Медицинска академия за следдипломно образование в Санкт Петербург

Отделение по трансфузиология и хематология

Поддиафрагмален абсцес

(етиология, клиника, диагноза, лечение)

Санкт Петербург

Списък на използваните съкращения

PD - поддиафрагмен

PDA - субдиафрагмален абсцес

PDP - субдиафрагмално пространство

CT - компютърна томография

Ултразвук - ехография

Поддиафрагмалният абсцес (SDA) все още е заболяване с недостатъчно изяснен произход, трудно за диагностициране, трудно за профилактика и лечение. Неговата сравнителна рядкост не позволява на практикуващия лекар да натрупа значителен материал при работа с пациенти с PDA.

Това резюме се основава на материали от статии, публикувани през последните 15 години в съветската и руската медицинска преса, и има за цел да обобщи данните (често противоречиви) за етиологията, клиниката, диагнозата и лечението на PDA.

Историческа информация

Ранните сведения за PDA говорят за него само като за патологична находка. PDA, открити по време на аутопсии, са описани навремето от Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

През 1845 г. Barlax за първи път описва клиничната картина на PDA при жена. Тя се оплака от болка в страната, която се появи внезапно. По време на прегледа се установява тимпанит, амфорично дишане с метален оттенък под ъгъла на лявата лопатка, там също се чува пръскащ шум, показващ натрупване на течност, което е зона на притъпяване под зоната на тимпанит. Анализът на тези данни позволи на автора да направи точна диагноза на PDA за първи път в живота си.

Секциото потвърди наличието на източника на абсцеса - две перфорирани стомашни язви.

Впоследствие се появяват редица трудове на PDA, в които за първи път диагностичните въпроси заемат видно място.

Leyden (1870) и Senator (1884) описват ясни признаци на PDA. Jaffe (1881) предлага самия термин "субфреничен абсцес". Gerlach (1891) установява анатомичните граници на абсцеса. Novack (1891) описва неговата патологична картина. Schehrlen (1889) е първият, който предлага хирургично лечение на PDA.

През същия период се появяват домашни произведения по тази тема (Мориц Е., 1882; С.А. Тривус, 1893; В.П. Образцов, 1888; Л.П. Боголепов, 1890). През 1895 г. А. А. Громов предлага трансплеврален достъп до PDA, а Н. В. Парийски извършва екстраплеврално отваряне на абсцеса.

До края на 19 век има работи, които обсъждат използването на рентгенови лъчи за диагностика на PDA. За тази цел те са използвани за първи път от Beclere през 1899 г., а в Русия от J.M. Rosenblat през 1908 г.

Впоследствие бяха публикувани редица важни теоретични топографски и анатомични трудове, които обосноваха хирургичните мерки за лечение на PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

През 50-те и 60-те години интересът към този проблем в СССР значително нараства. През 1958 г. въпросът за PDA е включен в програмата на Всеруския конгрес на хирурзите.

С развитието на антибиотичната терапия започна да се развива не само хирургично, но и консервативно и комплексно лечение на PDA. По това време бяха разработени принципите на комплексното лечение на PDA, които не са се променили и до днес (а само са допълнени и коригирани). По този въпрос са публикувани 2 монографии (Apovat B.L. и Zhielina M.M. “Поддиафрагмален абсцес”, М., 1956 г. и Belogorodsky V.M. “Поддиафрагмален абсцес”, L., “Медицина”, 1964) .

В периода 70-90 години в СССР и Русия интересът към този проблем остава стабилен. В много статии от тези години акцентът не беше върху лечението на PDA, а върху тяхната диагностика с помощта на съвременни методи (сонография, CT). Тези методи значително улесниха диагностицирането на PDA, дори малки и дълбоко разположени. В същото време много въпроси за превенцията и възможно най-ранното откриване (и следователно лечение) на PDA остават нерешени.

В продължение на много години честотата на PDA е сравнително малка - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Въпреки това, през последните години, с влошаването на социалните и хигиенните условия в Русия, с намаляването на жизнения стандарт и влошаващата се криминогенна ситуация, трябва да се прогнозира увеличаване на честотата на PDA (наранявания на коремните органи, операции за пептични заболявания). язва, рак на стомаха и дебелото черво, намаляване на имунореактивността при повечето от населението, свързано с намаляване на дела на протеини в диетата). Това показва необходимостта от познаване на темата от всеки практикуващ хирург.

Концепцията за PDA

PDA - има натрупване на гной в пространството между диафрагмата и подлежащите органи. По-често развитието му се наблюдава между диафрагмалния лист на перитонеума и съседните органи (започва като перитонит). Това е така нареченият интраперитонеален PDA. По-рядко абсцесът се намира екстраперитонеално, започвайки в ретроперитонеалното пространство като флегмон.

Абсцесите могат да бъдат разположени в различни части на RAP (поддиафрагмалното пространство). Намирайки се директно под диафрагмата, този абсцес в една или друга степен нарушава формата и функцията на диафрагмата и съседните органи. Локализацията на абсцеса в RAP създава големи трудности при диагностицирането и изпразването му и го отличава от други абсцеси на горния етаж на коремната кухина (чернодробен, субхепатален, далак, торбички на малкия оментум, абсцеси на коремната стена и др.) .

Статистически данни

Въпросът за честотата на заболяването на PDA все още не е получил точен научно обоснован, статистически надежден отговор, въпреки големия брой трудове, посветени на тази патология. Основната причина за това е рядкостта на заболяването. Според Белогородски (1964) от болницата Куйбишев в Ленинград (1945-1960), сред повече от 300 хиляди пациенти, пациентите с PDA представляват 0,01%. Последващите наблюдения изследват много по-малък брой пациенти и следователно не могат да се считат за по-статистически значими.

Сред PDA в момента около 90% са постоперативни (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Етиология и патогенеза на PDA

При възникването на PDA водеща роля принадлежи на микробната флора. Според повечето автори в гнойта на ПДА най-често се откриват стрептококи, стафилококи, ешерихия коли. Често в култури от PDA гной се отбелязва растеж на неклостридиална анаеробна флора.

Най-често източникът на инфекция при PDA са локални гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина. Най-често (около 90% от случаите (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) е постоперативен локален или дифузен перитонит. Всички операции на коремните органи могат да доведат до появата на PDA. Но статистиката показва, че най-често PDA се развива след гастректомия, субтотални резекции на стомаха, операции за рак на панкреаса и лявата половина на дебелото черво (Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988) SN Malkova (1988) дори идентифицира „рискова група“ за развитието на PDA - това са пациенти които са претърпели гастректомия или субтотална резекция на стомаха за рак, особено в комбинация с парагастрални операции (спленектомия, резекция на панкреаса). Причината за това е масивна хирургична травма на тъканите, кървене, недостатъчност на анастомозите (особено езофаго-интестинални), намалена имунитет на фона на ракова интоксикация, нарушения на левкопоезата, спленектомия и следоперативна анемия. Технически грешки по време на операцията (грубо боравене с тъкани, хемостаза, травма на перитонеума, използване на сухи кърпички и тампони) водят до намаляване на устойчивостта на перитонеума към инфекция. Въпреки че PDA може да възникне и след сравнително малки операции, които протичат без специални технически затруднения (апендектомия, зашиване на перфорирана язва и др.).

Втората най-често срещана група причини за PDA е травмата на коремните органи (както затворена, така и отворена). С цялото разнообразие от травми, нейните последици имат общи черти - това е образуването на хематоми, натрупвания на жлъчка, които след това се нагнояват и се превръщат в абсцеси на RDP. При открити наранявания появата на PDA се наблюдава главно при увреждане на перидиафрагмалната област (огнестрелни рани, прободни и порязвания).

Само 10% от пациентите с PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) не са имали анамнеза за предишни операции и наранявания. Сред заболяванията, които причиняват PDA, първо място заемат заболявания на органите на горния етаж на коремната кухина (предимно пептична язва, чернодробни абсцеси). Много по-рядко PDA е усложнение на заболявания на органите на средния и долния етаж на коремната кухина (неопериран апендицит, заболявания на женските полови органи, гноен паранефрит, простатит). Понякога PDA усложнява хода на гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата (обратно, реактивният плеврит е много по-често свързан с PDA от коремен произход).

