Dinh dưỡng trẻ em 

Áp xe cơ hoành. Căn nguyên, phòng khám, chẩn đoán và điều trị


Học viện Y khoa St.Petersburg về Giáo dục Sau Đại học

Khoa Truyền máu và Huyết học

Áp xe cơ hoành

(căn nguyên, phòng khám, chẩn đoán, điều trị)

St.Petersburg


Danh sách các từ viết tắt được sử dụng

PD - subphrenic

PDA - áp xe cơ hoành

PDP - không gian cơ hoành

CT - chụp cắt lớp vi tính

Siêu âm - siêu âm


Áp xe cơ hoành (SDA) vẫn là một căn bệnh chưa rõ nguồn gốc, khó chẩn đoán, khó phòng và điều trị. Độ hiếm so sánh của nó không cho phép người hành nghề tích lũy tài liệu đáng kể khi làm việc với bệnh nhân PDA.

Bản tóm tắt này dựa trên tài liệu của các bài báo được đăng trong 15 năm qua trên báo chí y tế Liên Xô và Nga, và nhằm mục đích tóm tắt các dữ liệu (thường mâu thuẫn) về căn nguyên, phòng khám, chẩn đoán và điều trị PDA.

Thông tin lịch sử

Thông tin ban đầu về PDA chỉ nói về nó như một phát hiện bệnh lý. Các PDA được tìm thấy trong quá trình khám nghiệm tử thi đã được mô tả vào thời của họ bởi Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Năm 1845, Barlax lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng của PDA ở một phụ nữ. Cô ấy kêu đau bên hông đột ngột. Trong quá trình khám, phát hiện thấy viêm màng nhĩ, thở dồn dập có ánh kim loại ở góc của xương bả vai trái, cũng nghe thấy tiếng bắn tung tóe ở đó, cho thấy có sự tích tụ của chất lỏng, đó là vùng âm ỉ bên dưới vùng viêm họng. Việc phân tích những dữ liệu này cho phép tác giả đưa ra chẩn đoán chính xác về PDA lần đầu tiên trong đời.

Phần này đã xác nhận sự hiện diện của nguồn gốc của áp xe - hai vết loét dạ dày đục lỗ.

Sau đó, một số công trình về PDA đã xuất hiện, trong đó, lần đầu tiên, các vấn đề về chẩn đoán đã chiếm một vị trí nổi bật.

Leyden (1870) và Senator (1884) đã mô tả các dấu hiệu rõ ràng của PDA. Jaffe (1881) tự đề xuất thuật ngữ "áp xe dưới thận". Gerlach (1891) đã thiết lập ranh giới giải phẫu của áp xe. Novack (1891) đã mô tả bức tranh bệnh lý của mình. Schehrlen (1889) là người đầu tiên đề xuất phương pháp điều trị phẫu thuật PDA.

Trong cùng thời kỳ, các tác phẩm trong nước về chủ đề này đã xuất hiện (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Năm 1895, A.A. Gromov đề xuất phương pháp tiếp cận PDA qua màng cứng, và N.V. Pariysky đã tiến hành mở áp xe ngoài màng cứng.

Vào cuối thế kỷ 19, có những công trình thảo luận về việc sử dụng tia X để chẩn đoán PDA. Vì mục đích này, chúng được Beclere sử dụng lần đầu tiên vào năm 1899 và J.M. Rosenblat ở Nga vào năm 1908.

Sau đó, một số công trình giải phẫu và địa hình lý thuyết quan trọng đã được xuất bản về các biện pháp phẫu thuật cơ bản để điều trị PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Trong những năm 1950 và 1960, sự quan tâm đến vấn đề này đã tăng lên đáng kể ở Liên Xô. Năm 1958, vấn đề PDA được đưa vào chương trình của Đại hội bác sĩ phẫu thuật toàn Nga.

Với sự phát triển của liệu pháp kháng sinh, không chỉ phẫu thuật mà cả phương pháp điều trị PDA bảo tồn và phức tạp cũng bắt đầu được phát triển. Đó là thời điểm mà các nguyên tắc điều trị phức tạp của PDA đã được phát triển, không thay đổi cho đến ngày nay (mà chỉ được bổ sung và điều chỉnh). 2 chuyên khảo đã được xuất bản về vấn đề này (Apovat B.L. và Zhielina M.M. “Subphrenic abscess”, M., 1956 và Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964).

Trong giai đoạn những năm 70-90 ở Liên Xô và Nga, mối quan tâm đến vấn đề này vẫn ổn định. Trong nhiều bài báo của những năm này, sự nhấn mạnh không phải là điều trị PDA, mà là chẩn đoán bằng các phương pháp hiện đại (siêu âm, CT). Những phương pháp này đã tạo điều kiện thuận lợi đáng kể cho việc chẩn đoán PDA, ngay cả những phương pháp nhỏ và sâu. Đồng thời, nhiều vấn đề về phòng ngừa và phát hiện sớm nhất có thể (và do đó, điều trị) PDA vẫn chưa được giải quyết.

Trong nhiều năm, tần suất PDA tương đối nhỏ - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuy nhiên, trong những năm gần đây, với điều kiện xã hội và vệ sinh ở Nga ngày càng xấu đi, mức sống giảm, tình hình tội phạm ngày càng trầm trọng, tỷ lệ mắc PDA (chấn thương các cơ quan trong ổ bụng, phẫu thuật loét dạ dày, tá tràng và ung thư ruột kết, giảm hoạt động miễn dịch ở hầu hết dân số) nên được dự đoán. kết hợp với giảm tỷ lệ protein trong chế độ ăn uống). Điều này cho thấy sự cần thiết phải có kiến ​​thức về chủ đề này của mọi bác sĩ phẫu thuật thực tế.

Khái niệm về PDA

PDA - có sự tích tụ mủ trong không gian giữa cơ hoành và các cơ quan bên dưới. Thường xuyên hơn, sự phát triển của nó được quan sát thấy giữa tấm hoành của phúc mạc và các cơ quan lân cận (bắt đầu là viêm phúc mạc). Đây được gọi là PDA trong phúc mạc. Ít thường xuyên hơn, áp xe nằm ngoài phúc mạc, bắt đầu ở khoang sau phúc mạc như một khối phình.

Áp xe có thể nằm ở các phần khác nhau của RAP (không gian dưới hoành). Nằm ngay dưới cơ hoành, áp xe này ở mức độ này hay mức độ khác sẽ phá vỡ hình dạng và chức năng của cơ hoành và các cơ quan lân cận. Việc xác định vị trí của áp xe trong RAP gây khó khăn lớn cho việc chẩn đoán và làm trống và phân biệt nó với các áp xe khác ở tầng trên của khoang bụng (gan, dưới gan, lách, túi thừa, áp xe thành bụng, v.v.).

Số liệu thống kê

Câu hỏi về tần suất của bệnh PDA vẫn chưa được đưa ra một câu trả lời chính xác dựa trên cơ sở khoa học, đáng tin cậy về mặt thống kê, mặc dù có một số lượng lớn các công trình dành cho bệnh lý này. Lý do chính cho điều này là sự hiếm gặp của bệnh. Theo Belogorodsky (1964) từ bệnh viện Kuibyshev ở Leningrad (1945-1960), trong số hơn 300 nghìn bệnh nhân, bệnh nhân PDA chiếm 0,01%. Các quan sát tiếp theo nghiên cứu một số lượng nhỏ bệnh nhân hơn nhiều và do đó không thể được coi là có ý nghĩa thống kê hơn.

Trong số PDA, hiện nay, khoảng 90% là hậu phẫu (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Căn nguyên và bệnh sinh của PDA

Trong sự xuất hiện của PDA, vai trò hàng đầu thuộc về hệ vi sinh vật. Theo hầu hết các tác giả, liên cầu, tụ cầu, Escherichia coli thường được tìm thấy nhiều nhất trong mủ PDA. Thông thường, trong môi trường nuôi cấy từ mủ PDA, sự phát triển của hệ thực vật kỵ khí không clostridial được ghi nhận.

Thông thường, nguồn lây nhiễm trong PDA là các quá trình viêm mủ cục bộ nằm trong khoang bụng. Thông thường (khoảng 90% các trường hợp (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) đó là viêm phúc mạc tại chỗ hoặc lan tỏa sau phẫu thuật. Bất kỳ hoạt động nào trên các cơ quan trong ổ bụng đều có thể dẫn đến sự xuất hiện của PDA. Nhưng thống kê cho thấy rằng hầu hết PDA phát triển sau khi cắt dạ dày, cắt bỏ tổng cộng của dạ dày, phẫu thuật ung thư tuyến tụy và nửa bên trái của đại tràng (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) S.N. Malkova (1988) thậm chí còn xác định “nhóm nguy cơ” đối với sự phát triển của PDA - đây là những bệnh nhân những người đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày hoặc cắt bỏ một phần phụ của dạ dày vì ung thư, đặc biệt là kết hợp với phẫu thuật dạ dày (cắt lách, cắt tụy). miễn dịch chống lại nhiễm độc ung thư, rối loạn tạo bạch cầu, cắt lách và thiếu máu sau phẫu thuật. cầm máu, chấn thương màng bụng, sử dụng khăn lau khô và băng vệ sinh) dẫn đến giảm khả năng chống nhiễm trùng của phúc mạc. Mặc dù PDA cũng có thể xảy ra sau các cuộc phẫu thuật tương đối nhỏ được tiến hành mà không có bất kỳ khó khăn kỹ thuật đặc biệt nào (cắt ruột thừa, khâu vết loét thủng, v.v.).

Nhóm nguyên nhân phổ biến thứ hai của PDA là chấn thương các cơ quan trong ổ bụng (cả đóng và mở). Với tất cả các loại chấn thương, hậu quả của nó có những đặc điểm chung - đây là sự hình thành máu tụ, tích tụ dịch mật, sau đó chèn ép và biến thành áp xe của RDP. Với vết thương hở, sự xuất hiện của PDA được quan sát chủ yếu khi vùng cơ hoành bị tổn thương (vết thương do súng bắn, vết đâm và vết cắt).

