Tổn thương phổi thường tấn công cơ quan hô hấp, vì nhiều bệnh của chúng gây ra sự xuất hiện của sâu răng, có hình dạng và mục đích tương tự như các ổ. Việc giáo dục các cơ quan hô hấp như vậy rất nguy hiểm cho sức khỏe, đặc biệt là nếu bệnh nhân không đi điều trị bệnh lý. Lý do cho sự hình thành các ổ là các bệnh khác nhau, làm suy giảm đáng kể hoạt động của các cơ quan. Trong hầu hết các trường hợp, khi chẩn đoán bệnh gây bít hoặc sâu răng, bác sĩ sẽ không đủ để khám và chụp X-quang cho bệnh nhân. Trong trường hợp này, bệnh nhân sẽ phải hiến máu để phân tích, lấy đờm và chọc dò mô phổi thì mới có thể đưa ra chẩn đoán chính xác.

Foci trong phổi - nó có thể là gì? Ý kiến ​​cho rằng một hoặc nhiều tiêu điểm chỉ gây ra bệnh lao phổi được coi là sai lầm. Nhiều bệnh của cơ quan hô hấp có thể dẫn đến sự phát triển của các ổ, vì vậy cần đặc biệt chú ý khi chẩn đoán.

Nếu bác sĩ nhận thấy hình thành trong khoang phổi (chụp cắt lớp có thể phát hiện ra điều này), ông nghi ngờ bệnh nhân mắc các bệnh sau:

• vi phạm chuyển hóa chất lỏng trong hệ thống hô hấp;
• khối u ở phổi, không chỉ lành tính, mà còn ác tính;
• viêm phổi;
• ung thư, trong đó có một tổn thương quy mô lớn đối với cơ quan.

Vì vậy, để chẩn đoán chính xác bệnh cần phải khám. Ngay cả khi bác sĩ ám chỉ rằng tình trạng viêm gây ra viêm phổi, trước khi kê đơn khóa học trị liệu anh ta cần tiến hành phân tích đờm để chắc chắn về tính chính xác của chẩn đoán.

Hiện nay, các tổn thương phổi không bão hòa, vôi hóa và trung tâm thường được chẩn đoán ở người. Tuy nhiên, quá trình điều trị của họ quá phức tạp do ít bệnh nhân đồng ý thực hiện một số xét nghiệm cụ thể ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của họ và trạng thái chung sinh vật.

Nguồn gốc của các ổ phổi không phải lúc nào cũng thuận lợi cho một người, điều này cho thấy những vi phạm nghiêm trọng trong công việc của hệ hô hấp. Dựa vào dạng (có thể đặc hoặc lỏng), chúng ta có thể biết được loại bệnh sẽ gây ra thiệt hại gì cho sức khỏe con người.

Tổn thương khu trú của phổi - nó là gì? Bệnh lý nàyđại diện Ốm nặng, trong quá trình phát triển mà các con dấu bắt đầu xuất hiện trong mô phổi, giống như các ổ về bề ngoài.

Tùy thuộc vào số lượng của chúng, các khối u như vậy có tên khác nhau:

1. Nếu bệnh nhân sau khi chụp cắt lớp chỉ thấy một tiêu điểm thì được gọi là đơn độc.
2. Nếu một bệnh nhân có một số khối u sau các thủ thuật chẩn đoán, chúng được gọi là đơn lẻ. Thông thường, không có nhiều hơn 6 con dấu như vậy trong khoang.
3. Nếu một số lượng lớn các cấu trúc có hình dạng khác nhau được tìm thấy trong phổi, chúng được gọi là nhiều khối. Các bác sĩ gọi tình trạng này là hội chứng phát tán.

Ngày nay có một chút khác biệt trong khái niệm định nghĩa, các ổ phổi phát triển trong khoang của hệ hô hấp là gì. Sự khác biệt này được hình thành trong ý kiến ​​của các nhà khoa học nước ta và các nhà nghiên cứu nước ngoài. Ở nước ngoài, các bác sĩ tin rằng một tiêu điểm đơn lẻ hoặc thứ cấp, được nhìn thấy trong hệ thống hô hấp, là một con dấu nhỏ hình tròn. Đồng thời, đường kính của khối u không vượt quá 3 cm, ở nước ta, hải cẩu có kích thước lớn hơn 1 cm không còn được coi là ổ nữa - đây là những u lao hay thể thâm nhiễm.

Điều quan trọng cần lưu ý là việc kiểm tra phổi bị ảnh hưởng trên máy tính gọi là chụp cắt lớp giúp xác định chính xác loại, kích thước và hình dạng của khối u đã xuất hiện trong các mô phổi. Tuy nhiên, đừng quên rằng phương pháp này thường có những thất bại.

Các ổ đa hình trong phổi - nó là gì? Sự hình thành như vậy trong các cơ quan hô hấp là sự thay đổi thành phần của mô phổi do sự ứ đọng của một chất lỏng nhất định trong chúng. Thường thì đây là máu, đờm, v.v. Để được kê đơn điều trị một cách chính xác, bệnh nhân sẽ cần phải trải qua một loạt các thủ tục hiện đại, cho phép xác định chính xác kiểu hình thành tiêu điểm.

Một trọng tâm trong phổi, nó có thể là gì? Như đã đề cập trước đó, chúng có thể gây ra sự xuất hiện của tiêu điểm các bệnh khác nhau. Tại sao chúng cần được điều trị ngay sau khi phát hiện? Thực tế là các bệnh thường tấn công lại các cơ quan hô hấp của một người. Trong 70% trường hợp bệnh thứ phátđược coi là ác tính, có nghĩa là các chiến thuật điều trị sai lầm gây ra sự phát triển của ung thư.

Do đó, người bệnh tránh vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe, bạn sẽ cần phải trải qua một số thủ tục chẩn đoán, cụ thể là:

• chụp X quang;

Điều đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân là chụp CT, vì nó sẽ có thể xác định được sự nguy hiểm của các ổ, có thể là sự hình thành của ung thư hoặc hình dáng phức tạp bệnh lao. Tuy nhiên, để xác định chính xác loại bệnh đã gây ra sự xuất hiện của các ổ ở cơ quan hô hấp, bạn sẽ cần phải trải qua các loại bổ sung khảo sát, vì một số phương pháp phần cứng thường không đủ. Ngày nay, không có một phòng khám hoặc bệnh viện nào có một thuật toán hành động mà theo đó chẩn đoán sẽ được thực hiện.

Tổn thương ở phổi trên CT, việc phân loại các hình thành cho phép chúng ta hiểu loại và nguyên nhân xuất hiện của chúng, vì vậy bệnh nhân phải hoàn thành thủ tục này. Nhưng các phương pháp còn lại đều do bác sĩ chỉ định, sau khi bệnh nhân đã kiểm tra toàn bộ và làm quen với bệnh án của mình.

Tại sao bác sĩ không thể luôn luôn cung cấp chẩn đoán chính xác bị ốm? Để phát hiện ra diễn biến của bệnh lao, viêm phổi hoặc các bệnh khác, chỉ mong muốn của các bác sĩ là không đủ. Ngay cả khi tất cả các phân tích được thực hiện và giải mã chính xác, thiết bị không hoàn hảo sẽ không cho phép xác định một số ổ bệnh. Ví dụ, trong một chuyến đi chụp X-quang hoặc lưu quang học, không thể xác định được các ổ có đường kính nhỏ hơn 1 cm. Ngoài ra, không phải lúc nào cũng có thể kiểm tra chính xác các ổ lớn, điều này làm trầm trọng thêm việc chẩn đoán bệnh lý.

Không giống như các thủ tục trên, chụp cắt lớp có thể xác định chính xác vị trí và loại ổ, cũng như xác định bệnh khởi đầu cho sự phát triển của bệnh. Ví dụ, đó là viêm phổi, khí phế thũng, hoặc chỉ là sự tích tụ chất lỏng trong phổi của một người.

Điều quan trọng cần lưu ý là trong quy trình máy tính đầu tiên, các tiêu điểm nhỏ bị bỏ qua - điều này xảy ra trong 50% trường hợp. Tuy nhiên, có thể phán đoán diễn biến của bệnh và kê đơn điều trị cho các khối u lớn.

Đặc điểm của bệnh

Trong y học hiện đại, có một phân loại cụ thể của các ổ phổi khác nhau về hình dạng, mật độ và tổn thương các mô lân cận.

Điều quan trọng cần lưu ý là khó có thể chẩn đoán chính xác từ một quy trình máy tính, mặc dù những trường hợp như vậy đã được chứng kiến ​​trong thế giới hiện đại. Thường thì nó phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu sinh vật.

Sau khi trải qua tất cả các thủ tục chẩn đoán do bác sĩ chỉ định, để hiểu tiêu điểm phổi dưới màng cứng - nó là gì, trước tiên bạn cần tìm hiểu phân loại các ổ phổi là gì. Rốt cuộc, độ chính xác của các biện pháp chẩn đoán phụ thuộc vào nó.

