Publikacje

Gazeta medyczna nr 37 19.05.2004

niedokrwistość z niedoboru żelaza w czasie ciąży

ALENEMIA - zespół kliniczny i hematologiczny, spowodowany spadkiem zawartości hemoglobiny i w większości przypadków erytrocytów na jednostkę objętości krwi. W strukturze zachorowalności kobiet w ciąży wiodącą pozycję zajmuje niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA), która stanowi 95-98%. Według WHO częstość występowania IDA u kobiet w ciąży nie zależy od ich statusu społecznego i sytuacji finansowej i waha się od 21% do 80% w różnych krajach. W ostatniej dekadzie w Rosji częstotliwość IDA wzrosła 6,3 razy.

ZNACZENIE BIOLOGICZNE ŻELAZA

IDA charakteryzuje się zmniejszeniem ilości żelaza w organizmie (we krwi, szpiku kostnym i depocie), co zakłóca syntezę hemu, a także białek zawierających żelazo (mioglobina, enzymy tkankowe zawierające żelazo). Biologiczne znaczenie żelaza w organizmie jest bardzo wysokie. Ten mikroelement jest uniwersalnym składnikiem żywej komórki, uczestniczącym w wielu procesach metabolicznych, wzroście organizmu, funkcjonowaniu układu odpornościowego, a także w procesach oddychania tkankowego. Żelazo stanowi zaledwie 0,0065% masy ciała kobiety ważącej 60 kg – około 2,1 g (35 mg/kg masy ciała).

Głównym źródłem żelaza dla człowieka są produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego (mięso, wątroba wieprzowa, nerki, serce, żółtko), które zawierają żelazo w postaci najłatwiej przyswajalnej (jako część hemu). Ilość żelaza w pożywieniu przy pełnej i zróżnicowanej diecie wynosi 10-15 mg/dzień, z czego tylko 10-15% jest wchłaniane. Jego wymiana w organizmie wynika z wielu czynników.

Wchłanianie żelaza następuje głównie w dwunastnicy i bliższym odcinku jelita czczego, gdzie u osoby dorosłej około 1-2 mg dziennie jest wchłaniane z pożywienia, żelazo jest łatwiej przyswajalne jako część hemu. Wchłanianie żelaza niehemowego zależy od diety i wydzielania żołądkowo-jelitowego.

Przyswajanie żelaza hamują garbniki zawarte w herbacie, węglany, szczawiany, fosforany, kwas etylenodiaminotetraoctowy stosowany jako środek konserwujący, środki zobojętniające kwasy, tetracykliny. Kwas askorbinowy, cytrynowy, bursztynowy i jabłkowy, fruktoza, cysteina, sorbitol, nikotynamid zwiększają wchłanianie żelaza. Na formy hemu tego pierwiastka w niewielkim stopniu wpływają czynniki żywieniowe i wydzielnicze. Łatwiejsza przyswajalność żelaza hemowego jest powodem jego lepszego wykorzystania z produktów zwierzęcych w porównaniu z produktami roślinnymi. Stopień wchłaniania żelaza zależy zarówno od jego ilości w spożywanym pożywieniu, jak i od jego biodostępności.

Transport do tkanek żelaza odbywa się za pomocą specyficznego nośnika – transferyny białka osocza. Prawie całe żelazo krążące w osoczu krwi jest z nim sztywno, ale odwracalnie połączone. Transferyna transportuje żelazo do głównych magazynów organizmu, w szczególności do szpiku kostnego, gdzie jest wiązane przez erytroblasty i wykorzystywane do syntezy hemoglobiny i proerytroblastów. W mniejszej objętości jest transportowany do wątroby i śledziony.

Poziom żelaza w osoczu wynosi około 18 µmol/l, a całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy wynosi 56 µm/l. Tak więc transferyna jest nasycona żelazem o 30%. Gdy transferyna jest całkowicie wysycona w osoczu, zaczyna oznaczać żelazo o niskiej masie cząsteczkowej, które odkłada się w wątrobie i trzustce, powodując ich uszkodzenie. Po 100-120 dniach rozpadają się erytrocyty w układzie monocytów i makrofagów w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym. Żelazo uwalniane w tym procesie jest wykorzystywane do tworzenia hemoglobiny i innych związków żelaza, to znaczy, że organizm go nie traci.

Im wyższe nasycenie transferyny żelazem, tym większe wykorzystanie tego ostatniego przez tkanki. Odkładanie żelaza jest przeprowadzane przez białka ferrytyna i hemosyderyna i jest magazynowane w komórkach w postaci ferrytyny. W postaci hemosyderyny żelazo gromadzi się z reguły w wątrobie, śledzionie, trzustce, skórze i stawach. Fizjologiczna utrata żelaza w moczu, pocie, kale, przez skórę, włosy i paznokcie jest niezależna od płci i wynosi 1-2 mg/dobę, u kobiet w okresie menstruacji 2-3 mg/dobę.

Tak więc wymiana żelaza w organizmie człowieka jest jednym z najlepiej zorganizowanych procesów, podczas gdy prawie całe żelazo uwalniane podczas rozkładu hemoglobiny i innych białek zawierających żelazo jest ponownie wykorzystywane. Metabolizm żelaza jest bardzo dynamiczny, ze złożonym cyklem przechowywania, użytkowania, transportu, rozkładu i ponownego użycia.

NIEDOBÓR ŻELAZA W ORGANIZMIE

Niedobór żelaza jest częstym zespołem klinicznym i hematologicznym obserwowanym ze względu na niską zawartość tego pierwiastka w organizmie. Obecnie warunkowo rozróżnia się trzy postacie stanów niedoboru żelaza.

Pradawny niedobór żelaza (niedobór żelaza rezerwowego) charakteryzuje się zmniejszeniem zapasów żelaza, głównie ferrytyny w osoczu, utrzymaniem poziomu żelaza w surowicy, funduszu hemoglobinowego i brakiem zespołu syderopenicznego.

Utajony niedobór żelaza („niedokrwistość bez anemii”, niedobór żelaza transportowego) charakteryzuje się zachowaniem funduszu hemoglobinowego, pojawieniem się klinicznych objawów zespołu syderopenicznego, obniżeniem poziomu żelaza w surowicy (hipoferremia), wzrostem wiązania żelaza pojemność surowicy, obecność erytrocytów mikrocytarnych i hipochromicznych.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje ze zmniejszeniem funduszu hemoglobiny żelaza. Jednocześnie rozróżnia się niedokrwistość obserwowaną przed ciążą i niedokrwistość rozpoznaną w czasie ciąży.

Rozwojowi IDA przed ciążą sprzyja endogenny niedobór żelaza związany nie tylko z czynnikami pokarmowymi, ale także z różnymi chorobami (wrzód żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, zaburzenia wchłaniania żelaza z powodu zapalenia jelit, inwazje robaków, niedoczynność tarczycy itp.).

Przedciążowa IDA niekorzystnie wpływa na ciążę, przyczyniając się do ryzyka poronienia, poronienia, osłabienia porodu, krwotoku poporodowego i powikłań infekcyjnych.

Ciąża predysponuje do wystąpienia stanu niedoboru żelaza, ponieważ w tym okresie występuje zwiększone zużycie żelaza, które jest niezbędne do rozwoju łożyska i płodu. W czasie ciąży rozwój anemii może być również związany ze zmianami hormonalnymi, rozwojem wczesnej toksykozy, która uniemożliwia wchłanianie żelaza, magnezu i fosforu w przewodzie pokarmowym, które są niezbędne do hematopoezy. W tym przypadku główną przyczyną jest postępujący niedobór żelaza, związany z jego wykorzystaniem na potrzeby kompleksu płodowo-łożyskowego i zwiększeniem masy krążących erytrocytów.

Średnia zawartość żelaza w ludzkim ciele wynosi 4,5-5 g. Nie więcej niż 1,8-2 mg dziennie jest wchłaniane z pożywienia. W czasie ciąży żelazo jest intensywnie zużywane ze względu na intensyfikację metabolizmu: w I trymestrze zapotrzebowanie nie przekracza potrzeby przed ciążą i wynosi 0,6-0,8 mg / dzień; w drugim trymestrze wzrasta do 2-4 mg; w trzecim trymestrze wzrasta do 10-12 mg / dzień. Przez cały okres ciąży na hematopoezę zużywa się 500 mg żelaza, z czego 280-290 mg na potrzeby płodu, 25-100 mg na łożysko.

Pod koniec ciąży nieuchronnie dochodzi do wyczerpania żelaza w ciele matki z powodu jego odkładania się w kompleksie płodowo-łożyskowym (około 450 mg), wzrostu objętości krwi krążącej (około 500 mg) oraz w okresie poporodowym z powodu krwi fizjologicznej utrata w III okresie porodu (150 mg ) i laktacji (400 mg). Całkowita utrata żelaza pod koniec ciąży i laktacji wynosi 1200-1400 mg.

