Доброкачествените тумори на хранопровода са доста редки. Те съставляват само 0,5-5% от всички туморни лезии на хранопровода. Най-често различни доброкачествени тумори на хранопровода се срещат при хора на възраст 25-60 години, предимно мъже. Понастоящем етиологията на тези заболявания е неизвестна, с изключение на някои видове кисти на хранопровода, които са вродени малформации.

Епителните и неепителните доброкачествени тумори и кисти се различават по своя произход.

Според формата на растеж се разграничават интралуминални тумори - аденоми, папиломи, фиброми, липоми и интрамурални - други видове тумори.

Симптоми на доброкачествени тумори на хранопровода:

Клинични прояви на заболяванетопоради формата на туморен растеж, неговия размер и локализация. В много по-малка степен клиниката на заболяването е свързана с хистологичната структура. Трябва да се отбележи, че няма строг паралелизъм между размера на тумора и тежестта на клиничната картина. Понякога дори големи тумори дълго времеса безсимптомни и са случайна находка при рентгеново, ендоскопско изследване на хранопровода или при аутопсия. По-рядко, когато големи туморипациентите се оплакват от доста силна спастична болка зад гръдната кост или в епигастричния регион, дисфагия, която е свързана с функционални нарушенияезофагеален мотилитет и спазъм на хранопровода.

По-значително влияние върху клиничната картина на заболяването оказва формата на туморен растеж. При интралуминални тумори на хранопровода водещият симптом на заболяването е дисфагия, обикновено незначителна или умерено изразена. Увеличаването на степента на дисфагия става бавно, тъй като самият тумор расте. Вторият най-често срещан симптом е тъпа болка с умерена интензивност, локализирана зад гръдната кост. Болката се усилва при хранене. Други клинични прояви на интралуминални тумори включват гадене, слюноотделяне, регургитация, усещане чуждо тялозад гърдите. При големи размериинтралуминални тумори, дисфагията може да бъде доста изразена, често се появява повръщане, пациентите губят тегло. въпреки това изразени нарушенияобщото състояние на пациентите обикновено не се случва. Пълна обструкция на хранопровода поради доброкачествени интралуминални тумори, като правило, не се случва.

Интралуминалните тумори се локализират най-често в горната трета на хранопровода. Често аденомите, папиломите и липомите са разположени на доста дълга дръжка и при повръщане могат да мигрират от хранопровода в лумена на ларинкса, причинявайки асфиксия, понякога дори фатална.

Интрамуралните тумори обикновено са локализирани в долната половина на хранопровода, дълго време са асимптоматични. Едва когато туморът достигне значителни размери, се появява дисфагия, която е най-честият симптом на заболяването. Пълно запушване на хранопровода по правило не се случва, освен в случаите, когато туморът е кръгъл, но покрива хранопровода.

Сред другите клинични прояви на интрамурални тумори най-често се наблюдава тъпа болка зад гръдната кост или в областта на мечовидния процес, гадене и загуба на апетит. Общото състояние на пациентите обикновено не се нарушава. При преобладаващо екстраезофагеален растеж на тумора, с големия му размер, могат да се наблюдават симптоми, свързани с компресия на медиастиналните органи - постоянни тъпа болказад гръдната кост, суха кашлица, задух, нарушено сърдечен ритъм, дрезгав глас.

Лейомиома.Това е най-честият доброкачествен тумор на хранопровода (60-70% от всички доброкачествени тумори). Лейомиомите обикновено идват от мускулния слой на хранопровода, много по-рядко от muscularis propria на лигавицата или гладкомускулните елементи. съдова стена. Туморът се разпространява в дебелината на стената на хранопровода между надлъжния и циркулярния мускулен слой, в някои случаи се наблюдава кръгъл растеж на лейомиоми. Лигавицата над тумора е запазена. Лейомиомата има добре дефинирана съединителнотъканна капсула. При разязвяване на тумора възниква дефект в лигавицата на хранопровода.

Лейомиомите се локализират предимно в гръдната част на хранопровода (при повече от 90% от пациентите), много по-рядко (при 7%) - в цервикалната му част. Понякога има множество лейомиоми на хранопровода. Най-често лейомиомите достигат размери 5-8 cm, въпреки че има съобщения за гигантски лейомиоми, достигащи дължина 15-17 cm и тежащи над 1 kg.

Този тумор се среща 3 пъти по-често при мъже, обикновено на възраст 20-50 години. При жените лейомиомите обикновено се появяват през шестото десетилетие от живота.

За дълго време лейомиомите са асимптоматични. При значителни размери на тумора или при неговия кръгъл растеж, заболяването протича със симптоми на дисфагия (което се случва при повече от половината пациенти). По-рядко срещан е "синдромът на компресия", свързан с компресия на медиастиналните органи. С разпадането на тумора и разязвяването на лигавицата, която го покрива, възниква кървене, което по правило не е обилно.

Кисти на хранопровода.Те са на второ място по честота сред всички доброкачествени тумори на хранопровода. Най-честата им локализация е Долна частхранопровод. Повечето кисти на хранопровода са вродени. Представляват тънкостенни образувания, съдържащи бистра жълтеникава или опалесцираща течност. Външната стена на кистата е представена от фиброзна и гладкомускулна тъкан, вътрешната стена е представена от плоскоклетъчен или цилиндричен, ресничест (с бронхогенни кисти) епител. Съдържанието на кистата се определя от нейната морфологична структура вътрешна обвивка. Може да бъде серозно, лигавично, серозно-гнойно, желеобразно. Във всички случаи десквамирани епителни клетки. Ако вътрешният слой на кистата е представен от стомашната лигавица, доста често съдържанието му придобива хеморагичен или кафяв оттенък. В тези случаи, поради активната секреция на стомашен сок, кистата може бързо да се увеличи по размер, причинявайки компресия на жизненоважния важни органимедиастинум с характерни клинични симптоми ("компресионен синдром"). Често има язва и кървене в лумена на кистата. При заразяване с микробна флора кистите могат да се нагноят. Описани са и случаи на тяхното злокачествено преобразуване, което се наблюдава и при други доброкачествени новообразувания на хранопровода при 10% от пациентите.

Други видове доброкачествени тумори са изключително редки и се описват в литературата като казуистични наблюдения. В същото време трябва да се знае за възможността от обилно кървене от кавернозни хемангиоми на хранопровода, което представлява значителни трудности по отношение на диагностиката и лечението.

Диагностика на доброкачествени тумори на хранопровода:

Обективното изследване, като правило, не разкрива специфични симптоми на доброкачествени тумори на хранопровода. С големите си размери може да се открие притъпяване на перкуторния звук в задните отдели на белите дробове, както и типични прояви"синдром на компресия". основни начини инструментална диагностикаса рентгенография на хранопровода, езофагоскопия и компютърна томография.

На рентгенова снимка интралуминалните тумори изглеждат като локално удебеляванеедна от гънките (на ранна фазаразвитие) или заоблен дефект на запълване на широка основа или на дръжка. Очертанията му са остри, понякога фино вълнисти. Структурата на сянката на папилома може да бъде мрежеста поради зрелищния характер на повърхността му. Гънките на лигавицата са удебелени и обикалят полипа. Перисталтиката не е нарушена, забавянето на контрастната маса се случва само когато неоплазмата е голяма или локализирана в коремната част на хранопровода над кардиалната част на стомаха. При преглъщане образуванието се движи заедно със стената на хранопровода в проксималната посока.

