Първичен алдостеронизъм (синдром на Conn) - алдостеронизъм, причинен от автономно производство на алдостерон от надбъбречната кора (поради хиперплазия, аденом или карцином). Симптомите и признаците включват епизодична слабост, повишено кръвно налягане, хипокалиемия. Диагнозата включва определяне на плазмените нива на алдостерон и активността на плазмения ренин. Лечението зависи от причината. Туморът се отстранява, ако е възможно; при хиперплазия, спиронолактон или подобни лекарства могат да нормализират кръвното налягане и да причинят изчезването на други клинични прояви.

Алдостеронът е най-мощният минералкортикоид, произвеждан от надбъбречните жлези. Регулира задържането на натрий и загубата на калий. В бъбреците алдостеронът предизвиква прехвърлянето на натрий от лумена на дисталните тубули към тубулните клетки в замяна на калий и водород. Същият ефект се наблюдава в слюнчените, потните жлези, клетките на чревната лигавица, обмена между вътреклетъчната и извънклетъчната течност.

Секрецията на алдостерон се регулира от системата ренин-ангиотензин и в по-малка степен от ACTH. Ренинът, протеолитичен ензим, се натрупва в юкстагломерулните клетки на бъбреците. Намаляването на обема и скоростта на кръвния поток в аферентните бъбречни артериоли индуцира секрецията на ренин. Ренинът превръща чернодробния ангиотензиноген в ангиотензин I, който се превръща в ангиотензин II от ангиотензин-конвертиращ ензим. Ангиотензин II предизвиква секрецията на алдостерон и в по-малка степен секрецията на кортизол и дезоксикортикостерон, които също имат пресорна активност. Задържането на натрий и вода, причинено от повишена секреция на алдостерон, увеличава обема на кръвта и намалява освобождаването на ренин.

Синдромът на първичен хипералдостеронизъм е описан от J. Conn (1955) във връзка с продуциращ алдостерон аденом на надбъбречната кора (алдостерома), отстраняването на което доведе до пълно възстановяване на пациента. Понастоящем общата концепция за първичен хипералдостеронизъм обединява редица заболявания, сходни по клинични и биохимични признаци, но различни по патогенеза, които се основават на прекомерно и независимо (или частично зависимо) производство на алдостерон от надбъбречната система ренин-ангиотензин. кора.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

E26.0 Първичен хипералдостеронизъм

Какво причинява първичен алдостеронизъм?

Първичният алдостеронизъм може да бъде причинен от аденом, обикновено едностранен, на клетки в гломерулния слой на надбъбречната кора или по-рядко от карцином или надбъбречна хиперплазия. При надбъбречна хиперплазия, която е по-честа при по-възрастните мъже, и двете надбъбречни жлези са хиперактивни и няма аденом. Клиничната картина може да се наблюдава и при вродена надбъбречна хиперплазия поради дефицит на 11-хидроксилаза и при доминантно наследствен хипералдостеронизъм, потиснат от дексаметазон.

Симптоми на първичен алдостеронизъм

Клиничен случай на първичен хипералдостеронизъм

Пациент М., 43-годишна жена, е приета в ендокринологичния отдел на Казанската републиканска клинична болница на 31 януари 2012 г. с оплаквания от главоболие, световъртеж при повишаване на кръвното налягане до максимум 200/100 mm Hg. . Изкуство. (с комфортно кръвно налягане 150/90 mm Hg), генерализирана мускулна слабост, крампи на краката, обща слабост, умора.

История на заболяването. Заболяването се развива постепенно. В продължение на пет години пациентът отбелязва повишаване на кръвното налягане, което се наблюдава от терапевт по местоживеене, получава антихипертензивна терапия (еналаприл). Преди около 3 години започнаха да ме притесняват периодични болки в краката, спазми, мускулна слабост, възникващи без видими провокиращи фактори, преминаващи сами в рамките на 2-3 седмици. От 2009 г. 6 пъти е била на стационарно лечение в неврологични отделения на различни здравни заведения с диагноза Хронична демиелинизираща полиневропатия, подостро развиваща се генерализирана мускулна слабост. Един от епизодите беше със слабост на вратната мускулатура и увисване на главата.

На фона на инфузия на преднизолон и поляризираща смес, подобрение настъпи в рамките на няколко дни. Според кръвните изследвания калият е 2,15 mmol / l.

От 26.12.11 г. до 25.01.12 г. е хоспитализирана в Републиканска клинична болница, където е приета с оплаквания от генерализирана мускулна слабост, повтарящи се крампи на краката. Проведено е изследване, което разкрива: кръвен тест на 27 декември 2011 г.: ALT - 29 U / l, AST - 14 U / l, креатинин - 53 μmol / l, калий 2,8 mmol / l, урея - 4,3 mmol / л, общо Белтък 60 g/l, билирубин общ. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, фосфор 1,27 mmol / l, калций - 2,28 mmol / l.

Анализ на урината от 27.12.11 г.; wd - 1002, протеин - следи, левкоцити - 9-10 в p / c, епит. pl - 20-22 в p / s.

Хормони в кръвта: T3w - 4.8, T4w - 13.8, TSH - 1.1 μmU / l, кортизол - 362.2 (норма 230-750 nmol / l).

Ехография: Лео бъбреци: 97x46 mm, паренхим 15 mm, повишена ехогенност, CLS - 20 mm. Ехогенността се повишава. Кухината не е разширена. Десен 98х40 мм. Паренхим 16 mm, ехогенност повишена, PCS 17 mm. Ехогенността се повишава. Кухината не е разширена. Около пирамидите от двете страни се визуализира хиперехогенен ръб. Въз основа на физическия преглед и лабораторните данни се препоръчва допълнително изследване, за да се изключи ендокринна патология от надбъбречен произход.

Ехография на надбъбречни жлези: в проекцията на лявата надбъбречна жлеза се визуализира изоехогенна кръгла формация 23х19 мм. В проекцията на дясната надбъбречна жлеза патологичните образувания не се визуализират надеждно.

Урина за катехоламини: Диуреза - 2,2 l, адреналин - 43,1 nmol / ден (норма 30-80 nmol / ден), норепинефрин - 127,6 nmol / l (норма 20-240 nmol / ден). Тези резултати изключват наличието на феохромоцитом като възможна причина за неконтролирана хипертония. Ренин от 13.01.12-1,2 μIU / ml (N вертикално - 4,4-46,1;, хоризонтално 2,8-39,9), алдостерон 1102 pg / ml (норма: легнало 8-172, седнало 30 -355).

КТ от 18.01.12 г.: КТ признаци на образуване на лявата надбъбречна жлеза (в медиалния крак на лявата надбъбречна жлеза, изоденална формация с овална форма с размери 25 * 22 * ​​​​18 mm, хомогенна , с плътност 47 HU се определя.

Въз основа на анамнезата, клиничната картина, данните от лабораторните и инструменталните методи на изследване е установена клинична диагноза: първичен хипералдостеронизъм (алдостерома на лявата надбъбречна жлеза), първоначално идентифициран като хипокалиемичен синдром, неврологични симптоми, синусова тахикардия. Хипокалиемични периодични конвулсии с генерализирана мускулна слабост. Хипертония 3 градуса, 1 етап. CHF 0. Синусова тахикардия. Инфекция на пикочните пътища в разрешаване.

Синдромът на хипералдостеронизъм протича с клинични прояви, дължащи се на три основни комплекса от симптоми: артериална хипертония, която може да има както кризисен курс (до 50%), така и персистиращ; нарушение на нервно-мускулната проводимост и възбудимост, което е свързано с хипокалиемия (в 35-75% от случаите); дисфункция на бъбречните тубули (50-70% от случаите).

На пациента е препоръчано оперативно лечение за отстраняване на хормонопродуциращия тумор на надбъбречната жлеза - лапароскопска адреналектомия вляво. Извършена е операция - лапароскопска адреналектомия вляво в условията на отделението по коремна хирургия на Републиканска клинична болница. Следоперативният период протича безпроблемно. На 4-тия ден след операцията (11.02.12 г.) нивото на калий в кръвта е 4,5 mmol/L. АН 130/80 mmHg Изкуство.

, , , , , ,

Вторичен алдостеронизъм

Вторичният алдостеронизъм е повишено производство на алдостерон от надбъбречните жлези в отговор на нехипофизни, екстра-надбъбречни стимули, включително стеноза на бъбречната артерия и хиповолемия. Симптомите са подобни на тези на първичния алдостеронизъм. Лечението включва коригиране на основната причина.

Вторичният алдостеронизъм се причинява от намаляване на бъбречния кръвен поток, което стимулира механизма ренин-ангиотензин с последваща хиперсекреция на алдостерон. Причините за намален бъбречен кръвен поток включват обструктивно заболяване на бъбречната артерия (напр. атерома, стеноза), бъбречна вазоконстрикция (със злокачествена хипертония) и свързани с отока заболявания (напр. сърдечна недостатъчност, цироза с асцит, нефротичен синдром). Секрецията може да е нормална при сърдечна недостатъчност, но чернодробният кръвен поток и метаболизмът на алдостерона са намалени, така че нивата на циркулиращия хормон са високи.

Диагностика на първичен алдостеронизъм

Диагнозата се подозира при пациенти с хипертония и хипокалиемия. Лабораторното изследване се състои в определяне на нивото на плазмения алдостерон и активността на плазмения ренин (ARP). Тестовете трябва да се извършат, когато пациентът откаже лекарства, които засягат ренин-ангиотензиновата система (например тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензин антагонисти, блокери) в рамките на 4-6 седмици. ARP обикновено се измерва сутрин, когато пациентът е легнал. Обикновено пациентите с първичен алдостеронизъм имат плазмени нива на алдостерон над 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) и ниски нива на ARP, със съотношение на плазмения алдостерон (в нанограми/dL) към ARP [в нанограми/(mlhh)] по-голямо от 20.

