– гостра поразкалегень інфекційно-запального характеру, до якого залучаються всі структурні елементи легеневої тканини, переважно – альвеоли та інтерстиційна тканина легень. Клініка пневмонії характеризується лихоманкою, слабкістю, пітливістю, болем у грудній клітці, задишкою, кашлем з мокротинням (слизової, гнійної, «іржавої»). Пневмонія діагностується на підставі аускультативної картини даних рентгенографії легень. У гострому періоділікування включає антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію, імуностимуляцію; прийом муколітиків, що відхаркують, антигістамінних засобів; після припинення лихоманки - фізіотерапію, ЛФК.

МКБ-10

J18Пневмонія без уточнення збудника

Загальні відомості

Пневмонія - запалення нижніх дихальних шляхів різної етіології, що протікає з внутрішньоальвеолярною ексудацією та супроводжується характерними клініко-рентгенологічними ознаками. Гостра пневмонія зустрічається у 10-14 осіб із 1000, в віковій групістарше 50 років – у 17 осіб із 1000. Актуальність проблеми захворюваності на гостру пневмонію зберігається, незважаючи на впровадження нових антимікробних препаратів, також як зберігається високий відсоток ускладнень та летальність (до 9%) від пневмоній. Серед причин смертності населення пневмонія стоїть на 4-му місці після захворювань серця та судин, злоякісних новоутворень, травматизму та отруєнь. Пневмонія може розвиватися у ослаблених хворих, приєднуючись до перебігу серцевої недостатності. онкологічних захворювань, порушенням мозкового кровообігу, та ускладнює результат останніх. У пацієнтів із СНІДом пневмонія є основною безпосередньою причиною загибелі.

Причини та механізм розвитку пневмонії

Серед причин, що викликають пневмонію, першому місці стоїть бактеріальна інфекція. Найчастіше збудниками пневмонії є:

• грампозитивні мікроорганізми: пневмококи (від 40 до 60%), стафілококи (від 2 до 5%), стрептококи (2,5%);
• грамнегативні мікроорганізми: паличка Фрідлендера (від 3 до 8%), гемофільна паличка (7%), ентеробактерії (6%), протей, кишкова паличка, легіонелла та ін. (від 1,5 до 4,5%);
• вірусні інфекції (віруси герпесу, грипу та парагрипу, аденовіруси і т. д.);

Також пневмонія може розвиватися внаслідок впливу неінфекційних факторів: травм грудної клітки, іонізуючого випромінювання, токсичні речовини, алергічні агенти.

До групи ризику з розвитку пневмонії відносяться пацієнти з застійною серцевою недостатністю, хронічними бронхітами, хронічною носоглотковою інфекцією, вродженими вадами розвитку легень, з важкими імунодефіцитними станами, ослаблені та виснажені хворі, пацієнти, які тривалий час перебувають на постільному віку, а також .

Особливо схильні до розвитку пневмонії люди, що палять і зловживають алкоголем. Нікотин та пари алкоголю ушкоджують слизову оболонку бронхів та пригнічують захисні фактори бронхопульмональної системи, створюючи сприятливе середовище для впровадження та розмноження інфекції.

Інфекційні збудники пневмонії проникають у легені бронхогенним, гематогенним або лімфогенним шляхами. При зниженні захисного бронхопульмонального бар'єру в альвеолах розвивається інфекційне запалення, яке через проникні міжальвеолярні перегородки поширюється на інші відділи легеневої тканини. В альвеолах відбувається утворення ексудату, що перешкоджає газообміну кисню між легеневою тканиною кровоносними судинами. Розвиваються киснева та дихальна недостатність, а при ускладненому перебігу пневмонії – серцева недостатність.

У розвитку пневмонії виділяється 4 стадії:

• стадія припливу (від 12 годин до 3 діб) – характеризується різким кровонаповненням судин легень та фібринозною ексудацією в альвеолах;
• стадія червоного опечілення (від 1 до 3 діб) – відбувається ущільнення тканини легеніза структурою нагадує печінку. В альвеолярному ексудаті виявляються еритроцити у великій кількості;
• стадія сірого печінки – (від 2 до 6 діб) – характеризується розпадом еритроцитів та масивним виходом лейкоцитів в альвеоли;
• стадія дозволу – відновлюється нормальна структура тканини легені.

Класифікація пневмонії

1. На підставі епідеміологічних даних розрізняють пневмонію:

• позалікарняні (позашпитальні)
• внутрішньолікарняні (госпітальні)
• викликані імунодефіцитними станами

2. За етіологічний фактор, з уточненням збудника, пневмонії бувають:

• мікоплазмовими
• грибковими
• змішаними.

3. За механізмом розвитку виділяють пневмонії:

• первинні, що розвиваються як самостійна патологія
• вторинні, що розвиваються як ускладнення супутніх захворювань (наприклад, застійна пневмонія)
• аспіраційні, що розвиваються при попаданні сторонніх тіл у бронхи (харчових частинок, блювотних мас та ін.)
• посттравматичні
• післяопераційні
• інфаркт-пневмонії, що розвиваються внаслідок тромбоемболії дрібних судинних гілок легеневої артерії.

4. За ступенем зацікавленості легеневої тканини зустрічаються пневмонії:

• односторонні (з ураженням правої або лівої легені)
• двосторонні
• тотальні, пайові, сегментарні, субдолькові, прикореневі (центральні).

5. За характером перебігу пневмонії може бути:

• гострі
• гострі затяжні
• хронічні

6. З урахуванням розвитку функціональних порушень пневмонії протікають:

• з наявністю функціональних порушень (із зазначенням їх характеристик та виразності)
• із відсутністю функціональних порушень.

7. З урахуванням розвитку ускладнень пневмонії бувають:

• неускладненої течії
• ускладненого перебігу (плевритом, абсцесом, бактеріальним токсичним шоком, міокардитом, ендокардитом і т. д.).

8. На підставі клініко-морфологічних ознак розрізняють пневмонію:

• паренхіматозні (крупозні або пайові)
• осередкові (бронхопневмонії, долькові пневмонії)
• інтерстиціальні (частіше при мікоплазмовому ураженні).

