Индикациите за операция на тетрадата на Fallot всъщност са абсолютни. Всички пациенти подлежат на хирургично лечение, особено при кърмачета и пациенти с цианоза, оперативната интервенция не трябва да се отлага. Цианоза, най-рязката хипертрофия на дясната камера на сърцето, непрекъснато настъпващи промени в анатомията на дясната камера, нейния изходен участък, в структурата на белите дробове - всичко това налага възможна ранна хирургична намеса, предимно при малки деца. Ако дефектът протича с изразена цианоза, чести задух и цианотични пристъпи, нарушения в общото развитие, е показана спешна операция.

Противопоказания за операция са аноксична кахексия, тежка сърдечна декомпенсация, тежки съпътстващи заболявания.

Методи за хирургични интервенции

В хирургичната корекция на тетрадата на Fallot широко се използва нейната радикална корекция, както и палиативни операции при определени показания.

Смисълът на палиативните операции (има повече от 30 вида) се състои в създаването на междусистемни анастомози за премахване на дефицита на кръвния поток в белодробната циркулация.

Палиативните операции позволяват на пациента да преживее критичния период, да елиминира общата артериална хипоксемия, да увеличи сърдечния индекс и при определени условия да допринесе за растежа на багажника и клоните на белодробната артерия. Увеличаването на белодробния кръвен поток се увеличава

разбира се - диастолното налягане в лявата камера, като по този начин допринася за развитието му преди радикална корекция на дефекта.

Палиативният байпас подобрява капацитивно-еластични свойства на белодробното артериално легло с повишаване на еластичността на белодробните съдове.

Сред палиативните байпасни операции най-често срещаните са:

1. субклавиално-белодробна анастомоза по Blelock - Taussig (l 945) (Нобелова награда през 1948 г.). Той е класическият и най-често използван в клиниката. За прилагането му се използват синтетични линейни протези Gore - Tech

2. анастомоза между възходящата аорта и десния клон на белодробната артерия (Coogy - Waterston, 1962) Това е интраперикардна анастомоза между задната стена на възходящата аорта и предната стена на десния клон на белодробната артерия.

3. анастомоза между ствола на белодробната артерия и аортата (Potts - Smith - Gibson, 1946)

При извършване на байпасни операции важна задача е да се създаде адекватен размер на анастомозата, тъй като степента на намаляване на артериалната хипоксемия е пропорционална на обема на белодробния кръвен поток. Големият размер на анастомозата бързо води до развитие на белодробна хипертония и. и малките - до бързата му тромбоза, следователно оптималният размер на анастомозата е 3-4 mm в диаметър.

Извършват се операции на биещо сърце, достъп - предно-латерална лява торакотомия в 3-4-то междуребрие.

В момента палиативните операции се разглеждат като етап от хирургичното лечение на пациенти с тежки форми на дефекта. Те са не само необходима мярка, но и подготвят пациента за радикална корекция на дефекта. Положителният ефект от палиативната хирургия обаче не е постоянен. С увеличаване на продължителността на съществуването на междусистемни анастомози, влошаването на състоянието на пациентите е абсолютно надеждно отбелязано. Това е свързано с развитието на хипофункция или тромбоза на анастомозата, с развитието на деформация на клона на белодробната артерия от страната на анастомозата, често с появата на белодробна хипертония, възможна проява на бактериален ендокардит, прогресия белодробна стеноза до развитие на оклузия на изходния тракт от дясната камера. Това води до увеличаване на цианозата, задълбочаване на полицитемията и намаляване на артериалната сатурация с кислород. С течение на времето възниква въпросът за повторна палиативна операция или радикална интервенция и тези прояви са индикация за тяхното прилагане.

Използването на ендоваскуларна хирургия (балонна ангиопластика, стентиране, бужиране на остатъчни стенози) стана особено важно при подготовката на пациентите на всички етапи от хирургичното лечение на дефекта, особено през последните години.

на нивото на устието на анастомозата, премахване на стеноза на клапата на белодробната артерия, емболизация на големи аорто-пулмонални колатерални анастомози (БАЛКА).

Радикалната корекция на TF, както първоначално, така и след палиативна операция, е сложна, но ефективна хирургична интервенция. Понастоящем акцентът в хирургичното лечение на ТФ е изместен към радикална хирургична интервенция в по-ранна възраст, включително неонаталния период, поради развитието и усъвършенстването на методи за осигуряване на безопасността на операцията на открито сърце (анестезиология, ЕК, кардиоплегия, интензивно грижи и реанимация).

