Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Обосновка за емпирична антимикробна терапия за сепсис

Емпиричният избор на антибактериални лекарства диктува необходимостта от използване на антибиотици с доста широк спектър на действие още на първия етап от лечението, понякога в комбинация, предвид обширния списък от потенциални патогени с различна чувствителност. При локализиране на първичния фокус в коремната кухина и орофаринкса трябва да се има предвид и участието на анаеробни микроорганизми в инфекциозния процес. По-категорична преценка за етиологията на сепсиса е възможна при случаи на бактериемия след спленектомия и катетър-асоциирана бактериемия.

Друг важен параметър, който определя програмата за първоначално емпирично лечение на сепсис, е тежестта на заболяването. Тежкият сепсис, характеризиращ се с наличие на полиорганна недостатъчност (MOF), има по-висока смъртност и по-често води до развитие на терминален септичен шок. Резултатите от антибиотичната терапия при тежък сепсис с MOF са значително по-лоши в сравнение със сепсис без MOF, така че използването на максимален режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извърши на най-ранния етап от лечението (доказателство C).

Тъй като възможно най-ранното използване на адекватна антибиотична терапия намалява риска от смърт, следователно факторът на ефективност трябва да доминира над фактора на разходите.

§ спектър от предполагаеми патогени в зависимост от локализацията на първичния фокус (виж Таблица 7 на стр. 50);

§ ниво на резистентност на нозокомиалните патогени по данни от микробиологичния мониторинг1;

§ условия за възникване на сепсис - извънболничен или нозокомиален;

§ Тежестта на инфекцията, оценена чрез наличие на полиорганна недостатъчност или по скалата APACHE II.

В терапевтичните програми по-долу антибактериалните лекарства са класирани на две нива - лекарства от 1-ва линия (оптимални) и алтернативни лекарства.

Средства от 1-ва линия - режими на антибактериална терапия, чието използване, от гледна точка на медицината, основана на доказателства и според експерти, позволява постигането на клиничен ефект с най-голяма вероятност. Същевременно е отчетен и принципът на разумната достатъчност, т.е. където е възможно, антибиотици с по-тесен спектър на антимикробно действие са препоръчани като средство на избор.

Антибактериалните средства се класифицират като алтернативни, чиято ефективност при тази патология също е установена, но те се препоръчват вторично по различни причини (цена, поносимост, ниво на резистентност) и се предписват, когато средствата от първа линия са недостъпни или непоносими.

Сепсис с неизвестно място на инфекция

Рационалният избор на режима на антибиотична терапия за сепсис се определя не само от локализацията на източника (центъра) на инфекцията, но и от условията на инфекцията (придобита в обществото или нозокомиална). Ако има причина да се предполага, че е придобита в обществото инфекция, цефалоспорините от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолоните могат да бъдат лекарства на избор. Сред последните, лекарства от ново поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин), които имат по-висока активност срещу грам-положителни бактерии, имат предимство. Също така е приемливо да се използват цефалоспорини от второ поколение или защитени аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, нетилмицин). Като се има предвид високата вероятност от коремни източници на инфекция, препоръчително е да се комбинират цефалоспорини и левофлоксацин с метронидазол. При тежък сепсис, придобит в обществото с MOF и критично състояние на пациента (APACHE II повече от 15 точки), най-ефективният режим ще бъде терапията с максимално широк спектър: карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефалоспорини от IV поколение cefe-pime в комбинация с метронидазол или флуорохинолони от последно поколение (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При избора на подходящ режим на лечение на нозокомиален сепсис е необходимо да се планира не само обхващането на всички потенциални патогени, но и възможността за участие в инфекциозния процес на мултирезистентни болнични щамове на микроорганизми. Необходимо е да се вземе предвид широкото разпространение в лечебните заведения на нашата страна (особено в многопрофилните спешни болници, ICU) на метицилин-резистентни стафилококи, някои ентеробактерии (Klebsiella spp., E. colt) - производители на р-лактамаза с разширен спектър (което е придружено от намаляване на ефективността на цефалоспорините и често аминогликозидите и флуорохинолоните), Pseudomonas aeruginosa, резистентна към гентамицин, ципрофлоксацин, защитени от инхибитори пеницилини. Понастоящем трябва да признаем, че оптималният режим за емпирична терапия на тежък нозокомиален сепсис с MOF е карбапенемите (имипенем, меропенем) като лекарства с най-широк спектър на действие, към които има най-ниско ниво на резистентност сред нозокомиалните щамове на грам- отрицателни бактерии. В някои ситуации цефепим, защитени анти-псевдомонадни 13-лактами (цефоперазон/сулбактам, пиперацилин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватни дози са достойни алтернативи на карбапенемите в някои ситуации. Ако тези схеми са неефективни, трябва да се оцени целесъобразността от допълнително приложение на ванкомицин или линезолид, както и системни антимикотици (флуконазол, амфотерицин В).

1 При тежък сепсис с MOF или критично болен пациент се очаква най-голяма клинична полза от карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем), или цефепим плюс метронидазол, или по-нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При висок риск от MRSA трябва да се обсъди целесъобразността от добавяне на ванкомицин или линезолид към който и да е режим.

Сепсис с установено първично място на инфекция

сепсис антибиотична терапия цефалоспорин

Програмите за емпирична антибиотична терапия за сепсис не се различават значително от подходите за лечение на инфекции на локализацията, където е определен първичният фокус на генерализираната инфекция (Таблица 2). В същото време, при тежък сепсис с MOF, под адекватна антибиотична терапия имаме предвид използването на най-ефективния антибиотик още на първия етап от емпиричната терапия, като се има предвид изключително неблагоприятната прогноза и възможността за бързо прогресиране на процеса до септичен шок.

В случай на ангиогенен (катетърен) сепсис, чиято етиология е доминирана от стафилококи, най-надеждният режим на лечение е ванкомицин и линезолид.

Таблица 4

Дози венозни антибиотици за емпирично лечение на сепсис

Пеницилини

Бензилпеницилин 1-2 милиона единици 6 пъти на ден

(стрептококови инфекции) Ампицилин 4 милиона единици 6-8 пъти на ден

(газова гангрена, менингит)

Оксацилин 2 g 4-6 пъти на ден

I-III поколение цефалоспорини без антипсевдомонална активност

Цефазолин 2 g 2-3 пъти на ден

Цефотаксим 2 g 3-4 пъти на ден1

Цефтриаксон 2 g веднъж дневно1

Цефуроксим 1,5 g 3 пъти на ден

III-IV поколение цефалоспорини с антипсевдомонална активност

Цефепим 2 g два пъти дневно

Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден

Цефоперазон 2-3 g 3 пъти на ден

карбапенеми
Имипенем 0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден

Меропенем 0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден

Ертапенем 1 g веднъж дневно

Комбинации от р-лактами с инхибиториb- лактамаза

Амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3-4 пъти на ден

Ампицилин / сулбактам 1,5 g 3-4 пъти на ден

Тикарцилин/клавуланат 3,2 g 3-4 пъти на ден

Цефоперазон/сулбактам 4 g два пъти дневно

Аминогликозиди

Амикацин 15 mg/kg на ден 2

Гентамицин 5 mg/kg на ден 2

Нетилмицин 4-6 mg/kg на ден 2

Флуорохинолони

Левофлоксацин 500-1000 mg веднъж дневно

Моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно

Офлоксацин 400 mg два пъти дневно

Пефлоксацин 400 mg два пъти дневно

Ципрофлоксацин 400-600 mg два пъти дневно

Лекарства с антистафилококова активност

Ванкомицин 1 g два пъти дневно

Линезолид 600 mg два пъти дневно

Рифампицин 300-450 mg два пъти дневно

Фузидова киселина 500 mg 4 пъти на ден

Препарати с антианаеробно действие

Клиндамицин 600-900 mg 3 пъти на ден

Линкомицин 600 mg 3 пъти на ден

Метронидазол 500 mg 3-4 пъти на ден

Лекарства с противогъбична активност

Флуконазол 6-12 mg / kg / ден - интравенозна инфузия със скорост не повече от 10 ml / min

Амфотерицин В 0,6-1,0 mg / kg / ден - интравенозна инфузия в 400 ml 5% разтвор на глюкоза със скорост 0,2-0,4 mg / kg / h

Амфотерицин В липозомен 3 mg/kg веднъж дневно

Каспофунгин първия ден - 70 mg 1 път на ден, след това - 50 mg 1 път на ден

1 При инфекции на ЦНС дневната доза трябва да се удвои

2 Дневната доза може да се приложи в една или 2-3 инжекции

Начин на приложение на антимикробни средства

При сепсис се предпочита интравенозно приложение на антибактериални средства. Няма убедителни данни в полза на интраартериалното или ендолимфното приложение на антибиотици.