патологична анатомия

Най-често PDA се намират интраперитонеално, по-рядко - в ретроперитонеалното пространство (съответно 89-93 и 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). При интраперитонеален абсцес в началния стадий се наблюдава екстравазация и емиграция на кръвни клетки. Ретроперитонеалната PDA започва с клетъчна инфилтрация на клетъчната тъкан и развитие на лимфаденит. PDA с травматичен генезис се основава на нагряване на инфектирани натрупвания на кръв и жлъчка. Това е етап I от развитието на PDA. На него възпалението може да спре. Според De Bakey това се случва около 70% от времето. В противен случай се появява ексудат в пукнатините на перитонеума и периаденитът се появява ретроперитонеално. PDA е отделен от коремната кухина чрез сраствания и фасции. Абсцесът постепенно се увеличава и може да достигне значителни размери. PDA имат различна форма, по-често заоблена. Формата зависи от местоположението на абсцеса. Органите, съседни на диафрагмата, оказват натиск върху долната страна на абсцеса, което може да го изравни.

20201 0

Субдиафрагмалните абсцеси са сериозни усложнения, които възникват след коремна операция.

Субдиафрагмалната област е най-честата локализация на постоперативното АБП. Поддиафрагмален абсцес е всяко натрупване на гной в горния етаж на коремната кухина, ограничено от двете страни от диафрагмата. Честотата на субфреничните абсцеси е 0,3-0,8% [B.A. Гулевски и др., 1988; КАТО. Лавров и др., 1988; С.К. Малкова, 1989]. Като вторично заболяване, той е част от общите хирургични инфекции, които преминават от други органи и се различават по сложността на патогенезата, както се вижда от широчината на вариациите в първичния източник на заболяването.

Субдиафрагмалните абсцеси често се образуват след операция за апендицит, перфорирани гастродуоденални язви, травми, заболявания на хепатобилиарно-панкреасната зона, проксимална и субтотална резекция на стомаха, гастректомия, резекция на ОК поради злокачествени новообразувания [D.P. Чухриенко, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Развитието на субдиафрагмален абсцес се свързва главно с инфекция на коремната кухина или с недостатъчна ефективност на дренажа.

Субдиафрагмалният абсцес е особено често срещан при пациенти със злокачествени заболявания на стомаха, панкреаса и лявата половина на ОК [S.K. Малкова, 1989]. Такова често развитие при пациенти с рак („рискова група“) се дължи на естеството на заболяването, придружено от потискане на имунитета. Важна роля играе отстраняването на далака, което води не само до премахване на важна бариера за проникване на инфекция, но и до нарушаване на левкопоезата. Изглежда, че дренажът на поддиафрагмалното пространство и масивната антибиотична терапия трябва да предотвратят образуването на субфреничен абсцес. Въпреки това, както показва опитът, въпреки адекватен дренаж със силиконова тръба, това страхотно усложнение не може да бъде избегнато. При развитието на субдиафрагмален абсцес определена роля играят технически трудности, свързани с естеството на патологичния процес, фактора време и травматичния характер на операцията [S.K. Малкова, 1989].

Причините за образуването на субдиафрагмален абсцес често са грешки в техниката на хемостазата, лош тоалет, нерационален дренаж на коремната кухина, висока вирулентност на инфекцията и намалена реактивност на организма. Поради трудността на диагнозата, тези абсцеси често се откриват късно, което води до забавяне на хирургическата интервенция, причинявайки висока смъртност от 16,5-25,4% [V.M. Белогородский, 1964; M.I. Кузин, 1976; С.К. Малкова, 1984]. Трудностите при диагностицирането се дължат отчасти на дълбокото разположение на абсцесите. Субдиафрагмалният абсцес се характеризира с липсата на симптоми, показващи наличието на възпаление.

Субдиафрагмалният абсцес често се локализира (по отношение на черния дроб и диафрагмата) в дясното задно горно, дясно предно-задно, ляво горно, дясно долно, ляво задно долно, ляво предно-долно пространство [V.Sh. Сапожников, 1976] (Фигура 14). Най-често (до 70% от случаите) те се локализират в дясното предно и задно горно пространство [D.P. Чухриенко и Я.С. Березницки, 1977].

Фигура 14. Разделяне на субфреничното пространство от коронарния лигамент (а) и типична локализация на субфренични абсцеси (б):
1 - диафрагма; 2 - черен дроб; 3 - горната част на гърба; 4 - горно предно пространство; 5 - бъбрек; 6 - абсцесите на пълен работен ден са изпечени; 7 - супрахепатални абсцеси

Десностранна локализация на усложнението възниква след интервенции на черния дроб, жлъчния мехур, CBD, дванадесетопръстника, дясната половина на ОК; ляво - на панкреаса, далака, стомаха, лявата половина на ОК. При интраабдоминална локализация на абсцес (среща се 5 пъти по-често), гной се натрупва между диафрагмата и десния или левия лоб на черния дроб, фундуса на стомаха, далака и далачния ъгъл на ОК (Фигура 15 ). Поддиафрагмалният абсцес също може да бъде локализиран в пространството, ограничено от долната повърхност на черния дроб и корена на мезентериума на напречния ОК.

Фигура 15. Десен субдиафрагмален абсцес под купола на диафрагмата

Ретроперитонеалните субфренични абсцеси се образуват в свободна тъкан между диафрагмата, черния дроб, бъбреците, листовете на коронарния лигамент на черния дроб (централен субфреничен абсцес) и могат да се разпространят през мастната тъкан в ретроперитонеалното пространство.

Много рядко се наблюдават двустранни (дясно и ляво) субдиафрагмални абсцеси. Според О. Б. Милонов и др. (1990), тяхната честота е 0,8%. Трябва постоянно да се помни за възможността за многокамерна структура на субдиафрагмален абсцес [B.V. Петровски и др., 1966]. Понякога, под въздействието на адхезивния процес, операцията или в случаите, когато гной, изтласквайки тъканите, намира нови контейнери, се наблюдава неопределено, атипично местоположение на субдиафрагмалния абсцес.

Разграничава се "среден субдиафрагмален абсцес", който се развива след резекция на стомаха и граничи отдясно и зад левия лоб на черния дроб, с пънчето на стомаха, отдолу с напречната мезентериума ОК и отпред на предния абдоминален стена. Има и ретроперитонеален субдиафрагмален абсцес, при който гной се натрупва много високо, между екстраабдоминалната част на черния дроб и диафрагмата, а също и между листовете на коронарния лигамент на черния дроб, образувайки така наречения екстраперитонеален централен субдиафрагмален абсцес ; те съставляват от 2 до 18% от броя на всички субдиафрагмални абсцеси, които се различават по особена клинична картина [D.P. Чухриенко и Я.С. Березницки, 1976].

Честата дясна локализация на субдиафрагмалния абсцес се обяснява с по-благоприятните анатомични и топографски условия за ограничаване на гнойния процес в тази конкретна част на коремната кухина, както и с наличието на органи вдясно, в които патологичните процеси са най-активни. често водят до развитие на това следоперативно усложнение. Важна е и посоката на перисталтиката на ОК, особено циркулацията на интраабдоминалната течност, навлизането й в празнината между черния дроб и диафрагмата по време на дихателни движения [O.B. Милонов и др., 1990].

Съотношението на дясната и лявата локализация е 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Гриненко, 1981; A. Viburt и др., 1968]. През последните години значително зачестиха левостранните субдиафрагмални абсцеси. Това се обяснява с промяната в естеството на хирургичните интервенции на стомаха и увеличаването на техния брой, както и честотата на острия постоперативен панкреатит [M.I. Кузин и др., 1976 и др.]. Според V.I. Belogorodsky (1973), тази цифра е 0,07%, според O.B. Милонова и др. (1990) - 0,12%.

Данните за честотата на субдиафрагмалния абсцес са в пряка зависимост от профила на лечебното заведение, състава на пациентите, обема на хирургичните интервенции, дела на спешната патология и онкологичните заболявания. Например, ако данните на М.И. Кузина и др. Разгледано диференцирано, се оказва, че след онкологични операции на стомаха субдиафрагмален абсцес се среща при 2,2% от пациентите, след резекция на стомаха за PU - при 0,9%, след операция на жлъчните пътища - при 0,2%, след алиндектомия - при 0,1% от пациентите.

Смъртността при субдиафрагмален абсцес варира в доста широк диапазон -10,5-54,5% [V.M. Сапожников, 1976; V. Halliday, 1976]. Това зависи от навременната диагноза, вида на операцията, интензивността на противовъзпалителната и антибиотичната терапия. Разбира се, опитът на хирурга в лечението на това много тежко следоперативно усложнение не може да бъде пренебрегнат [M.I. Кузин и др., 1976; АЗ СЪМ С. Березницки, 1986].

За намаляване на смъртността е от голямо значение:
1) навременна, преди развитието на вторични усложнения, клинична и радиологична диагностика на абсцеси, което ви позволява да оперирате в ранните етапи;
2) използването на предимно екстрасерозни методи за дрениране на гнойни кухини;
3) преходът от отворено управление на отворени абсцеси под тампони към затворено, което позволява поток-аспирационно измиване на гнойни кухини;
4) прилагане на комплекс от мерки за профилактика и лечение на комбинирани и вторични торакоабдоминални усложнения.

