анатомічні відомості. Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі живота.

Зовнішня грижа -це виходження нутрощів разом з пристінковим листком парієтальної очеревини через природні або набуті дефекти в м'язово-апоневротичному шарі стінок черевної порожнинипід покриви тіла. Зовнішня грижа складається з грижових воріт, грижового мішка та його вмісту.

Грижові ворота являють собою різні вроджені та придбані слабкі місця в черевній стінці: паховий, стегновий і замикальний канали, незарощене або розширене пупкове кільце, щілини в м'язах та апоневрозі в області білої та спігелієвої лінії живота, дефекти в області післяопераційних рубцівта після травм.

Грижовий мішок - це частина парієтальної очеревини, що вийшла через грижові ворота. У ньому розрізняють шийку, тіло та дно. Шийкою називають проксимальний відділ мішка, що знаходиться у грижових воротах. Грижовий мішок може бути різної величини та форми, одно-або багатокамерним.

Вмістом грижі є найбільш рухливі органи черевної порожнини, найчастіше петлі тонкої кишкита сальник, рідше різні відділитовстого кишечника, придатки матки, сечовий міхур та ін.

Внутрішні грижіутворюються в результаті попадання органів черевної порожнини в очеревинні кишені та складки, отвори в брижах і зв'язках або при проникненні нутрощів у грудну порожнину через різні отвори та щілини діафрагми.

Необхідно диференціювати поняття "грижа", "евентрація" та "випадання".

Евентрація -гостро розвинений дефект у очеревині та м'язово-апоневротичному шарі передньої черевної стінки, що супроводжується виходом за межі черевної порожнини внутрішніх органів непокритих парієтальним листком очеревини

Випадання -це виходження органу або його частини, непокритою очеревиною через природні отвори (випадання прямої кишки, матки).

Найважливішим етіологічним моментом виникнення гриж є порушення динамічної рівноваги між внутрішньочеревним тиском і протидіє йому здібності стінок живота. Загальні факториУтворення гриж прийнято ділити на сприятливі та виробляючі. До сприятливимвідносять наявність вроджених дефектів або розширення існуючих в нормі отворів черевної стінки в результаті стоншення та втрати еластичності тканин (при вагітності, виснаженні тощо), а також операційну або іншу травму черевної стінки. Виробляючимиє фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тискуабо його різким коливанням, наприклад підйом ваг, тривалі запори або утруднення сечовипускання, пологи, кашель при хронічні захворюваннялегень та ін.

Зовнішні грижі живота

Класифікація

1. По етіології розрізняють:

Вроджені (частіше косі пахвинні, пупкові)

Придбані, серед яких виділяють грижі “слабких” місць та післяопераційні.

2. По локалізації:

Пахвинна (коса та пряма), стегнова, пупкова, білої лінії (зустрічаються часто)

Спігелієвої лінії, мечоподібного відростка, поперекові, проміжні, сідничні, запірного отвори (належать до рідких грижів)

3. За морфологією:

- неповна- є грижові ворота, але грижовий мішок із вмістом не виходить під шкіру (наприклад, початкова або канальна пахова грижа, коли грижовий мішок не виходить за межі зовнішнього пахвинного кільця)

- повна -грижовий мішок та його вміст виходять через дефект у черевній стінці (наприклад, пахвинно-мошонкова грижа)

- ковзна -містить органи, частково непокриті очеревиною (сліпа кишка, сечовий міхур), грижовий мішок частково представлений стінкою цього органу.

4. По клініці:

- вправна -вміст грижового мішка вільно переміщається з черевної порожнини в грижовий мішок і назад.

- непоправна- грижовий вміст частково або повністю не вправляється в черевну порожнину у зв'язку з утворенням внаслідок механічної травми або запалення спайок і зрощень між грижовим мішком і органами, що знаходяться в ньому.

-ущемлена, При якій є виражене стиснення грижового мішка вмісту в грижових воротах.

Діагностиказовнішніх гриж живота заснована на зборі анамнезу та об'єктивному обстеженні. Хворі пред'являють скарги на наявність пухлиноподібного випинання та болі в ньому (особливо при фізичних навантажень). При огляді та пальпації визначають наявність грижового випинання, розташованого в проекції одного із слабких місць черевної стінки, звертають увагу на форму та величину грижового випинання у вертикальному та горизонтальному положенніхворого, оцінюють ступінь його вправності та розміри грижових воріт. Труднощі виникають у разі невеликого розміру грижового випинання при починається або неповної грижі. Уточнити діагноз допомагає визначення симптому кашльового поштовху (поштовхоподібний тиск грижового мішка на кінчик пальця, введеного в грижові ворота, при покашлювання пацієнта). Перкусія та аускультація області грижового випинання проводяться для виявлення тимпанічного звуку та перистальтичних шумів за наявності петлі кишки у грижовому мішку.

Лікування.Єдиним способом усунення грижі є операція. Основний принцип оперативного лікування полягає в індивідуальному диференційованому підході до вибору методу грижосічення з урахуванням цілого ряду факторів: локалізації та форми грижі, її патогенезу, стану тканин черевної стінки та величини грижового дефекту. Операція при грижі живота має бути максимально простою та найменш травматичною, але при цьому забезпечувати радикальність лікування.

Основні етапи грижоперетину:

1. 1. Забезпечення доступу та виділення грижового мішка
2. 2. Розтин грижового мішка та вправлення його вмісту в черевну порожнину
3. 3. Перев'язка шийки грижового мішка та його видалення
4. 4. Пластика грижових воріт

Численні методи операцій при грижах систематизуються за принципом переважного використання тих чи інших тканин черевної стінки. Існує п'ять основних методів герніопластики:

1. 1. Фасціально-апоневротична
2. 2. М'язово-апоневротична
3. 3. М'язова
4. 4. Пластика із застосуванням біологічних (алопластика) та синтетичних (експлантація) матеріалів.
5. 5. Комбінована

Перші три відносяться до аутопластичних методів герніопластики.

При використанні фасціально-апоневротичної пластики найповніше реалізується принцип з'єднання однорідних тканин, що є запорукою формування надійного рубця. Найбільш поширеним є застосування дуплікатури апоневрозу у способах Мартинова та Оппеля-Краснобаєва при пахвинних грижах, Мейо при пупкових, Напалковій та Вишневському при лікуванні післяопераційних гриж.

В даний час основним аутопластичні методом лікування гриж живота є м'язово-апоневротична пластика. Найважливіша перевагаїї полягає у використанні для зміцнення дефекту черевної стінки м'язової тканини, здатної надавати активну динамічну протидію коливанням внутрішньочеревного тиску До цього виду пластики відносяться методи Жирара, Спасокукоцького, Бассіні при пахвинних грижах, Руджі - при стегнових, Монакова при післяопераційних вентральних грижах.

Показаннями до пластики із застосуванням різних біологічних та синтетичних трансплантатів слід вважати:

• рецидивні грижі
• первинні грижі великих розмірівпри атрофії місцевих тканин
• післяопераційні грижі з множинними грижовими воротами
• гігантські грижі з розмірами грижових воріт понад 10 х 10 см

Як трансплантат найчастіше застосовують аутошкіру (способи Янова, Шиловцева), фасцію чи апоневроз. Рідше використовують алогенні матеріали - тверду мозкову оболонкуліофілізований перикард. У Останніми роками, особливо у зв'язку із швидким впровадженням нових ендоскопічних методівЛікування гриж, дедалі ширше застосовуються синтетичні полімерні трансплантати.

Особливості окремих видівгриж.

Коса пахвинна грижапроходить через глибоке пахвинне кільце в пахвинний канал у складі насіннєвого канатика (у чоловіків), може опускатися в мошонку (пахово-мошонкова грижа). Косі пахвинні грижі бувають уродженими або виникають у будь-якому віці, але частіше у чоловіків 50 - 60 років, зустрічаються в 5 разів частіше, ніж прямі, можуть поєднуватися з неопущенням яєчка, його розташуванням у пахвинному каналі, розвитком водянки оболонок яєчка та насіннєвого канатика. Особливістю грижосічення є можливість застосування при невеликих розмірахгрижі у молоді пластики передньої стінки пахового каналу (спосіб Жирара, Спасокукоцького, Кімбаровського) з обов'язковим ушиванням глибокого пахового кільця. При ковзаючих, рецидивуючих, великих косих пахвинних грижах (особливо при т. зв. випрямленому каналі) зміцнюють задню стінку пахового каналу (метод Бассіні, Кукуджанова).

Пряма пахвинна грижавиходить через задню стінку пахового каналу в області трикутника Хесельбаха взад і всередину від насіннєвого канатика. Грижа лежить поза елементами насіннєвого канатика і, як правило, не спускається в мошонку. Грижові ворота рідко бувають вузькими, тому пряма пахвинна грижа (на відміну від косої) рідше обмежується. Грижа не буває вродженою, частіше виникає у літньому віці, нерідко буває двосторонньою. Хірургічне лікуванняполягає у зміцненні задньої стінкипахового каналу.

Стегнова грижавиходить під пахвинною зв'язкою через стегновий канал вздовж стегнової фасції. Зустрічаються в 5 - 8% всіх гриж, переважно у жінок, частіше за 40 років. Стегнові грижі рідко бувають великими, часто обмежуються. Складна діагностика при початкових стадіяхформування та у опасистих хворих. Грижосечение може бути виконано стегновим способом Бассіні або пахвинним способом методом Руджі. Останній є радикальнішим і дає менший відсоток рецидивів.

Пупкова грижа -виходження органів черевної порожнини через розширене пупкове кільце. Часто буває уродженою. У дорослих зустрічається у 3 – 8% випадків, у жінок удвічі частіше, ніж у чоловіків. У дітей вшивають пупкове кільце кисетним швом (операція Лексера), у дорослих виконують пластику грижових воріт за способом Мейо чи Сапєжко.

Грижі білої лінії животаможуть бути надпупковими, підпупковими і параумбілікальними (навколопупковими). Трапляються частіше у чоловіків, нерідко бувають неповними (передочеревинна "ліпома"). Пластику білої лінії виконують ушиванням апоневрозу край у край або формуванням дуплікатури за Сапежком.

Післяопераційна вентральна грижа -виходження органів черевної порожнини під шкіру через дефект післяопераційного рубця, що виникає внаслідок ускладнень при загоєнні операційної рани До факторів, що сприяють розвитку післяопераційних гриж відносять гематому, нагноєння рани, широке дренування черевної порожнини через рану, високий тиск у черевній порожнині при кишкової непрохідності, асциті, легеневих ускладненнях, ожиріння, старечий вікта пов'язану з ним атрофію м'язово-апоневротичних утворень тощо. Особливостями цих гриж часто є великі або гігантські розміри, наявність багатокамерного грижового мішка, виражений спайковий процесміж вмістом та стінками грижового мішка, порушення кишкової прохідності. Оперативне лікування виконують у плановому порядкупісля передопераційної підготовки, що включає профілактику можливих кардіореспіраторних ускладнень, пов'язаних із одномоментним підвищенням внутрішньочеревного тиску після герніопластики. Грижосічення доповнюють поділом зрощень, при великих розмірах грижових воріт дефект заміняють різними видамиауто-або алотрансплантатів.

Внутрішні грижі

До внутрішніх гриж відносять діафрагмальніі внутрішньочеревнігрижі.

Класифікація діафрагмальних гриж (К. Д. Тоскін, 1990 р.)

I. Грижі власне діафрагми

1. Вроджені:

а). Реберно-хребетного відділу діафрагми:

Справжні (грижі Богдалека)

б). Грудино-реберного відділу діафрагми:

Помилкові (френоперикардіальні)

Справжні (грижі Ларрея – Морганьї)

в). Грижі купола діафрагми (хибні та справжні)

г). Аплазія діафрагми (одностороння та тотальна)

2. Травматичні

3. Релаксація діафрагми (невропатичні грижі)

ІІ. Грижі стравохідного отворудіафрагми

1. Вроджений короткий стравохід

2. Ковзаючі (аксіальні):

Стравохідні

Кардіальні

Кардіофундальні

Придбаний короткий стравохід

3. Параезофагеальні грижі

Клінікагриж власне діафрагми характеризується поєднанням різних гастроінтестинальних (біль, здуття живота, відрижка, блювання) та кардіореспіраторних (задишка, тахікардія, ціаноз) симптомів, виникнення яких провокується їдою, підвищенням внутрішньочеревного тиску. Виразність тих чи інших симптомів залежить як від розмірів грижі, так і від її вмісту (петля тонкої, товстої кишки, шлунок, великий сальникі т.д.).

