Pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT) to choroba, której rozwój związany jest z nadmiernym wydzielaniem parathormonu (PTH) i w konsekwencji ze wzrostem stężenia wapnia w surowicy. PHPT jest jedną z przyczyn hiperkalcemii, zaburzenia metabolicznego objawiającego się wzrostem poziomu wapnia w surowicy krwi, któremu towarzyszy różny stopień manifestacji klinicznej. Oprócz PHPT hiperkalcemii towarzyszą nowotwory złośliwe (przerzuty osteolityczne nowotworów złośliwych do kości); pseudonadczynność przytarczyc; rodzinna izolowana nadczynność przytarczyc; trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc; tyreotoksykoza; przewlekła niewydolność nadnerczy; guz chromochłonny; VIPoma; choroby układu krwionośnego (białaczka, chłoniak, szpiczak, limfogranulomatoza); hiperkalcemia polekowa; pęknięcie kości; przedłużony bezruch; ostra niewydolność nerek i rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna.

Epidemiologia PHPT

PHPT jest najbardziej popularny przypadek hiperkalcemia. Częstość występowania PHPT wynosi około 25-28 przypadków na 100 000 mieszkańców. Częstość występowania PHPT wynosi 0,05-0,1%, natomiast u kobiet występuje 4 razy częściej niż u mężczyzn. Około połowa wszystkich przypadków choroby występuje w grupie wiekowej od 40 do 60 lat, szczyt zachorowań przypada na 60-70 lat. Tak więc w grupie kobiet w wieku powyżej 50 lat częstość występowania nadczynności przytarczyc wynosi 1-2%. W ciągu ostatnich 50 lat obraz kliniczny tej choroby uległ znaczącym zmianom. W krajach Zachodnia Europa oraz Ameryka północna do 1965 r. przeważały jawne formy PHPT: 60% - patologia nerek, 25% - układ szkieletowy a tylko 2% ma bezobjawową postać PHPT. Do 1975 r. stwierdzono, że około 50% to nerki, 15% kości, a 20% objawy bezobjawowe lub skąpoobjawowe; do 1990 roku patologia nerek stanowiła 18%, objawy kostne zmniejszyły się do 2%, a odsetek bezobjawowych i łagodnych postaci PHPT wzrósł do 80%. W Rosji do 2000 roku bezobjawowe i łagodne formy PHPT praktycznie nie były wykrywane i leczone, podczas gdy oczywiste, często ciężkie formy PHPT rozpoznano w 85-90% przypadków. Według wstępnych danych uzyskanych w Zakładzie Neuroendokrynologii i Osteopatii Federalnego Instytutu Państwowego ERC Rosmedtechnologii wśród 340 pacjentów obserwowanych z powodu PHPT odsetek postaci jawnych jest porównywalny z odsetkiem postaci małoobjawowych. W związku z tym istnieje tendencja do wzrostu odsetka łagodnych i bezobjawowych postaci PHPT w Rosji.

Etiologia i patogeneza PPT

PHPT jest spowodowane gruczolakiem lub przerostem oraz rzadziej rakiem przytarczyc (PTG). W większości przypadków wykrywana jest samotna przytarczyca (80-89%), rzadziej - gruczolaki mnogie (2-3%), przerost (2-6%) i rak PTG (0,5-3%). Nadczynność przytarczyc, której towarzyszy rozrost PTG lub mnogie gruczolaki, jest zwykle związana z zespoły dziedziczne: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN-1), zespół nadczynności przytarczyc z guzem żuchwy, zespół rodzinnej izolowanej nadczynności przytarczyc i rodzinnej hiperkalciurii. W przypadku postaci sporadycznych, oprócz wieku i płci, istotnym czynnikiem ryzyka jest ekspozycja okolicy szyi w celach diagnostycznych lub terapeutycznych.

Gruczolaki PTG są zwykle łagodne. Zgodnie z aktualnymi danymi rozwój gruczolaka PTG jest związany z dwoma typami mutacji: typu I – mutacja w kontroli mitotycznej oraz typu II – mutacja w mechanizmie ostatecznej kontroli wydzielania PTH przez wapń. Nowotwory monoklonalne PTG obejmują również gruczolaki obserwowane w MEN-1, sporadyczny (nierodzinny) rozrost oraz wtórny lub trzeciorzędowy rozrost PTG w przewlekłym niewydolność nerek(PChN) i mocznicy.

W pozostałych przypadkach pod wpływem różnych czynników ( niski poziom wapnia lub kalcytriolu) występuje populacja szybko proliferujących komórek PTG, która może powodować hiperplazję lub gruczolaka hiperplastycznego. W takich przypadkach rozwija się gruczolak poliklonalny.

Specyficzną rolę w mutacji genu kodującego PTH odgrywa specyficzny gen PRAD1, należący do protoonkogenów i zlokalizowany na ramieniu chromosomu 11q13, na którym zlokalizowany jest również gen kodujący PTH, 11p15. Następnie udowodniono, że onkogen PRAD1 należy do cyklin – regulatorów cyklu komórkowego. Cyklina A bierze udział w regulacji fazy S, a cyklina B bierze udział w regulacji fazy C2-M cyklu komórkowego. Gen białka PRAD1 lub cyklina D1 ulega nadekspresji w gruczolakach PTG.

W ostatnie lata stwierdzono, że oprócz powyższych czynników powstawania guzów PTG przyczynia się do tego niestabilność mikrosatelitarna. Mikrosatelity to krótkie powtórzenia tandemowe w polimorficznych regionach DNA (zwykle powtórzenia CA). Zmiany liczby nukleotydów powtarzających się tandemowo w guzach, ale nie w normalnej tkance, określa się jako niestabilność mikrosatelitarną. Niestabilność mikrosatelitarna została zidentyfikowana przez L.A. Loeba jako marker fenotypu mutagennego w raku. Ta koncepcja jest poparta badaniem M. Sarquis i wsp., które po raz pierwszy wykazało, że sporadyczny duży gruczolak PTG, usunięty z dziewczynki w wieku 8,5 roku, zawierał niestabilność 4 markerów dinukleotydowych w trzech różnych loci 1, 10 i 11. chromosomy.

Postawiono hipotezę, że naruszenie działanie fizjologiczne witamina D jest jednym z czynników predysponujących do rozwoju gruczolaka PTG. Założenie to zostało potwierdzone w badaniu T. Carling i wsp., którzy uważają, że poziom mRNA receptora witaminy D był istotnie obniżony w gruczolakach lub hiperplazji PTG (odpowiednio 42 ± 2,8 i 44,0 ± 4,0%) w porównaniu z jego zawartość w normalnym PTG. Zmniejszona ekspresja genu receptora witaminy D prawdopodobnie zaburza kontrolę funkcji przytarczyc za pośrednictwem 1,25(OH)2D3, co ma znaczenie nie tylko w patogenezie wtórna nadczynność przytarczyc z CKD, ale także z PHPT.

Obraz kliniczny PHPT

Klinicznie, PHPT może objawiać się postacią bezobjawową, postacią łagodną, ​​postacią manifestowaną klinicznie bez powikłań oraz postacią manifestowaną klinicznie z rozwojem powikłań.

Rozwój objawów klinicznych PHPT jest spowodowany hiperkalcemią, która jest konsekwencją nadmiernego wydzielania PTH. W postaci bezobjawowej hiperkalcemia jest zwykle łagodna i objawy kliniczne niespecyficzne.

Hiperkalcemia objawia się licznymi objawami i oznakami choroby, które mogą być reprezentowane przez następujące grupy:

1) objawy o charakterze ogólnoustrojowym (ogólne osłabienie, odwodnienie, zwapnienie rogówki, tkanek miękkich i innych);
2) zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (obniżona koncentracja, depresja, psychoza, zmiany świadomości - od świadomość zmierzchu do śpiączki);
3) patologia układ mięśniowo-szkieletowy(osteoporoza, osteodystrofia nadczynności przytarczyc, złamania, miopatia proksymalna);
4) zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, anoreksja, zaparcia, bóle brzucha w zapaleniu trzustki i wrzodzie trawiennym);
5) upośledzona czynność nerek (wielomocz, polidypsja, izostenuria, zmniejszona filtracja kłębuszkowa, kamica nerkowa, wapnica nerek);
6) dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego(nadciśnienie, skrócenie odstępu QT, zwiększona wrażliwość na preparaty naparstnicy).

Istnieje kilka klinicznych (oczywistych) postaci PHPT:

• kość - osteoporotyczne, włóknisto-torbielowate zapalenie kości, subjetoid;
• wisceropatyczny - z pierwotną zmianą nerek, przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego;
• mieszany.

Uszkodzenie kości jest jednym z uporczywe objawy nadczynność przytarczyc. Utrata kości szkieletu obwodowego jest najpierw wykrywana w końcowych odcinkach kości kanalikowych ze względu na przewagę kości gąbczastej. Resorpcja śródkostna odgrywa dominującą rolę w PHPT. Wynikiem tego procesu jest poszerzenie kanału szpikowego wraz ze ścieńczeniem warstwy korowej. Wcześniej uważano, że jedną z najczęstszych zmian układu kostnego w nadczynności przytarczyc jest uogólnione włóknikowato-torbielowate zapalenie kości, które obserwowano u ponad 50% pacjentów. W ostatnich latach ze względu na więcej wczesna diagnoza choroby, te zmiany tkanki kostnej są wykrywane rzadziej (10-15%). Torbiele i guzy olbrzymiokomórkowe znajdują się z reguły w długich kościach rurkowych i są wykrywane za pomocą radiografii. Torbiele znajdują się również w kościach nadgarstka, żeber i kości miednicy. Guzy olbrzymiokomórkowe na radiogramach mają strukturę siatkową i charakterystyczny wygląd plastry miodu. Na badanie histologiczne Zmiany w tkance kostnej objawiają się zmniejszeniem liczby beleczek, wzrostem osteoklastów wielojądrowych oraz zastąpienie elementów komórkowych i szpikowych tkanką włóknisto-naczyniową. Wariant osteoporotyczny charakteryzuje się postępującym spadkiem masy kostnej na jednostkę objętości kości w stosunku do normalna u osób odpowiedniej płci i wieku naruszenie mikroarchitektoniki tkanki kostnej, prowadzące do zwiększonej kruchości kości i zwiększonego ryzyka ich złamań z powodu minimalnego urazu, a nawet bez niego. W PHPT często odnotowuje się rozlany spadek gęstości mineralnej kości (BMD), który może być trudny do odróżnienia od osteoporozy związanej z wiekiem lub pomenopauzalnej. Uważa się, że częstsze wykrywanie osteoporozy wiąże się z wcześniejszym rozpoznaniem nadczynności przytarczyc, gdy procesy charakterystyczne dla włóknisto-torbielowatego zapalenia kości nie zostały jeszcze w pełni ukształtowane. Dane te odzwierciedlają raczej wpływ niskich stężeń PTH na rozlaną osteolizę niż na miejscową proliferację osteoklastów. Wraz z tym u niektórych pacjentów wykrywa się charakterystyczną podokostnową resorpcję tkanki kostnej, najczęściej zlokalizowaną w paliczkach palców. Jednocześnie resorpcja przeważa nad osteogenezą, co znajduje odzwierciedlenie w zmianach poziomu markerów resorpcji kości.

