За цитиране:Милованов Ю.С., Николаев А.Ю. ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ // пр.н.е. 1998. № 19. С. 2

Статията е посветена на острата бъбречна недостатъчност (ОПН), едно от най-честите критични състояния.

Статията разглежда проблемите на патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на три форми на остра бъбречна недостатъчност: преренална, бъбречна и постренална.
Статията се занимава с остра бъбречна недостатъчност (ARF), най-често срещаното критично състояние. Той разглежда патогенезата, клиничната картина и лечението на три форми на ARF: преренална, бъбречна, постренална.

Ю.С. Милованов, А.Ю. Николаев — Проблемна лаборатория по нефрология (ръководител - член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки И. Е. Тареева) ВМА на името на. ТЯХ. Сеченов
Ю. С. Милованов, А. Ю. Николаев - Лаборатория за решаване на проблеми по нефрология (ръководител I.Ye. Tareyeva, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки), I.M. Московска медицинска академия "Сеченов".

О Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е остра, потенциално обратима загуба на екскреторната функция на бъбреците, проявяваща се с бързо нарастваща азотемия и тежки водни и електролитни нарушения.

Такова разделение на остра бъбречна недостатъчност е от голямо практическо значение, тъй като ви позволява да очертаете конкретни мерки за предотвратяване и борба с острата бъбречна недостатъчност.
Сред тригерите преренална остра бъбречна недостатъчност - намаляване на сърдечния дебит, остра съдова недостатъчност, хиповолемия и рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв. Нарушаването на общата хемодинамика и кръвообращението и рязкото изчерпване на бъбречната циркулация предизвикват бъбречна аферентна вазоконстрикция с преразпределение (шунтиране) на бъбречния кръвен поток, исхемия на кортикалния слой на бъбреците и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). При влошаване на бъбречната исхемия пререналната остра бъбречна недостатъчност може да се превърне в бъбречна поради исхемична некроза на епитела на бъбречните извити тубули.
Бъбречна остра бъбречна недостатъчност в 75% от случаите се причинява от остра тубулна некроза (ОКН). Най-често това исхемична OKN усложняващ шок (кардиогенен, хиповолемичен, анафилактичен, септичен), кома, дехидратация. Сред другите фактори, които увреждат епитела на извитите бъбречни тубули, важно място заемат лекарствата и химичните съединения, които причиняват нефротоксични AIO.
В 25% от случаите бъбречната остра бъбречна недостатъчност се дължи на други причини: възпаление в бъбречния паренхим и интерстициум (остър и бързо прогресиращ гломерулонефрит - AGN и RPGN), интерстициален нефрит, увреждане на бъбречните съдове (тромбоза на бъбречните артерии, вени, дисекираща аортна аневризма, васкулит, бъбречна склеродермия, хемолитичен уремичен синдром, злокачествена хипертония) и др.
Нефротоксичен OKN се диагностицира при всеки 10-ти пациент с остра бъбречна недостатъчност, приет в центъра за остра хемодиализа (HD). Сред повече от 100 известни нефротоксини едно от първите места се заема от лекарства, главно аминогликозидни антибиотици, чиято употреба в 10-15% от случаите води до умерена, а в 1-2% до тежка остра бъбречна недостатъчност. От промишлените нефротоксини, най-опасните соли на тежки метали (живак, мед, злато, олово, барий, арсен) и органични разтворители (гликоли, дихлороетан, тетрахлорид).
Една от най-честите причини за бъбречна недостатъчност е миоренален синдром , пигментирана миоглобинурична нефроза, причинена от масивна рабдомиолиза. Заедно с травматична рабдомиолиза (синдром на катастрофа, конвулсии, прекомерна физическа активност), често се развива нетравматична рабдомиолиза поради действието на различни токсични и физически фактори (отравяне с CO, цинкови съединения, мед, живак, хероин, електрическо нараняване, измръзване), вирусен миозит, мускулна исхемия и електролитни нарушения (хроничен алкохолизъм, кома, тежка хипокалиемия, хипофосфатемия), както и продължителна треска, еклампсия, продължителен астматичен статус и пароксизмална миоглобинурия.
Сред възпалителните заболявания на бъбречния паренхим през последното десетилетие значително се е увеличил делът на предизвикания от лекарства (алергичен) остър интерстициален нефрит като част от хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS), както и интерстициален нефрит при лептоспироза. Увеличаването на заболеваемостта от остър интерстициален нефрит (ОИН) се обяснява с нарастващата алергизация на населението и полифармацията.
Постренална остра бъбречна недостатъчност причинени от остра обструкция (оклузия) на пикочните пътища: двустранна обструкция на уретера, обструкция на шийката на пикочния мехур, аденом, рак на простатата, тумор, шистозомиаза на пикочния мехур, стриктура на уретрата. Други причини включват некротизиращ папилит, ретроперитонеална фиброза и ретроперитонеални тумори, заболявания и наранявания на гръбначния мозък. Трябва да се подчертае, че едностранната обструкция на уретера често е достатъчна за развитието на постренална остра бъбречна недостатъчност при пациент с хронично бъбречно заболяване. Механизмът на развитие на постренална остра бъбречна недостатъчност е свързан с аферентна бъбречна вазоконстрикция, която се развива в отговор на рязко увеличение на интратубуларния налягане с освобождаване на ангиотензин II и тромбоксан А 2 .
Маркирайте AKI, развиваща се като част от полиорганна недостатъчност , поради изключителната тежест на състоянието и сложността на лечението. Синдромът на множествена органна недостатъчност се проявява чрез комбинация от остра бъбречна недостатъчност с дихателна, сърдечна, чернодробна, ендокринна (надбъбречна) недостатъчност. Среща се в практиката на реаниматори, хирурзи, в клиниката по вътрешни болести, усложнява терминални състояния в кардиологични, пулмологични, гастроентерологични.,геронтологично болни, с остър сепсис, с множествена травма.

