Після хірургічної операціїбудь-який дорослий хворий вагою понад 60 кг із нормальною функцією нирок повинен отримати не менше 2000 мл рідини на добу. Після серйозних хірургічних втручаньбільшу частину рідини вводять внутрішньовенно, а обсяг може бути більшим. У відсутності супутніх захворюваньнирок та серця мета інфузії полягає у забезпеченні безпечного рідинного навантаження, що дозволяє гомеостатичним механізмам самостійно розподілити рідину та видалити її надлишок. Необхідний обсяг інфузії розраховують, визначаючи фізіологічну потребу в рідині та враховуючи додаткові наявні та поточні втрати.

При нормальної функціїнирок цільовим орієнтиром є діурез 1 мл/кг/год. Діурезом визначається фізіологічна потреба у рідині. При вазі 80 кг діурез має бути 80 мл/год. Для складання плану інфузійної терапіїзручніше вважати, що на добу 25 год. Значить, цьому хворому потрібно 25x80 = 2000 мл рідини на добу. У даному випадкукраще виявити деяку щедрість і округлювати значення з надлишком. Щоб остаточно визначити обсяг добової інфузії, необхідно взяти до уваги низку таких факторів.

Лихоманка та несуттєві втрати

Невідчутними називаються втрати рідини через шкіру та легені; в нормі обсяг цих втрат становить близько 50 мл/год (1200 мл/добу). У ході метаболізму поживних речовинв організмі, навпаки, утворюється вода; обсяг її прийнято віднімати з несуттєвих втрат. В результаті виявляється, що обсяг невідчутних втрат становить близько 20 мл/годину (500 мл/добу). При лихоманці та високій температурі довкілляінтенсивність обох процесів зростає. В результаті приріст невідчутних втрат (за вирахуванням води, що утворилася в ході метаболізму) становить 250 мл на добу на кожний °С вище 37°С.

Втрати у "третій простір"

У сфері потужного ушкодження тканин утворюються набряки (глава 1). Ця рідина, що накопичилася в інтерсгаціальному просторі, не обмінюється з іншими рідинними просторами організму. Цей анатомічно неіснуючий простір був названий "третім" (на додаток до двох реальних - поза-і внутрішньоклітинного). У третьому просторі може накопичуватись багато рідини після лапаро- та торакотомії, а також при масивному пошкодженні м'яких тканин. Для компенсації втрат у третій простір у день операції або травми (тільки цього дня) до схеми інфузійної терапії слід додати додаткову кількість рідини – не менше 40 мл/год (1000 мл/добу).

Втрати в ШКТ

Втрати рідини у шлунок легко враховувати при правильно встановленому назогастральному зонді. Повна обструкція виходу із шлунка призводить до втрати більше 3 л рідини на добу. Якщо назогастральний зонд не встановлений, то тривалий ілеус призводить до накопичення такої кількості рідини в кишечнику. При цьому немає можливості оцінювати втрати кількісно, ​​режим інфузійної терапії повинен враховувати ранні приховані втрати. У наступні дні ці втрати найкраще компенсувати, додаючи рідину у разі появи симптомів гіповолемії, як описано нижче.

Кровотеча (див. також розділ 6)

Втрачену кров насамперед відшкодовують переливанням колоїдних розчинів. Якщо обсяг втрат можна виміряти (наприклад, в резервуарі відсмоктування), то він може бути орієнтиром при плануванні інфузійно-трансфузійної терапії. Частіше втрачена кровзалишається в межах тіла або її об'єм не можна виміряти (наприклад, кров на тампонах, серветках, хірургічній білизні). Слід багаторазово вимірювати рівень гемоглобіну у крові, щоб своєчасно розпочати переливання еритроцитарної маси. Існують різні думки щодо того, який рівень гемоглобіну необхідно підтримувати при крововтраті за допомогою гемотрансфузії. Автор вважає, що він повинен бути не менше 100 г/л при супутніх захворюваннях серця, легенів або ішемії мозку і не менше 80 г/л - без цих захворювань. Гемодилюція, яку здійснюють введенням колоїдних розчинів, знижує гемоглобін нижче за той рівень, на якому він пізніше встановиться самостійно, тому цілком безпечно підтримувати рівень гемоглобіну не нижче 80 г/л (без супутніх захворювань).

При масивній крововтраті може знадобитися переливання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, тромбоцитарної маси, антифібринолітичних засобів, інших прокоагулянтів (глава 6). Під час проведення інфузійно-трансфузійної терапії слід враховувати обсяг цих препаратів.

Поліурія

Деякі форми ниркової недостатності характеризуються дуже високим діурезом, що значно збільшує потреби рідини. Діурез до 150 мл/год розцінюється як сприятлива ознака після операції, оскільки дозволяє повніше вивести продукти розпаду білків та лікарські препарати.

