Въведение.Локален рецидив на рак на маточната шийка (РМШ) след радиотерапияе може би един от най-трудните проблеми, с които се сблъсква онкогинекологът. Около 70% от пациентите, страдащи от рак на маточната шийка, получават лъчева терапия на един от етапите на лечението. Добре известно е, че един на всеки трима от тези пациенти се очаква да получи локален рецидив или прогресия на заболяването. В повече от 80% от тези случаи рецидивът на заболяването настъпва през първите две години след лечението.
Проблемът с локалния рецидив на рак на маточната шийка след лъчетерапия няма просто решение. Използването на химиотерапия в такива случаи дава крайно незадоволителни резултати. Неговата ефективност е много ниска и може да се използва само за палиативни цели. Повторното облъчване е приложимо само при малък брой пациенти след достатъчно продължителна ремисия на заболяването. Повтарящата се лъчева терапия обаче критично увеличава честотата на такова страхотно усложнение като образуването на везико-вагинални и вагинални прави чревни фистули. Употреба по отношение на тази категория пациенти хирургичен подходпоказа своята ефективност, позволявайки на повече от 30% от пациентите да постигнат 5-годишна преживяемост.
За съжаление, само еднокомпонентно, комбинирано хирургично отстраняване на матката със съседни структури, известно като тазова евисцерация (PEMT), може да постигне граница на резекция без тумор. Използването на по-малко агресивни техники не позволява пълно отстраняване на туморните тъкани и тяхното използване не се увенчава с успех.
През последните шест десетилетия е натрупан значителен опит по света в прилагането на ЕМТ. Получена е по-точна представа за индикациите за ЕМТ и са постигнати много добри нива на постоперативни усложнения и смъртност след тази процедура. В оперативната техника за извършване на тази интервенция са приложени много нови иновативни техники.
В тази статия се опитахме да обобщим накратко материалите от публикувани трудове относно показанията, техниката на ЕМТ, както и постоперативните усложнения, смъртността и преживяемостта след тази процедура, извършена във връзка с рецидивиращ рак на шийката на матката.

История на въпросите.През 50-те години на миналия век имаше много малко центрове в света, които имаха опит в извършването на ЕМТ. Това са Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), Университет Сан Луис, Мисури (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) и Roswell Park (S.Piver), които публикуваха своите резултати от извършване на евисцерации на таза. Публикациите сочат обещаваща 20% ​​до 40% 5-годишна обща преживяемост на пациенти, които нямат перспективи за терапевтично лечение. В същото време следоперативната смъртност беше много висока и развитието на сериозни следоперативни усложнения беше признато за неизбежен модел. Заключението, което произтича от анализа на тези доклади е, че ЕМТ може да бъде лечебна процедура, но само при ограничен брой пациенти. Само строг подбор на пациентите може да направи възможно постигането значително увеличениепродължителността на живота им. В тези публикации са идентифицирани редица фактори, които са ясно свързани с благоприятната прогноза за ЕМТ. Те включват:
- липса на метастатични лезии на лимфните възли;
- отсъствие туморен растежв границата на резекцията;
- малък (до 2 см) размер на рецидивиращ тумор;
- продължителна (повече от 12 месеца) ремисия след лъчева терапия.
Всички тези характеристики са актуални днес.
В ранните години на ЕМТ реконструктивният етап на операцията не се смяташе за спешна задача. Повечето пациенти са претърпели отклоняване на урина при инконтиненция с илео-интестинален кондуит и образуване на крайна колостомия за деривация на изпражненията, а много операции са извършени с умишлена палиативна цел.

Сегашно време.Значителен интерес представлява еволюцията на подходите към ЕМТ и тяхното прилагане през следващите 60 години след обявяването на първата извършена интервенция.
Следоперативната смъртност намалява от 17% на 5%, а петгодишната преживяемост се увеличава с повече от 10%. По този начин в момента 4 от 10 пациенти могат да очакват да живеят повече от 5 години след рецидив на СС, което беше абсолютно немислимо в онези години, когато A. Brunschwig извърши първата си ЕМТ.
Съвременните хирургични техники, възможностите за анестезия и следоперативни грижи, както и по-стриктният подбор на пациентите и по-доброто разбиране на прогностичните фактори са причините, които направиха този напредък възможен.
Напредък в хирургическата технология. През последните 60 години към операцията на A. Brunschwig бяха добавени много хирургични подобрения. В допълнение, новите технологии, които дойдоха на помощ на хирурзите, значително намалиха времето за интервенции и намалиха броя на следоперативните усложнения. На първо място, подобряването на диагностичните методи, появата на такива инструменти като компютърна томография, магнитен резонанс и протонна емисионна томография позволиха по-добър подбор на кандидати за ЕМТ.
Хирургическата интервенция се извършва с помощта на по-модерни хирургични ретрактори, като разширители Segal, Bookwalter или Thompson, което позволява постигане на най-висококачествена визуализация на хирургичното поле. Иновативни технологиипрез последните години, като ултразвуков дисектор, биполярни легиращи коагулатори, механични машинки за подстригване и съдови уплътнители значително намалиха времето за работа и повишиха тяхната безопасност.
В опит да се сведе до минимум вероятността от развитие на повторни локални рецидиви, при спешност микроскопско изследванеоценете хирургичния ръб на резекция, постигайки липсата на туморна тъкан в него. Някои центрове използват интраоперативна лъчева терапия. Съобщава се за използването на различни възможности за интраоперативна лъчева терапия, от дистанционна до интраоперативна брахитерапия с високи дози, с разширяване на брахитерапията чрез инсталиране на източници на радиация с ниска доза по време на операция.
В някои медицински центроверазпространението на латерална туморна инфилтрация към стената на таза не се счита за противопоказание за хирургично лечениерецидив на рак на маточната шийка. Бяха разработени и внедрени така наречените разширени латерални тазови резекции (RLTR) (странично разширена ендопелвична резекция (LEER)).Внедряването на тази технология направи възможно оперирането на пациенти, които преди това са били считани за носители на абсолютно неоперабилни тумори и добри резултати RLTR включва изрязване на туморно инфилтрирани мускули на страничната стена на таза, постигайки свободен от тумор хирургичен ръб.Разширяване на страничното ниво на резекция до медиалната част на лумбално-сакралния плексус, сакроспиналните връзки, ацетабулума и обтуратора мембраните позволява пълно отстраняване на локално напреднали и рецидивиращи тумори на малкия таз, фиксирани към стената му.в някои внимателно подбрани случаи се допуска резекция на таза за постигане на радикална интервенция..Но такива случаи не са чести и включването на костна резекция в не се изисква стандартен етап на EMT.
Само след няколко десетилетия специалистите, участващи в прилагането на ЕМТ, осъзнаха необходимостта от запълване на кухината на малкия таз празна след отстраняването на всички органи с васкуларизирана тъкан. Липсата на съдържание в тазовата кухина води до развитие на тежки усложнения, като чревна непроходимост, образуване на тазови абсцеси и чревни фистули. Първите опити за решаване на този проблем се състоеха в изрязване на престилка от голям оментум. Тази техника се използва от повечето специалисти. В случаите, когато големият оментум не може да се използва по някаква причина, те прибягват до образуването на клапа от ректус абдоминис мускул или, когато извършват резекция на тънките черва, участък от неговия мезентериум. Реконструкцията на вагината с мускулно-кожно ламбо е общоприета като най-добрият начин за запълване на тазовата кухина, освободена след изкормване.
През 1990 г. J.F. Margina предложи класификация на EMT, която се използва и днес. Първоначалното разделяне на ЕМТ на три групи - предна, задна и пълна вече не беше достатъчно. Според класификацията на J. F. Margina, ЕМТ също се подразделя на супралеватор (тип I), инфралеватор (тип II) и инфралеватор с вулвектомия (тип III). Тази класификация позволява да се опрости разбирането между специалистите по време на обсъждането на този проблем. Той също така позволява по-подробен анализ на хирургичните рискови фактори, усложненията и резултатите от интервенцията, както и повишаване на разбирането на показанията и противопоказанията за тези операции.

