Въпрос 3: Имунология на туберкулозата 1. Предварителните научни изследвания характеризират ролята на CD4 Т-лимфоцитите. Те играят важна роляпри формирането на противотуберкулозен имунитет. Особено тяхната роля стана ясна във връзка с увеличаването на броя на болните от туберкулоза.

Въпрос 4. Епидемиология на туберкулозата Основният източник на инфекция е болен човек, т.е. бациларен пациент, който отделя голям броймикобактерии в храчките, но може да има и голям говеда(чрез мляко и млечнокисели продукти от болни крави

Въпрос 9. Клинична класификация на туберкулозата. Клинични формипървична туберкулоза 1. Основни клинични форми 1-ва група. Първична туберкулоза: 1) прелокална: туберкулозна интоксикация при деца и юноши; 2) локална: а) интраторакална туберкулоза

Въпрос 15. Клинични форми на вторична туберкулоза. Усложнения на туберкулозата 1. Протичането и прогнозата на циротичната туберкулоза зависят от разпространението, продължителността на циротичните промени, усложненията и съпътстващи заболявания. Ограничени пациенти с цироза

Въпрос 16. Усложнения на туберкулозата В клиничния ход на ексудативния плеврит се разграничават 3 периода: 1) увеличаване на клиничните прояви на заболяването и натрупване на ексудат; 2) стабилизиране; 3) резорбция на излива и изчезване на клиничните прояви на заболяването.

Въпрос 17. Усложнения на туберкулозата 1. Туберкулозата на плеврата се характеризира със следните морфологични промени в плеврата: 1) множествена дисеминация с образуването на малки огнища; 2) единични големи огнища с елементи на казеозна некроза; 3) обширен

Въпрос 30

Въпрос 32. Диференциална диагноза на казеозна и лобарна (крупозна) пневмония Казеозната пневмония, като правило, засяга целия дял на единия или двата бели дроба и в началните фази на заболяването не се различава от лобарната лобарна пневмония. Клиничната картина

Въпрос 33. Лечение на туберкулоза 1. Съвременно лечениетуберкулозата на всяка локализация се основава и на двете основни принципиорганизация и на конкретни принципи за изграждане на действителната антибактериална или етиотропна туберкулостатична терапия: 1) лечение на туберкулоза

Въпрос 34. Лечение на туберкулоза 1. Във връзка с различно състояниемикобактериална популация в различни етапизаболяване научно обосновано е разделянето на химиотерапията на туберкулозата на 2 фази на лечение.1. Началната (интензивна) фаза на лечение цели бързо потискане

Въпрос 35. Съвременни режими на химиотерапия за белодробна туберкулоза, причинена от чувствителни към лекарства и резистентни микобактерии (продължение) Основни противотуберкулозни лекарства: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), етамбутол (E) и

Въпрос 38. Хирургична тактика в текущия ход на белодробната туберкулоза Хирургичните методи се използват при лечението на пациенти с респираторна туберкулоза повече от 100 години. Разработени са техники за хирургично лечение както на ограничени, така и на разпространени форми.

Въпрос 39. Хирургична тактика в текущия курс на белодробна туберкулоза (продължение) B последните годиниброят на пациентите, които са показани за едновременна кавернопластика, е намалял. В този случай EPP, едно- и двустепенни

Въпрос 41 BCG ваксина. Това е жива изсушена култура с отслабена, загубена вирулентност, но запазена имуногенност (т.е. способност да стимулира развитието

Инфилтративна туберкулозабелите дробове най-често трябва да се диференцират от неспецифична пневмония, периферен белодробен рак, еозинофилен инфилтрат, пневмомикоза, инфаркт или ателектаза на белия дроб, усложнена от пневмония (Таблица 11.1).

В процеса на диференциална диагноза редица Общи чертихарактерни за инфилтративна белодробна туберкулоза. Развива се при хора, заразени с MBT за дълго време, често с остатъчни посттуберкулозни промени под формата на калцирани огнища, петрификации, фиброзни промени. Сянката на туберкулозния инфилтрат в рентгеновото изображение е разнородна, в околните белодробна тъканима огнища на лимфогенно и бронхогенно засяване, често се определя "път" към корена на белия дроб поради периваскуларни и перибронхиални възпалителни и фиброзни промени. Туберкулозният инфилтрат се развива по-малко динамично от бактериалния или вирусна пневмония, но по-активен от туморните и микотични процеси. Голямо значениепри потвърждаване на диагнозата инфилтративна туберкулоза принадлежи към бактериологично изследване.

При неспецифична пневмонияначалото на заболяването, за разлика от инфилтративната туберкулоза, е по-остро, с бързо повишаване на телесната температура до 39--40 ° C, втрисане, главоболие, адинамия, болка в гърдите и ставите. Често засяга горната Въздушни пътища. Пациентите се оплакват от кашлица, суха или със слузни храчки. В белите дробове се чуват сухи и влажни хрипове. Промените в хемограмата са по-изразени, отколкото при туберкулоза. При изследване на храчки или бронхиално съдържание при пациенти с неспецифична пневмония се открива неспецифична бактериална микрофлора. При рентгеново изследване, по-често в долните лобове на белите дробове, зоните са по-хомогенни, отколкото при туберкулоза, инфилтрация с размити контури. Белодробният модел е подсилен и деформиран.

При лобарна пневмония с интензивно и относително хомогенно потъмняване на белодробния лоб и изразена реакция на плеврата, рентгеновата картина може да бъде подобна на облачен или лобарен туберкулозен инфилтрат. В тази връзка диференциалната диагноза на инфилтративната туберкулоза и неспецифичната пневмония в началото на заболяването се основава главно на анамнезата и клинична картина. Тълкуването на радиологичните данни често е много противоречиво. Важно е, че започването на лечение на пациенти с пневмония с широкоспектърни антибиотици, като правило, води до бързо подобрениетехните състояния с паралелна положителна рентгенова динамика. В бъдеще два фактора са от решаващо диагностично значение. Първият е резултатът бактериологично изследванехрачки. Вторият фактор е степента на ефективност на антибиотичната терапия с широкоспектърни лекарства и динамиката на цялата клинична и радиологична картина.

При диференциална диагноза на туберкулозен инфилтрат и периферен ракна белия дроб се обръща внимание на продължителността на тютюнопушенето, професионалните рискове, рецидивиращи бронхити и пневмонии, прехвърлена преди това белодробна туберкулоза с остатъчни посттуберкулозни промени. Периферният рак на белия дроб може да не даде клинични симптоми за дълго време.

Ориз. 11.20. Периферен нодуларен рак на белия дроб: а - дясно, б - ляво. CT.

