Транскрипт

1 Товариство з обмеженою відповідальністю "Стаді-Стайл", м.москва, вул.дубінінська, д.57, стор 1, прим. I, ком.7б, ОКПО, ОГРН, ІПН КПП ВИПУСКНА КВАЛІФІКАЦІЙНА (ДИПЛОМНА) РОБОТА на тему: «ПНЕВМОНІЯ» 2

2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ... 4 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Понятие и сущность пневмонии Классификация пневмоний Эпидемиология пневмонии Глава 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ Рентгенодиагностика пневмонии Разновидности лечения пневмоний, отличающихся по тяжести Профилактика пневмоний Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ (На прикладі підстанції ШМД) Доклінічні методи діагностики пневмонії Організація дослідження Результати та висновки з дослідження ВИСНОВОК СПИСОК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛОВ:

3 ВСТУП Актуальність теми. Підтверджуючи та аргументуючи такий аспект як актуальність теми даної ВКР, спочатку слід поглянути на кілька ключових аспектів пов'язаних із захворюванням на пневмонію, його особливості, тяжкість і частоту виникнення. Першим з них, безсумнівно, є той факт, що закінчення 20-го століття виявило випалені показники зростання кількості людей, які зазнали даного захворювання, а також частоти летальних наслідків при цьому. Така ситуація поширилася не тільки по території РФ, а й по світовому простору, загалом 1. Пневмонії, за рейтингом тяжкості патологій, які здатні викликати смерть, у сьогоднішні дні займає 5-е місце, поступаючись лідерством, таким страшним, невиліковним недугам як рак та СНІД. Серед інфекційних хвороб - 1-е місце (зумовлює кожну другу смерть у геріатричній популяції та 90% летальних наслідків від респіраторних інфекцій у осіб віком від 64 років) 2. Це пов'язано з тим, що патогенез пневмонії вражає виключно дихальну систему, яка є ключовою всього організму. Другий фактор це, безсумнівно, те, що пневмонія спричиняє важкі ускладнення, найчастіше, хронічного характеру, які є похідними патологіями від активного запального та гнійного процесів у легенях. Однією з найважчих і лідируючої за кількістю летальності наслідків захворювання є така форма пневмонії, як позалікарняна. Захворюваність на позалікарняну пневмонію становить у середньому 10-12%, варіюючи залежно від віку, статі, расової належності та соціально-економічних умов обстежуваної популяції. Відповідно до 1 Гучев, І.А., Синопальников, А.І. Сучасні посібники з ведення позалікарняної пневмонії у дорослих: шлях до єдиного стандарту. // Клінічна мікробіологія та антимікробна хіміотерапія Т.10, 4. - З Синопальніков, А.І., Козлов, Р.С. Позалікарняні інфекції дихальних шляхів. Посібник для лікарів. - М: Прем'єр МТ, Наше Місто, с. 4

4 даними фахівців Великобританії, за рік 5-11 дорослих з 1000 переносять ВП, що становить 5-12% всіх випадків інфекцій нижніх дихальних шляхів 3. Щорічно в США реєструється 4 мільйони захворювань на пневмонію серед дорослих осіб, з них 1 мільйон підлягає госпіталізації. Захворюваність на ВП у осіб молодого та середнього віку становить 1-11,6%, збільшуючись до 25-51% у старшій віковій групі. Згідно з офіційною статистикою у 2014 році в Росії серед осіб віком від 18 років показник захворюваності становив 3,9%, а у 2015 році у всіх вікових групах – 4,1%. Однак згідно з розрахунками реальна захворюваність сягає 14-15%. Летальність при ВП становить у середньому менше 1% серед амбулаторних та 5-14% серед госпіталізованих пацієнтів 5. У той же час, згідно з даними окремих авторів, частота несприятливих наслідків у пацієнтів віком від 60 років, за наявності супутніх захворювань та/або тяжкого перебігу ВП досягає 15-50% і суттєво не відрізняється від показників, що реєструються в доантибіотичну еру. Виходячи з усього вищесказаного, саме такий різновид діагностики пневмонії, як доклінічна та її методики, характеризуються високими показниками актуальності. Детальне та досконале знання протоколів та особливостей даного діагностичного різновиду є корисним як для пацієнтів, так і для медичних працівників, різної ланки. Це пов'язано з тим, що чим раніше ставиться і підтверджується діагноз, тим оперативніше вживаються терапевтичні та медикаментозні заходи, що покращує загальний прогноз, полегшує перебіг захворювання та попереджає виникнення ускладнень різного роду. 3 Пульмонологія. / За ред. Н. Буна [та ін]; пров. з англ. за ред. С.І. Овчаренко. – М.: ТОВ «Рід Елсівер», с. 4 Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines на management of community-acquired pneumonia in adults. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Guidelines for management adult low respiratory tract infections. // European Respiratory Journal Vol P

5 Що ж до дослідників, то останнє 10-ти річчя багато вчених займаються вдосконаленням, розробкою та полегшенням доклінічної методики діагностики пневмоній. Але, незважаючи на це, все ж таки рівень комплексності вивченості аспектів даної методики, не є повномірним і залишає бажати кращого. Цією ж обставиною, власне, і виправдовується доцільність вибору теми дослідження у цій випускній роботі. Об'єкт дослідження. Захворювання пневмонія, її особливості та властиві їй діагностичні методики. Предмет дослідження. Дослідження ефективності доклінічного методу діагностики пневмонії на прикладі працівників підстанції ШМД. Цілі та завдання дослідження: Ключовою метою даної ВКР є довести ефективність, важливість та доцільність такого діагностичного методу при пневмоніях, як доклінічний. Зважаючи на поставлену мету, аналогічним чином, був сформований спектр завдань, що так само вимагають вирішення в цій роботі: - дати характеристику захворювання на пневмонію, навести її класифікацію та частоту народження; - комплексно вивчити всілякі методи діагностики, лікування та профілактики пневмоній; - довести, що доклінічна діагностика є найбільш важливою та ефективною; - провести дослідження на приклад частоти і тяжкості пневмонії на підстанції ШМД; - проаналізувати використовувані діагностичні та терапевтичні методики на хворих підстанції ШМД; - на основі одержаних результатів практично підтвердити раціональність та важливість використання доклінічного методу діагностики пневмоній (підтвердити висновками). 6

6 Гіпотеза дослідження: Чи здатна якісна доклінічна діагностика пневмонії попередити її ускладнення та знизити шанс летального результату, а також покращити прогноз та ефективність лікування? Практична значущість дослідження. Практична цінність даної роботи полягає в тому, що скомпонований та досліджений теоретичний та практичний матеріал є доказом важливості та незамінності використання доклінічного методу діагностики в процесі виявлення та оперативного лікування різних пневмоній. Методологія дослідження. У роботі поєднуються загальнонаукові та частнонаукові методи дослідження. Міждисциплінарний підхід, обраний автором для вирішення поставлених цілей та завдань, дозволив провести комплексний аналіз, який автор побудував на поєднанні різних методів дослідження. Ступінь вивченості теми: Проблематикою пульмонології, а також удосконаленням методики доклінічної діагностики, а також проблематикою захворюваності на пневмонії, в цілому, вже багато років займається дуже широкий спектр медиків і дослідників. В основу цієї роботи були закладені підручники, статті наступних авторів: Мішин В.В., Кузьмін А.П., Рябухін А.Є., Степанов С.А., Гучов, І.А., Синопальников, А.І. , Бун Н. і т.д. 7

7 Глава 1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ 1.1 Поняття і сутність пневмонії Пневмонія (ін.-грец. πνευµονία від πνεύµων), або запалення легенів це патологічні процеси, що протікають в тканинах, що протікають в тканинах, що протікають в тканинах, що протікають в тканинах такі легеневі структури, як альвеоли та інтерстиціальна тканина 6. Також варто відзначити, що при цьому активно розвивається ексудація аналогічного патогенного характеру 7. Етіологія. Ця термінологія має на увазі під собою сукупність широкого спектра захворювань. При цьому цілком логічно, що кожній з них властива індивідуальна етіологія та патогенез. Виходячи з цього для кожної пневмонійної патології характерною є індивідуальна симптоматика, картина при реалізації рентген діагностики, показники та результати різноманітних лабораторних та перкусійних, а також анамнестичних маніпуляцій. Існує так само і різновид пневмонії, що характеризується не інфекційною природою виникнення патогенезу і називають її – альвеоліт. Вона відрізняється тим, що проявляється переважно у вигляді абструкції респіраторних ділянок легені. Даний різновид пневмонії нерідко призводить до розвитку і виникнення більш важких форм пневмоній, таких як: мікозна або пневмонія, збудниками якої є грибки, бактеріальної, або ж вірусно-бактеріальної, що викликаються, аналогічними назвам, мікроорганізмами. Патогенез. Найчастіше шлях, через який бактерії та віруси проникають у людський організм, і в тканини легень, зокрема називають бронхогенний. Мають цю тенденцію кілька 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Respiratory disease and its management. New York: Springer, P. 51. ISBN

8 супутніх аспектів, до яких входять: аспірація, наявність мікроорганізмів у складі повітря, яким ми дихаємо, зміщення інфекції, що локалізується в носоглотці в нижній дихальні шляхи, медичні інвазивні процедури. Крім всіх перерахованих вище способів зараження, існує так само і гематогенний різновид інфікування, тобто поширення патогенна через циркуляцію кров'яних мас в тілі, але зустрічається він на порядок рідше, ніж бронхогенний. Він стає можливим у разі внутрішньоутробного шляху зараження, наркотичної залежності, гнійних абсцесів. Шанс заразиться через лімфу, критично малий навіть у порівнянні з гематогенним. Потім, після попадання збудника в межі організму, не залежно від форми та тяжкості пневмоній, відбувається закріплення та збільшення кількості агентів інфекції або вірусу. Відбувається це на морфологічному рівні бронхіального епітелію, а саме починається бронхітна патогенна активність та супутня симптоматика. Його вага варіюється, залежно від тривалості перебігу захворювання від катаральної форми до некротичних різновидів бронхітів і бронхолітів. У момент, коли запальний процес поширюється далі, перетинаючи межу дихальних бронхіол, починається зараження безпосередньо тканин легень, яке називається ніяк інакше, як пневмонія. Зважаючи на те, що прохідність у бронхах ускладнена, починають з'являтися ділянки тканини, уражені ателектазом та емфіземою. Далі, організм, згідно з природним фізіологічним рефлексом, що виявляється у формі чхання або кашлю, активізує захисний механізм, націлений на виведення патогенних збудників з тіла. Але у разі пневмонії дана тенденція не покращує, а з точністю до навпаки, лише посилює ситуацію, сприяючи поширенню інфекцій у легеневих тканинах та дихальних структурах. Нові пневмонійні вогнища призводять до посилення респіраторної недостатності.

9 а потім і нестачі кисню, коли пневмонія характеризується важкою формою, може також виникати СН. Що ж до локалізації пневмонії у межах часток легені та її сегментів, то найчастіше це захворювання вражає: зліва - II, VI, X і VI, VIII, IX, X справа. Нерідким явищем також є поширення інфікування та патогенності на вузли, що належать до лімфатичної системи. У зоні ризику знаходяться такі вузли, як бронхопульмональні, паратрахеальні, а також біфуркаційні. Продовження розділу у повній версії роботи 1.2 Класифікація пневмоній Колективний досвід останніх років дозволив не лише уточнити характер та симптоматику пневмоній, але й виявити невідомі раніше різновиди цих процесів. Широке застосування сульфаніламідів, антибіотиків та інших сучасних медикаментозних засобів сприяло помітній зміні перебігу та наслідків різних видів пневмоній. Клінічна діагностика стертих форм пневмоній стала значно складнішою. Збільшилися і труднощі диференціальної діагностики, тим більше що раніше відомим і добре вивченим нозологічним формам додалася велика кількість гострих запальних процесів легень, про наявність яких попередні покоління лікарів і не підозрювали. Рентгенологічне дослідження зіграло велику роль детальному вивченні різних різновидів пневмоній. Якщо раніше типова клінічна картина крупозної та осередкової пневмонії давала можливість досвідченому клініцисту обійтися без рентгенологічного дослідження, то сьогодні внаслідок переважання стертих клінічних форм воно стало 10

10 необхідним на всіх етапах перебігу, у тому числі при оцінці результатів лікування та визначенні наслідків захворювання 8. Далеко не всі відомі в даний час пневмонії проявляються характерними і тим більше патогномонічними картинами. Навпаки, багато з них мають схожі симптоми. Лише тверді знання щодо всіх аспектів цих процесів епідеміологічного, етіопатогенетичного, морфологічного, клінічного, рентгенологічного - можуть сприяти успіху діагностики. При дослідженні хворих на гострі запальні процеси рентгенолог, як правило, обмежується застосуванням класичних методів - просвічування знімків у різних проекціях, включаючи пошарові, деякі функціональні проби. Такі цінні додаткові методи, як бронхографія, ангіографія, бронхоскопія, пункція легені, при цих процесах використовуються лише у виняткових випадках, це, звісно, ​​ускладнює завдання дослідника. Тим часом діагноз при гострому процесі має бути поставлений швидко і достовірно, тому що від цього залежить призначення лікування та подальший перебіг захворювання. Нині загальноприйнятої класифікації гострих пневмонії немає. Запропоновані угруповання страждають на загальний недолік - відсутність єдиного принципу. Дійсно, в цих угрупованнях можна одночасно знайти процеси, виділені за принципом морфологічному (наприклад, паренхіматозні, інтерстиціальні пневмонії), етіологічному (вірусні, фридлендеровські пневмонії), патогенетичному (септичні, метастатичні, алергічні пневмонії) та ін. етіологічного принципу. Це дає можливість зіставити 8 Івановський Б. В. Диференційна діагностика туберкульозу та саркоїдозу легень (огляд літератури). Пробл. туб., 2004, 8, с