Понякога PHA се идентифицира със синдрома на Conn, който е само една от формите на заболяването - алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора, описан за първи път от J.W. Кон през 1955 г

Разпространение. Първоначално синдромът на Кон се смяташе за рядко заболяване. Първичен хипералдостеронизъм се открива при приблизително 10% от пациентите с хипертония.

Класификация на първичния хипералдостеронизъм

PHA се подразделя на алдостерон-продуциращ надбъбречен аденом, алдостерон-продуциращ адренокортикален рак, глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм и първична хиперплазия на една надбъбречна жлеза.

Причини за първичен хипералдостеронизъм

В повечето случаи излишъкът от минералкортикоиди в организма се причинява от хиперпродукция на алдостерон, която може да бъде първична или вторична и обикновено се проявява като артериална хипертония и хипокалиемия.

Етиологията на PHA е различна за всяка от нейните форми. Често причината за PHA (60-70% от случаите) е алдостерон-продуциращ аденом - доброкачествена неоплазма на гломерулната зона на надбъбречната кора. Двустранните и множествените алдостероми са редки (5-10%), дори по-рядко се среща рак на надбъбречната кора, произвеждащ алдостерон.

Патогенеза. Хипернатриемията води до повишаване на осмоларитета на кръвта, хиперсекреция на вазопресин. В резултат на това се наблюдава повишаване на кръвното налягане - основен симптом на PHA. Хипокалиемията и хипомагнезиемията водят до невромускулни нарушения, нарушена инсулинова секреция (често лека или умерена) и понякога зрителни нарушения. Продължителната хипокалиемия и метаболитната алкалоза водят до образуването на "хипокалиемичен бъбрек".

Симптоми и признаци на първичен хипералдостеронизъм

Система	Оплаквания	Обективни признаци на оплаквания (анализ на оплаквания/прегледи/тестове)
Общи признаци/симптоми	Бърза уморяемост. Тежка обща слабост остра/хронична	-
Кожа, кожни придатъци и подкожна мастна тъкан и мускули	Мускулна слабост остра/хронична. Мускулни спазми. Спазми/крампи в двата крака. Мускулни потрепвания	Двустранен оток на клепачите. Периферен оток
Сърдечно-съдовата система	Главоболие (поради артериална хипертония)	Артериална хипертония, често диастолна. Акцент II тон върху аортата
Храносмилателната система	жажда	Полидипсия (вторична, поради полиурия)
пикочна система	Често обилно уриниране, включително през нощта	полиурия. никтурия
Нервна система, сетивни органи	Изтръпване, изтръпване на крайниците. Спазми на долните крайници. Остър двустранен спазъм на ръцете. Остро/хронично замъглено зрение	Парестезия. Хипорефлексия/намалени дълбоки сухожилни рефлекси. Слаби рефлекси. Дифузен двигателен дефицит. Миоклонични потрепвания при преглед. Симптомът на Chvostek е положителен. Симптом на потупване Трусо е позитивен. Карпопедален спазъм. Склероза на съдовете на ретината. Признаци на ретинопатия

По-голямата част от пациентите имат трайно повишаване на кръвното налягане с всички типични признаци на симптоматична хипертония. Развива се хипертрофия и претоварване на лявата камера на сърцето. При 30-40% от пациентите с PHA артериалната хипертония може да има кризисен характер, а в някои случаи придобива злокачествен ход. Хипокалиемията се проявява чрез невромускулен синдром (50-75%) под формата на обща мускулна слабост, умора, слабост в долните крайници, парестезия, мускулна болка, конвулсии и краткотрайна моно- или параплегия (20-25%). Промяната във функцията на бъбречните тубули е придружена от полиурия, хипоизостенурия, никтурия, полидипсия и жажда. Повече от половината от пациентите с PHA имат асимптомна непоносимост към въглехидрати, която при около една четвърт от пациентите достига степента на лек ЗД.

Ако подчертаем диагностично значимите (специфични) признаци на първичен хипералдостеронизъм, те са както следва:

• умерена или тежка артериална хипертония, която често е резистентна на конвенционално лечение; възможна непропорционална хипертрофия на лявата камера;
• хипокалиемията обикновено е безсимптомна; понякога, на фона на тежка хипокалиемия, пациентите могат да развият тетания, миопатия, полиурия и никтурия;
• може да бъде свързано с остеопороза.

Алдостерома (синдром на Кон)

Синдромът на Conn е аденом на надбъбречната жлеза, произвеждащ алдостерон, доброкачествен, по-малък от 2,5 cm в диаметър и жълтеникав на разрез поради високо съдържание на холестерол. Аденомът има много висока концентрация на ензима алдостерон синтетаза. Наскоро беше установено, че причината за тумор, произвеждащ алдостерон, в 40% от случаите е инактивираща мутация в калиевия канал KCJN5.

Двустранна идиопатична надбъбречна хиперплазия (двустранен идиопатичен хипералдостеронизъм)

Това патологично състояние е най-честата причина за първичен хипералдостеронизъм (60%), среща се в по-възрастна възрастова група от синдрома на Conn. Надбъбречната хиперплазия обикновено е двустранна и може да се прояви като микронодуларна или макронодуларна хиперплазия. Патофизиологичният механизъм е неизвестен, но се отбелязва, че секрецията на алдостерон е много чувствителна към повишаване на нивото на ангиотензин II в кръвта.

Надбъбречен карцином

Надбъбречният карцином е рядко заболяване, при което туморът най-често синтезира не само алдостерон, но и други кортикостероиди (кортизол, андрогени, естрогени). В този случай хипокалиемията може да бъде много изразена и свързана с много високо ниво на алдостерон. Туморът обикновено е с диаметър 4,5 cm или по-голям, с признаци на локален инвазивен растеж. Комбинацията от надбъбречен тумор, по-голям от 2,5 cm с повишено съдържание на алдостерон, се препоръчва да се разглежда като високорисково състояние за надбъбречен карцином.

Хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди

Хипералдостеронизмът, потиснат от глюкокортикоиди, е много рядка патология в детството, генетично обусловена. В резултат на генетичен дефект, ензимът алдостерон синтетаза се експресира във фасцикуларните и гломерулните зони на надбъбречните жлези, следователно секрецията на хормони и в двете зони е под контрола на ACTH. Това обстоятелство определя единственото възможно лечение с глюкокортикоиди. Това заболяване се характеризира с начало в детска възраст, подобна патология при роднини и повишена секреция на 18-OH-кортиозол и 18-оксокортизол.

Диагностика на първичен хипералдостеронизъм

След потвърждаване на диагнозата първичен хипералдостеронизъм с помощта на биохимично изследване се пристъпва към локална и диференциална диагноза на заболявания, придружени от хипералдостеронизъм.

Компютърен/магнитен резонанс

С помощта на CT или MRI могат да бъдат открити възли с диаметър над 5 mm в надбъбречните жлези. Тъй като честотата на откриване на надбъбречни инциденталоми се увеличава с възрастта, често възниква въпросът за целесъобразността на вземането на венозна кръв за алдостерон. CT или MRI могат да открият следните промени в надбъбречните жлези:

• при двустранна надбъбречна хиперплазия и двете надбъбречни жлези могат да бъдат увеличени или да имат нормални размери;
• с макронодуларна хиперплазия е възможно да се открият възли в надбъбречните жлези;
• тумор с диаметър над 4 cm не е типичен за синдрома на Conn и е подозрителен за карцином;
• винаги трябва да се има предвид, че при пациент с есенциална хипертония, хормонално неактивен тумор в надбъбречната жлеза може да бъде открит с помощта на CT / MRI, т.е. CT и MRI са методи за морфологична, а не функционална диагностика, следователно резултатите от изследването на надбъбречните жлези по тези методи не дават информация за функцията на идентифицираните патологични образувания.

Вземане на кръв от вените на надбъбречните жлези

Това изследване се отнася до стандартни процедури, които се използват за разграничаване на едностранния аденом от двустранната хиперплазия. При едностранно увреждане на надбъбречните жлези концентрацията на алдостерон от страната на тумора е много по-висока (4 пъти или повече). В получените кръвни проби от надбъбречните жлези, освен алдостерон, се изследва и съдържанието на кортизол като показател за правилното положение на катетъра: във вената, изтичаща от надбъбречната жлеза, нивото на кортизол е 3 пъти по-високо от в периферната кръв. Изследването трябва да се извършва само в тези клинични центрове, където броят на надбъбречните катетеризации на година надвишава 20. В противен случай степента на неуспех на изследването е 70%.

Проучването е показано в следните случаи:

• двустранни промени в надбъбречните жлези, открити чрез CT / MRI;
• първичен хипералдостеронизъм на възраст над 50 години, когато единичен аденом се вижда на CT / MRI на надбъбречните жлези, тъй като броят на инциденталомите на надбъбречните жлези се увеличава рязко с възрастта. В някои клинични центрове в този случай се препоръчва да се вземе кръв от вените на надбъбречните жлези на пациенти на възраст над 35 години, тъй като в по-млада възраст, на фона на първичен хипералдостеронизъм, почти винаги функционира едностранен аденом;
• Хирургично лечение на тумор на надбъбречната жлеза по принцип може да се извърши и пациентът не се противопоставя на потенциално възможна операция.

радиоизотопно сканиране

Изследване на холестерол, белязан с йод, не предлага никакво предимство пред CT/MRI.

Диагнозата алдостерома или надбъбречна хиперплазия не може да бъде направена само въз основа на повишено ниво на алдостерон. Въпреки това, при първичен хипералдостеронизъм активността на ренин намалява; в по-редки случаи се използват прагове от 20 и 40 пъти).

В навечерието на теста е необходимо да се компенсира хипокалиемията. Спиронолактон, еплеренон, триамтерен, бримкови диуретици и продукти, съдържащи женско биле, трябва да се преустановят 4 седмици преди изследване на активността на плазмения ренин. Ако не е диагностично значимо и артериалната хипертония може да се лекува с верапамил, хидралазин или α-блокери, β-блокери, централни a2-адренергични стимуланти, НСПВС, АСЕ инхибиторите трябва да бъдат отменени 4 седмици преди второто изследване.

