Антифосфолипиден синдром (APS) е набор от клинични и лабораторни симптоми, причинени от наличието в организма на антитела срещу фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. Фосфолипидите са в основата на клетъчната мембрана. Антителата към тях реагират с тези вещества и увреждат клетъчните мембрани. В резултат на това се развива комплекс от симптоми, включително:

• запушване (тромбоза) на вени или артерии;
• спонтанен аборт и друга акушерска патология;
• намален брой на тромбоцитите в кръвта (тромбоцитопения).

Причините за това състояние са неизвестни. Има някаква връзка с прехвърления инфекциозни заболявания. Съществува наследствена предразположеност към развитие на APS. Този синдром може да усложни хода на системния лупус еритематозус или, обратно, да предшества неговото развитие.

Нека поговорим как са свързани антифосфолипидният синдром и бременността.

Дълбоката венозна тромбоза при млада жена може да е признак на антифосфолипиден синдром.

Доста често само многократните спонтанни аборти карат човек да подозира това сериозно заболяване. Нека да разгледаме какви симптоми могат да помогнат за диагностицирането на APS преди бременността. Това е необходимо, за да започнете лечението навреме и да предотвратите смъртта на плода.

Повечето често срещан симптомзаболявания – . Най-често се засягат дълбоките вени на долните крайници. Но понякога се засягат повърхностните вени, както и съдовете на черния дроб, надбъбречните жлези и други органи. Дълбоката венозна тромбоза е придружена от болка и подуване на крайника и повишаване на температурата му. Това състояние може да се развие опасно усложнение– . Може да се прояви като упорита кашлица, хемоптиза и задух. В повече тежки случаиИма остра болка в гърдите, тежък задух, цианоза на кожата. Белодробната емболия може да доведе до смърт на пациента.

Ако една млада жена развие инсулт, преходна исхемична атака, епизоди на силно замаяност или гърчове, винаги е необходимо да се изключи тромбозата на церебралните артерии, причинена от APS. В някои случаи артериалната тромбоза може да се прояви като мигрена или дори остри психични разстройства.

При пациентите може да бъде засегната сърдечно-съдовата система. Ехокардиографията разкрива промени в клапите с образуване на израстъци - вегетации. Появяват се знаци или. Появата на немотивиран задух, слабост, оток и бърз сърдечен ритъм при млада жена също трябва да бъде причина за задълбочено изследване и изключване на APS.

Доста характерни са кожните лезии - livedo reticularis, кожни язви, пурпура, зачервяване на ходилата и дланите (еритема).

В кръвта на пациентите се открива намаляване на броя на тромбоцитите. Доста често тромбоцитопенията се комбинира с хемолитична анемия. Склонността към кървене е нехарактерна и се проявява най-често при предозиране.

Акушерска патология при APS

Три или повече случая на спонтанен аборт в ранните етапи са основание за скрининг на жена за антитела срещу кардиолипин.

При жените APS може да се прояви като повтарящи се спонтанни аборти и спонтанни повтарящи се спонтанни аборти. След три спонтанни аборта рискът от преждевременно прекъсване на нова бременност нараства до 45%.

Развива се забавяне на развитието или вътрематочна смърт на плода и възникват феномени. Бременността се прекъсва най-често през втория и третия триместър. Без лечение такъв тъжен резултат се наблюдава при 90-95% от пациентите. При навременна правилна терапия вероятността от неблагоприятно развитие на бременността е до 30%.

Варианти на патология на бременността:

• необяснима смърт на здрав плод през цялата бременност;
• смърт на здрав плод поради прееклампсия или плацентарна недостатъчност преди 34 седмици от бременността;
• най-малко три спонтанни аборта преди 10 седмици от бременността при липса на хромозомни нарушенияпри родителите, хормонални или анатомични нарушения на гениталните органи на майката.

Характеристики на бременността

По време на планирането на бременността жената трябва да бъде задълбочено прегледана от ревматолог, кардиолог и други специалисти.

По време на бременност е необходимо ежемесечно ултразвуково проследяване на развитието на плода. Плацентарното кръвообращение трябва да се оцени с помощта на доплер ултразвук. IN III триместърНеобходимо е редовно да се провежда кардиотокография, за да не се пропусне началото на кислородния глад на плода поради плацентарна недостатъчност.

Определянето на антитела към фосфолипидите се извършва на 6 седмица от бременността и преди планираното раждане.

Показателите за коагулация на кръвта трябва да се определят редовно, включително след раждане. Това ще помогне за намаляване на риска от тромботични усложнения.
Ако промените показват повишено съсирване на кръвта, дозата хепарин, получена от пациента, трябва да се увеличи.

Хепарин, включително нискомолекулен, изисква избягване кърмене. Такъв е случаят, когато заплахата за здравето и живота на майката е непропорционално по-висока от всички последствия за детето по време на изкуствено хранене.

Лечение на антифосфолипиден синдром по време на бременност

Ако една жена е била диагностицирана с APS преди бременността, клинични проявленияняма заболяване и се проявява само с лабораторни промени; лечението може да включва само ацетилсалицилова киселина в доза до 100 mg на ден, но ползите от такава терапия не са окончателно установени.

Друга възможност за лечение на асимптоматичен APS е използването на хидроксихлорохин. Това лекарство е особено показано, ако жената има съпътстващи заболявания. съединителната тъканвключително системен лупус еритематозус. При риск от тромбоза при асимптоматични пациенти (операции, продължителна неподвижност) се предписва хепарин в профилактична доза.

Важни фактори за предотвратяване на тромботични усложнения при асимптоматични пациенти са спирането на тютюнопушенето и нормализирането на телесното тегло.

При липса на бременност основното средство за предотвратяване на усложненията на APS е варфаринът, който предотвратява развитието на тромбоза. Въпреки това, той е противопоказан по време на бременност. Употребата му през този период води до развитие на така наречената варфаринова ембриопатия (увреждане на плода). Проявява се като нарушение на развитието скелетна система, носна преграда, неврологични разстройства.

При жени с повтарящи се спонтанни аборти е показано лечение с хепарин. Проучванията не показват никакво предимство на хепарините с ниско молекулно тегло пред нефракционираните хепарини. Хепарините с ниско молекулно тегло обаче са по-удобни, но по-скъпи. Предписва се лечение с нискомолекулни хепарини в комбинация с ниски дози ацетилсалицилова киселина. Тази терапия увеличава два до три пъти шанса за бременност и раждане на здраво дете. Най-често използваният медикамент е Enoxyparin в доза от 20 mg на ден подкожно. Това лекарство не преминава през плацентата и не уврежда нероденото бебе.

Използването на глюкокортикостероидни хормони за тази цел е много по-малко ефективно. Много учени обаче препоръчват използването на хепарин в допълнение към лекарствата ниски дозиглюкокортикоиди (5-10 mg по отношение на преднизолон).

Глюкокортикостероидите задължително се използват при развитието на такива усложнения по време на бременност като катастрофална микроангиопатия. В същото време се предписват антикоагуланти, плазмафереза, прилагане на замразена плазма и човешки имуноглобулин.

Провежда се лекарствена терапия, насочена към предотвратяване на плацентарна недостатъчност.

След раждането на жена с APS се предписва доживотна терапия с варфарин.