Proces wchłaniania żelaza w czasie ciąży wzrasta i wynosi 0,6-0,8 mg/dobę w I trymestrze, 2,8-3 mg/dobę w II trymestrze i do 3,5-4 mg/dobę w III trymestrze. Nie rekompensuje to jednak zwiększonego spożycia pierwiastka, zwłaszcza w okresie, kiedy rozpoczyna się hematopoeza szpiku kostnego płodu (16-20 tyg. ciąży) i zwiększa się masa krwi w organizmie matki. Ponadto poziom zdeponowanego żelaza u 100% ciężarnych zmniejsza się pod koniec okresu ciąży. Odtworzenie zapasów żelaza wydanego podczas ciąży, porodu i laktacji zajmuje co najmniej 2-3 lata.

Utajony niedobór żelaza wykrywany jest u 20-25% kobiet. W III trymestrze ciąży występuje u prawie 90% kobiet, a po porodzie i laktacji utrzymuje się u 55% z nich. W drugiej połowie ciąży niedokrwistość rozpoznawana jest prawie 40 razy częściej niż w pierwszych tygodniach, co niewątpliwie wiąże się z upośledzeniem hematopoezy na skutek zmian wywołanych ciążą. Zdaniem ekspertów WHO niedokrwistość w okresie połogu należy uznać za stan, w którym poziom hemoglobiny wynosi poniżej 100 g/l, u kobiet ciężarnych poniżej 110 g/l w I i III trymestrze oraz poniżej 105 g/l w II trymestr.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza charakteryzuje się zmniejszeniem funduszu hemoglobiny. Głównymi kryteriami laboratoryjnymi dla IDA są niski wskaźnik barwy (< 0,85), гипохромия эритроцитов, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, микроцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови), уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга, уменьшение содержания железа в сыворотке крови (< 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) >85 µmol/l (wskaźnik „głodu”), spadek ferrytyny w surowicy (<15 мкг/л).

Nasilenie przebiegu choroby ocenia się na podstawie poziomu hemoglobiny. Niedokrwistość łagodna charakteryzuje się spadkiem hemoglobiny do 110-90 g/l, średni stopień - z 89 g/l do 70 g/l, ciężka - 69 g/l i poniżej. Od niedokrwistości ciążowej należy odróżnić hemodylucję fizjologiczną, czyli hydremię kobiet w ciąży, wywołaną hiperplazmą, zwykle w ciągu 28-30 tygodni.

Hiperplazmię fizjologiczną obserwuje się u 40-70% kobiet w ciąży. Począwszy od 28-30 tygodnia ciąży fizjologicznej dochodzi do nierównomiernego wzrostu objętości osocza krwi krążącej oraz objętości czerwonych krwinek. W wyniku tych zmian wskaźnik hematokrytu spada z 0,40 do 0,32, liczba erytrocytów spada z 4,0 x 1012/l do 3,5 x 1012/l, wskaźnik hemoglobiny z 140 g/l do 110 g/l (od 1 do III trymestru). Główną różnicą między tymi zmianami a prawdziwą anemią jest brak zmian morfologicznych w erytrocytach. Dalszy spadek liczby czerwonych krwinek należy uznać za prawdziwą anemię. Takie zmiany w obrazie czerwonej krwi z reguły nie wpływają na stan i samopoczucie kobiety w ciąży i nie wymagają leczenia. Po porodzie normalny obraz krwi powraca w ciągu 1-2 tygodni.

Grupy ryzyka rozwoju IDA w czasie ciąży wynikają z wielu czynników, wśród których należy wyróżnić przebyte choroby (częste infekcje: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, czerwonka, wirusowe zapalenie wątroby); pozagenitalna patologia tła (przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, reumatyzm, wady serca, cukrzyca, zapalenie żołądka); krwotok miesiączkowy; częste ciąże; ciąża w okresie laktacji; nastoletnia ciąża; niedokrwistość w poprzednich ciążach; dieta wegetariańska; poziom hemoglobiny w I trymestrze ciąży jest mniejszy niż 120 g/l; powikłania ciąży (wczesne zatrucie, choroby wirusowe, groźba przerwania); ciąża mnoga; wielowodzie.

KLINIKA

Objawy kliniczne IDA zwykle występują z niedokrwistością o umiarkowanym nasileniu. Przy łagodnym przebiegu kobieta w ciąży zwykle nie wykazuje żadnych skarg, a tylko wskaźniki laboratoryjne służą jako obiektywne oznaki niedokrwistości. Na obraz kliniczny IDA składają się objawy ogólne wywołane niedotlenieniem hemicznym (zespół niedokrwistości ogólnej) oraz objawy niedoboru żelaza w tkankach (zespół syderopeniczny).

Ogólny zespół niedokrwistości objawia się bladością skóry i błon śluzowych, osłabieniem, zwiększonym zmęczeniem, zawrotami głowy, bólami głowy (częściej wieczorem), dusznością podczas ćwiczeń, kołataniem serca, omdleniami, migotaniem "muchy" przed oczami przy niski poziom ciśnienia krwi. Często kobieta w ciąży cierpi na senność w ciągu dnia i skarży się na złe zasypianie w nocy, drażliwość, nerwowość, płaczliwość, zmniejszoną pamięć i uwagę, odnotowuje się utratę apetytu.

zespół syderopeniczny obejmuje następujące elementy:

1. Zmiany w skórze i jej przydatkach (suchość, łuszczenie, łatwość pękania, bladość). Włosy są matowe, łamliwe, rozdwajające się, wcześnie siwieją, intensywnie wypadają. U 20-25% pacjentów obserwuje się zmiany w paznokciach: ścieńczenie, kruchość, prążkowanie poprzeczne, czasami wklęsłość w kształcie łyżki (koilonychia).

2. Zmiany w błonach śluzowych (zapalenie języka z zanikiem brodawek, pęknięcia w kącikach ust, kątowe zapalenie jamy ustnej).

3. Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego (zanikowe zapalenie żołądka, zanik błony śluzowej przełyku, dysfagia).

4. Niezbędna potrzeba oddania moczu, niemożność zatrzymania moczu podczas śmiechu, kaszlu, kichania.

5. Uzależnienie od nietypowych zapachów (benzyna, nafta, aceton).

6. Wypaczanie doznań smakowych i zapachowych.

7. Dystrofia mięśnia sercowego sideropeniczna, skłonność do tachykardii, niedociśnienie, duszność.

8. Zaburzenia w układzie odpornościowym (spadek poziomu lizozymu, lizyny B, dopełniacza, niektórych immunoglobulin, poziom limfocytów T i B), co przyczynia się do wysokiej zachorowalności na infekcje w IDA.

9. Funkcjonalna niewydolność wątroby (występuje hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia, hipoglikemia).

10. Niewydolność płodowo-łożyskowa (przy niedokrwistości w mięśniówce macicy i łożysku rozwijają się procesy dystroficzne, które prowadzą do obniżenia poziomu wytwarzanych hormonów - progesteronu, estradiolu, laktogenu łożyskowego).

Niedokrwistości z niedoboru żelaza towarzyszą liczne komplikacje podczas ciąży i porodu dla matki i płodu. We wczesnych stadiach ciąży z IDA ryzyko poronienia jest wysokie. W obecności ciężkich zaburzeń erytropoezy możliwy jest rozwój patologii położniczej w postaci przedwczesnego odwarstwienia łożyska, krwawienia podczas porodu i połogu. IDA ma niekorzystny wpływ na rozwój czynności skurczowej macicy, dlatego możliwa jest albo przedłużona, przedłużająca się poród, albo szybka i szybka poród. Prawdziwej anemii kobiet w ciąży może towarzyszyć naruszenie właściwości krzepnięcia krwi, co jest przyczyną masywnej utraty krwi. Stały niedobór tlenu może prowadzić do rozwoju zmian dystroficznych w mięśniu sercowym u kobiet w ciąży, które objawiają się bólem serca i zmianami w EKG. Często niedokrwistości u kobiet w ciąży towarzyszy dystonia wegetatywno-naczyniowa typu hipotonicznego lub mieszanego.

Jedną z poważnych konsekwencji niedokrwistości u kobiet w ciąży są narodziny niedojrzałych dzieci o niskiej masie ciała. Często obserwuje się niedotlenienie, niedożywienie i anemię płodu. Przewlekłe niedotlenienie płodu może skutkować śmiercią podczas porodu lub połogu. Niedobór żelaza u matki w czasie ciąży wpływa na wzrost i rozwój mózgu dziecka, powoduje poważne odchylenia w rozwoju układu odpornościowego, aw okresie noworodkowym powoduje wysokie ryzyko chorób zakaźnych.

Zespół sderopeniczny zaczyna się tworzyć wraz z utajonym niedoborem żelaza w organizmie, postępującym wraz z rozwojem niedokrwistości. Kolejność i nasilenie jej objawów klinicznych jest indywidualne, ale częściej kumuluje się.

Przede wszystkim niedobór żelaza odczuwa nabłonek, jako tkanka najbardziej proliferująca.