Розрахунок потреби у рідині

Кількість рідини, що вводиться часто розписують по годинах, і набагато простіше розраховувати потреби в рідині, виходячи з ваги хворого в кілограмах. Ці розрахунки погодинного введення рідини припускають, що хворий отримав адекватну інфузійну терапію під час операції. Якщо цього був, спочатку необхідно заповнити попередній дефіцит рідини.

Потреба рідини розраховується наступним чином:

1. Фізіологічна потреба у рідині: 25 мл/кг/год - приблизно 2000 мл/добу.

2. Невідчутні втрати: 20 мл/год - приблизно 500 мл/добу.

3. При лихоманці: додати 10 мл/год (250 мл/добу) на кожний °С понад 37°С.

4. При передбачуваному парезі кишечника: додати 20 мл/год (500 мл/добу) – лише у перші 24 год після операції.

5. При втратах у третій простір після лапаротомії або торакотомії: додати 40 мл/год (1000 мл/добу) – лише у перші 24 год після операції.

6. Відшкодовують будь-які інші вимірювані втрати. також таблицю 26.

Таблиця 26. Розрахунок потреби в рідині післяопераційному періодіу чоловіка вагою 70 кг без супутніх захворювань

Потреба у воді здорового чи хворого організму визначається сумарною величиною її виділення з організму із сечею, через шкіру, із поверхні легень, із фекаліями. Для дорослих потреба у воді становить 40 мл/кг на добу (В. А. Неговський, А. М. Гурвіч, Є. С. Золотокриліна, 1987), добова потреба у натрії становить 1,5 ммоль/кг, у кальції – приблизно 9 ммоль (10 мл 10% розчину глюконату або хлориду кальцію), а добова потреба у магнії – 0,33 ммоль/кг. Кількість 25% сульфату магнію можна визначити за формулою:

Загальна добова потреба (MgSO4) у ммоль: 2 = мл/добу.

Хлорид калію бажано вводити в розчині глюкози з інсуліном, але його концентрація повинна перевищувати 0,75%, а швидкість введення 0,5 ммоль/(кг. час). Загальне калієве навантаження не повинно перевищувати 2-3 ммоль/(кг на добу).

Фізіологічна потреба в рідині відшкодовується сольовими розчинами та 5-10% розчином глюкози у співвідношенні 1:2 або 1:1.

Наступним етапом здійснення інфузійної програми є відшкодування дефіциту рідини та іонів та поточних патологічних втрат в організмі хворого. Слід зазначити, що це завдання має вирішуватися насамперед, оскільки саме тут багато в чому закладено успіх лікування.

Розрізняють фізіологічні та патологічні втрати. Так, перспірація становить у дорослих – 0,5 мл/кг на годину. Втрати з діурезом становлять у нормі 1 мл/кг на годину.

Знання фізіологічних втрат особливо важливі і необхідні при проведенні інфузійної терапії у хворих з нирковою недостатністю, оскільки наведені цифри добової потреби в рідині вже включають фізіологічні втрати. Не менш важливим є облік патологічних втрат, які можуть досягати значних величин. Так, при гіпертермії (більше 37°) та підвищенні температури тіла на 1° втрати води збільшуються в середньому на 500 мл на добу. Вода, що виділяється з потом, містить 20-25 мосмоль/л Na+ і 15-35 мосмоль/л СГ. Втрати можуть збільшитись при лихоманці, тиреотоксичних кризах, лікуванні деякими лікарськими засобами(Пилокарпін), високій температурі навколишнього середовища.

Втрати води з калом у дорослої людини становлять у нормі близько 200 мл/добу. Травлення супроводжується виділенням у просвіт шлунка та кишечника близько 8-10 літрів води з розчиненими в ній іонами. У здоровому кишечникумайже весь цей обсяг реабсорбується.

У патологічних станах(пронос, блювання, нориці, непрохідність кишечника) організм втрачає значну кількість води та іонів. При порушенні процесів всмоктування з кишечника утворюються трансцелюлярні басейни, що секвестують велика кількістьводи та електролітів. Для приблизної корекції рекомендують при розвитку парезу кишечника ІІ ступеня збільшувати об'єм рідини на 20 мл/(кг на добу), III ступеня- на 40 мл/(кг на добу). Коригувальні розчини повинні містити іони натрію, калію, хлору та ін.

Часте блювання викликає дефіцит води в середньому 20 мл/(кг на добу), причому корекцію краще проводити розчинами, що містять хлориди та калій.

При помірному проносі відшкодування рідини рекомендується проводити з розрахунку 30-40 мл/(кг на добу), при сильному - 60-70 мл/(кг на добу), а при профузному - до 120-40 мл/(кг на добу) розчинами, що містять іони натрію, калію, хлору, магнію.

При гіпервентиляції доцільно кожні 20 дихальних рухівпонад норму вводити 15 мл/(кг на добу) розчину глюкози. При проведенні ШВЛбез адекватного зволоження втрачається до 50 мл/годину, тобто вентиляція апаратом типу РО-6 протягом доби потребує додаткового введення від 1,5 до 2 л рідини.

