Проведення обстеження. Поняття діагностики
від грец. diagnostikos – здатний розпізнавати) – вчення про методи та принципи розпізнавання та оцінки стану об'єкта, процесу, явища та постановки діагнозу; процес постановки діагнозу. Спочатку поняття «Д.» використовувалося у медицині. Однак потім цей термін став застосовуватися і в багатьох інших областях: Д. технічна, Д. плазми, Д. передвиборчої ситуації та ін.
ДІАГНОСТИКА
грец. diagnostikos - здатний розпізнавати). Діагностичний процес. Враховуються особливості діагностичного мислення лікаря та значимість клінічних ознак хвороби, даних лабораторних досліджень (біохімічних, серологічних, рентгенологічних, електрофізіологічних, патопсихологічних та ін.), роль соціально-психологічних, середовищних та мікросередовищних факторів. Для подальшого лікування та соціально-трудової реабілітації хворого велике значення набуває рання психіатрична діагностика.
ДІАГНОСТИКА
від грец. diagnostikos - здатний розпізнавати] - 1) розділ медицини, що вивчає ознаки хвороб, зміст та методи дослідження хворого, а також принципи встановлення діагнозу; 2) процес розпізнавання хвороби та вивчення індивідуальних біологічних та соціально-психологічних особливостей хворого, що включає всебічне медичне обстеження, аналіз отриманих результатів, їх інтерпретацію та узагальнення у вигляді діагнозу.
Діагностика
грец. diagnostikos - здатний розпізнавати) - ідентифікація хвороби, синдрому, хворобливого стану, симптому, відхилення згідно з прийнятою в психіатрії моделлю відповідного розладу. Зазвичай передбачає ретельне обстеження із застосуванням усіх існуючих нині методів дослідження з метою отримати достатній обсяг достовірної інформації про стан пацієнта, вивчення, аналіз та синтез такої інформації. Операційна діагностика - встановлення діагнозу за прийнятим стандартом критеріїв певного психічного розладу (це, наприклад, набір симптомів, критерій часу (наприклад, протягом 1-го місяця, 2-х років), критерій перебігу (періодична, будь-яка інша течія)). (грец. nomos – закон, thesis – становище, твердження) – класичний підхід до ідентифікації розладу за переліком найбільш характерних його ознак, при цьому враховуються всі інші ознаки, але їм надається додатковий діагностичний розлад. із зазначенням кількості останніх, достатніх для діагнозу, наприклад, якщо з 10 ознак у пацієнта присутні 2 або 3, цього вважається достатнім для встановлення діагнозу.
Діагностика
у клінічній психології) - ідентифікація хвороби, розлади, синдрому, стану, ін. Термін використовується за аналогією з медичною моделлю для вказівки на необхідність класифікації та категоризації; передбачається, що діагностичні категорії визначено. Діагностичний тест - будь-який тест чи процедура, що використовуються з метою точного визначення характеру та походження порушення здатності чи розладу. У психології "діагностичний" відноситься скоріше до визначення конкретного джерела проблем індивіда в якійсь галузі. Діагностичне інтерв'ю - поширена процедура в клінічній обстановці, при якій клієнт або пацієнт інтерв'юється з метою отримання певного прийнятного визначення характеру розладу та його етіології та планування методу лікування. Диференціальна Д. спрямована визначення того, яка з двох (або більше) подібних хвороб (розладів, станів, ін.) є у індивіда. p align="justify"> Діагноз психологічний - кінцевий результат діяльності психолога, спрямований на з'ясування індивідуально-психологічних особливостей особистості з метою оцінки його актуального стану, прогнозу подальшого розвитку та розробки рекомендацій, що визначаються завданням психодіагностичного обстеження. Предмет Д. п. - встановлення індивідуально-психологічних відмінностей у нормі та патології. Сьогодні, як правило, встановивши засобами психодіагностики ті чи інші індивідуально-психологічні особливості, дослідник позбавлений можливості зазначити їх причини, місце у структурі особистості. Такий рівень діагностики Л. С. Виготський назвав симптоматичним (або емпіричним). Цей діагноз обмежується констатацією певних особливостей чи симптомів, виходячи з яких безпосередньо будуються практичні висновки. Л. С. Виготський зазначав, що цей діагноз не є власне науковим, бо встановлення симптомів ніколи автоматично не призводить до діагнозу. Тут роботу психолога цілком можна замінити на машинну обробку даних. Найважливішим елементом Д. є з'ясування у кожному окремому разі того, чому певні прояви виявляються у поведінці обстежуваного, які причини і наслідки. Саме тому другим ступенем у розвитку Д. п. є етіологічний діагноз, що враховує не лише наявність певних особливостей (симптомів), а й причини їх виникнення. Вищий рівень - типологічний діагноз, що полягає у визначенні місця та значення отриманих даних у цілісній, динамічній картині особистості. За словами Л. С. Виготського, діагноз завжди повинен мати на увазі складну структуру особистості. Діагноз нерозривно пов'язаний із прогнозом. За Л. С. Виготським, зміст прогнозу і діагнозу збігається, але прогноз будується на вмінні настільки зрозуміти "внутрішню логіку саморуху процесу розвитку, що на основі минулого і сьогодення планує шлях розвитку". Рекомендується розбивати прогноз на окремі періоди та вдаватися до тривалих повторних спостережень. Розвиток теорії Д. в даний час є одним з найважливіших завдань вітчизняної психодіагностики.
У технічній діагностиці велике значення має опис об'єктів у системі ознак, що мають велику діагностичну цінність. Використання неінформативних ознак як виявляється марним, а й знижує ефективність самого процесу діагностування, створюючи перешкоди при розпізнаванні.
Кількісне визначення діагностичної цінності ознак та комплексу ознак може бути проведене на основі теорії інформації.
Нехай є система D, яка знаходиться в одному з n можливих станів D i (i = 1,2, n). Нехай ця система – «система діагнозів», а кожен із станів – діагноз. Найчастіше безперервні різні стану системи видаються сукупністю еталонів (діагнозів), причому вибір числа діагнозів часто визначається шляхом спостереження за іншою, пов'язаною з нею системою – системою ознак.
Назвемо простою ознакою результат обстеження, який може бути виражений одним із двох символів або двійковим числом (1 та 0).
З погляду теорії інформації простий ознака можна як систему, має одне із двох можливих станів. Якщо K j – простий ознака, два його стану можна позначити: K j – наявність ознаки, - відсутність ознаки. Проста ознака може означати наявність або відсутність параметра, що вимірюється в певному інтервалі; він може мати якісний характер (позитивний чи негативний результат випробувань тощо.).
Для цілей діагностування область можливих значень параметра, що вимірюється, часто розбивається на інтервали і характерним є наявність параметра в даному інтервалі. У зв'язку з цим результат кількісного обстеження може розглядатися як ознака, яка приймає декілька можливих станів.