12 3. Емболія та інфаркт легені. Інфарктна пневмонія. ІІ. При зміні бронхів. ІІІ. Ассирационная пневмонія. IV. Пневмонії за різних захворювань організму. 1. Септична метастична пневмонія. 2. Пневмонії при інфекційних захворюваннях. 3. Пневмонія при алергії. Наведена класифікація не позбавлена ​​деяких недоліків. Не скрізь витримано єдиний принцип угруповання нозологічних форм, в повному обсязі виділені процеси може бути повністю віднесено до гострих пневмоніям. Незважаючи на громіздкість, класифікація не є всеосяжною, вона не передбачає всіх можливих випадків пневмонії. Продовження розділу у повній версії роботи 1.3. Епідеміологія пневмонії Світова поширеність та частота виникнення пневмонією вкрай велика. За рік із загальної кількості населення планети пневмонії переносять приблизно 450 млн. людей. Найстрашніше в цій цифрі те, що 7 млн. з них не доживають до одужання 10. Епідеміологія пневмоній на сучасному етапі характеризується тенденцією до зростання захворюваності, кількості ускладнень і летальних випадків у всьому світі, що виникла з кінця 80-х років. Це підтверджують дані, отримані внаслідок ретроспективного аналізу 8 дитячих клінік у США. Співвідношення числа госпіталізованих пацієнтів збільшилося за період, що вивчається, з 22,6% (2004 р.) до 53% (2009 р.). Із Сергій Нетесов. Близькосхідна пневмонія стала ще й корейською, але це не пандемія. Ъ-Наука (). 13

13 госпіталізованих дітей у 42% випадків спостерігалася ускладнена пневмонія (у групі дітей старше 61 місяця життя - 53%) 11. Суттєві та економічні втрати, які тягне за собою така висока захворюваність на ВП. Щорічні витрати, пов'язані з лікуванням цього захворювання в США, становлять 8,4-10 мільярдів доларів США, з них 92% припадає на госпіталізованих хворих. Лікування одного пацієнта в умовах стаціонару обходиться у доларів США, а вдома доларів США. Вартість лікування всіх дітей, які страждають на пневмонію в усьому світі, становить близько 600 мільйонів доларів США. віруси грипу А і В, парагрип), у школярів – M. pneumoniae та C. pneumoniae, у новонароджених – C. trachomatis 13. Згідно з даними, отриманими в Новій Зеландії, позалікарняні пневмонії вірусної етіології, а також змішаної (вірусно – бактеріальної) етіології зустрічаються у дорослих пацієнтів відносно часто, причому останні схильні протікати важче та супроводжуватися вираженою клінічною симптоматикою. Вірусна етіологія процесу була підтверджена у 29%, причому основними збудниками були риновіруси та вірус грипу серотип А, два і більше збудників було виявлено у 16%. працездатний вік. Летальність також залежить від збудника ВП (таблиця 1). 11 Tan, T. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. / / Pediatrics Vol.110, 1. - P Пневмонія. /Інформаційний бюлетень ВООЗ с. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired pneumonia in Istanbul, Turkey. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, D. D. Pneumonia і ризик венозної тромбози: результатів від MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. Tromb. Haemost Vol. 10. P

14 Таблиця 1. Летальність при позалікарняній пневмонії в залежності від збудника Збудник Летальність % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 За інформацією Російських авторів, переважаючими збудниками летальних ВП були K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae та H. Influenza у відсотковому співвідношенні 31 ,4%, 28,6%, 12,9% та 11,4% відповідно. Пневмонії призводять до величезних медичних витрат. За даними деяких авторів, вони спричиняють тимчасову непрацездатність у середньому на 25,6 днів (12,8-45). Витрати, пов'язані з ВП, сягають США 24 мільярдів доларів щорічно. Щорічні витрати на антибактеріальні препарати тільки для хворих із позалікарняною пневмонією, що не потребує госпіталізації, становлять у США приблизно 100 мільйонів доларів 15. Вартість стаціонарного лікування становить 87% від загальних щорічних витрат на лікування пацієнтів із ВП. Продовження розділу у повній версії роботи 15 Singh, N. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in Intensive Care Unit A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P

15 Глава 2. АНАЛІЗ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ РІЗНОЇ ТЯГНОСТІ 2.1 Рентгенодіагностика пневмонії Рентгенологічні прояви патологічних процесів у легенях дуже різні, але їх ключовими складовими є лише чотири аспекти, таких як: коріння легень 16. Синдром великого затінення легеневого поля. Патологічний процес, що відображається цим синдромом, визначають за становищем середостіння та характером затінення. Положення середостіння та характер затінення при різних захворюваннях показані у табл. 2. Таблиця 2. Положення середостіння і характер затінення при різних захворюваннях Положення середостіння Однорідне затінення Неоднорідне затінення Не зміщене Запальна інфільтрація Набряк легені Зміщується в бік затінення Ателектаз Плевральні шварти Відсутність легкого Цироз легень до рентгенодіагностики захворювань органів дихання досить плідний. Детальний аналіз особливостей рентгенологічної картини у багатьох випадках забезпечує правильне визначення характеру бронхолегеневої патології. Дані, що отримуються при рентгенологічному дослідженні, також є основою для раціонального подальшого обстеження хворих з використанням інших променевих способів візуалізації: рентгенівської КТ, МРТ, ультразвукового та радіонуклідного методів Зворыкін І. А. Кісти та кістоподібні утворення легень. Л.: Медгіз, с. 17 Мірганієв Ш. М. Клініко-рентгенологічна діагностика пневмоній, Ташкент: Медицина, с. 16

16 Первинні пневмонії, бактеріальні пневмонії, пневмококові пневмонії Рентгенологічна картина крупозної пневмонії з пайовим поширенням досить характерна. Її еволюція відповідає зміні патологоанатомічних стадій. У стадії припливу відзначається посилення легеневого малюнка в ураженій частці за рахунок гіперемії. Прозорість легеневого поля залишається звичайною або трохи знижується. Корінь легені на хворій стороні дещо розширюється, структура стає менш виразною. При розташуванні процесу нижній частці рухливість відповідного купола діафрагми обмежена. У стадії опікування, що настає на 2-3 добу з початку хвороби, з'являється інтенсивне затемнення, що відповідає по локалізації ураженої частки. Від пайового ателектазу затемнення при крупозній пневмонії відрізняється тим, що воно відповідає звичайним розмірам частки або навіть дещо більше, крім того, затемнення при крупозній пневмонії відрізняється ще двома особливостями: по-перше, інтенсивність тіні у напрямку до периферії збільшується, при цьому однорідність тіні також підвищується; по-друге, уважне вивчення характеру затемнення показує, що у тлі медіальних відділах видно світлі смужки бронхів великого середнього Кашира, просвіти, яких за крупозної пневмонії здебільшого залишаються вільними. Прилегла плевра ущільнюється, в частині випадків виявляється випад у плевральній порожнині, який краще виявляється в латеропозиції на боці. Рентгенологічних відмінностей між стадією червоного та сірого печінки немає 18. Стадія розширення характеризується поступовим зниженням інтенсивності тіні, її фрагментацією та зменшенням у розмірах. Тінь кореня ще тривалий час залишається розширеною та неструктурною. Те ж 18 Віннер М. Г., Соколов В. А. Рентгенодіагностика та диференційна діагностика дисемінованих уражень легень. Вестн. рентгенол., 1975, 6, с

17 слід сказати і про легеневі малюнку на місці колишнього опікування: він залишається посиленим ще протягом 2 3 тижнів. після клінічного одужання, а плевра, що облямовує уражену частку, ущільнена ще довше. У деяких випадках зміни у легенях можуть бути двосторонніми; при цьому вони, як правило, розвиваються не синхронно, а послідовно 19. Досвід останніх років свідчить про те, що в більшості випадків крупозна пневмонія протікає не за пайовим типом, а починається з сегментарного ураження. Якщо активне лікування починається в перші 1-2 дні хвороби, що в даний час зустрічається часто, пайовий процес може і не наступити. Бронхопневмонії (дол'кова, катаральна, осередкова пневмонія) Рентгенологічні прояви бронхопневмонії суттєво відрізняються від картини крупозної пневмонії. Характерні двосторонні (рідше односторонні) осередкові тіні розміром до 1-1,5 см, що відповідають величині легеневих часточок. У напрямку донизу кількість вогнищ зазвичай зростає. Обриси тіней вогнищ нечіткі, інтенсивність їх невелика. Верхівки зазвичай не уражаються. Легеневий малюнок посилюється протягом легеневих полів внаслідок гіперемії. Тіні коріння легень розширено, структура їх стає однорідною. Як правило, виявляється реакція плеври, нерідко виявляються ексудативні плеврити. Рухливість діафрагми здебільшого обмежена. Для бронхопневмонії характерна швидка динаміка рентгенологічної картини: протягом 4-6 днів вона суттєво змінюється, а через 8-10 днів осередки зазвичай розсмоктуються. Поряд з бронхопневмоніями, при яких розміри вогнищ не перевищують 1-1,5 см, іноді зустрічаються процеси, що супроводжуються злиттям вогнищ, причому утворюються фокуси значно більших 19 Бєлозеров Г. Є. Комплексна рентгенологічна діагностика ехінококозу легень. Мед. журн. Узбекистану, 1975, 12, з

18 розмірів. Зливні фокуси частіше утворюються у ослаблених чи недостатньо енергійно лікованих хворих. Інший варіант рентгенологічної картини бронхопневмонії характеризується дрібнішими розмірами вогнищ. В окремих випадках виявляються міліарні бронхопневмонії, що відрізняються великою кількістю дрібних вогнищ діаметром 1,5-2 мм, що перекривають легеневий малюнок. Внаслідок цього тіні коренів легень видаються хіба що обрубаними. Відрізнити міліарні бронхопневмонії від інших легеневих дисемінацій, зокрема туберкульозних та ракових, іноді надзвичайно важко, а при одноразовому дослідженні неможливо. Швидка динаміка, негативні туберкулінові проби, відсутність ураження інших органів ось деякі ознаки, що говорять на користь бронхопневмонії. Великофокусні зливні пневмонії можуть нагадувати за своєю рентгенологічною картиною множинні метастази злоякісних пухлин у легені. Основною відмітною ознакою, що говорить на користь бронхопневмонії, є швидкий зворотний розвиток процесу. Стафілококові та стрептококові пневмонії Рентгенологічна картина стрепто- та стафілококових пневмоній характеризується наявністю множинних двосторонніх запальних фокусів середніх та великих розмірів. Обриси фокусів нечіткі, інтенсивність тіней залежить від своїх розмірів; відзначається виражена тенденція до їх злиття та подальшого розпаду. У цих випадках на тлі тіней запальних фокусів з'являються просвітлення, відмежовані знизу горизонтальним рівнем рідини. Характерна щодо швидка зміна рентгенологічної картини. Протягом 1-2 тижнів. (іноді довше) можна спостерігати появу інфільтратів, їх розпад, перетворення порожнин розпаду на тонкостінні кісти з подальшим їх зменшенням. На одній рентгенограмі можна виявити всі стадії розвитку пневмонічних інфільтратів, що надає рентгенологічній картині своєрідного вигляду. Часто приєднується ексудативний плеврит, нерідко 19

19 гнійний. Schinz (1968) вважає характерною для цих пневмоній тріаду симптомів: інфільтрати, округлі порожнини розпаду, плевральний ексудат. Запальні інфільтрати, що з'явилися, швидко зливаються в велику пайову поразку, що нагадує опікування при крупозній пневмонії; іноді уражена частка помітно збільшується. При частій локалізації у правій верхній частці на рентгенограмі визначається зміщення малої міжчасткової щілини донизу на ціле міжребер'я; трахея і верхня частина серединної тіні можуть бути зміщені у протилежний бік. Вже в перші дні хвороби на тлі затемнення можуть виявлятися просвітлення, зумовлені розплавленням легеневої тканини. Вони нерідко множинні; їх обриси можуть бути досить чіткими через швидке дренування вмісту порожнин через бронхи. Іншим різновидом рентгенологічної картини є пайове затемнення з фокусами в інших відділах цієї ж легені або в контралатеральній легені. У цих фокусах також з'являються просвітлення, іноді знизу обмежені горизонтальним рівнем рідини. Деякі з цих порожнин швидко перетворюються на тонкостінні кістоподібні утворення без видимого перифокального запалення. Реакція коренів та плеври в більшості випадків виражена. Рентгенологічна картина туляремійної пневмонії характеризується гіперплазією лімфатичних вузлів коренів, контури яких стають нечіткими. У наддіафрагмальних відділах легень з одного або обох сторін виявляються інфільтрати. Часто одночасно з інфільтратом виявляється і плевральний випіт. Зворотний розвиток інфільтратів настає протягом днів, але іноді процес затягується на 5-6 тижнів. 20 Рабінова А. Я. Бічна рентгенограма грудної клітки. М: Медгіз, с. 20

20 У значній частині спостережень при легеневій формі туляремії можна промацати збільшені пахвові лімфатичні вузли. Плевральний випіт спостерігається тривалий час; при пункції отримують жовту прозору або каламутну рідину, відносна щільність якої завжди вище Туляреміческій бронхіт, що супроводжує пневмонію проявляється тривалим збереженням посиленням легеневого малюнка. Як пізні ускладнення спостерігаються абсцеси легень, емпієма плеври спонтанний пневмоторакс. Грипозна пневмонія Найбільш характерною рентгенологічною ознакою захворювань є посилення та деформація легеневого малюнка за важким або пористим типом. Найчастіше ці зміни обмежені середніми або нижніми відділами однієї чи обох легень. При двосторонніх поразках картина зазвичай асиметрична. 21

