Операції при гнійних маститах . Хірургічне лікування гнійних маститів полягає у розтині та дренуванні скупчень гною в молочній залозі. Завжди застосовують загальну анестезію. Розтин підшкірних гнійників і щодо поверхневих скупчень гною в часточках молочної залози проводиться лінійними розрізами, які спрямовані радіально по відношенню до соску, без переходу на область навколососкового кружка. Розкриту порожнину спорожняють від гною, дренують і частково ушивають. При глибоко розташованих абсцесах та флегмонах молочної залози також можуть застосовуватися радіальні розрізи. Після глибоких розрізів у верхніх квадрантах нерідко виникає значна деформація та спотворення залози. Тому доцільно розкривати глибоко розташовані абсцеси та флегмони з дугоподібного розрізу, проведеного по шкірній складці під молочною залозою або паралельно до неї. Молочну залозу після розрізу шкіри

і підшкірної клітковини відтягують нагору. Викривають її задню поверхню і розкривають гнійну порожнину радіальним розрізом тканини залози. Усі розкриті порожнини спорожняють від гною та некротичних мас, обстежують пальцем та ліквідують перемички та глибокі кишені. Після введення трубчастих дренажів із бічними отворами молочну залозу укладають на місце. Краї шкірного розрізу можуть бути зближені швами.

Радикальна мастектомія :

Показання: рак молочної залози. Знеболення – ендотрахеальний наркоз. Положення хворого на спині. Плечо на боці операції відводять убік під прямим кутом. Молочну залозу облямовують двома шкірними розрізами у вигляді напівовалів. Відстань між розрізами та краєм пухлини має бути не менше 6-8 см. Медіальний розріз починають у зовнішньої третини ключиці, ведуть у напрямку до середини грудини, продовжують вниз по парастернальній лінії та закінчують у реберної дуги. Латеральний розріз з'єднує початок і кінець медіального розрізу, проходячи вздовж зовнішнього краю молочної залози на передній межі пахвової ямки. Краї шкіри скальпелем або електроножем широко відокремлюють убік, залишаючи на шкірі лише тонкий шар підшкірної жирової клітковини. Поблизу основи відпрепарованих країв шкіри по всьому периметру рани розтинають підшкірну клітковину та фасцію. Виділяють і перетинають сухожильную частину великого грудного м'яза, що прикріплюється до плечової кістки. Далі відокремлюють цей м'яз від ключиці та грудини, зберігаючи її ключичну порцію. Малий грудний м'яз відсікають від клювоподібного відростка лопатки і відтягують вниз, оголюючи клітковину підключичну і судини. Широко видаляють клітковину і лімфатичні вузли по ходу пахвових і підключичних судин, Після цього одним блоком гострим і тупим шляхом видаляють молочну залозу з великим і малим грудними м'язами, прилеглими фасції, клітковиною і лімфатичними вузлами. Кровотеча з рясної поверхні, що утворилася, зупиняють накладенням простих і прошивних лігатур. Застосовується також консервативний варіант радикальної мастектомії, при якому зберігається великий грудний м'яз.

Секторальна резекція молочної залози:

Показання: доброякісні пухлини, фіброзно-кістозна мастопатія, кісти. Секторальна резекція молочної залози є способом біопсії при підозрі на злоякісну пухлину. Операцію проводять під місцевою анестезією чи ендотрахеальним наркозом. Шкірний розріз ведуть радіально від краю навколососкового кружка над патологічним утворенням, що промацується. Краї шкіри та підшкірної клітковини відокремлюють убік. Висікають відповідні часточки молочної залози. Ретельно зупиняють кровотечу. Порожнину у залозі ліквідують накладенням глибоких вузлових швів. Рану дренують трубчастим дренажем. Накладають шви на підшкірну клітковину та шкіру.

№ 29 Топографія міжреберних проміжків. Підокістячна резекція ребра.

Топографія міжреберій:

Зовнішні міжреберні м'язи

Глибоко розташовані внутрішні міжреберні м'язи

міжребер'ям,

Задні міжреберні артеріївідходять від аорти, а передні- від внутрішньої грудної артерії.

Міжреберні нервипісля виходу з міжхребцевих отворів, віддавши тильні гілки, прямують назовні. З боку грудної порожнини до кута ребра вони не покриті м'язами і відокремлені від парієтальної плеври пучками внутрішньої міжреберної перетинки і тонким листком внутрішньогрудної фасції та підплсвральною клітковиною. Це пояснює можливість залучення міжреберних нервів у запальний процес при захворюваннях плеври. Нижні 6 міжреберних нервів іннервують передньобокову черевну стінку.

внутрішньогрудна фасція,

Резекція ребра. Видалення одного або кількох ребер застосовують для розширення оперативних доступів до органів грудної порожнини, широкого дренування порожнини плеври, при різних запальних захворюваннях та пухлинах ребра.

Шкіру, підшкірну клітковину та шари поверхнево розташованих м'язів розтинають над ребром, що підлягає видаленню. Поздовжньо розсікають скальпелем або електроножем передній листок окістя. У початку і кінця розрізу роблять дві поперечні насічки. Розпатором відокремлюють окістя від передньої поверхні верхнього та нижнього країв ребра. Напрямок руху распатора по краю ребра повинен відповідати ходу волокон міжреберних м'язів, що прикріплюються до ребра. Задній листок окістя відокремлюють від ребра распатором Дуайєна. Звільнене від окістя ребро січуть реберними ножицями.

№30 Топографія міжреберних проміжків. Первинна хірургічна обробка проникаючих ран грудної стінки.

Топографія міжреберій:

У проміжках між ребрами розташовані зовнішні та внутрішні міжреберні м'язи, мм. intercostales externi et interni, клітковина та судинно-нервові пучки.

Зовнішні міжреберні м'язийдуть від нижнього краю ребер косо зверху вниз і вперед до верхнього краю ребра нижче. На рівні реберних хрящів зовнішні міжреберні м'язи відсутні і замінені зовнішньою міжреберною перетинкою, membrana intercostalis externa, що зберігає напрям сполучнотканинних пучків, що відповідає ходу м'язів.

Глибоко розташовані внутрішні міжреберні м'язи, Пучки яких йдуть у протилежному напрямку: знизу вгору і назад. Ззаду від реберних кутів внутрішніх міжреберних м'язів вже немає, вони замінені топкими пучками внутрішньої міжреберної перетинки, membrana intercostalis interna.

Простір між сусідніми ребрами, обмежений зовні та зсередини відповідними міжреберними м'язами, називається міжребер'ям, spatium intercostale. У ньому розташовані міжреберні судини і нерв: вена, нижче за неї - артерія, а ще нижче - нерв (ВАНя). Міжреберний пучок на ділянці між паравертебральної та середньої пахвової лініями лежить у борозні, sulcus costalis, нижнього краю вищого ребра.

Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберні судини і нерви розташовані в міжм'язовій клітковині і не захищені ребрами, тому всякі проколи грудної клітки краще виробляти від середньої пахвової лінії по верхньому краю нижче ребра.

Задні міжреберні артеріївідходять від аорти, а передні- Від внутрішньої грудної артерії. Завдяки численним анастомозам вони становлять єдине артеріальне кільце, розрив якого може призвести до сильної кровотечі з обох кінців пошкодженої судини. Труднощі при зупинці кровотечі пояснюються також тим, що міжреберні судини тісно пов'язані з окістям ребер і фасціальними футлярами міжреберних м'язів, через що їх стінки при пораненні не спадають.

Міжреберні нервипісля виходу з міжхребцевих отворів, віддавши тильні гілки, прямують назовні. З боку грудної порожнини до кута ребра вони не покриті м'язами і відокремлені від парієтальної плеври пучками внутрішньої міжреберної перетинки і тонким листком внутрішньогрудної фасції та підплсвральною клітковиною. Це пояснює можливість залучення міжреберних нервів у запальний процес при захворюваннях плеври. Нижні 6 міжреберних нервів іннервують передньобокову черевну стінку.

