Різні методи фізичних досліджень вловлюють різні сторони одного й того самого патологічного процесу. Окремий метод рідко дає досить характерні дані, щоб можна було обгрунтувати діагноз. Тому надзвичайно важлива сукупність даних, одержуваних різними методамидослідження. Усі методи необхідно комбінувати та застосовувати на тому самому місці грудної кліткизіставляючи один з одним. Нижче ми наводимо зіставлення даних, одержуваних різними методами фізичного дослідженняпри наступних типових синдромах: різному вмісті повітря в легенях (нормальному, збільшеному, зменшеному), при утворенні порожнин у них, розвитку пухлин і, нарешті, при скупченні в плевральній порожнині рідини повітря, а також рідини та повітря одночасно.

Синдром нормального зміступовітря у легенях
Огляд, пальпація (голосове тремтіння) та перкусія дають нормальні дані. Аускультація за цих умов може виявити або нормальне, або ослаблене, або жорстке (посилене) везикулярне дихання залежно від стану легень, але ніколи при цьому не прослуховується бронхіальне дихання. Можуть вислуховуватися хрипи – сухі чи вологі, але не звучні. Може визначатися шум тертя плеври. Бронхофонія не посилена. Якщо при цьому дихання нормально, хрипи і шум тертя відсутні, значить у легких патологічних змін немає. Жорстке дихання і хрипи вказують на бронхіт, нормальне везикулярне дихання і шум тертя плеври - на сухий плеврит.

Синдром збільшеного вмісту повітря у легенях
Огляд вказує на розширення грудної клітки, обмеження її рухливості та утруднення видиху. Голосове тремтіння ослаблене. Перкусія виявляє коробковий відтінок перкуторного тону, опущення нижніх меж легень та зменшення їхньої дихальної рухливості. При аускультації – ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом. Це поєднання даних дослідження зустрічається при гострому здутті легень (volumen pulmonum acutum) під час нападів бронхіальної астми та при емфіземі легень. Якщо при аускультації, крім того, вислуховуються хрипи (сухі, вологі), то перед нами дуже часто комбінація емфіземи з бронхітом.

Синдром зменшеного вмісту повітря у легенях
Зменшення кількості повітря в легенях залежать або від недостатнього розширення легені при вдиху, від його спадання – так званий ателектаз легені – або від заповнення повітроносних шляхіві легеневих альвеол рідиною або щільною речовиною (ексудат, фібрин, клітинні елементи) - ущільнення легені або так звана інфільтрація його.

При ателектазі фізичні ознаки будуть різні в залежності від того, проходимо або не проходимо для повітря бронх, що приводить, У першому випадку ми отримаємо наступну картину: місцеве обмеження дихальних рухів при огляді, посилення голосового тремтіння (завдяки ущільненню легеневої тканини) при пальпації, притуплене-тимпанічний тон при перкусії, ослаблене або бронхіальне дихання при аускультації та збереження бронхофонії при вислуховуванні голосу. У другому випадку, тобто при закупореному бронсі, ми матимемо при огляді та перкусії ті ж дані, що і в першому варіанті ателектазу (при перкусії, втім, тон внаслідок всмоктування повітря та безповітряності легені може стати абсолютно тупим), при пальпації та аускультації - відсутність голосового тремтіння, бронхофонії та дихання. Ателектаз обумовлюється слабкістю дихальних рухів, закупоркою бронха або здавленням легені (пухлина, плеврит та ін.).

При інфільтрації легеневої тканини легкеперетворюється на щільніше, гомогенніше і, отже, більш здатне до коливань і до проведення звуку тіло. Огляд при цьому або не дає нічого особливого, або виявляє обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на хворій стороні. Голосове тремтіння та проведення голосу (бронхофонія) посилено. При перкусії - притуплення перкуторного струму, переважно з тимпанічним відтінком (завдяки коливанню повітря у великих бронхах), або тупий тон. При аускультації – бронхіальне дихання та часто вологі та, що особливо характерно, звучні хрипи. Такий симптомокомплекс характерний для запальних процесів у легенях – для пневмонії, особливо крупозної; при катаральної пневмонії він виразно виявляється лише за зливних її формах.

Порожнистий синдром (утворення порожнин у легенях)
Так як порожнини плі каверни утворюються найчастіше у вже ущільненому (інфільтрованому), легкому, то при них спостерігаються ознаки ущільнення легені, з одного боку, і так звані порожнинні симптоми – з іншого. Огляд не виявляє жодних особливих відхилень. Голосове тремтіння та бронхофонія посилені. Перкусія дає притуплено-тимпанічний тон, іноді (у разі великих гладкостінних каверн) з металевим відтінком. За певних умов можуть виходити «шум горщика, що тріснув», феномени Вінтріха і Гергардта (див. вище). При аускультації – бронхіальне дихання, яке у тих же випадках, у яких з'являється металевий відтінок перкуторного тону, набуває характеру амфоричного. Вислуховуються звучні вологі хрипи, іноді з металевим відтінком; калібр хрипів часто буває значно більшим, ніж це відповідає їх місцезнаходження (виникнення їх у порожнинах). Утворення порожнин найчастіше спостерігається при туберкульозі легень, при гангрені та абсцесах легень; порожнинні симптоми можуть спостерігатися і при бронхектазії, якщо тканина легень навколо них інфільтрована. Однак треба пам'ятати, що далеко не всі порожнини, що утворюються в легенях, виявляють себе щойно зазначеними симптомами. Для того щоб чітко виявилися порожнинні симптоми, необхідно: 1) щоб порожнина досягла певної величини (не менше 4 см в діаметрі), 2) щоб вона була розташована близько до грудної стінки, 3) щоб легенева тканина, що оточує її, була ущільнена, 4) щоб порожнина повідомлялася з бронхом і містила повітря, 5) щоб вона була гладкостенно. За відсутності зазначених умов частина порожнин у легенях залишається «німою» і може бути інколи встановлена ​​лише рентгенологічним дослідженням.

Пухлинний синдром (розвиток пухлини у грудній порожнині)
Залежно від різної локалізації, величини та відношення до легкого (тиск на бронх, відтіснення легені, заміщення його тканини тощо) пухлини грудної порожнини дають різноманітні нетипові комбінації об'єктивних даних. Найбільш характерна картинаспостерігається при великих пухлинах, що досягають грудної стінки. При огляді в цих випадках часто можна відзначити обмежене випинання відповідно до місця розташування пухлини та обмеження дихальних екскурсій на ураженій стороні. При пальпації відчувається підвищення резистентності (опірності) та відсутність або різке ослаблення голосового тремтіння. При перкусії – повна тупість (стегновий тон). При аускультації – різке ослаблення дихання, ослаблення бронхофонії. Таке поєднання даних фізичного дослідження може спостерігатися при раку легень, при ехінокоці легень, при лімфогранулематозі.

Самої частою формоюраку легень є рак, що виходить зі стінки бронха,-бронхогенний або бронхіальний рак. Симптоматологія цього захворювання, залежно від локалізації та величини пухлини та від супутніх явищ, дуже різноманітна і строката. У типових випадках при ураженні великого бронха складаєте наступний синдром, що залежить від виконання просвіту бронха пухлиною і ателектазу відповідної частини легені: при огляді - відставання руху при диханні, а також іноді западіння ураженої сторони грудей; при пальпації – ослаблення голосового тремтіння; при перкусії – притуплення перкуторного тону; при аускультації – ослаблення чи відсутність дихання; при рентгеноскопії - ателектаз відповідної частки легені та зміщення тіні середостіння у хвору сторону; при бронхографії – звуження бронха.

Синдром скупчення рідини в порожнині плеври
Накопичення рідини в порожнині плеври дає наступну картину об'єктивних даних. При огляді визначається випинання та обмеження рухливості відповідної сторони та згладжування міжреберних проміжків. Пальпація виявляє підвищену опірність міжреберних проміжків та ослаблення або відсутність голосового тремтіння. При перкусії – тупий тон над рідиною, а безпосередньо вищий за її рівень (внаслідок розслаблення здавленої легеневої тканини) – притуплено-тимпанічний тон. При великих скупченнях рідини перкусією можна визначити зміщення сусідніх органів - печінки вниз, серця в протилежний бік. При накопиченні рідини у лівій плевральній порожнині у просторі Траубе виходить при перкусії тупий тон. При аускультації дихання або відсутнє, або ослаблене; у деяких випадках за умови значного здавлення легені вислуховується бронхіальне дихання, яке зазвичай видається ослабленим та віддаленим. На здоровому боці вислуховується посилене (компенсаторно) везикулярне дихання. Бронхофонія відсутня або ослаблена, може спостерігатися егофонія, яка зазвичай супроводжує бронхіальне дихання. Описані симптоми можна спостерігати: 1) при скупченні в плевральних порожнинах набрякової рідини – транссудата – так звана грудна водянка (hydrothorax) – при недостатності серця, запалень нирок та ін; 2) при накопиченні рідини запального характеру - ексудату - при ексудативному плевриті(Серозному, гнійному); 3) при скупченні в порожнині плеври крові (при пораненні, цинзі, геморагічному діатезі).

При цьому для грудної водянки характерна двосторонність процесу, що наближається до горизонтальної верхньої межі рідини; для ексудативного плевриту – однобічність ураження, верхня межа рідини при помірному її скупченні у вигляді лінії Дамуазо.

Синдром скупчення повітря в порожнині плеври
При огляді визначається випинання хворої половини грудної клітки та відставання її при диханні, а також згладжування міжреберних проміжків. При пальпації - міжреберні проміжки, якщо повітря знаходиться в плевральній порожнині не під величезним тиском, зберігають свою еластичність; голосове тремтіння відсутнє. При перкусії вислуховується дуже гучний тимпанічний тон іноді з металевим відтінком; однак, якщо повітря знаходиться в порожнині плеври під великим тиском, перкуторний тон стає притупленим або навіть тупим. При аускультації дихальні шуми відсутні або вислуховується слабке амфоричне дихання; бронхофонія посилена, з металевим відтінком та дзвінкими срібними нотами. Скупчення повітря в порожнині плеври зветься пневмотораксу. Останній найчастіше спостерігається при туберкульозі легень (близько 75% всіх випадків). Крім того, той же синдром з'являється при так званому штучному пневмотораксі, коли повітря введено в порожнину плеври лікарем. лікувальною метою.

Синдром одночасного скупчення в порожнині плеври рідини та повітря
Пневмоторакс дуже часто (приблизно у 80% випадків) ускладнюється випотом, і тоді ми отримуємо при дослідженні ознаки пневмотораксу та ряд інших ознак, що говорять про наявність у порожнині плеври та рідини. Особливо характерна прямолінійна горизонтальна верхня межа тупості, що отримується при перкусії, що відповідає рівню рідини, причому у зв'язку з легкою рухливістю цієї рідини тупість легко і швидко змінює свій кордон при зміні положення тіла хворого. Крім того, при зміні положення зі стоячого в лежаче або навпаки змінюється висота перкуторного тону (внаслідок зміни висоти стовпа повітря, а також напруги стінок порожнини) - у лежачому положенні тон вищий, ніж у стоячому. При аускультації характерний шум плескоту, який можна чути і з відривом. Іноді вислуховується шум краплі, що падає. Цей симптомокомплекс спостерігається і за наявності в порожнині плеври серозної рідини та повітря – hydropneuraothorax і при знаходженні в ній гною та повітря – pyopneumothorax.

СИСТЕМА ДИХАННЯ
Симптоми
Амфоричне дихання (див. Дихальні шуми).
Астма.
Напад ядухи, що розвивається або у зв'язку з гострим звуженням просвіту бронхів (астма бронхіальна - утруднений, тривалий і галасливий видих), або як прояв гострої серцевої, переважно лівошлуночкової недостатності (астма серцева - див.).
Астматичний статус.
Затяжний напад ядухи, що проявляється значними порушеннями функції зовнішнього дихання.
Спостерігається за тяжкому перебігубронхіальної астми
Асфіксія.
Прогресуюча ядуха, що розвивається в результаті закриття просвіту гортані, трахеї та бронхів; масивних пневмоній та "плевритів; тривалого судомного скорочення дихальної мускулатури при отруєнні стрихніном; ураження дихального центру; отруєння кураре; нестачі кисню.
Ателектаз.
Патологічне стан легені, при якому альвеоли не містять повітря або містять його в зменшеній кількості і видаються спалими. Розрізняють обтураційний ателектаз внаслідок закриття просвіту бронха та розсмоктування повітря нижче закриття просвіту; компресійний ателектаз - внаслідок зовнішнього стискання легеневої тканини рідиною, пухлиною та ін.
"Барабанні палички" симптом.
Пальці з колбоподібними потовщеннями нігтьових фаланг, подібні формою з барабанними паличками. Зустрічаються при хронічних нагноєльних захворюваннях легень, особливо при бронхоектазах, емпіємі плеври, раку легені, кавернозному туберкульозі, а також уроджених вадах серця, цирозі печінки та інших захворюваннях.
Бронхофонія посилення симптом.
Посилення проведення голосового тремтіння з гортані повітряним стовпом бронхів на поверхню грудної стінки, що визначається аускультативно. Спостерігається при ущільненні легеневої тканини або появі порожнини у легені (див. відповідні синдроми).
Бронхоектази.
Патологічні розширення обмежених ділянок бронхів із зміною структури їх стінок. Розрізняють зріддекке і набуті (розвиваються після різних захворювань бронхів, легенів, плеври), а також циліндричні, мішковаті, веретеноподібні та чіткообрані бронхоектази.
Гідроторакс.
Скупчення рідини незапального походження у плевральних порожнинах.
Голосового тремтіння послаблення симптом.
Погіршення проведення голосового тремтіння від повітряного стовпа ib бронхах на поверхню грудної стінки, що визначається пальпаторно. Спостерігається при скупченні в плевральній порожнині рідини або газу (див. відповідні синдроми), при повній закупорці бронха, при значному потовщенні грудної стінки.
Голосового тремтіння посилення симптом.
Посилення проведення голосового тремтіння від повітряного стовпа у бронхах на поверхню грудної стінки, що визначається пальпаторно. Спостерігається над ділянками інфільтрації легень, якщо бронх, що приводить, не закупорений (синдром ущільнення легеневої тканини), над заповненою повітрям порожниною, сполученою з бронхом
(Синдром порожнини в легкому).
Дихальні шуми.
Звукові явища, (що виникають у зв'язку з актом дихання і сприймаються при аускультації легень. Розрізняють основні дихальні шуми - везикулярне, бронхіальне дихання і додаткові - хрипи, крепітація, шум тертя плеври. Діагностичне значення мають як їх виявлення, так і зміна властивостей місця , Сила і т. д).