Патогенезата на острата бъбречна недостатъчност

Основният патогенетичен механизъм за развитие на остра бъбречна недостатъчност е бъбречната исхемия. Шоково преструктуриране на бъбречния кръвен поток - интраренално шунтиране на кръв през юкстагломерулната система с намаляване на налягането в гломерулните аферентни артериоли под 60-70 mm Hg. Изкуство. - е причина за исхемия на кортикалния слой, индуцира освобождаването на катехоламини, активира системата ренин-алдостерон с производството на ренин, антидиуретичен хормон и по този начин причинява бъбречна аферентна вазоконстрикция с допълнително намаляване на GFR, исхемично увреждане на епитела на извитите тубули с повишаване на концентрацията на калций и свободни радикали в клетките на тубулния епител. Исхемичното увреждане на бъбречните тубули при остра бъбречна недостатъчност често се влошава от тяхното едновременно директно токсично увреждане, причинено от ендотоксини.. След некроза (исхемична, токсична) на епитела на извитите тубули се развива изтичане на гломерулен филтрат в интерстициума през увредени тубули, които са блокирани от клетъчни остатъци, а също и в резултат на интерстициален оток на бъбречната тъкан. Интерстициалният оток влошава бъбречната исхемия и допринася за допълнително намаляване на гломерулната филтрация. Степента на увеличаване на интерстициалния обем на бъбрека, както и степента на намаляване на височината на границата на четката и площта на базалната мембрана на епитела на извитите тубули корелират с тежестта на острата бъбречна недостатъчност .
В момента се натрупват все повече експериментални и клинични данни, които показват, че Какво ефектът на констриктивните стимули върху кръвоносните съдове при остра бъбречна недостатъчност се реализира чрез промени във вътреклетъчната концентрация на калций. Първоначално калцият навлиза в цитоплазмата, а след това, с помощта на специален носител, в митохондриите. Енергията, използвана от носителя, също е необходима за първоначалния синтез на АТФ. Енергийният дефицит води до клетъчна некроза и полученият клетъчен детрит запушва тубулите, влошавайки анурията. Прилагането на блокера на калциевите канали верапамил едновременно с исхемия или директно след като предотвратява навлизането на калций в клетките, което предотвратява острата бъбречна недостатъчност или улеснява нейното протичане.
В допълнение към универсалните съществуват и специфични механизми на патогенезата на някои форми на бъбречна остра бъбречна недостатъчност. Така, DIC с двустранна кортикална некроза е характерна за акушерска остра бъбречна недостатъчност, остър сепсис, хеморагичен и анафилактичен шок, RPGN при системен лупус еритематозус. Интратубуларната блокада, дължаща се на свързването на тубулния протеин на Tamm-Horsfall с протеина на Bence-Jones, със свободен хемоглобин, миоглобинът определя патогенезата на острата бъбречна недостатъчност при миелом, рабдомиолиза, хемолиза. Отлагане на кристали в лумена на бъбречните тубули е характерно за блокадата на пикочната киселина (първична, вторична подагра), отравяне с етиленгликол, предозиране на сулфонамиди, метотрексат. При некротичен папилит (некроза на бъбречните папили), е възможно развитие както на постренална, така и на бъбречна остра бъбречна недостатъчност. По-честа е постреналната остра бъбречна недостатъчност, причинена от обструкция на уретерите от некротични папили и кръвни съсиреци при хроничен некротизиращ папилит (диабет, аналгетична нефропатия, алкохолна нефропатия, сърповидноклетъчна анемия). Бъбречна остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на тотален некротичен папилит, се развива с гноен пиелонефрит и често води до необратима уремия. Бъбречно AKI може да се развие с остър пиелонефрит в резултат на изразен интерстициален оток на стромата, инфилтрирана с неутрофили, особено с добавяне на апостематоза и бактериемичен шок. Тежките възпалителни промени под формата на дифузна инфилтрация на интерстициалната тъкан на бъбреците от еозинофили и лимфоцити са причина за остра бъбречна недостатъчност при лекарствен SPE . AKI при HFRS може да бъде причинено както от остър вирус интерстициален нефрит , и други усложнения на HFRS : хиповолемичен шок, хеморагичен шок и колапс поради субкапсуларна руптура на бъбрека, остра надбъбречна недостатъчност. тежък възпалителни промени в бъбречните гломерули с дифузна екстракапилярна пролиферация, микротромбоза и фибриноидна некроза на съдовите бримки на гломерулите водят до остра бъбречна недостатъчност при RPGN (първичен, лупус, при синдром на Goodpasture) и по-рядко при остър постстрептококов нефрит. И накрая, причината за бъбречна AKI може да бъде сериозна възпалителни промени в бъбречните артерии : некротизиращ артериит с множество аневризми на аркуатните и интерлобуларните артерии (нодуларен периартериит), тромботична оклузивна микроангиопатия на бъбречните съдове, фибриноидна артериолонекроза (злокачествена хипертония, бъбречна склеродермия, хемолитично-уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура).

Клинична картина на остра бъбречна недостатъчност

Ранни клинични признаци (предвестници) AKI често е минимална и краткотрайна - бъбречна колика с постренална AKI, епизод на остра сърдечна недостатъчност, циркулаторен колапс с преренална AKI. Често клиничният дебют на остра бъбречна недостатъчност е маскиран от извънбъбречни симптоми (остър гастроентерит при отравяне със соли на тежки метали, локални и инфекциозни прояви при множество травми, системни прояви с лекарствено индуциран AIN). В допълнение, много от ранните симптоми на остра бъбречна недостатъчност (слабост, анорексия, гадене, сънливост) са неспецифични. Ето защо най-голяма стойност за ранната диагностика имат лабораторните методи: определяне на нивото на креатинин, урея и калий в кръвта.
Между признаци на клинично напреднала остра бъбречна недостатъчност - симптоми на загуба на хомеостатична бъбречна функция - остри нарушения на водно-електролитния метаболизъм и киселинно-алкалното състояние (COS), нарастваща азотемия, увреждане на централната нервна система (уремична интоксикация), белите дробове, стомашно-чревния тракт, остри бактериални и гъбични инфекции.
олигурия (диуреза под 500 ml) се установява при повечето пациенти с остра бъбречна недостатъчност. 3-10% от пациентите развиват анурична остра бъбречна недостатъчност (диуреза под 50 ml на ден). Симптомите на свръххидратация могат бързо да се присъединят към олигурия и особено анурия - първо извънклетъчен (периферен и абдоминален оток), след това вътреклетъчен (белодробен оток, остра левокамерна недостатъчност, мозъчен оток). В същото време почти 30% от пациентите развиват неолигурична остра бъбречна недостатъчност при липса на признаци на свръххидратация.
азотемия - основен признак на остра бъбречна недостатъчност. Тежестта на азотемията обикновено отразява тежестта на острата бъбречна недостатъчност. За остра бъбречна недостатъчност, за разлика от хроничната бъбречна недостатъчност, е характерно бързо нарастване на азотемията. При ежедневно повишаване на нивото на кръвната урея с 10-20 mg% и креатинина с 0,5-1 mg% се говори за некатаболна форма на остра бъбречна недостатъчност. Хиперкатаболната форма на остра бъбречна недостатъчност (с остър сепсис, изгаряне, множествена травма със синдром на катастрофа, хирургични операции на сърцето и големите съдове) се характеризира със значително по-висока скорост на дневно повишаване на кръвната урея и креатинин (30-100 и съответно 2-5 mg%, както и по-изразени нарушения в метаболизма на калия и KOS. При неолигурна остра бъбречна недостатъчност, високата азотемия, като правило, се появява с добавяне на хиперкатаболизъм.
Хиперкалиемия - повишаване на концентрацията на серумния калий до ниво над 5,5 meq / l - по-често се открива при олигурна и анурична остра бъбречна недостатъчност, особено при хиперкатаболни форми, когато натрупването на калий в организма се дължи не само на намаляване на бъбречната му екскреция, но и поради приемането му от некротични мускули, хемолизирани еритроцити. В същото време критична, животозастрашаваща хиперкалиемия (повече от 7 mEq / l) може да се развие в първия ден на заболяването и да определи скоростта на нарастване на уремията. Водещата роля в откриването на хиперкалиемия и контрола на нивата на калий принадлежи на биохимичния мониторинг и ЕКГ.
метаболитна ацидоза с намаляване на нивото на бикарбонатите в серума до 13 mmol / l се открива при повечето пациенти с остра бъбречна недостатъчност. При по-изразени нарушения на CBS с голям дефицит на бикарбонати и намаляване на рН на кръвта, което е типично за хиперкатаболните форми на остра бъбречна недостатъчност, се добавя голямо шумно дишане на Kussmaul и други признаци на увреждане на централната нервна система и сърцето ритъмните нарушения, причинени от хиперкалиемия, се влошават.
тежък потискане на функцията на имунната система характеристика на ООП. При остра бъбречна недостатъчност, фагоцитната функция и хемотаксисът на левкоцитите се инхибират, синтезът на антитела се потиска и клетъчният имунитет (лимфопения) е нарушен. Остри инфекции - бактериални (често причинени от опортюнистична грам-положителна и грам-отрицателна флора) и гъбични (до кандидасепсис) се развиват при 30-70% от пациентите с остра бъбречна недостатъчност и често определят прогнозата на пациента. Типична остра пневмония, стоматит, паротит, инфекция на пикочните пътища и др.
Между белодробни лезии при остра бъбречна недостатъчност една от най-тежките е абсцесната пневмония. Чести са обаче и други форми на белодробно увреждане, които трябва да се разграничават от пневмония. Уремичният белодробен оток, който се развива при тежка хиперхидратация, се проявява с остра дихателна недостатъчност, рентгенологично характеризираща се с множество облакообразни инфилтрати в двата бели дроба. Синдромът на респираторен дистрес, често свързан с тежка остра бъбречна недостатъчност, също се проявява като остра дихателна недостатъчност с прогресивно влошаване на белодробния газообмен и дифузни промени в белите дробове (интерстициален оток, множествена ателектаза)с признаци на остра белодробна хипертония и последващо присъединяване на бактериална пневмония. Смъртността от дистрес синдром е много висока.
AKI се характеризира с циклично, потенциално обратимо протичане. Има краткосрочен начален стадий, олигуричен или ануричен (2-3 седмици) и възстановителен полиуричен (5-10 дни). Необратимото протичане на остра бъбречна недостатъчност трябва да се има предвид, когато продължителността на анурията е над 4 седмици. Този по-рядък вариант на хода на тежка остра бъбречна недостатъчност се наблюдава при двустранна кортикална некроза, RPGN, тежки възпалителни лезии на бъбречните съдове (системен васкулит, злокачествена хипертония).