Наступний шар грудної стінки - внутрішньогрудна фасція, fascia endothoracica, що вистилає зсередини міжреберні м'язи, ребра та реберні хрящі, грудину, а також передню поверхню грудних хребців та діафрагму. Фасція над кожним з цих утворень має відповідну назву: fascia costalis, fascia diaphragmatica і т. д. Попереду у зв'язку з внутрішньогрудною фасцією знаходиться a. thoracica interna.

Первинна хірургічна обробка проникаючих ран грудної стінки.

Показання: колоті, колото-різані, різані, вогнепальні рани з відкритим або напруженим пневмотораксом, внутрішньоплевральною кровотечею.

Знеболення: операцію здійснюють під ендотрахеальним наркозом, по можливості з роздільною інтубацією бронхів. Шкірну і м'язову рану січуть розрізом у межах здорових тканин. Сікають пошкоджені міжреберні м'язи та парієтальну плевру.

Ревізія плевральної порожнини.Парієтальну плевру досить широко розкривають та оглядають плевральну порожнину. Видаляють із неї сторонні тіла, згустки крові та рідку кров. У деяких випадках, головним чином при колотих і колото-різаних ранах, рідку кров фільтрують і використовують для зворотного переливання у вену. Визначають джерела кровотечі та виходження повітря, після чого виробляють гемостаз та аеростаз. Здійснюють ревізію прилеглих органів, середостіння та діафрагми, вживаючи спеціальних заходів у випадках їх ушкоджень.

У порожнину плеври над діафрагмою вводять один або два дренажі - передній та задній. Основним є задній дренаж, який вводять у сьоме-восьме міжребер'я по задній пахвовій лінії і укладають уздовж задньої грудної стінки до купола плевральної порожнини. Передній дренаж вводять у четвертому-п'ятому міжребер'ї при недостатньому або сумнівному аеростазі і укладають між легким і середостінням. Кінець дренажу теж повинен досягати бані плевральної порожнини.

Ушивання рани грудної стінки.Основним принципом ушивання рани грудної стінки є накладення пошарових швів з метою створення повної герметичності. При можливості, яка буває, як правило, лише у випадках невеликих ран, перший ряд вузлових швів накладають на плевру, внутрішньогрудну фасцію та міжреберні м'язи. Основні вузлові шви накладають пошарово більш поверхневі м'язи грудної стінки. Далі

вшивають власну та поверхневу фасції з підшкірною клітковиною, а потім шкіру. Ребра, що розійшлися, зближують одним, двома або трьома поліспастними швами, а дефекти плеври і м'язів закривають за допомогою м'язових клаптів, які викроюють з великого грудного м'яза, найширшого м'яза спини, трапецієподібного м'яза, домагаючись, таким чином, створення повної герметичності.

№31 Топографія діафрагми. Топографо-анатомічне обґрунтування утворення діафрагмальних гриж.

Діафрагма відокремлює грудну порожнину від черевної; вона являє собою тонку еліпсоподібну сухожильно-м'язову пластинку у вигляді купола, зверненого опуклістю в бік грудної порожнини.

У м'язовій частині діафрагми розрізняють грудинну частину pars sternalis; реберну (бічну) частину, pars costalis; поперекову, pars lumbalis (складається з двох м'язових частин - правої та лівої ніжок).

Сухожильний центр, центр tendineum, має найчастіше трикутну форму і займає середину діафрагми.

Лівий купол діафрагми проектується спереду лише на рівні верхнього краю V ребра, а ззаду - лише на рівні дев'ятого межреберного проміжку.

Правий купол розташований один міжреберний проміжок вище лівого. Між м'язовими частинами діафрагми нерідко утворюються щілинні проміжки трикутної форми, звернені вершиною до сухожильного центру, в яких відсутні м'язові пучки, внаслідок чого відбувається зіткнення листків внутрішньогрудної та внутрішньочеревної фасцій. Ці щілини є слабкими ділянками діафрагми та можуть служити місцями грижових випинань, прорив гною з-під плевральної клітковини в підчеревну і назад.

Отвори діафрагми .

Аорта і прилегла до неї справа і позаду грудна лімфатична протока, ductus thoracicus, проходять в аортальному отворі, hiatus aorticus.

Травоводний отвір, hiatus esophageus, утворено ніжками, що продовжуються догори, внутрішні м'язові пучки яких попередньо перехрещуються між собою. Стравохідний отвір може бути місцем виходу в заднє середостіння діафрагмальних гриж (зазвичай вмістом їх є кардіальна частина шлунка).

Отвір нижньої порожнистої вени, foramen venae cavae, розташоване у сухожильному центрі діафрагми. Через інші міжм'язові щілини поперекової частини діафрагми проходять черевні нерви, nn. splanchnici, симпатичні стовбури, trunci sympathici, непарна та підлозі непарна вени, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Топографія плеври та легень. Сегментарна будова легень. Оперативні доступи до органів грудної порожнини.

Топографія плеври. Плевра - тонка серозна оболонка, яка покриває кожну легеню, зростаючись з нею, і переходить на внутрішню поверхню стінок грудної порожнини, а також відмежовує легеню від утворень середостіння. Між вісцеральним і парієтальним листками плеври утворюється щілинний капілярний простір - порожнина плеври, в якій є невелика кількість серозної рідини. Розрізняють реберну, діафрагмальну та середостінну (медіастинальну) плевру. Праворуч передня межа перетинає грудино-ключичне зчленування, прямує вниз і всередину вздовж рукоятки грудини, проходить косо праворуч наліво, перетинаючи серединну лінію на рівні хряща II ребра. Потім кордон проходить вертикально вниз рівня прикріплення хряща VI ребра до грудині, звідки перетворюється на нижню межу плевральної порожнини. На рівні II-IV реберних хрящів права і ліва передні плевральні складки близько підходять один до одного і частково фіксовані за допомогою сполучнотканинних тяжів. Вище та нижче цього рівня утворюються верхній та нижній міжплевральні проміжки. Нижні межі плевральних порожнин проходять по середньоключичній лінії - по VII ребру, по середній пахвовій лінії - по X ребру, по лопатковій лінії - по XI ребру, по хребцевій лінії - по XII ребру. Задні межі плевральних порожнин відповідають реберно-хребетним суглобам. Купол плеври виступає над ключицею в ділянку шиї і відповідає ззаду рівнем остистого відростка VII шийного хребця, а спереду проектується на 2-3 см вище від ключиці. Плевральні синуси становлять частину плевральної порожнини та утворюються в місцях переходу одного відділу парієтальної плеври до іншого. Розрізняють три плевральні синуси. Реберно-діафрагмальний синус – найбільший. Він утворюється між реберною та діафрагмальною плеврою і розташований на рівні прикріплення діафрагми у вигляді півкола від хряща VI ребра до хребта. Інші плевральні синуси – середостійно-діафрагмальний, передній та задній реберно-середостінні – значно меншої величини і повністю заповнюються легкими при вдиху. По краях воріт легень вісцеральна плевра переходить у парієтальну, прилеглу до органів середостіння, внаслідок чого на плеврі та легенях утворюються складки та вдавлення.

Топографія легенів . Легкі - парні органи, що займають більшу частину грудної порожнини. Розташовані в плевральних порожнинах, Легкі відокремлені один від одного середостінням. У кожній легені розрізняють верхівку і три поверхні: зовнішню, або реберну, яка прилягає до ребрів і міжреберних проміжків; нижню, або діафрагмальну, що прилягає до діафрагми, та внутрішню, або середостінну, що прилягає до органів середостіння. У кожній легені розрізняють частки, розділені глибокими щілинами.

