Антифосфоліпідний синдром(АФС) – сукупність клінічних та лабораторних ознак, викликаних наявністю в організмі антитіл до фосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. Фосфоліпіди – основа клітинної мембрани. Антитіла до них реагують із цими речовинами та ушкоджують клітинні оболонки. В результаті розвивається комплекс ознак, що включає:

• закупорку (тромбоз) вен чи артерій;
• невиношування вагітності та іншу акушерську патологію;
• зниження кількості тромбоцитів у крові (тромбоцитопенію).

Причини цього стану невідомі. Відзначається деякий взаємозв'язок із перенесеними інфекційними захворюваннями. Є спадкова схильністьрозвитку АФС. Цей синдром може ускладнювати перебіг системного червоного вовчаку або, навпаки, передувати його розвитку.

Поговоримо про те, як пов'язані антифосфоліпідний синдром та вагітність.

Тромбоз глибоких вен у молодої жінки може бути ознакою антифосфоліпідного синдрому.

Досить часто лише мимовільні аборти, що повторюються, змушують запідозрити це тяжке захворювання. Розглянемо які симптоми можуть допомогти в діагностиці АФС до вагітності. Це необхідно, щоб вчасно розпочати лікування та не допустити загибелі плода.

Найчастіший ознака захворювання – . Найчастіше уражаються глибокі вени нижніх кінцівок. Але іноді страждають і поверхневі вени, а також судини печінки, надниркових залоз та інших органів. Тромбоз глибоких вен супроводжується болем та набряком кінцівки, підвищенням її температури. У цьому стані може розвинутися небезпечне ускладнення – . Вона може виявлятися наполегливим кашлем, кровохарканням, задишкою. У більш важких випадкахвиникає різкий більу грудях, виражена задишка, ціаноз шкіри. Тромбоемболія легеневої артеріїможе призвести до загибелі хворого.

При розвитку молодої жінки інсульту, транзиторної ішемічної атаки, епізодів вираженого запаморочення, судом завжди потрібно виключати тромбоз мозкових артерій, викликаний АФС. У деяких випадках артеріальний тромбоз може виявитися мігрень або навіть гострими психічними розладами.

У пацієнток може уражатися серцево-судинна система. При ехокардіографії виявляється зміна клапанів із формуванням розростань – вегетацій. З'являються ознаки чи . Поява у молодої жінки невмотивованої задишки, слабкості, набряків, прискореного серцебиття, а також має бути приводом для поглибленого обстеження та виключення АФС.

Досить характерним є ураження шкіри – сітчасте ліведо, шкірні виразки, пурпура, почервоніння підошв та долонь (еритема).

У крові хворих виявляють зниження кількості тромбоцитів. Досить часто тромбоцитопенія поєднується з гемолітичною анемією. Схильність до кровотеч нехарактерна і буває найчастіше при передозуванні.

Акушерська патологія при АФС

Три та більше випадки спонтанних абортів на ранньому терміні є підставою для обстеження жінки на антитіла до кардіоліпіну.

У жінок АФС може виявитися звичним невиношуванням вагітності, спонтанними рецидивними мимовільними абортами. Після трьох спонтанних абортів ризик переривання нової вагітностіу ранні терміни збільшується до 45%.

Розвивається затримка розвитку чи внутрішньоутробна загибель плода, трапляються явища. Вагітність переривається найчастіше у ІІ та ІІІ триместрах. Без лікування такий сумний результат спостерігається у 90-95% пацієнток. За своєчасної правильної терапії ймовірність несприятливого розвитку вагітності становить до 30%.

Варіанти патології вагітності:

• незрозуміла смерть здорового плода протягом усієї вагітності;
• загибель здорового плода у зв'язку з прееклампсією, або плацентарною недостатністю на строк до 34 тижнів вагітності;
• щонайменше три спонтанні аборти в строк до 10 тижнів вагітності за відсутності хромосомних порушень у батьків, гормональних або анатомічних порушень статевих органів у матері.

Особливості ведення вагітності

У період планування вагітності жінка має бути ретельно обстежена у ревматолога, кардіолога та інших фахівців.

Протягом виношування необхідний щомісячний ультразвуковий контроль над розвитком плода. Плацентарний кровообіг має оцінюватись за допомогою доплерометрії. У III триместрі необхідно регулярно проводити кардіотокографію, щоб не пропустити початок кисневого голодуванняплоду внаслідок плацентарної недостатності.

Визначення антитіл до фосфоліпідів проводиться на 6 тижні вагітності та перед планованими пологами.

Регулярно повинні визначатися показники системи згортання крові, у тому числі і після пологів. Це допоможе зменшити ризик тромботичних ускладнень.
При змінах, що свідчать про підвищену згортання крові, повинна бути збільшена доза гепарину, що отримується пацієнткою.

Гепарин, у тому числі низькомолекулярний, вимагає відмови від грудного вигодовування. Це той випадок, коли загроза здоров'ю та життю матері незрівнянно вища, ніж будь-які наслідки для дитини при штучному вигодовуванні.

Лікування антифосфоліпідного синдрому при вагітності

Якщо у жінки АФС діагностовано ще до вагітності, клінічних проявів захворювання немає, і воно проявляється лише лабораторними змінами, лікування може включати лише ацетилсаліцилову кислоту в дозі до 100 мг на добу, проте користь такої терапії остаточно не встановлена.

Інший варіант лікування безсимптомного АФС – застосування гідроксихлорохіну. Особливо цей препарат показаний за наявності у жінки супутніх хвороб сполучної тканини, у тому числі системний червоний вовчак. У разі ризику тромбозу у безсимптомних пацієнток (операція, тривала нерухомість) призначається гепарин у профілактичній дозі.

Важливими факторами попередження тромботичних ускладнень у безсимптомних пацієнток є відмова від куріння та нормалізація маси тіла.

Без вагітності основний засіб профілактики ускладнень АФС – варфарин, що перешкоджає розвитку тромбозів. Однак під час вагітності він протипоказаний. Його використання у цей період призводить до розвитку так званої варфаринової ембріопатії (ураження плода). Вона проявляється порушенням розвитку кісткової системи, носової перегородки, неврологічними розладами.

У жінок із звичним невиношуванням вагітності показано лікування гепарином. У дослідженнях не показано жодних переваг низькомолекулярних гепаринів перед нефракціонованим. Однак низькомолекулярні гепарини зручніші, але дорожчі. Призначається лікування низькомолекулярними гепаринами у поєднанні з низькими дозами. ацетилсаліцилової кислоти. Така терапія вдвічі-втричі збільшує шанс на виношування вагітності та народження. здорової дитини. Найчастіше застосовується еноксипарин у дозі 20 мг на добу підшкірно. Цей препарат не проникає через плаценту та не шкодить майбутній дитині.