Комбинираната употреба на антибактериални лекарства

Не са получени убедителни данни в полза на рутинното назначаване на комбинации от антибактериални лекарства. Последният публикуван мета-анализ съобщава, че при сепсис комбинацията от (3-лактами с аминогликозиди) няма предимство в сравнение с монотерапията (5-лактами по отношение както на клиничната ефикасност, така и на развитието на резистентност. Същата клинична ефикасност на монотерапията и комбинираната терапия е показана при сепсис, причинен от Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продължителност на антибиотичната терапия

Антибактериалната терапия на сепсис се провежда, докато се постигне стабилна положителна динамика на състоянието на пациента и изчезват основните симптоми на инфекцията. Поради липсата на патогномонични признаци на бактериална инфекция е трудно да се установят абсолютни критерии за прекратяване на антибиотичната терапия. Обикновено въпросът за спиране на антибиотичната терапия се решава индивидуално въз основа на цялостна оценка на динамиката на състоянието на пациента. Като цяло критериите за достатъчността на антибиотичната терапия за сепсис могат да бъдат представени, както следва:

§ положителна динамика на основните симптоми на инфекция;

§ липса на признаци на системен възпалителен отговор;

§ нормализиране на функцията на стомашно-чревния тракт;

§ нормализиране на броя на левкоцитите в кръвта и левкоцитната формула;

§ отрицателна хемокултура.

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Изолираната субфебрилна температура (максимална дневна телесна температура в рамките на 37,9 ° C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължаване на антибиотичната терапия, както и персистирането умерена левкоцитоза (9 -- 12x10^/l) при липса на изместване вляво и други признаци на бактериална инфекция.

Обичайните срокове на антибиотичната терапия за хирургични инфекции с различна локализация (кожа и меки тъкани, перитонит, NPVL) варират от 5 до 10 дни. По-продължителната антибиотична терапия не е желателна поради развитието на възможни усложнения от лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитие на суперинфекция. Наскоро публикувано контролирано двойно-сляпо проучване показа сходна клинична и бактериологична ефикасност на 8- и 15-дневно лечение с NPV, с по-висок риск от селекция на резистентни щамове с по-дълъг курс на лечение.

При липса на постоянен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибиотична терапия в продължение на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) За идентифициране на усложнения или инфекциозен фокус на друга локализация.

В определени клинични ситуации са необходими по-дълги схеми на антибиотична терапия. Това обикновено се препоръчва при инфекции, локализирани в органи и тъкани, при които е трудно да се постигнат терапевтични концентрации на антибиотици, поради което съществува по-висок риск от персистиране на патогените и рецидив на инфекцията. Това се отнася преди всичко за остеомиелит, инфекциозен ендокардит, вторичен гноен менингит. В допълнение, при инфекции, причинени от S. aureus, обикновено се препоръчват и по-дълги курсове на антибиотична терапия - 2-3 седмици. Разработените препоръки за антибиотична терапия на сепсиса са едни от най-характерните и често срещани в хирургичната практика извънболнични и нозокомиални бактериални инфекции. Някои сложни клинични ситуации обаче не са разгледани в тези препоръки, тъй като е трудно да се стандартизират. В този случай въпросът за тактиката на лечение трябва да се реши съвместно със специалист по антимикробна химиотерапия.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Терминология и теории за причините за сепсиса, критерии за класифициране на неговите видове. Форми на клиничното протичане и диагностични критерии за сепсис, хирургично и общо лечение. Общи положения на антимикробната терапия, критерии за нейната ефективност.

презентация, добавена на 05/11/2017


Рискови фактори за неонатален сепсис, видове и методи за класификация. Разпространение, етиология и предразполагащи фактори на инфекцията. Характеристики на клиничното развитие на сепсиса. специфични усложнения. Лабораторни данни, методи на лечение.

презентация, добавена на 14.02.2016 г


Основни хематологични и биохимични показатели, както и параметри на хомеостазата. Математически и статистически закономерности на протичането на сепсиса с различен изход. Патогенезата на сепсиса и неговото влияние върху вътрешните органи, методи за диагностицирането му.

дисертация, добавена на 18.07.2014 г


Причините за постоянното или периодично навлизане в кръвния поток на микроорганизми и техните токсини от локалния фокус на инфекцията. Механизми на възникване на акушерския сепсис. Диагностика на тежък сепсис и септичен шок. Провеждане на инфузионна терапия.

презентация, добавена на 25.01.2015 г


Запознаване с критериите за диагностициране на сепсис. Определяне на причинители на сепсис: бактерии, гъбички, протозои. Клинични характеристики на септичния шок. Изследване и анализ на особеностите на инфузионната терапия. Изследване на патогенезата на септичния шок.

презентация, добавена на 12.11.2017 г


Характеристика на трите периода на отогенния сепсис: консервативно-терапевтичен, хирургичен, профилактичен. Етиология, патогенеза, клинична картина, симптоми на сепсис. Диагностика и лечение на сепсис при пациент с хроничен гноен среден отит.

курсова работа, добавена на 21.10.2014 г


Диагностични критерии и признаци на сепсис, етапи на неговото развитие и процедура за установяване на точна диагноза. Критерии за органна дисфункция при тежък сепсис и нейната класификация. Терапевтично и хирургично лечение на сепсис, профилактика на усложнения.

резюме, добавено на 29.10.2009 г


Същност и фактори, допринасящи за развитието на сепсис. Естеството на инфекциозния агент. Съвременна класификация и видове на този патологичен процес, клинична картина и маркери. Интензивно лечение и основните антибиотици, използвани в него.

презентация, добавена на 13.05.2015 г


Концепцията и общата характеристика на сепсиса, неговите основни причини и провокиращи фактори за развитие. Класификация и видове, клинична картина, етиология и патогенеза. Септичен шок и неговото лечение. Симптоми и принципи за диагностициране на това заболяване.

презентация, добавена на 27.03.2014 г


Механизмът на развитие и микропричинителите на сепсиса са тежко патологично състояние, което се характеризира със същия тип реакция на тялото и клиничната картина. Основни принципи на лечение на сепсис. Сестрински грижи при сепсис. Характеристики на диагностиката.

За цитиране:Руднов В.А. Съвременни алгоритми за антибактериална терапия на сепсис // BC. 2004. № 24. С. 1354