Ежедневната екскреция на алдостерон в урината над 10-14 μg (28-39 nmol) на фона на тест за натоварване с натрий се счита за признак на първичен хипералдостеронизъм, ако екскрецията на натрий надвишава 250 mmol / ден. В проба от физиологичен разтвор плазмените нива на алдостерон падат под 5 ng% след инфузия; при ниво на алдостерон над 10 ng%, диагнозата първичен хипералдостеронизъм е много вероятна.

Диагнозата на PHA, поради ниската специфичност на клиничните симптоми, се основава на лабораторни и инструментални методи на изследване. Диагностичните мерки се провеждат на три етапа: скрининг, потвърждаване на автономността на хиперсекрецията на алдостерон и локална диагностика с диференциална диагноза на отделните форми на PHA.

На етапа на скрининг всеки пациент с хипертония трябва поне два пъти да определи нивото на серумния калий. Пациентите с един от следните признаци трябва да бъдат подложени на по-задълбочено изследване: спонтанна хипокалиемия; хипокалиемия по време на прием на диуретици; липса на нормализиране на нивата на калий в рамките на 4 месеца след спиране на диуретиците. Откриването на етапа на скрининг на нормално или повишено ниво на активност на плазмения ренин при пациент, който не приема диуретици и антихипертензивни лекарства, практически изключва PHA. Ако активността на плазмения ренин е намалена, съотношението на плазмения алдостерон към активността на плазмения ренин е полезно при диагностицирането. Неговата стойност над 20 се счита за предполагаема, а над 30 се счита за диагностична.

За да се потвърди автономността на хиперсекрецията на алдостерон, се провежда тест с интравенозно капково инжектиране на 2 литра физиологичен разтвор в продължение на 4 часа.Поддържането на концентрация на алдостерон в кръвта на ниво от 10 ng / dl или повече потвърждава диагнозата алдостеронизъм . При диагностицирането на хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди, важна роля играе фамилната анамнеза и определянето на екскрецията на алдостерон.

При локалната диагностика на PHA се използва компютърна рентгенова снимка или ЯМР, което позволява да се визуализират алдостероми под формата на едностранни единични образувания с ниска плътност (0-10 единици) със среден диаметър 1,6-1,8 cm. идиопатичен хипералдостеронизъм, надбъбречните жлези изглеждат нормални или симетрично уголемени, с възли или без тях.

Хормонално изследване и диагностични признаци

Прожекция

Показания

• Резистентност към антихипертензивна терапия (например, пациентите не реагират на комбинация от три антихипертензивни лекарства).
• Артериална хипертония, съчетана с хипокалиемия.
• Артериалната хипертония се развива преди 40-годишна възраст.
• Инциденталома на надбъбречните жлези.

Метод

• Ако пациентът не е специално подготвен за теста, могат да се получат фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, по-специално:
• в диетата не трябва да има ограничение на трапезната сол;
• спрете лечението с лекарства за препоръчания период, които влияят на резултатите от изследването на ренин и алдостерон;
• Препоръчва се АН да се контролира с доксазозин (α-блокер) или верапамил (препоръчителен блокер на калциевите канали).
• Съотношение алдостерон/ренин:
• високата стойност на коефициента показва първичен хипералдостеронизъм:
• активност на алдостерон/плазмен ренин >750;
• активност на алдостерон/плазмен ренин >30-50;
• колкото по-висока е стойността на коефициента, толкова по-вероятно е диагнозата първичен хипералдостеронизъм;
• фалшиво-отрицателни стойности се наблюдават при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност поради много висока ренинова активност.

Тестове за потвърждаване на диагнозата

Основната цел на тестовете за проверка е да покажат невъзможността за потискане на секрецията на алдостерон в отговор на натоварването със сол.

• преди изследването пациентът трябва да е на нормална диета, без ограничение на солта;
• пациентите получават инструкции, обясняващи как да включат в диетата високо съдържание на сол до 200 mmol / ден за 3 дни;
• ако е необходимо, могат да се предписват таблетки, съдържащи сол;

Нивото на алдостерон в дневната урина под 10 mcg практически изключва първичен хипералдостеронизъм.

Тест за потискане на флудрокортизон:

• назначете 100 микрограма флудрокортизон на всеки 6 часа в продължение на 4 дни;
• измерете нивото на плазмения алдостерон първоначално и в последния ден от изследването;
• намаляването на нивата на алдостерон на 4-ия ден показва първичен хипералдостеронизъм.

Диференциална диагноза на първичен хипералдостеронизъм

Диференциалната диагноза на PHA се извършва с нискоренинова форма на хипертония, вторичен хипералдостеронизъм, псевдохипералдостеронизъм, синдроми на Lidzl и Barter, някои вродени нарушения на стероидния синтез (дефицит на 17а-хидроксилаза, 110-хидроксилаза), рак на надбъбречната кора.

След установяване на диагнозата се определя причината за хипералдостеронизма, за да се избере правилното лечение. Най-честите причини за първичен хипералдостеронизъм са хиперплазия на надбъбречната кора и алдостерома. За съжаление, наличието или отсъствието на надбъбречни образувания не ни позволява недвусмислено да потвърдим или изключим наличието на алдостерома. Ако лабораторните данни показват алдостерома и по време на радиодиагностиката не се открие тумор, се вземат кръвни проби от надбъбречните вени. Тази сложна процедура се извършва в специализиран център с богат опит в извършването на подобни анализи. При едностранна лезия съотношението 4:1 на нивата на алдостерон, коригирани спрямо нивата на кортизол в различни надбъбречни вени, се счита за диагностично значимо.

Рядък, но важен случай на наследствен хипералдостеронизъм е глюкокортикоид-зависимият хипералдостеронизъм. Проявява се с персистираща артериална хипертония в детството, юношеството и младостта, често не е придружена от хипокалиемия и може да доведе до ранни хеморагични инсулти. Глюкокортикоид-зависимият хипералдостеронизъм възниква поради неравновесен кросинговър между гените CYP11B1 (кодира 11β-хидроксилаза) и CYP11B2 (кодира 18-хидроксилаза). В резултат експресията на 18-хидроксилаза започва да се регулира от ACTH-зависимия промотор на гена CYP11B1. Диагнозата на това заболяване може да се установи от наличието в урината на хибридни метаболити - 18-оксокортизол и 18-хидроксикортизол. Освен това можете да се свържете с Международния регистър за глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм за генна диагностика. Елиминирането на артериалната хипертония и метаболитните нарушения при лечението с дексаметазон също помага при диагностицирането.

Патогенеза на симптомите и признаците

Комплексът от симптоми, който се развива в резултат на повишено ниво на минералкортикоиди в кръвта или повишена чувствителност на целевите тъкани към тях, се нарича хипералдостеронизъм (алдостеронизъм, хиперминералокортикоидизъм). Има две негови форми:

• първичен хипералдостеронизъм, включително ендокринопатии на гломерулния слой на надбъбречната кора;
• вторичен хипералдостеронизъм, усложняващ хода на редица неендокринни заболявания поради стимулиране на синтеза на минералкортикоиди на фона на повишена активност на системата ренин-ангиотензин.

Вторичният хипералдостеронизъм придружава много заболявания, при които се развива периферен оток. Секрецията на алдостерон в тези случаи се стимулира от нормално функциониращ физиологичен механизъм. При пациенти с чернодробно заболяване хипералдостеронизмът се развива поради недостатъчно разрушаване на алдостерон в черния дроб. Вторичният хипералдостеронизъм също се среща при форма на нефропатия, която губи сол.

При горните заболявания и състояния хипералдостеронизмът обикновено не води до артериална хипертония. Въпреки това, артериалната хипертония винаги придружава вторичен хипералдостеронизъм, причинен от хиперпродукция на ренин при стеноза на бъбречната артерия и ренин-секретиращи тумори (синдром на Barter). Основният диференциално-диагностичен лабораторен критерий за първичен и вторичен хипералдостеронизъм е нивото на ренин в кръвната плазма, което се понижава само в първия случай.

Калият при хипералдостеронизъм се екскретира с урината в повишено количество и съдържанието му в екстрацелуларната течност намалява. Това стимулира освобождаването на калий от клетките, което е придружено от навлизането на водородни йони в клетките и на фона на повишената екскреция на водородни йони в урината, хипералдостеронизмът развива алкалоза. Умереното изчерпване на калиеви резерви в организма е придружено от нарушен глюкозен толеранс и резистентност към биологичното действие на ADH (вазопресин). Тежката степен на калиев дефицит инхибира активността на барорецепторите, което понякога се проявява с ортостатична артериална хипотония. На фона на повишен синтез на алдостерон, често се активира производството на други минералкортикоиди, прекурсори на алдостерон: дезоксикортикостерон, кортикостерон, 18-хидроксикортикостерон.

Оплакванията при хипералдостеронизъм - слабост, умора, загуба на издръжливост и никтурия - са неспецифични и се дължат на хипокалиемия. При тежка хипокалиемия, придружена от алкалоза, се развива жажда и полиурия (с преобладаване на никтурия), както и парестезия и симптоми на Trousseau и / или Chvostek. Главоболието често е досадно.

Повишеният синтез на минералкортикоиди няма характерни физически признаци. Рядко се развива видим оток.

При повечето пациенти се регистрира повишено кръвно налягане.

Ретинопатията е умерена, а кръвоизливите в очното дъно са редки.

Сърцето леко се увеличава вляво.

Тъй като хипокалиемията се развива най-често по време на лечение с диуретици, те трябва да бъдат отменени 3 седмици преди изследването на калия. Освен това диетата на пациента не трябва да се обогатява с калий или натрий. Диета с ниско съдържание на сол, която допринася за запазването на калиеви резерви в организма, може да маскира хипокалиемия.

