ПАТОГЕНЕТИЧНО ОБОСНОВАВАНЕ НА ЕТАПИТЕ НА РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ТРАВМАТИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК

Актуалността на проблема с рехабилитацията на пациенти с гръбначния стълб се дължи на широкото разпространение на увреждане на гръбначния мозък (SCI), високите нива на смъртност и инвалидност и липсата на общоприети подходи за лечение и рехабилитация на тази категория жертви. Ако през 50-те години в СССР PSCI представлява 0,2-0,3% от общия брой случаи на наранявания на опорно-двигателния апарат, а през 60-те години техният брой достига 4,1%, а през 80-те години вече е 67%. Устойчива инвалидност се наблюдава при 80-98% от пациентите с PSCI.
Травматичното заболяване на гръбначния мозък обикновено се разделя на 4 периода: остър, ранен, междинен, късен. За рехабилитатори и лекари на ниво санаториум класификацията, предложена от O.G. Kogan, е по-приемлива. Той предвиждаше разпределението на основния период (първите 3-4 седмици), ранния период на възстановяване, характеризиращ се с особено изразен процес на възстановяване на функцията на гръбначния мозък (около година) и късния период на възстановяване (до 2 години). -3 години).
Развитието и протичането на късните периоди на TSCI се влияе не само от естеството и тежестта на нараняването, но и от навременността, пълнотата и адекватността на лечението и рехабилитационните мерки за острия период на увреждане на гръбначния стълб. Инвалидизацията на гръбначно болните е до голяма степен социален резултат от неуспеха на рехабилитационните мерки, провеждани в ТБКИ.
Характеристиките на патологията на двигателните системи при пациенти с травматично заболяване на гръбначния мозък изискват определена последователност (етапи) на рехабилитация, вид методологичен подход, както при оценката на компенсацията на нарушените функции, така и в принципите на възстановителното лечение.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Изследвахме 988 пациенти в късните периоди на травматично заболяване на гръбначния мозък, които са били лекувани в неврохирургичния отдел на Федералната държавна институция "Новокузнецки научно-практически център за медико-социална експертиза и рехабилитация на инвалиди" за периода от 1993 до 2003 г. За подробно изследване са избрани 183 пациенти, които са имали груби морфологични промени, кисти на гръбначния мозък, съчетани с деформация на стените на гръбначния канал или патологична подвижност на прешлените. При 54,8% от тях не е постигната пълноценна декомпресия и стабилизиране на увредените сегменти на гръбначния стълб в острия период на нараняване, вертебрална нестабилност.
В съответствие с международната класификация на функционалното състояние на увредения гръбначен мозък ASIA / IMSOP, 60,4% от увредените са имали пълно нарушение на рефлексната дейност на гръбначния мозък. Наред с клиничния и неврологичен преглед на пациентите са използвани неврофизиологични и радиологични диагностични методи. Установени са продължителността на PSCI, степента на неврологичните разстройства по време на нараняването и по-нататъшната неврологична динамика. Проучени са условията и методите на медицински и рехабилитационни мерки (включително в санаториални условия), методи за предотвратяване на усложнения. Детайлно е изяснен общият соматичен статус, наличието на деформации на крайниците, камъни и инфекции на пикочните пътища, рани от залежаване и техния характер, формата на дисфункция на тазовите органи.
След декомпресивни и стабилизиращи интервенции, насочени към създаване на предпоставки за протичане на възстановително-регенеративните процеси, факторите, ограничаващи двигателната рехабилитация (рани от налягане, контрактури и деформации на долните крайници), бяха елиминирани и възстановяване и (или) корекция на уриниране, дефекация и сексуален контакт бяха изпълнявани функции. Почти всеки пациент е претърпял редица хирургични, ортопедични и урологични операции след мозъчна декомпресия. След това те се занимават с възстановяване на адаптивните двигателни функции, включително в санаториални условия. Рехабилитацията на двигателни нарушения се основава на използването на синергии, като се вземе предвид нивото на увреждане на гръбначния мозък.

РЕЗУЛТАТИ И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ

След клинично, неврологично и инструментално изследване на пациенти с последствия от увреждане на гръбначния мозък за период от 1 месец до 8 години (средно след 8 години) са открити следните мозъчни увреждания: контузия (36% от пациентите), сирингомиелия (28%), кисти (18, 6%), миеломалация (2,6%), анатомичен хиатус (8%), атрофия (21,3%), арахноидит (10,6%). При изследване на патогенезата на PSCI бяха идентифицирани няколко групи пациенти с различни причини за образуването на кисти на гръбначния мозък:
1) при 29 пациенти (22,7 ± 2,1%) са образувани локални медуларни кисти, разположени в областта на увреждане на мозъка, в резултат на миеломалация на увредени области на мозъка или капсулиране и разлагане на хематоми;
2) при 23 пациенти (18 ± 1,9%) поради исхемия се образува широко разпространена церебрална атрофия или миеломалация, което води до образуване на кухини, простиращи се по дължината на гръбначния канал в два или повече сегмента;
3) реактивен лептоменингит при 24 пациенти (18,8 ± 1,3%) образува екстрамедуларни арахноидни кисти, което се улеснява от неразрешена мозъчна компресия;
4) при 52 пациенти (40,6 ± 2,2%) образуванията на медуларната кухина са комбинирани с арахноидни кисти.
Многобройни съпътстващи заболявания и усложнения на увреждане на гръбначния стълб могат да ограничат двигателните способности на хората с увреждания и да възпрепятстват тяхната рехабилитация в санаториални условия. В по-късните периоди на PSCI по-често се откриват следните ограничаващи фактори: 1) контрактури на ставите на крайниците - около 40% от случаите; 2) декубитални рани - при 23,4%; 3) урологични усложнения (функционираща епицистостомия, активен възпалителен процес) - 10%.
Недостатъците в грижите в ранните стадии на заболяването изиграха значителна роля за формирането на изброените ограничаващи фактори. Урологичните усложнения не се развиват при рационален дренаж на пикочния мехур и предотвратяване на инфекцията му; декубиталните рани (като позиционно причинена некроза) се предотвратяват чрез правилно третиране на кожата и промяна на позицията на тялото. Лечебната физкултура, физическата активност и адекватните ортопедични средства изключват развитието на контрактури и (или) прекомерна подвижност на ставите с парализа и пареза.
Дългосрочните резултати от поетапната комплексна рехабилитация на гръбначни пациенти са по-добри от непосредствените резултати. Подобряването на двигателните функции е настъпило постепенно в продължение на няколко месеца при 69,1% от пациентите.
Оптималната степен на компенсация е получена при 5,2% от пациентите, задоволителна - при 49%, минимална - при 34,4% от пациентите.
Цялостната поетапна рехабилитация на гръбначни пациенти, включително късни декомпресивни и стабилизиращи и реконструктивни хирургични интервенции, санаториално лечение, даде най-изразената положителна неврологична динамика в ранните етапи след нараняване. Въпреки това, при 20% от пациентите подобрение на усещането и движението е отбелязано на по-късна дата. J. M. Piepmeier и N. R. Jenkins също съобщават за положителна динамика при 23,3% от пациентите за период от 1 до 3 години и при 12,5% за период от 3 до 5 години. Опитът на много неврохирурзи показва, че възстановяването на функциите на увредения гръбначен мозък може да се постигне дори много години след нараняването, особено след отстраняване на компресията му чрез операция. Много автори препоръчват извършването на късни декомпресивни или декомпресивно-стабилизиращи операции, особено при увеличаване на неврологичните симптоми.
Един от важните патогенетични фактори при PSCI е образуването на цикатричен адхезивен процес, както в самия гръбначен мозък, така и в гръбначния канал, в областта на увредените структури на гръбначния стълб. Образуването на белег в увредения мозък е основната пречка за покълването на аксоните в дисталната част на мозъка. Следователно, още в острия период на нараняване, е необходимо профилактично да се предписват абсорбиращи средства. Решаващата терапия е особено важна в междинния период на травматично заболяване, т.к. адхезивен процес се формира активно през първите 3 месеца след нараняване. В случаите, когато цикатрициалният адхезивен процес се обективизира чрез инструментални методи на изследване (ЯМР, миелография) и се оказва основният патогенетичен фактор, тази терапия е от решаващо значение.
Проучването на ефективността на използването на физически методи за лечение на гръбначни пациенти на различни етапи от рехабилитацията ни позволи да разработим алгоритъм за лечение и рехабилитационни мерки. По-специално, заедно с парентералното приложение на абсорбиращи средства (лидаза, алое, фиби, папаин), се предписват физиотерапевтични методи на лечение:
1. Електрофореза на лидаза, йод, лекозим, карипазим, колализин, делагил, папаин върху областта на гръбначното увреждане. Пластинчатите електроди са разположени напречно. Сила на тока 10-15 mA. Продължителността на експозицията е 20-30 минути. ежедневно. Курсът на лечение е 15 процедури.
2. Ултразвук или ултрафонофореза на хидрокортизон, лидаза, делагил, ронидаза, карипазим, папаин върху променени тъкани. Интензитет на ултразвук 0,6-1,0 W/cm, непрекъснат режим. Продължителността на експозицията е 10-12 минути. ежедневно. Курсът на лечение е 10-12 процедури. Курсовете на лечение се повтарят след 2-3 месеца. Най-мощният разтворител е ензимът от растителен произход папаин, който се получава от сока на пъпешово дърво папая. За засилване на терапевтичния му ефект върху структурите на гръбначния канал и гръбначния мозък, папаинът може да се прилага през ректалната лигавица с помощта на ректален електрод, т.к. кожата задържа значителна част от папаина. Ex temporae разредете 100 mg сух папаин в 100 ml физиологичен разтвор. Отрицателен ректален електрод се навлажнява с този разтвор и положителен пластинчат електрод се поставя върху мястото на увреждане на гръбначния стълб. Параметрите на ултрафонофореза или електрофореза не се различават от посочените по-горе.
3. Парафинови или нафталанови апликации в комбинация с електрофореза или ултразвук. Температура на парафина 50-55°C. Продължителността на експозицията е 20-30 минути. ежедневно. Курсът на лечение е 15 процедури.
4. Кални апликации или електрическа кал. Температурата на лечебната кал е 38-42°C. Продължителността на процедурата е 20-30 минути. ежедневно или през ден. Курсът на лечение е 15-20 процедури.
Предписват се повтарящи се курсове на спазмолитици, ноотропи и други средства, които стимулират възстановяването на проводимостта на нервните структури; масаж на мускулите на крайниците, плуване и специални упражнения в басейна.
За рехабилитация на пациенти след травми на гръбначния мозък се използва интерстициална електрическа стимулация според А. А. Герасимов. Широко използваните методи за кожна електрическа стимулация са по-малко ефективни от интерстициалната електрическа стимулация, т.к. кожата намалява проникването на електрически ток 100-500 пъти.
Съществува широк спектър от физични методи, използвани за ускоряване на остеорепарацията на гръбначни фрактури: постоянен и импулсен ток, ултразвук, постоянни и нискочестотни магнитни полета, електростимулация, магнитна стимулация, лазерна терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Използването на естествени и предварително формирани балнеофактори за рехабилитация на гръбначни пациенти трябва да бъде предшествано от елиминиране на ранна или късна компресия на гръбначния мозък, стабилизиране на увредените сегменти на гръбначния стълб, елиминиране на усложненията на PSCI, които значително усложняват лечението. пациенти в санаториални условия.
Вторият етап е възстановяването и (или) корекцията на уринирането и дефекацията, елиминират се факторите, ограничаващи двигателната рехабилитация (рани под налягане, контрактури и деформации на долните крайници). След това се извършва възстановяване на адаптивните локомоторни функции. Комплексът от рехабилитационни мерки се допълва от социална и професионална рехабилитация, чийто успех се определя от нивото на компенсация на нарушените функции, постигнато в хода на медицинската рехабилитация.
Компресивните фактори, които не се елиминират навреме или се образуват по-късно, причинявайки деформация на гръбначния канал, допринасят за развитието на церебрална исхемия, миеломалация, интрамедуларни и екстрамедуларни кисти. Степента на посттравматична стеноза на гръбначния канал, кифотична деформация на предната му стена и нестабилност на прешлените корелират не само с тежестта на неврологичния дефицит, но и с ефективността на рехабилитацията на жертвите в санаториални условия.
Спазването на определена последователност, етапи на рехабилитация на гръбначни пациенти спомага за повишаване на нейната ефективност.

За специалисти > Лечение и рехабилитация > Лечебна физкултура

Кинезитерапия на пациенти със спинална параплегия

Потехин Л. Д.

Учебник за лекари, методисти и преподаватели по лечебна физкултура; физиотерапевти

Главен редактор: Ръководител на катедрата по физиотерапия, физиотерапия и балнеология на Новокузнецкия GIDUV, доктор на медицинските науки, професор - К.Б. Петров Написана въз основа на лекции и научни публикации на автора

1. Въведение

Терминът "кинезитерапия" става все по-разпространен сред специалистите, занимаващи се с проблема за възстановяване на двигателните функции. Кинезитерапията включва всички форми на двигателно лечение, освен това определя начина на живот на пациента, при който цялата му ежедневна физическа активност допринася за възстановяването на двигателните му нарушения. С други думи, кинезитерапията въздейства на пациента с условия на околната среда, адаптирани към неговото състояние, които постепенно се усложняват с възстановяването на функциите, не се разглеждат изолирано, а като част от начина на живот на пациента. Кинезитерапевтичната програма се състои от средства, които директно възстановяват двигателните функции (лечебна гимнастика, движения във вода, електростимулация, масаж и др.). Освен това трябва да включва препоръки за домакинството, труда и социалната адаптация на пациента.

Проблемът за създаване на оптимални кинезитерапевтични програми за пациенти с двигателни нарушения в резултат на тежка гръбначномозъчна травма е фундаментално важен за успешната рехабилитация. Съвременните кинезитерапевтични мерки позволяват при запазен компенсаторен потенциал да се постигне максимален възможен ефект, при условие че гръбначният канал е адекватно реконструиран и гръбначният стълб е надеждно стабилизиран.

Характеристиките на патологията на двигателната система при пациенти с травматично заболяване на гръбначния мозък изискват специализиран методологичен подход, както при оценката на компенсацията на нарушените функции, така и в принципите на рехабилитационното лечение.

Сложната структура на двигателния дефект при увреждане на гръбначния мозък се дължи не само на механично увреждане на нервната тъкан, корените и мембраните на гръбначния мозък, но и на трансневронални и съдови промени, развиващи се в него, както и на вторични дегенеративни процеси в нервите. стволове, мускули, кожа, вътрешни органи и кости - ставен апарат.

Асиметрията на увреждане на латералните и медиалните низходящи двигателни системи на гръбначния мозък, дезорганизацията на специфични и неспецифични аферентни входове, разрушаването на проприоспиналните и сегментарните връзки вероятно причинява сложен набор от сензомоторни дефекти, чийто клиничен модел се определя чрез поражението на някои системи в комбинация с частичното запазване на други. Разнообразието на клиничната картина се изостря от различната скорост на възстановяване на функциите на гръбначния мозък.

Сложността и неяснотата на синдрома на спастична параплегия при увреждане на гръбначния мозък се обяснява с комплекс от много причини с различна патофизиологична ориентация: смачкване и компресия на мозъчните тъкани, хеморагични и исхемични съдови нарушения, възпалителни и автоимунни реакции, трансневронална дегенерация, груба функционална дезорганизация на интегративните функции на цялата нервна система. Всичко това често е придружено от хроничен урогенен сепсис. .

2. Общи принципи за изграждане на кинезитерапевтични програми

За успешното изготвяне на кинезитерапевтична програма определяща е диагностиката на нивото на останалите двигателни способности и отчитането на динамиката на възстановителния процес. Системата за диагностициране и прогнозиране на нарушените двигателни функции при пациенти с тежки увреждания на гръбначния мозък се различава значително от тази при по-леки лезии на гръбначния стълб и гръбначния мозък.

Характеристиките на диагностиката и рехабилитационното лечение на тежки травматични заболявания на гръбначния мозък се характеризират със следните специфични разпоредби:

1. Рехабилитационните кинезитерапевтични мерки трябва да започнат възможно най-скоро след първичното хирургично лечение (с други думи кинезитерапията трябва да бъде адекватно придружена от интензивна терапия).
2. Ако в клиничната картина има нарушения на жизнените функции (дишане, кръвообращение), лечението на тези нарушения трябва да се проведе така, че забавянето на последващата интензивна кинезитерапия да е минимално.
3. Диагностиката трябва да вземе предвид не само първоначалното състояние на двигателната система, но и факторите, които допринасят за повишаване на нивото на тяхната компенсация, както и да идентифицира причините, които пречат на това.
4. Основата на медицинската тактика при тежки лезии на гръбначния мозък е принципът на постепенен преход от примитивни синергии към силно диференцирано доброволно движение.
5. Първо трябва да се формира координация и едва след това да се увеличи мускулната сила (мускулната сила трябва да бъде облечена за правилна координация).
6. Процесът на преход от синергия към произволно движение винаги е свързан със способността на пациента за волево инхибиране, което отрязва фрагменти, които са ненужни за тази координация от онтогенетичната синергична подготовка. Следователно, доброволното инхибиране трябва да се формира преди или едновременно с доброволното активиране. По този начин, обучението на пациента доброволно да отпуска паретичните мускули е не по-малко важно от възпитанието на доброволния контрол на мускулната контракция. Преходът от синергия към доброволно движение в най-обща форма може да бъде обозначен със следната формула: от синергия - чрез доброволно инхибиране - към доброволно движение.
7. Невъзможно е да се позволи увеличаване на мускулната сила и обхвата на движение в антагонистите на паретичните мускули (преобладаването на флексията над екстензията, аддукцията над абдукцията и т.н.), тъй като балансът на мускулната теглителна сила е в основата на двигателната координация .