У лівій легені є дві частки (верхня і нижня), у правому - три частки (верхня, середня та нижня). Коса щілина, fissura obliqua, у лівій легені відокремлює верхню частку від нижньої, а правому - верхню і середню частку від нижньої. У правій легені є додаткова горизонтальна щілина, fissura horizontails, що відходить від косої щілини на зовнішній поверхні легені і відокремлює середню частку від верхньої.

Сегменти легені . Кожна частка легені складається з сегментів - ділянок легеневої тканини, що вентилюються бронхом третього порядку (сегментарний бронх) та відокремлених від сусідніх сегментів сполучною тканиною. За формою сегменти нагадують піраміду, вершиною звернену до воріт легені, а основою – до його поверхні. На вершині сегмента знаходиться його ніжка, що складається із сегментарного бронха, сегментарної артерії та центральної вени. Через центральні вени відтікає лише невелика частина крові з тканини сегмента, а основним судинним колектором, що збирає кров із прилеглих сегментів, є міжсегментарні вени. Кожна легеня складається з 10 сегментів. Ворота легенів, коріння легень. На внутрішній поверхні легені розташовані ворота легень, через які проходять утворення коренів легень: бронхи, легеневі та бронхіальні артерії та вени, лімфатичні судини, нервові сплетення. Ворота легень являють собою овальне або ромбовидне заглиблення, розташоване на внутрішній (середостенній) поверхні легені дещо вище і дорсальніше її середини Корінь легені покритий середостінною плеврою в місці переходу її в вісцеральну. Всередині від середостінної плеври великі судини кореня легені покриті заднім листком перикарда. Всі елементи кореня легені підплеврально покриті відрогами внутрішньогрудної фасції, яка формує для них фасціальні піхви, відмежовуючи навколосудинну клітковину, в якій розташовані судини та нервові сплетення. Ця клітковина повідомляється з клітковиною середостіння, що має значення при поширенні інфекції. У корені правої легені найвище положення займає головний бронх, а нижче і вперед від нього розташована легенева артерія, нижче артерії - верхня легенева вена. Від правого головного бронха ще до вступу у ворота легень відходить верхньочастковий бронх, який ділиться на три сегментарні бронхи - I, II і III. Середньодольовий бронх розпадається на два сегментарні бронхи - IV і V. Проміжний бронх переходить у нижньодольовий де розпадається на 5 сегментарних бронхів - VI, VII, VIII, IX і X. Права легенева артерія ділиться на пайові та сегментарні артерії. Легеневі вени (верхня та нижня) формуються з міжсегментарних та центральних вен. У корені лівої легені найбільше верхнє положення займає легенева артерія, нижче і ззаду від неї розташовується головний бронх. Верхня та нижня легеневі вени належать до передньої та нижньої поверхонь головного бронха та артерії. Лівий головний бронх у воротах легені ділиться на пайові - верхній і нижній - бронхи. Верхньодольовий бронх розпадається на два стволи - верхній, який утворює два сегментарні бронхи - I-II і III, і нижній, або язичковий, ствол, який ділиться на IV і V сегментарні бронхи. Нижньодольовий бронх починається нижче місця відходження верхньодолевого бронха. По стінках бронхів проходять і розгалужуються бронхіальні артерії, що живлять їх (від грудної аорти або її гілок) і супроводжують їх вени, лімфатичні судини. на

стінках бронхів і легеневих судин розташовуються гілки легеневого сплетення. Корінь правої легені огинає у напрямі ззаду наперед непарна вена, корінь лівої легені - у напрямку спереду назад дуга аорти. Лімфатична система легень складна, вона складається з поверхневих, пов'язаних з вісцеральною плеврою та глибоких органних мереж лімфатичних капілярів та внутрішньодолькових, міждолькових та бронхіальних сплетень лімфатичних судин, з яких формуються лімфатичні судини, що відводять. По цих судинах лімфа відтікає частково в бронхолегеневі лімфатичні вузли, а також у верхні та нижні трахеобронхіальні, навколо-трахеальні, передні та задні середостінні вузли та по ходу легеневої зв'язки у верхні діафрагмальні вузли, пов'язані з вузлами черевної смуг.

Оперативні доступи Широкі міжреберні розрізи та розтин грудини - стернотомія. Доступи при положенні хворого на спині називають передніми, на животі – задніми, на боці – бічними. При передньому доступі хворого укладають на спину. Руку на стороні операції згинають у ліктьовому суглобі і фіксують у піднесеному положенні на спеціальній підставці або дузі операційного столу.

Розріз шкіри починають лише на рівні хряща III ребра від парастернальної лінії. Облямовують розрізом знизу у чоловіків сосок, а у жінок – молочну залозу. Продовжують розріз уздовж четвертого міжребер'я до задньої пахвової лінії. Пошарово розсікають шкіру, клітковину, фасцію та частини двох м'язів – великий грудний та передній зубчастий. Край найширшого м'яза спини в задній частині розрізу тупим гачком відтягують латерально. Далі у відповідному міжребер'ї розтинають міжреберні м'язи, внутрішньогрудну фасцію та парієтальну плевру. Рану грудної стінки розводять одним або двома розширювачами.

При задньому доступі хворого укладають на живіт. Голову повертають у бік, протилежний до операції. Розріз починають по околохребцевій лінії на рівні остистих відростків III-IV грудних хребців, огинають кут лопатки і закінчують відповідно середньої або передньої пахвової лінії на рівні VI-VII ребра. У верхній половині розрізу пошарово розсікають підлягають частини трапецієподібних і ромбоподібних м'язів, у нижній - найширшого м'яза спини і переднього зубчастого м'яза. Плевральну порожнину розкривають міжребер'ю або через ложе попередньо резецируемого ребра. У положенні хворого на здоровому боці з невеликим нахилом на спину розріз починають від середньоключичної лінії на рівні четвертого - п'ятого міжребер'я і продовжують по ходу ребер до задньої пахвової лінії. Розсікають прилеглі частини великого грудного і переднього зубчастого м'язів. Край найширшого м'яза спини і лопатку відтягують назад. Міжреберні м'язи, внутрішньогрудну фасцію та плевру розсікають майже від краю грудини до хребта, тобто ширше, ніж шкіру та поверхневі м'язи. Рану розводять двома розширювачами, які мають взаємно перпендикулярно.

№ 33 Топографія плеври та легень. Сегментарна будова легень. Пункція та дренування плевральної порожнини.

Топографія плеври та легень. Сегментарна будова легень - дивись питання №32

Пункція та дренування порожнини плеври .

Показання: ексудативний плеврит, емпієма плеври, гідроторакс, гемоторакс, хілоторакс, спонтанний або травматичний пневмоторакс. Положення хворого сидячи на столі. Голова та тулуб нахилені вперед, а плече на боці пункції відведено вгору та вперед для розширення міжреберних проміжків. Місце для пункції з метою видалення рідини є сьоме та восьме міжребер'я між середньою пахвовою та лопатковою лініями. Для відсмоктування повітря пункцію роблять у другому або

третьому міжребер'ї за середньоключичною лінією. Пункцію зазвичай проводять під місцевою анестезією 0,5 % розчином новокаїну (10-15 мл), яким пошарово інфільтрують грудну стінку в місці наміченого проколу. Для пункції застосовують довгу та товсту голку, з'єднану зі шприцом гумовою трубкою довжиною 10-15 см або краном. Пряме з'єднання голки зі шприцом не повинно застосовуватися, тому що це завжди загрожує попаданням повітря з атмосфери в плевральну порожнину в момент від'єднання шприца. Напрямок вкола голки – перпендикулярно до шкіри. На глибині 3-5 см залежно від товщини грудної стінки часто вдається відчути прокол парієтальної плеври. При відсмоктуванні повітря або рідини із плевральної порожнини перед від'єднанням шприца накладають затискач на гумову трубку або закривають кран. По ходу видалення плеврального вмісту іноді дещо просувають або витягають голку, змінюють її напрямок.

