Масаж 

Печінкова енцефалопатія симптоми лікування собак. Енцефаліт у собак


(Гепатоенцефалопатія) - це метаболічне порушення, що зачіпає ЦНС і розвивається через тяжке пошкодження печінки. Пусковим механізмом є накопичення в організмі аміаку – продукту білкового розпаду, викликане недостатньою функцією дезінтоксикаційної печінки внаслідок її ураження. Гепатоенцефалопатія є синдромом, що характеризується групою симптомів ураження печінки, але не є самостійним захворюванням.

Причинами печінкової енцефалопатіїу собак та кішок є:

Вроджені аномалії портосистемного кровообігу

Існує породна схильність – вроджені аномалії найчастіше зустрічаються серед собак (йоркширський тер'єр, мальтеза, ірландський вовкодав), симптоми виявляються у молодих тварин.

Придбана хвороба печінки може проявитися у будь-якому віці у собак та котів.

Симптоми печінкової енцефалопатії у собак і кішок включають відставання в зростанні, млявість, блювання, анорексію, дезорієнтацію, опущення голови, бродіння, судоми, кому.

Для діагностики необхідно здати клінічний та біохімічний аналізи крові, а також аналіз сечі. Призначається проведення візуальної діагностики – , ангіографії.

Включає концентрацію аміаку і жовчних кислоту крові. По концентрації сироваткових жовчних кислот не можна диференціювати хвороби печінки, проте, якщо їхня концентрація після прийому корму сильно зростає, то можна припускати наявність цирозу або портосистемне шунтування.

Дослідження сечі при підозрі на гепатоенцефалопатію є обов'язковим. Наявність уратів у сечі у молодої тварини з високою ймовірністюговорить про наявність портокавального шунта. Також визначаються білірубін, уробіліноген, гемоглобін.

Дослідження за допомогою ультразвуку використовується для ідентифікації внутрішньопечінкового шунту та вивчення системи печінки та жовчного міхура.

При уроджених порушеннях портосистемного кровообігу ефективним лікуваннямпечінкової енцефалопатії у собак та кішок є хірургічна корекція.

Набуті патології лікують з використанням підтримуючої терапії, що включає:

1. низькобілкову дієту,

2. лактулозу, яка знижує утворення та всмоктування аміаку, збільшує інтенсивність транзиту фекалій,

3. очисні клізми,

4. антибіотики, що пригнічують кишкову мікрофлору.

При контролі хвороби потрібна особлива пильність через ризик різкого виникнення небезпечних станівта ускладнень. Необхідна госпіталізація та інтенсивна терапія.

1. Аміак:

  • Збільшення триптофанового та глютамінового рівнів у головному мозку
  • Набряк мозку
  • Зменшення доступності АТФ
  • Збільшення збудливості
  • Збільшення гліколізу

2. Зниження а-кетоглютарату:

  • Диверсія циклу Кребса для знешкодження аміаку
  • Зниження доступності АТФ

3. Глютамін:

  • Зміни амінокислотного транспорту через гематоенцефалічний бар'єр

5. Ароматичні амінокислоти:

  • Зниження синтезу допа нейротрансмітерів
  • Зміна нейрорецепторів
  • Збільшення виробництва хибних нейромедіаторів

6. Короткі ланцюги жирних кислот:

  • Зменшення мікросомальної Na, K-АТФ ази в мозку
  • Роз'єднання окисного фосфорилювання
  • Погіршення утилізації кисню
  • Витіснення триптофану з альбуміну, збільшення вільного триптофану

7. Несправжні нейромедіатори (тирозин-октопамін, фенілаланін-фенілетиламін, метіонін-меркаптани):

  • Погіршує норепінефринову активність
  • Синергічний з аміаком та короткими ланцюгами жирних кислот
  • Зниження знешкодження аміаку в циклі сечовини у головному мозку
  • ШКТ відхилення (печінковий сморід (аромат дихання в ПЕ)
  • Зменшення мікросомальної Na, K-АТФ ази

8. Триптофан:

  • Безпосередньо нейротоксичний
  • Збільшення серотоніну
  • Нейроінгібувальні

9. Фенол (з фенілаланіну та тирозину):

  • Синергічний з іншими токсинами
  • Зменшує клітинні ферменти
  • Нейротоксичний та гепатотоксичний

10. Жовчні кислоти:

  • Мембрано руйнуючий ефект після клітинної прохідності мембрани
  • гематоенцефалічний бар'єр більш проникний для інших гепатоенцефалопатичних токсинів
  • Зниження клітинного метаболізму через цитотоксичність

11. ГАМК:

  • Збільшення проникності ГЕБ для ГАМК

12. Ендогенні бензодіазепіни:

  • Невральне інгібування: гіперполяризація нейрональних мембран

Причини виникнення хвороби собак

  • Вроджена зміна кровообігу – це єдина позаниркова судина або одна велика внутрішньониркова.
  • Портосистемний шунт набутого типу – таке зустрічається при хворобах, у яких розвивається портальна гіпертензія.
  • Гостра печінкова недостатність – причина інфекційних захворювань, наявність токсичних речовин, у разі безконтрольного прийому лікарських препаратів.

Причини гепатиту у кішок:

  • інфекції. Інфекційний гепатиту кішок розвивається як ускладнення вірусних, грибкових та бактеріальних інфекцій(лептоспіроз, панлейкопенія, токсоплазмоз та хронічні вірусні інфекції). Вірусного гепатитуяк самостійного захворювання у кішок не існує, на відміну від інфекційного аденовірусного гепатиту собак.
  • Аутоімунні захворювання.
  • Токсини. Токсичний гепатиту кішок може виникати як наслідок гострого отруєння отрутами, хімікатами, неякісним кормом (наприклад, при недотриманні умов зберігання та обсіменіння корму грибкофою флорою), лікарськими препаратами тощо. всі токсичні речовини, що потрапляють до організму тварини, з кровотоком проходять через печінку, клітини якої очищають кров від шкідливих складових.
  • Захворювання, що супроводжуються аномальним накопиченням міді у печінці.
  • Внаслідок дії деяких лікарських засобів.

Клінічні симптоми гепатиту

Симптоми при гепатиті у кішок неспецифічні, можуть виявлятися не всі симптоми, оскільки їхня наявність залежить від стадії розвитку запального процесу в печінці.

  • млявість;
  • втрата апетиту;
  • втрата ваги;
  • блювання;
  • збільшення сечовипускання та спраги (полідипсія/поліурія);
  • жовтяничне фарбування ясен та інших слизових оболонок;
  • скупчення вільної рідини в черевній порожнині (асцит);
  • неврологічні симптоми через збільшення концентрації аміаку у крові (печінкова енцефалопатія).

Найчастіше у кішок зустрічається два різновиди гепатитів: холангіогепатит (гострий та хронічний) та лімфоцитарний портальний гепатит.

Діагностика гепатитів

  • Загальне клінічне дослідження тварини.
  • Загальний клінічний та біохімічний аналіз крові. На наявність гепатиту або хронічних запаленькишечника, підшлункової залози вказують високий показникГГТ, збільшення АЛТ та лужної фосфатазипри нормальному змістігормонів щитовидної залози. Також підвищують рівень білірубіну, глобулінів, зменшується кобаламін, фолієва кислота.
  • Серологічні дослідження. Використовуються при підозрі на вірусні інфекції (лейкоз кішок, імунодефіцит кішок, вірусний перитоніткотів), а також на токсоплазмоз.
  • Рентгенографічне дослідження.
  • УЗД черевної порожнини (має важливе значенняпри діагностиці холангіогепатиту або обструкції (закупорки) жовчної протоки).
  • Біопсія печінки. Через черевну стінкув печінку тварини вводять голку та виробляють забір матеріалу для подальшого дослідження. Найкращий спосіб діагностувати гепатит - це дослідження маленьких фрагментів печінки тварини. Їх одержують за допомогою діагностичної лапаротомії ( хірургічним шляхом) або за допомогою біопсії. Обидві процедури є певний ризик і мають здійснюватися з максимальною обережністю, т.к. в важких випадкахзахворювання уражені органи під час проколу можуть давати кровотечу, а анестезія є ризиком для хворої тварини.
  • Бакпосів культури печінки та жовчі. Якщо вдається отримати зразки печінки та жовчі для патологічного дослідженняможливо перевірити їх на наявність бактерій.

