PATOGENETYCZNE UZASADNIENIE ETAPÓW REHABILITACJI U PACJENTÓW Z URAZOWĄ CHOROBĄ Rdzenia Kręgosłupowego

Znaczenie problemu rehabilitacji pacjentów z kręgosłupem wynika z wysokiej częstości występowania urazów rdzenia kręgowego (SCI), wysokich wskaźników śmiertelności i niepełnosprawności oraz braku ogólnie przyjętych podejść do leczenia i rehabilitacji tej kategorii ofiar. Jeśli w latach 50. w ZSRR PSCI stanowiło 0,2-0,3% ogólnej liczby przypadków urazów układu mięśniowo-szkieletowego, aw latach 60. ich liczba osiągnęła 4,1%, to w latach 80. było to już 67%. Trwałą niepełnosprawność stwierdza się u 80-98% pacjentów z PSCI.
Choroba pourazowa rdzenia kręgowego dzieli się zwykle na 4 okresy: ostry, wczesny, pośredni, późny. Dla rehabilitantów i lekarzy poziomu sanatorium klasyfikacja zaproponowana przez OG Kogana jest bardziej akceptowalna. Przewidywał podział głównego okresu (pierwsze 3-4 tygodnie), wczesny okres rekonwalescencji, charakteryzujący się szczególnie wyraźnym procesem powrotu funkcji rdzenia kręgowego (około roku) i późnym okresem rekonwalescencji (do 2 -3 lata).
Na rozwój i przebieg późnych okresów TSCI wpływa nie tylko charakter i ciężkość urazu, ale także terminowość, kompletność i adekwatność leczenia i środków rehabilitacyjnych w ostrym okresie urazu kręgosłupa. Niepełnosprawność pacjentów z kręgosłupem jest w dużej mierze społecznym skutkiem niepowodzenia działań rehabilitacyjnych prowadzonych w TBCI.
Cechy patologii układów ruchowych u pacjentów z urazową chorobą rdzenia kręgowego wymagają określonej sekwencji (etapów) rehabilitacji, rodzaju podejścia metodologicznego, zarówno w ocenie kompensacji zaburzonych funkcji, jak i w zasadach leczenia naprawczego.

MATERIAŁ I METODY

Przebadaliśmy 988 pacjentów w późnych okresach urazowej choroby rdzenia kręgowego, którzy byli leczeni na oddziale neurochirurgicznym Federalnego Instytutu Państwowego „Nowokuźnieckie Centrum Naukowo-Praktyczne Ekspertyz Medycznych i Społecznych oraz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych” w okresie od 1993 do 2003 roku. Do szczegółowego badania wybrano 183 pacjentów, u których wystąpiły duże zmiany morfologiczne, torbiele rdzenia kręgowego połączone z deformacją ścian kanału kręgowego lub patologiczną ruchomością kręgów. U 54,8% z nich w ostrym okresie urazu nie osiągnięto pełnej dekompresji i stabilizacji uszkodzonych segmentów kręgosłupa, niestabilność kręgów.
Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją stanu funkcjonalnego uszkodzonego rdzenia kręgowego ASIA/IMSOP 60,4% osób po urazie miało całkowite upośledzenie czynności odruchowej rdzenia kręgowego. Oprócz badania klinicznego i neurologicznego pacjentów zastosowano neurofizjologiczne i radiologiczne metody diagnostyczne. Stwierdzono czas trwania PSCI, stopień zaburzeń neurologicznych w momencie urazu oraz dalszą dynamikę neurologiczną. Zbadano terminy i metody działań medycznych i rehabilitacyjnych (w tym w warunkach sanatoryjnych), metody zapobiegania powikłaniom. Szczegółowo wyjaśniono ogólny stan somatyczny, obecność deformacji kończyn, kamieni i infekcji dróg moczowych, odleżyn i ich charakter, postać dysfunkcji narządów miednicy mniejszej.
Po interwencjach dekompresyjnych i stabilizujących, mających na celu stworzenie warunków wstępnych dla przebiegu procesów regeneracyjno-regeneracyjnych, wyeliminowano czynniki ograniczające rehabilitację ruchową (odleżyny, przykurcze i deformacje kończyn dolnych) oraz przywrócenie i (lub) korektę oddawania moczu, defekacji i czynności seksualnych. funkcje zostały zrealizowane. Prawie każdy pacjent przeszedł szereg operacji chirurgicznych, ortopedycznych i urologicznych po dekompresji mózgu. Następnie zajmowali się przywróceniem adaptacyjnych funkcji lokomotorycznych, w tym w warunkach sanatoryjnych. Rehabilitacja zaburzeń ruchowych opierała się na wykorzystaniu synergii z uwzględnieniem stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego.

WYNIKI I ICH DYSKUSJA

Po badaniu klinicznym, neurologicznym i instrumentalnym pacjentów z następstwami urazu rdzenia kręgowego w okresie od 1 miesiąca do 8 lat (średnio po 8 latach) stwierdzono następujące uszkodzenia mózgu: stłuczenie (36% pacjentów), jamistość rdzenia (28%), torbiele (18,6%), mielomalacja (2,6%), rozwór anatomiczny (8%), atrofia (21,3%), zapalenie pajęczynówki (10,6%). Podczas badania patogenezy PSCI zidentyfikowano kilka grup pacjentów z różnymi przyczynami powstawania torbieli rdzenia kręgowego:
1) u 29 pacjentów (22,7 ± 2,1%) miejscowe torbiele rdzeniaste zlokalizowane w obszarze uszkodzenia mózgu powstały w wyniku mielomalacji uszkodzonych obszarów mózgu lub otorbienia i rozkładu krwiaków;
2) u 23 pacjentów (18 ± 1,9%) z powodu niedokrwienia powstał rozległy zanik mózgu lub powstały szpikomalacja, prowadzące do powstania ubytków ciągnących się wzdłuż kanału kręgowego na dwa lub więcej segmentów;
3) odczynowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u 24 pacjentów (18,8 ± 1,3%) utworzyło pozaszpikowe torbiele pajęczynówki, czemu sprzyjał nierozwiązany ucisk mózgu;
4) u 52 pacjentów (40,6 ± 2,2%) uformowania jamy szpikowej połączono z torbielami pajęczynówki.
Liczne współistniejące choroby i powikłania urazów kręgosłupa mogą ograniczać zdolności motoryczne osób niepełnosprawnych i utrudniać ich rehabilitację w warunkach sanatoryjnych. W późnych okresach PSCI częściej wykrywano następujące czynniki ograniczające: 1) przykurcze stawów kończyn - około 40% przypadków; 2) rany odleżynowe - w 23,4%; 3) powikłania urologiczne (funkcjonująca epicystotomia, czynny proces zapalny) - 10%.
Wady w opiece we wczesnych stadiach choroby odegrały znaczącą rolę w powstawaniu wymienionych czynników ograniczających. Powikłania urologiczne nie rozwijają się wraz z racjonalnym drenażem pęcherza i zapobieganiem jego infekcji; ranom odleżynowym (jako martwicy spowodowanej ułożeniowo) zapobiega się poprzez odpowiednie leczenie skóry i zmianę pozycji ciała. Ćwiczenia lecznicze, aktywność fizyczna i odpowiednie ortezy wykluczają rozwój przykurczów i (lub) nadmierną ruchomość stawów z porażeniem i niedowładem.
Odległe wyniki etapowej kompleksowej rehabilitacji pacjentów kręgosłupa były lepsze niż wyniki natychmiastowe. Poprawa funkcji ruchowych następowała stopniowo w ciągu kilku miesięcy u 69,1% pacjentów.
Optymalny stopień kompensacji uzyskano u 5,2% pacjentów, zadowalający – u 49%, minimalny – u 34,4% pacjentów.
Kompleksowa rehabilitacja etapowa pacjentów kręgosłupa, w tym późne interwencje chirurgiczne dekompresyjne i stabilizująco-rekonstrukcyjne, leczenie sanatoryjne, dała najbardziej wyraźną pozytywną dynamikę neurologiczną we wczesnych stadiach po urazie. Jednak u 20% pacjentów poprawę czucia i ruchu odnotowano później. J.M. Piepmeier i N.R. Jenkins również odnotowali dodatnią dynamikę u 23,3% pacjentów w okresie od 1 do 3 lat i u 12,5% w okresie od 3 do 5 lat. Doświadczenia wielu neurochirurgów wskazują, że przywrócenie funkcji uszkodzonego rdzenia kręgowego można uzyskać nawet wiele lat po urazie, zwłaszcza po usunięciu jego ucisku chirurgicznie. Wielu autorów zaleca wykonywanie późnych operacji dekompresyjnych lub dekompresyjnych stabilizujących, zwłaszcza przy nasileniu objawów neurologicznych.
Jednym z ważnych czynników patogenetycznych w PSCI jest powstawanie bliznowatego procesu adhezyjnego, zarówno w samym rdzeniu kręgowym, jak iw kanale kręgowym, w obszarze uszkodzonych struktur kręgosłupa. Powstawanie blizn w uszkodzonym mózgu jest główną przeszkodą w kiełkowaniu aksonów w dystalnej części mózgu. Dlatego już w ostrym okresie urazu konieczne jest profilaktyczne przepisywanie środków wchłanialnych. Rozwiązanie terapii jest szczególnie ważne w pośrednim okresie choroby pourazowej, ponieważ. proces klejenia jest aktywnie tworzony w ciągu pierwszych 3 miesięcy po urazie. W przypadkach, w których proces adhezji bliznowatej jest obiektywizowany instrumentalnymi metodami badania (MRI, mielografia) i okazuje się być głównym czynnikiem patogenetycznym, terapia ta ma decydujące znaczenie.
Badanie skuteczności zastosowania fizycznych metod leczenia pacjentów z kręgosłupem na różnych etapach rehabilitacji pozwoliło nam opracować algorytm działań terapeutycznych i rehabilitacyjnych. W szczególności wraz z pozajelitowym podawaniem środków wchłanialnych (lidaza, aloes, fibs, papaina) zaleca się fizjoterapeutyczne metody leczenia:
1. Elektroforeza lidazy, jodu, lekozymu, karipazymu, collalizyny, delagilu, papainy na obszarze urazu kręgosłupa. Elektrody płytkowe są umieszczone poprzecznie. Natężenie prądu 10-15 mA. Czas ekspozycji wynosi 20-30 minut. codzienny. Przebieg leczenia to 15 zabiegów.
2. Ultradźwięki lub ultrafonoforeza hydrokortyzonu, lidazy, delagilu, ronidazy, karipazymu, papainy na zmienionych tkankach. Natężenie ultradźwięków 0,6-1,0 W/cm, tryb ciągły. Czas ekspozycji wynosi 10-12 minut. codzienny. Przebieg leczenia to 10-12 zabiegów. Kursy leczenia powtarza się po 2-3 miesiącach. Najsilniejszym środkiem rozdzielającym jest enzym pochodzenia roślinnego papaina, który pozyskuje się z soku z drzewa melonowego papai. Aby wzmocnić jej działanie terapeutyczne na struktury kanału kręgowego i rdzenia kręgowego, papainę można podawać przez błonę śluzową odbytu za pomocą elektrody doodbytniczej, ponieważ skóra zachowuje znaczną część papainy. Ex temporae rozcieńczyć 100 mg suchej papainy w 100 ml soli fizjologicznej. Tym roztworem zwilża się ujemną elektrodę rektalną, a dodatnią elektrodę płytkową umieszcza się w miejscu urazu kręgosłupa. Parametry ultrafonoforezy lub elektroforezy nie różnią się od wskazanych powyżej.
3. Zastosowanie parafiny lub naftalanu w połączeniu z elektroforezą lub ultradźwiękami. Temperatura parafiny 50-55°C. Czas ekspozycji wynosi 20-30 minut. codzienny. Przebieg leczenia to 15 zabiegów.
4. Aplikacje błotne lub błoto elektryczne. Temperatura błota leczniczego wynosi 38-42°C. Czas trwania zabiegu to 20-30 minut. codziennie lub co drugi dzień. Przebieg leczenia to 15-20 zabiegów.
Przepisywane są wielokrotne kursy leków przeciwskurczowych, nootropowych i innych środków stymulujących przywrócenie przewodnictwa struktur nerwowych; masaż mięśni kończyn, pływanie i specjalne ćwiczenia w basenie.
Do rehabilitacji pacjentów po urazach rdzenia kręgowego stosuje się śródmiąższową stymulację elektryczną według AA Gerasimova. Powszechnie stosowane metody elektrycznej stymulacji skóry są mniej skuteczne niż śródmiąższowa stymulacja elektryczna, ponieważ skóra zmniejsza przenikanie prądu elektrycznego o 100-500 razy.
Istnieje szeroki zakres metod fizycznych stosowanych w celu przyspieszenia osteoreparacji złamań kręgosłupa: prąd stały i pulsacyjny, ultradźwięki, pola magnetyczne o stałej i niskiej częstotliwości, stymulacja elektryczna, stymulacja magnetyczna, laseroterapia.

WNIOSEK

Stosowanie naturalnych i preformowanych balneofaktorów w rehabilitacji pacjentów z kręgosłupem powinno być poprzedzone eliminacją wczesnej lub późnej kompresji rdzenia kręgowego, stabilizacją uszkodzonych segmentów kręgosłupa, eliminacją powikłań PSCI, które znacznie komplikują leczenie pacjentów w warunkach sanatoryjnych.
Drugim etapem jest przywrócenie i (lub) korekta oddawania moczu i defekacji, eliminowane są czynniki ograniczające rehabilitację ruchową (odleżyny, przykurcze i deformacje kończyn dolnych). Następnie następuje przywrócenie adaptacyjnych funkcji lokomotorycznych. Kompleks działań rehabilitacyjnych dopełnia rehabilitacja społeczna i zawodowa, której powodzenie determinowane jest poziomem kompensacji upośledzonych funkcji osiągniętych w trakcie rehabilitacji leczniczej.
Czynniki ściskające, które nie są z czasem eliminowane lub powstające później, powodując deformację kanału kręgowego, przyczyniają się do rozwoju niedokrwienia mózgu, szpiku kostnego, torbieli śródrdzeniowych i pozaszpikowych. Stopień pourazowego zwężenia kanału kręgowego, kifotyczna deformacja jego przedniej ściany oraz niestabilność kręgów korelują nie tylko z nasileniem deficytów neurologicznych, ale także ze skutecznością rehabilitacji poszkodowanych w warunkach sanatoryjnych.
Zgodność z określoną sekwencją, etapami rehabilitacji pacjentów z kręgosłupem pomaga zwiększyć jego skuteczność.

Dla specjalistów > Leczenie i rehabilitacja > Ćwiczenia terapeutyczne

Kinezyterapia pacjentów z paraplegią kręgosłupa

Potekhin L. D.

Podręcznik dla lekarzy, metodyków i instruktorów ćwiczeń fizjoterapeutycznych; fizjoterapeuci

Redaktor naczelny: Kierownik Katedry Fizjoterapii, Fizjoterapii i Balneologii Nowokuźnieckiego GIDUV, doktor nauk medycznych, profesor - K.B. Pietrow Napisany na podstawie wykładów i publikacji naukowych autora

1. Wstęp

Termin „kinezyterapia” staje się coraz bardziej rozpowszechniony wśród specjalistów zajmujących się problematyką przywracania funkcji ruchowych. Kinezyterapia obejmuje wszystkie formy leczenia ruchowego, dodatkowo determinuje styl życia pacjenta, w którym cała jego codzienna aktywność fizyczna przyczynia się do przywrócenia zaburzeń ruchowych. Innymi słowy, kinezyterapia oddziałuje na pacjenta z warunkami środowiskowymi dostosowanymi do jego stanu, które stopniowo stają się coraz bardziej złożone w miarę przywracania funkcji, są traktowane nie w odosobnieniu, ale jako część stylu życia pacjenta. Program kinezyterapii składa się ze środków bezpośrednio przywracających funkcje ruchowe (ćwiczenia terapeutyczne, ruchy w wodzie, elektrostymulacja, masaż itp.). Ponadto powinna zawierać zalecenia dotyczące adaptacji domowej, pracowniczej i społecznej pacjenta.

Problem stworzenia optymalnych programów kinezyterapii dla pacjentów z zaburzeniami ruchu w wyniku ciężkiego urazu rdzenia kręgowego ma fundamentalne znaczenie dla skutecznej rehabilitacji. Nowoczesne środki kinezyterapeutyczne pozwalają, przy zachowanym potencjale kompensacyjnym, osiągnąć maksymalny możliwy efekt pod warunkiem odpowiedniej rekonstrukcji kanału kręgowego i niezawodnej stabilizacji kręgosłupa.

Cechy patologii układu ruchu u pacjentów z urazową chorobą rdzenia kręgowego wymagają specjalistycznego podejścia metodologicznego, zarówno w ocenie kompensacji zaburzonych funkcji, jak iw zasadach leczenia rehabilitacyjnego.

Złożona budowa wady ruchowej w uszkodzeniu rdzenia kręgowego jest spowodowana nie tylko mechanicznym uszkodzeniem tkanki nerwowej, korzeni i błon rdzenia kręgowego, ale także rozwijającymi się w nim zmianami transneuronalnymi i naczyniowymi oraz wtórnymi procesami zwyrodnieniowymi w obrębie nerwu pnie, mięśnie, skóra, narządy wewnętrzne i kości - aparat stawowy.

Asymetria uszkodzenia bocznego i przyśrodkowego zstępującego układu motorycznego rdzenia kręgowego, dezorganizacja specyficznych i niespecyficznych wejść doprowadzających, zniszczenie połączeń propriordzeniowych i segmentowych, prawdopodobnie powoduje złożony zespół defektów sensomotorycznych, których obraz kliniczny jest określony przez porażkę niektórych systemów w połączeniu z częściowym zachowaniem innych. Różnorodność obrazu klinicznego pogłębiają różne szybkości przywracania funkcji rdzenia kręgowego.

Złożoność i niejednoznaczność zespołu paraplegii spastycznej w uszkodzeniu rdzenia kręgowego tłumaczy się kompleksem wielu przyczyn o różnych orientacjach patofizjologicznych: zmiażdżenie i ucisk tkanek mózgowych, krwotoczne i niedokrwienne zaburzenia naczyniowe, reakcje zapalne i autoimmunologiczne, zwyrodnienie transneuronalne, brutto czynnościowe dezorganizacja funkcji integracyjnych całego układu nerwowego. Wszystkim tym często towarzyszy przewlekła posocznica urogeniczna. .

2. Ogólne zasady budowania programów kinezyterapii

Dla pomyślnego przygotowania programu kinezyterapeutycznego decydująca jest diagnostyka poziomu pozostałych zdolności motorycznych i uwzględnienie dynamiki procesu zdrowienia. System diagnozowania i prognozowania zaburzonych funkcji motorycznych u pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego różni się istotnie od systemu w lżejszych uszkodzeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Cechy diagnostyki i leczenia rehabilitacyjnego ciężkiej urazowej choroby rdzenia kręgowego charakteryzują następujące szczególne przepisy:

1. Zabiegi kinezyterapii rehabilitacyjnej należy rozpocząć jak najszybciej po pierwotnym leczeniu operacyjnym (innymi słowy kinezyterapii powinna towarzyszyć intensywna terapia).
2. Jeśli w obrazie klinicznym występują naruszenia funkcji życiowych (oddychanie, krążenie krwi), leczenie tych zaburzeń powinno być prowadzone w taki sposób, aby opóźnienie w późniejszej intensywnej kinezyterapii było minimalne.
3. Diagnostyka powinna uwzględniać nie tylko stan początkowy układu ruchu, ale także czynniki zwiększające poziom ich kompensacji, a także identyfikować przyczyny, które temu uniemożliwiają.
4. Podstawą taktyki medycznej w ciężkich uszkodzeniach rdzenia kręgowego jest zasada stopniowego przechodzenia od prymitywnych synergii do wysoce zróżnicowanego ruchu dobrowolnego.
5. Najpierw należy wykształcić koordynację, a dopiero potem zwiększyć siłę mięśni (siłę mięśni należy niejako ubrać pod właściwą koordynację).
6. Proces przejścia od synergii do ruchu dobrowolnego jest zawsze związany ze zdolnością pacjenta do wolicjonalnego hamowania, które odcina fragmenty, które są niepotrzebne do tej koordynacji, z ontogenetycznego synergistycznego preparatu. Dlatego dobrowolne hamowanie musi powstać przed lub jednocześnie z dobrowolną aktywacją. Tak więc nauczenie pacjenta dobrowolnego rozluźniania mięśni niedowładnych jest nie mniej ważne niż nauczenie świadomego kontrolowania skurczu mięśni. Przejście od synergii do dobrowolnego ruchu w najogólniejszej postaci można określić następującym wzorem: od synergii – poprzez dobrowolne hamowanie – do dobrowolnego ruchu.
7. Niemożliwe jest dopuszczenie wzrostu siły mięśniowej i zakresu ruchu u antagonistów mięśni niedowładnych (przewaga zgięcia nad wyprostem, przywodzenia nad odwodzeniem itp.), ponieważ równowaga siły pociągowej mięśni jest podstawą koordynacji ruchowej .