9. Залежно від тяжкості перебігу пневмонії ділять на:

• легкого ступеня - характеризується слабо вираженою інтоксикацією (ясна свідомість, температура тіла до 38 ° С, АТ в нормі, тахікардія не більше 90 уд. в хв.), Задишка в спокої відсутня, рентгенологічно визначається невеликий осередок запалення.
• середнього ступеня – ознаки помірно вираженої інтоксикації (ясна свідомість, пітливість, виражена слабкість, температура тіла до 39°С, АТ помірно знижено, тахікардія близько 100 уд. за хв.), частота дихання – до 30 за хв. у спокої рентгенологічно визначається виражена інфільтрація.
• важкого ступеня - характеризується вираженою інтоксикацією (лихоманка 39-40 ° С, помутніння створення, адинамія, марення, тахікардія понад 100 уд. за хв., колапс), задишка до 40 за хв. у спокої, ціаноз, рентгенологічно визначається широка інфільтрація, розвиток ускладнень пневмонії.

Симптоми пневмонії

Крупозна пневмонія

Характерно гострий початок з лихоманки понад 39°С, озноб, біль у грудній клітці, задишка, слабкість. Турбує кашель: спочатку сухий, непродуктивний, далі, на 3-4 день – з «іржавим» мокротинням. Температура тіла завжди висока. При крупозній пневмонії лихоманка, кашель та відходження мокротиння тримаються до 10 днів.

При тяжкому ступені перебігу крупозної пневмонії визначається гіперемія шкірних покривів та ціаноз носогубного трикутника. На губах, щоках, підборідді, крилах носа видно герпетичні висипання. Стан пацієнта тяжкий. Дихання поверхневе, прискорене, з роздмухуванням крил носа. Аускультативно вислуховуються крепітація та вологі хрипи. Пульс, частий, нерідко аритмічний, АТ знижений, серцеві тони глухі.

Очагова пневмонія

Характеризується поступовим, малопомітним початком, частіше після перенесених ГРВІ або гострого трахеобронхіту. Температура тіла фебрильна (38-38,5 ° С) з добовими коливаннями, кашель супроводжується відходженням слизово-гнійного мокротиння, відзначаються пітливість, слабкість, при диханні - болі в грудній клітці на вдиху і при кашлі, акроціаноз. При осередковій зливній пневмонії стан пацієнта погіршується: з'являються виражена задишка, ціаноз.

При аускультації вислуховується жорстке дихання, видих подовжений, сухі дрібно-і середньопухирчасті хрипи, крепітація над осередком запалення.

Особливості перебігу пневмонії обумовлені ступенем тяжкості, властивостями збудника та наявністю ускладнень.

Ускладнення пневмонії

Ускладненим вважається перебіг пневмонії, що супроводжується розвитком у бронхолегеневій системіта інших органах запальних та реактивних процесів, викликаних безпосередньо запаленням легень. Від наявності ускладнень багато в чому залежить перебіг та результат пневмонії. Ускладнення пневмонії можуть бути легеневими та позалегеневими.

Легеневими ускладненнями при пневмонії можуть бути обструктивний синдром, абсцес, гангрена легені, гостра дихальна недостатність, парапневмонічний ексудативний плеврит.

Серед позалегеневих ускладнень пневмонії часто розвиваються гостра серцево-легенева недостатність, ендокардит, міокардит, менінгіт та менінгоенцефаліт, гломерулонефрит, інфекційно-токсичний шок, анемія, психози тощо.

Діагностика пневмонії

При діагностиці пневмонії вирішуються відразу кілька завдань: диференціальна діагностика запалення коїться з іншими легеневими процесами, з'ясування етіології та тяжкості (ускладнень) пневмонії. Пневмонію у пацієнта слід запідозрити на підставі симптоматичних ознак: швидкого розвиткулихоманки та інтоксикації, кашлю.

При фізикальному дослідженні визначається ущільнення легеневої тканини (на підставі перкуторного притуплення легеневого звуку та посилення бронхофонії), характерної аускультативної картини – осередкових, вологих, дрібнопухирчастих, звучних хрипів або крепітації. При ехокардіографії та УЗД плевральної порожнини іноді визначається плевральний випіт.

Як правило, підтверджується діагноз пневмонії після проведення рентгенографії легень. За будь-яких видів пневмоній частіше процес захоплює нижні частки легені. На рентгенограмах при пневмонії можуть бути такі зміни:

• паренхіматозні (вогнищеві або дифузні затемнення різної локалізаціїта протяжності);
• інтерстиціальні (легеневий малюнок посилений за рахунок периваскулярної та перибронхіальної інфільтрації).

Рентгенограми при пневмонії зазвичай роблять на початку захворювання та через 3-4 тижні для контролю дозволу запалення та виключення іншої патології (частіше бронхогенного раку легень). Зміни у загальному аналізі крові при пневмонії характеризуються лейкоцитозом від 15 до 30 109/л, паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формуливід 6 до 30%, підвищенням ШОЕ до 30-50 мм/год. У загальному аналізі сечі може визначатись протеїнурія, рідше мікрогематурія. Баканаліз мокротиння при пневмонії дозволяє виявити збудника та визначити його чутливість до антибіотиків.

Лікування пневмонії

Пацієнтів із пневмонією, як правило, госпіталізують до загальнотерапевтичного відділення або відділення пульмонології. На період лихоманки та інтоксикації призначається постільний режим, рясна тепле питво, висококалорійне, багате на вітаміниживлення. При виряджених явищах дихальної недостатності хворим на пневмонію призначають інгаляції кисню.

Основним у лікуванні пневмонії є антибактеріальна терапія. Призначати антибіотики слід якомога раніше, не чекаючи визначення збудника. Підбір антибіотика здійснює лікар, ніяке самолікування є неприпустимим! При позашпитальній пневмонії частіше призначають пеніциліни (амоксицилін з клавулановою кислотою, ампіцилін і т. д.), макроліди (спіраміцин, рокситроміцин), цефалоспорини (цефазолін та ін.). Вибір способу введення антибіотика визначається тяжкістю перебігу пневмонії. Для лікування внутрішньолікарняних пневмоній використовують пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин тощо), карбапенеми (іміпенем), аміноглікозиди (гентаміцин). При невідомому збуднику призначають комбіновану антибіотикотерапію із 2-3 препаратів. Курс лікування може тривати від 7-10 до 14 днів, можлива зміна антибіотика.

