Zapalenie wyrostka robaczkowego- jest to stan zapalny wyrostka robaczkowego, który jest również nazywany wyrostkiem robaczkowym kątnicy w postaci anatomicznej formacji o długości od 4 do 10 cm i średnicy 4-6 mm. Wyrostek robaczkowy pochodzi z końca kątnicy. Dodatek ma strukturę rurową, a jego koniec kończy się na ślepo. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstsze, a przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego jest znacznie rzadsze.

Objawy (objawy) zapalenia wyrostka robaczkowego.

• Ból brzucha ma charakter skurczowy lub bolesny, z czasem staje się silniejszy. Na początku ból często zaczyna się od górny region brzuch (nadbrzusze - 1, 2, 3 obszary na ryc. 1). Czasami ból może promieniować do okolicy lędźwiowej lub narządów płciowych. Nieco później ból schodzi niżej i w prawo (7 okolic na ryc. 1) lub rozprzestrzenia się na cały brzuch. Jeszcze później ból zaczyna ustępować i zaczyna się okres złego samopoczucia. Ustąpienie bólu następuje z powodu martwicy tkanek.
• Wzrost temperatury ciała do 37-38 stopni, często z dreszczami i poceniem. Ten objaw nie jest charakterystycznym objawem wskazującym na zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Temperatura w odbycie powyżej temperatury ciała o więcej niż jeden stopień (objaw Lenandera).
• Wymioty, zwykle pojedyncze, które nie przynoszą ulgi. Według statystyk wymioty występują u 2-4 pacjentów na 10. Występują na początku choroby po wystąpieniu bólu.
• Słabość i złe samopoczucie.
• W miarę postępu choroby język staje się pokryty, a następnie język staje się bardziej pokryty i suchy. Na początku choroby język często jest normalny.
• Puls może wynosić do 90 lub więcej uderzeń na minutę.
• W niektórych przypadkach możliwe jest nietrzymanie moczu.
• Być może rozwój zaparć, któremu towarzyszą wzdęcia.
• Może być pojedynczy płynny stolec, po którym bolesny fałszywe pragnienia do defekacji przy prawie całkowitym braku kału. Ten objaw jest bardziej typowy dla dzieci.
• Badanie rektalne wykazało tkliwość przedniej ściany odbytnicy.
• Analiza krwi. Wzrost leukocytów ze względu na wzrost liczby neutrofili, przesunięcie formuły leukocytów w lewo i pojawienie się młodych form. ESR (szybkość sedymentacji erytrocytów) - wzrasta.

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego w diagnostyce medycznej.

Na co lekarz zwraca uwagę podczas badania pacjenta?

• Lekarz prosi pacjenta, aby położył się na lewym boku, podczas gdy ból w prawy region biodrowy (rys.1) nasila się (objaw Sitkowskiego).
• Jeśli pacjent wysuwa żołądek, a następnie mocno go wciąga, ból nasila się.
• W pozycji leżącej pacjent podnosi prawą nogę nie zginając jej w kolanie (noga jest wyprostowana), podczas gdy ból w prawym biodrowym odcinku wzrasta (objaw Obraztsova).
• Lekarz prosi pacjenta o kaszel, podczas gdy ból nasila się (objaw kaszlu).
• Przy lekkim stukaniu krawędzią dłoni w brzuch ból nasila się (objaw Razdolsky'ego).
• Lekarz ostrożnie i niezbyt głęboko naciska palcami na prawy obszar biodrowy (ból zmniejsza się), a po 3 sekundach ostro usuwa rękę. Następnie ból nasila się (objaw Shchetkin-Blumberg).
• Lekarz dotyka zstępującej części jelita grubego (odpowiada 6 i 9 obszarom brzucha), natomiast nasila się ból w prawym biodrowym odcinku (objaw Rovsinga).

Jeśli wszystkie lub większość objawów pasuje do diagnozy, lekarz może postawić diagnozę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Te objawy zapalenia wyrostka robaczkowego występują najczęściej u dorosłych. Ale nie zawsze objawy zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być typowe. Wynika to również w dużej mierze z faktu, że wyrostek robaczkowy może być różnie zlokalizowany u różnych osób. Ponadto objawy zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, kobiet w ciąży, osób starszych mają swoją specyfikę.

Lokalizacja dodatku.

Pozycja zstępująca (miednica). Dodatek schodzi do jamy miednicy. W stanie zapalnym tworzy liczne zrosty obejmujące odbytnicę. Zajęty może być również pęcherz, au kobiet wewnętrzne narządy płciowe. Ta pozycja dodatku jest najbardziej typowa. Pokazano na ryc. 2.
pozycja środkowa. Dodatek znajduje się wzdłuż przyśrodkowej ściany kątnicy. Z jego stanem zapalnym ból może pojawić się prawie wszędzie po prawej stronie brzucha.
Pozycja do przodu. Wyrostek robaczkowy znajduje się przed kątnicą.
Pozycja wsteczna. Proces znajduje się za jelitem ślepym, wzdłuż jego tylnej powierzchni. Taki układ często łączy się z krótkim i stałym kątnicą. Ból w prawym biodrze, brak napięcia mięśniowego, brak bólu przy kaszlu, brak objawu Shchetkina-Blumberga. Być może pojawienie się zjawisk dysurycznych.

Pozycja zaotrzewnowa (zaotrzewnowa, boczna). Dodatek jest skierowany na boczną zewnętrzną stronę ciała. Znajduje się z boku jelita, nie dotykając narządów jamy brzusznej. W tej lokalizacji wyrostka robaczkowego początek choroby często zaczyna się ostro, ale ból jest zlokalizowany nie w jamie brzusznej, ale w prawym odcinku lędźwiowym, przypominając kolka nerkowa. Brzuch jest miękki, w prawym biodrowym odcinku występuje lekka bolesność.
Pozycja rosnąco (podwątrobowa, wysoka). Wyrostek robaczkowy jego wierzchołka skierowany jest do góry i przy wystarczającej długości może znajdować się pod wątrobą. W przypadku zapalenia może łączyć się z kapsułką. W tej pozycji wyrostka robaczkowego ból i napięcie mięśni pojawiają się w prawym podżebrzu, przypominając ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Lokalizacja dodatku po lewej stronie. Po lewej stronie brzucha znajduje się wyrostek robaczkowy. Jest to możliwe przy odwrotnym ułożeniu narządów lub jeśli kątnica ma długą krezkę.
Bardzo rzadkie anomalie dodatek, który może mieć postać dwóch oddzielnie umieszczonych części lub dwóch załączników.

Ważny!
Dopóki lekarz nie wykluczy zapalenia wyrostka robaczkowego, na żołądek nie należy nakładać ciepłych poduszek grzewczych. Ciepło przyspiesza rozwój zapalenia wyrostka robaczkowego i jego przejście do cięższych etapów, w których istnieje zagrożenie życia pacjenta!
Nie można również przyjmować środków przeczyszczających w celu stymulacji ruchliwości jelit.

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Jakie są sposoby leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego? Niestety w Medycyna tradycyjna Jak dotąd istnieje tylko jeden niezawodny sposób leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego - wycięcie wyrostka robaczkowego (usunięcie wyrostka robaczkowego).
Czy istnieją alternatywne metody leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, aby uniknąć usunięcia wyrostka robaczkowego. Tak jest.
O ile zapalenie wyrostka robaczkowego jest w początkowej fazie (nieżytowej), z powodzeniem można je leczyć terapią su-jok, akupunkturą (akupunkturą). Dlatego jeśli znasz lekarza, który stosuje jedną z tych metod leczenia i ufasz mu, możesz do niego zadzwonić i porozmawiać o możliwości rozwiązania swojego problemu.
Ale ten problem musi zostać rozwiązany bardzo szybko, ponieważ ostre zapalenie wyrostka robaczkowego szybko przechodzi w inne stadia, a to może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta! Po zabiegu pacjent powinien pozostać przez pewien czas pod opieką lekarza.

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego już w początkowej fazie są dość specyficzne i na podstawie charakterystycznych objawów nawet zwykła osoba może założyć obecność choroby. Czasami ze względu na nietypową lokalizację wyrostka robaczkowego może zmienić się lokalizacja bólu, jego intensywność i ogólne objawy patologii. Istnieje liczba proste techniki, po czym możesz prawidłowo zdiagnozować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego nawet w domu.

• Pokaż wszystko

  Charakterystyka patologii

  Zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego (wyrostek robaczkowy). Ta choroba jest powszechna zarówno u dorosłych, jak iu dzieci.

  Przyczyną rozwoju patologii jest wnikanie czynnika zakaźnego do wyrostka robaczkowego (głównie z jamy jelitowej) lub zwyrodnienie własnej oportunistycznej mikroflory w patogenną.

  Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się występowaniem kilku zespołów klinicznych:

  • Ból.
  • Zatrucie.
  • Cierpiący na niestrawność.

  Objawy zależą od rodzaju zapalenia wyrostka robaczkowego. Wyróżnia się następujące formy choroby:

  • Katar (najczęstszy wariant).
  • Flegmatyczny.
  • Gangrenowaty.
  • Chroniczny.

  Obraz kliniczny ostrego nieżytowego zapalenia wyrostka robaczkowego

  Pierwotna symptomatologia zapalenia wyrostka robaczkowego zależy od kilku czynników, takich jak:

  • Stopień zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym.
  • Cechy lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej.
  • Wiek.
  • Stan fizyczny pacjenta.
  • Reaktywność i odporność organizmu na zmiany zewnętrzne i wewnętrzne.
  • Obecność lub brak chorób współistniejących i powikłań.

  Pierwsze oznaki zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być dość niespecyficzne, choroba zaczyna się od nagłego pojawienia się dyskomfortu w jamie brzusznej. Charakteryzuje się wzdęciami, uczuciem pełności, kolką i niezlokalizowanym bólem w okolicy nadbrzusza lub pępka. Przejście stolca lub gazów na chwilę łagodzi stan pacjenta.

  W przyszłości, po kilku godzinach ból nasila się i zaczyna zmieniać swój charakter. Zamiast fali przypominającej wzrost, pojawia się ciągły, bolesny, palący, przeszywający, pękający lub uciskający ból.

  Specyficznym objawem jest migracja tego objawu z okolicy pępkowej lub nadbrzusza do prawej dolnej ćwiartki brzucha (objaw Kocher-Wolkovich). Przy głębokim oddychaniu, drżącej jeździe, ruchu, kaszlu, nasila się ból brzucha.

  Pacjent zaczyna przyjmować wymuszoną pozycję leżąc na prawym boku ze zgiętymi nogami doprowadzonymi do brzucha.

  

  Charakter bólu w zależności od położenia wyrostka robaczkowego

  Ponieważ wyrostek robaczkowy ma specjalną anatomię, a mianowicie długą krezkę i autonomiczną lokalizację, jego lokalizacja w jamie brzusznej jest bardzo zmienna. Od tego zależą bezpośrednio objawy i możliwe błędy diagnostyczne. Istnieją następujące możliwości umieszczenia dodatku:

  1. 1. Pozycja opadająca (najczęściej) - wyrostek robaczkowy jest swobodnie opuszczany.
  2. 2. Miednica lub niska lokalizacja - proces jest obniżony głęboko w miednicy małej, gdzie graniczy z macicą, pęcherzem.
  3. 3. Pozycja środkowa - wyrostek robaczkowy znajduje się między pętlami jelitowymi.
  4. 4. Lokalizacja przednia - proces jest ukierunkowany i graniczy z przednią ścianą brzucha.
  5. 5. Pozycja podwątrobowa - wyrostek robaczkowy skierowany jest w stronę wątroby i pęcherzyka żółciowego.
  6. 6. Tylny lub zakątny - znajduje się za kątnicą.
  7. 7. Śródścienne lub wewnątrznarządowe - proces znajduje się bezpośrednio w ścianie kątnicy.
  8. 8. Lewostronny - z lustrzanym układem organów.

  Przy innej lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej żołądek boli na różne sposoby, co jest bardzo ważne, ponieważ przy nietypowej lokalizacji ostre zapalenie wyrostka robaczkowego maskuje się jako inne patologie, co opóźnia operację i zwiększa prawdopodobieństwo powikłań.

  Jeśli ból zaczyna się w podbrzuszu w okolicy łonowej, oznacza to lokalizację miednicy. Najczęstszym jest zstępujące i przyśrodkowe umiejscowienie procesu, podczas gdy atak bólu zaczyna się w okolicy pępkowej, bliżej linii środkowej brzucha.

  

  Opcje lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej

  Czasami ból zaczyna pojawiać się w okolicy lędźwiowej i rozprzestrzenia się na krocze, srom, prawą nogę. Jednocześnie nie ma objawów patologicznych i zmian w analizach wskazujących na patologię w układzie moczowym. Takie znaki wskazują na pozycję wsteczną procesu.

  W prawym podżebrzu może wystąpić atak bólu. W tym przypadku zapalenie wyrostka robaczkowego jest bardzo trudne do rozpoznania, ponieważ naśladuje kolkę wątrobową i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ale przy dokładnej diagnozie okazuje się, że wyrostek robaczkowy ma nietypową lokalizację podwątrobową, a wątroba i drogi żółciowe nie są naruszone.

  W rzadszych przypadkach objaw bólowy może rozpocząć się w lewym dolnym kwadrancie brzucha, jest to możliwe przy lustrzanym ułożeniu narządów wewnętrznych, gdy kątnica i wyrostek znajdują się po lewej stronie.

  Typowe jest wystąpienieból w prawym biodrzeobszary, ale u 70% pacjentów faza nadbrzusza jest obserwowana wcześniej (tj. początkowo ból jest zlokalizowany w nadbrzuszu lub okolicy pępkowej). W przyszłości atak bólu przenosi się do okolicy biodrowej po prawej stronie.

  

  Inne objawy

  Po pojawieniu się ataku bólu rozpoczyna się kolejna faza, charakteryzująca się dyskomfortem w jamie brzusznej. Objawia się nudnościami, pojedynczymi lub powtarzającymi się wymiotami. Ten objaw jest najbardziej wyraźny u dzieci.

  Jeśli przed bolesnym atakiem pojawią się wymioty lub nudności, wówczas diagnoza zapalenia wyrostka robaczkowego jest wątpliwa. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego najpierw pojawia się ból, a następnie dyskomfort w jamie brzusznej, czyli specyficzna funkcja zapalenie wyrostka robaczkowego.

  W przyszłości większość pacjentów odczuwa utratę apetytu. Jego zatrzymanie stawia również pod znakiem zapytania rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego.

  Do charakterystycznych początkowe objawy choroby obejmują zatrzymanie stolca, które występuje w wyniku niedowładu jelit. Wynika to z faktu, że proces zapalny rozciąga się na otrzewną, w której duża liczba zakończenia nerwowe unerwiające jelita. Znacznie rzadziej pacjenci mają luźne stolce i bolesną chęć wypróżnienia. Takie objawy są bardziej charakterystyczne dla przyśrodkowej i miednicy lokalizacji wyrostka robaczkowego.