Uszkodzenie nabłonka skóry i jego przydatków:

a) często wykrywa się łuszczenie, suchą skórę z pęknięciami na rękach, nogach, pęknięcia w kącikach ust; łamliwe włosy z wczesnym siwieniem; prążkowanie, kruchość, rozwarstwienie, łyżkowate (wklęsłość) paznokci, określane jako koilonychia;

b) zanik nabłonka języka z jego zaczerwienieniem i bólem (zanikowe zapalenie języka), z uszkodzeniem kubków smakowych i wzrostem progu odczuwania smaku. Przyjemność dostarczają surowe bodźce termiczne, chemiczne i mechaniczne: miłość do zimna (śnieg, lód - pogofagia), słone i pikantne jedzenie (pasta do zębów), mechaniczne surowe jedzenie (suchy makaron, kasze, kreda, glina);

c) zanik nabłonka nosa z zanikowym nieżytem nosa aż do ozeny i uszkodzenie receptorów węchowych z uzależnieniem od zapachów spalin, nafty, benzyny, farb, lakierów, acetonu, pasty do butów;

d) atrofia, suchość nabłonka gardła i górnej jednej trzeciej przełyku z powstawaniem pęknięć, co powoduje trudności w połykaniu i stan spastyczny górnej trzeciej części przełyku (digfagia);

e) zanikowe zapalenie żołądka ze wzrostem achylii i zmniejszeniem wchłaniania żelaza o 0,3-0,5 mg dziennie, co przyspiesza wzrost jego niedoboru.

2. Spadek zawartości mioglobiny prowadzi do:

a) do ogólnego osłabienia mięśni, poprzedzającego i postępującego stopnia niedokrwistości, z ograniczoną zdolnością do pracy i wydajnością pracy;

b) do osłabienia zwieracza pęcherza z mimowolnym oddawaniem moczu ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (napięcie, kaszel, śmiech), co jest typowe dla dnia;

c) do zmniejszenia aktywności perystaltycznej przełyku z atonią jego dystalnej części i trudnościami w przekazywaniu bolusu pokarmowego (dysfagia) przy normalnych danych z przełyku;

d) do zmniejszenia mioglobiny w mięśniu sercowym, co zakłóca transport tlenu i jego kurczliwość;

e) do zmniejszenia podstawowego napięcia naczyniowego z tendencją do omdleń (ortostatycznych) do pojawienia się niedokrwistości.

3. Fagocytoza niepełna ze zmniejszoną odpornością na infekcje, głównie bakteryjne.

Te objawy kliniczne mogą być związane z określonymi chorobami narządowymi, ale wymagają obowiązkowego wykluczenia niedoboru żelaza w organizmie w zakresie zapasów żelaza i żelaza transportowego.

Zespół hematologiczny

Łagodna anemia odpowiada utajonemu okresowi niedoboru żelaza. Występuje spadek hemoglobiny do 100 g / litr, co nie prowadzi do nadmiernego wydzielania erytropoetyny. Częściej wykrywa się nieznaczny spadek erytrocytów przy ich normalnej objętości i zawartości hemoglobiny - niedokrwistość normocytarna, normochromiczna. Wskaźniki MSU i MSN znajdują się na dolnej granicy normy. Jednak utajony niedobór żelaza jest ustalany przez zmniejszenie stężenia ferrytyny w surowicy (poniżej 20 µg%), żelaza w surowicy, procentu wysycenia transferyny (poniżej 30%), przy wzroście całkowitego (ponad 70 µmol/l) i utajonego VSS. Wykryto wzrost protoporfiryny w erytrocytach (ponad 100 μg%).

Przy niedokrwistości o umiarkowanym nasileniu hemoglobina spada ze 100 g / l do 60-50 g / l, co prowadzi do nadmiernego wydzielania erytropoetyny z nasileniem i restrukturyzacją niedoboru żelaza erytropoezy. Występuje znaczna mikrocytoza (spadek MSU) z hipochromią (spadek MSI) erytrocytów i znaczny wzrost w nich protoporfiryny (ponad 200 μg%). Stężenie ferrytyny w surowicy jest mniejsze niż 10 µg%. Następuje dalszy spadek żelaza w surowicy, procent wysycenia transferyny (mniej niż 10%), wzrost całkowitego (ponad 75 µmol/l) i utajonego JSS.

W badaniu szpiku kostnego - nie ma makrofagów zawierających żelazo, syderoblastów mniej niż 20%, hiperplazję czerwonego zarodka obserwuje się przy niezmienionej objętości leukocytów ze stosunkiem erytro / leuko powyżej 1/3, co odzwierciedla indukowaną przez erytropoetynę stymulację erytropoezy. Odzwierciedleniem hiperplazji czerwonego zarodka jest wzrost retikulocytów we krwi obwodowej, bardziej charakterystyczny dla etiologii pokrwotocznej. Zmniejsza się hemoglobinizacja erytrokariocytów - zmniejszenie oksyfilnych normocytów ze wzrostem polichromatofilowych i bazofilowych. Jednak to, podobnie jak hipochromia obwodowa, sugeruje jedynie niedobór żelaza, w przeciwieństwie do zmian w metabolizmie żelaza w organizmie.

Ciężką niedokrwistość rozpoznaje się, gdy hemoglobina jest mniejsza niż 60-50 g / l z dalszym wzrostem mikrocytozy i hipochromią erytrocytów. Wskaźniki metabolizmu żelaza w organizmie wskazują na całkowite wyczerpanie zapasów żelaza i znaczące zmiany wskaźników transportu żelaza.

Należy zauważyć, że hipochromia erytrocytów i erytrokariocytów w mniej niż 10% przypadków nie jest związana z niedoborem żelaza. Naruszenie proporcji któregokolwiek ze składników hemoglobiny prowadzi do hipochromii, a często do mikrocytozy. W tym przypadku wyznaczenie preparatów żelaza, których wchłanianie nie jest ograniczone, prowadzi do znacznego wzrostu żelaza w surowicy, co ma szkodliwy wpływ na narządy wewnętrzne (syderoza): płuca, wątrobę, trzustkę, nerki, mózg, serce . Ponadto przy nadmiarze żelaza w organizmie konkurencyjnie rozwija się niedobór miedzi i cynku.

Połączenie hipochromii i mikrocytozy wykrywa się w talasemii (zaburzenia stosunku łańcuchów hemoglobiny), dziedzicznych i nabytych (zatrucie ołowiem) zaburzeniach metabolizmu porfiryny oraz dziedzicznej hemachromatozie. W takich przypadkach wykrywa się górną granicę lub wzrost stężenia ferrytyny w surowicy, żelaza w surowicy, % wysycenia transferyny przy normalnych wartościach TIBC. W szpiku kostnym zwiększa się zawartość makrofagów zawierających żelazo i erytrokariocytów z wtrąceniami żelaza (syderoblasty), co dało nazwę tym anemii - syderoblastyczna.

Trudniej jest odróżnić całkowity niedobór żelaza od niedoboru redystrybucyjnego, który obserwuje się w ostrych i przewlekłych chorobach zapalnych oraz procesach onkologicznych. W przypadku infekcji bakteryjnej w ciągu 24-48 godzin może rozwinąć się łagodna anemia (stężenie hemoglobiny 100-120 g/l). Przyczyną anemii są cytokiny prozapalne: interleukina-1, interferon, czynnik martwicy nowotworu, neopteryna. Niedokrwistość początkowo łagodna, normocytarna, normochromiczna jest spowodowana zahamowaniem proliferacji erytronu na skutek zahamowania produkcji erytropoetyny przez cytokiny, później dochodzi do hipochromii na skutek zmniejszenia uwalniania żelaza z makrofagów i magazynów. W tym przypadku występuje umiarkowany spadek żelaza w surowicy z tendencją do wzrostu ferrytyny w surowicy, % wysycenia transferyny i spadku TIBC.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) jest najczęstszą anemią, stanowiącą 80% wszystkich przypadków. Wraz z nim następuje ukryty niedobór żelaza, a jego rozpowszechnienie wynosi około 30% populacji w Europie. Najważniejszymi przyczynami rozwoju tej anemii jest zwiększona utrata żelaza przez organizm, niewystarczające spożycie żelaza lub zwiększone jego zapotrzebowanie. Najczęstsze przypadki IDA występują u dzieci, kobiet w ciąży i kobiet w wieku rozrodczym.

Czasami jest zamieszanie i myślą, że niedokrwistość z niedoboru żelaza i niedokrwistość hemolityczna to jedno i to samo, ale w rzeczywistości są to różne choroby, a niedokrwistość hemolityczna to nazwa grupy rzadkich chorób, które mają wspólny objaw w postaci zwiększonego zniszczenia czerwonych krwinek we krwi.