При съставянето на програма за кинезитерапия лекарят трябва да получи отговори на следните въпроси:

• Колко възможности остават за възстановяване на загубените двигателни функции?
• Какво ограничава процеса на възстановяване?
• Как да възстановите счупената функция?
• Каква е ефективността на избраната медицинска тактика?
• Колко вероятно е възстановяването на функцията?

От деонтологична гледна точка свръхдиагностиката на пълна напречна лезия на гръбначния мозък е особено опасна при тежки гръбначни увреждания. Тази диагноза често се поставя въз основа на зрителните усещания на опериращия хирург, а понякога и без операция - въз основа на повърхностен неврологичен и кинезиологичен преглед, без да се вземат предвид пластичните възможности на нервната система, както и сложните невродинамични промени, определени като "спинален шок" или "функционална асинапсия".

Изборът на пасивна изчакваща тактика, поради фаталната прогноза при тази диагноза, води до обща хипокинезия на пациента, образуването на постоянни функционални промени в нервната система, което значително усложнява по-нататъшния процес на възстановяване. Пациентът, след като получи много песимистична информация, или изпада в дълбока депресия, или напълно губи доверие в лекаря и търси алтернатива в самолечението или в търсенето на помощ от хора, които често предлагат доста съмнителни методи за лечение.

В противен случай размитото свръхоптимистично определяне на максималното ниво на обезщетението принуждава пациента да се лекува с години в различни лечебни заведения в страната. Опитвайки се да достигне това ниво, той пропуска възможността за професионална и социална преориентация.

Следователно общата тактика на рехабилитационното лечение се състои в ясна диагноза на останалите двигателни способности; комплексно лечение на съществуващи нарушения; активен контрол върху времето за постигане на възможно най-високо ниво на компенсация на нарушените функции за даден пациент и след това разгръщане на мерки за социална рехабилитация.

3. Стойността на анамнестичните данни при изграждането на кинезитерапевтични програми

Оплакванията на пациента позволяват да се определи мотивационният фон, върху който ще се разгърнат дейностите за двигателна рехабилитация. Установяването от пациента на това, което според него ограничава неговата ежедневна и социална активност в най-голяма степен (нарушения на движението, синдром на болка или друга патология), дава информация за неговото инсталиране на конкретен медицински комплекс. По всякакъв възможен начин, подкрепяйки положителните стремежи на пациента, лекарят, ако е необходимо, се опитва да коригира неговия мотивационен фон в правилната посока, като използва методите на рационалната психотерапия.

Трябва да се отбележи, че до две години след нараняването двигателните и тазовите нарушения остават най-актуални; след това, когато пациентите се адаптират към състоянието си, оплакванията от сексуална дисфункция и невротични симптоми започват да преобладават.

Като се има предвид гореизложеното, кинезитерапевтичните мерки трябва да бъдат направени в зависимост от текущия значим личен опит на пациента. От друга страна, въпреки значителните промени в жизнените функции, пациентите понякога крият своите интимни преживявания, като същевременно се нуждаят от все по-голяма двигателна рехабилитация. Непропорционалното увеличаване на двигателното натоварване в крайна сметка води до дълбоки органични промени в сърдечно-съдовата, дихателната и други жизненоважни системи.

Така че отчитането на нагласите на пациента и тяхното рационално коригиране често има значително влияние върху успеха на една дългосрочна кинезитерапевтична програма. В анамнезата на живота е важна информация за предишни спортове, балет или други дейности, които изискват висока двигателна координация. Хората с добра двигателна подготовка разбират много по-добре инструкциите на лекаря и ги изпълняват по-точно. Те бързо възстановяват нуждата от системна физическа активност и като правило изграждат отношения на доверие с кинезитерапевт.

Рехабилитацията на лица с лоша преморбидна двигателна подготовка, предразположени към интроспекция и критична оценка на всякакви препоръки, е значително затруднена. Работата с тези пациенти изисква голямо търпение и висок авторитет на кинезитерапевта.

При изучаване на хода на заболяването е от особено значение изясняването на естеството на загубата и възстановяването на двигателните и сетивните функции. Обхватът на субективните възприятия под нивото на увреждане на гръбначния мозък е много широк: от усещане за пълна липса на крака и долната част на тялото (до анозотопагнозия) до сенестопатични фантоми с нарушение на схемата на тялото или леки парестезии, усещане за топлина, студ, тежест и т.н.

Както показват нашите наблюдения, само в 38% от случаите има строго съответствие между нивото на сенестопатии и нивото на увреждане на гръбначния мозък. В 94% от случаите се наблюдава асиметрично нарушение на чувствителността на засегнатите крайници. Динамиката на възстановяване на субективното усещане на телесната схема в 73% от случаите съответства на следната схема: анозотопагнозия - недиференцирано нелатерално усещане - латерално недиференцирано усещане (пациентът усеща само разликата между десния и левия крак) - усещане за размера и схемата на тялото под нивото на лезията.

Чувствителната окраска на възприятията се променя в следния ред: анестезия, хипоестезия, хиперпатия, хиперестезия (с и без парестезия), нормално сетивно възприятие.

Възможни са колебания в нарушенията на възприятието при един и същ пациент в зависимост от функционалното му състояние. Изразеният сенестопатичен хиперпатичен синдром пречи на активната кинезитерапия и трябва да се коригира със специални методи.

Важно е да разберете къде са се появили първите движения: в дисталните или проксималните сегменти. Дисталният тип възстановяване обикновено е по-благоприятен. Също така е полезно да се изясни латерализацията на процеса на възстановяване на движенията.

Въз основа на разпита на пациента е необходимо да се представи възможно най-точно предишното кинезитерапевтично лечение, което позволява, като се вземе предвид съществуващият опит, да се организира последователността на рехабилитацията. Не трябва грубо да се намесвате в обичайния кинезитерапевтичен комплекс, дори ако според лекаря той не е напълно адекватен. Корекцията трябва да се извършва чрез постепенно включване на нови двигателни задачи и изключване на стари. Еднократната замяна на развито двигателно умение винаги води до дълбок психологически срив, придружен от влошаване на двигателните нарушения.

4.1. Инспекция на кожата и палпация на подкожната тъкан

Невродистрофичните и невроваскуларните лезии на кожата и подкожната тъкан често са причини, които рязко ограничават обхвата на кинезитерапевтичните мерки. При промени в епидермалния слой, придружени от явления на субепидермален оток, енергичните масажни техники водят до увреждане на епидермиса, което причинява кожна инфекция и обширна пиодермия. Интертриго или наличие на гъбична инфекция на кожата на краката, както и хипотрофични промени в кожата на подметката поради дълготрайно отсъствие на ортостатично натоварване значително ограничават възможността за използване на ортопедични обувки.

Като правило трябва да се има предвид, че при пациенти със синдром на долна спастична парапареза всяко нарушение на целостта на кожата, особено в областта на стъпалото и подбедрицата, е "тригерна" (тригерна) зона с нисък праг на механично дразнене, което причинява неволни двигателни рефлекси на гръбначния автоматизъм. Например, леко ожулване на краката с неправилен избор на обувки е причината за неуспешното поставяне на пациента на крака, тъй като при натискане на това ожулване възниква флексорен (флексорен) рефлекс, който предотвратява изправянето. Опитът в този случай да се постави пациентът чрез твърда фиксация на ставите води до значително повишаване на мускулния тонус, което прави по-нататъшната кинезитерапия невъзможна. Понякога дори твърде стегнатите връзки на обувките причиняват спастично мускулно свиване. Трофичните язви и белези особено често стават тригерни зони след тяхното излекуване. Затова рехабилитацията на дерматологични заболявания често е абсолютно необходима прелюдия преди планираната кинезитерапевтична програма.

Въпреки това, дори и при наличието на горните нарушения, кинезитерапията е възможна в ограничена степен. Например, когато кожата на областта на петата се промени, стоенето на краката е изключено, но са възможни упражнения в легнало положение, седнало или коленичило.

Специално внимание изисква така нареченият солиден оток, който се образува в резултат на хронична лимфостаза с последваща склероза на подкожната тъкан под нивото на лезията. Като правило, той пречи на основните кинезитерапевтични мерки, силно притиска мускулната тъкан, влошавайки вече променената трофика.

4.2. Изследване на костно-ставния апарат и вътрешните органи

Данните за промените в костно-ставния апарат са много важни за съставянето на програма за двигателна рехабилитация. Без да се спираме на общоприетите методи на невро-ортопедично изследване, трябва да се съсредоточим върху факторите, които влияят върху хода на процеса на възстановяване. Всяка ортопедична ситуация, която води до нарушаване на изправената функция, трябва да бъде коригирана чрез консервативни или хирургични методи, тъй като при дълбока парапареза няма възможност за коригиране на нестабилността на костно-ставната система със силата на мускулната тяга. Например, дори лека флексионна контрактура в колянната става, която предотвратява нейното удължаване отвъд нулевата линия, прави проблематично да се изправите и да се научите да ходите без фиксиращи устройства.

Параосалните образувания са много труден проблем при рехабилитацията на пациент с увреждане на гръбначния мозък. Към днешна дата няма достатъчно ефективни подходи за неговото решаване. Следователно превенцията, която се състои в предотвратяването на микротравматизация на мускулите и връзките, е от голямо значение. Важно е да се подчертае опасността от неквалифицирано пасивно "разработване" на ставите. Неумелото провеждане на тази процедура от роднини или други необучени хора, обикновено с прекомерни усилия, наранява меките тъкани, което води до тяхната осификация. Кинезитерапевтът не трябва да заменя квалификацията със сила и старание. Въпросът за преместването на пациента във вертикално положение, обучението му да седи или стои се решава от специалист по двигателна рехабилитация заедно с ортопед, запознат с характеристиките на патологията на гръбначния мозък и като се вземе предвид степента на остеопороза.

При изследване на функцията на вътрешните органи рехабилитаторът, работещ заедно с общопрактикуващ лекар, трябва да вземе решение за готовността на сърдечно-съдовата система за физическа активност. При изследване на стомашно-чревния тракт трябва да се има предвид, че улцерозно-ерозивните процеси на тази локализация се срещат при пациенти с увреждане на гръбначния мозък в 18% от случаите, а неадекватното двигателно натоварване може да причини тежко вътрешно кървене.

Трябва да се обърне внимание и на естеството на тазовите нарушения, тъй като те пречат на дейностите на пациента в терапевтичния салон. Понякога страхът от неволно отделяне на газове е единствената причина пациентът да откаже да учи във фитнеса. Активна кинезитерапия може да се започне само след адекватно лечение на урогенитната инфекция.

Така че резултатите от проучването и общия преглед на пациента, дори преди провеждането на специални изследвания, ни позволяват да определим факторите, които допринасят за възстановяването на двигателните функции, както и причините, които ограничават двигателната активност.

4.3. Изследване на мускулната сила

За оценка на този важен параметър на физическото състояние в практиката на кинезитерапията се използва мускулният тест на Ловет, който започва да се въвежда през 1912 г. Основното предимство на тази техника е нейната простота. Не изисква никакво оборудване. Предпоставка за получаване на надеждна оценка (техниката е субективна) обаче е опитът.

Шестстепенната скала на теста има следните значения:

Градусна скала (в точки)	Оценка на двигателните способности	Съотношението на силата на засегнатите и здрави мускули (в %)
0 Пълна парализа	Липсата на признаци на движение при опит за доброволно затягане на мускула (пациентът се опитва да извърши каквото и да е движение - усилието не е придружено от осезаема контракция).	0
1 Функционални следи	Усещане за напрежение при опит за доброволно движение (мускулната контракция е осезаема, но не се извършва движение)	10
2 посредствен	Движение в пълен обем при условия на разтоварване (пациентът извършва всяко движение, но не може да преодолее гравитацията)	25
3 Задоволително	Движение с пълен или частичен обем, когато се претегля само от гравитацията (мускулът преодолява привличането и извършва в същото време пълен или частичен обем на движение)	50
4 добре	Движение в пълен обхват под въздействието на гравитацията и с малко външно съпротивление (мускулът може да преодолее малко съпротивление, но не е в състояние да развие максимално усилие)	75
5 Глоба	Пълно движение под действието на гравитацията и максимално външно съпротивление	100

Обикновено при тестване по скалата на Ловет те изучават прости движения, извършвани в една равнина. Ако е необходимо да се извърши разтоварване, то се осигурява чрез приемане на специална антигравитационна позиция, когато действието на гравитацията е насочено перпендикулярно на оста на изпитвателното движение.

5. Електрическа стимулация

Електростимулацията е метод за възстановяване на нарушени функции с импулсни нискочестотни електрически токове. Основната трудност при използването на тази физиотерапевтична процедура в рехабилитацията е липсата на научно обосновани принципи за избор на параметрите на електрически импулс.
Има следните области на електростимулационна терапия:
електростимулация при двигателни и сетивни нарушения;
електрическа стимулация при висцерални неврогенни разстройства;
електрическа стимулация при трофични нарушения.

При предписване на електростимулираща процедура е необходимо да имате отговори на следните въпроси:
1) Каква функция подлежи на възстановяване чрез електростимулация?
2) До каква степен е възможно да се елиминира съществуващият дефект по време на електрическа стимулация?
3) Какъв метод на електростимулация е подходящ за тези нарушения?
4) Какви параметри на електрическия сигнал трябва да се прилагат?
5) На кои рецепторни зони трябва да се даде сигнал?
Обикновено електрическата стимулация използва правоъгълни, трионообразни, експоненциални вълнови форми, както и по-сложни биполярни асиметрични импулси и непрекъснати синусоидални модулирани токове.

Фиг. 1. Модерен двуканален апарат за нискочестотна електростимулация, електроаналгезия и електродиагностика "Магон-СКИФ-24" (Екатеринбург).

Ламповите устройства UEI-1, ESU-2, ESI-01 са се доказали като генератори на стимулиращи сигнали. В момента апаратите "Елем-1", "Стимул-1", "Стимул-2", SNM2-01, "Neuropulse", SNIM-1, "Mioton-604", "Bion", СКЕНАР, "Делта" се използват , "Рефлекс", "Аксон", "Невротон", "Миодин", "Ергон" и др. (фиг. 1).

За електрическа стимулация на нерви и мускули е възможно в ограничена степен да се използват устройства за ДДТ и амплипулсна терапия. Стимулирането на вътрешните органи се извършва с помощта на устройства "Endoton-01", AESZhKT, ZZhKT, ZHKT-B-02, "Фосфен", EMS-3, PEA, PEKU, ST-2M.

Обикновено се използват следните параметри на импулсните токове: честота на повторение на импулса - 0,5-1000 Hz; продължителност на импулса - 100-0,01 ms; амплитуда - 5-50 mA. Параметрите на синусоидалните модулирани токове могат да бъдат както следва: честота на модулация - 100-150 Hz; дълбочина на модулация - 50-100%.

Моторният отговор, предизвикан по време на електрическа стимулация, трябва, ако е възможно, да съответства възможно най-близо на очакваното движение и неговите странични ефекти (болка, участие на незасегнати мускули и мускули-антагонисти на това движение) за предпочитане трябва да бъдат сведени до минимум. Следователно силата на сигнала на стимула трябва да отговаря на принципа на минималната достатъчност. Обикновено електродите се поставят в точки (определени от опита), където прагът за предизвикване на очаквания двигателен отговор е минимален. Броят на стимулиращите електроди зависи от формата, обема и степента на сложност на програмираната двигателна реакция.

По време на рехабилитацията на пациенти със спинална параплегия пред електрическата стимулация обикновено се поставят следните задачи: активиране на движенията в парализирани мускули; намаляване на патологичния мускулен хипертонус (спастика); сензорна активация; намаляване на синдрома на болката.

За да се пресъздаде доброволната двигателна активност, обикновено се инициират следните рефлексни автоматизми:

• аналитичен отговор.Характеризира се с контракция на отделни мускули или група съседни мускули синергисти под въздействието на електрически импулси.
• супрасегментален отговор.Стимулирането на незасегнати синергични мускули, разположени над нивото на увреждане на гръбначния мозък, се извършва, за да се включат паретичните мускули, разположени под това ниво, в рефлексна двигателна активност.
• Флексорен отговор.Под въздействието на електрически сигнали се инициира реакция на скъсяване на долния крайник под формата на дорзална флексия на пръстите на краката, флексия на подбедрицата, бедрото и понякога на торса.
• екстензорен отговор.Под въздействието на електрически сигнали се инициира реакцията на удължаване на долния крайник под формата на максимално разгъване на бедрото и подбедрицата, флексия на стъпалото и пръстите.
• Ритмичен стъпков отговор.С помощта на електрическа стимулация се предизвикват отделни компоненти на ритмичния стъпков рефлекс, симулирайки естествената локомоция (ходене). Най-често е възможно да се предизвика фазата на замах на крака напред.
• ортостатичен рефлекс.Формира се двигателна реакция, напълно или частично симулираща изправената стойка. Обикновено това причинява напрежение в мускулите на корсета и антигравитационните (главно екстензорни) мускули на долните крайници.
• Електрическа стимулация на периферните нерви.Чрез транскутанна електрическа стимулация на участък от нерва, разположен под нивото на неговата лезия (например при нараняване на нервния ствол), те постигат свиване на инервираните от него мускули.

