Catad_tema Язвена болест - статии

Catad_tema Коагулопатия и кървене - статии

Стомашно-чревно кървене

Публикувано в сп.:
"Доктор", N2, 2002 г Овчинников А., доктор на медицинските науки, професор, ММА им. И. М. Сеченов

Стомашно-чревното кървене (GI) е една от най-честите причини за спешна хоспитализация в хирургични болници. Терапевтичната задача при кървене от стомашно-чревния тракт (GIT) е проста и логична: трябва да се стабилизира състоянието на пациента, да се спре кървенето и да се проведе лечение, чиято цел е да се предотвратят последващи епизоди на стомашно-чревно кървене. За да направите това, е необходимо да се установи източникът на кървене и неговата локализация. Сред най-сериозните грешки, които могат да имат много сериозни последици, са подценяването на тежестта на състоянието на пациента и започването на диагностични и терапевтични манипулации без достатъчна подготовка на пациента. За да се оцени правилно обемът на загубата на кръв и състоянието на пациента, е необходимо ясно да се разбере какви промени настъпват в тялото с тази патология.

Патофизиологични нарушения

Острата загуба на кръв при стомашно-чревно кървене, както при всеки тип достатъчно масивно кървене, е придружена от развитие на несъответствие между намалената маса на циркулиращата кръв и обема на съдовото легло, което води до спад на общото периферно съпротивление (OPS ), намаляване на ударния обем (SV) и минутния обем на кръвообращението (МОК), спад на кръвното налягане. Така че има нарушения на централната хемодинамика. В резултат на спадане на кръвното налягане, намаляване на скоростта на кръвния поток, повишаване на вискозитета на кръвта и образуването на еритроцитни агрегати в нея, микроциркулацията се нарушава и се променя транскапилярният обмен. От това, на първо място, страдат протеинообразуващите и антитоксичните функции на черния дроб, нарушава се производството на хемостазни фактори - фибриноген и протромбин и се повишава фибринолитичната активност на кръвта. Нарушенията на микроциркулацията водят до нарушена функция на бъбреците, белите дробове, мозъка.

Защитните реакции на тялото са насочени предимно към възстановяване на централната хемодинамика. Надбъбречните жлези реагират на хиповолемия и исхемия чрез освобождаване на катехоламини, които причиняват генерализиран вазоспазъм. Тази реакция елиминира дефицита на запълване на съдовото легло и възстановява OPS и UOS, което допринася за нормализиране на кръвното налягане. Получената тахикардия повишава МОК. Освен това се развива реакция на автохемодилуция, в резултат на което течността навлиза в кръвта от интерстициалните депа, което попълва дефицита на обема на циркулиращата кръв (BCC) и разрежда застоялата, кондензирана кръв. Централната хемодинамика се стабилизира, реологичните свойства на кръвта се възстановяват, микроциркулацията и транскапилярният обмен се нормализират.

Определяне на обема на кръвозагубата и тежестта на състоянието на пациента

Тежестта на състоянието на пациента зависи от количеството загуба на кръв, но при кървене в лумена на стомаха или червата не е възможно да се прецени истинското количество пролята кръв. Следователно количеството на кръвозагубата се определя косвено, според степента на напрежение на компенсаторно-защитните реакции на организма, като се използват редица показатели. Най-надеждният и надежден от тях е разликата в BCC преди и след кръвоизлив. Първоначалният BCC се изчислява от номограмата.

Хемоглобининдиректно отразява количеството кръвозагуба, но е доста променлива стойност.

Хематокритброят съответства доста точно на загубата на кръв, но не веднага, тъй като в първите часове след кървенето обемите намаляват пропорционално на профилирани елементии кръвна плазма. И едва след като екстраваскуларната течност започне да прониква в кръвния поток, възстановявайки BCC, хематокритът пада.

Артериално налягане.Загуба на 10-15% от кръвната маса не причинява резки нарушенияхемодинамика, тъй като се поддава на пълна компенсация. При частична компенсация се наблюдава постурална хипотония. В този случай налягането се поддържа близо до нормалното, докато пациентът лежи, но може да падне катастрофално, когато пациентът седне. При по-масивна кръвозагуба, придружена от тежки хиповолемични нарушения, адаптивните механизми не са в състояние да компенсират хемодинамичните нарушения. Има хипотония в легнало положение и се развива съдов колапс. Пациентът изпада в шок (бледност, превръщаща се в шисти, пот, изтощение).

Сърдечен ритъм. Тахикардията е първата реакция на намаляване на UOS за поддържане на IOC, но тахикардията сама по себе си не е критерий за тежестта на състоянието на пациента, тъй като може да бъде причинена от редица други фактори, включително психогенни.

шоков индекс. През 1976 г. М. Алговер и Бури предложиха формула за изчисляване на така наречения индекс на шок (индекс на Алговер), който характеризира тежестта на кръвозагубата: съотношението на сърдечната честота и систоличното кръвно налягане. При липса на BCC дефицит индексът на шок е 0,5. Увеличаването му до 1,0 съответства на дефицит на BCC от 30%, а до 1,5-50% - на дефицит на BCC.

Тези показатели трябва да се оценяват във връзка с клиничните прояви на кръвозагуба. Въз основа на оценката на някои от тези показатели и състоянието на пациентите, V. Struchkov et al. (1977) разработи класификация, която разграничава 4 степени на тежест на загубата на кръв:

I степен- общото състояние е задоволително; умерена тахикардия; BP не се променя; Hb над 100 g/l; Дефицит на БКК - не повече от 5% от дължимото;
II степен:общо състояние - умерена тежест, летаргия, замаяност, припадък, бледност на кожата, значителна тахикардия, понижаване на кръвното налягане до 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; дефицит на ОЦК - 15% от дължимото;
III степен- общото състояние е тежко; кожните обвивки са бледи, студени, лепкава пот; пациентът се прозява, иска да пие (жажда); пулс учестен, нишковиден; BP се понижава до 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; дефицит на ОЦК - 30% от дължимото;
IV степен- общото състояние е изключително тежко, граничещо с агонално; продължителна загуба на съзнание; пулсът и кръвното налягане не се определят; Дефицит на БКК - над 30% от дължимото.

Пациентите с II-IV степен на тежест на кръвозагубата изискват инфузионна терапияпреди започване на диагностични и терапевтични процедури.

Инфузионна терапия

При загуба на кръв не повече от 10% от BCC не се изисква кръвопреливане и кръвни заместители. Организмът е в състояние сам напълно да компенсира този обем изтичаща кръв. Трябва обаче да се знае за възможността от повторно кървене, което може бързо да дестабилизира състоянието на пациента на фона на компенсационното напрежение.

Пациентите със значително остро стомашно-чревно кървене, особено тези, които са нестабилни, трябва да бъдат приети в интензивно отделение или отделение за интензивно лечение. Необходим е постоянен достъп до вена (желателно е катетеризация на една от централните вени), Инфузионната терапия трябва да се провежда на фона на постоянно наблюдение на сърдечната дейност, кръвното налягане, бъбречната функция (обем на урината) и допълнителна оксигенация.

Трансфузията се използва за възстановяване на централната хемодинамика физиологичен разтвор, разтвор на Рингер, основен разтвор. Полиглюкин със средно молекулно тегло може да се използва като колоидален кръвен заместител. Възстановяването на микроциркулацията се извършва с помощта на колоидни разтвори с ниско молекулно тегло (реополиглюкин, хемодез, желатинол). Прелива се кръв за подобряване на оксигенацията (червени кръвни клетки) и съсирването (плазма, тромбоцити). Тъй като кок с активен стомашно-чревен тракт се нуждае и от двете, препоръчително е да се прелива цяла кръв. При спрян стомашно-чревен тракт, когато дефицитът на BCC се попълва със солеви разтвори, препоръчително е да се прелее еритроцитната маса, за да се възстанови кислородния капацитет на кръвта и да се спре високата степен на хемодилуция. Директното кръвопреливане е важно главно за хемостазата. Ако коагулацията е нарушена, както се случва при повечето пациенти с цироза, препоръчително е да се прелее прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Пациентът трябва да получава флуидна терапия до стабилизиране на състоянието му; това изисква редица червени кръвни клетки, които осигуряват нормална оксигенация. При продължаващ или повторно възникнал стомашно-чревен тракт инфузионната терапия продължава до пълно спиране на кървенето и стабилизиране на хемодинамичните параметри.

Диагностика на причините за кървене

На първо място е необходимо да се установи дали източникът на кървене е в горния или долния стомашно-чревен тракт. Кървавото повръщане (хемотемеза) показва локализирането на кървенето в горните части (над трицеалния лигамент).

Повърнатото може да бъде прясна яркочервена кръв, тъмна кръв със съсиреци или така наречената "утайка от кафе". Червена кръв с различни нюанси, като правило, показва масивно кървене в стомаха или кървене от вените на хранопровода. От стомашно кървене трябва да се разграничи белодробно. Кръвта от белите дробове е по-червена, пенлива, не се съсирва, отделя се при кашлица. Пациентът обаче може да погълне кръв от белите дробове или от носа. В тези случаи е възможна типична хематемеза и дори повръщане с утайка от кафе. Подобни на катран, лепкави, зловонни изпражнения (мелено), получени в резултат на реакцията на кръвта със солна киселина, преминаването на хемоглобина в хематин хидрохлорид и разлагането на кръвта под действието на чревни ензими, - признак на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Възможно е обаче да има изключения. Кървенето от тънкото и дори от дебелото черво също може да бъде съпроводено с тебеширено, но при 3 условия: 1) достатъчно количество изменена кръв, за да направи изпражненията черни; 2) не прекалено много кървене; 3) бавна чревна перисталтика, така че да има достатъчно време за образуване на хематин. Кървавите изпражнения (хематохезия), като правило, показват локализацията на източника на кървене в долните части на храносмилателния тракт, въпреки че при масивно кървене от горните части кръвта понякога няма време да се превърне в мелена и може да бъде се екскретира в непроменена форма (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични прояви на кървене от стомашно-чревния тракт

Естеството на кървенето	Възможна причина
Повръщане на непроменена кръв със съсиреци	Разкъсване на разширени вени на хранопровода; масивно кървене от стомашна язва; синдром на Малори-Вайс
Повръщане на "утайка от кафе"	Кървене от язва на стомаха или дванадесетопръстника; други причини за стомашно кървене
Катранено изпражнение (мелена)	Източникът на кървене най-вероятно е в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника; източникът на кървене може да е в тънките черва
Тъмночервена кръв равномерно смесена с изпражнения	Източникът на кървене най-вероятно е в цекума или възходящото дебело черво
Стручки или съсиреци алена кръв в нормално оцветени изпражнения	Източник на кървене - в низходящото или сигмоидното дебело черво
Алена кръв под формата на капки в края на изхождането	хемороидално кървене; кървене от анална фисура

Когато възникне въпросът за локализацията на стомашно-чревния тракт, първо се препоръчва да се постави сонда в стомаха на пациента. Кръвта, аспирирана през сондата, потвърждава локализацията на източника на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Но отрицателният резултат от аспирацията не винаги показва липсата на кървене в горния храносмилателен тракт. Кървенето от луковична язва може да не е придружено от появата на кръв в стомаха. В такива случаи високата локализация на източника може да се съди по други признаци: наличието на хиперреактивни чревни шумове и повишаване на съдържанието на азотни съединения в кръвта (предимно креатинин и урея). Въпреки това, диагностицирането на стомашно-чревно кървене често е много трудно, особено в първите часове от началото на заболяването, когато пациентът вече е в тежко състояние и все още няма кърваво повръщане и катранени изпражнения. Ако няма ясна представа за наличието и локализирането на неговия източник, извършете ендоскопия.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Те представляват около 85% от всички FCC. В Москва, според А. Гринберг и др. (2000), кървене от улцеративна етиология през 1988-1992 г. са наблюдавани при 10 083 болни, а през 1993-1998г. - на 14 700. т.е. честотата им нараства 1,5 пъти. В същото време смъртността на готвачите у нас и в чужбина практически не се различава от сегашната преди 40 години; от 10 до 14% от пациентите умират въпреки лечението (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev и D. Fedorov, 1999). Причината за това е увеличаване на дела на пациентите в напреднала и сенилна възраст от 30 на 50%. Сред тях по-голямата част са пациенти в напреднала възраст, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за ставна патология (E. Lutsevich и I. Belov, 1999). Смъртността при пациенти на възраст над 60 години е няколко пъти по-висока, отколкото при младите хора. Най-висока е при кървене от разширени вени на хранопровода – 60% (средно – 40%).