Obraz kliniczny niedokrwistości z niedoboru żelaza dzieli się na objawy niedoboru żelaza w tkankach (tzw. zespół syderopeniczny) oraz ogólne objawy niedokrwistości spowodowanej niedotlenieniem hemicznym. Zespół syderopeniczny, spowodowany niedoborem wielu enzymów, w tym żelaza, ma następujące objawy:

• Uzależnienie od niezwykłych zapachów.
• Perwersja smaku (chęć zjedzenia czegoś niejadalnego).
• Przewód pokarmowy (dysfagia itp.)
• Zmiany w błonach śluzowych (pęknięcia w kącikach ust itp.).
• Zmiany w skórze i jej przydatkach, zmiany w paznokciach.
• Zmiany w układzie mięśniowym (zwieracz jest osłabiony, pojawia się potrzeba oddania moczu, czasem moczenie nocne, oddawanie moczu przy kaszlu i śmiechu).
• Zmiany w układzie rozrodczym.
• Skłonność do tachykardii, niedociśnienia, dystrofii sideropenicznej mięśnia sercowego.
• Zmiany odporności.
• Zmiany w układzie nerwowym (bóle głowy, szumy uszne, zmęczenie, zawroty głowy, obniżone zdolności intelektualne. Niektórzy badacze kojarzą zaburzenia myślenia, pojawienie się choroby Parkinsona i Alzheimera, pogorszenie pamięci i funkcji poznawczych z niedoborem żelaza, ponieważ zaburzona jest mielinizacja pni nerwowych, co prawdopodobnie będzie nieodwracalne.
• Niewydolność funkcjonalna wątroby; na tle niedotlenienia może wystąpić hipoglikemia, hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia.
• Możliwe pogorszenie wyglądu zębów (mogą wypadać, żółknąć, pokrywać się płytką nazębną). W takim przypadku, dopóki przyczyna nie zostanie wyeliminowana, leczenie u dentysty nie będzie skuteczne.

Częstym objawem anemii jest: utrata apetytu, osłabienie, zawroty głowy, duszność podczas ćwiczeń, kołatanie serca, zmęczenie, omdlenia, migotanie "muchy" przed oczami przy niskim ciśnieniu krwi, drażliwość, bóle głowy (częściej wieczorem ), często występuje umiarkowany wzrost temperatury, często senność w ciągu dnia i słabe zasypianie w nocy, nerwowość, płaczliwość, pogorszenie pamięci i uwagi.

Niedobór żelaza ma bardzo silny wpływ na centralny układ nerwowy dziecka i jego rozwój. Dzieci z jej niedoborem pozostają w tyle w rozwoju psychomotorycznym, zmniejszają się ich zdolności poznawcze, zmniejszają się uwaga i zdolność do pracy. Hemolityk zmniejsza również odporność i niespecyficzne czynniki ochronne, zwiększa częstość występowania ostrych wirusowych infekcji dróg oddechowych i migdałków, zapalenia migdałków i innych przewlekłych ognisk infekcji.

Jeśli badanie krwi kobiety w ciąży wykazało niedokrwistość z niedoboru żelaza, oznacza to, że ma ona zwiększone ryzyko powikłań podczas porodu i ciąży, a to również ma negatywny wpływ na rozwój płodu. U kobiety w ciąży zwiększa się możliwość wystąpienia stanu przedrzucawkowego, powikłań septycznych po porodzie, zwiększonej utraty krwi podczas porodu, poronienia, przedwczesnego wypływu płynu owodniowego. Sam płód może znosić niedotlenienie wewnątrzmaciczne, anemię i niedożywienie.

Niedokrwistość hemolityczna, często mylona z niedoborem żelaza, klinicznie objawia się żółtaczką koloru cytryny, urobilinurią oraz wzrostem poziomu bilirubiny pośredniej i żelaza w surowicy krwi.

Etapy niedokrwistości z niedoboru żelaza

Pierwszym etapem jest przedwczesny niedobór żelaza; drugi etap to utajony niedobór; trzeci to niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Pralatentny deficyt

Główną formą odkładania żelaza jest rozpuszczalny w wodzie kompleks glikoproteinowy zawarty w makrofagach śledziony, wątroby, szpiku kostnego, surowicy krwi i erytrocytów, a na tym etapie IDA zapas ten ulega wyczerpaniu. Nie ma objawów klinicznych, diagnozę można ustalić tylko na podstawie analizy.

Utajony deficyt

W przypadku braku uzupełnienia niedoboru żelaza na etapie prelatentnym dochodzi do niedoboru żelaza utajonego i na tym etapie w tkance pojawia się zmniejszenie aktywności enzymów tkankowych, przez co objawia się zespół syderopeniczny. Obejmuje perwersję smakową, uzależnienie od pikantnych, słonych, pikantnych potraw, osłabienie mięśni itp. Na tym etapie w organizmie będą bardziej widoczne zmiany w parametrach laboratoryjnych - analiza wykaże również spadek zawartości żelaza w białkach nośnikowych i serum.

Ważnym wskaźnikiem laboratoryjnym jest żelazo w surowicy. Ale nie można wyciągać wniosków tylko na jego poziomie, ponieważ jego poziom zmienia się w zależności od płci, wieku, w ciągu dnia, ponadto niedokrwistość hipochromiczna może mieć różną etiologię i poziomy patogenetyczne mechanizmów rozwojowych, a zupełnie inne leczenie.

Trzeci etap - IDA

Ciężkie objawy kliniczne, które łączą dwa poprzednie zespoły. Objawy kliniczne występują z powodu głodu tlenu w tkankach i występują w postaci szumu w uszach, tachykardii, omdlenia, zawrotów głowy, zespołu astenicznego itp. Teraz badanie krwi pokaże zmiany zarówno w ogólnej analizie, jak i we wskaźnikach charakteryzujących wymianę żelaza.

Analiza krwi

Ogólne badanie krwi na obecność IDA wykaże obniżony poziom czerwonych krwinek i hemoglobiny; ponadto, jeśli występuje niedobór żelaza i niedokrwistość hemolityczna, zostaną zarejestrowane zmiany w cechach morfologicznych wskaźników erytrocytów i erytrocytów.

Biochemiczne badanie krwi w przypadku IDA wykaże wzrost TIBC, zmniejszenie stężenia ferrytyny w surowicy, zmniejszenie nasycenia transferyny żelazem, zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy.

Diagnostyka różnicowa w diagnostyce IDA jest obowiązkowa, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z innymi niedokrwistościami hipochromicznymi.

Obecnie niedokrwistość rozprowadzająca żelazo jest dość powszechną patologią (drugie miejsce wśród anemii po IDA). Występuje w ostrych i przewlekłych chorobach zakaźnych i zapalnych, reumatoidalnym zapaleniu stawów, posocznicy, chorobach wątroby, gruźlicy, chorobach onkologicznych, chorobie wieńcowej itp. Główna różnica między tą anemią a IDA to: żelazo w surowicy w normie lub umiarkowanie obniżone, żelazo w surowicy (co oznacza podwyższoną zawartość żelaza w depocie), FBC w normie lub obniżone.

Leczenie anemii

Jeśli twoje badanie krwi wykazywało dokładnie IDA, będziesz musiał długotrwale przyjmować doustne preparaty żelazne w umiarkowanych dawkach i chociaż wkrótce poczujesz się lepiej, znaczny wzrost hemoglobiny rozpocznie się za 4-6 tygodni.

Lekarze przepisują pewnego rodzaju preparat żelazny (często siarczan żelazawy) i najlepiej przyjmować go w postaci przedłużonej, kilka miesięcy w średniej dawce terapeutycznej. Następnie dawkę zmniejsza się do minimum i ponownie przyjmuje się przez kilka miesięcy, a jeśli przyczyna choroby nie zostanie usunięta, przez wiele lat konieczne będzie kontynuowanie podtrzymującego przyjmowania dawki minimalnej przez tydzień.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza to niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza w organizmie w wyniku braku równowagi między jego przyjmowaniem, używaniem i utratą. Jest to najczęstszy rodzaj niedokrwistości (80% całkowitej częstości występowania niedokrwistości).

Etiologia.

Najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA) jest powtarzające się i przedłużające się, czasami masywne pojedyncze krwawienie, prowadzące do utraty żelaza wraz z czerwonymi krwinkami. Najczęściej obserwuje się to w przypadku macicy, rzadziej - krwawienia z przewodu pokarmowego, nerek, płuc, z zespołem krwotocznym (patrz "Niedokrwistość pokrwotoczna").

IDA może wystąpić, gdy dochodzi do naruszenia spożycia żelaza z pokarmem (podczas karmienia dzieci tylko mlekiem krowim lub kozim) oraz zwiększonego spożycia żelaza w okresie wzrostu, dojrzewania organizmu, w czasie ciąży, laktacji. Ponadto przyczyną rozwoju IDA jest zmniejszenie wchłaniania żelaza w chorobach przewodu pokarmowego (niedotlenienie żołądka, przewlekłe zapalenie jelit) lub resekcja jego oddziałów, a także naruszenie transportu żelaza (hipotransferrynemia w uszkodzeniu wątroby, dziedziczna atransferrynemia3), jej wykorzystanie z rezerw4 (w przypadku infekcji, zatrucia, inwazji robaków pasożytniczych) i odkładania (w przypadku zapalenia wątroby, marskości wątroby).