22 10. Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики: Посібник для лікарів / За редакцією А. Г. Чучаліна. – М., с. 11. Вовк, Є. І. Позалікарняна пневмонія на початку ХХI століття: плата за життя у великому місті / Є. І. Вовк, А. Л. Верткін // Лікар З Герасимов, В. Б. Фармакоекономіка та фармакоепідеміологія практика прийнятних рішень / В. Б. Герасимов, А. Л. Хохлов, О. І. Карпов. М: Медицина, с. 13. Гучов, І.А., Синопальніков, А.І. Сучасні посібники з ведення позалікарняної пневмонії у дорослих: шлях до єдиного стандарту. // Клінічна мікробіологія та антимікробна хіміотерапія Т.10, 4. - З Давидовський І. В. Патологічна анатомія та патогенез хвороб людини. М: Медгіз, с. 15. Движков П. П. Пневмоконіоз. М: Медицина, с. 16. Єсипова Я. К. Легке у патології. Новосибірськ: Наука, с. 17. Жестков, А. В. Клініко-імунологічні особливості професійного бронхіту / А. В. Жестков, В. В. Косарєв, С. А. Бабанов та ін. // Пульмонологія З Зворикін І. А. Кісти та кістоподібні утворення легень. Л.: Медгіз, с. 19. Івановський Б. В. Диференціальна діагностика туберкульозу та саркоїдозу легень (огляд літератури). Пробл. туб., 2004, 8, з Козаков А. Ф. Сучасні можливості диференціальної діагностики округлих утворень у легенях. Пробл. туб., 2003, 12, з Карзілов А.І. Біомеханічний гомеостазис апарату зовнішнього дихання та механізми його забезпечення в нормальних умовах і при 23

23 обструктивних захворюваннях легень // Бюл. сиб. медицини Т. 6, 1. З Корнілаєв І. К. Особливості динаміки гострої осередкової пневмонії за даними рентгенологічного дослідження. Здравоохр. Туркменістану, 1980, 5, з Мазаєв П. Я., Воропаєв М. М., Копейко І. П. Ангіопульмонографія в клініці хірургічних захворювань легень. М: Медицина, с. 24. Мірганієв Ш. М. Клініко-рентгенологічна діагностика пневмоній, Ташкент: Медицина, с. 25. Нетіс С. Близькосхідна пневмонія стала ще й корейською, але це не пандемія. Ъ-Наука (). 26. Пневмонія. /Інформаційний бюлетень ВООЗ с. 27. Пульмонологія. / За ред. Н. Буна [та ін]; пров. з англ. за ред. С.І. Овчаренко. – М.: ТОВ «Рід Елсівер», с. 28. Пузік В. П., Уварова О. А., Авербах М. М. Патоморфологія сучасних форм легеневого туберкульозу. М: Медицина, с. 29. Рабінова А. Я. Бічна рентгенограма грудної клітки. М: Медгіз, с. 30. Рабухін А. Є. Про деякі аспекти пневмології. Клин, мед., 1976, 12, раціональна антимікробна фармакотерапія: Рук. для практикуючих лікарів/За заг. ред. В. П. Яковлєва, С. В. Яковлєва. М: Літтерра, с. 32. Рейнберг С. А. Легеневі дисемінації та їх клініко-рентгенологічна характеристика. Клин, мед., 1962, 4, з Симбірцев, А. С. Цитокіни нова система регуляції захисних реакцій організму / А. С. Симбірцев // Цитокіни та запалення Т С

24 34. Синопальніков, А.І., Козлов, Р.С. Позалікарняні інфекції дихальних шляхів. Посібник для лікарів. - М: Прем'єр МТ, Наше Місто, с. 35. Сулейманов С.Ш., О.В.Молчанова, Н.В.Кірпічникова Біомедицина 3, 2010, З Тітєнєв Ф.Ф. Навіщо необхідно досліджувати механіку діастоли серця, пульсової хвилі і розширення внутрішніх органів, які мають скелета // Сиб. мед. журн Т. 28, 1. З Тетєнєв Ф.Ф. Обгрунтування нового розуміння фізіології механічних рухів внутрішніх органів // Бюл. сиб. медицини Т. 11, 4. З Тетєнєв Ф.Ф. Нові теорії в XXI століття: 2-ге вид., Пере-раб. та дод. Томськ: Вид-во Том. ун-ту, с. 39. Упітер М. 3., Ананьєва В. Ф., Вард'я Е., Ійгус X. О. До питання про діагностику «кулястих» утворень легень (аналіз 2750 спостережень). Вестн. рентгенол., 1974, 1, з Усенка, Д. В. Профілактика респіраторних інфекцій: місце та роль пробіотичних продуктів / Д. В. Усенка // Довідник поліклінічного лікаря Т C Хамітов, Р. Ф. Антимікробна терапія позалікарняних пневмоній в амбулаторно- практиці / Р. Ф. Хамітов, К. Р. Сулбаєва, Т. Н. Сулбаєва // Практична медицина (40). З Хідірбейлі X. А. Рентгенодіагностика набряку легень. Методичний посібник. М: I Моск. мед. ін-т, с. 43. Хом'яков Ю.С. До питання про активну скоротливість легені // Рад. медицина З Целіпанова, Є. Є. Клініко-лабораторна оцінка застосування біологічного препарату аципол у дітей із респіраторною патологією: автореф. дис... канд. мед. наук: / Целіпанова Олена Євгенівна. М., с. 25

25 45. Чучалін, Г. А. Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики / Г. А. Чучалін, А. І. Синопальников, Л. С. Страчунський та ін. // Клин. мікробіол. антимікроб. хіміотер Т З Чучалін, Г. А. Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики / Г. А. Чучалін, А. І. Синопальников, Л. С. Страчунський та ін. // Клин. мікробіол. антимікроб. хіміотер Т З Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostik disseininierter vol. 92, p Beijers, R. Maternal prenatal anxiety і stress predict infant illnesses and health complaints. // Pediatrics Vol.126, 2. - P. e401-e Christ-Crain, M. Procalcitonin керування антибіотичною антибіотичною терапію в комунікаційно-придбаної pneumonia: randomized trial / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser та ін. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol. , P. Winkler, P. Rautenberg та ін. // Clin. Nutr Vol P Guidelines for management adult low respiratory tract infections. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Predictors здоров'я заборони в пізній adulte з pneumonia: йти з Community-Acquired Pneumonia Impact Study. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. Alexander Project: susceptibility of pathogens isolated from community acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 2

26 Appelbaum та ін. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: лишається останнього чоловіка? / V. Kaplan, G. Clermont, M. F. Griffin та ін. 2. Wiley-Blackwell, ISBN Lee, Г.Е. Management of community-acquired pneumonia in adults.// Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, J. A. Addition of macrolide to beta lactam base empirical antibiotic regimen is asocied with lower inhospitality mortality for patients with bacteremic pneumococcal , J. P. Horcajada, M. Almela et al.// Clin. Infect. pneumonia: imp lications для disease outcome / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E.M. Infect. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Pneumonia і ризик відомої тромбози: результати від MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J.Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Short-course Imperial Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for 27

27 Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Tan, T. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Thornsberry, C. Regional trends в antimicrobial resistance серед клінічними ізоляціями Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, і Moraxella catarrhalis в United States: Результати від TRUST Surveill. D. F. Sahm, L. J. Kelly та ін. // Clin. Infect. Dis Vol. 34 (Suppl. 1). - P Woodhead, M. Guidelines for management adult low respiratory tract infections. // European Respiratory Journal Vol P Щоб отримати повну версію роботи, зв'яжіться з нами по телефону або напишіть нам на пошту Ваш Study-Style! 28

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ПЕДІАТРИЧНИЙ ІНСТИТУТ КУРС ПРОМІННОЇ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ ЛЕКЦІЯ 4 Тема: Комплексна променева діагностика

О.А. Горбич, Г.М. Чистенко Епідеміологічні аспекти проблеми пневмоній Білоруський державний медичний університет В даний час існує необхідність глибокого вивчення пневмоній

«РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ПОЗАЛІКАРНИЧНИХ ПНЕВМОНІЙ» Янчук В.П. Критерії діагнозу Відсутність або недоступність рентгенологічного підтвердження робить діагноз пневмонії неточним (невизначеним) Якщо під час обстеження

ПИТАННЯ ДЛЯ УСНОГО СОБІСАННЯ ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ «ФТИЗІАТРІЯ» 1. Історія виникнення та розвитку фтизіатрії. 2. Етіологія туберкульозу. Характеристика збудника туберкульозу. 3. Лікарська стійкість

гострі пневмонії. ПРОКОПЧИК Н.І. Причини хвороб легень 1. Біологічні агенти 2.Фізичні фактори 3.Хімічні фактори Найбільше значення мають вірусні та бактеріальні інфекції. ДЖЕРЕЛА ІНФЕКЦІЇ:

Етіологія плеврального випоту. Ексудат та транссудат 1 Етіологія плеврального випоту пов'язана з ексудацією або транссудацією. Кровотеча у плевральну порожнину супроводжується розвитком гемотораксу. Хілоторакс

О.А. Горбич, Г.М. Чистенко ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПРОБЛЕМИ ПНЕВМОНІЙ Білоруський державний медичний університет O.A. Gorbich, G.N.Chistenko EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF THE PNEUMONIA PROBLEM

О. А. Горбич, Г. М. Чистенко Особливості позалікарняної пневмонії у дитячому віці УО «Білоруський державний медичний університет» Представлені особливості позалікарняної пневмонії у дитячому віці.

Клініко-рентгенологічна семіотика позалікарняних пневмоній у хворих похилого та старечого віку Д.Б. Утішев1, А.К. Чуганова 2 1 Кафедра госпітальної терапії Московського факультету Російського державного

Запитання до кваліфікаційного іспиту зі спеціальності фтизіатрію До квитка атестації рекомендується включити 5 питань щодо розділів програми, рентгенограми та ситуаційне завдання. 1. Збудник туберкульозу

Тести з променевої діагностики дихальної системи ПОПЕРЕДНИЙ ДІАГНОЗ: гостра пневмонія. Виберіть оптимальний метод дослідження -рентгеноскопія *рентгенографія -томографія -бронхографія -ангіопульмонографія

UDK 611.1 Дадабоєва Г.Б., викладач Dadaboyeva G.B., teacher Rishton region medical college Латипова Ф., викладач Latipova F., teacher Ferghana 1-medical college Uzbekistan, Ferghana city КОМПЛЕКСНА

Фтизіатрія 1. Збудник туберкульозу та його властивості (морфологічні, культуральні, біологічні). Види мікобактерій туберкульозу, лікарсько стійкі до МБТ. Патогенність та вірулентність. 2. Джерела

Тема заняття: «Організація медико-санітарної допомоги дітям з гострою позалікарняною пневмонією в амбулаторних умовах» Завдання 107.

ПОЛІКЛІНІКА ВАТ «ГАЗПРОМ» Діагностика патологічних процесів у легенях Заступник начальника Відділу променевої діагностики, д.м.н. Я.А. Лубашев Сучасна променева діагностика є окремим

Променева семіотика дисемінованого туберкульозу легенів Гаврилов П.В. Дисемінований туберкульоз легень поєднує процеси різного генезу, що розвинулися внаслідок поширення мікобактерій туберкульозу.

ЗАТВЕРДЖЕНО на засіданні 2-ї кафедри внутрішніх хвороб БДМУ «30» серпня 2016 року, протокол 1 Зав. кафедрою, професор Н.Ф.Сорока Питання до заліку з внутрішніх хвороб для студентів 4 курсу лікувального факультету

Бібліотека лікаря-фахівця Внутрішні хвороби О.І. Синопальніков, О.В. Фесенко Позалікарняна пневмонія 2017 Розділ 1 Позалікарняна пневмонія у дорослих О.І. Синопальніков, О.В. Фесенко 1.1. Епідеміологія

Анотація до робочої програми з дисципліни "Фтизіопульмонологія" (найменування навчальної) Напрямок підготовки 32.05.01. Медико-профілактична справа Рівень вищої освіти Кваліфікація

ПРОГРАМА ВСТУПНИХ ВИПРОБУВАНЬ В ОРДИНАТУРУ З ФАХІВ 31.08.45 Пульмонологія 1. Задишка. Патогенетичні механізми. Оцінка за допомогою шкал. 2. Болі у грудній клітці. Диференційна діагностика.

Розділ 1 Позалікарняна пневмонія Введення У всьому світі позалікарняна пневмонія велика проблема як для поліклінічних лікарів, так і для тих, хто працює в стаціонарі. Щорічно реєструють 5 11 випадків захворювання

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ, ЗДОРОВ'Я ТА ХВОРОБ У СУЧАСНИХ УМОВАХ Збірник наукових праць 32-ї науково-методичної конференції викладачів медико-профілактичного факультету Мінськ, 2016 УДК

Позалікарняна пневмонія А.С. Білевський План лекції Визначення та класифікація Епідеміологія Етіологія та патогенез Діагностика Ведення хворого Диференціальний діагноз Профілактика Пневмонія – це Гострое

Аналіз статистичної звітної форми 61 «Відомості про контингенти хворих на ВІЛ-інфекцію» у ПФО за 2014 рік На підставі даних щорічної статистичної форми 61 «Відомості про контингенти хворих на ВІЛ-інфекцію»

І.М. Вальчук, Г.М. Чистенко, Т.М. Мельникова *, М.А. Качур**, Є.І. Кульбеда*** Клінічні форми патологічного процесу при гострих респіраторних захворюваннях у дітей, які страждають на бронхіальну астму Білоруський

Лекція: Дисемінований туберкульоз легень. Міліарний туберкульоз. ПЛАН: 1. Патогенез дисемінованого туберкульозу легень. 2. Класифікація дисемінованого туберкульозу легень. 3. Міліарний туберкульоз

ГБОУ ВПО СОГМА МОЗ Росії Кафедра внутрішніх хвороб 5 Вплив низькоінтенсивного лазерного опромінення крові на рівень лактоферину у хворих на позалікарняну пневмонію. аспірант: Габуєва Алла Олександрівна

Питання для випускного іспиту клінічних ординаторів зі спеціальності «ФТИЗІАТРІЯ» 1. Збудник туберкулезу, його види, властивості. 2. L форма мікобактерій туберкулезу. 3. Диференційна діагностика

Медична наука Вірменії НАН РА 2 2010 73 Клінічна медицина УДК 616-002.5-036.22 До проблеми поліорганного туберкульозу у Вірменії М.Д.Сафарян, Є.П.Стамболцян, О.Р.Оганесян, А.Р.Мовсе

Комп'ютерна томографія високої роздільної здатності в діагностиці обструктивних хвороб легень у профпатології Т.Б.Бурмістрова, Л.В.Артемова Росія, Москва, 2017р. В даний час у світі відзначається зростання хронічних

АТИТИПІЧНІ ПОБУДувачІ ТА РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСИ У ДІТЕЙ З ПОЗАЛІКАРНИЧОЮ ПНЕВМОНІЄЮ В РЕСПУБЛІЦІ БІЛОРУСЬ Шмельова Н.П., Сівець Н.В. ГУ "РНВЦ епідеміології та мікробіології" Міністерства охорони здоров'я Республіки

Міністерство освіти і науки Російської Федерації Кримський федеральний університет імені В.І.Вернадського «Стверджую» Проректор з навчальної та методичної діяльності В.О. Кур'янов 2015 року ПРОГРАМА

РАДІОНУКЛІДНА ІНДИКАЦІЯ ПРОНИЧНОСТІ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПІЛЯРНОЇ МЕМБРАНИ В ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ЗАХВОРЮВАНЬ РЕСПІРАТОРНОЇ СИСТЕМИ А.С., М.Г.