W większości przypadków pacjenci z PHPT doświadczają zmian w kościach kręgosłupa, charakteryzujących się różnym stopniem osteoporozy, od lekkiej deformacji kręgów do charakterystycznego „kręgu rybiego”, czasami ze złamaniami trzonów kręgów. W takich przypadkach pacjenci wskazują na zmniejszenie wzrostu podczas choroby. Wielu pacjentów skarży się na ból pleców, który nasila się później aktywność fizyczna, z długim pobytem w jednej pozycji (stojącej lub siedzącej). Często przy PHPT obserwuje się uszkodzenie stawów - chondrokalcynozę (odkładanie się kryształków hydratu fosforanu wapnia).

Postać trzewna z dominującym uszkodzeniem nerek występuje w ponad 60% przypadków pierwotnej manifestowanej nadczynności przytarczyc, czasami uszkodzenie nerek może być jej jedynym objawem i częściej występuje w postaci kamica moczowa. W 13-15% przypadków wykryto pojedyncze kamienie, w 25-30% - wielokrotne, aw 30-32% przypadków - kamienie w obu nerkach. W przypadku trzewnych objawów nadczynności przytarczyc, np. w postaci kamicy moczowej, chirurgiczne usunięcie kamienia nie prowadzi do wyzdrowienia, kamienie mogą tworzyć się również w innej nerce, a często w operowanej. Rokowanie w kamicy moczowej po usunięciu gruczolaka PTG jest jednak korzystne, jeśli CRF nie rozwinął się. Kamienie nerkowe w nadczynności przytarczyc składają się ze szczawianu wapnia lub fosforanu wapnia.

Na forma trzewna z dominującą zmianą układu sercowo-naczyniowego PHPT towarzyszy nadciśnienie, zwapnienie tętnice wieńcowe i zastawki serca, przerost lewej komory i odkładanie się soli wapnia w mięśniu sercowym itp. Odkładanie się soli wapnia w mięśniu sercowym może powodować martwicę mięśnia sercowego w klinice ostry zawał mięsień sercowy. W prospektywnym badaniu T. Stefenelli et al. ustalił, że PTH per se gra ważna rola w utrzymaniu przerostu mięśnia sercowego. Po usunięciu przytarczyc i normalizacji poziomu wapnia w surowicy przez 41 miesięcy autorzy zaobserwowali regresję przerostu przegrody przegrodowej, tylna ściana a lewą komorę o 6-21%.

Objawy żołądkowo-jelitowe są wykrywane u połowy pacjentów z PHPT. Pacjenci skarżą się na anoreksję, zaparcia, nudności, wzdęcia, utratę wagi. Wrzody trawienne żołądka i/lub dwunastnica występują w 10-15% przypadków, zapalenie trzustki - w 7-12%, rzadziej kamica trzustki i wapnica trzustki. Rozwój wrzodu żołądka w hiperkalcemii wiąże się ze wzrostem wydzielania gastryny i kwasu solnego pod wpływem nadczynności przytarczyc, która powraca do normy po usunięciu gruczolaka PTG. Przebieg wrzodu żołądka w PHPT charakteryzuje się wyraźniejszym obrazem klinicznym (częste zaostrzenia z ciężkim zespół bólowy, perforacje są możliwe) niż w przypadku wrzód trawiennyżołądek z powodu innych czynników.

Oprócz objawów opisanych powyżej, PPT obserwuje się w rzadkich przypadkach martwicę skóry z powodu odkładania się soli wapnia, zwapnienie małżowiny usznej, zapalenie brzegów rogówki (keratopatia liniowa), które rozwija się na skutek odkładania się soli wapnia w rogówce kapsułka oka.

Jednym z poważnych powikłań PHPT jest kryzys hiperkalcemiczny. Wzrost zawartości wapnia powyżej 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) prowadzi do rozwoju objawów zatrucia charakterystycznych dla hiperkalcemii.

Kryzys hiperkalcemiczny to ciężkie powikłanie PHPT występujące na tle złamań, choroba zakaźna, ciąża, unieruchomienie, przyjmowanie wchłanialnych leków zobojętniających (węglan wapnia). Rozwija się nagle, z nudnościami, nieustępliwymi wymiotami, pragnieniem, ostrym bólem brzucha, bólem mięśni i stawów, wysoką gorączką, drgawkami, dezorientacją, otępieniem, śpiączką. Śmiertelność w kryzysie hiperkalcemicznym sięga 60%. Na tle bezmoczu pojawia się niewydolność sercowo-naczyniowa. Jeśli hiperkalcemia wzrośnie do 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), wówczas aktywność ośrodkowego układu nerwowego zostaje zahamowana z zahamowaniem funkcji ośrodków oddechowych i naczynioruchowych i rozwija się nieodwracalny wstrząs.

Diagnostyka i różnicowanie PHPT

Rozpoznanie nadczynności przytarczyc opiera się na danych z wywiadu, skargach pacjentów, obraz kliniczny(wrzód trawienny żołądka, kamica moczowa, zapalenie trzustki, chondrokalcynoza, zmiany kostne - osteoporoza, torbiele kostne) oraz wyniki badań laboratoryjnych.

Badania laboratoryjne

W trakcie badania laboratoryjne Kardynalnym objawem podejrzenia PHPT jest wzrost poziomu PTH, któremu w większości przypadków towarzyszy hiperkalcemia. Znak stały nadczynność przytarczyc to hiperkalcemia; hipofosfatemia jest mniej stała niż wzrost stężenia wapnia w surowicy. Zawartość fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi jest zwiększona. Mniej powszechna jest hipomagnezemia. Wraz z tym zwiększone wydalanie wapnia, fosforu z moczem.

U niektórych pacjentów z podwyższonym poziomem PTH stężenie całkowity wapń surowica jest normalna. Ten stan jest powszechnie określany jako normokalcemiczny wariant PPT.

Przyczyny normokalcemicznego wariantu PHPT:

• niewydolność nerek (zaburzone wchłanianie zwrotne wapnia w kanalikach nerkowych);
• upośledzone wchłanianie wapnia w jelicie;
• awitaminoza D.

Aby odróżnić nadczynność przytarczyc z niedoborem witaminy D od izolowanego niedoboru witaminy D, przeprowadza się próbne leczenie witaminą D. Hiperkalcemia występuje u pacjentów z substytucją witaminy D, a normokalcemia zostaje przywrócona u pacjentów z izolowanym niedoborem witaminy D. Przejściowa normokalcemia może wystąpić w wczesne stadia rozwój PHPT. W celu potwierdzenia rozpoznania nadczynności przytarczyc u pacjentów z nawracającą kamicą moczową i normokalcemią wykonuje się test prowokacyjny z diuretykami tiazydowymi.

Kościane i mieszane formy PHPT charakteryzują się znacznym wzrostem metabolizmu kostnego ze wzrostem częstotliwości aktywacji i przewagą procesów resorpcji. W jawnej postaci PHPT średni poziom osteokalcyny przekraczał wartości normatywne 2,6-20-krotnie i stwierdzono istotną korelację między aktywnością fosfatazy alkalicznej a PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной fosfatazy alkalicznej i osteokalcyna w surowicy. Ponadto zidentyfikowano wysokie ujemne korelacje między deoksypirydynoliną w moczu a gęstością mineralną kości zarówno kręgosłupa, jak i kości promieniowej.

Wpływ PTH na produkcję osteoprotogeryny (OPG) i ligandu aktywującego receptor NF-kappaB (RANKL) nie został w pełni poznany. Wykazano, że PTH zmniejsza produkcję OPG i zwiększa produkcję RANKL. Przed chirurgicznym leczeniem nadczynności przytarczyc RANKL i osteoprotogeryna korelowały z osteokalcyną w surowicy. Proporcja RANKL/osteoprotogeryna uległa obniżeniu po leczeniu chirurgicznym, co wskazuje na możliwość ich wykorzystania jako markerów stanu tkanki kostnej w PHPT.

Mówiąc o roli N-końcowego telopeptydu, należy zauważyć, że według badaczy wysoki poziom marker ten jest czynnikiem wskazującym na największą skuteczność leczenia chirurgicznego.

Rozpoznanie nadczynności przytarczyc potwierdza oznaczenie zawartości PTH w surowicy krwi. Opracowano czułe metody oznaczania PTH we krwi: immunoradiometryczne (IRMA) i immunochemiluminometryczne (ICMA). Tak więc podstawą rozpoznania PHPT jest utrzymująca się hiperkalcemia i wzrost stężenia PTH w surowicy.

Badania instrumentalne

Aby wykryć zmiany kostne, prześwietlenie kości rurkowych, kości miednicy, klatki piersiowej i lędźwiowy kręgosłup, osteodensytometria kręgów lędźwiowych, proksymalna kość udowa, promień.

