Остър панкреатит

Терминът "остър панкреатит" означава не само възпаление на панкреаса, но и неговото остро заболяване, придружено от некроза на паренхима на жлезата и мастната тъкан, както и обширни кръвоизливи в панкреаса и ретроперитонеалната тъкан.

AT етиологияостър панкреатит, следните фактори са от голямо значение: заболяване на жлъчните пътища, стомаха и дванадесетопръстника, прием на алкохол, нарушения на кръвообращението в панкреаса, преяждане и метаболитни нарушения, алергии, коремна травма, химично отравяне, инфекциозни и токсични фактори.

Заболяването започва внезапно след обилна мазна и протеинова храна, придружена от прием на алкохол. Водещ е абдоминалният синдром (болка, повръщане, динамична чревна непроходимост).

Болката - един от най-постоянните симптоми на остър панкреатит - е присъща на всички форми на това заболяване. Мъчителната болка се появява в епигастричния регион, в областта на пъпа с ирадиация към долната част на гърба, лопатката, раменете и понякога бедрата. Болката в пояса е основният субективен признак на това ужасно заболяване.

Повръщането е вторият най-често срещан симптом на абдоминалния синдром. Липсата му обаче не може да премахне диагнозата остър панкреатит. Най-често повръщането е продължително, горчиво (с примес на жлъчка), понякога повтарящо се и болезнено, така че някои пациенти страдат повече от повръщане, отколкото от болка.

От самото начало на заболяването езикът е покрит с бял налеп, с развитието на перитонит става сух.

Най-голям брой симптоми на абдоминален синдром се откриват по време на обективно изследване на корема.

При преглед коремът е подут в епигастралната област, липсва перисталтика поради пареза на червата. При палпация се усеща остра болка в епигастричния регион, не се наблюдава напрежение в предната коремна стена. Симптомите на Resurrection, Kerte, Mayo-Robson са положителни.

Симптом на Воскресенски - липсата на пулсация на коремната аорта над пъпа в резултат на компресия на аортата от едематозния панкреас.

Симптом на Керте - напречна болезненост и резистентност 6-7 см над пъпа, съответстваща на проекцията на панкреаса.

Симптом на Mayo-Robson - болка в левия костовертебрален ъгъл.

Панкреатокардиоваскуларният синдром включва редица симптоми, показващи степента на участие на сърдечно-съдовата система в заболяването на панкреаса. В същото време се наблюдава обща цианоза с изпотяване, охлаждане на цялото тяло и особено на крайниците, нишковиден пулс, спадане на кръвното налягане, т.е. с признаци на тежък колапс.

В началото на заболяването пулсът е нормален и много рядко бавен, след това се ускорява, става слаб. При тежка форма на остър панкреатит се наблюдават аритмия, тахикардия, кръвното налягане се понижава.

При тежка форма на панкреатит диафрагмата е включена в процеса, нейната екскурзия е затруднена, забелязва се висока стойка на купола, дишането става повърхностно и учестено. Ранен водещ признак на остър панкреатит е задухът.

При участие в остър възпалителен процес на панкреаса, всичките му ензими могат да бъдат открити в кръвта. Въпреки това, поради някои технически трудности в много медицински институции, те са ограничени до най-достъпното определяне на L-амилазата в кръвта. При повишено съдържание в кръвта L-амилазата се екскретира в урината, в която е лесно да се открие. Тестът на урината за L-амилаза трябва да се повтори, тъй като диастазурията не е постоянна и зависи от фазата на хода на острия панкреатит.

Кръвната картина при пациенти с остър панкреатит се характеризира с левкоцитоза, изместване на броя на левкоцитите вляво, лимфопения и енозинофилия.

За ежедневната практика е приета следната класификация на панкреатит и холецистопанкреатит:

1) остър оток или остър интерстициален панкреатит;

2) остър хеморагичен панкреатит;

3) остра панкреатична некроза;

4) гноен панкреатит;

5) хронични - рецидивиращи и нерецидивиращи;

6) холецистопанкреатит - остър, хроничен и с периодични екзацербации.

Всяка от тези форми на остър панкреатит има съответна клинична и патохистологична картина.

Остро подуване на панкреаса(остър интерстициален панкреатит). Това е началният стадий на остър панкреатит. Заболяването обикновено започва с изразени постоянни болки в епигастричния регион, които най-често се появяват внезапно, понякога са спазми. Повечето пациенти свързват появата им с обилно приемане на мазни храни, докато болките са толкова силни, че пациентите крещят и се втурват в леглото. Болката може да бъде спряна чрез двустранна параренална блокада или бавно интравенозно инжектиране на 20-30 ml 0,5% разтвор на новокаин. След болката, като правило, се появява повръщане, температурата се повишава.

По време на болката коремът участва в акта на дишане, леко е подут, палпацията разкрива болезненост и скованост на мускулите в епигастралната област, няма симптоми на перитонеално дразнене.

Острият оток на панкреаса често е придружен от възпаление на жлъчния мехур.

Хеморагичен панкреатит.В началото на заболяването клиничната картина на хеморагичния панкреатит е подобна на тази на острия оток. Заболяването започва със силна болка, с характерна ирадиация нагоре, вляво, към която след това се присъединява мъчително повръщане. По правило общото състояние на такива пациенти е тежко. Видимите лигавици и кожни обвивки са бледи, явленията на интоксикация са изразени, пулсът е ускорен (100-130 удара в минута), слабо изпълване и напрежение, езикът е обложен, сух, стомахът е подут, има леко мускулно напрежение в епигастралната област, симптомите на Voskresensky, Mayo-Robson, Kerte са положителни. Наблюдава се динамична чревна непроходимост.

Панкреатична некроза.Заболяването е остро, тежко. Той или преминава от етапа на оток на панкреаса, или започва сам веднага с некроза. Панкреатична некроза се характеризира със силна болка с тежка интоксикация, колапс и шок, перитонеално напрежение поради излив и развитие на химичен перитонит.

Левкоцитозата е изразена с изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения, повишена ESR. Много пациенти имат белтък, левкоцити, еритроцити, плосък епител и понякога хиалинови отливки в урината. L-амилазата в урината обикновено достига високи стойности, но при обширна некроза на паренхима на панкреаса съдържанието й намалява.

Трудно е да се установи диагнозата хеморагична некроза на панкреаса, когато процесът улавя задната повърхност на панкреаса. В същото време симптомите от коремната кухина не са силно изразени, тъй като процесът се развива ретроперитонеално. Въпреки това, при тези пациенти заболяването започва с типична локализация и отдръпване на болката, докато има изразена интоксикация, съдържанието на L-амилаза в урината се повишава, има промени в кръвта. За да се установи правилната диагноза, е необходимо динамично наблюдение на пациента.

Отбелязват се следните признаци на панкреатична некроза:

1) увеличаване на болката и симптомите на перитонеално дразнене, въпреки консервативното лечение с използване на двустранна параренална новокаинова блокада;

2) задълбочаване на състоянието на колапс и шок, въпреки консервативната терапия;

3) бързо нарастване на левкоцитозата (до 25,0 - 109 / l);

4) спад на нивото на L-амилазата в кръвта и урината с влошаване на общото състояние;

5) прогресивно намаляване на нивото на калций в кръвния серум (мастна некроза);

6) появата на метхемоглобин в кръвния серум.

Протичането на панкреатична некроза е тежко. Смъртността е 27 - 40% (А. А. Шалимов, 1976).

Гноен панкреатит.Това е една от най-тежките форми на увреждане на панкреаса, най-често срещана при хора в напреднала и сенилна възраст. Гнойният панкреатит може да се появи самостоятелно или да бъде по-нататъшно развитие на остър оток, както и хеморагична некроза, когато към тях е прикрепена инфекция. Първоначално клиничната картина се състои от симптоми на остър панкреатичен оток или хеморагична некроза, след което, когато се прикрепи инфекция, се появява изразена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, гнойна интоксикация и рязко колебание на температурата.

По този начин в момента е възможно не само да се диагностицира остър панкреатит, но и да се посочи формата на панкреатична лезия, тъй като всяка от неговите форми се характеризира със съответната клинична и патоморфологична картина.

Диференциална диагноза и лечение.Трудно е да се разграничи остър панкреатит от други остри заболявания на коремните органи поради наличието на същите прояви, които понякога се появяват на фона на тежко общо състояние на пациента.

Острият панкреатит трябва да се диференцира от остър холецистит, перфорирана стомашна язва, хранителна интоксикация, остра чревна непроходимост, мезентериална тромбоза, извънматочна бременност, остър апендицит и инфаркт на миокарда.

При лечението на остър панкреатит всички мерки трябва да бъдат насочени към основните етиопатогенетични фактори: периренална блокада с 0,25% разтвор на новокаин по Вишневски като ефект върху неврорецепторните фактори; създаване на физиологична почивка на засегнатия орган - глад, аспирация на стомашно съдържимо (сонда през носа); инхибиране на секреторната активност на панкреаса - атропин 0,1% подкожно, 1 ml след 4-6 часа; интравенозно приложение на кръв, плазма, полиглюкин-новокаинова смес (полиглюкин 50 ml + 1% разтвор на новокаин 20 ml) до 3-4 литра с цел отстраняване на нарушения на кръвообращението. Антиензимна терапия - трасилол, цалол, контрикал (50 000 - 75 000 единици, някои препоръчват до 300 000 единици на инжекция), сандостатин, квамател; за премахване на болката - промедол (не се препоръчва употребата на морфин, тъй като предизвиква спазъм на сфинктера на Оди), дифенхидрамин 2% - 2 - 3 пъти на ден като антихистамин; инсулин - 4 - 12 единици, 2% папаверин 2 - 3 пъти, нитроглицерин 0,0005 g в таблетки под езика; аминокапронова киселина 5% в изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно, 100 ml; кортикостероидни хормони - хидрокортизон или преднизолон (интравенозно или интрамускулно - 15 - 30 mg); антибактериална терапия, сърдечна (0,05% строфантин, но 0,5 - 1 ml 2 пъти, 0,05% коргликон 0,5 - 1 ml 1 път).

Когато състоянието се подобри на 4-5-ия ден, на пациентите може да се предпише таблица № 5а, т.е. храна в течна форма с ограничено съдържание на калории, тъй като въглехидратно-протеиновата храна без мазнини намалява секрецията на панкреаса. Алкалите, които идват с храна през устата, също инхибират отделянето на панкреатичен сок.

На 8-10-ия ден на пациентите може да се назначи таблица номер 5 и да се препоръча частично хранене. След изписване от болницата в продължение на 1-2 месеца е забранено да се яде тлъсто и пържено месо, пикантни и кисели ястия, подправки.

Ако консервативната терапия не даде ефект и състоянието на пациента се влоши, общата интоксикация на тялото се увеличава, болката не спира или, напротив, се засилва, появяват се признаци на перитонеално дразнене, количеството L-амилаза в кръвта и урината остава висока или се увеличава, т.е. остър оток Ако панкреасът се превърне в некроза или нагнояване, тогава е показано хирургично лечение.

Хирургията се състои от следните стъпки:

1) средна лапаротомия (разрез по средната линия от мечовидния процес до пъпа);

2) подход към панкреаса в кухината на оменталната торбичка, за предпочитане през гастроколичния лигамент (най-директният и удобен начин за дрениране на панкреаса);

3) отстраняване на ексудат от коремната кухина с електрическо засмукване и марлени тампони;

4) дисекция на перитонеума, покриващ жлезата;

5) дренаж на кухината на торбичката за пълнене с тампони и гумена тръба.

9874 0

Лечението на пациент с остър панкреатит се основава на диференциран подход към избора на тактика за консервативно или хирургично лечение в зависимост от клиничната и патоморфологичната форма на заболяването, фазата на развитие на патологичния процес и тежестта на състоянието на пациента. . Винаги започвайте с консервативни мерки. Комплексната консервативна терапия за пациенти с интерстициален панкреатит се провежда в хирургичното отделение, а с развитието на панкреатична некроза лечението е показано в интензивното отделение и интензивното отделение.

