Сестринський процес- Системний, добре продуманий, цілеспрямований план дій медсестри, що враховує потреби пацієнта. Після реалізації плану потрібно обов'язково провести оцінку результатів.

Стандартна модель сестринського процесускладається з п'яти етапів:

1) медсестринського обстеження пацієнта, визначення стану його здоров'я;

2) постановки медсестринського діагнозу;

3) планування дій медичної сестри (мед сестринських маніпуляцій);

4) реалізації (здійснення) сестринського плану;

5) оцінки якості та ефективності дій медсестри.

Переваги сестринського процесу:

1) універсальність методу;

2) забезпечення системного та індивідуального підходу до проведення сестринського догляду;

3) широке застосування стандартів професійної діяльності;

4) забезпечення високої якостінадання медичної допомоги, високого професіоналізму медичної сестри, безпека та надійність медичного обслуговування;

5) у догляді за хворим, крім медичних працівників, беруть участь сам хворий та члени його сім'ї.

Обстеження пацієнта

Метою цього є збір інформації про хворого. Її отримують шляхом суб'єктивного, об'єктивного та додаткових способів обстеження.

Суб'єктивне обстеження полягає в опитуванні пацієнта, його родичів, ознайомленні з його медичною документацією (виписками, довідками, медичною картоюамбулаторного хворого).

Для отримання повної інформаціїпри спілкуванні з пацієнтом медсестра має дотримуватися наступних принципів:

1) питання мають бути підготовлені заздалегідь, що полегшує спілкування медсестри та пацієнта, дозволяє не пропустити важливі деталі;

2) необхідно уважно вислуховувати пацієнта, доброзичливо ставитись до нього;

3) хворий повинен відчувати інтерес медсестри до своїх проблем, скарг, переживань;

4) корисне короткочасне мовчазне спостереження за пацієнтом перед початком опитування, що дає можливість хворому зібратися з думками, звикнути до навколишньому становищу. Медпрацівник у цей час може скласти загальне уявленняпро стан хворого;

Під час опитування медсестра з'ясовує скарги хворого, анамнез захворювання (коли почалося, з яких симптомів, як змінювався стан хворого в міру розвитку захворювання, які препарати приймалися), анамнез життя ( перенесені хвороби, особливості побуту, харчування, наявність шкідливих звичок, алергічних чи хронічних захворювань).

При об'єктивному обстеженні проводять оцінку зовнішнього вигляду хворого (вираз обличчя, положення в ліжку або на стільці та ін.), дослідження органів та систем, визначають функціональні показники (температуру тіла, артеріальний тиск (АТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), частоту дихальних) рухів (ЧДД), зріст, масу тіла, життєву ємністьлегень (ЖЕЛ) і т. д.).

Законодавством Російської Федераціїзаборонено проведення абортів поза лікувальним закладом. Якщо штучне переривання вагітності здійснено поза спеціалізованим медичним закладом або особою із середньою медичною освітою, то на підставі ч. 2 ст. 116 Кримінального кодексу РФ виконав аборт притягується до кримінальної відповідальності.

План об'єктивного обстеженняпацієнта:

1) зовнішній огляд (охарактеризувати загальний стан хворого, зовнішній вигляд, вираз обличчя, свідомість, становище хворого в ліжку (активне, пасивне, вимушене), рухливість пацієнта, стан шкіри та слизових оболонок (сухість, вологість, колір), наявність набряків (загальних) , місцевих));

2) виміряти зростання та масу тіла хворого;

5) виміряти АТ на обох руках;

6) за наявності набряків визначити добовий діурезта водний баланс;

7) зафіксувати основні симптоми, що характеризують стан:

а) органів дихальної системи (кашель, виділення мокротиння, кровохаркання);

б) органів серцево-судинної системи (біль у ділянці серця, зміни пульсу та АТ);

в) органів шлунково-кишкового тракту (стан ротової порожнини, порушення травлення, огляд блювотних мас, калу);

г) органів сечовидільної системи (наявність ниркової кольки, зміна зовнішнього вигляду та кількості виділеної сечі);

8) з'ясувати стан місць можливого парентерального введення лікарських засобів (ліктьового згину, сідниць);

9) визначити психологічний стан хворого (адекватність, товариськість, відкритість).

Додаткові способи обстеження включають лабораторні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні методита УЗД. Обов'язковим є проведення таких додаткових досліджень, як:

1) клінічний аналізкрові;

2) аналіз крові на сифіліс;

3) аналіз крові на глюкозу;

4) клінічний аналіз сечі;

5) аналіз калу на яйця гельмінтів;

7) флюорографія.

Кінцевим ступенем першого етапу медсестринського процесу є документування отриманої інформації та отримання бази даних про пацієнта, які записуються у сестринську історію хвороби відповідної форми. Історія хвороби юридично документує самостійну професійну діяльність медсестри у межах її компетенції.

Постановка сестринського діагнозу

На цьому етапі виявляються фізіологічні, психологічні та соціальні проблемипацієнта, як актуальні, так і потенційні, пріоритетні проблемиі провадиться постановка сестринського діагнозу.

План вивчення проблем пацієнта:

1) визначити актуальні (існуючі) та потенційні проблеми пацієнта;

2) виявити фактори, що спричинили виникнення актуальних проблем або сприяли появі потенційних проблем;

3) визначити сильні сторонипацієнта, які допоможуть вирішенню актуальних та запобіганню потенційним проблемам.

Так як у переважній більшості випадків у пацієнтів виявляється кілька актуальних проблем, пов'язаних зі здоров'ям, то для їх вирішення та успішної допомоги пацієнту необхідно з'ясувати пріоритет тієї чи іншої проблеми. Пріоритет проблеми може бути первинним, вторинним та проміжним.

Первинний пріоритет має проблема, яка потребує екстреного чи першочергового рішення. Проміжний пріоритет пов'язаний зі станом здоров'я пацієнта, який не загрожує його життю, і не є першочерговим. Вторинний пріоритет мають проблеми, що не співвідносяться із конкретним захворюванням і не впливають на його прогноз.

Наступним завданням є формулювання сестринського діагнозу.

Метою сестринської діагностики є не діагностика захворювання, а виявлення реакцій організму хворого захворювання (біль, слабкість, кашель, гіпертермія тощо. буд.). Сестринський діагноз (на відміну лікарського) постійно змінюється залежно від зміни реакції організму пацієнта на хворобу. Одночасно той самий сестринський діагноз може ставитися при різних захворюванняхрізним хворим.

Планування сестринського процесу

Складання плану медичних заходів має певні цілі, а саме:

1) координує роботу сестринської бригади;

2) забезпечує черговість заходів щодо догляду за хворим;

3) допомагає підтримувати зв'язок з іншими медичними службамита фахівцями;

4) допомагає визначити економічні витрати (оскільки у ньому вказуються матеріали та устаткування, необхідні виконання заходів із сестринському догляду);

5) юридично документує якість надання сестринської допомоги;

6) допомагає надалі оцінити результати проведених заходів.

Цілі сестринських заходів – запобігання рецидивам, ускладненням захворювання, профілактика захворювань, реабілітація, соціальна адаптаціяхворого тощо.

Цей етап сестринського процесу складається із чотирьох стадій:

1) виявлення пріоритетів, визначення порядку вирішення проблем пацієнта;

2) розроблення очікуваних результатів. Результат – це ефект, якого хочуть досягти медсестра та пацієнт у спільній діяльності. Очікувані результати є наслідком виконання наступних завдань сестринського догляду:

а) вирішення проблем пацієнта, пов'язаних із здоров'ям;

б) зниження гостроти проблем, усунути які неможливо;

в) запобігання розвитку потенційно можливих проблем;

г) оптимізації можливості пацієнта у плані самодопомоги чи допомоги з боку родичів та близьких людей;

3) розроблення сестринських заходів. Конкретно визначається, як медсестра допоможе пацієнтові досягти очікуваних результатів. З усіх можливих заходів вибираються ті, що допоможуть досягти поставленої мети. Якщо існує кілька видів ефективних способівпацієнту пропонують самому зробити вибір. Для кожного з них мають бути визначені місце, час та спосіб виконання;

4) внесення плану до документації та обговорення його з іншими членами сестринської бригади. Кожен план сестринських заходів повинен мати дату складання та засвідчуватися підписом особи, яка склала документ.

Важливим компонентом сестринських заходів є виконання призначень лікаря. Необхідно, щоб сестринські заходи узгоджувалися з терапевтичним рішеннями, ґрунтувалися на наукових засадах, були індивідуальними для конкретного хворого, використовували можливість навчання пацієнта та дозволяли йому брати активну участь.

На підставі ст. 39 Основ законодавства про охорону здоров'я громадян медичні працівники повинні надавати першу медичну допомогу всім, хто її потребує, в медичних закладах і вдома, на вулиці та в громадських місцях.

Виконання сестринського плану

Залежно від участі лікаря сестринські заходи поділяються на:

1) незалежні заходи – дії медсестри щодо власної ініціативибез вказівок лікаря (навчання пацієнта навичкам самообстеження, членів сім'ї – правил догляду за пацієнтом);

2) залежні заходи, що виконують на основі письмових розпоряджень лікаря та під його наглядом (виконання ін'єкцій, підготовка пацієнта до різних діагностичним обстеженням). Згідно сучасним уявленняммедсестра не повинна виконувати призначення лікаря автоматично, повинна продумувати свої дії, а за необхідності (у разі незгоди з лікарським призначенням) консультуватися у лікаря та звертати його увагу на недоцільність сумнівного призначення;

3) взаємозалежні заходи, що передбачають спільні дії медсестри, лікаря та інших спеціалістів.

Допомога, яка надається пацієнту, може бути:

1) тимчасової, розрахованої на короткий часяка виявляється при нездатності пацієнта до самообслуговування, самостійного догляду за собою, наприклад після операцій, травм;

2) постійним, необхідним протягом усього життя пацієнта (при тяжких травмах, паралічах, при ампутації кінцівок);

3) реабілітуючою. Це поєднання лікувальної фізкультури, лікувального масажута дихальної гімнастики.

Реалізація плану сестринських заходів здійснюється у три стадії, що включають:

1) підготовку (перегляд) сестринських заходів, встановлених під час етапу планування; аналіз сестринських знань, умінь, навичок, визначення можливих ускладнень, що можуть виникнути під час виконання сестринських маніпуляцій; забезпечення необхідними ресурсами; підготовку обладнання – І стадія;

2) виконання заходів – ІІ стадія;

3) заповнення документації (повне та точне занесення виконаних дій у відповідну форму) – ІІІ стадія.