Етиопатогенеза.В повечето случаи (81,7% от пациентите) поддиафрагмален абсцес възниква след операция за заболявания на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, панкреаса, жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища (Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990 По-рядко, a субдиафрагмален абсцес се развива след операции на червата (6,1%), както и тези, извършени за коремна травма (6,6%) и други заболявания (5,6%).

Субдиафрагмалният абсцес често се появява след операция за деструктивни форми на апендицит, холецистит, перфорирани гастродуоденални язви, остър гноен и хеморагичен панкреатит [KD. Тоскин и В.В. Жебровски, 1986]

Усложненията са еднакво чести и при двата пола. Сред пациентите преобладават хора в напреднала и сенилна възраст. Предразполагащите фактори за образуване на абсцес са пренебрегването на остри хирургични заболявания на коремните органи и сложното дългосрочно протичане на хронични заболявания [K.D. Тоскин и В.В. Жебровски, 1986; АЗ СЪМ С. Березницки, 1986]. Най-важният фактор, предразполагащ към развитието на субдиафрагмален абсцес, трябва да се счита за инхибиране на системната и имунологична реактивност [Ya.S. Березницки, 1986].

Много рядко възниква субдиафрагмален абсцес поради хематогенно или лимфогенно разпространение на инфекцията от всеки единичен фокус. Още по-рядко гнойният процес се разпространява в субдиафрагмалното пространство от плевралната кухина.

Бактериологичното изследване на микрофлората на гной разкрива различни видове микроорганизми и техните асоциации, по-често E. coli, Staphylococcus aureus и бяла, анаеробна флора [O.B. Милонов и др., 1990].

Според нас в значителна част от случаите се развива поддиафрагмален абсцес, преминаващ през стадия на поддиафрагмален перитонит. По време на операции на стомаха, жлъчния мехур, с перфорации на тези органи, инфекцията на перитонеума с различна интензивност възниква в субдиафрагмалното пространство. В резултат на това често се развива ограничено разпространен субдиафрагмален перитонит, който в бъдеще може да има различен ход и различен изход [A.K. Шилов, 1969].

Субфреничният перитонит може да бъде серозен, да завърши с възстановяване или да премине към следващия етап - да стане фибринозно-гноен, който от своя страна може да се превърне в септичен фокус и да се образува в субфреничен абсцес.

При образуването на възпалителен инфилтрат с субдиафрагмален абсцес участват стените на съседните органи, съседните на абсцеса части от диафрагмата и големия оментум. Образуваният абсцес обикновено има съединителнотъканна капсула. Около 15-35% от субдиафрагмалните абсцеси съдържат газ [D.P. Чухриенко, Я.С. Березницки, 1976, 1986]. Субдиафрагмалният абсцес може да доведе до редица интраабдоминални усложнения. Те включват: перфорация в коремната кухина, дифузен перитонит, перфорация през коремната стена навън и др.

Високата честота на интраторакалните усложнения (плеврит, плеврален емпием, бронхопулмонална фистула (Фигура 16), перикардит, медиастинален абсцес, пневмония, пневмоторакс, белодробен абсцес) ни позволява да разглеждаме субдиафрагмалния абсцес като торакоабдоминална патология [Ya.S. Берееницки, 1986; ОТНОСНО. Милонов и др., 1990].

Фигура 16 Фистула между абсцесната кухина и бронхиалното дърво

Клиника и диагностика subdiaphragmatic абсцес е изключително трудно. Те се характеризират с тежко протичане и са маскирани от симптомите на онези заболявания, които служат като техен източник, както и значително усвояване на гной. Това се улеснява от изобилието от лимфни пътища на субдиафрагмалното пространство. Сложността на диагнозата се дължи на малкия брой надеждни клинични признаци и честото им маскиране от картината на основното заболяване. Следователно, по отношение на диагнозата субдиафрагмален абсцес, старата поговорка на Денис е вярна: „Когато има гной някъде, но гной не се намира никъде - гной под диафрагмата“. Състоянието на пациентите обикновено е тежко. Липсва положителна динамика в следоперативния период, загуба на телесно тегло.

Симптоматологията на субдиафрагмалния абсцес е много разнообразна. Характеризира се с две групи симптоми – общи и локални. Това усложнение се развива остро (обикновено на 3-10 дни) и е придружено от изразени общи явления или, както се наричат ​​още, ранни признаци: обща слабост, загуба на сила, умора, влошаване, тахикардия, задух, постоянно увеличение температура, учестено дишане, промени в кръвната картина (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво). По-късно се появява истерия на склерата, излив в плевралната кухина и иктерично оцветяване на кожата. Последното има повече прогностична, отколкото диагностична стойност. Обикновено симптомите зависят главно от интоксикацията на тялото. Много постоянен симптом е повишаване на сърдечната честота до 120 удара / мин. Това показва висока степен на интоксикация, представляваща страхотен феномен.

Началният стадий често се проявява с клиничната картина на плеврит или пневмония на долния лоб.
Локалните симптоми се характеризират с болка в горната част на корема и долната част на гръдния кош, постоянна болка в хипохондриума, влошена от дълбоко дишане, подуване на корема, висока температура с втрисане.

Телесната температура може да бъде три вида: постоянно висока, трескава и периодична. Постоянно високата температура (38-40 ° C) показва най-тежкия абсцес, който е голям и недостатъчно ограничен от капсулата. Често тази температура периодично се придружава от втрисане. При повишена температура, която се наблюдава най-често, дневните температурни граници достигат до 2 °C [M.I. Кузин и др., 1976].

Някои пациенти имат интермитентна треска, при която субфебрилната температура се редува с по-висока. Това обикновено се наблюдава в случаите, когато на фона на масивна антибактериална и полилекарствена терапия усложнението се развива много бавно и тайно. Температурната реакция липсва главно при рязко отслабени пациенти, получаващи големи дози антибиотици и кортикостероиди [O.B. Милонов и др., 1990]. Пулсът обикновено съответства на температурата.

Болката е нелокализирана, поради което водещият симптом е персистираща следоперативна чревна пареза, която се интерпретира като ранна адхезивна НК. Болката в корема (обикновено умерена) се излъчва към раменния пояс, лопатката и ключицата, понякога в зависимост от местоположението на абсцеса - към долната част на гърба и ребрената дъга [D.P. Чухриенко, 1976]. Коремната стена, особено нейните горни части (епигастрална област), не участват в дихателните движения.

Покачването и колебанията в температурата са периодични симптоми. Въпреки това, обикновено няма много висока температура при субдиафрагмален абсцес. По-често се отбелязва нейната флуктуация в рамките на 37,5-38,5 "C. Доста ранен и патогномоничен признак е промяна в посоката на дишане. При субдиафрагмален абсцес екскурзията на диафрагмата е болезнена; дишането е повърхностно, пациентът, сякаш от страх да не предизвика екскурзия на диафрагмата, опитва се да задържи дъха си , следователно има изоставане на засегнатата половина на гръдния кош по време на дихателни движения. Характерно е също така да се идентифицира симптомът на френикус на болка с натиск между краката на стерноклеидомастоидния мускул.

Има болка по IX-XI междуребрие. Един от ранните симптоми на субдиафрагмален абсцес е хълцането поради дразнене на клоните на диафрагмалния нерв. При неподвижност на диафрагмата и ограничен процес е възможно повръщане и оригване. Съдбата на пациентите по тази причина развива умерена дихателна недостатъчност. По-късно температурата става трескава. Понякога пациентите се оплакват от дърпаща болка в дясната половина на гръдния кош и епигастричния регион, излъчваща се към шията. Болката се увеличава с промяна на позицията. Постепенно всички признаци на катастрофа се появяват в горния етаж на коремната кухина.

Разкриват се признаци на тежка интоксикация: бледност на кожата, заострени черти на лицето и трескав блясък в очите. Съзнанието обикновено е запазено, както при всяка гнойна инфекция, могат да се наблюдават възбуда, делириум, халюцинации. Това усложнение се развива постепенно. На 3-10-ия ден след операцията вместо очакваното подобрение на общото състояние настъпва влошаване. Пациентът се оплаква от обща слабост, неразположение, постоянна болка в горната част на корема, чувство на натиск или тежест, треска. Болката се усилва при движение или кашлица (симптом на кашлица) и се излъчва към рамото и лопатката. Болката в раменната става при някои пациенти е толкова силна, че лишава съня. Често началото на развитието на субдиафрагмален абсцес е маскирано от симптомите на основното заболяване.

