknięcie błony śluzowej i warstwy podśluzówkowej, które występuje podczas spożywania dużych ilości alkoholu i nadmiernego wysiłku fizycznego. Może objawiać się silnym kaszlem lub czkawką. Charakterystyczny znak– duża ilość szkarłatnej krwi w wymiocinach.
Rozszerzenie żył przełyku (5%)	Występuje na tle chorób wątroby, zwłaszcza marskości wątroby, z powodu zwiększonego ciśnienia w żyle wątrobowej. Rozwija się stan ostry, zwykle poprzedzony aktywnością fizyczną. Ze względu na dużą utratę krwi konieczna jest pilna pomoc lekarska.
Wrzodziejące zapalenie okrężnicy	Duża ilość krwi i śluzu w kale, szybko rozwija się niedokrwistość i jej charakterystyczne objawy.
Rak jelita	Krwawienie jest przewlekłe i częste, czasami w kale można zobaczyć domieszkę ciemnej krwi i śluzu. Na tle tego stanu szybko rozwija się niedokrwistość.
Hemoroidy, szczelina odbytu	Krew jest szkarłatna, niezmieszana z kałem - znajduje się na powierzchni lub uwalnia się kroplami po wypróżnieniu. Występuje swędzenie i pieczenie oraz fałszywe pragnienie opróżnienia jelit. W przypadku hemoroidów krew ma ciemny kolor.
choroba Crohna	Ilość krwi jest średnia, często w stolcu pojawia się trochę ropy.

Jeśli istnieje podejrzenie krwotoku w żołądku u dorosłych, przede wszystkim należy zapewnić odpoczynek. Optymalna pozycja– leżąc na plecach, na twardej powierzchni. W przypadku utraty przytomności należy zachować ostrożność, aby podczas wymiotów substancje nie przedostały się do dróg oddechowych.

Jeśli wymiotujesz czerwoną krwią, należy natychmiast wezwać pogotowie. Gęste wymioty wskazują na wolniejszą utratę krwi. Jednak w obu przypadkach konieczna jest próba zatamowania krwawienia. Aby to zrobić, zastosuj zimno w okolicy brzucha. Kontakt z lodem nie trwa dłużej niż 20 minut, po czym należy zrobić przerwę, aby nie spowodować odmrożeń.

W żadnym wypadku nie należy podawać jedzenia ani wody. Jeśli pacjent jest przytomny i naprawdę prosi o picie, należy podać mu lód do ssania: przeziębienie spowoduje skurcz naczyń i zmniejszy utratę krwi, a w żołądku nie będzie dużej ilości wody.

Jak zatamować krwawienie w domu? W ostrym stanie można jedynie spowolnić tempo utraty krwi i pomóc choremu przetrwać do przybycia lekarzy. Należy o tym pamiętać Pierwsza pomoc może uratować osobę lub zaszkodzić.

Nie możesz zmusić człowieka do ruchu. Transport można wykonywać wyłącznie na noszach, z głową niżej niż stopy. W tej pozycji można ułożyć pacjenta do czasu przybycia karetki, podkładając pod stopy poduszkę lub zwinięty ręcznik. dopływ krwi do głowy pomoże zapobiec utracie przytomności.

Niewskazane jest przyjmowanie leków. Tylko w ostrym stanie można podać 30-50 ml kwasu aminokapronowego, 2-3 rozgniecione tabletki Dicinone lub kilka łyżek chlorku wapnia. Wskazane jest stosowanie jednego lub drugiego, ponieważ wszystkie trzy leki zwiększają krzepliwość krwi, a przedawkowanie doprowadzi do powstania zakrzepów krwi. Aby móc przekazać te dane lekarzom, należy zapisać nazwę, dawkowanie i przybliżony czas podania.

Diagnostyka

Z łagodnym, a czasem z stopień średni krwawieniem, pacjent leczony jest ambulatoryjnie. W ostrych stanach wskazana jest hospitalizacja. Tylko w warunkach szpitalnych lekarze będą w stanie zapewnić szybką i wykwalifikowaną pomoc, która pomoże uratować życie danej osoby.

Gastroenterolog zapewnia leczenie ambulatoryjne. Ostry stan chirurg to dokuje. Jeśli krwawienie i ból są zlokalizowane w okolicy odbytnicy, należy skonsultować się z proktologiem. W zależności od wyników badania wstępnego może być konieczna konsultacja z hematologiem lub onkologiem.

Poniższe informacje pomogą Ci dowiedzieć się, dlaczego występuje krwawienie z błony śluzowej żołądka i jelit, a także ocenić stan pacjenta:

1. FGDS. Metoda ta pozwala lekarzowi ocenić stopień uszkodzenia. W trakcie zabiegu można także podać adrenalinę, aby szybko zapobiec utracie krwi.
2. Analiza stolca obecność krwi utajonej stosowany przy krwawieniach wewnętrznych jelit. Pozwala określić obecność zanieczyszczeń we krwi nawet przy dziennej utracie wynoszącej 15 ml.
3. Ogólna analiza krwi. Odszyfrowanie go pomoże zidentyfikować obecność stanu zapalnego, ocenić krzepnięcie i zidentyfikować anemię.
4. W razie potrzeby przeprowadza się analizę wymiocin.
5. Rentgen i tomografia komputerowa żołądka lub jelit.

Lekarz wybiera sposób leczenia pacjenta po dokładnym badaniu.

W warunkach szpitalnych zwykle przepisuje się:

1. Środki zwiększające krzepliwość.
2. Leki uzupełniające objętość krwi.
3. Inhibitory pompy protonowej.
4. Operacje endoskopowe (kauteryzacja, szycie, podwiązanie naczynia).
5. Chirurgiczne podwiązanie naczyń krwionośnych, resekcja uszkodzonej części żołądka lub jelit.

Konsekwencje i komplikacje

Im większa utrata krwi, tym bardziej niebezpieczne są konsekwencje. Ostre krwawienie może prowadzić do wstrząs krwotoczny i szybka śmierć. Utrata małych objętości prowadzi do rozwoju trwałej niedokrwistości. Jeśli przyczyna krwotoku dojelitowego nie zostanie zidentyfikowana na czas, choroba może rozwinąć się do etapu, w którym lekarze są bezsilni.

Dlatego pierwszą rzeczą, którą należy zrobić w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego, jest skonsultowanie się z lekarzem. Krwawienie wewnętrzne jest niebezpieczne, ponieważ trudno ocenić stopień utraty krwi i prawdopodobieństwo wystąpienia określonych powikłań.

Wideo - Apteczka pierwszej pomocy. Krwotok wewnętrzny

Zespół krwawienia z przewodu pokarmowego komplikuje przebieg wielu chorób przewodu pokarmowego i może powodować fatalny wynik. Wszelkie krwawienia dzielimy przede wszystkim na krwawienia z górnego, dolnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT) oraz krwawienia o nieznanej etiologii. Najczęściej ten syndrom wikła choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego (powyżej więzadła Treitza). I tak w USA roczna liczba hospitalizacji z powodu krwawień z określonego odcinka przewodu pokarmowego waha się od 36 do 102 pacjentów na 100 tys. populacji. Przewód żołądkowo-jelitowy wykrywa się dwukrotnie częściej u mężczyzn. Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego na ogół występują znacznie rzadziej. Należy zauważyć, że w związku z powszechnym wprowadzeniem endoskopowych metod badawczych odsetek krwawień o nieznanej etiologii spadł z 20–25% do 1–3%, a według innych autorów do 5–10%. Wśród przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego na pierwszym miejscu znajdują się zmiany erozyjne i wrzodziejące żołądka i dwunastnicy (dwunastnicy), a procesy destrukcyjne w dwunastnicy dwukrotnie częściej prowadzą do powikłań krwotocznych. Śmiertelność z powodu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego waha się od 3,5–7% w USA do 14% w Wielkiej Brytanii, a śmiertelność z powodu krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi 3,6%.