Складною ознакою (розряду m) називається результат спостереження (обстеження), який може бути виражений одним із символів m. Якщо, як завжди, як символи вибрати цифри, то складна ознака (розряду m) може бути виражена m – розрядним числом (складна ознака 8-го розряду виражається вісімковим числом). Складна ознака може бути пов'язана і з обстеженням якісного характеру, якщо оцінка містить кілька градацій. Розряди ознаки називають діагностичним інтервалом.
Однорозрядна ознака ( m= 1) має лише один можливий стан. Така ознака не несе будь-якої діагностичної інформації та її слід виключити з розгляду.
Дворозрядна ознака ( m= 2) має два можливі стани. Стан дворозрядної ознаки K j можна позначити K j 1 і K j 2 . Так, наприклад, ознака K j відноситься до вимірювання параметра x, для якого встановлено два діагностичні інтервали: x ≤ 10 і x > 10. Тоді K j 1 відповідає x ≤ 10, а K j 2 позначає x > 10. Ці стани альтернативні, так як реалізується лише одне з них. Очевидно, що дворозрядна ознака може бути замінена простою ознакою K j , якщо вважати K j 1 = K j і K j 2 = .
Трирозрядна ознака (m=3) має три можливі значення: K j 1 , K j 2 , K j 3 . Нехай, наприклад, для параметра x прийнято три діагностичні інтервали: x ≤ 5, 5< x < 15, x ≥ 15. Тогда для признака K j , характеризующего этот параметр, возможны три значения:
K j 1 (x ≤ 5); K j 2 (5< x < 15);K j 3 (x ≥ 15),
де m– розрядна ознака K j має mможливих станів: K j 1, K j 2, ... K jm.
Якщо в результаті обстеження виявлено, що ознака K j має для даного об'єкта значення K j 1 це значення будемо називати реалізацією ознаки K j . Позначаючи її K * j, матимемо K * j = K js.
Як діагностична вага Z реалізації ознаки K j для діагнозу D j може бути прийнято:
де - ймовірність діагнозу D за умови, що ознака K j набула значення K js , P(D i) – апріорна ймовірність діагнозу.
З точки зору теорії інформації величина Z Di (K js) являє собою інформацію про стан D i , який має стан ознаки K js .
Якщо можливість стану D після того, як стало відомо, що ознака K j має реалізацію в інтервалі S, збільшилася , то , тобто. діагностична вага даного інтервалу ознаки для даного діагнозу є позитивною. Якщо наявність параметра в інтервалі S не змінює ймовірності діагнозу, то , оскільки .
Діагностична вага на інтервалі S ознаки K j по відношенню до діагнозу D i може бути негативним (заперечення діагнозу).
Діагностична вага наявності ознаки K j в інтервалі S можна подати у вигляді, більш зручному для конкретних обчислень:
де P(K js /D i) - ймовірність появи на інтервалі S ознаки K j для об'єктів з діагнозом D i , P(K js i) - ймовірність появи цього інтервалу у всіх об'єктів з різними діагнозами.
Еквівалентність рівностей (21) і (22) випливає з наступного тотожності:
Рівності (21), (22) визначають незалежну діагностичну вагу даної реалізації ознаки для діагнозу D i . Він характерний для ситуації, в якій обстеження за ознакою K j проводиться першим або коли результати обстеження за іншими ознаками ще невідомі (наприклад, одночасного обстеження за декількома ознаками). Він також притаманний випадку, коли ймовірність появи цієї реалізації ознаки залежить від результатів попередніх обстежень.
Проте відомо, що діагностичне значення реалізації ознаки у часто залежить від цього, які реалізації ознак вийшли у попередніх обстеженнях. Буває, що сама собою ознака немає істотного значення, та його поява після деякого іншого дозволяє однозначно поставити діагноз (установити стан системи).
Нехай проводиться обстеження спочатку за ознакою K1, а потім за ознакою K2. При обстеженні об'єкта за ознакою K 1 була отримана реалізація K 1 S і потрібно визначити діагностичну вагу реалізації K 2 ρ ознаки K 2 для діагнозу D i . Відповідно до визначення діагностичної ваги:
Вираз (23) визначає умовну діагностичну вагу реалізації ознаки. Незалежна діагностична вага цієї реалізації:
Якщо ознаки K 1 і K 2 є незалежними для всієї сукупності об'єктів з різними діагнозами:
та умовно незалежними для об'єктів з діагнозом D i
то умовний та незалежний діагностичні ваги реалізації збігаються.
Діагностична вага тієї чи іншої реалізації ознаки ще не дає уявлення про діагностичну цінність обстеження за даною ознакою. Наприклад, при обстеженні за простою ознакою може виявитися, що його наявність не має діагностичної ваги, тоді як її відсутність надзвичайно важлива для встановлення діагнозу.
Встановимо, що діагностична цінність обстеження за ознакою k j для діагнозу D i є величина інформації, що вноситься всіма реалізаціями ознаки k j встановлення діагнозу D i .
Для m – розрядної ознаки:
Діагностична цінність обстеження враховує всі можливі реалізації ознаки і є математичним очікуванням величини інформації, що вноситься окремими реалізаціями. Так як величина Z Di (k j) відноситься тільки до одного діагнозу D i це це приватна діагностична цінність обстеження за ознакою k j і вона визначає незалежну діагностичну цінність обстеження. Значення Z Di (k j) притаманно випадку, коли обстеження проводиться першим чи коли результати інших обстежень невідомі.
Величина Z Di (k j) може бути записана у трьох еквівалентних формулах:
Діагностична цінність обстеження для простої ознаки:
Якщо ознака k j є випадковим діагнозу D i , тобто. , то обстеження за такою ознакою немає діагностичної цінності (Z Di (k j) = 0).
Найбільшу діагностичну цінність мають обстеження за ознаками, які часто зустрічаються при даному діагнозі, а взагалі рідко і, навпаки, за ознаками, що зустрічаються при даному діагнозі рідко, а взагалі часто. При збігу P(kj/Di) та P(kj) обстеження не має жодної діагностичної цінності.
Діагностична цінність обстеження обчислюється в одиницях інформації (двійкових одиницях чи бітах) і може бути негативною величиною. Це з логічних міркувань: інформація, отримана під час обстеження, неспроможна «погіршити» процес розпізнавання дійсного стану.
Величина Z Di (k j) може бути використана не тільки для оцінки ефективності обстеження, але й доцільного вибору величини діагностичних інтервалів (числа розрядів). Вочевидь, що з спрощення аналізу зручно зменшувати кількість діагностичних інтервалів, проте це може призвести до зменшення діагностичної цінності обстеження. Зі збільшенням числа діагностичних інтервалів діагностична цінність ознаки зростає або залишається незмінною, але аналіз результатів стає більш трудомістким.
