Chuchalin A.G.

We współczesnym społeczeństwie (POChP), obok nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej i cukrzycy, stanowią wiodącą grupę chorób przewlekłych: stanowią ponad 30% wszystkich innych form patologii człowieka. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikuje POChP jako grupę chorób o wysokim poziomie obciążenia społecznego, ponieważ jest powszechna zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Prognoza opracowana przez ekspertów WHO do 2020 roku wskazuje, że POChP nie tylko stanie się jedną z najczęstszych postaci patologii u ludzi, ale stanie się jedną z głównych przyczyn zgonów, przy jednoczesnym spadku zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego, chorób onkologicznych itp. .d.

Nowoczesna koncepcja POChP, opracowana przez WHO (GOLD, 2006), opiera się na fakcie, że ta choroba jest jedną z tych chorób, którym można zapobiegać i skutecznie leczyć; często o ciężkości przebiegu i rokowaniu decydują objawy pozapłucne. Chciałbym podkreślić, że przebieg choroby, programy terapeutyczne i profilaktyczne w dużej mierze zależą od chorób współistniejących, przeciwko którym występuje POChP. W praktyce klinicznej konieczne jest rozróżnienie tych chorób, które przejawiają się w naturalnym przebiegu POChP. Choroby te obejmują grupę chorób sercowo-naczyniowych, osteoporozę i inne. Inny scenariusz kliniczny może rozwinąć się u pacjentów cierpiących na choroby sercowo-naczyniowe przez długi czas, którym towarzyszy naruszenie funkcji wentylacji płuc typu obturacyjnego. Często pojawienie się duszności w tej kategorii pacjentów wiąże się nie tyle z objawami niewydolności serca, co z niewydolnością oddechową lub z połączonym objawem zmniejszonej czynności zarówno płuc, jak i serca. Wśród bardzo zróżnicowanego obrazu klinicznego POChP i chorób współistniejących konieczne jest wyróżnienie tych stadiów choroby podstawowej, w których pojawiają się objawy ogólnoustrojowego działania POChP. Nieprawidłowy z natury proces zapalny jest początkowo zlokalizowany w drogach oddechowych i miąższu płuc, ale w pewnych stadiach choroby pojawiają się jego ogólnoustrojowe efekty. Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji POChP, ale wiąże się również z rozwojem dużej grupy chorób współistniejących. Palenie wiąże się z pojawieniem się procesów patologicznych w płucach i rozwojem ogólnoustrojowych reakcji zapalnych; ogólnoustrojowy stres oksydacyjny; dysfunkcja śródbłonka naczyniowego; zwiększona aktywność czynników prokoagulacyjnych; amplifikacja onkogenów i innych efektów ogólnoustrojowych.

Najczęstszymi chorobami współistniejącymi w POChP są: kacheksja, wyniszczenie i zanik mięśni szkieletowych, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność serca, waskulopatia krążenia płucnego, choroby zakaźne dróg oddechowych i choroby onkologiczne. Rokowanie jest najbardziej niekorzystne w połączeniu POChP z grupą chorób sercowo-naczyniowych.

Pacjenci z ciężkimi postaciami POChP są narażeni na wysokie ryzyko nagłej śmierci. Jedną z przyczyn, które mogą leżeć u podstaw rozwoju nagłej śmierci, jest naruszenie rytmu skurczów serca. Ten problem kliniczny wymaga bardziej szczegółowych badań niż obecnie przedstawiane.

Nadkomorowe i komorowe postacie arytmii serca są dość częstym problemem klinicznym u chorych na POChP. Należy jednak podkreślić, że istnieje znaczne zróżnicowanie danych prezentowanych w literaturze. Znaczące wahania danych dotyczących arytmii u chorych na POChP wyjaśnia różna populacja pacjentów biorących udział w badaniu; różne są fazy choroby i nasilenie objawów klinicznych POChP, a także warunki metodologiczne rejestrowania i monitorowania EKG. Niewątpliwie istotną rolę odgrywa współistniejąca choroba wieńcowa i obecność niewydolności komór. W przypadku POChP kolejna ważna przyczyna epizodów arytmii związana jest z przyjmowaniem niektórych leków: teofiliny, digoksyny, agonistów receptorów β2. Całe spektrum wymienionych warunków występowania arytmii u chorych na POChP utrudnia uzyskanie pełnego obrazu tego problemu klinicznego. Jednak w ostatnich latach nastąpił pewien postęp w jego badaniach.

Epidemiologię arytmii u pacjentów z POChP i ich związek ze zgonami badano w badaniu Danish Copenhagen City Heart Study. W tym wyjątkowym badaniu epidemiologicznym wykazano, że POChP wiąże się z dużą częstością występowania zaburzeń rytmu serca. Częstotliwość migotania przedsionków zależy od wskaźników naruszeń funkcji wentylacji płuc. Tak więc u pacjentów z POChP, którzy nie przebyli zawału mięśnia sercowego w wywiadzie, migotanie przedsionków występowało dwukrotnie częściej z FEV1.<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Nagłe zgony chorych na POChP podczas zaostrzenia choroby są stosunkowo częste. Fuso L., RA Incalzi., R. Pistelli., R. Muzzolon., S. Valente., G. Pigliari., F. Gliozzi., Ciappi (Przewidywanie śmiertelności pacjentów z powodu ostrego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Am J Med 1995 marzec; 98( 3):272-7) badali grupę 590 pacjentów z zaostrzeniem POChP, którzy zostali przyjęci do kliniki uniwersyteckiej. Wynik choroby oceniano retrospektywnie. Śmiertelność wynosiła ponad 14%; Analiza regresji logistycznej wykazała cztery niezależne czynniki: wiek, pęcherzyki - gradient tętniczy przekraczający 41 mm Hg, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków. Autorzy doszli do wniosku, że różne stopnie dysfunkcji mięśnia sercowego są wiodącą przyczyną w możliwym mechanizmie rozwoju nagłej śmierci u pacjentów z POChP podczas zaostrzenia.

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca problem arytmii u chorych na POChP w różnych stadiach choroby i okresie zaostrzeń. Tak więc Kleiger, RE, RM, Senior (Długoterminowe monitorowanie elektrokardiograficzne pacjentów ambulatoryjnych z POChP. Chest 1974; 65:483) stwierdzili, że arytmia występuje u 84% obserwowanych pacjentów, wśród których przeważały zaburzenia komorowe (74%) , nadkomorowe tachykardia wystąpiła u 52%. Autorzy doszli również do wniosku, że spadek FEV1 jest czynnikiem wpływającym na częstość rejestrowanych epizodów arytmii.

W innym badaniu Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Częstotliwość i znaczenie arytmii serca w POChP. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) wykazano, że gdy ciężka hipoksemia w u pacjentów z POChP częstoskurcz nadkomorowy odnotowano w ponad 69%, częściej można było wykryć komorowe postacie arytmii serca - 83%. U pacjentów z obwodowym obrzękiem nóg, hiperkapnią i innymi objawami serca płucnego częściej występowały komorowe formy zaburzeń rytmu. Obserwacje te pozwoliły autorom stwierdzić, że wraz z rozwojem serca płucnego u chorych na POChP można przewidzieć rozwój komorowych postaci arytmii serca, które mogą być przyczyną nagłego zgonu w tej kategorii chorych.

Należy jednak podkreślić, że badania epidemiologiczne dotyczące problematyki arytmii u chorych na POChP są wyraźnie niewystarczające; istnieje wiele nierozwiązanych kwestii, w szczególności rola wtórnego nadciśnienia płucnego praktycznie nie jest badana. Te same mało zbadane kwestie obejmują rolę leków przepisywanych pacjentom kardiologicznym w kontrolowaniu ciśnienia krwi, częstości akcji serca i beta-blokerów.

Patogeneza arytmii u chorych na POChP jest wieloczynnikowa. Wśród czynników wywołujących rozwój arytmii znajdują się leki przepisywane pacjentom z POChP, dysfunkcja autonomicznego układu przewodzenia serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, dysfunkcja lewej i prawej komory, wzrost poziomu katecholamin we krwi podczas rozwoju hipoksemii. Wśród innych czynników arytmogennych wskazane są również hipokaliemia, hipomagnezemia i kwasica oddechowa.

Wśród znacznej różnorodności leków, które były historycznie stosowane przez pacjentów z POChP, najbardziej zbadane są arytmogenne działanie teofiliny i jej pochodnych. Arytmie, takie jak częstoskurcz zatokowy, przedwczesne skurcze przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, jednoogniskowy i wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy, arytmie komorowe są związane z wyznaczeniem pochodnych ksantyny. Występowanie zarówno przedsionkowych, jak i komorowych arytmii jest bezpośrednio zależne od stężenia teofiliny w surowicy krwi. Okno terapeutyczne teofiliny waha się od 10-15 mq/L. Palenie tytoniu, makrolidy, leki przeciwhistaminowe mogą przyczyniać się do toksycznego działania teofiliny. Wiek, współistniejące choroby, takie jak choroba wieńcowa, choroba wątroby i niektóre inne, odgrywają pewną rolę w rozwoju arytmogennego działania teofiliny. W badaniu przeprowadzonym przez Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), autorzy na kohorcie pacjentów z POChP, którzy zostali przyjęci do w klinice w okresie zaostrzenia choroby badaliśmy związek między stężeniem teofiliny w surowicy krwi a rozwojem epizodów arytmii. Badanie przeprowadzono na grupie pacjentów liczącej 100 osób. Przy występowaniu arytmii brano pod uwagę wiele czynników, takich jak stężenie digoksyny, β-agonistów, stężenie potasu oraz szereg innych parametrów. Autorzy doszli do wniosku, że efekty arytmogenne wynikają przede wszystkim z przyjmowania teofiliny. Zaburzenia rytmu serca, z których niektóre zostały sklasyfikowane jako zagrażające życiu (na przykład częstoskurcz komorowy, politopowe dodatkowe skurcze komorowe i inne postacie), rozwinęły się nawet na tle terapeutycznego stężenia teofiliny. Szczególną uwagę należy zwrócić na okres zaostrzenia POChP, kiedy u ciężkich pacjentów rozwija się niewydolność oddechowa, objawy nasilania hipoksemii, a lekarze włączają do programów leczenia dożylne podawanie aminofiliny. W tym okresie powstają warunki do manifestacji arytmogennego działania aminofiliny. Walka z hipoksemią jest ważnym elementem programu leczenia chorych na POChP, który pozwala nie tylko wyjść z zaostrzenia, ale także zapobiegać niepożądanym reakcjom ubocznym ze strony znacznej grupy leków (m.in. teofiliny).

Kolejną grupą leków, szeroko wykorzystywaną w programach leczenia chorych na POChP, są agoniści receptorów β2. W codziennej praktyce klinicznej najpowszechniej stosowany jest salbutamol. Jest przepisywany w postaci inhalacji z dozownikiem, roztwór salbutamolu w dawce 5 mg jest wdychany przez nebulizator, można go podawać dożylnie w postaci roztworu. Niewiele bierze się pod uwagę fakt, że salbutamol podawany przez nebulizator przepisywany jest w dość dużej dawce (od 2,5 do 5 mg), a w szczególnie ciężkich przypadkach jego dawka może być wyższa. W tych dawkach objawia się jego wpływ na aktywność węzła zatokowego: zmienia się stosunek czasu trwania aktywności węzła (czas ulega skróceniu) do czasu przywrócenia jego aktywności. Salbutamol zwiększa czas przewodzenia impulsów przez węzeł przedsionkowo-komorowy, zmniejszając czas refrakcji pobudliwości węzła, a także mięśnia sercowego. Wszystko to pozwala nam przypisać salbutamol lekom o działaniu proarytmicznym. Jednak w szerokiej praktyce klinicznej rozwój poważnych zaburzeń rytmu serca nie jest związany z powołaniem salbutamolu. Jak stwierdzono w metaanalizie 33 randomizowanych, kontrolowanych placebo badań dotyczących wyznaczania beta-agonistów w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, jednorazowe zastosowanie leku prowadzi do zwiększenia liczby uderzeń serca średnio o 9 uderzeń na minuta. Inne efekty obejmują zmniejszenie stężenia potasu średnio o 0,36 mmol/L i chloru o 0,18-0,54 mmol/L. Agoniści receptorów beta-adrenergicznych wiążą się z niekorzystnym wpływem na serce, głównie z powodu rozwoju częstoskurczu zatokowego. Potencjalnie tę grupę leków należy uznać za leki, które wykazują następujące działania niepożądane: nasilenie częstoskurczu zatokowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca i mogą powodować nagły zgon. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że powyższe działania niepożądane agonistów ujawniają się zwłaszcza u tych pacjentów, u których POChP występuje na tle współistniejącej choroby sercowo-naczyniowej.

W ostatnich latach uwaga skupiła się na skutkach ubocznych długo działających beta-agonistów. Dyskusja powstała po omówieniu przypadków nagłych zgonów w populacji Afroamerykanów po przyjęciu salmeterolu. Nowoczesna interpretacja uzyskanych danych opiera się na ocenie zespołu QT. W przypadku wydłużenia odstępu QT powyżej 0,45 ms może wystąpić arytmogenne działanie agonistów. Zmiany te mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty przez osobę w trakcie przyjmowania leku. To doświadczenie kliniczne stworzyło podstawę aktualnych wytycznych klinicznych. Przepisując agonistów, zaleca się wykonanie EKG i pomiar czasu trwania odstępu QT; w przypadkach, gdy czas trwania QT przekracza 0,45 ms, nie zaleca się przepisywania agonistów przez długi czas. W przypadkach, gdy pacjenci zaczęli regularnie stosować tę grupę leków, zaleca się, aby po miesiącu zbadać czas trwania odstępu QT za pomocą EKG. Jeżeli zaczął przekraczać wskazane powyżej parametry fizjologiczne, należy zrezygnować z dalszego stosowania agonistów receptora β-β.

Autonomiczna dysfunkcja serca objawia się wydłużeniem odstępu QT. Zespół długiego QT jest zarówno wrodzony, jak i nabyty.

Na wydłużenie odstępu QT może wpływać wiele czynników. Wśród nich są pacjenci z wrodzonymi zaburzeniami układu przewodzącego autonomicznej czynności serca: zespoły Jervella, Lange-Nielsena, Romano-Warda; pojedyncze idiopatyczne przypadki zaburzeń przewodzenia. W przypadkach nabytego wydłużenia odstępu QT dużą wagę przywiązuje się do zaburzeń metabolicznych (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia, niedoczynność tarczycy, anoreksja). Przyjmowanie niektórych leków może wpływać na czas trwania odstępu QT - chinidyna, amiodaron, sotalol, dizopiramid, a także środki przeciwdrobnoustrojowe - makrolidy, pentamidyna, fluorochinolony, leki przeciwhistaminowe, leki o działaniu psychotropowym.

Stosunkowo mało zbadany jest związek między niewydolnością oddechową, która rozwija się u chorych na POChP z jednej strony, a dysfunkcją lewej komory z drugiej strony a występowaniem arytmii komorowych. Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Arytmie serca i czynność lewej komory w niewydolności oddechowej z przewlekłej POChP. Chest 1990 May;97(5);1092-7) u pacjentów z POChP zbadali związek między czynność lewej komory i zaburzenia rytmu serca. Komorowe zaburzenia rytmu były monitorowane przez 24 godziny, badanie powtórzono ze względu na poprawę klinicznych objawów niewydolności oddechowej. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory jest jednym z czynników przyczyniających się do rozwoju arytmii komorowych. Autorzy stwierdzili bezpośredni związek między nasileniem objawów niewydolności oddechowej a dysfunkcją rozkurczową lewej komory, podczas gdy wskaźniki gazometrii, obraz kliniczny nie korelują z epizodami arytmii. W praktyce klinicznej zaleca się przeprowadzenie bardziej szczegółowej oceny diagnostycznej epizodów arytmii komorowych, które wystąpiły na tle dysfunkcji rozkurczowej lewej komory, ponieważ tymi objawami mogą być utajone niedokrwienie mięśnia sercowego, bezbolesne postacie dławicy piersiowej i przeciążenia prawej komory podczas formowania serca płucnego. Należy podkreślić, że wraz z rozwojem arytmii zawsze dochodzi do nasilenia klinicznych objawów niewydolności oddechowej. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Arytmie serca podczas wysiłku w ciężkiej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) stwierdzili, że u pacjentów z POChP nie występują nowe epizody arytmii. Niestety w kolejnych latach temat ten nie był podejmowany przez badaczy zaburzeń rytmu serca występujących u chorych na POChP.

Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy zajmuje szczególne miejsce w badaniu zaburzeń rytmu serca u chorych na POChP. Głównymi cechami morfologicznymi tej postaci arytmii serca jest dyskretność fali „P”, przynajmniej w trzech postaciach, co jest lepiej rejestrowane w odprowadzeniach I, II, III; liczba uderzeń serca wynosi ponad 100 uderzeń na minutę, odstępy P-P i P-R, R-R są różne.

Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy jest w dużej mierze związany z rozwojem niewydolności oddechowej, a z jej wystąpieniem wiążą się zmiany czynnościowe w funkcjonowaniu mięśnia sercowego. Rokowanie przebiegu POChP z pojawieniem się tego typu arytmii uważa się za niekorzystne.

Programy leczenia zaburzeń rytmu serca u chorych na POChP mają szereg cech. Ważne miejsce w programach leczenia zajmuje korekta równowagi kwasowo-zasadowej, a także hipokaliemia, hipomagnezemia, tlenoterapia. Podstawowe miejsce zajmują środki terapeutyczne mające na celu zapobieganie lub leczenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Konieczne jest wykluczenie wyznaczenia tych leków, które mogą wpływać na wydłużenie odstępu QT. Leki te obejmują: makrolidy, leki przeciwgrzybicze, leki przeciwhistaminowe. Zwykle zaleca się odmowę przepisania teofiliny, jeśli EKG wykaże wydłużenie odstępu QT.

Specyficzna terapia antyarytmiczna różni się znacznie w zależności od nasilenia klinicznych objawów POChP, chorób współistniejących i wielu indywidualnych reakcji każdego pacjenta.

Pacjenci, u których rejestruje się bezobjawową arytmię komorową podczas wykonywania EKG, z reguły nie muszą przepisywać specjalnych leków (przynajmniej konieczne jest przestrzeganie taktyki ograniczającej podczas przepisywania leczenia). Wraz z rozwojem klinicznych objawów zapaści hemodynamicznej wskazane jest niedokrwienie mięśnia sercowego, ostra niewydolność lewej komory, kardiowersja. Najczęściej wybieranymi lekami są leki antyarytmiczne klasy IA: chinidyna, prokainamid i dizopiramid. W 2006 roku Amerykańskie i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opracowało wspólne wytyczne dotyczące leczenia migotania przedsionków u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc. Zalecenia te podkreślają duże znaczenie walki z hipoksemią, kwasicą; preferowane jest wyznaczenie niedihydropirydynowej grupy blokerów kanału wapniowego (diltiazem, werapamil). Zalecenia wskazują, że należy unikać teofiliny, beta-agonistów, beta-blokerów, adenozyny.