Chỉ 10% bệnh nhân PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988) không có tiền sử phẫu thuật và chấn thương trước đó. Trong số các bệnh gây ra PDA, vị trí đầu tiên là các bệnh của các cơ quan ở tầng trên của khoang bụng (chủ yếu là loét dạ dày tá tràng, áp xe gan). Ít thường xuyên hơn, PDA là một biến chứng của các bệnh của các cơ quan ở tầng giữa và tầng dưới của khoang bụng (viêm ruột thừa không phẫu thuật, các bệnh của cơ quan sinh dục nữ, viêm thận mủ, viêm tuyến tiền liệt). Đôi khi PDA làm phức tạp thêm quá trình của các bệnh viêm mủ ở phổi và màng phổi (ngược lại, viêm màng phổi phản ứng thường liên quan đến PDA có nguồn gốc từ ổ bụng).

giải phẫu bệnh lý

Thông thường, PDA nằm trong phúc mạc, ít thường xuyên hơn - ở khoang sau phúc mạc (tương ứng là 89-93 và 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Với áp xe trong phúc mạc trong giai đoạn đầu, sự thoát mạch và di chuyển của các tế bào máu được quan sát thấy. PDA sau phúc mạc bắt đầu với sự xâm nhập tế bào của mô tế bào và sự phát triển của viêm hạch. PDA của nguồn gốc chấn thương dựa trên sự hỗ trợ của sự tích tụ bị nhiễm trùng của máu và mật. Đây là giai đoạn I của quá trình phát triển PDA. Trên đó, tình trạng viêm có thể ngừng lại. Theo De Bakey, điều này xảy ra khoảng 70% thời gian. Nếu không, dịch tiết xuất hiện trong các đường nứt của phúc mạc và viêm phúc mạc xuất hiện sau phúc mạc. PDA được ngăn cách với khoang bụng bởi các chất kết dính và mạc nối. Áp xe tăng dần và có thể đạt đến kích thước đáng kể. PDA có hình dạng khác, thường tròn hơn. Hình dạng tùy thuộc vào vị trí của ổ áp xe. Các cơ quan tiếp giáp với cơ hoành tạo áp lực lên mặt dưới của ổ áp xe, có thể làm nó phẳng.

20201 0

Áp xe cơ hoành là những biến chứng nghiêm trọng xảy ra sau phẫu thuật ổ bụng.

Vùng dưới hoành là vị trí phổ biến nhất đối với ABP sau phẫu thuật. Áp xe cơ hoành là bất kỳ sự tích tụ mủ nào ở tầng trên của khoang bụng, giới hạn ở hai bên bởi cơ hoành. Tần suất áp xe dưới thận là 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky và cộng sự, 1988; BẰNG. Lavrov và cộng sự, 1988; S.K. Malkova, 1989]. Là một bệnh thứ phát, nó đại diện cho một phần của nhiễm trùng phẫu thuật thông thường lây truyền từ các cơ quan khác và khác nhau về mức độ phức tạp của bệnh sinh, được chứng minh bởi sự đa dạng của các nguồn gốc chính của bệnh.

Áp-xe cơ hoành thường hình thành sau phẫu thuật ruột thừa, viêm loét dạ dày tá tràng đục lỗ, chấn thương, các bệnh vùng gan mật-tụy, cắt bỏ gần và gần của dạ dày, cắt dạ dày, cắt bỏ OK do u ác tính [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky và cộng sự, 1990]. Sự phát triển của áp xe cơ hoành chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng khoang bụng hoặc không đủ hiệu quả dẫn lưu.

Áp xe cơ hoành đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh ác tính của dạ dày, tụy và nửa trái của OK [S.K. Malkova, 1989]. Sự phát triển thường xuyên của chúng như vậy ở bệnh nhân ung thư (“nhóm nguy cơ”) là do bản chất của bệnh, kèm theo sự suy giảm khả năng miễn dịch. Một vai trò quan trọng được thực hiện bởi việc loại bỏ lá lách, điều này không chỉ dẫn đến việc loại bỏ một rào cản quan trọng đối với sự xâm nhập của nhiễm trùng, mà còn vi phạm sự tạo bạch cầu. Có vẻ như việc dẫn lưu khoang dưới thận và điều trị bằng kháng sinh lớn sẽ ngăn ngừa sự hình thành áp xe dưới thận. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm cho thấy, mặc dù được dẫn lưu đầy đủ bằng ống silicone, nhưng biến chứng ghê gớm này vẫn không thể tránh khỏi. Trong sự phát triển của áp xe cơ hoành, một vai trò nhất định được đóng bởi những khó khăn kỹ thuật liên quan đến bản chất của quá trình bệnh lý, yếu tố thời gian và bản chất chấn thương của cuộc phẫu thuật [S.K. Malkova, 1989].

Nguyên nhân hình thành áp xe cơ hoành thường là do kỹ thuật cầm máu sai sót, nhà vệ sinh kém chất lượng, dẫn lưu ổ bụng không hợp lý, nhiễm trùng độc lực cao, giảm khả năng phản ứng của cơ thể. Do khó chẩn đoán nên các ổ áp xe này thường được phát hiện muộn dẫn đến chậm can thiệp phẫu thuật, gây tỷ lệ tử vong cao 16,5-25,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Khó khăn trong chẩn đoán một phần do vị trí sâu của ổ áp xe. Áp xe dưới cơ hoành được đặc trưng bởi sự ít triệu chứng cho thấy sự hiện diện của tình trạng viêm.

Áp-xe cơ hoành thường khu trú (liên quan đến gan và cơ hoành) ở phía sau bên phải, phía trước bên phải, phía trên bên trái, phía dưới bên phải, phía sau bên trái, phía trước bên trái [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Hình 14). Thông thường nhất (lên đến 70% trường hợp) chúng khu trú ở không gian trước và sau bên phải [D.P. Chukhrienko và Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Hình 14. Phân chia khoang dưới thận bởi dây chằng vành (a) và khu trú điển hình của áp xe dưới thận (b):
1 - màng ngăn; 2 - gan; 3 - khoảng trống phía sau trên; 4 - gian trước trên; 5 - thận; 6 - áp xe toàn thời gian được nướng; 7 - áp xe trên gan


Khu trú bên phải của biến chứng xảy ra sau khi can thiệp vào gan, túi mật, CBD, tá tràng, nửa bên phải của OK; bên trái - trên tuyến tụy, lá lách, dạ dày, nửa bên trái của OK. Với sự khu trú trong ổ bụng của một ổ áp xe (xảy ra thường xuyên gấp 5 lần), mủ tích tụ giữa cơ hoành và các thùy phải hoặc trái của gan, quỹ đạo của dạ dày, lá lách và góc lách của OK (Hình 15 ). Áp xe dưới hoành cũng có thể khu trú trong không gian giới hạn bởi bề mặt dưới của gan và gốc của mạc treo của OK ngang.


Hình 15. Áp xe cơ hoành bên phải dưới vòm hoành.


Áp xe dưới phúc mạc sau phúc mạc được hình thành trong mô lỏng lẻo giữa cơ hoành, gan, thận, các tấm của dây chằng vành gan (áp xe trung tâm dưới thận) và có thể lan qua mô mỡ vào không gian sau phúc mạc.

Rất hiếm khi quan sát thấy áp xe cơ hoành hai bên (phải và trái). Theo O. B. Milonov et al. (1990), tần suất của chúng là 0,8%. Cần thường xuyên ghi nhớ về khả năng có cấu trúc nhiều buồng của áp xe cơ hoành [B.V. Petrovsky và cộng sự, 1966]. Đôi khi, dưới ảnh hưởng của quá trình kết dính, phẫu thuật, hoặc trong trường hợp mủ, đẩy các mô ra xa nhau, tìm thấy các vật chứa mới, một vị trí không xác định, không điển hình của áp xe dưới hoành được quan sát thấy.

Một "áp xe cơ hoành dưới trung bình" được phân biệt, phát triển sau khi cắt bỏ dạ dày và giáp với bên phải và phía sau thùy trái của gan, với gốc của dạ dày, bên dưới với mạc treo ngang OK và ở phía trước của bụng trước Tường. Ngoài ra còn có áp xe dưới phúc mạc sau phúc mạc, trong đó mủ tích tụ rất cao, giữa phần ngoài ổ bụng của gan và cơ hoành, và cũng giữa các tấm của dây chằng vành của gan, tạo thành cái gọi là áp xe trung tâm ngoài phúc mạc. ; chúng chiếm từ 2 đến 18% tổng số áp xe dưới hoành, khác nhau ở một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt [D.P. Chukhrienko và Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Sự khu trú bên phải thường xuyên của áp xe dưới hoành được giải thích bởi các điều kiện giải phẫu và địa hình thuận lợi hơn để phân định quá trình hỗ trợ trong phần cụ thể này của khoang bụng, cũng như bởi sự hiện diện của các cơ quan ở bên phải, trong đó các quá trình bệnh lý nhất thường dẫn đến sự phát triển của biến chứng sau phẫu thuật này. Hướng của nhu động của OK cũng rất quan trọng, đặc biệt là sự lưu thông của dịch trong ổ bụng, sự xâm nhập của nó vào khoảng trống giữa gan và cơ hoành trong các cử động hô hấp [O.B. Milonov và cộng sự, 1990].

Tỷ lệ bản địa hóa bên phải và bên trái là 3: 1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt và cộng sự, 1968]. Trong những năm gần đây, áp xe cơ hoành bên trái trở nên thường xuyên hơn đáng kể. Điều này được giải thích là do sự thay đổi bản chất của các can thiệp phẫu thuật trên dạ dày và sự gia tăng số lượng của chúng, cũng như tần suất viêm tụy cấp sau mổ [M.I. Kuzin và cộng sự, 1976 và những người khác]. Theo V.I. Belogorodsky (1973), con số này là 0,07%, theo O.B. Milonova và cộng sự. (1990) - 0,12%.

Dữ liệu về tần suất áp xe cơ hoành phụ thuộc trực tiếp vào hồ sơ của cơ sở y tế, thành phần bệnh nhân, khối lượng can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ bệnh lý cấp cứu và bệnh lý ung thư. Ví dụ, nếu dữ liệu của M.I. Kuzina và cộng sự. Được xem xét một cách khác biệt, hóa ra là sau khi phẫu thuật ung thư dạ dày, áp xe dưới cơ hoành xảy ra ở 2,2% bệnh nhân, sau khi cắt bỏ dạ dày để lấy PU - 0,9%, sau phẫu thuật đường mật - 0,2%, sau khi cắt bỏ - ở 0,1% bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong trong áp xe cơ hoành thay đổi trong một phạm vi khá rộng -10,5-54,5% [V.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Nó phụ thuộc vào chẩn đoán kịp thời, loại phẫu thuật, cường độ của liệu pháp kháng viêm và kháng sinh. Tất nhiên, không thể bỏ qua kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong việc điều trị biến chứng sau mổ rất nặng này [M.I. Kuzin và cộng sự, 1976; TÔI VỚI. Bereznitsky, 1986].

Trong việc giảm tỷ lệ tử vong có tầm quan trọng lớn:
1) kịp thời, trước khi phát triển các biến chứng thứ cấp, chẩn đoán lâm sàng và X quang của áp xe, cho phép bạn phẫu thuật trong giai đoạn đầu;
2) việc sử dụng các phương pháp chủ yếu là ngoại khoa để thoát các khoang có mủ;
3) chuyển đổi từ quản lý mở áp xe mở dưới băng vệ sinh sang xử lý kín, cho phép hút rửa các khoang có mủ;
4) áp dụng một loạt các biện pháp để phòng ngừa và điều trị các biến chứng lồng ngực kết hợp và thứ phát.

