По време на ултразвуковото изследване на яйчниците основната „скринингова“ задача на лекаря е да идентифицира обемните образувания на придатъците, тъй като те са доста чести и могат да бъдат злокачествени. Въпреки това, като се има предвид интензивното развитие през последните години на репродуктивните технологии и гинекологичната ендокринология, възникна необходимостта от строга оценка на структурата и функцията на неувеличените яйчници. Следователно, при разширен преглед, когато се описват яйчниците, е необходимо да се посочи не само техният размер, структура, наличието или отсъствието на доминантен фоликул (жълто тяло), но също така е необходимо да се оцени вътреовариалният кръвен поток и кръвния поток в съдовете на фоликула (corpus luteum) в цветен и импулсен доплеров режим.

При откриване на яйчникова формация се посочват следните характеристики: местоположение, връзка със съседни органи, форма, размер, ръбове, контури, ехоструктура, ехогенност, наличие на вътрешни и външни париетални израстъци, както и, ако е възможно, природата и характеристики на скоростта на кръвния поток.

ЛИПСА НА ОРИАЛЕН ОБРАЗ И АНОРМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО

Липсата на изображение на един от яйчниците не е необичайно в клиничната практика и може да бъде свързана с широк кръг от причини. Трудностите с визуализацията на яйчника могат да бъдат свързани с неадекватна подготовка на пациента за изследване, анамнеза за хирургични интервенции, атипично местоположение на органа, както и рядка малформация - еднорога матка, когато един от парамезонефралните канали, които се образуват яйчникът и фалопиевата тръба не се развиват. Липсата на изображение на яйчниците може да се наблюдава в периода на дълбока постменопауза поради значително намаляване на размера на органа и неговата изоехогенност по отношение на околните тъкани.

Аномалиите на яйчниците включват: агенезия на яйчниците, дисгенезия на гонадите и много рядко повишаване на

яйчниците. Тъй като е невъзможно да се докаже пълната липса на гонадна тъкан чрез сонография, може да възникне съмнение за агенезия на яйчниците в случаите, когато при изследването на малкия таз не се получи образ на матката, но трябва да се помни, че подобна картина се наблюдава при някои форми на хермафродитизъм и гонадна дисгенезия.

Гонадалната дисгенезия е рядка генетично обусловена малформация на гонадите, при която няма функционално активна хормонопродуцираща яйчникова тъкан. В по-голямата част от случаите при пациенти с гонадна дисгенезия не е възможно да се получи конвенционален ехографски образ на яйчниците, тъй като те са заменени от недиференцирани нишки под формата на фиброзни ленти с дължина 20-30 mm и ширина около 5 mm . При изследване на таза са възможни голямо разнообразие от опции за изображение на матката - от изразена хипоплазия с едва видим ендометриум до леко намаляване на размера и практически непроменена структура. При съмнение за гонадална дисгенезия пациентът трябва да бъде насочен към определяне на кариотипа, а самото ултразвуково изследване трябва да се извърши с целенасочено търсене на тумори, тъй като при наличие на Y хромозома злокачествените новообразувания се срещат в 20-50% от случаи.

НЕПРОМЕНЕН В СТРУКТУРАТА И РАЗМЕРА,

НО ДЕФЕКТНО ФУНКЦИОНИРАЩИ ЯЙЧНИЦИ

Лутеинизацията на неовулиран фоликул е състояние, при което се появява редовно менструално кървене на фона на циклични хормонални промени, но поради непълноценността на тези промени не настъпва овулация на фоликула. С течение на времето фоликулът не се разпада, а намалява, лутеинизира и изчезва до началото на следващия цикъл. В същото време няма намаляване на числените стойности на индекса на резистентност (IR) на кръвния поток в съдовете на яйчника - индексите на съдовата резистентност на фоликула остават на постоянно достатъчно високо ниво през всички фази от цикъла (0,54-0,55). Ендометриумът по отношение на ехоструктурата и дебелината съответства на фазата на цикъла (фиг. 3.1). В някои случаи неовулирал фоликул може да се определи в рамките на няколко менструални цикъла.

Недостатъчността на лутеалната фаза на цикъла е хипофункция на жълтото тяло на яйчника, ехографски проявяваща се с намаляване

ехогенност, намаляване на дебелината на стената, хиповаскуларизация на стената на жълтото тяло (намаляване на интензивността на кръвния поток при оценка в режим CFM и увеличаване на IR), намаляване на дебелината на ендометриума (фиг. 3.2). ).

ПРОМЕНЕНА В СТРУКТУРАТА, НО ЛЕКО ПРОМЕНЕНА В РАЗМЕРА НА ЯЙЧНИЦИТЕ

Няма изображение на доминантния фоликул.

При визуализиране на яйчници с нормален размер е необходимо да се оцени тяхната структура и нейното съответствие с фазата на менструалния цикъл. Обърнете внимание на липсата на доминантен фоликул в периовулаторната фаза на цикъла. Този признак, при нормални размери на яйчниците, може да се наблюдава при следните патологични състояния: синдром на резистентни яйчници, синдром на изчерпване на яйчниците, следродилен хипопитуитаризъм, хипертекоза. В случай на синдром на резистентни яйчници, около половината от пациентите на фона на аменорея с нормално ниво на гонадотропини нямат изображение на фоликуларния апарат. При останалите пациенти се определят фоликули с малки размери, но няма узряване на доминантния фоликул. Матката може да бъде нормална или леко намалена по размер.

Пациентки на възраст под 40 години с аменорея често се диагностицират със синдром на загуба на яйчници. В същото време в лабораторията се определя значително повишаване на нивото на гонадотропините, а при ултразвук размерът на яйчниците е малко намален, фоликуларният апарат практически липсва (фиг. 3.3), матката е намалена по размер , ендометриумът е изтънен и вътреовариалният кръвен поток е изчерпан.

Следродилният хипопитуитаризъм се развива след масивна кръвозагуба или бактериален шок в следродилния период. Клинично синдромът се проявява с олигоменорея, ановулация и безплодие. Сонографски синдромът се характеризира с нормален или леко намален размер на яйчниците, намаляване на броя на фоликулите до единични малки (до 5 mm), липса на визуализация на доминантния фоликул и изтъняване на ендометриума.

Хипертекозата е заболяване, характеризиращо се с разрастване на яйчниковата строма, която претърпява процеси на пролиферация и лутеинизация, както и хиперпродукция на андрогени с клинични прояви на вирилизация. Ехографски признаци на хипертекоза - уголемени яйчници поради стромална хиперплазия, намаляване на броя на фоликулите до единични малки, липса на визуализация на доминантния фоликул, удебеляване на албугинеята.

Липсата на изображение на доминантния фоликул може да се наблюдава в случай на излагане на лекарства, например при приемане на орални контрацептиви. Като усложнение след премахването на дългосрочната хормонална контрацепция, понякога има

синдром на хиперинхибиране на гонадотропната функция на хипофизната жлеза. Основният ехографски признак на това патологично състояние, клинично изявяващо се с аменорея, е липсата на видими структури на фоликуларния апарат в намалените яйчници. Състоянието може да бъде придружено от намаляване на дебелината на ендометриума и размера на матката.

И накрая, доминантният фоликул може да не се визуализира и да е нормален - естествени са 2-3 ановулаторни цикъла годишно, а при жени над 35 години може да са повече.

Микротумори на яйчниците: тумори на стромата на половия кабел, които произвеждат хормони (текома, гранулозноклетъчен тумор, анробластом) могат да бъдат малки и практически не водят до увеличаване на яйчника, но са придружени от клинични симптоми и промяна в структурата на засегнатия орган.

Също така е необходимо да се вземе предвид възможността за наличие на метастатични тумори в яйчниците. Метастатичните тумори се характеризират с двустранни лезии на яйчниците и често са малки по размер. В началните етапи на развитие метастатичните тумори имат овална форма, повтаряйки очертанията на яйчника и имитират донякъде уголемени яйчници. Ехоструктурата на засегнатия яйчник е почти хомогенна, предимно с ниска и средна ехогенност, характерна черта е липсата на изображение на фоликуларния апарат.

ПРОМЕНЕНИ И УГОЛЕМЕНИ ЯЙЧНИЦИ

Двустранно увеличение и промяна в структурата се наблюдава при пациенти с мултифоликуларни яйчници, с поликистозни яйчници, с овариална хиперстимулация, ендометриоза, остър оофорит, тумори на Крукенберг. Едностранно уголемяване на яйчниците възниква при остър оофорит, усукване на яйчниците, бременност на яйчниците, тумороподобни образувания и неоплазми на яйчниците, включително рак.

Терминът "мултифоликуларни яйчници" трябва да се използва за описание на яйчници с множество фоликуларни структури, открити при жени без клинични или други прояви на поликистозни яйчници. Основните ехографски характеристики на мултифоликуларните яйчници са: умерено или леко увеличение на размера на яйчниците, визуализация на повече от 10 малки фоликула (5-10 mm)

в един участък непроменена стромална ехогенност, узряване на доминантния фоликул, овулация и образуване на жълтото тяло (фиг. 3.4). При динамично ултразвуково изследване може да се наблюдава изчезване на структурни промени в яйчниците. Преходна промяна в структурата на яйчниците под формата на множество анехогенни включвания с малки размери може да се наблюдава при редица състояния в периода на пубертета, с психогенна дисменорея, с хормонална контрацепция, с хронични възпалителни заболявания и други процеси, които при повечето случаи на обратно развитие.

Терминът "поликистозни яйчници" се разбира като изразена и устойчива промяна в структурата и функцията на яйчниците в резултат на неврообменни ендокринни нарушения, водещи до масова атрезия на фоликулите и ановулация. Честотата на това патологично състояние в структурата на гинекологичната заболеваемост варира от 0,6 до 11%. Най-често ултразвуковото изследване разкрива уголемени яйчници, чийто обем надвишава 9-13 cm 3. В повечето случаи поликистозните яйчници придобиват заоблена форма. В същото време продълговата форма не е необичайна поради преобладаващото увеличение на дължината на яйчника. Характеристика на поликистозните яйчници са множество анехогенни включвания (повече от 10 в една секция с двуизмерна ехография и повече от 20 в целия обем на яйчника при сканиране в режим на обемна ехография) с малки размери (от 2 до 8 mm) ( Фиг. 3.5). В повечето случаи последните са разположени по периферията на яйчника (симптом на "огърлицата", периферен кистозен тип), по-рядко могат да бъдат разположени дифузно, т.е. както по периферията, така и в централната част на яйчника (генерализиран кистичен тип).

Допълнителен признак може да се счита за удебеляване и повишена ехогенност на стромата на яйчниците. Поради това площта на хиперехогенната строма се увеличава по отношение на площта на фоликулите (>0,34). Дебелината на овариалната албугинея не е показателен ехографски признак за поликистоза. Водещ критерий е, че при динамичното ултразвуково изследване по време на менструалния цикъл не се откриват доминантен фоликул и жълто тяло. Допълнителен признак е несъответствието между структурата на ендометриума и фазата на менструалния цикъл, често се наблюдават хиперпластични процеси. Доплеровото изследване разкрива увеличаване на васкуларизацията на стромата, монотонна

силно резистентен характер на интраовариалния кръвен поток през целия менструален цикъл.

Трябва да се подчертае, че ултразвуковите признаци не са недвусмислена основа за установяване на диагнозата поликистозни яйчници. Тази диагноза е клинична и може да се постави само при наличие на други критерии за това заболяване.