Диагноза AKI

На първия етап от диагностицирането на остра бъбречна недостатъчност е важно да се прави разлика между анурия и остра задръжка на урина.Трябва да се уверите, че в пикочния мехур няма урина (перкусия, ултразвук или катетеризация) и спешно да определите нивото на урея, креатинин и серумен калий. Следващият етап от диагностиката е да се установи формата на остра бъбречна недостатъчност (преренална, бъбречна, постренална). На първо място, обструкцията на пикочните пътища се изключва с помощта на ултразвукови, радионуклидни, радиологични и ендоскопски методи. Анализът на урината също е важен. При преренална остра бъбречна недостатъчност съдържанието на натрий и хлор в урината се намалява и съотношението креатинин в урината / плазмен креатинин се повишава, което показва относително непокътната концентрационна способност на бъбреците. Обратното съотношение се наблюдава при бъбречна остра бъбречна недостатъчност. Екскретираната натриева фракция при преренална ОПП е по-малка от 1, а при бъбречна ОПП е 2.
След изключване на преренална остра бъбречна недостатъчност е необходимо да се установи формата на бъбречна остра бъбречна недостатъчност. Наличието на еритроцитни и протеинови отливки в седимента показва увреждане на гломерулите (например с AGN и RPGN), изобилен клетъчен детрит и тубулни отливки показват AIO, наличието на полиморфонуклеарни левкоцити и еозинофили е характерно за остър тубулоинтерстициален нефрит (ATIN) , откриване на патологични отливки (миоглобин, хемоглобин, миелом) , както и кристалурията е типична за интратубуларна блокада.
Трябва обаче да се има предвид, че изследването на състава на урината в някои случаи няма решаваща диагностична стойност. Например, когато се предписват диуретици, съдържанието на натрий в урината при преренална остра бъбречна недостатъчност може да се увеличи, а при хронична нефропатия пререналният компонент (намаляване на натриурезата) може да не бъде открит, тъй като дори в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност (CRF), способността на бъбреците да съхраняват натрий се губи в по-голяма степен и вода. В началото на острия нефрит електролитният състав на урината може да бъде подобен на този при преренална остра бъбречна недостатъчност, а по-късно - подобен на този при ренална остра бъбречна недостатъчност. Острата обструкция на пикочните пътища води до промени в състава на урината, характерни за преренална остра бъбречна недостатъчност, а хроничната причинява промени, характерни за бъбречна остра бъбречна недостатъчност. Ниска екскретирана натриева фракция се установява при пациенти с хемоглобин- и миоглобинурична остра бъбречна недостатъчност. В крайните етапи се използва бъбречна биопсия. Тя е показанас продължителен ход на ануричния период на остра бъбречна недостатъчност, с остра бъбречна недостатъчност с неясна етиология, със съмнение за индуциран от лекарството ATIN, с остра бъбречна недостатъчност, свързана с гломерулонефрит или системен васкулит.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

основната задача лечение на постренална остра бъбречна недостатъчносте да се премахне обструкцията и да се възстанови нормалното преминаване на урината. След това постреналната остра бъбречна недостатъчност в повечето случаи бързо се елиминира. Методите на диализа се използват за постренална остра бъбречна недостатъчност в случаите, когато въпреки възстановяването на проходимостта на уретера, анурия продължава. Това се наблюдава при присъединяване на апостематозен нефрит, уросепсис.
Ако се диагностицира преренална остра бъбречна недостатъчност, е важно да се насочат усилията към елиминиране на факторите, причинили остра съдова недостатъчност или хиповолемия, да се спрат лекарства, които предизвикват преренална остра бъбречна недостатъчност (нестероидни противовъзпалителни средства, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, sandimune). За да се отървете от шока и да попълните обема на циркулиращата кръв, те прибягват до интравенозно приложение на големи дози стероиди, високомолекулни декстрани (полиглюкин, реополиглюкин), плазма, разтвор на албумин. При загуба на кръв червените кръвни клетки се преливат. При хипонатриемия и дехидратация физиологичните разтвори се прилагат интравенозно. Всички видове трансфузионна терапия трябва да се извършват под контрола на диурезата и нивото на централното венозно налягане. Само след стабилизиране на кръвното налягане и попълване на вътресъдовото легло се препоръчва да се премине към интравенозно, продължително (6-24 часа) приложение на фуроземид с допамин, което намалява бъбречната аферентна вазоконстрикция.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

С развитието на олигурия при пациенти с миелом, уратна криза, рабдомиолиза, хемолиза се препоръчва продължителна (до 60 часа) инфузионна алкализираща терапия, включително прилагане на манитол заедно с изотоничен разтвор на натриев хлорид, натриев бикарбонат и глюкоза (средно 400-600 ml/h) и фуроземид. Благодарение на тази терапия диурезата се поддържа на ниво от 200-300 ml / h, поддържа се алкалната реакция на урината (pH> 6,5), което предотвратява интратубулното утаяване на цилиндрите и осигурява екскрецията на свободен миоглобин, хемоглобин и пикочна киселина.
На ранен етап бъбречна остра бъбречна недостатъчност, в първите 2-3 дни от развитието на AIO, при липса на пълна анурия и хиперкатаболизъм, също е оправдан опит за консервативна терапия (фуроземид, манитол, инфузии на течности). Ефективността на консервативната терапия се доказва от увеличаване на диурезата с ежедневно намаляване на телесното тегло с 0,25-0,5 kg. Загубата на тегло с повече от 0,8 kg / ден, често съчетана с повишаване на нивото на калий в кръвта, е тревожен признак за свръххидратация, изискваща затягане на водния режим.
При някои варианти на бъбречна остра бъбречна недостатъчност (RPGN, лекарствено индуцирана остра бъбречна недостатъчност, остър пиелонефрит), основната консервативна терапия се допълва с имуносупресори, антибиотици, плазмафереза. Последното се препоръчва и при пациенти със синдром на смачкване за премахване на миоглобина и спиране на DIC. При остра бъбречна недостатъчност в резултат на сепсис и в случай на отравяне се използва хемосорбция, която осигурява отстраняването на различни токсини от кръвта.
При липса на ефект от консервативната терапия, продължаването на това лечение повече от 2-3 дни е безполезно и опасно поради повишения риск от усложнения от употребата на големи дози фуроземид (увреждане на слуха) и манитол (остра сърдечна недостатъчност). хиперосмоларитет, хиперкалиемия).

диализно лечение

Изборът на диализно лечение се определя от характеристиките на острата бъбречна недостатъчност. При некатаболен AKI при липса на тежка свръххидратация (с остатъчна бъбречна функция) се използва остра HD. В същото време острата перитонеална диализа е ефективна при некатаболитна остра бъбречна недостатъчност при деца, пациенти в напреднала възраст, с тежка атеросклероза, лекарствено индуцирана остра бъбречна недостатъчност (аминогликозид AKI).
За лечение на пациенти с критична хиперхидратация и метаболитни нарушения се използва успешно хемофилтрация (GF). При пациенти с остра бъбречна недостатъчност без остатъчна бъбречна функция СН се провежда непрекъснато през целия период на анурия (постоянна СН). При наличие на минимална остатъчна бъбречна функция е възможна процедурата в интермитентен режим (интермитентна СН). В зависимост от вида на съдовия достъп постоянната СН може да бъде артериовенозна и вено-венозна. Незаменимо условие за провеждане на артериовенозна СН е стабилността на хемодинамиката. При пациенти с остра бъбречна недостатъчност с критична свръххидратация и нестабилна хемодинамика (хипотония, спад на сърдечния дебит) се извършва вено-венозна СН чрез венозен достъп. Кръвната перфузия през хемодиализатора се извършва с помощта на кръвна помпа. Тази помпа гарантира адекватен кръвен поток за поддържане на необходимата скорост на ултрафилтрация.

