хирургия

Химиотерапия

Дистанционно лъчетерапия

Списък на съкращенията

HPV - човешки папиломен вирус

КОЙ - Световна организацияздравеопазване

EBRT - Външна лъчева терапия

CT - компютърна томография

RT - лъчева терапия

LU - лимфен възел

MRI - ядрено-магнитен резонанс

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

NPF - неблагоприятни прогностични фактори

S / c - подкожно

PCT - полихимиотерапия

PET - позитронно-емисионна томография

РОД - еднократна фокална доза

SOD - обща фокална доза

FNA - тънкоиглена аспирационна биопсия

LE - ниво на доказателства

Ултразвук - ехография

5-FU - 5-флуороурацил

CRT - химиолъчетерапия

КТ - химиотерапия

TNM - (съкращение от тумор, възел и метастази) е международна класификация на етапите на развитие на раковите тумори

Термини и дефиниции

Електроларинкс- вибриращо електронно устройство, което се прилага към брадичката и преобразува вибрациите на мускулите на дъното на устата в глас. Недостатъкът на този метод е металният, лишен от тембър и емоционално оцветяване, глас.

Преживяемост без заболяване (RFS)- от момента на ремисия до момента на рецидив.

Преживяемост без събития (ESV)– от началото на лечението до края на ремисията, независимо от причината, довела до нея.

Обща преживяемост (OS)– от началото на лечението до края на изследването или смъртта на пациента.

Пълна ремисия (CR)- няма признаци на туморен растеж в рамките на 4 седмици. след пълен ефект

Пълен ефект (PE)- няма признаци на тумор според лабораторни и инструментални методи на изследване.

Прогресия- появата на нов туморен фокус и / или растеж на първичния туморен фокус, метастатични фокуси с повече от 25%.

Частична ремисия (PR)- намаляване на размера на туморните огнища с повече от 50%, при липса на нови.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Рак на гърлото -злокачествен тумор, развиващи се от елементи на некератинизиращия епител на ларингофаринкса.

1.2 Етиология

В повечето случаи пациентите имат дълга история на пушене, пиене на алкохол, работа в прашни условия ( текстилно производство), вдишване на вредни канцерогени (масло, продукти от неговата дестилация, бензен, фенолни смоли, азбест). висок рискзлокачествено заболяване се наблюдава при папиломи (рак, свързан с HPV), рецидивираща папиломатоза, пахидермия, дискератоза. В допълнение, рисковите фактори включват хронични възпалителни процеси(ларингит).

1.3 Епидемиология

Стандартизираната честота на рак на фаринкса в Руската федерация през 2015 г. сред мъжете е 6,87 на 100 хиляди от населението, сред жените 0,95 на 100 хиляди от населението, абсолютният брой мъже и жени, които са се разболели от рак на фаринкса за първи път е 4658 души. и 749 души. съответно.

1.4 Кодиране по ICD 10

C12Злокачествено новообразувание на пириформения синус

C13.0Злокачествено новообразувание на крикоидната област

C13.1Ариепиглотичната гънка на долната част на фаринкса

C13.2Задна стена на долната част на фаринкса

C13.8Увреждане на долната част на фаринкса, което се простира отвъд една или повече от горните локализации

C13.9Долна част на фаринкса, неуточнена.

1.5 Класификация

Клинична класификация на TNM

T XНяма достатъчно данни за оценка първичен тумор

T0Първичният тумор не е идентифициран

ТисПреинвазивен карцином (карцином in situ)

T1Туморът е ограничен до една анатомична област на ларингофаринкса и е не повече от 2 см в най-голям размер.

Т2Туморът засяга няколко анатомични части на ларингофаринкса или съседни структури на не повече от 4 cm в най-големия размер без фиксация на половината от ларинкса

Т3Тумор над 4 см в най-голям размер или с фиксация на половината от ларинкса

T4aТуморът се е разпространил в някое от следните

структури: щитовидна жлеза/крикоиден хрущял хиоидна кост, щитовидна жлеза и/или хранопровод, централна част на меките тъкани 1

T4bТуморът прониква в превертебралната фасция

обвивка на каротидните артерии, структури на медиастинума

Бележка 1Централната част на меките тъкани на шията включва преглотисните мускули и подкожната мастна тъкан.

N - Регионални лимфни възли

N XНяма достатъчно данни за оценка на регионалните лимфни възли

N0Няма знаци метастатична лезиярегионални лимфни възли

N1Метастази в един лимфен възел от страната на лезията до 3 см в най-голям размер

N2Метастази в един лимфен възел от страната на лезията до 6 cm в най-голям размер или метастази в няколко лимфни възли от страната на лезията до 6 cm в най-голям размер или метастази в лимфните възли на шията и в двете страни до 6 см при измерване на най-големия размер

N2aМетастази в един лимфен възел от страната на лезията до 6 см в най-голям размер

N2bМетастази в няколко лимфни възли от страната на лезията до 6 см в най-голям размер

N2cМетастази в лимфните възли от двете страни или обратната странадо 6 см в най-големия размер

N3Метастази в лимфните възли над 6 см в най-голям размер

Лимфните възли по средната линия се разглеждат като възли от страната на лезията.

M - Отдалечени метастази

М XНяма достатъчно данни за определяне на далечни метастази

М0Няма данни за далечни метастази

M1Има далечни метастази

pTNM Патологична класификация

pN0В материала, получен по време на частична цервикална лимфаденектомия, трябва да има най-малко 6 лимфни възли за хистологично изследване. AT

материалът, получен чрез радикална или модифицирана радикална лимфаденектомия, трябва да съдържа най-малко 10 лимфни възли за морфологично изследване. Ако лимфните възли са отрицателни и са изследвани по-малко от 6 и 10, те се класифицират като pN0.

Таблица 1 - групиране по етапи

сцена 0
сцена аз
сцена II
сцена III
сцена IVA
сцена IVB
сцена IVC

Хистопатологична диференциация

G XСтепента на диференциация не може да бъде установена

G1Висока степен на диференциация

G2Средна степен на диференциация

G3Ниска степен на диференциация

G4Недиференцирани тумори

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и медицинска история

В ранните етапи клинично протичанеасимптоматичен рак на ларингофаринкса. Основните оплаквания и основните причини за посещение на лекар са дисфагия (локална болка при преглъщане, понякога с ирадиация към ухото от страната на лезията; функционални нарушения: задавяне с храна, усещане за търкаляне на слюнка върху ролка, задържане на храна и др.) и нарушена гласова функция под формата на дрезгав глас, рядко кашлица. Ако процесът блокира лумена на ларинкса, могат да се присъединят явления на затруднено дишане.

При събиране на анамнеза се обръща внимание на идентифицирането на етиопатогенетичните фактори в развитието на заболяването. Важна е историята на гласовото разстройство (естеството на нарушението на гласовата функция, нейното предписание, нуждата на пациента от гласови натоварвания), както и оценка на нарушенията на преглъщането и храненето.

Може също да се тревожите за симптоми като упорита кашлица, възпалено гърло, което не преминава на фона на антибактериално, противовъзпалително лечение, болка при преглъщане, подути цервикални лимфни възли.

2.2 Физикален преглед

• По време на физически преглед се препоръчва да се обърне внимание на промените в контурите на шията, увеличаване на регионалните лимфни възли. Необходимо е да се оцени мобилността, размерът на скелета на ларинкса. Индиректната ларингоскопия ви позволява да визуализирате и подозирате наличието на тумор.

2.3 Лабораторна диагностика

• Препоръчва се хистологично изследване.

коментари: основен метод диференциална диагнозадоброкачествени новообразувания на ларингофаринкса е хистологично изследване. Вземането на биопсия от ларингофаринкса може да се извърши с фиброларингоскопия, с индиректна ларингоскопия, с директна ларингоскопия от оториноларинголог или ендоскопист или онколог, който притежава необходимите хирургични умения.

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчват се следните изследвания: индиректна ларингоскопия, фиброларингоскопия, директна микроларингоскопия за оценка на разпространението на процеса.

• Препоръчително е да се извърши ултразвук на l / y на шията с пункция на непалпируеми l / y.

• Препоръчва се ултразвук коремна кухинаи ретроперитонеалното пространство.

• Препоръчва се рентгенова снимка на гръдния кош

• Препоръчва се ЕКГ.

• Препоръчително е да се извърши CT с интравенозен контраст при съмнение за разпространение на тумора в хрущяла на ларинкса, основата на черепа.

• Препоръчва се извършване на костна сцинтиграфия при съмнение за метастатична лезия на костите на скелета.

• Препоръчва се ТАБ да се извърши под ултразвуков контрол при съмнение за метастази в шията l/n

• Препоръчва се при подготовка за хирургично лечение за оценка на функционалното състояние по показания, допълнителен преглед: ехокардиография, холтер мониториране на сърдечната дейност, изследване на функцията външно дишане, USDG на плавателни съдовешия и долни крайници, консултации с кардиолог, ендокринолог, невропатолог и др.

2.5. Друга диагностика

• Препоръчва се провеждането на MRI, PET изследвания за изясняване на разпространението на туморния процес в случай на съмнение за разпространение на тумора извън органа или разпространение на туморния процес.

• Препоръчително е да се извърши хистологично изследване на хирургично отстранения туморен препарат, като в морфологичното заключение се препоръчва да се отразят следните параметри:

1. Размерът на тумора;
2. Дълбочина на туморна инвазия
3. Хистологична структура на тумора;
4. Степента на диференциация на тумора;
5. Наличие на лимфоваскуларна, периневрална инвазия (отрицателен резултат също трябва да се посочи
6. рN (указващ общ бройизследвани и засегнати лимфни възли, признаци на екстранодално разпространение на тумора);
7. Наличие на увреждане на резекционните ръбове (трябва да се посочи и отрицателен резултат);

3. Лечение

3.1 Лечебна тактика

Тактиката за лечение на рак на ларингофаринкса е насочена не само към излекуване на пациента, но и към възстановяване на преглъщането, вокалните, дихателните и защитните функции на органа и зависи от локализацията на лезията на ларингофаринкса, разпространението на туморния процес, и чувствителността на тумора към радиация или медикаментозно лечение (Таблица 2).