Найбільш ідеальним і найбільш грамотним способом корекції патологічних втрат є визначення складу середовищ, що втрачаються, та їх кількості. У цьому випадку, навіть використовуючи офіційні розчини, можна досить точно коригувати існуючі порушення.

При розрахунках та доборі різних інфузійних середовищ виникають деякі труднощі при перекладі кількості речовини, що міститься в розчині, ммоль і навпаки. Тому нижче ми наводимо такі співвідношення для найуживаніших речовин.

Так, в 1 мл міститься:

7,4% розчину КСl - 1 ммоль К+ та 1 ммоль Сl‾

3,7% розчину КСl - 0,5 ммоль К+ та 0,5 ммоль Сl‾

5,8% розчину NaCl - 1 ммоль Na+ та 1 ммоль Сl‾

8,4% розчину NaHCO3 - 1 ммоль Na+ та 1 ммоль HCO3‾

4,2% розчину NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ та 0,5 ммоль НСО‾

10% розчину CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ і 1,8 ммоль Сl‾

10% розчину NaCl -1,7 ммоль Na+ і 1,7 ммоль Сl‾

25% розчину MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ та 2,1 ммоль SO4 ²‾

1 моль дорівнює:

Для успішної терапіїважливо визначати співвідношення глюкози до сольових розчинів. Це співвідношення залежатиме від переважання втрати води чи електролітів. При ізотонічній дегідратації доцільно співвідношення безсольових розчинів до сольових витримати 1:1, вододефіцитної - 4:1, соледефіцитної - 1:2.

Обсяг колоїдів залежить, по-перше, від ступеня вираженості гемодинамічних порушень та стану волемії; по-друге, від необхідності введення кровозамінників за життєвими показаннями (наприклад, за наявності кровотечі - введення плазми, крові).

Вибір так званого "стартового розчину" також залежатиме від ступеня дегідратації та її форми. Пояснимо цю думку. Третій ступінь дегідратації протікає з потужними гемодинамічними порушеннями і має розглядатися як гіповолемічний шок. У зв'язку з цим, незважаючи на форму дегідратації, лікувальні заходислід починати з препаратів, що створюють волемічний ефект (альбумін, реополіглюкін, гемодез), після чого необхідно перейти до введення рідини залежно від форми дегідратації.

Так, лікування позаклітинної дегідратації (соледефіцитного ексикозу) доцільно розпочинати з введення ізотонічного розчинухлориду натрію. Введення 5% глюкози протипоказане, оскільки її швидке переміщення у внутрішньоклітинний сектор може спричинити набряк мозку. Навпаки, при клітинній дегідратації, як стартовий розчин рекомендується 5% розчин глюкози. Викликаючи деяку гіпотонічність позаклітинного сектора, він забезпечує насичення водою внутрішньоклітинного простору. При синдромі тотальної (загальної) дегідратації рекомендується розпочинати терапію з ізотонічного розчину глюкози з наступним переходом на введення ізотонічних розчинів сольових.

Під час проведення інфузійної терапії під час операції кесаревого розтинуабо під час пологів необхідно пам'ятати, що введення розчинів глюкози до народження дитини показано тільки жінкам з вихідним низьким рівнемцукру. Це продиктовано тим, що надходження глюкози до плода через матково-плацентарний кровотік викликає гіперінсулінемію, яка після отримання плоду та припинення надходження глюкози від матері може спричинити гіпоглікемію та погіршення стану новонародженого. Після вилучення дитини зазвичай вводяться глюкоза та фізіологічний розчин у співвідношенні 1:1.

Загальний обсяг рідини, необхідний корекції дефіциту і добової потреби, залежить від ступеня дегідратації. Важливим критерієм для її визначення є клінічні та лабораторні дані.

p align="justify"> Наступним завданням, яку необхідно вирішити, є визначення часу, протягом якого планується провести корекцію дегідратації. Доцільно дотримуватися того принципу, що загальний обсяг рідини, що вводиться (ентерально і внутрішньовенно) повинен бути в межах 5-9% від маси тіла і приріст маси не повинен перевищувати цих цифр, бо вони позначають межу компенсаторних можливостей серцево-судинної та сечовидільної систем.

На думку В. М. Сидельникова (1983), дефіцит води та солей має бути компенсований за 24-36 годин, а 60% дефіциту води має бути введено протягом перших 12 годин. У хворих із серцевою недостатністю цей термін може бути збільшений до 3 – 5 діб. Finberg (1980) рекомендує половину обсягу добової потреби вводити за 6-8 годин, а решта обсягу, плюс обсяг патологічних втрат - годинник, що залишився до закінчення доби.