№ 34 Топографія середостіння. Судини, нерви та нервові сплетення заднього середостіння. Оперативні доступи до переднього та заднього середостінь.

Середовище обмежене спереду грудиною та позадугрудинною фасцією, ззаду – грудним відділом хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією. Боковими межами є середостінні плевра і прилеглі до неї листки внутрішньогрудної фасції. Нижню межу середостіння утворюють діафрагма та діафрагмальна фасція. На рівні перехреста стравоходу з аортою плевральні листки відходять один від одного, але можуть стикатися в щілини між стравоходом та аортою. Воно умовно поділено на 4 відділи: верхнє, переднє, середнє та заднє середостіння. Верхнє середостіння включає всі утворення, розташовані вище від умовної площини, проведеної на рівні верхнього краю коренів легень: вилочкову залозу, плечеголовні вени, vv. brachiocephalicae, верхню частину верхньої порожнистої вени, v. cava superior, дугу аорти, arcus aortae, Переднє середостіння розташовано нижче умовної площини між тілом грудини та передньою стінкою перикарда; містить клітковину, відроги внутрішньогрудної фасції, у листках якої назовні від грудини розташовані внутрішні грудні судини, навкологрудинні, передперикардіальні та передні середостінні лімфатичні вузли. Середнє середостіння містить перикард із ув'язненим у ньому серцем та внутрішньо-перикардіальними відділами великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмально-перикардіальними судинами, фасціально-клітинні утворення, лімфа. У задньому середостінні розташовані низхідна аорта, непарна та напівнепарна вени, vv. azygos et hemiazygos, симпатичні стовбури, нутрощі нерви, nn. splanchnici, блукаючі нерви, стравохід, грудна протока, лімфатичні вузли, клітковина та відроги внутрішньогрудної фасції, оточуючі органи середостіння та утворюють фасціально-клітинні простори.

При передньому доступі хворого укладають на спину. Руку на боці операції згинають у ліктьовому суглобі і фіксують у піднесеному положенні на спеціальній підставці. Розріз шкіри починають лише на рівні хряща III ребра від парастернальної лінії. Облямовують розрізом знизу у чоловіків сосок, а у жінок – молочну залозу. Продовжують розріз уздовж четвертого міжребер'я до задньої пахвової лінії. Пошарово розсікають шкіру, клітковину, фасцію та частини двох м'язів – великий грудний та передній зубчастий. Край найширшого м'яза спини в задній частині розрізу тупим гачком відтягують латерально. Далі у відповідному міжребер'ї розтинають міжреберні м'язи, внутрішньогрудну фасцію та парієтальну плевру. Рану грудної стінки розводять одним або двома розширювачами.

При задньому доступі хворого укладають на живіт. Голову повертають у бік, протилежний до операції. Розріз починають по околохребцевій лінії на рівні остистих відростків III-IV грудних хребців, огинають кут лопатки і закінчують відповідно середньої або передньої пахвової лінії на рівні VI-VII ребра. У верхній половині розрізу пошарово розсікають підлягають частини трапецієподібних і ромбоподібних м'язів, у нижній - найширшого м'яза спини і переднього зубчастого м'яза.

№ 35 Топографія судин, нервів та нервових сплетень середостіння. Рефлексогенні зони.

Плечоголовні вени, верхня порожня вена . Права та ліва плечеголовные вени утворюються позаду відповідних грудино-ключичних зчленувань шляхом злиття внутрішніх яремних та підключичних вен.

Права плечеголовна вена проектується на правий край ручки грудини. Ліва плечеголовная вена проектується лише на рівні прикріплення до неї хрящів I, рідше II, ребра. Місце з'єднання правої та лівої плечеголовних вен у верхню порожнисту вену проектується у правого краю грудини на рівні прикріплення до неї хряща I ребра (частіше стовбур верхньої порожнистої вени виступає через правий край грудини на половину діаметра судини). Проекція верхньої порожнистої вени відповідає правому краю грудини протягом І-ІІІ ребер. Плечеголовні та верхня порожниста вени оточені клітковиною, в якій розташовані лімфатичні вузли.

Ліва плечеголовна вена спереду покрита вилочковою залозою або клітковиною, що її заміщає, а ззаду стикається з плече-головним стовбуром і частково з лівою загальною сонною артерією. Права плечоголовна і верхня порожниста вени прикриті вилочковою залозою та правою середостіною плеврою. Ззаду і ліворуч до верхньої порожнистої вені прилягає трахея. У задню, рідше праву стінку вени лише на рівні середньої третини її довжини впадає непарна вена. Нижче її впадання верхня порожня вена прилягає до кореня правої легені. У клітковині за верхньою порожнистою веною проходить правий блукаючий нерв, а вздовж правої її стінки - правий діафрагмальний нерв. Дуга аорти, arcus aortae, є продовженням розташованої внутрішньоперикардіально висхідної аорти, aorta ascendens. Початок дуги аорти відповідає рівню прикріплення хряща II ребра до лівого краю грудини. Місце переходу дуги аорти в низхідний її відділ проектується зліва лише на рівні IV грудного хребця. Середній відділ дуги аорти спереду прикритий вилочковою залозою та жировою клітковиною, в якій розташовані лімфатичні вузли. Задня поверхня дуги аорти стикається з передньою поверхнею трахеї, утворюючи нею втиск. На рівні переходу дуги аорти в низхідну аорту за нею розташований стравохід. Позаду дуги аорти проходить права легенева артерія у напрямку до воріт правої легені. До лівої поверхні дуги прилягає лівий блукаючий нерв, від якого на рівні нижнього краю дуги відходить лівий поворотний гортанний нерв, що обгинає дугу аорти знизу і ззаду. Назовні від блукаючого нерва на передньо-лівій поверхні дуги аорти розташовані лівий діафрагмальний нерв і супроводжують його vasa pericardiacophrenica. Від верхнього півкола дуги аорти відходять великі гілки: плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії. Плечеголовний стовбур, truncus brachiocephalicus, є першою гілкою дуги аорти, відходить дещо лівіше за серединну лінію і поділяється на праву підключичну та загальну сонну артерії.

Плечоголовний стовбур проектується на рукоятку грудини, від якої відокремлюється лівою плечеголовною веною, грудино-під'язичним і грудинно-щитовидним м'язами. Уздовж правої стінки плечеголовного стовбура розташована права плечеголовна вена. Ліва загальна сонна артерія відходить від дуги аорти на 1,0-1,5 см ліворуч і ззаду від місця відходження плечеголовного стовбура, допереду від початкового відділу лівої підключичної артерії. Східна частина аорти, pars descendens aortae, є продовженням дуги аорти і ділиться на грудну, pars thoracica, і черевну, pars abdominalis, частини. До передньої поверхні аорти належать корінь лівої легені та лівий блукаючий нерв, ззаду - напівнепарна вена та ліві міжреберні вени. До зовнішньої поверхні фасціальної піхви аорти належать гілки симпатичного стовбура та утворювані ними сплетення. До передньоправої поверхні аорти належать стравохід і блукаючі нерви, а праворуч підходить середостіння плевра. До задньої поверхні аорти праворуч прилягає грудна лімфатична протока. У навколоаортальній клітковині розташовані лімфатичні вузли. Грудна частина аорти оточена фасціальною оболонкою, пов'язаною з її адвентицією та оточуючими аорту утвореннями: середостінній плеврою, передхребцевою фасцією, фіброзним перикардом. Легеневий стовбур, truncus pulmonalis, бере початок на рівні прикріплення хряща III лівого ребра до грудини, а місце поділу на праву та ліву легеневі артерії відповідає рівню верхнього краю хряща II лівого ребра. По виході з правого шлуночка легеневий стовбур розташовується в порожнині перикарда спереду і зліва від висхідної аорти.