Трябва да се помни, че при увреждане на гръбначния мозък се улеснява предизвикването на рефлекси на гръбначния автоматизъм (флексия, екстензор, стъпка и др.). От една страна, това определя клиниката на гръбначния спастичен синдром, от друга страна, значително опростява задачите на електрическата стимулация (естествено, с подходящ избор на параметрите на електрическия импулс).

5.1 Техники за частна електрическа стимулация при спинална параплегия

5.1.1. Намаляване на мускулния хипертонус

За тази цел се използват следните методи:

• Метод за стимулиране на реципрочния отговор.Агонистичен отговор се предизвиква чрез електрическа стимулация (например при флексорен хипертонус се постига свиване на екстензорите на същия сегмент на крайника и обратно).
  Ефективността се контролира чрез намаляване на площта на рефлексогенната зона, която причинява нежелан рефлекс. Прагът на възбуждане на потиснатия отговор се повишава и прагът за предизвикване на антагонистична реакция намалява. Клинично се наблюдава намаляване на хипертонията.
• Аналитична техника на инхибиране.Повишаването на прага на миотатичния рефлекс (мускулен рефлекс за разтягане) се предизвиква в отделен мускул или група съседни синергични мускули от дълъг (повече от 5 секунди) и високочестотен (повече от 100 Hz) сигнал.
  Ефективността на техниката се контролира чрез повишаване на прага на механична възбудимост на двигателния отговор от този мускул и намаляването му от мускула-антагонист.

5.1.2. Методи за сензорно активиране

• Техника за активиране на усещането в стимулиран сегмент на крайника. Нискочестотен сигнал с висока амплитуда в стимулирания сегмент на крайника предизвиква усещане за топлина, натиск или тежест.
• Техника за активиране на усещането за движение в стимулиран сегмент на крайника. Нискочестотни сигнали с висока амплитуда предизвикват движение на крайника. Пациентът, въз основа на собствените си усещания, се опитва да определи посоката, силата и скоростта на движение; състоянието на затворена или отворена колянна става в момента на опора на крака и др.
• Метод на екстероцептивна активация. Електрическият ток предизвиква еднакви по сила усещания с едновременна стимулация над и под нивото на лезията. В същото време енергията на стимула в зоната на хипестезия е по-висока.

5.1.3. Методи за електроаналгезия

• Обща сензорна депресия. Както при намаляване на мускулния хипертонус (вижте раздел 5.1.1.), Използват се методите на електрически сън и локално въздействие върху областта на засегнатите сегменти на гръбначния мозък (фиг. 2).
• Техника на локална сензорна депресия. За да се намали синдрома на болката, въздействието на високочестотни електрически импулси с ниска амплитуда се извършва или върху зоната на инервация на всеки чувствителен нерв, разположен в локализацията на болката, или, независимо от локализацията на синдрома на болката, върху дисталния части на крайника (дорзална повърхност на стъпалото, предна повърхност на подбедрицата).

Процедурата по електростимулация се извършва от медицинска сестра, която е преминала специално обучение. Ако формата на очакваната двигателна реакция се е променила, тогава процедурата се прекратява и се поканва лекуващият лекар. Освен това лекарят контролира параметрите на пулса на всеки 3-5 процедури.

От 1974 до 1986г тези техники бяха широко използвани от нас в стаята за електростимулация на санаториума на името на. N. N. Burdenko (Saki) при гръбначни пациенти. В същото време е отбелязано значително подобрение в 11% от случаите, подобрение - при 75% от пациентите, само 14% от пациентите не показват динамика.

По този начин електростимулацията е високоефективен метод за рехабилитация на неврологични заболявания при травматично заболяване на гръбначния мозък.

6.1. Видове кинезитерапия

Класификацията, която разделя всички упражнения от лечебната гимнастика на активни и пасивни, е недостатъчна, тъй като не отчита голям подвид движения, обозначени като активно-пасивни, произволно-неволеви, синергични, асистирани, трикове и др. Тези движения, заемащи важно място в ежедневието на пациента, трябва да се използват и за кинезитерапевтични ефекти.

Обсъжданият клас движения, които са разнообразни по форма и начин на управление, включват например реакцията на тройно скъсяване (когато тялото е наведено, бедрото и подбедрицата са свити) или инерционно удължаване на подбедрицата (когато кракът е енергично изхвърлен напред, долният крак е разгънат поради инерционни сили).

В някои случаи пациентът може да повлияе на характеристиките на движенията в паретичните сегменти на тялото и крайниците, като използва улесняващи или, обратно, инхибиращи влияния от цервикалните, вестибуларните и регулиращите рефлекси на мозъчния ствол.

Пациентът може да извършва някои произволни движения само в специално създадени улеснени условия (на окачване, във вода, на хлъзгава повърхност).

Като се вземат предвид описаните характеристики на двигателната активност на пациенти с пареза и парализа, е възможно да се класифицират видовете кинезитерапевтични ефекти, както следва.

1. Кинезитерапевтични въздействия, насочени към пресъздаване на специфични (активни, произволни) движения, чиито параметри (сила, скорост, ритъм, точност) са напълно контролирани от пациента.
   Ако е невъзможно да се възстановят специализирани произволни движения, за изпълнение на загубените функции се включват неспецифични и резервни двигателни системи, както и технически средства за рехабилитация.
2. Активиране на неспецифични двигателни системи, при което участват големи мускулни маси. Движението на парализирания телесен сегмент е възможно с приятелското участие на незасегнати (или по-малко засегнати) синергисти. Например синергия от трикратно скъсяване на долните крайници, тонизиращо облекчаване на шийката на матката и др.
3. Активиране на резервни системи за задвижване. Например, ако е невъзможно да се възстанови движението на краката, трябва да се засили мускулната сила на мускулите на раменния пояс, така че пациентът да може да се движи в инвалидна количка с помощта на ръцете си.
4. Обучение за използване на механични устройства за сядане, стоене и движение (корсети, фиксиращи устройства, фитинги, маншети, бастуни, патерици).
5. При екстремен дефицит на двигателни способности, за учене или пациентът се нуждае от помощта на друг човек.
6. Пасивна кинезитерапия. Прилага се при пълна невъзможност за извършване на произволни или синергични движения (тежко общо състояние, груба вяла парализа, контрактури).

От посочените видове кинезитерапия само въпросите на активната и пасивната гимнастика са добре засегнати в литературата, достъпна за широк кръг специалисти.

Ако в процеса на рехабилитация пациентът се е научил да извършва специфични движения с паретични крайници или сегменти на тялото, тогава се говори за първо ниво на компенсация на двигателните функции.

Ако изпълнението на това движение изисква участието на неспецифични двигателни системи, те говорят за второ ниво на компенсация на двигателната функция. Необходимостта от използване на резервни двигателни системи показва наличието само на трето ниво на компенсация на двигателната функция.

6.2. Методи за кинезитерапия

Голям брой кинезитерапевтични методи предопределят трудността на класификацията, която се утежнява от факта, че много автори на тези методи, абсолютизирайки своите методи, отхвърлят други подходи, които не се вписват в твърдата рамка на разработените от тях концепции. Некомпетентността на подобна практика е очевидна. Разнообразието от клинични нюанси на двигателните нарушения предполага широк спектър от владеене и приложение на различни форми и методи на кинезитерапия в рехабилитационното лечение.

6.2.1. Аналитични методи

Основният принцип на аналитичните методи е образуването на изолирани контракции на един мускул или негови части. За стимулиране на такива движения често се използват проприоцептивни техники за улесняване, например непосредствено преди мускулна контракция се извършват 3-4 пасивни принудителни движения в ставата, насочени към разтягане на нейните антагонисти. Техниката на екстероцептивно облекчаване се състои в разклащане или поклащане на стимулирания мускул преди свиването му. Електрическата стимулация може да се използва за екстеро-проприоцептивно облекчение. Към аналитичните методи на кинезитерапията се отнася и механотерапията (фиг. 3).

Аналитичните методи на кинезитерапията като правило забраняват използването на заместващи и приятелски движения, което е оправдано само в следните случаи:

• При локално увреждане на отделни мускули или мускулни групи (синдром на полиомиелит, травматично увреждане на отделен нервен ствол или клон).
• С изразена дисоциация на мускулната сила и тонус в близките мускули, когато опитът за доброволно свиване на трениран мускул или неговата електрическа стимулация предизвиква свиване на мускулите-антагонисти.
  Например, с преобладаването на тонуса в предния тибиален мускул, възниква порочна варусна позиция на крака, което значително уврежда стоенето и ходенето. Укрепването на функцията на перонеалните мускули за коригиране на съществуващата деформация трябва да се извършва чрез чисто аналитични методи, като не се допуска участието нито на предния тибиален мускул, нито на дългия екстензор на палеца, или особено на трицепсния мускул на крака. .
• При поставяне на крака върху петата, увеличаване на плантарната флексия, не трябва да се допуска активността на екстензорите на стъпалото и пръстите.

Нежеланото мускулно активиране се случва, като правило, със значително доброволно усилие на пациента или с неумерена интензивност на електрическа стимулация. При синдрома на долната спастична парапареза използването на аналитични методи на кинезитерапия поради степента на лезията е ограничено.

6.2.2. Синергични методи на кинезитерапия

Ограниченията, наложени от аналитичните методи в първоначалното им приложение, не могат да задоволят клиничната практика. Ето защо от началото на 50-те години на ХХ век в кинезитерапията все по-интензивно започват да се въвеждат методи, които използват моделите на постурални, локомоторни и някои други синергични реакции за възстановяване и формиране на естествени произволни движения.
Едновременно с практическото прилагане на принципа на синергизма в рехабилитацията, физиологичните механизми на тяхното формиране са подробно проучени от физиолозите.
По този начин използването в рехабилитацията на синергии на различни фило- и онтогенетични нива, цервикални, вестибуларни и регулиращи тонични рефлекси, както и различни проприоспинални автоматизми в рехабилитацията на двигателни нарушения, вече има не само практическа, но и дълбока физиологична обосновка.
Флексионните рефлекси на гръбначния мозък, като правило, са мощна двигателна реакция на паретичните крайници от защитно-скъсяващ тип, филогенетично предназначени да отстранят крайника от увреждащи ефекти. В осъществяването на флексионния рефлекс участват няколко интернейрона, т.е. това е полисинаптичен рефлекс.
Когато дори малка област от рецепторното поле на флексионния рефлекс е раздразнена (дорзалната повърхност на стъпалото, предната повърхност на долния крак, задната повърхност на бедрото, долната част на корема), няколко мускулни групи участват в рефлекса на флексия . При по-интензивна стимулация рефлексната активност обхваща всички мускули на паретичния долен крайник и се простира до торса, докато от другата страна понякога се развива екстензия на крака (екстензионен кръстосан рефлекс). С още по-голяма сила на дразнещия стимул при пациент с цервикално ниво на увреждане на гръбначния мозък, ръцете участват в двигателния отговор, докато от страната на огънатия крак ръката може да се разгъне, а от страната на удължен крак, той може да се огъне (диагонална квадрилокомоторна реакция). При очевидно вредно или много силно дразнене, както и при високо първоначално ниво на възбудимост на увредения гръбначен мозък, възниква рефлекс на флексорната маса: двете ръце, торсът и двата крака са огънати, тялото има тенденция да заеме "вътрематочна" поза .
В допълнение към електрическата стимулация, флексорният рефлекс може да бъде индуциран чрез екстеро- и проприоцептивна стимулация чрез натискане на тригерни точки, точки на изход на нерви, места на прикрепване на мускулите и сухожилията, особено в дисталните крайници.
Ако пациент със синдром на долна спастична парализа огъне ръката, протегната в лакътя и раменната става, като същевременно преодолява значително съпротивление, тогава флексията на противоположния крак и удължаването на същия крак се улесняват. Такова „проприоцептивно облекчаване” е въведено за първи път в практиката на кинезитерапията от американския специалист по рехабилитация Герман Кабат в средата на 50-те години на миналия век и се нарича „диагонално”. При значително напрежение на мускулите на ръцете или задържане на дишането се получава рязка тонична флексия на двата долни крайника.
Трябва да се добави, че на фона на малка или умерена степен на спастичност на краката, с увеличаване на интензивността на стимула, една става първо се огъва, след това друг сегмент на крайника се включва в движението и едва при много висок интензитет на стимулация възниква масов рефлекс. При високо ниво на спастичност на мускулите на масите, рефлексът възниква незабавно, без междинни етапи, съгласно закона "всичко или нищо", а понякога тоничната флексия се заменя с разширение и се появяват клонични конвулсии в мускулите под нивото на лезията (спинална епилепсия).
Появата на масов рефлекс в повечето случаи е индикация за намаляване на интензивността на стимула или за пълно отменяне на процедурата, последвано от мерки, насочени към намаляване на възбудимостта на гръбначния мозък.
екстензорни рефлекси на гръбначния мозък. Екстензорните рефлекси на гръбначния мозък включват предимно моносинаптични, които нямат интеркаларни неврони в своята рефлексна дъга, рефлекси: коленни, ахилесови, както и описаните по-горе диагонални контралатерални екстензорни рефлекси.
При долна спастична парапареза едновременната електрическа стимулация на лумбалния токоизправител на гръбначния стълб и външните участъци на ахилесовото сухожилие може да предизвика екстензорна резка реакция, наподобяваща опистотонус.
При едновременна електрическа стимулация на кожата над флексорите и екстензорите на ходилото, подбедрицата, бедрото и торса е възможно да се предизвика мускулно напрежение на цялото тяло, наподобяващо изправено положение (гръбначен компонент на ортостатичния рефлекс).
ритмични рефлекси. Ритмичните рефлекси се характеризират с правилното редуване на флексия и екстензия в ритъма на стъпката. Ритмичните стъпкови рефлекси се откриват по-последователно при редуващо се стимулиране на краката.
Стъпъчният рефлекс се различава от флексорния отговор по това, че в момента на дразнене на рефлексогенната зона възниква кратко движение в посока на плантарната флексия на стъпалото и пръстите (имитация на задния тласък), което след това веднага се заменя с тяхната дорзална флексия (преден трансфер). Подбедрицата също се огъва в началото, а след това леко се разгъва.
По този начин, когато се предизвиква стъпковият рефлекс на гръбначния мозък, обикновено се моделират две фази на стъпката: обратният тласък и началото на трансферния период. Стъпъчните реакции се предизвикват най-лесно от задната част на стъпалото при свързването на коремния мускул на екстензорния дигиторум бревис към сухожилията.
Ритмичните стъпаловидни движения напоследък се свързват с наличието на моноаминергични и серотанергични невронни образувания в диенцефалона и гръбначния мозък, наричани локомоторен генератор. Двигателният генератор работи в автоматичен режим, но дейността му се модулира от множество аферентни връзки.
Постурални рефлекси (постурални рефлекси). Шийно-тоничните рефлекси са описани подробно в лабораторията на Рудолф Магнус (1924), на когото са кръстени.
Рецептивната зона на тези рефлекси са проприорецепторите на шията. Рефлексната дъга има полисинаптичен характер. Ръцете, торсът, краката участват в двигателната реакция. Шийно-тоничните рефлекси са тясно свързани с вестибуларните реакции и е невъзможно клинично да се разграничат един от друг.
Двигателните прояви на цервикалния тоничен рефлекс се проявяват, както следва:
при завъртане на главата крайниците от страната на завоя са разгънати, а от противоположната страна са огънати.
Друга форма на вратно-вестибуларните рефлекси на Магнус е феноменът на повишен тонус на флексия в краката, когато главата е наклонена напред и намалена, когато главата е наклонена назад. В изправено положение страничните наклони на главата предизвикват повишаване на тонуса на екстензора от страната, съответстваща на наклона.
Практическото прилагане на горните разпоредби позволи на съпрузите Карел и Берта Бобат през 1950 г. да създадат строга система за двигателна рехабилитация, която се използва особено успешно при деца с церебрална парализа.
Горните схеми работят много ефективно в кинезитерапията на долна спастична парализа при пациенти с частично нарушена проводимост в гръбначния мозък. Например, накланянето на главата напред предизвиква огъване на коленните стави; завъртането на главата, докато лежите по корем, улеснява огъването на крака от страната на завоя; чрез завъртане на главата надясно, след това наляво, можете да постигнете редуващо се затваряне и отваряне на коленните стави, тоест симулиране на ходене на място.
Някои от тезите, пропагандирани от Бобат, са много поучителни:
възстановяването на парализата следва възстановяване на координацията;
· Увеличаването на мускулната сила с изкривена координация вреди на пациента до степента, в която тази сила се увеличава.

6.2.3. Метод на последователна кинезогенеза.