  Temperatura wzrasta tylko u połowy pacjentów i zwykle nie przekracza 37,5 stopnia. W początkowych stadiach choroby gorączka nie rozwija się.

  Sekwencja rozwoju objawów w zapaleniu wyrostka robaczkowego:

  1. 1. W pierwszym etapie ból pojawia się w okolicy nadbrzusza lub pępka.
  2. 2. Następnie przesuwa się do prawego regionu biodrowego.
  3. 3. Występuje dyskomfort w jamie brzusznej, utrata apetytu, nudności i wymioty.
  4. 4. Następnie dochodzi do wzrostu miejscowego bólu i rozwoju ochronnego napięcia mięśni brzucha w okolicy biodrowej po prawej stronie.
  5. 5. Następnie następuje wzrost temperatury.

  U osób starszych sekwencja ta jest naruszona, a w większości przypadków choroba przebiega nietypowo. U dzieci po 8 latach schemat ten obserwuje się w 60% przypadków. Po 14 latach objawy są takie same jak u dorosłych.

  U kobiet i dziewcząt zapalenie wyrostka robaczkowego może kopiować choroby macicy i przydatków, co wymaga dodatkowe metody egzaminy. U dziewczynki w okresie dojrzewania zapalenie wyrostka robaczkowego można pomylić z zespołem napięcia przedmiesiączkowego.

  Cechy objawów w powikłaniach i formach destrukcyjnych

  Objawy w zależności od postaci patologii:

  • Z katarem zapalenie wyrostka robaczkowego, żołądek boli umiarkowanie i znośnie, ale z ropieniem i wzrostem wielkości wyrostka robaczkowego zespół bólowy staje się nie do zniesienia i ma pulsujący charakter.
  • Wraz z rozwojem perforacji(przełom procesu) rozwija się ostry tak zwany „ból sztyletowy”, który stopniowo rozprzestrzenia się na inne obszary jamy brzusznej.
  • Kiedy pojawiają się komplikacje zapalenie wyrostka robaczkowego lub choroba zakaźna, temperatura wzrasta o ponad 38 stopni, szczególnie w pierwszym dniu.
  • Flegmatycznyzapalenie wyrostka robaczkowego niewiele różni się w lokalizacji ataku bólu. Ma bardziej wyraźną gorączkę i znacznie większy ból niż nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego. W tym przypadku znacznie częściej występują powikłania w postaci perforacji i zrostów.
  • Gangrenowatyzapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się ciężkim zatruciem, atak bólu może być całkowicie nieobecny, ponieważ nastąpiła śmierć zakończeń nerwowych. Pacjenci z tą diagnozą mają ziemisty odcień skóry, apetyt jest całkowicie utracony, wyrażana jest słabość, być może nawet naruszenie świadomości.
  • przewlekłe zapalenie proces może przebiegać bezobjawowo. Czasami pacjenci są zaniepokojeni bólem w prawym biodrowym obszarze, który nasila się w wyniku naruszenia diety lub po ćwiczeniach. Wraz z zaostrzeniem procesu rozwija się klinika ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

  Specyficzne objawy, które możesz samodzielnie wykryć

  Tylko lekarz może rzetelnie przeprowadzić badanie i ocenić jego wyniki, ale niektóre objawy można sprawdzić w domu z pomocą krewnych i krewnych:

  • Objaw Shchetkina-Blumberga- jest pierwszym charakterystycznym objawem choroby, występuje w okolicy biodrowej po prawej stronie. Sprawdza się to poprzez delikatne naciśnięcie palcami dłoni prawej dolnej ćwiartki brzucha, po czym dłoń jest gwałtownie puszczana. Jeśli ból wzrasta wraz z tą manipulacją, diagnozę uważa się za pozytywną.
  • Objaw Sitkowski- charakteryzuje się zwiększonym bólem podczas obracania pacjenta na lewą stronę.
  • Oznaka lokalnego napięcia mięśni brzucha- przy badaniu palpacyjnym w prawym odcinku biodrowym pacjenci mają tzw. napięcie ochronne mięśni brzucha. Aby prawidłowo ocenić ten objaw, konieczne jest porównanie go z przeciwną zdrową stroną, jeśli nie jest to obserwowane po lewej stronie, znak jest uważany za pozytywny.
  • Objaw koszuli (Voskresensky)- diagnozuje się wykonując ruchy ślizgowe przez koszulkę (t-shirt) w kierunku od nadbrzusza do nadłonowego. Jeśli pojawia się wzrost bólu, znak jest pozytywny.
  
  

  W procesach destrukcyjnych (ropowica lub zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego) można wizualnie zauważyć opóźnienie w akcie oddychania w prawym dolnym obszarze przedniej ściana jamy brzusznej. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego perforacją (pęknięciem) obserwuje się napięcie całej ściany brzucha, objaw Shchetkina-Blumberga jest dodatni w całym brzuchu, a ściana brzucha w ogóle nie jest zaangażowana w czynność oddychania.

  Wystąpienie takich objawów powinno natychmiast zaalarmować, zwłaszcza jeśli występuje typowa sekwencja obrazu klinicznego. W takim przypadku musisz pilnie zwrócić się o pomoc do chirurga w celu interwencji chirurgicznej.

  

  Objaw Zmartwychwstania

  Diagnostyka

  Na podstawie badania pacjenta można z dużą dokładnością postawić diagnozę, ale czasami to nie wystarczy, dlatego dodatkowe laboratorium i metody instrumentalne egzaminy:

  • Badanie krwi- wykazują zwiększoną liczbę leukocytów i wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów. Objawy te wskazują na obecność procesu zapalnego w ciele. Nie są uważane za specyficzne i pojawiają się w innych procesach zakaźnych i zapalnych, ale w połączeniu z obrazem klinicznym są czynnikiem potwierdzającym.
  • Procedura USG- z jego pomocą wykrywa się patologiczne zmiany w procesie, określa się jego lokalizację w jamie brzusznej i obecność powikłań. Jest to bardzo ważne dla chirurgów, ponieważ wybór dostępu operacyjnego do narządu będzie zależał od lokalizacji wyrostka robaczkowego, a zakres interwencji chirurgicznej będzie zależał od rodzaju powikłania. Tak więc, gdy wykryty zostanie naciek wyrostka robaczkowego, operacja jest przeciwwskazana, przeprowadza się pierwsze leczenie zachowawcze, mające na celu wyeliminowanie stanu zapalnego, a dopiero potem usuwa się wyrostek robaczkowy.

Powyżej uwzględniono obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z najczęstszymi typowy lokalizacja anatomiczna wyrostek robaczkowy w prawym dole biodrowym przyśrodkowo lub bezpośrednio poniżej kątnicy. Może jednak zajmować również inne pozycje w jamie brzusznej, co znacząco wpływa na miejscowe objawy kliniczne choroby (ryc. 13).

Rycina 13. Warianty odchyleń od typowej lokalizacji wyrostka robaczkowego: 1 - w prawym kanale bocznym, 2 - za kątnicą, 3 - "zaotrzewnowo", 4 - podwątrobowo, 5 - w miednicy małej, 6 - przyśrodkowo, wśród pętle jelita cienkiego

Objawy ogólne oczywiście pozostają identyczne, niezależnie od lokalizacji wyrostka robaczkowego.Istotną pomocą w diagnozie nietypowej lokalizacji wyrostka robaczkowego jest fakt, że niezależnie od jego lokalizacji początek choroby zachowuje wersję klasyczną, gdy ból zaczyna się w nadbrzuszu, pępku lub w całym brzuchu, ma stały, jęczący charakter. Następnie, w zależności od umiejscowienia procesu, ból jest zlokalizowany np. w okolicy lędźwiowej lub pachwinowej.

Przy nietypowym umiejscowieniu wyrostka robaczkowego diagnoza może być znacznie skomplikowana nie tylko ze względu na nietypową lokalizację bólu, ale także ze względu na fakt, że stan zapalny wyrostka robaczkowego może sąsiadować z innymi narządami i powodować „kontaktowe” zapalenie i pojawienie się objawów odpowiadających porażce tych narządów (ryc. 14).

Rycina 14. Niektóre pozycje wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej, powodujące objawy uszkodzenia odpowiedniego sąsiedniego narządu: 1 - pęcherzyka żółciowego; 2 - do prawej nerki; 3 - do krezki jelita cienkiego; 4 - do jelita krętego; 5 - do sigma widocznego jelita; 6 - do macicy; 7- do pęcherza; 8 - do wewnętrznego pierścienia pachwinowego i worka przepuklinowego

Jeśli wyrostek zajmuje pozycję boczną, znajdującą się między kątnicą a boczną powierzchnią ściany jamy brzusznej, nazywa się to pozycją zakątnicową, ponieważ kątnica obejmuje wolną jamę brzuszną wyrostka robaczkowego.

W takiej sytuacji lokalne objawy kliniczne choroby różnią się od zwykłych. Ból może być zlokalizowany zarówno w prawym biodrowym, jak i lędźwiowym odcinku. Jednocześnie, jeśli występuje odgraniczenie od wolnej jamy brzusznej nie tylko przez kątnicę, ale także przez zrosty, wówczas badanie dotykowe przedniej ściany brzucha prawie nie zwiększa bólu i nie będzie napięcia w MIĘŚNI przednia ściana brzucha, ponieważ przylegająca do nich otrzewna ciemieniowa nie jest zaangażowana w stan zapalny. W ten sposób badanie dotykowe przedniej ściany jamy brzusznej staje się mało pouczające. Objaw Bartomiera-Michelsona może sugerować położenie wsteczne procesu. W badaniu palpacyjnym okolicy lędźwiowej można wykryć ból, najbardziej wyraźny w rzucie trójkąta Petita (objaw Yaure-Rozanowa). Jego mechanizm wynika z faktu, że ze względu na ścieńczenie tylnej ściany jamy brzusznej w tym obszarze, badanie dotykowe jest najbardziej skuteczne w osiąganiu mechanicznego podrażnienia tylnej otrzewnej i przylegającego do niej wyrostka robaczkowego.

Przydatne informacje do diagnozy lokalizacji pozakątniczej procesu można uzyskać dzięki jego uciskowi między tylną ścianą kątnicy i m. ileopsous, po którym następuje skurcz tego ostatniego. Aby to zrobić, naciśnij dłoń na ścianę brzucha w rzucie kątnicy tak, aby wraz z wyrostkiem był przymocowany do dna dołu biodrowego. Następnie pacjent jest proszony o podniesienie wyprostowanej prawej nogi. Ze względu na kontakt procesu zapalnego z poruszającą się myszą (m. Ileopsous), ból pojawia się w okolicy biodrowej (objaw Obraztsova) (ryc. 15).

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z wyrostkiem zakątkowym może być niezwykle trudne, co może prowadzić do błędów diagnostycznych, aw rezultacie do opóźnionej operacji i poważnych powikłań. Przyczepienie wyrostka robaczkowego do moczowodu lub nerki utrudnia prawidłową diagnozę. Weźmy jako przykład naszą obserwację.

Rycina 15. Pojawienie się lub nasilenie bólu w prawej okolicy biodrowej przy podnoszeniu wyprostowanej prawej nogi spowodowane jest podrażnieniem tylnej otrzewnej ciemieniowej przez przykurczony mięsień lędźwiowo-lędźwiowy. Charakterystyka lokalizacji wstecznej wyrostka robaczkowego.

Pacjentka E., 79 lat, została przyjęta do poradni z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki ze skierowaniem w 4. dobie od zachorowania. Przy przyjęciu skarżyła się na bóle głowy, nudności i powtarzające się wymioty.

Przy przyjęciu pacjent był w ciężkim stanie. Zahamowany. W płucach ciężki oddech odbywa się symetrycznie, nie ma świszczącego oddechu. Puls 80 na minutę. BP - 140/80 mm Hg. Sztuka. Język mokry, podszyty białą powłoką. Brzuch jest znacznie powiększony dzięki tkance tłuszczowej. W dotyku miękki, lekko bolesny w dolnych partiach. Wątroba nie ma powiększonych objawów Ortnera. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky są negatywni. Objawy otrzewnowe. Guzowate formacje w jamie brzusznej nie są wyczuwalne. Objaw Pasternackiego jest negatywny po obu stronach. Badanie odbytniczo-pochwowe nie wykazało patologii. Leukocyty krwi - 4,5x10 9 / l. W analiza ogólna pojedyncze erytrocyty moczu, leukocyty 5-7 w polu widzenia. Temperatura ciała - 39,5°C.

Biorąc pod uwagę hipertermię, obecność rozmytego bólu w podbrzuszu podczas badania palpacyjnego, zdecydowano się na operację wykluczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. laparoskopia diagnostyczna. W znieczuleniu miejscowym nakłuto jamę brzuszną wzdłuż dolnego obrysu pępka, założono karboksyotrzewnę i wprowadzono laparoskop. W jamie brzusznej nie ma wysięku, duża sieć o znacznych rozmiarach jest umocowana przez płaskie zrosty do otrzewnej przedniej ściany jamy brzusznej i prawego kanału bocznego. Badanie jest dostępne dla lewego płata wątroby i proksymalnej części przedniej ściany żołądka, oddzielne pętle jelita cienkiego po lewej stronie brzucha. Te organy nie zostały zmienione. W miednicy małej nie ma wysięku, otrzewna nie jest przekrwiona. Macica i jej przydatki są zanikowe, bez zmian organicznych i zapalnych. W lewym odcinku biodrowym wprowadzono dodatkowy grokar. Za pomocą manipulatora nie było możliwe przemieszczenie sieci większej i zbadanie pęcherzyka żółciowego, kątnicy i wyrostka robaczkowego. Wniosek endoskopisty: „Wyraźny proces klejenia”. Pacjent był obserwowany dynamicznie. Pacjent jest podejrzewany o odmiedniczkowe zapalenie nerek. Rozpoczęto leczenie uroseptykami. Temperatura ciała wróciła do normy. Czuję się trochę lepiej. Jednak po 2 dniach nagle się pojawił silny ból w podbrzuszu pojawiły się objawy otrzewnowe i pacjent był pilnie operowany. Wytworzono medianę mediany laparotomii. W dolnej części jamy brzusznej niewielka ilość mętnego wysięku o nieprzyjemnym zapachu. Prawa połowa jamy brzusznej jest pokryta siecią większą, utrwaloną przez oddzielone zrosty ostra droga Kątnica jest zdeformowana przez zrosty i utrwalona w dole biodrowym. Nie znaleziono dodatku. Wypreparowano otrzewną ścienną kanału bocznego, zmobilizowano kątnicę, po czym z przestrzeni zakątniczej uwolniono około 100 ml gęstej, cuchnącej ropy. Ustalono, że za kątnicą znajdował się ropień, w jamie którego znajdował się martwiczy wyrostek robaczkowy. Wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego, drenując jamę ropnia według Penrose'a (tampon z gazy gumowej) przez przeciwotwór. Okres pooperacyjny był powikłany infekcją rany beztlenową bez Clostridium. Powolny powrót do zdrowia.