Bệnh sinh. Trong hầu hết các trường hợp (81,7% bệnh nhân), áp xe dưới thận xảy ra sau khi phẫu thuật các bệnh thực quản, dạ dày, tá tràng, tuyến tụy, túi mật và đường mật ngoài gan (Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov và cộng sự, 1990 Ít phổ biến hơn, a Áp xe dưới cơ hoành phát triển sau phẫu thuật ruột (6,1%), cũng như những ca phẫu thuật do chấn thương bụng (6,6%) và các bệnh khác (5,6%).

Áp xe cơ hoành thường xảy ra sau phẫu thuật đối với các dạng phá hủy của ruột thừa, viêm túi mật, viêm loét dạ dày tá tràng đục lỗ, viêm tụy cấp có mủ và xuất huyết [KD. Toskin và V.V. Zhebrovsky, 1986]

Các biến chứng phổ biến như nhau ở cả hai giới. Trong số các bệnh nhân, người già và người già chiếm ưu thế. Các yếu tố dễ dẫn đến sự hình thành áp xe là việc bỏ qua các bệnh ngoại khoa cấp tính của các cơ quan trong ổ bụng và quá trình lâu dài phức tạp của các bệnh mãn tính [K.D. Toskin và V.V. Zhebrovsky, 1986; TÔI VỚI. Bereznitsky, 1986]. Yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự phát triển của áp xe cơ hoành nên được coi là sự ức chế phản ứng hệ thống và miễn dịch [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Rất hiếm khi áp xe dưới hoành xảy ra do nhiễm trùng lây lan theo đường máu hoặc bạch huyết từ bất kỳ trọng điểm nào. Thậm chí hiếm hơn, quá trình chèn ép lan vào khoang dưới hoành từ khoang màng phổi.

Kiểm tra vi khuẩn học đối với hệ vi sinh của mủ cho thấy nhiều loại vi sinh vật khác nhau và các liên kết của chúng, thường gặp hơn là E. coli, Staphylococcus aureus và hệ thực vật kỵ khí màu trắng [O.B. Milonov và cộng sự, 1990].

Theo chúng tôi, trong một tỷ lệ đáng kể các trường hợp, áp xe dưới thận phát triển, chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc dưới thận. Trong quá trình phẫu thuật dạ dày, túi mật, với các lỗ thủng của các cơ quan này, nhiễm trùng phúc mạc với cường độ khác nhau xảy ra trong không gian dưới hoành. Kết quả là, viêm phúc mạc dưới hoành lan rộng có giới hạn thường phát triển, trong tương lai có thể có một diễn biến khác và một kết quả khác [A.K. Shilov, 1969].

Viêm phúc mạc dưới thận có thể là huyết thanh, kết thúc trong quá trình hồi phục hoặc chuyển sang giai đoạn tiếp theo - trở thành xơ-mủ, đến lượt nó, có thể chuyển thành ổ nhiễm trùng và hình thành áp xe dưới thận.

Trong sự hình thành thâm nhiễm viêm với áp xe cơ hoành, các bức tường của các cơ quan lân cận, các phần của cơ hoành tiếp giáp với áp xe và phần lớn hơn sẽ tham gia. Áp xe được hình thành thường có một nang mô liên kết. Khoảng 15-35% áp xe dưới hoành có chứa khí [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Áp xe cơ hoành có thể gây ra một số biến chứng trong ổ bụng. Chúng bao gồm: thủng vào khoang bụng, viêm phúc mạc lan tỏa, thủng qua thành bụng ra bên ngoài, v.v.

Tần suất cao của các biến chứng trong lồng ngực (viêm màng phổi, phù thũng màng phổi, rò phế quản phổi (Hình 16), viêm màng ngoài tim, áp xe trung thất, viêm phổi, tràn khí, áp xe phổi) cho phép chúng ta coi áp xe dưới hoành như một bệnh lý lồng ngực [Ya.S. Bereenitsky, 1986; VỀ. Milonov và cộng sự, 1990].


Hình 16 Đường rò giữa khoang áp xe và cây phế quản


Phòng khám và chẩn đoánáp xe cơ hoành là vô cùng khó khăn. Chúng được đặc trưng bởi một quá trình nghiêm trọng và được che đậy bởi các triệu chứng của những bệnh đó là nguồn gốc của chúng, cũng như sự hấp thụ đáng kể của mủ. Điều này được tạo điều kiện thuận lợi bởi sự phong phú của các vùng bạch huyết của không gian dưới hoành. Sự phức tạp của chẩn đoán là do số lượng nhỏ các dấu hiệu lâm sàng đáng tin cậy và chúng thường xuyên bị che khuất bởi hình ảnh của bệnh cơ bản. Vì vậy, liên quan đến chẩn đoán áp xe dưới cơ hoành, câu nói cổ xưa của Deniss rất đúng: "Khi có mủ ở đâu đó, nhưng không tìm thấy mủ ở đâu - mủ dưới cơ hoành." Tình trạng của bệnh nhân thường nặng. Thiếu sự năng động tích cực trong giai đoạn hậu phẫu, giảm trọng lượng cơ thể.

Các triệu chứng của áp xe cơ hoành rất đa dạng. Nó được đặc trưng bởi hai nhóm triệu chứng - tổng quát và cục bộ. Biến chứng này phát triển nặng (thường vào 3-10 ngày) và đi kèm với các hiện tượng chung rõ rệt hoặc, như chúng còn được gọi là, các dấu hiệu ban đầu: suy nhược chung, mất sức, mệt mỏi, suy sụp, nhịp tim nhanh, khó thở, tăng ổn định về nhiệt độ, tăng nhịp thở, thay đổi hình ảnh máu (tăng bạch cầu, chuyển công thức bạch cầu sang trái). Sau đó, màng cứng giãn nở, tràn dịch trong khoang màng phổi và xuất hiện màu ruột già. Sau này có nhiều tiên lượng hơn giá trị chẩn đoán. Thông thường, các triệu chứng phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng nhiễm độc của cơ thể. Một triệu chứng rất liên tục là nhịp tim tăng lên đến 120 nhịp / phút. Điều này cho thấy mức độ say cao, đại diện cho một hiện tượng ghê gớm.

Giai đoạn ban đầu thường biểu hiện bằng bệnh cảnh lâm sàng của viêm phổi màng phổi hoặc viêm phổi thùy dưới.
Các triệu chứng tại chỗ đặc trưng bởi đau bụng trên và ngực dưới, đau liên tục vùng hạ vị, trầm trọng hơn khi thở sâu, chướng bụng, sốt cao kèm theo ớn lạnh.

Nhiệt độ cơ thể có thể có ba loại: liên tục cao, bận rộn và không liên tục. Nhiệt độ cao liên tục (38-40 ° C) cho thấy áp xe nặng nhất, có kích thước lớn và không đủ giới hạn bởi nang. Thường thì nhiệt độ này thường đi kèm với ớn lạnh. Ở nhiệt độ nóng, được quan sát thường xuyên nhất, phạm vi nhiệt độ hàng ngày đạt đến 2 ° C [M.I. Kuzin và cộng sự, 1976].

Một số bệnh nhân bị sốt từng cơn, trong đó nhiệt độ dưới ngưỡng xen kẽ với nhiệt độ cao hơn. Điều này thường được quan sát thấy trong trường hợp, dựa trên nền tảng của liệu pháp kháng khuẩn và polydrug khổng lồ, biến chứng phát triển rất chậm và bí mật. Phản ứng nhiệt độ không có chủ yếu ở những bệnh nhân suy yếu mạnh dùng liều lượng lớn thuốc kháng sinh và corticosteroid [O.B. Milonov và cộng sự, 1990]. Xung thường tương ứng với nhiệt độ.

Đau không khu trú, và do đó triệu chứng hàng đầu là liệt ruột dai dẳng sau mổ, được hiểu là NK dính sớm. Đau ở bụng (thường vừa phải) lan tỏa đến bả vai, xương bả vai và xương đòn, đôi khi, tùy thuộc vào vị trí của ổ áp xe, đến lưng dưới và vòm cạnh [D.P. Chukhrienko, 1976]. Thành bụng, đặc biệt là phần trên của nó (vùng thượng vị), không tham gia vào các chuyển động hô hấp.

Tăng và dao động nhiệt độ là các triệu chứng không liên tục. Tuy nhiên, thường không có nhiệt độ quá cao với áp xe dưới cơ hoành. Sự dao động của nó trong khoảng 37,5-38,5 "C thường được ghi nhận nhiều hơn. Một dấu hiệu khá sớm và tiên lượng là thay đổi hướng thở. Với áp xe cơ hoành, sự di chuyển của cơ hoành bị đau; bệnh nhân thở hời hợt, như thể vì sợ gây ra sự di chuyển của cơ hoành, cố gắng giữ hơi thở của mình, do đó, nửa ngực bị ảnh hưởng bị trễ khi cử động hô hấp. cơ sternocleidomastoid.

Có đau dọc khoang liên sườn IX-XI. Một trong những triệu chứng ban đầu của áp xe cơ hoành là nấc cụt do kích thích các nhánh của dây thần kinh phế quản. Với sự bất động của cơ hoành và quá trình hạn chế, có thể bị nôn và ợ hơi. Số phận của bệnh nhân vì lý do này mà phát triển suy hô hấp vừa phải. Nhiệt độ sau đó trở nên bận rộn. Đôi khi bệnh nhân kêu đau kéo dài ở nửa ngực phải và vùng thượng vị, lan ra cổ. Cơn đau tăng lên khi thay đổi vị trí. Dần dần, tất cả các dấu hiệu của một cơn tai biến xuất hiện ở tầng trên của khoang bụng.

Các dấu hiệu của tình trạng nhiễm độc nặng được bộc lộ: da xanh xao, nét mặt nhọn và ánh lên cơn sốt trong mắt. Ý thức thường được bảo toàn, như với bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào, có thể quan sát thấy trạng thái kích động, mê sảng, ảo giác. Biến chứng này phát triển dần dần. Vào ngày thứ 3-10 sau khi hoạt động, thay vì sự cải thiện như mong đợi về tình trạng chung, tình trạng xấu đi xảy ra. Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng suy nhược chung, khó chịu, đau liên tục ở vùng bụng trên, cảm giác bị đè ép hoặc nặng hơn, sốt. Cơn đau trầm trọng hơn khi cử động hoặc ho (triệu chứng ho) và lan đến vai và xương bả vai. Đau khớp vai ở một số bệnh nhân dữ dội đến mức làm mất ngủ. Thông thường, sự khởi đầu của sự phát triển của áp xe cơ hoành bị che lấp bởi các triệu chứng của bệnh lý có từ trước.