При интрамуралните тумори гънките на лигавицата са запазени, те могат да обикалят само тумора и обикновено са стеснени или сплескани. Самият тумор дава маргинален дефект на запълване с равномерни контури. Перисталтиката и еластичността на хранопровода в областта на проекцията на неоплазмата се запазват. Ако туморът расте от мускулната мембрана и е довел до нейната атрофия, има нарушение на перисталтиката. Туморът обикновено се измества добре при поглъщане. При преобладаващо екстраезофагеален растеж и връзката му с медиастиналните органи изместването е ограничено. Повечето често срещан симптом- краен дефект на запълване с ясни, равни контури. За разлика от дефекта на пълнене, дължащ се на компресия на хранопровода отвън, доброкачествените тумори от околните органи не причиняват изместване на хранопровода. Отличителна черта на тях е наличието на ясен ъгъл между стената на непроменения хранопровод и ръба на тумора (симптом "пик"), открит в страничната проекция. На добро рентгенови лъчиа томограмите (особено компютърните) успяват да получат изображение на тази част от тумора, която излиза в околната медиастинална тъкан. При големи тумори се наблюдава вретеновидно разширение на надлежащите участъци на хранопровода.

При предимно екстраезофагеален туморен растеж, връзката му с околните медиастинални органи може да се изследва с помощта на пневмомедиастинография. В тези случаи рентгеновото изследване се извършва след въвеждане на газ (кислород) в медиастинума. | Повече ▼ пълна информацияправи компютърна томография. Този метод на изследване позволява да се разграничат кисти на хранопровода (които поглъщат рентгенови лъчи в по-малка степен) от солидни тумори.

Езофагоскопията е показана при всички пациенти със съмнение за тумор на хранопровода. При интралуминални тумори се откриват заоблени образувания, покрити с леко модифицирана лигавица. При инструменталното им палпиране е възможно умерено кървене на лигавицата. насочена биопсияс последващо морфологично изследване на материала ви позволява да установите окончателната диагноза, да проверите хистологичната структура на тумора.

За интрамурални тумориналичието на образуване, изпъкнало в лумена на хранопровода, е характерно "Лигавицата над него, като правило, не се променя, релефът му е запазен или донякъде изгладен. Ако туморът се язви, може да се открие дефект на лигавицата. трябва да се подчертае, че ако има непокътната лигавица над неоплазмата, биопсия при извършване на езофагоскопия не е необходимо да се извършва. Това се дължи на факта, че по време на хирургично лечение на интрамурални тумори обикновено е възможно да се ексфолира тумор, без да се уврежда лигавицата, която го покрива. Ако обаче пациентът преди това е бил подложен на езофагобиопсия, когато туморът е изолиран, лигавицата лесно се наранява, луменът на хранопровода се отваря, което значително увеличава риска от постоперативни усложнения. Следователно клиничното приложение на биопсия е показано само при интралуменални тумори и при улцерирани интрамурални образувания, когато лигавицата над тумора вече е разрушена.

Диференциална диагноза.Трябва да се извършва предимно със злокачествени тумори на хранопровода. Като се има предвид, че клиничните прояви на тези групи заболявания са доста сходни и най-често се проявяват като дисфагия, трябва да се обърне голямо внимание на историята на заболяването. По-младата възраст на пациента, продължителният ход на заболяването без признаци на интоксикация и кахексия свидетелстват за доброкачествено увреждане на хранопровода. Най-високата стойност обаче в диференциална диагнозадоброкачествени и злокачествени тумори на хранопровода инструментални методиизследвания, особено ендоскопия. В редки случаи окончателната диагноза се поставя въз основа на интраоперативна находка или морфологично изследване на отстранения препарат (спешно или планово).

Лечение на доброкачествени тумори на хранопровода:

Лечение на доброкачествени тумори на хранопроводасамо оперативен. Показанието за операция е реалната възможност за злокачествена дегенерация, развитие на "синдром на компресия", кървене и други усложнения.

Интралуминалните тумори на крака могат да бъдат отстранени с помощта на ендоскоп чрез електроексцизия. При интрамурални тумори обикновено се извършва торакотомия и енуклеация на тумора, последвано от възстановяване на целостта на мускулната мембрана на хранопровода. По време на изолирането на тумора от околните тъкани е необходимо да се стремите да не повредите лигавицата, за да избегнете развитието на гнойни усложнения в следоперативния период в резултат на недостатъчни конци. В случай на големи тумори със значително разрушаване на мускулната мембрана на хранопровода, в редки случаи е необходимо да се извърши резекция на засегнатата област на органа, последвана от пластика на тънкото или дебелото му черво или налагане на езофаго-гастроанастомоза (ако туморът е локализиран в долната трета на хранопровода).

Резултатите от хирургичното лечение на доброкачествени тумори на хранопровода са доста благоприятни. Смъртността обикновено не надвишава 1-3%. Рецидивите на заболяването се наблюдават много рядко, при почти всички пациенти функцията на хранопровода се възстановява напълно, способността за работа не страда.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате доброкачествени тумори на хранопровода:

• Гастроентеролог

• Хирург

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за доброкачествените тумори на хранопровода, причините, симптомите, методите на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, учат външни признации помогнете да идентифицирате болестта по симптоми, да ви посъветвате и да предоставите необходима помощи постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката за нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати на консултация с лекар.Ако проучванията не са приключили, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Ти? Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптомии не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар болестни симптоми. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината бъдете прегледани от лекарне само за предотвратяване на ужасна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Също така се регистрирайте за медицински портал евролабораторияда бъде постоянно в крак с времето последни новинии актуализации на информацията в сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.

Други заболявания от групата Болести на стомашно-чревния тракт:

Изпиляване (абразия) на зъби

Нараняване на корема

Коремна хирургична инфекция

орален абсцес

Адентия

алкохолно чернодробно заболяване

Алкохолна цироза на черния дроб

Алвеолит

Ангина Женсуля - Лудвиг

Анестезия и интензивно лечение

Анкилоза на зъбите

Аномалии на съзъбието

Аномалии в положението на зъбите

Аномалии в развитието на хранопровода

Аномалии в размера и формата на зъба

Атрезия

автоимунен хепатит

Ахалазия на кардията

Ахалазия на хранопровода

Безоари на стомаха

Болест и синдром на Budd-Chiari

Венозна оклузивна болест на черния дроб

Вирусен хепатит при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хронична хемодиализа

Вирусен хепатит G

Вирусен хепатит TTV

Интраорална субмукозна фиброза (орална субмукозна фиброза)

Космат левкоплакия

Гастродуоденално кървене

Хемохроматоза

Географски език

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Westphal-Wilson-Konovalov)

Хепатолиенален синдром (хепато-спленичен синдром)

Хепаторенален синдром (функционална бъбречна недостатъчност)

Хепатоцелуларен карцином (hcc)

Гингивит

хиперспленизъм

Хипертрофия на венците (фиброматоза на венците)

Хиперцементоза (периодонтит осифициран)

Фариноезофагеални дивертикули

Хиатална херния (HH)

Придобит езофагеален дивертикул

Дивертикули на стомаха

Дивертикули на долната трета на хранопровода

Дивертикули на хранопровода

Дивертикули на хранопровода

Дивертикули в средната трета на хранопровода

Дискинезия на хранопровода

Дискинезия (дисфункция) на жлъчните пътища

Чернодробни дистрофии

Дисфункция на сфинктера на Оди (постхолецистектомичен синдром)

Доброкачествени неепителни тумори

Доброкачествени новообразувания на жлъчния мехур

Доброкачествени тумори на черния дроб

Доброкачествени епителни тумори

Холелитиаза

Мастна хепатоза (стеатоза) на черния дроб

Злокачествени новообразувания на жлъчния мехур

Злокачествени тумори на жлъчните пътища

Чужди тела на стомаха

Кандидозен стоматит (млечница)

кариес

Карциноид

Кисти и аберантни тъкани в хранопровода

пъстри зъби

Кървене от горния стомашно-чревен тракт

Ксантогрануломатозен холецистит

Левкоплакия на устната лигавица

Индуцирано от лекарства чернодробно увреждане

лекарствени язви

кистозна фиброза

Мукоцеле на слюнчената жлеза

неправилно захапване

Развитие и пробив на зъбите

Нарушения на формирането на зъбите

наследствена копропорфирия

Наследствено нарушение на структурата на емайла и дентина (синдром на Stenton-Capdepon)