Występują ukryte, zwykle przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego i oczywiste (masywne) krwotoki.

W przypadku ostrego krwawienia stopień utraty krwi może być różny.

W przypadku masywnej utraty krwi zmniejsza się objętość krążącej krwi, następuje rozbieżność między jej łożyskiem naczyniowym, spadek ciśnienia krwi, zwiększenie częstości akcji serca, zmniejszenie minimalnej objętości krwi krążącej, co powoduje wzrost całkowitego obwodowego oporu naczyniowego spowodowanego kompensacyjnym, uogólnionym skurczem naczyń. Ten mechanizm kompensacyjny ma charakter krótkotrwały i przy ciągłej utracie krwi w organizmie mogą wystąpić nieodwracalne zjawiska niedotlenienia. Przede wszystkim cierpi na tym czynność wątroby, w której mogą wystąpić ogniska martwicy.

W rozwoju każdego krwawienia wyróżnia się dwa okresy: utajony, od momentu dostania się krwi do przewodu pokarmowego i uogólniony, objawiający się tak oczywistymi oznakami utraty krwi, jak szum w uszach, zawroty głowy, osłabienie, zimny pot, kołatanie serca, spadek ciśnienia krwi i omdlenia. Czas trwania pierwszego okresu zależy od częstości i objętości krwawienia i waha się od kilku minut do jednego dnia.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Główne przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Przyczyna krwawienia (diagnoza)	Procent
Wrzód dwunastnicy	22,3
Erozyjne zapalenie dwunastnicy	5,0
Zapalenie przełyku	5,3
Zapalenie błony śluzowej żołądka, w tym krwotoczne i erozyjne	20,4
Wrzód gastryczny	21,3
Żylaki (przełyku i żołądka) z nadciśnieniem wrotnym	10,3
Zespół Mallory’ego-Weissa	5,2
Nowotwory złośliwe przełyku i żołądka	2,9
Rzadkie przyczyny, w tym: malformacje naczyniowe (teleangiektazja itp.); uchyłek Meckela (zwykle poniżej 25. roku życia); nowotwory dwunastnicy i trzustki; Choroba Crohna; naruszenie hemostazy krzepnięcia (zespół DIC), w tym przyczyny związane z narkotykami; wrzód ustny; wrzód przełyku.	Razem 7,3

Stwierdzono, że 44% wszystkich hospitalizacji z powodu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego ma miejsce u pacjentów powyżej 60. roku życia, a śmiertelność jest również istotnie wyższa u osób starszych. Należy jednak zauważyć, że około 80% epizodów krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie lub wymaga niemasowego leczenia.

Z analizy przyczyn zgonów z powodu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynika, że ​​większą śmiertelność (od 50 do 70%) charakteryzują przypadki nawracających krwawień z żylaków przełyku i żołądka. Ogólnie rzecz biorąc, najbardziej niebezpieczne prognostycznie są krwawienia nawracające. Czynnikami ryzyka ponownego krwawienia są wykrywalne endoskopowo oznaki zagrożenia ponownym krwawieniem (ciągłe krwawienie, wyciek krwi, zakrzepica naczynia i widoczne niekrwawiące naczynie). Te objawy wizualne najczęściej towarzyszą zmianom erozyjnym i wrzodziejącym przewodu pokarmowego. Uważa się, że te objawy krwawienia mają wyższa wartość na wrzody żołądka niż na wrzody dwunastnicy.

Inne objawy, które mogą powodować krwawienie lub wpływać na jego przebieg, obejmują wielkość owrzodzenia (olbrzymie wrzody), współistniejąca patologia (niewydolność nerek, marskość wątroby, ostra niewydolność wieńcowa, przewlekła niewydolność krążenia, choroby nowotworowe, endokrynologiczne, ogólnoustrojowe).

Ogólnie rzecz biorąc, pierwsze miejsce na przyczyny krwawień (patrz tabela 1) zajmują zmiany nadżerkowe i wrzodziejące żołądka i dwunastnicy. I to pomimo niewątpliwych sukcesów osiągniętych w przeszłości w leczeniu wrzodów trawiennych ostatnie lata. Wydaje się, że przyczyn jest kilka, a głównymi z nich są bezobjawowy przebieg wrzodu i niekontrolowane stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym aspiryny, alkoholu i kombinacji tych czynników. Dlatego właśnie stosowanie NLPZ u pacjentów z wrzodami trawiennymi może z jednej strony powodować zamazany obraz choroby, a z drugiej śmiertelne krwawienie. Niemałe znaczenie w etiologii krwawienia z przewodu pokarmowego i jego nawrotów u chorych na chorobę wrzodową ma zakażenie pacjentów Helicobacter pylori (NR), szczególnie w przypadkach niepełnej eradykacji HP, a także czynnika kwasowo-peptycznego.

Jawny okres krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zwykle rozpoczyna się krwawymi wymiotami (jasnoczerwona krew, ciemne grudki lub wymioty „fusami od kawy”) lub pojawienie się smolistych stolców (czarny, smolisty, plamisty stolec ze specyficznym, cuchnący zapach), należy jednak zauważyć, że przy masywnym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego w kale może również pojawić się obfita szkarłatna krew.

Jednocześnie pacjent odczuwa niepokój lub letarg, bladość, obniżone ciśnienie krwi, tachykardię, a w niektórych przypadkach u pacjentów z poważną utratą krwi można zarejestrować bradykardię związaną z wpływem nerwu błędnego. Krytyczna sytuacja hemodynamiczna ma miejsce, gdy utrata krwi sięga 40% całkowitej objętości krwi krążącej. W tym okresie obecność krwawienia jako zespołu nie budzi wątpliwości, znacznie trudniej jest jednak określić jego konkretne źródło.

Główną metodą diagnostyki krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest endoskopowa wizualizacja miejsca krwawienia podczas endoskopii; inne metody (sonda nosowo-żołądkowa, poziom resztkowego azotu we krwi) mają charakter pomocniczy. Z reguły endoskopowa diagnostyka krwawienia wrzodziejącego, zwłaszcza lokalizacji żołądka, nie jest trudna. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku gastropatii, będącej źródłem powikłań krwotocznych. Endoskopowo gastropatię określa obecność dużej liczby krwotoków podśluzówkowych, rumienia i nadżerek. Nadżerka to ubytek błony śluzowej, który nie sięga aż do jej płytki mięśniowej. Tak naprawdę większość endoskopistów definiuje erozję jako obszar krwotoku lub płytkie ubytki błony śluzowej z rdzeniem martwicy o średnicy nie większej niż 3–5 mm. Gastropatia jest często wywoływana przez przyjmowanie NLPZ, alkoholu i występuje w wyniku stresujących wpływów.

Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku i żołądka częściej obserwuje się w przypadku dużych węzłów chłonnych lub pospolitych żylaków. Oceniając sytuację, endoskopiści często skupiają się na kolorze węzłów. Czerwony i niebieski kolor jednego węzła jest uważany za czynnik ryzyka krwawienia. Biała plamka na węźle żylakowatym może być czopem fibrynowym i być uważana za czynnik diagnostyczny wcześniejszego krwawienia, ale nie wskazuje na możliwość ponownego krwawienia. Izolowane żylaki żołądka dna oka mogą być skutkiem zakrzepicy żył śledzionowych, wykrywanej za pomocą angiografii. Żylaki dwunastnicy rzadko krwawią.