Patogeneza.

Egzogenny lub endogenny niedobór żelaza w organizmie charakteryzuje się spadkiem i stopniowym wyczerpywaniem się rezerw żelaza, co objawia się zanikiem hemosyderyny w makrofagocytach wątroby i śledziony, zmniejszeniem liczby syderoblastów w szpiku kostnym do 2 -5% (komórki zawierające żelazo w postaci granulek ferrytyny; ich liczba jest normalna - 20-40%). We krwi zmniejsza się stężenie żelaza w surowicy (hipozyderemia sięga 1,8-2,7 μm / l zamiast 12,5-30,4 μm / l w normie) i stopień wysycenia nim transferyny, co prowadzi do zmniejszenia transportu żelaza do szpik kostny. Wbudowywanie żelaza do komórek erytrocytów jest zaburzone, synteza hemu w hemoglobinie i niektórych enzymach zawierających żelazo i żelazo zależnych (katalaza, peroksydaza glutationowa) w erytrocytach maleje, co zwiększa ich wrażliwość na hemolizujące działanie czynników utleniających. Nieskuteczna erytropoeza wzrasta z powodu zwiększonej hemolizy erytrocytów w szpiku kostnym i erytrocytów we krwi. Zmniejsza się żywotność erytrocytów.

W organizmie z niedokrwistością z niedoboru żelaza zachodzą reakcje wyrównawcze - zwiększone wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym, wzrost stężenia transferyny, przerost zarodka erytrocytów, wzrost intensywności glikolizy i aktywność 2,3 difosfoglicerynian w erytrocytach, co przyczynia się do lepszego dostarczania tlenu do tkanek. Reakcje te są jednak niewystarczające, aby zrekompensować niedobór żelaza w organizmie i poprawić funkcję transportu tlenu we krwi przy zmniejszeniu całkowitej liczby erytrocytów i zawartości hemoglobiny. Występują zmiany morfologiczne w komórkach erytrocytów szpiku kostnego: hipochromia związana z niewystarczającą hemoglobinyzacją, przewaga bazofilowych normoblastów nad kwasolubnymi w szpiku kostnym, mikrocytoza, niszczenie komórek jądrowych (upośledzona mitoza, karioreksja, wakuolizacja cytoplazmy erytroblastów i normoblasty).

Wraz z patologicznymi zmianami w erytropoezie niedobór żelaza w organizmie prowadzi do zmniejszenia mioglobiny i aktywności enzymów oddychania tkankowego zawierających żelazo. Konsekwencją niedotlenienia hemicznego i tkankowego w niedokrwistości z niedoboru żelaza są procesy zanikowe i zwyrodnieniowe w tkankach i narządach, szczególnie wyraźne w przewodzie pokarmowym (zapalenie języka, zapalenie dziąseł, próchnica, uszkodzenie błony śluzowej przełyku, zanikowe zapalenie żołądka z achilią) i serce (dystrofia mięśnia sercowego).

Obraz krwi.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza to niedokrwistość z erytroblastyczną hematopoezą, hipochromiczną o niskim wskaźniku barwy (0,6 lub mniej). Ilość hemoglobiny spada w większym stopniu niż liczba czerwonych krwinek. Rozmaz krwi charakteryzuje się hipochromią, „cieniami” erytrocytów, anulocytów, mikrocytozą, poikilocytozą. Liczba retikulocytów zależy od zdolności regeneracyjnej zarodka erytrocytów (niedokrwistość regeneracyjna lub częściej hiporegeneracyjna).

Zespół syderopeniczny charakteryzuje się szeregiem zaburzeń troficznych. Występują: suchość i pęknięcia skóry, przedwczesne zmarszczki, łamliwe paznokcie, koilonychia (kathlonychia) - paznokcie w kształcie łyżki, kątowe zapalenie jamy ustnej, zanik błon śluzowych jamy ustnej, przełyku, żołądka, dróg oddechowych. Odporność jest osłabiona, co prowadzi do przewlekłych infekcji, częstych ostrych infekcji dróg oddechowych; rozwija osłabienie mięśni, osłabienie zwieraczy fizjologicznych. Może wystąpić wypaczenie smaku (jedzenie niejadalnych pokarmów - kreda, papier itp.), uzależnienie od nietypowych zapachów (aceton, benzyna, farba). Pamięć i koncentracja są osłabione. Przy niedoborze żelaza gwałtownie wzrasta wchłanianie ołowiu, a na tym tle dzieci rozwijają nieodwracalne upośledzenie umysłowe. Naruszenie przepuszczalności małych naczyń prowadzi do obrzęku twarzy. Czasami występuje „syderopeniczny stan podgorączkowy”.

Niedokrwistość oporna na żelazo

Niedokrwistość oporna na żelazo może wystąpić, gdy różne etapy biosyntezy hemoglobiny katalizowanej przez określone enzymy są zaburzone: od interakcji glicyny z kwasem bursztynowym, poprzez sekwencyjne tworzenie kwasu 5-aminolewulinowego (ALA), porfobilinogenu, uro-, kopro-, protoporfirynogenu, protoporfiryny, hemu, aż do powstania cząsteczki hemoglobiny. Ten typ anemii może być spowodowany genetycznym defektem syntezy ALA lub protoporfiryny, która jest dziedziczona recesywnie, związana z chromosomem X. Jednak częstszą przyczyną jest niedobór fosforanu pirydoksalu, który powstaje w organizmie z pirydoksyny (witaminy B6) i jest koenzymem syntetazy ALA. Spadek zawartości fosforanu pirydoksalu występuje nie tyle przy braku pirydoksyny w żywności (przy sztucznym karmieniu niemowląt), ile przy leczeniu lekami zwiększającymi spożycie witaminy B6 (na przykład izoniazyd przeciw gruźlicy) . Zatrucie ołowiem domowym i przemysłowym powoduje również naruszenie syntezy porfiryn ze względu na fakt, że ołów blokuje grupy sulfhydrylowe w enzymach biorących udział w tworzeniu hemu (dehydraza ALA, dekarboksylaza uroporfirynogenu, gemsyntegazy).

Patogeneza.

Spadek aktywności enzymów biorących udział w tworzeniu porfiryn i hemu prowadzi do zmniejszenia wykorzystania żelaza i naruszenia syntezy hemoglobiny hemowej, co prowadzi do rozwoju niedokrwistości hipochromicznej z niską zawartością hemoglobiny w erytrocytach jednocześnie zwiększając zawartość żelaza w surowicy krwi (do 54-80 µmol/l). W szpiku kostnym dochodzi do podrażnienia zarodka erytrocytów i wzrostu liczby bazofilowych normoblastów i erytrokariocytów z włączeniem żelaza (syderoblastów „pierścieniowych”), jednocześnie zmniejsza się liczba form hemoglobinowanych, wzrasta nieskuteczna erytropoeza a żywotność erytrocytów ulega skróceniu. Odkładaniu żelaza w narządach wewnętrznych towarzyszy wtórna proliferacja tkanki łącznej (hemosyderoza wątroby, serca, trzustki i innych narządów).

Do cytowania: Tikhomirov A.L., Sarsania S.I., Nochevkin E.V. Warunki niedoboru żelaza w praktyce ginekologiczno-położniczej // RMJ. 2003. Nr 16. S. 941

MGMSU im. NA. Semashko

Epidemiologia

Obecnie na całym świecie występuje wysoka częstość występowania niedokrwistości z niedoboru żelaza (IDA). Według WHO na IDA cierpi 600 milionów ludzi. Najczęstsza niedokrwistość występuje u kobiet w wieku rozrodczym, kobiet w ciąży oraz dzieci w różnym wieku. W Europie i Rosji u 10-12% kobiet w wieku rozrodczym rozwija się IDA .

Również niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym zespołem anemicznym (stanowi 80% wszystkich anemii), charakteryzującym się upośledzeniem tworzenia hemoglobiny z powodu niedoboru żelaza w surowicy krwi i szpiku kostnym oraz rozwojem zaburzeń troficznych w narządach i tkankach.

Wraz z prawdziwą IDA istnieje ukryty niedobór żelaza, który w Europie i Rosji wynosi 30%, aw niektórych regionach (Północny, Północny Kaukaz, Wschodnia Syberia) 50-60%.

Utajony niedobór żelaza (przed etapem IDA, utajona niedokrwistość, „niedokrwistość bez anemii”) charakteryzuje się zmniejszeniem rezerw żelaza i surowicy krwi przy normalnym poziomie hemoglobiny; wzrost zdolności wiązania żelaza surowicy (IBC); brak hemosyderyny w makrofagach szpiku kostnego; obecność manifestacji tkankowych.

wymiana żelaza

Żelazo jest niezbędnym pierwiastkiem dla człowieka, wchodzi w skład hemoglobiny, mioglobiny, odgrywa główną rolę w wielu reakcjach biochemicznych. Będąc w kompleksie z porfiryną i będąc włączonym w strukturę odpowiedniego białka, żelazo nie tylko zapewnia wiązanie i uwalnianie tlenu, ale także bierze udział w wielu ważnych procesach redoks. Normalnie procesy metabolizmu żelaza w organizmie są ściśle regulowane, więc ich naruszeniom towarzyszy albo jego niedobór, albo nadmiar.

