Існує багато різновидів анемії, деякі з яких взагалі не позначаються на функціонуванні організму та самопочутті людини. 11% становить кількість всіх анемій, їх 5% становлять гемолітичні характеристики анемії. Симптоми гемолітичної анемії мають особливості, за якими і відрізняють даний видвід інших видів захворювання. Причини часто відзначаються як спадкові та набуті. Лікування проводиться виключно лікарем.

Гемолітична анемія - це захворювання крові, при якому відзначається зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну в крові. Це пов'язують із їх руйнуванням чи гемолізом (нетривалістю функціонування). Якщо нормі еритроцити мають функціонувати 120 днів, то за гемолітичної анемії вони руйнуються раніше часу.

Ступінь виразності гемолітичного процесу залежить від того, як швидко руйнуються еритроцити. Кількість еритроцитів та гемоглобіну відзначається тим, що кістковий мозок просто не встигає продукувати нові клітини.

Таким чином, при легкій формігемолітичної анемії рівень еритроцитів знижується, але в периферичної кровірівень гемоглобіну може бути порушений. Якщо ж виникає явний дисбаланс між виробленням еритроцитів та їх кількістю в крові, що циркулює, тоді проявляються всі симптоми хвороби, при якій функції кісткового мозку виснажуються.

Автоімунна гемолітична анемія

Найбільш нез'ясованою формою гемолітичної анемії є аутоімунна. При цій формі хвороби антитіла організму прикріплюються до мембрани еритроцитів, через що імунітет починає ці клітини сприймати як чужорідні. Як наслідок, імунна системаатакує еритроцити, руйнуючи їх, що призводить до зниження їхньої кількості в крові.

Чому розвивається дана формаанемії? Однак відзначаються дві причини виникнення аутоімунної гемолітичної анемії:

1. Ускладнення: гемобластоз, виразковий коліт неспецифічний, хронічний гепатитагресивного характеру, системні захворювання сполучної тканини, злоякісні новоутворення, імунодефіцитний стан, цироз печінки, інфекції
2. Як самостійна хвороба.

Захворювання має прогресуючий характер повільного типу. Клінічні прояви залежить від причин його виникнення. Таким чином, першими симптомами аутоімунної гемолітичної анемії є субфебрильна температура, ниючий більу суглобах, слабкість та біль у животі. Потім симптоматика посилюється і проявляється у вираженій блідості та пастозності шкіри, що наростає жовтяниці, збільшенні розмірів печінки та селезінки.

У 50% випадків захворювання проявляється в гострій формі, що бурхливо розвивається. Хворий може скаржитися, проте під час огляду можуть бути виражені перші ознаки. Скаргами хворого є:

• Прискорене серцебиття.
• Зниження працездатності.
• Підвищення слабкості.
• Головний біль.
• Збільшення температури до 38-39 градусів.
• Запаморочення.
• Нестача повітря.
• Нудота та блювання, які проявляються без вживання їжі.
• Болі у верхній частині живота оперізувального характеру.

Зовнішньо може наростати жовтяничність шкіри без збільшення в розмірах печінки та селезінки.

Прогноз при аутоімунній гемолітичній анемії невтішний. Відсутні методи ефективного лікування. Однак є способи, що дозволяють досягти стійкої ремісії хвороби – радикальна спленектомія та прийом гормональних препаратів.

Причини гемолітичної анемії

На жаль, навіть знаючи причину гемолітичної анемії, лікарі не завжди можуть на неї вплинути, щоб вилікувати хворого. Однак ознайомлення з причинами захворювання може допомогти у запобіганні його розвитку.

• Спадкові дефекти, що відображаються у хромосомному наборі, що відповідає за синтез та життєдіяльність еритроцитів. Цей дефект передається від батьків вибірково.
• Системні або аутоімунні захворювання, які позначаються на стані сполучної тканини та судинному просторі.
• Інфекційні захворювання (малярія).
• Захворювання крові, наприклад, лейкоз.
• Масивні опіки чи травми.
• Оперативне втручання.
• Вірусні або бактеріальні захворюванняу гострій чи хронічній формі.
• Контакт із промисловими отрутами або токсичними речовинами.
• Резус-конфліктна вагітність.
• Прийом деяких медикаментів: антибіотиків, хіміопрепаратів, протизапальних засобів, сульфаніламідів.
• Неправильне переливання крові за резус-фактором або групою приналежності та її складових (плазми, еритроцитарної маси та ін.).
• Вроджені серцеві вади, магістральні судини.
• Протези штучної тканини, які контактують із кров'ю.
• Бактеріальний ендокардит – хвороба клапанів та внутрішнього шару серця.
• Хвороби судин мікроциркуляторного русла.
• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія та холодова гемоглобінурія провокують хронічну формугемолітичної анемії.

Симптоми гемолітичної анемії

Важливо обивателю розпізнавати наявність гемолітичної анемії. Це визначається за такими симптомами:

1. Синдром жовтяниці, що проявляється у лимонно-жовтому кольорі шкіри та сверблячих відчуттях. Сеча стає темною і навіть чорною, схожою на м'ясні помиї. При цьому кал залишається без змін, що відрізняє хворобу від жовтяниці.
2. Синдром анемії. Шкіра і слизові набувають блідого відтінку. З'являються симптоми кисневого голодування: запаморочення, часте серцебиття, зниження м'язової сили, слабкість, задишка.
3. Синдром гіпертермії. Несподіване підвищення до 38 градусів температури в момент, коли відбувається руйнування еритроцитів.
4. Синдром гепатоспленомегалії. Збільшення органів, які відповідають за тривалість життя еритроцитів – печінки та селезінки. У меншій мірі збільшується печінка, що відзначається важкістю у правому підребер'ї. Селезінка збільшується в залежності від ступеня гемолізу.

Іншими симптомами гемолітичної анемії є:

• Болі в кістках та животі.
• Біль у нирках.
• Ослаблення випорожнень.
• Порушення внутрішньоутробного розвитку: вади розвитку, диспропорційність різних частинтіла.
• Болі у грудях, що нагадують інфаркт міокарда.

Ознаки виявляються за тривалості життя еритроцитів протягом 15 діб замість 120. За клінічним перебігом виділяють латентний (компенсований), хронічний (з вираженою анемією) та кризовий вид гемолітичної анемії. Кризова гемолітична анемія є найважчою.

Гемолітична анемія у дітей

При вродженій чи спадковій гемолітичній анемії ознаки виявляються практично від народження. Симптоматика у дітей не відрізняється від виду анемії, проте потрібний уважний догляд та лікування. На щастя, анемія гемолітичного характеру зустрічається у 2 випадках на 100 000.

Гемолітична анемія Минковского-Шоффара є наслідком дефектного гена, у результаті еритроцити змінюють свою форму, стаючи проникнішими для іона натрію. Виражається хвороба анемічними симптомами та аномаліями у розвитку тіла. Прогноз життя стає втішним після радикальної спленектомії.

Інший формою гемолітичної анемії є хвороба за нестачі активності Г-6-ФДГ. Гемоліз виникає після вживання бобових продуктів чи прийому деяких ліків. Симптоматика нагадує гемолітичну анемію, відмінною рисоюякою є прояв гемосидеринурії та гемоглобінурії.

Таласемія є поширеною формою генетичної гемолітичної анемії, при якій відзначається надмірне накопичення глобіну, що призводить до передчасного окислення та руйнування мембрани еритроцитів. Хвороба проявляється в анемічному синдромі, а також у фізичному, психомоторний розвиток. Летальний результатдосить великий через постійне прогресування хвороби та відсутність періодів ремісії.

Лікування гемолітичної анемії

Курс лікування гемолітичної анемії найскладніший у порівнянні з іншими видами анемії через нездатність лікарів вплинути на процеси гемолізу. План лікування може включати:

1. Прийом цитостатиків при аутоімунній гемолітичній анемії.
2. Трансфузія людського імуноглобулінута свіжозамороженої плазми.
3. Прийом вітаміну B12 та фолієвої кислоти.
4. Прийом глюкокортикоїдних гормонів: Метилпреднізолон, Дексаметазон, Кортінеф, Преднізолон.
5. Профілактика ускладнень інфекційного характерута загострення хронічної патології.
6. Гемотрансфузія відкритих еритроцитів при зниженні їх кількості до мінімального рівня.
7. Спленектомія – видалення селезінки, що допомагає у покращенні прогнозів. Не ефективний при різних спадкових видах анемії та анемії Мінковського-Шоффара.

Прогноз

Які лікарі прогнозують при гемолітичній анемії? Це залежить від методів лікування та їх ефективності у конкретному випадку. Тривалість життя може як збільшуватися, і скорочуватися у міру розвитку хвороби.

Гемолітичні анемії

Анемія, коли процес руйнування еритроцитів переважає над процесом регенерації, називається гемолітичної.

Природна загибель еритроциту (еритродієрез) відбувається через 90-120 днів після його народження в судинних просторах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у синусоїдах селезінки і значно рідше безпосередньо в кровоносному руслі. При гемолітичній анемії спостерігається передчасне руйнування (гемоліз) еритроцитів. Стійкість еритроциту до різних впливів внутрішнього середовища обумовлена ​​як структурними білками клітинної мембрани (спектрин, анкірин, білок 4,1 та ін), так і її ферментним складом, крім того, нормальним гемоглобіномта фізіологічними властивостями крові та інших середовищ, у яких циркулює еритроцит. При порушенні властивостей еритроциту або зміні середовища його перебування він передчасно руйнується в кровоносному руслі або в ретикулогістіоцитарній системі різних органів, насамперед селезінки.

Гемолітичні анемії гетерогенні за своїм патогенезом, тому встановлення механізму гемолізу є важливим клінічним завданням, яке не завжди легко вирішується.

Класифікація.

Зазвичай виділяють спадкові та набуті гемолітичні анемії, оскільки вони мають різні механізмирозвитку та відрізняються підходом до лікування. Рідше класифікують гемолітичні анемії за наявністю або відсутністю імунопатології, розрізняючи аутоімунні та неімунні гемолітичні анемії, до яких відносяться вроджені гемолітичні анемії, набуті гемолітичні анемії у хворих на цироз печінки, а також за наявності протезів серцевих клапанів і так звана марша.