Opracowując program kinezyterapii, lekarz powinien otrzymać odpowiedzi na następujące pytania:

• Ile pozostało możliwości przywrócenia utraconych funkcji motorycznych?
• Co ogranicza proces odzyskiwania?
• Jak przywrócić zepsutą funkcję?
• Jaka jest skuteczność wybranej taktyki medycznej?
• Jak prawdopodobne jest przywrócenie funkcji?

Z deontologicznego punktu widzenia naddiagnoza całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego jest szczególnie niebezpieczna w przypadku ciężkiego uszkodzenia kręgosłupa. Diagnozę tę często stawia się na podstawie wrażeń wzrokowych operującego chirurga, a czasem nawet bez operacji - na podstawie powierzchownego badania neurologicznego i kinezjologicznego, bez uwzględnienia możliwości plastycznych układu nerwowego, a także złożonego zmiany neurodynamiczne, definiowane jako „wstrząs rdzeniowy” lub „asynapzja funkcjonalna”.

Wybór pasywnej taktyki wyczekującej, ze względu na fatalne rokowanie w tej diagnozie, prowadzi do ogólnej hipokinezy pacjenta, powstawania trwałych zmian funkcjonalnych w układzie nerwowym, co znacznie komplikuje dalszy proces zdrowienia. Pacjent po otrzymaniu bardzo pesymistycznych informacji albo popada w głęboką depresję, albo całkowicie traci zaufanie do lekarza i szuka alternatywy w samoleczeniu lub szukaniu pomocy u osób, które często proponują dość wątpliwe metody leczenia.

W przeciwnym razie rozmyte, nadmiernie optymistyczne określenie maksymalnego poziomu odszkodowania zmusza pacjenta do wieloletniego leczenia w różnych placówkach medycznych w kraju. Próbując osiągnąć ten poziom, traci szansę na reorientację zawodową i społeczną.

W konsekwencji ogólna taktyka leczenia rehabilitacyjnego polega na jednoznacznym rozpoznaniu pozostałych zdolności motorycznych; kompleksowe leczenie istniejących zaburzeń; aktywna kontrola nad czasem osiągnięcia jak najwyższego poziomu kompensacji upośledzonych funkcji dla danego pacjenta, a następnie wdrożenie działań na rzecz resocjalizacji.

3. Wartość danych anamnestycznych w konstruowaniu programów kinezyterapii

Skargi pacjenta pozwalają określić tło motywacyjne, na którym będą wdrażane działania na rzecz rehabilitacji ruchowej. Dowiedzenie się od pacjenta, co jego zdaniem w największym stopniu ogranicza jego codzienną i społeczną aktywność (zaburzenia ruchu, zespół bólowy lub inna patologia), dostarcza informacji o jego instalacji na konkretnym kompleksie medycznym. W każdy możliwy sposób wspierając pozytywne aspiracje pacjenta, lekarz w razie potrzeby stara się korygować jego tło motywacyjne we właściwym kierunku, stosując metody racjonalnej psychoterapii.

Należy zauważyć, że do dwóch lat po urazie najistotniejsze pozostają zaburzenia ruchu i miednicy; następnie, w miarę dostosowywania się pacjentów do swojego stanu, zaczynają dominować dolegliwości związane z dysfunkcją seksualną i objawami nerwicowymi.

Biorąc powyższe pod uwagę, działania kinezyterapeutyczne należy uzależnić od istotnych aktualnie osobistych doświadczeń pacjenta. Z drugiej strony, pomimo znacznych zmian funkcji życiowych, pacjenci czasami ukrywają swoje intymne przeżycia, wymagając przy tym coraz większej rehabilitacji ruchowej. Nieproporcjonalny wzrost obciążenia motorycznego ostatecznie prowadzi do głębokich zmian organicznych w układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym i innych układach życiowych.

Tak więc uwzględnienie postaw pacjenta i ich racjonalna korekta często ma znaczący wpływ na powodzenie długoterminowego programu kinezyterapii. W anamnezie życia istotne są informacje o dotychczasowych dyscyplinach sportowych, baletowych czy innych aktywnościach wymagających wysokiej koordynacji ruchowej. Osoby z dobrym wyszkoleniem motorycznym znacznie lepiej rozumieją zalecenia lekarza i dokładniej je stosują. Szybko odzyskują potrzebę systematycznej aktywności fizycznej i z reguły nawiązują z kinezyterapeutą relację opartą na zaufaniu.

Rehabilitacja osób ze słabym przedchorobowym treningiem motorycznym, predysponowanych do introspekcji i krytycznej oceny ewentualnych zaleceń, jest istotnie trudna. Praca z tymi pacjentami wymaga od kinezyterapeuty dużej cierpliwości i wysokiego autorytetu.

W badaniu przebiegu choroby szczególne znaczenie ma wyjaśnienie charakteru utraty i przywrócenia funkcji motorycznych i czuciowych. Zakres subiektywnych odczuć poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego jest bardzo szeroki: od poczucia całkowitej nieobecności nóg i dolnej części ciała (aż do anosotopagnozji) po fantomy seneopatyczne z zaburzeniami schematu ciała lub łagodnymi parestezjami, odczuciami ciepła, zimna, ciężkości itp.

Jak wykazały nasze obserwacje, tylko w 38% przypadków istnieje ścisła zależność między poziomem senestopatii a stopniem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Asymetryczne zaburzenie wrażliwości kończyn dotkniętych chorobą obserwuje się w 94% przypadków. Dynamika przywracania subiektywnego odczucia schematu ciała w 73% przypadków odpowiada następującemu schematowi: anosotopagnozja - niezróżnicowane niezróżnicowane odczucie - zlateralizowane niezróżnicowane odczucie (pacjent odczuwa tylko różnicę między prawą nogą a lewą) - czucie wielkości i schematu ciała poniżej poziomu zmiany.

Wrażliwe zabarwienie percepcji zmienia się w następującej kolejności: znieczulenie, hipoestezja, hiperpatia, przeczulica (z parestezją i bez), normalna percepcja sensoryczna.

Możliwe są fluktuacje zaburzeń percepcji u tego samego pacjenta w zależności od jego stanu funkcjonalnego. Wyraźny zespół senestopatyczny hiperpatyczny uniemożliwia aktywną kinezyterapię i wymaga korekcji specjalnymi metodami.

Ważne jest, aby dowiedzieć się, gdzie pojawiły się pierwsze ruchy: w odcinku dystalnym lub proksymalnym. Dystalny typ powrotu do zdrowia jest zwykle korzystniejszy. Przydatne jest również wyjaśnienie lateralizacji procesu przywracania ruchów.

Na podstawie przesłuchania pacjenta konieczne jest jak najdokładniejsze przedstawienie dotychczasowego leczenia kinezyterapeutycznego, co pozwala, biorąc pod uwagę dotychczasowe doświadczenia, zorganizować sukcesję rehabilitacji. Nie należy niegrzecznie ingerować w zwykły kompleks kinezyterapii, nawet jeśli według lekarza nie jest to całkowicie wystarczające. Korekta powinna być dokonywana poprzez stopniowe włączanie nowych zadań ruchowych i wyłączanie starych. Jednorazowe zastąpienie rozwiniętej zdolności motorycznej zawsze prowadzi do głębokiego załamania psychicznego, któremu towarzyszy nasilenie zaburzeń motorycznych.

4.1. Badanie skóry i badanie dotykowe tkanki podskórnej

Zmiany neurodystroficzne i nerwowo-naczyniowe skóry i tkanki podskórnej są często przyczynami, które ostro ograniczają zakres działań kinezyterapeutycznych. Przy zmianach w warstwie naskórka, którym towarzyszą zjawiska obrzęku podnaskórkowego, energiczne techniki masażu prowadzą do uszkodzenia naskórka, co powoduje infekcję skóry i rozległe piodermię. Intertrigo czyli obecność infekcji grzybiczej skóry stóp, a także hipotroficzne zmiany w skórze podeszwy spowodowane długotrwałym brakiem obciążenia ortostatycznego znacznie ograniczają możliwość stosowania obuwia ortopedycznego.

Należy z reguły uznać, że u pacjentów z zespołem dolnego niedowładu spastycznego każde naruszenie integralności skóry, zwłaszcza w okolicy stopy i podudzia, jest strefą „spustu” (spustu) z niski próg podrażnienia mechanicznego, który powoduje mimowolne odruchy motoryczne automatyzmu kręgosłupa. Na przykład nieznaczne otarcie stóp przy niewłaściwym doborze butów jest przyczyną niepowodzenia postawienia pacjenta na nogi, ponieważ przy naciskaniu na to otarcie następuje odruch zgięciowy (zginaczowy), który uniemożliwia stanie. Próba w tym przypadku ułożenia pacjenta poprzez sztywne unieruchomienie stawów prowadzi do znacznego wzrostu napięcia mięśniowego, co uniemożliwia dalszą kinezyterapię. Czasami nawet zbyt ciasne sznurowanie butów powoduje spastyczne skurcze mięśni. Szczególnie często owrzodzenia troficzne i blizny stają się strefami spustowymi po ich wygojeniu. Dlatego rehabilitacja schorzeń dermatologicznych jest często absolutnie niezbędnym wstępem przed planowanym programem kinezyterapii.

Jednak nawet w przypadku powyższych zaburzeń kinezyterapia jest możliwa w ograniczonym zakresie. Na przykład, gdy zmienia się skóra okolicy pięty, wykluczone jest stanie na stopach, ale możliwe są ćwiczenia w pozycji leżącej, siedzącej lub klęczącej.

Na szczególną uwagę zasługuje tzw. obrzęk lity, który powstaje w wyniku przewlekłej limfostazy z następczym stwardnieniem tkanki podskórnej poniżej poziomu zmiany. Z reguły koliduje z głównymi środkami kinezyterapeutycznymi, silnie ściskając tkankę mięśniową, pogarszając już zmieniony trofizm.

4.2. Badanie aparatu kostno-stawowego i narządów wewnętrznych

Dane dotyczące zmian w aparacie kostno-stawowym są bardzo istotne dla opracowania programu rehabilitacji ruchowej. Nie zagłębiając się w ogólnie przyjęte metody badania neuroortopedycznego, należy skupić się na czynnikach wpływających na przebieg procesu zdrowienia. Każda sytuacja ortopedyczna prowadząca do naruszenia funkcji pionizacji wymaga korekty metodami zachowawczymi lub chirurgicznymi, ponieważ przy głębokim paraparezie nie ma możliwości skorygowania niestabilności układu kostno-stawowego siłą naciągu mięśni. Na przykład nawet niewielki przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym, który uniemożliwia jego wyprost poza linię zerową, utrudnia wstawanie i naukę chodzenia bez mocowania urządzeń.

Formacje okołokostne stanowią bardzo trudny problem w rehabilitacji pacjenta z urazem rdzenia kręgowego. Do chwili obecnej nie ma wystarczająco skutecznych podejść do jego rozwiązania. Dlatego bardzo ważna jest profilaktyka, polegająca na zapobieganiu mikrotraumatyzacji mięśni i więzadeł. Należy podkreślić niebezpieczeństwo niewykwalifikowanego biernego „rozwoju” stawów. Nieumiejętne przeprowadzenie tego zabiegu przez krewnych lub inne osoby nieprzeszkolone, zwykle przy nadmiernym wysiłku, powoduje uszkodzenie tkanek miękkich, co prowadzi do ich skostnienia. Kinezjoterapeuta nie powinien zastępować kwalifikacji siłą i starannością. O kwestii przeniesienia pacjenta do pozycji pionowej, nauczenia go siadania lub stania decyduje specjalista rehabilitacji ruchowej wraz z ortopedą znającym cechy patologii rdzenia kręgowego oraz uwzględniający stopień osteoporozy.

Badając funkcję narządów wewnętrznych rehabilitant współpracując z lekarzem rodzinnym musi zdecydować o gotowości układu sercowo-naczyniowego do aktywności fizycznej. Badając przewód pokarmowy należy pamiętać, że procesy wrzodziejąco-erozyjne tej lokalizacji występują u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w 18% przypadków, a niedostateczne obciążenie motoryczne może powodować ciężkie krwawienie wewnętrzne.

Należy również zwrócić uwagę na charakter zaburzeń miednicy, gdyż zakłócają one aktywność pacjentki na siłowni terapeutycznej. Czasami strach przed mimowolnym wydzielaniem gazów jest jedynym powodem, dla którego pacjent odmawia nauki na siłowni. Aktywną kinezyterapię można rozpocząć dopiero po odpowiednim leczeniu infekcji moczowo-płciowej.

Tak więc wyniki ankiety i ogólny przegląd pacjenta, nawet przed przeprowadzeniem specjalnych badań, pozwalają nam określić czynniki, które przyczyniają się do przywrócenia funkcji motorycznych, a także przyczyny ograniczające aktywność ruchową.

4.3. Badanie siły mięśni

Do oceny tego ważnego parametru kondycji fizycznej w praktyce kinezyterapii wykorzystuje się test mięśni Lovetta, który zaczęto wprowadzać w 1912 roku. Główną zaletą tej techniki jest jej prostota. Nie wymaga żadnego sprzętu. Jednak warunkiem uzyskania rzetelnej oceny (technika jest subiektywna) jest doświadczenie.

Sześciostopniowa skala testu ma następujące znaczenia:

Skala stopni (w punktach)	Ocena zdolności motorycznych	Stosunek siły dotkniętych i zdrowych mięśni (w %)
0 Całkowity paraliż	Brak oznak ruchu przy próbie świadomego zaciśnięcia mięśnia (pacjent próbuje wykonać dowolny ruch – wysiłkowi nie towarzyszy wyczuwalny skurcz).	0
1 Ślady funkcji	Uczucie napięcia przy próbie dobrowolnego poruszania się (skurcz mięśni jest wyczuwalny, ale nie wykonuje się żadnego ruchu)	10
2 przeciętny	Ruch w pełnej objętości w warunkach odciążenia (pacjent wykonuje dowolny ruch, ale nie może pokonać grawitacji)	25
3 Zadowalająco	Ruch o pełnej lub częściowej objętości ważony wyłącznie grawitacyjnie (mięsień obezwładnia siłę przyciągania i jednocześnie wykonuje ruch o pełnej lub częściowej objętości)	50
4 Dobrze	Ruch w pełnym zakresie pod wpływem grawitacji i przy niewielkim oporze zewnętrznym (mięsień może pokonać niewielki opór, ale nie jest w stanie rozwinąć maksymalnego wysiłku)	75
5 Cienki	Pełny ruch pod działaniem grawitacji i maksymalny opór zewnętrzny	100

Zwykle, testując w skali Lovetta, badają proste ruchy wykonywane w jednej płaszczyźnie. W przypadku konieczności przeprowadzenia rozładunku zapewnia się to poprzez przyjęcie specjalnej pozycji antygrawitacyjnej, w której działanie siły ciężkości skierowane jest prostopadle do osi ruchu testowego.

5. Stymulacja elektryczna

Stymulacja elektryczna to metoda przywracania zaburzonych funkcji za pomocą pulsujących prądów elektrycznych o niskiej częstotliwości. Główną trudnością w zastosowaniu tego zabiegu fizjoterapeutycznego w rehabilitacji jest brak naukowo uzasadnionych zasad doboru parametrów impulsu elektrycznego.
Istnieją następujące obszary terapii elektrostymulacyjnej:
stymulacja elektryczna zaburzeń motorycznych i sensorycznych;
stymulacja elektryczna w trzewnych zaburzeniach neurogennych;
stymulacja elektryczna w zaburzeniach troficznych.

Przepisując procedurę elektrostymulacji, konieczne jest posiadanie odpowiedzi na następujące pytania:
1) Jaka funkcja podlega przywróceniu przez stymulację elektryczną?
2) W jakim stopniu można wyeliminować istniejącą wadę podczas stymulacji elektrycznej?
3) Jaka metoda stymulacji elektrycznej jest odpowiednia dla tych zaburzeń?
4) Jakie parametry sygnału elektrycznego należy zastosować?
5) Które strefy odbioru powinny otrzymać sygnał?
Zazwyczaj stymulacja elektryczna wykorzystuje prostokątne, piłokształtne, wykładnicze przebiegi, a także bardziej złożone bipolarne impulsy asymetryczne i ciągłe sinusoidalne prądy modulowane.

Rys.1. Nowoczesne dwukanałowe urządzenie do elektrostymulacji niskiej częstotliwości, elektroanalgezji i elektrodiagnostyki „Magon-SKIF-24” (Jekaterynburg).

Urządzenia lampowe UEI-1, ESU-2, ESI-01 sprawdziły się jako generatory sygnałów stymulujących. Obecnie urządzenia „Elem-1”, „Stimulus-1”, „Stimulus-2”, SNM2-01, „Neuropulse”, SNIM-1, „Mioton-604”, „Bion”, SCENAR, „Delta” są używane , "Reflex", "Axon", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" itp. (ryc. 1).

Do elektrycznej stymulacji nerwów i mięśni możliwe jest, w ograniczonym zakresie, zastosowanie urządzeń do terapii DDT i amplipulse. Stymulacja narządów wewnętrznych odbywa się za pomocą urządzeń „Endoton-01”, AESZhKT, ZZhKT, ZHKT-B-02, „Phosphene”, EMS-3, PEA, PEKU, ST-2M.

Zwykle stosuje się następujące parametry prądów pulsacyjnych: częstość powtarzania impulsów - 0,5-1000 Hz; czas trwania impulsu - 100-0,01 ms; amplituda - 5-50 mA. Parametry prądów modulowanych sinusoidalnie mogą być następujące: częstotliwość modulacji - 100-150 Hz; głębokość modulacji - 50-100%.

Reakcja ruchowa wywoływana podczas stymulacji elektrycznej powinna, jeśli to możliwe, jak najbardziej odpowiadać oczekiwanemu ruchowi, a jej skutki uboczne (ból, zajęcie nienaruszonych mięśni i mięśni będących antagonistami tego ruchu) powinny być zminimalizowane. Dlatego siła sygnału bodźca musi być zgodna z zasadą minimalnej wystarczalności. Zwykle elektrody umieszcza się w punktach (określonych przez doświadczenie), w których próg wywołania oczekiwanej odpowiedzi ruchowej jest minimalny. Liczba elektrod stymulujących zależy od kształtu, objętości i stopnia złożoności zaprogramowanej reakcji ruchowej.

Podczas rehabilitacji pacjentów z paraplegią kręgosłupa przed stymulacją elektryczną zwykle stawiane są następujące zadania: aktywacja ruchów w sparaliżowanych mięśniach; zmniejszenie patologicznej hipertoniczności mięśni (spastyka); aktywacja sensoryczna; zmniejszenie zespołu bólowego.

Aby odtworzyć dobrowolną aktywność motoryczną, zwykle inicjowane są następujące automatyzmy odruchowe:

• odpowiedź analityczna. Charakteryzuje się skurczem poszczególnych mięśni lub grupy sąsiednich mięśni synergistycznych pod wpływem impulsów elektrycznych.
• odpowiedź suprasegmentalna. W celu zaangażowania mięśni niedowładnych leżących poniżej tego poziomu w odruchową aktywność ruchową, wykonuje się stymulację mięśni synergicznych, które nie uległy uszkodzeniu powyżej poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego.
• Odpowiedź zginacza. Pod wpływem sygnałów elektrycznych inicjowana jest reakcja skracania kończyny dolnej w postaci zgięcia grzbietowego palców stóp, zgięcia podudzia, uda, a czasem tułowia.
• odpowiedź prostownika. Pod wpływem sygnałów elektrycznych inicjowana jest reakcja wydłużania kończyny dolnej w postaci maksymalnego wyprostu uda i podudzia, zgięcia stopy i palców.
• Rytmiczna odpowiedź kroku. Za pomocą stymulacji elektrycznej wywoływane są oddzielne komponenty rytmicznego odruchu stąpania, symulując naturalną lokomocję (chodzenie). Najczęściej możliwe jest wywołanie fazy wymachu nogi do przodu.
• odruch ortostatyczny. Powstaje reakcja motoryczna, całkowicie lub częściowo symulująca postawę wyprostowaną. Zwykle powoduje to napięcie mięśni gorsetu i mięśni antygrawitacyjnych (głównie prostowników) kończyn dolnych.
• Elektryczna stymulacja nerwów obwodowych. Poprzez przezskórną stymulację elektryczną odcinka nerwu znajdującego się poniżej poziomu jego uszkodzenia (np. w przypadku urazu pnia nerwu) osiągają skurcz unerwionych przez niego mięśni.

Należy pamiętać, że przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego ułatwia się wywoływanie odruchów automatyzmu kręgosłupa (zgięcie, prostownik, kroczenie itp.). Z jednej strony determinuje to klinikę zespołu spastycznego kręgosłupa, z drugiej strony znacznie upraszcza zadania elektrostymulacji (oczywiście przy odpowiednim doborze parametrów impulsu elektrycznego).