Реконструктивен етап на ЕМТ.В допълнение към разширяването на резекционните обеми на интервенциите, съвременните специалисти са постигнали значителни успехи в реконструктивната част на тазовите евисцерации. AT последните годинипоявиха се публикации, посочващи значителен набор от възможности за възстановяване на пикочните пътища и непрекъснатост на дебелото черво, както и вагинална реконструкция. В по-голямата част от случаите тези усилия подобряват качеството на живот на оперираните пациенти. Но трябва да се отбележи, че тези процедури със сигурност удължават времето на операцията и са потенциални огнища за развитие на следоперативни усложнения.

Деривация на урината.Тъй като E.Bricker през 1950 г. за първи път описва формирането на уростома от илео-интестинален кондуит, тази технологиястана "златен" стандарт за отклоняване на урина след отстраняване на пикочния мехур. Отклоняването на урина Brikker продължава да се извършва от много хирурзи по света и употребата му представлява най-малко половината от случаите на отклоняване на урина днес след ЕМТ. Технологията предполага, че уретерите се имплантират в проксималния край на изолиран 15-20 cm сегмент на илеума, а дисталният му край се довежда до предната коремна стена в дясната илиачна област. В дългосрочен план след операцията често се развиват усложнения, свързани с използването на технологията Brikker. Най-честите от тях са образуването на парастомна херния, стеноза на уростомата и инфекциозно увреждане на горните пикочни пътища. Честотата на развитие на тези усложнения доста силно корелира с продължителността на наблюдението на пациентите.
Йеюналните канали не са придобили популярност и са си спечелили много лоша репутация, особено след докладите за така наречения „синдром на йеюналния канал“, характеризиращ се с хипохлоремия, хипонатриемия, хиперкалиемия и ацидоза, които са свързани със значителния абсорбционен капацитет на йеюнума.
Тръбопроводът на дебелото черво понякога се използва след лъчетерапия с висока доза, водеща до радиационно увреждане на илеума. Когато при тези пациенти се формира илео-интестинален кондуит, рискът от постоперативни усложнения се повишава значително. Ако в такава ситуация се подозира отклонение на урината с образуване на мокра уростома, най-добрата алтернатива на илеума е напречното дебело черво.
Междувременно образуването на континентални уринни резервоари става все по-популярно. Поради факта, че тази технология е по-сложна и отнема повече време, тя все още не е широко използвана при пациенти след ЕМТ. Идеалният резервоар за чревен континент не изисква използването на резервоари за уростома и предпазва горните пикочни пътища от рефлукс и инфекция. Конструкцията на резервоара трябва да позволява относително лесното му изпразване с помощта на интермитентна катетеризация и постигане на ефективно задържане на урина през деня и през нощта. Разработени и описани са значителен брой различни континентални кожни резервоари. В същото време дискусиите за това дали качеството на живот на пациентите след континентална дермална деривация наистина е по-добро в сравнение с класическия кондуит на Bricker продължават и окончателното становище не е формулирано.
В момента има групи от специалисти по света, които се опитват да определят кой от пациентите, подложени на ЕМТ за рецидивиращ рак на маточната шийка след лъчева терапия, е кандидат за образуване на ортотопичен резервоар, както се прави при пациенти след цистектомия. При някои пациенти след ЕМТ вагиналният сегмент под уретрата остава непокътнат. В тези случаи се извършва супралеваторна евисцерация и има предпоставки за формиране на ортотопичен уринарен резервоар.
Анализът на литературата по тази тема ни позволява да заключим, че:
- резултатите от ортотопичното отклоняване на урината при жени след цистектомия са задоволителни;
- запазването на уретрата не компрометира онкологичния резултат от операцията;
- допустимо е задържане на урина през деня и нощта при жени след образуването на ортотопичен необладер;
- пудендалният нерв, инервиращ уретрата, не е увреден по време на супралеваторна евисцерация на малкия таз.
Всички тези разпоредби позволяват да се разглежда ортотопичното отклоняване на урината след ЕМТ при пациенти с рецидивиращ IRS като много обещаващ начин.