Оцінка результатів

Мета цього етапу – оцінка якості наданої допомоги, її ефективності, отриманих результатів та підбиття підсумків. Оцінка якості та ефективності сестринської допомоги проводиться пацієнтом, його родичами, самою медсестрою, яка виконувала сестринські заходи, та керівництвом (старшою та головною медсестрами). Результат виконання цього етапу – виявлення позитивних та негативних сторіну професійній діяльності медсестри, перегляд та корекція плану заходів.

Сестринська історія хвороби

Вся діяльність медсестри щодо пацієнта протоколюється у сестринської історіїхвороби. В даний час цей документ застосовується ще не у всіх лікувально-профілактичних установах, але в міру реформування сестринської справи в Росії набуває все більшого застосування.

Сестринська історія хвороби включає таке:

1. Дані про пацієнта:

1) дата та час госпіталізації;

2) відділення, палата;

4) вік, дата народження;

7) місце роботи;

8) професія;

9) сімейний стан;

10) ким направлений;

11) лікувальний діагноз;

12) наявність алергічних реакцій.

2. Сестринське обстеження:

1) суб'єктивне обстеження:

а) скарги;

б) анамнез хвороби;

в) анамнез життя;

2) об'єктивне обстеження;

3) дані додаткових методів дослідження.

5 етап сестринського процесу безперервний, що відбувається кожному етапі. Медсестра оцінює стан здоров'я пацієнта, ефективність планування, сестринську команду, сестринський догляд. Процес визначення результатів забезпечує зворотний зв'язок у роботі медсестри; вона назад повертається до кожного етапу та аналізує причини успіху чи невдачі. Особливістю даного етапу гінекологи є те, що оцінка частково проводиться без участі пацієнта. Це стосується насамперед сестринського процесу в операційному періоді при застосуванні загальної анестезії, а також до раннього. післяопераційному періоду. Як і в інших галузях медицини, в гінекології плани сестринських заходів можуть переглядатися, або кардинально змінюватись в залежності від стану пацієнта, досягнення або недосягнення поставлених цілей та особливостей діагностичного та лікувального процесу.

Оцінка ефективності сестринських втручань – це багатоступінчастий процес.

Проводиться вона:

• медсестрою
• пацієнтом
• родичами пацієнта
• старшою сестрою відділення
• завідувачем відділення
• керівництвом лікарні

Формулювання оцінки ефективності сестринських втручань

Короткострокова мета:Пацієнтка відзначила зменшення пріоритетної проблеми через 20-30 хв. (до 7 днів) в результаті спільних дій лікаря, медсестри та пацієнта. Мета досягнута.

Довгострокова мета:У пацієнтки немає ПРІОРИТЕТНОЇ ПРОБЛЕМИ до кінця 10-14 дня внаслідок спільних дій лікаря, медсестри та пацієнта. Мета досягнута.

Сестринське забезпеченняСестринське забезпечення включає необхідні медикаменти. інвентар, інструменти та ін. для досягнення поставленої мети.

(Поки що оцінок немає)

Розділ 5.

СЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС:

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПІДХІД ДО ПАЦІЄНТА

Розглянуті питання:

5.1. Визначення сестринського процесу.

5.2. Обстеження пацієнта.

5.3. Виявлення проблем пацієнта.

5.4. Планування сестринської допомоги.

5.5. Виконання плану сестринських втручань.

5.6. Оцінка сестринської діяльності.

Ключові поняття: сестринський процес, потреби по Маслоу, об'єктивна інформація про пацієнта, "лікувальні" відносини, сестринська історія хвороби, сестринський діагноз, існуючі проблеми, потенційні, планування сестринської допомоги, цілі, індивідуальний план, незалежне втручання, залежне втручання, взаємозалежне втручання, методи догляду, правила догляду, потреба у допомозі, види оцінки сестринської діяльності.

Одним із основних та невід'ємних понять сучасної американської та західноєвропейської моделей сестринської справи є сестринський процес. Ця реформаторська концепція народилася США у середині 50-х років і за наступні десятиліття її апробації в клінічних умовах повністю довела свою доцільність. Нині сестринський процес є основою сестринської допомоги.

Виходячи з результатів дослідження сестринської справи, проведеної Європейським Регіональним Бюро ВООЗ: «Суть сестринської справи полягає у догляді за людиною, і те, яким чином сестра здійснює цей догляд, є суть сестринського процесу. В основі цієї роботи має лежати не інтуїція, а продуманий та сформований підхід, розрахований на задоволення потреб та вирішення проблем...».

Сестринський процес - це метод науково обґрунтованих та здійснюваних на практиці медичною сестрою своїх обов'язків щодо надання допомоги пацієнтам. Сестринський процес несе нове розуміння ролі медичної сестри в практичній охороні здоров'я, вимагаючи від неї не тільки наявності хорошої технічної підготовки, а й уміння творчо ставитися до догляду за пацієнтами, уміння працювати з пацієнтом як з особистістю, а не як з нозологічною одиницею, об'єктом «маніпуляційної техніки». Постійна присутність та контакт з пацієнтом роблять медичну сестру основною ланкою між пацієнтом та зовнішнім світом. Найбільше у цьому процесі виграє пацієнт. Від того, які встановлюються стосунки між медсестрою та пацієнтом, від їхнього взаєморозуміння нерідко залежить результат захворювання.

Що дає практики сестринський процес? Які цілі ставить?

1. Визначає конкретні потреби пацієнта у догляді.

2. Виділяє з низки існуючих потреб пріоритети догляду та очікувані результати догляду, крім цього, прогнозує його наслідки.

3. Визначає план дій, стратегію, спрямовану задоволення потреб пацієнта.

4. Оцінює ефективність проведеної роботи, ефективність сестринського втручання.

5. Гарантує якість надання допомоги, яку можна проконтролювати.

Зміст визначення сестринського процесу – логічно обґрунтована структура мислення та дій медичної сестри, спрямована на організацію сестринської практики. Сестринський процес - науково обґрунтований метод систематичного визначення ситуації, в якій знаходиться пацієнт, і проблем, що виникають у цій ситуації з метою побудови плану догляду, який буде прийнятний і для пацієнта, і для медичної сестри.

Американський психолог Авраам Маслоу досліджував спонукальні мотиви поведінки людини, її життя та висловив свої узагальнення у вигляді відомої піраміди (рис. 1).

Потребою він назвав недолік того, що суттєво для здоров'я та благополуччя людини. Він виділив 14 основних життєво важливих (на його думку) потреб людини (є, пити, дихати, виділяти, бути здоровим, бути чистим, одягатися і роздягатися, уникати небезпеки, підтримувати температуру тіла, спати та відпочивати, рухатися, спілкуватися, мати життєві цінності, грати, вчитися і працювати) і розташував їх у порядку підпорядкованості (від нижчих фізіологічних до вищих психосоціальних) у вигляді піраміди.

Таким чином, основна мета сестринського процесу- підтримання та відновлення незалежності пацієнта у задоволенні 14 основних потреб людини, щоб забезпечити пацієнтові навіть у стані хвороби прийнятну якість життя. Це завдання виявиться нездійсненним, якщо не бачити в пацієнті особистість, яка має не тільки фізичні та біологічні проблеми зі здоров'ям, а й психологічні, соціальні, духовні.

Медсестра в межах своєї компетенції повинна допомогти пацієнтові в отриманні «недостатнього». Розглядаючи кожну людину через призму основних людських потреб, медична сестра вирішує, яким чином вона може допомогти пацієнтові у корекції, відновленні порушених потреб, у його особистому та соціальному пристосуванні до хвороби, у подоланні соціальної адаптації.

Таким чином, для організації якісного догляду медсестра, ґрунтуючись на зібраній та ретельно проаналізованій інформації про свого пацієнта, повинна визначити його порушені потреби та проблеми, що виникають у зв'язку з цим, як у самого пацієнта, так і в його сім'ї або у колективу, в якому він знаходиться. Якщо згадати, що визначення по-грецьки - «діагноз», то медична сестра діагностує порушені потреби і проблеми, що виникли у зв'язку з цим. Для цього медсестра оцінює такі групи параметрів:

¨ стан основних функціональних систем організму;

¨ емоційне та інтелектуальне тло, діапазон адаптації до стресів;

¨ соціологічні дані;

Мал. 1. Піраміда людських потреб.

¨ дані про навколишнє середовище щодо позитивних і негативних впливів.

Оскільки сестринський процес - процес циклічний, його організаційна структура складається з кількох послідовних етапів: сестринське обстеження пацієнта, діагностування його стану (визначення потреб і виявлення проблем), планування допомоги, спрямованої задоволення виявлених потреб (проблем), виконання плану необхідних сестринських втручань та оцінка отриманих результатів та корекція у разі потреби.

Переваги впровадження методології сестринського процесудля сестринської освіти та сестринської практики:

1. Системний та індивідуальний підхід до забезпечення сестринського догляду.

2. Активна участь пацієнта та його сім'ї у плануванні та забезпеченні догляду.

3. Можливість широкого використання стандартів професійної діяльності.

4. Ефективне використання часу та ресурсів, які спрямовані на вирішення основних потреб та проблем пацієнта.

5. Універсальність методу.

6. Пацієнт отримує всебічне та якісне медичне обслуговування.

7. Якість наданої допомоги та професіоналізм медичної сестри документуються.

8. Демонструє (якщо це задокументовано) рівень професійної компетенції, відповідальність та надійність медсестринської служби, медичного обслуговування.

9. Гарантує безпеку медичного обслуговування.

Будучи систематичним методом вирішення проблем, сестринський процес може бути застосований у всіх галузях практичної діяльності. Він сприяє отриманню медсестрами більшої автономності та відповідальності, що підтримує розширення їхньої ролі, сприяє співпраці серед працівників охорони здоров'я та стимулює професійне зростання.

Сестринський процес складається із п'яти етапів. Кожен етап процесу є суттєвою стадією у вирішенні основної проблеми - лікуванні пацієнта, і тісно взаємопов'язаний з рештою чотирьох стадій.

Перший етап: обстеження пацієнта - поточний процес збирання та оформлення даних про стан здоров'я пацієнта (схема 1).

У «Записках про звільнення» Флоренс Найтінгейл у 1859 році писала: «Найважливіший практичний урок, який може бути дано медичним сестрам – це навчити їх тому, за чим спостерігати, як спостерігати, які симптоми вказують на погіршення стану, які ознаки є суттєвими, які можна прогнозувати, які ознаки свідчить про недостатній догляд, у яких виявляється недостатність догляду». Як актуально звучать ці слова у наші дні!