5.1 Prywatne techniki elektrostymulacji paraplegii kręgosłupa

5.1.1. Zmniejszenie hipertoniczności mięśni

W tym celu stosuje się następujące metody:

• Metoda stymulacji odpowiedzi wzajemnej. Odpowiedź agonistyczna jest wywoływana przez stymulację elektryczną (na przykład przy hipertoniczności zginaczy osiąga się skurcz prostowników tego samego odcinka kończyny i odwrotnie).
  Sprawność kontrolowana jest poprzez zmniejszenie obszaru strefy odruchowej, co powoduje niepożądany odruch. Próg pobudzenia tłumionej odpowiedzi wzrasta, a próg indukowania reakcji antagonistycznej maleje. Klinicznie następuje zmniejszenie nadciśnienia.
• Analityczna technika hamowania. Wzrost progu odruchu miotatycznego (odruchu mięśniowego do rozciągania) jest spowodowany w pojedynczym mięśniu lub grupie sąsiednich mięśni synergicznych przez długi (ponad 5 sekund) i wysokiej częstotliwości (ponad 100 Hz) sygnał.
  Skuteczność techniki kontrolowana jest poprzez podwyższenie progu pobudliwości mechanicznej odpowiedzi ruchowej z tego mięśnia i jej zmniejszenie z mięśnia antagonistycznego.

5.1.2. Metody aktywacji sensorycznej

• Technika aktywacji czucia w stymulowanym segmencie kończyny. Sygnał o niskiej częstotliwości i wysokiej amplitudzie w stymulowanym odcinku kończyny powoduje uczucie ciepła, ucisku lub ciężkości.
• Technika aktywacji czucia ruchu w stymulowanym segmencie kończyny. Sygnały o niskiej częstotliwości o dużej amplitudzie powodują ruch kończyny. Pacjent na podstawie własnych odczuć stara się określić kierunek, siłę i szybkość ruchu; stan zamkniętego lub otwartego stawu kolanowego w momencie podparcia nogi itp.
• Metoda aktywacji eksteroceptywnej. Prąd elektryczny powoduje jednakowe odczucia siły przy jednoczesnej stymulacji powyżej i poniżej poziomu zmiany. Jednocześnie energia bodźca w strefie hipoestezji jest wyższa.

5.1.3. Metody elektroanalgezji

• Ogólna depresja czuciowa. Podobnie jak w przypadku zmniejszania hipertoniczności mięśni (patrz rozdział 5.1.1.), stosuje się metody snu elektrycznego i lokalnego wpływu na obszar dotkniętych segmentów rdzenia kręgowego (ryc. 2).
• Technika miejscowej depresji czuciowej. W celu zmniejszenia zespołu bólowego oddziaływanie impulsów elektrycznych o niskiej amplitudzie i wysokiej częstotliwości odbywa się albo na strefę unerwienia dowolnego wrażliwego nerwu znajdującego się w lokalizacji bólu, albo, niezależnie od lokalizacji zespołu bólowego, na dystalną części kończyn (grzbietowa powierzchnia stopy, przednia powierzchnia podudzia).

Zabieg elektrostymulacji zwalnia pielęgniarka, która przeszła specjalne przeszkolenie. W przypadku zmiany formy oczekiwanej odpowiedzi ruchowej zabieg zostaje zakończony i zostaje zaproszony lekarz prowadzący. Dodatkowo lekarz kontroluje parametry pulsu co 3-5 zabiegów.

Od 1974 do 1986 techniki te były przez nas szeroko stosowane w sali elektrostymulacyjnej sanatorium im. N. N. Burdenko (Saki) u pacjentów z kręgosłupem. Jednocześnie znaczną poprawę odnotowano w 11% przypadków, poprawę – u 75% pacjentów, tylko 14% pacjentów nie wykazywało żadnej dynamiki.

Tak więc stymulacja elektryczna jest wysoce skuteczną metodą rehabilitacji zaburzeń neurologicznych w pourazowej chorobie rdzenia kręgowego.

6.1. Rodzaje kinezyterapii

Klasyfikacja, która dzieli wszystkie ćwiczenia gimnastyki terapeutycznej na aktywne i pasywne, jest niewystarczająca, ponieważ nie uwzględnia dużego podgatunku ruchów, określanych jako aktywne-pasywne, dobrowolnie-mimowolne, synergiczne, wspomagane, triki itp. Te ruchy, zajmujące ważne miejsce w codziennym życiu pacjenta, powinny być również wykorzystywane do efektów kinezyterapeutycznych.

Omawiana klasa ruchów, zróżnicowana pod względem formy i sposobu sterowania, obejmuje np. potrójną reakcję skrócenia (gdy ciało jest zgięte, zgięcie uda i podudzia) czy bezwładnościowe wyprostowanie podudzia (gdy jest energicznie wyrzucany do przodu, podudzie nie jest zgięte pod wpływem sił bezwładności).

W niektórych przypadkach pacjent może wpływać na charakterystykę ruchów w niedowładnych odcinkach tułowia i kończyn, wykorzystując oddziaływania ułatwiające lub odwrotnie hamujące z odruchów szyjnych, przedsionkowych i regulujących pnia mózgu.

Pacjent może wykonywać dowolne ruchy tylko w specjalnie stworzonych, ułatwionych warunkach (na zawieszeniu, w wodzie, na śliskiej powierzchni).

Biorąc pod uwagę opisane cechy aktywności ruchowej pacjentów z niedowładem i paraliżem, można sklasyfikować rodzaje efektów kinezyterapeutycznych w następujący sposób.

1. Oddziaływania kinezyterapeutyczne mające na celu odtworzenie określonych (aktywnych, dobrowolnych) ruchów, których wszystkie parametry (siła, szybkość, rytm, dokładność) są w pełni kontrolowane przez pacjenta.
   W przypadku braku możliwości przywrócenia wyspecjalizowanych ruchów dobrowolnych, do pełnienia utraconych funkcji zaangażowane są niespecyficzne i rezerwowe układy ruchowe oraz techniczne środki rehabilitacji.
2. Aktywacja nieswoistych układów ruchowych, podczas której zaangażowane są duże masy mięśniowe. Ruch sparaliżowanego segmentu ciała jest możliwy przy przyjaznym udziale zdrowych (lub mniej dotkniętych) synergetyków. Na przykład synergia potrójnego skrócenia kończyn dolnych, odciążenie szyjki macicy itp.
3. Aktywacja zapasowych systemów napędowych. Na przykład, jeśli nie można przywrócić ruchu w nogach, należy wzmocnić siłę mięśni obręczy barkowej, aby pacjent mógł poruszać się na wózku inwalidzkim za pomocą rąk.
4. Szkolenie z obsługi mechanicznych urządzeń do siedzenia, stania i poruszania się (gorsety, mocowania, okucia, kajdanki, laski, kule).
5. Przy skrajnym deficycie zdolności motorycznych do nauki lub pacjent potrzebuje pomocy drugiej osoby.
6. Kinezyterapia bierna. Stosuje się go, gdy wykonywanie ruchów dobrowolnych lub synergicznych jest całkowicie niemożliwe (ciężki stan ogólny, poważne porażenia wiotkie, przykurcze).

Spośród wymienionych rodzajów kinezyterapii jedynie zagadnienia gimnastyki czynnej i biernej są dobrze omówione w literaturze dostępnej szerokiemu gronu specjalistów.

Jeśli w procesie rehabilitacji pacjent nauczył się wykonywać określone ruchy niedowładnymi kończynami lub segmentami ciała, to mówi o pierwszym poziomie kompensacji funkcji ruchowych.

Jeżeli wykonanie tego ruchu wymaga zaangażowania niespecyficznych układów ruchowych, mówi się o drugim poziomie kompensacji funkcji ruchowych. Konieczność stosowania rezerwowych układów motorycznych wskazuje na obecność tylko trzeciego poziomu kompensacji funkcji motorycznych.

6.2. Metody kinezyterapii

Duża liczba metod kinezyterapii determinuje trudność klasyfikacji, którą potęguje fakt, że wielu autorów tych metod, absolutyzując swoje metody, odrzuca inne podejścia, nie mieszczące się w sztywnych ramach wypracowanych przez nich koncepcji. Niekompetencja takiej praktyki jest oczywista. Różnorodność klinicznych odcieni zaburzeń ruchowych sugeruje szeroki zakres posiadania i stosowania różnych form i metod kinezyterapii w leczeniu rehabilitacyjnym.

6.2.1. Metody analityczne

Podstawową zasadą metod analitycznych jest tworzenie izolowanych skurczów pojedynczego mięśnia lub jego części. Aby stymulować takie ruchy, często stosuje się techniki stymulacji proprioceptywnej, na przykład bezpośrednio przed skurczem mięśni wykonuje się w stawie 3-4 bierne ruchy wymuszone, mające na celu rozciągnięcie jego antagonistów. Technika odciążenia eksteroceptywnego polega na potrząsaniu lub poruszaniu stymulowanym mięśniem przed jego skurczem. Stymulacja elektryczna może być stosowana w celu ulżenia egzoproprioceptywnego. Mechanoterapia odnosi się również do analitycznych metod kinezyterapii (ryc. 3).

Analityczne metody kinezyterapii z reguły zabraniają stosowania ruchów zastępczych i przyjaznych, co jest uzasadnione tylko w następujących przypadkach:

• Z miejscowym uszkodzeniem poszczególnych mięśni lub grup mięśni (zespół poliomyelitis, traumatyczne uszkodzenie oddzielnego pnia lub gałęzi nerwu).
• Z wyraźną dysocjacją siły i napięcia mięśni w pobliskich mięśniach, gdy próba dobrowolnego skurczu wytrenowanego mięśnia lub jego stymulacja elektryczna powoduje skurcz mięśni antagonistycznych.
  Na przykład, z przewagą napięcia w przednim mięśniu piszczelowym, pojawia się błędna pozycja szpotawości, która znacznie utrudnia stanie i chodzenie. Wzmacnianie funkcji mięśni strzałkowych w celu korekcji istniejącej deformacji powinno odbywać się metodami czysto analitycznymi, nie dopuszczając do zajęcia ani mięśnia piszczelowego przedniego, ani prostownika długiego kciuka, a zwłaszcza mięśnia trójgłowego nogi .
• Umieszczając stopę na pięcie, zwiększając zgięcie podeszwowe, nie należy dopuszczać do aktywności prostowników stopy i palców.

Niepożądana aktywacja mięśni następuje z reguły przy znacznym dobrowolnym wysiłku pacjenta lub przy nieumiarkowanej intensywności stymulacji elektrycznej. W zespole niedowładu spastycznego dolnego zastosowanie analitycznych metod kinezyterapii ze względu na rozległość zmiany ma ograniczone zastosowanie.

6.2.2. Synergiczne metody kinezyterapii

Ograniczenia narzucone przez metody analityczne w ich pierwotnym zastosowaniu nie mogły zadowolić praktyki klinicznej. Dlatego od początku lat 50. XX wieku coraz intensywniej zaczynają być wprowadzane do kinezyterapii metody wykorzystujące wzorce postawy, lokomotoryki i inne synergistyczne reakcje do przywracania i formowania naturalnych ruchów dobrowolnych.
Równolegle z praktycznym zastosowaniem zasady synergizmu w rehabilitacji, fizjologiczne mechanizmy ich powstawania zostały szczegółowo zbadane przez fizjologów.
Tak więc wykorzystanie w rehabilitacji synergii różnych poziomów filogenetycznych i ontogenetycznych, odruchów szyjnych, przedsionkowych i tonicznych oraz różnych automatyzmów propriordzeniowych w rehabilitacji zaburzeń ruchowych ma obecnie nie tylko praktyczne, ale i głębokie fizjologiczne uzasadnienie.
Odruchy zgięciowe rdzenia kręgowego są z reguły silną reakcją motoryczną niedowładnych kończyn typu obronno-skróconego, filogenetycznie zaprojektowanego w celu usunięcia kończyny przed szkodliwym działaniem. W realizacji odruchu zgięciowego bierze udział kilka interneuronów, czyli odruch polisynaptyczny.
Gdy podrażniony jest nawet niewielki obszar pola receptorowego odruchu zgięciowego (grzbietowa powierzchnia stopy, przednia powierzchnia podudzia, tylna powierzchnia uda, podbrzusze), w odruchu zgięcia zaangażowanych jest kilka grup mięśni . Przy silniejszej stymulacji aktywność odruchowa obejmuje wszystkie mięśnie niedowładnej kończyny dolnej i rozciąga się na tułów, natomiast po przeciwnej stronie dochodzi niekiedy do wyprostu kończyny (odruch krzyżowy wyprostowy). Przy jeszcze większej sile bodźca drażniącego u pacjenta z urazem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, w odpowiedź ruchową zaangażowane są ręce, podczas gdy po stronie zgiętej nogi ramię może się wygiąć, a po stronie wyprostowana noga, może się zginać (ukośna reakcja czteroruchowa). Przy ewidentnie szkodliwym lub bardzo silnym podrażnieniu, a także przy wysokim początkowym poziomie pobudliwości uszkodzonego rdzenia kręgowego pojawia się odruch masowy zginaczy: obie ręce, tułów i obie nogi są zgięte, ciało ma tendencję do przyjmowania postawy „wewnątrzmacicznej” .
Oprócz stymulacji elektrycznej, odruch zginaczy może być indukowany przez stymulację ekstero- i proprioceptywną przez naciskanie na punkty spustowe, punkty wyjścia nerwów, miejsca przyczepu mięśni i ścięgien, zwłaszcza w dystalnych kończynach.
Jeżeli pacjent z zespołem dolnego porażenia spastycznego zginie ramię wyprostowane w stawie łokciowym i barkowym, pokonując znaczny opór, wówczas ułatwione jest zgięcie przeciwnej nogi i wyprost tej samej nogi. Taka „proprioceptywna ulga” została po raz pierwszy wprowadzona do praktyki kinezyterapii przez amerykańskiego specjalistę rehabilitacji Germana Kabata w połowie lat pięćdziesiątych XX wieku i jest nazywana „przekątną”. Przy znacznym napięciu mięśni rąk lub wstrzymywaniu oddechu dochodzi do ostrego tonicznego zgięcia obu kończyn dolnych.
Należy dodać, że na tle niewielkiego lub umiarkowanego stopnia spastyczności w nogach, przy wzroście intensywności bodźca, najpierw zgina się jeden staw, następnie w ruch zaangażowany jest inny odcinek kończyny i tylko przy przy bardzo dużej intensywności stymulacji dochodzi do odruchu masowego. Przy wysokim poziomie spastyczności mięśni mas odruch pojawia się natychmiast, bez etapów pośrednich, zgodnie z prawem „wszystko albo nic”, a czasami zgięcie toniczne jest zastępowane wyprostem, a w mięśniach poniżej poziomu występują drgawki kloniczne zmiany (padaczka rdzeniowa).
Pojawienie się odruchu masowego w większości przypadków jest wskazaniem do zmniejszenia intensywności bodźca lub do całkowitego anulowania zabiegu, a następnie do działań mających na celu zmniejszenie pobudliwości rdzenia kręgowego.
odruchy prostowników rdzenia kręgowego. Do odruchów prostowników rdzenia kręgowego należą przede wszystkim monosynaptyczne, które w swoim łuku odruchowym nie mają neuronów interkalarnych, odruchy: kolanowe, Achillesa, a także opisane powyżej ukośne przeciwstronne odruchy prostowników.
Przy niedowładach spastycznych dolnych jednoczesna stymulacja elektryczna prostownika lędźwiowego kręgosłupa i zewnętrznych odcinków ścięgna Achillesa może wywołać skurczową reakcję prostowników przypominającą opistotonus.
Przy jednoczesnej stymulacji elektrycznej skóry nad zginaczami i prostownikami stopy, podudzia, uda i tułowia można wywołać napięcie mięśniowe całego ciała, przypominające postawę wyprostowaną (rdzeniowy element odruchu ortostatycznego).
rytmiczne odruchy. Odruchy rytmiczne charakteryzują się prawidłową przemianą zgięcia i wyprostu w rytmie kroku. Odruchy rytmiczne są bardziej konsekwentnie wykrywane przy naprzemiennej stymulacji nóg.
Odruch krokowy różni się od reakcji zginaczy tym, że w momencie podrażnienia strefy refleksogennej następuje krótki ruch w kierunku zgięcia podeszwowego stopy i palców (imitacja pchnięcia tylnego), który następnie jest natychmiast zastępowany przez ich zgięcie grzbietowe (przeniesienie do przodu). Podudzie również zgina się na początku, a następnie lekko się rozluźnia.
Tak więc przy wywoływaniu odruchu kroczącego rdzenia kręgowego modeluje się zwykle dwie fazy kroku: odepchnięcie i początek okresu przeniesienia. Reakcje krokowe są najłatwiej wywoływane z tylnej części stopy na styku brzucha prostownika krótkiego palca ze ścięgnami.
Rytmiczne ruchy kroczące ostatnio powiązano z obecnością monoaminergicznych i serotoninergicznych formacji neuronalnych w międzymózgowiu i rdzeniu kręgowym, zwanych generatorem lokomotorycznym. Generator lokomotoryczny pracuje w trybie automatycznym, ale jego działanie jest modulowane przez liczne połączenia aferentne.
Odruchy posturalne (odruchy posturalne). Odruchy toniczne szyi zostały szczegółowo opisane w laboratorium Rudolfa Magnusa (1924), od którego pochodzi nazwa.
Strefą receptywną tych odruchów są proprioceptory szyi. Łuk refleksyjny ma charakter polisynaptyczny. Ramiona, tułów, nogi są zaangażowane w reakcję motoryczną. Odruchy toniczne szyi są ściśle związane z reakcjami przedsionkowymi i nie można ich klinicznie odróżnić od siebie.
Objawy motoryczne odruchu tonicznego szyjki macicy są przedstawione w następujący sposób:
gdy głowa jest odwrócona, kończyny po stronie zakrętu są niewygięte, a po przeciwnej stronie są zgięte.
Inną formą odruchów przedsionkowo-szyjowych Magnusa jest zjawisko wzmożonego napięcia zgięcia w nogach przy pochyleniu głowy do przodu i spadku przy pochyleniu głowy do tyłu. W pozycji stojącej boczne przechyły głowy powodują wzrost napięcia prostowników po stronie odpowiadającej przechyleniu.
Praktyczne zastosowanie powyższych przepisów pozwoliło małżonkom Karelowi i Bercie Bobat w 1950 roku stworzyć rygorystyczny system rehabilitacji ruchowej, który jest szczególnie z powodzeniem stosowany u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Powyższe wzorce bardzo skutecznie sprawdzają się w kinezyterapii dolnego porażenia spastycznego u pacjentów z częściowym upośledzeniem przewodzenia w rdzeniu kręgowym. Na przykład pochylenie głowy do przodu powoduje zgięcie stawów kolanowych; obracanie głowy podczas leżenia na brzuchu ułatwia zgięcie nogi w bok zakrętu; obracając głowę w prawo, potem w lewo, można uzyskać naprzemienne zamykanie i otwieranie stawów kolanowych, czyli symulację chodzenia w miejscu.
Niektóre z tez promowanych przez Bobatów są bardzo pouczające:
przywrócenie paraliżu następuje po przywróceniu koordynacji;
· Wzrost siły mięśniowej z wypaczoną koordynacją szkodzi pacjentowi do tego stopnia, że ​​siła ta jest zwiększona.