Чревна деривация.В продължение на много години задната и общата ЕМТ при абсолютното мнозинство от пациентите завършиха формирането на постоянна терминална колостомия. Въпреки това, от края на 80-те години на миналия век все по-често операцията завършва с образуването на ниска колоректална анастомоза, което прави възможно възстановяването на естествения континент на дебелото черво и избягване на постоянна колостомия.
През 1990 Hatch et al. съобщават за успешно възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво при 52% от пациентите след евисцерация на таза. Важен тласък за увеличаване на възможността за образуване на колоректални анастомози беше въвеждането на хирургическа практикакръгли телбод. Тяхното използване позволи значително да се намали времето на операцията и да се намали интраоперативната загуба на кръв. Широко приложениеТази технология доведе до значително подобряване на качеството на живот на оперираните пациенти.
Въпреки това, има широко разпространено мнение, че образуването на колоректални анастомози при пациенти, подложени на лъчева терапия на таза, трябва да се използва с голямо внимание. Много автори съобщават за висока честота на изтичане на анастомоза, което изисква многократни интервенции и повишена следоперативна смъртност. Голдбърг и др. съобщават за 36% неуспех на ниски колоректални анастомози и образуване фекална фистулапри тази категория пациенти. Добре известно е, че неуспехът на колоректалните анастомози драстично увеличава смъртността. Поради тази причина повечето хирурзи прибягват до формирането на профилактична временна бримкова стома за ниска колоректална анастомоза. Някои специалисти предпочитат формирането на превантивна илеостома, други често формират превантивна колостомия. Има следните причини за избор на илеостома:
- илеостомията ви позволява да изключите от чревния пасаж не само колоректалната анастомоза, но и илео-интестиналната анастомоза след образуването на резервоара за урина;
- възстановяването на функцията на тънките черва става по-рано, което позволява на пациента да прибегне до по-ранно ентерално хранене;
- при затворено състояние усложненията са много по-редки при стома на тънко черво, отколкото при стома на дебело черво.
Следователно трябва да се заключи, че при подбора на пациенти за задна или тотална ЕМТ е необходимо да се стремим към първично възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво. В същото време, разбира се, е препоръчително формирането на временна профилактична стома. След 2-3 месеца превантивната стома може да бъде затворена. Преди затваряне е важно да се оцени състоянието на анастомозата, а също така, ако е колостомия, да се оцени състоянието на сегмента на червата, водещ от колостомата до анастомозата.

Реконструкция на вагината.Все по-често след ЕМТ за рецидив на рак на шийката на матката се извършва възстановяване на вагината и тазовото дъно. Перинеалният дефект след евисцерации на таза с инфралеватор е толкова голям, че много експерти смятат за необходимо да го запълнят с масив от добре васкуларизирана тъкан. Безорганният таз се изпълва с чревни бримки и се създават благоприятни условия за развитие. чревна непроходимости образуване на чревни фистули. Многобройни проучвания показват, че тазовата реконструкция с мускулно-скелетни клапи намалява вероятността от развитие на такива усложнения в сравнение с пациенти, които не са претърпели реконструкция.
В допълнение, радикалната резекция на рецидивиращ гинекологичен рак може да включва частично или пълна резекциявагина и леватори. Загубата на сексуална функция понякога се превръща в критичен проблем, особено като се има предвид преобладаването ранна възрастпациенти с рецидивиращ рак на маточната шийка. Поради тази причина, реконструктивните технологии, по-специално формирането на нова вагина, са силно препоръчителни при пациенти, подложени на такива обширни интервенции. Положителното въздействие на вагиналната реконструкция върху качеството на живот и конфигурацията на тялото на пациентите е докладвано в много доклади.
Разработени са много хирургични технологии за запълване на тазовата кухина и възстановяване на вагината след ЕТМ. Първоначално те се опитаха да използват големия оментум или перитонеалната област за тази цел. McCraw и др. са първите, които съобщават за реконструкция на вагината с помощта на класическо мускулно-скелетно ламбо с тънък мускул на бедрото след радикална интервенция. Оттогава се съобщава за голямо разнообразие от фасциокутанни и мускулно-скелетни клапи за вагинална реконструкция. Мускулно-скелетното ламбо на ректус абдоминис (RMA) е може би най-широко използваното от онколозите. LLM, захранван от долната млечна артерия, е използван за първи път за реконструкция на гърдата. За вагинална реконструкция LLM клапата е оптимална, получавайки кръв от долната епигастрална артерия. В същото време значителната дебелина на това ламбо затруднява моделирането му в случаите, когато тазовият дефект не е толкова значителен или когато е извършена супралеваторна евисцерация на малкия таз с повишаване на непрекъснатостта на дебелото черво. Използването на сингапурската клапа е по-подходящо за такива ситуации. Тази феморална клапа е описана за вагинална реконструкция от Wee et al. през 1989 г. и модифициран от Woods et al. през 1991 г. Тази процедура произвежда значително количество добре васкуларизирано, тънко и гъвкаво ламбо, което лесно се поставя в ректовагиналната кухина за реконструкция. Кръвоснабдяването на това ламбо е надеждно и стабилно. Сингапурското ламбо има много очевидни предимства пред другите мускулни ламба в тази ситуация. Избягва обемността, като същевременно осигурява добре васкуларизирано покритие. Освен това има много ниска вероятност от развитие на усложнения от донорното място и минимални следоперативни белези. Освен това това клапа запазва естествената инервация и чувствителност. Това е оптимално подходящо за нуждите от затваряне на малки до средни дефекти и вагинална реконструкция.