Лікування

  • стабілізація стану організму в критичних випадках (внутрішньовенна терапіярозчинами електролітів). За потреби призначають штучне або парентеральне харчування, протиблювотні засоби;
  • антибіотики;
  • холеретики та гідрохолеретики (речовини, що допомагають проходженню жовчі з печінки в кишечник). Призначають їх запобігання застою жовчі, т.к. це одне з основних явищ холангіогепатиту;
  • протизапальні препарати;
  • імуносупресори (призначають при лімфоцитарному портальному гепатиті);
  • вітаміни К, Е, В12. При холангіогепатитах знижується здатність до всмоктування цих вітамінів через кишечник. У ряді випадків також показано застосування таурину, фолієвої кислоти та L-карнітину.

Ускладнення гепатитів

  • Печінковий ліпідоз.Кішки погано переносять періоди відсутності їди (анорексії). У цей час їхня печінка часто починає відкладати жир, що і призводить до ліпідозу, функціональна тканина печінки при цьому незворотно заміщається на жирову. У групі ризику знаходяться кішки з відсутністю апетиту через холангіогепатит.
  • Печінкова енцефалопатія.Через збільшення рівня аміаку та інших небажаних компонентів крові відбувається ураження мозку.
  • Портальна гіпертензіята утворення вільної рідини в черевній порожнині (асцит).
  • Іноді хронічний холангіогепатит прогресує до раку. У людей доведено зв'язок між хронічною стимуляцією лімфоцитів та виникненням злоякісної лімфоми. Тому, ймовірно, і хронічний лімфоцитарний холангіогепатит у кішок може провокувати лімфому та злоякісні аномалії лімфоцитів.

Профілактичні заходи захворювань печінки

Першооснова профілактики - це дбайливий догляд за собакою.

Потрібно гранично уважно ставитися до здоров'я собаки та стежити за найменшими змінами у поведінці.

Бажано якнайкраще контролювати будь-які зміни в поведінці тварини. Необхідно проводити своєчасну вакцинацію, регулярно робити санітарну обробкумісця існування домашнього вихованця, здійснювати обробку від комах, виконувати профілактичні заходи щодо дегельмінтизації

Не варто залишати без належної уваги планові заходи, спрямовані на виявлення та попередження розвитку різних небезпечних захворювань. Потрібно стежити за тим, що собака їсть. Її раціон має бути збалансованим, у жодному разі не допускати, щоб пес вживав випадкову їжу.

Не дозволяється годувати тварину дешевими кормами економ-класу. Господар повинен дотримуватися умов своєчасної та інтенсивної терапії. Проведена пізно діагностика призведе до неефективного надання ветеринарної допомоги, і тоді врятувати тварину швидше за все не вдасться.