Вероника Уланова, директор на центъра " Семеен източник» говори за това как да се диагностицира и лекува антифосфолипиден синдром по време на бременност:

Фосфолипиди - универсален компонент клетъчни мембраникръвни клетки, кръвоносни съдове и нервна тъкан. Фосфолипидите на клетъчните мембрани играят важна роляв инициирането на процесите на кръвосъсирване.

Какво представляват антифосфолипидните антитела?

Понякога имунната система на организма произвежда антитела срещу някои от собствените си фосфолипиди (автоимунна агресия). Взаимодействието на автоантитела с фосфолипиди води до нарушаване на клетъчните функции. Антителата срещу фосфолипидите на съдовите повърхностни клетки водят до вазоконстрикция, нарушавайки баланса между коагулационните и антикоагулационните системи към образуването на кръвни съсиреци.

Какво е AFS?

Заболяване, основаващо се на образуването в тялото на висок титър (количество) на автоантитела, които взаимодействат с фосфолипидите, се нарича антифосфолипиден синдром (APS).

Кой има антитела срещу фосфолипиди?

Известно ниво на автоантитела срещу фосфолипидите присъства в кръвта на всички хора. Болестта е именно повишеното ниво на антитела.

Дали APS е постоянно заболяване или временно състояние на тялото?

Има първичен и вторичен APS. Първичният е временна реакция на тялото към някакво явление, без никакви автоимунни патологии; вторичният се характеризира с постоянно нарастванениво на антитела срещу фосфолипиди като следствие от автоимунни заболявания.

Защо APS е опасен за небременни жени?

Засегнати са съдовете на сърцето, мозъка, бъбреците, черния дроб и надбъбречните жлези. Рискът от развитие на венозна тромбоза и миокарден инфаркт се увеличава. APS може да бъде придружено от нарушение мозъчно кръвообращениес развитието на инсулт, неврологична патология, увреждане на кожата.

APS и бременност. Колко опасен е синдромът за бъдещите майки?

По време на бременност на фона на APS се увеличава рискът от смърт на плода, спонтанен аборт, отлепване на плацентата, фетално недохранване и хипоксия и вътрематочни патологии.

Колко често се среща APS?

В Съединените щати процентът на откриване на автоантитела срещу фосфолипиди в популацията е 5%. Ако се открие в кръвта на бременни жени, тогава без лечение 95% преживяват спонтанен аборт и / или смърт на плода. В нашата страна честотата на откриване на антитела срещу кардиолипин (един от фосфолипидите) при пациенти с навик е 27,5-31%

Кога не е късно да се изследвате за APS?

Изследванията доказват, че за всеки генезис на спонтанен аборт, плацентарната недостатъчност е важен патогенетичен аспект. А когато е клинично изразена, всякакви възможности за лечение са безполезни. Трябва да се установят нарушения в маточно-плацентарния кръвоток начални етапи. Плацентарната недостатъчност трябва да се лекува от първия триместър на бременността. Това се дължи на факта, че по време на процеса на нарушения на кръвосъсирването определено вещество (фибрин) се отлага по стените на плацентните съдове. Терапията ще спре процеса на отлагане, но няма да премахне от съдовете това, което вече е отложено, тоест няма да върне съдовете в нормално състояние.

Как да разбера дали имам APS?

Направете лабораторен тест за антитела срещу фосфолипиди. В момента в лабораторно изследванепациент със съмнение за синдром антифосфолипидни антителаИзползват се три метода. За потвърждаване на диагнозата са достатъчни положителни резултати от поне един от тях. Първо, титърът на IgG антителата срещу фосфолипидите може да бъде повишен. Второ, тестът за лупус антикоагулант може да е положителен. Трето, поради инактивирането на фосфолипидите в кръвния серум, активираното парциално тромбопластиново време (aPTT параметър в хемостазиограмата) може да бъде удължено.

Какви са видовете антитела срещу фосфолипидите?

Основните мишени на антителата са кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламин, фосфатидилглицерол, фосфатидилинозитол, фосфатидилхолин, фосфатидилова киселина и сродни гликопротеини - 2-гликопротеин-1, анексин V, протромбин (коагулационен фактор II), протеини С и S (физиологични антикоагуланти), плацента антикоагулантен протеин (PAP-1).

И всичко това трябва да се предаде?!

За диференциална диагноза на антифосфолипидния синдром е необходимо да се открият антитела срещу кардиолипин и антитела срещу фосфатидилсерин.

Колко точен е тестът за антифосфолипидни антитела?

Може да има значителни междулабораторни различия в откриването на антифосфолипидни антитела. Свързано е с:

• индивидуални временни колебания в титъра на антифосфолипидните антитела в кръвта на пациентите;
• преходен положителна реакцияпоради наличието на вирусни и други инфекции по време на вземане на кръв;
• грешки при вземане на кръв за изследване и приготвяне на бедна на тромбоцити плазма;
• недостатъчна стандартизация на лабораторните тестове за определяне на антифосфолипидни антитела.

Ако се открият антитела срещу фосфолипиди, неизбежен ли е APS?

Определянето на антифосфолипидни антитела при пациент не винаги показва развитието на антифосфолипиден синдром.

Има ли APS клинични прояви?

Клинични проявления по-високо нивоантитела срещу фосфолипиди:

• акушерска патология с развитие на APS (повтарящ се спонтанен аборт, неразвиваща се бременност, вътрематочна смърт на плода, развитие на прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане);
• хематологични нарушения (тромбоцитопения - тромбоцити в областта долна границанорми);
• белодробни заболявания (белодробна емболия, тромботична белодробна хипертония, белодробни кръвоизливи);
• сърдечно-съдови заболявания (миокарден инфаркт, увреждане на сърдечната клапа, нарушен контрактилитет на миокарда, интраатриална тромбоза, артериална хипертония);
• заболявания нервна система(инсулт, мозъчно-съдови инциденти, гърчове, психични разстройства, мигреноподобни главоболия);
• чернодробни заболявания (чернодробен инфаркт, хепатомегалия, повишени концентрации на чернодробни ензими, нодуларна регенеративна хиперплазия);
• съдови аномалии (livedo reticularis, кожна некроза на дисталните части на долните крайници, кръвоизливи в поднокътното легло, кожни възли);
• заболявания на крайниците (дълбока венозна тромбоза, тромбофлебит, гангрена);
• бъбречни заболявания (тромбоза на бъбречната артерия, инфаркт на бъбреците, интрагломерулна микротромбоза с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност).

Защо нивото на антифосфолипидите се повишава?

• Автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, ревматизъм).
• Онкологични заболявания (особено лимфопролиферативни заболявания).
• Инфекциозни заболявания (туберкулоза, стафилококи, стрептококова инфекция, морбили, мононуклеоза, рубеола, микоплазма, херпесни инфекции).
• Въздействие на някои лекарства(антиаритмични, психотропни, хормонални контрацептиви, новокаин имид, хинидин) и токсични вещества.
• Алергични реакции.

Как да се отървем от антитела срещу фосфолипиди преди бременност?

• Излекувайте всички открити инфекциозни процеси, повторете тестовете за антифосфолипиди след три седмици.
• Ако не са изчезнали, вкарайте имуноглобулин , Понякога си струва да нормализирате имунологичните параметри преди бременност с помощта на плазмафереза. След 3-4 сесии на плазмафереза ​​със събиране на около 800 ml плазма, антифосфолипидните антитела изчезват за повече от 3 месеца, тъй като антифосфолипидните антитела имат доста високо молекулно тегло и се натрупват много бавно. Процедурата обаче има редица характеристики, които поставят под съмнение нейната ефективност.