Гемолітичним анеміям властивий ряд ознак, що виділяють їх із анемій іншого походження. Насамперед, це гіперрегенераторні анемії, що протікають з гемолітичною жовтяницею та спленомегалією. Високий ретикулоцитоз при гемолітичних анеміях обумовлений тим, що при розпаді еритроцитів утворюються всі необхідні елементи для побудови нового еритроциту і, як правило, відсутній дефіцит еритропоетину, вітаміну В12, фолієвої кислоти та заліза. Руйнування еритроцитів супроводжується збільшенням вмісту у крові вільного білірубіну; коли його рівень перевищує 25 мкмоль/л, з'являється істеричність склер та шкірних покривів. Збільшення селезінки (спленомегалія) – результат гіперплазії її ретикулогістіоцитарної тканини, обумовленої підвищеним гемолізом еритроцитів. Загальноприйнятої класифікації гемолітичних анемій немає.

Спадкові гемолітичні анемії.

А. Мембранопатії внаслідок порушення структури білка мембрани еритроциту:

Мікросфероцитоз; еліптоцитоз; стоматоцитоз; піропойкілоцитоз

Порушення ліпідів мембрани еритроцитів: акантоцитоз, дефіцит активності лецитин-холестерин-ацилтрансферази, збільшення вмісту лецитину в мембрані еритроцитів, дитячий інфантильний пікноцитоз

Б. Ферментопатії:

Дефіцит ферментів пентозофосфатного циклу

Дефіцит активності ферментів гліколізу

Дефіцит активності ферментів обміну глутатіону

Дефіцит активності ферментів, що у використанні АТФ

Дефіцит активності рибофосфатпірофосфаткінази

Порушення активності ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів

В. Гемоглобінопатії:

Зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну

Викликані зниженням синтезу поліпептидних ланцюгів, що входять до складу нормального гемоглобіну.

Зумовлені подвійним гетерозиготним станом

Аномалії гемоглобіну, що не супроводжуються розвитком захворювання

Набуті гемолітичні анемії

А. Імунні гемолітичні анемії:

Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом антитіл: ізоімунні, гетероімунні, трансімунні

Аутоімунні гемолітичні анемії: з неповними тепловими аглютинінами, з тепловими гемолізинами, з повними Холодовими аглютинінами, пов'язані з двофазними холодовими гемолізинами

Аутоімунні гемолітичні анемії з антитілами проти антигену нормоцитів кісткового мозку

Б. Гемолітичні анемії, пов'язані із зміною мембран, обумовлені соматичною мутацією: ПНГ

В. Гемолітичні анемії, пов'язані з механічним ушкодженням оболонки еритроцитів

Г. Гемолітичні анемії, пов'язані з хімічним ушкодженням еритроцитів (свинець, кислоти, отрути, алкоголь)

Д. Гемолітичні анемії на фоні дефіциту вітамінів Е та А

На етапі клінічного аналізу крові лікар-лаборант вивчає морфологію еритроцитів. При цьому можуть бути виявлені різні її зміни: мікро-сферо-, овало-, еліпто-, стомато-, аканто-, піропікноцитоз, мішеневидність еритроцитів, що дає підставу припустити один з варіантів мембранопатії, а мішеневидність еритроцитів характерна для таласемії. За наявності в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха на тлі анізопойкілоцитозу можна припустити один із варіантів спадкової ферментопатії. При серповидноклітинній гемолітичній анемії проводять метабісульфітну пробу або пробу з герметизацією краплі крові, що дозволяє збільшити число серповидних еритроцитів і тим самим полегшує діагностику. Внутрішньосудинний гемоліз проявляється наявністю фрагментованих еритроцитів, кількість яких іноді досягає 100%, що спостерігається при ДВС-синдромі, що супроводжує багато тяжких захворювань, а також при отруєнні гемолітичною отрутою, маршовому гемолізі та при штучному клапані серця. Таким чином, змінена морфологія еритроцитів, характерна для тих чи інших варіантів гемолітичної анемії, дозволяє обґрунтувати подальший діагностичний пошук.

Вже при першому знайомстві з хворим на анемію доцільно з'ясувати його приналежність до тієї чи іншої етнічної групи, оскільки відомо, що азербайджанці, жителі, що населяють Дагестан, грузини та горські євреї частіше хворіють на спадкову гемолітичну анемію. Слід розпитати хворого, чи немає серед його кровних родичів хворих на анемію, коли у нього з'явилися перші симптоми анемії, коли вперше було встановлено діагноз анемії. Про спадковий характер гемолітичної анемії іноді свідчить наявність жовчнокам'яної хвороби, діагностованої у хворого або його родичів у молодому віці (гіпербілірубінемія може сприяти каменеутворенню у жовчному міхурі та протоках).

При фізикальне обстеженняхворих зі спадковою гемолітичною анемією у частині випадків виявляють зміни кісткового скелета, будови черепа. Сукупність даних анамнезу, результатів фізикального та лабораторного досліджень дозволяє визначити гемолітичний характер анемії. Подальше дослідження спрямоване уточнення основного патогенетичного ланки гемолітичної анемії.

Існують клінічні та лабораторні відмінності при внутрішньосудинному та внутрішньоклітинному гемолізі.Так, при руйнуванні еритроцитів у селезінці, печінці, кістковому мозкуу макрофагах відбувається катаболізм гему: під впливом ферменту гемоксигенази утворюється вердогемоглобін, відщеплюється залізо, потім утворюється білівердин, який під впливом білівердинредуктази перетворюється на білірубін. Потрапляючи в загальний кровотік, білірубін зв'язується з альбуміном; у печінці альбумін відщеплюється, а білірубін з'єднується з глюкуроновою кислотою, утворюючи моно- та диглюкуронід білірубіну, які надходять у жовч і виділяються в кишечник. Там під впливом мікрофлори він перетворюється на уробіліноген, а потім - на стеркобілін. Цей процес аналогічний фізіологічному: приблизно 1% еритроцитів щодня гине переважно у ретикулогістіоцитарній системі селезінки, печінки, кісткового мозку. Але при гемолітичній анемії гемоліз різко наростає, тому в крові збільшується вміст вільного білірубіну, посилюється його екскреція в жовч, порушуючи її колоїдну стабільність, і створюються передумови розвитку холелітіазу.

Частина еритроцитів руйнується в кровоносному руслі та в нормі. При цьому вільний гемоглобін зв'язується з білками плазми: гаптоглобіном, гемопексином, альбуміном. Комплекси, що утворилися, захоплюються гепатоцитами, а потім видаляються клітинами ретикулогістіоцитарної системи. Якщо руйнування еритроцитів відбувається безпосередньо в кровоносному руслі, а кількість вільного білірубіну перевищує гемоглобінзв'язуючу ємність гаптоглобіну, то вільний гемоглобін проникає з крові в сечу через гломерулярний бар'єр нирок: виникає гемоглобінурія, і сеча набуває темного забарвлення.

Цінним показником гемолізу є рівень гаптоглобіну: чим інтенсивніший гемоліз, тим більше витрачається гаптоглобіну; при цьому його витрата перевищує синтетичну здатність печінки (гаптоглобін синтезується в печінці, належить до класу а2-глобулінів), у зв'язку з чим рівень гаптоглобіну різко знижується, що спостерігається насамперед при внутрішньосудинному гемолізі.

Таким чином, клінічними та лабораторними ознаками, характерними для внутрішньоклітинного гемолізу,є: жовтяничність шкіри та склер, спленомегалія, збільшений вміст вільного білірубіну, зниження рівня гаптоглобіну. Для внутрішньосудинного гемолізузбільшення селезінки нехарактерне; спостерігається тромбоз у різних органах, з'являється біль різної локалізації (у нирках, серце, черевної порожнини) за рахунок розвитку інфарктів; іктеричність склер та шкірних покривів виражена слабо; рівень вільного гемоглобіну у сироватці крові різко підвищений, а гаптоглобіну, навпаки, різко знижений; у сечі визначається вільний гемоглобін, а через кілька діб – гемосидерин; виражені симптоми інтоксикації (озноби, лихоманка).

Таким чином, аналіз клінічних та лабораторних даних допомагає розмежувати внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний гемоліз, наблизитися до визначення варіанта гемолітичної анемії. Так, внутрішньоклітинний гемоліз більш властивий мембранопатіям, а якісні гемоглобінопатії та набуті аутоімунні гемолітичні анемії протікають із внутрішньосудинним гемолізом.

Гемолітичні анемії займають у структурі анемій 115%, тобто. трапляються значно рідше, ніж залізодефіцитні анемії. Деякі форми гемолітичних анемій поширені люди певних етнічних груп. Проте, враховуючи значну міграцію населення, лікар може зустрітися з такою формою гемолітичної анемії, яка не властива населенню України.

Мікросфероцитарна гемолітична анемія.

Захворювання поширене повсюдно; її частота у популяції становить 1:5000. Спадковий мікросфероцитоз передається за аутосомно-домінантним типом, рідше - за аутосомно-рецесивним; у 25% випадків спостерігаються спорадичні випадки за рахунок нової мутації. Захворювання було вперше описано у 1871 р. Мінковський (1900) та Шоффар (1907) виділили його у самостійну нозологічну форму та встановили його спадковий характер.

Патогенезпов'язаний з дефектом спектрину, анкірину, білків 4,1 і 4,2 ​​- з їх дефіцитом або відсутністю. Це призводить до того, що мембрана еритроциту набуває вигляду сіточки, через отвори якої вільно входять і виходять багато активних речовин, необхідних для забезпечення стабільності мембрани. При цьому порушується електролітний обмін, оскільки в еритроцит у підвищеній кількості проникають натрій і вода, внаслідок чого еритроцит набухає, стає більшим, набуває кулястої форми. Надалі розміри еритроциту зменшуються при проходженні (пасажі) через синусоїди селезінки, його мембрана «обтісається» з поверхні, а еритроцит зменшується у розмірах (мікроцитоз), зберігаючи сферичну форму.

клініка.Під час об'єктивного дослідження виявляють деформацію черепа, полідактилію, високе, «готичне», піднебіння. Ці зміни обумовлені розширенням плацдарму кровотворення, що переміщається в період зростання з плоских кісток на трубчасті. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки різною мірою жовтяничні, що залежить від фази хвороби: гемолітичний криз або ремісія. Збільшена селезінка, іноді печінка; нерідкі холелітіаз та напади жовчної коліки.