W opisywanym przypadku nie udało się uniknąć błędu diagnostycznego pomimo laparoskopii. Całkowite oddzielenie wyrostka robaczkowego od jamy brzusznej doprowadziło do powstania ropnia zakątniczego, a dopiero po otwarciu ropnia do jamy brzusznej rozpoznano zapalenie otrzewnej.

Dzięki umiejscowieniu wyrostka robaczkowego za kątnicy infekcja może również rozprzestrzenić się na tkankę zaotrzewnową.

Pacjentka P. 75 pet trafiła do kliniki z rozpoznaniem zapalenia otrzewnej o nieznanej etiologii. Kontakt z pacjentem jest ograniczony ze względu na przebyty incydent mózgowo-naczyniowy. Wyjątkowo ciężki stan Jęki z bólu w jamie brzusznej. Według towarzyszących mu krewnych chorował przez około 5 dni, kiedy stał się niespokojny w łóżku, odmawiał jedzenia, a przez ostatnie 2 dni skarżył się na bóle brzucha. Badanie wykazało napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej we wszystkich jej odcinkach, ale większe w prawej połowie. Pozytywny objaw Shchetkina we wszystkich częściach brzucha. Ponadto wystąpił silny ból w prawym odcinku lędźwiowym oraz niewielki obrzęk bocznej ściany brzucha po prawej stronie z ostrym bólem palpacyjnym. Badanie rektalne nie wykazało zwisu i tkliwości przedniej ściany odbytnicy. Rozpoznanie rozległego zapalenia otrzewnej nie budziło wątpliwości. Przyjęto, że przyczyną zapalenia otrzewnej była perforacja guza okrężnicy wstępującej. Po przygotowaniu przedoperacyjnym na oddziale intensywnej terapii, pacjent był pilnie operowany. Wytworzono środkową środkową laparotomię We wszystkich częściach jamy brzusznej cuchnąca ropa. Pętle jelitowe pokryte są fibryną. Podczas rewizji jamy brzusznej stwierdzono wypchnięcie kątnicy i okrężnicy wstępującej, w wolnej jamie brzusznej brak wyrostka robaczkowego. Z przestrzeni zakątkowej pochodzi gęsta, cuchnąca ropa. Otrzewna kanału bocznego jest ostro nacieczona, z licznymi ogniskami szaro-zielonej martwicy, przez które ropa sączy się po naciśnięciu. Zmobilizowano kątnicę i okrężnicę wstępującą przez wypreparowanie otrzewnej kanału bocznego i otwarto ogromną jamę zajmującą przestrzeń parakoliczną. Zawiera sekwestry tkanki tłuszczowej oraz martwiczy wyrostek robaczkowy zlokalizowany za okrężnicą.Dalsza rewizja wykazała, że ​​dochodzi do rozprzestrzeniania się ropy do przestrzeni międzymięśniowych ściany jamy brzusznej. Wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego, leczenie operacyjne przestrzeni zaotrzewnowej i prawej ściany jamy brzusznej z nekrosequestrektomią. Przemyto jamę brzuszną, usuwając złogi fibryny. Przestrzeń parakoliczna po prawej stronie jest szeroko odwadniana przez przeciwotwór w odcinku lędźwiowym. W okresie pooperacyjnym, dzień po operacji, miał wykonać badanie jamy brzusznej. Jednak pomimo intensywnego leczenia pacjent zmarł 18 godzin po operacji.

Jeśli wyrostek robaczkowy znajduje się w miednicy małej, trudności diagnostyczne i błędy wynikające z tego z reguły są związane z tym, że badanie dotykowe przedniej ściany brzucha nie jest zbyt pouczające. Ból, który może być zlokalizowany powyżej głośni, w prawej okolicy biodrowo-pachwinowej, nie narasta w badaniu palpacyjnym, nie ma napięcia mięśniowego i objawu podrażnienia otrzewnej. To się z tym wiąże. że stan zapalny jest zlokalizowany w miednicy małej, a stan zapalny otrzewnej i wyrostek nie są dostępne do badania palpacyjnego. Ze względu na to, że przy miednicy lokalizacji procesu może on przylegać do odbytnicy, pęcherza moczowego, pojawiają się objawy z tych narządów. W szczególności, gdy stan zapalny wyrostka robaczkowego wejdzie w kontakt z odbytnicą, pacjenci mogą odczuwać naprężenie (fałszywe pragnienie stolca), a badanie odbytnicy ujawnia ostry ból przedniej ściany odbytnicy. Przy „zainteresowaniu” pęcherza pojawia się częste oddawanie moczu, mogą pojawić się skurcze, a w badaniu moczu pojawiają się leukocyty (w wyniku odczynowego zapalenia), jednak największe trudności diagnostyczne pojawiają się w diagnostyce różnicowej lokalizacji miednicy procesu i patologii ginekologicznej. W diagnostyce lokalizacji wyrostka robaczkowego w miednicy wskazane jest zastosowanie laparoskopii.

Jeszcze bardziej podstępny jest przebieg ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w przypadkach, gdy wyrostek robaczkowy znajduje się w przestrzeni podwątrobowej. W tej pozycji wyrostka robaczkowego ból zlokalizowany jest w prawym podżebrzu. Prowadzi to do tego, że w pierwszej kolejności istnieje podejrzenie, że pacjent ma ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie wrzód trawienny 12 wrzód dwunastnicy. Ta ostatnia choroba jest stosunkowo łatwo wykluczona, ponieważ charakterystyczna historia choroby wrzodowej z reguły pozwala na odrzucenie tej choroby.

Postawienie diagnozy różnicowej z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego bez dodatkowych metod badawczych może być niezwykle trudne, a czasem niemożliwe. Cały problem polega na tym, że lokalne objawy choroby, gdy wyrostek robaczkowy znajduje się w pobliżu pęcherzyka żółciowego, będą oczywiście absolutnie identyczne z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Lekarz powinien zawsze mieć świadomość możliwości takiego ułożenia wyrostka robaczkowego i krytycznie oceniać każdą sytuację kliniczną wykraczającą poza klasyczny przebieg choroby. W szczególności, jeśli młody człowiek, bez danych anamnestycznych charakterystycznych dla kamicy żółciowej, znajdują się wszystkie objawy typowe dla destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nie można ostatecznie rozwodzić się nad tą diagnozą, dopóki nie zostanie ona uzyskana Dodatkowe informacje- w opisanej sytuacji najlepszą opcją byłoby USG, które potwierdzi lub odrzuci zapalenie pęcherzyka żółciowego. U osób starszych, zwłaszcza u kobiet, u których prawdopodobieństwo kamicy żółciowej, a tym samym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, jest dość wysokie, a częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest niska, niezwykle trudno jest podejrzewać podwątrobową lokalizację wyrostka robaczkowego. Błąd, gdy diagnostyka różnicowa w takiej sytuacji prowadzi do tragicznych konsekwencji, ponieważ taktyka aktywnego leczenia wyczekującego przyjęta w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest niedopuszczalna w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Pacjentka Sh., lat 68, trafiła do kliniki 15.04.88. zdiagnozowano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Przy przyjęciu skarżyła się na ból w prawym podżebrzu. zachorowałem 3 dni temu, kiedy głupio bolesny ból w prawym podżebrzu, którym towarzyszyły nudności, kilkakrotnie dochodziło do wymiotów. W ciągu ostatnich 24 godzin ból nieco się zmniejszył, jednak utrzymywał się podczas chodzenia. Przez wszystkie dni panowała temperatura podgorączkowa. Z wywiadu wiadomo, że w ciągu ostatnich 8 lat ból w prawym podżebrzu był wielokrotnie zaburzony, podczas badania stwierdzono kamienie w woreczku żółciowym. Stan ogólny pacjent jest uważany za umiarkowany. poprawny dodatek, zwiększone odżywianie. Skóra i widoczne błony śluzowe o normalnym kolorze. W płucach ciężki oddech odbywa się symetrycznie, nie ma duszności. Puls 88 uderzeń na minutę. BP - 150/80 mm Hg. Sztuka. Język mokry, podszyty białą powłoką. Brzuch ma prawidłowy kształt, nieco powiększony z powodu tkanki tłuszczowej. Podczas oddychania opóźnienie prawej połowy ściany brzucha. W badaniu palpacyjnym występował silny ból w prawym podżebrzu, tu napięcie mięśniowe, które uniemożliwiało przeprowadzenie głębokiego badania palpacyjnego i zidentyfikowanie jakichkolwiek guzopodobnych formacji. Stukanie w prawy łuk żebrowy jest bardzo bolesne (objaw Ortnera, charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego), objawy Rovsinga i Sitkowskiego są ujemne. W badaniu rektalnym nie stwierdzono zwisu i tkliwości przedniej ściany odbytnicy, zapadnięte hemoroidy, badanie pochwy było bezbolesne, nie stwierdzono patologii organicznych. Temperatura ciała 37,8°C, leukocyty we krwi - 12x10 9 /l. Rozpoznano ostre destrukcyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Rozpoczął terapię zachowawczą (przeciwskurczową, przeciwbakteryjną, infuzyjną). Dzień później stan pacjentki poprawił się, zmniejszyły się samodzielne bóle brzucha, ustąpiło napięcie mięśni przedniej ściany brzucha. W prawym podżebrzu zaczęto ustalać bolesny naciek duże rozmiary bez wyraźnych konturów. Utrzymywała się uporczywa stan podgorączkowy. Objawy kliniczne uważano za powstawanie nacieku okołopęcherzowego z powodu zapalenia pęcherzyka żółciowego. Nie było śladów powstawania ropnia. Kontynuowano leczenie zachowawcze. Po 8 dniach od zachorowania i 5 dniach po przyjęciu do szpitala stan pacjenta gwałtownie się pogorszył. Ból w prawym podżebrzu nagle gwałtownie wzrósł i szybko rozprzestrzenił się na brzuch. W badaniu brzuch nie brał udziału w oddychaniu, w badaniu palpacyjnym na wszystkich oddziałach stwierdzono wyraźne napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej. Pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej. Rozpoznano rozległe zapalenie otrzewnej spowodowane otwarciem ropnia okołopęcherzowego. Pacjent był pilnie operowany. Podczas laparotomii stwierdzono, że przestrzeń podwątrobowa zajmuje dużą naciek zapalny, utworzony przez dolną powierzchnię wątroby i pęcherzyka żółciowego, kątnicę i sieć większą, spod której wydobywała się gęsta, cuchnąca, brązowa ropa. Wysięk ropny rozłożony wzdłuż prawego kanału bocznego do miednicy małej, niewielka ilość wysięku znajdowała się w przestrzeniach międzypętlowych. Masywne nałożenie fibryny w przestrzeni podwątrobowej, w innych częściach brzucha brak fibryny na otrzewnej. Podczas dzielenia nacieku stwierdzono, że woreczek żółciowy został zmieniony po raz drugi, zawierał duże kamienie. W przestrzeni podwątrobowej znajdowała się jama ropnia 8x5x2 cm, która uchodziła do jamy brzusznej wzdłuż krawędzi wątroby. W ropniu znajdował się wyrostek robakowaty koloru szaro-zielonego, w okolicy podstawy znajdował się perforowany otwór, z którego wydobywała się ropa. Wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego Płukanie jamy brzusznej solankowy z dwutlenkiem Tampon z gumowej gazy został wprowadzony do jamy ropnia przez przeciwotwór. Ranę ściany brzucha przeszyto przez wszystkie warstwy, szwy zawiązano „kokardkami”. W okresie pooperacyjnym wykonano sanitację i rewizję jamy brzusznej. Nie udało się uniknąć rozległego ropienia rany operacyjnej. powolne odzyskiwanie

D.G. Krieger, AV Fiodorow, PK Voskresensky, AF Dronov

Podobne objawy choroby występują u 20-30% pacjentów. Atypizm obrazu klinicznego tłumaczy się różnorodnością opcji lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej, a także wiekiem i fizjologicznymi wariantami indywidualnej reaktywności organizmu, obecnością lub brakiem oznak ogólnoustrojowej reakcji organizmu na zapalenie (tab. 22.1).

Najczęstszym wariantem postaci atypowych jest zapalenie wyrostka robaczkowego zakątne (50-60%). W takim przypadku proces może być ściśle przedstawiony do prawej nerki, moczowodu, mięśni lędźwiowych. Choroba zwykle zaczyna się od bólu w nadbrzuszu lub prawej stronie brzucha. Jeśli nastąpi jego migracja, to jest zlokalizowana w prawym odcinku bocznym lub lędźwiowym. Ból jest stały, z reguły o niskiej intensywności zwiększa się wraz z chodzeniem i ruchem w prawym stawie biodrowym. Rozwijający się przykurcz prawego mięśnia biodrowo-lędźwiowego może prowadzić do kulawizny w prawej nodze. Nudności i wymioty są rzadsze niż przy typowej lokalizacji wyrostka, ale podrażnienie kopuły kątnicy powoduje 2-3-krotne występowanie płynnych i papkowatych stolców. Podrażnienie nerki lub ściany moczowodu prowadzi do dyzurii. Obiektywne badanie wykazało brak kluczowego objawu - wzrost napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, ale ujawniło sztywność mięśni lędźwiowych po prawej stronie. Strefa maksymalnego bólu zlokalizowana jest w pobliżu grzbietu biodro lub po prawej stronie brzucha. Objaw Shchetkina-Blumberga na przedniej ścianie brzucha jest wątpliwy, może być spowodowany tylko w okolicy prawego trójkąta lędźwiowego (Pti). Typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego za kątnicy są objawy Obrazcowa i ból przy opukiwaniu i palpacji okolicy lędźwiowej po prawej stronie. Podczas badania danych laboratoryjnych należy zwrócić uwagę na analizę moczu, w której znajdują się leukocyty, świeże i wypłukane erytrocyty.

Bliskość tkanki zaotrzewnowej, słabe opróżnianie wyrostka robaczkowego spowodowane zagięciami i deformacjami spowodowanymi krótką krezką, a co za tym idzie gorsze warunki ukrwienia w połączeniu ze złym nietypowym obrazem klinicznym, determinują skłonność do rozwoju powikłanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego.

Niska lub miedniczna lokalizacja procesu występuje w 15-20% nietypowych postaci, a u kobiet 2 razy częściej niż u mężczyzn. Proces może znajdować się albo nad wejściem do miednicy małej, albo na dnie wnęki odbytniczo-pęcherzowej (macicznej), bezpośrednio w jamie miednicy małej. W tych warunkach ból często zaczyna się w jamie brzusznej, a następnie zlokalizowany jest w pierwszym przypadku - w okolicy łonowej, rzadziej - w lewym pachwinie; w drugim - nad biustem lub w prawym biodrowym odcinku, bezpośrednio nad fałdem pachwinowym.