Відомо, що обстеження, що має невелику діагностичну цінність для даного діагнозу, може мати значну цінність для іншого. Тому доцільно запровадити поняття загальної діагностичної цінності обстеження за ознакою kj для всієї системи діагнозів D, визначивши її як кількість інформації, що вноситься обстеженням у систему діагнозів:
Величина Z D (k js) є очікуване (середнє) значення інформації, яке може бути внесено обстеженням у встановлення невідомого заздалегідь діагнозу, що належить аналізованої системі (сукупності) діагнозів.
Ознаки - спостерігаються і реєструються симптоми.
Співвідношення ознак та категорій неоднозначне. За однією ознакою може бути кілька категорій.
Ознаки відрізняються тим, що їх можна безпосередньо спостерігати та реєструвати. Категорії приховані від безпосереднього спостереження. Тому у соціальних науках їх прийнято називати «латентними змінними». Для кількісних категорій часто використовують також назву «діагностичні фактори». Діагностичний висновок - це перехід від ознак до рівня прихованих категорій. Особлива складність психологічної діагностики полягає в тому, що між ознаками та категоріями не існує суворих взаємнооднозначних зв'язків. Наприклад, той самий зовнішній вчинок дитини (вирвав листок із щоденника) може бути зумовлений абсолютно різними психологічними причинами (підвищений рівень прихованого чинника «схильність до обману» чи підвищений рівень іншого прихованого чинника «страх покарання»). Для однозначного виведення одного симптому (одного вчинку), як правило, недостатньо. Потрібно проаналізувати комплекс симптомів, тобто серію вчинків у різних ситуаціях.
Діагностичний висновок - є перехід від симптомів, що зовні спостерігаються, до рівня прихованих категорій.
Особливості кількісних та якісних підходів у психодіагностиці: стандартизовані та клінічні методи.
Методи психодіагностики забезпечують аналіз різних симптомів та його систематичний перебір.
Методи психодіагностики поділяються на якісний та кількісний підходи.
Кількісний підхід (стандартизований метод):
Стандартизація (standart - типовий) – є однаковість процедури оцінки виконання методики та проведення тесту.
Сюди входять усі тестові методи: опитувальники, тести на інтелект, тести спеціальних здібностей та досягнень.
Сфери застосування: психологічна реальність, що легко вимірюється.
особливості:
Економічні (групові, з комп'ютерів).
Психометрично чи технічно обґрунтовані (коректний діагноз).
Якісний підхід (клінічний метод):
Аналіз індивідуального випадку. Чи не патологія!
Використовується розуміння, методи експертної оцінки: бесіда, спостереження, проектні методики, аналіз життєвого шляху, аналіз продуктів діяльності.
Сфери застосування: важковимірна психологічна реальність (смисли, переживання).
особливості:
Суворо індивідуальний метод.
Психометрично не обґрунтовано.
Результативність залежить від професіоналізму психолога та його досвіду роботи.
5.Психологічний діагноз. Причини діагностичних помилок Вимоги до психологічного діагнозу.
Діагноз- Від грец. Розпізнавання.
Медичне розуміння діагнозу:
Симптом – з грец. Ознака будь-якої хвороби. Поділяються на два види – суб'єктивні (інтероцептивні відчуття) та об'єктивні (результати виміру6 аналіз крові, ЕКГ).
Синдром – з грец. Зчеплення. Закономірне поєднання симптомів, зумовлених єдиним патогенезом (патологія), що розглядається як самостійне захворювання, або як стадія будь-якого захворювання.
Діагноз - визначення істоти та особливостей хвороби на основі всебічного дослідження хворого.
Медичне розуміння діагнозу міцно пов'язане із хворобою, відхиленням від норми. Таке розуміння панувало і в психології, тобто психологічний діагноз - це завжди виявлення прихованої причини неблагополуччя, що виявилося.
С. Розенцвейг пропонував застосовувати діагноз виключно для «назви» будь-яких розладів, порушень.
Психологічний діагноз виявляється ширшим, ніж у медицині. І в нормі, і у патології. А в нормі необов'язковий пошук будь-яких порушень чи розладів.
Психологічний діагноз(Бурлачук Л.Ф.) – результат діяльності психолога, спрямований на з'ясуванні сутності індивідуально-психічних особливостей особистості з метою оцінки їх актуального стану, прогнозу подальшого розвитку та розробки рекомендацій психотерапевтичного та психокорекційних впливів, що визначаються завданням психодіагностичного обстеження.
Предмет психологічного діагнозу– є встановлення індивідуально-психологічних відмінностей у нормі та патології. Найважливішим елементом є з'ясування у кожному окремому разі того, чому ці прояви виявляються у поведінці обстежуваного, які причини і наслідки.
Вимоги до психологічного діагнозу.
Психологічний діагноз має розгорнутий та комплексний (предметність, причинність, наявність протиріч) характер.
Психологічний діагноз – результат системної технічної діагностики. Описуються як окремі одиниці аналізу, а й їх співвідношення. Розкриваються причини подібних співвідношень і робиться на підставі такого аналізу прогноз поведінки. Діагноз за однією методикою не встановлюється.
Психологічний діагноз має бути структурованим. Параметри психічного стану людини мають бути приведені у певну систему: вони групуються за рівнем значущості, за спорідненістю походження, за можливими лініями причинного виникнення. Взаємини різних параметрів у структурованому діагнозі спеціалісти обробляють у формі діагностограм. Найпростіший варіант – психодіагностичний профіль.
Причини діагностичних помилок
Як джерела неточностей, помилок О. Левицький вбачає: недостатність часу, відпущеного на обстеження, відсутність надійних джерел інформації про випробуваного та низький рівень наших знань про закони, які керують порушеннями поведінки.
Більш повний аналіз причин діагностичних помилок представлений у 3.Плевицької, яка виділила їх дві основні групи.
Помилки, пов'язані з розбором даних:
помилки спостереження(наприклад, «сліпота» на важливі для діагнозу риси, прояви особистості; спостереження рис у спотвореній якісно чи кількісно формі);
помилки реєстрації(наприклад, емоційна забарвленість записів у протоколі, що свідчить швидше про ставлення психолога до обстежуваного, ніж про особливості його поведінки; випадки, коли абстрактна оцінка видається за предметну, відмінності у розумінні тих самих термінів різними людьми);
помилки інструментальнівиникають внаслідок невміння користуватися апаратурою та іншою вимірювальною технікою як у технічному, так і інтерпретаційному аспекті.
Помилки, пов'язані з переробкою даних:
ефект «першого враження»- Помилка, заснована на переоцінці діагностичного значення первинної інформації;
помилка атрибуції- приписування обстежуваному характеристик, яких у нього немає, або розгляд нестабільних характеристик як стабільних;
помилка хибної причини;
пізнавальний радикалізм- тенденція до переоцінки значення робочих гіпотез та небажання шукати кращі рішення;
пізнавальний консерватизм- гранично обережне формулювання гіпотез.
