Методи за рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника. Учението на I.P. Павлов за анализаторите
Основните признаци на дуоденостаза по време на флуороскопия са: а) задържане на контрастна суспензия в дванадесетопръстника; б) нарушение на нормалните махаловидни и перисталтични контракции; в) разширяване на червата.
В светлината на горните данни може да се счита, че задържането на контрастна суспензия в дванадесетопръстника за повече от 30 секунди, наличието на засилени антиперисталтични движения или пълна адинамия са рентгенологични признаци на дуоденален застой. В някои случаи тези нарушения се комбинират с изразена ектазия и атония на червата.
Има частичен и тотален дуоденален застой, всеки от които може да бъде хипотоничен или спастичен тип.
Въпреки добре проучените радиологични признацидуоденална стаза, повечето автори обръщат внимание на често срещаните трудности при поставяне на диагноза и идентифициране на истинското състояние на двигателните умения дванадесетопръстника. Така че, според N. N. Elansky, въз основа на рентгеново изследване, точна диагноза се открива в не повече от 1/3 от всички случаи, дори и от специалисти, които имат опит в диагностицирането на това заболяване. Подчертава се, че рентгеновата картина на проходимостта на дванадесетопръстника до голяма степен зависи от методологията на изследването, периода на заболяването, както и от стадия на дуоденалния застой. Трудността при откриване на това заболяване зависи и от периодичния характер на страданието.
Причината за дуоденален застой въз основа на рентгенови данни също е трудно да се установи. Fournier и Guien, Mizray отбелязват, че при функционална форма на дуоденален застой, антиперисталтичните движения на червата ще бъдат по-слабо изразени, отколкото при механична функция. Според Daumerie и Keerle, от 30 пациенти, изследвани при 11 души, при които механичната причина за дуоденостаза се предполага, че е механична причина за дуоденостаза по време на операцията, не са открити механични препятствия по време на операцията.
Ducasse препоръчва използването на лекарствена блокада на симпатиковите нерви за разграничаване на функционалната от органичната форма на дуоденална стаза. При функционални форми на дуоденален застой, според неговите данни, след блокадата обструкцията се елиминира.
Най-променливи са рентгеновите данни при артериомезентериалната форма на дуоденостаза. Според повечето рентгенолози периодичният характер на обструкцията е типичен за артериомезентериалната форма на дуоденостаза. Рентгенологично е възможно да се постави правилна диагноза само по време на пристъп на заболяването, а между атаките не могат да се установят промени в моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника.
Според A. V. Efremov и K. D. Eristavi, в случай на хронична артериомезентериална обструкция, рентгеновото изследване във вертикално и хоризонтално положение на гърба ясно показва мястото на компресия на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника по протежение на прекъсването на контрастната маса по линията на гръбначния стълб. При поставяне на пациента по корем или в коляно-лакътна позиция, контрастната маса бързо изпълва долната хоризонтална част на червата до края и преминава в йеюнума.
Оценката на двигателната функция на дванадесетопръстника може да бъде по-надеждна и документирана с помощта на рентгенова кинематография.
Licht изследва 21 пациенти с дуоденален дисмотилитет, понякога придружен от дуоденална ектазия, използвайки конвенционална рентгенова и рентгенова кинематография. Той отбелязва, че в случаите, когато по време на конвенционално рентгеново изследване е било възможно да се предположи органичната природа на нарушенията на чревната подвижност, това подозрение е било изключено с рентгеновата кинематография. Въз основа на получените данни авторът стига до извода, че рентгеновият кинематографски метод на изследване е по-точен и надежден.
I. A. Shekhter и P. A. Rabukhina идентифицираха 108 пациенти с различни заболяванияхраносмилателни органи някои или други отклонения от дванадесетопръстника при 42 души. В същото време, при изследване на същите пациенти, рентгенова кинематография с помощта на електронен оптичен преобразувател, промени в двигателната функция на дванадесетопръстника под формата на дискинезия или дуоденостазни явления са открити при 94 души.
Извършихме рентгеново изследване на 322 пациенти. В същото време при 16 пациенти, заедно с обичайното изследване, е извършено изследване на мотилитета на дванадесетопръстника с помощта на електронно-оптичен преобразувател и кинематография.
При 8 пациенти, оперирани по спешни показания, рентгеново изследване не е извършено.
Съществуващ екстаз на дванадесетопръстника със застояло съдържание в неговия лумен не е диагностициран при 14 пациенти по време на рентгеново изследване. Това се отнася за 12 пациенти, при които дуоденостазата е в стадий на компенсация или субкомпенсация, или при които изследването е проведено в стадий на спокойствие. При тези пациенти по време на операция, извършена с различни предоперативни диагнози, са открити промени в дуоденума, характерни за дуоденостазата. При 2 пациенти рентгенологът направи заключение за стеноза на изходния отдел на стомаха. По време на операцията се оказа, че стенозата се дължи на пръстеновидния панкреас и води до дуоденален екстаз.
Сред 90 пациенти с пептична язва в комбинация с дуоденостаза, които са подложени на рентгеново изследване, правилната диагноза на тази комбинация е установена само при 52. При един пациент е направено заключение за комбинацията от дуоденален дивертикул с дуоденостаза, а в друг - комбинация от тумор с дуоденостаза (при наличие на язва). Ще дадем наблюдение на правилното заключение на рентгенолога за комбинацията от язва с дуоденален застой.
Пациент В., на 19 години, страда от язвена болест от много години. Наскоро имаше повръщане с примес на жлъчка след хранене. Намалено хранене, бледо. Заключението на рентгеновото изследване: язва на дванадесетопръстника; изразена хипотонична дуоденостаза с ектазия и продължителна бариева стагнация в чревния лумен за един час наблюдение.
При операцията се установи калозна язва на дванадесетопръстника с пенетрация в главата на панкреаса и стеноза на изхода от стомаха. В субмезокалната област дванадесетопръстникът е широк 8 см, изпъква изпод мезентериума на напречното дебело черво, атоничен е и в лумена му има застойна жлъчка. Няма механични препятствия по пътя на жлъчката. Стомахът е ектатичен. Извършена резекция на стомаха за изключване с допълнителна дуоденоеюностомия. През носа в дванадесетопръстника беше вкарана PVC тръба.
Следоперативният ход е гладък.
При 12 пациенти е дадено заключение само за дуоденостаза, а съществуващата язва не е открита. При тези пациенти дуоденостазата е краткотрайна, не е придружена от чревна ектазия и е частична и хипотонична. Като се вземат предвид клинична картинапри някои пациенти е направено предположение за улцеративния характер на заболяването, за което е извършено консервативно лечение. При второ рентгеново изследване се установява язва на дванадесетопръстника.
При 24 пациенти, които са имали комбинация от язви с дуоденостаза, последната не е открита при рентгеново изследване. Най-обяснимо е подценяването на моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника при 12 пациенти със стеноза на изхода на стомаха от язвен характер. В резултат на наличната стеноза оценката на състоянието на дванадесетопръстника беше затруднена или невъзможна. При останалите пациенти дуоденостазата е в стадий на компенсация и изследването е проведено по време на ремисия, поради което не са открити рентгенографски признаци на съществуваща стаза. Дуоденален екстази е идентифициран по време на операция за стомашна или дуоденална язва.
Сред пациентите, страдащи от холецистит (53 души), панкреатит (47), хроничен гастрит (33), в по-голямата част от рентгеновото изследване се открива дуоденостаза в различна степен. Беше краткотраен и беше от частичен, хипотоничен тип. Трябва да се отбележи, че при тези пациенти е установено нарушение на моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника в стадия на обостряне на основния процес. При затихване на възпалителните промени, причинени от основното заболяване (след подходящи консервативни мерки), се възстановява двигателно-евакуационната дейност на дванадесетопръстника. Само при пациенти с дълга анамнеза за страдание и чести пристъпи е персистираща дуоденостаза с дуоденална ектазия.
Представяме наблюдение на пациент, при който рентгеновото изследване разкрива персистираща форма на дуоденостаза при хроничен панкреатит.
Пациент С, на 50 години, страда от болки в корема в продължение на много години. През последната година пристъпите на болка зачестиха. Рентгеновото изследване разкрива хипотония на стомаха; контрастната суспензия се задържа дълго време в долната хоризонтална част на дванадесетопръстника, която е значително дилатирана и атонична.
По време на операция, заедно с хроничен панкреатит, разкрива значителна ектазия и атония на дванадесетопръстника с наличие на застойно съдържимо в лумена му, за което е извършена съответната операция.
Сред 28 пациенти с туморни лезии особен интерес представлява дуоденалната стаза, открита по време на рентгеново изследване при 3 души, страдащи от рак на стомаха. Става въпрос за двама пациенти с локализация на рака в кардиалния отдел на стомаха и един - в пилороантралния отдел. При тези пациенти при първичното рентгеново изследване се констатира само наличието на хипотонична дуоденостаза. Въпреки това, като се има предвид клиничната картина, се подозира раково увреждане на стомаха като основна причина за дуоденостаза.При един пациент това беше потвърдено по време на повторно и целенасочено изследване, а при 2 по време на операция. V. S. Levit обърна внимание на възможността за дуоденостаза при рак на кардията. Той счита за необходимо да се изключи рак на кардията във всички случаи на идентифицирана дуоденостаза.
При 14 болни от рак на стомаха (2) и панкреаса (12) рентгеновото изследване дава правилна оценка за наличната патология. При 4 души, в резултат на стеноза на изхода от стомаха, не е дадена оценка на състоянието на моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника. Съществуващите промени са установени по време на операцията, при изследване на подковата на дванадесетопръстника.
При рентгенова кинематография на 16 пациенти, при 12 данните от изследването на мотилитета на дванадесетопръстника съответстват на резултатите от конвенционалното рентгеново изследване.
При 4 пациенти кинематографично с помощта на електронно-оптичен преобразувател са установени различно изразени нарушения в мотилитета на дванадесетопръстника, които не са забелязани при конвенционалната флуороскопия. При 2 пациенти е установена механична причина за дуоденален застой.
Ето едно наблюдение на персистиращ дуоденален застой, заснето на видео.
Пациент К., на 40 години, страда от диспептични разстройства и болезнена болкав епигастричния регион, понякога повръщане на жлъчка. Намалено хранене, астенична физика. При рентгеново изследване се установява тотална хипотонична дуоденостаза с продължителен застой на контрастна суспензия в червата. Рентгенокинематографски данни: бримката на дванадесетопръстника е разтегната навсякъде, атонична, лигавицата му е променена, гънките са едематозни. По време на изследването се наблюдава дълбока перисталтика и антиперисталтика. В бъдеще перисталтичната активност избледнява и контрастната маса се установява в разширената долна хоризонтална част на червата, образувайки хоризонтално ниво на течност. Част от контрастната маса навлиза в бримките на йеюнума и илеума, преминаването през които не се нарушава. Няма данни за механична обструкция.
Заключение: тотална хипотонична дуоденостаза с немеханичен характер със значителна чревна ектазия.
По време на операцията се установи, че дванадесетопръстникът с ширина 12 см е атоничен, със застойно съдържимо в лумена. Чревната стена е изтънена. Пилорният сфинктер зее, ширината на пилора е 6 см. Жлъчният мехур е в сраствания, почти не се изпразва. Панкреасът е втвърден. Няма механични пречки в целия дванадесетопръстник. В лумена на дванадесетопръстника се вкарва сонда от винилхлорид, която се извежда през носа. В рамките на 12 дни дуоденалното съдържание се евакуира през сондата.
Следоперативният ход е гладък. Проследяване на състоянието на пациента след 3 години. Периодично се тревожи за оригване, а понякога и болка в епигастричния регион. При рентгеново изследване се установява забавена функция на дуоденоеюностомата.
При по-голямата част от пациентите дуоденалният застой е от хипотоничен тип, частичен (189 души) и по-рядко тотален (63). Само 18 души са имали спастичен тип дуоденален застой. Това се отнася за пациенти с органично заболяване на панкреатодуоденалната зона, изследвано в периода на обостряне. Техният дуоденален застой е от функционален характер и е съществувал за кратко време.