Динамічна променева картина пневмонії, спричиненої вірусом грипу H1N1. БУЗ ВО Воронезька обласна клінічна лікарня 1 Костіна Н.Е., Євтєєв В.В., Єрмоленко С.В., Першин Є.В., Шипілова І.А., Хвостикова

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ СТВЕРДЖУЮ Перший заступник міністра 4 грудня 2002 р. Реєстраційний 77 0602 В.В. Колбанов ДІАГНОСТИКА ПЕРВИННО-МНОЖНОГО РАКУ ЛЕГКИХ Інструкція

Кафедра фтизіатрії. Контрольні питання: 1. Перерахуйте методи дезінфекції? 2. Значення санітарної освіти населення? 3. Види мікобактерій туберкульозу? 4. Які умови сприяють виникненню

Які причини клінічних невдач при лікуванні хворих з ВП? У 15-50% госпіталізованих хворих з ВП розвиваються ті чи інші ускладнення, а смертність досягає 10-20%. Проте стандартизовані

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від «15» листопада 2012 р. 932н Порядок надання медичної допомоги хворим на туберкульоз 1. Цей Порядок встановлює правила надання

Позалікарняна пневмонія в стаціонарних умовах LOGO Визначення Пневмонії група різних з етіології, патогенезу, морфологічної характеристики гострих інфекційних (переважно бактеріальних)

100 рентгенограм Джонатан Корн Консультант з питань пульмонології, Університетський госпіталь Ноттінгема, Ноттінгем, Сполучене Королівство Кейт Пойнтон Консультант з питань радіології, Департамент

ДЕРЖАВНА ОСВІТАЛЬНА УСТАНОВА ВИЩОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ «МОРДІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені М.П.ОГАРЄВА» Проректор з додаткової освіти доцент О.М.Ах

Фурсів Є.І. Актуальність проблеми. Цукровий діабет (ЦД) є одним з найбільш поширених захворювань населення земної кулі. Поняття «цукровий діабет» є сукупністю метаболічних порушень,

1 Ж. Медична панорама. 2009. 12. С. 48-50. Етіологія ретенційних кіст бронхів. Лаптєв О.М. Білоруський медичний університет. Р. Мінськ. Ретенційні кісти бронхів вважаються неспецифічними

Федеральний державний бюджетний заклад «Російський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна» МОЗ Росії ПУНКЦІЙНА БІОПСІЯ ВОЧАГОВИХ ОСВІТ ЛЕГКИХ Марінов Д.Т., Молчанов Г.В.,

СВІТОВИЙ ДЕНЬ БОРОТЬБИ З ПНЕВМОНІЄЮ 12 листопада Всесвітній день боротьби з пневмонією (World Pneumonia Day), який з'явився у календарі завдяки Глобальній коаліції проти дитячої пневмонії. Цього дня установи

627c. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД І СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ ПНЕВМОНІЇ Горбич О. А., Горбич Ю. Л. Білоруський державний медичний університет, кафедра епідеміології, кафедра

Пневмонія Пневмонія розділ: Захворювання органів дихання у дітей, дата: 27.10.2013, автор: Ключка Р.А. за матеріалами Mayo Clinic Визначення. Пневмонія це інфекційне захворювання, при якому уражаються

Робоча програма за модулем «Питання пульмонології» Розробники робочої програми 1 Галин Павло Юрійович 2 Губанова Тамара Геннадіївна 3 Ісаєв Марат Равільйович 1. Трудомісткість модуля Тип заняття Годинник 1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти «Саратовський державний медичний університет імені В.І.

Дисемінований туберкульоз легень: скіалогічна картина. Принципи диференціальної діагностики П.В. Гаврилов Дисемінований туберкульоз легень поєднує процеси різного генезу, що розвинулися в

Гнійно-запальні захворювання легень є актуальною проблемою торакальної хірургії. Поширеність неспецифічних захворювань легень та плеври, пов'язані з ними втрата працездатності, інвалідність,

Можливості інтервенційних втручань під УЗ-контролем у діагностиці пухлин легень. Ультразвукове дослідження в діагностиці захворювань легень традиційно вважається малоінформативним через непереборні

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГІЇ ТА РАДІОЦІЙНОЇ МЕДИЧИНИ ПЕРШИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. І.П.ПАВЛОВА Пневмонії у хворих на ХОЗЛ д.м.н. Лукіна Ольга Василівна ВИЗНАЧЕННЯ ХОЗЛ

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГІЇ ТА РАДІОЦІЙНОЇ МЕДИЧИНИ ПЕРШИЙ ПЕРШИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. І.П.ПАВЛОВА Особливості променевої діагностики новоутворень легень у хворих

ГРЗ? Високий рівень захворюваності на респіраторні інфекції серед дітей та дорослих пояснюється низкою об'єктивних причин: - анатомічною та фізіологічною особливістю дихальних шляхів; - великою різноманітністю

Федеральний державний бюджетний навчальний заклад вищої освіти «Російський національний дослідницький медичний університет імені Н.І. Пирогова» Міністерства охорони здоров'я

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ ГРИПОМ ДІТЕЙ, ЩО СТРАДАЮТЬ БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ І.М.Вальчук, Г.М.Чистенко Білоруський державний медичний університет, м. Мінськ, Республіка Білорусь Представлені дані про циркуляцію

Епідеміологія та профілактика пневмоній, спричинених пандемічним штамом вірусу грипу в умовах багатопрофільного стаціонару Большакова Л.В., Дружініна Т.А., Білокопытов О.П. (м.ярославль), Ющенко Г.В.

ГБУЗ Московський науково-практичний центр боротьби з туберкульозом ДЗМ НЕТУБЕРКУЛЬОЗНІ МІКОБАКТЕРІОЗИ: погляд рентгенолога Соколина Ірина Олександрівна Морфологічні дослідження виконані Ю.Р. Зюзей IV

На етапі розвитку медицини досі зберігається актуальність питань, що з захворюваністю інфекційними захворюваннями, які стосуються групи ГРВІ чи ГРЗ. На жаль, досить поганим

ПЕРШИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені академіка І.П.Павлова Кафедра рентгенології та радіаційної медицини Радіонуклідні методи дослідження у комплексній променевій діагностиці

Є однією з найактуальніших у сучасній терапевтичній практиці. Лише за останні 5 років у Білорусі зростання захворюваності склало 61%. Смертність від пневмонії, за даними різних авторів, коливається від 1% до 50%. У нашій республіці летальність за п'ять років збільшилася на 52%. Незважаючи на вражаючі успіхи фармакотерапії, розробку нових генерацій антибактеріальних препаратів частка пневмонії в структурі захворюваності досить велика. Так, у Росії щорічно понад 1,5 млн осіб спостерігаються лікарями з приводу цього захворювання, з них 20% у зв'язку з тяжкістю стану госпіталізується. Серед усіх госпіталізованих хворих з бронхолегеневим запаленням, крім ГРВІ, кількість пацієнтів з пневмонією перевищує 60%.

У сучасних умовах «економного» підходу до фінансування охорони здоров'я першочерговим є найбільш доцільне витрачання виділених бюджетних коштів, що зумовлює вироблення чітких критеріїв та показань для госпіталізації хворих на пневмонію, оптимізацію терапії з метою отримання гарного кінцевого результату меншими витратами. Спираючись на принципи доказової медицини, нам є важливим обговорення цієї проблеми у зв'язку з нагальною необхідністю впровадження у повсякденну практику чітких критеріїв госпіталізації хворих на пневмонію, що дозволило б полегшити роботу дільничного терапевта, економити бюджетні кошти, своєчасно прогнозувати можливі результати захворювання.

Смертність від пневмонії сьогодні є одним із основних показників діяльності лікувально-профілактичних закладів. Від організаторів охорони здоров'я та лікарів потрібне постійне зниження цього показника, на жаль, без урахування об'єктивних факторів, що призводять до летального результату у різних категорій пацієнтів. Кожен випадок смерті від пневмонії обговорюється на клініко-анатомічних конференціях.

Тим часом світова статистика свідчить про збільшення летальності від пневмонії, незважаючи на успіхи в її діагностуванні та лікуванні. У ця патологія займає шосте місце у структурі летальності і є найчастішою причиною смерті від інфекційних захворювань. Щорічно реєструється понад 60 000 фатальних результатів від пневмонії та її ускладнень.

Слід виходити з того, що в більшості випадків пневмонія є серйозною і важкою недугою. Під її маскою нерідко ховаються туберкульоз та рак легені. Вивчення протоколів розтину померлих від пневмонії за 5 років у Москві та Санкт-Петербурзі показало, що правильний діагноз протягом першої доби після надходження до стаціонару було встановлено менш ніж у третини пацієнтів, протягом першого тижня – у 40%. У першу добу перебування у стаціонарі померло 27% хворих. Збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів відзначалося у 63% випадків, причому гіподіагностика пневмонії склала 37%, а гіпердіагностика – 55% (!). Можна припускати, що виявлення пневмонії в Білорусі можна порівняти з такою в найбільших російських містах.

Можливо, причиною таких гнітючих цифр є зміна на сучасному етапі «золотого стандарту» діагностики пневмонії, що включає гострий початок захворювання з лихоманкою, кашель з мокротинням, біль у грудній клітці, лейкоцитоз, рідше лейкопенію з нейтрофільним зсувом в крові, рентгенологічно виявляється інфільтрат , Який раніше не визначався. Багато дослідників відзначають також формальне, поверхове ставлення лікарів до питань діагностики та лікування такого «давно відомого та добре вивченого» захворювання, як пневмонія.

У зимову пору року з настанням холодів збільшується ризик виникнення захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів: пневмонія, ангіна, трахеїт.

Пневмонія - зараз одна з найпоширеніших хвороб. Незважаючи на успіхи медикаментозної терапії, пневмонія все ще вважається небезпечною, а часом навіть смертельною хворобою. Хворі на пневмонію складають значний відсоток звертаються за медичною допомогою до поліклініки, терапевтичні та пульмонологічні відділення стаціонарів, що пов'язано з високою захворюваністю, особливо в період епідемії грипу та спалахів гострих респіраторних захворювань.

Це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної (вірусної) етіології, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що виявляється при фізикальному та інструментальному дослідженні, вираженими різною мірою гарячковою реакцією та інтоксикацією.

Запідозрити запальне захворювання легень можна за наявності наступних ознак:

• Гарячка (підвищення температури вище 38 градусів);
• Інтоксикація, загальне нездужання, зниження апетиту;
• Болі при диханні на боці ураженої легені, що посилюються при кашлі (при залученні плеври до процесу запалення);
• Кашель сухий або з харкотинням;
• Задишка.

Діагноз ставиться лікарем. Важливо звернутися за медичною допомогою у першу добу захворювання. Поставити діагноз лікареві допомагає рентгенографія органів грудної клітки, комп'ютерна томограма, аускультативні дані. Підбір медикаментозної терапії йде індивідуально залежно від передбачуваного збудника захворювання. Лікування пневмонії проводиться амбулаторно чи стаціонарно залежно від ступеня тяжкості захворювання. Показання до госпіталізації визначає лікар.

Актуальність проблеми пневмоній

Проблема діагностики та лікування пневмоній є однією з найактуальніших у сучасній терапевтичній практиці. Лише за останні 5 років у Білорусі зростання захворюваності склало 61%. Смертність від пневмонії, за даними різних авторів, коливається від 1% до 50%. У нашій республіці летальність за п'ять років збільшилася на 52%. Незважаючи на вражаючі успіхи фармакотерапії, розробку нових генерацій антибактеріальних препаратів, частка пневмонії у структурі захворюваності є досить великою. Так, у Росії щорічно понад 1,5 млн осіб спостерігаються лікарями з приводу цього захворювання, з них 20% у зв'язку з тяжкістю стану госпіталізується. Серед усіх госпіталізованих хворих з бронхолегеневим запаленням, крім ГРВІ, кількість пацієнтів з пневмонією перевищує 60%.

У сучасних умовах «економного» підходу до фінансування охорони здоров'я першочерговим є найбільш доцільне витрачання виділених бюджетних коштів, що зумовлює вироблення чітких критеріїв та показань для госпіталізації хворих на пневмонію, оптимізацію терапії з метою отримання гарного кінцевого результату меншими витратами. Спираючись на принципи доказової медицини, нам є важливим обговорення цієї проблеми у зв'язку з нагальною необхідністю впровадження у повсякденну практику чітких критеріїв госпіталізації хворих на пневмонію, що дозволило б полегшити роботу дільничного терапевта, економити бюджетні кошти, своєчасно прогнозувати можливі результати захворювання.