Необходимостта от по-ясно регулиране на антибиотичната терапия (АБТ) при сепсис е свързана с няколко обстоятелства: - висок риск от развитие на неблагоприятен изход при неадекватен избор на лекарството; - вземане на решения под натиск на времето; - широко разпространена в интензивното отделение система на дежурство и различни нива на обучение на лекари в областта на инфекциозната терапия; - наличието на данни от фармакоепидемиологични изследвания, показващи грешки и нерационално предписване на антибиотици. През последните години, за да се преодолеят отбелязаните недостатъци и да се подобрят подходите за лечение на този патологичен процес, се появиха редица международни и вътрешни препоръки и насоки. За разлика от други раздели на фармакотерапията на сепсис, повечето от разпоредбите на ABT не се основават на доказателства от високо ниво, а са експертни препоръки. Тази ситуация не е липса на организация на изследванията, но отразява сложността на сепсиса като патологичен процес и характеристиките на антибиотиците като фармакологични агенти по редица начини. За да подобрим възприемането и да ускорим въвеждането на съвременни подходи към ABT на сепсис в клиничната практика, ние сметнахме за необходимо да посочим редица ключови разпоредби в тази публикация. Време за започване на антибиотична терапия Според настоящите консенсусни насоки на Surviving Sepsis Campaign, които обединяват 11 международни асоциации от различни медицински специалности, антибиотичната терапия при тежък сепсис трябва да започне в рамките на първия час след диагностицирането и вземането на материал за бактериологично изследване. Тази препоръка се основава на проспективни и ретроспективни проучвания, които показват значително по-висока смъртност в случай на неадекватен избор на първоначалния режим на АБТ или при късно започване на терапия при пациенти със сепсис и бактериемия, както и тежка болнична и извънболнична пневмония . Бърза интерпретация на тежестта на инфекцията може да бъде направена с помощта на диагностичните критерии ACCP/SCCM за сепсис, критериите за органна дисфункция (SOFA, MODS, Baue et al.) и/или бързия тест за прокалцитонин, който е над 2 ng/mL, обикновено, съответства на сепсис с органна дисфункция (Таблица 1). Алгоритми за избор на режим на антибиотична терапия За да изберете оптималния емпиричен режим на ABT, трябва да вземете предвид локализацията на първичния фокус, мястото на възникване на сепсис (придобито в обществото, придобито в болница, придобито в болница в интензивното отделение), нивото на резистентност на патогени на болнични инфекции (HI) към антибиотици в определено отделение, наличието / отсъствието на бактериемия. Към днешна дата в повечето големи поливалентни медицински центрове честотата на грам-положителния (Gr+) и грам-отрицателния (Gr-) сепсис е приблизително еднаква. Това се случи в резултат на нарастващата роля в патологията на бактерии като Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Инвазивността на лечението и увеличаването на броя на хората с намалена антиинфекциозна защита увеличиха дела на инфекциите, причинени от опортюнистични микроорганизми, особено S. epidermidis. Сред популацията на различни видове стафилококови причинители на сепсис се наблюдава постоянно нарастване на резистентните към метицилин (оксацилин) щамове. Изчезването на доминиращата роля на грам-отрицателните микроорганизми е придружено от промени в етиологичната структура в тази група. Увеличила ли се е честотата на сепсиса, причинен от неферментиращи грам-отрицателни бактерии (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), както и продуцентите на Klebsiella pneumonia? лактамаза с разширен спектър (ESBL) и, в някои болници, Enterobacter cloacae. По правило тези микроорганизми действат като причинители на болничен сепсис при пациенти в интензивно отделение. Увеличаването на тяхното значение в развитието на тежки инфекции се свързва с увеличаване на дела на пациентите на продължителна механична вентилация и твърде широкото използване на цефалоспорини и аминогликозиди от 3-то поколение в клиничната практика. Увеличаването на продължителността на живота при критично болни пациенти, популярността на схемите за комбинирана антибиотична терапия и новите лекарства с ултра широк спектър на действие доведоха до появата на изключително редки преди това микроби в патологията, като Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. и др.. Като цяло етиологичната структура на патогените на HI и нивото на тяхната резистентност към ABP в различни болници и отделения (особено в интензивното отделение) има свое собствено „лице“. Следователно изграждането на алгоритъм на ABT, като се вземат предвид етиологията и характеристиките на резистентност към антибактериални средства, е най-оптималният подход. Но за съжаление съществуването на реални бази данни в лечебните заведения, базирани на добре организирани микробиологични изследвания, все още е по-скоро изключение, отколкото система. В настоящата ситуация остава да се препоръча да се съсредоточи върху резултатите от многоцентрови национални проучвания. Връзката между локализацията на фокуса на инфекцията и естеството на микрофлората, която предизвиква инфекциозно-възпалителния процес, и мястото на неговото развитие е показано в таблица 2. Задължителна гледна точка за оценка на състоянието на пациента е наличието/отсъствието на рискови фактори за смърт при пациент със сепсис. Под рисков фактор за смърт се разбира всяка клинична и лабораторна характеристика (особеност на състоянието на пациента), която е независим статистически значим фактор, който увеличава риска от развитие на неблагоприятен изход. В това отношение най-важни са: локализацията на инфекциозния фокус, шокът и тежестта на PON, мястото на възникване на сепсиса (болничен, придобит в обществото), характеристиките на бактериемията (първична, вторична, род или тип на патоген). Тези данни са получени както от разглеждане на кохортни проучвания, така и от post hoc анализи на значителен брой контролирани проучвания, оценяващи ефективността на отделните лекарства при сепсис. По-специално, доказано е, че локализирането на инфекциозния фокус в коремната кухина и белите дробове е придружено от по-висока смъртност, отколкото когато се намира в пикочните пътища или кожата и меките тъкани с еднакви стойности на индексите на тежест от състоянието на пациента. Смъртността при вторична бактериемия надвишава тази при първичен и свързан с катетъра сепсис. А процентът на преживяемост при грам-отрицателен сепсис с бактериемия е по-нисък, отколкото при грам-положителен сепсис. В допълнение, шансовете за оцеляване са намалени при пациенти в напреднала и напреднала възраст, както и при хора с декомпенсирани хронични съпътстващи заболявания (CKD, CHF, COPD, захарен диабет). Като цяло, алгоритмите за избор на режим на ABT за сепсис от посочените позиции са представени в таблици 3-4. Подразделянето на ABT, в зависимост от риска от развитие на неблагоприятен резултат при сепсис, придобит в обществото, се дължи на желанието да се сведе до минимум вероятността от грешка при избора на лекарство и по-бързото ликвидиране на патогена при критично болни пациенти. В допълнение, по отношение на посочените режими на избор, сега има обширна клинична практика, отделни кохортни и контролирани проучвания, показващи високата им ефективност при сепсис. В същото време, като се има предвид ясната тенденция към увеличаване на резистентността на Pseudomonas aeruginosa към карбапенеми, тяхното използване за лечение на придобит в обществото сепсис в отделения с високо разпространение на GI и резистентност към тях на този микроорганизъм трябва да бъде ограничен. Анализът на употребата на респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), които се появиха в арсенала на местните специалисти през последните години, показа тяхното предимство по отношение на намаляване на относителния риск от смърт в сравнение с цефалоспорините от 2-3 поколение в комбинация с макролиди. Поради липсата на клинични ползи и значително повишаване на риска от нефротоксичност, е необходимо да се изостави рутинното добавяне на аминогликозиди към? -лактам ABP както в емпирична, така и в таргетна терапия при пациенти със сепсис (Таблица 4). В общата група пациенти няма разлики в честотата на развитие на резистентност към ABP, както и бактериална или гъбична колонизация и суперинфекция. Докато нефротоксичността при комбинирана АБТ се оказва статистически значимо по-висока, относителният рисков показател е RR=0,36 (0,28-0,47). Каква може да е причината за такова разминаване между резултатите, получени в експеримента и в реалната клинична практика? AMH се характеризира с висок обем на разпределение в тялото, което води до ниска концентрация в тъканите, по-специално в белите дробове. Очевидно при тези условия съдържанието им в тъканите не достига минималните инхибиторни концентрации (MIC), необходими за унищожаването на бактериите. Това обстоятелство вероятно е свързано и с липсата на доказателства за инхибиране на развитието на резистентност на патогени към ABP, когато AMH се добави към терапевтичния режим. Нещо повече, неоправдано широкото използване на АМН доведе до повишаване на резистентността към тях при ключови патогени на болнични инфекции в интензивното отделение. Логиката на фокусиране върху рисковите фактори за смърт при избора на режим на ABT не може да бъде напълно разширена до болничния сепсис поради по-високия приоритет на ситуацията с локалното ниво на чувствителност на ключови патогени към ABP. Именно той трябва да определи избора между лекарства от различни групи или в рамките на една от тях. Поради много значително повишаване на резистентността на HI патогени, обхватът на потенциално ефективни лекарства значително се стеснява през последните години. Като се вземат предвид резултатите от многоцентрови проучвания в Русия, може да се заключи, че най-надеждната емпирична терапия за болничен сепсис може да бъде свързана с доста тесен набор от лекарства - карбапенеми и цефепим. Предписването на ципрофлоксацин без познаване на спецификата на резистентността в определен отдел е свързано с риск от неуспех. Добавянето на ванкомицин или линезолид би било оправдано при ангиогенен сепсис (AS) или свързана с вентилация пневмония (VAP) в отделения с високо разпространение на MRSA или при пациенти с неутропения. Етиологичната структура на АС се влияе от няколко фактора: продължителността на катетеризацията, местоположението на катетъра (горна куха вена или феморална вена), проведената антибиотична терапия, разпространението на MRSA или MRSE в определено интензивно отделение. При катетеризация за повече от 10 дни и/или намиране на катетъра във феморалната вена се увеличава рискът от АС, свързан с P. aeruginosa, Enterococcus spp. и MRSA. Ако тези фактори са свързани с тежко състояние на пациента (шок, MOF), емпиричната терапия под формата на имипенем (Tienam) + vancomycin или linezolid изглежда разумна. Подчертаваме, че в резултат на субпопулационен анализ е установена идентична клинична ефикасност на монотерапията? -лактами и техните комбинации с аминогликозиди, включително при сепсис, свързан с P. aeruginosa (Таблица 5). Възможностите за провеждане на режим на деескалация на антибиотична терапия при сепсис и септичен шок Стабилизирането на хемодинамиката, регресията на SVR и органната дисфункция, при надеждно идентифициране на патогена и естеството на неговата чувствителност към ABP, са необходими предпоставки за разглеждане на възможността на преминаване към по-тесен спектър на АБП след 3-4 дни при първоначално започване с карбапенеми или с комбинация от антибиотици, припокриващи спектъра от възможни патогени. Преминаването към антибиотик с по-тесен спектър на действие въз основа на резултатите от бактериологичните изследвания е оправдано както от гледна точка на контролиране на резистентността на проблемните патогени, така и за спестяване на материални ресурси. Ефикасността и безопасността на тази стратегия наскоро беше потвърдена в проспективни контролирани проучвания при пациенти с придобит в болница сепсис, усложняващ пневмония. Следните характеристики свидетелстват за първоначалната тежест на сепсиса: 44% от пациентите са в състояние на шок, а 83,5% се нуждаят от механична вентилация. В този случай имипенем е използван като начална схема. Предпоставки за стратегия за деескалация при използване на ABP са надеждността на лабораторните данни и липсата на K-свързана бактериемия. пневмония, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Факт е, че по отношение на тежки инфекции с различна локализация с бактериемия, причинена от тези микроорганизми, има проучвания, чиито резултати показват значително по-висок процент на преживяемост при терапия с имипенем, отколкото при цефалоспорини от 3-4 поколение с чувствителност към тях "in vitro". Поради това е невъзможно да се намали напрежението, когато се започне с карбапенеми в тези клинични ситуации. Освен това преходът към този клас ABP е оправдан при липса на клиничен ефект и начална терапия с цефалоспорини. Начин на приложение на антибактериални лекарства. Резорбцията на лекарства при септични пациенти с интрамускулни инжекции е значително намалена поради нарушена периферна циркулация, метаболитна ацидоза, ограничена подвижност и намален мускулен тонус. Освен това има увеличение на обема на разпределение на лекарствата по време на хиперхидратация и продължителна, активна инфузионна терапия. В резултат на действието на тези фактори концентрацията на антибиотици в огнището на инфекциозно възпаление намалява. В тази връзка при сепсис трябва да се използва само интравенозният начин на приложение на ABP. Развитието на тежък сепсис, като правило, се комбинира с дисфункция на бъбреците (често черния дроб) и изисква по-стриктно отношение към режима на дозиране на ABP. В бързо променяща се ситуация е полезен динамичният контрол на нивото на креатининовия клирънс, което ще направи възможно правилното изчисляване на дозите на ABP в определен момент от време. Използването на максималните възможни дози изисква сепсис, причинен от Pseudomonas aeruginosa. Бактерицидно? -лактамни антибиотици зависи от времето, когато концентрацията на лекарството в кръвта / тъканите надвишава MIC (минимална инхибиторна концентрация) по отношение на патогени на сепсис. От тези позиции е показано известно предимство, когато те се прилагат като продължителна венозна инфузия след първата натоварваща доза под формата на болус. Този подход е оправдан предимно при болничен сепсис, свързан с проблемни микроорганизми, които се характеризират с по-високо ниво на BMD (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Използването на максималните възможни дози антибиотици изисква сепсис, причинен от Pseudomonas aeruginosa. Продължителност на антибиотичната терапия Понастоящем, в светлината на разглеждането на сепсиса като системна възпалителна реакция (SIR) с инфекциозен произход и натрупването на клинични данни, продължителността на антибиотичната терапия за много от неговите клинични форми трябва да бъде преразгледана в посока намаляване. Трябва да се признаят за остарели препоръките за провеждане на АБТ до пълно нормализиране на телесната температура или броя на левкоцитите в кръвта, или предполагащи минимален период от 10-14 дни. Изглежда, че продължителността на ABT в много случаи може да бъде ограничена до 7-10 дни. На първо място, това се отнася за пациенти с хирургичен сепсис, които са претърпели радикална санация на фокуса на инфекцията. Индивидуалното вземане на решение трябва да се основава на клинични и инструментални данни, показващи регресия на признаците на възпаление в първичния фокус, облекчаване на синдрома на системно възпаление и липса на признаци на суперинфекция. При нозокомиална пневмония динамичната количествена оценка на патогена в долните дихателни пътища може да бъде важна помощ. Липсата на ефект от оптимално избрания режим при сепсис, придобит в обществото, е преди всичко основата за преразглеждане на хирургическата тактика и търсене на несанирани огнища на инфекция или обмисляне на алтернативни източници за поддържане на SVR. В случай на болничен сепсис, в допълнение към горното, специално внимание трябва да се обърне на повторния анализ на микробиологичната диагноза в аспекта "колонизация - инфекция" и заключението за естеството на чувствителността към АБП.