Консервативно лечение

Основната консервативна терапия при остър панкреатит включва:

• потискане на секрецията на панкреаса, стомаха и дванадесетопръстника;
• елиминиране на хиповолемия, водно-електролитни и метаболитни нарушения;
• намалена активност на ензимите;
• елиминиране на хипертонията в жлъчните и панкреатичните пътища;
• подобряване на реологичните свойства на кръвта и минимизиране на микроциркулаторните нарушения;
• профилактика и лечение на функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт;
• профилактика и лечение на септични усложнения;
• поддържане на оптимална доставка на кислород в тялото на пациента с кардиотонична и дихателна терапия;
• облекчаване на синдрома на болката.

Лечението започва с корекция на водно-електролитния баланс, включително преливане на изотонични разтвори и препарати от калиев хлорид за хипокалиемия. С цел детоксикация се провежда инфузионна терапия в режим на форсирана диуреза. Тъй като при панкреатична некроза има дефицит на BCC поради загуба на плазмената част от кръвта, е необходимо да се прилагат нативни протеини (прясно замразена плазма, препарати от човешки албумин). Критерият за адекватен обем на инфузионната среда е попълването на нормалното ниво на BCC, хематокрит и нормализиране на CVP. Възстановяването на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта се постига чрез назначаването на декстран с пентоксифилин.

Успоредно с това се провежда лечение, насочено към потискане на функцията на панкреаса, което се постига предимно чрез създаване на "физиологичен покой" чрез силно ограничаване на приема на храна за 5 дни. Ефективно намаляване на панкреатичната секреция се постига чрез аспирация на стомашно съдържимо през назогастрална сонда и стомашен лаваж със студена вода (локална хипотермия). За намаляване на киселинността на стомашната секреция се предписват алкални напитки, инхибитори на протонната помпа (омепразол). За потискане на секреторната активност на гастропанкреатодуоденалната зона се използва синтетичен аналог на соматостатин - октреотид в доза от 300-600 μg / ден с три подкожни или интравенозни инжекции. Това лекарство е инхибитор на базалната и стимулирана секреция на панкреаса, стомаха и тънките черва. Продължителността на терапията е 5-7 дни, което съответства на условията на активна хиперензимия.

При панкреатична некроза с цел системна детоксикация е препоръчително да се използват екстракорпорални методи: ултрафилтрация, плазмафереза.

Провеждането на рационална антибактериална профилактика и терапия на панкреатогенна инфекция има водещо патогенетично значение. При интерстициален (едематозна форма) панкреатит антибактериалната профилактика не е показана. Диагнозата панкреатична некроза изисква назначаването на антибактериални лекарства, които създават ефективна бактерицидна концентрация в засегнатата област със спектър на действие спрямо всички етиологично значими патогени. Лекарствата на избор за профилактично и терапевтично приложение са карбапенеми, цефалоспорини III и IV поколение в комбинация с метронидазол, флуорохинолони в комбинация с метронидазол.

С развитието на метаболитен дистрес синдром, хиперметаболитни реакции се предписва пълно парентерално хранене (разтвори на глюкоза, аминокиселини). При възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт при пациенти с панкреатична некроза е препоръчително да се предпише ентерално хранене (хранителни смеси), което се извършва чрез назоеюнална сонда, инсталирана дистално на лигамента на Treitz ендоскопски или по време на операция.

хирургия

Показания за операция

Абсолютна индикация за хирургична интервенция - заразени форми на панкреатична некроза(често срещана инфектирана панкреатична некроза, панкреатогенен абсцес, образуване на инфектирана течност, некротичен флегмон на ретроперитонеалната тъкан, гноен перитонит, инфектирана псевдокиста). В септичната фаза на заболяването изборът на метода на хирургична интервенция се определя от клиничната и патоморфологичната форма на панкреатична некроза и тежестта на състоянието на пациента. При асептичен характер на панкреатична некроза не е показано използването на лапаротомни интервенции поради високия риск от инфекция на стерилни некротични маси и развитие на интраабдоминално кървене, ятрогенно увреждане на стомашно-чревния тракт.

Стерилни форми на панкреатична некроза- индикация за използване, на първо място, на минимално инвазивни технологии за хирургично лечение: лапароскопски дебридман и дренаж на коремната кухина при наличие на ензимен перитонит и / или перкутанна пункция (дренаж) при образуване на остри течни образувания в ретроперитонеалната пространство. Хирургическата интервенция чрез лапаротомен достъп, предприета при пациент със стерилна панкреатична некроза, винаги ще бъде принудителна мярка и се отнася към "операциите на отчаянието".

Лапаротомната хирургия, извършена в асептична фаза на деструктивен панкреатит, трябва да бъде строго обоснована.
Индикации за него могат да бъдат:

• запазване или прогресиране на многоорганни нарушения на фона на комплексна интензивна терапия и използване на минимално инвазивни хирургични интервенции;
• широко разпространено поражение на ретроперитонеалното пространство;
• невъзможността за надеждно изключване на заразения характер на некротичния процес или друго хирургично заболяване, изискващо спешна хирургическа намеса.

Отворената хирургична интервенция, предприета по спешност при ензимен перитонит в прединфекциозната фаза на заболяването поради грешки в диференциалната диагноза с други спешни заболявания на коремната кухина, без предварителна интензивна терапия, е неразумна и погрешна терапевтична мярка.

Пункционно-дрениращи интервенции под ехографски контрол

Възможността за извършване на целеви диагностични (пункционни и катетърни) интервенции определя универсалността на ултразвуковия метод за предоставяне на широка информация на всички етапи от лечението на пациенти с панкреатична некроза. Използването на перкутанни дренажни операции откри нови възможности при лечението на пациенти с ограничени форми на панкреатична некроза.

Пункционно-дрениращите интервенции под ултразвуков контрол решават диагностични и терапевтични проблеми. Диагностиказадачата е да се получи материал за бактериологични, цитологични и биохимични изследвания, което ви позволява оптимално да разграничите асептичния или заразен характер на панкреатична некроза. Терапевтичензадачата е да се евакуира съдържанието на патологичната формация и нейното саниране при откриване на признаци на инфекция.

Показания за пункционно-дрениращи интервенции под ехографски контрол при панкреатична некроза са наличието на обемни течни образувания в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

За извършване на дренажна операция под ултразвуково наблюдение са необходими следните условия: добра визуализация на кухината, наличие на безопасна траектория за дренаж и възможност за извършване на операцията в случай на усложнения. Изборът на метод за извършване на перкутанна пункционна интервенция при натрупвания на панкреатогенна течност се определя, от една страна, от безопасния път на пункция, а от друга страна, от размера, формата и естеството на съдържанието. Основно условие за адекватна перкутанна интервенция е наличието на "ехо прозорец" - безопасен акустичен достъп до обекта. Предпочитание се дава на траекторията, преминаваща през малкия оментум, стомашно-чревния и стомашно-спленичния лигамент, извън стените на кухите органи и съдовите магистрали, което зависи от топографията и локализацията на фокуса.

Противопоказания за пункционно-дренажна интервенция:

• липсата на течен компонент на фокуса на унищожаване;
• присъствието на пункционния път на органите на стомашно-чревния тракт, пикочната система, съдови образувания;
• тежки нарушения на системата за коагулация на кръвта.

Обхватът на хирургичните интервенции, извършвани под ултразвуков контрол, включва еднократна пункция с игла с последващо отстраняване (при стерилни обемни течни образувания) или тяхното дрениране (инфектирани обемни течни образувания). При неефективността на пункционните интервенции се прибягва до традиционните дренажни операции. Дренажът трябва да осигурява адекватен отлив на съдържанието, добро фиксиране на катетъра в лумена на кухината и върху кожата, лесна инсталация, отстраняване и поддръжка на дренажната система.

Основната причина за неефективното перкутанно дрениране на гнойно-некротични огнища при панкреатична некроза е мащабна секвестрация на фона на използването на дренажни системи с малък диаметър, което изисква инсталиране на допълнителни дренажи или замяна с дренаж с по-голям диаметър. В такава ситуация трябва преди всичко да се съсредоточим върху резултатите от КТ, които позволяват обективна оценка на съотношението на тъканните и течните елементи на ретроперитонеалната деструкция, както и интегралната тежест на състоянието на пациента и тежестта на системната възпалителен отговор. При липса на множество органни нарушения при пациент с панкреатична некроза, подобрение на състоянието на пациента, регресия на клиничните и лабораторни симптоми на възпалителна реакция в рамките на 3 дни след перкутанна санация на фокуса на разрушаване на фона на ограничена панкреатична некроза, няколко дренажи се монтират в ясно визуализирани кухини и огнища с намалена ехогенност. В следоперативния период е необходимо да се осигури поток (или фракционно) измиване на зоните на унищожаване с антисептични разтвори.

Неефективността на дренажа на образуване на панкреатична течност, извършена под ултразвуков контрол при пациент с панкреатична некроза, се доказва от: синдроми на изразена системна възпалителна реакция, персистираща или прогресираща полиорганна недостатъчност, наличие на хиперехогенни, ехо-нехомогенни включвания в фокусът на разрушението.

В условията на широко разпространена инфектирана панкреатична некроза, когато според резултатите от ултразвук и КТ се установи, че некротичният компонент на фокуса значително преобладава над неговия течен елемент (или последният вече отсъства на определен етап от перкутанен дренаж) , и цялостната тежест на състоянието на пациента няма тенденция да се подобрява, използването на перкутанни дренажни методи е непрактично.

Минимално инвазивните хирургични интервенции имат несъмнени предимства при образуването на ограничени обемни течни образувания в различно време след лапаротомни операции, особено след многократни санационни интервенции. Перкутанните дренажни интервенции не могат да се използват като основно лечение за тези форми на панкреатична некроза, когато се очаква дълготрайна и обширна секвестрация. В такива ситуации, за да се постигне терапевтичен ефект, трябва да се насочи към лапаротомна интервенция.

пр.н.е. Савелиев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

Панкреатит(от др. гръцки. панкреас- панкреас + -то е- възпаление) - група от заболявания и синдроми, при които има възпаление на панкреаса.
При възпаление на панкреаса ензимите, отделяни от жлезата, не се отделят в дванадесетопръстника, а се активират в самата жлеза и започват да я разрушават (самохраносмилане). Ензимите и токсините, които се отделят, могат да навлязат в кръвния поток и сериозно да увредят други важни органи като сърцето, бъбреците и черния дроб.
Острият панкреатит е много сериозно заболяване, което изисква незабавно лечение. Освен това, като правило, в случай на остър панкреатит е необходимо лечение в болница под наблюдението на лекари.

2. Класификация.

По естеството на потокаразличавам:
1. остър панкреатит
2. остър рецидивиращ панкреатит
3. хроничен панкреатит
4. обостряне на хроничен панкреатит

Най-често хроничният панкреатит е резултат от остър панкреатит.
Градацията между остър рецидивиращ и екзацербация на хроничен панкреатит е много произволна.
Проявата на панкреатичен синдром (амилаземия, липаземия) синдром на болка по-малко от 6 месеца от началото на заболяването се счита за рецидив на остър панкреатит и повече от 6 месеца - обостряне на хроничен.

По естеството на нараняванетожлези (обемът на увреждане на жлезата - размерът на зоната на некроза на жлезата), разграничават:
1. Едематозна форма (некроза на единични панкреатоцити без образуване на островчета на некроза).
2. Деструктивна форма - панкреатична некроза, която може да бъде:
- дребноогнищна панкреатична некроза
- средно-огнищна панкреатична некроза
- макрофокална панкреатична некроза
- тотална-субтотална панкреатична некроза

Терминът "панкреатична некроза" е по-скоро патологоанатомичен, отколкото клиничен, поради което не е напълно правилно да се използва като диагноза.

Терминът тотална субтотална панкреатична некроза се отнася до разрушаването на жлезата с увреждане на всички отдели (глава, тяло, опашка).

Според класификацията (V. I. Filin, 1979) се разграничават следните Фази на панкреатит:
1. Ензимна фаза (3-5 дни).
2. Реактивна фаза (6-14 дни).
3. Фаза на секвестрация (от 15-ия ден).
4. Фаза на резултатите (6 месеца или повече от началото на заболяването).

Въз основа на клиничните прояви на остър панкреатит.