Основні дихальні шуми
- амфоричне дихання- Дихальний шум своєрідного високого музичного тембру. Вислуховується над великими (більше 5 см у діаметрі) порожнинами в легенях, що не містять рідини і сполучаються з бронхом
- бронхіальне дихання- гучний шум (високого тембру, що характеризується переважанням часу шуму видиху над часом шуму вдиху, нагадує звук "х". "Вислуховується над гортанню, трахеєю, великими бронхами у фізіологічних умовах. , компресійний ателектаз), заміщення легеневої сполучної тканини
(пневмосклероз), при утворенні порожнини, вільної від вмісту та сполученої з бронхом – вислуховується над легеневою тканиною;
- везикулярне дихання- м'який шум, що чується над усією поверхнею легень протягом усього вдиху і слабшає до нечутного в першу третину видиху, нагадує звук ф
- везикулярне дихання ослаблене- тихіший, ніж у нормі шум, коротше чутний на вдиху і майже чутний на видиху. Спостерігається при емфіземі, закупорці бронха;
-везикулярне дихання посилене- шум везикулярного дихання, але гучніший, ніж у нормі, причому посилення може відбуватися як і фазі видиху, і у обох фазах. Спостерігається при бронхітах, бронхоопазмі;
-везикулярне саккадоване дихання- шум везикулярного дихання, що характеризується уривчастим поштовхом вдихом. Спостерігається при ураженні діафрагмального нерва, істерії, при аускультації у дуже холодному приміщенні;
- жорстке дихання - шум, гучніший і глибший, ніж везикулярне дихання, нерідко з додатковою зміною тембру ("шорсткий" шум). Посилення звуку відбувається і у фазі вдиху та у фазі видиху. Спостерігається при бронхітах, осередковій пневмонії.
Додаткові дихальні шуми:
- крепітація- Додатковий дихальний шум, що виникає в альвеолах при патології. Являє собою множинні потріскуючого характеру звуки, що чують "спалах" в кінці вдиху і нагадують хрускіт волосся при терті їх між пальцями. Іноді виявляється лише при глибокому вдиху, після кашлю не зникає. Обумовлена ​​розлипанням стінок альвеол за наявності екссудата або транссудата. Спостерігається на початку ексудативної фази та у фазі розсмоктування крупозної пневмоніїпри неповному ателектазі, іноді при застійних явищах у легенях внаслідок серцевої недостатності;
- хрипи- додаткові дихальні шуми, що виникають у повітроносному просторі дихальних шляхів легень при патології; а ) хрипи вологіобумовлені скупченням в дихальних шляхах або в сполучених з ними порожнинах рідини
(ексудату, транссудату, бронхіального секрету, крові). Під час дихання повітря проходить через цю рідину, утворюючи бульбашки, які, лопаючись, утворюють характерний звук. Розрізняють дрібно-, середньо-і великопухирчасті хрипи залежно від калібру бронхів, де утворюються хрипи;
б) хрипи сухіобумовлені зменшенням площі просвіту бронхів через набряк стінки бронха, накопичення в ньому мокротиння та ін. Переважно виникають у фазу видиху. Розрізняють, залежно від тембру, свистячі
(високі, дискантові) та гуділі, або дзижчать (низькі, басові), хрипи;
- шум тертя плеври- додатковий дихальний шум, що виникає у плевральній порожнині при патології.
Нагадує скрип шкіри, хрускіт снігу. Сприймається розташованим близько до вуха. Чутний у фазі вдиху та видиху, не змінюється після кашлю, посилюється при глибокому диханні, а також вислуховується при дихальних рухах із закритими ротом та носом. Обумовлений патологічними змінамиповерхні плеври при плевритах, раковому або туберкульозному обсімені плеври.

Кашель.
Складний рефлекторний акт, який виникає як захисна реакція при скупченні в гортані, трахеї, бронхах слизу, подразненні слизової оболонки цих відділів, при попаданні в них стороннього тіла, а також деяких захворюваннях серцево-судинної системи.
Крепітація(Дивальні шуми). Кристали Шарко – Лейдена.
Своєрідні кристалічні утворення, що визначаються при мікроскопічному дослідженні мокротиння хворих на бронхіальну астму. Вважають, що вони утворюються із білків еозинофілів.
Кровохаркання.
Виділення крові з мокротинням з дихальних шляхів при кашлі у вигляді прожилок або рівномірної домішки яскраво-червоного кольору. Найчастіше спостерігається при інфаркті легені, ракі, туберкульозі, бронхоектазах, лівошлуночковій -серцевій недостатності.
Задишка (диспное).
Утруднене, змінене дихання, (що проявляється як суб'єктивними відчуттями стиснення дихання, нестачі повітря, так і об'єктивними змінами основних показників функції зовнішнього дихання, зокрема, глибини та частоти дихання та їх співвідношень, хвилинного об'єму та ритму дихання, тривалості вдиху або видиху, посилення дихальних м'язів.
Задишка інспіраторна- утруднення вдиху,
задишка експіраторна- Утруднення видиху.
Задишка змішана- одночасне утруднення і вдиху і вь доха.
Перкуторний звук притуплення симптом.
Зменшення сили та тривалості перкуторного звуку над легенями внаслідок зменшення у легеневій тканині кількості повітря або появи у плевральній порожнині рідини (див. Синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини).
Перкуторний звук тупий ("м'язовий", "печінковий").
Тихий, короткий високий звук, який у нормальних умовахчутний при перкусії м'язів або печінки. Його поява над легенями "спостерігається при крупозній пневмонії в стадії ущільнення, скупченні рідини в плевральній порожнині, скупченні гною в плевральній порожнині (див. відповідні синдроми), при обширному ателектазі або пухлинному ураженні.
Перкуторний звук тимпанічний.
Різновид перкуторного звуку, що характеризується великою силою і тривалістю, що нагадує звук барабана і виникає у здорової людинипри перкусії простору Трауб. Над легкими тимпанічний звук визначається при різко підвищеній легкості легеневої тканини, наявності в ній порожнини, заповненої повітрям, і при скупченні повітря в порожнині плеври (див. Емфізема, Синдроми утворення порожнини в легкому, скупчення повітря в плевральній порожнині).
Перкуторний звук коробковий.
Різновид тимпанічного перкуторного звуку, що нагадує звук, що виникає при ударі по коробці або подушці. Спостерігається над легенями при їх емфіземі.
Перкуторний звук металевий.
Різновид тимпанічного перкуторного звуку, що нагадує звук, що виникає при ударі по металі.
Виникає над дуже великою (більше 6 см >в діаметрі) гладкостенно порожниною в легкому.
Стор. 98(127)
Перкуторний звук - "звук тріснувого горщика".
Різновид тимпанічного перкуторного звуку - своєрідний переривчастий деренчливий шум. Виникає над великою гладкостенно поверхнево розташованою порожниною, сполученою з бронхом вузьким щілинним отвором.

Пневмотораксу.
Патологічний стан, що характеризується скупченням повітря між вісцеральною та парієтальною плеврою та "Проявляється задишкою, кашлем, болем у грудній клітці, зменшенням дихальних екскурсій, тимпанітом та ослабленням дихальних шумівна боці поразки.
Спирали Куршмана.
Білі прозорі штопороподібні звивисті трубчасті утворення, що сформувалися з муцину в бронхіолах, виявляються “при мікроскопічному дослідженні мокротиння після нападу бронхіальної астми.
Хрипи(Дивальні шуми).
Шум падіння краплі симптом.
Шум падаючої краплі, що вислуховується в деяких випадках, з'являється у великих порожнинах легень або порожнини плеври, що містять рідкий гній і повітря при зміні положення хворого з горизонтального положенняу вертикальне та навпаки.
Шум плескіт симптом.
Шум плескоту в грудній порожнині - аускультативна ознака наявності в плевральній порожнині одночасно рідини та повітря. З'являється під час поворотів чи похитування хворого.
Шум тертя плеври (див. Дихальні шуми).
Ейлера - Лільєстранда рефлекс,
Рефлекторне виникнення гіпертензії судин малого кола кровообігу у відповідь недостатню вентиляцію легень.
Емфізема легень.
Патологічне стан легеневої тканини, що характеризується підвищеним змістомповітря у ній з допомогою перерозтягнення альвеол чи його руйнації. Виявляється перкуторний коробковий звук, ослаблене везикулярне дихання. Може бути ланкою у розвитку синдрому дихальної недостатності.
Синдроми
Гудпасчера синдром.
Симптомокомплекс, що характеризується поєднанням ураження легень (гемосидероз) та нирок (гломерулонефрит).
Включає симптоми: кашель, рецидивне кровохаркання, протеїнурія гематурія. Надалі приєднуються задишка, тахікардія, ціаноз, азотемія, циліндрурія, анемія. Течія прогресуюча. Смерть може настати від легеневої кровотечі або уремії.
Дихальна недостатність.
Патологічний стан організму, при якому не забезпечується підтримання нормального газового складу крові, або воно досягається за рахунок більш інтенсивної роботиапарату зовнішнього дихання та підвищеної роботи серця. Симптоми: задишка, погана переносимість фізичного навантаження, тахікардія, головний більта ін.
Зазначаються дифузний ціаноз, зниження показників функції зовнішнього дихання. У пізній стадії – при приєднанні серцевої недостатності – відзначаються симптоми, характерні більше для правошлуночкової серцевої недостатності (див.).
Крупа синдром (croup – каркати).
Симптомокомплекс, що характеризується хрипким голосом, гавкаючим кашлемта утрудненням дихання, аж до асфіксії. Розрізняють істинний круп при дифтерії та хибний круппри кору, кашлюку, скарлатину, грипі, алергічні захворювання. Як правило, причиною його розвитку є спазм м'язів гортані.
.роздратування її слизової оболонки при запаленні або появі фібринозних плівок, що відторгаються.
Леффлер синдром.
Симптомокомплекс, що характеризується поєднанням швидко-минущих інфільтратів легень з високою еозинофілією крові (іноді до 70%); - Симптоми: невеликий сухий кашель, слабкість, пітливість, субфебрильна лихоманка.

Легенєве серце.
Патологічний стан організму, що характеризується гіпертрофією та (або) дилатацією правого шлуночка серця внаслідок легеневої артеріальної гіпертензії, обумовленої первинними захворюваннями бронхолегеневого апарату, судин легень. Симптоми: до настання декомпенсації - акцент другого тону над легеневою артерією, перкуторні, рентгенологічні, електрокардіографічні ознаки гіпертрофії правих відділів серця; після настання декомпенсації виявляються симптоми венозного застоюу великому колі кровообігу (див.
Синдром хронічної правошлуночкової серцевої недостатності). У патогенезі синдрому грає роль рефлекс Ейлера - Лільєстранда. (Див.).
Утворення порожнини у легкому синдромі.
Симптомокомплекс, обумовлений появою в льоткому великої порожнини, вільної від вмісту і сполучених з бронхом. Симптоми: посилення голосового тремтіння, перкуторний звук гучний або тимпанічний (при великій порожнині, розташованій периферично), іноді з металевим відтінком, аускультативно: посилення бронхофонії, нерідко середньо- і великопухирчасті хрипи, іноді амфоричне дихання. Зустрічається при абсцесі чи туберкульозній каверні, розпаді пухлини легені.
Вогнищеве ущільнення легеневої тканини синдром.
Симптомокомплекс, що характеризується наявністю в легеневій тканині ділянки підвищеної щільності, що утворюється внаслідок заповнення альвеол запальною рідиною (ексудатом) та фібрином при пневмонії, кров'ю при інфаркті легені або при проростанні частки легені сполучною тканиноючи пухлиною. Симптоми: задишка, посилення голосового тремтіння, перкуторний звук - притуплений або тупий, аускультативно: бронхіальне дихання, посилення бронхофонії, за наявності рідкого секрету в дрібних бронхах - хрипи.
Скупчення повітря в плевральній порожнині синдром.
Симптомокомплекс, що характеризується скупченням повітря між вісцеральною та парієтальною плеврою
(Пневмоторакс). Симптоми: ослаблення участі в акті дихання половини грудної клітки, в якій відбулося накопичення повітря. Там же різко ослаблене чи відсутнє голосове тремтіння, пер-куторний звук тимпанічний, аускультативно: ослаблення, аж до зникнення, везикулярного дихання та бронхофонії.
Іноді визначається асиметрія грудної клітки.
Скупчення рідини в плевральній порожнині синдром.
Симптомокомплекс, що розвивається при гідроторакс або ексудативному плевриті. Симптоми: задишка, відставання в акті дихання половини грудної клітки, у якій відбулося накопичення рідини. Там же голосове тремтіння різко ослаблене, перкуторний звук тупий, аускультативно: везикулярне дихання та бронхофонія різко ослаблені чи не вислуховуються.
Середня частка синдрому.
Симптомокомплекс, що є проявом чи хронічного ( запального процесу, обмеженого середньою часткою правої легені або ателектазу за рахунок здавлення лімфовузлами або облітерації середньочасткового бронха пухлинним процесом, або туберкульозного інфільтрату. Симптоми, характерні для синдрому ущільнення легеневої тканини (див.), даному випадкувиявляються над середньою часткою правої легені.
Хаммена - Річа синдром.
Симптомокомплекс, що характеризується розвитком дихальної недостатності, гіпертензії малого кола кровообігу, легеневого серця внаслідок прогресуючого дифузного пневмофіброзу.
Бронхоспастичний синдром.
Симптомокомплекс, що розвивається внаслідок звуження просвіту дрібних бронхів та бронхіол. Симптоми: утруднення дихання з подовженим видихом, підвищення тонусу дихальної мускулатури, сухі хрипи, акроціаноз та ціаноз слизових оболонок (див. Астма). Може виникати при різних захворюванняхорганів дихання як прояв алергічної реакціїпри ураженні отруйними речовинами, а також як самостійне ускладнення при хірургічних та бронхоскопічних втручаннях.
Вегенера синдром (Вегенера гранулематоз).
Гіперергічний системний панваскуліт, що поєднується з розвитком у тканинах, що їїкротизуються гранульом.
Уражаються переважно верхні дихальні шляхи, легені, нирки. Симптоми: носові кровотечі, ураження придаткових порожнин носа, кровохаркання, дрібноосередкова патологія легень (інфільтрація та каверни). При ураженні нирок: протеїнурія, гематурія, циліндрурія, піурія, уремія.

СТАВРОПОЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Методична розробка

Для самостійної роботи студентів ІІІ курсу

Тема: «Основні клінічні синдромипри захворюваннях органів дихання»

Ставропіль

Основні клінічні синдроми при захворюваннях

органів дихання

Синдром – це сукупність симптомів, об'єднаних єдиним механізмом розвитку (патогенез)

Виділяють такі легеневі синдроми:

1. Синдром нормальної легеневої тканини

2. Синдром осередкового ущільнення легеневої тканини

3. Синдром пайового ущільнення легеневої тканини.

4. Синдром порожнини у легеневій тканині

5. Синдром обтураційного ателектазу

6. Синдром компресійного ателектазу

7. Синдром скупчення рідини у плевральній порожнині

8. Синдром скупчення повітря в плевральній порожнині

9. Синдром надлишкового вмісту повітря в легенях

10. Синдром звуження бронхів в'язким ексудатом

11. Синдром бронхообструкції

12. Синдром фібротораксу або шварт

13. Синдром дихальної недостатності

Сукупність симптомів при тому чи іншому легеневому синдромі виявляється при використанні основних (загальний огляд, огляд грудної клітки, пальпація, перкусія, аускультація) та додаткових (рентгенографія органів грудної клітки, аналіз крові та мокротиння) методів дослідження.

Синдром нормальної легеневої тканини

^

Скарги: ні

Огляд грудної клітки: грудна клітина правильної форми, обидві половини грудної клітини симетричні, беруть однакову участь в акті дихання Число дихальних рухів 16-18 за хвилину. Дихання ритмічне, тип дихання – змішаний.

Пальпація

Перкусія: над усією поверхнею легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.

Аускультація: над усією поверхнею легеневої тканини вислуховується везикулярне дихання, побічних дихальних шумів немає.

Рентгенологічно: легенева тканина прозора.

Дослідження крові та мокротиння: нема змін.

^

Синдром осередкового ущільнення легеневої тканини

Для цього синдрому характерне утворення невеликих вогнищ ущільнення, оточених нормальною легеневою тканиною.

^ Зустрічається при:

А) осередкової пневмонії (бронхопневмонії), альвеоли заповнюються запальною рідиною та фібрином.

Б) інфаркті легені (альвеоли заповнюються кров'ю)

В) пневмосклерозі, карніфікації (проростання тканини легкого сполучної або пухлинної тканиною)

Патоморфологія:легенева тканина ущільнена, але містить кілька повітря.

^ Скарги: задишка, кашель.

Загальний огляд: нема змін.

Огляд грудної клітки: деяке відставання «хворої» половини грудної клітки при диханні

Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння посилене при великому пневмонічному вогнищі, розташованому поверхнево.

Перкусія

Аускультація: бронховезикулярне дихання, вологі дрібно – та

Середньопухирчасті звучні хрипи, локалізовані на певній ділянці. Бронхофонія посилена.

Рентгенологічно: осередки запальної інфільтрації легеневої

Тканини чергуються з ділянками нормальної тканини легені, можливе посилення легеневого малюнка у «ураженому сегменті».

^ Дослідження крові : помірний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Дослідження мокротиння: мокрота слизова, може бути з прожилками крові, містить не велика кількістьлейкоцитів, еритроцитів.
^

Синдром пайового ущільнення легеневої тканини.

П При цьому синдромі, на відміну від синдрому вогнищевого ущільнення легеневої тканини, в процес залучається ціла частка легені.

^ Зустрічається при:

а) крупозної пневмонії (плевропневмонії), альвеоли заповнюються запальною рідиною та фібрином.

б) пневмосклерозі, карніфікації (проростання частки легкої сполучної та пухлинної тканини).

Фізикальні дані при крупозній пневмонії:

Патоморфологія: легенева тканина ущільнена, але містить деяку кількість повітря (I-III стадія), легенева тканина щільна безповітряна (II стадія).

^ Скарги: біль у грудній клітці, задишка, кашель.

Загальний огляд: акроціаноз носогубного трикутника, герпетичні висипи на губах, носі.

Огляд грудної клітки: відставання "хворої" половини грудної клітки при диханні

Пальпація: болючість у ураженій половині грудної клітки, голосове тремтіння дещо посилено (I-III стадія), значно посилено (II стадія).

Перкусія: притуплення перкуторного звуку з тимпанічним відтінком в І-ІІІ стадію, тупість у ІІ стадію (щільна безповітряна легеня).

Аускультація: ослаблене везикулярне дихання з бронхіальним відтінком у І-ІІІ стадію, бронхіальне у ІІ стадію. Початкова крепітація (crepitatio indux) у І стадію, крепітація дозволу (crepitatio redux) у ІІІ стадію.

Бронхофонія дещо або значно посилена. Можливий шум тертя плеври.

Рентгенологічно: гомогенне затемнення легеневої тканини, що охоплює сегмент або частку легені.

^ Дослідження крові : лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Дослідження мокротиння: мокрота слизово-гнійна, з домішкою крові (іржава), містить багато лейкоцитів, еритроцитів.
^

Синдром порожнини у легеневій тканині

Для діагностики порожнини фізикальними методами дослідження вона повинна відповідати таким умовам:

• 
  діаметр порожнини має бути не менше 4см.
• 
  порожнина має бути пов'язана з бронхом.
• 
  порожнина має бути «порожньою».
• 
  порожнина «стара», із щільними краями.
• 
  порожнина має бути розташована поверхнево.

^

Цей синдром зустрічається при:

а) абсцес легень

б) бронхоектатичної хвороби

в) кавернозному туберкульозі

Г) при розпаді легеневої тканини

Скарги: кашель з гнійним мокротинням у великій кількості, частіше повним ротом, септична температура з нічним проливним потом (характерні для абсцесу легені, бронхоектазів), кашель з кров'янистим мокротинням або з прожилками крові (при кавернозному туберкульозі, розпаді легеневої тканини).

^ Загальний огляд: акроціаноз, дифузний ціаноз, зміна кінцевих фаланг (« барабанні палички», «Вартові скла»).

Огляд грудної клітки: відставання «хворої» половини грудної клітки при диханні, тахіпне

Пальпація: іноді грудна клітина болюча, голосове тремтіння посилено.

Перкусія: притуплено-тимпанічний звук, при великій порожнині, розташованій на периферії, - тимпанічний звук з металевим відтінком.

Аускультація:бронхіальне або амфоричне дихання, вологі середньо-і великопухирчасті звучні хрипи. Бронхофонія посилена.

Рентгенологічно:на тлі затемнення спостерігається просвітлення легеневої тканини з горизонтальним рівнем рідини.

^ Дослідження крові : гіперлейкоцитоз, значно прискорена ШОЕ, можлива анемія.

Дослідження мокротиння: мокрота гнійна, може бути з домішкою крові, містить велику кількість лейкоцитів, можуть бути еритроцити, еластичні волокна.

^

Синдром обтураційного ателектазу

При цьому синдромі спостерігається спад легеневої тканини внаслідок часткової або повної закупорки великого бронха пухлиною, збільшеними лімфатичними вузлами, стороннім тілом.

ПатоморфологіяОсі: при повній закупорці бронха, повітря в легені не надходить, легенева тканина – щільна. При частковому закупорюванні бронха, легенева тканина ущільнена, але містить невелику кількість повітря.

^ Скарги: виражена задишка, кашель, біль у грудній клітці.

Загальний огляд: блідість шкірних покривів, помірний ціаноз

Огляд грудної клітки: при тривалій закупорці спостерігається западіння «хворої» половини грудної клітини (легкова тканина, що спалася. менше місця), тахіпне, відставання «хворої» половини при глибокому диханні.

Пальпація: деяка ригідність «ураженої половини грудної клітки. Голосове тремтіння ослаблене при частковій закупорці бронха, різко ослаблене або зовсім не проводиться при повній закупорці бронха, що приводить (немає умов для проведення повітря).

Перкусія: при неповній закупорці бронха притуплено-тимпанічний звук, при повній закупорці – абсолютно тупий звук.

Аускультація: дихання ослаблене везикулярне або зовсім не вислуховується Бронхофонія різко ослаблена чи зовсім не проводиться.

Рентгенологічно: гомогенна тінь у сфері ателектазу. Серце та великі судиниперетягнуті у «хворий» бік.

Дослідження крові та мокротиння: особливих змін не буде

^

Синдром компресійного ателектазу

Цей синдром спостерігається при здавленні легеневої тканини поза рідиною (гідроторакс), або повітрям (пневмоторакс).

Патоморфологія: легенева тканина ущільнена, але містить деяку кількість повітря, так як зв'язок з бронхом не порушена і в легені продовжує надходити повітря.

^ Скарги: задишка, кашель, біль у грудній клітці.

Загальний огляд: ціаноз, зміна кінцевих фаланг («барабанні палички»).

Огляд грудної клітки: випинання «хворої» половини грудної клітки за рахунок накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині, тахіпне, відставання «хворої» половини при диханні.

Пальпація: ригідність «ураженої» половини грудної клітки, голосове тремтіння дещо посилене.

Перкусія:притуплення з тимпанічним відтінком.

Аускультація: дихання ослаблене везикулярне з бронхіальним відтінком або бронхіальне (створилися умови для його проведення-легеневатканина щільна).

Рентгенологічно: у сфері ателектазу гомогенна тінь, пов'язана з бронхом.

^ Дослідження крові та мокротиння : особливих змін не буде

Синдром скупчення рідини у плевральній порожнині

(гідроторакс)

Для цього синдрому характерне скупчення незапальної рідини (транссудата) – при серцевій недостатності або скупчення запальної рідини (ексудативний плеврит) або скупчення крові (при травмі грудної клітки, геморагічному діатезі).

Скарги: при ексудативному плевриті (біль у грудній клітці, задишка, кашель, підвищення температури), при серцевій недостатності (біль у ділянці серця, серцебиття, біль у правому підребер'ї, набряки).

^ Загальний огляд

Огляд грудної клітки: випинання «хворої» половини грудної клітки (ступінь випинання залежить від кількості рідини), тахіпне, відставання «хворої» половини при диханні.

Пальпація:на боці ураження грудна клітка болюча, ригідна. Голосове тремтіння різко ослаблене або відсутнє, залежно від кількості рідини в порожнині плеври.

Перкусія: частіше тупий (стегновий) звук. При застійних явищах рівень рідини невисокий горизонтальний із двох сторін. При ексудативному плевриті рівень рідини може бути високим, тупість визначається по косій лінії Дамуазо з одного боку.

Аускультація: дихання різко ослаблене або відсутнє, залежно від кількості рідини у порожнині плеври. На здоровому боці вислуховується посилене везикулярне дихання. Можливо шум тертя плеври.

Бронхофонія різко ослаблена чи відсутня.

Рентгенологічно:гомогенне затемнення в ураженій частині легеневого поля, усунення органів середостіння, частіше в протилежний бік, при пухлинному плевриті органи середостіння підтягуються до «хворої» сторони.

^ Дослідження крові та мокротиння : при ексудативному плевриті - лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Синдром скупчення повітря у плевральній порожнині

(Пневмоторакс)

Зустрічається при повідомленні бронхів з плевральною порожниною(субплевральне розташування туберкульозної каверни, абсцесу), при травмі грудної клітки, спонтанному пневмотораксіабо при штучному введенні в порожнину плеври повітря з лікувальною метою хворим на кавернозний туберкульоз.

^ Скарги

Загальний огляд: блідість шкірних покривів, ціаноз.

Огляд грудної клітки: випинання «хворої» половини грудної клітки, в якій відбулося накопичення повітря, згладжування міжреберних проміжків, тахіпне, відставання «хворої» половини при диханні.

Пальпація:болючість, ригідність ураженої половини грудної клітки. Голосове тремтіння різко ослаблене або не проводиться.

Перкусія: гучний тимпанічний звук іноді з металевим відтінком.

Аускультація:дихання ослаблене везикулярне чи не прослуховується. Бронхофонія різко ослаблена чи відсутня.

Рентгенологічно: світле легеневе поле без легеневого малюнка, а ближче до кореня - тінь легкого, що спався.

^ Дослідження крові, мокротиння : особливих змін не буде

Синдром надлишкового вмісту повітря в легенях (емфізема)

Цей синдром спостерігається при утрудненні фази видиху (зменшення просвіту бронхів внаслідок їх спазму або заповнення ексудатом, зменшення еластичності легеневої тканини), легені розширюються, вміст повітря в них збільшується, але дихальна екскурсія зменшується.

Патоморфологія: підвищення легкості легеневої тканини.

Скарги: задишка, кашель.

^ Загальний огляд: одутлість обличчя, ціаноз, набухання шийних вен.

Огляд грудної клітки: грудна клітка бочкоподібна,

Міжреберні проміжкирозширені, згладженість або вибухання під- та надключичних ямок, дихальні рухигрудної клітини зменшено в обсязі, тахіпне.

Пальпація:грудна клітка ригідна. Голосове тремтіння ослаблене.

Перкусія:на всьому протязі легеневої тканини визначається коробковий звук, нижні межі легень опущені, екскурсія нижніх країв легень – обмежена.

Аускультація:рівномірно ослаблене везикулярне дихання, сухі та вологі хрипи.

Рентгенологічно: підвищення прозорості легеневих полів, ослаблення легеневого малюнка, низьке розташуваннята мала рухливість діафрагми.

Дослідження крові, мокротиння: особливих змін не буде

^

Синдром звуження бронхів в'язким ексудатом

Е той синдром найбільш характерний для гострого або хронічного бронхіту, при якому спостерігається запалення слизової оболонки бронхів та заповнення просвіту бронхів в'язким секретом

^ Скарги:кашель, може бути біль у грудній клітці.