На фона на приема на лекарства, които предизвикват овулация, може да възникне синдром на хиперстимулация на яйчниците. При лека форма на синдрома в яйчниците се определят малък брой ехо-отрицателни структури с диаметър около 20 mm. При средна и тежка форма размерът на яйчниците се увеличава значително поради множеството калутеинови кисти с размери до 50-60 mm (фиг. 3.6). В същото време може да се определи свободна течност в тазовата кухина, коремната и плевралната кухини. В такива случаи възникващият образ на яйчниците практически не се различава от ехограмите на цистаденомите. При доплерова сонография се отбелязва изразена васкуларизация на „септите“, което също усложнява диференциалната диагноза с многокамерни неоплазми. Но за разлика от тях, при синдрома на овариална хиперстимулация всички тези промени претърпяват спонтанна регресия в рамките на 2-3 (максимум 6) месеца след спиране на стимулацията или медикаментозна корекция. Основата на диференциалната диагноза е индикацията за употребата на стимуланти на овулацията.

Ориз. 3.6. Яйчникът при синдрома на хипер- 3.7. Ендометриоза на яйчниците. ТВ стимулация. сканиране.

Ендометриозата заема едно от първите места в структурата на причините за безплодието. Ехографското откриване на ендометриоидни хетеротопии в яйчниците, които изглеждат като малки фокални или дори точкови включвания, е изключително трудна диагностична задача. Не по-малко трудно е диференцирането на овариалната ендометриоза от други, понякога ехографски много сходни патологични процеси. Сред малкото ултразвукови признаци може да се отбележи леко увеличение на яйчниците, размиването на техните контури, появата в тях на хипоехогенни структури с диаметър около 2-3 mm по време на менструация, наличието на малки хиперехогенни включвания по периферията, т.к. както и адхезивен процес, водещ до фиксирана позиция на яйчниците при телевизионен преглед (фиг. 3.7). По-големите ендометриоидни хетеротопии обикновено се наричат ​​овариални ендометриоми. Те са закръглени анехогенни с плътна ехо-положителна суспензия от включвания с ясни равномерни контури, лош периферен кръвен поток.

Възпалителните заболявания са най-честата причина за увеличаване на яйчниците. В началните етапи на остър оофорит се наблюдава увеличение на яйчниците, докато формата на яйчника става кръгла, структурата е хипоехогенна, а контурът е размит. Фоликуларният апарат може да не съответства на фазата на менструалния цикъл и да не се визуализира ясно. Допълнително могат да се определят: течност в малкия таз, промени в други органи (сактозалпинкс). Доплерометрията показва увеличаване на кръвния поток с увеличаване на скоростта и намаляване на съпротивлението. Телевизионното изследване обикновено е болезнено.

Впоследствие могат да се определят малки хиперехогенни включвания както на повърхността, така и в стромата на яйчника.

Хроничният оофорит, за разлика от острия възпалителен процес, практически е лишен от специфични ехографски признаци.

Овариалната бременност е изключително рядка - средно 1 случай на 25 000 - 40 000 раждания. Образуването на аднекси в комбинация с липсата на фетално яйце в маточната кухина и положителен тест за бременност (hCG) е важен ехографски признак, най-често наблюдаван при извънматочна бременност. При внимателно проведен ултразвуков преглед се открива фетално яйце в структурата на увеличен яйчник. При прогресираща овариална бременност е възможна визуализация на ембриона (фиг. 3.8). По време на доплерова сонография може да се определи "съдов пръстен" на ектопично разположен трофобласт, ако гестационният период надвишава 5 седмици. Трябва да се помни, че жълтото тяло и тубоовариалните образувания могат да дадат ехографска и доплерографска картина, подобна на тази при извънматочна бременност.

Ориз. 3.8. Прогресивна овариална бременност: ембрионът е ясно видим.

ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА

Сред различните патологични състояния, които причиняват увеличаване на яйчниците, кистите са най-често срещаните. Разграничете

фоликуларни кисти, кисти на жълтото тяло, ендометриоидни и текалутеинови кисти на яйчниците. Параовариалните кисти са вариант на аномалия на развитието и се определят като образувания на аднексалната област. Основните клинични симптоми при пациенти с функционални овариални образувания са болка в долната част на корема и/или менструални нередности.

Фоликуларните кисти се образуват поради натрупване на течност чрез осмоза в неовулирал фоликул. Размерите на фоликуларните кисти варират от 2,5 до 10 cm, но рядко са повече от 6-7 cm в диаметър. При ултразвуково изследване тези кисти имат вид на едностранни тънкостенни еднокамерни образувания със закръглена форма, обикновено разположени отстрани или отзад на матката, лесно изместени по време на изследването. Вътрешните контури винаги са равномерни, структурата е напълно ехоотрицателна (фиг. 3.9). Зад кистата се определя изразен акустичен ефект на дистално усилване („следа“). При малки размери (30-50 mm) тъканта на яйчника често се визуализира по периферията на формацията. Повечето фоликуларни кисти се характеризират със спонтанно изчезване в рамките на 4-8 седмици, максимум 12 седмици. Едно от най-честите усложнения е усукването на хранещия се крак, което се проявява сонографски чрез фрагментарно удебеляване на стената на кистата (до появата на двоен контур) и промяна на вътрешната ехо-отрицателна ехоструктура до хетерогенно ехо. - положителен. При спонтанна руптура на кистата обикновено не се появяват ехографски признаци, с изключение на наличието на течност в ретроутеринното пространство. С CDC се разкриват единични зони на васкуларизация, разположени по периферията на кистата.

Изображението на фоликуларната киста може почти напълно да съвпадне с изображението на гладкостенен серозен цистаденом, така че трябва да се упражнява известна онкологична бдителност, особено при пациенти в постменопауза.

Кистите на жълтото тяло се образуват поради кръвоизлив и натрупване на течност в кухината на овулирания фоликул. Кистите на жълтото тяло могат да достигнат 9-10 см в диаметър, но средно са около 5 см. В някои случаи кистите на жълтото тяло могат да изглеждат като напълно ехоотрицателни образувания и практически не се различават от фоликуларните и параовариалните кисти (фиг. 3.10.). Въпреки това, най-честите кисти на жълтото тяло на ехограмите

Ориз. 3.9. Фоликуларна киста. Ориз. 3.10. Жълта киста.

са представени главно от правилни заоблени ехо-отрицателни образувания с ехо-положителни включвания с различни форми и размери, по-често под формата на нежна, повишена ехогенност на мрежестите структури. Стените на кистите обикновено са удебелени. Вътрешният контур е размит. Трябва да се подчертае, че вътрешното съдържание на кистите на жълтото тяло може да бъде изключително полиморфно и често създава илюзията за прегради с различна дебелина и дори твърди включвания, особено в случай на масивен кръвоизлив в кистата (фиг. 3.11).

Странната вътрешна структура може да доведе до фалшиво положителни диагнози за тумор на яйчниците или тубоовариална възпалителна маса. Въпреки това, при всякакви варианти на сложна структура, винаги е налице изразен ефект на дистално усилване. Клиничните симптоми и данните от лабораторните изследвания допринасят за диференцирането на жълтото тяло от тубоовариалната възпалителна формация. За целите на диференциалната диагноза трябва да се използва и режимът CDI, който помага да се изключи наличието на зони на васкуларизация във вътрешните структури на кистите на жълтото тяло (характерни за кистозните тумори на яйчниците). Трябва да се добави, че интензивният кръвоток по периферията на кисти на жълтото тяло с нисък индекс на резистентност в някои случаи може да имитира злокачествена неоваскуларизация. За изясняване на диагнозата се извършва динамично ултразвуково наблюдение на яйчника, следващото изследване се провежда след следващата менструация. Кистите на жълтото тяло са склонни да регресират след менструация, в по-редки случаи в рамките на 8-12 седмици.

Ориз. 3.11. Киста на жълтото тяло с кръв 3.12. Калутеални кисти с ляв излив (стрелки). яйчник.

Характеристика на развитието на кисти на жълтото тяло е склонността към спонтанни разкъсвания, водещи до появата на апоплексия на яйчника. Апоплексията често се случва в етапа на развитие на жълтото тяло, т.е. в началото на II фаза на цикъла. В този случай по-често се отбелязва разкъсване на десния яйчник. Ехографските признаци при апоплексия, с изключение на натрупването на течност (кръв) в ретроутеринното пространство, не са показателни. Яйчникът се увеличава по размер, контурите стават размити, неравномерни, ехогенността на паренхима се увеличава. Структурата е хетероехогенна с малки хипо- и анехогенни включвания. Необходимо е да се разграничи това състояние от извънматочна бременност и апендицит. Извънматочната бременност се характеризира със закъснение на менструацията и други субективни и обективни признаци на бременност. Кървенето не е типично за апендицит.

Текалутеиновите кисти се появяват, когато яйчникът е изложен на високи концентрации на човешки хорионгонадотропин, например при трофобластна болест, при хиперстимулация на овулацията, понякога при многоплодна бременност. Тези тумороподобни образувания са склонни да изчезнат след прекратяване на действието на източника на хорион гонадотропин (в рамките на 8-12 седмици). Текалютеиновите кисти понякога достигат големи (до 20 см в диаметър) размери и в повечето случаи се срещат и в двата яйчника. Могат да се определят множество кисти, което създава впечатление за многокамерна неоплазма. Вътрешната структура на кистите е предимно ехо-негативна, с множество линейни ехо-позитивни включвания (фиг. 3.12), което често ги прави

Ориз. 3.13. Ендометриална киста Фиг. 3.14. Две ендометриални кисти на десен яйчник. в десния яйчник.

неразличими от епителни цистаденоми, цистаденокарциноми, поликистозни яйчници, тазови възпалителни лезии. При умерени и тежки форми на синдром на хиперстимулирани яйчници могат да се определят асцит и излив в плевралната кухина. В хода на доплеровото изследване се определя интензивността на кръвния поток. От решаващо значение за диагнозата трябва да бъдат данните от анамнезата и определянето на нивото на хорионгонадотропин.

ендометриоид,или "шоколадови" кисти, които са получили това име поради старата кръв, която съдържат, са форма на външна генитална ендометриоза. Те са много разнообразни по размер - от 3 до 20 см в диаметър. В една трета от случаите те се развиват и в двата яйчника. За кисти локализацията зад матката е доста характерна. Изразеният адхезивен процес, възникващ поради множество микроперфорации, прави ендометриоидните кисти неподвижни. Ендометриоидните кисти са по-често еднокамерни, но могат да се появят няколко близко разположени кисти, създаващи впечатление за 2-3-камерна формация. Ендометриомите могат да имат различни видове ултразвукови изображения (фиг. 3.13, 3.14). Най-често срещаният първи тип се характеризира с наличието на хомогенно ехопозитивно (с ниска и средна ехогенност) вътрешно съдържание, което създава ефекта на "матово стъкло". Вторият тип, който има хетерогенна, предимно ехопозитивна структура с единични или множество включвания с различни форми и размери, е неразличим от възпалителния

образувания и някои видове овариални цистаденоми. Третият, най-рядко срещаният тип с ехопозитивна (висока ехогенност) хомогенна структура има известна акустична прилика със солидни образувания на яйчниците, но за разлика от последните има забележим ефект на дистално усилване на ехо сигнала. Стените на ендометриоидните кисти обикновено са удебелени, често се визуализира двоен контур на образуването. При CDI вътрешното съдържание на ендометриоидните кисти винаги изглежда аваскуларно, докато по периферията се откриват изолирани области на васкуларизация. Ендометриоидните кисти не само не изчезват по време на динамично наблюдение, но могат да се увеличат.