Мета обстеження - зібрати, обґрунтувати та взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта для того, щоб створити інформаційну базу даних про нього, про його стан у момент звернення за допомогою. Головна роль обстеженні належить розпитуванню. Наскільки вміло сестра зможе привернути пацієнта до необхідної розмови, настільки повноцінною буде отримана нею інформація.

Дані обстеження можуть мати суб'єктивний і об'єктивний характер. Джерелом інформації є насамперед сам пацієнт, який викладає власні припущення про свій стан здоров'я, ця інформація носить суб'єктивний характер. Тільки сам пацієнт може дати таку інформацію. Суб'єктивні дані включають почуття та емоції, виражені вербальним та невербальним методами.

Об'єктивна інформація - дані, отримані в результаті спостережень та обстежень, які проводяться медичною сестрою. До них відносяться:

1. Збір анамнезу, що включає:

– історію виникнення тієї чи іншої проблеми у здоров'ї пацієнта;

– соціологічні дані (взаємини, фінансовий статус, джерела, навколишнє середовище, в якому пацієнт живе та працює);

– дані про розвиток (якщо це дитина);

– - інтелектуальні дані (мова, пам'ять, рівень спілкування, інтелект тощо);

– дані про культуру (етнічні та культурні цінності);

– дані про духовний розвиток (духовні цінності, віра, звички тощо);

– психологічні дані (індивідуальні особливості характеру, поведінка, настрій, самооцінка та здатність приймати рішення).

Пацієнт, який налаштований відповідати на запитання, дає найбільш точну інформацію про особливості стилю життя, справжні та минулі захворювання, симптоми, що відчуваються. існуючих проблемах. Джерелом інформації може бути не лише постраждалий, а й члени його сім'ї, колеги по роботі, друзі, випадкові перехожі тощо. Вони дають інформацію й у тому випадку, коли постраждалим є дитина, душевнохвора, людина в несвідомому стані тощо. В екстремальних ситуаціях вони можуть виявитися єдиними доступними джерелами, з яких можна отримати інформацію про особливості захворювання, які приймають медикаменти, алергічних реакціяхі т.д. Отримана інформація є відправною точкою інформаційної бази про пацієнта.

Схема 15

У зв'язку з тим, що оцінка стану пацієнта є безперервним процесом, медична сестра має підтримувати зв'язок з іншими членами бригади медичної допомоги (лікарі, санітари, молодші медичні сестри, лаборанти тощо).

У ході збору даних медична сестра встановлює з пацієнтом «цілющі» стосунки:

· визначає очікування пацієнта та його родичів від лікувального закладу (від лікарів, медичних сестер – чого чекають, на що сподіваються, у чому допоможуть?);

· обережно знайомить пацієнта із стадіями лікування;

· починає виробляти у пацієнта адекватну самооцінку свого стану;

· отримує інформацію, яка потребує додаткової перевірки (інформація про інфекційний контакт, туберкульоз, пільги, проведену операцію тощо);

· встановлює та з'ясовує ставлення пацієнта та його сім'ї до хвороби, відношення «пацієнт-сім'я».

У міру потреби для отримання додаткових відомостей про пацієнта залучаються працівники соціальної служби, і тепер нерідко представники духовної сфери, юристи тощо. Усі вони є потенційними джерелами інформації.

У ряді випадків отримати необхідні відомості можна з медичної документації (амбулаторна карта, витяг з історії хвороби, лікарняний лист, документи з місця роботи, навчання, про надану медико-санітарну допомогу тощо) про стан здоров'я пацієнта в минулому, про методи його лікування, про досягнуті результати. Перегляд спеціальної медичної літературидопомагає сестрі підвищити освітній рівень з необхідного питання, доповнити та завершити інформаційну базу даних про пацієнта.

2. Фізичне обстеженняпацієнта:

- Пальпація;

- Перкусія;

- Аускультація;

– вимір артеріального тискуі т.д.

3. Лабораторні дослідження.

Найбільш об'єктивний і достовірний характер мають спостереження та дані медичної сестри, отримані нею в процесі особистої бесіди з постраждалим, після його фізичного обстеження та наявних лабораторних даних.

Маючи інформацію про пацієнта, користуючись його довірою та довірою його родичів, медична сестра пам'ятає про право пацієнта на конфіденційність інформації.

Кінцевим результатом першого етапу сестринського процесу є документування отриманої інформації та створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою. Сестринська історія хвороби – юридичний протокол-документ самостійної, професійної діяльності медичної сестри у межах її компетенції. Мета сестринської історії хвороби - контроль за діяльністю медсестри, виконання нею плану догляду та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання сестринської допомоги та оцінка професіоналізму медсестри. І як результат - гарантія якості надання допомоги та її безпеки.

Коли необхідна інформація про пацієнта зібрана, її слід проаналізувати, щоб визначити можливості пацієнта щодо самодогляду, допомоги вдома та його потреби в сестринському втручанні. Для цього потрібен певний рівень знань про фізичну, психологічну та соціальної діяльностілюдини та володіння основними знаннями сестринської справи.

Як тільки медична сестра приступила до аналізу отриманих під час обстеження даних, починається другий етап сестринського процесу (схема 2) – встановлення проблем пацієнта та формулювання сестринського діагнозу. Мета складна і різноманітна. Вона полягає, по-перше, у визначенні проблем, що виникають у пацієнта як свого роду реакцій організму у відповідь. Проблеми пацієнта поділяються на існуючі та потенційні. Існуючі проблеми - це проблеми, які турбують пацієнта в теперішній момент. Наприклад: під наглядом знаходиться пацієнт 50 років, який отримав травму хребта. Постраждалий перебуває на суворому постільному режимі. Проблеми пацієнта, що турбують його нині, - біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду та спілкування. Потенційні проблеми- Ті, які ще не існують, але можуть з'явитися з часом. Джерелами таких проблем можуть бути: навколишнє середовище, сьогодення та наявні хронічні захворювання пацієнта, проведене медичне лікування та сестринський догляд, лікарняна обстановка, проблеми особистого характеру тощо. У нашого пацієнта потенційними проблемами є поява пролежнів, пневмонія, зниження тонусу м'язів, нерегулярне спорожнення кишечника (запори, тріщини, геморой). По-друге, у встановленні факторів, які сприяють або викликають розвиток цих проблем; і, по-третє, у виявленні сильних сторін пацієнта, які б сприяли попередженню чи вирішенню його проблем. Оскільки у пацієнта в більшості випадків кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям, сестра не може розпочати їх вирішення одночасно. Тому для успішного вирішення проблем пацієнта медична сестра має їх розглядати з урахуванням пріоритетів. Пріоритети класифікуються як первинні, проміжні та вторинні. Сестринські діагнози, які, якщо не лікуються, але можуть згубний вплив на пацієнта, мають первинний пріоритет. Сестринські діагнози з проміжним пріоритетом включають неекстремальні та безпечні для життя потреби пацієнта. Сестринські діагнози вторинного пріоритету - потреби пацієнта, які мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу (Гордон, 1987).

Схема 16

Повернемося до нашого прикладу та розглянемо його з урахуванням пріоритетів. З існуючих проблем перше, на що має звернути увагу медсестра, це больовий синдромстрес - первинні проблеми, розташовані в порядку значущості. Вимушене становище, обмеження рухів, дефіцит самодогляду та спілкування – проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є ймовірність появи пролежнів та нерегулярне спорожнення кишечника. Проміжними – пневмонія, зниження тонусу м'язів. При кожній виявленій проблемі медсестра планує собі план дій, не залишаючи поза увагою і потенційні проблеми, оскільки вони можуть перетворитися на явні.

Після обстеження, встановлення діагнозу та визначення первинних проблем пацієнта, сестра формулює цілі догляду, очікувані результати та терміни, а також методи, способи, прийоми, тобто. сестринські дії, які необхідні для досягнення поставленої мети. Вона переходить до Третій етап сестринського процесу - планування сестринської допомоги(Схема 3).

Планування сестринського догляду складається з чотирьох ступенів:

· визначення типів сестринського втручання;

· обговорення плану догляду з пацієнтом;

· визначення бажаних результатів догляду;

· ознайомлення із планом інших членів бригади медичної допомоги для забезпечення безперервності обслуговування.

План догляду координує роботу сестринської бригади, сестринський догляд, забезпечує його наступність, допомагає підтримувати зв'язки з іншими фахівцями та службами. Письмовий план догляду пацієнта зменшує ризик некомпетентного догляду. Це не лише юридичний документ якості сестринської допомоги, а й документ, що дозволяє визначити економічні витрати, оскільки в ньому вказуються матеріали та обладнання, необхідні для виконання сестринського догляду. Це дозволяє визначати потребу в тих матеріалах та устаткуванні, які використовуються найчастіше та ефективно у конкретному лікувальному відділенні та установі. План обов'язково передбачає участь пацієнта та його сім'ї у процесі догляду. Він включає критерії оцінки догляду та очікуваних результатів. Постановка цілей сестринського догляду необхідна наступних причин: вона дає напрямок для індивідуального сестринського догляду, сестринських дій та використовується для визначення ступеня ефективності цих дій. Постановка цілей догляду повинна відповідати певним вимогам: цілі та завдання мають бути реальними та досяжними, повинні мати конкретні терміни для досягнення кожного поставленого завдання (принцип «вимірюване™»). Слід зазначити, що у постановці цілей догляду, як і у реалізації, бере участь пацієнт (там, де може), його сім'я, і ​​навіть інші фахівці. На кожну мету та на кожен очікуваний результат має бути відведений час для оцінки. Цей час залежить від природи проблеми, її етіології, загального станупацієнта та встановленого лікування. Існують два види цілей: короткострокові та довгострокові. Короткостроковими цілями є цілі, які мають бути виконані за короткий період часу, зазвичай за 1-2 тижні, вони ставляться, як правило, у гострій фазі захворювання. Це цілі для термінового сестринського догляду. Довгостроковими є цілі, які досягаються за триваліший період часу, тобто. понад два тижні. Вони зазвичай спрямовані на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілактику, реабілітацію та соціальну адаптацію, набуття знань про здоров'я. Виконання цих цілей найчастіше посідає період після виписки пацієнта. Необхідно пам'ятати, що якщо довгострокові цілі чи завдання не визначені, то пацієнт не має і по суті позбавлений сестринського планомірного догляду при виписці.