W zespole Mallory'ego-Weissa źródłem krwawienia jest pęknięcie błony śluzowej w okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego, spowodowane intensywnymi wymiotami towarzyszącymi wypadaniu błony śluzowej żołądka. U pacjentów z tym zespołem istnieje związek z przewlekłym spożywaniem alkoholu i nadciśnieniem wrotnym.

Postępowanie z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, często towarzyszącym zmianom nadżerkowym i wrzodziejącym żołądka i dwunastnicy, przebiega w trzech etapach.

• Pilne działania mające na celu identyfikację źródła krwawienia, zatrzymanie go i skorygowanie zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych.
• Leczenie mające na celu przywrócenie integralności zajętego narządu, z uwzględnieniem etiologii i patogenezy choroby podstawowej.
• Zapobieganie nawrotom krwawień, w tym racjonalne leczenie choroby podstawowej.

W pierwszym etapie zestaw niezbędnych działań obejmuje: zapewnienie drożności dróg oddechowych (ułożenie boczne, założenie sondy nosowo-żołądkowej), a także dostępu dożylnego, określenie grupy krwi, współczynnika Rh i zgodności biologicznej. Ponadto od pacjenta pobiera się badanie krwi na hemoglobinę i hematokryt, określa się liczbę powstałych pierwiastków, stan układu krzepnięcia krwi, poziom mocznika, elektrolitów i glukozy; wykonać badania czynności wątroby; monitorować gazometrię krwi tętniczej. W przypadku znacznej utraty krwi konieczne jest uzupełnienie objętości krwi (przetoczenie roztworu soli fizjologicznej, a w przypadku oznak zatrzymania sodu w organizmie – 5% roztwór glukozy). Jeżeli wystąpią objawy spadku objętości krwi, należy w ciągu godziny wykonać transfuzję: 500 ml – 1 litr roztworu koloidalnego, a następnie przetoczyć krew krwinek czerwonych lub krew pełną (w przypadku dużej utraty krwi należy drugie jest lepsze). Podczas terapii infuzyjnej należy zadbać o to, aby wydalanie moczu było większe niż 30 ml/h i aby uniknąć przeciążenia objętościowego. Jednocześnie należy podjąć działania mające na celu zatrzymanie krwawienia. Jeśli z jakiegoś powodu wykonanie endoskopii jest niemożliwe, można spróbować zatamować krwawienie metodami terapeutycznymi: płukaniem żołądka wodą z lodem i podaniem leków przeciwwydzielniczych, które oprócz wpływu na wydzielanie mają zdolność zmniejszania przepływu krwi w błonie śluzowej. Szczególnie wskazane jest stosowanie blokerów wytwarzania kwasu w przypadku krwawień nadżerkowych i wrzodziejących. Najnowsze dowody sugerują, że stosowanie histaminowych blokerów H2 i inhibitorów pompy protonowej (PPI) może zmniejszać ryzyko interwencja chirurgiczna a śmiertelność odpowiednio o 20 i 30%. Szczególnie skuteczne są nowoczesne IPP, charakteryzujące się szybkim działaniem. Zazwyczaj pacjentom podaje się dożylnie 40 mg omeprazolu (Losec) lub 50 mg ranitydyny (Zantac itp.). Dobry efekt daje również zastosowanie famotydyny (quamatel w dawce 20 mg od dwóch do czterech razy dziennie, w zależności od stopnia utraty krwi i nasilenia zmian endoskopowych).Jednocześnie z blokerami wytwarzania kwasu wskazane jest przepisać środki cytoprotekcyjne: sukralfat (Venter), najlepiej w postaci emulsji w ilości 2,0 g co 4 godziny, preparaty bizmutu (de-nol, ventrisol itp.).

Endoskopia diagnostyczna i lecznicza (koagulacja plazmą argonową, elektrokoagulacja, fotokoagulacja laserowa, diatermokoagulacja, klipsowanie, koagulacja chemiczna z odwodnieniem itp.) znacząco poprawia wyniki leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Według dostępnych danych, w przypadku krwawień spowodowanych erozją, dobry efekt (80-90%) daje dotętniczy wlew wazopresyny podczas angiografii i cewnikowania, efekt jest mniej wyraźny po dożylnym wlewie wazopresyny. W przypadku krwawień wrzodziejących działanie wazopresyny jest prawie niezauważalne, prawdopodobnie z powodu większego kalibru krwawiących naczyń. W przeciwnym razie leczenie krwawienia w gastropatii nie różni się od opisanego powyżej.

Jeśli chodzi o krwawienie z rozszerzonych żył przełyku i żołądka, tutaj jest lekiem z wyboru syntetyczny analog somatostatyna (oktreotyd), która obecnie zastąpiła wazopresynę. Oktreotyd (sandostatyna) podaje się w dawce 25–50 mcg/h w ciągłym wlewie przez pięć dni. Efekt ma również łączne stosowanie metoklopramidu i dożylnych wlewów nitrogliceryny. Głównymi formami leczenia tego typu krwawień są pilna skleroterapia lub podwiązanie.

Krwawienie w zapaleniu dwunastnicy prawie zawsze ustępuje samoistnie, dlatego rzadko wymagana jest endoskopia terapeutyczna, a angiodysplazję leczy się głównie za pomocą laserowej endoskopowej terapii koagulacyjnej.

Należy zaznaczyć, że do pełnego leczenia pacjenta z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wystarczy zatamowanie krwawienia i ustabilizowanie stanu pacjenta, konieczne jest przepisanie racjonalne leczenie choroba podstawowa, która spowodowała utratę krwi. Zatem w leczeniu procesów erozyjnych i wrzodziejących związanych z HP istnieje potrzeba przepisania pełnoprawnej terapii eradykacyjnej, biorąc pod uwagę nie tylko oporność HP na metronidazol, ale także wielooporność na inne środki przeciwbakteryjne. Zgodnie z wynikami naszych badań można mówić o cotygodniowej potrójnej terapii koloidalnym podcytrynianem bizmutu (240 mg dwa razy dziennie), tetracykliną (750 mg dwa razy dziennie) i furazolidonem (200 mg dwa razy dziennie). Możliwa jest tygodniowa lub w przypadku oporności na metronidazol poczwórna terapia: omeprazol (20 mg dwa razy dziennie), koloidalny cytrynian bizmutu (240 mg dwa razy dziennie), tetracyklina (500 mg cztery razy dziennie) i metronidazol (500 mg mg dwa razy na dobę). Eradykacja HP ​​przy tym leczeniu sięga 85,7-92%.

Aby zapobiec krwawieniom wywołanym przyjmowaniem NLPZ w związku z HP, u pacjentów kontynuujących przyjmowanie leków przeciwzapalnych zgodnie ze wskazaniami należy zastosować podobną terapię eradykacyjną z obowiązkowym włączeniem do schematu IPP (Losec, Pariet) 20 mg 2 razy dziennie, z późniejszym przejściem na kurs podtrzymujący PPI o połowę dzienna dawka. Możesz przyjmować mizoprostol (200 mcg cztery razy dziennie). Mizoprostol jest również skuteczny w zapobieganiu nadżerkom stresowym, chociaż u niektórych pacjentów powoduje biegunkę.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Najczęstszymi przyczynami krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego według A. A. Sheptulina (2000) są:

• angiodysplazja jelita cienkiego i grubego;
• uchyłkowatość jelit (w tym uchyłek Meckela);
• nowotwory i polipy jelita grubego;
• nowotwory jelita cienkiego;
• przewlekłe choroby zapalne jelit;
• zakaźne zapalenie jelita grubego;
• gruźlica jelit;
• hemoroidy i szczeliny odbytu;
• ciała obce i urazy jelit;
• przetoki aortalno-jelitowe;
• robaczyca.