По смъртностразличавам:

1. Ранна смъртност (в резултат на полиорганна недостатъчност).
2. Късна смъртност (в резултат на гнойно-септични усложнения на деструктивен панкреатит - гнойно-некротичен парапанкреатит).

3. Етиология.

Най-честите причини за панкреатит са холелитиазаи консумация на алкохол.

Също така, причините за панкреатит могат да бъдат отравяне, травма, вирусни заболявания, операции и ендоскопски манипулации. Големите дози витамини А и Е също могат да причинят обостряне на хроничен панкреатит.

4. Клинични прояви.

Сред типичните признаци на остър панкреатит: интензивна болка в епигастриума, болка е внезапна, силна, постоянна в горната част на корема. Облъчване от лявата страна на тялото. Повръщане - неукротимо, с примес на жлъчка и не носи облекчение.
При увеличаване на главата на панкреаса е възможна обструктивна жълтеница (нарушение на изтичането на жлъчката, което води до натрупване на жлъчни пигменти в кръвта и тъканите на тялото), придружено от жълтеникавост на кожата, тъмен цвят на урината и изсветляване на изпражненията.

5. Диагностика.

Не винаги е лесно да се диагностицира панкреатит, за това се използват редица инструментални методи:

• гастроскопия
• Ехография на коремни органи
• рентгенография на коремни органи
• компютърен и магнитен резонанс
• клиничен кръвен тест
• биохимия на кръвта
• Анализ на урината

Гастроскопияви позволява да определите степента на участие на стомаха и дванадесетопръстника във възпалителния процес, косвени признаци на възпаление на панкреаса, появата на вторични язви и ерозии.
ултразвуккоремни органи се използва за откриване на промени в органите на стомашно-чревния тракт, включително панкреаса и околната тъкан: стесняване на големи съдове, наличие на течност в коремната кухина и др.
Компютърна томография, ядрено-магнитен резонансдава възможност да се оценят структурните промени в панкреаса, състоянието на други органи на коремната кухина. За неговото прилагане е необходимо да се вземе специално контрастно вещество.
Клиничен кръвен тестизползвани за откриване на наличието на възпаление.
Химия на кръвтави позволява да определите функцията на вътрешните органи, както и да потвърдите диагнозата. При увреждане на панкреаса нивото на ензимите ще се повиши.

6. Лечение.

Лечение на панкреатит- сложна задача, която изисква интегриран подход, консервативен или хирургичен.

Лечението на панкреатит (особено остър) е насочено към:

• намаляване на болката
• инхибиране на панкреатичната секреция
• инактивиране на ензими в кръвта
• спазъм на сфинктера на Оди
• корекция на хидройонни смущения
• борба с хемодинамични нарушения
• елиминиране на инфекцията

Индикацията за хирургична интервенция в ранните етапи е липсата на ефект от консервативната терапия, наличието на ензимен перитонит, в по-късните етапи - гнойни усложнения.

Предотвратяванепанкреатит е да се намали броят на екзацербациите. За това трябва да се спазват редица препоръки:

• придържайте се към диета
• избягвайте или ограничавайте консумацията на алкохол
• приемайте лекарства, които подобряват храносмилането
• своевременно лечение на жлъчнокаменна болест

Лечението зависи от тежестта на заболяването. Ако не се развият усложнения под формата на увреждане на вътрешните органи: бъбреци, черен дроб или бели дробове и т.н., тогава остър панкреатит завършва с излекуване.
Лечението е насочено към поддържане на жизнените функции на организма и предотвратяване на усложнения.
Болничният престой е от съществено значение. В тежки случаи човек може да се нуждае от интравенозно (парентерално) хранене или хранене чрез сонда за 2 до 6 седмици, докато функцията на панкреаса се възстанови. При леки случаи на заболяването не се прилага парентерално хранене.
След престой в болницата на човек може да се препоръча специална диета с изключение на алкохол, пикантни, мазни, дразнещи храни.
Когато острият панкреатит изчезне, лекарят определя причината, която може да предотврати бъдещи пристъпи. При някои хора причината за пристъпа е ясна, при други трябва да се направят изследвания.

7. Хроничен панкреатит.

Облекчаването на болката е първата стъпка в лечението на хроничен панкреатит.

Следващата стъпка е планирането на диета, която ограничава съдържанието на въглехидрати и мазнини в храната.

Лекарят може да предпише панкреатични ензими с храна, ако панкреасът не произвежда достатъчно от тях. Понякога са необходими инсулин или други лекарства за контролиране на нивата на кръвната захар.

Хората с панкреатит трябва да спрат да пият алкохол, да се придържат към специална диета и да приемат редовно лекарствата си според указанията на лекаря.

СМОЛЕНСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО БОЛНИЧНА ХИРУРГИЯ

Обсъдено на методическата среща

(Протокол № 3)

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

КЪМ ПРАКТИКАТА

Тема: "ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ"

методическа разработка

измислен: А. А. Бескосни

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

(за студенти)

Тема: "ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ"

Продължителност на урока - 5 часа

I. План на урока

	сцена	Местоположение
	Участие в сутрешната конференция Лекари от клиниката по болнична хирургия	Конферентна зала на катедрата
	Организационни събития	стая за учене
	Проверка на основни познания по дадена тема	стая за учене
	лечение на пациенти	Стаи, съблекалня
	Анализ на наблюдавани пациенти	стая за учене
	Обсъждане на темата на урока	стая за учене
	Контрол на усвояването на материала	стая за учене
	Тестова проверка на знанията	стая за учене
	Решение на ситуационни проблеми	стая за учене
	Определяне на задачите за следващия урок	стая за учене

II. Мотивация

Остър панкреатит- възпалително-некротична лезия на панкреаса, дължаща се на ензимна автолиза, причинена от различни причини.

Пациентите с остър панкреатит съставляват 5-10% от общия брой хирургични пациенти. В 15-20% от случаите развитието на остър панкреатит е деструктивен. При панкреатична некроза 40-70% от пациентите се заразяват с огнища на некротично разрушаване. Инфекциозните усложнения представляват 80% от причините за смърт при пациенти с деструктивен панкреатит.

III.Цели на изследването

Ученикът трябва да може да:

- да се оценят оплакванията на пациента, като се съсредоточи върху признаците, характерни за остър панкреатит (тежка, постоянна болка, локализирана в епигастриума, често с опасен характер; повтарящо се повръщане, което не носи облекчение; подуване на корема);

- в историята на заболяването, обърнете специално внимание на появата на оплаквания след прием на пикантни, пържени, мазни храни, алкохол, както и предишни заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит );

- в анамнезата на живота да се идентифицират: злоупотреба с алкохол, преяждане с предпочитание към мазни и пикантни храни, заболявания на храносмилателната система при роднини;

- по време на прегледа обърнете внимание на състоянието на кожата и лигавиците (екстравази, обезцветяване, локален оток), идентифицирайте симптомите, характерни за деструктивните форми на панкреатит: Mondor (лилави петна по лицето и тялото), Halstead (цианоза на кожата на корема), Дейвис (цианоза на корема, петехии по задните части и кафеникаво оцветяване на кожата на долната част на гърба), Кълън (жълтеница и подуване на кожата около пъпа);

- по време на физически преглед, за идентифициране на симптоми на остър панкреатит: умерено подуване в епигастриума поради чревна пареза, скованост на коремната стена, болка в хипогастралната област и левия хипохондриум (инфилтрат може да се появи на 5-7-ия ден от заболяване), както и специфични симптоми на Kerte, Mayo- Robson, V.M. Voskresensky;

- оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система (сърдечни звуци, пулс, кръвно налягане, CVP, ЕКГ, микроциркулация, белодробни усложнения (пневмония, плеврит, RDS, "шоков" бял дроб), черен дроб (размер, цвят на кожата), бъбреци (диуреза, цвят на урината)

- правилно интерпретиране на данните от лабораторен кръвен тест, като се фокусира върху левкоцитоза и промяна в броя на левкоцитите, електролитен баланс, киселинно-алкален баланс, билирубин, урея, захар, амилаза, креатинин, ензими (LDH, ALT, AST, алкална фосфатаза ), С-реактивен протеин, параметри на коагулограмата (повишаване на коагулацията и намаляване на фибринолитичната активност, дневна диуреза и промени в урината (протеинурия, микрохематурия);

- оценете данните от инструменталната диагностика:

а) флуороскопия и рентгенография на коремната кухина и гръдния кош.

б) ендоскопски методи (лапароскопия и гастродуоденоскопия);

в) рентгенова компютърна томография на коремна кухина;

г) ултрасоноскопия на панкреаса и органите на периампуларната зона.

- за провеждане на диференциална диагностика: с перфорирана стомашна язва, остра чревна непроходимост, остър холецистит, хранително отравяне, тромбоза на мезентериалните съдове, инфаркт на миокарда;

- извършване на новокаинова блокада (перинефрална, кръгла връзка на черния дроб).

Ученикът трябва зная ;

— анатомични разрези, топография и секреторна функция на панкреаса,

- етиология, патогенеза и клинико-морфологични форми на остър панкреатит;

- периоди на клинично протичане, усложнения на остър панкреатит; - лабораторни и инструментални диагностични методи; - методи на консервативно лечение,

- показания и степен на хирургична интервенция в зависимост от естеството на усложненията на остър панкреатит (перитонит, некроза и абсцеси на панкреаса, гноен оментобурсит, ретроперитонеален парапанкреатичен флегмон, деструктивен холецистит или обструктивна жълтеница в комбинация с остър панкреатит).

IV-НО. Основни знания

1. Хирургична анатомия на билиопанкреодуоденалната зона.

Лекции по топографска анатомия.

1. Клинични и биохимични параметри на функцията на панкреаса и черния дроб.

Лекции по клинична биохимия.

1. Морфологични форми на остър неусложнен и усложнен панкреатит.

Лекции по патологична анатомия.

1. Заболявания на панкреаса, черния дроб и жлъчните пътища.

Лекции по вътрешни болести и хирургия.

IV-Б. Литература по новата тема

Основен:

1. Хирургични заболявания / Ed. M.I. Братовчед (MMA). Учебник

МЗ.-Издателство "Медицина", 2000г.

2. Хирургични болести / Учебник на МЗ. - Издателство "Медицина", 2002г.

3. Хирургия /Под. Изд. Ю.М. Лопухин, В.С. Савелиев (RSMU). Учебник UMO MZ. - Издателство "ГЕОТРАМЕД", 1997г.

4. Хирургични заболявания /Под. Изд. Ю.Л. Шевченко. МЗ учебник. - в 2 т. - Издателство "Медицина", 2001г.

5. Ръководство за практически упражнения по обща хирургия / под редакцията на В. К. Гостищев (ВМА) - Издателство "Медицина", 1987 г.

7. Лекции по курса на болничната хирургия.

Допълнителен

1. Хирургична панкреатология. Ръководство за лекари / Изд. В. Д. Федорова, И. М. Буриева, Р. З. Икрамова, М. "Медицина", 1999г.

1. Панкреатична некроза (клиника, диагностика, лечение) / Ed. Ю.А.Немстеренко, С.Г.Шаповолянца, В.В.Лаптева, Москва - 1994г.
2. Болнична хирургия: семинар /А.М.Игнашов, Н.В.Путов. - Санкт Петербург:

Петър, 2003 г.

5. Хирургия на панкреаса /Изд. М. В. Данилова, В. Д. Федорова. М. Медицина, 1995.

5. Методическа разработка на катедрата на тема: "Остър панкреатит".

Въпроси за самоподготовка:

а) за основни познания:

1. Анатомия на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса.

2. Топографска анатомия на панкреаса и органите на билиопанкреатодуоденалната зона.

3. Физиология на панкреаса.

б) в нова тема:

1. Причини за храносмилателен остър панкреатит и увреждане на панкреаса.
2. Причини и патогенеза на билиарния панкреатит.
3. Причини за следоперативен панкреатит.
4. Методи за изследване на панкреаса и жлъчните пътища.
5. Показатели за синтетична, детоксикираща и отделителна функции на черния дроб.
6. Симптоматика и клиника на остър панкреатит.
7. Клинични и параклинични признаци на тежък остър панкреатит.
8. Симптоматика на сложен деструктивен панкреатит.
9. Симптоматика на органна недостатъчност, остър усложнен панкреатит.