Ví dụ, thường mắc bệnh lao phổi, hải cẩu ở phần trên; trong quá trình phát triển của bệnh viêm phổi, bệnh ảnh hưởng đồng đều đến các cơ quan hô hấp, và trong quá trình ung thư, các ổ khu trú ở phần dưới cổ phiếu. Ngoài ra, việc phân loại ung thư phổi phụ thuộc vào kích thước và hình dạng của hải cẩu mà đối với từng loại bệnh cũng khác nhau.

Khi phát hiện ra một hoặc một triệu chứng nào khác của các bệnh phổi, cần phải tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ, bác sĩ sẽ kê đơn một loạt các nghiên cứu và sau đó kê đơn. điều trị thích hợp có khả năng đem lại lợi ích cho cơ thể người bệnh.

Các dấu hiệu của sự phát triển chèn ép trong phổi bao gồm:

• khó thở;
• tích tụ chất lỏng trong phổi, gây ho hoặc thở khò khè khi nói chuyện;
• thường xuyên tiết dịch đờm dãi;
• sự xuất hiện của khó thở;
• ho ra máu;
• không có khả năng thở sâu;
• đau tức ngực sau khi lao động chân tay.

Nghiêm cấm việc tự chẩn đoán và kê đơn điều trị nếu phát hiện các triệu chứng trên, bởi vì điều này sẽ chỉ làm trầm trọng thêm diễn biến của bệnh, và còn để bệnh diễn biến nặng hơn.

Sự hình thành khu trú trong phổi - sự dày lên của mô do các bệnh khác nhau. Thông thường chúng được phát hiện qua kết quả của việc kiểm tra X-quang. Đôi khi khám chuyên khoa và các phương pháp chẩn đoán không đủ để đưa ra kết luận chính xác. Để có xác nhận cuối cùng, bạn cần phương pháp đặc biệt khám: xét nghiệm máu, đờm ,. Điều này xảy ra với các khối u ác tính, viêm phổi và suy giảm trao đổi chất lỏng trong hệ thống hô hấp.

Tiêu điểm là một điểm nhỏ được phát hiện bằng tia X, làm tròn hoặc hình dạng không đều nằm trong nhu mô phổi. Chúng được chia thành nhiều loại: đơn chiếc, đơn chiếc (tối đa 6 chiếc) và nhiều chiếc.

Có một sự khác biệt rõ ràng giữa khái niệm được quốc tế thiết lập sự hình thành tiêu điểm, và những thứ được chấp nhận trong y học nội địa. Ở nước ngoài, chúng bao gồm những con hải cẩu trong phổi có kích thước khoảng 3 cm. Thuốc nội địađặt giới hạn lên đến 1 cm và coi các thành tạo khác là xâm nhập.

Chụp cắt lớp vi tính có nhiều khả năng thiết lập kích thước và hình dạng của sự chèn ép mô phổi. Nghiên cứu này cũng có một số sai sót.

Sự hình thành khu trú ở các cơ quan hô hấp được trình bày dưới dạng những thay đổi thoái hóa trong các mô của phổi hoặc tích tụ chất lỏng dưới dạng đờm hoặc máu. Nhiều chuyên gia coi việc thành lập của họ là một trong những nhiệm vụ quan trọng.

Yếu tố ung thư

Có tới 70% các tổn thương đơn lẻ ở phổi là u ác tính. Với sự giúp đỡ của CT Chụp cắt lớp vi tính), và dựa trên các triệu chứng cụ thể, bác sĩ chuyên khoa có thể giả định sự xuất hiện của các bệnh lý nguy hiểm như bệnh lao hoặc ung thư phổi.

Tuy nhiên, để xác định chẩn đoán, cần phải vượt qua kiểm tra cần thiết. Trong một số trường hợp, kiểm tra phần cứng để lấy ý kiến ​​y tế là không đủ. Y học hiện đại không có một thuật toán duy nhất để tiến hành nghiên cứu trong mọi tình huống có thể xảy ra. Chuyên gia xem xét từng trường hợp riêng biệt.

Sự không hoàn hảo của thiết bị không cho phép chẩn đoán rõ ràng bệnh bằng phương pháp phần cứng. Rất khó phát hiện những thay đổi về tiêu điểm, kích thước không đạt 1 cm, trong quá trình chụp X-quang phổi. cấu trúc giải phẫu làm cho các hình thành lớn hơn trở nên vô hình.

Bác sĩ chuyên khoa đề nghị bệnh nhân khám bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính. Nó cho phép bạn xem các loại vải từ mọi góc độ.

Chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán vị trí của tiêu điểm

Nguyên nhân hình thành khu trú trong phổi

Các yếu tố chính của bệnh lý bao gồm sự xuất hiện của con dấu trên phổi. Các triệu chứng như vậy là điều kiện nguy hiểm mà nếu không được điều trị, có thể gây ra kết cục chết người. Các bệnh gây ra tình trạng này bao gồm:

• bệnh ung thư, hậu quả của sự phát triển của chúng (di căn, ung thư trực tiếp, v.v.);
• lao khu trú;
• viêm phổi;
• do rối loạn tuần hoàn hoặc do phản ứng dị ứng;
• nhồi máu cơ tim;
• sự chảy máu;
• vết thâm nghiêm trọng ngực;

Thông thường, hải cẩu xảy ra do quá trình viêm (viêm phổi cấp tính, lao phổi) hoặc ung thư.

Ở một phần ba số bệnh nhân, các dấu hiệu tổn thương đường hô hấp nhỏ được quan sát thấy. Một đặc điểm của bệnh lao phổi là không có triệu chứng hoặc biểu hiện tối thiểu của chúng. Nó chủ yếu được phát hiện trong kiểm tra phòng ngừa. Hình ảnh chính của bệnh lao được chụp X quang phổi, nhưng nó khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn và thời gian của quá trình.

Các phương pháp chẩn đoán cơ bản

Để xác định sự thay đổi tiêu điểm, cần phải trải qua một cuộc kiểm tra đặc biệt (chụp X quang, fluorography hoặc chụp cắt lớp vi tính). Các phương pháp chẩn đoán này có những đặc điểm riêng.

Khi vượt qua bài kiểm tra dưới hình thức lưu huỳnh, không thể phát hiện một con dấu có kích thước nhỏ hơn 1 cm, nó sẽ không có tác dụng phân tích toàn bộ bức tranh và không có sai sót.

Nhiều bác sĩ khuyên bệnh nhân của họ nên chụp cắt lớp vi tính. Đây là một phương pháp nghiên cứu cơ thể người, cho phép bạn xác định những thay đổi và bệnh lý khác nhau trong các cơ quan nội tạng của người bệnh. Nó thuộc về hiện đại nhất và những cách chính xác chẩn đoán. Bản chất của phương pháp là tác động vào cơ thể bệnh nhân tia x và xa hơn nữa, sau khi thông qua nó, phân tích máy tính.

Với nó, bạn có thể cài đặt:

• Trong điều khoản tối thiểu và đặc biệt chính xác bệnh lý ảnh hưởng đến phổi của bệnh nhân;
• xác định chính xác giai đoạn bệnh (bệnh lao);
• thiết lập chính xác tình trạng của phổi (xác định mật độ của các mô, chẩn đoán tình trạng của các phế nang và đo thể tích hô hấp);
• phân tích trạng thái mạch phổi phổi, tim, động mạch phổi, động mạch chủ, khí quản, phế quản và các hạch bạch huyết nằm ở vùng ngực.

Phương pháp này cũng có những điểm yếu. Ngay cả khi chụp CT, các thay đổi về tiêu cự vẫn bị bỏ qua. Điều này là do độ nhạy thấp của thiết bị với các tổn thương lên đến 0,5 cm và mật độ mô thấp.

Các chuyên gia đã phát hiện ra rằng trong quá trình kiểm tra CT ban đầu, xác suất không phát hiện rối loạn bệnh lýở dạng tiêu điểm có thể có với kích thước của nó là 5 mm trong 50% trường hợp. Khi đường kính tương ứng với 1 cm, thì độ nhạy của thiết bị trong trường hợp này là 95%.

Kết luận, xác suất phát triển một bệnh lý cụ thể được chỉ định. Vị trí của các ổ trên phổi không có tầm quan trọng quyết định. Đặc biệt chú ý vẽ trên các đường viền của chúng. Nếu chúng không đồng đều và mờ, với đường kính hơn 1 cm, thì điều này cho thấy sự xuất hiện của một quá trình ác tính. Trong trường hợp chẩn đoán các cạnh rõ ràng của sự thay đổi khu trú, chúng ta có thể nói về sự phát triển của khối u lành tính hoặc bệnh lao.

Trong quá trình kiểm tra, chú ý đến mật độ của các mô. Nhờ dấu hiệu này, bác sĩ chuyên khoa có thể phân biệt được bệnh viêm phổi với những biến đổi do bệnh lao gây ra.

Một trong những sắc thái khác của chụp cắt lớp vi tính nên bao gồm định nghĩa về chất tích tụ trong phổi. Chỉ có cơ thể béo làm cho nó có thể xác định quá trình bệnh lý, và phần còn lại không thể được phân loại là các triệu chứng cụ thể.