Комплекс організаційних та інженерно-технічних заходів, призначених для визначення технічного стану газопроводів, газового обладнання (технічних виробів) після розрахункового ресурсу роботи... Будівельна термінологія
Методи діагностичного спостереження включають лікарське спостереження та обстеження хворого, а також розробку та застосування спеціальних методів вивчення морфологічних, біохімічних та функціональних змін, пов'язаних із хворобою. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження – анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
Існує 3 види обстеження хворого: а) розпитування,
б) огляд, перкусія, пальпація, аускультація, тобто безпосереднє чуттєве дослідження та в) лабораторно-інструментальне обстеження. Всі три види обстеження є одночасно і суб'єктивними, і об'єктивними, але найбільш суб'єктивним є метод розпитування. Проводячи дослідження хворого, лікар повинен керуватися певною системою та суворо дотримуватись її. Цій схемі обстеження навчають у медичних інститутах та, насамперед, на кафедрах пропедевтики.
Суб'єктивне обстеження.
Обстеження хворого починається з вислуховування його скарг та розпитування, які є найдавнішими діагностичними прийомами. Основоположники вітчизняної клінічної медицини надавали великого діагностичного значення скаргам хворого, його розповіді про хворобу та життя. М. Я. Мудре вперше у Росії запровадив плановий розпитування хворих та історію хвороби. Незважаючи на простоту і загальнодоступність, метод розпитування важкий, вимагає значного вміння і спеціальної підготовленості лікаря. Збираючи анамнез, необхідно виявити послідовність розвитку тих чи інших симптомів, можливу зміну їхньої виразності та характеру в процесі розгортання патологічного процесу. У перші дні захворювання скарги може бути мало вираженими, але посилюватися надалі. На думку Б. З. Шкляра (1972), «.. скарги хворого, його відчуття є відбиток у його свідомості об'єктивних процесів, які у його організмі. Від знань та досвіду лікаря залежить вміння розгадати за словесними скаргами хворого на ці об'єктивні процеси» (стор. 13).
Однак нерідко скарги хворих мають суто функціональне походження. У ряді випадків, внаслідок підвищеної емоційності, хворі ненавмисно спотворюють свої внутрішні відчуття, їх скарги набувають неадекватного, спотвореного характеру, мають суто індивідуальну вираженість. У той же час існують і скарги, що мають загальний характер, але притаманні певним захворюванням, наприклад, біль у серці з іррадіацією в ліву руку при стенокардії і т. д. Головними скаргами вважаються ті, які визначають основне захворювання, вони зазвичай найбільш постійні та стійкі , посилюються у міру розвитку захворювання М. С. Маслов (1948) підкреслював, що правильно проведений аналіз анамнезу та симптоматології хвороби є альфа та омега лікарської діяльності, а в діагностиці пілоростенозів у немовлят анамнез має вирішальне значення. Велике значення має анамнез і в діагностиці круглої виразки шлунка, виразки 12-палої кишки у дітей. М. З. Маслов вважав, що у низці захворювань дитячого віку анамнез - все, а об'єктивне дослідження - лише невелике доповнення та діагноз часто готовий вже на момент закінчення збирання анамнезу. М. С. Маслов наполегливо підкреслював, що в педіатрії діагноз повинен ставитися в першу чергу на підставі даних анамнезу і таких простих методів об'єктивного обстеження як огляд, перкусія, пальпація, аускультація, до складних методів обстеження, що уточнює діагноз, слід вдаватися лише тоді, коли в лікаря склалося певне уявлення про хворобу.
Вислуховуючи скарги та розпитуючи хворого, лікар не повинен забувати, що хворий є не лише об'єктом, а й суб'єктом, тому перш ніж приступити до детального розпитування, слід ознайомитися з особистістю хворого, з'ясувати вік, професію, перенесені раніше захворювання, спосіб та умови життя та т. п., що допоможе краще зрозуміти особистість хворого та характер захворювання. Лікар повинен завжди пам'ятати, що хворий це особистість. На жаль, студентам в інститутах мало наголошують на цьому становищі, а до особи хворого увага має постійно підвищуватися. Недооцінка особистості походить з неправильного розуміння ролі біологічного та соціального в людині. Тільки результаті комплексного підходи до хворого, як до особистості, можна уникнути крайнощів як біологізму, і вульгарного соціологізму. Діапазон впливів середовища на організм людини великий, але він багато в чому залежить від індивідуальних особливостей організму, його спадкової схильності, стану реактивності тощо. буд. стану вищої нервової діяльності, і сам розпитування слід віднести до категорії специфічних методів обстеження. І. П. Павлов метод розпитування вважав об'єктивним методом вивчення психічної діяльності.
Інтелектуальний розвиток хворих по-різному, тому лікар повинен вже в процесі обстеження виробити найбільш прийнятну для даного хворого манеру спілкування. Трапляється, що одні лікарі грубі в розмові, інші - впадають у нудотний тон («милочка», «дружечок»), треті - вдаються до навмисне-примітивної, псевдодемократичної манері розмови з хворим. Бернард Шоу якось зауважив, що є 50 способів сказати «так» чи «ні», але лише один спосіб їх написати. Лікар повинен постійно стежити за тоном розмови з хворим. Фальшивий тон не сприяє хворому до відкритої розмови з лікарем. Слід пам'ятати, що хворий під час розпитування, у свою чергу, вивчає лікаря, прагне з'ясувати ступінь його компетентності та надійності. Тому, співчутливо вислуховуючи хворого, лікар повинен зуміти знайти золоту середину спілкування, що лежить між суворо об'єктивною офіційною манерою поведінки та перебільшеною сентиментальною турботливістю. Хороший лікар той, з ким можна говорити в будь-якому ключі: від легкої невигадливої розмови аж до серйозного глибокого обміну думок. Слово "лікар" походить від старовинного російського слова "брехати", що означає "говорити", "розмовляти". За старих часів лікар повинен був уміти «замовляти» хвороби. У діагностиці значної ролі грає безпосереднє враження, враження «першого погляду».
Особливістю людського мислення є те, що воно ніколи не буває ізольованим від інших проявів психіки і насамперед від емоцій, тому не всі істини можна довести, користуючись лише формально-логічними засобами (В. А. Постовіт, 1985). Обробка інформації в мозку здійснюється за допомогою 2-х програм – інтелектуальної та емоційної. Через тісного психологічного контакту з хворим лікар прагне біля ліжка хворого з'ясувати найхарактерніше, найголовніше, що стосується як особистості, і самого захворювання. Філософ Платон дивувався з того, що художники, створюючи хороші твори, не вміють пояснити їхні сили, звідси пішов міф про «пастушеський ітелект» художників. Насправді ж, мабуть, йдеться про гармонію в мистецтві, недоступну ще систематичному аналізу.