Често дори големи закръглени периферни тумори с диаметър 5-7 cm или повече се откриват внезапно по време на флуорографско или друго рентгеново изследване. В такива случаи е важно да се установи дали преди това са правени рентгенови снимки на белите дробове и дали има предишни рентгенови снимки. Сравнението на по-стари и по-нови рентгенови снимки позволява да се получи представа за скоростта на динамиката на процеса.

От различните видове периферен рак на белия дроб нодуларният рак е най-честият. На рентгенографиите се характеризира с относително равномерна сянка със средна интензивност с гладки или неравни контури (фиг. 11.20). От сянката на тумора в посока на плеврата и белодробната тъкан нишките могат да се простират, образувайки "короната на тумора". Клиничните симптоми на периферния рак на белия дроб се появяват едва след като туморът започне да се разпада, компресира и расте в големи бронхи, гръдна стена или метастазира. В същото време рентгенологичните прояви на периферния рак се доближават до тези на централния рак. По-специално има признаци на хиповентилация - "симптом на платното" (фиг. 11.21).

С разпадането на раковия възел се образува кухина с дебели стени и неравна, неравна вътрешна повърхност. Образува се кухина на рак (фиг. 11.22). Както малките, така и много големите туморни възли могат да се разпаднат. Кухината в тумора може да има различни размери и форми. В някои случаи кухината е разположена ексцентрично и е малка, в други изглежда като тънкостенна киста.

При рядко наблюдаван рак, подобен на пневмония, рентгеновото изследване не разкрива туморен възел, а инфилтрат без ясна форма и граници. Такъв инфилтрат, постепенно нарастващ, може да улови цял дял. Когато се локализира в областта на върха на белия дроб, туморът бързо расте в купола на плеврата, задните сегменти на ребрата, прешлените, стволовете на брахиалния сплит, симпатичен ствол(фиг. 11.23). Клинично се отбелязва триадата Pancoast: силна болка в рамото, атрофия на мускулите на ръката, синдром на Horner.

Много рядко кухинната форма на рак на белия дроб е резултат от злокачествен растеж в стената на вече съществуваща кухина - кисти, абсцеси, туберкулозни кухини. На фона на противотуберкулозната терапия при пациенти с инфилтративна туберкулоза се отбелязва положителна тенденция, а при рак на белия дроб промените се увеличават. Въпреки това, в случай на усложнение на рака от неспецифична пневмония, антибиотичното лечение може да доведе до временно субективно и обективно подобрение, което може да бъде причина за погрешна диагноза.

От решаващо значение при диференциалната диагноза на инфилтративната туберкулоза и периферния рак на белия дроб често е бактериологичното и цитологичното изследване на храчки или бронхиално съдържимо. При пациент с туберкулоза може да се открие MBT, а при пациент с кухина на рак на белия дроб клетките злокачествен тумор. При липса на храчки или отрицателни резултатинейните изследвания произвеждат трансбронхиална или трансторакална иглена биопсия, последвана от морфологично изследване на биопсията.

Еозинофилната пневмония възниква под въздействието на различни алергени и протича остро, при остри или без клинични прояви със случайно откриване по време на рентгеново изследване. Заболяването често е придружено от кашлица - суха или с малко количество храчки. Интоксикацията е умерено изразена. При аускултация на белите дробове се чуват няколко сухи или малки влажни хрипове. В хемограмата се отбелязва увеличение на съдържанието на еозинофили до 30-90%. На рентгенография еоинофилният инфилтрат може да бъде локализиран във всяка част на белия дроб. Има вид на фокална сянка с нисък интензитет с размити контури, по-често с неправилна форма. Белодробната тъкан около инфилтрата не е променена. Понякога има разширение на корените на белите дробове и малка плеврален излив. За еозинофилен инфилтратхарактеризиращ се с положителен кожен тест със съответния алерген и изчезване на клиничните и рентгенологични признаци на заболяването в рамките на няколко дни, дори и без лечение.

Актиномикозата на белия дроб (торакална или гръдна форма) също се отнася до заболявания, които трябва да се диференцират от инфилтративната туберкулоза. Има първична и вторична актиномикоза на белия дроб. При първична актиномикоза на белите дробове актиномицетите проникват в бронхите и белите дробове по аерогенен път. Вторичната актиномикоза се характеризира с лимфогенни и хематогенни лезии на белите дробове с развитието на хроничен гноен процес. Пациентите с актиномикоза са загрижени за постоянна болка в гърдите. По време на рентгеново изследване на органи гръден кошв белите дробове се откриват огнища с размити контури. В бъдеще контурите на огнищата стават по-ясни, около тях в белодробната тъкан растат фиброзни промени, се появяват кисти. С прогресирането на заболяването и нарастването на инфилтративните промени в белите дробове се появяват зони на деструкция, фибринозни или ексудативен плеврит. В случай на преминаване на процеса към гръдната стена, в него се появяват плътни инфилтрати и множество гръдни фистули с отделяне на гной. Диагнозата се установява чрез откриване на друзи от актиномицети в храчка или в гной от образувана фистула. Основните разлики между актиномикозата и инфилтративната туберкулоза, ако друзите не се открият в храчки или гной, са липсата на MBT, огнища на бронхогенно засяване и прогресивния ход на заболяването, въпреки продължаващата противотуберкулозна терапия.

Ателектазата и белодробният инфаркт, усложнени от пневмония, понякога трябва да се диференцират от инфилтративната туберкулоза. Ателектазата се причинява от нарушение на бронхиалната проходимост, в резултат на което сегментите или лобовете на белия дроб, вентилирани от определен бронх, се обезвъздушават и намаляват в обем. Причината за ателектазата е бронхиална обструкция или компресия отвън. При туберкулоза нарушение белодробна вентилацияи развитието на ателектаза най-често се появяват в случаите на усложнен ход на бронхоаденит. Много по-рядко ателектазата възниква при туберкулоза на бронхите или при посттуберкулозна цикатрична бронхоконстрикция. Сегментарната и субсегментарната ателектаза не причиняват дихателна недостатъчност. Ателектазата на лоба и особено на целия бял дроб е придружена от постепенно или внезапно възникващ задух, цианоза и нарушена сърдечна дейност. На рентгенови снимки с ателектаза се отбелязва намаляване на обема на съответната част от белия дроб и интензивното му равномерно потъмняване. Нормално вентилираният бял дроб, контралатералният бял дроб и медиастинумът могат да бъдат изместени към безвъздушния лоб и винаги изместени към ателектатичния бял дроб. На рентгеновите снимки сянката на ателектазната зона е хомогенна с ясни контури, което я отличава от хетерогенната сянка на туберкулозния инфилтрат. За окончателната диагноза на ателектазата е необходимо бронхоскопско изследване, което установява причината за бронхиалната обструкция и дава възможност за терапевтични мерки.