Радикалната корекция на TF се състои в премахване на стенозата или реконструкция на изходния тракт на дясната камера и затваряне на дефекта на камерната преграда. В случай на предварително наложена интерсистемна анастомоза - премахването й в самото начало на операцията преди свързване на машината сърце-бял дроб чрез изолиране и завързване или зашиване на анастомозата от лумена на съответната белодробна артерия.

Радикална операция се извършва в условията на хипотермичен кардиопулмонален байпас (28-30 градуса), фармакологична студена или кръвна кардиоплегия.

Елиминиране на стеноза на изходния тракт от дясната камера:в 90-95% от случаите има нужда от разширяване на изходния участък на дясната камера, поради което е показана нейната надлъжна вентрикулотомия. Инфундибуларната стеноза на дясната камера се ревизира, хипертрофиралата мускулатура се изрязва широко. Клапната стеноза се елиминира чрез дисекция на слетите листове по комисурите. При рязко променен клапан елементите на последния се изрязват. За разширяване на изходния участък се използват ксеноперикардни пластири с имплантиран монокуспид, чиито размери варират (№ 14 - № 18) във всеки отделен случай.

Затваряне на дефект на камерната преграда.При TF по-често се среща перимембранозно и по-рядко субаортално VSD, което се затваря със синтетичен или ксеноперикарден пластир, фиксирайки го към краищата на дефекта както с отделни U-образни конци върху тефлонови подложки, така и с непрекъснат шев.

Как се оценява адекватността на корекцията на дефекта? За тази цел се измерва налягането във входния и изходния отдел на дясната камера, в ствола и дясната белодробна артерия. Адекватността на корекцията се оценява от съотношението на систолното налягане в дясната и лявата камера. Не трябва да е повече от 0,7. Високото остатъчно налягане в дясната камера драстично увеличава следоперативната смъртност.

Адекватно извършената радикална корекция на дефекта позволява да се нормализира интракардиалната хемодинамика, да се увеличи физическата

работоспособност и вече една година след операцията до 75% - 80% от нормата за здрави деца.

Последните проучвания показват, че дори при добри резултати латентната сърдечна недостатъчност се открива в дългосрочен план, поради продължителна артериална хипоксемия, засягаща деликатни структури в жизненоважни органи (по-специално в кардиомиоцитите). От това следва важен практически извод, че децата трябва да се оперират в ранна възраст, във всеки случай до две години. Незадоволителните резултати от операцията се дължат на непълна корекция на дефекта, реканализация на VSD и хипертония в системата на белодробната артерия.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

Отделение по военна травматология и ортопедия

„ОДОБРЕНО“

Началник на отдел

Военна травматология и ортопедия

Професор генерал-майор от медицинската служба

В. ШАПОВАЛОВ

"___" ____________ 2003 г

Старши преподавател, Катедра по военна травматология и ортопедия
Кандидат на медицинските науки
полковник от медицинска служба Н. ЛЕСКОВ

ЛЕКЦИЯ #

по военна травматология и ортопедия

По темата: „Пластика на костни кухини и тъканни дефекти

С остеомиелит"

за клинични ординатори, студенти от I и VI факултети

Обсъдени и приети на заседание на катедрата

"_____" ____________ 2003 г

Протокол №_____

ЛИТЕРАТУРА

а) Използва се при подготовката на текста на лекцията:

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М, 1986.

2. Ариев Т.Я., Никитин Г.Д. Мускулна пластика на костни кухини. М, 1955 г.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемиев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Бойни наранявания на крайниците. М, 1996, стр. 89-100.

4. Вовченко В.И. Лечение на ранени с огнестрелни фрактури на бедрената кост и пищяла, усложнени от дефекти. дис. канд. пчелен мед. науки, Санкт Петербург, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Съвременни методи за лечение на фалшиви стави. Резюме док. дис. L, 1988, 30 с.

6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.

7. Диагностика и лечение на рани. Изд. ЮГ. Шапошникова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мелникова В.М. Гнойна травматология на костите и ставите, М., 1985.

9. Курбангалеев С.М. Гнойна инфекция в хирургията. М.: Медицина. М., 1985.

10. Лечение на открити костни фрактури и последствията от тях. Матер. конф. посветен на 100-годишнината от рождението на Н.Н. Пирогов. М., 1985.

11. Мелникова В.М. Химиотерапия на раневи инфекции в травматологията и ортопедията. М., 1975.

12. Муса М. Пластика на остеомиелитни кухини с някои биологични и синтетични материали. дис. канд. пчелен мед. науки. L, 1977.

13. Никитин Г.Д. Хроничен остеомиелит. Л., 1982.

14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и други Хирургично лечение на остеомиелит. Санкт Петербург, 2000.

15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Костна и мускулно-костна пластика при лечение на хроничен остеомиелит и гнойни фалшиви стави. Санкт Петербург, 2002.