Тъй като съвременният човек консумира много натрий в състава на солта (средно 120 mmol / ден), хипокалиемията обикновено не се маскира при нормална диета. И ако се открие хипокалиемия при субект, който не се ограничава в приема на сол или дори допълнително редовно осолява храната, тогава диагнозата хипералдостеронизъм се изключва без допълнителни изследвания. Когато няма сигурност, че субектът приема достатъчно сол, трябва да се препоръча добавянето на до 1 g сол (1/5 супена лъжица) към всяко от основните хранения в обичайната му (без ограничения) диета. Електролитите в кръвта се изследват на 5-ия ден от такъв хранителен режим. Ако в същото време се открие хипокалиемия, тогава основно се изследва активността на плазмения ренин. Когато активността на ренин е нормална или висока при пациент, който не е получавал диуретично лечение в продължение на поне 3 седмици, вероятността от първичен хипералдостеронизъм е изключително ниска.

При пациенти с хипокалиемия и ниски нива на плазмен ренин е необходимо да се изследва нивото на алдостерон в урината и кръвта, които са повишени при хипералдостеронизъм.

Съпътстващи състояния, заболявания и усложнения

Свързаните състояния/заболявания и усложнения са изброени по-долу.

• Първичен хипералдостеронизъм (алдостерома).
• хеморагичен инсулт.
• аритмии.
• Хиперволемия.
• Внезапна сърдечна смърт.
• Интоксикация със сърдечни гликозиди.
• Доброкачествена/злокачествена артериоларна нефросклероза.
• Киста на бъбрека.
• Нефрогенен ND.
• Диабет.
• Синдром на периодична парализа.
• Тетания.
• електролитна миопатия.
• Хипокалиемия.
• Хипокалиемична нефропатия.
• Метаболитна алкалоза, хипокалиемия.
• Хипернатриемия.
• Хипомагнезиемия.
• Електролитни нарушения, предизвикани от лекарства.
• изостенурия.

Болести и състояния, от които се диференцира хипералдостеронизмът

Диференциална диагноза се провежда със следните заболявания/състояния.

• адреногенитален синдром.
• Синдром / Болест на Кушинг.
• Ятрогенен синдром на Кушинг.
• Вторичен хипералдостеронизъм.
• Диуретична интоксикация.
• Електролитни нарушения, предизвикани от лекарства.
• Лекарствено индуцирана артериална хипертония.
• електролитни нарушения.
• Хипокалиемична периодична парализа.
• Приемане на корени от женско биле/глициризинова киселина.
• Фамилна периодична парализа.
• Стеноза на бъбречните артерии.
• Синдром на Бартер.

Лечение на първичен хипералдостеронизъм

Лечението на PHA трябва да вземе предвид етиологията на синдрома, включително корекция на хипертонията и метаболитните нарушения. За нормализиране на калиевата хомеостаза се предписват алдостеронови антагонисти - спиронолактон или еплеренон.

Надбъбречната алдостерома и първичната надбъбречна хиперплазия се лекуват успешно хирургично. При идиопатичен хипералдостеронизъм е показано продължаване на консервативната терапия; ако тя е неефективна, може да се извърши субтотална адреналектомия. Пациенти с алдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди, предписват дексаметазон в индивидуално избрана доза.

Консервативното лечение на първичен хипералдостеронизъм, независимо от етиологията, се състои предимно в назначаването на диета с ниско съдържание на сол (съдържаща по-малко от 80 mEq натрий). Това намалява загубата на калий в урината, тъй като намалява количеството натрий, обменяно с калий в дисталните тубули на бъбреците. В допълнение, такава диета помага за намаляване на кръвното налягане, тъй като вътресъдовият обем намалява на фона му.

Диетотерапията се допълва от лечение със спиронолактон, конкурентен минералкортикоиден рецепторен антагонист. След постигане на терапевтичен ефект дозата на спиронолактон се намалява до поддържаща доза от 100 mg / ден. Очакваното повишаване на нивата на калий в кръвта под влияние на терапията със спиронолактон е 1,5 mmol/L. Страничните ефекти на спиронолактона се проявяват при 20% от пациентите под формата на стомашно-чревни нарушения, обща слабост.

Заедно със или вместо спиронолактон могат да се използват калий-съхраняващи диуретици, които блокират натриевите канали в дисталните бъбречни тубули. Началната доза амилорид е 10 mg на ден, ако е необходимо, тя се увеличава с 10 mg / ден до максимум 40 mg / ден. Хипотензивният ефект е по-изразен при алдостерон.

Когато хирургичното лечение е показано за синдром на хипералдостеронизъм (алдостерома, надбъбречен карцином, първичен хипералдостеронизъм и др.), Тогава предоперативната подготовка се състои в нормализиране на калия и кръвното налягане, което може да изисква консервативна терапия (диета и лекарства) за синдром на хипералдостеронизъм до 1-3 месеца. Такова лечение предотвратява развитието на следоперативен хипоалдостеронизъм, тъй като активира системата ренин-ангиотензин и съответно гломерулния слой на незасегнатата надбъбречна жлеза. Плазмените нива на калий се проследяват редовно по време на операцията, тъй като функцията на останалата надбъбречна жлеза понякога е толкова потисната, че може да се наложи масивна стероидна заместителна терапия. За предотвратяване на ребаунд минералкортикоидна недостатъчност след хирургично отстраняване на засегнатата тъкан, по време на операцията се прилага хидрокортизон със скорост 10 mg/h. След операцията се предписват глюкокортикоиди, чиято доза постепенно се намалява до пълното им премахване в рамките на 2-6 седмици.

Някои пациенти, въпреки предоперативната подготовка, развиват хипоалдостеронизъм след операцията, чиито симптоми обикновено се елиминират с адекватен (неограничен) прием на сол и течности. Ако диетичното лечение не отстрани хипоалдостеронизма, е показана минералокортикоидна заместителна терапия.

хирургия

Лапароскопската адреналектомия понастоящем е лечение на избор за алдостерон-секретиращ аденом и е свързана със значително по-ниска честота на усложнения от хирургията с отворен достъп. Артериалната хипертония изчезва в 70% от случаите, но ако остане, е по-лесно овладяна с антихипертензивни лекарства. Нормализиране на кръвното налягане след операция се наблюдава при 50% от пациентите през първия месец и при 70% след една година.

Хирургичното лечение не е показано при пациенти с идиопатичен хипералдостеронизъм, тъй като дори двустранното отстраняване на надбъбречните жлези не елиминира артериалната хипертония.

Прогноза за първичен хипералдостеронизъм

При пациенти с идиопатичен хипералдостеронизъм не се наблюдава пълно възстановяване, пациентите се нуждаят от постоянна терапия с алдостеронови антагонисти.

Хипералдостеронизмът е синдром, причинен от хиперсекреция на основния надбъбречен минералкортикоид, алдостерон.

Първичният хипералдостеронизъм е клиничен синдром, който се развива в резултат на прекомерно производство на алдостерон от надбъбречната кора и се проявява като артериална хипертония (АХ) в комбинация с хипокалиемия.

Псевдохипералдостеронизмът е група от заболявания, характеризиращи се с хипертония с хипокалиемична алкалоза и ниска, нестимулирана активност на плазмения ренин. Те са подобни на класическия хипералдостеронизъм, но се различават от него с ниско ниво на алдостерон в кръвната плазма.

Вторичен хипералдостеронизъм - повишено производство на алдостерон от надбъбречната кора, причинено от стимули, които не идват от надбъбречните жлези; имитира първичната форма на заболяването. Причината е хипертония и състояния, придружени от оток (например сърдечна недостатъчност, цироза с асцит, нефротичен синдром).

Епидемиология

Разпространението на хипералдостеронизма е до 25% сред пациентите с хипертония, а хипокалиемия (т.е. "класически" първичен хипералдостеронизъм) е налице само при 41% от изследваните.

Първичният хипералдостеронизъм обикновено се проявява на възраст 30-40 години, по-често при жените, отколкото при мъжете (съотношение 3: 1). За една от формите на първичен хипералдостеронизъм - глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм, началото е характерно в юношеска или млада възраст.

При деца в предучилищна възраст се развиват наследствени форми на псевдохипералдостеронизъм (синдром на Liddle).

Възрастта на поява и разпространението на вторичния хипералдостеронизъм се определят от основното заболяване.

Класификация

Хипералдостеронизмът се разделя на:

за първичен хипералдостеронизъм:

- единичен аденом на надбъбречната жлеза, произвеждащ алдостерон (алдостерома, синдром на Conn) (65% от случаите);

- идиопатичен хипералдостеронизъм, дължащ се на двустранна дифузна малка нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора (30-40%);

- едностранна надбъбречна хиперплазия;

- глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм - рядко семейно заболяване, причинено от дефект в 18-хидроксилазния ген (1-3%);

- алдостерон-продуциращ карцином (0,7-1,2%);

- псевдохипералдостеронизъм:

Псевдохипералдостеронизъм тип 1 (излишък от алтернативни минералкортикоиди):

Болест и синдром на Иценко-Кушинг, ектопичен АСТН синдром;

Кортикостерон-секретиращ аденом или карцином; персистиране на феталната зона на надбъбречната кора; вродена надбъбречна хиперплазия (дефицит на 11b-хидроксилаза, 17a-хидроксилаза и 18-ол-дехидрогеназа);

Псевдохипералдостеронизъм тип 2 (нарушен метаболизъм на минералкортикоиди или тяхното свързване с рецептори):

Вроден или ятрогенен дефицит на 11b-хидроксистероид дехидрогеназа и/или 5b-стероид редуктаза;

Резистентност към глюкокортикоидни лекарства (GCS): (дефект на глюкокортикоидните рецептори с прекомерна секреция на адренокортикотропен хормон (ACTH) и дезоксикортикостерон);

Псевдохипералдостеронизъм тип 3 (тубулопатии):

Синдром на Gitelman (хипокалиемична метаболитна алкалоза, хипермагнезий и хипомагнезиемия, намалена екскреция на калций); Синдром на Liddle (рядко наследствено заболяване с клинична картина на хипералдостеронизъм, но изключително ниско ниво на алдостерон в кръвта; основава се на повишена реабсорбция на натрий в дисталните тубули поради мутация в гена на b-субединица на амилорид- чувствителен натриев канал);

вторичен хипералдостеронизъм:

- стимулиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS):

Органичен вторичен хипералдостеронизъм, съчетан с хипертония (стеноза на бъбречната артерия, ренин-продуциращ бъбречен тумор - ренином);

Функционален вторичен хипералдостеронизъм без хипертония (хипонатриемия, хиповолемия, синдром на Bartter (повишена екскреция на калий в урината, хипокалиемична алкалоза, хиперренинемия, хипералдостеронизъм, метаболитна алкалоза, нормално или ниско кръвно налягане);

- относителен вторичен хипералдостеронизъм, който се развива в резултат на нарушен метаболизъм на алдостерон (бъбречна, сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, нефротичен синдром).