Використання глюкокортикостероїдних гормонів із цією метою набагато менш ефективне. Однак багато вчених рекомендують використовувати додатково до препаратів гепарину низькі дози глюкокортикоїдів (5-10 мг у перерахунку на преднізолон).

Глюкокортикостероїди обов'язково використовуються для розвитку такого ускладнення під час вагітності, як катастрофічна мікроангіопатія. Одночасно призначаються антикоагулянти, плазмаферез, введення замороженої плазми та людського імуноглобуліну.

Проводиться медикаментозна терапіяспрямована на профілактику плацентарної недостатності

Після пологів жінці з АФС призначають довічну терапію Варфаріном.

Вероніка Уланова, директор центру « Сімейне джерело» розповідає про те, як діагностувати та лікувати антифосфоліпідний синдром при вагітності:

Антифосфоліпідний синдромабо синдром антифосфоліпідних антитіл(АФС або САФА), також відомий як синдромом Х'юза -аутоімунний стан гіперкоагуляції, викликаний антитілами до фосфоліпідів в оболонці клітин, що спричиняє появу тромбів (тромбозу) в артеріях та венах так само як і ускладнення вагітності, такі як викидень, мертвіння, передчасні пологи або важку передеклампсію. Синдром виникає через аутоімунну вироблення антитіл до фосфоліпіду, субстанції оболонки клітини. Зокрема, захворювання характеризується антитілами до кардіоліпіну (анти-кардіоліпінові антитіла) та глікопротеїну. Термін "первинний антифосфоліпідний синдром" застосовується, коли АСФ виникає за відсутності пов'язаних з ним хвороб. Також АСФ може з'явитися на тлі інших аутоімунних захворювань, таких як системний еритематозний вовчак (СЕВ), у разі якого використовується термін «вторинний антифосфоліпідний синдром». У поодиноких випадках, АФС призводить до стрімких порушень роботи органів через загальний тромбоз. Це називається «катастрофічний антифосфоліпідний синдром» (КАФС) і пов'язані з високим ризиком летального результату.

Антифосфоліпідний синдром діагностується за допомогою аналізу крові. Часто він вимагає лікування із застосуванням антикоагулянтів, таких як гепарин, для зниження ризику виникнення подальших випадків тромбозу та покращення прогнозів вагітності. Варфарин/Кумадин не використовується під час вагітності. на відміну від гепарину він може проникнути в плаценту і викликати потворність плода.

Ознаки та симптоми

Наявність антифосфоліпідних антитілза відсутності тромбів чи ускладнення вагітності не означають АФС.

Антифосфоліпідний синдром може спричинити тромби (у венах/артеріях) або ускладнення вагітності. У хворих на антифосфоліпідний синдром поширений тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (утворення тромбів у глибоких венах на ногах) і крововилив у мозок. У вагітних жінок, уражених АФС, викидень може відбутися терміном до 20 тижнів, тоді як передеклампсія може з'явитися пізніше цього терміну. Як повідомляється, у жінок з АФС також може статися інфаркт плаценти, мертвіння та передчасні роди. У деяких випадках здається, що АСФ є головною причиноюзатримки психічного або фізичного розвиткуновонародженого через інгібування диференціації трофобласту, спричиненого антитілами до антифосфоліпіду. При супутньому систематичному червоному вовчаку антифосфоліпідний синдром викликає більшість викиднів у третьому триместрі.

Іншими супутніми захворюваннями, хоча вони не входять до списку критеріїв класифікації АФС, є тромбопенія (тромбоцитопенія) - хвороба серцевого клапана і ліведо (захворювання шкіри). Також існує зв'язок між антитілами до антифосфоліпіду та головними болями, мігренями та осцилопсією. Деякі дослідження показали наявність антифосфоліпідних антитіл у крові та спинномозкової рідинипацієнтів із психологічними симптомами.

Анти-аполіпротеїн H та підпопуляція антикардіоліпінових антитіл пов'язані з аполіпротеїном H, який у свою чергу пригнічує протеїн C, глікопротеїн з регуляторною функцією при звичайному процесі коагуляції.

Антитіла ЛАК пов'язані з протромбіном, тому збільшуючи своє дроблення в тромбіні їх форма стає відкритою.

При АФС антитіла пов'язані також із протеїном S, який є кофактором протеїну C. Тому антитіла до протеїну S знижують ефективність протеїну С.

Аннексин А5 утворює щит навколо негативно заражених молекул фосфоліпіду та знижує їхню здатність до коагуляції. Тому антитіла до анексину А5 збільшують кількість кроків фосфоліпіду до коагуляції.

Антитіла до вовчакового антикоагулянту найбільш тісно пов'язані з тромбозом. Антитіла до глікопротеїну мають сильніший зв'язок з тромбозом, ніж антитіла до протромбіну. Антитіла до кардіоліпіну мають середні та високі показники зв'язку з тромбозом. Пацієнти з антитілами до вовчакового антикоагулянту та середнім/високим показником антитіл до кардіоліпіну мають більш високий ризик виникнення тромбозу.

Діагностика

Антифосфоліпідний синдром діагностується в лабораторії за допомогою рідкофазного аналізу коагулюючої активності (вовчакового антикоагулянту) та твердофазного ферментного імуноферментного аналізу(Антикардіоліпінових антитіл).

Необхідно відрізняти вовчакове антитіло від специфічного інгібіторуфактор коагуляції (наприклад, фактор VIII). Це досягається за допомогою розрізнення ефектів вовчакового антикоагулянту на дослідження фактора та ефектів специфічного антитіла фактора коагуляції. Вовчаковий антикоагулянт інгібуватиме всі фактори внутрішнього шляху активації згортання крові (фактор VIII, фактор IX, фактор XI і фактор XII). В рідких випадках вовчаковий антикоагулянтможе викликати низький результат (менше 35%) при дослідженнях фактора, тоді як антитіло специфічного фактора рідко може дати результат понад 10%. Моніторинг антикоагулянтної терапії за допомогою показника ЧТПВ є сумнівним через ефекти вовчакового антикоагулянту. У таких ситуаціях ефективніший хромогенний аналіз, заснований на інгібуванні фактора Xa антитромбіном за наявності гепарину.

