Pytanie 3: Immunologia gruźlicy 1. Wstępne badania naukowe scharakteryzowały rolę limfocytów T CD4. Oni grają ważna rola w tworzeniu odporności przeciwgruźliczej. Szczególnie ich rola stała się jasna w związku ze wzrostem liczby chorych na gruźlicę.

Pytanie 4. Epidemiologia gruźlicy Głównym źródłem zakażenia jest osoba chora, czyli chory bakteryjny, który wydala duża liczba prątki w plwocinie, ale może być też duża bydło(poprzez produkty mleczne i mlekowe od chorych krów)

Pytanie 9. Kliniczna klasyfikacja gruźlicy. Formy kliniczne gruźlica pierwotna 1. Główne postacie kliniczneGrupa 1. Gruźlica pierwotna: 1) przedmiejscowa: zatrucie gruźlicą u dzieci i młodzieży; 2) miejscowa: a) gruźlica klatki piersiowej

Pytanie 15. Kliniczne postacie gruźlicy wtórnej. Powikłania gruźlicy 1. Przebieg i rokowanie gruźlicy marskości zależy od częstości występowania, czasu trwania zmian marskości, powikłań i choroby współistniejące. Pacjenci z ograniczoną marskością wątroby

Pytanie 16. Powikłania gruźlicy W przebiegu klinicznym wysiękowego zapalenia opłucnej wyróżnia się 3 okresy: 1) wzrost klinicznych objawów choroby i nagromadzenie wysięku; 2) stabilizacja; 3) resorpcja wysięku i zanik objawów klinicznych choroby.

Pytanie 17. Powikłania gruźlicy 1. Gruźlica opłucnej charakteryzuje się następującymi zmianami morfologicznymi w opłucnej: 1) wielokrotne rozsiewanie z tworzeniem małych ognisk; 2) pojedyncze duże ogniska z elementami martwicy serowatej; 3) rozległy

Pytanie 30

Pytanie 32. Diagnostyka różnicowa serowatego i płatowego (zakrzywionego) zapalenia płuc Serowate zapalenie płuc z reguły dotyczy całego płata jednego lub obu płuc iw początkowej fazie choroby nie różni się od płatowego zapalenia płuc. Obraz kliniczny

Pytanie 33. Leczenie gruźlicy 1. Nowoczesne leczenie gruźlica dowolnej lokalizacji opiera się na obu ogólne zasady organizacji, a także szczegółowych zasad budowania rzeczywistej terapii przeciwbakteryjnej lub etiotropowej gruźlicy: 1) leczenie gruźlicy

Pytanie 34. Leczenie gruźlicy 1. W związku z inny stan populacja prątków w różne etapy Udowodnioną naukowo chorobą jest podział chemioterapii przeciwgruźliczej na 2 fazy leczenia.1. Początkowa (intensywna) faza leczenia ma na celu szybkie stłumienie

Pytanie 35. Aktualne schematy chemioterapii gruźlicy płuc wywołanej przez lekooporne i lekooporne prątki (ciąg dalszy) Główne leki przeciwgruźlicze: izoniazyd (H), ryfampicyna (R), pirazynamid (Z), etambutol (E) i

Pytanie 38. Taktyka chirurgiczna w obecnym przebiegu gruźlicy płuc Metody chirurgiczne są stosowane w leczeniu chorych na gruźlicę układu oddechowego od ponad 100 lat. Opracowano techniki chirurgicznego leczenia zarówno postaci ograniczonych, jak i rozpowszechnionych.

Pytanie 39. Taktyka chirurgiczna w obecnym przebiegu gruźlicy płuc (kontynuacja) B ostatnie lata zmniejszyła się liczba pacjentów wskazanych do jednoczesnej cavernoplastyki. W tym przypadku EPP jedno- i dwustopniowe

Pytanie 41 Szczepionka BCG. Jest to żywa suszona kultura o osłabionej, utraconej zjadliwości, ale zachowanej immunogenności (tj. zdolności do stymulowania rozwoju

Gruźlica naciekowa płuca najczęściej należy różnicować z nieswoistym zapaleniem płuc, obwodowym rakiem płuca, naciekiem eozynofilowym, pylicą płuc, zawałem lub niedodmą płuca powikłaną zapaleniem płuc (tab. 11.1).

W procesie diagnostyki różnicowej szereg wspólne cechy charakterystyczna dla naciekowej gruźlicy płuc. Rozwija się u osób zakażonych MBT przez długi czas, często z resztkowymi zmianami pogruźliczymi w postaci zwapniałych ognisk, skamieniałości, zmian włóknistych. Cień nacieku gruźliczego na zdjęciu rentgenowskim jest niejednorodny w otoczeniu tkanka płucna istnieją ogniska wysiewu limfogennego i oskrzelowego, często „droga” do korzenia płuca jest określana z powodu okołonaczyniowych i okołooskrzelowych zmian zapalnych i zwłóknieniowych. Naciek gruźliczy rozwija się mniej dynamicznie niż bakteryjny lub wirusowe zapalenie płuc, ale bardziej aktywny niż procesy nowotworowe i grzybicze. Bardzo ważne w potwierdzeniu rozpoznania gruźlicy naciekowej należy do badania bakteriologicznego.

Na nieswoiste zapalenie płuc początek choroby, w przeciwieństwie do gruźlicy naciekowej, jest ostrzejszy, z szybkim wzrostem temperatury ciała do 39--40 ° C, dreszczami, bólem głowy, adynamią, bólem w klatce piersiowej i stawach. Często wpływa na górną Drogi lotnicze. Pacjenci skarżą się na kaszel, suchość lub plwocinę śluzową. W płucach słychać suche i wilgotne rzęsy. Zmiany w hemogramie są bardziej wyraźne niż w gruźlicy. W badaniu zawartości plwociny lub oskrzeli u pacjentów z niespecyficznym zapaleniem płuc wykrywa się niespecyficzną mikroflorę bakteryjną. Na badanie rentgenowskie, częściej w dolnych płatach płuc obszary są bardziej jednorodne niż w przypadku gruźlicy, infiltracja rozmytymi konturami. Wzór płuc jest wzmocniony i zdeformowany.

W przypadku płatowego zapalenia płuc z intensywnym i stosunkowo jednorodnym zaciemnieniem płata płucnego i wyraźną reakcją opłucnej obraz rentgenowski może być podobny do nacieku gruźliczego przypominającego chmurę lub płata. W związku z tym diagnostyka różnicowa naciekowej gruźlicy i nieswoistego zapalenia płuc na początku choroby opiera się głównie na historii i obraz kliniczny. Interpretacja danych radiologicznych jest często bardzo kontrowersyjna. Ważne jest, aby rozpoczęcie leczenia pacjentów z zapaleniem płuc antybiotykami o szerokim spektrum działania z reguły prowadziło do szybka poprawa ich stany z równoległą dodatnią dynamiką promieniowania rentgenowskiego. W przyszłości decydujące znaczenie diagnostyczne mają dwa czynniki. Pierwszy to wynik badania bakteriologiczne plwocina. Drugim czynnikiem jest stopień skuteczności antybiotykoterapii lekami o szerokim spektrum działania oraz dynamika całego obrazu klinicznego i radiologicznego.

W diagnostyce różnicowej nacieku gruźliczego i rak obwodowy płuca zwraca się uwagę na czas palenia, zagrożenia zawodowe, nawracające zapalenie oskrzeli i płuc, przeniesioną wcześniej gruźlicę płuc z resztkowymi zmianami pogruźliczymi. Obwodowy rak płuca może przez długi czas nie dawać objawów klinicznych.

Ryż. 11.20. Obwodowy guzkowy rak płuc: a - prawy, b - lewy. CT.