Смертність від пневмонії сьогодні є одним із основних показників діяльності лікувально-профілактичних закладів. Від організаторів охорони здоров'я та лікарів потрібне постійне зниження цього показника, на жаль, без урахування об'єктивних факторів, що призводять до летального результату у різних категорій пацієнтів. Кожен випадок смерті від пневмонії обговорюється на клініко-анатомічних конференціях.

Тим часом світова статистика свідчить про збільшення летальності від пневмонії, незважаючи на успіхи в її діагностуванні та лікуванні. У ця патологія займає шосте місце у структурі летальності і є найчастішою причиною смерті від інфекційних захворювань. Щорічно реєструється понад 60 000 фатальних результатів від пневмонії та її ускладнень.

Слід виходити з того, що в більшості випадків пневмонія є серйозною і важкою недугою. Під її маскою нерідко ховаються туберкульоз та рак легені. Вивчення протоколів розтину померлих від пневмонії за 5 років у Москві та Санкт-Петербурзі показало, що правильний діагноз протягом першої доби після надходження до стаціонару було встановлено менш ніж у третини пацієнтів, протягом першого тижня – у 40%. У першу добу перебування у стаціонарі померло 27% хворих. Збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів відзначалося у 63% випадків, причому гіподіагностика пневмонії склала 37%, а гіпердіагностика – 55% (!). Можна припускати, що виявлення пневмонії в Білорусі можна порівняти з такою в найбільших російських містах.

Можливо, причиною таких гнітючих цифр є зміна на сучасному етапі «золотого стандарту» діагностики пневмонії, що включає гострий початок захворювання з лихоманкою, кашель з мокротинням, біль у грудній клітці, лейкоцитоз, рідше лейкопенію з нейтрофільним зсувом в крові, рентгенологічно виявляється інфільтрат , Який раніше не визначався. Багато дослідників відзначають також формальне, поверхове ставлення лікарів до питань діагностики та лікування такого «давно відомого та добре вивченого» захворювання, як пневмонія.

Ви читаєте тему:

До проблеми діагностики та лікування пневмоній

Позалікарняні пневмонії у дітей: клінічні, лабораторні та етіологічні особливості

Оренбурзька державна медична академія

Актуальність.Хвороби органів дихання займають одне з провідних місць у структурі захворюваності та смертності дітей. Важливу роль у тому числі грають пневмонії. Це пов'язано як з високою частотою уражень респіраторного тракту у дітей, так і з серйозністю прогнозу багатьох пізно діагностованих та нелікованих пневмоній. У Російській Федерації захворюваність дітей на пневмонію знаходиться в межах 6,3-11,9%. Однією з основних причин збільшення числа пневмоній, є високий рівень діагностичних помилок і пізня діагностика. Значно збільшилася питома вага пневмоній, за яких клінічна картина не відповідає рентгенологічним даним, збільшилася кількість малосимптомних форм захворювання. Також є складнощі в етіологічній діагностиці пневмоній, оскільки згодом відбувається розширення та модифікація переліку збудників. Ще відносно нещодавно позалікарняна пневмонія пов'язувалася головним чином зі Streptococcus pneumoniae. В даний час етіологія захворювання значно розширилася, і крім бактерій може бути представлена ​​ще й атиповими збудниками (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), грибами, а також вірусами (грипу, парагрипу, метапневмовірусами та ін.), Роль останніх особливо велика у дітей до 5 років 4. Все це призводить до несвоєчасної корекції лікування, обтяження стану пацієнта, призначення додаткових лікарських препаратів, що в кінцевому підсумку відбивається на прогнозі захворювання. Таким чином, незважаючи на досить докладне вивчення проблеми пневмонії дитячого віку, існує необхідність в уточненні сучасних клінічних особливостей пневмонії, дослідженні значення різних збудників, зокрема пневмотропних вірусів, при цьому захворюванні.

Мета дослідження:виявлення сучасних клініко-лабораторних та етіологічних особливостей перебігу пневмоній у дітей. Матеріали та методи. Було проведено комплексне обстеження 166 дітей із позалікарняною пневмонією віком від 1 до 15 років, які перебували на лікуванні у пульмонологічному відділенні дитячого стаціонару ДАУ «Дитяча міська клінічна лікарня» м. Оренбурга. Серед обстежених дітей було 85 хлопчиків (51,2%) та 81 дівчинка (48,8%). Усіх хворих розділили на 2 групи за морфологічними формами пневмонії (пацієнти з осередковою пневмонією та з сегментарною пневмонією) та на 4 групи за віком – діти раннього віку (1 – 2 роки), дошкільнята (3 – 6 років), молодші школярі (7 – 10 років) та старші школярі (11 – 15 років). Всім пацієнтам проводилося таке обстеження: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня С-реактивного білка (СРБ), рентгенографія органів грудної клітки, мікроскопічне та бактеріологічне дослідження мокротиння на флору та чутливість до антибіотиків. Для виявлення респіраторних вірусів та S. pneumoniae 40 хворим проводилося дослідження трахеобронхіальних аспіратів методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в режимі реального часу з метою виявлення рибонуклеїнової кислоти (РНК) респіраторно-синцитіального вірусу, риновірусу, метапневмовуру2, 4 типів, дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) аденовірусу та пневмокока. Отримані в процесі дослідження дані оброблялися за допомогою програмного продукту STATISTICA 6.1. У ході аналізу було виконано розрахунок елементарних статистик, побудову та візуальний аналіз кореляційних полів зв'язку між аналізованими параметрами, порівняння частотних характеристик проводилося за допомогою непараметричних методів хі-квадрат, хі-квадрат із поправкою Йєтса, точного методу Фішера. Порівняння кількісних показників у досліджуваних групах виконувалося з використанням t-критерію Стьюдента при нормальному розподілі вибірки та критерію U Вілкоксону-Манна-Уітні при не нормальному. Взаємозв'язок між окремими кількісними ознаками визначали методом рангової кореляції Спірмена. Відмінності середніх величин, коефіцієнти кореляції визнавалися статистично достовірними при рівні значущості p 9 /л, сегментарних - 104 ± 82 х10 9 /л.

У групі сегментарних пневмоній значення ШОЕ було вищим, ніж при осередкових пневмоніях – 19,11±17,36 мм/год проти 12,67±13,1 мм/год, відповідно (p 9 /л до 7,65±2,1х 10 9 /л (p

Список використаних джерел:

1. Позалікарняна пневмонія у дітей: поширеність, діагностика, лікування та профілактика. - М.: Оригінал-макет, 2012. - 64 с.

2. Синопальніков А.І., Козлов Р.С. Позалікарняні інфекції дихальних шляхів. Посібник для лікарів - М.: Прем'єр МТ, Наше місто, 2007. - 352 с.

Госпітальна пневмонія

Головні вкладки

ВСТУП

Пневмонія в даний час є дуже актуальною проблемою, так як незважаючи на кількість нових антибактеріальних препаратів, що постійно зростає, зберігається висока летальність від даного захворювання. В даний час для практичних цілей пневмонії поділяють на позалікарняні та внутрішньолікарняні. У цих двох великих групах виділяють ще аспіраційні та атипові пневмонії (викликані внутрішньоклітинними агентами - мікоплазмою, хламідіями, легіонелами), а також пневмонії у хворих на нейтропенію та/або на тлі різних імунодефіцитів.

Міжнародна статистична класифікація хвороб передбачає визначення пневмоній виключно за етіологічною ознакою. Більш ніж 90% випадків ГП має бактеріальне походження. Віруси, гриби та найпростіші характеризуються мінімальним «вкладом» в етіологію захворювання. За останні два десятиліття відбулися суттєві зміни в епідеміології ДП. Це характеризується збільшеною етіологічною значимістю таких збудників, як мікоплазма, легіонели, хламідії, мікобактерії, пневмоцисти і значним зростанням резистентності стафілококів, пневмококів, стрептококів та гемофільних паличок до найбільш широко застосовуваних антибіотиків. Отримана резистентність мікроорганізмів багато в чому обумовлена ​​здатністю бактерій виробляти бета-лактамази, що руйнують структуру бета-лактамних антибіотиків. Високою резистентністю зазвичай відрізняються внутрішньолікарняні штами бактерій. Частково ці зміни пов'язані з селективним тиском на мікроорганізми нових антибіотиків широкого спектру дії, що повсюдно використовуються. Інші фактори – це зростання кількості мультирезистентних штамів та підвищення кількості інвазивних діагностичних та лікувальних маніпуляцій у сучасному стаціонарі. У ранню антибіотичну еру, коли лікарю був доступний тільки пеніцилін, близько 65% усіх нозокоміальних інфекцій, включаючи ГП, припадало на стафілококи. Впровадження в клінічну практику пеніциліназорезистентних беталактамів знизило актуальність стафілококової нозокоміальної інфекції, але одночасно зросло значення аеробних грамнегативних бактерій (60%), які потіснили грампозитивних збудників (30%) та анаероби (3%). Починаючи з цього часу мультирезистентні грамнегативні мікроорганізми (аероби кишкової групи та синьогнійна паличка) висуваються до найбільш актуальних нозокоміальних патогенів. В даний час відзначається відродження грампозитивних мікроорганізмів як актуальних нозокоміальних інфектів зі збільшенням числа штамів резистентних стафілококів і ентерококів.

У середньому частота госпітальної пневмонії (ГП) становить 5-10 випадків захворювання на 1000 госпіталізованих пацієнтів, однак у хворих, які перебувають на механічній вентиляції легень, цей показник зростає у 20 разів та більше. Летальність при ДП, незважаючи на об'єктивні здобутки в антимікробній хіміотерапії, сьогодні становить 33-71%. Загалом нозокоміальна пневмонія (НП) становить близько 20% від усіх внутрішньолікарняних інфекцій і посідає третє місце після ранових інфекцій та інфекцій сечовивідного тракту. Частота НП збільшується у хворих, які тривалий час перебувають у стаціонарі; при застосуванні імуносупресивних препаратів; в осіб, які страждають на тяжкі захворювання; у пацієнтів похилого віку.

етіологія та патогенез госпітальної пневмонії

Госпітальна (нозокоміальна, внутрішньолікарняна) пневмонія (трактується як поява через 48 годин і більше від моменту госпіталізації нового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне мокротиння, лейко). які перебували в інкубаційному періоді при вступі хворого до стаціонару) є другою за поширеністю та провідною причиною смерті в структурі нозокоміальних інфекцій.

Дослідження, проведені в Москві, показали, що найчастішими (до 60%) бактеріальними збудниками позалікарняних пневмоній є пневмококи, стрептококи та гемофільні палички. Рідше – стафілокок, клебсієла, ентеробактер, легіонелла. У осіб молодого віку пневмонії найчастіше викликаються монокультурою збудника (зазвичай пневмокок), а у літніх – асоціацією бактерій. Ці асоціації представлені поєднанням грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Частота мікоплазмових та хламідійних пневмоній змінюється залежно від епідеміологічної ситуації. Найчастіше такої інфекції схильні молоді люди.

Інфекції дихальних шляхів виникають за наявності принаймні однієї з трьох умов: порушення захисних сил організму, потрапляння в нижні відділи дихальних шляхів хворого на патогенні мікроорганізми в кількості, що перевищує захисні сили організму, наявність високовірулентного мікроорганізму.
Проникнення мікроорганізмів в легені може здійснюватися різними шляхами, в тому числі за допомогою мікроаспірації ротоглоткового секрету, колонізованого патогенними бактеріями, аспірації вмісту стравоходу/шлунка, інгаляції інфікованого аерозолю, проникнення з віддаленої інфікованої ділянки гематоген прямого зараження дихальних шляхів у інтубованих хворих від персоналу палат інтенсивної терапії або, що залишається сумнівним, за допомогою перенесення зі шлунково-кишкового тракту
Не всі ці шляхи однаково небезпечні щодо проникнення збудника. З можливих шляхів проникнення патогенних мікроорганізмів до нижніх відділів дихальних шляхів найпоширенішим є мікроаспірація малих обсягів ротоглоткового секрету, раніше зараженого патогенними бактеріями. Оскільки мікроаспірація має місце досить часто (так, мікроаспірація уві сні відзначається не менше ніж у 45% здорових добровольців), саме наявність патогенних бактерій, здатних подолати захисні механізми у нижніх відділах дихальних шляхів, відіграє важливу роль у розвитку пневмонії. В одному з досліджень контамінація ротоглотки кишковими грамнегативними бактеріями (КГОБ) відзначалася відносно рідко.

Вивчення факторів, що сприяють розвитку позалікарняної пневмонії та аналіз ефективного лікування

Опис: В останні роки зростає кількість хворих з тяжким та ускладненим перебігом позалікарняної пневмонії. Одна з головних причин тяжкого перебігу пневмонії - недооцінка тяжкості стану при вступі до стаціонару обумовлена ​​мізерною клініко-лабораторною та рентгенологічною картиною у початковий період розвитку захворювання. У Росії медичний персонал бере активну участь у конференціях з профілактики пневмонії.

Дата завантаження: 2015-07-25

Розмір файлу: 193.26 KB

Якщо ця робота Вам не підійшла внизу сторінки, є список схожих робіт. Також Ви можете скористатися кнопкою пошук

Розділ 1. Що таке позалікарняна пневмонія?

1.6. Диференційна діагностика

1.8. Антибактеріальна терапія

1.9. Комплексне лікування позалікарняних пневмоній

1.10. Соціально-економічні аспекти

1.11. Профілактичні заходи

РОЗДІЛ 2. Аналіз статистичних даних щодо пневмонії у місті Салават

Результати виконаної роботи

Хвороби органів дихання є однією з основних причин захворюваності та смертності у всьому світі. На сучасному етапі змінюється клінічний перебіг та погіршується тяжкість цих захворювань, що призводить до зростання різноманітних ускладнень, інвалідизації та зростаючої летальності. Позалікарняна пневмонія, як і раніше, залишається однією з провідних патологій у групі хвороб органів дихання. Захворюваність на позалікарняну пневмонію в більшості країн становить 10-12%, варіюючи залежно від віку, статі, соціально-економічних умов.