W przypadku częstoskurczu nadkomorowego zaleca się wyznaczenie blokerów kanału wapniowego, amiodaronu, naparstnicy, flekainidu. Największy efekt antyarytmiczny uzyskano po dożylnym podaniu werapamilu. W wieloogniskowym częstoskurczu przedsionkowym preferowany jest werapamil, zalecany jest również metoprolol. Ze wszystkich istniejących beta-blokerów metoprolol ma najmniejszy wpływ na napięcie mięśni gładkich oskrzeli. Omawiając terapię antyarytmiczną u chorych na POChP, należy podkreślić rolę werapamilu, który w tej kategorii chorych jest najczęściej przepisywany. Ważnym punktem programu jest spełnienie warunków protokołu jego powołania. Werapamil jest początkowo podawany dożylnie w dawce 1 mg. Skuteczność działania antyarytmicznego ocenia się po 1-2 minutach; w przypadku nieskuteczności dawkę można zwiększyć do 4 mg, które podaje się powoli przez pięć minut. Jeżeli nie wystąpił efekt antyarytmiczny i nie ma zaburzeń przewodzenia wzdłuż węzła przedsionkowo-komorowego, można podać dodatkowo dawkę 5 mg. Przerwa między podaniem werapamilu powinna wynosić 10 minut i konieczne jest monitorowanie EKG. Po osiągnięciu efektu antyarytmicznego leczenie należy kontynuować, przepisując werapamil doustnie w dawce 80 mg. co 6 godzin. Przeciwwskazaniem do powołania werapamilu jest blokada AV, wcześniejsze powołanie beta-blokerów i innych leków blokujących kanały wapniowe. Werapamil, zwłaszcza podawany dożylnie, może powodować niedociśnienie. Aby uniknąć tego niepożądanego efektu, zaleca się łączenie go z dożylnym podawaniem glukonianu wapnia, który należy podać przed powołaniem werapamilu.

Spośród wszystkich istniejących beta-blokerów, jak omówiono powyżej, preferowany powinien być metoprolol, który jest przepisywany w dawce 50-100 mg dwa razy dziennie. Gromadzi się dane dotyczące bezpieczeństwa esmololu u pacjentów z obturacyjną dysfunkcją układu oddechowego.

Połączenie nadciśnienia tętniczego i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest dość powszechne w praktyce klinicznej. Często pacjenci z tymi postaciami chorób skojarzonych reprezentują tę samą grupę wiekową. Trudności w leczeniu tej kategorii pacjentów wynikają przede wszystkim z faktu, że niektóre leki hipotensyjne mogą powodować skurcz oskrzeli, pogarszając tym samym przebieg astmy oskrzelowej i POChP. Ogólne zalecenia opierają się na niezwykle ostrożnym wyznaczaniu beta-blokerów; w mniejszym stopniu zalecenia te dotyczą grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE). Należy podkreślić patogenetyczną rolę hipoksemii w rozwoju nadciśnienia tętniczego. W literaturze krajowej N.M. Mucharlamow. W postępowaniu z chorymi na POChP i objawami niewydolności oddechowej leczenie nadciśnienia tętniczego należy rozpocząć od inhalacji tlenowych i dążyć do poprawy parametrów wentylacji funkcji oddychania zewnętrznego. Inhalacje tlenowe czy bardziej aktywne wspomaganie oddechu, jakim jest nieinwazyjna wentylacja płuc, a także skojarzona terapia inhalacyjna beta-agonistami i kortykosteroidami często przynoszą pozytywne efekty w kontrolowaniu przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Obecnie zgromadzono obszerną literaturę dotyczącą skuteczności i bezpieczeństwa b-adrenolityków w leczeniu chorych na astmę oskrzelową i POChP. Jeśli u pacjentów występują objawy odwracalnej niedrożności dróg oddechowych, β-adrenolityki z dużym prawdopodobieństwem mogą powodować skurcz oskrzeli, a ponadto przyczyniają się do rozwoju oporności na działanie agonistów receptorów β2. Właściwości te posiadają b-blokery, które są przepisywane w postaci kropli do oczu w leczeniu jaskry. Zbadano skuteczność kliniczną selektywnych b1-blokerów. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (kardioselektywne stosowanie beta-blokerów u pacjentów z odwracalną chorobą dróg oddechowych. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2): CD002992) przeprowadził metaanalizę, która obejmowała dane z randomizowanych, kontrolowanych placebo, zaślepionych próby. Przeanalizowano dane dotyczące jednorazowego zastosowania kardioselektywnych beta-adrenolityków, ich wpływu na natężoną pojemność życiową w ciągu jednej sekundy oraz ocenę skuteczności krótko działających agonistów receptorów β2. Tak więc przeanalizowano 19 badań z pojedynczą dawką blokerów i 10 badań, gdy ta grupa leków była stosowana przez długi czas. Spadek FEV1 odnotowano o 7,9%, ale była dobra reakcja na przyjmowanie leków rozszerzających oskrzela – ponad 13%. Z tej metaanalizy wynika, że ​​kardioselektywne beta-adrenolityki nie prowadzą do wyraźnego pogorszenia funkcji wentylacji w zespole obturacyjnym oskrzeli. Należy jednak podkreślić, że mówiliśmy o pacjentach z łagodnym i umiarkowanym nasileniem niedrożności. Wskazane jest zachowanie tej grupy leków w leczeniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym. Długotrwałemu stosowaniu b-adrenolityków nie towarzyszyło pogorszenie czynności układu oddechowego u chorych na POChP. Dokładny mechanizm rozwoju skurczu oskrzeli po wyznaczeniu b-blokerów pozostaje słabo poznany. W rozwoju skurczu oskrzeli zakłada się udział oddziału przywspółczulnego układu nerwowego, dlatego wskazane jest wyznaczenie bromku oksytropium w celach profilaktycznych.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) powodują suchy, nieproduktywny kaszel w ponad 20% przypadków, a u niewielkiej grupy pacjentów mogą wystąpić nawet typowe ataki astmy. Ta grupa leków nie może być traktowana jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na POChP.

Alternatywnymi lekami są blokery receptora angiotensyny. Rozwój kaszlu nie jest związany z tą grupą leków i nie opisano przypadków jatrogennej astmy oskrzelowej. Pod względem skuteczności i bezpieczeństwa mogą być porównywalne z blokerami kanałów wapniowych.

Diuretyki to kolejna grupa leków szeroko stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jednak długotrwałe stosowanie może prowadzić do takich niepożądanych objawów, jak hipokaliemia, hipomagnezemia, które mogą ulec pogorszeniu przez ciągłe stosowanie agonistów receptorów β i glikokortykosteroidów. Kolejnym problemem, który może nasilać stosowanie leków moczopędnych u chorych na POChP, jest ich negatywny wpływ na zasadowicę metaboliczną. Zdekompensowanym postaciom zasadowicy metabolicznej może towarzyszyć tłumienie szuflady wentylacyjnej, co prowadzi do zwiększenia stopnia hipoksemii. Spośród istniejących różnorodnych grup leków o działaniu moczopędnym zaleca się przepisywanie umiarkowanych dawek hydrochlorotiazydu (do 25 mg). Niskie dawki mogą być skuteczniejsze niż szybkie, ale bardziej niebezpieczne ze względu na niepożądane reakcje uboczne, działanie innych grup leków o działaniu moczopędnym.

Wiodącą rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na POChP zajmują blokery kanału wapniowego. Pochodne dihydropirydyny, takie jak nifedypina, nikardyna, znalazły szerokie zastosowanie. Przy wyznaczaniu tej grupy leków z reguły można szybko ustalić kontrolę nad nadciśnieniem tętniczym. Na podkreślenie zasługuje również ich pozytywny wpływ na regulację napięcia mięśni gładkich oskrzeli, hamowanie degranulacji komórek tucznych oraz nasilenie działania dylatacyjnego beta-agonistów. Zalecenia kliniczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego obejmują wyznaczenie blokerów kanału wapniowego w monoterapii lub w połączeniu z małymi dawkami pochodnych tiazydowych.

Ostatnia grupa leków, która zostanie omówiona, dotyczy blokerów o działaniu współczulnym: agoniści receptora a2-klonidyna, metylodopa powinny być przepisywane z ostrożnością w leczeniu nadciśnienia tętniczego w tej kategorii pacjentów.

choroba niedokrwienna serca (CHD) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) są często chorobami współistniejącymi. W praktyce klinicznej czasami trudno jest określić, która z chorób danego pacjenta w danej sytuacji klinicznej jest wiodąca. Potwierdzają to badania Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reissa, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Częstość i rokowanie POChP wśród 5839 kolejnych pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Sprint Study Group Am J Med 1992 grudzień;93(6):637-41). Głównym celem tego badania była diagnostyka POChP u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Autorzy stwierdzili, że POChP została wykryta w ponad 7% przypadków i częściej była obserwowana u tych pacjentów, którzy byli palaczami tytoniu. W tej samej grupie pacjentów z chorobami współistniejącymi zaobserwowano wyższą śmiertelność i większy odsetek pacjentów z rozwojem choroby płucnej serca. W Rosji L.I. Kozlova przeprowadziła badanie na grupie pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przez długi czas otrzymywali beta-blokery. Ponad 300 pacjentów było obserwowanych przez 10 lat, a niektórzy do 15 lat. Przez cały ten okres oprócz programu kardiologicznego prowadzono dynamiczne badanie parametrów funkcji oddychania zewnętrznego. Autorka doszła do wniosku, że z biegiem czasu większość pacjentów z chorobą wieńcową stała się pacjentami z obturacyjnymi zaburzeniami funkcji oddychania zewnętrznego. Często czynnikiem prowokującym naruszenia funkcji oddychania zewnętrznego była tolerowana ostra wirusowa choroba układu oddechowego. Główny wniosek, który został wyciągnięty w rozprawie doktorskiej L.I. Kozlova mówi, że długotrwałe stosowanie b-blokerów może być czynnikiem ryzyka rozwoju obturacyjnej dysfunkcji układu oddechowego. Niewątpliwie pozostaje pytanie, czy te zmiany funkcji wentylacyjnej płuc następują w wyniku już zaistniałych zmian w układzie oddechowym, gdy jednym z czynników ryzyka są β-adrenolityki, czy też wiele przyczyn leży u podstaw tak częstego rozwoju niedrożność układu oddechowego u pacjentów początkowo cierpiących na IBS. Niemniej jednak należy stwierdzić, że najczęściej POChP łączy się z chorobą wieńcową. N. Amposino wskazuje, że IHD o różnym nasileniu występuje u prawie co drugiego pacjenta z POChP. Dane te powinny być również brane pod uwagę w sytuacjach, gdy pacjenci z rozedmą są przygotowywani do operacji redukcji tkanki płucnej. Jeśli ocena rezerwy wieńcowej nie zostanie przeprowadzona, jest mało prawdopodobne, aby możliwe było uzyskanie pożądanych pozytywnych wyników interwencji chirurgicznej. Grzech D.D., S.F. Mężczyzna (POChP jako czynnik ryzyka zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) stwierdził, że POChP zwiększa czynnik ryzyka zgonu u pacjentów z chorobą wieńcową o 50%. Wraz z dodaniem arytmii komorowej ryzyko nagłej śmierci wzrasta jeszcze bardziej. Wyciąga się ogólny wniosek, że zmniejszenie FEV1 o 10% zwiększa prawdopodobieństwo zgonu u pacjenta z chorobami współistniejącymi o 14%. W badaniu przeprowadzonym przez Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Objawy przewlekłego zapalenia ponchitis i ryzyko choroby wieńcowej. Lancet 1996 31.08.; 348 (9027): 567-72) przeanalizowano, zaobserwowano 20 tys. przez 13 lat. Głównym wnioskiem z tego badania jest to, że przewlekłe zapalenie oskrzeli stanowi ryzyko rozwoju choroby wieńcowej.

Ważną rolę przypisuje się rozwojowi hipoksemii, która znacznie pogarsza przebieg choroby wieńcowej. Szczególnie szkodliwy jest spadek nasycenia tlenem do 80% i czas trwania hipoksji powyżej 5 minut. Najbardziej niebezpieczną grupą pacjentów są ci, u których niedotlenienie łączy się z hiperkapnią. Programy leczenia dla tej kategorii pacjentów koniecznie obejmują wyznaczenie tlenu. Wielokrotnie wykazano, że długotrwała tlenoterapia (czas inhalacji przekracza 15 godzin na dobę) znacząco zwiększa przeżycie pacjentów. Nowoczesne wskazania do powołania długich sesji tlenoterapii:

ciśnienie tętnicze tlenu (PaO2) poniżej 55 mm Hg. lub nasycenie tlenem (SaO2) mniejsze niż 89%. Objawy kliniczne: serce płucne, dekompensacja prawej komory, erytrocytoza (hematokryt > 56%);

PaO2 > 60 mm Hg, saturacja > 90% (ale te wartości dotyczą pacjentów z klinicznymi objawami choroby wieńcowej). Należy podkreślić konieczność przepisania inhalacji tlenowej, zwłaszcza w nocy, gdy dochodzi do pogorszenia funkcji oddechowej i zmniejszenia rezerwy wieńcowej.

Farmakoterapia w skojarzonym przebiegu choroby wieńcowej i POChP jest jednym z najpilniejszych zadań interny. Obecnie brak jest rygorystycznych badań dotyczących odpowiedniego doboru leków w tej kategorii pacjentów. W POChP najczęściej przepisywane są salbutamol, salmeterol, formoterol i ich połączenia z glikokortykosteroidami. Grupa sympatykomimetyków ma istotny wpływ na metabolizm mięśnia sercowego: hipokaliemia, hipomagnezemia, dług tlenowy. Rozwój arytmii wiąże się z powołaniem tych leków, co może również wystąpić przy powołaniu teofiliny, jak już wspomniano powyżej. Preferowane są preparaty złożone, które zawierają małe dawki beta-agonistów i glikokortykosteroidów, a dzięki efektowi sparingowemu osiąga się ich maksymalny wpływ na napięcie mięśni gładkich dróg oddechowych. Spośród istniejących leków rozszerzających oskrzela, właściwości kardiotoksyczne są najmniej wyraźne w bromku tiotropium.

Beta-blokery, które zaliczane są do podstawowych leków w leczeniu choroby wieńcowej, w tym konkretnym przypadku są przepisywane albo z dużą ostrożnością, albo są całkowicie zaniechane. Metoprolol jest uważany za lek z wyboru, jeśli istnieje pilna potrzeba wyznaczenia beta-blokerów. W wytycznych klinicznych pierwszeństwo ma wyznaczenie złożonych beta-blokerów (labetalol, karwedilol).

Przewlekła niewydolność serca jest problemem klinicznym wskazującym na złe rokowanie u chorych na POChP. Według N. Amposino niewydolność serca występuje w ponad 20% przypadków i z reguły rozwija się na tle choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 i osteoporozy. Rozpoznanie niewydolności serca nastręcza pewne trudności, ponieważ jest ona w dużej mierze maskowana objawami ostrej lub przewlekłej niewydolności oddechowej. Problem zmian w hemodynamice centralnej, które występują podczas zaostrzenia POChP, został już omówiony powyżej; stan ten charakteryzuje się rozwojem dysfunkcji rozkurczowej lewej komory. Najwyraźniej objawy niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją lewej komory są częstsze niż u chorego na POChP. Diagnozę komplikuje fakt, że w niewydolności oddechowej i serca objawy kliniczne mogą być bardzo podobne. Tak więc wiodące miejsce zajmuje duszność, której intensywność wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym. Doświadczenie lekarza, który zna się na sztuce wykonywania wywiadu, może pozwolić mu posłużyć się narzędziem języka duszności do odnotowania pewnych cech w jej klinicznej manifestacji. Objawy te obejmują pozycję ortopedyczną, reakcję na aktywność fizyczną, uczucie braku powietrza i inne niuanse. Jednak pacjenci potrzebują tego problemu klinicznego, aby uzyskać jasne rozwiązanie diagnostyczne. Algorytm diagnostyczny obejmuje badanie pulsu tlenu, badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej, EKG i echokardiografię. Biochemiczne markery niewydolności serca to określenie poziomu hormonu sodowego w mózgu, który jest wysoce specyficzny dla pacjentów z niewydolnością serca. Realizacja tego programu diagnostycznego nie ma charakteru akademickiego. Definicję niewydolności serca i zmniejszenie frakcji wyrzutowej można uznać za ważny sygnał prognostyczny, który można wykorzystać do przewidywania 5-letniego przeżycia. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Prognoza niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową: a 5-letnie prospektywne badanie populacyjne Eur Heart J, 2007 grudzień) oceniało długoterminowe wyniki pacjentów przyjętych do szpitala z wczesnymi objawami niewydolności serca. Obserwując 799 pacjentów przez pięć lat, autorzy stwierdzili, że śmiertelność w tej kategorii pacjentów przekraczała 55%. Szczególnie wysoka śmiertelność była wśród pacjentów z niskimi wartościami frakcji wyrzutowej. W połączeniu z niewydolnością oddechową i serca prognoza oczekiwanej długości życia u pacjentów jest niekorzystna. Jedną z opracowanych w ostatnich latach metod leczenia tej kategorii pacjentów jest zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji płuc i długotrwałej tlenoterapii inhalacyjnej. Na tym tle konwencjonalna terapia zalecana w przypadku niewydolności serca daje zauważalnie lepszy efekt, przynajmniej doraźne rokowanie co do powrotu pacjenta do zdrowia po zaostrzeniu jest korzystniejsze, jeśli nie wykonuje się wentylacji nieinwazyjnej.

(1) Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii im. A.I. Evdokimov
(2) Miejski Szpital Kliniczny nr 52, Moskwa

W artykule omówiono leczenie skojarzonej patologii układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, a także przedstawiono wyniki badań własnych dotyczących stosowania enalaprilu i nebiwololu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) i współistniejącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP).
Słowa kluczowe: patologia sercowo-płucna, CHF, POChP, nebiwolol, enalapryl.

Poprawa leczenia CHF u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi

V.V.Evdokimov (1), A.G.Evdokimova (1), K.I.Tebloev (1), M.V.Lozhkina (2), O.V.Zolotova (2)

(1) Oddział Szpitalnej Medycyny Wewnętrznej, Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii, Moskwa
(2) Szpital Miejski № 52, Moskwa

W artykule omówiono leczenie skojarzonej patologii układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, a także wyniki badań własnych autorów nad stosowaniem enalaprilu i nebiwololu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) i współistniejącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). .
słowa kluczowe: zaburzenia sercowo-płucne, CHF, POChP, nebiwolol, enalapryl.

Częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w populacji jest niezwykle wysoka. Ostatnim etapem tych chorób jest rozwój przewlekłej niewydolności serca (CHF). Według badania Framingham częstotliwość CHF podwaja się co dekadę, a jej obecność czterokrotnie zwiększa ryzyko zgonu i wynosi od 15 do 50% rocznie.

Niekorzystna sytuacja ekologiczna, wzrost rozpowszechnienia palenia tytoniu w połączeniu ze starzeniem się populacji prowadzi do wzrostu zachorowalności na chorobę wieńcową (CHD) i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Według badań epidemiologicznych połączenie choroby wieńcowej i POChP w strukturze zachorowalności w starszych grupach wiekowych wynosi nawet 62,5%, a liczba chorych stale rośnie.