Изводи.
- EMT в момента е единственият терапевтичен подход с приемлив процент на усложнения, който може да бъде предложен на пациенти с рецидивиращ рак на маточната шийка след лъчева терапия.
- Почти всеки втори пациент след ЕМТ се развива следоперативни усложнения, а във всеки трети се характеризират като страховити.
- При внимателен подбор на пациентите 5-годишната им преживяемост достига 40%.
- От въвеждането на ЕМТ в онкологичната практика са постигнати много значими резултати, както в резекционния етап на интервенцията, така и в нейната реконструктивна част.
- Жените, подложени на ЕМТ, трябва да бъдат напълно информирани за рисковете и дългосрочните резултати от тази интервенция.

Литература

1. Антопулос А.П. Екзентерация на таза: анализ на заболеваемостта и смъртността от седемгодишен опит / A.P Anthopoulos // Gynecol. онкол. -1989.-кн. 35.-стр. 219-23.
2. Берек Й.С. Екзентерация на таза за рецидивиращи гинекологични злокачествени заболявания: анализ на преживяемостта и заболеваемостта от 45-годишния опит в UCLA / J.S. Berek, C. Howe, L.D. Лагас, Н.Ф. Хакер // Gynecol. онкол. -2005. -Vol. 99.-1539.
3. Брикер ЕМ. Заместване на пикочния мехур след евисцерация на таза / E.M. Bricker // Surg. Clin. Север. Am. -1950 г. -Vol. 30.-P.1511.
4. Brunschwig A. Пълна ексцизия на тазовите вътрешности за напреднал карцином / A. Brunschwig // Рак. -1948 г. -Vol. 1.-P. 177-183.
5. Brunschwig A. Разширена екзентерация на таза за напреднал рак на шийката на матката. Дълги преживявания след добавена резекция на засегнато тънко черво / A. Brunschwig, H.R. Бръснар // Рак. -1964. -Vol. 17.-стр. 1267-1270.
6. Cadron I. Химиотерапия за рецидивиращ рак на маточната шийка / I. Cadron // Gynecol. онкол. -2007. -Vol. 107.-с. 113-118.
7. Chiva L. Ортотопичен необмехур след екзентерация на таза за рак на шийката на матката / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. онкол. -2008 г. -Vol. 108.-с. 2-31.
8. Колман Р.Л. Радикална хистеректомия при рецидивиращ карцином на шийката на матката след лъчетерапия / R.L. Coleman // Gynecol. онкол. -1994. -Vol. 55.-с. 29-35.
9. Crozier M. Тазова екзентерация за аденокарцином на шийката на матката / M. Crozier // Gynecol. онкол. -1995. -Vol. 58.-стр. 74-78.
10. Fleisch M.C. Предиктори за дългосрочно оцеляване след интердисциплинарна спасителна хирургия за напреднал или рецидивиращ гинекологичен рак / M.C. Fleisch, P. Pantke, M.W. Бекман // J. Surg. онкол. -2007. -Том 95. -N.6. -П. 476-484.
11. Голдбърг Г.Л. Пълна екзентерация на таза: Опитът на Медицинския център на Алберт Айнщайн в Монтефиоре (1987 до 2003 г.) / G.L. Goldberg // Gynecol. онкол. -2006. -Vol. 101.-P. 261-268.
12. Люк К.Д. Екзентерация на таза с ниска ректална анастомоза: преживяемост, усложнения и прогностични фактори / K.D. Hatch // Gynecol. онкол. -1990. -Vol. 38.-стр. 462-467.
13. Hicks M.L. Интраоперативна ортоволтажна лъчева терапия при лечението на рецидивиращи гинекологични злокачествени заболявания / M.L. Хикс // Am. J.Clin. онкол. -1993. -Vol. 16.-стр. 497-500.
14. Hockel M. Ултрарадикална компартментализирана хирургия в гинекологичната онкология / M. Höckel // Eur. J. Surg. онкол. -2006. -Vol. 32.-стр. 859-865.
15. Hockel M. Хирургично лечение на локално напреднал и рецидивиращ карцином на шийката на матката: преглед на настоящите стандарти и нови разработки / M. Hockel // Onkologie. -2003. -Том 26. N.5. -П. 452-455.
16. Hockel M. Тазова екзентерация при гинекологични тумори: постижения и въпроси без отговор / M. Hockel, N. Dornhofer // Lancet. онкол. -2006. -Vol. 7.N.10. -П. 837-847.
17. Hong J.H. Рецидив на плоскоклетъчен карцином на шийката на матката след окончателна лъчетерапия / J.H. Хонг // Междун. J. Radiat. онкол. Biol. Phys. -2004. -Vol. 60.-стр. 249-257.
18. Houvenaeghel G Основни усложнения на отклоняване на урината след екзентерация на таза за гинекологични злокачествени заболявания: 23-годишен моноинституционален опит при 124 пациенти / G. Houvenaeghel, V. Moutardier, G. Karsenty et al. // Gynecol. онкол. - 2004. -Кн. 92.-P. 680-683.
19. Jurado M. Първична вагинална реконструкция и реконструкция на тазовото дъно по време на екзентерация на таза: изследване на заболеваемостта / M. Jurado, A. Bazan, J. Elejabeitia // Gynecol. онкол. -2000. -Vol. 77.-с. 293-297.
20. Карлън Дж.Р. Намаляване на смъртността и заболеваемостта, свързани с екзентерация на таза / J.R. Карлен, М.С. Piver // Gynecol. онкол. -1975 г. -Vol. 3.-P. 164-167.
21. Kasamatsu T. Клинични аспекти и прогноза на тазовия рецидив на цервикален карцином / T. Kasamatsu // Int. J. Gynaecol. Obstetr. -2005. -Vol. 89.-P. 39-44.
22. Ketcham A.S. Екзентерация на таза при карцином на шийката на матката - 15-годишен опит / A.S. Ketcham // Рак. -1970 г. -Том 26. N.3. -П. 513-521.