При пациенти с белодробен инфаркт, усложнен от пневмония, се взема предвид анамнеза за флебит и тромбоза на вените на крайниците и таза, инфаркт на миокарда и сърдечно-съдова недостатъчност. Инфарктът може да бъде локализиран във всяка част на белите дробове, но малко по-често се наблюдава в долния лоб вдясно. Проявява се остро, протича с болка в гърдите, кашлица с храчки, задух, хемоптиза, треска. На рентгенови снимки в белия дроб се определя област на затъмнение с различни размери със заоблена, триъгълна или удължена форма. В околната белодробна тъкан няма огнища на бронхогенно засяване, характерно за инфилтративната туберкулоза. В засегнатата област с повече подробно проучванезапушен клон на белодробната артерия, може да се открие изчерпване на съдовия модел. При сложен ход на инфарктна пневмония може да се развие гноен процес в засегнатата част на белия дроб.

Таблица 11.1. Диференциална диагноза на инфилтративна туберкулоза, неспецифична пневмония, централен и периферен рак на белия дроб

Инфилтративната белодробна туберкулоза е специфичен ексудативно-пневмоничен процес с дължина над 10 mm с тенденция към прогресиращо протичане. Сред тези, които се разболяват за първи път, инфилтративната туберкулоза се среща в 60% от случаите.

Патогенеза

Инфилтратът е туберкулозен фокусс перифокално възпаление се развива около свежи или стари огнища. Свежите огнища възникват поради:

• екзогенна суперинфекция;
• ендогенна реактивация.

Патоморфология. характерна особеностинфилтративната туберкулоза е преобладаването на перифокалното ексудативно възпаление. Във всеки инфилтрат се появяват казеозни огнища. Когато възникнат свежи огнища поради екзогенно поглъщане на MBT, първо се развива увреждане на бронхиолите. След това процесът постепенно преминава към алвеолите с образуването на пневмонични огнища.

При ендогенно реактивиране има обостряне на стари огнища, които се образуват след лечението на други форми на туберкулоза. Около тях се развива перифокално възпаление с ексудативен характер. Съдържанието на огнището се разрохква и разтопява. AT допълнително възпалениезасяга лимфните съдове и стената на бронха, прониква в неговия лумен. Оттук процесът се разпространява към алвеолите с образуването на ексудативни зони на възпаление.

Развитието на инфилтрата се дължи на появата на области на свръхчувствителност на белодробната тъкан, които се появяват по време на първичното проникване на MBT (инфекция) в човешкото тяло. В тези зони има бурна хиперреакция на повторното проникване на MBT. Такива зони на свръхчувствителност са придобита способност на белодробната тъкан. Хиперергична реакция се развива с голямо натрупване на патогена в белодробната тъкан и с бързото му възпроизвеждане.

Към причинитедопринасящи за появата на инфилтрация включват:

• различни съпътстващи заболявания,
• хиперинсолация,
• психологическа травма,
• раждане,
• аборт,
• други фактори, които намаляват съпротивителните сили на организма.

Според клинични и рентгенологичнипризнаците разграничават следните форми на инфилтрация:

• Лобуларна - нехомогенна сянка, представлява големи и малки фокуси, които са се слели в един или повече конгломерати, в центъра на които често се случва разпадане.
• Закръглена (Assmann - Redeker) - кръгла формахомогенна сянка с нисък интензитет с ясни контури. Може би образуването на разрушаване на белодробната тъкан, което се определя на ранни стадиисамо с томографско изследване под формата на просветление.
• Подобен на облак (Рубинщайн) - характеризира се с наличието на лека, слаба интензивност на хомогенна сянка с размити размазани контури. Често има бързо разпадане на белодробната тъкан и образуване на кухина.
• Лобитът е често срещан инфилтративен процес, обхващащ целия лоб на белия дроб. Сянката е по-често маси с нехомогенна природа с наличие на единични или множество
  кухини на гниене. В някои случаи е възможно образуването на кухини с големи или гигантски размери. По локализация по-често се наблюдава десен лобит на горната част.
• Перискизуритът е голяма инфилтративна сянка с ясен ръб от едната страна и размазан от другата. Този характер на сянката се определя от лезии на междучастичната плевра, понякога с натрупване на ексудат. Както при другите варианти, може да има разрушаване на белодробната тъкан.

Туберкулозният инфилтрат най-често се локализира в горни дивизиибелите дробове, но при 3% от пациентите се среща по-ниска локализация. Характеристика на инфилтрата на долните лобове на белите дробове е трудността при евакуиране на казеозни маси през бронха, който се комбинира с кухина на гниене. В резултат на това има огнища и бронхиална туберкулоза.

Симптоми на инфилтративна туберкулоза

• анамнеза за венозен тромбофлебит долни крайниции малък таз, септичен ендокардит, ревматична болест на сърцето, сърдечни пороци (особено митрален с предсърдно мъждене), инфаркт на миокарда, костни фрактури, раждане, хирургични интервенции;
• внезапното начало обикновено съответства на момента на блокиране от тромб или ембол на един от клоновете на белодробната артерия;
• типична клинична триада: кашлица, остра болкав гръдния кош (поради реактивен плеврит в основата на инфаркта), хемоптиза. Има и задух, тахикардия, телесна температура, която се повишава до 37,2-39,0 ° C;
• над инфарктната зона - притъпяване, бронхиално дишане, крепитус, плеврално триене; акцент и бифуркация на II тон над белодробната артерия;
• рентгенологично - хомогенна или разнородна сянка под формата на триъгълник с връх, обърнат към корена на белия дроб. Понякога сянката може да бъде кръгла, овална или неправилна форма, който по-често се локализира в средните или долните дялове на белия дроб. Сянката има добре или слабо изразени ръбове (като пневмония, инфилтрация, ателектаза);
• на ЕКГ - претоварване на дясното сърце;
• в кръвта се наблюдават признаци на хиперкоагулация.

Ракбели дробовезлокачествен тумор, който се развива от покривен епителлигавицата на бронхите или от епитела на лигавичните жлези на бронхиалната стена (бронхогенен рак, бронхиален карцином), по-рядко - от епитела на алвеолите и терминалните бронхи (алвеоларен рак, белодробна аденоматоза). В зависимост от локализацията на бронхогенния рак се разграничават централни и периферни форми.

Централният рак се среща при 65% от раковите заболявания на белия дроб. Засяга главните, лобарните и началото на сегментарните бронхи и причинява нарушение на тяхната проходимост. Растежът на централната форма на тумора може да бъде ендобронхиален и перибронхиален. При периферната форма се засяга дисталната част на сегментните бронхи. Малък периферен рак на белия дроб се развива в малките и най-малките бронхи. Сред периферните ракови заболявания се разграничават сферични, подобни на пневмония форми, рак на върха на белите дробове. Периферният рак на белия дроб може дълго временяма клинични прояви, поради което често се открива по време на рентгеново изследване.