Системата на съпрузите Бобат, както и методът на Херман Кабат, се основават на отчитане на еволюционните модели на развитие на движенията (кинезогенеза). Те са най-ефективни при наличието на определено, дори малко ниво на произволни движения.
В случаите, когато мускулната сила не се определя визуално и може да бъде открита само чрез специални техники, са необходими други методологични техники.
Един от първите опити за симулиране на ритмични рефлекси при дете с изразено централно увреждане на двигателните функции е създаването през 1954 г. от американския кинезитерапевт Темпъл-Фей на техника, чиято същност е пасивно моделиране с помощта на няколко методисти на ходещият стереотип. Трима души работеха с пациента едновременно:
единият сви ръце и крака надясно; другият ги разгъна отляво; третият обърна глава първо надясно, после наляво. За работа с възрастен вече бяха необходими 5 души (по един за въртене на главата и по един за всеки крайник).
Естествено, организационните трудности, които възникват при работа по този метод, са много значителни. В допълнение, този метод има недостатъци, присъщи на всички пасивни "развития", основният от които е недостатъчното отчитане на собствената дейност на пациента.
Сложността на пасивните методи, използвани за активиране на движенията, не съответства на тяхната ефективност и те трябва да се използват само когато не е възможно да се включи пациентът в двигателна активност. Но въпреки изброените методологични дефекти, идеята на Temple-Fay, която е опит за активиране на сложни вродени двигателни програми, беше много привлекателна.
По-нататъшното развитие на теорията и практиката на кинезитерапията беше използването на еластични гумени пръти, окачвания, блокове с тежести и плъзгащи се повърхности за най-пълно неутрализиране на тежестта на движещия се сегмент на тялото, което улеснява изпълнението на произволни движения с малка сила. Когато теглителната сила на мускулите е по-малка от теглото на сегмента, тези техники са единствените възможни начини за трениране на движенията.
Важен етап в развитието на кинезитерапията е вече споменатата позиция на V.L. Найдин, че наред с доброволното активиране на движението е необходимо да се формира доброволно инхибиране.
Когато гръбначният мозък е увреден в гръдния регион, вродените автоматизирани двигателни програми често остават непокътнати дори при дълбоко увреждане на системите, които изпълняват произволни движения. Освободени от низходящата предимно инхибиторна корекция, тези автоматизирани системи, представени "на себе си", са неадекватно укрепени, което се проявява клинично чрез повишаване на мускулния тонус, който има флексорна или екстензорна ориентация.
Трябва да се отбележи, че преобладаването на флексионната или екстензорната ориентация на спастичността често се определя от първоначалното състояние на лигаментния апарат на ставите на парализираните долни крайници. Флексионните контрактури на тазобедрените и коленните стави увеличават флексорната спастичност. Изкривяването на коленните стави обикновено инициира екстензорен тонус в краката. Еквинусната деформация на стъпалото често допринася за флексия на крайника, но е възможна и удължаваща ориентация на реакциите.
При работа върху висулки се взема предвид преобладаващата посока на мускулния тонус. Размахвайки парализираните крайници като плуване в моноперка, пациентът формира във фаза или антифаза на първоначалната спастичност "вълни на синергии", които са основният материал, от който кинезитерапевтът трябва да се опита да формира произволни движения.
Много пациенти отбелязват факта на загуба на "моторна памет". Те твърдят, че не помнят, забравили са как се прави това или онова движение. За съжаление концепцията за "загуба на памет" все още не е получила правилна физиологична обосновка. Въпреки това, отчитането на това усещане на пациента се оказва полезно. Феноменът на разпадане на двигателното умение "спинална апраксия" също оказва значително влияние върху двигателните способности на пациента.
И така, правилното формиране на вълна от синергия, както във фаза, така и в противофаза, при работа върху суспензии и по време на електрическа стимулация, развитието на доброволно инхибиране и способността за произволна промяна на формата на синергия, възстановяването на "двигателя памет", както и преодоляване на "гръбначната апраксия", последователен преход към всичко по-голяма произволност и дискретност на движенията, овладяване на умения за стоене, ходене и самообслужване с постепенно усложняване на тези функции - е същността на метода на последователна кинезогенеза.
При увреждане на гръбначния мозък на торакално ниво, поради голямата степен и дълбочина на нарушените двигателни функции, методът на последователната кинезогенеза е най-предпочитан, особено в ранните етапи на възстановителния процес.

6.3. Форми на кинезитерапия

Най-удобно е формите на кинезитерапия да се класифицират според структурата на крайния резултат на специализирани форми, които възстановяват движенията в отделните сегменти на тялото; форми, които имат общоукрепващ ефект; и форми, благоприятстващи възстановяването на приложените умения (самообслужване, участие в продуктивния труд).
Формите на кинезитерапия, които водят до увеличаване на мускулната сила и издръжливост, както в непокътнати сегменти на гръбначния мозък, така и в сегменти, разположени под нивото на лезията, са описани подробно в литературата и не се нуждаят от допълнително описание.
Форми на кинезитерапия с общоукрепващо действие. Използването на форми на лечебна гимнастика, които имат предимно възстановителен ефект върху тялото, няма специфичен ефект върху двигателните нарушения, но действа върху тях индиректно, повишавайки общата устойчивост на тялото, подобрявайки кръвообращението, дишането, активирайки перисталтиката. и нормализиране на метаболизма. Възстановителните физически упражнения се извършват, като правило, с натоварване на непокътнати мускулни групи, интензивността на натоварването трябва да съответства на състоянието на пациента.
Напоследък все по-голямо значение в общия комплекс от рехабилитационни мерки се дава на спорта. При условия на състезание, адаптирани към двигателните способности на хората с увреждания, лица с двигателен дефект от почти всякаква тежест могат да участват в индивидуални и отборни спортове. Тренировките и отборната борба имат изразен благоприятен ефект върху емоционалното и общото физическо състояние на участниците. Особено важно е, че спортните събития, насърчаващи комуникацията, имат положителен ефект върху процесите на социална реадаптация.
При организиране на състезания пациентите трябва да бъдат разделени в категории според двигателните способности, което осигурява равни условия и съпоставимост на резултатите.
Най-често сред пациентите с увреждане на гръбначния мозък се провеждат състезания по шах, пулове, стрелба с лък, въздушна пушка, градове, боулинг, адаптиран баскетбол, волейбол, бадминтон, тенис на маса, различни комбинирани щафетни състезания.
По-нататъшното развитие на спортната рехабилитация е полезно и обещаващо, но все пак не трябва да се разглежда спортът изолирано от общите задачи на кинезитерапията.
Формирането на хобита, които изискват излагане на чист въздух и повишена физическа активност. Пациентите с изразен двигателен дефицит често не напускат апартаментите си с години, което се отразява изключително негативно на техния двигателен и психически статус. Развитието на физическа липса значително влошава общото им състояние. Ето защо лекарят трябва активно да насърчава хобита, свързани с напускане на апартамента за природата (караванинг, риболов, лов, градинарство).
Проучване на начина на живот на активните пациенти показва, че с помощта на приятели, роднини и обществени организации подобни хобита са достъпни за всички хора с увреждания.

7. Възстановяване на елементарни двигателни функции

Колкото и да се увеличава силата или обхватът на движение в отделна става на паретичен крайник, това постижение ще има практическо значение само във връзка с възможността за извършване на полезни двигателни функции. Следователно възстановяването на приложените двигателни умения, необходими на пациента за ежедневието, е най-важната област на кинезитерапията.
Разграничават се следните елементарни двигателни функции: завъртане на тялото в легнало положение, функция за седене, стоене, ходене, скачане на един крак и др. Възстановяването на тези функции има съществени характеристики в зависимост от първоначалното ниво на компенсация.

7.1. Възстановяване на функцията за движение на тялото в легнало положение

При първото ниво на компенсация на функцията (вижте раздел 6.1.) на въртене на тялото в легнало положение, пациентът не може да движи краката по време на въртене и ги измества с външна помощ или ръце.
Най-типичен е следният начин на обръщане от гръб към корем: пациентът сяда, кръстосва краката си с ръце - на кръст, след което с рязко движение на тялото, опирайки се на ръцете си, се обръща на стомаха (фиг. 4). Обръщането от корема към гърба се извършва по следния начин: пациентът хваща с ръце рамката на леглото, издърпва тялото, сяда, премества краката си с ръце, ляга (фиг. 5). Има и други опции за завои, но краката винаги се изместват пасивно.

Ориз. 4. За да се обърне от гръб към корема, пациентът първо сяда с помощта на ръцете си.

Очевидно, за да се завърти торса, е необходимо да имате мускулна сила в ръцете в рамките на 4 точки по скалата на Ловет (вижте раздел 4.3.), тъй като ръцете трябва да движат поне част от телесното тегло. При по-малка сила кинезитерапевтичните мерки трябва да бъдат насочени към премахване на мускулния дефицит в ръцете чрез упражнения с тежести, разширител, дъмбели.
Изразен дефицит на сила в ръцете на горното гръдно ниво на лезията се среща в 4% от случаите, което се дължи на патологията на цервикалното удебеляване в резултат на невродинамични и невроциркулаторни нарушения.
При запазена сила в ръцете е необходимо да се укрепят мускулите на корсета, дългите мускули на гърба, правите, наклонените и напречните коремни мускули.

Ориз. 5. За да се обърне от корема на гърба, пациентът хваща с ръка рамката на леглото и рязко извърта тялото.

Мускулната сила на корсета трябва да бъде в рамките на 3 точки по скалата на Lovett, тъй като пациентът трябва да седне, за да се преобърне; силата на мускулите на корсета трябва да е достатъчна, за да преодолее тежестта на преместения сегмент (в този случай, за да преодолее тежестта на половината от тялото).
Електрическата стимулация играе важна роля за укрепване на корсетните мускули. Обикновено се използват 8 стимулиращи електрода с размери 2x2 cm, направени от месингово или медно фолио или графитизирана гума. Върху всеки електрод се поставя фланелена торбичка, която се намокря с 0,9% физиологичен разтвор. Електродите се закрепват с гумени превръзки или лепяща лента. Два електрода са разположени паравертебрално на нивото на XI-XII гръден прешлен; два електрода са насложени върху проекционните точки на краищата на дванадесетото ребро; два електрода - на предно-горния бодил на илиума на таза; и накрая, два електрода са прикрепени паравертебрално на ниво Y на лумбалните прешлени.
Обикновено отрицателните електроди (катоди) са разположени върху мускулите с най-малка възбудимост. Например, ако по време на електродиагностиката се установи, че прагът на възбуждане на дългите мускули на гърба е по-малък от наклонените мускули на корема, катодите се монтират съответно на предните горни шипове и краищата на дванадесетите ребра. Ако възбудимостта на участъците на косите коремни мускули в зоната на инервация на 6-8 гръден сегмент на гръбначния мозък е по-ниска, отколкото в зоната на инервация на 10-12 сегмент, отрицателните електроди се намират в зоната на по-малка възбудимост.
Специалист, който започва да работи в областта на електрическата стимулация, може да се ръководи от следното практическо правило за избор на параметри на тока: амплитудна стойност - 1,5 прага, честота - от 1 - 20 Hz (с вяла парализа) и 15 - 17 Hz (с спастичен); продължителност на импулса - 1-2 сек (при вяла парализа) и 2-5 сек (при спастична); продължителността на паузата е 2-5 секунди (с отпусната парализа) и 1-2 секунди (със спастична).
С други думи, с относително голяма амплитуда (25-30 mA), ниска честота (1-15 Hz) и дълга продължителност на импулса (100-500 ms), по-кратък импулс (до 1 секунда) и по-дълга пауза (до 5 сек) електростимулацията има стимулиращ ефект.
С по-ниска амплитуда (8-20 mA), по-висока честота (70 - 300 или повече Hz), по-кратка продължителност на импулса (0,1 - 0,001 ms), по-дълъг импулс (5-10 секунди или повече) и кратка пауза (1-2 сек) електрически сигнал има спирачен ефект.
Средните параметри имат както стимулиращ, така и инхибиторен ефект, в зависимост от функционалното състояние на нервно-мускулния апарат. Трябва да се подчертае, че описаните правила отразяват само общи тенденции, по-оптималният избор на параметри и местоположение на електродите е предмет на медицинското изкуство. В момента няма по-надеждни алгоритми за избор на параметрите на електрическия сигнал по време на електрическа стимулация.
При визуална оценка на ефективността на електрическата стимулация, всички мускули на корсета, участващи в двигателната реакция, трябва да се свиват симетрично и едновременно. Електрическата стимулация на корсетните мускули може да се извърши в първоначално легнало, седнало, изправено положение в ортоплана или колянна опора (вижте точка 7.3.). В момента на мускулна контракция пациентът трябва да се стреми доброволно да допринесе за предизвиканата контракция.
Арсеналът на кинезитерапевт със сила на мускулния корсет под 3 точки в първоначалното положение на пациента в легнало положение е слаб, следователно, веднага щом има увереност в надеждната стабилизация на гръбначния стълб, пациентът трябва да бъде поставен в ортоплан. - устройство, на което можете да обърнете лицето, което се рехабилитира от хоризонтално положение във вертикално (фиг. 6) .

Ориз. 6. Ortostol - устройство, на което можете постепенно да обърнете пациента от хоризонтално във вертикално положение.

С постепенно увеличаване на ъгъла на наклона на ортоплана с около 10° на ден, пациентът се поставя във вертикално положение на осмия до десетия ден от началото на тренировката (кръвното налягане трябва да се следи внимателно, тъй като има опасност от ортостатичен колапс). Стоейки в ортоплана, пациентът, фиксиран в областта на глезените, коленните и тазобедрените стави, накланя торса напред и назад, а също така го върти около вертикалната ос на тялото.

Ориз. 7. Окачена платформа V.L. Найдина за трениране на мускулите на корсета.

При стабилен гръбначен стълб най-добрият начин за трениране на мускулите на корсета е упражняването на окачена платформа (фиг. 7), предложена от V.L. Найдин. Краката и таза на пациента са здраво завързани за неподвижна кушетка, а тялото е поставено върху равнината на подвижна платформа, окачена от тавана на четири ъгъла с гумени ленти. Пациентът може да люлее торса напред, назад, нагоре, надолу върху платформата, като по този начин една или друга мускулна група на корсета може да бъде много точно натоварена.
На първото ниво на компенсация на функцията на въртене на тялото трябва да започнете да учите пациента да стои на четири крака, първо с помощта на еластични ленти, които са прикрепени в единия край към полутвърдия корсет "Ленинград" и от другата - към балканската рамка. Пациентът, така да се каже, е окачен на тези пръти, които балансират силата на гравитацията. Изкуството на кинезитерапевта е след преценка на състоянието на пациента да стегне ластиците толкова, колкото да може пациентът да упражнява самостоятелно.
Пациент, който е достигнал второто ниво на компенсация за функцията на въртене на багажника, активно измества краката си; и за това ниво няма значение дали го прави доброволно или поради синергична мускулна контракция. Второто ниво на компенсация се характеризира с по-голямо участие на мускулите на тялото в завоя, отколкото първото, пациентът се обръща поради люлеещите се движения на тялото. Мускулната сила в ръцете на това ниво на компенсация не трябва да се увеличава, тъй като това няма да доведе до значително увеличаване на независимостта при самообслужване.
Често е много трудно да убедите рехабилитиран човек, който е усвоил добре метода за завъртане на тялото според първото ниво, да започне да учи това движение отново, въз основа на възможностите на второто ниво на компенсация, тъй като това изисква допълнителни усилия и време. Това е общ модел, характерен за прехода от най-ниското ниво на компенсация към най-високото. Не всички пациенти се стремят да направят "моторна кариера". Изисква се много постоянство и такт от страна на кинезитерапевта, за да насърчи пациента да усъвършенства моториката.
При преминаване към второто ниво на компенсация електрическата стимулация вече има спомагателна стойност, но в някои случаи е необходимо да се приложи методът на аналитична мускулна стимулация. Например, при директно увреждане на сегментния апарат и корените на X-XII сегментите на гръбначния мозък, зоната на атрофия на наклонените и правите коремни мускули, както и дългите мускули на гърба в зоната на инервация на увредените сегменти , възниква. Този "атрофичен колан" има значителни кинезиологични последици, тъй като разединява взаимодействията между мускулите на тялото и тазовия пояс, което значително усложнява развитието на техните общи синергии. Вълната на синергията не може да „прескочи“ атрофичния участък и излиза навън. В този случай електрическата стимулация по описания многоелектроден метод ще укрепи само надлежащите мускули, което ще доведе до още по-изразена дисоциация на мускулната сила и влошаване на функцията на корсета като цяло.
Аналитичната електрическа стимулация на корсета се извършва с два, а при симетрична лезия - с четири електрода, които се фиксират с лейкопласт в местата на най-малката възбудимост на мускулите. В този случай се използват сигнали с кратка продължителност (0,2 - 0,01 ms) и ниска честота (0,05 - 15 Hz). Увеличаването на интензитета на сигнала поради увеличаване на неговата амплитуда трябва да се избягва, тъй като това може да включва близките мускули. Продължителността на колет (пакет) се поддържа в рамките на 1 секунда, а продължителността на паузата между колетите е 3-5 секунди.
За да се повиши възбудимостта на атрофичните мускули преди курса на електрическа стимулация, трябва да им се предписват антихолинестеразни средства (прозерин, галантамин и др.), Както под формата на електрофореза, така и под формата на инжекции.
При наличие на пояс на атрофия в областта на лумбалния гръбнак, придобитата нестабилност често се усложнява от вертеброгенна патология, дължаща се на лумбална остеохондроза. Патологията на дисковете под нивото на нараняване допринася за увеличаване на вегетативно-трофичните промени в краката, нарушава мускулния тонус, насърчава развитието на артропатии, което значително влошава прогнозата за възстановяване на двигателните функции. Като цяло, подценяването на вегетативно-трофичните промени в гръбначния стълб под нивото на нараняване често води до неуспех на кинезитерапията като цяло.
Укрепването на мускулите на корсета на второ ниво на компенсация включва, освен упражнения на платформата, пълзене, стоене на четири крака с котешки извивки на гърба и завъртане на таза, тренировка за преместване на краката от пода към дивана с люлеещи се движения на тялото и др. Целта на обучението трябва да бъде осигуряване на пълна независимост на пациента в легнало положение.
На третото ниво на компенсация на функцията на въртене на торса, пациентът може произволно да премества краката си в легнало, странично или коремно положение, както и самостоятелно да стои и ходи на четири крака, но всички тези движения са възможни само с помощта на на ръцете. Например, ако пациентът лежи по гръб с изпънати ръце "по шевовете", той не може да се обърне по корем.
Основната рехабилитационна задача на това ниво е възстановяването на движенията в краката, тъй като мускулната сила на корсета в рамките на точките IY не се нуждае от по-нататъшно подобряване. Методите за възстановяване на тази функция са описани подробно в описанието на рехабилитацията на походката (вижте раздел 7.4.).