10. Диференциална диагноза на остър панкреатит с усложнена язва на дванадесетопръстника и стомаха, остър апендицит, холецистит, мезентериотромбоза, чревна непроходимост, инфаркт на миокарда.

11. Диференциран подход при лечението на острия панкреатит в зависимост от тежестта и усложненията.

12. Лечение на неусложнен остър панкреатит.

13. Лечение на инфектирана панкреатична некроза и нейните усложнения.

14. Прогностични критерии за протичане на остър панкреатит.

15. Показания за оперативно лечение на панкреатична некроза.

V.1. Заден план

Първите сведения за остра патология на панкреаса датират от средата на 17 век. През 1641 г. Tulpius (Холандия) описва абсцес на жлезата, открит от него по време на аутопсията на трупа на жена, починала от остро заболяване на коремната кухина. Диагнозата остър панкреатит е неизвестна. Всички пациенти са наблюдавани и лекувани под прикритието на други заболявания. Точна диагноза се поставя само от патолози на дисекционна маса. Информацията за острия панкреатит се появява едва в началото на 19 век и се отнася до усложнения панкреатит. През 1804г Портал даде своето наблюдение на абсцес и некроза на панкреаса. Rekur демонстрира препарат на жлеза с множество абсцеси. И едва през 1865г. Rokitansky първи описва хеморагичната форма на панкреатит.

Острият панкреатит, като самостоятелно заболяване, започва да се изолира от E. Klebs от 1870 г.

Първата клинична и морфологична характеристика на острия панкреатит е дадена от Reginald Fitz, патолог от Бостън, през 1889 г. Има дълъг дебат за това как трябва да се лекува остър панкреатит. Много автори смятат, че най-добрият метод на лечение е консервативният, без хирургическа намеса, докато други смятат, че трябва да се извърши дренаж на околните тъкани и жлъчните пътища. Fitz заключава след аутопсия на пациенти, починали от панкреатична некроза: „Оцеляването от панкреатична некроза се определя от засегнатата област на панкреатичната тъкан.“

Огромен принос в изучаването на физиологията на екзокринната активност на панкреаса принадлежи на I.P. Павлов и неговата школа (1898).

Два много различни подхода към появата на остър панкреатит се запазиха до E.L. Opie (1901) излага общоприетата теория: запушване на ампулата на голямата дуоденална папила с последваща хипертония на панкреатичните канали (теория на общия канал).

Първата успешна операция за остър панкреатит е извършена през 1890 г. W.S. Халстед (Бостън). Първата операция в Европа е извършена от Вернер Корте (Берлин) през 1895 г. Подобно на Н. Сен и В. Халстед, той се застъпва за хирургичното лечение на остър панкреатит за необходимостта от извършване на некректомия възможно най-рано в случай на панкреаса. некроза и правилно дрениране на ретроперитонеалното пространство. Подходът към лечението на острия панкреатит беше рязко разделен между привържениците на хирургичното лечение и техните противници.

През 1908 г. Julius Wohlgemuth (Берлин) описва метод за измерване на концентрацията на амилаза (диастаза) в кръвния серум. Методът бързо намира приложение в медицинската практика. Преди откриването на този метод диагнозата остър панкреатит се основаваше само на интраоперативни находки или находки от аутопсия.

До 20-те години на ХХ век, благодарение на работата на лорд Мойнихан, има хирургичен подход за лечение на остър панкреатит. Операциите са подложени на пациенти само с тежък ход на заболяването. В периода от 30-те до 60-те години на миналия век при лечението на остър панкреатит преобладава мнението за ефективността на консервативното лечение. Въпреки това повече от 50% от пациентите с усложнени форми на остър панкреатит продължават да умират.

От началото на 1960 г. група хирурзи, ръководени от L.F. Hollender върху клиничен и интраоперативен материал започва да изучава развитието на панкреатична некроза и нейната връзка с усложненията, които съпътстват заболяването. Авторите стигат до извода, че само ранното отстраняване на некротизираната тъкан на жлезата може да спре процеса и да предотврати сериозни усложнения. До 80-те години на миналия век радикалните операции за панкреатична некроза се извършват широко - от резекция на панкреаса до панкреатектомия, включително панкреадуоденектомия и панкреатгастректомия. Смъртността при такива операции достига 50-80%.

Въвеждането на рентгеновата компютърна томография през 1980 г. и от 1984 г. на С-реактивния протеин в клиничната практика направи възможно идентифицирането на панкреатична некроза в предоперативния етап. Въз основа на нови технологии Hans Beger et al (Ulm, 1985) разработиха нов хирургичен подход при лечението на панкреатична некроза. Основава се на нежна некректомия като алтернатива на резекция на панкреаса.

V.2.Етиология

Причинитеразвитие на остър панкреатит: заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза, холедохолитиаза, стеноза Ватеровапапила), прекаляване с алкохол и изобилие от мазни храни, коремна травма с увреждане на панкреаса, хирургични интервенции на панкреаса и съседните органи, остри нарушения на кръвообращението в жлезата (съдово лигиране, тромбоза, емболия), тежки алергични реакции, заболявания на стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, парапапиларен дивертикул, дуоденостаза).

Остър панкреатитвъзниква поради нарушение на изтичането на панкреатичен сок в дванадесетопръстника, развитие на дуктална хипертония, увреждане на ацинарни клетки, което води до ензимна некроза и автолиза на панкреатоцитите, последвано от инфекция.

1) панкреатичен каналсе свързва с общия жлъчен канал на ниво Ватеровапапила в 80% от случаите; обструкция под формата на удушен камък, стеноза на голямата дуоденална папила, спазъм на сфинктера Одис калкулозен холецистит или холедохолитиаза, това може да доведе до нарушено изтичане на панкреатичен сок и / или жлъчен рефлукс в virzungsканал.

2) Хранителен фактор (алкохол)стимулира стомашната и панкреатичната секреция, причинява оток на лигавицата на дванадесетопръстника и нарушава преминаването на панкреатичен сок, което води до развитие на остър панкреатит.

V. 3. Патогенеза

Основната функция на ацинарните клетки: 1) синтез на прекурсори на храносмилателни ензими или зимогени (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза, прокарбоксипептидаза А и В, фосфолипаза А2); 2) запазването им в неактивна форма; 3) преминаването на проензими в състава на панкреатичния сок в лумена на дванадесетопръстника.

Зимогените се синтезират в ендоплазмения ретикулум и се съхраняват в секреторни гранули. След стимулиране на ацинарните клетки, съдържанието на гранулите се освобождава чрез екзоцитоза в междуклетъчното пространство и по-нататък в панкреатичните канали, които след това навлизат в дванадесетопръстника. В лумена на дванадесетопръстника те се превръщат: трипсиноген в трипсин под действието на ентерокиназа.

Трипсинът е ключов ензим, под действието на който бързо се активират всички други проензими, не изключвайки собствения проензим - трипсиноген. Трипсиногенът се съдържа в състава на панкреатичния сок в две изоформи - трпсиноген-1 и трпсиноген-2. При здрав субект съотношението на трипсиноген -1 към трипсиноген -2 е 4:1. По време на преобразуването трипсиногенът губи краен пептид, трипсин-активния пептид.

Обикновено основният защитен механизъм срещу протеолизата се състои в синтеза и движението на вътреклетъчно неактивни форми на ензими и инхибиране на протеазите от a-1-антитрипсини и a2-макроглобулини, които се съдържат в междуклетъчното пространство и в системното кръвообращение.

Първа фаза

Патогенезата на острия панкреатит не е напълно изяснена. Първата фаза се състои в задействане на механизми за нараняване, които по-често са разположени извън панкреаса. Това може да се дължи на жлъчнокаменна болест или прием на алкохол. Връзката на тези състояния е твърдо установена, но на практика механизмите, обясняващи тази връзка, все още не са известни. В хода на експериментален остър панкреатит (лигиране на общия жлъчен канал) в първите часове според хистологичното изследване се установяват огнища на панкреатична некроза. В клиничната практика е установена връзка между времето на запушване (калкули) на общия жлъчен канал и тежестта на острия панкреатит.

Фактът на активиране на трипсиноген в ацинарни клетки от лизозомни хидролази ( катепсин В). Този механизъм е основният от гледна точка на причините за вътреклетъчното развитие на острия панкреатит. В резултат на взаимодействието на храносмилателните и лизозомните ензими клетките на панкреаса се разрушават. Веднъж освободени, ензимите в междуклетъчното пространство на панкреаса, ретроперитонеалното пространство, в коремната кухина и системното кръвообращение разрушават тъканите в резултат на липолиза, протеолиза и локално самосмилане на панкреатичната тъкан.

Втора фаза

Не е възможно да се обясни патогенезата на панкреатична некроза само с действието на ензимите върху панкреаса. Друг важен механизъм на патогенезата на острия панкреатит е внедряването на различни възпалителни медиатори. Всъщност патогенезата на панкреатична некроза е идентична с тези състояния, които възникват при синдрома на системния възпалителен отговор - сепсис, политравма, реперфузия на исхемични тъкани и изгаряния. В същото време храносмилателните ензими на панкреаса не участват в патогенезата на тези състояния. Каскада от провъзпалителни цитокини незабавно следва увреждането на ацинарните клетки.

Ограниченото възпаление в панкреаса е първоначална физиологична защитна реакция, която се контролира от мощни фактори в цялото тяло. Загубата на контрол върху локалното възпаление води до неконтролирано активиране на възпалителни клетки и техните медиатори, което клинично се идентифицира като синдром на системен възпалителен отговор. Органната дисфункция е често срещано усложнение на синдрома на системния възпалителен отговор. Неговите видове са белодробна недостатъчност, шок, бъбречна, чернодробна и полиорганна недостатъчност.

По този начин патогенезата на панкреатичната некроза се развива от локална некроза и възпаление на панкреаса до синдром на системен възпалителен отговор.

Според H. Beger и сътр., инфекцията на девитализирана панкреатична тъкан възниква в резултат на проникване на чревно съдържимо в съществуващи некротични огнища и кухини на асептични абсцеси, т.нар. бактериална транслокация. Друг начин на заразяване е чрез кръвообращението, лимфните съдове и чрез рефлукс на жлъчката в панкреатичните канали. Много автори не изключват наличието на сапрофитна микрофлора в панкреасната тъкан, която при определени условия става вирулентна.

V. 4. Терминология и класификация

Определения на термините за остър панкреатит и неговите усложнения

Срок	Определение
Остър панкреатит	Възпаление на панкреаса
Остър лек/умерен панкреатит	Характеризира се с минимални органни дисфункции, които се възстановяват в хода на достатъчно попълване на обема на циркулиращата течност.
Остър тежък панкреатит	Характеризира се с наличието на една или повече от следните промени: Локални усложнения (панкреатична некроза, панкреатична псевдокиста, панкреатичен абсцес). Органна недостатъчност. 3 точки по скалата на Renson 8 точки по скалата на APACHEII
Остро натрупване на панкреатична течност в коремната кухина	Натрупване на течност близо до панкреаса в началото на заболяването. Натрупването на течности не е ограничено.
Панкреатична некроза	При изследване се открива девитализирана панкреатична тъкан. Той също така се диагностицира с помощта на КТ с контраст.
Остра панкреатична псевдокиста	Натрупване на течност, съдържаща панкреатична секреция и заобиколена от фиброзна тъкан.
панкреатичен абсцес	Натрупвания на гной в самата жлеза или близо до нея.

Според описаните особености на еволюцията на панкреатична некроза, в основата на съвременната класификация на острия панкреатит са точно тези фактори, идентифицирането на които в реално време определя фаталния изход или сложното развитие на заболяването:

Разпространението на некротичния процес в панкреаса, различни части на ретроперитонеалната тъкан и коремната кухина;

Фактор на инфекция на некротични тъкани с различна локализация;

Степента на тежест на състоянието на пациента според интегралните системи-скали.