Розпитування - це складний і складний метод обстеження, для оволодіння яким потрібно багато і різнобічно працювати над собою. На жаль, частина випускників наших медичних вишів не вміють зацікавлено та уважно вислухати хворих. Важливо вислухати хворого за допомогою стетоскопа, але важливіше зуміти його просто вислухати, заспокоїти. Причина такого
невміння криється в слабкій практичної підготовленості молодих лікарів, у недостатній практиці їх спілкування з хворими в студентські роки. Психоневролог М. Кабанов нарікав про те, що за 6 років навчання студенти медичних вузів вивчають людський організм 8000 навчальних годин, а людську душу (психологію) всього близько 40 годин («Правда» від 28-V-1988 р.).
В даний час у зв'язку з технізацією діагностичного процесу та лікування все більше втрачається принцип індивідуального підходу до хворого. Часом лікар починає забувати, що хворий на особистість, недооцінює психологію хворого, адже лікувати - це значною мірою зуміти керувати особистістю пацієнта. Тому в інституті слід максимально прищепити майбутньому лікарю цілісно-особистісний напрямок медицини, що культивується ще з часів Гіппократа.
Помічено, що чим нижча кваліфікація лікаря, тим менше він говорить із хворим. Анамнез може бути досить повним тоді, коли між лікарем та хворим встановлюється повний психологічний контакт. Різним лікарям хворі можуть по-різному розповідати про своє захворювання. Так, наприклад, жінки нерідко по-різному розповідають про себе та хворобу залежно від того лікар жінка чи чоловік. Чим досвідченіший лікар, тим більше даних він отримує при розпитуванні хворого.
Скарги хворого відіграють провідну роль формуванні діагностичного напрями мислення лікаря. Саме від скарг хворого залежить первинне діагностичне «сортування». Хворий викладає в першу чергу ті скарги, які привернули його увагу і здаються йому головними, що проте далеко не завжди так і, крім того, багато симптомів уникають уваги хворого або навіть невідомі йому. Тому з'ясування скарг не повинно зводитися до їх пасивного вислуховування, лікар зобов'язаний активно розпитувати хворого і, таким чином, цей процес обстеження складається, як ми вже згадували, із двох частин: пасивно-природного оповідання хворого та активно-вмілого, професійного розпитування лікаря. Нагадаємо, що ще С. П. Боткін вказував, що збирання фактів має проводитися з певною керівною ідеєю.
Проводячи активне з'ясування скарг хворого, лікар повинен прагнути зберегти повну об'єктивність і в жодному разі не ставити питання хворому, у формулюванні яких заздалегідь підказується певна відповідь. До постановки таких питань нерідко вдаються лікарі, схильні до упередженого діагнозу і які прагнуть штучно підбити факти під заздалегідь придуманий ними діагноз. У цих випадках проявляється нездорове прагнення лікаря блиснути перед хворим або оточуючими своєю нібито прозорливістю. Зустрічаються і хворі, що легко навіюються, домагаються розташування лікаря і догодливо підтакують йому. Діагноз не повинен бути упередженим.
У 50-х роках у Київському медичному інституті працював уже немолодий, досвідчений доцент терапевт, схильний до деякого хизування. Якось, оглядаючи разом зі студентами 6 курсу хвору, поважного віку українську селянку, і не знайшовши на шкірі живота «смужку вагітних», він не без хвальби заявив студентам, що у хворої немає дітей і попросив її підтвердити це. Хвора підтвердила, але після деякої паузи, під час якої доцент переможно оглядав студентів, додала: «Було три сини та всі троє побували на війні». Вийшов конфуз, про який дізналися багато хто.
Після з'ясування скарг хворого приступають до найважливішої частини – розпитування, анамнезу. Анамнез - це спогад хворого, його розповідь про початок та розвиток захворювання у власному розумінні хворого. Це "анамнез хвороби". Але є ще й «анамнез життя» - це розповідь хворого про його життя, про перенесені захворювання.
Г. А. Рейнберг (1951) виділяв ще «забутий анамнез» - активне виявлення в пам'яті хворого давно минулих і вже забутих подій і так званий «втрачений анамнез» - виявлення в минулому житті хворого таких подій, про які він і сам не знає по суті. Як приклад «втраченого анамнезу» Р. А. Рейнберг описує хворого, в якого виявили вісцеральний сифіліс виходячи з наявних непрямих ознак - незагойного перелому ніг, причому хворий про своє захворювання сифілісом не знав. Однак пропозиції Г. А. Рейнберга не набули поширення. «Забутий анамнез» - це сутнісно анамнез життя, а виділення «втраченого анамнезу»-досить штучно.
Значення анамнезу в діагностиці важко переоцінити, хоча при різних захворюваннях рівномірно. Як зазначає Р. А. Рейнберг (1951), наприкінці XIX - початку XX століття відбувалася суперечка між терапевтами Москви і Петербурга: московська школа головне значення у постановці діагнозу надавала анамнезу, петербурзька - об'єктивному обстеженню. Життя показало, що тільки вміле поєднання даних суб'єктивного та об'єктивного обстеження дозволяє найбільш повно розпізнати захворювання. Досвідчені лікарі знають, що хороший анамнез - це половина діагнозу, особливо якщо хворий досить повно і точно передав симптоми і вони специфічні, а лікар має справу із захворюванням, у клінічній картині якого переважають суб'єктивні симптоми.
Збір анамнезу, як вказувалося раніше, складається з невимушеної розповіді хворого про початок та розвиток хвороби та спрямованого розпитування лікаря, під час якого він оцінює суттєве та несуттєве в оповіданні, одночасно спостерігаючи за нервово-психічним станом хворого. Тобто, підкреслимо ще раз, що розпитування це не пасивний процес ме-
ханічного прослуховування та записування відомостей про хворого, а планомірний, організований лікарем процес.
Методика збору анамнезу була досконало розроблена у московських клініках основоположників вітчизняної терапії Г. А. Захар'їна та А. А. Остроумова. Г. А. Захар'їн постійно наголошував на необхідності дотримуватися суворої схеми обстеження хворих і у своїх клінічних лекціях (1909) вказував: «Початківець, якщо він не засвоїв собі методу... розпитує абияк... захоплюється першим враженням... сподівається швидко вирішити справу, запропонувавши хворому кілька питань, що ставляться сюди, але не вичерпавши розпитуванням стан всього організму ... єдино вірний хоча і більш повільний і важкий шлях є дотримання повноти і відомого одного разу прийнятого порядку в дослідженні »(с. 7). Г. А. Захар'їн довів метод анамнезу до віртуозності, об'єктивним же симптомам приділяв дещо менше уваги. На його думку, анамнез дозволяє отримати більш правильне уявлення про захворювання, ніж відомі фізичні методи дослідження.