Często nawet duże zaokrąglone guzy obwodowe o średnicy 5-7 cm lub większej są nagle wykrywane podczas badania fluorograficznego lub innego badania rentgenowskiego. W takich przypadkach ważne jest, aby dowiedzieć się, czy prześwietlenia płuc były wcześniej wykonywane i czy były wcześniej prześwietlenia. Porównanie starszych i nowszych radiogramów pozwala zorientować się w tempie dynamiki procesu.

Spośród różnych typów obwodowego raka płuca najczęstszy jest rak guzkowy. Na radiogramach charakteryzuje się stosunkowo jednolitym cieniem o średniej intensywności z gładkimi lub nierównymi konturami (ryc. 11.20). Z cienia guza w kierunku opłucnej i tkanki płucnej pasma mogą rozciągać się, tworząc „koronę guza”. Objawy kliniczne obwodowego raka płuca pojawiają się dopiero po rozpoczęciu rozpadu guza, ucisku i rozrostu w duże oskrzela, ścianę klatki piersiowej lub przerzuty. Jednocześnie radiograficzne objawy raka obwodowego zbliżają się do raka ośrodkowego. Istnieją w szczególności oznaki hipowentylacji - „objaw żagla” (ryc. 11.21).

Wraz z zapadnięciem się węzła nowotworowego powstaje jama o grubych ścianach i nierównej, wyboistej powierzchni wewnętrznej. Powstaje wnękowa forma raka (ryc. 11.22). Zarówno małe, jak i bardzo duże węzły nowotworowe mogą się rozpaść. Wnęka w guzie może mieć różne rozmiary i kształty. W niektórych przypadkach jama znajduje się ekscentrycznie i jest niewielka, w innych wygląda jak cienkościenna torbiel.

W rzadko obserwowanym raku podobnym do zapalenia płuc prześwietlenie nie ujawnia guza, ale naciek bez wyraźnego kształtu i granic. Taki naciek, stopniowo zwiększający się, może przejąć cały udział. Po zlokalizowaniu w okolicy wierzchołka płuca guz szybko rośnie w kopułę opłucnej, tylne odcinki żeber, kręgi, pnie splotu ramiennego, współczujący pień(Rys. 11.23). Klinicznie odnotowuje się triadę Pancoast: silny ból w ramieniu, zanik mięśni ramienia, zespół Hornera.

Bardzo rzadko forma jamy raka płuca jest wynikiem złośliwego wzrostu w ścianie już istniejącej jamy - torbiele, ropnie, ubytki gruźlicze. Na tle terapii przeciwgruźliczej u pacjentów z naciekową gruźlicą odnotowuje się pozytywny trend, aw raku płuc nasilają się zmiany. Jednak w przypadku powikłań nowotworowych spowodowanych nieswoistym zapaleniem płuc antybiotykoterapia może prowadzić do chwilowej subiektywnej i obiektywnej poprawy, co może być przyczyną błędnej diagnozy.

Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej naciekowej gruźlicy i obwodowego raka płuca ma często badanie bakteriologiczne i cytologiczne plwociny lub treści oskrzelowej. U pacjenta z gruźlicą można wykryć MBT, a u pacjenta z jamistą postacią raka płuca komórki guz złośliwy. W przypadku braku plwociny lub negatywne wyniki jej badania produkują przezoskrzelową lub przezklatkową biopsję igłową, a następnie badanie morfologiczne biopsji.

Eozynofilowe zapalenie płuc występuje pod wpływem różnych alergenów i przebiega ostro, z ostrymi objawami klinicznymi lub bez objawów klinicznych, z przypadkowym wykryciem podczas badania rentgenowskiego. Chorobie często towarzyszy kaszel - suchy lub z niewielką ilością plwociny. Odurzenie wyraża się umiarkowanie. Podczas osłuchiwania płuc słychać kilka suchych lub małych wilgotnych rzęsek. Na hemogramie obserwuje się wzrost zawartości eozynofili do 30–90%. Na radiogramach naciek eoinofilowy może być zlokalizowany w dowolnej części płuca. Ma wygląd cienia ogniskowego o niskiej intensywności z rozmytymi konturami, częściej o nieregularnym kształcie. Tkanka płucna otaczająca naciek nie uległa zmianie. Czasami dochodzi do rozszerzenia korzeni płuc i niewielkiego wysięk opłucnowy. Do naciek eozynofilowy charakteryzuje się dodatnim wynikiem testu skórnego z odpowiednim alergenem i zanikiem klinicznych i radiologicznych objawów choroby w ciągu kilku dni, nawet bez leczenia.

Promienica płuc (postać piersiowa lub piersiowa) dotyczy również chorób, które należy odróżnić od gruźlicy naciekowej. Występuje pierwotna i wtórna promienica płuc. W pierwotnej promienicy płuc promieniowce wnikają do oskrzeli i płuc drogą aerogenną. Promienica wtórna charakteryzuje się zmianami limfogennymi i krwiopochodnymi w płucach z rozwojem przewlekłego procesu ropnego. Pacjenci z promienicą niepokoją się uporczywym bólem w klatce piersiowej. Podczas badania rentgenowskiego narządów skrzynia w płucach znajdują się ogniska o rozmytych konturach. W przyszłości kontury ognisk stają się wyraźniejsze, wokół nich rosną w tkance płucnej zmiany zwłóknieniowe, pojawiają się cysty. Wraz z postępem choroby i wzrostem zmian naciekowych w płucach pojawiają się obszary zniszczenia, włókniste lub wysiękowe zapalenie opłucnej. W przypadkach przejścia procesu do ściany klatki piersiowej pojawiają się w nim gęste nacieki i liczne przetoki piersiowe z uwolnieniem ropy. Rozpoznanie ustala się przez wykrycie druz promieniowców w plwocinie lub ropie z utworzonej przetoki. Główne różnice między promienicą a gruźlicą naciekową, jeśli w plwocinie lub ropie nie stwierdza się druz, to brak MBT, ognisk wysiewu oskrzeli i postępujący przebieg choroby, pomimo prowadzonej terapii przeciwgruźliczej.

Niedodma i zawał płuca, powikłane zapaleniem płuc, czasami muszą być różnicowane z gruźlicą naciekową. Niedodma jest spowodowana naruszeniem drożności oskrzeli, w wyniku czego segmenty lub płat płuca wentylowane przez określone oskrzele stają się pozbawione powietrza i zmniejszają objętość. Przyczyną niedodmy jest niedrożność oskrzeli lub ucisk z zewnątrz. W przypadku gruźlicy naruszenie wentylacja płuc a rozwój niedodmy najczęściej występuje w przypadkach powikłanego przebiegu zapalenia oskrzelików. Znacznie rzadziej niedodma występuje z gruźlicą oskrzeli lub z bliznowatym zwężeniem oskrzeli po gruźlicy. Niedodma segmentowa i subsegmentowa nie powoduje niewydolności oddechowej. Niedodmie płata, a zwłaszcza całego płuca, towarzyszy stopniowo lub nagle pojawiająca się duszność, sinica i upośledzenie czynności serca. Na radiogramach z niedodmą odnotowuje się zmniejszenie objętości odpowiedniej części płuca i jej intensywne równomierne ciemnienie. Prawidłowo wentylowane płuco, przeciwstronne płuco i śródpiersie mogą być przemieszczone w kierunku płata pozbawionego powietrza i zawsze przemieszczone w kierunku niedodmowego płuca. Na radiogramach cień strefy niedodmy jest jednorodny z wyraźnymi konturami, co odróżnia go od niejednorodnego cienia nacieku gruźliczego. Do ostatecznego rozpoznania niedodmy konieczne jest badanie bronchoskopowe, które ustala przyczynę niedrożności oskrzeli i pozwala na podjęcie działań terapeutycznych.