Sau khi thu được hình ảnh CT của phổi, trên đó có thể nhìn thấy các con dấu, chúng được phân loại. y học hiện đại phân biệt các giống sau, theo kích thước:

• nhỏ, có đường kính từ 1 đến 2 mm;
• trung bình - kích thước đường kính 3-5 mm;
• lớn, khác nhau từ 1 cm.

Các hình thành khu trú trong phổi thường được phân loại theo mật độ:

• ngu độn;
• mật độ trung bình;
• lỏng lẻo.

Phân loại số lượng:

Con dấu đơn. Chúng có thể là một yếu tố của một bệnh lý nghiêm trọng (khối u ác tính) hoặc chỉ những thay đổi bình thường liên quan đến tuổi tác mà không gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân.

Nhiều con dấu. Chúng chủ yếu là đặc trưng của bệnh viêm phổi và bệnh lao, tuy nhiên, đôi khi nhiều bệnh ung thư hiếm khi được chẩn đoán cũng do sự phát triển của một số lượng lớn con dấu.

Ở người, phổi được bao phủ bởi một lớp màng mỏng gọi là màng phổi. Các con dấu liên quan đến nó là:

• ổ màng phổi;
• các ổ dưới màng cứng.

Y học hiện đại có một số phương pháp chẩn đoán bệnh lao và các bệnh phổi khác. Chụp cắt lớp vi tính được sử dụng rộng rãi để thiết lập các ổ dưới màng cứng, trong khi kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và chụp X quang không hoàn toàn những cách hiệu quả xác định tình trạng của bệnh nhân. Chúng nằm dưới màng phổi, vị trí của chúng đặc trưng cho bệnh lao và ung thư. Chỉ có phương pháp chẩn đoán này mới cho phép bạn xác định chính xác căn bệnh đã phát sinh.

Sự kết luận

Thay đổi tiêu điểm không chỉ gây ra các bệnh dễ điều trị (viêm phổi), mà đôi khi các bệnh lý nghiêm trọng hơn - bệnh lao, u ác tính hoặc lành tính. Cách hiện đại chẩn đoán sẽ giúp phát hiện kịp thời và kê đơn liệu pháp chính xác và an toàn.

Một tiêu điểm đơn lẻ hoặc "tiêu điểm dưới dạng đồng xu" là tiêu điểm< 3 см в диаметре, различимый на рентгенограмме легкого. Он обычно окружен легочной паренхимой.

2. Điều gì có thể được biểu thị bằng một tiêu điểm đơn độc trong phổi?

Nó thường là ung thư (ung thư) hoặc nhiễm trùng (u hạt), mặc dù nó có thể là áp xe phổi, nhồi máu phổi, dị thường động mạch, giải quyết viêm phổi, ứ đọng phổi, bệnh u mỡ và các bệnh lý khác. Nguyên tắc chung là xác suất xuất hiện khối u ác tính tương ứng với tuổi của bệnh nhân.

Do đó, ung thư phổi hiếm gặp (mặc dù nó xảy ra) ở những người 30 tuổi, trong khi đối với những người hút thuốc lá 50 tuổi, xác suất khối u ác tính có thể là 50-60%.

3. Làm thế nào một tiêu điểm đơn độc được tìm thấy trong phổi?

Thông thường, một tiêu điểm đơn độc được phát hiện một cách tình cờ trong quá trình chụp X-quang định kỳ. khám phổi. Một số nghiên cứu lớn đã phát hiện ra rằng hơn 75% các tổn thương là những phát hiện không mong đợi về thói quen X quang phổi. Các triệu chứng gợi ý bệnh phổi được quan sát thấy ở ít hơn 25% bệnh nhân. Bây giờ các tổn thương đơn độc được phát hiện trong các nghiên cứu có độ nhạy cao khác, chẳng hạn như CT.

4. Một tổn thương đơn độc ở phổi thường là di căn của khối u?

Trong ít hơn 10% trường hợp, các ổ đơn độc là di căn của khối u, do đó không cần phải tìm kiếm mở rộng để tìm khối u ở các cơ quan khác ngoài phổi.

5. Có thể lấy mẫu mô từ tổn thương bằng sinh thiết kim dưới soi huỳnh quang hoặc CT không?

Có, nhưng kết quả sẽ không ảnh hưởng đến việc điều trị. Nếu tế bào ung thư thu được từ sinh thiết, thì nên loại bỏ tiêu điểm. Nếu kết quả sinh thiết là âm tính, tổn thương vẫn cần được cắt bỏ.

6. Tầm quan trọng của các phát hiện X-quang là gì?

Chúng không phải là quan trọng nhất. Nghị quyết thiết bị hiện đại CT cho phép bạn đánh giá tốt hơn các dấu hiệu đặc trưng của bệnh ung thư:
a) Các cạnh mờ hoặc răng cưa không đều của tiêu điểm.
b) Tiêu điểm càng lớn thì càng có khả năng là ác tính.
c) Sự vôi hóa của tiêu điểm thường chỉ ra giáo dục lành tính. Vôi hóa trung tâm, lan tỏa hoặc phân lớp cụ thể là đặc trưng của u hạt, trong khi vôi hóa dày đặc hơn ở dạng các hạt có hình dạng bất thường được quan sát thấy với một hamartoma. Vôi hóa lệch tâm hoặc vôi hóa dạng đốm nhỏ có thể trong tổn thương ác tính.
d) Với CT, có thể kiểm tra sự thay đổi mật độ tương đối của tổn thương sau khi đưa chất cản quang vào. Thông tin này làm tăng độ chính xác của chẩn đoán.

7. Bằng chứng lâm sàng hoặc xã hội nào cho thấy tổn thương có nhiều khả năng là ác tính?

Thật không may, không có dữ liệu nào đủ nhạy hoặc đủ cụ thể để ảnh hưởng đến chẩn đoán. Cả tuổi cao và hút thuốc trong thời gian dài đều là những yếu tố khiến khả năng mắc ung thư phổi cao hơn. Winston Churchill được cho là mắc bệnh ung thư phổi, nhưng anh ấy đã không.

Do đó, thông tin bệnh nhân là chủ tịch câu lạc bộ gia cầm (bệnh histoplasmosis), chị gái nuôi bồ câu (bệnh cryptococcosis), anh lớn lên ở Thung lũng sông Ohio (bệnh histoplasmosis), làm nghề bốc mộ ở nghĩa trang chó (bệnh phồng rộp), hay chỉ đơn giản là tham gia một chuyến đi du lịch qua San Joaquin (coccidioidomycosis), là những thông tin liên quan thú vị nhưng không ảnh hưởng đến các biện pháp chẩn đoán với sự tập trung đơn độc trong phổi.

8. Phần quan trọng nhất của bệnh sử là gì?

Chụp x-quang ngực cũ. Nếu tiêu điểm xuất hiện gần đây thì nhiều khả năng là u ác tính, còn nếu không thay đổi trong 2 năm gần đây thì khả năng u ác tính ít hơn. Thật không may, ngay cả quy tắc này không phải là tuyệt đối.

9. Nếu một bệnh nhân trước đây được điều trị một khối u ác tính, và bây giờ anh ta có một tổn thương đơn độc ở phổi, thì có thể lập luận rằng tổn thương này là di căn không?

Không. Xác suất di căn của một tổn thương ở phổi là dưới 50%, ngay cả khi bệnh nhân trước đó có một khối u ác tính. Do đó, các biện pháp chẩn đoán ở một bệnh nhân như vậy sẽ giống như ở bất kỳ bệnh nhân nào khác với một tập trung đơn độc mới xuất hiện trong phổi.

10. Cần làm gì với một tổn thương đơn độc ở phổi?

Thông tin đầy đủ về du lịch và hoạt động là điều thú vị, nhưng không ảnh hưởng đến tiến trình chẩn đoán. bởi vì bản địa hóa ngoại vi hầu hết nội soi phế quản tiêu điểm cho kết quả dưới 50%. Kiểm tra tế bào họcđờm là không thông tin, ngay cả khi nó được thực hiện bởi hầu hết chuyên gia giỏi. Chụp CT được khuyến khích vì nó có thể xác định các tổn thương di căn tiềm ẩn khác và hình dung các hạch bạch huyết trung thất.

Như đã nêu ở trên, sinh thiết bằng kim qua da có khoảng 80% thông tin, nhưng kết quả của nó hiếm khi ảnh hưởng đến việc xử trí sau đó.

Điều quan trọng là phải xác định xem bệnh nhân có thể phẫu thuật triệt để hay không. Chức năng, phổi, gan, thận và hệ thần kinh phải được coi là ổn định. Nếu không chắc bệnh nhân sẽ sống thêm được vài năm, thì việc loại bỏ một tổn thương không có triệu chứng ở phổi là không có ý nghĩa.

Cách chính để bệnh nhân có thể phẫu thuật là cắt bỏ tiêu điểm với mục đích chẩn đoánđược thực hiện với nội soi lồng ngực ít xâm lấn nhất hoặc phẫu thuật mở lồng ngực nhỏ.