При пневмоніях показано проведення дезінтоксикаційної терапії, імуностимуляції, призначення жарознижувальних, відхаркувальних та муколітичних, антигістамінних засобів. Після припинення лихоманки та інтоксикації режим розширюють та призначають проведення фізіотерапії (електрофорез з кальцієм хлоридом, калієм йодидом, гіалуронідазою, УВЧ, масаж, інгаляції) та ЛФК для стимуляції дозволу запального вогнища.

Лікування пневмонії проводиться до повного одужання пацієнта, яке визначається нормалізацією стану та самопочуття, фізикальних, рентгенологічних та лабораторних показників. При частих повторних пневмоніях однієї і тієї ж локалізації вирішується питання про хірургічне втручання.

Прогноз при пневмонії

При пневмонії прогноз визначається низкою факторів: вірулентністю збудника, віком пацієнта, фоновими захворюваннями, імунною реактивністю, адекватністю лікування Несприятливі щодо прогнозу ускладнені варіанти перебігу пневмоній, імунодефіцитні стани, стійкість збудників до антибіотикотерапії. Особливо небезпечні пневмонії у дітей до 1 року, спричинені стафілококом, синьогнійною паличкою, клебсієлою: летальність при них становить від 10 до 30%.

При своєчасних та адекватних лікувальні заходипневмонія закінчується одужанням. За варіантами змін у легеневій тканині можуть спостерігатися такі результати пневмонії:

• повне відновленняструктури легеневої тканини – 70 %;
• формування ділянки локального пневмосклерозу - 20%;
• формування ділянки локальної карніфікації – 7%;
• зменшення сегмента чи частки у розмірах – 2%;
• зморщування сегмента чи частки – 1%.

Профілактика пневмонії

Заходи запобігання розвитку пневмонії полягають у загартовуванні організму, підтримці імунітету, виключенні фактора переохолодження, санації хронічних інфекційних вогнищ носоглотки, боротьбі із запиленістю, припиненні куріння та зловживання алкоголем. У ослаблених лежачих пацієнтів з метою профілактики пневмонії доцільно проведення дихальної та лікувальної гімнастики, масажу, призначення антиагрегантів (пентоксифіліну, гепарину).

ще

Стан діагностики пневмонії турбує практичну охорону здоров'я Росії з давніх-давен, і боротьба за поліпшення діагностики пневмонії проводиться вже понад 50 років. Незважаючи на інтенсивну роботунаших попередників до цього часу зберігається значна кількість діагностичних помилок. Розбіжність діагнозів у поліклініках та стаціонарах сягає зараз 30%.

Діагностика пневмонії належить до складних медичних завданнянавіть якщо дотримуватися правила «золотого стандарту». До цього поняття включено п'ять ознак: гостре захворювання, що супроводжується лихоманкою та підвищенням температури тіла, кашель з мокротинням гнійного характеру, укорочення перкуторного звуку та поява аускультативних феноменів пневмонії, лейкоцитоз або лейкопенія з нейтрофільним зрушенням, що виявляється при рентгенологічному дослідженні інфільтрат у легкому.

Таким чином, діагноз гострої пневмонії - це клінічний діагноз, який повинен підсумовуватися лікарем з різних клінічних ознак, лабораторних та інструментальних даних.

Три основні завданнястоять перед лікарем при діагностиці гострої пневмонії:

1) довести, що внутрішньолегеневий процес є справді пневмонією та виключити інші захворювання легеневої тканини.

2) встановити етіологічний чинник.

3) встановити ступінь тяжкості гострої пневмонії

Найбільш відповідальним етапом діагностики є встановлення факту наявності пневмонії як самостійної форми.

Діагноз пневмонії базується на виявленні за допомогою клініко-рентгенологічного обстеження легеневих та позалегеневих її проявів.

Легкові прояви пневмонії: задишка, кашель, виділення мокротиння, болі при диханні, локальні клінічні ознаки(притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, кріплячі хрипи, шум тертя плеври), локальні рентгенологічні ознаки (сегментарні та пайові затемнення).

Позалегеневі прояви пневмонії: лихоманка, озноби та пітливість, міалгії, головний біль, ціаноз, тахікардія, herpes labialis, сплутаність свідомості, діарея, жовтяниця, зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зрушення формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів);

Діагноз гострої пневмонії, особливо при крупозному характері запалення легеневої тканини не викликає суттєвих труднощів. Так, перебіг пневмонії за типом крупозної свідчить з більшою ймовірністюпро її пневмококову етіологію; утворення характерних множинних тонкостінних порожнин - про участь стафілокока; зливний характер осередкової пневмонії з множинною деструкцією за типом легені, що розповзається - про клебсієли; виникнення істинного абсцесу, що проявляється проривом зі смердючим мокротинням та утворенням горизонтального рівня - про приєднання анаеробної інфекції; 2-х сторонній прикореневий процес з наявністю прожилок крові в мокротинні – про вірусну пневмонію.

Однак зміна клініко-рентгенологічної картини гострої пневмонії в даний час створює додаткові труднощі для її розпізнавання, що є причиною діагностичних помилок, пізньої госпіталізації та, отже, неадекватного лікування.

Практична діагностика пневмонії в даний час утруднена також через неповну відповідність традиційних уявлень про нозологічні форми захворювань легень тим варіантам пневмоній, з якими доводиться реально зустрічатися як у поліклініці, так і в стаціонарі.

Поєднання типових клінічних та рентгенологічних ознак гострої пневмонії відзначається лише у 1/4 частини випадків.

Отже, в даний час клініко-рентгенологічна діагностика гострої пневмонії в більшості випадків не може ґрунтуватися на традиційних ознаках і потребує додаткових діагностичних критеріїв, Насамперед виявлення вогнищевого характеру поразки легких.