Неалкохолен стеатохепатит

чернодробна некроза

некроза на пулпата

Спешни състояния в гастоентерологията

Запушване на хранопровода

Несъвършена остеогенеза на зъбите

Преглед на пациенти в спешна хирургия

Остра делта суперинфекция при носители на вируса на хепатит B

Остра чревна непроходимост

Остра интермитентна (интермитентна) порфирия

Остро нарушение на мезентериалната циркулация

Остри гинекологични заболявания в практиката на хирурга

Остро кървене от храносмилателния тракт

Остър езофагит

Остър алкохолен хепатит

Остър апендицит

Остър апикален периодонтит

Остър акалкулозен холецистит

Остър вирусен хепатит А (AVHA)

Остър вирусен хепатит B (AVHV)

Остър вирусен хепатит В с делта агент

Остър вирусен хепатит Е (AVHE)

Остър вирусен хепатит С

Остър гастрит

Остър гингивит

Остър корем

Остър перикоронит

Някои видове чревна обструкция

Оток-асцитичен синдром

пародонтоза

Патологична резорбция на зъбите

Пептична язва, неуточнена

Пептични язви на хранопровода

Пептични язви на хранопровода

Пептичен езофагит

Първична билиарна цироза на черния дроб

Доброкачествените тумори на хранопровода са относително редки. Според естеството на растежа те обикновено се разделят на интралуминални (полипоидни) и интрамурални, според произхода и хистологична структура- върху епителни (аденоматозни полипи, папиломи, кисти) и неепителни (лейомиоми, рабдомиоми, липоми, фиброми, хемангиоми, невроми, миксоми, хондроми, хамартоми и др.)

Мезенхимните тумори са малко по-чести (2,7% от всички тумори на хранопровода, като 50-70% от тях са лейомиоми).
Интралуминалните доброкачествени тумори обикновено са локализирани в началния и терминални отделенияхранопровод, интрапариетален - в средната и долната му третина. Най-често срещаният доброкачествен тумор на хранопровода, лейомиома, може да се развие навсякъде в хранопровода. храносмилателен тракт, в около 12% от случаите се локализира в хранопровода.

Клиника и диагностика

Доброкачествените тумори на хранопровода са асимптоматични в приблизително половината от случаите. Те могат да бъдат открити само случайно по време на рентгеноконтрастно или ендоскопско изследване, предприето за друго заболяване. Полипите, разположени в "устата" на хранопровода и над кардията, могат да причинят интермитентна дисфагия сравнително рано. Понякога при регургитация на тумор на дръжка, разположена в цервикалния хранопровод, може да настъпи асфиксия. Разязвяването на интралуминален тумор (интрамуралните тумори се улцерират по-рядко) може да бъде усложнено от кървене от хранопровода.

Всички видове доброкачествени тумори на хранопровода могат да станат злокачествени. Интрамуралните образувания (лейомиома) понякога достигат гигантски размери, покриващи кръгово почти целия хранопровод. Големите интрамурални тумори на средната трета на хранопровода могат да компресират съседни органи, проявявайки съответните симптоми (сърцебиене, аритмия, задух, кашлица, цианоза и др.).

По този начин клиничната картина на доброкачествените тумори на хранопровода се характеризира със симптоми в зависимост от увреждането на самия хранопровод и симптоми в зависимост от участието на медиастиналните органи в процеса.

Когато е засегнат самият хранопровод, най-важният и често срещан симптом е дисфагията, която се проявява при интралуминални тумори с особено големи размери и дълга дръжка, при които неочаквано може да настъпи пълно запушване на хранопровода. По правило дисфагията е интермитентна и прогресира бавно. За големи интрамурални тумори, циркулярно покриващи хранопровода, е характерна персистираща дисфагия.

болка различна интензивностсе появява често, появява се по време на хранене и обикновено се локализира зад гръдната кост, в гърба и епигастриума. Вероятно произходът на болката е свързан с рефлекторен спазъм на хранопровода, както и с наличието на сегментен езофагит в областта на тумора. Болката, която понякога се наблюдава след хранене, най-вероятно се дължи на съпътстващи заболявания, като например сърдечна херния на шушулката.

Диспептичните явления под формата на оригване, киселини, гадене, регургитация, слюноотделяне са по-чести, когато туморът е локализиран в долната трета на хранопровода и обикновено зависи от съпътстващата сърдечна недостатъчност.

Кървенето и анемията са резултат от постоянна травматизация на интралуминалните тумори поради тяхната голяма подвижност. Кървенето, наблюдавано при интрамурални тумори, е свързано с травматизиране на опъната и анемична лигавица над тумора и с локализация в близост до кардията, с усложнен рефлуксен езофагит.

Симптомите, присъщи на медиастиналните тумори - задух, кашлица, цианоза, сърцебиене, аритмия - се причиняват от компресия на медиастиналните органи и се наблюдават по-често при големи интрамурални тумори, разположени в бифуркационния сегмент на хранопровода, където могат да компресират левия главен бронх и ляво нерв вагус.

Доброкачествените тумори на хранопровода се откриват чрез рентгенови и ендоскопски изследвания. Рентгеново контрастно изследване обикновено показва ясно изразен овален дефект на пълнене на една от стените на хранопровода, като същевременно запазва еластичността и релефа на лигавицата в един или друг участък (фиг. 49, а, б). Задържането на барий, като правило, не се случва, въпреки че хранопроводът над тумора понякога може да бъде леко разширен. характерни за лейомиома остър ъгълмежду горен контуртумори и стената на хранопровода (симптом на "козирката"). Пръстеновидните и подковообразните тумори кръгово стесняват хранопровода, но дори и тогава гънките на лигавицата са ясно видими.

Основният рентгенологичен признак на полипа на хранопровода е дефект на пълнене със заоблена форма с ясни контури. В същото време контрастната маса тече около интралуминалната формация, така да се каже, никога не се наблюдава „счупване“ на гънките на лигавицата, както при рак. При полипи на крака дефектът на пълнене променя позицията си по време на изследването. При язва на полипа на широка основа рентгеновата картина може да бъде подобна на тази при екзофитен рак на хранопровода.

При диференциалната диагноза на доброкачествените тумори и кисти на хранопровода е важно да се вземат предвид някои функционални признаци, които се откриват най-добре чрез рентгенова кинематография. Обикновено кистата променя формата си в зависимост от фазата на дишане: при дълбоко вдишване тя се разтяга, а при издишване се скъсява и придобива заоблена или сферична форма. По време на преглъщане кистата, подобно на лейомиома, се движи нагоре заедно със стената на хранопровода.

Ориз. 49. Лейомиома.
а - средната трета на хранопровода (директна проекция); б — коремен хранопровод (странична проекция).

Компютърна томография на гръдния кош и горните отдели коремна кухинапоказан при големи интрамурални тумори, когато има съмнение за увреждане на медиастинума (саркома, агресивна фиброматоза и др.).

Езофагоскопията е необходима, за да се изясни добротата на идентифицираната формация (биопсия), като същевременно ви позволява точно да определите местоположението на тумора и състоянието на лигавицата.

Интралуминални папиломи в ендоскопско изследванечесто подобни на карфиол, но цветът им, като правило, не се различава от околната лигавица. Полипът често изглежда като заоблена или удължена формация, понякога грудка, обикновено покрита с непроменена лигавица. Ендоскопията ви позволява внимателно да изследвате дръжката или основата на полипа и да се уверите, че няма твърдост на стените на хранопровода.