Прогноз при гепатиті у котів

)
Печінкова енцефалопатія – це нейрофізіологічне порушення, яке виникає внаслідок печінкової недостатності, а також при втраті функції печінки на 65-70% або при портосистемних шунтах (аномалії судин, при яких кров надходить у системний кровотік, минаючи печінку).
У фізіологічному стані печінка відіграє роль захисного бар'єру для нейротоксинів, що надходять із шлунково-кишкового тракту.
85% аміаку із ШКТ знешкоджується в ході циклу Кребса у клітинах печінки. При порушенні бар'єрної функції печінки нейротоксини надходять до центральної та периферичної нервової системи.
Патогенез печінкової енцефалопатії комплексний та дещо неоднозначний. У розвитку захворювання беруть участь кілька факторів. Первинним фактором є аміак; інші фактори, які можуть відігравати роль у комплексі з аміаком, — це порушення активності натиріє-калієвої АТФ, зниження активності ферментів циклу сечовини, зміна нейромедіаторів та збільшені рівні бензодіазепіноподібних субстанцій та нейромедіаторів.
75% кишкового аміаку виробляється в кишечнику за участю бактеріальних уреаз – ферментів, які перетворюють сечовину на аміак. Більшість сечовини в травної системидифундує з крові у просвіт кишечника. Отже, основний метод управління печінковою енцефалопатією – це контроль сечовини та виробництва аміаку із сечовини в кишечнику. Створення кислого середовища в кишечнику знижує функцію уреази, популяцію бактерій, що продукують уреазу, та всмоктування аміаку за допомогою перетворення його на іони амонію (NH4+).
Так як аміак жиророзчинний і безперешкодно проникає в клітини через мембрани, він легко всмоктується у травній системі. Однак, іони амонію набагато складніше розчиняються в жирі і важко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Отже, в кислому середовищікишечника більшість аміаку перетворюється на NH4+ і виділяється з фекаліями.
Дієта (зміна джерел та концентрації білків для зниження активності уреаз) – це інший важливий фактор, Що сприяє зменшенню виробництва аміаку Залежно від зміни мікрофлори ШКТ за допомогою зміни рН та дієти, за допомогою антибіотиків можна регулювати кількість бактерій, які продукують уреазу, з метою зниження синтезу аміаку.
Регуляція печінкової енцефалопатії передбачає використання не великої кількостітерапевтичних препаратів у низьких дозах. Якщо основна причина печінкової енцефалопатії – пртосистемні шунти, то операція допоможе полегшити клінічний проявзахворювання. Часто печінкова енцефалопатія буває повністю оборотною, за умови, що першопричинне захворювання ідентифіковано та вилікувано.
ПРИХОДНІСТЬ ТВАРИН до печінкової енцефалопатиї
Портосистемні шунти ( вроджена аномалія): молоді собаки. Схильні породи: йоркширський тер'єр, мальтезе, ірландський вовкодав, такса, мініатюрні шнауцери, австралійська вівчарка.
Набуті хвороби печінки і, як наслідок, набуті портосистемні шунти або печінкова недостатність: дорослі собаки та кішки.
Нециротична портальна гіпертензія: доберман Пінчер.
Хронічні гепатити у собак: вест-хайленд-вайт-тер'єр, кокер-спаніель, доберман-пінчер.
Дефекти метаболізму міді у печінці (хвороби накопичення): бедлінгтон-тер'єр.
Клінічні ознаки печінкової енцефалопатиї
Залежно від первинної патології, захворювання може протікати в гострій або хронічній формі, перебіг може бути прогресуючим або епізодичним.
Клінічні ознаки гострої печінкової енцефалопатії обґрунтовані набряком головного мозку та є результатом підвищеного внутрішньочерепного тискуабо грижі головного мозку. Симптоми хронічної печінкової енцефалопатії обґрунтовані змінами потреби головного мозку в енергії та швидкості нервової реакції.
ОЗНАКИ ПЕЧНОЧНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ КЛІНІЧНО (ВЛАСНИКОМ ТВАРИН):
— Зміни у поведінці (тварина неадекватно взаємодіє з оточуючими: не грає, безцільно бродить, забивається у кут, пригнічено). Ці зміни є епізодичними і можуть бути пов'язані за часом з годуванням високобілковими кормами. Вони можуть наростати та знижуватися протягом кількох днів, місяців чи років.
- млявість;
- напади;
- Поліурія/полідіпсія
- Блювота;
- Діарея;
- Анорексія.
ОЗНАКИ ДРУКУВАЛЬНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ ЛІКАРЕМ ПРИ ОГЛЯДІ:
Ранні симптоми
— Поведінкові зміни, пов'язані з дифузним порушенням функції мозку (неадекватна реакція на зовнішні подразники, апатичність, зниження розумових здібностей, Зміна особистості, ступор, бродіння або манежні рухи, судоми або атаксія, придушення).
- Поліурія/полідіпсія;
- Іктеричність
- Салівація
- Дегідратація.
Наступні симптоми
- Цереброкортикальна (центральна) сліпота (тварина не бачить при нормальній реакції зіниць на світло);
- Колапс та/або слабкість;
- Тремор голови та м'язів тіла;
- Слинотеча (рідше у собак, частіше у кішок);
- Кома;
- Епілептиформні напади (рідше у собак, частіше у кішок).
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Мінімальний перелік досліджень включає загальний клінічний та біохімічний аналіз крові та аналіз сечі.
При цьому спостерігається збільшення жовчних кислот у сироватці після годування при нормальному або збільшеному їх рівні до годування, часто може спостерігатися гіпоальбумінемія.
При голодуванні може збільшуватися концентрація аміаку.
У тварин з портосистемними шунтами в клінічному аналізікрові спостерігається еритроцитарний мікроцитоз Пойкілоцитоз буває у кішок при захворюваннях печінки. Підвищення АЛТ та лужної фосфатази неспецифічне (вони можуть бути в нормі при кінцевій стадії цирозу чи портосистемному шунті).
Внаслідок порушення циклу сечовини у печінці знижується рівень азоту сечовини крові. Через зниження м'язової масита печінкової недостатності знижено рівень креатиніну. Може виникати гіпокаліємія як результат судинної аномалії, тяжкої печінкової недостатності або кінцевої стадії цирозу. Також у крові знижується рівень холестерину. У сечі з'являються кристали біурату амонію.
ІНШІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
— радіографія черевної порожнини може виявити малий розмір печінки у тварин із кінцевою стадією цирозу чи портосистемними шунтами;
- УЗД черевної порожнини ідентифікує аномальні судини, внутрішньопечінкову артеріо-венозну фістулу або явища, пов'язані із захворюванням печінки; мікрогепатія.
- Портографія дозволяє виявити аномальні судини;
- ангіографія печінкової артерії може показати внутрішньопечінкову артеріо-венозну фістулу;
- Колоректальна сцинтиграфія визначає кровотечу в печінці;
- МРТ судин печінки дозволяє виявити портосистемні шунти;
- Біопсія печінки допомагає ідентифікувати первинне порушенняпечінки.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Печінкову енцефалопатію слід відрізняти від інших метаболічних енцефалопатій (гіпоглікемія, гіпоксія, гіперосмотичний цукровий діабет, уремія внаслідок ниркової недостатності, ацидоз, алкалоз, дисбаланс електролітів, дефект ферментів циклу сечовини, мітохондріальна енцефалопатія, ендокринні порушення), внутрішньопечінкова артеріо-венозна фістула, нетирротична портальна гіпертензія, токсична енцефалопатія (інтоксикація етиленгліколі, гранулематозний менінгоенцефаліт, судинні, травматичні), уроджених захворюваньЦНС, дефіциту тіаміну.
ЛІКУВАННЯ
Початкове лікування
Початкове лікування спрямоване на заповнення рідинного балансу організму, регуляцію дисбалансу електролітів та кислотно-лужного балансу, а також зниження утворення та всмоктування токсинів у ШКТ.
Вибір початкової терапії заснований на причині захворювання. При судинній аномалії показано операцію після попередньої медикаментозної стабілізації. Якщо підозрюється порушення функції печінки, необхідно знизити до мінімуму введення препаратів, які переробляються у печінці.
При гострій кризі показано голодна дієта. Далі годування необхідно здійснювати через невеликі проміжки часу та малими порціями. Джерелами протеїну повинні бути в першу чергу молочні продукти (сільський сир, йогурт, тофу) та рослинна їжа. Необхідно підвищити в раціоні кількість водорозчинних волокон (метамуцил, псилліум), що сприяє досягненню нормальної консистенції та частоти випорожнень. Збільшений вміст вуглеводів до 50-60% знижує периферичний глюконеогенез, який скоріше сприяє анаболізму білка, ніж катаболізму. Слід обмежити кількість білка в кормах: у собак 1,3-1,5 г/кг/день, кішок 3,3-3,5 г/кг/день. При надто низькому рівні альбуміну в сироватці призначають високопротеїнову дієту. При цьому кількість протеїну підвищують на 0,5 мг/кг/день і через кожні 14 днів перевіряють ще раз рівень протеїну. Вітамінні добавки(не містять метіонін) забезпечать нормальний рівеньтіаміну.
Основне медикаментозне лікування
— Антибіотики (у комбінації з ферментованими вуглеводами, що не розсмоктуються). Використовуються для пригнічення грамнегативної анаеробної мікрофлори, що продукує уреазу. До них належать неоміцин, метронідазол, амоксицилін, ампіцилін.
- Нерозсмоктуються ферментовані вуглеводи (синтетичні). Вони стійкі до ферментів травного тракту ссавців, утилізуються бактеріями та перетворюються на ацетати та інші органічні кислоти. До таких ліків належать лактулоза (лактусан, дюфалак). Лактулоза знижує активність уреаз, популяцію уреазопродукуючих бактерій, збільшує перехід аміаку в іони амонію. Крім того, лактулоза скорочує час контакту харчових масз уреазами та аміаком з епітелієм ШКТ, підвищує бактеріальну фіксацію аміаку.
- Клізми. Починають з очисних клізм (можуть бути використані теплі ізотонічні розчини електролітів) для видалення калових маспотім продовжують утримуючими клізмами (нерассасывающиеся ферментовані вуглеводи, неоміцин, метронідазол). За потреби клізми можна повторювати до 3 разів на день.
Препарати для контролю кровотечі у шлунково-кишковому тракті
У пацієнтів з печінковою енцефалопатією часто зустрічаються виразки у травному тракті. Кров служить джерелом великої кількості білка, що призводить до збільшення синтезу аміаку. Препаратами, що діють на виразки шлунково-кишкового тракту, є омепразол, сукральфат, Н2-блокатори (фамотидин, ранітидин).
Препарати для лікування блювоти (антиєметики) – метоклопрамід, ондансетрон.
Протисудомні препарати
Як антиконвульсанти першого вибору застосовують діазепам, пропофол, калію бромід, фенобарбітал.
Препарати для зниження внутрішньочерепного тиску – манітол, фуросемід.
Альтернативне (факультативне) лікування
- Мікроорганізми лактобацили;
- Живі йогуртні культури;
- Enterococcus faucium;
- Зміцнюючі клізми;
- Абдоміноцентез (при асциті);
- Флумазеніл (антагоніст бензодіазепінових рецепторів);
- Підвищення метаболізму аміаку (бензоат натрію, орнітин аспартат);
- Усунення нестачі цинку (т.к. 3 з 5 ферментів, що відповідають за перетворення аміаку на сечовину, цинкозалежні);
Підтримуюче лікування
Правильна інфузійна терапія є важливою для запобігання дегідратації, яка може загострити печінкову енцефалопатію. Дегідратація веде до збільшення азоту сечовини крові, надмірна кількість системної сечовини мігрує в кишечник і перетворюється на аміак. Щоб перевірити ефективність інфузійної терапії, необхідно зважувати тварину 1-2 рази на день, вимірювати коло живота та центральний венозний тиск, кров'яний тискта параметри крові.
- Кристалоїдні розчини (0,9% хлорид натрію з 2,5-5,0% декстрозою). Введення цих розчинів сприяє всмоктування нирками іонів хлору та натрію замість іонів HCO3-, що допомагає усунути метаболічний ацидоз. При асциті рекомендовано введення розчинів з меншою концентрацією натрію та хлору для запобігання портальній гіпертензії (0,45% хлорид натрію та 2,5% декстрозу).
- Колоїдні розчини. При рівні альбуміну нижче 1,5 г/дл рекомендовано плазму.
- Калійні добавки (тварини з гіпокаліємією). Їх застосування може призвести до метаболічного алкалозу, що сприяє синтезу аміаку, а не NH4+; до збільшеної втрати Н+ у нирках та наступного алкалозу, збільшення реабсорбції аміаку у нирках, зниження ниркової концентрації та подальшого посилення діурезу та потенційної дегідратації.
ПЕРЕВІРКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
- Зміна альбуміну для профілактики гіпоальбумінемії;
- Зміна рівня глюкози в крові;
- Вимірювання рівня електролітів, особливо калію, т.к. гіпокаліємія збільшує вміст аміаку в крові;
- Вимірювання газів крові;
- Дослідження на інфекції сечових шляхів;
- Контроль дефекації;
— дослідження та лікування кровотечі у шлунково-кишковому тракті;
- рН калу (норма до 6,0);
- Вимірювання температури тіла тварини (лихоманка може бути показником ендотоксемії або септицемії);
ДОМАШНИЙ КОНТРОЛЬ ТВАРИН
Домашній контроль тварини включає відстеження будь-яких змін у поведінці, консистенції випорожнень, дієти.
ПРОГНОЗ
Прогноз залежить від тяжкості первинного захворювання. Якщо захворювання печінки можна вилікувати, симптоми печінкової енцефалопатії зазвичай оборотні. На прогноз також можуть впливати одночасна наявність іншого захворювання, інфекції, уремія (збільшується азот сечовини крові та рівень токсинів), асцит, кінцева стадія цирозу печінки. )
