Anatomia topograficzna

(ryc. 75): górny wewnętrzny - mięsień szczękowo-twarzowy (m. mylohyoideus), zewnętrzny - wewnętrzna powierzchnia ciało żuchwa, przedni dolny - przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego (brzuszny przedni m. digastrici), tylny dolny - tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego (brzuszny tylny m. digastrici).

Struktura warstwowa(Rys. 76). Skóra jest ruchliwa, u mężczyzn ma linię włosów. Tkanka podskórna jest luźna i dobrze zaznaczona. Może zawierać brzeżną gałąź nerwu twarzowego (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), która unerwia mięśnie Dolna warga i podbródka, ponieważ w 25% przypadków tworzy pętlę, która schodzi poniżej krawędzi korpusu szczęki o 4-8 mm (F. Henru, 1951; V. G. Smirnov, 1970).

Głębiej jest podskórny mięsień szyi (m. platysma), pokryty od zewnątrz i od wewnątrz płatami powierzchownej powięzi szyi (fascia colli superficialis). Pomiędzy nim a powierzchowną warstwą własnej powięzi szyi (blaszka superficialis fasciae colli propriae) znajduje się cienka warstwa włókna, w którym znajdują się naczynia: żyła twarzowa (v. facialis), zewnętrzna Żyła szyjna(v. jugularis externa), aw górnej części na poziomie przedniej krawędzi mięśnia żucia (m. żwacz) - tętnica twarzowa (a. facialis). Jeszcze głębsza jest rzeczywista podżuchwowa przestrzeń komórkowa (spatium submandibularis). Ogranicza ją od góry głęboka warstwa własnej powięzi szyi (lamina profunda fasciae colli propriae), obejmująca mięśnie szczękowo-gnykowe (m. mylohyoideus) i podjęzykowo-językowe (m. hyoglossus). Od dołu przestrzeń zamyka powierzchowny płat własnej powięzi szyi (lamina superficialis fasciae colli propriae). Pomiędzy tymi arkuszami powięzi powstaje zamknięta kapsułka (saccus hyomandibularis), w której znajduje się podżuchwowy gruczoł ślinowy (gl. Submandibularis). Przewód gruczołu wchodzi w szczelinę między mięśniami szczękowo-gnykowymi i gnykowo-językowymi. Ta szczelina jest jednym ze sposobów łączenia przestrzeni podżuchwowej z sąsiednimi przestrzeniami komórkowymi dna jamy ustnej. Wokół gruczołu, wewnątrz jego torebki powięziowej, znajdują się liczne podżuchwowe węzły chłonne (nodi lymphatici submandibulares). Tętnica twarzowa (a. facialis) biegnie wzdłuż tylnej powierzchni gruczołu, zginając się nad krawędzią żuchwy, mniej więcej w połowie odległości między podbródkiem a kątem żuchwy. Żyła twarzowa znajduje się na dolnej powierzchni ślinianki podżuchwowej. Pod gruczołem na powierzchni m. in. hyoglossus to nerw podjęzykowy (n. hypoglossus), żyła językowa (v. lingualis) i bliżej tylnego rogu trójkąta podżuchwowego - nerw językowy (n. lingualis). Tętnica językowa znajduje się nieco głębiej, pod włóknami mięśnia gnykowo-językowego (m. hyoglossus), w tzw. trójkącie Pirogowa. Tak więc w okolicy podżuchwowej jest to możliwe inna lokalizacja proces ropno-zapalny (ryc. 77).

Główne źródła i drogi infekcji

ogniska zakażenia zębopochodnego w okolicy dolnych przedtrzonowców i trzonowców, zakażone rany region podżuchwowy. Uszkodzenie wtórne w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji wzdłuż obszaru podjęzykowego, podbródkowego, przyuszno-żucia, z przestrzeni skrzydłowo-szczękowej; jak również drogą limfogenną, ponieważ w okolicy podżuchwowej znajdują się węzły chłonne, które są kolektorami limfy wypływającej z tkanek całej strefy szczękowo-twarzowej.

Charakterystyczne miejscowe objawy ropnia, ropowica przestrzeni podżuchwowej

Uskarżanie się na ból w okolicy podżuchwowej, nasilany przez połykanie, żucie.

Obiektywnie. Asymetria twarzy z powodu obrzęku, naciekania tkanek okolicy podżuchwowej, której nasilenie zależy od lokalizacji procesu zakaźnego i zapalnego. Z lokalizacją ogniska ropno-zapalnego w Tkanka podskórna naciek ma znaczne rozmiary, skóra nad nim jest przekrwiona, można określić fluktuację. Z lokalizacją ogniska ropnego zapalenia pod powierzchowną powięzią szyi, obrzękiem tkanek okolicy podżuchwowej i przekrwieniem skóra wyrażone w mniejszym stopniu i z głęboką lokalizacją (pod własną powięzią szyi, w tkance znajdującej się między żuchwą gruczoł ślinowy mięśnie szczękowo-gnykowe, gnykowo-językowe) mogą być praktycznie nieobecne. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie oburęcznego badania palpacyjnego, które pozwala wyjaśnić lokalizację nacieku zapalnego, aby wykluczyć rozprzestrzenianie się procesu ropno-zapalnego na obszar podjęzykowy.

Sposoby dalszego rozprzestrzeniania się infekcji

W okolicy podjęzykowej, podbródkowej, w przestrzeni okołogardłowej (skąd dalej rozprzestrzenia się do śródpiersie tylne!), do dołu zażuchwowego, do powięzi pęczka nerwowo-naczyniowego szyi (stąd możliwe jest dalsze rozprzestrzenianie się do przedniego śródpiersia!), a także do wszystkich wymienionych przestrzeni komórkowych szyi nadgnykowej i głęboka strefa twarzy bocznej Przeciwna strona(Rys. 78).