Таблица 2 - Тактика за лечение на рак на ларингофарингеята в зависимост от местоположението и степента на туморния процес

Сгъваем участък на ларинкса
сцена	Лечение
	Първичен	Продължаване на първичния/адювант
T1–2, N0 (не изисква ларингектомия)	или хирургична резекция (ендоларингеална резекция или частична ларингофарингектомия) ± операция на шията При липса на NPF* наблюдение	Ако е налице NPF*, LT или CLT (LE: 1), повторна операция– само за T1
Т1, N+ T2–3, всякакви N (налагаща ларингектомия)	или конкурентна CRT с включване на цисплатин SHF GT (LE: 3)	При пълна/частична регресия на първичната лезия се препоръчва самостоятелно RT (LE: 1) или CRT (LE: 2B). Ако NPF* е налице след операция, RT или CLT (LE: 1).
T4a, всеки N	операция или индукционна химиотерапия или конкурентен CRT (LE: 3)	LT или при наличие на NPF* CLT. В случай на пълна/частична регресия на първичната лезия след индукционна химиотерапия се препоръчва независима RT или CRT. При липса на регресия на тумора, операция, последвана от RT или CRT. При наличие на остатъчен тумор след консервативно лечение се препоръчва "спасителна" операция. Ако има остатъчни лимфни възли на шията, лимфна дисекция

*НПФ - туморни клеткив резекционния ръб, екстракапсулно разпространение на тумора в LN.

3.2 Хирургично лечение

Хирургичният метод на лечение включва операции с различни обеми, насочени към отстраняване на първичния туморен фокус, включително органосъхраняващи техники (ендоларингеална лазерна резекция, ендоскопска резекция), отворени резекции на засегнатите части на ларингофаринкса (пириформен синус, задната стена на ларингофаринкса ), комбинирана хоризонтална резекция на ларинкса с резекция на постероаритеноидната хипофарингеална област и ларингектомия.

• При N+ се препоръчва едновременно извършване на дисекция на цервикални лимфни възли от съответната страна.

3.3 Консервативно лечение

LT режими

Следоперативна ЛТ: Интервалът между операцията и началото на следоперативната ЛТ не трябва да надвишава 6 седмици. Висок риск - наличие на неблагоприятни морфологични особености– 60-66 Gy (2 Gy/фракция) дневно от понеделник до петък в продължение на 6-6,5 седмици. Нисък или среден риск клинично непроменен l/y от 44-50 Gy (2,0 Gy / фракция) до 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy / фракция).

• LT в независима версия:Препоръчителна RT за първичен фокус и клинично откриваеми регионални метастази 66-70 Gy (2 Gy/фракция) дневно от понеделник до петък в продължение на 6-7 седмици; до клинично непроменена LU 44-60 Gy (2,0 Gy/фракция)

• Конкурентен HLT:Препоръчителна RT за първична локализация и клинично откриваеми регионални метастази – 70 Gy (2,0 Gy/фракция) дневно от понеделник до петък в продължение на 6-7 седмици; за клинично непроменени l / y от 44-60 Gy (2,0 Gy / фракция).

3.4. Принципи на системната химиотерапия

Изборът на химиотерапия трябва да бъде индивидуализиран в зависимост от характеристиките на пациента ( общо състояние, цели на лечението).

• Индукционна КТ, последвана от последователна CRTПрепоръчителна индукционна PCT: доцетаксел* 75 mg/m2 ден 1 + цисплатин** 75 mg/m2 ден 1 + 5-FU** 1000 mg/m2/ден 1-4 дни, общо 2-3 курса на CT с интервал от 3 седмици. Като конкурентна (едновременна) CRT след индукция се препоръчва химиотерапия с включване на цисплатин** 100 mg/m2 на ден 1, 22, 43 или седмично приложение на карбоплатин 1,5-2,0 AUC или цетуксимаб 400 mg/m2 на ден. преди началото на лъчетерапията и 250 mg / m2 седмично по време на RT.

• Повтарящи се неоперабилни тумори или наличие на отдалечени метастазиПрепоръчва се: цисплатин** 100 mg/m2 ден 1 + 5-FU** 1000 mg/m2/ден дни 1-4 или паклитаксел 175 mg/m2 ден 1 + карбоплатин AUC 5-6 ден 1 или доцетаксел 75 mg/ден m2 ден 1 + цисплатин 75 mg/m2 ден 1 или гемцитабин 1250 mg/m2 ден 1 и 8 + цисплатин 75 mg/m2 ден 1. Броят на химиотерапевтичните курсове зависи от ефективността на лечението.

• Едновременен HLT.Препоръчва се: Цисплатин + LT. RT за първичен фокус и клинично откриваеми регионални метастази - 70 Gy (2,0 Gy / фракция) дневно от понеделник до петък в продължение на 6-7 седмици; за клинично непроменен LU 44-60 Gy (2,0 Gy/фракция); Цисплатин в доза от 100 mg / m? на фона на хиперхидратация на ден 1, 22 и 43 от RT (общата доза по време на RT е 300 mg/m2).

4. Рехабилитация

• Препоръчително е да се извършва рехабилитация, като се фокусира върху общите принципи на рехабилитация на пациенти след хирургични интервенции, лъчева терапия и / или химиотерапия.

коментари: Рехабилитацията на гласа е възможна чрез гласово протезиране, използване на електрически ларинкс и формиране на езофагеална реч. За адекватна рехабилитация на речта, функцията за преглъщане е препоръчително да се консултирате с логопед.

5. Превенция и проследяване

История и физикален преглед:

– 1-ва година – на всеки 1–3 месеца;

– 2-ра година – на всеки 2–4 месеца;

– 3–5 години – на всеки 4–6 месеца;

– > 5 години – на всеки 6–12 месеца

Първото последващо образно изследване (CT, MRI) на мястото на първичния тумор (и шията, ако се лекува) се препоръчва за стадии T3-4 или N2-3 6 месеца след края на терапията (LE: 2B). По-нататъшно повторно образно изследване се извършва според показанията в зависимост от наличието на признаци/симптоми (не се препоръчва рутинно при асимптоматични пациенти).

Изобразяване на гръдни органи по клинични показания.

Определяне на нивото на TSH на всеки 6-12 месеца, ако е извършено облъчване на шията.

Оценка на говора/слуха и гълтането, рехабилитация по клинични показания.

Отхвърляне лоши навици(тютюнопушене, консумация на алкохол).

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

	Критерии за качество	Ниво на доказателства
	Проведен медицински преглед със събиране на оплаквания и анамнеза за заболяването
	Морфологичната проверка на диагнозата е извършена преди началото на лечението, с изключение на случаите на спешна операция
	Прилагане на инфузии на 5-флуороурацил чрез централен венозен достъп (ако пациентът е на 96-часова IV инфузия на 5-флуороурацил)
	Наличие на прегледи преди оперативно лечение в съответствие с препоръките
	производителност хирургично лечениев количеството, посочено в препоръките
	Извършване на анестезия според обема хирургична интервенцияи тежестта на състоянието на пациента
	Извършване на хистологично изследване на отстранения препарат с посочване на параметрите в съответствие с препоръките (при пациенти, претърпели хирургично лечение)
	Оценено хормонален статускакто се препоръчва
	В рамките на 1 седмица след операцията се извършва морфологично изследване на отстранените тъкани.
	Провеждане на тромбопрофилактика на следоперативни усложнения (при липса на противопоказания за провеждането й; при пациенти, претърпели хирургично лечение)
	Липса на фарингеално изтичане след хирургично лечение

Библиография

1. Каприн А.Д., Старински В.В. Злокачествени новообразувания в Русия през 2015 г. (заболеваемост и смъртност) - М.: МНИОИ им. П.А. Херцен? клон на Федералната държавна бюджетна институция "NMIRC" на Министерството на здравеопазването на Русия, 2017 г., стр.18, 19, 142, 143
2. Алиев. S.B., Алимов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак на ларинкса. Онкология. Клинични насоки / Ed. M.I. Давидов. - М .: Издателска група RONTS, 2015., стр. 209-212
3. напр. Матякин, С.О. Жартиерни тумори щитовидната жлеза. Онкология: Наръчник на практикуващия / Изд. член-кореспондент И. В. Поддубная. - М .: MEDpress-inform, 2009., стр. 173-177
4. Злокачествени тумори на главата и шията. изд. Кропотова М.А., Подвязникова С.О., Алиева С.Б., Мудунова А.М. Клинични насоки за лечение на тумори на главата и шията на Националната онкологична мрежа (САЩ) - М .: ABV-press LLC, 2011.
5. Л.Х. Собин, М. Господарович, К. Витекинд. TNM. Класификация на злокачествените тумори , - 7-мо издание - М .: Логосфера, 2011, стр. 45-49.
6. Практически препоръки за медикаментозно лечение на злокачествени тумори. Под редакцията на V.M. Моисеенко, 2013., стр. 37-39
7. ИИ Paches, E.G. Матякин. Тумори на ларингофаринкса. Тумори на главата и шията: ръце / A.I. пачес. - 5-то изд., доп. и преработен. - М.: Практическа медицина, 2013., стр. 182-185
8. NCCN Насоки за клинична практика в онкологията (NCCN Guidelines®). Рак на надглотичния ларинкс. Версия 1.2016.
9. Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Отворена консервационна частична ларингектомия за рак на ларинкса: систематичен преглед на литературата на английски език. Cancer Treat Rev 2012; 38: 203–11.
10. Ambrosch P. Ролята на лазерната микрохирургия при лечението на рак на ларинкса. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8
11. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF и ​​др. Дългосрочни резултати от RTOG 91-11: сравнение на три нехирургични стратегии за лечение за запазване на ларинкса при пациенти с локално напреднал рак на ларинкса. J Clin Oncol 2013; 31: 845–52
12. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Мета-анализ на химиотерапията при рак на главата и шията (MACH-NC): актуализация на 93 рандомизирани проучвания и 17 346 пациенти. Radiother Oncol 2009; 92: 4–14
13. Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Таксан-цисплатин-флуороурацил като индукционна химиотерапия при локално напреднал рак на главата и шията: индивидуален мета-анализ на данните за пациентите на мета-анализа на химиотерапията при група рак на главата и шията. J Clin Oncol 2013; 31: 2854–60
14. TM Jones, M De et al., Ларингеален рак: Национални мултидисциплинарни насоки на Обединеното кралство. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
15. Moyer JS, Wolf GT. Рак на ларинкса в напреднал стадий. Част A: Общи принципи и управление. В: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Рак на главата и шията: мултидисциплинарен подход. Филаделфия, Пенсилвания: Липинкот Уилямс и Уилкинс; 2009:367-384.
16. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Едновременна химиотерапия и лъчетерапия за запазване на органи при напреднал рак на ларинкса. N Engl J Med. 2003;349:2091-2098
17. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Таргетни терапии при плоскоклетъчен карцином на главата и шията. Рак. 2009;115:922-935.

