Диафрагмата е голям и широк мускул, който разделя гръдната кухина от коремната кухина. Той е, така да се каже, „опънат“ между гръдната кост, ребрата и лумбалните прешлени, към които е прикрепен. Образуването на херния на хранителния отвор възниква поради отслабването му, в резултат на което части от органите, разположени отдолу, проникват в горната (гръдна) кухина.

В повечето случаи малките хиатални хернии не създават проблеми. Ако хернията е голяма, стомашното съдържание се изхвърля обратно в хранопровода, което води до киселини, оригване, както и дисфагия и болка в гърдите.

Причините

Хиатус херния (накратко HH) се диагностицира при около 5% от възрастните. Повече от половината от случаите са в напреднала възраст- над 55-годишна възраст, което се дължи на промени, свързани с възрастта - по-специално естественият процес на отслабване на лигаментния апарат.

Най-често диафрагмалната херния се развива поради факта, че тъканите, чиято задача е да ограничат езофагеалния отвор на диафрагмата, стават много по-еластични от необходимото. Мнозина дори не знаят, че такава херния е възможна. Междувременно това е доста сериозен проблем, който изисква квалифицирани специалисти медицински грижи.

Причини за възникване:

• Наранявания на корема и гърдите;
• Повишете интраабдоминално налягане;
• Пристъпи на продължителна кашлица (астма, хроничен бронхит);
• Заболявания съединителната тъкан: Синдром на Марфан, системна склеродермия, системен лупус еритематозус, дерматомиозит;
• Астенична физика;

Параезофагеалната херния може да бъде вродена или придобита. Хиатусната херния при децата обикновено е свързана с ембрионален дефект - скъсяване на хранопровода и изисква оперативна намеса в ранна възраст.

В риск са тези, които имат следните заболявания:

• Флеберизъм
• затлъстяване.

Също така, дисмотилитетът предразполага към развитието на хиатална херния. храносмилателен трактс хипермоторна дискинезия на хранопровода, съпътстваща пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха, хроничен гастродуоденит, хроничен панкреатит, калкулозен холецистит.

Симптоми на хиатална херния

HH е хронично заболяване, засягащо храносмилателната система, което е на 3-то място сред други заболявания, като дванадесетопръстника, хроничен холецистит. Хиаталната херния е състояние, при което стомахът се плъзга нагоре в хранопровода.

Симптоми на HH:

1. признак на диафрагмална херния е болка, която обикновено се локализира в епигастриума, разпространява се по протежение на хранопровода или излъчва към интерскапуларната област и обратно
2. ретростерналната болка може да доведе пациента до кардиолог по грешка в диагнозата;
3. болка може да се появи след хранене или физическо натоварване, с червата и след дълбоко вдишване;
4. киселини, парене в гърлото, хълцане, пристъпи на гадене, позиви за повръщане, дрезгав глас;
5. цианоза, повръщане с кръв говорят за инкарцерирана херния;
6. в някои случаи кръвното налягане може да се повиши.
7. през нощта има тежки пристъпи на кашлица, придружени от задушаване, повишено слюноотделяне.

Причините за болка при диафрагмална херния са компресията на нервите и съдовете на стомаха, когато кардиалната му част навлезе в гръдната кухина, ефектът на киселинното съдържание на червата и стомаха върху лигавицата на хранопровода и разтягане на стените му.

Болката в хернията на хранопровода може да се диференцира въз основа на следните признаци:

• болките се появяват главно след хранене, физическа активност, в хоризонтално положение, с повишено образуване на газ;
• омекотяват или изчезват след дълбоко вдишване, оригване, пиене на вода, промяна на позата;
• болката се усилва при навеждане напред.
• Понякога болката може да бъде опасваща, наподобяваща панкреатит.

Типични симптоми на херния на езофагеалната част на диафрагмата също са:

• хълцане
• киселини в стомаха;
• болка в езика, усещане за парене;
• появата на дрезгав глас.

Незабавно се обадете на линейка, ако:

• гади ви се
• ти повръщаше
• не можете да се изхождате или да отделяте газове.

Видове HH

Има такива основни видове херния: плъзгаща хранителна херния (аксинална) и фиксирана (параезофагеална) херния.

Плъзгаща (аксинална) херния

Аксиалната хиатална херния е изпъкване на органи под диафрагмата през естествен отвор. В по-голямата част от случаите (приблизително 90%) диафрагмалните хернии са аксиални или плъзгащи се.

При плъзгаща (аксиална, аксиална) херния има свободно проникване на коремната част на хранопровода, кардията и фундуса на стомаха през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина и независимо връщане (при промяна на позицията на тялото) назад към коремната кухина.

Аксиалната хиатална херния започва да се развива с намалена еластичност на мускулните съединителни тъкани, отслабване на техните връзки. В зависимост от изместената област те биват кардиални, кардиофундални, субтотални или тотални стомашни.

За аксиална херния под хранопровода се характеризира с различна етиология. Има следните етиологични фактори:

• Дисмотилитет на храносмилателната система
• Слабост на лигаментния апарат и други елементи на съединителната тъкан
• Високо налягане в коремна кухина
• Наличието на хронична патология на стомаха, черния дроб респираторен трактпридружени от силна кашлица.

Сред всички заболявания на храносмилателната система тази патология е на трето място, което я прави сериозна "конкуренция" за такива патологични състояния като пептична язва и.

Фиксирана HH

Фиксираната (параезофагеална) херния на езофагеалния отвор на диафрагмата не е толкова честа. AT този случайчаст от стомаха се избутва през диафрагмата и остава там. По правило такива хернии не се считат за сериозно заболяване. Съществува обаче риск притока на кръв към стомаха да бъде блокиран, което може да причини сериозно нараняване и представлява спешна медицинска помощ.

Пациентите с фиксирана херния могат да получат оригване. Появява се в резултат на навлизане на въздух в хранопровода. Понякога попада там с примес на жлъчка или стомашен сок. В този случай оригването ще има характерен вкус и мирис.

Доста често пациентите с параезофагеална херния се оплакват от силна болка в областта на сърцето. Това не е изненадващо, защото болката в гръдната област, която усещат, наистина имитира сърдечната.

Степени на HH

Важно е да запомните, че ранната диагностика на заболяването ще помогне да се избегнат усложнения и лечението ще бъде по-ефективно. В ранните етапи можете да направите без операция.

1. На първо място най лека степен, хранопроводът, който обикновено се намира в коремната кухина (коремна), се издига в гръдната кухина. Размерът на дупката не позволява на стомаха да се издигне, остава на място;
2. При втората степен коремният хранопровод се намира в гръдната кухина, а директно в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата вече е част от стомаха;
3. HH 3 градуса - значителна част от стомаха, понякога до неговия пилор, преминавайки в дванадесетопръстника 12, се премества в гръдната кухина.

Усложнения

Усложнения, които могат да възникнат при HH:

• Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата може да бъде усложнена от развитието на стомашно-чревно кървене. Причината за кървене са пептични язви, ерозия на хранопровода и стомаха.
• Друго възможно, но рядко срещано усложнение на хиаталната херния е нейното задържане и перфорация на стомашната стена.
• Анемията е често срещано усложнение на хиаталната херния.
• е естествено и често усложнение на HH.

Други усложнения на хиаталната херния - ретрограден пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, инвагинация на хранопровода в херниалната част са редки и се диагностицират при флуороскопия и ендоскопия на хранопровода и стомаха.

Съвсем очевидно е, че в изброените ситуации на усложнения на хиаталната херния централната цел е лечението на основното заболяване.

Диагностика

За да поставите диагноза с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, е необходимо да опишете подробно вашите оплаквания на лекаря, да се подложите на серия от прегледи. Тъй като такова заболяване понякога протича безсимптомно, е възможно да се открие херния при случаен преглед за други оплаквания.

Диагнозата херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се поставя въз основа на конкретни оплаквания и данни. инструментални методиизследвания.

1. Те включват рентгеново изследване с контраст, ендоскопско изследване и манометрия, което ви позволява да измервате налягането в различни части на хранопровода.
2. Освен това се предписва общ кръвен тест, за да се изключи потенциално усложнение на херния - стомашно-чревно кървене.
3. Когато освен херния на диафрагмата пациентът има и жлъчнокаменна болест, той трябва да се подложи на ултразвуково изследване на коремната кухина.
4. Тъй като диафрагмалната херния често е придружена от симптоми, подобни на тези на сърдечно заболяване, ще трябва да се направи допълнителна електрокардиограма.

Във всеки случай изследванията се назначават индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на тялото на пациента и събраната история.

Лечение на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата: лекарства и хирургия

Лечението на диафрагмалната херния започва с консервативни мерки. Тъй като симптомите на гастроезофагеалния рефлукс излизат на преден план в клиниката на хиаталната херния, консервативното лечение е насочено главно към тяхното елиминиране.

Въз основа патогенетични механизмии клиничните симптоми на езофагеалното отваряне на диафрагмата, могат да се формулират следните основни задачи на нейното консервативно лечение:

1. намаляване на агресивните свойства на стомашния сок и преди всичко на съдържанието на r iici солна киселина:
2. предотвратяване и ограничаване на гастроезофагеалния рефлукс;
3. локален лечебен ефект върху възпалената лигавица на хранопровода, херниалната част на стомаха,
4. намаляване или елиминиране на хранопровода и стомаха:
5. предотвратяване и ограничаване на травмата в херниалния отвор на коремния сегмент на хранопровода и пролабиращата част на стомаха.

Лекарства за HH

Вашият лекар може да Ви предпише следните лекарства:

• антиациди за неутрализиране на стомашната киселина
• Блокери на Н2-хистаминовите рецептори, които намаляват производството на киселина
• Инхибиторите на протонната помпа (PPI) са антисекреторни лекарства за лечение на киселинно-свързани заболявания на стомаха.
• Медикаменти - инхибитори на протонната помпа и хистаминови блокери (омез, омепразол, гастразол, ранитидин, пантопразол).
• Прокинетици за подобряване на състоянието на стомашната лигавица, хранопровода, оптимизиране на тяхната подвижност, премахване на гадене, болка (мотилак, мотилиум, метоклопрамид, ганатон, итомед, тримебутин).
• Витамини от група В за ускоряване на регенерацията на стомашните тъкани.

По правило лечението на диафрагмалната херния е 99% идентично с лечението на рефлуксния езофагит. Всъщност всички действия са насочени единствено към премахване на симптомите. Пациентът може да приема лекарствата, предписани от лекаря, да спазва специална диета и да спазва всички предписания на лекаря.

Операция за хиатална херния

В момента хирургията е единственият радикален и най-ефективен начин за лечение на хиатална херния. Показан е и при липса на резултат от медикаментозната терапия.

Хирургията на диафрагмата при хиатална херния обикновено се планира, като се извършва след обстоен преглед и подготовка. Не много често се извършват спешни операции при усложнени хернии (удушаване, перфорация или кървене от притиснат орган).

Операциите за HH се извършват по различни начини. Фундопликацията по Nissen набира популярност. При такава операция се прави маншет от част от стената на стомаха, който се фиксира около отвора, където се е разширила диафрагмата.

Лекарите действат по два начина, като например:

• отстраняване чрез отворен коремен разрез;
• лапароскопия с няколко малки разреза и използване на ендоскоп с камера и оптика.

Противопоказания за операция:

• Остри инфекциозни заболявания.
• Обостряния на хронични заболявания.
• Сърдечни заболявания в стадия на декомпенсация.
• Тежко белодробно заболяване с дихателна недостатъчност.
• Некомпенсиран захарен диабет.
• Кръвни заболявания с нарушения на кръвосъсирването.
• Бъбречна и чернодробна недостатъчност.
• Бременност
• Онкологични заболявания.
• Скорошна коремна операция.

В следоперативния период се предписват антибиотици, болкоуспокояващи, при нарушена двигателна активност стомашно-чревния тракт- прокинетици (церукал, мотилиум). Конците се отстраняват на 7-ия ден, след което пациентът се изписва от болницата под наблюдението на гастроентеролог.

През първите месеци е необходимо значително да се намали физическото натоварване, свързано с активни движения на тялото.

Най-честите усложнения след операция за отстраняване на херния на отвора на хранопровода са:

• рецидив на заболяването;
• изплъзване на маншета;
• усещане за дискомфорт в областта на гърдите;
• болка;
• затруднено преглъщане;
• възпалителни процеси;
• разминаване на шевовете.

Диетата след операцията трябва да е течна - ще трябва да я спазвате около 3 до 5 дни. Бистрите течности се състоят от бульон, вода или сок. Ако след 3-5 дни течността се понася добре, диетата ще премине към мека диета.

Меката диета се състои от храни, които са лесни за дъвчене и преглъщане, като омекотени готвени или пюрирани храни, консервирани или варени меки плодове и зеленчуци или крехко месо, риба и птици. Ако меката диета се толерира три седмици, можете да преминете към редовна диета.

Диета и хранене

Трябва да приемате храна на малки порции. Трябва да има 4-5 хранения на ден. След хранене е нежелателно да почивате в легнало положение. По-добре е да седите или дори да се разхождате. Движението ще стимулира бързото преминаване на храната от стомаха към други части на храносмилателната система.

Диета за херния на хранопровода и менюта предполагат въвеждането в диетата:

• вчерашни хлебни изделия от пшенично брашно;
• лигави зърнени супи;
• кисело-млечна кухня;
• зърнени храни, тестени изделия;
• месо, риба, варени, печени, на пара;
• растителни и животински масла.

Забранено е използването на подправки и захар в ястия за пациенти с херния на диафрагмалния отвор, тъй като това провокира повишена киселинност на стомашния сок и създава риск от травматизиране на хранопровода.

Необходимо е да се придържате към диетична диета, а именно:

• яжте 5-6 пъти на ден на малки порции;
• след хранене в продължение на 1 час не лягайте на леглото;
• вечерята трябва да бъде 2-3 часа преди лягане;
• можете да ядете настъргани плодове и зеленчуци, варено месо и риба, зърнени храни, целувки, зеленчукови супи;
• преди хранене пийте 1 супена лъжица слънчогледово или зехтин;
• забранено е да се ядат пържени, мазни, солени храни;
• пушенето е забранено.

Как да се лекува хиатална херния с народни средства

При диафрагмална херния лечението с билки на фона на традиционната терапия може да подобри състоянието на пациента като цяло и да премахне симптомите. Рецептите, описани по-долу, ускоряват секрецията на стомашен сок, карат храната да се движи по-бързо през хранопровода и също така премахват причините за запек.

Просто лекарство козе мляко, който трябва да се пие топъл два пъти на ден след хранене. Еднократно количество е 0,5 чаши.