Technika operacji otwarcia ropnia, ropowicy okolicy podżuchwowej

1. Znieczulenie - znieczulenie (dożylne, wziewne) lub miejscowe znieczulenie infiltracyjne w połączeniu ze znieczuleniem przewodowym według Bershe-Dubova, V.M. Uvarova, A.V. Vishnevsky'ego na tle premedykacji.

2. Podczas otwierania ropni, ropowicy tej lokalizacji (ryc. 79, A), stosuje się dostęp zewnętrzny z nacięciem skóry w okolicy podżuchwowej wzdłuż linii łączącej środek podbródka z punktem znajdującym się 2 cm poniżej górnej części kąt żuchwy, który zapewnia zachowanie brzeżnej gałęzi nerwu twarzowego, nawet jeśli znajduje się poniżej krawędzi szczęki (ryc. 79, B, C).

3. Oderwanie górnej krawędzi rany (skóra wraz z tłuszczem podskórnym) od powierzchownej powięzi szyi (fascia colli superficialis), obejmującej mięsień podskórny szyi (m. platysma), za pomocą nożyczek Coopera, zacisku hemostatycznego, gazik aż do pojawienia się krawędzi rany w dolnej szczęce. Jednocześnie wraz z tłuszczem podskórnym wypychana jest brzeżna gałąź nerwu twarzowego.

4. Rozcięcie mięśnia podskórnego szyi (m. platysma) z powierzchowną powięzią szyi zakrywającą go na 8-10 mm (ryc. 79, D).

5. Oderwanie mięśnia podskórnego od leżącej pod nim warstwy powierzchownej własnej powięzi szyi (blaszka superficialis fasciae colli propriae) za pomocą zacisku hemostatycznego wprowadzonego przez nacięcie w tym mięśniu. Wraz z lokalizacją procesu infekcyjno-zapalnego między powierzchowną i własną powięzią szyi, uzyskuje się autopsję ropne skupienie.

6. Krzyżowanie podskórnego mięśnia szyi przez rozwiedzione gałęzie kleszczyków hemostatycznych w całym tekście rana skóry(ryc. 79, D). Hemostaza.

7. W przypadku ropnia przestrzeni podżuchwowej właściwej - rozcięcie powierzchownego płata własnej powięzi szyi (blaszka superficialis fasciae colli propriae) na 1,5-2 cm, rozwarstwienie za pomocą zacisku hemostatycznego komórki tkanka otaczająca żuchwę gruczoł ślinowy, otwarcie ogniska ropno-zapalnego, ewakuacja ropy (ryc. 79, I, K). Hemostaza. W przypadku ropowicy podżuchwowej przestrzeni komórkowej, zwłaszcza gnijąco-martwiczej, powierzchowną warstwę własnej powięzi szyi przecina się przez ranę skórną, izoluje, podwiązuje i przecina tętnicę twarzową (a. facialis) i żyłę twarzową (v. twarzy) w szczelinie między gruczołem ślinianki podżuchwowej a krawędzią żuchwy (ryc. 79, F, G, 3).

8. Ślinianka podżuchwowa jest wciągana w dół za pomocą haczyka i badana jest podżuchwowa przestrzeń komórkowa, złuszczając tkankę komórkową otaczającą śliniankę za pomocą zacisku hemostatycznego. Ognisko ropno-zapalne zostaje otwarte, ropa jest ewakuowana (ryc. 79, I, K).

9. Ostateczna hemostaza.

10. Wprowadzenie do strefy otwartego ogniska ropno-zapalnego przez ranę chirurgiczną taśmy drenażowej z gumy rękawicy, folii polietylenowej (ryc. 79, L).

11. Zastosowanie aseptycznego opatrunku z gazy bawełnianej z roztworem hipertonicznym, środki antyseptyczne.

Większość pacjentów trafia do dentysty z powodu bólu zęba lub innego problemu związanego z zębami, ale nie są to jedyne obiekty leczenia w stomatologii. Faktem jest, że okolica szczękowo-twarzowa jest w stanie wiele zaprezentować nieprzyjemne niespodzianki związane z chorobami szyi, tkanek śluzowych i miękkich Jama ustna. Możesz doświadczyć procesu zapalnego, który będzie trudny do przywiązania do zębów, ale mogą one być prawdopodobną przyczyną choroby. W ten sposób, znając z góry oznaki procesów zapalnych, będziesz w stanie zareagować na sytuację na czas i nie doprowadzić choroby do postaci przewlekłej, kontaktując się ze specjalistą w celu leczenia.

Powody

Najbardziej prawdopodobną przyczyną ropnia szczęki jest uszkodzenie mechaniczne , uraz lub kieszonki przyzębne(przerwa między zębem a dziąsłem, która może zostać zainfekowana). Ropień może być spowodowany każdą infekcją, która wniknęła do uszkodzonego obszaru zarówno z zewnątrz, jak i przez krwioobieg organizmu. Jeśli pacjent ma: przewlekłe zapalenie migdałków, przyczyną powstawania stanu zapalnego mogą być paciorkowce i gronkowce, stale mnożące się w przerośniętych migdałki podniebienne. W takim przypadku pacjentowi zaleca się nie tylko leczenie samego ropnia i uszkodzonych tkanek miękkich jamy ustnej, ale także usunięcie migdałków, jeśli ich leczenie nie jest możliwe. W przeciwnym razie infekcja może się powtarzać.

Objawy i oznaki

Aby określić obecność procesu zapalnego, wystarczy znać liczbę wspólne cechy związane z tą chorobą:

• uporczywe silne bóle głowy, ogólne złe samopoczucie, dreszcze;
• w niektórych przypadkach wzrost temperatury ciała, w szczególności przekrwienie obszaru objętego stanem zapalnym;
• leukocytoza;
• obecność fluktuacji (nagromadzenie ropy) pod błoną śluzową w postaci niewielkiego zaczerwienionego obrzęku.