При интрамурални тумори, като правило, има отчетлива изпъкналост на изгладената лигавица с нормален или леко блед цвят. Понякога при локален езофагит в тази област може да се забележи умерено подуване и хиперемия на лигавицата. По правило дори при кръгови тумори е възможно ендоскопът да се прекара под тумора и да се изследва хранопровода до кардията.

При интрамурални тумори със запазена лигавица над тях биопсията е противопоказана (за разлика от интралуминалните образувания, където е необходима), т.е. може да доведе до улцерация, което предотвратява екстрамукозното изрязване на тумора от мускулната мембрана.

трансезофагеален ехографиясъщо е много ценен метод при диагностицирането на такива тумори, тъй като е в състояние точно да разграничи интрамуралния тумор и езофагеалната киста, да определи техния размер и връзката със съседните органи.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богополски, Ф.С. Курбанов

Епифреналните дивертикули също са асимптоматични при повечето пациенти, но могат да се проявят с болка зад долната част на гръдната кост, аерофагия, гадене, повръщане, рефлекторна диспнея, сърцебиене, бронхоспазъм, симптоми на езофагеална компресия и кардиоспазъм. Протичането на заболяването е бавно, без значителна прогресия.

Дивертикулите на Zenker могат да бъдат усложнени от развитието на дивертикулит, който от своя страна може да причини флегмон на шията, медиастинит, развитие на езофагеална фистула и сепсис. Регургитацията и аспирацията на съдържанието на дивертикула води до хроничен бронхит, рецидивираща пневмония, белодробни абсцеси.Възможно е кървене от ерозираната лигавица на дивертикула, развитие на полипи в него и злокачествено заболяване на стената му.

При продължително задържане на хранителни маси в епибронхиалните и епифрените дивертикули могат да се появят усложнения: дивертикулит, медиастинален абсцес с пробив в бронхите, хранопровода, перикарда и други медиастинални органи, масивно кървене.Хроничният дивертикулит предразполага към рак. Фариноезофагеалните дивертикули понякога могат да бъдат открити чрез преглед и палпация на шията. Основният метод за диагностициране на дивертикулите на хранопровода е контрастно рентгеново изследване, което установява наличието на дивертикул, ширината на шията, продължителността на задържане на барий в нея, степента на езофагеална обструкция, признаци на полип и развитие на рак в дивертикул, образуването на езофагеално-бронхиални и езофагеално-медиастинални фистули. Ендоскопското изследване позволява да се установи наличието на дивертикул, да се открие язва на неговата лигавица, наличие на кървене, да се диагностицира полип или рак в дивертикула. Изследването трябва да се извърши много внимателно поради възможността от перфорация на дивертикула. Лечение за малки размеридивертикули, без усложнения, абсолютни противопоказанияПреди хирургично лечение се провежда консервативна терапия, насочена към предотвратяване на задържането на хранителни маси в дивертикула и намаляване на възможността за развитие на дивертикулит. Храната трябва да бъде пълноценна, механично, химически и термично щадяща. На пациентите се препоръчва да ядат добре нарязана храна.След хранене трябва да изпиете няколко глътки вода, да заемете позиция, която насърчава изпразването на дивертикула. При големи размери на дивертикулите понякога е необходимо да се измие кухината на дивертикула. Показания за хирургично лечение на дивертикули на хранопровода: усложнения (перфорация, пенетрация, кървене, стеноза на хранопровода, рак, развитие на фистули), големи дивертикули, усложнени от поне краткотрайно задържане на хранителни маси в тях, дългосрочно задържане на храна в дивертикула, независимо от неговия размер. В зависимост от локализацията на дивертикула се избира оперативен достъп: за фарингоезофагеален - цервикален, за епибронхиален - десностранен трансторакален, за епифреничен - ляв трансторакален. Прилага се дивертикулектомия: изолира се дивертикул от околните тъкани до шията, прави се миотомия, изрязва се и се зашива дупка в стената на хранопровода. При значителен мускулен дефект или атрофия на мускулните влакна на хранопровода се извършва пластично възстановяване на стената му с клапа на диафрагмата, плеврата. Инвагинацията се прилага само при малки дивертикули. Смъртността след операция е 1-1,5%.

Доброкачествени тумори и кисти на хранопровода

Доброкачествените тумори на хранопровода и кистите са редки. патологична анатомия: туморите по отношение на стената на хранопровода могат да бъдат интралуминални (полипоидни) и интрамурални (интрамурални). Според хистологичната структура туморите се разделят на епителни (аденоматозни полипи, папиломи) и неепителни (лейомиоми, рабдомиоми, фиброми, липоми, хемангиоми, невриноми, хондроми, миксоми и др.). Интралуминалните тумори се локализират по-често в проксималния или дисталния хранопровод, интрамуралните - в долните две трети от него. От интрамуралните доброкачествени тумори на хранопровода най-често срещаният тип е лейомиома, която се развива от гладкомускулни влакна.

Второто по честота място сред доброкачествените интрамурални образувания на хранопровода заемат кисти (ретенционни, бронхогенни, ентерогенни). Кистите са тънкостенни образувания, съдържащи лека вискозна течност. Стената на кистата се състои от фиброзна тъкан с примес на гладкомускулни влакна и хрущял. Вътрешна повърхностстените на бронхогенната киста са облицовани ресничест епител, ентерогенен - ​​цилиндричен или плосък епител. Ретенционните кисти се намират в субмукозния слой на хранопровода и се образуват в резултат на запушване на каналите на жлезите. Те никога не достигат големи размери.

Клиника и диагностика: доброкачествените тумори и кисти на хранопровода растат бавно, не причиняват клинични симптомии се откриват случайно на рентгенови снимки. стомашно-чревния тракт. Клиничните им прояви зависят от степента на локализация, размера и наличието на усложнения (улцерация, възпаление, натиск върху съседни органи). Най-честият симптом е периодична, бавно нарастваща дисфагия в продължение на много години. По-често се наблюдава при интралуминални големи тумори на дълга дръжка. При интрамурални тумори, циркулярно покриващи хранопровода, може да бъде дисфагия постоянен, понякога пациентите отбелязват болка, чувство на натиск или преливане зад гръдната кост, диспептични симптоми. Туморите на цервикалния хранопровод с дълга дръжка могат да причинят туморна регургитация и асфиксия. С язва на полипа или увреждане на лигавицата на хранопровода, опъната. голям интрамурален тумор, вероятно кървене. Езофагеалните кисти могат да се нагноят. Поради притискане на медиастиналните органи (трахея, бронхи, сърце, блуждаещи нерви) от тумора, може да се появи кашлица, задух, цианоза, сърцебиене, болка в областта на сърцето, аритмия и други нарушения. Може би злокачествена дегенерация на доброкачествени тумори и кисти на хранопровода.

Диагнозата доброкачествен тумор на хранопровода се поставя въз основа на анализ на клиничната картина на заболяването, данни рентгеново изследванеи езофагоскопия. За доброкачествените тумори на хранопровода са характерни следните рентгенологични признаци: ясни, равномерни контури на дефект на пълнене, разположен на една от стените на хранопровода, запазване на релефа на лигавицата и еластичността на стените на хранопровода в област на дефекта, ясен ъгъл между стената на хранопровода и ръба на тумора (симптом "козирка"). При кинематография доброкачествената езофагеална лезия се движи нагоре заедно със стената на хранопровода при поглъщане. За да се изключи компресията на хранопровода отвън от неоплазма, излизаща от медиастинума, или необичайно разположен голям артериален съд, се използва пневмомедиастинография и аортография. Всички пациенти с доброкачествени образуванияезофагоскопията е показана за изясняване на естеството на образуването, неговата локализация и степен, състоянието на лигавицата. Разязвяването на лигавицата при доброкачествени интрамурални тумори и кисти на хранопровода е рядко. Биопсия може да се извърши само при наличие на разрушаване на лигавицата и с интралуминални неоплазми. Лечение: при доброкачествени тумори, поради възможността от кървене, злокачествено заболяване, компресия на околните органи и в случай на кисти на тяхното нагнояване и перфорация, е показано хирургично лечение. Тумори с малък размер на тънко стъбло могат да бъдат отстранени чрез езофагоскоп с помощта на специални капачки и електрокоагулация.При интралуминални тумори на широка основа те се изрязват с участък от стената на хранопровода.При интрамурални тумори и кисти на хранопровода е почти винаги е възможно да ги енуклеирате, без да увреждате лигавицата. Дългосрочните резултати от дейността са добри.