Приложение A1. Състав на работната група

1. Алиева Севил Багатуровна, доктор на медицинските науки, водещ изследовател, отделение по радиационна онкология, Федерална държавна бюджетна институция „N.N. Н.Н. Блохин” на Министерството на здравеопазването на Русия, член на Всеруската обществена организация"Руско дружество на специалистите по тумори на главата и шията"
2. Алимов Юрий Владимирович,онколог, аспирант на катедрата по онкология, FGBOU DPO „Руски медицинска академиянепрекъснато професионално образование» Министерство на здравеопазването на Русия, изпълнителен директор на Всеруската обществена организация "Руско общество на специалистите по тумори на главата и шията"
3. Болотин Михаил Викторович, кандидат на медицинските науки, изследовател, Катедра по хирургия № 11 Тумори на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт Н.Н. Блохин" на Министерството на здравеопазването на Русия, член на Всеруската обществена организация "Руско дружество на специалистите по тумори на главата и шията"
4. Игнатова Анастасия Валериевна,онколог, аспирант в катедрата по онкология, Руската медицинска академия за продължаващо професионално обучение на Министерството на здравеопазването на Русия, член на Всеруската обществена организация "Руско дружество на специалистите по тумори на главата и шията"
5. Мудунов Али Мурадович, MD, ръководител на Хирургично отделение № 11 за тумори на горните дихателни и храносмилателни пътища на Федералната държавна бюджетна институция „N.N. Н.Н. Блохин" на Министерството на здравеопазването на Русия, президент на Общоруската обществена организация "Руско дружество на специалистите по тумори на главата и шията"
6. Подвязников Сергей Олеговичпрофесор

Конфликт на интересиотсъстващ.

1. Лекари – онколози;
2. хирурзи;
3. рентгенолози;
4. Химиотерапевти;
5. генетици;
6. Студенти от медицински университети, ординатори и специализанти.

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:търсете в електронни бази данниданни; анализ на съвременните научни разработки по проблема с РБ в Руската федерация и в чужбина; обобщаване на практическия опит на руски и чуждестранни специалисти.

Таблица P1– Нива на надеждност на доказателствата, класифицирани от Агенцията за здравна политика и изследвания (AHCPR, 1992 г.)

Нива на доказателства	Описание
	Доказателства, базирани на мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания
	Доказателства, базирани на поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано изпитване
	Доказателства, базирани на поне едно голямо нерандомизирано контролирано изпитване
	Доказателства, базирани на поне едно добре проектирано квази-експериментално изследване
	Доказателства, базирани на добре проектирани неекспериментални описателни проучвания, като сравнителни проучвания, корелационни проучвания и проучвания за случай-контрол
	Доказателства, базирани на експертно мнение, опит или мнение на авторите

Таблица P2– Нива на сила на препоръката според класификацията на Агенцията за изследване и оценка на качеството на здравните грижи (AHRQ, 1994)

Методи, използвани за формулиране на препоръки -експертен консенсус.

Икономически анализ

Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.

• Външна партньорска проверка
• Вътрешна партньорска проверка

Тези проекти на насоки са били рецензирани от независими рецензенти, които са поискали коментар, на първо място, относно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо.

Получени са коментари от онколози от първичната медицинска помощ относно разбираемостта на представянето на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.

Сред злокачествените тумори на УНГ-органите ракът на ларингофаринкса е на второ място след рака на ларинкса, съставлявайки 40-60%. Сред туморите на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт ракът на ларингофарингеалния тракт достига 10-20%, а в структурата на общата онкологична заболеваемост от рак на ларингофарингеалния тракт е 10-20%.

Мъжете боледуват 6 пъти по-често от жените. Най-засегнатата възраст е 45-65 години.

Хипофаринксът - долната част на фаринкса е сложен анатомичен регион, който играе важна роля във функцията на храносмилателната и дихателни системи. Ларингофаринксът се намира зад нивото на горния ръб на епиглотиса до долния ръб на крикоидния хрущял. Задната му стена съответства на IV-VI шийни прешлени. Според литературата дължината на хипофаринкса е приблизително 5 см. Напречният размер е средно 2-3 см, предно-задният 2 см. От гледна точка на клинициста е много важно да се изследва връзката на хипофаринкса с преепиглотичното пространство. Сега се счита за установено, че преепиглотичното пространство е отделено от пириформените синуси от собствената си литерална стена, която в същото време е субмукозният слой на предните стени на синусите.

Кръвоснабдяването на ларингофаринкса се осъществява от горната тиреоидна артерия. Вените на ларингофаринкса дренират кръвта от специални венозни плексуси, които представляват поредица от биполярни венозни мрежи. Тези плексуси, заедно с дълбоката част на долния фарингеален констриктор, образуват ръб на границата на ларингофаринкса и хранопровода, който е "устието на хранопровода". Венозният отток се осъществява директно във вътрешната югуларна вена или в един от нейните клонове: езиков, горен тироиден, лицев. Лимфархитектониката на субмукозния слой на фаринкса съдържа надлъжно разположени съдове, които образуват главните колектори на единична лимфна мрежа, което обяснява възможността за разпространение на туморни емболи на значително разстояние от първичния тумор. Екстраорганичната лимфна система на ларингофаринкса е представена от съдове, простиращи се от външната му стена, главно от външната му стена, главно в областта на горния рог на тироидния хрущял, отивайки до лимфните възли на дълбоката югуларна верига, горния медиастинум, пре- и паратрахеална, както и супраклавикуларна.

За да се определи и прецени локализацията на тумора, да се разграничи от неоплазмите на ларинкса, хранопровода, орофаринкса, да се оцени разпространението на процеса, препоръчително е да се дадат клиничните и анатомичните граници на ларингофаринкса и неговите отдели.

Горната граница е равнина, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, перпендикулярна на задната фарингеална стена. Долната граница е равнина, минаваща по долния ръб на крикоидния хрущял, перпендикулярна на задната стена на фаринкса. Границата с ларинкса е линия, която минава по свободния ръб на епиглотиса, ръба на гънките на лъжичката-епиглотиса до върховете на аритеноидните хрущяли. Границата с орофаринкса е хоризонтална равнина, минаваща на нивото на valeculae до задната стена на фаринкса.

Анатомичните отдели на ларингофаринкса включват пириформените синуси, задната крикоидна област и задната стена на ларингофаринкса.

1. Крушовидните джобове са ограничени отгоре от фарингеално-епиглотични гънки, странично вътрешна повърхностщитовиден хрущял, медиално-фарингеална повърхност на лъжичко-епиглотични гънки, аритеноиден и крикоиден хрущял. Крушовидните синуси са разделени на следните анатомични части: а) медиалната стена; б) страничен; в) предна (ъгълът между средната и страничната стена).

2. Задната крикоидна област е задната стена на ларинкса от аритеноидните хрущяли до долния ръб на крикоидния хрущял (изход към хранопровода), странично - до ръбовете на пириформените синуси.

3. Задната стена на ларингофаринкса се простира от нивото на горния ръб на свободния участък на епиглотиса до нивото на долния ръб на крикоидния хрущял (входа на хранопровода), странично - до задните ръбове на пириформени синуси.

Задната стена на ларингофаринкса, както при ретрокрикоида, е разделена от сагиталната равнина на две анатомични части: а) дясната половина; б) лявата половина.

Злокачествените тумори на ларингофаринкса най-често се развиват в пириформения синус, ретрокрикоидната област и по задната стена на ларингофаринкса. Според МНИОИ им. П.А. Херцен, първичният ларингофарингеален рак е локализиран в следните анатомични области: средната стена на пириформения синус (44,7%), предната стена (16,9%), ретрокрикоидната област (16,1%), външната стена на пириформения синус (10 %), хипофаринкса на задната стена (9,2%). По този начин ракът на ларингофаринкса в 62,6% се среща в пириформения синус.

Сред злокачествените тумори на ларингофаринкса в 90% от случаите се наблюдават различни видове плоскоклетъчен карцином. Трябва да се отбележи, че има мнение за по-малко диференцирания характер на рака на ларингофаринкса в сравнение с рака на ларинкса.

Клиничното протичане на рак на ларингофарингеа е разнообразно. В ранните стадии на развитие на тумора обикновено няма симптоми. Местните прояви на заболяването могат да бъдат разделени на две групи: фарингеални и ларингеални. Първите включват изпотяване, болка при преглъщане, усещане чуждо тялов гърлото, дисфагия, обилно слюноотделяне, сухота в устата, загуба на апетит. Ларингеалните симптоми включват дрезгав глас, кашлица и от време на време храчки, често кървави. С прогресирането на процеса се появява затруднено дишане. Последователността на появата на симптомите на пъпеш се определя от локализацията на тумора и посоката на неговия растеж. Най-често болката по време на преглъщане, излъчваща се към ухото, е придружена от различни функционални нарушения (задавяне с храна), а след това дрезгав глас, последван от затруднено дишане. Впоследствие се присъединяват общи симптоми (слабост, загуба на тегло). И все пак, въпреки това обстоятелство, пациентите, като правило, се лекуват от оториноларинголози в продължение на месеци за хроничен фарингит и тонзилит, което води до пренебрегване на туморния процес. Дори възникващата дисфагия и стеноза на ларинкса често не тревожат не само пациента, но и лекаря. Карциномът на пириформения синус, ретроаритеноидната област и задната стена на хипофаринкса обикновено се характеризират със същата анамнеза, въпреки че последователността на проява на някои фарингеални и ларингеални симптоми може да бъде различна. Симптомите на рак на ларингофаринкса стават ясно изразени с напредването на тумора. С прогресията на първичния тумор се реализират регионални метастази.