В останні роки зростає кількість хворих з тяжким та ускладненим перебігом позалікарняної пневмонії. Одна з головних причин тяжкого перебігу пневмонії - недооцінка тяжкості стану при вступі до стаціонару, обумовлена ​​мізерною клініко-лабораторною та рентгенологічною картиною у початковий період розвитку захворювання. Однак у ряді робіт простежується недооцінка даних клініко-лабораторних досліджень, пропонуються складні методики прогнозу, а нерідко ігнорується комплексний підхід до обстеження хворих. У зв'язку з цим актуальність проблеми комплексної кількісної оцінки тяжкості стану хворого з позалікарняною пневмонією та прогнозування перебігу захворювання на ранніх термінах госпіталізації зростає.

У Росії медичний персонал бере активну участь у конференціях з профілактики пневмонії. У лікувальних закладах щорічно проводяться обстеження. Але, на жаль, незважаючи на таку роботу, кількість хворих на пневмонію залишається однією з головних проблем у нашій країні.

Актуальність проблеми. Ця робота акцентує свою увагу на серйозність захворювання через велику кількість випадків тяжких наслідків. Ведеться постійний контроль за ситуацією, вивчається статистика захворюваності, зокрема, пневмонії.

Враховуючи таку ситуацію щодо пневмонії, я вирішила зайнятися цією проблемою.

Мета дослідження. Вивчення факторів, що сприяють розвитку позалікарняної пневмонії та аналіз ефективного лікування.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з позалікарняною пневмонією в умовах стаціонару.

Предмет дослідження. Роль фельдшера у своєчасному виявленні позалікарняної пневмонії та адекватної терапії.

1) Виявити та вивчити причини, що сприяють захворюванню на позалікарняну пневмонію.

2) Визначити фактори ризику захворюваності на позалікарняну пневмонію.

3) Оцінити порівняльну клінічну, бактеріологічну ефективність та безпеку різних режимів антибактеріальної терапії при лікуванні госпіталізованих пацієнтів із позалікарняною пневмонією.

4) Ознайомлення з роллю фельдшера у профілактиці та лікуванні позалікарняної пневмонії.

Гіпотеза. Позалікарняна пневмонія визначається як медико-соціальна проблема.

Практична значущість моєї роботи полягає в тому, щоб населення добре орієнтувалося в симптомах пневмонії, розуміло про фактори ризику виникнення захворювання, профілактики, про важливість у своєчасному та ефективному лікуванні цього захворювання.

Позалікарняну пневмонію відносять до найпоширеніших інфекційних захворювань дихальних шляхів. Найчастіше ця недуга є причиною смертності від різних інфекцій. Це відбувається внаслідок зниження імунітету людей та швидкого звикання збудників захворювання до антибіотиків.

Позалікарняна пневмонія-це інфекційне захворювання дихальних шляхів нижніх відділів. Позалікарняна пневмонія у дітей та дорослого населення розвивається здебільшого як ускладнення перенесеної вірусної інфекції. Назва пневмонії характеризує умови її виникнення. Захворює людина вдома, без жодних контактів із медичною установою.

Якою буває пневмонія? Це захворювання умовно поділяється на три види:

Легка пневмонія - найбільша група. Вона лікується амбулаторно, вдома.

Захворювання середньої тяжкості. Така пневмонія лікується у стаціонарі.

Тяжка форма пневмонії. Вона лікується лише у стаціонарі, у відділенні інтенсивної терапії.

Що таке позалікарняна пневмонія?

Позалікарняна пневмонія гостре інфекційне запальне захворювання переважно бактеріальної етіології, що виникло в позалікарняних умовах (поза стаціонаром або пізніше 4 тижнів після виписки з нього, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації, або розвинене у пацієнтів, тривалого медичного спостереження понад 14 діб), з ураженням респіраторних відділів легень (альвеол, бронхів дрібного калібру і бронхіол), частою наявністю характерних симптомів (гостра лихоманка, сухий кашель з подальшим виділенням мокротиння, біль у грудній клітці, задишка) і раніше відсутня -Рентгенологічні ознаки локального ураження, не пов'язані з іншими відомими причинами.

Позалікарняна пневмонія - одне з найпоширеніших захворювань органів дихання. Захворюваність на неї становить 8-15 на 1000 населення. Частота її значно збільшується серед осіб похилого та старечого віку. Перелік основних факторів ризику розвитку захворювання та летального результату включає:

Звичку до куріння,

Хронічні обструктивні захворювання легень,

Застійну серцеву недостатність,

Імунодефіцитні стани, скупченість проживання та ін.

Описано понад сто мікроорганізмів (бактерії, віруси, гриби, найпростіші), які за певних умов можуть бути збудниками позалікарняної пневмонії. Однак більшість випадків захворювання асоціюється з відносно невеликим колом патогенів.

У деяких категорій пацієнтів – недавній прийом системних антимікробних препаратів, тривала терапія системними глюкокортикостероїдами у фармакодинамічних дозах, муковісцидоз, вторинні бронхоектази – в етіології позалікарняною пневмонією суттєво зростає актуальність Pseudomonas aeruginosa.

Значимість анаеробів, що колонізують порожнину рота та верхні дихальні шляхи в етіології позалікарняної пневмонії дотепер остаточно не визначено, що насамперед обумовлено обмеженнями традиційних культуральних методів дослідження респіраторних зразків. Імовірність інфікування анаеробами може зростати в осіб з доведеною або передбачуваною аспірацією, обумовленої епізодами порушення свідомості при судомах, деяких неврологічних захворюваннях (наприклад, інсульт), дисфагії, захворюваннях, що супроводжуються порушенням стравоходу моторики.

Частота народження інших бактеріальних збудників - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis та ін зазвичай не перевищує 2-3%, а ураження легень, викликані ендемічними мікроміцетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis.

Позалікарняну пневмонію можуть викликати респіраторні віруси, найчастіше віруси грипу, коронавіруси, риносинцітіальний вірус, метапневмовірус людини, бокавірус людини. У більшості випадків інфекції, що викликаються групою респіраторних вірусів, характеризуються нетяжким перебігом і носять характер, що само обмежується, однак у осіб похилого та старечого віку, за наявності супутніх бронхолегеневих, серцево-судинних захворювань або вторинного імунодефіциту вони можуть асоціюватися з розвитком тяжких.

Зростання актуальності вірусної пневмонії в останні роки обумовлено появою та поширенням у популяції пандемічного вірусу грипу A/H1N1pdm2009, здатного викликати первинне ураження легеневої тканини та розвиток швидко прогресуючої дихальної недостатності.

Розрізняють первинну вірусну пневмонію (розвивається в результаті безпосереднього вірусного ураження легень, характеризується швидко прогресуючим перебігом з розвитком вираженої дихальної недостатності) та вторинну бактеріальну пневмонію, яка може поєднуватися з первинним вірусним ураженням легень або бути самостійним пізнім ускладненням грипу. Найбільш частими збудниками вторинної бактеріальної пневмонії у пацієнтів з грипом є Staphylococcus aureus та Streptococcus pneumoniae. Частота виявлення респіраторних вірусів у пацієнтів із позалікарняною пневмонією носить виражений сезонний характер і зростає в холодну пору року.

При позалікарняній пневмонії може виявлятись ко-інфекція двома і більше збудниками, вона може бути викликана як асоціацією різних бактеріальних збудників, так і їх поєднанням з респіраторними вірусами. Частота народження позалікарняної пневмонії, викликаної асоціацією збудників, варіює від 3 до 40%. За даними низки досліджень, позалікарняна пневмонія, викликана асоціацією збудників, має тенденцію до більш важкого перебігу та гіршого прогнозу.

Найбільш частим шляхом проникнення мікроорганізмів у легеневу тканину є:

1) Бронхогенний і цьому сприяють:

Вдихання мікробів із навколишнього середовища,

Переселення патогенної флори з верхніх відділів дихальної системи (ніс, ковтка) в нижні,

Медичні маніпуляції (бронхоскопія, інтубація трахеї, штучна вентиляція легень, інгаляція лікарських речовин із обсіменених інгаляторів) тощо.

2) Гематогенний шлях поширення інфекції (зі струмом крові) зустрічається рідше при внутрішньоутробному зараженні, септичних процесах і наркоманії з внутрішньовенним введенням наркотиків.

3) Лімфогенний шлях проникнення трапляється дуже рідко.

Далі, при пневмонії будь-якої етіології, відбувається фіксація та розмноження інфекційного агента в епітелії респіраторних бронхіол – розвивається гострий бронхіт або бронхіоліт різного типу – від легкого катарального, до некротичного. Поширення мікроорганізмів за межі респіраторних бронхіол викликає запалення легеневої тканини - пневмонію. За рахунок порушення бронхіальної прохідності виникають осередки ателектазу та емфіземи. Рефлекторно, за допомогою кашлю та чхання, організм намагається відновити прохідність бронхів, але в результаті відбувається поширення інфекції на здорові тканини, і утворюються нові осередки пневмонії. Розвивається киснева недостатність, дихальна недостатність, а важких випадках і серцева недостатність. Найбільше уражаються II, VI, X сегменти правої легені і VI, VIII, IX, X сегменти лівої легені.

Аспіраційні пневмонії поширені у психічно хворих; в осіб із захворюваннями центральної нервової системи; в осіб, які страждають на алкоголізм.

Пневмонії при імунодефіцитних станах характерні для онкологічних хворих, які отримують імуносупресивну терапію, а також наркоманів та ВІЛ-інфікованих.

Велике значення класифікації пневмоній надається діагностиці ступеня тяжкості пневмонії, локалізації та протяжності ураження легень, діагностиці ускладнень пневмоній, що дозволяє об'єктивніше оточити прогноз захворювання, вибрати раціональну програму комплексного лікування та виділити групу хворих, які потребують інтенсивної терапії. Не викликає сумнівів, що всі ці рубрики, поряд з емпіричними або об'єктивно підтвердженими відомостями про найбільш ймовірний збудник захворювання, мають бути представлені в сучасній класифікації пневмоній.

Найбільш повний діагноз пневмонії повинен включати такі рубрики:

Форму пневмонії (позалікарняна, внутрішньолікарняна, пневмонія на фоні імунодефіцитних станів та ін);

наявність додаткових клініко-епідеміологічних умов виникнення пневмонії;

Етіологія пневмонії (верифікований або передбачуваний збудник інфекції);

Локалізація та протяжність;

Клініко-морфологічний варіант перебігу пневмонії;

Ступінь тяжкості пневмонії;

Ступінь дихальної недостатності;

Наявність ускладнень.

Таблиця 1. Супутні захворювання/фактори ризику, пов'язані з певними збудниками позалікарняної пневмонії.

Для цитування:Позалікарняна пневмонія. Інтерв'ю із проф. Л.І. Дворецьким // РМЗ. 2014. №25. С. 1816

Інтерв'ю із завідувачем кафедри внутрішніх хвороб ДБОУ ВПО «Перший МДМУ імені І.М. Сєченова», д.м.н., професором Л.І. Дворецьким

Пневмонія, будучи протягом століть важким, часто смертельним захворюванням, продовжує залишатися серйозною клінічною проблемою, багато аспектів якої і в наші дні потребують ретельного аналізу. Чим зумовлена ​​актуальність проблеми пневмонії у наші дні?
- Захворюваність на позалікарняну пневмонію (ВП) у нашій країні досягає 14-15%, а загальна кількість хворих щорічно перевищує 1,5 млн осіб. У США щорічно діагностується понад 5 млн випадків ВП, з яких понад 1,2 млн осіб потребують госпіталізації, причому понад 60 тис. із них помирають. Якщо летальність при ВП серед осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань не перевищує 1-3%, то у пацієнтів віком від 60 років за наявності серйозної супутньої патології, а також у випадках тяжкого перебігу захворювання цей показник досягає 15-30%.

Чи існують фактори ризику важкого перебігу пневмонії, які мають враховуватися практичними лікарями, насамперед амбулаторної ланки?
- До таких факторів, які, на жаль, не завжди враховуються лікарями, належать чоловіча стать, наявність серйозних супутніх захворювань, велика поширеність пневмонічної інфільтрації, за даними рентгенологічного дослідження, тахікардія (>125/хв), гіпотензія (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/хв), деякі лабораторні дані.

Один із важливих аспектів проблеми пневмонії – своєчасна та правильна діагностика. Яка у наші дні ситуація щодо діагностики пневмонії?
– Рівень діагностики пневмонії, на жаль, виявляється невисоким. Так, з 1,5 млн випадків пневмонії захворювання діагностується у менш ніж 500 тис., тобто лише у 30% пацієнтів.

Погодьтеся, що ситуацію, що склалася, слід вважати явно незадовільною, якщо не просто тривожною. Адже зараз ХХI століття, і ми мали б просунутися у вдосконаленні діагностики такого захворювання, як пневмонія. У чому причина такої незадовільної діагностики?
- Поряд із суб'єктивними факторами, що обумовлюють певною мірою незадовільну діагностику ВП, необхідно брати до уваги й об'єктивні причини. Встановлення діагнозу пневмонії утруднено тією обставиною, що немає будь-якого специфічного клінічного ознаки чи набору таких ознак, куди можна було б надійно покладатися при підозрі пневмонію. З іншого боку, відсутність будь-якого симптому з числа неспецифічних симптомів, так само як і локальних змін у легенях (що підтверджуються результатами клінічного та/або рентгенологічного дослідження) робить припущення про діагноз пневмонії малоймовірним. При діагностиці пневмонії лікар повинен ґрунтуватись на основних ознаках, серед яких необхідно виділити такі:
1. Раптовий початок, фебрильна лихоманка, приголомшливий озноб, болі в грудній клітці характерні для пневмококової етіології ВП (нерідко при цьому вдається виділити Streptococcus pneumoniae з крові), частково Legionella pneumophila, рідше - для інших збудників. Навпаки, ця картина захворювання абсолютно нетипова для Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae інфекцій.
2. «Класичні» ознаки пневмонії (гостролихоманковий початок, біль у грудях тощо) можуть бути відсутніми, особливо в ослаблених хворих та осіб похилого/старечого віку.
3. Приблизно у 25% хворих віком від 65 років, які переносять ВП, відсутня лихоманка, а лейкоцитоз реєструється лише у половині випадків. При цьому нерідко клінічна симптоматика може бути представлена ​​неспецифічними проявами (стомлюваність, слабкість, нудота, анорексія, порушення свідомості та ін.).
4. Класичними об'єктивними ознаками пневмонії є укорочення (тупість) перкуторного тону над ураженою ділянкою легені, локально бронхіальне дихання, що вислуховується, фокус звучних дрібнопухирчастих хрипів або крепітації, посилення бронхофонії і голосового тремтіння. Однак у чималої частини хворих об'єктивні ознаки пневмонії можуть відрізнятися від типових, а приблизно у 20% хворих - взагалі відсутні.
5. З урахуванням значної клінічної варіабельності картини ВП та неоднозначності результатів фізичного обстеження практично завжди для діагностики ВП потрібно рентгенологічне дослідження, що підтверджує наявність осередково-інфільтративних змін у легенях.