Обобщавайки резултатите от рентгеновото изследване на пациенти с различни видове дуоденален застой, можем да заключим, че въпреки добре разработената методология за това изследване на дванадесетопръстника, правилното идентифициране на истинското състояние на неговата моторно-евакуационна функция и наличието на анатомични измервания в него не винаги е лесно. Това до голяма степен зависи от методологията на изследването, както и от периода на заболяването (екзацербация или спокойствие), етапа на дуоденална стаза (компенсация или декомпенсация).
При наличие на симптоми на дуоденостаза някои автори смятат, че е важно да се потвърди или изключи артериомезентериалната причина за обструкция, за да се изследва пациентът в коляно-лакътна позиция. Goin и Wilk за същата цел препоръчват изследването да се извършва в позиция "крака към гърдите" (което причинява натиск върху долната част на корема).
В случай на клинично подозрение за нарушение на моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника, по време на рентгеново изследване трябва да се обърне внимание на: 1) състоянието на тонуса на стомаха, силата на неговата перисталтика и размер, функцията на пилорния сфинктер и началото на евакуацията от стомаха в дванадесетопръстника; 2) върху състоянието на подковата на дванадесетопръстника (нейния тон, силата на перисталтиката и антиперисталтиката, размера на червата и др.).
Когато се открие дуоденален застой, не трябва да се натиска насила контрастната суспензия, но е необходимо да се следи как се движи независимо. В този случай изследването на пациента трябва да се извършва не само във вертикално положение, но и в различни позиции на хоризонтално положение (по гръб и по корем). Това е особено важно за диференциалната диагноза между артериомезентериалната форма на дуоденална обструкция и другите й варианти.
В случаите, когато има подозрение за наличие на дуоденален застой, но не е открит по време на първоначалното изследване, е рационално да се повтори рентгеновото изследване и най-добре е да се направи това в острия стадий (атака). Трябва да се има предвид, че в начална фазадуоденостаза (етапи на компенсация) и в периода на ремисия може да липсват рентгенологични признаци на дисмотилитет или да се наблюдава само повишена перисталтика на стомаха и дванадесетопръстника, като се поддържа преминаването на контрастна суспензия през него. В етапа на обостряне на процеса обикновено се откриват признаци на нарушена подвижност на дванадесетопръстника. Първоначално това се проявява с по-активна перисталтика на стомаха и дванадесетопръстника, при което перисталтичната вълна достига дуоденалния ъгъл (мястото на физиологичната обструкция) и се появява засилена антиперисталтика, понякога с рефлукс на барий в луковицата на дванадесетопръстника. Малко по-рано резервният капацитет на дванадесетопръстника се изчерпва. При продължително въздействие на патологичния агент върху стената му контрактилитетът му отслабва и червата започва да се разширява. При рентгеново изследване това се изразява в по-отслабена перисталтика на червата и антиперисталтика, ектазия и натрупване на барий в долната му хоризонтална част. С течение на времето може да се отбележи изчерпването на резервния капацитет и стомаха. Ако в началото се наблюдава неговата активна перисталтика със запазен тонус и размер, то в бъдеще той също се разширява и активността на контракциите му отслабва (етап на суб- и декомпенсация).
В началния стадий пилорният сфинктер е спазматичен, а в стадия на суб- и декомпенсация зее. Рентгеново изследване в такива случаи, има рефлукс на барий от дванадесетопръстника в стомаха. Развива се картина на гастрит и дуоденит (подуване на гънките и тяхната гладкост).
Все пак трябва да се отбележи, че резервният капацитет на стомаха е много по-голям от този на дванадесетопръстника. Следователно, при рентгеново изследване често е възможно да се види, че при наличие на постоянна и изразена атония и ектазия на дванадесетопръстника с продължителна стагнация на съдържанието на стомаха в него, стомахът може да бъде малко променен и неговата контрактилна способност да се запази. В такива случаи поради активната контрактилна дейностстомаха е преминаването на съдържанието през дванадесетопръстника. Едва в бъдеще, с изчерпването на резервния капацитет на стомаха, се развива неговата ектазия.
Във връзка с развитието на рентгеновата кинематография стана възможно да се изясни в по-висока степен природата и естеството на моторно-евакуационната дейност на дванадесетопръстника и да се заснеме целият процес на филм. Изследването се извършва с помощта на електронно-оптичен преобразувател чрез трансилюминация на пациента в изправено положение без използване на палпация и компресия.
Изследването на двигателната функция на дванадесетопръстника и аферентната верига при пациенти, претърпели резекция на стомаха според Billroth II, представлява определени трудности. По време на рентгеново изследване на пациента се дава бариева суспензия и се изследва преминаването му през гастроентероанастомозата. Понякога дори при такова изследване се наблюдава преминаването на контрастно вещество в аферентния контур на йеюнума и дори в дванадесетопръстника. В случаите, когато бариевата суспензия не навлезе в аферентната верига, изходната верига може да бъде блокирана чрез въвеждане в нея през устата и стомаха на сонда с гумен балон в края. След като влезе в изходния контур, този балон се надува, на пациента се дава контрастна суспензия и след това е възможно да се проследи постепенното му преминаване в аферентния контур и дванадесетопръстника.
Kajas за изследване на състоянието на дванадесетопръстника при пациенти, претърпели резекция на стомаха според Billroth II, извършва рентгеново изследване на пациента в легнало положение. След приема на барий пациентът постепенно се обръща на дясната страна, така че барият да премине в аферентната верига и дванадесетопръстника. В допълнение, Kajas въвежда тръбата в стомаха и, като я манипулира, се опитва да я вкара в аферентната верига. Благодарение на тази техника той успява да получи добра и задоволителна видимост на аферентната бримка и дванадесетопръстника в 74,5%.
За да се оцени функционалната активност на дванадесетопръстника и аферентната верига при пациенти, претърпели резекция на стомаха по Billroth II, ние изследвахме пациента както във вертикално, така и в хоризонтално положение и в различни позиции. С такова изследване в много случаи е възможно да се насочи бариевата суспензия в аферентния контур и дванадесетопръстника и да се проследи евакуацията му оттам. В трудни случаи въвеждахме сонда с балон в стомаха и когато тя преминаваше в изходния контур на червата, я надувахме. След това на пациента се дава контрастна суспензия и се изпраща в аферентната верига.
Сред 60 пациенти, претърпели резекция на стомаха или гастроентероанастомоза с клинични признаци на синдром на аферентна бримка в миналото, при които е извършено рентгеново изследване, диагнозата е потвърдена при 49 пациенти. В същото време при 26 от тези 49 пациенти рентгенологично е установено, че контрастната суспензия преминава от стомаха не само в изходната бримка на анастомозата, но и в адуктора, а при 16 - дори в дванадесетопръстника и се задържа там. При 7 пациенти се наблюдава „порочен кръг“, т.е. контрастна суспензия от изходния контур преминава през съществуващата междучревна анастомоза в аферентния контур и отново навлиза в стомашното пънче или (при наличие на гастроентероанастомоза) от стомаха преминава в дванадесетопръстника и през съществуващата гастроентероанастомоза се връща в стомаха.
При 11 пациенти с клинична картина на синдрома на аферентната бримка рентгеновото изследване не разкрива патология. Диагнозата на заболяването в такива случаи се основава на историята и клиничната картина. По време на извършената операция при всички тези пациенти диагнозата е потвърдена. Адукторната бримка и дванадесетопръстника бяха разширени, едематозни и съдържаха конгестивна жлъчка в лумена си.
Дуоденография. Поради факта, че не винаги е възможно да се получи правилна представа за съществуващите промени в дванадесетопръстника и неговата двигателна активност с конвенционално рентгеново изследване, се използва дуоденография (без хипотония), която изключва ефекта от контракциите на стомаха и ви позволява да установите само контрактилитета на дванадесетопръстника. В този случай реакцията на дванадесетопръстника към въвеждането на сондата под формата на известно повишаване на нейния тон няма да окаже значително влияние върху резултата от изследването.
Pribram и Kleiber използваха дуоденография в комбинация с въвеждането на контрастна суспензия и въздух. Те вярваха, че въздухът трябва да задържа контрастната маса в дванадесетопръстника, блокирайки влизането и излизането от него. Въпреки това С. Г. Моисеев и А. П. Иванов, използвайки тази техника, стигнаха до извода, че тя няма предимства пред другите методи на изследване.
А. Д. Слобожанкин и др. дават положителна оценка на дуоденографията без хипотония за изследване на пациенти с дуоденален застой.
Използвайки този метод, те изследват характера на дуоденалната перисталтика при пациентите, скоростта на нейната евакуация и продължителността на задържане на контрастна суспензия в нея. Според данните от дуоденографията, те са успели да установят, при наличие на дуоденостаза, изразени нарушения на двигателната активност на дванадесетопръстника, които се проявяват под формата на различна продължителност на забавяне на контрастното вещество в чревния лумен.
За изследване на редица пациенти използвахме и дуоденография без хипотония. В тази процедура лекуващият лекар задължително трябва да участва заедно с рентгенолога. Сонда с маслина се вкарва през устата в началния отдел на дванадесетопръстника и през нея с помощта на фуния или спринцовка Janet бавно, без натиск в чревния лумен се вкарва течна, добре разбъркана и топла суспензия от барий в количество 20-30 ml. Благодарение на този метод за въвеждане на контрастна суспензия се изключва възможността за активно повишаване на налягането в дванадесетопръстника. В този момент се установяват истинските размери на дванадесетопръстника и се фиксира времето на освобождаване на суспензията в началната част на йеюнума. След това се инжектират още 100 ml контрастно вещество, след което сондата се отстранява и се проследяват тонуса на дванадесетопръстника, неговата перисталтика, размер и характер на евакуацията. Всички промени по време на изследването се записват на рентгенов филм.
Наред с дуоденографията без хипотония, дуоденографията в състояние на изкуствена хипотония стана много по-разпространена и се използва успешно. С помощта на този метод се оценява състоянието на лигавицата на дванадесетопръстника, неговите гънки, открива се органично заболяване на дванадесетопръстника, прави се диференциация на органичните и функционалните причини за нарушения на проходимостта и се оценява състоянието на голямата дуоденална папила и панкреаса. С този метод, с помощта на фармакологични средства, тонусът на дванадесетопръстника се намалява и се създава изкуствен застой, след което 200 ml топла контрастна суспензия се въвежда в чревния лумен чрез сонда и червата се изследват с плътно пълнене. След това част от контрастната суспензия се аспирира и в дванадесетопръстника се вкарва въздух, за да се разкрие "пневморелефа" на неговата лигавица.
Изследването на дванадесетопръстника и условията на изкуствена хипотония е направено за първи път от Г. И. Варновицки и В. В. Виноградов. И през 1961 г. П. И. Рибакова и М. М. Салман публикуват своята модификация на този метод, а през 1963 г. - Л. И. Добичина.
Н. А. Рабухина и М. М. Салман в монография, посветена на дуоденографията в състояние на изкуствена хипотония, специално оценяват стойността на този метод за разпознаване на екстрабулозни стеснения, аномалии на дванадесетопръстника, както и за диагностициране на артериомезентериална обструкция. Според техните данни, сред 7 пациенти с дуоденостаза, 3 пациенти с конвенционално рентгеново изследване не разкриват никаква патология. Диагнозата е потвърдена с дуоденография. Тези автори обръщат внимание на факта, че при пациенти с хронична артериомезентериална обструкция дуоденографията разкрива удължено черво с увеличен диаметър; в левия ръб на гръбначния стълб видяха тясна ивица просветление, широка до 1 см, с гладки външни граници. При пълнене на червата през сондата се наблюдава дълго забавяне на контрастното вещество на дясната граница на зоната на просветление.
Понякога контрастното вещество преминава през червата само в положение на пациента по корем. Степента на пълнене с контрастна суспензия на червата се променя с промяна в позицията на пациента.