Картина крові.Анемія нормохромна. Концентрація гемоглобіну поза гемолітичним кризом зберігається на рівні 90-100 г/л, а під час кризу знижується до 40-50 г/л. Еритроцити малих розмірів, що мають кулясту форму, не визначається центральне просвітлення (мікросфероцитоз). Кількість ретикулоцитів збільшено як у період ремісії, так і (особливо) після гемолітичного кризу - 10-15 і 50-60% відповідно. Кількість тромбоцитів залишається у нормі; кількість лейкоцитів збільшується в період кризу, іноді спостерігається ядерний зсув до юних форм; ШОЕ збільшена за рахунок зменшення кількості еритроцитної маси. Осмотична резистентність (стійкість) еритроцитів знижена: їхній гемоліз починається вже в 0,78% розчині натрію хлориду. У сумнівних випадках рекомендується попередня інкубація еритроцитів протягом доби, після чого їхня крихкість підвищується. Можна вивчати спонтанний лізис еритроцитів після дводобової інкубації у стерильних умовах: якщо в нормі руйнується від 0,4% до 5% еритроцитів, то при мікросфероцитарній анемії – 30-40%. Якщо до еритроцитів додати глюкозу, то їх аутоліз у здорової людини знижується до 0,03-0,4%, а у хворих на мікросфероцитарну гемолітичну анемію - до 10%. У той самий час мікросфероцити стійкіші у кислому середовищі, ніж нормальні еритроцити.

У біохімічний аналіз кровінайчастіше збільшено вміст вільного білірубіну, але не завжди. Так, якщо функціональна здатність печінки збережена, а гемоліз невеликий, то за рахунок зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою забезпечується нормальний рівень вільного та пов'язаного білірубіну. Концентрація вільного білірубіну закономірно підвищується. гемолітичний криз,який може розвинутись після випадкової інфекції; в цих умовах спостерігається масовий розпад еритроцитів та печінка «не встигає» пов'язати вільний білірубін з глюкуроновою кислотою з утворенням пов'язаного білірубіну. До гемолізу може приєднатися механічна жовтяниця, обумовлена ​​утворенням пігментного жовчного каміння жовчних протоках; у цих випадках збільшується вміст обох фракцій білірубіну; у сечі підвищується вміст уробіліногену, а у калі – стеркобіліну. Гемолітичний криз супроводжується активацією еритропоезу: у пунктаті кісткового мозку виражена нормобластична реакція. Описують окремі випадки апластичного гемолітичного кризу, коли відсутня активація у відповідь еритропоезу, в кістковому мозку кількість клітин еритроїдного паростка зменшено. Найчастіше такий стан спостерігається на тлі інфекції, що розвинулася.

Перебіг мікросфероцитозу у гомозиготів, як правило, важкий, проявляється з дитинства, а у гетерозиготів протікає субклінічно і виникає пізно, іноді після 20-30 років. Описані і рідкісні форми мембранопатій.

Спадковий еліптоцитоз успадковується аутосомно-домінантним шляхом; його частота варіює від 0,02 до 0,05% у популяції серед різних етносів світу. При електрофорез у частини хворих відсутній білок смуги 4,1. Еритроцити мають форму еліпса, їхня деформованість знижена, у зв'язку з чим вони швидко руйнуються в селезінці.

Перебіг у переважній більшості випадків (95%) безсимптомний. Однак слід пам'ятати, що наявність еліптоцитозу не завжди свідчить про його спадковий характер, оскільки у здорової людини близько 15% еритроцитів також мають еліпсоподібну форму. Клінічно в маніфестних випадках спостерігаються жовтяничність шкіри та склер, спленомегалія, нерідко діагностуються холелітіаз, зміни кісткового скелета.

Лабораторна діагностиказаснована на виявленні еліптоцитів, які іноді мають форму палички. Якщо нормі співвідношення взаємно перпендикулярних діаметрів еритроциту наближається до 1, то за еліптоцитозі воно знижується до 0,78. Можуть зустрічатися мішенеподібні еритроцити, а еліптоцити можуть мати різні розміри та нормохромне забарвлення. Колірний показникне відхиляється від норми, рівень гемоглобіну навіть у гомозиготів не буває низьким, варіюючи від 90 до 120 г/л. Кількість ретикулоцитів збільшується помірно – до 4 %; осмотична резистентність еритроцитів (ОРЕ) частіше знижена, але може бути нормальною; в останньому випадку проводять проби з інкубацією еритроцитів та пробу на аутоліз, які виявляють зниження ОРЕ.

Спадковий стоматоцитоз зустрічається серед людей усіх етнічних груп із нез'ясованою частотою, успадковується аутосомно-домінантним шляхом. Патогенез гемолізу при стоматоцитозі обумовлений незбалансованістю коефіцієнта калій/натрій в еритроциті: калію накопичується менше, ніж натрію; гіпергідратація еритроциту, що виникає при цьому, знижує вміст у ньому гемоглобіну, а при фарбуванні в центрі еритроциту формується просвітлення, що нагадує обриси рота. У деяких випадках дисбаланс між калієм і натрієм в еритроциті змінюється і замість гіпергідратації виникає дегідратація, відбувається «згущення» гемоглобіну в клітині, а при фарбуванні еритроцит набуває мішенеподібної форми. Якщо ці клітини помістити в гіпотонічний розчин, вони приймають фору стоматоцита. ОРЕ, як правило, знижена; еритроцити руйнуються в селезінці, особливо у хворих з резус-негативною кров'ю. Клініка в маніфестних випадках аналогічна до інших спадкових гемолітичних анемій. Виразність анемії та жовтяниці помірна, спленомегалія розвивається лише за тривалого гемолізу. Концентрація вільного білірубіну помірно підвищена, рівень гемоглобіну зазвичай не знижується нижче 90 г/л.

До більш рідкісних форм мембранопатій відносяться спадковий акантоцитоз та піропікноцитоз . Їхня клініка у виражених випадках аналогічна такій за інших спадкових гемолітичних анемій. Основним діагностичним тестом при піропікноцитозє морфологічне дослідження еритроцитів, які виглядають викривленими та зморщеними, а в пробі з піротестом (нагрівання до 49-50 °С) їх гемоліз настає вже при температурі, яка на 3-4 °С нижче (еритроцити здорової людини руйнуються лише за температури 49- 50 ° С).

Акантоцитиотримали свою назву завдяки наявності у них численних виростів по всій поверхні, що обумовлено диспропорцією у вмісті різних ліпідів: у клітинній мембрані у них переважає ригідний лецитин над текучим сфінгомієліном. Поява акантоцитів - це типова ознака акантоцитозу, але його не можна вважати патогномонічною для цієї форми анемії, оскільки вони можуть зустрічатися і при тяжкій патології печінки, алкоголізмі, мікседемі, деяких неврологічних захворюваннях. Про роль спадковості у цих випадках свідчить наявність гемолітичної анемії з помірно підвищеним рівнем ретикулоцитів та вільного білірубіну.

Ферментопатії – несфероцитарні гемолітичні анемії. обумовлені спадковим зниженням активності еритроцитарних ферментів чи його нестабільністю. Ці форми гемолітичних анемій успадковуються аутосомно-рецесивним шляхом або за Х-зчепленим рецесивним типом. За них не зустрічаються ні морфологічні зміни еритроцитів, ні порушення ОРЕ.

Ферментопатії, пов'язані з дефіцитом активності Г-6-ФД, поширені у жителів середземноморського узбережжя, у євреїв-сефардів, а також в Африці та Латинській Америці та в колишніх малярійних районах Середньої Азії та Закавказзя. Вважають, що в цих географічних регіонах відбувся природний відбір: люди з нормальним складом ферментів у мембранах еритроцитів гинули частіше від малярії, ніж люди з дефектним вмістом ферментів, оскільки вони виявилися стійкішими до малярійного плазмодію. Дефіцит активності Г-6-ФД у росіян нашій країні трапляється у 2 % випадків.

Патогенез.В умовах дефіциту Г-6-ФД порушується метаболізм глутатіону, знижується його вміст у мембрані еритроциту та накопичується перекис водню, під впливом якого гемоглобін та білки мембрани денатуруються; в еритроцитах з'являються тільця Гейнца-Ерліха, що містять денатурований гемоглобін. Еритроцити руйнуються як у кровоносному руслі, так і в клітинах ретикулоендотеліальної системи.

Клінічнозахворювання має хронічний перебігу формі несфероцитарної гемолітичної анемії, переважно у жителів Північної Європи, рідше - у вигляді гострого внутрішньосудинного гемолізу, найчастіше після прийому провокуючого пре

парата з окисними властивостями (протималярійні засоби, сульфаніламіди), а також на тлі інфекції. Симптоматика криза:лихоманка, збільшення печінки, виділення сечі чорного кольору, різко забарвленого калу. Селезінка залишається в нормі. різновид фавізмухарактеризується кризовим перебігом, що розвивається після вживання в їжу кінських бобів або вдихання їх пилку. При цьому хворі скаржаться на слабкість, озноб, біль у попереку; блювання з'являється через кілька годин або днів після дії факторів, що провокують.

Лабораторнадіагностика: нормохромна, регенераторна анемія; анізопойкілоцитоз, нормоцити, уламки еритроцитів (шизоцити); в еритроцитах – тільця Гейнца-Ерліха. У біохімічному аналізі крові підвищено вміст вільного білірубіну, спостерігається гіпогаптоглобулінемія. Костномозковий пунктат характеризується вираженою нормобластичною реакцією: до 50 - 70% клітин пунктату складають елементи червоного паростка. Діагноз підтверджують після встановлення дефіциту ферменту Г-6-ФД в еритроциті під час компенсації процесу у хворого, а також у його родичів.

Дефіцит активності піруваткинази як причина гемолітичної анемії зустрічається з частотою 1:20 000 у популяції у всіх етнічних групах; успадковується аутосомно-рецесивним шляхом, проявляється несфероцитарна гемолітична анемія. У її патогенезі має значення блокада гліколізу із порушенням синтезу АТФ, що призводить до дефекту клітинної мембрани еритроциту. Гемоліз відбувається внутрішньоклітинно.

Клініка:блідість та жовтушність шкірних покривів, спленомегалія. Зустрічаються як повністю компенсовані, і важкі форми захворювання. У гемограмі: нормохромна анемія, анізо- та пойкілоцитоз, можуть бути макроцити, овалоцити, акантоцити, піропікноцити. Відсутні сфероцитоз еритроцитів та тільця Гейнца-Ерліха. Діагноз встановлюють на підставі зниженої активності піруваткінази в еритроцитах хворого та у його родичів.

Гемоглобінопатія.