Для гриж стравохідного отвору діафрагминайбільш типовими є симптоми вираженого рефлюкс-езофагіту, пов'язаного з випрямленням кута Гіса (між дном шлунка та стравоходом) та порушенням функції стравохідно-шлункового клапана. Хворі скаржаться на печію та пекучі болі за грудиною та в епігастральній ділянці, що виникають переважно після їжі, особливо в горизонтальному положенні та положенні нахилившись.

У діагностиці діафрагмальних гриж мають значення дані перкусії та аускультації грудної клітки, коли в залежності від стану органів, що випали над легеневими полями може визначатися притуплення або тимпаніт і ослаблення або відсутність дихальних шумів. Для підтвердження діагнозу використовують дані оглядової та контрастної рентгенографії, ФГДС та УЗД.

Хворі зі ковзними грижами стравохідного отвору та з релаксацією діафрагми за відсутності тяжких клінічних проявів, як правило, не потребують оперативного лікування. Вибір методу операції в інших випадках визначається характером грижі і полягає в пластиці дефекту діафрагми з використанням як місцевих тканин, так і алопластичних матеріалів через торакальний (7 міжребер'я), абдомінальний або комбінований доступ.

Класифікація внутрішньочеревних гриж

1. 1. Передочеревинні (черевні, надчеревні, підчеревні, навколоміхурові)
2. 2. Заочеревинні (грижа Трейця, околосліпокишкова, околоободкова, міжсигмоподібна, клубова-фасціальна)
3. 3. Власне внутрішньочеревні (брижково-пристінкова, Вінслова отвори та сальникової сумки, серповидної зв'язки печінки, Дугласова кишені)
4. 4. Області тазової очеревини(грижі широкої зв'язки матки)

ДіагностикаНеускладнена внутрішньочеревна грижа складна у вигляді убогості або відсутності симптоматики. Виникнення клініки пов'язане з утиском грижі і проявляється симптомами кишкової непрохідності при утиску порожнистих органів або перитоніту при розвитку некрозу. кишкової стінки. Остаточно діагноз встановлюється лише з операції.

Ускладнення гриж живота

До ускладнень зовнішніх гриж відносяться обмеження, невправність, запалення та копростаз. Внутрішні грижі переважно ускладнюються утиском.

Утиск

Утиск грижі - це стан, при якому настає раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах. Утиск зовнішніх гриж зустрічається у 5 - 30% хворих на грижі. У чоловіків переважає утиск пахових, у жінок - стегнових і пупкових гриж. Найчастіше ущемляється тонка кишка, рідше товста кишка, великий сальник і органи, розташовані мезоперитонеально (сечовий міхур, сліпа кишка і т.д.)

За механізмом виникнення розрізняють три види утисків: еластичне, калове та змішане (комбіноване).

Еластичнеутиск розвивається у зв'язку з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, яке супроводжується перерозтягуванням грижових воріт і проникненням в грижовий мішок більшої, ніж зазвичай, кількості органів. Після зникнення напруги черевної стінки органи, що опинилися в грижовому мішку, самостійно впоратися не можуть і відбувається їх здавлення зовні в грижових воротах. Цей вид утиску частіше зустрічається в молодому віці, розвитку його сприяють добре розвинений м'язово-апоневротичний шар черевної стінки, вузькі грижові ворота та фізичне навантаження.

Каловеутиск виникає в результаті здавлення в грижових воротах переповненої кишкової петлі, що приводить, і відводить сегмента разом з брижею. Розвитку калового утиску сприяють фактори, що уповільнюють моторику кишечника: похилого віку хворих, зрощення кишечника зі стінкою грижового мішка та тривала невправність грижі, гіпотрофія м'язів черевної стінки за наявності широких грижових воріт. Поступово до калового утиску приєднується еластичний і розвивається комбіноване утиск.

При виникненні утиску відбувається здавлення судин брижі з розвитком венозного стазу та ексудації, що призводить до скупчення спочатку прозорої, а потім геморагічної рідини в грижовому мішку (“грижова вода”). При некрозі кишкової стінки мікрофлора кишечника проникає в порожнину грижового мішка, викликаючи інфікування, а потім нагноєння ексудату та запалення навколишнього грижового мішка клітковини. Формується флегмона грижового мішка. Утиск кишечника супроводжується істотними змінами в петлях, що приводить і відводить, за рахунок порушення кровообігу і наростання кишкової непрохідності, що в результаті призводить до розвитку гнійного перитоніту.

Поряд із типовими формами утиску необхідно пам'ятати ретроградному (грижа Майдля) та пристіночному (грижа Ріхтера) варіантах цього ускладнення.

При ретроградномуутиску дві кишкові петлі перебувають у грижовому мішку, а проміжна, що зазнає найбільших змін, у черевній порожнині, тобто. кишкові петлі розташовуються у вигляді літери W. Даний вид утиску призводить до швидкому розвиткуперитоніту.

Пристіннеутиск характеризується здавленням у вузькому грижовому кільці лише частини стінки кишки по вільному (протибрижковому) краю. Грижа Ріхтера не супроводжується клінікою кишкової непрохідності, але призводить до швидкого некрозу та перфорації ущемленої ділянки кишки.

Ущемлення меккелева дивертикула, що рідко зустрічається, в грижі носить назву грижа Літтре (Littre).

Типовими клінічними симптомами ущемленою грижіє:

1. 1. Раптова поява болю в області раніше існувала або гостро виникла грижа
2. 2. Різка болючість при пальпації грижового випинання
3. 3. Напруга грижового випинання
4. 4. Неможливість вправлення раніше вправної грижі
5. 5. Відсутність передачі кашльового поштовху ( негативний симптомкашльового поштовху)

Найбільш характерна картинавідзначається при еластичному утиску кишечника. У її перебігу виділяють три періоди: 1) больовий (шоковий), коли є локальні симптомиущемленою грижею, а потім приєднується клініка гострої кишкової непрохідності; 2) уявного добробуту, під час якого з настанням некрозу кишкової стінки та загибелі її інтрамурального нервового апарату інтенсивність болю в ділянці грижового випинання зменшується; 3) розлитого перитоніту, при якому прогресування некрозу кишкової стінки, флегмони грижового мішка та гострої кишкової непрохідності призводять до розвитку перитоніту.

Диференційна діагностика.Ущемлені грижі диференціюють з хибним утиском, невправимістю, копростазом, пухлинами та туберкульозом в області грижового випинання.

У клінічній практиці зустрічаються такі ситуації, які прийнято позначати як хибне утиск(грижа Брока). Це поняття включають симптомокомплекс, що нагадує загальну картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. При цьому може виникати запалення вмісту грижового мішка внаслідок проникнення в нього інфекції (ексудату з черевної порожнини, сусідніх органів, тканин передньої черевної стінки, асцитична рідина). Зазначений симптомокомплекс є підставою для помилкового діагнозу утиску грижі, тоді як справжня причиназахворювання залишається нез'ясованою. Невірний діагноз призводить до невірної хірургічній тактиці, зокрема до грижосічення замість необхідної широкої лапаротомії або до непотрібного грижосічення при нирковій або печінковій коліці Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого без будь-яких недоглядів. Найчастіше причинами помилкового утиску є гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, прорив порожнистих органів. Виявлення під час операції з приводу ущемленої грижі запальних змін грижового мішка та його вмісту за відсутності ознак утиску вимагає виявлення справжнього джерела інфікування та його адекватної санації.

Ущемлені пахвинно-мошонкові грижі доводиться диференціювати з орхоепідідімітом, водянкою оболонок, пухлиною, перекрутом яєчка.

При утиску стегнової грижі проводять диференціювання з лімфаденітом вузла Розенмюллера - Пирогова, метастазом пухлини в лімфовузол, тромбофлебітом варикозного вузла в гирлі великої підшкірної вени, туберкульозним натічним абсцесом.

Ущемлені грижі білої лінії живота диференціюють з доброякісними пухлинами та метастазами раку шлунка, а пупкові, крім того, з омфалітом та запаленням кісти урахуса.

Лікування.Хворі з ущемленою грижею підлягають екстреній операції, яку починають виконувати під місцевою анестезієюдля запобігання мимовільному вправленню грижі. З цієї причини забороняється введення спазмолітиків і аналгетиків до операції.

Етапи операції:

1. I. Виділення грижового мішка
2. ІІ. Розтин грижового мішка, міцна фіксація його вмісту та видалення ексудату

ІІІ. Розсічення кільця, що ущемляє

При стегнової грижі у медіальному напрямку

При пахвинній косовертикально під час пахового каналу

При пупковій у поперечному напрямку

При виконанні цього етапу слід пам'ятати про небезпеку пошкодження артеріальних стволів: нижньої надчеревної артерії при пахвинної грижі, стегнової та запірної артерії (corona mortis) при стегнової грижі

IV. Визначення життєздатності ущемлених органів, ознаками якої є: колір кишки, пульсація крайових судин брижі, перистальтика, тургор та еластичність тканин. За відсутності впевненості у життєздатності в брижу вводять 100 - 150 мл 0,25% розчину новокаїну і обкладають кишку серветками, змоченими теплим фізрозчином. Якщо протягом 15 – 20 хвилин ознаки життєздатності не з'являються, а також у разі наявності глибокої странгуляционной борозни та великих субсерозних гематом показано резекцію кишки.

1. V. Резекція нежиттєздатних органів. При нежиттєздатності кишки резекція проводиться за наступним правилам: відступають від странгуляционной борозни в проксимальному напрямку на 30 - 40 см, в дистальному - на 15 - 20 см, накладають міжкишковий анастомоз переважно бік у бік, при декомпенсації кишкової непрохідності та перитоніті - обидва кінці резецированной кишки виводять назовні. Ущемлений у грижовому мішку червоподібний відросток і меккелів дивертикул підлягають видаленню.

VI. Пластика грижових воріт. Перевагу віддають малотравматичним способам пластики. Первинну герніопластику не виконують за великих ущемлених післяопераційних гриж і у разі флегмони грижового мішка.

При флегмоне грижового мішкаоперацію починають із серединної лапаротомії. Виробляють резекцію кишки в межах життєздатних тканин, кінці защемленої петлі лігують і перитонізують відшарованою парієтальною очеревиною для ізоляції грижового мішка від черевної порожнини. Потім ушивають рану передньої черевної стінки, після чого розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний ексудат, защемлену петлю кишки та грижовий мішок. Пластику грижових воріт не виконують, рану дренують.

Іноді перебіг ущемленої грижі супроводжується мимовільнимїї вправлення, небезпека якого полягає у можливому прогресуванні некрозу кишки та розвитку перитоніту. Тому такі хворі потребують обов'язкової госпіталізації та динамічного спостереження. При неускладненому перебігу виконують грижосічення в плановому порядку, у разі появи симптомів запалення очеревини показано екстрену операцію.

Насильницьке вправлення ущемлених гриж може супроводжуватися розвитком клініки уявного вправленняв разі:

1. 1. переміщення ущемленого органу з однієї камери грижового мішка до іншої
2. 2. відриву ущемляючого кільця або всього грижового мішка разом з кільцем, що ущемляє, з подальшим переміщенням ущемленого органу в черевну порожнину або передочеревинний простір
3. 3. розриву грижового мішка з пошкодженням органів, що містяться в ньому.

Тільки у хворих, які перебувають у вкрай тяжкому станічерез тяжку супутню патологію, при каловому характері утиску, відсутності перитоніту та терміні утиску не більше 2 годин допустима спроба обережного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. До вправлення вводять спазмолітики та анальгетики, проводиться аспірація шлункового вмісту, очисна клізма, випорожнення сечового міхура, можливе занурення хворого на теплу ванну. Потім здійснюють пасивне (за рахунок зміни положення тіла) або активне вправлення. При цьому хірург поступово, без особливих зусиль відтягує грижовий мішок у вертикальному напрямку від воріт до його дна, намагаючись перемістити вміст грижі в черевну порожнину. Безуспішність спроби є показанням до екстреної операції.

