Гістологічно змінена ділянка маткової стінки, що сформувалася після її пошкодження в ході оперативних та діагностичних втручань або травм. У невагітних жінок клінічно не виявляється. При гестації та пологах може ускладнитися розривом із відповідною симптоматикою. Для оцінки стану рубцевої тканини застосовують гістерографію, гістероскопію, УЗД тазових органів. При загрозливому розриві рекомендовано методи динамічного спостереження за станом плода (КТГ, доплерографія маточно- плацентарного кровотоку, УЗД плода). Патологія не підлягає лікуванню, але є одним із ключових факторів, що впливають на вибір природного або оперативного розродження.

Загальні відомості

За різними даними, в Останніми рокамикількість вагітних із рубцем на матці збільшилася до 4-8% і навіть більше. З одного боку, це пов'язано з більш частим розродження методом кесаревого розтину (у Росії так завершується до 16% вагітностей, а в Європі та США – до 20%). З іншого боку, завдяки використанню сучасних хірургічних технік покращилися репродуктивні можливості жінок із діагностованою міомою матки чи анатомічними аномаліями цього органу. Крім того, за наявності показань гінекологи все частіше вирішуються на вилущування міоми на 14-18 тижні вагітності. Висока ймовірністьускладнень вагітності та пологів за наявності рубця на матковій стінці потребує особливого підходу до їх ведення.

Причини рубця на матці

Рубцювання маткової стінки відбувається після різних травматичних впливів. Найбільш поширеними причинами заміщення м'язових волокон міометрію рубцевою тканиною є:

• Кесарів розтин. Планове або екстрене розродження хірургічним шляхомзавершується ушиванням розрізу. На сьогоднішній день це найпоширеніша причина виникнення рубців на матці.
• Гінекологічні операції. Рубцева тканина у стінці матки формується після міомектомії, тубектомії при позаматковій вагітності, реконструктивної пластики з видаленням рудиментарного рогу дворогої матки.
• Розрив матки під час пологів. Найчастіше при розриві тіла або шийки матки з переходом за внутрішній зів приймається рішення про збереження органу. При цьому рана ушивається, а після її загоєння формується рубець.
• Пошкодження при інвазивних маніпуляціях. Проведенням стінки матки може завершитися хірургічний аборт, діагностичне вишкрібання, значно рідше – ендоскопічні процедури. Після такого ушкодження рубець зазвичай буває невеликим.
• Травма живота. У виняткових випадках цілісність маткової стінки порушується при проникаючих пораненнях черевної порожнини та малого тазу під час ДТП, нещасних випадків на виробництві та ін.

Патогенез

Формування рубця на матці – природний біологічний процес її відновлення після механічного пошкодження. Залежно від рівня загальної реактивності та розміру розрізу, розриву чи проколу загоєння маткової стінки може відбуватися двома способами – шляхом реституції (повноцінної регенерації) чи субституції (неповноцінного відновлення). У першому випадку пошкоджена ділянка заміщається гладком'язовими волокнами міометрію, у другому - грубими пучками сполучної тканини з осередками гіалінізації. Імовірність формування сполучнотканинного рубця зростає у пацієнток з запальними процесамив ендометрії (післяпологовим, хронічним специфічним або неспецифічним ендометритом тощо). Для повного дозрівання рубцевої тканини зазвичай потрібно щонайменше 2 років. Від типу загоєння безпосередньо залежить функціональна спроможність матки.

Класифікація

Клінічна класифікація рубців на матці заснована на типі тканини, якою було заміщено пошкоджену ділянку. Фахівці у сфері акушерства та гінекології розрізняють:

• Заможні рубці- еластичні ділянки, утворені волокнами міометрія. Здатні скорочуватися в момент сутички, стійкі до розтягування та значних навантажень.
• Неспроможні рубці- малоеластичні ділянки, утворені сполучнотканинними та недорозвиненими м'язовими волокнами. Не можуть скорочуватися при сутичках, нестійкі до розриву.

При визначенні плану обстеження та акушерської тактики важливо враховувати локалізацію рубців. Рубцово-зміненими можуть бути нижній сегмент, тіло, шийка з ділянкою, що прилягає до внутрішнього позіху.

Симптоми рубця на матці

Поза вагітністю та пологами рубцеві зміниматкової стінки клінічно не виявляються. У пізньому гестаційному періоді та пологах неспроможний рубець може розійтися. На відміну від первинного розриву клінічні проявиу цих випадках є менш гострими, у деяких вагітних симптоматика на початковому етапіможе бути відсутнім. При загрозі повторного розриву в допологовому періоді жінка відзначає біль різної інтенсивності в епігастрії, нижній частині живота та попереку. На стінці матки може промацувати поглиблення. У міру збільшення патології підвищується тонус маткової стінки, з'являються кров'янисті виділення з піхви. Дотик до живота вагітної різко болісний. Про розрив, що відбувся, по рубцю свідчить різке погіршеннясамопочуття зі слабкістю, блідістю, запамороченням до втрати свідомості.

Розрив старого рубця під час пологів має практично такі ж клінічні ознаки, що при вагітності, проте деякі особливості симптоматики обумовлені родовою діяльністю. При пошкодженні рубцевої тканини сутички і потуги, що почалося, посилюються або послаблюються, стають частими, неритмічними, припиняються після розриву. Біль, що відчувається породіллю під час сутичок, не відповідає їх силі. Рух плоду родовими шляхами затримується. Якщо матка розривається за старим рубцем з останньою потугою, ознаки порушення цілісності її стінки спочатку відсутні. Після відділення плаценти та народження посліду наростає типова симптоматикавнутрішньої кровотечі.

Ускладнення

Рубцева зміна маткової стінки стає причиною аномалій у розташуванні та кріпленні плаценти - її низького розташування, передлежання, щільного кріплення, прирощення, вростання та проростання У таких вагітних частіше спостерігаються ознаки фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода. При значних розмірах рубця та його локалізації в істміко-корпоральному відділі підвищується загроза відшарування плаценти, мимовільного аборту та передчасних пологів. Найбільш серйозною загрозою для вагітних із рубцевими змінами маткової стінки є розрив матки при пологах. Таке патологічний станнайчастіше супроводжується масивною внутрішньою геморагією, ДВС-синдромом, гіповолемічним шоком та в переважній більшості випадків – антенатальною загибеллю плода.