Кога се диагностицира APS?

Условия за диагностициране на антифосфолипиден синдром: - наличие на поне един клиничен (симптоми) и един лабораторен признак (тест за антифосфолипиден синдром); - антифосфолипидните тестове трябва да са положителни поне 2 пъти в рамките на 3 месеца.

Диагностика на антифосфолипиден синдром: защо са необходими два теста с такава дълга пауза?

Краткотрайно равномерно повишаване на съдържанието на всички ембриотропни антитела се наблюдава при остри инфекциозни и възпалителни заболявания (бактериални или вирусни). Когато заболяването отшуми (след 1-3 седмици), нивата на антителата обикновено се нормализират. Такива краткосрочни промени в производството на такива антитела, като правило, не засягат хода на развитието на плода. Продължителното повишаване на съдържанието на ембриотропни антитела често е признак на съществуващи или развиващи се автоимунни заболявания и синдроми (по-специално антифосфолипиден синдром). Постоянното (повече от 1,5-2 месеца) повишаване на серумното съдържание на всички или някои ембриотропни антитела може да доведе до безплодие, патология на бременността и да повлияе отрицателно на формирането на плода. След остри инфекциозни заболявания се наблюдава краткотрайно намаляване на съдържанието на всички ембриотропни антитела. След 2-3 седмици. нивата на антителата обикновено се връщат нормални стойности. Такива краткосрочни промени в производството на такива антитела, като правило, не засягат хода на развитието на плода. Дългосрочното намаляване на производството на всички ембриотропни антитела е признак на общо намаляване на активността имунна система(имуносупресивни състояния). Това най-често се причинява от хронични вирусни инфекции и хронична интоксикация. Често се придружава дългосрочно намаляване на производството на ембриотропни антитела.

Ако антителата срещу фосфолипидите не са били повишени преди бременността, може ли да се развие APS по време на бременност?

Може би. Основният (но не единственият) известен рисков фактор в този случай е. По време на бременност имунната система претърпява промени и латентните инфекции могат да се влошат. Образуването на антифосфолипидни антитела е част от патогенезата инфекциозен процеспо време на бременност. Антителата, произведени по време на инфекция, водят до развитие на усложнения на бременността и изискват адекватна терапия. При антифосфолипиден синдром, който възниква на фона на микоплазмени и смесени инфекции, се развиват най-тежките, често необратими усложнения на бременността.

Антифосфолипиден синдром и бременност: как се лекува APS?

Терапия за бременни жени с APS: аспирин в малки дози (обикновено една таблетка Trombo-Assa на ден), инжекции с хепарин (понякога фраксипарин), интравенозни инфузии на разтвор на нормален човешки имуноглобулин (IVIg). Аспиринът обикновено започва по време на цикъла на планиране.

Каква е прогнозата за следваща бременност, ако се проведе терапия?

Много положително, тъй като директните антикоагуланти (хепарин и производни) няма да позволят кръвта да се съсирва при никакви обстоятелства.

Какво да правим след раждането?

Терапия с антикоагуланти и антиагреганти задължителеннеобходимо е да продължи и след раждането поради факта, че тромбофилният потенциал нараства максимално към края на бременността, което означава, че след успешно раждане е възможна масивна белодробна емболия.

Антифосфолипиден синдром (APS) е комплекс от клинични и лабораторни симптоми, включващ венозна и/или артериална тромбоза, различни формиакушерска патология (предимно повтарящ се спонтанен аборт), тромбоцитопения, както и различни други неврологични, кожни, сърдечно-съдови и хематологични нарушения. Характерен имунологичен признак на APS са антителата срещу фосфолипидите - хетерогенна група антитела, които реагират с широк обхватфосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. APS се развива най-често при SLE (вторичен APS) или при липса на друго водещо заболяване (първичен APS).

Истинското разпространение на APS сред населението все още не е известно. Честотата на откриване на антитела срещу фосфолипиди в серума на здрави хора варира от 0 до 14%, средно 2-4% (при високи титри под 0,2%). Заболяването често се развива в ранна възраст и може да се появи при деца и дори новородени. При възрастните хора развитието на APS може да бъде свързано със злокачествени новообразувания. В общата популация APS се открива по-често при жени. Въпреки това, сред пациентите с първичен APS се отбелязва увеличение на дела на мъжете.

ЕТИОЛОГИЯ

Причините за APS не са известни. На фона на широк спектър от бактериални и вирусни инфекции. Въпреки това, тромботичните усложнения при пациенти с инфекции се развиват по-рядко, отколкото се откриват антитела срещу фосфолипиди. Има данни за имуногенетична предразположеност към свръхпроизводство на антитела срещу фосфолипиди. Имаше увеличение на честотата на откриване на антитела срещу фосфолипиди в семействата на пациенти с APS; Описани са случаи на APS (обикновено първичен) при членове на едно и също семейство.

ПАТОГЕНЕЗА

Abs към фосфолипидите се свързват с фосфолипидите в присъствието на кофактор, който е β2-гликопротеин I, протеин, който се свързва с фосфолипидите и има антикоагулантна активност. Антифосфолипидните антитела, налични в серума на пациенти с APS, реагират с Ags, образувани по време на взаимодействието на фосфолипидните компоненти на мембраните на ендотелните и други клетки (тромбоцити, неутрофили) и β2-гликопротеин I. В резултат на това взаимодействие, синтезът на антикоагуланти (простациклин, антитромбин III, анексин V и др.) и повишено образуване на прокоагулантни (тромбоксан, тъканен фактор, тромбоцитен активиращ фактор и др.) медиатори, активиране на ендотела (експресия на адхезионни молекули) и тромбоцитите се индуцира и неутрофилна дегранулация възниква.

Антифосфолипидните антитела, открити в серума на пациенти с инфекциозни заболявания, обикновено реагират с фосфолипиди в отсъствието на β2-гликопротеин I и нямат свойствата, описани по-горе.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Различават се следните клинични и лабораторни варианти на APS.

Първичен APS.

Вторичен APS.

„Катастрофален“ APS.

При някои пациенти APS се проявява предимно като венозна тромбоза, при други като инсулт, при трети като акушерска патология или тромбоцитопения. Развитието на APS не корелира с активността на основното заболяване. Приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, въпросът за нозологичната независимост на първичния APS не е напълно ясен. Първичният APS понякога може да бъде вариант на началото на SLE. Напротив, при някои пациенти с класически SLE в началото, признаците на APS могат впоследствие да излязат на преден план.

При някои пациенти APS може да се прояви като остра рецидивираща коагулопатия и васкулопатия, засягащи жизнените функции. важни органии прилича на DIC или хемолитично-уремичен синдром. Това състояние се нарича "катастрофален" APS.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Тъй като APS се основава на невъзпалително тромботично увреждане на съдове с всякакъв размер и местоположение, наборът от клинични прояви е изключително разнообразен.

Венозната тромбоза е най-честата проява на APS. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често се откриват в чернодробните, порталните вени, повърхностните вени и др. Типични са повтарящи се белодробни емболии от дълбоките вени на долните крайници, понякога водещи до белодробна хипертония. APS (по-често първичен, отколкото вторичен) е втората най-честа причина за синдрома на Budd-Chiari. Тромбоза централна венанадбъбречните жлези могат да доведат до надбъбречна недостатъчност.