23. Kiselow M, Butcher Jr HR, Bricker EM. Резултати от радикалното хирургично лечение на напреднал рак на таза: петнадесетгодишно проучване / M. Kiselow, Jr. H.R. Месар, Е.М. Брикър // Ann. Surg. -1967 г. -Vol. 166.-P. 428-436.
24. Lambrou N.C. Тазова екзентерация на гинекологично злокачествено заболяване: индикации и технически и реконструктивни съображения / N.C. Lambrou, J.M. Pearson, H.E. Averette // Surg. онкол. Clin. N. Am. -2005. -Vol.14 -P. 289-300.
25 Lawhead R.A. Екзентерация на таза за рецидивиращи или персистиращи гинекологични злокачествени заболявания: 10-годишен преглед на опита на Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center (1972-1981) / R.A. Lawhead // Gynecol. онкол. -1989. - Том 33. -С.279-282.
26. Лопес M.J. Еволюция на екзентерацията на таза / M.J. Lopez, L. Barrios // Surg. онкол. Clin. N. Am. - 2005. -Т.14. -N.3. -P.587-606.
27 Магрина JF. Видове екзентерации на таза: преоценка / J.F. Магрина // Гинекол. онкол. -1990. -Том 37. -П. 363-366.
28 Магрина Й.Ф. Екзентерации на таза: супралеватор, инфралеватор и с вулвектомия / J.F. Магрина, C.R. Станхоуп, А.Л. Уивър // Гинекол. онкол. -1997. -Vol. 64.-с. 130-135.
29 Магрина Й.Ф. Екзентерации на таза: супралеватор, инфралеватор и с вулвектомия / J.F. Магрина, C.R. Станхоуп, А.Л. Waever // Gynecol. онкол. -1997. -Vol. 64.-с. 130-135.
30. Marnitz S. Показания за първични и вторични екзентерации при пациенти с рак на шийката на матката / S. Marnitz, C. Kohler, M. Muller et al. // Gynecol. онкол. -2006. -Vol. 103.-С.1023-1030.
31. McCraw J.B. Вагинална реконструкция с миокутанни клапи на gracilis / J.B. Маккро // Пласт. Реконстр. Surg. -1976. -Vol. 58.-стр. 176-183.
32. Мур К.Н. Сравнение на цисплатин/паклитаксел и карбоплатин/паклитаксел в стадий IVB, рецидивиращ или персистиращ рак на маточната шийка / K.N. Мур, Т. Дж. Herzog, S. Lewin // Gynecol. онкол. -2007. -Vol. 105.-с. 299-303.
33. Морли Г.В. Екзентерация на таза, Мичигански университет: 100 пациенти на 5 години / G.W. Morley // Obstet. Гинекол. -1989. -Vol. 74.-Стр. 934-943.
34. Pearcey R. Проучване фаза III, сравняващо радикална лъчетерапия с и без химиотерапия с цисплатин при пациенти с напреднал плоскоклетъчен рак на шийката на матката / R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin // J. Clin. онкол. 2002.-кн. 20.-стр. 966-972.
35. Куин М.А. Карцином на шийката на матката. FIGO 6-ти годишен доклад за резултатите от лечението на гинекологичен рак. /М.А. Куин, Дж.Л. Benedet, F. Odicino и др. // Междун. J. Gynaecol. Obstetr. - 2006.-Т.95 Доп. 1.-С.43-103.
36. Randall M.E. Интерстициално повторно облъчване при рецидивиращи гинекологични злокачествени заболявания: резултати и анализ на прогностични фактори / M.E. Randall // Gynecol. онкол. -1993. -Vol. 48.-стр. 23-31.
37. Робъртсън Г. Тазова екзентерация: преглед на опита от Гейтсхед 1974-1992 / Г. Робъртсън // Брит. J. Obstetr. Gynaecol. -1994. -Vol. 101.-P. 529-531.
38 Roos E.J. Екзентерация на таза като лечение на рецидивиращ или напреднал гинекологичен и урологичен рак / E.J. Roos, M.A. Ван Айкерен, Т.А. Boon, A.P. // Хайнц. Вътр. J. Gynecol. рак. -2005. -Том 15. -N.4. -П. 624-629.
39. Rutledge F.N. Екзентерация на таза: анализ на 296 пациенти / Rutledge F.N. // Am. J. Obstet. Гинекол. -1977 г. -Vol. 129.-с. 881-892.
40 Салом Е.М. Екзентерация и реконструкция на таза / E.M. Салом, М.А. Penalver // Cancer J. -2003. -Vol. 9.-стр. 415-424.
41. Salom EM, Mendez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gomez-Marn O, et al. Континентален илеоколонен уринарен резервоар (торбичка в Маями): опитът на Университета в Маями над 15 години / E.M. Салом // Am. J. Obstet. Гинекол. -2004. -Vol. 190.-с. 994-1003.
42. Sharma S. Екзентерация на таза за гинекологични злокачествени заболявания: двадесетгодишен опит в Rosewell Park Cancer Institute / S. Sharma // Int. J. Gynecol. рак. -2005. -Vol. 15.-стр. 475-482.
43. Soper J.T. Ректус абдоминис миокутанни клапи за неовагинална реконструкция след радикална тазова хирургия / J.T. Soper // Int. J. Gynecol. рак. -2005. -Vol. 15.-стр. 542-548.
44. Stein JP, Daneshmand S, Dunn M, Garcia M, Lieskovsky G, Skinner DG. Континент десен резервоар на дебелото черво с помощта на кожна апендикостомия / J.P. Щайн // Урология. -2004. -Vol. 63.-P. 577-580.
45. Symmonds R.E. Ексентеративни операции: опит с 198 пациенти / R.E. Symmonds, J.H. Прат, М. Дж. Webb // Am. J. Obstet. Гинекол. -1975 г. -Vol. 121.-P. 907-918.
46. ​​​​Wee JT, Джоузеф VT. Нова техника за вагинална реконструкция с използване на невроваскуларни пудендално-бедрени клапи: предварителен доклад // J.T. Уи, В.Т. Йосиф // Пласт. Реконстр. Surg. -1989. -Vol. 83.-P. 701-709.
47. Уудс Дж.Е. Опит с вагинална реконструкция с използване на модифицирано сингапурско ламбо / J.E. Уудс // Пласт. Реконстр. Surg. -1992. -Vol. 90.-С. 270-276.