З цією метою виділено три типи аускультативних та рентгенологічних ознак осередкового ураження легень: достовірні, ймовірні та негативні.

Достовірнимиє відсутні локалізовані дзвінкі дрібнопухирчасті вологі хрипи і рентгенологічно обумовлена ​​інфільтрація легеневої тканини.

Зміни якості, кількості та області вислуховування локалізованих вологих хрипів у хворих з патологічним аускультативним фоном, а також локалізовані сухі хрипи, що вперше з'явилися, можуть бути віднесені до ймовірнимаускультативним ознакам гострої пневмонії

Недооцінка практикуючими лікарями даних перкусії та аускультації під приводом незрівнянно більшої інформативності інструментальних методів дослідження призводить до серйозних діагностичних прорахунків. Потрібно завжди пам'ятати про небезпеку переоцінки даних інструментальних та лабораторних досліджень. Ця помилка не менш груба, ніж їхня недооцінка. Слід завжди пам'ятати про провідну роль клінічних проявів.

Саме об'єктивні симптоми, такі як зміна характеру везикулярного дихання, посилення бронхофонії, крепітація, звучні вологі хрипи, є переконливими ознаками гострої пневмонії. Деяке подовження фази видиху при спокійному і особливо при форсованому диханні свідчить про бронхіальної обструкції. Таким чином, аускультація є необхідним методомдіагностики пневмонії Вона дає лікарю відомості, що мають самостійну діагностичну цінність та підстави для поглибленого рентгенологічного, бронхологічного та функціонального стану.

Рентгенологічно ймовірними ознаками вважаються локальні зміни легеневого малюнка, більш виражені на початку захворювання, що зазнають позитивної динаміки в результаті лікування.

ЙмовірнимиПерелічені аускультативні та рентгенологічні ознаки названі тому, що самі по собі вони не є досить переконливими симптомами запалення легень і стають такими лише у разі виявлення їх динаміки.

Крім клінічних методівдослідження, для діагностики пневмонії вирішальне значення має рентгенографіяорганів грудної клітки. Традиційна рентгенографія легень у двох проекціях протягом останніх 100 років є основною у діагностиці пневмоній. Вона виконується всім хворим, є основою наступних дообстежень та динамічного контролю.

Цінність рентгенологічного дослідження полягає в наступному:

1) підтвердження та уточнення діагнозу гострої пневмонії при очевидних клінічних даних, встановлення клініко-морфологічного типу пневмонії – крупозна, осередкова, інтерстиціальна.

2) виявлення можливих внутрішньолегеневих ускладнень - плевриту, абсцесу

3) виключення або припущення інших захворювань - туберкульозу, раку, саркоїдозу, лімфагранулематозу.

4) встановлення діагнозу гострої пневмонії за відсутності чи нечіткості фізикальних симптомів.

5) оцінку тяжкості захворювання при повторних дослідженнях.

Головним рентгенологічною ознакоюпневмонії є затемнення інфільтративного характеру різної форми, величини, інтенсивності та гомогенності, коли зміни в легенях носять в основному ексудативний характер. Затемнення може поширюватися на сегмент, групу сегментів, частку, кілька часток, процес може бути одно- та двостороннім. Другий варіант – переважно інтерстиціальні зміни, які полягають у посиленні легеневого малюнка за рахунок перибронхіальної, периваскулярної інфільтрації. Переважно інтерстиційна форма рентгенологічного проявупневмонії, ймовірно, обумовлена ​​видом збудника, особливістю реакції у відповідь на запальний агент.

Рентгенологічна картина гострої пневмонії будь-якої етіології динамічна і від дня хвороби. Типові рентгенівські ознаки пневмонії спостерігаються до 3 дня захворювання. Раніше в області патологічних змін, при чіткій клінічній картині, спостерігається посилення легеневого малюнка. У перші 7-10 днів хвороби переважають інфільтративні зміни з неоднорідною внутрішньою структурою та розмитими зовнішніми контурами, відзначається реакція плеври аж до розвитку випітного плевриту. Корінь легені ущільнюється за рахунок реакції лімфатичної системи, втрачає структуру У міру їх зменшення стає видимим залучення в процес інтерстиціальної тканини легені, яка може тривалий час зберігатися. Ця рентгенологічна картина характерна для пневмонії, обумовленої пневмококом.

При стафілококовій, стрептококовій пневмонії до 5 - 7 дня захворювання в зоні інфільтрації з'являються осередки розпаду легеневої тканини з утворенням порожнин. При незадовільний дренаж зона розпаду може збільшуватися з формуванням абсцесу або повітряної кісти.

Пневмонія, викликана паличкою Фрідлендера, захоплює частку або все легеня, призводить до розпаду легеневої тканини на 2 - 3 добу захворювання з утворенням великих порожнин. Розвивається виражений ексудативний плевритз високою ймовірністюрозвитку емпієми плеври.

Грибкові пневмонії за рентгенологічною картиною не відрізняються від спричинених пневмококом. Підозра на грибкове захворюваннялегенів виникає за відсутності ефекту від нормальної терапії, “застиглої” чи негативної рентгенологічної картини.

Рентгенологічне дослідження, як правило, у 95% хворих буває достатнім для встановлення діагнозу пневмонії.

Водночас відсутність прояву запального процесуна звичайних рентгенограмах не дає підстав заперечувати клініко-лабораторні дані за запалення.

Динаміка клініки одужання та рентгенівська картина легень можуть не збігатися. Нормалізація, відновлення структури легеневої тканини можуть наступати терміном від 3 до 6 місяців. Найчастіше відбувається повне відновлення легеневого малюнка, але ущільнення кореня легені чи його частини за поразки залишається протягом усього життя.

Оцінка результату пневмонії важлива у прогностичному плані для хворого. Відсутність анамнестичних даних про пневмосклероз, карніфікації найчастіше прирікає хворих у майбутньому на непотрібні обстеження для виключення онкопатології.