Печінкова енцефалопатія - це нейрофізіологічне порушення, яке виникає внаслідок печінкової недостатності, а також при втраті функції печінки на 65-70% або при портосистемних шунтах (аномалії судин, при яких кров надходить у системний кровотік, минаючи печінку).
У фізіологічному стані печінка відіграє роль захисного бар'єру для нейротоксинів, що надходять із шлунково-кишкового тракту.
85% аміаку із ШКТ знешкоджується в ході циклу Кребса у клітинах печінки. При порушенні бар'єрної функції печінки нейротоксини надходять до центральної та периферичної нервової системи.
Патогенез печінкової енцефалопатії комплексний та дещо неоднозначний. У розвитку захворювання беруть участь кілька факторів. Первинним фактором є аміак; інші фактори, які можуть відігравати роль у комплексі з аміаком, — це порушення активності натиріє-калієвої АТФ, зниження активності ферментів циклу сечовини, зміна нейромедіаторів та збільшені рівні бензодіазепіноподібних субстанцій та нейромедіаторів.
75% кишкового аміаку виробляється в кишечнику за участю бактеріальних уреаз – ферментів, які перетворюють сечовину на аміак. Більшість сечовини в системі травлення дифундує з крові в просвіт кишечника. Отже, основний метод управління печінковою енцефалопатією – це контроль сечовини та виробництва аміаку із сечовини в кишечнику. Створення кислого середовища в кишечнику знижує функцію уреази, популяцію бактерій, що продукують уреазу, та всмоктування аміаку за допомогою перетворення його на іони амонію (NH4+).
Так як аміак жиророзчинний і безперешкодно проникає в клітини через мембрани, він легко всмоктується у травній системі. Однак, іони амонію набагато складніше розчиняються в жирі і важко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Отже, у кислому середовищі кишечника більшість аміаку перетворюється на NH4+ і виділяється з фекаліями.
Дієта (зміна джерел та концентрації білків для зниження активності уреаз) – це інший важливий фактор, що сприяє зменшенню виробництва аміаку. Залежно від зміни мікрофлори ШКТ за допомогою зміни рН та дієти, за допомогою антибіотиків можна регулювати кількість бактерій, які продукують уреазу, з метою зниження синтезу аміаку.
Регуляція печінкової енцефалопатії передбачає використання невеликої кількості терапевтичних препаратів у низьких дозах. Якщо основна причина печінкової енцефалопатії – пртосистемні шунти, то операція допоможе полегшити клінічний прояв захворювання. Часто печінкова енцефалопатія буває повністю оборотною, за умови, що першопричинне захворювання ідентифіковано та вилікувано.
ПРИХОДНІСТЬ ТВАРИН до печінкової енцефалопатиї
Портосистемні шунти (уроджена аномалія): молоді собаки. Схильні породи: йоркширський тер'єр, мальтезе, ірландський вовкодав, такса, мініатюрні шнауцери, австралійська вівчарка.
Набуті хвороби печінки і, як наслідок, набуті портосистемні шунти або печінкова недостатність: дорослі собаки та кішки.
Нециротична портальна гіпертензія: доберман Пінчер.
Хронічні гепатити у собак: вест-хайленд-вайт-тер'єр, кокер-спаніель, доберман-пінчер.
Дефекти метаболізму міді у печінці (хвороби накопичення): бедлінгтон-тер'єр.
Клінічні ознаки печінкової енцефалопатиї
Залежно від первинної патології, захворювання може протікати в гострій або хронічній формі, перебіг може бути прогресуючим або епізодичним.
Клінічні ознаки гострої печінкової енцефалопатії обґрунтовані набряком головного мозку та є результатом підвищеного внутрішньочерепного тиску або грижі головного мозку. Симптоми хронічної печінкової енцефалопатії обґрунтовані змінами потреби головного мозку в енергії та швидкості нервової реакції.
ОЗНАКИ ПЕЧНОЧНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ КЛІНІЧНО (ВЛАСНИКОМ ТВАРИН):
— Зміни у поведінці (тварина неадекватно взаємодіє з оточуючими: не грає, безцільно бродить, забивається у кут, пригнічено). Ці зміни є епізодичними і можуть бути пов'язані за часом з годуванням високобілковими кормами. Вони можуть наростати та знижуватися протягом кількох днів, місяців чи років.
- млявість;
- напади;
- Поліурія/полідіпсія
- Блювота;
- Діарея;
- Анорексія.
ОЗНАКИ ДРУКУВАЛЬНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ, СПОСТЕРЕЖУВАНІ ЛІКАРЕМ ПРИ ОГЛЯДІ:
Ранні симптоми
— Поведінкові зміни, пов'язані з дифузним порушенням функції мозку (неадекватна реакція на зовнішні подразники, апатичність, зниження розумових здібностей, зміна особистості, ступор, бродіння чи манежні рухи, судоми чи атаксія, пригнічення).
- Поліурія/полідіпсія;
- Іктеричність
- Салівація
- Дегідратація.
Наступні симптоми
- Цереброкортикальна (центральна) сліпота (тварина не бачить при нормальній реакції зіниць на світло);
- Колапс та/або слабкість;
- Тремор голови та м'язів тіла;
- Слинотеча (рідше у собак, частіше у кішок);
- Кома;
- Епілептиформні напади (рідше у собак, частіше у кішок).
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Мінімальний перелік досліджень включає загальний клінічний та біохімічний аналіз крові та аналіз сечі.
При цьому спостерігається збільшення жовчних кислот у сироватці після годування при нормальному або збільшеному їх рівні до годування, часто може спостерігатися гіпоальбумінемія.
При голодуванні може збільшуватися концентрація аміаку.
У тварин із портосистемними шунтами у клінічному аналізі крові спостерігається еритроцитарний мікроцитоз. Пойкілоцитоз буває у кішок при захворюваннях печінки. Підвищення АЛТ та лужної фосфатази неспецифічне (вони можуть бути в нормі при кінцевій стадії цирозу чи портосистемному шунті).
Внаслідок порушення циклу сечовини у печінці знижується рівень азоту сечовини крові. Через зниження м'язової маси та печінкову недостатність знижено рівень креатиніну. Може виникати гіпокаліємія як результат судинної аномалії, тяжкої печінкової недостатності або кінцевої стадії цирозу. Також у крові знижується рівень холестерину. У сечі з'являються кристали біурату амонію.
ІНШІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
— радіографія черевної порожнини може виявити малий розмір печінки у тварин із кінцевою стадією цирозу чи портосистемними шунтами;
- УЗД черевної порожнини ідентифікує аномальні судини, внутрішньопечінкову артеріо-венозну фістулу або явища, пов'язані із захворюванням печінки; мікрогепатія.
- Портографія дозволяє виявити аномальні судини;
- ангіографія печінкової артерії може показати внутрішньопечінкову артеріо-венозну фістулу;
- Колоректальна сцинтиграфія визначає кровотечу в печінці;
- МРТ судин печінки дозволяє виявити портосистемні шунти;
- Біопсія печінки допомагає ідентифікувати первинне порушення печінки.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Печінкову енцефалопатію слід відрізняти від інших метаболічних енцефалопатій (гіпоглікемія, гіпоксія, гіперосмотичний цукровий діабет, уремія внаслідок ниркової недостатності, ацидоз, алкалоз, дисбаланс електролітів, дефект ферментів циклу сечовини, мітохондріальна енцефалопатія , токсичної енцефалопатії (інтоксикація етиленгліколем, свинцем, міддю); внутрішньочерепних уражень (новоутворення, інфекції, запалення, гранулематозний менінгоенцефаліт, судинні, травматичні), вроджених захворювань ЦНС, дефіциту тіаміну.
ЛІКУВАННЯ
Початкове лікування
Початкове лікування спрямоване на заповнення рідинного балансу організму, регуляцію дисбалансу електролітів та кислотно-лужного балансу, а також зниження утворення та всмоктування токсинів у ШКТ.
Вибір початкової терапії заснований на причині захворювання. При судинній аномалії показано операцію після попередньої медикаментозної стабілізації. Якщо підозрюється порушення функції печінки, необхідно знизити до мінімуму введення препаратів, які переробляються у печінці.
При гострій кризі показано голодну дієту. Далі годування необхідно здійснювати через невеликі проміжки часу та малими порціями. Джерелами протеїну повинні бути в першу чергу молочні продукти (сільський сир, йогурт, тофу) та рослинна їжа. Необхідно підвищити в раціоні кількість водорозчинних волокон (метамуцил, псилліум), що сприяє досягненню нормальної консистенції та частоти випорожнень. Збільшений вміст вуглеводів до 50-60% знижує периферичний глюконеогенез, який скоріше сприяє анаболізму білка, ніж катаболізму. Слід обмежити кількість білка в кормах: у собак 1,3-1,5 г/кг/день, кішок 3,3-3,5 г/кг/день. При надто низькому рівні альбуміну в сироватці призначають високопротеїнову дієту. При цьому кількість протеїну підвищують на 0,5 мг/кг/день і через кожні 14 днів перевіряють ще раз рівень протеїну. Вітамінні добавки (що не містять метіонін) забезпечать нормальний рівень тіаміну.
Основне медикаментозне лікування
— Антибіотики (у комбінації з ферментованими вуглеводами, що не розсмоктуються). Використовуються для пригнічення грамнегативної анаеробної мікрофлори, що продукує уреазу. До них належать неоміцин, метронідазол, амоксицилін, ампіцилін.
- Нерозсмоктуються ферментовані вуглеводи (синтетичні). Вони стійкі до ферментів травного тракту ссавців, утилізуються бактеріями та перетворюються на ацетати та інші органічні кислоти. До таких ліків належать лактулоза (лактусан, дюфалак). Лактулоза знижує активність уреаз, популяцію уреазопродукуючих бактерій, збільшує перехід аміаку в іони амонію. Крім того, лактулоза скорочує час контакту харчових мас з уреазами та аміаку з епітелієм ШКТ, підвищує бактеріальну фіксацію аміаку.
- Клізми. Починають з очисних клізм (можуть бути використані теплі ізотонічні розчини електролітів) для видалення калових мас, потім продовжують утримуючими клізмами (нерозсмоктуються ферментовані вуглеводи, неоміцин, метронідазол). За потреби клізми можна повторювати до 3 разів на день.
Препарати для контролю кровотечі у шлунково-кишковому тракті
У пацієнтів із печінковою енцефалопатією часто зустрічаються виразки у травному тракті. Кров служить джерелом великої кількості білка, що призводить до збільшення синтезу аміаку. Препаратами, що діють на виразки шлунково-кишкового тракту, є омепразол, сукральфат, Н2-блокатори (фамотидин, ранітидин).
Препарати для лікування блювоти (антиєметики) – метоклопрамід, ондансетрон.
Протисудомні препарати
Як антиконвульсанти першого вибору застосовують діазепам, пропофол, калію бромід, фенобарбітал.
Препарати для зниження внутрішньочерепного тиску – манітол, фуросемід.
Альтернативне (факультативне) лікування
- Мікроорганізми лактобацили;
- Живі йогуртні культури;
- Enterococcus faucium;
- Зміцнюючі клізми;
- Абдоміноцентез (при асциті);
- Флумазеніл (антагоніст бензодіазепінових рецепторів);
- Підвищення метаболізму аміаку (бензоат натрію, орнітин аспартат);
- Усунення нестачі цинку (т.к. 3 з 5 ферментів, що відповідають за перетворення аміаку на сечовину, цинкозалежні);
Підтримуюче лікування
Правильна інфузійна терапія є важливою для запобігання дегідратації, яка може загострити печінкову енцефалопатію. Дегідратація веде до збільшення азоту сечовини крові, надмірна кількість системної сечовини мігрує в кишечник і перетворюється на аміак. Щоб перевірити ефективність інфузійної терапії, необхідно зважувати тварину 1-2 рази на день, вимірювати коло живота та центральний венозний тиск, кров'яний тиск та параметри крові.
- Кристалоїдні розчини (0,9% хлорид натрію з 2,5-5,0% декстрозою). Введення цих розчинів сприяє всмоктування нирками іонів хлору та натрію замість іонів HCO3-, що допомагає усунути метаболічний ацидоз. При асциті рекомендовано введення розчинів з меншою концентрацією натрію та хлору для запобігання портальній гіпертензії (0,45% хлорид натрію та 2,5% декстрозу).
- Колоїдні розчини. При рівні альбуміну нижче 1,5 г/дл рекомендовано плазму.
- Калійні добавки (тварини з гіпокаліємією). Їх застосування може призвести до метаболічного алкалозу, що сприяє синтезу аміаку, а не NH4+; до збільшеної втрати Н+ у нирках та наступного алкалозу, збільшення реабсорбції аміаку у нирках, зниження ниркової концентрації та подальшого посилення діурезу та потенційної дегідратації.
ПЕРЕВІРКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
- Зміна альбуміну для профілактики гіпоальбумінемії;
- Зміна рівня глюкози в крові;
- Вимірювання рівня електролітів, особливо калію, т.к. гіпокаліємія збільшує вміст аміаку в крові;
- Вимірювання газів крові;
- Дослідження на інфекції сечових шляхів;
- Контроль дефекації;
— дослідження та лікування кровотечі у шлунково-кишковому тракті;
- рН калу (норма до 6,0);
- Вимірювання температури тіла тварини (лихоманка може бути показником ендотоксемії або септицемії);
ДОМАШНИЙ КОНТРОЛЬ ТВАРИН
Домашній контроль тварини включає відстеження будь-яких змін у поведінці, консистенції випорожнень, дієти.
ПРОГНОЗ
Прогноз залежить від тяжкості первинного захворювання. Якщо захворювання печінки можна вилікувати, симптоми печінкової енцефалопатії зазвичай оборотні. На прогноз також можуть впливати одночасна наявність іншого захворювання, інфекції, уремія (збільшується азот сечовини крові та рівень токсинів), асцит, кінцева стадія цирозу печінки.