Лисенков С.П., М'ясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні станита анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія

Спосіб запровадження рідини залежить від тяжкості стану дитини. Парентерально вводиться не весь розрахований обсяг добових потреб рідини, інша частина рідини дається per os.

При І ступеняексікозу використовується оральна регідратація і, при необхідності, інфузійна терапія в обсязі не більше 1/3 від добових потреб хворого на рідину. Необхідність у ІТ виникає, якщо не вдається випоювати дитину, і наростають ознаки токсикозу з ексікозом.

При II ступеняексікозу показана ІТ в обсязі не більше 1/2 від добових потреб хворого на рідини. Об'єм рідини, що бракує добових потреб, дається per os.

При IIIступеняексикозу показана ІТ обсягом трохи більше 2/3 від добових потреб хворого на рідини.

Види розчинів

Для інфузійної терапії використовуються такі види розчинів:

« Водні» розчини - 5% та 10% глюкоза. 5% розчин глюкози ізотонічний, швидко залишає судинне руслоі потрапляє внутрішньо клітини, тому його застосування показано при внутрішньоклітинній дегідратації. 10% розчин глюкози є гіперосмолярним, за рахунок чого має волемічний ефект, крім того, має дезінтоксикаційну дію. Використання 10% глюкози потребує додавання інсуліну з розрахунку 1 ОД на 50 мл 10% глюкози. ^ y

Кристалоїди, сольові розчини - розчин Рінгера, дисоль, тртеоль, квадрасоль, лактосоль, фізрозчин. молодша дитина, Тим меншому обсязі вводяться сольові розчини, що відображено в табл. 3. Дітям перших місяців життя сольові розчини вводяться обсягом трохи більше 1/3 від обсягу ІТ. Разове дозування трохи більше 10 мл/кг сут.

На практиці часто використовується розчин Рінгера-Локка, до його складу входять 9 г хлориду натрію, по 0,2 г кальцію хлориду, калію хлориду, натрію бікарбонату, 1 г глюкози, вода для ін'єкцій до 1 л. Цей розчин більш фізіологічний, ніж ізотонічний розчин хлориду натрію.

ъГ/иг ■/&&-/£&"

/Про /і-Г"(?£> /1 & f£> З> * /*£s)

Колоїдні розчини середньомолекулярні - інфукол, реополіглюкін,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волякам, плазма, желатиноль, 10%

альбумін. L ^/Ы^сР у £ -

/(/ г V,

Низькомолекулярні (гемодез, полідез) та високомолекулярні (поліУлюкін)

колоїди при ексікозаху дітей використовують дуже рідко.

Колоїдні розчини зазвичай становлять трохи більше 1/3 від загального обсягу ІТ.

Рекомендується до використання інфуколу ГЕК, препарат гідроксиетилкрохмапу 2-го покоління. Він викликає перехід рідини з інтерстиціального простору у внутрішньосудинне, зв'язує та утримує воду в кровоносному руслі, за рахунок чого забезпечується тривала волемічна дія (до 6 годин). Немає вікових обмежень. Випускається у вигляді 6% та 10% розчинів.

6% розчин призначається в дозі 10-20 мл/кг на добу, максимально до 33 мл/кг.

10% розчин призначається в дозі 8-15 мл/кг на добу, максимально до 20 мл/кг.

Серед нових препаратів слід відзначити реамберін. Він має дезінтоксикаційну, антигіпоксичну дію, має невеликий діуретичний ефект. Випускається у вигляді 1,5% розчину у флаконах по 200 та 400 мл. Вводиться дітям у дозі 10 мл/кг внутрішньовенно краплинно зі швидкістю не більше 60 кап/хв 1 раз на день, курс 2-10 днів.

Розчини для парентерального харчування - інфезол, ліпофундин, інтраліпід, альвезин, амінон. При ексікоз у дітей використовуються нечасто.

Таблиця 3

Співвідношення водних та колоїдно-сольових розчинів, що використовуються для інфузійної терапії, залежно від виду ексікозу.

приклад. При розрахунку I способом добові потреби рідини хворого 9 міс. дорівнюють 1760 мл. При ексікозі ІІ ступеня об'єкт ІТ становитиме 1/2 від цього кількості, тобто. 880 мл. 880 мл, що залишилися, дамо дитині per os у вигляді регідрону, відвару ізюму, кефіру. Допустимо, за умовами завдання у дитини ізотонічний вид ексікозу. Вибираємо співвідношення водних та колоїдно-сольових розчинів 1:1, тоді з 880 мл візьмемо 440 мл 5% глюкози

(водний розчин), 280 мл реополіглюкіну (колоїд - не більше 1/3 від загального обсягу ІТ) та 160 мл розчину Рінгера (сольовий розчин).

При проведенні ІТ розчини, що вводяться діляться на порціїоб'ємом 100-150 мл, залежно від віку пацієнта. Чим молодша дитина, тим менше обсяг разової порції.