Литература
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. Ракла 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Клинични микробио-
логика и антимикробна химиотерапия 2003; 5, № 2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001 г.;
27 (допълнение 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Преживяване на сепсис
Насоки на кампанията за лечение на сепсис и септичен шок. Крит
Care Med 2004 32.4:858-873.
6. Сепсис в началото на XXI в. Класификация, клинична диагностика
концепция и лечение. Патологоанатомична диагностика: Практ
ское управление.-М .: Издателство НЦССШ им. А. Н. Бакулев RAMS,
2004.-130 с.
7. Сидоренко С.В., Страчунски Л.С., Ахметова Л.И. и др. Антибиотици
и химиотерапия 1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. и др. Клинични
Sky микробиология и антимикробна химиотерапия 2003; 5, № 3: 259-274.
9. Страчунски Л.С., Решедко Г.К., Стецюк О.У. и др. Клинични ми-
кробиология и антимикробна химиотерапия 2003; 5, #1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11 Опал С. и др. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102-108
13 Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Бейкин Я.Б. Шилова В.П., Руднов В.А., Розанова С.М. и др. Микроб-
пейзаж и антибиотична резистентност на болничната флора в интензивно лечение
катионни клонове на Екатеринбург. Информационно писмо. Екатеринбург, 2004 г.
15. Решедко Г.К. Микробиологични основи на клинично приложение
аминогликозиди в руските болници. Авторска дис ... доктор по мед на-
Великобритания Смоленск. 2004 г., 43s.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi:10.1136/bmj.308028.520995.63 (публикуван на 2 март 2004 г.)
18. Крейг A.W., Ebert S.C. Антимикробни агенти Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основите на инфекциозната патология
Gii.- Тбилиси.: Metsniereba, 1988.-806s.
20 Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003; 29 (1S): A250

Микробиологична диагностика на сепсис.

Въз основа на микробиологично (бактериологично) изследване на периферна кръв и материал от предполагаемото огнище на инфекция. При изолиране на типични патогени (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гъбички) един положителен резултат е достатъчен за поставяне на диагноза; ако са изолирани МВ, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата (Staphylococcus epidermidis, други коагулазо-отрицателни стафилококи, дифтероиди), са необходими две положителни хемокултури, за да се потвърди истинската бактериемия.