В съответствие с тези данни, в еволюцията на панкреатична некроза разпределете прединфекциозните и инфекциозните фази на патологичния процес и ежедневно оценявайте тези позиции до леглото на пациента,които в зависимост от разпространението на некротичните лезии в панкреаса, ретроперитонеалната тъкан и коремната кухина и времето на заболяването и "качеството" на интензивното лечение имат определени клинични, инструментални и лабораторни признаци. По отношение на избора на диференцирана тактика на хирургично лечение в класификацията на деструктивните форми на остър панкреатит, заедно с характеристиките на разпространението на процеса (дребно-, едро-фокален, субтотален), се разграничават следните качествено различни форми на това заболяване. :

1) стерилна панкреатична некроза;

2) заразена панкреатична некроза.Основните разпоредби на тази класификация са напълно в съответствие с международната класификация, приета през 1991 г. в Атланта, през 1997 г. в Европа и през 2000 г. в Русия.

В първата, прединфекциозна фаза на заболяването се разграничават следните интраабдоминални усложнения:

1) ензимен асцит-перитонит, чието развитие се определя от автоензимна "агресия", възникваща в абактериални условия, като правило, в ранните стадии на заболяването;

2) парапанкреатичен инфилтрат, чиято морфологична основа е некротичен („абактериален“) флегмон на различни участъци от ретроперитонеалната тъкан и

3) псевдокиста с различна степен на зрялост, която се образува след месец или повече от началото на заболяването.

За инфекциозната фаза на патологичния процес е най-характерно съпътстващото развитие:

1) септичен некротичен флегмон на различни части на ретроперитонеалното пространство;

2) панкреатогенен абсцес (ретроперитонеален или интраабдоминален), който е по-съвместим с еволюцията на ограничени (дребни или големи фокални) форми на увреждане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан;

3) гноен перитонит (с "дехерметизация" на ретроперитонеалното пространство).

Екстраабдоминалните усложнения включват:

1) панкреатогенен ензимен шок;

2) септичен (или инфекциозно-токсичен) шок;

3) полиорганна дисфункция/недостатъчност, показваща тежестта на състоянието на пациента по интегрални системи-скали - APACHE II, MODS, SOFA;

4) тежък панкреатогенен сепсис.

По разпространение: локален, междинен сбор, общ.

Надолу по веригата: неуспешно и прогресивно.

Болестни периоди

(1) Хемодинамични нарушения (1-3 дни).

(2) Функционална недостатъчност на паренхимните органи (5-7 дни).

(3) Постнекротични усложнения (3-4 седмици).

Фази на морфологични промени:оток, некроза и гнойни усложнения.

Усложнения: токсични (панкреатичен шок, синдром на делириум, чернодробно-бъбречна и сърдечно-съдова недостатъчност) и постнекротични (панкреатичен абсцес, ретроперитонеален флегмон, перитонит, арозивно кървене, кисти и панкреатични фистули).

V. 5. Клинична картина

Болков синдром

1) Острият панкреатит се характеризира с постоянна силна болка в пояса и болка в епигастралната област, придружена от гадене и повръщане.

2) Коремът при палпация е болезнен, напрегнат и умерено подут в епигастралната област.

3) Положителен симптом Шчеткин-Блумберг, Воскресенски(изчезване на пулсация на коремната аорта, да не се бърка със симптома ризи), Майо-Робсън, Раздолски . Тежестта на симптомите зависи от формата на заболяването, степента на интоксикация и усложненията.

4) При адекватно лечение болковата реакция изчезва за 3-5 дни, пулсът, телесната температура и кръвното налягане се нормализират.

5) Най-изразеният синдром на болка при панкреатична некроза (силна болка в епигастричния регион). С прогресиращ ход на панкреатична некроза за 7-10 дни. заболявания на коремна болка намаляват поради смъртта на чувствителните нервни окончания в панкреаса.

Кожа и лигавицичесто блед, понякога цианотичен или иктеричен. По лицето и тялото се появява цианоза (синдром Мондора),лице и крайници (симптом Лагерлеф),екхимоза - по кожата на страничните части на корема (симптом, Грей Търнър)около пъпа (симптом Кълън).Симптоми Грюнвалд(петехии около пъпа) и Дейвис(петехии по седалището) са характерни за панкреатична некроза.

Телесната температура с едематозен панкреатит е нормална, с панкреатична некроза е повишена.

Характеризира се панкреатична некроза тежко състояние, повръщане, треска, цианоза на кожата, тахикардия, хипотония, олигурия, симптоми на перитонит. Често общите признаци на интоксикация преобладават над локалните прояви на заболяването.

С парапанкреатични флегмон и абсцесна панкреаса се появяват влошаване, треска, втрисане, възпалителен инфилтрат в горния етаж на коремната кухина, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво.

Тежко възпаление и некроза на панкреаса може да причини кървене в ретроперитонеалното пространство, способни да доведат до хиповолемия (хипотония, тахикардия) и натрупване на кръв в меките тъкани;

1) Поглъщането на кръвта на меките тъкани на ретроперитонеалното пространство се простира до страничните части на корема, което води до появата на екхимоза - Симптом на Грей Търнър.

2) Разпространението на кръв през мастната тъкан на фалциформения лигамент на черния дроб, което води до появата на екхимоза в областта на пъпа - Знак на Кълън. |

V.6.Диагностика

\

анамнеза. Има връзка между развитието на пристъп на остър панкреатит и приема на голямо количество мазни и месни храни в комбинация с алкохол 1-4 часа преди появата на първите симптоми (болка в епигастриума). Интензивността на болката намалява донякъде, ако пациентът седне, навеждайки се напред.

Лабораторни методи за изследване:

1. 1. β-амилаза от кръвен серум.При пациенти с остър панкреатит активността на серумната β-амилаза се повишава в 95% от случаите.Приблизително 5% от резултатите от изследването са фалшиво положителни, при 75% от пациентите с характерна коремна болка и повишена активност на серумната β-амилаза, остра се открива панкреатит. В панкреаса, увреден от хронично възпаление, синтетичните процеси са инхибирани; следователно, по време на обостряне на хроничен панкреатит, съдържанието на β-амилаза може да не се увеличи. При панкреатична некроза, прогресивното разрушаване на панкреаса също е придружено от намаляване на активността на α-амилазата. β-амилазата, циркулираща в кръвта, се секретира не само от панкреаса, но и от слюнчените жлези. Следователно, активността на ензима в кръвта се увеличава с остър паротит.
2. 2. Амилазен клирънс/креатининов клирънс.Определянето на съдържанието на амилаза е по-информативно при сравняване на клирънса на амилазата и ендогенния креатинин. Съотношение на клирънс на амилаза/креатинин над 5 показва наличието на панкреатит.
3. 3. С-реактивен протеинпротеин от остра фаза. При ниво на CRP в кръвта от 120 mg / l, некроза на панкреаса се открива при 95% от пациентите. CRP се счита за дискриминиращ индикатор за витализирана и девитализирана панкреатична тъкан при остър панкреатит.

Радиационни и други методи на изследване

1.Обикновена рентгенографияоргани на коремната кухина за диагностициране на панкреатит е сравнително неинформативен. Понякога на обикновена рентгенова снимка могат да се открият следните промени.

- Калцификации в малкия оментум и панкреаса, по-често се срещат при пациенти с хроничен панкреатит, които злоупотребяват с алкохол.

- Натрупването на газ в малкия оментум е признак за образуване на абсцес в или близо до панкреаса.

- Замъглени сенки на илиопсоасните мускули (м. псоас) с ретроперитонеална некроза на панкреаса.

- Изместване на коремните органи поради ексудация и оток на малкия оментум и органи, разположени в непосредствена близост до панкреаса.

- Спазматични области на напречното дебело черво, непосредствено до възпаления панкреас; откриване на газ в чревния лумен ( Симптом на Гобиер).

- При хроничен панкреатит се появява симптом обърнати три.

2. Рентгеново контрастно изследване с бариева суспензияизползвани за диагностициране на патологията на горния стомашно-чревен тракт:

Възможно е да се увеличи радиусът на подковата на дванадесетопръстника поради оток на панкреаса.

Релаксационна дуоденография разкрива симптом на възглавницата -изглаждане или заличаване на гънките на лигавицата на медиалната стена на дванадесетопръстника поради оток на панкреаса и възпалителна реакция на стената на дванадесетопръстника.

3. Ултразвуково изследване на панкреаса- ценен метод за диагностициране на панкреатит. При провеждане на ултразвук е необходимо преди всичко да се обърне внимание на анатомията на панкреаса и неговите съдови ориентири:

Оток на панкреаса, неговото удебеляване в предно-задна посока, практически отсъствие на тъкани между панкреаса и далачната вена са признаци на остър панкреатит.

Ултразвукът може да разкрие и други патологии на панкреаса ( например,промяна в диаметъра на канала). При хроничен панкреатит често се открива калцификация на жлезата и псевдокисти, съдържащи течност. При хроничен панкреатит е възможно натрупване на асцитна течност в коремната кухина, което се открива добре чрез ултразвук. Различни заболявания на панкреаса могат да причинят промени в ехогенността на неговата тъкан:

В повечето случаи, при заболявания на панкреаса, неговата ехогенност намалява поради оток или възпаление. Туморите също са почти винаги хипоехогенни.

Повишаването на ехогенността е следствие от натрупване на газ или калцификация на жлезата.

Течна структура, разположена в тъканта на панкреаса, може да бъде киста, абсцес или лимфом.

Ултразвукът може да открие патология на жлъчния мехур (например,холецистит, холедохолитиаза или разширение на общия жлъчен канал). Абдоминалният ултразвук има ограничения. Така че, с голямо натрупване на газ в червата (например,с чревна обструкция) е трудно или невъзможно да се визуализират вътрешните органи. Предимствата на ехографията са - ефикасност, неинвазивност, гъвкавост (прилагане до леглото) и многократна употреба. Ултразвукът е от особена стойност при диагностицирането на билиарен панкреатит и верификацията на инфектирана панкреасна некроза чрез тънкоиглена аспирация на панкреатична тъкан и аспират по Грам. Информативността на изследването варира от 50% до 85%. Трудността на диагнозата се причинява от чревна пареза и съпътстващо затлъстяване.

4. Контрастна динамична рентгенова компютърна томография(KD RKT) се извършва при пациенти с тежък остър панкреатит. Основание за провеждане на CD CT са дискриминиращи показатели на С-реактивен протеин и интегрални скали за оценка на състоянието, показващи тежко протичане и / или прогнозиране на органна недостатъчност от остър панкреатит.

Панкреатична некроза се характеризира с разрушаване на жлезата и нейната дуктална система. Ето защо при наличие на неконтрастни зони на панкреаса, интерстициална течност, според ПКТ КД състоянието се интерпретира като панкреатична некроза и увреждане на дукталната система на жлезата.

5. Рентгенова компютърна томография без контрастно усилване

При съпътстваща бъбречна патология, повишена чувствителност към контрастни вещества, KD PKT е противопоказана. В тези случаи се използва неконтрастна PKT, данните от която трябва да се интерпретират по интегралната скала на Balthazar-Ranson. И така, степен А се характеризира с липса на некроза и съответства на 0 точки по скалата на Ranson; степен B ( локално или дифузно уголемяване на панкреаса в комбинация с хиподенсни включвания в неговите тъкани с размити контури, разширяване на панкреатичния канал) - панкреатична некроза заема площ не повече от 30% и съответства на 2 точки; степен С ( промени в тъканта на жлезата, подобни на стадий В, които са придружени от възпалителни промени в парапапкреасната тъкан) — 30%-50% от зоната на некроза на жлезата и съответства на 3 точки; степен D повече от 50% панкреатична некроза ( характерни изменения в степен С + единични течни образувания извън панкреаса) - отговаря на 4 точки; E-( съответства на промени от степен D + две или повече течни маси извън панкреаса или наличие на абсцес - газ) - отговаря на 6 точки.

6. Селективна целиакография. При едематозния панкреатит се открива увеличаване на съдовия модел, при панкреатична некроза - стесняване на лумена на целиакия ствол, влошаване на кръвоснабдяването на жлезата с области изключвамсъдово легло.

7. Радиоизотопни изследванияс панкреатична некроза: липса на фиксация на изотопа в панкреаса, намаляване на екскреторната функция на черния дроб.

8. Лапароскопия. Откриват се огнища на мастна некроза, кръвоизливи и оток на стомашно-чревния лигамент, естеството на ексудата (серозно или хеморагично), оценява се състоянието на жлъчния мехур.