1. Лечението се извършва с помощта на отвара от кора на трепетлика - те вземат голяма лъжица суровини и варят 200 ml вряла вода, настояват и филтрират. Пие се по 2 големи лъжици до 5 пъти на ден преди хранене.
2. Можете също така да използвате клони от млада трепетлика и череша. Те трябва да се излее литър вряща вода и варете на слаб огън за половин час. След това оставете да изстине и вземете половин чаша.
3. Не по-малко ефективен, според народните лечители, е най-обикновеният чай от мента. За да го приготвите, просто добавете няколко изсушени листа от растението във вряща вода, можете да добавите захар на вкус (въпреки че е по-добре да се въздържате, ако е възможно). Пийте през целия ден на малки глътки и скоро ще забравите, че сте били измъчвани от болка и киселини.
4. Можете да смесите в равни пропорции ленено семе, плодове от анасон, корени от бяла ружа и тинтява, сминдух. Компонентите се натрошават, смесват се три пъти на ден, като се взема малка лъжица прах. Може да се смесва с мед.
5. Отвара от лайка е добро средство за всякакви прояви на диафрагмална херния. Той не само успокоява стомаха, но и помага за подобряване на храносмилането. Отличен инструмент, който спокойно може да се нарече панацея за всички болести.
6. Чаят от невен е също толкова ефективен. Може да се запарва с лайка. Този чай трябва да се пие не повече от четири пъти на ден, не по-рано от час след хранене.

Хората с това заболяване се съветват да следват следните препоръки:

1. Пациентите трябва задължително да следват специална диета, която изключва храни, които причиняват дразнене на червата;
2. Приемайте храна на дробни порции на всеки няколко часа;
3. Избягвайте да се навеждате напред драстични променипозиция на тялото - това може да причини болка в гръдната кост и киселини;
4. Пациентите не трябва да вдигат тежести над 5 кг
5. Не можете да затегнете колана плътно, да носите дрехи, които минават през стомаха - това създава допълнително налягане в коремната кухина;
6. Избягвайте тежки физически натоварвания, но в същото време редовно изпълнявайте физиотерапевтични упражнения, които укрепват мускулния корсет и възстановяват тонуса на диафрагмата;
7. Препоръчително е да ядете последния път не по-късно от 2,5-3 часа преди лягане;
8. Нормализиране на изпражненията - запекът и диарията повишават вътреабдоминалното налягане и допринасят за образуването на хиатална херния.
9. Преди и след хранене се препоръчва да се пие една чаена лъжичка нерафинирано растително масло;

Предотвратяване

В допълнение към основните мерки за предотвратяване на гастроентерологични заболявания (здравословен начин на живот, премахване на стреса, правилно хранене), е необходимо да се укрепи мускулната стена на перитонеума - да се занимавате със спорт, лечебна гимнастика, да помпате пресата. Пациентите с диагноза хиатална херния подлежат на диспансерно наблюдениеот гастроентеролог.

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата е често срещано и доста опасно заболяване. Дихателният мускул, диафрагмата, е разположен между гръдната и коремната кухина. Има форма на купол с няколко дупки, през едната от които преминава хранопровода.

Поради въздействието върху тялото на различни външни и вътрешни фактори, структурите, разположени в горната част на коремната кухина, се изместват. Резултатът от такива промени може да бъде навлизането в областта на гръдния кош на части от вътрешните органи, които обикновено се намират под диафрагмата.

Видове херния на хранопровода

Диафрагмалната херния е тежка патология, която провокира много симптоми при човек. В медицинската практика заболяването обикновено се разделя на няколко вида. Всеки от тях има своя собствена анатомични особеностии модели на потока. Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата се класифицира по няколко критерия.

плъзгане

Плъзгащите се или, както се наричат, скитащи хернии се отличават с липсата на херниален сак. Заболяването е придобито или вродено. Този тип патология има слаби симптоми ранни стадииразвитие, най-често заболяването се диагностицира случайно при изследване на други вътрешни органи.

За плъзгащи се хернии е характерно изпъкналост на част от стомаха в гръдната кост. характерна особеностпатология е, че при определени пози на пациента органите, които са излезли отвъд диафрагмата, стават на място.

фиксирани

Фиксираните (аксиални) хернии са подобни на предишния тип, но тук части от органите не се самовъзстановяват. Ето защо този вид патология се нарича фиксирана. Често аксиалните хернии са усложнение на скитащите.

Хранителната херния от аксиален тип е голяма. Патологията провокира признаци, които значително намаляват качеството на живот на пациента.

смесен

Симптомите на херния на хранопровода от смесен тип обикновено се наричат ​​​​прояви на фиксирани и плъзгащи се видове заболяване.

Има вроден тип патология и придобита форма. Вродената херния възниква на фона на къс хранопровод с атипично интраторакално разположение на стомаха.

Причини за патология

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (HH) може да възникне под въздействието на различни провокиращи фактори. Причините за херния на хранопровода включват:

1. Повишено коремно налягане.
2. Нарушаване на подвижността на храносмилането.
3. Отслабване на връзките и загуба на мускулен тонус на диафрагмата.

Най-често горните причини са резултат от анатомичното стареене на тялото, когато започват да настъпват необратими дегенеративни промени в тъканите на диафрагмата и стомаха.

Фактори, които увеличават риска от развитие на патология, включват:

Прегърбването може да доведе до езофагеална херния

• наднормено тегло на пациента;
• сколиоза, навеждане и други заболявания, водещи до нарушаване на позата;
• заболявания, които провокират кашлица, както и чести пристъпи на повръщане;
• генетично предразположение;
• вродени патологии на хранопровода и стомаха;
• недохранване, особено при заболявания на храносмилателната система;
• пушене, пиене на алкохол;
• нарушение на контрактилитета на стомаха (дискинезия) поради инфекциозни заболяванияоргани на стомашно-чревния тракт.

Често херния на хранопровода се диагностицира след получаване на наранявания на корема, с интензивно физическо натоварване в областта на пресата. Често заболяването се среща при бременни жени.

Основните признаци на заболяването

Симптомите на хиаталната херния в много случаи са леки или липсват. Това се обяснява с малкия размер на издатината.

Най-често проявата на патология се наблюдава при пациенти с големи хернии. Признаците на заболяването включват:

• киселини (появява се след хранене);
• синдром на болка в гръдната кост;
• оригване, усещане за пълнота в стомаха;
• продължително хълцане;
• затруднено преминаване на храната през хранопровода.

Често има такива симптоми на херния на хранопровода като парене на езика (глосалгия), кисел вкус в устата, болка при огъване или завъртане на торса. Много пациенти се оплакват от усещане за буца в гърлото, повишено слюноотделяне, пристъпи на внезапна кашлица, особено през нощта.

Появата на херния може да провокира болка в областта на сърцето. Такива признаци затрудняват диагностицирането на заболяването, тъй като пациентите погрешно приемат патологията за сърдечни заболявания.

Един от симптомите на хиатална херния е киселините.

На фона на формирането на заболяването при пациентите се диагностицира анемия. Заболяването е следствие от скрит вътрешен кръвоизлив в хранопровода и горната част на стомаха.

Диагностиката на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, както и лечението на патологията, трябва да бъдат навременни, тъй като заболяването може да провокира много Отрицателни последициза човешкото здраве.

Диагностика

Доставя необходимо лечениехерния на езофагеалния отвор на диафрагмата, е необходимо да се проведе правилна диагноза на заболяването. За да направите това, на пациента се предписват редица процедури за определяне на размера на издатината и свързаните с нея нарушения в тялото.

Първият етап от диагнозата е събирането на анамнеза. Въз основа на оплакванията на пациента специалистът предписва необходимите лабораторни изследвания и процедури. Те включват:

1. Рентгенография.
2. Езофагоскопия (изследване на хранопровода с помощта на бронхоезофагоскоп).
3. Биопсия на проби от мукозна тъкан на хранопровода.
4. Изследване на изпражненията за наличие на скрита кръв.
5. Гастрокардиомониторинг (извършва се за оценка на околната среда на стомашно-чревния тракт).
6. Лабораторно изследване на урина и кръв.

След извършване на необходимите мерки пациентът се диагностицира, което позволява лечение на херния на хранопровода в съответствие с вида на заболяването и характеристиките на хода на заболяването.

Възможни усложнения на заболяването

Хернията на хранителния отвор на диафрагмата често причинява тежки последствияза човешкото здраве и живот. Едно от най-честите усложнения е увреждането на вътрешните органи в херниалния сак. Нарушението причинява синдром на силна болка, треска, повръщане (повръщането е невъзможно), както и риск от тъканна некроза на удушения орган.

В резултат на многобройни изследвания стана известно, че такова заболяване може не само да носи риск от увреждане на вътрешните органи, но и да причини функционални нарушения по отношение на функционирането на храносмилателните органи, дихателната система и работата на сърдечния мускул. .

Усложненията на заболяването включват:

катастрофа сърдечен ритъмс херния на хранопровода

• развитие на анемия;
• вътрешно кървене;
• скъсяване на хранопровода;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• бронхиални спазми;
• остро протичанезаболявания;
• хемоптиза;
• диафрагмалният нерв е засегнат.

Хернията на хранопровода изисква компетентна и навременна терапия. Необходими меркилечението на патологията ще помогне да се избегнат усложненията на заболяването и съпътстващите заболявания.

Терапевтични методи

Симптомите и лечението на херния на хранопровода на диафрагмата са остри проблеми в съвременната медицинска практика. Заболяването е доста често срещано и изисква незабавно лечение. За да се отървете от болестта се използва Комплексен подход, което включва лечение с лекарства, диета, използване на специална гимнастика, както и такъв кардинален вид терапия като отстраняване на херния хирургично.

Всеки от методите на лечение се избира от специалист въз основа на анамнезата, както и данните от използваните методи за диагностициране на заболяването. Самолечението е строго забранено, тъй като това може да доведе до сериозни последици за човешкото здраве.

Използването на лекарства

Лечението на херния на хранопровода с помощта на синтетични лекарства се извършва, за да се елиминират основните симптоми на патологията.

Терапията включва следните групи лекарства:

1. Лекарства, които намаляват киселинността (Renny, Gaviscon, Almagel).
2. Средства, които помагат за неутрализиране на излишната солна киселина (омепразол, пантопразол).
3. Прокинетици, позволяващи нормализиране на мотилитета на стомашно-чревния тракт (цизаприд, домперидон).
4. Блокери на хистамин Н2 рецептори - спомагат за намаляване на секрецията на солна киселина (Фамотидин, Ранитидин).
5. За облекчаване на болката се предписват спазмолитици (Spazmalgon, No-Shpa).

При тежки формизаболяване, могат да бъдат предписани допълнителни лекарства. Анемията при вътрешно кървене изисква използването на хемостатични средства. Те включват Vikasol, Dicinon.

Развитието на заболяване с прояви на рефлекс на повръщане и често изхвърляне на чревно съдържание изисква употребата на лекарства, които разграждат жлъчката, както и средства, които намаляват дразненето на лигавицата на храносмилателните органи.

Диета за херния на хранопровода

Когато отговаряте на въпроса как да се лекува херния на хранопровода без операция, трябва да се обърне необходимото внимание на поддържането на правилното хранене при развитието на патологията. В допълнение към въвеждането на препоръчителните храни в диетата, както и изключването на забранени храни, трябва да се спазват превантивните мерки, насочени към премахване на усложненията и облекчаване на състоянието на пациента. Те включват:

1. Храненето трябва да е частично, в никакъв случай не трябва да преяждате.
2. Забранено е да се яде преди лягане. Последното хранене трябва да е 2-3 часа преди лягане, храните трябва да са нискокалорични и лесно смилаеми.
3. В продължение на няколко часа след хранене е забранено да лежите. Хоризонталното положение увеличава натиска върху диафрагмата.
4. Не се препоръчва извършването на физическа активност след хранене (клякане, бягане, навеждане).

Ако пациентът е с наднормено тегло, лекарите препоръчват да се отървете от наднормено тегло. Можете да постигнете нормализиране на телесното тегло с помощта на диета и определени физически упражнения.

Строго противопоказан при заболяване алкохолни напитки. Пиенето на алкохол може да влоши хода на патологията, да провокира усложнения на заболяването.

За нормалното функциониране на цялата храносмилателна система, за да се изключи обострянето на HH, диетата на пациента трябва да включва храни с ниско съдържание на мазнини и въглехидрати. Избягвайте кисели, пикантни, солени храни.

Храната се приготвя най-добре чрез варене, задушаване или печене. Разрешените продукти включват:

• банани, ябълки;
• варени моркови;
• зелен грах;
• нискомаслени сортове риба и месо;
• зърнени храни;
• вегетариански супи;
• гювечи и омлети на пара;
• хлебни изделия от тъмно брашно.

Принципът на хранене при заболяване е консумация на светлинахрана и изключване на преяждане.

Хернията на хранопровода причинява нарушение нормални процесихраносмилане. За да се премахне прекомерното натоварване на храносмилателната система, както и да се избегнат усложненията на патологията, от диетата трябва да се изключат:

• кофеинови напитки;
• сладолед;
• прекалено горещ чай
• кисели краставички;
• чесън и праз;
• газирани напитки;
• мазни меса и риба;
• сладки сладкиши, мъфини;
• млечни продукти с висок процент мазнини;
• люти сосове, кетчупи, подправки.

Диетата за херния на хранопровода няма строга рамка. Диетата на пациента може да бъде разнообразна и наситена с различни ястия. Придържайки се към прости препоръки, е възможно да се премахнат много от негативните последици от заболяването.

Физиотерапия

Един от методите за лечение на заболяването е използването на специални упражнения, насочени към укрепване на мускулите на диафрагмата. Физическото възпитание включва дихателни упражнения, както и физически упражнения. Препоръчително е физическото възпитание да се извършва на празен стомах, 2 часа след хранене.

Комплекс от дихателни упражнения

За да укрепите мускулите и да намалите проявите на патология, можете да изпълните следния комплекс:

1. Легнете на дясната си страна, поемете бавно дълбоко въздух, докато издавате корема си, след което постепенно издишайте, отпускайки коремните мускули. Изпълнете 2-5 серии от дясната и лявата страна.
2. В изправено положение, краката на ширината на раменете, наклонете тялото наляво, докато поемате дълбоко въздух, след това се върнете в изходна позиция, издишвайки бавно. Повторете упражнението от другата страна.
3. Лежейки по гръб, завъртете тялото. При завъртане в една посока вдишайте, при връщане в изходна позиция издишайте.

Всички движения трябва да се извършват бавно, като се избягват резки движения. По време на гимнастиката трябва внимателно да наблюдавате състоянието си. Ако се появят болка, световъртеж или други смущаващи симптоми, упражненията трябва да бъдат спрени незабавно.

Хирургично лечение на херния

Малката езофагеална херния не изисква хирургическа интервенция, лечението на неусложнен тип патология се извършва главно чрез медикаменти, както и чрез спазване на диета и необходими превантивни мерки. С развитието на тежки усложнения терапията се извършва с помощта на хирургическа интервенция.