W przypadku wystąpienia powyższych objawów pacjentowi zaleca się natychmiastową konsultację z lekarzem w celu: szybkie leczenie, w przeciwnym razie stan zapalny może się nasilać, narastać na sąsiednie obszary, rozwijać się w więcej poważna choroba lub spowodować powikłania układu oddechowego.

Rodzaje

Na podstawie obecności górnej i osoby dolne części szczęki, te procesy zapalne można podzielić na dwa typy: ropień żuchwy (ropień podżuchwowy można również przypisać do tego samego typu, ponieważ ich źródła pochodzenia są takie same) i szczęki górnej.

Ropień szczęki

Najczęstszym źródłem infekcji są górne zęby mądrości. Powoduje trudności w otwieraniu ust i przełykaniu.

Ropień żuchwy

Najczęściej infekcja rozprzestrzenia się z dolnych dużych zębów trzonowych (trzonowych i przedtrzonowych). Skargi pacjenta związane są głównie z bólem podczas żucia i połykania.

Ropień okolica podżuchwowa charakteryzuje się zauważalnym wizualnie i bolesnym obrzękiem trójkąta podżuchwowego, przy czym kształt twarzy może być zniekształcony.

Leczenie i profilaktyka

Leczeniem ropnia szczęki jest otwarcie ropnia oraz drenaż płynów, po czym uszkodzony obszar jest dezynfekowany. Kiedy wysoka temperatura pacjentowi przepisuje się antybiotyki, z ogólnym osłabieniem stan odpornościowy- leki immunomodulujące, zalecenia dotyczące przyjmowania leków przeciwbólowych udziela również lekarz. W rzadkich przypadkach dla lepsze gojenie pooperacyjne nacięcie, zabiegi fizjoterapeutyczne, UVI są przepisywane.

Aby zapobiec tego rodzaju zapaleniom, wskazane jest odwiedzanie stomatologa co pół roku, terminowe wyleczenie kieszonek przyzębnych, oszczędna dieta wzbogacona witaminami, a także stosowanie odpowiednich terapeutycznych past do zębów.

Niektórzy adepci Medycyna alternatywna uważaj, że powyższe stany zapalne obszar szczękowo-twarzowy można go łatwo wyleczyć bez uciekania się do operacji. Oczywiście istnieje możliwość, że ropień otworzy się samoistnie, ale jeśli nie zostanie oczyszczony i nie zostaną usunięte resztki martwych cząstek i bakterii chorobotwórczych z rany, pojawi się wysokie prawdopodobieństwo przemiana stan ostry do przewlekłego lub ropowicy, a także zatrucia organizmu produktami rozpadu pozostającymi w nieleczonym ropniu.

Ropnie i ropowica zlokalizowane w pobliżu żuchwy

Dno jamy ustnej i podbródkowa przestrzeń komórkowa to topograficznie jedne z najbardziej złożonych obszarów twarzy. Tkanka tłuszczowa znajduje się tutaj w trzech warstwach: pierwsza jest podskórna, w którą można włączyć mięsień podskórny, znajdujący się między skórą a zewnętrzną warstwą własnej powięzi, druga - między własną powięzią a mięśniem szczękowo-gnykowym ( tzw. dolna podłoga dna jamy ustnej) i trzecia - powyżej mięśnia szczękowo-gnykowego, ograniczona błoną śluzową dna jamy ustnej i mięśniami nasady języka (ryc. 2).

Złożona struktura topograficzna dna jamy ustnej jest przyczyną nie tylko dotkliwości przebieg kliniczny ropowica tej okolicy, ale także trudności w ich leczeniu. Okoliczności te dodatkowo komplikuje fakt, że mięśnie dna jamy ustnej są ściśle splecione z mięśniami nasady języka i tworzą złożony kompleks mięśniowo-powięziowo-komórkowy, którego węzłem powięziowym jest kość gnykowa . Złożoność struktury tego obszaru potęguje umiejscowienie w tym miejscu ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych oraz bliskie sąsiedztwo początkowych odcinków dróg oddechowych i układy trawienne(rys. 3).

Ropnie i ropowica obszar podbródka występują w chorobach zęby centralneżuchwa lub rozprzestrzenianie się infekcji w chorobach krostkowych skóry.

Przebieg kliniczny ropnia lub ropowicy nie jest ciężki, diagnoza miejscowa jest prosta: twarz jest ostro wydłużona z powodu wiszącego „drugiego podbródka”, usta swobodnie otwierają się, język jest w normalnej pozycji, skóra obszar podbródkowy jest szybko zaangażowany w naciek, pojawia się przekrwienie. Naciek może swobodnie schodzić do szyi, ponieważ kość gnykowa nie zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji przez powierzchowną przestrzeń komórkową. W tej warstwie nie ma również szwu środkowego szyi, dzięki czemu naciek może swobodnie rozprzestrzeniać się w obie strony. Po dotarciu do uchwytu mostka ropień nie wnika do śródpiersia, ale rozprzestrzenia się przez tkankę podskórną na przednią powierzchnię skrzynia.

Na rozwarstwienie chirurgiczne ropowica powierzchownej warstwy komórkowej regionu podbródkowego, nacięcie wykonuje się w zależności od częstości występowania procesu: jeśli ropień znajduje się bliżej podbródka, można wykonać nacięcie wzdłuż Środkowa linia lub wygięty w łuk wzdłuż dolnej krawędzi ropnia, jakby blokował drogę do jego dalszego rozprzestrzeniania się. Jeśli dolną granicę ropnia określa się bliżej rzutu kości gnykowej, najbardziej rozsądne i uzasadnione kosmetycznie jest poziome nacięcie wzdłuż górnego fałdu szyjnego.