До цієї форми гемолітичних анемій відносяться спадкові аномалії синтезу гемоглобіну, обумовлені зміною первинної структури його молекули (якісні гемоглобінопатії) або порушенням співвідношення (або синтезу) одного з ланцюгів глобіну з незміненою первинною його структурою (кількісні гемоглобінопатії). Це численна група захворювань: виявлено вже понад 500 аномальних гемоглобінів (тобто якісних гемоглобінопатії) та понад 100 різних типівβ-таласемії, а також кілька типів а-таласемії (тобто. кількісних гемоглобінопатії). За даними ВООЗ (1983), близько 200 тис. дітей щорічно народжуються і гинуть від гемоглобінопатії різного виду, а 240 млн. гетерозиготних носіїв гемоглобінопатії, не будучи хворими, у потомстві можуть мати тяжко хворих дітей. Поширення гемоглобінопатії, як та інших спадкових гемолітичних анемій, відповідає ареалу поширення малярії. Середовище безлічі гемоглобінопатії часто зустрічаються: таласемія, серповидноклітинна гемолітична анемія, гемоглобінопатії С, Е, D і рідко зустрічаються - метгемоглобінемія, нестабільні гемоглобіни та ін.

Таласемія - це мішеневидноклітинна анемія з порушеним співвідношенням НЬА та HbF за біохімічними показниками; при цьому можлива часткова недостатність певного ланцюга або його повна відсутність при переважанні іншого ланцюга. Так, при порушенні синтезу β-ланцюга переважатимуть а-ланцюги і навпаки. Бета-таласеміяобумовлена ​​зниженням продукції β-ланцюгів гемоглобіну. Неушкоджені а-ланцюги надмірно накопичуються в клітинах еритропоезу, що веде до пошкодження мембрани та руйнування як клітин еритроїдного ряду в кістковому мозку, так і еритроцитів у периферичній крові; розвиваються неефективний еритропоез та гемоліз із гіпохромією еритроцитів, бо вміст гемоглобіну в еритроцитах недостатній. Першими описали ß-таласемію американські педіатри Кулі та Лі у 1925 р. Тяжка гомозиготна форма ß-таласемії отримала назву хвороби Кулі,або великий таласемії.Крім того, за вираженістю анемії та інших клінічних симптомів виділяють проміжну, малуі мінімальну таласемію.Крім країн Середземномор'я, таласемія зустрічається у Франції, Югославії, Швейцарії, Англії, Польщі, а також у жителів Закавказзя та Середньої Азії, де в деяких регіонах частота носійства досягає 10-27%.

Патогенез β-таласеміїпов'язаний з мутацією в локусі ß-глобіну на 11-й парі хромосом, що порушує синтез ß-глобінового ланцюга. Внаслідок неадекватного синтезу гемоглобіну розвивається гіпохромна анемія. Преципітати надмірної кількості а-ланцюгів видаляються з еритроцитів та еритрокаріоцитів клітинами ретикулогістіоцитарної системи; при цьому клітини ушкоджуються та швидше руйнуються. Такий механізм неефективного еритропоезу та гемолізу еритроцитів та ретикулоцитів; загибель останніх відбувається у селезінці. При β-таласемії накопичується також HbF, що володіє великою спорідненістю до кисню; проте віддача його тканин утруднена, що призводить до їхньої гіпоксії. Неефективний еритропоез сприяє розширенню плацдарму кровотворення, що відбивається на структурі скелета; разом з тим деструкція еритрокаріоцитів у кістковому мозку веде до підвищеного всмоктування заліза та патологічного перевантаження організму залізом. Гематологічні ознаки β-таласемії іноді виявляються у хворих на анемію серед росіян.

Клініка великої таласеміїпроявляється вже у дитинстві. У хворих дітей своєрідний баштовий череп, монголоїдна особа зі збільшеною верхньою щелепою. Рання ознака хвороби Кулі - сплено-і гепатомегалія, що розвиваються за рахунок екстрамедулярного кровотворення та гемосидерозу. Згодом у них формуються цироз печінки, цукровий діабетв результаті фіброзу підшлункової залози, а гемосидероз міокарда призводить до серцевої застійної недостатності.

При аналізі кровівизначається гіпохромна гіперрегенераторна анемія різного ступеня важкості. У мазку крові виявляють гіпохромні еритроцити малих розмірів, мішені, різної форми; багато нормоцитів. У біохімічному аналізі крові виявляються гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції, гіперсидеремія, зниження ОЖСС, підвищення активності ЛДГ. В еритроцитах підвищено рівень фетального гемоглобіну.

– патологія еритроцитів, відмітною ознакоюякою є прискорена руйнація червоних кров'яних тілецьз вивільненням підвищеної кількостінепрямого білірубіну. Для цієї групи захворювань характерне поєднання анемічного синдрому, жовтяниці та збільшення розмірів селезінки. У процесі діагностики досліджується загальний аналізкрові, рівень білірубіну, аналіз калу та сечі, УЗД органів черевної порожнини; проводиться біопсія кісткового мозку, імунологічні дослідження. Як методи лікування використовується медикаментозна, гемотрансфузійна терапія; при гіперспленізмі показана спленектомія.

МКБ-10

D59 D58

Загальні відомості

Гемолітична анемія (ГА) - недокрів'я, обумовлене порушенням життєвого циклуеритроцитів, а саме переважанням процесів їх руйнування (еритроцитолізу) над освітою та дозріванням (еритропоезом). Ця група анемій дуже велика. Їх поширеність неоднакова в різних географічних широтахта вікових когортах; у середньому патологія зустрічається у 1% населення. Серед інших видів анемій частку гемолітичних припадає 11%. Патологія характеризується укороченням життєвого циклу еритроцитів та його розпадом (гемолізом) раніше часу (через 14-21 день замість 100-120 діб гаразд). При цьому руйнування еритроцитів може відбуватися безпосередньо в судинному руслі (внутрішньосудинний гемоліз) або в селезінці, печінці, кістковому мозку (засудинний гемоліз).

Причини

Етіопатогенетіческую основу спадкових гемолітичних синдромів становлять генетичні дефекти мембран еритроцитів, їх ферментних систем або структури гемоглобіну. Ці причини зумовлюють морфофункциональную неповноцінність еритроцитів та його підвищене руйнація. Гемоліз еритроцитів при набутих анеміях настає під впливом внутрішніх факторів або факторів навколишнього середовища, серед яких:

• Аутоімунні процеси. Утворення антитіл, що аглютинують еритроцити, можливе при гемобластозах (гострому лейкозі, хронічному лімфолейкозі, лімфогранулематозі), аутоімунній патології (ВКВ, неспецифічному виразковому коліті), інфекційних захворюваннях (інфекційному монотокліозі), інфекційному мононуклеозі. Розвитку імунних гемолітичних анемій можуть сприяти посттрансфузійні реакції, профілактична вакцинація, гемолітична хвороба плода.
• Токсична дія на еритроцити. У ряді випадків гострому внутрішньосудинному гемолізу передує отруєння миш'яковистими сполуками, важкими металами, оцтовою кислотою, грибними отрутами, алкоголем та ін. Викликати руйнування клітин крові може прийом певних ліків (протималярійних препаратів, сульфаніламідів, похідних нітрофуранового ряду, анальгетиків).
• Механічне ушкодження еритроцитів. Гемоліз еритроцитів може спостерігатися при тяжких фізичних навантажень(Тривалій ходьбі, бігу, лижному переході), при ДВС-синдромі, малярії, злоякісної артеріальної гіпертензії, протезуванні клапанів серця і судин, проведенні гіпербаричної оксигенації, сепсисі, великих опіках. У цих випадках під дією тих чи інших факторів відбувається травматизація та розрив мембран спочатку повноцінних еритроцитів.

Патогенез

Центральною ланкою патогенезу ГА є підвищене руйнування еритроцитів в органах ретикулоендотеліальної системи (селезінці, печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах) або безпосередньо в судинному руслі. При аутоімунному механізмі анемії відбувається утворення антиеритроцитарних АТ (теплових, холодових), які спричиняють ферментативний лізис мембрани еритроцитів. Токсичні речовини, будучи найсильнішими окислювачами, руйнують еритроцит за рахунок розвитку метаболічних, функціональних та морфологічних змін оболонки та строми червоних кров'яних тілець. Механічні фактори надають прямий вплив на клітинну мембрану. Під впливом цих механізмів з еритроцитів виходять іони калію та фосфору, а всередину надходять іони натрію. Клітина набухає, при критичному збільшенні її обсягу настає гемоліз. Розпад еритроцитів супроводжуються розвитком анемічного та жовтяничного синдромів (так званою «блідою жовтяницею»). Можливе інтенсивне фарбування калу та сечі, збільшення селезінки та печінки.

Класифікація

У гематології гемолітичні анемії поділяються на дві великі групи: вроджені (спадкові) та набуті. Спадкові ГА включають такі форми:

• еритроцитарні мембранопатії(мікросфероцитоз – хвороба Мінковського-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемії, зумовлені структурними аномаліями мембран еритроцитів
• ферментопенії(ензімопенії) – анемії, спричинені дефіцитом тих чи інших ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази та ін.)
• гемоглобінопатії- анемії, пов'язані з якісними порушеннямиструктури гемоглобіну або зміною співвідношення його нормальних форм(таласемія, серповидно-клітинна анемія).

Отримані ГА поділяються на:

• мембранопатії набуті(пароксизмальна нічна гемоглобінурія – б-нь Маркіафави-Мікелі, шпороклітинна анемія)
• імунні (ауто- та ізоімунні)– обумовлені впливом антитіл
• токсичні– анемії, зумовлені впливом хімічних речовин, біологічних отрут, бактеріальних токсинів
• механічні- анемії, спричинені механічним ушкодженням структури еритроцитів (тромбоцитопенічна пурпура, маршева гемоглобінурія)

Симптоми

Спадкові мембранопатії, ферментопенії та гемоглобінопатії

Найбільш поширеною формою цієї групи анемій є мікросфероцитоз, або хвороба Мінковського-Шоффара. успадковується за аутосомно-домінантним типом; зазвичай простежується в кількох представників сім'ї. Дефектність еритроцитів обумовлена ​​дефіцитом у мембрані актоміозиноподібного білка та ліпідів, що призводить до зміни форми та діаметру еритроцитів, їх масивного та передчасного гемолізу в селезінці. Маніфестація мікросфероцитарної ГА можлива у будь-якому віці (у дитинстві, юнацтві, старості), проте зазвичай прояви виникають у дітей старшого віку та підлітків. Тяжкість захворювання варіює від субклінічної течії до важких форм, що характеризуються гемолітичними кризами, що часто повторюються. У момент кризи наростає температура тіла, запаморочення, слабкість; виникають болі в животі та блювання.