Антикардіоліпінові антитіла

Вони можуть бути виявлені за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу, імунологічної реакції, яка визначає наявність глікопротеїну залежних антикардіоліпінових антитіл.

Тромбоцитопенія та позитивний показник на наявність антитіл до глікопротеїну або фосфатидилсерину також можуть означати позитивний діагноз.

Критерії

Класифікація антифосфоліпідного синдрому потребує підтвердження одного чи більше специфічних, задокументованих клінічних випадків(васкулярний тромбоз або випадок побічної допомоги) і підтвердженого наявності антитіл до фосфоліпіду. Критерії класифікації АФС Саппоро (1998 р., опубліковані 1999 р.) були замінені критеріями Сідні у 2006 р. Згідно з останніми критеріями класифікація АФС вимагає наявності одного клінічного та одного лабораторного прояву:

• Клінічні прояви:
• Підтверджений епізод тромбозу артерій, вен чи дрібних кровоносних судин- а не поверхневий тромбоз вен – у будь-яких тканинах чи органах, виявлений за допомогою об'єктивних затверджених критерій без значних свідчень запалення стінок судини.
• Одна чи більше незрозуміла смерть нормально зародка, що розвивається(підтвердження за допомогою ультразвуку або безпосереднього огляду плода) на термін вагітності більше 10 тижнів або 3 або більше незрозумілих наступних мимовільних аборту на термін менше 10 тижнів при виключенні анатомічних і гормональних порушеньматері та причин, пов'язаних з хромосомами батьків або мінімум одні передчасні пологи здорового новонародженогона термін вагітності менше 34 тижнів, спричинені еклампсією або тяжкою передеклампсією, згідно зі стандартними визначеннями або відмітними ознакамиплацентарної недостатності. Додатково до цього
• Лабораторні прояви:
• Анти-кардіоліпін імуноглобулін G або імуноглобулін M, виявлений за допомогою стандартизованого кофакторно незалежного твердофазного імуноферментного аналізу, проведеного не менше 2-х разів при проміжку не менше 12 тижнів; середній чи високий титр (>99%).
• Антиглікопротеїн імуноглобулін G або імуноглобулін M, виявлений за допомогою стандартизованого кофакторно незалежного твердофазного імуноферментного аналізу, проведеного не менше 2-х разів при проміжку не менше 12 тижнів; середній чи високий титр (>99%).
• Вовчаковий антикоагулянт, виявлений при проведенні 2 аналізів при проміжку не менше 12 тижнів, згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства тромбозу та гемостазу.

Існують 3 помітні форми антифосфоліпідного синдрому: первинна (відсутність будь-якого супутнього захворювання), вторинна (наявність фонового аутоімунного захворювання, найчастіше систематичного червоного вовчаку, ВКВ) і катастрофічна (коли одночасно відбувається порушення роботи кількох органів при невеликій оклюзії судин).

Згідно з спільним висновком 2006 р. бажано відносити форму АФС до однієї з наступних категорій залежно від цілей дослідження:

• I: наявність у будь-якій комбінації більше одного лабораторного критерію
• IIa: наявність тільки вовчакового антикоагулянту
• IIb: наявність тільки середніх та високих показниківанти-кардіоліпіну імуноглобулін G або імуноглобулін M
• IIc: наявність тільки анти-глікопротеїну імуноглобулін G або імуноглобулін M за показниками більше 99%

Міжнародне спільне рішення зазвичай використовується для діагностики катастрофічної форми АФС. Відповідно до цього висновку для позитивного діагностування антифософліпідного синдрому потрібно:

• a) Васкулярний тромбоз трьох або більше органів чи тканин і
• b) Розвиток симптомів відразу або менше ніж за тиждень та
• с) Наявність тромбозу дрібних судин мінімум в одному органі або тканині і
• d) Лабораторне підтвердження наявності антифосфоліпідних антитіл.

Первинні нетрепонемні тести, які виявляють антитіла до сифілісу, можуть мати хибний позитивний результату пацієнтів з антифосфоліпідними антитілами (антитіла до фосфоліпіду зв'язуються з ліпідами під час тесту), хоча більш специфічний тест на сифіліс, реакція абсорбції флюоресціюючих антитіл до трепонем, у якому використовуються рекомбінуючі антигени, не дасть хибного позитивного результату.

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Часто це захворювання лікується за допомогою аспірину, який інгібує активацію тромбоцитів або варфарину як антикоагулянт. Метою профілактичного лікуванняє підтримка часткового тромбопластинового часу лише на рівні 2,0-3,0. Таке лікування зазвичай не проводиться серед пацієнтів із відсутністю тромботичних симптомів. Під час вагітності пацієнти приймають низькомолекулярний гепарин та аспірин у невеликих дозах замість варфарину через його тератогенність. Жінкам, які зазнали кількох викиднів, часто радять почати приймати аспірин і почати лікування низькомолекулярним гепарином з початком нового. менструального циклу. У випадках, які не піддаються лікуванню, може бути використана плазмасепарація.

Прогнози

Довгостроковий прогноз для АФС визначений головним чином рецидивним тромбозом, який може виникнути у 29% випадків у пацієнтів, які іноді не вдаються до антитромботичної терапії.

Історія антифосфоліпідного синдрому

Антифосфоліпідний синдром повністю був описаний у 1980-х роках, після появи різних доповідей про специфічні антитіла в людському організміпри системному червоному вовчаку та тромбозі. Синдром іноді називають синдромом Хьюза, на ім'я ревматолога доктора Грехема Р. В. Хьюза (лікарня Святого Томаса в Лондоні), який працював у відділенні вовчаку у лікарні Святого Томаса в Лондоні та грав головну роль при описі захворювання.

При деяких захворюваннях системний червоний вовчак [у 70% випадків], системна склеродермія, ревматоїдний артрит, злоякісні пухлини, хронічні інфекції та ін.) виробляються антитіла, здатні атакувати фосфоліпіди - компоненти клітинних мембран. Прикріплюючись до стінок судин, тромбоцитів, безпосередньо вступаючи в реакції зсідання крові, такі антитіла до фосфоліпідів призводять до розвитку тромбозів.

Крім того, деякі вчені вважають, що можливий безпосередній «токсичний» вплив цієї групи антитіл на тканини організму. Комплекс симптомів, що проявляються при цьому, отримав назву антифосфоліпідного синдрому (АФС), а 1994 року на міжнародному симпозіуміза антитілами до фосфоліпідів було запропоновано називати АФС синдромом Hughes(Хьюза) – на ім'я англійського ревматолога, який вперше описав його і зробив найбільший внесок у вивчення цієї проблеми.