7.2. Възстановяване на функцията за седене

Пациенти със седяща функция, съответстваща на първо ниво, сядат с помощта на ръцете си; седнете, държейки се за ръце и/или стабилно облегнати на облегалката на стол, оборудван с подлакътници, поддържащи пациента отстрани. В същото време мускулната сила в ръцете трябва да съответства на IY точки, тъй като за да седнете, е необходимо да преодолеете тежестта на тялото с допълнителни опорни точки. Функцията на корсета може да съответства на I ниво на компенсация, тъй като когато се опитвате да седнете, мускулите на тялото играят второстепенна роля, а когато седите с опора на гърба, те може да не участват изобщо. За укрепване на мускулите на горните крайници и корсета можете да приложите методическите техники, предложени за първото ниво на компенсация на функцията за движение на тялото в легнало положение (вижте раздел 7.1.).
Характерен признак за достигане на второто ниво на компенсация на седящата функция е способността да седите известно време без опора с ръце. Пациентът сяда с помощта на ръцете си, но може да седи, без да се държи за ръцете си, променя позицията си на седене в рамките на опорната зона, може да вземе предмети от пода, като се държи с една ръка.
Лошата стабилност при огъване се дължи на факта, че пациентът е лишен от възможността да се опре с краката си на опорната равнина. Подобно състояние е възможно и при здрав човек, когато той седи на ограда, без да докосва земята с краката си.
При това ниво на компенсация е характерна типична грешка при формирането на функцията на седене: пациентът сяда с помощта на ръцете си (метод, присъщ на I ниво на компенсация), траекторията на движение на главата е насочена напред и нагоре, цервикалната лордоза се увеличава поради отклонението на тила назад, гръдната кифоза се изглажда и лумбалната лордоза се засилва; посоката на движение на цялото тяло е екстензорна. Мускулите на тялото не участват достатъчно във формирането на това движение.
Основната задача на инструктора е да научи пациента на биомеханично изгоден "флексионен" метод за преход от легнало в седнало положение. Траекторията на това движение трябва да свързва челото по изпъкнала дъга и точка, разположена по средната линия между коленните стави. Движението започва с навеждане на главата, след това последователно се огъват гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, а когато тялото достигне вертикално положение, напротив, първо се огъват лумбалния, след това гръдния и шийния отдел. Преходът от седнало положение към легнало положение се извършва в обратен ред, тоест първо лумбалната част на гръбначния стълб се движи назад и надолу, сякаш се „търкаля по леглото“, след това гърдите, а след това шията и главата, който в този случай се разгъва последен.
Накланянията от вертикално положение на тялото напред и настрани се извършват в същия ред. Основното нещо е да научите пациента да усеща опора в областта на таза, а не в ръцете.По този начин основната задача за овладяване на седалището на второто ниво на компенсация е формирането на правилна координация. Методически техники за укрепване на мускулите на корсета са описани в раздел 7.1. Въпросите за активиране на произволните движения на краката ще бъдат разгледани по-долу, когато се описват методите за преподаване на ходене.
При третото ниво на компенсация на седящата функция пациентът може да седне от легнало положение без помощта на ръцете и да седи без опора; навеждайки се, стига пода с ръце, но не може да седне гладко от изправено положение без помощта на ръцете си - пада върху седалката.
За да се фиксира компенсацията на това ниво, е необходима сила от най-малко 4 точки в четириглавите мускули на бедрото, тъй като те, поради по-ниската си работа, трябва да осигурят плавен преход на пациента от изправено положение в седнало положение. Специфичното обучение за тази функция се състои от клякания и повдигания, първо с ръце на висока седалка, след това без ръце до пълна позиция на клек. За увеличаване на силата на квадрицепсите са полезни механотерапията и тренировките с ластици, прикрепени към пода и към колана на пациента (фиг. 8). Размерът на тежестта трябва да бъде избран така, че пациентът да може да изпълнява упражнението не повече от 10 пъти. На пациента се препоръчват 2 тренировки на ден.

Ориз. 8. Трениране на квадрицепсите на бедрото чрез клякане с гумени пръти, прикрепени към пода и към колана на пациента.

Ако има противопоказания за висока физическа активност поради ортопедичен статус (остеопороза, контрактура, болка и др.), Принципът на максимални натоварвания по време на изометрични упражнения е подходящ за увеличаване на силата във всяка мускулна група. По време на силови упражнения не забравяйте да поддържате мускулен баланс и да не допускате значително укрепване на мускулите на квадрицепса със сравнително слаби флексори на прасеца.

7.3. Възстановяване на функцията за стоене на два крака

Първото ниво на компенсация на функцията за стоене на два крака се характеризира с липсата на независимо стоене и заключване на коленните стави във вертикално положение, както и значително намаляване на задържането на корсета. Пациентът може да стои на два крака само при наличие на външна фиксация на ставите на долните крайници и гръбначния стълб, като се държи за опората с ръцете си.
По-ранното прехвърляне на пациента във вертикално положение е желателно по много причини: това е нормализирането на вегетативните реакции и предотвратяването на остеопороза на костите на долните крайници, както и подобряването на дренажа на отделителната система и повишената чревна подвижност. От основно значение е адекватната стимулация на вестибуларния анализатор и, следователно, активирането на низходящите вестибулоспинални пътища. Освен това вертикалното положение на торса на пациента значително разширява арсенала на кинезитерапевта и улеснява работата му.
При първото ниво на компенсация в стоеж силата на корсетните мускули съответства на 2 точки, така че тяхното укрепване е основната цел на кинезитерапията на този етап. В същото време опората на долните крайници трябва да се възстанови чрез образуване и активиране на синергии, които осигуряват затварянето на коленните стави.
Възстановяването на статиката в краката на първото ниво на компенсация се извършва на няколко етапа:
· Упражнения върху ортоплана с постепенно преместване на пациента от хоризонтално във вертикално положение. В същото време твърдото фиксиране на ставите с ремъци постепенно се заменя с еластични гумени бинтове и след това пациентът се научава да стои без фиксиране изобщо.
· Упражнения за коленете. Опората за коляното е щит с дължина 50-70 см и ширина 40-50 см, тапициран с 2-5 мм слой гума от пяна и покрит с изкуствена кожа. Три вертикални ленти, 5 см в сечение, този щит е разделен на два сектора (за всеки крак). Опората за коляното е прикрепена към фиксирана опора на 25-30 см от пода. Най-удобно е да го монтирате по метода на I.A. Дашука на успоредки под формата на "порта" (фиг. 9). В началото на ученето да стои в колянна опора, пациентът се опира с ръце на успоредки, монтирани на височината на големия му трохантер. Тазът се придържа с презрамка с ширина 20 - 25 см, изработена от плътен памучен плат, прошит на 4 ката. Коленете на пациента почиват между решетките на "портата". Глезенните стави се фиксират отзад с тесен (3-5 cm) ремък (фиг. 10). Лицето, което се рехабилитира, стоейки в колянната опора, първо държи щангите с две ръце, след това ръцете се отпускат последователно, в края на курса на обучение пациентът трябва да се научи да стои в колянната опора без помощта на ръцете.

Ориз. 9. Подпора за коляно (изглед отпред), монтирана под формата на порта на успоредки.

По време на тренировка в изправено положение възниква стандартна грешка, която се състои в слаба фиксация на тазобедрените и коленните стави, в резултат на което краката са огънати в коленете и пациентът седи повече на горната лента, отколкото стои. Инструкторът трябва да гарантира, че пациентът трябва да стои на изправени крака.
Докато научавате, можете постепенно да премахнете лентите, първо, като държите глезенните стави, а след това бедрата. По това време пациентът вече трябва да се е научил да затваря коленните стави чрез изместване на общия център на масата назад.

Ориз. 10. Когато пациентът стои в колянната опора, тазът му се държи с ремък, коленете му се опират в "портата", а глезенните стави се фиксират с колан.

За учене да стоите е възможно да използвате ластици, които действат върху коленните стави в посока отпред назад (фиг. 11) или ги поддържат (фиг. 12). За същата цел можете да използвате оловни пластини с дебелина 3-5 mm и тегло 2-4 kg, които се поставят на пищялите, подобно на горните части на ботушите, и изместват частичните си центрове на тежестта назад, като по този начин затваряне на коленните стави. Подобен ефект оказват и триъгълните облицовки под краката („коск”) с ъгъл на наклон 5o-30o (фиг. 13). Освен това, при изправяне на "чилета" се разтягат главите на мускулите на прасеца, което също улеснява стабилизирането на коленните стави.

Ориз. 11. Научаване да стоите в колянна опора с отворена "порта" с помощта на гумени пръти, действащи върху коленните стави в посока отпред назад.

Според показанията се използват устройства без заключване за насърчаване на правилната инсталация на крака. Използването на това или онова устройство е продиктувано от конкретна ситуация, в зависимост от първоначалния мускулен тонус и обхвата на движение в ставите на краката.
Много е важно да научите пациента как да се изправя правилно. Почти всички пациенти с дълбока парапареза имат синдром на спинална атаксия, т.е. разпадане на оптималната биомеханична структура на двигателното умение, причинено от грубо увреждане на аферентните и еферентните системи.

Ориз. 12. Стабилизиране на колянна става при стоеж с ластик.

Атаксия при спинална спастична парапареза е много характерна. Пациентът, избутвайки ръцете си, се опитва да стане, без да натоварва краката си, т.е. той виси с акцент върху ръцете си. След това, докато люлее тялото, той се опитва да изправи краката си и да затвори коленните стави, но тъй като краката не са натоварени, няма опорен рефлекс на разгъване и коленните стави не са фиксирани, стоенето не е възможно.
Възстановяването на нормален стереотип за стоене започва с формирането на опора в краката. Отначало пациентът се научава да натоварва краката: от първоначалното седнало положение, държейки успоредката с ръце, прави дълбок наклон напред, докато тазът се издига назад и нагоре (движението е подобно на гмуркане), краката се натоварват, дисталните краища на бедрените кости се изместват назад, коленните стави се извиват и затварят, след което тялото се разгъва. При разтягане на тялото тазът може да се измести ненужно напред, като се влачи по проекцията на общия център на масата, който е пред тазобедрените стави, което може да доведе до тяхното отваряне.

Ориз. 13. Триъгълните опори за краката улесняват заключването на коленните стави.

Използването на електростимулация значително ускорява формирането на двигателното умение за стоене. Електрическият импулс трябва да предизвика комбинация от мускулни контракции, които осигуряват изправяне, т.е. възпроизвеждат ортостатична синергия. Най-надеждната ортостатична реакция се предизвиква от многоелектродния метод на електрическа стимулация. Електрически сигнал се прилага към точките на закрепване на мускулите-разгъвачи или преходните зони на техните сухожилия в мускулните коремчета. Техниката с осем електрода е по-често използвана: четири електрода, по два от всяка страна, съответстват на точките за стимулация на корсета (вижте раздел 7.1.), два електрода са разположени на мускулите gluteus maximus и два на мускулите на quadriceps femoris. Възможно е и малко по-различно разположение на електродите, основното е най-пълно оформяне на изправената стойка. Окончателната преценка за локализирането на стимулиращите електроди се прави след проверка на няколко опции.
Първоначално, за да се провери формата на двигателния отговор, се извършва тестова електрическа стимулация с единични импулси с продължителност от 10 до 100 ms, след което се прилага стимулация с поредица от импулси с избрана продължителност с честота 20-30 Hz. за 1-2 секунди. Ако формата на отговора е подходяща, тогава се провежда сесия на електрическа стимулация в позицията на пациента, стоящ в опората на коляното или в ортостола. По време на сигнала пациентът се опитва да допринесе с волеви усилия за предизвиканите мускулни контракции. Процедурата е с продължителност 20-30 минути с 3-5 минути почивка.
Класовете за възстановяване на функцията за изправяне се провеждат удобно в стаята за тренировъчна терапия. Полезно е електростимулацията да се комбинира с физиотерапевтични упражнения, което е много по-ефективно от отделното освобождаване на тези процедури. Ако няма резултат от горните мерки за обучение на пациента да стои, те са оборудвани с ортопедични устройства, които фиксират големи стави, и започват да се научават как да ги използват. Методите за тяхното приложение са описани подробно в литературата. Пациент, който е достигнал второто ниво на компенсация на стоящата функция, се изправя с помощта на ръцете си, но може да поддържа вертикално положение само с подкрепата на ръцете си за опора, коленните и тазобедрените стави са затворени произволно. За да направите това, е важно да имате достатъчно ниво на сила в четириглавия бедрен мускул. Ако силата на тези мускули съответства на 2 точки по скалата на Ловет, тогава коленните стави са затворени поради синергии, с три точки - вече е възможно тяхното произволно фиксиране и стоене с фиксирана опора (щанги), сила от 4 точки ви позволява свободно да затваряте и отваряте коленете, докато стоите можете да използвате подвижна опора (ходилки, патерици).
Всички тези клинични подгрупи принадлежат към второто ниво на постоянна компенсация. За по-голямата част от пациентите в първата подгрупа това ниво на компенсация е окончателното, тъй като е много трудно да се подобри методът за изправяне с минимални произволни движения, като се използват само синергии.
За пациентите от втора подгрупа второто ниво на стояща компенсация е преходно. По правило те напредват бързо, увеличавайки мускулната сила.
Третата подгрупа е представена от хора с увреждания, които след като са се научили да ходят с патерици и са постигнали минимална адаптация, не желаят повече да подобряват двигателните си умения, като правило имат дълъг период на нараняване и вече установени навици. При тези хора количеството мускулна сила в краката често е дори по-голямо, отколкото е необходимо за второто ниво на компенсация. Много е трудно да се убедят такива пациенти в необходимостта от по-нататъшно двигателно подобряване, ако това не успее, тогава се предписва общоукрепваща гимнастика.
Всяка подгрупа има своя специфична кинезитерапевтична програма. Пациентите, които са се научили да стоят и ходят поради синергии, при липса на по-нататъшна динамика във възстановяването на функцията, трябва да бъдат професионално преориентирани и наети. Кинезитерапията при тях е с укрепваща и поддържаща насоченост. Основната му задача е да поддържа постигнатото ниво на компенсация чрез ежедневна самостоятелна ЛФК на фона на периодично балнеолечение.
Прогресията на двигателните функции при пациентите от втората подгрупа е свързана с подобрена мускулна координация и сила в краката. В допълнение към упражненията, описани за третото ниво на компенсация на функцията на седалището (вижте раздел 7.2.), се използва люлееща се равнина, която представлява шестоъгълна платформа с дължина на всяка страна 50 - 60 cm, центърът й е монтиран на сферична опора, като всеки ъгъл е пружиниран. Амплитудата на люлеене на такова устройство е от 5 до 75 mm. Люлеейки се в тази равнина в изправено положение, пациентът адекватно тренира коригиращи реакции и баланс, активира проприорецепторите и низходящите вестибуларни влияния. Класовете на люлееща се равнина трябва да се провеждат 2-3 пъти на ден в продължение на 15-30 минути. По-добре е да практикувате с ритмична музика.
Полезно е тренировката за баланс да се комбинира с електрическа стимулация по следния метод. Електродите се поставят на двата крака отпред и отзад на външния и вътрешния глезен. Подава се непрекъснат сигнал с честота 15 - 20 Hz с подпрагова амплитуда. Съобщението се съхранява по време на движението на самолета и спира в моментите на спирането му в крайните точки на люлеенето.
Според показанията, по време на класовете на октаедричната равнина може да се стимулира и ортостатичният рефлекс.
Характерна особеност на стоенето на пациенти с трето ниво на компенсация е способността да стоят без опора с ръце. Пациентът става с опора, но може да стои и без нея, като балансира с ръце, за да поддържа равновесие. Развитието на функцията за изправяне в рамките на третото ниво на компенсация е свързано с развитието на мускулната сила в екстензорите на колянната става (четириглавите мускули) и плантарните флексори на стъпалото (мускулите на прасеца). Често тези пациенти имат диспропорционално развитие на мускулите на четириглавия бедрен мускул с намалена мускулна сила в други мускулни групи. Те не могат да стоят стабилно с пълно изпъване на долните крайници и стоят на полусвити крака.
При съставяне на кинезитерапевтична програма трябва да се обърне внимание на дисбаланса на мускулната сила между флексорите и екстензорите на краката и да се изключат всякакви упражнения за увеличаване силата на четириглавите мускули. За коригиране на дисбаланса се използват аналитични методи на лечебната гимнастика. Фокусът е върху активирането на глутеус максимус и ишиокруралните мускули, както и дорзифлексорите на ходилото. Класовете на люлееща се равнина се провеждат, докато стоите на прави крака.
Липсата на ефект от консервативните мерки за възстановяване на движенията на краката в глезенните стави, както и наличието на порочни инсталации в тях (еквино-варусна контрактура) е индикация за ортопедична хирургична намеса.