Основною ознакою мікросфероцитарної гемолітичної анемії є жовтяниця різного ступеня інтенсивності. Внаслідок високого змістустеркобіліну кал стає інтенсивно забарвленим в темно-коричневий колір. У пацієнтів з хворобою Мінковського-Шоффара спостерігається схильність до утворення каменів у жовчному міхурі, тому часто розвиваються ознаки загострення калькульозного холециститу, виникають напади жовчної коліки, а при закупорці холедоха конкрементом – обтураційна жовтяниця. При мікросфероцитозі у всіх випадках збільшено селезінку, а у половини пацієнтів – ще й печінку. Крім спадкової мікросфероцитарної анемії, у дітей часто зустрічаються інші вроджені дисплазії: баштовий череп, косоокість, сідлоподібна деформація носа, аномалії прикусу, готичне піднебіння, полідактилія або брадидактилія та ін. Пацієнти середнього та літнього віку страждають у капілярах кінцівок і погано піддаються лікуванню.

Ензимопенічні анемії пов'язані з нестачею певних ферментів еритроцитів (частіше – Г-6-ФД, глутатіон-залежних ферментів, піруваткінази та ін). Гемолітична анемія може вперше заявляти про себе після перенесеного інтеркурентного захворювання або прийому медикаментів (саліцилатів, сульфаніламідів, нітрофуранів). Зазвичай захворювання має рівну течію; типова «бліда жовтяниця», помірна гепатоспленомегалія, серцеві шуми. У важких випадкахрозвивається яскраво виражена картина гемолітичного кризу (слабкість, блювання, задишка, серцебиття, колаптоїдний стан). У зв'язку з внутрішньосудинним гемолізом еритроцитів і виділенням гемосидерину з сечею остання набуває темного (іноді чорного) кольору. Особливостям клінічного перебігу гемоглобінопатій – таласемії та серповидно-клітинної анемії присвячені самостійні огляди.

Набуті гемолітичні анемії

Серед різних набутих варіантів найчастіше зустрічаються аутоімунні анемії. Їх загальним пусковим чинником виступає освіту антитіл до антигенів власних еритроцитів. Гемоліз еритроцитів може мати як внутрішньосудинний, і внутрішньоклітинний характер. Гемолітичний криз при аутоімунної анеміїрозвивається гостро та раптово. Він протікає з лихоманкою, різкою слабкістю, запамороченням, серцебиттям, задишкою, болями в епігастрії та попереку. Іноді гострим проявам передують провісники у вигляді субфебрилітету та артралгій. У період криза стрімко наростає жовтяниця, що не супроводжується шкірним свербінням, збільшується печінка та селезінка. За деяких форм аутоімунних анемій хворі погано переносять холод; в умовах низьких температур у них може розвиватися синдром Рейно, кропив'янка, гемоглобінурія. Внаслідок недостатності кровообігу дрібних судинахможливі ускладнення у вигляді гангрени пальців ніг та рук.

Токсичні анемії протікають із прогресуючою слабкістю, болями у правому підребер'ї та поперековій ділянці, блюванням, гемоглобінурією, високою температурою тіла. З 2-3 діб приєднується жовтяниця та білірубінемія; на 3-5 добу виникає печінкова та ниркова недостатність, ознаками яких служать гепатомегалія, ферментемія, азотемія, анурія. Окремі видинабутих гемолітичних анемій розглянуті у відповідних статтях: «Гемоглобінурія» та «Тромбоцитопенічна пурпура», «Гемолітична хвороба плода».

Ускладнення

Кожен вид ГА має свої специфічні ускладнення: наприклад, ЖКБ – при мікросфероцитозі, печінкова недостатність- При токсичних формах і т.д. До загальних ускладнень відносяться гемолітичні кризи, які можуть провокуватися інфекціями, стресами, пологами у жінок. При гострому масивному гемолізі можливий розвиток гемолітичної коми, що характеризується колапсом, сплутаною свідомістю, олігурією, посиленням жовтяниці. Загрозу життя хворого несуть ДВС-синдром, інфаркт селезінки чи спонтанний розрив органу. Невідкладною медичної допомогивимагають гостра серцево-судинна та ниркова недостатність.

Діагностика

Визначення форми ГА на основі аналізу причин, симптоматики та об'єктивних даних належить до компетенції гематолога. При первинній розмові з'ясовується сімейний анамнез, частота та тяжкість перебігу гемолітичних кризів. У процесі огляду оцінюється забарвлення шкірних покривів, склер та видимих ​​слизових оболонок, проводиться пальпація живота для оцінки величини печінки та селезінки. Сплено- та гепатомегалія підтверджується при проведенні УЗД печінки та селезінки. Лабораторний діагностичний комплексвключає:

• Дослідження крові. Зміни в гемограмі характеризуються нормо-або гіпохромною анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, ретикулоцитозом, прискоренням ШОЕ. У біохімічних пробах крові визначається гіпербілірубінемія (збільшення фракції непрямого білірубіну), збільшення активності лактатдегідрогенази. При аутоімунних анеміях велике діагностичне значення має позитивна проба Кумбса.
• Аналізи сечі та калу. Дослідження сечі виявляє протеїнурію, уробілінурію, гемосидеринурію, гемоглобінурію. У копрограмі підвищено вміст стеркобіліну.
• Мієлограму. Для цитологічного доказу виконується стернальна пункція. Дослідження пунктату кісткового мозку виявляє гіперплазію еритроїдного паростка.

У процесі диференціальної діагностики виключаються гепатити, цироз печінки, портальна гіпертензія, гепатолієнальний синдром, порфірії, гемобластози. Пацієнта консультують гастроентеролог, клінічний фармаколог, інфекціоніст та інші фахівці.

Лікування

Різні форми ГА мають свої особливості та підходи до лікування. При всіх випадках отриманої гемолітичної анемії потрібно подбати про усунення впливу факторів, що гемолізують. Під час гемолітичних кризів хворим потрібні інфузії розчинів, плазми крові; вітамінотерапія, за необхідності – гормоно- та антибіотикотерапія. При мікросфероцитоз єдиним ефективним методом, що призводить до 100% припинення гемолізу, є спленектомія.

При аутоімунній анемії показана терапія глюкокортикоїдними гормонами (преднізолоном), що скорочує або припиняє гемоліз. У деяких випадках необхідний ефект досягається призначенням імунодепресантів (азатіоприну, 6-меркаптопурину, хлорамбуцилу), протималярійних препаратів (хлорохіну). При резистентних до медикаментозної терапії формах аутоімунної анемії виконується спленектомія. Лікування гемоглобінурії передбачає переливання відмитих еритроцитів, плазмозамінників, призначення антикоагулянтів та антиагрегантів. Розвиток токсичної гемолітичної анемії диктує необхідність проведення інтенсивної терапії: дезінтоксикації, форсованого діурезу, гемодіалізу, за показаннями – введення антидотів.

Прогноз та профілактика

Течія і результат залежить від виду анемії, тяжкості перебігу кризів, повноти патогенетичної терапії. При багатьох набутих варіантах усунення причин та повноцінне лікування призводить до повного одужання. Лікування вроджених анемій досягти не можна, проте можливе досягнення тривалої ремісії. При розвитку ниркової недостатностіта інших фатальних ускладнень прогноз несприятливий. Запобігти розвитку ГА дозволяє профілактика гострих інфекційних захворювань, інтоксикацій, отруєнь. Забороняється безконтрольне самостійне використання лікарських препаратів. Необхідна ретельна підготовка пацієнтів до гемотрансфузій, вакцинації з проведенням всього комплексу необхідних обстежень.

Гемолітична анемія є самостійним захворюванням крові або патологічним станом організму, при якому відбувається руйнування еритроцитів, що циркулюють у крові, за допомогою різних механізмів.

При нормальному функціонуванні природний розпад еритроцитів спостерігається через 3 – 4 місяці з народження. При гемолітичній анемії процес розпаду значно прискорюється і становить лише 12 – 14 днів. У цій статті поговоримо про причини цієї недуги та про лікування цього непростого захворювання.

Що таке гемолітична анемія

Гемолітична анемія - це анемія, обумовлена ​​порушенням життєвого циклу еритроцитів, а саме переважанням процесів їх руйнування (еритроцитоліз) над освітою та дозріванням (еритропоезом). Еритроцити - найчисленніший різновид клітин крові людини.

Головна функція еритроцитів – перенесення кисню та оксиду вуглецю. До складу цих клітин входить гемоглобін – білок, який бере участь у метаболічних процесах.

Еритроцити у людини функціонують у крові максимум 120 днів, у середньому 60-90 днів. Старіння еритроцитів пов'язане зі зменшенням утворення в еритроциті кількості АТФ під час метаболізму глюкози у цій клітині крові

Руйнування еритроцитів відбувається постійно і називається - гемоліз. Гемоглобін, що вивільнився, розпадається на гем і глобін. Глобін – білок, повертається в червоний кістковий мозок і служить матеріалом для побудови нових еритроцитів, а з гема відокремлюється залізо (також повторно використовується) та непрямий білірубін.

Встановити вміст еритроцитів можна за допомогою аналізу крові, який виконують під час планових медичних перевірок.

Згідно зі світовою статистикою, у структурі захворюваності серед патологій крові на частку гемолітичних станів припадає не менше 5%, з яких превалюють спадкові типигемолітичної анемії.

Класифікація

Гемолітичні анемії класифікуються на вроджені та набуті.

Вроджені (спадкові)

Внаслідок дії негативних генетичних факторів на еритроцити розвиваються спадкові гемолітичні анемії.

Зараз виділяють чотири підвиди захворювання:

• несфероцитарна гемолітична анемія І тут причиною деструкції еритроцитів є неповноцінна активність ферментів, відповідальних їх життєвий цикл;
• гемолітична анемія Мінковського-Шоффара, чи мікросфероцитарна. Хвороба розвивається через мутацію в генах, які відповідають за утворення білків, з яких складаються стінки еритроцитів.
• мембранопатії еритроцитів – підвищений розпад пов'язаний з генетично обумовленим дефектом їхньої оболонки;
• таласемії. Ця група гемолітичних анемій виникає через порушення процесу продукування гемоглобіну.

Придбані

Зустрічається у будь-якому віці. Захворювання розвивається поступово, але іноді починається з гострого гемолітичного кризу. Скарги хворих зазвичай такі ж, як при вродженій формі і пов'язані головним чином з наростаючим.

• Жовтяниця здебільшого виражена слабо, іноді відзначається лише субіктеричність шкірних покривів та склер.
• Селезінка збільшена, нерідко щільна та болюча.
• У деяких випадках буває збільшена печінка.