Симптомибелодробният рак и инфилтративната туберкулоза имат прилики: ракът на белия дроб, особено в началната фаза, може да бъде асимптоматичен или с незначителни функционални нарушения. Но при различни опцииходът на инфилтративната туберкулоза е доминиран от синдрома на интоксикация, а при рак - бронхо-белодробно-плеврален (болка в гърдите, която не е свързана с акта на дишане, задух със сравнително малки промени на рентгеновата снимка). Изразените клинични симптоми се развиват по-бързо в централната форма на рак, отколкото в периферната форма.

Резултатите от обективен преглед често не са достатъчно информативни. И при двете заболявания аускултаторните промени са незначителни, сухи хрипове в ограничена област на белите дробове се срещат по-често при пациенти с рак на белия дроб. Притъпяването при перкусия с отслабено дишане и повишено гласово треперене е признак на усложнение на рака.

Туморът може да бъде локализиран в горния лоб на белия дроб, да има малък размер, размити контури. Хемограмата за инфилтративна туберкулоза и рак на белия дроб е много сходна, въпреки че при рак по-често се наблюдава значително увеличение на ESR и анемия. И при двете заболявания се наблюдава умерена левкоцитоза. Важно многократно цитологично изследване на храчки, търсене на MBT.

Диагностикакритерии за рак на белия дроб:

• мъжете над 40 години са по-често болни;
• анамнеза за рецидивираща или продължителна пневмония, Хроничен бронхит, продължително пушене;
• клиниката е доминирана от бронхо-белодробно-плеврални симптоми - кашлица (често суха или с малко количество храчки, пароксизмална), която може да стане хакерска; хемоптиза (в този случай храчките приличат на "малиново желе") болка в гърдите (която не е свързана с акта на дишане), задух (с малки промени на рентгеновата снимка). Постепенно тези симптоми се увеличават;
• увеличаването на периферните лимфни възли, особено в супраклавикуларната област, е характерно за туморни метастази;
• физическите промени при рак на белия дроб без усложнения не са много изразени, но наличието на сухи хрипове и тъпота дори върху малка засегната област е характерно за злокачествен тумор;
• в кръвния тест има значително повишена ESR, която се увеличава с времето, умерена левкоцитоза, анемия.

Диагностикакритерии за централен рак на белия дроб:

• злокачественият тумор се характеризира с компресия на околните органи;
• първото оплакване на пациент с лезия на главния бронх може да бъде болезнена болезнена кашлица, болка в гърдите, непоносим недостиг на въздух;
• радиографски:

а) ендогенният растеж на централен рак причинява хиповентилация или ателектаза на сегмент, лоб или цял бял дроб. Ако туморът не затвори напълно лумена на бронха, тогава на бронхограмата се вижда дефект в пълненето на бронха, а при пълна обструкция - "пънът" на бронха ("ампутация" на бронха). Тежки клинични симптоми се наблюдават само при ателектаза, обхващаща част или целия бял дроб. Рентгенологично, сянката на ателектазата, за разлика от туберкулозния инфилтрат, е хомогенна, с ясни, често вдлъбнати контури, по форма съответства на сегмент или лоб. Необходимо е томографско изследване (понякога компютърна томография), с помощта на което е възможно да се идентифицира основният раков възел;

б) с перибронхиален растеж се появяват груби нишки, ветрилообразно се отклоняват от главата на корена навън. На този фон се виждат бронхиални лумени с удебелени стени ("симптом на метлица"). На томограмите се определя удължаване на бронха, при което луменът на апикалния или задния сегментен клон се вижда за 2-3 cm вместо 0,5-1 cm.

• Диагностикакритерии за периферен рак, подобен на пневмония
  проявява се чрез рентгенологичен синдром на белодробен инфилтрат:
• болка в гърдите, която може да бъде от различно естество и интензивност (тъпа или остра, локална или разпространена, периодична или постоянна, несвързана с акта на дишане или утежнена при вдишване);
• задухът при тази форма е рядък. Появата и растежът му се дължи на появата на метастази в лимфните възли на медиастинума или милиарна дисеминация в белите дробове;
• кашлица, храчки, хемоптиза - появяват се, когато голям бронх е засегнат от тумор;
• радиологични признаци:

Преференциална локализация в 3-ти (преден) сегмент и долен лоб на десния бял дроб;

Контурът на сянката на периферния рак е хълмист поради неравномерния растеж на отделните участъци на тумора;

Контурът на сянката на тумора също е неясен, представен от къси нишки - "антени", "лъчи", които са насочени в околната тъкан и образуват картина на "лъчиста корона" ("злокачествена корона"). Образуването на "лъчиста корона" възниква поради разпространението на тумора по стените на бронхите, лимфната и кръвоносни съдове. Това е деликатен, радиален модел.

Наличието на прореза Riglera;

Структурата на сянката на тумора е разнородна - изглежда, че се състои от отделни стръмни малки сенки, които прилягат плътно една към друга (симптом на "мултинодуларност");

• в кръвния тест има значително повишена ESR, умерена левкоцитоза;
• бронхоскопски - директни и индиректни признаци:

Преференциална локализация в предния сегмент на горния лоб на десния бял дроб;

Кръгла, формата на тумора е типична за възли с диаметър 3-4 cm, а възлите 1-1,5 SGU имат многоъгълна форма, с неравни страни по дължина;

• на бронхограмата - стесняване на бронха при навлизане в тумора, запазване на лумена му в други области;
• прогресиращ курс.

За раквърха на белия дроб (тумор на Pencost)симптомите, дължащи се на компресия или увреждане на симпатиковия ствол, са характерни:

Атрофия на мускулите на предмишницата;

Плексит - болка в раменна става, рамене, пръсти;

Триада Бернар - Хорнер - птоза, миоза,;

Ракът на върха на белия дроб има относително хомогенна структура, долният контур е изпъкнал надолу. Може би неговите усложнения са разрушаването на I-II ребра, напречните процеси на гръдните прешлени.

Актиномикоза- хронична грануломатозна лезия на белите дробове, се отнася до псевдомикоза. Причинителят на актиномикозата са актиномицетите, които заемат междинно място между бактериите и гъбите и се намират в човешкото тяло като сапрофити. При намаляване на резистентността (тежки хронични заболявания, употреба на цитостатици, глюкокортикоиди) настъпва активиране ендогенна инфекцияи разпространението му от други органи към белите дробове, въпреки че възниква и екзогенна инфекция по аерогенен път.