Карцином на хранопровода

Ракът представлява 60-80% от заболяванията на хранопровода. Делът на другите злокачествени лезии (саркома, меланом, злокачествена неврома и др.) е около 1%.

Сред всички злокачествени заболявания ракът на хранопровода в СССР е на шесто или седмо място. Заболяването се развива най-често между 50 и 60-годишна възраст. Под 60-годишна възраст боледуват по-често мъжете, а жените в по-възрастната възрастова група Смъртността от рак на хранопровода е на трето място след рака на стомаха и рака на белия дроб.

Заболеваемостта от рак на хранопровода не е еднаква в различните части на света, като на територията на СССР висока заболеваемост се отбелязва в Туркменистан, Казахстан и Узбекистан. Неравномерното разпространение може да се обясни с особеностите на храненето на населението (състав на храната, различни примеси в нея, особености на готвене), както и геоложките и минералогичните характеристики на почвата и водата.

Етиология и патогенеза: в развитието на рак на хранопровода голяма роляиграе хронично възпалениелигавица на базата на механично, термично или химично дразнене. Травматизация на лигавицата на хранопровода при лошо дъвчене хранителни маси, храни, съдържащи малки кости, много горещи мазни храни и прекомерна консумация на люти подправкии алкохол, тютюнопушенето може да допринесе за появата на хроничен неспецифичен езофагит, който е предраково заболяване.

Развитието на рак на хранопровода е отбелязано при пациенти с ахалазия на кардията (в 4-7%), особено със значително разширяване на хранопровода и продължителна стагнация на храна в него, както и при пациенти с дивертикули на хранопровода, херния. отвор на хранопроводана диафрагмата и с вроден къс хранопровод поради наличието на хроничен пептичен езофагит Дълготрайните незаздравяващи пептични язви на хранопровода (особено язвата на Барет; вижте „Пептични язви на хранопровода“) винаги са подозрителни за възможността за злокачествено заболяване , изгаряния. Стриктурите на хранопровода след изгаряне се считат за предрак. Появата при тези пациенти на дълготрайна незаздравяваща язва, дивертикулоподобни изпъкналости, фистули и бърза загуба на тегло са индикации за отстраняване на белязания хранопровод Изключване на хранопровода с тотална пластика на дебелото черво със стриктура при изгаряне елиминира възможността за злокачествено заболяване поради елиминирането на езофагит.При наличие на полипи на хранопровода винаги има реална опасносттяхната дегенерация, така че полипът на хранопровода трябва да бъде отстранен.

се счита за предраково заболяване сидеропеничен синдром(синдром на Плъмър-Винсън), който се проявява хипохромна анемия, ахлорхидрия, атрофия на лигавиците и по-късно хиперкератоза на лигавицата на устната кухина, фаринкса и хранопровода.Смята се, че това заболяване може да възникне при недостатъчно съдържание на желязо и витамини в храната, особено витамини В2 и С. Групата на задължителните предракови заболявания включва папиломи на хранопровода. Пациентите с това заболяване подлежат на наблюдение с многократни биопсии за микроскопска диагностика.

Патологична анатомия: ракът на хранопровода се развива по-често в местата на физиологично стесняване: устата на хранопровода, на нивото на бифуркацията на трахеята, над физиологичната кардия.По отношение на честотата на рака, средната гръдна област е на първо място (в 60%) - на нивото на аортната дъга и левия главен бронх, на второ място - долния гръден и коремен хранопровод (в 30%), на трето - цервикалния и горния гръден ( в 10%) Според макроскопската картина се разграничават три основни форми на рак на хранопровода, нодуларен рак (гъбовиден, папиломатозен), улцеративен, инфилтриращ Има смесени форми на растеж.

Нодуларните форми представляват около 60% от раковите заболявания на хранопровода. Тези тумори са екзофитни, подобни на карфиол и по-тъмни на цвят от нормалната лигавица. Туморът е лесно раним, склонен към разпад и постоянно кърви. Туморната инфилтрация се простира до субмукозата и мускулните мембрани. С разпадането и улцерацията на възлите макроскопската картина се различава малко от картината на язвен рак. Язвения тип рак на хранопровода се среща при приблизително 30% от пациентите. AT начална фазазаболяването е възел в дебелината на лигавицата, който бързо се подлага на язва. Туморът расте предимно по хранопровода, като засяга всички слоеве на стената му и се разпространява в околните органи и тъкани. Ръбовете на образуваната язва са плътни, дъното е покрито с мръсно сивкаво покритие. Туморът рано метастазира в регионални и отдалечени лимфни възли. В стената на хранопровода на 5-6 см от ръба на тумора често се развива раков лимфангит.

Инфилтративната форма на рак на хранопровода е около 10%. Туморът се развива в дълбоки слоевелигавицата, бързо засяга субмукозния слой и се разпространява главно по обиколката на хранопровода. Разраствайки се, туморът улавя всички слоеве на стената на хранопровода, запушва лумена му. Туморът рядко надвишава 3-4 cm дължина, характеризира се с обилно развитие на стромата и бавно метастазира. В бъдеще се появява улцерация на тумора и развитие на перифокално възпаление. Супрастенотичната експанзия на хранопровода при рак рядко е значителна, тъй като туморът се развива за относително кратък период от време.

Разпространението на рак на хранопровода става чрез директно покълване, лимфогенни и хематогенни метастази.

Туморът може да се разпространи нагоре и надолу по хранопровода, да прорасне през всички слоеве на стената му и да притисне съседни органи. Сравнително късно усложнение е покълването на тумора в съседни органи, което може да доведе до образуване на фистула между хранопровода и трахеята или бронхите, до развитие на пневмония, гангрена и гнойни процеси в белите дробове и плеврата и фатално кървене, когато туморът расте в аортата.

Разпространение ракови клеткиНа лимфни съдовев стената на хранопровода може да се появи на 10–15 cm от видима границатумори. Такъв "раков лимфангит" се среща по-често, когато процесът е локализиран в горната и средната третина на хранопровода. Наред с интрамуралното разпространение на тумора, в процеса се включват повърхностни и дълбоки лимфни възли. Туморите, локализирани в цервикалния и горния торакален хранопровод, метастазират главно в медиастиналните, супра- и субклавиалните лимфни възли. Ракът на долната трета на хранопровода метастазира в лимфните възли, разположени около хранопровода и кардията, ретроперитонеалните лимфни възли, по протежение на целиакията и нейните клонове към черния дроб. Когато туморът е разположен в средата гръдна областЕзофагеалните метастази се разпространяват в перитрахеалните, хиларните и долните езофагеални лимфни възли. Въпреки това, при рак на средноторакалния хранопровод, туморът може да метастазира в лимфните възли, разположени под диафрагмата в кардията, по хода на целиакията и нейните клонове. Ето защо някои хирурзи препоръчват операцията за рак на хранопровода винаги да започва с лапаротомия и ревизия на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

При рак на хранопровода се наблюдават метастази в париеталната и висцералната плевра. Отдалечените метастази се откриват най-често в черния дроб, по-рядко в белите дробове, костите и други органи.