11. Phạm vi hoạt động nên là bao nhiêu nếu trọng tâm là khối u ung thư?

Mặc dù một số nghiên cứu cho rằng nó đủ để thực hiện cắt bỏ nêm, các hoạt động được lựa chọn vẫn là loại bỏ các thùy giải phẫu của phổi. Ung thư, được tìm thấy ở dạng tập trung đơn độc, là giai đoạn đầu với tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 65% (trong trường hợp không có di căn nhìn thấy được). Tái phát được chia thành cục bộ và từ xa.

Video giáo dục về giải phẫu của rễ và các phân đoạn của phổi

Bạn có thể tải xuống video này và xem nó từ một dịch vụ lưu trữ video khác trên trang:

Cơm. 9,12. Lao phổi lan tỏa bán cấp. Bóng tiêu điểm ở phần trên và giữa của cả hai phổi. X-quang trong chiếu trực tiếp.

phổi và trung thất thường thấy các hạch bạch huyết to lên rõ rệt, cứng và vôi hóa một phần.

Trong bệnh lao phổi mãn tính lan tỏa, những thay đổi trên X quang rất đa dạng. Một tính năng đặc trưng là phổ biến tiêu điểm đa hình đa hình tương đối đối xứng tổng hoặc tổng phụ (Hình 9.14).

Nhiều bóng đổ tiêu điểm có kích thước, hình dạng và cường độ khác nhau, đó là do các quy định khác nhau đối với sự hình thành các tiêu điểm. Ở phần trên và phần giữa của phổi, bóng tiêu điểm lớn hơn, chúng nhiều hơn ở phần dưới. Không có xu hướng hợp nhất các foci. Sự đối xứng của những thay đổi được tìm thấy trên phim X quang bị phá vỡ khi các tổn thương mới xuất hiện. Ở một số bệnh nhân, ở cả hai phổi, các khoang phân hủy có thể nhìn thấy dưới dạng bóng hình khuyên có thành mỏng với các đường viền bên trong và bên ngoài rõ ràng - đây là cách mà các khoang bị đóng dấu hoặc có cảnh tượng (Hình 9.15, 9.16).

TẠI bộ phận trênở cả hai phổi, mô hình phổi được củng cố, biến dạng và có đặc điểm tế bào dạng lưới * do xơ hóa mô kẽ nghiêm trọng. Các lớp màng phổi cortico-đỉnh hai bên (dây neo) có thể nhìn thấy rõ ràng. Ở các vùng đáy, mô hình phổi bị suy giảm, độ trong suốt của mô phổi tăng lên do khí phế thũng gián tiếp. Sự sắp xếp theo chiều ngang của các đường sườn và vị trí thấp hơn của các mái vòm của bức hoành phi được lưu ý. Do xơ hóa và giảm thể tích thùy trên bóng gốc sim sáng *

Cơm. 9.13. Lao phổi lan tỏa bán cấp. Bóng khu trú lớn trong phổi.

a - X quang chiếu trực tiếp; b - CT.

được kéo lên theo hệ mét (triệu chứng của "liễu rũ"). Bóng của tim trên phim X quang có vị trí trung bình và kích thước ngang của nó trong khu vực tàu lớn thu hẹp ("trái tim nhỏ giọt")(Hình 9.17).

Các thay đổi còn sót lại sau lao phổi lan tỏa bán cấp và mạn tính trên phim X quang có dạng nhiều bóng khu trú cường độ cao ở cả hai phổi (Hình 9.18).

Sự tiến triển chậm của bệnh lao lan tỏa mãn tính thường dẫn đến sự hình thành các sợi *

Cơm. 9.14. Lao phổi mãn tính lan tỏa. Bóng khu trú đa hình ở cả hai phổi. X-quang trong chiếu trực tiếp.

hồng * quá trình thể hang. Trong bối cảnh khó khăn thay đổi sợi và các ổ đa hình của sự phổ biến gây giãn phế quản xuất hiện ổn định trong các hang có kích thước lớn (Hình 9.19).

Diễn biến phức tạp của tất cả các dạng bệnh lao phổi lan tỏa với sự phát triển của viêm phổi thể tiểu thùy được đặc trưng bởi sự xuất hiện ở cả hai phổi của nhiều bóng khu trú lớn (đường kính từ 5 đến 10 mm) có hình dạng bất thường không có đường viền rõ nét. Các ổ được phát hiện tốt giống như những bông tuyết. Thường thì các trọng tâm hợp nhất với

Cơm. 9 giờ 15. Lao phổi mãn tính lan tỏa. Các ổ và hốc đa hình ở cả hai phổi. CT.

Cơm. 9.16. Thể hang đóng dấu trong bệnh lao lan tỏa. CT.

hình thành các ổ và các kết tụ lớn. Hình ảnh X-quang với bệnh viêm phổi thể tiểu thùy thường được gọi là "bão tuyết" trong phổi. Với sự tan chảy của các vùng hoại tử caseous và hình thành các hốc * nekrotic * caseous ở cả hai phổi, người ta tìm thấy các bóng hình vòng với nhiều đường kính khác nhau.

Tại nội soi phế quảnở những bệnh nhân lao phổi thể huyết * lan tỏa *, nhiều nốt lao thường được tìm thấy trên niêm mạc phế quản (Hình 9,20). Đôi khi, với sự tổng quát hóa huyết thanh sớm, bệnh lao của phế quản hoặc những thay đổi còn sót lại sau khi được chữa khỏi bệnh được phát hiện. Trong quá trình nội soi phế quản, có thể rửa phế quản phế nang và sinh thiết bằng kẹp của phế quản, phổi, hoặc Sinh thiết kim hạch bạch huyết. Trong rửa phế quản phế nang, hàm lượng của các yếu tố tế bào được xác định, và sự chiếm ưu thế của tế bào lympho được coi là một dấu hiệu gián tiếp của một quá trình cụ thể. Căn nguyên bệnh lao của bệnh có thể được xác nhận bằng sinh thiết xuyên phế quản nếu các yếu tố của u hạt lao được phát hiện.

Chung phân tích lâm sàng máu ở bệnh nhân lao phổi lan tỏa cấp tính thường bộc lộ một tăng bạch cầu nhẹ hoặc nội dung bình thường bạch cầu, giảm hàm lượng bạch cầu ái toan và tế bào lympho. Tăng bạch cầu trung tính tuyệt đối và tương đối với sự thay đổi công thức bạch cầu sang trái và tăng đáng kể ESR. Khi bệnh tiến triển, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Hội chứng thiếu máu thường không có. TẠIphân tích chung nước tiểu đôi khi xác định protein và phản ứng diazo dương tính.

Cơm. 9.17. “Tim nhỏ giọt” trong bệnh lao phổi mãn tính lan tỏa. X quang phổi trong chiếu trực tiếp (tùy chọn).

Bệnh lao lan tỏa bán cấp được đặc trưng bởi tăng bạch cầu vừa phải, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu đơn nhân, chuyển dịch nhân hình que * và tăng ESR. Có thể giảm số lượng tế bào hồng cầu và rối loạn sắc tố da. Những thay đổi tương tự trong huyết đồ cũng được ghi nhận trong đợt cấp của bệnh lao lan tỏa mạn tính. Với sự ổn định của quá trình lao, những thay đổi về viêm trong xét nghiệm máu nói chung là rất hiếm, đôi khi số lượng tiểu cầu tăng nhẹ.

Cơm. 9.18. Nhiều bóng khu trú cường độ cao do hậu quả của bệnh lao phổi lan tỏa bán cấp. X-quang trong chiếu trực tiếp.

Trong một nghiên cứu miễn dịch học ở những bệnh nhân mắc bệnh lao kê cấp tính, người ta thường phát hiện sự giảm đáng kể dân số tế bào lympho T * (đặc biệt là dân số phụ của những người trợ giúp T *) và giảm hoạt động chức năng của chúng, được đánh giá bằng phản ứng chuyển dạng nổ của tế bào lympho, thường được phát hiện. Phần trăm Tế bào lympho B * tăng lên. Thử nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết thường cho thấy sự gia tăng đáng kể hiệu giá của các kháng thể đối với MBT.

Nghiên cứu hóa sinh máu trong bệnh lao phổi lan tỏa đôi khi cho thấy các dấu hiệu của suy thượng thận dưới dạng giảm phân đoạn glucocorticoid và tăng sản xuất mineralocorticoid. Các vi phạm có thể xảy ra đối với việc tiết progesterone, testosterone và các hormone khác có thể ảnh hưởng đến các tế bào liên quan đến phản ứng miễn dịch.

Nghiên cứu FVDở những bệnh nhân lao phổi lan tỏa, nó bộc lộ những rối loạn thông khí, chủ yếu có tính chất hạn chế. Chúng là do sự phổ biến rộng rãi thay đổi hình thái trong phổi và nhiễm độc lao. Khi khám cho bệnh nhân, họ thường ghi nhận nhịp hô hấp tăng, VC giảm, hàm lượng oxy trong động mạch giảm và máu tĩnh mạch. Hệ số sử dụng oxy thấp hơn đáng kể so với định mức.