Wyjaśnienie charakteru hiperkalcemii i ustalenie rozpoznania nadczynności przytarczyc powinno być przeprowadzone kompleksowo, w tym badania w celu określenia lokalizacji gruczolaka lub rozrostu PTG: USG (USG), arteriografia, scyntygrafia, selektywne cewnikowanie żył i określenie zawartości PTH we krwi wypływającej z gruczołu, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI).

USG tarczycy. Czułość metody waha się od 34% do 95%, swoistość sięga do 99%. Wyniki badania zależą od doświadczenia specjalisty w zakresie diagnostyka ultradźwiękowa, masa PTG (przy masie gruczołu poniżej 500 mg, czułość jest znacznie zmniejszona do 30%). Metoda nie daje informacji o nietypowej lokalizacji PTG - za mostkiem, w przestrzeni zaprzełykowej.

Scyntygrafia. Z reguły wykonuje się ją za pomocą talu 201Tl, nadtechnianu technetu 99 mTc, które akumulują się w tarczycy i przy zwiększonym PTG. Jedną z najnowszych metod jest scyntygrafia z użyciem Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibiscintigraphy), kompleksu technetu 99m i metoksyizobutylonitrylu. W porównaniu z 201Tl scyntygrafia z Technetrilem-99Tc charakteryzuje się znacznie mniejszą ekspozycją na promieniowanie i większą dostępnością, czułość metody sięga 91%. Należy zauważyć, że w przypadku obecności guzów olbrzymiokomórkowych w kościach, które występują podczas ciężkie formy PPT i są wykrywane radiologicznie, akumulacja 99mTc w zmianach tych kości może dawać fałszywie dodatni wynik diagnostyki miejscowej, o czym należy pamiętać przy ocenie danych scyntygraficznych PTG, które należy porównać z wynikami RTG badanie odpowiedniej części szkieletu.

CT umożliwia wykrycie gruczolaków PTG o wielkości 0,2-0,3 cm, czułość metody waha się od 34% do 87%. Wadą metody jest obciążenie w postaci promieniowania jonizującego.

Niektórzy autorzy uważają MRI za jeden z najbardziej skuteczne metody wizualizacja PTG, ale ze względu na wysoki koszt i czas poświęcany na uzyskanie obrazu nie jest powszechnie stosowana. Istnieje opinia, że ​​​​PTG zlokalizowane w tkankach tarczycy są znacznie trudniejsze do odróżnienia za pomocą MRI niż za pomocą USG, ale na podstawie ostatnich danych możemy założyć, że MRI jest dość czułą metodą (50-90%).

Inwazyjne metody badawcze obejmują nakłucie PTG pod kontrolą USG, selektywną arteriografię, cewnikowanie żył oraz pobranie krwi wypływającej z gruczołu w celu określenia w nim PTH. Metody inwazyjne stosuje się w przypadku nawrotu PZPT lub po nieudanej rewizji PTG przy zachowaniu objawów PZPT.

Czasami jednak, pomimo zastosowania wszystkich metod badawczych, nie jest możliwe potwierdzenie obecności gruczolaka, a przebieg choroby nie pozwala na kontynuację leczenia zachowawczego. W takich przypadkach zalecana jest operacja, podczas której przeprowadzany jest audyt wszystkich PTG. Częściej (60-75%) gruczolak znajduje się w dolnym PTG, a wykrycie guza w jednym z nich z reguły wyklucza gruczolaka w pozostałym PTG. Jednak wymagana jest rewizja pozostałych gruczołów.

Leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wybór terapii

Wybór metody leczenia zależy od obecności lub braku gruczolaka PTG, nasilenia hiperkalcemii oraz występowania powikłań, takich jak wapnica nerek, wrzód żołądka itp. W przypadku potwierdzonego guza, hiperkalcemii i powikłań zaleca się operację. Zgodnie z konsensusem w sprawie diagnostyki i leczenia pacjentów z PHPT interwencja chirurgiczna jest wskazana w następujących przypadkach:

1) stężenie wapnia całkowitego w surowicy krwi o 0,25 mmol / l (1 mg%) przekracza normę ustaloną w tym laboratorium dla tej grupy wiekowej;
2) spadek filtracji kłębuszkowej o ponad 30% w stosunku do normy ustalonej w tym laboratorium dla tej grupy wiekowej;
3) trzewne objawy PHPT;
4) dzienne wydalanie wapnia powyżej 400 mg;
5) zmniejszenie BMD kości korowych o więcej niż 2,5 SD według kryterium T;
6) wiek poniżej 50 lat.

Zabiegi chirurgiczne

Z reguły podczas operacji na PTG dla PHPT wszystkie cztery PTG są rewidowane, ponieważ przedoperacyjna diagnostyka miejscowa nie zawsze ujawnia gruczolaki mnogie i przerost, gruczolaki gruczołów dodatkowych.

Według J. N. Attie spośród 1196 pacjentów operowanych z powodu nadczynności przytarczyc u 1079 pacjentów podczas operacji wykryto samotnego gruczolaka (w tym u jednego pacjenta z zespołem MEN-2); 41 pacjentów miało dwa gruczolaki; 4 — trzy gruczolaki; 23 miało pierwotną hiperplazję; 30 ma przerost wtórny; w 6 - przerost trzeciorzędowy; 12 pacjentów miało raka PTG, a 1 pacjent miał raka PTG w jednym i gruczolaka w drugim. Interesujące jest to, że na 1158 pacjentów operowanych przez wskazanego autora z powodu PHPT u 274 (23,7%) zdiagnozowano jednocześnie choroby tarczycy: u 236 pacjentów zmiany w tkankach tarczycy były łagodne, a u 38 pacjentów brodawkowate lub wykryto grudkowego raka tarczycy. Spośród 38 pacjentów z nowotwory złośliwe tarczycy w 26 guzach przed zabiegiem palpacyjnie; u 2 pacjentów wykryto je w badaniu USG, au 10 przypadkowo podczas operacji usunięcia gruczolaka PTG.

W przypadku rozpoznania PHPT w czasie ciąży, paratyroidektomia jest dopuszczalna w drugim trymestrze ciąży.

Pewne cechy charakteryzują taktykę operacyjną w odniesieniu do raka PTG. Rak PTG zwykle rozwija się powoli i rzadko daje przerzuty. Przy całkowitym usunięciu gruczołu bez uszkodzenia torebki rokowanie jest korzystne. W niektórych przypadkach rak PTG jest bardziej agresywny i już przy pierwszej operacji znajdują się przerzuty do płuc, wątroby i kości. Nie zawsze można od razu stwierdzić, że guzem pierwotnym jest rak; badanie histologiczne guza nieinwazyjnego może wykryć wzrost liczby figur mitotycznych i zwłóknienie zrębu gruczołu. Rak PTG jest często diagnozowany retrospektywnie. Nadczynność przytarczyc spowodowana rakiem PTG jest często nie do odróżnienia od innych postaci PHPT. Jednocześnie wiadomo, że rakowi PTG często towarzyszy ciężka hiperkalcemia. Dlatego, gdy poziom wapnia we krwi przekracza 3,5-3,7 mmol / l, chirurg musi szczególnie uważać, aby nie uszkodzić kapsułki podczas usuwania dotkniętego gruczołu.

Częstość powikłań i śmiertelność w leczeniu chirurgicznym PHPT nie są wysokie, a powrót do zdrowia następuje w ponad 90% przypadków. Przy udanej interwencji okres pooperacyjny przebiega z reguły bez komplikacji. Konieczne jest określenie zawartości wapnia we krwi 2 razy dziennie; przy jego szybkim spadku zaleca się suplementację wapniem. Prowadzić stały monitoring EKG.

Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi są: uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, przejściowa lub uporczywa hipokalcemia, bardzo rzadko hipomagnezemia, u pacjentów, u których przed operacją wystąpiła ciężka hiperkalcemia, może rozwinąć się „zespół kości głodnych”.

Leczenie hipokalcemii pooperacyjnej („zespół kości głodnych”)

Większość objawy kliniczne PHPT po udanej interwencji chirurgicznej podlegają odwrotnemu rozwojowi. Po leczeniu chirurgicznym PHPT, czyli po wyeliminowaniu nadprodukcji PTH następuje dość szybki odwrotny rozwój objawy kliniczne i parametry biochemiczne. Po odpowiednio przeprowadzonym leczeniu chirurgicznym dochodzi w niektórych przypadkach do hipokalcemii, wymagającej zastosowania witaminy D lub jej aktywnych metabolitów oraz preparatów wapniowych. Aby wyeliminować zespół „głodnych kości” w postaci kostnej nadczynności przytarczyc w okres pooperacyjny preparaty wapniowe są przepisywane w dawce 1500-3000 mg (w zależności od pierwiastka wapnia) w połączeniu z alfakalcydolem (Etalfa, Alpha D3-Teva) w ilości 1,5-3,0 mcg dziennie i/lub dihydrotahisterolem (Dihydrotahisterol, A.T.10) 20- 60 kropli dziennie. Przy utrzymującej się normokalcemii dawki są stopniowo zmniejszane do dawek podtrzymujących: 1000 mg wapnia i 1-1,5 μg alfakalcydolu przez 0,5-2 lata. W naszej praktyce Calcium-D3 Nycomed Forte (w 1 tabletce do żucia 500 mg wapnia i 400 IU witaminy D3) jest często przepisywany w połączeniu z alfakalcydolem. Leki te są dobrze tolerowane, wygodne w użyciu i bezpieczne.

Leczenie pacjentów z łagodnymi postaciami PHPT

Pacjenci powyżej 50. roku życia z łagodna hiperkalcemia, prawidłową lub nieznacznie zmniejszoną masę kostną oraz prawidłową lub nieznacznie zaburzoną czynność nerek można leczyć zachowawczo. W takich przypadkach zaleca się:

• zwiększyć spożycie płynów;
• ograniczyć spożycie sodu, białka i wapnia;
• brać leki moczopędne;
• brać leki zmniejszające szybkość resorpcji kości.