Като се използва различни техникиоргани, които се простират отвъд диафрагмата, се връщат на естественото си място. Показания за хирургическа интервенция могат да бъдат изпъкналост, която провокира тахикардия и затруднено дишане, риск от увреждане на вътрешните органи, неефективност на консервативното лечение, наличие на ерозия и кървене.

Следоперативният период изисква внимателно наблюдение на състоянието на пациента от медицински екип. Сред усложненията са повторна появахерния, разминаване на хирургични конци, кървене, промяна в тембъра на гласа, дискомфорт в гръдната кост.

При своевременно лечениезаболяване, прилагането на мерки, насочени към предотвратяване на рецидив, прогнозата за възстановяване е доста благоприятна. В повечето случаи е възможно да се отървете от патологията без последствия за здравето.

Сърдечната херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е хронично заболяване от гастроентерологичен тип, характеризиращо се с разширяване на зоната на диафрагмалния отвор на хранопровода и по-нататъшно изместване на хранопровода в гръдната област и горните части на стомаха. В този случай се получава необичайно разтягане на връзките и отслабване на фиксацията на хранопровода със стомаха. В резултат на това има нарушение на функциите на долния езофагеален сфинктер.

При тежка сърдечна херния е възможно изпъкване на органи, разположени в коремната кухина, например, чревни бримки през дупката. Това заболяване се наблюдава доста често и заема 3-то място сред заболяванията на стомашно-чревния тракт по отношение на разпространението. HH е много рядко сред децата, предимно 70-годишни възрастни хора страдат от такава патология.

Диафрагмалната херния възниква поради разширяването на херниалния пръстен. Провокиращите фактори за разширяване са следните:

• повишаване на коремното налягане;
• нарушена подвижност в храносмилателния канал в риск;
• намалена фиксация на основните връзки.

Всички тези процеси се наблюдават по време на стареенето на тялото, във връзка с което настъпва обратното развитие на всички органи и тъкани. Има някои патологии, при които се наблюдава предразположеност на човек към това заболяване. Това е с увреждане на съединителната тъкан, например с разширени вени на долните крайници, хемороиди, плоски крака.

В допълнение, има редица фактори, които провокират интраабдоминално налягане:

• често нарушение на изпражненията (запек и диария), метеоризъм, дисбактериоза;
• период на бременност;
• онкологични неоплазми на коремните органи;
• физическо натоварване на коремната преса във връзка със спорт или тежка физическа работа;
• наличието на коремна травма;
• с обструктивна белодробна болест и наднормено тегло.

При деца такова заболяване се развива дори в утробата поради ненормалното развитие на храносмилателните органи и лигаментния апарат.

Анатомични особености на хранопровода

Хранопроводът е тръба, която се спуска от гръдния кош в коремната кухина. Спускането минава през отвора на хранопровода в диафрагмата, който се състои от мускулни структури. Нормата на диаметъра на дупката е достатъчно широка, около 2,5-3 см, така че хранителният болус да преминава през нея свободно. Мускулите на инспираторния отвор се свиват, увеличавайки кривината на хранопровода в преходната зона. В коремната област хранопроводът е дълъг около 2 см, след което навлиза в стомаха под остър ъгъл.

Лигаментите, които поддържат органа и го свързват със стомаха, диафрагмата, осигуряват неговото задържане и взаимодействие на хранопровода с диафрагмата по време на преглъщане и дишане.

Класификация на хернии на хранопровода

Тези патологични издатини се разделят по различни критерии. Има морфологични групи:

1. Нефиксирана сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - в този случай херниалният сак се плъзга през отвора към стомаха, долния езофагеален сфинктер, коремната област.
2. Фиксирана сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, която се среща изключително рядко, в този случай горната част на стомаха е фиксирана в непроменена физиологична позиция, но има изместване на долните секции към диафрагмалния отвор. Този тип изпъкналост често води до нарушаване на стомашната област, докато се появяват съответните клинични признаци.

При фиксирана херния има постоянна и ясна клинична картина, която е опасна за нейните усложнения, така че тук е необходима спешна медицинска помощ. Нефиксираната издатина, за разлика от предишната, е по-малко сложно патологично състояние. Клиничните прояви от този тип зависят от плъзгащите се движения на херниалния сак, позицията на тялото, приема на храна и други фактори. Този вид херния също се нуждае от спешно лечение.

Клинични признаци на сърдечна херния

Симптомите на сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата са свързани с добавянето на стомашен рефлукс. Основните характеристики са следните:

• затруднено преминаване на хранителния болус през езофагеалната тръба;
• усещане за парене на езика;
• често и продължително хълцане;
• някои симптоми, характерни за стомашни язви и възпаление на панкреаса.

Такива симптоми не дават ясна картина за диагноза, така че трябва да прибягвате до лабораторно и инструментално изследване. Пациентът е загрижен за киселини след хранене, по-често през нощта, когато заема хоризонтално положение на тялото, докато има болка, локализирана зад гърдите и в десния и левия хипохондрия. По своите прояви хиаталната херния прилича на коронарна болест на сърцето, при която болката може да се разпространи в левите части на тялото, локализирани в ретростерналното пространство.

Диагностични критерии

Диагнозата на заболяването в началото се основава на оплакванията на пациента и събирането на анамнеза. След това гастроентерологът предписва серия от тестове за изясняване на диагнозата. За тази цел се прилагат следните методи на изследване:

1. Езофагогастрофиброскопия - с помощта на фиброскоп, въведен през устната кухина, хранопроводът се изследва със специална лупа навсякъде и стомахът с улавянето на тънките черва. Оценява се лигавицата на органите, пролабирането й от стомаха в хранопровода.
2. Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха с контрастно вещество, често с бариева суспензия. На снимката се виждат ясни граници на HH, неговите обеми, фиксиращи елементи и количеството суспензия, върната от стомаха в хранопровода (рефлукс).
3. Измерване на дневната киселинност на хранопровода и стомаха, което определя количеството на стомашната секреция и изхвърлянето от стомаха в хранопровода. Хирургът обръща внимание на наличието и тежестта на рефлуксния езофагит за общо времес pH числа под 4 единици. Тъй като тези цифри и други показатели на този метод помагат при избора на хирургическа тактика за лечение на пациента.

Терапевтични мерки

Най-често лечението се състои в елиминиране на усложненията, възникнали поради херния, това е рефлуксен езофагит. Лечението с консервативни методи, за съжаление, има ефект в периода на приемане на лекарства и спазване на определена диета и диета. Но веднага щом курсът на лечение приключи, всички прояви на болестта се възобновяват. Факт е, че консервативното лечение може да бъде само симптоматично.

За показания за медицински методЛечението включва пациенти с малка и нефиксирана херния на езофагеалния отвор на диафрагмата без изразен синдром на болка. Освен това такива пациенти трябва да приемат лекарства до края на живота си практически без прекъсвания. Въпреки това, при дългосрочно непрекъснато лечение с лекарства, които намаляват киселинността на стомаха, например омепразол и неговите аналози, ранитидин или квамател, това е много опасно. Проучванията показват, че този прием на лекарство води до развитие на рак на стомаха, доказано е, че в рамките на 5 години употреба шансовете за поява на рак се увеличават до 350%. В допълнение, липсата на киселина в стомаха влошава храносмилането на храната, намалява приема на хранителни вещества и витамини в тялото. И неусвоената храна навлиза в дебелото черво и започват гнилостни процеси и се развива тежка дисбактериоза.

Лекарят избира тактиката на лечение. Ако няма симптоми с нефиксирана херния, тогава не трябва да се лекува с лекарства, цялото внимание е насочено към спазване на специална диета. Пациентът трябва да следи собственото си тегло, като наднормено теглотяло води до повишаване на интраабдоминалното налягане и влошаване на заболяването. За да избегнете връщането на храната от стомаха, се препоръчва да спите с повдигната глава на леглото. И ако се появят симптоми, тогава се използват следните групи лекарства: прокинетици (Trimedat), антиациди (Maalox, Almagel).

Традиционна медицина за изпъкналост на хранопровода

В народната медицина има много рецепти, препоръчвани за употреба при това заболяване. Всички те имат същите характеристики като лекарствата, действат само симптоматично: намаляват киселинността на стомаха. Но за разлика от лекарствата, билковите препарати могат да имат положителен ефект само в 50% от случаите.

Хирургични лечения

Ако консервативното лечение не е ефективно, идва ред на хирургичния метод. Целта му е анатомичното възстановяване на стените на хранопровода и стомаха. Има няколко показания за този метод:

• липса на ефективност на лекарственото лечение;
• появата на усложнения на заболяването;
• огромният размер на херниалния сак и фиксирането му в портата;
• местоположението на плъзгащата се херния близо до хранопровода, което увеличава риска от удушаване;
• промяна в структурата на лигавицата на органа: лигавицата на хранопровода започва да прилича на тази на тънките черва.

Използват се различни видове операции за отстраняване на херниалния сак чрез зашиване на езофагеалния отвор на диафрагмата до нормален размер и създаване на механизъм, който предотвратява изхвърлянето на хранителния болус. Хирургът, в зависимост от състоянието на пациента, размера на хернията и други фактори, избира специфична техника за извършване на операцията.

Усложнения на заболяването

В допълнение към гореспоменатия рефлуксен езофагит, HH дразни вагусния нерв, което води до коронарна болка при пациента, което води до спазъм на главния коронарни съдовесърца. Тези промени водят до силна болка в областта на органа, както и до развитие на усложнения от на сърдечно-съдовата система, в някои случаи причиняващи миокарден инфаркт.

В допълнение, пациентът има неприятен симптом - оригване с въздух или стомашно съдържание. Ако оригването на химус се появи през нощта, рискът от развитие на аспирационна пневмония се увеличава. Такава регургитация не се предхожда от гадене или свиващи движения на стомаха, нейният механизъм е свързан със свиване на хранопровода.

Езофагеалният отвор на диафрагмата се формира главно поради десния му вътрешен крак, който се образува от кръговия мускул на Губарев. Диафрагмално-езофагеалният лигамент фиксира дисталната част на хранопровода и предотвратява излизането на кардиалната част на стомаха в гръдната кухина по време на надлъжно свиване на органа. В същото време лигаментният апарат има достатъчна пластичност, която не нарушава нормалната езофагеална подвижност и движението на хранопровода по време на повръщане и др.

В допълнение към диафрагмено-езофагеалния лигамент (лигамент на Морозов-Саввин), френски автори описват така наречената мускулно-сухожилна мембрана на Бертели-Лаймер, която фиксира дисталната част на хранопровода, както и мускулите на Явар и Руже. Тези мускули издърпват хранопровода нагоре.

Определена роля за поддържане на хранопровода в нормално положение играят субдиафрагмалният мастен слой и естественото анатомично и топографско разположение на коремните органи. Резорбцията на поддиафрагмалната мастна тъкан, атрофията на левия лоб на черния дроб и нарушената органна синтопия могат да допринесат за образуването на хиатална херния.

Най-малко три групи фактори играят решаваща роля за възникването на POD херния:

• отслабване на структурите на съединителната тъкан,
• повишено интраабдоминално налягане,
• дискинезия на храносмилателния тракт, по-специално на хранопровода.

Някои изключения са може би само диафрагмалните хернии в детството, причинени главно от ембрионални нарушения и стомашно-чревни аномалии в развитието. Късият хранопровод и "гръден стомах", лишен от перитонеално покритие, е резултат от факта, че перитонеалните слоеве в ембриогенезата се образуват преди стомаха и диафрагмата да се спуснат на обичайното си място. В този период на вътрематочно развитие вече се оформя нормална синтопия на вътрешните органи, които са покрити от перитонеума. Скъсеният хранопровод, така да се каже, улавя стомаха в гръдната кухина, така че той остава без ембрионално покритие дори в постембрионалния период.

POD хернии при индивиди старостсе формират, като правило, в резултат на инволюционни процеси в лигаментен апарати POD тъкани. Това се подкрепя от факта, че при пациенти над 60 години има много често съчетание на диафрагмални хернии с други хернии като ингвинална, пъпна, бедрена, бяла линия на корема. Клиницистите отдавна са забелязали наличието на значителна склонност към херния при детренирани и астенични хора, както и при хора, страдащи от определени заболявания с увреждане на съединителнотъканните структури (плоскостъпие, разширени венивени на краката, хемороиди, чревна дивертикулоза и др.).

Пряка последица от инволюционните процеси в лигаментния апарат на диафрагмата е разширяването на нейния езофагеален отвор, който в същото време се оказва в състояние да премине 2-3 пръста. Така се образува един вид херниална порта, през която при определени условия коремният сегмент на хранопровода или съседната част на стомаха може да пролабира. В значителен брой случаи непосредствената причина, която причинява появата на шушулкови хернии, е повишаване на вътреабдоминалното налягане, дължащо се например на тежък метеоризъм, рязко напрежение в мускулите на предната коремна стена, коремна травма, пристъпи на неконтролируемо повръщане, големи тумори на коремната кухина и накрая бременност. До 18% от повторно бременните жени страдат от това заболяване.

Силната и продължителна кашлица при хронични неспецифични белодробни заболявания също допринася за значително (до 100 mm Hg и повече) повишаване на вътреабдоминалното налягане. Това обяснява факта, че лицата, страдащи от хронични обструктивен бронхит, в 50% от случаите имат херния на ПОД като съпътстващо заболяване.

Подобен механизъм на образуване на херния (рязко повишаване на интраабдоминалното налягане на фона на отслабване на структурите на съединителната тъкан на POD) е предимно пулсация. Има поне още една фундаментална възможност за пролапс на коремния сегмент на хранопровода и фундуса на стомаха в гръдната кухина. Тази възможност може да бъде тяга нагоре. Според много автори надлъжното скъсяване на хранопровода в резултат на цикатрициално-възпалителна деформация при рефлуксен езофагит, пептична езофагеална язва, химическа или термично изгарянехранопровода и др. Последният от своя страна увеличава тежестта на сърдечната недостатъчност и симптомите на рефлуксен езофагит, което причинява още по-голямо скъсяване на хранопровода, като по този начин създава порочен кръг. Причината и следствието са обърнати.

Надлъжните контракции на хранопровода в рамките на хипермоторните дискинезии на хранопровода трябва да се разглеждат като втори модел на тракционния механизъм на образуване на херния. Както знаете, функционалните заболявания на хранопровода са частен случай на дискинезия на храносмилателния тракт като цяло, особено на фона на такива заболявания като пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и др. Очевидно наличието на изразен езофагоспазъм може да обясни толкова честата комбинация от изброените по-горе заболявания с шушулкови хернии.