Артериална тромбоза. Тромбозата на интрацеребралните артерии, водеща до инсулт и преходни исхемични атаки, е най-честата локализация на артериална тромбоза при APS. Повтарящите се исхемични инсулти, причинени от увреждане на малките съдове, понякога протичат без значителни неврологични нарушения и могат да се проявят като конвулсивен синдром, мултиинфарктна деменция (наподобяваща болестта на Алцхаймер), психични разстройства.

Вариант на APS е синдромът на Sneddon, проявяващ се с повтаряща се тромбоза на мозъчните съдове, livedo ретикуларис, хипертония и развиваща се при хора на млада и средна възраст. Други неврологични разстройства включват мигренозно главоболие, епилептиформени припадъци, хорея и напречен миелит. Понякога неврологичните нарушения при APS наподобяват тези при множествена склероза.

Увреждането на сърдечната клапа е една от честите сърдечни прояви на APS. Тя варира от минимални смущения, установени само чрез ехокардиография (лека регургитация, удебеляване на клапните платна) до тежки сърдечни пороци (стеноза или недостатъчност на митралната, по-рядко на аортната и трикуспидалната клапа). Някои пациенти бързо развиват тежко клапно увреждане с вегетации, причинени от тромботични наслагвания, подобно на клапно увреждане при инфекциозен ендокардит. Откриването на вегетации на клапите, особено ако те се комбинират с кръвоизливи в нокътното легло и пръстите под формата на "барабанни пръчици", диктува необходимостта от диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит. Описано е развитието на кръвни съсиреци в сърдечната кухина, симулиращи сърдечен миксом. Един от възможни локализацииартериална тромбоза, свързана със синтеза на антитела срещу фосфолипиди, са коронарните артерии (при мъжете със SLE това е най-честата локализация).

Честите усложнения на APS включват хипертония. Може да бъде лабилен и често се свързва с livedo ретикулариси увреждане на церебралните артерии като част от синдрома на Sneddon или стабилно, злокачествено, проявяващо се със симптоми на хипертонична енцефалопатия. Развитието на хипертония при APS може да бъде свързано с много причини, включително тромбоза на бъбречните съдове, бъбречен инфаркт, тромбоза коремна областаорта (псевдокоарктация) и интрагломерулна тромбоза. Отбелязана е връзка между свръхпроизводството на антитела срещу фосфолипиди и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии. Рядко усложнение на APS е тромботичната белодробна хипертония, която е свързана както с повтаряща се белодробна емболия, така и с локална ( в ситу) тромбоза на белодробните съдове.

Бъбречното увреждане при APS е свързано с интрагломерулна микротромбоза и се нарича бъбречна тромботична микроангиопатия. Микротромбозата на гломерулите на бъбреците се счита за причина за последващото развитие на гломерулосклероза, което води до дисфункция на органа.

Акушерската патология е един от най-характерните признаци на APS: повтарящи се спонтанни аборти, повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, прееклампсия. Загубата на плода може да се случи на всеки етап от бременността, но по-често през втория и третия триместър.

Кожните лезии при APS се характеризират с различни клинични прояви (обикновено livedo ретикуларис). По-рядко срещани са кожни язви, псевдоваскулитни лезии (пурпура, палмарна и плантарна еритема, пустули, гангрена на пръстите).

Тромбоцитопенията е типичен хематологичен признак на APS. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и, като правило, е свързано със съпътстващ дефект на факторите на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава хемолитична анемия с положителен тест на Coombs; синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядко срещан.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Лабораторната диагноза на APS се основава на определянето на лупусния антикоагулант с помощта на функционални тестове и антитела срещу кардиолипин с помощта на ELISA. Като цяло лупусният антикоагулант има по-висока специфичност, а антикардиолипиновите антитела имат по-висока специфичност. по-голяма чувствителностза диагностика на APS. Лупус антикоагуланти антитела срещу кардиолипин се откриват съответно при 30-40% и 40-50% от пациентите със СЛЕ. При наличие на антитела срещу фосфолипиди рискът от развитие на тромбоза е 40%, докато при липса на антитела не е по-висок от 15%. Разработен е метод за определяне на антитела, които реагират с β2-гликопротеин I, повишаването на нивото на което корелира по-добре с развитието на тромбоза, отколкото повишаването на нивото на антителата към фосфолипидите. Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения в повечето случаи не зависят от концентрацията на антитела срещу фосфолипиди.

Клинични критерии	лаборатория критерии
Съдова тромбоза 1 или повече епизоди на тромбоза на кръвоносни съдове, доставящи орган или тъкан. С изключение на повърхностната венозна тромбоза, тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез ангиография, ултразвук или морфологичен метод. При морфологично потвърждение трябва да се наблюдават признаци на тромбоза при липса на изразени възпалителна инфилтрациясъдова стена.	Антикардиолипинови антитела от клас IgG или IgM в средни или високи титри, определени най-малко 2 пъти в рамките на 6 седмици с помощта на ELISA, който позволява определянето на антитела срещу β2-гликопротеин
Акушерска патология 1 или повече необясними смъртни случаи на морфологично нормален плод преди 10-ия месец на бременността 1 или повече смъртни случаи на морфологично нормален плод преди 34-та гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност 3 или повече необясними последователни спонтанни аборта преди 10-та гестационна седмица, с изключение на анатомични и хормонални нарушения на репродуктивната система на майката или хромозомни аномалии на майката или бащата	Лупусен антикоагулант, открит от поне 2 пъти в рамките на 6 седмици, използвайки стандартизиран метод, включващ следните стъпки Удължаване на фосфолипид-зависимата коагулация на кръвта чрез скринингови тестове (APTT, каолинов тест, тест на Russell's viper, протромбиново време, текстариново време) Когато се смесва с нормална плазма без тромбоцити, удължаването на времето на кръвосъсирване според скрининговите тестове се запазва. Нормализиране на времето за съсирване на кръвта чрез добавяне на излишни фосфолипиди Изключете други коагулопатии (инхибитори на фактор VIII или хепарин)

За да се постави надеждна диагноза на APS, е необходима комбинация от поне един клиничен и един лабораторен критерий.

APS трябва да се подозира в случаи на тромботични нарушения (особено множествени, рецидивиращи, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при хора на млада и средна възраст, както и при необяснима тромбоза при новородени, в случай на кожна некроза по време на лечението индиректни антикоагулантии при пациенти с удължено aPTT по време на скринингово проучване. При APS се наблюдават голям брой псевдосиндроми, които могат да имитират васкулит, инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Профилактиката и лечението на APS е сложна задача (Таблица 46-2). Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, полиморфизма на клиничните прояви, липсата на надеждни клинични и лабораторни параметрикоето позволява да се предвиди рецидив на тромботични нарушения. Рискът от повторна тромбоза е особено висок при млади пациенти с персистиращи високи нива на антитела срещу кардиолипин, лупусен антикоагулант и с едновременно откриване на антитела срещу кардиолипин и лупусен антикоагулант, както и при наличие на повтаряща се тромбоза и/или акушерска патология в анамнеза, при наличие на други тромботични рискови фактори (хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене, прием на орални контрацептиви), с висока активност SLE, с бързо оттегляне на индиректни антикоагуланти, с комбинация от високи титри на антитела срещу фосфолипиди с други нарушения на коагулацията.