Невправність

Невправність грижі називається стан, при якому вправлення грижового вмісту досягти не вдається, а симптоми обмеження відсутні. Невправність розвивається в результаті утворення зрощень між органами, що містяться в грижовому мішку, а також органами і стінкою грижового мішка. Утворенню їх сприяють травми грижового мішка, часті утиски. Невправність може бути частковою або повною.

При пальпації грижове випинання м'якої, еластичної консистенції може визначатися позитивний симптомкашльового поштовху, при аускультації з нього визначається перистальтика кишечника. Найбільш грізними ускладненнямиНевправними грижами є їх утиск та розвиток спайкової кишкової непрохідності.

Лікування оперативне у плановому порядку.

Запалення

Запаленнягрижі називають патологічний стан, що розвинулося внаслідок інфікування грижового мішка Воно спостерігається:

1. 1. при гострому запальному процесі у органах, що у просвіті грижового мішка (гострий апендицит, дивертикуліт, перекрут маткової труби, яєчника)
2. 2. внаслідок проникнення запального ексудату з черевної порожнини
3. 3. при поширенні інфекції на грижовий мішок з боку шкірних покривів(піодермія, фурункул, хронічна інфікована екзема) та органів, розташованих у безпосередній близькості (лімфаденіт, орхіт, епідидиміт тощо).

Клінічна картина характеризується поступово наростаючим болем в області грижового випинання, збільшенням його в обсязі, появою невправності та місцевих симптомівзапалення (набряк, інфільтрація, потім флюктуація) на тлі наростання загальної інтоксикації. Згодом може приєднуватись клініка гострої кишкової непрохідності.

Якщо причиною інфікування є місцеві запальні процеси, проводиться консервативне лікування. Грижосічення виконується після стихання запалення у плановому порядку. В інших випадках показано екстрену операцію з видаленням джерела інфікування грижового мішка.

Копростаз

Копростаз (каловий застій) - це стан, при якому просвіт товстої кишки, що міститься в грижовому мішку, закупорюється. каловими масамивикликаючи порушення її прохідності. Появі копростазу сприяє зниження рухової активностікишечника при малорухомий образжиття, ожирінні, хронічних колітах, тривалої невправності грижі.

Копростаз розвивається повільно. Грижове випинання поступово збільшується в розмірах, малоболюче, тестуватої консистенції, ненапружене, симптом кашльового поштовху визначається. Можуть з'являтися біль у животі, блювання. Загальний станхворих змінюється незначно. Прогресування копростазу ускладнюється розвитком калового утиску.

Лікування консервативне. Виконується сифонна клізма, двостороння паранефральна новокаїнова блокада. Застосування проносних засобів не рекомендується через загрозу розвитку калового утиску.

Контрольні питання.

1. 1. Особливості анатомічної будови та клінічної картини косої та прямої пахвинної грижі.
2. 2. Анатомічна та клінічна характеристикастегнових гриж.
3. 3. Види ускладнень, які у клінічному перебігу гриж.
4. 4. Типи утиску гриж, етіопатогенетичні відмінності.
5. 5. Атипові варіанти обмеження.
6. 6. Диференціальна діагностика защемлених гриж.
7. 7. Відмінні риси невправної грижі та ущемленої.
8. 8. Особливості оперативного втручання щодо ущемленої грижі.
9. 9. Тактика хірурга при мимовільному вправленні ущемленої грижі, флегмони грижового мішка.

10. Причини розвитку запалення грижі.

11. Класифікація діафрагмальних гриж

12. Клінічна симптоматикагриж стравохідного отвору діафрагми.

13. Діагностика та лікування діафрагмальних гриж.

14. Особливості діагностики та лікування внутрішніх гриж.

Ситуаційні завдання

1. Хвора, 68 років, надійшла до хірургічного відділення в екстреному порядку через 3 доби від початку захворювання зі скаргами: на постійні болі у всіх відділах живота, багаторазове блювання, затримку стільця та невідходження газів; на наявність у правій пахвинній ділянці болючого, пухлиноподібного випинання; на підйом t тіла до 38 0 С. Захворювання почалося з появи у правій пахвинній ділянці пухлиноподібного, хворобливого випинання. Надалі розвинувся описаний симптомокомплекс, клініка захворювання прогресувала.

Об'єктивно: стан хворої тяжкий. Шкірний покрив блідо-рожевий. У легенях везикулярне дихання ослаблене в нижніх відділах. Хрипів немає. Пульс 100 за 1 хвилину, ритмічний, слабкого наповнення. АТ - 110/70. Тони серця приглушені. Мова суха, обкладена біля кореня коричневим нальотом. Живіт здутий, болісний при пальпації у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Аускультативно вислуховуються поодинокі кишкові шуми з "металевим" відтінком. Визначається "шум плескоту". Стула не було 2 дні, гази не відходять. У правій пахвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення до 5 см у діаметрі. Шкіра над ним гіперемована, набрякла, підвищена шкірна t про. При пальпації утворення різко болісне, щільно-еластичної консистенції, з розм'якшенням у центрі.

Який діагноз слід поставити в даному випадку? Етіопатогенез цієї патології? Класифікація захворювання? Обсяг обстеження хворої у разі? Тактика лікування цього захворювання? Об `єм медичної допомогита особливості оперативної допомоги у конкретному випадку? Післяопераційне ведення хворої?

2. Хворий, 38 років, звернувся до лікаря зі скаргами на збільшення обсягу правої половини мошонки. Захворювання почалося 1 рік тому з появи пухлиноподібної освіти біля кореня мошонки. Згодом освіта збільшилася, спустилася в мошонку. Почали виникати болі при фізичному навантаженні. Загальний стан хворого без особливостей. Права половина мошонки збільшена в розмірах до 12 х 8 х 6 см. Освіта визначається як стоячи, так і в положенні лежачи, черевну порожнину не вправляється. Консистенція щільно-еластична. Перкуторно – тимпаніт. Зовнішнє кільце пахового каналу ліворуч – не розширено, праворуч – чітко не визначається. Насіннєвий канатик не пальпується.

Про яке захворювання можна думати? Класифікація захворювання? Анатомічні особливості, Що визначають виникнення даного захворювання? Сприятливі та виробляють фактори виникнення даного захворювання? З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Що необхідно зробити для уточнення діагнозу? Тактика зцілення? З якими ускладненнями можна зустрітися на операції та в післяопераційному періоді?

3. Хворий, 32 років, звернувся до лікаря зі скаргами на “тупі” болі в епігастральній ділянці та за грудиною, які зазвичай виникають після їжі, а також при роботі нахилившись. На висоті больового нападуіноді виникає блювання, відчуття нестачі повітря. Симптоми захворювання з'явилися півроку тому, мають тенденцію до прогресування. Під час огляду: Шкірні покриви блідо-рожеві, звичайної вологості. У легенях везикулярне дихання значно ослаблене в нижніх відділах лівої легені. Там само нечітко вислуховуються кишкові шуми. ЧДД - 18 за 1 хвилину. Пульс - 76 за 1 хвилину, ритмічний. АТ - 130/80 мм. рт. ст. Тони серця приглушені, ритмічні. На передній черевній стінці рубець від серединної лапаротомії, виконаної, за словами хворого, рік тому з приводу проникає в черевну порожнину ножового поранення. Живіт не здутий, м'який, при пальпації безболісний у всіх відділах. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Стілець регулярний, оформлений. Сечовипускання вільне, безболісне.

Про яке захворювання можна думати? Класифікація цього захворювання? Варіабельність клінічної картини в залежності від різниці в етіопатогенезі? Які методи дослідження підтвердять ваш діагноз? Які можуть розвинутись ускладнення? Методи лікування цього захворювання?

4. Хвора, 50 років, оперована в екстреному порядку через 10 годин після утиску пупкової грижі. На операції: при розтині грижового мішка виявлено дві петлі тонкої кишки. Після розсічення кільця, що ущемляє, петлі кишечника визнані життєздатними, занурені в черевну порожнину. Виконано пластику грижових воріт. Через добу стан хворого погіршився. Посилилися біль у животі. Задишка до 24 за 1 хвилину. Пульс 112, ритмічний. Мова суха, обкладена коричневим нальотом. Живіт помірковано здутий, при пальпації болісний у всіх відділах. Позитивні перитонеальні симптоми. Кишкові шуми поодинокі. Гази не відходять.

Яке ускладнення виникло у хворого та чому? Лікувальна тактикав даному випадку? Як визначити життєздатність кишки? Визначення понять “хибне утиск” та “уявне вправлення”. Які основні симптоми защемленої грижі? Види та типи утиску?

5. Хворий, 55 років, був доставлений до приймального відділення з явищами ущемленої пахово-мошонкової грижі. Утиск розвинувся 1,5 години тому. Хворий вдома безуспішно намагався вправити грижу. У порядку надання екстреної медичної допомоги взято до операційної. на операційному столі, під час обробки операційного поля, відбулося мимовільне вправлення грижі

Ваші подальші дії? Обґрунтуйте обрану Вами тактику. Особливості анатомічної будови та клінічної картини косої та прямої пахвинної грижі. Основні симптоми ущемленої грижі? Які відмітні особливостіневправної грижі від ущемленої?

Основні етапи операції при ущемленій грижі. Методика визначення життєздатності ущемленого органу. З якими ускладненнями може зустрітися хірург на операції щодо ущемленої грижі? У яких умовах та протягом якого часу допустимі спроби вправлення ущемленої грижі (як виняток із загальноприйнятої тактики)?

6. Жінку, 46 років, 20 років тому оперували з приводу грижі білої лінії живота, 15 років тому рецидив грижі. В даний час при вертикальному положенніхворий відзначається випинання 10 х 8 см, що не вправляється в черевну порожнину. Періодично зазначає запори. Передбачалася повторна операція, але хвора відмовлялася. Грижове випинання має тенденцію до збільшення, грижові ворота до 5 - 7 см у діаметрі.

Сьогодні, зважаючи на погіршення погоди та зниження атмосферного тиску, з'явилися болі в грижовому випинанні. Болі постійні, посилюються при рухах. У минулому такі болі мали місце, особливо після фізичного навантаження.

Об'єктивно: Мова волога. Пульс 88 за хвилину, ритмічний, задовільних якостей. АТ - 130/80 мм.рт.ст. Нудоти, блювання немає. Хвора звернулася до Вас на прийом.

Ваш діагноз? Додаткові способи обстеження? На підставі чого Ви поставили діагноз? З чим слід проводити диференційну діагностику? Тактика лікування у разі? Патогенез та класифікація даного захворювання? Можливі ускладненняпісляопераційного періоду?

Еталони відповідей

1. У хворої на тлі утиску грижі розвинулася флегмона грижового мішка. Показана серединна лапаротомія в екстреному порядку з резекцією нежиттєздатної кишки, після ушивання черевної порожнини розтин грижового мішка, ліквідація утиску та дренування гнійника. Пластика грижових воріт не виготовляється.

2. У хворого невправна коса пахвинно-мошонкова грижа, необхідно диференціювати з водянкою оболонок, пухлиною яєчка. Показано планова операціяіз пластикою задньої стінки пахового каналу (з урахуванням великих розмірів грижі).

3. Має місце діафрагмальна грижа, найімовірніше, травматичного походження. Необхідне рентгенологічне обстеження хворого. Лікування оперативне у плановому порядку.

4. Хірург під час операції не діагностував ретроградне утиск грижі, т.к. не вивів у рану всю ущемлену петлю кишки з метою оцінки її життєздатності. В даному випадку внаслідок некрозу кишки розвинувся перитоніт, показано екстрену лапаротомію.

5. Хворий потребує динамічного спостереження та обстеження. При сприятливому перебігу – грижосічення у плановому порядку, у разі появи симптомів перитоніту – екстрена лапаротомія.

6. Має місце рецидив грижі білої лінії живота, ускладненої невправністю та копростазом. Підлягає обстеженню та оперативному лікуваннюу плановому порядку. У разі загрози розвитку калового утиску – термінова операція.