6.2.3. Metoda kinezogenezy sekwencyjnej.

System małżonków Bobata, a także metoda Hermana Kabata opierają się na uwzględnieniu ewolucyjnych wzorców rozwoju ruchów (kinezogenezy). Są najskuteczniejsze w obecności pewnego, nawet niewielkiego, poziomu dobrowolnych ruchów.
W przypadkach, w których siła mięśni nie jest określana wizualnie i może być wykryta tylko za pomocą specjalnych technik, konieczne są inne techniki metodologiczne.
Jedną z pierwszych prób symulacji rytmicznych odruchów u dziecka z wyraźnym centralnym upośledzeniem funkcji motorycznych było stworzenie w 1954 roku przez amerykańskiego kinezyterapeutę Temple-Faya techniki, której istotą było modelowanie bierne przy pomocy kilku metodologów stereotyp chodzenia. Z pacjentem pracowały jednocześnie trzy osoby:
jeden zgiął ręce i nogi w prawo; drugi odgiął je po lewej; trzeci obrócił głowę najpierw w prawo, potem w lewo. Do pracy z osobą dorosłą potrzebnych było już 5 osób (po jednej do obracania głowy i po jednej na każdą kończynę).
Oczywiście trudności organizacyjne, które pojawiają się podczas pracy według tej metody, są bardzo znaczące. Ponadto ta metoda ma wady nieodłącznie związane ze wszystkimi pasywnymi „rozwojami”, z których głównym jest niewystarczające rozliczanie własnej aktywności pacjenta.
Złożoność metod pasywnych stosowanych do aktywizacji ruchów nie odpowiada ich skuteczności i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy nie jest możliwe zaangażowanie pacjenta w aktywność ruchową. Jednak pomimo wymienionych wad metodologicznych pomysł Temple-Faya, który jest próbą uruchomienia złożonych wrodzonych programów ruchowych, był bardzo atrakcyjny.
Dalszym rozwojem teorii i praktyki kinezyterapii było zastosowanie elastycznych gumowych prętów, zawieszeń, bloków z obciążnikami i powierzchni ślizgowych dla jak najpełniejszego zneutralizowania ciężaru poruszanego segmentu ciała, co ułatwia wykonywanie dowolnych ruchów o niewielkiej sile. Kiedy siła pociągowa mięśni jest mniejsza niż ciężar segmentu, techniki te są jedynymi możliwymi sposobami trenowania ruchów.
Ważnym etapem w rozwoju kinezyterapii jest wspomniane już stanowisko V.L. Naidin, że wraz z dobrowolną aktywacją ruchu konieczne jest dobrowolne hamowanie.
Kiedy rdzeń kręgowy jest uszkodzony w odcinku piersiowym, wrodzone zautomatyzowane programy motoryczne często pozostają nienaruszone nawet przy głębokim uszkodzeniu systemów realizujących ruchy dobrowolne. Uwolnione od skierowanej w dół, głównie hamującej korekcji, te zautomatyzowane systemy, prezentowane „dla siebie”, są niewystarczająco wzmocnione, co klinicznie objawia się wzrostem napięcia mięśniowego, które ma orientację zginaczy lub prostowników.
Należy zauważyć, że przewaga zgięcia lub orientacji prostowników spastyczności jest często zdeterminowana początkowym stanem aparatu więzadłowego stawów sparaliżowanych kończyn dolnych. Przykurcze zgięciowe stawów biodrowych i kolanowych zwiększają spastyczność zginaczy. Wygięcie stawów kolanowych zwykle inicjuje napięcie prostowników w nogach. Końskie zniekształcenie stopy często przyczynia się do zgięcia kończyny, jednak możliwa jest również wydłużona orientacja reakcji.
Dominujący kierunek napięcia mięśniowego jest brany pod uwagę podczas pracy nad wisiorkami. Poruszając sparaliżowanymi kończynami jak pływanie w monopłetwie, pacjent tworzy w fazie lub antyfazie początkowej spastyczności „fale synergii”, które są podstawowym materiałem, z którego kinezyterapeuta powinien starać się formować dowolne ruchy.
Wielu pacjentów zwraca uwagę na fakt utraty „pamięci ruchowej”. Twierdzą, że nie pamiętają, zapomnieli, jak powstaje ten czy inny ruch. Niestety pojęcie „utraty pamięci” nie doczekało się jeszcze prawidłowego uzasadnienia fizjologicznego. Niemniej jednak uwzględnienie tego odczucia pacjenta okazuje się przydatne. Zjawisko dezintegracji zdolności motorycznych „apraksja kręgosłupa” ma również istotny wpływ na zdolności motoryczne pacjenta.
Tak więc prawidłowe tworzenie fali synergii, zarówno w fazie, jak i antyfazie, podczas pracy na zawiesinach i podczas stymulacji elektrycznej, rozwój dobrowolnego hamowania i zdolność do arbitralnej zmiany formy synergii, przywrócenie „ruchu pamięć”, a także przezwyciężenie „apraksji kręgosłupa”, konsekwentne przejście do wszystkiego większa dowolność i dyskrecja ruchów, opanowanie umiejętności stania, chodzenia i samoobsługi ze stopniowym komplikowaniem tych funkcji - to istota metody kinezogeneza sekwencyjna.
W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego na poziomie klatki piersiowej, ze względu na duży zakres i głębokość zaburzonych funkcji ruchowych, najkorzystniejsza jest metoda sekwencyjnej kinezygenezy, zwłaszcza we wczesnych stadiach procesu zdrowienia.

6.3. Formy kinezyterapii

Najwygodniej jest klasyfikować formy kinezyterapii ze względu na strukturę efektu końcowego na formy specjalistyczne przywracające ruchy w poszczególnych segmentach ciała; formy o ogólnym działaniu wzmacniającym; oraz formy sprzyjające przywracaniu umiejętności stosowanych (samoobsługa, udział w produktywnej pracy).
Formy kinezyterapii, które prowadzą do wzrostu siły i wytrzymałości mięśni, zarówno w nienaruszonych odcinkach rdzenia kręgowego, jak iw odcinkach położonych poniżej poziomu uszkodzenia, są szczegółowo opisane w literaturze i nie wymagają dodatkowego opisu.
Formy kinezyterapii o ogólnym działaniu wzmacniającym. Stosowanie form gimnastyki leczniczej, które mają głównie regenerujący wpływ na organizm, nie wywiera specyficznego wpływu na zaburzenia ruchowe, lecz działa na nie pośrednio, zwiększając ogólną odporność organizmu, poprawiając krążenie krwi, oddychanie, aktywizując perystaltykę i normalizacji metabolizmu. Regenerujące ćwiczenia fizyczne wykonuje się z reguły z obciążeniem nienaruszonych grup mięśni, intensywność obciążenia powinna być adekwatna do stanu pacjenta.
Ostatnio coraz większe znaczenie w ogólnym kompleksie środków rehabilitacyjnych przywiązuje się do sportu. W warunkach współzawodnictwa dostosowanych do zdolności motorycznych osób niepełnosprawnych, w sportach indywidualnych i zespołowych mogą uczestniczyć osoby z wadą ruchową o niemal dowolnym nasileniu. Trening i drużynowe zapasy mają wyraźny korzystny wpływ na stan emocjonalny i ogólny stan fizyczny uczestników. Szczególnie ważne jest, aby wydarzenia sportowe, zachęcające do komunikacji, wpływały pozytywnie na procesy readaptacji społecznej.
Przy organizowaniu zawodów pacjenci powinni być podzieleni na kategorie według zdolności motorycznych, co zapewnia równe warunki i porównywalność wyników.
Najczęściej wśród pacjentów z urazem rdzenia kręgowego odbywają się zawody w szachach, warcabach, łucznictwie, wiatrówce, miasteczkach, kręgielni, koszykówce adaptowanej, siatkówce, badmintonie, tenisie stołowym, różnych sztafetach kombinowanych.
Dalszy rozwój rehabilitacji sportowej jest pożyteczny i obiecujący, ale nadal nie należy rozpatrywać sportu w oderwaniu od ogólnych zadań kinezyterapii.
Kształtowanie hobby wymagających ekspozycji na świeże powietrze i wzmożonej aktywności fizycznej. Pacjenci z wyraźnym deficytem motorycznym często przez lata nie opuszczają mieszkania, co ma niezwykle negatywny wpływ na ich stan motoryczny i psychiczny. Rozwijająca się bezczynność fizyczna znacznie pogarsza ich ogólny stan. Dlatego lekarz powinien aktywnie promować hobby związane z wychodzeniem z mieszkania dla natury (karawaning, wędkarstwo, łowiectwo, ogrodnictwo).
Badanie stylu życia aktywnych pacjentów pokazuje, że z pomocą przyjaciół, krewnych i organizacji publicznych takie hobby są dostępne dla wszystkich osób niepełnosprawnych.

7. Przywrócenie elementarnych funkcji motorycznych

Bez względu na to, jak bardzo wzrośnie siła lub zakres ruchu w osobnym stawie niedowładnej kończyny, osiągnięcie to będzie miało praktyczne znaczenie tylko w związku z możliwością wykonywania użytecznych funkcji ruchowych. Dlatego najważniejszą dziedziną kinezyterapii jest przywrócenie stosowanych umiejętności motorycznych niezbędnych pacjentowi w życiu codziennym.
Wyróżnia się następujące podstawowe funkcje motoryczne: obrót ciała w pozycji leżącej, funkcja siedzenia, stania, chodzenia, skakania na jednej nodze itp. Przywrócenie tych funkcji ma istotne cechy w zależności od początkowego poziomu kompensacji.

7.1. Przywrócenie funkcji poruszania ciałem w pozycji leżącej

Na pierwszym poziomie kompensacji funkcji (patrz punkt 6.1.) rotacji ciała w pozycji leżącej pacjent nie może poruszać nogami podczas rotacji i przesuwa je przy pomocy zewnętrznej pomocy lub rąk.
Najbardziej typowy jest następujący sposób odwrócenia się od pleców do brzucha: pacjent siada, krzyżuje nogi rękami - na krzyżu, następnie gwałtownym ruchem ciała, opierając się na rękach, przewraca się na jego żołądek (ryc. 4). Odwrócenie się od brzucha do pleców odbywa się w następujący sposób: pacjent chwyta ramę przy łóżku rękami, szarpie ciałem, siada, przesuwa nogi rękami, kładzie się (ryc. 5). Istnieją inne opcje skrętów, ale nogi są zawsze przesuwane pasywnie.

Ryż. 4. Aby odwrócić się od pleców do brzucha, pacjent najpierw siada za pomocą rąk.

Oczywiście, aby obrócić tułów, konieczne jest posiadanie siły mięśni ramion w granicach 4 punktów w skali Lovetta (patrz punkt 4.3.), ponieważ ramiona muszą poruszać przynajmniej część ciężaru ciała. Przy mniejszej sile działania kinezyterapeutyczne należy skierować na likwidację niedoborów mięśni rąk poprzez ćwiczenia z ciężarami, ekspanderem, hantlami.
Wyraźny niedobór siły w dłoniach na górnym odcinku klatki piersiowej zmiany występuje w 4% przypadków, co jest spowodowane patologią pogrubienia szyjki macicy w wyniku zaburzeń neurodynamicznych i neurokrążenia.
Przy zachowanej sile ramion konieczne jest wzmocnienie mięśni gorsetu, mięśni długich pleców, mięśni prostych, skośnych i poprzecznych brzucha.

Ryż. 5. Aby odwrócić się od brzucha do tyłu, pacjent chwyta ręką ramkę przy łóżku i szarpie ciałem.

Siła mięśni gorsetu powinna mieścić się w granicach 3 punktów w skali Lovetta, ponieważ pacjent musi usiąść, aby się przewrócić; czyli siła mięśni gorsetu musi być wystarczająca do pokonania ciężaru przesuwanego segmentu (w tym przypadku do pokonania ciężaru połowy ciała).
Stymulacja elektryczna odgrywa ważną rolę we wzmacnianiu mięśni gorsetowych. Zwykle stosuje się 8 elektrod stymulujących 2x2 cm wykonanych z folii mosiężnej lub miedzianej lub gumy grafitowanej. Na każdą elektrodę nakłada się flanelową torebkę, którą zwilża się 0,9% roztworem soli fizjologicznej. Elektrody są przymocowane gumowymi bandażami lub taśmą klejącą. Dwie elektrody znajdują się przykręgosłupowo na poziomie XI-XII kręgu piersiowego; dwie elektrody nakładają się na punkty rzutu końców dwunastych żeber; dwie elektrody - na przednio-górnym kręgosłupie biodra miednicy; i na koniec dwie elektrody są przymocowane przykręgowo na poziomie Y kręgów lędźwiowych.
Zwykle elektrody ujemne (katody) znajdują się na mięśniach o najmniejszej pobudliwości. Na przykład, jeśli podczas elektrodiagnostyki ustalono, że próg wzbudzenia długich mięśni pleców jest mniejszy niż mięśnie skośne brzucha, katody są instalowane odpowiednio na przednich górnych grzbietach i końcach dwunastych żeber. Jeśli pobudliwość odcinków mięśni skośnych brzucha w strefie unerwienia odcinka piersiowego 6-8 rdzenia kręgowego jest mniejsza niż w strefie unerwienia odcinka 10-12, elektrody ujemne znajdują się w strefa mniejszej pobudliwości.
Specjalista rozpoczynający pracę w dziedzinie elektrostymulacji może kierować się następującą praktyczną zasadą doboru parametrów prądu: wartość amplitudy – próg 1,5, częstotliwość – od 1 – 20 Hz (przy porażeniu wiotkim) i 15 – 17 Hz (przy porażeniu wiotkim). spastyczny); czas trwania impulsu - 1-2 s (przy porażeniu wiotkim) i 2-5 s (przy spastyce); czas trwania pauzy wynosi 2-5 sekund (przy porażeniu wiotkim) i 1-2 sekundy (przy spastyce).
Innymi słowy, ze stosunkowo dużą amplitudą (25-30 mA), niską częstotliwością (1-15 Hz) i długim czasem trwania impulsu (100-500 ms), krótszym impulsem (do 1 s) i dłuższą przerwą (do 5 s) stymulacja elektryczna działa stymulująco.
Przy niższej amplitudzie (8-20 mA), wyższej częstotliwości (70 - 300 lub więcej Hz), krótszym czasie trwania impulsu (0,1 - 0,001 ms), dłuższym impulsie (5-10 sekund lub więcej) i krótkiej przerwie (1-2 s) sygnał elektryczny ma efekt hamowania.
Średnie parametry mają zarówno działanie stymulujące, jak i hamujące, w zależności od stanu funkcjonalnego aparatu nerwowo-mięśniowego. Należy podkreślić, że opisane zasady odzwierciedlają tylko ogólne trendy, bardziej optymalny dobór parametrów i lokalizacji elektrod jest przedmiotem sztuki medycznej. Obecnie nie ma bardziej niezawodnych algorytmów doboru parametrów sygnału elektrycznego podczas stymulacji elektrycznej.
Podczas wizualnej oceny skuteczności stymulacji elektrycznej wszystkie mięśnie gorsetu zaangażowane w odpowiedź ruchową powinny kurczyć się symetrycznie i jednocześnie. Elektrostymulację mięśni gorsetowych można przeprowadzić w pozycji wyjściowej leżącej, siedzącej, stojącej w ortezie lub podkolanniku (patrz punkt 7.3.). W momencie skurczu mięśni pacjent powinien starać się dobrowolnie przyczynić się do wywołanego skurczu.
Arsenał kinezyterapeuty o sile mięśni gorsetowych poniżej 3 punktów w pozycji wyjściowej leżącego pacjenta jest ubogi, dlatego gdy tylko pojawi się pewność niezawodnej stabilizacji kręgosłupa, pacjent powinien zostać umieszczony w ortotablu - urządzenie, na którym można obrócić osobę rehabilitowaną z pozycji poziomej do pozycji pionowej (rys. 6).

Ryż. 6. Ortostol - urządzenie, na którym można stopniowo obracać pacjenta z pozycji poziomej do pionowej.

Przy stopniowym wzroście kąta nachylenia ortezy o około 10° na dobę, w 8. do 10. dnia od rozpoczęcia treningu pacjent kładzie się w pozycji pionowej (ciśnienie krwi należy uważnie monitorować, ponieważ występuje niebezpieczeństwo załamania ortostatycznego). Stojąc w ortotablu, pacjent unieruchomiony w okolicy stawu skokowego, kolanowego i biodrowego powoduje, że tułów przechyla się do przodu i do tyłu, a także obraca go wokół pionowej osi ciała.

Ryż. 7. Platforma podwieszana V.L. Naidina do treningu mięśni gorsetu.

Przy stabilnym kręgosłupie najlepszym sposobem na trenowanie mięśni gorsetu są ćwiczenia na podwieszanej platformie (ryc. 7), zaproponowane przez V.L. Naidina. Nogi i miednica pacjenta są ciasno przywiązane do nieruchomej kanapy, a ciało układa się na płaszczyźnie ruchomej platformy podwieszonej pod sufitem na czterech rogach za pomocą gumek. Pacjent może kołysać tułowiem do przodu, do tyłu, w górę, w dół na platformie, dzięki czemu jedna lub druga grupa mięśniowa gorsetu może być bardzo dokładnie obciążona.
Na pierwszym poziomie kompensacji funkcji rotacji tułowia należy zacząć uczyć pacjenta stania na czworakach, najpierw za pomocą elastycznych taśm, które są przymocowane jednym końcem do półsztywnego gorsetu „leningradzkiego”, oraz z drugiej - do ramy bałkańskiej. Pacjent niejako zawieszony jest na tych prętach, które równoważą siłę grawitacji. Sztuka kinezyterapeuty polega na tym, aby po ocenie stanu pacjenta zacisnąć gumki na tyle, aby pacjent mógł ćwiczyć samodzielnie.
Pacjent, który osiągnął drugi poziom kompensacji funkcji rotacji tułowia, aktywnie przesuwa nogi; i dla tego poziomu nie ma znaczenia, czy robi to dobrowolnie, czy z powodu synergicznego skurczu mięśni. Drugi poziom kompensacji charakteryzuje się większym udziałem mięśni ciała w skręcie niż pierwszy, w którym pacjent wykonuje ruchy wahadłowe ciała. Siła mięśni rąk na tym poziomie kompensacji nie powinna być zwiększana, gdyż nie da to znaczącego wzrostu samodzielności w samoobsłudze.
Często bardzo trudno jest przekonać osobę rehabilitowaną, która dobrze opanowała metodę obracania ciała według pierwszego stopnia, do ponownego rozpoczęcia nauki tego ruchu, w oparciu o możliwości drugiego stopnia kompensacji, ponieważ wymaga to dodatkowej wysiłek i czas. Jest to ogólna charakterystyka przejścia od najniższego poziomu kompensacji do najwyższego. Nie wszyscy pacjenci dążą do „kariery motorycznej”. Potrzeba dużo wytrwałości i taktu ze strony kinezyterapeuty, aby zachęcić pacjenta do poprawy zdolności motorycznych.
Przy przejściu na drugi poziom kompensacji stymulacja elektryczna ma już wartość pomocniczą, jednak w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie metody analitycznej stymulacji mięśni. Na przykład przy bezpośrednim uszkodzeniu aparatu segmentowego i korzeni segmentów X-XII rdzenia kręgowego, strefa atrofii mięśni skośnych i prostych brzucha, a także długie mięśnie pleców w strefie unerwienia uszkodzonych segmentów , występuje. Ten „pas zanikowy” ma istotne konsekwencje kinezjologiczne, ponieważ rozprzęga interakcje między mięśniami tułowia i obręczy miednicy, co znacznie komplikuje rozwój ich ogólnej synergii. Fala synergii nie może „przeskoczyć” nad obszarem atroficznym i gaśnie. W takim przypadku stymulacja elektryczna opisaną metodą wieloelektrodową tylko wzmocni leżące nad nimi mięśnie, co doprowadzi do jeszcze wyraźniejszego dysocjacji siły mięśniowej i pogorszenia funkcji gorsetu jako całości.
Analityczna stymulacja elektryczna gorsetu wykonywana jest dwoma, aw przypadku zmiany symetrycznej czterema elektrodami, które mocuje się plastrem samoprzylepnym w miejscach najmniej pobudliwych mięśni. W tym przypadku wykorzystywane są sygnały o krótkim czasie trwania (0,2 – 0,01 ms) i niskiej częstotliwości (0,05 – 15 Hz). Należy unikać wzrostu natężenia sygnału w wyniku wzrostu jego amplitudy, ponieważ może to dotyczyć sąsiednich mięśni. Czas trwania paczki (paczki) utrzymywany jest w ciągu 1 sekundy, a czas przerwy między paczkami wynosi 3-5 sekund.
Aby zwiększyć pobudliwość zanikowych mięśni przed przebiegiem stymulacji elektrycznej, należy im przepisać środki antycholinesterazowe (prozerin, galantamina itp.), Zarówno w postaci elektroforezy, jak i zastrzyków.
W obecności pasa atrofii w okolicy kręgosłupa lędźwiowego nabytą niestabilność często komplikuje patologia kręgów spowodowana osteochondrozą lędźwiową. Patologia krążków poniżej poziomu urazu przyczynia się do wzmożonych zmian wegetatywno-troficznych w nogach, wypacza napięcie mięśniowe, sprzyja rozwojowi artropatii, co znacznie pogarsza rokowanie w zakresie przywrócenia funkcji motorycznych. Ogólnie rzecz biorąc, niedoszacowanie zmian wegetatywno-troficznych w kręgosłupie poniżej poziomu urazu często prowadzi do ogólnego niepowodzenia kinezyterapii.
Wzmocnienie mięśni gorsetu na II poziomie kompensacji obejmuje oprócz ćwiczeń na platformie raczkowanie, stanie na czworakach z „kocimi” skłonami do tyłu i rotacjami miednicy, trening przesuwania nóg z podłogi na kanapę z wahadłowe ruchy ciała itp. Celem treningu powinno być zapewnienie pełnej samodzielności pacjenta w pozycji leżącej.
Na trzecim poziomie kompensacji funkcji rotacji tułowia pacjent może dowolnie przesuwać nogi w pozycji leżącej, na boku lub brzuchu, a także samodzielnie stać i chodzić na czworakach, ale wszystkie te ruchy są możliwe tylko przy pomocy rąk. Na przykład, jeśli pacjent leży w pozycji leżącej z rękami wyciągniętymi w szwach, nie może przewrócić się na brzuch.
Głównym zadaniem rehabilitacyjnym tego poziomu jest przywrócenie ruchów w nogach, gdyż siła mięśniowa gorsetu w obrębie punktów IY nie wymaga dalszej poprawy. Sposoby przywrócenia tej funkcji zostały szczegółowo opisane w opisie rehabilitacji chodu (patrz rozdział 7.4.).