Печінкова енцефалопатія (гепатоенцефалопатія) – потенційно оборотний розлад нервової системиобумовлене метаболічними розладами, що виникають внаслідок печінково-клітинної недостатності та/або портосистемного шунтування крові.

Механізми появи та розвитку печінкової енцефалопатії на сьогоднішній день залишаються неясними. Зазвичай спостерігається складний комплекс порушень, жодне з яких не дає вичерпного пояснення. Відомо, що захворювання розвивається при ряді синдромів – гострої печінкової недостатності, цирозі печінки, ліпідозі печінки у кішок, уроджених портокувальних анастомозів, важливу рольграє також печінково-клітинна (паренхіматозна) недостатність.

Рис.1. У такси у віці 2-х років асцит, гіпертрофія правої частки печінки, відсутність кровотоку у правій медіальній та лівій латеральній долі.

Хронічна гепатоенцефалопатія спостерігається у хворих тварин із портокавальним шунтуванням або з патологією портальної вени (гепатопортальна мікроваскулярна дисплазія). (Рис.1).

Рис.2.На знімку порушення портального кровотоку у собаки породи тоса-іну.

Різні симптоми печінкової енцефалопатії, ймовірно, відображають кількість і тип метаболітів, що утворюються. Кома при гострій печінковій недостатності часто супроводжується психомоторним збудженням та набряком мозку. Для печінкової енцефалопатії характерні загальмованість і сонливість, іноді зниження температури тіла, пошкодження астроцитів, порушення гематоенцефалічного бар'єру, що може призвести до ускладнень запального характеру в центральній нервовій системі.

клінічна картина

При печінковій енцефалопатії уражаються практично всі відділи головного мозку, тому клінічна картина є комплексом різних синдромів, що включають неврологічні і психічні порушення.

Різноманітність клінічних симптомів при гепатоенцефалопатії пов'язана із пошкодженням глутаматних рецепторів. Глутамат синтезується в нейронах зі свого попередника глутаміну, накопичується в синаптичних везикулах і в результаті вивільняється за допомогою кальцій-залежного механізму. Глутамат, що вивільнився, може взаємодіяти з глутоматними рецепторами будь-якого типу, що знаходяться в синаптичній щілині. В астроцитах під дією глутамінсинтетази з глутамату та аміаку синтезується глутамін. Порушення, що розвивається при гепатоенцефолопатії, включають збільшення вмісту аміаку в головному мозку, призводять до пошкодження астроцитів, зменшення числа глутаматних рецепторів. Гепатоенцефалопатія може виявлятися по-різному. Можуть бути підвищені глибокі сухожильні рефлексиі м'язовий тонусна деяких стадіях. Можливі судоми, м'язові посмикування, у деяких пацієнтів порушується координація рухів, стан погіршується після їди. Під час коми рефлекси ослаблені та поступово зникають. Спостерігаються млявість, сонливість, зниження температури тіла.

Дослідження спинномозкової рідини

Специфічних змін у лікворі при гепатоенцефалопатії не виявлено.
Можливе підвищення глутаміну.