В случай на централна локализация на фокуса в белите дробове (бронхопулмонална форма), развитието на заболяването е постепенно, Клинични признацилеко и може да наподобява туберкулоза. Пациентите се оплакват от кашлица, тъпа болка в гърдите, нередовна повишена температуратяло, изпотяване. В бъдеще храчките стават мукопурулентни, с ивици кръв. В храчките се откриват плътни зърна - друзи на актиномицети.
В случай на субплеврална локализация на процеса и преход към плеврата (плевропулмонална форма), има силна болка в гърдите, утежнена от кашлица, дълбок дъх, резки движения на пациента. Кашлица суха, натрапчива. Процесът постепенно преминава към меки тъканисъседни кости. На гръдния кош се образуват дървени плътни инфилтрати, възможно е образуването на фистули. Всичко това прилича на туберкулоза, която също се характеризира с лезии на белите дробове, плеврата и костите.

И при двата варианта на протичане с напредване на прогресията се образуват абсцеси в белите дробове. Актиномикозата е обект на бърза фибротизация. В белите дробове се чуват сухи и влажни хрипове. В кръвта се открива високо ниво на левкоцитоза, повишена ESR. Рентгенографията показва интензивен инфилтрат, който заема сегмент или цял лоб. Лезията е по-често в долните части на белите дробове, въпреки че е възможна локализация в горната част. Плеврата е удебелена, за разлика от туберкулозата, няма огнища на бронхогенна дисеминация.

За установяване на диагнозата е важно да се намерят друзи на актиномицети в храчки или секрети от фистули, хистологично изследване на биопсичен материал. Необходими са множество MBT търсения, за да се изключи туберкулозата. За разлика от туберкулозата, добър терапевтичен ефект се получава при употребата на антибиотици. пеницилинова група, аминогликозиди, сулфонамиди.

Диагностикакритерии за актиномикоза:

• постепенно развитие на заболяването, кашлица, субфебрилна или висока температура, хемоптиза, болка в гърдите от умерена до много силна, "огнен", вълнообразен ход;
• дървесно уплътняване и болезненост на меките тъкани на гръдния кош, образуване на фистули, тъпота на перкуторния звук, сухи и мокри хрипове, шум от плеврално триене;
• рентгенографски - интензивен, хомогенен, с ясни контури, потъмняване на лоб или сегмент, удебеляване на плеврата, локализация в долните отдели; понякога има остеолиза на ребрата, прешлените, периостит;
• в допълнение към белите дробове, има лезии на плеврата, лимфни възли, разрушаване костни структуригръден кош;
• диагнозата се потвърждава от откриването на друзи от актиномицети в храчки, секрети от фистули.

Кандидоза(кандидоза) на белите дробове- остър или хронично заболяванепричинени от дрожди-подобни гъбички от рода Candida. Най-често това заболяване се причинява от Candida albicans, които са опортюнистични патогени за хората, те се срещат в 30-80% от случаите при практически здрави хора. Активирането и възпроизвеждането на патогена се наблюдава в условия на намаляване на резистентността на организма на фона на тежки хронични заболявания, употребата на големи дози антибиотици.

ДиагностикаКритерии за кандидомикоза:

• остро или хронично развитие на фона тежки заболяванияпри използване на антибиотици;
• често се комбинира с кандидозен фарингит, глосит, ларингит;
• кашлица с малко количество слузести храчки, телесна температура 37-39,0 ° C,
• хемоптиза;
• сухи и влажни хрипове в средната и долната част на белите дробове, понякога липсващи напълно;
• Рентгеново - инфилтрат с размити контури в средния и долния дял
  бели дробове;
• идентифициране на патогена в материала, взет по време на бронхоскопия;
• в кръвта - положителна реакция на аглутинация с антигена на патогена при серумно разреждане 1: 200 и повече;
• бърза положителна динамика с употребата на противогъбични лекарства.

Цялостно изследване на пациентите: FBS с биопсия, трансторакална пункция, бактериологично и цитологично изследване на бронхиално съдържимо и белодробни пунктати, диагностичен пневмоторакс.

туберкуломи

Туберкуломите, както всяка друга форма на туберкулоза, могат да бъдат във фаза на инфилтрация, гниене, засяване или във фаза на резорбция, уплътняване, белези, калцификация. Това определя клиничните и рентгенологични прояви. Във фазата на инфилтрация (екзацербация) пациентът има ясно изразен синдром на интоксикация, размерът на туберкулома може да се увеличи, наподобявайки растежа на тумора. Неговите контури са размити, широки, линейни нишки отиват дълбоко в белия дроб и до корена, а просветлението се появява в самата туберкулома. Това разпадане има специфични характеристики. Ако туморите се характеризират с появата на разпадане, когато достигнат диаметър от 3 cm или повече, тогава разрушаването в туберкулома се появява независимо от неговия размер. На рентгенограмата разпадането на туберкулома се вижда в периферните части на сянката, с форма на полумесец с ясен вътрешен контур. Около туберкулома в белодробната тъкан се появяват огнища на бронхогенно засяване.

Във фазата на уплътняване, белези, резорбция, калцификация (стабилизация), клинично и радиографски, туберкуломът е подобен на доброкачествен тумор.

Доброкачествени тумори на белия дроб

доброкачествен белодробни тумориизвънбронхиален произход, неусложнените включват: хемартохондрома, липома, фиброма, псевдотуморни образувания, тератом, ангиоми и др.

Клиничните прояви, като правило, не се случват и ако се появят, те изцяло зависят от локализацията на тумора, степента на нарушение на дренажната функция на бронхите и в резултат на това неспецифичното възпаление. В ранните стадии на заболяването е трудно да се докаже принадлежността на кръглия фокус към доброкачествен или злокачествен тумор. Диагнозата може да се постави само след пункционна биопсия. С голямо внимание е възможно да се считат замъглените контури, полигоналната природа на сянката и липсата на калцификации като признаци на злокачествено заболяване на неоплазмата. Общоприето е, че при пациенти под 40-годишна възраст рядко се откриват огнища в белите дробове със злокачествен характер, по-често това са туберкуломи или доброкачествени тумори. На възраст над 40-50 години, напротив, заоблените огнища в белите дробове се считат за потенциално злокачествени тумори и изискват проверка. Калцираните огнища се считат за доброкачествени образувания, както и трикове, които не се увеличават 2 или повече години.

Продължителна пневмония

Продължителната пневмония на рентгенови снимки и особено на томограми изглежда като разнородна сянка с неправилна кръгла форма с множество просветления, заобиколена от засилен белодробен модел. Клинични проявлениязаболяванията са разнообразни, но като правило изтрити: леко неразположение, периодично субфебрилно състояние, тъпа болка в страната, намалена работоспособност. Лека кашлица, без храчки. Ако фокусът на пневмония е разположен дълбоко в белодробната тъкан и е малък (често се определя само чрез томография), тогава няма перкусионни промени и само при внимателна аускултация можете да чуете леко променено дишане и отделни влажни хрипове в ограничена област. В кръвта много умерена левкоцитоза и ESR.