Параовариалните кисти са доста чести, представляват около 10% от аднексалните образувания. Те могат да се развият от тазовия мезотелиум, от супраовариалния епидидимис или да имат парамезонефрален произход. Характерно е разположението на кистите в мезосалпинкса - част от широката връзка между тръбата и яйчника. Често те се визуализират над фундуса на матката. Техните размери обикновено не надвишават 5-6 см в диаметър, въпреки че могат да достигнат много големи размери. На ехограмите кистите изглеждат като едностранни тънкостенни образувания със закръглена или яйцевидна форма с напълно ехоотрицателна вътрешна структура. Въпреки това, само визуализацията на отделно разположените два яйчника позволява да се предположи генезисът на образуването (фиг. 3.15). Параовариалните кисти не претърпяват спонтанна регресия.

Торзия на яйчник, аднекси - това остро състояние се среща рядко и като правило не се оценява нито клинично, нито ехографски точно преди операцията. Специфична ехографска картина няма, тъй като зависи от степента на усукване и наличието или липсата на съпътстваща овариална патология. На ехограмите, на първо място, се определя увеличение, понякога много значително, на яйчника с изразена промяна във вътрешната му структура (фиг. 3.16). В някои случаи яйчникът се превръща в предимно ехопозитивна формация с единични или множество включвания с различни форми и размери. За разлика от извънматочната бременност, контурите на образуването са равни и ясни, вътрешното съдържимо е аваскуларно, кръвотокът в стените е представен от венозно пълнокровие или липсва. В някои случаи може да се визуализира симптом на усукана съдова дръжка.

Ориз. 3.15. Параовариална киста. Ориз. 3.16. Торзия на яйчника.

под формата на закръглена хиперехогенна структура с множество концентрични хипоехогенни ивици, придаващи прилика с целта, тогава при използване на CFD можете да видите симптома на "вихър" по протежение на усуканите съдове на крака. При повечето жени процесът засяга десния яйчник. Освен това може да се определи течност в таза. Приблизително в една трета от наблюденията се развива асцит.

Промените в яйчниците, възникващи по време на възпалителни процеси, са изключително променливи - от образувания с правилна форма с ясни контури до безформени, слабо изразени конгломерати, които се сливат с матката. При остър оофорит има забележимо, понякога значително увеличение на яйчниците. В този случай формата на яйчника става кръгла, структурата е хипоехогенна, контурът е размит и звукопроводимостта се увеличава. Фоликуларният апарат може да не съответства на фазата на менструалния цикъл и да не се визуализира ясно. Освен това може да се определи течност в малкия таз и сактозалпинкса. Доплерометрията показва увеличаване на кръвния поток с увеличаване на скоростта и намаляване на съпротивлението. Телевизионният ултразвук обикновено е болезнен. Piovar - гнойно сливане на яйчника. Яйчникът е под формата на предимно ехопозитивна формация с единични или множество включвания с различни форми и размери. При включването във възпалителния процес на фалопиевите тръби се образуват тубоовариални образувания или комплекси. В тези случаи промененият яйчник и фалопиевата тръба, изпълнени със съдържание, се визуализират близо един до друг (фиг. 3.17). Смята се, че за острите процеси е по-характерно наличието на двустранни образувания, а за хроничните процеси - едностранни.

При по-нататъшно прогресиране на възпалението, a тубоовариален абсцес. Отличителна черта на тубоовариалните абсцеси е изключително полиморфното ехографско изображение и размиването на границите между органите, участващи в процеса. Вътрешната структура понякога се променя до такава степен, че създава впечатлението за тумор. Заболяването обаче има доста ярка и специфична клинична картина. При ултразвуково изследване тубоовариалният абсцес се характеризира с наличието в областта на придатъците (често в непосредствена близост до постеролатералната стена на матката) образуването на сложна ехоструктура с преобладаване на кистозния компонент. Кистозните кухини могат да бъдат множество, различни по размер и форма. В структурата на конгломерата могат да се появят хиперехогенни включвания със сянка - газови мехурчета, прегради, суспензия. При ТА сонография контурите на абсцеса могат да изглеждат замъглени, в повечето случаи яйчникът не е ясно идентифициран. В тези случаи телевизионната сонография е от решаващо значение за установяване на точна диагноза. Понякога е възможно да се визуализира контурът на образуването, да се намери стената и да се определи кръвотока в нея. В острата фаза на възпалението се наблюдава интензивно кръвоснабдяване с намаляване на индекса на резистентност (фиг. 3.18). В бъдеще кръвоснабдяването намалява, индексът на резистентност се увеличава. Размерът на едностранния абсцес е средно 50-70 mm, но може да достигне 150 mm. При двустранна локализация на тубоовариален абсцес не винаги е възможно да се установят дори условни граници между органите на малкия таз.

При тези наблюдения възпалителните образувания се визуализират като единичен конгломерат с неправилна форма, с удебелена капсула, множество вътрешни прегради и разнородно съдържание. Тълкуването на ехограмите при пациенти със съмнение за тубоовариален абсцес трябва да се извършва в съответствие с клиничните симптоми на заболяването.

ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА

Туморите на яйчниците са често срещана гинекологична патология, която заема второ място сред туморите на женските полови органи. Според различни автори честотата на туморите на яйчниците сред другите тумори на гениталните органи нараства и през последните 10 години се е увеличила от 6-11 до 19-25%.

За разлика от по-ранните, настоящата класификация на СЗО не предвижда разделяне на туморите на яйчниците на доброкачествени и злокачествени. Той идентифицира доброкачествени, гранични и злокачествени варианти сред различни хистотипове на тумори. Граничният тип включва тумори, които имат някои, но не всички морфологични характеристики на злокачествено заболяване (напр. липса на инфилтративен растеж).

Основната част от туморите на яйчниците (приблизително 70%) са епителни тумори. Сред тях доброкачествените и граничните варианти представляват около 80%, а злокачествените варианти - около 20%. Те се разделят в зависимост от вида на съдържанието на серозни и муцинозни. Според наличието или отсъствието на прегради и израстъци серозните цистаденоми се делят на гладкостенни и папиларни.

Серозните гладкостенни цистаденоми в 75% от случаите на ултразвук се характеризират с напълно ехоотрицателно съдържание с ясни вътрешни контури. Формата на образуванията, като правило, е кръгла или овална (фиг. 3.19). Серозните цистаденоми могат да бъдат големи, но обикновено не надвишават 15 cm в диаметър. Доплерографията показва единични съдове със средно съпротивление на кръвотока в стените на тумора. Тези характеристики правят цистаденомите подобни на фоликуларните кисти. Основен

диагностична разлика от фоликуларните кисти е тяхното дълго съществуване (те не изчезват и не намаляват по време на динамично наблюдение в продължение на 8-12 седмици). Приблизително 10% от пациентите с тумори могат да бъдат открити и в двата яйчника, понякога туморите имат интралигаментарно местоположение. Асцитът е рядък. „Доброкачествените“ ехографски характеристики не могат да изключат злокачествената природа на неоплазмата, така че трябва да се упражнява известна онкологична бдителност, особено при пациенти в постменопауза.

Серозни папиларни цистаденомихарактеризиращ се с многокамерен и наличие на папиларни израстъци в 60% от случаите отвътре и 40% отвън. Папиларните израстъци на ехограми изглеждат като париетални ехо-положителни структури с различни размери и ехогенност. Преградите, като правило, са единични, имат формата на тънки ехогенни линейни включвания. Доста характерно за този тип тумор е наличието в папиларните структури и септите на зони на неоваскуларизация със средно ниво на съпротивление на кръвния поток (фиг. 3.20). Двустранно засягане на яйчниците може да се очаква в около 25% от случаите. Подвижността на образуванията често се намалява. Често има асцит. Трябва да се помни, че тези образувания са гранични тумори и рискът от злокачествено заболяване може да бъде 50%.

Повърхностни папиломина ехограми те могат да изглеждат като растителност по повърхността на яйчника - маса с неправилна форма

с неясни контури, хетерогенна вътрешна структура (с множество зони с ниска и висока ехогенност), непосредствено прилежаща към тъканта на почти нормално изображение на яйчника.

Гладкостенни муцинозни цистаденомина ултразвук те изглеждат като образувания с овална форма с ясни вътрешни контури, предимно ехо-отрицателна структура с наличие на множество линейни ехогенни включвания (суспензия). Характерна е многокамерността (фиг. 3.21). Съдържанието на някои камери може да бъде хипоехогенно. Двустранно увреждане на яйчниците и междулигаментно местоположение е доста рядко. Асцитът е рядък. Муцинозните тумори са склонни да растат бързо и могат да бъдат много големи. С CDI могат да бъдат открити зони на неоваскуларизация в прегради и ехогенни включвания. При спукване на образувание, най-често в резултат на разкъсване на туморната капсула, например по време на операция, възниква сериозно усложнение - перитонеален миксом, почти винаги придружен от асцит. Овариалната миксома е вид муцинозни цистаденоми. На ехограмите миксомата има сходни характеристики с тумора на майката (фиг. 3.22). Почти винаги миксомата на яйчниците придружава асцит.

Папиларни муцинозни цистаденоми. Характеристика на папиларните муцинозни цистаденоми е ехопозитивността

включвания с овална или неправилна форма (папиларни израстъци) с различна локализация (фиг. 3.23).

Редки видове епителни тумори, които нямат достатъчно специфични ехографски характеристики, включват ендометриоидни цистаденоми, тумори на Бренер, светлоклетъчни и смесени епителни тумори.

тумори на зародишни клетки- група тумори, произхождащи от зародишните клетки на яйчника. Тази група включва тератоми и дисгерминоми. Тези неоплазми имат характеристики, свързани с възрастта. В репродуктивния период те представляват приблизително 15% от всички тумори на яйчниците, като само 3-5% от тях са злокачествени. В детската и юношеска възраст преобладават туморите на зародишните клетки, като злокачествените тумори са 30%. Тази група неоплазми често се среща при бременни жени.

ТератомаВ зависимост от степента на диференциация на тъканните елементи те се разделят на зрели (доброкачествени) и незрели (злокачествени). Съотношението на зрелите към незрелите тератоми е приблизително 100:1. Зрелите тератоми съставляват около една четвърт от доброкачествените тумори на яйчниците. Най-често срещаният тип зрял тератом са дермоидните кисти. Повечето от туморите са едностранни, по-рядко двустранни. Средният размер на тератомите е от 5 до 10-15 см. Туморите са подвижни, тъй като имат дълъг хранителен крак. Изразеният морфологичен полиморфизъм води до различни ултразвукови изображения (фиг. 3.24). В 60% от случаите тератомът има типична хетероехогенна картина - предимно хипоехогенна

ехопозитивна формация с ехогенно включване на заоблена форма. Този компонент в повечето случаи се характеризира с доста гладки контури. При една трета от наблюденията акустична сянка се появява непосредствено зад него, тъй като обикновено съдържа коса, костни фрагменти, зъби и други производни на дермата. При 20% от пациентите тератомите могат да имат напълно ехопозитивна (с висока ехогенност) формация. В някои наблюдения има "невидими тумори", характеризиращи се със структура със средна ехогенност с почти замъглени контури, сливащи се с околните тъкани (фиг. 3.25). При CDI в зрели тератоми има единични зони на васкуларизация и индексът на резистентност е в нормалните граници.