Na podstawie 10-letniego prospektywnego badania 120 pacjentów z PHPT z operacją lub bez, autorzy doszli do wniosku, że nie było istotnych różnic w wskaźniki biochemiczne oraz wskaźniki gęstości mineralnej kości u nieoperowanych pacjentów z bezobjawową i bezobjawową nadczynnością przytarczyc. Zidentyfikowano jednak szereg pacjentów, którzy podczas obserwacji mieli wskazania do: leczenie chirurgiczne(pojawienie się lub progresja kamicy moczowej, ujemna dynamika gęstości mineralnej kości, złamania mało urazowe). Jednocześnie w przypadku braku nasilenia objawów choroby u pacjentów z PHPT można odstąpić od leczenia operacyjnego.

W łagodnych postaciach PHPT z umiarkowanym spadkiem BMD u kobiet w okresie menopauzy zaleca się podawanie preparatów estrogenowych lub bisfosfonianowych, aby zapobiec progresji osteoporozy. W ostatnich latach coraz częściej przepisywane są bisfosfoniany. Cel przepisywania bisfosfonianów dla długotrwałe użytkowanie jest korektą osteoporozy, a nie spadkiem poziomu PTH, ale możliwe jest zmniejszenie hiperkalcemii. W terapii bisfosfonianami stosuje się kwas pamidronowy (Pamidronate medac), rizedronian i alendronian. S.A. Reasner i in. stosowany w leczeniu pacjentów z osteoporozą i ryzedronianem PHPT, który w ciągu 7 dni normalizuje poziom wapnia w surowicy krwi, jednocześnie zmniejszając nie tylko zawartość fosfatazy alkalicznej we krwi, ale także wydalanie hydroksyproliny, a także zwiększając w reabsorpcji wapnia w kanalikach nerkowych. Dobre wyniki odnotowano również w przypadku alendronianu.

Należy podkreślić, że skuteczność powyższych metod leczenia jest bardzo zróżnicowana w zależności od patogenetycznej różnorodności hiperkalcemii i indywidualnej wrażliwości pacjenta na ten lub inny lek. Taktyki leczenia muszą koniecznie uwzględniać dynamikę wskaźniki laboratoryjne oraz możliwość zmniejszenia hiperkalcemii.

Wniosek

Tak więc niniejszy przegląd literatury dotyczącej etiologii, patogenezy, diagnostyki i leczenia PZPT wskazuje zarówno na znaczące osiągnięcia, jak i na szereg nierozwiązanych problemów w tym zakresie. Ze względu na trudności we wczesnej diagnostyce PHPT, normokalcemiczne warianty PHPT na tle niedoboru witaminy D, brak powszechnego oznaczania wapnia we krwi i moczu w rutynowych czynnościach praktyka kliniczna, pacjenci z łagodnym lub formy bezobjawowe. Wciąż dyskutowana jest kwestia wskazań do leczenia operacyjnego i leczenia zachowawczego pacjentów z łagodnym PHPT. Wszystko to wymaga dalszych badań klinicznych objawów choroby oraz doskonalenia metod diagnostyki różnicowej i optymalizacji leczenia pacjentów z PHPT.

Zapytania o literaturę prosimy kierować do redakcji.

L. Ja. Rozhinskaya, lekarz Nauki medyczne
ENT Rosmedtechnologii, Moskwa

Termin „nadczynność przytarczyc” odnosi się do zespołu objawów, który pojawia się w wyniku zwiększonej aktywności przytarczyc – ich produkcji nadmiar hormon przytarczyc. Istnieją 3 formy tej patologii, ale każda z nich dotyczy głównie kobiet (w stosunku 2-3:1 do mężczyzn) w wieku dojrzałym - 25-50 lat. O rodzajach nadczynności przytarczyc, przyczynach i mechanizmach jej rozwoju, objawach klinicznych, zasadach diagnozy i taktyce leczenia tego schorzenia dowiesz się czytając tekst naszego artykułu. Ale przede wszystkim porozmawiamy o tym, jaki to jest hormon - parathormon i jakie funkcje pełni w ludzkim ciele.

Hormon przytarczyc: podstawy fizjologii

Hormon przytarczyc jest wytwarzany przez komórki przytarczyc (inaczej - przytarczyc) ze spadkiem poziomu zjonizowany wapń krew poniżej normalne wartości. Komórki te posiadają specjalne receptory, które określają ilość wapnia zawartego we krwi i na podstawie tych danych wytwarzają mniej lub więcej parathormonu.

Dlatego główną funkcją tego hormonu w organizmie człowieka jest zwiększenie stężenia zjonizowanego wapnia we krwi. Cel ten osiąga się na trzy sposoby:

1. Osiągać
   aktywacja w nerkach witaminy D. To stymuluje powstawanie specjalnej substancji z witaminy - kalcytriolu, co z kolei przyspiesza wchłanianie wapnia w jelicie, co oznacza duża ilość tego makroskładnika pochodzi z pożywienia do krwi. Ta ścieżka jest możliwa tylko wtedy, gdy zawartość witaminy D w organizmie mieści się w normalnym zakresie, a nie jest zmniejszona.
2. Aktywacja procesu reabsorpcji (reabsorpcji) wapnia z moczu w kanalikach nerkowych z powrotem do krwiobiegu.
3. Stymulacja aktywności komórek, której główną funkcją jest niszczenie tkanki kostnej. Nazywane są osteoklastami. Tak więc pod wpływem parathormonu komórki te niszczą kość, a powstający w tym przypadku wapń trafia do krwioobiegu. Wynikiem takich procesów są kruche, podatne na złamania kości i wysoki poziom wapnia we krwi.

Należy zauważyć, że negatywny wpływ parathormonu na tkankę kostną występuje tylko przy stałym, długotrwałym wzroście jego stężenia we krwi. Jeśli poziom hormonu przekracza normę tylko okresowo i przez krótki czas, to wręcz przeciwnie, stymuluje aktywność osteoblastów - komórek odpowiedzialnych za tworzenie kości, czyli wzmacnia kości. Jest nawet syntetyczny analog hormon przytarczyc - teryparatyd, który jest stosowany w leczeniu osteoporozy.

Rodzaje, przyczyny, mechanizm rozwoju nadczynności przytarczyc

W zależności od przyczyny tego zespołu rozróżnia się 3 jego formy. Rozważmy każdy z nich bardziej szczegółowo.

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc (zespół Albrighta, choroba Recklinghausena, osteodystrofia przytarczyc). Jego przyczyną jest z reguły przerost przytarczyc lub powstawanie guza w okolicy tych narządów. Mogą to być pojedyncze lub mnogie gruczolaki, rak, zespoły mnogiej niewydolności endokrynologicznej (jednym z ich objawów jest hiperplazja przytarczyce). W każdej z tych chorób funkcja receptorów wrażliwych na poziom wapnia jest zaburzona - próg ich wrażliwości jest znacznie obniżony lub całkowicie nieobecny. W rezultacie komórki przytarczyc wytwarzają dużą ilość parathormonu - dochodzi do nadczynności przytarczyc.
2. Wtórna nadczynność przytarczyc. Jest to reakcja kompensacyjna organizmu w odpowiedzi na spadek stężenia wapnia we krwi. Występuje w następujących patologiach:

• choroba przewód pokarmowy(patologia wątroby, zespół złego wchłaniania i inne), którym towarzyszy hipowitaminoza D i zmniejszenie wchłaniania wapnia z jelita do krwi;
• (spadek poziomu wapnia we krwi rozwija się z powodu zmniejszenia liczby funkcjonujących nefronów (jednostka strukturalna, komórka nerkowa) i zmniejszenia produkcji kalcytriolu przez nerki);
• hipowitaminoza D o dowolnym charakterze;
• choroby tkanki kostnej (w szczególności osteomalacja).

Wszystkie powyższe choroby prowadzą do (dzięki czemu zmniejsza się liczba receptorów komórek przytarczyc wrażliwych na wapń, a stopień wrażliwości przeżywających receptorów) zmniejsza się poziom kalcytriolu (pomaga to również liczba receptorów wrażliwych na wapń), zmniejszenie wchłaniania wapnia z pokarmu do krwi. Reagują na to gruczoły przytarczyczne zwiększona produkcja parathormon, który powoduje aktywację procesów niszczenia kości w celu zwiększenia stężenia jonów wapnia we krwi, a jeśli takie naruszenia trwają długi czas, następnie rozwija się hiperplazja tych gruczołów.

3. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc. Przekształca się z wtórnego, gdy gruczolak rozwija się na tle przerostowych przytarczyc. Towarzyszy temu oczywiście zwiększona produkcja parathormonu.

Istnieje inna klasyfikacja nadczynności przytarczyc, oparta na ciężkości i charakterze objawów tej patologii. Istnieją takie formy:

• manifestują się (postacie trzewne, kostne, mieszane i przełom hiperkalcemiczny); charakteryzuje się jasnym obrazem klinicznym;
• bezobjawowy (objawy kliniczne są nieobecne, wzrost poziomu parathormonu jest wykrywany przypadkowo; późniejsze badanie celowane ujawnia guz lub przerost przytarczyc, a także niewielki spadek gęstości mineralnej kości);
• bezobjawowy (stanowi od 30 do 40% przypadków tej patologii; objawy są umiarkowane, poziom wapnia i parathormonu jest nieznacznie podwyższony, gęstość mineralna kości jest umiarkowanie zmniejszona, nie ma złamań patologicznych, ale są pewne powolne zaburzenia narządów wewnętrznych ).

Objawy

Obraz kliniczny pierwotnej nadczynności przytarczyc jest zwykle jasny. Objawy są szczególnie wyraźne w jej ciężkim przebiegu, który charakteryzuje się również pojawieniem się szeregu objawów hiperkalcemii. Głównymi objawami są zaburzenia kości i nerek, ale istnieją również oznaki patologii z innych narządów i układów.

1. Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego:

• deformacje kości, ból w nich, częste złamania, dna moczanowa i rzekoma;
• osłabienie mięśni, ich atrofia;
• cysty w kościach;
• w ciężkich postaciach - uczucie pełzania, pieczenia, drętwienie niektórych części ciała (objawy radikulopatii), porażenie mięśni miednicy;
• jeśli nadczynność przytarczyc rozwija się w młody wiek- przewrócił się klatka piersiowa, krótki odcinek kości rurkowatych, deformacje kręgosłupa i żeber, rozchwianie zębów.

2. Ze strony nerek dochodzi do naruszenia ich funkcji, nawracającej kamicy nerkowej (), zwapnienia nefronu.

3. Ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić takie zaburzenia:

• objawy, częste ich nawroty;
• zwapnienie komórek trzustki;
• tworzenie kamieni w przewodach trzustki;
• objawy niestrawności (nudności, wymioty, zmniejszony apetyt, zaburzenia stolca (zaparcia)), a także utrata masy ciała.

4. Uszkodzenia naczyń krwionośnych (zwapnienia w okolicy zastawek serca, naczyń wieńcowych, naczyń oczu i mózgu).

5. Od strony psychiki: zaburzenia depresyjne, drażliwość, senność, zaburzenia pamięci.

6. Silne pragnienie, wydalanie dużej ilości moczu, częste oddawanie moczu w nocy.

8. Od strony stawów - oznaki, odkładanie się wapnia w chrząstce stawowej.

Objawy wtórnej nadczynności przytarczyc różnią się w zależności od choroby, którą są spowodowane. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc odpowiada pod względem objawów klinicznych poprzedzającej ją wtórnej nadczynności przytarczyc – ciężkiej postaci tej patologii. Różnica polega na tym, że stężenie parathormonu we krwi jednocześnie znacznie przekracza wartości normalne – przekracza je 10, a nawet 20 razy.

Komplikacje

Najbardziej groźnym powikłaniem nadczynności przytarczyc jest przełom hiperkalcemiczny. Przyczyniaj się do jego rozwoju przez długi czas odpoczynek w łóżku pacjenta, niewystarczające spożycie leków zawierających wapń, witaminy D i diuretyków tiazydowych.

Kryzys pojawia się nagle wraz ze wzrostem poziomu wapnia we krwi do 3,5-5 mmol / l (norma to 2,15-2,5 mmol / l). Jej objawami są nasilenie wszystkich objawów nadczynności przytarczyc, ciepło ciało, ostre bóle w żołądku, senność, wymioty, zaburzenia świadomości aż do śpiączki. Zanik mięśni. Taki niebezpieczne stany jak obrzęk płuc, krwawienie, zakrzepica i perforacja wrzodów przewodu pokarmowego.

Zasady diagnostyczne

Diagnoza opiera się na wykryciu podwyższonego poziomu parathormonu we krwi pacjenta i dalszym wyjaśnieniu przyczyn tego stanu.

Stężenie parathormonu należy określić w następujących przypadkach:

• jeśli wykryte zostaną jakiekolwiek naruszenia procesów metabolicznych w tkance kostnej;
• po wykryciu wzrostu lub spadku surowicy krwi jonów fosforu i sodu;
• jeśli pacjent zauważa częste złamania kości, które nie są związane z urazami;
• jeśli pacjent cierpi na nawracającą kamicę moczową;
• jeśli pacjent cierpi na przewlekłą niewydolność nerek na dowolnym etapie;
• jeśli występują częste nawroty choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy;
• jeśli pacjent cierpi na zaburzenia rytmu serca, przewlekła biegunka lub długotrwałe zaburzenia neuropsychiatryczne.

Algorytm do diagnozowania nadczynności przytarczyc

Nadczynność przytarczyc można podejrzewać na każdym etapie diagnozy. Rozważmy każdy bardziej szczegółowo.

Zbiór anamnezy

Jeśli zbierając wywiad lekarz stwierdzi, że pacjent cierpi na często nawracającą kamicę moczową lub przewlekłą niewydolność nerek, powinien od razu pomyśleć, że pacjent ma również nadczynność przytarczyc. To samo dotyczy sytuacji, w których pacjent opisuje częste, jakby samoistne złamania kości, które nie są poprzedzone urazem.

Badanie obiektywne

Osoby z nadczynnością przytarczyc mogą mieć:

• słabe mięśnie;
• spacer po kaczkach;
• deformacje w okolicy czaszki twarzy, kości rurkowych i dużych stawów;
• letarg;
• bladość, często szary odcień skóry (zauważany u osób z niewydolnością nerek);
• inne objawy chorób, które doprowadziły do ​​nadczynności przytarczyc.

Diagnostyka laboratoryjna

Głównym objawem nadczynności przytarczyc jest zwiększona koncentracja hormon przytarczyc we krwi.

Aby ustalić przyczynę tego wzrostu, przeprowadzane są następujące badania:

• ogólna analiza krwi;
• analiza moczu według Zimnitsky'ego, oznaczanie diurezy;
• określenie poziomu kreatyniny i mocznika we krwi oraz szybkości filtracji kłębuszkowej;
• badanie poziomu zjonizowanego wapnia i fosforu we krwi i moczu;
• badanie poziomu fosfatazy alkalicznej we krwi;
• oznaczenie stężenia we krwi hydroksyproliny, osteokalcyny.

Diagnostyka instrumentalna

Pacjentowi można przepisać:

• USG przytarczyc;
• własne obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny;
• scyntygrafia tych narządów z użyciem talu-technetu, oktreotydu lub innych substancji;
• prześwietlenie dotkniętych kości;
• biopsja tkanki kostnej z określeniem budowy morfologicznej kości, barwienie na glin i test tetracyklinowy;
• USG nerek;
• gastroskopia i inne badania.

Diagnoza różnicowa

Niektóre choroby przebiegają podobnie do nadczynności przytarczyc, dlatego bardzo ważna jest tutaj dokładna diagnostyka różnicowa. Odbywa się to za pomocą:

• nowotwory złośliwe i ich przerzuty;
• Choroba Pageta.

Zasady leczenia

Cele leczenia to:

• normalizować poziom wapnia, a najlepiej - parathormon we krwi;
• wyeliminować objawy nadczynności przytarczyc;
• zapobiegać dalszemu nasilaniu się zaburzeń kości i innych narządów wewnętrznych.

We wtórnej nadczynności przytarczyc jednym z celów leczenia jest również wyeliminowanie hiperfosfatemii, czyli normalizacja wcześniej podwyższonego poziomu fosforu we krwi. W tym celu pacjentom zaleca się przestrzeganie diety: ograniczenie spożywania pokarmów zawierających fosfor (są to mleko i produkty z niego, soja, rośliny strączkowe, jaja, wątroba, sardynki, łosoś, tuńczyk, pokarmy zawierające dużo białka, czekolada , kawa, piwo, orzechy i inne).

Leczenie pierwotne nadczynności przytarczyc

Bezobjawowe i łagodne postacie patologii u starszych pacjentów podlegają zachowawczej taktyce postępowania. W ciągu 1-2 lat pacjent jest pod obserwacją, okresowo poddawany badaniom. Na podstawie jego wyników lekarz ustala, czy proces postępuje, czy pacjent wymaga leczenia.

Jeśli nie możesz obejść się bez przyjmowania leków, pacjentowi przepisuje się:

• leki z grupy (kwas alendronowy, ibandronowy lub pamidronowy);
• kalcytonina;
• leki estrogenowo-gestagenowe (u kobiet po menopauzie);
• kalcymimetyki (cynakalcet).

Jeśli przyczyną nadczynności przytarczyc jest rak i leczenie chirurgiczne jest to niemożliwe, pacjentom przepisuje się bisfosfoniany w połączeniu z kalcymimetykami, organizuje się wymuszoną diurezę, wykonuje się również chemioterapię.

Leczenie medyczne wtórnej nadczynności przytarczyc

W zależności od tego, jaka patologia doprowadziła do nadczynności przytarczyc, pacjentowi można przepisać następujące leki:

• węglan wapnia (wiąże fosfor, zmniejszając jego poziom we krwi);
• sewelamer (wiąże fosfor w przewodzie pokarmowym, normalizuje metabolizm lipidów);
• metabolity witaminy D - kalcytriol, parykalcytol lub alfakalcydiol (przyczyniają się do wzrostu stężenia wapnia we krwi, a w konsekwencji do obniżenia w nim poziomu parathormonu);
• kalcymimetyki (cynakalcet); normalizują poziom parathormonu i wapnia we krwi.

Chirurgia

Jest wskazany w trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, która rozwinęła się na tle terminalnej przewlekłej niewydolności nerek, z progresją jej objawów. Jest również stosowany w pierwotnej nadczynności przytarczyc, jeśli występują oznaki uszkodzenia narządu docelowego. Kolejne wskazanie: brak efektu leczenia zachowawczego wtórnej postaci patologii.

Istnieją 2 opcje interwencji: chirurgiczna i niechirurgiczna paratyroidektomia.

Istotą nieoperacyjnego jest wprowadzenie w okolice przytarczyc poprzez wstrzyknięcie kalcytriolu lub alkohol etylowy. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą USG. W rezultacie komórki gruczołu ulegają stwardnieniu, a jego funkcja jest osłabiona. Technika ta jest stosowana w nawracającej wtórnej nadczynności przytarczyc jako alternatywa dla interwencji chirurgicznej, natomiast w pierwotnej postaci patologii jest nieskuteczna.

Leczenie operacyjne wtórnej nadczynności przytarczyc można przeprowadzić w innej objętości:

• usunięcie trzech gruczołów i prawie całkowite usunięcie czwartego gruczołu, najmniejszego rozmiaru (pozostało tylko około 50 mg jego tkanki);
• całkowite usunięcie przytarczyc z przeszczepem jednego z nich (tego najzdrowszego) w przedramię;
• całkowite usunięcie wszystkich przytarczyc.