Отговорът на тези въпроси ще бъде правилната диагноза при пациента.

Фокалната пневмония и фокалната туберкулоза често създават трудности за диференциална диагноза в поликлиника и болница.

Внимателно събрана анамнеза, клинична, рентгенова, лабораторна и инструментално изследванепациентът, дори начинаещ лекар, има право да диагностицира белодробни заболявания.

Разпространение

Дисеминация е латинска латинска дума, означаваща посяване, разпространение на болестта от първичното огнище по кръвоносните или лимфните съдове. През последните години броят на тези заболявания и синдроми непрекъснато нараства и вече са описани над 150. Етиологията на много от тях е неизвестна. Също така няма единна класификация. Най-типичният синдром на разпространение за заболявания:

От патологоанатомична гледна точка, независимо от етиологията и патогенезата на дисеминираните заболявания, всички грануломи са изградени по единен план: началото, хода и изхода на възпалителния процес, което обяснява в по-голяма степен трудностите на клиничната и особено диференциална диагноза. Основната структурна единица са макрофаги, мононуклеарни клетки, фагоцити. Натрупвайки се в лезията, макрофагите се трансформират в епителни клетки (имунни маркери), които, сливайки се, образуват гигантски клеткиПирогов-Лангганс. Техните функции се координират от лимфокини, монокини, секретирани от активирани лимфоцити. Всичко това се случва в сенсибилизиран организъм в отговор на многократно излагане на инфекция с образуването на подходящи антитела и имунни комплекси. Тези видове възпаление се основават на PCRT - свръхчувствителност от забавен тип (синоним - DTH - хиперчувствителност от забавен тип). Въпреки това, грануломите могат да се появят на фона на PCNT - незабавен тип свръхчувствителност, характерна за някои инфекциозни заболявания.

Клинично и рентгенографски за дисеминирана белодробни заболяванияса характерни следните характеристики:

• в историята: дългосрочен контакт с пациенти с туберкулоза, вирусни инфекции, реактогенен прах, изпарения от киселини, алкали, лакове, работа с компютър, микровълнова техника, продължително пушене, наличие на треска, бактериална флора в храчки, възпалителни огнища в стените на кръвоносните съдове, съединителната тъкан, положителни алергологични тестове (туберкулин, реакция на Квейм, бактериални и гъбични алергени), положителни ревматоидни тестове и др.;
• симетрична, огледална лезия на двата бели дроба;
• предимно продуктивен характер на възпалението по протежение на съдовете в интерстициалната интералвеоларна тъкан с растеж на гранулации;
• развитието на склероза под формата на фина мрежа;
• развитие на дифузен емфизем и циркулаторна недостатъчност в белодробната циркулация.

Както може да се види от горното, при дисеминирани процеси настъпва преструктуриране на белодробната тъкан с деформация на бронхо-съдовата система, със значителни нарушения на капилярната циркулация, водещи още в ранните (началните) стадии на заболяването до хипертрофия и недостатъчност на дясното сърце, което се проявява със симптоми на белодробна сърдечна недостатъчност.

Предположението, че пациентът има дисеминиран процес, трябва да възникне от лекаря при наличие на следния синдром:

1. Недостиг на въздух, който се появява и/или се влошава при усилие.
2. Суха кашлица или оскъдна експекторация.
3. Цианоза, възникваща и или влошена от физическо натоварване.
4. Спорадично повишаване на телесната температура до субфебрилна или дори висока.
5. Крепитиращи хрипове в интерскапуларното пространство.
6. Съкращаване на вдишването и издишването и учестяване на дишането като следствие от това.
7. Наличието на рентгенография на гръдния кош на разширение на корените, засилен белодробен модел поради интерстициални и фокални промени.

За диференциалната диагноза особено значение има факторът задух, който, след като се появи при пациент с дисеминиран процес в белите дробове, не изчезва, а постепенно се увеличава. Не зависи от времето на деня, температурата на околната среда, въздуха и други фактори. Особеността на дишането при такъв пациент е скъсяването на фазата на вдишване и издишване и нейното увеличаване за единица време (синдром на хипервентилация), а когато се опитате да поемете дълбоко въздух, се появява кашлица. Дадената характеристика на задух, още при разпит на пациента, ни позволява да изключим от диференциалната диагностична серия такива заболявания като: бронхиална астма, обструктивен бронхит, емфизем. Въпреки антибиотичната терапия (обикновено широкоспектърни антибиотици) изброените симптоми прогресират, което също е един от диференциално диагностичните критерии. След констатиране на дисеминирано заболяване при пациент най-трудно е да се установи естеството му с патоморфологична верификация за етиопатогенетична терапия.

Най-често лекарят трябва да направи диференциална диагноза между дисеминирани форми на туберкулоза, двустранна дребноогнищна пневмония, саркоидоза, аденоматоза, карциноматоза ( метастатичен ракбял дроб), пневмокониоза, екзогенен алергичен алвеолит (EAA), идиопатичен фиброзиращ алвеолит (ELISA), колагенози.

Общи принципи и характеристики на диференциалната диагноза

туберкулоза и други респираторни заболявания

Диференциалната диференциална диагноза е разпознаването на заболяване, което пациентът има, въпреки сходството на клиничните му прояви със симптомите на други заболявания.

Диференциалната диагноза на туберкулозата и нетуберкулозните респираторни заболявания остава предизвикателство. Честотата на диагностичните грешки е висока както при градските жители (38-50%), така и в селските райони (55-64%), докато инфилтративните процеси представляват 58% от случаите, лезиите на интраторакалните лимфни възли - 56%, разпространението - 48 -79%.

Откриването и диагностицирането на бациларна белодробна туберкулоза не представлява значителни затруднения, тъй като микробиологичните методи могат да открият специфичен патоген, докато диагнозата и проверката на туберкулозата с отрицателни данни от микроскопско изследване на храчки е трудна задача.

В тези случаи трудностите на диференциалната диагноза се обясняват с:

Сходството на клиничната и рентгенологичната картина на етиологично различни белодробни заболявания, от една страна, и полиморфизма на клиничната и рентгенологичната картина на едно и също заболяване при различни пациенти, от друга;

увеличаване на съпътстващите белодробни заболявания;

често откриване на туберкулоза при възрастни и сенилни хора със свързани с възрастта промени в белодробната тъкан, характерни за тях (емфизем, пневмосклероза), както и нарушение на имунния статус на възрастен организъм;

появата на редица нови и повишена честота на преди това редки заболявания.