16. Попкиров С. Гнойно-септична хирургия. София, 1977г.

17. Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1954 г. М., 1951, том 2, стр. 276-488.

18. Рани и раневи инфекции. Изд. М. И. Кузина и Б. М. Костюченко. М.. 1990 г.

19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Ръководство за гнойна хирургия. М.: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Военна травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Транскостна остеосинтеза. Уч. надбавка. Ленинград: VmedA im. С. М. Кирова, 1983 г.

22. Хроничен остеомиелит. сб. научен произведения на Лен. санитарно-хигиенни мед. институт. Изд. проф. Г. Д. Никитина. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЕДНИ ПОМАГАЛА

1. Мултимедийна презентация

ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА ЗА ОБУЧЕНИЕ

1.Компютър, софтуер и мултимедиен софтуер.

Въведение

Проблемът с остеомиелита в момента не може да се счита за окончателно решен. Причините за това до голяма степен се определят от специалните свойства на костната тъкан - нейната твърдост, склонност към некроза при излагане, нарушения на кръвообращението и инфекция (образуване на костни секвестри), клетъчна структура (образуване на затворени гнойни огнища, които сами по себе си са източник на инфекция), състояние на нестабилен баланс в системата "макроорганизми-микроби", промени в имунореактивността на организма.

Дългото протичане (в продължение на години и десетки години) на всички форми на хроничен остеомиелит, появата на обостряния след периоди на затишие, тежки усложнения (амилоидоза, нефролитиаза, алергизация на тялото, деформации, контрактури и анкилози на ставите в порочния положение на крайника) - всичко това породи скорошно В миналото остеомиелитът се смяташе за нелечимо заболяване. Развитието на системата за патология и лечение на остър и хроничен остеомиелит от местни автори позволи да се опровергае това твърдение. Успешното използване на антибиотици в следвоенния период, въвеждането на радикална пластична хирургия в практиката направи възможно постигането на стабилно възстановяване при 80-90% от оперираните пациенти.

Понастоящем, поради развитието на гнойната инфекция и промяната в устойчивостта на човешкото тяло към нея, се наблюдава увеличаване на броя на неуспешните резултати от лечението на остеомиелит, увеличаване на броя на късните рецидиви на заболяването и проява на генерализация на инфекцията. Остеомиелитът, подобно на други гнойни заболявания и усложнения, се превръща в социален и санитарен проблем.

Откритите фрактури и техните неблагоприятни последици през последните десетилетия привличат все по-голямо внимание на хирурзи, травматолози, имунолози, микробиолози и лекари от други специалности. Това се дължи главно на влошаването на естеството на нараняванията поради увеличаване на броя на множествените и комбинирани наранявания, както и на висок процент на гнойни процеси при пациенти с открити фрактури на костите. Въпреки значителния напредък в медицината, честотата на нагнояване при открити фрактури достига 45%, а остеомиелит - от 12 до 33% (Goryachev A.N., 1985).

Значително увеличение на оперативната дейност при лечението на наранявания, техните последствия и ортопедични заболявания, разширяване на индикациите за вътрешна остеосинтеза, увеличаване на дела на пациенти в напреднала възраст сред оперираните, наличие на имунна недостатъчност с различен генезис при пациенти, олово до увеличаване на броя на нагноения и остеомиелит.

В тази лекция ще бъдат разгледани проблемите на хирургичното лечение на остеомиелита в зависимост от фазата на раневия процес и размера на вторичния костен дефект, образуван в резултат на хирургично лечение: директно и напречно мускулно, свободно и несвободно костно присаждане.

Много местни и чуждестранни учени се занимават с проблемите на диагностиката и лечението на гноен остеомиелит. От особено значение са трудовете на финландския хирург М. Шултен, който през 1897 г. пръв използва мускулна пластика за лечение на костни кухини при хроничен гноен остеомиелит, и българския хирург С. Попкиров, който през 1958 г. показва ефективността на хирургично лечение на костни кухини при остеомиелит с помощта на костна автопластика.

Принципите на лечение на остеомиелит са разработени още през 1925 г. от T.P. Краснобаев. Те включват: въздействие върху тялото с цел намаляване на интоксикацията, нормализиране на хомеостазата; лекарствен ефект върху патогени; хирургично лечение на фокуса на заболяването.

Хирургичното лечение на остеомиелит е от решаващо значение, всички методи на общо и локално въздействие върху тялото, насочени към оптимизиране на процеса на раната, са само от допълнително значение, всички те не са достатъчно ефективни без рационална хирургична тактика.