Особено високи цифри се постигат при смъртността при спешни операции в разгара на кървенето - тя е 3 пъти по-висока от настоящата при операции, извършени след спирането му. Следователно, първата задача при лечението на остър GIB е да се спре кървенето и да се избегне спешна операция. Емпиричното лечение може да допринесе за неговото решаване, което не изисква точна диагнозаизискващи доста инвазивни процедури. Емпиричното лечение започва веднага след като пациентът влезе в интензивното отделение на фона на инфузионна терапия. Той придобива особено значение при невъзможност за спешно извършване на ендоскопско изследване поради различни причини.

Емпирична терапиясе състои в измиване на стомаха с ледена вода от хладилника и парентерално приложениелекарства, които намаляват киселинността. Силно охладената течност намалява притока на кръв в стената на стомаха и спирането на кървенето, поне временно, се постига при 90% от пациентите. В допълнение, промивката насърчава изпразването на стомаха от кръвни съсиреци, което значително улеснява последващата гастроскопия. Обосновано парентерално приложение на блокери и инхибитори на хистаминовите рецептори протонна помпа, тъй като според статистиката пептичните язви са най-честата причина за кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт. В допълнение, пепсинът, който насърчава дезагрегацията на тромбоцитите, се инактивира при високо рН на стомаха, което повишава съсирването на кръвта с намаляване на киселинността в стомаха. Успешен емпирична терапияви позволява да спечелите време и адекватно да подготвите пациента за ендоскопско изследване и операция.

Диагностика на причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт

Ключ към правилната диагноза още преди ендоскопско изследване може да даде добре снетата анамнеза. Пациентът имал ли е предишни епизоди на стомашно-чревно кървене? Имал ли е преди това диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Има ли оплаквания, специфични за пептична язва? Имал ли е предишна операция за пептична язва или портална хипертония? Има ли други медицински състояния, които могат да доведат до кървене, като цироза на черния дроб или коагулопатия? Пациентът злоупотребява ли с алкохол, приема ли редовно аспирин или НСПВС? Има ли кръвотечение от носа? Желателно е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и достатъчно контакт, например, не е в нетрезво състояние.

При изследване на кожата и видимите лигавици се откриват стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капилярна токсикоза и паранеопластични прояви. Палпацията на корема може да разкрие чувствителност (пептична язва), спленомегалия (чернодробна цироза или тромбоза на далачната вена) и подуване на стомаха. Интраперитонеалното кървене (например с нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобна на GCC. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерни за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако при аускултация на корема се установи повишена перисталтика, има основание да се предположи, че това е причинено от кръв, която е навлязла в червата от горните отдели на стомашно-чревния тракт.

Най-важна информация дава езофагогастродуоденоскопията (EGDS); позволява не само да се установи с висока степен на точност локализацията на източника на кървене и неговия характер, но и да се извършат хемостатични мерки, които в значителен брой случаи правят възможно спирането на кървенето. радиоизотопно сканиране(белязан с 99 Tc колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в някои ситуации, но те са от малко практическо значение, тъй като рядко могат да бъдат извършени по спешни причини.

Основните причини за кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт и тяхното специфично лечение

Разкъсване на разширени вени на хранопровода (ESV)

Причината за GDP е портална хипертония в резултат на интрахепатална (цироза, хепатит) или екстрахепатална блокада. Диагностицирането на БВП е лесно; разширените и извити вени със синкав оттенък, като правило, са доста ясно видими по време на езофагоскопия, която, ако подозирате GDP, трябва да се направи много внимателно, за да не причини допълнителна травма на изтънените стени на вените. Лечението на пациенти със SV е най-важният фактор за намаляване на смъртността при GIB. Първата помощ се състои в продължителна (1-2 дни) тампонада на вените с балонна сонда и интравенозно приложение на 1% разтвор на нитроглицерин (за намаляване на порталното налягане) и вазопресин (препарат от хипофизата). Това ви позволява временно да спрете кървенето при около 60-80% от пациентите. Ако тази мярка е неефективна или има опасност от рецидив на кървене, може да се направи опит за ендоскопска склеротерапия с интравокално или паравозално (което е по-безопасно) приложение на склерозанти - 2% разтвор на тромбовар или варикоцид, 1-3% разтвор на етоксисклерол (полидоканол), цианоакрилати (хисторил, хистоакрил, цианоакрилатклебер), фибринклебер в смес с йодолипол в съотношение 1:1. При липсата им се използва 96% етилов алкохол.

Ендоскопското лечение на EVP е показано при пациенти на възраст над 60 години, многократно оперирани, с тежка съпътстваща патология. Условията за относително безопасна терапевтична езофагоскопия са стабилна хемодинамика и липса на изразени нарушениячернодробна функция. Усложненията на склеротерапията на БВП не са необичайни. Те включват язва на лигавицата на хранопровода с кървене, гноен тромбофлебит, некроза на лигавицата на хранопровода, перфорация на хранопровода. Смъртността след спешна склеротерапия на вените на фона на продължаващо кървене достига 25%, след планирана склеротерапия е значително по-ниска - 3,7%.

Обещаващ метод за лечение на кървене от EVA е ендоваскуларната емболизация на вените на хранопровода. В комбинация с ендоскопска склероза може да намали смъртността при спешни случаидо 6-7% (А. Шерцингер, 1999).

Байпас хирургия (портокавална, спленоренална мезокавална и други анастомози) се извършва за насочване на кръвта от езофагеалните вени с високо налягане към системните вени с ниско налягане. Въпреки това, в пика на кървенето, те са много рискови. След байпас честотата на езофагеалното кървене намалява, но смъртността остава висока - пациентите умират не от кървене, а от чернодробна недостатъчности енцефалопатия, причинена от хиперамонемия. Само езофагеалните и стомашните вени трябва да бъдат декомпресирани чрез прилагане на селективен дистоличен спленоренален шънт.

Разкъсване на лигавицата на кардията на стомаха (синдром на Малори-Вайс)наблюдава се при тежко повръщане. Появата на прясна кръв при многократно повръщане предполага тази патология. Диагнозата се основава на данни от EGDS. Кървенето може да бъде доста интензивно, но често спира от само себе си с почивка и хемостатична терапия. При продължаващо кървене е оправдан опит за електрокоагулация на кървящи съдове по време на ендоскопия. Понякога има индикации за операция (гастротомия и зашиване на съдове в областта на разкъсването).

Ерозивен езофагитвъзниква при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е много честа. Често заболяването се основава на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Ерозиите в кардиалния хранопровод понякога могат да причинят кървене в лумена на хранопровода и стомаха и да се проявят, в допълнение към класическите симптоми на ГЕРБ (оригване, киселини, болка в гърдите), повръщане с кръв.

Дуоденална, стомашна или маргинална (след стомашна резекция) язваса причина за кървене при 40-50% от пациентите. Язвите по задната стена на луковицата на дванадесетопръстника са особено опасни, тъй като могат да причинят масивно артериално кървене в резултат на ерозия на клоните на голямата гастродуоденална артерия, преминаваща в тази област.

Според широко разпространената ендоскопска класификация на улцеративното кървене по Forrest има:
I. Продължаващо кървене: А) профузно (струйно); Б) кървене.
II. Кървене в миналото: А) висок риск от рецидив (вижда се тромбиран съд); Б) нисък риск от рецидив (наличие на хематин върху дефекта).
III. Клинични признаци на продължаващо кървене (мелена) при липса на ендоскопски признаци на кървене от открит източник.

Тази класификация ви позволява да определите терапевтичната тактика за кървене с улцеративна етиология. При обилно кървене (IA) е показана спешна операция, тъй като използването на консервативни методи води до загуба на време и влошава прогнозата. При изтичане на кръв от язва (IB), опити за спиране на кървенето през ендоскопа чрез моноактивна или биполярна електрокоагулация с помощта на високочестотен ток, фотокоагулация с аргонов или YAG неодимов лазер, чрез аргоново-плазмена коагулация с йонизиран газ или отрязване на язва с етилов алкохол са оправдани Добри резултати се получават чрез напояване на кървяща язва през катетъра с разтвор на капрофер - карбонил комплекс от железен трихлорид и епсилон-аминокапронова киселина. Понякога се поставят специални ендоклипси върху кървящия съд. При използване на целия набор от ендоскопски техники, изброени по-горе, според Ю. Панцирев и Е. Федоров (1999), стабилна хемостоза е постигната при 187 (95%) от 206 пациенти. При 9 (4,6%) пациенти хемостазата е неефективна, пациентите са спешно оперирани. спешна операциясъщо така е показан при повтарящо се кървене, което се появява в следващите няколко часа след предварителната хемостаза.

При спряно кървене с висок риск от рецидив (IIA по Forrest) е показана спешна операция на следващия ден, обикновено сутринта на следващия ден. най-оправдано хирургическа тактикас кървяща стомашна язва - нейното изрязване или зашиване в комбинация с пилоропластика и ваготомия (при липса на признаци на злокачествено заболяване на язвата), и с дуоденална язва - икономична резекция на стомаха (антрумектомия) или (при пациенти с висока степен на хирургичен риск) - зашиване на язвата с пилоропластика и селективна ваготомия (Ю. Панцирев, 1986, Ю. Панцирев и Е. Федоров, 1999).

Рецидивиращи пептични язви след стомашна резекцияса относително редки причини за GCC. Обикновено те се намират на мястото на гастроеюнуалната анастомоза или в близост до нея, възникват, като правило, поради грешен избор на метод на операция и технически грешки при нейното изпълнение (Yu.Pantsyrev, 1986). Кървенето е особено упорито и интензивно при рецидивиращи язви, причинени от хипергастринемия при синдром на Zollinger-Ellison, недиагностициран преди операцията, ако място е оставено по време на резекцията антрумастомаха. Повторна операцияпри пациенти с резекция на стомаха е много трудно, така че те предпочитат консервативна терапия и ендоскопски методи на хемостаза. Като цяло изборът на тактика на лечение се определя от интензивността на кървенето, принципите на лечение не се различават от тези при неоперирани пациенти.

Понякога възниква ерозивно и язвено кървене поради единична язва, описана от Dieulafoy. Това са малки повърхностни рани, на дъното на които има доста голяма артерия. Arrosia на последния води до обилно, понякога фатално стомашно кървене. В основата на заболяването, според много автори, са аневризми на малки артерии на субмукозния слой на стомаха. Не е изключено заболяването да е причинено от вродена малформация на съдовете. Не последната роля в неговата патогенеза играе пептичният фактор, механични повредилигавица, пулсация на подлежащите артерии, хипертония и атеросклероза. Солитарната язва на Dieulafoy (SID) обикновено се намира в кардията на стомаха, успоредно на малката кривина, отстъпвайки 3-4 cm.

Заболяването обикновено се проявява с внезапно масивно кървене. Консервативната терапия на SID най-често е неуспешна, почти всички пациенти умират от загуба на кръв (A. Ponomarev и A. Kurygin, 1987). Хирургичното лечение се състои в зашиване на стената на стомаха към мускулния слой с лигиране на кървящата артерия или изрязване на патологични участъци на стената на стомаха в рамките на здрави тъкани. Съдовата емболизация може да бъде ефективна.

Остър хеморагичен гастритобикновено се свързва с лекарства (аспирин, НСПВС) и алкохол. Хеморагичният гастрит често има ерозивен характер и често се развива като стресово състояние при пациенти със сепсис, изгаряния, тежка комбинирана травма, перитонит, остра дихателна недостатъчност, инфаркт на миокарда, както и след големи хирургични интервенции в ранния постоперативен период. Провеждането на диференциална диагноза на остри кървящи стомашни язви с хеморагичен гастрит е възможно само с помощта на ендоскопско изследване. Много е трудно да се спре кървенето при остър хеморагичен гастрит, тъй като по правило големи участъци от стомашната лигавица кървят интензивно. Превантивна и терапевтична парентерална употреба на антиациди и H-блокери, стомашна промивка с ледено студени разтвори, напояване на лигавицата по време на ендоскопия с разтвор на капрофер, интравенозно приложение на хемостатици, инхибитори на фибринолизата и вазопресин, трансфузия на прясна кръв и масата на тромбоцитите е важна.