Загальний огляд: акроціаноз, блідість шкірних покривів.

Огляд грудної клітки:особливих змін не буде.

Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння проводиться добре, однаково з обох боків.

Перкусія: над усією поверхнею легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.

Аускультація: дихання жорстке, сухі хрипи різної висоти та тембру.

Рентгенологічно: посилення легеневого малюнка.

^ Дослідження крові: помірний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Дослідження мокротиння:мокрота слизова, слизово-гнійна, містить невелику кількість лейкоцитів.

^

Синдром бронхообструкції

Д ля цього синдрому характерно порушення бронхіальної прохідності внаслідок бронхоспазму, запалення та набряку слизової оболонки бронхів дрібного калібру (хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма).

^ Скарги: кашель, задишка.

Загальний огляд: ціаноз, «барабанні палички» (зміна кінцевих фаланг).

Огляд грудної клітки: тахіпне, при тривалій бронхообструкції – грудна клітка бочкоподібна, дихальні рухи зменшені в обсязі.

Пальпація: грудна клітка дещо ригідна, голосове тремтіння ослаблене.

Перкусія: незначне притуплення перкуторного звуку з відтінком коробки.

Аускультація: дихання жорстке або ослаблене везикулярне з масою розсіяних сухих, а в нижніх відділах вологих хрипів дрібнопухирчастих.

Рентгенологічно: підвищення прозорості легеневої тканини, низьке стояння купола діафрагми та обмеження її рухливості.

^ Дослідження крові : лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, може бути еозинофілія, лімфоцитоз.

Дослідження мокротиння: мокротиння слизова, слизово-гнійна, містить невелику кількість лейкоцитів, еозинофілів.

^

Синдром фібротораксу або шварт

П При цьому синдромі спостерігається заміщення легеневої тканини сполучною тканиною, внаслідок тривалого запального процесу різної етіології.

^ Скарги: задишка, біль у грудній клітці

Загальний огляд: блідість шкірних покривів, ціаноз.

Огляд грудної клітки: западіння «хворої» половини грудної клітки, тахіпне, відставання «хворої» половини при глибокому диханні.

Перкусія: притуплення перкуторного звуку

Аускультація: дихання ослаблене везикулярне чи не прослуховується. Шум тертя плеври. Бронхофонія різко ослаблена чи відсутня.

Рентгенологічно: в області фібротораксу – гомогенна тінь.

Дослідження крові, мокротиння: особливих змін не буде

^

Синдром дихальної недостатності

Дихальна недостатність (ДН) – це такий стан організму, при якому не забезпечується підтримання нормального газового складукрові або воно досягається за рахунок більш інтенсивної роботи апарату зовнішнього дихання та серця, що призводить до зниження функціональних можливостейорганізму.

Нормальний газообмін у легень можливий при чіткому взаємозв'язку трьох компонентів.

1)вентиляції

2) дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану

3)перфузії капілярної крові у легенях

Причинами ДН можуть бути будь-які патологічні процесив організмі або несприятливі фактори довкілляякі впливають хоча б на один з цих компонентів.

Розрізняють дві групи ДН:

• 
  з переважним ураженням легеневих механізмів
• 
  з переважним ураженням позалегеневих механізмів

До 1-ї групи належать такі патологічні стани:

1. 
   Обструкція великих дихальних шляхів
2. 
   Обструкція дрібних дихальних шляхів
3. 
   Скорочення легеневої тканини
4. 
   Порушення рестрикції альвеолярної тканини
5. 
   Порушення легеневого кровотоку
6. 
   Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень
7. 
   Потовщення альвеолярно-капілярної мембрани

До 2-ї групи належать такі патологічні стани:

1.Порушення центральної регуляції дихання

2. Поразка дихальних м'язів

3. Поразка грудної клітки

Залежно від причин та механізму ДН виділяють три типи порушення вентиляційної функції легень:

-обструктивний

-рестриктивний

-Змішаний

Для обструктивного типу (Рис. 1) характерно утруднення проходження повітря по бронхах внаслідок запалення бронхів, бронхоспазму, звуження або здавлення трахеї та великих бронхів. З фаз дихання страждає переважно видих.

При спірографічному дослідженні спостерігається зниження максимальної вентиляції легень (МВЛ) та обсягу форсованого видиху за 1 с. (ФЖЕЛ) при незначному зниженні життєвої ємностілегень (ЖЕЛ).

Рис.1

Рестриктивний тип (Рис. 2) порушення вентиляції спостерігається при обмеженні здатності легень до розширення та спаду (гідроторакс, пневмоторакс, пневмосклероз, кіфосколіоз, масивні плевральні спайки, окостеніння реберних хрящів, обмеження рухливості ребер). З фаз дихання страждає переважно на вдих. При спірографічному дослідженні спостерігається зниження ЖЕЛ та МВЛ.

Рис.2

Змішаний тип (Мал. 3) зустрічається при тривало поточних легеневих та серцевих захворюваннях і поєднує в собі ознаки 2-х типів порушення вентиляції (обструктивного та рестриктивного), часто з превалюванням одного з них.

^

Рис.3

Розрізняють три ступені ДН

1ст.задишка виникає при доступних раніше фізичних навантажень, ціаноз відсутня, швидка стомлюваність, допоміжна дихальна мускулатура в диханні не бере участі.

2ст. задишка виникає при звичних навантаженнях, ціаноз виражений нерізко, виражена стомлюваність, при навантаженні у диханні бере участь допоміжна мускулатура.

3ст.задишка у спокої, ціаноз, стомлюваність виражена, у диханні постійно бере участь допоміжна мускулатура.

Про наявність ДН та її ступеня судять за вираженістю таких клінічних ознак, як задишка, тахікардія, ціаноз та зміни дихальних об'ємівта ємностей. Дані фізикальних методів дослідження залежатимуть від основного захворювання, з яким пов'язаний розвиток дихальної недостатності.

1. 
   Н.А.Мухін, В.С.Моїсеєв. Пропедевтика внутрішніх хвороб. - М., 2002р.
2. 
   А.В. Струтинський «Основи семіотики захворювань внутрішніх органів» - Москва -. МЕД-прес-інформ.- 2007.

Контрольні питання

1. 
   Які основні легеневі синдроми ви знаєте?
2. 
   Відмінні риси аускультації в I, III і II стадію крупозної пневмонії?
3. 
   Для яких захворювань найбільш характерним є синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини?
4. 
   Як змінюватиметься загальний аналіз крові та мокротиння при синдромі порожнини в легеневій тканині?
5. 
   Яка порожнина у легеневій тканині виявляється фізикальними методами дослідження?
6. 
   Чому при обтураційний ателектаз дихання ослаблене везикулярне або зовсім не прослуховується?
7. 
   Який перкуторний звук є найбільш характерним для синдрому бронхообструкції?
8. 
   Як змінюється голосове тремтіння при синдромі пайового ущільнення легеневої тканини?
9. 
   Чому при синдромі компресійного ателектазу «уражена» половина грудної клітки ригідна?
10. 
    Які скарги пред'являє хворий із синдромом гідротораксу?
11. 
    Що означає бочкоподібна грудна клітина та для яких захворювань вона характерна?
12. 
    Який механізм розвитку синдрому емфіземи легень?
13. 
    Які зміни на рентгенограмі спостерігаються при ексудативному плевриті та застійній серцевій недостатності?
14. 
    Завдяки чому підтримується нормальний газообмін у легких?
15. 
    Назвіть три типи порушення вентиляційної функції легень?

2.1. Синдром бронхолегеневої інфекції

Причини: інфекції верхніх дихальних шляхів (отити, синусити, тонзиліти), гострий бронхіт, загострення хронічного бронхіту, абсцес, пневмонія, загострення хронічного запаленнябронхоектазів

Клінічно: tpa тіла, поява або посилення кашлю, гнійне або слизово-гнійне мокротиння

Аускультативно: ослаблення везикулярного дихання або жорстке дихання, вологі хрипи

Діагностика: рентгенологічна інфільтрація легеневої тканини або посилення легеневого малюнка + загальнозапальний синдром (див. вище)

2.2. Синдром ущільнення легеневої тканини

Анатомічний субстрат: значне зменшення або повне зникнення легкості легеневої тканини

Причини: запальна інфільтрація (пневмонія, інфільтративний туберкульоз, абсцес), ущільнення легеневої тканини незапального характеру (ТЕЛА, обтураційний ателектаз, компресійний ателектаз, пухлина легені, виражений фіброз, інтерстиціальні захворювання легень)

Скарги: задишка, біль у грудній клітці

2.3. Бронхообструктивний синдром

Причини: хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень, БА

Клінічно: експіраторна задишка, жорстке дихання з подовженням видиху, розсіяні сухі свистячі хрипи, ↓ ОФВ< 80%, индекс Тиффно (ОФВ/ФЖЕЛ) < 70%, ↓ ПСВ < 80%

Діагностика: спірографія, пікфлоуметрія, пневмотахометрія, плетизмографія

2.4. Синдром гіперповітряності

Анатомічний субстрат: зниження еластичної тяги легень, експіраторний колапс термінальних бронхіол, розширення повітряних просторів легень з деструкцією альвеол

Причини: хронічний бронхіт, ХОЗЛ, генетично обумовлений дефіцит α 1 -антитрипсину, механічне розтягування альвеол при форсованому видиху, куріння, літній вік

Клінічно: задишка, сухий кашель, бочкоподібна грудна клітка, зменшення дихальної екскурсії грудної клітки, ціаноз, набухання яремних вен, пальпаторно-симетричне ослаблення голосового тремтіння, перкуторно-коробковий звук, зміщення нижньої межілегень вниз, аускультативно рівномірне ослаблення везикулярного дихання, бронхофонія.

Лікування: відмова від куріння, боротьба з факторами хронічного бронхіту та бронхіальної астми

2.5. Плевральний синдром сухий

складники: сухий плеврит, пневмоторакс

Причини: туберкульоз, пухлини, травми, запалення плеври

Клінічно: біль на боці поразки, вимушене становищена хворому боці, відставання при диханні ураженої половини грудної клітки, пальпаторне тертя плеври, аускультативно шум тертя плеври

2.6. Синдром скупчення рідини у плевральній порожнині

Рідина: ексудат (прозорий, каламутний, кров'яний, щільність >1018, лужна реакція, білок > 30 г/л, проба Рівальта позитивна), трасудат (прозорий, щільність<1015, слабощелочная реакция, белок < 30 г/л, проба Ривальта отрицательная)

Клінічно: задишка, згладженість міжреберних проміжків, вибухання ураженої половини, відставання при диханні, пальпаторно різке ослаблення голосового тремтіння, перкуторно притуплений або тупий перкуторний звук, зменшення екскурсії ураженої легені, аускультативно різке ослаблення везикулрного дихання

Лікування: дренування, введення тетрацикліну через міжреберні проміжки у плевральну порожнину, торакоскопія

2.7. Синдром скупчення повітря у плевральній порожнині

Причини: розрив вісцеральної плеври (бульозна емфізема, випорожнений абсцес, туберкульозна каверна), травми, ятрогенні причини (плевральна функція, пункція підключичної вени)

Клінічно: згладженість міжреберних проміжків, вибухання ураженої половини, пальпаторне ослаблення голосового тремтіння, перкуторний тимпаніт, аускультативно різке ослаблення везикулярного дихання

Лікування: дренування, плевректомія, відмова від аероподорожей на 3 місяці

2.8. Синдром порожнини у легені

Причини: абсцес легені, абсцедуюча пневмонія або інфаркт легені, кавернозний туберкульоз легень, кісти, пухлина, що розпадається.

Діагностика: рентгенологічно характерна наявність обмеженого затемнення округлої форми на тлі пневмонічної інфільтрації з горизонтальним рівнем рідини

Дата завантаження: 2015-05-19 | Перегляди: 328 | Порушення авторських прав

Синдроми при захворюваннях дихальної системи

1. Синдром ущільнення легеневої тканиниз'являється при пневмонії, туберкульозі, пухлинах, ателектазії (закупорка бронхів), ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії), при поширеному процесі можлива поява задишки.

Огляд: ціаноз, відставання половини грудної клітки на стороні поразки.

Перкусія: тупий або притуплення, при невеликому осередку може бути в нормі.

Аускультація: бронхіальне дихання чуємо в іншій зоні, ослаблене везикулярне дихання, відсутність дихання в якійсь зоні, усі патологічні шуми: вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври. Діагноз підтверджують рентгенологічним дослідженням.

2. Синдром бронхіальної обструкції.При порушенні прохідності бронхів чуємо на видиху рахунок спазму, набряку, скупчення мокротиння. Діагноз: при бронхіальній астмі, обструктивному бронхіті, ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень).

Огляд: кашель нападоподібний з в'язким мокротинням, задишка або задушення на видиху (експіраторна задишка), вимушене положення пацієнта сидячи або стоячи (ортопне) з упором на руки. Беруть участь допоміжні м'язи: надключичні, підключичні та міжребер'я.

Видих довгий свистячий, ціаноз обличчя, губ, кінчиків пальців, набухання шийних вен, емфізематозна грудна клітка.

Пальпація ознак немає.

Перкусія: коробковий перкуторний звук, нижній край легкого опущений, екскурсія нижнього краю по середньо-пахвовій лінії обмежена (в нормі 5-6 см).

Аускультація: дихання жорстке, видих подовжений, сухі свистячі хрипи з двох сторін.

Додаткові методи: спірографія або пневмотахометрія (порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом).

3. Синдром підвищеної легкості легень.

При перерозтягуванні альвеол, зниження еластичності.

Діагноз: емфізема, куріння (бронхіт курця), хронічний бронхіт, бронхіальна астма, професійні шкідливості (вокал, духові інструменти), вроджена патологія.

Огляд: ціаноз, задишка (ЧДД вище за норму), емфізематозна грудна клітка, розширені міжребер'я, легеневий край опущений (нижче восьмого ребра по середньопідпашній лінії), екскурсія краю знижена.

Перкусія: коробковий звук, нижній край опущений.

Аускультація: дихання рівномірно симетрично ослаблене, може бути сухі хрипи.