U pacjentów z zawałem płuca powikłanym zapaleniem płuc bierze się pod uwagę przebyte zapalenie żył i zakrzepicę żył kończyn i miednicy, zawał mięśnia sercowego oraz niewydolność sercowo-naczyniową. Zawał serca może być zlokalizowany w dowolnej części płuc, ale nieco częściej obserwuje się go w dolnym płacie po prawej stronie. Objawia się ostro, przebiega z bólem w klatce piersiowej, kaszlem z plwociną, dusznością, krwiopluciem, gorączką. Na radiogramach w płucach określa się obszar zaciemnienia o różnych rozmiarach o zaokrąglonym, trójkątnym lub wydłużonym kształcie. W otaczającej tkance płucnej nie ma ognisk rozsiewu oskrzeli, charakterystycznych dla gruźlicy naciekowej. W dotkniętym obszarze z większą ilością szczegółowe studium zatkana gałąź tętnicy płucnej, można wykryć wyczerpanie układu naczyniowego. Przy skomplikowanym przebiegu zawałowego zapalenia płuc w dotkniętej części płuca może rozwinąć się proces ropny.

Tabela 11.1. Diagnostyka różnicowa naciekowej gruźlicy, nieswoistego zapalenia płuc, centralnego i obwodowego raka płuc

Naciekowa gruźlica płuc to specyficzny proces wysiękowo-płucny o długości powyżej 10 mm z tendencją do postępującego przebiegu. Wśród osób, które zachorowały po raz pierwszy, naciekowa gruźlica występuje w 60% przypadków.

Patogeneza

Naciek jest ognisko gruźlicy z zapaleniem okołoogniskowym rozwija się wokół świeżych lub starych ognisk. Świeże ogniska powstają z powodu:

• nadkażenie egzogenne;
• endogenna reaktywacja.

Patomorfologia. charakterystyczna cecha Naciekowa gruźlica jest przewagą okołoogniskowego zapalenia wysiękowego. W każdym nacieku pojawiają się ogniska serowate. Kiedy pojawiają się świeże ogniska z powodu egzogennego spożycia MBT, najpierw rozwija się uszkodzenie oskrzelików. Następnie proces stopniowo przenosi się do pęcherzyków płucnych, tworząc ogniska płucne.

W przypadku reaktywacji endogennej dochodzi do zaostrzenia starych ognisk, które powstają po leczeniu innych postaci gruźlicy. Wokół nich rozwija się okołoogniskowe zapalenie o charakterze wysiękowym. Zawartość paleniska zostaje poluzowana i stopiona. W dalsze stany zapalne wpływa na naczynia limfatyczne i ścianę oskrzeli, wnika w jego światło. Stąd proces rozprzestrzenia się na pęcherzyki z powstawaniem wysiękowych obszarów zapalenia.

Rozwój nacieku wynika z pojawienia się obszarów nadwrażliwości tkanki płucnej, które występują podczas pierwotnej penetracji MBT (zakażenia) do organizmu ludzkiego. W tych strefach dochodzi do gwałtownej hiperreakcji na ponowną penetrację czołgu podstawowego. Takie strefy nadwrażliwości to nabyta zdolność tkanki płucnej. Reakcja hiperergiczna rozwija się z dużą akumulacją patogenu w tkance płucnej i jego szybką reprodukcją.

Do powodówprzyczyniające się do pojawienia się infiltracji to:

• różne choroby współistniejące,
• hipernasłonecznienie,
• uraz psychiczny,
• poród,
• poronienie,
• inne czynniki zmniejszające odporność organizmu.

Według klinicznej i radiologicznejznaki wyróżniają następujące formy infiltracji:

• Lobular - niejednorodny cień, reprezentuje duże i małe ogniska, które połączyły się w jeden lub więcej konglomeratów, w centrum których często następuje rozpad.
• Zaokrąglony (Assmann - Redeker) - Okrągły kształt jednorodny cień o niskiej intensywności z wyraźnymi konturami. Być może powstawanie zniszczenia tkanki płucnej, które określa się wczesne stadia tylko z badaniem tomograficznym w postaci oświecenia.
• Chmurnopodobny (Rubinstein) - charakteryzuje się obecnością delikatnej, słabej intensywności jednorodnego cienia z rozmytymi, rozmytymi konturami. Często dochodzi do szybkiego rozpadu tkanki płucnej i powstania jamy.
• Lobit to powszechny proces naciekający, obejmujący cały płat płucny. Cień częściej ma niejednorodny charakter mas z obecnością pojedynczych lub licznych
  próchnicy. W niektórych przypadkach możliwe jest tworzenie wnęk o dużych lub gigantycznych rozmiarach. Dzięki lokalizacji częściej obserwuje się prawostronny płat górny.
• Periscisuritis to duży cień naciekowy z wyraźną krawędzią po jednej stronie i rozmytym po drugiej. O tym charakterze cienia decydują uszkodzenia opłucnej międzycząsteczkowej, czasami z nagromadzeniem wysięku. Podobnie jak w przypadku innych opcji, może wystąpić uszkodzenie tkanki płucnej.

Naciek gruźliczy najczęściej zlokalizowany jest w: górne dywizje płuca, ale u 3% pacjentów występuje niższa lokalizacja. Cechą nacieku dolnych płatów płuc jest trudność w ewakuacji mas serowatych przez oskrzela, która jest połączona z jamą próchniczą. W rezultacie pojawiają się ogniska i gruźlica oskrzeli.

Objawy naciekowej gruźlicy

• żylne zakrzepowe zapalenie żył w wywiadzie kończyny dolne i miednicy małej, septyczne zapalenie wsierdzia, choroba reumatyczna serca, wady serca (zwłaszcza mitralne z migotaniem przedsionków), zawał mięśnia sercowego, złamania kości, poród, interwencje chirurgiczne;
• nagły początek odpowiada zwykle momentowi zablokowania przez skrzeplinę lub zator jednej z gałęzi tętnicy płucnej;
• typowa triada kliniczna: kaszel, ostry ból w klatce piersiowej (z powodu reaktywnego zapalenia opłucnej u podstawy zawału), krwioplucie. Występują również duszność, tachykardia, temperatura ciała, która wzrasta do 37,2–39,0 ° C;
• nad strefą zawału - otępienie, oddychanie oskrzelowe, trzeszczenie, tarcie opłucnej; akcent i rozwidlenia tonu II nad tętnicą płucną;
• radiologicznie - jednorodny lub niejednorodny cień w postaci trójkąta z wierzchołkiem skierowanym do korzenia płuca. Czasami cień może być okrągły, owalny lub nieregularny kształt, który częściej jest zlokalizowany w środkowych lub dolnych płatach płuc. Cień ma dobrze lub słabo zarysowane krawędzie (jak zapalenie płuc, naciek, niedodma);
• na EKG - przeciążenie prawego serca;
• we krwi obserwuje się oznaki nadkrzepliwości.

Rakpłuca nowotwór złośliwy, który rozwija się z nabłonek powłokowy błona śluzowa oskrzeli lub z nabłonka gruczołów śluzowych ściany oskrzeli (rak oskrzeli, rak oskrzeli), rzadziej - z nabłonka pęcherzyków płucnych i oskrzeli końcowych (rak pęcherzykowy, gruczolakowatość płuc). W zależności od lokalizacji raka oskrzeli rozróżnia się postacie centralne i obwodowe.