При ІТ слід чергувати порції водних і колоїдно-сольових розчинів - у цьому полягає правило «слойкового пирога».

Вибір стартового розчину

Визначається видом дегідратації. При вододефіцитному ексікозі першою вводиться 5% глюкоза, за інших видів ексикозу ІТ найчастіше починають з колоїдного розчину, іноді з сольового.

приклад. 440 мл 5% глюкози можна (тазделіт' на 4 порції (14і, 100,100) ^ та 100 мл); 280 мл реополіглюкіну - на 2 порції по 140 мл; 160 мл розчину Рінгера – на 2 порції по 80 мл. Стартовий розчин - реополіглюкін.

порція -реополіглюкін 140 мл

порція – 5% глюкоза 140 мл

порція – 5% глюкоза 100 мл

порція - реополіглюкін 140 мл

порція – 5% глюкоза 100 мл

порція - розчин Рінгера 80 мл

порція – 5% глюкоза 100 мл

Використання розчинів-коректорів

В інфузійній терапії використовуються розчини-коректори, які включають, насамперед, різні електролітні добавки. При ІТ повинні бути забезпечені добові фізіологічні потребидитини в них і компенсований виявлений дефіцит (табл. 4).

Типовими клінічними проявами гіпокалієміїє слабкість м'язів кінцівок і тулуба, слабкість дихальних м'язів, арефлексія, здуття живота, парез кишечника. Гіпокаліємія сприяє зменшенню концентраційної здатності нирок, внаслідок чого розвиваються поліурія та полідипсія. На ЕКГ відзначається зниження вольтажу зубця Т, реєструється зубець U, сегмент S-Т зміщується нижче ізолінії, подовжується інтервал Q-T. Виражена гіпокаліємія призводить до розширення комплексу QRS, розвитку різних варіантівпорушень серцевого ритму, миготливої ​​аритмії, зупинки серцевої діяльності у систолу.

Потреби у К+ дітей раннього вікускладають 2-3 ммоль/кг на добу, старше 3 років – 1-2 ммоль/кг на добу. На практиці використовується 7,5% розчин КС1, 1 мл якого міститься 1 ммоль К+, рідше 4% КС1, вміст К+ в якому приблизно в 2 рази менше.

Правила введення розчинів К+:

їх необхідно вводити у концентрації трохи більше 1%, тобто. 7,5% розчин КС1 потрібно розвести приблизно 8 разів;

струменеве та швидке краплинне введення розчинів калію категорично заборонено, оскільки може спричинити гіперкаліємію та зупинку серця. Розчини калію рекомендується вводити внутрішньовенно повільно зі швидкістю трохи більше 30 кап/мин, тобто. не більше 0,5 ммоль/кг на годину;

протипоказане введення К+ при олігурії та анурії;

приклад розрахунку введення К+. При масі дитини 8 кг її добова потреба К+ становить 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, що складе 16 мл 7,5% розчину КС1. Можна розділити 16 мл на 4 частини по 4 мл і додати до порцій ІТ, що містять 5% глюкозу.

К+деф. = (До+норма - До+хворого) х 2т.

де т - маса кг,

К – коефіцієнт, який для новонароджених становить 2, для дітей до 1 року – 3,

для дітей 2-3 років – 4, старше 5 років – 5.

При ізотонічному та соледефіцитному ексікозі дефіцит К+ можна розрахувати за величиною гематокритного показника:

К+деф. = Htнорма -Htхворогох щ/5,

ЮО-Ht норма

де Ht норма – гематокрит здорової дитинивідповідного віку (%). У новонароджених це в середньому 55%, на 1-2 міс. - 45%, на 3 міс. - 3 роки - 35% (див. додаток).

Виражена гіпокальцієміяпроявляється порушеннями нервово-м'язовийзбудливості, серцевої діяльності та судомами.

Потреби Са + становлять у середньому 0,5 ммоль/кг на добу. На практиці використовуються 10% розчин хлориду кальцію, в 1 мл якого міститься 1 ммоль Са+, або 10% розчин глюконату кальцію, в 1 мл якого міститься 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальцію може вводитися внутрішньовенно або внутрішньом'язово, хлорид кальцію – лише внутрішньовенно (!).

приклад розрахунку введення Са+. При масі дитини 8 кг її добова потреба в Са+ становить 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, що становитиме 16 мл

10% розчин глюконату кальцію. Можна розділити 16 мл на 4 частини по 4 мл і додати до порцій ІТ, що містять 5% глюкозу.

Потреби вMg+ становлять 0,2-0,4 ммоль/кг на добу. Використовується 25% розчин сульфату магнію, 1 мл якого міститься 1 ммоль Mg+.

приклад розрахунку введення Mg+. При масі дитини 8 кг її добова потреба Mg+ становить 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, що становитиме 1,6 мл 25% розчину сульфату магнію. Можна розділити 1,6 мл на 2 частини

8 мл і додати до 2 та 6 порцій ІТ, що містять 5% глюкозу.