Етиология и патогенеза

Алдостеронът е основният и най-активен минералкортикоиден хормон, секретиран от зоната на гломерулите на надбъбречната кора.

Алдостеронът има четири важни биологични функции:

- повишава реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули;

- повишава отделянето на калий;

- повишава секрецията на водородни протони;

- има инхибиторен ефект върху юкстагломеруларния апарат на бъбреците, като по този начин намалява секрецията на ренин.

Първичен хипералдостеронизъм

Увеличаването на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули е придружено от повишаване на нивото му в кръвта. Задържането на натрий допринася за задържането на течности. В допълнение, повишената концентрация на натрий повишава чувствителността на гладкомускулните клетки на артериолите към вазоактивни вещества, вкл. към ангиотензин II, катехоламини и простагландини. Всичко това, заедно с прекомерния прием на сол, допринася за постоянно повишаване на кръвното налягане (BP), особено диастолното. Задържането на натрий в кръвта допринася за развитието на хиперволемия, която потиска производството на ренин и ангиотензин II, което се наблюдава при пациенти с първичен хипералдостеронизъм. Във връзка с потискането на активността на RAAS при първичен хипералдостеронизъм се наблюдава парадоксално намаляване на концентрацията на алдостерон в кръвта в отговор на ортостазата.

Установено е, че в около 60% от случаите първичният хипералдостеронизъм се причинява от аденом на надбъбречната кора, който като правило е едностранен, с размер не повече от 3 cm (нечувствителен към ангиотензин II и не зависи от ACTH секреция).

Втората по честота форма на първичен хипералдостеронизъм - идиопатичен хипералдостеронизъм се среща в 30-40% от случаите. Самото наименование "идиопатичен" предполага, че етиологията на хипералдостеронизма е неясна. Има мнение, че идиопатичният хипералдостеронизъм е последният етап в еволюцията на есенциалната хипертония с нисък ренин. Развитието на идиопатичен алдостеронизъм е свързано с двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора. В гломерулната зона на хиперпластичните надбъбречни жлези се секретира прекомерно количество алдостерон, което води до развитие на хипертония, хипокалиемия и намаляване на плазмените нива на ренин. Основната разлика между идиопатичния хипералдостеронизъм е запазената чувствителност на хиперпластичната гломерулна зона към стимулиращия ефект на ангиотензин II. В този случай образуването на алдостерон се контролира от ACTH.

Рядка форма на първичен хипералдостеронизъм е хипералдостеронизмът, комбиниран с двустранна малка нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора; докато приемате GCS води до понижаване на кръвното налягане и нормализиране на калиевия метаболизъм. При глюкокортикоид-зависимия хипералдостеронизъм се образува дефектен ензим в резултат на неравномерно кръстосване на гените 11b-хидроксилаза и алдостерон синтетаза. Обикновено генът, кодиращ алдостерон синтетазата, се експресира само в зоната на гломерулите и само в тази зона се синтезира алдостерон. В резултат на мутацията зоната на пакета, чийто основен регулатор е ACTH, придобива способността да синтезира алдостерон, както и голямо количество 18-хидроксикортизол и 18-хидроксикортизол.

Злокачествен тумор на надбъбречната кора изключително рядко е причина за първичен алдостеронизъм.

Псевдохипералдостеронизъм

Патогенезата на псевдохипералдостеронизма се основава на вроден дефицит/дефект на ензима 11b-хидроксистероид дехидрогеназа, вроден дефицит на P450c11 и някои наследствени заболявания. Синдромът на Liddle е автозомно доминантно заболяване. Основава се на мутация на гена, кодиращ b- и/или g-частите на чувствителните към амилорид натриеви тубули на бъбреците. Това води до инхибиране на синтеза на ангиотензин I, преминаването му в ангиотензин II и намаляване на секрецията на алдостерон.

Вторичен хипералдостеронизъм

При вторичния хипералдостеронизъм повишената секреция на алдостерон се дължи на екстранадбъбречни фактори (например повишаване на активността на плазмения ренин - ARP). Основната връзка в патогенезата на вторичния хипералдостеронизъм е повишената секреция на ренин от клетките на юкстагломеруларния апарат на бъбреците. Най-честите причини за повишена секреция на ренин включват:

- загуба на натрий (ограничаване на натриев хлорид в диетата, диуретици, диария, нефропатия със загуба на сол);

- намаляване на обема на циркулиращата кръв (BCC) (със загуба на кръв, дехидратация) или преразпределение на извънклетъчната течност с намаляване на обема на кръвта в големите съдове при едематозни синдроми (нефротичен синдром, чернодробна цироза с асцит, застойна сърдечна недостатъчност) ;

- нормална бременност (възможни са много високи нива на ARP и алдостерон, особено през II и III триместър);

- прекомерен прием на калий (директно стимулиране на секрецията на алдостерон);

- в редки случаи - спонтанна хиперсекреция на ренин (със синдром на Bartter или ренин-секретиращи тумори).

Клинични признаци и симптоми

Първичен хипералдостеронизъм

Основните клинични прояви на първичен хипералдостеронизъм включват:

Синдром на хипертония - при почти 100% от пациентите с първичен хипералдостеронизъм (постоянно повишено кръвно налягане, особено диастолно, или кризисен характер на хипертонията; в резултат на това се развива тежка хипертрофия на лявата камера със съответните промени в ЕКГ). При 50% от пациентите се наблюдава увреждане на съдовете на фундуса, при 20% - нарушение на зрителната функция;

- интензивно главоболие, както с повишаване на кръвното налягане, така и в резултат на хиперхидратация на мозъка;

- признаците на хипокалиемия обикновено се проявяват чрез синдром на нарушена нервно-мускулна проводимост и възбудимост. В същото време се развива мускулна слабост, умора, мускулни крампи, в тежки случаи - пареза и миоплегия. Тежестта на мускулната слабост е различна – от умерена умора и отпадналост до псевдопаралитични състояния. Мускулната слабост може да бъде широко разпространена или да включва определени мускулни групи, често в долните крайници. Най-тежката проява на хипокалиемична и невротрофична миопатия е рабдомиолизата. При глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм, напротив, се отбелязва нормокалиемия;

- хипокалиемичната метаболитна алкалоза може да се прояви с парестезии и понякога тетания;

- полиуричният синдром се причинява от промяна във функцията на бъбречните тубули в условията на хипокалиемия; в резултат на това се развива полиурия, изохипостенурия, никтурия, има чувство на жажда и полидипсия;

- възможни са психо-емоционални разстройства (обикновено включително астенични, тревожно-депресивни и хипохондрично-сенестопатични синдроми). Те се основават на водно-електролитен дисбаланс;

- нарушен глюкозен толеранс - при приблизително 50% от пациентите с първичен хипералдостеронизъм (поради нарушена секреция на инсулин от В-клетките на панкреаса при условия на хипокалиемия);

Възможни са ортостатична хипотония и брадикардия.

Тези признаци не винаги присъстват по едно и също време; често има олигосимптоматичен или дори асимптоматичен ход на заболяването.

Други видове хипералдостеронизъм са изключително редки. Техните характеристики са изброени по-долу.

Вторичен хипералдостеронизъм

При вторичен хипералдостеронизъм водещите клинични симптоми ще бъдат прояви на основната патология, а не хипералдостеронизъм. Понякога са възможни хипертония, хипокалиемия, алкалоза.

Псевдохипералдостеронизъм

Псевдохипералдостеронизмът обикновено се придружава от артериална хипертония, хипокалиемия и алкалоза.

Синдромът на Liddle се характеризира с ранно начало (на възраст от 6 месеца до 4-5 години) с тежка дехидратация, хипокалиемия, прогресираща хипертония, полидипсия и значително изоставане във физическото и умствено развитие на детето.

Първичен хипералдостеронизъм

При диагностицирането на синдрома на хипералдостеронизъм трябва да се разграничат три етапа.

Първият етап е скринингово изследване на пациенти с хипертонияза да се изключи първичен хипералдостеронизъм. В същото време е необходимо да се определи нивото на калий в кръвта поне два пъти при всички пациенти с хипертония.

Хипералдостеронизмът се характеризира с тежка хипокалиемия (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 meq/l).

Втора фаза- диагностиката на синдрома на първичен хипералдостеронизъм включва изследване на нивото на хормоните: ARP и алдостерон в кръвта или алдостеронови метаболити в ежедневната урина (алдостерон-18-глюкуронид).

При първичен хипералдостеронизъм те откриват:

- нисък ARP. Често обаче ниската ренинова активност може да се дължи на приема на диуретици и вазодилататори, които стимулират секрецията на ренин. В допълнение, ниско ниво на ренин се отбелязва при 25% от пациентите с хипертония и възрастните хора;

- високи нива на алдостерон в кръвта или повишена дневна уринна екскреция на алдостеронови метаболити (алдостерон-18-глюкуронид). Въпреки това, при 30% от пациентите с първичен хипералдостеронизъм нивото на алдостерон в кръвта е нормално. Трябва да се помни, че нивото на алдостерон в кръвта и урината намалява с напредване на възрастта, както и с хиперволемия, хипокалиемия или повишен прием на натрий.