Съгласявайки се със заключението за полезността на дуоденографията с изкуствена хипотония за оценка на състоянието на лигавицата и за диференциална диагноза на естеството на дуоденалното стесняване, все пак трябва да се отбележи, че не винаги е лесно да се идентифицира лентата на просветление в червата в левия край на гръбначния стълб (за което пишат авторите).
С помощта на сондова дуоденография изследвахме 52 пациенти с различни видове нарушена двигателно-евакуационна дейност на дванадесетопръстника. При 27 пациенти дуоденографията е извършена без използване на изкуствена хипотония, а при 25 пациенти - в състояние на изкуствена хипотония.
Сред 27 пациенти, подложени на дуоденография без изкуствена хипотония, дуоденостаза, открита по време на конвенционална флуороскопия, е потвърдена при 17 пациенти.
В същото време при някои пациенти е възможно да се установи, че дванадесетопръстникът е атоничен, ектатичен, неговата контрактилна способност е рязко отслабена или изобщо не се наблюдава. Внесеният в червата барий се натрупваше в долната му хоризонтална част, която увисна. Дълго време нямаше евакуация на барий от дванадесетопръстника.
Тази картина най-често се наблюдава при пациенти с изразен стадий на дуоденостаза (суб- и декомпенсация) и с вродени аномалииразвитие на дванадесетопръстника (мегадуоденума). Ето данните от дуоденографията на пациента К. Диагноза: мегадуоденум.
При 10 пациенти с начален стадий на дуоденостаза, особено като съпътстващо състояние на друго заболяване, с въвеждането на барий в лумена на дванадесетопръстника, се наблюдава дуоденостаза по време на различни периодивреме: от няколко минути до 30-40 минути от изследването, след което контрастната суспензия преминава в йеюнума. При тези пациенти тонусът на червата е запазен.
При 10 пациенти дуоденостазата, открита при рентгеноскопия, не е потвърдена от дуоденография. След въвеждането на барий се отбелязва бързото му евакуиране. Тонусът на червата е запазен или червата са леко спазматични. Най-често това се отнася за пациенти с начален стадий на развитие на дуоденални нарушения на мотилитета.
Извършихме дуоденография в състояние на изкуствена хипотония по метода, препоръчан от L. I. Dobychina. За тази цел, 30 минути преди изследването, пациентът се инжектира с 1 ml 0,1% разтвор на атропин и 15-20 ml 2% разтвор на новокаин се инжектира в дванадесетопръстника с помощта на сонда, а след 15 минути - загрята суспензия на барий, след което започва рентгеново наблюдение.
При изследването на дванадесетопръстника в състояние на неговата изкуствена хипотония при 25 пациенти успяхме да оценим състоянието на неговата лигавица, както и да идентифицираме интереса на панкреаса.
При 4 пациенти, използвайки дуоденография в състояние на изкуствена хипотония, предполагаемата механична причина за дуоденостаза е изключена, а при 3 пациенти е потвърдено, че тя е причинена от механична обструкция.
Нашите данни показват, че използването на дуоденография без изкуствена хипотония е ефективно за оценка на двигателната активност на дванадесетопръстника само в изразения стадий на дуоденостаза (етап на суб- и декомпенсация), докато в началния етап, особено ако стазата е с рефлекторен произход, въз основа на данни от дуоденография без хипотония, е възможно да не се разкрият никакви признаци на нарушения на подвижността.
Дуоденографията в състояние на изкуствена хипотония позволява да се оцени състоянието на дуоденалната лигавица, нейните гънки, както и да се направи диференциална диагноза между механичните и функционалните форми на дуоденостаза. С дуоденография в състояние на изкуствена хипотония е възможно да се идентифицира интересът на панкреаса.
Към номера специални методиизследванията на стомаха и дванадесетопръстника включват сондиране и рентгеново изследване, а за стомаха, в допълнение, гастроскопия.
Сондирането е насочено към извличане на съдържанието на тези органи в различни моменти на функциониране и при различни условия на функционална активност. Извлеченият стомашен сок и съдържанието на дванадесетопръстника се подлагат на химично и микроскопско изследване. Получените данни позволяват да се прецени отделителната и отчасти двигателна функцияединия или другия орган.
Рентгеновият метод при изследване на стомаха и дванадесетопръстника е основният. В изследваните органи се въвежда контрастна маса, съдържаща бариев сулфат, който е трудно пропусклив за рентгенови лъчи. Рентгеновите данни имат висока клинична стойност, тъй като дават точна представа за положението, размера, формата, очертанията на органа и стените (ниша, дефект на пълнене, релеф на лигавицата), тонуса, характера на перисталтиката, наличието на чужди тела и др.
Гастроскопията се извършва с помощта на дълга тръба на специално устройство - гастроскоп, което позволява да се види и дори да се снима стомашната лигавица. Гастроскопът се вкарва в стомаха през хранопровода.
малформации
Аномалиите в развитието на стомаха са много редки. Те включват вродени малпозиции в situs viscerum inversusи с вродени диафрагмална херния, както и вродени нередности на самия стомах; стеснение на пилора или средната част на стомаха и дивертикули, които по-често се наблюдават в дванадесетопръстника.
Очевидно стесняването на лумена на пилора при новородени, в зависимост от вродената хипертрофия на мускулите на пилора, чиято дебелина достига 0,5 cm, също трябва да се припише на малформации. Бързо настъпва изтощение и смърт. Показана е операция. Операцията се състои в пилоропластика или дисекция на пилора с надлъжен разрез на лигавицата без зашиване. Операцията дава добри резултати(Т. П. Краснобаев).
Радиационните и ендоскопските изследвания са в основата на цялостната диагностика на стомашните заболявания.Сред лъчевите методи най-важен е радиологични.Планът за рентгеново изследване зависи от данните от анамнезата и клиничната картина на заболяването.
В условия спешна диагностика, т.е. при остри състояния на пациента се прави рентгенова снимка на гръдната и коремната кухини във вертикално и хоризонтално положение. Изкуственото контрастиране на храносмилателния канал се извършва само при специални показания.
Проучванията за проверка на стомаха по време на клиничния преглед се извършват на специални рентгенови диагностични устройства - гастрофлуорографи - под контрола на рентгеново телевизионно излъчване. Изследването се провежда на празен стомах. 20-30 минути преди това пациентът поставя под езика 2-3 таблетки
Ориз. Ш.98.Серия от гастрофлуорограми на стомаха.
a-b - с пациента във вертикално положение в предната и лявата странична проекция; c-d - в хоризонтално положение по гръб и по корем.
ki aerona за отпускане на стомаха. Като контрастен агент, специално приготвен силно концентрирана суспензия на бариев сулфат,а за разтягане на стомаха използвайте гранулиран газообразуващо лекарство.Рентгеновото заснемане се извършва в няколко стандартни проекции с пациента във вертикално и хоризонтално положение. Получените изображения се наричат "гастрофлуорограми"(фиг. Sh.98). Техният размер, за разлика от конвенционалните рентгенографии, е малък - 10x10 или 11x11 cm, броят им е 8-12. Ако на снимките се установят патологични промени, тогава пациентът обикновено се насочва фиброгастроскопия.Провеждането на скринингови масови рентгенови изследвания е оправдано в тези географски райони, където честотата на рак на стомаха е висока.
Планирано рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстникапроизведени по клинични показания на универсален рентгенов апарат, който позволява серийни рентгенови лъчи под контрола на предаване на рентгенова телевизия. В момента се използват два метода за контрастиране на стомаха: поглъщане на бариева суспензия или първично двойно контрастиране - с бариева суспензия и газ.
Ориз. III. 99. Рентгенови снимки на нормален стомах и дванадесетопръстник.
а - с малък пълнеж с контрастна маса: видими гънки на лигавицата на стомаха и червата; b - със стегнат пълнеж.
Ориз. Ш.100.Прицелни рентгенографии на тялото на стомаха (двойно контрастиране). Очертава се изтънен релеф на лигавицата.
а - фин мрежест (гранулиран) релеф (така наречените стомашни полета); b - груб нодуларен релеф с атрофичен гастрит.
При използване на първия метод пациентът идва в рентгеновата стая на празен стомах. След малка глътка течна водна суспензия на бариев сулфат рентгенологът оценява акта на преглъщане, преминаването на контрастната маса през хранопровода и състоянието на езофагеално-стомашното съединение. След това той разпределя контрастната маса по интерстициалните пространства на стомаха и прави серия от рентгенови снимки, които фиксират нагънатия релеф на стомашната лигавица (фиг. III.99). След това пациентът изпива 100-150 ml течна водна суспензия на бариев сулфат и лекарят изследва позицията, формата, размера и формата на стомаха, неговия тонус и перисталтика, хода на изпразване, състоянието на пилорния канал и дванадесетопръстника. Правят се снимки в различни проекции и при различни позиции на тялото на пациента.
Ако е необходимо, освен барий, на пациента се дава да пие газообразуваща смес, в резултат на което стомахът се разтяга с газ и в същото време става възможно да се получат някои допълнителни диагностични данни. Този подход се нарича "двоен стомашен контраст".
За първичен двоен контрастен стомахизползва се специална бариева суспензия, чиято плътност е 4-5 пъти по-висока от плътността на конвенционалната суспензия. Отличава се с еднородност, повишена адхезия към лигавицата и е устойчив на флокулация, т.е. не се утаява в киселинното съдържание на стомаха. Преди изследването на пациента се инжектира парентерално метацин за отпускане на храносмилателния канал. След това във вертикално положение се изследва хранопровода след 2-3 глътки бариева суспензия. След приемане на 50-70 ml контрастно вещество, на пациента се предлага да изпие газообразуващ прах. Допълнителни изследвания се извършват в хоризонтално положение (фиг. W.100). След няколко завъртания около надлъжната ос, при които протича химическа реакция на газообразуване и стомахът се подува, а лигавицата му се покрива с барий, се извършва серийна рентгенография на стомаха и дванадесетопръстника в различни проекции, обикновено в две или три предни (директни и коси) и две или три задни (също директни и коси). Флуороскопията се извършва главно с цел да се изберат най-добрите проекции за радиография. Анализът на резултатите от изследването се извършва на серия от рентгенови снимки.
4.2.1. Нормален стомах и дванадесетопръстник
Преди да вземете контрастната маса, в стомаха има малко количество въздух. Когато тялото е във вертикално положение, газовият мехур се намира в областта на дъгата. Останалата част от стомаха е валяк с дебели и максимално сближени стени.
Контрастната маса, погълната от пациента, с вертикално положение на тялото, постепенно преминава от хранопровода към стомаха и се спуска от сърдечния отвор в тялото, синуса и антрума. Още след първите малки глътки барий се появяват гънки на стомашната лигавица - появява се облекчение вътрешна повърхносттяло(виж фиг. Sh.99). Този сгънат релеф е нестабилен и отразява физиологичното състояние на стомаха.
В областта на свода се наблюдават различни варианти на хода на гънките; обикновено дългите и дъгообразно насочени гънки се комбинират тук с напречни и наклонени. В тялото на стомаха се определят 3-4 надлъжни леко криволичещи гънки. В изходната част на стомаха преобладават наклонени и надлъжно простиращи се гънки. Те конвергират към пилора, продължават в неговия канал и в луковицата на дванадесетопръстника. Въпреки това, започвайки от горната флексия на дванадесетопръстника, релефът на лигавицата се променя драстично: появяват се напречни и наклонени къси гънки. Само в момента на преминаване на перисталтичната вълна те приемат надлъжна посока.
Когато стомахът се разширява с въздух, формата и дебелината на гънките се променят и в крайна сметка те изчезват. На снимките се появява изображение на особен клетъчен модел - тънък релеф на вътрешната повърхност на стомаха(вж. фиг. III. 100). Образува се от овални и закръглени издатини с размери 2-3 mm - ареола,или стомашни полета.Тънкият релеф се различава от сгънатия релеф по своята постоянство.