Следоперативният субдиафрагмален абсцес се развива бавно и затова се диагностицира късно. Очакваното подобрение в състоянието на пациентите не настъпва. Температурата не намалява, понякога, напротив, дори се повишава. Пулсът се ускорява, болката в долната част на гръдния кош се засилва. Влошаването често се бърка с белодробно усложнение (особено след като при РИ често се отбелязва реактивен плеврит).

Когато абсцесът е локализиран в предно-долното пространство, преобладават симптоми, характерни за лезии на коремните органи, а в областта на купола на диафрагмата, гръдния кош. Общото състояние на пациентите е различно. При продължително образуване на субдиафрагмален абсцес пациентът обикновено развива слабост, сънят и апетитът са нарушени. Температурата, като правило, се повишава, придобивайки забързан характер.

При прегледа пациентът обикновено е неактивен, опитва се да лежи по гръб или на страната, където се намира абсцесът, с аддуктирани бедра. Пациентът заема такова принудително положение поради повишена болка по време на физическо натоварване и дълбоко дишане. Пациентите избягват ненужните движения. При изследване на гръдния кош се отбелязва гладкост на междуребрените пространства, разширяване на междуребрените пространства и изпъкналостта им на мястото на локализация на абсцеса, което се наблюдава при значително натрупване на гной. Въпреки това, този рядък симптом, описан за първи път от Lezhar, се наблюдава само в много напреднали случаи, с големи натрупвания на гной в субдиафрагмалното пространство [B.V. Петровски и др., 1965). Понякога, когато изследвате гръдния кош при слаби субекти, можете да видите втягане на междуребрените пространства с дълбоко вдъхновение (симптом на Litgen).

Имайте предвид, че долната част на гърдите и горната част на корема от страната на лезията изостават при дишане. При изследване на корема (особено при субхепатални абсцеси) се наблюдават характерни симптоми: подуване в хипохондриума, парадоксално движение („парадоксално дишане“) на коремната стена (епигастралната област, за разлика от нормата, се прибира при вдишване и, обратно, изпъква при издишване - симптом на Дюшен). При палпация на коремната стена и долната половина на гръдния кош има болка и съответно локализиране на абсцеса, мускулно напрежение. Палпацията от гърба разкрива болка в ребрената дъга (IX-XI ребра) и междуребрените пространства.

Имайте предвид, че ценен симптом е точковата болка в междуребрието на ръба на ребрената дъга и този симптом може да се счита за водещ, особено по отношение на локализацията на възпалителния фокус.
Ценни индикации дава хълцането - резултат от рефлекс на възпаления перитонеум. Обикновено започва от първия или втория, понякога от третия ден след операцията. Този симптом е един от най-ранните в случаите на бавно развиващ се следоперативен субдиафрагмален абсцес.

Гръдните симптоми се наблюдават по-често, когато абсцесът е разположен директно под диафрагмата. Първият и важен симптом на субдиафрагмален абсцес е болката по ръба на ребрената дъга (обикновено вдясно), ребрата и междуребрената област (симптом на Крюков) при палпация и натиск. Областта на болка във врата, лопатката, раменната става, зоната на хиперестезия в областта на десния раменен пояс (симптом на Белогородски), перкуторно натрупване на газ (симптом на Деве), наличие на течност в плевралната кухина (реактивен плеврит - симптом на Грехов-Овърхолт), суха мъчителна кашлица (симптом на Троянов), зона с ясен белодробен звук по протежение на десния ръб на гръдната кост (симптом на Тривус), симптом на Бокурадзе (болка при палпация на изгладени интеркостални пространства от засегнатата страна), изместване на границата на сърцето.

Необходимо е да можете да определите гласуването на черния дроб (симптом на Yaure). Хирургът поставя едната си ръка в областта на десния хипохондриум, а другата прави резки движения в подлопатката. При някои пациенти се определя ясна асиметрия на гръдния кош (симптом на Langenbuch) и наклон на тялото напред и към лезията (симптом на Senator). Характерно е и скъсяването на перкуторния звук под долния ръб на белия дроб на горната граница на тъпотата при вдъхновение (симптом на Leyden).

Коремните симптоми се наблюдават по-често при ниска локализация на субдиафрагмалния абсцес: болезненост и ограничено напрежение на мускулите на предната коремна стена, осезаема или видима изпъкналост в хипохондриума и горната част на корема. От страна на лезията има присъствие в стената на дясната половина на корема на напречния вал на удебеления ръб на понижения абсцес, подуване на корема и диспептични разстройства. Ако абсцесът се намира под диафрагмата, коремът обикновено е мек при палпация, но черният дроб е смесен надолу. Забележимо напрежение в мускулите на коремната стена и силна болка са постоянни признаци на субхепатални абсцеси.

Ако явленията на локален перитонит не са изразени, тогава палпацията често разкрива плътен болезнен инфилтрат. При перкусия класическият симптом на субфреничен абсцес, съдържащ газ, усложнен от ексудативен плеврит, е феноменът на Барлоу, при който ясен белодробен звук, чут нагоре по средната аксиларна линия, последователно се замества надолу от зони на тъп тимпаничен звук (Фигура 17). Това явление има диагностична стойност само при газосъдържащи абсцеси с големи размери [O.B. Милонов и др., 1990].

Фигура 17. Промяна на перкуторния звук при пациент с субдиафрагмален абсцес (схема според B.L. Ospovat)

От чернодробните симптоми трябва да се отбележи болка в долната част на гърдите; с перкусия - тъпота, чиято граница достига до средата на лопатката; ограничена болка в долната част на гърдите; напрежение на меките тъкани на този отдел и под XII ребро, понякога пастозност на меките тъкани на долните междуребрени пространства (оток на подкожната тъкан, симптом на Морил), както и гладкост и изпъкналост на горната лумбална ямка при липса на промени в областта на бъбреците отпред.

Аускултативно в началните стадии на плеврит можете да слушате шума на плевралното триене, който, когато течността се появи в костофреничния синус, се заменя с липсата на дихателен шум в долната част на белия дроб. В останалите отдели се наблюдава затруднено дишане с повишено гласово треперене и различни по големина хрипове.
Трябва да се помни, че всички горепосочени симптоми не са патогномонични за субдиафрагмален абсцес. Всеки от тях поотделно може да се наблюдава при различни заболявания на гръдния кош и коремната кухина. Само с тяхната комбинация, както и въз основа на резултатите от допълнителни изследвания, трябва да се постави правилната диагноза.

Различаваме ранни и късни признаци на субдиафрагмален абсцес. Ранните включват: треска, упорита пареза на червата, затруднено дишане, умора, промени в бялата кръв (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво), поява на излив в плевралната кухина; късно - подуване на подкожната тъкан на лумбалната област, положителен симптом на Крюков и Барлоу.

Късната диагностика на субдиафрагмален абсцес води до забавяне на хирургическата интервенция и е причина за висока смъртност, която е 10,5-15,4% [V.M. Белогородский, 1964; M.I. Кузин и др., 1976].

Клиничната картина на усложнението понякога може да бъде нетипична, изгладена. Болката може да бъде нелокализирана, в това отношение водещият симптом е персистиращата постоперативна чревна пареза, интерпретирана като ранна адхезивна NK. Късната диагноза също се улеснява, както вече беше отбелязано, от малък брой надеждни клинични признаци, понякога тяхното маскиране в сложна клинична картина.

Въпреки това, въз основа на такива признаци като болка при палпация в епигастричния регион и в хипохондрията, напрежението на коремната стена в тези области, докато липсва в други части на коремната кухина, точкова чувствителност в междуребрието на ръба на свода, болезнено натоварване на долните ребра, болка при кашлица, треска, плеврит, отслабване на дишането, повишена сърдечна честота, левкоцитоза, повишена СУЕ, хълцане и др., в повечето случаи може да се постави диагноза.

Диагностиката се подпомага и от данните за LI на кръвта, които винаги разкриват изразена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и токсична грануларност на левкоцитите. Повечето пациенти имат хилохромна анемия поради намаляване на броя на червените кръвни клетки и намаляване на хемоглобина. Има и изразени нарушения на биохимичните процеси, изразяващи се в промяна в активността на ензимните системи, основните от които са промени в показателите, характеризиращи протеолитичната активност на кръвта (трипсин и неговите инхибитори), лизозомни ензими (катепсин D, кисела фосфатаза). ), ензими, характеризиращи аеробните и анаеробните пътища на трансформация на глюкозата [O.B. Милонов и др., 1990].

Основният изследователски метод при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес е рентгеновото изследване. Преките рентгенологични признаци на субдиафрагмален абсцес, които са от решаващо значение, включват наличието на газ над хоризонталното колебливо ниво на течността. Все пак трябва да се помни, че не винаги абсцесите съдържат газ; в допълнение, наличието на газ под диафрагмата след лапаротомия може да служи като източник на диагностична грешка.