Електроенцефалографія

При гепатоцеребральній дистрофії у більшості пацієнтів при ЕЕГ-Дослідженні спостерігаються зміни у вигляді повільних хвиль, можуть бути високоамплітудні дельта хвилі, епілептична активність. Цей метод допомагає при діагностиці печінкової енцефалопатії та оцінці результатів лікування, особливо на ранніх етапахдо появи клінічних симптомів. Вони неспецифічні і можуть виявлятися за інших патологічних станів, наприклад при уремії.

Клінічні варіанти печінкової енцефалопатії

Гостра енцефалопатія може розвинутися спонтанно під впливом факторів, що привертають, особливо у хворих з білірубінемією та асцитом після видалення великої кількості рідини, що, мабуть, пов'язано зі втратою води та електролітів. Багата на білкиїжа або тривалі запори можуть сприяти розвитку коми, а пригнічення функції печінкових клітин спричинене анемією та зниженням печінкового кровотоку.

Пацієнти з гострою енцефолопатією погано переносять хірургічні операції, оскільки через крововтрату, анестезію і шок відбувається погіршення порушень функції печінки. Розвитку печінкової енцефолопатії можуть сприяти інфекційні захворювання, особливо в тих випадках, коли вони ускладнюються бактеріємією.

Хронічна енцефалопатія

Розвиток хронічної гепатоенцефолопатії зумовлений значним портосистемним шунтуванням. Шунти можуть бути вродженими (найчастіше зустрічаються у йоркширських тер'єрів), придбаними, можуть складатися з безлічі дрібних анастомозів, що розвинулися у хворого на цироз печінки або з великої колатеральної судини. Виразність гепатоенцефолопатії залежить від вмісту білка в їжі. У цьому випадку постановка діагнозу може спричинити труднощі. Діагноз стає очевидним, якщо при переході на низькобілкову дієту стан пацієнта покращується.

Дані енцефалографії можуть допомогти у постановці діагнозу.

Гепатоцеребральна дегенерація (мієлопатія) розвивається після тривалої хронічної печінкової енцефолопатії і пов'язана з осередковими ушкодженнямиголовного мозку. Можуть спостерігатися епілептичні напади, порушення рухової функції, розвинутися синдром ураження мозочка і базальних ядер мозку

Патогенез

Метаболічна теорія розвитку гепатоенцефолопатії ґрунтується на оборотності її основних розладів при широких церебральних порушеннях. Немає єдиного метаболічного порушення, що викликає гепатоенцефолопатію.

В основі її лежать зниження печінкового кліренсу речовин, що утворюються в кишечнику, як внаслідок печінково-клітинної недостатності, так і за рахунок значного шунтування, а також порушення метаболізму амінокислот. Обидва ці механізми ведуть до порушень у церебральних нейротрансмітерних системах.

У патогенезі гепатоенцефолопатії беруть участь кілька нейротоксинів, особливо аміак, та кілька нейромедіаторних систем, що взаємодіють між собою.

У кожного хворого, який перебуває у стані коми або прикоми, кров може потрапляти з ворітної вениу системні вени, минаючи печінку і не проходячи детоксикацію.

У хворих з порушенням функції гепатоцитів, наприклад, при гострому гепатитікров шунтується всередині печінки. Пошкоджені гепатоцити не в змозі повною мірою проводити детоксикацію крові портальної системи, тому кров надходить у печінкові вени з токсинами. При цирозі кров з ворітної вени минає печінку за великими природними колатералями, надходить у системні вени. Крім того, у ураженій цирозом печінці навколо часточок утворюються портопечінкові венозні анастомози, які функціонують як внутрішньопечінкові шунти.

Аміак та глутамін

У патогенезі гепатоенцефалопатії аміак – найбільш вивчений фактор. Аміак виділяється при розщепленні білків, амінокислот, пуринів та піримідинів. Близько половини аміаку, що надходить з кишечника, синтезується бактеріями, а частина, що залишилася, утворюється з білків їжі і глутаміну. У нормі в печінці аміак перетворюється на сечовину та глутамін. Порушення циклу сечовини призводять до розвитку енцефолопатії. Зменшення кількості сечовини в крові може бути показником гепатоенцефолопатії, що розвивається. Рівень аміаку підвищений у крові у 90% пацієнтів. Зміст їх у головному мозку може бути також збільшено. При пероральному отриманні солей амонію у деяких хворих може розвинутись гепатоенцефолопатія.

Сама собою гіперамоніємія пов'язана зі зниженням проведення збудження в ЦНС. Інтоксикація аміаком веде до розвитку гіперкінетичного передсудомного стану. При гепатоенцефолопатії основні механізми дії аміаку полягають у прямому впливі на мембрани нейронів або на постсинаптичне гальмування та опосередкованому порушенні функцій нейронів внаслідок впливу на глутаматергічну систему.

Роль глутамату у центральній нервовій системі

L-глутамат – головний збуджуючий медіатор у мозку тварин. Глутамат виявляється у всіх відділах ЦНС, т.к. він не лише нейромедіатором, а й попередником інших амінокислот. Тіла глутаматергічних нейронів знаходяться в корі великих півкуль, нюхової цибулини, гіпокампі, чорної субстанції, мозочка, сітківки. Глутаматергічні синапси існують у мигдалині, стріатумі, на клітинах-зернах мозочка. Основні низхідні шляхи йдуть від пірамідних клітин нової кори та гіпокампу. Ці тракти включають кортіокстріарний, енторинально-гіппокампальний, а також гіпокампальні і кіркові шляхи до різних гіпокампальних, таламічним і стовбуровим ядрам.

Глутамат - замінна амінокислота, що не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, не надходить у мозок через кров. Синтез здійснюється в мозку, переважно внутрішньонейронально, хоча мала частка загального пулу глутамату знаходиться в астроцитах. Глутамат може бути синтезований з альфа-кетоглутарату шляхом прямого відновлювального амінування або трансамінування, з глутаміну (каталізатор - глутаміназа), а також з орнітину (каталізатор - орнітинамінотрансфераза).

Синтез глутамату з альфа-кетоглутарату каталізується глутаматдегідрогеназою: альфа-кетоглутарат + NADH(NADPH)+NH3 глутамат + H2O + NAD+(NADP+)

Синтез глутамату з глутаміну каталізується глутаміназою, локалізованою в мітохондріях. Активність цього ферменту у мозку невелика, але передбачається участь у мембранному транспорті глутамата ( біологічні мембранибільш проникні для глутаміну). Глутаміназа відіграє важливу роль у регуляції вмісту глутамату в нервових закінченнях(Ашмарин та ін., 1999).

Крім основної ролі збуджуючого нейромедіатора, глутамат може проявляти нейротоксичні властивості. При гіперактивації глутаматергічної передачі відбувається інтенсивне надходження іонів кальцію у клітину. Підвищений зміствільного кальцію здатне індукувати процеси утворення реактивних форм кисню Наслідком цих процесів може стати ушкодження та загибель нейронів.

Глутаматзв'язуюча активність виявлена ​​практично у всіх структурах мозку. Найбільша кількістьділянок зв'язування знаходиться в корі великих півкуль, гіпокампі, стріатумі, середньому мозку та гіпоталамусі.

Глутаматні рецептори поділяються на іонотропні та метаботропні. Існує кілька підтипів глутаматних рецепторів. Сучасна класифікація іонотропних рецепторів заснована на різній їхній чутливості до дії N-метил-D-аспарагінової (NMDA), 2-аміно-3(3-гідрокси-5-метилізоксазол-4-іл)пропіонової (АМРА), каїнатної та квісквалатної кислот. Виділяють дві групи рецепторів: NMDA та не-NMDA (їх поділяють на АМРА та каїнатні).

Рис.3. Структура рецептора NDMA.

NMDA-рецептори (рис.3) складаються з п'яти субодиниць, по 40-92 кД кожна, (однієї NMDAR1 і чотирьох NMDAR2A-NMDAR2D).

Ці субодиниці є глікопротеїдліпідними комплексами.Власне, кажучи, NMDA-рецептор являє собою цілий рецепторно-іонофорний комплекс, що включає:

1. сайт специфічного зв'язування медіатора (L-глутамінової кислоти);
2. регуляторний або коактивуючий сайт специфічного зв'язування гліцину;
3. Алостеричні модуляторні сайти, розташовані на мембрані (поліаміновий) та в іонному каналі (сайти зв'язування фенциклідину, двовалентних катіонів і потенціалзалежна Mg2+-зв'язувальна ділянка).