Диагнозата сепсис трябва да се счита за доказана, ако същият микроорганизъм е изолиран от предполагаемото място на инфекция и от периферната кръв и има признаци на SIRS. Ако се изолира микроорганизъм от кръвта, но няма признаци на SIRS, бактериемията е преходна и не е сепсис.

Основни изисквания за микробиологично изследване на кръвта:

1. Кръв за изследване трябва да се вземе преди назначаването на АБ; ако пациентът вече получава ABT, кръвта трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството

2. Стандартът за изследване на кръвта за стерилност - вземане на проби от две периферни вени с интервал до 30 минути, като кръвта се взема от всяка вена в два флакона (със среда за изолиране на аероби и анаероби); ако се подозира гъбична етиология, трябва да се използват специални среди за изолиране на гъбичките.

3. Кръвта за изследване трябва да се вземе от периферна вена. Вземането на кръв от катетъра не е позволено (освен в случаите на съмнение за сепсис, свързан с катетъра).

4. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при стриктно спазване на асептиката: кожата на мястото на венепункция се третира два пъти с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за най-малко 1 минута , непосредствено преди вземане на проби, кожата се третира със 70% спирт. При извършване на венепункция операторът използва стерилни ръкавици и стерилна суха спринцовка. Всяка проба (около 10 ml кръв или обемът, препоръчан от инструкциите на производителя на флакона) се изтегля в отделна спринцовка. Капакът на всеки флакон със средата се третира с алкохол, преди да се пробие с игла за инокулиране на кръв от спринцовка.

NB! Липсата на бактериемия не изключва сепсис, защото дори при най-стриктно спазване на техниката за вземане на кръвни проби и използването на съвременни микробиологични технологии при най-тежките пациенти, честотата на откриване на бактериемия не надвишава 45%.

За да се постави диагноза сепсис, е необходимо също да се извършат необходимите лабораторни и инструментални изследвания за оценка на състоянието на редица органи и системи (според класификацията на сепсиса - вижте въпрос 223), за да се оцени общата тежест на състоянието на пациента по скалите A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Основни принципи на лечение на сепсис:

1. Пълна хирургична санация на фокуса на инфекцията- без елиминиране на фокуса на инфекцията, интензивните мерки не водят до значително подобрение на състоянието на пациента; когато се открие източник на инфекция, той трябва да се дренира колкото е възможно повече, според показанията трябва да се извърши некректомия, да се отстранят вътрешни източници на замърсяване, да се елиминират перфорации на кухи органи и др.

2. Рационална антибиотична терапия- може да бъде емпиричен и етиотропен; в случай на неидентифициран фокус на инфекция трябва да се използват антибиотици с най-широк спектър на действие.

Принципи на антибиотичната терапия:

Антибиотичната терапия за сепсис трябва да се предпише веднага след изясняване на нозологичната диагноза и до получаване на резултатите от бактериологично изследване (емпирична терапия); след получаване на резултатите от бактериологично изследване, режимът на ABT може да бъде променен, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност (етиотропна терапия)

На етапа на емпиричната ABT е необходимо да се използват антибиотици с широк спектър на действие и, ако е необходимо, да се комбинират; изборът на конкретен емпиричен ABT се основава на:

а) спектърът от предполагаеми патогени в зависимост от местоположението на първичния фокус

б) нивото на резистентност на нозокомиалните патогени според данните от микробиологичния мониторинг

в) условия за възникване на сепсис - извънболничен или нозокомиален

г) тежестта на инфекцията, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или по скалата APACHE II

При сепсис, придобит в обществото, лекарства на избор са цефалоспорини трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолони четвърто поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; при нозокомиален сепсис лекарства на избор са карбапенеми (имипенем, меропенем) + ванкомицин или линезолид + ванкомицин.

При изолиране на етиологично значим микроорганизъм от кръвта или първичното огнище на инфекцията е необходимо провеждане на етиотропна антибиотична терапия (метицилин-чувствителен стафилокок - оксацилин или оксацилин + гентамицин, метицилин-резистентен стафилокок - ванкомицин и/или линезолид, пневмокок - цефалоспорини от III поколение, при неефективност - ванкомицин, ентеробактерии - карбапенеми и др., анаероби - метронидазол или линкозамиди: клиндамицин, линкомицин, кандида - амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)

ABT на сепсис се провежда, докато се постигне стабилна положителна динамика на състоянието на пациента, основните симптоми на инфекция изчезнат, отрицателна кръвна култура

3. Патогенетична терапия на усложнен сепсис:

а) хемодинамична подкрепа:

Хемодинамичният мониторинг се извършва инвазивно с помощта на плаващ катетър тип Swan-Ganz, който се вкарва в белодробната артерия и ви позволява напълно да оцените състоянието на кръвообращението до леглото на пациента

Провеждане на инфузионна терапия с използване на разтвори на кристалоиди и колоиди за възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на клетъчния метаболизъм, коригиране на нарушенията на хемостазата, намаляване на медиаторите на септичната каскада и нивото на токсичните метаболити в кръвта

В рамките на следващите 6 часа трябва да постигнете следното целеви стойности: CVP 8-12 mm Hg, BPmean> 65 mm Hg, диуреза 0,5 ml/kg/h, хематокрит > 30%, насищане на кръвта в горната празна вена 70%.

Обемът на инфузионната терапия се избира строго индивидуално, като се вземе предвид състоянието на пациента. Препоръчва се въвеждането на 500-1000 ml кристалоиди (физичен разтвор, разтвор на Рингер, разтвор на Normosol и др.) Или 300-500 ml колоиди (разтвори на дестрана, албумин, желатинол) през първите 30 минути от инфузионната терапия. , хидроксиетилнишестета), оценете резултатите (по отношение на повишено кръвно налягане и сърдечен дебит) и поносимостта на инфузията и след това повторете инфузиите в индивидуален обем.

Въвеждането на лекарства, които коригират състоянието на кръвта: инфузия на криоплазма с коагулопатия на консумацията, трансфузия на донорна еритроцитна маса с понижение на нивото на хемоглобина под 90-100 g / l

Употребата на вазопресори и лекарства с положителен инотропен ефект според показанията е показана, ако съответното натоварване с течности не е в състояние да възстанови адекватно кръвно налягане и органна перфузия, което трябва да се наблюдава не само от нивото на системното налягане, но и от наличие на анаеробни метаболитни продукти като лактат в кръвта и др.d. Лекарствата по избор за коригиране на хипотония при септичен шок са норепинефрин и допамин/допамин 5-10 mcg/kg/min чрез централен катетър; лекарство от първа линия за увеличаване на сърдечния дебит е добутамин 15-20 mcg/kg/min IV

б) корекция на остра дихателна недостатъчност (ARDS): респираторна поддръжка (IVL) с параметри, които осигуряват адекватна вентилация на белите дробове (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

в) адекватна хранителна подкрепа– необходимо, т.к PON при сепсис е придружен от хиперметаболизъм, при който тялото покрива енергийните си разходи чрез смилане на собствените си клетъчни структури, което води до ендототоксикоза и потенцира полиорганна недостатъчност.

Колкото по-рано започне хранителната подкрепа, толкова по-добри са резултатите, методът на хранене се определя от функционалния капацитет на стомашно-чревния тракт и степента на хранителния дефицит.