Томографіяпоказана у випадках уповільненого зворотного розвитку інфільтративних змін, при ускладненій течії, для виключення інших патологічних процесів, насамперед раку бронха та туберкульозу. Томографія дає уявлення про макроструктуру запального вогнища, міжчасткової плевральної щілини, кореня легені і суттєво доповнює оглядові рентгенограми.

При рентгеннегативних пневмоніях рентгенівська комп'ютерна томографія виявляє зони ексудативних змін в альвеолярній тканині, перібронхіальну та периваскулярну інфільтрацію. За допомогою цього методу можна значно раніше виявити початок розпаду запального інфільтрату, а також дрібні осередки розпаду. Рентгенівська комп'ютерна томографія незамінна у діагностиці великих запальних змін із розпадом, коли необхідно уточнити зацікавленість плевральної порожнини, поширеність та топіку змін, формування абсцесу, наявність або відсутність бронхіального дренажу.

Магнітно-ядерна резонансна томографія до теперішнього часу не набула широкого поширення в діагностиці пневмоній через низку причин - дорожнечу методу, відносно малу або рівну інформативність при значних витратах на отримання інформації.

Бронхографіявиконується також у випадках тривалого перебігу з метою виявлення причини цього ускладнення, а також для виявлення порожнин розпаду в легеневій тканині, бронхоектазів, навколо яких при загостренні можливий розвиток інфільтративних змін.

В даний час все ширше у діагностиці пневмонії використовуються ультразвукові методидослідження.За даними П.М. Котлярова (1997) УЗД незамінно і багато ефективніше звичайного рентгенівського дослідження у виявленні невеликої кількості плеврального випоту, який часто є основною ознакою пневмонії (так звані рентгеннегативні). УЗД дозволяє отримувати ранні ознаки нагноєння випоту, формування гангрени легені, емпієми плеври.

Таким чином, променева діагностикаіз застосуванням усіх її методів дозволяє документувати гостру пневмоніюпрактично у 100% пацієнтів слідкувати за динамікою розвитку хвороби, її результатом. Відсутність прояву запального процесу на звичайних рентгенограмах пов'язана з обмеженням можливості методу і не дає підстав заперечувати клініко-лабораторні дані за запалення.

Пневмонія - це велика групарізноманітних гострих інфекційних захворюваньлегень з розвитком патологічних осередкових та інфільтративних запальних змін та наявністю ексудату в альвеолах. Ці зміни повинні бути підтверджені рентгенологічним дослідженням і бути переважаючими серед інших проявів захворювання.

Щороку в нашій країні хворіють на пневмонії близько 1,5 мільйонів людей, у 1 мільйона з них хвороба своєчасно не діагностується і, відповідно, не лікується. Пневмонія - сама актуальна проблемапульмонології: за 30 років смертність зросла з 1 до 9%, незважаючи на добре вивчений патогенез та успіхи хіміотерапії.

Пневмонію може викликати будь-який із відомих мікробів. Однак насправді практично всі захворювання на пневмонію виникають з вини лише незначної кількості патогенів. Найбільш поширений мікроб у хворих осіб різного віку - Streptococcus pneumoniae (пневмокок). Хворі до 35 років частіше за інших мікробів зустрічають Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae є причиною захворювання тютюнокурців, хворих на хронічну обструктивну хворобу легень. Legionella pneumophila рідко зустрічається як збудник, проте нею викликана пневмонія ділить два перші місця разом з пневмококовою пневмонією за кількістю летальних наслідків. Кишкові палички, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis не є актуальними збудниками і вражають літніх хворих з цукровим діабетом, серцевою, нирковою та печінковою недостатністюнаркоманів. Слід зазначити, що у деяких випадках ідентифікувати збудника взагалі неможливо.

Зазвичай у нас у країні пневмонію, яку викликали пневмококи, називають крупозною. Прийняте повсюдно розподіл пневмоній на позалікарняні та госпітальні жодним чином не пов'язане з тяжкістю самого захворювання.

Єдине, що має значення для поділу видів пневмонії – це фактори довкілля, у яких виникло захворювання. Знаючи їх, можна з великим ступенем визначеності вказати до якої групи мікроорганізмів належить її збудник. Як правило, основну небезпеку для життя хворого становить не сама пневмонія, а її ускладнення. Найгрізніші з них: це абсцес легені та емпієма плеври, респіраторний дистрес-синдром, гостра дихальна недостатність, сепсис, інфекційно-токсичний шок.

Симптоми пневмонії

• початок, як правило, гострий, раптовий;
• лихоманка понад 38 ° С;
• відчуття закладеності у грудях;
• задишка при незначному фізичному зусиллі;
• біль у грудній клітці, що виникає з ураженої сторони на висоті вдиху;
• кашель з відділенням в'язким мокротинням на самому початку захворювання, яке через 2-3 дні може придбати «іржавий» колір;
• прискорений пульс;
• різні видипорушення свідомості.

Діагностика пневмонії

• Загальний аналізкрові: підвищення кількості нейтрофілів, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, відсутність еозинофілів, збільшена швидкість осідання ертроцитів.
• Загальний аналіз сечі: поява білка, уробіліну та циліндрів.
• Рентгенографія легень: частіше одностороння інфільтрація легеневої тканини осередкового, сегментарного, зливного характеру.
• Дослідження мокротиння: бактеріоскопія пофарбованого за Грамом мазка робить можливим у перші години перебування хворого на лікувальному закладівідрізнити грампозитивну мікрофлору від грамнегативної та визначити морфологію деяких респіраторних патогенів.
• Імунологічні методи: ідентифікація та визначення ступеня активності хламідійної, мікоплазмової та легіонельозної інфекцій; антигени та специфічні антитіла в біологічних середовищахорганізму.

Показання до лікування у стаціонарних умовах:

• Вік старше 70 років.
• Наявність супутньої хронічної патології: хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, хронічні гепатитита нефрити, цукровий діабет, наркотична та алкогольна залежність, токсикоманія, імунодефіцитні стани.
• Низька ефективність амбулаторного лікуванняпротягом 3 днів.
• Різні формипорушення свідомості.
• Дихальні рухиіз частотою більше 30 за одну хвилину.
• Різке падіння артеріального тиску, порушення серцевого ритму
• Поразка кількох часток легень.
• Поява ексудату в порожнині плеври.
• Зниження рівня лейкоцитів до 20000 один мкл.
• Зниження рівня гемоглобіну до 7 ммоль/л.
• Соціальні свідчення.