Прогноза и резултати

Въпреки подобряването на методите на лечение, смъртността при остра бъбречна недостатъчност остава висока, достигайки 20% при акушерски и гинекологични форми, 50% при лекарствени лезии, 70% след наранявания и хирургични интервенции и 80-100% при многоорганни провал. Като цяло, прогнозата за преренална и постренална AKI е по-добра от тази на бъбречната. Прогностично неблагоприятна олигурична и особено анурична бъбречна остра бъбречна недостатъчност (в сравнение с неолигурична), както и остра бъбречна недостатъчност с тежък хиперкатаболизъм. Прогнозата за остра бъбречна недостатъчност се влошава от добавянето на инфекция (сепсис), напредналата възраст на пациентите.
Сред изходите от остра бъбречна недостатъчност най-честият е възстановяването: пълно (в 35-40% от случаите) или частично - с дефект (в 10-15%). Почти толкова често има летален изход: в 40-45% от случаите. Рядко (в 1-3% от случаите) се наблюдава хронизиране с преминаване на пациент към хронична HD (в 1-3% от случаите): при такива форми на остра бъбречна недостатъчност като двустранна кортикална некроза, синдром на злокачествена хипертония, хемолитично-уремичен синдром, некротичен васкулит. През последните години има необичайно висок процент на хронифициране (15-18) след остра бъбречна недостатъчност, причинена от рентгеноконтрастни средства.
Често усложнение на острата бъбречна недостатъчност е инфекцията на пикочните пътища и пиелонефритът, който в бъдеще може да доведе и до хронична бъбречна недостатъчност.

Нарушаването на функционирането на бъбреците, което се развива бързо и е придружено от болезнени усещания, се нарича остра бъбречна недостатъчност. Това е сериозна патология, в резултат на която има нарушение на производството и отделянето на урина. Такива негативни промени провокират редица усложнения, които влияят неблагоприятно на общото състояние, благосъстоянието и водят до други, по-сериозни заболявания. Изключително важно е своевременно да се окаже помощ при първата проява на заболяването и да се предотврати дегенерацията на острата форма в хронична, която ще придружава човек до края на живота му, напомняйки си за обостряния, болка и други симптоми. Препоръчително е да започнете лечение с лекарства след обстоен преглед и диагностика. Често, за да се отърват от болестта, пациентите прибягват до традиционната медицина, която също има благоприятен ефект върху тялото при остра бъбречна недостатъчност.

Какво представлява острата бъбречна недостатъчност?

Острата бъбречна недостатъчност е патологично нарушение на бъбреците, което се развива бързо в продължение на няколко часа или дни и е придружено от редица неприятни симптоми, интоксикация на тялото и провокира появата на различни усложнения. Основната причина за заболяването е увреждане на бъбречната тъкан или нарушаване на функционирането на други вътрешни органи.

В своето развитие заболяването преминава през няколко етапа:

• Първият етап се характеризира с минимални патологични промени във функционирането на бъбреците, намаляване на количеството отделена урина.
• Вторият етап се характеризира със значително влошаване на бъбречната функция, намаляване на обема на урината и силно повишаване на токсичните вещества в кръвта (креатинин). Поради лошото отделяне на урина, течността се натрупва в тялото, което провокира подуване, развитие на сърдечни заболявания и хипертонична криза.
• Третият етап се характеризира със смъртта на нефроните, запълването на пикочните канали с кръвна плазма. Често пациентът е измъчван от тахикардия, появява се лющене на кожата и нейната сухота. В особено трудни случаи пациентът може да изпадне в кома.
• Последният етап се характеризира с възстановяване на бъбречната функция, което е изключително бавно и може да отнеме от 6 до 12 месеца до пълно възстановяване.

Причини за заболяването

Острата бъбречна недостатъчност се развива под въздействието на различни причини: от нарушаване на функционирането на вътрешните органи до увреждане от отрови или механично увреждане на бъбречните тъкани. Най-честите и често възникващи фактори, провокиращи заболяването, включват:

В зависимост от предпоставките, които провокират развитието на заболяването, острата бъбречна недостатъчност може да бъде разделена на три вида:

• Преренална остра бъбречна недостатъчност - основният фактор за развитието е нарушение на кръвообращението на бъбреците или намаляване на скоростта на филтрация, което води до значително повишаване на нивото на кретинин, има нарушение на функционирането на бъбреците . При навременна помощ заболяването се повлиява добре от лечението, но в напреднала форма е възможна некроза или коронарна болест.
• Обструктивна остра бъбречна недостатъчност - развитието на този вид заболяване допринася за нарушаване на проходимостта на урината в пикочните пътища. Тоест, бъбреците изпълняват функциите си напълно, но поради увреждане на уретерите урината не се отделя, което най-често се дължи на наличието на туморни заболявания, хематоми или камъни.
• Паренхимната остра бъбречна недостатъчност е увреждане на бъбреците, провокирано от механични, токсични, химични, исхемични ефекти.

Симптоми на остра бъбречна недостатъчност

Синдромът на остра бъбречна недостатъчност се характеризира със следните симптоми:

Диагностика на заболяването

Преди да продължите с избора на лечение, е необходимо правилно да установите диагнозата и степента на увреждане на бъбреците. На първо място, имате нужда от консултация и терапевт. При първото посещение в кабинета на лекаря той провежда задълбочен преглед, събира анамнеза и установява възможните причини, които биха могли да провокират заболяването. За да се получи пълна картина на здравословното състояние на пациента, лекарят предписва следните диагностични процедури:

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

Лечението на симптомите и причините за остра бъбречна недостатъчност зависи от стадия на заболяването, наличието на усложнения и общото здравословно състояние на пациента. Така че на първия етап лекарите поставят основната цел - да премахнат причината, която е провокирала заболяването, а основната терапия е насочена към решаването на този проблем. Ако пациентът има втори или трети етап, тогава лечението се състои в възстановяване на бъбречната функция и премахване на всички усложнения.
Лечението на ARF е насочено към:

• Елиминиране на фактори, довели до нарушаване на функционирането на бъбреците.
• Възстановяване на нормалното функциониране на тялото.
• Нормализиране на обема на отделената урина на ден.

За да постигнат целите си, лекарите използват следните методи на лечение:

Предотвратяване на бъбречна недостатъчност

За да се предотврати развитието на остра бъбречна недостатъчност, е необходимо навреме да се елиминират всички фактори, които могат да провокират заболяването: приемайте лекарства под строг контрол на лекар (особено ако има предразположение към този вид заболяване); своевременно получаване на помощ от специалисти в случай на отравяне с отрови или химикали; навременно лечение на дисфункции на вътрешните органи, които могат да провокират остра бъбречна недостатъчност; преминават профилактични прегледи.

Всички причини, поради които може да се появи заболяването, могат да бъдат разделени на три групи: бъбречни; преренална; постренална. Всяка група причини има свои собствени отличителни черти. Методите за диагностика, лечение и клиника на остра бъбречна недостатъчност се определят само от специалист.

Бъбречни причини

Причините за бъбречна недостатъчност включват следното:

• различни наранявания: изгаряния, наранявания, тежки увреждания на кожата;
• различни заболявания, които намаляват доставката на сол и вода в тялото, като диария и повръщане;
• сериозни инфекции, като пневмония.

Преренални причини

Пререналните причини за бъбречна недостатъчност могат да включват:

• тежка или предтежка форма на гломерулонефрит, има и свои разновидности;
• анафилактоидна пурпура;
• локализирана вътресъдова коагулация;
• наличие на тромбоза в бъбречната вена;
• наличието на некроза на надбъбречната медула;
• хемолитично-уремичен синдром;
• тежка тубулна некроза;
• взаимодействие със соли на тежки метали, химикали или лекарства;
• отклонения в развитието;
• цистоза.

Постренални причини

Постренална бъбречна недостатъчност може да възникне в следните случаи:

• сериозни аномалии в урината (камъни, тумори, кръв в урината);
• заболявания на гръбначния мозък;
• бременност.

В основата на заболяването са различни нарушения, които се характеризират с наличие на нарушения в бъбречния кръвен поток, намаляване на нивото на гломерулна сепарация, преминаваща през стените на склонни към заболяване канали, притискане на тези канали от оток, възможно хуморални ефекти, поради които биологичните вещества стават активни, поради които щети и нарушения. Възможна е поява на артериални спазми и тромбоза. Промените, образувани в процеса на това, засягат най-силно тръбния апарат.