Rak ośrodkowy występuje w 65% raków płuc. Wpływa na główne, płatowe i początek oskrzeli segmentowych i powoduje naruszenie ich drożności. Wzrost centralnej postaci guza może być wewnątrzoskrzelowy i okołooskrzelowy. W postaci obwodowej dotyczy to dystalnej części oskrzeli segmentowych. Mały obwodowy rak płuca rozwija się w małych i najmniejszych oskrzelach. Wśród raków obwodowych wyróżnia się formy kuliste, przypominające zapalenie płuc, rak wierzchołka płuc. Obwodowy rak płuc może długi czas nie mają objawów klinicznych, dlatego często można je znaleźć podczas badania rentgenowskiego.

Objawyrak płuca i gruźlica naciekowa mają podobieństwa: rak płuca, szczególnie w początkowej fazie, może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkimi objawami zaburzenia czynnościowe. Ale w różne opcje w przebiegu naciekowej gruźlicy dominuje zespół zatrucia, aw raku - oskrzelowo-płucno-opłucnowy (ból w klatce piersiowej niezwiązany z czynnością oddychania, duszność ze stosunkowo niewielkimi zmianami na zdjęciu rentgenowskim). Ciężkie objawy kliniczne rozwijają się szybciej w postaci centralnej nowotworu niż w postaci obwodowej.

Wyniki obiektywnego badania często nie są wystarczająco pouczające. W obu chorobach zmiany osłuchowe są nieznaczne, suche rzężenia na ograniczonym obszarze płuc częściej występują u pacjentów z rakiem płuc. Otępienie na perkusji z osłabionym oddechem i zwiększonym drżeniem głosu jest oznaką powikłania raka.

Guz może być zlokalizowany w górnym płacie płuc, mieć niewielkie rozmiary, rozmyte kontury. Hemogram dla naciekowej gruźlicy i raka płuca jest bardzo podobny, chociaż w przypadku raka częściej obserwuje się znaczny wzrost OB i anemię. W obu chorobach występuje umiarkowana leukocytoza. Ważne wielokrotne badanie cytologiczne plwociny, poszukiwanie MBT.

Diagnostycznykryteria raka płuc:

• częściej chorują mężczyźni po 40 roku życia;
• historia nawracającego lub przedłużającego się zapalenia płuc, Przewlekłe zapalenie oskrzeli, przedłużone palenie;
• w klinice dominują objawy oskrzelowo-płucno-opłucnowe - kaszel (często suchy lub z niewielką ilością plwociny, napadowy), który może stać się hackingiem; krwioplucie (w tym przypadku plwocina wygląda jak "galaretka malinowa") ból w klatce piersiowej (niezwiązany z czynnością oddychania), duszność (z niewielkimi zmianami na zdjęciu rentgenowskim). Stopniowo objawy te nasilają się;
• wzrost obwodowych węzłów chłonnych, zwłaszcza w okolicy nadobojczykowej, jest charakterystyczny dla przerzutów nowotworowych;
• zmiany fizyczne w raku płuc bez powikłań nie są bardzo wyraźne, ale obecność suchego świszczącego oddechu i otępienia nawet na małym dotkniętym obszarze jest charakterystyczna dla nowotworu złośliwego;
• w badaniu krwi występuje znacznie zwiększona ESR, która z czasem wzrasta, umiarkowana leukocytoza, niedokrwistość.

Diagnostycznykryteria centralnego raka płuca:

• nowotwór złośliwy charakteryzuje się uciskiem otaczających narządów;
• pierwszą skargą pacjenta ze zmianą oskrzela głównego może być bolesny, bolesny kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność nie do zniesienia;
• radiograficznie:

a) endogenny wzrost raka ośrodkowego powoduje hipowentylację lub niedodmę segmentu, płata lub całego płuca. Jeśli guz nie zamyka całkowicie światła oskrzeli, na oskrzelu widoczny jest defekt wypełnienia oskrzeli, a przy całkowitej niedrożności „kikut” oskrzeli („amputacja” oskrzeli). Ciężkie objawy kliniczne obserwuje się tylko w przypadku niedodmy obejmującej część lub całe płuco. Radiologicznie cień niedodmy, w przeciwieństwie do nacieku gruźliczego, jest jednorodny, o wyraźnych, często wklęsłych konturach, kształtem odpowiada segmentowi lub płatowi. Potrzebujesz badania tomograficznego (czasami tomografii komputerowej), za pomocą którego można zidentyfikować główny węzeł nowotworowy;

b) przy wzroście okołooskrzelowym pojawiają się grube pasma, w kształcie wachlarza odbiegają od głowy korzenia na zewnątrz. Na tym tle widoczne są światła oskrzeli z pogrubionymi ścianami („objaw wiechy”). Na tomogramach określa się wydłużenie oskrzeli, w którym światło wierzchołkowej lub tylnej gałęzi odcinkowej jest widoczne na 2-3 cm zamiast 0,5-1 cm.

• Diagnostycznykryteria raka obwodowego przypominającego zapalenie płuc
  objawiający się zespołem radiologicznym nacieku płucnego:
• ból w klatce piersiowej, który może mieć różny charakter i nasilenie (tępy lub ostry, miejscowy lub rozległy, okresowy lub stały, niezwiązany z czynnością oddychania lub nasilany przez inhalację);
• duszność w tej postaci jest rzadka. Pojawienie się i wzrost z powodu pojawienia się przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia lub prosówkowego rozsiewu w płucach;
• kaszel, plwocina, krwioplucie - pojawiają się, gdy guz dotyczy dużego oskrzela;
• objawy radiologiczne:

Preferencyjna lokalizacja w trzecim (przednim) segmencie i dolnym płacie prawego płuca;

Kontur cienia raka obwodowego jest pagórkowaty z powodu nierównomiernego wzrostu poszczególnych odcinków guza;

Kontur cienia guza jest również niewyraźny, reprezentowany przez krótkie pasma - "anteny", "promienie", które są skierowane do otaczającej tkanki i tworzą obraz "promiennej korony" ("korona złośliwa"). Powstawanie „promiennej korony” następuje z powodu rozprzestrzeniania się guza wzdłuż ścian oskrzeli, limfatycznych i naczynia krwionośne. Jest to delikatny, promienisty wzór.

Obecność nacięcia Riglera;

Struktura cienia guza jest niejednorodna - wydaje się, że składa się z oddzielnych, stromych, małych cieni, które ściśle przylegają do siebie (objaw „wieloguzkowatości”);

• w badaniu krwi występuje znacznie zwiększona ESR, umiarkowana leukocytoza;
• bronchoskopowo - znaki bezpośrednie i pośrednie:

Preferencyjna lokalizacja w przednim odcinku górnego płata prawego płuca;

Okrągły kształt guza jest typowy dla węzłów o średnicy 3-4 cm, a węzły 1-1,5 SGU mają kształt wielokątny, o nierównych bokach;

• na bronchogramie - zwężenie oskrzeli podczas wchodzenia do guza, utrzymując jego światło w innych obszarach;
• kurs progresywny.

Na rakawierzchołek płuca (guz Pencosta) charakterystyczne są objawy spowodowane uciskiem lub uszkodzeniem współczulnego tułowia:

Zanik mięśni przedramienia;

Plexitis - ból w staw barkowy, ramiona, palce;

Triada Bernard - Horner - opadanie powiek, zwężenie źrenic;

Rak wierzchołka płuca ma stosunkowo jednorodną strukturę, dolny kontur jest wypukły w dół. Być może jego powikłaniami są zniszczenie żeber I-II, procesy poprzeczne kręgów piersiowych.

Promienica- przewlekła ziarniniakowa zmiana płuc, odnosi się do pseudogrzybicy. Czynnikiem sprawczym promienicy są promieniowce, które zajmują pośrednie miejsce między bakteriami a grzybami i występują w ludzkim ciele jako saprofity. Wraz ze spadkiem odporności (ciężkie choroby przewlekłe, stosowanie cytostatyków, glikokortykoidów) następuje aktywacja infekcja endogenna i jego rozprzestrzenianie się z innych narządów do płuc, chociaż występuje również egzogenna infekcja drogą aerogenną.