W wyniku takiego leczenia główne objawy kliniczne patologii z reguły ustępują. W przyszłości pacjent jest rejestrowany w przychodni (okresowo poddawany badaniom) i otrzymuje leczenie zachowawcze(z hipokalcemią - preparaty wapnia i witaminy D, a także glukonian wapnia).

Do cytowania: Antsiferov M.B., Markina N.V. Nowoczesne podejścia do diagnozy i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc // RMJ. 2014. nr 13. S. 974

Wstęp

Do niedawna mówiono o pierwotnej nadczynności przytarczyc (PHPT) jako obrzeżu rzadkich chorób endokrynologicznych, czemu towarzyszy naruszenie metabolizmu fosforowo-wapniowego z rozwojem kamicy moczowej (UAC), uszkodzenia układu kostnego z patologicznymi (nisko traumatycznymi) ) złamania.

Do niedawna pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT) była dyskutowana jako jedna z rzadkich chorób endokrynologicznych, której towarzyszy zaburzenie metabolizmu fosforowo-wapniowego z rozwojem kamicy moczowej (UAC), uszkodzenie układu kostnego z patologicznym (mało traumatycznym) uszkodzeniem złamania.

Zmiany w wyobrażeniu o prawdziwym rozpowszechnieniu tej choroby nastąpiły po powszechnym wprowadzeniu do normy badania biochemiczne oznaczanie wapnia całkowitego i zjonizowanego we krwi. Dzięki temu można było mówić o PHPT jako bardziej powszechnym choroba endokrynologiczna. Według badań epidemiologicznych częstość występowania PHPT waha się od 3,2 przypadków na 100 000 mieszkańców w Szwajcarii do 7,8 przypadków na 100 000 mieszkańców w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania PHPT wśród młodych mężczyzn i kobiet jest prawie taka sama, natomiast wraz z wiekiem u kobiet podatność na tę chorobę wzrasta 3-krotnie w porównaniu z mężczyznami. Według danych Poradni Endokrynologicznej (ED) Moskiewskiego Departamentu Zdrowia, PHPT jest powszechny we wszystkich grupach populacji, jednak jego przewaga jest obserwowana w starszej populacji. Grupa wiekowa. PHPT najczęściej diagnozuje się u kobiet w wieku powyżej 55 lat. Wśród 302 pacjentów, którzy zgłosili się do SOR z nowo rozpoznaną PHPT, było 290 kobiet i 12 mężczyzn.

Rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc

Rozwój PHPT w 80-85% przypadków jest spowodowany gruczolakiem jednej z czterech przytarczyc (PTG), w 10-15% przypadków dochodzi do przerostu jednego lub więcej PTG lub gruczolaków mnogich. Diagnostykę miejscową gruczolaka PTG przeprowadza się za pomocą ultradźwięk(ultradźwięk). Zawartość informacyjna tej metody sięga 95%, jednak przy masie gruczołu poniżej 0,5 g spada do 30%. Z reguły gruczolaki PTG uwidacznia się podczas scyntygrafii z użyciem technetrilu. Czułość tej metody dla gruczolaka PTG sięga 100%, a dla hiperplazji PTG - 75%. Ektopowego gruczolaka PTG można zaobserwować w 20% przypadków i nie zawsze można go wykryć w scyntygrafii. W tym przypadku dodatkowo wykonuje się wielorzędową tomografię komputerową narządów głowy i szyi w celu wykrycia gruczolaków w przednim śródpiersiu, osierdziu i przestrzeni zaprzełykowej.

Laboratoryjne metody diagnostyki PHPT opierają się na oznaczaniu parathormonu (PTH), wapnia wolnego i zjonizowanego, fosforu, fosfatazy alkalicznej, kreatyniny, witaminy D we krwi, wapnia i fosforu w moczu dobowym.

Patogeneza i objawy kliniczne powikłań kostno-trzewnych pierwotnej nadczynności przytarczyc

Głównymi narządami docelowymi, które są dotknięte w PHPT z powodu nadmiernego wydzielania PTH i hiperkalcemii, są układ mięśniowo-szkieletowy, układ moczowy, przewód pokarmowy(GIT). Stwierdzono bezpośredni związek między stężeniem PTH i wapnia a wzrostem zachorowalności i śmiertelności z powodu patologii sercowo-naczyniowej.

Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego w PHPT objawia się zmniejszeniem gęstości mineralnej kości (BMD) i powstawaniem wtórnej osteoporozy. Rozwój osteoporozy jest bezpośrednio związany z wpływem PTH na tkankę kostną. PTH bierze udział w różnicowaniu i proliferacji osteoklastów. Pod wpływem enzymów lizosomalnych i jonów wodorowych wytwarzanych przez dojrzałe osteoklasty macierz kostna ulega rozpuszczeniu i degradacji. W warunkach PPT procesy resorpcji kości przeważają nad procesami tworzenia nowej tkanki kostnej i są przyczyną powstawania złamań mało urazowych.

Pośredniczący wpływ PTH na tkankę kostną jest związany z jego wpływem na kanaliki nerkowe. PTH zmniejszając wchłanianie zwrotne fosforanów w kanalikach nerkowych zwiększa fosfaturię, co prowadzi do obniżenia poziomu fosforanów w osoczu krwi i mobilizacji wapnia z kości.

Zmiany osteoporotyczne w kościach kręgosłupa wahają się od niewielkich deformacji kości do złamania kompresyjne. Największe zmiany występują w kościach o strukturze korowej. Zazwyczaj pacjenci skarżą się słabe mięśnie, ból kości, częste złamania, zmniejszony wzrost podczas choroby. Ryzyko złamań w PHPT jest 2 razy wyższe w kościach, które mają zarówno struktury korowe, jak i beleczkowe.

W celu wykrycia powikłań kostnych PHPT wykonuje się dwuenergetyczną absorpcjometrię rentgenowską dystalnej części kości promieniowej, kręgosłupa lędźwiowego i bliższej części kości udowej. Konieczność uwzględnienia w badaniu dystalnej kości promieniowej wynika z najbardziej znaczącego spadku BMD w tym obszarze w PHPT.

W ciężkim, jawnym przebiegu PHPT w badaniu RTG stwierdza się ciężkie schorzenia kości: osteodystrofię torbielowo-włóknistą, resorpcję podokostnową kości. Głównym powodem rozwoju zaburzeń trzewnych na tle PHPT jest hiperkalcemia. Zwiększone wydalanie wapnia z moczem prowadzi do zmniejszenia wrażliwości kanaliki nerkowe do hormonu antydiuretycznego, co objawia się zmniejszeniem reabsorpcji wody nerkowej i zdolności nerek do koncentracji. Przedłużająca się hiperkalcemia prowadzi do rozwoju nefrokalcynozy, a w konsekwencji do zmniejszenia filtracji kłębuszkowej i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Spadek GFR poniżej 60 ml/min jest wskazaniem do chirurgicznego leczenia PHPT. Nawracające KSD u pacjentów z PHPT występuje w ponad 60% przypadków. Wykrywanie kamicy nerkowej jest również odczyt bezwzględny do chirurgicznego usunięcia gruczolaka PTG. Mimo radykalnego leczenia ryzyko rozwoju kamicy nerkowej utrzymuje się przez kolejne 10 lat.

Wszyscy pacjenci z PHPT poddawani są ultrasonografii nerek, określaniu współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) w celu wykrycia zaburzeń trzewnych.

Zmiany strukturalne naczynia wieńcowe przy braku objawów uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego występują u pacjentów z łagodną postacią PHPT. Nadciśnienie tętnicze(AH) jest wykrywany w PHPT w 15-50% przypadków. Z więcej ciężki przebieg Uszkodzeniu PPT układu sercowo-naczyniowego towarzyszy zwapnienie tętnic wieńcowych i zastawek serca, przerost lewej komory. Wraz z hiperkalcemią wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia, wzrost aktywności reninowej osocza, hipomagnezemia i spadek szybkości filtracji kłębuszkowej z rozwój PChN. Kilka badań populacyjnych potwierdziło bezpośredni związek między zwiększoną zachorowalnością a śmiertelnością z powodu: choroba sercowo-naczyniowa oraz poziom PTH i wapnia we krwi.

Choroby przewodu pokarmowego są również bezpośrednio związane z hiperkalcemią, która prowadzi do zwiększonego wydzielania gastryny i kwasu solnego. U 50% pacjentów z PHPT obserwuje się rozwój wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy. Przebiegowi choroby wrzodowej u pacjentów z PHPT towarzyszą nudności, wymioty, jadłowstręt, ból w nadbrzuszu. W celu wykrycia trzewnych powikłań żołądkowo-jelitowych PHPT wykonuje się esophagogastroduodenoskopię (EGDS).

Postępowanie i leczenie pacjentów z różnymi postaciami pierwotnej nadczynności przytarczyc

W zależności od poziomu wapnia, obecności powikłań kostnych, trzewnych lub kostno-trzewnych wyróżnia się postacie jawne i łagodne PHPT. Z kolei łagodna forma PHPT dzieli się na formy o niskim wystąpieniu objawów i formy bezobjawowe.

Łagodną postać PHPT można zdiagnozować:

• z normokalcemią lub poziomem wapnia w surowicy przekraczającym górną granicę normy o nie więcej niż 0,25 mmol / l;
• przy braku trzewnych objawów PHPT;
• zgodnie z wynikami densytometrii BMD zmniejsza się zgodnie z kryterium T o nie więcej niż 2,5 SD;
• w wywiadzie nie ma wskazań na złamania mało urazowe.

W ostatnie czasy częstotliwość wykrywania pacjentów z łagodną postacią PHPT wzrosła do 80%.

U 40% pacjentów z normokalcemiczną postacią PHPT w 3-letnim okresie obserwacji wykryto ciężką hiperkalciurię z rozwojem kamicy nerkowej, zmniejszenie BMD wraz z rozwojem złamań mało urazowych. Jednocześnie u większości pacjentów obserwowanych przez 8 lat nie wystąpiły powikłania kostno-trzewne PHPT. Dlatego decyzja o leczeniu chirurgicznym pacjenta musi być podejmowana indywidualnie. Wraz z progresją KSD, spadkiem GFR poniżej 60 ml/min, rozwojem osteoporozy lub złamań mało urazowych, a także z ujemną dynamiką parametrów laboratoryjnych (podwyższony poziom wapnia i PTH w surowicy krwi), chirurgiczne zalecane jest leczenie.