Bliskość procesu zapalnego do odbytnicy i pęcherza często powoduje konieczność, częste, luźne stolce ze śluzem (tenesmus), a także szybkie bolesne oddawanie moczu(dyzuria). Brzuch, oglądany we właściwej formie, uczestniczy w akcie oddychania. Złożoność diagnozy polega na tym, że napięcie mięśni brzucha i objaw Shchetkina-Blumberga mogą być nieobecne. Rozpoznanie określa się podczas badania doodbytniczego, ponieważ już w pierwszych godzinach wykryto ostrą bolesność przedniej i prawej ściany odbytnicy (objaw Kulenkampffa). U dzieci obrzęk i naciekanie jego ścian mogą pojawić się jednocześnie.

W związku z częstą wczesną delimitacją procesu zapalnego, temperatura i reakcje leukocytów w zapaleniu wyrostka robaczkowego miednicy są mniej wyraźne niż w typowej lokalizacji wyrostka robaczkowego.

Przyśrodkowa lokalizacja procesu występuje u 8-10% pacjentów z nietypowymi postaciami zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym przypadku proces jest przesunięty do linii środkowej i znajduje się blisko nasady krezki jelita cienkiego. Dlatego zapalenie wyrostka robaczkowego w środkowej lokalizacji narządu charakteryzuje się szybkim rozwojem objawów klinicznych.

Ból brzucha jest początkowo rozlany, ale następnie zlokalizowany w pępku lub prawym dolnym kwadrancie brzucha, któremu towarzyszą powtarzające się wymioty i wysoka gorączka. Miejscowy ból, napięcie mięśni brzucha i objaw Shchetkina-Blumberga są najbardziej widoczne w okolicy pępka i po prawej stronie. Z powodu odruchowego podrażnienia korzenia krezki wzdęcia pojawiają się wcześnie i gwałtownie nasilają z powodu niedowładu jelit. Na tle narastającego odwodnienia pojawia się gorączka.

W podwątrobowym wariancie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (2-5% postaci atypowych) ból, który początkowo pojawił się w nadbrzuszu, przenosi się następnie do prawego podżebrza, zwykle zlokalizowanego bocznie w stosunku do rzutu pęcherzyka żółciowego - wzdłuż przedniej linii pachowej. Palpacja tego obszaru pozwala ustawić napięcie szerokie mięśnie brzuch, objawy podrażnienia otrzewnej, napromienianie bólu w nadbrzuszu. Objawy Sitkovsky'ego, Razdolsky'ego, Rovsinga są pozytywne. Wysokie położenie kopuły kątnicy można zweryfikować za pomocą przeglądowej fluoroskopii narządów jamy brzusznej. Przydatnych informacji może udzielić USI.

Lewostronne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje niezwykle rzadko. Ta forma wynika z odwrotnej lokalizacji narządów wewnętrznych lub nadmiernej ruchomości prawej połowy okrężnicy. Objawy kliniczne choroby różnią się tylko lokalizacją wszystkich lokalne cechy zapalenie wyrostka robaczkowego w lewym biodrowym regionie. Rozpoznanie choroby jest ułatwione, jeśli lekarz wykryje dekstrokardię i położenie wątroby w lewym podżebrzu.

Na etapie przedszpitalnym zabrania się: stosowania miejscowego ciepła / poduszek grzewczych / na brzuch, wstrzykiwania leków i innych środków przeciwbólowych, podawania pacjentom środków przeczyszczających oraz stosowania lewatyw.

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest wskazaniem do nagłego wypadku leczenie chirurgiczne. W przypadku braku rozlanego zapalenia otrzewnej stosuje się dostęp McBurneya, czasami nazywany w literaturze krajowej dostępem Volkovich-Dyakonova. Głównym etapem operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest wycięcie wyrostka robaczkowego (usunięcie wyrostka robaczkowego). Technicznie rzecz biorąc, wycięcie wyrostka robaczkowego można wykonać na dwa sposoby:

typowa wyrostek robaczkowy (stosuje się go zawsze, gdy wyrostek robaczkowy można całkowicie usunąć do rany chirurgicznej) - po podwiązaniu krezki wyrostka robaczkowego wyrostek jest odcinany, jego kikut zanurza się w kopule kątnicy z torebką- szwy strunowe i w kształcie litery Z;

wyrostek robaczkowy wsteczny (stosowany, gdy nie można usunąć wyrostka robaczkowego do rany z powodu obecności zrostów między wyrostkiem a innymi narządami jamy brzusznej lub przy niektórych typach nietypowego położenia wyrostka robaczkowego) - wyrostek jest odcięty od kopuła kątnicy, jej kikut zanurza się w kopule, a następnie stopniową izolację procesu i podwiązanie jego krezki.

Obecnie coraz powszechniejsza staje się laparoskopowa wyrostek robaczkowy - usunięcie wyrostka robaczkowego poprzez małe nakłucia ściany brzucha za pomocą specjalnych narzędzi. W większości tych operacji liczba nakłuć sięga trzech. Pierwsze nakłucie wykonuje się jeden centymetr nad pępkiem, drugie cztery centymetry poniżej pępka, lokalizacja trzeciego nakłucia zależy bezpośrednio od lokalizacji wyrostka robaczkowego.

W ostatnich latach we współczesnej medycynie zaczęto wprowadzać coraz bardziej minimalnie inwazyjne interwencje chirurgiczne, które obejmują chirurgię przezświetlną (interwencje endochirurgiczne, w których elastyczne narzędzia są wprowadzane do światła narządu wydrążonego przez naturalne otwory). Ludzkie ciało i przez nacięcie w murze organ wewnętrzny są doprowadzane bezpośrednio do operowanego obiektu)

W przypadku wyrostka robaczkowego przez światło można wybrać dwa podejścia:

Wyrostek robaczkowy przezżołądkowy (instrumenty są wprowadzane przez maleńki otwór w ścianie żołądka)

Wycięcie wyrostka robaczkowego przez pochwę (narzędzia wprowadza się przez małe nacięcie do pochwy).

Zaletą takich operacji:

Całkowita nieobecność wady kosmetyczne;

Relatywnie szybki powrót do zdrowia, skrócenie rehabilitacji pooperacyjnej.

BILET #19

37. 1. Krwawienie z płuc. Powody. Klinika. Diagnostyka. diagnostyka różnicowa. Zasady leczenia.

P od krwotoku płucnego rozumiemy wylanie znacznej ilości krwi do światła oskrzeli. W praktyce klinicznej warunkowo rozróżnia się krwotok płucny i krwioplucie. Różnica między krwotokiem płucnym a krwiopluciem jest głównie ilościowa.
Krwioplucie- jest to obecność smug krwi w plwocinie lub ślinie, uwolnienie pojedynczych śliny płynnej lub częściowo skrzepniętej krwi.
Na krwotok płucny krew jest odkrztuszona w znacznej ilości jednocześnie, w sposób ciągły lub przerywany. W zależności od ilości uwolnionej krwi, krwawienie dzieli się na małe (do 100 ml), średnie (do 500 ml) i duże lub obfite (powyżej 500 ml).

Bardzo popularny przypadek krwotoki płucne są ostre i przewlekłe choroby ropne płuca, gruźlica płuc, rzadziej - złośliwe nowotwory płuc, echinokoki, promienica. Przez długi czas uważano, że źródłem krwotoku płucnego są porośnięte gałęzie. tętnica płucna w strefie zniszczenia płuc. Jednak ostatnio ustalono, że krwawienie najczęściej występuje z rozszerzonych i przerzedzonych odcinków gałęzi tętnic oskrzelowych.

Obraz kliniczny krwotoku płucnego składa się z zespołu objawów ogólnej utraty krwi, oznak zewnętrznego krwawienia i objawów niewydolności serca płucnej, spowodowanej zarówno chorobą podstawową, która spowodowała krwawienie, jak i niedrożnością drzewa tchawiczo-oskrzelowego przez wypływającą krew. Często początek krwotoku płucnego poprzedza ciężki wysiłek fizyczny, silny, uporczywy kaszel, początkowo suchy, a następnie ropna lub śluzowata plwocina, a następnie pienista szkarłatna krew lub obfite odkrztuszanie krwi ze skrzepami. Pacjenci martwią się osłabieniem, zawrotami głowy, strachem, dusznością. Niektórzy pacjenci zauważają osobliwe uczucie pieczenia po stronie zmiany i mogą wskazywać, z którego płuca oddziela się krew. Niemal zawsze z wywiadu tych pacjentów można określić obecność istniejącej choroby płuc (ostre lub przewlekłe choroby ropne, gruźlica płuc, rozstrzenie oskrzeli). Mogą jednak wystąpić przypadki, w których krwawienie z płuc jest pierwszym objawem choroby podstawowej.Obiektywne badanie zwraca uwagę na ogólne objawy utraty krwi - bladość skóry, zimny lepki pot, tachykardia, obniżenie ciśnienia krwi, akrocyjanoza, której nasilenie zależy od stopnia utraty krwi.

W I stopniu krwawienia z płuc (utrata krwi do 300 ml krwi) zaburzenia hemodynamiczne są nieobecne lub łagodne.

W stopniu II (utrata krwi do 700 ml) obserwuje się ogólne osłabienie, bladość skóry, duszność do 20-25 oddechów na minutę. Puls przyspiesza do 100-120 uderzeń/min, skurczowe ciśnienie krwi spada do 90-80 mm Hg. Art. poziom hemoglobiny spada do 60-80 g / l, a hemotokryt - do 0,25 l / l.

Na III stopień(utrata krwi ponad 700 ml) - bladość skóry, duszność, częstość oddechów do 30-40 na minutę, tętno - 140 uderzeń na minutę lub więcej, skurczowe ciśnienie krwi 40-50 mm Hg. Sztuka. i poniżej hemoglobina spada do 50 g/l, a poniżej hemotokryt wynosi poniżej 0,25 l/l.

Podczas osłuchiwania płuc po stronie zmiany słychać różne mokre rzęski. W ciągu najbliższych kilku dni pacjenci dołączają się do zjawiska zachłystowego zapalenia płuc z dolnego płata, często obustronnego. Diagnostyka. Najbardziej informacyjnymi metodami diagnostycznymi są metody badań radiologicznych - fluoroskopia, radiografia, w razie potrzeby - liniowa lub tomografia komputerowa. W niektórych przypadkach w celu wyjaśnienia źródła krwawienia stosuje się bronchoskopię, bronchografię, angiopulmonografię lub selektywną angiografię tętnic oskrzelowych. Pomoc pacjentom powinna być realizowana wyłącznie w warunkach wyspecjalizowanych oddziałów torakochirurgii, gdzie istnieją znacznie większe możliwości zastosowania nowoczesnych metod diagnostyki, leczenia zachowawczego i operacyjnego tego niezwykle poważnego powikłania.

Kompleks leczenia pacjentów powinien obejmować przede wszystkim środki mające na celu zatrzymanie krwawienia, zapewnienie drożności drogi oddechowe, tłumienie kaszlu, obniżenie ciśnienia w krążeniu płucnym, leczenie anemii, przeciwbakteryjne zapobieganie zachłystowemu zapaleniu płuc. Może wystarczyć pacjentowi odpoczynek fizyczny i psychiczny - ścisły odpoczynek w łóżku. Wyznaczony Terapia zastępcza strata krwi. Przy ciągłym krwawieniu płucnym, długotrwale (2-3 dni), kontrolowane niedociśnienie jest stosowane przez podanie pentaminy we wlewie, przy jednoczesnym obniżeniu ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu, który zapewnia perfuzję ważnych narządów. Służy do tłumienia kaszlu narkotyczne środki przeciwbólowe, a krew z tchawicy i oskrzeli jest odsysana za pomocą elektrycznego ssania. Bardzo ważne w warunkach sanitarnych drzewa oskrzelowego ma fibrobronchoskopię, czasami stosując środki miejscowego działania na źródło krwawienia. W niektórych przypadkach konieczne staje się wykonanie czasowej śródoskrzelowej okluzji oskrzela chorego płuca. W ostatnich latach embolizacja wewnątrznaczyniowa tętnic oskrzelowych jest z powodzeniem stosowana do krwawień z tętnic oskrzelowych. Wskazaniem do wykonania radykalnej operacji przy trwającym krwawieniu płucnym jest nieskuteczność złożonej terapii zachowawczej. Operacją z wyboru w tych przypadkach jest resekcja zajętej części płuca z usunięciem źródła krwawienia. Przeciwwskazanie do interwencja chirurgiczna to dekompensacja funkcji życiowych narządów i układów organizmu. Rzadziej planowane interwencje chirurgiczne są wykonywane w przypadku krwawienia płucnego I stopnia.

Główną operacją krwawienia z płuc jest resekcja płuca z usunięciem jego dotkniętej części i źródła krwawienia. Znacznie rzadziej, głównie w przypadkach krwawienia u pacjentów z gruźlicą płuc, można zastosować interwencje kolapsologiczne (torakoplastyka, wypełnienie zewnątrzopłucnowe), a także chirurgiczne zamknięcie oskrzeli, podwiązanie tętnic oskrzelowych.
Po obfitym krwawieniu czasami może być konieczna częściowa wymiana. utracona krew. W tym celu użyj masa erytrocytów oraz świeżo mrożone osocze.
Podczas i po operacji krwawienia z płuc bronchoskopia jest konieczna do odkażenia oskrzeli, ponieważ pozostająca w nich płynna i zakrzepła krew przyczynia się do rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.
Po zatrzymaniu krwawienia z płuc należy przepisać antybiotyki, aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc i zaostrzeniu gruźlicy. szeroki zasięg działania, a dla pacjentów z gruźlicą - i leki przeciwgruźlicze.

38. 2. Uchyłki przełyku. Klasyfikacja. Klinika. Diagnostyka. Leczenie.

Uchyłek przełyku - ograniczone rozszerzenie światła narządu w postaci torebkowatego występu jego ściany

Wszystkie znane klasyfikacje uchyłków przełyku opierają się na ich lokalizacji i mechanizmie występowania. W 1840 roku Rokitansky, a następnie Zenker (1877) zaproponowali rozróżnienie uchyłków pulsacyjnych, trakcyjnych i mieszanych. Ten prosty schemat podziału zachował swoją wartość do dnia dzisiejszego.

Uchyłki pulsacyjne przełyku powstają zwykle w wyniku długotrwałego stałego wpływu zwiększonego ciśnienia śródluminowego na potencjalnie słaby obszar ściany przełyku z powodu upośledzonej koordynacji nerwowo-mięśniowej lub organicznego zwężenia światła narządu. Sam występ jest najczęściej reprezentowany przez błonę śluzową, która wyszła przez cienką, złuszczoną muskularną ścianę przełyku.

Uchyłki trakcyjne najczęściej występują, gdy ściana przełyku jest zaangażowana w procesy zapalne i adhezyjne, które rozwijają się w tkance śródpiersia. W przyszłości mechanizm pulsacji często dołącza do pierwotnej trakcji ściany narządu, ze względu na zaleganie uchyłka pokarmu w ślepym worku. W ten sposób uchyłek nabiera mieszanego charakteru trakcyjno-pulsacyjnego.

Należy wyróżnić inny rodzaj uchyłków - funkcjonalny (relaksacyjny). Są konsekwencją zaburzenia unerwienia przełyku i objawiają się pojawieniem się ograniczonych wybrzuszeń jego ściany w fazie skurczu narządu. Uchyłki czynnościowe są często liczne, różnej wielkości i znikają, gdy przełyk się rozluźnia.