7.2. Przywracanie funkcji siedzenia

Pacjenci z funkcją siedzenia odpowiadającą pierwszemu poziomowi siadają za pomocą rąk; siedzieć trzymając się za ręce i/lub stabilnie opierając się o oparcie krzesła wyposażonego w podłokietniki podtrzymujące pacjenta z boków. Jednocześnie siła mięśni ramion powinna odpowiadać punktom IY, ponieważ aby usiąść, konieczne jest pokonanie ciężaru ciała dodatkowymi punktami podparcia. Funkcja gorsetu może odpowiadać I poziomowi kompensacji, ponieważ podczas próby siadania mięśnie ciała odgrywają drugorzędną rolę, a siedząc z podparciem pleców mogą w ogóle nie uczestniczyć. Do wzmocnienia mięśni kończyn górnych i gorsetu można zastosować techniki metodologiczne zaproponowane dla pierwszego poziomu kompensacji funkcji ruchu ciała w pozycji leżącej (patrz punkt 7.1.).
Charakterystyczną oznaką osiągnięcia drugiego poziomu kompensacji funkcji siedzenia jest możliwość siedzenia przez pewien czas bez podparcia rękami. Pacjent siada za pomocą rąk, ale może siedzieć bez trzymania się za ręce, zmienia pozycję siedzącą w obszarze podparcia, może podnosić przedmioty z podłogi, trzymając się jedną ręką.
Słaba stabilność podczas zginania wynika z faktu, że pacjent jest pozbawiony możliwości oparcia się stopami na płaszczyźnie podparcia. Podobny stan jest możliwy u zdrowego człowieka, który siedzi na płocie, nie dotykając nogami ziemi.
Na tym poziomie kompensacji typowy jest typowy błąd w tworzeniu funkcji siedzenia: pacjent siada za pomocą rąk (metoda wpisana w I poziom kompensacji), trajektoria ruchu głowy jest skierowana do przodu i w górę zwiększa się lordoza szyjna z powodu odchylenia potylicy do tyłu, kifoza piersiowa jest wygładzona, a lordoza lędźwiowa jest wzmocniona; kierunek ruchu całego ciała jest prostownikiem. Mięśnie ciała nie biorą wystarczającego udziału w tworzeniu tego ruchu.
Głównym zadaniem instruktora jest nauczenie pacjenta korzystnej biomechanicznie metody „zgięcia” przejścia z pozycji leżącej do pozycji siedzącej. Trajektoria tego ruchu powinna łączyć czoło wzdłuż wypukłego łuku oraz punkt położony wzdłuż linii środkowej między stawami kolanowymi. Ruch zaczyna się od zgięcia głowy, następnie odcinki piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa są kolejno zginane, a gdy ciało osiąga pozycję pionową, przeciwnie, najpierw odgina się odcinek lędźwiowy, piersiowy i szyjny. Przejście z pozycji siedzącej do leżącej odbywa się w odwrotnej kolejności, to znaczy najpierw kręgosłup lędźwiowy porusza się w tył i w dół, jakby „toczył się po łóżku”, potem klatka piersiowa, a potem szyja i głowa, która w tym przypadku odgina się jako ostatnia.
Pochylenia z pozycji pionowej ciała do przodu i na boki wykonuje się w tej samej kolejności. Najważniejsze jest nauczenie pacjenta odczuwania wsparcia w okolicy miednicy, a nie w rękach, dlatego głównym zadaniem opanowania siedzenia na drugim poziomie kompensacji jest kształtowanie prawidłowej koordynacji. Metodyczne techniki wzmacniania mięśni gorsetu opisano w rozdziale 7.1. Zagadnienia aktywacji ruchów dowolnych w nogach zostaną omówione poniżej przy opisie metod nauczania chodzenia.
Na trzecim poziomie kompensacji funkcji siedzenia pacjent może siadać z pozycji leżącej bez pomocy rąk i siedzieć bez podparcia; pochylając się, sięga rękami do podłogi, ale bez pomocy rąk nie może usiąść płynnie z pozycji stojącej - upada na siedzenie.
Aby ustawić kompensację na tym poziomie, w mięśniach czworogłowych uda wymagana jest siła co najmniej 4 punktów, ponieważ muszą one przez swoją gorszą pracę zapewniać płynne przejście pacjenta z pozycji stojącej do pozycji siedzącej. Specyficzny trening dla tej funkcji składa się z przysiadów i podniesień, najpierw z rękami na wysokim siedzeniu, a następnie bez rąk do pełnej pozycji przysiadu. W celu zwiększenia siły mięśni czworogłowych przydaje się mechanoterapia i trening z gumkami przymocowanymi do podłogi i do pasa pacjenta (ryc. 8). Ilość ciężaru należy dobrać tak, aby pacjent mógł wykonać ćwiczenie nie więcej niż 10 razy. Pacjentowi zaleca się 2 treningi dziennie.

Ryż. 8. Trening mięśni czworogłowych uda poprzez przysiady z gumowymi prętami przymocowanymi do podłogi i pasa pacjenta.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do dużej aktywności fizycznej ze względu na stan ortopedyczny (osteoporoza, przykurcz, ból itp.), zasada maksymalnych obciążeń podczas ćwiczeń izometrycznych jest odpowiednia do zwiększenia siły w dowolnej grupie mięśniowej. Podczas ćwiczeń siłowych pamiętaj o utrzymaniu równowagi mięśniowej i nie dopuszczaniu do znacznego wzmocnienia mięśni czworogłowych przy stosunkowo słabych zginaczach łydek.

7.3. Przywrócenie funkcji stania na dwóch nogach

Pierwszy poziom kompensacji funkcji stania na dwóch nogach charakteryzuje się brakiem samodzielnego stania i blokowania stawów kolanowych w pozycji pionowej, a także znacznym zmniejszeniem pracy podtrzymującej gorsetu. Pacjent może stać na dwóch nogach tylko w obecności zewnętrznego utrwalenia stawów kończyn dolnych i kręgosłupa, trzymając się podpory rękami.
Wcześniejsze przeniesienie pacjenta do pozycji pionowej jest pożądane z wielu powodów: jest to normalizacja reakcji autonomicznych, zapobieganie osteoporozie kości kończyn dolnych oraz poprawa drenażu układu moczowego i zwiększona motoryka jelit. Fundamentalne znaczenie ma odpowiednia stymulacja analizatora przedsionkowego, a w konsekwencji aktywacja zstępujących dróg przedsionkowo-rdzeniowych. Ponadto pionowa pozycja torsu pacjenta znacznie poszerza arsenał kinezyterapeuty i ułatwia jego pracę.
Na pierwszym poziomie wyrównania stojącego siła mięśni gorsetowych odpowiada 2 punktom, więc ich wzmocnienie jest głównym celem kinezyterapii na tym etapie. Jednocześnie należy przywrócić podparcie kończyn dolnych poprzez wytworzenie i aktywację synergii zapewniających zamknięcie stawów kolanowych.
Przywrócenie statyki w nogach na pierwszym poziomie kompensacji odbywa się w kilku etapach:
· Ćwiczenia na stole ortostatycznym ze stopniowym przenoszeniem pacjenta z pozycji poziomej do pionowej. Jednocześnie sztywne mocowanie stawów za pomocą pasków jest stopniowo zastępowane elastycznymi gumowymi bandażami, a następnie pacjent uczy się w ogóle stać bez mocowania.
· Ćwiczenia kolan. Podparcie kolan to tarcza o długości 50-70 cm i szerokości 40-50 cm, tapicerowana 2-5 mm warstwą gumy piankowej i pokryta ekoskórą. Trzy pionowe pręty o przekroju 5 cm, tarcza ta jest podzielona na dwa sektory (dla każdej nogi). Podpórka na kolano jest przymocowana do stałej podpory 25-30 cm od podłogi. Najwygodniej jest go zamontować zgodnie z metodą I.A. Dashuka na równoległych prętach w formie „bramy” (ryc. 9). Na początku nauki stania w podpórce kolanowej pacjent opiera się rękoma na poręczach zainstalowanych na wysokości krętarza większego. Miednica jest podtrzymywana paskiem o szerokości 20 - 25 cm, wykonanym z gęstej tkaniny bawełnianej, zszytej w 4 warstwach. Kolana pacjenta spoczywają między prętami „bramy”. Stawy skokowe mocuje się z tyłu wąskim (3-5 cm) paskiem (ryc. 10). Rehabilitowana osoba stojąc w ortezie kolana najpierw trzyma się drążków obiema rękami, następnie ręce są naprzemiennie wypuszczane, pod koniec szkolenia pacjent musi nauczyć się stać w ortezie kolana bez pomocy rąk .

Ryż. 9. Ochraniacz na kolano (widok z przodu), montowany w formie bramki na poręczach równoległych.

Podczas treningu stojącego pojawia się błąd standardowy, który polega na słabym umocowaniu stawów biodrowych i kolanowych, w wyniku czego nogi są zgięte w kolanach, a pacjent bardziej siedzi na górnym pasku niż stoi. Instruktor musi upewnić się, że pacjent musi stać na wyprostowanych nogach.
Jak się uczysz, możesz stopniowo zdejmować paski, najpierw trzymając stawy skokowe, a potem biodra. W tym czasie pacjent powinien już nauczyć się zamykać stawy kolanowe poprzez przesunięcie wspólnego środka masy do tyłu.

Ryż. 10. Gdy pacjent stoi w podpórce kolanowej, miednicę przytrzymywany jest paskiem, kolana opierają się o „bramkę”, a stawy skokowe mocuje się pasem.

Do nauki wstawania można użyć gumek, które działają na stawy kolanowe w kierunku od przodu do tyłu (ryc. 11) lub je podtrzymują (ryc. 12). W tym samym celu można użyć płyt ołowianych o grubości 3-5 mm i wadze 2-4 kg, które nakłada się na golenie, podobnie jak czubki butów, i cofa ich częściowe środki ciężkości do tyłu, tym samym zamykanie stawów kolanowych. Podobny efekt wywierają trójkątne wyściółki pod stopami („kosk”) o kącie nachylenia 5o-30o (ryc. 13). Dodatkowo podczas stania na „motkach” rozciągają się głowy mięśni łydek, co również ułatwia stabilizację stawów kolanowych.

Ryż. 11. Nauka stania w podpórce kolanowej z otwartą „bramką” za pomocą gumowych prętów działających na stawy kolanowe w kierunku od przodu do tyłu.

Według wskazań urządzenia bez blokady służą do promowania prawidłowego montażu nogi. Użycie tego lub innego urządzenia jest podyktowane konkretną sytuacją, w zależności od początkowego napięcia mięśniowego i zakresu ruchu w stawach nóg.
Bardzo ważne jest nauczenie pacjenta prawidłowego wstawania. Prawie wszyscy pacjenci z głębokim niedowładem mają zespół ataksji kręgosłupa, czyli rozpad optymalnej struktury biomechanicznej zdolności motorycznej, spowodowany poważnym uszkodzeniem systemów doprowadzających i odprowadzających.

Ryż. 12. Stabilizacja stawu kolanowego podczas stania z gumką.

Ataksja w niedowładach spastycznych kręgosłupa jest bardzo typowa. Pacjent, unosząc się na rękach, próbuje wstać bez obciążania nóg, to znaczy wisi z naciskiem na ręce. Następnie, kołysząc ciałem, próbuje wyprostować nogi i zamknąć stawy kolanowe, ale ponieważ nogi nie są obciążone, nie ma odruchu podparcia prostowników, a stawy kolanowe nie są unieruchomione, stanie nie jest możliwe.
Przywrócenie normalnego stereotypu stojącego zaczyna się od uformowania podparcia w nogach. Początkowo pacjent uczy się obciążać nogi: z początkowej pozycji siedzącej, trzymając w dłoniach poręcze, wykonuje głębokie pochylenie do przodu, podczas gdy miednica unosi się do tyłu i do góry (ruch podobny do nurkowania), nogi są obciążone, dystalne końce kości udowych są przesunięte do tyłu, stawy kolanowe są wygięte i zamknięte, a następnie ciało się wygina. Gdy tułów jest wysunięty, miednica może niepotrzebnie przesuwać się do przodu, ciągnąc się wzdłuż rzutu wspólnego środka masy, który znajduje się przed stawami biodrowymi, co może spowodować ich otwarcie.

Ryż. 13. Trójkątne podnóżki ułatwiają blokowanie stawów kolanowych.

Zastosowanie stymulacji elektrycznej znacznie przyspiesza kształtowanie się motoryki stania. Impuls elektryczny powinien wywołać kombinację skurczów mięśni, które zapewniają stanie, czyli odtworzenie synergii ortostatycznej. Najbardziej niezawodną reakcję ortostatyczną wywołuje wieloelektrodowa metoda stymulacji elektrycznej. Sygnał elektryczny jest podawany do punktów przyczepu mięśni prostowników lub stref przejściowych ich ścięgien w mięśnie brzucha. Częściej stosowana jest technika ośmioelektrodowa: cztery elektrody, po dwie z każdej strony, odpowiadają punktom stymulacji gorsetu (patrz rozdział 7.1.), dwie elektrody znajdują się na mięśniu pośladkowym maksymalnym i dwie na mięśniu czworogłowym uda. Możliwe jest również nieco inne rozmieszczenie elektrod, najważniejsze jest jak najpełniejsze uformowanie postawy wyprostowanej. Ostateczna ocena lokalizacji elektrod stymulujących jest dokonywana po sprawdzeniu kilku opcji.
Początkowo w celu sprawdzenia kształtu odpowiedzi ruchowej wykonuje się testową stymulację elektryczną pojedynczymi impulsami trwającymi od 10 do 100 ms, następnie stymulację stosuje się serią impulsów o wybranym czasie trwania z częstotliwością 20-30 Hz przez 1-2 sekundy. Jeśli forma odpowiedzi jest adekwatna, wówczas przeprowadza się sesję elektrostymulacji w pozycji pacjenta stojącego w podkolanniku lub w ortostoli. Podczas sygnału pacjent próbuje przyczynić się do wywołanych skurczów mięśni poprzez dobrowolne wysiłki. Zabieg trwa 20-30 minut z 3-5 minutowymi przerwami na odpoczynek.
Zajęcia przywracające funkcję stania wygodnie prowadzone są w gabinecie gimnastycznym. Przydatne jest połączenie stymulacji elektrycznej z ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi, co jest znacznie skuteczniejsze niż oddzielne uwalnianie tych zabiegów. Jeśli z powyższych środków nie wynika, aby nauczyć pacjenta stać, są one wyposażone w urządzenia ortopedyczne, które mocują duże stawy i zaczynają uczyć się ich obsługi. Metody ich stosowania są szczegółowo opisane w literaturze. Pacjent, który osiągnął drugi poziom kompensacji funkcji stojącej, wstaje za pomocą rąk, ale może utrzymać pozycję pionową tylko z podparciem rąk, stawy kolanowe i biodrowe są arbitralnie zamknięte. Aby to zrobić, ważne jest, aby mieć wystarczający poziom siły w mięśniu czworogłowym uda. Jeśli siła tych mięśni odpowiada 2 punktom w skali Lovetta, wówczas stawy kolanowe są zamknięte dzięki synergii, z trzema punktami - ich arbitralne mocowanie i stanie ze stałym podparciem (pręty) są już możliwe, siła 4 punktów pozwala na swobodne zamykanie i otwieranie kolan, natomiast w pozycji stojącej możliwe jest korzystanie z mobilnego podparcia (spacerów, kul).
Wszystkie te podgrupy kliniczne należą do drugiego poziomu kompensacji pozycji stojącej. Dla większości pacjentów z pierwszej podgrupy ten poziom kompensacji jest ostateczny, ponieważ bardzo trudno jest poprawić metodę stojącą przy minimalnych ruchach dobrowolnych, wykorzystując jedynie synergię.
Dla pacjentów z drugiej podgrupy drugi poziom kompensacji pozycji stojącej jest przechodni. Z reguły szybko się rozwijają, zwiększając siłę mięśni.
Trzecią podgrupę reprezentują osoby niepełnosprawne, które po nauczeniu się chodzenia o kulach i osiągnięciu minimalnej adaptacji nie chcą już doskonalić swoich zdolności motorycznych, z reguły mają długi okres kontuzji i utrwalone nawyki. U tych osób siła mięśni nóg jest często nawet większa niż jest to konieczne dla drugiego poziomu kompensacji. Bardzo trudno jest przekonać takich pacjentów o potrzebie dalszej poprawy motorycznej, jeśli to się nie powiedzie, zalecana jest ogólna gimnastyka wzmacniająca.
Każda podgrupa ma swój własny program kinezyterapii. Pacjenci, którzy dzięki synergii nauczyli się stać i chodzić, przy braku dalszej dynamiki w przywracaniu funkcji, powinni zostać przeorientowani zawodowo i zatrudnieni. Kinezyterapia dla nich ma działanie wzmacniające i wspierające. Jego głównym zadaniem jest wspomaganie osiągniętego poziomu kompensacji poprzez codzienną samodzielną terapię ruchową na tle okresowego leczenia uzdrowiskowego.
Progresja funkcji ruchowych u pacjentów z drugiej podgrupy wiąże się z poprawą koordynacji mięśniowej i siły w nogach. Oprócz ćwiczeń opisanych dla trzeciego poziomu kompensacji funkcji siedziska (patrz rozdział 7.2.), wykorzystuje się wahliwą płaszczyznę, która jest sześciokątną platformą o długości każdego boku 50 - 60 cm, jej środek jest zamontowany na podpora sferyczna, a każdy róg jest obciążony sprężyną. Amplituda wychylenia takiego urządzenia wynosi od 5 do 75 mm. Kołysząc się na tej płaszczyźnie w pozycji stojącej, pacjent odpowiednio trenuje reakcje rektyfikacyjne i równowagę, aktywuje proprioceptory i zstępujące wpływy przedsionkowe. Zajęcia na bujanym samolocie powinny odbywać się 2-3 razy dziennie przez 15-30 minut. Lepiej ćwiczyć z rytmiczną muzyką.
Przydatne jest połączenie treningu równowagi ze stymulacją elektryczną zgodnie z następującą metodą. Elektrody są umieszczone na obu nogach z przodu i za kostkami zewnętrznymi i wewnętrznymi. Podawany jest sygnał ciągły o częstotliwości 15 - 20 Hz amplitudy podprogowej. Wiadomość jest zapamiętywana podczas ruchu samolotu i zatrzymuje się w momentach jego zatrzymania w skrajnych punktach wymachu.
Według wskazań podczas zajęć na płaszczyźnie oktaedrycznej można również stymulować odruch ortostatyczny.
Charakterystyczną cechą stania pacjentów z III stopniem kompensacji jest możliwość stania bez podparcia rękami. Pacjent wstaje z podparciem, ale może bez niego stać, balansując rękoma, aby utrzymać równowagę. Postęp funkcji stojącej w trzecim stopniu kompensacji związany jest z rozwojem siły mięśni prostowników stawu kolanowego (mięśnie czworogłowe) i zginaczy podeszwowych stopy (mięśnie łydek). Często pacjenci ci mają nieproporcjonalny rozwój mięśnia czworogłowego uda ze spadkiem siły mięśni w innych grupach mięśni. Nie mogą stać stabilnie przy pełnym wyprostowaniu kończyn dolnych i stać na pół zgiętych nogach.
Opracowując program kinezyterapii, należy zwrócić uwagę na nierównowagę siły mięśniowej między zginaczami i prostownikami w nogach i wykluczyć wszelkie ćwiczenia zwiększające siłę mięśni czworogłowych. Do korygowania nierównowagi stosuje się analityczne metody gimnastyki leczniczej. Nacisk kładziony jest na aktywację mięśnia pośladkowego maksymalnego i kulszowo-krzyżowego, a także zginaczy grzbietowych stopy. Zajęcia na bujanym samolocie odbywają się stojąc na prostych nogach.
Brak efektu zachowawczych środków przywracających ruchy stóp w stawach skokowych, a także obecność w nich wadliwych instalacji (przykurcz koński-szpotawości) jest wskazaniem do ortopedycznej interwencji chirurgicznej.

7.4. Przywrócenie funkcji ruchu

Przywrócenie lokomocji to główny cel kinezyterapeuty. Przyczyniają się do tego wszystkie poprzednie etapy leczenia rehabilitacyjnego, w taki czy inny sposób. Jeżeli pacjent sam, bez wykwalifikowanej pomocy, formuje sposób poruszania się, to 2-3 lata po urazie jest to droga tak utrwalona, ​​że ​​bardzo trudno jest ją zmienić, dlatego lepiej rozpocząć pracę nad przywróceniem lokomocji od najwcześniejsze etapy rehabilitacji.
Pacjent będący na pierwszym poziomie kompensacji porusza się wyłącznie za pomocą rąk z udziałem mięśni ciała. Można poruszać się na wózku inwalidzkim, w urządzeniach ortopedycznych, czołgać się. Jako kazuistyka jest to rękodzieło lub chodzenie o kulach bez podparcia stóp. W tej części skupimy się na sposobach przywracania ruchów w nogach poprzez aktywację synergii, przywracania siły mięśni ramion i ciała, które zostały opisane powyżej.
Tworzenie ruchów stawów obu nóg. Trening odbywa się w pozycji leżącej, na brzuchu lub na boku. Na przykład w pozycji leżącej obie nogi osoby rehabilitowanej są przywiązane i zawieszone na gumowym pręcie z ramy bałkańskiej (ryc. 14). Pacjent wykonuje falowe ruchy ciała, jak podczas pływania pod wodą w płetwach.