Основни фактори

Има много причини, които могат да доведат до бъбречна недостатъчност и една от най-честите е травматичният шок, който може да възникне поради увреждане на тъканите, което се случва, когато количеството циркулираща кръв намалява. Травматичният шок от своя страна може да бъде провокиран от обширни изгаряния, аборти, както и несъвместими кръвопреливания, голяма загуба на кръв, тежка токсикоза в ранните етапи на бременността и изтощително неконтролируемо повръщане.

Друга причина за появата на остра бъбречна недостатъчност е излагането на тялото на невротропни отрови, чийто източник може да бъде живак, ухапване от змия, гъби или арсен. Тежката интоксикация с предозиране на лекарства, алкохолни напитки и някои лекарства, като антибиотици, може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.

Друга често срещана причина за това състояние могат да бъдат инфекциозни заболявания като дизентерия или холера, както и лептоспироза или хеморагична треска. Острата бъбречна недостатъчност може да бъде причинена от неконтролиран прием на медицински диуретични лекарства, както и от дехидратация, намален съдов тонус.

Симптоми

В ранните етапи заболяването е трудно да се открие. В този случай диференциалната диагноза на острата бъбречна недостатъчност ще дойде на помощ. Критериите (водещи и допълнителни) се определят от лекуващия лекар. С по-нататъшното развитие на това заболяване може да има значително намаляване на обема на отделената урина, в редки случаи уринирането спира напълно. Този етап на остра бъбречна недостатъчност се счита за най-опасен и може да продължи около три седмици.

По това време се появяват и други признаци на заболяването, като понижаване на кръвното налягане, силно подуване на ръцете и лицето, възниква обща тревожност или летаргия. В допълнение, пациентът може да започне да изпитва гадене с повръщане, ще се появи недостиг на въздух, поради появата на подуване в белодробните тъкани. Всички горепосочени симптоми могат да бъдат придружени от появата на силна ретростернална болка, нарушение на сърдечния ритъм, болка в лумбалната област.

В същото време в тялото започва тежка интоксикация, което води до развитие на язви, както в червата, така и в стомаха. С по-нататъшното развитие на остра бъбречна недостатъчност се наблюдава увеличение на черния дроб, задухът се увеличава и вече се появява оток на краката. Пациентът може да се оплаче от пълна загуба на апетит, силна слабост, нарастваща болка в лумбалната област и сънливост. В особено тежки случаи сънливостта може да се превърне в уремична кома.

В допълнение, стомахът на пациента постепенно расте поради постоянното метеоризъм, кожата става бледа и суха, появява се специфичен лош дъх. След около три седмици настъпва последният стадий на остра бъбречна недостатъчност, при който обемът на отделената урина постепенно се увеличава и това води до появата на състояние като полиурия. При това състояние количеството отделена урина може да достигне два литра на ден, а това води до тежка дехидратация. На този етап пациентът има и обща слабост, има периодични болки в сърцето, има силна жажда, кожата става много суха поради дехидратация.

Диагностика

Основният фактор се счита за повишаване на калиеви и азотни съединения в кръвта на фона на значително намаляване на количеството урина, отделено от тялото и състоянието на анурия. Обемът на дневната урина и концентрационната функция на бъбреците се оценяват с помощта на теста на Зимницки. Мониторингът на такива характеристики на биохимията на кръвта като електролитите играе важна роля. Тези характеристики позволяват да се оцени тежестта на острата бъбречна недостатъчност и резултата след необходимите терапевтични действия.

Основният проблем при диагностицирането на острата бъбречна недостатъчност е установяването на нейната форма. За тази цел се прави ултразвук на бъбреците и пикочния мехур, което позволява да се идентифицира или изключи обструкцията на пикочните пътища. В някои случаи се извършва двустранна катетеризация на таза. Ако в същото време два катетъра лесно преминават в легенчето, но през тях не може да се проследи отделяне на урина, е възможно да се елиминира постреналната форма на остра бъбречна недостатъчност с пълна увереност.

На по-късен етап се диагностицира остра бъбречна недостатъчност по критерии за изследване, които се определят от специалист след цялостен преглед.

Ако е необходимо, за оценка на бъбречния кръвоток се извършва ултразвук на съдовете на бъбреците. Подозрението за тубулна некроза, остър гломерулонефрит или системно заболяване се счита за индикация за бъбречна биопсия.

След лабораторна диагностика на остра бъбречна недостатъчност - спешна терапия - първото нещо, което трябва да направите, за да не се влоши състоянието на пациента.

Лечение

Терапията на остра бъбречна недостатъчност се провежда в зависимост от причината, формата и стадия на заболяването. С напредването на патологията както пререналните, така и постреналните форми задължително се трансформират в бъбречни. При лечението на остра бъбречна недостатъчност е много важно: ранна диагностика, откриване на причината и своевременно започване на терапия. След получаване на отговори относно критериите за диагностициране на остра бъбречна недостатъчност започва лечението.

Терапията за ROP включва следното:

• лечение на причината - основната патология, провокирала остра бъбречна недостатъчност;
• нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс;
• осигуряване на пълноценно хранене;
• терапия на съпътстващи патологии;
• временно заместване на работата на бъбреците.

В зависимост от причината за AKI може да се нуждаете от:

• антибактериални лекарства при наличие на инфекция;
• компенсиране на липсата на течност (с намаляване на обема на кръвообращението);
• диуретици и ограничаване на течностите за намаляване на отока и стимулиране на уринирането;
• cardiosredstva в случай на сърдечна недостатъчност;
• антихипертензивни лекарства за понижаване на кръвното налягане;
• операция за възстановяване на бъбречната функция или отстраняване на препятствия по пътя на урината;
• стимулатори на кръвоснабдяването и кръвотока в бъбреците;
• стомашна промивка, антидоти и други мерки за отравяне.

Необходима ли е хоспитализация?

Ако се подозира остра бъбречна недостатъчност и диагнозата се потвърди, спешните пациенти се хоспитализират в многопрофилна болница с отделение за хемодиализа. Когато премествате пациента, дръжте го спокоен, топъл и поддържайте тялото му в хоризонтално положение. По-разумно е да отидете с линейка, тогава квалифицирани лекари ще могат да предприемат всички необходими мерки своевременно.

Показания за хоспитализация:

1. Остра бъбречна недостатъчност с рязко влошаване на бъбречната функция, изискваща интензивно лечение.
2. Необходимостта от хемодиализа.
3. При неконтролирано повишаване на налягането, полиорганна недостатъчност е необходима хоспитализация в интензивното отделение.

След изписване на пациент с остра бъбречна недостатъчност се предписва дългосрочно (поне 3 месеца) амбулаторно наблюдение и лечение от нефролог по местоживеене.

Нефармакологично лечение на остра бъбречна недостатъчност

Лечението на преренална и ренална остра бъбречна недостатъчност се различава в обема на инфузията. При липса на кръвообращение е необходимо спешно възстановяване на обема на течността в съдовата система. Докато при бъбречна остра бъбречна недостатъчност интензивната инфузия, напротив, е забранена, тъй като може да започне белодробен и мозъчен оток. За правилна инфузионна терапия е необходимо да се определи степента на задържане на течности в пациента, дневната диуреза и кръвното налягане.

Пререналната форма на остра бъбречна недостатъчност изисква спешно възстановяване на обема на циркулиращата кръв и нормализиране на кръвното налягане. В случай на остра бъбречна недостатъчност, причинена от отравяне с лекарства и други вещества, е необходима ранна детоксикация (плазмафереза, хемосорбция, хемодиафилтрация или хемодиализа) и въвеждането на антидот възможно най-рано.

Постреналната форма включва ранно дрениране на пикочните пътища, за да се възстанови нормалното изтичане на урина през тях. Може да се наложи катетеризация на пикочния мехур, операция на пикочните пътища, епицистостомия. Необходимо е да се контролира балансът на течностите в тялото. В случай на паренхимна остра бъбречна недостатъчност е необходимо да се ограничи приема на течности, калий, натрий и фосфати.