Діагностика

Ключовим завданням діагностичного етапу у хворих із передбачуваним рубцем на матці є оцінка його спроможності. Найбільш інформативними методами обстеження у такому разі вважаються:

• Гістерографія. Про неспроможність рубцевої тканини свідчить змінене положення матки в порожнині тазу (зазвичай з її значним зміщенням вперед), дефекти наповнення, стоншення та зазубреність контурів внутрішньої поверхніна ділянці можливого рубця.
• Гістероскопія. В області рубцювання може відзначатися втягування, що свідчить про витончення міометрію, потовщення і білувате забарвлення за наявності великого масиву сполучної тканини.
• Гінекологічне УЗД. Сполучнотканинний рубець відрізняється нерівним або уривчастим контуром, міометрій зазвичай витончений. У матковій стінці визначається багато гіперехогенних включень.

Отримані в ході досліджень дані враховують під час планування наступної вагітностіта розроблення плану її ведення. З кінця 2-го триместру таким вагітним раз на 7-10 днів виконують УЗД рубця на матці. Рекомендовані УЗД плода, доплерографія плацентарного кровотоку. При підозрі на загрозливий розрив по рубцю під час пологів за допомогою зовнішнього акушерського дослідження оцінюють форму матки та її скорочувальну активність. В ході УЗД визначають стан рубцевої тканини, виявляють ділянки стоншення міометрію або його дефекти. Для спостереження за плодом застосовують ультразвукове дослідженняз доплерометрією та кардіотокографією. Диференційну діагностикупроводять з загрозливим абортом, передчасними пологами, нирковою колькою , гострим апендицитом . У сумнівних випадках рекомендовано огляд уролога та хірурга.

Лікування рубця на матці

В даний час будь-яких специфічних способівлікування рубцевих змін на матці немає. Акушерська тактика і кращий спосіб розродження визначаються станом рубцевої зони, особливостями перебігу гестаційного періоду та пологів. Якщо при ехографії було визначено, що плодове яйце прикріпилося до стінки матки в області післяопераційного рубця, жінці рекомендують перервати вагітність за допомогою вакуум-аспіратора При відмові пацієнтки від аборту забезпечується регулярний контроль над станом матки і плода, що розвивається.

Прогноз та профілактика

Вибір правильної акушерської тактики та динамічний нагляд за вагітною зводить до мінімуму ймовірність ускладнень під час вагітності та в процесі пологів. Жінці, яка перенесла кесарів розтин або гінекологічні хірургічні втручання, важливо планувати вагітність не раніше ніж через 2 роки після хірургічного втручанняа при її настанні регулярно відвідувати акушера-гінеколога і виконувати його рекомендації. Для профілактики повторного розриву необхідно забезпечити грамотне обстеження пацієнтки та постійне спостереження за рубцем, вибрати оптимальний спосіб розродження з урахуванням можливих свідченьта протипоказань.

Цінність та значення операції кесаревого розтинупереоцінити складно: вона врятувала сотні тисяч життів. З іншого боку, доведена до досконалості методика, провокує лікарів та вагітних на необґрунтовано часте використання оперативного розродження.

Нині дедалі більше більше жіноквважають за краще не народжувати через природні родові шляхи, а вдаються до послуг оперативної гінекології. Проблема в тому, що після такої операції зазвичай залишається рубець на матці.

Нормальний варіант загоєння

Організм людини до регенерації пристосований погано. У відповідь на будь-які пошкодження тканин першими реагують клітини-фібробласти. Їх висока активністьу місці ушкодження призводить до того, що дефект закривається не вихідною тканиною, а сполучною.

Сполучна тканина не може повноцінно замінювати м'язову: вона здатна лише відновити цілісність матки за рахунок закриття хірургічного розрізу.

Що стосується матки, її тіло складається з кількох шарів гладких волокон (міометрія). Гладком'язові клітини теж здатні розмножуватися, тільки діляться вони зі значно меншою швидкістю, ніж фібробласти. Якщо міометрій розсікти і потім вшити, у місці з'єднання країв розрізу сформується рубець.

Сполучна тканина значно поступається м'язовій за низкою ключових властивостей:

1. Слабка еластичність. Велика кількістьколагенових волокон дозволяє рубцю бути міцним, але його еластичність прагне до нуля.
2. Відсутність скорочувальної здатності. Коли потрібно (під час пологів), ця ділянка матки не зможе допомагати матці виштовхувати немовля.
3. Внутрішня оболонка (ендометрій) на такій поверхні дуже тонка або не формується взагалі. Якщо ембріон прикріпиться тут, слід побоюватися вростання ворсин хоріона в рубець, що веде до збільшення плаценти.
4. У місці з'єднання гладком'язової та рубцевої тканин, волокна м'язів втрачають орієнтацію, безладно переплітаються, і теж не можуть виконувати свої функції.

Відразу після пологів має відбутися швидке скорочення матки: це дозволяє зупинити кровотечу. Рубець на матці після кесаревого розтину (КС), проведеного раніше, процесу скорочення може перешкодити.

Причини розвитку

До розвитку рубця призводить будь-яке більш-менш значне пошкодженняміометрія, що може виникати у різних ситуаціях. Наприклад, таких:

• Розродження хірургічним шляхом (КС).
• Проникаючі травми черевної порожнини та органів малого тазу.
• Операції на матці (найчастіше – при видаленні фіброміом).
• Застосування інвазивних методик із діагностичною метою.

Дефекти міометрія, що виникли, природа намагається закрити і швидше. Найкращий матеріал – сполучна тканина. Все б нічого, але при настанні чергової вагітності матка повинна витримувати значні навантаження і в період виношування, і під час пологів.

Рубець, що залишився від попереднього втручання, може виявитися «слабким місцем» матки.

Такий стан обов'язково враховується гінекологами під час спостереження за вагітною. Згідно міжнародної класифікаціїхвороб X перегляду (МКБ 10), у категорію «Медична допомога матері при встановленій або передбачуваній аномалії органів тазу (O 34)», є підіндекс O 34.2: післяопераційний рубець матки, що вимагає надання медичної допомоги матері.

