Непрохідність кишківника є дуже серйозним порушенням травлення людини. Найперші ознаки – це дискомфорт: здуття живота, бурчання, нудота. Потім симптоматика збільшується: з'являється блювання, сильний біль у животі.

Якщо ви не звернетеся до медичного закладу за допомогою, кишкова непрохідність може перерости в перфорацію або гостру інфекцію.

Такий стан людини може бути небезпечним для життя. Якщо розпочати лікування своєчасно, то прогнози сприятливі. За 2-3 дні можна повністю відновити весь процес евакуації їжі.

Консервативну тактику можна використовувати у деяких видах кишкової непрохідності. Але вже в інших ситуаціях доводиться оперувати.

Що це таке?

Кишкова непрохідність – що ж це? Коли процес травлення в нормі, їжа зі шлунка потрапляє у тонкий кишечник, проходить обробку, частина всмоктується та переміщається далі. У товстій кишці формується кал та просувається до заднього проходу. Якщо відбулася кишкова непрохідність, просвіт кишечника звужується чи взагалі перекривається. За результатами всього процесу, їжа та рідини не мають можливості переміститися та вийти з організму людини, тобто утворюється кишкова непрохідність.

Види кишкової непрохідності залежить від її причини

Кишкову непрохідність можуть викликати багато причин: грижа, пухлини. Ця хвороба кишечника може бути абсолютно у будь-якої людини (не залежно від віку).

Якщо у вас виникла підозра на кишкову непрохідність, терміново зверніться до лікаря.

Одна з головних причин запору та проносу - вживання різних ліків. Для поліпшення роботи кишечника після прийому препаратів потрібно щодня пити простий засіб ...

Причини

Причинами кишкової непрохідності є такі фактори:

Динамічний вид захворювання кишечника з'являється відразу після хірургічних втручань на черевної порожниниабо після отруєнь або .

Ознаки

Перші симптоми при проблемі з кишечником – це хворобливі відчуттяу районі живота. Біль різкий, переймоподібний і може наростати. Так само властива сильна нудотата блювання.

Після закінчення деякий час вміст, що знаходиться в кишечнику, повертається в шлунок. Блювота маса набуває запаху, що нагадує калові маси. Також пацієнти скаржаться на і .

На початковій стадії перистальтика кишечника зберігається, її реально оглянути за допомогою черевної стінки. Характерний сигнал про наявність кишкової непрохідності це коли збільшується живіт і набуває неправильної форми.

Під час обстеження хворого можна виявити ще кілька симптомів у разі появи хвороби:

• підвищується частота серцевих скорочень;
• падає артеріальний тиск;
• сухість язика;
• збільшується розмір петлі кишечника, що наповнена газами та рідиною;
• підвищується температура.

Найбільш типові симптоми непрохідності кишечника

Види

Буває гостра чи хронічна форма захворювання кишківника. Хронічну зустріти можна дуже рідко. Вона формується 2-3 тижні і навіть може місяць. Наступний етап – це загострення.

Гостра форма кишкової непрохідності формується швидко, може призвести до незворотних змін.

Вона зберігається навіть тоді, коли пересунулася та відбулася евакуація їжі.

Гостра форма у свою чергу має 2 види:

• динамічна;
• механічна.

Динамічна кишкова непрохідність

Розвивається при порушеннях моторики кишківника.

Виділяється ще 2 різновиди:

• Паралітична непрохідність кишківника. Формується, коли відбувається прогресуюче зниження тонусу та перистальтики стінок органів. Проблема може бути часткової форми- поріз, або повний - параліч. Цей вид кишкової непрохідності можна виявити одному місці чи всьому шлунково-кишковому тракті. Може розвинутись у вигляді ускладнення іншого захворювання, такого як перитоніт.
• Спастична непрохідність кишечника. Цей вид стимулює рефлекторний спазм на будь-якій ділянці. Може тривати від кількох годин до кількох днів. Можливо, як ускладнення після сечокам'яної хвороби.

Механічна кишкова непрохідність

Причиною появи служать механічні перешкоди, які заважають просуватися їжі та рідини.

Механічної кишкової непрохідності бувають різновиди:

• Обтураційна непрохідність кишечника. Це така ситуація, коли закупорка просвіту зсередини, і кровообіг не змінюється. З'являється за наявності пухлини, жовчного каменю та зі збільшенням рубців.
• Странгуляційна непрохідність кишечника. Просвіти перекриваються через тиск зовні та супроводжуються порушеннями кровообігу в органах, що можуть довести до омертвіння. Цей вид має більшу небезпеку, ніж попередній. Провокується утиском грижі, заворотом кишок, спайками і т.д.

Дивлячись у якому з відділів відбулося порушення просування їжі, буває висока кишкова непрохідність (тонкий відділ) і низька (товстий відділ). Ці два типи відрізняються симптомами на ранній стадії кишкової непрохідності.

Діагностика

Щоб зробити діагностику кишкової непрохідності, потрібно використовувати лабораторні та інструментальні методи дослідження. До них відносяться:

• загальні та біохімічні аналізикрові;
• із контрастом;
• або (якщо потрібно товстого кишківника);
• УЗД органів травного тракту;
• комп'ютерна томографія органів травного тракту;
• лапароскопія (використовують не тільки при діагностиці, а й при лікуванні).

Лікування

Часткову непрохідність кишечника можна усунути за допомогою консервативного методулікування.

Консервативний метод - прийом ліків та лікування народними методами. Якщо у вас виявили перитоніт або інше серйозне ускладнення, то потрібне хірургічне втручання. Методи лікування кишкової непрохідності у дорослих та дітей абсолютно однакові.

Традиційні методи

При кишковій непрохідності слід госпіталізувати людину. Щоб привести в норму його організм, необхідно встановити крапельницю з фізіологічним розчином. Це допоможе позбутися зневоднення. Якщо живіт сильно здувається, через ніс вводять зонд, щоб пішов відтік повітря і рідини.

Якщо порушена сечовивідна функція встановлюють катетер. А також можлива клізма та промивання шлунка.

Бувають ситуації, коли функціональний виглядНепрохідність кишечника, який був викликаний паралічем або спазмами стінок проходить сам по собі.

Якщо через кілька днів проблема не йде потрібно починати препарати, які відновлять моторику та пересування їжі та рідини. Це може бути Папаверин, Спазмол, Но-шпа.

Необхідно чітко розуміти конкретну причину появи кишкової непрохідності, тому що може бути необхідність приймати противірусні або седативні засоби, вітаміни. Проносні препарати вживати тільки за призначенням лікаря, тому що в іншому випадку ситуація може посилитися.

Якщо вид захворювання механічний, а й частковий, досить прийняти стабілізуючі препарати, що нормалізують загальний стан. Обов'язково потрібна дієта. Особливість її відсутність волокнистих та викликають бродінняпродуктів. У меню входять перетерті каші на воді, бульйони, суфле, желе, киселі, омлети.

Якщо позитивних змін не виявляється, потрібна операція.

Якщо повна механічна непрохідність кишечника, коли їжа та рідини не можуть пересуватися травним трактом, потрібна операція. Операцію проводять під загальним наркозом. Робота хірурга залежить від причин та стадії захворювання.

Народні методи

Лікуватися за допомогою народних засобів можна лише з дозволу лікаря. Самостійне лікуванняможе провести до смерті.

Популярними народними методами усунення непрохідності є:

Суть профілактики при розвитку кишкової непрохідності полягає у своєчасному скринінгу та видаленні пухлин кишечника, попередженні спайкової хвороби, усуненні глистової інвазії, правильному харчуванні, уникненні травм.

Ускладнення

Найперше і головне, при непрохідності кишечника необхідно звернутися до фахівця. За хвороби дуже важлива кожна хвилина.

Чим пізніше почати вживати заходів, тим більше зростає ризик ускладнення.

Через непрохідність кишок може розвинутися некроз (омертвіння) стінок. З'являється перфорація, і весь вміст перетворюється на черевну порожнину. Потім відбувається запальний процес – перитоніт. Наступний крок – це абдомінальний сепсис (зараження крові, смертельно небезпечне).

Здоров'я людини та її гарне самопочуттябагато в чому залежать від правильної роботи шлунково-кишкового тракту та своєчасного виведення продуктів життєдіяльності з організму. Збій у нормальній роботікишечника призводить до нездужань, а більш серйозні порушення можуть викликати стани, загрозливі для життя. Одним із таких серйозних ускладненьє непрохідність кишківника.

Непрохідність кишечника - це синдром, викликаний порушенням моторики кишечника або механічною перешкодою і веде до неможливості просування його вмісту травним трактом.

Непрохідність кишечника може бути викликана різними провокуючими факторами. Зрозуміти причину виникнення захворювання багато в чому допомагає загальноприйнята класифікація кишкової непрохідності.

Усі форми непрохідності кишечника поділяють такі виды:

За походженням:

• Вроджені
• Придбані

Природжена непрохідність діагностується за таких уроджених патологіях, як відсутність товстої, тонкої кишкиабо задньопрохідного отвору. Решта випадків непрохідності ставляться до придбаним.