След получаване на цялата контрастна маса, стомахът във вертикално положение на тялото приема формата на кука (виж фиг. 111.99). Отличава основни отдели: форникс, тяло, синус, антрумИ вратар.Областта около foramen magnum се нарича сърдечна част(в него се разпределят супра- и субкардиални отдели). Мястото на малката кривина, където тялото на стомаха преминава в своя изход, се нарича ъгъл на стомаха.Малка част от антрума пред пилора - с дължина 2-3 см се нарича т.нар препилорен (препилорен) отдел.Каналът на пилора се вижда само когато през него преминава барий.
В дванадесетопръстника има горна, низходяща и хоризонтална (долна) част и три завоя: горна, долна и дуоденумна.В горната част на червата секрет ампулаили, в радиологичната терминология, крушка.Има два джоба в крушката - медиална и латерална.В низходящата част на червата може да се открие овално издигане - голяма папила- сливането на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (Wirsung канал).Понякога Wirsung каналът се влива в червата сам. В такива случаи рентгенографски понякога е възможно да се открие второ овално издигане - малка папиладванадесетопръстника.
Прояви на мускулната активност на стомаха са неговите контракции и релаксация, които могат да бъдат записани в серия от изображения, както и перисталтични вълни, следващи от кардията към пилора с интервал от приблизително 20 s. Общата продължителност на преминаването на вълната по това разстояние е около 20 s; 200 ml водна суспензия на барий напуска стомаха за 11-3 ч. Храната остава в стомаха много по-дълго.
По-точни данни за евакуацията на съдържанието от стомаха ви позволяват да получите динамична сцинтиграфия.На празен стомах на пациента се предлага закуска с общо тегло 500 г. Стандартният му състав: 10% грис, чай със захар, парче остаряло бял хляб. В тази закуска се въвежда "d1 Tc-колоид с активност 10-20 MBq. Сцинтиграфията започва веднага след края на храненето (във вертикално положение) и се повтаря с предварително избран
Стомашната лигавица е способна да извлича и акумулира 99m Tc-пертехнетат от кръвта. След венозното му приложение се показват сцинтиграми "гореща зона"съответстващи на местоположението на стомаха. Това свойство се използва за идентифициране на области ектопична стомашна лигавица.Най-често неговите острови се намират в хранопровода (т.нар хранопровода на Берет)или в дивертикула на илеума (дивертикул на Мекел)разположен в дисталната му част. В хранопровода тази патология може да бъде усложнена от възпаление и развитие пептична язва,и в дивертикула на Мекел дивертикулитИ кървене(тези усложнения са по-чести при деца от първите 2 години от живота). За откриване на ектопична лигавица във вената на пациента се инжектират 10 MBq "TC-pertechnetate". Когато е локализиран в дивертикула на Мекел, на сцинтиграмата се вижда зона на натрупване на радиофармацевтик в дясната илиачна област.
4.2.2. Заболявания на стомаха и дванадесетопръстника
Индикациите за рентгенологично изследване на стомаха са много широки поради широкото разпространение на "стомашните" оплаквания (диспепсия, коремна болка, липса на апетит и др.). Рентгеновото изследване се извършва при съмнение за пептична язва, тумор, при пациенти с ахилия и анемия, както и със стомашни полипи, които по някаква причина не са отстранени.
Хроничен гастрит. При разпознаването на гастрита основна роля играят клиничен прегледпациент в комбинация с ендоскопияИ гастробиопсия.Само чрез хистологично изследване на парче от стомашната лигавица е възможно да се установи формата и степента на процеса и дълбочината на лезията. Въпреки това, с атрофичен гастрит, радиологично
По ефективност и надеждност логичното изследване е еквивалентно на фиброгастроскопията и е на второ място след биопсичната микроскопия.
Рентгеновата диагностика се основава на набор от рентгенови признаци и тяхното сравнение с набор от клинични и лабораторни данни. Задължителна е комбинираната оценка на тънкия и нагънат релеф и функция на стомаха.
Водеща стойностима определение за състоянието на ареолата. Обикновено се наблюдава фино мрежест (гранулиран) тип тънък релеф. Ареолите имат правилна, предимно овална форма, ясно дефинирани, ограничени от плитки тесни канали, диаметърът им варира от 1 до 3 mm. Хроничният гастрит се характеризира с нодуларен и особено груб нодуларен тип тънък релеф. При нодуларния тип ареолата е неправилно заоблена, с размери 3-5 mm, ограничена от тесни, но дълбоки бразди. Брутно-нодуларният тип се отличава с големи (над 5 mm) ареоли с неправилна многоъгълна форма. Браздите между тях са разширени и невинаги рязко обособени (виж фиг. III.100).
Промените в сгънатия релеф са много по-малко специфични. Пациентите с хроничен гастрит имат удебеляване на гънките. При палпация формата им леко се променя. Гънките са изправени или, напротив, силно усукани, на гребените им могат да се открият малки ерозии и полиповидни образувания. В същото време се записват функционални нарушения. В периода на обостряне на заболяването стомахът съдържа течност на празен стомах, тонусът му се повишава, перисталтиката се задълбочава, може да се наблюдава антрален спазъм. По време на ремисия тонусът на стомаха се понижава, перисталтиката е отслабена.
Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Рентгенологията играе важна роля при разпознаването на язва и нейните усложнения.
При рентгеново изследване на пациенти с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника рентгенологът е изправен пред три основни задачи. Първият е оценка на морфологичното състояние на стомаха и дванадесетопръстника,на първо място, откриването на язвен дефект и определянето на неговата позиция, форма, размер, форма и състоянието на околната лигавица. Втора задачазвук- включени в изследването на функцията на стомаха и дванадесетопръстника:откриване на индиректни признаци на пептична язва, установяване на стадия на заболяването (обостряне, ремисия) и оценка на ефективността на консервативната терапия. Третата задача е разпознаването на усложненията на язвената болест.
Морфологичните промени при пептична язва се причиняват както от самата язва, така и от съпътстващ гастродуоденит. Признаците на гастрит са описани по-горе. Нишата се счита за пряк симптом на язва. Този термин се отнася до сянката на контрастна маса, която е изпълнила язвения кратер. Силуетът на язвата може да се види в профил (такава ниша се нарича контур) или анфас на фона на лигавичните гънки (в тези случаи се говори за ниша на релефа
 |
fe или релефна ниша). Контурната ниша е полукръгла или заострена издатина върху контура на сянката на стомаха или луковицата на дванадесетопръстника (фиг. III. 102). Размерът на нишата обикновено отразява размера на язвата. Малките ниши са неразличими при флуороскопия. За да ги идентифицирате, са необходими визуални рентгенови снимки на стомаха и луковицата.
При двойно контрастен стомахе възможно да се разпознаят малки повърхностни язви - ерозия. Те са по-често локализирани в антралните и препилорните отдели на стомаха и имат формата на заоблени или овални просветления с централно централно натрупване на контрастираща маса (фиг. III. 103).
Язвата може да бъде малка - до 0,3 см в диаметър, средна по размер - до 2 см, голяма - 2-4 см и гигантска - повече от 4 см. Формата на нишата е кръгла, овална, цепковидна, линейна, заострена, неправилна. Контурите на малките язви обикновено са равни и ясни. Очертанията на големите язви стават неравномерни поради развитието на гранулационна тъкан, натрупвания на слуз, кръвни съсиреци. В основата на нишата се виждат малки вдлъбнатини, съответстващи на оток и инфилтрация на лигавицата по краищата на язвата.
Релефната ниша изглежда като постоянно кръгло или овално натрупване на контрастираща маса върху вътрешната повърхност на стомаха или луковицата. Това натрупване е заобиколено от лек безструктурен ръб - зона на оток на лигавицата (фиг. III. 104). При хронична язва релефната ниша може да има неправилна форма с неравномерни очертания. Понякога има конвергенция (сближаване) на гънките на лигавицата към язвата.
В резултат на белези на язвата на нивото на нишата се разкрива изправяне и известно скъсяване на контура на стомаха или луковицата. Понякога цикатричният процес достига значителна степен и след това се определят груби деформации на съответната част на стомаха или луковицата, която понякога придобива странна форма. Белезите на язва в пилорния канал или в основата на луковицата могат да доведат до стеноза на пилора или дуоденална стеноза. Поради нарушение на евакуацията на съдържанието на стомаха се разтяга.В него на гладно намират
 |
Ориз. Ш.104. Прицелни рентгенови снимки на луковицата на дванадесетопръстника, а - релефна ниша (посочена със стрелки); b - ниша (обозначена със стрелки) върху контура на сянката на крушката.
течно съдържание и дори остатъци от храна. Преминаването на контрастното вещество през пилорния канал или стенотичния булб рязко се забавя, понякога за няколко часа.
Има редица индиректни рентгенови симптоми на пептична язва. Всеки от тях поотделно не дава основание за установяване на диагнозата язва, но в съвкупност тяхната стойност е почти равна на идентифицирането на пряк симптом - ниша. В допълнение, наличието на индиректни признаци принуждава рентгенолога да търси язва със специално внимание, извършвайки серия от рентгенови снимки. Признак за нарушение на секреторната функция на стомаха е наличието на течност в него на празен стомах. Този симптом е най-показателен за язва на луковицата на дванадесетопръстника. Когато тялото е във вертикално положение, течността образува хоризонтално ниво на фона на газов мехур в стомаха. Важен индиректен симптом е регионалният спазъм. В стомаха и луковицата обикновено се появява на нивото на язвата, но от противоположната страна. Там се образува ретракция на контура с равномерни очертания (вж. фиг. III. 102). В стомаха той е оформен като края на пръст, откъдето идва и името на този симптом - „симптом на сочещ пръст“. При язва на луковицата по време на периода на обостряне, като правило, се наблюдава спазъм на пилора. И накрая, при язви се отбелязва симптом на локална хиперкинезия, който се изразява в ускореното движение на контрастното вещество в зоната на язвата. Този симптом се обяснява с повишена раздразнителност и двигателна активност на стената в областта на язвата. Друг индиректен симптом е свързан с него - симптом на точкова болка и локално напрежение на коремната стена по време на палпиране на зоната, съответстваща на местоположението на язвата.
В стадия на обостряне на пептична язва се наблюдава увеличаване на нишата и разширяване на възпалителния вал около нея. По време на периода на ремисия се наблюдава намаляване на нишата до нейното изчезване (след 2-6 седмици), функциите на стомаха и дванадесетопръстника се нормализират. Важно е да се подчертае, че изчезването на нишата не означава излекуване, ако симптомите на нарушена функция продължават. Само отстраняването на функционалните нарушения гарантира излекуване или понепродължителна ремисия.
При пептична язва и хроничен гастрит често се наблюдава дуоденогастрален рефлукс. За да го идентифицира, пациентът е динамична сцинтиграфия.За целта му се инжектира венозно радиофармацевтик "Tc-butyl-IDA" или сродно съединение с активност 100 MBq. След получаване на изображение на жлъчния мехур върху сцинтиграми (тези лекарства се екскретират в жлъчката), на пациента се дава мазна закуска (например 50 g масло). На следващите сцинтиграми е възможно да се наблюдава изпразването на пикочния мехур от радиоактивна жлъчка. При пилорна недостатъчност се появява в стомашната кухина, а при гастроезофагеален рефлукс - дори в хранопровода.
Язвената ниша може смътно да прилича на дивертикул на стомаха - вид аномалия на развитието под формата на сакуларна издатина на стената на храносмилателния канал. В 3/4 от случаите дивертикулът на стомаха е разположен върху задна стенаблизо до езофагеално-стомашния преход, т.е. близо до сърдечния отвор (виж фиг. 111.91). За разлика от язвата, дивертикулът има правилна заоблена форма, гладки дъгообразни контури.
ри, често добре оформена шия. Гънките на лигавицата около него не са променени, някои от тях навлизат в дивертикула през шийката. Дивертикулите са особено чести в низходящата и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Техните рентгенологични признаци са еднакви, само с развитието на дивертикулит, контурите на изпъкналостта стават неравномерни, лигавицата наоколо е едематозна, палпацията е болезнена.