Різновиди

Жінки, які раніше перенесли операції на матці, вимагають пильної уваги з боку працівників жіночої консультації. Акушери-гінекологи ділять рубці на дві великі групи:

1. Заможні. Тобто ті, які не повинні вплинути на перебіг нинішньої вагітності та природні пологи.
2. Неспроможні. Рубці, які можуть спричинити проблеми з виношуванням та пологами.

Для них розроблені оціночні критерії, що дозволяють віднести їх до тієї чи іншої групи. Поточна тактика ведення вагітності розробляється залежно від висновку про спроможність рубця. В якості діагностичних методівзастосовуються УЗД, пряма гістероскопія (огляд порожнини матки за допомогою ендоскопа) та біопсія.

Методики дослідження

Оцінку спроможності рубця слід проводити на стадії планування вагітності. Така рекомендація викликана тим, що дослідження краще проводити двічі:

1. Перше – на 4–5 день менструального циклу, коли шар ендометрію дуже тонкий і можна отримати доступ до поверхні, що лежить під ним. Тоді рубець легко розглянути при гістероскопії, легко взяти зразок тканини (біоптат).
2. Для другого дослідження найбільше підходять 10-14 дні. У порожнину матки вводиться спеціальний контраст та проводиться УЗД за допомогою піхвового датчика.

Отримані результати дозволяють спрогнозувати ймовірність ускладнень, якщо жінка вирішить завагітніти найближчим часом.

Критерії повноцінності

Заможний рубець на матці при небезпеці вагітності не несе. Він міцний, міцний і зрілий. При проведенні інструментальної діагностикивиявляється:

• Однорідність протягом усього.
• Прошарок сполучної тканини вузька.
• Її огортає гладка мускулатура.
• Колір білий.
• При біопсії визначається дуже мало клітин-фібробластів.
• Посудини поодинокі, великого та середнього калібрів.

З такими характеристиками вагітність і пологи з рубцем на матці зазвичай проходять нормально. Однак додаткова увага акушерів і гінекологів все ж таки потрібна.

Щоб досягти такого ступеня зрілості, після ушивання розрізу має пройти в середньому від 2 до 4 років.

Дуже рідко зустрічається, але все ж таки описані випадки повної ремускулізації. Це колись навіть шрам на матці не знаходять. Природно, що такий результат буде найбільш сприятливим у плані майбутньої вагітності та пологів.

Критерії незрілості

Якщо з операції пройшло менше двох років, слід очікувати неспроможності рубця. Про ступінь незрілості судять за такими ознаками:

• Сполучна тканина проявляється у вигляді неоднорідної, осередкової структури.
• Товщина шва більше 1 см або менше 3 мм.
• Відзначається набряклість рубця.
• При біопсії знаходять фібробласти у великій кількості.
• Багато дрібних судин, які сплітаються в невпорядковану сітку

При таких характеристиках післяопераційного рубця вагітність протікатиме з великими складнощами та ризиками. Найбільш небезпечне ускладнення – розрив матки по рубцю.

Фактори ризику

Самий кращий спосібуникнути проблем із неспроможним рубцем на матці після кесаревого розтину – відразу народжувати природним способом. Благо, сучасна анестезіядозволяє зробити це безболісно. Якщо без операції не обійтися (ситуації можуть бути різні), то можна хоча б знизити ймовірність «неякісного» загоєння.

Найчастіше до неспроможних рубців наводять:

• Неналежне дотримання правил асептики та антисептики під час операції: інфекційні ускладнення(Ендоміометрит), дуже погано впливають на загоєння розрізу.
• Виникнення суттєвих крововтрат.
• Оперативна методика із значною травматизацією матки.
• Чи не видалений шовний матеріал.
• Будь-які внутрішньоматкові маніпуляції протягом року після операції.
• Перехід розрізу у розрив. Тоді дефект може поширитися і на шийку матки, що призводить до появи рубців на ній.

Рубці на шийці матки після класичного КС залишатися не повинні. Якщо вони стали наслідком розриву, то загоєння відбувається погано через слабкого кровопостачання цього відділу.

При наступній вагітності, за ними потрібно доглядати дуже ретельно. Під час пологів вони можуть розійтися, тому часто є показанням до операції КС.

Акушерсько-гінекологічна тактика

Незважаючи на простоту, кесарів розтин завжди пов'язаний з ймовірністю розвитку післяопераційних ускладнень. Тому навіть за наявному рубці варіант проведення пологів через природні родові шляхи розглядається.

Звичайне ведення вагітності та пологів

При заможному рубці жінка підлягає звичайному спостереженню в жіночій консультації. Проте УЗД контроль рекомендується проводити частіше, ніж передбачено звичайними термінами.

Пов'язано це з тим, що еластичні м'язові волокна добре розтягуються, а рубцева тканина - витончується і втрачає міцність. Тому потрібно контролювати ступінь розтягування матки і, якщо рубець надмірно витончився або втратив однорідність, вживати необхідних заходів.

У сучасній акушерській практиці абсолютно нормальним вважається проведення пологів через природні шляхинавіть за кількох рубцях на матці.

Правильність такої тенденції підтверджується меншою кількістю ускладнень у післяпологовому періодіякі пов'язані з операцією.

Ризик патології вагітності та пологів

Неспроможність рубця на матці завжди завдає безліч проблем і гінекологам, і їхнім пацієнткам. Для таких жінок, ймовірність патологічного перебігу вагітності та пологів дуже висока. Можливі ускладнення:

• Проростання ворсин хоріону в сполучну тканину рубця, що спричиняє збільшення плаценти.
• Мимовільне переривання вагітності в ранніх термінах.
• Анемія вагітна.
• Загроза викидня і передчасних пологів.
• Передлежання плаценти.
• Надмірна крововтрата під час пологів.
• Розрив матки.

Згідно зі статистичними даними, жінки з кесаревим перетином в анамнезі частіше страждають від ускладнень вагітності.

За станом здоров'я таких вагітних потрібен підвищений контроль. Деякі з можливих ускладненьможна побачити на першому плановому УЗД, та вибудувати відповідну тактику ведення вагітності.

Останні чотири проблеми зі списку дуже серйозні. Загроза викидня, передлежання плаценти та прогнозована значна крововтрата можуть зробити природні пологи занадто ризикованими. Тоді залишається сподіватися лише на операцію КС.

Останній пункт – небезпечний надзвичайно. Як життя плоду, і матері.

Розрив матки

У міру зростання плода матка збільшується в розмірах за рахунок еластичності своєї мускулатури. У той же час сполучна тканина не настільки пружна. Вона може розтягуватися, але при цьому стоншується і втрачає свою міцність.

У медичної практикиописуються випадки, коли відбувається розрив навіть вагітної матки, де залишився рубець. Таке відзначається при використанні коштів, що викликають сильний спазмгладких м'язів.

клінічна картина

Розрив матки, що стався під час вагітності по рубцю – найнебезпечніше ускладнення. Провісниками небезпеки (погрозливий розрив) є:

1. Болі внизу живота, що поступово посилюються, наростають протягом декількох днів.
2. Поява убогих кров'янистих виділень з піхви.
3. Посилення болю при прощупуванні (пальпації) у ділянці післяопераційного шраму на шкірі.

Вловити момент, коли загрозливий розрив переходить до того, що відбувся, буває непросто. Найчастіші ознаки при цьому такі:

1. Різкий біль у ділянці живота або малого тазу.
2. Ознаки внутрішньої кровотечі: блідість, волога шкіра, падіння артеріального тиску; слабкість пульсу.
3. З боку дитини – брадикардія.

Буває і таке, що розрив відбувається непомітно для жінки. Так, якщо до цього моменту вже почалася родова діяльність, симптом може маскуватися під потуги або взагалі бути відсутнім на тлі анестезії.

Тоді долі її і дитини безпосередньо залежать від уваги оточуючих, розмірів дефекту, що з'явився, і часу, витраченого на транспортування в стаціонар.

Розрив матки, що відбувся, – реанімаційний стан. Якщо лікарі мають підозру на нього, оперативне розродження повинно бути проведене протягом 10–37 хвилин від початку стійкої брадикардії плода.

Причому може відбуватися розбіжність самої сполучної тканини, і відрив м'язових волокон від неї (власне, розрив). Різниця між ними є.

1. У разі справжнього розриву пошкоджуються м'язові шари, зовнішня оболонка матки та очеревина. Якщо в зоні дефекту розташовувалася плацента, вона відшаровується. Така течія становить дуже велику загрозу для матері через інтенсивну крововтрату, і для плода через гостру фетоплацентарну недостатність. Врятувати дитину, на жаль, вдається дуже рідко.
2. Розбіжність по рубцю менш небезпечна, тому що в цьому випадку зберігається цілісність міометрію, зовнішніх оболонок матки. Плід та пуповина залишаються в її порожнині. Крововтрата не така масивна і жінку частіше встигають довезти до лікарні, де проводиться термінове оперативне розродження.

Стимуляція родової діяльностітакож може спровокувати розрив. Так, у США використання простагландинів у жінок з рубцем на матці протипоказано.

Наслідки

При такому тяжкому ускладненні, врятувати дитину та матір – першочергове завдання. Про те, що робити далі, вирішують уже біля операційного столу.

Все залежить від розмірів дефекту та бажання пацієнтки народжувати надалі. Якщо дефект невеликий, його можуть ушити. Великий і поздовжній – може вимагати беззастережного видалення матки.

Заходи профілактики

Щоб уникнути таких значних загроз, потрібно завжди намагатися народити самостійно, якщо немає прямих показань до операції КС.

В наш час, неспроможний рубець не є непереборною перешкодою на шляху до нормальної вагітностіта пологів. Якщо його міцність може стати на заваді нормальному виношування, призначається пластична операція.

У її ході висікається вся ненадійна сполучна тканина, м'язи зшиваються пошарово і далі потрібно просто чекати приблизно 2-4 роки. Поки не дозріє створений за всіма правилами рубець і можна буде безпечно виносити і народити дитину.

Планування та ведення вагітності з рубцями на матці певною мірою відрізняється від спостереження за майбутньою мамою без відхилень від норми. Рубець – це міцне ущільнення, сформоване сполучною тканиною та волокнами міометричного шару матки. Така освіта з'являється у місці розриву та регенерації маткової стінки після хірургічної операції. Рубець на матці при вагітності - чи є шанс зробити малюка на світ самотужки або готуватися до штучного розродження?

Благополучний розвиток плода залежить, передусім, стану материнського організму. Якщо поверхня матки відзначена слідом від розтину в минулому, це, звичайно, відразу позначиться на розвитку нового життя.

Звідки беруться рубці вагітності

Груба смужка тканини на матці з'являється не тільки після планового чи екстреного кесаревого розтину. Необхідність порушення цілісності статевого м'язового органу може бути продиктована такими факторами:

• гінекологічні операції (висічення вогнищ аденоміозу, вузлів міоми);
• переривання вагітності, розташованої у трубі чи шийці матки;
• негативні наслідки штучного переривання вагітності чи внутрішньоматкового обстеження;
• регенеративна пластика маткових аномалій (видалення маткового рогу, внутрішньоматкової перегородки).

Яким буває рубець під час вагітності

Рубцювання є природним процесом регенерації живих тканин, цілісність яких було порушено. Розрізана оболонка може відновитись шляхом повноцінної або неповноцінної регенерації. У першому випадку рана затягується з переважанням гладких клітин міоцитів, у другому випадку матеріалом для рубцювання стає міцна волокниста сполучна тканина.

Відповідно, щільний слід від попереднього хірургічного розрізу, залежно від якості загоєння, класифікують, спираючись на ступінь його спроможності.

Заможна (повноцінна) рубцева освіта

Шрам заповнений в основному м'язовою тканиною, будова якої багато в чому нагадує «рідну» тканину маткової стінки. Заможний рубець відрізняється високим ступенем еластичності, добре розтягується, скорочується і має достатній потенціал, щоб взяти на себе сильний тиск, який відчуває вся матка зі збільшенням плода та під час народження дитини.

Неспроможна (неповноцінна) рубцева освіта

Тканина такого шраму не має нічого спільного з м'язом. Вона позбавлена ​​можливості розтягуватись і, отже, не скорочуватиметься під час сутичок. Більше того, щільна тканина може просто тріснути, адже складається вона переважно з ниток сполучної тканини, при цьому м'язи та судини навколо неї недорозвинені. Під час вагітності рубець матки в міру її збільшення поступово стоншується, і вплинути на цей процес у сучасної медицини немає жодної можливості.

Якщо неповноцінність рубцевого ущільнення сильно виявлена ​​(товщина не перевищує 1 мм, багато нееластичних волокон, є ніші та ущільнення в рубці), це може стати вагомою перешкодою для планування материнства. У нормі рубець на матці при вагітності не менше 3,6 – 3,7 мм завтовшки після 32 тижня «цікавого» становища, і не менше 2 мм терміном 37 тижнів.

Специфіка регенерації післяопераційного розрізу

На якість зрощування розсічених оболонок матки багато в чому позначається вплив таких обставин:

вид операції

Так, на стан рубця впливає спосіб розрізу матки під час кесаревого розтину. При планової операціїі доношеної вагітності нижню частину матки розрізають упоперек. Переваги поперечного рубця перед поздовжнім очевидні: волокна розрізаної м'язової тканинимають поперечне розташування на матці, тому вони відновлюються швидко та якісно. При поздовжньому розрізі волокна, розрізані впоперек м'язового ходу, гояться значно повільніше. Показаннями до поздовжнього перерізу є екстрені пологив разі сильної кровотечіі вираженої гіпоксії плода, а також розродження на термін менше 28 тижнів.

При вирізанні доброякісного новоутворенняматки шляхом консервативної міомектомії, в ході якої видаляють вузли пухлини, велике значенняДля успішної регенерації пошкодженої тканини має місце локалізація вирізаних вузлів, доступ хірургічного втручання, а також сам факт розсічення цілісної оболонки. Невеликі міоми, що утворилися зовні матки, видаляють без оперативного розтину маткової порожнини. Після такої операції формується цілком заможний рубець, що за міцності в рази перевершує рубці, які залишаються після внутрішньопорожнинної операції, коли видаляють міжм'язові міоми.

Рубець, що виник при випадковому пошкодженні матки після штучного переривання вагітності, має більш еластичну структуру, якщо в ході операції перфораційний отвір лише вшили, додатково не розсікаючи стінку матки.

Терміни зачаття після операції

Проміжок часу після операції має значення для ступеня регенерації рубця. Повноцінна структура м'язової тканини відновлюється через 1-2 роки після розтину. Ось чому лікарі рекомендують жінкам планувати другу вагітність при рубці на матці загалом через 1,5 – 2 роки після операції. Однак тривалий проміжок часу між першою та другою вагітностями (більше 4 років) також небажаний, тому що рубець втрачає свою еластичність внаслідок збільшення відсотка сполучної тканини у його структурі.

Прогноз на відновлювальний період та можливі складнощі

Чим менше ускладнень після операції, тим заможнішим буде рубець. Його нормальному формуванню можуть перешкодити такі відхилення від норми після кесаревого розтину, як:

• ендометрит – запалення внутрішніх стінок матки;
• часткове скорочення матки;
• часткове відторгнення посліду з матки, що тягне за собою необхідність вишкрібання маткової порожнини.

Діагностичне вивчення шраму на матці

При плануванні повторної вагітностіз рубцем після кесарева важливо пройти повне обстеження, щоб переконатися у спроможності рубцевого утворення на матці Для цього спеціалісти користуються декількома методами.

1. Ультразвукове дослідження. У ході процедури лікар може оцінити стан м'язової тканини та припустити, якою буде товщина рубця на матці при вагітності, вивчити ступінь загоєння на місці минулого розтину за наявністю ніш (ділянок у структурі рубця, які не зрослися).
2. Рентген матки. За допомогою процедури можна вивчити внутрішня будоварубця.
3. Гістероскопія. Використовуючи спеціальне обладнання, лікар оцінює стан кровоносних судин, розташованих у тканині рубця, його колір та форму.
4. МРТ. Це єдиний метод, за допомогою якого визначають обсяг сполучної тканини та м'язових волокон у структурі рубця.

На жаль, навіть такий великий набір діагностичних методів не дасть лікареві докладного уявлення про спроможність або неспроможність рубцевої освіти. Перевірити це можна лише практичним шляхом, тобто вагітністю та пологами.

Особливості вагітності з рубцем на матці

Вагітність із рубцем на матці багато в чому складніше, ніж звичайна. Шрам нерідко стає причиною патологічного формування плаценти – низького, крайового чи повного передлежання. Крім того, у деяких випадках спостерігаються різні ступеніїї неправильного вростання у базальний, м'язовий шар або повне проростання до зовнішнього шару. Вагітність навряд чи вдасться зберегти, якщо ембріон прикріпиться до області рубця - прогнози у цьому випадку малообіцяючі.

Після настання вагітності станом рубцевого освіти ретельно спостерігають з допомогою ультразвукового дослідження. Як тільки з'являться найменші побоювання за збереження плоду, майбутню маму госпіталізують і, швидше за все, залишать під наглядом у стаціонарі аж до пологів.

Найбільше слід побоюватися розриву матки по рубцю під час вагітності. Так відбувається, якщо рубець з часом став надто тонким і надмірно розтягнувся при вагітності. Передбачити небезпечний станяк розбіжності рубця можна, орієнтуючись такі специфічні ознаки:

1. Почуття сильної напругиу ділянці матки.
2. Інтенсивний біль під час пальпації живота.
3. Сильні неритмічні скорочення матки.
4. Виділення крові із піхви.
5. Порушення чи відсутність серцебиття у плода.

Коли відбувається розрив матки по рубцю, клінічна картинапоповнюється наступними тривожними симптомами:

1. Болісні біль внизу живота.
2. Стрімкий розвиток гіпотонії.
3. Нудота блювота.
4. Згасання сутичок до повного припинення.

В результаті того, що сталося, плід в утробі матері позбавляється життєво необхідного кисню, а жінка в більшості випадків відчуває геморагічний шокчерез масивну внутрішню кровотечу. На жаль, така ситуація може вирішитись дуже плачевно: дитина гине, а матку доводиться видалити. Є шанс врятувати становище, провівши екстрену операцію кесаревого розтину, проте для цього потрібна своєчасна діагностикапатології.

Лікарський контроль майбутніх мам за наявності ускладнень

У перші місяці вагітності жінка проходить загальне обстеженнята, якщо потрібно, консультується з лікарями суміжних спеціальностей. Вагітною обов'язково призначать ультразвукове дослідження. Процедура допоможе достовірно встановити, де матки прикріпився зародок. Якщо це сталося поруч із перешийком у передній частині маткової порожнини (тобто поруч із рубцем) вагітність, швидше за все, буде перервана шляхом вакуумної аспірації. Необхідність штучного усунення плодового яйцяпов'язана з тим, що розвиток хоріона в безпосередній близькості від минулого місця розриву може спровокувати витончення заможної рубцевої освіти і, як наслідок, розрив самої матки. Якщо не втручатися в ситуацію, дитина зможе народитися виключно через кесарів розтин. Однак суворих заборондо вагітності навіть у цьому випадку немає, тому питання про збереження малюка вирішує сама вагітна.

Черговий плановий скринінг у комплексі з УЗД та аналізом гормонального статусу ФПК проводять на 20 – 22 тижні вагітності. На цьому терміні можна діагностувати аномалії у розвитку дитини, встановити, чи відповідають її розміри терміну вагітності, виявити плацентарну недостатність, якщо вона є. Плацентарна недостатність є свідченням для негайної госпіталізації майбутньої мамита спостереження за нею у стаціонарних умовах.

Якщо вагітність протікає задовільно, а рубець на матці у жінки заможний, наступне планове обстеження чекає на вагітну на 37 – 38 тижні вагітності. Як правило, усі процедури проводять там, де жінка планує народжувати. Заздалегідь планують і «сценарій» розродження, продумуючи комбінацію лікарських препаратів, які будуть застосовані під час пологів. У таких випадках, як правило, використовують спазмолітики, заспокійливі та антигіпоксичні засоби для стимуляції кровотоку в матці та плаценті.

Рубець на матці та природні пологи

Жінка, яка перенесла операцію на матці, може народити дитину самостійно, стверджують лікарі. Розродження з великою ймовірністюпройде без ускладнень, якщо стан майбутньої мами відповідатиме таким вимогам:

• всього одна операція кесаревого розтину в минулому;
• кесарів розтин було зроблено поперечним розрізом;
• висока ймовірність спроможності рубця;
• прикріплення плаценти на віддалі від рубця;
• відсутність серйозних хронічних хвороб матері;
• відсутність порушень акушерського характеру;
• становище дитини головою вниз у матці;
• відсутність причини, через яку було зроблено кесарево при перших пологах.

Лікарі також приділяють велику увагу внутрішньоутробному розвитку малюка і намагаються заздалегідь передбачити наявність відповідних умов, щоб провести екстрену операцію кесаревого розтину, якщо виникне форс-мажорна ситуація.

Реалізувати на практиці бажання вагітної народити самотужки вдається не завжди. Цілком зрозумілим каменем спотикання для природних пологів при рубці на матці є:

• поздовжнє розсічення матки при першій операції кесаревого розтину;
• вузький таз породіллі;
• розташування плаценти впритул до рубцевої освіти;
• низька плацентація;
• кілька рубців на матці.

Природне розродження при рубці на матці. Відео

Під час вагітності та пологів на матку йде дуже велике навантаження. Коли розродження немає можливості проходити природним шляхомлікарі рекомендують робити кесарів розтин. Вони попереджають, що рубець на матці залишається після такого хірургічного втручання. Небагато жінок знають, чим це загрожує згодом, і як це може позначитися на подальшому здоров'ї жінки.

Кесарів розтин як причина виникнення рубця

У Останнім часомжінки все більше вдаються до штучних пологів через кесарів розтин. Народжувати самим, мучитися кілька годин, потім довго відновлюватися після внутрішніх розривів– все це звучить жахливо. Операція КС не так страшно виглядає – вкололи анестезію, породілля нічого не відчує, як їй розрізали живіт, розрізали матку та дістали дитину. А, коли прокинеться, дитина вже буде поза утробою, задоволена, жива, не пом'ята і, швидше за все, щаслива. Переваги кесаревого розтину перед природними пологами полягають у наступному:

• У деяких ситуаціях це єдиний вихід, щоб зберегти життя матері та дитині;
• Не відбуваються розриви внутрішніх органів та опущення малого тазу;
• Не утворюється геморой від зайвого перенапруги;
• Операція кесаревого розтину відбувається швидше, ніж нормальний процес пологів;
• Планова операція, до якої породілля може спокійно підготуватися і вирушити на пологи, не знемагаючи від болю сутичок.

Але акушери-гінекологи наполегливо радять жінкам народжувати природним шляхом. Тільки в крайньому випадку вдаватися до хірургічного методу. Природні пологи передбачені природою. За весь час існування світу жінки народжували саме в такий спосіб. Недоліками кесаревого розтину можна назвати такі моменти:

• Психологічний стан, при КС породілля не відчуває зв'язку з дитиною;
• Відновлення після операції, у тому числі, обмеження у фізичних навантаженнях, тому спочатку не можна дитину брати на руки;
• Відновлення після анестезії;
• Залишається великий шрам на животі;
• Залишається рубець на матці після кесаревого розтину.

При операції розкривається черевна порожнина поздовжнім розрізом, потім розкривається матка. Її хірурги смугують двома способами – поперечним чи поздовжнім. Вибір лікарів залежить від розташування плода та стану матері. Поздовжній рубець більше схильний до неспроможності, ніж поперечний. У деяких випадках, коли проводиться екстрена операція, хірурги роблять поперечний розріз черевної порожнини

Рубець на матці

Рубець, що залишився на матці після кесаревого розтину дасть про себе знати у разі ще одного планування вагітності. Рубець – це слід від розрізу. Іншими словами, це шрам, який знаходиться в процесі загоєння. Він складається з міометрія матки та клітин сполучних тканин. На місці цього шраму стінка матки тонша, різною мірою менш еластична і пружна.

Така освіта може бути не тільки після КС, а й після інших гінекологічних операцій. Наприклад, після міомектомії чи хірургічного переривання вагітності. Наявність рубця на матці може стати серйозним протипоказанням до виношування плода та пологів. Якщо освіту діагностували під час вагітності, то буде забезпечена підвищена увага до матері та плоду. Гінеколог розпланує методи запобігання розриву рубця, у тому числі повторне КС замість звичайних пологів.

Різновиди рубця

Багато жінок народжують природним шляхом із рубцем на матці. Це від характеру освіти. Лікарі гінекологи відрізняють два види шраму на матці, залежно від його властивостей та товщини:

• Неспроможний;
• Заможний.

Неспроможний рубець відрізняється тим, що він знаходиться на тій стадії регенерації, коли складається тільки зі сполучних клітин. Шрам тільки починає гоїтися. За товщиною не більше 1 мм. Його неспроможність характеризує також у деяких випадках ребриста поверхня. Ця освіта відсутня така властивість, як пружність. Тому при збільшенні матки та сутичках він лопається. З таким рубцем планування вагітності радять відкласти на певний періодчасу, щоб він перейшов у стадію заможної освіти.

Заможний рубець містить у собі як сполучні клітини, а й м'язові волокна. Завдяки такому складу він може розтягуватися і стискатися разом з рештою тканиною стінки матки. За товщиною він становить приблизно 3,4 – 3,7 мм. Це свідчить про те, що під час збільшення матки або під час пологів він може витримати навантаження. З таким видом шраму породіллі йдуть навіть на природні пологи, уникаючи ще одного рубця після КС.

Після певного часу після пологів, рубець на матці повинен перейти в стадію спроможності. Але в деяких випадках цього немає. Лікарі виділяють кілька причин, через які шрам залишається в неспроможній стадії. До них відносяться:

• Виникнення післяпологових ускладненьнаприклад, нагноєння на швах, запалення, часткова розбіжність або утворення на поверхні шраму свищів;
• Ендометрит, що виник після КС;
• Чи не перше гінекологічне хірургічне втручання або наявність ще рубців на стінках матки;
• Повільне відновлення у зв'язку з індивідуальними особливостямиорганізму.

У перерахованих ситуаціях лікарі прописують певні видилікування, що дозволяє прискорити процес регенерації. На протязі всього лікування періодично проводиться діагностика стану рубця. На стані жінки неспроможний рубець практично ніяк не відбивається. Він не заважає жити і не викликає больових відчуттів. Однак при вагітності він дається взнаки.

На стадії планування вагітності жінки проходять повне обстеження. Під час УЗД лікар побачить, що матка після КС по рубцю. У процесі ультразвукової діагностики буде виявлено його форму та розміри. Проте спроможність рубця цьому етапі дуже складно виявити. Тому лікарі рекомендують пройти подальшу діагностикудля уточнення діагнозу.

• Рентген
• Гістероскопія

На рентгенологічному дослідженні є шанс переглянути матку з внутрішньої сторонита виявити рельєф рубця. Наявність нерівностей та заглиблень на шрамі свідчить про його неспроможність. Гістероскопія допомагає виявити наявність кровоносних мереж на рубці, що також свідчить про спроможність освіти, його колір і форму. На магнітно-резонансній томографії лікарі визначають співвідношення сполучних клітин до м'язовим волокнам. Фото та відео запис з досліджень допомагає найточніше поставити діагноз.

Однак жоден із них не дає стовідсоткової гарантії точного діагнозу. Лікар приймає рішення щодо спроможності шраму сам, бере на себе відповідальність за життя плода та матері. Також він аналізує анамнез породіллі, вивчає причини виникнення рубця, чому вперше було проведено кесарів розтин, вивчає результати аналізів, виявляє здатність організму до регенерації. Тому до породіллі з рубцем на матці така підвищена увага.

на пізніх термінахвагітності жінка повинна бути особливо уважна до себе та прислухатися до кожного руху, кожної реакції організму. Шрам може розійтися будь-якої миті, навіть якщо він здавався до цього досить міцним. Зайва фізичне навантаженняабо хибна сутичка приводить матку в таку напругу, що рубець може не витримати. Якщо з'явилися такі симптоми, варто негайно звернутися до лікаря, оскільки нависає загроза розриву матки:

• Біль, що різко виник, внизу живота
• Підвищення температури тіла
• Невеликі кров'янисті виділення
• Напруга в матці
• Збитий серцевий ритмплоду

У такому разі потрібна негайна госпіталізація. За результатами огляду та обстеження лікар може винести вердикт про екстрений кесарів розтин. Якщо жінка вчасно не звернеться до лікаря за медичною допомогою, може статися розрив матки Внутрішня кровотечаперекриє дитині кисень, та її врятувати не вдасться. Через сильну крововтрату в матері може статися геморагічний шок, що теж веде до незворотних наслідків або смерті.

Планове КС

У деяких випадках акушери-гінекологи рекомендують жінкам народжувати через плановий кесарів розтин. Перед тим, як ухвалити рішення, лікар ретельно вивчає анамнез породіллі, аналізує багато факторів та видає вердикт. До таких факторів на користь кесаревого розтину можна віднести:

• Вузький таз жінки. Плід може заподіяти пошкодження та розриви внутрішніх органів, якщо піде на світ природним шляхом, у тому числі й розірвати матку по рубцю.
• Жінка вже народжувала більше двох разів. Це свідчить про витончення стінок матки у області шраму, а й взагалі.
• На матці більше одного рубця. Чим більше шрамів, тим слабшими стають тканини.
• Неправильне розташування плода. Якщо плід природним шляхом виходитиме тазом вперед, то це створить додаткове навантаженняна стінки матки.
• Причини, через які вперше робили КС. Цілком можливо, що це пов'язано з особливостями організму.

У перерахованих ситуаціях у лікаря немає сумнівів щодо штучних пологіву плановому порядку.

Відео: Плановий та екстрений кесарів розтин. Показання та наслідки кесаревого розтину.

УЗД рубця після кесарева

Після пологів із КС лікарі спостерігають за станом породіллі протягом тривалого часу. Відновлення жінки йде повільніше і складніше, ніж при природних пологах. У деяких випадках ультразвукову діагностику органів малого тазу проводять відразу після проведення операції, щоб виявити цілісність шва.

Наступного разу УЗД проводять через три дні після КС. На цьому етапі лікарі відстежують, чи розпочався процес загоєння, чи прийняла матка природну форму, чи не з'явилися якісь інші ускладнення. Якщо цьому етапі помітні відхилення, наприклад, набряклість рубця, це перший ознака виникнення захворювання. Це може бути ендометрит або інше постродове ускладнення, яке діагностують лікарі на основі досліджень. За наслідками прописують необхідне лікування.

Діагностування на ранньому етапі ускладнень допомагає уникнути серйозних ускладнень, які можуть спричинити подальше безпліддя або видалення матки. Протягом усього періоду відновлення лікаря призначає періодичну діагностику. Таким чином, він відстежує процес регенерації рубця та запобігає появі патологій на ранніх стадіях.

Протягом 2 років після штучних пологів матері рекомендується періодично проходити діагностику шва на матці. Під час цього періоду не рекомендується вагітніти. Це з неспроможністю шва. Залежно від індивідуальних показників, жінці лікар може дозволити планувати вагітність раніше закінчення цього терміну, якщо загоєння пройшло без патологій та у прискореному темпі. Найчастіше у молодих жінок процес регенерації відбувається швидше.

Товщина рубця після КС

Як вже з'ясувалося, перші два роки після хірургічного втручання, шрам є, швидше за все, неспроможним. Рубець на матці після кесаревого тонкий, його норма становить приблизно 1 мм. Процес регенерації триває протягом тривалого терміну. У поодиноких випадках лікар діагностує спроможність шва раніше. По товщині заможний рубець відрізняється від неспроможного. Його розміри більше ніж 3,5 мм.

Якщо лікар бачить, що шрам по товщині став досягати розмірів звичайних тканин стінки матки, то він може припустити, що освіта досягла спроможності і можна планувати вагітність найближчим часом. Раніше 2-х років після кесаревого розтину жінки можуть почути це тільки в тому випадку, якщо вони ретельно дотримувалися рекомендацій лікаря, перебували у стані фізичного та морального спокою, пили прописані медикаменти та гормональні засоби.

Чималу роль відіграє здатність організму до швидкому відновленню. Така властивість найчастіше зустрічається у молодих жінок. Сильний організмготовий відновитися в найкоротший терміні витримати ще одну вагітність. Після других пологів за допомогою КС лікарі не рекомендують більше вагітніти. Так як ризик того, що матка не витримає і буде розрив, дуже великий.

Відео: пологи у пацієнток з рубцем на матці після кесаревого розтину

Сьогодні у всіх більшої кількостіжінок після операцій чи кесарева на матці залишається рубець. Коли стінка матки жінки розсічена, то загоєння настає досить швидко. Це явище здійснюється поступово, тому необхідно регулярно відвідувати лікаря для спостереження за станом рубця.

Вагітніти в такому стані можна, але якщо у жінки при вагітності присутній рубець на матці, то необхідно дуже дбайливо ставитися до свого здоров'я і намагатися зробити так, щоб розріз затягнувся якнайшвидше. У вагітних нормою вважається рубець на матці товщиною 3,5 мм терміном 32-33 тижня, але в 37-38 нормальний рубець може бути щонайменше 2 мм. Якщо ж у вагітної спостерігається неспроможність рубця на матці, тобто він не затягується так, як потрібно, то може бути розрив матки по рубцю, у результаті пологи протікають з ускладненнями. Взагалі у більшості випадків неспроможність рубця на матці нагадує перші ознаки переривання вагітності, які призводять до багатьох ускладнень.

Що впливає швидкість загоєння рубця на матці?

Характер загоєння розсіченої стінки матки залежить від наступних факторів:

• мікрофлора родових шляхів;
• тривалість безводного проміжку;
• наявність ускладнень під час пологів;
• розріз на матці;
• характер розрізу;
• матеріал для шва на матці;
• тривалість операції;
• кількість втраченої крові;
• період після операції.

Але крім усього перерахованого вище існують порушення, в результаті яких рубець на матці витончився. Якщо жінці при операції зробили поздовжній (корпоральний) розріз на матці, то після операції з часом рубець стане неспроможним. Найменша ступінь ризику неспроможності рубця - це період протягом двох років після операції, але такий термін не повинен перевищувати 4 роки.

Набагато рідше на матці утворюється неспроможний рубець, якщо при кесаревому перерізі розріз був поперечним. Звичайно, у такому разі рубець на матці все одно болить, але нова вагітністьне несе негативного впливуна спроможність рубця.

Ендометріоз – результат кесаревого розтину

Після кесаревого розтину через деякий час на поверхні матки може утворитися з-за рубця на органі. Таке явище є розростання тканини, будовою схожої на тканини порожнини матки. Але на відміну від слизових тканин матки, які розміщуються всередині неї, ендометріоз розвивається поза ендометрію.

Дане ускладнення призводить до зростання метастазів в навколишні тканини і проростання в тканини м'язів, слизові оболонки, шкіру, клітковину і навіть кістки. Ендометріоз може набувати злоякісних властивостей, внаслідок чого розвивається рак, саркома або канцеросаркома матки. На етіопатогенетичний розвиток захворювання впливають гормональні фактори, особливо надлишок естрогену.

Механічне втручання у порожнину матки зазвичай призводить до ендометріозу у 33, 7 відсотках випадків. Захворювання може бути статевим та позастатевим. Кожне з цих явищ призводить до ряду ускладнень та погіршення самопочуття жінки. Найбільш поширеними симптомами ендометріозу є порушення менструального циклу, головний біль, нудота і навіть непритомність.

Лікування неспроможного рубцяна матці починається з попереднього огляду та здачі всіх необхідних аналізів. Також проводиться ретельна діагностика, після чого лікар визначає адекватне лікування певної пацієнтки. Іноді жінці потрібна реконструктивно-відновна операція.