За механізмом виникнення кишкова непрохідність буває

• Механічної
• Динамічній

За клінічною течією

• Повна
• часткова
• Гостра
• Хронічна

За варіантами здавлення судин, що живлять кишку:

• Странгуляційна (зі здавленням судин бризки)
• Обтураційна (при виникненні механічної перешкоди)
• Поєднана (при якій виражені обидва синдроми)

Причини, що викликають кишкову непрохідність

Розглянемо докладніше, які чинники викликають той чи інший вид кишкової непрохідності. До причин, що викликають механічну непрохідність кишечника, належать:

• Порушення будови внутрішніх органів, рухлива сліпа кишка
• Вроджені тяжи очеревини, аномально довга сигмоподібна кишка
• Спайки, що розвиваються після операцій
• Утиск грижі
• Неправильне формування кишечника (перекручування кишкових петель, утворення вузлів)
• Закриття просвіту кишки раковими новоутвореннями та пухлинами, що виходять з інших органів черевної порожнини.
• Закупорка кишечника сторонніми тілами (випадково проковтнутими предметами, жовчним або каловим камінням, скупченням гельмінтів).
• Заворот одного із відділів кишечника
• Скупчення меконію
• Звуження просвіту кишечника через захворювання судин, ендометріоз.
• Інвагінація стінок кишки, що виникає коли одна її ділянка втягується в іншу і перекриває просвіт

Динамічна непрохідність кишечника у свою чергу поділяється на спастичну та паралітичну. Спастична форма зустрічається вкрай рідко та багато в чому передує паралітичному стану кишки. Причинами, що викликають паралітичну кишкову непрохідність, є:

• Травматичні операції на органах черевної порожнини
• Перитоніт та запальні захворювання внутрішніх органів
• Закриті та відкриті травмиживота

Іноді додатковим провокуючим фактором, що викликає зміни моторики та розвиток непрохідності кишечника може стати зміна харчового режиму. До таких випадків можна віднести вживання великого обсягу висококалорійної їжі на тлі тривалого голодування, що може спровокувати заворот кишок. Ускладнення може викликати різке збільшення споживання овочів та фруктів у сезон, або переведення дитини першого року життя з немовляти на штучне вигодовування.

До основних симптомів кишкової непрохідності відносяться:

Крім цих основних ознак, існує ціла низка інших специфічних симптомів, розібратися в яких може лише фахівець. Лікар при обстеженні може звернути увагу на характерні звуки, що булькають, в черевній порожнині або повна їх відсутність, що може свідчити про повне відключення моторики кишечника.

При прогресуванні захворювання та ненадання медичної допомоги біль на 2-3 добу може вщухнути. Це є поганою прогностичною ознакою, оскільки говорить про повне припинення перистальтики кишківника. Ще одна грізна ознака – блювання, яке може набути вираженого характеру. Вона може стати багаторазовою та неприборканою.

Спочатку починає відходити вміст шлунка, потім блювотні маси поєднуються з жовчю і поступово стають зеленувато-коричневими. Напруженість черевної порожнини може бути сильно виражена і живіт здутий як барабан. Як більше пізній симптом, приблизно через добу може розвинутися синдром відсутності випорожнень і неможливість відходження калових мас.

За відсутності лікування або пізнього звернення за лікарською допомогою спостерігається падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, розвиток шоку. Такий стан провокує велика втрата рідини та електролітів при багаторазового блювання, інтоксикація організму застійним вмістом кишечника Розвивається загрозливий для життя пацієнта стан, який потребує екстреної медичної допомоги.

Діагностика

З появою загрозливих симптомів необхідно терміново звернутися за лікарською допомогою та пройти обстеження для уточнення діагнозу. Після огляду пацієнту призначаються лабораторні аналізи крові та сечі, крім того необхідно буде зробити рентгеноскопію та УЗД.

1. p align="justify"> При рентгенологічному обстеженні органів черевної порожнини виявляються специфічні симптоми кишкової непрохідності. На знімках буде видно роздуті, переповнені вмістом і газом петлі кишечника (так звані кишкові арки та чаші Клойбера).
2. При ультразвуковому обстеженніпідтвердженням діагнозу служить наявність вільної рідини в черевній порожнині та роздуті петлі кишечника.

При підтвердженні діагнозу хворий має бути терміново госпіталізований до хірургічного відділення. В умовах стаціонару можливе проведення повторних обстежень за допомогою іригоскопії та колоноскопії.

• Екстрену іригоскопію проводять виявлення патології з боку товстої кишки. При цьому кишку за допомогою клізми заповнюють барієвою суспензією і роблять рентгенологічні знімки. Це дозволить оцінити динаміку перебігу захворювання та з'ясувати рівень обструкції.
• товстий кишечник очищають за допомогою клізми і через анальний отвір вводять гнучкий ендоскоп візуального огляду кишки. Цей метод дозволяє виявити пухлину, взяти шматочок тканини на біопсію або проінтубувати звужену ділянку кишки, усунувши цим прояви гострої кишкової непрохідності.

Важливе значення має проведення піхвового чи ректального обстеження. Таким чином, можна виявити пухлини малого тазу та обтурацію (закупорку) прямої кишки.

У складних випадках в умовах стаціонару можливе проведення лапароскопії, коли через прокол передньої черевної стінки вводять ендоскоп і візуально оцінюють стан внутрішніх органів.

Можливі ускладнення

За відсутності медичної допомоги кишкова непрохідність може спричинити небезпечні ускладнення, що загрожують життю пацієнта.

• Некроз (відмирання) ураженої ділянки кишківника. Кишкова непрохідність може призвести до припинення припливу крові до певної ділянки кишечника, це викликає відмирання тканин і може викликати прорив стінок кишечника і вихід його вмісту в черевну порожнину.
• Перітоніт. Розвивається при прободенні стінки кишечника та приєднанні інфекційного процесу. Запалення очеревини призводить до зараження крові (сепсису). Цей стан небезпечний для життя і потребує негайного хірургічного втручання.

Непрохідність кишечника у дітей буває вродженою та набутою. У новонароджених дітей кишкова непрохідність найчастіше вроджена і виникає через вади розвитку кишечника. Це може бути аномальне звуження кишки, утиск петель кишечника, подовжена сигмовидна кишка, порушення ротації та фіксації середнього відділу кишечника, аномалії, що призводять до змикання кишкових стінок.

Причиною гострої непрохідності у новонароджених може бути закупорка кишечника меконієм (калом підвищеної в'язкості). У цьому випадку у немовляти відзначається відсутність випорожнень, велике скупчення газів, через яке здувається верхня частина живота і починається блювання з домішкою жовчі.

У дітей грудного віку часто спостерігається такий специфічний вид кишкової непрохідності, як інвагінація, коли частина тонкої кишки проникає всередину товстої кишки. Інвагінація проявляється частими больовими нападамиблювотою замість калу з заднього проходувиділяється слиз із кров'ю. Розвитку аномалії сприяє рухливість товстої кишки та незрілість механізму перистальтики. Такий стан відзначається переважно у хлопчиків віком від 5 до 10 місяців.

Кишкова непрохідність у дітей часто викликається скупченням глистів. Клубок аскарид чи інших гельмінтів закупорює просвіт кишки, і викликають її спазм. Кишковий спазм може бути дуже стійким та викликати часткову або повну непрохідність. Крім того, до порушень перистальтики у дітей можуть призвести різкі зміни в харчуванні або раніше початок прикорму.

У дітей до року може діагностуватися спайкова кишкова непрохідність, що виникає після перенесених операційабо через незрілість травної системина фоні пологових травм, кишкових інфекцій Спайковий процес у черевній порожнині може стати причиною завороту кишок. Діти дуже рухливі, під час бігу або стрибків петля кишечника може повернутися за тяжі спайки.

Гостра спайкова непрохідність у ранньому віці – дуже небезпечне ускладненнящо дає високий відсоток смертності. Операції з видалення ураженої частини кишки технічно складні, в дітей віком дуже важко зшивати тонкі кишкові стінки, оскільки великий ризик перфорації кишки.

Симптоми гострої непрохідності у дітей проявляються в різких боях, здуття живота, болісні блювання. Неприборкане блювання частіше відзначається при завороті тонкої кишки. Спочатку у блювотних масах присутні залишки їжі, потім починає виходити жовч із домішкою меконію.

При ураженні товстої кишки блювання може бути відсутнім, відзначається затримка газів, здуття та напруга живота. Переймоподібні болі настільки сильні, що дитина не може плакати. Коли напади болю минають, дитина стає дуже неспокійною, плаче і не знаходить собі місця.

Будь-які види кишкової непрохідності у дітей потребують негайної госпіталізації. Уроджена кишкова непрохідність у новонароджених дітей лікується оперативним шляхом. Термінове оперативне втручання необхідне при завороті кишок та інших екстрених ситуаціях. Консервативне лікуванняздійснюється у тих випадках, коли причиною непрохідності є функціональні порушення.

При підтвердженні діагнозу хворого госпіталізують у хірургічний стаціонар. Пацієнта повинен оглянути лікар, до огляду забороняється давати пацієнтові знеболювальні або проносні засоби, робити клізму чи промивання шлунка. Екстрене оперативне втручання проводиться лише за перитоніту.

В інших випадках лікування починають із методів консервативної терапії. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на зняття болючого синдрому, боротьбу з інтоксикацією організму, відновлення водно-сольового обміну, видалення застійного вмісту кишечника.

Хворому наказують голод і спокій і починають проводити невідкладні терапевтичні заходи:

• За допомогою гнучкого зонда, що вводиться у шлунок через ніс, верхні відділи травного тракту звільняють від застійного вмісту. Це сприяє припиненню блювоти.
• Починають внутрішньовенне введення розчинів відновлення водно-сольового балансу організму.
• Призначають знеболювальні, протиблювотні препарати.
• При вираженій перистальтиці застосовують спазмолітичні препарати(атропін, но-шпу)
• Для стимуляції моторики кишківника при вираженому парезі здійснюють підшкірне введення прозерину.