7.4. Възстановяване на функцията на движение

Възстановяването на локомоцията е основна цел на кинезитерапевта. Всички предишни етапи на рехабилитационно лечение, по един или друг начин, допринасят за това. Ако самият пациент, без квалифицирана помощ, формира начин на движение, тогава 2-3 години след нараняването този начин е толкова фиксиран, че става много трудно да го промените, така че е по-добре да започнете работа по възстановяване на движението от най-ранните етапи на рехабилитация.
Пациентът, който е на първо ниво на компенсация, се движи само с помощта на ръцете си с участието на мускулите на тялото. Възможно е движение в инвалидна количка, в ортопедични устройства, пълзене. Като казуистика има ръкоделие или ходене с патерици без опора на краката. В този раздел ще се съсредоточим върху методите за възстановяване на движенията в краката чрез активиране на синергии, възстановяване на мускулната сила в ръцете и тялото бяха описани по-горе.
Формиране на ставни движения на двата крака. Обучението се извършва в легнало положение, корем или страна. Например в легнало положение двата крака на рехабилитирания се завързват и окачват на гумен прът от балканската рамка (фиг. 14). Пациентът прави вълнообразни движения на тялото, както при плуване под вода в перки.

Ориз. 14. Формиране на ставни движения на двата крака, инициирани от вълнообразни движения на тялото ("плуване в моноперка"), върху висящи.

Долните крайници участват в синергични движения. Необходимо е да се постигне максимална амплитуда на люлеене на тялото и долните крайници във всички равнини, тоест отгоре надолу, отляво надясно, в кръг.
При достигане на максималната амплитуда пациентът трябва да може да спре движението. Подобни тренировки се извършват с пациента в легнало и странично положение. Този цикъл се повтаря 5-10 пъти, последван от 5-7 минути почивка.
Формиране на флексорни и екстензорни синергии. Тези синергии могат да се формират както в легнало, така и в седнало положение. В позицията на пациента легнал по гръб, инструкторът повдига изпънатия крак в колянната става под ъгъл 45o-60o. Поддържайки подбедрицата с две ръце, се упражнява натиск по оста на бедрото по посока на тазобедрената става, като същевременно не се допуска сгъване в коляното (фиг. 15).

Ориз. 15. Формиране на синергия на флексия в крака (синергия на тройно скъсяване на Баюс) в легнало положение поради механична координация.

В същото време пациентът движи таза надолу с движението на тялото, тоест по посока на повдигнатия крак и леко го завърта напред чрез огъване на лумбалния гръбнак, докато кракът е сгънат в тазобедрената и коленната става (флексорна синергия). По време на формирането на екстензорна синергия, пациентът, увеличавайки лумбалната лордоза, обръща таза назад, като едновременно с това упражнява натиск по оста на крака, което допринася за удължаването на крайника (фиг. 16).

Ориз. 16. Образуване на екстензорна синергия в крака в легнало положение при липса на произволни движения поради пасивна мускулна тяга и костни лостове.

И в двата случая кинезитерапевтът не подпомага и не противодейства на движението, ръцете на инструктора само следват движението, поддържайки крака. Описаните синергии се формират от пасивна еластична тяга на сухожилни и мускулни връзки, миотатични рефлекси, както и флексионни и екстензорни спинални полисинаптични рефлекси. Тези синергии могат да бъдат улеснени или потиснати от цервикалните и вестибуларните тонични рефлекси, както и от проприоцептивното улесняване (вижте точка 6.2.2.).

Ориз. 17. Формиране на синергия на флексия в крака в седнало положение.

В седнало положение флексорните и екстензорните синергии се предизвикват по подобен начин, т.е. пациентът огъва и разгъва таза, докато инструкторът упражнява натиск върху крака по неговата ос (фиг. 17, 18). Важно е лицето, което се рехабилитира, да не „дърпа“ таза, тъй като това движение изкривява формата на синергия.

Ориз. 18. Образуване на разредена синергия в крака в седнало положение.

След овладяване на флексията и разширението на долните крайници под контрола на ръцете на методолога, те започват да формират синергии върху гумени окачвания. В легнало положение краката на пациента се окачват в полусвито положение на гумени бинтове към две балкански рамки, разтворени на ширината на таза. Гумените ленти и долната част на крака трябва да образуват равнобедрен триъгълник, където долната част на крака е основата, а гумените ленти са страните, прикрепени към областта на глезенната става и горната трета на долния крак (фиг. 19). ).

Ориз. 19. Формиране на синхронизирани отделни движения в краката на окачване (локомоторна синергия).

Когато двата крака са окачени, пациентът започва да прави движения с ръцете, тялото и таза, имитирайки ходене, докато краката се люлеят, пациентът се опитва да "улови" тези движения и ги засилва или забавя произволно. По същия начин обучението се извършва в позиция отстрани и по корем. Необходимо е да се постигне възпроизвеждане на различни движения в коленните и тазобедрените стави, както с два крака, така и с всеки крак поотделно. Способността за правилно окачване на крайник и ясно формулиране на двигателна задача за пациента е важна част от професионалното обучение на инструктора.Обучението за ходене без фиксиращи устройства с помощта на кинезитерапевтични методи включва следните стъпки:

Заключване на коленните стави с помощта на инструктор, който по време на опората държи крака, предотвратявайки отварянето на колянната става (фиг. 20).

Затваряне на колянната става с гумени ленти, симулиращи работата на двуставните мускули. В този случай гумените пръти са фиксирани под колянната става на нивото на закрепване на четириглавия мускул, единият прът минава по вътрешната повърхност на бедрото, а другият - по външната повърхност. И двете са фиксирани върху кожен колан на нивото на 1-ви сакрален сегмент. Степента на напрежение на прътите трябва да е достатъчна, за да задържи колянната става (подобно на фиг. 8 и 12).
· На пищяла се поставят товари с тегло 2 - 2,5 кг под формата на оловни пластини, с което се постига изместване на центъра на тежестта на нивото на колянната става назад и надолу, а също така се активира проприоцепцията, което като цяло подобрява опората на крака способност.
След като обучават пациента да ходи в успоредка, те започват да го учат да ходи в "проходилки" (фиг. 21) или трагус (фиг. 22), които са стабилна бастун с 3 или 4 опорни точки.

Ориз. 21. Научаване на ходене със стабилна подвижна опора.

Докато се учите да ходите, трябва да обърнете внимание на следните грешки: пациентът не трябва да натоварва прекомерно ръцете си, да изважда крака си настрани и да прави прекалено силни люлеещи се движения на тялото.

Фиг.22. Научаване на ходене с четириноги бастуни.

Електрическа стимулация на първо ниво на компенсация на движението. Най-често в този случай се използва предизвикването на флексорни и ритмични стъпкови рефлекси. По-рядко се наричат ​​аналитичните методи за електрическа стимулация.
При иницииране на флексорния отговор се предизвиква флексия на крака в тазобедрената и коленната става, дорзална флексия в глезенната става и екстензия на пръстите на краката (фиг. 23.). За да направите това, два електрода с площ от 2 cm2 се наслагват върху точките на закрепване на мускулите на предната повърхност на долния крак (преден тибиален, дълъг екстензор на пръстите, перонеални мускули). Удобно е да изберете най-оптималните точки за местоположението на електродите, като ги преместите около пищялите отдолу нагоре (от задната част на стъпалото до главата на фибулата). Изследването започва с единични импулси с голяма продължителност (10-100 ms), като постепенно се увеличава амплитудата им и след това се преминава към поредица от импулси с по-висока честота (20-50 Hz) и по-кратка продължителност (0,5-5,0 ms).

Ориз. 23. Предизвикване на реакция на тройно скъсяване на крака чрез електрическа стимулация на окачващи скоби.

Ако в резултат на електрическа стимулация мускулната хипертоничност се увеличи, е необходимо да се увеличи честотата на импулсите и да се намали тяхната продължителност; увеличете продължителността на съобщението и намалете продължителността на паузата. Например, ако при честота 20 Hz продължителност на импулса 5 ms, дължина на импулса 1 s и пауза 2 s. мускулният тонус се увеличава, е необходимо да се увеличи честотата до 70-100-300 Hz, да се намали продължителността на импулса до 0,5-09,05 ms и да се увеличи паузата до 1 секунда.
Общата продължителност на електростимулацията, в зависимост от индивидуалната поносимост, варира от 15 до 30 минути.
Електрическата стимулация на ритмичните стъпкови реакции предизвиква редуване на флексия - удължаване на краката в ритъма на стъпката. Когато се използва едноканално устройство, електродите се поставят, както следва: два електрода се прилагат към десния крак, съответно към двигателните точки на гръбните флексори на стъпалото или екстензора на пръстите на краката, другите два електрода се прикрепят към екстензорите на левия крак (глутеус максимус и квадрицепс феморис). При прилагане на импулсен ток десният крак е огънат, а левият крак е разгънат. След това превключвателят се превключва на второ положение, при което предварително закачените електроди се включват, предизвиквайки флексия на левия крак и екстензия на десния крак. Алтернативното превключване на превключвателя се извършва в ритъма на стъпката. Цикълът на електростимулация продължава 3-5 минути, последван от пауза за почивка от 2-3 минути. За една процедура цикълът се повтаря 3-4 пъти.
Сесията на електрическа стимулация се извършва в легнало положение (крака върху окачване) или докато се учите да ходите по неравни пръти.
При второто ниво на компенсация пациентът може да ходи без фиксиращи устройства, като се държи за опората с ръце. Основната задача на кинезитерапията на този етап е корекцията на походката и последователната замяна на по-стабилна опора с по-малко стабилна: ходенето по неравни пръти се заменя с движение с проходилка, трагус, патерици, бастуни, с един бастун. Промяната на поддържащите снаряди става постепенно, например при преминаване от щанги към трагус, лицето, което се рехабилитира, първо се научава да ходи, като държи щангата с едната ръка, трагуса с другата; позицията на ръцете се променя (фиг. 24).

Ориз. 24. Последователна смяна на опорните снаряди при обучение на ходене (от по-стабилни към по-малко стабилни).

Важен е изборът на обувки. В допълнение към специалните ортопедични обувки, ботушите се използват за хокей, фигурно пързаляне и борба. При увиснало стъпало се използват ластици или фиксиране на глезенната става с еластична превръзка; не трябва да преразтягате тягата, която повдига крака, в резултат на което опората му се влошава. Електростимулация на второ ниво на компенсация на двигателната функция. По време на електрическа стимулация на ходене в щанги се използват локомоторните двигателни реакции, описани за първото ниво на компенсация. Трябва да се има предвид, че обикновено е необходима по-малка амплитуда на стимулиращия сигнал в изправено положение, отколкото в легнало положение.
Пациент, който е достигнал трето ниво на компенсация на функцията на движение, използва бастуни, за да поддържа равновесие. Обикновено в този случай преобладават аналитичните методи на кинезитерапия, насочени към увеличаване на силата на отделните мускули, както и обучение за ходене без опора с правилна стойка.
При III ниво на компенсация на ходенето е необходимо да се реши дали е целесъобразно при този пациент да се предписват ортопедично-хирургични методи за коригиране на съществуващи дефекти в мускулите, сухожилията и ставите.
Обучението за баланс е описано в раздел 7.3. (Вижте Ниво III на компенсация на изправена функция). За кинезитерапевтична корекция на ходенето, наред с описаните по-горе методи, се използват следните специфични техники.
Ходене с еластична опора. Вместо с бастуни, болният ходи с тънки гъвкави клонки, които се огъват, ако се опира прекалено много на тях.
· Ходене с иго. За носене на вода се използва кобилица. Първо рехабилитираният се научава да ходи без товар, след това с товар (от 1 до 10 кг).
Ходене по неравен терен. За тази цел на открито са разположени пътеки (terenkurs), облицовани с калдъръмени камъни, чакъл, чакъл, пясък и др., С изкачвания и спускания, както и други препятствия, срещани в реални условия.
Използването на стълби. Пациентът се научава да ходи по стълби с различен дизайн и стръмност.
Ходене с препятствия. Монтират се бариери, с височина от 10 до 70 см.
· Ходене с товар на главата. Пациентът се научава да ходи с товар на главата (торби с пясък).
Обучението по симетрично ходене се извършва под визуален контрол от инструктора и пациента. Отначало симетрията се постига чрез приспособяване на по-здравия крак към двигателните възможности на "болния" крайник, а след това двигателната задача за "болния" крайник постепенно се усложнява. Удобно е да използвате малки камбани, които са прикрепени към краката. Лицето, което се рехабилитира при ходене, трябва да постигне същата сила и ритъм на звън на камбани.

Ориз. 25. Активиране на дорзалната флексия на ходилата при ходене чрез обвързване на краката над коленните стави.

Използват се следните техники за активиране на стъпалото при ходене: Обвързване на краката с чаршаф над коленните стави (фиг. 25). Тази техника ви позволява рязко да ограничите обхвата на движение в тазобедрените стави и пациентът е принуден да прави малки пулове с повече от обичайното дорзално огъване на стъпалото (проприоцептивно облекчение).
Пациентът ходи по пода с дървени или пластмасови ски с дължина 50-70 cm, поставени на краката му (фиг. 26). Ските трябва да бъдат фиксирани не само на нивото на предния край на крака, но и към петата (за това обувките са плътно приковани към ските в областта на пръстите и петата). За да не закачат ските за пода, рехабилитираният е принуден да принуди дорзалната флексия на стъпалото.

Ориз. 26. Активиране на дорзалната флексия на ходилата при ходене на ски, оборудвани със задни тежести.

И двете техники се изпълняват първо при ходене по неравни пръти, тъй като при използване на подвижна опора пациентът може да падне.
Електростимулация на трето ниво на компенсация на двигателната функция. При това ниво на компенсация най-често се използва аналитична стимулация на дорзалните флексори на ходилото, флексорите на прасеца и екстензорите на тазобедрената става. Аналитичната стимулация е възможна с външно задействане на електрически сигнал от гониометричен сензор (сензор, който регистрира количеството движение в колянната става) по време на ходене.

8. Форми на кинезитерапия, които допринасят за възстановяване на приложените умения

Възстановяването на приложените двигателни умения (самообслужване, ежедневни и работни умения) също трябва да допринесе за възстановяването на елементарните двигателни функции, описани в раздел 7. С други думи, доколкото елементарните двигателни функции се възстановяват, адаптивността на пациента към околната среда трябва да се увеличи в същата степен.
Още на I ниво на компенсация на елементарни двигателни функции, пациентът трябва да бъде независим от външни грижи, тоест той трябва самостоятелно да тоалетна, да се облича, да оправя леглото, да използва банята, да може да се смени от леглото на инвалидната количка и обратно, и т.н. За целта леглото е оборудвано с балканска рамка и нощно шкафче на колела.
Обикновено проблемите, свързани с възстановяването на функцията на ръката при пациенти с долна спастична парапареза, са редки и те лесно се обучават да се обслужват в сектора на дължината на ръката. Обуването на панталони, чорапи и обувки е много по-голям проблем, тъй като пациентът, поради слабостта на мускулите на корсета, не може самостоятелно да огъне тялото, да достигне краката си с ръце и освен това да издърпа краката си.
Ако инвалидната количка е на повече от една ръка разстояние от леглото, пациентът не може да я достигне и трябва да бъде оборудван с две дървени щипки (като бельо) с дължина 70-80 см и кука с дължина 120-140 см. щипките, пациентът трябва да бъде научен да се облича и обува, както и да вади предмети от пода, докато седи в количка. Куката е необходима на пациента, за да вземе или да дръпне нещо към себе си.
Да се ​​научите да се променяте в инвалидна количка на първото ниво на компенсация за въртене на тялото и седалката е по-удобно да се извърши, както следва:
Инвалидната количка се издърпва от пациента, обръща се и се монтира със седалката към леглото (колелата трябва да са на спирачките), след което пациентът с гръб напред, подпрян с ръце на подлакътниците на количката, преминава на седеж, след което движи краката си последователно с ръце.
За занимания у дома пациентът трябва да направи арена с размери 2 х 2 м, тапицирана с 50 мм слой гума от пяна и покрита с изкуствена кожа. До манежа е монтирана наколенка, а над нея тръби и куки за закрепване на ластици. Пациентът, който се движи по тази арена пълзейки или на четири крака, се научава самостоятелно да коленичи, да сяда, да работи с гумени ленти. Пациентът постига независимост от външни грижи в облекчените условия на арената.
Напредъкът в подобряването на уменията за самообслужване в домакинството зависи значително от изобретателността на пациента и хората, които се грижат за него. Директната грижа намалява двигателните способности на пациента и рано или късно води до тежък междуличностен конфликт.
Облеклото за класове на арената, за да се предотвратят надрасквания, може да се състои от копринено бельо (чорапогащи, гащи), върху което се носят дебели памучни панталони като дънки. Плетените или вълнени дрехи са по-малко удобни.
Баните и тоалетните са оборудвани с парапети, благодарение на които е възможно преместване от инвалидна количка, като е важно да се подчертае, че пациент, който знае как да фиксира коленните си стави, прави това много по-добре.
При II ниво на компенсация на двигателните функции пациентът е независим от външни грижи в апартамента, той е в състояние да помага на семейството и да върши домашна работа. Външният му вид се избира по следния начин.
Първо, движенията, необходими за извършване на работата, се разлагат на елементарни двигателни функции. Например, при производството на дребни водопроводни или електромеханични работи е необходимо функцията за седене да бъде в рамките на I ниво на компенсация, а за ремонт на телевизори е важно пациентът да може да премести значителна тежест, което е невъзможно с слаб мускулен корсет, характерен за ниво I. В този случай не са възможни работи, които изискват центърът на тежестта да се премести извън опорната зона.
При III ниво на двигателни функции рехабилитираното лице може да се занимава с производствена работа извън дома при наличие на транспорт.
Описаните препоръки не са абсолютни, често волеви пациенти работят активно с ниско ниво на компенсация на двигателните функции. Веднага след като двигателните способности на пациента съответстват на двигателната потребност за извършване на един или друг вид труд, пациентът трябва да започне да работи активно и основната задача на кинезитерапевта на този етап е да създаде както вътрешни мотивации, така и външни възможности не само за на самообслужване, но и за работа. Продуктивният труд е необходим преди всичко на самия пациент, тъй като той е пряко свързан с нивото на социална адаптация.