При съмнителни резултати от изследването е препоръчително да се проведе тест за стимулиране с натоварване с натрий, въз основа на повишаване на BCC. Пациентът е в хоризонтално положение. Въвеждането на 2 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 500 ml / h обикновено води до намаляване на нивата на алдостерон с най-малко 50% от оригинала. Ниво на плазмен алдостерон над 5-10 ng/dl (или 138-276 pmol/l) показва автономност на секрецията на алдостерон, т.е. за първичен хипералдостеронизъм.

Трети етап- дефиниция на нозологичната форма на синдрома на хипералдостеронизъм - включва:

- провеждане на фармакологични тестове, например стрес марш тест, при който се сравняват нивата на алдостерон, ренин и калий в кръвта след нощна почивка и след 4-часова разходка (за диференциална диагноза на тумор и идиопатичен генезис на хипералдостеронизъм). С алдостерон, т.е. туморен произход на хипералдостеронизъм, съдържанието на алдостерон и ARP в кръвта след натоварването ще бъде по-ниско, отколкото преди натоварването. При идиопатичен хипералдостеронизъм концентрацията на алдостерон в тези периоди почти няма да се промени. При здрави хора, в отговор на физическо натоварване, има повишаване на нивата на ARP и алдостерон;

- оценка на плазмените нива на 18-хидроксикортикостерон. Повишените нива на 18-хидроксикортикостерон са надежден признак за първичен хипералдостеронизъм. При идиопатичен хипералдостеронизъм нивото на 18-хидроксикортикостерон е нормално или леко повишено;

- откриване на повишена екскреция в урината на кортизолови метаболити (18-хидроксикортизол и 18-хидроксикортизол), характерни за първичен хипералдостеронизъм.

Топична диагностикави позволява да установите локализацията и характеристиките на туморите на надбъбречните жлези, да идентифицирате надбъбречната хиперплазия:

- ултразвуково изследване (ултразвук). Това е най-достъпният и безопасен метод за локална диагностика. Чувствителността му е 92%, а при интраоперативна ехография - повече от 96%;

— CT и MRI на надбъбречните жлези. Чувствителността на CT при диагностицирането на алдостерон-продуциращи аденоми е 62%, докато чувствителността на MRI достига 100%;

- сцинтиграфия на надбъбречните жлези с 131I-холестерол. Чувствителността на радиоизотопната сцинтиграфия на надбъбречните жлези с 131I-6-бета-йодометил-19-норхолестерол (NP-59) е сравнима с тази на CT и MRI и е около 90%. Но спецификата на този метод, вкл. при диагностициране на едностранна малка и голяма нодуларна хиперплазия се доближава до 100%. Асиметричното натрупване на радиоизотоп в тъканта на двете надбъбречни жлези позволява да се идентифицира алдостерон-секретиращ аденом. При идиопатичен хипералдостеронизъм, след въвеждането на NP-59, неговата умерена абсорбция от двете надбъбречни жлези се отбелязва след 72-120 часа хипералдостеронизъм. Трябва обаче да се има предвид, че предварителната блокада на щитовидната жлеза е задължителна, т.к. NP-59 съдържа радиоактивен йод;

- флебография на надбъбречните жлези със селективно вземане на кръвни проби за изследване на концентрационния градиент на алдостерон и плазмен ренин на различни нива на венозното легло. Това е много точен, но инвазивен и сложен метод за диференциална диагноза при първичен хипералдостеронизъм.

Диагностика на глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъмбазиран на:

- при откриване на нормокалиемия;

- откриване на повишено образуване и екскреция на 18-оксокортизол и 18-хидроксикортизол в урината;

- няма промяна в съдържанието на алдостерон по време на марш теста;

- резистентност към рутинна антихипертензивна терапия;

- резултатите от пробното лечение с дексаметазон (2 mg перорално 1 r / ден за 4 седмици) или преднизолон (5 mg перорално 2 r / ден за 4-6 седмици). Ефективността на терапията (изчезването на симптомите на хипералдостеронизъм след 3-4 седмици) показва глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм.

Възможно е да се установи диагнозата на фамилни форми на хипералдостеронизъм само с помощта на генетична диагноза:

- фамилна форма на първичен хипералдостеронизъм тип 1 (глюкокортикоид-зависим първичен хипералдостеронизъм). Унаследяване по автозомно-доминантен начин. Дублиране на химерен ген като следствие от неравномерно кръстосване между гена на устната хидроксилаза (CYP11B1) и гена на алдостерон синтазата (CYP11B2);

- фамилна форма на първичен хипералдостеронизъм тип 2. Няма полиморфизъм на рецепторния ген тип 1 за ангиотензин II, гена MEN-1, гена на алдостерон синтетазата (GYP11B2), гена на супресора на р53 или гена на супресора на р16.

Вторичен хипералдостеронизъм

Синдромът на вторичен хипералдостеронизъм е придружен от хипокалиемия, алкалоза, високи нива на ренин и алдостерон в кръвната плазма при поддържане на нормални стойности на кръвното налягане. Този синдром се среща при заболявания на бъбреците (нефрит, цистиноза, синдром на Бартер, тубулопатии, характеризиращи се със загуба на калций или магнезий, бъбречна тубулна ацидоза).

Псевдохипералдостеронизъм

Най-точната диагноза на отделните форми на псевдохипералдостеронизъм се установява с помощта на молекулярно-генетични изследвания чрез откриване на типични мутации или чрез установяване на характерната аминокиселинна последователност на променени протеини.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва между различни форми на първичен и вторичен хипералдостеронизъм, както и псевдохипералдостеронизъм (виж по-горе).

Първичен хипералдостеронизъм

Хирургично лечение

Основният метод за лечение на пациенти с алдостероми е хирургически. В момента все по-често се използва лапароскопско отстраняване на засегнатата надбъбречна жлеза. Преди операцията е необходима 4-седмична подготовка, включваща високи дози алдостеронови антагонисти (спиронолактон). Такава терапия може да намали кръвното налягане, да нормализира съдържанието на калий в организма и функцията на RAAS. При недостатъчно понижаване на кръвното налягане на фона на алдостеронови антагонисти, антихипертензивната терапия се избира с помощта на лекарства от почти всички групи. Смята се, че най-патогенетично оправдано е назначаването на калциеви антагонисти, които блокират стимулиращия ефект на ангиотензин II върху синтеза на алдостерон поради блокадата на навлизането на калций в клетката. Също така, калий-съхраняващи диуретици (триамтерен, амилорид) се използват за коригиране на хипокалиемия и могат да се предписват калиеви препарати.

Ако се подозира двустранна надбъбречна хиперплазия, хирургичната интервенция е показана само в случаите, когато тежката и симптоматична хипокалиемия не може да бъде спряна медицински със спиронолактон, триамтерен или амилорид. Предоперативната подготовка също е насочена към елиминиране на ефектите от излишния алдостерон.

При първичен хипералдостеронизъмв комбинация с двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора е показана лекарствена терапия. При неефективност се извършва двустранна тотална адреналектомия, последвана от трайна заместителна терапия с кортикостероиди.

При идиопатичен хипералдостеронизъм консервативното лечение е лечението на избор. За коригиране на кръвното налягане, елиминиране на хипокалиемия се препоръчват алдостеронови антагонисти, дихидропиридинови блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори и калий-съхраняващи диуретици. Само когато медикаментозната терапия е неефективна, се препоръчва да се прибегне до хирургическа намеса.

При алдостерон-секретиращ карцином на надбъбречната жлеза е показано хирургично лечение в комбинация с химиотерапия (при съмнение за метастази).

Предоперативна подготовка

Като част от предоперативната подготовка на пациенти с първичен хипералдостеронизъм се предписват:

- аминоглутетимид 250 mg 2-3 r / ден (на 8-9 часа и на 16-18 часа); ако е необходимо, е възможно да се увеличи дозата с 250 mg / ден всяка седмица до максималната поносима доза, но не повече от 1000-1500 mg / ден, 4 седмици. (лечението се провежда под контрола на кръвното налягане, клиничен кръвен тест, тиреоидни хормони, нива на кортизол в дневната урина най-малко 1 път на 10-14 дни) или

- спиронолактон вътре 50-100 mg 2-4 r / ден, 2 седмици. (след постигане на ефект е възможно дозата да се намали до 50 mg 2-4 r / ден, в тази доза лекарствата се приемат още 2 седмици.). В случай на развитие на странични ефекти на спиронолактон е възможна комбинирана терапия с по-ниски дози спиронолактон и калий-съхраняващи диуретици:

- спиронолактон вътре 25-50 mg 2 r / ден, 4 седмици. + + перорален амилорид 5-20 mg 1 r / ден, 4 седмици. или триамтерен вътре 50-100 mg 1-2 r / ден, 4 седмици. Ако повишеното кръвно налягане продължава по време на приема на спиронолактон и аминоглутетимид, към лечението се добавят антихипертензивни лекарства, предимно блокери на калциевите канали: амлодипин перорално 5-10 mg 1-2 r / ден, 4 седмици или верапамил перорално 40-80 mg 3-4 r / ден, 4 седмици или дилтиазем 60-180 mg перорално 1-2 r / ден, 4 седмици или нифедипин 10-20 mg перорално 2-4 r / ден, 4 седмици или фелодипин 5-10 mg перорално 1- 2 r / ден, 4 седмици. Каптоприл перорално 12,5-25 mg 3 r / ден, 4 седмици или периндоприл 2-8 mg перорално 1 r / ден, 4 седмици, или рамиприл перорално 1,25-5 mg 1 r / ден, 4 седмици, или трандолаприл перорално 0,5- 4 mg 1 r / ден, 4 седмици, или фозиноприл перорално 10-20 mg 1 r / ден, 4 седмици, или квинаприл перорално 2,5-40 mg 1 r / ден, 4 седмици, или еналаприл вътре 2,5-10 mg 2 r / ден, 4 седмици.

В случай на недостатъчно стабилизиране на кръвното налягане е възможно да се добавят антихипертензивни лекарства от други класове (препоръчително е пациентът да се управлява заедно с кардиолог).

Терапия в следоперативния период

Заместителната терапия в следоперативния период включва: хидрокортизон IM 25-50 mg на всеки 4-6 часа, 2-3 дни, с постепенно намаляване на дозата в продължение на няколко дни, докато лекарството бъде напълно отменено при липса на признаци на надбъбречна недостатъчност.