Известно е, че диагностиката включва три основни раздела:

1-во - семиотика, т.е. описание на симптомите и синдромите;

2-ри - методи за диагностично изследване;

3-то - методологичната основа за диагностика на туберкулозата, която може да се нарече и клиничен феномен, който естествено приема формата на диференциална диагноза.

Етапите на диференциалната диагноза са представени в следната форма:

оценка на откритите признаци на заболяването и подбор на най-важната информация по отношение на нейната надеждност, информативност и специфичност;

разпределяне на комплекс от симптоми, състоящ се от надеждни, информативни и, ако е възможно, специфични признаци; комплексът от симптоми може да бъде разширен (с недостатъчна специфичност на признаците) и стеснен (ако има признаци, от които един или повече са силно специфични за дадено заболяване);

съставяне на списък от заболявания, които имат сходни симптоми, с които е необходимо да се диференцира заболяването на пациента и изграждане на модел на алтернативни симптомокомплекси;

сравнение на комплекса от симптоми, идентифициран при пациента, с алтернативни комплекси от симптоми чрез сравняване на съществуващите и липсващите признаци, включени в комплексите от симптоми.

От решаващо значение са признаците, които са най-специфични за дадено заболяване, чието присъствие в симптомокомплекса позволява да се постави диагноза.

Това се дължи на факта, че клиничните и рентгенологични прояви различни формитуберкулозата на дихателните органи, причинена както от обща интоксикация, така и от белодробния процес, не може да се счита за строго специфична. Но трябва да обърнете внимание на типичните и нетипичните прояви на туберкулозата. Следователно диференциалната диагноза на туберкулозата и други респираторни заболявания се извършва не чрез сравняване на отделни симптоми, а чрез сравняване на алтернативни комплекси от симптоми.

Важни моменти в анамнезата и симптомите, характерни за туберкулозата на дихателната система:

симптоми, свързани с рентгенови находки: кашлица, болка в гърдите и хемоптиза;

треска и нощно изпотяване;

социално-икономическа депривация;

пациентът принадлежи към етническа група, в която заболеваемостта от туберкулоза е висока;

пациенти с венозно приложениеистория на лекарства или пристрастяване към наркотици;

туберкулоза в семейна или индивидуална анамнеза;

вторичен имунен дефицит, дължащ се на HIV инфекция, лекарства или хематологични злокачествени заболявания;

Скорошно пътуване до регион с висока заболеваемост.

Атипични прояви на туберкулоза на дихателната система:

необяснима загуба на тегло и анорексия (обикновено в тези случаи се подозира злокачествено заболяване);

необяснима треска и изпотяване;

лимфаденопатия - лимфните възли могат да бъдат горещи и напрегнати на допир, симулиращи гнойна инфекция;

повтарящи се инфекциозни заболявания на дихателната система;

клинични и рентгенологични признаци на рак на белия дроб;

нелекуващи язви и пукнатини;

болки в гърба (погрешни за прояви на дегенеративни заболявания на нервната система);

заболявания на ставите, считани за гнойни и възпалителни;

повтаряща се коремна болка, асцит;

повтаряща се дизурия и "стерилна" урина;

симптоми на туберкулозен менингит, проявяващи се като тензионно главоболие или депресия.

Международната класификация на болестите от 10-та ревизия предвижда потвърждаване на диагнозата туберкулоза чрез резултатите от бактериологично откриване на MBT или хистоморфологично изследване (наличие на казеоза, епителиоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангханс).

При пациенти с липса на микробиологични и морфологични данни диагнозата респираторна туберкулоза се установява чрез индиректни признаци, получени с помощта на други методи на изследване, най-важните от които са рентгенови методи и туберкулинова диагностика.

При диагностициране на туберкулоза на дихателните органи и други заболявания с подобни клинични и радиологични прояви, като правило, е необходимо да се използват допълнителни и незадължителни методи на изследване. Изборът на най-информативното направление се определя от клиничните и рентгенологични симптоми.

Рентгеновите промени, характерни за респираторната туберкулоза, са както следва:

няколко фокусни засенчвания с различна плътност;

лобарно, сегментно и субсегментно засенчване;

заоблени и сферични сенки;

пръстеновидни сенки и кариесни промени;

увеличаване на интраторакалните лимфни възли;

дисеминирани белодробни лезии;

промени поради натрупване на излив в плевралната кухина.

Рентгенологичните промени, открити при пациентите, могат да бъдат разделени на няколко групи, които са в основата на изграждането на алтернативни симптомокомплекси при диференциална диагноза.

Най-голям брой грешки възникват при диференциалната диагноза на пневмония, рак и фокална или инфилтративна белодробна туберкулоза.Това се дължи на факта, че придобитата в обществото пневмония е едно от най-честите респираторни заболявания, което дава сегментно или лобарно засенчване на рентгеновата снимка и също така има същите рискови фактори като туберкулозата (алкохолизъм, тютюнопушене, имунна недостатъчност, ХОББ).

Увеличава се и честотата на онкологичните процеси в белите дробове. В диференциалната диагноза на тази група заболявания две области са от решаващо значение: бактериологично и инструментално, последвано от цитологично и хистологично изследване на биопсията, получена при бронхологично изследване или чрез иглена трансторакална пункция.

Трябва да се отбележи, че през последните години броят на продължителните пневмонии, причинени от патогени, резистентни към редица широкоспектърни антибиотици, се е увеличил, което ни принуждава да коригираме разпоредбите за бърза динамика на лечението с тези лекарства.

Изолирането на причинителя на неспецифична инфекция с определянето на неговата чувствителност и резистентност към антибиотици често позволява да се избере рационална тестова терапия, да се получи достатъчен терапевтичен ефект и по този начин да се изясни разбирането за естеството на процеса. Само ако тестовата терапия постигне целта си, ако е целенасочена. В тези случаи не трябва да се използват антибиотици с противотуберкулозно действие (рифампицин, канамицин, амикацин и др.), а да се комбинират широкоспектърни противотуберкулозни лекарства. Незначителната резорбция на възпалителни огнища не решава диагностичните проблеми и изисква допълнителни изследвания за изключване на онкологичния процес.

При някои пациенти плътните фокални сенки при наличие на фиброзни промени могат да бъдат от нетуберкулозен произход. Това се наблюдава след прехвърлените възпалителни процеси с образуването на ограничена фиброза. В тези случаи могат да помогнат допълнителни рентгенови снимки, увеличени рентгенови снимки, компютърна томография и подробна анамнеза.