Średni wiek pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest wyższy niż pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat śmiertelność z powodu ostrych krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nieznacznie spadła, co wiąże się przede wszystkim z poprawą diagnostyki krwawień, dzięki zastosowaniu kolonoskopii i angiografii, które umożliwiają wybrać optymalny algorytm leczenia chirurgicznego lub angiograficznego.

Podobnie jak w przypadku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, 80% wszystkich epizodów krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie, a u 25% pacjentów, u których krwawienie ustało, dochodzi do nawrotu. W przeciwieństwie do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, większość krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest subtelna lub niewielka, sporadyczna i nie wymaga hospitalizacji.

Spośród wszystkich powyższych przyczyn krwawień z dolnych odcinków przewodu pokarmowego najczęstsze (30%) to krwotoki z naczyniaków jamistych i angiodysplazji błony śluzowej jelita cienkiego i grubego (malformacje tętniczo-żylne typu I, II i III ). Na drugim miejscu znajduje się uchyłkowatość (17%) i w 5-10% przypadków u pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie można ustalić przyczyny krwawienia.

W przypadku uchyłkowatości uchyłek krwawiący najczęściej występuje w lewej części jelita grubego. Częściej krwawienie występuje przy współistniejącym zapaleniu uchyłków i urazie naczyń krwionośnych. Ilość utraconej krwi może być niebezpieczna dla osób starszych.

Procesy nowotworowe rzadko powodują ostre krwawienia, powodują głównie przewlekłą, ukrytą utratę krwi i niedobór żelaza. Ukryte krwawienie często towarzyszy wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ przy tej patologii duże naczynia z reguły nie ulegają uszkodzeniu.

Krwawienie z hemoroidów często nie jest obfite, ale w niektórych przypadkach może wystąpić znaczna utrata krwi, wymagająca pilnego leczenia chirurgicznego.

Krwawienie z uchyłka często ma charakter ostry, bezbolesny i objawia się jaskrawoczerwoną, niezmienioną krwią (hematochezia) w stolcu, chociaż może wystąpić smolista smoła, jeśli źródło krwawienia znajduje się w jelicie cienkim. Co więcej, im jaśniejsza krew, tym dalej znajduje się miejsce krwawienia. Podobny obraz często obserwuje się w przypadku angiodysplazji. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach opiera się zwykle na kolonoskopii lub angiografii. W procesach nowotworowych obraz kliniczny krwawienia jest zwykle reprezentowany przez słabe, przerywane krwawienie i stolec pozytywna reakcja za krew utajoną. Na hemoroidy wewnętrzne Zespół bólowy jest najczęściej nieobecny, a krwawienie może mieć postać strumienia szkarłatnej krwi lub objawiać się obecnością krwi na papierze toaletowym lub wokół stolca, ale nie zmieszanej ze stolcem, która zachowuje swój normalny kolor. Ogólnie rzecz biorąc, gdy w obecności oznak krwawienia treść jelitowa zachowuje swój normalny kolor, oznacza to niską lokalizację źródła krwawienia (w sektorze odbytniczo-esiczym). Krwawienie z hemoroidów często obserwuje się podczas wysiłku lub podczas oddawania twardego stolca. Podobny obraz charakteryzuje również pacjentów z krwawieniem ze szczeliny odbytu, jednak w tym przypadku często towarzyszy mu silny ból. Ponadto te same objawy mogą towarzyszyć polipom odbytnicy i rakowi odbytnicy. W związku z tym pacjenci z tymi objawami muszą przejść anoskopię i sigmoidoskopię.

Krwawienie, którego źródłem jest uchyłek Meckela, częściej obserwuje się w dzieciństwie. Jest to bezbolesne krwawienie, które może objawiać się meleną lub jasną szkarłatną krwią, klasycznie określane jako stolec z galaretką porzeczkową. Tutaj również wszystko zależy od poziomu lokalizacji uchyłka. Rozpoznanie stawia się na podstawie badań radioizotopowych, które jednak często dają zarówno wyniki fałszywie ujemne, jak i fałszywie dodatnie.

Choroba zapalna jelit charakteryzuje się bólem, który zwykle poprzedza krwawienie. U tych pacjentów krew zwykle miesza się ze stolcem, co zmienia jego kolor, ponieważ źródło krwawienia często znajduje się nad esicyą odbytniczą. W tym samym czasie wykryto inne objawy choroby, takie jak biegunka, parcie na mocz itp. Zakaźne zapalenie jelita grubego wywołane czynnikiem chorobotwórczym jelitowa flora bakteryjna, często może również objawiać się krwawą biegunką, ale w tym przypadku rzadko obserwuje się znaczną utratę krwi. Diagnoza w w tym przypadku diagnozowany na podstawie sigmoidoskopii z biopsją i posiewem kału.

Jeśli uszkodzenie jelit ma charakter niedokrwienny, obserwuje się kolkowy ból w jamie brzusznej, często po lewej stronie, po którym następuje (w ciągu 24 godzin) krwawa biegunka. Ten typ krwawienia charakteryzuje się minimalną utratą krwi, masywne krwawienie jest mniej powszechne. Diagnozę zwykle stawia się na podstawie prześwietlenia rentgenowskiego i kolonoskopii z biopsją.

W diagnostyce krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego duże znaczenie mają informacje uzyskane z zebrania wywiadu i obiektywnego badania pacjenta. Znaczącą rolę odgrywa dziedziczność obciążona, przeniesiona i istniejąca przewlekła patologia(choroby onkologiczne pacjenta i jego bliskich, w tym rodzinna polipowatość jelita grubego, zapalenie wątroby, marskość wątroby, patologia układu moczowo-płciowego), a także warunki życia i pracy, kontakt ze zwierzętami itp.

Badanie pacjenta często pozwala na wyciągnięcie szeregu wniosków, np. obecność licznych teleangiektazji na skórze i błonach śluzowych sugeruje, że występują one także w ścianie jelita. Ponadto należy wziąć pod uwagę objawy istniejącej niedokrwistości pokrwotocznej z niedoboru żelaza, bólu brzucha, biegunki, anoreksji, utraty masy ciała lub obecności wyczuwalnych guzów w jamie brzusznej. Kolonoskopia jest nieoceniona w diagnostyce krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a w przypadku postępującej utraty krwi wskazana jest u pacjentów angiografia.

Jednak pomimo tego, że obecnie istnieje bogaty arsenał środków technicznych, nie powinniśmy zapominać o prostych, ale wystarczających metody informacyjne badania dostępne w każdych warunkach – badanie palpacyjne przez odbytnicę, które może odpowiedzieć na wiele pytań, szczególnie w przypadku patologii odbytnicy. Nie przez przypadek na liście środki diagnostyczne w przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ta procedura jest wykonywana w pierwszej kolejności. Oprócz powyższych badań (anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia z biopsją, angiografia) nie należy zapominać o konieczności badania kału na krew utajoną za pomocą benzydyny (po dokładnym przygotowaniu pacjenta). W niektórych przypadkach inscenizowane prawidłowa diagnoza badania radioizotopowe pomagają, tomografia komputerowa i diagnostyka NMR.

W 80% przypadków ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie lub w trakcie działań terapeutycznych mających na celu leczenie choroby podstawowej. Bardzo skuteczna terapia Do krwawień uchyłkowych i angiodysplastycznych zalicza się: selektywne cewnikowanie z dotętniczym podaniem wazopresyny; przezcewnikowa embolizacja tętnic jelitowych; endoskopowa koagulacja elektro- i laserowa; skleroterapia. W przypadku hemoroidów można zastosować takie metody, jak miejscowa (w czopkach) terapia zwężająca naczynia krwionośne; Doustnie przepisywany jest 10% roztwór chlorku wapnia (jedna łyżka stołowa cztery do pięciu razy dziennie). W przypadku masywnego krwawienia można zastosować tamponadę odbytnicy. W przypadku powtarzających się krwawień wskazane jest leczenie chirurgiczne. W przypadku hemoroidów wewnętrznych w niektórych przypadkach zalecana jest terapia stwardniająca za pomocą żylaków, ethaxiscleron i innych środków. Duże znaczenie w profilaktyce nawracających krwawień z hemoroidów ma leczenie zespołu przewlekłego zaparcia u tych pacjentów.