Хематогенното разпространение на карцинома става в късен стадийзаболявания. Хистологично, при по-голямата част от пациентите ракът на хранопровода е плоскоклетъчен. По-рядко се срещат аденокарциноми (в 8-10%), които се развиват от островчета на стомашната лигавица, ектопични в хранопровода или от сърдечните жлези, присъстващи в хранопровода. долна частхранопровод. Рядко се развива колоиден карцином. От другите злокачествени тумори на хранопровода трябва да се отбележи аденоакантома, състоящ се от жлезисти и сквамозни елементи и карциносарком (комбинация от рак и саркома).

Международната класификация на рака на хранопровода предвижда характеристиките на тумора според системата TNM.

T - първичен тумор TI, преинвазивен карцином.

TO - няма изява на първичния тумор.

Туморът Т1 обхваща по-малко от 5 cm от хранопровода, без да причинява стесняване на лумена. Няма кръгово увреждане на стените на хранопровода. Няма екстраезофагеално разпространение на тумора.

Т2 - тумор над 5 см по дължината на хранопровода. Тумор с всякакъв размер, който причинява стесняване на хранопровода. Туморът обхваща всички стени на хранопровода. Няма екстраезофагеално разпространение на тумора.

ТЗ - туморът се разпространява в съседни структури. N - регионални лимфни възли НЕ - регионалните лимфни възли не се палпират. N1 - подвижни лимфни възли от страната на лезията. N1a - увеличените лимфни възли не съдържат метастази. N1b - увеличените лимфни възли съдържат метастази. N2 - подвижни лимфни възли от противоположната страна или двустранно. N2a - увеличените лимфни възли не съдържат метастази. N2b - увеличените лимфни възли съдържат метастази. N3 - фиксирани лимфни възли.

М - далечни метастази МО - няма прояви на далечни метастази в лимфните възли или други органи.

М1 - има далечни метастази.

M1a - метастази в отдалечени лимфни възли. M1b - други далечни метастази.

Клиника и диагностика: в клиничната изява на рак на хранопровода могат да се разграничат три групи симптоми: 1) локализирани, в зависимост от увреждането на стените на хранопровода; 2) вторични, в резултат на разпространението на процеса в съседни органи и тъкани; 3) общ.

Началото на рака на хранопровода е безсимптомно. Латентният период може да продължи 1-2 години. Дисфагията (при 70-98% от пациентите) е първият симптом на заболяването, но по същество е късен симптом, което се случва, когато луменът на хранопровода е затворен от тумор с 2/3 или повече, докато 60% от пациентите имат метастази в лимфните възли. Ракът се характеризира с прогресивно увеличаване на езофагеалната обструкция, която при някои пациенти се развива бързо, при други бавно (в рамките на 1 1/2–2 години). Нарушаването на проходимостта на хранопровода е свързано не само със стесняването на неговия лумен от тумора, но може да се дължи на развитието на перифокално възпаление, появата на спазъм на хранопровода, когато туморът засяга интрамуралните нервни плексуси. По-често се наблюдават спастични явления при ендофитни тумори. AT начален периоддисфагия възниква при преглъщане на плътна или недостатъчно сдъвкана храна. Пациентите усещат, сякаш го "залепват" към стената на хранопровода или временно забавяне на определено ниво. Една глътка вода обикновено елиминира тези явления. В бъдеще дори добре сдъвканата храна престава да преминава и пациентите са принудени да приемат полутечна и течна храна, дисфагията става постоянна и се появява дори при пиене на течности. Понякога след продължителен период на дисфагия се наблюдава подобрение в проходимостта на храната през хранопровода, свързано с колапса на тумора. Появата на дисфагия може да бъде предшествана от усещане за чуждо тяло в хранопровода, което се появява при преглъщане на твърда храна, усещане за "надраскване" зад гръдната кост, болка на нивото на лезията.

Болката (при 33%) е често срещан симптом на рак на хранопровода. Болка зад гръдната кост с тъп дърпащ характер се появява по време на хранене, може да излъчва към гърба, шията, лявата половина на гръдния кош. Механизмът на болката е различен. Болката зад гръдната кост, която се появява по време на хранене, се причинява от възпалена стена на хранопровода в близост до тумора и езофагоспазъм, наранен от храна. Тъпи спазми по време на хранене се появяват, когато хранопроводът е запушен от тумор. В този случай появата на болка е свързана с повишено свиване на стената на хранопровода, насочено към придвижване на храната през стеснената област. Постоянната болка, която не зависи от приема на храна или се влошава след хранене, се дължи на покълването на тумора в тъканите и органите около хранопровода, компресията на блуждаещия и симпатикови нервиразвитие на периезофагит и медиастинит. Причината за болката може да са метастази в гръбначния стълб.

Регургитация на храна и езофагеално повръщане (в 23%) се появяват със значителна стеноза на лумена на хранопровода и натрупване на храна върху мястото на стесняване. Повръщаното се състои от несмляна храна, слюнка и слуз, понякога с примес на кръв. Някои пациенти изкуствено предизвикват повръщане, за да облекчат усещането за пълнота зад гръдната кост и болката, която се появява по време на хранене. лоша миризмаот устата се отбелязва във връзка с разлагането на храна, която се е задържала върху тумора или разпадането на самия тумор. Гадене и оригване се наблюдават при пациенти с туморна инфилтрация на стените на хранопровода в областта на физиологичната кардия

Освен това:

Рядко се среща в хранопровода. Те се намират в субмукозния или мускулния слой. Те могат да достигнат големи размери и да нарушат проходимостта на хранопровода. Формата на дефекта на пълнене в липома, за разлика от плътните тумори, се променя по време на преминаването на перисталтичната вълна. Въпреки това, окончателната диагноза обикновено се установява след хистологично изследване. Поради ниската плътност на мастната тъкан, липомите са добре разпознати при използване компютърна томография. По този начин всеки от неепителните доброкачествени тумори на хранопровода (лейомиома, фиброма, неврином, липом) няма патогномонични радиологични симптоми, въз основа на което би било възможно уверено да се разграничат един от друг. На практика обикновено е достатъчно рентгенологично да се установи само доброкачественият характер на туморния процес (без да се уточнява хистологичната структура) и да се опишат подробно размера, формата, позицията и преобладаващата посока на растеж на тумора спрямо лумена на хранопровода, без стремеж към прецизирана диагноза.

ограничаване диагностикамежду малък рак и доброкачествен епителен тумор също е много трудно. Във всички съмнителни случаи е показана езофагоскопия с биопсия. Възможното злокачествено заболяване на доброкачествен тумор на хранопровода може да бъде показано чрез бързото му нарастване, промяна в типичната му форма, язва, твърдост на стените около тумора и прекъсване на лигавичните гънки на границата с него.

Злокачествени тумори . Злокачествените тумори на хранопровода се делят на епителни (рак) и неепителни (саркоми). Ракът е един от най-често срещаните тумори на хранопровода. Почти винаги първичен. Метастатична лезияхранопровода е много рядко. Клинично се проявява с упорито нарастваща дисфагия, повръщане, понякога болка зад гръдната кост или в епигастриума. Според естеството на растежа раковите тумори на хранопровода обикновено се разделят на екзофитни, изпъкнали в лумена на хранопровода (полиповидни, чашковидни), ендофитни (плоски, кръгло инфилтриращи стената) и смесени. Всички те могат да образуват язви.

Понякога се срещат многократниракови лезии на хранопровода. Основният рентгенологичен признак на екзофитно нарастващ рак на хранопровода е дефект на пълнене с неправилна форма с неравномерни, неравни (назъбени, назъбени) очертания, на границата на които обикновено е ясно изразено прекъсване (унищожаване) на надлъжно простиращи се или променени гънки на лигавицата. Луменът на хранопровода в засегнатата област се деформира, еластичността на стените и перисталтиката са нарушени, преходът към непроменени области е рязък, стъпаловиден. Стесняването на лумена обикновено се случва само в напреднал стадий на екзофитичен рак, така че супрастенотичното разширение рядко се развива при тази форма на тумор.