Na przedniej powierzchni szyi i klatki piersiowej najbardziej racjonalne jest również wykonanie poziomych nacięć wzdłuż dolnej krawędzi ropnia.

Flegma i ropnie okolicy policzkowej. Obszar policzkowy jest zamknięty między mięśniem śmiechu, samym mięśniem żucia, krawędzią łuku jarzmowego i krawędzią żuchwy. Infekcja wnika do tego obszaru z górnych lub dolnych dużych zębów trzonowych, rzadziej z rozprzestrzenianiem się ropnego wysięku z ropni podokostnowych w tym obszarze, częściej w wyniku rozprzestrzeniania się ropy z dołu podskroniowego, skrzydłowo-podniebiennego i skroniowego. Wskazane rozprzestrzenianie się infekcji jest promowane przez komunikację wymienionych przestrzeni komórkowych przez tłusty guzek policzka.

Wzdłuż tych samych ścieżek komórkowych proces ropny może również rozprzestrzeniać się w przeciwnym kierunku, gdy np. tkanka tłuszczowa policzka zostanie zainfekowana przez uszkodzoną błonę śluzową lub krwiopochodnie, gdy wrzodziejące zapalenie jamy ustnej początkowo powstaje ropień policzka, który szybko się rozprzestrzenia i zamienia w rozlaną ropowicę.

Zwiastunem uogólnienia infekcji jest zaangażowanie w proces zapalny Gruba bryła Bisha. Jednocześnie na tle powolnego przebiegu choroby stan pogarsza się, zarówno miejscowy, jak i ogólny, co tłumaczy się stosunkowo dużą objętością grudki tłuszczu, a co najważniejsze, szybkim wchłanianiem toksyn ze wszystkich zainteresowane przestrzenie komórkowe.

Inny lokalne objawy zaangażowanie w proces grudki tłuszczowej - gwałtowny wzrost obrzęku policzków, powiek i pojawienie się w dzień lub nawet wcześniej początkowo bezbolesnego, poduszkowatego obrzęku w region czasowy nad łukiem jarzmowym. Podczas badania palpacyjnego określa się „fałszywą fluktuację”, przykurcz mięśni wzrasta z powodu włączenia do procesu obu mięśni skrzydłowych.

Chirurgiczne leczenie ropnia, a tym bardziej ropowicy policzka, nie jest proste, mimo pozornej dostępności ropnia. Wynika to z faktu, że wysięk może znajdować się w różnych warstwach tego obszaru. Jeśli z zewnętrzna strona obrzęk policzków jest nieznaczny, aw jamie ustnej występuje ostry obrzęk błony śluzowej, co wskazuje na umiejscowienie ropnia między warstwą podśluzówkową a mięśniem policzkowym. Przy takiej lokalizacji można z powodzeniem przeprowadzić sekcję zwłok przez błonę śluzową. Przy przeważającym rozmieszczeniu obrzęku na zewnątrz, stosunkowo niewielkim udziale w procesie błony śluzowej, ropień zlokalizowany jest pomiędzy rozcięgiem policzkowym a mięśniem policzkowym. Skuteczne leczenie ropień można uzyskać otwierając albo od strony skóry wzdłuż dolnej krawędzi wybrzuszenia zapalnego, albo od strony jamy ustnej, ale z drenażem jamy ropnia przez rurkę.

Przy późnym odwołaniu się do chirurga proces z reguły rozciąga się na wszystkie warstwy włókna tej lokalizacji i często konieczne jest otwarcie ropnia zarówno przez błonę śluzową, jak i przez skórę, w zależności od rodzaju licznika -otwarcie.

Ropnie i ropowica trójkąta podżuchwowego.

Granice anatomiczne trójkąta podżuchwowego to dolna krawędź korpusu żuchwy, przedni i tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego, górna ściana to mięsień szczękowo-gnykowy, pokryty głębokim arkuszem własnej powięzi, dolna ściana jest powierzchowny arkusz własnej powięzi szyi. Tkanka wypełniająca tę przestrzeń zawiera podżuchwowy gruczoł ślinowy, tętnicę twarzową, przednią żyłę twarzową i węzły chłonne.

Podżuchwowa przestrzeń komórkowa wzdłuż przewodu ślinianki podżuchwowej i jej dodatkowy płat, położony wzdłuż przewodu Whartona, komunikuje się z podbródkową przestrzenią komórkową.

W trójkącie podżuchwowym infekcja przenika z obszaru ogniska zapalnego z utrudnionym wyrzynaniem się zęba mądrości, a także z ognisk okołowierzchołkowych dolne trzonowce i przedtrzonowców. Kurs kliniczny umiarkowany, jednak gdy ropień rozprzestrzenia się na sąsiednie przestrzenie komórkowe, stan pacjenta pogarsza się. Przykurcz zapalny I-II stopnia, połykanie jest nieco bolesne, reakcja zapalna w okolicy dna jamy ustnej prawie nie jest określona.

Poza zaznaczonymi przestrzeniami komórkowymi rozprzestrzenianie się ropnia często występuje w przestrzeni okołogardłowej i na szyi.

Chirurgiczne otwarcie ropowicy trójkąta podżuchwowego wykonuje się nacięciem od strony skóry w odległości 2 cm od krawędzi żuchwy.Przecinając skórę, tkankę podskórną, mięsień podskórny i zewnętrzną warstwę własnej powięzi szyi, ropień zostaje otwarty, wykonywana jest rewizja cyfrowa, aby połączyć wszystkie istniejące smugi i ostrogi ropnia w jednym wspólna jama.