W przypadku centralnej lokalizacji ogniska w płucach (postać oskrzelowo-płucna) rozwój choroby jest stopniowy, Objawy klinicznełagodny i może przypominać gruźlicę. Pacjenci skarżą się na kaszel, tępy ból w klatce piersiowej, nieregularny podniesiona temperatura ciało, pocenie się. W przyszłości plwocina staje się śluzowo-ropna z smugami krwi. W plwocinie znajdują się gęste ziarna - druzy promieniowców.
W przypadku podopłucnowej lokalizacji procesu i przejścia do opłucnej (postać opłucno-płucna) występuje silny ból w klatce piersiowej, pogarszany przez kaszel, głęboki oddech, nagłe ruchy pacjenta. Kaszel suchy, siekanie. Proces stopniowo zmierza do miękkie chusteczki sąsiednie kości. Na klatce piersiowej tworzą się gęste zdrewniałe nacieki, możliwe jest powstawanie przetok. Wszystko to przypomina gruźlicę, która charakteryzuje się również uszkodzeniami płuc, opłucnej i kości.

W obu wariantach przebiegu w miarę postępu progresji w płucach tworzą się ropnie. Promienica podlega szybkiemu zwłóknieniu. W płucach słychać suche i mokre rzęsy. We krwi wykryto wysoką leukocytozę, zwiększona ESR. Radiogram pokazuje intensywny naciek, który zajmuje segment lub cały płat. Zmiana występuje częściej w dolnych partiach płuc, chociaż możliwa jest lokalizacja w górnej części. Opłucna jest pogrubiona, w przeciwieństwie do gruźlicy, nie ma ognisk rozsiewu oskrzeli.

Dla ustalenia rozpoznania ważne jest odnalezienie druz promieniowców w plwocinie lub wydzielinach z przetok, badanie histologiczne materiału biopsyjnego. Aby wykluczyć gruźlicę, wymagane jest wielokrotne przeszukiwanie MBT. W przeciwieństwie do gruźlicy dobry efekt terapeutyczny uzyskuje się za pomocą antybiotyków. grupa penicylin, aminoglikozydy, sulfonamidy.

Diagnostycznykryteria promienicy:

• stopniowy rozwój choroby, kaszel, stan podgorączkowy lub gorączka, krwioplucie, ból w klatce piersiowej od umiarkowanego do bardzo silnego, „ognisty”, falisty przebieg;
• zdrewniałe zagęszczenie i bolesność miękkich tkanek klatki piersiowej, powstawanie przetok, otępienie odgłosu uderzeń, suche i mokre rzężenia, hałas tarcia opłucnej;
• radiograficznie - intensywny, jednorodny, z wyraźnymi konturami, ciemnieniem płata lub segmentu, pogrubieniem opłucnej, lokalizacją w dolnych odcinkach; czasami dochodzi do osteolizy żeber, kręgów, zapalenia okostnej;
• oprócz płuc występują zmiany opłucnej, węzły chłonne, zniszczenie struktury kostne skrzynia;
• Rozpoznanie potwierdza wykrycie druz promieniowców w plwocinie, wydzieliny z przetok.

Kandydoza(kandydoza) płuc- ostry lub przewlekła choroba wywołane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. Najczęściej choroba ta jest wywoływana przez Candida albicans, które są oportunistycznymi patogenami dla ludzi, występują w 30-80% przypadków u praktycznie zdrowych osób. Aktywację i reprodukcję patogenu obserwuje się w warunkach zmniejszenia odporności organizmu na tle ciężkich chorób przewlekłych, przy stosowaniu dużych dawek antybiotyków.

Diagnostycznykryteria kandydomykozy:

• ostry lub przewlekły rozwój na tle poważna choroba podczas stosowania antybiotyków;
• często w połączeniu z drożdżakowym zapaleniem gardła, zapaleniem języka, zapaleniem krtani;
• kaszel z niewielką ilością plwociny śluzowej, temperatura ciała 37-39,0°C,
• krwioplucie;
• suche i wilgotne rzęski nad środkowymi i dolnymi partiami płuc, czasami całkowicie nieobecne;
• RTG - infiltracja rozmytymi konturami w środkowej i dolnej części
  płuca;
• identyfikacja patogenu w materiale pobranym podczas bronchoskopii;
• we krwi - dodatnia reakcja aglutynacji z antygenem patogenu przy rozcieńczeniu surowicy 1:200 i wyższym;
• szybka pozytywna dynamika przy użyciu leków przeciwgrzybiczych.

Kompleksowe badanie pacjentów: FBS z biopsją, nakłucie przezklatkowe, badanie bakteriologiczne i cytologiczne treści oskrzelowej i punkcików płucnych, diagnostyczna odma opłucnowa.

gruźlicy

Gruźlicy, jak każda inna postać gruźlicy, mogą znajdować się w fazie naciekania, próchnicy, wysiewu lub w fazie resorpcji, zagęszczania, bliznowacenia, zwapnienia. To determinuje objawy kliniczne i radiologiczne. W fazie infiltracji (zaostrzenia) pacjent ma wyraźnie wyrażony zespół zatrucia, wielkość gruźlicy może wzrosnąć, przypominając wzrost guza. Jego kontury są rozmyte, szerokie, liniowe pasma wnikają głęboko w płuca i do korzenia, a oświecenie pojawia się w samym gruźlicy. Ten rozpad ma osobliwe cechy. Jeśli guzy charakteryzują się pojawieniem się rozpadu, gdy osiągną średnicę 3 cm lub większą, to zniszczenie w gruźlicy pojawia się niezależnie od jego wielkości. Na radiogramie zanik gruźlicy jest widoczny w obwodowych częściach cienia w kształcie półksiężyca z wyraźnym konturem wewnętrznym. Wokół gruźlicy w tkance płucnej pojawiają się ogniska siewu oskrzelowego.

W fazie zagęszczania, bliznowacenia, resorpcji, zwapnienia (stabilizacji), klinicznie i radiologicznie gruźlica jest podobna do guza łagodnego.

Łagodne nowotwory płuc

łagodny guzy płuc pochodzenia pozaoskrzelowego, nieskomplikowane obejmują: hemartochondroma, tłuszczak, włókniak, formacje guza rzekomego, potworniak, naczyniaki itp.

Objawy kliniczne z reguły nie występują, a jeśli się pojawią, całkowicie zależą od lokalizacji guza, stopnia naruszenia funkcji drenażowej oskrzeli iw rezultacie niespecyficznego zapalenia. We wczesnych stadiach choroby trudno jest udowodnić, że okrągłe ognisko należy do łagodnego lub złośliwego guza. Diagnozę można postawić dopiero po biopsji punkcji. Z dużą ostrożnością można uznać rozmyte kontury, wielokątną naturę cienia i brak zwapnień jako oznaki złośliwości nowotworu. Ogólnie przyjmuje się, że u pacjentów w wieku poniżej 40 lat ogniska w płucach o charakterze złośliwym są rzadko wykrywane, częściej są to gruźlicy lub nowotwory łagodne. Natomiast w wieku powyżej 40-50 lat zaokrąglone ogniska w płucach są uważane za nowotwory potencjalnie złośliwe i wymagają weryfikacji. Zwapnione ogniska są uważane za łagodne formacje, a także sztuczki, które nie rosną przez 2 lata lub dłużej.