PAD хернии се наблюдават при 32,5-67,8% от случаите на язва на стомаха и дванадесетопръстника, в 52,5% от случаите на хроничен гастродуоденит, в 15,8% от случаите на хроничен панкреатит, в 4,5-53,8% от случаите на хроничен холецистит.

В редица случаи има правопропорционална зависимост между тежестта на споменатите заболявания и размера на хернията. Колкото по-дълга е анамнезата на пациент с хроничен калкулозен холецистит, толкова по-често и по-голяма е диафрагмалната херния.

Дадените данни съвсем ясно потвърждават значението на дискинезията на храносмилателния тракт и хранопровода, по-специално, при образуването на херния на шушулката.

Диспансерното наблюдение на лица с POD хернии показва, че понякога има значителна тенденция към увеличаване на размера на самите хернии. От кардиални те преминават в кардиофундални, субтотални и тотални стомашни. Този процес възниква под влияние на същите причини като първоначалната херния. повишено вътреабдоминално налягане, нарастващо цикатрициално-възпалително скъсяване на хранопровода и надлъжно свиване на мускулните слоеве в резултат на езофагоспазъм, последвано от издърпване на стомаха в гръдната кухина.

Патогенезата на параезофагеалните хернии има свои собствени характеристики. По принцип същите групи фактори, които причиняват аксиална херния, допринасят за появата и развитието на тези хернии, но в този случай акцентът е различен. Без да отричат ​​първоначалната роля на тракционния механизъм, тези автори придават решаващо значение на разширяването на POD поради отслабването на образуващите го мускулно-лигаментни структури, както и повишаване на интраезофагеалното налягане. Патогенетичната роля на последния може да бъде толкова голяма, че в случай на достатъчно фиксиране на коремния сегмент на хранопровода, фундусът на стомаха или дори неговият антрум попада в гръдната кухина.

Увеличаването на размера на параезофагеалната херния често измества стомаха и коремния сегмент на хранопровода до такава степен, че анатомичната кардия също излиза през езофагеалния отвор. Параезофагеалната херния се трансформира в аксиална.

По този начин механизмите на образуване на херния от двата вида имат много общи черти. И това сходство определя сходството на тяхната клинична картина, където водещото място заема симптомокомплексът на сърдечната недостатъчност, т.е. състоянието, чиято поява и развитие също е свързано със значителен брой усложнения на диафрагмалната херния. Ето защо е препоръчително да се разгледат някои въпроси на патогенезата на сърдечната недостатъчност.

Патогенеза (какво се случва?) по време на хиатална херния (HH)

Долната част на хранопровода, или по-скоро мястото на прехода му в стомаха, наречено кардия, служи като вид бариера, която при физиологични условия предотвратява хвърлянето на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника в хранопровода. Условно се прави разлика между анатомична и функционална кардия. Първият се забелязва само от страната на дъното на стомаха (прорез на кардията). На малката кривина езофагеално-стомашният преход става постепенно. Терминът "функционална кардия" най-често се отнася до така наречения долен езофагеален сфинктер, представен от кръгови мускули. Клиницистите смятат, че при хората мускулната мембрана на хранопровода в областта на прехода му към стомаха не се удебелява, поради което не може да се нарече сърдечен сфинктер. Въпреки това налягането в зоната на гастроезофагеалното съединение е значително по-високо, отколкото в торакалния хранопровод, което подкрепя концепцията за функционална кардия.

Въпреки значителния брой трудове, посветени на изследването този проблем, механизмът на обтураторната функция на кардията все още е неясен. Клиницистите идентифицират следните затваряния, които гарантират затварянето му:

• долен езофагеален сфинктер;
• мускулна бримка на диафрагмата, която притиска хранопровода;
• розетка на лигавицата на кардията, предотвратяваща гастроезофагеален рефлукс;
• диафрагмална пулпа;
• интраабдоминална част на хранопровода;
• кръгъл мускул на стомаха.

Стойността на всяка от "кепенци" е неравна. При определени условия всеки от тях може да играе водеща роля. Освен всичко друго, тонусът на кардията се влияе значително от повечето широко използвани медицинска практикалекарства, както и някои хормони и медиатори. Всичко това трябва да се има предвид, за да се избегне ятрогенна недостатъчност на кардията.

В практическата медицина терминът "недостатъчност на кардията" има друго, по-широко значение. Те показват състояния, придружени от повишаване на налягането в коремната кухина и намаляване на гръдния кош. Без да навлизаме в фините патофизиологични нюанси на значението на всеки от тези фактори, участващи в заключващия механизъм на кардията, препоръчително е да се разгледат онези ситуации, при които градиентът на пресора в системата хранопровод-стомах се увеличава. С други думи, какви са предпоставките за възникване на гастроезофагеален рефлукс. Единственото естествено състояние, което влияе на тази разлика в налягането, е актът на дишане. В изправено положение, при вдишване на нормална дълбочина, налягането в коремната кухина надвишава това в гръдния кош с 14-20 mm Hg. чл., И с дълбоко принудително дишане - с 60-80 mm Hg. Изкуство. и още. В този случай относително слабият долен езофагеален сфинктер не е в състояние да компенсира такава значителна разлика в налягането, така че решаващата роля тук принадлежи на диафрагмата. Краката й по време на вдишване, сякаш стискат хранопровода. Такова заключение се основава на резултатите от анализа на езофаготонограмите: респираторните зъби имат най-висока амплитуда на ниво POD. По-дълбокото дишане води до увеличаване на тези зъби.

Характеристиките на местоположението на прехода на хранопровода към стомаха (интраабдоминален хранопровод, сърдечен сфинктер) също са от известно значение за поддържане на нормалната обтураторна функция на кардията. При вдишване налягането в коремната част на органа, т.е. под диафрагмата, се увеличава, докато при издишване намалява. С други думи, инспираторното налягане в долния езофагеален сфинктер е по-високо от експираторното.

Взаимодействието на диафрагмалната скоба и сърдечния сфинктер повишава устойчивостта срещу гастроезофагеален рефлукс и именно този механизъм се нарушава на първо място под влиянието на херния на POD. Както бе споменато по-горе, в такива случаи се отбелязва разширяване на диафрагмения пръстен: интензивността на инспираторната компресия рязко намалява. В допълнение, сърдечният сфинктер при пациенти с POD херния се измества нагоре в гръдната кухина, където се влияе от отрицателно интраторакално налягане, особено ниско във фазата на вдишване. Освен това в този момент диафрагмалните крака вече не притискат коремния сегмент на хранопровода (той се измества нагоре), а самия херниален сак, чието съдържание, така да се каже, се инжектира в кухината на хранопровода.

Ролята на акта на дишане при образуването на гастроезофагеален рефлукс е добре илюстрирана от резултатите от рентгеново изследване на пациенти с аксиална херния на под. При изследване на такива пациенти в хоризонтално положение рефлуксът се открива само по време на вдъхновение.

Кашлянето, кихането и внезапното напрежение са придружени от рязко повишаване на вътрекоремното и в по-малка степен вътрегръдното налягане. При здрави хора увеличаването на градиента на налягането в тези случаи се компенсира от същия механизъм (диафрагмална крура и тонус на долния езофагеален сфинктер), чието разрушаване, поради горните обстоятелства, провокира рефлукс. Това може да обясни честата поява на последните при лица с различни хронични заболявания. неспецифични заболяваниябели дробове в комбинация с херния.

Ситуации, свързани със силни наклони на торса назад, както и с повдигане на изпънати крака в легнало положение (класове художествена гимнастикаи др.), придружено от напрежение в мускулите на предната коремна стена и в резултат на това значително повишаване на вътрекоремното налягане. При нормални условия тя се изравнява чрез същото интензивно затваряне на диафрагмалните крака. Стойността на долния езофагеален сфинктер в този случай е малка. Естествено, при пациент с херния на POD, този вид промяна в позицията на тялото неизбежно ще доведе до рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода.

Увеличаването на вътреабдоминалното налягане в случай на силно компресиране на корема с отпуснати мускули (например, носене на плътно затегнати корсети) се компенсира главно чрез тонично свиване на долния езофагеален сфинктер. Нарушаването на заключващия механизъм на последния в този случай може да причини същия гастроезофагеален рефлукс.

Подобен механизъм за леене се извършва в хоризонтално положение или с понижено Горна частторс.

Освен това има значителен брой заболявания и патологични състояния, придружени от повишаване на вътрестомашното налягане. Това е хипермоторна дискинезия на стомаха като част от различни гастроентерологични патологии (язва на стомаха и дванадесетопръстника, пилороспазъм, стеноза на пилора, компресия на целиакия ствол и др.), Преяждане, прекомерен прием на газирани безалкохолни напитки и много други. Механизмът на навлизане на вътрестомашно съдържимо в хранопровода може да се обясни с "инжекционния ефект", произтичащ от значителна двигателна активност на стомаха. В този случай основната компенсаторна бариера е и сърдечният сфинктер, чийто резервен капацитет е значително намален поради хернията на шушулката.

От само себе си се разбира, че гастроезофагеалният рефлукс не възниква поради някой от изброените по-горе фактори, а в резултат на тяхната често срещана комбинация. Въпреки това разпределянето на тези предразполагащи моменти има според нас известен практически интерес. В края на краищата, дори без да знае истинската причина, която генерира гастроезофагеален рефлукс, лекарят, с помощта на подходящи препоръки, може да помогне на пациента да премахне, ако не всички наведнъж, то поне някои от изброените фактори, провокиращи рефлукса. А това от своя страна трябва да доведе до намаляване на симптомите на заболяването и предотвратяване на неговите усложнения.

Трябва също така да се спрем на ролята на някои други затваряния, които осигуряват адекватно затваряне на кардията. Стойността на розетката на лигавицата на дисталния сегмент на хранопровода в това отношение е изключително висока. Ригидност на гънките на лигавицата в резултат, напр. възпалителен процесне им позволява да се затворят така плътно, както в интактен хранопровод. Атрофията на зоната на лигавицата на езофагеално-стомашното съединение също може да доведе до кардна недостатъчност.

Концепцията за комплексно динамично затваряне на кардията разкрива физиологичния механизъм за предотвратяване на гастроезофагеален рефлукс при някои естествени и патологични състояния, а също така посочва условията, които нарушават този механизъм при херниалните шушулки. Информацията от този вид служи като теоретична основа за рационалната фармакотерапия на кардиналната недостатъчност във всичките й прояви (рефлуксен езофагит, пептични язви и пептични стриктури на хранопровода).

Симптоми на хиатална херния (HH)

Клинична картина на хернияПОД е изключително полиморфен и зависи не само от вида на хернията и техния размер. Външните прояви на тези хернии са до голяма степен модифицирани от честите им усложнения. Голямо разнообразие от заболявания и патологични състояния, на фона, а понякога и поради които възниква диафрагмална херния, придават на симптомите още по-цветен характер.

За удобство на представяне на семиологията на това заболяване се разграничават следните клинични форми:

• асимптоматични хернии;
• херния на POD със синдром на сърдечна недостатъчност;
• POD херния без синдром на кардиална недостатъчност;
• POD херния в комбинация с други заболявания на стомашно-чревния тракт;
• пара-езофагеални хернии;
• вроден къс хранопровод.

Иманентната логика на подобно разделение е съвсем проста. Тъй като хернията на POD в повечето случаи няма "собствена" клинична картина, от гледна точка на диагностиката, значението на такъв симптомен комплекс, чиято проява може да бъде такава херния, е изключително висока. По-долу са ситуациите, в които трябва активно да търсите това заболяване всеки път. Изолиране на параезофагеални хернии и вроден къс хранопровод в отделни груписъщо има причина. Първите често се нарушават, вторите са изключително трудни за диагностициране.

• Безсимптомни хернии

Според различни автори в 5-40% от случаите няма прояви на асимптоматични хернии. Такова увеличение на процента на откриване на диафрагмални хернии като случайни находки се дължи на няколко фактора, преди всичко подобряването на диагностичното оборудване и диагностичните техники, както и по-големия фокус на съвременния лекар по отношение на тази патология.

Безсимптомният курс е характерен главно за сърдечни или езофагеални хернии, т.е. малки хернии. Внимателният анализ на такива случаи не разкрива признаци на сърдечна недостатъчност и рефлуксен езофагит.

• Хернии със синдром на сърдечна недостатъчност

Тези или други признаци на сърдечна недостатъчност се откриват в 87,2-88,0% от случаите на всички подкожни хернии.

Един от най-честите симптоми на аксиалната херния е киселините. Наблюдава се след хранене, с рязка промяна в позицията на тялото. През нощта киселините се появяват по-често, което се обяснява с повишаване на тонуса. блуждаещ нерв("царството на вагуса") и в резултат на това известно отпускане на долния езофагеален сфинктер.

Интензивността на киселините може да варира значително. Някои пациенти страдат от него толкова леко, че свикват с него или се адаптират, като приемат каквито и да било антиациди (най-често натриев бикарбонат или мляко) за дълго време. За други пациенти киселините понякога причиняват истинско мъчение, а понякога дори ги правят неработоспособни. Често наблюдавахме пациенти, при които усещането за парене зад гръдната кост беше вид "професионално заболяване" (например при хора с преобладаваща умствена работа, които бяха принудени да прекарват значителна част от работното си време на бюро и т.н.) .

В произхода на киселините, свръхчувствителността на възпалената лигавица на хранопровода към различни дразнители - киселинно-пептичният фактор на стомашния сок, разтягане на хранопровода от вълна на гастроезофагеален рефлукс, рефлукс на дуоденално съдържимо (предимно жлъчка). ) в хранопровода и т.н. Като цяло, интензивността на киселините се определя, от една страна, степента на "агресивност" на изброените фактори, а от друга страна, способността на органа да се самопочиства (" езофагеален клирънс“).

Болката се счита за вторият най-често срещан, но може би първият по отношение на "цветността" симптом на POD херния. Според различни автори се среща в 43,9-45,5% от случаите. Все пак трябва да се отбележи, че не всички пациенти могат надеждно да определят чувствата си, т.е. понякога бъркат болката от ретростерналната локализация на парещ характер с киселини. Характеристика на такива болки е, че те се появяват приблизително в същите ситуации, в които се появяват киселини (с промяна на позицията на тялото). Появяват се ретростернални болки, които се усилват при хоризонтално положение или накланяне на торса напред. Тези усещания са придружени от регургитация на стомашно съдържимо ("симптом на дантела"). Помага да ги спре или чрез промяна на позицията на тялото в хоризонтална, или чрез приемане на алкали.

Всичко по-горе предполага, че очевидно няма рязка граница между киселини и пареща ретростернална болка (при условие, че последното възниква строго при определени условия и не е признак на друго заболяване, например коронарна болест на сърцето) , Започвайки като киселини, дискомфортът може да расте, да се засили и накрая да се превърне в болка.