Według niektórych autorów połączenie choroby wieńcowej i POChP prowadzi do zespołu wzajemnego obciążenia i wymaga specjalnego podejścia w leczeniu tej patologii krążeniowo-oddechowej, ponieważ ostatnim etapem jest rozwój CHF, który występuje u co najmniej 5% populacji, a śmiertelność przekracza 50%.

Międzynarodowe zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami są najczęściej poświęcone jednemu problemowi, ponieważ. opierają się na badaniu pacjentów wybranych zgodnie z zasadą „braku klinicznie istotnej choroby współistniejącej”. Dlatego nadal przedmiotem dyskusji jest postępowanie z pacjentami z patologią krążeniowo-oddechową i CHF. Przyczyną hospitalizacji takich pacjentów jest często zaostrzenie POChP. Leczenie pacjentów z POChP obejmuje 2 etapy:

Etap 1 - leczenie zaostrzenia POChP.
Etap 2 - leczenie stabilnym przebiegiem POChP.

Wszystkim przyjętym do szpitala pacjentom z patologią krążeniowo-oddechową powikłaną CHF i POChP w ostrym stadium wywołanym infekcją bakteryjną przepisuje się leki przeciwbakteryjne. Doboru antybiotyków dokonano empirycznie. Zgodnie ze standardami postępowania z chorymi z zaostrzeniem POChP przepisano antybiotyki o szerokim spektrum działania: amoksycylinę, m.in. z kwasem klawulanowym (augmentin, amoksyklaw), makrolidami (klarytromycyna, azytromycyna). Przy niewystarczającej skuteczności „oddechowe” fluorochinolony (lewofloksacyna, sparfloksacyna) przepisano po 2-3 dniach. W przypadku niepowodzenia terapii empirycznej, po badaniu mikrobiologicznym plwociny i ustaleniu wrażliwości na antybiotyki zmieniano antybiotyki. Należy zauważyć, że w ciągu ostatnich 5 lat pojawiło się pewne zainteresowanie fluorochinolonami oddechowymi podczas zaostrzenia POChP, które charakteryzuje się ostrym epizodycznym wzrostem duszności, zmianą objętości i charakteru plwociny, wzrostem ciała temperatura, zmiany zapalne w klinicznym badaniu krwi (leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, przyspieszenie ESR).

U pacjentów z patologią krążeniowo-oddechową w czasie zaostrzenia POChP lewofloksacyna spełnia kryteria leku „idealnego”, po zastosowaniu stan pacjentów stabilizuje się w ciągu 5–7 dni w dawce 500 mg/dobę, co potwierdzają wyniki badania inne badania. Jednak w kategoriach prognostycznych los pacjentów z tymi wzajemnie nasilającymi się chorobami jest determinowany tempem progresji nadciśnienia płucnego i niewydolności serca.

Leczenie IHD i POChP oddzielnie było rozważane w międzynarodowych badaniach klinicznych, a praktycy dość jasno rozumieją zasady leczenia tych schorzeń (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT -HF, KOMET, SENIORZY itp.). Ponadto występowanie wzajemnie nasilających się chorób wieńcowych i POChP stwarza pewne trudności, ponieważ leki stosowane w leczeniu POChP mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg choroby wieńcowej i odwrotnie.

Wiadomo, że inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) i beta-adrenolityki (BAB) są podstawową terapią CHF (jakość danych A). Istnieje jednak opinia, że ​​blokada niszczenia bradykininy podczas stosowania inhibitorów ACE i jej akumulacja w tkankach w niektórych przypadkach może prowadzić do zwiększenia stopnia niedrożności oskrzeli. Stosowanie BAB w POChP jest również ograniczone ze względu na możliwość wystąpienia skurczu oskrzeli.

Wyniki kilku badań zagranicznych i krajowych są bardzo sprzeczne. Według niektórych autorów stosowanie kulek kardioselektywnych nie pogarsza więc znacząco funkcji oddychania zewnętrznego i częstości przyjmowania krótko działających b2-mimetyków przy braku aktywności oskrzelowej. Według innych autorów stosowanie tej grupy leków jest niebezpieczne u pacjentów ze skojarzoną patologią sercowo-naczyniową i POChP.

Pojawienie się w praktyce klinicznej nebiwololu, wysoce selektywnego beta-blokera zatwierdzonego do stosowania w POChP, otwiera nowe perspektywy w leczeniu pacjentów z patologią krążeniowo-oddechową powikłaną CHF. Lek jest BAB trzeciej generacji, składający się z racemicznego związku enancjomerów d-/l-nebiwololu. Wyjątkowo wysoka kardioselektywność (b1/b2=1:258) jest związana z enancjomerem d-nebiwololu, co objawia się brakiem negatywnego wpływu na drożność oskrzeli. L-nebiwolol ma zdolność modulowania syntezy tlenku azotu (NO) przez śródbłonek naczyniowy, niweluje nasilenie dysfunkcji śródbłonka i powoduje fizjologiczne rozszerzenie naczyń.

Ponadto lek ma wysoką lipofilność, brak wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej i charakteryzuje się doskonałą tolerancją w porównaniu z innymi BAB-ami. Według międzynarodowego badania SENIORS nebiwolol ma działanie kardioprotekcyjne oraz korzystnie wpływa na przebieg i rokowanie CHF u pacjentów z dysfunkcją lewej komory (LV). Dostępne dane literaturowe dotyczące stosowania enalaprylu i nebiwololu w kompleksowej terapii CHF u chorych z IHD w skojarzeniu z POChP są pojedyncze i ograniczone do niewielkiej liczby obserwacji.

Celem pracy jest kompleksowe zbadanie skuteczności klinicznej enalaprylu i nebiwololu w terapii skojarzonej, ocena ich wpływu na jakość życia, hemodynamikę wewnątrzsercową, czynność oddechową i nadciśnienie płucne u pacjentów z CHF II-III FC z chorobą wieńcową w połączeniu z POChP.

Materiały i metody

W badaniu wzięło udział 80 pacjentów (53 mężczyzn i 27 kobiet) w wieku od 45 do 75 lat, średnia wieku 65,1±2,7, z CHF II–III FC (wg NYHA) pochodzenia niedokrwiennego (miażdżyca pozawałowa) i POChP o umiarkowanym przebiegu i ciężkim przebiegu ( GOLD, 2006) z niewydolnością oddechową I–II stopnia. Proces płucny nie był zaostrzony. Frakcja wyrzutowa (EF) lewej komory w badaniu echokardiograficznym u wszystkich pacjentów wynosiła mniej niż 45%.

W pierwszym etapie, który odbył się w szpitalu, przeprowadzono terapię mającą na celu powstrzymanie napadów astmy sercowej, zmniejszenie duszności i obrzęków, uzyskanie pozytywnej diurezy, stabilizację stanu klinicznego oraz umożliwienie skutecznej terapii doustnej. Następnie po podpisaniu świadomej zgody pacjenci zostali losowo podzieleni na dwie grupy.

Wszyscy chorzy otrzymywali leki moczopędne, azotany (w przypadku dławicy piersiowej), leki przeciwpłytkowe oraz podstawową terapię POChP: bromek tiotropium 18 mcg/dobę za pomocą inhalatora Handihaler, glikokortykosteroidy wziewne w stałych niskich dawkach przez co najmniej ostatnie 3 miesiące.

Pierwsza grupa składała się z 38 pacjentów (25 mężczyzn i 13 kobiet), średnia wieku 61,3±4,5 lat, z czego 30 (73%) było palaczami. Pacjenci z tej grupy otrzymywali enalapril (Berlipril, BerlinChemie AG/Menarini Group) dodatkowo do powyższej terapii w średniej dawce 8,4±2,1 mg na dobę. Glikozydy nasercowe podano 13 (34,2%) pacjentom z tachysystoliczną postacią migotania przedsionków. Dławicę piersiową II–III FC stwierdzono u 12 (31,6%) pacjentów. Wziewne kortykosteroidy otrzymało 8 (21%) pacjentów z ciężką POChP.

Druga grupa składała się z 42 pacjentów (28 mężczyzn i 14 kobiet), średnia wieku 61,6±4,7 lat, z czego 34 (82%) było palaczami. Wszyscy chorzy z tej grupy otrzymywali oprócz trwającego leczenia enalapryl w średniej dawce 7,4±1,3 mg/dobę oraz nebiwolol (Nebilet, BerlinChemie AG/Menarini Group) w średniej dawce 4,5±1,2 mg/dobę. Glikozydy nasercowe podano 17 (40%) pacjentom z tachysystoliczną postacią migotania przedsionków. Dławica piersiowa II–IIIFC występowała u 15 (35,4%) pacjentów. Glikokortykosteroidy wziewne zastosowano u 8 (19%) pacjentów. Główne cechy kliniczne przedstawiono w tabeli. 1. Grupy obserwacyjne początkowo nie różniły się głównymi cechami klinicznymi, co pozwoliło na ich porównanie w przyszłości.

Doboru dawki leków dokonano metodą miareczkowania. Początkowa dawka enalaprylu wynosiła 2,5 mg, w przypadku początkowego niedociśnienia tętniczego 1,25 mg/dobę. Początkowa dawka nebiwololu wynosiła 1,25 mg/dobę. Etapy miareczkowania trwały co najmniej dwa tygodnie. Jednocześnie oceniano stan kliniczny pacjenta, nasilenie duszności, obrzęk, osłabienie, zmęczenie, dobową diurezę, skrócenie czasu przyjmowania leków moczopędnych, masę ciała pacjenta, kontrolę ciśnienia krwi i częstości akcji serca oraz wskaźniki wydolności oddechowej. oceniane. Docelowa dawka enalaprilu wynosiła 10–20 mg/dobę, a nebiwololu 5 mg/dobę. Okres obserwacji pacjentów wynosił 6 miesięcy.

Dynamikę CHF FC (według NYHA) uznano za integralny wskaźnik skuteczności klinicznej różnych schematów leczenia. Dyskryminację duszności oceniano za pomocą skali duszności Medical Research Council (MRC). Tolerancję wysiłku oceniano w teście 6-minutowego marszu, przed i na końcu testu oceniano duszność w skali Borga, częstość akcji serca i częstość oddechów. Jakość życia pacjentów analizowano za pomocą Kwestionariusza Uniwersytetu Minnesota (MLHFQ), Skali Oceny Stanu Klinicznego (SHOKS) zmodyfikowanej przez V. Yu Mareeva oraz St.

- „objawy”, odzwierciedlające objawy ze strony układu oddechowego, ich częstotliwość i nasilenie;
– „aktywność”, odnosząca się do aktywności fizycznej, która powoduje lub ogranicza się do duszności;
- „wpływ”, obejmujący szeroki zakres zagadnień związanych z zaburzeniami społecznymi, czynnościowymi i psychogennymi wynikającymi z choroby.

Badanie parametrów hemodynamiki centralnej i przebudowy serca, ciśnienia w tętnicy płucnej przeprowadzono metodą echokardiograficzną na aparacie VOLUSON 730 Expert (USA) przy użyciu dwufazowego (B-mode), jednowymiarowego (M-mode) ) echokardiografia i dopplerografia. Ocenę funkcji oddychania zewnętrznego (PFR) przeprowadzono na spirometrze typu otwartego SpiroUSB, współpracującym z programem komputerowym Spida5 według metody standardowej. Test rozszerzający oskrzela uznawano za odwracalny, jeśli wzrost FEV1 wynosił więcej niż 15% lub więcej niż 200 ml.

W celu oceny epizodów bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego (PAMI) prowadzono całodobowe monitorowanie EKG za pomocą przenośnego rejestratora EKG i ciśnienia krwi (metodą oscylometryczną) CardioTens (Meditech, Węgry). Określono liczbę i czas trwania epizodów MIMS. Obniżenie lub uniesienie odcinka ST typu niedokrwiennego o 1 mm lub więcej 0,08 s po punkcie J przez co najmniej 1 min traktowano jako oznaki MI. Przetwarzanie danych statystycznych przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania Statistica 6.0 (StatSoft, USA).

Wyniki i dyskusja

Prowadzona terapia enalaprilem i nebiwololem była przez pacjentów dobrze tolerowana, nie powodowała działań niepożądanych, w okresie obserwacji nie było odmów przyjmowania leków. W obu grupach pod koniec 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono dodatnią dynamikę wskaźników CHF FC, jakości życia, zwiększonej tolerancji wysiłku (tab. 2).

Tym samym średnia wartość CHF FC w grupie 1 spadła z początkowych 2,6±0,1 do 2,04±0,1 tj. o 21,5% (p<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

W wyniku badań, na podstawie testu z 6-minutowym marszem, uzyskaliśmy wzrost tolerancji wysiłku w grupie pierwszej o 27,5% (p<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Subiektywnie wszyscy pacjenci odnotowali poprawę jakości życia, co znalazło odzwierciedlenie w dynamice wyników w kwestionariuszach MLHFQ, SHOKS i SGRQ: dla pierwszej grupy redukcje wyniosły 28,9%, 40,3% i 11,2%, dla drugiej - 38,9%, 47,1% i 8,5%. Charakter zmian jakości życia w obu grupach według MLHFQ i SHOKS był istotny (p<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Wyjściowo wszyscy pacjenci mieli ciężką dysfunkcję skurczową LV, nieprzystosowaną przebudowę obu komór i nadciśnienie płucne. Pod koniec okresu obserwacji nastąpił spadek wielkości lewego przedsionka odpowiednio o 4,8 i 6,1% w I i II grupie obserwacji; wielkość lewej i prawej komory uległa zmniejszeniu: ECDO i ECSO lewej komory istotnie zmniejszyły się w obu grupach o 9,5% (p<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

I tak LVEF, jako integralny wskaźnik kurczliwości mięśnia sercowego, wzrosła o 14,1% w I grupie o 22,9% w II grupie. Różnice międzygrupowe osiągnęły poziom istotności statystycznej (p<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

Tym samym włączenie do terapii złożonej enalaprilu z nebiwololem prowadzi do istotnego zmniejszenia nasilenia dysfunkcji skurczowej mięśnia sercowego LV, zapobiega progresji procesów przebudowy zarówno lewej, jak i prawej komory (tab. 3).

POChP charakteryzuje się naruszeniem przewodnictwa oskrzelowego, zmianą objętości oddechowej, dlatego podczas terapii badaliśmy dynamikę wskaźników prędkości i objętości funkcji oddechowej. Początkowo w badanych grupach pacjentów gwałtownie obniżyły się następujące wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego: natężona pojemność życiowa (FVC), natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1), wskaźnik Genslera, maksymalne prędkości objętości wydechowej (MOS), najczęściej przy poziom małych oskrzeli, co ogólnie wskazuje na niedrożność zarówno centralnych, jak i obwodowych dróg oddechowych. Spadek żywotności płuc (VC) jest najwyraźniej spowodowany restrykcyjnymi zmianami w płucach na tle pneumosklerozy i przekrwienia w krążeniu płucnym.

Należy zauważyć, że na etapach miareczkowania badanych preparatów monitorowano czynność oddechową. Zgodnie z uzyskanymi danymi, wzrost obturacji oskrzeli nie został wykryty w żadnym przypadku obserwacji zarówno w grupie enalaprylu, jak iw terapii skojarzonej z enalaprylem i nebiwololem. Po 6 miesiącach leczenia w obu grupach badane parametry funkcji oddechowej były jednokierunkowo dodatnie (tab. 4).

Wzrost FEV1 podczas terapii enalaprilem (grupa 1) wyniósł 12,3% (p<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

Zatem włączenie enalaprylu i nebiwololu do kompleksowej terapii CHF u pacjentów z patologią sercowo-płucną pozwala na leczenie patogenetyczne bez negatywnego wpływu na stopień obturacji oskrzeli u chorych na POChP. Zastosowanie nebiwololu, który dodatkowo działa rozszerzająco na naczynia, nie tylko korzystnie wpływa na stan łożyska naczyniowego, ale również pozytywnie wpływa na stan układu oskrzelowo-płucnego dzięki zdolności do aktywacji syntezy tlenku azotu, który ma bezpośredni wpływ na stan łożyska naczyniowego. rozszerza oskrzela i neutralizuje skurcz oskrzeli acetylocholiny.

wnioski

1. Włączenie enalaprilu i nebiwololu do kompleksowej terapii CHF II–IIIFC na tle IHD i POChP w stadium II–III zwiększa skuteczność leczenia, poprawia stan kliniczny pacjentów, istotnie zmniejsza FC CHF i nasilenie duszności, zwiększa tolerancję wysiłku, zmniejsza liczbę napadów dławicy piersiowej i poprawia jakość życia pacjentów.

2. Skojarzone stosowanie enalaprylu i nebiwololu u pacjentów z patologią sercowo-płucną i CHF w ramach kompleksowej terapii skraca czas trwania i częstość bezbolesnych epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego.

3. Mianowanie enalaprylu i nebiwololu u pacjentów z CHF z chorobą wieńcową w połączeniu z POChP poprawia parametry hemodynamiki ośrodkowej, stan strukturalny i czynnościowy serca, zmniejsza objawy nadciśnienia płucnego i na tle podstawowej terapii POChP , pozytywnie wpływają na stan układu oskrzelowo-płucnego.

Literatura

1. Karpov R.S., Dudko V.A., Klyashev S.M. Serce-płuca. Tomsk, 2004; 605.
2. Chuchalin A.G. Przewodnik po medycynie oddechowej. M.: 2007: 2: 814.
3. Simonova Zh.G., Tarlovskaya E.I., Tarlovsky A.K. Ocena bezpieczeństwa stosowania kardioselektywnego beta-blokera nebiwololu w kompleksowej terapii pacjentów z chorobą wieńcową ze współistniejącym przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. Biuletyn SO RAMS. 2003; 3 (109).
4. Ovcharenko S.I., Litvinova I.V., Makolkin V.I. Zastosowanie superselektywnego b-blokera nebiwololu u pacjentów z patologią sercowo-naczyniową w połączeniu z zespołem obturacyjnym oskrzeli. Rosyjskie czasopismo kardiologiczne. 2006; 2:78–82.
5. Avdeev S.N., Baimakanova G.E. Strategia postępowania z chorym na POChP kardiologicznym. Relacja krążeniowo-oddechowa. Serce. 2007; 6:308–309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Zachorowalność i śmiertelność sercowo-naczyniowa w POChP. Klatka piersiowa. 2005; 128(4): 2640–2646.
7. Krajowe zalecenia VNOK i OSSN dotyczące diagnostyki i leczenia CHF (rewizja trzecia). Niewydolność serca. 2009; 2:64.
8. Karoli N.A., Rebrov A.P. Choroba współistniejąca u pacjentów z POChP: miejsce patologii sercowo-naczyniowej. Racjonalna farmakoterapia w kardiologii. 2009; 4:4-16.
9. Chazova I.E., Chuchalin A.G., Zykov K.A., Ratova L.G. Diagnostyka i leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. (Rekomendacje RMOAG i RRO). Nadciśnienie układowe. 2013; 10(1):5–35.
10. Fedotov P.A., Sitnikova M.Yu., Shaporova N.L. i in. Cechy przebiegu niewydolności serca w połączeniu z POChP. Możliwości terapii skojarzonej, w tym kardioselektywnego beta-blokera nebiwolol. Kardiologia WNP. 2006; 4:62–67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. et al. Kardioselektywne betablokery w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: metaanaliza. Medycyna oddechowa. 2003; 97(10); 1094-1101.
12. Kozlova L.I., Aisanov Z.R., Chuchalin A.G. Jakie jest niebezpieczeństwo długotrwałego stosowania β-adrenolityków u pacjentów z chorobą wieńcową ze współistniejącą POChP. Archiwum terapeutyczne. 2005; 3:18–23.
13. van der Woude HJ, Johan Z., Postma D.S., Winter T.H., van Huirt M., Aalbers R. Szkodliwe skutki b-blokerów w POChP: troska o nieselektywne b-blokery. Klatka piersiowa. 2005; 127:818–824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. i in. selektywność nebiwololu i bisoprololu na receptory b1-adrenergiczne. European Journal of Pharmacology. 2003; 460:19–26.
15. Guchev I.A., Melekhina E.V. Lewofloksacyna. Możliwości i perspektywy zastosowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg oddechowych. Gastroenterologia. M.: 2009; 19 (356): 1277-1282.
16. McLay J.S. i in. Farmakologia kliniczna nebiwololu. Inwestowanie w leki. 2001; Suppl.1: 31–32.