Biorąc pod uwagę fakt, że krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego znacznie częściej jest ukryte i towarzyszy mu przewlekłe Niedokrwistość z niedoboru żelaza, w każdym przypadku konieczne jest zdiagnozowanie utraty krwi utajonej i jej terminowa korekta terapeutyczna. Obecność współistniejącej patologii przewodu żołądkowo-jelitowego u większości pacjentów z przewlekłą utratą krwi (przewlekła zanikowe zapalenie żołądka, dysbioza jelitowa), niedożywienie z niedoborami witamin, a w niektórych przypadkach nadużywanie alkoholu powoduje konieczność przepisywania leku na receptę kompleksowa terapia, co korzystnie przeprowadza się stosując kombinację leki. W tym przypadku lekiem z wyboru jest lek Ferro-Folgamma (który zawiera 100 mg bezwodnego siarczanu żelaza lub 37 mg żelaza, kwas foliowy (5 mg), cyjanokobalaminę (10 mcg) i kwas askorbinowy (100 mg). udane połączenie powyższych składników w jednej postaci dawkowania stwarza warunki dla najskuteczniejszego wchłaniania żelaza i korekcji procesy patologiczne. Dodatkowo obecność w preparacie oleju rzepakowego, jako nośnika, chroni błonę śluzową żołądka przed drażniącym działaniem żelaza, co ma ogromne znaczenie w przypadku jej towarzyszącego uszkodzenia.

Dawki i czas trwania leczenia dobierane są indywidualnie na podstawie parametrów laboratoryjnych i klinicznych. Zwykle lek jest przepisywany 1 kapsułkę dwa do trzech razy dziennie.

W każdym przypadku terapia pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinna być kompleksowa i uwzględniać indywidualną charakterystykę pacjentów i współistniejącą patologię.

W przypadku pytań dotyczących literatury prosimy o kontakt z redakcją

I. V. Mayev, doktor nauk medycznych, profesor
AA Samsonow, doktor nauk medycznych
G. A. Busarova, Kandydat nauk medycznych
N. R. Agapowa
MGMSU, Moskwa

Przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego może być wiele, może ono powikłać kilkaset chorób. Przy tej patologii krew przepływa bezpośrednio do światła przewodu żołądkowo-jelitowego. Nie należy tego mylić z krwawieniem z jamy brzusznej, gdy w przypadku uszkodzenia narządów układu pokarmowego krew przedostaje się do jamy brzusznej.

Powoduje

Częstą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego są żylaki przełyku.

W zależności od źródła krwawienia odróżnia się od górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, takie oddzielenie jest konieczne, ponieważ objawy patologii, metody diagnozy i leczenia mogą znacznie się różnić.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• oraz (do 70% wniosków);
• zapalenie przełyku (zapalenie przełyku, w tym w wyniku oparzeń);
• Zespół Mallory'ego-Weissa (powierzchowne uszkodzenie błony śluzowej przełyku w wyniku powtarzających się silnych wymiotów, kaszlu, przejadania się, czasem nawet czkawki);
• i dwunastnica.

Istnieje również wiele innych powodów, które są dość rzadkie.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

• nowotwory i polipy;
• zakaźne zapalenie jelita grubego;
• uszkodzenie ścian jelit przez ciała obce;
• powikłania chorób zakaźnych (dur brzuszny, cholera itp.);
• itd.

W praktyce chirurgicznej krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego występuje nieco rzadziej niż z jego górnej części. Jedną z przyczyn krwawień z dowolnego źródła, w tym z narządów układu pokarmowego, mogą być choroby krwi, które zmniejszają jej krzepliwość.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Objawy tej patologii są bardzo zróżnicowane, często nie można wiarygodnie określić źródła krwawienia z nich, wymaga to dodatkowej diagnostyki instrumentalnej.

Ogólne oznaki utraty krwi

Pierwszy niespecyficzne objawy może być:

• rosnąca słabość;
• zawroty głowy;
• półomdlały;
• bladość skóry i błon śluzowych;
• silne pragnienie;
• pojawienie się zimnego lepkiego potu;
• przyspieszone tętno;

W ciężkie przypadki może wystąpić szok.

Jeśli krwawienie jest niewielkie, objawy będą powoli narastać, a jeśli jest poważne, objawy zewnętrzne pojawią się dość szybko. Jeśli wiesz, że dana osoba cierpi na jakąkolwiek przewlekłą chorobę przewodu pokarmowego, w przypadku wystąpienia takich dolegliwości należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Wymiociny

Po pewnym czasie, zależnym od intensywności krwawienia, pacjent może wymiotować. Swoją barwą przypomina barwę fusów od kawy (ten kolor wymiocin jest efektem reakcji chemicznej składników krwi z sokiem żołądkowym i kwasem solnym). Pojawienie się wymiotujących „fusów od kawy” świadczy o tym, że krwawienie trwa już kilka godzin, a w żołądku znajduje się już około 150-200 ml krwi.

Wymioty zmieszane ze szkarłatną, niezmienioną krwią mogą wskazywać na krwawienie z żył przełyku i możliwe jest połączenie „fusów z kawy” i „świeżej” krwi, ponieważ część wpływa do żołądka, a część wypływa. Lub może to być obfite krwawienie z żołądka lub dwunastnicy, gdy krew nie ma czasu zmieszać się z zawartością żołądka i wypływa w niezmienionej postaci. Takiego pacjenta należy pilnie zabrać do szpitala, w przeciwnym razie może umrzeć.

Zmiana stołka

Kolor i konsystencja stolca zależy również od intensywności i czasu trwania krwawienia. Pojawienie się zmian w stolcu wskazuje, że krwawienie trwa co najmniej kilka godzin. W przypadku niewielkiego krwawienia kolor stolca może zmienić się dopiero następnego dnia lub może pozostać taki sam, a obecność krwi w stolcu można wykryć jedynie za pomocą reakcji Gregersena.

Przy takim krwawieniu może wystąpić ciemnienie stolca, który może stać się czarny, ale pozostać gęsty. Obfita utrata krwi towarzyszy pojawienie się czarnych, smolistych stolców zwanych meleną.

Pojawienie się szkarłatnej krwi w niezmienionym stolcu przy braku wymiotów i wspólne cechy utrata krwi w większości przypadków wskazuje na krwawienie z hemoroidów lub szczeliny odbytu. Stan ten nie zagraża życiu pacjenta, ale oczywiście wymaga leczenia.

Oprócz ogólnych nieswoistych objawów u pacjenta mogą wystąpić wymioty i zmiany w stolcu; może pojawić się tylko jeden z tych objawów.

Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego

Jeżeli pojawią się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, należy jak najszybciej umieścić pacjenta w szpitalu.

Jeśli pojawią się objawy tego groźnego powikłania, konieczne jest jak najszybsze przewiezienie pacjenta do szpitala. Jeśli nie jest to możliwe, należy wezwać pogotowie, informując dyspozytora, że ​​dana osoba może krwawić.

Przed przybyciem karetki pacjenta należy ułożyć na płaskiej powierzchni z uniesionymi nogami. Wszelka aktywność fizyczna jest wykluczona.

Na miejsce podejrzanego krwawienia należy przyłożyć lód (przez ręcznik lub kilka warstw materiału), co pomoże spowolnić utratę krwi poprzez zwężenie naczyń krwionośnych.