На відміну від спадкових, набуті гемолітичні анемії розвиваються у здоровому організмі через вплив на еритроцити будь-яких зовнішніх причин:

Гемолітичні анемії бувають вродженими та набутими, а в половині випадків – ідіопатичними, тобто такими, що мають неясне походження, коли лікарі не можуть визначити точну причину розвитку захворювання.

Факторів, які провокують розвиток гемолітичної анемії, досить чимало:

У деяких випадках встановити причину розвитку набутої гемолітичної анемії не вдається. Таку гемолітичну анемію називають ідіопатичною.

Симптоми гемолітичної анемії у дорослих

Симптоматика захворювання досить велика і багато в чому залежить від причини, що викликала той чи інший різновид гемолітичної анемії. Захворювання може виявлятися лише в періоди кризів, а поза загостреннями ніяк не проявляти себе.

Ознаки гемолітичної анемії виникають лише тоді, коли відбувається явний дисбаланс між проліферацією кров'яних клітин еритроцитарного ряду та руйнуванням еритроцитів у потоці циркулюючої крові, тоді як компенсаторна функція кісткового мозку виснажується.

Класичні симптоми при гемолітичній анемії розвивається лише при внутрішньоклітинному гемолізі еритроцитів та представлені анемічним, жовтяничним синдромами та спленомегалією.

Для гемолітичних анемій (серповидної, аутоімунної, несфероцитарної та інших) характерні такі симптоми:

• синдром гіпертермії. Найчастіше цей симптом проявляється при прогресуванні гемолітичної анемії у дітей. Температурні показники зростають до 38 градусів;
• синдром жовтяниці. Пов'язано з посиленим розпадом еритроцитів, внаслідок чого печінка змушена переробляти надмірна кількістьнепрямого білірубіну, пов'язаному виглядівступника в кишечник, що і зумовлює збільшення рівня уробіліну та стеркобіліну. Відбувається фарбування в жовтий коліршкіри та слизових.
• Синдром анемії. Це клініко-гематологічний синдром, що характеризується зниженням вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові.
• Гепатоспленомегалія – досить поширений синдром, що супроводжує різні захворювання та характеризується збільшенням розмірів печінки та селезінки. Дізнайтесь,

Інші симптоми гемолітичної анемії:

• Болі в животі та кістках;
• Наявність ознак порушення внутрішньоутробного розвитку в дітей віком (диспропорційні характеристики різних сегментів тіла, вади розвитку);
• Послаблення випорожнень;
• Болі у проекції нирок;
• Біль у грудній клітці, що нагадує інфаркт міокарда.

Ознаки гемолітичних анемій:

Види	Опис та симптоми
Несфероцитарна гемолітична анемія	Клінічна картина несфероцитарної гемолітичної анемії близька до клініки, що спостерігається при спадковій сфероцитарній формі захворювання, тобто у хворих відзначаються виражені тією чи іншою мірою жовтяниця, гепатоспленомегалія, анемія. Більшість хворих виявлялися відхилення може серцево-судинної системи. Нерідко у сечі виявлялися кристали гемосидерину, що вказувало на наявність змішаного типугемолізу еритроцитів, що протікає як внутрішньоклітинно, так і внутрішньосудинно.
Мікросфероцитарна	Захворювання вроджене, передається за аутосомно-домінантним типом. Частота захворюваності серед чоловіків та жінок однакова. Інша назва – хвороба Мінковського-Шоффара або спадковий сфероцитоз. Послідовність появи симптомів: жовтяниця, спленомегалія, анемія. Може бути збільшена печінка, симптоми жовчно-кам'яної хвороби, підвищення рівня стеркобіліну та уробіліну.
Серповидно-клітинна	Серповидно-клітинна анемія - це спадкова гемоглобінопатія, пов'язана з таким порушенням будови білка гемоглобіну, при якому він набуває особливої ​​кристалічної будови - так званий гемоглобін S. У здорової людини він представлений типом А.
Таласемія	Це навіть не одне, а ціла група спадкових захворюванькрові, які мають рецесивне спадкування. Тобто дитина отримає його в тому випадку, якщо обидва батьки передадуть йому хворий ген. У цьому випадку кажуть, що є гомозиготна таласемія. Хвороба характеризується тим, що порушується вироблення гемоглобіну, а він відіграє основну роль у транспорті кисню організмом. Деякі люди з малою таласемією помічають незначні симптоми. Симптоми: Уповільнення зростання та затримка статевого дозрівання Проблеми кісток Збільшення селезінки
Аутоімунні	Аутоімунні гемолітичні анемії включають форми захворювання, пов'язані з утворенням антитіл до власних антигенів еритроцитів. за клінічній картинівиділяються дві форми захворювання: гостра та хронічна. При першій формі у хворих раптово виникає різка слабкість, пропасниця, задишка, серцебиття, жовтяниця. При другій формі задишка, слабкість та серцебиття можуть бути відсутніми або бути слабовираженими.
Токсичні гемолітичні анемії	Належить до групи гемолітичних анемій, що обумовлюються дією хімічних або медикаментозних агентів на еритроцити.
Мембранопатія	Це патологічний станпри якому мають місце дефекти оболонки червоних кров'яних тілець.
Травматичні анемії	Механічне руйнування частинок відбувається при зіштовхуванні еритроцитів із непереборними перешкодами. Таке явище можливе при гострому гломерулонефриті, порушеннях згортання крові, присутності сторонніх тіл у вигляді штучних клапанів серця

Як протікає гемолітична анемія у дітей

Гемолітичні анемії – групи різних хвороб з погляду своєї природи, але об'єднаних єдиним симптомом – гемолізом еритроцитів. Гемоліз (їх пошкодження) відбувається у важливих органах: печінці, селезінці та мозковій речовині кісток.

Перші симптоми анемії не специфічні і часто залишаються поза увагою. Швидку стомлюваністьдитини, дратівливість, плаксивість списують на навантаження, зайву емоційність чи особливості характеру.

Дітям з діагнозом гемолітична анемія характерна схильність до інфекційним захворюванням, часто такі діти входять до групи часто хворіють.

При анемії у дітей спостерігають блідість шкіри, яка виникає також за недостатності наповнення кров'ю. судинного русла, ниркових захворюваннях, туберкульозної інтоксикації

Основна відмінність істинної анемії від псевдоанемії – це забарвлення слизових оболонок: при істинній анемії слизові оболонки стають блідими, при псевдоанемії залишаються рожевими (оцінюють колір кон'юнктиви).

Перебіг та прогноз залежать від форми та тяжкості хвороби, від своєчасності та правильності лікування, від ступеня імунологічної недостатності.

Ускладнення

Гемолітична анемія може ускладнитися анемічною комою. Також іноді до загальної клінічної картини додаються:

• Низький артеріальний тиск.
• Зменшення кількості сечі, що виділяється.
• Жовчнокам'яна хвороба.

У деяких хворих, різке погіршеннястани викликає холод. Зрозуміло, що таким людям рекомендується постійно перебувати в теплі.

Діагностика

При появі слабкості, блідості шкіри, тяжкості у правому підребер'ї та інших неспецифічних симптомівнеобхідно звернутися до терапевта та здати загальний аналіз крові. Підтвердження діагнозу гемолітичної анемії та лікування хворих проводить лікар-гематолог.

Визначення форми гемолітичної анемії на основі аналізу причин, симптоматики та об'єктивних даних належить до компетенції гематолога.

• При первинній розмові з'ясовується сімейний анамнез, частота та тяжкість перебігу гемолітичних кризів.
• У процесі огляду оцінюється забарвлення шкірних покривів, склер та видимих ​​слизових оболонок, проводиться пальпація живота для оцінки величини печінки та селезінки.
• Сплено- та підтверджується при проведенні УЗД печінки та селезінки.

Які аналізи потрібно здати?

• Загальний аналіз крові
• Загальний білірубін у крові
• Гемоглобін
• Еритроцити

Комплексна діагностика гемолітичних анемій включають наступні дослідженняпостраждалого організму:

• збирання даних анамнезу, вивчення скарг клінічного хворого;
• аналіз крові для визначення концентрації еритроцитів та гемоглобіну;
• визначення некон'югованого білірубіну;
• проба Кумбса, особливо за необхідності переливання крові зі здоровими еритроцитами;
• пункція кісткового мозку;
• визначення рівня сироваткового залізалабораторним методом;
• УЗД органів очеревини;
• дослідження форми червоних кров'яних тілець.

Лікування гемолітичної анемії

Різні форми гемолітичної анемії мають свої особливості та підходи до лікування.

План лікування патології зазвичай включає такі заходи:

1. призначення препаратів, що містять вітамін В12 та фолієву кислоту;
2. гемотрансфузія відмитих еритроцитів. До цієї методики лікування вдаються у разі зниження концентрації червоних кров'яних тілець до критичних показників;
3. трансфузія плазми та людського імуноглобуліну;
4. для усунення неприємних симптомів та нормалізації розмірів печінки та селезінки показано застосовувати глюкокортикоїдні гормони. Дозування даних лікарських засобів призначає тільки лікар, виходячи з загального станупацієнта, а також тяжкості перебігу у нього недуги;
5. при аутоімунній гемолітичній анемії план лікування доповнюється цитостатиками; іноді лікарі вдаються до оперативних методик лікування недуги. Найчастіше проводять спленектомію.

Прогноз залежить від причини виникнення та тяжкості перебігу хвороби.

Будь-яка гемолітична анемія, боротьба з якою розпочато невчасно – складна проблема. Неприпустимо намагатися впоратися із нею самостійно. Її лікування має бути комплексним та призначається виключно кваліфікованим фахівцем на підставі ретельного обстеження пацієнта.

Профілактика

Профілактика гемолітичних анемій поділяється на первинну та вторинну.

1. Первинна профілактика передбачає заходи, що запобігають виникненню гемолітичних анемій;
2. Вторинна – зниження клінічних проявіввже існуючого захворювання.

Єдине можливим способомпопередити розвиток анемії – ведення здорового образужиття, своєчасне лікуваннята профілактика інших захворювань.

До них відносять вроджені форми захворювання, пов'язані з появою сфероцитів, які зазнають швидкого руйнування (знижена осмотична стійкість еритроцитів). Ця група включає ензимопатичні гемолітичні анемії.

Анемії бувають аутоімунними, пов'язаними з появою антитіл до клітин крові.

Для всіх гемолітичних анемій характерно підвищене руйнування еритроцитів, унаслідок чого у периферичній крові підвищується рівень непрямого білірубіну.

При аутоімунних гемолітичних анеміях може виявлятись збільшення селезінки, при лабораторному дослідженні відзначається позитивна проба Кумбса.