Незрелите тератоми, както всички злокачествени новообразувания, имат неправилна форма, неравна повърхност и се характеризират с хаотична вътрешна структура. На ехограмите туморите се откриват като образувания със смесена структура с неравномерни контури. Доплер сонографията разкрива области на изразена неоваскуларизация с ниски стойности на резистентния индекс. Асцит почти липсва.

Дисгерминомите могат да бъдат доброкачествени, но често са злокачествени, като са най-честият злокачествен тумор, открит по време на бременност и детство. На ехограмите туморът има предимно ехопозитивна структура и неравномерни контури, типична е "лобуларна" структура. Множество ехо-отрицателни и ехогенни включвания са отражения от често възникващи области на дегенеративни промени и петрификации. Формата на тумора обикновено е неправилна, грудкова. Двустранно засягане се среща в 10% от случаите. Туморът расте бързо, достигайки доста големи размери. Параметрите, определени чрез доплерометрия, обикновено са неспецифични, но е доста типично да се определят зоните на васкуларизация по преградите. При наличие на смесена структура на тумора (с елементи на хориокарцином) може да се определи високо ниво на hCG.

Стромалните тумори на половата връв възникват от клетките на полова връв на ембрионалните гонади и представляват приблизително 10% от всички тумори на яйчниците. Те включват хормонално неактивни фиброми и хормонално активни тека-, гранулозни и адреноцелуларни тумори.

миомапочти винаги са едностранни и при изследване с две ръце се характеризират с плътна, почти камениста текстура. Туморите са по-чести при жени след менопауза. На ехограмите те изглеждат като образувания с кръгла или овална форма с доста ясни, равномерни контури (фиг. 3.26). Вътрешната структура е ехопозитивна, със средна или ниска ехогенност. В една трета от случаите се откриват множество ехо-отрицателни включвания, което показва наличието на дегенеративни некротични промени. Непосредствено зад тумора често се появява доста изразен ефект на абсорбция на ултразвукови вълни. Фибромите могат да бъдат множествени. По правило кръвоносните съдове във фибромите не се откриват по време на CDI, в редки случаи се определят едноцветни локуси по периферията на тумора. Основната диференциална диагноза трябва да се направи със субсерозни миоматозни възли, при които е възможно визуализиране на непокътнати яйчници. Въпреки доброкачествения си характер, фибромите в някои случаи придружават синдрома на Meigs, характеризиращ се с асцит, плеврален излив и анемия. След отстраняване на тумора горните усложнения изчезват. Хормоналната активност на фибромите не е особена.

Характерна особеност на хормонопродуциращите неоплазми е тежестта на клиничните симптоми с техния относително малък размер.

Гранулозноклетъчни тумори(фоликуломи) са по-чести на възраст между 40 и 60 години. На ехограмите те обикновено изглеждат като едностранни заоблени образувания с преобладаващо ехопозитивна (солидна) вътрешна структура, понякога лобулирана и ехо-отрицателни, често множествени включвания

(зони на хеморагични изменения и некроза). Туморът може да има кистозни варианти и практически не се различава от цистаденомите на яйчниците. Размерът на тумора рядко надвишава 10 см в диаметър. Характерно е визуализирането на интратуморален кръвен поток от мозаечен тип (хетерогенен по скорост и посока). Честотата на злокачествените варианти на гранулозноклетъчните тумори варира от 4 до 66%. Често самите тумори имат доброкачествено протичане, но предизвиканата от тях хиперестрогенизация е рисков фактор за развитие на ендометриални хиперпластични процеси. Като се има предвид високата вероятност от развитие на патологични процеси в ендометриума, се препоръчва задълбочено изследване. Освен това могат да се определят признаци на синдром на Meigs: асцит, плеврален излив.

Кацелуларните тумори (текоми) обикновено са едностранни и често имат предимно солидна, подобна на фиброма структура с възможни дистрофични промени. Сонографски, вътрешната структура на кацелуларните тумори може също да прилича на яйчникови фоликули. Туморите обикновено са с размер под 10 см. Тека клетъчните тумори са три пъти по-редки от гранулозноклетъчните тумори. Характерна е визуализацията на централния интратуморален кръвен поток от мозаечен тип. Освен това могат да се определят признаци на синдром на Meigs: асцит, плеврален излив. В повечето случаи туморите се характеризират с различни симптоми на хиперестрогенизация и следователно изследването на матката помага да се идентифицира туморът, тъй като излишните нива на естроген причиняват промени в ендометриума.

Адреноцелуларните тумори (андробластоми) имат сходни ултразвукови характеристики с гранулозните и тека клетъчните тумори - преобладаващо ехопозитивна структура с множество хиперехогенни зони и хипоехогенни включвания. Характерна е и визуализацията на интратуморния кръвен поток. Туморът се характеризира с бавен растеж и предимно доброкачествен ход. В повечето случаи размерът на тумора не надвишава 15 см в диаметър. Злокачествените варианти се срещат при около една четвърт от пациентите. Туморът в повечето случаи има вирилизиращи свойства, водещи до дефеминизация на пациентите. Средната възраст на пациентите е 25-35 години. Двустранната лезия е доста често срещана.

яйчниците. Андробластомите съставляват около 1,5-2% от неоплазмите на яйчниците.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА

В структурата на женската смъртност от злокачествени новообразувания на вътрешните гениталии ракът на яйчниците заема приблизително 50%. Чувствителността на ТВ ехографията в диагностиката на рак на яйчниците е около 85%, специфичността е около 70%, т.е. при ултразвуково изследване злокачествено заболяване не се открива при приблизително 15% от злокачествените тумори, а в 30% от случаите се поставя погрешна диагноза за несъществуващ рак.

Серозни, муцинозни, ендометриоидни цистаденокарциноми, злокачествени цистаденофиброми и други злокачествени варианти на епителни тумори са сонографски много сходни един с друг и в повечето случаи изглеждат като образувания със смесена структура (фиг. 3.27). Съдържанието на ракови тумори на ехограмите често придобива странен характер и колкото по-странна е структурата на образуването, толкова по-голяма е вероятността от рак. Хълмисти, неравни и неясни контури също свидетелстват в полза на злокачествен процес. Наличието на ехогенни структури и включвания (папиларни израстъци) в преобладаващо ехо-отрицателни образувания е характерно за 80% от злокачествените тумори и само 15% от доброкачествените. Линейните ехогенни включвания (прегради) не са диференциално диагностичен знак, но ако се открият в значително количество и в същото време имат фрагментарни удебеления с признаци на васкуларизация, тогава заключението за възможността за злокачествен процес е напълно разумно. Засягането на съседни органи, появата на свободна течност в таза и коремната кухина са прогностично неблагоприятни признаци. В абсолютното мнозинство от случаите многобройни зони на неоваскуларизация с хаотично разпръснати съдове се разкриват вътре в злокачествените тумори в абсолютното мнозинство от случаите (индекс на резистентност< 0,4, максимальная систолическая скорость >15 cm/s) (фиг. 3.28).

Ракът на яйчниците се характеризира с появата на асцит. В същото време, за раковия асцит, изображението на бримките на тънките черва под формата на неподвижна "атомна гъба", което възниква поради увреждане на мезентериалните лимфни възли, е доста специфично. С асцит

придружаващо доброкачествено заболяване, чревните бримки остават свободно плаващи. При "злокачествен" асцит на фона на свободна течност могат да бъдат открити метастатични възли с различни размери, разпръснати в перитонеума.

МЕТАСТАЗИРАЛИ ТУМОРИ

В яйчниците могат да метастазират тумори с различна локализация и хистологична структура - ракови заболявания, саркоми, хипернефроми, меланоми и др. Първо място заемат метастазите на рак на гърдата (около 50%), следвани от метастази от стомашно-чревния тракт (около 30%) и гениталиите (около 20%). Метастатичните тумори се характеризират с двустранни лезии на яйчниците и често са малки по размер. В началните етапи на развитие метастатичните тумори са с овална форма, повтарящи очертанията на яйчника и приличат на увеличени яйчници. При малки размери, характерна особеност на вътрешната структура на тумора, предимно ехопозитивна (ниска и средна ехогенност), е липсата на изображение на фоликуларния апарат. Увеличавайки се по размер, туморите придобиват неравномерни, неравни контури, вътрешната структура става хетерогенна - предимно ехопозитивна с множество ехо-отрицателни включвания. Метастатичните тумори практически не променят размера на яйчника, но могат да достигнат и доста големи размери - 30-40 см в диаметър. Асцитът се открива в 70% от случаите.

39170 0

Функционалните кисти на яйчниците, като фоликуларни и кисти на жълтото тяло, при млади жени представляват 25-30% от всички доброкачествени образувания.

Фоликуларна киста

А. Фоликуларна киста- туморен процес, който се образува поради натрупването на фоликуларна течност в кистозния фоликул и се характеризира с липса на истински пролиферативен растеж.
Диаметърът на фоликуларните кисти варира от 2 до 12 см. Формата в по-голямата част от случаите (94,1%) е кръгла. Вътрешната структура на кистите е напълно хомогенна, анехогенна и с висока звукопроводимост. Стената на фоликуларните кисти е равномерна, гладка; дебелината му е средно 1,0 ± 0,3 mm.

Динамично сонографско наблюдение показва, че по време на първия менструален цикъл 25,9% претърпяват спонтанна регресия, вторият - 33,4%, третият - 40,7% от фоликуларните кисти. В същото време се отбелязва връзката между размера на кистата и периода на нейното изчезване. Така образувания с диаметър над 6 см регресират в рамките на 3 менструални цикъла. Това, очевидно, се дължи на факта, че стената на фоликуларната киста е лишена от васкуларизация, така че инволюцията настъпва чрез постепенно пасивно свиване на стените на кухината и резорбция на течността, съдържаща се в кистата.

Ендоскопска снимка

Фоликуларните кисти обикновено са едностранни, с диаметър 2-12 cm, кръгла форма, имат тънка гладка стена, еднокамерна структура и стегната еластична консистенция. Капсулата е гладка, белезникава или бледорозова, съдържанието е прозрачно. Собственият лигамент на яйчника не е променен. Ходът на съдовете на мезоовариума има обичайната посока. При енуклеация на кистата стената трудно се отделя от тъканта на яйчника, тя се счупва.

Киста на жълтото тяло

Б. Киста на жълтото тялоОбразува се на мястото на прогресиращо жълто тяло, в центъра на което в резултат на нарушения на кръвообращението се натрупва течно съдържание.

Кистата е с размери от 2 до 8 см. Описани са 4 ехографски варианта на структурата на кистата на жълтото тяло.

1. В първия вариант кистата най-често има мрежеста структура със средна ехогенност. В повечето случаи ретикуларният компонент изпълва цялата или по-голямата част от кистата.
2. При 2-ри вариант съдържанието на кистата е хомогенно и анехогенно. В неговата кухина се определят множество или единични, нежни, пълни или непълни прегради с неправилна форма.
3. В третия вариант в кухината на кистата се определят плътни, силно ехогенни включвания (кръвни съсиреци). По-често те са малки (1-1,7 cm в диаметър), единични (1-3) и локализирани париетални. Тези образувания могат да имат както неправилна форма, така и формата на клуб или вретено.
4. При 4-ти вариант съдържанието на кистата е напълно хомогенно и анехогенно. Ехографският му образ наподобява фоликуларна киста.