Wielu pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby przewodu pokarmowego, które mogą nagle powikłać krwawienie, są ostrzegani przez lekarza o konieczności stosowania domowa apteczka niektóre leki hemostatyczne. Najpopularniejsze to kwas aminokapronowy i 10% roztwór chlorku wapnia. Jeśli takie leki są pod ręką, możesz podać pacjentowi wypicie 30-50 ml kwasu aminokapronowego lub jedną lub dwie ampułki chlorku wapnia.

Zapobieganie

Opisana patologia nigdy nie występuje samoistnie – zawsze jest powikłaniem jakiejś choroby, rzadziej urazu. Wszyscy pacjenci cierpiący na przewlekłe choroby układu pokarmowego (a w większości przypadków wrzody trawienne) muszą poddawać się regularnym badaniom profilaktycznym u lekarza, poddawać się przepisanym badaniom i wykonywać badania endoskopowe.

W przypadku takich chorób konieczne jest ciągłe przestrzeganie diety zaleconej przez lekarza, ponieważ w wielu przypadkach przyczyną zaostrzenia choroby i wystąpienia powikłań jest właśnie błąd w żywieniu i spożywaniu alkoholu.

Z jakim lekarzem powinienem się skontaktować?

Jeżeli wystąpią objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, należy to zrobić natychmiastowa pomoc chirurg Po jego ustąpieniu konieczne jest leczenie u gastroenterologa, proktologa lub onkologa. W niektórych przypadkach konieczna będzie konsultacja z hematologiem.

Krwawienie z przewodu pokarmowego są powikłaniami różnych chorób, których wspólną cechą jest krwawienie do jamy przewodu pokarmowego, a w konsekwencji niedobór objętości krwi krążącej. Krwawienie z przewodu pokarmowego (GIT) jest poważnym objawem wymagającym natychmiastowej diagnostyki i leczenia.
Źródła krwawienia:

• Żołądek odpowiada za ponad 50% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego
• Krwawienie z dwunastnicy do 30%.
• Okrężnica i odbytnica około 10%
• Przełyk do 5%
• Jelito cienkie do 1%

Główne mechanizmy krwawienia

• Naruszenie integralności naczynia w ścianie przewodu pokarmowego;
• Penetracja krwi przez ścianę naczyń krwionośnych ze wzrostem ich przepuszczalności;
• Upośledzona zdolność krzepnięcia krwi.

Rodzaje krwawień z przewodu pokarmowego

• Ostre krwawienie może być obfity (obszerny) i mały. Ostre, obfite, szybko objawiają się charakterystycznym układem objawów i w ciągu kilku godzin lub kilkudziesięciu minut powodują poważny stan. Niewielkie krwawienie, stopniowo objawiające się objawami narastającymi Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Przewlekłe krwawienie częściej objawiają się objawami anemii, która ma charakter nawracający i długotrwały.

1. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• Krwawienie z górnej części (przełyku, żołądka, dwunastnicy)
• Krwawienie z dolnej części (małe, grube, odbytnica).

Punktem orientacyjnym pomiędzy górną i dolną częścią jest więzadło Treitza (więzadło podtrzymujące dwunastnicę).

Przyczyny krwawień (najczęstsze)

I. Choroby przewodu pokarmowego:

A. Zmiany wrzodziejące przewodu pokarmowego (55-87%)
1. Choroby przełyku:

• Przewlekłe zapalenie przełyku

• Choroba refluksowa przełyku

2. Wrzód trawienny żołądka i/lub 12 wrzód dwunastnicy
3. Ostre wrzody przewodu pokarmowego:

• Lek(Po długotrwałe użytkowanie leki: hormony glukokortykoidowe, salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne, rezerpina itp.)
• Stresujący(spowodowane różnymi poważne obrażenia jak: uraz mechaniczny, wstrząs oparzeniowy, zawał mięśnia sercowego, posocznica itp. lub przeciążenie emocjonalne, po urazowym uszkodzeniu mózgu, operacji neurochirurgicznej itp.).
• Dokrewny(Zespół Zollingera-Ellisona, upośledzenie funkcji przytarczyc)
• Na tle chorób narządów wewnętrznych (wątroba, trzustka)

4. Wrzody połączeń żołądkowo-jelitowych po wcześniejszych operacjach
5. Erozyjne krwotoczne zapalenie żołądka
6. Zmiany w okrężnicy:

• Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• choroba Crohna

B. Zmiany niewrzodziejące przewodu pokarmowego (15-44%):
1. Żylaki przełyku i żołądka (zwykle na skutek marskości wątroby i zwiększonego ciśnienia w układzie wrotnym).
2. Guzy przewodu pokarmowego:

• Łagodne (tłuszczaki, polipy, mięśniaki gładkie, nerwiaki itp.);
• Złośliwe (rak, rakowiak, mięsak);

3. Zespół Mallory’ego-Weissa
4. Uchyłki żołądkowo-jelitowe
5. Szczeliny odbytnicy
6. Hemoroidy

II. Choroby różnych narządów i układów

1. Choroby krwi:
   • Hemofilia
   • Ideopatyczna plamica małopłytkowa
   • choroba von Willebranda itp.
2. Choroby naczyniowe:

• Choroba Rondu-Oslera
• Choroba Schonleina-Henocha
• Guzkowe zapalenie okołotętnicze

1. Choroby układu krążenia:

• Choroby serca z rozwojem niewydolności serca
• Choroba hipertoniczna
• Ogólna miażdżyca

1. Kamica żółciowa, uraz, nowotwory wątroby, pęcherzyka żółciowego.

Objawy i diagnostyka krwawienia

Objawy ogólne:

• Bezprzyczynowa słabość, złe samopoczucie
• Zawroty głowy
• Możliwe omdlenie
• Zmiany świadomości (splątanie, letarg, pobudzenie itp.)
• Zimny ​​pot
• Nieuzasadnione pragnienie
• Blada skóra i błony śluzowe
• Niebieskie usta, opuszki palców
• Szybki, słaby puls
• Obniżenie ciśnienia krwi

Wszystkie powyższe objawy zależą od szybkości i objętości utraty krwi. Przy powolnej, nieintensywnej utracie krwi w ciągu dnia objawy mogą być bardzo skąpe – lekka bladość. Nieznaczny wzrost częstości akcji serca na tle normalnego ciśnienia krwi. Zjawisko to tłumaczy się tym, że organizm poprzez uruchomienie określonych mechanizmów kompensuje utratę krwi.

Ponadto brak ogólnych objawów utraty krwi nie wyklucza możliwości wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego.

Zewnętrzne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, główne objawy:

1. Zmiana koloru stolca z brązowego, gęstego na czarny, smolisty, o konsystencji płynnej, tzw. melena. Jeśli jednak w ciągu dnia do przewodu pokarmowego dostanie się do 100 ml krwi, nie obserwuje się widocznych zmian w kale. Aby to zrobić, użyj konkretnego diagnostyka laboratoryjna(Test Gregdersena na krew utajoną). Wynik pozytywny stwierdza się, gdy utrata krwi przekracza 15 ml/dobę.

Cechy objawów krwawienia w zależności od choroby:

1. Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy– najczęstsza przyczyna krwawień z przewodu pokarmowego. Wynika to przede wszystkim z faktu, że choroby te występują najczęściej w populacji (do 5% wśród osób dorosłych).
Zobacz objawy choroby. wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy.