Важна роля играят лъчевите методи при диагностицирането на усложненията на пептичната язва. На първо място, това се отнася до перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника. Основният признак на перфорация е наличието на свободен газ в коремната кухина (фиг. III. 105). Пациентът се изследва в позицията, в която е бил доведен в рентгеновия кабинет. Газът, който е проникнал в коремната кухина през перфорационния отвор, заема най-високите участъци в нея. При вертикално положение на тялото газовете се натрупват под диафрагмата, при ляво положение - в десния страничен канал, при легнало положение - под предната коремна стена. На рентгенови снимки газът предизвиква ясно видимо просветление. При промяна на положението на тялото то се движи в коремната кухина, поради което се нарича свободно. Газовете могат да бъдат открити и чрез ултразвук
Ако се подозира остро кървене от язва, те обикновено прибягват до спешна ендоскопия.Въпреки това, ценни данни могат да бъдат получени от рентгеново изследване, което е препоръчително да се извърши, ако фиброгастродуоденоскопията е невъзможна или не е показана. След спиране на кървенето или дори в периода на продължаващо кървене може да се направи флуороскопия и рентгенография на стомаха и дванадесетопръстника с бариев сулфат, но в хоризонтално положение на пациента и без компресия на предната коремна стена.
В резултат на белези на пилорната язва може да се развие стеноза на изхода на стомаха. Според рентгеновите данни се определя степента на неговата тежест (компенсирана, с b-компенсирана или декомпенсирана).
Рак на стомаха. Първоначално туморът е остров от ракова тъкан в лигавицата, но в бъдеще са възможни различни пътища за растеж на тумора, които предопределят рентгенологичните признаци на малък рак (фиг. III. 106). Ако преобладават некрозата и улцерацията на тумора, тогава централната му част потъва в сравнение с околната лигавица - така нареченият дълбок рак (фиг. W.-Yu7). В този случай, когато двойно контрастенсе определя ниша с неправилна форма с неравни контури, около която липсват ареоли. Гънките на лигавицата се сближават до улцерация, леко се разширяват пред нишата и губят очертанията си тук.
При друг тип растеж туморът се разпространява предимно встрани по лигавицата и в субмукозния слой - повърхностен или плоскоинфилтриращ рак, който расте ендофитно. Той причинява зона с променен релеф, в която няма ареоли, но в същото време, за разлика от дълбокия рак, няма язва и няма конвергенция на гънките на лигавицата към центъра на тумора. Вместо това се наблюдават произволно разположени удебеления с бучки от контрастираща маса, неравномерно разпръснати върху тях. Контурът на стомаха става неравен, изправен. Липсва перисталтика в областта на инфилтрата.
В повечето случаи туморът расте под формата на възел или плака, постепенно изпъква все повече и повече в кухината на стомаха - "извисяващ се" (екзофитен) рак.В началния етап рентгеновата картина се различава малко от тази на ендофитен тумор, но след това се появява забележимо неравномерно задълбочаване на контура на сянката на стомаха, което не участва в перисталтиката. Освен това се образува маргинален или централен дефект на пълнене, съответстващ по форма на тумор, изпъкнал в лумена на органа. При рак, подобен на плака, той остава плосък, при полипозен (с форма на гъба) рак има неправилна заоблена форма с вълнообразни очертания (фиг. 111.108).
Трябва да се подчертае, че в повечето случаи, използвайки радиационни методи, е невъзможно да се разграничи ранният рак от пептични язви и полипи и затова е необходимо ендоскопия. Рентгеновото изследване обаче е много важно като метод за подбор на пациенти за ендоскопия.
С по-нататъшното развитие на тумора са възможни различни рентгенови снимки, които може би никога не се копират един друг. Но условно е възможно да се разграничат няколко форми на такъв „напреднал рак“. Голям екзофитен тумор дава голям дефект на пълнене в сянката на стомаха, изпълнен с контрастна маса. Контурите на дефекта са неравни, но доста ясно ограничени от околната лигавица, чиито гънки в областта на дефекта са разрушени, перисталтиката не се проследява.
Ryas. III. 106.Малък рак на стомаха (схема).
а - начален тумор; b - картина с двойно контрастиране; c - картина с плътно запълване на стомаха. 1 - извисяващ се рак; 2- повърхностен рак; 3 - рак в дълбочина.
Ориз. III. 107. Леко задълбочен рак с малка язва в центъра (посочена със стрелка).
Ориз. Ш.108. Целева рентгенова снимка на горната част на стомаха. Голям раков тумор с неравна повърхност (обозначен със стрелки).
В различен "маск" се появява инфилтративно-язвен венозен рак. При него се изразява не толкова дефект на пълнене, колкото деструкция и инфилтрация на лигавицата. Вместо нормални гънки се определя така нареченият злокачествен релеф: безформени натрупвания на барий между възглавничести и безструктурни области. Разбира се, контурите на сянката на стомаха в засегнатата област са неравномерни и липсва перисталтика.
Рентгенографската картина на рак с форма на чиния (по-често подобен) е доста типична; тумори с повдигнати ръбове и разлагаща се централна част. На рентгенографии се определя кръгъл или овален дефект на пълнене, в центъра на който се откроява голяма ниша - натрупване на барий под формата на петно с неравномерни очертания (фиг. III. 109). Характеристика на рак с форма на чиния е относително ясното разграничаване на краищата на тумора от околната лигавица.
Дифузният фибропластичен рак води до стесняване на стомашния лумен. В засегнатата област тя се превръща в тясна, твърда тръба с неравномерни контури (фиг. SLU). Когато стомахът се надуе с въздух, деформираният участък не се разширява. На границата на стеснената част с незасегнати участъци могат да се видят малки издатини по контурите на сянката на стомаха. Мукозните гънки в областта на тумора се удебеляват, стават неподвижни и след това изчезват.
Ryas. III. 109. Чашевиден (чинийковиден) рак на стомаха. В антрума има закръглен дефект на пълнене с натрупване на контрастно вещество в язвата (обозначено със стрелка).
Тумор на стомаха може да се открие и с компютърна томографияИ ултразвуково изследване.На сонограмите се разграничават области на удебеляване на стомашната стена, което позволява да се изясни обемът на туморната лезия. Освен това, според сонограми, е възможно да се определи разпространението на инфилтрация в околните тъкани и да се открият туморни метастази в лимфни възликоремна кухина и ретроперитонеално пространство, черен дроб и други органи на коремната кухина. Ултразвуковите признаци на тумор на стомаха и неговото покълване в стената на стомаха са особено ясно определени, когато ендоскопска сонографиястомаха. При CTстената на стомаха също е добре визуализирана, което позволява да се разкрие нейното удебеляване и наличието на тумор в него. Въпреки това, най-ранните форми на рак на стомаха са трудни за откриване както при сонография, така и при компютърна томография. В тези случаи водеща роля играе гастроскопията, допълнена от насочена множествена биопсия.
Доброкачествени тумори на стомаха. Рентгеновата картина зависи от вида на тумора, етапа на неговото развитие и естеството на растежа. Доброкачествените епителни тумори (папиломи, аденоми, вилозни полипи) произхождат от лигавицата и изпъкват в лумена на стомаха. Първоначално сред ареолите се открива безструктурна заоблена област, която се вижда само при двойно контрастиране на стомаха. След това се определя локалното разширение на една от гънките. Постепенно се увеличава, приемайки формата на заоблен или леко продълговат дефект (фиг. SHLI). Мукозните гънки заобикалят този дефект и не се инфилтрират.
Неепителните доброкачествени тумори (лейомиоми, фиброми, невриноми и др.) Изглеждат съвсем различно. Те се развиват главно в субмукозния или мускулен слой и малко изпъкват в стомашната кухина. Лигавицата над тумора се разтяга, в резултат на което гънките се сплескват или раздалечават. Перисталтиката обикновено е запазена. Туморът може да причини и кръгъл или овален дефект с гладки контури. Следоперативни заболявания на стомаха. рентгеново изследваненеобходими за навременното откриване на ранните следоперативни усложнения- пневмония, плеврит, ателектаза, язви в коремната кухина, включително субдиафрагмални абсцеси. Съдържащите газ абсцеси са относително лесни за разпознаване: на снимките и при трансилюминация е възможно да се открие кухина, съдържаща газ и течност. Ако няма газ, тогава поддиафрагмален абсцесможе да се подозира по редица косвени признаци. Той се обажда висока позицияи обездвижване на съответната половина на диафрагмата, нейното удебеляване, неравни очертания. Има "симпатичен" излив в костофреничния синус и огнища на инфилтрация в основата на белия дроб. При диагностицирането на субдиафрагмални язви се използва успешно сонографияИ компютърна томография,тъй като натрупванията на гной са ясно видими при тези изследвания. Възпалителен инфилтрат в коремната кухина дава ехо-нехомогенен образ: в него няма зони без ехосигнали. Абсцесът се характеризира с наличието на зона, лишена от такива сигнали, но около нея се появява по-плътен ръб - проява на инфилтративен вал и пиогенна мембрана.
Ориз. ГО.Ул. Целева рентгенова снимка на изходната част на стомаха. Голям аденоматозен полип с дръжки (обозначен със стрелка).
Сред късните следоперативни усложнения трябва да се споменат два синдрома: синдром на адукторната бримка и дъмпинг синдром. Първият от тях се проявява рентгенологично чрез изтичане на контрастна маса от стомашното пънче през анастомозата в аферентната бримка. Последният е разширен, лигавицата в него е едематозна, палпацията му е болезнена. Особено показателно е дългото задържане на барий в аферентната бримка. Синдромът на дъмпинг се характеризира със значително ускоряване на изпразването на стомашния пън и бързото разпространение на барий през бримките на тънките черва.
След 1-2 години хирургична интервенцияможе да се появи пептична язва на анастомозата на стомаха. Той причинява радиологичен симптом на ниша, а язвата обикновено е голяма и заобиколена от възпалителен вал. Палпацията й е болезнена. Поради съпътстващия спазъм се наблюдава нарушение във функциите на анастомозата със забавяне на съдържанието в стомашното пънче.
4*3. Рентгеново изследване на червата
рентгеново изследване- традиционен начинизследване на тънкото и дебелото черво.Индикациите за него са многобройни. При спешна медицинска помощ - това е подозрение за чревна не-
проходимост, перфорация на червата, тромбоемболия на мезентериалните съдове, стомашно-чревно кървене. В нормално клинична практикапоказанията са коремна болка, промени в честотата и характера на изпражненията, необяснима анемия, търсене на скрит раков процес, признаци на стомашно-чревно кървене, чийто източник не е открит нито в хранопровода, нито в стомаха.
На конвенционалните рентгенографии очертанията на чревните бримки са слабо различими, образуват се само натрупвания на газ и сенки от изпражненияв дисталното дебело черво и ректума. Поради това обзорните рентгенографии се използват главно при диагностицирането на остра чревна непроходимост(виж отдолу). Водещият метод на рентгеново изследване е изкуственото контрастиране - въвеждането на контрастно вещество в чревния лумен.
Всеки участък от червата се изследва с различна степен на напълване с контрастна маса и с различно положение на тялото на пациента. Малкият пълнеж позволява да се оцени подробно релефа на вътрешната повърхност на червата, гънките на лигавицата му. В комбинация с надуване на червата с въздух, осигурява пластична картина на стените и вътрешната повърхност на червата. Масивното (плътно) запълване ви позволява да определите позицията, формата, размера, формата, изместването и функцията на органа. В хода на изследването се комбинират обзорни и визуални рентгенови снимки. През последните години всички по-голяма стойностНаправете компютърна томография и ехографиячервата.