4. Синдром скупчення рідини у плевральній порожнині

Трасудат - це серозна рідина, що з'являється при цирозі печінки, гіпотеріозі, нирковій недостатності.

Ексудат – рідина запального характеру при туберкульозі, пухлинах, ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії).

Огляд: задишка змішана, на вдиху, положення на хворому боці або сидячи, половина грудної клітки вибухає над поразкою, відставання грудної клітки при диханні.

Перкусія: тупий перкуторний звук над зоною ураження, на рентгенограмі з косою лінією - лінія Дамуазо, вище за лінію Дамуазо буде тимпаніт.

Аускультація: над рідиною немає дихання, вище межі дихання ослаблене + можливо зсув кордонів серця. Різкі зміни ЧДД, пульсу.

5. Синдром порожнини у легкому.

Діаметр порожнини повинен бути не менше 4 см, і порожнина повинна бути поверхнево, повинна дренуватися (повідомлятися) з бронхом.

Діагнози: Туберкульоз, абсцес, пухлини, БЕБ (бронхоектатична хвороба).

Скарги: кашель з виділенням гнійного смердючого мокротиння повним ротом до 200-300 мл на добу, кровохаркання, виражена інтоксикація та біль на стороні ураження.

Огляд: відставання половини грудної клітки.

Перкусія: тимпаніт над місцем порожнини, тупий звук місця накопичення рідини.

Аускультація: бронхіальне дихання, амфоричне дихання, дрібно-, середньо- та великопухирчасті хрипи на вдиху та видиху.

6. Синдром дихальної недостатності- це ускладнення гострих та хронічних хвороб. Гостра ОДН (гостра дихальна недостатність) та хронічна ОДН.

Скарги: задишка - перший ступінь задишки виникає тільки при фізичному навантаженні, у спокої норма; другий ступінь задишки - ЧДД, у спокої більше норми (тобто більше 20); третій ступінь задишки - ЧДД у спокої більше 30, утруднена, стан загрозливий для життя.

Огляд: положення пацієнта ортопне, ціаноз, участь допоміжних дихальних м'язів. Головний дихальний м'яз - діафрагма (4-6 см товщина). Тахікардія - почастішання ЧСС (більше 80 у спокої).

7. Синдром повітря у плевральній порожнині або пневмоторакс.

Діагноз: туберкульоз, абсцес, раз легені, травми грудної клітки, емфізема легень. Супроводжується гострим болем у грудях, сухим кашлем та задишкою. При кашлі, фізичному навантаженні.

Огляд: становище на хворому боці, ЧДД більше за норму, уражена половина грудної клітки вибухає і відстає при диханні.

Перкусія: може бути підшкірна емфізема: пальцями відчуваємо хрускіт плеври, тимпаніт.

Аускультація: дихання над зоною ураження не вислуховується, серце зміщене у здоровий бік.

Основні клінічні синдроми при захворюваннях системи органів дихання

Деякі синдроми при захворюваннях системи органів дихання можуть виникнути гостро (напад бронхіальної астми, аспірація стороннього тіла, крупозна пневмонія та ін.),

або триватиме тривалий час, протягом якого розвиваються механізми компенсації тахіпное (стабілізація рН крові, розвиток еритроцитозу, збільшення гемоглобіну в крові та ін.).

• синдром бронхіальної обструкції;
• синдром тромбоемболії легеневих артерій;
• синдром барабанних паличок;
• синдром ДН;
• синдром запалення;
• синдром обструкції легень.

Синдром ущільнення легеневої тканини (УЛТ)

Найчастіше зустрічається синдромом є синдром УЛТ. Проте такого захворювання, як УЛТ, немає, це штучно створена група з метою створення діагностичного алгоритму захворювань легеневої паренхіми. Для кожного з обговорюваних захворювань характерні втрата легкості та УЛТ різного ступеня виразності та поширеності.

Для даного синдрому характерна поява над ділянкою ущільнення:

посилення голосового тремтіння;

скорочення перкуторного тону;

жорсткого (у разі осередкового ущільнення) або бронхіального (при пайовому ущільненні) характеру дихання.

Синдромом УЛТ можуть виявлятися такі захворювання легень: пневмонія, інфаркт-пневмонія, ателектаз легені, фіброз та карніфікація легені.

Синдром бронхіальної обструкції

Цей синдром зустрічається досить часто і завжди супроводжується задишкою. Якщо задишка виникає раптово, прийнято говорити про астму. У цих випадках виявляється ураження дрібних бронхіол, тобто обструктивний бронхіоліт. Крім того, причиною цієї обструкції можуть бути деструктивні зміни легеневої паренхіми (емфізема).

Синдром тромбоемболії легеневих артерій

Тромбоемболія легеневих артерій характеризується раптовими болями у грудній клітці та появою кровохаркання. Перкуторно та аускультативно можуть виявлятися симптоми ателектазу або УЛТ.

Синдром дихальної недостатності

Синдром характеризується погіршенням газообміну між навколишнім повітряним середовищем і кров'ю.

Основна функція легень зводиться до постійної оксигенації крові (а отже, і тканин) та видалення СО 2 . При цьому може порушуватися або оксигенація (внутрішньоклітинний газообмін, при якому порушується насичення крові киснем і виведення вуглекислоти), або вентиляція.

Класифікація дихальної недостатності.Доцільно виділяти три форми ДН - паренхіматозну, вентиляційну та змішану.

Паренхіматозна (гіпоксемічна)дихальна недостатність характеризується артеріальною гіпоксемією. Провідною патофізіологічною причиною даного типу ДН є нерівномірність внутрішньолегеневої оксигенації крові з посиленням внутрішньолегеневого шунтування крові.

Вентиляційна (гіперкапнічна)дихальна недостатність розвивається при первинному зниженні альвеолярної гіповентиляції. Причинами цього стану є: виражене порушення регуляції дихання. Ця форма ДН рідкісна.

Змішанаформа ДН є найчастішою формою ДН. Спостерігається при порушеннях прохідності бронхіального дерева у поєднанні з неадекватною роботою дихальної мускулатури через компенсаторне її навантаження.

Питання 7. Основні синдроми при захворюваннях органів дихання.

Бронхітичний синдром. Полягає в наявності кашлю та відходженні мокротиння в різній кількості.

Бронхообструктивний синдром проявляється кашлем, свистячим диханням, дистантними хрипами або тільки сухими хрипами, що вислуховуються при аускультації легень.

Синдром ущільнення легеневої тканини проявляється укороченням перкуторного звуку, появою зони бронхіального дихання (не завжди), рідше відставанням хворої половини грудної клітки в акті дихання. Рентгенологічним еквівалентом ущільнення легеневої тканини є затемнення.

Легеново-плевральний синдром є поєднаним ураженням паренхіми легень (у вигляді синдрому ущільнення легеневої тканини) і плеври або ізольована наявність тих чи інших ознак. Додатковими ознаками можуть бути шум тертя плеври, полевральний біль або ознаки гідротораксу, пневмотораксу, емпієми плеври.

Гідроторакс - накопичення рідини в плевральній порожнині - проявляється асиметрією грудної клітки, вибуханням міжреберних проміжків на стороні поразки, зміною межі нижнього легеневого краю, при цьому дана межа розташовується по косій лінії, що сходить ззаду допереду, званої лінією Елліса-Дамуазо. Нижче названої лінії розташовується зона тупого перкуторного звуку, вище й усередині утворюється трикутна зона тимпанічного звуку – трикутник Гарлянда. На протилежному боці продовження лінії Елліса-Дамуазо-Соколова обмежує зверху трикутник притупленого звуку, утворений з допомогою зміщення органів середостіння. Іноді вдається визначити зміщення серединних структур на здоровий бік. Аускультативно над зоною гідротораксу дихання не вислуховується, вище за неї – ослаблене, виявляється виражена асиметрія аускультативної картини.

Пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині, що виникає спонтанно (наявність субплевральних тонкостінних булл) або у разі виникнення бронхіальної обструкції, а також при пошкодженні грудної клітки з порушенням її герметичності. У плевральній порожнині повітря розташовується в області верхівок легень, якщо немає зони відмежування спайками. Над зоною скупчення повітря з'являється тимпаніт, дихання не вислуховується, можливе зміщення органів середостіння на протилежний бік.

УІРС (завдання для обов'язкової письмової відповіді у зошиті, як результат самостійної роботи студента):

1.Особливості вивчення анамнезу у хворих пульмонологічного профілю (лекційний матеріал, основна та додаткова література, рекомендована до вивчення на тему даного заняття).

2.Особливості обстеження хворих при аномаліях розвитку легень (Лекційний матеріал, основна та додаткова література, рекомендована до вивчення на тему даного заняття).

3.Описати особливості кашлю при бронхітичному та при бронхообструктивному синдромах (Лекційний матеріал, основна та додаткова література, рекомендована до вивчення на тему даного заняття).

4. Запропонувати вирішення проблеми відмови від куріння у хворого із захворюванням легень.

Навчальні ситуаційні завдання:

Завдання №1. У хворого тихий сухий кашель, що супроводжується хворобливою гримасою. При кашлі хворий щадить праву половину грудної клітки, притискаючи її у нижніх відділах рукою.

А) Як називається такий кашель (за тембром)?

Б) Вкажіть захворювання, у яких він буває.

В) Поясніть причину появи симптому болю на момент кашлю.

Завдання №2. У хворого захворювання серця, ускладнене серцево-судинною недостатністю. Обличчя одутле, синюшне, очі сльозяться, рот напіввідкритий, виражена задишка в спокої, анасарка.

А) Дайте оцінку загального стану хворого.

Б) Яке він займає становище?

В) Як називається описана особа?

Г) Поясніть поняття "анасарка".

Відповідь на завдання №1:

А) Сухий, тихий, низькотональний.

Б) Захворювання плеври: сухий фібринозний плеврит, мезотеліома, початкова та кінцева стадії ексудативного випітного плевриту; захворювання органів черевної порожнини, що супроводжуються подразненням діафрагмального нерва; інтерстиціальні захворювання легень: канцероматоз, інтерстиціальна пневмонія, системна склеродермія.

В) Больові рецептори розташовані в листках плеври та поява больового синдрому вказує на захворювання плеври.

Відповідь на завдання №2:

А) Стан хворого тяжкий.

Б) Становище вимушене: ортопное.

В) Описана особа відповідає виразу «обличчя Корвізара» на ім'я відомого французького лікаря, лейб-медика Наполеона Бонапарта, який уперше дав докладний опис характерних змін особи хворого з вираженою серцевою недостатністю.

Г) Анасаркою називається стан хворого, що має виражені тканинні та порожнинні набряки, включаючи асцит, гідроторакс, можливий випіт у порожнині перикарда.

Тестові питання для самоконтролю підготовки до заняття

1.Що з перерахованого належить до методології діагностичного пошуку?

2.Оцінка загального аналізу крові

3.Формулювання синдромного діагнозу

4.Формулювання нозологічного діагнозу

2.Вкажіть правильне взаємини понять:

1.Пропедевтика є частиною діагностики

2. Діагностика є частиною пропедевтики

3. Діагностика є важливим розділом внутрішньої медицини

4. Діагностика є введенням у медичну спеціальність

3. Який вираз є правильним?

1. Аналоговий метод діагностики завжди дозволяє поставити правильний діагноз;

2.Симптоми та синдроми захворювання можуть становити провідну клінічну проблему;

3.Складання діагностичних алгоритмів (арборизаційний метод діагностики) визначається патогенетичним механізмом захворювання;

4. Семіотика є наукою про методи клінічного обстеження хворого.

4.Якими досягненнями у медицині відомий Г.А. Захар'їн?

3.Визначенням правил оформлення діагнозу.

5.Якими досягненнями у медицині відомий С.П. Боткін?

1.Детальною характеристикою, рубрифікацією та послідовністю вивчення анамнезу.

2. Удосконаленням техніки та методології об'єктивного обстеження хворого.

6. Який вчений пермської терапевтичної школи опублікував підручник з семіотики?

7. Дайте визначення поняттю «синдром».

1.Сукупність симптомів захворювання у конкретного хворого.

2.Скарги та дані об'єктивного обстеження пацієнта.

3.Сукупність симптомів, що мають єдиний патогенетичний механізм.

4.все перераховане правильно.

8. Що з перерахованого відноситься до фізичних методів виявлення симптомів захворювання?

3. Застосування стандартизованого опитувальника як комп'ютерної програми.

4.Все перераховане правильно.

9.Вкажіть правильну послідовність виявлення фізичних симптомів при захворюваннях легень.

1.Аускультація, перкусія, огляд грудної клітки.

2.Оцінка носового дихання, огляд верхніх дихальних шляхів, огляд грудної клітки, пальпація, перкусія, аускультація.

3.Аускультація, огляд грудної клітки, огляд верхніх дихальних шляхів, розпитування, перкусія, пальпація.

10.Вкажіть правильну послідовність діагностичного процесу.

1.Виявлення симптомів, формулювання синдромного діагнозу, диференціальна діагностика за провідним синдромом, встановлення нозологічної форми.

2.Формулювання нозологічної форми, визначення провідних синдромів, опис симптомів захворювання.

3.Визначення синдромів, встановлення нозологічного діагнозу, диференціальна діагностика, уточнення механізмів походження симптомів хвороби.

4. Перерахування ознак ураження органів, диференціальна діагностика симптомів, формулювання нозологічного діагнозу, уточнення синдромів захворювання.

Блок інформації, розроблений на кафедрі:

4.тестовые завдання самоконтролю підготовки до занятию.

2.Мухін Н.А., Мойсеєв В.С. Пропедевтика внутрішніх хвороб: підручник для вишів. М.: Геотар-Медіа; 2007, 848 с.

1Атлас. Пропедевтика внутрішніх хвороб. За редакцією Регінова І.М., переклад з англійської. М.: Геотар-Медіа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.М. Пропедевтика у терапії: навчальний посібник. М.: Ексмо, 2008. - 512 с.

3.Івашкін В.Т., Султанов В.К., Драпкіна О.М. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Практикум. М: Літтера; 2007, 569 с.

4.Струтинський А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Є., Гапоненков Ю.П. Основи семіотики захворювань внутрішніх органів. М: МЕДпрес-інформ; 2004, 304 с.