Cechy krwawienia:

• Krwawienie charakteryzuje się głównie występowaniem wymiotów typu „fusy od kawy” (bardziej typowych dla zmian w dwunastnicy) lub wymiotów w połączeniu z niezmienioną krwią (bardziej charakterystycznych dla zmian w żołądku).
• W momencie krwawienia charakterystyczne jest zmniejszenie intensywności lub ustąpienie bólu wrzodziejącego (objaw Bergmanna).
• Łagodne krwawienie charakteryzuje się ciemnymi lub czarnymi stolcami (melena). Przy intensywnym krwawieniu zwiększa się ruchliwość jelit, a stolec staje się płynny i smolisty.

Podobne objawy krwawienia występują w innych chorobach przewodu pokarmowego (nadżerkowe krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, Zespół Zollingera-Ellisona: guz komórek wysp trzustkowych, który w nadmiarze wytwarza specyficzny hormon (gastrynę), który zwiększa kwasowość żołądka i prowadzi do powstawania trudno gojących się wrzodów).

2. Powszechny powód krwawienie - rak żołądka(10-15%). Często krwawienie jest pierwszą oznaką choroby. Ponieważ pojawienie się raka żołądka jest dość rzadkie (nieuzasadnione osłabienie, zmiany apetytu, zwiększone zmęczenie, zmiany preferencji smakowych, bezprzyczynowa utrata masy ciała, długotrwały tępy ból brzucha, nudności itp.).
Cechy krwawienia:

• Krwawienie jest często łagodne, nieistotne, długotrwałe i nawracające;
• Może objawiać się wymiotami zmieszanymi z „fusami od kawy”;
• Najczęściej występuje krwawienie zmiana koloru stolca (kolor ciemny do smolistego).

3. Zespół Mallory'ego-Weissa– pęknięcia błony śluzowej i podśluzówkowej żołądka. Złamania podłużne zlokalizowane są w górna częśćżołądek (sercowy) i w dolnej jednej trzeciej części przełyku. Najczęściej zespół ten występuje u osób nadużywających alkoholu, po przejadaniu się, po podnoszeniu ciężarów, a także przy silnym kaszlu lub czkawce.

Cechy krwawienia:

• Obfite wymioty z domieszką szkarłatnej niezmienionej krwi.

4. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku
(5-7% pacjentów). Najczęściej ma to miejsce na tle marskości wątroby, której towarzyszy tzw. nadciśnienie wrotne. Oznacza to wzrost ciśnienia w żyłach układu portalowego ( żyła wrotna, żyły wątrobowe, lewa żyła żołądkowa, żyła śledzionowa itp.). Wszystkie te naczynia są w ten czy inny sposób połączone z przepływem krwi w wątrobie, a jeśli wystąpi tam niedrożność lub zastój, natychmiast objawia się to wzrostem ciśnienia w tych naczyniach. Zwiększone ciśnienie w naczyniach przenoszone jest na żyły przełyku, z których dochodzi do krwawienia. Główne objawy zwiększonego ciśnienia w układzie wrotnym: rozszerzone żyły przełyku, powiększona śledziona, nagromadzenie płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze).

Cechy krwawienia:

• Krwawienie rozwija się ostro, zwykle po nadmiernym wysiłku, zaburzeniach odżywiania itp.;
• Ogólny stan zdrowia jest przejściowo pogorszony (złe samopoczucie, osłabienie, zawroty głowy itp.);
• Na tle złego stanu zdrowia występują wymioty z lekko zmienioną ciemną krwią, następnie pojawia się smolisty stolec (melena).
• Krwawienie z reguły jest intensywne i towarzyszą mu ogólne objawy utraty krwi (poważne osłabienie, blada skóra, słaby, szybki puls, obniżone ciśnienie krwi, możliwa utrata przytomności).

5. Hemoroidy i szczelina odbytnicy. Na pierwszym miejscu pod względem częstości krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego znajdują się choroby takie jak hemoroidy i szczeliny odbytnicy.
Cechy krwawienia z hemoroidami:

• Wypływ szkarłatnej krwi (kropli lub strumienia) w momencie defekacji lub bezpośrednio po niej, czasami następuje po nadmiernym wysiłku fizycznym.
• Krew nie miesza się z kałem. Krew pokrywa stolec.
• Krwawieniu towarzyszy również swędzenie odbytu, uczucie pieczenia i ból w przypadku stanu zapalnego.
• Na żylakiŻyły odbytnicy na tle zwiększonego ciśnienia w układzie wrotnym charakteryzują się obfitym wydzielaniem ciemnej krwi.

Cechy krwawienia ze szczeliną odbytu:

• Krwawienie nie jest skąpe, swoim charakterem przypomina hemoroidy (nie zmieszane z kałem, „leżące na powierzchni”);
• Krwawieniu towarzyszy silny ból odbytu podczas i po wypróżnieniu, występuje także skurcz zwieracza odbytu.

6. Rak prosto i okrężnica druga co do częstości przyczyna krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cechy krwawienia:

• Krwawienie zwykle nie jest intensywne, długotrwałe i prowadzi do rozwoju przewlekłej niedokrwistości.
• Często w przypadku raka lewej strony okrężnicy pojawia się śluz i ciemna krew zmieszana z kałem.
• Przewlekłe krwawienie jest często pierwszą oznaką raka okrężnicy.

7. Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Cechy krwawienia:

• Głównym objawem choroby jest wodnisty stolec zmieszany z krwią, śluzem i ropą, połączony z fałszywą potrzebą wypróżnienia.
• Krwawienie nie jest intensywne i ma długi, powtarzający się przebieg. Powoduje przewlekłą anemię.

8. Choroba Leśniowskiego-Crohna
Cechy krwawienia:

• Postać okrężnicy charakteryzuje się obecnością krwi i ropnego śluzu w kale.
• Krwawienie rzadko jest intensywne i często prowadzi jedynie do przewlekłej anemii.
• Jednakże ryzyko ciężkiego krwawienia pozostaje bardzo wysokie.

Podczas diagnozowania krwawienia należy również wziąć pod uwagę następujące fakty:

• Częściej zewnętrzne oznaki krwawienia są bardzo demonstracyjne i bezpośrednio wskazują na obecność krwawienia. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że na początku krwawienia mogą nie występować żadne objawy zewnętrzne.
• Należy pamiętać o możliwości barwienia stolca lekami (preparaty żelaza: sorbifer, ferumlek itp., preparaty bizmutu: de-nol itp., węgiel aktywny) i niektórymi produktami spożywczymi (kaszanka, czarna porzeczka, suszona śliwka, jagody, granat, aronia).
• Obecność krwi w przewodzie pokarmowym może wiązać się ze spożyciem krwi podczas krwotoku płucnego, zawału mięśnia sercowego, krwawienia z nosa lub jamy ustnej. Jednak krew może również przedostać się do dróg oddechowych podczas wymiotów, co następnie objawia się krwiopluciem.

Różnice między krwiopluciem a krwawymi wymiotami

Krwawe wymioty	Krwioplucie
Podczas wymiotów wydziela się krew	Krew jest odkrztuszana
Krew ma odczyn zasadowy i szkarłatny kolor	Krew jest kwaśna i często ciemnoczerwona lub brązowa
Żadnej spienionej krwi	Część uwolnionej krwi jest pienista
Wymioty są zwykle krótkotrwałe i obfite	Zwykle krwioplucie trwa kilka godzin, czasem dni.
Stolec po wymiotach, często ciemny (melena).	Melena, pojawia się bardzo rzadko

W diagnostyce krwawień kluczowe znaczenie ma badanie endoskopowe (fibrogastroduodenoskopia lub rektoskopia), które w 92-98% przypadków pozwala na identyfikację źródła krwawienia. Ponadto przy użyciu tej metody badawczej często wykonuje się miejscową tamę krwawienia.

Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego

Czy muszę wzywać karetkę?