ЛІТЕРАТУРА

1. 1. Батвінков Н. І., Леонович С. І., Іоскевич Н.М. Клінічна хірургія – Мінськ, 1998. – 558 с.
2. 2. Клінічна хірургія. За ред. Р. Кондена та Л. Найхуса. Пров. з англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронський Г. І., Таєвський А. В. Патогенетичні основи хірургічного лікування пахових та стегнових гриж. - Іркутськ, 1990.
4. 4. Кримов А. Л. Черевні грижі. – Київ, 1950. –279 с.
5. 5. Посібник з невідкладної хірургіїорганів черевної порожнини. За ред. В. С. Савельєва. - М.,1986.
6. 6. Тоскін К. Д., Жебровський В. В. Грижі черевної стінки. - М., Медицина, 1990-272 с.

анатомічні відомості. Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі живота.

Зовнішня грижа -це виходження нутрощів разом із пристінковим листком парієтальної очеревини через природні або набуті дефекти в м'язово-апоневротичному шарі стінок черевної порожнини під покриви тіла. Зовнішня грижа складається з грижових воріт, грижового мішка та його вмісту.

Грижові ворота являють собою різні вроджені та придбані слабкі місця в черевній стінці: паховий, стегновий і замикальний канали, незарощене або розширене пупкове кільце, щілини в м'язах та апоневрозі в області білої та спігелієвої лінії живота, дефекти в області післяопераційних рубців та після травм.

Грижовий мішок - це частина парієтальної очеревини, що вийшла через грижові ворота. У ньому розрізняють шийку, тіло та дно. Шийкою називають проксимальний відділ мішка, що знаходиться у грижових воротах. Грижовий мішок може бути різної величини та форми, одно-або багатокамерним.

Вмістом грижі є найбільш рухливі органи черевної порожнини, найчастіше петлі тонкої кишки та сальник, рідше різні відділи товстого кишечника, придатки матки, сечовий міхур та ін.

Внутрішні грижіутворюються в результаті попадання органів черевної порожнини в очеревинні кишені та складки, отвори в брижах і зв'язках або при проникненні нутрощів у грудну порожнину через різні отвори та щілини діафрагми.

Необхідно диференціювати поняття "грижа", "евентрація" та "випадання".

Евентрація -гострий дефект у очеревині і м'язово-апоневротичному шарі передньої черевної стінки, що супроводжується виходом за межі черевної порожнини внутрішніх органів непокритих парієтальним листком очеревини.

Випадання -це виходження органу або його частини, непокритою очеревиною через природні отвори (випадання прямої кишки, матки).

Найважливішим етіологічним моментом виникнення гриж є порушення динамічної рівноваги між внутрішньочеревним тиском і протидіє йому здібності стінок живота. Загальні чинники освіти гриж прийнято поділяти на сприятливі та виробляючі. До сприятливимвідносять наявність вроджених дефектів або розширення існуючих в нормі отворів черевної стінки в результаті стоншення та втрати еластичності тканин (при вагітності, виснаженні тощо), а також операційну або іншу травму черевної стінки. Виробляючимиє фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску або його різким коливанням, наприклад підйом ваг, тривалі запори або утруднення сечовипускання, пологи, кашель при хронічних захворюваннях легень та ін.

Зовнішні грижі живота

Класифікація

1. По етіології розрізняють:

Вроджені (частіше косі пахвинні, пупкові)

Придбані, серед яких виділяють грижі “слабких” місць та післяопераційні.

2. По локалізації:

Пахвинна (коса та пряма), стегнова, пупкова, білої лінії (зустрічаються часто)

Спігелієвої лінії, мечоподібного відростка, поперекові, проміжні, сідничні, запірного отвори (належать до рідких грижів)

3. За морфологією:

- неповна- є грижові ворота, але грижовий мішок із вмістом не виходить під шкіру (наприклад, початкова або канальна пахова грижа, коли грижовий мішок не виходить за межі зовнішнього пахвинного кільця)

- повна -грижовий мішок та його вміст виходять через дефект у черевній стінці (наприклад, пахвинно-мошонкова грижа)

- ковзна -містить органи, частково непокриті очеревиною (сліпа кишка, сечовий міхур), грижовий мішок частково представлений стінкою цього органу.

4. По клініці:

- вправна -вміст грижового мішка вільно переміщається з черевної порожнини в грижовий мішок і назад.

- непоправна- грижовий вміст частково або повністю не вправляється в черевну порожнину у зв'язку з утворенням внаслідок механічної травми або запалення спайок і зрощень між грижовим мішком і органами, що знаходяться в ньому.

-ущемлена, При якій є виражене стиснення грижового мішка вмісту в грижових воротах.

Діагностиказовнішніх гриж живота заснована на зборі анамнезу та об'єктивному обстеженні. Хворі пред'являють скарги на наявність пухлиноподібного випинання та болі в ньому (особливо при фізичних навантаженнях). При огляді та пальпації визначають наявність грижового випинання, розташованого в проекції одного із слабких місць черевної стінки, звертають увагу на форму і величину грижового випинання у вертикальному та горизонтальному положенні хворого, оцінюють ступінь його вправності та розміри грижових воріт. Труднощі виникають у разі невеликого розміру грижового випинання при починається або неповної грижі. Уточнити діагноз допомагає визначення симптому кашльового поштовху (поштовхоподібний тиск грижового мішка на кінчик пальця, введеного в грижові ворота, при покашлювання пацієнта). Перкусія та аускультація області грижового випинання проводяться для виявлення тимпанічного звуку та перистальтичних шумів за наявності петлі кишки у грижовому мішку.

Лікування.Єдиним способом усунення грижі є операція. Основний принцип оперативного лікування полягає в індивідуальному диференційованому підході до вибору методу грижосічення з урахуванням цілого ряду факторів: локалізації та форми грижі, її патогенезу, стану тканин черевної стінки та величини грижового дефекту. Операція при грижі живота має бути максимально простою та найменш травматичною, але при цьому забезпечувати радикальність лікування.

Основні етапи грижоперетину:

1. 1. Забезпечення доступу та виділення грижового мішка
2. 2. Розтин грижового мішка та вправлення його вмісту в черевну порожнину
3. 3. Перев'язка шийки грижового мішка та його видалення
4. 4. Пластика грижових воріт

Численні методи операцій при грижах систематизуються за принципом переважного використання тих чи інших тканин черевної стінки. Існує п'ять основних методів герніопластики:

1. 1. Фасціально-апоневротична
2. 2. М'язово-апоневротична
3. 3. М'язова
4. 4. Пластика із застосуванням біологічних (алопластика) та синтетичних (експлантація) матеріалів.
5. 5. Комбінована

Перші три відносяться до аутопластичних методів герніопластики.

При використанні фасціально-апоневротичної пластики найповніше реалізується принцип з'єднання однорідних тканин, що є запорукою формування надійного рубця. Найбільш поширеним є застосування дуплікатури апоневрозу у способах Мартинова та Оппеля-Краснобаєва при пахвинних грижах, Мейо при пупкових, Напалковій та Вишневському при лікуванні післяопераційних гриж.

В даний час основним аутопластичні методом лікування гриж живота є м'язово-апоневротична пластика. Найважливіша перевага її полягає у використанні для зміцнення дефекту черевної стінки м'язової тканини, здатної надавати активну динамічну протидію коливанням внутрішньочеревного тиску. До цього виду пластики відносяться методи Жирара, Спасокукоцького, Бассіні при пахвинних грижах, Руджі - при стегнових, Монакова при післяопераційних вентральних грижах.

Показаннями до пластики із застосуванням різних біологічних та синтетичних трансплантатів слід вважати:

• рецидивні грижі
• первинні грижі великих розмірів при атрофії місцевих тканин
• післяопераційні грижі з множинними грижовими воротами
• гігантські грижі з розмірами грижових воріт понад 10 х 10 см

Як трансплантат найчастіше застосовують аутошкіру (способи Янова, Шиловцева), фасцію чи апоневроз. Рідше використовують алогенні матеріали – тверду мозкову оболонку, ліофілізований перикард. В останні роки, особливо у зв'язку зі швидким впровадженням нових ендоскопічних методів лікування гриж, все ширше застосовують синтетичні полімерні трансплантати.

Особливості окремих видів гриж.

Коса пахвинна грижапроходить через глибоке пахвинне кільце в пахвинний канал у складі насіннєвого канатика (у чоловіків), може опускатися в мошонку (пахово-мошонкова грижа). Косі пахвинні грижі бувають уродженими або виникають у будь-якому віці, але частіше у чоловіків 50 - 60 років, зустрічаються в 5 разів частіше, ніж прямі, можуть поєднуватися з неопущенням яєчка, його розташуванням у пахвинному каналі, розвитком водянки оболонок яєчка та насіннєвого канатика. Особливістю грижосічення є можливість застосування при невеликих розмірах грижі у молодих людей пластики передньої стінки пахового каналу (спосіб Жирара, Спасокукоцького, Кімбаровського) з обов'язковим ушиванням глибокого пахового кільця. При ковзаючих, рецидивуючих, великих косих пахвинних грижах (особливо при т. зв. випрямленому каналі) зміцнюють задню стінку пахового каналу (метод Бассіні, Кукуджанова).

Пряма пахвинна грижавиходить через задню стінку пахового каналу в області трикутника Хесельбаха взад і всередину від насіннєвого канатика. Грижа лежить поза елементами насіннєвого канатика і, як правило, не спускається в мошонку. Грижові ворота рідко бувають вузькими, тому пряма пахвинна грижа (на відміну від косої) рідше обмежується. Грижа не буває вродженою, частіше виникає у літньому віці, нерідко буває двосторонньою. Хірургічне лікування полягає у зміцненні задньої стінки пахвинного каналу.

Стегнова грижавиходить під пахвинною зв'язкою через стегновий канал вздовж стегнової фасції. Зустрічаються в 5 - 8% всіх гриж, переважно у жінок, частіше за 40 років. Стегнові грижі рідко бувають великими, часто обмежуються. Складна діагностика при початкових стадіях формування та у опасистих хворих. Грижосечение може бути виконано стегновим способом Бассіні або пахвинним способом методом Руджі. Останній є радикальнішим і дає менший відсоток рецидивів.

Пупкова грижа -виходження органів черевної порожнини через розширене пупкове кільце. Часто буває уродженою. У дорослих зустрічається у 3 – 8% випадків, у жінок удвічі частіше, ніж у чоловіків. У дітей вшивають пупкове кільце кисетним швом (операція Лексера), у дорослих виконують пластику грижових воріт за способом Мейо чи Сапєжко.

Грижі білої лінії животаможуть бути надпупковими, підпупковими і параумбілікальними (навколопупковими). Трапляються частіше у чоловіків, нерідко бувають неповними (передочеревинна "ліпома"). Пластику білої лінії виконують ушиванням апоневрозу край у край або формуванням дуплікатури за Сапежком.

Післяопераційна вентральна грижа -виходження органів черевної порожнини під шкіру через дефект післяопераційного рубця, що виникає внаслідок ускладнень при загоєнні операційної рани. До факторів, що сприяють розвитку післяопераційних гриж відносять гематому, нагноєння рани, широке дренування черевної порожнини через рану, високий тиск у черевній порожнині при кишковій непрохідності, асциті, легеневих ускладненнях, ожиріння, старечий вік і пов'язану з ним атрофію м'язово. п. Особливостями цих гриж часто є великі або гігантські розміри, наявність багатокамерного грижового мішка, виражений процес спаювання між вмістом і стінками грижового мішка, порушення кишкової прохідності. Оперативне лікування виконують у плановому порядку після передопераційної підготовки, що включає профілактику можливих кардіореспіраторних ускладнень, пов'язаних із одномоментним підвищенням внутрішньочеревного тиску після герніопластики. Грижосічення доповнюють поділом зрощень, при великих розмірах грижових воріт дефект замінюють різними видами ауто-або алотрансплантатів.

Внутрішні грижі

До внутрішніх гриж відносять діафрагмальніі внутрішньочеревнігрижі.

Класифікація діафрагмальних гриж(К. Д. Тоскін, 1990 р.)