Причината за 3 до 20% от всички стомашно-чревни трактове са гниенето стомашни тумори.В повечето случаи такова кървене се характеризира с умерена загуба на кръв, често спира от само себе си, но след това може да се възобнови отново. Хематемезата и класическата мелена не са толкова чести, колкото при улцеративното кървене, но изпражненията могат да станат тъмни на цвят. Диагнозата се поставя или уточнява чрез ендоскопия. При напреднали ракови заболявания са възможни изтрити, нетипични симптоми. В диагностиката на усложнените случаи, освен ендоскопското изследване, важна е ролята на абдоминалната рентгенография.

Спешната помощ се състои в ендоскопска електро- или фотокоагулация с лазер, каутеризация с концентриран разтвор на капрофер. Впоследствие, както и при неефективност на хемостатичната терапия, е показана хирургична интервенция, чийто обем зависи от локализацията на тумора и етапа на раковия процес.

Полипи на стомахарядко причиняват остро кървене. Масивно кървене често се среща при такива доброкачествени тумори като лейомиома, неврофиброма и др. Освен това те могат да бъдат първата им проява (Ю. Панцирев, 1986).

Хемобилия, хематобилия- отделяне на кръв от жлъчните пътища. Артериобилиарните фистули се образуват поради травма, чернодробна биопсия, чернодробни абсцеси, рак, аневризма на чернодробната артерия. Често има комбинация от признаци на стомашно-чревно кървене с чернодробни колики и жълтеница. При ендоскопия се отбелязва наличието на кръв в дванадесетопръстника и освобождаването му от зърното на Vater. Като терапевтична мярка може да се препоръча селективна емболизация на чернодробната артерия, а ако е неефективна, нейното лигиране.

Стомашно-чревна ендометриозае доста рядко. Диагнозата може да се постави чрез повтарящи се GCC, които се появяват синхронно с менструацията. Появата на мелена или тъмни изпражнения или хематохезия се предхожда от коремна болка. Ендоскопското изследване трябва да се извърши на върха на кървенето, но е изключително рядко да се открие кървяща област на стомашната или чревната лигавица по време на ендоскопия или колоноскопия. С възрастта такова кървене намалява и спира в менопаузата.

Аневризми на аортата и клоните на целиакиятаможе да се спука, за да причини масивно, често фатално кървене. Те обикновено се предхождат от малко продромално кървене - "предвестници". Дуоденалното кървене се описва в резултат на появата на аорто-интестинална фистула в случай на неуспех на анастомозата след протезиране на аортата поради нейната атеросклеротична лезия и синдром на Leriche.

Кървене от по-ниски дивизиистомашно-чревния тракт

В 15% от случаите стомашно-чревните пътища се намират под лигамента на трике, в 1% от случаите - в тънките черва, в 14% - в дебелото черво и ректума.

Диагностика. Важна информацияможе да даде внимателно разпитване на пациента и добре събрана анамнеза (Таблица 2). При наличие на кръв в изпражненията е важно да се установи дали кръвта е примесена с изпражненията (източникът е разположен високо) или се отделя в относително непроменен вид в края на изхождането, което е по-характерно за ниско разположени кървящи тумори и хемороиди.

Таблица 2. Диагностична стойностсиндром на болка с кървене от долния стомашно-чревен тракт (A. Sheptulin, 2000)

Палпация на корема и дигитален прегледануса са необходими при всички пациенти. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, може да открие до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагностиката е аноскопия и ректосигмоскопия, чиято ефективност при онкологични заболявания на дебелото черво е 60%. При наличие на катранени изпражнения, които могат да бъдат резултат както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеума и дясното дебело черво, се препоръчва назогастрална аспирация през сонда и ендоскопия за изключване на патология на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най-информативният метод за диагностициране на патология на дебелото черво, но при тежко кървене е доста трудно да се извърши. Ако кървенето спре поне за известно време, тогава с помощта на тази процедура могат да бъдат диагностицирани голямо разнообразие от патологии, включително съдови.

Мезентериалната артериография при чревно кървене ви позволява да идентифицирате екстравазацията на контраста и да определите страната и приблизителната локализация на източника на кървене. Ангиографията е единственият метод за диагностициране на кървене в тънките черва, тя дава възможност за инжектиране на вазопресин директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само при достатъчно масивно кървене, но дори и при липса на признаци, артериографията може да открие съдова патология, която е причината за кървенето. Сцинтиграфията с еритроцити, маркирани с 99 Tc, или с тромбоцити, маркирани с радиоактивен In, е по-чувствителен метод; източникът на кървене се открива дори при относително ниска интензивност, но сцинтиграфията отнема много време и следователно едва ли може да се счита за спешен диагностичен метод. Контрастните методи на рентгеново изследване (иригоскопия и иригография) не са в състояние да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумор, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

Основните причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт и тяхното специфично лечение

Една от най-честите причини за хематохезия при пациенти в напреднала възраст е дивертикулозата на дебелото черво. Честотата на тази патология нараства с възрастта; след 70 години дивертикулите се откриват по време на колоноскопия при всеки 10-ти пациент. Образуването на дивертикули се улеснява от заседнал начин на живот, дисфункция на дебелото черво (склонност към запек), чревна дисбактериоза.Кървенето, често масивно, усложнява хода на дивертикулозата в 10-30% от случаите. Смята се, че дивертикулите са по-често локализирани в низходящото и сигмоидното дебело черво, но се срещат в напречното дебело черво и в дясната половина на дебелото черво. Кървенето при дивертикулоза може да бъде предшествано от коремна болка, но често започва внезапно и не е придружено от болка. Изтичането на кръв може да спре от само себе си и да се повтори след няколко часа или дни. В почти половината от случаите кървенето се появява еднократно.

Консервативната терапия (преливане на прясна кръв, тромбоцитна маса, приложение на α-аминокапронова киселина, децинон, приложение на вазопресин в мезентериалната артерия по време на ангиография) е ефективна при повечето пациенти. В някои клиники след ангиография се използва транскатетърна емболизация (А. Шептулин, 2000 г.) Ако по време на колоноскопия се открие източник на кървене, което е доста рядко, може да се разчита на ефекта от локални хемостатични мерки (електрокоагулация, напояване с капрофер). ). При продължаващо или повтарящо се кървене се налага хирургическа намеса (резекция на дебелото черво, чийто обем е толкова по-малък, колкото по-точна е локалната диагноза).

При полипи на дебелото червопонякога кървене се появява в случаи на спонтанно отделяне на стъблото на полипа или - много по-често - при възпаление и язви на повърхността му.

Масивно кървене от разпадане злокачествен тумордебело червое много рядко. Хроничното периодично кървене по-често се забелязва под формата на малки "плювки" кръв, понякога примесени със слуз или - с високо местоположение на тумора - с промяна в цвета и консистенцията на изпражненията.

Възможно е кървене с умерена или ниска интензивност неспецифичен колит(неспецифични язвен колити болестта на Crohn), чревна туберкулоза и остър инфекциозен колит. Тези заболявания се характеризират с болка в корема, предхождаща появата на кръв, която като правило се смесва със слуз. В диагностиката и диференциалната диагноза на кървене при колит важна роля играе колоноскопията, която позволява да се идентифицират различията в ендоскопските прояви на отделните заболявания. Морфологичното изследване на биопсични проби от чревната стена помага за изясняване на диагнозата.

Емболия и тромбоза на мезентериалните съдовес техните атеросклеротични лезии при възрастните хора, ендартериит и системен васкулит при по-млади пациенти, емболия от сърдечните кухини (с миокарден инфаркт, сърдечни дефекти) или от аортата (с атеросклеротични лезии) могат да бъдат причините остри разстройствамезентериална циркулация, исхемични лезии и хеморагичен инфаркт на червата, проявяващи се с освобождаване на доста Голям бройпроменена кръв. Такова кървене се характеризира с изразен синдром на болка, предхождащ ги, гадене, повръщане, понякога колаптоидно състояние и с напредване на заболяването, увеличаване на симптомите на интоксикация, перитонеални явления.

При хеморагичен инфаркт на дебелото черво, в зависимост от стадия на заболяването, колоноскопията разкрива обширни участъци от едематозна, цианотична или напоена с кръв лигавица с повишено кървене, множество субмукозни кръвоизливи. По-късно се появяват повърхностни кървящи язви, могат да се появят области на некроза, последвани от разрушаване на тъканите и перфорация. При висока оклузия на горната мезентериална артерия са възможни инфаркт и некроза на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво; при тромбоза на долната мезентериална артерия, поради наличието на мощни съдови колотерали, инфарктът обикновено се ограничава до сигмоидното дебело черво.

В трудни диагностични ситуации ангиографията е много полезна - точно се установява характерът на нарушението на кръвния поток, локализацията и степента на оклузията, наличието на колатерали. Ако се подозира инфаркт на червата, лапароскопията предоставя важна диагностична информация.

Лечението на пациенти с чревно кървене на фона на остри нарушения на мезентериалната циркулация, като правило, е хирургично. Тъй като кръвта в чревния лумен обикновено се появява на етапа на чревния инфаркт, което показва декомпенсация на мезентериалната циркулация, се извършва резекция на необратимо променени участъци на червата, която се допълва от интервенция върху мезентериални съдовеза да се възстанови циркулацията на жизнеспособните останали участъци (В. Савелиев и И. Спиридонов, 1986).

Достатъчно рядка причиначревно кървене - хеморагична ангиоматозадебело и тънко черво, които проявяват ангиодисплазия, известна като болест (синдром) Ранду-Ослер-Вебер.Диагностиката се улеснява от съвременната видеоколоноскопия с с висока резолюция, което позволява да се открият дори малки промени в съдовия модел на лигавицата.

Капилярни и кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на тънките и дебелите черва(артериовенозни малформации), според А. Шептулин (2000), са причина за масивно чревно кървене в 30% от случаите. Клинично заболяването се проявява предимно с кървене от ректума по време на дефекация и независимо от нея. При кавернозни хемангиоми е възможно масивно кървене, придружено от колапс. Понякога има болки в долната част на корема, засилени преди кървене. Ангиомите на ректума се характеризират с фалшиво желание за дефекация, усещане за непълно изпразване, понякога се появява запек. Диференциална диагноза от други причини за хематохезия, особено кървене неспецифичен колит, чревна туберкулоза, хемороиди, много трудно.

Основна роля в диагностиката на хемонгиомите на дебелото черво играят ректосигмоскопията и колоноскопията. При ендоскопско изследване се установява синкаво-лилаво оцветяване на чревната лигавица в ограничен участък, липса на типични нагъващи се, разширени, извити, изпъкнали съдове, които образуват неправилна формаплексуси, ясно разграничени от непроменени участъци на лигавицата. Биопсията на такива образувания може да доведе до масивно кървене, което може да бъде много трудно да се спре. Основният и най-радикален метод за лечение на чревни хемангиоми е хирургическият, въпреки че според V. Fedorov тактиката на лечение изисква диференциран подход. С развитието на масивно кървене от ниско разположени хемангиоми, M. Anichkin et al. (1981) емболизират и лигират горната ректална артерия, което спира кървенето, макар и временно. При слабо и периодично повтарящо се кървене, което не засяга общото състояние на пациента, изчаквателната тактика е приемлива. След спиране на кървенето малките ангиоми на дисталното дебело черво могат да бъдат отстранени чрез електроексцизия или подложени на склеротерапия.