4.3.1. нормално тънко черво
Най-физиологичният начин за изкуствено контрастиране на тънките черва е оралното контрастиране, което се постига чрез приемане на водна суспензия на бариев сулфат вътре. След преминаване през стомаха и дванадесетопръстника, контрастната маса навлиза в йеюнума и по-нататък в илеума. След 10-15 минути след приемане на барий се определя сянката на първите бримки на йеюнума и след 1-2 часа - останалата част от тънките черва (фиг. IM 12).
Фазите на пълнене на тънките черва се записват на рентгенови снимки. Ако е необходимо да се ускори движението на контрастната маса, използвайте силно охладен барий, който се приема на отделни порции, или допълнително лед изотоничен разтворнатриев хлорид. Ефектът на ускоряване на преминаването на барий се наблюдава и под въздействието на подкожно инжектиране на 0,5 mg простигмин или интрамускулна инжекция 20 mg метоклопрамид. Недостатъците на тази техника за изследване на тънките черва са дългата продължителност на процедурата и относително високата радиационна експозиция.
Всички перорални методи за изкуствено контрастиране имат значителен недостатък: пълненето на червата е неравномерно, фрагментарно, отделните му сегменти изобщо не се виждат на рентгенови снимки. В резултат на това, според резултатите от оралното контрастиране, може да се направи само приблизителна представа за морфологичното състояние на тънките черва.
Основният метод за рентгеново изследване на тънките черва е рентгеноконтрастният ентероклизъм.
В това изследване, за равномерно плътно запълване на тънките черва, удължена чревна сонда (или специален катетър) се вкарва в дванадесетопръстника на пациент при условия на изкуствена медицинска хипотония на червата. През сондата се излива 600-800 ml водна суспензия на бариев сулфат. Обикновено в рамките на 10-15 минути контрастната маса изпълва цялото тънко черво и започва да навлиза в сляпото (фиг. III. 113). Това създава възможност за обучение морфологични особеностийеюнум и илеум. За подобряване на визуализацията чревна стенаслед бариевата суспензия през катетъра се дозира въздух в червата, т.е. извършете двойно контрастиране на тънките черва.
Бримките на йеюнума са разположени главно в централните части на коремната кухина (виж фиг. III. 112). Те имат вид на тесни ленти с ширина 1,5-2 см, контурите на червата са назъбени, тъй като върху тях са равномерно разпределени тесни прорези - отражение на кръгови (керкринго-навън)гънки на лигавицата. Самите гънки се открояват като деликатни напречно и косо насочени ивици, чието местоположение и форма се променят при различни движения на чревните бримки. В момента на преминаване на кръгови вълни гънките заемат надлъжна посока. По принцип за йеюнума се счита за характерно
Ориз. Ш. 113. Чрез сондова ентерография. Бримките на тънките черва се пълнят равномерно с контрастна материя през сондата.
наречен перест релефен модел на вътрешната повърхност. Илеалните бримки се намират отдолу, често в таза. По хода на илеума назъбването на контурите става по-малко и в крайна сметка изчезва. Калибърът на гънките намалява от 2-3 mm в тънките черва до 1-2 mm в илеума.
Последната бримка на илеума се влива в цекума. На входната точка е илеоцекална клапа (клапа на Баухин),ръбовете му изглеждат като полуовални вдлъбнатини по контура на цекума. Наблюдавайки чревните бримки с помощта на флуороскопия, можете да видите техните различни движения, които насърчават движението и смесването на съдържанието: тонични контракции и релаксация, перисталтика, ритмична сегментация, движения на махалото. В илеума, като правило, се отбелязва неговата сегментация.
Процесите на абсорбция в тънките черва се изследват с помощта на радионуклидни техники.Ако подозирате злокачествена анемияпроучете всички
елиминиране на витамин B 12 в червата. За да направите това, пациентът приема два радиофармацевтика вътре: Co-B | 2 и 57 Co-B 12, един от които е свързан със стомашен вътрешен фактор (IGF), който се секретира от стомашната лигавица. При неговата липса или недостиг усвояването на витамин В12 е нарушено. След това пациентът се инжектира парентерално голям бройнебелязан витамин B, 2 - приблизително 1000 mcg. Стабилният витамин блокира черния дроб и неговите радиоактивни двойници се екскретират с урината. След събиране на урината, освободена през деня и определяне на нейната радиоактивност, е възможно да се изчисли процентът на абсорбирания B i 2 . Нормалната екскреция на този витамин в урината е 10-50% от приетата доза. Както беше отбелязано по-горе, пациентът приема два радиофармацевтика. Тъй като излъчването на двата кобалтови радионуклида се различава по своите характеристики, това позволява да се установи какво стои в основата на лошото усвояване на витамина - липса на VHF или други причини (нарушена абсорбция в червата, генетично променен транспорт на витамин B i 2 от кръвните протеини и др.).
Усвояването на неутрални мазнини и мастна киселинав тънките черваоценени след като пациентът е погълнал етикетирания sh 1 триолеат-глицеролИ олеинова киселина.Най-често това се прибягва, за да се установи причината за стеаторея, т.е. повишено съдържание на мазнини в изпражненията. Намаляването на абсорбцията на триолеат-глицерол показва, че стеатореята е свързана с недостатъчна секреция на липаза, панкреатичен ензим. Абсорбцията на олеиновата киселина не се нарушава. При заболявания на червата се нарушава абсорбцията както на триолеат-глицерол, така и на олеинова киселина.
След приемането на тези лекарства, рентгенометрията на цялото тяло на пациента се извършва два пъти: първо без екран, а след това с оловен екран върху стомаха и червата. Радиометрията се повтаря след 2 и 24 ч. За усвояването на триолеат-глицерол и олеинова киселина се съди по съдържанието им в тъканите.
4.3.2. Нормално дебело и право черво
Конвенционалните рентгенови лъчи не показват ясен образ на дебелото черво и ректума. Ако правите снимки, след като пациентът е приел водна суспензия на бариев сулфат вътре, тогава можете да регистрирате преминаването на контрастната маса през храносмилателния канал. От крайната бримка на илеума барият преминава в цекума и след това последователно се придвижва към останалата част на дебелото черво. Този метод е методът "контрастна закуска"- използва се само за оценка на двигателната функция на дебелото черво, но не и за изследване на неговата морфология. Факт е, че контрастното съдържание се разпределя неравномерно в червата, смесено с хранителни отпадъци и релефът на лигавицата изобщо не се показва.
Основен лъчев методизследване на дебелото черво и ректума е тяхното ретроградно запълване с контрастираща маса - иригоскопия.
При това изследване е много важна внимателната подготовка на пациента: диета без шлаки за 2-3 дни, приемане на лаксативи - една супена лъжица рициново маслона обяд предния ден, държ
Ориз. III. 114. Рентгенови снимки на дебелото черво.
а - след ретроградно запълване с контрастен агент: 1 - цекум, 2 - възходящо дебело черво, 3 - напречно дебело черво, 4 - низходящо дебело черво, 5 - сигмоидно дебело черво, 6 - право; b - след изпразване на червата: вижда се нагънат релеф на чревната лигавица.
серия от почистващи клизми - предната вечер и рано сутринта в деня на изследването. Някои рентгенолози предпочитат подготовката със специални таблетки, като контактни лаксанти, които насърчават отхвърлянето на изпражненията от чревната лигавица, както и използването на лаксативни супозитории и магнезиев сулфат.
Водна бариева суспензия се инжектира през ануса с помощта на апарат Бобров в количество 600-800 ml. Оценявайте позицията, формата, размера, формата, смесването на всички части на дебелото черво и ректума (фиг. III. 114). След това пациентът е помолен да изпразни дебелото черво. В резултат на това по-голямата част от контрастната суспензия се отстранява от червата, а бариевата плака остава върху лигавицата и очертава нейните гънки (виж фиг. III. 114).
След изследване на релефа на лигавицата, до 1 литър въздух се издухва в дебелото черво под контрола на флуороскопията. Това дава възможност да се оцени разтегливостта (еластичността) на чревните стени. В допълнение, на фона на опънати гънки на лигавицата, най-малките неравности се различават по-добре, например гранулации, полипи, малки ракови тумори. Такава техника се нарича двойно контрастно дебело черво.
През последните години методът набира популярност едновременно двойно контрастиране на дебелото черво.При това изследване първо се въвежда относително малко количество контрастна маса в червата - около 200-300 ml, а след това под контрола на трансилюминация се дозира и
 |
 |
Ориз. III. 115. Рентгенография III. 116. Огледална рентгенова снимка
цекум и възходящо дебело черво ma caecum. Контрастното вещество
(двоен контраст). попълни апендикса.
леко се вдухва въздух, като по този начин се изтласква предварително въведения болус от бариева суспензия проксимално, нагоре към илеоцекалната клапа, с въздушен стълб. След това се прави серия от прегледни рентгенови снимки на органите на коремната кухина в стандартни позиции, като се допълват с отделни изображения на чревната зона на интерес (фиг. P1.115). Предпоставка за провеждане на изследване по метода на първичното двойно контрастиране е предварителна лекарствена хипотония на червата.
Дебелото черво заема предимно периферните части на коремната кухина. Цекумът се намира в дясната илиачна област. В долния си полюс апендиксът често е изпълнен с контрастираща маса под формата на тесен канал с дължина 6–10 cm (фиг. IIIL16). Цекумът без резки граници преминава във възходящото дебело черво, което се издига до черния дроб, образува десен завой и продължава в напречното дебело черво. Последният отива наляво, образува ляв завой, от който низходящото дебело черво минава по лявата странична стена на коремната кухина. В лявата илиачна област преминава в сигмоидното дебело черво, образувайки един или два завоя. Неговото продължение е ректума, който има два завоя: сакрален, обърнат към изпъкналостта назад, и перинеален, изпъкналостта отпред.
Цекумът има най-голям диаметър; в дистална посока диаметърът на дебелото черво обикновено намалява, като отново се увеличава при преминаване в ректума. Контурите на дебелото черво са вълнообразни поради гаустрални стеснения,или hausstr.При орално запълване на дебелото черво, хаустрите са разпределени сравнително равномерно, имат гладки заоблени очертания. Разпределението, дълбочината и формата на гаустрата обаче се променят във връзка с движенията на чревното съдържимо и движенията на чревната стена. При irrigo-shda хаустрацията е по-малко дълбока и на места е невидима. На вътрешната повърхност на червата хаустрите съответстват на полулунните гънки на лигавицата. В тези отдели, където съдържанието се задържа по-дълго, преобладават наклонени и напречни гънки, а в тези отдели, които служат за отстраняване на изпражненията, по-често се виждат тесни надлъжни гънки. Обикновено релефът на чревната лигавица е променлив.
4.3.3. Болест на червата
Разпознаването на заболявания на червата се основава на клинични, радиологични, ендоскопски и лабораторни данни. Все по-голяма роля в този комплекс играе колоноскопията с биопсия, особено в диагностиката ранни стадиивъзпалителни и туморни процеси.
Остра механична непроходимост на червата. По нейно признание голямо значениеТо има рентгеново изследване.Правят се обикновени рентгенови снимки на коремните органи на пациента във вертикално положение. Запушването се показва чрез подуване на чревните бримки, разположени над мястото на запушване или компресия на червата. В тези контури натрупванията на газ и хоризонталните нива на течността (т.нар купи,или нива, Caoibera;ориз. Sh.117). Всички чревни бримки дистално от оклузията са Vсвито състояние и не съдържат газ и течност. Именно този признак - утаяването на постстенотичния сегмент на червата - позволява да се разграничи механичната чревна обструкция от динамичната (по-специално от парезата на чревните бримки).В допълнение, при динамична паралитична обструкция не се наблюдава перисталтика на чревните бримки. При флуороскопия не е възможно да се забележи движението на съдържанието в червата и колебанията в нивата на течността. При механична обструкция, напротив, повтарящите се снимки никога не копират направените по-рано, картината на червата се променя през цялото време.
Наличието на остра механична чревна непроходимост се установява по два основни признака; подуване на престенотичната част на червата и постстенотичен колапс.
Тези признаци се появяват 1-2 часа след началото на заболяването, а след още 2 часа обикновено стават отчетливи.