Існує сім напрямків визначення цілей та очікуваних результатів:

1. Чинники, зосереджені на пацієнті, які відбивають реакцію пацієнта на сестринське втручання.

2. Поодинокі фактори - коли кожна мета або кожен очікуваний результат повинні виводитися для реакції пацієнта у відповідь, тільки тоді медична сестра зможе точно визначити, чи був досягнутий очікуваний результат.

3. Спостерігаються фактори, коли за допомогою спостереження медична сестра відзначає зміни, що виникли в стані здоров'я пацієнта.

4. Вимірювальні фактори (Точний вимір фізіологічних показників стану здоров'я пацієнта та їх конкретний опис).

5. Чинники, обмежені у часі. Для кожної мети та кожного очікуваного результату повинні бути встановлені часові рамки до того моменту, коли має з'явитися очікувана реакція на сестринське втручання.

6. Спільні чинники. Спільне з пацієнтом визначення цілей та очікуваних результатів.

7. Реально здійсненні чинники. Короткі реально здійсненні цілі та очікувані результати дають пацієнту та медичній сестрі відчуття швидкого завершення лікування.

Під час написання цілей необхідно враховувати: дію (виконання), критерій (дата, час, відстань, очікуваний результат) та умови (за допомогою чого/кого). Наприклад: медсестра повинна навчити пацієнта протягом двох днів робити собі ін'єкції інсуліну. Дія – робити ін'єкції; тимчасовий критерій – протягом двох днів; умова – за допомогою медсестри. Для успішного виконання цілей необхідно мотивувати пацієнта та створити сприятливе середовище для їх досягнення.

Схема 17

Зокрема, зразковий індивідуальний план доглядуза нашим потерпілим може мати такий вигляд:

1. Вирішення існуючих проблем: ввести знеболюючий засіб, зняти стресовий стан у пацієнта за допомогою бесіди, дати седативний засіб, навчити пацієнта максимально себе обслуговувати, тобто допомогти йому адаптуватися до вимушеного стану, частіше розмовляти з пацієнтом.

2. Вирішення потенційних проблем: посилити заходи щодо догляду за шкірою з метою профілактики пролежнів, встановити дієту з переважанням продуктів, багатих на клітковину, страви зі зниженим вмістом солі та спецій, проводити регулярне спорожнення кишечника, займатися з пацієнтом фізкультурою, проводити масаж м'язів кінцівок, займатися з пацієнтом дихальної гімнастикою, навчити членів сім'ї догляду за постраждалим.

3. Визначення можливих наслідків: пацієнт повинен бути залучений до процесу планування.

Упорядкування плану догляду передбачає наявність стандартів сестринської практики, тобто. той мінімальний рівень обслуговування, який забезпечує якісний догляд пацієнта. Слід зазначити, що розробка стандартів сестринської практики, як і критеріїв оцінки ефективності сестринської допомоги, сестринської історії хвороби, сестринських діагнозів, для охорони здоров'я Росії нова, але вкрай важлива справа.

Після формулювання цілей та завдань з догляду медична сестра складає власне план догляду за пацієнтом - письмовий посібник з догляду, що є докладним перерахуванням спеціальних дій медичної сестри, необхідних для досягнення сестринського догляду, який записується в сестринську історію хвороби.

Підсумовуючи зміст третього етапу сестринського процесу - планування, медична сестра повинна чітко представляти відповіді на такі питання:

1. Яка мета догляду?

2. З ким я працюю, що є пацієнтом як особистість (його характер, культура, інтереси тощо)?

3. Яке оточення пацієнта (родина, родичі), їхнє ставлення до хворого, їх можливості для надання допомоги, їхнє ставлення до медицини (зокрема, до діяльності медичних сестер) та до лікувальної установи, в якій проходить лікування потерпілий?

4. Які завдання медичної сестри у досягненні цілей та завдань з догляду за пацієнтом?

5. Які напрями, способи та методи реалізації цілей та завдань?

6. Які можливі наслідки?

Спланувавши заходи щодо догляду за пацієнтом, сестра їх виконує. Це буде четвертий етап сестринського процесу- Здійснення плану сестринських втручань (схема 4). Його метою є забезпечення відповідного догляду за постраждалим, тобто надання допомоги пацієнтові у виконанні життєвих потреб; навчання та консультування, за необхідності, пацієнта та членів його сім'ї.

Здійснення плану догляду вимагає виконання наступних функцій(«ЛЕМОН», 1996 р.):

· координації та здійснення сестринського догляду відповідно до узгодженого плану надання допомоги;

· реєстрації планованого та непланованого догляду та допомоги, що надається та не надається.

Вибір найбільш ефективного та відповідного втручання залежить від:

· точного визначення потреб пацієнта;

· розуміння того, що будь-хто медичний діагнозта лікування можуть вплинути на кінцевий результат;

· знання можливих варіантів сестринського втручання на вирішення конкретної проблеми.

Існують три категорії сестринського втручання: незалежна, залежна, взаємозалежна. Вибір категорії ґрунтується на потребах пацієнта.

Незалежне сестринське втручання передбачає дії, які здійснюються медичною сестрою з власної ініціативи, керуючись власними міркуваннями, без прямої вимоги з боку лікаря чи вказівок від інших спеціалістів. Наприклад: навчання пацієнта навичкам самодогляду, розслаблюючий масаж, поради пацієнтові щодо його здоров'я, організація дозвілля пацієнта, навчання членів сім'ї прийомам догляду за хворим тощо.

Схема 18

Залежне сестринське втручання виконується на підставі письмових розпоряджень лікаря та під його наглядом. Тут вона виступає у ролі сестри-виконавця. Наприклад: підготовка пацієнта до діагностичного обстеження, виконання ін'єкцій, фізіотерапевтичних процедур тощо.

За сучасними вимогами медична сестра повинна автоматично виконувати вказівки лікаря (залежне втручання). В умовах гарантії якості медичної допомоги, її безпеки для хворого, медсестра повинна вміти визначити, чи є цей припис необхідним для пацієнта, чи правильно підібрано дозу лікарського препарату, чи не перевищує вона максимальну разову або добову, чи враховано протипоказання, чи сумісний даний лікарський засіб. з іншими, чи правильно вибрано шлях введення. Справа в тому, що лікар може втомитися, у нього може знизитися увага, нарешті, через низку об'єктивних або суб'єктивних причин він може припуститися помилки. Тому в інтересах безпеки медичної допомоги для пацієнта медична сестра повинна знати та вміти уточнити необхідність тих чи інших призначень, правильність дозувань лікарських засобів тощо. Необхідно пам'ятати, що медична сестра, яка виконує неправильне або непотрібне розпорядження, професійно некомпетентна і відповідальна за наслідки помилки, як і той, хто його призначив.

Взаємозалежне сестринське втручання передбачає спільну діяльність медсестри з лікарем та іншими фахівцями – фізіотерапевтом, дієтологом, інструктором ЛФК, співробітниками соціальної допомоги.

Відповідальність медсестри однаково велика всім типів втручання.

Медична сестра виконує намічений план, застосовуючи кілька методів догляду: це допомога, пов'язана з життєвими щоденними потребами, догляд для досягнення терапевтичних цілей, догляд для досягнення хірургічних цілей, догляд для полегшення досягнення цілей медичного обслуговування (створення сприятливого довкілля, стимулювання та мотивація пацієнта) і т.п. Кожен із методів включає теоретичні та клінічні навички.

Правила догляду за пацієнтами (пізнавальні, міжособистісні та психомоторні навички):

· пізнавальні навички включають знання про догляд за хворими. Медична сестра повинна знати причину кожного втручання та різновиду реакцій у відповідь організму на ці втручання;

· міжособистісні навички - медична сестра повинна вміти спілкуватися з пацієнтом, його сім'єю та з іншими членами медичної бригади, тобто володіти комунікаційними навичками та високою культурою спілкування;

· психомоторні навички чи технічні включають безпосередні потреби у догляді пацієнтів. Наприклад, особиста гігієна хворого, виконання ін'єкцій тощо.

Потреба пацієнта у допомозі може бути тимчасовою, постійною та реабілітуючою. Тимчасова допомога розрахована на короткий період, коли існує дефіцит самодогляду, наприклад, при вивихах, дрібних хірургічних втручаннях і т.д. Постійна допомога потрібна пацієнтові протягом усього життя – при ампутації кінцівок, при ускладнених травмах хребта та кісток тазу тощо. Реабілітуюча допомога - тривалий процес, його прикладом може служити ЛФК, масаж, дихальна гімнастика, бесіда з пацієнтом.

Серед методів здійснення заходів щодо догляду за пацієнтами велику роль грають бесіда з пацієнтом та порада, яку може дати медична сестра у потрібній ситуації. Порада - це емоційна, інтелектуальна та психологічна допомога, яка допомагає постраждалому підготуватися до справжніх чи майбутніх змін, що виникають через стресу, який завжди присутній при будь-якому захворюванні та полегшує міжособистісні стосунки між хворим, сім'єю, медичним персоналом. До пацієнтів, які потребують ради, включаються і ті особи, яким потрібно пристосуватися до здоровому образужиття-кинути палити, схуднути, збільшити ступінь рухливості і т.д.

На даному етапі пацієнт виступає як співучасник у процесі надання сестринської допомоги, а не пасивним спостерігачем.

Проводячи четвертий етап сестринського процесу, медична сестра здійснює два стратегічні напрями:

1. Спостереження та контроль за реакцією пацієнта на призначення лікаря з фіксацією одержаних результатів у сестринській історії хвороби.

2. Спостереження та контроль за реакцією пацієнта на виконання сестринських дій щодо догляду, пов'язаних із постановкою сестринського діагнозу, та реєстрація отриманих результатів у сестринській історії хвороби.

На цьому етапі проводиться і коригування плану, якщо змінюється стан пацієнта і цілі не реалізуються.

Виконання плану дій дисциплінує і медсестру, і пацієнта.