Лікування функціональної (паралітичної) непрохідності кишечника здійснюється за допомогою медикаментозних препаратів, які стимулюють скорочення мускулатури, і сприяє просуванню вмісту травного тракту. Така непрохідність - найчастіше стан тимчасовий і протягом кількох днів при правильному лікуванніїї симптоми можуть зникнути.

У разі неефективності консервативної терапії виконується оперативне втручання. При непрохідності кишечника операції спрямовані на усунення механічної закупорки, видалення ураженої частини кишки та запобігання повторному випадку порушення прохідності.

У післяопераційному періодіпродовжують проводити заходи щодо внутрішньовенного введення кровозамінників, сольових розчинів для відновлення електролітного балансу. Здійснюють антикоагулянтну та протизапальну терапію, стимулюють моторно-евакуаторні функції кишечника.

У перші кілька діб після операції хворий повинен дотримуватися постільний режим. Пити і приймати їжу можна тільки після дозволу та рекомендацій лікаря. У перші 12 години нічого їсти і пити не можна. У цей час харчування пацієнта здійснюють внутрішньовенно або за допомогою зонда, через який подають рідкі поживні суміші. Щоб знизити навантаження на післяопераційні шви, вставати та ходити після втручання можна лише зі спеціальним ортопедичним бандажом.

Прогноз та профілактика непрохідності

Сприятливий прогноз лікування кишкової непрохідності залежить від своєчасності медичної допомоги. Тягнути із зверненням до лікаря не можна, інакше при розвитку тяжких ускладнень великий ризик смерті. Несприятливий результат може відзначатися при пізньої діагностики, у ослаблених та літніх пацієнтів, за наявності неоперабельних злоякісних пухлин. При виникненні черевної порожнини спайкових процесів можливі рецидиви непрохідності кишечника.

До профілактичних заходів щодо попередження кишкової непрохідності належить своєчасне виявлення та видалення пухлин кишечника, лікування глистних інвазій, попередження спайкових процесів та травм черевної порожнини, правильне харчування.

Лікування непрохідності кишечника народними засобами

При кишковій непрохідності самолікування надзвичайно небезпечне, оскільки може призвести до смерті. Тому рецепти народної медициниможна застосовувати лише після консультації з лікарем та під його безпосереднім контролем.

Народними методами лікуються лише за часткової кишкової непрохідності, якщо захворювання має хронічну форму і вимагає оперативного втручання. Оптимальний методЛікування пацієнт повинен підібрати спільно з лікарем. Такий підхід дозволить уникнути загострення захворювання та розвитку небезпечних ускладнень.

Сік з ягід обліпихи мають виражену протизапальну дію, а масло обліпихи діє як м'яке проносне. Для приготування соку кілограм ягід промивають, поміщають у ємність та товчуть. Потовчені ягоди перемішують і віджимають із них сік. Приймають один раз на день по 100г соку за півгодини до їди.

Для приготування олії 1 кг плодів обліпихи перетирають дерев'яною ложкою і залишають в емальованому посуді на добу. Після закінчення цього терміну поверхні протертої маси збирається до 90г масла. Його збирають і п'ють по 1 чайній ложці тричі на день перед їдою.

• Лікування сухофруктами.Для приготовлення лікувального засобуберуть по 10 столових ложок сушених слив, кураги, інжиру та родзинок. Суміш із сухофруктів добре промивають і заливають на ніч окропом. Вранці все пропускають через м'ясорубку, додають 50 г меду та добре перемішують. Готову суміш приймають по одній їдальні ложці щодня перед сніданком.
• Лікування сливовим відваром. Такий відвар діє як м'яке проносне. Для приготування 500 г слив без кісточок промивають, заливають холодною водоюі варять на повільному вогні близько години. Готовий відвар доливають водою до колишнього рівня і знову дають закипіти. П'ють охолодженим, по 1/2 склянки тричі на день.

Основні рекомендації при непрохідності кишечника зводяться до обмеження обсягу їжі. У жодному разі не можна допускати переїдання, це може призвести до загострення симптомів при хронічної непрохідності. Харчування має бути дробовим, їсти потрібно кожні 2 години, зовсім невеликими порціями. Калорійність раціону – лише 1020 Ккал. Щодня в раціоні повинні бути присутні вуглеводи (200 г), білки (80 г), жири (50 г). Максимальний об'єм рідини не повинен перевищувати 2 літри на день.

Цілком виключаються продукти, викликають газоутворення, незбиране молоко та молочні продукти, страви щільної консистенції, газовані напої. Завдання такої дієти - усунення бродильних та гнильних процесів у шлунково-кишковому тракті. Усі подразники механічного, термічного чи хімічного типу виключаються. Їжа повинна бути максимально щадною, у протертому або желеподібному вигляді, комфортної температури (не гарячої і не холодної).

Основу раціону повинні становити слабкі м'ясні нежирні бульйони, слизові відвари, страви в протертому або пюреподібному вигляді. Можна готувати протерті каші на воді, сирні та яєчні суфле, легкі омлети. М'ясо краще вживати у вигляді парових котлет, фрикадельок, кнелів. Корисні киселі, фруктові желе, кисломолочних напоїв. З напоїв краще зелений чай, відвари шипшини, чорниці або айви.

З раціону виключаються борошняні та кондитерські вироби, смажені та круті яйця, жирні сорти м'яса та риби, соління, копченості, консерви м'ясні та рибні, ікра. Не рекомендуються сирі овочі, макаронні вироби, перлова, пшоняна або ячна каші. Вживання вершкового маслаобмежено, на день можна додавати до страв не більше 5 г олії.

Не можна пити газовані та холодні напої, какао, каву та чай з молоком. З меню виключають солоні та гострі страви, приправи, наваристі рибні, м'ясні та грибні бульйони. Не можна їсти бобові, зелень та овочі, що містять грубу клітковину (капуста, редька, редис, ріпа). Всі інші овочі забороняється вживати у сирому вигляді, їх потрібно варити, тушкувати чи запікати.

При непрохідності кишечника основною метою дієти є розвантаження кишечника, виключення їжі, що важко перетравлюється, і обмеження її обсягу. Така дієта дозволить покращити стан хворого та допоможе уникнути загострення хвороби.

Кишкова непрохідність - це гостре захворювання шлунково-кишкового тракту, при якому в кишечнику утворюється перешкода для виходу калових мас. Це дуже хворобливий стан, який може призвести до смерті, якщо вчасно не звернутися за медичною допомогою. Непрохідність може виникнути у будь-якому віці, починаючи від новонароджених, закінчуючи людьми похилого віку.

Симптоми цього захворювання дуже часто сприймають ознаки інших хвороб шлунково-кишкового тракту і намагаються впоратися з ними самостійно. Цього робити категорично не можна, оскільки вчасно надана лікарська допомога може врятувати життя пацієнта. Це захворювання лікуватиметься лише у стаціонарі хірургічного відділення.

Види та причини

Існує кілька різновидів КН.

1. Відповідно до причин виникнення розрізняють вроджену та набуту форми. Вроджена формавиявляється у дитячому віці та викликана аномаліями розвитку тонкої або товстої кишки. Набута форма стає результатом певних процесів, які проходять в організмі людини, як правило, у дорослому віці.

2. Розрізняють також функціональну та механічну КН.

Функціональна КН – виникає як результат негативних процесів у кишечнику, після яких він повністю чи частково припиняє функціонувати. Причинами виникнення закупорки такого типу можуть стати різноманітні фактори:

• супутні захворювання ШКТ;
• запалення черевної порожнини (а саме такі хвороби, як апендицит, холецистит, панкреатит, перитоніт);
• операції, що проводились на черевній порожнині;
• внутрішні кровотечі;
• травми живота;
• рясна важка їжа у великій кількості після тривалого голодування;
• кишкова колька.

Всі ці процеси можуть призвести до функціональної закупорки кишки, яка проявляється у двох формах: як спастична та як паралітична закупорка. Спастична КН характеризується спазмом певної ділянки кишок. Спазм може проявлятися в тонкокишковому або товстокишковому відділах. Більше пізніх термінахзахворювання через 18-24 години після початку спазмолітичної закупорки може проявитися паралітична форма, при якій паралізується весь кишечник.

Другий вид захворювання – механічна КН. На відміну від функціональної форми, при механічному різновиді моторика кишечника продовжує активно працювати, але існуюча перешкода заважає йому вивести калові маси назовні. У свою чергу, механічна закупорка поділятиметься на дві форми щодо того, чи з'явилися при закупорці порушення кровообігу у шлунково-кишковому тракті.

А) Странгуляційна непрохідність. У цьому випадку спостерігаються порушення кровообігу у шлунково-кишковому тракті. Причини такого явища такі:

• запущена грижа (кишкові петлі ущемляються в грижовому отворі);
• спайки;
• перекручування кишкових петель внаслідок життєдіяльності кишківника;
• утворення вузлів у кишках.

Б) Обтураційна кишкова непрохідність, за якої порушення кровообігу ШКТ не спостерігається. Як правило, вона виникає, коли кишки закупорюються

• стороннім тілом;
• грудкою глистів;
• пухлинами (пухлина може виникнути як у кишці, так і в інших органах, наприклад, пухлини матки, нирок, підшлункової залози можуть закупорювати кишки);
• каловим каменем.