Do cytowania: Akhmetzyanova E.Kh., Gainitdinova V.V., Sharafutdinova L.A. Postępowanie z pacjentami z przewlekłą niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową na tle ciężkiej POChP w ostrej fazie // BC. 2014. nr 2. S. 138

Obecnie celem leczenia niewydolności serca (HF), zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, 2012) w diagnostyce i leczeniu ostrej i przewlekłej niewydolności serca (CHF), jest zmniejszenie objawów i objawów , zapobiegaj hospitalizacji i poprawiaj przeżywalność. Strategia leczenia obejmuje: leki wskazane u potencjalnie wszystkich chorych z objawową (FC II-IV NYNA) HF (inhibitory ACE, β-blokery, APM) oraz leki o mniejszej skuteczności u chorych z objawową (FC II-IV NYNA) HF ( ARB, iwabradyna, digoksyna, diazotan izosorbidu, omega-3-PUFA). Wyniki badania SHIFT przeprowadzonego w 2010 roku wykazały, że podwyższona częstość akcji serca jest markerem niekorzystnego wyniku CHF i udowodniły, że koncepcję blokady neurohormonalnej w CHF można uzupełnić o skuteczną redukcję tętna za pomocą iwabradyny, blokera kanału β.

Interesujące jest nowe podejście terapeutyczne w leczeniu CHF, które opiera się na skutecznej kontroli rytmu serca poprzez zastosowanie inhibitora kanałów if iwabradyny, ostatnio włączonej do leczenia CHF u pacjentów z rytmem zatokowym, frakcją wyrzutową (EF) ≤35%, częstość akcji serca ≥70 uderzeń/min, utrzymujące się objawy (FC II-III NYNA) z nietolerancją beta-adrenolityków.

Badanie SHIFT wykazało również względne zmniejszenie ryzyka pierwotnego połączonego wyniku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca, poprawę funkcji LV i jakości życia po leczeniu iwabradyną.

W Rosji przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) jako przyczynę CHF, według Towarzystwa Specjalistów ds. Niewydolności Serca (OSSN, 2010), stwierdza się w 13% przypadków. Rozpoznanie niewydolności serca w POChP nastręcza pewne trudności, ponieważ jest ona w dużej mierze maskowana objawami ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej. Leczenie POChP, zgodnie z globalną inicjatywą GOLD 2011, 2013, obejmuje mianowanie leków rozszerzających oskrzela (krótko i długo działających β2-mimetyków, krótko- i długo działających M-antycholinergicznych, metyloksantyn), glikokortykosteroidów wziewnych (IGCS), łącznie długo działający β2-agoniści + ICS , ogólnoustrojowe kortykosteroidy (nie zalecane do długotrwałego stosowania), inhibitory fosfodiesterazy IV (dla GOLD III, GOLD IV). W przypadku zaostrzenia przepisuje się antybiotyki, mukolityki, terapię tlenową.

Zgodnie z badaniem obserwacyjnym pacjenci z HF otrzymujący wziewne β2-mimetyki mają zwiększone ryzyko zgonu i hospitalizacji, co prawdopodobnie wskazuje na potrzebę dokładniejszego monitorowania pacjentów z ciężką HF otrzymujących wziewne β2-mimetyki z powodu POChP.

Blokery kanału wapniowego w tej kategorii pacjentów mogą nasilać zastoinową niewydolność serca i prowadzić do pojawienia się obrzęków obwodowych.

Terapia selektywnymi β1-blokerami ma istotny wpływ na przeżycie chorych z HF, a obecność POChP jest najważniejszą przyczyną niepełnego leczenia tej kategorii chorych.

Leczenie pacjentów z połączoną patologią zawsze stwarza pewne trudności; Tak więc próby aktywnego leczenia farmakologicznego jednej choroby wiążą się z realnym zagrożeniem jatrogennym zaostrzeniem współistniejącej patologii.

Przeprowadzono badanie wpływu inhibitora kanału If iwabradyny na objawy kliniczne CHF u pacjentów z ciężką POChP w fazie zaostrzenia.

Materiały i metody

Badaniem objęto 120 pacjentów z zespołem CHF w ciężkiej POChP w ostrej fazie. POChP rozpoznano zgodnie z wytycznymi GOLD 2010, zespół CHF ustalono zgodnie z Wytycznymi ESC dla CHF (2012) na podstawie 4 kryteriów: objawy typowe, objawy typowe, prawidłowa LV LV oraz zmiany strukturalne i czynnościowe w sercu (rozszerzenie LA, Dysfunkcja rozkurczowa LV).

Kryteria włączenia do badania:

1. POChP (GOLD III, GOLD IV, 2010), faza zaostrzenia.

2. Rytm zatokowy (tętno powyżej 70 bpm).

3. Nadciśnienie płucne (powyżej 20 mm Hg w spoczynku).

4. Przewlekłe serce płucne.

6. Świadoma zgoda pacjenta na udział w badaniu.

Kryteria wykluczenia z badania:

1. Ostre postacie choroby sercowo-naczyniowej (ostry zespół wieńcowy, ostry zawał mięśnia sercowego, ostry udar naczyniowy mózgu).

1. Przewlekła postać migotania przedsionków.

2. Napadowe arytmie.

3. Cukrzyca.

Wszyscy pacjenci początkowo, po 1 i 3 tygodniach. EKG wykonano w spoczynku, określono częstość akcji serca. Wykonano echokardiografię (w tych samych odstępach czasowych) aparatem Fillips NNVVISERCHD – badano standardowe parametry hemodynamiczne, wielkość lewej komory w rozkurczu (VDRd LV), wielkość lewej komory w skurczu (VDRs LV), koniec objętość rozkurczowa lewej komory (EDV LV), końcowa objętość skurczowa lewej komory (LV skurczowa objętość), objętość wyrzutowa (SV), frakcja wyrzutowa lewej komory (LV EF), lewy przedsionek (LA), prawy przedsionek (RA), grubość ściany prawej komory (RV TS), wielkość końcoworozkurczową prawej komory w rozkurczu (KDRd RV), ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (Ppa), stosunek prędkości E/A LV i RV. W celu zbadania funkcji oddychania zewnętrznego (RF) wykonano spirometrię komputerową za pomocą Master Screen Body (Jaeger), wskaźników natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1), natężonej pojemności życiowej (FVC) oraz współczynnika FEV1 /FVC były badane. Codzienną samokontrolę ciśnienia krwi (SBP) prowadzono za pomocą cyfrowego automatycznego ciśnieniomierza M4 (Omron) z rejestracją częstości akcji serca. Tolerancję wysiłku oceniano 6-minutowym testem krokowym, a następnie oceną nasilenia duszności według Borga, ocenę stanu klinicznego w CHF przeprowadzono według skali SHOKS początkowo, po 1 i 3 tygodniach tlen krwi saturację (SaO2) określano przed i po wysiłku za pomocą pulsoksymetru palcowego MD300C w tych samych odstępach czasu.

Obróbkę danych statystycznych przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania STATISTICA V.6.0 (Statsoft Inc, USA). Uzyskuje się średnie statystyki: średnią arytmetyczną z błędem średniej arytmetycznej. Zastosowano test ANOVA Friedmana, nieparametryczny test par dopasowanych Wilcoxona, nieparametryczną analizę korelacji Spearmana (r) oraz dwuczynnikową analizę wariancji. Hipoteza zerowa o braku różnic grupowych została odrzucona przy p<0,05.

Wyniki i dyskusja

Badaniem objęto pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii i pulmonologii Republikańskiego Szpitala Klinicznego. G.G. Kuvatov (Ufa) w sprawie leczenia zaostrzenia POChP. Wszyscy chorzy mieli w wywiadzie POChP ze średnim czasem trwania choroby 12,84±0,53 roku, a w ciągu ostatnich 1-2 lat nastąpiła progresja pogorszenia stanu ogólnego, nasilenie duszności wg dokumentacji medycznej, powtarzane (≥ 2) w ciągu ostatniego roku odnotowano hospitalizacje . 12,5% pacjentów było leczonych na oddziale intensywnej terapii (średnio 4,5±1,21 dnia). Wśród chorób współistniejących 24,1% chorych miało chorobę niedokrwienną serca, stabilną dusznicę wysiłkową II klasy czynnościowej (FC), zawał mięśnia sercowego (MI), 17,5% miało nadciśnienie tętnicze (AH) I-II stopnia. Fibrobronchoskopię diagnostyczno-sanitarną wykonano u 109 (72,67%) pacjentów.

Test z aktywnością fizyczną (test 6-minutowego marszu) został przeprowadzony w dniach 1-2. przy przyjęciu na oddział pulmonologii lub po przeniesieniu z oddziału intensywnej terapii. Charakterystykę kliniczną pacjentów włączonych do badania przedstawia tabela 1.

U pacjentów dominowały dolegliwości związane z kaszlem z wydzielaniem trudnej do oddzielenia śluzowej i śluzowo-ropnej plwociny oraz dusznością spoczynkową. U wszystkich pacjentów obserwowano duszność o różnym nasileniu: w 75% przypadków objawiała się ona uczuciem braku powietrza, u 12,5% - w postaci uduszenia, u 95,8% - w postaci duszności przy niewielkim wysiłku fizycznym, w 26,6% - w postaci duszności w spoczynku. Około połowa pacjentów (46,6%) skarżyła się na ból i dyskomfort w okolicy serca. Kołatanie serca, przerwy w pracy serca odnotowała zdecydowana większość pacjentów - w 84,2% przypadków. Pacjenci skarżyli się również na ogólne osłabienie, wzmożone zmęczenie i obrzęki kończyn dolnych (tab. 2).

W badaniu obiektywnym akrosicę obserwowano u 56,6% badanych pacjentów, u 25% pacjentów występowały objawy sinicy rozlanej. U wszystkich pacjentów słyszano suche rzężenia. Średnia częstotliwość ruchów oddechowych wynosiła 23,50±1,26 na minutę, odnotowano spadek saturacji krwi (SaO2) do 90,74±0,69%.

Nasilenie duszności oceniane za pomocą kwestionariusza mMRC wyniosło średnio 3,09±0,03 pkt. U wszystkich pacjentów obserwowano przyspieszenie akcji serca, średnio 101,02±0,81 uderzeń na minutę. Nacisk tonu II na tętnicę płucną stwierdzono podczas osłuchiwania u pacjentów w 75,8% przypadków. Średnie skurczowe ciśnienie krwi (SBP) wynosiło 119,31 ± 1,41 mm Hg. Art., rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) - 68,34±0,77 mm Hg. Sztuka. Oceniając stan kliniczny w skali SHOKS i dystans 6-minutowego testu marszu, zespół CHF odpowiadał III klasie czynnościowej (tab. 3).

Zwiększenie wielkości wątroby i obecność obrzęków obwodowych stwierdzono u 25 (25,8%) pacjentów.

Parametry echokardiograficzne serca u badanych pacjentów charakteryzowały się wzrostem RV TPS, spadkiem stosunku E/A prawej komory oraz wzrostem ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej. Wraz ze zmianami w prawej części serca odnotowano patologiczne zmiany strukturalne i czynnościowe w lewej części serca. Nastąpił nieznaczny wzrost średniej wielkości lewego przedsionka do 35,12±0,30 mm, co pośrednio wskazuje na wzrost ciśnienia napełniania i spadek funkcji lewej komory (LV). Naruszenia funkcji skurczowej LV (spadek LV poniżej 50%) nie zostały wykryte w żadnym z obserwowanych przypadków, średnie wartości LV LV zbliżyły się do górnej granicy normy i osiągnęły 64,28±0,43%. Dysfunkcję rozkurczową LV stwierdzono u 87,33% pacjentów, objawiającą się spadkiem stosunku E/A. Dominującym typem dysfunkcji rozkurczowej LV była relaksacja. U 5 (3,3%) pacjentów z bardzo ciężkim przebiegiem stwierdzono pseudonormalny typ wypełnienia LV.

Wszyscy chorzy na POChP otrzymywali standardową terapię (GOLD 2011, 2013): leki rozszerzające oskrzela (bromek tiotropium lub jego połączenie z długo działającymi beta 2 -mimetykami), glikokortykosteroidy wziewne (IGCS) i ogólnoustrojowe (SGCS), antybiotyki, mukolityki. CHF leczono antagonistami receptora mineralokortykoidowego (ARM) – spironolaktonem 50-75 mg/dobę, inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) – enalaprilem w dawce 5-10 mg/dobę lub blokerami receptora angiotensyny (ARBs) walsartanem w dawce dawka 40 mg/dobę. β-adrenolityki nie były przepisywane ze względu na wyraźną u obserwowanych pacjentów komponentę obturacyjną oskrzeli, związaną z nasileniem choroby i fazą zaostrzenia.

Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupę porównawczą liczącą 60 osób oraz grupę badaną liczącą 60 osób. Grupy zostały utworzone losowo, nie różniły się istotnie statystycznie (p>0,05) pod względem wieku, płci, cech klinicznych, wyjściowej częstości akcji serca, standardowej terapii, a zatem zostały uznane za identyczne. Każda grupa miała taką samą liczbę pacjentów ze współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego. Grupy losowo przydzielono do grupy otrzymującej iwabradynę (miareczkowaną do maksymalnej dawki 7,5 mg 2 razy dziennie) lub standardowe leczenie POChP w ostrej fazie (GOLD 2011, 2013). Obserwację dynamiczną prowadzono przez 18 dni.

Porównując wyjściowe parametry kliniczne i instrumentalne w badanych grupach, w żadnym przypadku nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic (p>0,05). Większość pacjentów miała obniżony poziom utlenowania krwi. Częstość oddechów w obu grupach wynosiła 22,40±1,08 i 23,62±1,14/min. odpowiednio. W obu grupach odnotowano częstoskurcz zatokowy, częstość akcji serca wynosiła 99,46±7,99 w grupie porównawczej i 102,53±13,59 uderzeń na minutę. - w grupie badawczej. U większości pacjentów, zgodnie z wynikami testu z 6-minutowym marszem, ustalono CHF FC III (wg NYHA).

W badaniu parametrów hemodynamicznych w grupie porównawczej i badanej zaobserwowano wzrost grubości ściany prawej komory odpowiednio 6,0±0,35 mm i 6,03±0,35 mm, wzrost poziomu średniego ciśnienia nad tętnicą płucną do 38,0±2,8 mm rt. Sztuka. i 39,15±2,46 mm Hg. Art., spadek prędkości szczytowych E/A lewej komory. Funkcja skurczowa LV we wszystkich grupach była zachowana, średnie wartości LV LV zbliżyły się do górnej granicy normy i wyniosły odpowiednio 63,64±1,02% i 62,35±1,61%. Dane z naszej pracy są zgodne z wynikami N.A. Karoli, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.U. Demirbag. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory objawiała się zmniejszeniem stosunku pików LV E/A i została wykryta u 73,0% wszystkich badanych pacjentów. Dominującym typem dysfunkcji rozkurczowej LV była relaksacja.

Z wykresu rozkładu częstości akcji serca u badanych pacjentów (ryc. 1) wyraźnie wynika, że ​​najczęściej tętno rejestrowano w zakresie od 90 do 100 uderzeń na minutę. Nie było różnic w częstości akcji serca w ciężkiej i skrajnie ciężkiej POChP (p>0,25).

U pacjentów leczonych iwabradyną lek był dobrze tolerowany. W całym okresie obserwacji nie odnotowano żadnych skutków ubocznych, żaden z pacjentów nie odnotował nasilenia kaszlu, duszności czy pojawienia się dyskomfortu oddechowego.

Ocena stanu klinicznego w CHF u chorych na POChP w obu grupach uległa poprawie w trakcie leczenia. Statystycznie istotne różnice między grupami uzyskano na podstawie wyników skali SHOKS, na tle standardowego leczenia nastąpił spadek SHOKS do 5,25±0,18 pkt, na tle iwabradyny - do 4,09±0,18 pkt. Dodatkowa nominacja iwabradyny doprowadziła do poprawy stanu klinicznego pacjentów z CHF w okresie zaostrzenia ciężkiej i skrajnie ciężkiej POChP (p<0,05) (рис. 2).

Jak wynika z zapisów dziennika, większość pacjentów w badanej grupie odnotowała subiektywną poprawę stanu i tolerancji wysiłku. Po 3 tygodniach leczenia pacjenci wykazywali wzrost tolerancji wysiłku, co objawiało się istotnym statystycznie wzrostem przebytej odległości i zmniejszeniem duszności w skali Borga (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

Na tle standardowego leczenia dystans przebyty w 6 min. wzrosła o 14,49% (z 237,05 do 277,23 m), na tle powołania iwabradyny - o 22,58% (z 236,25 do 305,48 m) (p<0,05) (рис. 4).

U wszystkich pacjentów z grup porównawczych i grup badanych w trakcie leczenia (ryc. 5) odnotowano statystycznie istotny spadek częstości akcji serca (p< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

W celu zbadania zależności skuteczności iwabradyny u pacjentów z ciężką i skrajnie ciężką POChP z zespołem CHF od początkowej częstości akcji serca przeprowadzono wielowymiarową analizę wariancji. W analizie uwzględniono dwa czynniki: częstość akcji serca (dwie kategorie – poniżej 100 bpm, powyżej 100 bpm) oraz leczenie iwabradyną (dwie kategorie – przed i po leczeniu). W tym celu badaną grupę, biorąc pod uwagę rozkład początkowych wartości tętna (ryc. 1), podzielono na 2 podgrupy: z tętnem<100 уд./мин. и ЧСС >100 uderzeń/min (ryc. 6, 7). Wyniki analizy nie wykazały zależności skuteczności leczenia iwabradyną od początkowej częstości akcji serca u badanych pacjentów.

Analizując wpływ czynników na tolerancję wysiłku, odnotowano poprawę wskaźnika w trakcie leczenia iwabradyną, niezależnie od początkowej częstości akcji serca (ryc. 6).

Zatem analiza dwukierunkowa wskazuje na istotność wpływu iwabradyny na wyniki 6-minutowego testu krokowego.

Analiza wpływu dwóch czynników (tętna i leczenia iwabradyną) na ocenę stanu klinicznego w CHF SHOKS u badanych pacjentów wykazała również, że pozytywny wpływ iwabradyny na częstoskurcz zatokowy nie zależy od początkowej częstości akcji serca (ryc. 7).