Ако по време на изследваниятумор, локализиран на една от стените на хранопровода, не е поставен в маргинално положение, тогава поради разтягането на незасегнатите (еластични) стени от тумора може да се създаде фалшиво впечатление за предполагаемото разширяване на неговия лумен. Методически правилно проведеното изследване позволява лесно да се избегне тази грешка.

Когато туморът е локализиранв гръдния отдел на хранопровода на фона заден медиастинумможе да се открие допълнителна патологична сянка, дължаща се на екстраезофагеалната част на тумора. Раковите тумори, разположени в близост до функционално активните зони на хранопровода (фарингеално-езофагеални и езофагеално-стомашни връзки), нарушават тяхната функция. В този случай, по-специално, ракът на ларингофаринкса може да бъде придружен от нарушение на акта на преглъщане и изхвърляне на бариева суспензия в дихателните пътища, асиметрично пълнене и нарушено изпразване на валекулите и крушовидните джобове на фаринкса, зейване на входа към хранопровода.

С подобни на полипи видове екзофитен ракдефектът на пълнене обикновено е с овална или полуовална форма с неравни контури. Понякога контурите могат да бъдат равномерни, ясни. В тези случаи полипоподобният рак може да бъде разграничен от доброкачествен полип само чрез ендоскопия с биопсия.

Доброкачествените тумори на хранопровода са относително редки. Според Московския онкологичен институт те съставляват около 0,04% по отношение на всички други заболявания на този орган.

В литературата има съобщения за повече от 400 пациенти, оперирани от доброкачествени тумори и кисти на хранопровода, от които 98 са описани от руски автори. От 1950 г. в нашата клиника са наблюдавани 42 пациенти с доброкачествени тумори на хранопровода, от които 35 са успешно оперирани.

Доброкачествените тумори на хранопровода могат да възникнат от всяка тъкан, която е част от стената на хранопровода: епителна, мускулна, съединителна и др. Това обяснява разнообразието от патологични видове тумори.

Някои автори основават класификацията на доброкачествените тумори на хранопровода върху тяхната хистологична структура, като ги разделят на две основни групи: а) епителни тумори, които включват кисти, папиломи, аденоматозни полипи и др., и б) неепителни тумори - лейомиоми, фиброми, липоми, невроми и др.. Повечето автори се придържат към класификация, основана на клинични и радиологични данни, като подразделят доброкачествените тумори на хранопровода на интралуминални и интрамурални (интрамурални).

Ние се придържаме към последната класификация, защото е клинично удобна. Всъщност кистите, като епителни образувания, са разположени предимно интрапариетално, следователно, според клинична картинаи радиологични признаците не се различават от други интрамурално разположени плътни тумори, а туморите с неепителен характер могат да приемат полипозна форма и тяхната клиника в този случай ще се различава рязко от интрамурално разположените тумори с подобна структура. Тази класификация е удобна и при избора на метод. хирургична интервенция, тъй като оптималният подход и естеството на операцията зависят от местоположението на тумора, а не от неговата хистологична структура.

Доброкачествените тумори на хранопровода са малко по-чести при мъжете; от 42 наблюдавани от нас пациенти бяха 28 мъже и 14 жени. Те могат да се появят на всяка възраст, но засягат предимно по-млади хора в сравнение с злокачествени новообразуванияхранопровод. Средната възраст на нашите пациенти е 40 години.

Интралуминалните тумори на хранопровода са локализирани предимно в горна частто, интрамурално - в долните две трети на хранопровода. Най-често срещаният лейомиом е 50-70% от всички останали доброкачествени тумори на хранопровода. Това се потвърждава и от нашите наблюдения. От 35 пациенти, оперирани в клиниката, 28 са с лейомома.

Лейомиомаобикновено се намират в дебелината на стените на хранопровода, като са покрити с лигавици и мускулни мембрани. Макроскопски представлява белезникав тумор с плътна консистенция, с гладка или нодуларна повърхност (rps. 40), покрит отвън с капсула; на разреза има влакнест характер. Хистологичното изследване разкрива произволно преплитащи се снопове от гладкомускулна тъкан с различна дебелина. Стромата на съединителната тъкан обикновено е слабо изразена.

кистиХранопроводът заема второ място по честота сред доброкачествените тумори на хранопровода. Биват придобити (ретенционни) и вродени (бронхогенни или ентерогенни). Ретенционните кисти се образуват в резултат на запушване на каналите на жлезите на хранопровода, разположени в субмукозния слой. Те са с размер на грахово зърно или малко по-големи и обикновено не представляват интерес от хирургична гледна точка. Бронхогенните (ресничести) кисти се появяват по време на развитието на бронхиалното дърво с неправилно разделяне на първичната трахея, а ентерогенните кисти са малформация на храносмилателната тръба.

Бронхогенните кисти са заоблени тънкостенни образувания, пълни със светла вискозна течност, съдържаща десквамирани епителни клетки и детрит. Хистологично изследване на стената на кистата отвътре е покрита с ресничест епител, отвън се състои от влакнеста съединителната тъканс включване на гладкомускулни влакна, елементи хрущялна тъкани кръвоносните съдове. Ентерогенните кисти могат да бъдат вътрешно облицовани с епител на стомашно-чревната тръба или хранопровода.

Фиброми, липоми, миксоми, хемангиомии други доброкачествени тумори са много редки. Доброкачествените тумори на хранопровода растат бавно и обикновено не засягат значително общо състояниеболен. Безсимптомното им протичане е относително рядко. Наблюдавахме това само при 2 от 42 пациенти.

Клиниката на доброкачествените тумори на хранопровода се характеризира с различни симптоми, които могат да бъдат разделени на две групи: 1) симптоми, характерни за лезията на хранопровода; 2) симптоми, характерни за тумори на медиастинума.

Сред първата група симптоми най-честата е дисфагията. За разлика от дисфагията при рак на хранопровода, тя често има интермитентен характер. Пациентите, като правило, се хранят пълноценно, дисфагията се появява при тях, когато ядат гъста храна и прогресира бавно, съществувайки без промяна в продължение на няколко години. Един от пациентите, които наблюдавахме, имаше дисфагия в продължение на 30 години и състоянието му беше напълно задоволително.

Тежка дисфагия се наблюдава при тумори, които кръгово покриват хранопровода, както и разположени на дълга дръжка в лумена му; поради тяхната мобилност те могат напълно да затворят лумена на хранопровода. Въпреки това, понякога при големи тумори дисфагия не възниква. Това се наблюдава при растежа на неоплазмата към медиастинума и се обяснява с липсата на инфилтративен туморен растеж, в резултат на което се запазва еластичността на стените на хранопровода.

Болката е вторият най-често срещан симптом. Те могат да бъдат локализирани зад гръдната кост, в епигастричния регион, зад мечовидния израстък, да излъчват към гърба, лопатката и др. Болката, като правило, се появява по време на хранене или след известно време; понякога те стимулират ангина пекторис, но никога не са изразени. По-рядко се срещат диспептични разстройства - регургитация, повръщане, гадене, оригване, загуба на апетит, киселини и др. Загубата на тегло при пациенти с доброкачествени тумори на хранопровода е относително рядка. Изключително редки симптоми включват обща слабост и анемия, която се развива в резултат на недохранване на базата на изразена дисфагия, още по-рядко поради кървене от разязвената лигавица над тумора.

Симптомите, характерни за туморите на медиастинума, включват признаци, причинени от компресия на органи и различни образувания на медиастинума: кашлица, задух, сърцебиене, аритмия, цианоза и др. Тези симптоми обикновено се развиват при големи интрамурално разположени тумори, които растат извън хранопровода и притискат трахея и бронх, вагусов нерв и др.