Leczenie pacjentów z łagodnym, bezobjawowym PHPT z osteopenią bez złamań w wywiadzie jest zwykle zachowawcze. Wszystkim pacjentom zaleca się dietę z ograniczeniem spożycia wapnia do 800-1000 mg/dobę i zwiększeniem spożycia płynów do 1,5-2,0 litrów. Jeśli w procesie dynamicznej obserwacji następuje zmniejszenie BMD wraz z rozwojem osteoporozy, pacjentom przepisuje się leki z grupy bisfosfonianów. Bisfosfoniany (BP) są analogami nieorganicznych pirofosforanów. Grupy fosforanowe BP pełnią dwie główne funkcje: wiązanie z minerałami komórkowymi i komórkową aktywność antyresorpcyjną. Główną komórką docelową dla ekspozycji na BP jest osteoklast. Wnikając do osteoklastów na drodze endocytozy, BP wpływają na szlak mewalonianu – blokują enzym syntazę farnezylopirofosforanową, co prowadzi do zahamowania modyfikacji białek sygnałowych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania osteoklastów i zmniejszenia jego aktywności resorpcyjnej. Taktyka aktywnego monitorowania pacjentów musi koniecznie obejmować monitorowanie takich wskaźników, jak PTH, wapń całkowity i zjonizowany, kreatynina, codzienne wydalanie wapnia z moczem (1 raz w ciągu 3 miesięcy, a następnie 1 raz w ciągu 6 miesięcy). Co 12 miesięcy pamiętaj o przeprowadzeniu USG nerek, densytometrii.

Ostatnio możliwe stało się leczenie wtórnej osteoporozy u pacjentów z PHPT przy użyciu ludzkich przeciwciał monoklonalnych przeciwko RANKL (denosumab). W przeciwieństwie do innych leków antyresorpcyjnych (bisfosfoniany), denosumab ogranicza tworzenie się osteoklastów bez upośledzenia funkcji dojrzałych komórek. Denosumab (60 mg x 1 raz na 6 miesięcy) wykazał lepszy wynik w zakresie zwiększania gęstości mineralnej kości korowej i beleczkowej w porównaniu z alendronianem (70 mg x 1 raz na tydzień). Podawanie denosumabu po terapii bisfosfonianami (alendronianem) prowadzi do dalszego wzrostu BMD.

Oczywista postać PHPT jest diagnozowana, jeśli:

• poziom całkowitego wapnia we krwi jest wyższy o ponad 0,25 mmol / l Górna granica normy;
• istnieją powikłania kostne, trzewne lub kostno-trzewne PHPT.

Przy poziomach wapnia powyżej 3,0 mmol / l u pacjentów może rozwinąć się psychoza. Poziom wapnia w zakresie 3,5-4,0 mmol/l może powodować rozwój przełomu hiperkalcemicznego, w którym śmiertelność sięga 50-60%.

W przypadku wykrycia jawnej postaci PHPT z określoną lokalizacją gruczolaka PTG zaleca się leczenie chirurgiczne. Na negatywne wyniki USG i scyntygrafia PTG, MSCT śródpiersia i szyi u pacjentów z wysokim poziomem wapnia i PTH oraz w obecności powikłań kostno-trzewnych jest możliwe interwencja chirurgiczna z rewizją wszystkich stref możliwa lokalizacja PTG. W celu potwierdzenia skutecznego usunięcia gruczolaka PTG zaleca się śródoperacyjny pomiar PTH.

Usunięcie gruczolaka PTG jest najbardziej radykalnym sposobem leczenia PHPT. Powikłanie pooperacyjne PHPT to uporczywa lub przejściowa hipokalcemia. Z tego powodu pacjenci długi czas konieczność przyjmowania aktywnych metabolitów witaminy D (alfakalcydol, kalcytriol) oraz suplementów wapnia. W okresie pooperacyjnym średnia dawka alfakalcydol może wynosić 1,75 mcg/dobę, średnia dawka wapnia to aż 2000 mg/dobę. Przy utrzymującej się normokalcemii dawki leków są stopniowo zmniejszane do dawek podtrzymujących - 1,0-1,5 μg aktywnych metabolitów witaminy D i 1000 mg wapnia dziennie. Leczenie operacyjne oraz podawanie aktywnych metabolitów witaminy D i preparatów wapnia w okresie pooperacyjnym prowadzi do: znaczny wzrost BMD w ciągu 12 miesięcy. Kobietom w okresie menopauzy z objawami ciężkiej osteoporozy po rocznym przyjmowaniu wapnia i alfakalcydolu należy przepisać leki z grupy bisfosfonianów.

Zachowawcze postępowanie u pacjentów z jawną postacią PHPT prowadzi się:

• z nawracającym przebiegiem nadczynności przytarczyc;
• po nieradykalnej operacji;
• jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego (ciężkie choroby towarzyszące);
• z nietypowo zlokalizowanym gruczolakiem PTG;
• w przypadku braku możliwości uwidocznienia gruczolaka na scyntygrafii PTG, MSCT narządów śródpiersia i szyi.

Pacjenci są pod dynamiczną obserwacją, badania obrazowe gruczolaka wykonywane są raz na 12 miesięcy.

W jawnej postaci PHPT we krwi występuje wysoki poziom wapnia. W związku z tym pacjentom przepisuje się allosteryczny modulator receptora wrażliwego na wapń (CaSR) - cynakalcet. Początkowa dawka leku wynosi 30 mg / dzień, a następnie miareczkowanie co 2-4 tygodnie. aż do osiągnięcia docelowych poziomów wapnia. Maksymalna dawka leku to 90 mg x 4 ruble / dzień. Lek przyjmuje się doustnie podczas posiłku lub bezpośrednio po nim. Dawkę leku miareczkuje się pod kontrolą poziomu wapnia całkowitego i zjonizowanego, wydalania wapnia i fosforu z moczem.

Na tle 3-letniego stosowania cynakalcetu (30-90 mg/dobę) u 65 pacjentów z jawną postacią PHPT odnotowano nie tylko spadek poziomu wapnia we krwi w ciągu pierwszych 2 miesięcy, ale także zachowanie wyniku uzyskanego przez cały okres obserwacji. Średni poziom całkowity wapń we krwi przed leczeniem wynosił 2,91 mmol/l, po 3 latach w trakcie leczenia – 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Terapia antyresorpcyjna lekami z grupy bisfosfonianów jest przepisywana pacjentom z jawną postacią PHPT z ciężkimi powikłaniami kostnymi, aby zapobiec dalszej utracie masy kostnej i zmniejszyć ryzyko złamań.

Pierwotna nadczynność przytarczyc jako część zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (zespół MEN)

Należy wziąć pod uwagę, że nadczynność przytarczyc spowodowana gruczolakiem lub rozrostem PTG może być częścią zespołu mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej (zespół MEN) w 1-2% przypadków.

Zespół MEN typu 1 jest dziedziczony autosomalnie dominująco i jest związany z mutacją w genie supresorowym wzrostu guza w długim ramieniu 11. chromosomu. W 90% przypadków PHPT jest pierwszym objawem choroby, która przez długi czas przebiega bezobjawowo. Z reguły w zespole MEN typu 1 wykrywa się ektopową lokalizację gruczolaka PTG lub przerost wszystkich gruczołów. W zespole MEN typu 1 PHPT łączy się z wieloma formacjami innych gruczołów dokrewnych: w 70% - z guzami przedniego płata przysadki (prolactinoma, somatostatinoma, corticotropinoma), w 40% - z guzami wysp trzustkowymi (insulinoma, glukagonoma , gastrinoma) .

Zespół MEN typu 2 jest autosomalnym dominującym zespołem RET związanym z mutacją genu. Choroba charakteryzuje się hiperplazją PTG, rozwojem raka rdzeniastego tarczycy i guzem chromochłonnym. W 50% przypadków jest dziedziczony.

Wniosek

Zatem PHPT jest poważną chorobą powodującą niepełnosprawność. Wczesne wykrycie PHPT i chirurgiczne usunięcie gruczolaka PTG może zapobiec rozwojowi powikłań kostno-trzewnych. Jednocześnie istnieje grupa pacjentów, których z wielu powodów nie można operować. Zachowawcze postępowanie u tych pacjentów obejmuje terapię cynakalcetem. W przypadku powikłań kostnych przez długi czas przepisywane są leki z grupy bisfosfonianów. Szczególną uwagę należy zwrócić na młodych pacjentów z nowo rozpoznanym PHPT, ponieważ może to być część zespołu MEN typu 1 lub typu 2. Algorytmy diagnostyki różnicowej i postępowania z chorymi z PHPT przedstawiono na schematach 1 i 2.