Trong bệnh lao phổi lan tỏa mạn tính, cùng với kiểu suy giảm thông khí hạn chế, tình trạng suy giảm thông khí tắc nghẽn có thể phát triển do biến chứng thường xuyên mãn tính *

Cơm. 9.19. Bệnh lao thể hang dạng sợi * là kết quả của bệnh lao phổi lan tỏa. X quang phổi trong chiếu trực tiếp (tùy chọn).

hớt bọt viêm phế quản tắc nghẽn. Những bệnh nhân này thường có dấu hiệu mãn tính cor pulmonale. Trên điện tâm đồ, sự gia tăng, mở rộng và biến dạng của sóng P trong các đạo trình II và III được phát hiện, với siêu âm tim - tăng độ dày thành và thể tích của tâm thất phải.

Để xác minh chẩn đoán bệnh lao phổi lan tỏa, các dữ liệu lâm sàng, X quang và xét nghiệm thường không đủ, do đó cần có xác nhận về hình thái học. Nếu không thể trong điều kiện lâm sàng, họ phải dùng đến chẩn đoán sinh học * phân tử (PCR với mồi đặc hiệu cho MBT). Liệu pháp chẩn đoán ex juvantibus cũng được sử dụng.

Chẩn đoán phân biệt. Đa dạng

Cơm. 9,20. Sưng vào lòng phế quản của hạch bạch huyết bị ảnh hưởng. Các nốt lao trên màng nhầy. Phác thảo hình ảnh nội soi phế quản.

lâm sàng và biểu hiện phóng xạ bệnh lao phổi phổ biến cần thiết Chẩn đoán phân biệt cùng nhiều tổn thương lan tỏa khác.

Cần lưu ý rằng các yếu tố gây mất cân bằng cơ chế miễn dịch có thể được phát hiện ở nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi lan tỏa, không chỉ của bệnh lao mà còn ở bản chất không do lao.

Biểu hiện lâm sàng trong các tổn thương phổi lan tỏa do nhiều nguyên nhân khác nhau khá đơn điệu - đó là khó thở, ho.

ho hoặc có một ít đờm, hiếm khi ho ra máu. Các triệu chứng tổn thương phổi thường kết hợp với các biểu hiện ít nhiều rõ rệt của hội chứng nhiễm độc. Với một mục tiêu khám lâm sàng bệnh nhân, việc phân tích dữ liệu trong phòng thí nghiệm và X quang thường không làm rõ được tình hình chẩn đoán.

Trong quá trình chẩn đoán phân biệt với bệnh lao lan tỏa, các phương pháp nghiên cứu có giá trị nhất là xét nghiệm vi khuẩn học các chất phế quản, CT với độ phân giải cao và kiểm tra hình thái học của sinh thiết phổi thu được bằng nội soi phế quản, chọc dò qua lồng ngực, nội soi lồng ngực hoặc đáng tin cậy nhất là phẫu thuật nội soi lồng ngực mini *. Rất tiếc, do những khó khăn khách quan, đôi khi không thể xác minh chẩn đoán. Trong những trường hợp này, liệu pháp ex juvantibus được sử dụng để làm rõ căn nguyên bệnh lao có thể xảy ra của quá trình này.

Thông thường, bệnh lao phổi lan tỏa phải được phân biệt với bệnh sarcoid giai đoạn II, bệnh ung thư biểu mô, viêm phổi khu trú không đặc hiệu hai bên, bệnh bụi phổi silic, viêm phế nang xơ sợi vô căn, bệnh mất tế bào X, bệnh u máu, phổi sung huyết do bệnh lý tim, một số bệnh toàn thân. Cũng cần ghi nhớ khả năng bị thương tổn do thuốc, nhiễm trùng, thấp khớp và chấn thương của phổi.

Sarcoidosis phổi giai đoạn II, cũng như bệnh lao lan tỏa bán cấp tính theo máu *, có thể không có triệu chứng. Bệnh được phát hiện bằng phương pháp kiểm tra bằng phương pháp chụp quang tuyến hoặc chụp X-quang kiểm soát. Trong các trường hợp khác, bệnh nhân tìm kiếm chăm sóc y tế do xuất hiện các triệu chứng say vừa phải, ho ít đờm, khó thở, đau ngực tái phát. Diễn biến của bệnh sarcoid ở hầu hết bệnh nhân là lành tính với xu hướng tái hấp thu tự phát của các tổn thương u hạt. Trong chẩn đoán phân biệt bệnh lao lan tỏa và bệnh sarcoid phổi, phụ nữ có nhiều khả năng mắc bệnh sarcoid hơn. Thông thường, trong bệnh sarcoidosis, có sự khác biệt hoàn toàn giữa kích thước lớn của các hạch bạch huyết trong * lồng ngực và những thay đổi ở phổi, một mặt, và sức khỏe tốt bệnh nhân - mặt khác. Khó thở ở bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis tương đối hiếm. Tính chất hệ thống của tổn thương là đặc trưng - nó không chỉ hệ thống bạch huyết và phổi, mà còn cả mắt, xương, gan, tim, tuyến mang tai. Ban đỏ nốt sần được quan sát thấy trên da chân ở khoảng 1/4 bệnh nhân. Phản ứng với lao tố là âm tính hoặc dương tính yếu. Đặc trưng bởi tăng calci huyết và tăng lượng gamma * globulin trong máu. Kiểm tra bằng tia X, cùng với sự gia tăng các hạch bạch huyết trong lồng ngực, cho thấy sự tích tụ nhiều nhất của các ổ ở giữa và phần dưới phổi. Nội soi phế quản có thể phát hiện các u hạt sarcoid trên niêm mạc phế quản. Quét bằng đồng vị 67 Ga có thể phát hiện sự tích tụ của nó trong các hạch bạch huyết. Xác nhận chẩn đoán bệnh sarcoidosis bằng sinh thiết kiểm tra mô học hạch bạch huyết, niêm mạc phế quản, hoặc mô phổi. Để có được tài liệu, nội soi trung thất, nội soi phế quản, nội soi lồng ngực qua video được sử dụng. Sinh thiết cho thấy u hạt tế bào biểu mô còn tươi hoặc có sẹo mà không có viêm xuất tiết quanh ổ và hoại tử vỏ. Ở giai đoạn nặng, u hạt sarcoid trải qua quá trình hyalin hóa và xơ hóa.

Nhiều di căn nhỏ của một khối u ác tính đến phổi (carcinomatosis) trong hầu hết các trường hợp được quan sát thấy ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật hoặc đã trải qua điều trị khác cho bệnh ung thư. Tuy nhiên, di căn phổi đôi khi được phát hiện sớm hơn. khối u nguyên phát.

Chính biểu hiện lâm sàng carcinomatosis là chứng ho khan dai dẳng và khó thở khó chữa. Tình trạng của bệnh nhân thường nặng dần lên. Kiểm tra bằng tia X cho thấy một tiêu cự nhỏ dày đặc *

Vuyu phổ biến khắp các trường phổi. Các khối có đường nét rõ ràng và đồng đều, không có xu hướng hợp nhất và phân rã. Không giống như bệnh lao, chúng lớn hơn và đơn hình. Nếu nghi ngờ ung thư biểu mô, cần khám dạ dày, tuyến vú, thận, đại tràng, tuyến giáp, tuyến tiền liệt và tuyến tụy, cơ quan sinh dục để xác định khối u nguyên phát. Trong những trường hợp cần xác minh chẩn đoán, tốt hơn hết bạn nên sử dụng phương pháp mổ hở để lấy sinh thiết. cách dễ dàng cắt lồng ngực mini.

Viêm phổi khu trú không đặc hiệu hai bên khác với bệnh lao lan tỏa ở các triệu chứng tổn thương đường hô hấp rõ rệt hơn. Ghi nhận có ho, khạc đờm nhầy, nhiều ran ẩm và khô, tiếng ồn do ma sát màng phổi. Số lượng bóng khu trú trong phổi phát hiện trên phim X quang thường tương đối ít, các bóng của rễ phổi có thể tăng lên. Nghiên cứu vi khuẩn họcđờm tiết lộ sự phát triển của hệ vi sinh không đặc hiệu. Liệu pháp kháng khuẩn nhanh chóng dẫn đến cải thiện tình trạng và động lực học phóng xạ tích cực.

Chẩn đoán phân biệt với bệnh lao lan tỏa, bệnh sarcoid giai đoạn II, bệnh ung thư biểu mô, viêm phổi khu trú hai bên được trình bày trong Bảng. 9.1.