Нерви. Блукаючі нерви. Правий блукаючий нерв під час переходу в грудну порожнину лежить спереду від правої подключичной артерії, цьому рівні від нього відходить правий зворотний гортанний нерв, n. laryngeus recurrens, що огинає підключичну артерію знизу та ззаду. Йде позаду правої плечоголовної та верхньої порожнистої вен віддає гілки до стравохідного сплетення і проходить разом із стравоходом у черевну порожнину. Лівий блукаючий нерв проходить попереду початкового відділу лівої подключичной артерії, ззаду від лівої плечеголовной вени, ліворуч дуги аорти, де від нього відходить лівий поворотний гортанний нерв, що огинає дугу аорти знизу і ззаду. Після відходження зворотного гортанного нерва лівий блукаючий нерв проходить у щілину між дугою аорти та лівою легеневою артерією.

Блукаючі нерви утворюють стравохідне нервове сплетення, пов'язане з симпатичними стовбурами та спинномозковими нервами. Симпатичні стовбури, trunci symphatici, у грудному відділі утворені 11 -12 грудними вузлами, ganglia thoracica, з'єднаними міжгангліонарними гілками, і розташовані в листках передхребцевої фасції на поверхні головок ребер. Симпатичний стовбур проходить допереду від міжреберних судин, назовні від непарної (праворуч) і напівнепарної (ліворуч) вен. Гілки симпатичного стовбура разом з блукаючими нервами беруть участь в утворенні нервових сплетень грудної порожнини, віддають сполучні гілки до міжреберних нервів, утворюють великий і малий нутрощі нерви, n. splanchnicus major (від V-IX грудних вузлів) та n. splanchnicus minor (від X-XI грудних вузлів).

Нервові сплетення – рефлексогенні зони грудної порожнини. Гілки від симпатичних стовбурів, блукаючих нервів, діафрагмальних нервів до клітковини середостіння утворюють численні зв'язки, які розташовуються нерівномірно, концентруючись у певних ділянках у вигляді

нервових сплетень, що містять також нервові клітини та нервові вузли.

Основними сплетеннями є :

1)поверхневе ліве серцево-легеневе сплетення. Від сплетення відходять гілки до дуги аорти, серця та перикарду, лівої легені;

2) глибоке праве серцево-легеневе сплетення. Від сплетення відходять гілки до дуги аорти, перикарду, правої легені;

3) стравохідне сплетення віддає гілки до стравоходу, легким;

4) передхребцеве сплетення. Сплетіння утворене переважно гілками симпатичних стволів.

№ 36 Топографія серця та перикарда. Топографія грудного відділу аорти. Пункція перікарда.

Перікард - замкнутий мішок, що оточує серце, висхідну аорту до переходу в дугу, легеневий стовбур до місця його поділу, гирла порожніх і легеневих вен. Складається із зовнішнього фіброзного перикарда, pericardium fibrosum, та серозного перикарда, pericardium serosum, в якому розрізняють парієтальну пластинку, lamina parietalis, та вісцеральну пластинку, або епікард, lamina visceralis (epicardium). Парієтальна платівка серозного перикарда переходить у вісцеральний листок – епікард. Між парієтальною та вісцеральною (епікард) пластинками перикарду знаходиться серозна перикардіальна порожнина, cavitas pericardialis, в якій є невелика кількість серозної рідини. Ділянки серця, не покриті перикардом: задня поверхня лівого передсердя в області впадання в нього легеневих вен та частина задньої поверхні правого передсердя між гирлами порожнистих вен.

1. Форма та тип грудної клітки

Метою огляду є визначення статичних та динамічних характеристик грудної клітки, а також зовнішніх показників дихання. Для цього визначають форму грудної клітки (правильна чи неправильна); тип грудної клітини (нормостенічний, гіперстенічний, астенічний, емфізематозний, паралітичний, рахітичний, лійкоподібний, човноподібний); симетричність обох половин грудної клітки; симетричність дихальних екскурсій обох половин грудної клітки; викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз, кіфосколіоз); дихальну екскурсію грудної клітки на рівні IV ребра. Форма грудної клітки може бути правильною та неправильною (при захворюваннях легень, плеври, а також при рахіті, травмі грудної клітки та хребта, туберкульозі кісток).

Виділяють такі типи грудної клітки:

нормостенічний тип спостерігається в осіб нормостенічної статури. Переднезадние розміри грудної клітки перебувають у правильному співвідношенні з бічними розмірами, над- і подключичные ямки помірковано виражені, ребра у бічних відділах мають помірно косий напрямок, лопатки нещільно прилягають до грудної клітки, надчеревний кут прямої;

астенічний тип спостерігається в осіб астенічної статури. Грудна клітка подовжена за рахунок зменшення передньозаднього та бічних розмірів, іноді плоска, над- і підключичні простори западають, ребра в бічних відділах набувають більш вертикального положення, лопатки відстають від грудної клітки, м'язи плечового пояса розвинені слабо, край Х ребра вільний і легко визначається при пальпації, надчеревний кут гострий;

гіперстенічний тип спостерігається в осіб гіперстенічної статури. Грудна клітка укорочена, передньозадні розміри наближаються до бічних, надключичні ямки згладжені, ребра в бічних відділах набувають горизонтального напрямку, міжреберні проміжки звужені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, надчеревний кут тупий;

емфізематозна (бочкоподібна) грудна клітка, при якій розміри передньозаднього і бічного діаметрів наближаються один до одного внаслідок чого формою грудна клітка нагадує бочку (широка і коротка); ребра розташовуються горизонтально, над-і підключичні ямки не виділяються, лопатки дуже тісно прилягають до грудної клітки і майже не контуруються, епігастральний кут тупий. Спостерігається при емфіземі легень та під час нападу бронхіальної астми;

паралітична грудна клітина нагадує астенічну (подовжена та сплощена). Передньозадні розміри значно менші за поперечні, різко описуються ключиці, над- і підключичні простори западають. Лопатки різко відстають від грудної клітки, епігастральний кут гострий. Паралітична грудна клітина спостерігається у хворих на туберкульоз, хронічні захворювання легень та плеври, при синдромі Марфана, у виснажених людей;

рахітична грудна клітина (кілеподібна) - так звана курячі груди, при якій різко збільшений переднезадній розмір за рахунок виступає вперед у вигляді кіля грудини, а також є чіткоподібні потовщення на місцях переходу реберних хрящів у кістку ("рахітичні чотки");

воронкоподібна грудна клітка має воронкоподібне втискання або поглиблення в нижній третині грудини та області мечоподібного відростка. Така форма грудної клітини спостерігається у шевців внаслідок постійного тиску колодки, що упирається в нижню частину ще податливої ​​грудини ("груди шевця");

човноподібна грудна клітка має човноподібне довгасте вдавлення в середній та верхній частинах грудини (при сирингомієлії). Крім того, оцінюються показники дихання: як дихає хворий — носом або ротом; тип дихання: грудний (реберний), черевний (діафрагмальний або змішаний); ритм дихання (ритмічне чи аритмічне); глибина дихання (поверхневе, середньої глибини, глибоке); частота дихання (кількість дихальних рухів за 1 хв).