Антитіл до фосфоліпідів існує безліч: антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт, b2-глікопротеїн-1-кофакторзалежні антитіла, антитіла до факторів згортання крові, антитіла до речовин, навпаки, що перешкоджають цьому процесу і багато, багато інших. На практиці зазвичай найчастіше визначаються перші два - антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт.

Як виявляється?

Клінічна картина при антифосфоліпідному синдромі може бути різною і залежатиме від:

• розміру уражених судин (дрібні, середні, великі);
• швидкості закупорки судини (повільне закриття її просвіту тромбом, який у ньому виріс, або швидке - тромбом, що відірвався, який «мігрував» у цю посудину з іншої);
• їх функціонального призначення(артерії чи вени);
• місцезнаходження (мозок, легені, серце, шкіра, нирки, печінка).

Якщо тромбуються дрібні судиниЦе призводить до відносно легких порушень функції органу. Так, при закупорці дрібних гілочок коронарних артерій у серці відбувається порушення здатності окремих ділянок серцевого м'яза скорочуватися, тоді як закриття просвіту основного ствола коронарної артеріївикликає розвиток інфаркту міокарда.

При тромбозі симптоми частіше з'являються непомітно, поступово, порушення функції органу наростає поступово, імітуючи яке-небудь. хронічне захворювання(Цироз печінки, хвороба Альцгеймера). Закупорка судини тромбом, що відірвався, навпаки, призведе до розвитку «катастрофічних порушень» функцій органу. Так, тромбемболія легеневої артерії проявляється нападами ядухи, болями в грудній клітці, кашлем, в більшості випадків вона призводить до смерті.

Антифосфоліпідний синдром може імітувати самі різні захворюванняАле на деякі симптоми варто звернути окрему увагу.

Досить часто при антифосфоліпідному синдромі зустрічаються сітчасте ліведо (мереживна, тоненька сіточка судин на поверхні шкіри, яка стає краще видно на холоді), хронічні виразки гомілки, що важко піддаються лікуванню, периферична гангрена (омертвіння шкіри або навіть окремих пальців рук чи ніг).

У чоловіків частіше, ніж у жінок, проявом антифосфоліпідного синдрому може бути інфаркт міокарда.

У жінок – це частіше порушення мозкового кровообігу (інсульт, особливо до 40 років, головний біль, що нагадує мігрень).

Ураження судин печінки може призвести до збільшення її розмірів, асциту (накопичення рідини в черевній порожнині), підвищення концентрації печінкових ферментів (аспартат- та аланінамінотрансферрази) у крові. Якщо уражені судини нирок, розвивається артеріальна гіпертензія (в цьому відношенні вимагають особливої ​​увагилюди, у яких тиск, особливо нижній, високий, часто змінюється протягом дня).

При тромбозі артерій плаценти може настати внутрішньоутробна загибель плода або передчасні пологи. Саме з антифосфоліпідним синдромом пов'язано те, що жінки, хворі на системний червоний вовчак, не можуть «зберегти» свою вагітність, яка часто закінчується викиднем.

Як запідозрити?

Наявність антифосфоліпідного синдрому можна запідозрити у таких випадках:

• Якщо людина хворіє на системний червоний вовчак (частота розвитку антифосфоліпідного синдрому при даному захворюванні надзвичайно висока).
• Якщо у людини віком до 40 років виявляються ознаки тромбозу будь-яких судин.
• Якщо тромбуються судини, котрим це дуже характерно, наприклад, судини, кровопостачають кишечник. Їхня закупорка призводить до «черевної жаби». Така барвиста назва цього захворювання виникла за аналогією зі стенокардією. грудною жабою». «Черевна жаба» характеризується появою давлячих, стискаючих болів у животі, що виникають після рясного прийомуїжі. Чим більше людейз'їв, тим більше потрібно крові травному тракту, щоб переварити їжу. Якщо просвіт судин звужений тромбом, то крові до органів черевної порожнини надходить недостатньо, їм не вистачає кисню, у них накопичуються продукти обміну речовин – з'являється біль.
• Якщо в крові знижено кількість тромбоцитів і при цьому немає гематологічної хвороби.
• Якщо жінка мала 2 і більше викидня, і гінекологи не можуть точно визначити їх причину.
• Якщо виник інфаркт міокарда у людини молодше 40 років.

Лікування

Насамперед, антифосфоліпідний синдром лікується лише під контролем лікаря-ревматолога.

Якщо антифосфоліпідний синдром розвинувся на тлі аутоімунного захворювання (наприклад, системного червоного вовчаку), потрібно лікувати це захворювання, намагаючись знизити його активність. Якщо вдасться цього досягти, у сироватці крові знижуватиметься кількість антитіл до фосфоліпідів. Чим нижчий їх вміст у крові, тим менша ймовірністьтромбозу. Тому хворому важливо приймати призначену лікарем базисну терапію (глюкокортикоїди, цитостатики).

При дуже високому титрі (кількості, концентрації) антитіл може постати питання проведення плазмаферезу (очищення крові).

Можливо, лікар призначить будь-які препарати, які будуть знижувати ймовірність тромбозу, впливаючи безпосередньо на систему згортання крові. Для призначення потрібні суворі показання: користь має значно перевищувати побічні ефекти. Протипоказаннями до прийому цих препаратів є вагітність (можуть викликати порушення розвитку нервової системиу плоду) і виразкові захворюванняшлунково-кишкового тракту. Слід зважити всі "за" і "проти", якщо у хворого є ураження печінки або нирок.

Антималярійні препарати (наприклад, гідроксихлорохін) поєднують у собі протизапальну дію зі здатністю пригнічувати агрегацію (злипання) тромбоцитів, що також сприяє запобіганню розвитку тромбозів.

Жінкам з антифосфоліпідним синдромом слід почекати з вагітністю до нормалізації лабораторних показників. Якщо синдром розвинувся вже після зачаття, слід подумати над введенням імуноглобуліну або невеликих доз гепарину.

Прогноз багато в чому залежатиме від своєчасності розпочатого лікування та дисциплінованості хворого.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - клініко-лабораторний симптомокомплекс, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (насамперед звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також інші різноманітні неврологічні, шкірні, серцеві. Характерна імунологічна ознака АФС – АТ до фосфоліпідів – гетерогенна група АТ, що реагують з широким спектром фосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. АФС найчастіше розвивається при ВКВ (вторинний АФС) або без іншого провідного захворювання (первинний АФС).

Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Частота виявлення АТ до фосфоліпідів у сироватці здорових людей варіює від 0 до 14%, у середньому 2-4% (у високому титрі менш ніж у 0,2%). Захворювання частіше розвивається у молодому віці, може зустрічатися у дітей та навіть у новонароджених. У осіб похилого віку розвиток АФС може бути пов'язаний з злоякісними новоутвореннями. У загальній популяції АФС найчастіше виявляють у жінок. Однак серед хворих на первинний АФС відзначають збільшення частки чоловіків.

Етіологія

Причин АФС не відомі. Збільшення рівня (зазвичай транзиторне) АТ до фосфоліпідів спостерігається на тлі широкого спектрубактеріальних та вірусних інфекцій. Однак тромботичні ускладнення у хворих на інфекції розвиваються рідше, ніж виявляються АТ до фосфоліпідів. Є дані про імуногенетичну схильність до гіперпродукції АТ до фосфоліпідів. Зазначено підвищення частоти виявлення АТ до фосфоліпідів у сім'ях хворих на АФС; описано випадки АФС (частіше первинного) у членів однієї сім'ї.

ПАТОГЕНЕЗ

АТ до фосфоліпідів зв'язуються з фосфоліпідами в присутності кофактора, яким служить β2-глікопротеїн I - білок, що зв'язується з фосфоліпідами, що має антикоагулянтну активність. АТ до фосфоліпідів, присутні в сироватці хворих на АФС, реагують з Аг, що сформувалися в процесі взаємодії фосфоліпідних компонентів мембран ендотеліальних та інших клітин (тромбоцитів, нейтрофілів) і β2-глікопротеїну I. В результаті цієї взаємодії йде придушення синтезу антикоцикл анексин V та ін.) та посилення утворення прокоагулянтних (тромбоксан, тканинний фактор, фактор активації тромбоцитів та ін.) медіаторів, індукується активація ендотелію (експресія молекул адгезії) та тромбоцитів, відбувається дегрануляція нейтрофілів.

АТ до фосфоліпідів, що виявляються в сироватці хворих з інфекційними захворюваннями, зазвичай реагують з фосфоліпідами у відсутності β2-глікопротеїну I і не мають вищеописаних властивостей.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Вирізняють такі клініко-лабораторні варіанти АФС.

Первинний АФС.

Вторинний АФС.

"Катастрофічний" АФС.

В одних хворих АФС проявляється переважно венозними тромбозами, в інших інсультом, у третіх – акушерською патологією чи тромбоцитопенією. Розвиток АФС не корелює з активністю основного захворювання. Приблизно половина хворих на АФС страждає на первинну форму захворювання. Проте питання нозологічної самостійності первинного АФС остаточно не зрозумілий. Первинний АФС іноді може бути варіантом початку ВКВ. Навпаки, у деяких хворих із класичною ВКВ у дебюті, надалі на перший план можуть виходити ознаки АФС.

У деяких хворих АФС може виявлятися гострою рецидивною коагулопатією та васкулопатією, що торкаються життєво важливі органиі нагадують ДВС-синдром або гемолітико-уремічний синдром. Цей стан отримав назву "катастрофічний" АФС.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Оскільки в основі АФС лежить незапальна тромботична ураження судин будь-якого калібру та локалізації, спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний.

Венозний тромбоз – найчастіше прояв АФС. Тромби зазвичай локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але нерідко бувають у печінкових, портальних венах, поверхневих венах та ін. Характерні повторні ТЕЛА з глибоких вен нижніх кінцівок, що іноді призводять до легеневої гіпертензії. АФС (частіше первинний, ніж вторинний) – друга за частотою причина синдрому Бадда-Кіарі. Тромбоз центральної вени надниркових залоз може призводити до недостатності надниркових залоз.

артеріальний тромбоз. Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що призводить до інсульту та транзиторних ішемічним атакам- Найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. Рецидивні ішемічні інсульти, спричинені ураженням судин малого калібру, іноді протікають без яскравих неврологічних порушень і можуть маніфестувати судомним синдромом, мультиінфаркною деменцією (що нагадує хворобу Альцгеймера), психічними порушеннями.

Варіант АФС – синдром Снеддона, що проявляється рецидивуючими тромбозами судин головного мозку, livedo reticularis, АГ і розвивається в осіб молодого та середнього віку. До інших неврологічним порушенням відносять мігренозний головний біль, епілептиформні напади, хорея, поперечний мієліт. Іноді неврологічні порушення при АФС нагадують такі при розсіяному склерозі.

Поразка клапанів серця - один із найчастіших кардіологічних проявів АФС. Воно варіює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ЕхоКГ (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів) до важких вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального та трикуспідального клапанів). У деяких хворих швидко розвивається тяжке ураження клапанів з вегетаціями, зумовлене тромботичними накладаннями, подібне до ураження клапанів при інфекційному ендокардиті. Виявлення вегетацій на клапанах, особливо якщо вони поєднуються з геморагіями в ділянці нігтьового ложі та пальцями у формі "барабанних паличок", диктує необхідність диференціальної діагностики з інфекційним ендокардитом. Описано розвиток тромбів у порожнині серця, що імітують міксому серця. Однією з можливих локалізацій артеріального тромбозу, пов'язаного із синтезом АТ до фосфоліпідів служать вінцеві артерії (у чоловіків із ВКВ це найчастіша локалізація).

До частим ускладненнямАФС відносять артеріальну гіпертензію. Вона може бути лабільною, нерідко асоціюється з livedo reticularisта ураженням мозкових артерій у рамках синдрому Снеддона, або стабільної, злоякісної, що виявляється симптомами гіпертонічної енцефалопатії. Розвиток АГ при АФС може бути пов'язаний з багатьма причинами, у тому числі з тромбозом ниркових судин, інфарктом нирок, тромбозом. черевного відділуаорти (псевдокоарктація) та внутрішньоклубочковим тромбозом. Відзначено зв'язок між гіперпродукцією АТ до фосфоліпідів та розвитком фіброзно-м'язової дисплазії. ниркових артерій. Рідкісне ускладнення АФС - тромботична легенева гіпертензія, яка пов'язана як з рецидивуючими ТЕЛА, так і з місцевим ( in situ) тромбозом легеневих судин.

Поразка нирок при АФС пов'язані з внутриклубочковым мікротромбозом і називається ниркова тромботична мікроангіопатія. Мікротромбоз клубочків нирок вважають причиною подальшого розвитку гломерулосклерозу, що веде до порушення функції органу.