Існують різні схеми анамнезу, яким навчають у медичних інститутах, але яких би схем не дотримувався лікар, потрібно, щоб вони забезпечували достатню повноту обстеження хворих та не дозволяли упустити будь-що важливе для діагнозу. Тому при зборі анамнезу не можна відступати від плану розпитування, вміння чути хворого не просте побажання - адже ми іноді слухаємо, але не чуємо, дивимося, але не бачимо. Послідовний розпитування дає величезну кількість відомостей, які часто замінюють складні діагностичні дослідження, і часом визначає діагноз. Р. Хегглін (1965) вважає, що на підставі даних анамнезу діагноз встановлюється більш ніж у 50% випадків, за даними фізикального обстеження-у 30%, а за лабораторними даними - у 20% хворих. В. X. Василенко (1985) вказував, що майже у половині випадків анамнез дозволяє правильно поставити діагноз. Відомий англійський кардіолог П. Д. Уайт (1960) говорив, що якщо лікар не може зібрати хороший анамнез, а хворий не може його добре розповісти, то обидва вони перебувають у небезпеці: перший – від призначення, другий – від застосування невдалого лікування. П. Д. Уайт (1960) підкреслював, що анамнез хворого часто містить багато ключів до вирішення питань діагнозу та лікування, але нерідко саме цією частиною обстеження хворого найбільше нехтують лікарі. Поспіх і відсутність систематичного опитування є зазвичай причинами такої зневаги. Збір анамнезу потребує більше часу, ніж інші види обстеження, але лікар не повинен заощаджувати час на анамнезі.
Ухвалений порядок обстеження хворого, коли раніше проводиться розпитування, а потім уже об'єктивне обстеження
не можна проте абсолютувати, бо нерідко в міру виявлення тих чи інших симптомів виникає потреба повертатися до анамнезу, уточнюючи чи доповнюючи його різні сторони, розглядаючи та оцінюючи їх із нових позицій. На думку
Н. В. Ельштейна (1983), головними помилками у терапевтів при зборі анамнезу є наступні: а) недооцінка характерних скарг, відсутність прагнення з'ясувати взаємозв'язок симптомів, час, періодичність їх появи; б) недооцінка різниці між початком захворювання та початком його загострення; ) недооцінка епідеміологічного, «фармако-алергологічного» анамнезів; г) недооцінка побутових умов, сімейних взаємин, сексуального життя. Метод розпитування слід розглядати як суворо об'єктивний та науковий метод обстеження хворого, за допомогою якого, а також з'ясування характеру скарг хворих, лікар складає первісне уявлення про картину захворювання загалом, формуючи попередній діагноз.
Об'єктивне обстеження.
Діагностичними прийомами великих клініцистів минулого, поряд із розпитуванням, спостереженням, були й такі найпростіші фізикальні методи, як пальпація, перкусія, аускультація. Гіппократ вказував, що судження про захворювання виникають у вигляді погляду, дотику, слуху, нюху та смаку. Гіпократу належить і перша спроба аускультації хворих. Фізикальні методи обстеження хворих зберегли своє значення й у час, незважаючи на те, що вони вже вичерпали свої можливості щодо встановлення нових наукових фактів. Розвиток науки та медичної техніки дало можливість прості фізикальні методи обстеження посилити та доповнити новими інструментами та приладами, що значно підвищило рівень діагностики.
Але й нині головним методом діагностики є клінічний метод, сутність якого полягає в безпосередньому обстеження хворого за допомогою органів почуттів лікаря та деяких найпростіших приладів, що збільшують роздільну здатність органів чуття. Клінічний метод включає аналіз скарг хворого, анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, спостереження у поступовій динаміці хвороби.
Не можна серйозно говорити про діагностику, якщо лікар недостатньо володіє методами обстеження та не впевнений у достовірності свого обстеження. Якщо лікар не має клінічного методу, то він не може вважатися практичним лікарем. Лікар, подібно до музиканта, повинен досконало володіти технікою обстеження хворого.
Оволодіти клінічним методом обстеження хворого не так просто, як це здається на перший погляд – для цього потрібна велика праця та роки. Хоча фізикальні методи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і відносять до найпростіших методів, але термін «Найпростіші методи» треба розуміти з урахуванням того, що ці методи одночасно прості та складні: прості – тому, що не вимагають складної апаратури, але складні -бо оволодіння ними вимагає тривалого та серйозного тренування. Фізикальні методи часом дають більше інформації, ніж інструментальні. Симптоми захворювання, що виявляються за допомогою клінічного методу, є тим первинним фактичним матеріалом, виходячи з якого будується діагноз. Першою умовою ефективного застосування клінічних методів дослідження є технічно правильне володіння ними, другою - строго об'єктивне їх застосування і третє - повнота обстеження хворого «з голови до п'ят» навіть тоді, коли діагноз нібито ясний з першого погляду. Навіть молодий і малодосвідчений лікар сумлінно, без поспіху, який обстежив хворого, знає його краще, ніж поспішно подивився його досвідченіший фахівець.
Починаючи обстеження хворого, лікар повинен уникнути упередженості думки щодо діагнозу, тому раніше проводиться саме обстеження, а потім уже ознайомлення з довідками, виписками та висновками інших лікувальних закладів. М. С. Маслов (1948) наголошував, що в основному діагноз повинен ставитися на підставі даних анамнезу та простих методів обстеження огляду, перкусії, пальпації та аускультації. Грунтуючись на своєму багаторічному практичному досвіді, ми вважаємо, що після обстеження хворого за допомогою клінічного методу вже можна ставити імовірний, а часом і обґрунтований діагноз. Якщо клінічний метод не дає можливості поставити діагноз, то вдаються до додаткових та складніших методів обстеження. При клінічному обстеженні хворого, як зауважують І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962), найширше використовується зір, за допомогою якого здійснюється огляд. Зорові роздратування мають дуже низький поріг, тому навіть дуже мале роздратування вже здатне викликати зорові сприйняття, які внаслідок незначного різницевого порогу, дають можливість людському оку розрізняти наростання або зменшення світлового роздратування на дуже невелику величину.