Áp xe cơ hoành sau mổ phát triển chậm và do đó được chẩn đoán muộn. Sự cải thiện mong đợi trong tình trạng của bệnh nhân không xảy ra. Nhiệt độ không hề giảm, thậm chí có lúc còn tăng cao. Mạch nhanh dần, cảm giác đau ở các phần dưới của ngực tăng lên. Suy kiệt thường bị nhầm với biến chứng phổi (đặc biệt vì viêm màng phổi phản ứng thường được ghi nhận trong RI).

Khi áp xe khu trú ở khoang trước, các triệu chứng đặc trưng của tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, và ở vùng vòm của cơ hoành, lồng ngực. Tình trạng chung của các bệnh nhân là khác nhau. Khi hình thành áp xe dưới hoành kéo dài, bệnh nhân thường suy nhược, giấc ngủ và cảm giác thèm ăn bị rối loạn. Nhiệt độ, như một quy luật, tăng lên, tạo ra một đặc tính bận rộn.

Khi khám, bệnh nhân thường ít vận động, cố gắng nằm ngửa hoặc nghiêng về phía có ổ áp xe, co thắt lưng. Bệnh nhân có tư thế gượng ép như vậy do cơn đau tăng lên khi gắng sức và thở sâu. Bệnh nhân tránh những cử động không cần thiết. Khi kiểm tra lồng ngực, ghi nhận độ nhẵn của các khoang liên sườn, sự giãn nở của các khoang liên sườn và sự lồi lõm của chúng tại vị trí khu trú áp xe, được quan sát thấy với sự tích tụ đáng kể của mủ. Tuy nhiên, triệu chứng hiếm gặp này, được mô tả lần đầu tiên bởi Lezhar, chỉ được quan sát thấy trong những trường hợp rất nặng, với sự tích tụ lớn của mủ trong khoang dưới cơ hoành [B.V. Petrovsky và cộng sự, 1965). Đôi khi, khi kiểm tra ngực ở những đối tượng gầy, người ta có thể thấy các khoang liên sườn bị lõm xuống với cảm hứng sâu (triệu chứng của Litgen).

Lưu ý ngực dưới và bụng trên bên tổn thương tụt lại khi thở. Khi khám bụng (đặc biệt là với áp xe dưới gan), các triệu chứng đặc trưng được quan sát thấy: sưng tấy vùng hạ vị, cử động nghịch thường ("thở ngược đời") của thành bụng (vùng thượng vị, không giống như bình thường, co lại khi hít vào và ngược lại, nhô ra khi thở ra - một triệu chứng Duchenne). Khi sờ vào thành bụng và nửa dưới của ngực, có cảm giác đau và do đó, khu trú của áp xe, căng cơ. Sờ từ phía sau thấy đau ở vòm bên (xương sườn IX-XI) và các khoang liên sườn.

Lưu ý rằng một triệu chứng có giá trị là đau nhói ở khoang liên sườn ở rìa của vòm cạnh, và triệu chứng này có thể được coi là triệu chứng hàng đầu, đặc biệt là liên quan đến khu trú của tiêu điểm viêm.
Các chỉ định có giá trị được đưa ra bởi nấc cụt - kết quả của một phản xạ của phúc mạc bị viêm. Nó thường bắt đầu từ ngày đầu tiên hoặc thứ hai, đôi khi từ ngày thứ ba sau khi hoạt động. Triệu chứng này là một trong những triệu chứng sớm nhất trong các trường hợp áp xe cơ hoành phát triển chậm sau phẫu thuật.

Các triệu chứng ở ngực thường được quan sát thấy nhiều hơn khi áp xe nằm ngay dưới cơ hoành. Triệu chứng đầu tiên và quan trọng của áp xe cơ hoành là đau dọc theo cạnh của vòm cạnh (thường ở bên phải), xương sườn và vùng liên sườn (triệu chứng của Kryukov) khi sờ và ấn. Vùng đau ở cổ, xương bả vai, khớp vai, vùng giảm cảm giác ở vùng vai phải (triệu chứng của Belogorodsky), tích tụ khí trong bộ gõ (triệu chứng của Deve), sự hiện diện của chất lỏng trong khoang màng phổi (phản ứng viêm màng phổi - triệu chứng của Grekhov-Overholt), ho khan (triệu chứng của Troyanov), vùng phổi có âm thanh rõ dọc theo bờ phải của xương ức (triệu chứng của Trivus), triệu chứng của Bokuradze (đau khi sờ thấy các khoang liên sườn nhẵn ở bên bị ảnh hưởng ), sự dịch chuyển của đường viền của trái tim.

Cần thiết mới có thể xác định được gan bóng nước (triệu chứng của Yaure). Bác sĩ phẫu thuật đặt một tay lên vùng hạ tâm vị bên phải, tay kia làm cử động giật ở vùng dưới màng cứng. Ở một số bệnh nhân, sự bất đối xứng rõ ràng của lồng ngực (triệu chứng Langenbuch) và sự nghiêng của cơ thể về phía trước và về phía tổn thương (triệu chứng của Senator) được xác định. Sự rút ngắn của âm thanh bộ gõ dưới mép dưới của phổi ở giới hạn trên của độ mờ da gáy khi cảm hứng cũng là một đặc điểm (triệu chứng của Leyden).

Các triệu chứng ở bụng thường được quan sát thấy nhiều hơn ở vị trí thấp của áp xe cơ hoành: đau nhức và căng hạn chế của các cơ của thành bụng trước, sờ thấy hoặc có thể nhìn thấy lồi ở vùng hạ vị và bụng trên. Về phía tổn thương, có sự hiện diện ở thành của nửa bụng bên phải của trục ngang bờ dày của ổ áp xe hạ thấp, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa. Nếu ổ áp xe nằm dưới cơ hoành, khi sờ vào bụng thường mềm nhưng gan lẫn xuống dưới. Cảm giác căng cơ ở thành bụng và đau dữ dội là những dấu hiệu liên tục của áp xe dưới gan.

Nếu không biểu hiện các hiện tượng viêm phúc mạc tại chỗ thì khi sờ nắn thường thấy thâm nhiễm đau dày đặc. Trên bộ gõ, triệu chứng cổ điển của áp xe dưới thận có chứa khí, phức tạp bởi viêm màng phổi xuất tiết, là hiện tượng Barlow, trong đó tiếng phổi rõ ràng nghe thấy hướng lên dọc theo đường giữa mao mạch được thay thế liên tục xuống dưới bằng các vùng âm thanh màng phổi (Hình 17). Hiện tượng này chỉ có giá trị chẩn đoán với những ổ áp xe chứa khí có kích thước lớn [O.B. Milonov và cộng sự, 1990].


Hình 17. Sự luân phiên của âm thanh bộ gõ ở một bệnh nhân bị áp xe cơ hoành (sơ đồ theo B.L. Ospovat)


Trong số các triệu chứng về gan, cần lưu ý cơn đau ở ngực dưới; với bộ gõ của nó - độ mờ, đường viền của nó đạt đến giữa xương bả vai; đau hạn chế ở ngực dưới; sự căng của các mô mềm của bộ phận này và bên dưới xương sườn XII, đôi khi có hiện tượng nhão của các mô mềm của khoang liên sườn dưới (phù nề mô dưới da, triệu chứng Moril), cũng như sự trơn láng và lồi lõm của vùng thắt lưng trên khi không có của những thay đổi ở vùng thận phía trước.

Nghe tim thai trong giai đoạn đầu của viêm màng phổi, bạn có thể nghe tiếng ồn ma sát màng phổi, khi chất lỏng xuất hiện trong xoang màng phổi, được thay thế bằng sự vắng mặt của âm thanh hô hấp ở phổi dưới. Ở các khoa còn lại, tình trạng khó thở xảy ra kèm theo giọng nói run rẩy và thở khò khè với nhiều kích cỡ khác nhau.
Cần phải nhớ rằng tất cả các triệu chứng trên không phải là bệnh lý của áp xe cơ hoành. Mỗi người trong số họ riêng biệt có thể được quan sát thấy trong các bệnh khác nhau của ngực và khoang bụng. Chỉ với sự kết hợp của chúng, cũng như trên cơ sở kết quả của các nghiên cứu bổ sung, chẩn đoán chính xác mới nên được thực hiện.

Chúng ta phân biệt dấu hiệu sớm và muộn của áp xe cơ hoành. Những biểu hiện ban đầu bao gồm: sốt, liệt ruột dai dẳng, khó thở, mệt mỏi, thay đổi bạch cầu (tăng bạch cầu, chuyển công thức bạch cầu sang trái), xuất hiện tràn dịch trong khoang màng phổi; muộn - sưng mô dưới da của vùng thắt lưng, một triệu chứng tích cực của Kryukov và Barlow.

Chẩn đoán muộn áp xe cơ hoành dẫn đến chậm can thiệp phẫu thuật và là nguyên nhân gây tử vong cao, tỷ lệ này là 10,5-15,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin và cộng sự, 1976].

Hình ảnh lâm sàng của biến chứng đôi khi có thể không điển hình, mịn màng. Đau có thể không khu trú, về mặt này, triệu chứng hàng đầu là liệt ruột dai dẳng sau mổ, được hiểu là NK dính sớm. Như đã lưu ý, chẩn đoán muộn cũng được tạo điều kiện thuận lợi bởi một số ít các dấu hiệu lâm sàng đáng tin cậy, đôi khi che dấu của chúng trong một hình ảnh lâm sàng phức tạp.

Tuy nhiên, dựa trên các dấu hiệu như đau khi sờ thấy ở vùng thượng vị và vùng hạ vị, căng của thành bụng ở những vùng này, trong khi nó không có ở các phần khác của khoang bụng, đau ở vùng liên sườn ở rìa của vòm, đau ở hạ sườn, đau khi ho, sốt, viêm màng phổi, thở yếu, tăng nhịp tim, tăng bạch cầu, tăng ESR, nấc cụt, v.v., trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán có thể được thực hiện.

Chẩn đoán cũng được hỗ trợ bởi dữ liệu LI trong máu, luôn cho thấy sự tăng bạch cầu rõ rệt với sự thay đổi công thức bạch cầu sang trái và độ hạt độc của bạch cầu. Hầu hết bệnh nhân bị thiếu máu hylochromic do giảm số lượng hồng cầu và giảm huyết sắc tố. Ngoài ra còn có những vi phạm rõ rệt đối với các quá trình sinh hóa, biểu hiện ở sự thay đổi hoạt động của các hệ thống enzym, trong đó chủ yếu là những thay đổi trong các chỉ số đặc trưng cho hoạt động phân giải protein của máu (trypsin và các chất ức chế của nó), các enzym lysosome (catepsin D, acid phosphatase ), các enzym đặc trưng cho con đường hiếu khí và kỵ khí của quá trình chuyển hóa glucose [O.B. Milonov và cộng sự, 1990].