5. Типові тестові завдання для підсумкової державної атестації випускників вищих медичних навчальних закладів за спеціальністю 060101 (040100) "Лікувальна справа". У 2-х частинах. Москва. 2006.

6. Посібник з клінічного обстеження хворого. Пров. з англ. / За ред. А.А. Баранова, І.М. Денісова, В.Т. Івашкіна, Н.А. Мухіна. - М.: «ГЕОТАР-Медіа», 2007. - 648 с.

7.Чучалін А.Г. Основи клінічної діагностики. Вид. 2-ге, перероб. та дод. / А.Г. Чучалін, Є.В. Бобков.- М.: Геотар-Медіа, 2008.- 584 с.

Симптоми та синдроми при пневмонії та плевриті. Синдроми ущільнення легеневої тканини та накопичення рідини у плевральній порожнині. Синдром дихальної недостатності при патології бронхо-легеневої системи.

Симптоми та синдроми при пневмонії та плевриті. Синдроми ущільнення легеневої тканини та накопичення рідини у плевральній порожнині. Синдром дихальної недостатності при патології бронхо -легеневої системи.

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

на методичних зборах кафедри

пропедевтики внутрішньої медицини №1

Професор В.З.Нетяженко __________

«_____» ___________ 2011р.

МЕТОДИЧЄСЬКІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тривалість заняття – 3 академічні години

1. Актуальність теми:

Пневмонія й у ХХІ столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це зумовлено насамперед її значною поширеністю, досить високими показниками інвалідизації та смертності, а також значними економічними втратами внаслідок цього захворювання.

В Україні захворюваність дорослих на пневмонію становить 4,3-4,7 на 1000 населення, а смертність - 10,0-13,3 на 100 тис. населення, тобто померли 2-3% тих, хто захворів на пневмонію. Однак ці показники не відображають рівень справжньої захворюваності. Так, згідно з результатами закордонних епідеміологічних досліджень, захворюваність дорослих (18 років і старше) на негоспитальную пневмонію (НП) коливається в широкому діапазоні: від 1-11,6 випадки на 1000 осіб молодого та середнього віку та до 25-44 - на 1000 осіб старших вікових груп (65 років та старше).

У щорічно реєструють 3-4 млн. хворих на НП, у тому числі близько 900 тис. госпіталізують. З-поміж останніх безпосередньо від НП щорічно помирають понад 60 тис. осіб. Протягом року загальна кількість дорослих хворих (18 років та старше) на НП у 5 країнах Європи (Великобританія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) перевищує 3 млн осіб. При НП найнижчу летальність (1-3%) реєструють в осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань.

В осіб старших вікових груп за наявності супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, злоякісні новоутворення, алкоголізм, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки, серцево-судинні захворювання та ін.), а також у разі тяжкого перебігу НП цей показник досягає 15-30

В Україні у 2000 р. термін непрацездатності внаслідок пневмонії складав 13,1 дня на 100 працюючих, у середньому – 19,5 дня на 1 працюючого. У США пневмонія призводить до щорічної втрати більше 150 млн робочих днів, а загальні витрати на лікування хворих становлять понад 10 млрд доларів.

Отже, дуже важливо засвоїти основні клінічні прояви ураження легень, вміти методично правильно обстежити таких хворих і трактувати результати додаткових методів (лабораторних, інструментальних). Цим питання і присвячене це заняття.

2. Конкретні цілі:

- Пояснювати анатомічні особливості легень, основи фізіології дихання

— Малювати схеми поділу правих і лівих легень на частки, проекції сегментів легень на передню, задню, бічні поверхні грудної клітки, шляхи, якими повітря надходить до легень

— Демонструвати основні засади фізикального обстеження хворого із захворюваннями дихальної системи

- Засвоїти основні симптоми та синдроми при захворюваннях дихальної системи (пневмонії, пневмосклерозі, раку легень, плевриті)

— Класифікувати захворювання органів дихання на специфічні (пухлини) та неспецифічні (захворювання паренхіми легень, захворювання плеври), за етіологією, патогенезом, за клініко-морфологічними ознаками, за локалізацією та протяжністю патологічного процесу

- Пояснювати методику проведення плевральної пункції

— Аналізувати рентгенограми хворих на пневмонії, плеврити, рак легенів.

— Аналізувати результати лабораторних досліджень хворих на пневмонії, плеврити, рак легенів.

- Аналізувати результати дослідження плеврального потовиділення

— Аналізувати показники, що характеризують легеневу вентиляцію

— Робити попередній висновок щодо характеру пневмонії, плевриту на підставі розпитування, фізикального обстеження хворого та результатів лабораторних досліджень крові та рентгенограм.

— Засвоїти основні синдроми при захворюваннях легень та плеври

— Демонструвати знання сучасної класифікації пневмоній, плевритів, раку легень

- Трактувати результати лабораторного обстеження хворого на пневмонію, плевритом, рак легень — Узагальнювати результати фізикального, інструментального та лабораторного обстеження хворого з патологією легень та плеври

3. Базові знання, уміння, навички, необхідні вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

- Анатомічної будови легень, плеври

— анатомічних захисних бар'єрів дихальної системи (повноцінна вентиляційна здатність легень, кашльовий та чхальний рефлекс, система мукоциліарного транспорту, фактори імунного захисту, сурфактант)

- Легкового кровотоку (бронхіального та власне легеневого кровотоків)

— Топографічні взаємовідносини та проекції легень на передню, задню та бічні поверхні грудної клітки

- Топографічних ліній та топографічних орієнтирів поверхонь грудної клітки

— Латинських назв основних структур легень та плеври

- Основи фізіології дихання

- Дифузія газів через альвеолярно-капілярну мембрану

- Інтенсивність легеневого капілярного кровотоку

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

1. Навчитися за допомогою розпитування та об'єктивних методів дослідження виявляти патологічні симптоми при захворюваннях легень, плеври, аналізувати їх взаємозв'язок, на цій основі формувати висновок про характер захворювання, його перебіг та тяжкість.

2. Ознайомитися з основними методами досліджень при цих

3. Навчитися трактувати результати лабораторного дослідження, інструментального (рентгенологічного дослідження легень, даних спірографії)

4. Навчитися за допомогою раніше вивчених методів клінічного дослідження виявляти симптоми захворювань паренхіми легень та плеври, оцінювати їх та групувати за загальними ознаками, аналізувати їх взаємний зв'язок, послідовність появи та формулювати свій висновок.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент під час підготовки до заняття:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

Перед початком вивчення теми заняття студенту слід повторити відповідні дані з анатомії, фізіології, гістології, біохімії (див. п.3) та записати такі питання та схеми до конспекту:

1. Назвати частини, сегменти, частинки легень (записати українською мовою та латиною).

2. Які дві системи кровообігу існують у легенях?

3. Який нормальний тиск у легеневій артерії? Що таке легенева гіпертензія?

4. Схематично зобразити ацинус та позначити основні його складові елементи.

5. Якими факторами визначається легенева вентиляція?

6. Як відбувається процес дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану?

7. Схематично зобразити показники спірографії (легеневі обсяги, ємності).

8. Схематично зобразити топографічні лінії та орієнтири поверхонь грудної клітки

Питання, які слід засвоїти під час підготовки до теми заняття:

1. Етіологія та патогенез пневмоній

2. Які скарги притаманні крупозного запалення легких?

3. Які скарги при пневмосклерозі?

4. Які скарги характерні для раку легень?

5. Які характерні симптоми можна виявити у хворих на крупозну та вогнищеву пневмонію при:

- огляді (загальному, статичному та динамічному огляді грудної клітки)

- пальпації, перкусії грудної клітки

6. Які основні синдроми притаманні запалення легких?

7. Які характерні симптоми можна виявити у хворих на пневмосклероз при огляді, пальпації, перкусії грудної клітки та аускультації легень?

8. Які синдроми можна виділити у клінічній картині пневмосклерозу?

9. Які характерні симптоми можна виявити у хворих на рак легень при огляді, пальпації, перкусії грудної клітки, аускультації легень?

10. Які основні синдроми раку легких.

11. Лабораторна інструментальна діагностика захворювань легень.

12. У чому полягає відмінність у будові вісцерального та парієтального листків плеври?

13. Чим відрізняється ексудат від транссудату?

14. Які скарги хворих на сухий і ексудативний плеврит, у чому їх різниця?

15. Які дані огляду грудної клітки свідчать про наявність сухого та ексудативного плевриту?

16. Які перкуторні дані можна виявити при сухому та ексудативному плевриті?

18. Які аускультативні дані характерні для сухого та ексудативного плевриту?

19. Які додаткові методи дослідження можуть бути корисними при вирішенні питання про наявність рідини у плевральній порожнині?

20. Які зміни з боку серцево-судинної системи можна виявити у хворих на ексудативний плеврит?

4.3. Практичні роботи (завдання), що виконуються на занятті:

1. Провести фізикальне обстеження хворого із захворюванням легень та плеври.

2. Провести перкуторне та аускультативне дослідження легень хворого та зробити висновок щодо виявлених змін.

3. Визначити візуальні ознаки поразки дихальної системи у показового хворого.

4. Визначити пальпаторні, перкуторні, аускультативні симптоми у показового хворого із поразкою дихальної системи.

5. Проаналізувати дані загального та біохімічного аналізів крові пацієнта із захворюванням легень, плеври.

6. Проаналізувати результати дослідження плеврального випоту (різниця між транссудатом та ексудатом).

7. Провести аналіз рентгенограм показового хворого із поразкою дихальної системи.

На занятті вивчаються питання симптоматології запалення легень, пневмосклерозу, раку легень.

Пневмонія — одне з найпоширеніших респіраторних захворювань, її поширеність в Україні становить понад 400 випадків на 100 тис. населення, у Росії — приблизно 348 випадків, у США щорічно реєструється близько 4 млн. захворювань на пневмонію. За останні роки суттєво змінилася думка щодо пневмонії, особливо її класифікації та підходів до лікування.

Пневмонія— це полі-етіологічне осередкове інфекційно-запальне захворювання легень із втягненням у патологічний процес респіраторних відділів та обов'язковою наявністю внутрішньо-альвеолярної запальної ексудації. Саме таке визначення пневмонії, яке найточніше характеризує її морфологію, було затверджено на ІІ Національному Конгресі фтизіатрів та пульмонологів України (1999 рік).

Поняття «гостра пневмонія» аналогічне, оскільки пневмонія сама по собі є гострим інфекційним процесом. З іншого боку, нині не рекомендовано вживати термін «хронічна пневмонія».

З урахуванням особливостей інфікування всі пневмонії поділяються на:

- Госпітальні (або нозокаміальні),

— Пневмонії в осіб із тяжкими дефектами імунітету.

Вивчаючи анамнезхворих на запалення легень, треба звернути увагу на характерні скарги (кашель, виділення мокротиння, задишку, біль у грудній клітці, підвищення температури, загальне нездужання); встановити походження захворювання органів дихання.

Кашельспочатку сухий, болісний. З появою мокротиння він пом'якшується. Мокрота в перші дні хвороби слизова оболонка з прожилками крові або рівномірно забарвлена ​​зміненими еритроцитами (має іржавий відтінок). Через кілька днів мокротиння стає слизово-гнійним.

Біль у грудній клітціпри пневмонії локалізована, посилюється при пальпації міжреберних проміжків, глибокому диханні. Парієтальний біль зумовлений міжреберною міалгією або невралгією. Плевральний біль пов'язаний із супутнім запаленням плеври. При втягненні у запальний процес діафрагмальної плеври біль локалізується у животі, який може симулювати картину гострого живота чи патології органів черевної порожнини. Паренхіматозний біль постійний, спостерігається при розвитку потужного вогнища ущільнення в легенях.

Виділяють пневмонії бактеріальні (пневмококова, стафілококова, стрептококова, спричинені протеєм, синьогнійною або кишковою паличкою); вірусні (грипозні, аденовірусні, парагрипозні, спричинені синтиційно-респіраторним вірусом), мікоплазмові або рикетсіозні, зумовлені хімічними, фізичними факторами.

Розрізняють три шляхи проникнення збудника: бронхогенний, гематогенний, лімфогенний.

За клінічними та морфологічними ознаками виділяють:

1. Крупозну пневмонію (пайову або плевропневмонію)

2. Вогнищеву пневмонію (або бронхопневмонію)

3. Інтерстиціальну пневмонію (із втягненням у процес насамперед сполучної тканини стінок альвеол, перибронхіальної тканини та сполучної тканини навколо кровоносних судин).

Крупозна пневмонія - Це одна з найбільш важких форм запалення легких пневмококової природи. Вже в перші дні захворювання можна виявити тимпанічний звук над ураженою часткою легень, це обумовлено наявністю набряку тканин легені та припливу крові. При збільшенні щільності легеневої тканини тимпанічний звук стає тупим або притупленим. Наприкінці 1-го і початку 2-го дня на висоті вдиху вислуховується крепітація (сrepitatio indux). На окремій ділянці легені вислуховуються сухі та вологі хрипи. На 2-3 добу дихання стає бронхіальним.

У цей час посилюється голосове тремтіння, бронхофонія, з'являється шум тертя плеври. У фазі вирішення перкуторна тупість поступово змінюється легеневим звуком, дихання стає жорстким, потім везикулярним, з'являється крепітація (crepitatio redux). Вислуховуються звучні (консонуючі) хрипи.

Зміни з боку інших органів та систем:

1. Серцево-судинна система: тахікардія, зниження артеріального тиску, зміщення меж серця, акцент 2 тони над легеневою артерією та ін.

2. Нервова система: головний біль, збудження, марення, зміни сухожильних рефлексів.

3. Органи травлення: зниження апетиту, біль, нудота, здуття живота, запори.

4. Сечовивідна система: зменшення виділення сечі, протеїнурія, збільшення уробіліну, підвищення відносної щільності сечі.

У крові: нейтрофільний лейкоцитоз, поява токсичної зернистості, зменшення еозинофілів, збільшення моноцитів, прискорення ШОЕ.

На рентгенограмі: у стадії припливу відзначається зниження прозорості та посилення легеневого малюнка за рахунок повнокров'я судин. У стадії гепатизації відзначається гомогенне затемнення.