Ако четете този материал, вероятно ще се подложите на операция за конизация на шийката на матката. Вероятно вече сте посетили форумите с въпроса къде и от кого е по-добре да го направите - при Херцен, при Блохин или при Каширка.

Въпреки всички уверения на лекарите в абсолютната безопасност на процедурата, конизацията е пълноценна хирургическа интервенция, която има съвсем определени последици за вашето здраве.

За разлика от бъбреците, яйчниците и белите дробове, матката е нечифтен орган. Подобно на сърцето, той не може да бъде заменен, а дисфункцията на матката е необратима.

Ето защо, когато решавате дали да се подложите на конизация, има смисъл да си съставите обективно мнение за процедурата, да научите за алтернативните ефективни методи на лечение и да вземете информирано решение.

Съзнателно и отговорно, базирайки се на собствения си практически опит и клиничните данни на моите пациенти, заявявам: дори и при директни показания, в 98% от случаите конизация МОЖЕ ДА НЕ СЕ НАПРАВИ.

За съжаление, предлагайки конизация, лекарите крият от своите пациенти дългосрочните последици от тази процедура. Това е прието в руската медицина от съветско време, когато дори диагнозата се съобщава само на близките на болния.

2. Рецидив. Конизацията не предпазва от рецидив на основното заболяване.

3. Прогресия на заболяването. В 50-70% от случаите в рамките на 6-24 месеца протичането на заболяването преминава по песимистичен сценарий и преминава в по-тежък стадий.

1. Често повторната конизация не е възможна.Всяка жена има индивидуална анатомия на шийката на матката и не всяка след първата конизация, дори и да има индикации, може да бъде извършена повторно. В този случай класическата медицина може да предложи само ампутация на шийката на матката или на цялата матка.

Всеки ден при мен идват млади жени, често дори частично неизпълнили репродуктивната си функция, „усукани“ за изхода на заболяването, с настоятелната препоръка на лекуващите лекари незабавно премахване на матката.

Ето един пример - първото писмо на мой пациент от Екатеринбург, вече здрав:

„Кажете ми, моля, използва ли се PDT при лечението на CIN 2-3 на цервикалния канал? През юни 2017 г. беше извършена конизация в Екатеринбургския онкологичен център, но дисплазията остана в цервикалния канал и в горната му част. Моят лекуващ лекар казва, че те също използват PDT, но това не е моят случай, необходимо е да се премахне матката ... Ние също лекуваме HPV вируса, но без резултат ... "

Скъпи мои, дисплазия и други предракови състояния на маточната шийка и матката се лекуват успешно с фотодинамична терапия. За съжаление, не всички специалисти са достатъчно компетентни и стриктно спазват правилата за работа в процеса на подготовка и провеждане на ФДТ.

Ето защо, преди да планирам лечение, трябва да се занимавам с психотерапия и да възстановя дискредитирания от колегите си метод.

Специално място заема процедурата на конизация в живота на нераждали жени.

За разлика от конизацията, ФДТ е нетравматичен терапевтичен метод. Той е насочен към неоплазията едновременно в две посоки:

1. унищожава туморни и засегнати от вируси клетки,

1. унищожава папилома вируса в лигавиците на шийката на матката и цервикалния канал.

Използвайки ФДТ за лечение, запазваме целостта на шийката на матката и матката и възстановяваме имунитета на органно ниво. Здравата шийка на матката надеждно предпазва себе си и матката от инфекции, тя е готова за зачеване, за пълноценно самостоятелно носене и раждане.

- повторно развитие на ракова лезия след период на благополучие, продължил шест месеца или повече.

Рискът от рецидив на шийката на матката след комплексно лечение ( хирургична операцияи ) е около 30%. По-голямата част от рецидивиращите тумори се диагностицират през първите 2 години след края на терапията.

Рецидивиращите неоплазми са по-агресивни и представляват още по-голяма заплаха за живота на пациента от първичните тумори.

Причини за рецидив

Причината за рецидив на шийката на матката може да бъде недостатъчната радикалност на хирургичната операция, свързана с подценяване на риска от бързо прогресиране на заболяването или диагностицирането на туморния процес в късен стадий (3-ти или 4-ти), когато областта на ​​онкологичните увреждания са достатъчно големи и остават в тазовата кухина на пациента след операция и лъчетерапия. По време на хирургична операция за отстраняване на матката е възможно и разпространение на злокачествени клетки в областта на разреза на вагиналната стена или параметралната тъкан.

В 6-12% от случаите се регистрират локални рецидиви, развиващи се в зоната на резекция. първичен тумор. Обикновено те се откриват при жени, които са имали ендофитни форми на рак. В други случаи се развива рецидив тазовата област. Първо, те са изумени Лимфните възлии връзките на матката.

Симптоми на рецидив на рак на маточната шийка

Разпознаване на рецидиви начална фазае свързано с определени трудности. Причината за това е слабата симптоматика и трудностите при интерпретиране на признаците на онкологичния процес на фона на белези, останали от операцията и склеротични промени в тъканите, причинени от лъчетерапия.

Международният център Джон Хопкинс в Сингапур отдава голямо значение в работата си на холдинга научно изследванев областта на онкологията и въвеждането на най-съвременни научни разработки в клиничната практика. Центърът успешно диагностицира и лекува почти всички видове рак.

- възобновяване на онкологичния процес в областта на първичния фокус след завършване на радикалното лечение и последващо благополучие. Проявява се с дърпащи болки в долната част на гърба, перинеума и сакрума, водниста или здравословни секрети, нарушения на уринирането, отоци, слабост, апатия, изтощение и нарушения на апетита. Понякога протича безсимптомно и се открива по време на рутинен преглед. Диагнозата се поставя, като се вземат предвид анамнезата, оплакванията, данните от гинекологичния преглед, ангиографията, лимфографията, цитологичното изследване, биопсията и други изследвания. Лечението е хирургично, лъчелечение и химиотерапия.