Въпреки разликите във вътрешната структура на кистите на жълтото тяло, тяхната звукопроводимост винаги е висока. Дебелината на стената варира от 2 до 4 mm, средно 2,8 ± 0,4 mm.

При повечето жени кистите регресират спонтанно. Продължителността на инволюцията зависи от размера, а не от вътрешната структура на кистата. За разлика от фоликуларните кисти, кистите на жълтото тяло в по-голямата част от случаите (86,2%) регресират в рамките на 1-2 менструални цикъла.

Ендоскопска снимка

Кистите на жълтото тяло обикновено са едностранни, но не е изключено наличието на малка киста (до 4 см в диаметър) в другия яйчник. Размерът на кистата е 2-8 см, формата е кръгла или овална, стената на кистата е удебелена, вътрешната повърхност е набръчкана, съдържанието е хеморагично. Кистата има синкаво-лилав оттенък.

Собственият лигамент на яйчника не е променен. Ходът на съдовете на мезоовариума има обичайната посока. При енуклеация на кистата стената се отделя от тъканта на яйчника много трудно, често се разкъсва.

Параовариална киста

Б. Параовариална киста- ретенционна формация, разположена между листовете на широкия лигамент на матката.

Размерите на параовариалните кисти варират от 3 до 15 см. Дебелината на стената на кистата варира от 1 до 3 мм, средно 1,5 ± 0,4 мм. Има ясна връзка между възможността за ултразвукова диагностика на параовариалните кисти в зависимост от техния размер. Само при диаметър на кистата над 5 см, във всички случаи, непроменен яйчник се определя чрез трансвагинален ултразвук.

При големи размери на параовариалните кисти яйчникът не винаги се визуализира. При 88% от пациентите яйчникът се определя като отделна анатомична формация и с увеличаване на размера на кистата е необходимо задълбочено сканиране с трансабдоминални и трансвагинални сонди за идентифициране на яйчника. За разлика от фоликуларните кисти и кистите на жълтото тяло, параовариалните кисти не регресират.

Ендоскопска снимка

Параовариалните кисти обикновено са едностранни образувания с диаметър до 10-15 см, кръгли или овални, плътно еластична консистенция, капсулата обикновено е тънка, но доста силна, съдържанието е прозрачно. В зависимост от размера на кистата, фалопиевата тръба е разположена по различен начин, понякога е сплескана на повърхността на кистата. Параовариалната киста и яйчниците се определят като отделни анатомични образувания.

Перитонеални кистозни маси

Г. Перитонеални кистозни образувания. Перитонеалните кистозни образувания (серозоцеле) са сред доста трудни за диагностициране образувания на малкия таз. Диференциалната диагноза на серозоцеле, тумороподобни образувания и тумори на яйчниците представлява значителни трудности.

Анамнестични данни

Анамнестичните данни имат някои особености: коремна хирургия се открива в 80% от случаите, остро възпаление на маточните придатъци с пелвиоперитонит - в 10-25%, чести форми на ендометриоза - в 5-15%. Продължителността на съществуването на серозоцеле варира от 3 месеца до 4,6 години (след предишни операции), а при жени с остър пелвиоперитонит - от 2 до 5 месеца.

Критерии за серозоцеле

1. Течни образувания в тазовата област, открити след операция или остър възпалителен процес на вътрешните полови органи.
2. Липсата на ясно визуализирана стена (капсула) на ехограмата.
3. Неравномерност на контурите на кистозната структура, разположена в малкия таз.
4. Промяна във формата на образуване при повторен ултразвук.

Ендоскопска снимка

Перитонеалната формация е еднокамерна или многокамерна, стените са представени от сраствания. Формата е кръгла или овална, с размери от 1 до 25 cm, плътно-еластична консистенция, изпълнена с жълтеникава опалесцираща течност. Адхезивният процес в коремната кухина и малкия таз причинява определени технически затруднения по време на лапароскопия.

Зрял тератом

D. Зрели тератоми.Според Международната класификация на СЗО (1977 г.) овариалните тератоми се класифицират като тумори на зародишни клетки. Зрелите тератоми са доброкачествени неоплазми, съдържащи тъканни елементи, които не се различават от подобни структури на тялото (най-често се откриват елементи на кожата, косата, мазнините, гладкомускулните влакна, хрущялната и костната тъкан и елементите на нервната система).

В 80% от наблюденията зрелите тератоми са едностранни образувания. Често рецидивът на заболяването се диагностицира с откриването на тератома в другия яйчник. По-често (60-70% от случаите) туморът идва от десния яйчник.

Едновременният трансабдоминален и трансвагинален ултразвук може да подобри точността на диагнозата и да идентифицира 6 вида ехографски изображения на зрели тератоми.

1. При тип 1 туморът има напълно анехична вътрешна структура и висока звукопроводимост. На вътрешната повърхност на тумора е възможно да се открие средна или висока ехогенност на кръгла или овална форма на паренхимния туберкул.
2. При тип 2 туморът има напълно плътна вътрешна структура, структурата му е хиперехогенна и предимно хомогенна.
3. При тип 3 тератомите се характеризират с кистозна солидна структура, плътният компонент обикновено има хомогенна структура, висока ехогенност и заема от 1/3 до 3/4 от обема на тумора, множество хиперехогенни малки линейно-пунктирани включвания се определят в кистозния компонент.
4. 4-ти тип се характеризира с напълно солидна структура на тумора, състоящ се от два компонента - хиперехогенен и плътен, даващ акустична сянка.
5. Тератомите от 5-ти тип имат най-сложната вътрешна структура и се характеризират с наличието на всички горепосочени компоненти (кистични, плътни и хиперехогенни твърди, даващи акустична сянка), те не надвишават 5 cm в диаметър.
6. Тератомите от 6-ти тип имат разнообразна вътрешна структура (течност с прегради с различна дебелина, плътно включване на пореста структура, фина и средно дисперсна хиперехогенна суспензия).

Най-големите трудности възникват при разграничаването на кистозни тератоми (тип 1) и серозни цистаденоми. При провеждане на ултразвук в такива случаи трябва да се обърне специално внимание на състоянието на вътрешната стена на образуванието. Наличието на плоска стена в повечето случаи предполага цистаденом с гладка стена.

Откриването на плътен компонент на гъбестата структура на вътрешната повърхност на тумора често показва папиларен цистаденом. Ако париеталният компонент има хомогенна структура и съдържа плътни хиперехогенни включвания, особено даващи акустична сянка, тогава това най-вероятно показва зрял тератом.

Известни трудности възникват при диференциалната диагноза на зрели тератоми (тип 6) и фиброми на яйчниците, които дават акустична сянка. При извършване на ултразвук трябва да се има предвид, че при фиброми туморната област, разположена между горния му полюс и акустичната сянка, обикновено има ниска ехогенност, а при тератоми - висока ехогенност.

От особено значение е идентифицирането на зрели тератоми в дебелината на яйчника, когато размерът на яйчника не се увеличава и повърхността не се променя. В тези клинични наблюдения диагностичните възможности на ултразвука надминават по важност тези на лапароскопията.

Ендоскопска снимка

Макроскопски стената на дермоидната киста се състои от плътна, локално хиалинизирана съединителна тъкан. Формата е кръгла или овална, консистенцията е плътна. Размери 1-16 см. Повърхността е гладка или неравна, на места еластична, на други много плътна.

Местоположението на кистата в предния форникс има определена диференциално-диагностична стойност (за разлика от други видове тумори, които обикновено се намират в маточно-ректалното пространство).

При разрязване на кистата се излива гъстото й съдържание, подобно на мазнина, понякога прилича на топчета (дермоид с топчета). Заедно със сланина в кистата се откриват снопчета косми. Вътрешната повърхност на стената на кистата е гладка в значителна степен, но в една от нейните секции обикновено се определя издатина - така наречената глава или паренхимна туберкула. В туберкулозата често се намират зъби, кости, части от органи.

Серозни или цилиоепителни тумори

E. Серозни или цилиоепителни тумориТе се делят на гладкостенни и папиларни, а папиларните от своя страна на обръщащи (папилите са разположени вътре в туморната капсула) и извиващи (папилите са разположени на външната повърхност на капсулата). Има и смесени тумори, когато папилите са разположени както на вътрешната, така и на външната повърхност на капсулата.

серозен цистаденом

1. Серозна цистаденома- най-простата форма на серозни тумори, като правило, едностранна, еднокамерна и с гладка стена. Епителът, покриващ стената на тумора, е едноредов кубовиден, рядко цилиндричен.

Ендоскопска снимка

Формата е сферична или овална, повърхността е гладка, лъскава, белезникава на цвят. Съдържанието на кистата е прозрачно, с жълтеникав оттенък. Размерите могат да варират значително. На външен вид серозните гладкостенни цистаденоми приличат на фоликуларни кисти, но за разлика от ретенционните образувания, туморът има различен цвят - от синкав до белезникаво-сив, поради неравномерната дебелина на капсулата.

Папиларен цистаденом

Ендоскопска снимка

Туморът обикновено се вижда като маса с плътна, непрозрачна белезникава капсула. Най-характерният признак са папиларните израстъци по външната повърхност на туморната капсула.

При тежка дисеминация на капилярни израстъци (вид карфиол), евертиращата форма на тумора може да се сбърка с рак.

Папиларният цистаденом може да бъде двустранна формация, в напреднали случаи е придружена от асцит, възпалителен процес в малкия таз, възможно е интралигаментно местоположение на тумора и пролиферация на папили по перитонеума.

Съдържанието на цистаденома е течно, прозрачно и има кафяв, червеникав или мръсножълт цвят. За разлика от муцинозните тумори, няма псевдомуцин.

Муцинозен цистаденом

Ендоскопска снимка

Повърхността на тумора е предимно неравна, с множество издатини поради наличието на камери. Размерът на тумора варира в широки граници. Тумор с неправилна форма с плътна, плътна, непрозрачна капсула, белезникав до синкав цвят. При странично осветление границата между камерите се вижда.

На разреза туморът рядко е еднокамерен, най-често е многокамерен с образуване на детски и внушки кухини. Между отделните кухини се виждат остатъци от прегради, разрушени поради значителния натиск на съдържанието на тумора. Вътрешната повърхност е гладка.

Торзия на дръжката на тумор на яйчника

G. Торзия на дръжката на тумор на яйчникасе среща доста често, особено при благоприятни условия: висока мобилност на тумора, малък размер, значително разтягане на предната коремна стена (увисване на корема), бременност, в следродилния период. Най-често усукването се случва преди началото на сексуалната активност.

Ендоскопска снимка

В случай на усукване на дръжката на тумора на яйчника се визуализира образуването на синкаво-лилав цвят. Появата му се определя от степента на усукване на стеблото на тумора с 180° или повече (частично или пълно усукване) и времето, изминало от момента на нарушение на кръвообращението до ендоскопската операция.

Апоплексия на яйчника

Апоплексия на яйчника- внезапно възникващ кръвоизлив, придружен от нарушение на целостта на яйчниковата тъкан и кървене в коремната кухина. Сред причините за интраабдоминално кървене 0,5-2,5% от случаите са апоплексия на яйчниците.

Най-честият източник на кървене е жълтото тяло или неговата киста. Не е изключена възможността за разкъсване на жълтото тяло по време на бременност.