W zależności od lokalizacji uchyłki dzielą się na bifurkację gardłowo-przełykową (Zenkera) i epifreniczną.

Uchyłek gardłowo-przełykowy (ZENKER)

Te uchyłki mają zwykle charakter pulsacyjny i są dość często spotykane w praktyce. Opuszczają światło narządu na poziomie przejścia gardła do przełyku wzdłuż jego tylnej ściany. Istnieją pewne anatomiczne i funkcjonalne warunki do powstania uchyłka gardłowo-przełykowo-wodnego. Ustalono, że między dolnym zwieraczem gardła a mięśniem pierścienno-gardłowym znajduje się obszar słabo rozwiniętych mięśni gardła i przełyku (trójkąt Lanniera-Heckermanna). Drugi podobny obszar znajduje się między mięśniem pierścienno-gardłowym a mięśniami przełyku (trójkąt Lehmera-Killiana).

W tych strefach, w określonych warunkach, uchyłki są zaawansowane, które najczęściej są przemieszczone w lewo, rzadziej prawa strona. Wymiary uchyłków są bardzo zróżnicowane: od stosunkowo niewielkich (1-2 cm) do występu błony śluzowej w postaci worka o znacznych rozmiarach, schodzącego do tylnego śródpiersia.

Istnieją trzy etapy powstawania uchyłka Zenkera: 1) niewielkie wysunięcie błony śluzowej przełyku; 2) uformowany worek uchyłkowy położony między przełykiem a kręgosłupem; 3) duży uchyłek sięgający do śródpiersia.

W drugiej fazie rozwoju uchyłka jego usta mają kształt skośnie położonego owalu. W miarę postępu procesu patologicznego otwarcie uchyłka przyjmuje pozycję poziomą, co ułatwia jego szybkie wypełnienie pokarmem. Wypełniony worek uchyłkowy często ściska swoim ciężarem światło przełyku.

Ściana uchyłka składa się najczęściej z błony śluzowej wyłożonej wielowarstwowo nabłonek płaski, na zewnątrz - z tkanki włóknistej i przerzedzonych okrągłych włókien mięśniowych gardła na szyi uchyłka. W ścianie uchyłka zwykle występują zmiany zapalne związane głównie ze stagnacją mas pokarmowych. Otaczające tkanki mogą być zaangażowane w proces zapalny, powodując obraz zapalenia okołouchyłkowego z tworzeniem gęstych zrostów na szyi i śródpiersiu.

Klinika i diagnostyka. Objawy uchyłków gardłowo-przełykowych są bardzo zróżnicowane w zależności od ich wielkości i zdolności do opróżniania. Stosunkowo małe wypustki błony śluzowej zwykle nie są manifestowane klinicznie. Wraz ze wzrostem uchyłka pacjent zaczyna odczuwać pewien dyskomfort w gardle, lekki ból drapania, pieczenie, ból gardła. Pojawia się kaszel, lekkie ślinienie.

Pojawia się charakterystyczny obraz kliniczny z całkowicie uformowanym uchyłkiem (stadium III). Podczas połykania, gdy worek jest wypełniony pożywieniem i powietrzem, w oddali słychać bulgotanie. Stopniowo pojawiają się zaburzenia połykania. To sprawia, że ​​pacjenci jedzą powoli, dając określoną pozycję głowie i szyi. Najbardziej uderzające objawy obserwuje się w trzecim stadium choroby. Dysfagia, niedomykalność, oznaki ucisku otaczających narządów, powikłania płucne są wyraźnie widoczne. Uchyłek zatłoczony masami pokarmowymi odpycha przełyk, czasami powodując jego całkowitą niedrożność. Aby ułatwić połykanie, pacjenci rozpinają obrożę, naciskają na szyję, pochylają głowy w różnych kierunkach, wykonują ruchy wymiotne, odbijają zalegające w uchyłku masy pokarmowe. W niektórych przypadkach pacjenci wyciskają zawartość uchyłka do ust lub go myją. Jest zauważalna ulga.

Część jedzenia, która utknęła w torbie, ulega stagnacji i rozkładowi. Wydaje cuchnący zapach z ust, objawy dyspeptyczne.

W przypadku dużego uchyłka gardłowo-przełykowego czasami na bocznej powierzchni szyi po lewej stronie odnotowuje się występ o miękkiej konsystencji, nad którym określa się dźwięk bębenkowy perkusja.

Ucisk tchawicy powoduje trudności w oddychaniu, a duże pnie żylne - naruszenie odpływu żylnego z głowy i szyi.

W wielu obserwacjach możliwa jest regurgitacja i aspiracja zawartości uchyłka wraz z rozwojem powikłania płucne(nawracające zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, ropień płuca). Długotrwała stagnacja pokarmu przyczynia się do rozwoju zapalenia uchyłków, zapalenia okołouchyłkowego z odpowiednimi objawami. Przy długim przebiegu procesu zapalnego możliwa jest perforacja uchyłka lub rozwój w nim nowotworu złośliwego.

Ostateczne rozpoznanie uchyłka przełykowo-gardłowego opiera się na obrazie klinicznym choroby, a przede wszystkim na zdjęciu rentgenowskim.

Leczenie. Radykalną metodą leczenia jest szybkie usunięcie uchyłek. Terapia zachowawcza, w tym ścisła dieta, miękka dieta, dokładne żucie jedzenie, płukanie uchyłka i tym podobne są zwykle przepisywane w celu przygotowania pacjenta do operacji. W rzadkich przypadkach jest ograniczony w przypadku poważnych przeciwwskazań do interwencji.

Leczenie operacyjne podlegają uchyłkom II i III stopnia, głównie powikłanym. Operacją z wyboru jest jednoetapowa uchyłkowektomia. Jego technika jest następująca. Wykonuje się nacięcie skóry wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po lewej stronie. Tkanki rozcina się warstwami, docierając do lewego płata tarczycy. Ten ostatni jest zmobilizowany, pchnięty do góry i na prawo. Wiązka nerwowo-naczyniowa szyi jest usuwana za pomocą haczyka Farabefa na zewnątrz, tkanka jest odpychana i odsłaniana jest tylna powierzchnia przełyku i gardła. Uchyłek gardłowo-przełykowy znajduje się zwykle na poziomie chrząstki pierścieniowatej. Jest uchwycony zaciskiem końcowym i starannie odizolowany od zrostów na samej szyi. Na te ostatnie nakładane są miękkie zaciski, pomiędzy którymi krzyżuje się szyjkę torby i usuwa się uchyłek.

ROZDZIELACZE ROZDZIELAJĄCE

Uchyłki środkowej trzeciej części przełyku znajdują się zwykle na jego przednio-bocznej ścianie na przecięciu narządu z rozwidleniem tchawicy. Dlatego nazywa się je epibronchialnymi, bifurkacyjnymi lub parabronchialnymi. Są częstsze niż uchyłki gardłowo-przełykowe.

Klinika i diagnostyka. Obraz kliniczny uchyłków bifurkacyjnych jest bardzo niejednorodny i z reguły nie ma charakterystycznych objawów. W niektórych przypadkach są przypadkowe znalezione podczas badania radiologicznego śródpiersia i przełyku.

W obserwacjach wyrażonych klinicznie pojawia się uczucie ciężkości w klatce piersiowej, epizodyczny lub uporczywy ból zamostkowy, pogarszany przez przejście pokarmu przez przełyk. Ból często promieniuje do pleców, łopatki. Czasami pojawia się uporczywy kaszel, ból w klatce piersiowej z głębokim oddechem. Bardzo często wraz z rozwidleniami uchyłków odnotowuje się inne choroby przewodu pokarmowego (wrzód trawienny, zapalenie żołądka, spastyczne zapalenie okrężnicy). Dokładnie te stany patologiczne motywować pacjentów do szukania pomocy medycznej w pierwszej kolejności,

Dysfagia u pacjentów z rozwidleniami uchyłków w większości przypadków jest łagodna, ponieważ samodzielnie spływają do przełyku. Tylko czasami dochodzi do regurgitacji zjedzonego pokarmu lub starych mas żywieniowych. Na tym tle pojawia się erupcja o nieprzyjemnym zapachu.

Najbardziej charakterystycznymi powikłaniami rozwidlenia uchyłków są: zapalenie uchyłków, przetoka przełykowo-tchawicza, krwawienie z odbytu, rozwój raka przełyku w uchyłku.

Dokładną diagnozę ze szczegółowym, kompleksowym opisem uchyłków bifurkacyjnych dostarcza badanie rentgenowskie przełyku.

Leczenie. Wybór leczenia uchyłków bifurkacyjnych zależy od charakterystyki przebiegu choroby. U znacznej części tych pacjentów operacja nie jest wskazana. Leczenie chirurgiczne podlega dużym uchyłkom z wyraźnym obrazem klinicznym i oznakami długiego opóźnienia zawieszenia kontrastu w nich. Operacja jest również wskazana w przypadku wyraźnego obrazu klinicznego zapalenia uchyłków, przetok przełykowo-tchawiczych i rozwoju krwawienia w erozji naczyniowej.

Operacją z wyboru jest usunięcie uchyłka, rzadziej girarda.

Technika uchyłkowatości jest następująca. Wykonać prawostronną torakotomię boczną w piątej lub szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Płuco jest cofane do wewnątrz i do przodu. Przeciąć opłucną śródpiersiową, zawiązać i przeciąć niesparowaną żyłę. Przełyk izoluje się z tkanki śródpiersia, a pod nim umieszcza się opaskę uciskową. Znajduje się uchyłek, który jest izolowany od zrostów do szyi. W trudnych przypadkach, w celu wykrycia uchyłka, do przełyku można wprowadzić powietrze przez sondę. W takim przypadku uchyłek puchnie i staje się wyraźnie widoczny.

Po wyizolowaniu uchyłka ze wszystkich stron jego podstawę zszywa się zszywaczem lub nakłada się ciągły szew katgutowy w kształcie litery U. Po odcięciu uchyłka błonę śluzową przełyku dodatkowo zszywa się na brzegu tą samą nitką.

UCHWYT NADPRZEPRZENOWY (NADDIAPFRAGMICZNY)

Te uchyłki są z natury pulsacyjne, a następnie mogą nabrać cech mieszanych,

W powstawaniu uchyłków nadnerkowych główną rolę odgrywa wrodzona lub nabyta słabość błony mięśniowej przełyku, a także czynniki przyczyniające się do wzrostu ciśnienia śródprzełykowego. Ten ostatni często występuje z powodu nieskoordynowanej perystaltyki przełyku i jego dolnego zwieracza. Uchyłki nadprzeponowe zwykle znajdują się na tylnej prawej ścianie przełyku 2-10 cm powyżej przepony. Ich kształt jest regularny kulisty z dość wyraźną szyją. Ściana worków uchyłkowych jest reprezentowana przez błonę śluzową przełyku, oddzielne przerzedzone wiązki mięśni w okolicy szyi i zewnętrzną błonę tkanki łącznej. Klinika i diagnostyka. Objawy kliniczne uchyłków nadnerkowych są spowodowane głównie dysfagią, która polega na ucisku przełyku przez wypełniony worek uchyłkowy. Dysfagia jest bardziej wyraźna, gdy szyjka uchyłka znajduje się wyżej niż dno, a warunki do jego opróżniania są złe. Towarzyszący skurcz przełyku dodatkowo utrudnia przekazywanie pokarmu. obrzęk zapalnyściana przełyku, często spotykana w takich obserwacjach, prowadzi do rozwoju zapalenia przełyku i zapalenia uchyłków, co samo w sobie zaostrza dysfagię. Z biegiem czasu przedłużający się proces zapalny w ścianie przełyku poniżej uchyłka może prowadzić do powstania trwałego organicznego zwężenia tej strefy.

Dysfagia staje się trwała. Skargi pacjenta i obiektywne dane kliniczne sugerują jedynie obecność uchyłka nadprzeponowego. Zainstaluj to samo dokładna diagnoza zwykle kończy się to badaniem radiocieniowym przełyku. Trudności mogą pojawić się dopiero przy różnicowaniu uchyłka nadprzełykowego z przepukliną okołoprzełykową.

Leczenie. We wszystkich przypadkach uchyłków nadnerkowych wskazane jest leczenie chirurgiczne. Operacją z wyboru jest usunięcie uchyłka. Preferowany jest dostęp boczny prawostronny w przestrzeni międzyżebrowej siódmej ósmej. Po wycięciu opłucnej śródpiersia powyżej przełyku ze wszystkich stron izoluje się uchyłek. Szyjkę uchyłka zaszywa się szwem mechanicznym lub szwem syntetycznym z atraumatyczną igłą. Drugi rząd cienkich węzłowych szwów syntetycznych nakłada się na błonę mięśniową przełyku. Linia szwów jest pokryta płatem opłucnej ciemieniowej lub przepony

39. 3. Wrzód trawienny dwunastnicy. Klasyfikacja. Klinika. Diagnostyka. diagnostyka różnicowa. Komplikacje. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Rodzaje operacji (rodzaje resekcji i wagotomii).

Wrzód dwunastnicy (łac. ulcus duodeni) – wrzód powstały w wyniku działania kwasu i pepsyny na błonę śluzową dwunastnicy u osób z nadwrażliwością.

wyrostek mieczykowaty i za mostkiem, który można pomylić z dusznicą bolesną.

Wrzody dwunastnicy charakteryzują się bólami głodowymi, późnymi (1,5-2 godziny po jedzeniu) i nocnymi. Ich pochodzenie związane jest z występowaniem w tym czasie hipoglikemii pokarmowej, która jest silnym środkiem drażniącym jądra nerwu błędnego i pobudzającym kwasowość wydzielanie żołądkowe. W takich przypadkach jedzenie, zwłaszcza słodka herbata, podnosi poziom cukru we krwi i ból znika. W przypadku wrzodu dwunastnicy zaostrzenie choroby jest ściśle sezonowe (wiosną i jesienią), ból zlokalizowany jest powyżej i po prawej stronie pępka („na północny zachód od pępka”)

Kiedy owrzodzenie dwunastnicy wnika do trzustki lub więzadła wątrobowo-dwunastniczego, ból często nabiera charakteru obręczowego lub promieniuje wzdłuż prawego nerwu przeponowego. W przypadkach, gdy wrzód dwunastnicy łączy się z wrzodem żołądka, obraz kliniczny nabiera objawów obu chorób, przy wrzodzie dwunastnicy pacjenci starają się częściej jeść, aby zaspokoić głód i bóle nocne, w wyniku czego wielu z nich nie tylko nie schudnij, ale często nawet przybieraj na wadze.