Aby uniknąć uszkodzenia tętnicy twarzowej i przedniej żyły twarzowej, podczas preparowania tkanek podczas zabiegu nie należy zbliżać się skalpelem do kości korpusu żuchwy, po której krawędzi naczynia te są wyrzucane wzdłuż linii przednia granica samego mięśnia żucia. Ogólnie rzecz biorąc, aby zapobiec nieoczekiwanemu uszkodzeniu naczyń krwionośnych podczas otwierania ropowicy dowolnej lokalizacji, operację należy wykonać, przestrzegając wszystkich zasad klasycznej chirurgii: rozwarstwienie tkanek warstwa po warstwie, z uwzględnieniem osobliwości anatomia chirurgiczna obszar ten, obowiązkowe rozcieńczenie krawędzi rany haczykami, podwiązanie naczyń podczas operacji, zapobieganie zwężaniu się rany w miarę jej pogłębiania.

Przy wystarczającym rozwarciu brzegów rany, drenaż ropnia okolicy podżuchwowej można wykonać za pomocą dwóch gumowych rurek, wokół których pierwszego dnia gazik zwilżony hipertoniczny roztwór soli chlorek sodu.

Flegma przestrzeni skrzydłowo-szczękowej. Anatomiczne granice przestrzeni skrzydłowo-szczękowej to: gałąź żuchwy, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy; z góry - mięsień skrzydłowy boczny, pokryty powięzią międzyskrzydłową; z przodu - szew pterygo-szczękowy, do którego przymocowany jest mięsień policzkowy; za włóknem przestrzeni skrzydłowo-szczękowej przechodzi do włókna dołu szczękowego, w którym znajduje się ślinianka przyuszna.

Oprócz dołu szczękowego istnieje komunikacja z przestrzenią okołogardłową, dołem podskroniowym i skrzydłowo-podniebiennym, grudką tłuszczową policzka, a przez wcięcie półksiężycowe z przestrzenią żucia.

Przestrzeń skrzydłowo-szczękowa jest wąską szczeliną, w której może powstać znaczne napięcie wysięku, dlatego przed rozprzestrzenieniem się ropy do sąsiednich przestrzeni komórkowych wiodącymi objawami choroby są przykurcze zapalne II-III stopnia w wyniku zajęcia medialny mięsień skrzydłowy oraz silny, stały ból w wyniku ucisku przechodzącego tu wysięku i nacieku nerwu zębodołowego dolnego. Zmiany w nerwie mogą być tak głębokie, że czasami dochodzi do parestezji w odpowiedniej połowie wargi i podbródka (objaw Vincenta), co utrudnia diagnostyka różnicowa ropowica i zapalenie kości i szpiku żuchwy.

W pierwszych dniach choroby nie ma całkowicie obiektywnych zmian zewnętrznych na twarzy, ponieważ między ropniem a powierzchowne tkanki jest gałąź żuchwy. Punkt solny, znajdujący się na wewnętrznej powierzchni kąta żuchwy w obszarze przyczepu ścięgna mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego do kości, pomaga wyjaśnić diagnozę. Dzięki opracowanemu procesowi w tym miejscu można wyczuć obrzęk.

Drugim patognomonicznym objawem jest pastowatość, a czasem obrzęk i przekrwienie w okolicy fałdu skrzydłowo-żuchwowego (ryc. 4).

Chirurgiczne otwarcie ropowicy przestrzeni skrzydłowo-szczękowej wykonuje się od strony skóry w okolicy podżuchwowej z nacięciem graniczącym z kątem żuchwy, cofając się od krawędzi kości o 2 cm Część ścięgna mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego odcina się skalpelem, krawędzie wejścia do przestrzeni komórkowej tępo rozsuwa się za pomocą zacisku hemostatycznego. Wysięk ropny wychodzi spod mięśni pod naciskiem, do jamy wkłada się gumową rurkę wylotową.

Flegma przestrzeni okołogardłowej. Anatomiczne granice przestrzeni okołogardłowej to: ściana wewnętrzna - ściana boczna gardła; ściana zewnętrzna to mięsień skrzydłowy wewnętrzny i powięź międzyskrzydłowa, oba przednie boczne ściany spotykajcie się i wzrastajcie razem kąt ostry ze szwem skrzydłowo-szczękowym; tylną granicę tworzą boczne ostrogi powięzi przedkręgowej, prowadzące do ściany gardła. Mięśnie wystające z wyrostka rylcowatego (pęczek ryolana), pokryte rozcięgiem gardłowym, tworzą przeponę Jonesque, która dzieli przestrzeń komórkową okołogardłową na część przednią i tylną.

Zatem wskazane rozcięgno stanowi przeszkodę uniemożliwiającą wnikanie ropy z przedniej części przestrzeni do tylnej, gdzie przechodzi wiązka nerwowo-naczyniowa szyi.

W przypadku przebicia ropnia do tylnej części przestrzeni istnieje bezpośrednie zagrożenie jego rozprzestrzenienia się wzdłuż włókien wokół naczyń i nerwów aż do śródpiersia przedniego. Przednia część przestrzeni okołogardłowej ma swobodną komunikację z kilkoma otaczającymi formacjami komórkowymi: dołami podskroniowymi i zaszczękowymi, przestrzenią skrzydłowo-szczękową, górną częścią dna jamy ustnej i korzeniem języka wzdłuż mięśni rylcowo-gnykowych i rylcowo-gnykowych; łożysko ślinianki przyusznej z jej ostrogą gardłową na wylot owalny otwór w wewnętrznym płatku osłonki powięziowej sięga również bezpośrednio do przedniej części przestrzeni okołogardłowej (ryc. 5, 6, 7).