Симетричність дихальних екскурсій грудної клітки. Зверніть увагу на рух кутів лопатки під час глибокого вдиху та видиху. Асиметрія дихальних екскурсій може бути наслідком плевритів, оперативних втручань, зморщування легені. Асиметрія грудної клітини може бути пов'язана зі збільшенням об'єму легені (внаслідок накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині) та з його зменшенням (внаслідок розвитку плевральних зрощень, ателектазу (спадіння) легені або її частки). Вимірювання максимального кола та оцінка дихальних екскурсій грудної клітки проводиться шляхом вимірювання сантиметровою стрічкою кола грудної клітки на висоті максимального вдиху, при цьому стрічка ззаду розташовується на кутах лопаток. Дихальна екскурсія грудної клітки визначається шляхом вимірювання кола грудної клітки на висоті вдиху та видиху. Вона зменшується за наявності плевральних ускладнень (після перенесеного плевриту, пневмонії), емфіземи легень, ожиріння. Деформація грудної клітки може виявлятися западінням або випинанням її в якійсь ділянці, що розвиваються внаслідок захворювань легень та плеври. Захід може бути результатом зморщування (фіброзу) або спадання (ателектаза) легені. Одностороннє випинання або розширення грудної клітки може бути обумовлено скупченням у плевральній порожнині рідини (гідротораксом) або повітря (пневмотораксом). При огляді звертається увага на симетричність дихальних рухів грудної клітки. Лікар повинен прикласти руки до задньонижньої поверхні грудної клітки ліворуч і праворуч і попросити хворого зробити кілька глибоких вдихів та видихів. Відставання будь-якої половини грудної клітини може бути наслідком ураження плеври (сухий та випітний плеврит) та легень (пневмонія, ателектаз). Рівномірне зниження і навіть відсутність дихальних екскурсій з обох сторін притаманно емфіземи легень.

Оцінка показників дихання:Дихання через ніс зазвичай спостерігається у здорової людини. Дихання через рот спостерігається при патологічних станах у порожнині носа (риніту, етмоїдиті, поліпозі, викривленні носової перегородки). Грудний тип дихання відзначається зазвичай у жінок, черевний (діафрагмальний) - у чоловіків.

Ритм дихання:у здорової людини спостерігаються рівномірні дихальні рухи, нерівномірні дихальні рухи зустрічаються при коматозних станах, агонії, порушенні мозкового кровообігу.

Глибина дихання:поверхневе дихання має місце при міжреберній невралгії, легеневих захворюваннях із залученням до процесу плеври, дихання середньої глибини буває у здорової людини, глибоке – у спортсменів.

Вимір частоти дихання проводиться шляхом підрахунку числа дихальних рухів в 1 хв непомітно для хворого, для чого розташовують руку на поверхні грудної клітки. У здорової людини кількість дихальних рухів за 1 хв становить 12-20. Урідження числа дихальних рухів до 12 і менше (брадипное) спостерігається при набряку мозку та коматозних станах. Почастішання дихання (понад 20) спостерігається при порушенні функції зовнішнього дихання, а також за наявності перешкод нормальному диханню (асциті, метеоризмі, переломі ребер, захворюваннях діафрагми).

Кісткова основа сегмента представлена ​​ребрами, а м'язова - зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами, судинно-нервова частина складається з міжреберного нерва та міжреберних судин: зверху вниз - вена, артерія. нерв. Сегменти грудної клітки покриті м'якими тканинами як усередині, так і зовні.

Топографія:шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева фасція, грудна фасція, м'язи (великий грудний або передній зубчастий або найширший м'яз спини), грудна фасція, сегмент грудної клітини, внутрішньогрудна фасція, клітковина (передплевральна, параплевральна, заплевральна), реберна

Лікування гнійних плевритів:.

Пункція плевральної порожнини.

Пасивний дренаж з Бюлау.

активна аспірація.

Радикальні операції.

Пункція плевральної порожнини:у 7-8 міжребер'ї. по лопатковій або задній пахвовій лінії по верхньому краю ребра роблять прокол грудної стінки товстою голкою, з'єднаною з короткою гумовою трубкою, яку перетискають після видалення кожної порції гною.

Пасивний дренаж, за Бюлау:у плевральну порожнину або прокол у 6-7 міжребер'ї (у дорослих з резекцією ребра, але зі збереженням окістя) по середній пахвовій лінії за допомогою торакара проводять дренажну трубку, з'єднану з банкою від апарата Боброва, гній стікає в банку згідно із законом судин.

Активна аспірація:тобто, але до короткої трубки приєднують водоструминний насос, гній відтікає під впливом негативного тиску в системі, що дорівнює 10-40см водного стовпа.

46 Топографія діафрагми

По правій среднекл лінії купол діафрагми розп на рівні 4 ребра, а з лівої среднекл лінії – по 5 ребру. Діафрагма вкрита серозними оболонками. З боку гр порожнини вона покрита діафрагмальною плеврою та частково перикардом. З боку черевної порожнини діафрагма покрита парієтальною очеревиною. Центральна частина діафрагми представлена ​​сухожильних центром. М'язовий відділ діафрагми складається з 3 частин: грудинної, реберної, поперекової. Грудинна частина починається від задньої пов-ти мечоподібного відростка. Зліва від мечоподібного відростка між грудинною та реберною частинами є щілина (описана Ларреєм) – лівий грудино-реберний треуг-к. Праворуч від мечоподібного відростка, між грудинною та реберною частинами діафрагми є аналогічна щілина (описана Морганьї) – правий реберно-грудинний треуг-к. Через кожну із щілин проходить внутрішня грудна артерія. Поперекова частина діафрагми представлена ​​потужними м'язовими пучками, що утворюють 3 пари ніжок: внутрішні, проміжні, латеральні. Внутрішні ніжкипоч від передньо-бічної пов-ти тіл 1-4 поперекових хребців. Прямуючи вгору, внутрішні ніжки сходяться, утворюючи 2 отвори. Перше - на рівні 7гр-1п хребців і зв аортальним. Друге - на рівні 11гр позв і зв стравохідним. Проміжні ніжкибільш короткі і поч від бічної пов-ти тіла 2 пояс хребця. Латеральні ніжкище коротше, можуть починатися від бічної пов-ти тіла першого чи другого пояс хребця. Через аортальний отвір проходить низхідна аорта, а взад і праворуч - грудна протока. Через стравохідний отвір гр порожнина залишає стравохід з блукаючими нервами. Зліва між внутрішніми та проміжними ніжками проходять напівнепарна вена, черевні нерви. Праворуч між аналогічними ніжками расп непарна вена і черевні нерви. Між проміжними та латеральними ніжками ліворуч і праворуч проходить симпатичний стовбур. Між реберним і пояс відділами діафрагми розп 2 треуг-ка (описані Бохдаликом) - попереково-реберні треуг-ки. Праворуч від серединної лінії в сухожильному центрі діафрагми розташований отвір, через який проходить нижня порожня вена. Правіше цього отвору через сухожильний центр проходять гілки правого діафрагмального нерва.

А. перше міжребер'я

друге міжребер'я

С.третє міжребер'я

Д.+п'яте міжребер'я

сьоме міжребер'я

У якому шарі грудної стінки розташований міжреберний судинно-нервовий пучок?

А. під грудною фасцією

В. між міжреберними м'язами

С. у параплеварній клітковині

Д. під поверхневою фасцією

Е.між різними тканинами залежно від відділів грудної стінки

Що таке міжреберна (міжм'язова) щілина?

А.проміжок між великим і малим грудними м'язами

В.+проміжок між зовнішнім та внутрішнім міжреберними м'язами

С.проміжок між переднім зубчастим і зовнішнім міжреберним м'язами

Д.проміжок між найширшим м'язом спини і зовнішнім м'язом

Є. такого терміна не існує

Від якої артерії відходить внутрішня грудна артерія?

А. від пахвової

В. від підключичної

від зовнішньої сонної

Д. від дуги аорти

Є. від плечеголовного ствола

У якому шарі грудної стінки знаходиться внутрішня грудна артерія?

А. у субпекторальній клітковині

між міжреберними м'язами

С.між внутрішніми міжреберними м'язами та поперечним м'язом грудей

Д.+між fascia endothoracica та парієтальною плеврою+

Е. під малим грудним м'язом

У якому положенні хворого виробляється пункція плевральної порожнини при розлитому процесі?