осередкова пневмоніїзалежно від розмірів запальних фокусів поділяють на дрібноосередкову, осередкову, великовогнищеву, зливну пневмонію.

Зливна пневмонія: приглушення або глухість перкуторного тону, голосове тремтіння та бронхофонія різко посилені, дихання з бронхіальним відтінком, дрібнопухирчасті вологі хрипи або крепітація.

У крові: нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЕ.

Інтерстиціальна пневмонія характеризується стертим початком, якому, зазвичай, передує вірусна інфекція. Синдром ущільнення легеневої тканини виражений нечітко, зазвичай процес двосторонній дифузний. У зв'язку з поширеністю ураження сильно виражена інтоксикація. Больовий синдром відсутній, оскільки плевра в процес не втягується.

Основними синдромамипри запаленні легень є:

- Ущільнення легеневої тканини,

Пневмонія закінчується одужанням, але іноді спостерігається розростання рубцевої сполучної тканини легень з наступним порушенням їхньої функції, яка має назву пневмосклероз.

Пневмосклерозиподіляють на запальні та не запальні. Запальний поділяють на мета-пневмонічний і мета - туберкульозні.

Не запальні пневмосклерози можуть зустрічатися при пневмоконіозі, впливі іонізуючого випромінювання та ін. По локалізації виділяють пневмосклероз: субсегментарний, пайовий, всієї легені або обох легень. Він може бути обмеженим (локальним) чи дифузним. Обмежені пневмосклероз часто клінічно не виявляються. Ренгенологічно у зоні ураження – зниження прозорості легеневого малюнка. Дифузний пневмосклероз проявляється клінікою хронічного бронхіту (кашель, мокротиння, задишка, тверде дихання, сухі хрипи).

Рак легенів. Проблема раку легенів є на сьогоднішній день в Україні однією з найактуальніших. За останні 10 років кількість онкопатології легень зросла на 30%. Великий внесок у несприятливу динаміку захворюваності пов'язаний із екологічними умовами (щорічно в Україні викидається в довкілля понад 12 млн. тонн хімічних речовин), поширеністю куріння, особливо серед молоді (хронічне куріння є причиною раку легень у 25-40%).

При опитуванняхворого з раком легень, треба звернути увагу на тривалий характер захворювання органів дихання з постійним кашлем, задишкою, виділенням кров'янистого мокротиння, зміною голосу, прогресуючою слабкістю, одностороннім болем у грудях, неефективністю попереднього лікування. Зв'язок хвороби з курінням, систематичне вдихання забрудненого повітря, яке має канцерогенні сполуки. Рак легенівподіляється на центральний та периферичний.

Центральний поділяється на ендобронхіальний, пери — бронхіальний вузловий, пери-бронхіальний розгалужений. Для клініки ракулегенів велике значення має вихідна локалізація пухлини. У більшості випадків раковий процес починається у великих бронхах (80%) і топічно розташовується в прикореневій ділянці (це так званий центральний рак). Значне місце у клініці центрального раку займають симптоми обтурації бронхів та ателектазу ураженої частки легені.

Головні симптоми: надсадний кашель (у зв'язку з роздратуванням кашлевих рецепторів у місцях розгалуження бронхів), задишка. При периферичній локалізації раку клінічні симптоми з'являються зазвичай лише тоді, коли пухлина починає стискати сусідні анатомічні структури або проростає в них. Однією з перших на шляху зростання пухлини виявляється плевра, отже, першим симптомом часто є біль у грудній клітці за ураженням. Під час оглядухворого звертає на себе увагу блідість, ціаноз, сухість шкіри та слизових оболонок, почастішання дихання, відставання половини грудної клітки в акті дихання. При пальпації збільшення периферичних лімфатичних вузлів, болючість міжреберних проміжків, зміна голосового тремтіння (посилення). При перкусії - притуплення (над зоною пухлини) або притуплене тимпаніт (над ділянкою ателектазу). При аускультації можна вислухати різні порушення дихання (жорстке, бронхіальне, ослаблене, сухі та вологі хрипи, подовження видиху). Головна роль виявлення раку належить ренгенографіїбронхоскопії з біопсією.

Після засвоєння синдрому ущільнення легеневої тканини вивчаються клінічні прояви сухого та ексудативного плевриту. При розпитуванні хворого треба з'ясувати характерні скарги: біль у грудній клітці, кашель, утруднення дихання. Біль посилюється при кашлі, глибокому диханні, натисканні на міжреберні проміжки, він часто іррадіює в шию, плече. Плевральний біль наростає при нахилі у здоровий бік. При так званому діафрагмальному плевриті біль локалізується в ділянці передньої черевної стінки, супроводжується нестримною гикавкою.

При накопиченні ексудату більзменшується і зникає, поступаючись місцем відчуттю тяжкості в грудях та наростання задишки. Початок захворювання зазвичай гострий, пов'язаний з переохолодженням, перевтомою, гострою респіраторною інфекцією тощо. Підвищується температура тіла, іноді з ознобом, профузним потом, загальною слабкістю.

Об'єктивні дані: при сухому плевриті пацієнт береже уражену сторону і лежить на здоровому боці. Хвора частина грудної клітки відстає у своїй в акті дихання. Перкуторно можна визначити обмеження рухомого нижнього легеневого краю, аускультативно відзначається ослаблене везикулярне дихання, шум тертя плеври (африкт). Він може бути ніжним, ніж нагадує крепітацію, або грубим (хрускіт снігу, скрипу нової підошви).

При ексудативному плевриті пацієнт лежить на хворій стороні і тільки при масивних випотах займає положення підлоги - сидяче. Спостерігається відставання ураженої сторони в акті дихання, збільшення обсягу нижнього відділу грудної клітки, розширення та вибухання міжреберних проміжків. При випоті щонайменше 300-400 мл спостерігається притуплення перкуторного тону. При великому випоті перкуторний тон стає тупим, а верхня межа ексудату набуває характерної параболічної форми, яка обмежує зону накопичення найбільшої кількості ексудату, - лінія Соколова-Елліса-Дамуазо. Над ділянкою легені вище цієї лінії в результаті стиснення легеневої тканини ексудатом формується ділянка, яка зветься зони Шкоди, при перкусії над нею тон стає притуплено-тимпанічний, аускультативна картина виявляє везикуло - бронхіальне дихання. Подібні дані фізикального обстеження формуються при масивних випот над трикутником Гарлянда, сторонами якого є лінія Дамуазо, перпендикуляр від найвищої її точки на хребет і сам хребет. У випадках, коли кількість випоту перевищує 2 л, відбувається зміщення середостіння на здорову сторону з утворенням так званого трикутника Грокко-Раухфуса, як сторони якого виступають: продовження лінії Дамуазо на здорову сторону, діафрагма і хребет. Оскільки трикутник сформований органами середостіння, то за перкусії над ним тон стає тупим, при аускультації дихання не вислуховується. Особливо несприятливим при зміщенні органів середостіння є їх зсув праворуч у зв'язку з можливим перегином нижньої порожнистої вени в місці її проходження через діафрагму та утрудненням припливу крові до серця. При лівосторонніх випотах зникає напівмісячне місце Траубе. В ділянці тупого перкуторного тону над рідиною голосове тремтіння та бронхофонія ослаблені, дихання різко ослаблене або зовсім не прослуховується.

До рентгенологічним ознакамсухого плевриту належать: високе стояння купола діафрагми, відставання його при глибокому диханні, обмеження рухливості нижнього краю легені на ураженій стороні. При ексудативному плевриті рентгенологічна картина характеризується наявністю гомогенної тіні над куполом діафрагми та усуненням органів середостіння на здоровий бік. При лівому випоті збільшується відстань між дном шлунка та базальною поверхнею легень, зміщується серцево-діафрагмальний кут.

Рентгенологічне дослідження, Як правило, робить діагноз ексудативного плевриту більш ймовірним, хоча випіт менше 300-400 мл може і не визначитися цим методом. Велике діагностичне значення має плевральна пункція. Запальний ексудат відрізняється великою питомою щільністю (вище 1017), вмістом білка вищим за 30г/л (3%), великим вмістом фібриногену та схильністю до зсідання при тривалому стоянні, позитивною пробою Рівальту (якісна реакція з соляною кислотою). Транссудат є прозорою рідиною, жовтуватого кольору з питомою щільністю нижче 1010, низьким вмістом білка (менше 10 г/л, 1%). Накопичення транссудата в плевральній порожнині має назву гідротораксу.

Розрізняють два основні види ексудату - серозного та гнійного, а також підвиди: серозно-фібринозний, серозно-геморагічний, еозинофільний, серозно-гнійний, гнійно-геморагічний, гнильний, хилезний (з великою кількістю лімфи), холестериновий. Слід зазначити, що вид плеврального випоту (транссуд, ексудат) не має вирішального значення при встановленні етіології захворювання. З діагностичної точки зору значний інтерес представляє клінічне трактування геморагічних ексудатів, здебільшого пов'язаних з пухлинним процесом. Численні еозинофіли в ексудаті можуть свідчити про медикаментозну або загальну алергію. Надзвичайно важливу роль відіграє мікроскопічне виявлення атипових клітин пухлинних в ексудаті.

У патогенезі плевральних випотів надзвичайне значення має порушення проникливості листків плеври, анатомічна будова яких є різною. Реберна (парієтальна) плевра містить у 2-3 рази більше лімфатичних судин, ніж кровоносних, розташовані вони більш поверхово. У вісцеральній плеврі спостерігаються інші співвідношення. За відсутності запалення має місце висока двостороння (кров - порожнина) проникливість плевральних листків для малих молекул - води, кристалоїдів, дрібно-дисперсних білків. Справжні розчини всмоктуються в кровоносні та лімфатичні судини всією поверхнею парієтальної та вісцеральної плеври. Дрібнодисперсні білки надходять у плевральну порожнину по кровоносних судинах, а залишають її по лімфатичних. Білки та колоїди резорбуються лімфатичними судинами парієтальної плеври. При запаленні настає анатомічна та функціональна блокада резорбуючого апарату плеври.

З урахуванням провідних факторів патогенезу клінічна класифікація плевральних випотівможе бути представлена ​​наступним чином:

І. Запальні випоти (плеврити) :

1. При гнійно-запальних процесах в організмі:

2. Алергічні та аутоімунні випоти.

3. При дифузних захворюваннях сполучної тканини.

4. Посттравматичні випоті.

ІІ. Застійні випоті(Порушення крово- та лімфоциркуляції):

nmuaz.wordpress.com

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ ПРИ ХВОРОБАХ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ

Які основні симптоми при захворюваннях органів дихання?

Кровохаркання, легенева кровотеча, задишка, дихальна недостатність, кашель, мокротиння, біль у грудній клітці, озноб та лихоманка.

Які основні причини та прояви кровохаркання та легеневої кровотечі?

Ці симптоми зустрічаються найчастіше при злоякісних пухлинах, гангрені та інфаркті легені, туберкульозі, бронхоектатичній хворобі, травмах та пораненнях легені, а також при мітральних вадах серця.

Легенева кровотеча характеризується виділенням пінистої, червоної крові, що має лужну реакцію і не згортається.

Кровохаркання та особливо легеневе кровотеча є дуже серйозними симптомами, що вимагають термінового встановлення їх причини – проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки з томографією, бронхоскопією, бронхографією, іноді – ангіографією.

Кровохаркання та легенева кровотеча, як правило, не супроводжуються явищами шоку чи колапсу. Загроза для життя в таких випадках зазвичай буває пов'язана з порушенням вентиляційної функції легень внаслідок потрапляння крові до дихальних шляхів.

Які основні принципи догляду за хворими при кровохарканні та легеневій кровотечі?

Хворому призначають повний спокій. Йому слід надати напівсидяче положення з нахилом у бік ураженої легені, щоб уникнути попадання крові в здорову легеню. На цю половину грудної клітини кладуть міхур з льодом. При інтенсивному кашлі, що сприяє посиленню кровотечі, застосовують протикашльові засоби. Для зупинки кровотечі внутрішньом'язово вводять вікасол, внутрішньовенно – хлористий кальцій, епсілон-амінокапронову кислоту. Іноді при терміновій бронхоскопії вдається тампонувати судину, що кровоточить, спеціальною кровоспинною (гемостатичною) губкою. У ряді випадків постає питання про термінове хірургічне втручання.

Що таке задишка?

Задишка є одним із найчастіших симптомів захворювань дихальної системи та характеризується зміною частоти, глибини та ритму дихання.

Які різновиди.задишки виділяють у клінічній практиці?

Задишка може супроводжуватися як різким почастішанням дихання (тахіпное), і його урежением (брадип-ное) до повної зупинки дихання (апное). Залежно від того, яка фаза дихання виявляється утрудненою, розрізняють інспіраторну задишку (проявляється утрудненням вдиху і зустрічається, наприклад, при звуженні трахеї та великих бронхів), експіраторну задишку (характеризується утрудненням видиху, зокрема, при спазмі дрібних бронхів і скупченні в в'язкого секрету) та змішану.

Які основні причини виникнення задишки?

Задишка зустрічається при багатьох гострих та хронічних захворюваннях дихальної системи. Причина її виникнення в більшості випадків пов'язана зі зміною газового складу крові - підвищенням вмісту вуглекислого газу та зниженням вмісту кисню, що супроводжується зрушенням рН крові в кислу сторону, подальшим подразненням центральних та периферичних хеморецепторів, збудженням дихального центру та зміною частоти та глибини дихання.

Що таке дихальна недостатність?

Дихальна недостатність - стан, коли він система зовнішнього дихання людини неспроможна забезпечити нормальний газовий склад крові чи коли цей склад підтримується лише завдяки надмірному напрузі всієї системи зовнішнього дихання. Дихальна недостатність може виникати гостро (наприклад, при закритті дихальних шляхів стороннім тілом) або протікати хронічно, поступово наростаючи протягом тривалого часу (наприклад, при емфіземі легень). Задишка є провідним проявом дихальної недостатності.

Що являє собою задуху та напад бронхіальної астми?

Приступ сильної задишки, що раптово виникає, носить назву задухи (астми).

Задуха, що є наслідком гострого порушення бронхіальної прохідності - спазму бронхів, набряку їх слизової оболонки, накопичення у просвіті в'язкого мокротиння, називається нападом бронхіальної астми.