Нерідко медична сестра працює за умов дефіциту часу, що з неукомплектованістю сестринськими кадрами, великою кількістю пацієнтів у відділенні тощо. У умовах медична сестра має визначити: що має бути виконано негайно; що має виконуватися за наміченим планом; що може бути зроблено, якщо залишиться час; що можна і потрібно передати за зміною. Здійснення плану сестринської допомоги не означає, що слід дотримуватися певної системи її надання. Саме на цій стадії «оживають» усі етапи сестринського процесу, і результати планування сестринської допомоги наочно виявляються у взаємодії із пацієнтом. Критичне мислення та особистісний підхід, що є необхідними умовамипри підготовці плану догляду мають так само важливе значення і для його здійснення. Хоча план сестринської допомоги вже детально розроблений, це не означає, що сестринська допомога надаватиметься автоматично. Саме при здійсненні запланованих дій потреба у професійному судженні та критичному мисленні найбільша, оскільки може виникнути необхідність перегляду плану сестринських втручань, і сестра повинна постійно оцінювати та переоцінювати свої дії в процесі надання допомоги. На даному етапі можливе делегування допомоги іншим членам бригади медичної допомоги. Воно необхідне для здійснення безперервного догляду (наприклад, протягом доби) та для гарантування максимально ефективного використання різних рівнів знань та навичок у сестринській бригаді.

Відповідальність за здійснення сестринського догляду покладається зазвичай на сестру, яка оцінювала стан пацієнта і була ініціатором розробки плану догляду.

Заключний етап процесу - Оцінка ефективності сестринського процесу (схема 5). Його метою є оцінка реакції пацієнта на сестринський догляд, оцінка якості наданої допомоги, порівняння досягнутого прогресу та результатів із запланованими результатами догляду, оцінка ефективності запланованого сестринського втручання, подальша оцінка та планування, якщо очікувані результати не були досягнуті, критичний аналіз усіх стадій сестринського процесу та внесення необхідних виправлень. Процес підсумкової оцінки необхідний завершення сестринського процесу й у тому, щоб проаналізувати:

– успішне просування пацієнта до запланованих цілей чи навпаки;

– досягнення бажаних результатів чи навпаки;

– необхідність додаткової допомоги.

Схема19

Підсумкова оцінка також важлива для того, щоб дізнатися про вплив різних видівсестринського втручання на досягнення конкретних результатів та застосування на практиці різних етапів сестринського процесу та використання обраної моделі сестринського догляду.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я підсумкова оцінка полягає: «... у дослідженні та прийнятті рішень з погляду певних критеріїв, що стосуються поставленої мети. За допомогою підсумкової оцінки здійснюється Зворотній зв'язокяка може використовуватися для визначення інших потреб людини. Ціль підсумкової оцінки - визначити результат, тобто. стан пацієнта, досягнутий внаслідок сестринського втручання, визначеного цілями сестринського догляду».

Оцінка ефективності та якості догляду повинна проводитися старшою та головною медсестрами постійно та самою медичною сестрою в порядку самоконтролю наприкінці та на початку кожної зміни. Якщо працює бригада медичних сестер, оцінка проводиться сестрою, яка виконує функції сестри-координатора. p align="justify"> Систематичний процес оцінки вимагає від медсестри знань, вміння мислити аналітично при порівнянні досягнутих результатів з очікуваними. Якщо поставлені завдання виконані та проблема вирішена, медична сестра має зробити відповідний запис у сестринській історії хвороби, поставивши дату та підпис.

Важливе значення на цьому етапі має думка пацієнта про проведені сестринські заходи. Оцінка всього сестринського процесу провадиться в тому випадку, якщо пацієнт виписується, якщо його перевели в інше лікувальний закладякщо він помер або у разі тривалого спостереження.

За потреби план сестринських заходів переглядається, переривається чи змінюється. Коли намічені мети не досягаються, то оцінка дає можливість побачити фактори, що заважають їхньому досягненню. Якщо кінцевий результат сестринського процесу призводить до невдачі, то сестринський процес повторюється послідовно знаходження помилки та зміни плану сестринських втручань. Часто причини невиконання поставлених завдань криються у проблемах, пов'язаних із здійсненням плану. Практичній реалізації плану може перешкоджати недостатнє постачання медикаментів, обладнання, перев'язувального матеріалу. Успішне виконання плану догляду залежить від медперсоналу, його професійної підготовки та компетентності, від навколишнього оточення.

Якість підсумкової оцінки, а кінцевому підсумку якість сестринського догляду, залежить від цього, наскільки добре функціонують інші етапи сестринського процесу, тобто. кожен етап забезпечує основу для підсумкової оцінки.

Таким чином, оцінка результатів сестринського втручання дає можливість медичній сестрі встановити сильні та слабкі сторони у своїй професійній діяльності.

Може здатися, що сестринський процес та сестринський діагноз – це формалізм, «зайві папір». Але річ у тому, що за всім цим стоїть пацієнт, якому у правовій державі має бути гарантована ефективна, якісна та безпечна медична допомога, включаючи сестринську. Умови страхової медицини передбачають насамперед високу якість медичної допомоги, коли має бути визначено міру відповідальності кожного учасника цієї допомоги: лікаря, медичної сестри та пацієнта. У цих умовах заохочення за успіх, стягнення за помилки оцінюються морально, адміністративно-юридично та економічно. Тому кожна дія медичної сестри, кожен етап сестринського процесу фіксуються в сестринській історії хвороби - документі, що відображає кваліфікацію медичної сестри, рівень її мислення, а значить рівень і якість допомоги, яку вона надає.

Документування сестринського процесу важливо з цілого ряду причин:

· допомагає створити цінні базові дані про пацієнта та використовувати їх разом із пацієнтом у процесі догляду;

· допомагає сформувати динамічний і всеосяжний блок інформації про потреби пацієнта, цілі та завдання догляду, планований догляд, досягнуті результати та їх ефективність;

· це засіб, що забезпечує послідовність сестринського догляду;

· це хронологічний виклад сестринських дій та їх результатів, що грає важливу рольу певних ситуаціях;

· це матеріал з метою оцінки ефективності чи неефективності різних видів сестринського втручання;

· це засіб навчання медперсоналу;

· це надання надійної інформації для медико-правового обстеження;

· це банк об'єктивних даних для використання у сестринських дослідженнях;

· це надання необхідної інформаціїіншим колегам, які допомагають цьому пацієнту.

Крім вищевикладених причин, документування має витримувати певні принципи ведення записів: чіткість у

виборі слів, короткий та недвозначний виклад інформації, охоплення всієї основної інформації, неприпустимість використання скорочень (крім загальновизнаних), кожен запис має супроводжуватися датою, часом та підписом медичної сестри.

Безперечно, і про це свідчить світовий досвід, впровадження сестринського процесу в роботу медичних установ забезпечить подальше зростання та розвиток сестринської справи як науки, дозволить сестринській справі в нашій країні оформитися як самостійна професія.

Сестринський процес має низку переваг:

– сестринський догляд планується індивідуально кожному за пацієнта;

– удосконалюється безперервність догляду;

– план сестринського догляду містить інформацію, необхідну всім медперсоналу, задіяного у догляді;

– пацієнти вважають за краще, щоб до них ставилися як до особистостей, а не як до медичного діагнозу чи хворого;

– сестринський процес сприяє безпосередньої участі пацієнта та його сім'ї у здійсненні догляду;

– медичні сестри знаходяться в процесі постійного навчання, що допомагає їм підвищити якість допомоги, що надається;

– він допомагає сестрам зрозуміти причини ефективності чи неефективності різних видів сестринського втручання;

– сестринський персонал отримує більше задоволення своєї діяльності («ЛЕМОН», 1996 р.)

Теми для контрольних робіт:

1. Сестринський процес у лікувально-профілактичних закладах. Його значення та необхідність. Роль медичної сестри в організації та проведенні сестринського процесу.

2. Сестринський процес у лікувально-профілактичних закладах. Його значення та необхідність. Роль рядової медичної сестри у створенні та проведенні сестринського процесу.

3. Організація сестринського процесу у... відділенні (наприклад, у хірургічному). Роль сестри-керівника.

4. Сестринський процес при... (наприклад, бронхіальній астмі). Роль медичної сестри та пацієнта при організації сестринського процесу.

Сестринський процес складається із п'яти етапів (рис. 19). Це динамічний, циклічний процес.

Мал. 19.

Під час обстеження медична сестра збирає необхідну інформацію шляхом опитування (структурованого інтерв'ювання). Джерелом даних є: пацієнт, родичі, медичні працівники та ін.

Перед опитуванням з пацієнтом необхідно ознайомитися з його медичною документацією, якщо це можливо, згадати фактори та прийоми, що підвищують ефективність спілкування:

• ? виявити вміння уявити себе;
• ? вміти вести розмову;
• ? перевірити правильність сприйняття ваших питань;
• ? ставити відкриті питання;
• ? дотримуватися пауз і культури мови;
• ? застосовувати індивідуальний підхід до пацієнта.

Необхідно використовувати елементи ефективного спілкування з пацієнтом та його оточенням.

Такі прийоми, як спілкування з пацієнтом з урахуванням його інтелекту, неспішний темп бесіди, дотримання конфіденційності, вміння слухати, підвищать ефективність опитування та допоможуть медичній сестрі вдосконалювати свої вміння та навички.

Необхідно не допускати помилок під час опитування, не ставити запитань, які потребують відповіді «так» чи «ні»; чітко формулювати свої питання; пам'ятати, що при опитуванні пацієнт може повідомляти про себе в будь-якій послідовності; не вимагати від нього відповідей за наведеною у сестринській історії схемою. Необхідно запам'ятовувати його відповіді та реєструвати у точній відповідності до плану в історії стану здоров'я (хвороби) пацієнта; використовувати відомості з історії хвороби (аркуші призначень, температурного листа тощо) та інших джерел інформації про пацієнта.

Перший етап сестринського процесу - оцінка стану пацієнта (первинна та поточна) методом сестринського обстеження складається з наступних послідовних процесів:

• ? збір необхідної інформації про пацієнта, суб'єктивних, об'єктивних даних;
• ? визначення факторів ризику захворювання, даних про довкілля, які впливають стан здоров'я пацієнта;
• ? оцінка психосоціальної ситуації, у якій перебуває пацієнт;
• ? збирання сімейного анамнезу;
• ? аналіз зібраної інформації з метою визначення потреб пацієнта у догляді.

Методи обстеження пацієнта

Для визначення потреб пацієнта у догляді та його проблем існують такі методи обстеження: суб'єктивний, об'єктивний та додаткові методи.

Збір необхідної інформації про пацієнта починається з моменту надходження пацієнта до ЛПО та триває до виписки зі стаціонару.

Збір суб'єктивних даних проводиться послідовно у такому порядку:

• ? розпитування пацієнта, інформація про пацієнта;
• ? скарги пацієнта на даний час;
• ? відчуття пацієнта; реакції, пов'язані з адаптаційними (пристосувальними) можливостями;
• ? збирання відомостей про незадоволені потреби, пов'язані зі зміною стану здоров'я або зміною перебігу захворювання;
• ? опис болю: її локалізація, характер, інтенсивність, тривалість, реакція біль, шкала болю.