Przewlekłe zapalenie płuc

Przewlekłe zapalenie płuc na zdjęciach radiologicznych, a zwłaszcza na tomogramach, wygląda jak niejednorodny cień o nieregularnym okrągłym kształcie z licznymi oświeceniami, otoczony wzmocnionym wzorem płucnym. Objawy kliniczne choroby są różnorodne, ale z reguły wymazane: łagodne złe samopoczucie, okresowy stan podgorączkowy, tępy ból w boku, zmniejszona zdolność do pracy. Niewielki kaszel, brak plwociny. Jeśli ognisko zapalenia płuc znajduje się głęboko w tkance płucnej i jest małe (często określane tylko przez tomografię), to nie ma zmian w opukiwaniu i tylko przy uważnym osłuchiwaniu można usłyszeć nieznacznie zmienione oddychanie i oddzielne wilgotne rzęski na ograniczonym obszarze. We krwi bardzo umiarkowana leukocytoza i ESR.

Odpowiedzią na te pytania będzie prawidłowa diagnoza u pacjenta.

Ogniskowe zapalenie płuc i ogniskowa gruźlica często stwarzają trudności w diagnostyce różnicowej w poliklinice i szpitalu.

Starannie zebrana anamneza, kliniczna, radiologiczna, laboratoryjna i egzamin instrumentalny pacjent, nawet początkujący lekarz, może diagnozować choroby płuc.

Rozpowszechnianie

Rozpowszechnianie to łacińskie słowo oznaczające sianie, rozprzestrzenianie się choroby z ogniska pierwotnego poprzez naczynia krwionośne lub limfatyczne. W ostatnich latach liczba takich chorób i zespołów stale rośnie i opisano już ponad 150. Etiologia wielu z nich jest nieznana. Nie ma też jednej klasyfikacji. Najbardziej typowy zespół rozpowszechniania chorób:

Z patoanatomicznego punktu widzenia, niezależnie od etiologii i patogenezy chorób rozsianych, wszystkie ziarniniaki budowane są według jednego planu: początku, przebiegu i następstw procesu zapalnego, co w większym stopniu wyjaśnia trudności kliniczne. a zwłaszcza diagnostyka różnicowa. Główną jednostką strukturalną są makrofagi, komórki jednojądrzaste, fagocyty. Gromadząc się w uszkodzeniu makrofagi przekształcają się w komórki nabłonkowe (markery odpornościowe), które łącząc się, tworzą gigantyczne komórki Pirogov-Langgans. Ich funkcje koordynowane są przez limfokiny, monokiny wydzielane przez aktywowane limfocyty. Wszystko to zachodzi w uwrażliwionym organizmie w odpowiedzi na wielokrotne narażenie na infekcję z wytworzeniem odpowiednich przeciwciał i kompleksów immunologicznych. Te typy stanów zapalnych opierają się na PCRT - nadwrażliwości typu opóźnionego (synonim - DTH - nadwrażliwość typu opóźnionego). Jednak na tle PCNT mogą wystąpić ziarniniaki - bezpośredni typ nadwrażliwości charakterystyczny dla niektórych chorób zakaźnych.

Klinicznie i radiograficznie dla rozsianych choroby płuc charakterystyczne są następujące cechy:

• w historii: długotrwały kontakt z chorymi na gruźlicę, infekcje wirusowe, reaktogenny pył, opary kwasów, zasad, lakierów, praca z komputerem, sprzętem mikrofalowym, długotrwałe palenie, obecność gorączki, flora bakteryjna w plwocinie, ogniska zapalne w ścianach naczyń krwionośnych, tkanka łączna dodatnie testy alergologiczne (tuberkulina, odczyn Kveima, alergeny bakteryjne i grzybicze), dodatnie testy reumatoidalne itp.;
• symetryczna, lustrzana zmiana obu płuc;
• głównie produktywny charakter zapalenia wzdłuż naczyń w tkance śródmiąższowej ze wzrostem ziarniny;
• rozwój miażdżycy w postaci drobnej siatki;
• rozwój rozedmy płuc i niewydolność krążenia w krążeniu płucnym.

Jak widać z powyższego, przy rozsianych procesach dochodzi do przebudowy tkanki płucnej z deformacją układu oskrzelowo-naczyniowego, ze znacznymi zaburzeniami krążenia włośniczkowego, prowadzącymi już we wczesnych (początkowych) stadiach choroby do przerostu i niewydolności prawe serce, które objawia się objawami niewydolności płucnej.

Założenie, że pacjent ma rozsiany proces, powinno wynikać z lekarza w obecności następującego zespołu:

1. Skrócenie oddechu, które występuje i lub nasila się wraz z wysiłkiem.
2. Suchy kaszel lub skąpe odkrztuszanie.
3. Sinica powstająca i lub nasilona przez wysiłek fizyczny.
4. Sporadyczny wzrost temperatury ciała do stanu podgorączkowego lub nawet wysokiego.
5. Trzeszczejące rzęsy w przestrzeni międzyłopatkowej.
6. W konsekwencji skrócenie wdechu i wydechu oraz przyspieszenie oddychania.
7. Obecność na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej ekspansji korzeni, wzmocniony wzór płucny z powodu zmian śródmiąższowych i ogniskowych.

W diagnostyce różnicowej szczególne znaczenie ma czynnik duszności, który po wystąpieniu u pacjenta z rozsianym procesem w płucach nie zanika, lecz stopniowo narasta. Nie zależy od pory dnia, temperatury otoczenia, powietrza i innych czynników. Osobliwością oddychania u takiego pacjenta jest skrócenie fazy wdechu i wydechu oraz jej zwiększenie w jednostce czasu (zespół hiperwentylacji), a przy próbie wzięcia głębokiego oddechu pojawia się kaszel. Podana charakterystyka duszności już podczas przesłuchania pacjenta pozwala na wykluczenie z różnicowej serii diagnostycznej takich chorób jak: astma oskrzelowa, obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma. Mimo antybiotykoterapii (najczęściej antybiotyków o szerokim spektrum działania) wymienione objawy postępują, co jest również jednym z kryteriów diagnostyki różnicowej. Po stwierdzeniu u pacjenta choroby rozsianej najtrudniej jest ustalić jej charakter z weryfikacją patomorfologiczną do leczenia etiopatogenetycznego.

Najczęściej lekarz musi przeprowadzić diagnostykę różnicową między rozsianymi postaciami gruźlicy, obustronnym drobnoogniskowym zapaleniem płuc, sarkoidozą, gruczolakowatością, rakowatością ( rak przerzutowy płuc), pylica płuc, egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (EAA), idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych (ELISA), kolagenozy.

Ogólne zasady i cechy diagnostyki różnicowej

gruźlica i inne choroby układu oddechowego

Diagnostyka różnicowa polega na rozpoznaniu choroby, którą ma pacjent, pomimo podobieństwa jej objawów klinicznych do objawów innych chorób.

Diagnostyka różnicowa gruźlicy i niegruźliczych chorób układu oddechowego pozostaje wyzwaniem. Częstość błędów diagnostycznych jest wysoka zarówno wśród mieszkańców miast (38-50%), jak i wsi (55-64%), przy czym procesy naciekowe stanowią 58% przypadków, uszkodzenia węzłów chłonnych w klatce piersiowej - 56%, rozsiew - 48 -79%.

Wykrywanie i diagnostyka prątkowej gruźlicy płuc nie nastręcza większych trudności, ponieważ metody mikrobiologiczne pozwalają na wykrycie konkretnego patogenu, natomiast diagnostyka i weryfikacja gruźlicy z ujemnymi danymi z mikroskopowego badania plwociny jest zadaniem trudnym.