За клінічним перебігом розрізняють гостру та хронічну форми кишкової непрохідності. Гостра форма КН проявляється різко і болісно, ​​з кожною годиною все посилюючись, плоть до смерті. Хронічна форма викликана зростанням спайок або пухлин у шлунково-кишковому тракті. Вона розвивається дуже повільно, час від часу нагадуючи про себе симптомами метеоризму, запору та проносу, що чергуються між собою. Але рано чи пізно, коли пухлина виростає до певного стану, вона закупорює кишку повністю, і проблема переходить у гостру фазу з усіма негативними наслідками.

Симптоми кишкової непрохідності у дорослих

Важливо помітити, що є основний комплекс симптомів кишкової непрохідності, які виявляються однаково у віці. Так, ознакою кишкової непрохідності на ранньому етапі є три основні симптоми:

• біль у животі (найчастіше він спостерігається в районі пупка);
• запор та неможливість виходу газів;
• блювання.

Через 12-18 годин до перебігу кишкової непрохідності можуть додатись нові симптоми:

• виражена перистальтика;
• живіт роздмухується і набуває неправильної форми;
• спостерігаються кишкові шуми, бурчання;
• зневоднення;
• сухість в роті.

На третю добу після виникнення хвороби, якщо не розпочати своєчасне лікування, у хворого починається лихоманка та шоковий стан. Результатом такого стану може бути перитоніт та смерть хворого. Це серйозне захворювання, при якому дуже важливо вчасно звернутися за медичним лікуванням.

Є деякі особливості симптомів непрохідності, які має знати кожен.

Блювота. Блювота при кишковій непрохідності спочатку має колір і запах шлункових мас, але через деякий час вона набуває жовтуватий колірта запах калу. Це відбувається тоді, коли кишечник, не маючи змоги звільнитися від калових мас природним шляхомвикористовує для їх евакуації шлях через шлунок. Як правило, це стосується ситуацій, коли виникає тонкокишкова непрохідність.

Якщо відбувається товстокишкова непрохідність, то кишечник не в змозі «виштовхати» всі калові маси назад по довжині кишок. У цьому випадку в животі відбувається вирування, бурчання, переливання, хворобливі спазми, але не відбувається полегшення у вигляді блювоти, хоча постійна нудота присутня.

Пронос. Іноді при кишковій непрохідності може виявлятись кривавий пронос. Він свідчить про внутрішній крововилив.

Діагностика

При надходженні хворого з підозрою на кишкову непрохідність необхідно виключити інші хвороби зі схожою симптоматикою:

• виразкова хвороба;
• апендицит;
• холецистит;
• запалення гінекологічного характеру у жінок

Після цього проводитися дослідження для підтвердження діагнозу КН та правильного медикаментозного чи хірургічного лікування.

• Насамперед, огляд та опитування хворого (при гострій формі пацієнт може сказати точний час, коли почалися больові процеси), обов'язково проводиться пальпація живота. За допомогою пальпації можна оцінити стан хворого, виявити місце закупорки і навіть у деяких випадках визначити її причину, будь то каловий камінь, спайки або заворот кишок.
• Рентген з контрастною речовиною (барієм). Ця процедура визначає, якщо наявність непрохідності. Також за допомогою рентгена можна точно дізнатися місце її локалізації в тонкому або товстому кишечнику.
• Ультразвукове дослідження ШКТ.
• Колоноскопія. Ця процедура дає можливість досліджувати весь кишечник, знайти та оглянути проблемну його частину.

Лікування кишкової непрохідності

Особливості лікування залежить від форми кишкової непрохідності, від її занедбаності та медичних прогнозів у кожному конкретному випадку. Якщо пацієнт звернувся за допомогою на ранніх стадіяхКН, то існує ймовірність, що буде проведено консервативну терапію:

• очищення верхнього відділу шлунково-кишкового тракту через спеціальний зонд;
• введення препаратів, які стимулюють моторику;
• введення препаратів, що знімають спазми із ШКТ.

Якщо після консервативного лікування протягом 12 годин не спостерігається покращення стану хворого, застосовують хірургічне втручання. У процесі операції хірурги проводять розріз черевної порожнини, визначають причину проблеми та усувають її залежно від форми захворювання, наприклад:

• видаляють частину кишки при її некрозі;
• видаляють спайки та пухлини;
• виправляють завороти та вузли кишок;
• при перитоніті проводять санацію та дренування черевної порожнини.

Післяопераційний період

Переважно післяопераційний період при непрохідності кишечника залежить від тяжкості стану хворого і проведеної операції. Як правило, у перші кілька днів пацієнту призначається постільний режим.

Спочатку харчування може вводитися хворому внутрішньовенно. Через кілька днів можна вживати перетерту білкову їжу. Далі призначається дієтичний стіл №2.
Поруч із проводитися медикаментозне лікування. Призначаються антибактеріальні препарати, щоб уникнути запальних процесів в організмі. Крім того, необхідно нормалізувати водно-сольовий обмін, який був порушений під час захворювання Для цього призначаються спеціальні препарати внутрішньовенно чи підшкірно.

Після виписки необхідно дотримуватися дієти №4, яка створена для людей із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Дієта

Після лікування будь-якої форми кишкової непрохідності необхідно стежити за харчуванням і дотримуватися дієти.

Як і при будь-якому захворюванні кишечника, при КН показано часто і маленькими порціями. Це знижує навантаження із ШКТ, дозує виділення шлункових соків та жовчних кислот, полегшує роботу тонкого та товстого кишечників.

Уникайте їсти надто гарячу та надто холодну їжу. Також не їжте грубу їжу, яка тяжко перетравлюється. Мінімізуйте вживання солі. Пийте багато води.

Першого місяця після операції харчуйтеся перетертою їжею. Дозволено такі продукти:

• крупи (манна, гречана, рисова, вівсяна крупи);
• нежирні сорти м'яса та риби;
• овочі після термічної обробки, що не викликають здуття живота;
• фрукти, що не викликають здуття живота, перетерті, можна печені;
• нежирний сир, ацидофілін;
• компоти та киселі з фруктів та ягід.

При кишковій непрохідності категорично заборонені продукти, що сприяють метеоризму, запорам:

• жирне м'ясо, риба;
• крупи, які важко перетравлюються (пшоняна крупа, перловка);
• бобові, гриби;
• копчені, солоні, гострі, пряні продукти;
• газування, кава, алкоголь;
• солодощі та шоколад;
• свіжий хліб та здобна випічка;
• білокачанна капуста;
• яблука;
• кефір, сметана, сир, вершки, молоко.

Ускладнення

Кишкова непрохідність є дуже небезпечним захворюванням із серйозними ускладненнями, які виникають вже на 2-3 добу. Якщо вчасно не звернутися до лікаря, то можна погіршити ситуацію аж до летального результату. Через кілька діб після початку гострої закупорки тонкого або товстого кишківника можуть початися такі негативні процеси, як перфорація кишки.

Перфорація кишки при КН відбувається тоді, коли відбувається омертвіння (некроз) якоїсь частини кишки через порушення кровообігу. Так як довгий часкалові маси накопичуються, не маючи виходу, і під їх тиском відбувається розрив стінки кишки, що омертвіла, так її стінки втрачають еластичність.

Перитоніт – інфікування черевної порожнини. Як правило, виникає внаслідок перфорації кишки та попадання калових мас у очеревину. При перитоніті показано термінове хірургічне втручання.

Профілактика

Щоб мінімізувати появу кишкової непрохідності або виключити її рецидив після операції, необхідно дотримуватися наступних правил.

• Своєчасно лікувати захворювання шлунково-кишкового тракту, які можуть викликати КН: і , пухлини в кишечнику та інших органах, близьких до нього.
• При вимушених операціях на черевній порожнині віддавайте перевагу лапароскопічним способам хірургічного втручання, оскільки після лапароскопії утворення спайкових процесів мінімальне.
• Дотримуйтесь дробового живлення. Переїдання може негативно вплинути на кишечнику після операції непрохідності, яка проводилася раніше. Виключіть із раціону шкідливу їжу.
• Активний спосіб життя дуже важливий для здоров'я шлунково-кишкового тракту, оскільки тримає на необхідному рівні моторику кишечника.

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, що характеризується порушенням пасажу вмісту травного тракту, внаслідок механічної обструкції або пригнічення рухової функції кишечника. Першими роботами з кишкової непрохідності, що дійшли донині, є праці Гіппократа. У його творах вперше зустрічається назва ileus, яке служило збірним терміном для різних захворювань черевної порожнини, в тому числі і непрохідності.

В даний час за частотою виникнення захворювання займає п'яте місце серед основних форм. гострого живота». ОКН зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації частіше спостерігається у дітей, країн гуляції – у хворих середнього віку, обтурації – у пацієнтів віком від 50 років. Важливою особливістю, що відзначається останнім часом, є перерозподіл за частотою виникнення окремих форм ГКН. Так, значно рідше стали зустрічатися такі форми, як вузлоутворення, інвагінація та заворот. При цьому зросла частота обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології. У 75-80% випадків причиною виникнення механічної кишкової непрохідності є спайковий процес черевної порожнини. Незважаючи на еволюцію поглядів на етіологію та патогенез ГКН, розвиток сучасних методівдіагностики, удосконалення хірургічних технологій та реанімаційно-анестезіологічної допомоги, післяопераційна летальність коливається від 10% до 25%. Найбільший відсоток післяопераційної летальностіпри ОКН посідає вік до 5 років і старше 65 років.