При локализирането на абсцес вляво лекарят може да бъде подведен от газов мехур в стомаха или неговия пън. В този случай глътка бариев сулфат помага да се оцени правилно този признак [O.B. Милонов и др., 1990]. Когато ОК е разположен между черния дроб и коремната стена, се наблюдава и газ под диафрагмата, което може да доведе до погрешно заключение. За субфреничен абсцес, който не съдържа газ, е характерно увеличаване на сянката на черния дроб и размиването на неговите контури. Поради тези причини тези признаци позволяват да се определи субдиафрагмален абсцес при някои пациенти (25-30%) [G.N. Захарова и др., 1985].

При изтрита клинична картина на субдиафрагмален абсцес се извършва комплекс от рентгенови изследвания в хоризонтално и вертикално положение на пациента, ако е необходимо, рентгенови лъчи в по-късна позиция с контрастиране на стомаха и дванадесетопръстника.

Въпреки тежкото състояние на пациента, RI трябва да се извършва във вертикално положение, тъй като изображенията, направени в хоризонтално положение, обикновено са по-малко информативни. Въпреки това, ако състоянието на пациента все още не позволява провеждането на изследването във вертикално положение, е необходимо да се проведе в хоризонтално положение както във фронтална проекция, така и в по-късни позиции. Трябва да се отбележи, че ефективността на РИ се увеличава с многократно полипозиционно изследване на гръдния кош и коремната кухина, докато се установи причината за сложното протичане на следоперативния период. RI често трябва да се повтаря многократно.

При субдиафрагмален абсцес без газ, на рентгеновата снимка се забелязват косвени рентгенологични признаци, като удебеляване, замъглени контури на купола на диафрагмата, както и високо изправено положение, рязко ограничение или почти пълна неподвижност на засегнатата страна, симпатикова (реактивна) ) излив плеврит, "целуларност" на субдиафрагмалното пространство, ателектаза на базалните сегменти, дискоиден колапс на белите дробове, долна лобарна пневмония, разширяване на чернодробната сянка с изместване надолу на напречната ОК, област на непрекъснато затъмнение под диафрагмата, промяна в позицията на съседните органи, метеоризъм [I.L. Rabkin et al., 1973].

За откриване на субдиафрагмален абсцес, особено на ранен етап, се използват радиоизотопни радионуклидни методи, сцинтиграфско изследване и едновременно сканиране на черния дроб и белите дробове. За тази цел се използва макроагрегатен албумин, маркиран с 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], цитрат 67 Ca [N. Cattee et al., 1977] и левкоцити, маркирани с 111 J [B. Solleman et al., 1960].

В този случай между тези органи се появява зона без изотоп [V.P. Кришин, 1980; Р. Уайт, 1972]. Увеличаването на разстоянието между тях дава основание да се предположи наличието на абсцес под черния дроб, въпреки че същата картина се наблюдава при пневмония на долния лоб, ексудативен плеврит и други заболявания.

За диагностични цели широко се използват сонографски, инфрачервено-термографски, лапароскопски и ангиографски методи на изследване. КТ е много ефективен при откриване на субфреничен абсцес, особено при ранна диагностика [EL. Берсенева, 1984; Е.Л. Баженов, 1986; Р. Кохлер, 1980; М.Л. Майерс, 1981]. Той дава особено полезна информация в случаите, когато е невъзможно да се изключи със сигурност гнойно усложнение според наличните индиректни рентгенови признаци и данни от други изследователски методи (ултразвук); ако е необходимо, подробно описание на абсцеса, открит с помощта на традиционната RI, неговата точна локализация, взаимоотношения със съседни органи, както и определяне на оптималния оперативен достъп; за да се изключи възможна множественост на лезиите. CT, като много ефективен метод, ви позволява да идентифицирате както малки абсцеси, така и големи субдиафрагмални абсцеси без газ, които не се разпознават с помощта на традиционната RI, както и да установите точната локализация, размер, връзка на абсцеса с жизненоважни органи, което е на голямо значение при определяне на тактиката хирургично лечение.

При компютърна томография субдиафрагмалният абсцес се определя като мека тъкан, в повечето случаи нехомогенни маси в горните участъци, в които се виждат газови мехурчета с неправилна форма.

Когато инфилтратът или абсцесът е локализиран в десния заден горен и предно-горния и левия горен отдел на поддиафрагмалното пространство, се отбелязват характерни промени в съседната зона между коремната и гръдната кухина, в тъканите, мускулите, както и в черен дроб и бъбрек на съответната страна [D.I. Krivitsky et al., 1990].
С ултразвук откриването на остър субдиафрагмален абсцес е свързано с определени трудности. Тънката стена на абсцеса е неясно разграничена от околните тъкани. Удебелената и уплътнена стена на хроничния абсцес е по-ехогенна. Ясното идентифициране на газ в абсцесната кухина е трудно поради същата ехогенност на газовете от червата, насложени върху тази област.

Инфрачервената термография разкрива фокус на рязко повишено инфрачервено лъчение с ясни граници и съответно хомогенна структура на проекцията на възпалителния фокус.

Използването на течнокристална термография в динамика разкрива "горещите" зони на синьото сияние на възпалително-инфилтративния процес; зелено-виолетово сияние на червено-кафяв фон характеризира образуването на абсцес; "Студената" зона в проекцията на цистирания абсцес показва образуването на ограничена кухина.

За изясняване на диагнозата субдиафрагмален абсцес се извършва хепатоангиография. В този случай се определя "аваскуларната зона" на празнината между черния дроб и диафрагмата или инфилтрирания лоб на белия дроб [V.S. Shapkin, J.A. Гриенко, 1981].

По време на лапароскопия се оценява състоянието на черния дроб, субхепаталното пространство, наличието или отсъствието на сраствания между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата, наличието и естеството на излива или неговото отсъствие.
Последният диагностичен метод за трудности при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес е целенасочената му пункция. Извършва се под контрола на флуороскопия, CT или ултразвук. Пункцията се прави с дебела игла в десетото междуребрие по средната аксиларна линия отдолу към телата на прешлените, като се вземат необходимите предпазни мерки, тъй като не е изключена опасност от увреждане на бял дроб, черен дроб, далак или други органи.

Наличието на абсцес се доказва от гной. Ако липсва, пациентът трябва да бъде поставен в наклонено положение, като същевременно се измерва съотношението на гной и газов мехур. След получаване на гной, без да отстранявате иглата, отворете абсцеса. Ако няма гной, иглата се отстранява с постоянен вакуум в спринцовката (опасност от инфекция на плевралната кухина).

По време на пункцията се спазват две основни условия:
1) да е готов за незабавна работа;
2) въз основа на достатъчен опит в извършването на пункция, хирургът трябва ясно да представи всички възможни опасности [B.V. Петровски, 1976].

Предотвратяването на развитието на субдиафрагмален абсцес се състои в щадяща операция, добра хемостаза по време на операцията, правилното прилагане на хирургическата техника по време на хирургични интервенции на коремните органи. Трябва да се избягва грубо боравене с тъкани, водещо до разрушаване на перитонеалния ендотел, оставяне на кръвни съсиреци, хематоми като добра хранителна среда за микроорганизми, трябва да се проведе цялостно лечение на коремната кухина, интензивна антибиотична терапия.

Лечението на следоперативния субдиафрагмален абсцес понякога се извършва чрез множество пункции под контрола на ултразвук и КТ. Множеството пункции на абсцеси позволяват, в допълнение към терапевтичните мерки (евакуация на гной, измиване на абсцесната кухина с разтвори на антисептици и антибиотици, дрениране на абсцесната кухина със силиконови тръби), да се проведе бактериологично изследване на гной [F.I. Тодуа, М.Ю. Вилявин, 1986 и др.].

При малки абсцеси с диаметър до 3-4 см се използва микродренаж по метода на Seldinger. При големи субдиафрагмални абсцеси се използва трансторакален дренаж според Monaldi с въвеждането на силиконови дренажи с външен диаметър 5-10 mm в абсцесната кухина. В някои случаи дренажът, последван от саниране на абсцесната кухина и рационална антибиотична терапия, също могат да излекуват пациентите. Трябва обаче да се отбележи, че по време на пункцията съществува висок риск от инфекция на плевралната кухина. В допълнение, няма увереност в пълната евакуация на гной.