Оцінка болюпроводиться за допомогою невербальної оцінки інтенсивності болю за допомогою шкал:

3) шкала для характеристики заспокоєння болю:

біль повністю зник – А, біль майже зник – Б, біль значно зменшився – В, біль зменшився злегка – Г, немає помітного зменшення болю – Д;

• 4) шкала заспокоєння:
• 0 – заспокоєння відсутнє;
• 1 – слабке заспокоєння; дрімотний стан, швидкий (легкий)

пробудження;

2 - помірне заспокоєння, зазвичай дрімотний стан, швидкий

пробудження;

3 - сильне заспокоєння, що присипляє дію, важко розбудити

пацієнта;

4 – пацієнт спить, легке пробудження.

Збирання об'єктивних даних починається з огляду пацієнта, оцінки його фізичних даних. Важливо отримати інформацію про наявність чи відсутність набряків, провести вимір зростання, визначити масу тіла. Важливо оцінити вираз обличчя, стан свідомості, стан пацієнта, стан шкірних покривіві видимих ​​слизових оболонок, стан кістково-м'язової системи, температуру тіла пацієнта. Потім оцінити стан дихальної системи, пульсу, артеріального тиску (АТ), природні відправлення, органи чуття, пам'ять, використання резервів для полегшення стану здоров'я, сон, здатність до пересування та інші дані.

Важливо визначити фактори ризику, отримати відомості про довкілля, що впливає стан здоров'я пацієнта.

Оцінка психосоціального стану пацієнта:

яописуються сфери психологічного стану: манера говорити, поведінка, що спостерігається, емоційний стан, психомоторні зміни, почуття пацієнта;

• ? збираються соціально-економічні дані;
• ? визначаються чинники ризику захворювань;
• ? проводиться оцінка потреб пацієнта, визначаються порушені потреби.

При проведенні психологічної бесіди слід дотримуватися принципу поваги до особи пацієнта, уникати будь-яких оціночних судженьприймати пацієнта та його проблему такими, якими вони є, гарантувати конфіденційність отриманої інформації, терпляче вислухати пацієнта.

Спостереження за загальним станом пацієнта

Діяльність медсестри передбачає спостереження за всіма змінами у стані здоров'я пацієнта, своєчасне виділення цих змін, їхню оцінку, повідомлення про них лікаря.

Спостерігаючи за пацієнтом, медсестра має звертати увагу:

• ? стан свідомості;
• ? становище пацієнта в ліжку;
• ? вираз обличчя;
• ? колір шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок;
• ? стан органів кровообігу та дихання;
• ? функцію органів виділення, стілець.

Стан свідомості

• 1. Ясна свідомість - пацієнт відповідає питанням швидко і конкретно.
• 2. Поплутане свідомість - пацієнт відповідає питанням правильно, але із запізненням.
• 3. Ступор - стан оглушення, заціпеніння, на запитання пацієнт відповідає із запізненням та неосмислено.
• 4. Сопор - патологічний глибокий сон, Пацієнт непритомний, не збережені рефлекси, гучним голосом його можна вивести з цього стану, але він незабаром знову впадає в сон.
• 5. Кома - повне пригнічення функцій ЦНС: свідомість відсутня, м'язи розслаблені, втрата чутливості та рефлексів (буває при крововиливі в мозок, цукровому діабеті, нирковій та печінковій недостатності).
• 6. Маячня та галюцинації - можуть спостерігатися при вираженій інтоксикації ( інфекційні захворювання, важкий перебігтуберкульозу легень, запалення легень).

Вираз обличчя

Відповідає характеру перебігу захворювання, на нього впливають стать та вік пацієнта.

Розрізняють:

• ? обличчя Гіппократа – при перитоніті (гострий живіт). Для нього характерний такий вираз обличчя: очі, загострений ніс, блідість з ціанозом, краплі холодного поту;
• ? одутле обличчя - при захворюваннях нирок і при інших хворобах - особа набрякла, бліда;
• ? гарячкова особа при високій температурі- Блиск очей, гіперемія обличчя;
• ? мітральний рум'янець – ціанотичні щоки на блідому обличчі;
• ? витрішкуватість, тремтіння повік - при гіпертиреозі та ін;
• ? байдужість, страждання, тривога, страх, хворобливий вираз обличчя та ін.

Шкірні покриви та видимі слизові оболонки пацієнта

Можуть бути бліді, гіперемовані, жовтяничні, синюшні (ціаноз), необхідно звертати увагу на висипання, сухість шкіри, ділянки пігментації, наявність набряків.

Після оцінки результатів спостереження за пацієнтом лікар робить висновок про його стан, а медсестра - про компенсаторні можливості пацієнта, його здатність до здійснення самодогляду.

Оцінка загального стану пацієнта

• 1. Задовільне – пацієнт активний, вираз обличчя без особливостей, свідомість ясна, наявність патологічних симптомів не заважає залишатися активним.
• 2. Стан середньої тяжкості - висловлює скарги, можливо вимушене становищев ліжку, активність може посилювати біль, вираз обличчя болюче, виражені патологічні симптомиз боку систем та органів, змінено колір шкірних покривів.
• 3. Тяжкий стан - пасивне становище в ліжку, активні діїробить насилу, свідомість може бути зміненим, змінено вираз обличчя. Виражені порушення функцій дихальної, серцево-судинної та центральної нервової системи.

Оцінка стану проводиться з метою визначення порушених (незадоволених) потреб.

У сестринській документації необхідно їх наголосити (підкреслити):

• 1) дихати;
• 2) є;
• 3) пити;
• 4) виділяти;
• 5) спати, відпочивати;
• 6) бути чистим;
• 7) одягатися, роздягатися;
• 8) підтримувати температуру тіла;
• 9) бути здоровим;
• 10) уникати небезпеки;
• 11) рухатися;
• 12) спілкуватися;
• 13) мати життєві цінності - матеріальні та духовні;
• 14) грати, вчитися, працювати.

Оцінка ступеня самодогляду

Визначається ступінь незалежності пацієнта у догляді:

• ? пацієнт незалежний, коли всі дії з догляду виконує самостійно та правильно;
• ? частково залежний, коли дії догляду виконує частково або неправильно;
• ? повністю залежний, коли самостійні діїпісля догляду пацієнт виконувати не може і за нього догляд здійснює медичний персоналабо родичі, навчені медичним персоналом.

Аналіз зібраної інформації

Метою аналізу є визначення пріоритетних (за ступенем загрози для життя) порушених (незадоволених) потреб чи проблем пацієнта та ступінь незалежності пацієнта у догляді.

Від уміння створювати довірчі стосунки з пацієнтом та його оточенням та колегами, ефективного спілкування у процесі професійної діяльності, дотримання етичних та деонтологічних принципів, навичок опитування, спостереження, уміння документувати дані обстеження залежить, як правило, успішність обстеження.

Другий етап сестринського процесу - сестринська діагностика, чи визначення проблем пацієнта

Сестринську діагностику визнано встановити:

• ? проблеми, що виникають у пацієнта та потребують здійснення сестринської допомоги та догляду;
• ? фактори, які сприяють або викликають ці проблеми;
• ? сильні сторони пацієнта, які б сприяли попередженню чи вирішенню проблем.

Цей етап може й інша назва: «постановка сестринських діагнозів».

Аналіз отриманої інформації є основою формулювання проблем пацієнта - існуючих (справжніх, явних) чи потенційних (прихованих, які можуть виникнути у майбутньому). При визначенні пріоритетності проблем медична сестра має спиратися на лікарський діагноз, знати спосіб життя пацієнта, фактори ризику, що погіршують його стан, пам'ятати про його емоційний та психологічний стан та інші аспекти, що допомагають їй приймати відповідальне рішення, - визначення проблем пацієнта або постановка сестринських діагнозів з метою вирішення цих проблем за допомогою сестринського догляду.

Процес формулювання сестринського діагнозу або проблеми пацієнта з подальшим документуванням дуже важливий, вимагає професійних знань, умінь знаходити зв'язок між ознаками відхилень у стані здоров'я пацієнта та причинами, що їх викликають. Це вміння залежить навіть від інтелектуальних здібностей медичної сестри.

Поняття про сестринський діагноз

Проблеми пацієнта, які фіксуються у плані сестринського догляду у вигляді чітких та коротких викладок-суджень, називаються сестринським діагнозом.

Історія питання почалася ще 1973 р. У США відбулася I Міжнародна наукова конференціяза класифікацією сестринських діагнозів з метою визначення функцій медсестри та розробки системи класифікації сестринських діагнозів.

У 1982 році у підручнику по сестринській справі (Карлсон Крафт та Мак Гюре) у зв'язку зі змінами поглядів на сестринську справу запропоновано таке визначення:

сестринський діагноз- це стан здоров'я пацієнта (нинішній та потенційний), встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження та потребує втручання з боку сестри.

У 1991 році запропоновано класифікацію сестринських діагнозів, що включає 114 основних найменувань, серед яких: гіпертермія, біль, стрес, соціальна самоізоляція, недостатня самогігієна, дефіцит гігієнічних навичок та санітарних умов, занепокоєння, знижена фізична активністьта ін.

У Європі з ініціативою створення загальноєвропейської єдиної класифікації сестринських діагнозів виступила Данська національна організація сестер. У листопаді 1993 р. під егідою Датського науково-дослідного інституту охорони здоров'я та сестринської справи у Копенгагені відбулася І Міжнародна наукова конференція з проблем сестринських діагнозів. У конференції взяло участь понад 50 країн світу. Було наголошено, що уніфікація та стандартизація, а також термінологія поки що залишаються серйозною проблемою. Очевидно, що без єдиної класифікації та номенклатури сестринських діагнозів за прикладом лікарських сестер не зможуть спілкуватися зрозумілою для всіх професійною мовою.

Північноамериканська асоціація сестринських діагнозів ІАІНА (1987) видала перелік сестринських діагнозів, який обумовлений проблемою пацієнта, причиною її виникнення та спрямованістю подальших діймедсестри. Наприклад:

• 1) тривога, пов'язана з занепокоєнням пацієнта щодо майбутньої операції;
• 2) ризик розвитку пролежнів, зумовлений тривалою іммобілізацією;
• 3) порушення функції спорожнення кишечника: запор, зумовлений недостатнім вживанням грубої їжі.