Енергийна стойност - 25 - 35 kcal / kg / ден в острата фаза и 35 - 50 kcal / kg / ден във фазата на стабилен хиперметаболизъм

Глюкоза< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Витамини - стандартен дневен набор + витамин К (10 мг/ден) + витамин В1 и В6 (100 мг/ден) + витамин А, С, Е

Микроелементи - стандартен дневен набор + Zn (15-20 mg / ден + 10 mg / l при наличие на редки изпражнения)

Електролити - Na + , K + , Ca2 + според балансови изчисления и плазмена концентрация

г) хидрокортизон в малки дози 240-300 mg / ден за 5-7 дни - ускорява стабилизирането на хемодинамиката и ви позволява бързо да отмените съдовата подкрепа, показана при наличие на признаци на септичен шок или надбъбречна недостатъчност

д) антикоагулантна терапия: активиран протеин С / zigris / дротрекогин-алфа - индиректен антикоагулант, има също противовъзпалително, антиагрегантно и профибринолитично действие; употребата на активиран протеин С в доза от 24 mcg / kg / час през първите 96 часа от сепсиса намалява риска от смърт с около 20%

е) имунозаместителна терапия: пентаглобин (IgG + IgM) в доза 3-5 ml / kg / ден за 3 дни - ограничава увреждащия ефект на провъзпалителните цитокини, повишава клирънса на ендотоксини, елиминира анергия, засилва ефектите на бета-лактами. Интравенозното приложение на имуноглобулини е единственият наистина доказан метод за имунокорекция при сепсис, който увеличава преживяемостта.

g) предотвратяване на дълбока венозна тромбозапри дългосрочни пациенти: хепарин 5000 IU 2-3 пъти / ден s / c в продължение на 7-10 дни под задължителен контрол на APTT или хепарини с ниско молекулно тегло

з) профилактика на стресови язви на стомашно-чревния тракт: фамотидин / квамател 50 mg 3-4 пъти дневно IV, омепразол 20 mg 2 пъти дневно IV

и) екстракорпорална детоксикация(хемодиализа, хемофилтрация, плазмафереза)

ВЪВЕДЕНИЕ:Неадекватната начална антибиотична терапия, дефинирана като липса на in vitro ефект на антимикробен агент срещу изолиран патоген, отговорен за развитието на инфекциозно заболяване, е свързана с повишена заболеваемост и смъртност при пациенти с неутропенична треска или тежък сепсис. За да се намали вероятността от неподходяща антибиотична терапия, последните международни насоки за лечение на сепсис предлагат емпирична терапия, насочена към грам-отрицателни бактерии, особено когато се подозира сепсис. псевдомонадиченинфекция. Въпреки това, авторите на тази препоръка са наясно, че "няма нито едно проучване или мета-анализ, който убедително да демонстрира превъзходен клиничен резултат от комбинираната терапия при конкретна популация пациенти за специфични патогени."

Теоретична основа за предписване на комбинирана терапия:

• увеличаване на вероятността поне едно лекарство да бъде активно срещу патогена;
• предотвратяване на персистираща суперинфекция;
• имуномодулиращ неантибактериален ефект на вторичния агент;
• усилване на антимикробното действие въз основа на синергична активност.

За разлика от пациентите с фебрилна неутропения, която е многократно и добре проучена, не са провеждани рандомизирани проучвания на тежки септични пациенти със синдром на повишен капилярен пермеабилитет и множествена органна недостатъчност, при които разпределението и метаболизмът на антибиотиците могат да бъдат нарушени.

Основната цел на това проучване е да се сравни ефективността на комбинираната терапия с два широкоспектърни антибиотика моксифлоксацин и меропенем с монотерапия с меропенем при полиорганна недостатъчност, причинена от сепсис.

МЕТОДИ:Проведено е рандомизирано, отворено, паралелно групово проучване. Включени са 600 пациенти с тежък сепсис или критерии за септичен шок.

Монотерапия са получили 298 души - първа група, а комбинирана терапия 302 - втора група. Изследването е проведено от 16 октомври 2007 г. до 23 март 2010 г. в 44 интензивни отделения в Германия. Броят на оценените пациенти в групата на монотерапия е 273 и 278 в групата на комбинирана терапия.

В първата група на пациентите е предписано интравенозно приложение на меропенем 1 g на всеки 8 часа, във втората група моксифлоксацин 400 mg е добавен към меропенем на всеки 24 часа. Продължителността на лечението е от 7 до 14 дни от включването в проучването до изписването от отделението за интензивно лечение или смъртта, което от двете настъпи първо.

Основният критерий за оценка беше степента на полиорганна недостатъчност по скалата SOFA (Sepsis-related Organ Failure), която е точкова скала при пациенти със септичен синдром, които са в интензивно лечение. Скалата е предназначена повече за бързо оценяване и описание на редица усложнения, отколкото за прогнозиране на изхода от заболяването. Оценка на състоянието: от 0 до 24 точки, по-високите стойности показват по-тежка полиорганна недостатъчност. Също така, критерият за оценка е смъртност от всякаква причина на 28 и 90 дни. Оцелелите са били проследявани в продължение на 90 дни.

РЕЗУЛТАТИ:Сред 551 оценени пациенти не е имало статистически значима разлика в средния SOFA резултат между групите, лекувани с меропенем и моксифлоксацин (8,3 точки при 95% CI, 7,8–8,8 точки) и само меропенем (7,9 точки; 95% CI 7,5 - 8,4 точки ) ( Р = 0,36).

Също така, няма статистически значима разлика в смъртността на 28 и 90 дни.

До 28-ия ден имаше 66 смъртни случая (23,9%, 95% CI 19,0%-29,4%) в комбинираната група в сравнение с 59 пациенти (21,9%, 95% CI 17,1%-27,4%) в групата на монотерапия ( П = 0,58).

До ден 90 имаше 96 смъртни случая (35,3%, 95% CI 29,6%-41,3%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 84 (32,1%, 95% CI 26,5%-38, 1%) в групата на монотерапия ( П = 0,43).

КОНСТАТАЦИИ:При възрастни пациенти с тежък сепсис комбинираното лечение с меропенем и моксифлоксацин в сравнение с меропенем самостоятелно не намалява тежестта на полиорганната недостатъчност и не повлиява резултата.

Материалът е подготвен от Илич Е.А.

💡 А също и по темата:

• Време и причини за смърт при септичен шок При всяко патологично състояние винаги има конкретна причина за смъртта, а при септичен шок хората умират от полиорганна недостатъчност, мезентериална исхемия или нозокомиална пневмония. И тук...
• Национални, регионални и световни тенденции в разпространението на безплодието Колко безплодни двойки има в света? Не само бездетни, а такива, които искат да станат родители, но не могат. Почти 48,5 милиона, някъде повече, някъде по-малко, но 10 жени от сто не могат да родят дете ...
• Може ли IVF да причини рак? Бебето от първа епруветка Луиз Браун вече е горда майка на две естествено заченати деца. Успехите от последните десетилетия в преодоляването на безплодието са огромни. Всяка година светът...
• 📕 Клинични указания Грип при възрастни (съкратена версия) Защо авторите на препоръките трябва да напомнят, че „личната отговорност за тълкуването и използването на тези препоръки се носи от лекуващия лекар“? Не е ли за освобождаване от отговорност от...
• Дългосрочна преживяемост след венозна тромбоза Дори и най-малката, по клинични стандарти, венозна тромбоза не ви позволява да дишате свободно и да се отпуснете, тъй като са възможни рецидиви и дори смърт, а средната продължителност на живота е намалена ...

36240 0

Сепсисът се лекува в интензивно отделение. Включва хирургично лечение, антибиотична терапия, детоксикационна терапия и имунотерапия, отстраняване на водно-електролитни и протеинови нарушения, възстановяване на нарушените функции на органи и системи, балансирано висококалорично хранене, симптоматично лечение.

Интегрираният подход към лечението на сепсис включва не само комбинация от средства и методи, но и тяхната паралелна, едновременна употреба. Многофакторните промени в тялото при сепсис, характеристиките на първичния фокус на инфекцията, първоначалното състояние на тялото, съпътстващите заболявания определят индивидуалния подход към лечението на пациент със сепсис.

хирургия

Патогенетичната и етиотропна терапия на сепсис включва елиминиране на източника на инфекция и използване на антибактериални лекарства.

Операцията се извършва по спешност или по спешност. След стабилизиране на основните функции на тялото, предимно хемодинамиката. Интензивното лечение в тези случаи трябва да бъде краткотрайно и ефективно, а операцията да се извърши възможно най-бързо с адекватно обезболяване.

Хирургичната интервенция може да бъде първична, когато се извършва със заплаха от генерализиране на инфекцията или със сепсис, което усложнява хода на гнойни заболявания. Повторни хирургични интервенции се извършват, когато сепсисът се развие в следоперативния период или първичната операция не е довела до подобряване на състоянието на пациента със сепсис.