Класифікація

Ще першій половині 19 століття було виділено два виду непрохідності кишечника - механічна і динамічна. Надалі механічну кишкову непрохідність Валь (Wahl) запропонував розділити на странгуляционную та обтураційну. Найбільш простою та доцільною в даний час можна вважати класифікацію, в якій ОКН підрозділяється за морфофункціональною природою:

1. Динамічна (функціональна) непрохідність (12%):
2. Cпастична, що виникає при захворюваннях нервової системи, істерії, дискінезії кишечника, глистної інвазії тощо.
3. Паралітична ( інфекційні захворювання, тромбоз мезентеріальних судин, заочеревинна гематома, перитоніт, захворювання та травми спинного мозку тощо.
4. Механічна непрохідність кишечника (88%):
5. Странгуляційна (заворот, вузлоутворення, внутрішнє обмеження)
6. Обтураційна:

а.інтраорганна (сторонні тіла, калові та жовчні камені, глистова інвазія, що знаходяться у просвіті кишки)

б. інтрамуральна (пухлина, хвороба Крона, туберкульоз, рубцева стриктура, що вражають стінку кишки)

в. екстраорганна (кісти брижі та яєчника, пухлини заочеревинного простору та органів малого тазу, що надають здавлення кишки ззовні).

1. Змішана:

а. Спайкова непрохідність

б. Інвагінація

За походженням:

1. Уроджена.
2. Отримана.

За рівнем обструкції:

1. Тонкокишкова: а. висока б. низька
2. Товстокишкова - За динамікою розвитку патологічного процесу

(На прикладі спайкової кишкової непрохідності)

І стадія. Гостро порушення кишкового пасажу - стадія «ілеусного крику» - перші 12 годин від початку захворювання)

ІІ стадія. Гостро порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції

(фаза інтоксикації) – 12-36 годин.

ІІІ стадія. Перитоніт – понад 36 годин від початку захворювання.

Значні розбіжності зустрічаються в літературі щодо визначення ступеня вираженості товстокишкової непрохідності. Ця обставина породила безліч класифікацій клінічного перебігузахворювання. Найчастіше вживаної в ургентної колопроктології є класифікація, розроблена в НДІ колопроктології РАМН. Відповідно до запропонованої класифікації розрізняють 3 ступеня вираженості товстокишкової непрохідності:

І ступінь (компенсований). Скарги на запори, що періодично виникають, тривають 2-3 дні, які можуть бути ліквідовані за допомогою дієти та проносних. Загальний стан хворого задовільний, відзначається періодичне здуття живота, симптоми інтоксикації відсутні. Результати колоноскопії та іригографії свідчать, що пухлина звужує просвіт кишки до 1,5 см, виявляється невелике скупчення газів та кишкового вмісту в ободовій кишці.

II ступінь (субкомпенсований). Скарги на стійкі запори, відсутність самостійного випорожнення. Прийом проносних малоефективний і дає тимчасовий ефект. Періодичне здуття живота, утруднене відходження газів. Загальний стан щодо задовільний. Помітні симптоми інтоксикації. Пухлина звужує просвіт кишки до 1 см. При рентгенологічному дослідженні ободова кишка розширена, заповнена кишковим вмістом. Можуть визначатись окремі рівні рідини (чаші Клойбера).

III ступінь (декомпенсований). Скарги на відсутність випорожнення та відходження газів, наростаючі переймоподібні болі в животі та його здуття, нудоту, іноді блювання. Виражені ознаки інтоксикації, порушення водно-електролітного балансу та КОС, анемія, гіпопротеїнемія. При рентгенологічному дослідженні петлі кишківника розширені, роздуті газом. Визначається безліч рівнів рідини. Як правило, більшість хворих, які надійшли до ургентного стаціонару з приводу обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології, мають декомпенсований ступінь захворювання, що й визначає, зрештою, високу частотупісляопераційних ускладнень та летальність.

В останні роки все частіше згадується так званий синдром хибної обструкції товстої кишки, вперше описаний Н. Ogilvie у 1948 році. Цей синдром проявляється найчастіше у вигляді клініки гострої динамічної непрохідності кишечника внаслідок порушення симпатичної іннервації. Нерідко цей стан спостерігається в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до повторних лапаротомій. Більшість авторів відзначають діагностичні складнощі у встановленні синдрому Огілві. Позитивний ефект має двостороння паранефральна новокаїнова блокада за А.В. Вишневському.

Коли клінічні прояви захворювання супроводжуються неяскраво вираженою симптоматикою, ми виставляємо діагноз «часткова непрохідність кишечника», вважаючи його невиправданим у тактичному плані. При цьому мова, найчастіше, йде про неповне закриття просвіту кишки пухлиною, що зростає, про спайкову непрохідність або про рецидивуючий заворот. Такий діагноз дезорієнтує хірурга і призводить до запізнілих операцій.

Причини гострої кишкової непрохідності

ОКН може обумовлюватися множинними причинами, які виділяють як сприятливі та виробляють фактори. До перших відносять аномалії розвитку кишечника та його брижі, наявність у черевній порожнині спайок, тяжів, кишень, патологічні утворення у просвіті кишки (пухлина, поліпи), дефекти передньої черевної стінки, запальні інфільтрати, гематоми, що виходять із стінки кишки або оточуючих її органів До других належать причини, здатні за наявності сприятливих факторів викликати розвиток ГКН. Це, перш за все, гострі порушення моторної функції кишечника у вигляді гіпер-або гіпомоторних реакцій або їх поєднання. Такий стан може бути обумовлено підвищеним харчовим навантаженням, розладом нервової регуляції. рухової активностікишечника, подразненням рецепторів внутрішніх органів патологічним процесом, що виник, медикаментозною стимуляцією, або раптовим підвищенням внутрішньочеревного тискупри фізичному навантаженні.

Форма ОКН, що виникла, залежатиме як від характеру сприятливих причин, так і від виду порушень моторної функції кишечника.

Патогенез гострої кишкової непрохідності

Патогенез і причини смерті при ОКН, не ускладненої некрозом кишечника та перитонітом, безперечно, належать до одним із найскладніших та найважчих розділів хірургічної патології. Вивченню цих питань присвячено велику кількість експериментальних та клінічних досліджень, виконаних як у нашій країні, так і за кордоном. У таблиці 1 схематично представлені основні складові патогенезу ОКН, розвиток та значення яких прямо пропорційно тривалості захворювання. Початкові прояви ОКН (I стадія) пов'язані з порушенням пасажу з кишечнику. Гострота їх виникнення та інтенсивність розвитку залежать від морфологічних та функціональних особливостей захворювання. Так, у випадках динамічної, странгуляційної та обтураційної непрохідності тривалість I стадії буде різною. Відомо, що перешкода під час шлунково-кишкового тракту не викликає будь-яких тяжких наслідківякщо створено обхідний шлях для евакуації кишкового вмісту. Винятком є ​​странгуляционная форма кишкової непрохідності, як у патологічний процес від початку залучається брижа кишки й у патогенезі захворювання превалюють й не так евакуаторні, скільки судинні порушення.

У I стадії не відбувається грубих морфофункціональних змін у стінці кишки, немає порушень водно-електролітного балансу та синдрому ендогенної інтоксикації. Таким хворим, крім випадків странгуляционной кишкової непрохідності, показана консервативна терапія. Для другої стадії ОКН характерний гострий розлад внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції. Це вже не просто реакція організму на припинення кишкового пасажу, а глибокі патологічні зміни, в основі яких лежить гіпоксія тканин та розвиток бурхливих аутокаталітичних процесів. Встановлено, що зі збільшенням внутрішньокишкового тиску до 30 мм. рт. ст. повністю припиняється капілярний кровотік у стінці кишки. Усе сказане вище дає підстави трактувати другу стадію ОКН як процес гострих порушень внутристеночной кишкової гемоциркуляції. Зважаючи на його прогресуючий характер, у цій стадії вже не можна дотримуватися тактики динамічного спостереження за хворим та проведення наполегливого консервативного лікування. Необхідно ставити свідчення до невідкладного оперативного втручання.

Виділення III стадії ОКН з клінічних та патофізіологічних позицій пов'язане з розвитком перитоніту внаслідок проникнення мікроорганізмів через кишкову стінку у вільну черевну порожнину та прогресуючим синдромом поліорганної недостатності.

Симптоми гострої кишкової непрохідності

клінічна картина гострої кишкової непрохідностіскладається з двох груп симптомів. Перша група пов'язана безпосередньо із змінами, що відбуваються у шлунково-кишковому тракті та черевній порожнині при ОКН. Друга група відбиває загальну реакціюорганізму на патологічний процес

І група. Найбільш раннім і одним із найпостійніших ознак захворювання є больовий синдром. Виникнення переймоподібного болю характерне для гострої обструкції просвіту кишки і пов'язане з її перистальтикою. Різкі постійні болі частіше супроводжують гостро розвинену странгуляцію. Якщо ОКН своєчасно не діагностується, то на 2-3 добу від початку захворювання рухова активність кишківника пригнічується, що супроводжується зменшенням інтенсивності болю та зміною її характеру. При цьому починають превалювати симптоми ендогенної інтоксикації, що є поганою прогностичною ознакою. Патогномонічним симптомом при ОКН є затримка випорожнень та невідходження газів. Однак, при високій тонкокишковій непрохідності спочатку захворювання може спостерігатися відходження газів і випорожнень внаслідок спорожнення дистальних відділів кишки, що не приносять полегшення хворому, що часто дезорієнтує лікаря. Однією з ранніх клінічних ознак ОКН є блювання. Частота її залежить від рівня перешкоди в кишці, виду та форми непрохідності, тривалості захворювання. Спочатку блювання носить рефлекторний характер, а надалі виникає внаслідок переповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. Чим вище кишкова непрохідність, тим більше блювання. У початковій стадії товстокишкової непрохідності блювання може бути відсутнім. При низькій тонкокишковій непрохідності спостерігається блювання з великими проміжками і великою кількістю блювотних мас, які набувають характеру кишкового вмісту з «каловим» запахом. На пізніх стадіях ОКН блювання є наслідком як застою, а й эндотоксикоза. У цей час усунути блювотні рухи не вдається навіть інтубацією кишечника.