9. Определяне на p a O 2 и рентгенография на гръдния кош.При пациенти с тежък остър панкреатит често се развива респираторен дистрес синдром и изливът се натрупва в плевралната кухина. По-често изливът, който съдържа голямо количество β-амилаза, се открива в лявата плеврална кухина. В тази връзка при пациенти с тежък остър панкреатит е необходимо да се определи p a O 2 и да се направи рентгенография на гръдния кош за ранна диагностика на плеврит и пневмония.

V.7.Прогноза

Ренсън

а. Признаци, открити при приемане

(1) Възраст над 55 години.

(2) Броят на левкоцитите в периферната кръв е повече от 16x10 9 /l.

(3) Кръвната захар на гладно е по-висока от 11 mmol/L.

(4) LDH активността в кръвта е над 350 IU/L.

b. Симптомите се откриват 48 часа след постъпването

(1) Спад в Ht с 10%.

(2) Повишаване на кръвните нива на BUN до 1,8 mmol/l.

(3) Серумната концентрация на калций е под 2 mmol/L.

(4) p a O 2 под 60 mmHg.

(5) Основен дефицит над 4 meq/L.

(6) Загуби на течности в трето пространство .

Интегрална скала за оценка на тежестта на острия панкреатитAPACHE— II

	Над нормалното					Под нормата
Физиологични показатели
1. Ректална температура, °C
2. Средно кръвно налягане, mm Hg.
4. Дихателна честота (независимо от вентилацията)
5. Оксигенация A-aDO 2 или PaO 2, mm Hg.
FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6. pH на артериалната кръв
7. Na + серум, mmol/l
8. K + серум, mmol/l
за остра бъбречна недостатъчност)
10. Хематокрит, %
11. Левкоцити, mm 3 в 1000 поле/sp.
12. Скала за кома на Глазгоу (GCS) Резултат = 15 минус GCS стойност
А.Сумата от стойностите на 12 показателя на пациента
Серумен HCO 2 (във венозна кръв, mmol/l) (Не се препоръчва, използва се при липса на газове в артериалната кръв)

Скалата на кома на Глазгоу (GCS) Отчита една стойност за категория

вербална реакция	ориентирана
	инхибиран
	грешен отговор
	неясни звуци
	Без отговор
двигателен отговор	изпълнява команди
	показва местоположението на болката
	реакция на флексия към болка
	подкорови движения
	екстензорна реакция на болка
Очна реакция	спонтанен
Общо GCS:

APACHE-II Резултат: РезултатA+B+C

Б. Индикатор за възраст

В. Индикатор за хронично заболяване

Ако пациентът има анамнеза за тежка дисфункция на вътрешните органи или нарушен имунитет, състоянието му се оценява, както следва:
а) пациент, който не е опериран
извършена или след спешна операция - 5 точки;
б) пациент след планова операция - 2 точки.
Необходими са доказателства за висцерална дисфункция или имунодефицит преди приемане в клиниката съгласно следните критерии:
Черен дроб:морфологично доказана цироза на черния дроб, потвърдена чернодробна хипертония, епизоди на кървене от горния стомашно-чревен тракт, свързани с портална хипертония, предишни епизоди на чернодробна недостатъчност, енцефалопатия, кома.
Сърдечно-съдовата система:стенокардия IV функционален клас според класификацията на Ню Йорк.
Дихателната система:хронично рестриктивно, обструктивно или съдово белодробно заболяване, водещо до значително ограничаване на упражненията (напр. невъзможност за изкачване на стълби или за самообслужване); доказана хронична хипоксия, хиперкапния, вторична полицитемия, тежка белодробна хипертония (> 40 mm Hg), зависимост от механична вентилация.
Бъбреци:повтарящи се процедури на хемодиализа за дълго време.

Имунодефицит:пациентът получава терапия, която намалява устойчивостта на организма към инфекция (напр. имуносупресивни лекарства, химиотерапия, радиация, дългосрочна стероидна терапия или високи дози) или пациентът има тежко заболяване, което намалява устойчивостта на организма към инфекция (напр. левкемия , лимфом, СПИН).

Нарушената бъбречна функция, свързана с хиповолемия, се елиминира чрез интензивна инфузионна терапия. Развитието на остра тубулна некроза изисква перитонеална диализа или хемодиализа.
Необходимо е да се следи насищането на кръвта с кислород, като намаляването му е по-малко от

окончателна прогноза

Ако пациентът има по-малко 3 (Рансън) 8 (APACHE II) от горните признаци, смъртността е 0,9%; ако има повече от 7/25 признака, смъртността е почти 100%.

(1) Лошите прогностични признаци 48 часа след приема обикновено се дължат на токсичен шок и тежка локална деструкция на панкреаса.

(2) Общи ефекти (например,шок и хипоксия) са причинени от разпадните продукти на панкреаса, навлизащи в кръвта.

V. 8. Консервативно лечение на остър панкреатит

насочени към борба с хиповолемичен шок, интоксикация с продуктите на разпадане на панкреаса; сърдечно-съдови, хемодинамични, водно-солеви и метаболитни нарушения, перитонити и постнекротични усложнения.

Лечение на едематозна форма на панкреатит извършва се в хирургичния отдел само по консервативни методи.

(1) Терапевтично гладуване в продължение на 2 дни, въвеждане на глюкозни разтвори, Рингър-Локв обем от 1,5-2 литра, литична смес (промедол, атропин, дифенхидрамин, новокаин), протеазни инхибитори (контрикал, трасилол, гордокс), 5-FU и умерена форсирана диуреза.

(2) За облекчаване на спазъм на сфинктера Одии съдове са показани следните препарати: папаверин хидрохлорид, атропин сулфат, платифилин, но-шпа и еуфилин в терапевтични дози.

(3) Антихистамините (пиполфен, супрастин, дифенхидрамин) намаляват съдовата пропускливост, имат аналгетичен и седативен ефект.

(4) Параренална новокаинова блокада и блокада на спланхничните нерви с цел спиране на възпалителния процес и болкова реакция, намаляване на външната секреция на панкреаса, нормализиране на тонуса на сфинктера Оди,подобряване на изтичането на жлъчката и панкреатичния сок. Тези манипулации могат да бъдат заменени с интравенозно приложение на 0,5% разтвор на новокаин.

(5) Горепосочените консервативни мерки подобряват състоянието на пациентите с едематозен панкреатит. По правило пациентите се изписват в задоволително състояние за 3-5 дни.

Лечение на панкреатична некроза проведено в интензивното отделение.

(1) За бързо възстановяване на BCC и нормализиране на водно-електролитния метаболизъм i/vприлагане на глюкозни разтвори Рингър Лок,натриев бикарбонат, реополиклюкин, гемодез, литична смес, протеазни инхибитори, цитостатици, сърдечни средства и след това плазма, албумин, протеин с едновременно стимулиране на диурезата. Реополиглюкин намалява вискозитета на кръвта и предотвратява агрегацията на кръвните клетки, което води до подобряване на микроциркулацията и намаляване на отока на панкреаса. Хемодез свързва токсините и бързо ги отстранява с урината.

(2) Цитостатиците (5-FU, циклофосфамид) имат противовъзпалително, десенсибилизиращо действие и – най-важното! - инхибират синтеза на протеолитични ензими.

(3) Протеазните инхибитори (контрикал, трасилол, гордокс) инхибират активността на трипсин, каликреин, плазмин, образувайки неактивни комплекси с тях. Те се въвеждат i/vна всеки 3-4 часа с ударни дози (80-160-320 хиляди единици - дневната доза контракал).

(4) За форсиране на диурезата използвайте 15% манитол (1-2 g/kg телесно тегло) или 40 mg лазикс.

(5) Широкоспектърните антибиотици (кефзол, цефамезин и др.) и тиенамът (група карбапенеми) предотвратяват развитието на гнойни усложнения.

(6) За намаляване на външната секреция на панкреаса са показани студ в епигастралната област, аспирация на стомашно съдържимо и интрагастрална хипотермия.

(7) Методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, лимфосорбция ) са насочени към отстраняване на панкреатичните ензими, каликреин, токсини и клетъчни разпадни продукти от тялото.

(8) Близкофокусната лъчетерапия има противовъзпалителен ефект Провеждат се 3-5 сесии.

(9) В случай на прогресиране на признаци на перитонит е показано хирургично дрениране на кухината на малкия оментум и коремната кухина (може да се извърши или чрез лапароскопия, или чрез лапаротомия).

V. 9. Оперативно лечение на панкреатична некроза

Показания за ранна операция(1-5 дни от заболяването): симптоми на дифузен перитонит, невъзможност за изключване на остро хирургично заболяване на коремните органи, комбинация от остър панкреатит с деструктивен холецистит, неефективност на консервативната терапия.

Целта на операцията: премахване на причината, предизвикала перитонит, отстраняване на ексудат от коремната кухина, променен жлъчен мехур, конкременти от общия жлъчен канал, премахване на пречките за изтичане на панкреатичен секрет и жлъчка, декомпресия на жлъчните пътища, ограничаване на възпалително-некротичния процес в оменталната торбичка, дренаж и поточна диализа на оменталната торбичка на коремната кухина, резекция на некротичната част на панкреаса.

При остър холецистит, усложнен от остър панкреатитизвършване на операция на жлъчните пътища (холецистостомия, холецистектомия, холедохолитотомия, ендоскопска папилотомия) в комбинация с парапанкреатична новокаинова блокада, некректомия, дренаж на оменталната торбичка и коремната кухина.

Абдоминация на панкреасаизвършват с фокална мастна и хеморагична панкреатична некроза, за да се предотврати разпространението на ензими и продукти на разпадане в ретроперитонеалната тъкан и да се ограничи некротичният процес в панкреаса и оменталната торбичка.

В някои случаи резекция на некротична част на панкреасанамалява смъртността, интоксикацията с панкреатични ензими, подобрява хемодинамиката и предотвратява развитието на постнекротични усложнения. По-добре е да се извърши на 5-7-ия ден от заболяването, когато границите на некрозата са ясно определени и неефективността на консервативната терапия става очевидна. Резекция, части от органа се използват рядко поради неговата травма и ниска ефективност. Отстранете само тъкан с признаци на очевидна некроза.

Във фазата на гнойни усложнения(2-3 седмици от заболяването), е необходимо да се отвори абсцес на панкреаса, да се отстрани гноен ексудат от оменталната торбичка и коремната кухина, да се отвори ретроперитонеален флегмон, секвестректомия и дренаж.

1. VI.Схема на преглед на пациента.

Когато идентифицирате оплакванията, обърнете специално внимание на болката в епигастричния регион, болката в пояса, болката, която не носи облекчение след пристъпи на повръщане.

Когато събирате анамнеза за заболяването, обърнете специално внимание на времето на първите признаци на заболяването, употребата на алкохол, мазни, пържени храни и коремна травма.

В дългосрочната история идентифицирайте минали заболявания (холелитиаза, постхолецистектомичен синдром, ранна операция на коремни органи), съберете диетична и фамилна анамнеза.

По време на физически преглед обърнете внимание на състоянието на кожата, периферните лимфни възли, наличието на признаци на жълтеница, перитонит, интоксикация.

Ако се открият признаци на остър панкреатит, трябва да се използват допълнителни лабораторни и инструментални диагностични методи (амилаза в урина / серум, серумна глюкоза, калций, KLA, TAM, B / C, ултразвук, рентгенова компютърна томография, лапароскопия).

VII.Ситуационни задачи

1. 60-годишен пациент е приет в хирургичното отделение с оплаквания от интензивна болка в пояса в епигастралната област, излъчваща се към гръбначния стълб, също се оплаква от постоянно гадене, изтощително повръщане, първо с храна, а след това с жлъчка.

От анамнезата на заболяването е известно, че предния ден е изпил голямо количество алкохолни напитки.