От решаващо значение при диагностицирането кълбовидни образуванияимат инструментални методи - ендобронхиална катетеризация или трансторакална пункция с субплеврално подреждане на образувания. Ако цитологичните и хистологичните изследвания на материала, получен от биопсията, не дават ясен отговор, тогава, като правило, е необходимо да се извърши открита белодробна биопсия и отстраняване на засегнатите участъци от белия дроб.

При определяне на етиологията кухини промени в белите дробове и диференциална диагноза на кухини, абсцес кухина, разпадащ се рак на белия дробнай-важната роля играе бактериологичното изследване на храчките, което позволява да се определи инфекциозният агент, както и цитологичното изследване на биопсията. От известно значение са рентгеноконтрастните методи (селективна бронхография), особено когато вродени кистии бронхиектазии. Изследването на аспирационен материал, получен чрез насочена катетеризация на бронхите в засегнатата област, увеличава възможността за определяне на етиологията на заболяването.

При преглед на пациенти с увреждане на интраторакалните лимфни възлиповечето от тях имат саркоидоза, малки петрификации в лимфните възли без признаци на активност, пресен туберкулозен бронхоаденит, хронично протичаща първична туберкулоза и аденогенна туберкулоза в резултат на реактивация с увреждане на белодробния паренхим.

Увеличаване на интраторакалните лимфни възли може да се наблюдава при пациенти с кръвни заболявания (например лимфоцитна левкемия), злокачествени и доброкачествени тумори, лимфогрануломатоза.

При диагностицирането на туберкулозни лезии на интраторакалните лимфни възли, изразени туберкулинови реакции, откриване на MBT в храчки и материал, получен по време на бронхологично изследване на биопсия, внимателно събрана анамнеза (информация за контакт, роднини с туберкулоза, минали заболявания) са от голямо значение.

Отрицателните туберкулинови тестове не са характерни за туберкулозата на интраторакалните лимфни възли и изискват внимателна диференциална диагноза, предимно със саркоидоза. При съмнение за саркоидоза може да се направи радионуклидно изследване с галий-67, който се натрупва в саркоидната тъкан на лимфните възли и белите дробове. Определено значение имат имунологичните изследвания на кръвните клетки, BAL, при които цитологичното изследване разкрива преобладаването на лимфоцити, главно Т-клетки.

Грешките в диференциалната диагноза на туберкулозата и саркоидозата могат да бъдат свързани с неправилна интерпретация на клиничната и радиологичната картина на заболяването.

За саркоидозата на дихателните органи са по-характерни:

двустранно увеличение на интраторакалните лимфни възли;

разпространение в белите дробове;

еритема нодозум;

артралгия;

развитие на извънбелодробни лезии в 10-18% от случаите;

отрицателна туберкулинова реакция;

Общо задоволително състояние на пациента.

Окончателната проверка на диагнозата саркоидоза се извършва с помощта на трансбронхиална белодробна биопсия. Информативността на този метод е 86-92%.

Едностранното увеличение на интраторакалните лимфни възли, увеличаването на лимфните възли на горния медиастинум, промените в белите дробове под формата на пневмонични огнища, кухини, едностранна дисеминация, плеврит изискват морфологична проверка на диагнозата.

Диференциална диагноза дисеминирани белодробни лезиидоста трудно. Общ симптомтези заболявания - появата на белодробна дисеминация или фокални сенки с последващо развитие на пневмосклероза, емфизем и други промени в белите дробове. Най-често дисеминираната белодробна туберкулоза трябва да се диференцира от други грануломатозни заболявания.

Идиопатичен фиброзиращ алвеолит- тежко, стабилно прогресиращо заболяване. Рентгенологично се проявява с дисеминация в долните части на белите дробове, деформации на белодробния модел по мрежест тип и чести просветления, изразени деструктивни промени в белите дробове, ранна хипоксемия и прогресираща дихателна недостатъчност, наличие на антинуклеарни антитела в кръв, антитела към базалните мембрани и циркулиращи имунни комплекси.

В групата на фиброзиращия алвеолит, когато се провежда диференциална диагноза, трябва да се помни за фиброзиращ алвеолит при различни колагенози. (ревматоиден белодроб, белодробно увреждане при системен лупус еритематозус и др.), както и белодробни изменения при хроничен активен хепатит.

Екзогенен алергичен алвеолите екологично обусловено заболяване, така че при диагностицирането му е много важно да се установи възможността за продължителен и масивен контакт с вредни веществатрябва да се докаже санитарно-хигиенна оценка на условията на труд и живот и специфична сенсибилизация към етиологично значими алергени (антигени на тютюна, пилешки антиген, дърво и др.) или към целевото лекарство (амидарен, антибиотици и др.). Клиничната картина на заболяването е доминирана от симптоми на хроничен бронхит, често с обструкция, възможни са астматични пристъпи (бронхиална астма), рецидивираща пневмония, артралгия и алергичен ринит.

За потвърждаване на диагнозата се извършва реакция на утаяване на гел Ouchterlony, реакция на директна хемаглутинация в кръвния серум, определяне на специфични антитела чрез контраимуноелектрофореза, морфологична диагностика (епителни клетки в биопсия).

Алергична бронхопулмонална аспергилозаима разнообразни прояви, вкл. и белодробна дисеминация. При диагностицирането на това заболяване са важни следните показатели:

наличието на бронхиална астма с персистиращи инфилтрати в белите дробове;

изолация на култура А фумигатус от храчки или бронхиални промивки;

еозинофилия на периферната кръв;

определяне на преципитиращи антитела и имуноглобулин тип Е до А. фумигатус;

наличието на централна бронхиектазия.

Редки заболявания с неизвестна етиология, даващи разпространение на рентгенови лъчи в белите дробове, като грануломатоза на Wegener, синдром на Goodpasture, първична (идиопатична) хемосидероза, хистиоцитоза X, лейомиоматоза, белодробна протеиноза, могат да бъдат диагностицирани само въз основа на резултатите от цитологични и хистологични изследвания на биопсичен материал.

Грануломатоза на Wegener характеризира наличието в белите дробове на единични или множество фокални и инфилтративни сенки, често с разрушаване, придружено от гнойно изпускане от носа, кървене от носа, синузит, кашлица, хемоптиза, треска и увреждане на бъбреците.

Синдром на Гудпасчър проявява се с дисеминация в белите дробове, белодробна хемоптиза и кървене, треска, хематурия, протеинурия, цилиндрурия. При белодробна биопсия се установява некротизиращ алвеолит с наличие на хемосидерофаги.

Първична (идиопатична) хемосидероза - дисеминация в белите дробове, придружена от хемоптиза, хипохромна анемия, в храчки и белодробна биопсия - хемосидерофаги.

хистиоцитоза х (болест на Letterer-Siwe, болест на Hand-Christian-Schuller, еозинофилен гранулом).