С цялото разнообразие от представени симптоми, те могат да бъдат сведени до триада от най-характерните за рак на ларингофаринга:

1. и често основната: локална болка при преглъщане, понякога с ирадиация към ухото от страната на лезията. Пациентът от страната на шията може точно да посочи болезнената област с пръст;

2. функционални разстройства от различно естество (задавяне с храна, усещане за търкаляне на слюнка върху "ролката", задържане на храна);

3. дрезгав глас с последващо развитие на стеноза на ларинкса.

Трябва да се отбележи, че злокачествените тумори на ларингофаринкса при повечето пациенти се появяват на фона на хронични атрофични процеси на фарингеалната лигавица.

Следователно появата при пациент, особено на възраст над 40 години, на фона на обичайните оплаквания, придружаващи хроничния атрофичен фарингит, на строго локализирана болка във фаринкса с постоянно засилване на болката, е патогномоничен симптом за злокачествен тумор на ларингофаринкс. Средната продължителност на анамнезата при пациенти с първични тумори на ларингофаринкса е 12,4 месеца. Най-дълга анамнеза се наблюдава при пациенти с увреждане на задната стена на ларингофаринкса и най-кратка при пациенти с увреждане на предната стена на ларингофаринкса (съответно 28,3 и 6,8 месеца). Обобщавайки представените данни за симптоматиката на рак на ларингофарингеа, трябва да се признае, че вкоренената идея за асимптоматичен курс тази болестпогрешно. Според литературата само 5-10% наистина могат да говорят скрит токзаболяване, тъй като първият симптом при тези пациенти са реализирани метастази в лимфните възли на шията. При други пациенти с внимателно събрана история се появява ясна картина на развитието на заболяването в зависимост от първичната локализация на тумора.

Инспекцията и палпацията са основните първична диагнозаларингофарингеален рак. Изразено болкачесто причиняват принудително положениенаклон на главата и шията към лезията. Туморите на предната и външната стена на пириформения синус могат да се проявят с подуване по протежение на задния ръб на пластинката на тироидния хрущял. Когато туморът расте в преепиглотичното пространство, се отбелязва гладкостта на изрезката на тироидния хрущял. Тумор на задната стена и зад крикоидната област избутва ларинкса напред и надолу. При преглед е необходимо да се определи степента на затруднено дишане и промени в тембъра на гласа: тумори на задната стена, оказващи натиск върху ларинкса, причиняват намаляване на звучността на гласа, поникване в орофаринкса води до назалност. Разпадането на тумора причинява неприятна миризма от устата.

При палпация се установява дали има изпъкналост на предните отдели на тироидно-хиоидната мембрана или нейната инфилтрация, дали тялото на хиоидната кост е контурирано. В случай на значително разпространение на процеса, големият рог на хиоидната кост се приближава до горния ръб на тироидния хрущял. Болката при определяне на подвижността на ларинкса и липсата на симптоми на крепитация на ларинкса, които се проявяват по време на покълването на хрущяла на ларинкса и свързания с него дифузен перихондрит, трябва да бъдат особено тревожни. Палпацията разкрива наличието или отсъствието на регионални метастази.

С непряка ларингофарингоскопия можете да получите основни данни за разпространението на туморния процес, неговата локализация, интереса на съседните анатомични структури, подвижността на гласните гънки, размера на лумена на ларинкса. Ларингофарингеалният рак обикновено има вид на туберозен тумор или плосък инфилтрат с явления на гниене на повърхността. Луменът на пириформения синус, където най-често се появява туморът, е стеснен или напълно затворен. Такива промени в лумена често се появяват, когато синусът е инфилтриран от рак на ларинкса, което се проявява чрез неподвижност на съответната му половина. В тези случаи ларингоскопията определя отчитането и хиперемията на лигавицата на ларинкса. Раковите заболявания на ларингофаринкса, като правило, са придружени от натрупване на слюнка, след което се определя твърдостта на стените на синуса. Уточняващите диагностични методи включват фиброскопски, рентгенови, ултразвукови и морфологични.

Фиброскопията на ларингофаринкса в момента се отнася до задължителни методидиагностика, тъй като почти винаги дава ценна допълнителна информация и извършва насочена биопсиятумори.

рентгеново изследване. За изследване на пириформените синуси се извършва подходящо завъртане на ендоскопа. Изследването се извършва по време на фонация. При неподвижност на ларинкса трябва да се отмести загребената епиглотична гънка, след което видимостта на пириформения синус се подобрява. За фиброскопия на задната крикоидна област работната част на фиброскопа трябва да се вкара зад аритеноидните хрущяли. Трябва да се отбележи, че изследването на тази област на ларингофаринкса е най-трудно поради анатомични особеностиорган.

Рентгеновият метод заема значително място в комплекса за изясняване на диагнозата на рак на ларингофарингеята. Задачите на рентгеновото изследване са следните: идентифициране или отхвърляне на наличието на тумор, локализация, размер и разпространение, характеристики на туморния растеж, изясняване на състоянието на съседните органи и тъкани, установяване функционално състояниеорган. Използват се методи за безконтрастна рентгенография, томография на ларингофаринкса, ларинкса, трахеята, цервикалния хранопровод и рентгенография на фаринкса с контрастна суспензия. Така че, в случай на тумори, лъжичката на супраглотичната гънка на страничната рентгенова снимка на неконтрастен ларингофаринкс, сянката на засегнатата гънка е увеличена по размер. Контурът на свободния ръб на гънката е изправен или изпъкнал назад. На томограмите се определя стесняването на лумена на кухината на съседния пириформен синус в горната част. Когато се изрази, се отбелязва маргинален дефект. При контрастиране се разкрива стесняване на кухината на съседния синус от медиалната страна. Устойчивото контрастно петно ​​върху релефа на лигавицата е по-често отражение на експресията на лигавицата.

Туморите на фарингеално-епиглотичната гънка на страничната рентгенография се определят като допълнителна сянка. На томограмите луменът на кухината на съседния синус изглежда разширен в сравнение с другата страна. При някои пациенти контрастната маса не попада в синус синусдори и да няма промени. На изображението на релефа на лигавицата контурът на засегнатата гънка се измества нагоре.

Туморите в областта на аритеноидния хрущял и печата на крикоидния хрущял, т.е. аритеноидната област, на страничната рентгенова снимка на неконтрастен хипофаринкс, причиняват разширяване на сянката на меките тъкани пред гръбначния стълб. На томограмите на засегнатия хрущял аритеноидният хрущял е повдигнат, увеличен по размер. Съседният пириформен синус е стеснен дистално. На рентгенографиите на релефа на черупката, в допълнение към стесняването и скъсяването на синуса, се определя изместване нагоре на супрацериформата и зад крикоидните линии. Туморите в областта на задната повърхност на крикоидния хрущял причиняват деформация на гънките на лигавицата, които се събират към входа на хранопровода.

Туморите на страничната стена на ларингофаринкса на томограмите причиняват стесняване на лумена на кухината на съседния пириформен синус до пълното му потъмняване. При увреждане на страничната стена в хрущялната част на синуса се увеличава разстоянието между неговия контур и сянката на пластината на щитовидния хрущял.

Туморите на задната стена на ларингофаринкса на страничната снимка причиняват деформация на контура му, който е начупен и грудков. Сянката на меките тъкани пред гръбначния стълб е разширена, като правило на фона й се виждат маргинални или централни просветления поради улцерация на тумора и неговото разпадане. Контрастното изследване потвърждава вече идентифицираните симптоми и ви позволява да определите границите на лезията с голяма сигурност, особено долната.

AT последните годинив клинична практикакомпютърната томография е използвана за предоставяне на достатъчна диагностична информация. Използването на слоести срезове дава възможност за по-точна оценка на структурните елементи на ларинкса, ларингофаринкса, тъканите на шията, а също така ви позволява да определите местоположението, размера и разпространението на тумора, да оцените контурите, структурата и плътността на хрущяла на ларинкса, идентифицират тяхното унищожаване, установяват връзката на тумора с подлежащите тъкани, степента на подвижност на аритеноидния хрущял, деформацията на стените на пириформения синус. С помощта на CT е възможно да се оцени състоянието на крикоидната област, промяната във формата и размера на лумена на вътрешния югуларна вена, както и характеристики на лимфните възли по протежение на съдовия сноп на шията с диаметър над 1,5 см. Компютърната томография (КТ) придоби специална диагностична стойност при откриване на туморна инвазия и разрушаване на хрущяла на ларинкса в области с дължина 3 mm, инфилтрация на преепиглотичното пространство и меките тъкани около тумора, което не е възможно с други методи. Това ни позволява да считаме CT в комплекса за изясняване на диагнозата рак на ларингофарингеалния тракт, в сравнение с други методи, най-информативни.

Както знаете, метастазите на рак на ларингофаринкса в лимфните възли на шията се наблюдават при по-голямата част от пациентите - до 90%. Така висока честотаметастази налага търсенето на диагностични методи, които позволяват да се идентифицират така наречените "скрити" метастази, локализирани в непалпируеми лимфни възли на шията. Този проблем се решава чрез бързо развиващия се в момента метод на ултразвукова сонография.

Методът на ултразвуковата томография, както иначе се нарича този метод, позволява, по наши данни, непалпируеми лимфни възли при 30% от пациентите. Извършване на пункция на възли под контрола на ултразвуков екран в случай на техните патологични промени, последвано от цитологично изследване, позволява като правило да се постави правилната морфологична диагноза. Ултразвуковата диагностика в комплекса за изясняване на диагнозата рак на ларингофаринкса е несъмнено информативен метод за изследване на лимфните възли на шията, което позволява да се идентифицират непалпируеми метастатични възли, което до голяма степен определя тактиката на лечение и прогнозата на заболяването. .