Акушерську патологію відносять до одного з найбільш характерних ознакАФС: звичне невиношування вагітності, рецидивні спонтанні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, прееклампсія. Втрата плода може наступати у будь-які терміни вагітності, але частіше, у ІІ та ІІІ триместрах.

Поразка шкіри при АФС характеризується різноманітними клінічними проявами (частіше livedo reticularis). Рідше зустрічаються шкірні виразки, псевдоваскулітні поразки (пурпура, долонна та підошовна еритема, пустули, гангрена пальців).

Тромбоцитопенія – типова гематологічна ознака АФС. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, зазвичай, пов'язані з супутнім дефектом чинників згортання крові, патологією нирок чи передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається гемолітична анеміяз позитивною реакцією Кумбса, рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лабораторна діагностика АФС заснована на визначенні вовчакового антикоагулянту за допомогою функціональних тестів та АТ до кардіоліпіну за допомогою ІФА. В цілому, вовчаковий антикоагулянт має більш високу специфічність, а АТ до кардіоліпіну - більшою чутливістюдля діагностики АФС. Вовчаковий антикоагулянт і АТ до кардіоліпіну виявляють відповідно у 30-40% і 40-50% хворих на ВКВ. У присутності АТ до фосфоліпідів ризик розвитку тромбозів становить 40%, тоді як без АТ - не вище 15%. Розроблено метод визначення АТ, що реагують з β2-глікопротеїном I, збільшення рівня яких краще корелює з розвитком тромбозів, ніж збільшення рівня АТ до фосфоліпідів. Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень у більшості випадків не залежить від концентрації АТ до фосфоліпідів.

Клінічні критерії	Лабораторні критерії
Судинний тромбоз 1 або більше епізодів тромбозу судин, що кровопостачають будь-який орган та тканину. За винятком тромбозу поверхневих вен, тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою ангіографії, УЗД або морфологічним методом. При морфологічному підтвердженні ознаки тромбозу мають спостерігатися у відсутності вираженої запальної інфільтраціїсудинної стінки.	АТ до кардіоліпіну класу IgG або IgM у середніх або високих титрах, визначені принаймні 2 рази протягом 6 тижнів за допомогою ІФА, що дозволяє визначати АТ до β2-глікопротеїну.
Акушерська патологія 1 або більше незрозуміла загибель морфологічно нормального плода до 10-го місяця. 1 або більше загибелі морфологічно нормального плода до 34-го тижня гестації у зв'язку з вираженою прееклампсією або еклапсією або важкою плацентарною недостатністю 3 і більше незрозумілих спонтанних аборту, що послідовно розвиваються, до 10-го тижня гестації при виключенні анатомічних і гормональних порушень репродуктивної системи матері або хромосомних порушень у матері або батька	Вовчаковий антикоагулянт, що виявляється по Крайній мірі 2 рази на протязі 6 тижнів стандартизованим методом, що включає наступні етапи Подовження фосфоліпід-залежного зсідання крові при використанні скринінгових тестів (АЧТВ, каоліновий тест, тест з отрутою гадюки Рассела, протромбіновий час, текстариновий час) При змішуванні з нормальною плазмою без тромбоцитів подовження часу зсідання крові за даними скринінгових тестів зберігається Нормалізація часу зсідання крові при додаванні надлишку фосфоліпідів. Виняток інших коагулопатій (інгібітори фактора VIII або гепарину)

Для встановлення достовірного діагнозу АФС необхідне поєднання принаймні одного клінічного та одного лабораторного критерію.

АФС повинен бути запідозрений у випадках розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології у осіб молодого та середнього віку, а також при нез'ясовному тромбозі у новонароджених, у разі некрозу шкіри на фоні лікування непрямими хворих з подовженим АЧТБ при скринінговому дослідженні. При АФС спостерігають велику кількість псевдосиндромів, які можуть імітувати васкуліти, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін.

ЛІКУВАННЯ

Профілактика та лікування АФС – складне завдання (табл. 46-2). Це пов'язано з неоднорідністю патогенетичних механізмів, що лежать в основі АФС, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень Ризик рецидивування тромбозів особливо високий у хворих молодого віку з персистуючими високими рівнями АТ до кардіоліпіну, вовчакового антикоагулянту та при одночасному виявленні АТ до кардіоліпіну та вовчакового антикоагулянту, а також при наявності рецидивуючих тромбозів та/або акушерської патології. порушень (АГ, гіперліпідемія, куріння, прийом оральних контрацептивів), при високої активностіВКВ, при швидкій відміні непрямих антикоагулянтів, при поєднанні високих титрів АТ до фосфоліпідів з іншими порушеннями згортання.

Групи пацієнтів
Без клінічних ознакАФС, але з високим рівнемАТ до фосфоліпідів	Без факторів ризику – низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (менше 100 мг на добу) ± гідроксихлорохін (100-200 мг на добу) (при вторинному АФС)
	За наявності факторів ризику – варфарин (МНО менше 2) ± гідроксихлорохін (100-200 мг/добу)
З венозним тромбозом	Варфарин (МНО=2-3) ± гідроксихлорохін (100-200 мг/добу)
З артеріальним тромбозом	Варфарин (МНО більше 3) ± гідроксихлорохін ± ацетилсаліцилова кислота у низьких дозах (залежно від ризику рецидивування тромбозів або кровотеч)
З повторними тромбозами	Варфарин (МНО більше 3) ± гідроксихлорохін ± низькі дози ацетилсаліцилової кислоти

Крім цього, є ряд особливостей у лікуванні АФС.

У хворих з високим рівнем АТ до фосфоліпідів у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) обмежуються призначенням невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти (75 мг на добу). Ці особи вимагають ретельного динамічного спостереження, оскільки ризик тромботичних ускладнень вони дуже високий. Помірна тромбоцитопенія, як правило, не потребує лікування або контролюється невеликими дозами ГК.

Ведення хворих з достовірним АФС ґрунтується на призначенні антагоністів вітаміну K (варфарин) та антиагрегантів (низькі дози ацетилсаліцилової кислоти), які широко використовуються для профілактики тромбозів, не пов'язаних з АФС. У хворих як вторинних, так і первинних хворих на АФС лікування варфарином, що підтримує МНО на рівні 2-3 (або більше) призводить до достовірного зниження частоти рецидидування тромботичних ускладнень. Однак використання варфарину асоціюється з високим ризиком кровотеч. Доцільно призначення антималярійних препаратів, які поряд із протизапальною дією, мають антитромботичну (пригнічують агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшують розмір тромбу) та гіполіпідемічну активність.