I. Грижі власне діафрагми

1. Вроджені:

а). Реберно-хребетного відділу діафрагми:

Справжні (грижі Богдалека)

б). Грудино-реберного відділу діафрагми:

Помилкові (френоперикардіальні)

Справжні (грижі Ларрея – Морганьї)

в). Грижі купола діафрагми (хибні та справжні)

г). Аплазія діафрагми (одностороння та тотальна)

2. Травматичні

3. Релаксація діафрагми (невропатичні грижі)

ІІ. Грижі стравохідного отвору діафрагми

1. Вроджений короткий стравохід

2. Ковзаючі (аксіальні):

Стравохідні

Кардіальні

Кардіофундальні

Придбаний короткий стравохід

3. Параезофагеальні грижі

Клінікагриж власне діафрагми характеризується поєднанням різних гастроінтестинальних (біль, здуття живота, відрижка, блювання) та кардіореспіраторних (задишка, тахікардія, ціаноз) симптомів, виникнення яких провокується їдою, підвищенням внутрішньочеревного тиску. Виразність тих чи інших симптомів залежить як від розмірів грижі, і від її вмісту (петля тонкої, товстої кишки, шлунок, великий сальник тощо.).

Для гриж стравохідного отвору діафрагминайбільш типовими є симптоми вираженого рефлюкс-езофагіту, пов'язаного з випрямленням кута Гіса (між дном шлунка та стравоходом) та порушенням функції стравохідно-шлункового клапана. Хворі скаржаться на печію та пекучі болі за грудиною та в епігастральній ділянці, що виникають переважно після їжі, особливо в горизонтальному положенні та положенні нахилившись.

У діагностиці діафрагмальних гриж мають значення дані перкусії та аускультації грудної клітини, коли залежно від стану органів, що випали, над легеневими полями може визначатися притуплення або тимпаніт і ослаблення або відсутність дихальних шумів. Для підтвердження діагнозу використовують дані оглядової та контрастної рентгенографії, ФГДС та УЗД.

Хворі зі ковзними грижами стравохідного отвору та з релаксацією діафрагми за відсутності тяжких клінічних проявів, як правило, не потребують оперативного лікування. Вибір методу операції в інших випадках визначається характером грижі і полягає в пластиці дефекту діафрагми з використанням як місцевих тканин, так і алопластичних матеріалів через торакальний (7 міжребер'я), абдомінальний або комбінований доступ.

Класифікація внутрішньочеревних гриж

1. 1. Передочеревинні (черевні, надчеревні, підчеревні, навколоміхурові)
2. 2. Заочеревинні (грижа Трейця, околосліпокишкова, околоободкова, міжсигмоподібна, клубова-фасціальна)
3. 3. Власне внутрішньочеревні (брижково-пристінкова, Вінслова отвори та сальникової сумки, серповидної зв'язки печінки, Дугласова кишені)
4. 4. Області тазової очеревини (грижі широкої зв'язки матки)

ДіагностикаНеускладнена внутрішньочеревна грижа складна у вигляді убогості або відсутності симптоматики. Виникнення клініки пов'язане з утиском грижі та проявляється симптомами кишкової непрохідності при утиску порожнистих органів або перитоніту при розвитку некрозу кишкової стінки. Остаточно діагноз встановлюється лише з операції.

Ускладнення гриж живота

До ускладнень зовнішніх гриж відносяться обмеження, невправність, запалення та копростаз. Внутрішні грижі переважно ускладнюються утиском.

Утиск

Утиск грижі - це стан, при якому настає раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах. Утиск зовнішніх гриж зустрічається у 5 - 30% хворих на грижі. У чоловіків переважає утиск пахових, у жінок - стегнових і пупкових гриж. Найчастіше ущемляється тонка кишка, рідше товста кишка, великий сальник і органи, розташовані мезоперитонеально (сечовий міхур, сліпа кишка і т.д.)

За механізмом виникнення розрізняють три види утисків: еластичне, калове та змішане (комбіноване).

Еластичнеутиск розвивається у зв'язку з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, яке супроводжується перерозтягуванням грижових воріт і проникненням в грижовий мішок більшої, ніж зазвичай, кількості органів. Після зникнення напруги черевної стінки органи, що опинилися в грижовому мішку, самостійно впоратися не можуть і відбувається їх здавлення зовні в грижових воротах. Цей вид утиску частіше зустрічається в молодому віці, розвитку його сприяють добре розвинений м'язово-апоневротичний шар черевної стінки, вузькі грижові ворота та фізичне навантаження.

Каловеутиск виникає в результаті здавлення в грижових воротах переповненої кишкової петлі, що приводить, і відводить сегмента разом з брижею. Розвитку калового утиску сприяють фактори, що уповільнюють моторику кишечника: похилого віку хворих, зрощення кишечника зі стінкою грижового мішка та тривала невправність грижі, гіпотрофія м'язів черевної стінки за наявності широких грижових воріт. Поступово до калового утиску приєднується еластичний і розвивається комбіноване утиск.

При виникненні утиску відбувається здавлення судин брижі з розвитком венозного стазу та ексудації, що призводить до скупчення спочатку прозорої, а потім геморагічної рідини в грижовому мішку (“грижова вода”). При некрозі кишкової стінки мікрофлора кишечника проникає в порожнину грижового мішка, викликаючи інфікування, а потім нагноєння ексудату та запалення навколишнього грижового мішка клітковини. Формується флегмона грижового мішка. Утиск кишечника супроводжується істотними змінами в петлях, що приводить і відводить, за рахунок порушення кровообігу і наростання кишкової непрохідності, що в результаті призводить до розвитку гнійного перитоніту.

Поряд із типовими формами утиску необхідно пам'ятати ретроградному (грижа Майдля) та пристіночному (грижа Ріхтера) варіантах цього ускладнення.

При ретроградномуутиску дві кишкові петлі перебувають у грижовому мішку, а проміжна, що зазнає найбільших змін, у черевній порожнині, тобто. кишкові петлі розташовуються у вигляді літери W. Даний вид утиску призводить до швидкого розвитку перитоніту.

Пристіннеутиск характеризується здавленням у вузькому грижовому кільці лише частини стінки кишки по вільному (протибрижковому) краю. Грижа Ріхтера не супроводжується клінікою кишкової непрохідності, але призводить до швидкого некрозу та перфорації ущемленої ділянки кишки.

Ущемлення меккелева дивертикула, що рідко зустрічається, в грижі носить назву грижа Літтре (Littre).

Типовими клінічними симптомами ущемленої грижі є:

1. 1. Раптова поява болю в області раніше існувала або гостро виникла грижа
2. 2. Різка болючість при пальпації грижового випинання
3. 3. Напруга грижового випинання
4. 4. Неможливість вправлення раніше вправної грижі
5. 5. Відсутність передачі кашльового поштовху (негативний симптом кашльового поштовху)

Найбільш характерна картина відзначається при еластичному утиску кишечника. У її перебігу виділяють три періоди: 1) больовий (шоковий), коли є локальні симптоми ущемленої грижі, а потім приєднується клініка гострої кишкової непрохідності; 2) уявного добробуту, під час якого з настанням некрозу кишкової стінки та загибелі її інтрамурального нервового апарату інтенсивність болю в ділянці грижового випинання зменшується; 3) розлитого перитоніту, при якому прогресування некрозу кишкової стінки, флегмони грижового мішка та гострої кишкової непрохідності призводять до розвитку перитоніту.

Диференційна діагностика.Ущемлені грижі диференціюють з хибним утиском, невправимістю, копростазом, пухлинами та туберкульозом в області грижового випинання.

У клінічній практиці зустрічаються такі ситуації, які прийнято позначати як хибне утиск(грижа Брока). Це поняття включають симптомокомплекс, що нагадує загальну картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. При цьому може виникати запалення вмісту грижового мішка внаслідок проникнення в нього інфекції (ексудату з черевної порожнини, сусідніх органів, тканин передньої черевної стінки, асцитична рідина). Зазначений симптомокомплекс є підставою для помилкового діагнозу утиску грижі, тоді як справжня причина захворювання залишається нез'ясованою. Невірний діагноз призводить до невірної хірургічної тактики, зокрема до грижосічення замість необхідної широкої лапаротомії або до непотрібного грижосічення при нирковій або печінковій коліці. Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого без будь-яких недоглядів. Найчастіше причинами помилкового утиску є гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, прорив порожнистих органів. Виявлення під час операції з приводу ущемленої грижі запальних змін грижового мішка та його вмісту за відсутності ознак утиску вимагає виявлення справжнього джерела інфікування та його адекватної санації.

Ущемлені пахвинно-мошонкові грижі доводиться диференціювати з орхоепідідімітом, водянкою оболонок, пухлиною, перекрутом яєчка.

При утиску стегнової грижі проводять диференціювання з лімфаденітом вузла Розенмюллера - Пирогова, метастазом пухлини в лімфовузол, тромбофлебітом варикозного вузла в гирлі великої підшкірної вени, туберкульозним натічним абсцесом.

Ущемлені грижі білої лінії живота диференціюють з доброякісними пухлинами та метастазами раку шлунка, а пупкові, крім того, з омфалітом та запаленням кісти урахуса.

Лікування.Хворі з ущемленою грижею підлягають екстреній операції, яку починають виконувати під місцевою анестезією для запобігання мимовільному вправленню грижі. З цієї причини забороняється введення спазмолітиків і аналгетиків до операції.

Етапи операції:

1. I. Виділення грижового мішка
2. ІІ. Розтин грижового мішка, міцна фіксація його вмісту та видалення ексудату

ІІІ. Розсічення кільця, що ущемляє

При стегнової грижі у медіальному напрямку

При пахвинній косовертикально під час пахового каналу

При пупковій у поперечному напрямку

При виконанні цього етапу слід пам'ятати про небезпеку пошкодження артеріальних стовбурів: нижньої надчеревної артерії при пахвинній грижі, стегнової та запірної артерії (corona mortis) при стегнової грижі.

IV. Визначення життєздатності ущемлених органів, ознаками якої є: колір кишки, пульсація крайових судин брижі, перистальтика, тургор та еластичність тканин. За відсутності впевненості у життєздатності в брижу вводять 100 - 150 мл 0,25% розчину новокаїну і обкладають кишку серветками, змоченими теплим фізрозчином. Якщо протягом 15 – 20 хвилин ознаки життєздатності не з'являються, а також у разі наявності глибокої странгуляционной борозни та великих субсерозних гематом показано резекцію кишки.

1. V. Резекція нежиттєздатних органів. При нежиттєздатності кишки резекція проводиться за такими правилами: відступають від странгуляционной борозни в проксимальному напрямку на 30 - 40 см, в дистальному - на 15 - 20 см, накладають міжкишковий анастомоз переважно бік в бік, при декомпенсації кишкової непрохідності виводять назовні. Ущемлений у грижовому мішку червоподібний відросток і меккелів дивертикул підлягають видаленню.

VI. Пластика грижових воріт. Перевагу віддають малотравматичним способам пластики. Первинну герніопластику не виконують за великих ущемлених післяопераційних гриж і у разі флегмони грижового мішка.

При флегмоне грижового мішкаоперацію починають із серединної лапаротомії. Виробляють резекцію кишки в межах життєздатних тканин, кінці защемленої петлі лігують і перитонізують відшарованою парієтальною очеревиною для ізоляції грижового мішка від черевної порожнини. Потім вшивають рану передньої черевної стінки, після чого розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний ексудат, ущемлену петлю кишки та грижовий мішок. Пластику грижових воріт не виконують, рану дренують.

Іноді перебіг ущемленої грижі супроводжується мимовільнимїї вправлення, небезпека якого полягає у можливому прогресуванні некрозу кишки та розвитку перитоніту. Тому такі хворі потребують обов'язкової госпіталізації та динамічного спостереження. При неускладненому перебігу виконують грижосічення в плановому порядку, у разі появи симптомів запалення очеревини показано екстрену операцію.

Насильницьке вправлення ущемлених гриж може супроводжуватися розвитком клініки уявного вправленняв разі:

1. 1. переміщення ущемленого органу з однієї камери грижового мішка до іншої
2. 2. відриву ущемляючого кільця або всього грижового мішка разом з кільцем, що ущемляє, з подальшим переміщенням ущемленого органу в черевну порожнину або передочеревинний простір
3. 3. розриву грижового мішка з пошкодженням органів, що містяться в ньому.