Псевдокоронарни болки (локализирани в областта на сърцето, имат "типично" облъчване, премахват се чрез сублингвално приложение на нитроглицерин буквално за няколко минути) са отбелязани при 10,4-25,0% от тези пациенти. Често анамнестично също е възможно да се разкрие определена връзка между появата на този симптом и приема на храна или промяна в позицията на тялото. В полза на "хранопроводната" му генеза е липсата на характерни електрокардиографски промени, включително различни тестове с натоварване (велоергометрия, тест на Мастер и др.), както и др. клинични признацихронична коронарна недостатъчност. Ако има допълнителни симптоми на рефлуксен езофагит, тогава причината за такава болка едва ли е под съмнение.

Въпреки това има чести ситуации, при които херния на POD се комбинира с истинска коронарна болест на сърцето, особено след като и двете често се появяват в напреднала възраст. В този случай само използването на целия огромен арсенал на съвременната медицина позволява да се установи правилната диагноза.

Трябва също да се отбележи, че POD хернията сама по себе си може да причини коронарна болка, когато дразненето на блуждаещия нерв генерира висцеро-висцерален рефлекс, последван от спазъм на коронарните съдове на сърцето. Такива болки са толкова силни и ситуацията е толкова трагична, че може да доведе до развитие на инфаркт на миокарда. Оттук и необходимостта от обмислен подход към клиничен анализпричините за синдрома на болка във всеки случай на POD херния, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст

Диференциалната диагноза на коронарната и езофагеалната болка се подпомага от използването на езофагоманометрия и провокативни тестове с перфузия на хранопровода със слаб разтвор на солна киселина (тест на Бернщайн) и надуване на гумен балон в него. Регистриране на езофаготонограма на спастични вълни с голяма амплитуда в момента на възникване характерна атакаретростерналната болка е убедително доказателство в полза на техния езофагеален генезис. Подобни съвпадения обаче не са толкова чести в медицинската практика, дори при условие на методично компетентно провеждане на провокативни тестове.

По този начин най-малко три фактора заемат водещо място в произхода на ретростерналната болка при пациенти с подкожна херния: пептична агресия от стомашно или дуоденално съдържимо, хипермоторна дискинезия на хранопровода и разтягане на езофагеалните стени при гастроезофагеален рефлукс. В зависимост от особеностите на ситуацията единият или другият от тези три фактора може да излезе на преден план. Натискането, притискането на болката зад гръдната кост с ирадиация към шията, долната челюст е следствие от предимно езофагоспазъм, особено ако са придружени от пароксизмална дисфагия. Болката при преяждане, подуване, накланяне напред или в хоризонтално положение се дължи главно на рефлукс, т.е. пептичен фактор и езофагеална дискинезия.

Принципно е възможен друг механизъм за възникване на ретростернална болка при субстернални хернии. Описано е от хирурзи, които смятат, че големите фиксирани хернии могат да причинят компресия на клоните на блуждаещия нерв в шушулката или тяхното силно напрежение поради изместването на кардията и херниалния сак нагоре. Клинично това се проявява с болка. В допълнение, в такива случаи понякога могат да се наблюдават някои признаци на нарушение на работата на сърцето - различни аритмии в комбинация с хиподиастолни явления (епизоди на брадикардия или тахикардия, синкоп и колаптоидни реакции). Този комплекс от симптоми се нарича епифренален синдром; за първи път е описано от Бергман. При някои пациенти с подкожна херния епифреналният синдром се появява през нощта или малко след хранене. По този начин не само неврогенният фактор (механично дразнене на клоните на блуждаещия нерв), но и гастроезофагеалният рефлукс може да играе определена роля в неговия генезис.

В допълнение към оплакванията от ретростернална болка, пациентите с подкожна херния могат да се оплакват от болка с различна локализация. Това са епигастралната и междулопаточната област, зоната Soffar-Minkovsky и някои други. Епигастралгията и болката в хепатопанкреатодуоденалната зона, наред с други неща, са причинени от нарушение на херния на HOD и соларит, съпътстваща пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистопанкреатит и др. Неприятни усещания и болка в междулопаточната област, причинени от явления на езофагоспазъм, могат бъде окабелен. Трябва да се припомни, че зоните на Захариин-Гед, съответстващи на хранопровода, се намират точно тук, в междулопаточната област.

Оригването се появява със стомашно съдържимо или въздух. В този случай обикновено се предхожда от усещане за пълнота в епигастричния регион, което е признак на аерофагия. Това състояние възниква малко след хранене или говорене и е истинска болка за такива пациенти. Приемът на спазмолитици или аналгетици най-често е неефективен. Желаното облекчение се постига само от оригване със значително количество въздух, така че някои пациенти го предизвикват изкуствено. Понякога след регургитация на стомашно съдържимо могат да се появят епигастрални или ретростернални болки с различна интензивност, които се спират с приемане на антиациди.

Степента на тежест на оригването се влияе значително от вида на херния POD. Така например при пациенти с фиксирана кардиофундална херния се отбелязва значително по-голяма тежест на този симптом, отколкото при пациенти с фиксирана сърдечна или нефиксирана кардиофундална херния. В произхода на симптома определена роля играят пилороспазъм, антиперисталтика и повишаване на стомашния тонус, което води до повишаване на вътрестомашното налягане.

Така наречените неспиращи оригвания, дори и в рамките на POD хернии, изискват внимателно разграничаване по отношение на техния истеричен генезис.

Регургитация се наблюдава в 36,8-37,0% от случаите. Обикновено се появява след хранене, а също и в хоризонтално положение или когато торсът е наклонен напред. По своя състав регургитационните маси са храната, приета предишния ден, или кисела течност, чийто обем в някои случаи е много значителен ("езофагеално повръщане"). Такива пациенти, когато планират престоя си на обществени или други места, се опитват да носят със себе си специални контейнери за регургитирани маси. Значителни нощни регургитации могат да доведат до развитие на аспирационна пневмония. Регургитацията е симптом главно на кардиофундални и сърдечни хернии. За езофагеална и субтотална стомашна херния такъв знак е нехарактерен. С други думи, само хернии със "среден" размер са придружени от регургитация. Малки или големи хернии ПОД истински симптом обикновено не се появяват. Този модел все още не е намерил своето обяснение.

Повръщането не се предхожда от гадене. При него контракциите на стомаха обикновено не се записват. Храната се изхвърля от хранопровода в устата поради собствените си контракции и когато позицията на тялото се промени, тя се излива под въздействието на гравитацията.

Разновидност на регургитацията е руминацията: регургитираното съдържание навлиза в устната кухина, където се дъвче (често несъзнателно) и след това се поглъща отново. Това явление е рядко.

Затруднения в преминаването на храната през хранопровода (дисфагия) се наблюдават при 7-40% от пациентите с хиатусни хернии. Според последните цитирани автори дисфагията в такива случаи изисква постоянна онкологична бдителност. При пациенти с неусложнена диафрагмална херния нарушенията на езофагеалния транзит са периодични и се появяват, когато се консумира течна или полутечна храна. Твърдата храна върви малко по-добре (парадоксална дисфагия или симптом на Lichtenstern). Дисфагията при такива пациенти се провокира от приема на студена или, напротив, много гореща вода (т.е. зависи от температурата на храната), както и прибързана храна или неврогенни фактори. Нарушение на езофагеалния пасаж от този вид е следствие от хипермоторна дискинезия на хранопровода (спазъм на хранопровода). Въпреки това, дисфагията при POD херния може да бъде причинена и от други причини, което оставя определен отпечатък върху клиничните му прояви. Например, атонията на гръдния хранопровод причинява нарушение на езофагеалния пасаж главно в легнало положение на пациента, когато влиянието на фактора на тежестта е изравнено. Добавянето на някои усложнения (нарушение на херния, развитие на пептична язва или стриктура на хранопровода) придава на дисфагията "органичен" характер: от интермитентна и парадоксална дисфагия се превръща в персистираща и възниква при ядене на "гъста" и суха храна. То се улеснява от приема на течности, но се различава от това при ахалазия на кардията по това, че езофагеалните стриктури по правило не дават симптом на механично отваряне на кардията под въздействието на колона течна храна, натрупана в този орган (усещане за „пропадане“). Сублингвален приемнитратите не носят облекчение.

Понякога нарушенията на езофагеалния транзит са придружени от силна ретростернална болка (дисфагия долороза). Тези болки се появяват в случаите, когато хернията на POD се усложнява от развитието на тежък рефлуксен езофагит. Нарушаването на пасажа на хранопровода при такива пациенти, в допълнение към езофагеалната дискинезия, се причинява от възпаление и подуване на лигавицата на хранопровода (вид "запушване" на хранопровода). С лечението на езофагита болката и дисфагията намаляват.

Сърдечните и кардиофундалните хернии по-често се придружават от описания по-горе симптом.

Хълцане се наблюдава при 3,3% от пациентите с аксиална херния. Негова отличителна черта в същото време е дълготрайността и връзката с храната. Авторите посочват, че хълцането може да продължи седмици и месеци, с малко или никакво лечение. В неговия генезис, според много клиницисти, има значение възпалението на диафрагмата (диафрагматит) и дразненето на диафрагмалния нерв от херниалния сак. Глосалгията (глосодиния - парене на езика) е открита от същите автори с приблизително същата честота като хълцането. Произходът на този симптом е неизвестен. Можем обаче да предположим следното: ако паренето на езика е придружено от дрезгав глас и има признаци на рефлуксен езофагит, тогава такава клинична картина може да бъде причинена от изхвърляне на стомашно или дуоденално съдържание в устната кухина и ларинкса ("пептично изгаряне"). В допълнение, в патогенезата на глосалгията, състоянието на устната кухина, наличието на метални коронки на зъбите, бери-бери, хранителни алергии и др.

По този начин клиничната картина на POD херния в комбинация с кардна недостатъчност по своята същност е проява на рефлуксен езофагит и се определя от състоянието на езофагеалната лигавица. В допълнение, симптомите на херния зависят от техния размер.

• Синдром на херния без сърдечна недостатъчност

В 12% от случаите на аксиална херния няма клинични или инструментални признаци на недостатъчност на долния езофагеален сфинктер.

Клиничната картина на POD херния без синдром на кардиоезофагеална недостатъчност се определя главно от феномените на езофагеална хипермоторна дискинезия или усложнения на основното заболяване. Преобладаващата ретростернална, прекордиална или епигастрална болка се появява веднага след хранене, при вдигане на тежести или вълнение. Те продължават от няколко минути до няколко дни. Болката се облекчава добре чрез приемане на ненаркотични аналгетици или нитроглицерин под езика, но не се облекчава от валидол. Облекчението се постига чрез промяна на положението на тялото от вертикално в хоризонтално, както и използването на вода или други течности. В някои случаи, за да намалят болката, такива пациенти прибягват до хранене. Очевидно последното води до активиране на езофагеалния пейсмейкър, импулсът от който изгасва центровете на автоматизъм от втори ред.

Често може да се забележи парадоксална или интермитентна дисфагия.

Естеството на болката се променя, ако е причинено от компресия на херниалния сак в шушулката, перивисцерит, соларит, т.е. добавяне на усложнения. Соларитът се характеризира с постоянна епигастралгия, утежнена от натиск върху проекционната зона слънчев сплити отслабване в положение на четири крака или когато торсът е наклонен напред. Храненето не им оказва особено влияние, освен в случаите на преяждане. Перивисцеритът се проявява с тъпа, болезнена болка високо в епигастриума или в мечовидния процес на гръдната кост. Доста често е възможно да се отбележи положителен симптом на Мендел и субфебрилна температура. Когато херниалният сак е компресиран в херниалния отвор, пациентите се оплакват от постоянна, тъпа, по-рядко пронизваща болка в епигастричния регион и зад гръдната кост, излъчваща се в междулопаточната зона.

С течение на времето, ако не се спазват подходящи превантивни препоръки, насочени към предотвратяване на увеличаване на размера на хернията, обтураторната функция на кардията може да бъде нарушена. Появяват се симптоми на рефлуксен езофагит.

• Херния в комбинация с други заболявания на стомашно-чревния тракт

POD хернията в 34,9% от случаите е придружена от различни гастроентерологични заболявания. Това са пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен гастродуоденит, хроничен холецистит (включително калкулозен), панкреатит, чревна дивертикулоза и др.

Такива ситуации неминуемо повдигат изключително важни въпроси за практикуващия лекар относно причинно-следствената връзка между хернията и изброените заболявания, както и медицинска тактика. Резултатите от анализа показват, че първо място сред тези заболявания заема язвата на дванадесетопръстника. По-рядко се среща стомашна язва. Смята се, че при младите хора хернията на POD не е просто придружена от язва на дванадесетопръстника, но е, така да се каже, усложнение на последната. Такива пациенти започват да се оплакват, значително променяйки "обичайната" клинична картина на съществуващото заболяване. Епигастралгията губи характерната си времева зависимост от приема на храна: те се появяват по време на хранене и когато положението на тялото се промени от вертикално към хоризонтално. Появяват се или рязко се увеличават признаци на кардиоезофагеална недостатъчност (дисфагия, регургитация, оригване, киселини, ретростернална болка и др.), Които се увеличават в легнало положение, с огъване на торса напред.

Хроничният холецистит и хроничният панкреатит също могат да имат патогенетична връзка с хернията. Тежки нарушения двигателна функцияна хранопровода, придружен от свиване на надлъжните мускули, може да провокира тракция на кардията в гръдната кухина. От друга страна, вече съществуваща шушулка херния може да предизвика висцеро-висцерален рефлекс към жлъчните пътища и в резултат на това тяхната дискинезия. И накрая, няма нужда да казваме, че и двете заболявания могат да се потенцират взаимно.

Влиянието на диафрагмалната херния върху екзокринната функция на панкреаса също има смисъл да се разглежда от подобна гледна точка. В този случай хернията причинява повече или по-малко постоянен спазъм на сфинктера на чернодробно-панкреатичната ампула, който е придружен от нарушение на изтичането на секрети и увреждане на паренхима на органа.

В заключение, трябва още веднъж да припомним една изключително важна, според нас, разпоредба: всички лица с различни гастроентерологични заболявания трябва да бъдат подложени на задълбочен, квалифициран преглед за активно откриване на херния.

• Параезофагеални хернии

Както споменахме, параезофагеалните хернии представляват 0,4-1,4% от случаите на всички хернии.

По принцип не го правят външни проявии са диагностицирани случайно в резултат на изследване, проведено по друга причина. Въпреки това, ако такива хернии достигнат значителен размер и в резултат на това причинят компресия на хранопровода в шушулката, тогава при пациентите започва да се открива дисфагия. Последният има характеристиките на "органична", т.е. постоянна дисфагия, която се влошава от употребата на гъста и суха храна и трудно се лекува със спазмолитици. Само в отделни случаи параезофагеалните хернии причиняват симптоми на езофагоспазъм във всичките му разновидности.