Ryż. 14. Powstawanie ruchów stawowych obu nóg, inicjowane falowymi ruchami ciała ("pływanie w jednopłetwie") na zawieszkach.

Kończyny dolne biorą udział w ruchach synergicznych. Konieczne jest osiągnięcie maksymalnej amplitudy kołysania ciała i kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach, czyli od góry do dołu, od lewej do prawej, po okręgu.
Po osiągnięciu maksymalnej amplitudy pacjent powinien być w stanie zatrzymać ruch. Podobne treningi wykonuje się z pacjentem w pozycji na brzuchu i na boku. Cykl ten powtarza się 5-10 razy, po czym następuje 5-7 minutowa przerwa na odpoczynek.
Powstawanie synergii zginaczy i prostowników. Te synergie mogą powstawać zarówno w pozycji leżącej, jak i siedzącej. W pozycji pacjenta leżącego na plecach instruktor podnosi nogę wyprostowaną w stawie kolanowym pod kątem 45o-60o. Podtrzymując podudzie obiema rękami, ucisk wywierany jest wzdłuż osi uda w kierunku stawu biodrowego, nie dopuszczając do zgięcia w kolanie (ryc. 15).

Ryż. 15. Powstawanie synergii zgięcia w nodze (synergia potrójnego skracania Bayusa) w pozycji leżącej na skutek koordynacji mechanicznej.

Jednocześnie pacjent przesuwa miednicę w dół ruchem ciała, czyli w kierunku uniesionej nogi i lekko ją obraca do przodu poprzez zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, podczas gdy noga jest zgięta w stawach biodrowych i kolanowych (synergia zginaczy). Podczas powstawania synergii prostowników pacjent, zwiększając lordozę lędźwiową, odwraca miednicę do tyłu, jednocześnie wywierając ucisk wzdłuż osi nogi, co przyczynia się do wyprostu kończyny (ryc. 16).

Ryż. 16. Tworzenie synergii prostowników w nodze w pozycji leżącej przy braku ruchów dobrowolnych z powodu biernego naciągu mięśni i dźwigni kości.

W obu przypadkach kinezyterapeuta nie asystuje ani nie przeciwdziała ruchowi, ręce instruktora jedynie podążają za ruchem, podtrzymując nogę. Opisane synergie tworzą bierne sprężyste naciąganie ścięgien i więzadeł mięśniowych, odruchy miotatyczne oraz polisynaptyczne odruchy zgięciowe i prostownicze kręgosłupa. Te synergie mogą być ułatwione lub stłumione przez odruchy toniczne szyjne i przedsionkowe, a także przez stymulację proprioceptywną (patrz punkt 6.2.2.).

Ryż. 17. Powstawanie synergii zgięcia w nodze w pozycji siedzącej..

W pozycji siedzącej w podobny sposób indukowane są synergie zginaczy i prostowników, tzn. pacjent zgina i rozluźnia miednicę, podczas gdy instruktor wywiera nacisk na nogę wzdłuż jej osi (ryc. 17, 18). Ważne jest, aby osoba rehabilitowana nie „wciągała” miednicy, ponieważ ten ruch wypacza formę synergii.

Ryż. 18. Tworzenie rozrzedzonej synergii w nodze w pozycji siedzącej.

Po opanowaniu zginania i prostowania kończyn dolnych pod kontrolą rąk metodologa zaczynają tworzyć synergie na gumowych zawieszkach. W pozycji leżącej nogi pacjenta zawieszone są w pół zgiętej pozycji na gumowych bandażach do dwóch ramek bałkańskich, rozłożonych na szerokość miednicy. Gumki i podudzie powinny tworzyć trójkąt równoramienny, gdzie podudzie stanowi podstawę, a gumki to boki przymocowane do okolicy stawu skokowego i górnej jednej trzeciej podudzia (ryc. 19 ).

Ryż. 19. Tworzenie zsynchronizowanych oddzielnych ruchów w nogach na zawieszeniu (synergia lokomotoryczna).

Gdy obie nogi są zawieszone, pacjent zaczyna wykonywać ruchy rękami, ciałem i miednicą, naśladując chód, podczas gdy nogi się kołyszą, pacjent próbuje „złapać” te ruchy i arbitralnie je wzmacnia lub spowalnia. Podobnie trening odbywa się w pozycji na boku i na brzuchu. Konieczne jest uzyskanie reprodukcji różnych ruchów w stawach kolanowych i biodrowych, zarówno dwoma nogami, jak i każdą nogą z osobna. Ważną częścią szkolenia zawodowego instruktora jest umiejętność prawidłowego podwieszenia kończyny i jasnego sformułowania zadania ruchowego dla pacjenta.Nauka chodzenia bez urządzeń stabilizujących z wykorzystaniem metod kinezyterapii obejmuje następujące etapy:

Blokowanie stawów kolanowych przy pomocy instruktora, który podczas podparcia przytrzymuje nogę, uniemożliwiając otwarcie stawu kolanowego (ryc. 20).

Zamknięcie stawu kolanowego gumkami symulującymi pracę mięśni dwustawowych. W tym przypadku gumowe pręty są mocowane poniżej stawu kolanowego na poziomie przyczepu mięśnia czworogłowego, jeden pręt przechodzi wzdłuż wewnętrznej powierzchni uda, drugi wzdłuż zewnętrznej powierzchni. Oba mocowane są na skórzanym pasie na wysokości I segmentu sakralnego. Stopień naprężenia prętów powinien być wystarczający do utrzymania stawu kolanowego (podobnie jak na rys. 8 i 12).
· Na goleń nakładane są obciążenia o masie 2 - 2,5 kg w postaci ołowianych płytek, co powoduje przesunięcie środka ciężkości na wysokości stawu kolanowego do tyłu i w dół, a także aktywuje propriocepcję, co generalnie poprawia podparcie nogi umiejętność.
Po nauczeniu pacjenta chodzenia po drążkach równoległych, zaczynają uczyć go chodzenia w „chodzikach” (ryc. 21) lub tragus (ryc. 22), które są stabilną laską z 3 lub 4 punktami podparcia.

Ryż. 21. Nauka chodzenia ze stabilnym ruchomym podparciem.

W nauce chodzenia należy zwrócić uwagę na następujące błędy: pacjent nie powinien nadmiernie obciążać rąk, nie wychylać nogi na bok, ani wykonywać zbyt silnych ruchów kołyskowych ciała.

Rys.22. Nauka chodzenia z czworonożnymi laskami.

Stymulacja elektryczna na pierwszym poziomie kompensacji ruchu. Najczęściej w tym przypadku stosuje się wywoływanie zginaczy i rytmicznych odruchów krokowych. Rzadziej nazywane są analityczne metody stymulacji elektrycznej.
Po zainicjowaniu odpowiedzi zginaczy dochodzi do zgięcia nogi w stawie biodrowym i kolanowym, zgięcia grzbietowego w stawie skokowym i wyprostu palców (ryc. 23.). Aby to zrobić, dwie elektrody o powierzchni 2 cm2 są nakładane na punkty przyczepu mięśni przedniej powierzchni podudzia (piszczelowej przedniej, prostowników długich palców, mięśni strzałkowych). Wygodnie jest wybrać najbardziej optymalne punkty do umiejscowienia elektrod, przesuwając je wokół goleni od dołu do góry (od tyłu stopy do głowy kości strzałkowej). Badanie rozpoczyna się od pojedynczych impulsów o długim czasie trwania (10-100 ms), stopniowo zwiększając ich amplitudę, a następnie przechodząc do serii impulsów o wyższej częstotliwości (20-50 Hz) i krótszym czasie trwania (0,5-5,0 ms).

Ryż. 23. Wywoływanie reakcji trzykrotnego skrócenia nogi za pomocą elektrostymulacji na wspornikach zawieszenia.

Jeżeli w wyniku stymulacji elektrycznej wzrasta hipertoniczność mięśni, konieczne jest zwiększenie częstotliwości impulsów i skrócenie czasu ich trwania; zwiększyć czas trwania wiadomości i skrócić czas trwania pauzy. Na przykład, jeśli przy częstotliwości 20 Hz, czas trwania impulsu 5 ms, długość impulsu 1 sek i przerwa 2 sek. wzrasta napięcie mięśni, konieczne jest zwiększenie częstotliwości do 70-100-300 Hz, skrócenie czasu trwania impulsu do 0,5-09,05 ms i zwiększenie przerwy do 1 sekundy.
Całkowity czas trwania stymulacji elektrycznej, w zależności od indywidualnej tolerancji, waha się od 15 do 30 minut.
Elektryczna stymulacja odpowiedzi rytmicznych kroków powoduje naprzemienne zgięcie - wyprostowanie nóg w rytm kroku. Podczas korzystania z urządzenia jednokanałowego elektrody umieszcza się w następujący sposób: dwie elektrody przykłada się do prawej nogi, odpowiednio do punktów ruchowych zginaczy grzbietowych stopy lub prostowników palców, pozostałe dwie elektrody są przyczepiane do prostowników lewej nogi ( gluteus maximus i mięsień czworogłowy uda). Kiedy przykładany jest prąd pulsacyjny, prawa noga jest zgięta, a lewa noga nie zgięta. Następnie przełącznik dwustabilny zostaje przełączony w drugą pozycję, przy której załączone elektrody zostają włączone, powodując zgięcie lewej nogi i wyprost prawej nogi. Naprzemienne przełączanie przełącznika dwustabilnego odbywa się w rytmie kroku. Cykl stymulacji elektrycznej trwa 3-5 minut, po czym następuje 2-3 minutowa przerwa na odpoczynek. W przypadku jednej procedury cykl powtarza się 3-4 razy.
Sesja stymulacji elektrycznej wykonywana jest w pozycji leżącej (nogi na podwieszeniach) lub podczas nauki chodzenia po nierównych drążkach.
Na drugim poziomie kompensacji pacjent może chodzić bez urządzeń mocujących, trzymając się podpory rękami. Głównym zadaniem kinezyterapii na tym etapie jest korekta chodu i sukcesywne zastępowanie bardziej stabilnego podparcia mniej stabilnym: chodzenie po nierównych drążkach zastępuje poruszanie się chodzikiem, tragusem, kulami, laskami, jedną laską. Zmiana pocisków podtrzymujących następuje stopniowo, np. przy przechodzeniu od kraty do tragusa osoba rehabilitowana najpierw uczy się chodzić, trzymając drążek jedną ręką, tragus drugą; zmienia się pozycja rąk (ryc. 24).

Ryż. 24. Sekwencyjna zmiana pocisków podtrzymujących podczas nauki chodzenia (z bardziej stabilnych na mniej stabilnych).

Ważny jest wybór butów. Oprócz specjalnych butów ortopedycznych buty są używane do hokeja, łyżwiarstwa figurowego i zapasów. W przypadku obwisłej stopy stosuje się gumki lub mocowanie stawu skokowego za pomocą elastycznego bandaża; nie należy nadmiernie rozciągać przyczepności, która unosi stopę, w wyniku czego pogarsza się jej podparcie. Stymulacja elektryczna na drugim poziomie kompensacji funkcji ruchu. Podczas elektrycznej stymulacji chodzenia w drążkach wykorzystywane są odpowiedzi lokomotoryczne opisane dla pierwszego poziomu kompensacji. Należy pamiętać, że zwykle w pozycji stojącej wymagana jest mniejsza amplituda sygnału stymulującego niż w pozycji leżącej.
Pacjent, który osiągnął trzeci poziom kompensacji funkcji ruchu, do utrzymania równowagi używa laski. Zwykle w tym przypadku przeważają analityczne metody kinezyterapii, mające na celu zwiększenie siły poszczególnych mięśni, a także nauczenie chodzenia bez wspomagania z prawidłową postawą.
Na III poziomie kompensacji chodu konieczne jest podjęcie decyzji, czy wskazane jest przepisanie temu pacjentowi metod ortopedyczno-chirurgicznych w celu korekcji istniejących wad mięśni, ścięgien i stawów.
Trening równowagi został opisany w rozdziale 7.3. (Patrz Poziom III kompensacji funkcji stania). Do kinezyterapeutycznej korekcji chodu, wraz z metodami opisanymi wcześniej, stosuje się następujące specyficzne techniki.
Chodzenie z elastycznym wsparciem. Zamiast lasek pacjent chodzi z cienkimi, elastycznymi gałązkami, które uginają się, gdy nadmiernie się o nie opiera.
· Chodzenie z jarzmem. Do przenoszenia wody służy bujak. Rehabilitowany najpierw uczy się chodzić bez obciążenia, a następnie z obciążeniem (od 1 do 10 kg).
Chodzenie po nierównym terenie. W tym celu wytyczone są ścieżki (terenkurs) na świeżym powietrzu, wyłożone kostką brukową, żwirem, żwirem, piaskiem itp. z wzlotami i upadkami oraz innymi przeszkodami napotykanymi w rzeczywistych warunkach.
Korzystanie ze schodów. Pacjent uczy się chodzić po schodach o różnym kształcie i nachyleniu.
Chodzenie z przeszkodami. Zainstalowane są barierki o wysokości od 10 do 70 cm.
· Chodzenie z obciążeniem na głowie. Pacjent uczy się chodzić z obciążeniem na głowie (worki z piaskiem).
Trening symetrii chodu odbywa się pod kontrolą wzrokową instruktora i pacjenta. Początkowo symetrię uzyskuje się dostosowując zdrowszą nogę do możliwości ruchowych kończyny „chorej”, a następnie zadanie ruchowe kończyny „chorej” stopniowo się komplikuje. Wygodne jest używanie małych dzwonków przymocowanych do nóg. Osoba rehabilitowana podczas chodzenia musi osiągnąć tę samą siłę i rytm bicia dzwonków.

Ryż. 25. Aktywacja zgięcia grzbietowego stóp podczas chodzenia poprzez wiązanie nóg nad stawami kolanowymi.

Do aktywacji stopy podczas chodzenia stosuje się następujące techniki: Związanie nóg prześcieradłem nad stawami kolanowymi (ryc. 25). Technika ta pozwala na ostre ograniczenie zakresu ruchu w stawach biodrowych, a pacjent jest zmuszany do wykonywania małych kratek z większym niż zwykle zgięciem grzbietowym stopy (odciążenie proprioceptywne).
Pacjent chodzi po podłodze z drewnianymi lub plastikowymi nartami o długości 50-70 cm założonymi na stopy (ryc. 26). Narty muszą być przymocowane nie tylko na poziomie przedniej części stopy, ale także do pięty (w tym celu buty są ciasno przybite do narty w obszarze palców i pięty). Aby narty nie zaczepiały się o podłogę, osoba rehabilitowana zmuszana jest do wymuszenia zgięcia grzbietowego stopy.

Ryż. 26. Aktywacja zgięcia grzbietowego stóp podczas chodzenia na nartach wyposażonych w tylne obciążniki.

Obie techniki są najpierw wykonywane podczas chodzenia po nierównych prętach, ponieważ podczas korzystania z ruchomej podpory pacjent może spaść.
Stymulacja elektryczna na trzecim poziomie kompensacji funkcji ruchu. Na tym poziomie kompensacji najczęściej stosuje się analityczną stymulację zginaczy grzbietowych stopy, zginaczy łydek i prostowników bioder. Stymulacja analityczna jest możliwa dzięki zewnętrznemu wyzwoleniu sygnału elektrycznego z czujnika goniometrycznego (czujnik rejestrujący ruch w stawie kolanowym) podczas chodzenia.

8. Formy kinezyterapii, które przyczyniają się do przywrócenia stosowanych umiejętności

Przywrócenie stosowanych umiejętności motorycznych (samoobsługi, umiejętności życia codziennego i pracy) powinno również przyczynić się do przywrócenia elementarnych funkcji motorycznych opisanych w rozdziale 7. Innymi słowy, o ile przywracane są elementarne funkcje motoryczne, to adaptacyjność pacjenta do otoczenia powinna zostać zwiększone w tym samym stopniu.
Już na I poziomie kompensacji elementarnych funkcji ruchowych pacjent musi być niezależny od opieki z zewnątrz, czyli musi samodzielnie toaletować, ubierać się, ścielić łóżko, korzystać z łazienki, mieć możliwość przesiadania się z łóżka na wózek iz powrotem, itp. W tym celu łóżko wyposażone jest w stelaż bałkański oraz stolik nocny na kółkach.
Zwykle problemy związane z przywróceniem funkcji ręki u pacjentów z niższym niedowładem spastycznym są rzadkie i można ich łatwo przyuczyć do samodzielnej obsługi w sektorze długości ramienia. Dużo większym problemem jest założenie spodni, skarpet i butów, gdyż pacjent z powodu osłabienia mięśni gorsetu nie może samodzielnie zginać ciała, sięgać rękoma do stóp, a ponadto podciągać nogi.
Jeśli wózek inwalidzki jest oddalony od łóżka o więcej niż ramię, pacjent nie jest w stanie się do niego dosięgnąć i musi być wyposażony w dwie drewniane szczypce (jak bielizna) o długości 70-80 cm i hak o długości 120-140 cm. szczypiec należy nauczyć pacjenta ubierania się i zakładania butów, a także wyjmowania przedmiotów z podłogi podczas siedzenia w wózku. Hak jest niezbędny do tego, aby pacjent mógł coś do siebie wyciągnąć lub przyciągnąć.
Nauka przesiadania się na wózek inwalidzki na pierwszym poziomie kompensacji obrotów ciała i siedzenia jest wygodniejsza do przeprowadzenia w następujący sposób:
Wózek jest podciągany przez pacjenta, odwracany i montowany z siedziskiem do łóżka (koła muszą być na hamulcach), następnie pacjent plecami do przodu, opierając ręce o podłokietniki wózka, zmienia się na siedzisko, po czym porusza nogami naprzemiennie rękami.
Na zajęcia w domu pacjent powinien wykonać arenę o wymiarach 2 x 2 m, tapicerowaną 50 mm warstwą gumy piankowej i pokrytą ekoskórą. Przy arenie zamontowana jest podpórka pod kolana, a nad nią rury i haczyki do mocowania gumek. Pacjent, poruszając się po tej arenie pełzając lub na czworakach, uczy się samodzielnie klęczeć, siadać, pracować z gumkami. Pacjent uzyskuje niezależność od zewnętrznej opieki w ułatwionych warunkach areny.
Postęp w doskonaleniu umiejętności samoopieki w gospodarstwie domowym w dużej mierze zależy od pomysłowości pacjenta i opiekunów. Opieka bezpośrednia zmniejsza zdolności motoryczne pacjenta i prędzej czy później prowadzi do poważnego konfliktu interpersonalnego.
Odzież do treningu na arenie w celu zapobiegania zadrapaniom może składać się z jedwabnej bielizny (rajstopy, kalesony), na którą zakładane są grube bawełniane spodnie, np. dżinsy. Odzież z dzianiny lub wełny jest mniej wygodna.
Łazienki i toalety wyposażone są w poręcze, dzięki którym możliwe jest przesiadanie się z wózka inwalidzkiego, przy czym należy podkreślić, że pacjent, który wie, jak naprawić stawy kolanowe, robi to znacznie lepiej.
Na II poziomie kompensacji funkcji ruchowych pacjent jest niezależny od opieki zewnętrznej w mieszkaniu, jest w stanie pomóc rodzinie i odrabiać lekcje. Jego wygląd jest wybierany w następujący sposób.
Po pierwsze, ruchy niezbędne do wykonania pracy są rozkładane na elementarne funkcje motoryczne. Na przykład przy drobnych pracach hydraulicznych lub elektromechanicznych konieczne jest, aby funkcja siedzenia mieściła się w I poziomie kompensacji, a przy pracach naprawczych telewizora ważne jest, aby pacjent mógł poruszać się znaczną wagą, co jest niemożliwe przy słaby gorset mięśniowy charakterystyczny dla poziomu I. Prace, które wymagają przesunięcia środka ciężkości poza obszar podparcia, nie są w tym przypadku możliwe.
Na III poziomie funkcji ruchowych osoba rehabilitowana może wykonywać pracę produkcyjną poza domem w obecności transportu.
Opisane zalecenia nie są bezwzględne, często pacjenci o silnej woli pracują aktywnie przy niskim poziomie kompensacji funkcji motorycznych. Gdy tylko zdolności motoryczne pacjenta odpowiadają potrzebie motorycznej do wykonania tego lub innego rodzaju porodu, pacjent musi rozpocząć aktywną pracę, a głównym zadaniem kinezyterapeuty na tym etapie jest stworzenie zarówno wewnętrznych motywacji, jak i zewnętrznych możliwości nie tylko dla samoobsługowy, ale także do pracy. Praca produkcyjna potrzebna jest przede wszystkim samemu pacjentowi, ponieważ jest bezpośrednio związana z poziomem przystosowania społecznego.