При обостряне на остеомиелитичния процес е показано отваряне и дренаж на гнойния фокус, necr - секвестректомия. Реконструктивни и пластични операции се извършват след отзвучаване на острото възпаление. По време на операцията се извършва радикална секвестректомия, което води до образуване на вторична костна кухина или костен дефект навсякъде.

Елиминирането на дефекта и стабилизирането на костта са необходими условия за лечение на остеомиелит.

Хирургичните лечения на костен дефект при хроничен остеомиелит могат да бъдат разделени на две основни групи: консервативни и радикални по отношение на образуваната вторична кухина.

Консервативните методи включват изолирано локално антибиотично лечение за всички форми на остеомиелит, използването на трепанация и костна обработка (сплескване на огнища, използване на пломби, повечето от които имат само историческо значение).

При малка кухина (до 3 см) може да се лекува под кръвен съсирек (метод на Шеде), големите кухини изискват замяна. За това в някои случаи се използват уплътнения.

Пломбите в медицината означават органични и неорганични вещества, въведени в кухини с плътни стени за лечение на кариес и хроничен остеомиелит. Отличителна черта на всички видове пломби е липсата на биологични връзки с тялото, предимно съдови и нервни. Ето защо е погрешно пластичната хирургия при хроничен остеомиелит да се нарича "биологично запълване".

Има три вида пломби: предназначени за отхвърляне или отстраняване в бъдеще; предназначени за резорбция и биополимерни материали.

Има над 50 вида пълнежи. Най-сериозните изследвания за използването на пломби са проведени от M. Moussa (1977), който използва биополимерни състави, съдържащи антибиотици при лечението на хроничен остеомиелит. В момента лекарството "Колапан" се използва за заместване на костни кухини.

Независимо от материала, всички пломби, всички състави са алогенни биологични тъкани, които при въвеждане в костната кухина стават чужди тела. Това нарушава основните принципи на хирургичното лечение на рани - отстраняването, а не въвеждането на чужди тела в него (Гринев М.В., 1977). Следователно процентът на положителните резултати от лечението като цяло за различни автори, които са използвали пломби, не надвишава 70-75%.

Съвременните изследвания показват фундаменталната неприемливост на повечето видове пломби, когато се използват в хирургическата практика.

Най-приемливо в момента е заместването на кухината с кръвоснабдяваща мускулна или костна тъкан.

Основен лечебен проблем остава първоначално съществуващ костен дефект, който се разширява чрез некросеквестректомия и радикално почистване. Не може да се извърши самостоятелно, съществува в продължение на много месеци и години, превръщайки се в легло на хроничен гноен процес, който поддържа фистули и допълнително уврежда и разрушава костната тъкан. Такава рана не може да се самолечи (Иванов V.A., 1963). Задачата става още по-трудна, когато костен дефект причини нестабилност или когато нейната непрекъснатост е нарушена.

Показания и противопоказания за хирургично лечение

Наличието на фистула, поддържана от костната кухина, в по-голямата си част е абсолютна индикация за хирургично лечение. Хирургия се изисква и при нефистулозни форми на остеомиелит, включително абсцес на Brodie, който обикновено е почти асимптоматичен, и по-повърхностни дефекти на меките тъкани и кости, наречени остеомиелитни язви. В повечето случаи е много трудно да се установи каква е основната причина, пречеща на заздравяването на язва или фистула - секвестри, гранулации, белези, чужди тела или кухина, затова най-правилното и задължително е отстраняването на всички патологични тъкани. които образуват гноен фокус под формата на кухина или повърхностен дефект на тъканите. Пациентите, които са претърпели повторни хирургични интервенции, не са получили лечение само защото не е извършен последният етап от операцията - елиминирането на получената вторична кухина или костен дефект. В 46,7% от случаите самата кухина е основната причина за незарастваща фистула или язва, в 2% от случаите, самостоятелно или след операция на фокуса на остеомиелита, фистулата се поддържа от отхвърлени костни секвестри (Никитин). G.D. et al., 2000).

По този начин индикациите за хирургично лечение на остеомиелит са:

1. Наличие на незарастващи фистули или язви, които съответстват на рентгеновата картина на остеомиелит;

2. Форма на остеомиелит, протичаща с периодични обостряния;

3. Фистулни форми на остеомиелит, потвърдени рентгеново;

4. Редки форми на хроничен остеомиелит, усложняваща туберкулоза, сифилис, тумори на скелетната система.