Ендоскопска снимка

Засегнатият яйчник е с нормални или увеличени размери поради предишния хематом, обикновено синкав на цвят. Дори малко разкъсване (до 1 см) може да доведе до силно кървене. В таза и коремната кухина кръвни съсиреци и свободна кръв.

Операцията се извършва възможно най-консервативно. Яйчникът се отстранява само при масивен кръвоизлив, който засяга напълно яйчниковата тъкан. В случай на разкъсване на жълтото тяло на бременността, то се зашива без резекция, в противен случай бременността ще бъде прекратена.

Често апоплексията се комбинира с извънматочна бременност и остър апендицит. Апоплексията може да бъде двустранна. В тази връзка по време на операцията е задължително изследване на двата яйчника, фалопиевите тръби и апендикса.

Поликистозни яйчници

В съответствие с Международната класификация на болестите от 9-та ревизия на СЗО от 1993 г., "поликистозни яйчници" или синоним на "синдром на Stein-Leventhal" е кодиран с номер 256.4 в раздел № 3 "Болести на ендокринната система".

Честотата на поликистозните яйчници в структурата на гинекологичните заболявания варира в широки граници - от 0,6 до 11%.

Ендоскопска снимка

Характерни признаци на поликистозни яйчници: леко двустранно увеличение на органите (до 4-5 cm), гладка удебелена капсула със съдов модел с различна тежест, наличие на субкапсуларни кисти и липса на свободна перитонеална течност.

Честотата на туморите (хомогенни и разнородни образувания) в яйчника е от 19 до 25% от всички неоплазми на гениталните органи при жените. При диагностициране на истински тумор в тази област е индикация за спешен преглед и насочване към болница за евентуално оперативно лечение.

Най-честите кисти на яйчниците са фоликуларни маси и кисти на жълтото тяло. Нека ги анализираме по-подробно.

1. Фоликуларната киста е еднокамерна течна формация, която се развива поради ановулация на доминантна яйцеклетка.
2. Кистата на жълтото тяло е натрупване на серозна течност в областта на овулирал фоликул.

Диагностиката на кистите на яйчниците се основава на бимануално изследване, ултразвук с допълнително доплер изследване на кръвотока в стената и самия тумор, магнитен резонанс и компютърна томография, както и лечебна и диагностична лапароскопия. Освен това е възможно да се открият туморни маркери CA19-9, CA-125 в кръвния серум.

За диференциалната диагноза на течните неоплазми на яйчниците ултразвукът играе важна роля. По периферията фоликуларните кисти на яйчниците винаги имат яйчникова тъкан. Диаметърът на кистите е в диапазона от 30 до 100 милиметра. Фоликулярната киста, като правило, е единична формация с тънка капсула, както и хомогенно анехогенно съдържание. Зад кистата винаги има акустичен ефект на усилване на ултразвуковия сигнал. Често те се комбинират със симптоми на ендометриална хиперплазия.

В повечето случаи фоликуларните кисти изчезват спонтанно в рамките на 2-3 месечни цикъла, следователно, когато се диагностицират по време на ултразвук, трябва да се извършва динамично наблюдение със задължителна ехобиометрия на кистата. Тази тактика е причинена от необходимостта да се предотврати евентуално усукване на яйчниците.

Жълтото тяло регресира до началото на следващата менструация. На ехограмата кистата на жълтото тяло се намира отстрани, зад или над матката. Размерът на кистите варира от 30-65 милиметра в диаметър. Има четири вида вътрешна структура на този тип кисти:

• Анехогенна хомогенна формация с множество или единични непълни или пълни прегради, които имат неправилна форма;
• Анехогенна хомогенна формация с париетална мрежа или гладки структури с умерена плътност, чийто диаметър е 10-15 милиметра;
• хетерогенна формация в яйчника, в чиято структура се разкрива зона със средна и фина мрежеста структура със средна ехогенност, разположена близо до стената (кръвни съсиреци).

На ехограмите ендометриоидните кисти се откриват като неоплазми с умерено овална или кръгла форма, с диаметър 8-12 mm, с гладка вътрешна повърхност. Сонографските отличителни черти на ендометриоидните кисти са високо ниво на ехопроводимост, неравномерно удебелени стени на кистозната неоплазма (от 3 до 6 милиметра) с вътрешна хипоехогенна структура, която съдържа множество точкови компоненти - фина суспензия. Размерът на ендометриоидната киста се увеличава с 5-15 милиметра след менструация. Ендометриоидната киста дава ефект на двоен контур, както и дистално усилване, т.е. усилване в далечния край.

Трябва да се отбележи, че патогномоничните характеристики на дермоидната киста са хетерогенността на нейната структура и липсата на динамика в ултразвуковото изображение на кистата. В кухината на такъв хетерогенна формация в яйчникачесто се визуализират структури, които са характерни за натрупвания на мастна тъкан, коса (напречна набразденост), както и костни елементи. Типичен ехографски показател за дермоидните кисти е наличието на ексцентрично разположено хиперехогенно кръгло образувание в кухината на кистата.

Лечение

Голям ендометриоид и дермоид хетерогенни овариални масиобикновено подлежи на хирургично лечение.

Терапевтичната тактика при диагностицирането на кисти на жълтото тяло, както и малки (до 5 сантиметра) фоликуларни кисти, е очаквана, тъй като повечето от тези образувания в продължение на няколко месечни цикъла са обект на обратно развитие самостоятелно или на фона на хормонални терапия. Образуванията с диаметър над 5 сантиметра обикновено стават толерантни към хормоналната терапия поради наличието на деструктивни промени във вътрешната им структура в резултат на повишено налягане в кистата.

Когато течната неоплазма остава непроменена или се увеличава по размер на фона на хормонална терапия, тогава е показана операция - лапароскопска цистектомия или резекция на яйчниците в рамките на здрави тъкани.

След операцията всички пациенти са показани да използват комбинирани орални контрацептиви в продължение на 6-9 месеца. От физиотерапевтичните методи на лечение се използват ултразвук, озокерит, кал, сулфидни води. Електрофореза с цинк, SMT с галваничен или флуктуиращ ток действа с малко по-ниска ефективност. Желателно е да се проведат три курса електрофореза и два курса на излагане на други фактори.

Повечето кисти на яйчниците са доброкачествени. При семейни форми на рак на яйчниците или гърдата рискът от злокачествена патология се увеличава. Извънматочна бременност, хидросалпинкс, тубоовариален абсцес могат погрешно да се считат за киста на яйчника.

Функционални кисти на яйчниците при ултразвук

Ако доминантният фоликул или жълтото тяло не регресира навреме, ще се образува функционална киста. Формален признак на прехода на фоликула в киста е размерът му над 30 mm. Такива кисти реагират на циклични хормонални промени и се самоунищожават по време на менструация. При хормонална дисфункция кистата може да персистира няколко цикъла.

Кликнете върху снимката, за да я увеличите.

Снимка.При ултразвук прости кисти на яйчниците (1, 2, 3): анехогенна формация с тънки гладки стени, без вътрешни включвания, акустично усилване отзад, размер над 30 mm.

Фоликуларна киста на яйчника при ултразвук

Фоликуларна киста възниква по време на ановулаторен цикъл. Фиброзната капсула на кистата се състои от тека тъкан на фоликула, активният гранулозен епител вътре произвежда фоликуларна течност. При отдавна съществуващите кисти грануларната обвивка атрофира, след това стената се състои само от съединителна тъкан - ретенционна киста без епителна обвивка. Такава киста не се променя под въздействието на хормони и не може да се самоунищожи.

При ултразвук фоликуларните кисти са по-често еднокамерни, кръгли или овални, контурът е ясен и равен, стената е много тънка (1-2 mm), съдържанието е анехогенно, акустичното усилване е отзад; размер не повече от 10 см; по периферията се вижда нормална овариална тъкан.

Какво да правим с обикновени кисти на яйчниците

• Простите кисти до 3 см в репродуктивна възраст са нормални → не изискват наблюдение;
• Прости кисти до 7 см при млади жени → ултразвуков контрол след менструация;
• Обикновените кисти до 7 cm при жени след менопауза почти сигурно са доброкачествени → контролен ултразвук;
• Простите кисти, по-големи от 7 cm, трудно могат да бъдат напълно оценени с ултразвук → препоръчайте MRI.

Снимка.Пациент с оплаквания от дърпащи болки в долната част на корема. При ултразвук вдясно и вляво на матката безсъдова, анехогенна, тънкостенна формация с акустично усилване отзад, размер ≈30 mm; по периферията на формата на полумесец е нормална овариална тъкан. Заключение:Фоликуларна киста в двата яйчника. След 6 седмици кистите се самоунищожиха.

Киста на жълтото тяло при ултразвук

Кистата на жълтото тяло се различава от нормалното жълто тяло в голям размер - до 4-5 см в диаметър. Стената на кистата на жълтото тяло съдържа калутеин и лутеални клетки. Лутеалните клетки преминават през всички етапи на развитие на жълтото тяло - пролиферация, васкуларизация, разцвет и обратно развитие. По този начин кистата на жълтото тяло е функциониращо кистозно жълто тяло.

Снимка.Ехографски кистата на жълтото тяло има характерни белези – дебела стена и „огнен пръстен” при CDI (1, 2). Моля, имайте предвид, че при ултразвук кистата на жълтото тяло (2) и извънматочната бременност (3) са подобни.

Снимка.Ултразвукът показва фетално яйце в матката (1). В левия яйчник има анехогенна формация със заоблена форма, с дебела стена (2). В десния яйчник има анехогенна тънкостенна формация с овална форма с размер ≈30 mm (3). Заключение:Бременност Киста на жълтото тяло в левия яйчник. Фоликулярна киста в десния яйчник.

Хеморагична киста на яйчника при ултразвук

Хеморагична киста на яйчниците се образува при кръвоизлив във фоликуларната киста или жълтото тяло. Може да има остра болка в долната част на корема или асимптоматичен курс. Повечето хеморагични кисти се разтварят спонтанно преди или по време на менструация.

Какво да правим с хеморагични кисти на яйчниците

• Безсимптомни хеморагични кисти под 5 cm при млади жени → не изискват проследяване;
• Хеморагични кисти над 5 см при млади жени → Ехографски контрол след менструация;
• Хеморагични кисти при ранна менопауза и 5 години след последната менструация → препоръчайте ЯМР.

Снимка.При ултразвук, хеморагични кисти на яйчниците: еднокамерна формация с хиперехогенни включвания - фина суспензия (1), мрежа от фибринови нишки (2); тромбът може да имитира тумор (3). Кръвният поток в лумена на кистата винаги отсъства.

Снимка.На ултразвук, хеморагични кисти на яйчниците: понякога можете да видите нива (1) и ажурна мрежа от фибринови нишки (2). Хеморагичната киста на жълтото тяло има дебела стена и може да изглежда като солиден тумор, CDC ще покаже характерен „огнен пръстен“ около периферията и няма вътрешен кръвен поток (3).

Текалютеинови кисти при ултразвук

Под въздействието на голямо количество хорионгонадотропин (ХГ) нормалният овариален паренхим почти напълно се заменя с кисти с размери 10-40 mm. При изследване под микроскоп се откриват атрезирани фоликули, заобиколени от калутеинови клетки.

Текалутеиновите кисти често се срещат при многоплодна бременност, хидатидиформен мол и хорионепителиом. Лечението с кломифен или гонадотропини може да провокира развитието на калутеинови кисти. Текалиевите кисти изчезват сами след нормализиране на хормоналния фон.