Міжнародна рада медсестер (МСМ) розробила (1999) Міжнародний класифікатор сестринської практики (МКСП) – професійний інформаційний інструмент, необхідний для стандартизації професійної мови медсестер, для створення єдиного інформаційного поля, документування сестринської практики, обліку та оцінки її результатів, підготовки кадрів тощо. буд.

У контексті МКСП під сестринським діагнозом розуміють професійне судження медсестри про явище, пов'язане зі здоров'ям або соціальним процесом, що є об'єктом сестринських втручань.

Недоліками цих документів є складність мови, особливості культури, неоднозначність понять та ін.

Сьогодні у Росії немає затверджених сестринських діагнозів.

Концепція сестринського діагнозу все ще нова, однак у міру накопичення знань в області сестринської справи зростає і потенціал розвитку сестринського діагнозу, тому не так важливо, як назвати другий етап сестринського процесу – визначення проблем пацієнта, сестринським діагнозом, діагностуванням.

Часто пацієнт сам усвідомлює свої актуальні проблеми, наприклад біль, утруднене дихання, поганий апетит. Крім того, у пацієнта можуть бути проблеми, про які медсестра не здогадується, але вона також може виявити проблеми, про які сам обстежуваний не здогадується, наприклад, прискорений пульс або ознаки інфекції.

Медична сестра має знати джерела можливих проблем пацієнта. Ними є:

• 1) навколишнє середовище та шкідливі фактори, що впливають на людину;
• 2) медичний діагноз пацієнта чи лікарський діагноз. Лікарський діагноз визначає захворювання на основі спеціальної оцінки фізичних ознак, історії захворювання, діагностичних тестів Завданням лікарської діагностики є призначення лікування пацієнта;
• 3) лікування людини, яка може мати небажане побічна дія, саме собою може стати проблемою, наприклад нудота, блювання, при деяких видах лікування;
• 4) лікарняна обстановка може таїти в собі небезпеку, наприклад, зараження внутрішньолікарняною інфекцією людини;
• 5) особисті обставини людини, наприклад, низький матеріальний достаток пацієнта, що не дозволяє йому повноцінно харчуватися, що в свою чергу може загрожувати його здоров'ю.

Після проведеної оцінки стану здоров'я пацієнта медсестра має сформулювати діагноз, вирішити, хто із професійних працівників охорони здоров'я може допомогти пацієнтові.

Сестрі необхідно дуже чітко сформулювати діагнози та встановити їхню пріоритетність і значущість для пацієнта.

Етап постановки сестринських діагнозів буде завершенням сестринського діагностичного процесу.

Сестринський діагноз слід відрізняти від лікарського:

• ? Лікарський діагноз визначає хворобу, а сестринський - націлений на виявлення реакцій організму на стан здоров'я;
• ? Лікарський діагноз може залишатися незмінним протягом усієї хвороби. Сестринський діагноз може змінюватися щодня чи навіть упродовж дня у міру того, як змінюються реакції організму;
• ? Лікарський діагноз передбачає лікування в рамках лікарської практики, а сестринський - сестринські втручання у межах її компетенції та практики;
• ? Лікарський діагноз, як правило, пов'язаний з патофізіологічними змінами, що виникли в організмі, сестринський - часто пов'язаний з уявленнями пацієнта про стан свого здоров'я.

Сестринські діагнози охоплюють усі сфери життя пацієнта.

Розрізняють фізіологічні, психологічні, соціальні та духовні діагнози.

Сестринських діагнозів може бути кілька – п'ять-шість, а лікарський найчастіше лише один.

Розрізняють явні (справжні), потенційні та пріоритетні сестринські діагнози. Сестринські діагнози, вторгаючись у єдиний лікувально-діагностичний процес, не повинні розчленовувати його. Необхідно усвідомлювати, що одним із основних принципів медицини є принцип цілісності. Медсестрі важливо розуміти хворобу як процес, що охоплює всі системи та рівні організму: клітинний, тканинний, органний та організмовий. Аналіз патологічних явищз урахуванням принципу цілісності дозволяє зрозуміти суперечливий характер локалізації хворобливих процесів, який не можна уявити без урахування спільних реакційорганізму.

При постановці сестринських діагнозів медсестра використовує знання про організм людини, отримані різними науками, тому в основу класифікації сестринських діагнозів покладено порушення основних процесів життєдіяльності організму, що охоплюють усі сфери життя пацієнта як справжні, так і потенційні. Це дозволило вже сьогодні розподілити різноманітні сестринські діагнози до 14 груп. Це діагнози, пов'язані з порушенням процесів:

• 1) рухи (зниження рухової активності, порушення координації рухів та ін);
• 2) дихання (утруднене дихання, кашель продуктивний та непродуктивний, задуха та ін);
• 3) кровообігу (набряки, аритмія та ін);
• 4) харчування (живлення, що значно перевищує потреби організму, погіршення харчування та ін);
• 5) травлення (порушення ковтання, нудота, блювання, запор та ін.);
• 6) сечовиділення (затримка сечі гостра та хронічна, нетримання сечі та ін.);
• 7) всіх видів гомеостазу (гіпертермія, гіпотермія, зневоднення, зниження імунітету та ін);
• 8) поведінки (відмова від прийому ліків, соціальна самоізоляція, суїцид та ін);
• 9) сприйняття та відчуття (порушення слуху, порушення зору, порушення смаку, біль та ін.);
• 10) уваги (довільного, мимовільного та ін);
• 11) пам'яті (гіпомнезія, амнезія, гіпермнезія);
• 12) мислення (зниження інтелекту, порушення просторової орієнтації);
• 13) зміни в емоційній та чутливій сфері (страх, занепокоєння, апатія, ейфорія, негативне ставлення до особистості медичного працівника, який надає допомогу, до якості маніпуляцій, що проводяться, самотність та ін);
• 14) зміни гігієнічних потреб (недолік гігієнічних знань, навичок, проблеми з медичним обслуговуваннямта ін.).

Особлива увага в сестринській діагностиціприділяється встановленню психологічного контакту, визначення первинного психологічного діагнозу.

Спостерігаючи та розмовляючи з пацієнтом, медсестра відзначає наявність чи відсутність психологічної напруженості (незадоволеність собою, почуття сорому тощо) у сім'ї, на роботі:

• ? руху людини, її міміка, тембр голосу і темп мовлення, словниковий запасдають багато різноманітної інформації про пацієнта;
• ? зміни (динаміку) емоційної сфери, вплив емоцій на поведінку, настрій, а також стан організму, зокрема на імунітет;
• ? порушення поведінки, які не відразу діагностуються і часто пов'язані з психосоціальним недорозвиненням, зокрема, відхилення від загальноприйнятих норм фізіологічних відправлень, аномальні звички в їжі (перекручений апетит), незрозумілість мови зустрічаються нерідко.

Пацієнт втрачає психологічну рівновагу, у нього виникають тривога, хвороба, страх, сором, нетерпіння, депресія та інші негативні емоції, які є тонкими індикаторами, мотиваторами поведінки пацієнта.

Медична сестра знає, що первинні емоційні реакції збуджують діяльність підкіркових судинно-вегетативних та ендокринних центрів, тому при виражених емоційних станахлюдина блідне чи червоніє, виникають зміни ритму серцевих скорочень, знижується чи підвищується температура тіла, м'язів, змінюється діяльність потових, слізних, сальних та інших залоз організму. У переляканої людини розширюються очні щілини та зіниці, підвищується артеріальний тиск. Хворі в стані депресії малорухливі, усамітнюються, різні розмови для них тяжкі.

Неправильне виховання робить людину менш здатною до вольової діяльності. Медсестра, якій доводиться брати участь у навчанні пацієнта, має враховувати цей чинник, оскільки впливає процес засвоєння знань.

Таким чином, психологічний діагноз відображає психологічну дисгармонію пацієнта, який потрапив у незвичайну ситуацію.

Інформація про пацієнта інтерпретується медсестрою та відображається у сестринській психологічний діагнозз погляду потреб пацієнта у психологічній допомозі.

Наприклад,сестринський діагноз:

• ? пацієнт відчуває сорому перед постановкою очисної клізми;
• ? пацієнт відчуває тривогу, пов'язану з неможливістю обслуговувати себе.

Психологічна діагностика тісно пов'язана із соціальним статусом пацієнта. Від соціальних факторів залежить і психологічний, і духовний стан пацієнта, який може стати причиною багатьох захворювань, тому можна об'єднати психологічне та соціальне діагностування в психосоціальний. Звичайно, в даний час недостатньо повно вирішуються проблеми пацієнта у психосоціальній допомозі, проте медична сестра, враховуючи соціально-економічні відомості про пацієнта, соціальні фактори ризику, може досить точно діагностувати реакцію пацієнта на свій стан здоров'я. Після формулювання всіх сестринських діагнозів медсестра встановлює їхню пріоритетність, спираючись на думку пацієнта про першочерговість надання йому допомоги.

Третій етап сестринського процесу – визначення цілей сестринського втручання

Постановка цілей догляду необхідна з двох причин:

• 1) визначається напрямок індивідуального сестринського втручання;
• 2) використовується визначення ступеня ефективності втручання.

Пацієнт активно залучається до планування цілей. Одночасно медсестра мотивує пацієнта на успіх, переконуючи його у досягненні мети, і разом із пацієнтом визначає шляхи їх досягнення.

Для кожної домінантної потреби, або сестринського діагнозу, записуються в плані сестринського догляду окремі цілі, які розглядаються як бажаний результат догляду.

Кожна мета в обов'язковому порядкувключає три компоненти:

• 1) виконання (дієслово, дія);
• 2) критерій (дата, час, відстань);
• 3) умова (за допомогою когось чи чогось).

Наприклад:пацієнт сидітиме в ліжку за допомогою подушок на сьомий день.

Вимоги до постановки цілей

• 1. Цілі мають бути реальними, досяжними.
• 2. Необхідно встановити конкретні терміни досягнення кожної мети.
• 3. Пацієнт повинен брати участь у обговоренні кожної мети.

За термінами існують два види цілей:

• 1) короткострокові, досягнення яких здійснюється протягом одного тижня та більше;
• 2) довгострокові, які досягаються протягом тривалого періодубільше тижня, часто після виписки пацієнта зі стаціонару.

Короткострокові:

• 1) у пацієнта не буде ядухи через 20-25 хв;
• 2) свідомість пацієнта відновиться протягом 5 хв;
• 3) у пацієнта буде куповано больовий нападпротягом 30 хв;
• 4) у пацієнта зникнуть набряки на нижніх кінцівкахдо кінця тижня.