Bảng 9.1. Chẩn đoán phân biệt với bệnh lao lan tỏa, bệnh sarcoidosis giai đoạn II, bệnh ung thư biểu mô, viêm phổi khu trú hai bên

		Phổ biến	Sarcoidosis II		song phương
					tiêu điểm pneu-
		ny lao
		Khuôn mặt của bất kỳ	Phụ nữ thường xuyên hơn		Bất kể
		tuổi, chồng	lốp xe của tuổi trẻ	người lớn	từ tuổi
		bầu trời và phụ nữ	dogo và mid-	sống độc lập	và tình dục, thường xuyên hơn
		của tình dục	tuổi của anh ấy		sau khi tái
					làm mát
		không phóng to	Nhiều
	rical		lên đến 1,5 cm
			đường kính	ở meta *
	chesky uz-
		Cấp tính và phụ *	Đăng thường xuyên hơn		Cấp tính hoặc
		sắc nét, chuyên nghiệp	bọt với không khí		bán cấp tính,
	dịch bệnh-	cấp tiến,	khả thi		cấp tiến
		với một ưu thế	biểu hiện	hiếm khi trên	cọ xát, với
		triệu chứng ăn uống	các tổ chức khác	sau khi điều trị	bày tỏ-
		say xỉn	mới và thường xuyên		triệu chứng mi-
			thật tự nhiên *		mami đã đến giờ *

I E. Tyurin

Các hình thành khu trú trong phổi là một cơ quan phóng xạ độc lập và hội chứng lâm sàng; trong hầu hết các trường hợp, chúng không có triệu chứng và được phát hiện trong quá trình nghiên cứu X quang phòng ngừa.

Tổn thương đơn lẻ ở phổi (SOL)được định nghĩa là một vùng cục bộ của mô phổi nén có hình dạng tròn hoặc gần với nó với đường kính lên đến 3 cm. Định nghĩa quốc tế này khác với khái niệm truyền thống trong nước về ổ phổi, nguồn gốc của nó là thực hành nhi khoa ( trong phân loại bệnh lao phổi, kích thước của các ổ không vượt quá 1 cm, và các giao dịch kích thước lớn hơnđược định nghĩa là thâm nhiễm, u lao và các dạng thay đổi khác).

Kích thước tối đa của một tổn thương là 3 cm tương ứng với sơ đồ hiện đang được chấp nhận để phân chia tế bào không nhỏ ung thư phổi, trong đó các ổ có kích thước này được gọi là giai đoạn phát triển của khối u T1. Các ổ trong mô phổi có thể là đơn lẻ (từ 2 đến 6) hoặc nhiều ổ. Loại thứ hai thuộc về hội chứng lan tỏa phóng xạ và thường được xem xét trong bối cảnh chẩn đoán phân biệt các bệnh phổi mô kẽ (nhu mô lan tỏa).

Các ổ đơn độc chiếm vị trí trung gian và việc đánh giá chúng phần lớn được xác định bởi tình trạng lâm sàng cụ thể (ví dụ, tầm soát ung thư phổi, khối u ác tính khu trú ngoài lồng ngực trong lịch sử, v.v.). Sự hiện diện của một tiêu điểm duy nhất là một trong những tiêu chí chính của hội chứng AOL.

Việc xác định đúng đặc điểm của ROL vẫn là một vấn đề lâm sàng quan trọng trong X quang lồng ngực và trong y học hô hấp nói chung. Được biết, 60-80% các AOLs được điều chỉnh là khối u ác tính. Trong số tất cả các AOL được phát hiện bằng cách kiểm tra X-quang, tỷ lệ khối u thấp hơn nhiều (thường không vượt quá 50%), tuy nhiên, trong trường hợp này, việc đánh giá chính xác những thay đổi trong phổi có ý nghĩa rất quan trọng đối với bệnh nhân.

Nhiệm vụ chính của việc kiểm tra X-quang trong AOL là chẩn đoán phân biệt không xâm lấn các quá trình ác tính và lành tính, cũng như xác định các dạng bệnh lao phổi trong số đó. Trong một số trường hợp, điều này có thể xảy ra do tính năng đặc trưng phát hiện bằng chụp X quang hoặc chụp cắt lớp vi tính thường quy (CT).

Tuy nhiên, độ đặc hiệu của hầu hết các triệu chứng này thấp, do đó, để đánh giá chính xác TRL, cần phải có các phương pháp bổ sung và công nghệ thay thế. Chúng bao gồm đánh giá tốc độ phát triển của tập trung trong phổi, phân tích các yếu tố xác suất của bệnh ác tính, động lực của sự tích tụ vừa tương phản với CT và 18-fluorodeoxyglucose (18-FDG) với chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), cũng như nghiên cứu hình thái của vật liệu thu được bằng kim xuyên lồng ngực sinh thiết hút hoặc nội soi lồng ngực.

Rõ ràng, trong hàng ngày thực hành lâm sàng Không chắc rằng có thể có một thuật toán duy nhất để chẩn đoán phân biệt AOL cho tất cả bệnh nhân và cho tất cả các tình huống lâm sàng, và nhiệm vụ của bất kỳ hướng dẫn lâm sàng là một đánh giá chính xác về các khả năng được cung cấp bởi các phương pháp chẩn đoán riêng lẻ và sự kết hợp của chúng.

Xác định các ổ đơn lẻ trong phổi. Cho đến nay, phương pháp phát hiện chính các ổ trong mô phổi vẫn là kiểm tra X-quang thông thường - chụp X quang hoặc chụp fluorography. Tổn thương đơn lẻ được tìm thấy trong 0,2-1,0% tổng số Nghiên cứu tia X ngực. Trên phim chụp X quang đơn thuần hoặc phim fluorogram, hiếm khi có thể phát hiện ra một tổn thương đơn lẻ với kích thước<1 см.

Ngay cả những tổn thương lớn hơn cũng có thể bị bỏ sót do sự xen kẽ của các cấu trúc giải phẫu (bóng tim, rễ phổi, xương sườn, v.v.) hoặc sự hiện diện của cái gọi là sự phân tâm, chẳng hạn như dị tật hoặc bệnh lý tim. Hơn 90% của tất cả các AOLs nhìn thấy trên X-quang có thể được phát hiện hồi cứu trên các lần chụp X-quang trước đó 1 hoặc thậm chí 2 tuổi.

Ngày càng quan trọng trong chẩn đoán tổn thương phổi là CT, có thể được thực hiện cả trong trường hợp nghi ngờ sự hiện diện của AOL theo chụp X quang, và các chỉ định khác (để loại trừ viêm phổi, khi khám bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và khí phế thũng, v.v. .). Nhìn chung, CT cho phép phát hiện các ổ trong mô phổi gấp 2-4 lần so với chụp X quang, trong khi kích thước trung bình của các ổ phát hiện nhỏ hơn 2 lần.

Tuy nhiên, CT cũng không phải là một phương pháp chẩn đoán tuyệt đối. Kết quả tầm soát ung thư phổi bằng CT liều thấp cho thấy nguyên nhân chính dẫn đến bỏ sót bệnh lý là kích thước nhỏ của các ổ (độ nhạy của CT trong việc phát hiện các ổ có kích thước<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >Độ nhạy CT 1 cm thường trên 95%.

Một số kỹ thuật đặc biệt góp phần cải thiện độ chính xác của CT trong việc phát hiện các ổ nhỏ trong mô phổi - các chương trình để chẩn đoán các ổ có sự hỗ trợ của máy tính (chẩn đoán có sự hỗ trợ của máy tính, CAD) và các chương trình để cải tạo ba chiều, chẳng hạn như các phép chiếu cường độ tối đa (MIP) và kết xuất thể tích (kỹ thuật kết xuất âm lượng, VRT).

Đánh giá giải phẫu các tổn thương đơn lẻ ở phổi X. Đánh giá các đặc điểm trượt tuyết của OOL theo dữ liệu X-quang hoặc CT là rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Các ổ có thể được chia theo kích thước, tính chất của các đường viền, cấu trúc, mật độ, tình trạng của mô phổi xung quanh. Hầu hết tất cả các dấu hiệu đều có giá trị xác suất, ít nhiều là đặc trưng của một quá trình lành tính hoặc ác tính.

Chỉ trong trường hợp đặc biệt Dựa trên dữ liệu của một cuộc kiểm tra X quang, một chẩn đoán bệnh lý có thể được giả định. Vì vậy, sự hiện diện của các tạp chất béo là điển hình cho hamartoma, vôi hóa hình vòng hoặc toàn bộ tiêu điểm thường được quan sát thấy trong u lao, sự hiện diện của chất dẫn và mạch tràn, cùng với sự tăng cường điển hình trong quá trình tương phản, phân biệt các dị dạng động mạch.

Việc xác định tiêu điểm trong mô phổi không có tầm quan trọng cơ bản, vì các trường hợp ngoại lệ và trùng hợp được quan sát thấy ở đây quá thường xuyên. Hơn 70% các ổ ung thư phổi nằm ở thùy trên của phổi, thường ở phổi phải hơn là trái. Bản địa hóa này là điển hình cho hầu hết các thâm nhiễm lao. Khu trú thùy dưới là đặc điểm của ung thư phổi xảy ra trên nền xơ phổi vô căn. Thâm nhiễm lao nằm ở các thùy dưới thường khu trú ở các đoạn đỉnh của chúng.