Głównym źródłem żelaza dla człowieka są produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego (mięso, wątroba wieprzowa, nerki, serce, żółtko), które zawierają żelazo w postaci najłatwiej przyswajalnej (jako część hemu).

Ilość żelaza w pożywieniu przy pełnej i zróżnicowanej diecie wynosi 10-15 mg/dzień, z czego tylko 10-15% jest wchłaniane przez organizm.

Metabolizm żelaza w organizmie obejmuje następujące procesy:

.Wchłanianie w jelicie

Żelazo jest wchłaniane głównie w dwunastnicy i proksymalnym jelicie czczym. W jelitach osoby dorosłej około 1-2 mg żelaza jest wchłaniane z pożywienia dziennie. Mechanizmy wchłaniania są różne dla dwóch rodzajów wchłaniania żelaza obecnego w pożywieniu: niehemowego i hemowego. Żelazo jest łatwiej wchłaniane w hemie niż poza nim. Wchłanianie żelaza niehemowego zależy od diety i wydzielania żołądkowo-jelitowego. Przyswajanie żelaza hamują: garbniki zawarte w herbacie, węglany, szczawiany, fosforany, kwas etylenodiaminotetraoctowy stosowany jako konserwant, środki zobojętniające kwasy, tetracykliny.

. .

Kwas akorbinowy, cytrynowy, bursztynowy, jabłkowy, fruktoza, cysteina, sorbitol, nikotynamid zwiększają wchłanianie żelaza. Hemowe formy żelaza są w niewielkim stopniu podatne na czynniki żywieniowe i wydzielnicze. Łatwiejsza absorpcja żelaza hemowego jest powodem lepszego wykorzystania żelaza z produktów zwierzęcych w porównaniu z produktami roślinnymi. Stopień wchłaniania żelaza zależy zarówno od jego ilości w spożywanym pożywieniu, jak i od jego biodostępności.

.Transport do tkanek (transferyna)

Wymiana żelaza między magazynami tkankowymi odbywa się za pośrednictwem swoistego nośnika - transferyny białka osocza, będącego globuliną J3 syntetyzowaną w wątrobie. Prawidłowe stężenie transferyny w osoczu wynosi 250 mg/dl, co umożliwia osocze związanie 250-400 mg żelaza na 100 ml osocza. Jest to tak zwana całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy (TIBC). Zwykle transferyna jest nasycona żelazem w 20-45%.

.Utylizacja tkanki (mioglobina, hem, enzymy niehemowe)

Im wyższe nasycenie transferyny żelazem, tym większe wykorzystanie żelaza przez tkanki.

.Kaucja (ferrytyna, hemosyderyna)

W cząsteczce ferrytyny żelazo znajduje się wewnątrz powłoki białkowej (apoferrytyna), która może absorbować Fe 2+ i utleniać go do Fe 3+. Żelazo stymuluje syntezę apoferrytyny. Normalnie stężenie ferrytyny w surowicy jest ściśle skorelowane z jej zapasami w depot, natomiast stężenie ferrytyny równe 1 µg/l odpowiada 10 µg żelaza w depot. Poziom ferrytyny w surowicy zależy nie tylko od ilości żelaza w tkankach magazynu, ale także od szybkości uwalniania ferrytyny z tkanek. Hemosiderin jest zdegradowaną formą ferrytyny, w której cząsteczka traci część swojego płaszcza białkowego i ulega denaturacji. Większość osadzonego żelaza ma postać ferrytyny, jednak wraz ze wzrostem ilości żelaza zwiększa się również część, która występuje w postaci hemosyderyny.

.Wydalanie i utrata

Fizjologiczna utrata żelaza z moczem, potem, kałem, skórą, włosami, paznokciami, niezależnie od płci, wynosi 1-2 mg/dobę; u kobiet miesiączkujących - 2-3 mg/dobę.

Potrzeba żelaza: dzienne zapotrzebowanie na żelazo u kobiet wynosi 1,5-1,7 mg; u kobiet z obfitymi miesiączkami dzienne zapotrzebowanie na żelazo wzrasta do 2,5-3 mg; w czasie ciąży, porodu, laktacji dzienne zapotrzebowanie wzrasta do 3,5 mg. Przy utracie krwi z wydalaniem ponad 2 mg żelaza dziennie rozwija się niedobór żelaza.

Etiologia IDA

.Przewlekła pokrwotoczna IDA

1. Krwawienie z macicy (krwotok miesiączkowy różnego pochodzenia, hiperpolimenorrhea, upośledzona hemostaza, aborcja, poród, mięśniaki macicy, adenomioza, antykoncepcja wewnątrzmaciczna, nowotwory złośliwe).

. .

2. Krwawienie z przewodu pokarmowego (w przypadku wykrycia przewlekłej utraty krwi przeprowadza się dokładne badanie przewodu pokarmowego „od góry do dołu” z wyjątkiem chorób jamy ustnej, przełyku, żołądka, jelit, inwazji robaków ankylostoma).

3. Dawstwo (u 40% kobiet prowadzi do ukrytego niedoboru żelaza, a czasami - głównie u dawczyń z wieloletnim stażem (ponad 10 lat) - prowokuje rozwój IDA. Przy oddawaniu 500 ml krwi 250 mg żelazo jest tracone (5-6% całego żelaza w organizmie). Zapotrzebowanie na żelazo u dawczyń wynosi 4-5 mg dziennie.

4. Inna utrata krwi (nosowa, nerkowa, jatrogenna, sztucznie wywołana w chorobie psychicznej).

5. Krwotoki w przestrzeniach zamkniętych (hemosideroza płuc, guzy kłębuszkowe, zwłaszcza z owrzodzeniem, endometrioza).

.IDA związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo (ciąża, laktacja, dojrzewanie i intensywny wzrost, choroby zapalne, intensywny sport, leczenie cyjanokobalaminą u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12).

.IDA związane z upośledzonym spożyciem żelaza - żywieniowa (odżywcza) IDA; złe wchłanianie (zapalenie jelit, resekcja jelit itp.).

.IDA związane z upośledzonym transportem żelaza (wrodzona atransferrynemia, obecność przeciwciał przeciwko transferynie, zmniejszenie transferyny z powodu ogólnego niedoboru białka).

W bardzo rzadkich przypadkach przyczyną niedokrwistości jest naruszenie tworzenia hemoglobiny z powodu niewystarczającego użycia żelaza (naruszenie wymiany żelaza między protoplazmą a jądrem).

Klinika IDA

Na obraz kliniczny IDA składają się ogólne objawy niedokrwistości spowodowanej niedotlenieniem hemicznym oraz oznaki niedoboru żelaza w tkankach (zespół syderopeniczny).

Zespół niedokrwistości ogólnej: osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, bóle głowy (częściej wieczorem), duszność podczas wysiłku fizycznego, kołatanie serca, omdlenia, szczególnie w dusznych pomieszczeniach, migotanie „much” przed oczami przy niskim ciśnieniu krwi, często występuje umiarkowany wzrost temperatury, często senność w ciągu dnia i słabe zasypianie w nocy, drażliwość, nerwowość, płaczliwość, pogorszenie pamięci i uwagi. Ze względu na słabe ukrwienie skóry pacjenci są nadwrażliwi na zimno. Czasami występuje ociężałość w nadbrzuszu, utrata apetytu, objawy dyspeptyczne, nudności, wzdęcia.

Nasilenie dolegliwości zależy od przystosowania do anemii. Osoby starsze cierpią na anemię ciężej niż osoby młodsze. Wolne tempo anemizacji przyczynia się do lepszej adaptacji.

zespół syderopeniczny

Żelazo wchodzi w skład wielu enzymów (cytochromów, peroksydaz, dehydrogenazy bursztynianowej itp.). Występujący przy IDA niedobór tych enzymów przyczynia się do rozwoju wielu objawów.

1. Zmiany w skórze i jej przydatkach (suszenie, łuszczenie, łatwość pękania, woskowa bladość). Włosy są matowe, łamliwe, rozdwajające się, wcześnie siwieją, intensywnie wypadają. U 20-25% pacjentów obserwuje się zmiany paznokci: ścieńczenie, kruchość, prążkowanie poprzeczne, czasami wklęsłość w kształcie łyżki (koilonychia) - jako oznaka ciężkiego długotrwałego niedoboru żelaza.

2. Zmiany w błonach śluzowych (zapalenie języka z zanikiem brodawek, pęknięcia w kącikach ust, kątowe zapalenie jamy ustnej, zwiększona skłonność do chorób przyzębia i próchnicy).

3. Przewód pokarmowy (zanikowe zapalenie żołądka, zanik błony śluzowej przełyku, dysfagia).

4. Układ mięśniowy (ze względu na osłabienie zwieraczy, u dziewcząt występuje konieczność oddania moczu, niemożność zatrzymania moczu podczas śmiechu, kaszlu, czasem moczenia nocnego u dziewcząt).