W takich przypadkach trudności w diagnostyce różnicowej wyjaśniają:

Podobieństwo obrazu klinicznego i radiologicznego różnych etiologicznych chorób płuc z jednej strony, a polimorfizm obrazu klinicznego i radiologicznego tej samej choroby u różnych pacjentów z drugiej;

wzrost współistniejących chorób płuc;

częste wykrywanie gruźlicy u osób starszych i starczych z charakterystycznymi dla nich zmianami w tkance płucnej związanymi z wiekiem (rozedma płuc, pneumoskleroza), a także naruszeniem stanu odpornościowego organizmu w podeszłym wieku;

pojawienie się szeregu nowych i zwiększonej częstości występowania wcześniej rzadkich chorób.

Wiadomo, że diagnostyka obejmuje trzy główne sekcje:

1. - semiotyka, czyli opis objawów i zespołów;

2 - metody badania diagnostycznego;

3 - podstawa metodologiczna diagnozy gruźlicy, którą można również nazwać zjawiskiem klinicznym, które naturalnie przybiera postać diagnostyki różnicowej.

Etapy diagnostyki różnicowej przedstawiono w następującej formie:

ocena wykrytych objawów choroby i wybór najważniejszych informacji pod względem ich wiarygodności, informacyjności i specyficzności;

identyfikacja zespołu objawów składającego się z wiarygodnych, informacyjnych i, jeśli to możliwe, specyficznych znaków; zespół objawów może być rozszerzony (przy niewystarczającej swoistości objawów) i zawężony (jeśli występują objawy, z których jeden lub więcej jest wysoce swoistych dla danej choroby);

opracowanie listy chorób o podobnych objawach, z którymi konieczne jest zróżnicowanie choroby pacjenta oraz zbudowanie modelu alternatywnych zespołów objawowych;

porównanie zespołu objawowego zidentyfikowanego u pacjenta z alternatywnymi zespołami objawowymi poprzez porównanie istniejących i nieobecnych objawów zawartych w zespołach objawowych.

Decydujące znaczenie mają objawy najbardziej specyficzne dla danej choroby, których obecność w zespole objawów umożliwia postawienie diagnozy.

Wynika to z faktu, że objawy kliniczne i radiologiczne różne formy Gruźlica narządów oddechowych, wywołana zarówno ogólnym zatruciem, jak i procesem płucnym, nie może być uważana za ściśle specyficzną. Ale powinieneś zwrócić uwagę na typowe i nietypowe objawy gruźlicy. Dlatego diagnostykę różnicową gruźlicy i innych chorób układu oddechowego przeprowadza się nie przez porównywanie poszczególnych objawów, ale przez porównywanie alternatywnych zespołów objawów.

Ważne punkty w wywiadzie i objawach charakterystycznych dla gruźlicy układu oddechowego:

objawy związane z wynikami badań rentgenowskich: kaszel, ból w klatce piersiowej i krwioplucie;

gorączka i nocne poty;

deprywacja społeczno-gospodarcza;

pacjent należy do grupy etnicznej, w której częstość występowania gruźlicy jest wysoka;

pacjenci z podawanie dożylne historia leków lub narkomanii;

gruźlica w historii rodzinnej lub indywidualnej;

wtórny niedobór odporności spowodowany zakażeniem wirusem HIV, lekami lub nowotworami hematologicznymi;

Niedawna podróż do regionu o wysokiej częstości występowania.

Nietypowe objawy gruźlicy układu oddechowego:

niewyjaśniona utrata masy ciała i anoreksja (w takich przypadkach zwykle podejrzewa się nowotwór złośliwy);

niewyjaśniona gorączka i poty;

powiększenie węzłów chłonnych - węzły chłonne mogą być gorące i tkliwe w dotyku, symulując infekcję ropną;

nawracające choroby zakaźne układu oddechowego;

kliniczne i radiologiczne objawy raka płuc;

nie gojące się wrzody i pęknięcia;

ból pleców (mylony z objawami chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego);

choroby stawów, uważane za ropne i zapalne;

nawracający ból brzucha, wodobrzusze;

nawracające dyzuria i „sterylny” mocz;

objawy gruźliczego zapalenia opon mózgowych, objawiające się napięciowym bólem głowy lub depresją.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 10. rewizji zapewnia potwierdzenie rozpoznania gruźlicy na podstawie wyników bakteriologicznego wykrywania MBT lub badania histomorfologicznego (obecność kazeozy, nabłonka i olbrzymich komórek Pirogova-Langhansa).

U pacjentów, u których brakuje danych mikrobiologicznych i morfologicznych, rozpoznanie gruźlicy oddechowej ustala się na podstawie objawów pośrednich uzyskanych innymi metodami badawczymi, z których najważniejsze to metody radiologiczne i diagnostyka tuberkulinowa.

Podczas diagnozowania gruźlicy narządów oddechowych i innych chorób o podobnych objawach klinicznych i radiologicznych z reguły konieczne jest zastosowanie dodatkowych i opcjonalnych metod badawczych. Wybór najbardziej informacyjnego kierunku zależy od objawów klinicznych i radiologicznych.

Zmiany rentgenowskie charakterystyczne dla gruźlicy układu oddechowego są następujące:

kilka ogniskowych cieniowania o różnej gęstości;

cieniowanie płatowe, segmentowe i subsegmentowe;

cienie zaokrąglone i kuliste;

cienie w kształcie pierścienia i zmiany wnękowe;

wzrost węzłów chłonnych w klatce piersiowej;

rozsiane zmiany w płucach;

zmiany spowodowane gromadzeniem się wysięku w jamie opłucnej.

Zmiany radiograficzne wykryte u pacjentów można podzielić na kilka grup, które są podstawą do konstruowania alternatywnych zespołów objawowych w diagnostyce różnicowej.

Najwięcej błędów występuje w diagnostyce różnicowej zapalenia płuc, raka oraz ogniskowej lub naciekowej gruźlicy płuc. Wynika to z faktu, że pozaszpitalne zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego, dającą odcinkowe lub płatowe zacienienie na zdjęciu rentgenowskim, a także ma takie same czynniki ryzyka jak gruźlica (alkoholizm, palenie tytoniu, niedobór odporności, POChP) .

Wzrasta również częstotliwość procesów onkologicznych w płucach. W diagnostyce różnicowej tej grupy chorób decydujące znaczenie mają dwa kierunki: bakteriologiczny i instrumentalny, a następnie badanie cytologiczne i histologiczne biopsji uzyskanej w badaniu bronchologicznym lub przez przezklatkowe nakłucie igły.

Należy zauważyć, że w ostatnich latach wzrosła liczba przewlekłych zapaleń płuc wywołanych przez patogeny oporne na szereg antybiotyków o szerokim spektrum działania, co zmusza nas do dostosowania przepisu o szybkiej dynamice leczenia tymi lekami.

Izolacja czynnika sprawczego niespecyficznej infekcji z określeniem jej wrażliwości i oporności na antybiotyki często umożliwia wybór racjonalnej terapii testowej, uzyskanie wystarczającego efektu terapeutycznego, a tym samym wyjaśnienie zrozumienia natury procesu. Tylko wtedy, gdy terapia testowa osiągnie swój cel, jeśli jest celowa. W takich przypadkach nie należy stosować antybiotyków o działaniu przeciwgruźliczym (ryfampicyna, kanamycyna, amikacyna itp.) i należy łączyć leki przeciwgruźlicze o szerokim spektrum działania. Nieznaczna resorpcja ognisk zapalnych nie rozwiązuje problemów diagnostycznych i wymaga dalszych badań w celu wykluczenia procesu onkologicznego.

U niektórych pacjentów gęste cienie ogniskowe w obecności zmian zwłóknieniowych mogą być pochodzenia niegruźliczego. Obserwuje się to po przeniesionych procesach zapalnych z powstawaniem ograniczonego zwłóknienia. W takich przypadkach pomocne mogą być dodatkowe zdjęcia rentgenowskie, powiększone zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa i szczegółowa historia.