Най-честата причина за ректално кървене е хемороиди.Повече от 10% от възрастното население страда от хемороиди, отделянето на прясна кръв от ректума е един от основните му симптоми. Алената кръв с хемороиди обикновено става забележима в края на акта на дефекация. Изпражненията запазват нормалния си цвят. Кървенето може да бъде придружено от болка и усещане за парене в ануса, които се увеличават по време и след дефекация. Често хемороидите изпадат при напъване. При масивно хемороидално кървене е необходима активна хемостатична терапия. При повторно кървене се препоръчва перорално гливенол (1 капсула 4 пъти на ден) и супозитории с тромбин или адреналин. Възможно е да се използват инжекции от склерозиращи лекарства. Радикалните лечения са различни видовехемороидектомия. дава подобна клинична картина анална фисура.За диференциална диагноза с хемороидно кървене, като правило, е достатъчно дигитален ректален преглед и аноскопия.

Значително кървене в детствоможе да бъде причинено от язва на лигавицата Дивертикул на Мекел.Клиничната картина е много подобна на проявите на остър апендицит, диагнозата при повечето пациенти се установява по време на апендектомия. При деца от първите 2 години от живота, отделянето от ануса на част от кръв със слуз (приличащо на малиново желе), съчетано с тревожност и плач, е основният симптом на инвагинация на дебелото черво - остро заболяванемного често на тази възраст. За неговата диагностика, а понякога и за лечение, се използва въздушна иригоскопия (дозирано вкарване на въздух в дебелото черво под контрола на рентгенов екран).

Когато се появи стомашно кървене, признаците са доста лесни за разпознаване. Основното нещо в тази ситуация е да се вземат адекватни решения и компетентно да се окаже първа помощ, тъй като всяка минута е ценна при тежка загуба на кръв.

В този случай не трябва да чакате бездейно пристигането на лекарите: трябва да се опитате да спрете или поне да намалите интензивността на загубата на кръв. Дори ако кървенето в стомаха не е тежко, трябва да се окаже минимална помощ на лицето и да се види лекар.

Това състояние се среща доста често, особено при пациенти с хронични болестистомаха и червата. Според медицинската статистика 8-9% от пациентите в хирургичните отделения, които идват в линейката, имат такава диагноза.

Повече от половината от случаите се дължат на вътрешно кървене на стомаха, на второ място е дванадесетопръстника.Приблизително 10% са кървене от ректума. Загубата на кръв е рядка в средното черво.

Как и защо възниква стомашно-чревно кървене?

Има три основни механизма за развитие на това състояние:

1. Увреждане на кръвоносен съд в лигавицата на стомаха или червата. Основните причини са механично или химическо увреждане, възпаление, пептична язва, прекомерно разтягане на стените на стомаха.
2. Намалено съсирване на кръвта.
3. Изтичане на кръв през стените на кръвоносните съдове.

Общо има повече от двеста причини, които могат да причинят стомашно кървене.. И въпреки че повечето случаи са свързани с наличието на патологии на горния храносмилателен тракт, други заболявания също могат да доведат до това състояние.

Група заболявания	Болести и състояния, които могат да причинят стомашно и чревно кървене
Язвени лезии на стомашно-чревния тракт - те представляват най-голям процент от кървене на храносмилателния тракт	Директно пептична язва на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, причинена от бактерията Helicobacter pylori или възникваща като усложнение на гастрит или дуоденит. Язва поради хроничен стрес. Разрушаване на лигавицата в резултат на приема на определени лекарства (хормони, нестероидни противовъзпалителни средства, салицилати и др.) Ерозивен гастрит. Провокирани от нарушения в работата на ендокринната система.
Неязвени заболявания на храносмилателната система	Тумори (доброкачествени и злокачествени). Разширени вени в стомаха и червата, които често се появяват във връзка с чернодробно заболяване. Анални фисури. хемороиди. дивертикулит. Заболявания на черния дроб и жлъчния мехур.
Болести на кръвта и хемопоетичната система	Тази група включва тромбоцитопенична пурпура, хемофилия, левкемия, апластична анемия и редица други заболявания.
Проблеми с кръвоносните съдове и сърцето	Запушване на вени при образуване на белези. атеросклероза. Системен лупус еритематозус. Сърдечна недостатъчност. Хипертонията е остро кризисно състояние.

Туберкулозни или сифилитични лезии на стомаха, изгаряния, исхемия на стомашната лигавица също могат да доведат до развитие на такава патология - но тези случаи са редки.
Повишена склонност и голям риск има при злоупотребяващите с алкохол: поради промени в съдовете на храносмилателните органи.

Също така рисковите фактори включват:

1. Авитаминозата, особено дефицитът на витамин К, може да причини леко кървене.
2. Шоково състояние.
3. Отравяне на кръвта.
4. Старостта и наличието на голям брой хронични заболявания.
5. Херния на хранопровода.
6. Черепно-мозъчна травма.
7. Ниско кръвно налягане в комбинация с тахикардия.

Обикновено стомашно и чревно кървене възниква, когато са налице няколко от факторите, изброени в таблицата.

Интрагастрално кървенеможе да се появи веднъж и повече да не безпокои човека или да се повтаря от време на време. Във втория случай можем да говорим за рецидивиращо състояние. В този случай пациентът се нуждае от задълбочен преглед, който ще помогне да се идентифицира цялата гама от причини, които всеки път водят до загуба на кръв.

Острата се развива внезапно и бързо, води до загуба на големи обеми кръв и рязко влошаване общо състояние. Човекът се нуждае от спешна медицинска помощ, тъй като има риск от загуба на голямо количество кръв. Симптомът е повръщане на алена кръв, объркване, намаление кръвно налягане(горен резултат под 100) и загуба на съзнание.

Хроничният може да продължи дни или дори седмици.За пациента тя често остава незабелязана, но с времето се развива желязодефицитна анемия. Не се надявайте, че след известно време това състояние ще премине от само себе си: необходими са преглед и медицинска помощ за стабилизиране на състоянието.

В зависимост от количеството на загубата на кръв се случва:

1. Лесно - практически не се появява. Човек може да забележи малко количество кръв в изпражненията или повръщаното. Обикновено се засягат малки съдове и загубата на кръв е незначителна.
2. Вторично белодробно замайване и леко понижение на кръвното налягане.
3. Тежка, при която човек може да загуби съзнание, да не реагира на околната среда.

Пациент с чревно кървене трябва да запази спокойствие и да се консултира с лекар. Колкото по-тежко е състоянието, толкова по-скоро е необходима медицинска помощ. Ако се чувствате задоволително, все още трябва да се свържете с общопрактикуващ лекар или гастроентеролог.

Пациентът може да не забележи никакви признаци, освен ако лезията не е обширна.

В по-късните етапи и тежки заболяванияможе да възникне:

1. замаяност
2. бледост.
3. Втрисане, лепкава пот.
4. Слабост, умора.
5. Тъмният цвят на изпражненията е почти черен. Кръвта в червата има време да се смила частично, така че придобива черен цвят. Ако ректалните съдове са повредени, изпражненията не се смесват с кръв.
6. гадене
7. Повръщане - алена кръв с голяма и бърза кръвозагуба или увреждане на хранопровода. При бавно, но обилно повръщане, наподобява утайка от кафе - кръвта се съсирва под въздействието на стомашния сок.
8. Намален пулс.
9. Шум в ушите, притъмняване в очите.

Болката не е задължително да придружава това състояние. Перфорацията на язвата обикновено е придружена от остри усещания.Ако се появи кървене, когато съдът е повреден от язва или периодично кърви, докато стената на стомаха не се пробие, болката, напротив, намалява.

Причина за стомашно и чревно кървене	Симптоми, които ще помогнат за определяне на локализацията
Пептична язва - около половината от всички стомашни кръвоизливи	При стомашна язва в повръщането има примеси от непроменена кръв. При увреждане на дванадесетопръстника 12 повръщането изглежда утайка от кафе. В момента на отваряне на кървенето болката отшумява. Черните изпражнения се дължат на частично усвоена кръв.
Ракови тумори на стомаха, хранопровода, дванадесетопръстника - 10% от случаите	Самият онкопроцес в горните части на храносмилателния тракт често протича безсимптомно, почти до терминалния стадий. Наличието на кръв (предимно червена) в повърнатото, съчетано с намаляване на апетита и телесното тегло, е един от най- ярки знацитази патология.
Синдром на Малори Вайс	Надлъжно разкъсване на лигавицата и субмукозния слой, което се получава при пиене на големи количества алкохол и прекомерни физически усилия. Може да се появи със силна кашлица или хълцане. характерна особеност- голямо количество алена кръв в повърнатото.
Разширяване на вените на хранопровода (5%)	Възниква на фона на чернодробни заболявания, особено цироза, поради повишено налягане в чернодробната вена. Развива се остро състояние, обикновено предшествано от физическа активност. Поради големия обем на кръвозагубата е необходима спешна медицинска помощ.
Язвен колит	Голямо количество кръв и слуз в изпражненията, анемията и нейните характерни симптоми се развиват бързо.
рак на червата	Кървенето е хронично и често, понякога в изпражненията се забелязва примес на тъмна кръв и слуз. На този фон бързо се развива анемия.
Хемороиди, ректална фисура	Алена кръв, несмесена с изпражненията - е на повърхността или се отделя на капки след дефекация. Има сърбеж и парене, фалшиво желание за изпразване на червата. При хемороиди кръвта има тъмен цвят.
болест на Крон	Количеството кръв е средно, често има примеси на гной в изпражненията.

Ако има съмнение за кръвоизлив в стомаха при възрастни, на първо място, трябва да осигурите почивка. Оптимална позиция- легнал по гръб, върху твърда повърхност. Ако човек загуби съзнание, трябва да се внимава да се гарантира, че по време на повръщане масите не навлизат в дихателната система.

При повръщане на алена кръв трябва незабавно да се обадите на линейка. Повръщането в гърлото показва по-бавна загуба на кръв.Но да се опитате да спрете кървенето е необходимо и в двата случая. За да направите това, поставете студ върху корема. Контакт с лед - не повече от 20 минути, след което трябва да си вземете почивка, за да не причините измръзване.

Никога не давайте храна или вода.Ако пациентът е в съзнание и поиска да пие, струва си да му дадете лед за смучене: студът ще предизвика вазоспазъм и ще намали загубата на кръв, докато в стомаха няма да има голямо количество вода.

Как да спрем кървенето у дома?В остро състояние можете само да забавите скоростта на загуба на кръв и да помогнете на човек да издържи до пристигането на лекарите. Трябва да се помни, че Първата помощ може както да спаси човек, така и да навреди.

Не можете да принудите човек да се движи. Можете да транспортирате само на носилка, спускайки главата си под краката.В това положение можете да поставите пациента преди пристигането на линейката, като поставите възглавница или навита кърпа под краката му. притока на кръв към главата ще помогне да се избегне загуба на съзнание.

Не е препоръчително да приемате лекарства.Само в остро състояние можете да дадете 30-50 ml аминокапронова киселина, 2-3 натрошени таблетки Dicinon или няколко супени лъжици калциев хлорид. Желателно е да се използва едно или друго, тъй като и трите лекарства повишават съсирването на кръвта и предозирането ще доведе до образуване на кръвни съсиреци. Трябва да запишете името, дозировката и приблизителното време на приложение, за да прехвърлите тези данни на лекарите.

Диагностика

С леки и понякога със средна степенкървене, пациентът се лекува амбулаторно. В остро състояние е показана хоспитализация. Само в болнична обстановка лекарите ще могат да осигурят бърза и квалифицирана помощ, която ще помогне за спасяването на живота на човек.

Gatsroenterologist се занимава с амбулаторно лечение. остро състояниеспира хирурга. Ако кървенето и болката са локализирани в ректалната област, трябва да се консултирате с проктолог. В зависимост от резултатите от предварителния преглед може да се наложи консултация с хематолог или онколог.

Разберете защо има кръв от лигавицата на стомаха и червата, както и оценка на състоянието на пациента ще помогне:

1. FGDS. Този метод позволява на лекаря да види степента на лезията. По време на процедурата може да се инжектира и адреналин, за да се предотврати бързо загубата на кръв.
2. Анализ на изпражненията за окултна кръвизползва се при вътрешно чревно кървене. Позволява ви да определите наличието на кръвни примеси, дори ако обемът на дневната загуба е 15 ml.
3. Общ кръвен анализ. Неговото декодиране ще помогне да се идентифицира наличието на възпаление, да се оцени коагулацията и да се идентифицира анемията.
4. Ако е необходимо, се извършва анализ на повръщаните маси.
5. Рентгенова снимка и КТ на стомаха или червата.