Фармакологично лечение на остра бъбречна недостатъчност

Ако пациентът не трябва да се храни сам, необходимостта от хранителни вещества се попълва с помощта на капкомери. В този случай е необходимо да се контролира количеството на входящите хранителни вещества и течности. Бримковите диуретици се предписват като лекарства, които стимулират отделителната функция на бъбреците, например фуроземид до 200-300 mg / ден в няколко дози. Анаболните стероиди се предписват за компенсиране на процеса на разграждане в организма.

В случай на хиперкалиемия, глюкоза (5% разтвор) се прилага интравенозно с инсулин и разтвор на калциев глюконат. Ако хиперкалиемията не може да бъде коригирана, е показана спешна хемодиализа. Лекарства за стимулиране на кръвния поток и енергийния метаболизъм в бъбреците:

• "Допамин";
• "Но-шпа" или "Папаверин";
• "Еуфилин";
• глюкоза (20% разтвор) с инсулин.

За какво е хемодиализата?

На различни етапи от клиниката на остра бъбречна недостатъчност може да се предпише методът на хемодиализа - това е обработката на кръвта в апарат за масов обмен - диализатор (хемофилтър). Други видове процедури:

• плазмафереза;
• хемосорбция;
• перитонеална диализа.

Тези процедури се прилагат до възстановяване на бъбречната дейност. Водно-електролитният и киселинно-алкалният баланс на организма се регулира чрез въвеждането на разтвори на соли на калий, натрий, калций и др. Показания за спешна хемодиализа или други разновидности на тази процедура е заплахата от спиране на сърцето, белодробен оток или мозъчен оток. При хронична и остра ПН подходът към процедурата е различен. Продължителността на кръвната диализа, диализното натоварване, количеството на филтрация и качественият състав на диализата се изчисляват от лекаря индивидуално преди започване на лечението. В същото време се следи концентрацията на урея в кръвта да не надвишава 30 mmol / l. Положителна прогноза се дава, когато съдържанието на креатинин в кръвта намалява по-рано от концентрацията на урея в него.

При навременно започнато и правилно проведено лечение на остра бъбречна недостатъчност можем да говорим за благоприятна прогноза. Комбинацията от остра бъбречна недостатъчност с уросепсис е най-трудна за лечение. Два вида интоксикация - уремична и гнойна - в същото време значително усложняват процеса на лечение и влошават прогнозата за възстановяване.

Предотвратяване

Навременните превантивни мерки ще помогнат да се избегне появата на остра бъбречна недостатъчност, а първата и най-важна стъпка е максималното елиминиране на различни фактори, които могат да доведат до това състояние. В допълнение, превантивните мерки, взети навреме, ще помогнат за поддържане на нормалната бъбречна функция и избягване на сериозни последствия.

Така че, за целите на превенцията е необходимо да се подлагате на редовен годишен преглед, при който лекарят може да предпише рентгенова снимка. Тези, които преди това са били диагностицирани с хронично бъбречно заболяване, се съветват постепенно да намалят дозата на лекарствата, предписани преди това от лекарите. Естествено, не трябва да намалявате дозата на лекарствата сами, без първо да се консултирате с лекар и да диагностицирате.

Лечението на вече съществуващи заболявания в хронична форма, като уролитиаза или пиелонефрит, също ще помогне за предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност.

Прогноза

Лекарите отбелязват, че бъбреците са уникален вътрешен орган, те са в състояние да се възстановят, което означава, че е правилно и най-важното, навременните мерки, предприети за предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност, ще помогнат на пациента да се възстанови напълно.

- това е потенциално обратимо, внезапно начало на изразено увреждане или спиране на бъбречната функция. Характеризира се с нарушение на всички бъбречни функции (секреторна, екскреторна и филтрационна), изразени промени във водно-електролитния баланс, бързо нарастваща азотемия. Диагнозата се извършва въз основа на клинични и биохимични изследвания на кръвта и урината, както и инструментални изследвания на пикочната система. Лечението зависи от стадия на остра бъбречна недостатъчност, включва симптоматична терапия, методи за екстракорпорална хемокорекция, поддържане на оптимално кръвно налягане и диуреза.

МКБ-10

N17

Главна информация

Острата бъбречна недостатъчност е внезапно възникващо полиетиологично състояние, което се характеризира с тежко увреждане на бъбречната функция и представлява заплаха за живота на пациента. Патологията може да бъде провокирана от заболявания на пикочната система, нарушения на сърдечно-съдовата система, ендогенни и екзогенни токсични ефекти и други фактори. Разпространението на патологията е 150-200 случая на 1 милион население. Възрастните хора страдат 5 пъти по-често от младите и хората на средна възраст. Половината от случаите на остра бъбречна недостатъчност изискват хемодиализа.

Причините

Преренална (хемодинамична) остра бъбречна недостатъчност възниква в резултат на остро хемодинамично разстройство, може да се развие при състояния, придружени от намаляване на сърдечния дебит (с белодробна емболия, сърдечна недостатъчност, аритмия, сърдечна тампонада, кардиогенен шок). Често причината е намаляването на количеството извънклетъчна течност (с диария, дехидратация, остра загуба на кръв, изгаряния, асцит, причинен от цироза на черния дроб). Може да се образува поради тежка вазодилатация при бактериотоксичен или анафилактичен шок.

Бъбречната (паренхимна) остра бъбречна недостатъчност се провокира от токсично или исхемично увреждане на бъбречния паренхим, по-рядко от възпалителен процес в бъбреците. Възниква при излагане на бъбречния паренхим на торове, отровни гъби, соли на мед, кадмий, уран и живак. Развива се при неконтролиран прием на нефротоксични лекарства (противоракови лекарства, редица антибиотици и сулфонамиди). Рентгеноконтрастните вещества и изброените лекарства, предписани в обичайната дозировка, могат да причинят остра бъбречна недостатъчност при пациенти с увредена бъбречна функция.

В допълнение, тази форма на остра бъбречна недостатъчност се наблюдава, когато голямо количество миоглобин и хемоглобин циркулира в кръвта (с тежка макрохемагглобинурия, трансфузия на несъвместима кръв, продължителна тъканна компресия по време на травма, лекарствена и алкохолна кома). По-рядко развитието на бъбречна остра бъбречна недостатъчност се дължи на възпалително бъбречно заболяване.

Постренална (обструктивна) остра бъбречна недостатъчност се формира с остра обструкция на пикочните пътища. Наблюдава се при механично нарушение на пасажа на урината с двустранно запушване на уретерите с камъни. По-рядко се среща при тумори на простатната жлеза, пикочния мехур и уретерите, туберкулозни лезии, уретрит и периуретрит, дистрофични лезии на ретроперитонеалната тъкан.

При тежки комбинирани наранявания и обширни хирургични интервенции патологията се причинява от няколко фактора (шок, сепсис, кръвопреливане, лечение с нефротоксични лекарства).

Симптоми на остра бъбречна недостатъчност

Има четири фази на остра бъбречна недостатъчност: начална, олигоанурична, диуретична, възстановителна. В началния етап състоянието на пациента се определя от основното заболяване. Клинично тази фаза обикновено не се открива поради липсата на характерни симптоми. Циркулаторният колапс има много кратка продължителност, така че остава незабелязан. Неспецифичните симптоми на остра бъбречна недостатъчност (сънливост, гадене, липса на апетит, слабост) са маскирани от прояви на основното заболяване, нараняване или отравяне.

В олигоануричния стадий рядко се появява анурия. Количеството отделена урина е по-малко от 500 ml на ден. Характерни са тежка протеинурия, азотемия, хиперфосфатемия, хиперкалиемия, хипернатемия и метаболитна ацидоза. Отбелязват се диария, гадене, повръщане. При белодробен оток поради хиперхидратация се появяват задух и влажни хрипове. Пациентът е летаргичен, сънлив, може да изпадне в кома. Често се развива перикардит, уремичен гастроентероколит, усложнен от кървене. Пациентът е податлив на инфекция поради намален имунитет. Възможен панкреатит, стоматит, паротит, пневмония, сепсис.

Олигоануричната фаза на острата бъбречна недостатъчност се развива през първите три дни след експозицията, като обикновено продължава 10-14 дни. Късното развитие на олигоануричната фаза се счита за прогностично неблагоприятен признак. Периодът на олигурия може да бъде съкратен до няколко часа или удължен до 6-8 седмици. Продължителната олигурия се среща по-често при пациенти в напреднала възраст със съпътстваща съдова патология. При продължителност на фазата повече от месец е необходимо да се проведе диференциална диагноза, за да се изключи прогресиращ гломерулонефрит, бъбречен васкулит, оклузия на бъбречната артерия, дифузна некроза на бъбречната кора.