Понякога абсцесната кухина има доста сложна структура, част от нея може да бъде покрита със сраствания и след това леко намаляване на интоксикацията под въздействието на пункции и антибиотична терапия може да се счита за положителен ефект от лечението. Някои перспективи за консервативна терапия се появиха след използването на метода Kanshin при лечението на затворени абсцеси (Фигура 18), чийто принцип е да комбинира постоянно напояване на абсцесната кухина с антибактериални средства с постоянна активна аспирация. За широк кръг практически хирурзи се препоръчва само хирургичният метод.

Фигура 18. Дрениране на абсцеси според H.H. Каншин

Основната цел на хирургичното лечение е широко отваряне, изпразване на абсцесната кухина, адекватното му дрениране. Имайте предвид, че отварянето на субдиафрагмалния абсцес е опасно за пациента поради сложните топографски и анатомични взаимоотношения на органите, разположени тук. При отваряне на абсцес е необходимо да се подходи по най-краткия път, като се избягва широк контакт с плевралната и коремната кухина.

Прогнозата на това усложнение, в допълнение към навременността на диагнозата, зависи и от рационалния хирургичен достъп, правилния избор на метода на дренаж, пълноценна антибактериална, десенсибилизираща, детоксикираща и възстановителна терапия [Ya.S. Березницки, 1986]. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия (пациентът трябва да лежи на здравата страна с ролка под лумбалната област, за да се образува "сколиоза" на долната част на гръдния и лумбалния гръбнак).

Хирургичните подходи към субдиафрагмалния абсцес се определят от тяхната локализация. Всички предложени подходи могат да бъдат разделени на четири групи: трансплеврални, екстраплеврални, екстраплеврално-екстраперитонеални и трансперитонеални. Повечето автори предпочитат интраабдоминалния подход на Lauenstein-Clermont, особено в случаите, когато има множество абдоминални абсцеси, когато се отбелязва средното местоположение на абсцеса (Фигура 19).

Фигура 19. Дрениране на субдиафрагмални абсцеси според Lauenstein-Clermont:
1 - линия на рязане; 2 - кухина на абсцеса; 3 - черен дроб; 4 - фасция; 5 - париетален перитонеум

В тези случаи е важно внимателно да се ограничат свободните участъци на коремната кухина преди отваряне на абсцеса, който се дренира през допълнителни контраотвори.
Операциите често се извършват чрез екстра-плеврален или екстра-абдоминален заден или задно-латерален достъп на Мелников (Фигура 20).

Фигура 20. Лумбален екстрасерозен подход към субдиафрагмалния абсцес според Мелников:
a - дисекция на периоста над XII ребро: b, c - мобилизация на реброто; d - субпериостална резекция на реброто

При пустули, разположени по-близо до предната коремна стена, се прави разрез на меките тъкани на предната коремна стена по крайбрежната дъга (от дясната или лявата страна) на IX или X ребра от външния ръб на ректус абдоминис мускул до предната аксиларна линия, а перитонеумът се отделя от ребрената дъга и диафрагмата по тъп начин до абсцеса. Перитонеумът се мобилизира до достигане на абсцесната кухина, в която се вкарва дренажната тръба, за предпочитане през отделен разрез в минимално ниското място по отношение на абсцесната кухина (Фигура 21).

Фигура 21. Трансплевродиафрагмален достъп:
а - субдиафрагмален абсцес е локализиран между диафрагмата и купола на черния дроб; b - рана след резекция на OS на реброто, зашиване на плевралните листове и дренаж

По отношение на абсцесите, разположени в задната част на субдиафрагмалното пространство, обикновено се използва достъп A.B. Мелников. В този случай разрезът се прави по протежение на X или XII ребра, за 5-6 cm между предната и задната аксиларни линии с субпериостална резекция на ребрата за 10-12 cm.При достъп през леглото на X ребро, ако няма сливане на плевралните листове, крайбрежната плевра се зашива към диафрагмата с прекъснати конци, за да се намали възможността от инфекция на плевралната кухина.

През леглото на XI ребро достъпът до тези абсцеси е доста труден и може да бъде по-малко ефективен за следоперативно дрениране. След резекция на реброто, субдиафрагмалното пространство се пробива с дебела игла и след получаване на гной, без да се отстранява иглата, абсцесът се отваря по протежение на иглата. Ако костофреничният синус на плеврата пречи на дисекцията на диафрагмата, хирургът глупаво го мобилизира нагоре.

След евакуация на гной с електрическо изсмукване, абсцесната кухина се изследва с пръст, измива се с разтвор на фурацилин и се дренира с двулуменна тръба.

Ако това не успее или синусът е повреден, тогава листовете на ребрената и диафрагмалната плевра трябва да бъдат зашити над бъдещия разрез на диафрагмата. След това в центъра на елипсата, образувана от шевовете, се дисектират плеврата и диафрагмата. В случаите, когато синусът може да се мобилизира нагоре или е напълно заличен, диафрагмата се разрязва без предварително зашиване. Диафрагмата се дисектира внимателно до перитонеума.

Преди отваряне на абсцеса, горният ръб на пресечената диафрагма се зашива към мускулите на горния ръб на гръдната рана, което прави възможно по-нататъшното изолиране на плевралната кухина и възстановяване на прикрепването на увредената диафрагма. След това отворете абсцеса по цялата дължина на раната. При отваряне на абсцес от горния среден лапаротомен достъп се извършва промивка на коремната кухина.

Ако е необходимо, контраотварянето се извършва на най-ниското ниво на абсцеса, като се отклонява от първия разрез с 5-6 cm или повече по ребрената дъга към аксиларната линия. Наличието на контраотвор значително подобрява изтичането на съдържанието. Екстраплевралните достъпи се понасят добре от пациентите, тъй като не са придружени от респираторни нарушения.

Абсцеси, разположени в дясната предно-задна, дясна долна, лява предно-долна и лява горна част под диафрагмата, също могат да бъдат дренирани през предната коремна стена, като разрезът се прави 3 cm над крайбрежния ръб и успоредно на него през коремните мускули и напречната фасция към предния париетален перитонеум. Париеталният перитонеум се отделя от долната повърхност на диафрагмата. Перитонеумът се мобилизира до достигане на абсцесната кухина. Кухината се отваря екстраперитонеално и се дренира с тръби.

Перитонеалният оперативен достъп до абсцеси на горната част на корема се използва главно при неясна локализация, с многократно и случайно откриване по време на RL за други усложнения.

Пречистването на абсцесната кухина от гной и некротични маси се извършва внимателно, за да не се предизвика тежко капилярно кървене. Тъй като могат да се образуват няколко абсцеса в субдиафрагмалното пространство, е необходим интраоперативен преглед. Понякога тези абсцеси комуникират помежду си, следователно на операционната маса след отстраняване на гной е подходящо да се извърши "абсцесография".

Доста често на рентгенограмата може да се установи наличието на други комуникиращи кухини, което налага необходимостта от допълнителен дренаж през контраотвора, последвано от промиване с антибактериални разтвори. След отваряне на абсцеса трябва да се вземе гной или ексудат за бактериологично изследване. За да измиете кухината на абсцесите, първо използвайте 3% разтвор на водороден прекис, след това други антисептични течности. В борбата срещу аеробни и анаеробни неклостридиални инфекции, разтворите на фурацилин, фурагин, хлорхексидин, диоксидин се считат за най-ефективни [A.T. Тишко и др., 1984].

Желателно е кухината на абсцеса да се дренира с 2-3 полиетиленови тръбички. По-добре е да се въведат дренажи през насрещни отвори с малки размери. Основният лапаротомен разрез е плътно зашит за профилактика, за да се избегне нагнояване на следоперативната рана и възможността за евентрация. Дренажите се сменят на 6-7 ден след операцията; покрити със слуз, те лесно излизат. Отводняването на кухината трябва да се извърши до пълно заличаване, като се постигне изпълнението му с гранулации от дълбочина (отворен метод). При затворен метод на лечение гнойната кухина се дренира с дву- или едноканални тръби, които могат да осигурят цялата санация на потока и аспирацията. Тръбите се отстраняват чрез отделни пробиви извън раната, която се зашива плътно.

Ако в допълнение към субдиафрагмалния абсцес пациентите имат и абсцеси с друга локализация, се извършва RL и абсцесната кухина се дренира чрез разрез и контраотвор, направени под ребрената дъга по задната аксиларна линия. В този случай тръбата се намира на коронарния лигамент на черния дроб (най-наклоненото място, когато пациентът лежи). В следоперативния период кухината на абсцеса се измива с разтвор на антибиотици, нитрафуранови препарати.