Однією з місцевих ознак ОКН є здуття живота. «Косий живіт» (симптом Байєра), коли здуття призводить до асиметрії живота і розташовується у напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої здухвинної області, характерно для завороту кишки сигмовидної. Кишкова непрохідність, викликана обструкцією просвіту проксимальних відділів худої кишки, призводить до виникнення здуття живота у верхніх його відділах, тоді як порушення прохідності в здухвинній та товстій кишці призводить до здуття всього живота. З метою діагностики механічної форми кишкової непрохідності було описано тріаду клінічних ознак (симптом Валя):1.Асиметрія живота; 2. Пальпована здута кишкова петля (еластичний циліндр) з високим тимпанітом; 3. Видима на око перистальтика. Для виявлення можливої ​​ущемленої грижі, що супроводжується клінікою гострої кишкової непрохідності, необхідно уважно оглянути та пропальпувати епігастральну, пупкову та пахвинні області, а також наявні післяопераційні рубціна передній черевній стінці. При обстеженні пацієнтів з ГКН дуже важливо пам'ятати про можливе пристіночне (Рихтерівське) утиск кишки, при якому «класична» клінічна картина повної кишкової непрохідності, так само як і наявність пухлиноподібного утворення, характерного для ущемленої грижі відсутні.

При пальпації живіт до розвитку перитоніту залишається м'яким та малоболісним. Однак у період активної перистальтики, що супроводжується нападом болю, виникає напруга м'язів передньої черевної стінки. Для завороту сліпої кишки патогномонічним вважається симптом Шимана-Данса, який визначається як відчуття порожнечі при пальпації у правій здухвинній ділянці внаслідок усунення кишки. При товстокишковій непрохідності визначається метеоризм у правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца). Значну діагностичну цінність має симптом, описаний І.П. Скляровим («шум плескоту») в 1922 р., що виявляється при легкому струсі передньої черевної стінки. Його наявність свідчить про переповнення рідиною та газами кишки, що призводить, що виникає при механічній кишковій непрохідності. Відтворювати цей симптом слід до постановки очисної клізми. При перкусії передньої черевної стінки визначаються ділянки високого тимпаніту з металевим відтінком (симптом Ківуля), як наслідок пневматозу тонкої кишки, що розвивається. Це завжди є насторожувальною ознакою, оскільки газ у тонкій кишці в нормальних умовах не накопичується.

При аускультації передньої черевної стінки на початку захворювання вислуховуються різні за висотою та інтенсивністю кишкові шуми, джерелом яких є роздута, але не втратила ще рухової активності тонка кишка. Розвиток парезу кишечника і перитоніту знаменує послаблення кишкових шумів, які з'являються у вигляді окремих слабких сплесків, що нагадують звук падаючої краплі (симптом Спасокукоцького) або шум бульбашок, що лопаються (симптом Вільмса). Незабаром перестають визначатися ці звуки. Стан "молчачого живота" свідчить про розвиток важкого парезу кишечника. Внаслідок зміни властивостей вмісту черевної порожнини, що резонують, на тлі збільшеного в об'ємі живота починають чітко вислуховуватися серцеві тони (симптом Бейлі). На цьому етапі клінічна картина гострої кишкової непрохідностівсе більше поєднується із симптоматикою поширеного перитоніту.

Діагностика гострої кишкової непрохідності

У діагностиці гострої кишкової непрохідності велике значеннямають ретельно зібраний анамнез, скрупульозне виявлення клінічних симптомів захворювання, критичний аналіз рентгенологічних та лабораторних даних.

Обстеження хворого на ОКН необхідно доповнити пальцевим дослідженням прямої кишки, яке дозволяє визначити наявність у ній калових мас («копростаз»), сторонніх тіл, пухлини або головки інвагінату. Патогномонічними ознакамимеханічною кишковою непрохідністю є балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки та зниження тонусу сфінктерів заднього проходу («зіяння ануса»), описане І.І. Грековим 1927 року як «симптом Обухівської лікарні».

ІІ група. Характер загальних розладів при ОКН визначається ендотоксикозом, дегідратацією та метаболічними порушеннями. Відзначається спрага, сухість у роті, тахікардія, зниження діурезу, згущення крові, що визначається за лабораторними показниками.

Дуже важливим діагностичним етапом є рентгенологічне дослідженнячеревної порожнини, що поділяється на:

1. Безконтрастний метод (оглядова рентгенографія черевної порожнини). Додатково виконують оглядову рентгенографію грудної порожнини.
2. Контрастні методи для вивчення просування барієвої суспензії по кишечнику після перорального прийому(проба Шварца та її модифікації), введення її через назодуоденальний зонд та ретроградне заповнення товстої кишки контрастною клізмою.

На оглядових знімках черевної порожнини можуть бути виявлені прямі та непрямі симптоми гострої кишкової непрохідності. До прямих симптомів відносяться:

1.Накопичення газу в тонкій кишці є ознакою, що насторожує, оскільки в нормальних умовах газ спостерігається лише в шлунку і товстій кишці.

1. Наявність чаш Клойбера, названих на ім'я автора, описавшего цю ознаку 1919 р. вважається класичним рентенологічним ознакою механічної кишкової непрохідності. Вони представляють горизонтальні рівні рідини, що знаходяться в розтягнутих петлях кишечника, які виявляються через 2-4 години від початку захворювання. Звертається увага на співвідношення висоти та ширини газових бульбашок над рівнем рідини та їх локалізація у черевній порожнині, що має значення для диференціальної діагностики видів ГКН. Однак, слід пам'ятати, що чаші Клойбера можуть утворюватися і після очисних клізм, а також у ослаблених хворих, які довго перебувають у ліжку. Горизонтальні рівні видно не тільки при вертикальному положенніхворого, а й у латеропозиції.

1. Симптом поперечної смугастість просвіту кишки, що позначається як симптом Кейса (1928), «розтягнутої пружини», «риб'ячого скелета». Цей симптом сприймається як прояв набряку керкринговых (циркулярних) складок слизової тонкої кишки. У худій кишці вказаний симптомпроявляється більш рельєфно, ніж у здухвинній, що пов'язано з анатомічними особливостямирельєфу слизової оболонки цих відділів кишечника.. Виразно видимі складки тонкої кишки є доказом задовільного стану її стінки. Стертість складок свідчить про значне порушення інтрамуральної гемодинаміки.

У випадках, коли діагностика ГКН становить велику скруту, застосовують другий етап рентгенологічного дослідження з використанням контрастних методів.

Рентгеноконтрастний спосіб.Показання для його використання можуть бути сформульовані наступним чином:

• Обґрунтовані сумніви на наявність у хворого на механічну форму ОКН.
• Початкові стадіїспайкової кишкової непрохідності, коли стан пацієнта не вселяє побоювання і є надія на її консервативний дозвіл
• Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним дослідженням стану хворого та проведенням консервативних лікувальних заходів, спрямованих на вирішення кишкової непрохідності. У разі посилення місцевих ознак ОКН та наростання ендотоксикозу дослідження припиняється та порушується питання проведення невідкладного оперативного втручання.

При проведенні перорального контрастування та інтерпретації даних необхідно враховувати терміни просування контрастної речовинипо кишечнику. У здорової людинибарієва завись, випита per os, досягає сліпої кишки через 3-3,5 години, правого вигину товстої кишки - через 5-6 годин, лівого вигину - через 10-12 годин, прямої кишки - через 17-24 години. Використання пероральних рентгеноконтрастних методів не показано при товстокишковій непрохідності через їхню малу інформативність. У разі виконується екстрена колоноскопія.

Ультразвукове скануванняорганів черевної порожнини доповнює рентгенологічне дослідження, особливо в ранні терміниОКН. Воно дозволяє багаторазово спостерігати за характером перистальтичних рухів кишечника, не піддаючи хворого на радіаційне випромінювання, визначати наявність та обсяг випоту в черевній порожнині, досліджувати хворих у ранньому післяопераційному періоді. Найбільш важливими ознаками в оцінці стадії ОКН є діаметр кишки, який може перебувати в інтервалі від 25 до 55 см і товщина її стінки становить від 3 до 5 мм. наявність вільної рідини у черевній порожнині. При розвитку деструктивних змін петель кишківника товщина зі стінки може досягати 7-10 мм, а її структура стає неоднорідною з наявністю включень у вигляді тонких ехонегативних смужок.

Лапароскопія Розвиток ендоскопічних методівдослідження в невідкладної хірургіїдозволило використовувати лапароскопію у діагностиці ГКН. Ряд вітчизняних та зарубіжних авторів вказують на можливості методу для диференціальної діагностики механічної та динамічної форми гострої кишкової непрохідності, для розтину одиничних спайок. Однак, як показує накопичений нами досвід використання лапароскопії, застосовувати її в умовах вираженого парезу кишечника та спайкового процесу в черевній порожнині здебільшого не лише малоінформативно, а й небезпечно через можливе виникнення важких ускладнень. Тому основним показанням для використання лапароскопії при ОКН є об'єктивні труднощі в диференціальній діагностиці гострої хірургічної патології.