Продължителността на диуретичната фаза е около две седмици. Дневната диуреза постепенно се увеличава и достига 2-5 литра. Наблюдава се постепенно възстановяване на водно-електролитния баланс. Възможна хипокалиемия поради значителна загуба на калий в урината. Във фазата на възстановяване се извършва по-нататъшно нормализиране на бъбречните функции, което отнема от 6 месеца до 1 година.

Усложнения

Тежестта на нарушенията, характерни за бъбречната недостатъчност (задръжка на течности, азотемия, нарушен воден и електролитен баланс), зависи от състоянието на катаболизма и наличието на олигурия. При тежка олигурия се наблюдава намаляване на нивото на гломерулна филтрация, освобождаването на електролити, вода и продукти на азотния метаболизъм е значително намалено, което води до по-изразени промени в състава на кръвта.

При олигурия рискът от развитие на претоварване с вода и сол се увеличава. Хиперкалиемията се причинява от недостатъчна екскреция на калий с продължаващо ниво на освобождаването му от тъканите. При пациенти, които не страдат от олигурия, нивото на калий е 0,3-0,5 mmol / ден. По-изразената хиперкалиемия при такива пациенти може да показва екзогенно (кръвопреливане, лекарства, наличие на храни, богати на калий в диетата) или ендогенно (хемолиза, разрушаване на тъканите) натоварване с калий.

Първите симптоми на хиперкалиемия се появяват, когато нивото на калий надвишава 6,0-6,5 mmol/L. Пациентите се оплакват от мускулна слабост. В някои случаи се развива вяла тетрапареза. Отбелязват се промени в ЕКГ. Амплитудата на P вълните намалява, PR интервалът се увеличава и се развива брадикардия. Значително повишаване на концентрацията на калий може да причини сърдечен арест. В първите два стадия на остра бъбречна недостатъчност се наблюдават хипокалцемия, хиперфосфатемия и лека хипермагнезиемия.

Последицата от тежка азотемия е инхибирането на еритропоезата. Развива се нормохромна анемия. Имунната супресия допринася за появата на инфекциозни заболявания при 30-70% от пациентите с остра бъбречна недостатъчност. Присъединяването на инфекция влошава хода на заболяването и често става причина за смъртта на пациента. Разкрива се възпаление в областта на следоперативните рани, страдат устната кухина, дихателната система и пикочните пътища. Сепсисът е често срещано усложнение на острата бъбречна недостатъчност.

Има сънливост, объркване, дезориентация, летаргия, редуващи се с периоди на възбуда. Периферната невропатия е по-честа при по-възрастни пациенти. При остра бъбречна недостатъчност може да се развие застойна сърдечна недостатъчност, аритмия, перикардит и артериална хипертония. Пациентите са загрижени за чувството на дискомфорт в коремната кухина, гадене, повръщане, загуба на апетит. В тежки случаи се наблюдава уремичен гастроентероколит, често усложнен от кървене.

Диагностика

Основният маркер на остра бъбречна недостатъчност е повишаването на калиеви и азотни съединения в кръвта на фона на значително намаляване на количеството урина, отделена от тялото до състояние на анурия. Количеството дневна урина и концентрационната способност на бъбреците се оценяват според резултатите от теста на Зимницки. Важно е да се наблюдават такива показатели на биохимията на кръвта като урея, креатинин и електролити, което позволява да се прецени тежестта на острата бъбречна недостатъчност и ефективността на терапевтичните мерки.

Основната задача при диагностицирането на остра бъбречна недостатъчност е да се определи нейната форма. За това се извършва ултразвук на бъбреците и сонография на пикочния мехур, които позволяват да се идентифицира или изключи обструкцията на пикочните пътища. В някои случаи се извършва двустранна катетеризация на таза. Ако в същото време и двата катетъра преминават свободно в таза, но през тях не се наблюдава отделяне на урина, е безопасно да се изключи постреналната форма на остра бъбречна недостатъчност. Ако е необходимо, за оценка на бъбречния кръвоток се извършва ултразвук на съдовете на бъбреците. Подозрение за тубулна некроза, остър гломерулонефрит или системно заболяване е индикация за бъбречна биопсия.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност

В началната фаза терапията е насочена предимно към елиминиране на причината, която е причинила нарушена бъбречна функция. При шок е необходимо да се попълни обемът на циркулиращата кръв и да се нормализира кръвното налягане. В случай на отравяне с нефротоксини, пациентите се измиват със стомаха и червата. Използването в практическата урология на такива съвременни методи на лечение като екстракорпорална хемокорекция ви позволява бързо да почистите тялото от токсини, които са причинили развитието на остра бъбречна недостатъчност. За тази цел се извършва хемосорбция и. При наличие на обструкция се възстановява нормалният пасаж на урината. За да направите това, камъните се отстраняват от бъбреците и уретерите, хирургично отстраняване на стриктури на уретера и отстраняване на тумори.

Във фазата на олигурия се предписват фуроземид и осмотични диуретици за стимулиране на диурезата. Допаминът се прилага за намаляване на бъбречната вазоконстрикция. При определяне на обема на приложената течност, в допълнение към загубите при уриниране, повръщане и движение на червата, е необходимо да се вземат предвид загубите при изпотяване и дишане. Пациентът се прехвърля на диета без протеини, ограничава приема на калий от храната. Извършва се дренаж на рани, отстраняване на области на некроза. При избора на доза антибиотици трябва да се вземе предвид тежестта на бъбречното увреждане.

Хемодиализата се предписва, когато нивото на уреята се повиши до 24 mmol / l, калий - до 7 mmol / l. Показания за хемодиализа са симптоми на уремия, ацидоза и хиперхидратация. В момента, за да се предотвратят усложнения, произтичащи от метаболитни нарушения, нефролозите все повече провеждат ранна и превантивна хемодиализа.

Прогноза и профилактика

Смъртността зависи преди всичко от тежестта на патологичното състояние, което е причинило развитието на остра бъбречна недостатъчност. Резултатът от заболяването се влияе от възрастта на пациента, степента на увредена бъбречна функция, наличието на усложнения. При оцелелите пациенти бъбречната функция се възстановява напълно в 35-40% от случаите, частично - в 10-15% от случаите. 1-3% от пациентите се нуждаят от постоянна хемодиализа. Профилактиката се състои в навременно лечение на заболявания и предотвратяване на състояния, които могат да провокират остра бъбречна недостатъчност.

Острата бъбречна недостатъчност (ОПН) е внезапно увреждане на функциите на двата бъбрека, причинено от намаляване на бъбречния кръвоток и забавяне на процесите на гломерулна филтрация и тубулна реабсорбция. В резултат на това се наблюдава забавяне или пълно спиране на отделянето на токсични вещества от тялото и нарушение на киселинно-алкалния, електролитния и водния баланс.

При правилно и навременно лечение тези патологични промени са обратими. Според медицинската статистика случаите на остра бъбречна недостатъчност се регистрират годишно при приблизително 200 души на 1 милион.

Форми и причини за остра бъбречна недостатъчност

В зависимост от това какви процеси са довели до появата на остра бъбречна недостатъчност, се разграничават преренална, бъбречна и постренална форми.

Преренална форма на остра бъбречна недостатъчност

Пререналната форма на остра бъбречна недостатъчност се характеризира със значително намаляване на бъбречния кръвоток и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Такива нарушения в работата на бъбреците са свързани с общо намаляване на обема на циркулиращата кръв в тялото. Ако нормалното кръвоснабдяване на органа не се възстанови възможно най-скоро, е възможна исхемия или некроза на бъбречната тъкан. Основните причини за развитието на преренална остра бъбречна недостатъчност са:

• намаляване на сърдечния дебит;
• белодробна емболия;
• операции и наранявания, придружени от значителна загуба на кръв;
• обширни изгаряния;
• дехидратация, причинена от диария, повръщане;
• прием на диуретици;
• внезапно намаляване на съдовия тонус.