Корекція натрію, хлору додатково проводиться, т.к. Усі розчини для внутрішньовенного введення містять ці електроліти.

Розподіл розчинів, що вводяться протягом доби

Виділяються такі періоди лікування:

фаза екстреної регідратації – перші 1-2 години;

остаточна ліквідація існуючого дефіциту води та електролітів – 3-24 години;

підтримуюча дезінтоксикаційна терапія з корекцією патологічних втрат, що продовжуються.

При компенсованому ексікозі інфузійні розчини вводять протягом 2-6 годин, при декомпенсованому - протягом 6-8 годин.

Швидкість введення рідинивизначається тяжкістю дегідратації та віком пацієнта.

При тяжкому ступені в перші 2-4 години ІТ використовується форсоване введення рідини, надалі - повільне, з рівномірним розподілом всього об'єму рідини протягом доби. При гіповолеміческом шоці перші 100-150 мл розчину вводять повільно струминно.

Швидкість введення = V/3t,

де V - обсяг ІТ, виражений у мл,

t – час у годинах, але не більше 20 годин на добу.

Розрахована таким чином швидкість введення рідини виражається в кап/хв, за відсутності у формулі поправного коефіцієнта 3 - мл/год.

Таблиця 5

Зразкова швидкість введення рідини при інфузійній терапії, кап/хв.

Вступ рідини
	новонароджений
Форсовано
Повільне

Безпечне введення до 80-100 мл/годину, дітям до 3 міс. - до 50 мл/годину (10 кап/хв).

Особливої ​​обережності та ретельного контролю потребує ІТ у новонароджених. Швидкість введення рідини внутрішньовенно при ексікозі І ступеня становить зазвичай 6-7 кап/хв (30-40 мл/год), при ексікозі ІІ ступеня

8-10 кап/хв (40-50 мл/год), ІІІ ступеня - 9-10 кап/хв (50-60 мл/год).

У 1 мл водних розчинівміститься 20 крапель, отже, швидкість введення 10 кап/хв буде відповідати 0,5 мл/хв або 30 мл/год; 20 кап/хв – 60 мл/год. Колоїдні розчини вводяться зі швидкістю приблизно в 1,5 рази менше водних.

Оцінка адекватності ІТповинна ґрунтуватися на динаміці симптомів зневоднення, стану шкіри та слизових (вологість, забарвлення), функції серцево-судинної системи та інших клінічних проявівексікозу. Контроль також проводиться шляхом контрольних зважувань (кожних 6-8 годин), вимірювання пульсу, АТ, ЦВД (у нормі 2-8 см вод.ст. або

196 - 0,784 кПа), середнього годинного діурезу, відносної густини сечі (норма тут 1010-1015), гематокриту.

Адекватність якісного складу розчинів для ІТ контролюють за показниками кислотно-лужного стану, концентрації електролітів у плазмі крові та сечі.

Існує безліч підходів до проведення регідратації; більшість їх взаємозамінні, ґрунтуються на одних і тих же принципах, і перевага якогось одного з них не доведена. З практичних міркувань для розрахунків беруть значення ваги на час вступу, а чи не величину належної ваги. Насамперед слід досягти стабільності гемодинаміки; це забезпечує підтримку мозкового та ниркового кровотоку та включення компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення ОЦК

Перший етап терапії полягає у швидкій інфузії щодо ізотонічної рідини ( фізіологічного розчинуабо розчину Рінгера з лактатом). Якщо головну рольв дегідратації грає (наприклад, при стенозі воротаря), розчин Рінгера з лактатом не застосовують, оскільки лактат посилює метаболічний алкалоз, спричинений втратою кислого вмісту шлунка. Більшість розчинів для пероральної регідратації містять буфери, які також сприяють наростанню метаболічного алкалозу у дітей. молодшого вікуз профузною блювотою. При легкій та середньотяжкій дегідратації інфузія проводиться протягом 1-2 годин з розрахунку 10-20 мл/кг (1-2% ваги).

При тяжкій дегідратації проводять інфузію зі швидкістю 30-50 мл/кг/год до відновлення стабільної гемодинаміки. Початкова швидка інфузія ізотонічної рідини має кілька цілей:
1) виграти час до отримання результатів аналізів;
2) запобігти подальшій дегідратації;
3) сконцентруватися на складанні програми регідратації.

Обсяг рідини, введеної цьому етапі, при подальших розрахунках не враховується.