С развитието на абсцеси с двустранна локализация в същото време, първо се открива абсцес с голям размер или, като правило, съдържащ газ. Ако след отваряне на абсцеса от едната страна пациентът продължава да има треска, левкоцитозата продължава, изместване на левкоцитната формула наляво, това кара да се търси друг източник на интоксикация и води до разпознаване на абсцес на друг локализация. В следоперативния период се провежда многокомпонентно лечение: антибактериална терапия, възстановително лечение, въвеждане на декстрони с ниско молекулно тегло, витамини, сърдечни лекарства, протеинови препарати, детоксикация (хемодез, полидез) на глюкоза с инсулин и корекция на имунитета.

рентгенова диагностика. Рентгеновото изследване с поддиафрагмален абсцес е от голямо, понякога решаващо значение за диагнозата; дава възможност да се установи наличието и локализацията на субдиафрагмален абсцес, както и свързаните с него усложнения в плеврата и белодробната тъкан. Основните видове изследвания са флуороскопия и рентгенография във вертикално (право и странично) положение и легнало настрани (латеропозиция). Изследването на пациента в хоризонтално положение на трохоскопа не достига целта, тъй като хоризонталното ниво на течността не се вижда.

Рентгеновата картина на десен газообразен субдиафрагмален абсцес е много характерна, характеризира се с наличие на газ и хоризонтално ниво на течност с високо разположен или леко или напълно неподвижен купол на диафрагмата. Сянката на купола е разширена поради участието във възпалителния процес на диафрагмата и покриващите я листове на перитонеума и плеврата (фиг. 2, 1 и 2). Субдиафрагмалният абсцес без газ няма типичен рентгенов модел. Косвени диагностични признаци за откриване на субдиафрагмален абсцес са високото изправяне и стръмно изпъкналост на купола на диафрагмата и почти пълната неподвижност, а понякога и нейните парадоксални движения (фиг. 2, 3 и 4). Тези симптоми могат да бъдат свързани и с други патологични процеси.

Рентгеновата диагностика на левостранен субдиафрагмален абсцес е по-трудна, тъй като газовият мехур на стомаха и газът в дебелото черво могат да симулират газ в субдиафрагмалния абсцес. Латероскопското изследване ви позволява да изясните вътречревното или извънчревното местоположение на газа. За диагностицирането на левостранен субдиафрагмален абсцес е важен симптомът на компресия и изместване надолу на форникса на стомаха и далачния ъгъл на дебелото черво (фиг. 2, 6). Наред с тези признаци много ценно е контрастирането с бариева суспензия на стомаха и дебелото черво (фиг. 3).

Поддиафрагмалният абсцес на средната локализация обикновено е газов, поради което неговата рентгенова диагностика не е трудна. Поддиафрагмален абсцес се проектира по средната линия на нивото на мечовидния израстък под формата на газов мехур с хоризонтално ниво на течност, при страничен преглед той е в непосредствена близост до предната коремна стена (фиг. 2, 7 и 8) .

Във всички случаи на субдиафрагмален абсцес се определя съпътстващ реактивен плеврит.

Ретроперитонеалните субдиафрагмални абсцеси са много по-рядко срещани от интраперитонеалните абсцеси. При високо разположен ретроперитонеален субфреничен абсцес се определя високото местоположение на купола на диафрагмата и реактивен плеврит. При наличие на газ в субдиафрагмалния абсцес, под купола на диафрагмата се вижда газов мехур с хоризонтално ниво на течността, който в странично положение е разположен отзад, проектирайки се върху сянката на гръбначния стълб (фиг. 2). , 9 и 10).

При разграничаване на субдиафрагмен абсцес с рентгенологично подобни заболявания трябва да се имат предвид следните състояния: перфориран пневмоперитонеум, газове в дебелото черво по време на интерпонирането му между черния дроб и диафрагмата (фиг. 2, 5), енцистиран базален емпием (фиг. 2, 11 и 12), големи абсцеси на долните лобове на белите дробове (фиг. 2, 13 и 14), кортикален абсцес на черния дроб (фиг. 2, 15 и 16), диафрагмална херния и отпускане на диафрагмата.

Ориз. 2. Рентгенова снимка на поддиафрагмални абсцеси: 1 и 2 - десен газов поддиафрагмен абсцес, високо стоене на десния купол на диафрагмата и разширяване на сянката му, под купола на диафрагмата - газ и хоризонтално ниво на течност , малък реактивен плеврит в дясната плеврална кухина; 3 и 4 - десен негазов субдиафрагмален абсцес, високо положение на диафрагмата със стръмна дъгообразна изпъкналост на купола, малък реактивен плеврит в синуса; 5 - интерпозиция на напречното дебело черво, набъбналото с газ черво се намира между диафрагмата и черния дроб; в - левостранен негаз субдиафрагмален абсцес, стомашният мехур е притиснат навътре, слезковият ъгъл на дебелото черво е изместен надолу; 7 и 8 - среден газов субдиафрагмален абсцес, пънът на стомаха е изместен назад, абсцесът е в съседство с предната коремна стена, в коремната кухина под диафрагмата - полумесечни сенки на газа, останал в него след операцията.
Ориз. 2. Рентгенова снимка на субдиафрагмални абсцеси (продължение): 9 и 10 - ретроперитонеален газов субдиафрагмален абсцес, причинен от гноен процес в бъбрека, под десния купол на диафрагмата - хоризонтално ниво на течност с газов мехур над него, разположени отзад на черния дроб и проектирани върху сянката на гръбначния стълб; 11 и 12 - базален емпием, може да се види изострянето на контура на горната граница на сянката (интерлобарно акостиране); 13 и 14 - голям абсцес на долния лоб на белия дроб, неравен, сякаш разкъсан контур на свода на кухината; 15 и 16 - газов мехур, разположен в горната част на черния дроб; в положение отстрани (lateroposition), се определя, че абсцесната кухина е разположена в дебелината на чернодробната тъкан и има сферична форма.
Ориз. 3. Левостранен газов субдиафрагмален абсцес. Стомашният мехур е деформиран и изтласкан навътре и надолу. Слезката на дебелото черво е изместена надолу.

Поддиафрагмалният абсцес е рядко, но изключително тежко усложнение на гнойни процеси в коремната кухина. Включена в класификацията на ICD, патологията получава код K65-K67 в резултат на заболявания на перитонеума и остър перитонит. Открива се субдиафрагмален абсцес в областта вътре в перитонеума - под диафрагмата до съседни органи.

Етиология на субдиафрагмалния абсцес

Патологията е най-често срещана при мъжете, въпреки че жените също страдат от това заболяване. Възрастта на пациентите е от 30 до 50 години. Сред причините са:

• перфорирани язви в храносмилателния тракт;
• остър апендицит;
• възпаление на жлъчния мехур;
• гнойни и възпалителни процеси около хранопровода;
• нагнояване в областта на таза;
• патология на простатата.

В случай на разпространение на гной в областта на долната коремна стена, механизмът на заболяването улавя лимфната система. Сред по-редките заболявания са: белодробен абсцес, гнойни заболявания на дихателните пътища и плеврит.

Най-рядко се срещат чернодробни заболявания, гнойно възпаление на напречното дебело черво, лезии на долните ребра и остеомиелит. Още по-рядко абсцесът се провокира от затворени чернодробни увреждания.

Нарушението се диагностицира главно под десния купол на диафрагмата: гной се намира между горния десен лоб на черния дроб, вдясно от лигамента, който държи органа. Най-тежката форма е двустранният субдиафрагмален абсцес. В областта на нагнояването по време на операцията почти винаги се откриват следи от газове, които проникват в кухината от органите или стават резултат от активността на патогенната микрофлора.

Идентифицирането на причините за субдиафрагмалния абсцес не е най-трудната задача за лекарите. Това се дължи на факта, че на първо място се отстранява първичният източник на гнойно възпаление и се елиминира вредният фактор. По време на процедурата се открива усложнение под формата на абсцес.

Клинични признаци на патология

Можете да откриете първите симптоми на субдиафрагмален абсцес по следните външни признаци:

• болезнени усещания, които стават по-силни при вдишване и също дават на рамото;
• болка в гърдите, локализирана вдясно;
• ако абсцесът е близо до предната коремна стена, симптомите се увеличават;
• тежко, често повтарящо се хълцане, загуба на апетит и гадене;
• принудителен престой на гърба или настрани, тъй като болката в стомаха става непоносима;
• пациентът страда от треска, втрисане, изпотяване;
• ако абсцесът продължава дълго време, може да се появи уплътнение на 9-11 междуребрие;
• често се диагностицират задух и тахикардия;
• при палпация има скованост на мускулите на горната част на коремната стена и силна болка между ребрата.

Хирурзите или медицинските сестри могат да подозират нарушение при повечето пациенти в ранните етапи.

Диагностика на абсцес

След идентифициране на признаците на заболяването е необходимо да се подложи на подробен преглед. За да направите това, използвайте ултразвук, CT, вземете тестове от пациента и предпишете рентгенова снимка. Но основният диагностичен метод е палпацията.