Nawet podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego jest powodem hospitalizacji i intensywnych badań oraz leczenia. Oczywiście przy pierwszych oznakach krwawienia należy zadzwonić ambulans, czasem tutaj liczy się każda minuta.

Przewodnik krok po kroku

Kroki pomocy, co robić?	Jak to zrobić?	Po co?
Co możesz robić w domu?
Ścisły odpoczynek w łóżku, prawidłowa pozycja, głód.	Nawet jeśli podejrzewa się krwawienie z przewodu pokarmowego, pacjent leży na noszach. Pacjenta należy położyć i unieść nogi. Każdy zmeczenie fizyczne(chodzenie, stanie, podnoszenie rzeczy itp.). Unikaj przyjmowania pokarmu i wody. Należy zachować całkowity odpoczynek. Pacjenta należy przenosić wyłącznie na noszach.	Każda aktywność fizyczna zwiększa ciśnienie krwi, co zwiększa krwawienie. Unoszenie nóg zwiększa przepływ krwi do mózgu, co zapobiega utracie przytomności i uszkodzeniom centralnego układu nerwowego. Spożywanie pokarmu lub wody pobudza aktywność motoryczną przewodu pokarmowego, co może jedynie nasilić krwawienie.
Zimno w brzuchu	Na miejscu podejrzenia krwawienia należy umieścić worek z lodem. Lód z powierzchni ciała należy okresowo usuwać, aby zapobiec odmrożeniom skóry. Przytrzymaj przez 15-20 minut, następnie przerwę na 2-3 minuty, a następnie ponownie ostudź.	Zimno doskonale zwęża naczynia krwionośne, spowalniając w ten sposób krwawienie, a czasami je zatrzymując.
Spożycie leków	- W przypadku silnego krwawienia podać doustnie lodowaty kwas aminokapronowy (30-50 ml). -Chlor wapniowy 10% 1-2 łyżeczki. - Dicinone 2-3 tabletki (lepiej pokruszone) - Połykanie kawałków lodu. Leki przyjmuj doustnie tylko w nagłych przypadkach!	Kwas aminokapronowy – lek hamuje proces niszczenia skrzepliny, dzięki czemu działa hemostatycznie. Niektóre źródła wspominają o możliwości połknięcia kawałków lodu podczas krwawienia z żołądka. Ta metoda jest wątpliwe, gdyż dopiero sam akt połknięcia może zwiększyć krwawienie, a tutaj połykane są twarde kawałki lodu. Tak, niewątpliwie przeziębienie będzie miało działanie zwężające naczynia krwionośne i może zmniejszyć krwawienie, ale ryzyko pogorszenia sytuacji jest wysokie.
Zatrzymanie krwawienia w szpitalu
Podawanie leków hemostatycznych	- Kwas aminokapronowy, dożylnie 1-5% roztwór, 100 mg/kg masy ciała, co 4 godziny. Nie więcej niż 15,0 g dziennie; - Dicynon (etamsylan), IM, IV 2,0 3 razy dziennie; - Chlorek wapnia, IV 10-15 ml; - Witamina K (Vicasol), IM 1,0 ml, 2 razy dziennie; - Świeżo mrożone osocze, Kroplówka IV 200-1200 ml; -Krioprecypitat, IV 3-4 dawki na PT. roztwór, 1 dawka = 15ml; Dodatkowe środki sprzyjające tworzeniu się skrzepów krwi: - Inhibitory pompy protonowej(omeprozol, controlac, omez itp.), bolus dożylny, następnie 8 mg/godzinę przez 3 dni; - Sandostatyna, Bolus dożylny 100 mcg, a następnie 25-30 mcg/godzinę w fizjoterapii. roztwór na 3 godziny.	Kwas aminokapronowy – ogranicza procesy resorpcji skrzepów krwi, wzmagając w ten sposób aktywność krzepnięcia krwi. Dicynon – aktywuje tworzenie jednego z głównych składników układu krzepnięcia (tromboplastyny), zwiększa aktywność i liczbę płytek krwi. Ma szybki efekt hemostatyczny. Chlorek wapnia - uczestniczy w procesach powstawania skrzepów krwi (przekształcenie protrombiny w trombinę) zmniejsza przepuszczalność ściany naczynia, poprawia jej kurczliwość. Witamina K – stymuluje powstawanie składników układu krzepnięcia (protrombina, prokonwertyna). W związku z tym ma opóźniony efekt. Początek działania 18-24 godzin po podaniu. Świeżo mrożone osocze – kompleksowy, zbilansowany preparat zawierający pełną gamę czynników układu krzepnięcia i antykoagulacji. Krioprecypitat - kompleksowy, zbilansowany preparat, będący koncentratem kompletu wszystkich składników układu krzepnięcia. Inhibitory pompy protonowej - zmniejszają kwasowość żołądka (czynnik sprzyjający krwawieniom), zmniejszają resorpcję skrzepów krwi i poprawiają czynność płytek krwi. Sandostatyna - zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i pepsyny, zmniejsza krążenie wrotne, poprawia funkcję płytek krwi.
Przywracanie utraconego płynu i normalizacja krążenia krwi.	Leki przywracające objętość krwi krążącej(dekstran, poliglucyna, reopoliglucyna, hemodez, refortan, sorbilakt itp.); Przywrócenie objętości płynu międzykomórkowego: NaCl 0,9% roztwór, NaCl 10%, disol, trisol itp. Znaczy, które poprawiają zbiornik tlenu krew: peftoran 10%; Im poważniejsza utrata krwi, tym większa prędkość objętościowa podanie substytutów krwi.	Po podaniu odpowiednich leków uzyskuje się następujące efekty: likwidację niedoborów objętości krwi krążącej, poprawę krążenia krwi, likwidację niedoborów płynu międzykomórkowego, zwiększenie poziomu nośników tlenu we krwi. Bez niezbędnych naparów trudno uzyskać pozytywne efekty w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego.
Instrumentalne metody zatrzymywania krwawienia	1. Endoskopowe: - termiczny - zastrzyk - mechaniczne (podwiązanie, strzyżenie) - aplikacja 2. Wewnątrznaczyniowe (embolizacja tętnicza) 3. Chirurgia z podwiązaniem naczyń.	Metody endoskopowe: wykonywane przy użyciu endoskopu(przyrząd optyczny stosowany w diagnostyce i leczeniu). Metoda termiczna– poprzez suszenie tkanek prądem elektrycznym dochodzi do zakrzepicy krwawiących naczyń. Metoda wtrysku– w okolicy owrzodzenia w warstwę podśluzówkową wstrzykiwane są leki zwężające naczynia krwionośne i hemostatyczne (adrenalina, nowokaina, trombina, kwas aminokapronowy itp.). Metody mechaniczne: Podwiązanie– zszycie owrzodzenia wraz z krwawiącym naczyniem pod kontrolą laparoskopu i endoskopu. Obrzynek: wykonuje się za pomocą specjalnego urządzenia – maszynki do strzyżenia (EZ-clip). Do krwawiącego naczynia zakładane są specjalne klipsy. Szeroko stosowany przy krwawieniach z rozszerzonych żył przełyku i żołądka. Metoda pozwala na szybkie zatamowanie krwawienia poprzez jednoczesne założenie od 8 do 16 klipsów. Embolizacja angiograficzna– technika tamowania krwawienia polegająca na blokowaniu krwawiącego naczynia. W tym celu wykorzystuje się specjalne mikrospirale, fragmenty gąbki żelatynowej i kulki z alkoholu poliwinylowego. Chirurgia - Główną operacją w przypadku krwawiących wrzodów żołądka jest resekcja żołądka. Operacja polega na wycięciu owrzodzenia w obrębie zdrowej tkanki i wykonaniu jednego z rodzajów chirurgii plastycznej odźwiernikowej części żołądka.