Тільки у хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані через тяжку супутню патологію, при каловому характері утиску, відсутності перитоніту та терміні утиску не більше 2 годин допустима спроба обережного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. До вправлення вводять спазмолітики та анальгетики, проводиться аспірація шлункового вмісту, очисна клізма, випорожнення сечового міхура, можливе занурення хворого на теплу ванну. Потім здійснюють пасивне (за рахунок зміни положення тіла) або активне вправлення. При цьому хірург поступово, без особливих зусиль відтягує грижовий мішок у вертикальному напрямку від воріт до його дна, намагаючись перемістити вміст грижі в черевну порожнину. Безуспішність спроби є показанням до екстреної операції.

Невправність

Невправність грижі називається стан, при якому вправлення грижового вмісту досягти не вдається, а симптоми обмеження відсутні. Невправність розвивається в результаті утворення зрощень між органами, що містяться в грижовому мішку, а також органами і стінкою грижового мішка. Утворенню їх сприяють травми грижового мішка, часті утиски. Невправність може бути частковою або повною.

При пальпації грижове випинання м'якої, еластичної консистенції може визначатися позитивний симптом кашльового поштовху, при аускультації над ним визначається перистальтика кишечника. Найбільш грізними ускладненнями невправних гриж є їх утиск та розвиток спайкової кишкової непрохідності.

Лікування оперативне у плановому порядку.

Запалення

Запаленнягрижі називають патологічний стан, що розвинувся внаслідок інфікування грижового мішка. Воно спостерігається:

1. 1. при гострому запальному процесі в органах, що знаходяться в просвіті грижового мішка (гострий апендицит, дивертикуліт, перекрут маткової труби, яєчника)
2. 2. внаслідок проникнення запального ексудату з черевної порожнини
3. 3. при поширенні інфекції на грижовий мішок з боку шкірних покривів (піодермія, фурункул, хронічна інфікована екзема) та органів, розташованих у безпосередній близькості (лімфаденіт, орхіт, епідидиміт тощо).

Клінічна картина характеризується поступово наростаючим болем в області грижового випинання, збільшенням його в обсязі, появою невправності та місцевих симптомів запалення (набряк, інфільтрація, потім флюктуація) на тлі наростання загальної інтоксикації. Згодом може приєднуватись клініка гострої кишкової непрохідності.

Якщо причиною інфікування є місцеві запальні процеси, проводиться консервативне лікування. Грижосічення виконується після стихання запалення у плановому порядку. В інших випадках показано екстрену операцію з видаленням джерела інфікування грижового мішка.

Копростаз

Копростаз (каловий застій) - це стан, при якому просвіт товстої кишки, що міститься в грижовому мішку, закупорюється каловими масами, викликаючи порушення її прохідності. Появі копростазу сприяє зниження рухової активності кишечника при малорухливому способі життя, ожирінні, хронічних колітах, тривалій невправності грижі.

Копростаз розвивається повільно. Грижове випинання поступово збільшується в розмірах, малоболюче, тестуватої консистенції, ненапружене, симптом кашльового поштовху визначається. Можуть з'являтися біль у животі, блювання. Загальний стан хворих змінюється незначно. Прогресування копростазу ускладнюється розвитком калового утиску.

Лікування консервативне. Виконується сифонна клізма, двостороння паранефральна новокаїнова блокада. Застосування проносних засобів не рекомендується через загрозу розвитку калового утиску.

Контрольні питання.

1. 1. Особливості анатомічної будови та клінічної картини косої та прямої пахвинної грижі.
2. 2. Анатомічна та клінічна характеристика стегнових гриж.
3. 3. Види ускладнень, які у клінічному перебігу гриж.
4. 4. Типи утиску гриж, етіопатогенетичні відмінності.
5. 5. Атипові варіанти обмеження.
6. 6. Диференціальна діагностика защемлених гриж.
7. 7. Відмінні риси невправної грижі та ущемленої.
8. 8. Особливості оперативного втручання щодо ущемленої грижі.
9. 9. Тактика хірурга при мимовільному вправленні ущемленої грижі, флегмони грижового мішка.

10. Причини розвитку запалення грижі.

11. Класифікація діафрагмальних гриж

12. Клінічна симптоматика гриж стравохідного отвору діафрагми.

13. Діагностика та лікування діафрагмальних гриж.

14. Особливості діагностики та лікування внутрішніх гриж.

Ситуаційні завдання

1. Хвора, 68 років, надійшла до хірургічного відділення в екстреному порядку через 3 доби від початку захворювання зі скаргами: на постійні болі у всіх відділах живота, багаторазове блювання, затримку випорожнень та невідходження газів; на наявність у правій пахвинній ділянці болючого, пухлиноподібного випинання; на підйом t тіла до 38 0 С. Захворювання почалося з появи у правій пахвинній ділянці пухлиноподібного, хворобливого випинання. Надалі розвинувся описаний симптомокомплекс, клініка захворювання прогресувала.

Об'єктивно: стан хворої тяжкий. Шкірний покрив блідо-рожевий. У легенях везикулярне дихання ослаблене в нижніх відділах. Хрипів немає. Пульс 100 за 1 хвилину, ритмічний, слабкого наповнення. АТ - 110/70. Тони серця приглушені. Мова суха, обкладена біля кореня коричневим нальотом. Живіт здутий, болісний при пальпації у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Аускультативно вислуховуються поодинокі кишкові шуми з "металевим" відтінком. Визначається "шум плескоту". Стула не було 2 дні, гази не відходять. У правій пахвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення до 5 см у діаметрі. Шкіра над ним гіперемована, набрякла, підвищена шкірна t про. При пальпації утворення різко болісне, щільно-еластичної консистенції, з розм'якшенням у центрі.

Який діагноз слід поставити у цьому випадку? Етіопатогенез цієї патології? Класифікація захворювання? Обсяг обстеження хворої у разі? Тактика лікування цього захворювання? Обсяг медичної допомоги та особливості оперативної допомоги у конкретному випадку? Післяопераційне ведення хворої?

2. Хворий, 38 років, звернувся до лікаря зі скаргами на збільшення обсягу правої половини мошонки. Захворювання почалося 1 рік тому з появи пухлиноподібної освіти біля кореня мошонки. Згодом освіта збільшилася, спустилася в мошонку. Почали виникати болі при фізичному навантаженні. Загальний стан хворого без особливостей. Права половина мошонки збільшена в розмірах до 12 х 8 х 6 см. Освіта визначається як стоячи, так і в положенні лежачи, черевну порожнину не вправляється. Консистенція щільно-еластична. Перкуторно – тимпаніт. Зовнішнє кільце пахового каналу ліворуч – не розширено, праворуч – чітко не визначається. Насіннєвий канатик не пальпується.

Про яке захворювання можна думати? Класифікація захворювання? Анатомічні особливості, що визначають виникнення захворювання? Сприятливі та виробляють фактори виникнення даного захворювання? З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Що необхідно зробити для уточнення діагнозу? Тактика зцілення? З якими ускладненнями можна зустрітися на операції та у післяопераційному періоді?

3. Хворий, 32 років, звернувся до лікаря зі скаргами на “тупі” болі в епігастральній ділянці та за грудиною, які зазвичай виникають після їжі, а також при роботі нахилившись. На висоті больового нападу іноді виникає блювання, відчуття нестачі повітря. Симптоми захворювання з'явилися півроку тому, мають тенденцію до прогресування. Під час огляду: Шкірні покриви блідо-рожеві, звичайної вологості. У легенях везикулярне дихання значно ослаблене в нижніх відділах лівої легені. Там само нечітко вислуховуються кишкові шуми. ЧДД - 18 за 1 хвилину. Пульс - 76 за 1 хвилину, ритмічний. АТ - 130/80 мм. рт. ст. Тони серця приглушені, ритмічні. На передній черевній стінці рубець від серединної лапаротомії, виконаної, за словами хворого, рік тому з приводу ножового поранення, що проникає в черевну порожнину. Живіт не здутий, м'який, при пальпації безболісний у всіх відділах. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Стілець регулярний, оформлений. Сечовипускання вільне, безболісне.

Про яке захворювання можна думати? Класифікація цього захворювання? Варіабельність клінічної картини в залежності від різниці в етіопатогенезі? Які методи дослідження підтвердять ваш діагноз? Які можуть розвинутись ускладнення? Методи лікування цього захворювання?

4. Хвора, 50 років, оперована в екстреному порядку через 10 годин після утиску пупкової грижі. На операції: при розтині грижового мішка виявлено дві петлі тонкої кишки. Після розсічення кільця, що ущемляє, петлі кишечника визнані життєздатними, занурені в черевну порожнину. Виконано пластику грижових воріт. Через добу стан хворого погіршився. Посилилися біль у животі. Задишка до 24 за 1 хвилину. Пульс 112, ритмічний. Мова суха, обкладена коричневим нальотом. Живіт помірковано здутий, при пальпації болісний у всіх відділах. Позитивні перитонеальні симптоми. Кишкові шуми поодинокі. Гази не відходять.

Яке ускладнення виникло у хворого та чому? Лікувальна тактика у цій ситуації? Як визначити життєздатність кишки? Визначення понять “хибне утиск” та “уявне вправлення”. Які основні симптоми защемленої грижі? Види та типи утиску?

5. Хворий, 55 років, був доставлений до приймального відділення з явищами ущемленої пахово-мошонкової грижі. Утиск розвинувся 1,5 години тому. Хворий вдома безуспішно намагався вправити грижу. У порядку надання екстреної медичної допомоги взято до операційної. На операційному столі, під час обробки операційного поля, відбулося мимовільне вправлення грижі.

Ваші подальші дії? Обґрунтуйте обрану Вами тактику. Особливості анатомічної будови та клінічної картини косої та прямої пахвинної грижі. Основні симптоми ущемленої грижі? Які відмінні риси невправної грижі від ущемленої?

Основні етапи операції при ущемленій грижі. Методика визначення життєздатності ущемленого органу. З якими ускладненнями може зустрітися хірург на операції щодо ущемленої грижі? У яких умовах та протягом якого часу допустимі спроби вправлення ущемленої грижі (як виняток із загальноприйнятої тактики)?

6. Жінку, 46 років, 20 років тому оперували з приводу грижі білої лінії живота, 15 років тому рецидив грижі. В даний час при вертикальному положенні хворий відзначається випинання 10 х 8 см, що не вправляється в черевну порожнину. Періодично зазначає запори. Передбачалася повторна операція, але хвора відмовлялася. Грижове випинання має тенденцію до збільшення, грижові ворота до 5 - 7 см у діаметрі.

Сьогодні, зважаючи на погіршення погоди та зниження атмосферного тиску, з'явилися болі в грижовому випинанні. Болі постійні, посилюються при рухах. У минулому такі болі мали місце, особливо після фізичного навантаження.

Об'єктивно: Мова волога. Пульс 88 за хвилину, ритмічний, задовільних якостей. АТ - 130/80 мм.рт.ст. Нудоти, блювання немає. Хвора звернулася до Вас на прийом.

Ваш діагноз? Додаткові способи обстеження? На підставі чого Ви поставили діагноз? З чим слід проводити диференційну діагностику? Тактика лікування у разі? Патогенез та класифікація даного захворювання? Чи можливі ускладнення післяопераційного періоду?

Еталони відповідей

1. У хворої на тлі утиску грижі розвинулася флегмона грижового мішка. Показана серединна лапаротомія в екстреному порядку з резекцією нежиттєздатної кишки, після ушивання черевної порожнини розтин грижового мішка, ліквідація утиску та дренування гнійника. Пластика грижових воріт не виготовляється.

2. У хворого невправна коса пахвинно-мошонкова грижа, необхідно диференціювати з водянкою оболонок, пухлиною яєчка. Показано планову операцію з пластикою задньої стінки пахового каналу (з урахуванням великих розмірів грижі).

3. Має місце діафрагмальна грижа, найімовірніше, травматичного походження. Необхідне рентгенологічне обстеження хворого. Лікування оперативне у плановому порядку.

4. Хірург під час операції не діагностував ретроградне утиск грижі, т.к. не вивів у рану всю ущемлену петлю кишки з метою оцінки її життєздатності. В даному випадку внаслідок некрозу кишки розвинувся перитоніт, показано екстрену лапаротомію.