Снимка.Пациентът получава гонадотропин за безплодие. Ултразвук на 15-ия ден от менструалния цикъл: двата яйчника са увеличени до 7 см; множествени анехогенни образувания с дебели стени, големина 20-40 мм - текалутеинови кисти. Заключение:Синдром на овариална хиперстимулация. Жените със синдром на поликистозни яйчници са изложени на висок риск от овариална хиперстимулация с IVF.

Поликистозни яйчници на ултразвук

При комбинация от хиперандрогенизъм и хронична ановулация се говори за синдром на поликистозни яйчници (PCOS). При пациенти със СПКЯ, олигоменорея, безплодие и хирзутизъм. Необходимо е да се изключат други причини - вродена надбъбречна хиперплазия, синдром на Кушинг, андроген-секреторен тумор.

Хормонален профил при PCOS: лутеинизиращ хормон (LH) - , фоликулостимулиращ хормон (FSH) - в норма или ↓; LH/FSH > 2:1 или > 3:1 (пременопаузална норма 1:1); антимюлеров хормон (AMH) - .

Ехографски критерии за поликистозни яйчници: процесът винаги е двустранен; яйчниците са увеличени > 10 cm³; повече от 25 (Ротердамски критерии повече от 12) фоликула във всеки яйчник; размерът на фоликулите е от 2 до 9 mm. Други морфологични характеристики:

• външните участъци на кортикалния слой са склеротични - хиперехогенна "черупка";
• централната зона е разширена, хиперехогенна, лобова структура поради фиброзно-склеротични нишки;
• между склерозираната капсула и медулата има малки фоликули, често от типа "перлена огърлица";
• външният слой на повечето фоликули е хиперпластичен - фоликуларна хипертекоза.

По време на овулацията доминантният фоликул трябва да пробие и да освободи яйцеклетката. При PCOS патологичната "черупка" предотвратява пълноценната овулация и началото на бременността. Да приемем възможността за субкапсуларна овулация, когато фоликуларната течност не напуска яйчника. Някои автори смятат термина овариална склерокистоза за по-точен.

При функционални поликистозни яйчници фиброзната капсула отсъства, обемът на медулата не се променя, ановулацията възниква поради хормонални нарушения на фоликулогенезата и бременността настъпва след хормонална корекция. При PCOS хормоналната терапия е неефективна, бременността настъпва само след каутеризация на яйчниците.

Снимка.Пациентка се оплаква от олигоменорея и невъзможност за зачеване. На ултразвук двата яйчника са увеличени, хиперехогенна капсула, церебралната зона е разширена, хиперехогенни, анехогенни заоблени образувания по периферията с размери 3-8 mm. Заключение:Ехото може да съответства на склерокистоза (синдром на поликистозни яйчници).

Нефункционални кисти на яйчниците при ултразвук

Нефункционалните кисти не реагират на циклични хормонални промени. Такива кисти могат да произхождат от овариални тъкани, като ендометриома, или да са с неяйчников произход, като параовариални и перитонеални кисти.

Сероцеле на яйчниците при ултразвук

След операция, ендометриоза или инфекция може да се развие адхезивен процес. Ако яйчниците са запечатани, тогава фоликуларната течност, която обикновено се използва от перитонеума, се натрупва между срастванията.

При ултразвук серозоцеле на яйчника е едно- или многокамерна формация с неправилна форма, често анехогенна, но с кръвоизливи може да се появи суспензия и фибринови нишки; яйчникът е затворен вътре или разположен по периферията.

Снимка.Неправилно кистозно образувание в долната част, ограничено от фундуса на матката (1) и левия яйчник (3, 4). В лумена на кистата има няколко тънки равни прегради (4). Паренхимът на двата яйчника не е променен (2, 3, 4). Заключение:Сероцеле на левия яйчник.

Параовариална киста на ултразвук

Супраовариалният придатък е ембрионален остатък от първичния бъбрек, разположен в широкия маточен лигамент между тръбата и яйчника. Епоофоронът се състои от 5-16 тубула, които се сливат в общ канал, елементарен вълчи тракт.

Киста на супраовариалния епидидим или пароовариална киста е продукт на задържане на секрет в лумена на тубулите на супраовариалния епидидим. Размерът на такава киста варира от изключително малък до 15-20 cm в (диаметър). Повърхността на кистата е гладка, овална или заоблена, съдържанието е прозрачно, воднисто. Тънката стена на кистата се състои от съединителна тъкан, смесена с мускулни и еластични влакна; вътрешната повърхност е покрита с цилиндричен или плосък епител.

Развитието на паровариална киста обикновено не е придружено от никакви болезнени симптоми. При големи кисти може да се появи болка, алгоменорея, повишено уриниране (поради изместване и компресия на съседни органи). [Учебник по гинекология V.I. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Снимка.Ембрионални остатъци от епоофрон в широкия лигамент на матката.

При ултразвук параовариалните кисти са анехогенни тънкостенни образувания, затворени между листовете на широкия лигамент на матката, обикновено с размер под 5 cm; над кистата е фалопиевата тръба, до нормалния яйчник. За да различите параовариалната киста от фоликуларната, опитайте да отделите кистата от яйчника със сензор.

Снимка.Пациент се оплаква от болка в долната част на корема. При ултразвук се определя отделно от левия яйчник еднокамерна тънкостенна анехогенна кухина с усилване на сигнала отзад, обемът е 22,7 cm³ (1, 2, 3). Левият яйчник не е променен (4). Заключение:Параовариална киста вляво.

Възпаление на придатъци на ултразвук

Възпалението на фалопиевите тръби е придружено от ексудация на течност в лумена - хидросалпинкс. При ултразвук между матката и нормалния яйчник се определя удължена едно- или многокамерна анехогенна формация с тънки стени. При хроничен салпингит стената на фалопиевите тръби е удебелена, по периферията има хиперехогенни малки (2-3 mm) структури от типа на "мънистото"; хетерогенна суспензия в лумена.

Снимка.От няколко дни се появи жена с оплаквания от дърпащи болки в долната част на корема. Преди 4 години са отстранени матката и десния яйчник. При ултразвук левият яйчник е в контакт с анехогенна тубуларна структура с непълни прегради. Заключение:Хидросалпинкс вляво.

Снимка.При ултразвук се определя многокамерна анехогенна структура между матката и яйчника, стените са дебели с малки хиперехогенни включвания от типа "зърна", фино диспергирана суспензия и нива в лумена. Заключение:Хроничен салпингит.

Ендометриоидна киста на яйчника при ултразвук

Ендометриозата на яйчниците може да бъде повърхностни образувания под формата на малки кисти или по-голяма (до 10-15 см в диаметър) киста с шоколадово съдържание. На гладката вътрешна повърхност на стената на такава киста се откриват уплътнения, които при микроскопско изследване се оказват участъци от тъкан, подобни на ендометриума. [Учебник по гинекология V.I. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Ендометриоидната овариална киста при ултразвук е заоблена хипоехогенна формация с двоен контур, дебелина на стената 2-8 mm; вътрешната структура е разнородна, с фина мрежа, клетките са удължени или заоблени, те могат да заемат само част от кухината; няма плътни включвания и кръвен поток в лумена; капсулата може да съдържа хиперехогенни лезии. Ендометриоидната киста се увеличава по време на менструация поради притока на свежа кръв, по време на менопаузата и претърпява обратно развитие по време на хормонална терапия .

Снимка.Пациентката се оплаква дълго време от болка в долната част на корема, усилваща се по време на менструация. На ултразвук, заоблени хипоехогенни образувания без вътрешен кръвен поток в десния (1) и левия (2, 3) яйчници, размери 3,5 и 2,6 см. На стената на кистата на левия яйчник (2) ясно се вижда хиперехогенно включване видима – ектопична ендометриална тъкан. Диагноза:Ендометриални кисти на яйчниците.

Зрял тератом или дермоидна киста при ултразвук

Най-приетото име за зрял тератом е дермоидна киста (дермоид). Микроскопското изследване разкрива само зрели тъкани, което показва добро качество. Усукването на крака е опасно.

Обикновено дермоидът е единичен, но в 15% се среща и в двата яйчника. Като казуистично наблюдение са описани 10 дермоидни кисти в единия яйчник и 11 във втория. Растежът на тези кисти е бавен, главно поради отделения секрет. Размерите им варират от глава на карфица до 15-20 см в диаметър. Формата е кръгла или овална; повърхността е гладка или неравна; цвят бял или леко жълтеникав; консистенцията често е неравномерна; на места е еластична, на други плътна до камениста. При разрязване на кистата се отстранява плътното й съдържание, подобно на мазнина; понякога това съдържание е представено под формата на топки (дермоид с топки). Заедно със сланина в кистата се откриват снопчета косми. Вътрешната стена на повърхността на кистата е гладка в значителна степен; в една част от него обикновено се определя изпъкналост на така наречената глава или паренхимна туберкула. Зъбите често се намират в туберкулозата (понякога до 300), костите, например горната челюст, части от органи (чревна тръба), зачатъците на очите, ушите и щитовидната жлеза.

Микроскопски стената на кистата се състои от плътна, локално хиалинизирана съединителна тъкан. Вътрешната повърхност на кистата е лишена от епително покритие или е облицована със стратифициран плосък епител; в някои области с цилиндричен еднослоен ресничест или секреторен епител. Главният туберкул на кистата е покрит с кожа с косми и мастни жлези; под кожата има слой от мастна тъкан и плътна съединителна тъкан с различни включвания. Най-често това са тъкани и органи на главата на ембриона: елементи на централната нервна система, възли като междупрешленни или периферни вегетативни, пулпични и небелодробни нерви, зачатъци на очите, дихателни органи, храносмилане, уриниране, щитовидна жлеза, съединителна тъкан, хрущял, кост. Описан е случай (Repin, 1894), когато туберкулът на главата има признаци на грозен хомункулус. Рудиментите на гонадите и половите клетки никога не са открити в туберкулозата. [Учебник по гинекология V.I. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Снимка.В туберкулозата на главата на зрял тератом има кожа с коса, костен фрагмент от челюстта с добре развити зъби (2, 3).

Снимка.При ултразвук дермоидна киста на яйчника: зад туберкулозата на главата се определя акустична сянка, което показва наличието на компоненти на костната плътност.

Овариални цистаденоми на ултразвук

Цистаденомът е доброкачествен тумор от тялото на яйчника. Такива кисти често се намират над матката, с дълга дръжка и липса на сраствания, лесно се изместват, нарастват постепенно и могат да достигнат 30 кг. Цистаденомите на яйчниците се отличават със структурата на стената: серозна, муцинозна, папиларна.

серозен цистаденомпо-често засяга само един яйчник, обикновено еднокамерен, правилна форма, има плътна капсула 1-4 mm, вътрешната и външната повърхност са гладки, съдържанието е анехогенно. Вътрешната повърхност е облицована с епител на яйчниците или епител на тръбите. Когато лигавицата атрофира, кистата спира да расте - ретенционна киста без епител. Серозният цистаденом не е опасен по отношение на злокачествеността, но може да компресира околните тъкани.

Снимка.Млада жена се оплаква от маточно кървене и усещане за пълнота в долната част на корема. На ултразвук от десния (1) и левия (2) яйчник произхождат анехогенни многокамерни образувания с тънки и гладки прегради с размери 10x7 и 7x6 cm. Заключение:серозен цистаденом.