Групи пациенти
Без клинични признаци на APS, но с високо ниво на антитела срещу фосфолипиди	Без рискови фактори - ниски дози ацетилсалицилова киселина (по-малко от 100 mg/ден) ± хидроксихлорохин (100-200 mg/ден) (за вторичен APS)
	При наличие на рискови фактори - варфарин (INR под 2) ± хидроксихлорохин (100-200 mg/ден)
С венозна тромбоза	Варфарин (INR=2-3) ± хидроксихлорохин (100-200 mg/ден)
С артериална тромбоза	Варфарин (INR повече от 3) ± хидроксихлорохин ± ацетилсалицилова киселина в ниски дози (в зависимост от риска от повторна тромбоза или кървене)
С повтарящи се тромбози	Варфарин (INR по-голямо от 3) ± хидроксихлорохин ± ниски дози ацетилсалицилова киселина

В допълнение, има редица характеристики при лечението на APS.

При пациенти с високи нива на антитела срещу фосфолипиди в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология), те са ограничени до предписване на малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg / ден). Тези индивиди изискват внимателно проследяване, тъй като рискът от тромботични усложнения при тях е много висок. Умерената тромбоцитопения обикновено не изисква лечение или се контролира с малки дози GC.

Лечението на пациенти с определен APS се основава на предписването на антагонисти на витамин К (варфарин) и антиагреганти (ниски дози ацетилсалицилова киселина), които се използват широко за профилактика на тромбоза, която не е свързана с APS. При пациенти както с вторичен, така и с първичен APS, лечението с варфарин, което поддържа INR на ниво 2-3 (или повече), води до значително намаляване на честотата на повтарящи се тромботични усложнения. Употребата на варфарин обаче е свързана с висок риск от кървене. Препоръчително е да се предписват антималарийни лекарства, които наред с противовъзпалителния ефект имат антитромботична (потискат агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляват размера на кръвния съсирек) и липидопонижаваща активност.

Употребата на варфарин по време на бременност е противопоказана, тъй като това води до развитие на варфаринова ембриопатия, характеризираща се с нарушен растеж на епифизите на костите и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични разстройства. Лечението с хепарин (особено хепарини с ниско молекулно тегло в стандартни дози) в комбинация с ниски дози ацетилсалицилова киселина при жени с повтарящ се аборт може да увеличи честотата на успешните раждания приблизително 2-3 пъти и е значително по-ефективно от глюкокортикоидната терапия.

Разглежда се основната причина за проявата на такова автоимунно заболяване като първичен антифосфолипиден синдром генетично предразположение, с други думи, наличието на определени гени, които са отговорни за смущения във функционирането на имунната система и производството на защитни протеини срещу мембраната на собствените им клетки. APS се среща при 5% от бременните жени. Освен това в медицината има факти за семейното заболяване APS.

Развитието на вторичната форма на APS се дължи на редица автоимунни патологии, онкология, инфекции и влиянието на токсините.

Симптоми

Признаците на тази патология при бъдещите майки са:

• долните крайници в областта на пищяла набъбват и стават червени,
• на долните крайници се появяват незаздравяващи язви,
• наличието на дихателни нарушения, синдром на болкав гърдите, усещане за липса на въздух,
• наличие на главоболие,
• чувство на изтръпване на краката и силна болка в краката или ръцете,
• временно прекъснато зрителна функция, координацията на движенията, паметта страда,
• развитие на хипертония,
• болка в гръдната кост при спортуване,
• кожата има мраморен цвят,
• състоянието на бременност е изложено на риск,
• спонтанни аборти преди и след десет седмици,
• замразена бременност,
• доставка предсрочнодо 34 гестационна седмица,
• развитие на гестоза.

Диагностика на антифосфолипиден синдром при бременна жена

Възможно е да се диагностицира синдром на ПМ при бъдещи майки чрез изследване на анамнезата и съществуващите оплаквания. В допълнение, лекарят извършва следната диагностика:

• Коагулограма - изследва се съсирването на кръвта. Измерват се показателите на кръвта, отговорни за образуването на тромбоза и спирането на кървенето. Определя се D-димер.
• Провеждане на индиректен тест на Кумбс - открива се наличието и броя на антителата срещу червените кръвни клетки.
• Приемане на ензимен имуносорбентен анализ, който открива антикардиолипинови антитела. В лабораторно медицинско заведение наличието на такива антитела в кръвта се определя с помощта на определени ензими. Анализът се извършва 2 пъти след интервал от 6 седмици.
• Извършване на фетометрия с помощта на ултразвук, по време на който се измерват части от ембриона.
• Кардиотокография за определяне на сърдечния ритъм.
• Изследва се работата на черния дроб и бъбреците (определят се чернодробните ензими, нивата на урея и креатинин).
• Пълна кръвна картина (която се взема веднъж на всеки две седмици при диагностициране на антифосфолипиден синдром).

Понякога прибягват до консултация с ревматолог, терапевт или хемостазиолог.

Усложнения

Усложненията на APS при бъдещи майки са предимно процеси, водещи до смърт на ембриона в утробата и последващо безплодие, преждевременно раждане, пропуснат аборт и развитие на хипоксия, от която страда ембрионът. Но също така има общи усложнения, които не са свързани с бременността, но правят раждането на дете почти невъзможно.

• Развитие на миокарден инфаркт (смърт на фрагмент от сърдечния мускул поради образуването на кръвен съсирек в съдовете на сърцето).
• Инфаркт на мозъка.
• Появата на кръвни съсиреци в артериите на краката или ръцете.
• Появата на белодробна емболия.
• Смърт.

Също така, поради това заболяване, ембрионът е изложен на риск от хемолитична болест. Патологичният процес се дължи на факта, че имунни клеткимайките са агресивни и унищожават червеното кръвни клеткиембрион.

Но адекватно лечениеИ навременна диагнозанамаляване на риска от развитие на гореизброените последствия от APS.

Лечение

Какво можеш да направиш

Ако има смущаващи симптоми, бременната жена трябва незабавно да съобщи за тях на своя акушер-гинеколог. Самолечението може да доведе до влошаване на състоянието.

Какво прави един лекар

Лечението на тази патология е трудно поради големия брой фактори, които провокират появата му. Лечението на пациентите е насочено към коригиране на параметрите на кръвосъсирването.

Лекарят назначава среща:

• глюкокортикоиди;
• индиректни антикоагуланти;
• антиагреганти.

Извършва се плазмафереза. По време на манипулацията във вената се въвежда система, която събира кръвта и я филтрира допълнително. След което компонентите на кръвните клетки се връщат обратно във вената заедно с физиологичен разтворфилтрираната плазма се отстранява.

Предписват се Fe, мастни киселини и фолиева киселина.

Предотвратяване

Предпазни меркикоито могат да предотвратят развитието на този синдром при бъдещи майки са:

• Адекватно лечение на инфекциозни заболявания.
• Липса на продължителна употреба на хормонални лекарства.
• Компетентно планиране на процеса на раждане на дете и подготовка за него (липса на нежелана бременност, ранна диагностика и лечение на хронични женски заболявания преди зачеването).
• Ранно влизане очаквана майказа регистрация в жилищния комплекс (за период до дванадесет седмици).
• Редовни посещения при лекар.
• Правилна диета за бъдещата майка (консумиране на храни, които съдържат значително количество фибри, с изключение на пържени, консервирани, прекалено горещи и пикантни храни).
• Почивайте си достатъчно.
• Приемане на мултивитамини и лекарства против тревожност.
• Отказ лоши навици(което вече е необходимо за бременна жена).
• Липса на ненужно физическо и емоционално претоварване.