Analiza wpływu dwóch czynników (tętna i leczenia iwabradyną) na nasilenie duszności wg kwestionariusza Borga u badanych pacjentów wykazała, że ​​pozytywny wpływ iwabradyny zależy od początkowej częstości akcji serca. U pacjentów z wyjściową częstością akcji serca >100 uderzeń/min. stwierdzono większy stopień zmniejszenia duszności, oceniany za pomocą tego kwestionariusza (p<0,05).

Zatem poprawa oceny stanu klinicznego w CHF według skali SHOKS oraz wzrost tolerancji wysiłku u pacjentów z CHF z ciężką POChP w ostrej fazie podczas leczenia iwabradyną nie zależy od początkowej częstości akcji serca. Skuteczność leczenia iwabradyną jest taka sama zarówno w przypadku częstości akcji serca od 70 do 100 uderzeń na minutę, jak i ciężkiej tachykardii. Zmniejszenie duszności według kwestionariusza Borga podczas leczenia iwabradyną jest bardziej wyraźne u pacjentów z częstością akcji serca >100 uderzeń na minutę.

wnioski

1. U pacjentów z ciężką i bardzo ciężką POChP, czas trwania choroby przez ponad 10 lat, CHF jest rejestrowany z zachowaną funkcją skurczową lewej komory.

2. Włączenie iwabradyny do kompleksowego leczenia pacjentów z CHF z zaostrzeniem ciężkiej POChP prowadzi do poprawy stanu klinicznego: zmniejszenia objawów CHF, statystycznie istotnego wzrostu tolerancji wysiłku, zwiększenia zdolności funkcjonalnej i zmniejszenia w nasileniu duszności. Zmniejszenie duszności według kwestionariusza Borga podczas leczenia iwabradyną jest bardziej wyraźne u pacjentów z początkową częstością akcji serca >100 uderzeń na minutę.

3. Iwabradynę w dawce 15 mg/dobę można zalecić w leczeniu pacjentów z CHF z zachowaną funkcją skurczową w ciężkiej POChP w ostrej fazie.

Krajowe zalecenia VNOK i OSSN dotyczące diagnozowania i leczenia CHF (trzecia rewizja, 2010).

Statsenko M.E., Derevyanko M.V. Miejsce β-blokerów w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc // Kardiologiya. 2012. Nr 12. S. 57-63.

Globalna Inicjatywa na rzecz Przewlekłych Obturacyjnych Chorób Płuc (GOLD). Globalna strategia diagnozowania, leczenia i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Raport warsztatowy NHLBI/WHO. - Wyd. Nr 2701, kwiecień 2001. - Aktualizacja 2011.

Globalna Inicjatywa na rzecz Przewlekłych Obturacyjnych Chorób Płuc (GOLD). Globalna strategia diagnozowania, leczenia i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Raport warsztatowy NHLBI/WHO. - Wyd. Nr 2701, kwiecień 2001. - Aktualizacja 2013.

Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, 2012.

Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Wpływ na układ krążenia beta-agonistów u pacjentów z astmą i POChP: metaanaliza // Klatka piersiowa. 2004 obj. 125, nr 6. str. 21-23.

Hawkins N.M., MacDonald M.R. i in. Bisoprolol u pacjentów z niewydolnością serca i umiarkowaną do ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: randomizowane badanie kontrolowane // Eur. J. Niewydolność serca. 2009 obj. 11. str. 684-690.

Znaczenie. Połączenie głównych przyczyn zgonu POChP i CHF wspólne czynniki ryzyka i mechanizmy patogenetyczne często łączą się, stwarzając trudności diagnostyczne i terapeutyczne, każdy jest niezależnym predyktorem zachorowalności, śmiertelność przyczynia się do obniżenia jakości życia wysokie koszty systemu opieki zdrowotnej N.M. Hawkins i in. Europejski Dziennik Serca (2013) 34, 2795–2803

Definicje CHF POChP to naruszenie struktury lub funkcji serca, w wyniku którego serce nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania organizmu na tlen przy normalnym ciśnieniu napełniania serca, a jest to możliwe tylko kosztem zwiększenie ciśnienia napełniania serca pierwotna przewlekła choroba zapalna płuc z pierwotną zmianą dystalnych dróg oddechowych i miąższu, powstanie rozedmy płuc, upośledzenie drożności oskrzeli z rozwojem niecałkowicie odwracalnej lub nieodwracalnej obturacji oskrzeli FEV 1 / FVC

Z kontinuum sercowo-płucnym CVD Śmierć Czynniki ryzyka Dysfunkcja śródbłonka Palenie Brak aktywności fizycznej MS DM Palenie Brak aktywności fizycznej MS DM Przewlekły stan zapalny POChP DN Ukena C i wsp. Systemowe zapalenie kontinuum krążeniowo-oddechowego jako powszechne podłoże chorób serca i płuc. Int J Cardiol 2010;145:172-176.

Starzenie się brak aktywności fizycznej Zapalenie tkanki płucnej Osłabienie mięśni szkieletowych, kacheksja Choroby sercowo-naczyniowe IHD, CHF, AH Zaburzenia metaboliczne DM, SM, otyłość Zaburzenia kości: osteoporoza Boschetto P, et al. Związek między przewlekłą obturacyjną chorobą płuc a chorobą wieńcową: znaczenie dla praktyki klinicznej. Respirologia 2012;17:422–431

Duże drogi oddechowe: Zapalenie Zaburzone usuwanie MC Remodeling Zmiany w ścianie oskrzeli Aktywacja FR oskrzelików: Zapalenie Skurcz mięśni gładkich Nadwrażliwość Remodeling Zwłóknienie okołooskrzelowe Elastyczne pęknięcie tkanki Zredukowana powierzchnia Pęcherzyki płucne w POChP Zapalenie Makrofagi i monocyty Uszkodzenie ściany Utrata prątków Pułapki powietrzne, pęcherze Zmniejszona wymiana gazowa CHF CHF: obrzęk śródmiąższowy obrzęk pęcherzyków wysiękowych niedrożność oskrzelików kardiomegalia (szczelność płuc) pęcherzyki płucne w CHF niewydolność naczyń włosowatych płuc przerwanie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej pogrubienie ścian naczyń włosowatych dyfuzja pęcherzyków płucnych dekreacja pęcherzyków płucnych

Dysfunkcja skurczowa i rozkurczowa LV Wady zastawkowe Uszkodzenie naczyń płucnych Dysfunkcja śródbłonka Kwasica Zwiększony opór naczyń płucnych Rozszerzenie RV Niewydolność RV Nadciśnienie płucne Niedotlenienie Skurcz naczyń Zapalenie Miażdżyca tętnic płucnych Zator PA Zwiększone ciśnienie LA Rozszerzenie LA Rozszerzenie LA i in. Europejski Dziennik Serca (2013) 34, 2795–2803

Czynniki genetyczne Identyfikacja genetycznych predyspozycji do POChP i CVD (nadciśnienie, dyslipidemia, choroba wieńcowa) Ustalono funkcjonalny związek między kilkoma czynnikami ryzyka (receptor LDL) Zidentyfikowano kilka genów związanych z podatnością na POChP (CHRA3-5 lub FAM13A9) nie ma potencjalnego pojedynczego genu kandydującego dla obu fenotypów POChP i CVD, obu chorób wielogenowych, związek nie został ustalony Zeller T, et al. Badania asocjacyjne całego genomu w chorobach układu krążenia – aktualizacja Clin Chem 2012;58:92–103. Todd JL i in. Stan badań asocjacyjnych całego genomu w chorobie płuc: nowa perspektywa. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:873-880

Badanie kliniczne połączenia interakcji POChP i CHF pomiędzy niewydolnością naczyniową i płucną jest badane na podstawie rejestrów, analizy podgrup brak badań prospektywnych oceniających specyficzną rolę współistniejących chorób płuc w leczeniu i przebiegu choroby sercowo-naczyniowej retrospektywna analiza stosowania statyn i/ lub leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron – poprawa przebiegu i rokowania w POChP, korzyści z leczenia skojarzonego są potrzebne w dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych u pacjentów z POChP – z jawną chorobą sercowo-naczyniową i bez niej

Chorobowość, rokowanie CHF POChP 1-3% populacji ogólnej roczna śmiertelność 5-7% mediana przeżycia po hospitalizacji 2 lata powyżej II stopnia POChP 5-10% roczna śmiertelność około 3% po hospitalizacji - 25% rokowanie - może być trzecia wiodąca przyczyna zgonów na całym świecie do 2020 r. N. M. Hawkins i in. Europejski Dziennik Serca (2013) 34, 2795–2803

Częstość występowania skojarzenia POChP i CHF jest bardzo zróżnicowana w zależności od próby, wieku, kryteriów diagnostycznych 10-40% pacjentów z CHF ma jednocześnie badanie POChP ze spirometrią – POChP rozpoznano u 36% (532 hospitalizowanych pacjentów z CHF) 30% - badanie prospektywne ze stabilną CHF W POChP - Częstość CHF do 20,9% pacjentów na oddziałach intensywnej terapii 20,5 i 17% w stabilnej POChP (echokardiografia u wszystkich pacjentów, dysfunkcja skurczowa i 13,8%) Wnioski POChP jest znacznie częstsza niż CHF w populacji ogólnej, POChP potencjalnie maskowana u znacznego odsetka pacjentów z CHF Iversen KK, et al. Przewlekła obturacyjna choroba płuc u pacjentów przyjętych z niewydolnością serca. J Intern Med 2008;264:361–369. Boschetto P, et al. Występowanie i wpływ przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u starszych pacjentów ze stabilną niewydolnością serca. Respirology 2013;18:125–130 Macchia A, et al. Nierozpoznana dysfunkcja komór w POChP. Eur Respir J 2012;39:51–58.

Rokowanie w POChP przewiduje śmiertelność u pacjentów z CHF Obturacja oskrzeli wiąże się z gorszym przeżyciem W jednym badaniu oceniano implikacje prognostyczne połączenia CHF i POChP (echokardiografia i badanie układu oddechowego, u 83 z 405 starszych pacjentów z POChP zdiagnozowano CHF (20,5%). z CHF mają podwójne ryzyko śmiertelności w porównaniu z brakiem CHF podczas obserwacji ze średnim czasem trwania 4,2 roku) Rusinaru D, et al. Wpływ przewlekłej obturacyjnej choroby płuc na odległe rokowanie pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca. Am J Cardiol 2008;101:353-358.

Definicja Duszność to uczucie trudności w oddychaniu, któremu obiektywnie towarzyszą zmiany jego częstotliwości, głębokości i rytmu (nie była)

„Krótki oddech” 1. Częstotliwość 2. Wydech 3. Płytki oddech 4. Praca 5. Duszenie 6. Brak powietrza 7. Zwężenie 8. Ciężkość do końca 3. Trudno mi się wdech, weź głęboki oddech, płytko oddychanie 4. Mój oddech wymaga wysiłku 5. Czuję się, jakbym się dusił, oddech ustał 6. Brak mi tchu 7. Moja klatka piersiowa jest napięta, ściśnięta 8. Mój oddech jest ciężki Simon P.M., et al., 1990

Reklamacje Wywiad Badanie „Płucne” „Serce” Rozlana, „świszcząca”, kaszel z plwociną Ból, strach, osłabienie, suchy kaszel, nocne palenie, alergologiczna, zawodowa, klinika infekcji RF i miażdżycy Rozlana sinica, objawy rozedmy, suchy świszczący oddech, osteoartropatia Akrocyjanoza, kardiomegalia, nieprawidłowe dźwięki, szmery, wilgotne rzężenia

Obraz radiograficzny obrzęku płuc Cecha Obrzęk kardiogenny Obrzęk niekardiogenny Wielkość serca Prawidłowa lub powiększona Zwykle w normie Zacienienie naczyniowe Prawidłowa lub powiększona Prawidłowa Rozkład naczyń Równomierny lub odwrócony Normalny Rozkład obrzęku Jednolity Plamiony lub obwodowy Wysięk opłucnowy Może Nie zawsze Wysięk okołooskrzelowy Obecny Nie zawsze Linie przegrodowe Obecny Nie zawsze Bronchogram powietrzny » Nie zawsze Zwykle obecny

Ankieta. Ocena funkcji oddechowej w CHF Oznaki restrykcji – cecha charakterystyczna CHF, odzwierciedlające kardiomegalię, osłabienie mięśni oddechowych, zwłóknienie śródmiąższowe Wzrost LP przyczynia się do przerwania interakcji między strukturą a funkcją naczyń włosowatych Wzrost ciśnienia w naczynia włosowate płucne przyczyniają się do aktywacji czynników wzrostu, pogrubienia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i modelowania ściany naczynia Dyfuzja zmniejsza gazy przez tę barierę Nadciśnienie płucne – dodatkowo przyczynia się do HF typu RV Objawy niedrożności – mogą być typowe dla obrzęku płuc niedrożność oskrzeli przez obrzękową tkankę śródmiąższową, zwiększona reaktywność oskrzeli FEV 1 poprawia się podczas leczenia diuretykami do wartości prawidłowych

Ankieta. ECHO CS Może występować słabe „okno USG” Identyfikacja etiologii CHF Ocena kurczliwości Częstość zmian w lewym sercu w obecności PH Częstość występowania poszerzenia prawych odcinków i PH w POChP Ciśnienie w tętnicy płucnej wyższe wartości ciśnienia w połączenie POChP i CHF (około 50 mm Hg. Art.) niż w POChP (około 30 mm Hg)

Ankieta. BNP Test fałszywie dodatni: Zwiększona niewydolność trzustki PAH Choroby płuc Zmniejsza swoistość dla CHF Bozkanat E, et al. Znaczenie podwyższonych poziomów mózgowych peptydów natriuretycznych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. J Int Med Res 2005;33:537-544. Rutten FH, et al. Porównanie testów peptydów natriuretycznych typu B w celu identyfikacji niewydolności serca u stabilnych pacjentów w podeszłym wieku z kliniczną diagnozą przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Eur J Heart Fail 2007;9:651-659.

Przykład. 62-letni mężczyzna Palacz od około 30 lat nadal pali około paczki dziennie 5 lat temu miał zawał mięśnia sercowego, brał narkotyki tylko przez pierwszy rok, potem nic mu nie przeszkadzało, przestał brać wszystkie narkotyki Skargi na duszność z wcześniej dobrze tolerowanymi obciążeniami ): rozlana sinica, umiarkowana akrocyjanoza, na opukiwanie dźwięk skrzynkowy nad płucami, kardiomegalia (przemieszczenie granicy OCT w lewo), na osłuchiwanie - osłabiony oddech, pojedyncze suche rzężenia podczas wymuszonego wydechu, I. ton jest równy drugiemu na wierzchołku

„Leki nasercowe” w POChP NIE powinny Pogorszyć drożności oskrzeli Powodować hipokaliemię (upośledzenie funkcji mięśni oddechowych, progresję DN) Zmniejszenie BCC Zwiększenie agregacji płytek krwi Prowokować rozwój kaszlu Osłabienie efektów podstawowej terapii rozszerzającej oskrzela Zwiększenie ciśnienia w tętnicy płucnej Pogorszenie funkcja śródbłonka

Kandesartan (Atakand) Wskazania do stosowania: Nadciśnienie tętnicze Przewlekła niewydolność serca Przeciwwskazania do stosowania: Nadwrażliwość na cyleksetylu kandesartanu lub inne składniki wchodzące w skład leku Ciąża i laktacja Instrukcja stosowania leku Atakand, Atakand Plus

Konkurencyjni i niekonkurencyjni antagoniści receptora AT1 Ze względu na charakter interakcji z receptorem angiotensyny II rozróżnia się je Konkurencyjne (losartan, eprosartan) Niekonkurencyjne (walsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan) zapewniają silniejsze i dłuższe wiązanie z angiotensyną II receptor

Droga wydalania Eliminacja przez wątrobę (%) Wydalanie przez nerki (%) Losartan Walsartan Irbesartan Kandesartan cyleksytyl Telmisartan Eprosartan Nie jest konieczne dostosowanie dawki u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek i wątroby

Kandesartan (Atakand): profil farmakokinetyczny Okres półtrwania (t 1/2) ~ 9 godzin Nie kumuluje się przy długotrwałym stosowaniu Spożycie pokarmu nie ma znaczącego wpływu Brak klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych Brak konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodną do umiarkowanej zaburzenia czynności nerek i wątroby Instrukcje dotyczące stosowania leku Atakand, Atakand Plus

Połączenie beta-adrenolityków i beta-adrenolityków Przeciwne efekty farmakologiczne Zależy od selektywności Nieselektywne beta-adrenolityki są antagonistami rozszerzania naczyń, w którym pośredniczy beta-2. Bristow MR i in. Subpopulacje receptorów beta 1 i beta 2 adrenergicznych w niesprawnym i niewydolnym ludzkim mięśniu sercowym: sprzężenie obu podtypów receptorów ze skurczem mięśni i selektywnym osłabieniem receptorów beta 1 w niewydolności serca. Circ Res 1986; 59: 297–309. Packer M. Patofizjologiczne mechanizmy leżące u podstaw wpływu agonistów i antagonistów receptorów beta-adrenergicznych na wydolność funkcjonalną i przeżycie w przewlekłej niewydolności serca. Nakład 1990;82:I77–188

Diuretyki w CHF Wskazane w obecności zespołu retencji płynów: Duszność, zmęczenie, osłabienie, brak apetytu Obrzęk, pulsacja żył szyjnych, rzężenie wilgotne, powiększenie wątroby, wodobrzusze, hiperwolemia, kacheksja do silnej, od monoterapii do kombinacji

Zaostrzenie POChP i CHF Objawy kliniczne zastoju płynów i niedrożności oskrzeli Obecność objawów przeciążenia objętościowego (obrzęki, pulsacja żył szyjnych, wilgotne rzężenia, powiększenie wątroby, wodobrzusze, hiperwolemia, kacheksja) - wartość predykcyjna na korzyść AHF - od 2 do 11-krotna wartość predykcyjna na korzyść AHF 5,8-krotna Wysoka wartość predykcyjna ujemnego BNP

Ocena nasilenia stagnacji (w punktach) Wskaźnik 0123 Orthopnoenet łagodny umiarkowany ciężki CVP (cm) Mniej niż Więcej niż 16 hepatomegalia bez krawędzi Umiarkowana pulsacja Wyraźny wzrost obrzęku /4+ BNP Mniej niż Więcej niż 500 NT-proBNP Mniej niż Więcej niż 3000 zmian Т 6 МХPonad 400 m Mniej niż 100

Diuretyki stosowane w AHF Furosemid IV mg Dawka co najmniej równoważna doustnie Duże dawki (powyżej 200 mg) Pogorszenie czynności nerek Nie zmniejszają ryzyka hospitalizacji Większa śmiertelność

Drodzy koledzy!
Na certyfikacie uczestnika seminarium, który zostanie wygenerowany w przypadku pomyślnego wykonania zadania testowego, będzie wskazana data kalendarzowa Twojego udziału w seminarium online.