Морфологичното потвърждаване на диагнозата е задължителен и окончателен диагностичен метод. Извършва се биопсия или пункция на тумора и пункция на увеличени лимфни възли. Хистологичната диагноза позволява да се установи диагнозата рак в повече от 90%. Достоверността на цитологичното заключение е под 60-70%. При липса на морфологична диагноза и очевидно клинична картинаПациентът с рак е показан фаринготомия с спешно интраоперативно хистологично изследване.

Въпреки наличния съвременен диагностичен комплекс, ракът на ларингофарингеса се разпознава късно. До 90% от пациентите се лекуват с III-IV стадий на туморния процес. Повече от половината започват лечение 4-6 месеца след появата на първите признаци на тумор. По-долу е описание на етапите на разпространение на рака на ларингофаринга.

Етап 1 - тумор, който не надхвърля една анатомична част и не причинява ограничаване на изместването на съответната половина на ларинкса (туморът засяга лигавицата и субмукозния слой). Регионалните и далечни метастази не се определят.

Етап II: а) тумор, който се разпространява в една анатомична област, ограничен до лигавицата и субмукозния слой и не причинява ограничаване на изместването на ларинкса; не се определят регионални и отдалечени метастази; б) тумор, съответстващ на етап I или IIa, но с наличие на единична изместима метастаза от страната на лезията на ларингофаринкса. Отдалечени метастази не се откриват.

Етап III: а) тумор, който се разпространява извън една анатомична област. Но не надхвърляйки ларингофаринкса или тумор, съответстващ на етапи I и Ia, но причинявайки неподвижност на съответната половина на ларинкса (туморът расте в подлежащите тъкани), не се определят регионални и далечни метастази; б) тумор, съответстващ на етапи I, Ia и IIIa, но с наличие на единична ограничено изместима метастаза или изместими множество регионални метастази. Включително контралатерална; далечни метастази не се откриват.

Етап IV: а) тумор, който се разпространява отвъд ларингофаринкса към околните тъкани и органи (ларинкс, щитовидна жлеза, хранопровод, орофаринкс, меки тъкани на шията). Регионалните и далечни метастази не се определят; б) тумор с всякакъв размер, но с наличие на регионални неизместими или далечни метастази.

Забележка: Разпространението на вторични злокачествени тумори на ларингофаринкса, т.е. тези, които са израснали в ларингофаринкса от съседни органи, винаги се квалифицира като стадий IV, според класификацията на злокачествените тумори на органа, който е мястото на рак.

Съвременната онкологична диагностика включва и данните от Международната класификация по системата TNP.

първичен тумор.

TX - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор

TO - първичният тумор не е определен

Ti - преинвазивен карцином

TI - туморът е ограничен до една анатомична област на ларингофаринкса

Т2 - туморът засяга няколко анатомични области на ларингофаринкса (или подлежащи структури без фиксация на половината от ларинкса)

Т3 - туморът засяга няколко анатомични области на ларингофаринкса или съседни структури с фиксация на половината от ларинкса

Т4 - туморът се разпространява в съседни структури: хрущял или меки тъкани на шията

Регионални лимфни възли

NX - недостатъчно данни за оценка на регионалните лимфни възли

НЕ - няма признаци за метастатично засягане на регионалните лимфни възли

NI- метастази в един лимфен възел от страната на лезията до 3 cm в най-големия размер

N2 - метастази в един лимфен възел от страната на лезията до 6 cm в най-големия размер или метастази в лимфните възли или от двете страни, или до 6 cm от противоположната страна в най-големия размер

N2a - метастази в един лимфен възел от страната на лезията до 6 cm в най-големия размер

N2b - метастази в няколко лимфни възли от страната на лезията до 6 cm в най-големия размер

N2c - метастази в лимфните възли от двете страни или от противоположната страна до 6 cm в най-големия размер

N3 - метастази в лимфните възли над 6 см в най-голям размер

Отдалечени метастази

MX - няма достатъчно данни за определяне на далечни метастази

МО - няма данни за далечни метастази

МИ - има далечни метастази

Групиране по етапи

Етап За TiNOMO

Етап I TINOMO

Етап II T2NOMO

Етап III T3NOMO TINIMO T2NIMO T3NIMO

Етап IV T4NO- IMO Всеки TN2 - ZMO Всеки T Всеки N MI

Лечението на рак на ларингофаринкса се извършва главно чрез комбиниран метод (хирургична интервенция, последвана от лъчева терапия). Напоследък използваме полихимиотерапията като компонент на комбинираното лечение. В тези случаи, при липса на противопоказания, се провежда курс на предоперативна химиотерапия с вепезид 600 mg, платидиам в доза 100 mg. Блеомицин 75 mg. При тежка лекарствена патоморфоза в следоперативния период се провеждат 3 курса на полихимиотерапия от подобен характер. При липсата му се извършва постоперативна лъчева терапия. В някои случаи химиотерапията се провежда в постоперативния период, като се вземе предвид определянето на индивидуалната чувствителност на тумора към използваните химиотерапевтични лекарства и последващия курс след хирургична лъчева терапия. Предоперативната лъчева терапия причинява забележими промени както в тумора, така и в околните тъкани, което затруднява определянето на първоначалния обем на лезията. В тази връзка операцията, извършена във втория етап на комбинираното лечение, може да не е достатъчно радикална.

Методите на хирургическата интервенция претърпяха значителна трансформация през последните години, което е свързано с по-широкото въвеждане на функционално щадящи хирургични интервенции в клиниката. Пълно премахванеларингектомията в комбинация с ларингектомия, като операция по избор, понастоящем се комбинира с едноетапни реконструктивни интервенции за възстановяване на хранопровода. В зависимост от местоположението и разпространението на туморния процес в клиниката се използват следните радикални хирургични интервенции: 1) резекция на ларингофаринкса от ларинкса; 2) резекция на ларингофаринкса със запазване на ларинкса (с ограничена туморна лезия на задната стена на ларингофаринкса; 3) разширена ларингектомия с резекция на ларингофаринкса; 4) разширена ларингектомия с кръгова резекция на ларингофаринкса и цервикалния хранопровод. При реализирани метастази операцията върху първичния фокус се комбинира с обвивно-фасциална дисекция на лимфните възли и тъканта на шията.

Индикация за различни варианти за резекция на хипофаринкса и ларинкса трябва да се счита за ограничен ларингофарингеален рак с локализация на тумора в горните части на пириформения синус, като същевременно се поддържа подвижността на двете половини на ларинкса с преобладаването на туморния процес на Т3. Операцията се извършва по следния начин: прави се V-образен кожен разрез, който ви позволява да комбинирате операция на първичния фокус с операция на лимфната система на шията. За достъп до засегнатата област на фаринкса, като правило, се използва супрахиоидна фаринготомия, за която големият рог на хиоидната кост е изложен и пресечен. Тиреоидната мембрана се дисектира. За да се осигури достъп до елементите на ларингофаринкса и ларинкса, в блока от тъкани, които трябва да бъдат отстранени, се включва задно-горният фрагмент на пластината на тироидния хрущял с големия рог. Стените на пириформния синус се резецират, отклонявайки се от границите на тумора с 1-1,5 cm. П.А. Използване на Херцен горен лобна щитовидната жлеза при реконструкцията на медиалната стена на пириформения синус, стернохиоидния мускул при реконструкцията на преднолатералната стена, скапуларно-хиоидния и стернохиоидния мускул при реконструкцията на всички стени на пириформения синус. Поставя се назоезофагеална сонда. Хирургичният дефект се зашива плътно с въвеждането на аспирационен дренаж под кожата за 1-2 дни. Назоезофагеалната сонда се отстранява след възстановяване на защитната функция на ларинкса. След това пациентът се деканюлира.

При ограничени тумори на аритеноидната област е възможно да се използва мукохрущялно ламбо с включване на фрагмент от аритеноидния хрущял на незасегнатата страна. С разпространението на рак на аритеноидната област Т2-Т3, за да се гарантира радикалността на интервенцията и едноетапна реконструкция на хипофаринкса при запазване на ларинкса, по-разширена операция. Ход на операцията: трахеотомия, ендотрахеална анестезия, комбинирана латерална фаринготомия. Определя се разпространението на туморната лезия и се извършва кръгова резекция на устието на хранопровода, стените на пириформения синус, елементите на ларинкса: части от пластинката на щитовидния хрущял, епиглотис, лъжичка на епиглотисната гънка на аритеноиден хрущял. След въвеждането на назо-езофагеалната сонда, коренът на езика се мобилизира и измества надолу, докато свободно се изравни с предната стена на резецирания хранопровод. Задната стена на ларинкса се възстановява чрез зашиване на запазената му лигавица с лигавицата на мобилизирания хранопровод. Страничната стена се създава чрез зашиване на стените на хранопровода и корена на езика със страничната част на орофаринкса и ларингофаринкса. Сондата за анастомоза е покрита от констрикторите на фаринкса, предните мускули на шията.

Резекция на ларингофаринкса със запазване на ларинкса се извършва, когато туморът засяга задната стена на ларингофаринкса. Операцията се извършва чрез супрахиоидна фаринготомия. Ларинксът се ретрахира отпред с предварителна резекция на големите рога на хиоидната кост. Ако горните ларингеални невроваскуларни снопове предотвратяват адекватната мобилизация. Те могат да бъдат превързани и кръстосани. Този достъп позволява оптимално радикална операция. Полученият дефект се елиминира или с помощта на делто-пекторален капак (когато туморът се разпространява в орофаринкса), или чрез пириформени синуси и мобилизиран цервикален хранопровод. Операцията завършва със завъртане на ларинкса до нормалното му положение.

Разширената ларингектомия с резекция на хипофаринкса е показана при рак на пириформен синус с тотално поражениестените му и прехода към два или повече отдела на ларинкса. Ларингектомията се извършва съгласно общоприетата техника със субтотална резекция на ларингофаринкса, с изключение на незасегнатия от тумора пириформен синус, поради което се извършва първична фарингеална пластика. Въпросите на предоперативната подготовка и следоперативния период са стандартни.