Противопоказанията за хирургично лечение са идентични с тези преди всяка друга операция. Най-сериозната пречка за пластичната хирургия е острото възпаление в или близо до фокуса на остеомиелита. В тези случаи трябва предварително да се приложи отваряне и дрениране на абсцеса, разширяване на фистулния тракт, понякога трепанация на костта, отстраняване на секвестри и антибиотична терапия. Временни противопоказания могат да възникнат при обширни костни лезии в сравнително скорошни случаи на хематогенен остеомиелит, където локалната диагноза на остеомиелит е трудна, тъй като границите на лезията не са определени или е възможна патологична фрактура поради отслабване на костта. В тези случаи е препоръчително операцията да се отложи за 2-3 месеца, за да може през този период да отшуми острия възпалителен процес, да се заздрави костта и да се отграничи огнището.

Противопоказания за операцията могат да възникнат и в случаите, когато има технически трудности за нейното изпълнение: значителен размер на костната кухина със съответна липса на меки тъкани в засегнатата област и невъзможност за получаването им на другия крайник. Това налага да се прибегне до трансплантация на свободни мускулно-кожни ламба чрез микроваскуларна технология.

По витални и абсолютни показания операциите трябва да се извършват във всички случаи, с изключение на преагоналното и агоналното състояние на пациента, който е в терминален стадий на продължително протичащо заболяване, водещо неизбежно до смърт (напр. онкопатология, чернодробна цироза и др.). Такива пациенти, според решението на съвета, се подлагат на консервативна синдромна терапия.

При относителни показания рискът от операцията и планираният ефект от нея трябва да бъдат индивидуално претеглени на фона на съпътстващата патология и възрастта на пациента. Ако рискът от операция надвишава желания резултат, е необходимо да се въздържате от операция (например отстраняване на доброкачествена формация, която не притиска жизненоважни органи при пациент с тежка алергия.

126. Подготовка на органи и системи на пациентите на етапа на предоперативната подготовка.

Има два вида предоперативна подготовка: обща соматична и специален .

Общо соматично обучениесе провежда при пациенти с общи хирургични заболявания, които имат малък ефект върху състоянието на тялото.

кожатрябва да се изследва при всеки пациент. Обрив, гнойно-възпалителен обрив изключва възможността за извършване на планирана операция. Играе важна роля саниране на устната кухина . Кариозните зъби могат да причинят заболявания, които се отразяват тежко на следоперативния пациент. Санирането на устната кухина, редовното миене на зъбите са много полезни за предотвратяване на следоперативен паротит, гингивит, глосит.

Телесна температурапреди планирана операция трябва да е нормално. Увеличаването му намира своето обяснение в самата природа на заболяването (гнойно заболяване, рак в стадий на разпад и др.). При всички пациенти, хоспитализирани планово, трябва да се установи причината за повишаване на температурата. До откриването му и предприемането на мерки за нормализирането му планираната операция трябва да се отложи.

Сърдечно-съдовата систематрябва да се проучи особено внимателно. Ако кръвообращението е компенсирано, тогава няма нужда да се подобрява. Средното ниво на артериалното налягане е 120/80 mm. rt. Арт., може да варира между 130-140 / 90-100 мм. rt. чл., което не налага специално отношение. Хипотонията, ако е норма за този субект, също не изисква лечение. Ако има съмнение за органично заболяване (артериална хипертония, циркулаторна недостатъчност и сърдечни аритмии и проводни нарушения), пациентът трябва да бъде консултиран с кардиолог и въпросът за операцията се решава след специални изследвания.

За профилактика тромбоза и емболия определяне на протомбиновия индекс и, ако е необходимо, предписване на антикоагуланти (хепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). При пациенти с разширени вени, тромбофлебит се извършва еластично бинтиране на краката преди операцията.

обучение стомашно-чревния тракт пациенти преди операция на други области на тялото е без усложнения. Храненето трябва да се ограничи само вечерта преди операцията и сутринта преди операцията. Продължителното гладуване, употребата на лаксативи и многократното измиване на стомашно-чревния тракт трябва да се извършват според строги показания, тъй като те причиняват ацидоза, намаляват чревния тонус и допринасят за стагнацията на кръвта в съдовете на мезентериума.

Преди планираните операции е необходимо да се определи състоянието дихателната система , според показанията, премахване на възпаление на допълнителните кухини на носа, остър и хроничен бронхит, пневмония. Болката и принудителното състояние на пациента след операцията допринасят за намаляване на дихателния обем. Следователно пациентът трябва да научи елементите на дихателните упражнения, включени в комплекс от физиотерапевтични упражнения в предоперативния период.

Специална предоперативна подготовкаприпланираните пациенти могат да бъдат дълги и обемни, в спешни случаи краткосрочни и бързо ефективни.

При пациенти с хиповолемия, нарушен воден и електролитен баланс, киселинно-алкално състояние, незабавно започва инфузионна терапия, включително трансфузия на полиглюкин, албумин, протеин, разтвор на натриев бикарбонат при ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на глюкоза с инсулин. В същото време се използват сърдечно-съдови средства.