Диагноза. Поради факта, че доброкачествените тумори на хранопровода нямат специфични клинични признаци, диагнозата въз основа на изследването на анамнезата и правилната оценка на клиничните данни може да бъде направена само условно.

Водещо място в разпознаването на тези тумори принадлежи на рентгеновото изследване, при което в повечето случаи достатъчно характерна картина. Хранопроводът в областта на неоплазмата е вретеновидно разширен или има полуовален или полусферичен дефект на пълнене с ясни, равномерни контури (фиг. 41); между ръба на тумора и нормалната стена на хранопровода често се определя рязко определен остър ъгъл (фиг. 42). На нивото на дефекта на пълнене стените на хранопровода запазват своята еластичност и следователно дълго забавянебарий над тумора, като правило, не се наблюдава. Това обяснява и липсата на персистиращо супрастенотично разширение на хранопровода над тумора. Подобна рентгенова картина се различава рязко от тази, наблюдавана при ракови лезии на хранопровода. В неясни случаи прибягват до томография и рентгенова кинематография, при които е възможно по-ясно да се идентифицира сянката на тумора, състоянието на стените на хранопровода и др.

Важно при диагностицирането на доброкачествени тумори на хранопровода е ендоскопското изследване, тъй като в някои случаи само то ви позволява окончателно да отхвърлите раковата лезия на хранопровода. За всички такива пациенти, в допълнение към рентгеновото изследване, ние извършваме езофагоскопия, по време на която е възможно внимателно да се изследва лигавицата на хранопровода по цялата му дължина. В допълнение, самият факт на свободното преминаване на езофагоскопа покрай тумора показва еластичността на стените на хранопровода. При доброкачествени тумори се отбелязва изпъкналост на лигавицата, тя се изглажда, но запазва нормалния си цвят. Понякога лигавицата, опъната върху голям тумор, се разязвява поради исхемия. В такива случаи трябва да се направи биопсия, за да се изключи ракова лезия. При липса на язва на лигавицата, биопсията на тумора е противопоказана, тъй като след това неблагоприятни условияда се извърши най-щадящата операция - енуклеация на тумора.

Лечениедоброкачествени тумори на хранопровода само хирургически. Операцията, въпреки доброкачествения характер на тумора, е спешна поради риска от злокачествено заболяване на последния и възможното развитие на усложнения: асфиксия, кървене, перфорация на киста и др. Освен това, колкото по-малък е туморът, толкова по-вероятно е е да се извърши максимално щадяща операция; накрая, по очевидни причини, при равни други условия, е по-целесъобразно пациентите да се оперират в по-млада възраст.

Най-щадящата операция е енуклеацията на тумора, която трябва да бъде операция на избор при доброкачествени новообразувания на хранопровода (фиг. 43 и 44). Тази интервенция не може да се извърши при големи мултинодуларни тумори, свързани с мускулите и лигавиците на хранопровода. В такива случаи е необходимо да се изреже туморът. Полученият дефект в стената на хранопровода се зашива с нодален или непрекъснат усукващ шев. За плътност те се покриват с клапа на диафрагмата на крака или пластина от гъба от поливинилалкохол, които се фиксират към хранопровода с отделни конци (фиг. 45 и 46). По правило успяхме да се ограничим до тази щадяща интервенция вместо травматичната операция на резекция на хранопровода, към която прибягват някои хирурзи.

Преобладаващата локализация на доброкачествените тумори на хранопровода в торакалната област налага необходимостта от трансплеврален достъп при отстраняването им. В този случай ние определяме страната на достъпа според нивото на локализация на тумора на хранопровода. Десен достъп през пето-шесто междуребрие е показан, когато туморът е разположен в горната и средната трета на хранопровода, и ляв достъп през седмо междуребрие, когато туморът е разположен в долната трета на хранопровода. . Такава тактика се определя от връзката на хранопровода с околните органи и големите съдове при рак.

Пациент Б., на 32 години, е приет в клиниката с оплаквания от рецидивираща умерена дисфагия през последните 4 години. Не е ходил на лекари, като общото му състояние е добро, не е отслабнал, остава трудоспособен. Преди два месеца при медицинския преглед се откри тумор на хранопровода. Изпратено за хирургично лечениедиагностициран с рак на хранопровода. В нашата клиника при изследване на хранопровода с барий на предната му стена на нивото на IV-VI гръдни прешлени беше открит дефект на пълнене с равномерни контури (фиг. 47). Перисталтиката на стената на хранопровода е отчетлива навсякъде. Супрастенотично разширение на хранопровода не е открито. Рентгеновата картина е характерна за доброкачествен тумор на хранопровода. За да се изясни естеството на тумора, е извършена езофагоскопия, при която е отбелязано изпъкналост на лигавицата на лявата и предната стена на хранопровода в неговия лумен на разстояние 25 cm от горните резци. Лигавицата над тази област е белезникава, но гладка. Езофагоскопът се държи свободно по-дълбоко, от разстояние 33 см, лигавицата на хранопровода не е променена. Езофагоскопската картина показва наличието на доброкачествен интрамурално локализиран тумор на хранопровода. Операцията е извършена под комбинирана ендотрахеална анестезия. Гръдната кухина е отворена с разрез през петото междуребрие вдясно. Открива се забележима протрузия на медиастиналната плевра, чиято горна трета е пресечена несдвоена вена. След пресичането на последния между две копринени лигатури беше извършена медиастинотомия. Установен е плътен тумор в стената на веретеновидно разширен хранопровод, над него между два "държача" мускулната мембрана на хранопровода е дисектирана в надлъжна посока и тъпо раздалечена в двете посоки, след което е открит белезникав тумор , състоящ се от три взаимосвързани възела. Туморът е зашит със Z-образен копринен шев, който при издърпване нагоре с тъп и частично остър начинобелва се без увреждане на лигавицата на хранопровода. След ексфолиране на тумора се отбелязва изразена атрофия на мускулната мембрана, поради което след зашиването му с прекъснати копринени конци стената на хранопровода се укрепва с плоча от гъба от поливинилалкохол. Следоперативният период протича гладко. 48 часа след операцията е позволено да се пие, до 6 дни е приемал течна храна, а след 20 - обща трапеза. Отстраненият тумор е с размери 8X4X4 cm, тегло 13,7 g, белезникав цвят, плътна консистенция. Формата на тумора е дъгообразна, състои се от три възела, свързани помежду си с дебели нишки (фиг. 48). Хистологично изследванеразкри лейомиома. Така пациентът е подложен на щадяща операция - ексфолиация на тумора - поради правилната диагноза.

Интралуминалните тумори могат да бъдат отстранени чрез езофагоскоп само с малки размери и тънка дръжка, в други случаи те се изрязват след торакотомия и езофаготомия.

Следоперативният период след отстраняване на доброкачествени тумори на хранопровода обикновено протича без усложнения. Дългосрочните резултати са благоприятни. От 35 пациенти, оперирани в нашата клиника, всички се възстановиха и се върнаха към предишната си работа. Нямаше рецидиви на тумора в дългосрочен период.

В заключение трябва да се подчертае, че при диагностицирането на доброкачествени тумори на хранопровода е необходима разумна оценка на клиничните данни в комбинация с използването на съвременни методиизследвания. Опасността от злокачествено израждане налага отстраняването им възможно най-рано.

Литература [покажи]

1. Березов Ю. Е. и Григориев М. С. Хирургия на хранопровода. М., 1965.
2. Гукасян А. А. Вестн. Хпр., 1960, N 9, с. 44.
3. Малиновски Н. Н. Вестн. хир., 1954, N 5, с. 74.
4. Многотомно ръководство по хирургия. Т. 6. книга. 2. М., 1966.
5. Петровски Б. В., Суворова Т. А. Нов. hir. арх., 1956, N 1, с. 16.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебна литература за студенти от медицински институти)