Когато параезофагеалните хернии са нарушени, болката започва да преобладава в тяхната клинична картина, чийто епицентър обикновено е локализиран зад гръдната кост или в епигастриума. Интензивността и излъчването на болката могат да бъдат много различни в зависимост от състоянието на удушения орган и коя част от стомашно-чревния тракт е била блокирана в херниалния отвор. Субстратът на параезофагеалната херния може да бъде фундусът и антрумът на стомаха, част от тънкото или дебелото черво и малкият оментум. Описани са стомашно-чревни хернии.

Явленията на кардната недостатъчност за параезофагеалните хернии са нехарактерни. Изключение е комбинацията от аксиална и параезофагеална херния, когато значителният размер на последната причинява пролапс на кардията в гръдната кухина.

• вроден къс хранопровод

Под общото название "вроден къс хранопровод" често се описват две напълно различни аномалии. Първият е така нареченият торакален стомах, който също съществува в две форми: а) кардиалната част на стомаха е разположена в гръдния кош; б) целият стомах има интраторакална локализация. Херниалният сак като такъв отсъства и в двата случая. Тази аномалия на развитието е описана от Харингтън. При втория тип хранопроводът в дисталната част съдържа стомашната лигавица. Мускулната стена и серозната мембрана имат обичайната структура ("къс хранопровод със стомашна лигавица", според англоговорящите автори).

Симптоматологията на такива състояния е трудно да се разграничи от клиничната картина на аксиалните хернии на POD със синдрома на сърдечно-езофагеална недостатъчност. Вроденият характер на заболяването се посочва само от данните от анамнезата. обикновено, истинска диагнозаУстановява се само по време на хирургична интервенция или дори в резултат на аутопсия.

Диагноза

Изследването на двигателната функция на хранопровода, според нас, трябва да се извърши при всеки пациент с херния. Езофагоманометрията позволява, първо, директно да се диагностицира това заболяване; второ, да се установи естеството и тежестта на съпътстващите езофагеални дискинезии; трето, в редица случаи, за обективна оценка на ефективността на консервативното лечение.

При регистриране на двигателната активност на хранопровода по балонния метод е необходимо да се определи състоянието на фарингеално-езофагеалния и сърдечния сфинктер (техния тонус, способността за отпускане при преглъщане, ширината на "зоните", съответстващи на тях), както и гръдния отдел на хранопровода на различни нива (амплитуда, продължителност и форма на вълната на контракциите) и техния характер - перисталтичен или спастичен).

Манометричната картина на аксиалните хернии се характеризира с разширение долна зона високо кръвно наляганенад диафрагмата. В същото време методично е много важно да се определи правилно нивото на местоположението на POD, стига то да служи като ориентир. Локализацията му се установява чрез промяна на посоката на върховете на дихателните зъби от положителна към отрицателна - така нареченото обръщане на дихателните вълни. Достоверен манометричен признак на аксиална херния е изместването на долната зона на повишено налягане в близост до POD.

Кардиофундалните и субтоталните стомашни, т.е. диафрагмални хернии със значителни размери имат две зони на повишено налягане. Първата зона се образува при преминаване на балона през POD и показва степента на компресия на херниалния сак в него. Втората зона съответства на местоположението на проксимално изместения долен езофагеален сфинктер. По разстоянието между тези две области може да се съди за размера на хернията, по-точно дължината на херниалния сак.

Езофагоманометрията е изключително точен диагностичен метод, който понякога позволява да се открият дори "рентгенонегативни" хернии на ПОД, както и да се определи степента на надеждност на заключващия механизъм на кардията (тонуса на долната езофагеален сфинктер, жизнеспособността на диафрагмалната крура). В някои случаи е възможно да се фиксира дори гастроезофагеален рефлукс, който се показва графично като допълнителна вълна с малка амплитуда.

Параезофагеалната херния не се диагностицира манометрично.

• Диференциална диагноза

Според образния израз на Харингтън POD херниите, поради разнообразието на клиничната си картина, са „маскарад на горната част на корема“. Разнообразие от симптоми, изобилие от усложнения и много честа комбинация с други гастроентерологични заболявания са обективните причини за грешки и трудности при диагностицирането на херния. Невъзможно е обаче да не се вземе предвид недостатъчното запознаване на практикуващите с клиничната картина на това заболяване. По наше мнение избягването на значителен брой диагностични грешки ще позволи активно търсене на херния при всеки пациент с гастроентерологична патология. Това правило трябва да се спазва не само при най-малкото подозрение за наличие на херния на ПОД, но и при липса на външни прояви от него. Както е известно, асимптоматичното протичане на това заболяване се наблюдава в 5-40% от случаите. Именно тези ситуации представляват най-голяма трудност за разпознаване на херния. От гледна точка на диференциалната диагноза трябва да се има предвид преди всичко така наречената ампула на хранопровода, която е трудно да се разграничи рентгенографски от малка аксиална херния.

Ампулата на хранопровода е фазово състояние на неговата двигателна функция и се открива в много практически здрави индивидиобикновено след 40-50 години. Всякакви външни признацитова състояние почти винаги отсъства, но радиографски е възможно да се открие нестабилно разширение на супрафренната част на хранопровода, което се образува по време на вдишване и при задържане на дишането в хоризонтално положение. Във фазата на издишване обикновено изчезва. Формата му е кръгла или крушовидна, горната и долната граница са заострени, размерът е около 3-4 см, контурите са ясни и равни. Гънките на лигавицата на хранопровода, преминаващи през ампулата, се определят в нея под формата на тънки надлъжни ивици, които се простират до коремната му част.

При провеждане на диференциална диагноза между ампулата на хранопровода и аксиалната херния трябва да се има предвид, че хернията на POD се характеризира с постоянно забавяне над диафрагмата на рентгеноконтрастна суспензия с полусферична, полуовална или цилиндрична форма. Вътре в аксиалната херния се определят гънките на стомашната лигавица. Размерите му обикновено надвишават 3-4 cm и като правило не зависят от акта на дишане, но се определят, наред с други неща, от степента на пълнене със суспензия от бариев сулфат или въздух.

Долните контури на херниалния сак директно преминават в субдиафрагмалната част на стомаха, така че е доста трудно да се визуализират.

Наличието на шушулка херния оказва известно влияние върху процеса на образуване на самата ампула. Нарушенията на подвижността на хранопровода в рамките на това заболяване могат да изравнят размера му и донякъде да променят формата му. Поради надлъжното скъсяване на хранопровода поради аксиална херния, ампулата е дистопирана нагоре. Там проксималната му граница се определя под формата на така наречения сфинктер на Хакер (хоризонтално стеснение). В дисталната си част ампулата първо директно преминава в контурите на херниалния сак и едва след това, в крайния етап на езофагеалния транзит, между нея и диафрагмалната херния започват да се образуват прегради, които се наричат ​​пръстени на Satsky, пръстеновидни прорези, и т.н. Тези пръстени са по същество рентгеново b изображение на анатомична кардия, изместена нагоре.

Преходът на рентгеноконтрастната маса през кардията при здрави индивиди и пациенти с подкожна херния се извършва по различни начини и може условно да се раздели на 5 етапа:

• хранопроводът се пълни със суспензия от бариев сулфат, която за известно време се задържа на ниво 1,5 cm над диафрагмата, хранопроводът и стомахът са разделени един от друг от наддиафрагмалната зона на сърдечния сфинктер;
• рентгеноконтрастната маса се движи по-ниско, но отново временно спира на нивото на диафрагмата, сега хранопроводът и стомахът са "разделени" от коремната част на хранопровода;
• абдоминалният сегмент на хранопровода е запълнен и изглежда на рентгенография като тясна тръба с дължина 2-3 cm, над която се вижда "ампулоподобно разширение", чиято проксимална граница изглежда като "кръгла прорез";
• "кръгъл прорез", изчезва, коремният сегмент на хранопровода се разширява още повече;
• във фазата на дълбоко вдъхновение, коремният сегмент на хранопровода, съответстващ на зоната на сърдечния сфинктер, се компресира в диафрагмалния отвор, докато се появи следващата перисталтична вълна между хранопровода и стомаха, определя се ампула,

Описаният процес е налице при здрави индивиди. Малките хернии на POD го променят, както следва:

• след поглъщане на суспензия от бариев сулфат не една, както е нормално, а две части на хранопровода остават празни; първият - на ниво 1,5 cm над пролапсната част на стомаха - съответства на наддиафрагмалната част на долния езофагеален сфинктер или ампула на хранопровода; вторият - на нивото на диафрагмата - възниква поради компресия на херниалния сак от краката му;
• суспензия от бариев сулфат преминава през зоната на кардиоезофагеалната връзка;
• между тялото на хранопровода и поддиафрагмалната част на стомаха последователно се определят "кръгла прорез", "ампулоподобно разширение", долен езофагеален сфинктер и накрая самата херниална издатина;
• перисталтичната вълна изхвърля рентгеноконтрастната маса от торакалния хранопровод, като се виждат само ампулата на хранопровода и херниалната издатина;
• перисталтична вълна изтласква суспензия от бариев сулфат от ампулата, последната изчезва; ясно се открива само херния на POD.

Такова подробно описание на процеса на преминаване на рентгеноконтрастната маса през областта на езофагеално-стомашния възел трябва, по наше мнение, да помогне за разрешаване на трудностите, които понякога могат да възникнат в хода на диференциалната диагноза на ампулата на хранопровода от херния . Добре извършеното изследване на двигателната функция на хранопровода (езофагоманометрия) може да осигури още по-голяма помощ. PAD херния се характеризира манометрично с появата на кривата не на една, а на две зони на повишено налягане (първата на нивото на крурата на диафрагмата, втората на нивото на сърдечния сфинктер), обръщане на респираторните зъби и намаляване на разстоянието от предните резци до кардията. При здрави хора езофаготонограмата е нормална.

Понякога POD херния със значителни размери трябва да се диференцира с отпускане или парализа на диафрагмата. Отпускането на диафрагмата се характеризира с намаляване на съпротивлението на коремната бариера, в резултат на което коремните органи се преместват в гръдната кухина. По произход тя може да бъде вродена (хипоплазия) или придобита (диафрагматит с различна етиология, лезии на диафрагмения нерв). Морфологично се разграничават дясната и лявата релаксация, които от своя страна се делят на пълна и ограничена (частична). Елевацията или високото положение на диафрагмата не трябва да се бърка с това заболяване.

При POD херния най-често е необходимо да се разграничи отпускането на левия купол на диафрагмата, тъй като в такива случаи кухите органи на коремната кухина (стомаха и червата) се движат нагоре. Стомахът е значително деформиран и дистопичен по такъв начин, че голямата му кривина е в съседство с диафрагмата, кардията е изместена назад, а антрумът е изместен вляво от гръбначния стълб и отпред от сърдечната област. Така се образува своеобразна извивка на органа, наподобяваща каскаден стомах.

Дълго време се смяташе, че отпускането на диафрагмата няма характерни клинични прояви и се диагностицира само случайно по време на рентгеново изследване. Това мнение обаче е опровергано. Такива пациенти се оплакват от чувство на тежест в епигастриума след хранене, дисфагия, оригване, гадене, повръщане, киселини, сърцебиене, задух и суха кашлица. Рентгенови признациотпускането на левия купол на диафрагмата е постоянно повишаване на нивото на неговото местоположение: гладка, непрекъсната, дъгообразна линия, изпъкнала нагоре, простираща се от сянката на сърцето до лявата странична стена на гръдния кош. При дишане отпуснатата област на коремната обструкция може да прави движения от двоен характер: нормални, както при всички здрави индивиди, а също и парадоксални - издигане при вдъхновение и спускане при издишване (симптом на Алишевски-Винбек). В същото време здравият десен купол на диафрагмата се измества обратната страна(симптом на игото или симптом на Велман). И в двата случая амплитудата на дихателните движения е ограничена.

Долното белодробно поле обикновено е затъмнено. Понякога е възможно да се открие изместване на сянката на сърцето надясно, т.е. към здравата страна. Непосредствено под диафрагмата са стомашният мехур и далачната флексура на дебелото черво. Основно важно е контурите на тези органи да не се простират в гръдната кухина.

За да се изясни синтопията на стомаха и дебелото черво с диафрагмата, препоръчително е да се проведе рентгеново контрастно изследване, в резултат на което във всички случаи на отпускане на дебелото черво е възможно да се открие движението на тези органи (по-често стомаха) в гръдния кош (но не в гръдната кухина). В този случай хранопроводът, като е здраво фиксиран в шушулката, се оказва извит наляво и нагоре.

Контрастът на дебелото черво със суспензия от бариев сулфат показва, че далачният ъгъл е разположен в контура на гръдния кош непосредствено под диафрагмата и съдържа значително количество газ.

Основната разлика между отпускането на гръдната обструкция и хернията на POD е ​​липсата в първия случай на симптом на херниален отвор, т.е. вдлъбнатини, ретракции и други фрактури на контура на стомаха или дебелото черво. Хернията се характеризира с промяна в нивото и формата на диафрагмата с различна степен на запълване на тези органи. В случаите, които са особено трудни за диференциална диагноза, е препоръчително да се наложи пневмоперитонеум: при пациенти с релаксация газът не прониква в гръдната кухина през капсулата, а се намира под формата на тънка сърповидна ивица под диафрагмата. Езофагоманометрията може да бъде от голяма полза. Намаляването на разстоянието от предните резци до кардията, обръщането на респираторните зъби и двугърбият характер на кривата са доста надеждни манометрични признаци на херния на шушулката.

Някои симптоми на подкожна херния, като ретростернална болка, трябва да се разграничават от прояви на ангина пекторис и инфаркт на миокарда. Както вече беше споменато, ретростерналната болка е резултат от възпаление и язва на лигавицата на хранопровода, както и нарушение на неговата двигателна функция. Въпреки това, при по-възрастните хора, шушулката херния понякога може да причини ангина пекторис или дори инфаркт на миокарда под формата на патологичен висцеро-висцерален рефлекс. И накрая, POD хернията понякога просто се комбинира с коронарна болест на сърцето. По този начин във всеки конкретен случай е необходимо да се реши много сложен диференциално-диагностичен проблем - да се определи причината за ретростерналната болка. Неговото решение трябва да започне с задълбочено събиране на анамнеза: появата на болка след хранене и в хоризонтално положение индиректно показва наличието на херния. Този симптом обаче не е достатъчно надежден, тъй като понякога се развива истинска ангина пекторис след хранене (вид ангина пекторис). Съвсем надежден методверификацията на коронарната болест на сърцето са многократна електрокардиография в покой и различни стресови и лекарствени тестове (степ тест, велоергометрия, тест с нитроглицерин и др.). От друга страна, ако след адекватно лечение на пептичен езофагит честотата на болковите атаки и тяхната интензивност намаляха значително, тогава ретроспективно може уверено да се предположи езофагеалният генезис на болковия симптом.