У 12 -фолієводефіцитні анемії пов'язані з нестачею вітаміну В 12 і фолієвої кислоти. Цей тип захворювання розвивається через нестачу внутрішнього фактораКастла або у зв'язку з глистною інвазією. У клінічній картині переважає виражена макроцитарна анемія. Кольоровий показник завжди підвищено. За розмірами еритроцити нормальні чи збільшені у діаметрі. Часто відзначаються симптоми фунікулярного мієлозу (ураження бічних стволів спинного мозку), що проявляється парастезією нижніх кінцівок. Іноді цей симптом виявляється до розвитку анемії. При пункції кісткового мозку виявляється мегалоцитарний тип кровотворення.

Апластигеські анемії характеризуються пригніченням (аплазією) всіх паростків кровотворення – еритроїдного, мієломного та тромбоцитарного. Тому такі хворі схильні до інфекцій та геморагій. У пунктаті кісткового мозку спостерігаються зменшення клітинності та зниження всіх паростків кровотворення.

Епідеміологія. У середземноморському басейні та в екваторіальній Африці спадкові гемолітичні анемії посідають друге місце, на їхню частку припадає 20-40% анемій.

Причини гемолітичної анемії

Гемолітичну, жовтяницю, або гемолітичну анемію, виділили від інших типів жовтяниць Мінковський і Шоффар в 1900 р. Хвороба характеризується тривалою, періодично посилюється жовтяницею, пов'язаною не з ураженням печінки, а з підвищеним розпадом менш стійких еритроцитів при наявності посиленої кровотечі. Нерідко хвороба спостерігається у кількох членів сім'ї, у кількох поколіннях: характерні також зміни еритроцитів; останні зменшені в діаметрі і мають форму кулі (а не диска, як у нормі), чому і хвороба пропонують називати «мікросфероцитарною анемією» (Описані рідкісні випадки серпоклітинних та овалоклітинних анемій, коли еритроцити також менш стійкі та у частини хворих розвивається гемолітична жовтяниця). . В цих. особливості еритроцитів схильні були бачити вроджену аномалію еритроцитів. Однак у Останнім часомтакий самий мікросфероцитоз вдалося отримати під впливом тривалого впливу малих доз гемолітичних отрут. Звідси можна зробити висновок, що і за сімейної гемолітичної жовтяницісправа йде про тривалій діїякоїсь отрути, що утворюється, можливо, в результаті стійко порушеного обміну речовин або надходить в організм хворих ззовні. Це дозволяє поставити сімейну гемолітичну жовтяницю в один ряд із гемолітичними анеміями певного симптоматичного походження. Через зміни форми еритроцити при сімейній гемолітичній анемії менш стійкі, більшою мірою фагоцитуються активними елементами мезенхіми, особливо селезінки, і піддаються повному розпаду. З гемоглобіну еритроцитів, що розпадаються, утворюється білірубін, якого в крові селезінкової вени міститься значно більше, ніж у селезінковій артерії (у чому можна переконатися під час операції видалення селезінки). У розвитку хвороби має значення та порушення вищої нервової діяльностіПро що говорить погіршення хвороби або перше її виявлення нерідко слідом за емоційними моментами. Діяльність одного з найактивніших органів кроворуйнування-селезінки, як і органів кровотворення, безперечно, постійно підлягає регулюванню з боку нервової системи.

Гемоліз компенсується посиленою роботоюкісткового мозку, що викидає велику кількість молодих еритроцитів (ретикулоцитів), що багато років попереджає розвиток тяжкої анемії.

Умовою нормальної тривалостіжиття еритроцитів служить деформованість, здатність протистояти осмотичному та механічному стресу, нормальний відновлювальний потенціал, а також адекватне утворення енергії. Порушення цих властивостей вкорочує тривалість життя еритроцитів, у деяких випадках до декількох днів (корпускулярні гемолітичні анемії). Загальною характеристикою цих анемій є збільшення концентрації еритропоетину, що забезпечує в умовах компенсаторну стимуляцію еритропоезу.

Причиною корпускулярної гемолітичної анемії зазвичай є генетичні дефекти.

Одна з форм захворювань, у яких ушкоджується мембрана - спадковий сфероцитоз (сфероцитарна анемія). Він викликаний функціональною аномалією (дефектом анкіріна) або дефіцитом спектрину, який є найважливішим складовоюЦитоскелет еритроцитів і значною мірою визначає його стабільність. Обсяг сфероцитів нормальний, проте порушення цитоскелета призводить до того, що еритроцити набувають сферичної форми замість нормальної двояковогнутої, що легко деформується. Осмотична резистентність таких клітин знижена, тобто в гіпотонічних умовах, що зберігаються, вони гемолізуються. Такі еритроцити передчасно руйнуються в селезінці, тому при даній патології ефективна спленектомія.

Дефект ферментів метаболізму глюкози в еритроцитах:

1. при дефекті піруваткінази зменшується утворення АТФ, знижується активність Na+/К+-АТФази, клітини набухають, що сприяє їхньому ранньому гемолізу;
2. при дефекті глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази порушується пентозофосфатний цикл, тому окислений глутатіон (GSSG), що утворюється в результаті окислювального стресу, не може адекватно регенеруватися у відновлену форму (GSH). В результаті вільні SH-групи ферментів та мембранних білків, а також фосфоліпідів виявляються незахищеними від окислення, що призводить до передчасного гемолізу. Вживання кінських бобів (Viciafabamajor, що викликають фавізм) або деяких лікарських засобів (примахіна або сульфаніламідів) збільшує вираженість окислювального стресу, посилюючи цим ситуацію;
3. дефект гексокінази призводить до дефіциту АТФ і GSH.

Серповидноклітинна анемія та таласемії також мають гемолітичний компонент.

При (придбаній) пароксизмальній нічній гемоглобінурії деякі еритроцити (що походять зі стовбурових клітин із соматичними мутаціями) мають підвищену чутливість до дії системи комплементу. Це зумовлено дефектом мембранної частини якоря (глікозилфосфатидилінозитол) білка, який захищає еритроцити від дії системи комплементу (особливо фактора, що прискорює розпад CD55 або мембранного інгібітора реактивного лізису). Ці порушення призводять до активації системи комплементу з подальшою можливою перфорацією еритроцитів мембрани.

Екстракорпускулярну гемолітичну анемію можуть викликати такі причини:

• механічні, такі як пошкодження еритроцитів при їх ударах об штучні клапани серця або судинні протези, особливо при збільшенні серцевого викиду;
• імунні, наприклад, при переливанні крові, несумісної АВО, або при Rh-конфлікті між матір'ю і плодом;
• вплив токсинів, наприклад, деяких отрут змій.

При більшості гемолітичних анемій еритроцити, як і в нормальних умовах, фагоцитуються і перетравлюються в кістковому мозку, селезінці та печінці (засудинний гемоліз), а звільнене залізо утилізується. Невеликі кількості вивільняється в судинну русложелізу зв'язуються з гаптоглобіном. Однак при масивному гострому внутрішньосудинному гемолізі рівень гаптоглобіну збільшується і у вигляді вільного гемоглобіну фільтрується нирками. Це призводить не тільки до гемоглобінурії (з'являється темна сеча), але і через тубулярну оклюзію до гострої ниркової недостатності. Крім цього хронічна гемоглобінурія супроводжується розвитком залізодефіцитної анемії, збільшенням серцевого викиду та подальшим посиленням механічного гемолізу, приводячи до порочного кола. Нарешті, фрагменти еритроцитів, що утворюються при внутрішньосудинному гемолізі, здатні викликати формування тромбів та емболів з подальшим розвитком ішемії мозку, міокарда, нирок та інших органів.

Симптоми та ознаки гемолітичної анемії

Хворі скаржаться на слабкість, зниження працездатності, періодичні напади лихоманки з ознобом, болями в області селезінки та печінки, посиленням слабкості та появою явної жовтяниці. Роками, іноді з перших років життя, у них знаходять слабку жовтяничність шкіри та склер, зазвичай також збільшену селезінку та недокрів'я.

При огляді покриви слабо лимонно-жовтого кольору; на противагу печінковій жовтяниці відсутні розчіси та свербіж; нерідко можна виявити аномалії розвитку-баштовий череп, сідлоподібний ніс, широко розставлені очниці, високе небо, іноді шестипалість.

Зі сторони внутрішніх органівнайбільш постійний ознака-збільшенняселезінки, зазвичай помірної міри, рідше значна спленомегалія; селезінка болюча під час кризів, коли через м'язовий захист може бути утруднено її обмацування та обмежені дихальні екскурсії грудної клітки зліва. Печінка частіше не збільшена, хоча при тривалому перебігу хвороби проходження насиченої білірубіном жовчі викликає випадання пігментного каміння, різкі болі в області печінки (пігментна колька) та збільшення самого органу.

Лабораторні даніСеча кольору портвейну внаслідок підвищеного змістууробіліну, не містить білірубіну та жовчних кислот. Випорожнення пофарбовані сильніше звичайного (гіперхолічний стілець), виділення уробіліну (стеркобіліну) досягає 0,5-1,0 за добу замість нормальних 0,1-0,3. Сироватка крові золотистого кольору; вміст гемолітичного (непрямого) білірубіну підвищено до 1-2-3 мг% (замість 0,4 мг% у нормі-за методом з діазореактивом), вміст холестерину дещо знижений.

Характерні гематологічні зміни еритроцитів зводяться перш за все до наступної тріади:

1. зниження осмотичної стійкості еритроцитів;
2. постійний значний ретикулоцитоз;
3. зменшення діаметра еритроцитів.

Зниження осмотичної резистентності еритроцитів. У той час як нормальні еритроцити зберігаються не тільки у фізіологічному розчині солі (0,9%), але і в дещо менш концентрованих розчинах і починають гемолізуватися лише з 0,5% розчину, при гемолітичній жовтяниці гемоліз починається вже в 0,7-0 8% розчині. Тому якщо, наприклад, до точно приготовленого 0,6% розчину хлористого натрію додати краплю здорового здоров'я, то після центрифугування всі еритроцити будуть в осаді, а розчин залишиться безбарвним; при гемолітичній жовтяниці еритроцити в 0,6% розчині частиною гемолізуються, і рідина забарвлюється в рожевий колір.

Щоб точно встановити межі гемолізу, беруть ряд пробірок з розчинами кухонної солі, наприклад, 0,8-0,78-0,76-0,74% тощо до 0,26-0,24-0,22- 0,2% і відзначають першу пробірку з початком гемолізу («мінімальна резистентність») і ту пробірку, в якій всі еритроцити гемолізувалися, а якщо злити розчин, залишиться лише білуватий осад з лейкоцитів і тіней еритроцитів («максимальна резистентність»). Межі гемолізу в нормі приблизно 0,5 і 0,3% хлористого натрію, при гемолітичній жовтяниці зазвичай 0,8-0,6% (початок) і 0,4-0,3% (повний гемоліз).