Как да се лекува пациентът - лекарят избира след задълбочен преглед.

В болнични условия обикновено се предписва:

1. Средства за повишаване на коагулацията.
2. Препарати за попълване на кръвния обем.
3. инхибитори на протонната помпа.
4. Ендоскопски операции (каутеризация, зашиване, лигиране на съдове).
5. Хирургично лигиране на кръвоносни съдове, резекция на увредената част на стомаха или червата.

Последици и усложнения

Колкото по-голяма е загубата на кръв, толкова по-опасни са последствията.Остър кръвоизлив може да доведе до хеморагичен шоки бърза смърт. Загубата на малки обеми води до развитие на персистираща анемия. Ако причината за вътречревния кръвоизлив не бъде идентифицирана навреме, болестта може да бъде стартирана до момента, в който лекарите са безсилни.

Следователно, първото нещо, което трябва да направите при стомашно-чревно кървене, е да се консултирате с лекар. Вътрешното кървене е опасно, защото е трудно да се оцени степента на загуба на кръв и вероятността от определени усложнения.

Видео - Комплект за първа помощ. вътрешен кръвоизлив

Синдромът на стомашно-чревно кървене усложнява хода на много заболявания на храносмилателния тракт и може да причини летален изход. Всяко кървене се разделя основно на кървене от горния, долния стомашно-чревен тракт (GIT) и кървене с неизвестна етиология. Най-често този синдромусложнява заболявания на горния стомашно-чревен тракт (над лигамента на Treitz). Така в Съединените щати годишният брой на хоспитализациите за кървене от този отдел на стомашно-чревния тракт варира от 36 до 102 пациенти на 100 000 души население. Стомашно-чревният тракт се среща два пъти по-често при мъжете. Кървенето от долния стомашно-чревен тракт като цяло е много по-рядко. Трябва да се отбележи, че поради широкото въвеждане на ендоскопски методи за изследване делът на кървенето с неизвестна етиология е намалял от 20-25% до 1-3%, а според други автори до 5-10%. Сред причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт, ерозивно-язвените лезии на стомаха и дванадесетопръстника (DUC) са на първо място, а деструктивните процеси в дванадесетопръстника водят до хеморагични усложнения два пъти по-често. Смъртността при кървене от горната част на GI варира от 3,5-7% в САЩ до 14% в Обединеното кралство, а смъртността при кървене от долната част на GI е 3,6%.

Има скрити, като правило, хронични, стомашно-чревни кръвоизливи и явни (масивни) кръвоизливи.

При остро кървене степента на кръвозагуба може да бъде различна.

В случай на масивна кръвозагуба, обемът на циркулиращата кръв намалява, има несъответствие със съдовото й легло, понижаване на кръвното налягане, учестяване на сърдечната честота, намаляване на минутния обем на кръвообращението, което води до увеличаване на общо периферно съдово съпротивление поради компенсаторен, генерализиран вазоспазъм. Този компенсаторен механизъм е краткотраен и при продължителна кръвозагуба в организма могат да възникнат необратими хипоксични явления. На първо място, чернодробната функция страда, в която могат да се появят огнища на некроза.

В развитието на всяко кървене се разграничават два периода: латентен, от момента, в който кръвта навлезе в храносмилателния тракт, и генерализиран, проявяващ се с такива очевидни признаци на загуба на кръв като шум в ушите, замаяност, слабост, студена пот, сърцебиене, спад на кръвното налягане , припадък. Продължителността на първата менструация зависи от скоростта и обема на кървенето и варира от няколко минути до един ден.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Основните причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт са представени в таблица 1.

Таблица 1. Причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт.

Причина за кървене (диагноза)	Процент
язва на дванадесетопръстника	22,3
Ерозивен дуоденит	5,0
Езофагит	5,3
Гастрит, включително хеморагичен и ерозивен	20,4
стомашна язва	21,3
Разширени вени (хранопровод и стомах) с портална хипертония	10,3
Синдром на Малори-Вайс	5,2
Злокачествени тумори на хранопровода и стомаха	2,9
Редки причини, включително: съдова малформация (телеангиектазия и др.); Дивертикул на Мекел (обикновено на възраст под 25 години); тумори на дванадесетопръстника и панкреаса; Болест на Крон; нарушение на коагулационната хемостаза (DIC), включително лекарствения генезис; язва в устата; язва на хранопровода.	Общо 7.3

Установено е, че 44% от всички хоспитализации за кървене от горния стомашно-чревен тракт са при пациенти над 60 години, а смъртността при възрастните също е значително по-висока. Въпреки това, трябва да се отбележи, че приблизително 80% от епизодите на кървене от горната част на ГИ преминават спонтанно или изискват немасивна терапия.

Анализът на причините за смърт при кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт показва, че по-високите нива на смъртност (от 50 до 70%) са свързани със случаите на повтарящи се кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха. Като цяло, това е рецидивиращо кървене, което е най-опасно в прогностично отношение. Рисковите фактори за повторно кървене включват ендоскопски откриваеми признаци на заплаха от повторно кървене (струйно продължаващо кървене, изтичане на кръв, тромбиран съд и видим некървящ съд). Тези визуални признаци най-често придружават ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт. Смята се, че тези признаци на кървене имат по-голяма стойностза стомашна язва, отколкото за дуоденална язва.

Други признаци, които могат да причинят или повлияят на резултата от кървенето, включват фактори като размера на язвата (гигантски язви), съпътстваща патология (бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, остра коронарна недостатъчност, хронична недостатъчност на кръвообращението, туморни, ендокринни, системни заболявания).

Като цяло, на първо място за причините за кървене (виж таблица 1) са ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника. И това въпреки несъмнения успех в лечението на пептична язва, постигнат за последните години. Очевидно има няколко причини, като основните са асимптомни язви и неконтролирана употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), включително аспирин, алкохол и комбинация от тези фактори. Така че приемът на НСПВС при пациенти с пептична язва може да даде изтрита картина на заболяването, от една страна, и фатално кървене, от друга. Не по-малко значение в етиологията на стомашно-чревното кървене при рецидивите му при пациенти с пептична язва е инфекцията на пациентите. Helicobacter pylori (HP), особено в случаите на непълна ерадикация на HP, както и киселинно-пептичен фактор.

Явен период на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт обикновено започва с повръщане на кръв (яркочервена кръв, тъмни съсирециили повръщане на "утайка от кафе") или появата на мелена (черни, катранени, размазани изпражнения със специфични, зловонна миризма), но трябва да се отбележи, че при масивно кървене от горния стомашно-чревен тракт в изпражненията може да се появи и обилна алена кръв.

В същото време пациентът има тревожност или летаргия, бледност, понижено кръвно налягане, тахикардия, а в някои случаи пациентите с тежка загуба на кръв могат да имат и брадикардия, свързана с вагусово влияние. Критична хемодинамична ситуация възниква, когато кръвта се загуби на ниво от 40% от общия обем на циркулиращата кръв. През този период наличието на кървене като синдром е извън съмнение, но е много по-трудно да се определи неговият специфичен източник.

Основният метод за диагностициране на кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт е ендоскопска визуализация на мястото на кървене по време на ендоскопия; други методи (назогастрална сонда, нивото на остатъчния азот в кръвта) са спомагателни. По правило ендоскопската диагностика на улцерозно кървене, особено стомашна локализация, не е трудна. По-различно е положението с гастропатиите, като източници на хеморагични усложнения. Ендоскопски гастропатията се определя от наличието на голям брой субмукозни кръвоизливи, еритема и ерозии. Ерозията е дефект на лигавицата, който не се простира до нейната мускулна пластина. Всъщност повечето ендоскописти определят ерозията като област на кръвоизлив или плитки дефекти в лигавицата с ядро ​​от некроза с диаметър не повече от 3–5 mm. Гастропатията често се предизвиква от прием на НСПВС, алкохол и възниква в резултат на стресови влияния.

Кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха се наблюдава по-често от големи възли или общи разширени вени. Оценявайки ситуацията, ендоскопистите често се фокусират върху цвета на възлите. Червеният и син цвят на един възел се считат за рисков фактор за кървене. Бяло петно ​​върху разширена вена може да бъде фибринова тапа и да се счита за диагностичен фактор за предишно кървене, но не показва възможност за повторно кървене. Изолираните стомашни варици във фундуса могат да бъдат резултат от тромбоза на далачната вена, която се установява чрез ангиография. Разширените вени на дванадесетопръстника рядко кървят.

При синдрома на Mallory-Weiss източникът на кървене е разкъсване на лигавицата близо до гастроезофагеалното съединение, причинено от интензивно повръщане, което придружава пролапса на стомашната лигавица. Пациентите с този синдром са свързани с хронична употреба на алкохол и портална хипертония.

Лечението на пациенти с кървене от горния стомашно-чревен тракт, често свързано с ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, се извършва на три етапа.

• Спешни мерки, насочени към идентифициране на източника на кървене, спирането му и коригиране на хемодинамични и метаболитни нарушения.
• Лечение, насочено към възстановяване на целостта на засегнатия орган, като се вземат предвид етиологията и патогенезата на основното заболяване.
• Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи, включително рационална терапия на основното заболяване.

На първия етап комплексът от необходими мерки включва: осигуряване на проходимостта на дихателните пътища (позиция отстрани, въвеждане на назогастрална сонда), както и интравенозен достъп, определяне на кръвната група, Rh фактор и биологична съвместимост. Освен това от пациента се взема кръвен тест за хемоглобин и хематокрит, определя се броят на формираните елементи, състоянието на системата за коагулация на кръвта, нивата на урея, електролити и глюкоза; извършване на чернодробни функционални тестове; следете газовете в артериалната кръв. При значителна загуба на кръв е необходимо да се възстанови BCC (преливане на физиологичен разтвор и ако има признаци на задържане на натрий в организма, 5% разтвор на декстроза). Ако има признаци на спад на BCC, трябва да се извърши кръвопреливане в рамките на един час: 500 ml - 1 литър колоиден разтвор, последвано от хемотрансфузия на еритромаса или цяла кръв (при голяма загуба на кръв, втората е за предпочитане ). По време на флуидна терапия трябва да се внимава отделянето на урина да е над 30 ml/h и да се пазите от обемно претоварване. В същото време трябва да се вземат мерки за спиране на кървенето. Ако ендоскопията е невъзможна по някаква причина, можете да опитате да спрете кървенето чрез терапевтични методи: стомашна промивка с ледена вода и въвеждане на антисекреторни средства, които освен че засягат секрецията, имат способността да намаляват притока на кръв в лигавицата. Използването на блокери на производството на киселина е особено показано при ерозивно и язвено кървене. Според последните данни, употребата на блокери на хистамин Н2 рецептори и инхибитори на протонната помпа (PPI) може да намали вероятността от хирургична интервенцияи летален изход съответно с 20% и 30%. Особено ефективни са съвременните ИПП, характеризиращи се с бързо действие. Обикновено на пациентите се прилагат 40 mg омепразол (Losek) или 50 mg ранитидин (Zantac и други) интравенозно. Използването на фамотидин (квамател в доза от 20 mg два до четири пъти на ден, в зависимост от степента на кръвозагуба и тежестта на ендоскопските промени, също дава добър ефект. Едновременно с блокерите на киселинното производство е препоръчително да се предписват цитопротективни средства: сукралфат (вентер), за предпочитане под формата на емулсия по 2,0 g на всеки 4 часа, бисмутови препарати (де-нол, вентризол и др.).

Диагностична и терапевтична ендоскопия (аргоноплазмена коагулация, електрокоагулация, лазерна фотокоагулация, диатермокоагулация, клипинг, химическа коагулацияс дехидратация и др.) значително подобрява резултатите от терапията при кървене от горния стомашно-чревен тракт. Според наличните данни при кървене, причинено от ерозия, добър ефект (80-90%) се дава чрез интраартериална инфузия на вазопресин по време на ангиография и катетеризация, ефектът е по-слабо изразен след интравенозна инфузия на вазопресин. При улцеративно кървене ефектът на вазопресина е слабо забележим, вероятно поради по-големия калибър на кървящите съдове. В противен случай лечението на кървене при гастропатия не се различава от описаното по-горе.