А.лежачи на боці

В.лежачи на животі

Д.в напівсидічному положенні

Е. положення хворого не має значення

При вільному випоті в плевральному мішку, на якому рівні виробляється пункція?

А. на рівні верхнього краю випоту

В. у центрі випоту

С.+у положенні сидячи із зігнутим тулубом

Д.вибір рівня не має значення

Е. вище верхнього краю рідини

По якому краю ребра виробляється вкол голки при пункції плевральної порожнини?

А.+поблизу верхнього краю ребра

В. по нижньому краю ребра

С. по середині міжребер'я

Д.будь-який з вище перерахованих точок

Е. вибір точки залежить від проведення пункції в передньому або задньому відділі міжребер'я

Як розсікається окістя при поднадкостничной резекції ребра?

А.П - образно

В.дугоподібно

С. лінійним розрізом

Д.поперечним розрізом

Е.+Н – образному

Який анатомічний шар грудної стінки має бути пошкоджений, щоб поранення називалося проникаючим?

В.шкіра та підшкірна жирова клітковина

С. шкіра, підшкірна жирова клітковина та м'язи

Д.+все вище перелічені шари та внутрішньогрудна фасція

Е.шкіра, підшкірна жирова клітковина та власна фасція

Який орган знаходиться на межі між передніми заднім середостінням?

В.+стравохід

С.трахея та головні бронхи

Д.вилочкова залоза

Є.жоден із зазначених органів не поділяє переднє та заднє середостіння.

Де розташовуються залишки вилочкової залози, оточені клітковиною?

А.У верхньому відділі переднього середостіння

В. у нижньому відділі переднього середостіння

С.+у верхньому відділі заднього середостіння

Д. у нижньому відділі заднього середостіння

Е. на межі переднього та заднього середостіння

Скільки гілок зазвичай відходять від дуги аорти?

Які анатомічні елементи належать ззаду до клітковини, що оточує вилочкову залозу?

А.+низхідна аорта та стравохід

В.плече-головні вени, дуга аорти та перикард

С. симпатичний стовбур і підлозі не парна вена

Д.корінь легені

Е.грудна протока

Який орган прилягає ззаду до верхньої порожнистої вені?

В.стравохід

С.перикард та серце

Д.+вилочкова залоза

Е.дуга аорти

Яке анатомічне утворення розташовується вздовж правої стінки верхньої порожнистої вени?

А.корінь правої легені

В.+правий блукаючий нерв

С. правий діафрагмальний нерв

Д. грудна частина грудної протоки

Е.правий симпатичний стовбур

У яку стінку верхньої порожнистої вени найчастіше впадає не парна вена?

А. в задню

В.в передню

С.+в праву

Д.в ліву

С. певного місця впадання немає

Де проектується початковий відділ висхідної частини аорти?

А. Рівень прикріплення хряща 1 ребра до лівого краю грудини

В.+рівень прикріплення хряща 2 ребра до лівого краю грудини

С. рівень прикріплення хряща 3 ребра до лівого краю грудини

Рівень прикріплення хряща 4 ребра до лівого краю грудини

Е. Рівень прикріплення хряща 5 ребра до лівого краю грудини

Які нерви знаходиться на передільній поверхні дуги аорти?

А.+правий блукаючий нерв

В. лівий блукаючий нерв

С. лівий діафрагмальний нерв

Д.правий діафрагмальний нерв

Є.лівий симпатичний стовбур

Які способи пункції перикардіальної порожнини є найбезпечнішими?

А.+спосіб Ларрея

В.спосіб Марфана

С.Спосіб Делафуа

Д.Спосіб Кушмана

Е.Спосіб Пирогова

Що мається на увазі під терміном "перев'язування артерії протягом"?

А. лігування артерії на відстані 2-3 см нижче місця її пошкодження

В.+перев'язка артерії у проксимальному відділі кінцівки

С. перев'язка артерії поза раною в межах здорових тканин

Д.перев'язка артерії разом із веною

Е. фіксація тимчасового шунту артерії за допомогою лігатур

Що таке "прямий доступ до артерії"?

А.прямолінійний розріз

В.розріз, орієнтований по поздовжній осі кінцівки

С.+доступ строго по проекційній лінії артерії

Д.доступ поза проекційною лінією

Е.доступ, не пов'язаний з необхідністю відсування м'язів

Що таке «манівці» до артерії?

А.доступ упоперек ходу судинно-нервового пучка

В.доступ, пов'язаний із необхідністю розсування м'язів

С.+доступ поза проекційною лінією

Д.доступ, пов'язаний з необхідністю розтину м'язів

Е.доступ до артерії, що проходить в іншій області

Поразка міжреберних нервів, що супроводжується гострим больовим синдромом. Характеризується нападоподібним стріляючим або пекучим болем в одному або декількох міжребер'ях, що йде від хребетного стовпа до грудини. Діагностика базується на скаргах та об'єктивному огляді пацієнта, для виключення/виявлення патології хребта та внутрішніх органів проводиться додаткове обстеження із застосуванням рентгенографії, КТ, ендоскопії органів ШКТ. Основними напрямками терапії є етіотропне, протизапальне, нейропротекторне та фізіотерапевтичне лікування.

Загальні відомості

Міжреберна невралгія - больовий синдром, пов'язаний з ураженням міжреберних нервів будь-якої етіології (внаслідок утиску, подразнення, інфекції, інтоксикації, переохолодження тощо). Міжреберна невралгія може виникати у людей різного віку, у тому числі у дітей. Найчастіше вона відзначається у дорослих. Найбільш поширена міжреберна невралгія, зумовлена ​​остеохондрозом хребта з корінцевим синдромом або міжхребцевою грижею грудного відділу, а також спричинена оперізуючим герпесом. У ряді випадків міжреберна невралгія виступає «сигналізатором» серйозних захворювань структур, що формують грудну клітину, або розташованих усередині неї органів (наприклад, плевриту, пухлин спинного мозку, грудної клітини та середостіння). Крім того, лівостороння міжреберна невралгія може імітувати серцеву патологію. У зв'язку з різноманітністю етіології невралгії міжреберних нервів ведення пацієнтів не обмежується рамками клінічної неврології, а найчастіше вимагає участі суміжних фахівців – вертебрологів, кардіологів, онкологів, пульмонологів.

Анатомія міжреберних нервів

Міжреберні нерви є змішаними, містять у своєму складі рухові, сенсорні (чутливі) та симпатичні волокна. Вони беруть свій початок із передніх гілок спинномозкових корінців грудних сегментів спинного мозку. Усього налічується 12 пар міжреберних нервів. Кожен із нервів проходить у міжреберному проміжку нижче краю відповідного йому ребра. Нерви останньої пари (Th12) проходять під 12-ма ребрами і звуться підреберні. На ділянці від виходу з хребетного каналу до кутів ребер міжреберні нерви покриває парієтальна плевра.

Міжреберні нерви іннервують м'язи та шкіру грудної клітки, передньої стінки живота, молочну залозу, реберно-діафрагмальну частину плеври, очеревину, що вистилає передньо-бічну поверхню черевної порожнини. Чутливі гілки сусідніх міжреберних нервів розгалужуються і з'єднуються між собою, забезпечуючи перехресну іннервацію, при якій ділянка шкіри іннервується одним основним міжреберним нервом і частково вище і нижче нервом, що лежить.

Причини виникнення міжреберної невралгії

Ураження міжреберних нервів може мати запальний характер і бути пов'язане з попереднім переохолодженням або інфекційним захворюванням. Найбільш поширеною невралгією інфекційної етіології є міжреберна невралгія при герпетичній інфекції, т.з. оперізуючий герпес. У ряді випадків ураження нервів пов'язане з їх травмуванням при забитих місцях і переломах ребер, інших ушкодженнях грудної клітки, травмах хребта. Невралгія може виникнути внаслідок здавлення нервів міжреберними м'язами або м'язами спини при розвитку м'язово-тонічних синдромів, пов'язаних із надмірним фізичним навантаженням, роботою з незручною позою, рефлекторною імпульсацією за наявності плевриту, хронічного вертеброгенного больового синдрому.