Сред инструменталните методи рентгенографията на гръдния кош е най-информативна. Снимките в този случай ще показват промени в областта на краката на диафрагмата (куполът й е по-висок в зоната на образуване на гной).

Методи за лечение на патология

Единственият начин за справяне с субдиафрагмалния абсцес е операцията. Хирурзите използват инвазивен и минимално инвазивен метод:

• широк разрез в областта на абсцеса се използва при тежки форми и голямо разпространение на гной;
• съдържанието се отстранява с голяма игла и след това засегнатата област се измива с малки неоплазми.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за всеки субдиафрагмален абсцес е доста сериозна. Ако патологията се пренебрегне, за кратък период от време гнойът прониква в органите и води до смърт в 90% от случаите. Ако абсцесът се открие и отвори хирургично, смъртността се намалява до 10-15%.

Сред възможните усложнения, които могат да възникнат дори след операция, има:

• рецидив на гнойно възпаление;
• кървене;
• чревна непроходимост;
• белодробно заболяване, включително пневмония;
• сепсис като едно от най-тежките последствия;
• полиорганна недостатъчност.

При липса на операция, абсцесът се отваря, съдържанието се излива в коремната кухина.

Абсцесът и неговите последствия могат да бъдат предотвратени само ако патологията бъде открита навреме. Важно е незабавно да се лекува възпалението на коремната кухина и да се предотвратят усложненията на тези патологии. Няма специфични методи за превенция.

Поддиафрагмалният абсцес е тежко гнойно възпаление, което се характеризира с много висока смъртност при липса на хирургична помощ. Въпреки това, откритата навреме патология може да бъде успешно лекувана.

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмален абсцес - локален абсцес, образуван между купола на диафрагмата и съседните органи на горния етаж на коремната кухина (черен дроб, стомах, далак, бъбреци, черва, голям оментум).

Биват първични (много рядко) и вторични, като усложнение на други заболявания (холецистит, перфорирана стомашна язва, панкреатит и др.) или след операции на коремните органи.

Локализацията на абсцеса може да бъде различна; в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство. Най-често абсцесът се намира под десния купол на диафрагмата над черния дроб.

Симптоми

Пациентите се оплакват от болка в горната част на корема - дясно и ляво подребрие, епигастрална област (под лъжичката). Болката е постоянна, усилва се при движение. Притеснява суха кашлица, слабост, задух, умора, хълцане. Температурата се повишава до 41.C, втрисане. Общото състояние е тежко, положението е принудително полуседнало. Обръща се внимание на изоставането на гръдния кош по време на дишане от засегнатата страна.

Дишането е бързо, повърхностно. При палпиране на долните части на гръдния кош в горната част на корема има болка от засегнатата страна. При перкусия се наблюдава високо положение на диафрагмата, нейната неподвижност. Отслабване на дишането в долните части на белите дробове от засегнатата страна, шум от плеврално триене (когато плеврата е включена в процеса), повишено треперене на гласа.

Симптомите на субдиафрагмален абсцес първоначално не показват никакви характеристики и разпознаването на абсцес обикновено е възможно само когато се е образувал абсцес. Въз основа на анамнезата понякога е възможно да се предположи язва на стомаха или дванадесетопръстника, апендицит, заболявания на черния дроб, жлъчните пътища. Често е възможно да се установи, че преди известно време пациентът внезапно е изпитал особено силна болка. Тези болки понякога са придружени от втрисане. При изследване на пациент през този период могат да се посочат редица признаци на остър ограничен перитонит, локализиран в горната част на коремната кухина. Въпреки това, често заболяването се развива постепенно без остра болка и последващи признаци на локален перитонит. Апетитът намалява, появява се обща слабост, болка в дясната или лявата страна с различна интензивност, влошена от движения или дълбоко дишане, постепенно нарастваща, понякога мъчителна болезнена кашлица. Пациентът губи тегло, често значително. Цветът на кожата е блед, със землист или лек иктеричен оттенък, наблюдава се пот. Треската придобива ремиттивен или интермитиращ характер. Като цяло пациентът създава впечатление за тежък септичен пациент.

При изследването често може да се открие болка при натиск в областта на възникващия абсцес, напрежение в коремната стена в горната част на корема - в епигастралната област и в хипохондрията.

При десен субдиафрагмален абсцес палпацията установява увеличение на черния дроб, изместване на долния му ръб, равномерно болезнено, заоблено, изпъкнало 2-3 cm или повече от ръба на дясната ребрена дъга.

Горната граница на черния дроб, определена от тъп перкусионен тон, се повдига нагоре под натиска на гнойното съдържание, разположено между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата. Горната граница на чернодробната тъпота е разположена под формата на изпъкнала нагоре линия, над която се определя белодробен звук. Ако субдиафрагмалният абсцес съдържа значително количество газ, тогава се появява лента от тимпанит над зоната на чернодробна тъпота, върху която след това се определя белодробен тон. Подобно трипластово разпределение на перкуторните звуци, своеобразна „перкуторна дъга” (тъпи, тимпанични и белодробни звуци) са особено характерни за субдиафрагмалния абсцес, но в практиката са редки, при далеч напреднал процес.

По време на аускултация на белите дробове на долната граница на белодробния звук понякога е възможно да се чуят отделни хрипове и плеврално триене.

При левостранен субдиафрагмален абсцес можете да забележите леко изпъкналост на епигастричния и левия хипохондриум, болезнени при палпиране. Много често в същото време се палпира пониженият, равномерно болезнен и заоблен ръб на левия лоб на черния дроб.

При значително количество субдиафрагмален абсцес сърцето се измества надясно. При перкусия на долната част на лявата половина на гръдния кош се определя тъп звук, над който се отбелязва нормален белодробен тон. Пространството на Траубе е намалено или е "заето". Ако в абсцеса се натрупа газ, в долната лява половина на гръдния кош се разкрива "перкусионната дъга", спомената по-горе. В тези случаи разпознаването на абсцес не е трудно. Въпреки това, когато няма лента на тимпанит и отчетливо местоположение на горната граница на тъпота по изпъкнала крива, диагнозата субдиафрагмален абсцес често се заменя с погрешна диагноза плеврален излив, който обаче може да се появи и допълнително с това заболяване.

Голяма диагностична стойност има рентгеновото изследване. Установява високо положение на диафрагмата с изпъкнала нагоре граница от засегнатата страна, неактивна или неподвижна на места. Когато абсцесът съдържа дори относително малки количества газ, последният се открива под формата на тясна ивица просветление между потъмняването от горния ръб на черния дроб и абсцеса и диафрагмата. Понякога се открива газов мехур, разположен под диафрагмата с хоризонтално ниво на течността, често подвижно. Подобна картина дава основание за диагнозата субдиафрагмален пиопневмоторакс. Често се открива излив в съответната плеврална кухина - резултат от "симпатичен" (реактивен) ексудативен плеврит.

Диагнозата на субдиафрагмален абсцес може да бъде потвърдена чрез тестова пункция. Пробната пункция, според редица експерти, не вреди на здравословното състояние на пациента. Много хирурзи обаче не без основание смятат, че пробната пункция поради известна опасност „не трябва да заема водещо място“, а е допустима само по време на операция.

Лабораторните изследвания само относително помагат при идентифицирането на абсцеса. При тежко болни пациенти се наблюдава прогресивна анемия от хипохромен тип, неутрофилна левкоцитоза с ляво изместване, токсична грануларност на неутрофилите, анеозинофилия и повишаване на ESR. В много случаи в урината се наблюдава албуминурия, свързана с треска, уробилинурия и в някои случаи индиканурия.

Разпознаване:

Помощта при диагностицирането се осигурява от допълнителни изследователски методи: рентгеново и ултразвуково изследване.

Лечение:

При образуване на субдиафрагмален абсцес може да се ограничи до консервативна терапия - антибактериална, детоксикация, инфузия. С помощта на пункции в областта на абсцеса, инжектирайте антибиотици. Пълно излекуване - само след операция.

Лечението на субдиафрагмален абсцес обикновено трябва да бъде хирургично. Напоследък се опитват да заменят широкото отваряне на абсцесната кухина чрез изпразването му с дебела игла, последвано от промиване на кухината с антибиотични разтвори и въвеждането им в кухината (пеницилин, стрептомицин-KMP и др.). Едновременно с това се провежда интензивна антибиотична терапия, приложена интрамускулно. Въпреки това, в повечето случаи консервативната антибиотична терапия не трябва да замества навременната хирургична интервенция. Лечението само с антибиотици се провежда само до установяване на точна диагноза.