Перкусія та аускультація засновані на слухових сприйняттях, пальпація та частково безпосередня перкусія – на дотику, який дає можливість визначити також вологість та температуру шкіри. Деяке значення в діагностиці може мати і нюх, а лікарі давнини на смак навіть виявляли присутність цукру на сечі при діабеті. Більшість симптомів, що виявляються за допомогою зору, як колір шкіри, статура, грубі зміни скелета, висипання на шкірі і слизових, вираз обличчя, блиск очей і багато інших відносяться до категорії достовірних ознак. Недарма видатний педіатр Н. Ф. Філатов іноді подовгу безмовно просиджував біля ліжка дитини, спостерігаючи його. Друге місце за достовірністю, після симптомів, що виявляються зорово, займають симптоми, що виявляються методом пальпації за допомогою дотику, особливо при обстеженні лімфатичного і опорно-рухового апарату, пульсу, органів черевної порожнини та ін. що залежить як від вроджених особливостей, так і від набутого досвіду. Багато зробили для вдосконалення методу пальпації видатні Вітчизняні клініцисти В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско та ін. Дані перкусії та аускультації, засновані на слухових сприйняттях, мають лише відносну точність, оскільки багато звуків ми не сприймаємо. Недарма у народі кажуть, що краще один раз побачити, ніж сто разів почути, і, мабуть, ця приказка не звучить ніде так реалістично, як у сфері практичної медицини. Вухо людини розрізняє звуки від 16 до 20 000 коливань в 1 с, але максимальною чутливістю воно має до звуків з діапазоном коливань від 1000 до 3000, чутливість до звуків з діапазоном коливань до 1000 і понад 3000 - різко зменшується і чим вище звук, він гірше сприймається. Здатність розрізняти висоту та тривалість звуку дуже варіює індивідуально, що залежить від віку людей, ступеня їх тренованості, втоми, розвитку органів слуху, тому перкусія та аускультація часто відкривають лише ймовірні симптоми, що мають відносне значення, внаслідок чого до них потрібно підходити обережніше, ніж до симптомів, отриманих за допомогою огляду чи пальпації.
Органи почуттів людини настільки досконалі, щоб з допомогою можна було виявити прояви всіх патологічних процесів, тому за динамічному спостереженні за хворим необхідно проводити повторні дослідження.
Стан багатьох органів та систем хворого не піддається безпосередньому дослідженню, тому клінічна медицина постійно прагне подолати обмеженість та відносність чуттєвих сприйняттів. Лікарське сприйняття залежить також і від цілей обстеження, а саме: фахівець, завдяки своєму досвіду та навичці, закріпленим у свідомій та підсвідомій сферах, може бачити те, що не помічають інші. Але можна дивитися і не розуміти, відчувати і не сприймати - тільки очі, що думають, здатні бачити. Без відчуттів неможливе жодне пізнання. Французький клініцист Труссо закликав постійно спостерігати хворих та запам'ятовувати образи, захворювання.
Першочергове завдання об'єктивного обстеження - виявити головний комплекс даних, що визначають основне захворювання, ураження тієї чи іншої системи. В. І. Ленін так визначив роль відчуття як першого відображення об'єктивної реальності у свідомості людини: «Відчуття є суб'єктивний образ об'єктивного світу» (Полі. зібр. соч. т. 18, с. 120) Однак володіти лише технікою обстеження хворого недостатньо, потрібно прагнути пізнати патогенез кожного симптому, зрозуміти зв'язок між симптомами бо відчуття це лише перший ступінь пізнання, надалі ж зміст відчуттів за допомогою мислення має перетворюватися на поняття, категорії, закони і т. д. Якщо відчуття не піддадуться відповідній обробці мислення, то вони можуть призвести до помилкових міркувань у діагностиці. Якщо за допомогою клінічного методу не вдається поставити діагноз або він потребує уточнення, то вдаються до лабораторних та інструментальних методів обстеження, зокрема до біохімічних, серологічних, рентгенологічних, ЕКГ та ЕЕГ-досліджень, функціональних (спірометрія, динамометрія тощо) .) та інших методів дослідження, а також до подальшого спостереження за хворим.
Широке впровадження у клінічну практику різних інструментальних та лабораторних методів дослідження, значно підвищивши ефективність діагностики, одночасно збільшило й можливість побічних впливів на організм хворого. У зв'язку з цим виникла необхідність вироблення та певних критеріїв корисності та безпеки діагностичних методів. Дослідження повинні бути безпечними, доступними, економічними, достовірними та точними, повинні відрізнятися стабільністю та однозначністю одержуваних результатів з мінімальною кількістю відхилень. Чим менше помилкових результатів, тим вище специфічність методики дослідження. Обстеження хворого має бути цілеспрямованим, організованим, а чи не стихійним, навіщо лікаря необхідно мати певну схему обстеження та припущення про сутність захворювання. Говорячи про спрямованість діагностичного обстеження, слід виділити два шляхи: перший – полягає у русі лікарської думки від вивчення симптому до діагнозу, другий – званий методичним чи синтетичним, полягає у всебічному обстеженні хворого «з голови до п'ят», з повним обліком даних анамнезу, об'єктивного та лабораторного обстеження, незалежно від виразності та характеру симптомів. Другий шлях трудомісткіший, до нього вдаються навіть тоді, коли діагноз здається ясним «з першого погляду». Цьому способу обстеження хворих зазвичай навчають у медичних інститутах. Сучасний стан науки дозволяє вивчати функціонально-структурний стан людини на таких рівнях: молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному, організмовому, соціальному, екологічному. Слід мати на увазі, що невиявлення патологічних змін.
ній в організмі є таким самим об'єктивним фактом, як і виявлення певних симптомів. "
Певна спрямованість має існувати; та під час проведення лабораторних досліджень. Не слід призначати занадто багато лабораторних аналізів, а якщо вони, до того ж, дають не дуже чіткі результати, то не тільки не прояснюють діагноз, а навіть заплутують його. Лаборанти, ендоскопісти, рентгенологи можуть помилятися. І все-таки безліч аналізів та інструментальних досліджень корисніше, ніж небезпечно, якщо їх проводити правильно, відповідно до показань і не інвазійними способами.
У той же час стають порочними та безплідними численні дослідження, що призначаються або трактуються неправильно, безсистемно, при недостатньому розумінні їх клінічного значення та при помилковій оцінці отриманих результатів, слабкій можливості пов'язати виявлені результати, переоцінці одних та недооцінці інших досліджень. Наведемо приклад. Якось до нашої клініки вірусного гепатиту протягом одного тижня почали надходити з лабораторії тривожні висновки про дуже низькі цифри у ряду хворих на протромбіновий індекс, що знаходилося в явній суперечності із загальним станом та іншими біохімічними показниками у більшості з них. З'ясувалося, що лаборантка припускалася грубої технічної помилки при дослідженні крові. Адже різко знижений протромбіновий індекс у таких хворих є одним із грізних показників печінкової недостатності, що вимагає застосування термінових та особливих терапевтичних заходів. До даних лабораторних досліджень потрібно ставитися тверезо та критично, не слід переоцінювати лабораторні та інструментальні дані в обстеженні хворих. Якщо після обстеження хворих та за допомогою лабораторних та інструментальних методів не вдається поставити діагноз, то вдаються (якщо дозволяє стан хворого) до подальшого спостереження. Подальше спостереження за розвитком патологічного процесу, особливо при інфекційних захворюваннях, що відрізняються циклічним перебігом (за винятком сепсису), нерідко дає можливість дійти правильного діагностичного висновку. Про подальшому спостереженні, як методі діагностики, знав уже Авіценна і широко рекомендував його до впровадження в практику: «Якщо хворобу визначити важко, то не втручайся і не поспішай. Воістину, або істота (людини) візьме гору над хворобою, або ж хвороба визначиться! (цит. Василенко В. X., 1985,
с. 245-246). І. П. Павлов постійно вимагав «спостерігати та спостерігати!». Вміння спостерігати слід виховувати в собі зі шкільної лави, розвивати гостроту зору, що особливо важливо в діагностичному процесі. Видатні клініцисти минулого відрізнялися здатністю до спостереження. Вміння спостерігати вимагає великого терпіння, зосередженості, неквапливості, що зазвичай приходить із досвідом.