на другому етапівідшкодовуються втрати рідини та електролітів до надходження дитини до лікарні. Багато підходів до проведення регідратації ґрунтуються на одних і тих самих принципах.
1. При всіх типах регідратації поповнення втрат проводиться повільно.
2. Не слід швидко поповнювати втрати калію. Калій є переважно внутрішньоклітинним іоном, і тому навіть швидке його введення концентрованих розчинівбажаного ефекту не зробить, але може викликати смертельно небезпечні ускладнення. Калій додають тільки після дворазового сечовипускання концентрації не більше 40 мекв/л або зі швидкістю інфузії 0,5 мекв/кг/год.
3. Для заповнення дефіциту води та NaCl найкраще підходить 0,45 % розчин NaCl, що містить по 77 мекв/л Na+ та Cl-. У ньому більше натрію, ніж у стандартних розчинахдля підтримуючої терапії, але ставлення води до натрію вище, ніж у плазмі.

Вище наведено два приклади програм інфузійної терапії, що заповнює. У програмі I підтримуюча терапія до поповнюючої не додається. Швидкість інфузії розраховують таким чином, щоб повністю заповнити передбачуваний дефіцит протягом 6-8 годин. Основну увагу приділяють поповненню дефіциту, а решта компонентів інфузійної терапії залишають на потім.

У деяких випадках мається на увазі швидке введення великого обсягу, що обмежує застосування цієї програми у підлітків, хворих на діабетичний кетоацидоз, немовлятз гіпертонічною дегідратацією та дітей з дегідратацією більше 10%. У таких випадках, а також у старших дітей краще програма II - повільне та тривале заповнення дефіциту рідини. При цьому терапія, що заповнює, доповнюється підтримуючою. Розрахунки в цьому випадку складніші, ніж при програмі I. Швидкість інфузії складається зі швидкості, необхідної для підтримуючої терапії, та швидкості, що забезпечує усунення половини дефіциту рідини протягом 8 год.

Для дітей вагою до 10 кг об'єм інфузії приблизно однаковий в обох програмах. Так, у дитини вагою 10 кг зі ступенем дегідратації 10% дефіцит рідини становитиме 1000 мл. Відповідно до програми I заповнення такого дефіциту за 8 годин можливе при швидкості інфузії 125 мл/год. У разі програми II за 8 год відшкодовується половина дефіциту (500 мл), тобто швидкість інфузії, що заповнює, становить 62,5 мл/год; швидкість підтримуючої інфузії при цьому дорівнює 40мл/год. Таким чином, загальна швидкість інфузії становить 102 мл/год. Обидві програми можливі при ізотонічній або гіпотонічній дегідратації, але не при гіпертонічній дегідратації.

Лікування гіпертонічної дегідратації- Це особлива і складна задача, що вимагає ретельної оцінки стану та іншого підходу до швидкості відновлення дефіциту рідини. У таких дітей на підставі клінічної картинилегко недооцінити тяжкість дегідратації. Втрати натрію менше, ніж при інших видах дегідратації, тому, здавалося б, вміст натрію у розчинах, що вводяться, повинен бути знижений.

Однак швидке введення гіпотонічних розчинів спричиняє переміщення води в дегідратовані клітини з гіпертонічною цитоплазмою, що може призвести до набряку мозку. У зв'язку з цим при гіпертонічній дегідратації слід особливо ретельно розраховувати швидкість інфузії. Можна використовувати 0,18% NaCl з 5% глюкози або 0,45% NaCl з 5% глюкози. Дефіцит слід заповнити за 24-48 годин одночасно з підтримуючою інфузійною терапією. Швидкість інфузії підбирають так, щоб сироваткова концентрація натрію знижувалася на 0,5 мекв/л/год або на 12 мекв/л/добу. Гіпертонічна дегідратація може бути ускладнена гіпокальціємією (рідко) або гіперглікемією.

За наявності клінічних проявів гіпокальціємії вводять глюконат кальцію внутрішньовенно під моніторним наглядом. Гіперглікемія виникає через зниження секреції інсуліну та чутливість клітин до інсуліну. Важливо пам'ятати, що на тлі гіперглікемії вимірювання сироваткової концентрації Na+ дає занижений результат: збільшення концентрації глюкози на кожні 100 мг% вище за рівень 100 мг% знижує концентрацію Na+ на 1,6 мекв/л. Наприклад, при виміряній концентрації натрію 178 мекв/л та концентрації глюкози 600 мг% дійсна концентрація натрію становить 170 мекв/л (600 - 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всіх типах дегідратації другий етап інфузійної терапії, що заповнюєпотребує ретельного спостереження. Оскільки вихідний ступінь дегідратації визначається за суб'єктивними критеріями, надзвичайно важливо постійно оцінювати адекватність інфузійної терапії щодо зміни клінічних показників. Так, якщо при надходженні відзначається підвищена питома вага сечі (1,020-1,030), то при правильно підібраній інфузійній терапії частота сечовипускання повинна зростати, а питома вага сечі – знижуватися. Параметри інфузії (швидкість, обсяг, тривалість) розраховують заздалегідь, проте необхідна постійна корекція на підставі змін клінічної картини.