5. Uzależnienie od nietypowych zapachów (benzyna, nafta, papier gazetowy, olej opałowy, aceton, lakiery, pasta do butów, naftalen, zapach wilgotnej ziemi, gumy).

6. Perwersja smaku. Najczęściej u dzieci i młodzieży. Wyraża się nieodpartą chęcią zjedzenia czegoś niejadalnego: kredy, proszku do zębów, węgla, gliny, piasku, lodu (nofagia), skrobi (amylofagia), surowego ciasta, mięsa mielonego, zbóż, nasion. Często istnieje chęć na pikantne, słone, kwaśne potrawy.

7. Dystrofia mięśnia sercowego syderopeniczna, skłonność do tachykardii, niedociśnienie.

8. Zaburzenia w układzie odpornościowym (obniża się poziom lizozymu, lizyny B, dopełniacza, niektórych immunoglobulin, obniża się poziom limfocytów T i B, co przyczynia się do wysokiej zachorowalności na infekcje w IDA).

9. Niewydolność czynnościowa wątroby (z długotrwałą i ciężką niedokrwistością. Na tle niedotlenienia występują hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia i hipoglikemia).

10. Zmiany w układzie rozrodczym (zaburzenia cyklu miesiączkowego, występują zarówno krwotok miesiączkowy, jak i oligomenorrhea).

Diagnostyka laboratoryjna IDA

Trzy etapy wyczerpania organizmu żelazem (według Heinricha).

1. Pradawny niedobór żelaza:

a) nie ma anemii - zachowany jest zespół hemoglobiny żelaza;

b) zespół syderopeniczny nie został wykryty, tkankowy zbiór żelaza jest normalny;

c) poziom żelaza w surowicy jest normalny (zachowany fundusz transportowy);

d) zmniejszają się zapasy żelaza, ale nie towarzyszy temu zmniejszenie ilości żelaza przeznaczonego do erytropoezy (spadek ferrytyny w surowicy).

2. Utajony niedobór żelaza:

a) zachowanie funduszu hemoglobiny żelaza;

b) pojawienie się klinicznych objawów zespołu syderopenicznego;

c) obniżenie poziomu żelaza w surowicy (hipoferremia);

d) wzrost TIBC, odzwierciedlający poziom transferyny we krwi.

e) erytrocyty krwi: mikrocytarne i hipochromiczne.

3. Niedokrwistość z niedoboru żelaza - występuje ze zmniejszeniem funduszu hemoglobiny żelaza:

a) dominujący spadek nie erytrocytów, ale hemoglobiny. Mogą wystąpić przypadki IDA z normalnym poziomem czerwonych krwinek. Wskaźnik koloru (CPU) jest zawsze redukowany. Hematokryt służy do oceny ciężkości niedokrwistości, w której z reguły odnotowuje się jej spadek;

b) erytrocyty: hipochromiczne, anulocytoza, skłonność do mikrocytozy, anizo- i poikilocytoza;

c) stabilność osmotyczna erytrocytów jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona;

d) poziom retikulocytów jest często prawidłowy. Niewielki wzrost - ze znaczną utratą krwi, a także w leczeniu preparatów żelaza;

e) często skłonność do leukopenii, liczba płytek krwi jest często normalna, z bardziej wyraźną utratą krwi, możliwa jest trombocytoza.

Nasilenie niedokrwistości (według A.A. Mitereva)

Światło: hemoglobina - 120-90 g/l

Umiarkowane: hemoglobina - 90-70 g/l

Ciężkie: hemoglobina - mniej niż 70 g

IDA u kobiet w ciąży

Występuje u 40% kobiet w ciąży i stanowi 90% wszystkich anemii u kobiet w ciąży.

Rozwija się głównie z powodu zwiększonego zapotrzebowania na Fe, zwłaszcza w przypadku ciąż powtarzających się (przerwa poniżej 3 lat), ciąż mnogich i ciążowych.

Tak więc niezastąpiona utrata żelaza w każdej ciąży wynosi ~700 mg. Wyczerpanie magazynu o 50%.

Zapotrzebowanie Fe w ciąży:

I trymestr - 2 mg / dzień.

II trymestr - 2-3 mg / dzień.

III trymestr - 3-5 mg / dzień.

Zapotrzebowanie na Fe szczególnie wzrasta od 16-20 tygodnia ciąży, kiedy zaczyna się hematopoeza szpiku kostnego płodu i wzrasta masa krwi w ciele matki. Jeśli przed ciążą był ukryty niedobór Fe, to do 20 tygodnia ciąży - prawdziwa IDA.

Częściej w obecności: chorób przewodu pokarmowego, przewlekłych infekcji (reumatyzm, zapalenie pęcherzyka żółciowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.), długotrwałych laktacji. IDA rozwija się głównie w okresie zimowo-wiosennym.

W czasie ciąży 300-500 mg Fe zużywa się na wytworzenie dodatkowej Hb, 25-50 mg - na budowę łożyska, 250-300 mg - mobilizuje się na potrzeby płodu, około 50 mg odkłada się w mięśniówce macicy, 100 -150 mg traci się podczas porodu, 250-300 mg - w okresie laktacji przez 6 miesięcy. Zaprzestanie miesiączki nie rekompensuje tych strat.

W drugiej połowie ciąży można określić umiarkowaną anemię względną ze względu na wzrost objętości osocza o 40%. Różni się od prawdziwej niedokrwistości brakiem zmian morfologicznych w erytrocytach.

IDA wpływa na przebieg ciąży, poród, rozwój płodu:

Stan przedrzucawkowy 1,5 razy częściej, przedwczesne przerwanie ciąży 15-42%, wielowodzie, przedwczesny wypływ płynu owodniowego - co trzecia ciężarna ma osłabienie siły roboczej 15%, zwiększona utrata krwi podczas porodu 10%, powikłania septyczne po porodzie 12%, hipogalaktyka 39 %.

Płód: niedotlenienie wewnątrzmaciczne, niedożywienie, niedokrwistość.

U dzieci: zahamowanie erytropoezy, do pierwszego roku życia - niedokrwistość hipochromiczna.

W przypadku braku niedoboru żelaza przed ciążą w II i III trymestrze - 30-50 mg żelaza leczniczego, jeśli przed ciążą był niedobór żelaza - 100-120 mg Fe dziennie.

Pozajelitowa droga podawania żelaza jest niedopuszczalna dla większości kobiet w ciąży (wzrost Hb jest krótkotrwały, wykorzystanie nieznaczne). Niebezpieczeństwo: poronienie, urodzenie martwego dziecka, choroba hemolityczna noworodka.

Krwotok miesiączkowy w rozwoju IDA

Hiperpolimenorrhea - miesiączki trwające dłużej niż 5 dni, z cyklem krótszym niż 26 dni, obecność skrzepów dłużej niż jeden dzień. Podczas normalnej miesiączki traci się 30-40 ml krwi (15-20 mg Fe). Strefa krytyczna - ubytek 40-60 ml, ponad 60 ml - niedobór Fe.

W przypadku braku oczywistej patologii ginekologicznej, jako przyczyny krwotoku miesiączkowego, konieczna jest długotrwała terapia preparatami żelaza.

Wskazane jest, aby wybierać leki o wysokiej zawartości żelaza, pozwalając na jedną lub dwie dawki dziennie. Po normalizacji poziomu Hb - terapia podtrzymująca.

Przerwy w leczeniu nie powinny być długie, ponieważ. trwający krwotok miesiączkowy szybko wyczerpuje zapasy Fe z ryzykiem nawrotu IDA.

Problem IDA zawsze był dotkliwy dla położników i ginekologów. Biorąc pod uwagę fakt, że mięśniaki macicy, endometrioza są najczęstszymi chorobami ginekologicznymi o tendencji do odmładzania, a odsetek anemii u kobiet w ciąży rośnie, kwestia odpowiedniego, nowoczesnego leczenia IDA staje się coraz bardziej istotna.

W Centrum Diagnostyki i Leczenia Mięśniaków Macicy w Centralnym Szpitalu Klinicznym Ministerstwa Kolei zbadaliśmy skuteczność, tolerancję i zgodność leku Ferretab (Lannacher, Austria) u pacjentów z IDA i utajonym niedoborem żelaza.

Przebadaliśmy 20 pacjentów w wieku 17-55 lat, których podzielono na cztery grupy. Pierwsze trzy grupy obejmowały pacjentów z IDA o różnym nasileniu, czwartą grupę stanowili pacjenci z utajonym niedoborem żelaza.

1 grupa (n=5) Łagodny IDA - Hb 120-91 g/l.

Wiek pacjentów - od 17 do 42 lat. Czynniki etiologiczne rozwoju IDA w tej grupie: mięśniaki macicy w połączeniu z przewlekłymi chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej, adenomiozą i endometriozą zewnętrzną - 2; przerost endometrium, polip kanału szyjki macicy - 2; ciąża macicy 7-8 tygodni -1.