Довгострокові:

• 1) у пацієнта зникне задишка у спокої на момент виписки;
• 2) у пацієнта стабілізуються показники артеріального тиску до десятого дня;
• 3) пацієнт буде психологічно підготовлений до життя у сім'ї на момент виписки.

Четвертий етап сестринського процесу - планування обсягу сестринських втручань та виконання плану

У моделях сестринського догляду, де планування належить третьому етапу, четвертим етапом є реалізація плану.

Планування догляду включає:

• 1) визначення типів сестринських втручань;
• 2) обговорення з пацієнтом плану догляду;
• 3) знайомство інших із планом догляду.

Відповідно до визначення ВООЗ, етап реалізації визначається як виконання дій, спрямованих на досягнення специфічних цілей.

Вимоги до виконання плану

• 1. Систематично виконувати план у встановлений термін.
• 2. Здійснювати координацію запланованих чи не запланованих, але наданих сестринських послуг відповідно до узгодженого плану чи ні.
• 3. Залучати пацієнта до процесу надання допомоги, а також членів його сім'ї.

План сестринських втручань є письмове керівництво, докладний перелік спеціальних дій медсестри, зокрема у вигляді затверджених стандартів, необхідні досягнення цілей догляду. Вміння застосувати стандарт є професійним обов'язком медичної сестри.

Розрізняють три типи сестринських втручань: залежні, незалежні та взаємозалежні дії.

Залежниминазиваються дії медсестри, що виконуються за призначенням лікаря та під його наглядом.

Незалежнідії медична сестра здійснює сама, у міру своєї компетенції. До незалежних відносяться дії зі спостереження за реакцією на лікування, адаптацією пацієнта до хвороби, надання долікарської допомоги, здійснення заходів щодо особистої гігієни, профілактики внутрішньолікарняної інфекції; організація дозвілля, поради пацієнту, навчання.

Взаємозалежниминазиваються дії медсестри щодо співробітництва з іншими працівниками з метою надання допомоги, догляду. До них відносяться дії щодо підготовки до участі в інструментальних, лабораторних дослідженнях, участь у консультуванні: ЛФК, дієтолога, фізіотерапевта та ін.

Вимоги до визначення обсягу сестринських втручань

• 1. Необхідно визначити типи сестринських втручань: залежні, незалежні, взаємозалежні.
• 2. Планування сестринських втручань складає основі порушених потреб пацієнта.
• 3. Під час планування обсягу сестринських втручань враховуються методи сестринських втручань.

Методи сестринських втручань

Методи сестринських втручань можуть бути способами задоволення порушених потреб.

До методів належать:

• 1) надання долікарської допомоги;
• 2) виконання лікарських призначень;
• 3) створення комфортних умовдля життєдіяльності з метою задоволення основних потреб пацієнта;
• 4) надання психологічної підтримки та допомоги;
• 5) виконання технічних маніпуляцій;
• 6) заходи щодо профілактики ускладнень та зміцнення здоров'я;
• 7) організація навчання та консультування пацієнта та членів його сім'ї.

Приклади сестринських втручань

Залежні:

1) виконувати призначення лікаря, повідомляти про зміни стану здоров'я пацієнта.

Незалежні:

1) спостерігати за реакцією на лікування, надати долікарську допомогу, здійснити заходи щодо особистої гігієни, проводити заходи щодо профілактики внутрішньолікарняної інфекції, організувати дозвілля, дати поради пацієнтові, навчити пацієнта.

Взаємозалежні:

• 1) співробітництво з іншими працівниками з метою догляду, надання допомоги, підтримки;
• 2) консультування.

П'ятий етап сестринського процесу – оцінка результатів сестринського догляду

Підсумкова оцінка ефективності наданого догляду та його корекція у разі потреби.

Цей етап включає:

• 1) порівняння досягнутого результату із запланованим доглядом;
• 2) оцінку ефективності запланованого втручання;
• 3) подальшу оцінку та планування, якщо бажаних результатів не досягнуто;
• 4) критичний аналіз всіх етапів сестринського процесу та внесення необхідних поправок.

Інформація, отримана при оцінці результатів догляду, має лягти в основу необхідних змін, наступні втручання (дії) медичної сестри.

Метою підсумкової оцінки є визначення результату сестринської допомоги та догляду. Оцінка здійснюється безперервно, починаючи з оцінки домінуючої потреби до виписки чи смерті пацієнта.

Медична сестра постійно збирає, критично аналізує інформацію, робить висновки про реакції пацієнта на догляд, реальної можливостіздійснення плану догляду та наявності нових проблем, на які необхідно звернути увагу. Таким чином, можна виділити основні аспекти оцінки:

• ? досягнення мети;
• ? реакція пацієнта на сестринське втручання;
• ? активний пошук та оцінка нових проблем, порушених потреб.

Якщо поставлених цілей досягнуто і проблему вирішено, медсестра зазначає у плані, що мета досягнута з цієї проблеми, ставить дату, годину, хвилини і підпис. Якщо мета сестринського процесу з цієї проблеми не досягнута і у пацієнта збереглася потреба в сестринському доглядінеобхідно провести переоцінку стану його здоров'я, щоб встановити причини погіршення стану або момент, коли ніяких поліпшень у стані пацієнта не настало. Важливо залучити самого пацієнта, а також корисно порадитись із колегами щодо подальшого планування. Головне - встановити причини, що завадили досягненню поставленої мети.

Через війну може змінитися сама мета, необхідно внести зміни у план сестринського втручання, тобто. зробити корекцію догляду.

Оцінка результатів та корекція дозволяють:

явизначити якість догляду;

• ? обстежити відповідну реакцію пацієнта на сестринське втручання;
• ? виявити нові проблеми пацієнта.

Медична сестра розпитує пацієнта про:- перенесених раніше захворюваннях - ставлення пацієнта до алкоголю; - особливості харчування; - алергічних реакціях на ліки, продукти харчування та ін.; - тривалості захворювання, частоті загострень; - прийом лікарських препаратів (назва препарату, доза, регулярність прийому, переносимість); - скаргах пацієнта на момент огляду. Медична сестра проводить об'єктивне обстеження:- огляд стану шкірних покривів та слизових; колір долонь, наявність гребінців, «судинних зірочок», розширених вен на передній черевній стінці; - Визначення маси тіла пацієнта; - Вимірювання температури тіла; дослідження пульсу; - Вимірювання артеріального тиску; - Оцінка розмірів живота (наявність асциту); - Поверхнева пальпація живота.

Усі дані сестринського обстеження документуються у сестринській історії хвороби заповненням «Аркуша первинної сестринської оцінки»

2.2.2. II етап сестринського процесу – виявлення проблем пацієнта.

Мета: виявити труднощі пацієнта та протиріччя, що виникли внаслідок неможливості задоволення однієї чи кількох потреб.

Медична сестра розглядає зовнішню реакцію пацієнта те що, що з нею відбувається і виявляє проблеми пацієнта.

Проблеми пацієнта:

Дійсні (справжні):- болі в ділянці нирок; - олігурія; - слабкість, швидка стомлюваність;

Головні болі; - порушення сну; - дратівливість; - Необхідність постійно приймати лікарські препарати; - Нестача інформації про захворювання; необхідність відмовитися від прийому алкоголю; - Дефіцит самодогляду. Потенційні:-ХНН (хронічна ниркова недостатність) - ризик розвитку ниркової енцефалопатії;

Можливість стати інвалідом.

2.2.3. III етап сестринського процесу – планування сестринського догляду.

Медична сестра повинна вміти ставити конкретні цілі та складати реальний планвідходу з мотивацією кожного свого кроку (табл.1).

Таблиця 1

	Мотивація
1.Забезпечити харчування відповідно до щадної дієти, обмеження режиму рухової активності.	Для покращення функції нирок
2. Забезпечити особисту гігієну шкіри та слизових (обтирання, душ).	Профілактика свербежу
3.Слідкувати за кратністю стільця	Не допустити затримки стільця
4.Спостерігати за функціональним станом пацієнта (пульс, АТ, ЧДД)	Для своєчасного розпізнавання та надання допомоги у разі виникнення ускладнень
5. Своєчасно та правильно виконувати призначення лікаря	Для ефективного лікування
6. Провести бесіди: про необхідність дотримання дієти та режиму харчування; про правила прийому лікарських засобів; про побічні ефектилікарської терапії	Для ефективного лікування та попередження ускладнень
7. Забезпечити підготовку до досліджень	Для правильного виконання досліджень
8. Стежити за вагою, діурезом	Для контролю стану
9. Спостерігати за психічним станомпацієнта	Психоемоційне розвантаження

План догляду обов'язково записується у сестринській документації для здійснення сестринського процесу.

2.2.4. IV етап сестринського процесу – реалізація плану сестринського догляду.

Медична сестра виконує намічений план догляду.

1. Проведення бесіди з пацієнтом та його родичами про необхідність суворо дотримуватись дієти з обмеженням тваринних жирів та достатньою кількістюбілків, вуглеводів та вітамінів. Дати пам'ятку про живлення (додаток 2). Забороняються гострі, смажені та мариновані страви. З появою ознак ниркової енцефалопатії – обмеження білкової їжі. Живлення дробове, не рідше 4-5 разів на добу. Категорично забороняється вживання будь-якого алкоголю. Контроль за дотриманням дієти – переважно молочно-рослинна вітамінізована їжа з використанням переважно рослинних жирів.

2. Забезпечення пацієнту палатного режиму. У ослаблених хворих - постільний режим, при якому забезпечується загальний догляд та зручне для хворого становище у ліжку. Обмеження фізичного навантаження. 3. Здійснення особистої гігієни, ретельний догляд за шкірою та слизовими у разі появи сухості, розчесів та сверблячки шкіри. 4. Інформування пацієнта про медикаментозне лікування ( лікарських препаратів, їх доза, правила прийому, побічні ефекти, переносимості).

6. Забезпечення пацієнту умов повноцінного сну. 7. Контроль за: - Дотриманням пацієнтом дієти, режиму харчування, рухового режиму; - передачами пацієнту; - регулярним прийомом лікарських засобів; - Добовим діурезом; - Масою тіла; - Станом шкірних покривів; - симптомами кровотечі (пульсом та артеріальним тиском). 8. Підготовка пацієнта до лабораторних та інструментальних методів дослідження. 9. Дотримання лікувально-охоронного та санітарно-епідеміологічного режимів.

10. Мотивація пацієнта на виконання призначень лікаря та рекомендацій медичної сестри.

11. Контроль за психічним станом пацієнта.