Використання варфарину під час вагітності протипоказане, оскільки це призводить до розвитку варфаринової ембріопатії, що характеризується порушенням росту епіфізів кісток та гіпоплазією носової перегородки, а також неврологічними порушеннями. Лікування гепарином (особливо низькомолекулярними гепаринами в стандартних дозах) у поєднанні з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти у жінок зі звичним невиношування вагітності дозволяє підвищити частоту успішних пологів приблизно в 2-3 рази і суттєво перевищує ефективність глюкокортикоїдної терапії.

Стан, про який йтиметься, є однією з можливих причинжіночої безплідності. Але тим, хто почує від лікаря діагноз «антифосфоліпідний синдром», не варто зневірятися: за кваліфікованої медичної допомоги жінки, які страждають на це захворювання, теж стають щасливими мамами.

При антифосфоліпідному синдромі (АФС) у жінок зі звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробною загибеллю плода або затримкою його розвитку в крові визначають антитіла, що виробляються організмом вагітної до власних фосфоліпідів – особливим хімічним структурам, З яких побудовані стінки та інші частини клітин. Ці антитіла (АФА) стають причиною утворення тромбів при формуванні судин плаценти, що може призводити до затримки внутрішньоутробного розвитку плода або внутрішньоутробної загибелі, розвитку ускладнень вагітності. Також у крові жінок, що страждають на АФС, виявляють вовчаковий антикоагулянт (речовина, що визначається в крові при системному червоному вовчаку 1).

1 Системний червоний вовчак - це захворювання, що розвивається на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення імунокомплексного запалення, наслідком якого є пошкодження багатьох органів та систем.

Ускладненнями АФС є викидень та передчасні пологи, гестози (ускладнення вагітності, що виявляються підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків), плодово-плацентарна недостатність (при цьому стані плоду не вистачає кисню).

При АФС частота ускладнень вагітності та пологів становить 80%. Антифосоліпідні антитіла до різних елементів репродуктивної системи виявляються у 3% клінічно здорових жінок, при невиношуванні вагітності – у 7-14% жінок, за наявності двох і більше мимовільних абортів в анамнезі – у кожної третьої пацієнтки.

Прояви АФС

При первинному АФСвиявляються лише специфічні зміни у крові.

При вторинному АФСускладнення вагітності або безпліддя спостерігаються у хворих з аутоімунними захворюваннями, такими, як системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоідит(запалення щитовидної залози), Ревматизм та ін.

Первинний та вторинний АФС мають подібні клінічні прояви: звичне невиношування вагітності, нерозвиваються вагітності в 1 і 2 триместрі, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи, важкі формигестозу, плодово-плацентарна недостатність, тяжкі ускладнення післяпологового періоду, Тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів) У всіх випадках провісником загибелі плодового яйцяє розвиток хронічної формиДВЗ-синдрому.

Спостереження показують, що без лікування загибель плода відбувається у 90-95% жінок, які мають АФА.

Серед пацієнток із звичним невиношуванням вагітності АФС виявляється у 27-42%. Частота цього стану серед населення дорівнює 5%.

Підготовка до вагітності

Особливо важлива підготовка до вагітності жінок, які мали в анамнезі вагітності, що не розвиваються, мимовільні аборти (на термінах 7-9 тижнів), ранні і пізні токсикози, відшарування хоріону (плаценти). У цих випадках проводиться обстеження на генітальні інфекції (методами імуноферментного аналізу - ІФА, полімеразної ланцюгової реакції - ПЛР), дослідження гемостазу - показників згортання крові (гемостазіограми), виключають наявність вовчакового антикоагулянту (ВА), АФА, оцінюють систему .

Таким чином, підготовка до вагітності включає наступні етапи:

• Оцінка стану репродуктивної системи подружжя. Корекція ендокринних порушень(Гормональна терапія).
• Обстеження пари з метою виявлення інфекційного агента з застосуванням ПЛР(Виявлення ДНК збудника) і серодиагностики (Виявлення антитіл до даного збудника), що відображає ступінь активності процесу. Лікування виявлених інфекцій за допомогою хіміотерапевтичних та ферментних препаратів(ВОБЕНЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), імуноглобулінів (ІМУНОВЕНИН).
• Дослідження стану системи імунітету, її корекція за допомогою медикаментів (РІДОСТИН, ВІФЕРОН, КИПФЕ-РОН); лімфоцитотерапія (запровадження жінці лімфоцитів чоловіка); контроль та корекція системи мікроциркуляторного гемостазу (КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ІНФУКОЛ).
• Виявлення аутоімунних процесів та вплив на них (для цього застосовуються глюкокортикоїди та альтернативні препарати: ензими, індуктори інтерферону).
• Корекція енергетичного обмінуобох подружжя: метаболічна терапія з метою зниження дефіциту кисню в тканинах - тканинної гіпоксії (ІНОЗІЯ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛІП, метаболічні комплекси).
• Психокорекція - усунення тривожних станів, страху, дратівливості; застосовуються антидепресанти, МАГНЕ-В6 (цей препарат покращує процеси обміну, у тому числі і в головному мозку). Застосування різних методівпсихотерапії.
• За наявності захворювань різних органіву подружжя, що планує вагітність, необхідна консультація фахівця з подальшою оцінкою ступеня ушкодження хворого органу, адаптаційних можливостей організму та прогнозу розвитку плода з винятком генетичних аномалій.

Найчастіше за наявності АФС виявляється хронічна вірусна або бактеріальна інфекція. Тому першим етапом підготовки до вагітності є проведення антибактеріальної, противірусної та імунокоректируючої терапії. Паралельно призначаються інші препарати.

Показники системи гемостазу (згортання) у вагітних з АФС істотно відрізняються від показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Вже в 1 триместрі розвивається гіперфункція тромбоцитів, часто стійка до терапії, що проводиться. У 2 триместрі така патологія може посилюватись і призвести до наростання гіперкоагуляції (підвищення зсідання крові), до активації внутрішньосудинного тромбоутворення. У крові з'являються ознаки ДВС-синдрому, що розвивається. Ці показники виявляють за допомогою аналізу крові – коагулограми. У 3 триместрі явища гіперкоагуляції наростають, і втримати їх у межах, близьких до нормальних, можна лише за активному лікуванніпід контролем показників системи згортання крові. Подібні дослідження проводять у цих пацієнток також під час пологів та післяпологового періоду.