5. Хворий потребує динамічного спостереження та обстеження. При сприятливому перебігу – грижосічення у плановому порядку, у разі появи симптомів перитоніту – екстрена лапаротомія.

6. Має місце рецидив грижі білої лінії живота, ускладненої невправністю та копростазом. Підлягає обстеженню та оперативному лікуванню у плановому порядку. У разі загрози розвитку калового утиску – термінова операція.

ЛІТЕРАТУРА

1. 1. Батвінков Н. І., Леонович С. І., Іоскевич Н.М. Клінічна хірургія – Мінськ, 1998. – 558 с.
2. 2. Клінічна хірургія. За ред. Р. Кондена та Л. Найхуса. Пров. з англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронський Г. І., Таєвський А. В. Патогенетичні основи хірургічного лікування пахових та стегнових гриж. - Іркутськ, 1990.
4. 4. Кримов А. Л. Черевні грижі. – Київ, 1950. –279 с.
5. 5. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. За ред. В. С. Савельєва. - М.,1986.
6. 6. Тоскін К. Д., Жебровський В. В. Грижі черевної стінки. - М., Медицина, 1990-272 с.

Грижа живота - це недуга, при якому органи, що знаходяться в черевній порожнині, виходять на поверхню живота або всередину черевної порожнини через отвори, які в медицині називають грижовими воротами.

Грижові ворота - це прогалина або дефект стінки живота. Даний дефект може виникнути внаслідок оперативного втручання або після будь-якої травми. Бувають грижові ворота і природними, в такому випадку вони є найслабшою і неміцною ділянкою черевної стінки.

Перші симптоми грижі живота

Першими ознаками грижі живота є характерні болі, що виявляються при ходьбі, навантаженнях, кашлі. Для больового синдрому при грижі характерне його поступове ослаблення.

Ще один характерний для початку хвороби симптом - випинання.

Якщо у грижовий мішок виходять петлі товстого кишечника, хворий може відчувати симптоматику, характерну для хронічної форми непрохідності кишечника:

• запори;
• нудота;
• блювання;
• відрижка;
• болі в животі.

Таким же шляхом, коли в грижовий мішок зміщується сечовий міхур, пацієнт відчуває серйозні проблемиіз сечовипусканням.

Ознаки у чоловіків та жінок

Грижі живота мають однакові перші симптоми як у жінок, так і у чоловіків. Характерними відмінностямимають лише пахвинна (чоловіча) і проміжна (жіноча) грижі.

Пахвинна грижа, характерна для сильної статі, виражається в наступних ознаках:

• округлий, досить великий виступ в ділянці вище мошонки або всередині неї;
• біль внизу живота та мошонці;
• почуття сильного тиску чи ослаблення пахових м'язів;
• різко наростаючі болі в області паху.

У жінок, у разі виникнення грижі промежини, виникають такі симптоми:

• тиск, тяжкість та сильний дискомфорт навколо прямої кишки;
• дизуричні (сечовипускні) розлади;
• ерозії шкірних покривів дома грижі;
• біль під час усадки;
• кишкова непрохідність.

Класифікація

Грижі живота в медицині класифікують за клінічними та анатомічними ознаками. Кожна з окремо виділених класифікацій має різні особливості.

У сучасній медичній літературі все частіше виділяють нові види гриж. Однією з останніх виділених класифікацій є ендоскопічна класифікація.

У усталеній медичної класифікаціївиділяють такі підтипи гриж.

Вроджені

Зазвичай грижі, які виникли у пацієнта з моменту його народження, лікарі відносять до вроджених патологій чи вад розвитку. Таким чином, ці грижі мають свої топографо-анатомічні, причинні та клінічні особливості.

Причиною їх виникнення найчастіше є недорозвиненість діафрагми чи черевної стінки. Перші ознаки такої грижі можуть виникнути у дітей, а й у дорослому віці.

Придбані

Цей вид гриж живота виникає після народження через найрізноманітніші причини. Цей тип гриж також поділяють на 5 основних підтипів:

• від зусилля (різке підвищення тиску всередині черевної порожнини);
• від слабкості (характерні для людей похилого віку та старих);
• післяопераційні;
• травматичні;
• штучні.

Зовнішні

Зовнішні типи гриж зустрічаються досить часто, приблизно 3-5% випадків. Вони також бувають вродженого та набутого типу.

Найчастіше страждають від гриж діти віком до півтора року. По досягненню 10-річного віку кількість хворих зменшується і досягає свого максимуму лише до 35-40 років. Другий пік значного збільшення пацієнтів із грижами виникає у старечому віці.

Внутрішні

Ці грижі утворюються всередині черевної порожнини, складках та кишенях очеревини. Внутрішній типгриж за поширеністю становить приблизно 25%. У решті випадків хворі страждають від зовнішніх гриж.

Неускладнена

Даний тип хвороби характеризується лише зміною анатомії та нічим іншим. Такі грижі не проявляють себе особливо. Пацієнти не відчувають неприємних симптомів і навіть болю. Загальний стан організму не погіршується. Неускладнена грижа живота все одно потребує хірургічного втручання.

Ускладнена

Ускладнені грижі небезпечні тим, що їх досить складно вправити, а також можливі такі ускладнення як:

• застій калових мас;
• сильний запальний процес;
• утиск грижі;
• розрив та вихід вмісту грижового мішка.

Даний тип гриж вимагає термінової лікарської допомоги. Зазвичай таким пацієнтам призначають невідкладну госпіталізацію та проведення операції.

Рецидивна

Цей вид гриж поширений мало, але досить небезпечним. Рецидивна грижа з'являється на місці, де вже колись була грижа.

З'являється недуга через деякий час після проведення герніопластики. основне прояв такої грижі - випинання дома післяопераційного рубця. Можливі симптоми болю, застою калових мас.

Види

Грижі можуть виникати в різних місцях людського тіла. Згідно з їх розташуванням, сучасної медицинивиділяють 7 основних видів гриж.

Пахові

Цей вид грижі має на увазі випинання частини очеревини в пахвинний канал. У чоловіків така грижа виникає у 10 разів частіше, ніж у жінок.

Пахвинна грижа викликає чималий дискомфорт і сильні, в основному тягнучі болів пахвинній області. Людина може випробувати дисфункціональні розлади травлення та сечовипускання. У паху хворого утворюється невеликий горбок, який збільшується від кашлю або натужування.

Проміжні

Промежинна грижа має на увазі значне ослаблення м'язових тканин в ділянці таза. Внаслідок цього тканини очеревини або тазу випадають у підшкірну клітковину промежини.

Такі грижі найбільше характерні для жінок, але можуть зустрічатися і у чоловіків. Найчастіше вони є вродженими, а чи не набутими. Можуть проміжні грижі передаватися і по спадковості.

Причинами набутої грижі області промежини є такі фактори:

• вагінальні пологи;
• хвороби діафрагми тазу;
• збільшення внутрішньочеревного тиску;
• ожиріння.

Грижі білої лінії живота

Ця грижа також називається передочеревинною ліпомою. Така грижа має на увазі вихід через щілини в середньої лініїживота жиру, а після внутрішніх органів.

Фото показує, як виглядає грижа білої лінії на животі

Ущемлена грижа білої лінії живота призводить до дуже болючих симптомів:

• нестерпний біль та больовий шок;
• нудота, сильне блювання;
• затримка калу та газів;
• кров у калових масах.

Спочатку хворий відчуває біль і спазми, схожі характерні ознаки. В основному випинання на початку хвороби виявляється в епігастральній ділянці.

Стегнові

Стегнова грижа - стан організму, при якому органи черевної порожнини, а саме великий сальник і кишечник залишають межі передньої черевної стінки і випадають у стегновий канал.

Біль пацієнт відчуває у моменти, коли він значно напружується або під час ходьби. Лікування стегнової грижі обов'язкове, і полягає воно в усуненні випинання в ділянці стегна.

Пупкові

Ця грижа характеризується виходом органів області пупка. Пояснюється такий феномен тим, що пупкове кільце, яке має закритися ще до появи дитини, залишається відкритим.

Часто патологія проявляється саме у дітей, особливо у дітей, які рано починають ходити.

Якщо грижа має розмір до 1 см., вона найчастіше зникає до 2 років. Якщо грижа цього виявлено в дитини вчасно, вилікувати її можна без хірургічного втручання. Для цього використовується спеціальний лікувальний масажта гімнастика.

Бічні

Цей вид грижі є дуже рідкісним та малопоширеним. Виникнути бічна грижа може вздовж усього прямого м'яза живота, а саме у її зовнішнього краю. Лікарі поділяють 3 основні види бічних гриж:

• спігелієвої лінії;
• піхви прямого м'яза;
• від зупинки розвитку стінки живота.

Симптоматика при бічній грижі живота виявляється у випинанні та болях. Випинання може бути різних розмірів, починаючи від ширини 1,5-2 см. і закінчуючи шириною 8-9 см. даного типугриж зустрічається дуже рідко. Діагностування хвороби є утрудненим.

Спинномозкові

Спинномозкові грижі є пороком розвитку хребта та спинного мозку. Порок вважається вродженим і з'являється через дефект у хребетному каналічерез який відбувається випинання спинного мозку

Таке випинання порушує здоровий функціонал спинного мозку і дуже часто призводить до нетримання калу та сечі, порушень рухів ніг та рук. Саме з цих причин людина залишається інвалідом.

Точної причини виникнення спинномозкових грижз'ясувати не вдається. Вважається, що до аномалії наводить недолік фолієвої кислотита вітамінів під час дозрівання плода.

Причини

У хронічних гриж живота є кілька причин, які виділяються медициною, як основні. Серед них:

• слабкість стінок черевної порожнини;
• дефекти черевних стінок, спричинені травмами чи операціями;
• грижі, що виникли від слабкості черевних м'язів.

Загальними факторами, які провокують виникнення гриж, є:

• в'ялість тканин, спричинена віковими змінами;
• спадкова схильність;
• різке схуднення від хвороби чи внаслідок дієти;
• ожиріння;
• розтяг черевних стінок при вагітності.

Сприятливі до грижі живота фактори, такі:

• важкі пологи;
• частий, тривалий кашель;
• гра на духових інструментах;
• утруднений процес випорожнення кишечника, і навіть сечовипускання.

Таким чином, до грижі призводять ті фактори, які різко підвищують внутрішньочеревний тиск. До них можна віднести і важку роботу, перенапругу на виробництві або заняття важкими видами спорту, що вимагають силових витрат.

Деякі типи гриж можуть з'явитися різко, без видимих ​​причин. Важливо звернутися до лікаря для проведення діагностики та з'ясування факторів, що призвели до утворення черевної грижі.

Ускладнення

Найнебезпечнішим для людини ускладненням грижі є її обмеження. Така проблема потребує термінового хірургічного втручання.

У разі коли органи вийшли в грижовий мішок, вони піддаються сильному здавлюванню. Цей процес частіше наздоганяє людей середнього чи похилого віку. Виявитися утиск може не тільки в тих випадках, коли грижа у пацієнта з'явилася давно, так само процесу утиску схильні і тільки грижі, що виникли.

Утиск може зачепити практично будь-який з органів, але найчастіше це великий сальник і тонка кишка. Згодом ущемлений орган страждає від частих субсерозних крововиливів. Настає гангрена ущемлених тканин.

У разі утиску кишки у пацієнта спостерігається непрохідність кишечника. Також найнебезпечнішим ускладненнямє перитоніт.

Утиск

При утиску грижі живота, у пацієнтів спостерігаються 4 основні симптоми, що говорять про наявність недуги:

1. Різкі, гострі болі у всьому животі чи області грижі.
2. Напруженість випинання та його зайва болючість.
3. Неможливість вправити грижу.
4. Повна відсутність передачі поштовху при кашлі.

Незалежно від термінів утиску, його виду і характерних симптомів, що виявляються у пацієнта, грижа з утиском повинна лікуватися хірургічно. Операцію не проводять лише у тому випадку, якщо стан пацієнта агональний.

Вправлення защемленої грижі за умов стаціонару чи догоспітальних умовах неприпустимо. Пояснюється це тим, що переміщення органу, що зазнав незворотної ішемії, назад у черевну порожнину, є дуже небезпечним для пацієнта.