При остра кръвозагуба и спряло кървене се преливат кръв, полиглюкин, албумин и плазма. При продължително кървене се започва трансфузия в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната зала, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на инфузионна терапия, която продължава и след операцията.

Подготовката на органи и системи за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:

14. подобряване на съдовата дейност, корекция на микро
кръвообращението с помощта на сърдечно-съдови средства, лекарства, подобряват
микроциркулация (реополиглюкин);

15. борба с дихателна недостатъчност (кислородна терапия, норм
циркулация, в екстремни случаи - контролирана вентилация на белите дробове);

16. детоксикационна терапия - прием на течности, кръвосместване
разтвори за детоксикиращо действие, форсирана диуреза, с
промяна на специални методи за детоксикация - плазмофореза, кислородна терапия;

17. коригиране на нарушения в системата на хемостазата.

В спешни случаи продължителността на предоперативната подготовка не трябва да надвишава 2 часа.

Психологическа подготовка.

Предстоящата хирургическа интервенция причинява повече или по-малко значителна психическа травма при психично здрави хора. Пациентите често на този етап имат чувство на страх и несигурност във връзка с очакваната операция, възникват негативни преживявания, възникват множество въпроси. Всичко това намалява реактивността на тялото, допринася за нарушение на съня, апетита.

Значителна роля в психологическа подготовка на пациентите,хоспитализиран планово, се дава лечебно-защитен режим,основните елементи на които са:

14. безупречно санитарно-хигиенно състояние на помещенията, в които
пациентът ходи;

15. ясни, разумни и стриктно прилагани вътрешни правила
ти график;

16. дисциплина, субординация в отношенията на медицинския превод
sonala и в отношенията на пациента към персонала;

17. културно, грижовно отношение на персонала към пациента;

18. пълното осигуряване на пациентите с лекарства, апаратура
рой и предмети от бита.

Показания. Разпределете жизнените показатели (абсолютни) и относителни. Посочвайки индикациите за операцията, е необходимо да се отрази редът на нейното изпълнение - спешен, спешен или планиран. Спешна помощ: о.апендицит, о. хирургични заболявания на коремните органи, травматични увреждания, тромбози и емболии, след реанимация.

Противопоказания. Има абсолютни и относителни противопоказания за хирургично лечение. Обхватът на абсолютните противопоказания в момента е рязко ограничен, те включват само агоналното състояние на пациента. При наличие на абсолютни противопоказания операцията не се извършва дори по абсолютни показания. Така че, при пациент с хеморагичен шок и вътрешно кървене, операцията трябва да започне успоредно с противошокови мерки - при продължително кървене шокът не може да бъде спрян, само хемостазата ще позволи на пациента да бъде изведен от шок.

196. Степента на оперативен и анестезиологичен риск. Избор на анестезия и подготовка за нея. Подготовка за извънредни ситуации операции. Правни и правни основи за извършване на прегледи и оперативни интервенции.

ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ АНЕСТЕЗИЯ И ХИРУРГИЯ Степента на риск от операция може да се определи въз основа на състоянието на пациента, обема и характера на хирургическата интервенция, приети от Американското дружество на анестезиолозите - ASA. Според тежестта на соматичното състояние: аз (1 точка)- пациенти, при които заболяването е локализирано и не причинява системни нарушения (практически здрави); II (2 точки)- пациенти с леки или умерени нарушения, които в малка степен нарушават жизнената дейност на организма без изразени промени в хомеостазата; III (3 точки)- пациенти с тежки системни нарушения, които значително нарушават жизнената дейност на тялото, но не водят до увреждане; IV (4 точки)- пациенти с тежки системни заболявания, представляващи сериозна опасност за живота и водещи до увреждане; V (5 точки)- пациенти, чието състояние е толкова тежко, че може да се очаква да умрат в рамките на 24 часа. Според обема и характера на оперативната интервенция: аз (1 точка)- малки операции по повърхността на тялото и коремните органи (отстраняване на повърхностно разположени и локализирани тумори, отваряне на малки абсцеси, ампутация на пръсти на ръцете и краката, лигиране и отстраняване на хемороиди, неусложнена апендектомия и херниотомия); 2 (2 точки)- операции с умерена тежест (отстраняване на повърхностно разположени злокачествени тумори, изискващи разширена интервенция; отваряне на абсцеси, разположени в кухини; ампутация на сегменти на горни и долни крайници; операции на периферни съдове; сложна апендектомия и херниотомия, изискваща разширена интервенция; пробна лапаротомия и торакотомия други подобни по сложност и обем на интервенция; 3 (3 точки)- обширни хирургични интервенции: радикални операции на коремни органи (с изключение на изброените по-горе); радикални операции на органите на гърдата; разширени ампутации на крайници - трансилиосакрална ампутация на долен крайник и др., мозъчна хирургия; 4 (4 точки)- операции на сърце, големи съдове и други сложни интервенции, извършвани при специални условия - изкуствено кръвообращение, хипотермия и др. Градацията на спешните операции се извършва по същия начин като планираните. Те обаче са обозначени с индекс "Е" (авариен). При отбелязване в медицинската история числителят показва риска по тежестта на състоянието, а знаменателят - по обема и характера на оперативната интервенция. Класификация на оперативен и анестезиологичен риск. MNOAR-89 , През 1989 г. Московското научно дружество на анестезиолозите и реаниматорите прие и препоръча за използване класификация, която предвижда количествена (в точки) оценка на оперативния и анестезиологичния риск според три основни критерия: - общо състояние на пациента; - обемът и естеството на хирургическата операция; - естеството на анестезията. Оценка на общото състояние на пациента. Задоволителен (0,5 точки):соматично здрави пациенти с локализирано хирургично заболяване или несвързано с основното хирургично заболяване. Умерена тежест (1 точка): Пациенти с леки или умерени системни нарушения, свързани или не свързани с подлежащото хирургично заболяване. Тежки (2 точки):пациенти с тежки системни нарушения, които са свързани или не са свързани с хирургично заболяване. Изключително тежък (4 точки):пациенти с изключително тежки системни нарушения, които са свързани или не са свързани с хирургично заболяване и представляват опасност за живота на пациента без операция или по време на операция. Терминал (6 точки): пациенти в терминално състояние с тежки симптоми на декомпенсация на функциите на жизненоважни органи и системи, при които може да се очаква смърт по време на операцията или в следващите няколко часа без нея. Оценка на обема и характера на операцията. Малки коремни или малки операциивърху повърхностите на тялото (0,5 точки). По-сложни и продължителни операциина повърхността на тялото, гръбначния стълб, нервната система и операции на вътрешни органи (1 точка). Големи или продължителни операциив различни области на хирургията, неврохирургията, урологията, травматологията, онкологията (1,5 точки). Сложни и продължителни операциина сърцето и големите съдове (без използване на IR), както и разширени и реконструктивни операции в хирургията на различни области (2 точки). Сложни операциивърху сърцето и големите съдове с използване на IR и трансплантация на вътрешни органи (2,5 точки). Оценка на естеството на анестезията. Различни видове местенпотенцирана анестезия (0,5 точки). Регионална, епидурална, спинална, венозна или инхалационна анестезия със спонтанно дишанеили с краткотрайна асистирана вентилация на белите дробове през маската на анестезиологичния апарат (1 точка). Обичайни стандартни опции за обща комбинирана анестезияс трахеална интубация с помощта на инхалаторна, неинхалаторна или нелекарствена анестезия (1,5 точки). Комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на инхалаторни неинхалаторни анестетиции техните комбинации с методи за регионална анестезия, както и специални методи за анестезия и корективна интензивна терапия (изкуствена хипотермия, инфузионно-трансфузионна терапия, контролирана хипотония, циркулаторна подкрепа, пейсиране и др.) (2 точки). Комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на инхалационни и неинхалационни анестетици при условия на IR, HBO и др. С комплексното използване на специални методи за анестезия, интензивно лечение и реанимация (2,5 точки). Степен на риск: I степен(минорен) - 1,5 точки; II степен(умерено) -2-3 точки; III степен(значително) - 3,5-5 точки; IV степен(висок) - 5,5-8 точки; V степен(изключително висока) - 8,5-11 точки. При спешна анестезия е допустимо увеличение на риска с 1 пункт.

Подготовка за спешни операции

Степента на подготовка на пациента за спешна операция се определя от спешността на интервенцията и тежестта на състоянието на пациента. Извършва се минимална подготовка при кървене, шок (частична санация, бръснене на кожата в областта на хирургичното поле). Пациентите с перитонит се нуждаят от подготовка, насочена към коригиране на водно-електролитния метаболизъм.Ако се предполага, че операцията е под анестезия, стомахът се изпразва с помощта на дебела тръба. При ниско кръвно налягане, ако не е причинено от кървене, интравенозното приложение на кръвни заместители с хемодинамично действие, глюкоза, преднизолон (90 mg) трябва да повиши кръвното налягане до ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.

Подготовка за спешна операция. При състояния, застрашаващи живота на пациента (рана, животозастрашаваща кръвозагуба и др.), не се извършва подготовка, пациентът се доставя спешно в операционната, без дори да се съблича. В такива случаи операцията започва едновременно с анестезия и реанимация (реанимация) без никаква подготовка.