Статии по темата

Покажи всички

Въоръжете се със знания и прочетете полезна информативна статия за заболяването антифосфолипиден синдром по време на бременност. В крайна сметка да бъдеш родител означава да изучаваш всичко, което ще помогне да се поддържа степента на здраве в семейството около „36,6“.

Разберете какво може да причини антифосфолипиден синдром по време на бременност и как да го разпознаете навреме. Намерете информация за признаците, които могат да ви помогнат да идентифицирате заболяването. И какви тестове ще помогнат за идентифициране на болестта и правилна диагноза.

В статията ще прочетете всичко за методите за лечение на заболяване като антифосфолипиден синдром по време на бременност. Разберете каква трябва да бъде ефективната първа помощ. Как да се лекуваме: изберете лекарства или традиционни методи?

Ще научите и какво може да бъде опасно ненавременно лечениезаболяването антифосфолипиден синдром по време на бременност и защо е толкова важно да се избегнат последствията. Всичко за това как да предотвратите антифосфолипиден синдром по време на бременност и да предотвратите усложнения. Бъдете здрави!

За оферта:Насонов Е.Л. АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ // Рак на гърдата. 1998. № 18. С. 4

Представени са данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром и различни опциина това заболяване. Дадени са препоръки за предотвратяване на повторна тромбоза.

Статията представя данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром, разглежда различните видове заболяване и дава препоръки за предотвратяване на ретромбози.

Е.Л. Насонов – Катедра по ревматология на ВМА на името на И.М. Сеченов
Йе.Л. Насонов – Катедра по ревматология, Московска медицинска академия I.M.Sechenov

И Изследването на антифосфолипидните антитела (APLA) започва през 1906 г., когато Васерман разработва серологичен метод за диагностициране на сифилис (реакция на Васерман). В началото на 40-те години на миналия век беше открито, че основният компонент, с който реагират антителата („реагини“) в реакцията на Васерман, е отрицателно зареденият фосфолипид (PL) кардиолипин. В началото на 50-те години на миналия век е открит циркулиращ инхибитор на кръвосъсирването в серума на пациенти със системен лупус еритематозус (SLE), който е наречен лупусен антикоагулант (LA). Скоро вниманието на изследователите беше привлечено от факта, че при SLE производството на VA не е придружено от кървене, а от парадоксално увеличаване на честотата на тромботичните усложнения. Развитието на методите за радиоимуноанализ (1983) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за определяне на антитела срещу кардиолипин (ACL) допринесе за разширяването на изследванията относно ролята на APLA при човешки заболявания. Оказа се, че APLA са серологичен маркер на уникален комплекс от симптоми, включващ венозна и/или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология (предимно повтарящ се аборт), тромбоцитопения, както и различни други неврологични, кожни, сърдечно-съдови и хематологични заболявания. . През 1986 г. G. Hughes и др. предложи да се обозначи този комплекс от симптоми като антифосфолипиден синдром (APS). През 1994 г. на VI международен симпозиумСпоред AFLA беше предложено APS да се нарече синдром на Хюз, след английския ревматолог, който първи го описва и има най-голям принос за развитието на този проблем.

Диагностични критерии и клинични опции AFS

Диагнозата на APS се основава на определени комбинации от клинични признаци и APLA титри (Таблица 1) .
Разграничават се следните основни форми на APS:
. APS при пациенти със сигурна диагноза SLE (вторичен APS);
. APS при пациенти с лупус-подобни прояви;
. първичен APS;
. катастрофален” APS (остра дисеминирана коагулопатия/васкулопатия) с остра полиорганна тромбоза;
. други микроангиопатични синдроми (тромботична тромбоцитопенична пурпура/хемолитикоуремичен синдром); HELLP синдром (хемолиза, повишена активност на чернодробните ензими, намален брой на тромбоцитите, бременност); DIC синдром; хипопротромбинемичен синдром;
. серонегативна” APS.
Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредвидими и в повечето случаи не корелират с промените в титрите на APLA и активността на SLE (при вторичен APS). При някои пациенти APS се проявява предимно като венозна тромбоза, при други - инсулт, при трети - акушерска патология или тромбоцитопения. Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, въпросът за нозологичната независимост на първичния APS не е напълно ясен. Има доказателства, че първичният APS понякога може да бъде начало на SLE. Напротив, при някои пациенти с класически SLE в началото, признаците на APS могат впоследствие да излязат на преден план.

Таблица 1. Диагностични критерии за APS

Клинични	лаборатория
Венозна тромбоза	IgG ACL (умерен/висок титър)
Артериална тромбоза	IgM ACL (умерен/висок титър)
Повтарящ се спонтанен аборт	Положителен VA тест
Тромбоцитопения
Забележка.За да се постави диагноза APS, трябва да са налице поне един (всеки) клиничен и един (всеки) лабораторен признак; AFLA трябва да се открие поне два пъти в рамките на 3 месеца.

Епидемиология

Разпространението на APS в популацията не е известно. ACL се откриват в серума при 2 - 4% (с високи титри - при по-малко от 0,2% от пациентите), по-често при възрастни, отколкото при млади. AFLA понякога се откриват при пациенти с възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания (ХИВ инфекция, хепатит С и др.), при пациенти със злокачествени новообразувания, докато приемат лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарстваи т.н.). Болестта се развива по-често в млада, отколкото в напреднала възраст и е описана при деца и дори новородени. В общата популация APS се открива по-често при жени. Въпреки това сред пациентите с първичен APS се наблюдава увеличение на дела на мъжете. Клиничните прояви на APS се развиват при 30% от пациентите с VA и при 30 - 50% от пациентите с умерени или високи нива на IgG и ACL. AFLA са открити при 21% от младите пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, и при 18 - 46% от тези, които са имали инсулт, при 12 - 15% от жените с повтарящи се спонтанни аборти и при около една трета от пациентите със SLE . Ако AFLA се открие при SLE, рискът от развитие на тромбоза се увеличава до 60-70%, а при липсата им намалява до 10-15%.

Таблица 2. Основни клинични прояви на APS

Артериална оклузия	Гангрена на крайниците, инсулт, аортна оклузия, инфаркт на вътрешни органи
Венозна оклузия	Периферна венозна тромбоза, венозна тромбоза на вътрешни органи, включително синдром на Budd-Chiari, тромбоза на порталната вена и надбъбречна недостатъчност
Спонтанен аборт	Повтарящи се необясними спонтанни аборти през първия триместър или загуба на плода през втория - третия триместър; HELLP синдром.
Хематологични усложнения	Тромбоцитопения, Coombs-положителна хемолитична анемия, тромботична микроангиопатична хемолитична анемия
Кожни прояви	Livedo reticularis, язви на краката и др.
Неврологични (несвързани с инсулт)	Хорея, конвулсии, церебрална исхемия, синдром, наподобяващ множествена склероза, мигрена
Бъбречни нарушения	Бъбречна недостатъчност, AG
Сърдечни лезии	Увреждане на сърдечната клапа, инфаркт на миокарда, интракардиална тромбоза
Нарушения на костите	Асептична некроза, преходна остеопороза (?)
Катастрофален APS	Бъбречна недостатъчност с хипертония, белодробна недостатъчност, неврологични разстройства, синдром на респираторен дистрес, периферна гангрена