Особливості патології у дитини

Найбільш характерними ознакамигрижі живота у дітей є:

• біль;
• дискомфорт;
• випинання, яке може зменшуватись, коли дитина лежить на спині.

Якщо такі ознаки було помічено, варто негайно звернутися до лікаря. Симптоми безпосередньо залежать від місця розташування грижі та ступеня її занедбаності.

До основної симптоматики відносять:

• ниючі та тягнучі болі в ділянці випинання;
• порушення роботи травної системи. У малюка може спостерігатися блювання, нудота та запори;
• у разі, якщо у сечовий міхур дитини потрапив у грижовий мішок, дитина може страждати від порушень сечовипускання.

Зазвичай відразу після підтвердження діагнозу дитині призначають лікування найчастіше операцію. Більшість клінік приймається за оперування дітей віком від 5 років. Іноді існують причини для того, щоб відкласти операцію на більш пізні терміни.

Герніопластика у дітей проходить під загальним наркозом і здійснюється за коштами власних тканин дитини або з використанням спеціальної сітки.

Діагностика

Найчастіше для встановлення діагнозу, досить звичайного огляду лікаря. У випадках, коли діагноз не точний, застосовуються такі методи діагностики:

• УЗД. Метод дозволяє відрізнити грижі від доброякісних пухлин, лімфовузлів та інших утворень.
• . Даний спосіб діагностики дозволяє визначити локалізацію грижі, характер та розміри дефекту черевної порожнини.
• Іригоскопія. Метод, який використовується для діагностики внутрішніх гриж.

Як лікувати?

В основному лікування передбачає хірургічне втручаннята усунення грижі.

Є й кілька протипоказань:

• гострі інфекційні захворювання;
• серцеві хвороби

Також операцію можуть відкласти через занадто ранній або літній вік.

Операція

Для усунення випинання використовується спеціальна латка з сітківки, яка вставляється в необхідне місце і утримує грижу. Частота поновлення грижі при такому лікуванні не перевищує 1-2%.

Народні засоби

В інтернеті існує безліч прикладів лікування грижі живота народними методами. Однак довіряти їм у жодному разі не варто. Жоден із способів не може дати результату.

Допомогти може тільки хірургічна операція. Жодна з гриж не здатна самостійно зникнути. Винятком є ​​лише пупкові грижі в дітей віком, які у деяких випадках самостійно проходять до 5-ти річного віку.

Масаж при пупковій формі

Масаж використовується у разі наявності у дітей пупкової грижі. Це дозволяє зміцнити пупкове кільце, яке повинне стримувати випадання органів у грижовий мішок.

Гімнастика, призначена лікарем, при постійному використанні може дати гідний результат і грижа у дитини піде з часом. Таким чином можна захистити малюка від майбутньої операції.

Прогноз та профілактика

Носіння бандажа зупиняє випинання, але позбавити від грижі цей профілактичний метод не здатний. Однак є і більш ефективні профілактичні методи боротьби з грижею.

Для того, щоб значно знизити ймовірність появи грижі живота, варто подбати про своє тіло. Велику небезпеку несе підняття великих тягарів, важка робота з високими навантаженнями для тіла.

Появі гриж сприяють запори. Саме тому варто нормалізувати свій стілець та травлення загалом.

І найголовнішим правилом є зайняття спортом. Пухка черевна стінка або надмірно великий живіт можуть призвести до пупкової або пахвинної грижі. Заняття спортом повинні бути помірними, відмінно підійдуть прогулянки та біг підтюпцем. Обов'язково зайнятися своїм пресом. Гойдати м'язи преса потрібно щодня.

Відеопередача про пупкову грижу:

Грижа черевної порожнини (черевна черева) - це випинання органів черевної порожнини, покритих очеревиною, через природні або набуті отвори в черевній стінці назовні (під шкіру) або всередину очеревинних складок та кишень (внутрішні грижі). Грижі черевної порожнини є одними з найпоширеніших хірургічних патологій у всіх вікових груп. Частота народження даного захворювання становить близько 5 випадків на 10 тисяч населення.

Причини виникнення

Причина розвитку гриж черевної порожнини - вплив підвищеного внутрішньочеревного тиску (що виробляють чинники) за наявності про «слабких місць» передньої черевної стінки (сприятливі чинники). Сприятливими факторами виникнення гриж черевної порожнини є:

• поранення чи травма передньої черевної стінки (в т.ч. післяопераційна);
• уроджені дефектипередньої черевної стінки;
• стоншення та втрата еластичності тканин (кахексія, старіння);
• розширення природних отворів передньої черевної стінки (пупкового, стегнового або пахвинного кільця);
• хронічні перивісцерити (характерно для внутрішніх гриж);
• ожиріння;
• вагітність.

Виробляючі фактори (що підвищують внутрішньочеревний тиск):

• надмірні фізичні навантаження (особливо підняття вантажів);
• часте чханняабо тривалий кашель ( алергічні захворювання, кашель курця тощо);
• метеоризм та запори;
• утруднене сечовипускання;
• значне збільшення живота (асцит , абдомінальне ожиріння або вагітність);
• важкі та тривалі пологи.

Симптоми грижі черевної порожнини

Основною клінічною ознакою зовнішніх гриж черевної порожнини є об'ємне випинання, округле або щілиноподібне, кероване чи ні. Типовими локалізаціями зовнішніх гриж є пупкове кільце, біла лініяживота, пахова область, стегновий канал, а також післяопераційні раничи рубці. Неускладнені грижі, як правило, безболісні.

Внутрішні грижі відрізняються анатомічно від зовнішніх лише відсутністю грижового мішка. Грижовим вмістом зазвичай є сальник або тонкий кишечник. Найбільш характерними симптомами внутрішніх гриж черевної порожнини є напади болю в животі переймоподібного, колючого, колікоподібного характеру, що супроводжуються відчуттям розпирання і купуються (проходять) після зміни положення тіла. Крім того, можуть відзначатися метеоризм, запори, нудота та блювання, відрижка.

Діагностика

Як правило, діагностика зовнішніх гриж не вимагає спеціальних методівдослідження. Діагноз ставиться на підставі скарг, анамнезу захворювання та об'єктивного дослідженняхірургом. У деяких випадках (у тому числі при ускладнених грижах) можуть застосовуватися рентгенографія та УЗД органів черевної порожнини, герніографія (рентгенографічне дослідження вмісту грижового мішка з контрастуванням), а також УЗД грижового вмісту. Для діагностики внутрішніх гриж черевної порожнини застосовують рентгенографію органів черевної порожнини з контрастуванням барієвою суспензією. Однак найчастіше внутрішні грижі діагностуються інтраопераційно (під час порожнинної операції) випадково.

Класифікація

за етіологічною ознакоюгрижі черевної порожнини поділяються на вроджені та набуті.

Залежно від локалізації грижі черевної порожнини можуть бути зовнішні або внутрішні. Розрізняють наступні видизовнішніх гриж:

• пахова грижа (пряма, коса);
• стегнова грижа;
• пупкова;
• епігастральна;
• збоку;
• надміхурова;
• грижа післяопераційного рубця.

Внутрішні грижі черевної порожнини можуть бути:

• передочеревинні (надчеревна, навколоміхурова атипова, надміхурова);
• внутрішньочеревні (грижа Вінслова отвори, брижково-пристінкова, чрезбрижеечно-ободова грижа сальникової сумки, грижа Дугласова кишені, грижа в кишені серповидної зв'язки печінки, перетинчасто-сальникова та ін);
• позадиочеревинні (грижа Трейтца, навколосліпокишкова, міжсигмоподібна, навколоободова, клубова-фасціальна грижа);
• грижа в ділянці тазової очеревини (у кишені або отворі широкого зв'язування матки);
• грижі діафрагми (наддіафрагмальна, піддіафрагмальна, змішана).

Дії пацієнта

У разі появи будь-яких симптомів даного захворювання, особливо після важкої фізичної праці або впливу інших виробляючих факторів, слід звернутися до фахівця для своєчасної діагностикита лікування.

Лікування грижі черевної порожнини

Консервативна терапія гриж черевної порожнини (бандаж) можлива лише за неускладненої грижі в осіб із високим операційним ризиком. Хірургічне лікування зовнішніх гриж черевної порожнини полягає у проведенні герніотомії (розсічення грижового мішка), вправленні грижового вмісту (при відсутності ознак некрозу тканин) та ушиванні грижових воріт зі зміцненням синтетичними сітками. При внутрішніх грижах проводиться лапаротомія з висіченням грижових воріт та ушиванням грижової кишені. У післяопераційному періоді рекомендується дотримуватися щадного режиму (обмеження фізичного навантаження та дієтичне харчування).

Ускладнення

Ускладнюватись грижі черевної порожнини можуть утискати вміст грижового мішка з некрозом тканин, кишковою непрохідністю, перфорацією кишечника і перитонітом.

Профілактика грижі черевної порожнини

Профілактика полягає у підтримці тонусу м'язів передньої черевної стінки, помірних фізичних навантаженнях, раціональному харчуванніта боротьбі із запорами.

Внутрішніми грижами живота називають грижі, що утворюються в результаті попадання органів черевної порожнини в черевні кишені та складки, отвори в брижах і зв'язках, а також при проникненні нутрощів у сусідні порожнини через дефекти в перегородках, що їх розділяють. Внутрішні грижі локалізуються у місцях переходу одного відділу шлунково- кишечникав іншій: дванадцятипалої кишки в худу (дванадцятипало-щещекишечная ямка); клубової кишкив сліпу (верхню і нижню клубові кишені); у кишені позаду сліпої та сигмовидної кишок; між пластинками брижі тонкої та товстої кишок; в отворах брижі червоподібного відростка, шлунково-ободової зв'язки, серповидної зв'язки печінки; у кишенях та отворах широкого маткового зв'язування; сальниковому отворі та прямокишково-маточному заглибленні; у дефектах діафрагми. Серед усіх форм внутрішніх гриж живота найчастіше трапляються Трейтца; серединна грижа та міжсигмоподібна.

Грижі Трейтца (близько дванадцятипалої грижі) локалізуються в області дуодено-еюнального переходу. Вони спостерігаються в 29-40% всіх випадків внутрішніх гриж і поділяються на право- та лівосторонні. Правосторонні грижі Трейтца характеризуються розташуванням грижового мішка в правій половині черевної порожнини, нижче за поперечну. ободової кишки, лівосторонні - зліва від зв'язки Трейтца за шлунком. Грижовий мішок грижі Трейтца може втрутити більшу частину тонкого кишечника.

Середня грижа утворюється за наявності щілин у брижі поперечної ободової кишки чи шлунково-ободової зв'язці. При цьому петлі кишечника можуть проникати в порожнину малого сальника,

Міжсигмоподібна грижа локалізується в області дефектів брижі сигмовидної кишки. Грижовий мішок розташовується досередини або назовні від брижі сигмовидної кишки.

Клінічна картина та діагностика внутрішніх гриж живота.

Неускладнені внутрішні грижі протікають безсимптомно та є випадковою знахідкою під час виконання у зв'язку з іншою патологією. Перебіг захворювання ускладнюється утиском органів черевної порожнини. При утиску кишкових петель у клінічній картиніпереважають симптоми гострої кишкової непрохідності, а за розвитку некрозу кишкової стінки — перитоніту. Утиск сальника характеризується появою в черевній порожнині болю різної інтенсивності та постійної локалізації. Ущемлення кишечника, що періодично виникає, в серединній грижі, грижі Трейтца симулює картину загострення. виразкової хвороби, панкреатиту, стенозу вихідного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки

Утиск внутрішньої грижіможе бути запідозрено при неодноразовому виникненні нападів гострого болю, що самостійно дозволяється, в черевній порожнині, кишкової непрохідності у разі відсутності патології з боку органів живота, доведеної результатами комплексного обстеження.

Пальпаторно в момент утиску в черевній порожнині нерідко визначають округле тестувате утворення в зоні, що відповідає утиску внутрішнього органу.

Рентгенологічно виявляються ознаки кишкової непрохідності, а при утиску діафрагмальних гриж - усунення шлунка чи кишківника за межі грудної порожнини. Остаточний діагноз утиску внутрішньої грижі встановлюється тільки на