В случаите, когато туморът се разпространява в страничните и задните стени на ларингофаринкса, както и в цервикалния хранопровод, е показана операция, разширена ларингектомия с кръгова резекция на ларингофаринкса и цервикалния хранопровод. В резултат на тази операция, a обширен дефекттъкани на врата. За възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт се използват няколко метода на пластика. В случаите, когато се планира многоетапна пластична операция. След отстраняване на ларинкса с фаринкса върху превертебралната фасция се поставят кожни ламба и се зашиват с прекъснати конци. Форма фаринго-езофаго-трахеостомия. Пластична хирургия след 3 месеца с кожно-мастни или кожно-мускулни клапи. Едновременната пластика се извършва чрез директна кръгова фарингоезофагоанастомоза или от червата или стомаха чрез микрохирургични съдови анастомози. В някои случаи за същата цел се използва присадка от засегнатата предна стена на ларинкса. Когато комбинирате хирургическа интервенция върху първичния фокус с обвивно-фасциална ексцизия на лимфните възли и тъканта на шията, най-препоръчително е да фиксирате медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул директно към превертебралната фасция, за да покриете невроваскуларния сноп. Рискът от арозивно кървене от главни съдовешия и случай на нагнояване следоперативна ранаминимален.

Провеждането на комбинираното лечение предвижда постоперативна терапия 3-4 седмици след операцията, докато раната зарасне и възпалителните промени в кожата отшумят по протежение на оперативния белег и около трахеостомата. Като се имат предвид особеностите на метастазите на ларингофарингеалните тумори, обемът на следоперативното облъчване трябва да включва целия лимфен колектор: ретрофарингеални, дълбоки и повърхностни цервикални лимфни възли. Горната граница на зоната на облъчване се начертава по долния ръб на мастоидния процес, долната по горния ръб на ключицата, предната по предната повърхност на шията и задната по ръба на гръбначния стълб. тела. Методически е най-целесъобразно дистанционната гама терапия да се провежда от две статични срещуположни полета, странични с приблизителни размери 7-8 х 12-14 см. Облъчването се извършва ежедневно от две полета, еднократна доза от 2 Gy общо фокална доза от 40-50 Gy. Техниката на облъчване при малки тумори зависи от локализацията на първичния фокус зависи от локализацията на първичния фокус. Когато туморът е разположен в областта на пириформения синус, най-добре е да се използват две коси полета с размери 4-5 х 8-10 см. Ъгълът между аксиалните лъчи на полетата е 110-120o. Когато туморът е локализиран в областта на задната фарингеална стена, се използва и статистическо облъчване от две предни наклонени полета с еднакъв размер, разположени под ъгъл 90o или 120o едно спрямо друго с клиновидни филтри с еднакъв единичен и общи дози.

Дългосрочните резултати от лечението на рак на ларингофаринкса зависят главно от разпространението на процеса и методите на лечение. Рандомизирани проучвания, проведени в Института за рак Gustave Roussy (Франция), показват, че петгодишната преживяемост при комбинация от предоперативна лъчева терапия и хирургия е 14%, а при комбинирано лечение с постоперативна терапия - 56%. Според различни автори и осн научни центровеизлекуването на рак на ларингофарингеалния тракт с комбинирано лечение (хирургия + облъчване) е средно 30%. Много рядко тази цифра, при липса на регионални метастази, достига 50%. Според нашите данни, тригодишната преживяемост с използването на функционално щадящи операции при комбинирано лечение на пациенти с ларингофарингеален рак е 36,6% срещу 38,1% при стандартната техника. Какво характеризира положително тяхната онкологична ефективност. При почти всички оперирани пациенти се възстановява пълната функция на фаринкса, а при 61% се запазва пълната функция на ларинкса. Резултатите от използването на полихимиотерапията в схемата на комбинирано лечение показват перспективите на развитата посока. В същото време едногодишната преживяемост е 78%, двугодишната преживяемост е 56%, а тригодишната преживяемост е 53%. Комбинацията в следоперативния период на курс на химиотерапия с лъчелечение позволи да се постигнат задоволителни резултати от лечението с периоди на проследяване до 1 година при 76,9%, до 2 години при 38,4% и 3 години при 26% от пациентите.

РАЗДЕЛ X РАК НА ЧЕРНИЯ ДРОБ. РАК НА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛНАТА ЗОНА.

РАК НА РЕКТУЛА Рак на ректума: стандарти за лечение в Европа

от доброкачествени тумориларингофаринкснай-често се срещат папиломи, малко по-рядко - хемангиоми, рядко - неоплазми, развиващи се от мускулна тъкан(лейомиома, рабдомиома), невринома, фиброма и др.

Много по-рядко ларингофаринксът е основна локализация на туморния процес от ларинкса. За злокачествени тумори на ларингофаринксанай-типичната екзофитна форма на растеж. Инфилтриращите тумори са склонни към бърза язва, въпреки че екзофитният тумор често се разпада и разязвява.

Най-честото начално място на ларингофарингеален тумор е медиалната стена (страничната повърхност на ариепиглотичната гънка) на пириформения синус. Неоплазмите на тази локализация бързо проникват в ларинкса. Малко по-рядко туморът произхожда от предната стена (предния ъгъл на пириформения синус - мястото на прехода на средната стена към страничната) на пириформения синус. По протежение на предната стена туморът се разпространява нагоре към супраглотно-фарингеалната гънка и надолу към цервикалния хранопровод. Както при локализацията на медиалната стена на този синус, туморът може да проникне в ларинкса и върху предната повърхност на шията. Още по-редки неоплазми са военни на страничната стена на синуса.

По-рядко срещани от други са туморите на задната стена на ларингофаринкса и задната крикоидна област. Неоплазмите, които се появяват на задната стена на ларингофаринкса, често растат екзофитно, бавно се разпространяват нагоре и надолу, достигайки горната част на орофаринкса, под устата и цервикалния хранопровод. Процесът не се придвижва към гръбначния стълб дълго време, туморът се разпространява по превертебралната фасция. Този факт трябва да се вземе предвид при вземането на решение за възможността за хирургично лечение. От задната крикоидна област туморът бързо се спуска към цервикалния хранопровод, а през хранопровода - отпред към трахеята.

Симптоми на тумори на ларингофаринкса

Най-честите симптоми на доброкачествени тумори на ларингофаринкса с тази локализация са признаци на дисфагия - усещане за чуждо тяло, затруднено преглъщане. Болката не е характерна за тези тумори. Болката може да наруши пациента само при определени видове невринома. При хемангиоми е възможно кървене от фаринкса. Достигане големи размери, неоплазмата може да компресира и покрие входа на хранопровода, да стесни лумена на ларинкса (ако туморът се намира на входа на ларинкса). Стесняването на входа на ларинкса води до затруднено дишане.

Симптоми на злокачествени тумори на ларингофаринкса

Повечето пациенти свързват началото на заболяването с появата на усещане за чуждо тяло в гърлото, по-рядко първият признак е болка. Първоначално това са леки болкови усещания, които безпокоят пациентите главно сутрин при преглъщане на слюнка. Постепенно болката се засилва и се появява не само при преглъщане на слюнка, но и при хранене. Тъй като неоплазмите на ларингофаринкса бързо засягат ларинкса, симптомите на увреждане на ларинкса се присъединяват към симптомите на дисфагия: дрезгав глас, задушаване, кашлица, затруднено дишане. С колапса на тумора, лоша миризмаот устата и кръв в храчките.

Диагностика на тумори на ларингофаринкса

Диагнозата на доброкачествените тумори на ларингофаринкса се установява въз основа на данните от анамнезата (последователността на симптомите, продължителността на заболяването), резултатите от хипофарингоскопия (директна и индиректна), фиброскопия, радиография и други лъчеви методи (CT, MRI). ). Биопсията с последващо хистологично изследване е от решаващо значение за определяне на вида на тумора (неговата хистологична структура).

Диагнозата на тумори на ларингофаринкса е по-трудна от неоплазмите на орофаринкса. Важни са възрастта и пола на пациента, наличието на лоши навици, професионални или производствени рискове, продължителността на заболяването, наличието на предракови състояния. Цялата тази информация може да бъде получена чрез изучаване на анамнезата.

Труден за инсталиране правилна диагнозас ограничен туморен процес на предната и външната стена на пириформения синус, както и в ретрокрикоидната област. Първите симптоми често се разглеждат като обостряне на хроничен фарингит или тонзилит. Пациентите понякога упорито се оплакват от усещането за чуждо тяло в гърлото. Този симптом не винаги се отдава необходимото значение, тъй като често се среща при фарингит, заболявания вътрешни органи, някои нарушения на нервната система. Туморът инфилтрира стените на пириформения синус и дори ако все още е невъзможно да се определи, тогава при редица пациенти той вече може да бъде открит косвени признацилезии: асиметрия на пириформените синуси, натрупване на слюнка от засегнатата страна.

Нарушаването на пасажа на храната се наблюдава само при напреднали процеси, когато туморът заема двата пириформени синуса или се е разпространил надолу към "устата" и цервикалния хранопровод.

Инструментални изследвания

Спомагателни диагностични методи - рентгенография. CT и MRI на ларингофаринкса и цервикалния хранопровод, както и контрастна флуороскопия. С помощта на тези методи на изследване е възможно да се определи разпространението на процеса в хранопровода, трахеята и шийните прешлени. Голямо значениепри диагностицирането на тумори на ларингофаринкса има хипофарингоскопия с използване на оптика и фиброскоп.

Окончателната диагноза се установява въз основа на резултатите от хистологичното изследване на материала, получен от биопсията. В някои случаи при извършване на биопсия е необходимо да се направи директна хипофарингоскопия или фиброскопия.

Диагностика на тумори на орофаринкса

1. Палпация на лимфните възли подмандибуларна област
и врата от двете страни (от мастоидния процес до
ключицата).

2.Орофарингоскопия, ларинго- и хипофарингоскопия
(огледало или ендоскопия).