Етиология и патогенеза

Причините за APS са неизвестни. Повишаване на нивото (обикновено преходно) на APLA се наблюдава на фона на широк спектър от бактериални и вирусни инфекции, но рядко се развиват тромботични усложнения при пациенти с инфекции. Това се определя от разликите в имунологичните свойства на APLA при пациенти с APS и инфекциозни заболявания. Въпреки това се предполага, че развитието на тромботични усложнения в рамките на APS може да бъде свързано с латентна инфекция. Отбелязано е увеличаване на честотата на откриване на APLA в семейства на пациенти с APS; описани са случаи на APS (обикновено първичен) в членове на едно и също семейство, както и определена връзка между свръхпроизводството на APLA и носителството на определени антигени на главния комплекс за хистосъвместимост, както и генетични дефекти на комплемента.
APLA е хетерогенна популация от антитела, които реагират с широк спектър от фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. Взаимодействието на APLA с фосфолипидите е сложен феномен, в който така наречените кофактори играят важна роля. Установено е, че ACL се свързва с кардиолипин в присъствието на „ACL кофактор“, който е идентифициран като b 2 -гликопротеин I (b 2 -GPI). б 2 -GPI - гликопротеин с мол. с тегло 50 kDa, присъстващ в нормалната плазма в концентрация приблизително 200 μg/ml и циркулиращ във връзка с липопротеини (означава се също като аполипопротеин Н). Има естествена антикоагулантна активност. Антителата, налични в серума на пациенти с APS, всъщност разпознават антигенни детерминанти не на анионни фосфолипиди (кардиолипин), а на конформационни епитопи („неоантиген“), образувани по време на взаимодействиетоб 2 -GPI с фосфолипиди. Напротив, серумът на пациенти с инфекциозни заболявания съдържа главно антитела, които реагират с фосфолипиди в отсъствие b 2 -GPI.
AFLA имат способността да реагират кръстосано с компоненти съдов ендотел, включително фосфатидилсерин (анионен фосфолипид) и други отрицателно заредени молекули (съдов хепаран сулфат протеогликан, хондроетин сулфат компонент на тромбомодулин). APLA потискат синтеза на простациклин от васкуларните ендотелни клетки, стимулират синтеза на фактора на von Willebrand, индуцират активността на тъканния фактор от ендотелните клетки (EC), стимулират прокоагулантната активност, инхибират хепарин-зависимото активиране на антитромбин III и хепарин-медиираното образуване на антитромбин III-тромбинов комплекс, засилва синтеза на тромбоцитния активиращ фактор ЕК. Предполага се, че особено важна роля в процеса на взаимодействие между AFLA и EC играе b 2 -GPI. б 2 -GPI-зависимото свързване на APLA и EC води до активиране на ендотела (свръхекспресия на клетъчни адхезионни молекули, повишена адхезия на моноцити към ендотелната повърхност), индуцира апоптоза на EC, което от своя страна повишава прокоагулантната активност на ендотела. Мишените за APLA могат да бъдат отделни протеини, които регулират коагулационната каскада, като протеин С, протеин S и тромбомодулин, експресирани върху EC мембраната.

Клинични проявления

Защото в основата съдова патология APS е невъзпалителна тромботична васкулопатия, засягаща съдове с всякакъв размер и местоположение, от капиляри до големи съдове, включително аортата; спектърът от клинични прояви е изключително разнообразен. В рамките на APS се описва патологията на централната нервна система, на сърдечно-съдовата система, дисфункция на бъбреците, черния дроб, ендокринните органи, стомашно-чревния тракт(Стомашно-чревния тракт). Развитието на определени форми на акушерска патология има тенденция да се свързва с плацентарна съдова тромбоза (Таблица 2) .
Характерна особеност на APS е честото повтаряне на тромбозата. Трябва да се отбележи, че ако първата проява на APS е артериална тромбоза, тогава при повечето пациенти се наблюдава артериална тромбоза, а при пациенти с първа венозна тромбоза венозната тромбоза се повтаря.
Венозната тромбоза е най-честата проява на APS. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерни са повтарящи се емболии от дълбоките вени на долните крайници в белите дробове, понякога водещи до белодробна хипертония. APS (по-често първичен, отколкото вторичен) е втората най-честа причина за синдрома на Budd-Chiari. Тромбозата на централната вена на надбъбречните жлези може да доведе до надбъбречна недостатъчност.
Тромбозата на интрацеребралните артерии, водеща до инсулт и преходни исхемични атаки, е най-честата локализация на артериална тромбоза при APS. Понякога се появяват повтарящи се исхемични микроинсултибез значими неврологични разстройства и може да се прояви като конвулсивен синдром, мултиинфарктна деменция (наподобяваща болестта на Алцхаймер) и психични разстройства. Вариант на APS е синдромът на Sneddon. Това понятие включва повтаряща се тромбоза на мозъчните съдове, ливедо ретикуларис, както и артериална хипертония(AG). Описани са и други неврологични заболявания, включително мигренозно главоболие, епилептиформни припадъци, хорея, напречен миелит, които обаче не винаги могат да бъдат свързани със съдова тромбоза. Понякога неврологичните нарушения при APS наподобяват тези при множествена склероза.
Един от често срещаните сърдечни признаци на APS е увреждане на сърдечните клапи, което варира от минимални аномалии, открити само при ехокардиографско изследване (лека регургитация, удебеляване на платната на клапата) до тежки сърдечни дефекти (стеноза или недостатъчност на митралната, по-рядко на аортна или трикуспидална клапа). Някои пациенти бързо развиват много тежко клапно увреждане с вегетация, причинена от тромботични отлагания, неразличими от инфекциозен ендокардит. Растителности по клапите, особено ако са съчетани с кръвоизливи в поднокътното легло и пръстите под формата на " палки за барабани”, затрудняват диференциална диагнозас инфекциозен ендокардит. Описано е развитието на сърдечни тромби, имитиращи сърдечен миксом. Тромбозата на коронарната артерия е една от възможните локализации на артериална тромбоза, свързана със синтеза на APLA. Друга форма на коронарна патология при APS е остра или хронична рецидивираща тромбоза на малки интрамиокардни коронарни съдове, развиващи се при липса на признаци на възпалително или атеросклеротично увреждане на основните клонове на коронарните артерии. Смята се, че този процес може да доведе до миокардна патология, наподобяваща кардиомиопатия с признаци на регионална или общо нарушениеконтрактилитет на миокарда и левокамерна хипертрофия.
Често срещано усложнение APS е хипертония, която може да бъде лабилна, често свързана с livedo reticularis и церебрална артериална болест като част от синдрома на Sneddon, или стабилни, злокачествени, манифестиращи симптоми хипертонична енцефалопатия. Развитието на хипертония при APS може да бъде свързано с много причини, включително бъбречна съдова тромбоза, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта („псевдокоарктация“) и интрагломерулна бъбречна тромбоза. Отбелязана е връзка между свръхпроизводството на APLA и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.
Бъбречното увреждане при APS е свързано с интрагломерулна микротромбоза и се определя като „бъбречна тромботична микроангиопатия“. Смята се, че гломерулната микротромбоза е причина за последващото развитие на гломерулосклероза, водеща до нарушена бъбречна функция.
Рядко усложнение на APS е тромботичната белодробна хипертония, свързана както с повтаряща се венозна емболия, така и с локална (in situ) тромбоза белодробни съдове. При изследване на пациенти с първична белодробна хипертония установихме повишаване на нивото на APLA само при пациенти с венооклузивна болест и тромбоза на белодробните съдове. Описани са няколко пациенти с първичен APS, при които белодробното увреждане се характеризира с алвеоларни кръвоизливи, белодробен капилярит и микроваскуларна тромбоза до развитието на "шоков" бял дроб.
Един от най-характерните признаци на APS е акушерската патология: повтарящи се спонтанни аборти, повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, прееклампсия. Сред жените с APS честотата на акушерската патология достига 80%. Загубата на плода може да настъпи на всеки етап от бременността, но малко по-често през първия триместър, отколкото през втория и третия. В допълнение, синтезът на APLA е свързан с други форми на акушерска патология, включително късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарно предаване на APS.
Кожните лезии при APS се характеризират с различни клинични прояви, като ливедо ретикуларис, кожни язви, псевдоваскулит и васкулитни лезии. Увеличаване на нивата на APLA е описано при болестта на Dego, много рядка системна васкулопатия, проявяваща се с широко разпространена тромбоза на кожата, централната нервна система и стомашно-чревния тракт.
Типичният хематологичен признак на APS е тромбоцитопенията. Обикновено броят на тромбоцитите намалява умерено (70 000 - 100 000/mm 3 ) и не изисква специално лечение. развитие хеморагични усложнениясе наблюдава рядко и обикновено се свързва със съпътстващ дефект в специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия; синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядък.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи с съдови нарушения, предимно със системен васкулит. Трябва да се подчертае, че при APS има много голям брой клинични прояви („псевдосиндроми“), които могат да имитират васкулит, инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. От друга страна, APS може да се комбинира с различни заболявания, например със системен васкулит. APS трябва да се подозира в случаи на тромботични нарушения (особено множествени, рецидивиращи, с необичайна локализация), тромбоцитопения и акушерска патология при пациенти на млада и средна възраст, както и при необяснима тромбоза при новородени, в случай на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължен aPTT по време на скринингово проучване.