Phương pháp nghiên cứu chính trong chẩn đoán áp xe cơ hoành là chụp X-quang. Các dấu hiệu X quang trực tiếp của áp xe dưới hoành, có tầm quan trọng quyết định, bao gồm sự hiện diện của khí trên mức dao động ngang của chất lỏng. Tuy nhiên, cần nhớ rằng không phải lúc nào áp xe cũng chứa khí; Ngoài ra, sự hiện diện của khí dưới cơ hoành sau khi phẫu thuật mở ổ bụng có thể là một nguồn gây ra lỗi chẩn đoán.

Với việc xác định vị trí của một ổ áp xe ở bên trái, bác sĩ có thể nhầm lẫn bởi bong bóng khí trong dạ dày hoặc gốc của nó. Trong trường hợp này, một ngụm bari sulfat giúp đánh giá chính xác dấu hiệu này [O.B. Milonov và cộng sự, 1990]. Khi OC xen kẽ giữa gan và thành bụng, khí dưới cơ hoành cũng được quan sát thấy, điều này có thể gây ra một kết luận sai lầm. Đối với áp xe dưới thận không chứa khí, gan tăng bóng và mờ các đường viền là đặc trưng. Vì những lý do này, những dấu hiệu này giúp xác định có áp xe cơ hoành ở một số bệnh nhân (25-30%) [G.N. Zakharova và cộng sự, 1985].

Với một hình ảnh lâm sàng bị xóa của áp xe dưới hoành, một phức hợp các nghiên cứu X quang được thực hiện ở các vị trí ngang và dọc của bệnh nhân, nếu cần thiết, chụp X quang ở vị trí muộn hơn với sự tương phản của dạ dày và tá tràng.

Bất chấp tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân, RI nên được thực hiện ở vị trí thẳng đứng, vì hình ảnh được chụp ở vị trí ngang thường ít thông tin hơn. Tuy nhiên, nếu tình trạng của bệnh nhân vẫn không cho phép thực hiện nghiên cứu ở tư thế thẳng đứng, thì cần phải tiến hành nghiên cứu ở tư thế nằm ngang cả ở hình chiếu trước và ở các tư thế sau. Cần lưu ý rằng hiệu quả của RI tăng lên khi kiểm tra đa dạng lặp lại các khoang ngực và ổ bụng cho đến khi xác định được nguyên nhân của quá trình phức tạp của giai đoạn hậu phẫu. RI thường phải lặp đi lặp lại nhiều lần.

Với áp xe cơ hoành không do khí, các dấu hiệu X quang gián tiếp được ghi nhận trên X quang, chẳng hạn như dày lên, mờ các đường viền của vòm hoành, cũng như đứng cao, giới hạn sắc nét hoặc gần như bất động hoàn toàn bên bị ảnh hưởng, giao cảm. (phản ứng) tràn dịch màng phổi, "mô tế bào" của không gian dưới hoành, xẹp các đoạn đáy, xẹp phổi, viêm phổi thùy dưới, phình to bóng gan với sự dịch chuyển xuống của bề ngang OK, vùng mất điện liên tục dưới cơ hoành, thay đổi vị trí của các cơ quan lân cận, đầy hơi [I.L. Rabkin và cộng sự, 1973].

Để phát hiện áp xe dưới hoành, đặc biệt là ở giai đoạn đầu, các phương pháp đồng vị phóng xạ phóng xạ, xạ hình và quét đồng thời gan và phổi được sử dụng. Với mục đích này, albumin tổng hợp macro có nhãn 131 J được sử dụng [V.N. Baranchuk, 1975], citrate 67 Ca [N. Cattee và cộng sự, 1977], và bạch cầu được đánh dấu 111 J [B. Solleman và cộng sự, 1960].

Trong trường hợp này, một vùng không có đồng vị xuất hiện giữa các cơ quan này [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Sự gia tăng khoảng cách giữa chúng gợi ý sự hiện diện của áp xe dưới gan, mặc dù hình ảnh tương tự cũng được quan sát với viêm phổi thùy dưới, viêm màng phổi xuất tiết và các bệnh khác.

Đối với mục đích chẩn đoán, các phương pháp nghiên cứu siêu âm, nhiệt hồng ngoại, nội soi và chụp mạch được sử dụng rộng rãi. CT rất hiệu quả trong việc phát hiện áp xe dưới thận, đặc biệt trong chẩn đoán sớm [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Nó cung cấp thông tin đặc biệt hữu ích trong những trường hợp không thể loại trừ chắc chắn một biến chứng có mủ theo các dấu hiệu X quang gián tiếp có sẵn và dữ liệu từ các phương pháp nghiên cứu khác (siêu âm); nếu cần, mô tả chi tiết về áp xe được phát hiện bằng cách sử dụng RI truyền thống, vị trí chính xác của nó, mối quan hệ với các cơ quan lân cận, cũng như xác định cách tiếp cận hoạt động tối ưu; để loại trừ nhiều tổn thương có thể xảy ra. CT, là một phương pháp rất hiệu quả, cho phép bạn xác định cả áp xe nhỏ và áp xe lớn không khí dưới hoành không được nhận dạng bằng cách sử dụng RI truyền thống, cũng như xác định vị trí chính xác, kích thước, mối quan hệ của áp xe với các cơ quan quan trọng, đó là tầm quan trọng lớn trong việc xác định chiến thuật điều trị phẫu thuật.

Trên CT scan, áp xe dưới hoành được xác định là mô mềm, trong hầu hết các trường hợp, các khối không đồng nhất ở các phần trên, trong đó có thể nhìn thấy các bóng khí có hình dạng bất thường.

Khi thâm nhiễm hoặc áp xe khu trú ở các phân chia phía trên bên phải và phía trên bên phải và phía trên bên trái của không gian dưới hoành, những thay đổi đặc trưng được ghi nhận ở vùng lân cận giữa khoang bụng và ngực, trong mô, cơ, cũng như trong gan và thận của bên tương ứng [D.I. Krivitsky và cộng sự, 1990].
Với siêu âm, việc phát hiện một áp xe cơ hoành cấp tính có liên quan đến những khó khăn nhất định. Thành mỏng của áp xe không phân biệt rõ ràng với các mô xung quanh. Thành dày và đặc của một ổ áp xe mãn tính có nhiều âm vang hơn. Khó xác định rõ ràng khí trong khoang áp xe do khí của ruột có độ phản âm giống nhau, chồng lên vùng này.

Nhiệt độ hồng ngoại cho thấy tập trung của bức xạ hồng ngoại tăng mạnh với ranh giới rõ ràng và cấu trúc đồng nhất, tương ứng với hình chiếu của tiêu điểm viêm.

Việc sử dụng nhiệt kế tinh thể lỏng trong động lực học cho thấy các vùng "nóng" của ánh sáng màu xanh lam của quá trình thâm nhiễm viêm; ánh xanh tím trên nền đỏ nâu đặc trưng cho sự hình thành áp xe; Vùng "lạnh" trong hình chiếu của áp xe bọc cho thấy sự hình thành của một khoang giới hạn.

Để làm rõ chẩn đoán áp xe dưới hoành, chụp gan mật được thực hiện. Trong trường hợp này, "vùng vô mạch" của khoảng trống giữa gan và cơ hoành hoặc thùy thâm nhiễm của phổi được xác định [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].

Trong quá trình nội soi, tình trạng của gan, không gian dưới gan, sự hiện diện hoặc không có chất kết dính giữa bề mặt trên của gan và cơ hoành, sự hiện diện và bản chất của tràn dịch hoặc sự vắng mặt của nó được đánh giá.
Phương pháp chẩn đoán cuối cùng đối với những khó khăn trong việc chẩn đoán áp xe dưới hoành là chọc đúng mục tiêu của nó. Nó được thực hiện dưới sự kiểm soát của soi huỳnh quang, CT hoặc siêu âm. Việc chọc thủng được thực hiện bằng một cây kim dày ở khoang liên sườn thứ mười dọc theo đường giữa nách từ bên dưới về phía thân đốt sống, thực hiện các biện pháp phòng ngừa cần thiết, vì không loại trừ nguy cơ tổn thương phổi, gan, lá lách hoặc các cơ quan khác.

Sự hiện diện của áp xe được chứng minh bằng mủ. Nếu không có, bệnh nhân nên nằm nghiêng, đồng thời đo tỷ lệ mủ và bong bóng khí. Sau khi hút mủ, không rút kim, mở ổ áp xe. Nếu không có mủ, sau đó kim được rút ra bằng chân không liên tục trong ống tiêm (nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi).

Trong quá trình đâm thủng, hai điều kiện chính được quan sát thấy:
1) sẵn sàng cho hoạt động ngay lập tức;
2) dựa trên đủ kinh nghiệm trong việc thực hiện một vết thủng, bác sĩ phẫu thuật phải trình bày rõ ràng tất cả các nguy hiểm có thể xảy ra [B.V. Petrovsky, 1976].

Phòng ngừa sự phát triển của áp xe cơ hoành bao gồm phẫu thuật tiết kiệm, cầm máu tốt, trong thời gian phẫu thuật, thực hiện đúng các kỹ thuật phẫu thuật trong khi can thiệp phẫu thuật vào các cơ quan trong ổ bụng. Cần tránh xử lý thô bạo các mô, dẫn đến vi phạm nội mạc phúc mạc, để lại cục máu đông, máu tụ làm môi trường dinh dưỡng tốt cho vi sinh vật, cần xử lý triệt để ổ bụng, điều trị kháng sinh tích cực.

Điều trị áp xe cơ hoành sau phẫu thuật đôi khi được thực hiện bằng nhiều lỗ thủng dưới sự kiểm soát của siêu âm và CT. Nhiều lỗ thủng của ổ áp xe cho phép, ngoài các biện pháp điều trị (hút sạch mủ, rửa ổ áp xe bằng các dung dịch sát trùng và kháng sinh, dẫn lưu ổ áp xe bằng ống silicone), tiến hành xét nghiệm vi khuẩn học mủ [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 và những người khác].

Đối với các ổ áp xe nhỏ có đường kính đến 3-4 cm, dẫn lưu vi mô được sử dụng theo phương pháp Seldinger. Đối với áp xe lớn dưới hoành, dẫn lưu qua lồng ngực theo Monaldi được sử dụng với việc đưa các ống dẫn lưu silicon có đường kính ngoài 5-10 mm vào khoang áp xe. Trong một số trường hợp, dẫn lưu sau đó vệ sinh khoang áp xe và điều trị kháng sinh hợp lý cũng có thể chữa khỏi bệnh cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng trong quá trình chọc dò có nhiều nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi. Ngoài ra, không có sự tin tưởng vào việc di tản hoàn toàn mủ.