Seminarium „Przewlekła obturacyjna choroba płuc w połączeniu z przewlekłą niewydolnością serca: złożone zagadnienia diagnostyki i leczenia”

Prowadzi: Republikański Uniwersytet Medyczny

Data: od 25.09.2014 do 25.09.2015

Przewlekła choroba obturacyjna (POChP) i przewlekła niewydolność serca (CHF) charakteryzują się wysoką częstością występowania, zachorowalnością (zachorowalność to wszelkie odchylenia, obiektywne lub subiektywne, od stanu fizjologicznego lub psychicznego dobrostanu) oraz śmiertelnością, a zatem stanowią poważne zagrożenie medyczne. i problem społeczny. W ciągu ostatnich dwóch lub trzech dekad poczyniono znaczne postępy w badaniu ich częstości występowania, etiologii, patogenezie i określaniu metod terapeutycznych.

Bardzo niewiele prac poświęcono badaniu chorobowości, cech przebiegu i rokowania, a także skuteczności różnych schematów leczenia u chorych na POChP i CHF. W związku z tym wiele ważnych kwestii pozostaje niewystarczająco zbadanych, w tym rozpoznanie POChP u pacjentów z CHF i odwrotnie; rzeczywistej częstości współwystępowania POChP i CHF, wpływu tej choroby współistniejącej na rokowanie i dobór adekwatnych programów leczenia [1-6]. Należy zauważyć, że w Rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca (2012) oraz przeglądzie GOLD (Global Initiative for the Diagnostic and Treatment of POChP) z 2013 roku poświęca się niezasłużenie mało uwagi cech rozpoznania, leczenia i rokowania, odpowiednio, u pacjentów z CHF i współistniejącą POChP oraz u pacjentów z POChP z CHF [4, ].

Terminologia, epidemiologia, rokowanie.

Można uznać za właściwe podanie definicji POChP i CHF, przedstawionych w nowoczesnych dokumentach konsensusowych. „POChP jest powszechną chorobą charakteryzującą się uporczywym ograniczeniem dróg oddechowych (ostuzja oskrzeli), zwykle postępującą i związaną z zapaleniem dróg oddechowych w odpowiedzi na szkodliwe cząstki lub gazy (głównie z powodu palenia). Zaostrzenia i choroby współistniejące w znacznym stopniu przyczyniają się do ciężkości przebiegu choroby. CHF definiuje się jako stan, któremu towarzyszy zaburzenie budowy i funkcji serca, w którym serce nie jest w stanie uwolnić do krążenia takiej ilości natlenionej krwi, która zaspokoiłaby potrzeby tkanek. Z klinicznego punktu widzenia CHF jest zespołem, którego typowymi cechami są zmniejszona tolerancja wysiłku, zatrzymanie płynów w organizmie, postępujący charakter i ograniczona przewidywana długość życia.

Oszacowanie rzeczywistej częstości występowania CHF i POChP w praktyce klinicznej jest raczej trudne, co tłumaczy się wieloma przyczynami. Po pierwsze, kardiolodzy odpowiedzialni za diagnostykę i leczenie CHF przywiązują niewystarczającą wagę do oceny czynności płuc, dlatego wykrywalność współistniejącej POChP pozostaje niska. I odwrotnie, pulmonolodzy, którzy zajmują się diagnostyką i leczeniem chorych na POChP, nie doceniają prawdopodobieństwa współistniejącej CHF i nie przeprowadzają odpowiednich pomiarów diagnostycznych. Po drugie, zarówno CHF, jak i POChP mają znaczną wspólną cechę czynników ryzyka, objawów i objawów fizycznych. Po trzecie, instrumentalne potwierdzenie diagnozy również może być trudne, w szczególności rozedma i hiperinflacja płuc często utrudniają przeprowadzenie badania echokardiograficznego (EchoCG), a znacznemu zastojowi w krążeniu płucnym często towarzyszy rozwój obturacyjnych zmian w spirometrii . Nie przeprowadzono zakrojonych na szeroką skalę badań epidemiologicznych oceniających rzeczywistą częstość występowania skojarzenia POChP i CHF w populacji ogólnej. Tradycyjnie częstość występowania tych chorób współistniejących oceniano oddzielnie: tylko w grupie pacjentów z CHF lub tylko u osób z POChP.

Według metaanalizy na dużą skalę, która obejmowała dziesiątki badań obserwacyjnych z łączną populacją ponad 3 milionów osób, częstość występowania POChP na całym świecie wynosi około 7%. Roczna śmiertelność z powodu POChP w populacji ogólnej jest stosunkowo niska (około 3%), ale bardzo wysoka po hospitalizacji z powodu zaostrzeń (25%) [10-12]. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Banku Światowego w badaniu Global Burden of Disease przewidują, że w 2030 roku POChP zajmie 3-4 miejsce w ogólnej strukturze umieralności na świecie.

CHF występuje rzadziej w porównaniu z POChP i występuje u 1-3% osób w populacji ogólnej [14-17]. Jednak CHF wiąże się z wyraźnie negatywnym wskaźnikiem rokowniczym. Śmiertelność roczna w populacji ogólnej wynosi około 5-7%, średnia długość życia po hospitalizacji z powodu dekompensacji choroby wynosi mniej niż 2 lata [18-20].

Wskaźnik wykrywalności POChP u pacjentów hospitalizowanych z powodu CHF waha się w różnych badaniach od 9 do 51% [, ]. Wraz z tym u pacjentów ambulatoryjnych ze stabilną CHF wykrywa się ją z częstotliwością 7-13%. Tę różnicę można wytłumaczyć tym, że podczas dekompensacji CHF rozwijają się „pseudoobturacyjne” zmiany spirometryczne, które ustępują po odpowiedniej terapii CHF.

Wręcz przeciwnie, charakteryzując występowanie CHF wśród pacjentów z POChP, można zauważyć, że od dłuższego czasu CHF przypisywano miejsce głównie jako powikłanie ciężkiej POChP w postaci rozwoju CHF prawej komory, tj. serce płucne. Takie koncepcje opierały się głównie na wynikach kilku niewielkich badań przeprowadzonych w latach 70. XX wieku u stosunkowo młodych pacjentów z ciężką POChP bez współistniejącej choroby wieńcowej, a co za tym idzie dysfunkcji lewej komory. Dopiero niedawno zgromadzono wystarczającą ilość danych, które przekonująco wskazują na wysoką częstość występowania CHF w POChP (około 25%) [22-24]. Jednocześnie dominujące miejsce w jego powstawaniu zajmuje dysfunkcja lewej komory (LV), natomiast rola nadciśnienia płucnego i serca płucnego w rozwoju CHF w POChP jest istotna, ale nie najważniejsza [25- 27].

Ogólnie, podsumowując dane dotyczące epidemiologii kombinacji CHF i POChP, możemy sformułować rodzaj „zasady”: co piąty pacjent z CHF ma współistniejącą POChP, a co czwarty pacjent z POChP ma CHF.

Patogenetyczne mechanizmy interakcji między POChP a CHF.

Związek między POChP a układem sercowo-naczyniowym jest daleki od pełnego zrozumienia. Uważa się, że w ogólnej patofizjologii POChP i CHF kluczową rolę odgrywa powszechność czynników ryzyka (palenie tytoniu, starszy wiek), a także występowanie ogólnoustrojowego stanu zapalnego w obu chorobach. W szczególności u większości pacjentów z ciężką POChP występuje 2–3-krotny wzrost stężenia krążącego białka C-reaktywnego, które jest jednym z najważniejszych markerów zapalenia ogólnoustrojowego [28–30]. Jedną z hipotez wyjaśniających częstsze występowanie dysfunkcji skurczowej LV u pacjentów z POChP jest twierdzenie, że ogólnoustrojowe zapalenie przyspiesza progresję miażdżycy naczyń wieńcowych i choroby wieńcowej. Ponadto krążące mediatory prozapalne mogą mieć bezpośredni cytotoksyczny wpływ na miokardiocyty, a tym samym stymulować progresję dysfunkcji mięśnia sercowego [31–33].

Oprócz ogólnoustrojowych konsekwencji palenia i zapalenia POChP i CHF mają inne wspólne mechanizmy powodujące wzajemną progresję choroby. Obu chorobom towarzyszy hiperaktywacja układu renina-angiotensyna (RAS). Angiotensyna II jest silnym środkiem zwężającym oskrzela, który może aktywować fibroblasty płucne i stymulować apoptozę komórek nabłonka płuc, a także zwiększać nadciśnienie płucne i zaburzać wymianę gazową przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową [, ]. POChP towarzyszy również nadmierna aktywność układu współczulnego, który odgrywa niezwykle ważną rolę w progresji CHF [,]. Obie choroby w równym stopniu wpływają na metabolizm komórkowy, stymulując zastępowanie procesów energetycznych glukozo-zależnych na lipidowo-zależnych, co skutkuje postępującą dysfunkcją mięśni i utratą masy mięśniowej z rozwojem kacheksji w końcowej kaskadzie obu chorób [ ​​, ].

Prawdopodobnie najważniejszymi skutkami CHF dla płuc są zwiększone ciśnienie w przepuklinie płucnej, przekrwienie płuc oraz obecność obrzęku śródmiąższowego i okołooskrzelowego. Zjawiska te mogą prowadzić do zmniejszenia pojemności dyfuzyjnej płuc i stymulować przebudowę łożyska naczyniowego płuc z rozwojem przerostu ścian tętniczek płucnych [ , ]. Ponadto w wyniku dysfunkcji LV może wystąpić wtórny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej. Z drugiej strony nieodłączna w POChP hipoksja pęcherzykowa, a w konsekwencji skurcz naczyń płucnych, dodatkowo nasila przebudowę płucnego łożyska naczyniowego na skutek: 1) redystrybucji przepływu krwi z obszarów niedostatecznie wentylowanych do obszarów płuc lepiej wentylowanych; 2) dodatkowy przerost ścian tętnic płucnych; 3) proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń w tych naczyniach krążenia płucnego, które normalnie nie powinny być mięśniowe [ , ]. Przy odpowiednim uszkodzeniu znacznej części płuc rozwija się zwiększony opór naczyniowy płuc i tętnicze nadciśnienie płucne, co w ten sposób prowadzi do zwiększenia obciążenia prawej komory i może prowadzić do poszerzenia i przerostu prawej komory i wreszcie prawej niewydolność serca (serce płucne) [, 38-42].

Ogólny pytania diagnostyka kombinacje POChP oraz CHF.

Często prawidłowa diagnoza i diagnostyka różnicowa POChP i CHF wiążą się z pewnymi trudnościami i wymagają różnych badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Poniżej podsumowano główne cechy diagnostyczne i różnicowe, które są wykorzystywane w diagnostyce POChP w obecności współistniejącej CHF.

Objawy kliniczne POChP i CHF są bardzo podobne [ , , , ]. W obu przypadkach główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa. W większości przypadków w obu chorobach występuje duszność mieszana, u pacjentów z CHF, często z przewagą składowej wdechowej, a w POChP – z wydechową. Pacjenci z CHF mogą doświadczać ortopnei, która nie jest charakterystyczna dla POChP. Ważnym objawem charakterystycznym dla CHF jest napadowa duszność nocna, która zwykle jest wyraźnie zmniejszona w pozycji pionowej, co może być objawem różnicowym z napadami astmy, czasami obserwowanymi w POChP. W przypadku obu chorób bardzo charakterystyczne jest również zwiększone zmęczenie. Kaszel, zarówno z produkcją plwociny, jak i suchy, występuje głównie w POChP, jednak nie jest rzadkością w ciężkiej CHF. Epizody ostrej dekompensacji serca mogą prowadzić do rozwoju niedrożności płuc ze świszczącym oddechem i wydłużeniem wydechu, które czasami trudno odróżnić od napadów skurczu oskrzeli. Objawy depresyjne i lękowe są bardzo częste zarówno u chorych na POChP, jak iu chorych z CHF.

Obiektywne badanie serca i klatki piersiowej jest zwykle trudne ze względu na obecność hiperinflacji płucnej, a zatem nie ma wystarczającej czułości ani swoistości. U pacjentów z ciężką POChP klatka piersiowa przybiera charakterystyczny kształt rozedmy („beczkowaty”), a podczas opukiwania słychać skrzynkowy dźwięk, co nie jest typowe dla pacjentów z CHF. W CHF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory pierwszy ton jest zwykle znacznie osłabiony, często słychać proto- lub przedsystoliczny rytm cwału oraz dmuchający szmer pansystoliczny, co nie jest charakterystyczne dla większości chorych na POChP.

Zwykła radiografia klatki piersiowej nie jest czułą metodą diagnozowania połączenia POChP i CHF. Z jednej strony rozedma i/lub hiperinflacja płuc może maskować i zmniejszać cień serca, zmniejszając wartość wskaźnika sercowo-piersiowego. Ponadto specyficzna dla POChP przebudowa naczyń płucnych i obszary zmian gęstości tkanki płucnej mogą zarówno maskować, jak i naśladować zjawiska przekrwienia i śródmiąższowego obrzęku płuc. Jednak zwykła radiografia jest ważną i użyteczną metodą wykrywania innych ważnych patologii zlokalizowanych w jamie klatki piersiowej. W szczególności pozostaje ważną metodą przesiewową, pełniąc pomocniczą, ale bardzo istotną rolę w diagnostyce CHF.

Za objawy rtg przemawiające za obecnością CHF uważa się wzrost wskaźnika sercowo-piersiowego > 0,50, oznaki redystrybucji przepływu krwi w płucach (wzrost układu naczyniowego i powiększenie kalibru żył w górnych płatach płuc, ewentualnie nieznaczne rozszerzenie korzenia i zwiększenie kalibru ortogonalnych cieni naczyniowych w centralnych częściach płuc), objawy obrzęku śródmiąższowego (intensyfikacja wzoru, wzór polimorficzny, deformacja komórkowa wzoru, niewyraźne naczynia i oskrzela, obecność zmarszczek Kerleya, zmarszczek opłucnej) i obrzęku wyrostka zębodołowego (wielokrotne zlewne cienie ogniskowe z powodu nagromadzenia przesięku w pęcherzykach płucnych). Udowodniono, że dokładna analiza zwykłych radiogramów klatki piersiowej u chorych z zaostrzeniem POChP może nie tylko znacząco poprawić rozpoznanie współistniejącej CHF, ale także ustalić grupę chorych z negatywnym rokowaniem przeżycia.

Diagnostaa POChP w obecności współistniejącej CHF.

Podejścia do rozpoznania POChP w przypadku współistniejącej CHF są na ogół takie same jak u pacjentów bez chorób współistniejących. Powyższa definicja POChP identyfikuje dwa podstawowe aspekty związane z POChP: po pierwsze, trwałą (tj. trwałą i nie w pełni odwracalną) niedrożność oskrzeli, a po drugie, związek z narażeniem na patogeny wziewne. Dlatego ich obecność jest konieczna i obowiązkowa dla prawidłowej diagnozy. Zgodnie z zaleceniami Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014) rozpoznanie POChP należy rozważać u wszystkich pacjentów powyżej 40. roku życia z charakterystycznymi objawami klinicznymi narażonymi na czynniki ryzyka. Odrębnie można zauważyć, że w ocenie czynników ryzyka wziewnego dominuje palenie (ponad 10 paczkolat, częściej 20-30 paczkolat), co jest bezpośrednim czynnikiem etiologicznym rozwoju POChP w co najmniej 75-80% pacjentów. U pozostałych 20-25% pacjentów z POChP główną przyczyną narażenia są zanieczyszczenia z gospodarstw domowych i przemysłu (zwykle produkty spalania paliw kopalnych) i/lub zanieczyszczenia związane z wdychaniem w miejscu pracy. U pacjentów powyżej 40. roku życia, z charakterystycznymi dolegliwościami i narażonych na wdychane czynniki ryzyka, prawdopodobieństwo wystąpienia nieodwracalnej obturacji oskrzeli wynosi około 30-40%. Tacy pacjenci muszą koniecznie wykonać badanie spirometryczne, aby zweryfikować diagnozę.

Badanie spirometryczne funkcja oddychania zewnętrznego jest najważniejszym i obowiązkowym etapem rozpoznania POChP. Obowiązkowym kryterium diagnostycznym, bez którego rozpoznanie POChP jest niemożliwe, jest potwierdzenie obecności niecałkowicie odwracalnej niedrożności oskrzeli. Przez zwężenie przepływu powietrza, które nie jest całkowicie odwracalne, rozumie się zwężenie, które po zastosowaniu dużej dawki leków rozszerzających oskrzela (zwykle 400 mikrogramów salbutamolu) nie ustępuje całkowicie, niezależnie od stopnia wzrostu wskaźników funkcji wentylacji. Zwykle do określenia obecności odwracalności niedrożności stosuje się spirometrię, w której oblicza się stosunek natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV 1) do natężonej pojemności życiowej (FVC).

Kryterium niecałkowicie odwracalnej obturacji jest utrzymywanie się wskaźnika FEV1/FVC po teście z lekiem rozszerzającym oskrzela poniżej określonej wartości progowej (kryterium diagnostyczne) [ , ]. Jednak pomimo znaczących wysiłków międzynarodowych i krajowych grup ekspertów i stowarzyszeń zawodowych, nadal nie ma zgody co do jednego spirometrycznego kryterium obturacji oskrzeli, a tym samym funkcjonalnego rozpoznania POChP.

Najczęściej stosowanym spirometrycznym kryterium obturacji oskrzeli, zaproponowanym w wytycznych GOLD, jest stosunek FEV 1 / FVC<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Ryż. 1. Porównanie kryterium stałego FEV 1 / FVC<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Jak widać, FEV 1 / FVC<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Ustalono, że w przeciwieństwie do ustalonego kryterium FEV 1 / FVC arbitralnie wybranego przez ekspertów<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Wybór optymalnego kryterium diagnostycznego jest szczególnie istotny w kontekście POChP w połączeniu z CHF, ponieważ obie te choroby występują częściej u osób starszych. Ponadto przekrwienie płuc, kardiomegalia, wysięk opłucnowy i inne zjawiska związane z CHF mogą dodatkowo zmienić parametry spirometryczne, komplikując diagnozę i ocenę ciężkości POChP. W szczególności podczas dekompensacji CHF u około 20% pacjentów występują „pseudoobturacyjne” zmiany spirometryczne ze znacznym spadkiem FEV 1 / FVC. Po wyznaczeniu terapii moczopędnej zjawiska te ustępują niezależnie bez stosowania leków rozszerzających oskrzela. Opublikowano wstępne dowody dotyczące korzyści ze stosowania ustawienia FEV1/FVC

W przeciwieństwie do faktycznego rozpoznania obturacji oskrzeli, kryteria oceny jej nasilenia u chorych na POChP są spójne i prawie nie omawiane. W poprzednich edycjach wytycznych GOLD (do 2011 r.) proponowano i powszechnie stosowano gradację opartą na ocenie FEV 1 po bronchodilatacji: z FEV 1 ≥ 80% - łagodna obturacja; przy 50% ≤ FEV 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Pomimo powszechnego stosowania podejście do oceny ciężkości niedrożności oparte na obliczaniu odsetka należnego FEV 1 potencjalnie ma te same wady, co stosowanie ustalonego kryterium niedrożności w porównaniu z LLN. Po pierwsze, opiera się na fałszywej przesłance, że dany procent tego, co powinno być równoważne dla wszystkich osób, niezależnie od wieku, wzrostu, płci czy pochodzenia etnicznego. Rozbieżność między tą przesłanką a prawdą można wykazać na przykładzie: LLN dla FEV 1 u mężczyzny średniego wzrostu w wieku 30 lat może wynosić 74% należnej, a w wieku 70 63% należnej . Po drugie, wszystkie powyższe punkty odcięcia („punkty odcięcia”) dla rozkładu kategorii dotkliwości są wybierane arbitralnie na podstawie opinii ekspertów. Skutkiem tych mankamentów tradycyjnego podejścia do oceny ciężkości obturacji może być niedoszacowanie nasilenia upośledzonej czynności płuc u osób młodych i, co jest szczególnie ważne dla pacjentów z POChP i CHF, przeszacowanie u osób starszych.

test rozszerzający oskrzela. Zgodnie z utrwaloną tradycją od ponad pół wieku za jeden z kluczowych objawów odróżniających POChP od astmy oskrzelowej (BA) uważa się odwracalność obturacji oskrzeli pod wpływem leków rozszerzających oskrzela. Obecnie badanie odwracalności obturacji za pomocą testu rozszerzającego oskrzela (BDT) zadomowiło się w praktyce klinicznej i jest regulowane przez współczesne dokumenty konsensusu w diagnostyce zarówno BA, jak i POChP. Jednak już w latach 80. ubiegłego wieku różnicująca wartość diagnostyczna BDT została poddana rozsądnej krytyce. Wyniki testu są silnie uzależnione od wielu niekontrolowanych czynników (lek, dawka, naturalna zmienność odpowiedzi, różne standardy i inne). Prowadzi to do częstych przypadków błędnej diagnozy, co prowadzi do nieodpowiedniej terapii i niekorzystnych wyników leczenia.