Профилактика, лечение

Предотвратяването на рецидивираща тромбоза при APS е труден проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, полиморфизма на клиничните прояви и липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели за прогнозиране на рецидивите на тромботичните нарушения. Смята се, че рискът от рецидивираща тромбоза е особено висок при млади пациенти с персистиращи високи нива на ACL или VA, при наличие на рецидивираща тромбоза и/или анамнеза за акушерска патология и други рискови фактори за тромботични нарушения (хипертония, хиперлипидемия, пушене, приемане орални контрацептиви), с висока активност патологичен процес(за SLE).
На пациентите с APS се предписват антикоагуланти непряко действиеи антиагреганти (ниски дози аспирин), които се използват широко за предотвратяване на тромбоза, която не е свързана с APS. Въпреки това, лечението на пациенти с APS има свои собствени характеристики. Това се дължи преди всичко на много високата честота на рецидивираща тромбоза.При пациенти с високо ниво на APLA в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология), можем да се ограничим до предписване на малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg/ден). дни). Тези пациенти изискват внимателно динамично наблюдение, тъй като рискът от тромботични усложнения е много висок.
При пациенти както с вторичен, така и с първичен APS, лекувани с високи дози индиректни антикоагуланти (за предпочитане варфарин), което им позволява да поддържат състояние на хипокоагулация на международно нормализирано съотношение (INR) над 3, се наблюдава значително намаляване на честотата на повтарящи се тромботични усложнения. Въпреки това, употребата на високи дози индиректни антикоагуланти е свързана с повишен риск от кървене. Например, всяка единица увеличение на INR е свързана с 42% увеличение на кървенето. В допълнение, често се наблюдават спонтанни колебания в INR при пациенти с APS, което значително усложнява използването на този показател за наблюдение на лечението с варфарин. Има доказателства, че лечението с индиректни антикоагуланти (варфарин) в доза, която позволява поддържане на INR в диапазона от 2,0 - 2,9, е толкова ефективно за предотвратяване на повторна поява на тромбоза, колкото и терапията с по-високи дози от лекарството (INR 3,0 - 4,5 ). Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства обикновено е неефективно, освен в случаите на катастрофален APS. Освен това, някои предварителни резултати показват, че дългосрочната кортикостероидна терапия може да увеличи риска от повторна тромбоза.
Умерената тромбоцитопения, често наблюдавана при APS, обикновено не изисква лечение или може да бъде коригирана с малки дози глюкокортикоиди. Понякога при резистентни към глюкокортикоиди форми на тромбоцитопения са ефективни ниски дози аспирин, дапсон, даназол, хлорохин и варфарин. При пациенти с тромбоцитопения от порядъка на 50 - 100.109/l могат да се използват малки дози варфарин, а по-значителното понижение на нивата на тромбоцитите налага необходимостта от предписване на глюкокортикоиди или интравенозен имуноглобулин. Употребата на варфарин по време на бременност е противопоказана, тъй като това води до развитие на варфаринова ембриопатия, характеризираща се с нарушен растеж на епифизите и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични разстройства. Лечението със средни/високи дози глюкокортикоиди не е показано поради развитието нежелани реакциикакто при майката (синдром на Кушинг, хипертония, диабет), така и при плода. Лечението с хепарин в доза от 5000 U 2 - 3 пъти дневно в комбинация с ниски дози аспирин при жени с повтарящ се аборт може да увеличи честотата на успешните раждания приблизително 2 - 3 пъти и е значително по-ефективно хормонална терапия. Трябва обаче да се има предвид, че дългосрочната терапия с хепарин (особено в комбинация с глюкокортикоиди) може да доведе до развитие на остеопороза. Съобщава се, че плазмаферезата е ефективна венозно приложениеимуноглобулин, простациклинови препарати, фибринолитични лекарства, препарати от рибено масло при жени с акушерска патология. Антималарийни лекарства, които се използват широко за лечение на SLEи други възпалителни ревматични заболявания, наред с противовъзпалителен ефект, имат антитромботична (потискат агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляват размера на кръвния съсирек) и липидопонижаваща активност. Има данни за намаляване на честотата на тромботични усложнения при пациенти с APS, получаващи хидроксихлорохин.
Големи надеждиразчитат на използването на хепарин с ниско молекулно тегло, както и въвеждането на нови методи за антикоагулантна терапия, базирани на използването на аргинали, хируидини, антикоагулантни пептиди, антиагреганти (моноклонални антитела към тромбоцитите, RGD пептиди).

Литература:

1. Хюз GRV. Антифосфолипиден синдром: tслед години. Lancet 1993; 324: 341-4.
2. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Стоянович Л.З. и др. Синдром на Sneddon и първичен антифосфолипиден синдром. Терапевт. архив. - 1993. - 3. - С. 64.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипиден синдром: клинични и имунологични характеристики. Клин. лекарство. - 1989. - 1. - С. 5-13.
4. Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., Алекберова З.С. и др. Антифосфолипиден синдром: сърдечни аспекти. Терапевт. архив. - 1993. - 11. - С. 80.
5. Насонов Е.Л., Баранов А. А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Съдова патология при антифосфолипиден синдром. Москва-Ярославъл. - 1995. - С. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Антифосфолипиден синдром: история, дефиниция, класификация и различнииална диагноза.