Що се отнася до кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, тук лекарството на избор е синтетичен аналогсоматостатин (октреотид), който вече замени вазопресина. Октреотид (сандостатин) се прилага в доза 25-50 mcg/h като непрекъсната инфузия в продължение на пет дни. Ефект има и комбинираното приложение на метоклопрамид и венозни инфузии на нитроглицерин. Основните форми на лечение на този вид кървене са спешна склеротерапия или лигиране.

Кървенето при дуоденит почти винаги спира спонтанно и поради това рядко се налага терапевтична ендоскопия, а ангиодисплазията се лекува главно с лазерна ендоскопска коагулационна терапия.

Трябва да се отбележи, че за пълното лечение на пациент с кървене от горния стомашно-чревен тракт не е достатъчно да се спре кървенето и да се стабилизира състоянието на пациента, необходимо е да се предпише рационално лечениеосновното заболяване, което е причинило кървенето. Така че, за лечение на ерозивни и язвени процеси, свързани с HP, е съвсем очевидно, че е необходимо да се предпише пълноценна ерадикационна терапия, която отчита не само резистентността на HP към метронидазол, но и полирезистентността към други лекарства. антибактериални средства. Въз основа на резултатите от нашите проучвания можем да говорим за седмична тройна терапия с колоиден бисмутов субцитрат (240 mg два пъти дневно), тетрациклин (750 mg два пъти дневно) и фуразолидон (200 mg два пъти дневно). Седмична или, ако е резистентна към метронидазол, е възможна 14-дневна четворна терапия: омепразол (20 mg два пъти дневно), колоиден бисмутов субцитрат (240 mg два пъти дневно), тетрациклин (500 mg четири пъти дневно) и метронидазол (500 mg два пъти дневно). Ерадикацията на HP с това лечение достига 85,7-92%.

За да се предотврати кървене, причинено от употребата на НСПВС във връзка с HP, пациентите, които продължават да приемат противовъзпалителни лекарства според показанията, трябва да преминат такава ерадикационна терапия със задължителното включване на ИПП (losek, pariet) 20 mg два пъти дневно в режима , с по-нататъшен трансфер към поддържане на курса на PPI наполовина дневна доза. Може да се приема мизопростол (200 микрограма четири пъти на ден). Мизопростолът също така е ефективен за предотвратяване на стресови ерозии, въпреки че причинява диария при някои пациенти.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

Най-честите причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт според A. A. Sheptulin (2000) са:

• ангиодисплазия на тънките и дебелите черва;
• чревна дивертикулоза (включително дивертикул на Meckel);
• тумори и полипи на дебелото черво;
• тумори на тънките черва;
• хронично възпалително заболяване на червата;
• инфекциозен колит;
• чревна туберкулоза;
• хемороиди и анални фисури;
• чужди телаи чревни наранявания;
• аортно-чревни фистули;
• хелминтози.

Средната възраст на пациентите с кървене от долния стомашно-чревен тракт е по-висока от тази на пациентите с кървене от горния стомашно-чревен тракт. През последните няколко десетилетия смъртността от остро кървене от долния стомашно-чревен тракт е леко намаляла, което се свързва предимно с подобряването на диагностиката на кървенето поради използването на колоноскопия и ангиография, които позволяват избор на оптимален алгоритъм за хирургическа или ангиографско лечение.

Както при кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, 80% от всички епизоди на кървене от долната част на стомашно-чревния тракт спират спонтанно и 25% от пациентите, които спират кървенето, получават рецидив. За разлика от кървенето от горната част на GI, повечето кървене от долната част на GI са окултни или незначителни, периодични и не изискват хоспитализация.

От всички горепосочени причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт най-честите (30%) са кръвоизливи от кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на лигавицата на тънките и дебелите черва (артериовенозни малформации от тип I, II и III). На второ място е дивертикулозата (17%), като в 5-10% от случаите при пациенти с кървене от долния стомашно-чревен тракт не може да се установи причината за кървенето.

При дивертикулозата кървящият дивертикул се открива по-често в лявата страна на дебелото черво. По-често кървенето се появява при съпътстващ дивертикулит и травма на кръвоносните съдове. Степента на загуба на кръв може да бъде опасна за възрастните хора.

Туморните процеси рядко дават остро кървене, те причиняват главно хронична латентна кръвозагуба и дефицит на желязо. Окултното кървене също придружава по-често улцерозния колит и болестта на Crohn, тъй като при тази патология големите съдове по правило не се увреждат.

Кървенето при хемороиди често е леко, но в някои случаи може да има масивна кръвозагуба, изискваща спешни хирургични мерки.

Дивертикуларното кървене често се проявява като остро, безболезнено и се проявява като яркочервена, непроменена кръв (хематохезия) в изпражненията, въпреки че може да се появи и мелена, ако източникът на кървене се намира в тънките черва. Освен това, колкото по-светла е кръвта, толкова по-дистално е фокусът на кървенето. Подобна картина често се наблюдава при ангиодисплазия. Диференциалната диагноза в тези случаи обикновено се основава на колоноскопия или ангиография. При неопластични процеси клиниката на кървене, като правило, е представена от слабо, периодично кървене и изпражнения с положителна реакцияза окултна кръв. При вътрешни хемороидисиндромът на болката най-често липсва и кървенето може да бъде под формата на струйка алена кръв или да се прояви чрез наличие на кръв върху тоалетна хартия или около изпражненията, но не се смесва с изпражнения, които запазват нормалния си цвят. Като цяло, когато има признаци на кървене, чревното съдържимо запазва нормалния си цвят, това показва ниско местоположение на източника на кървене (в ректосигмоидния сектор). Кървенето при хемороиди често се забелязва при напъване или при отделяне на твърди изпражнения. Подобна картина е характерна и за пациенти с кървене от анални фисури, но в този случай често е придружено от синдром на остра болка. В допълнение, същите симптоми могат да придружават ректални полипи и ректален карцином. В тази връзка пациентите с тези симптоми трябва задължително да преминат аноскопия и сигмоидоскопия.

В детска възраст по-често се наблюдава кървене, чийто източник е дивертикулът на Мекел. Това е безболезнено кървене, което може да се прояви с тебеширена или яркочервена кръв, класически описвани като изпражнения тип „желе от касис“. И тук всичко зависи от нивото на разположение на дивертикула. Диагнозата се поставя на базата на радиоизотопни изследвания, които обаче често дават както фалшиво отрицателни, така и фалшиво положителни резултати.

Възпалителното заболяване на червата се характеризира с болка, която обикновено предшества кървенето. Кръвта при тези пациенти обикновено се смесва с изпражненията, което променя цвета си, тъй като източникът на кървене по-често се намира над ректосигмоидното дебело черво. В същото време са открити други признаци на заболяването, като диария, тенезми и др. Инфекциозен колит, причинен от патогенни чревна флора, също често може да бъде представена от кървава диария, но в този случай рядко се отбелязва значителна загуба на кръв. Диагноза в този случайвъз основа на сигмоидоскопия с биопсия и култура на изпражненията.

Ако лезията на червата е исхемична по природа, има коликообразна болка в коремната кухина, често отляво, последвана по-късно (в рамките на един ден) от кървава диария. За този тип кървене е характерна минимална загуба на кръв, масивното кървене е по-рядко. Диагнозата обикновено се поставя чрез рентгенова снимка и колоноскопия с биопсия.

От голямо значение при диагностицирането на кървене от долния стомашно-чревен тракт е информацията, получена по време на събирането на анамнезата и обективното изследване на пациента. Значителна роля играе обременената наследственост, прехвърлена и съществуваща хронична патология(онкологични заболявания на пациента и близките, включително фамилна полипоза на дебелото черво, хепатит, цироза на черния дроб, урогенитална патология), както и условията на живот и работа, контакт с животни и др.

Изследването на пациента често ни позволява да направим редица заключения, например наличието на множество телеангиектазии по кожата и лигавиците предполага, че те присъстват и в чревната стена. Освен това е важно да се вземат предвид симптомите на съществуваща постхеморагична желязодефицитна анемия, коремна болка, диария, анорексия, загуба на тегло или наличие на осезаеми маси в коремната кухина. Колоноскопията е безценна при диагностицирането на кървене от долния стомашно-чревен тракт, а в случаите на прогресираща кръвозагуба на пациентите се показва ангиография.

Но въпреки факта, че в момента има богат арсенал от технически средства, не трябва да забравяме за прости, но достатъчни информативни методиизследване, достъпно при всякакви условия - дигитален ректален преглед, който може да отговори на много въпроси, особено в патологията на ректума. Нищо чудно, че е в списъка диагностични меркис кървене от долния стомашно-чревен тракт тази процедура е на първо място. В допълнение към горните мерки (аноскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия с биопсия, ангиография), не трябва да забравяме за необходимостта от изследване на изпражненията за окултна кръв с бензидин (след внимателна подготовка на пациента). В някои случаи, поетапно правилна диагнозапомощ при радиоизотопни изследвания, компютърна томографияи ЯМР диагностика.

В 80% от случаите острото кървене от долния стомашно-чревен тракт спира самостоятелно или по време на терапевтични мерки, насочени към лечение на основното заболяване. Повечето ефективна терапиядивертикуларно и ангиодиспластично кървене са: селективна катетеризация с интраартериално приложение на вазопресин; транскатетърна емболизация на чревни артерии; ендоскопска електро- и лазерна коагулация; склеротерапия. При хемороиди могат да се използват методи като локална (в свещи) вазоконстриктивна терапия; 10% разтвор на калциев хлорид се предписва перорално (една супена лъжица четири до пет пъти на ден). При масивно кървене може да се използва ректална тампонада. При повторно кървене е показано хирургично лечение. При вътрешни хемороиди в някои случаи се предписва склерозираща терапия с варикоцид, етоксисклерон и други средства. Голямо значение в превенцията на хемороидалното повторно кървене се отдава на лечението на синдрома на хронична обстипация при тези пациенти.

Имайки предвид факта, че кървенето от долния стомашно-чревен тракт е много по-често латентно и е придружено от хронично желязодефицитна анемия, е необходимо във всеки случай да се извърши диагностика на окултна кръвозагуба и навременната им терапевтична корекция. Наличието при повечето пациенти с хронична кръвозагуба на комбинирана патология на храносмилателния тракт (хронична атрофичен гастрит, чревна дисбактериоза), недохранване с недостиг на витамини и в някои случаи злоупотреба с алкохол създава необходимост от предписване комплексна терапия, което за предпочитане се извършва с комбиниран лекарства. В този случай лекарството по избор е Ferro-Folgamma (който съдържа 100 mg безводен железен сулфат или 37 mg желязо, фолиева киселина (5 mg), цианокобаламин (10 μg) и аскорбинова киселина (100 mg). Успешна комбинация от тези съставки в една дозирана форма създава условия за максимално ефективно усвояване на желязото и корекция патологични процеси. Освен това наличието на рапично масло като носител в препарата предпазва стомашната лигавица от дразнещото действие на желязото, което е от голямо значение при съпътстващото му увреждане.

Дозите и продължителността на лечението се избират индивидуално според лабораторните и клиничните показатели. Обикновено лекарството се предписва по 1 капсула два до три пъти на ден.

Във всеки случай терапията на пациенти с стомашно-чревно кървене трябва да бъде изчерпателна и да отчита индивидуалните характеристики на пациентите и съпътстващите заболявания.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора

И. В. Маев, доктор на медицинските науки, професор
А. А. Самсонов, доктор на медицинските науки
Г. А. Бусарова, кандидат на медицинските науки
Н. Р. Агапова
МГМСУ, Москва

Има много причини, поради които може да се появи стомашно-чревно кървене, те могат да усложнят няколкостотин заболявания. С тази патология кръвта се излива директно в лумена на стомашно-чревния тракт. Не бъркайте с коремно кървене, когато при увреждане на органите на храносмилателната система кръвта се влива в коремната кухина.

причини

Вариците на хранопровода са честа причина за стомашно-чревно кървене.