Яке діагностичне значення променевих методів дослідження, у т. ч. і з високороздільною здатністю, у хворих на ВП? Чи можна знову поставити банальне, нерідко виникає питання: діагноз пневмонії є клінічним чи рентгенологічним?
- Одним із діагностичних критеріїв пневмонії є наявність легеневої інфільтрації, що виявляється за допомогою методів променевої діагностики, зокрема при рентгенологічному дослідженні хворого. Тим часом аналіз якості ведення хворих на ВП свідчить про недостатнє використання даного методу дослідження перед призначенням АБП. За даними С.А. Рачиною, рентгенологічне дослідження хворого перед початком терапії проводилося лише у 20% хворих.
Рентгенонегативні пневмонії, очевидно, існують, хоча з погляду сучасних пульмонологічних уявлень діагноз запалення легеневої тканини без променевого дослідження, насамперед рентгенологічного, неспроможна вважатися досить обгрунтованим і точним.

Ключовими проблемами антибактеріальної терапії (АБТ) у хворих на ВП є вибір оптимального АБП, терміни призначення, контроль за ефективністю та переносимістю, прийняття рішення про зміну АБП, тривалість прийому АБП. С.А. Рачина, що проводила аналіз якості допомоги хворим на ВП у різних регіонах Росії, показала, що при виборі АБП лікарі керуються різними критеріями. При цьому фігурують і проникнення АБП у легеневу тканину, і доступність у пероральній формі, і вартість препарату та інше. Чи існує якийсь загальний, єдиний принцип вибору АБП у хворих на ВП?
- При виборі АБП у цієї категорії пацієнтів слід передусім орієнтуватися, з одного боку, на клінічну ситуацію, з другого - на фармакологічні властивості призначається АБП. Необхідно усвідомлювати, що АБТ хворого на ВП починається (принаймні має починатися) відразу після клініко-рентгенологічного діагнозу захворювання, за відсутності даних бактеріологічного дослідження мокротиння. Максимум, що можна виконати, – бактеріоскопію зразків мокротиння, пофарбованого за Грамом. Тому ми говоримо про орієнтовну етіологічну діагностику, тобто ймовірність наявності того чи іншого збудника залежно від конкретної клінічної ситуації. Показано, що певний збудник зазвичай «прив'язаний» до відповідної клінічної ситуації (вік, характер супутньої та фонової патології, епід-анамнез, ризик антибіотикорезистентності та інше). З іншого боку, лікареві важливо мати вичерпну інформацію про АБП, що передбачається призначити. Особливо важливо вміти правильно інтерпретувати цю інформацію стосовно конкретного хворого на ВП.
На сьогоднішній день є можливість «антигенної» експрес-діагностики пневмонії за допомогою імунохроматографічного визначення сечі розчинних антигенів Streptococcus pneumoniae та Legionella pneumophila. Втім, цей діагностичний підхід є виправданим, як правило, при тяжкому перебігу захворювання. Насправді ж антимікробна терапія ВП у переважній більшості випадків виявляється емпіричною. Погоджуючись з тим, що навіть скрупульозний аналіз клінічної картини захворювання навряд чи дозволяє надійно визначити етіологію пневмонії, слід нагадати, що у 50-60% випадків збудником ВП виявляється Streptococcus pneumoniae. Іншими словами, ВП - це насамперед пневмококова інфекція нижніх дихальних шляхів. А звідси і очевидний практичний висновок - призначений АБП повинен мати прийнятну антипневмококову активність.

Чи правомочно говорити про «найефективніший» чи «ідеальний» препарат серед наявного арсеналу АБП для лікування ВП з ​​урахуванням результатів проведених клінічних досліджень?
- Бажання лікарів мати «ідеальний» антибіотик на всі випадки життя зрозуміле, але практично складно здійсненне. У пацієнта з ВП молодого чи середнього віку без коморбідності оптимальним антибіотиком є ​​амоксицилін – виходячи з ймовірної пневмококової етіології захворювання. У пацієнтів старших вікових груп або з хронічною обструктивною хворобою легень оптимальним антибіотиком буде амоксицилін/клавуланова кислота або парентеральний цефалоспорин III покоління - з урахуванням можливої ​​ролі в етіології ВП, поряд з пневмококом, гемофільною паличкою та іншими грамнегативними бактеріями. У пацієнтів, які мають фактори ризику інфекцій, викликаних антибіотикорезистентними збудниками, коморбідність та/або тяжкий перебіг ВП, оптимальним антибіотиком буде «респіраторний» фторхінолон - моксифлоксацин або левофлоксацин.

Чутливість до АБП ключових респіраторних патогенів набуває важливого значення при виборі стартового АБП. Наскільки наявність антибіотикорезистентності може коригувати вибір АБП?
- Існують такі поняття, як мікробіологічна та клінічна стійкість збудників до антибіотиків. І вони не завжди збігаються стосовно деяких груп антибіотиків. Так, при невисокому рівні стійкості пневмокока до пеніциліну амоксицилін та цефалоспорини III покоління зберігають клінічну ефективність, щоправда, у більш високих дозах: амоксицилін 2-3 г на добу, цефтріаксон 2 г на добу, цефотаксим 6 г на добу. У той же час мікробіологічна стійкість пневмокока до макролідів, цефалоспоринів II покоління або фторхінолон супроводжується клінічною неефективністю лікування.

Які існують підходи щодо вибору адекватного АБП для лікування хворих на ВП? На чому вони засновані та як реалізуються в клінічній практиці?
- З метою оптимізації вибору АБП для лікування хворого на ВП слід виділяти кілька груп пацієнтів на підставі тяжкості захворювання. Це визначає прогноз і ухвалення рішення про місце лікування хворого (амбулаторне або стаціонарне), що дозволяє орієнтовно припустити найбільш ймовірний збудник і з урахуванням цього розробити тактику АБТ. Якщо у хворих з легкою пневмонією відсутні відмінності в ефективності амінопеніцилінів, а також окремих представників класу макролідів або «респіраторних» фторхінолонів, які можна призначати всередину, а лікування - проводити амбулаторно, то при більш тяжкому перебігу захворювання показана госпіталізація, і терапію доцільно починати антибіотиків. Через 2-4 дні лікування за нормалізації температури тіла, зменшення інтоксикації та інших симптомів рекомендується перехід на пероральне застосування антибіотиків до завершення повного курсу терапії (ступінчаста терапія). Хворим на важку пневмонію призначають препарати, активні щодо «атипових» мікроорганізмів, що покращує прогноз захворювання.
- Як часто проводиться лікування пневмонії у режимі ступінчастої терапії?
- Клінічна практика свідчить про те, що режим ступінчастої терапії при лікуванні госпіталізованих хворих на ВП використовується нечасто. За даними С.А. Рачиною, ступінчаста терапія проводиться лише у 20% випадках. Це можна пояснити недостатньою інформованістю та інерцією лікарів, а також їх прихованим переконанням у тому, що парентеральні ліки свідомо ефективніші за пероральні. Це не завжди і не зовсім так. Звичайно, у пацієнта з поліорганною недостатністю спосіб введення антибіотика може бути лише парентеральним. Однак у клінічно стабільного пацієнта без порушення функції шлунково-кишкового тракту суттєвих відмінностей у фармакокінетиці різних лікарських форм антибіотиків не відзначається. Тому наявність у антибіотика пероральної лікарської форми з хорошою біодоступністю є достатньою підставою для переведення пацієнта з парентерального лікування на пероральне, яке до того ж може бути для нього суттєво дешевшим та зручнішим. Пероральні лікарські форми з високою біодоступністю (більше 90%) мають багато парентеральних антибіотиків: амоксициліну/клавуланову кислоту, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитроміцин, азитроміцин. Також можна здійснювати ступінчасту терапію у разі застосування парентерального антибіотика, що не має аналогічної форми для прийому внутрішньо з високою біодоступністю. У цьому випадку призначається пероральний антибіотик з ідентичними мікробіологічними характеристиками та оптимізованою фармакокінетикою, наприклад, цефуроксим внутрішньовенно - цефуроксим аксетил внутрішньо, ампіцилін внутрішньовенно - амоксицилін внутрішньо.

Наскільки важливим є час початку антимікробної терапії після того, як встановлено діагноз ВП?
- На час до першого введення антибіотика хворим на ВП звертати особливу увагу стали відносно недавно. У 2-х ретроспективних дослідженнях вдалося продемонструвати статистично значуще зниження летальності серед госпіталізованих хворих на ВП з ​​раннім початком антимікробної терапії. Авторами першого з досліджень було запропоновано пороговий час 8 год, але наступний аналіз показав, що більш низька летальність спостерігається при пороговому часі, що не перевищує 4 год. клінічно більш тяжкими, ніж пацієнти, яким антимікробну терапію починали проводити через 2-4 години після надходження до приймального відділення стаціонару. В даний час експерти, не рахуючи можливим визначити конкретний часовий інтервал від початку огляду хворого до введення першої дози антибіотика, закликають до якомога ранішого початку лікування після встановлення попереднього діагнозу захворювання.

Призначення АБП, навіть у максимально ранні терміни, зрозуміло, не вичерпує місію лікаря, що курує, і остаточно не вирішує всіх питань. Як оцінити ефект призначеного АБП? Які критерії ефективності? Які терміни слід вважати критичними для ухвалення рішення про відсутність ефекту, а отже, і про зміну АБП?
- Існує правило "третього дня", згідно з яким оцінити ефективність антимікробної терапії слід через 48-72 години після її початку. Якщо у хворого відбулася нормалізація температури тіла або вона не перевищує 37,5 про З, зменшилися ознаки інтоксикації, немає дихальної недостатності або гемодинамічних порушень, то ефект від лікування слід розцінювати як позитивний і прийом антибіотика необхідно продовжити. За відсутності очікуваного ефекту рекомендується до препарату першої лінії, наприклад, амоксициліну або захищеним амінопеніцилінам додати пероральні макроліди (переважно азитроміцин або кларитроміцин). При неефективності такої комбінації слід застосовувати альтернативну групу препаратів – «респіраторні» фторхінолони. У разі нераціонального призначення антибіотика до препаратів першої лінії, як правило, вже не звертаються, а переходять на прийом «респіраторних» фторхінолонів.

Не менш важливим питанням тактики АБТ хворих на ВП є тривалість лікування. У лікарів нерідко існує побоювання – недолікувати захворювання. Чи однакова небезпека як «недолікувати», так і «перелікувати» хворого?
- Чимало хворих на ВП, у яких досягнуто клінічного ефекту на тлі АБТ, направляються до стаціонару для продовження лікування. З погляду лікаря, приводами для цього є субфебрильна температура, що зберігається, хоча і зменшилася в обсязі легенева інфільтрація, за даними рентгенологічного дослідження, підвищення показників ШОЕ. У цьому або АБТ проводиться у колишньому режимі, або призначається новий АБП.
У більшості випадків антимікробна терапія хворих на ВП триває протягом 7-10 днів і більше. Порівняльні дослідження ефективності коротких і звичних (за тривалістю) курсів прийому антибіотиків не виявили достовірних відмінностей як у амбулаторних, так і у госпіталізованих хворих, якщо лікування виявлялося адекватним. Згідно з сучасними уявленнями антимікробна терапія ВП може бути завершена за умови, якщо хворий отримував лікування не менше 5 днів, у нього протягом останніх 48-72 год нормалізувалась температура тіла та відсутні критерії клінічної нестабільності (тахіпное, тахікардія, гіпотензія та ін.). Більш тривале лікування необхідне в тих випадках, коли призначена АБТ не вплинула на виділений збудник або при розвитку ускладнень (абсцедування, емпієма плеври). Збереження окремих клінічних, лабораторних чи рентгенологічних ознак ВП не є абсолютним показанням до продовження антимікробної терапії чи її модифікації.
За деякими даними, до 20% пацієнтів з неважкою ВП не відповідають належним чином на лікування. Це серйозна цифра, яка обумовлює доцільність ретельнішого і, можливо, частішого променевого контролю над станом легких. Виявлений при променевому дослідженні затяжний дозвіл осередково-інфільтративних змін у легенях навіть на тлі чіткого зворотного розвитку клінічних симптомів хвороби нерідко є приводом до продовження або модифікації АБТ.
Основний критерій ефективності АБТ – зворотний розвиток клінічних проявів ВП, насамперед нормалізація температури тіла. Терміни рентгенологічного одужання, зазвичай, відстають від термінів одужання клінічного. Тут, зокрема, доречно нагадати, що повнота та терміни рентгенологічного дозволу на пневмонічну інфільтрацію залежать і від виду збудника ВП. Так, якщо при мікоплазмовій пневмонії або пневмококовій пневмонії без бактеріємії терміни рентгенологічного одужання становлять у середньому 2 тижні. - 2 міс. та 1-3 міс. відповідно, то у випадках захворювання, яке викликається грамнегативними ентеробактеріями, цей часовий інтервал досягає 3-5 міс.