Bardzo trudno jest podać jednoznaczną definicję terminu „odwracalność niedrożności oskrzeli”. Po pierwsze wynika to z zastosowania różnych kryteriów w różnych wytycznych klinicznych, a po drugie z trudności w adaptacji ogólnie przyjętych terminów angielskich. W szczególności analogiem najczęściej używanej koncepcji - "odwracalności leku rozszerzającego oskrzela" - jest rosyjski termin "odwracalność niedrożności oskrzeli". Termin ten niesie ze sobą pewną dwoistość. Z jednej strony mówią o odwracalnej niedrożności z całkowitym ustąpieniem zjawisk obturacyjnych (jeśli po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela FEV 1 / FVC przekracza 0,7 lub LLN). Z drugiej strony pojęcie odwracalności obturacji jest również używane do opisania istotnego wzrostu parametrów spirometrycznych po oskrzelach. W zaleceniach GOLD 2014 wzrost FEV1 po rozkurczu oskrzeli o ≥ 12% i ≥ 200 ml uznaje się za istotny. W zaleceniach ATS/ERS 2005, oprócz FEV 1, odwracalność można również ocenić za pomocą wskaźnika FVC (te same liczby).

Jako ilustrację sprzecznych objawów tego samego terminu można podać przykład łagodnej niedrożności, która całkowicie ustąpiła po BDT, ale wzrost FEV 1 wyniósł tylko 4% i 110 ml. W takim przypadku spełnione są kryteria zarówno dla przeszkody „odwracalnej”, jak i „nieodwracalnej”. Aby uniknąć takich konfliktów terminologicznych, w literaturze zagranicznej często używa się pojęcia „reakcja na lek rozszerzający oskrzela” do opisania wzrostu objętości i przepływu w płucach, co można określić jako „odpowiedź na lek rozszerzający oskrzela” [ , ]. Tak więc wyniki RDT pozwalają nam opisać dwa parametry: odwracalność niedrożności oskrzeli (odwracalna / nieodwracalna) oraz odpowiedź na lek rozszerzający oskrzela (wyrażona / nie wyrażona).

Wszystkie aktualne międzynarodowe wytyczne dotyczące spirometrii stwierdzają, że obecność wyraźnej odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela nie jest wystarczającym kryterium diagnostycznym rozpoznania astmy, jak wcześniej sądzono. Wynika to z wielu czynników.

Po pierwsze, wyraźną odpowiedź na lek rozszerzający oskrzela często obserwuje się u pacjentów z „czystą” POChP, bez współistniejącej astmy. Orientacyjne są wyniki dużego badania UPLIFT, w którym wyraźną odpowiedź na lek rozszerzający oskrzela zaobserwowano u około 40% pacjentów z POChP.

Po drugie, „odwracalność” niedrożności oskrzeli jest cechą niestabilną, zmienną w czasie. W opracowaniu P.M. Calverley i in. (2003) stan „odwracalności” niedrożności wielokrotnie zmieniał się u połowy chorych na POChP w ciągu 3 miesięcy obserwacji. Podobną wielokrotną zmianę „odwracalności” wykazano również u pacjentów, których tradycyjnie uważa się za najmniej podatnych na działanie leków rozszerzających oskrzela – u 13% pacjentów z rozedmą.

Dlatego przy ocenie pacjenta z podejrzeniem POChP główną wartością diagnostyczną stosowania RDT jest poprawa jakości rozpoznania POChP poprzez wykluczenie przypadków całkowicie odwracalnej obturacji (zwykle spowodowanej obecnością astmy).

Rozpoznanie CHF w obecności współistniejącej POChP.

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2102) rozpoznanie CHF opiera się na ocenie obecności subiektywnych i obiektywnych objawów CHF oraz obiektywnych dowodach na obecność strukturalnych i czynnościowych zmian serca (skurczowe i/lub dysfunkcji rozkurczowej, poszerzenia i/lub przerostu komór serca), uzyskane za pomocą badania instrumentalnego (przede wszystkim – echokardiografii). Kryterium pomocniczym jest również pozytywna odpowiedź kliniczna na leczenie CHF.

Istnieją dwa główne warianty CHF: ze zmniejszoną funkcją skurczową LV (frakcja wyrzutowa (EF) LV<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40%). Aby ustalić pierwszą opcję, konieczne jest posiadanie: (1) charakterystycznych skarg (2) obiektywnych danych nieodłącznie związanych z CHF; (3) potwierdzony spadek LVEF. Instalacja drugiej opcji wymaga (1) reklamacji; (2) obiektywne dane nieodłącznie związane z CHF; (3) potwierdzona zachowana funkcja skurczowa LV przy braku poszerzenia LV; (4) obecność przerostu/poszerzenia lewego przedsionka LV i/lub echokardiograficzne dowody na obecność dysfunkcji rozkurczowej (najlepiej na podstawie ultrasonografii dopplerowskiej).

Należy zauważyć, że przedstawione w powyższych zaleceniach kryteria diagnostyczne nie mają charakteru dyskretnego, lecz probabilistyczny (w kategoriach „zmniejsza prawdopodobieństwo” lub „zwiększa prawdopodobieństwo” diagnozy) i w wielu przypadkach nie dają podstaw do jednoznaczna interpretacja całości danych klinicznych. W przypadku współistniejącej POChP dokładne rozpoznanie CHF (zwłaszcza wariantu z zachowaną funkcją skurczową LV) staje się szczególnie trudne.

Echokardiografia u chorych na POChP może być trudna ze względu na obecność słabego okna akustycznego z powodu obecności hiperinflacji płuc. Częstość występowania nieprawidłowego obrazowania zależy od ciężkości POChP i według wielu badań wynosi 10%, 35% i ponad 50% odpowiednio u osób z łagodną, ​​ciężką i skrajnie ciężką POChP. -59]. Normalny obraz z echokardiografią pozwala całkowicie wykluczyć obecność CHF. Wykrywanie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40% i obecność poszerzenia komory i/lub wzrostu masy mięśnia sercowego LV i/lub objawów dysfunkcji rozkurczowej LV) stanowi wyzwanie nawet przy braku współistniejącej POChP. A obecność tej choroby współistniejącej może dodatkowo skomplikować ocenę zarówno objawów, jak i danych ze wszystkich laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych.

Badanie stężeń BNP i NT-proBNP jest przydatne w wykluczeniu CHF u osób z ostrą lub nasiloną dusznością. Kryterium pozwalającym z 98% wiarygodnością wykluczyć obecność CHF jest niski poziom tych peptydów (NT-proBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 pg/ml u objawowego pacjenta można uznać za oznakę ostrej niewydolności serca, co powinno prowadzić do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Należy jednak pamiętać, że peptydy natriuretyczne są często fałszywie dodatnie, m.in. mają niską swoistość i dodatnią wartość predykcyjną, a zatem odgrywają jedynie pomocniczą rolę w potwierdzeniu rozpoznania CHF. Ta obserwacja jest szczególnie istotna w przypadku współistniejącej POChP, ponieważ właściwości diagnostyczne peptydów natriuretycznych były badane u takich pacjentów w bardzo ograniczonym zakresie.

Naruszenie struktury i funkcji lewej komory u chorych na POChP. Na początku XXI wieku objawy CHF u pacjenta z POChP tradycyjnie uważano za oznakę niewydolności prawego serca (serca płucnego). Stereotyp ten opierał się na danych z kilku niewielkich badań dotyczących współwystępowania POChP i CHF opublikowanych w latach 70. i 80. XX wieku, które obejmowały stosunkowo młodych pacjentów (średnia wieku 53–68 lat) z ciężką POChP i, co ważne, bez współistniejącej choroby wieńcowej. Klinicznie istotną dysfunkcję LV obserwowano u 0-16%. Na tej podstawie przez długi czas dominował pogląd, że u chorych na POChP z objawami CHF dysfunkcja lewej komory nie odgrywa istotnej roli, jednak w 2003 roku P.A. McCullough i in. a później w 2005 roku F.H. Rutten i in. stwierdzili, że co piąty pacjent z POChP ma nierozpoznaną lewostronną CHF. Następnie zgromadzono wiele dowodów na to, że w praktyce klinicznej pacjenci z POChP bardzo często mają nierozpoznany przerost LV (odpowiednio 43,2% kobiet i 21,4% mężczyzn) oraz skurczową i rozkurczową dysfunkcję LV (u 22% i 71%). przypadków, odpowiednio) [ , , 63-71]. Stopniowo społeczność akademicka doszła do wniosku (i obecnie dominuje), że zaburzenia struktury i funkcji LV są kluczowymi czynnikami w rozwoju objawów CHF u zdecydowanej większości pacjentów z POChP, w tym dlatego, że współistniejące choroby sercowo-naczyniowe są najczęstszą chorobą współistniejącą z POChP ( przed 70% pacjentów).

Powyższe oczywiście nie wyklucza roli zmian strukturalnych i czynnościowych w trzustce zarówno w rozwoju objawów przeciążenia krążenia ogólnoustrojowego, jak i w pogorszeniu funkcji LV poprzez nieodłączne mechanizmy interakcji międzykomorowych [,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ]. Ponadto istnieje szereg czynników, które jednocześnie negatywnie wpływają na pracę zarówno lewego, jak i prawego serca. Na przykład hiperinflacja płuc, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego, powoduje ucisk na obie komory, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia rozkurczowego, objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca [ , , , ]. Z drugiej strony w zaostrzeniach POChP często obserwuje się dekompensację dysfunkcji prawej komory, co prowadzi do rozwoju lub nasilenia przekrwienia układowego i obrzęków obwodowych. Należy zauważyć, że takim epizodom nie zawsze towarzyszy wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej, co świadczy o roli innych czynników w genezie spadku kurczliwości RV. Ponadto zaostrzeniom POChP często towarzyszy pojawienie się obrzęków obwodowych, nawet bez objawów dekompensacji RV z powodu hiperkapnii i kwasicy oddechowej, którym towarzyszy zatrzymanie sodu i zatrzymanie płynów.

Rola przewlekłego serca płucnego i nadciśnienia płucnego w ocenie pacjenta z POChP z objawami CHF. W 1963 roku eksperci WHO podali następującą definicję przewlekłego serca płucnego (CHP): „Cor pulmonale to przerost prawej komory, który rozwija się w wyniku chorób upośledzających funkcję i/lub strukturę płuc, z wyjątkiem przypadków gdzie zmiany płucne są wynikiem pierwotnych zmian lewego serca lub wrodzonych wad serca”. Pomimo tego, że pojęcie „cor pulmonale” jest bardzo popularne w praktyce klinicznej, podana definicja ma charakter bardziej patomorfologiczny niż kliniczny i nie nadaje się do zastosowania klinicznego, co skutkuje bardzo szeroką i niejednorodną interpretacją tego pojęcia. Biorąc pod uwagę, że nadciśnienie płucne (PH) jest kluczowym zjawiskiem w rozwoju serca płucnego, a diagnostyka i leczenie różnych typów PH (nie tylko związanych z chorobami płuc) jest podkreślane w większości współczesnych dokumentów konsensusu międzynarodowego, wielu ekspertów rozważ definicję CHLS podaną przez E Weitzenbluma (2003): „CHLS to konsekwencje PH spowodowane chorobami wpływającymi na strukturę i/lub funkcję płuc, w postaci przerostu i/lub poszerzenia prawej komory (RV) serca z objawami prawostronnej niewydolności serca”.

PH jest częstym powikłaniem POChP, chociaż wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest zwykle łagodny do umiarkowanego. U pacjentów z nieciężką niedrożnością wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest nietypowy, a w POChP z FEV 1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Należy zauważyć, że jeśli wcześniej w rozwoju CLS główną rolę przypisywano przewlekłej hipoksemii z rozwojem PH, późniejszym przeciążeniem trzustki oraz powstawaniem niewydolności prawej komory i stagnacji w krążeniu systemowym, to w ostatnich latach to koncepcja jest przedmiotem coraz większej debaty. W szczególności wykazano, że znaczna liczba pacjentów z POChP z klinicznie istotnymi przekrwieniami ma jedynie niewielkie PH ze względnie zachowaną strukturą i funkcją trzustki. Pod tym względem rozwój objawów CLS (zwłaszcza zespołu obrzęku) tłumaczy się głównie hiperkapnią, towarzyszącym jej rozszerzeniem naczyń systemowych, aktywacją układów neurohumoralnych oraz zatrzymywaniem sodu i wody przez nerki. Dlatego w diagnostyce CLS ocena objawów klinicznych ma niską czułość i swoistość, a podstawą weryfikacji diagnozy jest badanie budowy i funkcji trzustki oraz stanu krążenia płucnego.

Najczęściej stosowaną w rutynowej praktyce metodą oceny PH oraz zmian strukturalnych i czynnościowych trzustki jest echokardiografia. W szczególności w populacji ogólnej wykazano, że poziomy LH oceniane dopplerowsko są silnie skorelowane z poziomami ciśnienia w tętnicy płucnej inwazyjnej. Ale niestety pacjenci z POChP są wyjątkiem od tej reguły. Po pierwsze, hiperinflacja płuc związana z POChP uniemożliwia odpowiednią wizualizację serca u połowy pacjentów z ciężką chorobą, czyli u tych, którzy mają częstsze CLS. Po drugie, średni błąd szacowania ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej w porównaniu z inwazyjnym złotym standardem wynosi około 10 mmHg. . W dużym badaniu (n = 374) kandydatów do przeszczepienia płuc (głównie z powodu POChP) ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej można było ocenić tylko u 44% pacjentów, w tym w 52% przypadków, szacunki były znacząco niepoprawne w porównaniu z szacunkami inwazyjnymi (różnica > 10 mmHg). Ponadto należy dodać, że we wszelkich międzynarodowych wytycznych klinicznych dotyczących rozpoznania PH stosuje się wyłącznie wskaźniki uzyskane podczas cewnikowania serca (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej > 25 mm Hg).

Ze względu na brak dokładności oceny ciśnienia w tętnicy płucnej na podstawie echokardiografii, eksperci Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. diagnostyki i leczenia PH w swoich ogólnych zaleceniach wskazują, że rozpoznanie PH może określić tylko na poziomie ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej > 50 mm Hg, tj. co najmniej dwukrotność zwykłego progu diagnostycznego. Tradycyjnie uważa się, że główną korzyścią echokardiografii w diagnostyce PH jest jej wysoka ujemna wartość predykcyjna, czyli pozwala z dużą pewnością wykluczyć obecność PH przy niskich ciśnieniach w tętnicy płucnej, ale wymaga dodatkowej weryfikacji przez cewnikowanie serca pod wysokim ciśnieniem w tętnicy płucnej tętnica płucna. Na uwagę zasługuje również fakt, że wysokie wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (powyżej 40 mm Hg podczas badania inwazyjnego) są dość nietypowe dla POChP i zawsze należy szukać dodatkowych czynników sprawczych (obturacyjny bezdech senny, dysfunkcja lewej komory, zatorowość płucna i inne). Bardzo rzadko (1-3%) istotne PH występuje u pacjentów z nieciężką POChP, w takich przypadkach nazywa się to PH „nieproporcjonalnym”. Pacjenci z tym wariantem PH mają łagodną obturację, znacznie zmniejszoną dyfuzję płuc, ciężką hipoksemię i hipokapnię oraz charakteryzują się skrajnie negatywnym rokowaniem.

Ogólne podejścia do leczenia skojarzonej CHF i POChP.

Leczenie CHF u chorych na POChP powinno być prowadzone zgodnie ze standardowymi metodami. Większość pacjentów z CHF ze zmniejszoną LVEF jest wskazana do leczenia β-adrenolitykami. Stosowanie selektywnych beta-blokerów (nebiwolol, bisoprolol) jest uważane za całkiem bezpieczne, nawet przy znacznej niedrożności oskrzeli. Ustalono, że stosowanie β-adrenolityków u chorych na POChP może prowadzić do pewnego obniżenia FEV 1 (zwłaszcza przy stosowaniu środków niekardioselektywnych), ale zjawisku temu nie towarzyszy wzrost duszności ani pogorszenie jakości życia i prawdopodobnie nie ma istotnego znaczenia klinicznego [ , , ]. Co więcej, badania obserwacyjne i ich metaanalizy wielokrotnie wykazały, że pacjenci przyjmujący przewlekle beta-adrenolityki mają mniejszą częstość występowania zaostrzeń POChP, niezależnie od stopnia kardioselektywności leków [81-84]. Istnieje tylko jedna ostrożność przy stosowaniu β-adrenolityków u osób z POChP. W niedawno opublikowanym dużym badaniu epidemiologicznym u osób z bardzo ciężką POChP tlenowo-zależną stosowanie β-adrenolityków wiązało się z niekorzystnym wpływem na rokowanie. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku wszystkich innych pacjentów zasada jest prawdziwa: korzyści ze stosowania selektywnych β1-blokerów w CHF znacznie przewyższają potencjalne ryzyko.

W wielu małych badaniach wymagających dalszej walidacji stwierdzono, że inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) i antagoniści receptora angiotensyny II (ARA II), które są obowiązkowym elementem leczenia CHF ze zmniejszoną LVEF, mają szereg korzystnych w POChP efektów „płucnych”. Mogą wpływać na niedrożność oskrzeli poprzez obniżenie poziomu angiotensyny II, poprawiają wymianę gazową pęcherzyków płucnych, zmniejszają stan zapalny i zwężenie naczyń płucnych. W dwóch niedawno opublikowanych badaniach obserwacyjnych u chorych na POChP wykazano korzystny wpływ inhibitorów ACE i ARA II nie tylko na sercowe punkty końcowe, ale także na szereg ważnych pulmonologicznych punktów końcowych, takich jak zaostrzenia POChP, hospitalizacje i śmiertelność z powodu układu oddechowego.