Лікування гострої кишкової непрохідності

Консервативна терапія.Виходячи з уявлень про судинний генез порушень при странгуляционной ОКН і стрімкості їх розвитку, єдиним способом її лікування є екстрене оперативне втручання з проведенням терапії, що коригує, на операційному столі і в післяопераційному періоді. У всіх інших випадках лікування ОКН має починатися з консервативних заходів, які у 52%-58% випадків дають позитивний ефект, а й інших хворих є етапом передопераційної підготовки.

В основі консервативної терапії лежить принцип "drip and suck" (капай і відсмоктувати). Лікування починають із введення назогастрального зонда для декомпресії та промивання верхніх відділів травного тракту, що зменшує внутрішньопорожнинний тиск у кишці та всмоктування токсичних продуктів. Не втратила свого лікувального значеннята навколониркова новокаїнова блокада за А.В. Вишневському. Постановка клізм має самостійне значення лише за обтураційної товстокишкової непрохідності. В інших випадках вони є одним із методів стимуляції кишечника, тому покладати великі надіїними ефективність не доводиться. Проведення медикаментозної стимуляції шлунково-кишкового тракту виправдане лише при зниженні рухової активності кишківника, а також після усунення перешкоди на шляху кишкового пасажу. В іншому випадку така стимуляція може посилити перебіг патологічного процесу і призвести до швидкого виснаження нервово-м'язової збудливості на тлі наростаючої гіпоксії та метаболічних порушень.

Обов'язковим компонентом консервативного лікування є інфузійна терапія, за допомогою якої відновлюють ОЦК, стабілізують кардіогемодинаміку, коригують білкові та електролітні порушення, проводять детоксикацію. Її об'єм та склад залежить від тяжкості стану пацієнта та становить у середньому 3,0-3,5 літра. При тяжкому стані хворого передопераційна підготовка повинна проводитися хірургом спільно з анестезіологом-реаніматологом у палаті інтенсивної терапії чи реанімаційному відділенні.

Оперативне лікування. Консервативну терапію слід визнати ефективною, якщо в найближчі 3 години з моменту надходження хворого до стаціонару після клізм відійшла велика кількість газів і був рясний стілець, зменшилися болі в животі та його здуття, припинилося блювання та покращився загальний стан хворого. У всіх інших випадках (за винятком динамічної кишкової непрохідності) консервативну терапію, що проводиться, слід визнати неефективною і ставити показання до оперативного лікування. При динамічній кишковій непрохідності тривалість консервативного лікування має перевищувати 5 діб. Показанням до оперативного лікування в даному випадку служить неефективність консервативних заходів, що проводяться, і необхідність в інтубації кишки з метою її декомпресії.

Успіхи у лікуванні ОКН мають пряму залежність від адекватної передопераційної підготовки, правильного вибору хірургічної тактики та післяопераційного ведення хворих. Різні видимеханічною гострої кишкової непрохідностіпотребують індивідуального підходу до оперативного лікування.

Оскільки непрохідність кишечника є ускладненням різних захворювань, немає і може бути єдиного способу її лікування. Разом про те принципи лікувальних заходів у своїй патологічному стані досить однакові. Вони можуть бути сформульовані в такий спосіб.

Усіх хворих із підозрою на непрохідність необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного стаціонару.Терміни надходження таких пацієнтів до лікувальних закладів багато в чому визначають прогноз та результат захворювання. Чим пізніше госпіталізують хворих з гострою кишковою непрохідністю, тим вища летальність.

При всіх видах країнгуляційної кишкової непрохідності, як і за будь-яких видів обтурацій кишечника, ускладнених перитонітом, необхідне невідкладне хірургічне втручання. У зв'язку з тяжким станом хворих може бути виправдана лише короткочасна (≤1,5-2 год) інтенсивна передопераційна підготовка.

Динамічну кишкову непрохідність лікують консервативно, оскільки хірургічне втручання саме собою призводить до виникнення чи посилення парезу кишечника.

Сумніви у діагнозі механічної кишкової непрохідностіза відсутності перитонеальної симптоматики свідчить про необхідність проведення консервативного лікування. Воно усуває динамічну непрохідність, усуває деякі види механічної, служить передопераційною підготовкою в тих випадках, коли цей патологічний стан не дозволяється під впливом лікувальних заходів.

Консервативне лікування не повинно бути виправданням необґрунтованої затримки хірургічного втручанняякщо необхідність його проведення вже назріла. Зниження летальності при гострій кишковій непрохідності може бути забезпечене насамперед активною хірургічною тактикою.

Хірургічне лікування механічної кишкової непрохідності передбачає наполегливе післяопераційне лікування водно-електролітних розладів, ендогенної інтоксикації та парезу шлунково-кишкового тракту, які можуть призвести хворого до загибелі навіть після усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

Консервативне лікування

Консервативне лікування має цілеспрямовано впливати на ланки патогенезу кишкової непрохідності. Принципи його полягають у наступному.
По перше необхідно забезпечити декомпресію проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний або назоінтестинальний (встановлений під час оперативного втручання) зонд. Постановка очисної та сифонної клізми при їх ефективності («розмивання» щільних калових мас) дозволяє спорожнити товсту кишку, розташовану вище за перешкоди і, у ряді випадків, дозволити непрохідність. При пухлинній товстокишковій непрохідності бажана інтубація звуженої ділянки кишки для розвантаження відділу, що приводить.
По-друге , необхідна корекція водно-електролітних порушеньта ліквідація гіповолемії. Об `єм інфузійної терапії, що проводиться під контролем ЦВД та діурезу (бажана катетеризація однієї з центральних вен та сечового міхура), становить не менше 3-4 л. Обов'язкове поповнення дефіциту калію, оскільки він сприяє посиленню парезу кишечника.
По-третє для усунення розладів регіонарної гемодинаміки, крім адекватної регідратації, слід використовувати реологічно активні засоби - реополіглюкін, пентоксифілін та ін.
По-четверте дуже бажана нормалізація білкового балансу за допомогою переливання білкових гідролізатів, суміші амінокислот, альбуміну, протеїну, а у важких випадках - плазми крові.
У п'ятих , слід впливати на перистальтичну активність кишечника: при посиленій перистальтиці та переймоподібних болях у животі призначають спазмолітики (атропін, платифілін, дротаверин та ін.). При парезі – засоби, що стимулюють моторно-евакуаційну здатність кишкової трубки: внутрішньовенне введення гіпертонічного розчинухлориду натрію (з розрахунку 1 мл/кг маси тіла хворого), гангліоблокатори, неостигміну метилсульфат, дистигміну бромід, багатоатомні спирти, наприклад, сорбітол, струми Бернара на передню черевну стінку).
І наостанок, останнє (по порядку, але не за значенням) – життєво необхідні заходи, що забезпечують детоксикацію та профілактику гнійно-септичних ускладнень. З цією метою, крім переливання значних кількостей рідини, використовують інфузії низькомолекулярних сполук (гемодез, сорбітол, манітол та ін.) та антибактеріальні засоби.

Консервативне лікування, як правило, усуває динамічну непрохідність (можливе вирішення деяких видів механічної непрохідності: копростазу, інвагінації, завороту сигмовидної кишки і т.д.). У цьому полягає її роль діагностичного та лікувального засобу. Якщо непрохідність не дозволяється, проведене лікування є мірою передопераційної підготовки, такою необхідною при цьому патологічному стані.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне вирішення наступних лікувальних завдань:

• усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту;
• ліквідацію (по можливості) захворювання, що призвело до розвитку цього патологічного стану;
• резекцію кишечника за його нежиттєздатності;
• попередження наростання ендотоксикозу у післяопераційному періоді;
• запобігання рецидиву непрохідності.

Усунення механічної перешкоди, що зумовив непрохідність кишечника, необхідно розглядати як основну мету оперативного втручання. Хірургічний посібник може бути різним і в ідеалі він не лише ліквідує непрохідність, а й усуває захворювання, Що викликало її, тобто одночасно вирішує дві з перерахованих вище завдань.

Прикладом подібних втручань може служити резекція сигмовидної кишки разом з пухлиною у зв'язку з низькою непрохідністю обтурації, ліквідація странгуляционной непрохідності на грунті утиску грижі передньої черевної стінки шляхом грижесічення з наступною пластикою грижових. Разом з тим подібне радикальне втручання можна здійснити далеко не завжди у зв'язку з тяжкістю стану хворих і характером змін кишечника. Так, при пухлинній товстокишковій непрохідності хірург іноді змушений обмежитися лише накладенням двоствольної колостоми вище за перешкоду, відклавши виконання резекції кишки на деякий час (на другий етап), коли проведення подібного травматичного втручання буде можливим за станом хворого та кишечника. Мало того, у ряді випадків накладання міжкишкового анастомозу та/або закриття колостоми виконують уже в ході третього етапу хірургічного лікування.

Під час операції хірург, окрім ліквідації непрохідності, повинен оцінити стан кишечника, некроз якого виникає як при странгуляционном, і обтураційному характері цього патологічного стану. Це завдання дуже важливе, оскільки залишення у черевній порожнині некротизованої кишки прирікає пацієнта на смерть від перитоніту та абдомінального сепсису.