Обективно: пациентът е в тежко състояние, кожата на лицето е бледа с цианоза, склерите са леко иктерични. BP 90/50 mm Hg Пулс 120 удара в минута. На предната повърхност на корема кожата е бледа с области на цианоза, в областта на пъпа се откриват области на екхимоза. Коремът е умерено подут, напрегнат, болезнен в горните отдели, перисталтиката не се чува. Палпация, пулсация на коремната аорта не се определя. Обикновената рентгенография на коремната кухина разкрива подути бримки на дебелото черво. Ехографски се установява увеличен панкреас с неясни граници и нехомогенни участъци с хипоехогенна плътност, както и свободна течност в коремната кухина. От страна на черния дроб и жлъчните пътища не е открита патология. Параклинични изследвания: кръвни левкоцити -16 х 10 9 / l, кръвна урея - 11,2 mmol / l, серумен калций - 1,5 mmol / l, лактат дехидрогеназа (LDH) - 1800 единици / l, хематокрит - 29%, амилазна активност на урината според Volhelmut беше 2048 единици.

Въпроси: 1. Посочете основните клинични и параклинични симптоми на заболяването. За какво заболяване говорим? 2. Какви допълнителни изследвания трябва да се направят на пациента?

Примерен отговор: 1. Симптоми на Халстед, Грюнвалд, Мондор, Воскресенски, Гобие. Говорим за остър деструктивен панкреатит-панкреонекроза. Заболяването се усложнява от ензимен панкреатит, шок. 2. За изясняване на диагнозата и оценка на жизненоважни органи е необходимо да се установят биохимични, хемодинамични параметри, да се определи киселинно-базовият състав на кръвта, частичното кислородно напрежение, параметрите на отделителната система. Лапароскопията се извършва с диагностична и терапевтична цел. В следващите дни трябва да се направи рентгенова компютърна томография на коремна кухина.

2. Пациент на 44 г. лежи от 11 дни с диагноза остър панкреатит, тежко протичане. Оплаквания от болка в епигастричния регион, студени тръпки. Състояние на умерена тежест. Кожата е суха, телесната температура е 39 0 C. В епигастралната област се палпира инфилтрат 8x7x3 cm без ясни граници, болезнен. Симптомите на перитонеално дразнене са съмнителни. Ан. кръв: ер. 3.1x10 12 /l, левкоцити 16x10 9 /l, прободени от тях - 12, сегментирани - 56, лимфоцити -4, ESR 20 mm / h. Ехография на панкреас - изследването е невъзможно поради чревни газове, блокиращи зоната на изследване.

Въпроси: 1. За каква форма, усложнение на острия панкреатит става дума? 2. Какъв вид изследване е необходимо на пациента? 3. Изберете тактиката на лечение.

Примерен отговор: 1. Инфектирана панкреатична некроза, усложнена от панкреатичен абсцес. 2. За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се направи рентгенова компютърна томография на коремната кухина. 3. На пациента е показана спешна операция - отваряне и дренаж на абсцеса, антибактериална, детоксикационна терапия.

3. 35-годишен мъж е хоспитализиран с диагноза остър панкреатит 2 дни след заболяването. Оплаквания от болка в епигастричния регион, гадене. Телесна температура 37,1 0 С. Уринарна диастаза 1024 Wolhelmut единици. Ан. кръв: ер. 4.1x10 12 /l, левкоцити 7.2x10 9 /l, прободени от тях - 4, сегментирани - 70, лимфоцити -14, ESR 12 mm / час. Ht 41%. Серумна глюкоза - 6.0 mmol/l, LDH - 465 IU/l, AST - 23 IU/l, урея 7.2 mmol/l. Ехография на панкреас - оток, нееднородност на паренхима на жлезата. Размери на главата - 32 мм, тялото - 28 мм, опашката - 31 мм. Контурите на жлезата са размити. Патология от жлъчните пътища не е открита. След 2 дни болничен престой, по време на лечението, състоянието на пациента без динамика: Ht - 40%, серумна урея - 7,3 mmol / l, серумен калций - 1,8 mmol / l, p a O 2 - 64 mm Hg, базичен дефицит 4 meq/ л. Количеството урина за последното денонощие е 2100 ml, при инфузионна терапия - 3800 ml.

Въпроси: 1. Вашата прогноза въз основа на интегралната скала за оценка на хода на острия панкреатит по Renson. 2. Определяне на лечебната тактика на провеждане. 3. Трябва ли на пациента да се дават антибиотици?

Примерен отговор: 1. Благоприятно. По скалата на Renson - 2 точки (LDH - 465 и серумен калций - 1,8 mmol / l). 2. Трябва да се проведе следното лечение: почивка; настинка в епигастричния регион за 1-2 дни; депривация (отказ от орално хранене); болкоуспокояващи (баралгин), спазмолитици (no-shpa); лекарства, които блокират биологичната функция на панкреаса (сандостатин); инфузионна терапия въз основа на телесното тегло на пациента, под контрола на почасова диуреза. 3. Не се изисква въвеждането на антибактериални лекарства.

роће??? I (?? леене, детоксикиращо, антихипоксантно действие и нормализира метаболитните процеси в организма.

Използването на азотен оксид.Откриването на ендогенния азотен оксид (NO), който се произвежда от клетките с помощта на NO синтази и функционира като универсален месинджър регулатор, беше голямо събитие в биологията и медицината. Експериментът установява ролята на ендогенния NO за оксигенацията на тъканите и неговия дефицит при гнойни рани. Комбинираното използване на хирургично лечение на гнойно-некротични лезии на меките тъкани и комплекс от фактори на физическо въздействие (ултразвук, озон и NO-терапия) спомага за ускоряване на почистването на раната от микрофлора и некротични маси, отслабването и изчезването на възпалителния прояви и микроциркулаторни нарушения, активиране на реакцията на макрофагите и пролиферация на фибробласти, растеж на гранулационна тъкан и маргинална епителизация.

10. Анаеробна инфекция.

Анаеробите съставляват по-голямата част от нормалната човешка микрофлора. Те живеят: в устната кухина (99% от флората във венечните джобове се състои от анаероби), в стомаха (при хипо- и анацидни състояния микробният пейзаж на стомаха се доближава до чревния), в тънките черва ( анаеробите се съдържат в по-малки количества от аеробите), в дебелото черво (основното местообитание на анаеробите). Според етиологията анаеробите се разделят на клостридиални (образуващи спори), неклостридиални (необразуващи спори), бактериоидни, пептострептококови, фузобактериални.

Един от честите симптоми на анаеробна инфекция е липсата на микрофлора в културите със стандартни методи за тяхното изолиране (без използването на анаеростати). Тъй като микробиологичната идентификация на анаеробната микрофлора изисква специално оборудване и дълго време, е важно да се експресни диагностични методикоето позволява да се потвърди диагнозата в рамките на един час:

Микроскопия на нативна цитонамазка, оцветена по Грам;

Спешна биопсия на засегнатите тъкани (характеризираща се с изразен фокален оток на тъканите, разрушаване на стромата на дермата, фокална некроза на базалния слой на епидермиса, подкожна тъкан, фасция, миолиза и разрушаване на мускулни влакна, периваскуларни кръвоизливи и др.)

Газо-течна хроматография (определят се летливи мастни киселини - оцетна, пропионова, маслена, изомаслена, валерианова, изовалерианова, капронова, фенол и нейните производни, произведени в растежната среда или в патологично променени тъкани от анаероби по време на метаболизма).

Според газо-течна хроматография и масспектрометрия е възможно да се идентифицират не само аспорогенни анаероби, но и клостридиална микрофлора (причинители на газова гангрена), която се характеризира с наличието на 10-хидрокси киселини (10-хидроксистеаринова).

Независимо от локализацията на фокуса, анаеробният процес има редица общи и характерни черти:

Неприятна гниеща миризма на ексудат.

Гнилостният характер на лезията.

Мръсен оскъден ексудат.

Образуване на газ (мехурчета газ от раната, крепитация на подкожната тъкан, газ над нивото на гной в кухината на абсцеса).

Близостта на раната до естествените местообитания на анаеробите.

От анаеробните процеси, протичащи в хирургическата клиника, е необходимо да се отбележи специална форма - епифасциален пълзящ флегмон на предната коремна стена, който се развива като усложнение след операция (по-често след апендектомия с гангренозно-перфоративен апендицит).

анаеробна клостридиална инфекция- остро инфекциозно заболяване, причинено от проникване в раната и възпроизвеждане в нея на спорообразуващи анаероби от рода Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Болестта често се развива през първите 3 дни след нараняване, по-рядко - след няколко часа или седмица, наблюдава се при огнестрелни рани, в хирургични отделения - след ампутация на долните крайници поради атеросклеротична гангрена и дори след апендектомия и др. . Вероятността от анаеробна инфекция се увеличава рязко при наличие на чужди тела в рани, костни фрактури и увредени големи артерии, тъй като такива рани съдържат много исхемични, некротични тъкани, дълбоки, лошо аерирани джобове.

Анаеробните клостридии отделят редица силни екзотоксини (невро-, некро-, ентеротоксин, хемолизин) и ензими (хиалуронидаза, невраминидаза, фибринолизин, колагеназа и еластаза, лецитиназа и др.), които причиняват тъканен оток, рязка съдова пропускливост и хемолиза, некроза и топене на тъкани, тежка интоксикация на тялото с увреждане на вътрешните органи.

Пациентите първо усещат пронизваща болка в раната, отокът на тъканите около нея бързо се увеличава. По кожата има огнища с лилаво-синкав цвят, често разпространяващи се на значително разстояние от раната в проксималната посока, и мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитус.

Едновременно с локалните прояви се отбелязват дълбоки общи нарушения: слабост, депресия (по-рядко - възбуда и еуфория), треска до фебрилни числа, изразена тахикардия и учестено дишане, бледност или жълтеникавост на кожата, прогресивна анемия и интоксикация, с увреждане на черния дроб - пожълтяване на склерата.

Рентгеновите снимки на засегнатия крайник показват наличие на газ в тъканите. Диагнозата на анаеробната инфекция се основава главно на клинични данни. Терапевтичната тактика също се основава на клиничната картина на заболяването.

При анаеробна инфекция преобладават некротичните промени в тъканите и практически няма възпалителни и пролиферативни.

Анаеробна неклостридиална инфекция(гнилостна инфекция) се причинява от анаероби, които не образуват спори: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероиди ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактерии ( Fusobacterium) и др., често в комбинация със стафилококи и стрептококи.

Според локалните промени в тъканите и общата реакция на тялото, гнилостната инфекция е близка до анаеробната клостридиална инфекция. Характерно е преобладаването на некротичните процеси над възпалителните процеси.

Клинично локалният процес в меките тъкани обикновено протича под формата на неклостридиален флегмон, разрушаващ подкожната мастна тъкан (целулит), фасцията (фасциит), мускулите (миозит).

Общото състояние на пациента е придружено от тежка токсемия, бързо води до бактериален токсичен шок с често летален изход.

Гнилостната инфекция се наблюдава по-често при тежки инфектирани разкъсни рани или открити фрактури с обширно разрушаване на меките тъкани и замърсяване на раната.

Хирургическа интервенцияс анаеробни клостридиални и неклостридиални инфекции се състои в широка дисекция и пълно изрязване на мъртви тъкани, предимно мускули. След обработката раната се измива обилно с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит), правят се допълнителни "лампови" разрези в областта на патологичните промени извън раната, краищата на "ламповите" разрези излизат извън границите на огнището на възпалението, некрозата се изрязва допълнително, раните не се зашиват или запушват, впоследствие се аерират. След операцията се използва хипербарна кислородна терапия.

Антибиотична терапия при анаеробни инфекции.

Препоръчва се за емпирична употреба при анаеробни инфекции клиндамицин(делацил С). Но като се има предвид, че повечето от тези инфекции са смесени, терапията обикновено се провежда с няколко лекарства, например: клиндамицин с аминогликозид. Много щамове анаероби инхибират рифампин, линкомицин(линкоцин). Ефективен срещу грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни коки бензилпеницилин. Често обаче има непоносимост към него. Замяната му е еритромицин, но не работи добре за Bacteroides fragilisи фузобактерии. Ефективен срещу анаеробни коки и пръчици е антибиотик fortum(в комбинация с аминогликозиди), цефобид(цефалоспорин).