В зависимост от източника се изолира кървене от горния и долния стомашно-чревен тракт, такова разделение е необходимо, тъй като симптомите на патологията, методите за диагностика и лечение могат значително да се различават.

Кървене от горния стомашно-чревен тракт:

• и (до 70% от заявките);
• езофагит (възпаление на хранопровода, включително в резултат на изгаряния);
• Синдром на Mallory-Weiss (повърхностно увреждане на лигавицата на хранопровода в резултат на многократно силно повръщане, кашлица, преяждане, понякога дори хълцане);
• , и дванадесетопръстника.

Има и много други причини, които са доста редки.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт:

• тумори и полипи;
• инфекциозен колит;
• увреждане на чревните стени от чужди тела;
• усложнения на инфекциозни заболявания (коремен тиф, холера и др.);
• и т.н.

В практиката на хирурга кървенето от долната част на стомашно-чревния тракт е малко по-рядко, отколкото от горната част. Една от причините за кървене от всякакъв източник, включително органите на храносмилателната система, може да бъде заболяване на кръвта, при което нейната коагулация намалява.

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Признаците на тази патология са много разнообразни, често не е възможно надеждно да се установи източникът на кървене от тях, това изисква допълнителна инструментална диагностика.

Чести признаци на загуба на кръв

Първо неспецифични симптомиможе да бъде:

• нарастваща слабост;
• световъртеж;
• припадък;
• бланширане на кожата и лигавиците;
• силна жажда;
• появата на студена лепкава пот;
• повишен сърдечен ритъм;

IN тежки случаиможе да се развие шок.

Ако кървенето е малко, тогава симптомите ще се увеличат бавно, ако е силно, тогава външните му признаци ще се появят доста скоро. Ако е известно, че човек страда от някакво хронично стомашно-чревно заболяване, при поява на такива оплаквания трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Повръщане

След известно време, което зависи от интензивността на кървенето, пациентът може да повърне. Цветът му наподобява цвета на утайката от кафе (този цвят на повръщаното е резултат от химическа реакция на кръвни компоненти със стомашен сок и солна киселина). Появата на повръщане на "утайка от кафе" показва, че кървенето продължава няколко часа и стомахът вече съдържа около 150-200 ml кръв.

Повръщането с примес на алена непроменена кръв може да означава кървене от вените на хранопровода и е възможна комбинация от „утайка от кафе“ и „прясна“ кръв, тъй като част от нея се оттича в стомаха, а част се изкачва. Или може да бъде обилно кървене от стомаха или дванадесетопръстника, когато кръвта няма време да се смеси със съдържанието на стомаха и излиза непроменена. Такъв пациент трябва спешно да бъде доставен в болницата, в противен случай може да умре.

Смяна на изпражненията

Цветът и консистенцията на изпражненията също зависят от интензивността и продължителността на началото на кървенето. Появата на промени в изпражненията показва, че кървенето продължава поне няколко часа. При слабо кървене цветът на изпражненията може да се промени само на следващия ден или дори да остане същият, а наличието на кръв в изпражненията може да се открие само с помощта (реакция на Грегерсен).

При такова кървене може да се наблюдава потъмняване на изпражненията, те могат да станат черни, но да останат плътни. Обилна загуба на кръвпридружен от появата на черни катранени изпражнения, наречени мелена.

Появата на алена кръв в непроменени изпражнения при липса на повръщане и Общи чертизагубата на кръв в повечето случаи показва кървене от хемороиди или анална фисура. Това състояние на живота на пациента не е застрашено, но, разбира се, изисква лечение.

Пациентът, заедно с общи неспецифични симптоми, може да има повръщане и промени в изпражненията, може да се появи само един от тези признаци.

Първа помощ при стомашно-чревно кървене

Когато се появят симптоми на стомашно-чревно кървене, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в болница за кратко време.

Когато се появят симптоми на това опасно усложнение, е необходимо пациентът да бъде доставен в болницата възможно най-скоро. Ако това не е възможно, трябва да се обадите на линейка, не забравяйте да информирате диспечера, че лицето може да кърви.

Преди да пристигне линейката, пациентът трябва да се постави на равна повърхност и да повдигне краката си. Всякаква физическа активност е изключена.

Лед трябва да се постави върху зоната на предполагаемото кървене (през кърпа или няколко слоя тъкан), това ще помогне да се забави загубата на кръв поради вазоконстрикция.

Много пациенти, страдащи от хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, които могат внезапно да се усложнят от кървене, са предупредени от лекаря за необходимостта от поддържане домашен комплект за първа помощнякои хемостатични лекарства. Най-често срещаните са аминокапронова киселина и 10% разтвор на калциев хлорид. Ако такива лекарства са под ръка, тогава можете да дадете на пациента да изпие 30-50 ml аминокапронова киселина или една или две ампули калциев хлорид.

Предотвратяване

Описаната патология никога не възниква сама - тя винаги е усложнение на заболяване, по-рядко нараняване. Всички пациенти, страдащи от хронични заболявания на храносмилателната система (и в повечето случаи това е пептична язва), трябва редовно да се подлагат на превантивни прегледи при лекар, да вземат предписани тестове и да извършват ендоскопски изследвания.

При наличието на такива заболявания е наложително постоянно да се спазва диетата, препоръчана от лекаря, тъй като в много случаи причината за обостряне на заболяването и появата на усложнения е именно грешката в храненето и консумацията на алкохол.

Към кой лекар да се обърна

Ако се появят симптоми на стомашно-чревно кървене, незабавна помощхирург. След спиране е необходимо лечение от гастроентеролог, проктолог, онколог. В някои случаи е необходима консултация с хематолог.

Стомашно-чревно кървенеса усложнения на различни заболявания, обща характеристика на които е кървене в кухината на храносмилателния тракт, последвано от недостиг на обем циркулираща кръв. Кървенето от стомашно-чревния тракт (GIT) е страхотен симптом, който изисква спешна диагностика и лечение.
Източници на кървене:

• Стомахът е повече от 50% от всички кървене от стомашно-чревния тракт
• дванадесетопръстника до 30% от кървенето
• Колон и ректум около 10%
• Хранопровод до 5%
• Тънко черво до 1%

Основните механизми на кървене

• Нарушаване на целостта на съда в стената на храносмилателния канал;
• Проникване на кръв през стените на кръвоносните съдове с повишаване на тяхната пропускливост;
• Нарушаване на коагулацията на кръвта.

Видове стомашно-чревни кръвоизливи

• остро кървене,може да бъде обилна (обемна) и малка. Острите профузни симптоми бързо се проявяват с характерна картина на симптомите и причиняват сериозно състояние в рамките на няколко часа или десетки минути. Малки кръвотечения, постепенно се проявяват със симптоми на натрупване желязодефицитна анемия.
• Хронично кървенепо-често се проявяват със симптоми на анемия, която е повтаряща се и продължителна за значително време.

1. Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт и кървене от долната част на стомашно-чревния тракт

• Кървене от горната част (хранопровод, стомах, дванадесетопръстник)
• Кървене от долната част (малко, голямо, ректум).

Демаркационната точка между горната и долната част е лигаментът на Treitz (лигаментът, който поддържа дванадесетопръстника).

Причини за кървене (най-чести)

I. Заболявания на храносмилателния тракт:

А. Язвени лезии на храносмилателния тракт (55-87%)
1. Заболявания на хранопровода:

• Хроничен езофагит

• Гастроезофагеална рефлуксна болест

2. Пептична язва на стомаха и/или 12 дуоденална язва
3. Остри язви на храносмилателния тракт:

• медицински(след продължителна употребалекарства: глюкокортикоидни хормони, салицилати, нестероидни противовъзпалителни средства, резерпин и др.)
• стресиращо(причинени от различни тежки нараняваниякато: механична травма, шок от изгаряне, инфаркт на миокарда, сепсис и др. или емоционално пренапрежение, след черепно-мозъчна травма, неврохирургична операция и др.).
• Ендокринна(Синдром на Zollinger-Ellison, намалена функция паращитовидни жлези)
• На фона на заболявания на вътрешните органи (черен дроб, панкреас)

4. Язви на стомашно-чревните връзки след предишни операции
5. Ерозивен хеморагичен гастрит
6. Лезии на дебелото черво:

• Неспецифичен улцерозен колит
• болест на Крон

B. Не-язвени лезии на стомашно-чревния тракт (15-44%):
1. Разширени вени на хранопровода и стомаха (обикновено на фона на цироза на черния дроб и повишено налягане в порталната система).
2. Тумори на стомашно-чревния тракт:

• Доброкачествени (липоми, полипи, лейомиоми, невроми и др.);
• Злокачествени (рак, карциноид, саркома);

3. Синдром на Mallory-Weiss
4. Дивертикули на стомашно-чревния тракт
5. Фисури на ректума
6. Хемороиди

II. Заболявания на различни органи и системи

1. Болести на кръвта:
   • Хемофилия
   • Идиопатична тромбоцитопенична пурпура
   • болест на фон Вилебранд и др.
2. Съдови заболявания:

• Болест на Rondu-Osler
• Болест на Schonlein-Henoch
• Нодуларен периартериит

1. Сърдечно-съдови заболявания:

• Сърдечно заболяване с развитие на сърдечна недостатъчност
• Хипертонична болест
• Обща атеросклероза

1. Холелитиаза, наранявания, тумори на черния дроб, жлъчния мехур.

Симптоми и диагностика на кървене

Общи симптоми:

• Неразумна слабост, неразположение
• замаяност
• Възможен припадък
• Промени в съзнанието (обърканост, летаргия, възбуда и др.)
• Студена пот
• Неразумна жажда
• Бледност на кожата и лигавиците
• Сини устни, върховете на пръстите
• Бърз, слаб пулс
• Понижаване на кръвното налягане

Всички горепосочени симптоми зависят от скоростта и обема на загубата на кръв. При бавна, неинтензивна кръвозагуба през деня симптомите могат да бъдат много оскъдни - лека бледност. Леко повишаване на сърдечната честота на фона на нормално кръвно налягане. Това явление се обяснява с факта, че тялото успява да компенсира загубата на кръв поради активирането на специфични механизми.

В допълнение, липсата на общи симптоми на кръвозагуба не изключва възможността за стомашно-чревно кървене.

Външни прояви на стомашно-чревно кървене, основните симптоми:

1. Промяна в цвета на изпражненията от кафява плътна консистенция до черна, катраненоподобна течност, така наречената мелена. Въпреки това, ако до 100 ml кръв попадне в стомашно-чревния тракт през деня, промените в изпражненията не са видими за окото. За да направите това, използвайте специфичен лабораторна диагностика(тест на Грегдерсен за окултна кръв). Положителен е, ако загубата на кръв надвишава 15 ml/ден.

Характеристики на симптомите на кървене в зависимост от заболяването:

1. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника 12е най-честата причина за стомашно-чревно кървене. Това се дължи преди всичко на факта, че тези заболявания са най-често срещани сред населението (до 5% сред възрастните).
Вижте симптомите на заболяването. стомашна язва, язва на дванадесетопръстника.

Характеристики на кървене:

• Кървенето се характеризира главно с наличие на повръщане на утайка от кафе (по-характерно за дуоденална язва) или повръщане в комбинация с непроменена кръв (по-характерно за стомашни лезии).
• По време на кървенето е характерно намаляване на интензивността или изчезване на язвените болки (симптом на Бергман).
• При леко кървене са характерни тъмни или черни изпражнения (мелена). При интензивно кървене двигателната активност на червата се увеличава, изпражненията стават течни, като катран на цвят.

Подобни прояви на кървене се срещат и при други заболявания на стомашно-чревния тракт (ерозивен хеморагичен гастрит, Синдром на Zollinger-Ellison: тумор на островните клетки на панкреаса, който произвежда излишък от специфичен хормон (гастрин), който повишава киселинността на стомаха и води до образуването на трудно заздравяващи язви).