Istnieje kilka podstawowych schematów operacji wagotomii:

wagotomia pnia, w której pnie nerwu błędnego przecinają się przez przeponę, aż do rozgałęzienia, co prowadzi do odnerwienia wszystkich narządów jamy brzusznej; główną wadą wagotomii łodygi jest przecięcie gałęzi wątroby i celiakii nerwy błędne pozbawia wątrobę, trzustkę i jelita unerwienia przywspółczulnego, czego efektem jest „zespół powagotomii”

selektywna wagotomia, w której wszystkie gałęzie żołądkowe nerwu błędnego prowadzące do żołądka są skrzyżowane, z zachowaniem gałęzi prowadzących do wątroby i splotu słonecznego; selektywna wagotomia wykonywana jest poniżej otworu rozworu przeponowego

selektywna wagotomia proksymalna, w której przecinają się tylko gałęzie nerwu błędnego, które przechodzą do górnych części żołądka; ten wariant wagotomii jest obecnie uważany za najkorzystniejszy, ponieważ umożliwia zachowanie maksymalnej formy i funkcji żołądka.

Wagotomię można wykonać przez mechaniczne nacięcie nerwu instrument chirurgiczny, oraz metoda leczniczo-termiczna, w której niszczenie gałęzi nerwów błędnych następuje z powodu kombinacji efektów leczniczych (na przykład mieszaniny hiperjonowej alkoholon-wokaina) i elektrotermicznych (elektrokoagulacja) (E.A. Baranov).

Wagotomia może towarzyszyć innym operacjom, np. w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy, wagotomię wykonuje się z drenażem żołądka, w chirurgicznym leczeniu refluksowego zapalenia przełyku selektywną wagotomię proksymalną stosuje się w połączeniu z operacjami fundoplikacji (O.S. Vasnev, K.V. Puchkov itp.).

Obecnie wagotomię wykonuje nie tylko tradycyjna, otwarta droga ale także laparoskopowo. „Złotym” standardem w chirurgii ratunkowej jest wagotomia pnia, którą można wykonać laparoskopowo, oraz operacja drenażu żołądka z eliminacją powikłań choroby z miejscowego dostępu mini-laparotomii (A.I. Mikhalev).

Wady wagotomii w leczeniu wrzodu trawiennego

U niektórych pacjentów, pomimo wagotomii, po pewnym czasie przywraca się wydzielanie kwasu i pepsyny, w wyniku czego dochodzi do nawrotu wrzodu trawiennego. Około 4% operowanych ma poważne zaburzenia motoryczno-ewakuacyjne czynności żołądka i biegunkę, która rozwija się w ciężkiej postaci, co czasami wymaga dodatkowej interwencji chirurgicznej.

U niektórych pacjentów po wagotomii łodygi kamienie żółciowe znajdują się po 2-3 latach.

W drugim wariancie resekcji żołądka (Billroth II) kikuty dwunastnicy i żołądka zszywa się ciasno, a następnie tworzy się zespolenie żołądkowo-jelitowe bok do boku. Pętla jelita czczego jest wprowadzana do kikuta żołądka za okrężnicą poprzeczną przez otwór w poprzecznicy krezki okrężnicy.

Modyfikacja tej metody według Hofmeistera-Finsterera polega na tym, że gastroenteroanastomoza jest stosowana end-to-side (koniec kikuta żołądka jest zszyty z bocznym otworem w jelito cienkie) w kierunku izoperystaltycznym. Szerokość światła wynosi 5-6 cm Wiodący koniec jelita jest zszyty 2-3 szwami do żołądka bliżej mniejszej krzywizny. Krawędzie nacięcia krezki okrężnicy przyszywa się do żołądka szwami przerywanymi wokół utworzonego zespolenia.

BILET #20

40. 1.Tętniaki aorta brzuszna. Klasyfikacja. Klinika. Diagnostyka. diagnostyka różnicowa. Sekcja tętniaka i jego klinika. Leczenie.

Tętniak aorty brzusznej jest chorobą przewlekłą choroba zwyrodnieniowa z zagrażającymi życiu powikłaniami. Przez tętniak aorty brzusznej rozumie się ponad dwukrotne zwiększenie średnicy aorty w stosunku do normy lub miejscowe wybrzuszenie jej ściany.

Klasyfikacja tętniaków aorty brzusznej opiera się na etiologii, morfologii, lokalizacji i przebiegu klinicznym choroby. Tętniaki są klasyfikowane zgodnie z etiologią w następujący sposób.

Zakupione:

niezapalne (miażdżycowe, traumatyczne);

Zapalne (syfilityczne, z zapaleniem aorty i tętnic)

Wrodzony.

Zgodnie z morfologią tętniaki dzielą się na prawdziwe, fałszywe i separujące, a w zależności od kształtu - na worek i rozlane.

Ponadto A.V. Pokrovsky sugeruje rozróżnienie między:

Typ I - tętniak proksymalnego odcinka aorty brzusznej z zajęciem gałęzi trzewnych;

Typ II - tętniak odcinka podnerkowego bez udziału bifurkacji;

typ III - tętniak odcinka podnerkowego z rozwidleniem aorty i tętnic biodrowych;

Typ IV - całkowite uszkodzenie aorty brzusznej.

U pacjentów z tą postacią tętniaka głównym objawem jest tępy, obolały ból brzucha. Bóle mogą być stałe lub okresowe, zlokalizowane są głównie w pępku lub po lewej stronie brzucha.

Wielu pacjentów ma napromienianie bólu w odcinku lędźwiowym, rzadziej w okolicy pachwinowej. Ból brzucha jest zwykle związany ze wzrostem wielkości tętniaka i jego uciskiem na korzenie nerwowe. rdzeń kręgowy i splotów w przestrzeni zaotrzewnowej. Niektórzy pacjenci odczuwają zwiększoną pulsację w jamie brzusznej, czasami ciężkość lub pełność, podczas gdy inni mogą odczuwać nudności, wymioty, odbijanie i wzdęcia z powodu ucisku tętniaka dwunastnicy.

Podczas badania szczupłych pacjentów w pozycji leżącej można zaobserwować zwiększoną pulsację tętniaka przez ścianę brzucha, ale główne objawy choroby są wykrywane przez badanie dotykowe i osłuchiwanie brzucha. W badaniu palpacyjnym w górnej części brzucha, częściej po lewej stronie, określa się pulsującą formację podobną do guza. Tętniak jest zwykle gęsto elastyczny w konsystencji, słabo przesunięty na bok, mało lub całkowicie bezbolesny i wyraźnie pulsuje pod palcem.

Niska lub miedniczna lokalizacja procesu występuje w 15-20%

formy nietypowe, a u kobiet 2 razy częściej niż u mężczyzn. odgałęzienie

może znajdować się nad wejściem do miednicy małej lub na dole odbytnicy

pogłębienie pęcherza (macicznego), bezpośrednio w jamie małej

miednica. W tych warunkach ból często zaczyna się na całym brzuchu, a następnie

zlokalizowane w pierwszym przypadku - w okolicy łonowej, rzadziej - w lewym pachwinie;

w drugim - bezpośrednio nad macicą lub w prawym biodrowym obszarze

powyżej fałdu pachwinowego.

Zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy i okolicy zakątkowej charakteryzuje się najcięższym przebiegiem, znacznie częstsze są formy zgorzelinowe i perforowane, charakteryzują się one znacznie wyższą śmiertelnością. Nie dzieje się tak dlatego, że nieprawidłowa lokalizacja wyrostka robaczkowego predysponuje do cięższego przebiegu procesu zapalnego, ale tylko dlatego, że często późno rozpoznawane jest zapalenie wyrostka robaczkowego w obrębie miednicy i za kątnicy - już przy pojawieniu się poważnych powikłań (zapalenie otrzewnej, ropowica zaotrzewnowa).

charakterystyczna cecha Zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy to pojawienie się zaburzeń dyzurycznych (częste, z bolesnym oddawaniem moczu), częste luźne stolce, czasami z parciem. Objawy te wynikają z przejścia procesu zapalnego z wyrostka robaczkowego zwisającego do miednicy małej do ściany pęcherza moczowego lub odbytnicy. Są przyczyną częstych błędów diagnostycznych, gdy zamiast ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego sugerują patologię ginekologiczną, zapalenie pęcherza moczowego, a najczęściej zatrucia pokarmowe. Trudności diagnostyczne pogłębia znacznie mniej wyraźna, a czasem zupełnie nieobecna, ochrona mięśniowa przedniej ściany brzucha w zapaleniu wyrostka robaczkowego miednicy mniejszej. W takich przypadkach decydującą rolę często odgrywa badanie doodbytnicze, a u kobiet badanie pochwy, które pozwala zauważyć ostrą bolesność otrzewnej miednicy, która nie jest charakterystyczna dla odnotowanych chorób, a w późniejszych stadiach rozpoznanie naciek wokół zapalenia wyrostka robaczkowego.

Bliskość procesu zapalnego do odbytnicy i pęcherza jest często

powoduje konieczne, częste, płynne stolce ze śluzem (tenesmus),

i częste, bolesne oddawanie moczu (dyzuria). Brzuch z OS-

o właściwej formie, uczestniczy w akcie oddychania. Trudności w diagnozie

że napięcie mięśni brzucha i objaw Shchetkin-Blumberg

może brakować. W wielu przypadkach objaw Cope'a okazuje się pozytywny - bolesne napięcie mięśnia zasłonowego wewnętrznego. Nazywa się to w następujący sposób: w pozycji pacjenta leżącego na plecach prawa noga jest zgięta w kolanie, a udo obrócone na zewnątrz. W takim przypadku pacjent odczuwa ból w głębi miednicy po prawej stronie. Rozpoznanie ustala się podczas badania doodbytniczego, ponieważ już w pierwszych godzinach ostry ból w odcinku przednim

i prawe ściany odbytnicy (objaw Kulenkampffa). Dzieci mogą

w tym samym czasie pojawia się obrzęk i naciek jego ścian.

W związku z częstą wczesną delimitacją procesu zapalnego, temperatura i reakcje leukocytów w zapaleniu wyrostka robaczkowego miednicy są wyraźne

słabszy niż przy typowej lokalizacji procesu.

Powikłania - mezenteriolitis (zapalenie krezki wyrostka robaczkowego), naciek (może rozwinąć się w 3-4 dniu choroby, gdy proces zapalny jest ograniczony), ropień (objawiający się zwiększeniem nacieku i pojawieniem się gorączkowej gorączki ), zapalenie otrzewnej (rozwija się natychmiast po bolesnym ataku lub w 3-4 dniu z powodu zgorzeli lub perforacji procesu), posocznica.

Krwawienie z płuc.

Izolacja przez drogi oddechowe skrzepów i płynna krew wypływający z naczyń tkanki płucnej, tchawicy i oskrzeli. Krwioplucie, krwioplucie - plwocina z smugami krwi. Krwawienie jest powikłaniem zagrażającym życiu różne choroby i urazy powstałe przy zniszczeniu miąższu płuca, uszkodzenia naczyń małego lub dużego krążenia, rozpad tkanka nowotworowa. Krwawienie z płuc obserwuje się u 3-5% pacjentów z ostrym ropnym ropniem oraz u 20% ze zniszczeniem zgorzelinowym. Długotrwały przebieg przewlekłego ropnia, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłego deformującego zapalenia oskrzeli, zwłóknienia metapneumonicznego, samotnych torbieli oskrzelowopochodnych i policystozy, powikłanych ropieniem, towarzyszy tętniakowatość tętnic oskrzelowych ze skłonnością do pękania z obfitym krwawieniem

Krwawienie z płuc może rozwinąć się z powodu zamknięcia i otwarta kontuzja płuca, tchawica i oskrzela, zaaspirowane ciało obce, a także pooperacyjne powikłania ropno-martwicze w kikucie oskrzeli.

Według kliniki chirurgii szpitalnej SSMU struktura przyczyn krwotoku płucnego jest następująca: ostre zniszczenie zakaźne - 45,5%, przewlekłe choroby niespecyficzne- 24,5%, gruźlica

12,0%, nowotwór - 8,5%, uszkodzenie płuc - 7,0%, inne choroby - 2,5%. Dominują krwawienia II i III stopnia.

[Zgodnie z klasyfikacją V.I. Struchkov i L.M. Nedvetskaya (1982), rozróżnić trzy kroki brak krwotoku płucnego.

stopień- kaszel do 100 ml krwi jednorazowo lub w ciągu kilku godzin.

II krok h, - objętość utraty krwi z dróg oddechowych przekracza 100 ml i
może osiągnąć 500 ml.

W stopień- wygaśnięcie ponad 500 ml krwi; obfite krwawienie często prowadzi do śmierci z powodu uduszenia krwi Yu. 1

/cr Krwawienie pojawia się nagle, zwykle podczas kaszlu i może być poprzedzone krwiopluciem. Najpierw odkrztuszona jest płynna szkarłatna krew z bąbelkami powietrza. Nagłe ustanie krwawienia następuje w wyniku krzepnięcia krwi i powstania obturacyjnego skrzepu. Objawy ostrej utraty krwi: osłabienie pacjenta z powodu zawrotów głowy, szum w uszach, podwójne widzenie, silna bladość skóry, zimne niebieskawe dłonie i stopy. Tachykardia, niskie ciśnienie krwi, duszność.

Krwawienie, które nastąpiło, niekorzystnie wpływa na przebieg procesu destrukcyjnego.Zakrzepy krwi w jamie służą jako stymulator powiększania się strefy zniszczenia. Zapalenie płuc rozwija się w płacie płuc, który jest wyłączany przez obturacyjny skrzep krwi.

O krwotoku płucnym świadczy wywiad płucny: dyskomfort, ból, uczucie gorąca i bulgotanie w klatce piersiowej po stronie krwawienia. Krew uwalnia się podczas ataku z pienistym pluciem lub wypływa z ust strumieniem.

W krwawieniu pierwszego stopnia krew miesza się z plwociną. Wymioty „fusy z kawy” obserwuje się bardzo rzadko po krwotoku płucnym u pacjenta, który połknął krew i plwocinę.

Perkusja i osłuchiwanie nie dostarczają informacji w diagnozowaniu źródła krwotoku płucnego. Radiografia panoramiczna klatki piersiowej w większości przypadków pozwala na uzyskanie dokładniejszych danych przewlekłego ropnia i gruźlicy włóknisto-jamistej. W przypadku nieszczelności, aspiracji krwi do zdrowych oskrzeli i rozwoju zapalenia płuc radiogramy wykonane kilka dni po krwotoku płucnym ujawniają duży zlew, wielosegmentowy naciek.

Bronchoskopię diagnostyczną wykonuje się na wysokości krwawienia i po jego ustąpieniu. Przy łagodnym krwawieniu określa się oskrzele płatowe, strefowe lub segmentowe, z którego wypływa krew. Jeśli do czasu bronchoskopii krwawienie ustało, pojawia się luźny czerwony lub gęsty skrzep krwi, który blokuje oskrzela lub oskrzela. Czasami stwierdzaj wypływ krwi spod kruchego skrzepu. W przypadku silnego krwawienia, w którym sonda bronchoskopowa jest natychmiast wypełniona krwią, trudno jest ustalić tylko stronę krwawienia - uwolnienie krwi z prawego lub lewego oskrzela głównego. En badanie preskopowe w wysokości krwawienia oraz po krwawieniu II, III stopnia należy wykonać sztywnym bronchoskopem Friedla. w znieczuleniu ogólnym, ponieważ podczas bronchoskopii konieczne jest uciekanie się do zamknięcia oskrzeli w celu hemostazy.