Що Ви можете сказати про пневмонії з уповільненою клінічною відповіддю та тривалим рентгенологічним дозволом у імунокомпетентних хворих?
- У таких ситуаціях лікарів нерідко охоплює паніка. Закликаються на допомогу консультанти, насамперед фтизіатри, онкологи, призначаються нові антибіотики тощо.
У більшості хворих на ВП до кінця 3-5 днів від початку АБТ нормалізується температура тіла та регресують інші прояви інтоксикації. У тих же випадках, коли на тлі поліпшення стану до кінця 4-й тиж. від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу, слід говорити про нерозв'язану/повільно розв'язувану або затяжну ВП. У подібній ситуації слід насамперед встановити можливі фактори ризику затяжної течії ВП, до яких відносяться похилого віку, коморбідність, тяжкий перебіг ВП, мультилобарна інфільтрація, вторинна бактеріємія. За наявності вищевказаних факторів ризику повільного дозволу ВП та одночасному клінічному поліпшенні доцільно через 4 тижні. провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо ж клінічного покращення не відзначається та/або у пацієнта відсутні фактори ризику повільного дозволу ОП, то в цих випадках показано проведення комп'ютерної томографії та фібробронхоскопії.

У клінічній практиці неминучі діагностичні та терапевтичні помилки. Ми обговорили причини невчасної чи помилкової діагностики пневмонії. Які помилки АБТ хворих на ВП є найбільш типовими?
- Найчастішою помилкою слід вважати невідповідність стартового антибіотика до прийнятих клінічних рекомендацій. Це може бути пов'язане з недостатнім знайомством лікарів із наявними клінічними рекомендаціями або їх ігноруванням, або навіть просто необізнаністю про їхнє існування. Іншою помилкою є відсутність своєчасної зміни АБП у разі очевидної неефективності. Доводиться стикатися з такими ситуаціями, коли АБТ триває протягом 1 тижня, незважаючи на відсутність клінічного ефекту. Рідше трапляються помилки у дозуванні АБП, тривалості АБТ. При ризику появи антибіотикорезистентних пневмококів пеніциліну та цефало-спорини слід застосовувати у збільшеній дозі (амоксицилін 2-3 г/добу, амоксицилін/клавуланова кислота 3-4 г/добу, цефтріаксон 2 г/добу), а деякі антибіотики не призначати ( макроліди). Крім того, слід визнати помилковим призначення при ВП антибіотиків у субтерапевтичних дозах щодо пневмококів, наприклад, азитроміцину в добовій дозі 250 мг, кларитроміцину в добовій дозі 500 мг, амоксициліну/клавуланової кислоти в лікарській формі 6 . В даний час може бути виправданим збільшення дози левофлоксацину до 750 мг.

Нерідко ми є свідками необґрунтованої госпіталізації хворих на ВП, що, за деякими даними, має місце майже у половині випадків ВП. Складається враження, що при ухваленні рішення про госпіталізацію хворого на ВП більшість лікарів керується суб'єктивними оцінками, хоча з цього приводу є конкретні, передусім клінічні показання.
- Основним показанням для госпіталізації є тяжкість стану хворого, яка може бути обумовлена ​​як самим легеневим запаленням, що призводить до розвитку дихальної недостатності, так і декомпенсацією наявної у хворого супутньої патології (погіршення серцевої недостатності, ниркової недостатності, декомпенсація цукрового діабету, посилення когніти інших ознак). При прийнятті рішення про госпіталізацію важливо оцінити стан хворого та визначити свідчення до госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Існують різні шкали оцінки тяжкості пневмонії. Найбільш прийнятна для цієї мети шкала CURB-65, що передбачає оцінку рівня свідомості, частоти дихання, показників систолічного артеріального тиску, вмісту сечовини в крові та віку хворого (65 років і більше). Показано високу кореляцію між балами тяжкості ВП за шкалою CURB-65 та летальністю. В ідеалі слід запровадити стандартизований підхід до ведення пацієнта з ВП на підставі бальної оцінки CURB-65: кількість балів 0-1 - пацієнт може лікуватися амбулаторно, вище - повинен бути госпіталізований, причому в стаціонарі за наявності 0-2 балів пацієнт знаходиться в терапевтичному (пульмонологічному) відділенні, за наявності 3 і більше балів - має бути переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Існують практичні рекомендації щодо ведення хворих на ВП. Наскільки важливо дотримуватися цих рекомендацій і чи є докази сприятливіших результатів лікування в таких випадках?
- У рекомендаціях закладено принципи обстеження хворого та подано уніфікований підхід до ведення даної категорії пацієнтів. Показано, що дотримання окремих положень рекомендацій знижує ймовірність ранньої терапевтичної невдачі (у перші 48-72 год) на 35% і ризик смерті на 45%! Тому з метою покращення діагностики ВП та лікування даної категорії пацієнтів можна закликати лікарів дотримуватися клінічних рекомендацій.

План лекції

• Визначення, актуальність пневмонії

• Патогенез пневмонії

• Класифікація пневмонії

• Критерії діагностики пневмонії

• Принципи лікування: організація режиму, аеротерапія, антибактеріальна терапія, імунотерапія та фізіотерапевтичні методи лікування, профілактика

• Пневмонія – це неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними змінами у всіх органах та системах дитячого організму.

Актуальність:

• Захворюваність на пневмоній становить від 4 до 20 випадків на 1000 дітей віком від 1 місяця до 15 років.

• В Україні спостерігається збільшення поширеності пневмонії серед дітей протягом останніх трьох років (від 8,66 до 10,34).

• Летальність від пневмонії серед дітей першого року життя від 1,5 до 6 випадків на 10 000 дітей, що становить 3-5% у загальній структурі смертності дітей до 1 року.

• Щороку від пневмонії у світі вмирає близько 5 млн дітей.

Етіологія

• Внутрішньолікарняні (нозокоміальні)пневмонії здебільшого викликаються Ps. aeruginosa, роже - Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. та ін Ці збудники резистентні до антибіотиків, що веде до важкого перебігу хвороби та летальності.

• Позалікарняні пневмонії(Домашня, негоспитальная). Спектр збудників залежить від віку пацієнтів.

• Новонароджені: залежить від спектру урогенітальних інфекцій жінок

• Постнатальні пневмоніїчастіше викликаються стрептококами групи, рідше Е. соli, Кlebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Антенатальні- Стрептококами групи G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Діти першого півріччя: стафілококи, грамнегативна кишкова флора, рідко – Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

Від 6 місяців до 5 роківперше місце виходять Str. Рneumoniae (70-88% всіх пневмоній) та H. influenzae типу b (Hib-інфекція) – до 10%. У цих дітей часто виділяють респіраторно-синцитіальний вірус, віруси грипу, парагрипу, рино- і аденовіруси, але більшість авторів вважають їх факторами, які сприяють інфікуванню нижніх дихальних шляхів бактеріальною флорою.

• Діти 6-15 років:бактеріальні пневмонії становлять 35-40% від усіх пневмоній і викликаються пневмококами Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Зменшується роль Hib-інфекції.

• При недостатності гуморальної ланки імунітету спостерігаються пневмококові, стафілококові, цитомегаловірусні пневмонії.

• При первинних клітинних імунодефіцитах, тривалої глюкокортикоїдної терапії – P. carinii, M. avium, грибами роду Candida, Aspergilus. Часто вірусно-бактеріальні та бактеріально-грибкові асоціації (65-80%).

Патогенез

• У патогенезі розвитку гострої пневмонії В.Г.Майданник виділяє шість фаз.

• Перша – контамінація мікроорганізмами та набряково-запальна деструкція верхніх дихальних шляхів, порушення функції війчастого епітелію, поширення патогену по трахеобронхіальному дереву.

• Друга – первинна альтерація легеневої тканини, активація процесів ПОЛ, розвиток запалення.

• Третя: пошкодження прооксидантами не лише структур патогену, а й макроорганізму (сурфактанту) дестабілізація клітинних мембран → фаза вторинної токсичної аутоагресії. Збільшується площа ураження легеневої тканини.

• Четверта: порушення тканинного дихання, центральної регуляції дихання, вентиляції, газообміну та перфузії легень.

• П'ята: розвиток ДН та порушення недихальної функції легень (очисної, імунної, екскреторної, метаболічної та ін.).

• Шоста: метаболічні та функціональні порушення інших органів та систем організму. Найважчі порушення метаболізму спостерігаються у новонароджених та дітей раннього віку.

• Існує 4 шляхи контамінації легень патогенною флорою:

• аспірація вмісту ротоглотки (мікроаспірація уві сні) - основний шлях;

• повітряно-краплинний;

• гематогенне поширення збудника із позалегеневого вогнища інфекції;

• Розповсюдження інфекції з прилеглих тканин сусідніх органів.

Класифікація

• Пневмонія

• первинна (неускладнена)

• вторинна (ускладнена)

• Форми:

• осередкова

• сегментарна

• крупозна

• інтерстиційна

Локалізація

• одностороння

• двостороння

• сегмент легені

• частка легені

• легке

Течія

• гостре (до 6 тижнів)

• затяжне (від 6 тижнів до 6 місяців)

• рецедивуюче

Дихальна недостатність

• 0 ст.

• І ст.

• ІІ ст.

• ІІІ ст.

Пневмонія ускладнена:

• Загальними порушеннями

• токсико-септичний стан

• інфекційно-токсичний шок

• кардіоваскулярний синдром

• ДВЗ-синдром

• зміна ЦНС-нейротоксикоз, гіпоксична енцефалопатія

• Легеново-гнійним процесом

• деструкція

• абсцес

• плеврит

• пневмоторакс

• Запалення різних органів

• синусит

• пієлонефрит

• менінгіт

• остеомієліт

Шифр пневмонії з МКХ-10:

• J11-J18 – пневмонія

• Р23 – вроджена пневмонія

Клінічні критерії пневмонії у новонародженої дитини

• обтяжений анте- та інтранатальний анамнез;

• блідість, періоральний та акроціаноз;

• стогін дихання;

• напруга та роздування крил носа; втягування податливих місць грудної клітки;

• дихальна аритмія;

• швидке наростання легенево-серцевої недостатності та токсикозу;

• м'язова гіпотонія, гноблення рефлексів новонародженого;

• гепатолієнальний синдром;

• втрата маси тіла;

• покашлювання; рідше кашель;

• підвищення температури; у незрілих новонароджених може бути нормальною;

• рентгенограма: інфільтрати легеневої тканини, частіше з обох боків; посилення легеневого малюнка у перифокальних ділянках.

Клінічні критерії діагнозу пневмонії у дітей раннього віку:

• вологий чи малопродуктивний кашель;

• задишка, дихання за участю допоміжної мускулатури;

• дистанційні хрипи при бронхообструктивному синдромі;

• загальна слабість, відмова від їжі, затримка приросту маси;

• блідість шкіри, періоральний ціаноз, що посилюється при навантаженні;

• порушення терморегуляції (гіпер-або гіпотермія, токсикоз);

• жорстке бронхіальне чи ослаблене дихання, через 3-5 днів приєднуються вологі хрипи;

• скорочення перкуторного звуку в проекції інфільтрату;

• гемограма: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво;

• рентгенограма: інфільтрати легеневої тканини, посилення легеневого малюнка у перифокальних ділянках.

Критерії ступеня ДН

Лікування пневмонії

• Діти з гострою пневмонією можуть лікуватися вдома та в стаціонарі. Показання до госпіталізації такі:

• 1) життєві показання – необхідна інтенсивна терапія, реанімаційні заходи;

• 2) зниження реактивності організму дитини, загроза розвитку ускладнень;

• 3) несприятливі побутові умови сім'ї, немає можливості організувати «стаціонар вдома».

• У стаціонарі дитина має перебувати в окремій палаті (боксі) для попередження перехресної інфекції. До 6-ти літнього віку з дитиною має бути мати.

• У палаті повинно проводитися вологе прибирання, кварцювання, провітрювання (4-6 разів на день).

• Головна частина ліжка має бути піднята.

живлення

• Залежить від віку дитини. У важкому стані хворого 1-го року життя кількість годівель можна збільшити на 1-2, причому виключити прикорм на кілька днів. Основним харчуванням є грудне молоко чи адаптована молочна суміш. При необхідній оральній регідратації призначають регідрон, гастроліт, ORS 200, фіточай, дрібно.

Лікування дихальної недостатності

• Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів.

• Мікроклімат палати: свіже вологе повітря, tº в палаті має бути 18-19ºС.

• При дихальній недостатності П ступеня додається оксигенотерапія через носовий зонд - 20-30% утилізації кисню; через маску – 20-50 %, у кувезі – 20-50 %, у кисневому наметі – 30-70 %.

• При ДН Ш ступеня – штучна вентиляція легень.

Антибактеріальна терапія

• Основні засади раціональної антибактеріальної терапії у дітей.

• Початок лікування – після встановлення діагнозу. Бажано провести посіви на флору із визначенням чутливості до антибіотиків. Результати будуть через 3-5 днів. Стартову терапію підбираємо емпірично, враховуючи вік хворого, домашню або госпітальну пневмонію, регіональні особливості.

• Перший курс – призначають антибіотики широкого спектру (переважно β-лактами).

• Основний курс - (Заміна емпірично підібраного антибіотика) залежить від результату посіву або від клінічної картини.

• Вибір дози - Залежить від ступеня тяжкості, віку, маси тіла.

• Вибір шляху запровадження: у тяжких випадках переважно вводиться парентеральним шляхом.

• Вибір періодичності введення: необхідно створити постійну концентрацію антибіотика в організмі.

• Вибір раціональної комбінації: обов'язковим є синергізм, тільки бактерицидні або тільки бактеріостатичні. Препарати не повинні посилювати токсичну дію один одного.

• Умови припинення лікування: не раніше ніж 3 дні нормальної температури, загального стану дитини.

• Точність емпіричної терапії може бути 80-90%.