Literatura

1. Korzystny YaV, Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu Endokrynologia. Petersburg, 2007. 189 s.
2. Mokrysheva N. G. Pierwotna nadczynność przytarczyc. Epidemiologia, klinika, współczesne zasady diagnostyki i leczenia: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. …dok. miód. Nauki. M., 2011. 23 s.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algorytmy badania i leczenia pacjentów w endokrynologii: zalecenia metodologiczne Federalnej Instytucji Państwowej ERC Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej Część II, nadczynność przytarczyc. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya Nowoczesne idee dotyczące etiologii, patogenezy, obrazu klinicznego, diagnozy i leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc // Lekarz prowadzący. 2009. - nr 3. S. 22-27.
5. Stanowisko AACE/AAES dotyczące diagnozowania i leczenia pierwotnego nadczynności przytarczyc // Endocr. Ćwicz. 2005. Tom.11. s. 49-54.
6. Silverberg SJ i in. 10-letnie prospektywne badanie pierwotnej nadczynności przytarczyc z lub bez operacji przytarczyc //N. język angielski J. Med. 1999. Tom 341. Nr 17. P. 1249.
7. Khan AA i in. Alendronian w pierwotnej nadczynności przytarczyc: podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana placebo próba // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2004 obj. 89 nr 7. str. 3319-3325.
8. Mack LA i in. Bezobjawowa pierwotna nadczynność przytarczyc: perspektywa chirurgiczna// Surg. Clin. Północ Am. 2004 obj. 84. Nr 3. S. 803-816.
9. Peacock M. i in. Chlorowodorek cynakalcetu utrzymuje długotrwałą normokalcemię u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc// J. Clin. Endokrynol. Metab. 2005 tom. 90. Nr 1. P.135-141.
10. Coxon FP, Thompson K., Rogers M. J. Ostatnie postępy w zrozumieniu meksanizmu działania bisfosfonianów // Current Options Pharmacol. 2006 obj. 6. P.307-312.
11. Thompson K. i in. Wejście do cytozolu leków bisfosfonianowych wymaga zakwaszenia pęcherzyków po endocytozie z fazą płynną // Mol. Pharmacol. 2006 obj. 69. Nr 5. S. 148-152.
12. Dunford J.E. i in. Hamowanie prenylacji białek przez bisfosfoniany powoduje przedłużoną aktywację GTPaz Rac, Cdc42 i Rho// J. Bone Mineral Research. 2006 obj. 21. str. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Nadciśnienie w pierwotnej nadczynności przytarczyc: rola układów adrenergicznych i renina-angiotensyna-aldosteron // Metabolizm minerałów i elektrolitów.1995. Tom. 21. str. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Czynniki i choroby wapniowe i sercowo-naczyniowe w surowicy w badaniu Tromso // Nadciśnienie. 1999 tom. 34. str. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. i in. Normocalcemiczna pierwotna nadczynność przytarczyc: dalsza charakterystyka nowego klinicznego fenotypu // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2007 obj. 92. S. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Bezobjawowa nadczynność przytarczyc: błędna nazwa medyczna? // Chirurgia. 2005 tom. 137. Nr 2. P.127-131.
17. Marcocci C. i in. Prezentacja na: X Europejskim Kongresie Endokrynologii. 3-7 maja 2008. Berlin, Niemcy. Abstrakt 244 i plakat
18. Paw i in. Przedstawiono na: 28. Spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Badań Kości i Minerałów. 14-19 września 2006; Filadelfia, Stany Zjednoczone. Streszczenie 1137/M
19. Boonen S. i in. Pierwotna nadczynność przytarczyc: diagnostyka i postępowanie u osób starszych// Eur. J. Endocrinol. 2004 obj. 151. Iss.3. P.297-304.
20. Schlutter K.D. PTH i PTHrP: podobne struktury, ale różne funkcje // NewsPhysiol. nauka. 1999. Vol.14. s. 243-249.
21. Silverberg SJ Diagnostyka i leczenie bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc Silverberg SJ, Bilezikian J.P. // Narod. Clin. Ćwicz. Endokrynol. Metab. 2006 obj. 2. Iss.9. s. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Incipient ""pierwotna nadczynność przytarczyc:""formefruste""starej choroby // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2003. Tom 88. str. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Podsumowanie z warsztatów na temat bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc: perspektywa XXI wieku // J. Clin. Endokrynol. Metab. 2002 tom. 87. Nr 12. S. 5353-5361.
24. Shoback D.M. i in. Kalcymimetyczny cynakalcet normalizuje stężenie wapnia w surowicy u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc// J. Clin. Endokrynol. Metab. 2003 tom. 88. Nr 12. S. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup CL, Frokjaer przeciwko. G. i in. Badanie kohortowe ryzyko złamań przed i po operacji z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc // BMJ. 2000 obj. 321 (7261). str. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. i in. Wpływ paratyroidektomii na jakość życia i objawy neuropsychologiczne w pierwotnej nadczynności przytarczyc // World J. Surg. 2007 obj. 31. str. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. i in. Wpływ denosumabu na gęstość mineralną kości i obrót kostny u kobiet po menopauzie przechodzących z leczenia alendronianem // JBMR. 2010 obj. 25. str. 837-846.

Nadczynność przytarczyc to choroba wywołana zaburzeniami endokrynologicznymi, które powodują wzrost wydzielania hormonów przytarczyc. Charakteryzuje się znacznym naruszeniem procesów metabolicznych wapnia i fosforu. W wyniku tego naruszenia kości stają się kruche, wzrasta ryzyko ich uszkodzenia i złamań.

Istnieją pierwotne, wtórne i trzeciorzędowe formy choroby. Nadczynność przytarczyc pokarmowych występuje tylko w praktyce weterynaryjnej.

Porozmawiajmy na www.site o tym, jak objawia się nadczynność przytarczyc, jakie to leczenie, jakie są jej przyczyny, jakie są zalecenia specjalistów chorób - nasza dzisiejsza rozmowa będzie dotyczyć tego wszystkiego:

Przyczyny, objawy choroby

Pierwotna nadczynność przytarczyc (choroba Recklinghausena):

Powody

Najczęstszą przyczyną tej postaci jest obecność samotnego gruczolaka przytarczyc lub inaczej przytarczyc. Rzadziej mnogie gruczolaki nazywane są przyczyną pierwotnej postaci. Jeszcze rzadziej - rak przytarczyc. Ta postać choroby jest częściej diagnozowana u dorosłych, ale czasami może wystąpić u dzieci i osób starszych.

Należy zauważyć, że pierwotną nadczynność przytarczyc obserwuje się w zespołach mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej.

O tym, jak objawia się pierwotna nadczynność przytarczyc (objawy)

Choroba może nie objawiać się przez długi czas, ponieważ rozwija się bezobjawowo. Jest to typowe dla początkowego etapu, kiedy poziom wapnia jest nieznacznie podwyższony. Wraz z rozwojem choroby pojawiają się charakterystyczne objawy. Mogą wystąpić poważne powikłania, takie jak kryzys hiperkalcemiczny.

Jednak najczęściej ta forma objawia się następującymi objawami:

Zmiany w tkance kostnej: wzrasta kruchość kości, dochodzi do częstych złamań. Czasami może wystąpić spadek wzrostu pacjenta;

Kamica moczowa, kamienie nerkowe;

Podwyższony poziom zjonizowanego wapnia, ciężka kalciuria, objawy ciężkiej hiperkalcemii;

Powikłania trzewne pierwotnej postaci nadczynności przytarczyc: włókniste zapalenie okostnej, wapnica nerek;

Wtórna i trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Wtórna nadczynność i hiperplazja przytarczyc występująca na tle przedłużonej hipokalcemii, hiperfosfatemia nazywana jest wtórną nadczynnością przytarczyc.

Trzeciorzędowy charakteryzuje się rozwojem gruczolaka przytarczyc, który występuje na tle długotrwałej wtórnej nadczynności przytarczyc.

Przyczyny wtórnej nadczynności przytarczyc

Główne przyczyny wtórnej postaci patologii nazywane są przewlekłą niewydolnością nerek, a także niektórymi chorobami układu pokarmowego.

Jak objawia się trzeciorzędowa i wtórna nadczynność przytarczyc (objawy)?

Objawy kliniczne postaci drugorzędowej i trzeciorzędowej są podobne do objawów choroby podstawowej. Najczęściej występuje przewlekła niewydolność nerek (CRF).

Specyficzne funkcje obejmują:

bolesność kości;

osłabienie mięśni, bóle stawów;

Częste urazy, złamania, deformacje kości;

Charakterystycznym objawem może być również zwapnienie tętnic. Ten stan wywołuje zmiany niedokrwienne. Przejawia się to powstawaniem zwapnień okołostawowych na rękach i nogach.

Możliwe jest również zwapnienie spojówki. Kiedy ta patologia jest połączona z nawracającym zapaleniem spojówek, pojawia się stan, który eksperci nazywają zespołem czerwonych oczu.

Jak koryguje się (leczy) trzeciorzędową i wtórną nadczynność przytarczyc?

Terapia wtórnych i trzeciorzędowych postaci nadczynności przytarczyc jest dość skomplikowana. W ciężkich przypadkach zalecana jest hemodializa, wykonuje się przeszczep nerki, co przedłuża życie pacjenta o około 10-15 lat.

Przepisując leczenie farmakologiczne, stosuje się lek Rocaltrol. Jednocześnie prowadzi się staranne monitorowanie wapnia wydalanego z moczem. Przepisywane są metabolity witaminy D, na przykład kalcytriol, stosuje się środki wiążące fosforan glinu.

Przy bardzo wysokim poziomie wapnia, a także w obecności ciężkich objawów, pacjent musi być hospitalizowany, po czym jest leczony w szpitalu. W obecności wysokiej kruchości tkanki kostnej pokazano mu ścisły leżenie w łóżku, żywienie kliniczne.

Jeśli poziom wapnia jest nieznacznie podwyższony, nie ma charakterystycznych objawów lub jest łagodny, pilna interwencja medyczna nie jest wymagana. Pacjent może prowadzić normalne życie bez ograniczeń zdolności do pracy. Na zalecenie lekarza pacjentowi można wykazać żywienie terapeutyczne. Jej zasady są zawsze opracowywane indywidualnie.

Aby zapobiec nadczynności przytarczyc, przewlekłe choroby nerek i układu pokarmowego powinny być leczone na czas. Więcej się wydarzy, uprawiaj sport, ćwicz przy pomocy kąpieli słonecznych i powietrznych. Bardzo ważne jest unikanie stresujących warunków. Bądź zdrów!

Swietłana, www.site
Google

- Drodzy nasi czytelnicy! Zaznacz znalezioną literówkę i naciśnij Ctrl+Enter. Daj nam znać, co jest nie tak.
- Zostaw swój komentarz poniżej! Pytamy Ciebie! Musimy poznać Twoją opinię! Dziękuję Ci! Dziękuję Ci!