Đôi khi khoang áp xe có cấu trúc khá phức tạp, một phần của nó có thể bị dính chất kết dính, và sau đó một số giảm nhiễm độc dưới ảnh hưởng của các vết thủng và liệu pháp kháng sinh có thể được coi là hiệu quả điều trị tích cực. Một số triển vọng cho điều trị bảo tồn xuất hiện sau khi phương pháp Kanshin được sử dụng trong điều trị áp xe kín (Hình 18), nguyên tắc của phương pháp này là kết hợp việc tưới rửa khoang áp xe liên tục với các chất kháng khuẩn và hút tích cực liên tục. Đối với một loạt các bác sĩ phẫu thuật thực hành, chỉ nên áp dụng phương pháp phẫu thuật.


Hình 18. Dẫn lưu ổ áp xe theo H.H. Kanshin


Mục tiêu chính của điều trị phẫu thuật là mở rộng, làm rỗng khoang áp xe, dẫn lưu đầy đủ. Lưu ý rằng việc mở áp xe cơ hoành gây nguy hiểm cho bệnh nhân do mối quan hệ phức tạp về địa hình và giải phẫu của các cơ quan nằm ở đây. Khi mở ổ áp xe cần tiếp cận bằng con đường ngắn nhất, tránh tiếp xúc rộng với khoang màng phổi và ổ bụng.

Tiên lượng của biến chứng này, ngoài việc chẩn đoán kịp thời, còn phụ thuộc vào việc tiếp cận phẫu thuật hợp lý, lựa chọn đúng phương pháp dẫn lưu, một liệu pháp kháng khuẩn, giải mẫn cảm, giải độc và phục hồi toàn diện [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Ca mổ được thực hiện dưới gây mê nội khí quản (bệnh nhân phải nằm nghiêng sang bên lành, có con lăn dưới vùng thắt lưng để hình thành “vẹo cột sống” phần dưới của lồng ngực và cột sống thắt lưng).

Phương pháp tiếp cận phẫu thuật đối với áp xe dưới hoành được xác định bởi vị trí của chúng. Tất cả các phương pháp tiếp cận được đề xuất có thể được chia thành bốn nhóm: xuyên màng cứng, ngoài màng cứng, ngoài màng cứng-ngoài phúc mạc và xuyên phúc mạc. Hầu hết các tác giả thích cách tiếp cận Lauenstein-Clermont trong ổ bụng, đặc biệt trong trường hợp có nhiều ổ áp-xe ổ bụng, khi vị trí trung bình của ổ áp-xe được ghi nhận (Hình 19).


Hình 19. Dẫn lưu áp xe dưới hoành theo Lauenstein-Clermont:
1 - đường cắt; 2 - khoang của ổ áp xe; 3 - gan; 4 - cân bằng; 5 - phúc mạc thành


Trong những trường hợp này, điều quan trọng là phải cẩn thận phân định các phần tự do của khoang bụng trước khi mở áp xe, được dẫn lưu qua các lỗ cản quang bổ sung.
Các hoạt động thường được thực hiện bằng cách tiếp cận của Melnikov ngoài màng phổi hoặc ngoài ổ bụng sau hoặc sau-bên (Hình 20).


Hình 20. Phương pháp tiếp cận khối ngoại thắt lưng đối với áp xe cơ hoành theo Melnikov:
a - bóc tách màng xương trên xương sườn XII: b, c - vận động của xương sườn; d - cắt bỏ xương dưới sụn của xương sườn


Với các mụn mủ nằm gần thành bụng trước, một đường rạch của các mô mềm của thành bụng trước được thực hiện dọc theo cung bên (ở bên phải hoặc bên trái) của xương sườn IX hoặc X từ mép ngoài của cơ abdominis trực tràng. đến đường nách trước, và phúc mạc được tách ra khỏi vòm cạnh và cơ hoành một cách thẳng thừng đến ổ áp xe. Phúc mạc được vận động cho đến khi đạt đến khoang áp xe, nơi đặt ống dẫn lưu vào đó, tốt nhất là qua một đường rạch riêng ở vị trí thấp tối thiểu liên quan đến khoang áp xe (Hình 21).


Hình 21. Phương pháp tiếp cận xuyên cơ hoành:
a - áp xe cơ hoành khu trú giữa cơ hoành và vòm gan; b - vết thương sau khi cắt bỏ hệ điều hành của xương sườn, khâu các tấm màng phổi và dẫn lưu


Đối với các ổ áp xe nằm ở phần sau của không gian dưới hoành, phương pháp tiếp cận A.B thường được áp dụng. Melnikov. Trong trường hợp này, vết rạch được thực hiện dọc theo xương sườn X hoặc XII, từ 5-6 cm giữa đường nách trước và sau với đường cắt dưới xương sườn 10-12 cm. Khi tiếp cận qua giường của xương sườn X. không có sự hợp nhất của các tấm màng phổi, màng phổi chi phí được khâu vào cơ hoành với các đường khâu gián đoạn để giảm khả năng nhiễm trùng của khoang màng phổi.

Qua giường của xương sườn XI, việc tiếp cận các ổ áp xe này khá khó khăn và có thể kém hiệu quả hơn cho việc dẫn lưu sau mổ. Sau khi cắt bỏ xương sườn, khoang dưới hoành được chọc thủng bằng kim dày, và sau khi hút mủ, không rút kim ra, áp xe sẽ mở dọc theo kim. Nếu xoang màng phổi cản trở việc bóc tách cơ hoành, bác sĩ phẫu thuật sẽ huy động nó lên trên một cách ngu ngốc.

Sau khi hút sạch mủ bằng hút điện, kiểm tra khoang áp xe bằng ngón tay, rửa bằng dung dịch furacilin và dẫn lưu bằng ống hai ống.

Nếu điều này không thành công hoặc xoang bị tổn thương, thì các tấm màng phổi cơ hoành và màng phổi phải được khâu phía trên vết rạch trong tương lai của cơ hoành. Sau đó, ở trung tâm của hình elip được tạo thành bởi chỉ khâu, màng phổi và cơ hoành được mổ xẻ. Trong trường hợp xoang có thể di chuyển lên trên hoặc bị tiêu hoàn toàn, cơ hoành sẽ được rạch mà không cần khâu trước. Cơ hoành được bóc tách cẩn thận đến phúc mạc.

Trước khi mở áp xe, mép trên của cơ hoành cắt ngang được khâu vào các cơ của mép trên của vết thương lồng ngực, điều này có thể giúp cô lập thêm khoang màng phổi và phục hồi sự gắn kết của cơ hoành bị tổn thương. Tiếp theo, mở áp xe dọc theo toàn bộ chiều dài của vết thương. Khi mở ổ áp-xe từ đường vào ổ bụng trung thất trên, tiến hành rửa ổ bụng.

Nếu cần thiết, mở ngược chiều được thực hiện ở mức thấp nhất của ổ áp xe, xuất phát từ vết rạch đầu tiên khoảng 5-6 cm hoặc hơn dọc theo cung bên về phía đường nách. Sự hiện diện của tính năng mở ngược giúp cải thiện đáng kể dòng chảy của nội dung. Tiếp cận ngoài màng cứng được bệnh nhân dung nạp tốt, vì chúng không kèm theo rối loạn hô hấp.

Áp xe nằm ở phần trước bên phải, phần dưới bên phải, phần trước bên trái và phần trên bên trái dưới cơ hoành cũng có thể được dẫn lưu qua thành bụng trước, rạch 3 cm trên bờ bên và song song với nó qua cơ bụng và mạc ngang. đến phúc mạc thành trước. Phúc mạc thành được ngăn cách với bề mặt dưới của cơ hoành. Phúc mạc được huy động cho đến khi đạt đến khoang áp xe. Khoang được mở ngoài phúc mạc và dẫn lưu bằng ống.

Phương pháp phẫu thuật phúc mạc tiếp cận áp xe vùng bụng trên được sử dụng chủ yếu để xác định vị trí không rõ ràng, với việc phát hiện nhiều lần và tình cờ trong RL cho các biến chứng khác.

Việc thanh lọc khoang áp xe khỏi ổ mủ và các khối hoại tử được thực hiện cẩn thận để không gây chảy máu mao mạch nghiêm trọng. Vì một số ổ áp xe có thể hình thành trong khoang dưới cơ hoành, nên cần phải khám trong phẫu thuật. Đôi khi các ổ áp xe này thông với nhau, do đó, trên bàn mổ sau khi hút mủ sẽ thích hợp tiến hành “chụp áp xe”.

Khá thường xuyên, sự hiện diện của các lỗ thông khác có thể được phát hiện trên phim chụp X quang, điều này cho thấy cần phải dẫn lưu thêm qua cửa phản hồi sau đó rửa bằng các dung dịch kháng khuẩn. Sau khi mở ổ áp xe, nên lấy mủ hoặc dịch tiết ra để xét nghiệm vi khuẩn. Để rửa khoang áp xe, đầu tiên sử dụng dung dịch oxy già 3%, sau đó là các chất lỏng sát trùng khác. Trong cuộc chiến chống lại cả nhiễm trùng hiếu khí và kỵ khí không do clostridial, các dung dịch furacilin, furagin, chlorhexidine, dioxidine được coi là hiệu quả nhất [A.T. Tyshko và cộng sự, 1984].

Nên dẫn lưu ổ áp xe bằng 2-3 ống polyetylen. Tốt hơn là nên sử dụng hệ thống thoát nước thông qua các cửa phản có kích thước nhỏ. Vết mổ chính trong ổ bụng được khâu chặt để phòng ngừa, tránh làm vết thương sau phẫu thuật bị dập và khả năng xảy ra biến cố. Hệ thống thoát nước được thay đổi từ 6-7 ngày sau khi vận hành; được bao phủ bởi chất nhầy, chúng dễ dàng đi ra ngoài. Việc thoát nước của khoang phải được thực hiện cho đến khi tiêu hủy hoàn toàn, đạt được việc thực hiện bằng các hạt từ độ sâu (phương pháp mở). Với phương pháp xử lý khép kín, khoang chứa mủ được dẫn lưu bằng các ống hai hoặc một kênh có thể cung cấp tất cả các vệ sinh hút bằng dòng chảy. Các ống này được lấy ra thông qua các lỗ thủng riêng biệt bên ngoài vết thương, được khâu chặt lại.

Nếu ngoài áp xe cơ hoành, bệnh nhân còn có áp xe khu trú khác, thì thực hiện RL và dẫn lưu khoang áp xe qua một đường rạch và mở ngược được thực hiện dưới vòm hoành dọc theo đường nách sau. Trong trường hợp này, ống nằm ở dây chằng vành gan (nơi dốc nhất khi bệnh nhân nằm). Trong giai đoạn hậu phẫu, khoang áp xe được rửa bằng dung dịch kháng sinh, chế phẩm nitrafuran.