Особено ценен е функционалният провокативен тест с надуване на балон, въведен в хранопровода или перфузия на хранопровода с 0,1 N солна киселина (тест на Бернщайн). В този случай, в зависимост от целта, е възможно да се регистрира или езофаготонограма, или електрокардиограма. Диагнозата на заболяването се установява въз основа на получените резултати.

Продължителната и силна ретростернална болка при индивиди с херния на POD винаги изисква изключване на инфаркт на миокарда. Последното се доказва от явленията на нарастваща сърдечно-съдова недостатъчност (обща слабост, чести нишки на пулса, спад на кръвното налягане, побеляване на кожата и др.) Характерни промени в електрокардиограмата, повишена активност на аминотрансферазите и креатинфосфокиназата, левкоцитоза, повишени зони хипо- и акинезия на миокарда по време на ехокардиография.

В някои случаи възникват трудности при определяне на естеството на възпалителните лезии на лигавицата на хранопровода при херния. По принцип тяхната комбинация с езофагит от всякаква етиология (инфекция, травма, изгаряния) е напълно приемлива, така че е необходимо да се установи дали пациентът с херния на шушулката има сърдечна недостатъчност и дали има патогенетична връзка между него и езофагит . За да направите това, въз основа на анализа на оплакванията, данните от анамнезата и резултатите от радиографията на хранопровода, езофагоманометрията и рН-метрията е необходимо да се направи заключение за наличието на рефлукс.

Решаването на същите проблеми изисква комбинация от аксиална херния с язва на дисталния хранопровод. В допълнение към киселинно-пептичния фактор, туберкулозата, сифилисът, разпадащият се тумор (рак) и някои други могат да действат като етиологични моменти на язва на хранопровода. Диагнозата в този случай се потвърждава чрез радиография на хранопровода, езофагоманометрия, рН-метрия, имунологични, бактериологични и хистологични изследвания.

Наличието на пептична стриктура на хранопровода при пациенти с подкожна херния изисква изключване на стенози с различна етиология (тумор, изгаряния и др.) Или компресия отвън от разширени съседни органи.

Лечение на хиатална херния (HH)

Радикален начин за коригиране на шушулкова херния е операцията, която в определен процент от случаите позволява да се постигне трайно премахване на хернията. Консервативните терапевтични мерки преследват малко по-различни цели. Ефективността на лечението и неговия характер до голяма степен зависят от това доколко се вземат предвид характеристиките на хода на заболяването, с други думи, кой симптомен комплекс е на преден план в конкретен случай: рефлуксен езофагит, хипермоторна езофагеална дискинезия, пептична язва или езофагеална стриктура, прояви на други гастроентерологични заболявания.

Тъй като клиничната картина на POD херния в по-голямата част от случаите се определя от симптомите на гастроезофагеален рефлукс, основните усилия на терапевта трябва да бъдат насочени именно към неговото елиминиране. Лечението на рефлуксния езофагит е описано подробно в раздел 9.3.6, този раздел обхваща само общи въпроси.

• Консервативно лечение

Лечението трябва да започне с консервативни мерки, операцията трябва да се извършва стриктно според определени показания (предимно сложни форми на херния и неуспех на предишна лекарствена терапия).

Консервативно лечениеПациентите, които са кандидатствали за първи път, трябва да се извършват в стационарни условия, където квалифициран преглед е много по-лесен за извършване, отколкото в поликлиника. След завършване на основния курс на лечение всички пациенти с подкожна херния трябва да бъдат регистрирани в диспансера. Основните цели на последното са профилактика, навременна диагностика и коригиране на рецидиви на възпалителни лезии на лигавицата на хранопровода, както и предотвратяване на усложнения. Клиничният преглед може да се извършва амбулаторно, но най-малко 2 пъти годишно. Ако се открият рецидиви на езофагит, може да се започне втори курс на фармакотерапия извън болницата, пациентът се хоспитализира само ако такова лечение е неефективно.

Лечение на пациенти с аксиална херния, усложнена от пептична язва на хранопровода, в момента е слабо развита, въпреки изобилието от фармакологични препарати. Това състояние служи като директна индикация за хирургична интервенция в значителен процент от случаите. Въпреки това, в някои ситуации (напреднала възраст на пациентите, съпътстващи тежки заболявания, отказ на пациента от операция и др.), трябва да се даде предпочитание на фармакотерапията. Основни принципипоследните са шалологични за тези с рефлуксен езофагит, докато тактиката има свои собствени характеристики. Лечението на пептична язва на хранопровода "в рамките" на еритема трябва да бъде по-интензивно и продължително, изисква дисциплина от пациента и постоянство от страна на лекаря. Това се дължи на факта, че поради особеностите на патогенезата на язвите (постоянният ефект на стомашния сок и келча върху лигавицата на хранопровода като цяло и в частност върху язвата), влиянието на увреждащите фактори обикновено преобладава над влиянието на защитните фактори. Терапията на пациенти с гаки често се забавя с месеци. Продължителността на ремисията до голяма степен зависи от изпълнението на определени препоръки на лекаря и навременността на медицинския преглед.

Наличието на цикатрициално-възпалително скъсяване или стеноза на хранопровода също внася свои собствени характеристики в терапевтичната тактика. С известна степен на увереност може да се твърди, че тежките морфологични промени в лигавицата на хранопровода в този случай се дължат на ненавременната диагноза на кардиоезофагеалната недостатъчност. Поради особената интензивност на възпалението на лигавицата на хранопровода по време на неговото скъсяване или стеноза, употребата на антиациди с удължено действие и ласкателни противовъзпалителни средства е на първо място в лекарствената терапия. Такива пациенти трябва да бъдат хоспитализирани. Курсът на лечение в болница продължава най-малко 1-2 месеца. Ако е необходимо, фармакотерапията може да продължи амбулаторно. Основната му задача е незабавното и пълно премахване на всички симптоми на езофагит, белези на пептични язви. Само това дава поне някаква причина да се смята, че процесът на скъсяване или стеноза на хранопровода ще спре. Ако стеснението на органа има изразен характер, тогава консервативното лечение служи като предоперативна подготовка, след което пациентите трябва да бъдат насочени към специализирани хирургични болници. оперативна корекцияили бужиране. Трябва да се подчертае, че от съображения за безопасност не се препоръчва извършването на бужиране при условия терапевтична клиникаи така Юлс амбулаторно.

Пациентите с аксиална херния, усложнена от скъсяване на хранопровода, трябва да бъдат насочени към хирургично лечение, тъй като скъсяването предотвратява спускането на херниалния сак в коремната кухина.

Лечение на пациенти с подкожна херния, усложнена от развитието на хипохромна желязодефицитна анемия в резултат на хронична загуба на кръв, трябва също да започнете с назначаването на антиациди и противовъзпалителни лекарства с локално действие. Както бе споменато по-горе, основните механизми на окултно кървене в тази ситуация са диапедезата на еритроцитите през разхлабената, възпалително променена лигавица на хранопровода, както и нейната ерозивна и язвена лезия. В същото време е необходимо да се провеждат антирефлуксни мерки. В противен случай всяка, дори най-масовата антианемична и хемостатична терапия едва ли ще бъде особено успешна. Лечението трябва да се извършва стриктно в болница. Необходими са превантивни мерки, които се провеждат поне 3-4 пъти годишно.

Индивиди с херния на шушулките и съпътстващи пернициозни или хемолитични анемиислед предварителна корекция на последното е препоръчително да се изпрати на хирургични болнициза да се избегне повторна поява на анемия.

Комбинация от POD херния с други гастроентерологични заболявания(пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и др.) изисква идентифициране на "водеща патология", елиминирането на която значително повишава ефективността на лечението. Например, понякога при комбинация от шушулкови хернии с холелитиаза, такава "водеща" патология е последната. В този случай холецистектомията води до клинично възстановяване. Възможна е обаче обратната ситуация, когато преобладава комплексът от симптоми на подкожна херния с кардиоезофагеална недостатъчност и рефлуксен езофагит. Холелитиазата е като "втора болест", така че холецистектомията, разбира се, не дава желаните резултати.

Тактиката на консервативното лечение на пациенти с параезофагеална херния е проучена много по-малко от лечението на аксиална херния. Това се дължи на факта, че иараезофагеалните хернии са доста редки.Много хирурзи предпочитат хирургично лечение на такива пациенти. Като основен аргумент в полза на този метод те цитират склонността на параезофагеалните хернии към инкарцерация. Подобни тактики "са оправдани преди всичко по отношение на млади хора и хора на средна възраст". За по-възрастни пациенти с тежки съпътстващи заболявания могат да се дадат съвети за подходящ начин на живот и диета, за да се намали рискът от инкарцерирана херния. Това е ограничаване на някои физически упражнения и вдигане на тежести, за да се избегне пренапрежение на коремната преса, диета с ограничаване на газовете, адекватно лечение на хроничен запек и др.

Назначаването на такива пациенти с антирефлуксна терапия и антиацидни лекарства няма много смисъл, тъй като параезофагеалните хернии по правило не са придружени от рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода.

Единичен адекватно проведен курс на комплексно лечение на пациенти с аксиална херния е ефективен в 92% от случаите. В същото време отлични резултати се наблюдават при 34%, добри - при 42%, леко подобрение - при 16% от пациентите. Липсата на ефект е отбелязана при 8% от пациентите.

Работоспособността на пациентите с херния е ограничена. Всички онези видове работа, които са свързани с повдигане на значителни тежести или накланяне на тялото напред, са нежелателни. В някои случаи хората, които са принудени да прекарват значителна част от времето си на бюро (тази позиция на тялото провокира гастроезофагеален рефлукс), се съветват да сменят работата си. Пациентите с тежък пептичен езофагит или дълготрайни язви на хранопровода без белези трябва да бъдат прехвърлени в групата с увреждания на GG.

• хирургия

Хирургическата интервенция за подкожни хернии е показана в случай на неуспех на адекватно проведени повторни курсове на лекарствено лечение в специализирана болница, при лечение на големи хернии, придружени от тежка дисфагия или регургитация в комбинация с аспирационна пневмония, при комбинация от херния с пептична рефлуксен езофагит, който не се поддава на консервативни терапевтични мерки, с често кървене, пептична стриктура на хранопровода.

Противопоказанията за хирургично лечение на хернии са различни и сериозни придружаващи заболяваниякоито могат да причинят животозастрашаващи усложнения в следоперативния период. При определяне на показанията и противопоказанията за хирургично лечение на подкожни хернии трябва да се изхожда от факта, че рискът от извършване на операция не надвишава риска от основното заболяване.

От голям брой различни методихирургично лечение на плъзгащи се хернии, най-честите операции са тези, насочени към зашиване на херниалния отвор и укрепване на езофагеално-френичния лигамент (крурорафия), фиксиране на стомаха в коремната кухина (различни варианти за гастропексия), възстановяване на острия ъгъл на His, предотвратяване или елиминиране на гастроезофагеален рефлукс (фундопликация).

Шиенето на херниалния отвор (педикулите на диафрагмата) най-често се извършва по метода на Алисън.. Достъп - лявостранна торактомия в седмо или осмо междуребрие. След широка дисекция на медиастиналната плевра хранопроводът се изолира от околните тъкани до нивото на долната белодробна вена. При тежък периезофагит, дължащ се на тежък рефлуксен езофагит, съществува риск от увреждане на вагусните стволове, медиастиналната плевра вдясно и торакален канал. Следователно манипулациите на етапа на изолиране на хранопровода трябва да бъдат много деликатни.

Мобилизираният хранопровод се поема върху гумен или марлен държач. След това крачетата на диафрагмата се разкриват и се зашиват с помощта на 3-5 отделни прекъснати шева, като се използва нерезорбируем конец.

Преди завързване на нишките се прави дупка в диафрагмата на разстояние 3 см от нейния езофагеален отвор. С пръсти, вкарани в коремната кухина през образувания отвор, разтегнатият езофаго-френичен лигамент, перитонеума и диафрагмалната плевра се издават в плевралната кухина. Излишният херниален сак, образуван от тези тъкани, се изрязва. Остатъците от езофагеално-диафрагмалния лигамент се фиксират с отделни конци към ръба на диафрагмата при нейния езофагеален отвор. След това наложените преди това конци се завързват към краката на диафрагмата. Новообразуваният езофагеален отвор на диафрагмата трябва да премине през върха на пръста.

Недостатъкът на операцията на Allison и нейните различни модификации е относително високата честота на рецидив на херния (6-10%). В допълнение, тази операция не влияе значително на елиминирането на рефлуксния езофагит, който се наблюдава при 20-25% от пациентите след този вид интервенция. В тази връзка кророрафията по метода на Алисън в момента практически не се използва като независима хирургична интервенция, а само в комбинация с други хирургични интервенции за плъзгащи се хернии.

Между различни опциигастропексиите най-често използват операцията на Хил. Достъп - горна средна лапаротомия. След мобилизиране на левия лоб на черния дроб и спускане на коремната част на хранопровода в коремната кухина, краката на диафрагмата се изолират, като се зашиват заедно подобно на техниката на Алисън с отделни прекъснати шевове. Освен това, улавяйки езофагофреничния лигамент, предната и задната стена на стомаха близо до мястото на закрепване на малкия оментум близо до сърдечната част, стомахът се фиксира към преаортната фасция, като същевременно се опитва да не увреди двигателните клонове на блуждаещия нерв.

Операция Хълме доста ефективен по отношение на изцеление от плъзгаща се херния на шушулката. В много по-малка степен е изразен ефектът му върху гастроезофагеалния рефлукс. Следователно, в момента тази операцияима ограничено приложение. Използва се основно при плъзгащи хернии на POD без съпътстващ рефлуксен езофагит.

От операциите, насочени към пресъздаване на острия ъгъл на His с цел коригиране или предотвратяване на гастроезофагеален рефлукс при лечение на херния, най-често използваната езофагофундорафия според Lortat-Jakob или езофагофренофундоплексия според Latast. При първия тип операция фундусът на стомаха се зашива към левия ръб на коремната част на хранопровода, при втория освен това дъното на стомаха се зашива към диафрагмата с отделни конци. Необходим момент и при двата вида операции е зашиването на шушулката. Тези операции са трудни за извършване при големи плъзгащи се хернии и тяхната ефективност по отношение на превенцията на гастроезофагеалния рефлукс е ниска. Поради това те практически не се използват като независими методи за лечение на подкожни хернии, въпреки че се използват като отделни етапи на по-сложни видове хирургични интервенции.