3. Инспекция на назофаринкса.

4. Задължително пръстово изследване на тъканите на езика,
двете сливици и страничните стени на фаринкса.

5. Биопсия или пункция на тумора и пункция на метастази.

6.
клетки.

Анализ на урината.

9. Гастроскопия.
10. ЕКГ.

Общи принципи на лечение

Рак на палатиналните тонзили

Ракът на палатинните тонзили се повлиява добре от лъчева и химиолъчева терапия. Дистанционна гама терапия

се извършва от две противоположни къдрави полета, включващи обема на тъканите (90% изодоза) от твърдото небце до хиоидната кост и отзад до средата на телата на прешлените. Предният ръб на полето зависи от локализацията на тумора. Долните части на зоната на регионалните метастази се облъчват от предно-задните (тангенциални) полета. Когато туморът на сливиците прорасне в съседни анатомични части, лечението трябва да започне с неоадювантна химиотерапия, последвана от лъчетерапия. Ако туморът на сливиците след 40 Gy не е претърпял пълна или значителна резорбция, е възможно да се използва брахитерапия или електрорезекция чрез интраорален достъп. При операция в тази област е необходимо голямо внимание поради близостта на големи артериални съдове. При непълна регресия на регионалните метастази се извършва радикална цервикална дисекция (операция на Crail), включваща тъканите на субмандибуларната област.

Лимфепшпелиом и лимфосарком

На химиолъчетерапия подлежат лимфоепителиоми и лимфосаркоми - екзофитно растящи тумори с ранни регионални и далечни метастази.

Рак на корена на езика и валекулите

При рак на корена на езика и валекулите, поради трудността при изследване на тази локализация с окото, е необходима огледална хипофарингоскопия и дигитален преглед. Туморите на корена на езика метастазират рано.

Ранните стадии на рак на корена на езика и валекулите могат да бъдат еднакво ефективно лекувани с лъчетерапия, химиолъчетерапия и комбиниран метод (70% излекуване). Въпреки това, радиацията и химиорадиотерапията водят до по-малко функционално увреждане. Облъчването на фокуса се извършва от две противоположни полета, обхващащи корена и задната трета на тялото на езика, субмандибуларните и шийните> лимфни възли, в SOD 70-74 Gy. Радиационно лечениепървичният фокус може да се извърши с помощта на брахитерапия. В случай на недостатъчна резорбция на тумора на корена на езика и валекулите след 40 Gy, пациентите се подлагат на електрорезекция.

При по-напреднали процеси (TK-4) лечението трябва да започне с неоадювантна полихимиотерапия, последвана от лъчетерапия. След предоперативно лечение се извършва резекция на част или целия корен на езика, често с резекция на епиглотиса и други тъкани. По време на операцията трябва да се внимава да не се повредят хипоглосните нерви. В следоперативния период се провежда външна лъчева терапия в SOD 30 Gy. При наличие на регионални метастази и тяхната непълна регресия се извършва радикална цервикална дисекция с тъкани от субмандибуларната област.

Рак на задната част на фаринкса и мекото небце

Ракът на задната фарингеална стена и мекото небце е рядък. Туморите на задната фарингеална стена често започват като гранулозен фарингит - екзофитно гладко образувание до 1 см с непроменена лигавица.По-късно туморът се разязвява и бързо се разпространява по задната стена. Екзофитни и язвени тумори на задната стена често се виждат само с ларингоскопия.

Ракът на мекото небце е по-често локализиран по свободния му ръб, бързо се улцерира, причинявайки болка. За правилна оценкаразпространението на тумора, задната риноскопия е необходима за изследване на задната повърхност на мекото небце.

Ракът на задната фарингеална стена и мекото небце се повлиява доста добре от лъчева и химиолъчева терапия. Полетата на облъчване са същите като при корена на езика, но задната граница на полето минава по средата на телата на прешлените. При остатъчен тумор след 40-50 Gy може да се използва брахитерапия, криодеструкция или хирургия. Зоните на регионалните метастази се облъчват от предните или предно-задните полета. При недостатъчна резорбция на метастазите се извършва радикална цервикална дисекция.

Лечение на орофарингеален рак в зависимост от стадия заболявания

I-IIетапи(Tl-2 NOМО).Лъчева или химиорадиотерапия (обикновено адювантна) терапия. Ако след 40 Gy на фокуса и

в областта на регионалните метастази туморът намалява с 50% или повече; облъчването (дистанционно или брахитерапия) на фокуса продължава до 70 Gy. В случай на недостатъчна регресия на тумора (< 50%) осуществляется хирур-гическое вмешательство.

III-IVетап (T1-2 N1-3 MO).Лъчева или химиорадиотерапия (адювантна или неоадювантна) терапия, както в етап 1. При пълна или значителна регресия на първичното огнище и метастазите след 40 Gy облъчването продължава до 70 Gy. При значителна регресия на тумора, но недостатъчно намаляване на регионалните метастази, се извършва облъчване до пълната доза, след което се извършва радикална дисекция на шията. Ако след 40 Gy туморът и метастазите са регресирали незначително, са необходими хирургични интервенции на фокуса и регионалните метастази.

III-IVетапи(T3-4abНЕ-3). Лечението обикновено е комбинирано: неоадювантна химиотерапия и предоперативна лъчетерапия от 40-50 Gy на фокуса и областите на регионалните метастази. В зависимост от ефективността на лечението - облъчване до 70 Gy или хирургична интервенция на първично огнище и регионални метастази (последователни или едновременни) и постоперативно облъчване 30-40 Gy.

Лимфоепителиом и лимфосарком

Химиолъчево лечение като при неходжкинови лимфоми.

Условия за наблюдение:

първите шест месеца - месечно;

вторите шест месеца - след 1,5-2 месеца;

втората година - след 3-4 месеца;

третата-петата година - след 4-6 месеца;

след пет години - след 6-12 месеца.

Обхват на проучването:

Палпация на субмандибуларната област и шията.

Орофарингоскопия.

Предна и задна риноскопия.
4. Ехография на шия.

Рентгеново изследване на гръдния кош
клетки.

Томография параназалните синусиили КТ.

При спазване на посочените срокове, туморните рецидиви и регионалните метастази ще бъдат открити своевременно и винаги ще бъде възможно да се извърши хирургична интервенция в необходимия обем.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХИДРОФАРИНГЕЯ

(S 12, S13)

Втората локализация по отношение на честотата на тумори във фаринкса е ларингофаринкса. Горна границахипофаринкса е линията долна границаорофаринкса на нивото на големия рог на хиоидната кост и горния ръб на свободната част на епиглотиса, перпендикулярен на задната стена на фаринкса, долната - равнина, минаваща по долния ръб на крикоидния хрущял. Границата с ларинкса е линия, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, ръба на аритеноидно-супраларингеалните гънки и аритеноидните хрущяли. Най-често туморите се развиват в пириформения синус. Туморите рядко се появяват в задната крикоидна област и на задната стена.

С цялото разнообразие от симптоми на заболяването на пириформения синус, основните са болка при преглъщане на слюнка и храна, понякога с облъчване в ухото от страната на лезията. Около 30-70% от пациентите се оплакват от увеличени лимфни възли на шията.

В ларингофаринкса преобладаващата форма на тумори са разновидности на плоскоклетъчен карцином. Неепителни тумори се наблюдават в 2-3% от случаите. Боледуват предимно мъже на възраст 40-60 години. рискови фактори за тези неоплазми,

както при туморите на ларинкса, са тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.

Анатомични области и части на ларингофаринкса

Фариноезофагеален възел (областта зад пръста
невидим хрущял): се простира от нивото на лъжичката-
изпъкнали хрущялни и ариепиглотични гънки до
долната граница на крикоидния хрущял и форми
предната стена на фаринкса.

Пириформен синус: излиза от аритеноида
супраглотична гънка до горния ръб на хранопровода, късно-
ограничено рали от тироидния хрущял, медиално -
повърхност на ариепиглотичната гънка,
аритеноиден и крикоиден хрущял.

Задна стена: простира се от нивото на валекулите до долната граница на крикоидния хрущял.

Регионални лимфни възли

Регионалните лимфни възли за ларингофаринкса са дълбоките цервикални лимфни възли, разположени по вътрешната югуларна вена и в субмандибуларната област.

TNMклинична класификация

Т1 - туморът не надхвърля една анатомична част на ларингофаринкса и е до 2 см в най-големия размер.

Т2 - туморът се простира отвъд една анатомична част на ларингофаринкса или се разпространява в съседни структури, без да фиксира половината от ларинкса, или надвишава 2 cm.

TK - тумор над 4 см в най-голям размер или с фиксиране на половината от ларинкса.

T4a Тумор нахлува в съседни структури: тироиден/крикоиден хрущял, хиоидна кост, меки тъкани на шията (хиоидни мускули или

подкожна мастна тъкан), щитовидна жлеза,

хранопровод. T4b Тумор инвазира превертебрално

фасция, каротидна артерия или медиастинални структури. N - регионални лимфни възли (виж раздел "Ларинкс"). M - далечни метастази (виж раздел "Ларинкс").

Хистопатологична диференциация Ж

(вижте раздел "Рак на ларинкса") Групиране по етапи (вижте раздел "Рак на ларинкса")

Диагностика

Палпация на шията и подмандибуларната област и на двете
страни.

Орофарингоскопия.

Огледална или фиброскопия на ларинкса и ларингофаринкса.

Биопсия на тумора.

Рентгеново изследване на гръдния кош
клетки.

Пълна кръвна картина, кръвна група и Rh-
фактор, кръвен тест за RW и кръвна захар, общ
Анализ на урината.

Гастроскопия.

Основни принципи на лечение

Лечението на рак на която и да е част от ларингофаринкса е по-малко ефективно от лечението на съседния ларинкс. Лъчева терапия на рак на ларингофаринкса дори Т1-2 е ефективна в 20-30% от случаите. Най-добри резултати при рак на пириформен синус (60-70%) са получени след конвенционална или разширена ларингектомия едновременно с радикална цервикална дисекция и последващо облъчване. Но неоадювантната полихимиотерапия и последващата лъчетерапия по радикална програма могат да постигнат излекуване при 40% от пациентите в рамките на 3 години.