9. Заключение

По този начин ключът към получаване на първичен адаптивен ефект при възстановяване на елементарни двигателни функции, както и пресъздаване на битови и работни умения при пациенти със синдром на гръбначна спастична параплегия, на първо място, е да се идентифицират възможностите на вродените двигателни програми, базирани на синергии, рефлекси на гръбначния автоматизъм, инерционни и реактивни сили. След това въз основа на постигнатия ефект последователно се формират елементи на произволно управление и примитивно двигателно поведение. Новият стереотип е основа за по-нататъшно нарастване на двигателния потенциал, отправна точка за последващи рехабилитационни програми.
Важно е да се подчертае, че доброволният контрол може да бъде възстановен много преди пълното нормализиране на инервационните взаимоотношения, особено след като в повечето случаи на тежко гръбначно увреждане чакането на това е утопия.
Грубият контрол на парализираните крайници може да се развие само с помощта на механични връзки. Клиничният опит показва възможността за прилагане на полисинаптичните рефлекси в организацията на примитивното двигателно поведение. Естествено, този стереотип на движенията е много далеч от нормата, но първичният адаптивен ефект се постига. Ще се развият ли двигателните функции по-нататък? Става въпрос за конкретна клинична ситуация. Въпреки това, постигането дори на минимален ефект вече е силен аргумент в полза на подобряването на адаптивността на пациента. Нещо повече, първичният ефект може да се окаже фундаментална връзка във веригата на последователно моторно подобрение.
Програмата за рехабилитационно лечение е набор от последователни етапи. Всеки следващ етап показва постигането на по-високо ниво на организация на движението, увеличаването на произвола на контрола и по-малката зависимост на двигателните функции от условията на околната среда.
При изграждането на рехабилитационни програми е важно да се определи какво трябва да се възстанови на първо място? Възстановяването на какви функции ще даде най-голям рехабилитационен ефект? Очевидно, за да се определят приоритетите за рехабилитация, е необходимо ясно и недвусмислено да се дефинират елементите на социалното поведение, които трябва да бъдат рехабилитирани.
Представените практически методи, базирани на съвременните теоретични концепции, позволяват рехабилитацията на конкретен пациент да постигне максимално възможно възстановяване на неговите соматични, психични и социални функции.

Речник на термините

Анамнеза на живота- история на живота на пациента, която е свързана с индивидуалното му здравословно състояние, анализирайки наличието на външни и вътрешни патогенни влияния върху тялото, както и отразявайки динамиката на острите и хроничните заболявания.
Анозотопагнозия- нарушение на възприемането на позицията на части от тялото или сегменти на крайник в пространството, което често води до нарушаване на "схемата на тялото".
Антигравитационни мускули- мускули, участващи в задържането на тялото срещу гравитацията. Като правило това са големи мускули на багажника и мускули, които се простират главно до проксималните сегменти на крайниците.
Апраксия- нарушение на сложни целенасочени движения или действия.
атаксия- нарушение на координацията на движенията.
Аферентни входове- система за възприемане и предаване на информация, действаща на ниво клетка, тъканна структура, орган, функционална система или цялостен организъм. Вижте също "Аферентни връзки".
Аферентни връзки- система от нервни проводници, които свързват чувствителните нервни окончания (рецептори), както и сетивните органи (зрение, обоняние, слух) с центровете за анализ и синтез на информация, разположени в гръбначния мозък и мозъка.
Варусно засаждане на крака- патологична инсталация на стъпалото, характеризираща се с неговата медиална аддукция и супинация.
Хиперпатия- синдром на болка, характеризиращ се с необичайно болезнена реакция на дразнене, особено повтарящо се, или повишен праг на болка.
Хиперестезия- Свръхчувствителност към общи стимули.
Деантологична гледна точка- гледна точка по определен проблем, свързан със здравословното състояние на пациента, в контекста на взаимоотношенията между лекар и пациент.
Дистални сегменти на тялотодолните крайници или цялото тяло.
заден тласък- периодът на двойна стъпка, характеризиращ се с отблъскване на пръста на опорния крак от равнината на опората.
Клонични конвулсии- Алтернативно неволно свиване на мускулите флексори и екстензори на тялото или крайниците.
Латерализация на процеса- изместване на патологичния процес в една или друга посока от средната линия на тялото.
Странична двигателна система на гръбначния мозък- системата от низходящи пътища на гръбначния мозък, която включва филогенетично по-млади двигателни пътища (кръстосани пирамидни, руброспинални), разположени главно в страничните колони на гръбначния мозък и отговорни за осигуряване на фини диференцирани движения на дисталните мускули на крайниците, като както и екстензорите на тялото.
Медиална двигателна система на гръбначния мозък- системата от низходящи пътища на гръбначния мозък, която включва филогенетично по-стари двигателни пътища (вестибулоспинални, ретикулоспинални, тектоспинални), разположени главно в предните колони на гръбначния мозък и отговарящи за осигуряването на функцията на антигравитационните мускули на тялото, както и флексорите на тялото и крайниците.
Онтогенетична синергия- моторна координация, присъща на човек или животно от раждането и не изисква натрупване на индивидуален опит.
Опистотонус- неволна тонична конвулсивна реакция, която се развива в екстензорните мускули на тялото, в резултат на което пациентът, легнал по гръб, се извива.
Параосални образувания- патологична калцификация на мускулите, връзките на лигавиците и ставните торбички, както и калцификация и удебеляване на периоста.
Предно носене- период на двойна стъпка, характеризиращ се с огъване на преносимия крак в тазобедрената и колянната става.
Парестезия- причинено или спонтанно необичайно усещане.
Проксимални сегменти на тялото- горните части на тялото или крайниците.
Проприоспинални и сегментни връзки- система от вътрешни нервни връзки на гръбначния мозък, осигуряваща функционирането му като цяло.
Поставяне на петата на крака- патологична деформация на стъпалото, характеризираща се с плантарна флексия.
Рекурвация на колянната става- патологична или компенсаторна деформация на колянната става, характеризираща се с хиперекстензия.
Рецепторно поле- рецепторна зона, при адекватно стимулиране на която избирателно се предизвиква един или друг рефлекс.
Рецепторни зони- област на кожата, характеризираща се с повишено съдържание на нервни окончания (рецептори).
Сенестопатични фантоми- сложни, емоционално оцветени, често сюрреалистични възприятия в отговор на адекватна стимулация на рецепторни полета или зони.
Сензомоторни дефекти- лезии на нервната система, водещи до комбинирани сензорни и двигателни нарушения.
спинален шок- обратима дисфункция на гръбначния мозък, която възниква по механизма на "защитно инхибиране" в отговор на нараняване или друго патологично състояние, без да се нарушава анатомичната цялост на невронните структури.
Трансневронални промени- вторична дегенерация на неврони, разположени на разстояние от фокуса на прякото увреждане или нараняване, но имащи връзка с него чрез интеркаларни или междинни неврони.
тригерни точки- особени промени в мускулите, подкожната тъкан, фасцията и периоста, които се установяват при палпация и са силно болезнени.
Урогенни- патологичен процес, причинен от дисфункция на системата за уриниране и уриниране.
Флексори- флексори.
Еквинусна деформация на стъпалото- патологично положение на стъпалото, характеризиращо се с неговата контрактура под формата на плантарна флексия и невъзможност да се облегне на петата.
Екстензори- екстензори.
Електромиограма- графично представяне на биоелектричната активност на мускулите.
ЕЕГ (електроенцефалограма)- графично представяне на биоелектричната активност на мозъка.

1. Алеев Л.С., Вовк М.И., Горбанев В.Н., Шевченко А.Б. "Myoton" в управлението на движението. - Киев, Наук. дума, 1980, 144 с.
2. Аникин М.М., Иноземцева А.С., Ткачева Г.Р. Лечебна гимнастика при парализа и пареза от органичен произход. - М., Държавно издателство за медицинска литература, 1961. - 116 с.
3. Bernstein N.A. Есета по физиология на движенията и физиология на дейността. - М., Медицина, 1966. - 349 с.
4. Bortfeld S.A. Двигателни нарушения и ЛФК при деца с церебрална парализа. - Л., Медицина, 1971. - 247 с.
5. Гранит Р. Основи на регулирането на движенията / пер. от английски. - М., Мир, 1973. - 368 с.
6. Гурфинкел В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регулиране на позата на човека. - М., Наука, 1965. - 256 с.
7. Дашук И.А. Използването на физиотерапевтични комплекси при подготовката за обучение по ходене при пациенти с увреждане на гръбначния мозък: доклади на конференцията "Санаториално лечение със заболявания и увреждания на гръбначния мозък". - М., 1976. - С. 50 - 51.
8. Коган О.Г. Рехабилитация на пациенти с наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък.- М., Медицина, 1975.- 240 с.
9. О. Г. Коган, И. Р. Шмид, А. А. Толстокоров, Е. С. Заславски, Б. Г. Петров, М. С. Рицнер и В. А. Миненков, J. Appl. Теоретични основи на рехабилитацията при остеохондроза на гръбначния стълб - Новосибирск, Наука - 1983 г. - 214 с.
10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинска рехабилитация в неврологията и неврохирургията. - М., Медицина, 1988. - 304 с.
11. Колесников Г.Ф. Електрическа стимулация на нервно-мускулния апарат - Киев, Здраве, 1977. - 168 с.
12. Костюк П.Г. Характеристики на процесите на възбуждане и инхибиране в отделни междинни неврони на гръбначния мозък.// Fiziol. списание СССР.- 1961.- Т. XLVII.- С. 1241 - 1250.
13. Лечебна физическа култура. Справочник. / под. изд. В.А. Епифанцева - М., Медицина, 1987. - 528 с.
14. Лурия А.Р. Възстановяване на мозъчните функции след военно нараняване. - М., Изд. Академия на медицинските науки на СССР, 1948. - 231 с.
15. Мошков В.Н. Лечебна физическа култура в клиниката по нервни заболявания. 3-то издание - М., Медицина, 1982. - 224 с.
16. Найдин В.Л. Рехабилитация на неврохирургични пациенти с двигателни нарушения. - М., Медицина, 1972. - 248 с.
17. Несмеянова Т.Н. Стимулиране на възстановителните процеси при увреждане на гръбначния мозък. - М., Наука, 1971. - 255 с.
18. Николаев А.П. Ръководство по биомеханика, приложено към ортопедията, травматологията и протезирането. - Киев, 1947. - 315 с.
19. Попов Н.А. Лечение на спастична парализа в острия и подострия период. - М., Държавно издателство за медицинска литература, 1963. - 120 с.
20. Потехин Л.Д. Вертебрално-гръбначно увреждане на гръдния кош, усложнено от груби двигателни нарушения и принципите на адекватна рехабилитация: канд. ... канд. пчелен мед. науки. - Новокузнецк, 1989. - 233 с.
21. Робанеску Н. Невромоторно превъзпитание - Букурещ, Медицинско издателство, 1972 г. - 267 с.
22. Руднев V.A. За единицата произволно движение от гледна точка на физиологията на дейността, неврогенетиката и практиката за рехабилитация на двигателните функции. - рехабилитация на двигателните функции в клиниката по нервни заболявания (колекция от произведения). - Красноярск, 1979. - С. 41 - 47.
23. Ръководство за кинезитерапия / изд. Л. Бонева, П. Слънчева, Ст. Банкова. - София, Медицина и физкултура, 1978.- 358 с.
24. Tranquillitati A.N. Възможността за възстановяване на произволните движения на долните крайници при пациенти с прекъсване на гръбначния мозък.// В колекцията: Възстановяване на функциите при лезии на централната и периферната нервна система.- Л., 1967.- С.107.
25. Угрюмов В.М. Травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък и тяхното хирургично лечение. - М.-Л., Медгиз, 1961.
26. Угрюмов В.М., Кругли М.М., Винарская Е.Н. Лечебна гимнастика за гръбначни увреждания на гръбначния мозък. - Т.1.- М., Медицина, 1964 - 230 с.
27. Физиология на движенията / изд. М. А. Алексеев, В. С. Гурфинкел, П. Г. Костюк и др.- Л., Наука.- 1976. - 375 с.
28. Физиотерапия / прев. от полски / под. изд. М. Вайс и А. Зембати - М., Медицина, 1986. - 496 с.
29. Фрейдин Х.М. Травми на гръбначния стълб и физикални методи за тяхното лечение. - М., Държавно издателство за медицинска литература, 1957. - 232 с.
30. Елнер А.М. моторни синергии. // J. Neuropatol. и психиатър. - 1975. - № 7. - С. 1088-1092.
31. Ръководство по неврология. - Т. 5. - Тумори на нервната система / изд. И. Я. Раздолски и Г.П. Корнянски.- М., Medgiz., 1961.- 570-те.
32. Pohl J., Kenny E. Концепцията на Kenny за детска парализа – Saint-Paul (Minn), Ed. Брус, Пабл. Comp., 1949.

„За първи път в отделна глава са описани курорти на „безбариерна среда“ – за лечение на хора с увреждания“ от анотацията към първата ми книга през 2003 г.

Пренаписах текста, като взех предвид действащата нормативна уредба. В тази част промените са пълни, само списъкът на санаториумите е практически непроменен. На 1 януари 2016 г. влезе в сила Федерален закон № 419-FZ от 1 декември 2014 г. във връзка с ратифицирането на Конвенцията за правата на хората с увреждания. В съответствие със закона не могат да се застрояват градове и зони за отдих, ако не са пригодени за безпрепятствен достъп на хора с увреждания. Може би нещо ще се промени.

Около 500 000 души с увреждания на гръбначния стълб живеят в Руската федерация и повече от 10 000 ранени стават инвалиди всяка година, а специализираните санаториуми (с период на лечение от 42 дни и натоварване от 365 дни в годината) могат да приемат 5-6 хиляди пациенти за рехабилитация през годината.

Първият санаториум за пациенти с увреждане на гръбначния мозък и ограничена подвижност е открит през 1947 г. в курорта Сергиевски Минерални Води, през 1948 г. е открит специализиран гръбначен отдел в курорта Саки в Крим.

От 1971 г. в санаториума Сад-Город във Владивосток функционира единственото отделение в Далечния изток за лечение на пациенти с последствия от наранявания и заболявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Санаториумът "Град градина" е изоставен.

През 1974 г. в Саки в Крим е построен специализиран санаториум. Н.Н. Бурденко за 380 легла за лечение на пациенти с последствия от гръбначни травми и заболявания на гръбначния мозък. Скоро във военен санаториум беше открит гръбначен отдел. Курортът Саки стана може би единственият град в СССР, където, по-точно, където можеха да живеят. Променена е цялата инфраструктура на курортния град Саки, който все още тайно се нарича столицата на инвалидните колички.

През 1987 г. в санаториума Лесная поляна, един от най-старите санаториуми в курорта Пятигорск на Кавминводи, е открит специализиран гръбначен отдел, който днес приема 240 пациенти.

През 1996 г. е построена отделна сграда за 240 легла за гръбначния отдел в курорта Сергиевски Минерални Води в района на Самара.

През 2003 г. в санаториума "Анапа" в курорта Анапа е открито отделение за гръбначно болни с 80 легла.

През 2008 г. в рехабилитационния център Taraskul FSS в Тюменска област беше открит гръбначен отдел с 60 легла, който според пациентите със специални нужди е един от най-добрите в Русия.

Освен това има специални адаптивни стаи в рехабилитационния център на FSS "Кристал" (Анапа), "Перлата на морето" (Геленджик) в Краснодарския край, санаториумите "Vyatskiye Uvaly" (Кировска област), "Krasnozersky" (Новосибирска област), "Елтон" (Волгоградска област) и др. Общо в специализираните гръбначни отделения и в многопрофилните санаториуми, според автора, има не повече от 1000 легла в стаи, пригодени за ползватели на инвалидни колички.

Почти всички от изброените санаториуми, според класификацията, принадлежат към балнео-калните. Калолечението с право се счита за водещ метод за рехабилитация на пациенти с травматично заболяване на гръбначния мозък. В момента рехабилитационните програми включват методи на апаратна физиотерапия и кинезитерапия с помощта на съвременни симулатори. Лечебните отделения и басейните са оборудвани с асансьори. Такова оборудване се предлага само в специализирани гръбначни отделения. Освен това цялата инфраструктура на гръбначните санаториуми отговаря на стандартите за среда без бариери.

Според оценки на ООН хората с увреждания съставляват средно една десета от световното население. Всяка година между 250 000 и 500 000 души в света страдат от увреждане на гръбначния мозък (СЗО)

На 3 май 2008 г. на международно ниво влезе в сила Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания.

На 3 май 2012 г. Русия ратифицира Конвенцията за правата на хората с увреждания. В Русия на 1 януари 2016 г. Федерален закон № 419-FZ от 1 декември 2014 г. „За изменение на някои законодателни актове на Руската федерация относно социалната защита на хората с увреждания във връзка с ратифицирането на Конвенцията за Права на хората с увреждания” влезе в сила.

Хабилитация на инвалиди- системата и процесът на формиране на способности за битови, социални, професионални и други дейности, които липсват при хората с увреждания.
Хабилитацията е нова концепция, която се появи в Закон № 419-FZ (клауза 9, член 5).

Рехабилитация на инвалиди- система и процес на пълно или частично възстановяване на способностите на хората с увреждания за ежедневни, социални, професионални и други дейности.