Якщо зберігаються тахікардія та інші ознаки дегідратації, то або тяжкість дегідратації недооцінили, або втрати рідини, що продовжуються, перевищують очікувані. У такому разі слід збільшити швидкість інфузії або провести додаткову швидку інфузію. Ознаками поліпшення стану вважаються наростання діурезу, зниження частки сечі, відновлення ОЦК. При швидкому покращенніСтаном на другий етап восполняющей терапії можна скоротити і перевести хворого на підтримуючу терапію.

Розрахунок кількості рідини для парентерального введенняповинен ґрунтуватися у кожної конкретної дитини на наступних показниках:

Фізіологічні потреби (табл. 3.1).

Таблиця 3.1. Добова потребадітей у рідині (норма) Вік дитини Об'єм рідини, мг/кг 1-а доба 0 2-а доба 25 3-й день 40 4-та доба 60 5-та доба 90 6-та доба ПЗ з 7-ї доби до 6 міс 140 6 міс-1 рік 120 1-3 роки 100-110 3-6 років 90 6-10 років 70-80 Більше 10 років 40-50

Корекція дефіциту рідини в організмі – розрахунок дефіциту ґрунтується на клінічних та лабораторних показниках.

Відшкодування додаткових патологічних втрат, які поділяються на 3 категорії:

1) невідчутні втрати рідини через шкіру та легені; зростають при лихоманці: на кожний 1 °С - на 12%, що в перерахунку означає збільшення загального обсягу рідини в середньому на 10 мл/кг маси на кожний 1 °С підвищеної температури(Табл. 3.2). Зауважимо, що посилену перспірацію при задишці краще коригувати за допомогою адекватного зволоження та зігрівання дихальної суміші (мікроклімат);

2) втрати з шлунково-кишкового тракту(ШКТ); якщо не можна виміряти обсяги рідини, які дитина втрачає під час блювання, вважається, що ці втрати на добу становлять 20 мл/кг;

3) патологічна секвестрація рідини у розтягнуті петлі кишечника.

Звернемо особливу увагуте що, що з інфузійної терапії треба завжди прагнути призначати дитині якомога більший обсяг рідини per os; до парентерального її введення вдаються лише за

Примітки: 1. При інфузії поповнюється різниця між нормою та патологією. 2. При підвищенні температури тіла понад 37 °С до розрахованого обсягу додають по 10 мл/кг на кожний градус.

відсутність такої можливості. Особливо це стосується дітей раннього віку, коли доводиться вирішувати питання призначення інфузійної терапії при ексікозі. різної етіології(Табл.

3.3). Не слід також забувати, що існує низка станів, коли необхідно обмежити фізіологічні потреби організму в рідині. Про них мова піде у спеціальних розділах, тут же згадаємо лише такі, як ниркова недостатністьу стадії олігурії, серцева недостатність, тяжка пневмонія.

Таблиця 3.3. Розподіл рідини в залежності від ступеня ексикозу

Загалом слід зазначити, що при визначенні обсягу інфузійної терапії необхідно скласти програму її застосування. Вона має здійснюватися за принципом «крок за кроком», причому кожен етап не повинен перевищувати 6-8 год і закінчуватись моніторингом найважливіших показників. Спочатку це має бути екстрена корекція розладів, наприклад, відновлення дефіциту ОЦК, відновлення дефіциту об'єму рідини, вмісту найважливіших електролітів, білка і т.д. Після цього інфузійна терапія при необхідності проводиться в підтримуючому режимі з корекцією порушень гомеостазу, що зберігаються. Конкретні схеми залежить від варіантів провідного патологічного синдрому.

Способи інфузійної терапії

В даний час єдиним способом здійснення інфузійної терапії вважатимуться внутрішньовенний шлях введення різних розчинів. Підшкірні ін'єкціїрідин зараз не застосовуються, внутрішньоартеріальне нагнітання використовується лише по спеціальним показанням, а внутрішньокісткове введення різних лікарських препаратів та розчинів сьогодні може бути використане лише в екстрених ситуаціях (зокрема, при проведенні реанімаційних заходів та неможливості внутрішньовенного введенняпрепаратів).

Найчастіше в педіатрії застосовують пункцію та катетеризацію периферичних вен. Для цього зазвичай використовують вени ліктьового згину та тильної поверхні кисті. У новонароджених та дітей до 1 року можуть бути використані підшкірні вени голови. Пункція вени здійснюється звичайною голкою (у цьому випадку існують проблеми з її фіксацією) або спеціальною голкою-метеликом, яка легко фіксується до шкіри дитини.

Частіше вдаються немає пункції, а пункційної катетеризації периферичних вен. Проведення її спростилося з появою спеціальних катетерів, одягнених на голку («Венфлон», «Броунюля» тощо). Ці катетери виготовлені із спеціальних термопластичних матеріалів, які практично не викликають реакції з боку стінки судини, а існуючі розміридозволяють вводити їх дітям, починаючи з періоду новонародженості.