Với sự phát triển của áp xe với nội địa hóa hai bên cùng một lúc, trước hết, một áp xe có kích thước lớn hoặc, theo quy luật, có chứa khí được phát hiện. Nếu sau khi mở ổ áp xe một bên, bệnh nhân tiếp tục sốt, tăng bạch cầu vẫn còn, sự dịch chuyển công thức bạch cầu sang trái, điều này khiến người ta tìm nguồn nhiễm độc khác và dẫn đến nhận biết ổ áp xe của người khác. bản địa hóa. Trong giai đoạn hậu phẫu, điều trị đa thành phần được thực hiện: liệu pháp kháng khuẩn, điều trị phục hồi, đưa dextron trọng lượng phân tử thấp, vitamin, thuốc trợ tim, chế phẩm protein, giải độc (hemodez, polydez) glucose bằng insulin và điều chỉnh miễn dịch.

Chẩn đoán bằng tia X. Kiểm tra X-quang với một áp xe dưới thận có tầm quan trọng lớn, đôi khi quyết định cho việc chẩn đoán; nó làm cho nó có thể thiết lập sự hiện diện và khu trú của áp xe dưới hoành, cũng như các biến chứng liên quan trong màng phổi và mô phổi. Các loại nghiên cứu chính là soi huỳnh quang và chụp X quang ở tư thế thẳng đứng (thẳng và nghiêng) và nằm nghiêng (định vị bên). Việc nghiên cứu bệnh nhân ở tư thế nằm ngang trên kính trochoscope không đạt được mục tiêu, vì không nhìn thấy được mức nằm ngang của chất lỏng.

Hình ảnh X-quang của áp xe tràn khí bên phải rất điển hình, nó được đặc trưng bởi sự hiện diện của khí và mức chất lỏng nằm ngang với vòm hoành nằm ở vị trí cao hoặc bất động nhẹ hoặc hoàn toàn. Bóng của vòm được mở rộng do sự tham gia của cơ hoành và các tấm màng bụng và màng phổi bao phủ nó trong quá trình viêm (Hình 2, 1 và 2). Áp xe dưới hoành không có hình X quang điển hình. Các dấu hiệu chẩn đoán gián tiếp để phát hiện áp xe dưới hoành là đứng cao và lồi lõm của vòm hoành và bất động gần như hoàn toàn, và đôi khi có những chuyển động nghịch lý của nó (Hình 2, 3 và 4). Các triệu chứng này cũng có thể được kết hợp với các quá trình bệnh lý khác.

Việc chẩn đoán bằng phóng xạ đối với áp xe cơ hoành bên trái khó hơn, vì bong bóng khí của dạ dày và khí trong đại tràng có thể mô phỏng khí trong áp xe cơ hoành dưới. Soi bóng cho phép bạn làm rõ vị trí trong ruột hoặc ngoài ruột của khí. Để chẩn đoán áp xe cơ hoành bên trái, triệu chứng chèn ép và di lệch xuống của tâm vị dạ dày và góc lách của đại tràng là rất quan trọng (Hình 2, 6). Cùng với những dấu hiệu này, tương phản với một huyền phù bari của dạ dày và ruột già là rất có giá trị (Hình 3).

Theo quy luật, áp xe dưới hoành khu trú ở trung vị là có chứa khí, và do đó, việc chẩn đoán hình ảnh phóng xạ của nó không khó. Áp xe dưới hoành được chiếu dọc theo đường giữa ở mức của quá trình xiphoid dưới dạng bong bóng khí với mức chất lỏng nằm ngang; khi khám bên, nó tiếp giáp với thành bụng trước (Hình 2, 7 và 8) .

Trong tất cả các trường hợp áp xe cơ hoành, viêm màng phổi phản ứng đồng thời được xác định.

Áp xe cơ hoành sau phúc mạc ít phổ biến hơn nhiều so với áp xe trong phúc mạc. Với một ổ áp xe sau phúc mạc nằm cao, vị trí cao của vòm hoành và viêm màng phổi phản ứng được xác định. Khi có khí trong áp xe dưới thận, dưới vòm hoành có thể nhìn thấy một bong bóng khí với mực chất lỏng nằm ngang, ở vị trí bên, nằm phía sau, chiếu lên bóng của cột sống (Hình 2 , 9 và 10).

Khi phân biệt áp xe dưới hoành với các bệnh tương tự trên X quang, cần lưu ý các điều kiện sau: tràn khí màng bụng có lỗ thủng, khí trong đại tràng nằm giữa gan và cơ hoành (Hình 2, 5), phù nề cơ đáy có túi (Hình 2, 11 và 12), áp xe lớn thùy dưới phổi (Hình 2, 13 và 14), áp xe gan vỏ (Hình 2, 15 và 16), thoát vị hoành và giãn cơ hoành.

Cơm. 2. Hình ảnh X quang của áp xe dưới thận: 1 và 2 - áp xe tràn khí bên phải, đỉnh vòm bên phải của cơ hoành và bóng của nó giãn nở, dưới vòm hoành - khí và một mức dịch ngang. , một viêm màng phổi phản ứng nhỏ trong khoang màng phổi bên phải; 3 và 4 - áp xe cơ hoành không khí bên phải, cơ hoành đứng cao với lồi lõm hình vòm, viêm màng phổi phản ứng nhỏ trong xoang; 5 - vị trí xen kẽ của đại tràng ngang, ruột căng tràn khí nằm giữa cơ hoành và gan; c - áp xe cơ hoành không khí bên trái, bàng quang dạ dày bị ép vào trong, góc lách của đại tràng bị di lệch xuống dưới; 7 và 8 - áp xe cơ hoành dưới hoành khí ở giữa, ổ bụng bị dịch chuyển ra sau, áp xe tiếp giáp với thành bụng trước, trong khoang bụng dưới cơ hoành - bóng hình liềm của khí còn lại trong đó sau khi mổ.
Cơm. 2. Hình ảnh X-quang của áp xe cơ hoành (tiếp theo): 9 và 10 - áp xe khí sau phúc mạc do quá trình sinh mủ trong thận, dưới vòm bên phải của cơ hoành - mức dịch ngang với bong bóng khí ở trên, nằm sau gan và chiếu lên bóng của cột sống; 11 và 12 - phù nền cơ bản, người ta có thể thấy sự sắc nét của đường viền của đường viền trên của bóng (neo giữa các thanh); 13 và 14 - một ổ áp xe lớn của thùy dưới phổi, không đều, như thể bị rách đường viền của vòm hang; 15 và 16 - một bong bóng khí nằm ở phần trên của gan; ở vị trí bên (lateroposition), xác định là ổ áp xe nằm trong bề dày của nhu mô gan và có dạng hình cầu.
Cơm. 3. Áp xe cơ hoành dưới hoành trái. Bàng quang dạ dày bị biến dạng và bị đẩy vào trong và xuống dưới. Đường gấp khúc lách của đại tràng bị dịch chuyển xuống dưới.

Áp xe cơ hoành là một biến chứng hiếm gặp nhưng cực kỳ nghiêm trọng của quá trình sinh mủ trong khoang bụng. Nằm trong phân loại của ICD, bệnh lý được gán mã số K65-K67 là kết quả của các bệnh về phúc mạc và viêm phúc mạc cấp tính. Áp xe cơ hoành được tìm thấy ở khu vực bên trong phúc mạc - dưới cơ hoành bên cạnh các cơ quan lân cận.

Căn nguyên của áp xe cơ hoành

Bệnh lý thường gặp nhất ở nam giới, mặc dù nữ giới cũng mắc chứng rối loạn này. Tuổi của bệnh nhân là từ 30 đến 50 tuổi. Trong số các lý do là:

  • vết loét đục lỗ trong đường tiêu hóa;
  • viêm ruột thừa cấp;
  • viêm túi mật;
  • các quá trình sinh mủ và viêm xung quanh thực quản;
  • suy nhược ở vùng xương chậu;
  • bệnh lý tuyến tiền liệt.

Trường hợp ổ mủ lan rộng ở vùng thành bụng dưới thì cơ chế bệnh bắt hệ bạch huyết. Trong số các rối loạn ít phổ biến hơn là: áp xe phổi, các bệnh có mủ của đường hô hấp và viêm màng phổi.

Các bệnh về gan, viêm ruột kết có mủ, tổn thương hạ sườn và viêm tủy xương ít gặp nhất. Thậm chí hiếm hơn, áp xe gây ra bởi chấn thương gan kín.

Một vi phạm được chẩn đoán chủ yếu dưới vòm bên phải của cơ hoành: mủ nằm giữa thùy trên bên phải của gan, bên phải của dây chằng giữ cơ quan. Dạng nặng nhất là áp xe cơ hoành hai bên. Trong khu vực ngăn chặn trong quá trình hoạt động, hầu như luôn luôn tìm thấy dấu vết của khí, chúng xâm nhập vào khoang từ các cơ quan hoặc trở thành kết quả của hoạt động của hệ vi sinh gây bệnh.

Xác định nguyên nhân của áp xe cơ hoành không phải là nhiệm vụ khó khăn nhất đối với các bác sĩ. Điều này là do thực tế là, trước hết, nguồn gốc chính của viêm mủ được loại bỏ, và loại bỏ yếu tố có hại. Trong quá trình này, một biến chứng ở dạng áp xe được phát hiện.

Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý

Bạn có thể phát hiện các triệu chứng đầu tiên của áp xe cơ hoành bằng các dấu hiệu bên ngoài sau:

  • cảm giác đau trở nên mạnh hơn khi hít vào và cũng gây ra cho xương bả vai;
  • đau ở ngực, khu trú ở bên phải;
  • nếu áp xe gần thành bụng trước, các triệu chứng tăng lên;
  • nặng, thường xuyên bị nấc cụt, chán ăn và buồn nôn;
  • buộc phải nằm ngửa hoặc nghiêng người vì cơn đau bụng trở nên không thể chịu đựng được;
  • bệnh nhân sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi;
  • nếu ổ áp xe tiến triển lâu ngày, có thể xuất hiện một vết trám ở khoang liên sườn 9-11;
  • Khó thở và nhịp tim nhanh thường được chẩn đoán;
  • khi sờ thấy cứng các cơ ở phần trên của thành bụng và đau dữ dội giữa các xương sườn.

Bác sĩ phẫu thuật hoặc y tá có thể nghi ngờ vi phạm ở hầu hết bệnh nhân trong giai đoạn đầu.

Chẩn đoán áp xe

Sau khi xác định được các dấu hiệu của bệnh, cần tiến hành thăm khám chi tiết. Để làm điều này, sử dụng siêu âm, CT, lấy các xét nghiệm từ bệnh nhân và chỉ định chụp X-quang. Nhưng phương pháp chẩn đoán chính là sờ nắn.

Trong số các phương pháp công cụ, chụp X-quang phổi là phương pháp có nhiều thông tin nhất. Hình ảnh trong trường hợp này sẽ cho thấy những thay đổi ở khu vực chân của cơ hoành (vòm của nó cao hơn trong vùng hình thành mủ).