Duża ilość przekazów tkanki przygardłowej wraz z otaczającymi ją przestrzeniami komórkowymi jest powodem częstego jej włączania do strefy proces ropny ropowicy pierwotne rzadko występują tutaj.

Przebieg kliniczny ropowicy przestrzeni okołogardłowej na samym początku nie jest ciężki, ponieważ jej ściana wewnętrzna jest elastyczna, dzięki czemu napięcie wysięku jest nieznaczne, przykurcz zapalny I-II stopnia. Gdy ropa rozprzestrzenia się na dno jamy ustnej i na szyję, nasilenie stanu szybko wzrasta z powodu zwiększonego bólu, upośledzenia połykania. Nasilenie stanu pacjenta pogarsza zaangażowanie w proces podstawy nagłośni, któremu towarzyszy pojawienie się oznak trudności w oddychaniu.

W miejscowym rozpoznaniu ropowicy ważne jest badanie ściany bocznej gardła: w przeciwieństwie do ropowicy przestrzeni skrzydłowo-szczękowej ból w tej lokalizacji jest mniej intensywny i występuje wyraźny bolesny obrzęk ściany bocznej gardło. Błona śluzowa jest przekrwiona, miękkie niebo przemieszczone przez naciek na zdrową stronę.

Chirurgiczne otwarcie ropnia przestrzeni okołogardłowej w początkowej fazie wykonuje się przez nacięcie wewnątrzustne przechodzące nieco przyśrodkowo i tylnie od fałdu skrzydłowo-szczękowego, tkanki są wycinane na głębokość 7-8 mm, a następnie rozwarstwione tępo zacisk hemostatyczny przylegający do wewnętrznej powierzchni mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, aż do uzyskania ropy. Jako drenaż stosowany jest pasek gumowy.

W przypadku ropowicy przestrzeni okołogardłowej, która rozprzestrzeniła się w dół (poniżej poziomu uzębienia żuchwy), wewnątrzustne otwarcie ropnia staje się nieskuteczne, dlatego natychmiast konieczne jest wykonanie nacięcia od strony trójkąta podżuchwowego bliżej do kąta żuchwy. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej, powierzchownej powięzi, mięśnia podskórnego i zewnętrznego liścia powięzi własnej szyi znajduje się wewnętrzna powierzchnia mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego i wzdłuż niej tępo rozwarstwia się tkankę aż do uzyskania ropy. Tę metodę otwierania ropni okolicy szczękowo-twarzowej można nazwać uniwersalną, ponieważ od strony trójkąta podżuchwowego można zrewidować przestrzenie komórkowe skrzydłowo-szczękowe, okołogardłowe i podmaszynowe, górne i niższe dywizje dno jamy ustnej, korzeń języka, podskroniowy, a przez to skroniowy i skrzydłowo-podniebienny. Uniwersalność tej metody polega również na tym, że gdy ropień rozszerza się po otwarciu do innej przestrzeni, w tym szyi, nacięcie można poszerzyć w odpowiednim kierunku. W przypadku rozlanej ropowicy nacięcie zawsze wykonuje się poniżej poziomu ropnia dowolnej przestrzeni komórkowej obszaru szczękowo-twarzowego.

Po cyfrowej rewizji ropnia i połączeniu wszystkich jego ostróg w jedną wspólną jamę do drenażu, pierwszego dnia wprowadza się rurkę i luźny gazik zwilżony roztworem enzymów. Wacik usuwa się następnego dnia, pozostawiając 1-2 probówki.

Ropnie i flegmony przestrzeni podmasowej. Anatomiczne granice przestrzeni podmięśniowej to: wewnętrzna powierzchnia mięśnia żucia właściwego, zewnętrzna powierzchnia gałęzi żuchwy, krawędź kąta żuchwy, kość jarzmowa i łuk jarzmowy. Przestrzeń podmaskowa komunikuje się z dołami skroniowymi i zażuchwowymi, część przednia- z tłuszczem policzkowym. Komunikaty te powstają w związku z niepełnym zespoleniem rozcięgna przyuszno-żucia, obejmującego mięsień żucia, z przednimi i tylnymi krawędziami gałęzi żuchwy.

Przebieg kliniczny ropowicy przestrzeni podmięśniowej z reguły nie jest ciężki, ponieważ ropień długi czas nie rozciąga się na sąsiednie przestrzenie komórkowe. Wiodącymi objawami są charakterystyczne odgraniczenie ropnia przez granice mięśnia żucia, zwłaszcza wzdłuż łuku jarzmowego i krawędzi kąta żuchwy, przykurcz zapalny II-III stopnia. Przestrzeń jest zamknięta, nieustępliwymi ścianami, dlatego od samego początku pojawiają się bóle pękającej natury. Jednocześnie możliwe jest określenie obecności ropy pod mięśniem tylko za pomocą nakłucia, ponieważ fluktuacji nie można wyczuć przez badanie dotykowe.

Nacięcie podczas chirurgicznego otwierania ropnia wykonuje się równolegle do krawędzi kąta szczęki, odchodząc od niej o 2 cm, wycina się skórę, tkankę podskórną, powięź i mięsień podskórny. Przywiązanie ścięgna samego mięśnia żucia odcina się od kości na 2 cm, mięsień tępo odrywa się za pomocą włożonego pod niego zacisku, jamę ropnia opróżnia się gumową rurką.

Ropnie i ropowica okolicy ślinianki przyusznej i dołu zaszczękowego. Anatomiczne granice dołu zaszczękowego to: tylna krawędź gałęzi żuchwy i przyśrodkowy mięsień skrzydłowy, za - wyrostek sutkowaty i wystający z niego mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy; wewnętrzna granica składa się z wyrostka rylcowatego i wystających z niego mięśni pęczka Riolana, na górze - kanał słuchowy, na zewnątrz - powięzi żucia przyusznej.