По време на операцията източникът на инфекция се отстранява, ако състоянието на фокуса позволява с ограничен гноен процес (абсцес на гърдата, абсцес след инжектиране) или орган заедно с абсцес (пиосалпинкс, гноен ендометрит, абсцес на далака, бъбречен карбункул) . По-често хирургичното лечение се състои в отваряне на абсцес, флегмон, отстраняване на нежизнеспособни тъкани, отваряне на гнойни ивици, джобове и дренаж.

При гноен перитонит задачата на хирургичното лечение е да се елиминира причината, адекватна санация на коремната кухина (многократно саниране според показанията); при остеомиелит - отваряне на вътрекостни абсцеси и дренаж.

Повтарящите се хирургични интервенции се извършват не само с развитието на усложнения в следоперативния период, появата на гнойни метастази, нагнояване на рани. Операциите включват отваряне и дренаж на гнойни ивици, джобове, смяна на дренажи, свръхдрениране на гнойни огнища, кухини, повторна некректомия, вторична хирургична обработка на гнойни рани, отваряне и дренаж на метастатични гнойни огнища.

Саниране на гнойни огнища чрез затворени методи (пункции, дренаж) се извършва с образувани абсцеси. Това са интраабдоминални и интрахепатални абсцеси, гнойни кисти на панкреаса, недрениращи белодробни абсцеси, плеврален емпием, гноен артрит.

Инфектираните импланти, чужди тела, довели до генерализиране на инфекцията, трябва да бъдат отстранени (метални конструкции при остеосинтеза, съдови и ставни протези, сърдечни клапи, мрежести импланти при пластични операции на дефекти на коремната и гръдната стена). Инфектираните венозни катетри също трябва да бъдат премахнати.

Антибактериална терапия

Значението на етиотропната терапия при сепсис е неоспоримо, тя започва възможно най-рано. Борбата с микрофлората се провежда както в огнището на инфекцията - локална антибиотична терапия - адекватен дренаж, поетапна некректомия, проточен дренаж, използване на антисептици: натриев хипохлорит, хлорхексидин, диоксидин, ултразвукова кавитация и др.

Антибиотиците са в основата на общата антибиотична терапия. Антибиотичната терапия може да бъде по два начина - първичен избор на лекарства или промяна в антибиотичната схема. Най-често при сепсис антибиотичната терапия е емпирична: лекарствата се избират, като се вземе предвид предполагаемият патоген и в зависимост от първичния източник. Например, сепсисът на раната най-често има стафилококова природа, коремна - смесена, предимно грам-отрицателна, включително анаеробна.

Високият риск от тежки усложнения и смърт, когато забавянето на ефективната антибиотична терапия дори за един ден е изпълнено с непредвидими последици, налага лечението да започне с комбинирана терапия, а при тежък сепсис - с резервни антибиотици.

Цефалоспорини от трето или четвърто поколение, флуорохинолони в комбинация с клиндомицин или диоксидин или метрогил и карбопенеми за монотерапия са лекарства на избор за емпирично лечение на тежък сепсис.

В съвременните условия ролята на нозокомиалната инфекция в развитието на сепсис е изключително висока, а при развитието на полиорганна недостатъчност (МОН) изборът на антибиотик за емпирична терапия е важен, ако не и решаващ. При такива условия първостепенна роля играят карбапенемите (имипенем, меропенем).

Предимството на тези лекарства е широк спектър на действие върху аеробната и анаеробната флора (лекарството се използва моновариантно). Микрофлората е силно чувствителна към антибиотици от тази група. Лекарствата се характеризират с висок тропизъм към различни тъкани, а тропизмът към перитонеума е по-висок от този на всички други антибиотици.

При избора на антибиотик за емпирична терапия е важно да се установи не само предполагаемият причинител на инфекцията, но и първичният източник (кожа и подкожна тъкан, кости и стави, панкреас, перитонит с перфорация на дебелото черво или апендицит). Изборът на антибиотици, като се вземе предвид техният органотропизъм, е един от най-важните компоненти на рационалната антибактериална терапия. Отчита се и органотоксичността на препаратите, особено при условия на ПОН.

При провеждане на антибиотична терапия трябва да се вземе предвид възможността за масивно освобождаване на бактериални ендотоксини по време на бактерицидното действие на лекарствата. Когато обвивката на грам-отрицателните бактерии се унищожи, се освобождава полизахарид (ендотоксин), грам-положителни бактерии - тейхоева киселина с развитието на синдрома на Jarisch-Herxheimer. Особено изразен е токсичният ефект на тези вещества върху сърдечно-съдовата система.

След изолиране на патогена от фокуса и кръвта се коригира антибиотичната терапия.

При стафилококов сепсис, причинен от чувствителен към метицилин стафилокок, се използва оксацилин, с вътрекостни огнища на инфекция - в комбинация с гентамицин.

Ако сепсисът е причинен от метицилин-резистентни щамове на стафилококи, е показан ванкомицин или рифампицин. Към последното бързо се развива резистентност на микрофлората, което определя необходимостта от комбинирането му с ципрофлоксацин.

При стрептококов сепсис антибиотиците на избор, като се има предвид чувствителността на микробната флора, са ампицилин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококовият сепсис определя използването на трето-четвърто поколение цефалоспорини, карбапенеми, ванкомицин.

Сред грам-отрицателната флора преобладават ентеробактериите, които са мултирезистентни към антибиотици: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Карбапенемите са основните антибиотици при лечението на заболявания, причинени от тези микроорганизми. При изолиране на Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., които обикновено са мултирезистентни, карбапенемите или цефтазидин в комбинация с амикацин са антибиотиците на избор.

Абдоминалният сепсис, причинен от анаеробни патогени (бактероиди) или клостридиален сепсис на рани, определя необходимостта от комбинирана терапия (цефалоспорини, флуорохинолони в комбинация с клиндамицин, диоксидин, метронидазол), а в случай на абдоминален сепсис - карбопенеми.

При гъбичен (кандидозен) сепсис антибиотичната терапия включва каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основните принципи на антибиотичната терапия при сепсис са следните.

Емпиричната терапия започва с използването на максимални терапевтични дози цефалоспорини от трето-четвърто поколение, полусинтетични аминогликозиди, с неефективност те бързо преминават към флуорохинолони или карбапенеми. Корекцията на антибиотичната терапия се извършва според резултатите от бактериологичните изследвания на съдържанието на гнойния фокус, кръвта. Ако лекарствата са ефективни, те продължават лечението.

При необходимост се използва комбинация от два антибиотика с различен спектър на действие или антибиотик с някой от химичните антисептици (нитрофурани, диоксидин, метронидазол).

Антибактериалните лекарства се прилагат по различни начини. Антисептиците се прилагат локално (интраплеврално, ендотрахеално, интраосално в ставната кухина и др., в зависимост от локализацията на огнището), а антибиотиците се прилагат интрамускулно, интравенозно, интраартериално.

Продължителността на курса на антибиотична терапия е индивидуална и зависи от състоянието на пациента (лечението продължава до елиминиране на признаците на SSVR: нормализиране на телесната температура или намаляване до субфебрилни стойности, нормализиране на броя на левкоцитите или умерена левкоцитоза с нормална кръвна картина).

При остеомиелит, останалата кухина в черния дроб, белия дроб след саниране на абсцес, остатъчната плеврална кухина с емпием, със сепсис, причинен от S. aureus, антибиотичната терапия продължава 1-2 седмици след клинично възстановяване и две отрицателни кръвни култури .

Отговорът на адекватна антибиотична терапия се появява след 4-6 дни. Липсата на ефект определя търсенето на усложнения - образуване на метастатични огнища, гнойни ивици, поява на огнища на некроза.

Хиповолемията при шок, особено инфекциозно-токсичен, винаги е налице и се определя не само от загубата на течност, но и от нейното преразпределение в тялото (вътресъдово, интерстициално, вътреклетъчно). Нарушенията на BCC се дължат както на развития сепсис, така и на първоначалното ниво на промени във водно-електролитния баланс, свързани с основното заболяване (абсцес, флегмон, плеврален емпием, гнойна рана, изгаряния, перитонит, остеомиелит и др.).