Các phương pháp điều trị bệnh lý

Cách duy nhất để đối phó với áp xe cơ hoành là phẫu thuật. Các bác sĩ phẫu thuật sử dụng một phương pháp xâm lấn và xâm lấn tối thiểu:

  • rạch rộng vùng áp xe đối với thể nặng, ổ mủ lan rộng;
  • các chất bên trong được lấy ra bằng một cây kim lớn, và sau đó vùng bị ảnh hưởng được rửa sạch bằng các khối u nhỏ.

Dự báo và phòng ngừa

Tiên lượng cho bất kỳ áp xe cơ hoành nào là khá nghiêm trọng. Nếu bỏ qua bệnh lý, trong thời gian ngắn, mủ sẽ xâm nhập vào các cơ quan và dẫn đến tử vong trong 90% trường hợp. Nếu ổ áp xe được tìm thấy và phẫu thuật mở, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 10-15%.

Trong số các biến chứng có thể xảy ra ngay cả sau khi phẫu thuật, có:

  • tái phát viêm mủ;
  • sự chảy máu;
  • tắc ruột;
  • bệnh phổi, bao gồm cả viêm phổi;
  • nhiễm trùng huyết là một trong những hậu quả nặng nề nhất;
  • suy đa tạng.

Trong trường hợp không phẫu thuật, áp xe được mở ra, chất chứa được đổ vào khoang bụng.

Áp xe và hậu quả của nó chỉ có thể được ngăn ngừa nếu bệnh lý được phát hiện kịp thời. Điều quan trọng là phải điều trị ngay tình trạng viêm nhiễm vùng bụng và ngăn ngừa các biến chứng của các bệnh lý này. Không có phương pháp cụ thể để phòng ngừa.

Áp xe dưới cơ hoành là một tình trạng viêm mủ nặng, có đặc điểm là tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được chăm sóc bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, bệnh lý được phát hiện kịp thời có thể điều trị thành công.

Áp xe cơ hoành

Áp xe dưới cơ hoành - một áp xe cục bộ hình thành giữa vòm của cơ hoành và các cơ quan lân cận của tầng trên của khoang bụng (gan, dạ dày, lá lách, thận, ruột, lớn hơn).

Chúng là nguyên phát (rất hiếm) và thứ phát, là biến chứng của các bệnh khác (viêm túi mật, loét dạ dày, viêm tụy, v.v.) hoặc sau các cuộc phẫu thuật các cơ quan trong ổ bụng.

Nội địa hóa của một áp xe có thể khác nhau; trong khoang bụng và trong khoang sau phúc mạc. Thông thường, áp xe nằm dưới vòm bên phải của cơ hoành phía trên gan.

Triệu chứng

Bệnh nhân kêu đau vùng bụng trên - vùng hạ vị bên phải và bên trái, vùng thượng vị (dưới thìa). Cơn đau liên tục, trầm trọng hơn khi cử động. Lo lắng về ho khan, suy nhược, khó thở, mệt mỏi, nấc cụt. Nhiệt độ tăng lên 41.C, ớn lạnh. Tình trạng chung là nghiêm trọng, tư thế buộc phải bán ngồi. Sự chú ý được tập trung vào độ trễ của lồng ngực khi thở ở bên bị ảnh hưởng.

Nhịp thở nhanh, nông. Khi sờ vào các phần dưới của ngực ở vùng bụng trên, có cảm giác đau ở bên bị tổn thương. Bộ gõ quan sát độ cao của cơ hoành, sự bất động của nó. Thở yếu ở phần dưới của phổi bên bị ảnh hưởng, tiếng ồn ma sát màng phổi (khi màng phổi tham gia vào quá trình này), giọng nói run rẩy tăng lên.

Lúc đầu, các triệu chứng của áp xe dưới hoành không có bất kỳ đặc điểm nào và việc nhận biết áp xe thường chỉ có thể thực hiện được khi áp xe đã hình thành. Dựa vào tiền sử, đôi khi có thể cho rằng loét dạ dày hoặc tá tràng, viêm ruột thừa, các bệnh về gan, đường mật. Thông thường có thể xác định rằng một thời gian trước, bệnh nhân đột nhiên bị đau đặc biệt nghiêm trọng. Những cơn đau này đôi khi đi kèm với ớn lạnh. Khi khám một bệnh nhân trong giai đoạn này, người ta có thể nêu một số dấu hiệu của viêm phúc mạc giới hạn cấp tính, khu trú trong khoang bụng trên. Tuy nhiên, thường bệnh phát triển dần dần mà không gây đau cấp tính và tiếp theo là các dấu hiệu viêm phúc mạc tại chỗ. Cảm giác thèm ăn giảm, xuất hiện suy nhược chung, đau bên phải hoặc bên trái với cường độ khác nhau, trầm trọng hơn khi cử động hoặc thở sâu, tăng dần, đôi khi ho đau dữ dội. Bệnh nhân giảm cân, thường đáng kể. Da nhợt nhạt, có màu nâu đất hoặc hơi chua, có thể quan sát thấy mồ hôi. Cơn sốt có tính chất thuyên giảm hoặc không liên tục. Nói chung, bệnh nhân có ấn tượng về một bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.

Trong nghiên cứu, người ta thường có thể thấy đau kèm theo áp xe ở vùng áp xe mới nổi, căng ở thành bụng ở vùng bụng trên - ở vùng thượng vị và vùng hạ vị.

Với áp xe dưới hoành bên phải, khi sờ nắn thấy gan to lên, di lệch mép dưới, đau đều, tròn, nhô ra 2-3 cm hoặc hơn từ dưới mép của vòm bên phải.

Đường viền trên của gan, được xác định bằng âm thanh gõ mờ, được nâng lên trên, dưới áp lực của các chất chứa mủ nằm giữa bề mặt trên của gan và cơ hoành. Giới hạn trên của độ mờ da gáy nằm dưới dạng đường lồi cầu lên trên, trên đó xác định được tiếng thổi phổi. Nếu áp xe dưới hoành chứa một lượng khí đáng kể, thì một dải viêm âm đạo xuất hiện phía trên vùng âm ỉ của gan, qua đó sẽ xác định được âm phổi. Sự phân bố ba lớp âm thanh của bộ gõ như vậy, một loại "cầu vồng bộ gõ" (âm ỉ, âm ty và phổi) là đặc điểm đặc biệt của áp xe cơ hoành, nhưng rất hiếm trong thực tế, với một quá trình tiến bộ xa.

Trong quá trình nghe tim phổi ở biên giới dưới của âm phổi, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thở rít riêng lẻ và tiếng cọ màng phổi.

Với áp xe cơ hoành bên trái, bạn có thể nhận thấy vùng thượng vị và hạ vị trái hơi lồi lên, đau khi sờ nắn. Khá thường xuyên cùng lúc người ta sờ thấy cạnh tròn của thùy gan trái bị hạ xuống, đau đều và tròn.

Với một số lượng đáng kể áp xe cơ hoành, tim bị dịch chuyển sang bên phải. Khi gõ ở phần dưới của nửa ngực trái, âm thanh âm ỉ được xác định, trên đó ghi nhận âm phổi bình thường. Không gian Traube bị giảm hoặc bị "chiếm". Nếu khí tích tụ trong ổ áp xe, "cầu vồng bộ gõ" nói trên sẽ lộ ra ở nửa dưới bên trái của lồng ngực. Trong những trường hợp này, việc nhận biết ổ áp xe không khó. Tuy nhiên, khi không có dải viêm màng phổi và vị trí rõ ràng của giới hạn trên của độ mờ da gáy dọc theo đường cong lồi, chẩn đoán áp xe dưới hoành thường được thay thế bằng chẩn đoán sai về tràn dịch màng phổi, tuy nhiên, cũng có thể xảy ra thêm với điều này. dịch bệnh.

Kiểm tra bằng tia X có giá trị chẩn đoán rất lớn. Nó thiết lập một vị trí cao của cơ hoành với đường viền lồi lên ở phía bị ảnh hưởng, không hoạt động hoặc bất động ở một số nơi. Khi ổ áp xe chứa một lượng khí thậm chí tương đối nhỏ, sau này được phát hiện dưới dạng một dải hẹp giữa màu sẫm từ rìa trên của gan với ổ áp xe và cơ hoành. Đôi khi phát hiện thấy bọt khí nằm dưới màng ngăn với mực chất lỏng nằm ngang, thường di động. Một hình ảnh tương tự cung cấp cơ sở để chẩn đoán tràn khí màng phổi dưới hoành. Khá thường xuyên dịch tiết trong khoang màng phổi tương ứng - kết quả của viêm màng phổi dịch tiết "giao cảm" (phản ứng) được đưa ra ánh sáng.

Chẩn đoán áp xe dưới hoành có thể được xác nhận bằng chọc dò xét nghiệm. Theo đánh giá của một số chuyên gia, việc chọc dò thử nghiệm không gây tổn hại đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ phẫu thuật, không phải không có lý do, tin rằng một vết thủng thử nghiệm, do nguy hiểm đã biết, "không nên chiếm vị trí hàng đầu," mà chỉ được phép thực hiện trong một cuộc phẫu thuật.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chỉ giúp ích một cách tương đối trong việc xác định áp xe. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, có thể quan sát thấy thiếu máu tiến triển dạng giảm sắc tố, tăng bạch cầu đa nhân trung tính với sự dịch chuyển sang trái, tăng bạch cầu hạt độc, tăng bạch cầu ái toan và tăng ESR. Trong nước tiểu, albumin niệu kết hợp với sốt, tăng bilin niệu, và trong một số trường hợp, nhiều trường hợp ghi nhận có dấu hiệu niệu.

Sự công nhận:

Hỗ trợ chẩn đoán được cung cấp bởi các phương pháp nghiên cứu bổ sung: chụp X-quang và siêu âm.

Sự đối đãi:

Khi hình thành một áp xe dưới hoành, người ta có thể tự giới hạn bản thân bằng liệu pháp bảo tồn - kháng khuẩn, giải độc, truyền dịch. Với sự trợ giúp của các vết thủng ở vùng áp xe, hãy tiêm thuốc kháng sinh. Chữa khỏi hoàn toàn - chỉ sau phẫu thuật.

Điều trị áp xe cơ hoành thường nên phẫu thuật. Gần đây, họ đã cố gắng thay thế một lỗ mở rộng của khoang áp xe bằng cách làm rỗng nó bằng một cây kim dày, sau đó rửa khoang bằng các dung dịch kháng sinh và đưa chúng vào khoang (penicillin, Streptomycin-KMP, v.v.). Đồng thời, điều trị kháng sinh mạnh mẽ được tiêm bắp được thực hiện. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp kháng sinh bảo tồn không nên thay thế can thiệp phẫu thuật kịp thời. Điều trị bằng thuốc kháng sinh chỉ được thực hiện cho đến khi chẩn đoán chính xác được thiết lập.