Ślinianka ślinianki przyusznej znajduje się w dole zaszczękowo-szczękowym. Okolica zażuchwowa łączy się z kilkoma otaczającymi przestrzeniami komórkowymi: przygardłową, podbrzuszną, skrzydłowo-szczękową i podskroniową.

Infekcja wnika do przestrzeni komórkowej pozażuchwowej albo z wymienionych obszarów, albo bezpośrednio z obszaru ognisk zapalenia zębów trzonowych żuchwy.

Ciężkość przebiegu klinicznego ropowicy zależy od częstości występowania ropnia w okolicach sąsiednich, zwłaszcza w przestrzeni przygardłowej. W początkowym okresie choroby pojawia się gęsty, bezbolesny obrzęk zajmujący całą dziurę. W tym okresie ropowica nie jest łatwa do odróżnienia od świnki. Starannie zebrana anamneza, stan przewodu wydalniczego oraz rodzaj wydzielanej z przewodu śliny pomagają w prawidłowej ocenie stanu gruczołu. Stan mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego ma znaczenie: w przypadku zapalenia przyusznic przykurcz zapalny jest mniej wyraźny niż w przypadku ropowicy.

Chirurgiczne otwarcie ropowicy wykonuje się zewnętrznym pionowym cięciem równoległym do tylnej krawędzi gałęzi żuchwy i, w zależności od częstości występowania ropnia, uwzględnia się kąt żuchwy. Opróżnij ubytek gumową rurką. Gdy ropień rozszerzy się do przestrzeni okołogardłowej, cięcie kontynuuje się w dół, ograniczając kąt żuchwy z przejściem do trójkąta podżuchwowego, a po dokładnej rewizji cyfrowej ubytku wykonuje się drenaż w ciągu dnia.

Anatomia topograficzna

(Ryc. 75): górny wewnętrzny - mięsień szczękowo-twarzowy (m. mylohyoideus), zewnętrzna - wewnętrzna powierzchnia ciała żuchwy, przednia dolna - przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego (brzuszny przedni m. digastrici), dolny tylny - brzuch tylny mięśnia dwubrzuścowego (venter posterior m.digatrici).

Struktura warstwowa(Rys. 76). Skóra jest ruchliwa, u mężczyzn ma linię włosów. Tkanka podskórna jest luźna i dobrze zaznaczona. Może zawierać brzeżną gałąź nerwu twarzowego (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), która unerwia mięśnie wargi dolnej i podbródka, ponieważ w 25% przypadków tworzy pętlę schodzącą 4-8 mm poniżej krawędzi korpus szczęki (F. Henru, 1951; V.G. Smirnov, 1970).

Głębiej jest podskórny mięsień szyi (m. platysma), pokryty od zewnątrz i od wewnątrz płatami powierzchownej powięzi szyi (fascia colli superficialis). Pomiędzy nim a powierzchowną warstwą własnej powięzi szyi (blaszka superficialis fasciae colli propriae) znajduje się cienka warstwa włókna, w którym znajdują się naczynia: żyła twarzowa (v. facialis), żyła szyjna zewnętrzna (v. jugularis externa), aw górnej części na poziomie przedniej krawędzie mięśnia żucia (m. żwacz) - tętnica twarzowa (a. facialis). Jeszcze głębsza jest rzeczywista podżuchwowa przestrzeń komórkowa (spatium submandibularis). Ogranicza ją od góry głęboka warstwa własnej powięzi szyi (lamina profunda fasciae colli propriae), obejmująca mięśnie szczękowo-gnykowe (m. mylohyoideus) i podjęzykowo-językowe (m. hyoglossus). Od dołu przestrzeń zamyka powierzchowny płat własnej powięzi szyi (lamina superficialis fasciae colli propriae). Pomiędzy tymi arkuszami powięzi powstaje zamknięta kapsułka (saccus hyomandibularis), w której znajduje się podżuchwowy gruczoł ślinowy (gl. Submandibularis). Przewód gruczołu wchodzi w szczelinę między mięśniami szczękowo-gnykowymi i gnykowo-językowymi. Ta szczelina jest jednym ze sposobów łączenia przestrzeni podżuchwowej z sąsiednimi przestrzeniami komórkowymi dna jamy ustnej. Wokół gruczołu, wewnątrz jego torebki powięziowej, znajdują się liczne podżuchwowe węzły chłonne (nodi lymphatici submandibulares). Tętnica twarzowa (a. facialis) biegnie wzdłuż tylnej powierzchni gruczołu, zginając się nad krawędzią żuchwy, mniej więcej w połowie odległości między podbródkiem a kątem żuchwy. Żyła twarzowa znajduje się na dolnej powierzchni ślinianki podżuchwowej. Pod gruczołem na powierzchni m. in. hyoglossus to nerw podjęzykowy (n. hypoglossus), żyła językowa (v. lingualis) i bliżej tylnego rogu trójkąta podżuchwowego - nerw językowy (n. lingualis). Tętnica językowa znajduje się nieco głębiej, pod włóknami mięśnia gnykowo-językowego (m. hyoglossus), w tzw. trójkącie Pirogowa. Tak więc w okolicy podżuchwowej możliwa jest różna lokalizacja procesu ropno-zapalnego (ryc. 77).

Główne źródła i drogi infekcji

Ogniska zakażenia zębopochodnego w okolicy dolnych zębów przedtrzonowych i trzonowych, zakażone rany okolicy podżuchwowej. Uszkodzenie wtórne w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji wzdłuż obszaru podjęzykowego, podbródkowego, przyuszno-żucia, z przestrzeni skrzydłowo-szczękowej; jak również drogą limfogenną, ponieważ w okolicy podżuchwowej znajdują się węzły chłonne, które są kolektorami limfy wypływającej z tkanek całej strefy szczękowo-twarzowej.