Желанието за възстановяване на BCC до нормоволемия се дължи на необходимостта от стабилизиране на хемодинамиката, микроциркулацията, онкотичното и осмотичното кръвно налягане и нормализиране на трите водни басейна.

Възстановяването на водно-електролитния баланс е въпрос от първостепенно значение, което се осигурява с колоидни и кристалоидни разтвори. От колоидните разтвори се предпочитат декстраните и хидроксиетил нишестето. За възстановяване на онкотичните свойства на кръвта, коригиране на хипоалбуминемия (хипопротеинемия) в остра ситуация, албуминът в концентрирани разтвори, нативната, прясно замразена донорска плазма остават идеални средства.

За коригиране на нарушенията на киселинно-алкалното състояние се използва 1% разтвор на калиев хлорид за алкалоза или 5% разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За възстановяване на протеиновия баланс се прилагат аминокиселинни смеси (аминон, аминозол, алвезин), протеин, албумин, суха и нативна донорска кръвна плазма. За борба с анемията са показани редовни трансфузии на прясна консервирана кръв и червени кръвни клетки. Минималната концентрация на хемоглобин при сепсис е 80–90 g/l.

Детоксикационна терапия

Детоксикационната терапия се провежда съгласно общи принципи, включва използването на инфузионни среди, физиологични разтвори, както и принудителна диуреза. Количеството на приложената течност (полийонни разтвори, 5% разтвор на глюкоза, полиглюкин) е 50-60 ml (kg/ден) с добавяне на 400 ml хемодез. На ден трябва да се отделят около 3 литра урина. За подобряване на уринирането използвайте лазикс, манитол. При множествена органна недостатъчност с преобладаване на бъбречна недостатъчност се използват методи за екстракорпорална детоксикация: плазмафереза, хемофилтрация, хемосорбция.

При остра и хронична бъбречна недостатъчност се използва хемодиализа, която ви позволява да премахнете само излишната течност и токсични вещества с малко молекулно тегло. Хемофилтрацията разширява обхвата на отстранените токсични вещества - продукти от нарушена обмяна, възпаления, разпад на тъканите, бактериални токсини. Плазмаферезата е ефективна за отстраняване на токсични вещества, разтворени в плазмата, микроорганизми, токсини. Отстранената плазма се допълва с донорска прясно замразена плазма, албумин в комбинация с колоидни и кристалоидни разтвори.

При тежък сепсис нивото на IgY, IgM, IgA е особено намалено.Изразеното намаляване на Т- и В-лимфоцитите отразява прогресивна липса на имунитет, когато инфекциозният процес не е разрешен. Индикаторите за нарушение (перверзия) на имунния отговор на организма се проявяват чрез повишаване на нивото на CEC в кръвта. Високото ниво на CEC също показва нарушение на фагоцитозата.

От средствата за специфична експозиция е показано използването на антистафилококова и антиколибациларна плазма, антистафилококов гамаглобулин, полиглобулин, габриглобин, сандобулин, пентаглобин. При потискане на клетъчния имунитет (намаляване на абсолютното съдържание на Т-лимфоцити), нарушение на фагоцитната реакция, е показано трансфузия на левкоцитна маса, включително от имунизирани донори, прясно приготвена кръв, прилагане на тимални препарати - тималин, тактивин.

Пасивната имунизация (заместваща терапия) се провежда в периода на развитие, в разгара на заболяването, докато в периода на възстановяване са показани средства за активна имунизация - анатоксини, автоваксини. Неспецифичната имунотерапия включва лизозим, продигиозан, тималин. Като се има предвид ролята на цитокините в развитието на сепсис, интерлевкин-2 (ронколевкин) се използва с рязко намаляване на нивото на Т-лимфоцитите.

Кортикостероидите са показани като заместителна терапия след определяне на хормоналния фон. Само когато сепсисът е усложнен от бактериален токсичен шок, се предписва преднизолон (до 500-800 mg на 1-ви ден, след това 150-250 mg / ден) за кратък период (2-3 дни). При поява на алергични реакции се използват кортикостероиди в обичайните терапевтични дози (100-200 mg / ден).

Поради високото ниво на кининогени при сепсис и ролята на кинините в нарушенията на микроциркулацията, в комплексната терапия на сепсиса се включват инхибитори на протеолизата (гордокс 200 000 - 300 000 IU / ден или контрикал 40 000 - 60 000 IU / ден).

Симптоматичното лечение включва използването на сърдечни, съдови средства, аналгетици, антикоагуланти, средства, които намаляват съдовата пропускливост и др.

Интензивната терапия на сепсиса се провежда дълго време до стабилно подобрение на състоянието на пациента и възстановяване на хомеостазата.

Храненето на пациенти със сепсис трябва да бъде разнообразно и балансирано, висококалорично, с достатъчно протеини и витамини. Не забравяйте да включите пресни зеленчуци и плодове в ежедневната си диета. При нормална дейност на стомашно-чревния тракт трябва да се предпочита ентералното хранене, в противен случай е необходимо пълно или допълнително парентерално хранене.

Високата степен на катаболни процеси при сепсис се определя от PON и е придружена от консумацията на тъканен протеин в резултат на разрушаването на собствените му клетъчни структури.

Специфичната енергийна стойност на дневната диета трябва да бъде 30-40 kcal / kg, приемът на протеини 1,3-2,0-1 kg или 0,25-0,35 g азот / kg, мазнини - 0,5-1 g / kg. Витамини, микроелементи и електролити - в количеството на дневните нужди.

Балансираната диета започва възможно най-рано, без да се чакат катаболни промени в тялото.

При ентерално хранене се използват обикновени хранителни продукти, при хранене чрез сонда се дават балансирани хранителни смеси с добавяне на определени съставки. Парентералното хранене се осигурява с разтвори на глюкоза, аминокиселини, мастни емулсии, електролитни разтвори. Можете да комбинирате сондово и парентерално хранене, ентерално и парентерално хранене.

Специфични видове сепсис

Сепсисът може да се развие, когато някои специфични патогени навлязат в кръвта, например с актиномикоза, туберкулоза и др.

Актиномикотичният сепсис усложнява висцералната актиномикоза. Дисеминацията при актиномикоза може да доведе до изолирано увреждане на един орган чрез метастази или до развитие на метастази едновременно в няколко органа.

Клинично актиномикотичната пемия се придружава от значително обостряне на актиномикотичния процес, повишаване на температурата до 38-39 ° C, образуване на нови актиномикотични инфилтрати, гнойни огнища в различни области на тялото и органите, силна болка, изтощение и тежко общо състояние на пациента.

За лечението на актиномикотичен сепсис, в допълнение към средствата и методите, използвани при бактериален сепсис, са важни специални високи дози антибиотици, актинолизати и кръвопреливане.
Анаеробният сепсис може да се развие с анаеробна гангрена, причинена от Clostridium. Сепсисът може да бъде причинен и от други анаеробни организми, въпреки че това е много по-рядко.

Анаеробният сепсис обикновено се развива при тежки рани, при отслабени, обезкървени ранени. Има бързо развитие на анаеробна гангрена с висока телесна температура (40-40,5 ° C), чест и малък пулс, изключително тежко състояние, объркване или загуба на съзнание (понякога се запазва, но се отбелязват възбуда, еуфория). В мирно време анаеробен сепсис почти никога не възниква.

Към горния метод за лечение на сепсис в анаеробна форма трябва да се прилага интрамускулно и интравенозно капково инжектиране на големи дози антигангренозен серум (10-20 профилактични дози на ден), интравенозно капково и интрамускулно инжектиране на смес от антигангренозни фаги добавен.

Сепсисът на новородените по-често се свързва с въвеждането на инфекция (главно стафилококус ауреус) през пъпната рана, охлузвания и др. Скок на температурата, летаргия, кожен обрив, жълтеница, диария и повръщане, кръвоизливи в кожата и лигавиците съставляват клинична картина на сепсис при деца. Втрисането е рядко, далакът се увеличава рано.

Пневмонични огнища, гноен плеврит, белодробни абсцеси и перикардит, които възникват при сепсис и се приемат като основно заболяване, водят до диагностични грешки. Понякога сепсисът възниква под прикритието на хранителна интоксикация.

VK. Гостищев