Важно е да се прави разлика между запушването на тънки и дебели към и sh към и. В първия случай бримките на тънките черва са подути, а дебелото черво е в колабирано състояние. Ако не е достатъчно ясно от снимките, тогава можете
Ориз. Ш.117. Обикновена рентгенова снимка на корема. Остра механична непроходимост на тънките черва. Чревните бримки са подути от газове, имат множество нива на течност (посочени със стрелки).
за да се получи ретроградно запълване на дебелото черво с бариева суспензия. Напомпаните чревни бримки при непроходимост на тънките черва заемат главно централни отделикоремната кухина, а калибърът на всяка бримка не надвишава 4-8 см. На фона на подутите бримки се вижда напречна ивица, дължаща се на разделените кръгови (kerkring) гънки. Разбира се, няма гаустрални ретракции по контурите на тънките черва, тъй като те се срещат само в дебелото черво.
При запушване на дебелото черво има огромни подути бримки с високи газови мехурчета в тях. Натрупването на течност в червата обикновено е малко. По контурите на червата се очертават гаустрални ретракции, виждат се и извити грапави полулунни гънки. Чрез инжектиране на контрастна суспензия през ректума е възможно да се изясни местоположението и естеството на обструкцията (например да се открие раков тумор, който е довел до стесняване на червата). Ние само отбелязваме това липсата на радиологични признаци не изключва чревна обструкция,тъй като при някои форми на странгулационна обструкция интерпретацията на рентгеновата снимка може да бъде трудна. В тези случаи е от голяма полза сонографияИ компютърна томография.Те позволяват да се открие разтягане на престенотичната част на червата, прекъсване на изображението му на границата с колабиралата постстенозна част и сянка на възли.
Особено трудно е диагностицирането на остра чревна исхемия и некроза на чревната стена. При блокиране на горната
мезентериална артерия, има натрупвания на газ и течност в тънките черва и в дясната половина на дебелото черво, като проходимостта на последното не е нарушена. въпреки това радиографияИ сонографияосигуряват разпознаване на мезентериален инфаркт само при 25% от пациентите. При CTвъзможно е да се диагностицира инфаркт при повече от 80% от пациентите въз основа на удебеляване на чревната стена в областта на некрозата, появата на газове в червата, както и в порталната вена. Повечето точен методе ангиография, извършена с помощта на спирала CT, ядрено-магнитен резонанс или катетеризация на горната мезентериална артерия.Предимството на мезентерикографията е възможността за последващо насочено транскатетърно приложение на вазодилататори и фибринолитици. Рационалните изследователски тактики са представени на диаграмата по-долу.
При частична обструкция е от голяма полза повторното изследване след 2-3 часа.Приемливо е да се въведе малко количество водоразтворим контрастен агент през устата или през назоеюнуалната сонда (ентерография).При инверсия на сигмоидното дебело черво към и sh-k и ценни данни се получават с копие на дразнещо състояние. При адхезивна обструкция се извършва рентгеново изследване в различни разпоредбипациент, регистрирайки области на фиксиране на чревни бримки.
ОСТРА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ
Рентгеново изследване на органите на гръдния кош и коремната кухина
Рентгеново контрастно изследване (по показания)
Сонография
Няма знаци
запушване
Сонография
| Картината е неясна |
запушване
Забавено
Рентгенов
изследване или
сонография
Няма признаци на запушване
Ангиография
КТ или проследяване
Апендицит. Клиничните признаци на остър апендицит са известни на всеки лекар. Рентгеновото изследване е ценен начин за потвърждаване на диагнозата и е особено показано при отклонения от типичния ход на заболяването. Тактиката на проучването е представена под формата на следната схема.
| сонография на коремни органи. Симптомите на остър апендицит включват разширяване на апендикса, изпълването му с течност, удебеляване на стената му (повече от 6 mm), откриване на камъни в апендикса и неговата фиксация, натрупване на течност близо до стената на апендикса и цекума, хипоехогенен образ на абсцеса, отпечатък от абсцеса върху чревната стена, хиперемия на периапендикуларните тъкани (с доплерова сонография). |
Болестите на стомаха и дванадесетопръстника са основните и широко разпространени заболявания на храносмилателната система. От заболяванията на стомаха най-чести са функционални нарушениястомах (ФРГ), остър и хроничен гастрит - възпаление на стомашната лигавица, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника - язва на стомашната лигавица, хроничен дуоденит, полипи и рак на стомаха. Клинични проявленияот тези заболявания са разнообразни, отразяват тяхната патогенетична същност - нарушения на храносмилателните процеси - и се описват като синдром на диспепсия, в т.ч. различни симптоми(болка, киселини, усещане за разширяване на стомаха, гадене, повръщане и др.). Подробни клинични и лабораторни изследвания разкриват патологични процесикоито са причинили симптомите, характерни за това конкретно заболяване.
Инструментална диагностика
Езофагогастродуоденоскопия (EGDS)
Провежда се с цел диагностика на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника. Съвременните ендоскопи с гъвкави влакна имат директно, наклонено и странично виждане, което позволява постоянен визуален контрол и извършване на различни манипулации: щипкова и четкова биопсия, отстраняване на чужди тела, коагулация на полипи и др.
EGDS се извършва след подробно обяснениепациентски характер на манипулацията. Първо се извършват процедури локална анестезиягърло с лидокаин. Върхът на ендоскопа се довежда до горния ръб на крико-фарингеалния сфинктер, пациентът се моли да преглътне и ендоскопът се придвижва напред, като вкарва малко количество въздух под визуален контрол в хранопровода и стомаха. Подробно се оглежда тялото и антрума на стомаха. За да изследвате сърдечната област, дъното и голямата кривина, завъртете главата на ендоскопа с едновременно въвеждане на въздух. След това устройството се пренася до пилорния отдел и се изследват горната и средната част на дванадесетопръстника. Специални фиброоптични ендоскопи могат да изследват голямата папила (vater) на дванадесетопръстника, да контрастират панкреатичния канал и/или жлъчен канал. Откритите патологични образувания се фотографират или заснемат на видеокасета. Взема се биопсия или четкова биопсия от съмнителни зони.
Рискът от сериозни усложнения на ендоскопията (кървене, инфекция вирусен хепатити ХИВ, стомашна перфорация и др.) в ръцете на опитни специалисти е 1:800, а леталният изход е 1:5000. Рискът се повишава при спешни изследвания и при пациенти в напреднала възраст. Противопоказания за гастродуоденоскопия са хипертония III степен, тежка, с висок риск, нестабилна стенокардия, аортна аневризма, декомпенсирани сърдечни дефекти и пулмонално сърце.
рентгеново изследване
Извършва се след подходяща подготовка на пациента. В навечерието на изследването, вечерта, червата се почистват с клизма, сутрин, в деня на изследването, клизма се поставя втори път. Рентгеновото изследване се извършва на празен стомах, като се използва бариева водна суспензия. По време на изследването се определят релефът на лигавицата и контурите на стомаха, неговата перисталтика и изпразване, наличието на патологични образувания(ниши, тумори, стеноза на пилора). В момента ролята на рентгеновото изследване на стомаха и дванадесетопръстника намалява. При спешни случаи при жени, които могат да забременеят, се извършва EGDS.
Електрогастрография (ЯЙЦЕ)
Електрогастрографията е метод за селективно регистриране на стомашни биотокове. EGG се записва с помощта на електрогастрограф в честотния диапазон от 0,03-0,07 Hz. Биотокове се записват от повърхността на коремната стена в проекцията на стомаха. На ЕЕГ при здрави хора се виждат зъби, чиято амплитуда е 0,1-0,4 mV, ритъмът е правилен, честотата е 3 трептения в минута. При патологията амплитудата на ЕЕГ вълните се променя главно (от 0,02 до 1 mV).
Лабораторна диагностика
Фракционно отчитане
Провежда се фракционно сондиране за определяне на стомашната секреция. Изследвайте субмаксималната и максималната секреция, като я стимулирате. За определяне на субмаксималната секреция се използва хистаминов тест (хистамин дихидрохлорид се инжектира под кожата в доза от 0,008 mg / kg телесно тегло), за определяне на максималната секреция, пентагастрин се инжектира под кожата в доза от 6 mg / kg телесно тегло.
Веднага след въвеждането на сондата цялото съдържание на стомаха се изпомпва за 5-7 минути (частта не подлежи на изследване). След това в рамките на един час с 15-минутен интервал вземете 4 порции (базален секрет); след въвеждането на хистамин или пентагастрин под кожата се извличат 4 порции стомашен сокс интервал от 15 минути (стимулирана секреция). Във всяка порция се определя обемът на стомашния сок, общата киселинност, свободната и свързаната HCl. Основните стандарти за показателите на стомашната секреция са представени в таблицата по-долу.
Нормативни стойности на основните показатели на стомашната секреция |
|||
Индикатори | секреция | ||
| базално | стимулирани | ||
| субмаксимален | максимум | ||
| Обемът на стомашния сок, мл | 50 - 100 | 100 - 140 | 180 - 220 |
| Обща киселинност, mmol/l | 40 - 60 | 80 - 100 | 100 - 120 |
| Свободен HCI, mmol/l | 20 - 40 | 65 - 85 | 90 - 110 |
| Свързан HCI, mmol/l | 10 - 15 | 10 - 15 | 10 - 15 |
| Дебит-час общо производство на киселина. mmol | 1,5 - 5,5 | 8 -14 | 18 - 26 |
| Дебит-час свободен HCI, mmol | 1 - 4 | 6,5 - 12 | 16 - 24 |
Дебитният час определя функцията на стомаха и се изчислява по формулата: D \u003d V * P / 1000, където V е обемът на стомашната секреция в ml, P е концентрацията на обща киселинност или свободна HCl в mg%. Пробни закуски месен бульонспоред Зимницки, отвара от зеле според Лепорски, 5% разтвор на етанол според Ерлих и др.) в момента не се използват поради нестабилността на получените резултати. Интрагастралната рН-метрия се извършва със сонда с два сензора, които позволяват да се регистрира образуването на киселина в тялото на стомаха и да се получат данни за алкалния резерв в пилорната област.
Образуването на киселина в тялото на стомаха на празен стомах се класифицира по следните стойности:
pH 0,9-1,5 - хиперацидитет;
pH 1,6-2,0 - нормална киселинност;
рН 2,1-5,0 - хипоцидитет;
pH над 6 - ахлорхидрия.
В пилорната част на стомаха pH обикновено се записва над 2,5. Декомпенсираният киселинен стомах се характеризира с рН в тялото на стомаха 0,6-1,5 и рН в пилорния отдел 0,9-2,5. При високо образуване на киселина не се използват дразнители на секрецията, при образуване на киселина със средна и ниска интензивност или ахлорхидрия се извършва стимулация с хистамин или пентагастрин. След стимулация стойностите на pH се записват за 30-60 минути, докато се стабилизират.
Стойностите на pH на стомаха след стимулация се оценяват, както следва:
pH 0,9-1,2 - хиперацидитет;
pH 1,2-2,0 - нормална киселинност;
рН 2,0-3,0 - умерена хипокиселинност;
рН 3,0-5,0 - изразена хипоцидност;
pH над 6 - истинска ахлорхидрия.
Въз основа на анализа на промените в секреторната и моторно-евакуационната функция на стомаха се разграничават два вида: хиперстеничен, хипо- и астеничен.
- Хиперстеничният тип се характеризира с комбинация от хиперсекреция на стомашен сок, стомашен хипермотилитет, повишен стомашен тонус и периодични мускулни спазми на сърдечния и пилорния сфинктер.
- Хипо- и астеничният тип се характеризира с комбинация от хипосекреция (ахлорхидрия) на стомашен сок с намаляване на тонуса и хипомотилитета на стомаха.
Диагностика на инфекция с Helicobacter pylori
Диагнозата на инфекция с Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) се поставя с помощта на инвазивни и неинвазивни тестове.