Charakterystyczne miejscowe objawy ropnia, ropowica przestrzeni podżuchwowej

Uskarżanie się na ból w okolicy podżuchwowej, nasilany przez połykanie, żucie.

Obiektywnie. Asymetria twarzy z powodu obrzęku, naciekania tkanek okolicy podżuchwowej, której nasilenie zależy od lokalizacji procesu zakaźnego i zapalnego. Wraz z lokalizacją ogniska ropnego zapalenia w tkance podskórnej naciek ma znaczne rozmiary, skóra nad nim jest przekrwiona, można określić fluktuację. Wraz z lokalizacją ogniska ropno-zapalnego pod powierzchowną powięzią szyi, obrzęk tkanek okolicy podżuchwowej i przekrwienie skóry są mniej wyraźne, a z głęboką lokalizacją (pod własną powięzią szyi, w tkance zlokalizowane pomiędzy ślinianą podżuchwową a mięśniami szczękowo-gnykowymi, podjęzykowo-językowymi) mogą być praktycznie nieobecne. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie oburęcznego badania palpacyjnego, które pozwala wyjaśnić lokalizację nacieku zapalnego, aby wykluczyć rozprzestrzenianie się procesu ropno-zapalnego na obszar podjęzykowy.

Sposoby dalszego rozprzestrzeniania się infekcji

W okolicy podjęzykowej, podbródkowej, w przestrzeni okołogardłowej (skąd możliwe jest dalsze rozprzestrzenianie się do tylnego śródpiersia!), Do dołu zażuchwowego, do powięzi wiązki nerwowo-naczyniowej szyi (stąd dalej rozprzestrzenia się do przedniego śródpiersia jest to możliwe!), A także do wszystkich powyższych przestrzeni komórkowych szyi nadgnykowej i głębokiej strefy bocznej strony przeciwnej strony (ryc. 78).

Technika operacji otwarcia ropnia, ropowicy okolicy podżuchwowej

1. Znieczulenie - znieczulenie (dożylne, wziewne) lub miejscowe znieczulenie infiltracyjne w połączeniu ze znieczuleniem przewodowym według Bershe-Dubova, V.M. Uvarova, A.V. Vishnevsky'ego na tle premedykacji.

2. Podczas otwierania ropni, ropowicy tej lokalizacji (ryc. 79, A), stosuje się dostęp zewnętrzny z nacięciem skóry w okolicy podżuchwowej wzdłuż linii łączącej środek podbródka z punktem znajdującym się 2 cm poniżej górnej części kąt żuchwy, który zapewnia zachowanie brzeżnej gałęzi nerwu twarzowego, nawet jeśli znajduje się poniżej krawędzi szczęki (ryc. 79, B, C).

3. Oderwanie górnej krawędzi rany (skóra wraz z tłuszczem podskórnym) od powierzchownej powięzi szyi (fascia colli superficialis), obejmującej mięsień podskórny szyi (m. platysma), za pomocą nożyczek Coopera, zacisku hemostatycznego, gazik aż do pojawienia się krawędzi rany w dolnej szczęce. Jednocześnie wraz z tłuszczem podskórnym wypychana jest brzeżna gałąź nerwu twarzowego.

4. Rozcięcie mięśnia podskórnego szyi (m. platysma) z powierzchowną powięzią szyi zakrywającą go na 8-10 mm (ryc. 79, D).

5. Oderwanie mięśnia podskórnego od leżącej pod nim warstwy powierzchownej własnej powięzi szyi (blaszka superficialis fasciae colli propriae) za pomocą zacisku hemostatycznego wprowadzonego przez nacięcie w tym mięśniu. Wraz z lokalizacją procesu infekcyjno-zapalnego między powierzchowną i właściwą powięzią szyi, osiąga się otwarcie ropnego ogniska.

6. Przecinanie podskórnego mięśnia szyi przez rozwiedzione gałęzie kleszczyków hemostatycznych w obrębie rany skórnej (ryc. 79, E). Hemostaza.

7. W przypadku ropnia przestrzeni podżuchwowej właściwej - rozcięcie powierzchownego płata własnej powięzi szyi (blaszka superficialis fasciae colli propriae) na 1,5-2 cm, rozwarstwienie za pomocą zacisku hemostatycznego komórki tkanka otaczająca ślinianki podżuchwowe, otwarcie ogniska ropno-zapalnego, ropa ewakuacyjna (ryc. 79, I, K). Hemostaza. W przypadku ropowicy podżuchwowej przestrzeni komórkowej, zwłaszcza gnijąco-martwiczej, powierzchowną warstwę własnej powięzi szyi przecina się przez ranę skórną, izoluje, podwiązuje i przecina tętnicę twarzową (a. facialis) i żyłę twarzową (v. twarzy) w szczelinie między gruczołem ślinianki podżuchwowej a krawędzią żuchwy (ryc. 79, F, G, 3).

8. Ślinianka podżuchwowa jest wciągana w dół za pomocą haczyka i badana jest podżuchwowa przestrzeń komórkowa, złuszczając tkankę komórkową otaczającą śliniankę za pomocą zacisku hemostatycznego. Ognisko ropno-zapalne zostaje otwarte, ropa jest ewakuowana (ryc. 79, I, K).

9. Ostateczna hemostaza.

10. Wprowadzenie do strefy otwartego ogniska ropno-zapalnego przez ranę chirurgiczną taśmy drenażowej z gumy rękawicy, folii polietylenowej (ryc. 79, L).

11. Zastosowanie aseptycznego opatrunku z gazy bawełnianej z roztworem hipertonicznym, środki antyseptyczne.