W badaniu danych anamnestycznych u 3 pacjentów wcześniej obserwowano IDA. Głównymi dolegliwościami były: osłabienie, zwiększone zmęczenie, bladość i suchość skóry, obfite miesiączki ze skrzepami.

Rzadziej notowano zmiany w budowie włosów, bóle głowy, tachykardię, niedociśnienie, zaburzenia smaku, uzależnienie od nietypowych zapachów. Czas trwania IDA w czasie badania wahał się od kilku miesięcy do kilku lat.

Badanie wykazało: średni poziom hemoglobiny 102,3±1,64 g/l; wskaźnik barwy - 0,76±0,02; erytrocyty - 3,74±0,03x10 12/l; hematokryt - 31,1±1,12%, a także spadek żelaza w surowicy, ferrytyny, wzrost TI, mikrocytoza, anizo-poikilocytoza.

grupa 2 (n=5) . IDA o umiarkowanym nasileniu (Hb 90-70 g/l).

Wiek pacjentów wynosi od 21 do 50 lat. Czynnik etiologiczny w rozwoju IDA: mięśniaki macicy + krwotok miesiączkowy, a następnie oddzielne łyżeczkowanie terapeutyczne i diagnostyczne błon śluzowych kanału szyjki macicy i jamy macicy - 3; przerost endometrium - 1; ciąża 11-12 tygodni w połączeniu z niedoborem foliowym - 1; czynnik pokarmowy w połączeniu z ciążą 14-15 tyg. - 1. Obie kobiety w ciąży są zagrożone poronieniem. Czas trwania ARP - od kilku miesięcy do kilku lat.

Główne dolegliwości tej grupy to: osłabienie, bardzo szybkie zmęczenie, zmniejszenie uwagi i pamięci, duszność przy nawykowym wysiłku fizycznym, obniżone ciśnienie krwi i migotanie „much” przed oczami, wypadanie włosów, łamliwość paznokci, bladość skóry . Obfity ze skrzepami przez ponad 2 dni miesiączki. Często - zmiana smaku, metaliczny posmak w ustach, ból głowy, zaburzenia snu.

Badanie wykazało: średni poziom hemoglobiny 81,3±1,53 g/l; wskaźnik barwy 0,66±0,02; erytrocyty 3,43±0,02x1012/l; hematokryt 27,6±0,02%. Zmniejszone żelazo w surowicy, ferrytyna, zwiększony TI, mikrocytoza, anizo - i poikilocytoza.

grupa 3 (n=5) . Ciężkie IDA (Hb poniżej 70 g/l).

Wiek pacjentów - od 32 do 55 lat. IDA w tej grupie była chorobą polietiologiczną. Wraz z powszechnymi chorobami ginekologicznymi, procesami hiperplastycznymi, krwotokiem miesiączkowym, intensywnymi zajęciami sportowymi, dawstwem od 8 lat, przestrzeganiem diety wegetariańskiej, przewlekłymi chorobami zapalnymi narządów miednicy, stawów, nerek, jamy ustnej i gardła, ciążą macicy 5-6 tygodni. Czas trwania IDA w czasie badania wahał się od kilku tygodni do kilku lat. Stwierdzono duże nasilenie zespołów niedokrwistości ogólnej i syderopenii.

Średni poziom hemoglobiny 65,4±1,0 g/l; wskaźnik barwy 0,56±0,02; erytrocyty 2,2±0,04x1012/l; hematokryt 23,6±0,02%, niskie żelazo w surowicy, ferrytyna, podwyższony TIH, znaczna anizo- i poikilocytoza.

grupa 4 (n=5) . Utajony niedobór żelaza.

Wiek pacjentów - od 20 do 32 lat. U 2 pacjentów z IDA w wywiadzie.

Mięśniaki macicy, adenomioza, ciąża krótkotrwała w połączeniu z niedożywieniem to główne przyczyny niedoboru żelaza utajonego. Główne dolegliwości to osłabienie, zmęczenie, niewielkie zmiany w trofizmie paznokci.

Badanie wykazało: średni poziom hemoglobiny 122±1,0 g/l; poziom wskaźnika barwy, erytrocytów, hematokrytu w średnich wartościach normy. Odnotowano wzrost utajonej zdolności surowicy do wiązania żelaza, a także spadek poziomu ferrytyny.

Ocena skuteczności leku Ferretab

Wszystkim pacjentom przepisano Ferretab zawierający fumaran żelaza 154 mg, co odpowiada 50 mg jonu Fe++ i kwas foliowy 0,5 mg.

Pacjenci z drugiej i trzeciej grupy, a także kobiety w ciąży z pierwszych trzech grup, przyjmowały Ferretab 1 kapsułkę 2 razy dziennie 40 minut przed posiłkami, aby zatrzymać anemię.

W celu złagodzenia niedokrwistości pacjentom z pierwszej grupy przepisano Ferretab 1 kapsułkę 1 raz dziennie 40 minut przed posiłkiem.

Poprawę kliniczną w tych grupach odnotowano pod koniec pierwszego tygodnia przyjmowania leku.

Ponadto we wszystkich grupach oznaczono poziomy hemoglobiny, erytrocytów, wskaźnika barwy, żelaza w surowicy, TIBC i ferrytyny. Pierwsza ocena wyników została przeprowadzona w 25-30 dniu przyjmowania leku.

Tak więc terapia mająca na celu zatrzymanie anemii w pierwszej i drugiej grupie trwała od 25 do 42 dni, w trzeciej od 1,5 do 2 miesięcy.

Terapię saturacyjną (przywrócenie zapasów żelaza w organizmie) u pacjentów z pierwszych trzech grup prowadzono przyjmując Ferretab 1 kapsułkę 1 raz dziennie. Kontrolę przeprowadzono przez ocenę poziomu ferrytyny.

Czas trwania tego etapu był indywidualny i wynosił od 2 do 4 tygodni.

Terapia wspomagająca była również zalecona w każdym przypadku indywidualnie, biorąc pod uwagę rokowanie choroby ginekologicznej oraz obecność ciąży u pacjentek. Z reguły polegało to na przyjmowaniu 1 kapsułki Ferretab dziennie przed posiłkami. Terapię przeprowadzono:

a) w ciągu 5-7 dni po zakończeniu miesiączki, gdy miesiączka trwa dłużej niż 7 dni, obecność skrzepów trwa dłużej niż jeden dzień, z cyklem miesiączkowym krótszym niż 26 dni.

b) w II i III trymestrze ciąży oraz w 6 miesiącu laktacji.

Przywrócenie rezerw żelaza w grupie 4 przeprowadzono przez wyznaczenie kapsułki Ferretab 1 1 raz dziennie przed posiłkami. Średni poziom hemoglobiny w 25 dniu leczenia wynosił 134±1,0 g/l. Maksymalny czas trwania terapii wynosił 4 tygodnie pod kontrolą TIBC, żelaza w surowicy, obliczenia poziomu niedoboru żelaza utajonego, poziomu ferrytyny.

Tak więc skład i struktura leku Ferretab (mikrogranulki wewnątrz kapsułki) zapewniają jego przedłużone działanie, co pozwala na stosowanie leku 1-2 razy dziennie. Podstawowym wymogiem dla preparatów żelaza do podawania doustnego jest wygoda ich stosowania i dobra tolerancja, co zapewnia wysoki poziom przestrzegania przez pacjenta przepisanego leczenia. Wszystkie te wymagania zostały spełnione podczas leczenia lekiem Ferretab. W żadnym wypadku nie odnotowaliśmy nietolerancji tego leku, co zapewnia wysoką zgodność z terapią, zwłaszcza u kobiet w ciąży.

Ferretab nie wpływa niekorzystnie na błonę śluzową żołądka, ponieważ składa się z mikrogranulek uwalnianych w jelicie cienkim. Sól żelaza - fumaran - jest najbardziej fizjologiczną (wchłanianie, strawność, tolerancja) ze wszystkich soli żelaza stosowanych w ramach preparatów żelaza. Zawartość kwasu foliowego znacznie zmniejsza śmiertelność noworodków, ryzyko krwawienia, poronienia w czasie ciąży, stymuluje erytropoezę, zwiększając wchłanianie i wykorzystanie żelaza. Spożycie kwasu foliowego zmniejsza ryzyko wad rozwojowych płodu, w szczególności wad cewy nerwowej, rozszczepów podniebienia i wargi górnej, wrodzonych wad serca, dróg moczowych, kończyn, a także niedożywienia płodu, depresji poporodowej u matki.

Literatura:

1. Arkadyeva G.V. Diagnostyka i leczenie IDA.-M., 1999.

2. Harrison G.R. W: Choroby wewnętrzne. Tom 7.- M.: Medycyna, 1996, s. 572-587.

4. Dworecki L.I. IDA. - M .: "Nyudiamid-AO", 1998.

5. Szechtman M.M. W: Patologia pozagenitalna i ciąża. -Medycyna, 1987, s. 143-155.