Podczas badania angiogramów oskrzela. Tętnice: bezpośrednimi objawami są wynaczynienie, wypływ krwi poza światło naczynia i zakrzepica gałęzi tętnicy oskrzelowej. Pośredni znak jest objawem dyfuzji okołotętniczej.

Leczenie krwotoku płucnego to trudne zadanie. Aby zatrzymać lub zmniejszyć intensywność krwawienia, aby zapobiec jego negatywnym następstwom, konieczne jest obniżenie ciśnienia w naczyniach krążenia płucnego i ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu, zwiększenie właściwości koagulacyjnych krwi, przywrócenie drożności dolnych dróg oddechowych i podjąć środki terapeutyczne, aby zapobiec nawrotom krwawienia. i ja.

Przy braku wstrząsu krwotocznego optymalna jest pozycja półsiedząca pacjenta z nachyleniem w kierunku płuca, z którego spodziewane jest krwawienie, z nogami w dół. Aby ograniczyć powrót żylny na prawą stronę serca, opaski żylne zakłada się na środkową trzecią część ud na 30-50 minut.

Kontrolowany spadek skurczowego ciśnienia krwi do 110-100 mm Hg. Sztuka. jest szczególnie wskazany dla osób z procesami pneumofibrotycznymi i chorobami tętniaków tętnic oskrzelowych. Zmniejszenie nadciśnienia płucnego przez podanie dożylne eufilina a, nitrogliceryna (nitroject, perlingant). Jako środek hemostatyczny przepisuję t askorbinowy kwas(500 mg), dicynon (250-500 mg), inhibitory P rotea h ( przeciwny 1 każdy 0 000, g ordoks 100 000 jednostek każda) i fibrynoliza (5% roztwór kwasu aminokapronowego), chlorek wapnia pod kontrolą tromboelastogramu i koagulogramu. Z produktów krwiopochodnych: świeżo mrożone osocze ze wszystkimi czynnikami krzepnięcia. Intensywny kaszel - alkaloidy opium i inne leki przeciwkaszlowe. Skurcz oskrzeli - 0,1% atropiny 1 ml, inhalacja beta-agonistów (solbutamol, berotek).

Transport na krótkie odległości odbywa się na godnych noszach. Transport. Podczas transportu pacjent musi leżeć chory z boku, przed transportem na znaczne odległości jakimkolwiek środkiem transportu należy wykonać bronchoskopię leczniczą i diagnostyczną, czasowe zamknięcie krwawiącego oskrzela sterylną gąbką piankową lub balonem okluderowym (można zastosować sondę Fogarty) (ryc. 111). Ten środek terapeutyczny zapobiega groźnemu dla życia krwawieniu po drodze.

W przypadku asfiksji krwi wskazana jest doraźna intubacja tchawicy, aspiracja zawartości drzewa tchawiczo-oskrzelowego i sztuczna wentylacja płuc. Przy utrzymującym się krwawieniu z płuc konieczna jest osobna intubacja oskrzeli głównych rurką dwuprzewodową lub czasowa niedrożność oskrzeli. Kwestia kontynuacji wentylacji mechanicznej po zamknięciu oskrzeli jest rozstrzygana w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej. W specjalistycznym oddziale możliwe jest: zamknięcie balonu i irygacja błony śluzowej niedrożnego oskrzela przez cewnik ^ podanie balonu z roztworem adrenaliny: embolizacja cro votocha- tętnice oskrzelowe, wewnątrzoskrzelowa fotokoagulacja laserowa nieoperacyjnego raka oskrzeli. W przypadku krwawienia płucnego spowodowanego ropnym procesem zapalnym stosuje się embolizację tętnic oskrzelowych makroagregatami albuminy; krwawienie powraca u 26,5% pacjentów, nie można bezpiecznie zamocować końcówki cewnika w ujściu tętnicy oskrzelowej i wykonuje się embolizację, wstrzykuje się 5-10 ml 10% roztworu chlorek wapnia trzcina Lek powoduje skurcz i podrażnia błonę wewnętrzną tętnicy oskrzelowej z późniejszą zakrzepicą. Jednak ponowne krwawienie występuje u 40,7% pacjentów. Bardziej niezawodną metodą hemostazy jest zamknięcie tętnic oskrzelowych zatorami poliuretanowymi. Przy połączonych źródłach krwawienia płucnego wykonuje się synchroniczne zamknięcie tętnic oskrzelowych i odgałęzień tętnicy płucnej za pomocą spiral Gianturco! Bezpośredni pozytywny efekt zasięg u 90,4% pacjentów. Metoda z wyboru u pacjentów operacyjnych

to radykalna operacja: lobektomia, bilobektomia i pneumonektomia. Ograniczone zastosowanie ma odma otrzewnowa, sztuczna odma opłucnowa i torakoplastyka. ka.

070. Wskazania do leczenia operacyjnego GU i dwunastnicy. Komplikacje.

Wskazania do leczenia chirurgicznego dzielą się na bezwzględne i względne. Bezwzględne wskazania to perforacja wrzodu, obfita

nawracające lub nawracające krwawienia z żołądka i dwunastnicy, odźwiernik dwunastnicy

zwężenie nosa i poważne bliznowate deformacje żołądka, którym towarzyszy

naruszenia jego funkcji ewakuacyjnej.

Względnym wskazaniem do zabiegu jest niepowodzenie pełnego

leczenie zachowawcze:

1) często nawracające wrzody, słabo podatne na powtarzające się kursy

terapia zachowawcza;

2) długotrwałe gojenie pomimo leczenia zachowawczego (oporne)

wrzody z towarzyszącymi ciężkimi objawami klinicznymi

(ból, wymioty, utajone krwawienie);

3) powtarzające się krwawienia w wywiadzie, pomimo odpowiedniego leczenia;

4) zrogowaciałe i penetrujące wrzody żołądka, które nie bliznują się odpowiednio

leczenie zachowawcze w ciągu 4-6 miesięcy;

5) nawrót owrzodzenia po wcześniejszym zszyciu perforacji

6) liczne wrzody o wysokiej kwasowości soku żołądkowego;

7) wskazania społeczne (brak środków na regularne pełnowartościowe) farmakoterapia) lub chęć pacjenta do pozbycia się choroby wrzodowej

w sposób chirurgiczny;

8) nietolerancja składników terapii lekowej.

Klasyfikacja powikłań choroby wrzodowej

Charakter wrzodziejąco-destrukcyjny:

Krwawienie

Perforacja

penetracja

Charakter blizny wrzodziejącej:

Zwężenie wejścia lub wyjścia żołądka

Deformacja żołądka

Zwężenie światła dwunastnicy

Charakter zapalny:

Zapalenie dwunastnicy

zapalenie perigastritis

Zapalenie przyzębia

Złośliwienie

Połączone komplikacje.

071. Przewlekły ropień płuca.

Przewlekłe ropnie obejmują ropnie płuc, w których patologiczne

proces nie jest zakończony w ciągu 2 miesięcy, co przy nowoczesnych

kompleksowe leczenie jest stosunkowo rzadkie.

Etiologia i patogeneza. Przyczyny przejścia ostrego ropnia w przewlekły

można podzielić na dwie grupy.

1. Ze względu na specyfikę przebiegu procesu patologicznego:

a) średnica wnęki w płucu jest większa niż 6 cm;

b) obecność sekwestrów w jamie;

c) złe warunki do drenażu (wąski, kręty drenaż)

d) lokalizacja ropnia w dolnym płacie;

e) powolna reakcja organizmu na proces zapalny.

2. Spowodowane błędami w leczeniu pacjenta:

a) późno rozpoczęte i nieodpowiednie antybiotykoterapia;

b) niewystarczający drenaż ropnia;

c) niewystarczające stosowanie ogólnych środków terapeutycznych poprawiających stan zdrowia.

Przewlekły przebieg jest typowy dla ropni o powolnym powstawaniu

ropień, zwłaszcza u osób starszych i starszych, u pacjentów z cukrem

cukrzyca.

Obraz patologiczny. Przewlekły ropień jest kontynuacją

ostry proces ropno-destrukcyjny. Występujące okresowo

zaostrzenia prowadzą do zaangażowania w proces zapalny

nowe obszary płuc, proliferacja tkanki łącznej wokół ropnia

i wzdłuż oskrzeli zakrzepica naczyniowa. Są warunki do rozwoju

nowe ropnie, rozległe zapalenie oskrzeli. Więc łańcuch

zmiany patologiczne w przewlekłych ropniach (pojedyncze

lub wiele) wyklucza możliwość pełne wyzdrowienie

chory.

Obraz kliniczny i diagnoza. Istnieją dwie główne formy (lub

typ) przebiegu przewlekłych ropni.

W pierwszym typie ostry etap kończy się wyzdrowieniem klinicznym.

lub znaczna poprawa. Pacjent zostaje wypisany ze szpitala

Z normalna temperatura ciało. Zmiany w płucach są interpretowane jako ograniczone

pneumoskleroza, czasami z „suchą” jamą. Po stanie rozładowania

pacjent przez pewien czas pozostaje zadowalający i często

dostaje się do pracy. Jednak po pewnym czasie znów się podnosi.

temperatura ciała, zwiększony kaszel. Opróżnianie następuje po 7-12 dniach

ropień, temperatura ciała wraca do normy. Kolejne zaostrzenia

stają się dłuższe i częstsze. Zjawiska się rozwijają

ropne zapalenie oskrzeli, zatrucie i związane dystroficzne

zmiany w narządach wewnętrznych.

W drugim typie mija ostry okres choroby bez wyraźnej remisji

w przewlekłą fazę. Choroba postępuje z gorączkową temperaturą

ciało. Pacjenci wydzielają do 500 ml dziennie (a czasem więcej)

ropna plwocina, która podczas stania dzieli się na trzy warstwy. Szybko

rozwijać i zwiększać ciężkie zatrucie, wyczerpanie, zwyrodnienie narządów miąższowych. Częściej ten typ przepływu obserwuje się przy wielu ropniach płuc. Pacjenci mają charakterystyczny wygląd: oni

blada, ziemista skóra, sine błony śluzowe. najpierw

odnotowuje się opuchliznę twarzy, następnie pojawia się obrzęk na stopach i

dolnej części pleców, co jest związane z głodem białkowym i zaburzeniami czynności nerek. Szybko rośnie dekompensacja serca płucnego, z której pacjenci

Przewlekły ropień może rozwinąć te same komplikacje, co

w ostrym okresie.

Rozpoznanie przewlekłego ropnia opiera się na historii i

a także wyniki badania rentgenowskiego, które pozwala:

rozpoznać naciek tkanki płucnej otaczającej jamę ropnia, obecność

treść w nim.

Leczenie. Zachowawcze leczenie przewlekłych ropni płuc jest nieskuteczne.

Stosowanie antybiotyków, poprawa warunków drenażowych

przyczyniają się do ustąpienia procesu zapalnego, jednak pozostałe

zmiany morfologiczne zakłócają całkowite wyleczenie. Dlatego pod nieobecność

przeciwwskazania z powodu choroby współistniejące

lub zaawansowany wiek pacjentów, kwestionujący możliwość

skuteczne leczenie chirurgiczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Bezwzględnym wskazaniem do zabiegu jest ponowne krwawienie płucne,

szybko rosnąca toksyczność.

W przewlekłych ropniach skuteczna jest tylko radykalna operacja -

usunięcie płata lub całego płuca (ryc. 6.9). Pneumotomia nie jest uzasadniona,

od gęstej torebki przewlekłego ropnia i nacieku zapalnego

otaczająca go tkanka płuc zapobiegnie eliminacji

Przygotowanie do operacji należy przeprowadzić według tego samego schematu, co do

ostre ropnie płuc. Przed operacją konieczne jest osiągnięcie osiadania

stany zapalne, zmniejszenie ilości plwociny, korekta

wyeliminować zaburzenia metabolizmu białek, zaburzenia hydrojonowe, poprawić

aktywność serca, zwiększ funkcjonalność systemu

Śmiertelność pooperacyjna sięga 4-5%. U większości pacjentów

po lobektomii przywracana jest im zdolność do pracy

3-4 miesiące po operacji. Po pulmonektomii w pierwszej połowie roku

konieczne jest przeniesienie pacjentów do niepełnosprawności, a następnie użycie

na lekka praca, w ciepłym pomieszczeniu bez szkodliwych czynników produkcyjnych.

072. Krwawienie z żylaków przełyku.

Żylaki przełyku - patologiczna zmiana w żyłach przełyku, charakteryzująca się nierównomiernym wzrostem ich światła z występem ściany, rozwojem guzkowatej krętości naczyń.

Epidemiologia

Choroba występuje stosunkowo często, ale prawdziwa częstotliwość nie jest znana.

Etiologia i patogeneza

Żylaki przełyku powstają z powodu:

a) zwiększony przepływ krwi do nich przez zespolenia w obszarze wpustu z v. v. żołądki w nadciśnienie wrotne u pacjentów z marskością wątroby, jej guzami, zakrzepowym zapaleniem żył wątrobowych (zespół Chiari), anomaliami i uciskiem żyły wrotnej itp.;

b) ucisk żyły głównej górnej;

c) ogólny wzrost ciśnienia w duże koło krążenie w niewydolności serca.

Badanie anatomiczne patologiczne ujawnia poszerzone, poskręcane żyły przełyku i często sercowej części żołądka. Błona śluzowa żył jest często przerzedzona, może być w stanie zapalnym, erodowana. Po obfitym krwawieniu żyły zapadają się, w wyniku czego perforacja, z której doszło do krwawienia, jest niezauważalna.

Obraz kliniczny, wstępna diagnoza

Zwykle żylaki przełyku przed wystąpieniem krwawienia są bezobjawowe lub z niewielkimi objawami (łagodna dysfagia, zgaga itp.), Które cofają się w tle przed objawami choroby podstawowej (marskość wątroby, rak, niewydolność serca itp. .). Żylaki przełyku można wykryć za pomocą badania rentgenowskiego: charakterystyczne są ząbkowane, ząbkowane kontury przełyku, szorstkie kręte fałdy błony śluzowej, małe zaokrąglone lub podłużne ubytki wypełnienia, serpentynowe obszary o zmniejszonej gęstości cienia. Jednak bardziej wiarygodne dane uzyskuje się za pomocą ezofagoskopii, którą należy przeprowadzić ostrożnie ze względu na ryzyko krwawienia w przypadku uszkodzenia ściany żyły. Pośrednio wniosek o możliwości wystąpienia żylaków przełyku można wyciągnąć, jeśli pacjent ma inne objawy nadciśnienia wrotnego.

Powikłania: przewlekłe zapalenie przełyku, krwawienie z przełyku. Ta ostatnia jest często nagła i obfita, w 25-50% przypadków jest przyczyną zgonu pacjenta. Krwawienie z przełyku objawia się wymiotami ciemnej, niezmienionej krwi, przy mniej nasilonym krwawieniu i nagromadzeniu krwi w żołądku – „fusy z kawy”. Wtedy dołącza Melena.