Муцинозен цистаденомяйчникът е многокамерен, по-малките са разположени в лумена на големи кисти; контурът е вълнообразен, на места едрохълмист; стените са тънки, гладки; съдържанието е анехогенно или хипоехогенно. Вътрешната обвивка е подобна на епитела на шийката на матката и произвежда слуз. Рискът от злокачествено заболяване на муцинозния цистаденом е 15%.

Снимка.На ехография многокамерна кистозна маса с вълнообразен контур, съдържимото е хипо- и анехогенно, стените са на места задебелени - солидни компоненти. Заключение:Муцинозен цистаденом.

цистаденофибромаяйчник се развива, когато се появят папиларни израстъци в серозен или муцинозен цистаденом. Рискът от злокачествено заболяване на цистаденофиброма е 50%, второто му име е граничен цистаденом. На жените с цистаденофиброма се предписват кръвни изследвания за туморни маркери (CA-125, HE4) и ЯМР. Лечението е само хирургично.

Снимка.Пациент с оплаквания от дърпащи болки в долната част на корема. Ехографски в задматочното пространство и над матката се установява многокамерна анхогенна формация с гладки стени, акустично усилване отзад, с размери над 10 cm (1, 2). При компютърна томография многолокуларна кистозна маса излиза от десния яйчник (5). При контрастно изследване се определят твърди компоненти. Серозна цистаденофиброма.

рак на яйчниците при ултразвук

Обикновените кисти на яйчниците, дори при жени в менопауза, почти винаги са доброкачествени. Сложните кисти също най-често са доброкачествени, но трябва да се имат предвид, особено при жени след менопауза. Ракът на яйчниците може да се развие на базата на кистомите.

Признаци на злокачествена киста при ултразвук

• Размер над 7 см.;
• Стените на кистата са дебели и неравни, с развита съдова мрежа (с изключение на кистата на жълтото тяло);
• Преградите вътре в кистата са с дебелина повече от 3 mm, с активен кръвен поток;
• Вътре в кистата се определят твърди маси с кръвен поток;
• Асцит, лимфаденопатия и метастази.

Снимка.Жена на 50 години се оплаква от маточно кървене. При ултразвук в малкия таз има многокамерна кистозна формация с дебели, неравномерни прегради, твърди компоненти вътре с активен кръвен поток. CA125 се повишава до 125 U/ml (норма до 35 U/ml). Заключение за резултатите от хистологията:Рак на яйчниците (серозен цистаденокарцином).

Пази се, Вашият диагностик!

Патологията засяга предимно деца, юноши и млади хора, много по-често от жените. Почти 90% от пациентите с АКК са на възраст под 20 години, но неоплазмата е рядка при деца под 5 години.

Хистология и патогенеза на аневризмална костна киста

Аневризмалната костна киста е костна лезия, състояща се от големи тънкостенни кухини, пълни с кръв и комуникиращи помежду си, имащи тъканни фрагменти в стените, наподобяващи гъба, пълна с кръв. Стените, разделящи кухините, са съставени от фибробласти, гигантски клетки, подобни на остеокласти, и груба фиброзна кост. Приблизително в 1/3 от случаите в стените на кистите се откриват характерни мрежовидни хондроидни структури.

Аневризмалната костна киста може да се развие след нараняване и в 1/3 от случаите придружава доброкачествени тумори: най-често (19-30% от случаите) GCT, по-рядко - хондробластома, хондромиксоидна фиброма, остеобластом, единична киста, FD, EG, като както и злокачествени костни тумори: остеосаркома, фибросаркома и дори метастази на рак. В такива случаи ACC се нарича вторичен, за разлика от първичния ACC, при който не се откриват предишни костни лезии, въпреки че теоретично кръвоизливът може напълно да унищожи тъканта на такава лезия. Въз основа на тези данни се предполага, че ACC възниква от вътрекостни кръвоизливи, причинени от травма или съдови промени в предишния тумор. Тази идея се връща към трудовете на един от основателите на доктрината на ACC H.L. Джафе (1958). С.Т. Zatsepin (2001) всъщност разглежда ACC като псевдоаневризма, подчертавайки в нейния ход:

• остър стадий с много бързо увеличаване на размера поради вътрекостен кръвоизлив и с разрушаване на костната тъкан;
• хроничен стадий, когато процесът се стабилизира и настъпват репаративни промени.

От M.J. Крансдорф и др. (1995), развитието на ACC отразява само неспецифични патофизиологични механизми и основната задача на клинициста е разпознаването на съществуващи лезии, когато е възможно. Ако не се открият такива лезии, ACC се лекува с кюретаж и костно присаждане. Ако се установят по-агресивни лезии, лечението трябва да бъде насочено към тях. С други думи, при остеосаркома с вторичен ACC, остеосаркомът трябва да се лекува, а при GCT с вторичен ACC е по-вероятно да се очакват локални рецидиви.

Въпреки че ACC не се счита за истински тумор и не метастазира, а в редки случаи дори спонтанно регресира след биопсия, неговият бърз растеж, обширна костна деструкция и разпространение в съседни меки тъкани изискват агресивна терапия. Не по-малко от 10-20% от случаите има единични или повтарящи се рецидиви след операцията. Трябва да споменем и добрия ефект от лъчетерапията, след която растежът на АКК спира и се развиват възстановителни процеси.

Твърдият вариант на аневризматична костна киста са лезии, които съдържат дантелен хондроиден материал, наблюдаван при конвенционалните ACC, но без типичните кистозни кухини. Този вариант представлява 5-7,5% от всички случаи на ACC. Беше отбелязано сходството му с гигантски клетъчен репаративен гранулом на челюстите, както и гигантски клетъчен гранулом на дълги кости и малки кости на краката и ръцете. Всички те се разглеждат като реакция на вътрекостен кръвоизлив. Клиничните и образни прояви на класическия АКК и солидния вариант не се различават.

Симптоми и радиодиагностика на аневризмална костна киста

Клиничен преглед

Преобладават лезиите на дългите кости: от тях ACC най-често се локализира в тибията, бедрената кост и раменната кост. Честата локализация е гръбначният стълб (от 12 до 30% от случаите) и тазовите кости. Тези три основни места представляват поне 3/4 от случаите на ACC. Костите на краката и ръцете представляват приблизително 10% от случаите. Повечето пациенти имат болка и подуване за не повече от 6 месеца.

В гръбначния стълб по-често се засягат гръдната и лумбалната област. ACC обикновено се намира в задните части на прешлените: в дръжката и плочата на дъгата, в напречните и спинозните процеси. Често се образува паравертебрален мекотъканен компонент, който може да доведе до натискна атрофия на съседния прешлен или ребро. По-рядко в процеса участват телата на прешлените, рядко се среща изолираната им лезия.

Лъчева диагностика

В повечето случаи на вторичен ACC моделът на изобразяване е типичен за първоначалната лезия. Първичният ACC се проявява с костен дефект, често ексцентрично разположен, с подут "балонизиращ" кортикален слой и често с деликатен трабекуларен модел. В около 15% от случаите рентгеновите лъчи показват люспеста индурация в лезията (минерализиран хондроид в стената на кистата), а в някои случаи може да имитира матрица на хрущялен тумор.

При дългите кости преобладава засягането на метафизите, диафизарната локализация е по-рядка, а епифизарната е много рядка. Най-типично е ексцентрично или маргинално (с първоначална интракортикална или субпериостална локализация на ACC) положение на деструктивния фокус със значително подуване и рязко изтъняване на кортикалния слой.

С маргиналното местоположение на аневризмалната костна киста, на преден план в рентгеновата снимка е образуване на меки тъкани с проникване на кортикалния слой, следи от периостална черупка и триъгълник на Кодман, който прилича на злокачествен тумор. Сходството може да бъде завършено чрез трабекули, простиращи се перпендикулярно на оста на костта в меките тъкани. Въпреки това мекотъканният компонент съответства по дължина на дължината на костната лезия и е покрит поне частично от периосталната костна обвивка. Началният период се характеризира с динамична рентгенова картина с много бърз растеж, както никой друг костен тумор. На този етап вътрешният контур се замъглява, по-късно може да стане ясен, понякога ограден със склеротичен ръб. В такива случаи картината е доста показателна и често ви позволява уверено да диагностицирате аневризмална костна киста.

Когато са засегнати прешлените, рентгенографиите показват костна деструкция и подуване. Понякога има лезии на съседни прешлени, сакрум и таз.

Картината на аневризмална костна киста по време на остеосцинтиграфия е неспецифична и съответства на кистозната природа на лезията (натрупване на радиофармацевтици по периферията с ниска активност в центъра на лезията). КТ е най-полезен за оценка на размера и локализацията на интраосални и екстраосални компоненти в анатомично трудни зони. CT и MRI разкриват добре дефиниран фокус на лезията (често с лобуларен контур), подуване на костите и прегради, ограничаващи отделните кухини на кистата. ЯМР на Т2-претегленото изображение също разкрива единични или множество нива между слоеве течности с различна плътност или магнитен резонансен сигнал, който се дължи на утаяване на продукти от разпада на хемоглобина. Въпреки че тези нива са по-рядко срещани на Т1-претегленото изображение, повишеният сигнал на Т1-претегленото изображение под и над нивата потвърждава наличието на метхемоглобин в течността. Хоризонтални нива могат да се наблюдават и при вторични аневризмални костни кисти в различни тумори. Около лезията и по хода на вътрешните прегради често има тънка, добре дефинирана граница на намален сигнал, вероятно поради фиброзна тъкан. След въвеждането на контрастно вещество се наблюдава повишаване на сигнала на вътрешните прегради.

При големи кисти и тяхното повърхностно разположение са възможни признаци на подуване на околните меки тъкани според MRI. Стойността на ЯМР се крие във факта, че позволява:

• поставяне на диагноза в случаи с несигурна или подозрителна картина на рентгенови снимки (до 40% от случаите);
• планирайте биопсия на твърд компонент, когато тази интервенция е решаваща в диференциалната диагноза;
• ранно откриване на следоперативни рецидиви.

Диференциална диагноза

В костите на ръцете и краката ACC се характеризира с централно разположение в костта и симетричен оток и трябва да се разграничи от енхондрома и костна киста, при които подуването обикновено е по-слабо изразено, както и с кафяв тумор, който придружава хиперпаратироидна остеодистрофия и други лезии. При засягане на епифизата на аневризмалната киста костите могат да приличат на GCT, като се различават от него по по-голяма степен на подуване, а при деца и по периостална реакция по краищата на огнището на лезията. Въпреки това, точното разграничение между ACC и GKO може да бъде трудно. Трябва да се има предвид, че ACC най-често се среща в незрелия скелет, докато GKO почти без изключение се появява след завършване на растежа на костите.

Когато е засегнат прешлен, рентгеновата картина на ACC е характерна, когато туморът е ограничен само до напречния или спинозния процес на прешлена, въпреки че остеобластомът и хемангиомът могат да причинят подобни промени. По-трудно е да се разграничат от злокачествените тумори други локализации на аневризмалната костна киста, придружени от изразен компонент на меките тъкани, в тазовите кости, ребрата, лопатката и гръдната кост.

На ЯМР, наред с кистозната компонента, може да се установи и солидна компонента, което не опровергава диагнозата първичен АКК, но изисква диференциална диагноза с телеангиектатичен остеосарком и вторичен АКК.