Лікування пневмонії

Перше, що потрібно зробити, — це якнайшвидше призначити хворому етіотропну терапію. Вона проводиться згідно загальноприйнятим стандартамантибактеріальної терапії пневмоній Якщо обрана терапія ефективна, її продовжують зазвичай протягом 7-10 днів. Але якщо протягом 3-х днів лікування не має належного ефекту, фіксується відсутність позитивної динаміки, з'являються різні ускладнення, то переходять на альтернативну схемулікування.

• Неважкі пневмонії у пацієнтів до 60 років без супутніх захворювань. Препарати вибору: антибіотики для перорального застосування(амінопеніциліни, макроліди); альтернативні препарати: доксициклін, респіраторні фторхінолони.
• Пневмонії у пацієнтів старше 60 років із супутніми захворюваннями. Препарати вибору: захищені амінопеніциліни для перорального застосування +/- макроліди, цефалоспорини І покоління для перорального застосування; альтернативні препарати: респіраторні фторхінолони.
• Клінічно тяжкі пневмонії незалежно від віку хворих. Препарати вибору: цефалоспорини ІІІ поколіннядля парентерального застосування + макроліди для парентерального застосування; альтернативні препарати: фторхінолони для парентерального застосування.

Коли стан хворого стабілізується та відбувається регрес клінічної симптоматики, на перше місце виходять фізіолікування, масаж, лікувальна фізкультуразастосування бронхолітичних препаратів. Завжди слід пам'ятати, що якщо летальність хворих з легкою позалікарняною пневмонією становить близько 5%, то аналогічні показники серед осіб похилого та старечого віку з тяжким перебігом позалікарняної пневмоніїстановлять близько 30%.

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

1. Моксифлоксацин () - фторхінолоновий антибіотик. Режим дозування: розчин для внутрішньовенних інфузій 400 мг у 250 мл флаконі. 400 мг внутрішньовенно 1 р/д при будь-яких інфекціях. Тривалість терапії при позалікарняній пневмонії – 10 днів.
2. () - Антибіотик-цефалоспорин II покоління. Режим дозування: дорослим у дозі 750 мг 3 р/д (кратність) внутрішньом'язово, внутрішньовенно.
3. (Пеніцилін напівсинтетичний + β-лактамаз інгібітор). Режим дозування: дорослим у дозі 750 мг 3 р/д (кратність) внутрішньом'язово, внутрішньовенно.
4. (Тригідрат амоксициліну + клавуланат калію). Режим дозування: 250 мг/125 мг; 500 мг/125 мг; 875 мг/125 мг.
   • Легкі та середньотяжкі пневмонії: внутрішньо таблетки по 500/125 мг 2 або 3 р/д або 875/125 мг 2 р/д.
   • Тяжкі пневмонії: внутрішньо таблетки 1-2 дози 500/125 мг 3 р/д або по 875/125 мг 3 р/д.
5. () - фторхінолоновий антибіотик широкого спектра дії. Режим дозування: приймають внутрішньо по 250 та 500 мг 1 або 2 р/д. Середня доза становить 250 або 500 мг на добу.
6. (Антибіотик-цефалоспорин III покоління). Режим дозування: застосовується у дозі 2,0 г 1 р/д (кратність) внутрішньовенно.
7. () - Фторхінолоновий антибіотик. Режим дозування: застосовується у дозі 500 мг 1-2 р/д (кратність) внутрішньовенно.
8. () - Протипротозойний препарат. Режим дозування: застосовується у дозі 1,0 г 3 р/д (кратність) внутрішньовенно.
9. (Проканазол) протигрибковий антибіотик. Режим дозування: застосовується у дозі 400 мг 1 р/д (кратність) внутрішньовенно.

При постановці діагнозу пневмонії лікар має розв'язати три завдання:

1. довести, що внутрішньолегеневий процес - це справді пневмонія;
2. встановити ступінь тяжкості пневмонії;
3. виявити етіологію пневмонії.

Є кілька практичних рекомендаційдля постановки діагнозу пневмонії. Так, пневмонію слід підозрювати у хворого при комбінації симптомів, що швидко розвиваються. загального запалення(виражені лихоманка та інтоксикація) з легеневими (кашель). В цьому випадку при аускультації хворогоможлива наявність трьох варіантів даних:

1. немає хрипів - мабуть, є ГРЗ;
2. дифузні, сухі хрипи різного калібру - слід думати про хронічному бронхіті;
3. вогнищеві, вологі, дрібнопухирчасті, звучні хрипи (або крепітація) - ймовірно, є пневмонія. Діагностичне значеннявологих хрипів різко зростає, якщо одночасно виявляються фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини (перкуторне притуплення легеневого звуку та посилення бронхофонії).

Діагноз пневмонії можна верифікуватиабо клінічно, або рентгенологічно. Збіг результатів необов'язковий. Так, якщо є характерний анамнез і поєднання вищезгаданих фізикальних симптомів (або лише одні звучні, вологі хрипи!), то навіть негативні рентгенологічні дані не знімають діагноз пневмонії. Але, з іншого боку, при пневмонії можуть бути різними та фізикальні дані. Можуть визначатися лише ослаблене везикулярне дихання, лише сухі хрипи чи навіть відсутність. Тому хворому з гострим запальним захворюваннямлегень або з підозрою на нього доцільно проводити рентгенологічне обстеження легень. Причому краще робити рентгенографію, тому що при рентгеноскопічному методі часто не видно інтерстиціальні, м'які та невеликі осередкові тіні.

Разом з тим рентгенологічний метод далеко не бездоганний. Так, у 1/3 хворих на пневмонію в ранньому періоді можуть бути характерні рентгенологічні симптоми в легенях з ряду причин:

• зневоднення організму та зниження ексудації в легеневу тканину;
• наявність артефактів та накладень;
• недостатня кваліфікація лікаря-рентгенолога.