Ретикулоцитів в нормі не більше 0,5-1,0%, при гемолітичній жовтяниці-до 5-10% і більше з коливаннями лише в порівняно незначних межах при повторних дослідженнях протягом ряду років. Ретикулоцити підраховують у свіжому нефіксованому мазку, зробленому на склі з тонким шаром фарби діаманткрезілблау та на короткий строкпоміщається у вологу камеру.

Середній діаметр еритроцитів замість нормальних 7,5 μ при гемолітичній жовтяниці знижений до 6-6,5 μ; еритроцити в дативному препараті не дають, як у нормі, феномена монетних стовпчиків, що не виявляють втягнень при розгляді у профіль.

Кількість гемоглобіну знижена частіше до 60-50%, еритроцитів-до 4 000 000-3 000 000; кольоровий показник коливається близько 1,0. Однак цифри червоної крові внаслідок посиленої регенерації, незважаючи на підвищений розпад крові, можуть бути практично нормальними; число лейкоцитів нормально чи трохи підвищено.

Перебіг, ускладнення та прогноз гемолітичної анемії

Початок хвороби зазвичай поступовий у роки статевого дозрівання, іноді хвороба виявляється вже з перших днів життя. Нерідко хвороба виявляється вперше після випадкової інфекції, перенапруги, травми або операції, хвилювання, які й надалі часто служать поштовхом для погіршення хвороби, гемолітичного кризу. Якщо виник, хвороба триває все життя. Щоправда, у сприятливих випадках можуть бути тривалі періоди слабо вираженого або прихованої течіїхвороби.

Криз супроводжується різкими болями в області селезінки, потім і печінки, лихоманкою, нерідко з ознобом (від розпаду крові), різким посиленням жовтяниці, різкою слабкістю, що приковує хворого до ліжка, падінням гемоглобіну до 30-20% і нижче і відповідно низькими цифрами еритроцитів.

При пігментній коліці із закупоркою загальної жовчної протоки каменем може приєднатися механічна жовтяниця з знебарвленими випорожненнями, свербежем шкіри, наявністю в крові, крім гемолітичного, також і печінкового (прямого) білірубіну, жовтяничної, що містить білірубін сечею і т.д. жовтяниці як основна хвороба. Тяжкого ураження печінкової паренхіми, зокрема, цирозу печінки, не розвивається навіть при багаторічному перебігу хвороби, так само як не настає і виснаження кістковомозкового кровотворення.

У селезінці можуть розвинутися інфаркти, периспленити, довгий часскладові головну скаргу хворих або поєднуються з великою анемічності та загальною слабкістю хворих.
Іноді розвиваються трофічні виразки на гомілках, які вперто не піддаються місцевому лікуванню і пов'язані патогенетично з підвищеним гемолізом, бо ці виразки швидко гояться слідом за видаленням селезінки та припиненням ненормально підвищеного розпаду крові.

У легких випадках хвороба може мати значення майже косметичного дефекту (як кажуть, такі «пацієнти швидше жовтушні, ніж хворі»), у середніх випадках хвороба веде до втрати працездатності, тим більше що фізична перевтома, безперечно, у цих хворих посилює розпад крові; в поодиноких випадках гемолітична жовтяниця є безпосередньою причиною смерті від важкого недокрів'я, наслідків інфаркту селезінки, халемії при механічній жовтяниці і т.д.

Діагноз та диференціальний діагноз гемолітичної анемії

Слід частіше думати про сімейну гемолітичну жовтяницю, оскільки багато випадків тривалий час неправильно трактуються як завзята малярія, злоякісна недокрів'я тощо.

При малярії підвищений розпад крові супроводжує тільки періоди активної інфекції, коли легко виявити в крові плазмодії, є лейкопенія з нейтропенією; ретикулоцитоз також спостерігається періодично, лише за гарячковими пароксизмами, осмотична резистентність, розмір еритроцитів не знижені.

При злоякісному недокрів'ї підвищення білірубіну крові загалом відстає від ступеня недокрів'я, збільшення селезінки менш постійно, хворі, як правило, похилого віку, очевидно глосит, ахілія, проноси, парестезії та інші ознаки фунікулярного мієлозу.

Іноді за гемолітичну жовтяницю приймають фізіологічне відкладення жиру на кон'юнктиві (pinguecula) або індивідуально жовтуватий коліршкіри у здорових осіб і т.д.

Лікування гемолітичної анемії

Гострий гемолітичний криз - скасування медикаменту, що «провокує»; форсований діурез; гемодіаліз (при ГНН).

Терапія АІГА з тепловими антитілами проводиться преднізолоном всередину 10-14 днів з поступовим скасуванням за 3 місяці. Спленектомія – при недостатньому ефекті терапії преднізолоном, рецидивах гемолізу. При неефективності терапії преднізолоном та спленектомії – цитостатична терапія.

При лікуванні АІГА з Холодовими антитілами слід уникати переохолодження, застосовується імуносупресивна терапія.

Велике значення має щадний режим з правильним чергуванням праці та відпочинку, перебування у теплому кліматі, запобігання випадковим, навіть легким інфекціям. Лікування залізом, печінкою виявляється малоефективним. Переливання крові іноді веде до важких реакцій, проте при застосуванні ретельно підібраної одногрупної свіжої крові воно може бути з користю застосовано хворим із значною анемією.

У випадках з прогресуючим наростанням анемії, значною слабкістю, частими гемолітичними кризами, які роблять хворих непрацездатними, а часто і постільними хворими, показана операція видалення селезінки, яка швидко призводить до зникнення жовтяниці, що тримається роками, поліпшення складу крові, явного підвищення працездатності. Операція спленектомії є, звичайно, сама собою серйозним втручанням, тому показання до неї слід серйозно зважувати. Ускладнює операцію наявність великої селезінки з великими спайками з діафрагмою та іншими органами.

Лише як виняток після видалення селезінки знову може настати посилений розпад крові, з боку білої крові може спостерігатися лейкемоїдна реакція. Знижена осмотична резистентність еритроцитів, мікросфероцитоз зазвичай залишаються і у спленектомованих хворих.

Інші форми гемолітичних анемій

Гемолітичні анемії спостерігаються як симптом низки захворювань крові або інфекцій (наприклад, при злоякісному недокрів'ї, малярії, про які згадано вище у розділі диференціального діагнозу сімейної гемолітичної жовтяниці).

Серйозне клінічне значення має бурхливий гемоліз, що призводить до однакової клінічної картини гемоглобінемії, гемоглобінурії та ниркових ускладнень, при різних хворобливих формах. Гемоглобінурія спостерігається як виняток періодично » і при класичній сімейній гемолітичній жовтяниці, а також іноді при особливій формі хронічної гемолітичної анемії з нападами нічної гемоглобінурії і при тяжкій атиповій гостро протікає і супроводжується лихоманкою гемолітичної анемії (так звана гостра гемолітична анемія) селезінки та ретикулоцитозом до 90-95%.

Вважають, що взагалі якщо швидко розпадається не менше 1/50 всієї крові, то ретикулоендотелій не встигає повністю переробити гемоглобін і білірубін і настає гемоглобінемія і гемоглобінурія, поряд з гемолітичною жовтяницею, що розвивається одночасно.

Гостра гемолітична анемія з гемоглобінурією та анурією після переливання несумісної кропи (внаслідок гемолізу еритроцитів донора) розвивається в такий спосіб.
Вже в процесі переливання крові хворий скаржиться на біль у попереку, в голові, з відчуттям розбухання, переповнення голови, задишку, сором'язливість у грудях. Настає нудота, блювання, приголомшливий озноб з підвищенням температури, особа гіперемована, з ціанотичним відтінком, брадикардія, що змінюється частим, ниткоподібним пульсом з іншими ознаками судинного колапсу. Вже перші порції сечі кольору чорної кави (гемоглобінурія); незабаром настає анурія; до копиці доби розвивається жовтяниця.

Найближчими днями, до тижня, настає період латентний або симптоматичного поліпшення: температура падає, повертається апетит, спокійний сон; жовтяниця зникає найближчими днями. Однак сечі виділяється мало або продовжується повна анурія.

На другому тижні розвивається смертельна уремія з високими цифрами азотистих шлаків у крові, іноді навіть при діурезі, що відновлюється, з неповноцінною функцією нирок.
Такі явища спостерігаються при переливанні 300-500 мл несумісної крові; у найважчих випадках смерть настає вже у ранньому шоковому періоді; при переливанні менше 300 мл крові частіше настає одужання.

Лікування. Повторне переливання 200-300 мл свідомо сумісної, краще тієї ж групи, свіжої крові (усуває, як вважають, згубний спазм ниркових артерій), введення лугів і великої кількості рідини для запобігання закупорці ниркових канальцівгемоглобіновим детритом, новокаїнова блокада при нирковій клітковині, діатермія ниркової області, препарати печінки, солі кальцію, симптоматичні засоби, загальне зігрівання тіла.

Відомі й інші форми гемоглобінурії, що настає зазвичай окремими пароксизмами (приступами):

• малярійна гемоглобінурійна лихоманка,настає у хворих-малярією після прийому хініну в поодиноких випадках набутої підвищеної чутливості до нього;
• пароксизмальна гемоглобінурія,наступає під впливом охолодження-від спеціальних «Холодових» аутогемолізинів; при цій хворобі кров, охолоджена в пробірці до 5° протягом 10 хвилин і знову нагріта до температури тіла, гемолізується, причому особливо легко при додаванні свіжого комплементу від морської свинки; раніше хворобапов'язували з сифілітичною інфекцією, що для більшості випадків захворювання не є обґрунтованим;
• маршова гемоглобінуріяпісля тривалих переходів;
• міогемоглобінуріяза рахунок виходження з сечею міогемо-глобіну при травматичному розмозженні м'язів, наприклад, кінцівок;
• токсична гемоглобінуріяпри отруєнні бертолетової сіллю, сульфонамідними та іншими хіміопрепаратами, зморшками, зміїною отрутою і т.д.

У легших випадках справа до гемоглобінурії не доходить, розвивається лише токсична анемія та гемолітична жовтяниця.

Лікуванняпроводять за вказаними вище принципами з урахуванням особливостей кожної хворобливої ​​форми та індивідуальних особливостей хворого.