9. Wniosek

Zatem kluczem do uzyskania pierwotnego efektu adaptacyjnego przy przywracaniu elementarnych funkcji motorycznych, a także odtworzeniu umiejętności domowych i zawodowych u pacjentów z zespołem spastycznej paraplegii kręgosłupa, jest przede wszystkim rozpoznanie możliwości wrodzonych programów ruchowych opartych na synergii, odruchach automatyzmu kręgosłupa, sił bezwładności i reaktywności. Następnie na podstawie uzyskanego efektu kształtują się kolejno elementy arbitralnej kontroli i prymitywnego zachowania motorycznego. Nowy stereotyp jest podstawą dalszego wzrostu potencjału motorycznego, punktem wyjścia dla kolejnych programów rehabilitacyjnych.
Należy podkreślić, że dobrowolna kontrola może zostać przywrócona na długo przed całkowitą normalizacją relacji unerwienia, zwłaszcza że w większości przypadków ciężkiego urazu kręgosłupa oczekiwanie na to jest utopią.
Zgrubną kontrolę nad sparaliżowanymi kończynami można osiągnąć wyłącznie za pomocą połączeń mechanicznych. Doświadczenie kliniczne wskazuje na możliwość zastosowania odruchów polisynaptycznych w organizacji prymitywnych zachowań motorycznych. Oczywiście ten stereotyp ruchów jest bardzo daleki od normy, ale osiąga się pierwotny efekt adaptacyjny. Czy funkcje motoryczne będą się dalej rozwijać? Jest to kwestia konkretnej sytuacji klinicznej. Jednak osiągnięcie nawet minimalnego efektu jest już mocnym argumentem przemawiającym za poprawą adaptacyjności pacjenta. Co więcej, efekt pierwotny może okazać się podstawowym ogniwem w łańcuchu konsekwentnej poprawy motorycznej.
Program leczenia rehabilitacyjnego to zbiór następujących po sobie etapów. Każdy kolejny etap wskazuje na osiągnięcie wyższego poziomu organizacji ruchów, wzrost arbitralności kontroli i mniejszą zależność funkcji motorycznych od warunków środowiskowych.
Budując programy rehabilitacyjne, ważne jest ustalenie, co powinno zostać odrestaurowane w pierwszej kolejności? Przywrócenie jakich funkcji da największy efekt rehabilitacyjny? Oczywiście, aby ustalić priorytety rehabilitacji, konieczne jest jasne i jednoznaczne zdefiniowanie elementów zachowań społecznych, które mają być rehabilitowane.
Przedstawione metody praktyczne, oparte na nowoczesnych koncepcjach teoretycznych, pozwalają na rehabilitację konkretnego pacjenta w maksymalnym możliwym przywróceniu jego funkcji somatycznych, psychicznych i społecznych.

Słownik terminów

Historia życia- historia życia pacjenta, która jest związana z jego indywidualnym zdrowiem, analizując obecność zewnętrznych i wewnętrznych czynników chorobotwórczych na organizm, a także odzwierciedlając dynamikę chorób ostrych i przewlekłych.
Anosotopagnozja- zaburzenie postrzegania położenia części ciała lub segmentów kończyny w przestrzeni, często prowadzące do naruszenia „schematu ciała”.
Mięśnie antygrawitacyjne- mięśnie biorące udział w utrzymywaniu ciała wbrew grawitacji. Z reguły są to duże mięśnie tułowia oraz mięśnie rozciągające głównie proksymalne odcinki kończyn.
Apraksja- naruszenie złożonych celowych ruchów lub działań.
Ataksja- naruszenie koordynacji ruchów.
Wejścia aferentne- system percepcji i przekazywania informacji, działający na poziomie komórki, struktury tkankowej, narządu, układu funkcjonalnego lub organizmu integralnego. Zobacz także „Połączenia aferentne”.
Połączenia aferentne- system przewodników nerwowych, które łączą wrażliwe zakończenia nerwowe (receptory), a także narządy zmysłów (wzrok, węch, słuch) z ośrodkami analizy i syntezy informacji zlokalizowanymi w rdzeniu kręgowym i mózgu.
Warus sadzenie stopy- patologiczna instalacja stopy, charakteryzująca się przywodzeniem przyśrodkowym i supinacją.
Nadwrażliwość- zespół bólowy charakteryzujący się niezwykle bolesną reakcją na podrażnienie, szczególnie powtarzające się lub podwyższonym progiem bólu.
Przeczulica- Nadwrażliwość na wspólne bodźce.
Deantologiczny punkt widzenia- punkt widzenia na konkretną kwestię związaną ze stanem zdrowia pacjenta, w kontekście relacji między lekarzem a pacjentem.
Odcinki dystalne ciała kończyny dolne lub całe ciało.
pchanie z tyłu- okres podwójnego kroku, charakteryzujący się odpychaniem palca nogi podpierającej od płaszczyzny podparcia.
Drgawki kloniczne- Naprzemienne mimowolne skurcze zginaczy i prostowników tułowia lub kończyn.
Lateralizacja procesu- przemieszczenie procesu patologicznego w jednym lub drugim kierunku od linii środkowej ciała.
Boczny układ ruchowy rdzenia kręgowego- system dróg zstępujących rdzenia kręgowego, w skład którego wchodzą filogenetycznie młodsze drogi ruchowe (skrzyżowane piramidalne, rubrospinal), zlokalizowane głównie w bocznych kolumnach rdzenia kręgowego i odpowiedzialne za zapewnienie delikatnych, zróżnicowanych ruchów mięśni dystalnych kończyn, jak jak również prostowniki ciała.
Przyśrodkowy układ ruchowy rdzenia kręgowego- system dróg zstępujących rdzenia kręgowego, który obejmuje starsze filogenetycznie drogi ruchowe (przedsionkowo-rdzeniowe, siateczkowo-rdzeniowe, tekto-rdzeniowe), zlokalizowane głównie w przednich kolumnach rdzenia kręgowego i odpowiada za zapewnienie funkcji antygrawitacyjnych mięśni organizmu, a także zginacze tułowia i kończyn.
Synergia ontogenetyczna- koordynacja ruchowa tkwiąca w człowieku lub zwierzęciu od urodzenia i nie wymaga akumulacji indywidualnych doświadczeń.
Opistotonus- mimowolna toniczna reakcja konwulsyjna, która rozwija się w mięśniach prostowników ciała, w wyniku czego pacjent leżący na plecach wygina się w łuk.
Formacje przykostne- patologiczne zwapnienie mięśni, więzadeł worków śluzowych i stawowych oraz zwapnienie i zgrubienie okostnej.
Nosić z przodu- okres podwójnego kroku, charakteryzujący się zgięciem ruchomej nogi w stawie biodrowym i kolanowym.
Parestezje- wywołane lub spontaniczne nietypowe odczucie.
Proksymalne segmenty ciała- górne partie tułowia lub kończyn.
Połączenia propriospinalno-segmentowe- system wewnętrznych połączeń nerwowych rdzenia kręgowego, zapewniający jego funkcjonowanie jako całości.
Ustawienie pięty stopy- patologiczna deformacja stopy, charakteryzująca się zgięciem podeszwowym.
Wygięcie stawu kolanowego- patologiczna lub kompensacyjna deformacja stawu kolanowego, charakteryzująca się jego przeprostem.
Pole receptora- strefa receptora, z odpowiednią stymulacją, której ten lub inny odruch jest selektywnie wywoływany.
Strefy receptorowe- obszar skóry, charakteryzujący się zwiększoną zawartością zakończeń nerwowych (receptorów).
Seneopatyczne fantomy- złożone, zabarwione emocjonalnie, często surrealistyczne postrzeganie w odpowiedzi na odpowiednią stymulację pól lub stref receptorowych.
Wady sensomotoryczne- uszkodzenia układu nerwowego, prowadzące do połączonych zaburzeń czuciowych i motorycznych.
wstrząs kręgosłupa- odwracalna dysfunkcja rdzenia kręgowego, która zachodzi zgodnie z mechanizmem „ochronnego hamowania” w odpowiedzi na uraz lub inny stan patologiczny, bez naruszenia anatomicznej integralności struktur neuronalnych.
Zmiany transneuronalne- wtórna degeneracja neuronów znajdujących się w pewnej odległości od ogniska bezpośredniego uszkodzenia lub urazu, ale mających z nim połączenia poprzez neurony interkalarne lub pośrednie.
punkty spustowe- szczególne zmiany w mięśniach, tkance podskórnej, powięzi i okostnej, które występują przy badaniu palpacyjnym i powodują silny ból.
Urogeniczny- proces patologiczny spowodowany dysfunkcją układu oddawania moczu i oddawania moczu.
Zginacze- zginacze.
Deformacja stopy końskiej- patologiczna pozycja stopy, charakteryzująca się jej przykurczem w postaci zgięcia podeszwowego oraz niemożnością oparcia się na pięcie.
Wzmacniacze- prostowniki.
Elektromiogram- graficzne przedstawienie bioelektrycznej czynności mięśni.
EEG (elektroencefalogram)- graficzne przedstawienie aktywności bioelektrycznej mózgu.

1. Aleev L.S., Vovk M.I., Gorbaev V.N., Shevchenko A.B. „Myoton” w sterowaniu ruchem. - Kijów, Nauk. dumka, 1980, 144 s.
2. Anikin M.M., Inozemtseva A.S., Tkacheva G.R. Ćwiczenia lecznicze na paraliż i niedowłady pochodzenia organicznego. - M., Państwowe Wydawnictwo Literatury Medycznej, 1961. - 116 s.
3. Bernstein N.A. Eseje z fizjologii ruchu i fizjologii czynności. - M., Medycyna, 1966. - 349 s.
4. Bortfeld S.A. Zaburzenia ruchowe i terapia ruchowa u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. - L., Medycyna, 1971. - 247 s.
5. Granit R. Podstawy regulacji ruchów / os. z angielskiego. - M., Mir, 1973. - 368 s.
6. Gurfinkel V.S., Kots Ya.M., Shik M.L. Regulacja postawy człowieka. - M., Nauka, 1965. - 256 s.
7. Dashuk I.A. Wykorzystanie kompleksów fizykoterapeutycznych w przygotowaniu do nauczania chodzenia u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego: Materiały z konferencji "Leczenie sanatoryjne przy schorzeniach i urazach rdzenia kręgowego". - M., 1976. - S. 50 - 51.
8. Kogan O.G. Rehabilitacja pacjentów z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego.- M., Medycyna, 1975.- 240 s.
9. O.G. Kogan, I.R. Shmidt, A.A. Tolstokorov, E.S. Zaslavskii, B.G. Petrov, M.S. Ritsner i V.A. Minenkow, J. Appl. Teoretyczne podstawy rehabilitacji osteochondrozy kręgosłupa - Nowosybirsk, Nauka - 1983. - 214 s.
10. Kogan O.G., Naidin V.L. Rehabilitacja medyczna w neurologii i neurochirurgii. - M., Medycyna, 1988. - 304 s.
11. Kolesnikow G.F. Elektryczna stymulacja aparatu nerwowo-mięśniowego - Kijów, Zdrowie, 1977. - 168 s.
12. Kostiuk P.G. Cechy procesów wzbudzania i hamowania w poszczególnych neuronach pośrednich rdzenia kręgowego.// Fiziol. czasopismo ZSRR.- 1961.- T. XLVII.- S. 1241 - 1250.
13. Terapeutyczna kultura fizyczna. Informator. / pod. wyd. V.A. Epifantseva - M., Medycyna, 1987. - 528 s.
14. Łuria A.R. Przywrócenie funkcji mózgu po urazie wojskowym. - M., wyd. Akademia Nauk Medycznych ZSRR, 1948 r. - 231 s.
15. Moszkow W.N. Lecznicza kultura fizyczna w klinice chorób nerwowych. 3. wyd. - M., Medycyna, 1982. - 224 s.
16. Naidin V.L. Rehabilitacja pacjentów neurochirurgicznych z zaburzeniami ruchu. - M., Medycyna, 1972. - 248 s.
17. Nesmeyanova T.N. Stymulacja procesów regeneracyjnych w urazach rdzenia kręgowego. - M., Nauka, 1971. - 255 s.
18. Nikołajew A.P. Przewodnik po biomechanice w zastosowaniu do ortopedii, traumatologii i protetyki. - Kijów, 1947 r. - 315 pkt.
19. Popow N.A. Leczenie porażenia spastycznego w okresie ostrym i podostrym. - M., Państwowe Wydawnictwo Literatury Medycznej, 1963. - 120 s.
20. Potekhin L.D. Uraz kręgosłupa na odcinku piersiowym powikłany poważnymi zaburzeniami ruchowymi oraz zasady prawidłowej rehabilitacji: Cand. ... cand. miód. Nauki. - Nowokuźnieck, 1989. - 233 s.
21. Robanescu N. Reedukacja neuromotoryczna - Bukareszt, Wydawnictwo Medyczne, 1972. - 267 s.
22. Rudniew W.A. O jednostce ruchu dobrowolnego z punktu widzenia fizjologii czynności, neurogenetyki i praktyki rehabilitacji funkcji ruchowych. - rehabilitacja funkcji ruchowych w klinice chorób nerwowych (zbiór prac). - Krasnojarsk, 1979. - S. 41 - 47.
23. Przewodnik po kinezyterapii / wyd. L. Boneva, P. Slyncheva, św. Bankowa. - Sofia, Medycyna i kultura fizyczna, 1978.- 358 s.
24. Tranquillitati A.N. Możliwość przywrócenia dowolnych ruchów kończyn dolnych u pacjentów z pęknięciem rdzenia kręgowego.// W zbiorze: Przywrócenie funkcji w uszkodzeniach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.- L., 1967.- P.107.
25. Ugryumov W.M. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz ich leczenie operacyjne. - M.-L., Medgiz, 1961.
26. Ugryumov VM, Krugly MM, Vinarskaya E.N. Gimnastyka lecznicza w urazach kręgosłupa rdzenia kręgowego. - T.1.- M., Medycyna, 1964 - 230 s.
27. Fizjologia ruchów / wyd. M. A. Alekseev, V. S. Gurfinkel, P. G. Kostyuk i inni - L., Nauka - 1976. - 375 s.
28. Fizjoterapia / tłum. z polskiego / pod. wyd. M. Weiss i A. Zembaty - M., Medycyna, 1986. - 496 s.
29. Freidin Kh.M. Urazy rdzenia kręgowego i fizyczne metody ich leczenia. - M., Państwowe Wydawnictwo Literatury Medycznej, 1957. - 232 s.
30. Elner rano synergie motoryczne. // J. Neuropatol. i psychiatra. - 1975. - nr 7. - S. 1088-1092.
31. Przewodnik po neurologii. - T. 5. - Guzy układu nerwowego / wyd. I. Ya Razdolsky i G.P. Korniański.-M., Medgiz., 1961.- 570s.
32. Pohl J., Kenny E. Koncepcja Kenny'ego dotycząca paraliżu dziecięcego - Saint-Paul (Minn), wyd. Bruce, Pabl. Comp., 1949.

"Po raz pierwszy w osobnym rozdziale opisane są uzdrowiska "środowiska bez barier" - do leczenia osób niepełnosprawnych" z przypisu do mojej pierwszej książki z 2003 roku.

Przepisałem tekst, biorąc pod uwagę aktualne przepisy. W tej części zmiany są całkowite, jedynie lista sanatoriów praktycznie się nie zmieniła. 1 stycznia 2016 r. weszła w życie ustawa federalna nr 419-FZ z dnia 1 grudnia 2014 r. w związku z ratyfikacją Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych. Zgodnie z prawem miasta i tereny rekreacyjne nie mogą być budowane, chyba że są przystosowane do swobodnego dostępu dla osób niepełnosprawnych. Może coś się zmieni.

W Federacji Rosyjskiej mieszka około 500 000 osób z urazami kręgosłupa, a ponad 10 000 osób rannych co roku staje się niepełnosprawnymi, a specjalistyczne sanatoria (z okresem leczenia 42 dni i obciążonym 365 dni w roku) mogą przyjąć 5-6 tys. pacjentów do rehabilitacji w roku.

Pierwsze sanatorium dla pacjentów z urazami rdzenia kręgowego i ograniczoną sprawnością ruchową zostało otwarte w 1947 r. w ośrodku Sergievsky Mineralnye Vody, w 1948 r. w ośrodku Saki na Krymie otwarto wyspecjalizowany oddział kręgosłupa.

Od 1971 r. w sanatorium Sad-Gorod we Władywostoku działa jedyny na Dalekim Wschodzie oddział leczenia pacjentów z następstwami urazów i chorób kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Opuszczone sanatorium „Miasto Ogrodu”.

W 1974 r. w Sakach na Krymie zbudowano specjalistyczne sanatorium. N.N. Burdenko na 380 łóżek do leczenia pacjentów z następstwami urazów kręgosłupa i chorób rdzenia kręgowego. Wkrótce w sanatorium wojskowym otwarto oddział kręgosłupa. Kurort Saki stał się być może jedynym miastem w ZSRR, w którym, a dokładniej, mogli mieszkać. Zmieniono całą infrastrukturę uzdrowiskowej miejscowości Saki, która nadal potajemnie nazywana jest stolicą wózków inwalidzkich.

W 1987 roku w sanatorium Lesnaya Polyana, jednym z najstarszych sanatoriów w kurorcie Piatigorsk na Kavminvody, został otwarty specjalistyczny oddział kręgosłupa, który dziś przyjmuje 240 pacjentów.

W 1996 roku wybudowano osobny budynek na 240 łóżek dla oddziału kręgosłupa w ośrodku Sergievskiye Mineralnye Vody w regionie Samara.

W 2003 roku w sanatorium „Anapa” uzdrowisko Anapa otwarto oddział dla pacjentów kręgosłupa z 80 łóżkami.

W 2008 roku w Centrum Rehabilitacji FSS Taraskul w regionie Tiumeń otwarto 60-łóżkowy oddział kręgosłupa, który według pacjentów ze specjalnymi potrzebami jest jednym z najlepszych w Rosji.

Ponadto istnieją specjalne pomieszczenia adaptacyjne w Centrum Rehabilitacji FSS „Crystal” (Anapa), „Perła morza” (Gelendzhik) w Terytorium Krasnodarskim, sanatoria „Vyatskiye Uvaly” (Region Kirowski), „Krasnozersky” (obwód nowosybirski), „Elton” (obwód wołgogradski) itp. W sumie w wyspecjalizowanych oddziałach kręgosłupa i w wielodyscyplinarnych sanatoriach według autora nie ma więcej niż 1000 łóżek w pokojach przystosowanych dla osób na wózkach inwalidzkich.

Prawie wszystkie wymienione sanatoria, według klasyfikacji, należą do balneo-błotnika. Terapia błotna jest słusznie uważana za wiodącą metodę rehabilitacji pacjentów z urazową chorobą rdzenia kręgowego. Obecnie programy rehabilitacyjne obejmują metody sprzętowej fizjoterapii i kinezyterapii z wykorzystaniem nowoczesnych symulatorów. Oddziały lecznicze i baseny wyposażone są w windy. Taki sprzęt jest dostępny tylko w wyspecjalizowanych oddziałach kręgosłupa. Ponadto cała infrastruktura sanatoriów kręgosłupa spełnia standardy środowiska bez barier.

Według szacunków ONZ osoby niepełnosprawne stanowią średnio jedną dziesiątą światowej populacji. Każdego roku od 250 000 do 500 000 osób na świecie doznaje urazu rdzenia kręgowego (WHO)

3 maja 2008 r. weszła w życie na poziomie międzynarodowym Konwencja ONZ o prawach osób niepełnosprawnych.

3 maja 2012 r. Rosja ratyfikowała Konwencję o prawach osób niepełnosprawnych. W Rosji w dniu 1 stycznia 2016 r. ustawa federalna nr 419-FZ z dnia 1 grudnia 2014 r. „O zmianie niektórych aktów ustawodawczych Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony socjalnej osób niepełnosprawnych w związku z ratyfikacją Konwencji o Prawa Osób Niepełnosprawnych”.

Habilitacja osób niepełnosprawnych- system i proces kształtowania umiejętności do czynności domowych, społecznych, zawodowych i innych nieobecnych u osób niepełnosprawnych.
Habilitacja to nowa koncepcja, która pojawiła się w ustawie nr 419-FZ (klauzula 9, art. 5).

Rehabilitacja osób niepełnosprawnych- system i proces pełnego lub częściowego przywracania osobom niepełnosprawnym zdolności do czynności codziennych, społecznych, zawodowych i innych.

Habilitacja to proces, którego celem jest pomoc w nabyciu lub rozwinięciu jeszcze nieukształtowanych funkcji i umiejętności, w przeciwieństwie do rehabilitacji, która oferuje przywrócenie funkcji utraconych w wyniku urazu lub choroby.

Podobnie jak rehabilitacja, habilitacja ma na celu wyeliminowanie lub, w miarę możliwości, pełniejsze wyrównanie ograniczeń życiowych osób niepełnosprawnych w celu ich adaptacji społecznej, w tym osiągnięcia samodzielności materialnej i integracji ze społeczeństwem. Jednocześnie główne obszary habilitacji są tożsame z rehabilitacją, w tym leczeniem sanatoryjnym, orientacją zawodową, adaptacją społeczną, rehabilitacją medyczną, zajęciami sportowo-rekreacyjnymi, sportem itp.