На томограмах у 70% хворих на рентгенонегативну пневмонію виявлялися зміни паренхіми та легеневого малюнка. Тому не слід відмовлятися від діагнозу пневмоніїза наявності характерних клінічних даних на тлі відсутності рентгенологічних.

Рентгенологічне обстеженняхворого проводять у поступовій динаміці, якщо є чинники ризику ускладнень пневмонії чи негативні зміни хвороби через 3-4 дні від початку лікування антибіотиком.

Ехокардіографіяефективна у виявленні малих плевральних випотів (10 мл і більше) або симптомів раннього нагноєння випоту. Загалом результатів рентгенологічного обстеження та ехокардіографії достатньо для встановлення діагнозу пневмонії у 95 % випадків. Комп'ютерна томографія (КТ) має проводитися, коли рентгенологічно не визначається передбачуваний розпад дрібного запального інфільтрату.

Рентгенологічний метод ефективний у розпізнаванні класичної пневмонії у 70% хворих. Рентгенологічно виявляються такі два варіанти пневмонії:

1. паренхіматозні зміни (затемнення) різної протяжності та локалізації;
2. інтерстиціальні зміни (посилення легеневого малюнка за рахунок перибронхіальної та периваскулярної інфільтрації).

При всіх видах пневмонії найбільше часто уражаються нижні частки. Наприклад, при бактеріальної пневмоніїчастіше відзначаються гомогенні, сегментарні тіні, ніж дифузні чи осередкові. Така рентгенологічна симптоматика може бути й у половини хворих на атипову пневмонію. Невеликий плевральний випіт виявляється тільки у 1/4 хворих на пневмонію, особливо якщо робиться бічний знімок. В цілому порожнина в легкому формується не часто при бактеріальній пневмонії, якщо виключаються стафілокок і пневмокок 3-го серотипу.

Типові рентгенологічні змінипри пневмонії спостерігаються зазвичай до 3-го дня. Раніше цього терміну у сфері поразки, зазвичай, визначається лише посилення легеневого малюнка. З 3-го дня (стадія червоного опікування) виявляються різні інфільтрати з зовнішніми розмитими контурами. Це особливо характерно для пневмококової пневмонії. Підозра на грибкова поразкалегеньвиникає за відсутності ефекту від загальноприйнятої терапії пневмонії та наявності «застиглої» (або негативної) рентгенологічної картини. Поразка більш ніж однієї частки є ознакою тяжкого перебігу пневмонії. Іноді це може зустрічатися при легіонельозній та мікоплазмовій пневмонії, незважаючи на адекватне лікуванняантибіотиками.

Зазвичай рентгенівські знімки робляться на початку хвороби та через один місяцьпісля клінічного одужання для унеможливлення наявності бронхогенного раку або верифікації дозволу пневмонії. Не слід робити серію рентгенівських знімківу хворих із швидкою позитивною динамікою. Але у разі тяжкого перебігу пневмонії оглядову рентгенограму легень можна робити кожні 3-4 дні. У 30% випадків рентгенологічно симптоми інфільтрації не виявляються (необхідно робити комп'ютерну томографіюлегень).

Виходи пневмоніїнаступні:

• відновлення макроструктури (70%),
• локальний пневмосклероз (20%),
• локальна карніфікація (7%),
• зменшення розмірів сегмента або частки (2%),
• зморщування частки, сегмента (1%).

на важкий перебігпневмоніївказують такі дані:

• первинна пневмонія погано дозволяється чи наростає клінічна картинана фоні інтенсивної антибіотикотерапії;
• вторинна пневмонія розвивається і натомість великого рентгенологічного інфільтрату незалежно стану хворого;
• є пневмонія з маловираженими симптомами ураження бронхіального дерева (або навіть немає). Такий перебіг пневмонії обумовлений ураженням переважно судинної системи легень (гострий респіраторний дистрес-синдром у дорослих при септичних метастазах у легені).

===================================

Пневмонія – запальна реакція інфекційного походження, що розвивається в легеневих тканинах. Медичні фахівці виділяють кілька типів та форм цієї тяжкої хвороби.

Діагностика запалення легень вкрай важлива для своєчасного виявлення та ефективної терапіїнебезпечного та непередбачуваного захворювання.

Тільки лікар за допомогою обстежень та аналізів може виявити у пацієнта пневмонію, визначити збудника, призначити оптимальне лікування.

Типи та форми запалення легень

Медики розрізняють домашню, госпітальну пневмонію, а також після надання. медичної допомоги. Домашнє або позалікарняне захворювання поділяється на такі типи:

• типове - що вражає людей із нормальним імунітетом;
• атипове - що розвивається в осіб із ослабленою імунною системою;
• аспіраційне - виникає після потрапляння в легеневі тканини чужорідних речовин;
• бактеріальне - що провокується хламідіями або мікоплазмами.

Госпітальна чи внутрішньолікарняна патологія поділяється на такі типи:

• що з'являється після тривалого перебування пацієнта у стаціонарних умовах;
• що розвивається у людей, що проходять штучну вентиляціюлегень;
• що виникає в осіб із слабким імунітетом після хірургічних маніпуляцій.

Пневмонія, що провокується наданням медичної допомоги, поділяється на такі типи:

• що вражає людей похилого віку, які постійно проживають у будинках для людей похилого віку;
• що виявляється у людей, тривалий часпроходять діаліз;
• що з'являється в осіб, які отримали відкриті рани.

Всі перераховані вище типи хвороби за тяжкістю перебігу поділяються на такі форми:

• легку;
• середньотяжку;
• важку.

Причини виникнення запалення легенів

Запальна реакція у легеневих тканинах розвивається після проникнення в дихальну систему патогенних мікроорганізмів. Інфекція здатна спровокувати пневмонію не завжди, а лише при впливі на організм людини нижченаведених факторів:

• переохолодження;
• малорухомого способу життя;
• зловживання алкогольними напоями;
• нещодавно перенесених хірургічних операцій;
• хронічних захворюваньлегеневої або серцево-судинної системи;
• похилого віку.