Постоянна терапия при липса на необходимост или невъзможност за хирургично лечение

За трайно лечение на идиопатичен хипералдостеронизъм и при невъзможност за хирургично лечение на аденом или карцином на надбъбречната жлеза се предписват:

- аминоглутетимид 250 mg 2-3 r / ден (на 8-9 часа и на 16-18 часа); ако е необходимо, е възможно да се увеличи дозата с 250 mg / ден всяка седмица до максималната поносима доза, но не повече от 1000-2500 mg / ден, постоянно (лечението се провежда под контрол на кръвното налягане, клиничен кръвен тест , хормони на щитовидната жлеза, нива на кортизол в дневната урина поне веднъж на всеки 10-14 дни) или

- спиронолактон вътре 50 mg 2 r / ден, постоянно (лечението се провежда под контрола на нивото на калий в кръвта на всеки 2 седмици; препоръчително е да се предписват минималните ефективни дози лекарства). За предотвратяване на страничните ефекти на спиронолактон е възможна комбинирана терапия с по-ниски дози спиронолактон и калий-съхраняващи диуретици:

- спиронолактон перорално 25-50 mg 1-2 r / ден, постоянно (лечението се провежда под контрола на нивото на калий в кръвта на всеки 2 седмици) + амилорид перорално 5-20 mg 1 r / ден, постоянно или триамтерен перорално 50-100 mg 1-2 r / ден, постоянно. При тежка хипокалиемия към терапията се добавят калиеви препарати: калиев хлорид перорално 40-100 meq / ден (по отношение на калий), докато нивото на калий се нормализира (нивото на калий в кръвта се определя на всеки 2-3 дни), или калиев цитрат / калиев бикарбонат перорално 40-100 meq / ден (по отношение на калий), докато нивото на калий се нормализира (нивото на калий в кръвта се определя на всеки 2-3 дни).

След нормализиране на нивото на калий в кръвта, дозата на калий се намалява: калиев хлорид перорално 16-24 meq / ден (по отношение на калий), за дълго време, под контрола на нивото на калий в кръвта , или калиев цитрат / калиев бикарбонат перорално 16-24 meq / ден (по отношение на калий).по отношение на калий), за дълго време, под контрола на нивото на калий в кръвта.

GCS терапия за глюкокортикоид-зависима форма на хипералдостеронизъм

Глюкокортикоид-зависимата форма на хипералдостеронизъм не изисква хирургична интервенция. Лечението на такива пациенти с дексаметазон за 3-4 седмици напълно нормализира кръвното налягане и елиминира хормоналните и метаболитни нарушения (хипокалиемия, хипералдостеронизъм, хипоренинемия). Изберете такава минимална доза кортикостероиди, при приемането на които показателите на кръвното налягане остават в нормални граници: дексаметазон перорално 2 mg 1 r / ден, постоянно или преднизолон перорално 5 mg 2 r / ден, постоянно.

Псевдохипералдостеронизъм

За лечение на псевдохипералдостеронизъм се използват малки дози дексаметазон, които елиминират всички симптоми на хиперминералокортизъм. Приемането на амилорид или спиронолактон също коригира електролитните нарушения и хипертонията.

Лекарството по избор при лечението на пациенти със синдром на Liddle е триамтерен: вътре 50-100 mg 1-2 r / ден, постоянно.

Въпреки това, единственото радикално лечение за пациенти със синдрома на Liddle днес е бъбречна трансплантация.

Вторичен хипералдостеронизъм

Лечението на вторичния хипералдостеронизъм се определя във всеки случай от конкретно заболяване (лечение на хронична сърдечна недостатъчност, компенсиране на чернодробна цироза и др.).

Оценка на ефективността на лечението

Критериите за ефективност на лечението са нормализирането на кръвното налягане, концентрацията на калий в кръвта, резултатите от стрес тестовете (например маршируване), постигането на подходящи за възрастта нива на ренин, алдостерон и липсата на признаци на рецидив на тумора според локални диагностични методи.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Предозирането на лекарства, които блокират биосинтезата на стероиди в надбъбречните жлези, може да доведе до развитие на надбъбречна недостатъчност.

Грешки и неразумни назначения

Употребата на алдостеронови антагонисти намалява тежестта на клиничните прояви на хипералдостеронизъм, но ефектът им продължава само по време на лечението и кратко време след него.

За съжаление, високите дози лекарства предизвикват антиандрогенен ефект (импотентност и гинекомастия при мъжете, намалено либидо, мастопатия, менструални нередности при жените). За да се намалят страничните ефекти на спиронолактон, малки дози лекарства могат да се използват в комбинация с калий-съхраняващи диуретици. Предозирането на спиронолактон е изпълнено не само с бърза проява на странични ефекти, но и с хиперкалиемия.

Прогноза

Хирургичното лечение позволява постигане на възстановяване в 50-60% от случаите с доказан алдостерон-продуциращ надбъбречен аденом.

При хипералдостеронизъм, причинен от единичен аденом на фона на дифузна или дифузно-нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора, като правило не е възможно да се постигне пълно възстановяване. За постигане и поддържане на ремисия в такива случаи е необходима почти постоянна терапия със спиронолактон, а при някои пациенти и с инхибитори на стероидогенезата.

Подобна терапия е необходима при пациенти, оперирани (едностранна адреналектомия) за хипералдостеронизъм поради двустранна дифузна или дифузна нодуларна кортикална хиперплазия.

Литература

1. Ендокринология / Ed. проф. П.Н. Боднар. - Виница: Нова книга, 2007. - 344 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Диференциална диагноза и лечение на ендокринни заболявания: ръководство. - М .: Медицина, 2002. - С. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Crusos J.P. Тумори на надбъбречната кора: съвременни концепции за етиология, патогенеза, диагностика и лечение // Международен журнал за медицинска практика. - 2000. - № 11. - C. 30-43.

4. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинска генетика. - М., 1984.

5. Garagezova A.R., Калинин A.P., Лукянчиков B.C. Диагностика и лечение на минералокортицизъм // Клин. пчелен мед. - 2000. - № 11. - С. 4-8.

6. Garagezova A.R., Калинин A.P., Лукянчиков B.C. Класификация, етиология и патогенеза на синдрома на минералкортицизъм. Клин. пчелен мед. - 2000. - № 10. - С. 4-7.

7. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.М. и др., Болести на ендокринната система: Ръководство за лекари / Ed. акад. RAMN I.I. дядо. - М .: Медицина, 2000. - С. 353-358.

8. Калинин А.П., Тишенина Р.С., Богатирев О.П. Клинични и биохимични изследвания при изследване на дългосрочни резултати от хирургично лечение на първичен хипералдостеронизъм и феохромоцитом. - М .: МОНИКИ, 2000.

9. Павленко А.К., Фадеев В.В., Мелниченко Г.А. Диагностика на първичен хипералдостеронизъм // Проблеми на ендокринологията. - 2001. - Т. 47 (2). - С. 15-25.

10. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Неоплазми на надбъбречните жлези / Ed. В.Д. Федоров. — М.: Мед. практика, 2002г.

Хипералдостеронизмът е патологично състояние на организма, което се причинява от високо производство на минералкортикоидния хормон на надбъбречната кора - алдостерон. При хипералдостеронизъм на първичната форма могат да се наблюдават артериална хипертония, кардиалгия, главоболие, всички видове сърдечни аритмии, мускулна слабост, замъглено зрение, конвулсии, парестезии. При хипералдостеронизъм на вторичната форма се развива бъбречна недостатъчност, промени в фундуса и периферен оток.

Диагностиката на различни форми на хипералдостеронизъм се състои в биохимичен анализ на урина и кръв, ултразвук, ЯМР, функционални стрес тестове, селективна венография, сцинтиграфия, изследване на състоянието на черния дроб, сърцето, бъбреците и бъбречните артерии. Хирургично лечение се използва в случаи на хипералдостеронизъм с алдостерома, бъбречен ренином, рак на надбъбречната жлеза. Във всички останали случаи се използва изключително лекарствена терапия.

Хипералдостеронизмът е цял комплекс от синдроми, свързани с прекомерното производство на хормона алдостерон, които са различни по механизми на възникване и развитие, но са доста сходни по клинични прояви. Хипералдостеронизмът може да бъде както първичен (който се дължи на патологичното състояние на самите надбъбречни жлези), така и вторичен (който при други заболявания се причинява от хиперсекреция на ренин). Статистически, хипералдостеронизъм от първичен тип се диагностицира при няколко процента от пациентите със симптоматична артериална хипертония. Повече от половината пациенти с първичен хипералдостеронизъм са жени на възраст 30-50 години. При децата хипералдостеронизмът е изключително рядък.

Причини за хипералдостеронизъм

Форми и причини за първичен хипералдостеронизъм

Според нозологичната класификация се разграничават следните видове първичен хипералдостеронизъм в зависимост от тяхната етиология:

• Алдостерон-продуциращ аденом: повече от половината от случаите на хипералдостеронизъм възникват при синдрома на Conn;
• Идиопатичният хипералдостеронизъм се развива при наличие на хиперплазия на надбъбречната кора от двустранен дифузно-нодуларен тип;
• Първична едностранна надбъбречна хиперплазия;
• Алдостерон-продуциращ карцином;
• Фамилен хипералдостеронизъм от първи и втори тип;
• Алдостеронектопичен синдром, който се развива с алдостерон-продуциращи тумори на яйчниците, щитовидната жлеза и червата.

Фамилна форма на хипералдостеронизъм

Съществува и доста рядка фамилна форма на хипералдостеронизъм (с автозомно доминантно наследяване). Тази патология се причинява от дефект в ензим като 18-хидроксилаза, който е извън контрола на системата ренин-ангиотензин. В този случай хипералдостеронизмът се коригира с глюкокортикоиди. Тази форма на патология е характерна предимно за млади хора, които имат фамилна анамнеза за чести епизоди на артериална хипертония. Също така, причината за първичен хипералдостеронизъм може да бъде рак на надбъбречната жлеза, който е в състояние да произвежда дезоксикортикостерон и алдостерон.