NMDA-рецептори мають ряд особливостей: одночасно хемо-і потенціал-чутливістю, повільною динамікою запуску та тривалістю ефекту, здатністю до тимчасової сумації та посилення викликаного потенціалу. Найбільші іонні струми при активації агоністами виникають при деполяризації мембрани у вузькому діапазоні -30-20 мВ (у цьому проявляється потенціалзалежність NMDA-рецепторів) (Jose et al., 1996). Іони Mg2+ селективно блокують активність рецепторів при високій гіперполяризації або деполяризації. Гліцин у концентрації 0,1 мкМ посилює відповіді NMDA-рецептора, збільшуючи частоту відкривання каналу. При повній відсутностігліцину рецептор не активується L-глутаматом (Сергєєв П. В та ін., 1999).

NMDA-рецептори і залучені до формування довготривалої потенціації (LTP). Відомо, що NMDA-рецептори відіграють важливу роль у процесах навчання та пам'яті. Вони беруть участь у формуванні довготривалої потенціації в гіпокампі. Існують дані про залучення NMDA-рецепторів до процесів просторового навчання (Ahlander et al., 1999; Whishaw and Auer, 1989). Показано, що при системне введеннянеконурентний блокатор NMDA-рецепторів, МК-801, порушує навчання у водному лабіринті (Gorter and de Bruin, 1992).

Велика увага в даний час приділяється ролі NMDA-рецепторів у розвитку шизофренії. Передбачається, що перебіг цього захворювання частково пов'язаний із зниженням ефективності глутаматергічної передачі. Так, блокада NMDA-рецепторів неконкурентним антагоністом фенцклідином призводила до виникнення симптомів цього захворювання. Порушення функції NMDA-рецепторів корелюють з мнестичними розладами та змінами соціальної поведінкиспостерігаються у хворих на шизофренію (Parsons et al., 1998).

Каинатні рецептори здійснюють швидку глутаматергічну передачу, беруть участь у пресинаптичному контролі вивільнення медіатора. АМРА-рецептори також здійснюють швидку передачу та працюють синергічно з NMDA-рецепторами (Ozawa et al., 1998).

Метаботропні глутаматні рецептори пов'язані з G-білковим комплексом та модулюють рівень продукції вторинних месенджерів. Виділяють три групи рецепторів. Рецептори групи I mGluR1 та 5 активують фосфоліпазу С, що веде до активації внутрішньоклітинних посередників: інозитолтрифосфатів, протеїнкінази С та іонів кальцію. Рецептори груп II та III mGluR2, 3 та mGluR4,6,7,8 реалізують сигнал, пригнічуючи синтез цАМФ (Ашмарин та ін., 1999).

У головному мозку цикл сечовини не функціонує, тому видалення з нього аміаку відбувається різними шляхами. В астроцитах під дією глутамінсинтетази з глутамату та аміаку синтезується глутамін. У разі надлишку аміаку запаси глутамата (важливого збуджуючого медіатора) виснажуються і відбувається накопичення глутамина. Зміст глутаміну та альфакетаглутарату в спинномозкової рідиникорелює зі ступенем гепатоенцефалопатії. Важко оцінити внесок аміаку у розвиток гепатоенцефолопатії, тому що при цьому стані спостерігається зміна в інших нейромедіаторних системах. У 10% пацієнтів рівень аміаку нормальний. Похідні метіоніну, особливо меркаптани, викликають гепатоенцефалопатію, тому використання метіоніну як лікарського препаратунеприпустимо. Є дані, що при гепатоенцефолопатії деякі токсини, такі як аміак, жирні кислоти, феноли, меркаптани, діють як синергісти

Хибні нейротрансмітери

При гепатоенцефолопатії передача імпульсів у катехоламінових та допамінових синапсах головного мозку пригнічується амінами, що утворюються під дією бактерій у кишечнику при порушенні метаболізму попередників нейромедіаторів у головному мозку. Декарбоксилювання в кишечнику деяких амінокислот веде до утворення беттафенілетиламіну, тираміну та октопаміна-хибних нейротрансмітерів. Вони заміняють справжні нейромедіатори. Зміна доступності попередників медіаторів перешкоджає нормальній нейропередачі.

У хворих із захворюваннями печінки зростає вміст у плазмі ароматичних амінокислот-тиразину, фенілаланіну, триптофану, що обумовлено порушенням їх дезамінування в печінці. Одночасно знижується вміст амінокислот з розгалуженим ланцюгом- валін, лейцин, ізолейцин, пов'язане зі збільшенням їх метаболізму в скелетних м'язах і нирках в результаті гіперінсулінемії, характерної для хворих з хронічною печінковою недостатністю. Ці дві групи амінокислот конкурують за проходження до мозку. Порушення їх співвідношення у плазмі дозволяє ароматичним амінокислотампроникнути через порушений гематоенцефалічний бар'єр. Високий рівеньфенілаланіну в головному мозку призводить до пригнічення синтезу допаміну та утворення помилкових нейротрансмітерів: фенілетаноламіну та октопаміну.

При захворюваннях печінки підвищується вміст триптофану в спинномозковій рідині та головному мозку. Триптофан є попередником нейромедіатора серотоніну. Серотонін бере участь у регуляції рівня збудження кори головного мозку та циклу сон-неспання. При гепатоенцефолопатії спостерігаються інші порушення метаболізму серотоніну. Чи є порушення у цій системі первинним дефектом, потребує подальшого вивчення.

Тяжкість гепатоенцефалопатії корелює з бензодіазепіновою активністю плазми крові та сечі. У калі хворих на цироз печінки активність бензодіазепінових сполук у п'ять разів вища. Підвищення чутливості до бензодеазипінів підтверджує участь цієї нейромедіаторної системи у розвитку гепатоенцефалопатії.

Інші метаболічні порушення

При гепатоенцефолопатії може розвинутись гіпоглікемія. У міру збільшення печінкової недостатності спостерігається прогресуюче порушення обміну вуглеводів. Мозок при гепатоенцефолопатії стає чутливим до впливу шкідливих факторів: опіатів, електролітних порушень, сепсису, артеріальної гіпотензії, гіпоксії, що не відзначається в нормі Ветеринарний лікарповинен обов'язково враховувати це під час проведення операцій та введення в наркоз пацієнтів з таким захворюванням.

Лабораторна діагностика гепатоенцефалопатії

Біохімічні та гематологічні показники, отримані в результаті рутинних тестів, дають можливість лише припускати наявність гепатоенцефалопатії. Найбільш корисними щодо цього є тест на концентрацію аміаку в крові, перевірка толерантності до аміаку, перевірка вмісту жовчних кислот у сироватці. Гематологічні показники тварин з гепатоенцефалопатією не є специфічними і можуть включати слабку анемію, пойкілоцитоз, мікроцитоз.

Подібно до цього, зміни сироваткових концентрацій біохімічних показників, асоційованих з хворобами печінки (АЛТ, ACT, альбумін, білірубін, глюкоза та калій), зазвичай не специфічні, поєднання низького альбуміну, низької сечовини може говорити про наявність уражень печінки, що викликають гепатоенцефа. Концентрація у крові азоту сечовини зазвичай дуже низька (менше 6 мг/100 мл).

У тварин з гепатоенцефалопатією спостерігається дихальний та метаболічний алкалоз. Дихальний алкалоз є вторинним по відношенню до гіпервентиляції, а метаболічний алкалоз є результатом гіпокаліємії та сильної блювоти.

Концентрація аміаку в крові зазвичай оцінюється у зразках крові, взятої з артерії, і сироватка має бути відокремлена від клітин протягом 30 хв. Слід наголосити, що ступінь серйозності неврологічних ознакне завжди пов'язана зі ступенем гіперамонізації. Деякі енцефалопатичні тварини мають нормальну концентраціюаміаку у крові, тоді як в інших тварин із мінімальними неврологічними розладами спостерігається значне підвищення концентрації аміаку. Якщо підвищена концентраціяаміаку (більше 120 мкг/100 мл для собак) буде виявлено через, принаймні, 6 годин після їди, це буде мати велике значення для постановки діагнозу.

Для перевірки толерантності до аміаку вимірюють різницю між величинами концентрації аміаку per os перед прийомом через 30 хв. після прийому NH4Cl у дозі 100 мг/кг. Через ризик викликати гепатоенцефалопатію цю перевірку слід проводити обережно і тільки на тих собаках, у яких неврологічне розлад мінімальне, а концентрація аміаку нормальна та стійка. Для собак перевірка толерантності до азоту може бути виконана шляхом ректального введення 5%-ного NH4Cl.