Инвазивни тестове
Извършва се върху биопсични проби, получени чрез фиброезофагогастродуоденоскопия, и включва бактериологични, морфологични и биохимични методи на изследване.
- бактериологичен метод.Биопсията се хомогенизира, инокулира в хранителна среда, допълнена с нишесте, кръв или въглен, отглежда се при микроаерофилни условия при температура 37 °C и се идентифицират порасналите бактерии. Точна диагнозанабор от растеж на няколко колонии от Helicobacter pylori.
- Морфологични методи:
- цитологичен метод. Натривки - отпечатъци от биопсични проби от стомашна лигавица се оцветяват по Romanovsky-Giemsa и Gram.
- хистологичен метод. Биопсиите се фиксират във формалин и след това се поставят в парафин. Срезовете се оцветяват с хематоксилин-еозин по Romanovsky-Giemsa или се импрегнират със сребро по Wartin-Stari. Преброява се броят на микробните тела в зрителното поле. Степента на замърсяване на лигавицата се оценява по следните критерии:
- слаба - до 20 микробни тела в зрителното поле;
- средно - до 40 микробни тела в зрителното поле;
- висока повече от 40 микробни тела в зрителното поле.
Неинвазивни тестове
Включва тест за антитела към Helicobacter pylori и дихателен тест.
- Откриване на антитела срещу Helicobacter pylori.Антителата срещу Helicobacter pylori се откриват с помощта на ензимен имуноанализ(ELISA тест).
- Дихателен тест.Пациентът поглъща разтвор, съдържащ 13 C или 14 C маркирана урея, която се разцепва от ензима уреаза, секретиран от Helicobacter pylori. Издишаният въздух съдържа CO 2, маркиран с въглероден изотоп (13 C или 14 C), чието съдържание се определя с помощта на сцинтилален брояч или масспектроскопия. Обикновено съдържанието на изотопа 13 C или 14 C не надвишава 1% от общото количество CO 2 в издишания въздух. При инфекция с Helicobacter pylori количеството изотоп С се увеличава драстично.
Страница 22 от 65
Глава VIII
Изследване на дванадесетопръстника
А. Възможности и методи на изследване
Достъпът до дванадесетопръстника е доста труден, тъй като е разположен дълбоко и е покрит от париеталния перитонеум, който в тази област е частично фиксиран към панкреаса и задната стена на коремната кухина. Низходящият клон (D2), долният хоризонтален клон (D3) и възходящият клон (D4) се пресичат напречно от основата на мезентериума на дебелото черво и в сагиталната равнина от мезентериума на тънките черва.
Трябва също да се подчертае, че обикновено изследването на дванадесетопръстника по време на операция е непълно, ограничено само до областта над мезентериума на дебелото черво, по-достъпна при конвенционалните интервенции (стомах, черен дроб, жлъчни пътища).
Субпилорната част (D1), заобиколена от перитонеума, е единствената, която може да се види от всички страни без специални техники. В други случаи може да се види и усети само вентралния полукръг на стената.
Тази трудност се присъединява към вариантите на формата, които променят размера и съотношението на различните сегменти, както и различното сливане на мезентериума на напречното дебело черво или мезентериума на тънките черва, което променя в зависимост от случая достъпа до различни сегменти. Преди да се пристъпи към хирургично лечение, тези възможности трябва да бъдат внимателно обмислени, ръководени от анатомично местоположениеи се адаптира към всеки отделен случай.
За изследване на сегмент D1 и част от сегмент D2, разположени над мезентериума на дебелото черво, е необходимо черният дроб да се премести краниално (след дисекция на евентуални сраствания между дванадесетопръстника и жлъчен мехур) и каудално дебелото черво с мезентериума на напречното дебело черво. Що се отнася до сегмента D2, разположен под мезентериума на дебелото черво, както и D3 и D4, за да ги изследвате, е необходимо да изместите оментума, дебелото черво и мезентериума на дебелото черво краниално, като преместите началната част на йеюнума с мезентериума наляво или надясно.
Ако трябва да изследвате дорзалната (ретроперитонеална) стена на дванадесетопръстника, трябва допълнителни триковеводи.
За D2, както и за крайната част на холедоха или дорзалната повърхност на главата на панкреаса, се използва класическата абдукция на дванадесетопръстника и панкреаса (Kocher-Jourdan), която се състои в дисекция на париеталния перитонеум в двустенния ъгъл, който се образува при преминаването му към вентралния клон на D2. След това с помощта на дисектиращ туфер или пръст се мобилизират хоризонталните и низходящите клонове на дванадесетопръстника.
На практика мобилизацията може да бъде малка и разширена. Както отбелязва Fruchaud (1960), обичайната мобилизация на дванадесетопръстника и панкреаса, която е ограничена до дисекция на перитонеума по външния ръб на сегмента D2, разположен над мезентериума на дебелото черво, дава малка видимост на тази част и крайната част на общия жлъчен канал. По същество тази техника се свежда до подготовката на преддуоденалната част, която е продължение на лигамента на Treitz, и дисекцията на ретроперитонеалното пространство, което само удължава лигамента на Treitz (фиг. 5а).
Ориз. 5. Дуодено-панкреатична мобилизация.
а - проста дисекция на перитонеума по външния ръб D2 - ниска мобилизация; b - дисекция на париеталния перитонеум в десния хипохондриум, ретракция на възходящото и напречното дебело черво надолу и медиално позволяват да се разкрие целият сегмент D2 - предната повърхност на общия жлъчен канал - разширена мобилизация (според Fruchaud).
За пълно разкриване на дорзалната част на D2 и долната част на общия жлъчен канал е необходимо да се продължи инцизията на перитонеума и да се дисектират дуодено-колонните връзки (фиг. 5,6). Степента на мобилизация на панкреатодуоденалната зона трябва да се установи в зависимост от условията и характеристиките. този случай, особено след като тази техника не винаги се отличава с простотата и доброто качество, което авторите на трудове по анатомия й приписват. Тази техника е особено трудна в адхезивния процес и значителен брой новообразувани съдове.
За да се изследва D3, е необходимо да се увеличи мобилизацията на дванадесетопръстника и панкреаса до средната линия, до нивото на завоя, свързващ го с D2, допълвайки го в определени анатомични варианти с разрез на съседния париетален перитонеум или каудалния лист на мезентериума на дебелото черво. Що се отнася до сегмента, той може да бъде доведен до средната линия след разрез в левия лист на основата на мезентериума и дисекция на лигамента на Trade на кръстовището му с чревната стена. При тези условия D4 може дори да се премести отзад и вдясно от ствола на мезентериалния съд. Всички тези техники трябва да се използват внимателно, за да не се повредят съседните съдове (горна мезентериална вена и артерия, долна мезентериална вена, първа дъга на йеюнума).
За широко разкриване на D3 и D4 без риск от нараняване на съда, Catell препоръчва ретракция на възходящото дебело черво в равнината на фасцията на Toldt, вляво от горната мезентериална артерия.
Последователното прилагане, в зависимост от случая, на тези техники ви позволява да изследвате цялата обиколка на дванадесетопръстника и, през стената, неговата кухина, с изключение на зоната, съседна на панкреаса. По този начин може да се разпознае зърното – основен ориентир в хирургията жлъчните пътищаи панкреас - чрез палпация през външната стена след ретракция на дванадесетопръстника - панкреас. Създава впечатление за "оловно зърно", обикновено разположено в средната част на медиалната стена на D2.
При нормални условия разпознаването на зърното на Vater чрез външна палпация е трудно, тъй като може да бъде покрито с гънки на лигавицата и местоположението му е много различно. Обикновено зърното е в рамките на D2, в зоната, започваща на разстояние 2 см от горното коляно и завършваща на разстояние 1 см от долното коляно; в някои случаи може да е на D1 или D3 (фиг. 6). Предвид тези разлики и факта, че при патологични състояния ретрактилната склероза може да деформира ориентири, правилният начинза разпознаване на местоположението на зърното (без дуоденотомия), холангиографията остава по време на операцията.
Ориз. 6. Оперативна холангиография. Ниско вливане на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника.
Вътрешното изследване на лумена на дванадесетопръстника може да се извърши при извънредни условия без дуоденотомия, а също и само частично. В този смисъл припомняме, че чрез диагностична гастротомия или след дисекция на дванадесетопръстника по време на гастректомия е възможно да се изследва визуално проксималната част на дуоденалната кухина, като се избутат стените с малки клапи с помощта на оптичния апарат Th. Firica или чрез палпация (вкарване на пръст в пилора). По същия начин правим биопсии, за да разпознаем някои тумори, които не се откриват при външна палпация, понякога екстрахираме чужди телапинсети. Обикновено ние систематично провеждаме през разреза на дванадесетопръстника по време на студен канал дигитален прегледфатер зърното.
С изключение на такива изключителни случаи, прибягваме до диагностична дуоденотомия, която може да се направи във всеки сегмент, но по-често поради необходимостта от изследване на папилата се избира втората част на дванадесетопръстника.
Първият етап се състои в ретракция на дванадесетопръстника - панкреаса, което улеснява както самия преглед, така и зашиването на разреза. За същата цел мезентериумът на дебелото черво трябва да бъде отделен, когато се изпразва по-високо в D2. Разрезът се прави от вентралната страна на D2 - може да бъде в надлъжна посока (McBurney) или в напречна посока (Kocher). В първия случай има предимството, че разрезът може да бъде продължен, ако е необходимо (ниска локализация на зърното); Недостатъкът на такъв разрез е възможността за развитие на стеноза. И двата разреза са приемливи, при условие че се използва правилната техника. Като се има предвид, че обикновено е възможно да се локализира зърното преди дуоденотомия, ние използваме напречен разрез, който щади съдовете.
След установяване на местоположението на папилата, разрезът се ориентира към нея. Разрезите са малки. За да се избегнат по-нататъшни счупвания на стената, ръбовете на разреза трябва да бъдат укрепени със шев. Дуоденотомната рана може да бъде зашита с едно- или двуредов прекъснат шев. При тези условия са извършени деветдесет и шест диагностични дуоденотомии, като в два от тях усложненията са фистули, които се затварят спонтанно. И в двата случая проучвателната дуоденотомия е последвана от комплексна сфинктеротомия.
Освен в случаите, когато се ръководим от водеща сонда, въведена през холедоха, папилата трябва внимателно да се търси сред съседните мукозни гънки, които я покриват и които трябва да бъдат изправени. За да разпознаете папилата, можете да използвате различни ориентири или техники: палпация (възел като "оловно зърно"), холангиография по време на операция, компресия на жлъчния мехур, вероятно в комбинация с въвеждането на разтвор на метиленово синьо в неговата кухина. Папилата прилича на конусообразно издигане, покрито краниално от напречна гънка на лигавицата и каудално от надлъжна гънка на лигавицата (френулума). В края на папилата може да се види дупка, отваряща се в ампулата, в която обикновено се изпразват общият жлъчен канал и вирсунговият канал.
През отвора на зърното можем да вкараме стилет или тънка пластмасова тръбичка във вирсунговия канал или в общия жлъчен канал, за да изследваме тези канали, да направим холангиография и съответно вирсунгография. Опитът показва, че сондата прониква във Wirsungian канал по-лесно, отколкото в холедоха, чиято катетеризация е много по-трудна без сфинктеротомия. Това се дължи на посоката на двата канала (вирсунговият канал е разположен каудално и минава в напречна посока).
Малкият карункул (вливането на канала на Санторини) има формата на точково, едва забележимо образувание, отворът в който е разположен на 2-3 cm вентрално и краниално от папилата на Vater. Намирането на този карункул е много трудно.
Ако след внимателно изследване не намерим зърното, трябва или да приемем анормално местоположение, или някой от морфологичните варианти (липса на ампула, отделно сливане на общия жлъчен и вирсунгов канал на върха на карункула; вливане на вирсунговия канал в крайния сегмент на общия жлъчен канал и др.). Най-добрият начин за откриване на зърното в такива случаи е холангиографията, извършена по време на операция, или въвеждането на катетър в холедоха (след холедохектомия).