Що таке серцева астма?

У тих випадках, коли ядуха зумовлена ​​застоєм крові в малому колі кровообігу внаслідок слабкості лівого шлуночка, прийнято говорити про серцеву астму, яка іноді переходить у набряк легень.

Які особливості догляду за хворими, які страждають на задишку?

Догляд за хворими, які страждають на задишку, передбачає постійний контроль за частотою; ритмом та глибиною дихання. Визначення частоти дихання (по руху грудної клітки або черевної стінки) проводять непомітно для хворого (у цей момент положенням руки можна імітувати визначення частоти пульсу). У здорової людини частота дихання коливається від 16 до 20 за хвилину, зменшуючись під час сну та збільшуючись при фізичному навантаженні. При різних захворюваннях бронхів та легень частота дихання може досягати 30-40 і більше на хвилину. Отримані результати підрахунку частоти дихання щодня вносять у температурний лист. Відповідні точки з'єднують синім олівцем, утворюючи графічну криву частоти дихання.

При появі задишки хворому надають піднесене (напівсидяче) положення, звільняючи його від одягу, що стискає, забезпечують приплив свіжого повітря за рахунок регулярного провітрювання.

У яких випадках вдаються до оксигенотерапії?

При вираженому ступені дихальної недостатності проводять оксигенотерапію. Під оксигенотерапією (кисневою терапією) розуміють застосування кисню з лікувальною метою. При захворюваннях органів дихання кисневу терапію застосовують у випадках гострої та хронічної дихальної недостатності, що супроводжується ціанозом (синюшність шкірних покривів), почастішанням серцевих скорочень (тахікардія), зниженням парціального тиску кисню в тканинах (менше 70 мм рт. ст.).

Які основні принципи та правила проведення оксигенотерапії?

Вдихання чистого кисню може чинити токсичну дію на організм людини, що виявляється у виникненні сухості в роті, відчуття печіння за грудиною, болю в грудній клітці, судом і т. д., тому для лікування зазвичай використовують газову суміш, що містить до 80 % кисню (частіше всього 40-60%). Сучасні апарати для оксигенотерапії мають спеціальні пристрої, що дозволяють подавати хворому не чистий кисень, а збагачену киснем суміш. Лише при отруєнні окисом вуглецю (чадним газом) допускається застосування карбогену, що містить 95% кисню та 5% вуглекислого газу. У деяких випадках при лікуванні дихальної недостатності використовують інгаляції геліокисневої суміші, що складається з 60-70% гелію та 30-40% кисню. При набряку легень, який супроводжується виділенням пінистої рідини з дихальних шляхів, застосовують суміш, що містить 50% кисню та 50% етилового спирту, в якій спирт відіграє роль піногасника.

Як проводиться оксигенотерапія?

У лікарняних закладах оксигенотерапію проводять з використанням балонів зі стисненим киснем або системи централізованої подачі кисню до палат. Найбільш поширеним способом кислородотерапії є його інгаляція через носові катетери, які вводять у носові ходи на глибину, приблизно рівну відстані від крил носа до мочки вуха.

Інгаляції кисневої суміші проводять безперервно або сеансами по 30-60 хвилин кілька разів на день. При цьому необхідно, щоб кисень, що подається, був обов'язково зволожений. Зволоження кисню досягається його пропусканням через посудину з водою або застосуванням спеціальних інгаляторів, що утворюють в газовій суміші завись дрібних крапель води.

У яких випадках у хворого з'являється кашель?

Кашель є захисно-рефлекторним актом, спрямованим на виведення з бронхів і верхніх дихальних шляхів сторонніх тіл, слизу, мокротиння при різних захворюваннях верхніх дихальних шляхів, бронхів і легень. Кашльовий рефлекс сприяє відхаркуванню. Кашльовий поштовх складається з раптового та різкого видиху при закритій голосовій щілині.

Який фізіологічний механізм кашлю?

Механізм кашлю полягає в тому, що людина робить глибокий вдих, потім голосова щілина закривається, всі дихальні м'язи, діафрагма та черевний прес напружуються і тиск повітря в легенях підвищується. При раптовому відкритті голосової щілини повітря разом з мокротою та іншими сторонніми тілами, що скупчилися в дихальних шляхах, з силою викидається через рот. Вміст дихальних шляхів не надходить через ніс, тому що під час кашлю носова порожнина закривається м'яким піднебінням.

Які різновиди кашлю прийнято виділяти у клінічній практиці?

За характером кашель може бути сухий (без відходження мокротиння) і вологий (з відділенням мокротиння). Кашель значно обтяжує основне захворювання. Сухий кашель характеризується високим тембром, викликає садіння в горлі і супроводжується виділенням мокротиння. При вологому кашлі мокротиння виділяється, причому рідкіша легше відхаркується.

Що являє собою харкотиння?

Мокрота – патологічні виділення з дихальних шляхів при кашлі. Поява мокротиння завжди свідчить про наявність патологічного процесу у легенях чи бронхах. Для оцінки мокротиння як ознаки захворювання органів дихання необхідно враховувати насамперед її кількість, консистенцію, колір, запах та домішки. За характером мокротиння може бути слизова, серозна, гнійна, змішана та кров'яниста. Наявність кров'янистого мокротиння або прожилок крові в ній має насторожувати медичну сестру. Про це негайно необхідно повідомити лікаря. За наявності порожнини у легенях у хворого виділяється багато мокротиння.

Як можна покращити відходження мокротиння?

Для кращого відходження мокротиння необхідно знайти найзручніше становище хворого - так званий дренаж положенням. При односторонньому процесі це становище на здоровому боці. Дренаж положенням проводиться 2-3 десь у день по 20-30 хвилин. Медична сестра має стежити, щоб хворий регулярно робив це.

Як проводиться добовий вимір кількості мокротиння?

Спльовувати мокротиння хворий повинен у плювальницю з темного скла з кришкою, що загвинчується. Для добового вимірювання мокротиння з кишенькової плювальниці переливають у посудину зі світлого прозорого скла з кришкою та поділками та зберігають у темному прохолодному місці.

Як проводиться збирання матеріалу для лабораторного дослідження мокротиння?

Для дослідження в лабораторію направляють або ранкове мокротиння, отримане після сну, або всю добову кількість мокротиння. Мокроту краще збирати вранці до їди. Хворий повинен добре почистити зуби та прополоскати рот. Виділенню мокротиння сприяють глибокі вдихи та покашлювання. Матеріал збирають у чисту скляну баночку або спеціальну стерильну плювальницю, закриту щільною кришкою. Кількість мокротиння для нормального аналізу має бути трохи більше 3-5 мл.

У чому полягають правила дезінфекції при відходженні мокротиння у хворого?

Медична сестра повинна стежити, щоб кишенькові плювальниці або банки для мокротиння завжди були чистими. Для цього щодня потрібно добре промивати їх теплою водою і кип'ятити протягом 30 хвилин у 2% розчині гідрокарбонату натрію. На дно плювальниці наливають 5% розчин карболової кислоти, 2% розчин перманганату калію або 3% розчин хлораміну. При знезараженні загальних плювальниць мокротиння заливають дезінфікуючим розчином хлораміну, освітленим розчином хлорного вапна, а потім вміст виливають у каналізацію.

У протитуберкульозних медичних закладах мокротиння в плювальниці змішують із тирсою або торфом і спалюють у спеціальних печах.

Про що свідчить поява крові в харкотинні у хворого?

Поява крові в мокротинні у вигляді прожилок або великої кількості червоної крові вказує на легеневу кровотечу.

У чому причина появи болю у грудній клітці?

Зазвичай болі пов'язані із залученням у процес плеври та виникають при плевритах та запаленні легень.

Які основні принципи догляду за хворим із болями у грудній клітці?

При болях медсестра намагається надати хворому зручне становище, за призначенням лікаря поставити гірчичники, дати знеболювальні препарати.

Які основні принципи догляду за хворим при ознобі та лихоманці?

Захворювання органів дихання дуже часто супроводжуються лихоманкою та ознобом. При цьому необхідно зігріти хворого, обкласти його грілками, добре укутати, напоїти солодким гарячим міцним чаєм. При значному підвищенні температури тіла на голову можна покласти міхур із льодом. Зниження температури нерідко супроводжується рясним потовиділенням. У таких випадках хворого слід витерти сухим рушником та змінити білизну. Дуже важливо, щоб він жодної хвилини не був у мокрій білизні. Медична сестра повинна стежити за пульсом, артеріальним тиском, диханням хворого та при найменшому погіршенні в стані. Хворого терміново викликати лікаря.

Синдром хвороби носа . При риніть у зв'язку із запальною гіперемією слизова оболонка червоніє. Просочуючи ексудатом, вона набухає, носові ходи звужуються, дихання не може, стає сопучим, тварини чхають, пирхають. Відзначаються двосторонні носові закінчення спочатку серозного, а надалі серозно-катарального або катарально-гнійного характеру. При фолікулярному риніті з'являється висипання на слизовій оболонці носа, шкірі крил носа, губ і щік.

Синдром хвороб придаткових порожнин носа . Запалення верхньощелепних ( гайморит ) та лобових пазух ( фронтит ) характеризується зміною положення голови та шиї, підвищенням шкірної чутливості. При наповненні пазух випотом перкусією встановлюють тупий або притуплений звук. Носові закінчення катарально-гнійного характеру посилюються при нахилі голови вниз. При тривалому перебігу хвороби кісткова стінка пазух стоншується, вигинається, утворюючи здуття та деформацію кісток черепа.

Синдром хвороб гортані та трахеї . При ларингіті і трахеїті розвивається сильний, гучний, короткий, поверхневий кашель. Якщо у патологічний процес залучаються голосові зв'язки , кашель стає хрипким. Область гортані припухає, місцева температура та чутливість підвищені. При значній хворобливості тварина витягує шию, уникає різких рухів. Виникає інспіраторна задишка. При аускультації виявляють ларингіальний шум стенозу. Двосторонні носові закінчення можуть бути катаральними, катарально-гнійними, фібринозними або геморагічні.

Синдром хвороб бронхів . При бронхіті слизова оболонка бронхів припухає, з'являється жорстке везикулярне дихання, у міру накопичення в бронхах ексудату виникають хрипи. Якщо ексудат рідкий, хрипи вологі, пухирчасті; при макробронхіті – великопухирчасті, мікробронхіті – дрібнопухирчасті, при дифузному бронхіті – змішані. Збільшення в'язкості ексудату зумовлює появу сухих хрипів. Бронхіт супроводжується кашлем. У перші дні кашель сухий і болісний, надалі глухий, вологий і менш болісний. При хронічному бронхіті кашель може бути як нападів. Задишка змішана, при мікробронхіті експіраторна.

Бронхоектазія– патологічне розширення бронхів, що втратили еластичність, виникає як ускладнення хронічного бронхіту. Ознакою бронхоектазії є виділення великої кількості ексудату при кашлі.

Синдром хвороб легень . Залежить від характеру змін тканин. При ущільненні легеневої тканини ( пневмонія , набряк легені ) перкуторний звук притуплений. Якщо ділянка легені стає безповітряною ( ателектаз , крупозна пневмонія ), перкусією виявляють тупий звук. При скупченні в плевральній порожнині рідини ( ексудативний плеврит , водянка ) у нижній частині грудної клітки відзначається область тупого перкуторного звуку, відмежована зверху горизонтальною лінією (горизонтальна лінія притуплення). При утворенні в легеневій тканині повітряних порожнин (інтерстиціальна емфізема, бронхоектазії) звук стає тимпанічним. Якщо внутрішня оболонка порожнини гладка, перкуторний звук набуває металевого відтінку. Над каверною, сполученою з бронхом, при перкусії виникає звук горщика, що тріснув. У разі збільшення легень ( альвеолярна емфізема легень ) звук стає коробковим, а каудальна межа легень зміщується назад. Поразка легень супроводжується крепітацією, тріскучими хрипами, дихання стає бронхіальним та амфоричним. Кріпітація виникає при накопиченні в альвеолах липкого випоту (при пневмонії, набряку легень). При інтерстиціальній емфіземі в легеневій тканині утворюються повітряні бульбашки, пересування яких до кореня легень призводить до розриву легеневої тканини і виникнення хрипів, що кріплять. Якщо легені ущільнюються, але прохідність бронхів збережена, виникає бронхіальне дихання. При аускультації порожнин, сполучених із бронхом, прослуховують амфоричне дихання. При зниженні еластичності легень кашель слабкий, глухий, тривалий, «глибинний» (легеневий).

При бронхопневмоніях виникають легеневий кашель, експіраторна або змішана задишка, вогнища притуплення у легенях, бронхіальне дихання, крепітація. Залежно від характеру запалення бронхіально-легеневої тканини носові закінчення можуть бути катаральними, катарально-гнійними або гнійними.

При гангрене легенів з'являються брудно-серозні, смердючі витікання з носа, кашель, задишка, хрипи. За наявності каверн, що сполучаються з бронхом, прослуховують звук ганчір'я, що тріснув, амфоричне дихання. У носових закінченнях містяться еластичні волокна легень.

Альвеолярна емфізема легень- це захворювання, що характеризується патологічним розширенням легень за рахунок розтягування альвеол та зниження їх еластичності. Характерними симптомами будуть експіраторна задишка, зміщення каудальної межі легень назад, коробковий перкуторний звук, поява запального жолоба на видиху.

Гіперемія та набряк легень- Захворювання, що характеризується переповненням кров'ю легеневих капілярів, з подальшим випотівання плазми крові в просвіт бронхів і порожнини альвеол. Набряк легень супроводжується задишкою, вологими хрипами та кашлем. З носових отворів виділяються пінисті закінчення червоного кольору. Перкусійний звук під час гіперемії тимпанічний, з розвитком набряку стає притупленим.

Синдром хвороб плеври . Плеврит супроводжується хворобливістю грудної клітки та підвищенням температури, виникає задишка. Кашель стає болючим (плевральний кашель), тварина стогне. При фібринозному запаленні плеври встановлюють шум тертя, синхронний із дихальними рухами. Накопичення у плевральних порожнинах рідкого випоту супроводжується появою горизонтальної лінії притуплення. В області тупого звуку серцеві тони та дихальні шуми послаблюються.