Podczas formułowania diagnozy najpierw wskaż chorobę podstawową, która spowodowała ten zespół, a następnie - żylaki przełyku i powikłania (jeśli występują).

Diagnostyka różnicowa, weryfikacja diagnozy

Badanie rentgenowskie może mieć zróżnicowane trudności diagnostyczne w przypadku zapalenia przełyku, guza przełyku. Krwawienie z przełyku, nawet w obecności żylaków, może być spowodowane wrzodem trawiennym przełyku, zanikającym guzem, zespołem Mallory'ego-Weissa (który charakteryzuje się nagłym pęknięciem błony śluzowej w wpustu, zwykle na tle wymioty) i inne przyczyny. Ostateczną diagnozę żylaków przełyku ustala się na podstawie danych z fluoroskopii kontrastowej (lub radiografii), przełyku.

1. Zimno, głód, odpoczynek.

2. Dożylnie: chlorek wapnia, EACC, vikasol, fibrynogen, osocze (najlepiej świeżo mrożone), glukoza z witaminami.

3. Pituitrin (wazopresyna) powoduje skurcz tętnic żołądkowo-jelitowych.

20 jednostek podaje się na 200 ml 5% roztworu glukozy w kroplówce dożylnej przez 20 minut. 40-60 minut po podaniu dopuszczalne jest powtórne wstrzyknięcie dożylne 5-10 jednostek. Wprowadzenie leku można przeprowadzać 2 razy dziennie. Wydajność wynosi około 75%. Być może wprowadzenie śródoperacyjne (farmakologiczna dekompresja portalu).

Przeciwwskazania: choroba hipertoniczna, miażdżyca ogólna, tyreotoksykoza, astma oskrzelowa, Reakcja alergiczna dla leku. lek. med. Patsiora \"74).

4. Sonda Blackmore-Sentstake.

5. Operacja gastrotomii ze zszyciem żył żołądka i przełyku (M.D. Patsiora \"74).

Po laparotomii żołądek otwiera się na 10-12 cm od dna do krzywizny mniejszej i opróżnia z płynnej krwi i skrzepów.

Do żołądka wkłada się lustro, podnosząc jego przednią ścianę, palcami lewej ręki wprowadza się wyprostowaną błonę śluzową żołądka do rany, co umożliwia wykrycie rozszerzenia żył o mniejszej krzywiźnie w postaci ostro pogrubione fałdy błony śluzowej, które nie zmieniają swojego kształtu, czasami z defektami krwotocznymi;

Zagęszczone fałdy śluzówki na krzywiźnie mniejszej, gdzie głównie przechodzą rozszerzone żyły wieńcowe, są zszywane oddzielnymi szwami przerywanymi w szachownicę; podciąganie podwiązek i ściskanie błony śluzowej mniejszej krzywizny, zszycie wystających pędów żył dolnego przełyku;

Po zszyciu żył i zatrzymaniu krwawienia, ranę żołądka zszywa się w dwóch rzędach; jeśli stan pacjenta na to pozwala, przed gastrotomią podwiązuje się lewą tętnicę żołądkową i śledzionową.

6. Operacja Tannera-Petrova (w wersji klasycznej - dostęp przezklatkowy lewy) oraz operacja Femistra i Humphreya (1947) - resekcja przełyku brzusznego i odcinka sercowego żołądka z zespoleniem żołądkowo-przełykowym.

7. W przypadku krwawienia ze zbiegu krótkich naczyń żołądka (wzdłuż większej krzywizny dna i tułowia) - splenektomia z dodatkowym szyciem naczyń w ścianie żołądka.

073. Uchyłek Zenkera

Uchyłek przełyku- ograniczone wystawanie ściany przełyku. Istnieją uchyłki pulsacyjne i trakcyjne. Uchyłki pulsacyjne powstają w wyniku wystawania ściany przełyku pod działaniem wysokiego ciśnienia śródprzełykowego, które występuje podczas jego skurczu. Rozwój uchyłków trakcji wiąże się z procesem zapalnym w otaczających tkankach i powstawaniem blizn ciągnących ścianę przełyku w kierunku zajętego narządu (zapalenie węzłów chłonnych śródpiersia, przewlekłe zapalenie śródpiersia, zapalenie opłucnej). Uchyłki dzielą się w zależności od ich lokalizacji na uchyłki gardłowo-przełykowe (Zenkera), oskrzelowe (rozgałęzione, środkowe przełyku), nadprzeponowe (nadprzeponowe) Istnieją uchyłki prawdziwe, których ściana zawiera wszystkie warstwy ściany przełyku, i fałszywe , w ścianie której nie ma warstwy mięśniowej. Zdecydowana większość uchyłków jest nabywana. Uchyłki wrodzone są niezwykle rzadkie. Uchyłki występują rzadko przed 30 rokiem życia i często po 50 roku życia; wśród pacjentów przeważają mężczyźni. Najczęściej uchyłki występują w przełyku piersiowym.

Główną rolą w powstawaniu uchyłków Zenkera jest achalazja mięśni pierścienno-gardłowych (naruszenie otwarcia górnego zwieracza przełyku w odpowiedzi na połykanie). Uchyłki schodzą w dół między tylną ścianą przełyku a kręgosłupem i mogą być przemieszczone pod bocznymi mięśniami szyi. Ich rozmiar jest inny, mają szerokie usta. Ściana uchyłka nie zawiera włókien mięśniowych, zwykle nie jest zrośnięta z otaczającymi tkankami, jej wewnętrzna powierzchnia pokryta jest błoną śluzową gardła, może mieć powierzchowne nadżerki lub blizny.

Klinika i diagnostyka: mały uchyłek gardłowo-przełykowy objawia się uczuciem bolesności, drapaniem w gardle, suchym kaszlem, uczuciem ciała obcego w gardle, zwiększone wydzielanie śliny czasami dysfagia spastyczna. W miarę powiększania się uchyłka, napełnianiu go pokarmem może towarzyszyć bulgotanie podczas połykania, prowadzące do rozwoju dysfagii o różnym nasileniu, do pojawienia się wypukłości na szyi przy odchylaniu głowy do tyłu. Występ ma miękką teksturę, zmniejsza się wraz z naciskiem, po nalaniu wody z uderzeniami można określić odgłos plusku. Możliwa spontaniczna niedomykalność (refluks) niestrawione jedzenie ze światła uchyłka w określonej pozycji pacjenta, trudności w oddychaniu z powodu ucisku tchawicy, pojawienie się chrypki w obecności ucisku nerwu nawracającego. Podczas jedzenia u pacjentów może wystąpić „zjawisko blokady”, które objawia się zaczerwienieniem twarzy, uczuciem braku powietrza, zawrotami głowy, omdleniami, zanikaniem po wymiotach. zgniły zapach z ust. U większości pacjentów odżywianie jest zaburzone, co prowadzi do wyczerpania. Przebieg choroby jest powolny, bez znacznej progresji.

Uchyłki Zenkera mogą być powikłane rozwojem zapalenia uchyłków, które z kolei może powodować ropowicę szyi, zapalenie śródpiersia, rozwój przetoki przełykowej i posocznicę. Cofanie się i aspiracja zawartości uchyłka prowadzi do przewlekłego zapalenia oskrzeli, powtórnego zapalenia płuc, ropni płucnych, możliwe jest krwawienie z erozji błony śluzowej uchyłka, rozwój w nim polipów i nowotwór złośliwy (złośliwy) jego ściany.

Przewlekłe zapalenie uchyłków predysponuje do raka. Uchyłki gardłowo-przełykowe można czasem wykryć przez badanie i badanie dotykowe szyi. Główną metodą diagnozowania uchyłków przełyku jest kontrast badanie rentgenowskie, ustalenie obecności uchyłka, szerokość szyi, czas zatrzymywania w nim baru, stopień upośledzenia drożności przełyku, oznaki rozwoju polipa i raka w uchyłku, powstawanie przełyku- przetoki oskrzelowe i przełykowo-śródpiersiowe. Endoskopia umożliwia stwierdzenie obecności uchyłka, wykrycie owrzodzenia błony śluzowej, obecność krwawienia, zdiagnozowanie polipa lub raka w uchyłku.

Uchyłek można usunąć tylko szybko. duże opóźnienie pokarm w uchyłku, niezależnie od jego wielkości. Istotą leczenia chirurgicznego jest całkowite usunięcie uchyłka - uchyłka: uchyłek izoluje się od otaczających tkanek aż do szyi, wykonuje się miotomię, wycina się i szyje otwór w ścianie przełyku. Przy niewielkich rozmiarach uchyłków, bez powikłań, bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego, prowadzi się leczenie zachowawcze, mające na celu zapobieganie zatrzymywaniu się mas pokarmowych w uchyłku i zmniejszanie możliwości rozwoju zapalenia uchyłków.

074. Przyczyny i metody diagnostyki przedoperacyjnej żółtaczki podwątrobowej, obturacyjnej

075. Klasyfikacja krwawienia wrzodziejącego Forrest

Na intensywność krwawienia niemal na całym świecie wskazują kryteria zaproponowane przez J. Forresta.

Klasyfikacja intensywności krwawienia wrzodziejącego (J. Forrest, 1985-1995)

przez znaki endoskopowe.

Ciągłe krwawienie

Las I- krwawienie tętnicze

Forrest Ib - żylny, krwawienie z miąższu

Trzymał krwawienie

Forrest IIa - Brak aktywnego krwawienia; widoczne zakrzepłe naczynie na dnie owrzodzenia

Forrest IIb - Brak aktywnego krwawienia; ciasno utrwalony skrzep krwi na dnie owrzodzenia

Forrest IIc - Brak aktywnego krwawienia; hematyna chlorowodorowa na dnie owrzodzenia

Nie było śladów krwawienia

Forrest III - Jasne białe wrzód na dole

076. Ropień septyczny płuc

ABSCESS PŁUC - ograniczona ropno-martwicza zmiana tkanki płucnej z obecnością jednej lub więcej jam. Ropień płuca może czasami przekształcić się w gangrenę. Z kolei zgorzel o korzystnym przebiegu może skutkować powstaniem jednego lub wielu ropni.

W etiologii ropień płucny Pierwszorzędne znaczenie mają patogeny chorobotwórcze, upośledzona drożność oskrzeli, zaburzenia krążenia i limfy oraz unerwienie w dotkniętym obszarze. Jednak główna rola należy do reaktywności organizmu, ponieważ tylko przy obniżeniu odporności czynniki te mogą wywołać proces zapalny i destrukcyjny w płucach.

Nie ma swoistego czynnika wywołującego ropień płuca.

Flora bakteryjna jest często polimorficzna. W zmianie znajdują się biały i złoty hemolityczny gronkowiec złocisty, zielonkawy i hemolityczny paciorkowiec, flora fusospirochete, Escherichia coli, drobnoustroje beztlenowe, pałeczka Friedlandera. Istotną rolę odgrywają również wirusy, w szczególności grypa. Tak więc florę bakteryjną można scharakteryzować jako drobnoustrojowo-wirusową.

Ropień płuca często ma podłoże pozapłucne lub zachłystowe, rzadziej krwio-zatorowe, urazowe, limfogenne. Bardzo istotna jest rola grypowego zapalenia płuc, w którym szybko rozwijają się destrukcyjne zmiany w ścianach oskrzeli, zaburzona jest ich funkcja drenażowa i dochodzi do zakrzepicy drobnych naczyń płucnych.

Abscenzja zapalenia płuc występuje zwykle na jeden z trzech sposobów. W pierwszym wariancie, 12-20 dni po wystąpieniu zapalenia płuc, po ustąpieniu ostrych zjawisk i widocznym wyzdrowieniu, następuje znaczne pogorszenie: temperatura wzrasta, ból w boku pojawia się ponownie, a obfita ropna plwocina zaczyna kaszleć.

Druga opcja: zapalenie płuc nabiera charakteru przewlekłego i po 20-30 dniach od wystąpienia choroby, na tle wzrostu temperatury, zwiększa się ilość ropnej plwociny i pojawia się ubytek w obszarze ognisko zapalne radiologicznie. W trzeciej opcji, na tle 1-2 tygodni złego samopoczucia, temperatura podgorączkowa, ból w klatce piersiowej, gorączka wzrasta do dużej liczby, a po 2-3 dniach pacjent zaczyna kaszleć plwociną. W takich przypadkach czasami mówi się o pierwotnym ropniu płuca.

Istotną rolę w patogenezie ropnia płuca po ostrym zapaleniu płuc odgrywa coraz większa liczba pacjentów z florą bakteryjną oporną na antybiotyki.

Droga aspiracyjna rozwoju ropnia płuca wiąże się z wybuchem infekcji w płacie lub odcinku płuca z powodu dostania się ciała obcego, wymiocin, krwi i treści żołądkowej do odpowiedniego oskrzela. Ta ścieżka występuje częściej w związku z zatruciem alkoholowym, śpiączką cukrzycową, padaczką, różnymi urazami i operacjami chirurgicznymi, zwłaszcza głowy i szyi.

O wiele rzadszym sposobem rozwoju ropnia płuca jest hematogenno-zatorowy. Wraz z nim septyczny zator, który dostał się do jednej z gałęzi tętnicy płucnej z przepływem krwi, prowadzi do rozwoju zakażonego zawału płuca. W tej strefie ropna fuzja następuje dość szybko. Procesy zatorowe rozwijają się z zakrzepowym zapaleniem żył głębokich nóg i miednicy, septycznym zapaleniem wsierdzia, zapaleniem kości i szpiku, sepsą poporodową. Oddzielenie zakrzepu krwi i jego dryf do naczyń płucnych można ułatwić chirurgicznie na zakażonych tkankach.

Występuje ostry ropny, zgorzelinowy i przewlekły ropień płuca. Choroba występuje częściej u mężczyzn w wieku 30-50 lat, czyli u osób częściej palących, pijących napoje alkoholowe i narażonych na hipotermię.

Ostry ropny ropień płuca w 75-80% przypadków jest pojedynczy i zlokalizowany w segmentach prawego płuca. Duże ropnie wychwytują kilka segmentów tego samego płata lub różnych płatów płuc.

Podczas ropnia płuca wyróżnia się dwie fazy. Pierwsza faza charakteryzuje się ostrym ropne zapalenie i zniszczenie tkanki płucnej bez przebicia mas ropno-martwiczych do światła drzewa oskrzelowego. Pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, kaszel, ogólne osłabienie, pot, dreszcze, brak apetytu, pragnienie. Temperatura osiąga wysokie wartości. Obecność wysięku w opłucnej. ESR wzrasta, poziom hemoglobiny we krwi spada, leukocytoza jest typowa z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia duże zmiany naciekowe.

Druga faza przebiegu ostrego ropnia płuca rozpoczyna się po przebiciu jego zawartości do światła oskrzeli (w 2-3 tygodniu od zachorowania). Zmniejsza się temperatura i inne objawy zatrucia, zmniejsza się leukocytoza, zwalnia ESR. Początek