Рецидивът на рак на шийката на матката е повторното развитие на злокачествен тумор след известно време след радикално лечение на неоплазмата. Рецидивите се разбират само като онкологични лезии, които се появяват след период на благосъстояние от шест месеца или повече. При липса на такъв период те говорят за прогресия на онкологичния процес. Вероятността от рецидив на рак на шийката на матката след комбинирано лечение (хирургия и лъчетерапия) е приблизително 30%, повечето тумори се диагностицират в рамките на 2 години след завършване на терапията. За рецидивиращите неоплазми е характерен по-агресивен курс. Лечението се провежда от специалисти в областта на онкологията и гинекологията.

Класификация и причини за рецидив на СС

ИИ Серебров разграничава два вида рецидиви: локални и метастатични. Според Е.В. Трушинкова, има четири вида рецидиви:

• Местно - увреждане на пънчето на влагалището.
• Параметричен - онкологичен процес в близкото влакно.
• Комбиниран - комбинация от локален и параметричен процес.
• Метастатичен – засягане на лимфни възли и други органи.

В 70% от случаите рецидивът на рак на шийката на матката се появява в тазовата област. Най-често се засягат лимфните възли и връзките на матката. Местните тумори се диагностицират само в 6-12% от случаите и обикновено се откриват при пациенти, страдащи от ендофитни форми на рак. Причината за развитието на неоплазма са злокачествени клетки, останали в тазовата кухина след операция и лъчетерапия поради бърз растеж на тумора или твърде нерадикално лечение поради подценяване на тежестта и скоростта на прогресиране на заболяването.

Симптоми на рецидив на рак на маточната шийка

Разпознаването на рецидивиращи лезии често е свързано със значителни трудности, особено в началния етап. Причините за затрудненията са безсимптомно или олигосимптомно протичане, както и трудности при интерпретиране на проявите на онкологичния процес на фона на следоперативни белези и склеротични промени, причинени от предишна лъчетерапия. Първите симптоми на рецидив на рак на шийката на матката обикновено са апатия, немотивирана умора, нарушения на апетита и диспептични разстройства.

След известно време се появяват болки в корема, перинеума, сакрума и долната част на гърба. Интензивността на синдрома на болката може да варира значително. Болките, като правило, дърпащи, се усилват през нощта. При поддържане на проходимостта на цервикалния канал се отбелязва кървава, водниста или гнойна левкорея. При запушване на канала няма левкорея, течността се натрупва, матката се увеличава. Възможни са отоци и нарушения на уринирането. Някои пациенти с рецидивиращ рак на маточната шийка развиват хидронефроза. При далечни метастази функциите на засегнатите органи са нарушени.

При гинекологичен преглед се открива язва с удебелени ръбове в цервикалната област. С нарастването на тумора шията се разширява, става грудка. Когато каналът е блокиран, също горни дивизиивлагалище над шийката се палпира еластично образувание. С прогресирането на рецидив на рак на маточната шийка общи признационкологичните лезии стават по-изразени. Пациентът страда от увреждане, умора и депресивно разстройство. Разкриват се изтощение и хипертермия.

Диагностика на рецидив на СС

Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, оплаквания, данни от гинекологичен преглед и допълнителни изследвания. Достатъчно ефективен начинранна диагностика на рецидив е определянето на нивото на туморния маркер на плоскоклетъчен карцином SCC. Повишаването на нивото на туморния маркер на предклиничния етап се наблюдава при 60-70% от пациентите и може да послужи като основа за разширено изследване. При преглед на пациенти с клинични формирецидив на рак на шийката на матката, в засегнатата област се открива язва. При бимануално изследване могат да се палпират инфилтрати в околната тъкан. За откриване на нарушена бъбречна функция се извършва екскреторна урография.

За откриване на съдови мрежи в областта на растежа на тумора се извършва перкутанна трансфеморална ангиография, показваща наличието на нови произволно разположени съдове с характерни "метлици" в края. За потвърждаване на рецидив на рак на шийката на матката с метастази в регионалните лимфни възли се предписва директна лимфография. Засегнатите възли са уголемени, с неравни контури, преминаването на контраста е бавно. В процеса на изследване се използва и ултразвук на женските полови органи, CT и MRI. коремна кухина. Ако се подозира метастатично увреждане на отдалечени органи, се предписват CT и MRI на мозъка, ултразвук на черния дроб, сцинтиграфия на скелетните кости и други изследвания. Окончателната диагноза се установява, като се вземат предвид данните от биопсия на шийката на матката или цитологично изследване на изстъргване на шийката на матката.

Лечение на рецидивиращ рак на маточната шийка

Радикалната операция е възможна при липса на хематогенни метастази и обширни инфилтрати. Пациентите се подлагат на панхистеректомия - отстраняване на матката (хистеректомия) с аднексектомия. При единични лимфогенни метастази се извършва лимфаденектомия. Операцията е последвана от лъчетерапия и химиотерапия. Най-добрият вариант е комбинация от интракавитарна и дистанционна гама терапия. Понякога допълнително се предписва трансвагинална лъчетерапия и интравагинална лъчетерапия от близко разстояние.

При рецидив на рак на шийката на матката с разпространение в тазовата тъкан и множество лимфогенни метастази се използва лъчетерапия и лекарствена терапия. При рецидиви във влагалището операцията обикновено не е показана. Пациентите се подлагат на комбинирана лъчева терапия. При единични възли в черния дроб и мозъка при млади, соматично интактни пациенти е възможно бързо премахване метастатични тумори. При множество далечни метастази се предписват химиотерапия, лъчетерапия и симптоматична терапия.

Прогноза и профилактика на рецидив на СС

Прогнозата в повечето случаи е неблагоприятна. Най-добри резултати се наблюдават при локални рецидиви, които не надхвърлят матката и вагиналния форникс. Средната петгодишна преживяемост след операция в комбинация с радио- и химиотерапия в такива случаи е 27,4%. При наличие на лимфогенни и далечни метастази 10-15% от пациентите могат да оцелеят една година от момента на поставяне на диагнозата.