Следователно, лечението на ларингофарингеалните тумори трябва да започне с полихимиотерапия и лъчев метод(40Gy) (вижте раздел "Рак на ларинкса"). Ако след първия курс на експозиция на лекарството туморът е намалял с по-малко от 50%, пациентът се нуждае от предоперативна радиация и хирургична интервенция. Интервенцията на лимфните възли зависи от наличието или липсата на метастази.

Лечение на рак на ларингофаринкса в зависимост от стадия заболявания

Пириформен рак на синусите

1-ви етап (T1-2 N0 МО).Неоадювантна химиотерапия, лъчева терапия (40 Gy) в областта на първичния фокус и областта на регионалните метастази от двете страни. При пълна или значителна регресия на първичното огнище - експозиция до 70 Gy, включително области на регионални метастази. Ако лечението на тумора не е достатъчно ефективно, се извършва ларингектомия и следоперативно облъчване.

III-IVABетапи (T1-2 N1-3 MO,T3-4ab N1-3МО).
Неоадювантна химиотерапия, лъчетерапия (40
Gr) върху областта на основния фокус и зона
регионални метастази. С добро
ефективността на първичното лечение
фокус и регионални метастази продължава
облъчване до 70 Gy. В случай на значителна
регресия на първичния фокус, но недостатъчна
намаляване на регионалните метастази, радиация
трябва да продължи до пълната доза. Въпрос за
радикална дисекция на шията (операция Crail)
отзвучава след приключване на първичното лечение
огнище. Ако първичен фокус и метастази
намаля леко,

хирургична интервенция на първичния фокус и метастази (едновременни или последователни).

Рак на задната крикоидна област

Ракът на задния крикоиден регион подлежи на комбинирано лечение на всеки етап. Предоперативно облъчване със СОД 40 Gy, хирургично и следоперативно облъчване.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИНазофаринкс (S 11)

назофаринкс - горна частфаринкс, разположен под основата на черепа зад носната кухина. Границата със средната част (орофаринкса) е условна хоризонтална линия, минаваща покрай нея твърдо небце. Горната стена е основата на черепа (тялото на основната кост, основната част на тилната кост и пирамидата на темпоралните кости); предна стена - ръбовете на хоаните; отзад - предни повърхности на I и II прешлени; странични стени - мускулни (фарингеални констриктори); долна - задната повърхност на мекото небце.

Мъжете боледуват от назофарингеален рак 3-4 пъти по-често от жените. Преобладаващата възраст на пациентите с рак на назофаринкса е 40-60 години. Според морфологичната структура различни форми на плоскоклетъчен карцином са по-чести в назофаринкса. Вторият по честота е лимфоепителиом.

Туморите на назофаринкса много рано метастазират в лимфните възли на горната трета на шията и мандибуларната област (60-90%).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУМОРИ НА НОЗОФАРИНГЕАТААнатомични области и части на назофаринкса

Задна горна стена: от нивото на свързващата линия
твърдо и меко небце до основата на черепа.

Странична стена, включително ямката на Розенмюлер.

Долната стена, която е задната
повърхността на мекото небце.

TNMкласификация

Tl - тумор в назофаринкса.

Т2 - туморът се е разпространил в меките тъкани на горната част

части от орофаринкса и/или носната ямка.

T2a - без разпространение в окологлътката

структури.

T2b - с разпространение в окологлътката

структури. TK - туморът се е разпространил в костта и/или

параназални структури. Т4 Тумор нахлува в черепната кухина със или без

засягане на черепномозъчните нерви, засяга инфратемпоралните

ямка, орбита, ларингофаринкс или дъвкателни мускули. M - далечни метастази (виж раздел "Ларинкс").

N - регионални лимфни възли

N - няма достатъчно данни за оценка на състоянието

регионални лимфни възли. НЕ - няма данни за метастатична лезия

регионални лимфни възли. N1 - едностранни метастази до 6 cm над

супраклавикуларна ямка. N2 - двустранни метастази до 6 cm над супраклавикуларните

N3 - метастази над 6 см или в супраклавикуларната ямка. N3a - метастази над 6 см. N3b - метастази в супраклавикуларната ямка.

Хистопатологична диференциация Ж

(вижте раздел "Рак на ларинкса") Групиране по етапи

	T 1 NO MO Етап III

IV А етап

T2aNlMO T2bNOMO T2bNl MO T4 N0 MO T4N1 MO T4N2M1

TK N1 MO TK N2 MO

Всякакви T N3 MO Всякакви T всякакви

Резюме

Фаринкс

орофаринкс

T2 > 2 cm до 4 cm.

TK > 4 см.

T4a Ларинкс, дълбоки или външни мускули на езика,

медиална плоча на птеригоидния процес,

твърдо небце, долна челюст. T4b Страничен птеригоиден мускул, птеригоиден

плочи, странична стена на назофаринкса, основа

череп, каротидна артерия.

хипофаринкса

T1< 2 см и ограничена одной анатомической частью. Т2 >2 до 4 см или повече

анатомична част.

TK > 4 cm или с фиксация на половината ларинкс. T4a Засегнат щитовиден или крикоиден хрущял

хиоидна кост, щитовидна жлеза, хранопровод,

меките тъкани на шията (външните мускули на ларинкса или

подкожна тъкан на шията). T4b Превертебрална фасция, каротидна артерия, структури

Съдържанието на статията

Основното място сред злокачествените тумори на ларингофаринкса се заема от плоскоклетъчен карцином, други форми на неоплазми са редки. Ларингофарингеален рак се наблюдава при 8-10% от пациентите със злокачествени тумори на главата и шията, при 1,3% от всички злокачествени новообразувания. По-често се открива при мъжете, отколкото при жените (съответно 5,2:1), на възраст 40-59 години.
Рак на пириформени джобовенай-често протича в инфилтративна форма с посока на растеж на тумора към ларинкса. В същото време, поради липсата на хрущял в голяма част от медиалната стена, туморът бързо расте в ларинкса, особено ако неоплазмата първоначално е била локализирана в медиалната стена.
Когато е локализиран на задната стена на ларингофаринкса и в ретрокрикоидната област, туморът има предимно екзофитен растеж. Следователно, особено в началните етапи, разпространението на рак преминава в лумена на органа. Развивайки се в горната част на ретроаритеноидния регион, злокачественият тумор бързо се разпространява в ларинкса. Когато туморът преминава към хранопровода или има голям обем, е трудно да се определи първоначалната локализация на растежа му.

Класификация на рака на ларингофаринкса по етапи (според системата TNM)

Т - първичен тумор
TO - първичният тумор не е определен
Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор
Tis - преинвазивен карцином (рак in situ)
Т1 - туморът е ограничен до една анатомична област на ларингофаринкса
Т2 - туморът засяга няколко анатомични части на ларингофаринкса или съседни структури без фиксация на половината от ларинкса
TK - туморът засяга няколко анатомични части на ларингофаринкса или съседни структури с неподвижност на половината от ларинкса
Т4 - туморът се разпространява в съседни анатомични области - хрущял или меки тъкани на шията
N - регионални лимфни възли M - далечни метастази

Клиника за рак на ларингофаринкса

Клиничното протичане на рак на ларингофарингеа е доста разнообразно и зависи от първоначалната локализация на тумора. всички клинични симптомиразделени на фарингеални и ларингеални. Фарингеалните симптоми включват изпотяване, болка при преглъщане, усещане за чуждо тяло в гърлото, усещане за „търкаляне на слюнка и храна върху валяк“, задушаване с храна, задържане на храна, обилно спасение или сухота и др .; към ларинкса - дрезгав глас, кашлица (суха или с кървави храчки), стеноза на ларинкса. Често първичната проява на рак на ларингофаринкса са метастази в лимфните възли на шията - в техните горни и средни групи по дълбоката югуларна верига.
Палпацията на шията разкрива наличието или отсъствието на метастази в лимфните възли, тяхното изместване, връзката с невроваскуларния сноп и мускулите на шията. В допълнение, палпацията може да предостави допълнителна информация за състоянието на хрущяла на ларинкса и тяхната крепитация. Така че, при наличие на тумор в страничната стена на крушовидния джоб, една от пластините на тироидния хрущял може да бъде избутана напред. Това води до увеличаване на обема и деформация на скелета на ларинкса. Палпацията разкрива едностранна тъканна инфилтрация по задния ръб на тироидния хрущял. Поражението на медиалната стена на синуса може да доведе до инфилтрация на тъканите на преепиглотичното пространство, с рак на задната стена на ларингофаринкса, масивът на ларинкса се избутва назад, отпред. Симптомът на "крепитус" на ларинкса е отслабен или липсва.
За изясняване на диагнозата, определяне на първоначалната локализация на процеса и неговото разпространение се използват фиброфаринголарингоскопия с биопсия, ултразвукова томография на шията, компютърно и магнитно резонансно изображение на ларинкса и ларингофаринкса.

Лечение на ларингофарингеален рак

Хирургически методчесто служи като компонент на комбинирано или комплексно лечение. Обемът на хирургичните интервенции може да бъде различен в зависимост от локализацията и разпространението, процеса:
резекция на ларингофаринкса със запазване на ларинкса (с ограничени лезии на задната стена на ларингофаринкса);
резекция на ларингофаринкса и ларинкса:
разширена ларингектомия с резекция на ларингофаринкса;
разширена ларингектомия с циркулярна резекция на ларингофаринкса и цервикалния хранопровод.
При липса на клинично откриваеми метастази (N0, Nx), в случай на локално напреднали процеси, според символите TZ-T4, е показана превантивна фасциална ексцизия на шийната тъкан от хомолатералната страна. При наличие на метастази в лимфните възли на шията, такава операция или операцията на Crile се извършва с терапевтична цел като елемент от разширена комбинирана операция.
Лъчетерапияизползван като независим методпри лечение на ларингофарингеален рак I-II стадии или в комбинация с хирургичен метод или полихимиотерапия.