Причини и характеристики на вторичната форма на хипералдостеронизъм

Хипералдостеронизмът на вторичната форма се проявява като усложнение поради определени патологии в черния дроб и бъбреците, както и заболявания на сърдечно-съдовата система. Вторичен хипералдостеронизъм може да се наблюдава при артериална хипертония, синдром на Bartter, цироза на черния дроб, стеноза и дисплазия на бъбречните артерии, бъбречна недостатъчност, бъбречен ренином и нефротичен синдром.

Загуба на натрий (например от диария или диета), продължителна употреба на определени лекарства (например лаксативи и диуретици), прекомерен прием на калий, намален кръвен обем със значителна кръвозагуба и дехидратация - всички тези фактори водят до вторичен хипералдостеронизъм и повишена секреция на ренин.

Ако отговорът към алдостерона на дисталните бъбречни тубули е нарушен (когато, въпреки високото ниво на хормона в кръвния серум, се диагностицира хиперкалиемия), може да се развие псевдохипералдостеронизъм.

Екстраадренален хипералдостеронизъм

В много редки случаи (патологични процеси в яйчниците, червата и щитовидната жлеза) може да се появи екстранадбъбречен хипералдостеронизъм.

Патогенезата на хипералдостеронизма

За първичен хипералдостеронизъм с нисък ренин, като правило, е характерна комбинация от висока секреция на алдостерон заедно с хипокалиемия и артериална хипертония. Това се дължи на хиперпластични или дори туморни процеси в надбъбречната кора.

Развитието на хипералдостеронизъм на първичната форма

Основата на патогенезата на хипералдостеронизма на първичната форма е ефектът върху водно-електролитния баланс на излишния алдостерон. В този случай се увеличава реабсорбцията на вода и натриеви йони в тубулите на бъбреците заедно с повишена екскреция (освобождаване) на калиеви йони заедно с урината. Всички тези фактори провокират развитието на хиперволемия и задържане на течности, както и намаляване на производството и активността на ренин в кръвната плазма, метаболитна алкалоза. В резултат на това се нарушава хемодинамиката на тялото и се повишава чувствителността на стените на кръвоносните съдове към ефектите на пресорните ендогенни фактори, както и устойчивостта на притока на кръв от периферните съдове. Продължителният и изразен хипокалиемичен синдром при първичен хипералдостеронизъм причинява дистрофични промени в мускулите и бъбречните тубули.

Развитието на вторичен хипералдостеронизъм

При наличието на редица заболявания на сърдечната система, черния дроб и бъбреците, поради намаляване на обема на кръвния поток в бъбреците, висококреният вторичен хипералдостеронизъм се проявява компенсаторно. Тази форма на хипералдостеронизъм се развива поради активирането на системата ренин-ангиотензин, както и поради повишеното производство на ензима ренин от клетките на юкстагломеруларния апарат на бъбреците, което прекомерно стимулира надбъбречната кора. При вторичната форма на хипералдостеронизъм не се появяват изразени електролитни нарушения, които са характерни за първичния хипералдостеронизъм.

Симптоми на хипералдостеронизъм

Симптоми на първичен хипералдостеронизъм

Клиничната картина на патологията на първичния хипералдостеронизъм се характеризира с нарушения на водно-електролитния баланс, причинени от хиперсекреция на хормона алдостерон. В резултат на това задържането на вода и натрий при пациенти с първичен хипералдостеронизъм причинява симптоми като:

• главоболие;
• тежка или умерена артериална хипертония;
• кардиалгия;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• патологични промени в фундуса, което води до влошаване на зрителната функция (ангиосклероза, ретинопатия, хипертонична ангиопатия).

Също така се диагностицира умора на тялото, мускулна слабост, гърчове, парестезия, периодична псевдопарализа поради дефицит на калий. В тежки случаи това може да доведе до развитие на миокардна дистрофия, нефрогенен безвкусен диабет и калиепенична нефропатия. Тъй като при първичния хипералдостеронизъм няма сърдечна недостатъчност, не се открива периферен оток.

Симптоми на вторичен хипералдостеронизъм

При хипералдостеронизъм на вторичната форма обикновено е възможно да се открие доста високо ниво на кръвното налягане, което постепенно води до тъканна исхемия и увреждане на съдовите стени, както и промени в фундуса (невроретинопатия, кръвоизливи), влошаване на бъбреците функция. Отокът е най-характерният симптом на вторичния хипералдостеронизъм. Понякога (например псевдохипералдостеронизъм при синдром на Bartter) възниква вторичен хипералдостеронизъм без наличието на артериална хипертония.

Курсът на хипералдостеронизъм може да бъде асимптоматичен, но в доста редки случаи.

Диагностика на хипералдостеронизъм

Диагнозата на хипералдостеронизма се състои в диференциране на възможните форми на хипералдостеронизъм, както и определяне на тяхната етиология.

Първата стъпка в първоначалната диагностика на хипералдостеронизма е да се анализира състоянието на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. За да направите това, в покой и по време на активно физическо натоварване, нивото на ренин и хормона алдостерон, както и калиево-натриевия баланс и ACTH, които регулират секрецията на хормона алдостерон, се определят в урината и кръвта на търпелив.

За хипералдостеронизма на първичната форма са характерни следните характеристики:

• повишаване на нивото на хормона алдостерон в кръвта;
• намалена активност на плазмения ренин (ARP);
• високо съотношение на алдостерон към ренин, хипернатриемия и хипокалиемия;
• относително ниска плътност на урината;
• значително увеличение на дневната екскреция на алдостерон и калий заедно с урината.

Основният критерий при диагностицирането на хипералдостеронизъм на вторичната форма е високата стойност на ARP.

Също така, за по-задълбочена диференциация на формите на хипералдостеронизъм се използва тест с хипотиазидно натоварване, "маршируващ" тест, тест с алдактон (спиронолактон).

За идентифициране на фамилен хипералдостеронизъм се извършва геномно типизиране чрез PCR. При хипералдостеронизъм, който се коригира с глюкокортикоиди, се провежда пробно диагностично лечение с преднизолон (дексаметазон). След това по време на това пробно лечение кръвното налягане се нормализира и типичните прояви на заболяването се елиминират.

Използват се различни локални диагностични методи за определяне на естеството на лезията (напр. алдостерома, рак, дифузна нодуларна хиперплазия), като:

• Ултразвук на надбъбречните жлези;
• MRI и CT на надбъбречните жлези;
• селективна венография (заедно с определяне на нивото на кортизол, алдостерон в кръвта);
• сцинтиграфия;

Също така е важно да се диагностицира заболяването, което е причинило развитието на вторичен хипералдостеронизъм. За целта се провеждат изследвания за състоянието на бъбреците, бъбречните артерии, черния дроб и сърцето.

Лечение на хипералдостеронизъм

Тактиката и методът за лечение на хипералдостеронизъм изцяло зависи от това, което е причинило повишената секреция на алдостерон. За това пациентът трябва да премине цялостен преглед от лекари като: нефролог, кардиолог, ендокринолог, офталмолог.

При различни форми на хипоренинемичен хипералдостеронизъм се провежда лекарствена терапия с калий-съхраняващи диуретици (спиролактон и амилорид). Най-често тази терапия се използва като подготвителен етап преди операцията. Елиминира хипокалиемията и нормализира кръвното налягане. Показани са също добавки с калий и диета с ниско съдържание на сол, заедно с повишен прием на богати на калий храни.

Ракът на надбъбречната жлеза и алдостеромата се лекуват с операция. Лечението включва предварително нормализиране на водно-електролитния баланс и последваща адреналектомия (отстраняване на засегнатата надбъбречна жлеза).

Консервативна лекарствена терапия обикновено се провежда при пациенти, които страдат от двустранна надбъбречна хиперплазия. За тази цел се използват спиронолактонови или амилоридни препарати, комбинирани с антагонисти на калциевите канали и АСЕ инхибитори. Ако хипералдостеронизмът има хиперпластична форма, тогава дясната адреналектомия заедно със субтоталната резекция на лявата надбъбречна жлеза, както и пълната двустранна адреналектомия, са неефективни. Ако се извърши една от тези хирургични интервенции, хипокалиемията ще изчезне, но няма необходимия хипотензивен ефект (кръвното налягане се нормализира само в осемнадесет процента от случаите). Това може да бъде основната причина за остра надбъбречна недостатъчност.

При хипералдостеронизъм, който се коригира добре чрез глюкокортикоидна терапия, се предписват дексаметазон или хидрокортизон за нормализиране на кръвното налягане и премахване на хормонални и метаболитни нарушения.

При вторичен хипералдостеронизъм, на фона на патогенетична терапия на основното заболяване, се провежда комбинирано антихипертензивно лечение със задължителен мониторинг на нивото на калий в кръвната плазма и ЕКГ диагностика.

Ако вторичният хипералдостеронизъм е възникнал в резултат на стеноза на бъбречните артерии, тогава за да се нормализира нивото на общото кръвообращение и функционирането на бъбреците, се извършва перкутанна рентгенова ендоваскуларна балонна дилатация, както и стентиране на бъбречната артерия, което беше засегнато. Ако се открие бъбречен ренином, е необходима хирургична интервенция.

Прогноза и профилактика на хипералдостеронизъм

Прогнозата на такава патология като хипералдостеронизъм зависи изцяло от тежестта на основното заболяване, от степента на увреждане на пикочната, сърдечно-съдовата система. Компетентната лекарствена терапия и радикалната хирургия осигуряват доста висока вероятност за пълно възстановяване. Ако е диагностициран рак на надбъбречната жлеза, прогнозата не е благоприятна.

За качествена профилактика на хипералдостеронизма е необходимо постоянно наблюдение на пациенти с артериална хипертония и заболявания на черния дроб и бъбреците. Също така важен фактор е спазването на медицинските препоръки, свързани с приема на лекарства или хранене.