Різні захворювання хребта (грудний спондильоз, остеохондроз, міжхребцева грижа) найчастіше зумовлюють подразнення або компресію міжреберних нервів у місці їх виходу з хребетного каналу. Крім цього, патологія міжреберних нервів буває пов'язана з дисфункцією реберно-хребетних суглобів при артрозі або посттравматичних змін останніх. Факторами, що привертають до розвитку невралгії міжреберних нервів, виступають деформації грудної клітки та викривлення хребта.

В окремих випадках міжреберна невралгія виникає в результаті компресії нервів доброякісною пухлиною плеври, що росте, новоутворенням грудної стінки (хондромою, остеомою, рабдоміомою, ліпомою, хондросаркомою), аневризмою низхідного відділу грудної аорти. Як і інші нервові стовбури, міжреберні нерви можуть уражатися при дії на організм токсичних речовин, гіповітаміноз з недостатністю вітаміном групи В.

Симптоми міжреберної невралгії

Основним симптомом виступає раптовий односторонній пронизливий гострий біль у грудній клітці (торакалгія), що йде по ходу міжребер'я і оперізує тулуб пацієнта. Хворі часто описують її як простріл або проходження електричного струму. При цьому вони чітко вказують на поширення болю міжребер'ям від хребта до грудини. На початку захворювання торакалгія може мати менш інтенсивний характер у вигляді поколювання, потім біль зазвичай посилюється, ставати нестерпним. Залежно від розташування ураженого нерва біль може іррадіювати у лопатку, серце, епігастральну ділянку. Больовий синдром найчастіше супроводжується іншими симптомами (гіперемією або блідістю шкіри, локальним гіпергідрозом), зумовленими ураженням симпатичних волокон, що входять до складу міжреберного нерва.

Характерні больові пароксизми, що повторюються, тривалістю від декількох секунд до 2-3 хвилин. Під час нападу пацієнт завмирає та затримує дихання на вдиху, оскільки будь-які рухи, у тому числі дихальна екскурсія грудної клітки, викликають посилення больових відчуттів. Побоюючись спровокувати новий больовий пароксизм, у міжприступний період пацієнти намагаються уникати різких поворотів тулуба, глибоких зітхань, сміху, кашлю тощо.

При герпетичній інфекції міжреберна невралгія супроводжується шкірними висипаннями, що з'являються на 2-4 день торакалгії. Висип локалізується на шкірі міжребер'я. Вона є невеликими рожевими плямами, які потім трансформуються в везикули, що підсихають з утворенням скоринок. Типовий свербіж, що виникає ще до появи перших елементів висипу. Після вирішення захворювання на місці висипу залишається тимчасова гіперпігментація.

Діагностика міжреберної невралгії

Встановити наявність невралгії міжреберних нервів невролог може, ґрунтуючись на характерних скаргах та даних огляду. Привертає увагу анталгічна поза пацієнта: прагнучи зменшити тиск на уражений міжреберний нерв, він нахиляє тулуб у здоровий бік. Пальпація в ураженому межребер'ї провокує появу типового больового пароксизму, у нижнього краю відповідного ребра виявляються тригерні точки. При ураженні кількох міжреберних нервів під час неврологічного огляду може визначатися зона зниження чи випадання чутливості відповідної ділянки шкіри тулуба.

Важливе значення має клінічне диференціювання больового синдрому. Так, при локалізації болів у серцевій ділянці, необхідно диференціювати їх від больового синдрому при серцево-судинних захворюваннях, насамперед від стенокардії. На відміну від останньої міжреберна невралгія не усувається прийомом нітрогліцерину, провокується рухами в грудній клітці та пальпацією міжреберних проміжків. При стенокардії больовий напад носить стискаючий характер, провокується фізичним навантаженням і пов'язані з поворотами тулуба, чханням тощо. п. З метою однозначного виключення ішемічної хвороби серця пацієнту проводиться ЕКГ , за необхідності показана консультація кардіолога .

При ураженні нижніх міжреберних нервів больовий синдром може імітувати захворювання шлунка (гастрит, виразкову хворобу шлунка) та підшлункової залози (гострий панкреатит). Для патології шлунка характерний триваліший і менш інтенсивний больовий пароксизм, зазвичай пов'язані з прийомом їжі. При панкреатиті також спостерігаються оперізуючі болі, але вони зазвичай мають двосторонній характер, пов'язані з їжею. З метою виключення патології органів ШКТ можуть призначатися додаткові обстеження: визначення панкреатичних ферментів у крові, гастроскопія та ін. Якщо міжреберна невралгія виникає як симптом грудного радикуліту, то больові пароксизми протікають на тлі постійних тупих болів у спині, що зменшуються при розвантаженні хребта. Для аналізу стану хребта проводиться рентгенографія грудного відділу, при підозрі на міжхребцеву грижу – МРТ хребта.

Міжреберна невралгія може спостерігатися при деяких захворюваннях легень (атипова пневмонія, плеврит, рак легені). Для виключення/виявлення подібної патології проводиться рентгенографія органів грудної клітки, а за наявності показань – комп'ютерна томографія.

Лікування міжреберної невралгії

Здійснюється комплексна терапія, спрямована на усунення причинної патології, усунення торакалгії, відновлення ураженого нерва. Однією з основних складових є протизапальна терапія (піроксикам, ібупрофен, диклофенак, німесулід). При вираженому больовому синдромі препарати вводяться внутрішньом'язово, терапія доповнюється проведенням лікувальних міжреберних блокад із введенням місцевих анестетиків та глюкокортикостероїдів. Допоміжним засобом у купуванні больового синдрому є призначення седативних препаратів, що дозволяють знизити больові відчуття за рахунок підвищення порога збудливості нервової системи.

Етіотропна терапія залежить від генезу невралгії. Так, при оперізуючому герпесі показані противірусні засоби (фамцикловір, ацикловір та ін), антигістамінні фармпрепарати та місцеве застосування протигерпетичних мазей. За наявності м'язово-тонічного синдрому рекомендовані міорелаксанти (тизанідин, толперизон гідрохлорид). При компресії міжреберного нерва на виході з хребетного каналу внаслідок остеохондрозу та зміщення хребців може бути проведена м'яка мануальна терапія або витяг хребта, спрямовані на зняття компресії. Якщо здавлення нерва спричинене пухлиною, розглядається питання про хірургічне лікування.

Паралельно з етіотропною та протизапальною терапією проводиться нейротропне лікування. Для покращення функціонування ураженого нерва призначається внутрішньом'язове введення вітамінів групи В та аскорбінової кислоти. Медикаментозна терапія успішно доповнюється фізіотерапевтичними процедурами: ультрафонофорезом, магнітотерапією, УВЧ, рефлексотерапією. При герпесі, що оперізує, ефективно локальне УФО на область висипань.

Прогноз та профілактика міжреберної невралгії

Загалом при адекватному лікуванні невралгія міжреберних нервів має сприятливий прогноз. Більшість пацієнтів відзначається повне одужання. У разі герпетичної етіології невралгії можливі її рецидиви. Якщо міжреберна невралгія має стійкий характер і не піддається терапії, слід ретельно переглянути уявлення про її етіологію та обстежити пацієнта щодо наявності грижі міжхребцевого диска або пухлинного процесу.

Заходами профілактики є своєчасне лікування захворювань хребта, попередження його викривлень, адекватна терапія травм грудної клітини. Найкращим захистом від герпетичної інфекції є високий рівень імунітету, який досягається здоровим способом життя, гартуванням, помірними фізичними навантаженнями, активним відпочинком на природі.