Най-често в хирургично лечение на плъзгащи хернии, особено в комбинация с рефлуксен езофагит, получи фундопликация по метода на Nissen. Операцията се извършва от коремен достъп (горна средна лапаротомия). След свалянето на проксималната част на стомаха от гръдната кухина се мобилизира коремната част на хранопровода по цялата дължина. Хранопроводът се хваща на държач, хепатогастралният лигамент се дисектира и задната повърхност на горната трета на стомаха се мобилизира. Следващият етап е зашиването на краката на диафрагмата SH1YA, за да се намали размерът на POD. След това предната и задната стена на горната част на стомаха се зашиват с отделни серозно-мускулни конци, образувайки "муфа" около коремната част на хранопровода. В същите конци се захваща и мускулната мембрана на предната стена на хранопровода, за да се избегне изплъзване на образувания маншет в дистална посока, което неизбежно ще доведе до рецидив на заболяването. В края на операцията предната стена на стомаха се фиксира с отделни шевове към предната коремна стена, като се улавя задната плоча на обвивката на левия ректус абдоминис мускул в шева. Според друга модификация след фундопликация стомахът се фиксира с отделни конци към предорталната фасция. При този метод на хирургична интервенция са получени отлични и добри резултати при 85-95% от пациентите.

При дългосрочно съществуване на плъзгаща се херния на шушулката и съпътстващ пептичен езофагит, вторичното скъсяване на хранопровода се среща при приблизително 5-10% от пациентите, което създава значителни трудности по време на операцията при преместване на проксималния стомах в коремната кухина. В тези случаи операцията Nissen се извършва от левия трансторакален достъп, като част от стомаха остава в плевралната кухина.

Доста ефективна интервенция по отношение на лечението на диафрагмална херния и съпътстващ рефлуксен езофагит е Операция Балси. Тази операция е показана при пациенти с големи плъзгащи хернии на POD в комбинация с рефлуксен езофагит. Противопоказания за прилагането му са тежки сърдечно-белодробни заболявания, тъй като торакотомията се използва като хирургичен достъп.

Разрезът се прави по дължината на седмото или осмото междуребрие вляво. След дисекция на медиастиналната плевра, хранопроводът и проксималния стомах се мобилизират широко, премествайки го през разширения отвор на диафрагмата в плевралната кухина. На краката на диафрагмата се поставят временни конци по метода на Алисън. След това се налагат U-образни конци върху хранопровода и предно-латералните повърхности на стомаха, отстъпвайки 2 cm нагоре и надолу от езофагеално-стомашното съединение. След завързване на тази серия от конци, предните 2/3 от обиколката на хранопровода се инвагинират в лумена на стомаха. В случая се пресъздава острия ъгъл на Хис. Вторият ред шевове започва на разстояние 1-1,5 см от първия и освен стената на хранопровода и стомаха се зашива и центърът на сухожилията на диафрагмата. Когато са вързани, езофагеално-стомашният възел е потопен в коремната кухина, кардиалната част и фундусът на стомаха са плътно фиксирани към диафрагмата. Предимството на тази операция е и формирането на клапния апарат на сърдечната част. Според повечето хирурзи операцията на Белси е по-сложна от операцията на Нисен, като рецидивите на хернията и рефлуксният езофагит са малко по-чести.

У нас основната операция при плъзгащи подложни хернии, особено когато са съчетани с рефлуксен езофагит, е фундопликацията по Nissen, която дава доста задоволителни непосредствени и дългосрочни резултати. Следоперативната смъртност обикновено не надвишава 1-2%. Когато хернията на шушулката се комбинира с дуоденална язва, е показано добавянето на фундопликация със селективна проксимална ваготомия, което може значително да намали киселинността на стомашния сок, да излекува пациента от язва и да сведе до минимум възможното дори след фундопликация на феномена на рефлуксен езофагит. Операцията на Balsey се използва много по-рядко, а гастропексията на Hill се използва още по-рядко.

Наличието на параезофагеална херния (ако няма сериозни противопоказания от жизненоважни органи) е индикация за хирургично лечение поради реалната възможност за развитие на тежки усложнения като компресия, увреждане на пролабиращи органи, до тяхната перфорация, кървене от компресираната част на стомаха. При големи размерипараезофагеална херния, възможно е компресиране на медиастиналните органи ("синдром на компресия"), което също е индикация за операция.

При усложнени параезофагеални хернии (нарушение, перфорация, кървене) операцията обикновено се извършва от коремен достъп, тъй като тежкото състояние на пациентите не позволява намеса от по-травматичен трансторакален достъп. В допълнение, коремният достъп е по-удобен за извършване на резекция на една или друга част от удушения орган.

Основният вид хирургична интервенция е затварянето на херниалния отвор след предварително изрязване на херниалния сак (дивертикулопротрузия на перитонеума). При комбинирани и големи параезофагеални хернии операцията се допълва с фундопликация на Nissen или гастропексия на Hill. AT последно времеВ литературата има съобщения за използването на запазена твърда мозъчна обвивка и различни синтетични материали за пластика на обширни дефекти на диафрагмата.

По планиран начин, при общо задоволително състояние на пациентите, операцията се извършва от трансторакалния достъп. Резултати от хирургични интервенции при липса сериозни усложненияот задържаните органи, като правило, са доста задоволителни. Повтарящите се хернии са доста редки.

В заключение трябва да се отбележи, че такъв голям брой хирургични интервенции, предложени за хирургично лечение POD херния, показва недоволството на лекарите от резултатите от тези операции, необходимостта от търсене на нови методи за хирургично лечение на това заболяване. Основната цел на операцията трябва да бъде не толкова зашиването на херниалния отвор, колкото възстановяването на пълната клапна функция на езофагеално-стомашния преход. В допълнение, ефективността на конкретна хирургична интервенция за диафрагмална херния зависи до голяма степен от опита и уменията на опериращия хирург.

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщане добра визияи завинаги се сбогувайте с очилата и контактни лещие мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Когато органите, разположени под диафрагмата, излизат през естествения й езофагеален отвор, това води до развитие на доста сериозна патология на този отдел - аксиална херния. Това заболяване отдавна заема много важно място сред заболяванията на стомашно-чревния тракт, тъй като при липса на навременно и адекватно лечение може да провокира развитието на сериозни усложнения. Аксиалната хиатална херния (HH) е един от най-често срещаните видове деформации, локализирани в храносмилателните органи. Сред всички патологии на стомашно-чревния тракт той заема 3-то място. Ако не го намерите на самия ранна фазаразвитие, тогава текущите терапевтични мерки може да не дадат очаквания резултат.

Основните видове и етапи на патологията

Такива хернии се наричат ​​хиатални и представляват патологично изпъкване на перитонеалните органи през естествен отвор в него. По принцип това е стомаха и долната част на хранопровода. С развитието на това заболяване при човек те се озовават в гръдната кост вместо в коремната кухина. Заболяването може да бъде както вродено, така и придобито, като според морфологичните особености хиаталните хернии се разделят на 2 вида:

• Плъзгащи се (аксиални, наричани още аксиални). Най-често срещаният вид патология. Според статистиката се диагностицира в 90% от случаите. Аксиалната хиатална херния получи името си, защото горната част на стомаха и долният хранителен сфинктер (LES) свободно се плъзгат в гръдната кухина и се връщат обратно. Този вид заболяване на храносмилателната система се разделя на няколко разновидности - тотална стомашна, езофагеална, субтотална и сърдечна херния. Най-често това патологично движение възниква, когато болен човек промени позицията на тялото.
• Параезофагеалната (фиксирана) херния е много по-рядко срещана от плъзгащата се. Това е движение в гръдната кухина на кардиалната част на главния храносмилателен орган, което не се спуска обратно, а остава там завинаги. Ето защо този вид патология има непроменени симптоми. Параезофагеалната херния с фиксиран тип е по-опасна от плъзгащата се и по-често причинява развитието на голям брой сериозни усложнения, които изискват спешно лечение, за да се отървете от тях.

Също така, това заболяване обикновено се подразделя според степента на развитие. Хернията на POD от първия етап се характеризира с факта, че коремният хранопровод е разположен точно над диафрагмата, а стомахът е леко повдигнат и плътно притиснат към него. При II степен част от основния храносмилателен орган вече е преместен в POD, а III, най-тежката, се характеризира с наличието не само на кардията на стомаха над диафрагмата, но често и на тялото или дъното.

Причини за развитието на болестта

Както вродените, така и придобитите състояния могат да доведат до образуване на херниален отвор в диафрагмата. Сред първите експертите разграничават недоразвитието на диафрагмалния мускул и херниалните джобове, образувани по време на развитието на плода. Придобитите причини включват влиянието на промените, свързани с възрастта, сериозни наранявания на гръдната кост, постоянно повишено вътреабдоминално налягане и възникване на възпалителен процес в близост до диафрагмата.

Има и фактори, които увеличават риска от развитие на патология. Сред тях има такива обстоятелства, които провокират еднократно рязко или постоянно повишаване на вътреабдоминалното налягане:

• последна степен на затлъстяване;
• тъпа коремна травма;
• повдигане на прекомерни тежести;
• тежка физическа работа;
• асцит;
• продължително неукротимо повръщане;
• постоянен запек.

Професионален спортист в тежка категория също може да се разболее от херния на POD, особено ако не спазва правилата за безопасност при вдигане на тежести. Също така от голямо значение за развитието на това заболяване е хипермоторната дискинезия на хранопровода, свързана с хроничен гастродуоденит или панкреатит, калкулозен холецистит и язва на стомаха или дванадесетопръстника, а именно нарушение на неговата двигателна функция.

Той допринася за развитието на аксиална херния на хранопровода и нейното надлъжно скъсяване поради появата на цикатрициално-възпалителна деформация, чиято поява се провокира от термично или химическо изгаряне, пептична язва на хранопровода и рефлуксен езофагит.

Признаци на заболяването

В почти половината от случаите заболяването протича напълно безсимптомно или има толкова незначителни прояви, че хората с развиваща се болестне им обръщайте внимание и патологията продължава да прогресира, носейки заплаха от усложнения. Такива POD хернии се диагностицират съвсем случайно, когато се прави рентгенова снимка по съвсем друга причина.

Но все пак пациентите от гастроентерологичния отдел, които са изложени на риск от развитие на това заболяване на храносмилателните органи, трябва да знаят основните му възможни симптоми. На първо място, това включва синдром на болка, който е локализиран в епигастричния регион и има натискащ и тъп характер. Може да се излъчва по хранопровода до областта между лопатките.

Най-често обострянето на болката възниква в легнало положение, при прекомерно физическо натоварване или тежка кашлица и след обилно хранене. Също така характерни симптоми на патология могат да бъдат:

• Хълцането се дължи на факта, че херниалният сак започва да дразни диафрагмалния нерв.
• Киселини и оригване. Те са най-честите негативни прояви на това заболяване и се провокират от навлизане на кисело стомашно съдържимо в хранопровода поради гастроезофагеален рефлукс.
• Парещи болки зад гръдната кост и свиване на червата. Появата им най-често се случва сутрин и е свързана с движението на херниалния сак през отвора на диафрагмата.
• Дисфагия (нарушение на процеса на преглъщане). Пациентите с анамнеза за това заболяване най-трудно преглъщат, колкото и да е странно, течни храни. Този симптом може да се появи при ядене на много горещи или студени храни, както и при твърде бързо ядене на храна.

Много често негативните симптоми на тази патология са подобни на основните симптоми. сърдечни заболявания, а това може да усложни диагнозата и може да доведе до неправилно предписано лечение и да не даде очаквания ефект.

Диагноза и основни терапевтични мерки

Езофагеалните херниални торбички най-често се откриват по време на ендоскопско изследване или рентгеново изследване на коремната кухина или гръдния кош. Основните признаци, показващи наличието на заболяването, при провеждане на такова изследване, са:

• надценено местоположение на сфинктера на хранопровода;
• липсата на субдиафрагмална секция в този храносмилателен орган;
• кардия, разположена точно над диафрагмата;
• увеличен диаметър на отвора на хранопровода;
• забавяне на херния, въведена директно за контраст на бариева суспензия.

При провеждане на ендоскопия развитието на това заболяване се показва от признаци на заболявания като язви, ерозия, гастрит или езофагит, както и наличието на езофагеално-стомашна линия над диафрагмата. За да се изключи наличието на злокачествени новообразувания при пациенти със съмнение за хиатална херния, биопсията е задължителна. За да се открие вътрешно кървене от храносмилателния тракт, фекалните маси се изследват за окултна кръв.

След извършване на всички тези диагностични мерки и потвърждаване на диагнозата, специалистът избира подходящия протокол за лечение на заболяването за всеки конкретен пациент и започва да лекува аксиалната херния.

Терапия на заболяването

Лечението на патологичната издатина на диафрагмата се извършва по два начина - хирургично и консервативно. Вторият, нехирургичен метод, е показан в случаите, когато хернията е малка и протича без явни симптоми. Неразделна част от такава терапия е корекцията на начина на живот и диетата, както и назначаването на същото лекарство като при гастроезофагеален рефлукс. Прегледите на пациентите, които са преминали през това лечение, са само положителни. Почти всички от тях са постигнали пълно възстановяване или преход на патологията към състояние на дългосрочна ремисия.

Но, за съжаление, консервативната терапия не е подходяща за всички. В този случай се предписва хирургична интервенция. Индикации за него са тежък езофагит, който не се поддава на лекарствено лечение, недостатъчност на долния диафрагмен сфинктер, значителна. Тази операция има следните цели:

• създаването на антирефлуксен механизъм, който предотвратява обратния хладник на кисели стомашни ензими в хранопровода;
• възстановяване анатомични структуриувредени храносмилателни органи и естествената връзка между стомаха и хранопровода.

Има няколко операции, за да се отървете от тази патология и всяка има своите предимства и недостатъци. Достъпът до изпъкналия херниален сак може да се извърши лапароскопски или открито.

След операцията на пациента трябва да се предпише курс от лекарства, сред които се предписват блокери на хистаминовите рецептори, инхибитори на протонната помпа, антиациди и прокинетици.

Необходим е и пълен преглед на начина на живот и навиците на болен човек:

• физическата активност, ако има такава, трябва да бъде намалена;
• облечен за дългосрочно носене фиксираща превръзка;
• предписва се диета за щадене на храносмилателните органи, както и отслабване.

Също така след операцията пациентите трябва напълно да изключат ситуации, които допринасят за повишаване на вътреабдоминалното налягане, и напълно да спрат да пушат. Сред възможните усложнения на патологията, които се развиват при пренебрегване на препоръките на лекуващия лекар и нарушаване на терапевтичния курс, се отбелязва появата на такива патологии като масивна, пептична язва, цикатрична стеноза и рефлуксен езофагит.

Изборът на тактика за лечение на това заболяване е прерогатив на специалист. За да се справи с негативните симптоми и да спре развитието на херния без операция, пациентът трябва стриктно да спазва всички препоръки на лекуващия лекар. След терапевтичния курс ще са необходими посещения за планирани прегледи от гастроентеролог за определено време. Те се провеждат на всеки шест месеца.