Бъбречна форма на остра бъбречна недостатъчност

При бъбречната форма на остра бъбречна недостатъчност се наблюдава увреждане на бъбречния паренхим. Може да бъде причинено от възпалителни процеси, токсични ефекти или патологии на бъбречните съдове, които водят до недостатъчно кръвоснабдяване на органа. Бъбречна остра бъбречна недостатъчност е следствие от некроза на епителните клетки на тубулите на бъбреците. В резултат на това има нарушение на целостта на тубулите и освобождаването на тяхното съдържание в околните тъкани на бъбрека. Следните фактори могат да доведат до развитие на бъбречна форма на остра бъбречна недостатъчност:

• интоксикация с различни отрови, лекарства, рентгеноконтрастни съединения, тежки метали, ухапвания от змии или насекоми и др.;
• бъбречно заболяване: интерстициален нефрит, остър пиелонефрит и гломерулонефрит;
• увреждане на бъбречните съдове (тромбоза, аневризма, атеросклероза, васкулит и др.);
• увреждане на бъбреците.

Антибиотици, сулфонамиди, аминогликозиди, противотуморни средства, имат токсичен ефект върху бъбреците

Важно: Продължителната употреба на лекарства, които имат нефротоксичен ефект, без предварителна консултация с лекар, може да причини остра бъбречна недостатъчност.

Постренална остра бъбречна недостатъчност

Постреналната остра бъбречна недостатъчност се развива в резултат на остро нарушение на пасажа на урината. При тази форма на остра бъбречна недостатъчност бъбречната функция е запазена, но процесът на уриниране е затруднен. Може да възникне исхемия на бъбречната тъкан, тъй като легенчето, препълнено с урина, започва да притиска околните тъкани на бъбрека. Причините за постренална AKI включват:

• спазъм на сфинктера на пикочния мехур;
• запушване на уретерите поради уролитиаза;
• тумори на пикочния мехур, простатата, пикочните канали, тазовите органи;
• наранявания и хематоми;
• възпалителни заболявания на уретерите или пикочния мехур.

Етапи и симптоми на остра бъбречна недостатъчност

Характерните симптоми на остра бъбречна недостатъчност се развиват много бързо. Има рязко влошаване на общото състояние на пациента и нарушена бъбречна функция. В клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност се разграничават етапи, всеки от които се характеризира с определени признаци:

• начална фаза;
• етап на олигоанурия;
• стадий на полиурия;
• етап на възстановяване.

В първия стадий на остра бъбречна недостатъчност симптомите се определят от причината за заболяването. Това може да са признаци на интоксикация, шок или прояви на някакво заболяване. Така че, с инфекциозна лезия на бъбреците се отбелязва треска, главоболие, мускулна слабост. При чревна инфекция са налице повръщане и диария. При токсично увреждане на бъбреците са възможни прояви на жълтеница, анемия и конвулсии. Ако причината за остра бъбречна недостатъчност е остър гломерулонефрит, тогава има изпускане на урина, смесена с кръв и болка в лумбалната област. Първият стадий на остра бъбречна недостатъчност се характеризира с понижаване на кръвното налягане, бледност, ускорен пулс, леко намаляване на диурезата (до 10%).
Етапът на олигоанурия при остра бъбречна недостатъчност е най-тежкият и представлява най-голяма опасност за живота на пациента. Характеризира се със следните симптоми:

• рязко намаляване или спиране на отделянето на урина;
• интоксикация с продукти на азотния метаболизъм, проявяваща се под формата на гадене, повръщане, сърбеж на кожата, учестено дишане, загуба на апетит, тахикардия;
• повишено кръвно налягане;
• объркване и загуба на съзнание, кома;
• подуване на подкожната тъкан, вътрешните органи и кухини;
• наддаване на тегло поради наличието на излишна течност в тялото;
• общо тежко състояние.

По-нататъшният ход на острата бъбречна недостатъчност се определя от успеха на терапията на втория етап. При благоприятен изход настъпва етап на полиурия и последващо възстановяване. Първо се наблюдава постепенно увеличаване на диурезата и след това се развива полиурия. Излишната течност се отстранява от тялото, отокът намалява, кръвта се изчиства от токсични продукти. Полиуричният стадий може да бъде опасен поради появата на дехидратация и електролитен дисбаланс (напр. хипокалиемия). След около месец диурезата се нормализира и започва възстановителен период, който може да продължи до 1 година.

Ако лечението е избрано неправилно или е проведено твърде късно и се е оказало неефективно, тогава терминалният стадий на остра бъбречна недостатъчност се развива с висока вероятност от смърт. Тя се характеризира с:

• задух, кашлица, причинени от натрупване на течност в белите дробове;
• отделяне на храчки с примес на кръв;
• подкожни кръвоизливи и вътрешни кръвоизливи;
• загуба на съзнание, кома;
• мускулни спазми и крампи;
• тежки сърдечни аритмии.

Съвет: Ако откриете дори леко намаляване на диурезата, особено ако има бъбречно заболяване или други патологии, трябва незабавно да се свържете с нефролог. Такива нарушения могат да бъдат началото на развитието на остра бъбречна недостатъчност.

OPN диагностика

При остра бъбречна недостатъчност диагнозата на заболяването се извършва чрез лабораторни и инструментални методи. При лабораторни изследвания са налице следните отклонения от нормата:

• общ кръвен тест се характеризира с намаляване на нивото на хемоглобина, повишаване на концентрацията на левкоцити, повишаване на ESR;
• в общия анализ на урината се установява протеин, цилиндри, намаляване на плътността, повишено съдържание на еритроцити и левкоцити, намаляване на нивото на тромбоцитите;
• дневният анализ на урината се характеризира със значително намаляване на диурезата;
• при биохимичен кръвен тест се открива повишено ниво на креатинин и урея, както и повишаване на концентрацията на калий и намаляване на концентрацията на натрий и калций.

Анализът на урината може да открие бъбречна дисфункция

От използваните инструментални диагностични методи:

• ЕКГ се използва за проследяване на работата на сърцето, което може да бъде нарушено поради хиперкалиемия;
• Ултразвукът ви позволява да оцените размера на бъбреците, нивото на кръвоснабдяването и наличието на обструкция;
• бъбречна биопсия;
• радиография на белите дробове и сърцето.

Лечение и спешна помощ при остра бъбречна недостатъчност

При остра бъбречна недостатъчност спешната помощ се състои в бързото доставяне на човек в болница. В този случай пациентът трябва да осигури състояние на покой, топлина и хоризонтално положение на тялото. Най-добре е да се обадите на линейка, тъй като в този случай квалифицирани лекари ще могат да предприемат всички необходими мерки на място.

При тежко състояние при остра бъбречна недостатъчност пациентът трябва да бъде откаран в болницата

При остра бъбречна недостатъчност лечението се провежда, като се вземе предвид стадият на заболяването и причината за неговата причина. След елиминиране на етиологичния фактор е необходимо да се възстанови хомеостазата и отделителната функция на бъбреците. В зависимост от причината за остра бъбречна недостатъчност може да се нуждаете от:

• приемане на антибиотици за инфекциозни заболявания;
• попълване на обема на течността (с намаляване на обема на циркулиращата кръв);
• използване на диуретици и ограничаване на течностите за намаляване на отока и увеличаване на производството на урина;
• приемане на сърдечни лекарства в нарушение на работата на сърцето;
• приемане на лекарства за понижаване на кръвното налягане в случай на неговото повишаване;
• операция за възстановяване на бъбречна тъкан, увредена в резултат на травма или за отстраняване на препятствия, които пречат на изтичането на урина;
• приемане на лекарства за подобряване на кръвоснабдяването и кръвния поток в нефроните;
• детоксикация на тялото в случай на отравяне (стомашна промивка, прилагане на антидоти и др.).

За отстраняване на токсичните продукти от кръвта се използват хемодиализа, плазмафереза, перитонеална диализа и хемосорбция. Киселинно-базовият и водно-електролитният баланс се възстановяват чрез въвеждане на солеви разтвори на калий, натрий, калций и др. Тези процедури се използват временно, докато се възстанови бъбречната функция. При навременно лечение на остра бъбречна недостатъчност има благоприятна прогноза.