Stosowanie statyn jest integralnym elementem leczenia choroby wieńcowej, która jest najczęstszą przyczyną CHF. Obecność współistniejącej POChP nie wpływa na wybór leku hipolipemizującego ani jego schematu leczenia. Jednocześnie na podstawie wyników szeregu badań ustalono, że stosowanie statyn może mieć korzystny wpływ na przebieg POChP, zmniejszając częstość zaostrzeń, hospitalizacji, spowalniając progresję czynności płuc i zmniejszenie śmiertelności [88-90]. Wyniki te nie zostały jednak potwierdzone w jedynym dotychczas randomizowanym badaniu STATCOPE, w którym terapia symwastatyną w dawce 40 mg nie wiązała się ze zmniejszeniem częstości zaostrzeń w porównaniu z placebo.

Leczenie POChP u pacjentów z CHF powinno być standardem, zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, ponieważ nie ma przekonujących dowodów na to, że POChP w przypadku współistniejącej CHF powinna być leczona w inny sposób. Nie przeprowadzono specjalnych randomizowanych badań skuteczności i bezpieczeństwa terapii wziewnej POChP u pacjentów z CHF. Dlatego niniejsze zalecenie ekspertów opiera się głównie na wynikach szeroko zakrojonych badań, w których długotrwałe stosowanie długo działających leków rozszerzających oskrzela u pacjentów zarówno bez CHF, jak i z jej obecnością, nie tylko nie zwiększało częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, ale również towarzyszyło poprzez zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych (flutykazon salmeterol w badaniu TORCH, tiotropium w badaniu UPLIFT) [, ].

Oprócz tego, profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego niektórych leków antycholinergicznych jest obecnie aktywnie dyskutowany, zwłaszcza w kontekście rozwoju i/lub dekompensacji CHF. W kilku metaanalizach wykazano, że krótko działające ipratropium o działaniu antycholinergicznym może zwiększać częstość i/lub nasilenie CHF.

Według jednego z badań u pacjentów z CHF przyjmujących β 2 -mimetyków nastąpił wzrost ryzyka śmiertelności i częstości hospitalizacji. Należy zauważyć, że obserwacyjny charakter tego badania nie pozwala na pewne wnioskowanie o istnieniu istotnych związków przyczynowych. Dlatego nie ma potrzeby powstrzymywania się od stosowania tej klasy leków rozszerzających oskrzela w CHF. Warto jednak uważniej monitorować pacjentów z ciężką CHF otrzymujących wziewne β2-mimetyki z powodu POChP.

1. Rutten, F.H., Diagnostyka i postępowanie w niewydolności serca w POChP, w POChP i choroby współistniejące. 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, JJ, et al., Wytyczne ESC dotyczące diagnozowania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca 2012: Zespół zadaniowy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca 2012. Opracowany we współpracy ze Stowarzyszeniem Niewydolności Serca (HFA) ESC. Eur J Heart Fail, 2012. 14 (8): s. 803-869.

3. Zeng, Q. i S. Jiang, Aktualizacja w diagnostyce i terapii współistniejącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i przewlekłej niewydolności serca. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): s. 310-5.

4. Hawkins, N.M., i in., Niewydolność serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc: pułapki diagnostyczne i epidemiologia. European Journal of Heart Failure, 2009. 11 (2): s. 130-139.

5. Rutten, F.H., i in., Niewydolność serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc: ignorowane połączenie? Niewydolność serca Eur J, 2006. 8 (7): s. 706-11.

6. Vestbo, J. i in., Globalna Strategia Diagnostyki, Postępowania i Zapobiegania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc, GOLD Streszczenie. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J. i in., Globalna strategia diagnozowania, leczenia i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: podsumowanie GOLD. 187 (4): s. 347-65.

8. Damarla, M. i in., Rozbieżności w stosowaniu testów potwierdzających u pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc lub zastoinowej niewydolności serca. Opieka oddechowa, 2006. 51 (10): s. 1120-4.

9. Halbert, RJ, i in., Globalne obciążenie POChP: przegląd systematyczny i metaanaliza. Eur Respir J, 2006. 28 (3): s. 523-32.

10. Lindberg, A. i in., Najnowsze informacje na temat śmiertelności w POChP – raport z badania OLIN COPD. 12 (1): str. jeden.

11. Wang, H. i in., Śmiertelność zależna od wieku i płci w 187 krajach, 1970-2010: systematyczna analiza dla Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): s. 2071-94.

12. Rycroft, CE, i in., Epidemiologia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: przegląd literatury. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, CD i D. Loncara, Prognozy globalnej śmiertelności i obciążenia chorobami w latach 2002-2030. PLOS Med, 2006. 3 (11): s. e442.

14. Cook, C. i in., Roczne globalne obciążenie ekonomiczne niewydolności serca. Int J Cardiol, 2014. 171 (3): s. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez i J. Segovia-Cubero, Epidemiologia niewydolności serca w Hiszpanii w ciągu ostatnich 20 lat. Rev Esp Cardiol (wyd. angielski), 2013. 66 (8): s. 649-56.

16. Sakata, Y. i H. Shimokawa, Epidemiologia niewydolności serca w Azji. Okólnik J, 2013. 77 (9): s. 2209-17.

17 Guha, K. i T. McDonagh, Epidemiologia niewydolności serca: perspektywa europejska. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): s. 123-7.

18 Jhund, PS i in., Długoterminowe trendy dotyczące pierwszej hospitalizacji z powodu niewydolności serca i późniejszego przeżycia w latach 1986-2003: badanie populacyjne 5,1 miliona osób. Nakład, 2009. 119 (4): s. 515-23.

19. Wensel, R. i D.P. Franciszku, Rokowanie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca: liczy się sposób, w jaki oddychają. serce, 2014. 100 (10): s. 754-5.

20. Paren, P. i in., Trendy w częstości występowania w latach 1990-2007 pacjentów hospitalizowanych z niewydolnością serca w Szwecji. Niewydolność serca Eur J, 2014. 16 (7): s. 737-42.

21. Apostolovic, S. i in., Częstość i znaczenie nierozpoznanej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u starszych pacjentów ze stabilną niewydolnością serca. Starzenie się Clean Exp Res, 2011. 23 (5-6): s. 337-42.

22. Rutten, F.H., i in., Nierozpoznana niewydolność serca u pacjentów w podeszłym wieku ze stabilną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Eur Serce J, 2005. 26 (18): s. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A. i in., Wczesne zmiany budowy i funkcji serca u chorych na POChP z łagodną hipoksemią. Skrzynia, 2005. 127 (6): s. 1898-903.

24. Yilmaz R. i in., Wpływ przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z nadciśnieniem płucnym na czynność skurczową i rozkurczową lewej komory. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8): s. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije i E. Weitzenblum, Nadciśnienie płucne w POChP. Eur Respir J, 2008. 32 (5): s. 1371-85.

26 Macnee, W., Czynność prawego serca w POChP. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): s. 295-312.

27. Naeije, R. i B.G. Boerrigter, Nadciśnienie płucne podczas wysiłku w POChP: czy to ma znaczenie? Europejski Dziennik Układu Oddechowego, 2013. 41 (5): s. 1002-1004.

28. Burgel, P.-R. i D. Mannino, Zapalenie ogólnoustrojowe u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): s. 936-937.

29 Lu, Y. i in., Ogólnoustrojowe zapalenie, depresja i obturacyjna czynność płuc: badanie populacyjne. Badania oddechowe, 2013. 14 (1): str. 53.

30. Miller, J. i in., Choroba współistniejąca, zapalenie ogólnoustrojowe i wyniki w kohorcie ECLIPSE. Medycyna oddechowa, 2013. 107 (9): s. 1376-1384.

31. Sabit, R. i in., Subkliniczna dysfunkcja lewej i prawej komory u chorych na POChP. Respir Med, 2010. 104 (8): s. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., i in., Choroby współistniejące w niewydolności serca. Serce Fail Rev, 2012.

33. Lam, C.S. i in., Dysfunkcja serca i dysfunkcja pozasercowa jako prekursory niewydolności serca ze zmniejszoną i zachowaną frakcją wyrzutową w środowisku. Nakład, 2011. 124 (1): str. 24-30.

34. Andreas, S. i in., Aktywacja neurohumoralna jako powiązanie z ogólnoustrojowymi objawami przewlekłej choroby płuc. Skrzynia, 2005. 128 (5): s. 3618-24.

35 W. Doehner i in., Aktywacja neurohormonalna i zapalenie w przewlekłej chorobie sercowo-płucnej: krótki przegląd systematyczny. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): s. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler i C.F. Clarenbach, Nadpobudliwość współczulna i choroba sercowo-naczyniowa u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). DiscovMed, 2012. 14 (79): s. 359-68.

37 P. Assayag i in., Zmiana zdolności dyfuzyjnej błony pęcherzykowo-włośniczkowej w przewlekłej chorobie lewego serca. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): s. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro i J.A. barbera, Zajęcie naczyń płucnych w POChP. Skrzynia, 2008. 134 (4): s. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo i S. Mizuno, POChP/rozedma płuc: historia naczyniowa. Pulm Circ, 2011. 1 (3): s. 320-6.

40. Weitzenblum, E. i A. Chaouat, Ser płucny. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): s. 177-85.

41. Shujaat, A., AA. Bajwa i J.D. curry, Nadciśnienie płucne wtórne do POChP. Pulm Med, 2012. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., PRZEWLEKŁE COR PULMONALE. Serce, 2003. 89 (2): s. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik i M. Lainscak, Niewydolność serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc: dwa na herbatę czy herbatę dla dwojga?Świat J Cardiol, 2010. 2 (10): s. 305-7.

44. Høiseth AD, OT, Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Standaryzowana ocena przekrwienia płuc podczas zaostrzenia POChP lepiej identyfikuje pacjentów zagrożonych śmiercią Międzynarodowy Dziennik Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc, 2013. 2013:8 p. 621-629.

45. Miller, M.R., i in., Standaryzacja spirometrii. Eur Respir J, 2005. 26 (2): s. 319-38.

46 G. Guder i in., „ZŁOTO czy dolna granica normalnej definicji? Porównanie z opartą na ekspertach diagnozą przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w prospektywnym badaniu kohortowym”. Respir Res, 2012. 13 (1): str. 13.

47. Pellegrino, R., i in., Strategie interpretacyjne badań czynności płuc. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): s. 948-968.

48. Lamprecht, B. i in., Osoby z niezgodną niedrożnością dróg oddechowych: zagubione między spirometrycznymi definicjami POChP. Pulm Med, 2011. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Znaczenie kliniczne diagnozowania POChP na podstawie ustalonego współczynnika lub dolnej granicy normy: przegląd systematyczny. POChP, 2014. 11 (1): str. 113-20.

50. Minasian, A.G. i in., POChP w przewlekłej niewydolności serca: rzadziej niż wcześniej sądzono? Płuco serca, 2013. 42 (5): s. 365-71.

51. Bateman, ED, i in., Globalna strategia zarządzania i zapobiegania astmie: streszczenie GINA. Eur Respir J, 2008. 31 (1): str. 143-78.

52 Hanania, NA, i in., Odwracalność leku rozszerzającego oskrzela w POChP. Skrzynia, 2011. 140 (4): s. 1055-63.

53. Boros, P.W. i M.M. Martusewicz-Boros, Odwracalność niedrożności dróg oddechowych a rozszerzenie oskrzeli: czy mówimy tym samym językiem? POChP, 2012. 9 (3): s. 213-5.

54. Tashkin, DP, i in., Reakcja na leki rozszerzające oskrzela u pacjentów z POChP. Eur Respir J, 2008. 31 (4): s. 742-50.

55. Calverley P.M. i in., Badanie odwracalności leku rozszerzającego oskrzela w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Klatka piersiowa, 2003. 58 (8): s. 659-64.

56 Han, MK i in., Częstość występowania i kliniczne korelacje odwracalności oskrzeli w ciężkiej rozedmie płuc. Eur Respir J, 2010. 35 (5): s. 1048-56.

57. Gupta, N.K. i in., Ocena echokardiograficzna serca u pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i jej związek z ciężkością choroby. Płuc Indie, 2011. 28 (2): s. 105-9.

58. Iversen, K.K. i in., Przewlekła obturacyjna choroba płuc u pacjentów przyjętych z niewydolnością serca. J Intern Med, 2008. 264 (4): s. 361-9.

59. Kelder, J.C., i in., Dodatkowa wartość diagnostyczna badania fizykalnego i badań u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z podejrzeniem niewydolności serca. Nakład, 2011. 124 (25): s. 2865-73.

60 Nagueh, S.F. i in., Zalecenia dotyczące oceny funkcji rozkurczowej lewej komory za pomocą echokardiografii. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): s. 107-33.

61. Rutten, F.H. i A.W. motyki, Przewlekła obturacyjna choroba płuc: wolno postępująca choroba sercowo-naczyniowa maskowana przez jej skutki płucne? Eur J Heart Fail, 2012. 14 (4): s. 348-50.

62. McCullough, PA i in., Odkrycie niewydolności serca u pacjentów z chorobą płuc w wywiadzie: uzasadnienie wczesnego zastosowania peptydu natriuretycznego typu B na oddziale ratunkowym. Acad Emerge Med, 2003. 10 (3): s. 198-204.

63. Anderson, WJ i in., Przerost lewej komory w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc bez hipoksemii: słoń w pokoju? Skrzynia, 2012.

64. Anderson, W.J., i in., Przerost lewej komory w POChP bez hipoksemii: słoń w pokoju? Skrzynia, 2013. 143 (1): str. 91-7.

65. Funk, GC, i in., Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory u pacjentów z POChP w obecności i braku podwyższonego ciśnienia tętniczego płucnego. Skrzynia, 2008. 133 (6): s. 1354-9.

66. Malerba, M. i in., Subkliniczna dysfunkcja rozkurczowa lewej komory we wczesnym stadium przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. J Biol Regul Homeost Agenci, 2011. 25 (3): s. 443-51.

67 Flu, W.J., i in., Współistnienie POChP i dysfunkcji lewej komory u pacjentów po zabiegach chirurgii naczyniowej. Respir Med, 2010. 104 (5): s. 690-6.

68 E. Suchon i in., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): s. 26-30.

69. Smith, B.M. i in., Upośledzone napełnianie lewej komory w pochp i rozedmie płuc: Czy to serce czy płuca?: wieloetniczne badanie miażdżycy pochp. CHEST Dziennik, 2013. 144 (4): s. 1143-1151.

70. Barr, R.G. i in., Rozedma płuc, niedrożność dróg oddechowych i zaburzenia napełniania lewej komory. N Engl J Med, 2010. 362 (3): s. 217-27.

71. Macchia, A. i in., Nierozpoznana dysfunkcja komór w POChP. Europejski Dziennik Układu Oddechowego, 2012. 39 (1): str. 51-58.

72. Müllerova, H., i in., Choroba współistniejąca z przyczyn sercowo-naczyniowych w pochp: przegląd systematyczny piśmiennictwa. CHEST Dziennik, 2013. 144 (4): s. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A. i in., Wpływ przerostu prawej komory na frakcję wyrzutową lewej komory w rozedmie płuc. Klatka piersiowa, 1997. 112 (3): s. 640-5.

74. Acikel, M. i in., Wpływ nadciśnienia płucnego na funkcję rozkurczową lewej komory w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: badanie dopplerowskie tkanki i badanie cewnikowania prawego serca. Clin Cardiol, 2010. 33 (8): s. E13-8.

75. Gao, Y. i in., Ocena funkcji prawej komory za pomocą 64-rzędowej TK u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i sercem płucnym. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): s. 345-53.

76. Smith, B.M., i in., Hiperinflacja płuc i masa lewej komory: wieloetniczne badanie miażdżycy POChP. Nakład, 2013. 127 (14): s. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., i in., Echokardiograficzna ocena dopplerowska ciśnienia w tętnicy płucnej w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Europejskie wieloośrodkowe badanie. Grupa Robocza ds. Nieinwazyjnej Oceny Ciśnienia w Tętnicy Płucnej. Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia, Kopenhaga. Eur Serce J, 1991. 12 (2): s. 103-11.

78 Arcasoy SM i in., Ocena echokardiograficzna nadciśnienia płucnego u pacjentów z zaawansowaną chorobą płuc. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): s. 735-40.

79. Galie, N. i in., Wytyczne dotyczące diagnozowania i leczenia nadciśnienia płucnego: Grupa Robocza ds. Diagnostyki i Leczenia Nadciśnienia Płucnego Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Respiracyjnego (ERS), zatwierdzona przez Międzynarodowe Towarzystwo Przeszczepiania Serca i Płuc ( ISHLT). Eur Serce J, 2009. 30 (20): s. 2493-537.

80. Hannink, J.D., i in., Niewydolność serca i POChP: partnerzy w zbrodni? Respirologia, 2010. 15 (6): s. 895-901.

81. Farland, M.Z. i in., Stosowanie beta-blokerów i występowanie zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Anna Farmakoterka, 2013. 47 (5): s. 651-6.

82. Short, P.M. i in., Wpływ β-blokerów w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: retrospektywne badanie kohortowe. BMJ, 2011. 342 .

83. Mentz, RJ i in., Związek stosowania i selektywności beta-blokerów z wynikami leczenia u pacjentów z niewydolnością serca i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (z OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M. i in., Stosowanie beta-adrenolityków i śmiertelność z powodu POChP: przegląd systematyczny i metaanaliza. BMC Medycyna Płuc, 2012. 12 (1): str. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermanson i K.E. Strom, Wpływ leków sercowo-naczyniowych na śmiertelność w ciężkiej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): s. 715-20.

86. Mancini, G. i in., Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności przez statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): s. 2554 - 2560.

87. Mortensen, E.M. i in., Wpływ statyn i inhibitorów ACE na śmiertelność po zaostrzeniach POChP. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, SE, i in., Stosowanie statyn zmniejsza pogorszenie czynności płuc: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8): s. 742-7.

89. Dobler, CC, K.K. Wong i G.B. Znaki, Związki między statynami a POChP: przegląd systematyczny. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90 Janda, S. i in., Statyny w POChP: przegląd systematyczny. Skrzynia, 2009. 136 (3): s. 734-43.

91. Criner, G.J., i in., Simwastatyna w zapobieganiu zaostrzeniom w umiarkowanej do ciężkiej POChP. N Engl J Med, 2014. 370 (23): s. 2201-10.

92. Calverley P.M. i in., Salmeterol i propionian flutykazonu a przeżycie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. N Engl J Med, 2007. 356 (8): s. 775-89.

93. Celli, B. i in., Śmiertelność w 4-letnim badaniu tiotropium (UPLIFT) u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): s. 948-55.

94 Singh, S. i in., Proarytmiczne i proniedokrwienne działanie wziewnych leków antycholinergicznych. Klatka piersiowa, 2013. 68 (1): str. 114-6.

95. Hawkins, N.M., i in., Niewydolność serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc. Zagadka beta-blokerów i beta-agonistów. Journal of American College of Cardiology, 2011. 57 (21): s. 2127-2138.