Збудниками запалення легеневих тканин найчастіше є такі мікроорганізми:

1. віруси;
2. пневмококи;
3. пневмоцисти;
4. хламідії;
5. мікоплазми;
6. кишкові палички;
7. гемофільні палички;
8. синьогнійні палички.

Симптоми запалення легенів

Симптоми хвороби з'являються поступово, тому на ранній стадіїЗапальну реакцію діагностувати дуже складно. Пневмонія в переважній більшості випадків починається з різкого збільшення тілесної температури та ознобу. Потім виникають ознаки інтоксикації організму:

1. слабкість, відчуття тяжкості у тілі;
2. безсилля, млявість, неможливість займатися розумовою та фізичною працею;
3. відсутність апетиту;
4. неінтенсивна, але постійна мігрень;
5. больові відчуття у суглобах та м'язових тканинах;
6. підвищення потовиділення вночі.

Після інтоксикацією проявляються такі симптоми:

1. інтенсивний кашель, сухий на початку хвороби, мокрий при наближенні одужання;
2. утруднене дихання як при фізичних навантаженнях, а й у стані спокою;
3. біль у грудній клітці.

У поодиноких випадках у хворих людей спостерігаються такі ознаки пневмонії:

• порушення роботи травного тракту, якщо збудник - кишкова паличка;
• герпес, якщо збудником є ​​вірус.

Як розпізнати пневмонію в дітей віком – перші ознаки.

Діагностика

Як діагностувати пневмонію? Які методи для цього використовуються? Діагностика запалення легеневих тканин включає наступні заходи, що проводяться медичним фахівцем:

1. візуальний огляд пацієнта;
2. прослуховування легень;
3. простукування;
4. рентгенографію;
5. лабораторне дослідження;
6. променевий моніторинг;
7. спірографію.

Візуальний огляд пацієнта

Спочатку лікар збирає анамнез, тобто запитує пацієнта про початок хвороби, про особливості її перебігу, про недавно перенесені респіраторні патології, про наявність або відсутність хронічних захворювань. дихальної системи.

Потім лікар оглядає шкіру хворої людини, обмацує її грудну клітину, простір між ребрами, за результатами візуального огляду призначає подальші діагностичні заходита аналізи.

Досвідчений медичний фахівець може виявити запалення легень, лише оглянувши пацієнта, але для підтвердження діагнозу все-таки необхідно пройти повноцінне обстеження.

Прослуховування легень

Прослуховування легень, зване також аускультацією, проводиться за допомогою спеціальних приладів- фонендоскоп або стетоскоп. Лікар визначає, що у пацієнта запалені легеневі тканини, за такими звуковими ознаками:

• дрібнопухирчастим мокрим хрипам;
• вираженого бронхіального дихання;
• посилення бронхофонії – голоси пацієнта, що прослуховується через грудну клітину;
• крепітації - тріскам та хрусткам, що виникають під час вдихів.

Простукування

Простукування, зване медичною мовою перкусією, часто застосовується для діагностики пневмонії у дітей та старшого, та молодшого віку. Лікар особливим чином стукає пальцями по тій ділянці грудей, під яким розташовуються легені, уважно слухаючи звуки, що лунають від ударів.

За допомогою перкусії можна виявити патологічні зміни легеневих тканин та плеври, приблизно встановити форму та величину органу. Медичний фахівецьвміє відрізняти звуки, що свідчать про здоров'я легень, від звуків, що виникають під час запалення.

При простукуванні грудей здорової людиниЛікар чує дзвінкий і довгий звук, обумовлений наявністю в легеневих альвеолах повітря. При перкусії хворого на пневмонію пацієнта лунає важкий і короткий звук, оскільки альвеоли заповнені гнійним слизом.

Рентгенографія

Рентгенографія є найдостовірнішим і найчастіше використовуваним методом перевірки діагнозу, поставленого при візуальному огляді. За допомогою рентгену лікарі не лише визначають стан дихальної системи, а й перевіряють ефективність обраної терапії.

Знімки робляться у прямій, бічній та косій проекції, щоб легені на зображеннях чітко та яскраво виглядали спереду, з будь-якого боку, а також під будь-яким кутом. Запалення у легеневих тканинах на рентгенівських знімках можна виявити вже на третю добу розвитку хвороби. При пневмонії лікар бачить на рентгенограмі такі зміни легень:

Затемнення різної величини та щільності - це і є осередки запальної реакції. Посилення малюнка легеневих тканин визначається зниженням ємності органу, і навіть рясним заповненням його кров'ю. При пневмонії рентгенографія робиться двічі: перший раз для діагностики хвороби, а вдруге через місяць після початку терапії з'ясувати, як просувається одужання. У людини, що одужує, на рентгенівському знімкулікар спостерігає такі позитивні зміни легень:

• зменшення величини та інтенсивності затемнень;
• нормалізацію коренів легень;
• подрібнення легеневого малюнка.

Лабораторні дослідження

Діагностика пневмонії може включати такі лабораторні дослідження:

Променевий моніторинг

Променевий моніторинг активно застосовується у діагностиці захворювань легеневої системидозволяє поставити точний і достовірний діагноз. Даний діагностичний методхарактеризується високою ефективністюі безпекою, включає такі дослідження:

• оглядову рентгенографію грудної клітки;
• комп'ютерну томографію, що дозволяє добре розглянути запалення у поверхневих, а й глибоких шарахлегень;
• ультразвукове обстеження, що допомагає оцінити стан плеври.

Променевий моніторинг дихальної системи забороняється проводити вагітним жінкам.

Спірографія

Спірографія – діагностичний метод, при якому записуються зміни обсягу легень у процесі дихання за допомогою спеціального пристрою – спірографа. В результаті дослідження видаються показники, що відбивають ступінь вентиляції легеневих тканин.

Лікарі призначають пацієнтам спірографію не завжди, а якщо потрібно виявити інтенсивність легеневої недостатності, визначити вентиляційні можливості дихальних шляхів, дізнатися, наскільки швидко розвивається запальна реакція в легеневих тканинах.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!