Преди други спешни операции подготовката за тях все още се извършва, макар и в значително намален обем. След вземане на решение за необходимостта от операция, предоперативната подготовка се извършва успоредно с продължаването на прегледа на пациента от хирурга и анестезиолога. По този начин подготовката на устната кухина се ограничава до изплакване или триене. Подготовката на стомашно-чревния тракт може да включва евакуация на стомашно съдържимо и дори оставяне на стомашна назална сонда (например при чревна непроходимост) по време на операцията. Рядко се прави клизма, допуска се само сифонна клизма при опит за консервативно лечение на чревна непроходимост. При всички други остри хирургични заболявания на коремната кухина клизма е противопоказана.

Хигиенната водна процедура се извършва в съкратена форма - душ или измиване на пациента. Въпреки това подготовката на хирургичното поле се извършва изцяло. Ако е необходимо да се подготвят пациенти, дошли от производството или от улицата, чиято кожа е силно замърсена, подготовката на кожата на пациента започва с механично почистване на хирургичното поле, което в тези случаи трябва да бъде поне 2 пъти по-голямо от предвидения разрез. Кожата се почиства със стерилен марлен тампон, навлажнен с една от следните течности: етилов етер, 0,5% разтвор на амоняк, чист етилов алкохол. След почистване на кожата космите се обръсват и хирургичното поле се подготвя допълнително.

Във всички случаи медицинската сестра трябва да получи ясни инструкции от лекаря колко и до кога трябва да изпълнява задълженията си.

197. Подготовка на пациента за операция. Тренировъчни цели. Деонтологична подготовка. Медицинска и физическа подготовка на пациента. Ролята на физическото възпитание в профилактиката на следоперативните инфекциозни усложнения. Подготовка на устната кухина, подготовка на стомашно-чревния тракт, кожата.

Всички хернии на корема могат да бъдат излекувани само чрез извършване на подходяща хирургическа интервенция. Единствените изключения са много малки деца, при които пъпната херния в някои случаи може да бъде елиминирана чрез консервативни методи.

По планов начин, според относителните показания, пациентите с диагностицирана неусложнена вентрална херния се насочват за операция при пълна предварителна подготовка. В същото време трябва да се вземе предвид степента на оперативния риск и да се избере най-оптималният метод за хирургична интервенция, оправдан от гледна точка на патогенезата. На пациентите с невправима коремна херния се предлага по-упорита операция.

Абсолютните показания включват различни видове сложни форми на вентрални хернии: удушени хернии от всякаква локализация, рецидивиращи и следоперативни хернии, придружени от адхезивна чревна непроходимост и др. За да се спасят животи, се оперират хора на средна и напреднала възраст, когато рискът от усложненията е изключително висока (въпреки съмнителната поносимост на такова събитие). Понякога операцията е принудена да прибягва до заплахата от разкъсване на херниалния сак по време на изтъняване или язва на кожата над издатината.

Гигантските вентрални хернии при пациенти на възраст над седемдесет години със съпътстваща декомпенсирана патология на сърцето или бронхопулмоналната система се считат за противопоказания за планова хирургия. Препоръчва се да се отложи хирургическа интервенция по време на бременност, а пациентите с цироза на черния дроб, придружени от явления на портална хипертония, т.е. асцит, спленомегалия, разширени вени на хранопровода и ректума, силно се препоръчва да се въздържат от нея изобщо; диабетици при липса на ефект от приложението на инсулин; лица с тежка хронична бъбречна недостатъчност, както и в ситуации, при които следоперативна херния е резултат от палиативна интервенция (например по време на онкологичен процес).

Между другото, нито заболяванията на дихателната система, нито проблемите с кръвоносната система сами по себе си не са противопоказания за възстановяване на херния. Тежестта и обемът на хирургическата интервенция, както и оперативният риск, като правило, се увеличават, ако се извършва едновременно елиминиране на едновременна патология от различни профили.

Въпреки това, с висока квалификация на хирурга, модерна и висококачествена анестезиологична поддръжка, дълбоко обмислена предоперативна подготовка и високо ниво на последваща рехабилитация на пациента, лекарите успяват да постигнат добри резултати.

Както показва практиката, за различни по вид, размер и клинични характеристики херниални издатини са характерни определени усложнения, някои от които са доста специфични, докато други могат да се развият при всякакви обстоятелства. Следователно въпросът за възможността и целесъобразността на хирургическата интервенция трябва да се решава индивидуално, като се ръководи от данните от цялостен преглед на пациента, който позволява получаване на необходимата информация за функционалното състояние на пациента.