Значението на ранното откриване на рецидив на рак на шийката на матката налага обмислени превантивни мерки. През първата година изследването се провежда на всеки 4 месеца, през следващите две години - веднъж на 6 месеца. Изследването включва преглед в огледала, ректовагинален преглед, пълен и биохимичен кръвен тест, цитологично изследване на вагиналната течност, екскреторна урография, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на женските полови органи, КТ на коремната кухина и динамична бъбречна сцинтиграфия ( ако е налично подходящо оборудване). В съмнителни случаи изпълнете иглена биопсияматочна шийка.

И ние също имаме

Ако след хирургично отстраняване на злокачествено новообразувание на маточните тъкани туморът расте отново, тогава това рецидив на рак на маточната шийка. Заболяването е опасно с образуването на метастази, които засягат близки структури и отдалечени органи. В по-късните етапи, за съжаление, такава онкология завършва със смърт.

Водещи клиники в чужбина

Защо болестта се връща?

Има три основни причини за рецидивиращи тумори на женската репродуктивна система:

1. Отказ на пациента от тотална резекция на органа. В такива случаи органосъхраняващата операция е неефективна.
2. Преди радикалната интервенция злокачественото новообразувание се е разпространило извън малкия таз.
3. Засяване на здрави тъкани с ракови клетки по време на резекция на матката. Най-често това усложнение се наблюдава във втория и третия стадий на раков растеж.

от съвременни стандартиизобразяване грижи за ракпопулация, СЗО препоръчва резекция на матката като основно лечение.

Честотата на рецидивите на рак на маточната шийка

Според статистиката сред всички пациенти на рецидив се наблюдава в 30% от случаите. И това, въпреки комбинираното противотуморно лечение под формата на операция, химиотерапия и излагане на радиация. Този показател може да бъде намален чрез навременна диагностика на етапа на липса на метастази.

Явни признаци на КК

Симптомите на повтарящ се туморен растеж в цервикалната област са както следва:

• Общо изтощение на пациента с признаци на хронична умора.
• Липса на апетит, апатия и загуба на тегло.
• Усещане за "тежест и пълнота" в долната част на корема.
• При поддържане на проходимостта на маточния канал пациентите отбелязват кърваво и гнойно изпускане от външните полови органи.
• Заличаването на шията с туморни тъкани е придружено от периодични атаки на издърпване и болка в долната част на корема.
• Признаци на ракова интоксикация.

За съжаление такива клинична картинаприсъщи на разширените етапи. В ранен стадий симптомите са много слаби.

Важни изследвания и прегледи

Ако се подозира рецидивиращ рак, пациентът се изследва в следния ред:

1. Изясняване на оплакванията на пациента.
2. Бимануално изследване.
3. Лабораторен анализ на намазки от лигавицата на женските полови органи.
4. Биопсия – вземането на малка част от патологичната тъкан и последващият й хистологичен анализ определя окончателната диагноза.
5. Ултразвук, рентгенография и компютърна томография. Тези изследвания са насочени към откриване на метастази на злокачествено новообразувание.

Водещи специалисти от клиники в чужбина

Какво лечение се предприема?

Ако се открият признаци на вторична онкология, тя се извършва в следния ред:

1. Сондиране на цервикалния канал, което е необходимо за изпразване на маточната кухина.
2. Радикална интервенция за резекция на органа. При диагностициране на туморен процес в областта на параметричните влакна, операцията се извършва под формата на разширена екстирпация на матката. Всички хирургични интервенции се извършват под обща анестезия.
3. Лъчетерапия. Действието на високоактивното радиологично лъчение е насочено към неутрализиране на остатъчните ракови клетки.
4. Химиотерапия. Цитостатиците разрушават мутиралите тъкани на системно ниво.

Ако вторичният раков фокус се разпространи в регионалните лимфни възли или извън малкия таз, тогава целесъобразността на операцията изчезва. Също така наличието на рецидивиращ тумор на външните гениталии се счита за противопоказание за радикална интервенция. В такива случаи рецидивът се лекува само с радиологичен метод.

В по-късните етапи медицински меркиса палиативни. Здравеопазванекато същевременно се фокусира върху подобряването на качеството на живот на пациента възможно най-много.

Предотвратяване на рецидив на заболяването

Развитието на вторичен тумор може да бъде предотвратено чрез следните методи:

1. Провеждане на навременна и пълна диагностика.
2. Преминаване на планиран гинекологичен преглед. Пациентите след лечение на онкологията на женската репродуктивна система трябва да се подлагат на профилактичен преглед от лекар най-малко два пъти годишно.
3. Хирургичната операция трябва да се извърши според вида на пълното отстраняване. Радикалната интервенция се извършва в болница.
4. Следоперативно облъчване на женската репродуктивна система.
5. Корекция на ежедневната диета. Жените се насърчават да консумират повече зеленчуци, плодове и растителни протеини.
6. Витаминна терапия.
7. Физиотерапия. Индивидуално съобразен рехабилитационен курс подобрява притока на кръв в долната част на тялото, което предпазва от.
8. Отказ от употреба на силни алкохолни напитки и тютюневи изделия.

Прогноза и шансове на пациентите за оцеляване

Рецидивите на рака на маточната шийка като цяло имат лоша прогноза, която зависи от наличието на метастази и разпространението на злокачествения процес. Шансовете на пациентите за следоперативна преживяемост се основават на стадия на туморния процес:

1. На ранни стадииоколо 85% от пациентите оцеляват до петгодишния етап.
2. На втория етап индикаторът намалява до 65%.
3. Третият етап се характеризира с 25%.
4. На четвъртия етап не повече от 5% от пациентите ще могат да се подложат на радикална интервенция.

Прогнозата на заболяването също се влияе от размера на неоплазмата и метастазите. Диагнозата на метастатични възли в белите дробове, черния дроб, костите изключва положителен резултат от лечението.

В такива случаи рецидив на рак на маточната шийкасе счита за нелечима болест. Пациентите се подлагат на палиативни мерки, които премахват отделните симптоми на заболяването. Химиотерапията и лъчетерапията в същото време леко забавят прогреса на онкологията.