Các ổ trong mô phổi có thể có các đường viền khác nhau: đồng đều hoặc không đồng đều (gợn sóng, gập ghềnh), rõ ràng hoặc không rõ ràng (rạng rỡ hoặc mờ do vùng “kính mờ” dọc theo ngoại vi). Nói chung, các đường viền mờ và không đồng đều là đặc điểm của khối u ác tính, mặc dù chúng cũng có thể được quan sát thấy khi thâm nhiễm viêm. Trong một nghiên cứu dựa trên dữ liệu CT độ phân giải cao (HRCT), tất cả các tổn thương có viền mật độ thấp, 97% tổn thương có đường viền rõ nét, 93% tổn thương có đường viền không đồng đều và 82% có đường viền gợn sóng, đều là ác tính.

Với tiêu điểm> 1 cm, những đường viền như vậy đóng vai trò là một lập luận mạnh mẽ ủng hộ quá trình ác tính và do đó, là một dấu hiệu để xác minh hình thái học. Các đường viền rõ ràng, đồng đều có thể được quan sát thấy ở các bệnh lành tính, nhưng cũng thường xuyên được quan sát thấy ở các di căn đơn độc, các dạng mô học riêng lẻ của ung thư phổi (vảy, tế bào nhỏ) và ung thư phổi.

Trong một nghiên cứu, trong số các tổn thương có đường viền gợn sóng rõ ràng, tỷ lệ khối u ác tính lên tới 40%. Do đó, hình dạng tròn trịa và đường nét rõ ràng của tiêu điểm không phải là dấu hiệu của một quá trình lành tính và không thể coi là lý do để hoàn thành quá trình chẩn đoán.

Mật độ của các ổ đơn lẻ trong phổi, được xác định bằng CT, cho phép chúng tôi chia tất cả các ổ thành ba nhóm:

• tiêu điểm của loại "kính mờ";
• tổn thương hỗn hợp hoặc một phần rắn;
• foci thuộc loại rắn.

Foci của loại "kính mờ" được đặc trưng bởi mật độ thấp, dựa trên nền của chúng, có thể nhìn thấy các thành của phế quản, đường viền của các mạch và các yếu tố của kẽ phổi bị thay đổi. Chúng được quan sát trong không phá hủy quá trình viêm, tăng sản u tuyến không điển hình, và u tuyến biệt hóa tốt.

Cơ sở hình thái học của hiện tượng này là sự dày lên của vách ngăn giữa các phế nang trong một khu vực hạn chế trong khi vẫn duy trì sự thông thoáng của các phế nang, điều này có thể xảy ra do thâm nhiễm viêm, thay đổi sợi hoặc lấp đầy một phần phế nang với dịch tiết. Với sự phát triển của ung thư biểu mô tuyến (bao gồm cả tiểu phế quản) Tế bào khối u nằm dọc theo các bức tường của các phế nang thời gian dài mà không lấp đầy khoảng trống của họ. Kết quả là, có một tiêu điểm khối u thuộc loại "kính mài", mà trong hầu hết các trường hợp không thể nhìn thấy trên phim X quang và chụp X quang tuyến tính.

Foci của loại hỗn hợp hoặc một phần đặc được đặc trưng bởi sự hiện diện của một khu vực dày đặc hơn ở trung tâm và một khu vực kính mặt đất mật độ thấp dọc theo ngoại vi. Những ổ như vậy thường xảy ra xung quanh các vết sẹo cũ trong mô phổi, bao gồm cả những vết sẹo sau lao. Trong hầu hết các trường hợp, chúng đại diện cho sự phát triển của một khối u tuyến. Có tới 34% các ổ không rắn là ác tính và trong số các ổ thuộc loại rắn một phần, kích thước<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Các ổ rắn có cấu trúc đặc trưng của sự nén cục bộ, hình dạng tròn, mật độ mô mềm, với nhiều đường viền khác nhau. Chúng có thể được quan sát thấy trong hầu hết mọi quá trình bệnh lý trong mô phổi.

Cấu trúc của AOL, được phát hiện bằng CT, có thể khác nhau: đồng nhất, với các vùng có mật độ thấp do hoại tử, với không khí, chất béo, chất lỏng và các tạp chất có tỷ trọng cao, với lòng phế quản nhìn thấy được. Không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng này là đặc trưng cho bất kỳ quá trình bệnh lý cụ thể nào, ngoại trừ các tạp chất béo đã được đề cập trong hamartomas.

Với phương pháp chụp X quang thông thường, chỉ có thể bộc lộ một phần vôi hóa và tạp khí dưới dạng các hang, các ô khí (tổ ong, lỗ chân lông) hoặc lòng phế quản. Với CT, vôi hóa trong OOL được phát hiện thường xuyên hơn gấp 2 lần so với kiểm tra X-quang thông thường. Vôi hóa có thể tập trung (như “bỏng ngô”), nhiều lớp (bao gồm cả ở dạng vôi hóa viên nang tiêu điểm) và lan tỏa, chiếm toàn bộ thể tích của tiêu điểm.

Sự vôi hóa như vậy là điển hình cho các quá trình lành tính. Các trường hợp ngoại lệ duy nhất là di căn của sarcoma xương, ung thư tuyến của ruột kết và buồng trứng sau khi hóa trị, và ung thư phổi. Trong tất cả các trường hợp khác, xác suất của một quá trình không phải khối u là đặc biệt cao. Trong các ổ ác tính, bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến, hình chấm hoặc vô định hình, không có đường viền rõ ràng, người ta thường phát hiện thấy các thể vùi canxi.

Nhìn chung, tần suất vôi hóa trong các khối u ung thư ngoại vi theo dữ liệu CT đạt 13%. Các trường hợp ngoại lệ đối với quy tắc này là tổn thương kính mài trên chụp CT và tổn thương bất kỳ cấu trúc nào trên tia X đại diện cho ung thư biểu mô phế nang. Những bệnh nhân có tổn thương như vậy cần theo dõi lâu hơn.

Một yếu tố khác hạn chế khả năng theo dõi động hoặc hồi cứu là kích thước của ROL.<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

Về vấn đề này, hiện nay có tầm quan trọng lớn đối với việc đánh giá thể tích của các foci theo dữ liệu CT xoắn ốc có sự hỗ trợ của máy tính, khi máy tính xây dựng các mô hình ba chiều của các foci đã xác định và so sánh thể tích của chúng. Kỹ thuật này, là một phần không thể thiếu của hệ thống CAD, được thiết kế cho các tổn thương đặc và không thể tin cậy được sử dụng cho các tổn thương có kính nền và một phần đặc.

Phân tích xác suất. Đánh giá lâm sàng của bệnh nhân có AOL xác định có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán phân biệt, mặc dù nó thường bị các bác sĩ và bác sĩ X quang đánh giá thấp. Phân tích xác suất tính đến giá trị định lượng của các yếu tố rủi ro hoặc sự vắng mặt của chúng để gợi ý bản chất của AOL. Sử dụng các tính toán như vậy, có thể xác định nguy cơ riêng của một khối u ác tính trong một tình huống lâm sàng cụ thể. Điều này có tính đến cả các yếu tố lâm sàng và các triệu chứng X quang.

Các yếu tố quan trọng nhất có lợi cho quá trình ác tính là:

• chiều dày thành khoang ở trọng tâm> 16 mm;
• đường nét không đồng đều và mờ của trọng tâm trên CT;
• ho ra máu;
• khối u ác tính trong lịch sử;
• > 70 tuổi;
• kích thước lò sưởi 21-30 mm;
• tăng gấp đôi thời gian<465 дней;
• bóng cường độ thấp trên x-quang.

Yếu tố hút thuốc kéo dài và vôi hóa vô định hình ở trọng tâm, được phát hiện bằng CT, cũng có tầm quan trọng lớn. Thật không may, các mô hình phân tích xác suất hiện có không bao gồm dữ liệu từ các công nghệ hiện đại như CT động và PET.

Đặc điểm của các tổn thương đơn lẻ ở phổi trên CT động. Đánh giá nguồn cung cấp máu của LL bằng CT xoắn ốc động đã cho thấy hiệu quả của nó trong nhiều nghiên cứu. Được biết, mật độ của OOL trong một nghiên cứu bản địa rất khác nhau và không có bất kỳ giá trị chẩn đoán nào (ngoại trừ sự bao gồm của chất béo và canxi).

Với CT động, các hình thái bệnh lý có mạng lưới mạch máu của chúng tích cực tích cực chất cản quang được tiêm tĩnh mạch, trong khi mật độ của chúng tăng lên. Một ví dụ điển hình của các ổ như vậy là các khối u ác tính. Ngược lại, các hình thành không có mạch riêng hoặc chứa đầy chất vô mạch (mủ, caseosis, dịch tiết, v.v.) không làm thay đổi mật độ của chúng. Các ổ như vậy có thể được biểu hiện bằng u lao, u nang, áp xe và các quá trình bệnh lý khác.