2. Обща каузакървене - рак на стомаха(10-15%). Често кървенето става първият признак на заболяването. Тъй като появата на рак на стомаха е доста рядка (безпричинна слабост, промяна в апетита, повишена умора, промяна във вкусовите предпочитания, безпричинна загуба на тегло, продължителна тъпа болка в стомаха, гадене и др.).
Характеристики на кървене:

• Кървенето често е неинтензивно, незначително, продължително, повтарящо се;
• Може да се прояви чрез повръщане с примес на "утайка от кафе";
• Най-често се появява кървене обезцветяване на изпражненията (цвят тъмен до катран).

3. Синдром на Малори Вайс- разкъсвания на лигавицата и субмукозните слоеве на стомаха. Надлъжните прекъсвания са разположени в горна частстомаха (сърдечна) и в долната трета на хранопровода. Най-често този синдром се среща при хора, които злоупотребяват с алкохол, след преяждане, след вдигане на тежести, както и при тежка кашлица или хълцане.

Характеристики на кървене:

• Обилно повръщане с примес на аленочервена непроменена кръв.

4. Кървене от разширени вени на хранопровода
(5-7% от пациентите). Най-често това се случва на фона на цироза на черния дроб, която е придружена от така наречената портална хипертония. Тоест повишаване на налягането във вените на порталната система ( портална вена, чернодробни вени, лява стомашна вена, далачна вена и др.). Всички тези съдове по един или друг начин са свързани с кръвния поток в черния дроб и ако там се появи запушване или застой, това веднага се отразява чрез повишаване на налягането в тези съдове. Повишеното налягане в съдовете се предава на вените на хранопровода, от които възниква кървене. Основните признаци на повишено налягане в порталната система: разширени вени на хранопровода, увеличен далак, натрупване на течност в коремната кухина (асцит).

Характеристики на кървене:

• Кървенето се развива остро, обикновено след пренапрежение, хранителни разстройства и др.;
• Общото благосъстояние е нарушено за кратко (неразположение, слабост, замаяност и др.);
• На фона на лошо здраве повръщане се появява с малко променена тъмна кръв, след това се появяват катранени изпражнения (мелена).
• Кървенето, като правило, има интензивен характер и е придружено от общи прояви на загуба на кръв (тежка слабост, бледност на кожата, слаб ускорен пулс, понижаване на кръвното налягане, възможна загуба на съзнание).

5. Хемороиди и ректална фисура. На първо място по честота на кървене от долния стомашно-чревен тракт са такива заболявания като хемороиди и фисури на ректума.
Характеристики на кървене с хемороиди:

• Отделянето на алена кръв (капково или струйно) по време на акта на дефекация или непосредствено след него понякога се появява след физическо пренапрежение.
• Кръвта не се смесва с изпражненията. Кръвта покрива изпражненията.
• Кървенето също е придружено от анален сърбеж, усещане за парене, болка, ако се присъедини възпаление.
• При разширени венивени на ректума на фона на повишено налягане в порталната система се характеризира с обилна секреция на тъмна кръв.

Характеристики на кървене с анална фисура:

• Кървенето не е оскъдно, по природа прилича на хемороидално (не е смесено с изпражнения, „лежи на повърхността“);
• Кървенето е придружено от силна болка в ануса по време и след дефекация, както и спазъм на аналния сфинктер.

6. Рак директен и дебело черво втората най-честа причина за кървене от долния стомашно-чревен тракт.
Характеристики на кървене:

• Кървенето обикновено не е интензивно, продължително, което води до развитие на хронична анемия.
• Често при рак на дебелото черво вляво се появява слуз и тъмна кръв, примесена с изпражнения.
• Хроничното кървене често е първият признак на рак на дебелото черво.

7. Неспецифичен улцерозен колит.
Характеристики на кървене:

• Основният симптом на заболяването са воднисти изпражнения, примесени с кръв, слуз и гной, съчетани с фалшиви позиви за дефекация.
• Кървенето не е интензивно, има продължителен рецидивиращ ход. Причиняват хронична анемия.

8. Болест на Crohn
Характеристики на кървене:

• Колонната форма се характеризира с наличието на примес на кръв и гнойна слуз в изпражненията.
• Кървенето рядко е интензивно, често води само до хронична анемия.
• Рискът от обилно кървене обаче остава много висок.

При диагностицирането на кървене трябва да се вземат предвид и следните факти:

• По-често външните признаци на кървене са много демонстративни и директно показват наличието на кървене. Необходимо е обаче да се вземе предвид фактът, че в началото на кървенето може да липсват външни признаци.
• Трябва да се помни, че изпражненията могат да бъдат оцветени с лекарства (железни препарати: сорбифер, ферумлек и др., бисмутови препарати: денол и др., активен въглен) и някои хранителни продукти (кървавица, касис, сини сливи, боровинки, нар). , арония).
• Наличието на кръв в стомашно-чревния тракт може да бъде свързано с поглъщане на кръв по време на белодробен кръвоизлив, инфаркт на миокарда, кървене от носа, устата. Но кръвта може да навлезе и в дихателните пътища по време на повръщане, което впоследствие се проявява като хемоптиза.

Разлики между хемоптиза и хематемеза

Хематемеза	Хемоптиза
По време на повръщане се отделя кръв	Изкашля се кръв
Кръвта има алкална реакция, червен цвят	Кръвта е кисела, често тъмночервена или кафява
Няма разпенена кръв	Част от отделената кръв е пенлива
Повръщането обикновено е кратко и обилно	Обикновено хемоптизата продължава няколко часа, понякога дни.
Изпражнения след повръщане, често тъмни (мелена).	Мелена, се появява много рядко

При диагностицирането на кървенето решаващо значение има ендоскопското изследване (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), което в 92-98% от случаите позволява да се идентифицира източникът на кървене. Освен това, използвайки този метод на изследване, често се извършва локално кървене.

Първа помощ при стомашно-чревно кървене

Трябва ли да викам линейка?

Дори съмнението за кървене от храносмилателния тракт е причина за хоспитализация и интензивно изследване и лечение. Разбира се, при първите признаци на кървене трябва да се обадите линейка, тук понякога всяка минута е ценна.

Разходка

Помощ стъпки, какво да правя?	Как да го направим?	За какво?
Какво може да се направи у дома?
Строг почивка на легло, правилна позиция, глад.	Дори при съмнение за стомашно-чревно кървене, пациентът е носилка. Пациентът трябва да бъде легнал и краката да са повдигнати. Всякакви физически стрес(ходене, стоене, вземане на неща и т.н.). Изключете приема на храна и вода. Трябва да се спазва пълна почивка. Пациентът трябва да се премества само на носилка.	Всяка физическа активност повишава налягането в съдовете, което увеличава кървенето. Повдигането на краката увеличава притока на кръв към мозъка, което предотвратява загуба на съзнание и увреждане на централната нервна система. Поглъщането на храна или вода стимулира двигателната активност на храносмилателния тракт, което може само да увеличи кървенето.
Студ на стомаха	Върху зоната на предполагаемо кървене трябва да се постави пакет с лед. Ледът от повърхността на тялото трябва периодично да се отстранява, за да се предотврати измръзване на кожата. Задръжте 15-20 минути, след това 2-3 минути почивка, след това отново на студено.	Студът перфектно свива кръвоносните съдове, като по този начин забавя кървенето и понякога води до спирането му.
Поглъщане на лекарства	- В случай на тежко кървене приемайте ледена аминокапронова киселина (30-50 ml) през устата. -Калциев хлор 10% 1-2 ч.л - Дицинон 2-3 таблетки (по-добре е да се натрошат) - Поглъщане на парчета лед. Приемайте лекарства през устата само в случай на спешност!	Аминокапронова киселина - лекарството намалява разрушаването на кръвен съсирек, като по този начин има хемостатичен ефект. Някои източници споменават възможността за поглъщане на парчета лед със стомашно кървене. Този методе съмнително, тъй като само актът на преглъщане може да увеличи кървенето, а тук се поглъщат твърди парчета лед. Да, разбира се, студът ще има вазоконстриктивен ефект и може да намали кървенето, но рискът от влошаване на ситуацията е висок.
Спрете кървенето в болницата
Въвеждане на хемостатични лекарства	- Аминокапронова киселина, венозно 1-5% разтвор, 100 mg/kg телесно тегло, на всеки 4 часа. Не повече от 15,0 g на ден; - Дицинон (етамзилат), в / м, в / в 2,0 3 пъти на ден; - Калциев хлорид,в / в 10-15 ml; - Витамин К (викасол) IM 1.0 ml, 2 пъти дневно; - прясно замразена плазма, IV капково 200-1200 ml; - Криопреципитат,в / в 3-4 дози на физическо. разтвор, 1 доза = 15 ml; Допълнителни средства, които насърчават образуването на тромби: - Инхибитори на протонната помпа(омепрозол, контролак, омез и др.), IV болус, след това 8 mg/час за 3 дни; - Сандостатин, IV болус 100 mcg, последван от 25-30 mcg/час във физик. разтвор за 3 часа.	Аминокапронова киселина -намалява процесите на резорбция на кръвен съсирек, като по този начин повишава активността на кръвосъсирването. Дицинон -активира образуването на един от основните компоненти на коагулационната система (тромбопластин), повишава активността и броя на тромбоцитите. Има бърз хемостатичен ефект. Калциев хлорид -участва в образуването на кръвен съсирек (превръщане на протромбин в тромбин) намалява пропускливостта на съдовата стена, подобрява нейния контрактилитет. витамин К -стимулира образуването на компоненти на коагулационната система (протромбин, проконвертин). В резултат на това има забавен ефект. Началото на действие е 18-24 часа след приложението. Прясно замразена плазмакомплексен балансиран препарат, съдържащ пълен набор от фактори на коагулационната и антикоагулационната система. Криопреципитат -комплексно балансирано лекарство, което е концентрат от пълен набор от всички компоненти на коагулационната система. инхибитори на протонната помпа -намаляване на киселинността на стомаха (фактор, допринасящ за кървене), намаляване на процесите на резорбция на кръвен съсирек, подобряване на функцията на тромбоцитите. Сандостатин -намалява освобождаването на солна киселина и пепсин, намалява порталната циркулация, подобрява функцията на тромбоцитите.
Възстановяване на загубената течност и нормализиране на кръвообращението.	Препарати за възстановяване на обема на циркулиращата кръв(декстран, полиглюкин, реополиглюкин, хемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Възстановяване на обема на интерстициалната течност: NaCl 0,9% разтвор, NaCl 10%, дисол, тризол и др. Средства, които подобряват резервоар за кислородкръв:пефторан 10%; Колкото по-сериозна е загубата на кръв, толкова повече обемна скороствъвеждане на кръвни заместители.	С вливането на подходящи лекарства се постигат следните ефекти: премахване на дефицита в обема на циркулиращата кръв, подобряване на кръвообращението, премахване на дефицита на интерстициална течност, повишава се нивото на кислородните носители в кръвта. Без необходимите инфузии е трудно да се получат положителни резултати при лечението на стомашно-чревно кървене.
Инструментални методи за спиране на кървенето	1. Ендоскопски: - термични - инжекция - механични (лигиране, изрязване) - приложение 2. Ендоваскуларен (артериална емболизация) 3. хирургиясъс съдово лигиране.	Ендоскопски методи: извършват се с помощта на ендоскоп(оптичен инструмент, използван за диагностика и лечение). термичен метод- с помощта на изсушаване на тъкани с електрически ток се получава тромбоза на кървящи съдове. метод на инжектиране- около зоната на язвата, в субмукозата се въвеждат вазоконстрикторни и хемостатични лекарства (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапронова киселина и др.). Механични методи: Лигиране- зашиване на язвата заедно с кървящия съд под контрола на лапароскоп и ендоскоп. Занитване:извършва се с помощта на специално устройство - машинка за подстригване (EZ-clip). Специални скоби се поставят върху кървящия съд. Намира широко приложение при кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Методът ви позволява бързо да спрете кървенето чрез едновременно прилагане на 8 до 16 клипса. Ангиографска емболизация- техника за спиране на кървене, базирана на запушване на кървящ съд. За да направите това, използвайте специални микроспирали, фрагменти от желатинова гъба, топки от поливинил алкохол. хирургия -Основната операция при кървящи стомашни язви е стомашна резекция. Операцията се състои в изрязване на язвата в здравите тъкани и извършване на един от видовете пластика на пилорната част на стомаха.