Мій вчитель, відомий професор-інфекціоніст Борис Якович Падалка, мав завидну терплячість і ретельність при дослідженні хворих і наполегливо прищеплював ці якості своїм співробітникам та учням. Він не втомлювався вислуховувати скарги хворих, їхні розповіді про свою хворобу, нерідко плутані, уривчасті, а часом і безглузді, безладні. Ми, співробітники, що брали участь в обходах, іноді дуже втомлювалися фізично і часом тишком-нишком посварювали професора за його, як нам здавалося, дріб'язкову скрупульозність. Але згодом ми переконалися у корисності такого ретельного обстеження хворих, коли з'ясування малопомітних фактів та симптомів допомагало правильно поставити діагноз. Борис Якович, незалежно від тяжкості хворого та характеру його захворювання, завжди докладно обстежував хворого, робив це не поспішаючи та суворо послідовно, систематично досліджуючи стан усіх органів та систем хворого.
У 1957 році, перебуваючи у відрядженні, в місті У., я був запрошений на консультацію до високолихоманного хворого середніх років з неясним діагнозом. Серед хворого, що спостерігали в лікарні, були і досвідчені діагности, тому я вирішив оглядати хворого, подібно до свого вчителя - якнайретельніше і докладніше. І ось, у присутності кількох місцевих фахівців, які мало вірили в мій успіх, я почав не поспішаючи і суворо послідовно і методично обстежити хворого. Обстеживши серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт, сечовидільну систему, мені не вдалося «зачепитися» за щось, що пояснює стан хворого, але коли дійшла черга до органів дихання, то при перкусії вдалося виявити наявність рідини в плевральній порожнині та діагностувати ексудативний плеврит. Надалі діагноз повністю підтвердився, хворий видужав. Діагноз виявився зовсім не важким і був переглянутий місцевими лікарями не через незнання, а через неуважність. Виявилося, що останні два дні до мого огляду, хворий не обстежився лікарем, а за цей термін і відбулося основне накопичення рідини в плевральній порожнині. У діагностиці краще чесно і мужньо зізнатися у своєму незнанні і заявити «не знаю», ніж говорити неправду, вигадуючи фальшиві діагнози та завдаючи шкоди хворому, дискредитуючи при цьому лікарське звання.
Слід зазначити, що до певної стадії захворювання відповідають і найбільш характерні клінічні симптоми та найбільш адекватні лабораторні дослідження. Так, наприклад, при черевному тифі гемокультуру легше виділити на 1-му тижні хвороби, тоді як реакція аглютинації Відаля дає позитивні результати лише з початку 2 тижня, коли в крові накопичуються специфічні аглютинини. Використовуючи в діагностиці технічні нововведення, не можна проте впадати в голий техніцизм, пам'ятаючи, що технізація діагнозу не замінює безпосереднього клінічного вивчення хворого, лише допомагає йому. М. С. Маслов (1948) підкреслював умовність функціональних, біохімічних та інструментальних методів дослідження, застерігав про небезпеку фетишування цифр.
Приступаючи до обстеження хворого, лікар повинен пам'ятати про те враження, яке він справляє нею вже за першої зустрічі, тому не можна обстежити хворого у присутності сторонніх. У кімнаті, де проводиться обстеження, повинні перебувати лише двоє: лікар і хвора, а якщо хвора дитина, то тільки її близькі - по суті в цьому полягає основний сенс «лікарського кабінету». Якщо перша зустріч лікаря та хворого пройде невдало, то належний психологічний контакт між ними може і не виникнути, адже під час цієї зустрічі лікар повинен познайомитися з хворим як з особистістю, справити на нього сприятливе враження, завоювати його довіру. Хворий повинен відчути у лікаря свого істинного друга, відкритися йому, зрозуміти необхідність бути відвертим із ним, своєю чергою, лікар повинен вміти внутрішньо зібратися. Лікарю необхідно виробити професійне вміння повністю перемикатися і заглиблюватись думками у свою роботу як тільки він опиняється на своєму робочому місці. Тільки у разі налагодження хорошого психологічного контакту між лікарем та хворим, можна розраховувати на повноту обстеження хворого, наступну постановку правильного діагнозу та призначення індивідуалізованого лікування. Лише в результаті безпосереднього спілкування лікаря з хворим, яке неможливо зафіксувати на папері, можна отримати повну картину хвороби та стану хворого.
Насамкінець хочеться ще раз підкреслити, що добре зібраний анамнез, вміло і докладно проведене об'єктивне дослідження, правильно осмислені дані обстеження дають можливість лікарю в більшості випадків поставити правильний діагноз. І хоча ця тривіальна істина відома всім, але вона постійно недооцінюється. Будучи зовсім молодим лікарем, я якось разом з таким же недосвідченим колегою намагався поставити діагноз у хворого лиходаря середніх років, що відрізнявся мовчазністю і замкненістю. Оглянувши хворого, ми виявили якихось змін, які б пояснити наявність температурної реакції. Залишившись після робочого дня у клініці, ми перебрали десятки захворювань, збудували не одну діагностичну гіпотезу, але до певного висновку не дійшли. Наступного ранку ми попросили доцента нашої кафедри, літнього і дуже досвідченого інфекціоніста, подивитись нашого загадкового "хворого. Ми майже не сумнівалися, що хворий представить певні труднощі і для нашого старшого товариша. Доцент, розпитавши хворого, відкинув ковдру і відразу виявив на гомілки хворого вогнище бешихи, але ми оглядали хворого тільки до пояса і на ноги не звернули ніякої уваги.Ми з моїм молодим колегою (згодом професором-терапевтом) були жорстоко осоромлені, але зробили для себе однозначний висновок: хворого завжди потрібно оглядати всього - "з голови до п'ят"!
Людський геній створив "Божественну комедію", "Фауста", "Дон Кіхота", "Євгенія Онєгіна" та інші великі твори, про які всі говорять, але мало хто читає або перечитує, так і про значення методів клінічної діагностики відомо всім, але не все досить повною мірою їх використовують.
Машинна діагностика
Досягнення науки і техніки проникли у різні галузі знання, зокрема й у клінічну медицину, полегшуючи вирішення багатьох дослідницьких і практичних завдань. Машинна діагностика є знаряддям пізнання і клінічна медицина повинна сміливо встати.