Другий етап підготовки починається із повторного обстеження після проведеного лікування. Він включає контроль гемостазу, вовчакового антикоагулянту (ВА), АФА. При змінах гемостазу застосовуються антиагреганти – препарати, що запобігають утворенню тромбів (АСПІРІН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛІГЛЮКІН, ІНФУКОЛ), антикоагулянти (ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМІН).

При настанні запланованої вагітності (після обстеження та лікування) проводять динамічний контроль формування плодово-плацентарного комплексу, профілактику фетоплацентарної недостатності та корекцію функції плаценти при її зміні (АКТОВЕГІН, ІНСТЕНОН).

Тактика ведення вагітності

З 1 триместру, найважливішого періоду для розвитку плода в умовах аутоімунної патології, проводять контроль гемостазу кожні 2-3 тижні. З ранніх термінів, можна в циклі планованого зачаття, призначають лікування гормонами - глюкокортикоїдами, що мають протиалергічну, протизапальну, протишокову дію. Поєднання глюкокортикоїдів (МЕТИПРЕД, ДЕКСАМЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН та ін.) з антиагрегантами та антикоагулянтами позбавляє активності та виводить з організму АФА. Завдяки цьому знижується гіперкоагуляція, нормалізується згортання крові.

Усі пацієнтки з АФС мають хронічну вірусну інфекцію (вірус простого герпесу, папіломавірус, цитомегаловірус, вірус Коксакі і т.д.). У зв'язку з особливостями перебігу вагітності застосуванням глюкокортикоїдів навіть у мінімальних дозах можлива активація цієї інфекції. Тому під час вагітності рекомендується проведення 3 курсів профілактичної терапії, яка складається з внутрішньовенного введенняІМУНОГЛОБУЛІНУ в дозі 25 мл (1,25 г) або ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всього три дози; одночасно призначаються свічки з ВІФЕРОН. Малі дози імуноглобуліну не пригнічують вироблення імуноглобулінів, а стимулюють захисні сили організму. Повторно введення імуноглобуліну проводиться через 2-3 місяці перед пологами. Введення імуноглобуліну необхідне для попередження загострення вірусної інфекціїдля придушення вироблення аутоантитіл. При цьому в організмі вагітної формується захист (пасивний імунітет) від хронічної інфекціїта циркулюючих у крові аутоантитіл, а опосередковано – і захист плоду від них.

При введенні імуноглобуліну можуть бути ускладнення у вигляді алергічних реакцій, головного болю, іноді виникають явища простудного характеру (нежить та ін.). Для профілактики цих ускладнень необхідно перевірити імунний, інтерфероновий статус із визначенням у крові імуноглобулінів класу IgG, IgM, та IgA (антитіла IgM та IgA виробляються при першому попаданні інфекційного агента в організм та при загостренні інфекційного процесу, IgG залишаються в організмі після перенесеної інфекції). При низькому рівні IgA вводити імуноглобулін небезпечно через можливі алергічні реакції. З метою профілактики подібних ускладнень жінці до введення імуноглобулінів вводять антигістамінні засоби, після чого призначають рясне питво, чай, соки, а при явищах, подібних до простудних, - жарознижувальні засоби. Не слід вводити дані препарати на голодний шлунок - незадовго перед процедурою пацієнтка повинна їсти.

У Останніми рокамиз'явилися дослідження, в яких одним із перспективних напряміву лікуванні АФС визнано інфузійна терапіярозчинами гідроксиетильованих крохмалів (ГЕК), що призводять до поліпшення мікроциркуляції крові судин. Клінічні дослідженнярозчинів гідроксиетильованого крохмалю ІІ-го покоління (ІНФУКОЛ-ГЕК) у багатьох клініках РФ показали їх ефективність, безпеку.

Відомо, що тромбоз та ішемія судин плаценти (виникнення ділянок, де немає кровообігу) у вагітних з наявністю АФС починається з ранніх термінів вагітності, тому лікування та профілактику плацентарної недостатності проводять з 1 триместру під контролем гемостазу. З 6-8 тижнів вагітності використовується поетапне призначення антиагрегантів та антикоагулянтів на тлі глюкокортикоїдної терапії (КУРАНТИЛ, ТЕОНІКОЛ, АСПІРІН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При змінах гемостазу (гіперфункція тромбоцитів та ін.) та стійкості до антиагрегантів у комплексі з даною терапією призначають курс ІНФУКОЛу через день внутрішньовенно краплинно.

Вагітні з АФС відносяться до групи ризику розвитку фетоплацентарної недостатності. Їм потрібен ретельний контроль за станом кровообігу в плаценті, плодово-плацентарного кровотоку, можливий під час проведення ультразвукової доплерометрії. Це дослідження проводиться у 2 та 3 триместрах вагітності, починаючи з 16 тижнів, з інтервалом у 4-6 тижнів. Це дозволяє своєчасно діагностувати особливості розвитку плаценти, її стану, порушення кровотоку в ній, а також оцінювати ефективність терапії, що проводиться, що важливо при виявленні гіпотрофії плода, плацентарної недостатності.

Для профілактики патології плода жінкам з АФС із ранніх термінів вагітності призначають терапію, що покращує обмін речовин. У цей комплекс (який не можна замінити прийомом звичайних полівітамінів для вагітних) входять препарати та вітаміни, що нормалізують окисно-відновні та обмінні процесина клітинному рівніорганізму. За час вагітності рекомендується 3-4 рази застосовувати курс такої терапії тривалістю 14 днів (2 схеми по 7 днів кожна). Під час прийому цих препаратів полівітаміни скасовують, а між курсами рекомендують продовжувати прийом полівітамінів.

Для попередження фетоплацентарної недостатності у жінок з АФС також рекомендується у ІІ триместрі вагітності, з 16-18 тижнівприйом АКТОВЕГІНУ внутрішньо у вигляді таблеток або внутрішньовенно крапельно. При появі ознак плодово-плацентарної недостатності призначають такі препарати як ТРОКСЕВАЗИН, ЕСЕНЦІАЛЕ, ЛІМОНТАР, КОГІТУМ. При підозрі на відставання плода у розвитку (гіпотрофію) проводять курс спеціальної терапії (ІПФЕЗОЛ та інші препарати).

Тактика ведення вагітних з АФС, викладена у цій статті, апробована на практиці та показала високу ефективність: у 90-95% жінок вагітність завершується своєчасно та благополучно за умови, що пацієнтки виконують усі необхідні дослідження та призначення.

Новонароджених у жінок з АФС обстежують лише при ускладненому перебігу раннього неонатального періоду (у пологовому будинку). І тут проводять дослідження імунного статусу, і навіть гормональну оцінку стану дитини.