Хабилитацията е процес, който има за цел да подпомогне придобиването или развитието на все още неформирани функции и умения, за разлика от рехабилитацията, която предлага възстановяване на загубени функции в резултат на нараняване или заболяване.

Подобно на рехабилитацията, хабилитацията е насочена към премахване или, доколкото е възможно, по-пълно компенсиране на ограниченията на живота на хората с увреждания с цел социална адаптация, включително постигане на материална независимост и интеграция в обществото. В същото време основните области на хабилитация са същите като рехабилитацията, включително санаториално лечение, професионална ориентация, социална адаптация, медицинска рехабилитация, спортни и развлекателни дейности, спорт и др.

В Русия към 1 януари 2015 г. общият брой на хората с увреждания е 12,924 милиона души. Според официалната статистика 605 хиляди от тях са деца с увреждания, но неофициални оценки на независими експерти увеличават броя им до два милиона. Държавата често се съди именно по нейното отношение към хората с увреждания - това е своеобразно огледало на социалното ниво на страната. През 1995 г. влиза в сила Федералният закон "(от 24 ноември 1995 г. № 181-FZ (с измененията на 28 ноември 2015 г.) Член 15 от този закон предвижда създаването на "среда без бариери." [ Член 15. Осигуряване на безпрепятствен достъп на хора с увреждания до обекти на социалната, инженерната и транспортната инфраструктура]

Общо в Русия, според експертни оценки, около 100 000 души постоянно или временно използват инвалидни колички. Около 500 хиляди души с нарушения на опорно-двигателния апарат имат ограничения на движението в различна степен, около 1,5 милиона деца са диагностицирани с церебрална парализа (ICP).

Нормативни актове, регулиращи организацията на санаториално лечение и рехабилитация на гръбначни пациенти в санаториум

Държавата гарантира на хората с увреждания да извършват рехабилитационни мерки, технически средства за рехабилитация и услуги, предоставяни на хората с увреждания за сметка на федералния бюджет. [Федерален закон № 181-FZ от 24 ноември 1995 г. (с измененията на 29 юни 2018 г.) „За социалната защита на хората с увреждания в Руската федерация“ Член 10. Федерален списък на рехабилитационните мерки, техническите средства за рехабилитация и услуги Предоставено на лице с увреждания]

Санаторно-курортно лечение с продължителност от 24 до 42 дни за пациенти с последствия от травми на гръбначния мозък със заповед на правителството на Руската федерация от 30 декември 2005 г. № 2347-р (с измененията на 14 декември 2017 г.) се предоставя, когато предоставяне на държавна социална помощ под формата на набор от социални услуги.

1.1) предоставяне, ако има медицински показания, ваучер за санаторно-курортно лечение, проведено с цел профилактика на основни заболявания, на санаторно-курортни организации, определени в съответствие със законодателството на Руската федерация относно договорната система в в областта на доставките на стоки, работи, услуги за осигуряване на държавни и общински нужди;

2) безплатно пътуване в крайградския железопътен транспорт, както и в междуградския транспорт до мястото на лечение и обратно.

При предоставяне на социални услуги гражданите с увреждания от I група и децата с увреждания имат право да получат при същите условия втори ваучер за санаториално лечение и безплатно пътуване в крайградския железопътен транспорт, както и в междуградския транспорт до мястото на лечение и обратно за лицето, което ги придружава.

3. Д продължителност на балнеолечениев рамките на набора от социални услуги, предоставяни на гражданите в санаторно-курортна организация, е 18 дни, за деца с увреждания - 21 дни, и за инвалиди със заболявания и последици от травми на гръбначния и главния мозък - от 24 до 42 дни.

Санаторно-курортното лечение включва медицинска помощ, предоставяна от медицински организации (санаторно-курортни организации) за превантивни, терапевтични и рехабилитационни цели въз основа на използването на природни лечебни ресурси, включително в условията на престой в лечебни и рекреационни зони и курорти. (Член 40. Медицинска рехабилитация и санаторно-курортно лечение. Федерален закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г. (с измененията на 3 август 2018 г. „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“).

Лечението в специализирани гръбначни отделения се извършва в съответствие със стандартите, одобрени от "За одобряване на стандарта за санаториална грижа за пациенти със заболявания и последствия от наранявания на гръбначния мозък и мозъка".

Показания за балнеолечение при травми на гръбначния стълб

(одобрено със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 7 юни 2018 г. № 321n):

Последици от наранявания на гръбначния мозък под формата на клиника на миелопатия, сирингомиелитичен синдром или синдром на амиотрофична латерална склероза, с частично нарушение на проводимостта под формата на лека форма на тетра- и парапареза, с леки тазови нарушения при липса на признаци на прогресия и показания за хирургическа интервенция, при условие на самостоятелно движение и самообслужване не по-рано от 1 година след нараняване. При тежки двигателни нарушения, дисфункция на тазовите органи, способни на самостоятелно движение, включително с помощта на импровизирани средства и не изискващи постоянна външна помощ, не по-рано от 1 година след нараняването.

Последици от компресионна фрактура на гръбначния стълб не по-рано от 1 година след нараняването.

Процедурата за осигуряване на санаториално лечение на хора с увреждания и пътуване до мястото на лечение

Процедурата за предоставяне на хора с увреждания на санаториално и балнеолечение е установена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 29 декември 2004 г. № 328 (с измененията на 1 март 2012 г.) „За одобряване на процедурата за предоставяне на набор от социални услуги на определени категории граждани“, който регламентира предоставянето на набор от социални услуги на гражданите, включително предоставянето, ако има медицински показания, на ваучери за санаториално лечение и предоставянето на безплатно пътуване до крайградски железопътен транспорт, както и междуградски транспорт до мястото на лечение и обратно.

Инвалиди от I група и деца с уврежданияимат право да получат при същите условия втори ваучер за балнеолечение и безплатно пътуване до и от мястото на лечение на придружаващото ги лице.

Съвети стъпка по стъпка: как да получите преференциален ваучер за санаториално и балнеолечение, като посочите правни документи.

За да получите ваучер за санаториално лечение, трябва:

1. Станете получател на набор от социални услуги.Кандидатствайте в териториалния орган на Пенсионния фонд на Руската федерация

2. Свържете се с лечебно заведение по местоживеене

Медицинският подбор и насочването на пациенти, нуждаещи се от санаториално лечение, се извършва в съответствие с реда, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември 2004 г. № 256 (с измененията на 15 декември 2014 г.) „За реда за медицински подбор и насочване на пациенти към санаторно-курортно лечение“. В съответствие с тази заповед лекарите на лечебните заведения също попълват необходимите документи в утвърдения формуляр (с измененията на 01.09.2018 г.).

Вземете сертификат във формуляр № 070 / г.При наличие на медицински показания и липса на противопоказания за санаториално лечение се издава удостоверение за получаване на ваучер по образец №.

3. Напишете молба за спа ваучер.Ако има сертификат за получаване на ваучер, гражданите кандидатстват за ваучер за санаториум и спа в териториалните органи на Фонда за социално осигуряване на Руската федерация или органите за социална защита по местоживеене преди 1 декември на текущата година. На заявлението се присвоява регистрационен номер.

По правило поръчката за получаване на ваучер за балнеолечение се извършва веднъж на три години, което не противоречи на действащото законодателство.

4. Вземете билет.Ваучерът за санаториум и курорт се издава в попълнена форма с печат на териториалния орган на фонда или упълномощен орган с отметка „Плаща се за сметка на федералния бюджет и не подлежи на продажба“. Санаториални и курортни ваучери в съответствие със заявленията и удостоверенията за тяхното получаване, териториалните органи на фонда и органите трябва да издадат не по-късно от 21 дни (за деца с увреждания, хора с увреждания със заболявания и последствия от наранявания на гръбначния мозък и мозъка) преди датата на пристигане в санаториума - курортно заведение.

5. Вземете курортна карта.След получаване на ваучер за санаториум-курорт, но не по-рано от 2 месеца преди началото на периода на валидност, е необходимо да получите санаториално-курортна карта (формуляр за запис № 072 / y, за деца - № 834n (с измененията на 01.09.2018 г.) в лечебно заведение, издало удостоверение за получаване на разрешение.

6. Вземете билет за пътуване до мястото на лечение и обратно.Едновременно с получаването на ваучер за санаториум и курорт, на гражданин се предоставят специални купони за правото да получават безплатни документи за пътуване във влак на дълги разстояния или указания за закупуване на документи за пътуване във въздухоплавателни средства (икономична класа, при липса на на железопътна връзка или при по-ниска цена на въздушен транспорт в сравнение с цената на пътуване с влак), автомобилен и воден транспорт. При следване до мястото на лечение и обратно с два или повече вида транспорт за всеки вид транспорт се издават специални талони или поименни направления за право на безплатно получаване на документи за пътуване.

Правила за превоз на пътници с увреждания

На 1 юли 2016 г. влезе в сила Процедурата за предоставяне на услуги на пътници с увреждания и други лица с увреждания на летищата и в самолетите. (Заповед на Министерството на транспорта на Русия от 15 февруари 2016 г. № 24).

Винаги проверявайте правилата за превоз на хора с увреждания на уебсайтовете на авиокомпаниите, когато пътувате с влак на уебсайта на руските железници.

7. Пристигнете в санаториума точно навреме,закъсненията не се компенсират.

Санаторно-курортният ваучер и санаторно-курортната карта се представят при пристигането в санаторно-курортната институция.

Документи, потвърждаващи получаването на санаториално лечение са:

• Ваучер ваучер, който санаторно-курортните институции връщат след края на санаторно-курортното лечение в териториалните служби на Фонда за социално осигуряване на Руската федерация,
• Талонът за връщане на санаторно-курортната карта, получателят на социалната услуга (или неговият законен представител) в същия срок (не по-късно от 30 дни след края на санаторно-курортното лечение) представя на лечебното заведение, издало санаторно-курортна карта, която потвърждава получаването на санаторно-курортно лечение.

Списък на санаторно-курортни институции(държавни, общински и частни системи за здравеопазване), които се предоставят, ако има медицински показания, ваучери за санаториално и балнеолечение, проведено с цел профилактика на тежки заболявания на граждани, имащи право на държавно социално подпомагане, се утвърждава в предписания начин. (Заповед на Министерството на труда на Русия № 301n, Министерството на здравеопазването на Русия № 449n от 10.07.2013 г.). От 2014 г. санаториумите на Република Крим са включени в списъка. Постановление на правителството на Руската федерация от 26 декември 2014 г. № 1538 (с измененията на 13 май 2015 г.) .

Цената на един ден престой в санаториални организацииграждани, които имат право да получават социални услуги през 2018 г., определени със заповед на Министерството на труда и социалната защита на Руската федерация от 15 декември 2017 г. № 850n

за граждани, които имат право да получават държавна социална помощ под формата на набор от социални услуги (с изключение на гражданите, посочени в параграф 3 от тази клауза), лица, придружаващи граждани с увреждания от I група, както и деца с увреждания в сума, която не надвишава 1202, 6 рубли;

за хора с увреждания, включително деца с увреждания, със заболявания и увреждания на гръбначния мозъкв размер не повече от 1881,0 рубли.

През 2017 г. цената на един ден престой в курортните организации е:

за граждани, които имат право да получават държавна социална помощ под формата на набор от социални услуги, както и лица, придружаващи граждани с увреждания от I група и деца с увреждания, в размер не повече от 1170,7 рубли (преди 1174,8 рубли);

за хора с увреждания, включително деца с увреждания, със заболявания и наранявания на гръбначния мозък в размер, който не надвишава 1831,1 рубли (преди 1837,5 рубли).

Гръбначни санаториуми: територия без бариери

Да върне чувството за самодостатъчност на човек с трайни нарушения на психофизиологичните функции, да го адаптира към относително независим живот - основната задачасанаторно-курортно лечение, което е част от програмата за рехабилитация на хората с увреждания: В много специализирани санаториуми се прави много, за да се гарантира, че освен медицинска рехабилитация, техните пациенти получават и психологическа и социална рехабилитация.

През 2016 г. беше въведено ново понятие - хабилитация на хора с увреждания - система и процес за формиране на способности, които липсват на хората с увреждания за ежедневни, социални, професионални и други дейности. Въпреки това, дълго време потребителите на инвалидни колички получиха новите си ежедневни навици и първите умения за нови професии в специализирани гръбначни санаториуми.

Специализираните гръбначни отделения имат широки коридори, рампи, широки врати, които осигуряват достъп на инвалидни колички до всички функционални отделения. Специални асансьори в лечебното отделение и басейните. Стаите са оборудвани с адаптирани бани. Настаняването на инвалиди със заболявания на гръбначния и главния мозък се извършва съвместно с придружителя: в една или в съседни стаи.

Болните от гръбначния стълб, които се движат в инвалидни колички, като всички останали, искат да си починат. Това може да се счита за много ефективно средство за рехабилитация и хабилитация. Достъпният туризъм е ново направление във вътрешния туристически бранш, за чието развитие, както и за здравния туризъм за ползватели на инвалидни колички, е необходимо създаването на достъпна среда.

От януари 2016 г. Федерален закон № 419-FZ от 1 декември 2014 г. „За изменение на някои законодателни актове на Руската федерация относно социалната защита на хората с увреждания във връзка с ратифицирането на Конвенцията за правата на хората с увреждания ” влезе в сила. В съответствие със закона не могат да се застрояват градове, селища и зони за отдих, ако не са пригодени за безпрепятствен достъп на хора с увреждания.

Може би няма по-лоша гледка от това да видиш страдащи гръбначни пациенти, особено така наречените "яки" - пациенти, чийто шиен гръбначен мозък е увреден. Лежащи са. Животът им зависи буквално от близки хора, обслужващ персонал.

Почти всички такива жертви, а именно жертви, тъй като това не е резултат от заболяване, а от тежко нараняване, „нараняване на водолаз“, са млади хора от 15 до 40 години, т.е. в трудоспособна възраст. В резултат на глупав скок във водата те се удрят в дъното или в друг предмет, като камък, дърво, камък и счупват шийния прешлен, повреждат и стават неподвижни инвалиди.

Те не могат нито да пият, нито да ядат без външна помощ, да не говорим за възможностите на физиологичните функции. Стават импотентни. Какво морално страдание изпитва пациентът. И какво е страданието на техните близки и приятели?

Мисля, че състоянието на такава жертва е по-добро от този пациент, който пише поезия, не можете да кажете. (Препечатано с разрешението на автора - Павел Агеев, село Синяпкин, Волгоградска област, Суворовски район.)

Изповед
Прости Небесни Татко, Господи Боже!
Не съм ходил на църква, но можех!
Прости ми мамо, прости ми брат!
Прости ми живота, виновен съм пред теб!
Прости ми ангелче за всяка моя грешна стъпка!
Отчаяно се боря за живот, няма да вдигна бял флаг!
Прости ми душа за грешната кръв!
Прости ми сърце, не избрах любовта за теб!
Длани, пълни със сухи сълзи
Свивам се от мъка, не викам от болка.
Само тежко сърце бие
Но надеждата е с мен.
Живея една, една мечта
О, колко е далече, като звезда в небето,
Сияе с лъчи, светло и чисто!
Искам да тичам бос сутрин през росата,
Искам да живея и обичам като всички мои приятели!
С Божията воля да ми се случи чудо!
Ще стана на крака и ще бъда съвсем различен!
Бих отишъл на църква на криле, като птица веднага полетя,
Палех свещи и слушах как пее хорът.
За изповед пред свещеника бих паднал на колене
И всичките ми грехове от детството той му каза без скриване.
Бих казал: „Отче, прости ми всичко,
Освободи ми тежките ми грехове,
Всички ние сме скърбяща душа от грехове,
В страданието тя отново се очиства.
Не мога да се кръстя с три пръста,
Не мога да застана на колене, за да се моля.
Гледам само иконата, лицето на Света Богородица,
Моля те, моля те чуй вика ми!
Моля ти се и те моля, Господи мой!
Помилуй ме, съживи грешната ми плът!
Неведнъж съм гледал смъртта в очите
Но ти си милостив, ти ме спаси неведнъж.
В теб, Господи, виждам спасение,
Святи Боже дай ми търпение
Не е лесно да носиш кръста си безропотно.
Подаръкът здраве пропиля - прости ми!
Примирявам се - такъв дял,
Господ да бъде върху всичко
Вашата свята воля!
Призори. Призори
Измивам се от болка
Но с любов, вяра, усмихвам се на надеждата!
надежда
За всички вас, думата инвалид
Каква ужасна присъда.
Но погледнете по-отблизо - ние сме живи,
Сърцата ни бият в телата ни
Ние сме доста млади.
Въпреки че скриваме болката на душата под маската
Искаме топлина и обич.
При безсънни нощи
Идва мъка, идва отчаяние
И изглежда, че зората няма да дойде
И че вече няма надежда.
Но утрото идва отново
И с пеенето на птиците идва отново,
И топли душата ни
Надежда, Вяра и Любов!

Травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък са възможни и при пътнотранспортни произшествия (ПТП), падане от високо, както и в резултат на нараняване с куршум или нож.
В един миг човек се превръща в обездвижен инвалид, връзва ръцете и краката на близките и роднините!
Дългосрочното лечение изисква огромни материални разходи. Хората продават къщи и апартаменти, за да помогнат по някакъв начин на любим човек не само в лечението, но и в сложната и продължителна рехабилитация.

Разработването на нови хирургични операции е много трудна задача. Най-малките неотчетени подробности при извършването на тези операции могат да доведат до тежки последици. Следователно пионерът във всяка област на хирургията трябва внимателно да анализира всеки етап от нова операция.

Спинално нападение (от Г. А. Степанов "Мисията възможна").