Kluczowe w diagnozie formacje kuliste mają metody instrumentalne - cewnikowanie dooskrzelowe lub nakłucie przezklatkowe z podopłucnowym układem formacji. Jeżeli badania cytologiczne i histologiczne materiału uzyskanego z biopsji nie przyniosą jednoznacznej odpowiedzi, z reguły konieczne jest wykonanie otwartej biopsji płuca i usunięcie dotkniętych obszarów płuca.

Przy ustalaniu etiologii zmiany jamowe w płucach i diagnostyka różnicowa ubytków, jama ropnia, zanikający rak płuc najważniejszą rolę odgrywa badanie bakteriologiczne plwociny, które pozwala określić czynnik zakaźny, a także badanie cytologiczne biopsji. Pewne znaczenie mają metody radiocieniujące (bronchografia selektywna), zwłaszcza gdy wrodzone torbiele i rozstrzenie oskrzeli. Badanie materiału aspiracyjnego uzyskanego przez ukierunkowane cewnikowanie oskrzeli w zajętym obszarze zwiększa możliwość ustalenia etiologii choroby.

Podczas badania pacjentów z uszkodzenie węzłów chłonnych w klatce piersiowej większość z nich ma sarkoidozę, drobne skamieniałości w węzłach chłonnych bez oznak aktywności, świeże gruźlicze zapalenie oskrzeli, przewlekłą gruźlicę pierwotną oraz gruźlicę gruźlicą w wyniku reaktywacji z uszkodzeniem miąższu płuca.

Wzrost węzłów chłonnych w klatce piersiowej można zaobserwować u pacjentów z chorobami krwi (na przykład białaczka limfocytowa), nowotwory złośliwe i łagodne, limfogranulomatoza.

W diagnostyce zmian gruźliczych węzłów chłonnych w klatce piersiowej, wyraźnych reakcji tuberkulinowych, wykryciu MBT w plwocinie i materiale uzyskanym podczas badania bronchologicznego z biopsji, starannie zebrany wywiad (informacje o kontakcie, krewni z gruźlicą, przebyte choroby) wielkie znaczenie.

Ujemne próby tuberkulinowe nie są charakterystyczne dla gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej i wymagają starannej diagnostyki różnicowej, przede wszystkim z sarkoidozą. W przypadku podejrzenia sarkoidozy można przeprowadzić badanie radionuklidów z galem-67, który gromadzi się w tkance sarkoidowej węzłów chłonnych i płuc. Pewne znaczenie mają badania immunologiczne krwinek BAL, w których badanie cytologiczne ujawnia przewagę limfocytów, głównie limfocytów T.

Błędy w diagnostyce różnicowej gruźlicy i sarkoidozy mogą wiązać się z nieprawidłową interpretacją obrazu klinicznego i radiologicznego choroby.

Sarkoidoza narządów oddechowych jest bardziej charakterystyczna:

obustronne powiększenie węzłów chłonnych w klatce piersiowej;

rozpowszechnianie w płucach;

rumień guzowaty;

ból stawów;

rozwój zmian pozapłucnych w 10-18% przypadków;

ujemna reakcja tuberkulinowa;

Ogólny stan zadowalający pacjenta.

Ostateczną weryfikację rozpoznania sarkoidozy przeprowadza się za pomocą przezoskrzelowej biopsji płuc. Zawartość informacyjna tej metody wynosi 86-92%.

Jednostronne powiększenie węzłów chłonnych w klatce piersiowej, powiększenie węzłów chłonnych górnego śródpiersia, zmiany w płucach w postaci ognisk płucnych, ubytków, jednostronne rozsiewy, zapalenie opłucnej wymagają weryfikacji morfologicznej rozpoznania.

Diagnoza różnicowa rozsiane zmiany w płucach dość trudne. Ogólny objaw te choroby - pojawienie się rozsiewu w płucach lub ogniskowych cieni z późniejszym rozwojem pneumosklerozy, rozedmy i innych zmian w płucach. Najczęściej rozsianą gruźlicę płuc należy różnicować z innymi chorobami ziarniniakowymi.

Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych- ciężka, stopniowo postępująca choroba. RTG objawia się rozsiewem w dolnych partiach płuc, deformacjami układu oddechowego w zależności od typu siatki i częstymi oświeceniami, wyraźnymi destrukcyjnymi zmianami w płucach, wczesną hipoksemią i postępującą niewydolnością oddechową, obecnością przeciwciał przeciwjądrowych w krew, przeciwciała przeciwko błonom podstawnym i krążące kompleksy immunologiczne.

W grupie włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych prowadząc diagnostykę różnicową należy pamiętać o włókniącym zapaleniu pęcherzyków w różnych kolagenozach. (reumatoidalne płuco, uszkodzenie płuc w toczniu rumieniowatym układowym itp.), a także zmiany płucne w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby.

Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest chorobą uwarunkowaną środowiskowo, dlatego w jej diagnostyce bardzo ważne jest poznanie możliwości długotrwałego i masowego kontaktu z szkodliwe substancje, ocena sanitarno-higieniczna warunków pracy i życia oraz swoiste uczulenie na alergeny istotne etiologicznie (antygeny tytoniowe, antygeny kurze, drewno itp.) lub na zamierzony lek (amidaren, antybiotyki itp.). W obrazie klinicznym choroby dominują objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli, często z niedrożnością, możliwe są napady uduszenia (astma oskrzelowa), nawracające zapalenie płuc, bóle stawów i alergiczny nieżyt nosa.

W celu weryfikacji diagnozy przeprowadza się reakcję strącania żelu Ouchterlony'ego, bezpośrednią reakcję hemaglutynacji w surowicy krwi, oznaczanie swoistych przeciwciał metodą kontrimmunoelektroforezy, diagnostykę morfologiczną (komórki nabłonkowe w biopsji).

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna ma różne przejawy, m.in. i rozpowszechnianie w płucach. W diagnostyce tej choroby istotne są następujące wskaźniki:

obecność astmy oskrzelowej z uporczywymi naciekami w płucach;

izolacja kultury A fumigatus z popłuczyn plwociny lub oskrzeli;

eozynofilia krwi obwodowej;

oznaczanie wytrącających się przeciwciał i immunoglobulin typu E do A. fumigatus;

obecność centralnego rozstrzenia oskrzeli.

Rzadkie choroby o nieznanej etiologii, powodujące rozsiew promieni rentgenowskich w płucach ziarniniakowatość Wegenera, zespół Goodpasture'a, pierwotna (idiopatyczna) hemosyderoza, histiocytoza X, leiomiomatoza, proteinoza płuc, mogą być rozpoznane tylko na podstawie wyników badań cytologicznych i histologicznych materiału biopsyjnego.

Ziarniniak Wegenera charakteryzuje obecność w płucach pojedynczych lub wielu ogniskowych i naciekowych cieni, często ze zniszczeniem, któremu towarzyszy ropna wydzielina z nosa, krwawienie z nosa, zapalenie zatok, kaszel, krwioplucie, gorączka i uszkodzenie nerek.

Zespół Goodpasture objawiające się rozsiewem w płucach, krwiopluciem płucnym i krwawieniem, gorączką, krwiomoczem, białkomoczem, cylindrurią. Biopsja płuca wykazała martwicze zapalenie pęcherzyków płucnych z obecnością hemosyderofagów.

Pierwotna (idiopatyczna) hemosyderoza - rozsiew w płucach, któremu towarzyszy krwioplucie, niedokrwistość hipochromiczna, w biopsji plwociny i płuc - hemosyderofagi.

Histiocytoza X (choroba Letterera-Siwe, choroba Hand-Christian-Schuller, ziarniniak eozynofilowy).