Специално място сред лекарствата, използвани за повлияване на анаеробната микрофлора, заема метронидазол- метаболитна отрова за много строги анаероби. Метронидазолът има много по-слаб ефект върху грам-положителните форми на бактерии, отколкото върху грам-отрицателните, така че употребата му в тези случаи не е оправдана. Близо в действие към метронидазолсе оказаха други имидазоли – ниридазол(по-активен от метронидазол), орнидазол, тинидазол.

Използва се и 1% разтвор диоксидин(до 120 ml IV за възрастни),
както и карбеницилин(12-16 g/ден IV за възрастни).

11. Практическо изпълнение на смяната на превръзката.

Всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия. Винаги е необходимо да се използва така наречената "non-touch техника" (безконтактна техника). Не докосвайте раната или превръзката без ръкавици. Превързващият лекар трябва да вземе специални мерки за защита от инфекция: необходими са латексови ръкавици, защита на очите и маска за уста и нос. Пациентът трябва да е разположен удобно и зоната на раната трябва да бъде лесно достъпна. Необходим е добър източник на светлина.

Ако превръзката не е отстранена, тя не трябва да се откъсва. Превръзката се навлажнява с асептичен разтвор (водороден прекис, разтвор на Рингер), докато се отлепи.

При инфектирани рани мястото на раната се почиства отвън навътре, при необходимост се използват дезинфектанти. Некрозата в раната може да се отстрани механично със скалпел, ножица или кюрета (предпочитание трябва да се даде на скалпел, отстраняването с ножица или кюрета крие риск от раздробяване на тъканите и повторна травма).

Достатъчно ефективен за почистване на раната чрез изплакване с асептичен разтвор от спринцовка с леко натискане на буталото. При дълбоки рани промиването се извършва с помощта на звънчевидна набраздена сонда или чрез къс катетър. Течността трябва да се събере с кърпичка в тавата.

Гранулационната тъкан чувствително реагира на външни влияния и увреждащи фактори. Най-добрият начин да се насърчи образуването на гранулационна тъкан е постоянно да се поддържа влажна раната и да се предпазва от нараняване при смяна на превръзките. Прекомерните гранулации обикновено се отстраняват с каустик (лапис).

Ако ръбовете на раната показват тенденция към епителизиране и увиване вътре, тогава е показано хирургично лечение на ръбовете на раната.

Добре развитият епител не изисква никакви други грижи освен поддържането му влажен и предпазването му от нараняване при смяна на превръзките.

Хирургът трябва да гарантира, че избраната превръзка за раната е оптимално подходяща за повърхността на раната - секретът от раната може да се абсорбира само ако има добър контакт между превръзката и раната. Превръзките, които не са здраво фиксирани по време на движение, могат да раздразнят раната и да забавят нейното зарастване.

VII.Схема на преглед на пациента.

При идентифициране на оплаквания при пациент, идентифицирайте данни за сложно протичане на процеса на раната (признаци на възпаление, треска и др.).

Съберете подробно анамнеза за заболяването, като обърнете специално внимание на
върху етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рани, фонови състояния (стрес, алкохол, наркотици, наркотична интоксикация, насилствени действия и др.).

В дългосрочната история идентифицирайте минали заболявания или съществуващи страдания, които засягат репаративния процес и имунния статус, установете възможното значение в развитието на патологията на начина на живот и условията на труд на пациента.

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на тъканното увреждане, размера на раната, броя на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, рискът от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли).

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, изяснете естеството и степента на лезията (дълбочина на раната, съотношението на канала на раната към телесните кухини, наличието на увреждане на костите и вътрешните органи, наличието възпалителни промени в дълбочината на раната).

Вземете материал от раната за микробиологично изследване или интерпретирайте вече наличните резултати (микробния пейзаж на раната, степента на микробно замърсяване, чувствителността на микрофлората към антибиотици).

Превържете пациента, ако е необходимо, извършете некректомия, промиване на раната, дренаж, физиотерапия.

При повторно обличане оценете динамиката на хода на процеса на раната.

Предписват антибактериални, имунокорективни, детоксикационни, физиотерапевтични методи на лечение.

VIII.ситуационни задачи.

1. 46-годишен пациент е получил непроникваща прободна рана в областта на гърдите от неизвестни лица. В ранните етапи се обръща за медицинска помощ, извършва първична хирургична обработка на раната, последвана от дренаж и зашиване и профилактика на тетанус с антитоксичен тетаничен анатоксин и тетаничен анатоксин. Когато се гледа през
5 дни изразена хиперемия на кожата, оток на тъканите, локална треска, болезнена инфилтрация в областта на раната. По протежение на дренажа има гноен секрет.

Посочете фазата на процеса на раната, определете медицинската тактика.

Примерен отговор: В клиничен пример е описана фаза на гнойно възпаление в зашита и дренирана рана след оперативно лечение на непроникваща прободна рана на гръдния кош. Необходимо е да се премахнат конците, да се ревизира раната, да се изследва за гнойни ивици, да се избере материал от раната със стерилна спринцовка с игла или памучен тампон за микробиологично изследване (директна микроскопия на нативен материал, бактериологична култура и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици), извършете саниране с 3% разтвор на водороден прекис , инсталирайте дренаж и нанесете антисептична превръзка с антибактериален водоразтворим мехлем (например: с мехлем Levosin или Levomekol). Назначете повторна превръзка за един ден.

2. 33-годишен пациент получава инцидентно разкъсна рана на левия крак с увреждане на кожата, подкожната мастна тъкан и мускулите. В хирургичното отделение е извършена първична хирургична обработка на раната с налагане на редки конци, профилактика на тетанус с антитоксичен антитетаничен серум и тетаничен токсоид. Поради развитието на гнойно възпаление на етапите на заздравяване на раната, конците бяха отстранени. По време на изследването дефектът на раната има грешен размер, извършва се от гранулации, в областта на ръбовете на раната има области на разкъсана тъканна некроза.

Посочете вида на заздравяването на раната, етапа на процеса на раната, количеството грижи за превръзката и метода на нейното изпълнение.

Примерен отговор: Раната заздравява чрез вторично намерение, етапът на ексудация завършва (отхвърляне на некротични тъкани), има признаци на етапа на възстановяване (образуване на гранулационна тъкан). Необходимо е да се санира раната с антисептици, некректомия, да се приложи превръзка с антимикробно, аналгетично, осмотично, деконгестантно, заздравяващо рани, некролитично действие (например: хидрофилна превръзка за рани или антибактериални водоразтворими мехлеми "Левосин", "Левомекол") . При стерилни условия отстранете превръзката; почистете раната отвън навътре с един от антисептичните разтвори; отстранете некрозата със скалпел, изплакнете раната със спринцовка с леко натискане на буталото, нанесете и фиксирайте добре превръзката.

3. След апендектомия по повод остър гангренозен апендицит пациентът започва да се оплаква от разпръскваща болка в раната. При преглед се разкрива изразено подуване на тъканите около раната, върху кожата има огнища с лилаво-синкав цвят, разпространяващи се от раната в различни посоки, повече - към страничната стена на корема, както и отделни мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитус. Пациентът е в известна еуфория, фебрилна температура, тахикардия.

Каква е вашата предполагаема диагноза? Как е възможно да се уточни диагнозата? Кои ще са приоритетните действия?

Примерен отговор: Следоперативният период е усложнен от развитието на анаеробна инфекция в хирургическата рана след апендектомия. Диагнозата се поставя по характерни клинични признаци, може да се уточни чрез микроскопия на нативна цитонамазка, оцветена по Грам, спешна биопсия на засегнатите тъкани, газо-течна хроматография и масспектрометрия. Шевовете трябва да бъдат отстранени; разпръснете краищата на раната; осигуряват широк достъп чрез допълнителна дисекция и пълно изрязване на мъртва тъкан; направете допълнителни "лампови" разрези в областта на патологичните промени в коремната стена извън раната; след изрязване на некроза, измийте обилно раните с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит); не зашивайте и не опаковайте рани; осигурете аерация на раната. Антибактериалната и детоксикационната терапия трябва да се коригират, ако е възможно, се предписва хипербарна оксигенация.

(Посетен 374 пъти, 1 посещения днес)

Хирургичното лечение на остър панкреатит е необходимо в ситуации, при които се появяват огнища на некроза в тъканта на панкреаса. Често тъканната некроза е придружена от инфекция.

Независимо от необходимостта от хирургическа интервенция, отговорът на въпроса кой лекар лекува панкреатит ще бъде думата хирург. Той е този, който ще може своевременно да разпознае усложненията и да избере правилната тактика за лечение на пациента.

Хирургия при остър панкреатит изпълнява се в два варианта:

• лапаротомия, при която лекарят получава достъп до панкреаса чрез разрези на коремната стена и в лумбалната област;
• минимално инвазивни методи (лапароскопия, пункционно-дренажни интервенции), които се извършват чрез пробиви в коремната стена на пациента.

Лапаротомия се извършва при откриване на гнойни усложнения на панкреатична некроза: абсцеси, инфектирани кисти и псевдокисти, широко разпространена инфектирана панкреатична некроза, ретроперитонеален флегмон, перитонит.

Те прибягват до обширни интервенции и с ясна отрицателна динамика на фона на лечение с минимално инвазивни и консервативни методи, кървене.

Лапароскопия и пункция, последвана от дренаж, се използват за отстраняване на излив при асептични форми на заболяването и съдържанието на инфектирани течни образувания. Също така минимално инвазивните методи могат да се използват като подготвителен етап за лапаротомия.

Основната мярка при подготовката на пациента за операция е гладуването. Това е и първа помощ при панкреатит.

Липсата на храна в стомаха и червата на пациента значително намалява риска от усложнения, свързани с инфекция на коремната кухина с чревно съдържимо, както и с аспирация на повръщано по време на анестезия.

В деня на операцията:

• пациентът не приема никаква храна;
• на пациента се поставя почистваща клизма;
• на пациента се прилага премедикация.

Премедикацията се състои във въвеждането на лекарства, които улесняват влизането на пациента в анестезия, потискат страха от операция, намаляват секрецията на жлезите и предотвратяват алергичните реакции.

За това се използват сънотворни, транквиланти, антихистамини, антихолинергици, невролептици, аналгетици.

Хирургичното лечение на остър панкреатит обикновено се извършва под обща ендотрахеална анестезия в комбинация с мускулна релаксация. По време на операцията пациентът е на вентилатор.

Най-честите оперативни интервенции при остър панкреатит

1. Дистална резекцияпанкреас. Това е отстраняване на опашката и тялото на панкреаса с различни размери. Извършва се в случаите, когато лезията на панкреаса е ограничена и не обхваща целия орган.
2. Субтотална резекциясе състои в отстраняване на опашката, тялото и по-голямата част от главата на панкреаса. Запазете само неговите области, съседни на дванадесетопръстника. Операцията е допустима само при пълна лезия на жлезата. Тъй като този орган е несдвоен, само трансплантация на панкреас може напълно да възстанови функцията му след такава операция.
3. Некресквестректомияизвършва се под контрола на ултразвук и флуороскопия. Разкритите течни образувания на панкреаса се пробиват и съдържанието им се отстранява с помощта на дренажни тръбички. Освен това в кухината се въвеждат дренажи с по-голям калибър и се извършва промиване и вакуумна екстракция. На последния етап от лечението дренажите с голям калибър се заменят с дренажи с малък калибър, което осигурява постепенно заздравяване на кухината и следоперативната рана, като същевременно поддържа изтичането на течност от нея.

Усложнения при хирургично лечение на остър панкреатит

Най-опасните усложнения на следоперативния период са:

• полиорганна недостатъчност;
• панкреатогенен шок;
• септичен шок.

По-късно при пациенти, претърпели операция на панкреаса последствията могат да бъдат:

• псевдокисти;
• панкреатични фистули;
• захарен диабет и екзокринна недостатъчност;
• диспепсия.

Хранене и режим на пациента след операция на панкреаса

В първите 2 дни след операцията пациентът е на гладно. След това в диетата постепенно се въвеждат чай, пасирани вегетариански супи, варени зърнени храни, парен протеинов омлет, бисквити, извара - това е всичко, което можете да ядете след операция на панкреаса през първата седмица.

В бъдеще пациентите се придържат към обичайната диета за заболявания на храносмилателната система. Физическата активност на пациента се определя от обема на операцията.