Концентрація аміаку в крові не є діагностичним показником гепатоенцефалопатії у кішок, оскільки у цих тварин відсутня здатність синтезувати аргінін, який бере участь у детоксикації аміаку у печінковому циклі Кребса-Гесельстайна. Більше того, у кішок із тривалою анорексією іноді спостерігається підвищена концентрація аміаку в крові. Примусовий прийом аміаку per os, проведений на кішці із стійко високою концентрацієюаміаку в крові, може викликати у тварини гепатоенцефалопатію, комусь і навіть призвести до загибелі тварини.

Концентрація сироваткових жовчних кислот, виміряна натще і через 2 години після прийому корму, вважається безпечною та однаково достовірною перевіркою для оцінки функції клітин печінки (див. Таблицю). Крім того, ніякої особливої ​​обробки зразків не потрібно, оскільки вони відносно стабільні. Концентрація жовчних кислот у крові є дуже корисним показникомдля встановлення діагнозу гепатоенцефалопатії у кішок.

Таблиця. Загальний вміст жовчних кислот у сироватці (нормальні значення для собак та котів у мкмол/л)

По концентрації сироваткових жовчних кислот не можна диференціювати хвороби печінки, проте, якщо їхня концентрація після прийому корму сильно зростає (понад 150 ммол/л), то можна припускати наявність цирозу або PSS. У більшості лабораторій для визначення концентрації жовчних кислот у крові використовують або ферментний метод, за допомогою якого вимірюють загальний вміст сироваткових 3альфа-гідроксильованих жовчних кислот; або радіоімунний аналіз (RIA), з допомогою якого вимірюють залишки специфічних жовчних кислот.

Рентгенографія

Для всіх випадків гепатоенцефалопатії необхідно одержати рентгенівські знімки черевної порожнини. Печінка у кішок та собак з гепатоенцефалопатією може бути маленьких, збільшених і навіть нормальних розмірів. Для ідентифікації як усередині, так і поза печінковим шунтом, а також гепатопортальної мікроваскулярної дисплазії можна використовувати такі види дослідження, як спленопортографію, портографію через вену худої кишки, портографію через краніальну брижову артерію.

Найбільш доцільним є метод портографії через брижову вену. Після вентрального розрізу по середній лінії навколо петлі вени худої кишки поміщаються дві лігатури, катетер вставляється в посудину і закріплюється.

Неприпустиме використання металевої голки.

Розріз черевної порожнини тимчасово закривається. У катетер вводиться відповідна контрастна речовина, після чого проводиться рентгеноскопія або рентгенографія у латеральному та вентродорсальному напрямках. Як контраст використовуються омніпак 300 або 350,ультравіст 370. Можливе використання урографіна 70%, але небажано через можливих реакційна цей препарат у тварин.

Доза омніпаку для отримання якісного зображення варіює від 1 мл на кг ваги у великих собак до 2.5 мл на кг у дрібних собакта кішок. Рентгенівський знімокробиться в момент проходження контрастної речовиничерез печінку (цей момент зазвичай настає до кінця ведення препарату). Портографія у ряді випадків має вирішальне діагностичне значеннядопомагає поставити правильний діагноз, оцінити можливість подальшого лікування.


Ультразвукова ехографія

Дослідження за допомогою ультразвуку використовується для ідентифікації внутрішньопечінкового шунту та вивчення системи печінки та жовчного міхура, а також для дослідження нирок. У деяких випадках наявність у собак внутрішньопечінкового шунта печінка має малі розміри, вени печінки дуже малі або зовсім невиразні, а ниркова балія збільшена. При правильному проведенні ультразвукова діагностикаможе дати вирішальні дані для правильного діагностування гепатоенцефалопатії. Ядерна сцинтиграфія печінки є неінвазивним методом, придатним для діагностики, проте його рідко використовують у повсякденній практиці.

Біопсія печінки

Гістопатологічні показники, одержані з біопсії печінки у разі гепатоенцефалопатії, можуть бути неявними. У деяких випадках при вродженому портокувальному шунті спостерігається відсутність гілки портальної вени на ділянці тріади. Біопсію печінки слід отримувати для того, щоб можна було оцінити інші прояви гепатопатії, такі як атрофія печінки, дифузна жирова інфільтрація, цироз, або передцирозний стан, фіброз, холангіогепатит та ідіопатичний ліпідоз у кішок. Іноді гістологічне чи навіть цитологічне дослідженняносить вирішальний характер у діагностиці та прогнозі захворювання, тому що дає найбільш об'єктивні дані про морфологію печінки, допомагає оцінити можливості відновлення печінки та вибрати правильне лікування.

Дослідження сечі

Дослідження сечі при підозрі на гепатоенцефалопатію є обов'язковим. Присутність уратів у сечі у молодої тварини з високою ймовірністю говорить про наявність портокавального шунта і є показанням щодо портографії. У сечі визначаються наступні показники: білірубін, уробіліноген, гемоглобін, кальцій, фосфор, мікроскопія осаду.

Диференціальні діагнози

У молодих тварин симптоми, подібні до симптомівгепатоенцефалопатії, можуть з'являтися у разі ідіопатичної епілепсії та при захворюванні на чуму гіпокальціємії. Що стосується більш дорослих собак, то з гепатоенцефалопатією можна сплутати такі захворювання, як енцефаліти, гіпоглікемія, деякі токсикози, метаболічні та ендокринні захворювання, уремію. Для того, щоб виключити диференціальні діагнозита визначити природу порушень, що викликають гепатоенцефалопатію, може виявитися необхідним використання в сукупності всіх методів дослідження.

Лікування

  • Встановити та усунути фактори, що сприяють розвитку гепатоенцефолопатії.
  • Вжити заходів, спрямованих на зниження та утворення, і адсорбцію аміаку та інших токсинів, що утворюються в товстій кишці, що включають модифікацію харчових білків, зміна кишкової мікрофлорита внутрішньокишкового середовища.

Вибір методів лікування залежить від клінічної картини, гострою або хронічної формизахворювання.

Методи лікування при гострій гепатоенцефолопатії:

  • виявити фактори, що сприяють виникненню гепатоенцефолопатії;
  • очистити кишечник від азотовмісних речовин. (дати проносне, зробити клізму);
  • призначити безбілкову дієту;
  • призначити лактулозу; антибіотики (неоміцин, метрогіл);
  • необхідно підтримувати калорійність їжі, повинні бути вжиті заходи, спрямовані на відновлення рідинного та електролітного балансу. Для цього проводять інфузійну терапію(з використанням препаратів гепасол, розчинів Рінгера, Хартмана);
  • Для лікування використовуються солкосерил, ноотропні препарати, глюкокортикоїди (метилпреднізолон), препарати, що покращують реологічні властивостікрові (стабізол, рефортан).

Методи лікування при хронічній енцефалопатії:

  • обмежити вміст білка у кормі;
  • забезпечити випорожнення кишечника 2 рази на добу
  • Закислити вміст кишечника, щоб уловити аміак (як NH4+) і прискорити його виведення з кишечника. Це досягається призначенням лактулози, яка також може бути використана як безбілкове джерело енергії для кишкових мікроорганізмів, знижуючи, таким чином, подальше виробництво аміаку. Стандартна доза становить 2,5-5 мл для котів та 2,5-15 мл для собак 3 рази на день. Нещодавно було показано, що перспективні результати у справі контролю гепатоенцефалопатії може забезпечити споріднену лактулозу речовину - лактитол, яку приймають у вигляді порошку;
  • при погіршенні стану переходять на лікування, яке використовується при гострій енцефалопатії.

Оклюзія шунтів

Хірургічне усунення портокавального шунту може призвести до регресу тяжкої портосистемної енцефалопатії. Цей методлікування можна застосовувати при вроджених та набутих портокавальних шунтах.

Лікування собак з гепатопортальною мікроваскулярною дисплазією

Як такого специфічного лікуванняпри цій патології немає.

Прогнози залежить від ступеня вираженості клінічних симптомів. Спочатку таких хворих переводять на годування з найменш шкідливими джерелами протеїнів, рослинні та молочні білки, додають лактулозу або лактитол.

Собакам із стійкими нейроповедінковими симптомами призначають антибіотики-неоміцин, метронідазол. У собак із вираженими симптомами прогноз обережний аж до несприятливого. У пацієнтів із гепатопортальною мікроваскулярною дисплазією без симптомів можливий сприятливий прогноз аж до відмінного. Тим не менш, рекомендується довічне дієтичне харчування.