Kỹ thuật CT động trong AOL có tầm quan trọng lớn nhất ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, vì nó cho phép phân biệt chính xác giữa khối u ác tính và khối u lao. CT động được thực hiện như một loạt các phần chụp cắt lớp thông qua hình thành bệnh lý, được thực hiện ban đầu, trong quá trình tiêm chất cản quang và 1, 2, 3 và 4 phút sau đó. Mật độ tiêu điểm được đo bằng vùng quan tâm (ROI), chiếm ít nhất 3/4 diện tích của vùng cắt tiêu điểm.

Để phân biệt giữa các quá trình lành tính và ác tính, cần phải chọn cái gọi là ngưỡng khuếch đại - giá trị bằng số của hệ số suy giảm, mức vượt quá đó gợi ý sự hiện diện của một khối u ác tính. Ngưỡng này, được xác định theo kinh nghiệm trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn, là 15 HU. Với ngưỡng nâng cao này, độ nhạy của CT động trong việc phát hiện khối u ác tính đạt 98%, độ đặc hiệu - 58% và độ chính xác tổng thể - 77%.

Mặc dù có độ nhạy cao đối với các khối u ác tính, kỹ thuật này có một số nhược điểm. Chúng bao gồm khó khăn khi ước tính nhỏ (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

Hầu hết các nghiên cứu đánh giá sự tích tụ nhưng không đánh giá độ thanh thải của chất cản quang từ các tổn thương. Trong khi đó, nó đã được chứng minh rằng sự gia tăng mật độ hơn 25 HU và giảm nhanh 5-30 HU khi sử dụng MSCT là điển hình cho các khối u ác tính. Tổn thương lành tính được đặc trưng bởi sự gia tăng mật độ dưới 25 HU (một số trường hợp, mật độ tăng hơn 25 HU, nhưng sau đó có sự giảm nhanh trên 30 HU hoặc không giảm mật độ gì cả). Nếu chúng ta chọn ngưỡng tăng 25 HU và khoảng giảm mật độ 5-30 HU, thì độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tổng thể của kỹ thuật đối với khối u ác tính sẽ là 81-94, 90-93, và 85-92%. , tương ứng.

Đặc điểm chuyển hóa của các tổn thương đơn lẻ ở phổi trên PET. Tất cả các phương pháp hình ảnh giải phẫu, bao gồm chụp X quang, siêu âm, CT và chụp cộng hưởng từ, đều tập trung vào các dấu hiệu đại thể của tổn thương phổi, hầu hết các phương pháp này không đủ đặc hiệu. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu về đặc điểm trao đổi chất của tiêu điểm sử dụng PET với 18-FDG ngày càng trở nên phổ biến. Các khối u ác tính được đặc trưng bởi hoạt động trao đổi chất cao hơn, được đặc trưng bởi sự tích tụ nhanh chóng và đáng kể của 18-PD ở trọng tâm và sự bảo tồn lâu dài của nó.

Nhiều nghiên cứu cho thấy PET có độ nhạy cao (88-96%) và độ đặc hiệu (70-90%) đối với các tổn thương ác tính ở phổi. Kết quả thậm chí còn tốt hơn khi sử dụng kết hợp máy chụp PET và CT - kiểm tra PET / CT, sau đó là kết hợp hình ảnh chuyển hóa và giải phẫu. Kết quả PET dương tính giả được quan sát thấy trong các quá trình viêm tích cực, bao gồm cả bệnh lao phổi đang hoạt động.

Kết quả PET âm tính được coi là cần thiết để loại trừ AOL ác tính, nhưng các phát hiện âm tính giả có thể được nhìn thấy ở các khối u phổi nguyên phát thủy tinh thể và các tổn thương có kích thước<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 centimet

Sinh thiết. Đối với các tổn thương có bằng chứng ác tính về giải phẫu hoặc chuyển hóa, cần phải xác minh hình thái học trước khi điều trị. Quy tắc này là bắt buộc, vì các chiến thuật khám và điều trị cho các khối u nguyên phát không phải tế bào nhỏ, tế bào nhỏ và di căn trong phổi có thể hoàn toàn khác nhau.

Có một số phương pháp lấy vật liệu từ tiêu điểm phổi, bao gồm chọc hút và sinh thiết bằng kim xuyên lồng ngực, sinh thiết xuyên phế quản, cắt bỏ tiêu điểm bằng phương pháp sinh thiết tiếp theo và sinh thiết mở với phẫu thuật cắt đốt sống nhỏ. Sinh thiết qua lồng ngực được thực hiện dưới sự kiểm soát của soi huỳnh quang, CT, và trong những năm gần đây - ngày càng thường xuyên hơn với nội soi CT fluo. Sinh thiết xuyên phế quản thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của soi huỳnh quang. Chọc dò các tổn thương giáp với thành ngực có thể được thực hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ qua lồng ngực của các tổn thương phổi được thực hiện với hướng dẫn của CT và CT huỳnh quang cho khối u ác tính có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 98%, nhưng độ nhạy của nó đối với tổn thương<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

Trong những trường hợp này, nên ưu tiên sinh thiết lõi, độ nhạy của sinh thiết trong các loại này lần lượt đạt 62 và 69%. Các biến chứng của sinh thiết xuyên lồng ngực (chủ yếu là tràn khí màng phổi và chảy máu trong màng cứng) xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân. Sau khi sinh thiết, không quá 7% bệnh nhân cần đặt ống dẫn lưu, vì vậy thủ thuật này có thể được thực hiện trên cơ sở ngoại trú. Chống chỉ định sinh thiết là suy hô hấp và suy tim nặng, khí phế thũng nặng, vị trí tiêu điểm gần cơ hoành hoặc màng tim.

Sinh thiết xuyên phế quản có thể được thực hiện khi tiêu điểm khu trú ở vùng hilar, đặc biệt là trong trường hợp được gọi là "tập trung" của một khối u ác tính. Trong trường hợp này, thành phần nội phế quản có thể được phát hiện bằng cách khám bệnh lý phế quản. Một lựa chọn xác minh khác là sinh thiết bằng bàn chải, trong đó vật liệu được lấy từ bề mặt bên trong của phế quản nằm bên cạnh tiêu điểm hoặc bên trong nó. Để thực hiện một quy trình như vậy, đánh giá sơ bộ về trọng tâm và các phế quản lân cận trong quá trình HRCT là bắt buộc.

Các thuật toán chẩn đoán cho các ổ đơn lẻ trong phổi. Hiện tại, không có cách tiếp cận duy nhất để xác định bản chất của OOL. Rõ ràng, ở những bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao, cách tiếp cận tối ưu là xác minh hình thái chẩn đoán sớm nhất có thể bằng sinh thiết qua lồng ngực. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp của quá trình ác tính, sẽ hợp lý hơn nếu tiến hành theo dõi động lực học.

Trong mọi trường hợp, phương pháp hiện đại yêu cầu HRCT khi phát hiện AOL trên chụp X quang, lưu quang hoặc CT thông thường. Tìm kiếm và nghiên cứu bất kỳ bản chụp phổi nào trước đó là một bước bắt buộc khác.

Kết quả của những hành động này có thể là việc lựa chọn một nhóm bệnh nhân có quá trình dường như lành tính, bằng chứng là: không có động lực của tiêu điểm trong> 2 năm, sự hiện diện của vôi hóa “lành tính”, bao gồm chất béo (hamartoma ) hoặc dịch (nang) trong tiêu điểm theo CT Đối với những bệnh nhân này chỉ cần quan sát. Điều này cũng bao gồm các trường hợp dị dạng động mạch và các thay đổi mạch máu khác, cũng như các quá trình viêm trong phổi (thâm nhiễm lao tròn, u lao, u mycetoma, v.v.), cần điều trị cụ thể.

Kết quả thứ hai có thể xảy ra là việc phát hiện các dấu hiệu của một quá trình ác tính (tổn thương> 1 cm với các đường viền không đồng đều, tổn thương thủy tinh thể và hỗn hợp đặc, nên được coi là có khả năng ác tính), đòi hỏi phải xác minh hình thái học tại một cơ sở y tế chuyên khoa.

Tất cả các trường hợp khác được coi là trung gian hoặc không xác định. Nhóm đông nhất trong số họ là những bệnh nhân có AOL mới được chẩn đoán (trong trường hợp không có kho lưu trữ X-quang) có kích thước> 10 mm, mật độ mô mềm, với các đường viền tương đối rõ ràng hoặc gợn sóng, không có bất kỳ tạp chất nào theo dữ liệu CT. Làm rõ bản chất của AOL ở những bệnh nhân này có thể được thực hiện bằng sinh thiết, CT động, PET và PET / CT Chiến thuật kỳ vọng và quan sát động chỉ được phép ở đây trong những trường hợp đặc biệt, được chứng minh bằng hiệu quả lâm sàng.

Một nhóm riêng biệt bao gồm những bệnh nhân có kích thước ổ không vôi hóa<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Ngoài ra, xác suất của một quá trình ác tính trong các ổ có đường kính<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Vì vậy, chẩn đoán phân biệt trong việc phát hiện một tổn thương đơn lẻ ở phổi là một nhiệm vụ lâm sàng phức tạp, trong điều kiện hiện đại được giải quyết bằng cách sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán bằng bức xạ và dụng cụ khác nhau.