W Rosji na dzień 1 stycznia 2015 r. łączna liczba osób niepełnosprawnych wynosiła 12 924 mln osób. Według oficjalnych statystyk 605 tys. z nich to dzieci niepełnosprawne, jednak nieoficjalne szacunki niezależnych ekspertów zwiększają tę liczbę do dwóch milionów. Państwo często oceniane jest właśnie po postawie wobec osób niepełnosprawnych – jest to swego rodzaju zwierciadło poziomu społecznego kraju. W 1995 r. weszła w życie ustawa federalna „(z dnia 24 listopada 1995 r. Nr 181-FZ (zmieniona 28 listopada 2015 r.)) Artykuł 15 tej ustawy przewiduje stworzenie „środowiska wolnego od barier”. [ Art. 15. Zapewnienie osobom niepełnosprawnym niezakłóconego dostępu do obiektów infrastruktury społecznej, inżynieryjnej i transportowej]

Łącznie w Rosji, według szacunków ekspertów, na wózkach inwalidzkich na stałe lub czasowo korzysta około 100 tys. osób. Około 500 tys. osób z zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego ma w różnym stopniu ograniczenia ruchowe, u ok. 1,5 mln dzieci rozpoznaje się porażenie mózgowe (ICP).

Akty normatywne regulujące organizację leczenia sanatoryjnego i rehabilitacji pacjentów z kręgosłupem w sanatorium

Państwo gwarantuje niepełnosprawnym prowadzenie działań rehabilitacyjnych, technicznych środków rehabilitacji i usług świadczonych na rzecz osób niepełnosprawnych na koszt budżetu federalnego. [Ustawa federalna nr 181-FZ z dnia 24 listopada 1995 r. (zmieniona 29 czerwca 2018 r.) „O ochronie socjalnej osób niepełnosprawnych w Federacji Rosyjskiej” Artykuł 10. Federalna lista środków rehabilitacyjnych, technicznych środków rehabilitacji i usług Przekazane osobie niepełnosprawnej]

Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe trwające od 24 do 42 dni dla pacjentów z następstwami urazów rdzenia kręgowego na mocy rozporządzenia Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 30 grudnia 2005 r. Nr 2347-r (zm. 14 grudnia 2017 r.)) jest udzielane, gdy udzielanie państwowej pomocy społecznej w formie zestawu usług socjalnych.

1.1) dostarczanie, jeśli istnieją wskazania medyczne, bon na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe prowadzone w celu zapobiegania poważnym chorobom organizacjom sanatoryjno-uzdrowiskowym określonym zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej w sprawie systemu umów w dziedzina zaopatrzenia w towary, roboty budowlane, usługi w celu zaspokojenia potrzeb państwowych i komunalnych;

2) bezpłatny przejazd koleją podmiejską, a także międzymiastową do miejsca leczenia iz powrotem.

Przy świadczeniu usług socjalnych obywatele z niepełnosprawnością I grupy oraz dzieci niepełnosprawne mają prawo do otrzymania na takich samych warunkach drugiego bonu na leczenie sanatoryjne i bezpłatne przejazdy koleją podmiejską, a także na przejazd międzymiastowy do miejsca leczenia oraz powrót dla osoby im towarzyszącej.

3. D czas trwania leczenia uzdrowiskowego w ramach zestawu usług socjalnych świadczonych obywatelom w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej wynosi 18 dni, dla dzieci niepełnosprawnych - 21 dni, oraz dla osób niepełnosprawnych z chorobami i następstwami urazów rdzenia kręgowego i mózgu - od 24 do 42 dni.

Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe obejmuje opiekę medyczną świadczoną przez organizacje medyczne (organizacje sanatoryjno-uzdrowiskowe) w celach profilaktycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych w oparciu o wykorzystanie naturalnych zasobów leczniczych, w tym w warunkach pobytu na terenach leczniczo-rekreacyjnych i uzdrowiskowych. (Artykuł 40. Rehabilitacja medyczna i leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe. Ustawa federalna nr 323-FZ z dnia 21 listopada 2011 r. (zmieniona 3 sierpnia 2018 r. „O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej”).

Leczenie w specjalistycznych oddziałach kręgosłupa odbywa się zgodnie ze standardami zatwierdzonymi przez „O zatwierdzeniu standardu opieki sanatoryjnej dla pacjentów z chorobami i następstwami urazów rdzenia kręgowego i mózgu”.

Wskazania do leczenia uzdrowiskowego urazów rdzenia kręgowego

(zatwierdzony rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 7 czerwca 2018 r. Nr 321n):

Konsekwencje urazów rdzenia kręgowego w postaci kliniki mielopatii, zespołu syringomielitowego lub zespołu stwardnienia zanikowego bocznego, z zaburzeniami przewodzenia częściowego w postaci łagodnej postaci tetra- i paraparezy, z łagodnymi zaburzeniami miednicy przy braku oznak progresji oraz wskazania do interwencji chirurgicznej, z zastrzeżeniem samodzielnego poruszania się i samoopieki nie wcześniej niż 1 rok po urazie. Przy ciężkich zaburzeniach ruchowych, dysfunkcjach narządów miednicy, zdolnych do samodzielnego poruszania się, w tym za pomocą improwizowanych środków i niewymagających stałej pomocy z zewnątrz, nie wcześniej niż 1 rok po urazie.

Konsekwencje złamania kompresyjnego kręgosłupa nie wcześniej niż 1 rok po urazie.

Procedura udzielania osobom niepełnosprawnym leczenia sanatoryjnego i dojazdu do miejsca leczenia

Procedura udzielania osobom niepełnosprawnym leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego została ustanowiona rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji z dnia 29 grudnia 2004 r. Nr 328 (zmieniony 1 marca 2012 r.) „O zatwierdzeniu procedury za zapewnienie zestawu usług socjalnych niektórym kategoriom obywateli”, która reguluje świadczenie zestawu usług socjalnych na rzecz obywateli, w tym zapewnianie, jeśli istnieją wskazania medyczne, bonów na leczenie sanatoryjne oraz zapewnianie bezpłatnych przejazdów podmiejskim transportem kolejowym, a także międzymiastowym do miejsca leczenia iz powrotem.

Osoby niepełnosprawne z grupy I oraz dzieci niepełnosprawne mają prawo do otrzymania na tych samych warunkach drugiego vouchera na leczenie uzdrowiskowe oraz bezpłatny przejazd do iz miejsca leczenia dla osoby im towarzyszącej.

Porady krok po kroku: jak uzyskać preferencyjny bon na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe ze wskazaniem dokumentów prawnych.

Aby otrzymać bon na leczenie sanatoryjne należy:

1. Zostań odbiorcą zestawu usług społecznych. Złóż wniosek do organu terytorialnego Funduszu Emerytalnego Federacji Rosyjskiej

2. Skontaktuj się z placówką medyczną w miejscu zamieszkania

Selekcja lekarska i skierowanie pacjentów wymagających leczenia sanatoryjnego odbywa się zgodnie z zarządzeniem zatwierdzonym Zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. Nr 256 (z późniejszymi zmianami z dnia 15 grudnia 2004 r. 2014) „W sprawie procedury doboru lekarskiego i kierowania pacjentów do leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego”. Zgodnie z tym poleceniem lekarze placówek medycznych również wypełniają niezbędne dokumenty w zatwierdzonym (zmienionym 01.09.2018) formularzu.

Uzyskaj certyfikat w formie nr 070/r. W przypadku wskazań lekarskich i braku przeciwwskazań do leczenia sanatoryjnego zostanie wydane zaświadczenie o uzyskaniu bonu w formie nr.

3. Napisz wniosek o voucher spa. Jeśli istnieje zaświadczenie o otrzymaniu kuponu, obywatele ubiegają się o kupon sanatoryjno-uzdrowiskowy do organów terytorialnych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej lub organów ochrony socjalnej w miejscu zamieszkania przed 1 grudnia bieżącego roku. Aplikacja otrzymuje numer rejestracyjny.

Co do zasady kolejność uzyskania bonu na leczenie uzdrowiskowe następuje raz na trzy lata, co nie narusza obowiązujących przepisów.

4. Zdobądź bilet. Bon sanatorium i kurort jest wydawany w wypełnionej formie z pieczęcią organu terytorialnego Funduszu lub upoważnionego organu ze znakiem „Opłacany na koszt budżetu federalnego i nie podlega sprzedaży”. Bony sanatoryjne i uzdrowiskowe zgodnie z wnioskami i zaświadczeniami do ich otrzymania, organy terytorialne Funduszu i organy muszą wydać nie później niż 21 dni (dla dzieci niepełnosprawnych, osób niepełnosprawnych z chorobami i skutkami urazów rdzenia kręgowego i mózgu) przed datą przybycia do zakładu sanatorium - ośrodka wypoczynkowego.

5. Zdobądź kartę uzdrowiskową. Po otrzymaniu bonu sanatoryjno-uzdrowiskowego, ale nie wcześniej niż 2 miesiące przed rozpoczęciem jego ważności, konieczne jest uzyskanie karty sanatoryjno-uzdrowiskowej (druk nr 072/r, dla dzieci - nr 834n (z późn. zm.) dnia 01.09.2018 r.) w placówce medycznej, która wydała zaświadczenie o uzyskaniu zezwolenia.

6. Zdobądź bilet na miejsce leczenia iz powrotem. Równocześnie z otrzymaniem bonu sanatorium i kurortu obywatel otrzymuje specjalne kupony uprawniające do otrzymania bezpłatnych dokumentów podróży w pociągu dalekobieżnym lub wskazówki dotyczące zakupu dokumentów podróży w lotnictwie (klasa ekonomiczna, w przypadku braku połączenia kolejowego lub niższym kosztem podróży lotniczej w porównaniu z podróżą pociągiem, drogowym i wodnym. W przypadku przejazdu do miejsca leczenia iz powrotem dwoma lub więcej środkami transportu, na każdy rodzaj transportu wydawane są specjalne kupony lub imienne wskazówki uprawniające do bezpłatnego otrzymania dokumentów podróży.

Zasady przewozu osób niepełnosprawnych

1 lipca 2016 r. weszła w życie Procedura świadczenia usług dla pasażerów niepełnosprawnych i innych osób niepełnosprawnych na lotniskach i na statkach powietrznych. (Zarządzenie Ministerstwa Transportu Rosji z dnia 15 lutego 2016 r. Nr 24).

Zawsze sprawdzaj Zasady Przewozu Osób Niepełnosprawnych na stronach internetowych linii lotniczych podczas podróży pociągiem na stronie Kolei Rosyjskich.

7. Przybądź punktualnie do sanatorium, opóźnienia nie są rekompensowane.

Voucher sanatoryjno-uzdrowiskowy i karta sanatoryjno-uzdrowiskowa są okazywane po przybyciu do instytucji sanatoryjno-uzdrowiskowej.

Dokumenty potwierdzające otrzymanie leczenia sanatoryjnego to:

• Voucher voucher, który instytucje sanatoryjno-uzdrowiskowe zwracają po zakończeniu leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego do oddziałów terenowych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej,
• Kupon zwrotny karty sanatoryjno-uzdrowiskowej, odbiorca świadczeń socjalnych (lub jego przedstawiciel ustawowy) w tym samym terminie (nie później niż 30 dni po zakończeniu leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego) składa w placówce medycznej, która wydała karta sanatoryjno-uzdrowiskowa, która potwierdza otrzymanie leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego.

Lista instytucji sanatoryjno-uzdrowiskowych(państwowe, miejskie i prywatne systemy opieki zdrowotnej), które, o ile istnieją wskazania medyczne, są wydawane bony na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe prowadzone w celu zapobiegania poważnym chorobom obywateli uprawnionych do państwowej pomocy społecznej, zatwierdza się w przepisanym sposób. (Zarządzenie Ministerstwa Pracy Rosji nr 301n, Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 449n z dnia 10.07.2013). Od 2014 roku na Listę znajdują się sanatoria Republiki Krymu. Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 26 grudnia 2014 r. nr 1538 (zmieniony 13 maja 2015 r.) .

Koszt jednego dnia pobytu w organizacjach sanatoryjnych obywatele uprawnieni do korzystania z usług socjalnych w 2018 r. Określeni rozporządzeniem Ministerstwa Pracy i Ochrony Socjalnej Federacji Rosyjskiej z dnia 15 grudnia 2017 r. Nr 850n

dla obywateli, którzy mają prawo do korzystania z państwowej pomocy społecznej w postaci zespołu świadczeń socjalnych (z wyjątkiem obywateli wymienionych w ust. 3 niniejszego paragrafu), osób towarzyszących obywatelom z niepełnosprawnością grupy I, a także dzieci niepełnosprawnych w kwota nieprzekraczająca 1202, 6 rubli;

dla osób niepełnosprawnych, w tym dzieci niepełnosprawnych, z chorobami i urazami rdzenia kręgowego w kwocie nieprzekraczającej 1881,0 rubli.

W 2017 roku koszt jednego dnia pobytu w organizacjach uzdrowiskowych wyniósł:

dla obywateli uprawnionych do korzystania z państwowej pomocy społecznej w postaci zestawu usług socjalnych, a także osób towarzyszących obywatelom z niepełnosprawnością grupy I i niepełnosprawnym dzieciom w kwocie nieprzekraczającej 1 170,7 rubli (poprzednio 1 174,8 rubli);

dla osób niepełnosprawnych, w tym dzieci niepełnosprawnych, z chorobami i urazami rdzenia kręgowego w wysokości nieprzekraczającej 1831,1 rubli (wcześniej 1837,5 rubli).

Sanatoria kręgosłupa: terytorium bez barier

Powrót do osoby z uporczywymi zaburzeniami funkcji psychofizjologicznych poczucie samowystarczalności, przystosowanie go do względnie samodzielnego życia - główne zadanie leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe, które jest częścią programu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych: W wielu specjalistycznych sanatoriach robi się wiele, aby oprócz rehabilitacji leczniczej, ich pacjenci mieli również rehabilitację psychologiczną i społeczną.

W 2016 roku wprowadzono nową koncepcję – habilitacja osób niepełnosprawnych – system i proces kształtowania umiejętności, których osobom niepełnosprawnym brakuje w codziennych, społecznych, zawodowych i innych czynnościach. Jednak przez długi czas osoby na wózkach inwalidzkich zdobywały nowe nawyki życia codziennego i pierwsze umiejętności w nowych zawodach w specjalistycznych sanatoriach kręgosłupa.

Wyspecjalizowane oddziały kręgosłupa mają szerokie korytarze, rampy, szerokie drzwi, które zapewniają dostęp dla wózków inwalidzkich do wszystkich działów funkcjonalnych. Specjalne windy w dziale zabiegowym i basenach. Pokoje wyposażone są w przystosowane łazienki. Zakwaterowanie osób niepełnosprawnych z chorobami rdzenia kręgowego i mózgu jest dzielone z osobą towarzyszącą: w jednym lub w sąsiednich pokojach.

Pacjenci kręgosłupa poruszający się na wózkach inwalidzkich, jak wszyscy inni, chcą odpocząć. Można to uznać za bardzo skuteczny środek rehabilitacji i habilitacji. Turystyka dostępna jest nowym kierunkiem w krajowej branży turystycznej, dla której rozwoju, podobnie jak dla turystyki zdrowotnej dla osób na wózkach inwalidzkich, konieczne jest stworzenie dostępnego środowiska.

Od stycznia 2016 r. Ustawa federalna nr 419-FZ z dnia 1 grudnia 2014 r. „O zmianie niektórych aktów ustawodawczych Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony socjalnej osób niepełnosprawnych w związku z ratyfikacją Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych weszła w życie. Zgodnie z prawem miasta, osiedla i tereny rekreacyjne nie mogą być budowane, chyba że są przystosowane do swobodnego dostępu dla osób niepełnosprawnych.

Być może nie ma bardziej bolesnego widoku niż widok cierpiących pacjentów kręgosłupa, zwłaszcza tak zwanych "obroży" - pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym szyjnym. Są przykuci do łóżka. Ich życie dosłownie zależy od bliskich im osób, personelu obsługi.

Prawie wszystkie takie ofiary, a mianowicie ofiary, gdyż nie jest to wynikiem choroby, a ciężkiego urazu, „urazu nurka”, to osoby młode w wieku od 15 do 40 lat, tj. w wieku produkcyjnym. W wyniku głupiego skoku do wody uderzają o dno lub inny przedmiot, taki jak kamień, drzewo, korzenie i łamią kręgosłup szyjny, uszkadzają i unieruchamiają.

Nie potrafią ani pić, ani jeść bez pomocy z zewnątrz, nie mówiąc już o możliwościach funkcji fizjologicznych. Stają się bezsilni. Jakiego cierpienia moralnego doświadcza pacjent. A jakie cierpienie ich bliskich i przyjaciół?

Myślę, że stan takiej ofiary jest lepszy niż tego pacjenta, który pisze poezję, nie można powiedzieć. (Przedrukowano za zgodą autora - Pavel Ageev, wieś Sinyapkin, obwód Wołgograd, obwód Suworowski.)

Wyznanie
Przebacz Ojcu Niebieskiemu, Panie Boże!
Nie chodziłem do kościoła, ale mogłem!
Wybacz mi mamo, wybacz mi bracie!
Wybacz mi życie, jestem winny przed tobą!
Wybacz mi aniele za każdy zły krok, który zrobię!
Desperacko walcząc o życie, nie podniosę białej flagi!
Wybacz mi duszę grzeszną krew!
Wybacz mi serce, nie wybrałem dla Ciebie miłości!
Suche łzy wypełniły dłonie
Kurczę się w udręce, nie krzyczę z bólu.
Tylko ciężkie serce bije
Ale nadzieja jest ze mną.
Żyję jednym, jednym snem
Och, jak daleko ona jest, jak gwiazda na niebie,
Świeci promieniami, jasno i czysto!
Chcę rano biec boso przez rosę,
Chcę żyć i kochać jak wszyscy moi przyjaciele!
Z woli Bożej niech mi się zdarzy cud!
Wstanę na nogi i będę zupełnie inna!
Do kościoła szedłbym na skrzydłach, jak ptak od razu poleciał,
Zapalałem świece i słuchałem śpiewu chóru.
Do spowiedzi u księdza padałem na kolana
I wszystkie moje grzechy z dzieciństwa opowiadał mu bez ukrycia.
Powiedziałbym: „Ojcze, wybacz mi wszystko,
Uwolnij mnie od moich ciężkich grzechów,
Każdy z nas zasmuca duszę od grzechów,
W cierpieniu zostaje ponownie oczyszczona.
Nie mogę być ochrzczony trzema palcami,
Nie mogę paść na kolana do modlitwy.
Patrzę tylko na ikonę, na twarz Matki Bożej,
Proszę, proszę, usłysz mój płacz!
Modlę się do Ciebie i proszę Cię, mój Panie!
Zmiłuj się nade mną, ożyw moje grzeszne ciało!
Nie raz patrzyłem śmierci w oczy
Ale jesteś miłosierny, uratowałeś mnie nie raz.
W Tobie, Panie, widzę zbawienie,
Święty Boże daj mi cierpliwość
Nie jest łatwo nieść swój krzyż bez szemrania.
Zmarnowany dar zdrowia - wybacz mi!
godzę się - taki udział,
Niech Pan będzie nad wszystkim
Twoja święta wola!
O świcie. O świcie
myję się z bólu
Ale z miłością, wiarą, uśmiecham się z nadzieją!
Nadzieja
Dla was wszystkich słowo wyłączone
Co za okropne zdanie.
Ale przyjrzyj się bliżej - żyjemy,
Nasze serca biją w naszych ciałach
Jesteśmy dość młodzi.
Chociaż ukrywamy ból duszy pod maską
Chcemy ciepła i czułości.
Kiedy bezsenne noce
Nadchodzi udręka, nadchodzi rozpacz
I wydaje się, że świt nie nadejdzie
I że nie ma już nadziei.
Ale poranek znów nadchodzi
A wraz ze śpiewem ptaków znów nadchodzi,
I ogrzewa naszą duszę
Nadzieja, wiara i miłość!

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są również możliwe w wypadkach drogowych (RTA), upadkach z wysokości, a także w wyniku obrażeń kulą lub nożem.
W jednej chwili człowiek staje się unieruchomioną osobą niepełnosprawną, wiąże ręce i stopy swoich bliskich i bliskich!
Długotrwałe leczenie wymaga ogromnych kosztów materiałowych. Ludzie sprzedają domy i mieszkania, aby jakoś pomóc bliskiej osobie nie tylko w leczeniu, ale także w kompleksowej i długotrwałej rehabilitacji.

Opracowanie nowych operacji chirurgicznych to bardzo trudne zadanie. Najmniejsze nieuwzględnienie szczegółów podczas wykonywania tych operacji może prowadzić do tragicznych konsekwencji. Dlatego pionier w każdej dziedzinie chirurgii musi dokładnie przeanalizować każdy etap nowej operacji.

Atak kręgosłupa (od G.A. Stiepanowa „Misja możliwa”).