Усунувши непрохідність шляхом радикальної чи паліативної операції, хірург не може завершити на цьому втручання. Він повинен евакуювати вміст відділів кишечника, що приводять.оскільки відновлення в післяопераційному періоді перистальтики та всмоктування з просвіту кишки токсичного вмісту викличе посилення ендотоксемії з найсумнішими для хворого наслідками. Методом вибору у вирішенні цієї проблеми вважають інтубацію кишечника через носові ходи, горлянку, стравохід та шлунок за допомогою гастростоми, цекостоми, апендикостоми (див. рис. 55-2) або через задній прохід.

Мал. 55-2. Декомпресія кишки шляхом ретроградної інтестинальної інтубації через апендикостому.

Ця процедура забезпечує видалення токсичного вмісту та ліквідацію наслідків парезу шлунково-кишкового тракту як під час операції, так і післяопераційному періоді.

Завершуючи оперативне втручання, хірург повинен подумати про те, чи загрожує пацієнту рецидив непрохідності. Якщо це ймовірно, необхідно вжити заходів щодо запобігання такій можливості. Як приклад можна навести заворот сигмовидної кишки, що виникає при долихосигмі. Деторсія (розкручування) завороту усуває непрохідність, але не виключає його повторення, іноді він розвивається знову у найближчому післяопераційному періоді. Саме тому, якщо дозволяє стан хворого (і його кишківника), виконують первинну резекціюсигмовидної кишки (радикальна операція, що виключає можливість рецидиву цього стану). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением ). Конкретні дії хірурга з профілактики рецидиву непрохідності залежить від її причини, вони представлені нижче.

Основні моменти оперативного втручання за непрохідності кишечника

• Анестезіологічне забезпечення.
• хірургічний доступ.
• Ревізія черевної порожнини виявлення причини механічної непрохідності.
• Відновлення пасажу кишкового вмісту чи його відведення назовні.
• Оцінка життєздатності кишківника.
• Резекція кишківника за показаннями.
• Накладання міжкишкового анастомозу.
• Дренування (інтубація) кишківника.
• Санація та дренування черевної порожнини.
• Закриття операційної рани.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Проводять широку серединну лапаротомію. Цей доступнеобхідний у переважній більшості випадків, оскільки крім ревізії всього кишечника під час втручання часто виконують велику його резекцію та інтубацію, а також санацію та дренування черевної порожнини.

Розтин черевної порожнини необхідно проводити дуже обережно, особливо при повторних абдомінальних операціях (що нерідко при спайковій кишковій непрохідності). Випадкове пошкодження і розтин просвіту різко дилатованої кишки, що призводить, часто фіксованої до передньої черевної стінки, загрожує найбільш несприятливими наслідками. Через контамінацію черевної порожнини та операційної рани патогенними штамами кишкової мікрофлоривисоко ймовірно розвиток гнійного перитоніту і септичної (часто анаеробної) флегмони передньої черевної стінки, тому розкривати черевну порожнину переважно поза зоною післяопераційного рубця.

Після евакуації випоту (за його характером можна орієнтовно судити про тяжкість патологічного процесу: серозний ексудат характерний для початкового періоду непрохідності, геморагічний свідчить про порушення кровообігу в кишковій стінці, брудно-бурий - про некрозу кишки) проводять новокаїнову блокоду кореня кишки. Для цього використовують 250-300 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну).

При ревізії черевної порожнининеобхідно виявити точну локалізацію непрохідності кишечника та її причину. Орієнтовно про розташування цієї зони судять за станом кишечника: вище перешкоди кишка, що приводить, роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стінка її зазвичай витончена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичного до брудно-чорного забарвлення), що відводить стані, стінки її за відсутності перитоніту не змінені. Важливо пам'ятати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може перебувати в кількох місцях різних рівнях Саме тому необхідний ретельний огляд всього кишечника: від воротаря до прямої кишки.

Нерідко ревізія кишечника, особливо при «запущеній» непрохідності, буває утруднена через роздуті петель кишечника, які буквально випадають із черевної порожнини. Неприпустимо залишення перерозтягнутих, заповнених великою кількістю рідкого вмісту петель кишечника поза черевної порожнини у зв'язку з тим, що під силою тяжкості вони можуть значно натягувати брижу, що ще більше посилює порушення кровообігу в них. У процесі ревізії кишки слід переміщати дуже обережно, огортаючи рушником, змоченим у гарячому ізотонічному розчині натрію хлориду.

Слід застерегти від спроб вправлення їх назад у черевну порожнину, оскільки це може призвести до розриву витонченої. кишкової стінки. У таких випадках доцільно в першу чергу спорожнити відділи кишечника, що приводять, від газів і рідкого вмісту. Найкраще відразу ж виконати інтубацію кишечника за допомогою трансназального введення двопросвітного зонда Міллера-Еббота, У міру просування якого здійснюють відсмоктування кишкового вмісту Назоінтестинальна інтубація дозволяє здійснити адекватну ревізію черевної порожнини, забезпечує випорожнення кишечника на операційному столі та післяопераційному періоді.

Назоінтестинальну інтубаціювиконують в такий спосіб. Анестезіолог заводить зонд через нижній носовий хід у горлянку, стравохід та шлунок. Далі хірург, що оперує, захоплює його через стінку шлунка і, просуваючи вздовж малої кривизни, проводить через воротар в дванадцятипалу кишку аж до зв'язки Трейтца. Після цього помічник піднімає і утримує поперечну ободочную кишку, а хірург, пальпаторно визначаючи наконечник зонда, зводить їх у худу кишку (іноді цих цілей перетинають зв'язку Трейтца). Потім хірург нанизує тонку кишку на зонд, проводячи останній до перешкоди, а після його усунення - до ілеоцекального кута (рис. 48-7).

Мал. 48-7. Назоінтестинальна інтубація (схема).

Цю процедуру виконують за постійної подачі зонда анестезіологом. Важливо стежити, щоб зонд не перегинався і згортався кільцями в шлунку чи кишечнику. Проксимальні отвори зонда обов'язково повинні знаходитися в шлунку, а не в стравоході, що може призвести до аспірації кишкового вмісту. З іншого боку, якщо всі отвори розташовані в кишківнику, може виникнути небезпечне переповнення шлунка. У ряді випадків може бути необхідне введення до нього додаткового (другого) зонда.

Після виконання назоінтестинальної інтубації та виявлення перешкоди приступають до її усунення: перетинають спайки, розвертають заворот або проводять дезінвагінацію. Усунення обтураційної непрохідності в одних випадках досягають шляхом ентеротомії, в інших – за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.

Після усунення причини непрохідності необхідно оцінити життєздатність кишкиЩо при гострій кишковій непрохідності буває одним із найскладніших завдань, від правильного вирішення якої може залежати результат захворювання. Ступінь вираженості змін ураженої ділянки визначають лише після ліквідації непрохідності та декомпресії кишки.

Основні ознаки життєздатності кишки- збережений рожевий колір, перистальтика та пульсація крайових артерій брижі. За відсутності зазначених ознак, крім випадків явної гангрени, в брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину прокаїну (новокаїну), її обкладають серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином натрію хлориду. Через 5-10 хв повторно оглядають підозрілу ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява виразної пульсації крайових судин брижі та відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.

Нежиттєздатну кишку необхідно резецировать у межах здорових тканин. Враховуючи, що некротичні зміни виникають спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергуі можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової оболонки кишечника, резекцію проводять з обов'язковим видаленням не менше 30-40 см приводить і 15-20 см відводить петель кишечника (їх відміряють від странгуляционных борозен, зони обтурації або від меж явних гангренозних змін). При тривалій непрохідності може бути необхідна більш широка резекція, але завжди ділянку відділу, що приводить, вдвічі протяжніше відводить. Будь-які сумніви у життєздатності кишечника при непрохідності повинні схиляти хірурга до активним діямтобто до резекції кишечника. Якщо такі сумніви відносяться до великого відділу кишечника, резекцію якого пацієнт може не перенести, можна обмежитися видаленням явно некротизованої частини кишки, анастомоз не накладати, приводить і відводить кінці кишки наглухо вшити. Рану передньої черевної стінки вшивають рідкими швами через усі шари. Кишковий вміст у післяопераційному періоді евакуювали за назоінтестинальним зондом. Через 24 години після стабілізації стану хворого на тлі інтенсивної терапії виконують релапаротомію для повторної ревізії сумнівної ділянки. Переконавшись у його життєздатності (при необхідності виконують ререзекцію кишки), анастомозують проксимальний та дистальний кінці кишечника.

Важлива рольу боротьбі з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту, яке накопичується в відділі, що приводить, і петлях кишечника, що зазнали странгуляції. Якщо раніше (під час ревізії) інтубація кишечника була виконана, її слід провести у цей момент. Випорожнення кишечника може бути досягнуто через назоінтестинальний зонд або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротомічний отвір небажано через небезпеку інфікування черевної порожнини, але іноді без подібної маніпуляції неможливо обійтися. Тоді через ентеротомію в центрі кисетного шва (на ділянці кишки, що підлягає видаленню) заводять товстий зонд.

Операцію закінчують ретельним промиванням та осушенням черевної порожнини. При значній кількості ексудату та некротичній поразцікишечника (після його резекції) необхідно дренувати через контрапертурипорожнину малого тазу та зону максимально виражених змін (наприклад, бічні канали). Враховуючи збереження парезу кишечника в найближчому післяопераційному періоді та підвищену небезпеку евентрації, рану передньої черевної стінки ушивають особливо ретельно, пошарово.

А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко