Istnieje wiele odmian anemii, z których część w ogóle nie wpływa na funkcjonowanie organizmu i samopoczucie człowieka. 11% to liczba wszystkich niedokrwistości, z czego 5% to cechy hemolityczne niedokrwistości. Objawy niedokrwistości hemolitycznej mają swoje własne cechy, które wyróżniają ten gatunek od innych typów chorób. Przyczyny są często określane jako dziedziczne i nabyte. Leczenie przeprowadza wyłącznie lekarz.

Niedokrwistość hemolityczna to choroba krwi, w której dochodzi do obniżenia poziomu czerwonych krwinek i hemoglobiny we krwi. Wiąże się to z ich zniszczeniem lub hemolizą (krótki czas funkcjonowania). Jeśli normalnie czerwone krwinki powinny funkcjonować przez 120 dni, to przy niedokrwistości hemolitycznej są niszczone przed czasem.

Nasilenie procesu hemolizy zależy od tego, jak szybko erytrocyty ulegają zniszczeniu. Liczba czerwonych krwinek i hemoglobiny jest naznaczona faktem, że szpik kostny po prostu nie ma czasu na produkcję nowych komórek.

Tym samym o godz łagodna forma niedokrwistość hemolityczna, poziom erytrocytów spada, ale w krew obwodowa poziom hemoglobiny może nie ulec zmianie. Jeśli istnieje wyraźny brak równowagi między produkcją czerwonych krwinek a ich liczbą we krwi krążącej, wówczas pojawiają się wszystkie objawy choroby, w której funkcje szpiku kostnego są wyczerpane.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Najbardziej nieznaną postacią niedokrwistości hemolitycznej jest choroba autoimmunologiczna. Przy tej postaci choroby przeciwciała organizmu przyczepiają się do błony czerwonych krwinek, dlatego układ odpornościowy zaczyna postrzegać te komórki jako obce. W konsekwencji, układ odpornościowy atakuje czerwone krwinki, niszcząc je, co prowadzi do zmniejszenia ich liczby we krwi.

Dlaczego rozwija dana forma niedokrwistość?. Istnieją jednak dwie przyczyny autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej:

1. Powikłania: hemoblastoza, wrzodziejące zapalenie jelita grubego niespecyficzne, przewlekłe zapalenie wątroby agresywny charakter, choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna, nowotwory złośliwe, niedobór odporności, marskość wątroby, infekcje.
2. jako samodzielna choroba.

Choroba ma charakter postępujący typu powolnego. Objawy kliniczne nie zależą od przyczyn jego wystąpienia. Tak więc pierwsze objawy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej są temperatura podgorączkowa, To tępy ból stawów, osłabienie i bóle brzucha. Następnie symptomatologia nasila się i objawia się silną bladością i pastowatością skóry, narastającą żółtaczką oraz powiększeniem wątroby i śledziony.

W 50% przypadków choroba objawia się w ostra postać która prężnie się rozwija. Pacjent może narzekać, ale podczas badania pierwsze objawy mogą nie być wyrażone. Skargi pacjenta to:

• Palpitacje serca.
• Zmniejszona wydajność.
• Rosnąca słabość.
• Bół głowy.
• Temperatura wzrasta do 38-39 stopni.
• Zawroty głowy.
• Brak powietrza.
• Nudności i wymioty, które występują bez jedzenia.
• Ból w górnej części brzucha o charakterze pasa.

Zewnętrznie zażółcenie skóry może wzrosnąć bez wzrostu wielkości wątroby i śledziony.

Rokowanie w przypadku niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej jest złe. Brakujące metody skuteczne leczenie. Istnieją jednak sposoby na osiągnięcie stabilnej remisji choroby - radykalna splenektomia i leki hormonalne.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Niestety, nawet znając przyczynę niedokrwistości hemolitycznej, lekarze nie zawsze mogą na nią oddziaływać, aby wyleczyć pacjenta. Znajomość przyczyn choroby może jednak pomóc w zapobieganiu jej rozwojowi.

• Dziedziczne defekty, które przejawiają się w zestawie chromosomów odpowiedzialnych za syntezę i aktywność życiową czerwonych krwinek. Ta wada jest przekazywana od rodziców selektywnie.
• Systemowe lub choroby autoimmunologiczne, które wpływają na stan tkanki łącznej i przestrzeni naczyniowej.
• Choroby zakaźne (malaria).
• Choroby krwi, takie jak białaczka.
• Masywne oparzenia lub uraz.
• Interwencja operacyjna.
• Wirusowe lub choroby bakteryjne w postaci ostrej lub przewlekłej.
• Kontakt z truciznami przemysłowymi lub substancjami toksycznymi.
• Ciąża z konfliktem Rh.
• Przyjmowanie niektórych leków: antybiotyków, leków stosowanych w chemioterapii, leków przeciwzapalnych, sulfonamidów.
• Nieprawidłowa transfuzja krwi zgodnie z czynnikiem Rh lub grupą przynależności i jej składnikami (osocze, masa erytrocytów itp.).
• Wrodzone wady serca, główne naczynia.
• Sztuczne protezy tkankowe, które mają kontakt z krwią.
• Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest chorobą zastawek i wewnętrznej warstwy serca.
• Choroby naczyń mikrokrążenia.
• Napadowa nocna hemoglobinuria i zimna hemoglobinuria prowokują postać przewlekła niedokrwistość hemolityczna.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Ważne jest, aby laik rozpoznał obecność niedokrwistości hemolitycznej. Jest to określone przez następujące objawy:

1. Zespół żółtaczki, który objawia się cytrynowożółtym kolorem skóry i uczuciem swędzenia. Mocz staje się ciemny, a nawet czarny, podobny do odchodów mięsa. W tym przypadku kał pozostaje niezmieniony, co odróżnia chorobę od żółtaczki.
2. zespół anemii. Skóra i błony śluzowe stają się blade. Pojawiają się objawy głodu tlenu: zawroty głowy, szybkie bicie serca, zmniejszona siła mięśni, osłabienie, duszność.
3. Zespół hipertermii. Nagły wzrost temperatury do 38 stopni w momencie, gdy następuje zniszczenie czerwonych krwinek.
4. Zespół hepatosplenomegalii. Wzrost narządów odpowiedzialnych za żywotność czerwonych krwinek - wątroby i śledziony. W mniejszym stopniu wzrasta wątroba, co charakteryzuje się ciężkością w prawym podżebrzu. Śledziona zwiększa się w zależności od stopnia hemolizy.

Inne objawy niedokrwistości hemolitycznej to:

• Ból kości i brzucha.
• Ból nerek.
• Luźny stolec.
• Naruszenie rozwoju wewnątrzmacicznego: wady rozwojowe, dysproporcja różne części ciało.
• Ból w klatce piersiowej, przypominający zawał mięśnia sercowego.

Objawy pojawiają się z oczekiwaną długością życia erytrocytów przez 15 dni zamiast 120. Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się utajoną (zrekompensowaną), przewlekłą (z ciężką niedokrwistością) i kryzysową niedokrwistość hemolityczną. Kryzysowa niedokrwistość hemolityczna jest najcięższa.

Anemia hemolityczna u dzieci

W przypadku wrodzonej lub dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej objawy pojawiają się prawie od urodzenia. Objawy u dzieci nie różnią się od rodzaju anemii, ale wymagają starannej opieki i leczenia. Na szczęście niedokrwistość hemolityczna występuje w 2 przypadkach na 100 000.

Niedokrwistość hemolityczna Minkowskiego-Choffarda jest wynikiem wadliwego genu, w wyniku którego krwinki czerwone zmieniają swój kształt, stając się bardziej przepuszczalnymi dla jonów sodu. Choroba objawia się objawami niedokrwistości i nieprawidłowościami w rozwoju organizmu. Rokowania życiowe stają się pocieszające po radykalnej splenektomii.

Inną postacią niedokrwistości hemolitycznej jest choroba z brakiem aktywności G-6-PD. Hemoliza występuje po zjedzeniu roślin strączkowych lub zażyciu niektórych leków. Objawy przypominają niedokrwistość hemolityczną piętno co jest przejawem hemosyderynurii i hemoglobinurii.

Talasemia jest powszechną postacią genetycznej niedokrwistości hemolitycznej, w której dochodzi do nadmiernego gromadzenia globiny, co prowadzi do przedwczesnego utleniania i zniszczenia błony krwinek czerwonych. Choroba objawia się zespołem anemicznym, a także fizycznymi, rozwój psychomotoryczny. Śmierć wystarczająco duży ze względu na stały postęp choroby i brak okresów remisji.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Przebieg leczenia niedokrwistości hemolitycznej jest najtrudniejszy w porównaniu z innymi rodzajami niedokrwistości, ze względu na niezdolność lekarzy do wpływania na procesy hemolizy. Plan leczenia może obejmować:

1. Przyjmowanie cytostatyków w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.
2. Transfuzja ludzka immunoglobulina i świeżo mrożonego osocza.
3. Spożycie witaminy B12 i kwas foliowy.
4. Odbiór hormonów glukokortykoidowych: metyloprednizolon, deksametazon, kortynef, prednizolon.
5. Zapobieganie powikłaniom charakter zakaźny i zaostrzenia choroby przewlekłej.
6. Hemotransfuzja otwartych erytrocytów ze spadkiem ich liczby do poziomu minimalnego.
7. Splenektomia to usunięcie śledziony, co pomaga w poprawie rokowania. Nieskuteczny w przypadku różnych dziedzicznych typów niedokrwistości i niedokrwistości Minkowskiego-Choffarda.

Prognoza

Którzy lekarze przewidują prognozy dotyczące niedokrwistości hemolitycznej? Zależy to od metod leczenia i ich skuteczności w konkretnym przypadku. Oczekiwana długość życia może się zwiększać lub zmniejszać w miarę postępu choroby.

Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość, w której proces niszczenia krwinek czerwonych przeważa nad procesem regeneracji, nazywana jest hemolityczną.

Naturalna śmierć erytrocytu (erytrodiereza) następuje 90-120 dni po jego urodzeniu w przestrzeniach naczyniowych układu retikulohistiocytarnego, głównie w zatokach śledziony i znacznie rzadziej bezpośrednio w krwioobiegu. W niedokrwistości hemolitycznej dochodzi do przedwczesnego zniszczenia (hemolizy) krwinek czerwonych. Odporność erytrocytów na różne wpływy środowiska wewnętrznego wynika zarówno z białek strukturalnych błony komórkowej (spektryna, ankiryna, białko 4.1 itp.), jak iz jego składu enzymatycznego, ponadto normalna hemoglobina i fizjologiczne właściwości krwi i innych ośrodków, w których krążą erytrocyty. Jeśli zostaną naruszone właściwości erytrocytu lub zmieni się jego otoczenie, dochodzi do przedwczesnego zniszczenia w krwioobiegu lub w układzie retikulohistiocytarnym różnych narządów, przede wszystkim śledziony.

Patogeneza niedokrwistości hemolitycznych jest niejednorodna, dlatego ustalenie mechanizmu hemolizy jest ważnym zadaniem klinicznym, które nie zawsze jest łatwe do rozwiązania.

Klasyfikacja.

Zwykle wyróżnia się dziedziczną i nabytą niedokrwistość hemolityczną, ponieważ tak się dzieje różne mechanizmy rozwój i inne podejście do leczenia. Niedokrwistości hemolityczne są rzadziej klasyfikowane w zależności od obecności lub braku immunopatologii, rozróżniając niedokrwistości hemolityczne autoimmunologiczne i nieimmunologiczne, które obejmują wrodzone niedokrwistości hemolityczne, niedokrwistości hemolityczne nabyte u pacjentów z marskością wątroby, a także w obecności protez zastawek serca i tzw. marszowej hemoglobinurii.

Niedokrwistości hemolityczne mają szereg cech, które odróżniają je od niedokrwistości innego pochodzenia. Przede wszystkim są to niedokrwistości hiperregeneracyjne, które występują z żółtaczką hemolityczną i splenomegalią. Wysoka retikulocytoza w niedokrwistości hemolitycznej wynika z faktu, że podczas rozpadu erytrocytów powstają wszystkie elementy niezbędne do budowy nowego erytrocytu iz reguły nie występuje niedobór erytropoetyny, witaminy B12, kwasu foliowego i żelaza. Zniszczeniu erytrocytów towarzyszy wzrost zawartości wolnej bilirubiny we krwi; gdy jej poziom przekracza 25 µmol/l, pojawia się histeria twardówki i skóry. Powiększenie śledziony (splenomegalia) jest wynikiem hiperplazji jej tkanki retikulohistiocytarnej na skutek zwiększonej hemolizy krwinek czerwonych. Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji niedokrwistości hemolitycznej.

Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne.

A. Membranopatia spowodowana naruszeniem struktury białka błonowego erytrocytów:

mikrosferocytoza; eliptocytoza; stomatocytoza; piropoykylocytoza

Naruszenie lipidów błony erytrocytów: akantocytoza, niedobór aktywności acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej, wzrost zawartości lecytyny w błonie erytrocytów, dziecięca piknocytoza dziecięca

B. Fermentopatie:

Niedobór enzymów cyklu pentozofosforanowego

Niedobór aktywności enzymu glikolizy

Niedobór aktywności enzymów metabolizmu glutationu

Niedobór aktywności enzymów biorących udział w wykorzystaniu ATP

Niedobór aktywności kinazy pirofosforanowej rybofosforanu

Naruszenie aktywności enzymów biorących udział w syntezie porfiryn

B. Hemoglobinopatie:

Spowodowane anomalią w pierwotnej strukturze hemoglobiny

Spowodowane zmniejszeniem syntezy łańcuchów polipeptydowych, które tworzą normalną hemoglobinę

Ze względu na stan podwójnej heterozygoty

Anomalie hemoglobiny, którym nie towarzyszy rozwój choroby

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

A. Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne:

Niedokrwistość hemolityczna związana z ekspozycją na przeciwciała: izoimmunologiczne, heteroimmunologiczne, transimmunologiczne

Autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne: z niekompletnymi ciepłymi aglutyninami, z ciepłymi hemolizynami, z całkowitymi zimnymi aglutyninami związanymi z dwufazowymi zimnymi hemolizynami

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami przeciwko antygenowi normocytów szpiku kostnego

B. Niedokrwistość hemolityczna związana ze zmianami w błonach w wyniku mutacji somatycznej: PNH

B. Niedokrwistość hemolityczna związana z mechanicznym uszkodzeniem błony erytrocytów

D. Anemia hemolityczna związana z chemicznym uszkodzeniem krwinek czerwonych (ołów, kwasy, trucizny, alkohol)

D. Anemia hemolityczna spowodowana niedoborem witamin E i A

Na etapie klinicznego badania krwi asystent laboratoryjny bada morfologię krwinek czerwonych. Jednocześnie można wykryć różne jej zmiany: mikrosfero-, owalne, eliptyczne, szparkowe, akantowe, piropiknocytoza, celowanie w erytrocyty, co daje podstawę do przypuszczenia jednego z wariantów membranopatii, oraz celowanie w erytrocytów jest charakterystyczne dla talasemii. W obecności ciał Heinza-Ehrlicha w erytrocytach na tle anizopoikilocytozy można założyć jeden z wariantów dziedzicznej fermentopatii. W niedokrwistości sierpowatokrwinkowej przeprowadza się próbę pirosiarczynową lub próbę z uszczelnieniem kropli krwi, co pozwala na zwiększenie liczby erytrocytów sierpowatych i tym samym ułatwia rozpoznanie. Hemoliza wewnątrznaczyniowa objawia się obecnością rozdrobnionych erytrocytów, których liczba dochodzi czasem do 100%, co obserwuje się w DIC, która towarzyszy wielu poważnym chorobom, a także w przypadku zatruć truciznami hemolitycznymi, marszową hemolizą i sztucznym sercem zawór. Tak więc zmieniona morfologia erytrocytów, charakterystyczna dla niektórych odmian niedokrwistości hemolitycznej, pozwala uzasadnić dalsze poszukiwania diagnostyczne.

Już przy pierwszym spotkaniu z pacjentem z niedokrwistością wskazane jest ustalenie jego przynależności do określonej grupy etnicznej, ponieważ wiadomo, że Azerbejdżanie, mieszkańcy Dagestanu, Gruzini i Żydzi górscy są bardziej narażeni na dziedziczną anemię hemolityczną . Należy zapytać pacjenta, czy wśród jego krewnych są chorzy na anemię, kiedy wystąpiły u niego pierwsze objawy niedokrwistości, kiedy po raz pierwszy rozpoznano anemię. O dziedzicznym charakterze niedokrwistości hemolitycznej świadczy niekiedy obecność kamicy żółciowej rozpoznanej u pacjenta lub jego bliskich w młodym wieku (hiperbilirubinemia może przyczyniać się do powstawania kamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodach żółciowych).

Na badanie lekarskie pacjenci z dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w niektórych przypadkach ujawniają zmiany w szkielecie kostnym, strukturze czaszki. Całość danych historycznych, wyniki badań fizycznych i laboratoryjnych pozwalają nam określić hemolityczny charakter niedokrwistości. Dalsze badania mają na celu wyjaśnienie głównego patogenetycznego związku niedokrwistości hemolitycznej.

Istnieją kliniczne i laboratoryjne różnice w hemolizie wewnątrznaczyniowej i wewnątrzkomórkowej. Tak więc, wraz ze zniszczeniem czerwonych krwinek w śledzionie, wątrobie, szpik kostny w makrofagach dochodzi do katabolizmu hemu: pod wpływem enzymu oksygenazy hemowej powstaje werdohemoglobina, odszczepiane jest żelazo, następnie powstaje biliwerdyna, która pod wpływem reduktazy biliwerdyny przekształca się w bilirubinę. W krążeniu ogólnym bilirubina wiąże się z albuminą; w wątrobie albumina jest rozszczepiana, a bilirubina łączy się z kwasem glukuronowym, tworząc mono- i diglukuronid bilirubiny, które dostają się do żółci i są wydalane do jelita. Tam pod wpływem mikroflory zamienia się w urobilinogen, a następnie w sterkobilinę. Proces ten jest podobny do fizjologicznego: codziennie umiera około 1% krwinek czerwonych, głównie w układzie retikulohistiocytarnym śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Ale w przypadku niedokrwistości hemolitycznej hemoliza gwałtownie wzrasta, dlatego zwiększa się zawartość wolnej bilirubiny we krwi, zwiększa się jej wydalanie do żółci, naruszając jej stabilność koloidalną i powstają warunki wstępne do rozwoju kamicy żółciowej.

Część erytrocytów jest niszczona we krwi i jest normalna. W tym przypadku wolna hemoglobina wiąże się z białkami osocza: haptoglobiną, hemopeksyną, albuminą. Powstałe kompleksy są wychwytywane przez hepatocyty, a następnie usuwane przez komórki układu retikulohistiocytarnego. Jeśli zniszczenie czerwonych krwinek następuje bezpośrednio w krwioobiegu, a ilość wolnej bilirubiny przekracza zdolność haptoglobiny do wiązania hemoglobiny, wówczas wolna hemoglobina przenika z krwi do moczu przez barierę kłębuszkową nerek: występuje hemoglobinuria i mocz staje się ciemny.

Cennym wskaźnikiem hemolizy jest poziom haptoglobiny: im bardziej intensywna hemoliza, tym więcej haptoglobiny jest zużywane; jednocześnie jej zużycie przekracza możliwości syntetyczne wątroby (haptoglobina jest syntetyzowana w wątrobie, należy do klasy 2-globulin), dlatego poziom haptoglobiny gwałtownie spada, co obserwuje się przede wszystkim przy hemolizie wewnątrznaczyniowej.

Tak więc objawy kliniczne i laboratoryjne charakterystyczne dla hemoliza wewnątrzkomórkowa, są: zażółcenie skóry i twardówki, splenomegalia, zwiększona zawartość wolnej bilirubiny, obniżone stężenie haptoglobiny. Do hemoliza wewnątrznaczyniowa powiększenie śledziony jest nietypowe; obserwowano zakrzepicę różne ciała, pojawia się ból o różnej lokalizacji (w nerkach, sercu, Jama brzuszna) z powodu rozwoju zawałów serca; żółtaczka twardówki i skóry jest słabo wyrażona; poziom wolnej hemoglobiny w surowicy krwi gwałtownie wzrasta, a haptoglobina, wręcz przeciwnie, gwałtownie spada; w moczu oznacza się wolną hemoglobinę, a po kilku dniach - hemosyderynę; objawy zatrucia (dreszcze, gorączka).

Zatem analiza danych klinicznych i laboratoryjnych pomaga rozróżnić hemolizę wewnątrzkomórkową i wewnątrznaczyniową, aby zbliżyć się do definicji wariantu niedokrwistości hemolitycznej. Tak więc hemoliza wewnątrzkomórkowa jest bardziej charakterystyczna dla membranopatii, aw przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej występują wysokiej jakości hemoglobinopatie i nabyte autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne.

Niedokrwistości hemolityczne zajmują 11,5% w strukturze anemii, tj. są znacznie mniej powszechne niż niedokrwistość z niedoboru żelaza. Niektóre formy niedokrwistości hemolitycznej są powszechne u osób z pewnych grup etnicznych. Jednak biorąc pod uwagę znaczną migrację ludności, lekarz może spotkać się z formą niedokrwistości hemolitycznej, która nie jest charakterystyczna dla ludności Ukrainy.

Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytarna.

Choroba jest wszechobecna; jego częstość w populacji wynosi 1:5000. Dziedziczna mikrosferocytoza jest przenoszona w sposób autosomalny dominujący, rzadziej w sposób autosomalny recesywny; w 25% przypadków obserwuje się sporadyczne przypadki z powodu nowej mutacji. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1871 r. Minkowski (1900) i Chauffard (1907) wyodrębnili ją jako niezależną postać nozologiczną i ustalili jej dziedziczny charakter.

Patogeneza związane z defektem spektryny, ankyryny, białek 4.1 i 4.2, z ich niedoborem lub brakiem. Prowadzi to do tego, że błona erytrocytów przybiera postać siatki, przez której otwory swobodnie wchodzi i wychodzi wiele substancji aktywnych niezbędnych do zapewnienia stabilności błony. W tym przypadku metabolizm elektrolitów jest zaburzony, ponieważ sód i woda wnikają do erytrocytów w zwiększonej ilości, w wyniku czego erytrocyt pęcznieje, staje się duży, nabiera kulistego kształtu. Następnie wielkość erytrocytów zmniejsza się podczas przejścia (przejścia) przez zatoki śledziony, jej błona jest „wycinana” z powierzchni, a erytrocyt zmniejsza się (mikrocytoza), zachowując kulisty kształt.

Klinika. Obiektywne badanie ujawnia deformację czaszki, polidaktylię, wysokie, „gotyckie” podniebienie. Zmiany te wynikają z rozszerzania się przyczółka hematopoetycznego, który w okresie wzrostu przesuwa się z kości płaskich do kanalikowych. Skóra i widoczne błony śluzowe są żółtaczkowe w różnym stopniu, w zależności od fazy choroby: przełomu hemolitycznego lub remisji. Śledziona jest powiększona, a czasami wątroba; kamica żółciowa i napady kolki żółciowej nie należą do rzadkości.

Obraz krwi. Niedokrwistość jest normochromiczna. Stężenie hemoglobiny poza kryzysem hemolitycznym utrzymuje się na poziomie 90-100 g/l, aw czasie kryzysu spada do 40-50 g/l. Erytrocyty są małe, mają kulisty kształt, centralne oświecenie (mikrosferocytoza) nie jest określone. Liczba retikulocytów wzrastała zarówno w okresie remisji, jak i (zwłaszcza) po kryzysie hemolitycznym - odpowiednio o 10-15 i 50-60%. Liczba płytek pozostaje w normie; liczba leukocytów wzrasta podczas kryzysu, czasami następuje przejście jądrowe do młodych form; ESR jest zwiększona z powodu zmniejszenia ilości masy erytrocytów. Zmniejsza się oporność osmotyczna (stabilność) erytrocytów: ich hemoliza rozpoczyna się już w 0,78% roztworze chlorku sodu. W wątpliwych przypadkach zaleca się wstępną inkubację erytrocytów w ciągu dnia, po czym wzrasta ich kruchość. Możliwe jest zbadanie spontanicznej lizy erytrocytów po dwudniowej inkubacji w sterylnych warunkach: jeśli normalnie od 0,4 do 5% erytrocytów ulega zniszczeniu, to z niedokrwistością mikrosferocytarną - 30-40%. Jeśli do erytrocytów zostanie dodana glukoza, wówczas ich autoliza u zdrowej osoby zmniejsza się do 0,03-0,4%, au pacjentów z mikrosferocytową niedokrwistością hemolityczną - do 10%. Jednocześnie mikrosferocyty są bardziej stabilne w środowisku kwaśnym niż normalne erytrocyty.

W biochemiczne badanie krwi najczęściej zwiększa się zawartość wolnej bilirubiny, ale nie zawsze. Tak więc, jeśli zachowana jest funkcjonalna zdolność wątroby, a hemoliza jest niewielka, to z powodu wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym zapewniony jest normalny poziom wolnej i związanej bilirubiny. Stężenie wolnej bilirubiny naturalnie wzrasta po kryzys hemolityczny, które mogą rozwinąć się po przypadkowej infekcji; w tych warunkach dochodzi do masowego rozpadu erytrocytów, a wątroba „nie ma czasu” na związanie wolnej bilirubiny z kwasem glukuronowym z utworzeniem bilirubiny sprzężonej. Żółtaczka zaporowa może dołączyć do hemolizy z powodu tworzenia się pigmentowanych kamieni żółciowych drogi żółciowe; w tych przypadkach wzrasta zawartość obu frakcji bilirubiny; w moczu wzrasta zawartość urobilinogenu, aw kale - sterkobilina. Kryzysowi hemolitycznemu towarzyszy aktywacja erytropoezy: w punkciku szpiku kostnego występuje wyraźna reakcja normoblastyczna. Opisano pojedyncze przypadki aplastycznego przełomu hemolitycznego, gdy nie dochodzi do aktywacji odpowiedzi erytropoezy, w szpiku kostnym dochodzi do zmniejszenia liczby komórek erytroidalnych. Częściej ten stan obserwuje się na tle rozwiniętej infekcji.

Przebieg mikrosferocytozy u homozygot z reguły jest ciężki, objawia się od dzieciństwa, natomiast u heterozygot przebiega subklinicznie i występuje późno, czasem po 20-30 latach. Opisano również rzadsze postacie membranopatii.

dziedziczna eliptocytoza dziedziczona w sposób autosomalny dominujący; jego częstość waha się od 0,02 do 0,05% w populacji różnych grup etnicznych świata. Podczas elektroforezy niektórym pacjentom brakuje białka prążkowego 4,1. Erytrocyty mają kształt elipsy, ich odkształcalność jest zmniejszona, dlatego szybko ulegają zniszczeniu w śledzionie.

Przebieg w zdecydowanej większości przypadków (95%) jest bezobjawowy. Należy jednak pamiętać, że obecność eliptocytozy nie zawsze świadczy o jej dziedzicznym charakterze, gdyż u zdrowej osoby około 15% krwinek czerwonych ma również kształt eliptyczny. Klinicznie w przypadkach jawnych stwierdza się często żółtaczkę skóry i twardówki, splenomegalię, kamicę żółciową, zmiany w szkielecie kostnym.

Diagnostyka laboratoryjna na podstawie wykrywania eliptocytów, które czasami mają kształt pręta. Jeśli normalnie stosunek wzajemnie prostopadłych średnic erytrocytów zbliża się do 1, to przy eliptocytozie spada do 0,78. Mogą wystąpić docelowe erytrocyty, a eliptocyty mogą różnić się wielkością i normochromicznym zabarwieniem. indeks kolorów nie odbiega od normy, poziom hemoglobiny nawet u homozygot nie jest niski, waha się od 90 do 120 g/l. Liczba retikulocytów wzrasta umiarkowanie - do 4%; oporność osmotyczna erytrocytów (ORE) jest często obniżona, ale może być w normie; w tym drugim przypadku przeprowadza się testy z inkubacją erytrocytów i test na autolizę, które ujawniają spadek ORE.

Dziedziczna stomatocytoza występuje u osób ze wszystkich grup etnicznych z niewyjaśnioną częstością, dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Patogeneza hemolizy w stomatocytozie wynika z braku równowagi stosunku potasu do sodu w erytrocytach: potas gromadzi się mniej niż sód; wynikające z tego przewodnienie erytrocytów zmniejsza zawartość w nim hemoglobiny, a po zabarwieniu w środku erytrocytów powstaje prześwit, przypominający kontury ust. W niektórych przypadkach dochodzi do zmiany równowagi między potasem a sodem w erytrocytach i zamiast przewodnienia dochodzi do odwodnienia, hemoglobina „gęstnieje” w komórce, a po wybarwieniu erytrocyt nabiera docelowego kształtu. Jeśli komórki te zostaną umieszczone w roztworze hipotonicznym, przyjmą kształt stomatocytu. WEM z reguły jest zmniejszony; czerwone krwinki są niszczone w śledzionie, zwłaszcza u pacjentów z krwią Rh-ujemną. Klinika w przypadkach jawnych jest podobna do innych dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych. Nasilenie niedokrwistości i żółtaczki jest umiarkowane, splenomegalia rozwija się tylko przy przedłużonej hemolizie. Stężenie wolnej bilirubiny jest umiarkowanie podwyższone, poziom hemoglobiny zwykle nie spada poniżej 90 g/l.

Rzadsze formy membranopatii obejmują dziedziczna akantocytoza i piropiknocytoza . Ich klinika w ciężkich przypadkach jest podobna do innych dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych. Główny test diagnostyczny dla piropiknocytoza to badanie morfologiczne erytrocytów, które wyglądają na skręcone i pomarszczone, aw próbce z pirotestem (podgrzanej do 49-50°C) ich hemoliza zachodzi już w temperaturze niższej o 3-4°C (erytrocyty osoby zdrowej ulegają zniszczeniu dopiero w temperaturze 49-50 °C).

akantocyty Swoją nazwę zawdzięczają obecności licznych narośli na całej ich powierzchni, co wynika z dysproporcji w zawartości różnych lipidów: w ich błonie komórkowej dominuje sztywna lecytyna nad bardziej płynną sfingomieliną. Pojawienie się akantocytów jest typowym objawem akantocytozy, ale nie może być uważane za patognomoniczne dla tej postaci niedokrwistości, ponieważ mogą one występować również w ciężkiej patologii wątroby, alkoholizmie, obrzęku śluzowatym i niektórych chorobach neurologicznych. O roli dziedziczności w tych przypadkach będzie świadczyć obecność niedokrwistości hemolitycznej z umiarkowanie podwyższonym poziomem retikulocytów i wolnej bilirubiny.

Enzymopatie - niedokrwistości hemolityczne niesferocytarne z powodu dziedzicznego zmniejszenia aktywności enzymów erytrocytów lub ich niestabilności. Te formy niedokrwistości hemolitycznej są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny lub recesywny sprzężony z chromosomem X. Wraz z nimi nie stwierdza się zmian morfologicznych w erytrocytach ani naruszeń ORE.

Fermentopatie związane z niedoborem aktywności G-6-PD, powszechna wśród mieszkańców wybrzeża Morza Śródziemnego, wśród Żydów sefardyjskich, a także w Afryce i Ameryce Łacińskiej oraz w byłych malarycznych regionach Azji Środkowej i Kaukazu. Uważa się, że w tych regionach geograficznych zachodziła selekcja naturalna: ludzie z normalnym składem enzymów w błonach czerwonych krwinek umierali częściej na malarię niż ludzie z wadliwą zawartością enzymów, ponieważ byli bardziej odporni na malarię plazmodium. Niedobór aktywności G-6-PD u Rosjan w naszym kraju występuje w 2% przypadków.

Patogeneza. W warunkach niedoboru G-6-PD metabolizm glutationu jest zaburzony, zmniejsza się jego zawartość w błonie erytrocytów i gromadzi się nadtlenek wodoru, pod wpływem którego dochodzi do denaturacji hemoglobiny i białek błonowych; Ciała Heinza-Ehrlicha pojawiają się w erytrocytach zawierających zdenaturowaną hemoglobinę. Erytrocyty ulegają zniszczeniu zarówno w krwioobiegu, jak iw komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Klinicznie choroba ma przewlekły przebieg w postaci niedokrwistości hemolitycznej niesferocytarnej, głównie u mieszkańców Europy Północnej, rzadziej w postaci ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej, najczęściej po zażyciu leku prowokującego

parate o właściwościach utleniających (leki przeciwmalaryczne, sulfonamidy), a także na tle infekcji. Objawy kryzysu: gorączka, powiększenie wątroby, czarny mocz, ostro zabarwiony kał. Śledziona pozostaje prawidłowa. Opcja fawizm charakteryzuje się przebiegiem kryzysowym, który rozwija się po zjedzeniu bobu lub wdychaniu jego pyłku. Jednocześnie pacjenci skarżą się na osłabienie, dreszcze, ból pleców; wymioty pojawiają się kilka godzin lub dni po działaniu czynników prowokujących.

laboratorium diagnostyka: anemia normochromiczna, regeneracyjna; anizopoikilocytoza, normocyty, fragmenty erytrocytów (schizocyty); w erytrocytach - ciałka Heinza-Ehrlicha. W biochemicznym badaniu krwi zwiększa się zawartość wolnej bilirubiny, obserwuje się hipohaptoglobulinemię. Punktowaty szpiku kostnego charakteryzuje się wyraźną reakcją normoblastyczną: do 50-70% komórek punktowych to elementy czerwonego zarodka. Rozpoznanie potwierdza się po stwierdzeniu niedoboru enzymu G-6-PD w erytrocytach w okresie kompensacji procesu u chorego i jego bliskich.

Niedobór aktywności kinazy pirogronianowej jako przyczyna niedokrwistości hemolitycznej występuje z częstością 1:20 000 w populacji we wszystkich grupach etnicznych; dziedziczona autosomalnie recesywnie, objawiająca się niedokrwistością hemolityczną niesferocytarną. W jej patogenezie istotna jest blokada glikolizy z zaburzoną syntezą ATP, co prowadzi do defektu błony komórkowej erytrocytów. Hemoliza zachodzi wewnątrzkomórkowo.

Klinika: bladość i zażółcenie skóra splenomegalia. Istnieją zarówno w pełni wyrównane, jak i ciężkie postacie choroby. W hemogramie: niedokrwistość normochromiczna, anizo- i poikilocytoza mogą występować makrocyty, owalocyty, akantocyty, piropiknocyty. Nie stwierdza się sferocytozy erytrocytów i ciałek Heinza-Ehrlicha. Rozpoznanie stawia się na podstawie zmniejszonej aktywności kinazy pirogronianowej w erytrocytach pacjenta i jego bliskich.

Hemoglobinopatie.

Ta postać niedokrwistości hemolitycznej obejmuje dziedziczne anomalie w syntezie hemoglobiny z powodu zmiany pierwotnej struktury jej cząsteczki (jakościowe hemoglobinopatie) lub naruszenia stosunku (lub syntezy) jednego z łańcuchów globiny z niezmienioną strukturą pierwotną ( ilościowe hemoglobinopatie). Jest to duża grupa chorób: ponad 500 nieprawidłowych hemoglobin (tj. jakościowych hemoglobinopatii) i ponad 100 różne rodzajeß-talasemii, a także kilka rodzajów α-talasemii (tj. ilościowe hemoglobinopatie). Według WHO (1983) około 200 000 dzieci rodzi się i umiera każdego roku z powodu hemoglobinopatii różnego typu, a 240 milionów heterozygotycznych nosicieli hemoglobinopatii, nie będąc chorymi, może mieć ciężko chore dzieci w swoim potomstwie. Dystrybucja hemoglobinopatii, a także innych dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych odpowiada obszarowi dystrybucji malarii. Środowisko wielu hemoglobinopatii jest często spotykane: talasemia, anemia sierpowata hemolityczna, hemoglobinopatie C, E, D i rzadko spotykane - methemoglobinemia, niestabilne hemoglobiny itp.

Talasemia - jest to niedokrwistość komórek docelowych z zaburzonym stosunkiem HLA i HbF według parametrów biochemicznych; w tym przypadku możliwa jest częściowa niewydolność pewnego łańcucha lub jego całkowity brak z przewagą innego łańcucha. Tak więc, jeśli synteza łańcuchów ß zostanie zakłócona, łańcuchy α będą dominować i odwrotnie. talasemia beta z powodu zmniejszenia produkcji łańcuchów ß hemoglobiny. Nieuszkodzone łańcuchy a gromadzą się w nadmiernych ilościach w komórkach erytropoezy, co prowadzi do uszkodzenia błony i zniszczenia zarówno komórek erytroidalnych w szpiku kostnym, jak i erytrocytów we krwi obwodowej; rozwijać nieefektywną erytropoezę i hemolizę z hipochromią erytrocytów, ponieważ zawartość hemoglobiny w erytrocytach nie jest wystarczająca. Amerykańscy pediatrzy Cooley i Lee jako pierwsi opisali ß-talasemię w 1925 roku. Ciężką homozygotyczną postać ß-talasemii nazwano choroba Cooleya, lub duża talasemia. Ponadto, w zależności od nasilenia niedokrwistości i innych objawów klinicznych, średni, mały oraz minimalna talasemia. Oprócz krajów śródziemnomorskich talasemia występuje we Francji, Jugosławii, Szwajcarii, Anglii, Polsce, a także wśród mieszkańców Zakaukazia i Azji Środkowej, gdzie w niektórych regionach częstotliwość nośna sięga 10-27%.

Patogeneza ß-talasemii związana z mutacją w locus ß-globiny na 11 parze chromosomów, która zaburza syntezę łańcucha ß-globiny. Z powodu niewystarczającej syntezy hemoglobiny rozwija się niedokrwistość hipochromiczna. Osady nadmiaru łańcuchów a są usuwane z erytrocytów i erytrokariocytów przez komórki układu retikulohistiocytarnego; jednocześnie komórki ulegają szybszemu uszkodzeniu i zniszczeniu. Jest to mechanizm nieefektywnej erytropoezy i hemolizy erytrocytów i retikulocytów; śmierć tego ostatniego następuje w śledzionie. W przypadku ß-talasemii gromadzi się również HbF, który ma duże powinowactwo do tlenu; jednak jego uwalnianie do tkanek jest utrudnione, co prowadzi do ich niedotlenienia. Nieefektywna erytropoeza przyczynia się do rozbudowy przyczółka krwiotwórczego, co wpływa na strukturę kośćca; jednocześnie zniszczenie erytrokariocytów w szpiku kostnym prowadzi do zwiększonego wchłaniania żelaza i patologicznego przeładowania organizmu żelazem. Objawy hematologiczne ß-talasemii są czasami wykrywane u pacjentów z anemią wśród Rosjan.

Klinika talasemii major objawia się w dzieciństwie. Chore dzieci mają specyficzną wieżową czaszkę, mongoloidalną twarz z powiększoną górną szczęką. Wczesnym objawem choroby Cooleya jest splenomegalia i hepatomegalia, które rozwijają się z powodu hematopoezy pozaszpikowej i hemosyderozy. Z czasem rozwija się u nich marskość wątroby, cukrzyca w wyniku zwłóknienia trzustki, a hemosyderoza mięśnia sercowego prowadzi do zastoinowej niewydolności serca.

Na badanie krwi określa się hipochromiczną niedokrwistość hiperregeneracyjną o różnym nasileniu. W rozmazie krwi znajdują się hipochromiczne erytrocyty o małych rozmiarach, w kształcie celu, o różnych kształtach; wiele normocytów. W biochemicznym badaniu krwi wykrywa się hiperbilirubinemię z powodu wolnej frakcji, hipersyderemię, spadek TIBC i wzrost aktywności LDH. Zwiększa się poziom hemoglobiny płodowej w erytrocytach.

- patologia erytrocytów, piętno czyli przyspieszone niszczenie czerwieni krwinki z wydaniem zwiększona ilość bilirubina pośrednia. Dla tej grupy chorób typowe jest połączenie zespołu anemicznego, żółtaczki i powiększenia śledziony. W trakcie procesu diagnostycznego ogólna analiza badanie krwi, bilirubiny, kału i moczu, USG narządów jamy brzusznej; biopsja szpiku kostnego, wykonywane są badania immunologiczne. Jako metody leczenia stosuje się lek, transfuzję krwi; w przypadku hipersplenizmu wskazana jest splenektomia.

ICD-10

D59 D58

Informacje ogólne

Niedokrwistość hemolityczna (HA) - niedokrwistość spowodowana naruszeniem koło życia erytrocyty, a mianowicie przewaga procesów ich niszczenia (erytrocytoliza) nad powstawaniem i dojrzewaniem (erytropoeza). Ta grupa anemii jest bardzo obszerna. Ich rozpowszechnienie nie jest takie samo w różnych szerokości geograficzne i kohorty wiekowe; średnio patologia występuje u 1% populacji. Wśród innych typów niedokrwistości anemia hemolityczna stanowi 11%. Patologia charakteryzuje się skróceniem cyklu życiowego erytrocytów i ich rozpadem (hemolizą) przed czasem (po 14-21 dniach zamiast 100-120 dni normalnie). W takim przypadku zniszczenie czerwonych krwinek może nastąpić bezpośrednio w łożysku naczyniowym (hemoliza wewnątrznaczyniowa) lub w śledzionie, wątrobie, szpiku kostnym (hemoliza pozanaczyniowa).

Powoduje

Etiopatogenetycznym podłożem dziedzicznych zespołów hemolitycznych są defekty genetyczne błon erytrocytów, ich układów enzymatycznych lub struktury hemoglobiny. Te przesłanki determinują morfofunkcjonalną niższość erytrocytów i ich zwiększoną destrukcję. Hemoliza erytrocytów w niedokrwistości nabytej zachodzi pod wpływem czynników wewnętrznych lub środowiskowych, w tym:

• Procesy autoimmunologiczne. Tworzenie przeciwciał, które aglutynują czerwone krwinki, jest możliwe w przypadku hemoblastoz (ostra białaczka, przewlekła białaczka limfatyczna, limfogranulomatoza), patologii autoimmunologicznej (SLE, niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego), chorób zakaźnych (mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, kiła, wirusowe zapalenie płuc). Rozwojowi niedokrwistości immunologicznej hemolitycznej mogą sprzyjać reakcje potransfuzyjne, szczepienia ochronne, choroba hemolityczna płodu.
• Toksyczne działanie na erytrocyty. W niektórych przypadkach ostrą hemolizę wewnątrznaczyniową poprzedza zatrucie związkami arsenu, metalami ciężkimi, kwas octowy, trucizny grzybowe, alkohol itp. Zniszczenie komórek krwi może być spowodowane przyjmowaniem niektórych leków (leków przeciwmalarycznych, sulfonamidów, pochodnych nitrofuranu, leków przeciwbólowych).
• Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów. W ciężkich przypadkach można zaobserwować hemolizę erytrocytów aktywność fizyczna(długie spacery, bieganie, jazda na nartach), z DIC, malarią, nadciśnieniem złośliwym, protezami zastawek serca i naczyń krwionośnych, hiperbarią tlenową, sepsą, rozległymi oparzeniami. W takich przypadkach, pod wpływem pewnych czynników, dochodzi do urazu i pęknięcia błon początkowo pełnoprawnych erytrocytów.

Patogeneza

Centralnym ogniwem w patogenezie GA jest wzmożona destrukcja erytrocytów w narządach układu siateczkowo-śródbłonkowego (śledziona, wątroba, szpik kostny, węzły chłonne) lub bezpośrednio w łożysku naczyniowym. Przy autoimmunologicznym mechanizmie niedokrwistości dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw erytrocytom (ciepło, zimno), które powodują enzymatyczną lizę błony erytrocytów. Substancje toksyczne, będąc najsilniejszymi utleniaczami, niszczą erytrocyty w wyniku rozwoju zmian metabolicznych, funkcjonalnych i morfologicznych w błonie i zrębie krwinek czerwonych. Czynniki mechaniczne mają bezpośredni wpływ na Błona komórkowa. Pod wpływem tych mechanizmów jony potasu i fosforu opuszczają erytrocyty, a jony sodu wchodzą do ich wnętrza. Komórka pęcznieje, z krytycznym wzrostem jej objętości, następuje hemoliza. Rozpadowi erytrocytów towarzyszy rozwój zespołów niedokrwistości i żółtaczki (tzw. „blada żółtaczka”). Być może intensywne zabarwienie kału i moczu, powiększenie śledziony i wątroby.

Klasyfikacja

W hematologii niedokrwistości hemolityczne dzielą się na dwie grupy duże grupy: wrodzony (dziedziczny) i nabyty. Dziedziczny GA obejmuje następujące formy:

• membranopatie erytrocytów(mikrosferocytoza - choroba Minkowskiego-Choffarda, owalocytoza, akantocytoza) - niedokrwistość, spowodowana nieprawidłowościami strukturalnymi błon erytrocytów
• fermentopenia(enzymopenia) - niedokrwistość spowodowana niedoborem niektórych enzymów (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej itp.)
• hemoglobinopatie- niedokrwistość związana z naruszenia jakościowe struktura hemoglobiny lub zmiana jej stosunku normalne formy(talasemia, anemia sierpowata).

Nabyte GA dzielą się na:

• nabyte membranopatie(napadowa nocna hemoglobinuria - Marchiafava-Mikeli b-b, niedokrwistość ostrokomórkowa)
• immunologiczny (auto- i izoimmunologiczny)- z powodu ekspozycji na przeciwciała
• toksyczny- anemia spowodowana narażeniem na chemikalia, trucizny biologiczne, toksyny bakteryjne
• mechaniczny- niedokrwistość spowodowana mechanicznym uszkodzeniem struktury krwinek czerwonych (plamica małopłytkowa, marszowa hemoglobinuria)

Objawy

Dziedziczne membranopatie, fermentopenie i hemoglobinopatie

Najczęstszą postacią tej grupy niedokrwistości jest mikrosferocytoza, czyli choroba Minkowskiego-Choffarda. Dziedziczony w sposób autosomalny dominujący; zwykle u kilku członków rodziny. Wadliwość erytrocytów wynika z niedoboru w błonie komórkowej białka i lipidów podobnych do aktomiozyny, co prowadzi do zmiany kształtu i średnicy erytrocytów, ich masywnej i przedwczesnej hemolizy w śledzionie. Manifestacja mikrosferocytarnego GA jest możliwa w każdym wieku (niemowlęctwo, dorastanie, starość), ale zwykle manifestacje występują u starszych dzieci i młodzieży. Nasilenie choroby waha się od subklinicznej do ciężkie formy charakteryzuje się często powtarzającymi się kryzysami hemolitycznymi. W czasie kryzysu temperatura ciała wzrasta, zawroty głowy, osłabienie; występują bóle brzucha i wymioty.

Głównym objawem mikrosferocytarnej niedokrwistości hemolitycznej jest żółtaczka o różnym nasileniu. Wskutek wysoka zawartość Stercobilin stolec staje się intensywnie zabarwiony ciemnobrązowy kolor. U pacjentów z chorobą Minkowskiego-Choffarda występuje tendencja do tworzenia się kamieni w pęcherzyku żółciowym, dlatego często pojawiają się objawy zaostrzenia kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego, pojawiają się napady kolki żółciowej, pojawia się żółtaczka zaporowa, gdy pęcherzyk żółciowy jest zablokowany przez kamień nazębny. W przypadku mikrosferocytozy śledziona jest powiększona we wszystkich przypadkach, a u połowy pacjentów powiększona jest również wątroba. Oprócz dziedzicznej niedokrwistości mikrosferocytarnej u dzieci często występują inne wrodzone dysplazje: czaszka wieżowa, zez, deformacja siodła, wada zgryzu, gotyckie podniebienie, polidaktylia lub bradydaktylia itp. Pacjenci w średnim i starszym wieku cierpią na owrzodzenia troficzne podudzi, które występują jako w wyniku hemolizy krwinek czerwonych w naczyniach włosowatych kończyn i są trudne do leczenia.

Anemie enzymopeniczne są związane z brakiem niektórych enzymów erytrocytów (częściej - G-6-PD, enzymów zależnych od glutationu, kinazy pirogronianowej itp.). Niedokrwistość hemolityczna może najpierw ujawnić się po współistniejącej chorobie lub przyjmowaniu leków (salicylany, sulfonamidy, nitrofurany). Zwykle choroba ma łagodny przebieg; typowa „blada żółtaczka”, umiarkowana hepatosplenomegalia, szmery w sercu. W ciężkie przypadki rozwija się wyraźny obraz kryzysu hemolitycznego (osłabienie, wymioty, duszność, kołatanie serca, stan kolaptotyczny). W związku z wewnątrznaczyniową hemolizą erytrocytów i uwalnianiem hemosyderyny z moczem, ta ostatnia nabiera ciemnego (czasem czarnego) koloru. Osobliwości przebiegu klinicznego hemoglobinopatii - talasemii i anemii sierpowatej są przedmiotem niezależnych przeglądów.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

Wśród różnych nabytych wariantów niedokrwistości autoimmunologiczne występują częściej niż inne. Dla nich wspólnym czynnikiem wyjściowym jest tworzenie się przeciwciał przeciwko antygenom własnych erytrocytów. Hemoliza erytrocytów może być zarówno wewnątrznaczyniowa, jak i wewnątrzkomórkowa. kryzys hemolityczny w niedokrwistość autoimmunologiczna rozwija się gwałtownie i nagle. Przebiega z gorączką, silnym osłabieniem, zawrotami głowy, kołataniem serca, dusznością, bólem w nadbrzuszu i dolnej części pleców. Czasami ostre objawy poprzedzone są prekursorami w postaci stanu podgorączkowego i artralgii. Podczas kryzysu żółtaczka gwałtownie wzrasta, nie towarzyszy jej swędzenie skóry powiększona wątroba i śledziona. W niektórych postaciach niedokrwistości autoimmunologicznej pacjenci źle tolerują zimno; w niskich temperaturach może rozwinąć się u nich zespół Raynauda, ​​pokrzywka, hemoglobinuria. Z powodu niewydolności krążenia w małe naczynia możliwe powikłania w postaci zgorzeli palców stóp i dłoni.

Niedokrwistość toksyczna występuje z postępującym osłabieniem, bólem w prawym podżebrzu i okolicy lędźwiowej, wymiotami, hemoglobinurią, wysoką temperaturą ciała. Od 2-3 dni dołącza żółtaczka i bilirubinemia; w dniach 3-5 występuje niewydolność wątroby i nerek, której objawami są hepatomegalia, fermentemia, azotemia, bezmocz. Oddzielne typy nabytą niedokrwistość hemolityczną omówiono w odpowiednich artykułach: „Hemoglobinuria” i „Plamica małopłytkowa”, „Choroba hemolityczna płodu”.

Komplikacje

Każdy typ HA ma swoje specyficzne powikłania: np. kamica żółciowa – z mikrosferocytozą, niewydolność wątroby- z toksycznymi formami itp. Częste powikłania obejmują kryzysy hemolityczne, które mogą być wywołane przez infekcje, stres, poród u kobiet. W ostrej masywnej hemolizie możliwy jest rozwój śpiączki hemolitycznej, charakteryzującej się zapaścią, dezorientacją, skąpomoczem i zwiększoną żółtaczką. Życiu pacjenta zagraża DIC, zawał śledziony lub samoistne pęknięcie narządu. nagły wypadek opieka medyczna wymagają ostrej niewydolności krążenia i nerek.

Diagnostyka

Określenie postaci GA na podstawie analizy przyczyn, objawów i obiektywnych danych należy do kompetencji hematologa. Podczas wstępnej rozmowy wyjaśniany jest wywiad rodzinny, częstość i nasilenie przebiegu kryzysów hemolitycznych. Podczas badania oceniany jest kolor skóry, twardówki i widocznych błon śluzowych, obmacywany jest brzuch w celu oceny wielkości wątroby i śledziony. Powiększenie śledziony i hepatomegalii potwierdza badanie ultrasonograficzne wątroby i śledziony. Laboratorium kompleks diagnostyczny obejmuje:

• Badanie krwi. Zmiany w hemogramie charakteryzują się niedokrwistością normo- lub hipochromiczną, leukopenią, trombocytopenią, retikulocytozą i przyspieszonym OB. W biochemicznych próbkach krwi określa się hiperbilirubinemię (wzrost frakcji bilirubiny pośredniej), wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej. W niedokrwistości autoimmunologicznej dodatni wynik testu Coombsa ma dużą wartość diagnostyczną.
• Badania moczu i kału. Analiza moczu ujawnia białkomocz, urobilinurię, hemosyderynurię, hemoglobinurię. W koprogramie zwiększono zawartość sterkobiliny.
• mielogram. W celu potwierdzenia cytologicznego wykonuje się nakłucie mostka. Badanie punktowego szpiku kostnego ujawnia hiperplazję zarodka erytroidalnego.

W procesie diagnostyki różnicowej wyklucza się zapalenie wątroby, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, zespół wątrobowy, porfirię, hemoblastozy. Pacjent jest konsultowany przez gastroenterologa, farmakologa klinicznego, specjalistę chorób zakaźnych i innych specjalistów.

Leczenie

Różne formy GA mają swoje własne cechy i podejście do leczenia. Przy wszystkich wariantach nabytej niedokrwistości hemolitycznej należy zadbać o wyeliminowanie wpływu czynników hemolitycznych. Podczas kryzysów hemolitycznych pacjenci potrzebują infuzji roztworów, osocza krwi; terapia witaminowa, jeśli to konieczne - terapia hormonalna i antybiotykowa. W przypadku mikrosferocytozy jedyną skuteczną metodą prowadzącą do 100% ustania hemolizy jest splenektomia.

W niedokrwistości autoimmunologicznej wskazana jest terapia hormonami glukokortykoidowymi (prednizolonem), która zmniejsza lub zatrzymuje hemolizę. W niektórych przypadkach pożądany efekt osiąga się przez powołanie leków immunosupresyjnych (azatioprina, 6-merkaptopuryna, chlorambucyl), leków przeciwmalarycznych (chlorochina). W lekoopornych postaciach niedokrwistości autoimmunologicznej wykonuje się splenektomię. Leczenie hemoglobinurii obejmuje transfuzję przemytych krwinek czerwonych, substytutów osocza, wyznaczanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. Rozwój toksycznej niedokrwistości hemolitycznej dyktuje konieczność intensywnej terapii: detoksykacji, wymuszonej diurezy, hemodializy, zgodnie ze wskazaniami – wprowadzenia odtrutek.

Prognoza i zapobieganie

Przebieg i wynik zależą od rodzaju niedokrwistości, ciężkości przebiegu kryzysów, kompletności terapii patogenetycznej. W wielu wariantach nabytych eliminacja przyczyn i pełne leczenie prowadzi do pełne wyzdrowienie. Wrodzonej niedokrwistości nie można wyleczyć, ale możliwa jest długotrwała remisja. Wraz z rozwojem niewydolność nerek i innych śmiertelnych powikłań rokowanie jest niekorzystne. Zapobieganie rozwojowi GA pozwala zapobiegać ostrym chorobom zakaźnym, zatruciom, zatruciom. Niekontrolowane niezależne użytkowanie jest zabronione leki. Konieczne jest staranne przygotowanie pacjentów do transfuzji krwi, szczepienia z całym kompleksem niezbędnych badań.

Niedokrwistość hemolityczna jest niezależną chorobą krwi lub stanem patologicznym organizmu, w którym zniszczenie erytrocytów krążących we krwi następuje poprzez różne mechanizmy.

Przy normalnym funkcjonowaniu naturalny rozpad erytrocytów obserwuje się po 3-4 miesiącach od momentu ich narodzin. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej proces rozkładu jest znacznie przyspieszony i trwa tylko 12-14 dni. W tym artykule porozmawiamy o przyczynach tej choroby i leczeniu tej trudnej choroby.

Co to jest niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość hemolityczna jest niedokrwistością spowodowaną naruszeniem cyklu życiowego erytrocytów, a mianowicie przewagą procesów ich niszczenia (erytrocytoliza) nad tworzeniem i dojrzewaniem (erytropoeza). Erytrocyty to najliczniejszy rodzaj ludzkich komórek krwi.

Główną funkcją erytrocytów jest transport tlenu i tlenku węgla. Komórki te zawierają hemoglobinę, białko biorące udział w procesach metabolicznych.

Erytrocyty u ludzi funkcjonują we krwi maksymalnie 120 dni, średnio 60-90 dni. Starzenie się erytrocytów jest związane ze zmniejszeniem tworzenia się ATP w erytrocytach podczas metabolizmu glukozy w tej komórce krwi.

Niszczenie czerwonych krwinek zachodzi stale i nazywa się hemolizą. Uwolniona hemoglobina rozpada się na hem i globinę. Globina jest białkiem, które powraca do czerwonego szpiku kostnego i służy jako materiał do budowy nowych krwinek czerwonych, a żelazo jest oddzielane od hemu (również ponownie wykorzystywanego) i bilirubiny pośredniej.

Zawartość czerwonych krwinek można określić za pomocą badania krwi, które wykonuje się podczas rutynowych badań lekarskich.

Według światowych statystyk w strukturze zachorowań wśród patologii krwi stany hemolityczne stanowią co najmniej 5%, z czego odziedziczone typy niedokrwistość hemolityczna.

Klasyfikacja

Anemie hemolityczne dzielą się na wrodzone i nabyte.

Wrodzony (dziedziczny)

Ze względu na wpływ negatywnych czynników genetycznych na krwinki czerwone rozwija się dziedziczna niedokrwistość hemolityczna.

Obecnie wyróżnia się cztery podtypy choroby:

• niedokrwistość hemolityczna niesferocytarna. W tym przypadku przyczyną zniszczenia erytrocytów jest wadliwa aktywność enzymów odpowiedzialnych za ich cykl życiowy;
• niedokrwistość hemolityczna Minkowskiego-Choffarda lub mikrosferocytarna. Choroba rozwija się z powodu mutacji w genach odpowiedzialnych za tworzenie białek tworzących ściany czerwonych krwinek.
• membranopatie erytrocytów – wzmożony rozpad związany jest z genetycznie uwarunkowanym defektem ich błony;
• talasemia. Ta grupa niedokrwistości hemolitycznych występuje z powodu naruszenia procesu produkcji hemoglobiny.

Nabyty

Występuje w każdym wieku. Choroba rozwija się stopniowo, ale czasami zaczyna się ostrym kryzysem hemolitycznym. Skargi pacjentów są zwykle takie same jak w postaci wrodzonej i wiążą się głównie z narastaniem.

• Żółtaczka jest przeważnie łagodna, czasami występuje tylko skóra podżółtkowa i twardówka.
• Śledziona jest powiększona, często twarda i bolesna.
• W niektórych przypadkach wątroba jest powiększona.

W przeciwieństwie do dziedzicznej, nabytej niedokrwistości hemolitycznej rozwija się w zdrowym ciele ze względu na wpływ na krwinki czerwone jakichkolwiek przyczyn zewnętrznych:

Niedokrwistości hemolityczne są wrodzone i nabyte, aw połowie przypadków - idiopatyczne, czyli mające niejasne pochodzenie, gdy lekarze nie mogą ustalić dokładnej przyczyny rozwoju choroby.

Istnieje kilka czynników, które wywołują rozwój niedokrwistości hemolitycznej:

W niektórych przypadkach nie jest możliwe ustalenie przyczyny rozwoju nabytej niedokrwistości hemolitycznej. Ta niedokrwistość hemolityczna nazywana jest idiopatyczną.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej u dorosłych

Symptomatologia choroby jest dość obszerna iw dużej mierze zależy od przyczyny, która spowodowała ten lub inny rodzaj niedokrwistości hemolitycznej. Choroba może objawiać się tylko w okresach kryzysów, a poza zaostrzeniami nie objawia się w żaden sposób.

Oznaki niedokrwistości hemolitycznej pojawiają się tylko wtedy, gdy występuje wyraźna nierównowaga między proliferacją krwinek czerwonych a ich niszczeniem w krwiobiegu krążącym, a kompensacyjna funkcja szpiku kostnego jest wyczerpana.

Klasyczne objawy niedokrwistości hemolitycznej rozwijają się tylko z wewnątrzkomórkową hemolizą erytrocytów i są reprezentowane przez niedokrwistość, zespoły żółtaczkowe i splenomegalię.

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej (sierpowatej, autoimmunologicznej, niesferocytarnej i innych) charakterystyczne są następujące objawy:

• zespół hipertermii. Najczęściej objaw ten objawia się progresją niedokrwistości hemolitycznej u dzieci. Wskaźniki temperatury wzrastają do 38 stopni;
• zespół żółtaczki. Związany ze zwiększonym rozpadem czerwonych krwinek, w wyniku czego wątroba jest zmuszona do przetwarzania nadmierna ilość bilirubina pośrednia, związana forma przedostanie się do jelita, co powoduje wzrost poziomu urobiliny i sterkobiliny. Zabarwienie występuje w żółty skóry i błon śluzowych.
• zespół anemii. Jest to zespół kliniczny i hematologiczny charakteryzujący się spadkiem zawartości hemoglobiny na jednostkę objętości krwi.
• Hepatosplenomegalia jest dość powszechnym zespołem towarzyszącym różnym chorobom i charakteryzuje się wzrostem wielkości wątroby i śledziony. Odkryć,

Inne objawy niedokrwistości hemolitycznej:

• Ból brzucha i kości;
• Obecność oznak upośledzonego rozwoju wewnątrzmacicznego u dzieci (nieproporcjonalne cechy różnych segmentów ciała, wady rozwojowe);
• rozluźnienie stolca;
• Ból w projekcji nerek;
• Ból w klatce piersiowej, przypominający zawał mięśnia sercowego.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej:

Rodzaje	Opis i objawy
Niesferocytarna niedokrwistość hemolityczna	Obraz kliniczny niesferocytarnej niedokrwistości hemolitycznej jest zbliżony do klinicznego obserwowanego w dziedzicznej postaci sferocytarnej choroby, tj. U pacjentów występuje żółtaczka, hepatosplenomegalia i niedokrwistość wyrażona w pewnym stopniu. Większość pacjentów wykazywała nieprawidłowości w układu sercowo-naczyniowego. Kryształy hemosyderyny często znajdowano w moczu, co wskazuje na obecność typ mieszany hemoliza erytrocytów, występująca zarówno wewnątrzkomórkowo, jak i wewnątrznaczyniowo.
mikrosferocytarne	Choroba jest wrodzona, przenoszona w sposób autosomalny dominujący. Częstość występowania wśród mężczyzn i kobiet jest taka sama. Inna nazwa to choroba Minkowskiego-Choffarda lub dziedziczna sferocytoza. Kolejność pojawiania się objawów: żółtaczka, splenomegalia, niedokrwistość. Wątroba może być powiększona, objawy kamicy żółciowej, podwyższony poziom sterkobiliny i urobiliny.
sierpowata krwinka czerwona	Anemia sierpowata jest dziedziczną hemoglobinopatią związaną z takim naruszeniem struktury białka hemoglobiny, w której uzyskuje ona specjalną strukturę krystaliczną - tak zwaną hemoglobinę S. U zdrowej osoby jest reprezentowana przez typ A.
Talasemia	To nawet nie jeden, a cała grupa choroby dziedziczne krew o dziedziczeniu recesywnym. Oznacza to, że dziecko otrzyma go, jeśli oboje rodzice przekażą mu chory gen. W tym przypadku mówi się, że występuje homozygotyczna talasemia. Choroba charakteryzuje się tym, że zaburzona jest produkcja hemoglobiny, która odgrywa główną rolę w transporcie tlenu w organizmie. Niektóre osoby z mniejszą talasemią zauważają drobne objawy. Objawy: Opóźnienie wzrostu i opóźnione dojrzewanie płciowe Problemy z kośćmi Powiększenie śledziony
Autoimmunologiczny	Autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne obejmują postacie choroby związane z tworzeniem przeciwciał przeciwko autoantygenom erytrocytów. Za pomocą obraz kliniczny Istnieją dwie formy choroby: ostra i przewlekła. W pierwszej postaci pacjenci nagle doświadczają silnego osłabienia, gorączki, duszności, kołatania serca, żółtaczki. W drugiej postaci duszność, osłabienie i kołatanie serca mogą być nieobecne lub łagodne.
Toksyczna niedokrwistość hemolityczna	Należy do grupy anemii hemolitycznych spowodowanych działaniem środków chemicznych lub leków na krwinki czerwone.
Membranopatie	to stan patologiczny, w którym występują defekty w błonie krwinek czerwonych.
Anemia pourazowa	Mechaniczne niszczenie cząstek następuje, gdy erytrocyty zderzają się z przeszkodami nie do pokonania. Takie zjawisko jest możliwe, gdy ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, obecność ciał obcych w postaci sztucznych zastawek serca.

Jak rozwija się niedokrwistość hemolityczna u dzieci?

Niedokrwistości hemolityczne to grupy chorób różniących się charakterem, ale łączy je jeden objaw – hemoliza erytrocytów. Hemoliza (ich uszkodzenie) zachodzi w ważnych narządach: wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym.

Pierwsze objawy niedokrwistości nie są specyficzne i często pozostają niezauważone. Zmęczenie dziecka, drażliwość, płaczliwość przypisuje się stresowi, nadmiernej emocjonalności lub cechom charakteru.

Predysponowane są do tego dzieci z rozpoznaną niedokrwistością hemolityczną choroba zakaźna często takie dzieci zaliczane są do grupy często chorych.

W przypadku niedokrwistości u dzieci obserwuje się bladość skóry, która występuje również przy niewystarczającym wypełnieniu krwią. łożysko naczyniowe, choroby nerek, zatrucie gruźlicą.

Główną różnicą między niedokrwistością prawdziwą a niedokrwistością rzekomą jest kolor błon śluzowych: przy prawdziwej niedokrwistości błony śluzowe stają się blade, przy niedokrwistości rzekomej pozostają różowe (ocenia się kolor spojówki).

Przebieg i rokowanie zależą od postaci i ciężkości choroby, terminowości i poprawności leczenia oraz stopnia niedoboru odporności.

Komplikacje

Niedokrwistość hemolityczna może być powikłana śpiączką anemiczną. Ponadto czasami do ogólnego obrazu klinicznego dodaje się:

• Niskie ciśnienie krwi.
• Zmniejszenie ilości wytwarzanego moczu.
• kamica żółciowa.

U niektórych pacjentów gwałtowne pogorszenie stan powoduje zimno. Oczywiste jest, że takim osobom zaleca się, aby cały czas było ciepło.

Diagnostyka

Z pojawieniem się osłabienia, bladości skóry, ciężkości w prawym podżebrzu i innych niespecyficzne objawy musisz skontaktować się z terapeutą i wykonać ogólne badanie krwi. Potwierdzenie rozpoznania niedokrwistości hemolitycznej i leczenia pacjentów przeprowadza hematolog.

Określenie postaci niedokrwistości hemolitycznej na podstawie analizy przyczyn, objawów i obiektywnych danych jest zadaniem hematologa.

• Podczas wstępnej rozmowy wyjaśniany jest wywiad rodzinny, częstość i nasilenie przebiegu kryzysów hemolitycznych.
• Podczas badania oceniany jest kolor skóry, twardówki i widocznych błon śluzowych, obmacywany jest brzuch w celu oceny wielkości wątroby i śledziony.
• Zapalenie śledziony i jest potwierdzone przez USG wątroby i śledziony.

Jakie testy należy wykonać?

• Ogólna analiza krwi
• Całkowita bilirubina we krwi
• Hemoglobina
• Czerwone krwinki

Kompleksowa diagnostyka niedokrwistości hemolitycznej będzie obejmować następujące badania dotknięty organizm:

• zbieranie danych anamnezy, badanie skarg pacjenta klinicznego;
• badanie krwi w celu określenia stężenia czerwonych krwinek i hemoglobiny;
• oznaczanie bilirubiny niezwiązanej;
• odczyn Coombsa, zwłaszcza jeśli konieczna jest transfuzja zdrowych krwinek czerwonych;
• nakłucie szpiku kostnego;
• wykrywanie poziomu żelazo w surowicy metoda laboratoryjna;
• USG narządów jamy brzusznej;
• badanie kształtu krwinek czerwonych.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Różne formy niedokrwistości hemolitycznej mają swoje własne cechy i podejście do leczenia.

Plan leczenia patologii zazwyczaj obejmuje następujące czynności:

1. powołanie leków zawierających witaminę B12 i kwas foliowy;
2. hemotransfuzja wypłukanych erytrocytów. Ta metoda leczenia jest stosowana w przypadku obniżenia stężenia czerwonych krwinek do poziomów krytycznych;
3. transfuzja osocza i ludzkiej immunoglobuliny;
4. w celu wyeliminowania nieprzyjemnych objawów oraz normalizacji wielkości wątroby i śledziony wskazane jest stosowanie hormonów glukokortykoidowych. Dawkowanie tych leków jest przepisywane wyłącznie przez lekarza na podstawie ogólne warunki pacjenta, a także ciężkość jego choroby;
5. przy niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej plan leczenia uzupełnia się o cytostatyki; czasami lekarze uciekają się do chirurgicznych metod leczenia choroby. Najczęstszym jest splenektomia.

Rokowanie zależy od przyczyny i ciężkości przebiegu choroby.

Każda niedokrwistość hemolityczna, z którą walka została rozpoczęta przedwcześnie, jest trudnym problemem. Próby radzenia sobie z tym na własną rękę są niedopuszczalne. Jego leczenie powinno być kompleksowe i przepisywane wyłącznie przez wykwalifikowanego specjalistę na podstawie dokładnego badania pacjenta.

Zapobieganie

Profilaktykę niedokrwistości hemolitycznej dzieli się na pierwotną i wtórną.

1. Prewencja pierwotna obejmuje działania zapobiegające wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej;
2. Wtórny - spadek objawy kliniczne wcześniej istniejąca choroba.

Tylko możliwy sposób zapobiegać rozwojowi anemii zdrowy tryb życiażycie, terminowe leczenie i zapobieganie innym chorobom.

Należą do nich wrodzone postacie choroby związane z pojawieniem się sferocytów, które ulegają szybkiej destrukcji (zmniejszona stabilność osmotyczna erytrocytów). Ta sama grupa obejmuje enzymopatyczne anemie hemolityczne.

Anemie są autoimmunologiczne, związane z pojawieniem się przeciwciał przeciwko komórkom krwi.

Wszystkie niedokrwistości hemolityczne charakteryzują się zwiększonym niszczeniem krwinek czerwonych, co skutkuje wzrostem poziomu bilirubiny pośredniej we krwi obwodowej.

W przypadku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej można wykryć powiększoną śledzionę, aw badaniu laboratoryjnym odnotowuje się dodatni wynik testu Coombsa.

B 12 - niedokrwistość z niedoboru folianów związana jest z niedoborem witaminy B 12 i kwasu foliowego. Ten typ choroby rozwija się z powodu braku czynnik wewnętrzny Zamek lub w związku z inwazja robaków. W obrazie klinicznym dominuje ciężka niedokrwistość makrocytowa. Kolorowy wskaźnik jest zawsze podniesiony. Erytrocyty mają normalną wielkość lub powiększoną średnicę. Często występują objawy mielozy linowej (uszkodzenie pni bocznych rdzeń kręgowy), co objawia się parestezjami kończyn dolnych. Czasami ten objaw jest wykrywany przed rozwinięciem się anemii. Nakłucie szpiku kostnego ujawnia megalocytarny typ hematopoezy.

Niedokrwistości aplastyczne charakteryzują się zahamowaniem (aplazją) wszystkich kiełków krwiotwórczych - erytroidów, szpiczaka i płytek krwi. Dlatego tacy pacjenci są podatni na infekcje i krwotoki. W punctate szpiku kostnego obserwuje się spadek komórkowości i spadek wszystkich kiełków krwiotwórczych.

Epidemiologia. W basenie Morza Śródziemnego iw Afryce Równikowej dziedziczna niedokrwistość hemolityczna zajmuje drugie miejsce, stanowiąc 20-40% anemii.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Hemolityczna, żółtaczka lub niedokrwistość hemolityczna została wyodrębniona z innych rodzajów żółtaczki przez Minkowskiego i Chauffarda w 1900 roku. Choroba charakteryzuje się przedłużającą się, okresowo narastającą żółtaczką związaną nie z uszkodzeniem wątroby, ale ze zwiększonym rozpadem mniej opornych erytrocytów w obecności wzmocniona niszcząca krew funkcja śledziony. Często chorobę obserwuje się u kilku członków rodziny, w kilku pokoleniach: charakterystyczne są również zmiany w erytrocytach; te ostatnie mają zmniejszoną średnicę i mają kształt kuli (a nie krążka, jak to jest normalne), dlatego proponuje się, aby chorobę nazywać „niedokrwistością mikrosferocytarną” (opisano rzadkie przypadki niedokrwistości sierpowatokrwinkowej i owalnej , gdy krwinki czerwone są również mniej stabilne i u niektórych pacjentów rozwija się żółtaczka hemolityczna). W tych. cechy erytrocytów skłaniały się ku wrodzonej anomalii erytrocytów. Jednak w ostatnie czasy taką samą mikrosferocytozę uzyskano pod wpływem długotrwałej ekspozycji na małe dawki trucizn hemolitycznych. Z tego możemy wywnioskować, że w przypadku rodziny żółtaczka hemolityczna To jest o długo działające powstała jakaś trucizna, być może w wyniku uporczywie zaburzonej przemiany materii lub przedostania się do organizmu pacjentów z zewnątrz. Pozwala to zrównać rodzinną żółtaczkę hemolityczną z niedokrwistością hemolityczną o pewnym objawowym pochodzeniu. Ze względu na zmiany kształtu erytrocytów w rodzinnej niedokrwistości hemolitycznej są one mniej stabilne, w większym stopniu fagocytowane przez aktywne elementy mezenchymy, zwłaszcza śledziony, i ulegają całkowitemu rozkładowi. Z hemoglobiny rozkładających się krwinek czerwonych powstaje bilirubina, która jest zawarta we krwi żyły śledzionowej znacznie bardziej niż w tętnicy śledzionowej (co widać podczas operacji usunięcia śledziony). W rozwoju choroby naruszenie wyższego aktywność nerwowa, o czym świadczy zaostrzenie choroby lub jej pierwsze wykrycie, często po emocjonalnych chwilach. Aktywność jednego z najbardziej aktywnych narządów niszczenia krwi - śledziony, a także oczywiście narządów hematopoezy, podlega ciągłej regulacji przez układ nerwowy.

Hemoliza jest kompensowana ciężka praca szpiku kostnego, który wytwarza dużą liczbę młodych krwinek czerwonych (retikulocytów), co przez wiele lat zapobiega rozwojowi ciężkiej anemii.

Stan normalny czas trwaniaŻycie erytrocytów to odkształcalność, zdolność do wytrzymania naprężeń osmotycznych i mechanicznych, normalny potencjał regeneracji i odpowiednia produkcja energii. Naruszenie tych właściwości skraca żywotność erytrocytów, w niektórych przypadkach nawet do kilku dni (niedokrwistość hemolityczna ciałek krwi). Wspólną cechą tych niedokrwistości jest wzrost stężenia erytropoetyny, która w stworzonych warunkach zapewnia kompensacyjną stymulację erytropoezy.

Niedokrwistość hemolityczna ciałkowa jest zwykle spowodowana wadami genetycznymi.

Jedną z postaci chorób, w których błona jest uszkodzona, jest dziedziczna sferocytoza (niedokrwistość sferocytarna). Jest to spowodowane nieprawidłowością czynnościową (defekt ankiryny) lub niedoborem spektryny, co jest najważniejsze część integralna cytoszkieletu erytrocytów i w dużej mierze decyduje o jego stabilności. Objętość sferocytów jest prawidłowa, jednak naruszenie cytoszkieletu prowadzi do tego, że erytrocyty przybierają kulisty kształt zamiast normalnego, łatwo odkształcalnego dwuwklęsłego. Oporność osmotyczna takich komórek jest zmniejszona, tj. w utrzymujących się warunkach hipotonicznych ulegają one hemolizie. Takie czerwone krwinki są przedwcześnie niszczone w śledzionie, więc splenektomia jest skuteczna w tej patologii.

Wada enzymów metabolizmu glukozy w erytrocytach:

1. z defektem kinazy pirogronianowej zmniejsza się tworzenie ATP, zmniejsza się aktywność Na + /K + -ATPazy, komórki pęcznieją, co przyczynia się do ich wczesnej hemolizy;
2. z defektem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej dochodzi do przerwania cyklu pentozofosforanowego, przez co utleniony glutation (GSSG), który powstaje w wyniku stresu oksydacyjnego, nie może zostać odpowiednio zregenerowany do postaci zredukowanej (GSH). W rezultacie wolne grupy SH enzymów i białek błonowych oraz fosfolipidów nie są chronione przed utlenianiem, co prowadzi do przedwczesnej hemolizy. Stosowanie bobu (Viciafabamajor, powodujący fawizm) lub niektórych leków (primachiny lub sulfonamidów) zwiększa nasilenie stresu oksydacyjnego, pogarszając tym samym sytuację;
3. defekt heksokinazy prowadzi do niedoboru zarówno ATP, jak i GSH.

Anemia sierpowata i talasemia również mają składnik hemolityczny.

W (nabytej) napadowej nocnej hemoglobinurii niektóre erytrocyty (pochodzące z komórek macierzystych z mutacjami somatycznymi) są nadwrażliwe na działanie układu dopełniacza. Spowodowane jest to defektem części błonowej kotwicy (glikozylofosfatydyloinozytolu) białka chroniącego krwinki czerwone przed działaniem układu dopełniacza (zwłaszcza czynnika przyspieszającego rozpad, CD55, czyli inhibitora reaktywnej lizy błonowej). Zaburzenia te prowadzą do aktywacji układu dopełniacza, z późniejszą możliwą perforacją błony erytrocytów.

Pozaustrojowa niedokrwistość hemolityczna może być spowodowana następującymi przyczynami:

• mechaniczne, takie jak uszkodzenie czerwonych krwinek, gdy uderzają w sztuczne zastawki serca lub protezy naczyniowe, zwłaszcza w powiększeniu pojemność minutowa serca;
• odporny, na przykład podczas transfuzji krwi, która jest niezgodna z ABO lub podczas konfliktu Rh między matką a płodem;
• narażenie na toksyny, takie jak niektóre jady węży.

W większości niedokrwistości hemolitycznych erytrocyty, tak jak w normalnych warunkach, są fagocytowane i trawione w szpiku kostnym, śledzionie i wątrobie (hemoliza pozanaczyniowa), a uwolnione żelazo jest wykorzystywane. Niewielkie ilości żelaza uwalniane do łożyska naczyniowego wiążą się z haptoglobiną. Jednak przy masywnej ostrej hemolizie wewnątrznaczyniowej poziom haptoglobiny wzrasta i jest filtrowany w postaci wolnej hemoglobiny przez nerki. Prowadzi to nie tylko do hemoglobinurii (pojawia się ciemny mocz), ale także z powodu niedrożności kanalików do ostrej niewydolności nerek. Ponadto rozwojowi towarzyszy przewlekła hemoglobinuria niedokrwistość z niedoboru żelaza, wzrost pojemności minutowej serca i dalszy wzrost mechanicznej hemolizy, co prowadzi do błędnego koła. Wreszcie fragmenty erytrocytów powstające podczas hemolizy wewnątrznaczyniowej mogą powodować tworzenie się skrzeplin i zatorów z późniejszym rozwojem niedokrwienia mózgu, mięśnia sercowego, nerek i innych narządów.

Objawy i oznaki niedokrwistości hemolitycznej

Pacjenci skarżą się na osłabienie, obniżoną wydolność, okresowe napady gorączki z dreszczami, bóle śledziony i wątroby, wzmożone osłabienie i pojawienie się ewidentnej żółtaczki. Od lat, czasem od pierwszych lat życia, mają lekkie zażółcenie skóry i twardówki, zwykle także powiększoną śledzionę i anemię.

Podczas badania powłoka jest lekko cytrynowożółta; w przeciwieństwie do żółtaczki wątrobowej nie ma drapania i swędzenia; często można wykryć anomalie rozwojowe - wyniosłą czaszkę, siodłowy nos, szeroko rozstawione oczodoły, wysokie podniebienie, czasem sześciopalczaste.

z boku narządy wewnętrzne najbardziej trwałe znak - wzrostśledziona, zwykle umiarkowana, rzadko znaczna splenomegalia; śledziona jest bolesna w kryzysach, kiedy ze względu na ochronę mięśniową jej palpacja może być utrudniona, a ruchy oddechowe klatki piersiowej po lewej stronie są ograniczone. Wątroba często nie jest powiększona, chociaż przy długim przebiegu choroby przejście żółci nasyconej bilirubiną powoduje utratę kamieni barwnikowych, ostre bóle wątroby (kolka barwnikowa) i rozrost samego narządu.

Dane laboratoryjne. Mocz z wina porto z powodu wysoka zawartość urobilina, nie zawiera bilirubiny i kwasów żółciowych. Stolce są bardziej zabarwione niż zwykle (stolce hipercholiczne), uwalnianie urobiliny (sterkobiliny) osiąga 0,5-1,0 dziennie zamiast normalnego 0,1-0,3. Serum o złotym kolorze; zawartość bilirubiny hemolitycznej (pośredniej) wzrasta do 1-2-3 mg% (zamiast 0,4 mg% w normie, zgodnie z metodą z odczynnikiem diazowym), zawartość cholesterolu jest nieznacznie zmniejszona.

Charakterystyczne zmiany hematologiczne w erytrocytach sprowadzają się przede wszystkim do następującej triady:

1. spadek stabilności osmotycznej erytrocytów;
2. uporczywa znaczna retikulocytoza;
3. zmniejszenie średnicy erytrocytów.

Zmniejszona oporność osmotyczna erytrocytów. Podczas gdy normalne erytrocyty zachowują się nie tylko w roztworze soli fizjologicznej (0,9%), ale także w nieco mniej stężonych roztworach i zaczynają hemolizować dopiero od 0,5% roztworu, przy żółtaczce hemolitycznej hemoliza zaczyna się już przy 0,7-0,8% roztworze. Dlatego jeśli np. do precyzyjnie przygotowanego 0,6% roztworu chlorku sodu dodamy kroplę zdrowej krwi, to po odwirowaniu wszystkie erytrocyty znajdą się w osadzie, a roztwór pozostanie bezbarwny; z żółtaczką hemolityczną erytrocyty w 0,6% roztworze ulegają częściowej hemolizie, a płyn zmienia kolor na różowy.

Aby dokładnie ustalić granice hemolizy, biorą kilka probówek z roztworami chlorku sodu, na przykład 0,8-0,78-0,76-0,74% itd. do 0,26-0,24-0,22- 0,2% i zaznaczają pierwszy probówkę z początkiem hemolizy („minimalny opór”) oraz probówkę, w której wszystkie erytrocyty uległy hemolizie, a po odsączeniu roztworu pozostaje jedynie białawy osad leukocytów i cienie erytrocytów („opór maksymalny”). Granice hemolizy to zwykle około 0,5 i 0,3% chlorku sodu, z żółtaczką hemolityczną zwykle 0,8-0,6% (początek) i 0,4-0,3% (całkowita hemoliza).

Retikulocyty są zwykle nie większe niż 0,5-1,0%, podczas gdy żółtaczka hemolityczna wynosi do 5-10% lub więcej, z fluktuacjami tylko w stosunkowo niewielkich granicach podczas powtarzanych badań przez wiele lat. Retikulocyty zlicza się w świeżym, nieutrwalonym rozmazie wykonanym na szkle z cienką warstwą barwnika brylantowo-krezylowego i na krótkoterminowe umieszczone w wilgotnej komorze.

Średnia średnica erytrocytów zamiast normalnych 7,5 µm w żółtaczce hemolitycznej zmniejsza się do 6-6,5 µm; erytrocyty w preparacie celownika nie dają, jak w normie, zjawiska kolumn monetarnych, nie wykazują retrakcji oglądanych z profilu.

Ilość hemoglobiny zmniejsza się częściej do 60-50%, erytrocyty - do 4 000 000-3 000 000; wskaźnik koloru oscyluje wokół 1,0. Jednak liczba krwinek czerwonych, ze względu na zwiększoną regenerację, pomimo zwiększonego rozpadu krwi, może być praktycznie prawidłowa; liczba leukocytów jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona.

Przebieg, powikłania i rokowanie niedokrwistości hemolitycznej

Początek choroby jest zwykle stopniowy w latach dojrzewania, czasami choroba jest wykrywana już od pierwszych dni życia. Często choroba jest wykrywana po raz pierwszy po przypadkowej infekcji, nadmiernym wysiłku, urazie lub operacji, niepokoju, który w przyszłości często jest impulsem do zaostrzenia choroby, do przełomu hemolitycznego. Raz wystąpi, choroba trwa całe życie. To prawda, że ​​w sprzyjających przypadkach mogą występować długie okresy łagodnego lub podkład choroba.

Kryzysowi towarzyszą ostre bóle w okolicy śledziony, potem wątroby, gorączka, często z dreszczami (od rozpadu krwi), gwałtowny wzrost żółtaczki, ostre osłabienie, które przykuwa chorego do łóżka, spadek hemoglobiny do 30 -20% i mniej, a zatem niska liczba erytrocytów.

Przy kolce barwnikowej z zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez kamień, żółtaczka zaporowa może łączyć się z przebarwieniem stolca, swędzeniem skóry, obecnością we krwi, oprócz hemolizy, również bilirubiny wątrobowej (bezpośredniej), żółtaczką zawierającą bilirubinę w moczu itp., co nie wyklucza żółtaczki hemolitycznej jako głównej choroby. Ciężkie uszkodzenie miąższu wątroby, w szczególności marskość wątroby, nie rozwija się nawet przy długotrwałym przebiegu choroby, podobnie jak nie dochodzi do wyczerpania hematopoezy szpiku kostnego.

W śledzionie mogą rozwinąć się zawały, zapalenie okostnej śledziony, długi czas stanowiące główną skargę pacjentów lub połączone z dużą anemią i ogólnym osłabieniem pacjentów.
Czasami na nogach rozwijają się owrzodzenia troficzne, które uparcie opierają się miejscowemu leczeniu i są patogenetycznie związane ze zwiększoną hemolizą, ponieważ te owrzodzenia szybko goją się po usunięciu śledziony i ustaniu nienormalnie wzmożonego rozpadu krwi.

W łagodnych przypadkach choroba może być prawie tylko defektem kosmetycznym (jak to się mówi „pacjenci są bardziej żółtaczkowi niż chorzy”), w umiarkowanych choroba prowadzi do kalectwa, zwłaszcza że zmęczenie fizyczne, oczywiście, u tych pacjentów zwiększa się rozpad krwi; w rzadkich przypadkach żółtaczka hemolityczna jest bezpośrednią przyczyną śmierci - z powodu ciężkiej niedokrwistości, konsekwencji zawału śledziony, kamicy z żółtaczką obturacyjną itp.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa niedokrwistości hemolitycznej

Powinieneś częściej myśleć o rodzinnej żółtaczce hemolitycznej, ponieważ wiele przypadków jest przez długi czas błędnie interpretowanych jako uporczywa malaria, anemia złośliwa itp.

W przypadku malarii wzmożony rozpad krwi towarzyszy tylko okresom aktywnej infekcji, kiedy we krwi łatwo wykryć plazmodia, występuje leukopenia z neutropenią; retikulocytoza jest również obserwowana okresowo, tylko po napadach gorączki, oporność osmotyczna, wielkość erytrocytów nie zmniejsza się.

W niedokrwistości złośliwej wzrost stężenia bilirubiny we krwi na ogół nie nadąża za stopniem niedokrwistości, powiększenie śledziony jest mniej stałe, pacjenci są zwykle w podeszłym wieku, występuje zapalenie języka, achilia, biegunka, parestezje i inne objawy mielozy funikularnej.

Czasami fizjologiczne odkładanie się tłuszczu na spojówce (pinguecula) lub pojedynczo przyjmuje się za żółtaczkę hemolityczną. żółtawy kolor skóry u osób zdrowych itp.

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Ostry kryzys hemolityczny - zniesienie „prowokującego” leku; wymuszona diureza; hemodializa (z ostrą niewydolnością nerek).

Terapię AIHA ciepłymi przeciwciałami prowadzi się doustnym prednizolonem przez 10-14 dni ze stopniowym odstawianiem przez 3 miesiące. Splenektomia - przy niewystarczającym działaniu prednizolonu, nawroty hemolizy. Przy nieskuteczności terapii prednizolonem i splenektomii - terapia cytostatyczna.

W leczeniu AIHA zimnymi przeciwciałami należy unikać hipotermii, stosuje się leczenie immunosupresyjne.

Ogromne znaczenie ma oszczędny tryb życia z prawidłowym przeplataniem pracy z odpoczynkiem, przebywanie w ciepłym klimacie i zapobieganie przypadkowym, nawet łagodnym infekcjom. Leczenie żelazem wątroby jest mało skuteczne. Transfuzja krwi czasami prowadzi do poważnych reakcji, ale gdy stosuje się starannie wyselekcjonowaną świeżą krew z jednej grupy, można ją z powodzeniem zastosować u pacjentów ze znaczną niedokrwistością.

W przypadkach postępującej anemii, znacznego osłabienia, częstych przełomów hemolitycznych, uniemożliwiających pacjentom pracę, często leżących w łóżku, wskazana jest operacja usunięcia śledziony, która szybko prowadzi do ustąpienia utrzymującej się od lat żółtaczki lat, poprawę składu krwi i wyraźny wzrost wydolności do pracy. Operacja splenektomii jest oczywiście sama w sobie poważną interwencją, dlatego należy poważnie rozważyć wskazania do jej wykonania. Operację komplikuje obecność dużej śledziony z rozległymi zrostami do przepony i innych narządów.

Tylko w drodze wyjątku, po usunięciu śledziony, może ponownie wystąpić zwiększony rozkład krwi, z białej krwi można zaobserwować reakcję białaczkową. Zmniejszona oporność osmotyczna erytrocytów, mikrosferocytoza zwykle utrzymują się u pacjentów po splenektomii.

Inne postacie niedokrwistości hemolitycznej

Anemie hemolityczne są postrzegane jako objaw wielu chorób krwi lub infekcji (np. anemia złośliwa, malaria, wymienione powyżej w diagnostyce różnicowej rodzinnej żółtaczki hemolitycznej).

Poważne znaczenie kliniczne ma szybko postępująca hemoliza, prowadząca do tego samego obrazu klinicznego hemoglobinemii, hemoglobinurii i powikłań nerkowych, w różnych bolesnych postaciach. Hemoglobinuria jest obserwowana jako wyjątek okresowo i z klasyczną rodzinną żółtaczką hemolityczną, a czasami ze szczególną postacią przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej z napadami nocnej hemoglobinurii i ciężką atypową ostrą niedokrwistością hemolityczną, której towarzyszy gorączka (tzw. ostra niedokrwistość hemolityczna) bez mikrocytozy, ze zwłóknieniem śledziony i retikulocytozą do 90-95%.

Uważa się, że ogólnie, jeśli co najmniej 1/50 całej krwi szybko się rozpada, wówczas retikulośródbłonek nie ma czasu na całkowite przetworzenie hemoglobiny i bilirubiny, a także występuje hemoglobinemia i hemoglobinuria, a jednocześnie rozwija się żółtaczka hemolityczna.

Ostra niedokrwistość hemolityczna z hemoglobinurią i bezmoczem po przetoczeniu niezgodnej krwi (z powodu hemolizy erytrocytów dawcy) rozwija się w następujący sposób.
Już w trakcie transfuzji krwi pacjent skarży się na ból w dolnej części pleców, w głowie, z uczuciem obrzęku, „przepełnienia” głowy, duszności, ucisku w klatce piersiowej. Nudności, wymioty, oszałamiające dreszcze z gorączką, przekrwienie twarzy z sinicą, bradykardia, a następnie częsty, nitkowaty puls z innymi objawami zapaści naczyniowej. Już pierwsze porcje moczu koloru czarnej kawy (hemoglobinuria); wkrótce pojawia się bezmocz; żółtaczka rozwija się pod koniec dnia.

W najbliższych dniach, do tygodnia, następuje okres utajonej lub objawowej poprawy: spadek temperatury, powrót apetytu, spokojny sen; żółtaczka znika w najbliższych dniach. Jednak wydalana jest niewielka ilość moczu lub utrzymuje się całkowity bezmocz.

W drugim tygodniu rozwija się śmiertelna mocznica z dużą liczbą odpadów azotowych we krwi, czasami nawet z odzyskiem diurezy z gorszą funkcją nerek.
Takie zjawiska obserwuje się podczas transfuzji zwykle 300-500 ml niekompatybilnej krwi; w najcięższych przypadkach śmierć następuje już we wczesnym okresie szoku; przy transfuzji mniejszej niż 300 ml krwi powrót do zdrowia następuje częściej.

Leczenie. Wielokrotna transfuzja 200-300 ml znanej kompatybilnej, lepszej niż ta sama grupa świeżej krwi (która uważa się za eliminującą śmiertelny skurcz tętnic nerkowych), wprowadzenie alkaliów i dużej ilości płynu, aby zapobiec zatykaniu kanaliki nerkowe detrytus hemoglobiny, nowokainowa blokada tkanki okołonerkowej, diatermia okolicy nerek, preparaty wątrobowe, sole wapnia, środki objawowe, ogólne ocieplenie organizmu.

Znane są również inne postacie hemoglobinurii, występujące zwykle w oddzielnych napadach (napadach):

• malaryczna gorączka hemoglobinuriczna, występujące u chorych na malarię po przyjęciu chininy w rzadkich przypadkach nabytej nadwrażliwości na nią;
• napadowa hemoglobinuria, wchodzenie pod wpływem chłodzenia - ze specjalnych „zimnych” autohemolizyn; w tej chorobie krew schłodzona w probówce do 5 ° przez 10 minut i ponownie podgrzana do temperatury ciała ulega hemolizie, a jest to szczególnie łatwe, gdy dodaje się świeży dopełniacz od świnki morskiej; przed chorobą związane z infekcją syfilityczną, która w większości przypadków choroby nie jest uzasadniona;
• marszowa hemoglobinuria po długich przejściach;
• miohemoglobinuria z powodu wydalania miogemoglobiny z moczem podczas urazowych urazów zmiażdżeniowych mięśni, na przykład kończyn;
• toksyczna hemoglobinuria w przypadku zatrucia solą bartoletową, sulfonamidami i innymi chemioterapeutykami, smardzami, jadem węża itp.

W łagodniejszych przypadkach nie dochodzi do hemoglobinurii, rozwija się jedynie anemia toksyczna i żółtaczka hemolityczna.

Leczenie przeprowadzane według powyższych zasad, z uwzględnieniem specyfiki każdej postaci bolesnej oraz indywidualnych cech pacjenta.